.-..«--J-U.. — . MUU , , _~- 1 JAC. v. ZOELEN BOEKBINDER KANAALSTRAAT 8 AMSTERDAM-W. TELEFOON 8 3 4 7 0 ZIEKTEKUNDIGE ONTLEEDKUNDE. HANDBOEK der BIJZONDERE ZIEKTEKUNDIGE ONTLEEDKUNDE, naar iiet hoogduitscii van C. ROKITANSKY. TWEEDE EN LAATSTE DEEL. HAARLEM, ERYEN F. BOIIIV. 1849. VOORBERIGT VOOR HET TWEEDE DEEL. "e vertaling van het Handboek der bijzondere ziektekundige Ontleedkunde van c. rokitanskv, hetwelk thans geheel voltooid aan het geneeskundig publiek wordt aangeboden, was tot op pag. 688 van het eerste deel gevorderd, toen de Heer moleschott, die de bezorging daarvan vroeger op zich genomen had, als privaatdocent in de physiologie naar Heidelberg beroepen werd, en aan die roeping gehoor meende te moeten geven. De door hem reeds geleverde vertaling moest nog gedeeltelijk gedrukt en de proeven daarvan nagezien worden. Zijn vertrek uit het vaderland kon niet anders dan den geregelden voortgang der uitgave bemoeijelijken, ja zelfs vertragen. Hel was derhalve niet te verwonderen, dat de uitgevers, door de belangrijkheid hunner onderneming gedrongen werden naar middelen om te zien, die het gerezen bezwaar uit den weg zouden kunnen ruimen. Eene minnelijke schikking met den Heer ïioleschott stelde hen daartoe in staat, en de openlijke blijken van belangstelling in rokitansky's werk, die ik door de aankondiging daarvan in de Gids gegeven had, gaven hen aanleiding om, met goedvinden Yan den Heer moleschott , mij tot de voortzetting daarvan uit te noodigen. Onderscheidene beweegredenen drongen mij echter die taak niet zelf te aanvaarden, maar haar liever overgedragen te zien op den Heer schrant, destijds eersten interne aan het Buitengasthuis te Amsterdam, laatstelijk aldaar tot tweeden geneesheer benoemd, die haar dan ook gereedelijk op zich nam, terwijl ik hem mijne hulp en medewerking volgaarne aanbood. Ik hield mij daarbij overtuigd van de volstrekte onmisbaarheid der kennis van de pathologische Anatomie, niet alleen voor eiken geneesheer, die op wetenschappelijkheid prijs stelt, maar zelfs voor hem, die met een gerust geweten zijne plaats aan het ziekbed wil bekleeden. In de behoefte aan eenig volledig handboek, hetwelk den studerenden tot leiddraad, den meer geoefenden tot vraagbaak kon verstrekken, was door rokitansky , voor Duitschland, op eene wijze voorzien, die, wat volledigheid betreft, tot dus verre niet overtroffen was, en niet ligt geëven- aard, noch minder overtroffen zal worden. Met een zóó scherpziend oog had hij alle wijzigingen opgevat, die het orgaan in zijnen ziekelijken vorm kan aanbieden, dat men bijna nooit, hoe groot ook het aantal lijkopeningen zij , die men in staat is te verrigten, eenige afwijking in het lijk zal ontmoeten, die niet reeds door rokitansky opgemerkt, en, zoo al niet in al hare schakeringen, dan toch in haren grondvorm, door hem beschreven is. Met zóó veel plasticiteit zijn al de afwijkingen door hem voorgesteld en aanschouwelijk gemaakt, dal men ze in het lijk terstond weder zal herkennen, ze althans zal weten te waarderen, en met den regten naam zal kunnen bestempelen, indien men ze in zijn werk slechts met opmerkzaamheid nagegaan en er eenen levendigen indruk van ontvangen heeft. Dat nu een zoodanig werk in de bibliotheek, ja op de studeertafel van eiken geneesheer t'huis behoort, is de overtuiging, die ik vroeger reeds openlijk uitgesproken had. Dat eene vertaling de algemeene verspreiding daarvan in ons land bevorderlijk zou zijn, dat het door die vertaling meer de eigendom van onze geneeskundige literatuur zou worden, was te minder aan twijfel onderhevig, daar de stijl van het oorspronkelijke werk, nu eens door al te groote gedwongenheid en kortheid, dan weder door den rijkdom der voorgestelde zaken, hier door allerlei provincialismen en Latijnsche kunsttermen, elders zelfs door wezenlijke gebreken in de syntaxis, inderdaad niet voor allen verstaanbaar, en zeker voor velen niet gemakkelijk genoemd moet worden. Het was dan ook om die reden, dat ik vroeger de poging van den Heer moleschott, nadat hij zich met de vertaling belast had, van ganscher harte toejuichte. Het was om die reden, dat ik, toen de uitgevers mij tot de voortzetting van dien arbeid uitnoodigden, hem met vertrouwen op den Heer schramt overdroeg, wiens hoogschatting van rokitansky, wiens belangstelling in de pathologische anatomie, wiens naauwgezette studie en ijverige beoefening daarvan, mij dagelijks in het Buitengaslhuis gebleken waren, en wiens bedrevenheid in de Hollandsche taal mij het regt gaf, op verduidelijking van het werk van rokitansky voor den Hollandschen lezer te hopen. Inderdaad de laak was niet gemakkelijk. Bijna elke bladzijde overtuigde mij, dat mijne vroegere uitspraak waarheid bevatte: dat ieder, die met het oorspronkelijke werk bekend is en het slechts hier en daar beproefde er eene vertaling van te leveren, de bijna onoverkomelijke zwarigheden, die daaraan verbonden zijn, terstond zou leeren inzien, zoodat ik gerustelijk durfde verklaren, dat er in den laatsten tijd geen geneeskundig werk uitgekomen is, dat voor den vertaler meerdere moeijelijkheden zou kunnen opleveren. Daarbij kwam, dat men bij de voortzetting der vertaling, althans eenigzins, door het voorafgegane gebonden was, waarin de fleer moleschott gemeend had, de schrijfwijze van rokitansky onveranderd te moeten teruggeven, om zich niet het verwijt van roekeloosheid op den hals te halen, door den stijl van zulk een man te willen opofferen. Ofschoon ik nu wel zoo vrij ben, hierin met den Heer molesciiott te verschillen, en daarom vermeen, dat het verkiesselijk zou geweest zijn , den eigenaardigen schrijftrant van rokitansky , om de gebreken, die hem aankleven, te laten varen, en den zin zijner woorden in goed en vloeijend Hollandsch terug te geven, zoo moest men toch eenigzins op den dooiden Heer moleschott ingeslagen weg voortgaan, eensdeels om geen al te groot onderscheid tusschen begin en voortzetting van het werk te veroorzaken, anderendeels, omdat bij eene vrijere vertaling, de kortheid stellig zoude geleden en het Hollandsche werk meer omvang zou gekregen hebben , dan het Duitsche. Desniettemin is het steeds het ernstige streven geweest, om, met behoud van de kortheid en eigenaardige kernachtigheid van den stijl van rokitansky, den zin zijner woorden zoo veel mogelijk te verduidelijken en in geheel Hollandsche bewoordingen terug te geven. Van daar dan ook, dat de Heer schrant met groote naauwgezetheid getracht heeft alle vreemde kunsttermen te vermijden, verstaanbare Hollandsche daarvoor in de plaats te stellen en zoo doende voor de ziektekundige ontleedkunde eene meer gegronde aanspraak op het burgerregt in ons vaderland te verwerven. Wat nu voorts de aanteekeningen betreft, zoo moet ik bekennen , dat oorspronkelijk het plan bestond om ze met mildere hand te geven, dan wel geschied is. De groote moeijelijkheid echter, die aan de juiste keuze daarvan verbonden was, waardoor niet te veel of te weinig zou gegeven worden , deed ons langzamerhand ons plan beperken. Welke aanteekeningen toch konden hier verwacht worden? Zou men den tekst toelichten met uitkomstenvan lijkopeningen, waartoe mijne aanteekeningen zeker ruime stoffe aan de hand gaven ? dan zou bijna elke beschrevene ziekelijke vorm door het verhaal van de eene of andere lijkopening hebben kunnen toegelicht worden. Het werk zou daardoor te uitgebreid , en de prijs zou aanmerkelijk verhoogd geworden zijn, terwijl bovendien de plastische voorstellingen van rokitansky zulke toelichtingen eigenlijk niet behoefden. Zou men zich dan meer een diagnostisch doelwit bij de aanteekeningen voorstellen en op de verschijnselen wijzen, waardoor zich de ziekelijke structuurverandering van het orgaan, bij het leven openbaart? Voorwaar die stof was rijk genoeg vooreen afzonderlijk boekwerk, voor eene volledige teelcenleer, gegrond op ziektekundige ontleedkunde. Zou men zich daarom liever bij microscopische en histologische ophelderingen bepalen ? Deels ontbrak daartoe eigen onderzoek, deels de noodige tijd; eindelijk waren ook daarvoor de grenzen niet vast te stellen, zouden die aanteekeningen door hare volledig- hei(l ook maar eenige waarde verkrijgen. Om al die redenen was het onmogelijk een vast stelsel voor de beloofde aanteekeningen te kiezen en vergenoegden wij ons, slechts hier en daar eene enkele noot, nu eens van dezen, dan weder van genen aard, meer als eenvoudige aanmerking rmede te deelen, zonder dat wij zelve daaraan een bijzonder gewigt meenen te mogen hechten. Van meer belang is echter eene andere uitbreiding , die de vertaling later verkregen heeft. Het is namelijk door de aanhaling der voornaamste ziektekundige plaatwerken van cruveilhier, carsweix, hope, albers, gluge, vrolik enz., waarmede in het tweede deel een aanvang gemaakt is, en waardoor de beschrijving van rokitansky, vooral voor hen verzinnelijkt wordt, die, bij gemis van lijkopeningen, niet in de gelegenheid zijn de structuur-veranderingen der organen in de natuur zelve te bestuderen. Ten einde nu in dit opzigt zoo volledig mogelijk te werk te gaan, hebben wij al die platen, die wij te zien konden krijgen, telkens en bij eiken vorm aangehaald, na ze met de natuur vergeleken te hebben, voor zoo ver wij van deze kennis droegen. Soms hebben wij onze bepaalde meening uitgedrukt omtrent de meer of minder getrouwe nabootsing dier natuur; terwijl wij zoo veel mogelijk getracht hebben het beschrevene nader te bepalen, en in de voorstelling de verwarring te verminderen , die het noodzakelijk gevolg is ge- weest van de verschillende terminologie, waarvan zich de schrijvers bedienden, en waardoor zij dezelfde ziektetoestanden vaak door geheel uiteenloopende platen voorgesteld hebben. In elk geval meen ik vrijelijk mijne overtuiging te mogen uitspreken, dat de Hollandsche vertaling door het een en ander, althans voor velen, de voorkeur verdient boven het oorspronkelijke werk. Aan deze overtuiging kunnen ook de drukfouten niet te kort doen, die hier en daar nog zijn blijven bestaan, en die door den zaakkundi— gen lezer alligt opgemerkt en goedgunstig verbeterd zullen worden , ook zonder dat de lijst daarvan achter het werk geplaatst wordt. Voor enkele zinstorende fouten, zoo als op pag. 88 van het tweede deel, alwaar vezelachtige longontsteking in plaats van vezelstoffige gelezen wordt, zij den lezer bij dezen nederig verschooning gevraagd. Ten slotte vergunne men mij nog eene aanmerking. Welligt zou men zich kunnen verwonderen, dat de vertaling van het Handboek der bijzondere ziektekundige ontleedkunde alleen gegeven wordt, en dat niet eveneens dat der algemeene ook in onze taal overgebragt is. Hieromtrent moet ik in de eerste plaats doen opmerken, dal voorloopig aan het geneeskundig publiek niet meer beloofd is, dan thans gegeven wordt. Die belofte was immers ook voldoende, daar het nu geleverde, als een op zich zelf staand werk, als het meer praktische gedeelte der pathologische Anatomie beschouwd kan worden ; terwijl het Handboek der algemeene ziektekundige ontleedkunde eigenlijk meer het theoretische gedeelte van die wetenschap bevat. Door de bedoelde uitbreiding zouden de kosten van het werk aanmerkelijk verzwaard en zou de verspreiding van de kennis der bijzondere ontleedkunde, waaraan voor alsnog in ons land de meeste behoefte bestaat, misschien verhinderd geworden zijn. Maar er is meer. De vertaling van het Handboek der algemeene ziektekundige Ontleedkunde is in den tegenwoordigen tijd minder noodzakelijk, om niet te zeggen, minder wenschelijk. Terwijl het Handboek voor de bijzondere ziektekundige Ontleedkunde voornamelijk de getrouwe en volledige beschrijving bevat van alle afwijkingen, die in het lijk voorkomen , en daardoor als het ware een plastisch beschreven museum daarstelt van ziekelijke voorwerpen, zal het als zoodanig ten alle tijde zijne waarde behouden en steeds tot vraagbaak kunnen strekken voor hetgeen men in het lijk zien kan en gezien heeft. Welke veranderingen, wijzigingen en verbeteringen de theorie ook onderga, de natuur vertoont zich steeds standvastig en onveranderlijk, en het eens volledig waargenomene en naauwkeurig beschrevene behoudt) als feit, ten allen tijde zijne waarde. Het thans vertaalde gedeelte van het werk van rokitansky nu is bijna geheel eene verzameling van zulke feiten, die, hoe de beschouwingswijze daarover ook verandere, steeds dezelfde blijven zullen. Eenigzins anders is het gelegen met het nog niet vertaalde gedeelte, dat der algemeene ziektekundige Ontleedkunde. Hier geldt het minder de oplossing der vraag: Wat er in den zieken mensch plaats had; maar meer wat er bij zijn leven plaats heeft; hier wordt voornamelijk naar het hoe, het waardoor gezocht; hier wordt niet zoo zeer het gevolg beschreven, maar meer naar de oorzaken, gevorscht. In de beschrijving van het pathologisch anatomisch resultaat, dat is meer in de bijzondere pathologische Anatomie, kon rokitansky zich niet vergissen, zoo slechts zijne zintuigen gezond waren. Maar bij de ontwikkeling van het pathologische proces, dat is in de algemeene pathologische Anatomie , waarbij hij het gebied van zuivere waarneming vaak verlaten moest, om zich op dat der redenering te begeven, waar hij oorzaak en gevolg met elkander in verband moest brengen, waar hij van het bijzondere tot het algemeene besluiten moest, daar stond rokitansky even als elk ander voor dwaling bloot, en daar heeft hij onmiskenbaar soms gedwaald. Immers de onderzoekingen en nasporingen van lateren tijd hebben het hypothetische van zijne blastemenleer, het ontoereikende, ja soms het valsche van zijne crasenleer reeds doen erkennen , ten minste vermoeden, en zoo doende de grondslagen van zijn theoretisch gebouw eenigzins aan het wankelen gebragt. Het zij nu dit zijn stelsel binnen korteren of langeren tijd met geheelen of gedeeltelijken ondergang bedreigd worde of niet, de houdbaarheid daarvan is, voor alsnog, niet genoeg gebleken. De kennis daarvan moge voor hem zeker onmisbaar zijn, die zich meer opzettelijk met de studie der ziektekundige ontleedkunde bezig houdt; voor het meerendeel der geneesheeren is zij minder noodzakelijk, voor sommigen, die zich te ligt door onderstellingen laten wegslepen, is zij welligt schadelijk. De vertaling er van zou in elk geval eerst dan noodig geacht kunnen worden , wanneer de kennis der grovere pathologische verschijnselen meerdere verspreiding in ons land erlangd had. Eerst dan, wanneer de belangstelling in het Handboek der bijzondere ziektekundige Ontleedkunde den uitgever door een ruim debiet gebleken is, zal men hem mogen aansporen, om ook dat der algemeene ziektekundige Ontleedkunde, öf zoo als het thans daar ligt, of omgewerkt naar de eischen der wetenschap en de behoeften van den tijd, uit te geven. Zoo eindig ik dan met den wensch, reeds vroeger door mij uitgesproken, dat dit werk in veler handen kome, dat het den lust en den ijver voor de pathologische Anatomie bevordere, het gevoel van behoefte daaraan bij allen verlevendige, en de overtuiging vestige, dat de patho- logische Anatomie,- op het tegenwoordige staudpunt onzer wetenschap, de hoeksteen is der geneeskundige praktijk; terwijl zonder haar geene vaste diagnose, zonder haar geene rationeele behandeling mogelijk is. AMSTERDAM, BlIITENG ASTHUIS , Maart 1849. G. E. V. SCHNEEVOOGT. BIJZONDERE ZIEKTEKUNDIGE ONTLEEDKUNDE. AFWIJKINGEN DER ADEMHALINGS-WERKTUIGEN. Hiertoe behooren de afwijkingen der luchtpijp en van hare takken, d. i. van het strottenhoofd, van den strot en van de luchtpijptakken, die der horstvliezen en die der longen. In een aanhangsel zal over de schild- en borstklier gehandeld worden. I. AFWIJKINGEN DER LUCHTWEGEN. 1. Gebrek en overmaat van vorming. Een volkomen gemis van luchtwegen gaat steeds met gelijktijdig gemis van longen gepaard; een gedeeltelijk ontbreken, zoo als dat van de luchtpijp, kan zonder gemis van longen beslaan, waarbij dan de luchtpijptakken onmiddellijk van het strottenhoofd ontspringen. Ook behoort hiertoe daf gebrek in de ontwikkeling der luchtwegen, hetwelk gelegen is in het ontbreken van enkele der haar zameusleliende declen, zoo als van enkele kraakbeenderen van het strottenhoofd , van ringen van de luchtpijp; eindelijk hunne gebrek11. 1 kige ontwikkeling zoowel in dc lengte als in de wijdte, eu hunne daaraan beantwoordende wanstaltigheid. Overmaat van vorming komt als verdubbeling bij dubbelmisgeboorten voor, zoodat öf het bovenste, öf slechts het onderste gedeelte van den toestel dubbel is. Daartoe behoort ook liet aanwezen van een overtolligen derden luchtpijptak, hetgeen men bij overigens gezond gebouwde voorwerpen aan de regter zijde beeft waargenomen. Eindelijk komen oveitollige kraabbeenderen aan het strottenhoofd, overtollige luchtpijpringen enz. voor, waardoor vooral de lengte van den luchtpijpstam zeer toeneemt. 2. Afwijkingen der grootte. Met betrekking tot de wijdte der luchtwegen behooren hiertoe, daargelaten die individueele vormen, waarbij de geheele'toestel, wat de wijdte aangaat, zeer ontwikkeld is, óf integendeel, bij een teeder zamenstel der wanden, weinig ontwikkeld voorkomt, de verleregene uitzettingen en vernaauwingen, en met betrekking lot de dikte van de wanden der luchtwegen, de overmatige grootte en kleinheid van de zamenstellende deelen. a. Ziekelijke uitzettingen der luchtwegen. Zij komen bij herhaling in verschillende vormen aan het strottenhoofd, aan de luchtpijp en aan hare takken vooi, en bestaan in uitzetting öf van den gelwelen toestel, óf van slechts enkele gedeelten, zoo als b. v. van de luchtpijptakken. Dit laatste vindt het veelvuldigst plaats. 1. Uitzetting van het strottenhoofd en van de luchtpijp. Eenc gelijkmatige uitzetting van dit kanaal ziet men niet zelden als ontoereikende voeding, uittering bij oude lieden (marasmus, atrophia senilis). Haar voorkomen op lioogeren leeftijd is daarom belangrijk, omdat zij steeds in meerdere of mindere evenredigheid vergezeld gaat van uittering der longen (marasmus senilis pulmonum, emphysema seniie). Even als deze wordt ook zij veroorzaakt door het wegkwijnen van de weefsels, die het kanaal van het strottenhoofd en van de luchtpijp zanienslcllen. Eene andere uitzetting is het gevolg van overmatigen groei en van verslapping, waarhij aan den achterwand der luchtpijp het slijmvlies al of niet in den vorm van een zak of van eene breuk uitpuilt. Deze laatste is, zoo als zich ook uit de geringe en toch stevige ruimten tusschen de afzonderlijke kraakbeenderen van het strottenhoofd laat verwachten, hier zelfs in den minsten graad, zeer zeldzaam; daarentegen is zij bij de luchtpijp niet slechts in dezen graad, maar soms tot eene ongemeene hoogte ontwikkeld. Zoo goed als ook na den tijd van laennec en door hem zeiven de uitzetting der luchtpijptakken bekend is geworden, zoo weinig laat zich dit over het geheel genomen van de uitzetting der luchtpijp zelve, en voornamelijk van dezen vorm zeggen (1). De achterwand der luchtpijp is verslapt, en vertoont, vooral in de breedte, eene in het oog loopend locgenomene oppervlakte. Het slijmvlies aldaar, de dwarsche spiervezels daarachter, en de slijmkliertjcs, wier uitlozingsbuisjes uitgezet werden, zijn in massa toegenomen, terwijl daarentegen de veerkrachtige, gele langsvezels verdund worden en verdwijnen. Als zich de genoemde uitpuiling van het slijmvlies ontwikkelt, dan komt dit langzamerhand tusschen de verdikte dwarsche spierstrengen in den vorm cencr spleet of van een trechter, en ten laatste van eene dwars liggende, zakvormtge uitzetting er door. Deze is nabij de achtereinden der luchlpijpringcn het diepst, en vertoont aldaar eene in den vorm van eene spleet uitgerekte uitmonding van het uillozingskanaal van een slijmkierlje. Hoe grooter deze breuk (Hernia, divcrticulurn spurium) is, des te scherper komen de haar begrenzende spierbundels op de binnenvlakte der luchtpijp te voorschijn, en deze vormen hier, indien de breuken, talrijk en digt opeen slaan, een roosterwerk, dat uit groolendeels eenvoudige, d. i. uit dwarsbalken bestaat, (1) Zie Ocslerr. Jahrb. XVI. B. 3 St. 1 * die slechts zelden aan bet een of ander uiteinde als eene vork gespleten zijn (1). Deze toestand ontwikkelt zich ten gevolge van herhaalde en slepende slijmvloeijingcn (catarrhi) van de luchtpijp, en bezit in het algemeen vele analogicn. Bij de zakvorinige uitzetting zijn het waarschijnlijk de vergroole slijmklieren van den achtersten wand der luchtpijp, die inel hare uitlozingsbnizen het slijmvlies tussclien de dwarsche spieivezels doortrekken. Soms breiden zich deze uitzettingen over de geheele luchtpijp, ja nog verder tot in bare takken uit. Deze uitzettingen van den stam der luchtpijp staan in naauwe betrekking tot die, welke in de luchtpijptakken door hypertrophie en verlamming voortgebragt zijn. 2. Uitzetting der luchtpijptakken. (Bronchectasis.) Behalve de uitzetting der luchtpijptakken ten gevolge van kwijning in hoogeren leeftijd, bij marasmus senilis, komen ook nog andere uitzettingen voor. Juist dit gedeelte der luchtwegen verdient bier voornamelijk de aandacht, zoowel wegens het veelvuldig voorkomen als wegens den graad en de uitgestrektheid, waarin inen die uitzetting hier aantreft. Zij vormt eene der gewigtigste ziekten der luchtwegen. Bovendien onderscheidt men twee hoofdvormen van uitzetting der luchtpijptakken. a. In den eersten vindt men de longpijp over eene zekere uitgestrektheid gelijkmatig uitgezet (2), d. i. de uitzetting vindt gelijkmatig plaats naar alle punten van den omtrek; zoo verkrijgt eene longpijp, die in den gezonden toestand slechts eene fijne sonde kan bevatten, de wijdte van eene raven- of ganzenpen en meer. Bijzonder valt de uitzetting in het oog, indien de uitgezette buis den tak van (1) Zie Oesterr. Jahrl). XVI. B. 3 St. en j. f. h. albers, Erliiuter. zu dem Atlasse der path. Anat. für pract. Aerztc. Atlas Alth. II. Tab. XIV. in haar geheel. (2) Rob. carswell, Pathological Anatomy, Lond. 1833 Fase IX. pl. 1. Fig. 1 en 2. albers, 1. c. Abth. 111. Tab. XL. in haar geheel, en Tab. XLI., waar tevens bronrhostenosa aauwezig is. welken zij afstamt in omvang ver te boven gaat. Deze uitzetting bepaalt zich zelden tot éénen tak; meestal treft zij een grooter gedeelte van de luchtpijpvertakking. Zij kan ook de takken en takjes op zoodanige wijze aandoen, dat de gezonde takverdeeüng wordt nagebootst; veelal echter neemt zij toe, naar mate men dieper in de vertakking indringt. Zij volgt hierin eene wet, die wij beneden zullen uiteenzetten. b. De ticeede vorm is de zakvormige uitzetting (I) der longpijptakken. Men vindt alsdan een tak tot een spilvorrnigen of ronden zak uitgezet, in welk laatste geval de uitzetting zeer dikwijls naar eene rigting sterker is, en de grootste ruimte van den gevormden zak buiten de as van den inof uittredenden longpijptak valt. De grootte van zoodanige zakken kan in zeldzame gevallen die van een kippenei evenaren, doch gewoonlijk bezitten zij die van eene boon, eene bazel- of walnoot. Men vindt slechts een enkelen tak tot zoodanigen zak uitgezet, terwijl hij overigens aan beide zijden voor en voorbij dezen zak weder zijne gewone doorsnede heeft, öf wel een grooter gedeelte der vertakking lijdt in zijn geheel aan deze uitzetting. Dan weder zijn vele zoodanige zakken van verschillende grootte zoodanig aan elkander geregen, dat zij te zamen eene groote, op velerlei wijze vertakte, bogtige holte vormen, waarbij elke der bogten door verdubbelingen van de longpijpswandcn, die als lijsten of klapvliezen in de holten uitsteken, wordt begrensd en van de anderen afgezonderd. — Eene bijzondere verscheidenheid vormt de zakvormige uitzetting van de uiteinden der longpijpen. Men ziet deze zeer dikwijls als dunvliezige, door lucht sterk opgezette blazen, die in de nabijheid van ingctrokkene likteekenen, welke ten gevolge van genezen knobbelziekte aan de spits der bovenste longkwabben ontstaan zijn, afzonderlijk of in groepen daarop zitten. Door het voor de lucht ontoegankelijk weefsel der tongspits, dat (1) Carswell, 1. c. Fase IX. pl. 1. fig. 3. j. hope, Principles and illustrations of morbid Anatomy, Lond. 1834. Fig. 50 and 52. albers , 1. c. Ablh. III. Tab. XL. Fig. 1. a. b. c. en Tab. XLI. Fig. 1. 3. 5. met verdorde (obsolete) en verkalkte knobbels doorweven, en van kleurstof doortrokken is, loopt hier en daar eene longpijp, die door het gekrompen weefsel der long zamengedrukt en eindelijk gesloten wordt, waarbij zij zich aan de buitenzijde tot de genoemde blaas uitzet. Deze laat zich , naar mate de longpijp op de vermelde wijze meer o! minder aangedaan is, door drukking langzamerhand ontledigen, of biedt hieraau soms wederstand. ' Van beide deze vormen van uitzetting der longpijpen schijnt de tweede meer voor te komen, en wel het meest bij jongere voorwerpen (1). Den (jraad der ziekte bepaalt men naar de mate der uitzetting, door na te gaan, tot welken rang de aangedane longpijpvertakkiug behoort, en daarbij het kaliber van haren moederstam in acht nemende. De uitgestrektheid kan volgens het gezegde zeer beperkt, doch ook zoo aanzienlijk zijn, dat dc gezamenlijke takken van eene longkwab, ja van een geheelen longvleugel uitgezet zijn. De uitzetting der longpijpen ontwikkelt zich voornamelijk in de kleine, en wel in het algemeen meestal in die van den derden en vierden rang, terwijl zij in den stam zelven nooit, of ten minste niet dan hoogst zelden, op de wijze die wij bij de luchtpijp uiteengezet hebben, voorkomt. Voorts lijden daaraan voornamelijk die longpijpen, welke aan den omtrek en de randen der long gelegen zijn, waardoor ook onder anderen hare verwantschap met dc eigenlijke uitzetting der longblaasjes (Emphysema vesiculare) bevestigd wordt. In de bovenste lobben komt zij daarbij bet meest voor. De wanden der uitgezette longpijpen verkeeren in een verschillenden toestand. Soms is het eene overmatige ontwikkeling (hypertrophie), verdikking, die zoowel het slijm- (1) Ten opzigte van den leeftijd is onze ervaring in strijd met die van rok. Meermalen toch vonden wij deze bronchiaalzakken bij bejaarde voorwerpen, zoo als in den laatsten tijd nog (1847) bij eene vrouw van twee en zeventig jaren, die aan bronchitis capillaris chroniea met emphyseem geleden had, en bij eene andere van twee en vijftig jaren , die in hare jeugd rachitisch geweest was , en in lateren leeftijd aan bronchitis chronica met bronchectasie en tuberculosis geleden had. vlies als de vezelachtigc scheede treft; vooral verkeert het slijmvlies in een staat van slepende slijmafzondering; het is opgezet, in verschillende schakering donkerrood, sponsachtig-kliervormig los van weefsel, en ligt te verscheuren. De longpijpen zijn dan stijf, staan op de doorsnede der long wijd open, en de witte, dikke vezelscheede steekt zeer sterk af tegen het binnenste, opgezwollen en roodgekleurde slijmvlies, terwijl een dik, geel, etterachtig slijm daaruit vloeit. Zoo is het gemeenlijk bij den eersten vorm van uitzetting der longpijpen gesteld (1). Dan weder zijn de wanden ia een staat van verslapping en verdunning, wat liet geval is bij de zakvormige uitzetting der longpijpen. Het slijmvlies van den longpijpzak is dan slechts weinig of geheel niet rood gekleurd, bleek, en bijna niet of in het geheel niet los geworden van weefsel, veeleer glad en op een weivlies gelijkende; hij bevat een dun, bleekgeel, etterachtig of geheel kleurloos, glazig slijm. Dit in alle opzigten bestendig verschil in de verhouding van den wand der longpijp bij beide vormen der uitzetting doet ook een volledig verschil ten aanzien van haar wezen en oorzakelijk ontstaan vermoeden; wij zullen in het vervolg gelegenheid hebben die verscheidenheid nader aan te wijzen. De toestand van het Iongweefsel in den omtrek der uitgezette longpijpen kan in het algemeen voorgesteld worden ;ds vermeerdering in digtheid, waarop eindelijk sluiting volgt. Wij kunnen evenwel eerst later in eene nadere verklaring hiervan zoowel als van de daaraan ten gronde liggende oorzaken treden, en inzien welke beteekenis zij voor eene theorie van het ontstaan der longpijpuitzetting heeft. Laennec en bijna alle ziektekundigen na hem gelooven, (1) Deze vorm, gewoonlijk door bronchitis chronica veroorzaakt , is, althans in verder gevorderde graden, door physisch onderzoek ter naauwernood van hepatisatio chronica, of phthisis te onderkennen , en eindigt trouwens ook doorgaans hetzij in croupeuse of in sereuse uitzweeting in het longweefsel zelf. dat deze uitzetting der longpijpen steeds, als gevolg van cenc slijmafzondering(catarrhus), op eene werktuigelijke wijze, door ophooping van liet afscbcidscl der longpijpen op zekere punten van deze, en door ingespannen inademing bij hoest aanvallen, wordt veroorzaakt, waarbij hare wanden door nog niet opgehelderde oorzaken in het cene geval dikker, in het andere geval dunner worden. De verdigting van hel weefsel in den omtrek zou niets anders zijn, dan cene zamendrukking door de uitgezette longpijp, waaruit ten laatste verdorring van het longweefsel zou volgen. Volgens laennec's meening is de uitzetting der longpijpen de oorspronkelijke, eu de verdigting van het aangrenzend longweefsel niets anders dan zamendrukking, eene opvolgende afwijking, Daarentegen heeft in den jongsten tijd coiuhgan eene geheel tegenovergestelde theorie van de uitzetting der longpijpen ontwikkeld, en aan de ziekte, die hij in hare ontleedkundige grondslagen met de cirrhosis van de lever verwant acht, den naam van Cirrhosis pulmonum gegeven. Volgens hem is in de ontwikkeling van de ziekte het kwijnen en verdorren van het longweefsel het oorspronkelijke verschijnsel, dat van zelve ontstaat, terwijl de uitzetting der longpijpen het gevoly is, dat niet alleen door het streven om de ontslaande ledige ruimte aan te vullen, en door de uitzetting bij de inademing, maar ook daardoor tot stand komt, dat hel zamenkrimpende weefsel de wanden der longpijpen uiteentrekt. Van naderbij bezien bestaat de verandering van het longweefsel rondom de uitgezette longpijpen in het zuiverste geval in een afnemen en te niet gaan van de celruimten en het zamenkrimpen tot een vezelachtig bindweefsel, dat zelfs verhard als vezelkraakbeen kan zijn, en zich als een wit of door kleurstof zwartgraauw gestreept, gevlekt of gelijkmatig gekleurd weefsel voordoet, 't welk nabij de longpijp met hare vezelschecdc zoodanig zamensmelt, dat beide een zamenhangend geheel vormen. Als men nu overweegt, in welke uitgestrektheid soms het lopgweefsel rondom eene uitgezette longpijp verdort (verödet), alsmede de wijze en deu graad van de gemelde weefselverandering, die bij eene long niet dan hoogst zelden ten gevolge van uitwendige zamendrukking plaats vindt, en eindelijk de omstandigheid, dat deze verandering zich niet altijd gelijkmatig in den geheelen omtrek van de uitgezette longpijp ontwikkelt en ook niet juist aan de naastbijgelegene longkwabben het sterkst is, d. i. niet gestadig van buiten af naar de zieke longpijp toe in graad toeneemt; zoo wordt het twijfelachtig, of dit alles uit de enkele drukking van eene uitgezette dunvliezige longpijp kan afgeleid en genoegzaam verklaard worden. Bij nader onderzoek vindt men inderdaad andere omstandigheden, die alleen deze weefselverandering kunnen verklaren, en ten opzigte van de ontwikkeling van de longpijpuitzetting van het grootste gewigt zijn. Welke de vorm ook zij, waaronder de uitzetting der longpijpen voorkomt, de ontsteking van deze (bronchitis) is zeer zeker daarvan de voornaamste oorzaak. Zij brengt haar op verschillende wijzen tot stand, ofschoon wel niet op de door laennec aangeduide werktuigelijke wijze, door de ophooping namelijk van de afgescheidene stof. Bij den eersten vorm van longpijpuitzetting bestaat, overeenkomstig het boven daarvan ontworpen beeld, met de slepende ontsteking en slijmal'scheiding eene daardoor veroorzaakte slapte en verlamming der zamentrekbarc en prikkelbare grondweefsels van de longpijp. Hare wanden worden door de inademing en door de schokking bij de hoestaanvallen des te gemakkelijker uitgezet, hoe meer inspanning bij beide moet aangewend worden om de afscheidingsstof, die in de longpijpen opgehoopt is, uit te werpen. Hiertoe draagt ook de omstandigheid bij, dat de kleinere takken door het afgescheiden slijm geheel verstopt zijn. Deze uitzetting betreft juist die longpijpen,'waar de slijmvloeijing plaats vindt. De tweede, d. i. de zakvormige uitzetting der longpijpen, ontwikkelt zich niet aan dat gedeelte, waar de slijmafscheiding plaats vindt, maar heeft daarachter plaats; zij is het gevolg van ontsteking in de eindvertakking der longpijpen, d. i. van de verstopping van dejte door het afge- sclieidcnc vocht, cn van de opzwelling van liaarslijmvlies, die ten laatste met ware sluiting eindigt. Zij wordt door de in haren voortgang belemmerde ingeademde lucht des te eer voortgebragt, met hoe meer inspanning de inademing geschiedt (reïnaud) , en hoe gerektcr tevens de afzonderlijke inademingen zijn; zij ontwikkelt zich voornamelijk in de rigling naar de geheel ondoorgankelijke luchtpijptakken. Het longweefsel, dat tot deze longpijpen behoort, zinkt namelijk ineen, en vormt hierdoor eene ruimte, die door de uitzetting der longpijp wordt aangevuld. De uitzetting ligt öf geheel, öf ten minste vooral in eene rigting in een zamengevallen, — op het oog als zamengedrukt — longweefsel. Deze laatste toestand vertoont zich alzoo als de oorzakelijke ziekte, en de longpijpuiLzetting als gevolg. Dit in verband met de omstandigheid, dat dit zamenvallen van het weefsel ten laatste in de boven geschilderde volledige verdorring (Veröding) overgaat, waarbij het ineenkrimpt, en zoo meer en meer ruimte in de long veroorzaakt, brengt onze beschouwing zeer na aan die van cormg4.n. Het oorspronkelijke lijden is alzoo geene ontsteking (bronchitis) der longpijpen, maar het treedt in het longweefsel zelf op, niet zoo zeer als ontsteking van bet tusschengelegcn (intersti(ieel) bindweefsel alleen (cokrigan), maar veeleer gewoonlijk als een der later te behandelen processen van longontsteking, dat, voortsluipende, verschillende kleine lobben , de een na den ander aandoet, eu een voortbrengsel al/c , dat in verharding overgaat, met het weefsel zamensmet, cn, terwijl de longcellen gesloten worden en verdorren, te gelijk met deze de genoemde omvorming ondergaat. Het overblijvende vezelachtige bindweefsel kan voorzeker zoowel in dit geval als in het eerste, door verder ineenkrimpen Üe wanden der longpijpen uitcentrckken en daardoor bijuiagen tot verdere uitzetting van den luchtpijptak, met toenemende verdunning van zijne wanden. Hetzij dit op de eene of op de andere wijze plaats v.nd , altijd is naar de uitgestrektheid van de aandoening der luchtpijpen , een kleiner of grooter gedeelte der long inccngegroc.d, zamengekrompen; ja wanneer de longpijpen van eene go- liecle longkwab uitgezet zijn, zoo ziet men dat haar gcheele weefsel gesloten is, en even als ten gevolge van uitwendige drukking door uitgezwecte stoffen, tot op een klein deel van haren omvang ineen gekrompen is. Het is dan verder naar den luclilpijpstam toe aan het middenvlies getrokken, en bestaat op de doorsnede uit verwijde luchtpijptakken, die in een vezelig bindweefsel liggen, terwijl de borstruimte verkleind en boven die plaats ingevallen is. In zeldzame gevallen sluit zieh de longpijpzak niet slechts van zijne takken af, maar ook van de longpijp, aan welke hij vast zit. Hij vormt dan cene geheel geslotene holte, die zich ten gevolge van het voortduren der afscheiding van het slijmvlies door ophooping van het afgescheidene waarschijnlijk nog vergroot, doch later, als dit ophoudt en de inhoud langzamerhand zich verdikt, tot dien graad ineen krimpt, dat hij eene vezelige beurs vormt, die een vettigen kalkbrij of eene vaste, beenaardige verharding bevat. Alleenstaande xakvormiqc uitzettingen der longpijpen met clterachtigen inhoud kunnen met knobbelholten verwisseld worden, en wel vooral dan, wanneer zij met longknobbels verbonden voorkomen en hare zitplaats hebben in het bovenste derde gedeelte van den bovensten lob, waarvan gewoonlijk de longknobbclvorming uitgaat. Bij nader onderzoek evenwel wordt alsdan de longpijpzak herkend door de ronde gedaante der holte en harer bogten en door het gladde en ongeschonden slijmvlies, dat haar bekleedt-, doordien het aanzien van verzwcering ten eenemale aan de daarin uitmondende longpijpen ontbreekt; door den inhoud, die van knobbeletter geheel onderscheiden is; door dat het aangrenzend longwecfsel verdord is, en geenszins, of zoo al, dan slechts met vereelte tuberkels (tuberkelgranulaties) doorweven is; en door het gelijktijdig aanwezen van soortgelijke hollen in die gedeelten der long, die gewoonlijk van tubcrculeuse holten vrij zijn. In andere gevallen gelden daarenboven ter onderscheiding meer algeineene grondregels, zoo als de gewone zitplaats der longpijpuitzetting in het buitenste longweefsel, nabij de randen der long, hare meer zeldzame zitplaatsin den longtop, en bij grootere uitbrei- ding van de ziekte der longpijpen, hare onvcreenïgbaarheid met knobbelvorming, De longpijpuitzetting brengt, als zij zeer uitgebreid is, ten gevolge van de verdorring van een groot gedeelte van liet ademhalingswerktuig, eene ontwikkeling van het regter hart te weeg in de gedaante van actieve uitzetting, bloedstilslaud (stasis) en uitzetting in het geheele aderlijke stelsel, blaauwzucht, vicarierende ontwikkeling der nog doorgankelijke longgedecllen,. waarin zij niet zelden bloedingen van longpijp en longen (infarctus haemoptoicus) ten gevolge heeft. Als zij tot lioogen graad gestegen is, veroorzaakt zij afvallen, vermagering, een kwaadsappig voorkomen, waterzucht en ten laatste uitputting. Ten gevolge der aderlijke bloedmenging (venositeit) en blaauwzucht veroorzaakt zij een bijzonderen vrijdom van longknobbels niet alleen, maar van knobbelvorming in het algemeen. Op deze verhouding der longpijpuitzetting, die wel als zoodanig reeds sedert laennec, wat de longkuobbelvorming betreft, bekend, doch in haren aard en geheelen omvang niet begrepen was, berusten verschillende, in den jongsten tijd ter genezing der knobbel-longtering gedane voorslagen. b. Vernaauwing der luchtwegen. Zij kan in iedere afdeeling van den toestel voorkomen, is in haar wezen en graad zeer onderscheiden, en kan wat het laatste betreft zelfs tot verstopping en geheele sluiting stijgen. 1. Zij wordt veroorzaakt door drukking van builen (1). Eene zoodanige vernaauwing ontstaat aan het stiottenhoofd en aan de luchtpijp door eene vergroote schildklier, aan de luchtpijp en lager' aan hare takken door vergroote watervaatklieren, slagadcrbrcuken, grootc kankerachtige gewiochtcu aan den hals en in de middelvliezen, door de vergroote borstklier (thymus), en door vochtverzamelingen in de borstholten; aan den linker luchtpijptak, door den uitgezetten regter voorhof des harten (king) en wat van dien aaid meei is. De luchtbuizen worden daarbij in verschillende rigting uit (1) L. albers 1. c. Abth. II. lab. XII in haar geheel. hare gewone plaats gerukt, eu hare wijdte, zoo als vooral bij zoodanige vernaauwingen aan de luchtpijp te zien is, tot dwarsche of van voren naar achter loopende, regtlijnige of halve maanvormige enz. spleten vernaauvvd. 2. Dc vemaauwing is liet gevolg van ziekte van het slijmvlies en onderslijmvlies (subinucosa) der luchtwegen, zoo als van vergrooling, ontstekingszwelling, zucht van het slijmvlies en het onderliggend bindweefsel, van onderscheiden soorten van uitwassen, kankerachtige vormingen, van likteekens na verlies van zelfstandigheid, enz. Zij kan vooral ten gevolge van ontsteking der longpijpen, vooral in de fijnere takken, tot sluiting toenemen (1). 5. De ruimte der luchtwegen wordt door vreemde ligcliamen, die van buiten óf uil het darmkanaal door den slokdarm öf door ziekelijke verbindingswegen in de luchtwegen geraken, door voortbrengselen van ziekelijke aandoeningen, zoowel op het slijmvlies en in de dieper gelegene weefsels der luchtwegen, als iu de aangrenzende deelen, die met de luchtwegen in eene verkeerde verbinding gekomen zijn, op zeer verschillende wijzen verstoord. Hiertoe bchooren bloedstrcmsel, slijmproppen, schuim der longpijpen, croupeuzc schijnvliezen , etter, tuberkelmassa's, stukken van kankerachtige vormingen, acephalocysten, verstorvene stukken kraakbeen en been, enz. c. Te groote en te kleine vorming. Bij de zoo even behandelde uitzetting der longpijpen ten gevolge van hare zinking cn slijmvloeijimj, hebben wij reeds melding gemaakt van vergrooting van het slijmvlies der luchtwegen, van dc spierbundels der luchtpijp cn van de vezelschecden der longpijpen, alsmede van de vergrooting der slijmküeren van den achterwand der luclit- (1) Zie ten opzigte van de zoo zeldzaam voorkomende stenose van het strottenhoofd a. fkokiep Klin. Kupfertafel LX1II. Ai.bebs 1. c, Abth. II, Taf. V, Fig. 2 cn 3, en Ablh. III, Tab. XLI en XLII, beide in haar geheel. Hope 1. c., tig. 53. pijp bij dc uitzetting van dit kanaal. Wij moeten nu nog iu het bijzonder handelen over de vergrooting van het slijmvlies en van de daartoe hehoorende slijmslieren in het strottenhoofd en in de luchtpijp. Bij matigen graad bezit zij de kenmerken, die gewoonlijk aan ue vergrooting van slijmvliezen eigen zijn. Bij hoogere graden breidt zij zich inzonderheid op de slijmkliercn uit, en vertoont zich in het strottenhoofd als kliervormige opzwelling van bet slijmvlies op de plaatsen, die het rijkst aan klieren zijn, zoo als de bovenste stembanden en de holten hiertusschen, boven den musculus transversus cn aan het strotklepje. Aan de luchtpijp ziet men in het opgezette slijmvlies aan den achterwand de uitgezette mondjes der uitlozingsbuizen van dc slijmkliercn, die achter de spiervezellaag liggen. Deze zelve zijn tot den omvang van een hennepzaadje vergroot, ja soms veranderd tot zakken van de grootte van ccne erwt tot die van eenc kers, die eenvoudig of bogtig cn onvolkomen in vakken verdeeld zijn; terwijl in hare holle een witachtig, troebel of doorschijnend glazig slijm is opgehoopt. — Bij den hoogsten graad ontaardt de kliervormige opzetting van het slijmvlies in het strottenhoofd tot eene polypeuse hypertrophie, tot den cel-of slijmprop {1). De te kleine vorming doet zich voor als wegkwijnen van liet slijmvlies der luchtwegen en van hare klieren , vooral in het strottenhoofd cn in dc luchtpijp, gebrek aan slijmafscheiding, gelijktijdige verdunning van de spieren van het strottenhoofd; zij heeft de bovenvermelde uitzetting van de holte van het strottenhoofd en van de luchtpijp, zelfs van hare (1) Zie over de polypen van het strottenhoofd albers , Beobacht. aus dem Geiiete der Pathologie, en vooral eiirmann , des polypes du larynx, tlihc dc Strassb. 1842. Later heeft ehrmann nog eenc zeer belangrijke waarneming van een zoodanigen polyp bekend gemaakt, dien hij door eene operatie verwijderd heeft, waardoor de patiënt, die aan stikkingsgevaar blootgesteld was, in het leven behouden werd. (zie ehrmann Laryngotomie, pratiquee dans un cas de polype du larynx. Strassb. 1844) takken, die op lioogen leeftijd zoo gewoon is, ten gevolge. Het strotklepje wordt somtijds, en wel gelijk het schijnt, len gevolge van eene langzaam verloopende ontsteking, de zitplaats van kwijning met verslapping, of integendeel van ver harding en verschillende misvorming, waardoor het niet meer sluit (Insufficienz.). Tot deze calégorie behoort ook nog de verdunning, eindigende in wegtering, die de kraakbeenderen van het strottenhoofd, de ringen van de luchtpijp en hare takken met de vliezen, die de lusschenliggende ruimten aanvullen, dikwijls door drukking van aangrenzende gezwellen, vooral van slagadcrbrcuken, ondergaan. 3. Afwijkingen in gedaante. Hiertoe behooren de verkregene wanstaltigheden van het strottenhoofd, de luchtpijp en hare takken in den vorm van afplatting, indrukking en verbuiging, ten gevolge van eene ziekelijk vergroote schildklier, van beursgezwellen, slagadcrbrcuken en diergelijken, en ten gevolge van likteekenvorming bij verlies van zelfstandigheid door verzwering. liet strotklepje biedt vooral opmerkelijke afwijkingen aan; bet wordt namelijk ongewoon vlak , zijne randen bovenmatig opgeslagen of afgesneden, naar beneden omgeslagen en als een peperhuisje zamengerold gevonden. Deze wanstaltigheden zijn öf het gevolg van zamentrekkende likteekenen in zijn slijmvlies, in het daaronder liggend bindweefsel en in het deel zelf, öf van ontsteking van het kraakbeen met daarop volgende verweeking of verdigting met vertering der zelfstandigheid, omvorming van deze tot een stijf, vezelachlig weefsel. i. Afwijkingen in de ligging. Zij komen vooral aan het strottenhoofd en de luchtpijp voor. Deze worden uit hun loodregt verloop aan den hals naar den een of anderen kant gedrongen, door de eenzijdig vergroote schildklier, door aan de zijde van den hals zittende beursgezwellen, slagadcrbrcuken, etterplekken, kankerachtige vormingen, scheevcn hals en dgl,; naar voren gedrongen door opgezwollen, ontslokene halswervels en veretterin- gen daarin; naar achteren in dc ruggekromming der wervelzuil door slagaderbreuken van den boog der groote slagader, door kankerachtige gewrochten in de holte van het voorste middenvlies, enz. Hiertoe behooren ook nog de zeer zeldzame ontwrichtingen der geledingen van het strottenhoofd. 5. Stoornissen van den zamenliang. Hier komen in aanmerking: a. De verschillende beleedigingen der luchtwegen door middel van snijdende cn stekende werktuigen, geschotene wonden, breuken en knakkingen van het tongbeen, van de kraakbeenderen van strottenhoofd en luchtpijp, de verscheuringen ten gevolge van hevige schokken en kwetsing, en voorts de beleedigingen, die de luchtwegen door in hunne holte geraakte, hoekige cn puntige vreemde ligchamen aan den binnenkant ondergaan. b. De langzaam ontstaande scheidingen van den zamenhang ten gevolge van wegtering, vooral veroorzaakt door aanhoudende drukking van slagaderbreuken. c. De veelsoortige scheidingen van den zamenhang ten gevolge van verschillende verzweringen, van binnen naar buiten of in eene tegenovergestelde rigting. Zij allen brengen meer of minder snel eene ongewone verbinding tusschen de luchtwegen met het omliggend bindweefsel lot stand, voorts naar builen, met naburige holten en kanalen, zoo als dc borstvlicszak, bloedvaten, slokdaim, veretteringen in de longen, in de longpijpklieren, in de wervelbeenderen, in den borstwand op zijde en van voren, enz. Zij veroorzaken zoowel het uittreden van lucht naar verschillende rigtingen uit de luchtwegen, als ook het meestal veel gevaarlijker intreden van bloed, van etterige vloeistoffen, van spijs en drank in dc luchtwegen. Als afwijking van de oorspronkelijke ontwikkeling zou men hier ook kunnen aanvoeren de zoogenaamde aangeborene halspijpzweer, die zoowel wat haar ontstaan als hare bclcc* keuis aangaat, steeds verder onderzoek behoeft. (dzondi , ascheilsohn , serres , enz.) G. Ziekten van het weefsel. Zij kofhen voor, zoowel in het slijmvlies, als in do andere weefsels, die de luchtwegen zamenstellen. Het meest evenwel en op de meest verschillende wijzen lijdt het slijmvlies oorspronkelijk, waarom ook zijne ziekten de voornaamste aandacht vorderen. Zij breiden zich vaak op de overige onderliggende weefsels uit, die zij veelal vernietigen. A. Ziekten van hel slijmvlies en van het daar onder gelegen bindweefsel. a. Bloedovervulling en bloedarmoede. Bloedovervulling is in de luchtwegen geen zeldzaam verschijnsel. In de fijnere vertakkingen der longpijpen is zij verbonden met vaatovervulling van het longweefsel; in de groolere takken daarentegen, in de luchtpijp en het strottenhoofd, bestaat zij gewoonlijk alleen en onafhankelijk daarvan. Voorts bezit zij eene zeer verschillende beteekenis, daar zij óf als actieve, óf als werktuigelijke, die op hindernissen in den bloedsomloop berust, óf zeldzamer als passieve vaatovervulling, eene zelfstandige ziekte vormt, die ten laatste tot bloedvliet stijgt, óf onder andere omstandigheden tot stasis, bloedstilstand, cn verder tot heete of slepende ontsteking overgaat. Tot het eerste behooren de bloedstortingen uit het slijmvlies der longpijptakken, van de luchtpijp, van het strottenhoofd, van het strotklepje. Men vindt dan op het lijk de luchtwegen in verschillende mate en uitgestrektheid met geronnen en vloeibaar bloed gevuld; haar slijmvlies in kleinere of grootcre plekken gezwollen, donkerrood , bij drukking bloedrood, losgeweven; verder geene duidelijke bron der bloeding, namelijk geene longenbloedstoiting, geene werktuigelijke of door verzwering ontstane scheiding van den zamenhang, enz.; de longen — wat overigens ook bij andere bloedvlieten uit de luchtwegen plaats vindt — donker of helderrood gevlekt door het naar de uiteinden der longpijpjes en de longblaasjes afgezakte bloed; daarbij zijn zij echter, ten gevolge van de daardoor ontII. L| staande verstopping der longpijpen tn van de belemmerde uitademing, emphysemateus opgezet en bleek. Deze bloedstortingen vertoonen zich als actieve in liet ontwikkelingstijdperk, bij algcmccne volbloedigheid, als plaatsvervangende bloedingen voor maandstonden en aambeijenvloeijing; zij ontwikkelen zich uit de bloedophoopingen, die zoo vaak de ontwikkeling van knobbels in de longen'voorafgaan en begeleiden, en zijn de gevolgen van sterke inspanningen in het algemeen en van de ademhalingswerktuigen in het bijzonder. Voorts ziet men ze na schokkingcn der longen, na snelle verdunning der dampkringslucht; vooral komen zij dikwijls voort uit werktuigelijke vaatovcrvulling bij vergrooting en uitzetting van het hart (1). Bloedarmoede van hel slijmvlies der luchtwegen ziet men, behalve bij andere aandoeningen, bij de uittering van oude lieden (atrophia senilis) in verschillende uitgestrektheid. b. Ontstekingen van het slijmvlies. 1. Zinkingachtige ontsteking (catarrhale). Zij is ccne der veelvuldigs te ziekten der luchtwegen, verloopt nu eens heet dan eens slepend, en treft in beide gevallen nu deze, dan gene, vaak slechts enkele gedeelten van den ademhalingstoestel. Als acute doorloopt zij dezen evenwel niet zelden geheel, en als slepende is zij vaak gelijktijdig, ofschoon in verschillende mate over het gehcelc stelsel uitgebreid. Men onderscheidt volgens de zitplaats ccne zinking , catarrhus, van het strottenhoofd, der luchtpijp en hare vertakkingen; eene laryngitis, trachsilis, bronchitis calarrhosa. (1) Hierbij verdient ook nog de scorbulische en septische toestand van het bloed genoemd te worden, ten gevolge waarvan wij eens bij eene lijderes, die aan epilepsie leed, lang scorbutiscli geweest was en eindelijk door eene rotkoorts overvallen werd, eene profuse en doodelijke bloeding uit het strottenhoofd en de luchtpijp zagen ontstaan. <*. Heetc zinkingachtige ontsteking. Zij bezit in elke der genoemde afdeelingen de haar in net algemeen toekomende ontleedkundige kenteekenen (1), d. 1. roodheid in verschillenden graad, verslapping en zwelling van het weefsel, en overeenkomstig den graad en het tijdperk der ontsteking verminderde of vermeerderde afscheiding van eene slijmig-weiachtige, schuimende vloeistof (sputum crudum), of van dikker, witachtig of geel etterachtig slijm (sputum coctum), èf eindelijk van een eigenlijk etterig vocht (overgang in oppervlakkige verettering). De zwelling van het slijmvlies, waarin de daaronder liggende weefsels, met name het vooral op enkele punten rijkelijk opgehoopte bindweefsel, in den vorm van eene wateriqe doorzijging, deelen, wordt hier, wegens de gemakkelijkheid* waarmede het kanaal vernaauwd wordt, gewiglig en bijzonder opmerkenswaardig. Dit geldt vooral van de zwellin* van het slijmvlies van het strotklepje, van de verdubbelingen3 die de stemspleet begrenzen, en van het gedeelte, dat de stembanden overtrekt en de tusschenliggende holle bekleedt alsmede van de zwelling van het slijmvlies der kleine' longpijpjes. De hcete longpijpzinking wordt niet slechts bij groote uitgestrektheid door de vernaauwing en volledige ondoorgankelijkheid der luchtpijpen, door het gezwollen slijmvlies en de daarin opgehoopte afgescheidene stof, eene gewiglige ziekte, die vooral bij kinderen levensgevaar aanbrengt maar zij verbreidt zich ook niet zelden en wel bij dezelf- ontsteking1^611' °P ^ longbIaas- %* er naauwelijks eene ontsteking is, die zoo vaal teruakee.t cn zoo ligt habitueel wordt als die der luchtwegen, zoo koert ook de chronische aldaar boven andere plaatsen zee dikwijls terug als acute ontsteking, met n vrrschiinselen en ontaardt in slijmvloed (hlernorrhoea). Overal veroorzaakt zij opzetting van het slijmvlies, voornamelijk echter aan de bovengenoemde kliernjke plaatsen van het strottenhoofd eene kliervormige uitzetting, shj voluP bloemkoolvormige woekeringen van het slijmvliesbekleedsel (Epithelialrwucherungen); in de luchtpijp, vooi rcliter in de longpijpen, eene sponsachtige verdikking var ht slijmvlies (1)-, alsmede verdikking en verslapping van Tonder het slijmvlies liggende spieringen van den vczelachtigen stemtoestel, van de vezelige scheeden de lonavijptakkón, soms verlies van zelfstandigheid door lonjp jp ' d vorm vail eene verspreide V-T iL^vere tering, of van eene zinkingachtige zinkingachtige vereuering, «irnitrnhoofd. ver-wering der slijmklieren, vooral in het strottcntiooia. De slepende zinking veroorzaakt dien ten gevolge nu eens vernaauwing van het kaliber der luchtwegen tot volkomeiie sluitin" toe, ja in de longpijplakkcn, soms na voorafgegaar verlies" van zelfstandigheid, vergroeijing en daardoor volle dige sluiting, dan weder brengt zymet de c verlamming des weefsels eene uitzetting der holte te weeg. lïï «1. in « .»« de groote taJ-M»■ «, ir.Utiae of gele, etterachtige afscheiding, die het slijm vlies der longpijpen bij sli.jmvloeijiug o^evert inzonjert,,id wanneer deze deelen tevens aan uitzetting lij . Men'ziet dit in dc hiertoe behoorer.de gevallen van zooge- (1) Zie albers 1. c. , Ablh. ii, fab. MH > 1 '§• n aam de slijmtermg (phlhisis pituitosa, asllima Iiumidum biennorrhoea bronchialis), wanneer men bij bet onderzoek de longen insnijdt, uit de massa's slijm, die uit de doorgesnedene longpijpen over de snedevlakle beenvloeijen. Zoowel de heele als de slepende zinking der luchtwegen kan geheel op zich zelve slaan, maar gaat ook dikwerf van een soortgelijken toestand van andere slijmvliezen vergezeld; de acute is daarbij vaak eigen aan uitslagziekten, vooral aan mazelen, pokker typhus, - de chronische aan jicht, klierziekte, venusziekte; zij begeleidt de ontwikkeling van de meest verschillende vreemde gewrochten op slijmvliezen en in het daaronder liggend weefsel, en als luchtpijpszinking de ontwikkeling van longknobbels en voora' de knobbel tering zelve. I)e chronische zinking ontslaat zeer dikwijls uit werktuigelijke vaatovervuliing ten gevolge van hartziekten. Eene bijzondere vermelding verdient ten opzigte van bare gevolgen de zinkingachtige ontsteking, die in het strottenhoofd ten gevolge van den druiper (Trippercalarrh) ontstaat. Zij doet, als zoogenaamd overspringen van den druiper (liippermetastase), vooral liet slijmvlies van het strottenhoofd aan , met zijne zijdelingsche verdubbelingen aan de stemspleet en die der bovenste stembanden, en veroorzaakt hior ccne verharding van het slijmvlies en ondergelegen bindweefsel lot een vezelig-spekachtig, wil, stevig weefsel van aanmerkelijke dikte, met vernaauwing van de slemspleet en van de holte van het strottenhoofd (Tripperslenose des larynx) (1). (1) Zonder voor het volgende geval'cene Trippcrmetastasc te ■willen aannemen, waarlegen in het algemeen nog vele twijfelingen aangevoerd zouden kunnen worden, verdient het toch ter dezer plaatse de vermelding. Eene meid van 26 jaren, die vroeger syphilitisch geweest was en nu nog een zoodanig uitslag vertoonde, leed sints twee jaren aan eene chronische laryngitis, die paroxysmenwijs stikkingsnood en eindelijk, in weerwil van de verrigte tracheotomie, den dood aanbragt. De gcheelc mucosa laryngis was bij haar sterk gezwollen; Dc kwade gevolgen van de slepende zinking der longpijpen strekken zich over het longweefsel op Iweederlei wijze uit; nu eens veroorzaakt zij uitzetting der luchlblaasjes, dan dat dezelve ineenzinken, en gesloten worden met verdorring van het longweefsel. Ten gevolge hiervan ontstaan loodkleur, blaauwzuclit, actieve uitzetting van het regter hart en borstwaterzucht. Zij brengt door deze of door uittering a.s slijmlering, door verstikking den dood te weeg (1). 2. Uïtzweetingsprocessen. Croupeuse ontsteking. Hiertoe behooren zeer onderscheidene aandoeningen, die, wal hare algeraeene oorzaak aangaat, wel met elkander verwant zijn, doch in plaatselijke verschijnselen zeer verschillen. Dit verschil ligt, als onderwerp van ontleedkundig onderzoek, in de natuurkundige eigenschappen van het (ontstekings-)voortbrengsel op de vrije vlakte van het sfijimlics, en van den toestand van liet slijmvlies en zijn ondergelegen bindweefsel. Verder zijn zij ook hier öf, en dat wel in de eerste plaats als eigenlijke croup, oorspronkelijke, zelfstandige óf wel in hare gezamenlijke vormen, secundaire aandocmn- l,oven dc verdikte stembanden zat aan de linkerzijde een wit gezwel van de grootte van eene okkernoot, fluweelzacht op het gevoel en spekaehtig van uitzigt. Bij de doorsnede harder, bijna als kraakbeen, in het midden rood door vaatinieetie. Het strekte zich met breeden grondslag op de cart. cric. uit, waarvan het intusschen gemakkelijk losgemaakt kon worden. Het bestond uit de spekaehtig ontaarde cartilago arytenoidea met het verdikte slijmvlies. Het mikroskoop toonde daarin behalve vele korrels, bindweefseldraden, vele spilvormige staartcellen en zeer vele animale spiervezelen, die op vele plaatsen door eene korrelige stof waren vaneengedrongen. Bij dit meisje was geen spoor van ulceratie. Daarentegen ■werden vroeger twee gevallen van laryngostenose ij sjp ilitischen door mij geobserveerd , die echter in het eene geva op nog voortdurende verzweering, in het andere op verdik ing van het likteeken eener zweer berustten. (1) Zie albersI. c., Abth. II, Tab. II, Fig. 1, - > en . Causwell 1. c., fase. XI, pl. I, fig-1 > - an(1 gen, die als de uitdrukking van een ontaard acuul of chro* nisch oorspronkelijk lijden voorkomen. Het eerst moeien wij acht slaan op de eigenlijke vliezige ontsteking, croup , uitzweeting met vormbare (plastische) meer of minder veselstofrijlce. voortbrengselen , omdat zij, ten minste bij ons, bijna uitsluitend op het slijmvlies der luchtwegen, als oorspronkelijke, echte croupeuse aanduening voorkomt. Zij komt voor als croupeuse ontsteking van het strottenhoofd, de luchtpijp en de longpijpen, zoogenaamde laryngitis, tracheitis, bronchitis pohjposa sive membranacea; niet zelden evenwel strekt zij zich over de gezamenlijke luchtwegen uit, waarbij zij van het strotklepje af lot in de fijnere longpijpvertakking reikt, ja meermalen zich over de raak, het keelgat, ja zelfs tot op den slokdarm uitbreidt. Daarbij doet zij het slijmvlies in een grooter zameubangend gedeelte, of op enkele plaatsen in den vorm van boglige eilanden aan. De uilgezweete slof (croup-vlies) vormt dien len gevolge of zamenhangende, buisvormige stollingen, die volgens de vcrdecling van de luchtpijp en longpijptakken groolere en kleinere verlakkingen, of inzonderheid aan het strottenhoofd onregelmatige lobben vertoouen. De eerslen bezitten bij de longpijpcroup slechts in de grootere takken eene holte, die tot hare dikte in omgekeerde verhouding staat, terwijl zij in de kleinere vertakkingen vaste cylinders vormen. De dikte en lijvigheid vau het uitzweetsel is ook hier in het algemeen zeer verschillend, Men vindt uitzweelscls, die als rijp aanhangen, of een floersgewijs overtreksel vormen, en andere, die eene lijn of zelfs meer dik zijn. De lijvigheid wisselt af van die van kleverigen room tot aan de meest zamengedrongen lederachtig-laaije vezelstofslolling; echter vertoont zij niet overal dezelfde digthcid en dikte; gewoonlijk wordt het uitzweetsel naar zijne randen dunner en langzamerhand weeker, gelijkende op etler of room, gelijk het ook in de buitenste laag bestendig woeker en losser wordt (1), De kleur is geelachtig wit of grijsachtig, (1) Volgens het nader mikroskopisch onderzoek van lebebt, niet zelden met een groenen weerschijn. De uitzweetsels zitten innig vast aan het slijmvlies, of hangen slechts los daaraan, terwijl daaronder eene kleverige afscheiding plaats vindt; op de vlakte, waarmede zij aanliggen , ziet men vaak roode striemen en punten, die gedeeltelijk uit oppervlakkig aanklevend bloed, gedeeltelijk — bij nader onderzoek — regt of kronkelend verloopende bloedslroompjes zijn of kleine rondachtige plekken, van welke als stralen vertakte bloedstroompjes uitgaan. Daaronder heeft het slijmvlies een verschillend aanzien; zijne roodheid is soms zeer donker, in het bruine vallend, meermalen helder rooskleurig; ja zij ontbreekt, even als de vaatopspuiting, nu en dan bijna geheel. Het slijmvlies ziet er alsdan ontveld, als afgeschaafd uit, bloedt op vele kleine verstrooide plaatsen, en is in verschillende mate, soms naauwelijks merkbaar, opgezwollen. Het onder het slijmvlies gelegen bindweefsel is meestal, zoo niet altijd, de zitplaats van eene weiachtige doorzijging. De ware croup der luchtwegen komt voornamelijk in den kinderlijken leeftijd, echter zelden vóór den afloop van het tweede jaar, en wel gewoonlijk in het strottenhoofd en in de luchtpijp voor-, bij volwassenen meer in de longpijpen; als zoodanig sluit hij zich aan de longontsteking van den huwbaren en mannelijken leeftijd aan. De vezelstoffige ontsteking, croup van de uiterste takjes der longpijpen, is ook wel gelijktijdig met longontsteking aanwezig. Meestal is zijn beloop acuut; soms echter wordt bij slepend, en wel op zoodanige wijze, dat het proces, hoewel minder hevig, langer duurt, en daarbij stootsgewijze verslimmcrt en zijne voortbrengselen plaatst. Bovendien schijnt hij bij sommige individu s Physiologie pathol. , torn. I, pag. 122, bestaat het uitzweetsel uit verschillende grondvormen: 1. uit eene gestreepte vezelachtige korrelige zelfstandigheid, die enkele ware vezels vertoont; 2. uit zoogenaamde globules fibro-plastiques en spil— vormige ligchamen; 3. etterbollen ; 4. globules pyoides; 5. grootc ontstekingsbollen ; 6. epitheliumcellen ; 7. zwarte kleurstof; 8. vetblaasjes. habitueel te ziju, en onderscheidt zich vooral in de longpijpen (bronchiaalcroup) bij zijne aanvallen door eenen zekeren vasten terugkeer. Meermalen is bij met de ontsteking van de longen , het borstvlies of het hartezakje, soms met die der hersenvliezen , of met heete of slepende hersenvvaterzucht verbonden. In enkele gevallen kaatst hij terug op de maag, waarbij bij ontaardt in acute maagverweeking. Hij brengt op zich zelve den dood te weeg, ten gevolge van de vernaauwing der luchtwegen door de uitgezweete stof, en nog meer door de zwelling van het slijmvlies en daaronder liggend bindweefsel, door krampachtige sluiting der stemspleet; vooral echter door zuchtige opzetting der long, al hetwelk verstikking te weeg brengt, soms echter bij zeer rijkelijke uitzweeting door uitputting. Een wezenlijk lijden van de omzwervende zenuw wijst het ontleedkundig onderzoek niet aan. Andere uitzweetingen leveren een minder vormbaar, weck, etterig oplossend, dun, etterigweiachlig, geleiachtig, wankleurig, vuiletterig vocht, waarbij het slijmvlies dunner wordt en eindelijk meer en meer verweekt en te gronde gaat. Het onderslijmvliezig bindweefsel is doortrokken met eenc op de uitgezweete gelijkende stof; zijn weefsel is zacht, ligt verscheurbaar, en gaat in verweeking over. In de meeste gevallen ontstaan deze aandoeningen als plaatselijke uitingen van een ontaard algemeen lijden, vooral indien dit van acute natuur is, of lot uitslagziekten (pokken, scharlakenkoorts) behoort. De gezamenlijke uitzweetingen op het slijmvlies der luchtwegen zijn veeltijds met soortgelijke aandoeningen op andere slijmvliezen, of op weivliezen verbonden (1). Zij ontaarden (1) Een merkwaardig voorbeeld hiervan is ons eens voorgekomen bij een meisje van 7 jaren, hetwelk op den-tweeden dag harer ziekte aan eroup overleed, en bij hetwelk een vezelstoffig, sterk vliezig exsudaat gevonden werd, dat 3 k 4 duim diep in den slokdarm op het slijmvlies vastzat, en zich over de stemspleet in het strottenhoofd , de luchtpijp , ja tot in de grootere longpjjpstakkeu uitstrekte. In den slokdarm was dit uitzweetsel platvliezig, in het strottenhoofd en de tot koud vuur, acute verweekmg, en geven caarooor, zoo als ook inzonderheid door de ontwikkeling der milt, der watervaatklieren en van den kliertoestel van het slijmvlies dei darmen, het bewijs, dal zij gegrond zijn op eene aandoening, eene ontmenging van de geheele wei- en bloedmassa. Hiertoe behoort ook de spruw der luchtwegen, die meestal bepaald blijft tot het strottenhoofd (1), de lucht- en longpijp, naauweiijks ooit oorspronkelijk is, cn zelden zich over de raak uitbreidt, terwijl zij daarentegen zeer dikwijls de knobbcllering van het strottenhoofd en dc longen veigezelt. 5. Puistvormende ontsteking. De eenige, ofschoon zoo zuiver mogelijke puisten, die hier voorkomen, zijn dc pokken (2). Deze aandoening is dan gewoonlijk van veel belangen gaat met eene groote uitbotting op de algemeene bekleedselen gepaard. Zij verschijnt als eenvoudige puist op bet slijmvlies van het strottenhoofd en van het nabijgelegen week verhemelte, van het strottenhoofd, van de luchtpijp, ja daalt vaak in de longpijpen en in hare eerste decling af. De puisten zijn week, ligt af te strijken, vloeijen niet zelden ineen, en laten na hare verwijdering eene ondiepe, rondachtige holte, waaraan zich bet slijmvlies donkkerrood of loodkleurig cn wond vertoont. Daartusschen is het in verschillende mate roodgekleurd, dik, met een laai, vormbaar slijm, met een vliezig uitzweetsel bedekt, zcei opgezwollen en even als het onderliggend weefsel met wei doortrokken. Eene zeer hevige puistvorming kan pokzweeren nalaten. luchtpijp was het rond pijpvormig en in de longtakken vormde het slechts stollingen zonder overgeblevene holte. (1) Ofschoon het opmerkelijk is, dat de spruw zelden in e strottenhoofd doordringt, zoo komt dit toch wel enkele malen voor. Ook in cruveilhier (Anat. Path. X\, pl. J, "S- ) is een specimen te zien van een strottenhoofd met spruw bezet, en ibid. XXXV, pl. 4. vindt men twee gevallen van tracheitis aphthosa. (2) Zie albf.RS 1. c., Abth. II, Tab. IX , Hg. • 4. Het typhusproces op het slijmvlies der luchtwegen. Het typhusproces vertoont hier ten aanzien van de algemeene ziekte en het lijden van den kronkeldarm, waar het zich bij ons (te Weenen) meestal als iliolyphus plaatselijk uit, en met opzigt tot zijne zitplaats, velerlei verscheidenheden. Vooreerst verschijnt het bestendig als eene eigenaardige typheuse longpijpzinking met afscheiding van een geleiachtig, taai slijm bij alle typhus-gevallen; in een hoogen graad bij grootere hevigheid van het algemeen lijden en ia die gevallen, die zich boven anderen door zinkingachtige borstverschijnselen onderscheiden. Bovendien komt het hier als eigenlijke typheuse aandoening voor, en wel in haren echten of in een daarvan afwijkenden vorm; in het eerste geval oorspronkelijk of als gevolg, in het laatste geval steeds als gevolg. Haar zetel is nu eens op het slijmvlies der longpijpen, dan weder op dat van het strottenhoofd, op het eerste onderscheidt zij zich bijzonderlijk als oorspronkelijke bronchotyphus en is van groot belang, op het laatste is zij als typhus van het strottenhoofd (laryngolyphus) — ten minste bij ons — wel steeds eene bijkomende aandoening. A. De echte typhus op het slijmvlies der longpijpen doet zich altijd voor onder den vorm van eene sterke, verspreide bloedsophooping, met donkere, in het paarsche spelende roodheid, zwelling en volsappigheid van het slijmvlies, met afscheiding van een geleiachtig, soms donker bloedig gestreept slijm in groote hoeveelheid, en is vooral ontwikkeld in de longpijpvertakking der onderste lobben. Zij schijnt daarbij bestendig op het tijdperk der typheuse bloedovervulling te blijven staan, en nimmer komt het in het weefsel van het slijmvlies der luchtpijpen tot eene zigtb^re voortbrenging van die vreemde sloffe, die in zoo kwistige hoeveelheid in den kliertoestel van hel darmslijmvlies bij den typhus wordt afgescheiden. «ij den oorspronkelijkere longpijptyphus uit zich dadelijk bij den aanvang, met voorbijgang van alle andere slijmvliezen, zelfs van dat der darmen, waarloc de typhus anders in het algemeen de voornaamste betrekking heeft, het algemeen lijden plaatselijk. Wel toont het darmslijmvlies in vele [gevallen ecne merkbare, ofschoon toch steeds ondergeschikte, bijkomende ontwikkeling van zijne kliertjes, waarin ook de naburige darmscheelklieren deelen; en het zou dus zeer dikwijls cene moeijelijke opgave zijn, om den typhus in de bovengemelde aandoening van het slijmvlies der longpijpen te erkennen; de typheu.se natuur van het algemeen lijden zal echter steeds zoowel door andere teekenen als door den eigenaardigen bloedstilstand in de milt en in den blinden zak der maag, door de eigenaardige opzwelling van de eerste en door den aard van hel bloed in het algemeen, en in het bijzonder nog door de aandoening der longpijpklieren blijken. De aandoening dezer klieren is dezelfde als die, welke de darmsclieelklieren bij den darintyphus ondergaan* zij zijn opgezwollen tot de groolte van een duiven- of kippenei, donkcrblaauwrood, later lichter gekleurd, losser, zacht op het gevoel, en met de mergachtige lyphusstof doorgezegen. Zij kunnen , gelijk de typheuse darmsclieelklieren, de zetel van eene ontstuimige omvorming worden, en daardoor met of zonder doorboring van het aanpalend middenvlies eene borstvliesontsteking veroorzaken. Deze vorm gaat veeltijds met longtyphus (pneumotyphusj en typheuse borstvliesontsteking gepaard, en ligt voorzeker aan den aanstekelijken uitslaglyphus en hoogst waarschijnlijk ook aan de meestentijds zonder darmlijden verloopende Icrsche en Noord-Amerikaansche typhussen ten gronde. Bij ons is hij zeldzaam, ten minste in vergelijking met den darmtyphus. De secundaire longpijphjphus vertoont, indien hij zuiver is, wat het ontleedkundige aangaat, dezelfde verhouding als de oorspronkelijke; slechts komt hij zelden tot dien graad van ontwikkeling; in afwijkenden vorm komt hij veel zeldzamer voor en wel inzonderheid als croupeuse ontsteking of als versterving van het slijmvlies der longwcgcn. 15. De strottcnhoofdhjphus (laryngotyphus) is bij ons, vooral wanneer de typhus als volksziekte voorkomt, een zeer veelvuldig en hoogst ongunstig verschijnsel. Hij komt wel nooit als oorspronkelijke zelfstandige aandoening voor, maar is als bijkomende bij het typheuse darmlijden, meestal pp verschillende afwijkingen daarvan gegrond (1). Zijn zetel is bestendig in het slijmvlies van het strottenhoofd, boven de dwarsche spier en zeer nabij de achterste einden van de ventriculi (eene plaats die, gelijk nader zal blijken, in het algemeen eene in liet oog vallende betrekking heeft tot alle vorming van vreemde gewrochten), voorts in het slijmvlies van het strotklepje, en wel in het bijzonder van zijne zijdelingsche randen; — soms neemt hij ook beide plaatsen gelijktijdig in. Hij komt ongetwijfeld dikwerf zuiver van vorm voor; maar men heeft slechts hoogst zelden gelegenheid, de typheuse doorzijging in het tijdperk van hare onrijpheid (cruditas) of van hare omvorming te zien; bijna altijd is het reeds een verlies van zelfstandigheid, eene zweer, die men op het lijk waarneemt, en die gemeenlijk op de wijze van de darmzweer tot eene invretende ontaardt. Onbetwistbaar veel menigvuldiger komt de typhus van het strottenhoofd in een afwijkenden vorm voor, en wel als uitzweetingsproces (croup), doch inzonderheid als versterving. De laatste laat na loslating van de korst eene zweer na, die zich van de ontaarde (in 't ronde vretende) lypliuszweer niet verder onderscheidt, zoodal uit eene zoodanige niet wel een geldig besluit tot de oorspronkelijke aandoening kan getrokken worden. Deze zweren komen voor rondachtig van gedaante, van de grootte van een lins of erwt, nu eens alleen staande, dan weder in groepen van 2 of 5, afzonderlijk of zamengevloeid op de genoemde plek aan den achtersten wand van het strottenhoofd, aan het strotklcpje, en wel aan zijne zijdelingsche randen in den vorm van strepen, of op zijne bencdciivlakte als rondachligc zweren; meest hebben zij een werkeloozea aard, (1) Deze opmerking moge algemeen voor Weenen gelden : bij ons, waai het darmlijden bij den typhus zoo zelden voorkomt, lijilt zij vele uitzonderingen. cn slappe, wankleurige, zwart gekleurde randen; zij ontblooten, van hare grondvlakte af langzamerhand in de diepte voortgaande, de dwarsche spier, de bekervormige kraakbeenen cn het ringvormige, de stcmsplcclbandcn en het kraakbeen van het strotklepje, en veroorzaken hierin verweeking, versterving en afschilfering. Aan den achtersten wand van het strottenhoofd ontwikkelen zich niet zelden omvangrijke plekken, waarin, van een bruinachtigcn etter omspoeld, de verstorvene bekervormige kraakbeenderen liggen. Soms dringen zij tot in het keelgat door. liet geheel vormt eene typheuse keellering. De typhus van liet strottenhoofd gaal zeer dikwijls gepaard met longontsteking, niet zoo dikwijls met bijkomenden longpijp- of keelgattyphus. c. Ontsteking van het onderslijmvliezig bindweefsel. Behalve het deel, dat liet onderslijmvliczig bindweefsel aan de ontsteking van het slijmvlies der luchtwegen neemt, bestaan er ook ontstekingen, die daar ter plaatse oorspronkelijk voorkomen. In het algemeen zijn zij echter zeldzaam, meestal door verplaatsing (metastatisch) ontstaan, en daarom vooral geneigd om in verettering en versterving van bet bindweefsel en van het slijmvlies zelf over te gaan. Zij bepalen zich met betrekking tot hare zitplaats en uitbreiding over de luchtwegen gewoonlijk tot bet bindweefsel onder bet slijmvlies van het strottenhoofd, ofschoon zij zich toch ook dikwijls op datgene wat onder het slijmvlies van raak en keelgat ligt uitstrekken (1) cn ten laatste op het tusschen de spieren liggend bindweefsel van den hals. — Als slepende ontsteking heeft zij meermalen, vooral in bet strottenhoofd hypertrophie, verdikking en eeltachtige verharding van het onder het slijmvlies gelegen bindweefsel, cn hierdoor vernaauwing van de holte van het strottenhoofd ten gevolge. (1) Zie albeks 1. c., Abth. II, Tab. 2, Fig. 2, 3 en 4. d. Verzweringen (i). W ij hebben reeds ecnige in den loop van onze uiteenzettingen lecrcn kennen, andere zullen nog in het vervolg behandeld worden. Hare zitplaats is, met zeldzame uitzonderingen , in het strottenhoofd en in de luchtpijp, en daar zij meestal te weeg worden gebragt dooreen proces, dat oorspronkelijk op hel slijmvlies zetelt, zoo is de rigting, waarin de vernietiging van liet weefsel, die zij veroorzaken, in de diepte plaats vindt, gemeenlijk van binnen naar buiten. Die, welke wij reeds verklaard hebben, zijn de zinkingachtige verettering, de verstervingszweren als ontaarde uitzweetingen, waartoe ook de spruwzweer behoort, de pokzweer (2), de typhuszweer vooral, en de verettering en versterving van het slijmvlies, uitgaande van het daaronder liggend bindweefsel. Nader zullen nog verklaard worden: de verettering van het kraakbeenvlies met versterving van de kraakbeenderen van het strottenhoofd, de knobbelverzwering , en de kanker zweer. Wij moeten echter hier ter plaatse nog melding maken van de venuszwcer der luchtwegen. Het meest staat het strotklepje hieraan bloot, daar zich de venuszweren van het week verhemelte en van den tongwortel daarop voortzetten. In het algemeen hebben zij de kenmerken van den secuudaiien sjauker, en brengen niet zeldzaam volledige wegtering van het strotklepje en van het slijmvlies in den omtrek van de stemspleet te weeg. Gewoonlijk bepaalt zich hierbij de verwoesting der venusziekte, cn iaat na hare genezing een meer of minder aanmerkelijk gebrek aan het strotklepje na: dikke, harde, witte, peesachtige, strengvormige, kruiswijze likleekens met vernaauwing. In enkele geval- (1) Zie albehs 1. c., Abth. II, Tab. II. Fig. 1 cn 4. ckcveiliiier I. c., livr. V, planchc II. Og. 3 en 3'. carswell 1. c., Fase. VI, pl. III. Hope 1. c., Fig. 46. (2) Zie albers 1. c,, Abth. II, Tab. IV, Fig. S cn 6. Cabswell 1. c., Fase. VIII, pl. I. fig. 6. len echter breidt zij zich ook over het strottenhoofd en de luchtpijp uit, en vernielt daar als versterving en spruw het slijmvlies, waarbij de onder liggende weefsels ineenkrimpen en de kraakbeenderen murw en broos worden. De wanden der luchtwegen kunnen overigens ook van buiten af in de vernieling eener verzwering betrokken worden; het allermeest treft zij dan de longpijpen, en wel voornamelijk uit aangrenzende verweekende knobbels en daardoor gevormde etterzakken. e. Zucht van het slijmvlies der luchtwegen (1). Deze toestand heeft vooral aan het strottenhoofd de opmerkzaamheid der ziektekundigen tot zich getrokken, en den naam van Oedema glottidis verkregen. Werkelijk komt zij ook hier in een aanmerkelijken graad voor en moet de belangrijkste gevolgen hebben; evenwel breidt zij zich in enkele gevallen ook over het slijmvlies van den achtersten wand der longpijpen en van het keelgat uit. In de streng hiertoe behoorende gevallen bestaat zij in eene doorzijging van het ondergelegen bindweefsel en van bet slijmvlies zelf, met eene kleurlooze of bleekgele wei. Hare zitplaats als oedema glottidis is in het slijmvlies van het strotklepje, in de verdubbelingen die zich van daar naar de bekervormige ligchamen uitstrekken, en in het slijmvlies van de stembanden en van hunne holten; zij vormt een doorschijnend bleekgeel, lillend gezwel, dat, naar mate zijner grootte en uitgestrektheid, de stemspleet meer of minder vernaauwt of wel geheel sluit. Het oedema glottidis vergezelt in een zekeren graad als acute of chronische toestand niet alleen al de onlstekingsprocessen in het slijmvlies van het strottenhoofd, die wij tot hiertoe behandeld hebben, maar ook vele andere ziekelijke toestanden van het strottenhoofd en de omliggende declen, die met eene prikkeling van het genoemde slijmvlies in (1) Zie albers 1. c., Abth. II, Tab. IV, Fig. 2, en cbi'veilhier , Livr. V, Planche II. Fig. 1. oen wezenlijk of toevallig verband staan. Het paai l zich aan de zinkingachtige ontstekingen, vooral aan die, welke uitzweetingsstof leveren, aan de uitslagziekten, aan de typheuse en aan alle verzweringen (1) op het slijmvlies van het strottenhoofd, aan de ontstekingen van de onder het slijmvlies gelegene weefsels, aan de knobbelziekte en aan den kanker van het strottenhoofd, enz. Vooral zijn die gevallen van gewigt, waar zich door onbekende omstandigheden, in het beloop van de genoemde processen op het slijmvlies van het strottenhoofd, of op naburige deelen, gelijk het zachte verhemelte en de amandelen, het oedema glottidis snel, en terwijl de grondkwaal weinig schijnt te beduiden, lot een hoogen graad ontwikkelt, ja plotseling optreedt en door verstikking den dood aanbrengt. Verwant aan de zuchtige zwelling, maar toch altijd door eene heviger ontsteking te weeg gebragt, is de doorzijging van het onder het slijmvlies gelegen bindweefsel met een etterig weiachtig vocht. f. Versterving der luchtwegen. Zij komt hier even als in het longweefel op tweederlei wijze voor, dat is: als omsclirevene plek op het slijmvlies der luchtwegen, waarbij zij verder voortgaat op het daaronder liggend weefsel, of ook wel oorspronkelijk hierin optreedt, of eindelijk als onomgrensde verweelcing van het slijmvlies der longpijpen met versterving. Zij ontwikkelt zich onder gelijksoortige omstandigheden als de longversterving, en is soms met deze verbonden, ofschoon zij meermalen voorkomt in een reeds op de eene of andere wijze ziekelijk weefsel, zonder echter daarom in het wezen van de plaatselijke aandoening gegrond le zijn; veeleer is zij een toevallige uitgang daarvan. Wij hebben haar aangetroffen ten gevolge van ontsteking van het kraakbeeuvlies des strottenhoofds, van knobbellering van dit deel, van typhuszweer, van vliezige ontsteking (croup) aldaar, als begrensde versterving, maar nog mcnigvuldiger als onbegrensde versterving van het slijmvlies der long- (1) Zie alelus I. c., Abth. II. Tab. IV. Fig. 3 en 4. II pijpen. In dit Saaiste geval vindt men het slijmvlies der longpijpen in verschillende uitgestrektheid gelijkmatig of op andere plaatsen meer dan elders vuil bruingroen gekleurd, en vervallen tot een zachtvlokkig, vochtig, wrijfbaar weefsel, dat den aan afgestorven deelen eigenen reuk verspreidt. Zijne kanalen zijn gevuld met een dusdanig wankleurig, schuimend , stinkend, dun-vuiletterig vocht. Vooral is zij dikwijls aan longversterving gepaard. g. Vreemde gewrochten. (Zie beneden bij d, pag. 56). B, ZIEKTEN VAN li ET KRAAKREENIG GERAAMTE DER LUCHTWEGEN. o. Ontsteking van het kraakbecnvlies des strottenhoofds (Perichondritis laryngea). Men heeft soms gelegenheid op het lijk aan het strottenhoofd eene eigenaardige verettering waar te nemen, die ongetwijfeld de uitgang is van eene oorspronkelijk in het kraakbeenvlies aanwezige ontsteking. Dit is dan op afzonderlijke bepaalde plaatsen, of gewoonlijk van het geheele kraakbeen losgemaakt en dat wel van beide oppervlakten, terwijl daaronder eene zekere hoeveelheid etter in een vliezigen zak vergaderd is. De kraakbeenen zijn ontbloot, ruw, viltig, gaan van eene bepaalde plaats af in versterving over (1) en worden doorboord, of wel zij steken aan alle zijden los en vrij, wankleurig, verdund, verweekt, in hun geheel of in meerdere stukken verbroken, in een grooten etterzak uit. Deze kan zich ontledigen naar binnen in het strottenhoofd, de luchtpijp, het keelgat, ja zelfs naar buiten. Deze ziekte schijnt inzonderheid het ringvormig kraakbeen aan te doen en wordt meestal voor rheumalisch van aard gehouden — rlieumatische strottenhoofdteriny. — (1) Zie albeus k c., Abth. II. Tab. VI. Fig. 1, 2 en 5. Tab. X en XI , cn cruveii.hier 1. c., Livr. V. Planchc II. Fig. 1. Zij komt echter ook ten gevolge van lieelc uitslagziekten (pokken) en van kwikziekte voor (1), b. Ontsteking en verweeking van het strot klepje. Het strotklepje is soms de zetel van cene slepende ontsteking, die eindelijk eene verandering tot een digt stijf vezelkiaakbeenachtig weefsel, gepaard aan zamenkrimping' en misvorming, ten gevolge heeft. Aan deze stijfheid van strotklepje staat tegenover — misschien alsmede door ontsteking te weeg gebragt - een toestand van verweeking die niet ongelijk is aan die van den gelen slagaderrok • liet strotklepje verliest zijne veerkrachtigheid, wordt week en murw, vuilgeel gekleurd en begint ten laatste te verdwijnen. c. Verbeening. In den rijperen mannelijken leeftijd verbeenen bijna bestendig de kraakbeenderen van het strottenhoofd (bij den man); dit verschijnsel verdient slechts dan eene bijzondere opmerking, wanneer zij vroeg aanvangt of ongewoon spoedig voleindigd is, en inzonderheid, als zij zich over ongewone gedeelten uitstrekt. Bovenal verbeenen het schild- en het ringvormig kraakbeen, later de luchtpijpsringen, eindelijk de kraakbeenderen der luchtpijpen, maarslechts zeer zeldzaam de bekervormige kraakbeenderen. De verbeening is eene ware omvorming van het kraakbeen tot eigenlijk been. ij onlstaat of van zelve, of ook somtijds ten gevolge van eene ontstekingachtige vaatwerking in het kraakbeen en zijn vlies zoo als men dit inzonderheid aan en onder verzwei mgsplekken, vooral bij knobbelvormige, waarneemt. Ook breuken en knakkingen der kraakbeenderen dragen iiertoe bij, namelijk tot afzetting vao verbeenende beenweer Het nieuwe been kan - bij slrotlcnhoofdtering naauwelijks gevormd — de zetel van beeneter en beenversterving wor- (1) Zie albers 1 c:, Abth. if. Tab. IN. Fig. 3 und die mcht bezeichnete Figur. den; er worden alsdan beenslukjes opgehoest, die zich door hun weefsel wezenlijk van vele andere, mede door hoesten opgebragle beenachtige vormsels onderscheiden. In zeldzame gevallen verbeenen niet alleen de kleinste kraakbeenderen der longpijpen , maar ook verder op vindt men lot zelfs de kleinste vliezige takjes in hunne wanden vcrbeend. Er loopt qlsdan eene stijve vertakking door de long, die bij hel doorsnijden haar zamenvallen verhindert, terwijl men bij het strijken met den vinger over de snede , eene als met uitstekende, scherpkanlige zandkorrels bezaaide oppervlakte waarneemt. Dit komt slechts bij zeer hoogbejaarde personen voor. Het strotklepje wordt nooit de zetel van de lot biertoe verklaarde wijze van verbeening; wel echter wordt liet, ofschoon ook dit zeer zelden ten gevolge van ontsteking, wanneer zijn weefsel verloren gegaan en vezelachtig geworden is, onder verschillende misvorming de zitplaats van beenafzelling. d. Vreemde gewrochten. Zij worden hier van bijzonder gewigt, wanneer zij in den vorm van breede of gesteelde miswassen in de holte der luchtwegen uitsteken, en in verschillenden graad eene vernaauwing van hare ruimte le weeg brengen. Zij komen bijna uitsluitend in het strottenhoofd voor. Wij stellen ze hier in het algemeen als gezwellen van het strottenhoofd bijeen eu onderscheiden en behandelen ze naar hunne uitwendige kenmerken. Volgens hun inwendig zamenstel laten zij zich lot de volgende vormingen brengen, die zich in het algemeen op, in en onder alle slijmvliezen ontwikkelen. 1. Epitheliumvormingen. Zij vormen ronde, bloemkool- of, wratachtige gewassen van de grootte van hennepzaad tot hazelnoten en meer, die met een korten steel op het slijmvlies vastzitten, bij grooler omvang een gelobd, bladerig weefsel hebben, en uit zeer teedere verlengde vaatjes van het slijmvlies en woekerende cpitheliumcellen bestaan. Zij komen voornamelijk op de stembanden eu de bekervorïormigc kraakbeenderen, ofschoon ook op de benedenzijde van liet slrotklepje en op het ringvormige kraakbeen voor; zij zijn niet zelden — wanneer zij op een kankcrachtigen bodem woekeren — boosaardig van natuur, ofschoon men ze ook zonder dit bij voorwerpen van verschillenden ouderdom na zinking, na herhaalde vliezige luchtpijpsoutsteking (croup) waarneemt. Het zijn do gezwellen, die aan het strottenhoofd het meest voorkomen. De bindweefsel- of slijmprop en de op venuslcnobbels gelijkende uitwassen (1). Deze laatslen komen bij of op eene verzwerende grondvlakte voor, of zonder deze, en vormen blaauwroode, eenigzins harde of sponsachtig weeke woekeringen vau de grootte van eenen speldenknop lot die van een hennepzaad uf eener erwt, welke soms in grootcn getale en digt bijeenstaan, en groote plekken op het slijmvlies van het strottenhoofd beslaan. Ilunne voornaamste zitplaats is het slijmvlies der stembanden. Hoogst waarschijnlijk behooren zij, wat hunne natuur aangaat, lot de venusziekte; zij vertoonen zich soms bij knobbel tering van het strottenhoofd, en maken alsdan de kuobbelzweer en de daaraan te gronde liggende bloedziekte verdacht van in verband te staan met venusziekte (2). 5. Erectiel weefsel. Als losse, voor opzwelling vatbare gewrochten, die op een breeden grondslag zitten, of als ontwikkeling van het vrije einde van den slijmpolyp. In den eersten vorm woekert het niet zelden op een kankcrachtigen bodem. 4. Vezelachtige gezwellen (fibroiden). Zij zijn in het ondergelegen slijmvliesweefsel van de holte van liet strottenhoofd uiterst zeldzaam; echter inoet men in het algemeen ook de zoodanige hiertoe rekenen, welke in het slijmvlies, dat den achterwand van het strottenhoofd bekleedt, voorkomen. Zij zijn hier niet alleen bij eeue gewoonlijk niet zeer aanmerkelijke grootte veelvuldig, maar onderscheiden zich ook soms door een grooten omvang, en herinneren door hunne (1) Zie albers 1. c.. Abth. II, Tab. VII, het geheel, en Tab. VIII, Fig. 1. (2) Zie AI.BEUS 1. c. , Abth. II, Tab. VIII, Fig. 2. betrekking tot liet kraakbeenvlies aan de grootc, onder het slijmvlies en bet beenvlies gewortelde polypen der raak. 5. Kankers. Zij vormen, gelijk reeds aangemerkt is, niet zelden deu grondslag van woekerende epitheliumvormingen en erectiel weefsel. Buitendien komen zij aan bet strottenhoofd voor als vezel-(I) en mergkanker in het onder liet slijmvlies gelegen bindweefsel, en hetgeen hoogst merkwaardig is, als kankerachtige ontaarding van het een of an der der bekervormige kraakbeenderen. Zij vormen, wat hunne grootte aangaat, meer of minder groote, hobbelig rondaebtige uitsteeksels in de holte van het strottenhoofd, (lat zij in verschillenden graad vernaauwen, en worden hierdoor gemeenlijk reeds gedurende hunne onrijpheid (crudilas) doodelijk; soms echter komt het tot omvorming, waarbij zij dan eene kankerzweer daarstellen. Bovendien komen de kankers aan de luchtpijp en hare takken voor, ofschoon deze waarschijnlijk altijd slechts secundair aangedaan worden. Zoo wordt de luchtpijp in zeldzame gevallen door omvangrijke mergkankergewrochten van denhals, en meermalen, gelijk ook hare lakken, door kankergezwellen in het achterste middelvlics of in den slokdarm, doorboord, en door dat zij binnen haar voortwoekeren, vernaauwd. Aan de longpijpen neemt men soms eene kankerachtige ontaarding van de vczclschceden waar, die gewoonlijk van den stam op zijne takken in verschillende uitgebreidheid voortgaat, waardoor dc wanden der longpijpen verdikt,stijf, bare holte vernaauwd en de binnenvlakte bultig oneffen worden. De ontaarding schijnt van eene kankerachtige aandoening van eene of meer longpijpsklieren haren oorsprong te nemen. 6. Knobbelziekte der luchtwegen. De knobbel is in dc luchtwegen over het algemeen genomen een veel voorkomend verschijnsel, bij komt echter op verre na niet in alle gedeelten even dikwijls voor. Het veelvuldigst is hij in het strottenhoofd, uiterst zeldzaam in dc luchtpijp en hare grootcre takken, maar daarentegen weder niet ongew oon in de laatste ver¬ ft) Zie albersI. c., Abth. II, Fig, 1 en '2. lakkingen. Zijne verweeking brengt ook hier knobiielverz wering der weefsels en naar gelang van zijne zitplaats eene knobbcltering van het strottenhoofd, der luchtpijp of der longpijpen te weeg. De knobbelziekte van het strottenhoofd is als oorspronkelijke en zelfstandige aandoening zoo uiterst zeldzaam, dat men haar voorkomen geheel ontkend heeft; bijna altijd ontwikkelt zij zich ten gevolge van knobbelziekte der longen, en wel gemeenlijk eerst dan, wanneer deze tot kuobbeltering geworden is en als zoodanig reeds vorderingen gemaakt heeft. De zetel van den tuberkel is wederom bijna bestendig en uitsluitend het slijmvlies en onderliggend bindweefsel boven den musculus transoersus en de aangrenzende bekervormige kraakbeenderen; bij uitzondering komt hij echter ook op andere plaatsen en op het strotklepje voor. Hij wordt óf als grijze korreling in het onderslijmvliezig bindweefsel afgezet, óf als eene gele, kaasachtig-broze knobbeltnassa door het weefsel van het slijmvlies verspreid; in beide gevallen vooral echter in het laatste, gaat hij gewoonlijk spoedig in verweeking en verzwering over. Hierbij ontstaat uit de verwcekende graauwe korreling een rondachtig zweertje van de grootte van een gicrstkorrel tot die van eene linze, met een opgeworpen, eenigzins harden rand, dal met andere in de nabijheid zamenvloeit, waaruit dan een tweede vorm van zweer ontslaat. Deze is onregelmatig van gedaante, bezit boglig getakte randen, en eenen uit eeltachtig verhard bindweefsel bestaanden bodem, welke beide de zitplaats worden van nieuwe knobbelafzetting. De knobbclachtige doorzijging (tuberculeuse infiltratie) gaat in en met het weefsel van het slijmvlies in verweeking ove;r, en vormt dan eene hoogst onregelmatige , als 't ware afgeknaagde en klovige verzwering met duidelijke terugwerking, d. i. roodheid, vaatopspuiting, zwelling, zucht, spruwachtige uitzweeting in de nabuurschap. De zweer vergroot zich verder ten gevolge van neerzetting van nieuwe knobbelstof in hare randen en in den naasten omtrek, zoowel als in haren bodem, en in dc breedte èn in de diepte. Hierdoor ontstaan verzweringen, die zich over het geheele strottenhoofd, het strotklepje , het zachte verhemelte en don tongwortel naar boven, en in de luchtpijp naar beneden uitstrekken, en diepe verettering en versterving van de vezelachlige weefsels en kraakbeenderen veroorzaken. Ja, zij dringen van het strottenhoofd af naar buiten door en kunnen een luchtgezwel (emphyseem) ten gevolge hebben. De latere knobbclzweer onderscheidt zich soms door eene op venusknobbels gelijkende ontwikkeling van het slijmvlies aan haren rand en aan dien van de slijinvlieseilandjes, die zij bij hare vergrooting overliet. Het is niet onwaarschijnlijk , dat de knobbelziekte alsdan met venusziekte verbonden is. De knobbclzweer van hel strottenhoofd geneest ongetwijfeld in zeldzame gevallen onder daartoe geschikte oinstan digheden met een, naar mate zij groot is, meer of minder zamentrckkend. en naar mate de weefselvernictiging dieper doordrong, met een meer of minder verhard wanstaltig likteeken. Ondertusschen moet men zich wachten van alle likteekens, die men nu en dan rondom de eigenlijke knobbelzweer in het strottenhoofd en in de luchtpijp vindt, voor likteekens van even zoo vele knobbelzweren aan te zien. De knobbelziekte van de luchtpijp is hoogst zeldzaam , zelfs wanneer zij zich van hel strottenhoofd daarop uitbreidt, doet zij als verzwering niet dan enkele malen het bovenste gedeelte aan. Niettemin vindt men vaak bij keeltering op het slijmvlies der longpijp zweertjes, en wel soms in zoo groote menigte, dat zij zamenvloeijen (1). Het zijn oppervlakkige zweertjes van meest langwerpig ronden, soms gestreepten vorm,met een weiniguitgeholden bodem, dien men soms slechts bij schuins invallend licht kan waarnemen, die er raauw of ontveld (geëxcorieerd) uitziet, terwijl hij bleek- of donkerrood gekleurd bloot ligt of met een als room afvloeijend, croupeus (2) uitgezweet vocht bedekt is; zij zijn omgeven door eene gevlamde roodheid of ook door een scherp (1) Zie albers 1. c. , Abth. II. Tab. XII. Fig. 4. Hope, Fig. 51. (2) Zie cruvf.ilhIer 1. c., Livr. XXX\. PlanchclV. tig. 2. afgeteekenden rooden kring. Het zijn deze zweren, van wier liklcekcns wij zoo even melding maakten. Zij zitten vooral op den achterwand van de luchtpijp, breiden zich meermalen in de groote longpijpen uit, en zijn soms in een in liet oog loopend gelal aan den regter of linkerwand van de luchtpijp en hare takken voorhanden, aan die zijde waar de long voornamelijk ziek is; daarbij komen zij dikwijls genoeg aan de raak en eindelijk op het slijmvlies der mondholte voor. Zij hebben volstrekt niets met de knobbelzweren gemeen, en zijn, gelijk men reeds op hel eerste gezigt ziet, cene op spruw gelijkende uitzweeting, die vooral bij de blozende slrottcnhoofdstering voorkomt. Als zij bij stilstaan of werkelijk verminderen van de knobbelziekte ophouden, zoo laten de genoemde plaatsen teedere, witachtige, blinkende, straalof stervormige likteekens na. De knobbelziekte der longpijpen. Haar zetel is het slijmvlies der longpijpen; dit wordt met eene gele, spekkigkaasüchtige knobbelmassa doortrokken, zoodat het eindelijk daarin veranderd schijnt le zijn. Daarbij wordt de longpijp meestal aanmerkelijk wijder, terwijl hare holte langzamerhand door knobbelmassa geheel gevuld en hare vezelscheede zoodanig doortrokken, eeltachtig verdigt en verdikt wordt, dal zij hel aanzien van spek verkrijgt. Deze ontaarding ondergaat het slijmvlies der longpijpen soms als gevolg, en wel uitgaande van knobbeletterzakken der long, waarin die longpijpen uitloopen; zij hangt dan van de longtering af. Van meergewigt is de oorspronkelijke loiujpijpsknohbelsielcle. Zij is, gelijk boven aangeleekend is, eene ziekte van de uiterste luchlpijptakjes, ontwikkelt zich ten minste in deze, en breidt zich rugwaarts uaar de grootere takken uit. Zij komt bovenal, daarin gelijkende op de knobbelziekte der long, in de luchtpijpstakken der bovenste longkwabben voor, doch in tegenstelling lol deze, dikwijls in de meer naar buiten gelegen takken. Zij doet een grooter gedeelte van de longpijpvertakking aan, en bij het doorsnijden ziet men door het longweefsel dikwandige, wijde longpijpen, die met kaasachtige knobbclstof gevuld zijn , heeiiloopen. De lougpijpsknobbehiekte gaat zeer vaak gepaard aan spekaehtig-geleiachtige, of vetlig-kaasachtige doorzijging vair het longweefsel met knobbclstof; dikwerf echter is zij ook zelfstandig. In dit laatste geval heeft de verstopping der longbuizen cene verstopping der longblaasjes, cn verstikking van het daartoe behoorend longvveefsel ten gevolge; men vindt alsdan bij dwarsdoorsneden de verstopte knobbelzieke longpijpen in een striemvormig zamengekrompen, veerkrachtig, stevig weefsel vertakt. De Lnobbelmassa gaal ook hier somtijds in geheele verweeking over, waarbij dan de wanden der longpijpen niet zelden verwoest, en in het aangrenzende lougwecfsel tuberkelctterplekken gevormd worden, etterplekken, bij welke, in tegenoverstelling met die ongelijk vcelvuldigerc, welke uit verweekende longknobbcls ontstaan, de longpijp de eerste is, die vernietigd wordt. Deze verandering vindt vooral bij gelijktijdige knobbelachtige doorzijging van het longweefscl plaats. Of wel de knobbelmassa ondergaat eene andere omvorming, cn wel die in verkalking. Dit gebeurt vooral dan, wanneer de longpijp door knobbclstof geheel verstopt is, cn het daartoe behoorende longweefscl geheel verstikt is geworden of zeldzamer, onder gunstige omstandigheden, ook zonder dat dit plaats heeft. De tuberkclstof vervalt nu tol een kaasachtige» brij, maar wordt, zonder verder weg te smelten, dikker, en verandert eindelijk in eene kalkachtige massa, om welke de longpijp zamenkrimpt cn gesloten wordt. De knobbelziekte der longpijpen komt als oorspronkelijk vooral in den kinderlijken leeftijd voor, cn gaat gewoonlijk met alle aan dezen leeftijd eigen knobbelvormingen in andere dcelen, vooral echter met zeer ontwikkelde knobbelziekte van de long pijpklieren gepaard. Hare voornaamsle analogiën zijn de knobbelziekten van het slijmvlies der trompetten cn der baarmoeder. 7. Afwijkingen van den inhoud der luchtwegen. Hiertoe behooren: 1. Dc voortbrengselen van verschillende ziekelijke aandoeningen van hel slijmvlies der gezamelijkc luchtwegen; bloed; slijm, in hoedanigheid op velerlei wijze verschillende, vooral wanneer zij in groote hoeveelheid opgehoopt is; grijze of paar!kleurige, ongekleurde, doorschijnende , waterige, taaije, glazige, roomachtige witgele, etterachtige slijm; werkelijke etter; vliezige zamengroeisels (croup-vliezen); vcrzvvcringsvocht; knobhelstof en knobhelctter, afgestorvene stukjes kraakbeen, verbeende longpijpkraakbeenderen, enz. 2. Voortbrengselen van ziekteprocessen buiten de luchtwegen , die langs natuurlijke wegen of ten gevolge van eene opvolgende vernieling dezer laatsten in hare holte geraken; bloed in verschillende, meestal groote hoeveelheid, in gestremden of vloeibaren toestand uit de longen, uit slagaderbreuken, die zich in de holle der luchtwegen geopend hebben ; weiachtig, schuimend, vocht (longpijpschuim) uit hel longweefsel, etter en verzweringsvocht, voornamelijk uilettcrpiekken in long of longpijpklieren, in de wervelen; soms wordt Icn gevolge van onmiddellijke doorknaging van eene groolere longpijp de vloeistof uit de etterborst of op andere wijze de etter van ettergezwellen der lever in de luchtwegen uitgestort; kankervocht, vooral van kankerachtige vernieling van den slokdarm afkomstig; knobbelmassas, heenige, steenachtige zamenbaksels, waartoe, als zijnde in de luchtwegen gevormd, vooral verkalkt slijm van slijmvlocijingen en verkalkte knobbelslof behooren; Acephalocijslen uit de long, uit de lever, uit de schildklier (poimt-). 5. Vreemde ligchamen, die «• uit het keelgat en den slokdarm, zelfs uit de maag cit het darmkanaal langs onnatuurlijke of langs natuurlijke wegen in de luchtpijpen komen. Tot de eerslen behooren incest al alleen door den mond ingenomen vloeistoffen, die zich door verzwerende of reeds tol likleeken gebragte vernaauwingen eenen weg banen, en door verzwerende of reeds geheelde verbindingswegen in de luchtpijp of in hare takken dringen. — Onder de laalstcn zijn vooral de spoelwormen op te merken, die volgens oudere en nieuwere waarnemingen bij kinderen soms in het keelgat opkruipen, vandaar in de stemspleet komen en door verstikking den dood aanbrengen. b. I oedingsstoffin, die bij belemmerde werking van hel slikken door ontsteking en ontaarding van liet spierweefsel aan de keel, door gezwellen van de amandelen, of dooi haast en mangel aan opmerkzaamheid, vooral door nalaten van het slikken bij zwakheid van geestvermogens, bij afbreken van bet slikken door hoesten, lagchen, niezen, inzonderheid ook bij kwijning, verstijving en misvormingen daaruit volgende gebrekkige sluiting van het strotklepje, in de stemspleet geraken en daarin vastgeklemd worden. Voornamelijk zijn het groote stukken taai vleesch, vliezen en pezen. c. Vreemde ligchamen, die toevallig en niet gelijktijdig met het siikken in de stemspleet en door deze dieper in de luchtpijp en hare takken vallen, of door de bewegingen van een onvrijwillig slikken daarin geperst worden. Hiertoe behooren de meest verschillende vreemde zaken: allerlei klein speelgoed, pruimen- en kersenpitten, kleine munten, natuurlijke of kunstmatige landen, korenaren, nagels, steentjes., glasscherven. In gunstige gevallen worden zij spoedig weder door hoesten uitgeworpen, doch blijven in andere gevallen ook langen tijd in de luchtwegen beslaan. Zij veroorzaken hier niet alleen ontsteking van het slijmvlies der luchtwegen, longontsteking en ten laatste veretlcring, maar zij beleedigen ook op verschillende wijze de wanden der luchtwegen, ja doorboren deze ten laatste te gelijk met de aangrenzende andere kanalen, b.v. de bloedvaten. Hiertoe behoort het volgende zeldzame geval: Eenen knaap, die aan den mond van eene blaaspijp bad gezogen, schoot het daarin vervatte pijltje met zijne pluim naar beneden in de luchtpijp en verder in de linker longpijp. Na verloop van twaalf dagen stierf de knaap onder verschijnselen van longontsteking aan eene bloeding uit de luchtwegen. De lijkopening toonde longpijpontstcking aan , vooral links, en eene (lonkerroodbruiue hepatisatie van deu linker beneden lob. Het pijltje slak vrij met zijne pluim naar beneden in de linker longpijp. Tegenover deu uitloop van deze in dc luchtpijp bevond zich in baren kraakbeenigeu wand regts eeue gewonde plek van de grootte van een hennepzaad. A au daar uit was de luchtpijp door en door en verder de aangrenzende stam der ongenaamde slagader doorboord. Hel pijltje werd namelijk bij liet hoesten bestendig inet zijne punt tegen de genoemde, tegenover de as der linker longpijp liggende plaats van den regler wand der luchtpijp aangedreven , en had zoo ten laatste die wond Ic weeg gebragt. Het is niet zonder gewigt en opmerkelijk, dat zoodanige vreemde ligchamen in de meeste gevallen in de reglerlongpijp komen (key). Dit hangt voorzeker af van hare grootere wijdte, van den zeer stompen hoek, waaronder zij van den stam der longpijpen afgaat en van de grootere kracht van den daardoor strijkenden luchtstroom; het herinnert ons verder de omstandigheid , dat gewoonlijk de regler longpijp met hare long bij pasgeborenen het eerste eu volkomener ademhaalt dan de linker. II. afwijkingen van iiet borstvlies. 1. Gebrek en overmaat van vorming. De borslvlieszakken ontbreken te gelijk met de ademhalingswerktuigen geheel bij de hoofdcloosheid (Acephalie); de ruimten in de borstholte zijn dan door een digt vczelachtig bindweefsel gevuld. Het gedeeltelijk onlbreken komt bij gemis van middelrif voor; alsdan gaat het borslvlies onmiddellijk in het buikvlies over. Overmaat van vorming komt, afgerekend die gevallen waar bij dubbelmisgeboorten de hollen der borstkas in verschillende mate verdubbeld zijn, of waar twee longen in eene groote gemeenschappelijke holte liggen, voor als verdubbeling van het ribbevlies. Evenwel is deze — vooral in tegenoverstelling tot het meerder voorkomen van aangeborene verdubbeling van het buikvlics — hoogst zeldzaam,en zoowel hierom als om hare oorzaken is eene tot nu loc onopgemerkt gebleven verdubbeling van den regter borstvlieszak merkwaardig. Zij vormt aan den slompen top eene van boven en buiten naar beneden en binnen afhangende plooi, die aan haren vrijen rand den boog der ongepaarde ader opneemt, en die in eene overtollige keep, die de bovenste longkwab in tweeën deelt, gelegen is. 2. Afwijkingen in grootte en in vorm der borstvlie szakken. De grooltc en dc ruimte der borstvlieszakken rigten zich geheel naar den aangeboren of verkregenen omvang der longen; aan groote longen beantwoorden wijde, ruime, aan kleine longen enge borstvlieszakken; in andere gevallen heeft bij voorbeeld de uitzetting der longblaasjes (emphyseem) eene vergrooting der borstvlieszakken ten gevolge, terwijl kwijning der long eene verkleining te weeg brengt. Daarenboven wordt de ruimte der borstvlieszakken in verschillenden graad door verzamelingen van gas- en drupvormige vochten vergroot , en door vergrootingen van den buikvlieszak, van het hartezakje, door vreemde gewrochten in de middenvlieszakken, door misvormingen van de beenige borstkas, op onderscheidene wijze verkleind. De gedaante der borstvlieszakken rigt zich naar die van de beenen borstkas; wij verwijzen naar hetgeen over hare afwijkingen gezegd is. 5. Ziekten van het weefsel, a. Vaatovervulling van het borstvlies. Een aanhoudend vermeerderde toevoer van bloed, veroorzaakt naar gelang van zijne uitgestrektheid eene plaatselijke of algemecne troebelheid, verdikking (hypertrophie) van het borstvlies , en ten laatste eene ziekelijke vorming van kraakbeen en been in zijn weefsel en in liet onderliggend bindweefsel. Aan de andere zijde brengt de bloedsophooping vermeerderde afscheiding, en daarbij, naar gelang van haren aard en den toestand der bloedmenging, eene voorbijgaande of aanhoudende verzameling van een weiachtig vocht te weeg, waarvan de hoeveelheid en hoedanigheid verschillen (Hydrops plcurae, Ilydrothorax). Hoogst zeldzaam veroorzaakt zij bloeding van het borstvlies (Ilaemothorax). b. Ontsteking van het borstvlies (Pleuritis, Pleuresia). Zij is dc meest voorkomende ziekte van het borslvlies, <■11 vertoont zich, in het algemeen, nu eens als eigenüj- dende, oorspronkelijke, meestal zoogenoemd rheumalisclie ontsteking, ten gevolge van kwetsing, schudding van den borstwaud, ten gevolge van het in aanraking komen van het rihbevlies met van buiten af, of door de luchtwegen in den borstvlieszak getreden dampkringslucht, met etter, met het vocht van verstervingsplekken, enz.; dan weder gaal zij uit van ontstekingen en andere processen in aangrenzende deelen , vooral van die in de longen; eindelijk, en wel zeer dikwijls, ontstaat zij secundair, zoogenaamd melastalisch, waarbij zij vaak gepaard gaat met ontsteking van andere weivliezen, vooral van het buikvlies en van het hartezakje, met een bij uitnemendheid croupeus karakter. Zij is of algemeen, waarbij ook dit proces op het binnenste blad van het borstvlies, bet longvlies, gemeenlijk een minderen graad van hevigheid vertoont, of zij is gedeeltelijk, begrensd; in beide gevallen nu eens heet, dan slepend verloopende. Doorgaans is al hetgeen wij van de ontstekingen der weivliezen in het algemeen gezegd hebben, van toepassing op de ontstekingen van het borstvlies, waarom wij ons hier in het algemeen bepalen tot het opgeven van belangrijke bijzonderheden. De uitgezweete sloffen bieden ons, wat hare natuur aangaat, alle de vroeger aangevoerde verscheidenheden; in bet bijzonder moeten echter hier wegens hun veelvuldig voorkokomen en gewigt genoemd worden, het etterachtige (empyeem) en het bloedige (haemorrhagische) uitzweetsel. Betrekkelijk de hoeveelheid der uitzweetingstof zijn zoowel de acute, als ook, en dit wel bijzonder, de slepende borstvliesontstekingen , die een lang bestaand en stootsgewijze tot groote massa's aangroeijenduitzweetsel voortbrengen, van helgrootste gewigt. De uitgezweete stof stijgt daarbij, vooral wanneer de borstvliesontsteking algemeen is, lot eene geweldige hoeveelheid; het vloeibaar gedeelte bedraagt namelijk niet zelden 8, 10, 16, 20 pond en meer. De borstkas wordt alsdan meer of minder in het oog vallend uitgezet, de tusschenribbige ruimten worden vergroot, en ten gevolge van verlamming der tusschenribbige spieren gelijk gemaakt , het middelrif wordt in de buikholte nedergedrongen, het mid- denvlics en het hart naar de andere zijde verschoven, waardoor de borstholte daar vernaauv.d wordt. De long zelve wordt, overeenkomstig de hoeveelheid van het uitgezweete vocht, zainengedrukt, en, indien dit door (reene vaslhechting van oudere dagleekening belet wordt, bestendig naar boven en naar binnen, legen het middenvlies en tegen de wervelzuil aangeperst. Men vindt haar dan tot op |, § ja I van haren gewonen omvang zamengedrukt, en hare bolle oppervlakte tot eene vlakke koek afgeplat; hare zelfstandigheid is bleekrood, blaauwachtig bruin, of loodkleurig, laai als leder, bloed- en luchtledig. In dezen toestand wordt zij van buiten door de vormbarc stolling bekleed, die van haar op het ribbevlies overgaat, zoodat zij eigenlijk buiten de holte, waarin het uitgezweete vocht ligt, gesloten is. Wanneer er reeds als overblijfselen en gevolgen van vroegere ontstekingen, vasthechtingen bestaan, zoo beletten deze, naar inate van hare plaatsing, uitgebreidheid, zamenstelling en stevigheid, dal de long op de vermelde wijze verdrongen wordt, waardoor hare verplaatsing dienovereenkomstig gewijzigd wordt. Bij de gedeeltelijke borstvliesontsteking blijft de verplaatsing en zamendrukking der long op het aangedane gedeelte beperkt. Een etterig uitzweetsel geeft de borstvliesontsteking voornamelijk bij verzwakte, kwaadsappige, tot ettervorming geneigde voorwerpen; terwijl ditzelfde uitzweetsel, indien er een hoogere graad van ontsteking en herhaalde verslimmeringen aan ten gronde liggen, zeer spoedig eene algemeene zwakte, kwaadsappigheid en otterbloed te weeg brengt. De uitgestorte elter verkrijgt niet zelden slechte eigenschappen, soms met gasontwikkeling, zoodat zich door de ontbinding van den bedorven etter een pneumothorax bij de uitstorting voegt. Dit veroorzaakt niet zelden eene veretteriug van den borstwond met of zonder beenzweer, waarbij zich het vocht soms van zelf ontlast, eene verelteriug van de oppervlakte der long met opening der longpijpen, wier grootere takken zelfs soms door de verettering worden aangedaan, en waardoor dan zoowel dampkringslucht in den borstvlieszak treedt, alsook etter in de longpijpen dringt en zich daardoor naar buiten ontlast. Onder de gedeeltelijke borstvliesontstekingen moeten vooral opgemerkt worden die, welke aan den omtrek der longtoppen ontstaan (gewoonlijk door knobbelziekte veroorzaakt), die van het onderste gedeelte van den borstvlieszak, die ter plaatse waar het borstvlies aan het middelrif aanligt, die s. het middenvlies, en eindelijk die, welke in de kepen tussei;eii de kleinere longkwabben zetelen. De vormbarc uitzweetsels (1) die afhangen van een acuut of chronisch eenvoudig proces (dat is van zoodanig een dat niet op de uitgezweete stof zelf voortgaat), veranderen in een meer of min digt, soms weivliesachtig bindweefsel of in een in vorm en uitgestrektheid verschillend vezelweefsel. Als voortbrengsel van eene algemeene borstvliesonlsteking overtrekt dit het geheele long- en ribbevlics, of zit slechts aan enkele plekken van verschillende grootte op het weivlies vast, in de gedaante van begrensde of aan den omtrek daarmede zamengegroeide eilanden. Naarmate er in den aanvang of tijdens het bindweefsel zich ontwikkelde, in het geheel geen of slechts weinig waterachtig uitzwcetsel aanwezig is geweest, vormen zich digte en strakke, of langdradige, losse, verschuifbare vasthechtingen. Men vindt ze zeer dikwijls, en als algemeene vasthechtingen , waarbij de long overal met het ribbevlics vereenigd is, en als gedeeltelijke, waarbij slechts een gedeelte der long aangegroeid is. Zij kunnen wel de zetel worden van nieuwe ontstekingen, doch gemeenlijk vinden, gelijk laenxec aanmerkt, latere borstvliesontstekingen daarin hare grens. Bij algemeene waterzucht en aanleg daartoe, zijn zij de zitplaats van eene wei- en geleiachtige doorzijging. Dit weefsel vormt soms, zonder zamenhechting te veroor zaken, tcedere vlokken of heuveltjes, die op het ribbe- en longvlies onregelmatig verspreid liggen; in vele gevallen schijnt het evenwel, alsof vroeger aanwezige vasthechtende schijn - (1) Zie cahswell 1. c., Fase. X, pl. I, fig. 9. II. i vliezen door rekken en trekken weder hebben losgelaten , naardien men op bet eene blad van het borstvlies zoowel als op het andere, overeenkomstig liggende bindwecfselplekken vindt, die kegelvormig van eenen breeden grondslag oprijzen, of zelfs in een strengvormig verlengsel' uitloopen. Wanneer tijdens de vorming van het uitzweelsel de beide bladen van het borstvlies, wegens eene waterachtige uitstorting, niet met elkander in aanraking konden komen, zoo wordt het bindweefsel als een weivlies overtrokken, en dus het borstvlies met een nieuw gevormd tweede vveivlies, dat zich meer of minder ligt laat verschuiven , bekleed. Is de uitgezweete stof dikker, zoo wordt zij onder dezelfde omstandigheden tot een gladde blaauw-witte vezelachtige plaat omgevormd, die of het geheele borstvlies bekleedt, of slechts op enkele punten, als eene scherp begrensde of naar den omtrek langzamerhand dun uitloopende peesvlek, daarop is vastgehecht. Zelfs in het eerste geval is deze plaat niet overal gelijkmatig dik, maar vertoont zich netvormig, als eene zeef doorboord, en dan gebeurt het soms, dat de long, nadat de waterachtige uitstorting verminderd is, zich op die plaatsen waar het schijnvlies dunner is, weder meer ontwikkelt, en door de mazen daarvan iu de gedaante van tepelvormige aanhangsels uitpuilt. De slepende ontsteking vertoont, vooral dan wanneer zij langzaam in de nieuwe vormingen, die uit de stolling ontstaan, voortgaat, gewigtige veranderingen, zoowel van het weefsel, waarin zij huist, als van hare voortbrengselen. Zij vormt dan namelijk — zeer dikwerf onder bloeduittreding — behalve de uitzweeting van eene zeer aanmerkelijke hoeveelheid weiachtig vocht, zeer dikke stollingen aan den omtrek, die langzamerhand in een zeer dik en zeer stevig vezelachlig zwoord veranderen. Ontstaan deze uit eene algemeenc borstvliesontsteking, dan veroorzaken zij, behalve eene aan de hoeveelheid der uitgestorte vloeistof beantwoordende uitzetting van de borstkas en de boven vermelde verdringing en zamendrukking der long, dikke, uit schijnvliezen bestaande , borstvlicszakken , die zoowel met de ribbenzijde als met de long vast zamenhangen. Overigens is ook alsdan het uitwendige blad verre het dikste, daar het niet zelden 4, 6 tot 8"', ja zelfs 1" meet (1). Wanneer nu onder zoodanige omstandigheden de uitgestorte massa door opslorping afneemt, dan kan zich de met een vezelachtig schijnvlies bekleede long, naarmate dit dik en stevig is, in het geheel niet meer of slechts zeer langzaam en tot zekere mate weder ontwikkelen (2), zoodat de borstwand, ten einde de ontstane ruimte aan te vullen, lol zooverre invalt, dat ten laatste, na volledige verwijdering van de uitgestorte wei, de beide bladen van het vezclaclilig uitzweetsel elkander raken en zamengroeijen. De borstkas is dien ten gevolge, gelijk laennec heeft aangetoond, blijvend verkleind, van eene naauwelijks merkbare afplatting af, tot eene in het oog loopende diepe uitholling toe, die zelfs op de houding van het ligchaam haren invloed uitoefent. In dit laatste geval is de plaats der sterkste vernaauwing gemeenlijk omtrent de 6d% 7j0 of 8'" rib, terwijl de zijdelingsche wand der borstkas van de okselholte benedenwaarts naar de ribben eene uitholling vertoont. De borstkas blijkt alsdan , zoowel in omvang als in iedere andere afmeting, vernaauwd te zijn, en heeft dan even als iedere afzonderlijke rib, eene flaauwere ronding, terwijl de ribben zoo zeer tot elkander naderen, dat zij zich onderling raken. De spieren aan den borstwand zijn in verschillende mate vermagerd, vooral dc tusschenribbige, naar den graad en den duur van hare verlamming ineengekrompen, en ten laatste in een vezelachtig bindweefsel veranderd. De borstwervelkolom wijkt langzamerhand met zijdelingsche kromming naar den gezonden kant af; de schouder van de zieke zijde daalt af, en in dc lendenstreek ontwikkelt zich eene met de ruggekromming in graad overeenkomende, doch in rigling tegenovergestelde afwijking, waardoor het bekken aan dezen kant hooger ligt met schijnbare verkorting van het been, en de vorm der heupen en billen en de houding van het ligchaam eenigzins (1) Zie cabswell 1. c., Fase. X, pl. I, fig, 2 en 3. Hope 1. c., Fig. 18, 28. (2) Zie carswell 1. c., Fase. X, pl. I, fig. i. 4* gelijken op die, welke na het heupwee (coxalgie) plaats vindt. De oorzaken, die de borstholte ten gevolge dezer borstvliesontstekingen doen vernaauwen, zijn vrij talrijk; hiertoe behooren: de drukking der dampkringslucht op de borstkas; de onmogelijkheid, waarin zich het longweefsel bevindt, om zich zoo snel weder uit te zetten als de uitgezweete wei wordt opgeslorpt, wegens de vezelachtig verdikte schijnvliezen, die de long bedekken en het verloren gaan van hare uitzetbaarheid en veerkracht door de langdurige drukking; de neiging van het vezelachtig uitzweetsel op het ribbevlies om toe te nemen in digtheid en zamen te krimpen; eene soortgelijke neiging van het vezelachtig bindweefsel, dat in de tusschenribbige ruimten de plaats der spiervezels inneemt. De vernaauwing kan overigens somwijlen, zelfs na eene algemeene borstvliesontsteking, slechts een gedeelte, en wel vooral het bovenste gedeelte der borstkas aandoen, terwijl liet onderste gedeelte alsdan wezenlijk of slechts in verhouding lot het ingezonken gedeelte wijder blijft. Het gebeurt namelijk dat, na plaats gegrepene gedeeltelijke opslorping, de bladen, die door het vezelachtig uitzweetsel gevormd worden, zamenkleven, terwijl zij naar onderen door het tusschen hen staande vocht van elkander worden gehouden. Meermalen ook is de gedeeltelijke vernaauwing der borstholte een gevolg van eene gedeeltelijke,omschreveneborstvliesontsteking, zoo als vooral blijkt uit het invallen van de borstkas in de streek van het sleutelbeen, ten gevolge van bij knobbelziekte in de longtoppen bijkomende borstvliesontsteking, alsmede de vernaauwing van het onderste gedeelte der borslkas, ten gevolge van borstvliesontstekingen nabij de grondvlakte der longen. Dikwijls gaat het vezelachtig uitzweetsel, vooral het binnenste blad daarvan , zoowel vóór dat de uitgezwecte wei geheel opgeslorpt is, en voornamelijk later in verbeening over. Meest vindt de afzetting van beeustof in de dikste gedeelten plaats, in den vorm van digtgebouwde, bultige strengen en platen. In zeldzame gevallen vindt dit inden gebeden schijnvliezigen kegel vau het borstvlies plaats, met uitzondering van liet dunnere blad, dat de long overtrekt; en indien dit vóór de voleindigde opslorping van het uitgezwcete vocht heeft plaats gevonden, dan blijft dit laatste voor altijd in een beenen zak besloten. Even als enkele der voornoemde oorzaken van vernaauwing der borstkas ook bij borstvliesontstekingen met een anders gevormd uitzwcetsel bestaan, zoo vindt men dit ook bij en na hare genezing, hoewel over het algemeen in geringeren graad. Zoo ziet men vernaauwing in al die gevallen, waarbij het binnenste blad der uitgezweete laag vervormd is geworden tot een rekbaar, buigzaam bindweefsel, zelfs dan, wanneer, niettegenstaande de long zich weder geheel ontwikkeld beeft, de buitenste tegen de ribben aanliggende plaat, tot een dik vezelachtig zwoord veranderd is (1); in dit geval is de vernaauwing grootendcels het gevolg van het digt worden en zamenkrimpen van deze plaat. Men ziet verder ccnc vernaauwing der borstkas ontstaan, ook na borstvliesontstekingen met zeer geringe vormbare stollingen , of met een etterig uitzweetsel; alsdan hangt zij af van verlamming en sluiting des longweefsels, ten gevolge van de langdurige drukking eener groote hoeveelheid uitgezweet vocht, alsmede van de verlamming en latere weefselverandering der tusschenribbige spieren, die gelijken tred houden met de hevigheid der ontsteking, haren duur, de hoeveelheid eu het voortbestaan der uitgezweete stof. Soms is de borstvliesontsteking aan beide zijden tevens aanwezig, alwaar zij te gelijker tijd of na elkander ontslaan is. De borstvliesontstekingen met lang bestaande uitstorting veroorzaken kwaadsappigheid, algemeone waterzucht, borstwaterzucht, bloedovervulling en zucht van de long van dezelfde zijde, verstikking, uitzetting van het regterhart, aderlijke bloedmenging, en verdigting van het longweefsel in verschillenden graad, waardoor niet zelden cene bestaande knobbelziekte wordt uitgeroeid. Eene typheuse borstvliesontsteking in den eigenlijken, (1) G. gi-uge, Atlas der Path. Anat.ete., Lief. Vï, Taf II Fig. 8. strengste» zin van bet woord, zal wel steeds met lypheusc longontsteking gepaard gaan. Behalve bij den bovenvermelden uitgang van de etterborst in verettering van liet borstvlies, ondergaan beide nog eenc soortgelijke verwoesting (1) van den kant des longweefsels zoowel als van builen af, en wel in bet laatste geval van buiten baar in den wand der borstholte liggende etterverzamelingen en van tuberculeuse etterplekken, vooral aan en om het borstbeen en de wervelkolom, van in verweeking overgaande, in zakken geslotcne, uitzweötsels aan het peritonaeum diaphragmaticum, van doorgebroken leveren miltabscessen, van slecht-etterende kankergezwellen, enz. De doorboring van het ribbevlics wordt dan meestal door ecne tamelijk dikke en weèrstandbiedende, door voorafgaande borstvliesontsteking afgezette laag en de daardoor vei ooizaakte vasthechting der long tegengehouden, zoodat deve etterplekken niet in de borstholte kunnen doorbreken, maar toch niet zelden, bij hel fistuleuse voortdringen van deze etlering in de vastgehechte long, deze laatste dooi verzwering verwoesten. De versterving (2) van het borstvlies komt voor ten gevolge van haar ontbloolen door verettering en ichorvorming, hetzij van den kant der longen of van dien der ribben, waai bij dit vlies tot eene geelachtig witte korst verandert, en wel in verre de meeste gevallen, invereenigingmet versterving van liet uitwendig gedeelte der long, tot cene zwarte of giocnachligbruiue losse, of uiteenvloeijende korst. Men kan haai zeei goed van de acute zwarte vcrweekingen, die op de plcura diaphragmatica van de maag, van het middenvlies, vooral van het linker blad, of van den slokdarm overgaan, onderscheiden. c. Vreemde gewrochten. 1. De vreemde gewrochten, welke uil bindweefsel en wei- (1) Carswell 1. c., Fase. VI, pl. H, fig. 5. Fase. VII, pl. ï , fig. 6. (2) Carswell 1. c., Fase. VII, pl- I> "8* "• vliesachtig bindweefsel bestaan, voorbijgaande, schenken wij allereerst onze aandacht aan het ziekelijk vezelachlige en kraakbeenachtige weefsel en aan de ziekelijke verbeening. Zij zijn een zeer veel voorkomend verschijnsel, vooral op het ribbevües, en verschillen in oorsprong en zitplaats op tweederlei wijze. Nu eens toch zijn het voortbrengselen van ontsteking, die, gelijk reeds aangemerkt is, tot vezelachtige en kraakbeenachtige weefsels overgaan en daarna strengen en platen van beenaarde vormen. Zij zitten meestal binnen het ribbevlies, waarmede zij vergroeid zijn. In andere gevallen ontwikkelt zich het vezel- en kraakbeenachtig weefsel zonder ontsteking, alleenlijk ten gevolge van eenen toestand van vaat" overvulling, zoowel in het weivlies zelf als in de daaronderliggende bind- en vezclachtige laag. Eerst vertoont zich dan eene witachtige, meer of minder omschrevene troebelheid en verdigting van het weivlies, die later tot eene cffene of hobbelige veerkrachtige plaat overgaat, of tot eene groep van korrelig vezelachtig weefsel, of vezelkraakbeen, ja zelfs tot meestal onregelmatig gevormde, hoekig ronde massa's, die de grootte van eene erwt of noot hebben, en ten laatste in verbeening overgaan. Deze voortbrengselen zitten steeds onder of buiten het weivlies, dat hen bekleedt. Beide soorten moet men wel van elkander onderscheiden; de vczelachtige uitzweetsels bedekken zoowel het weivliesblad, dat de ribben, als dat hetwelk de longen bekleedt, hoewel zij alleen aan het eerste in verbeening overgaan. De nieuwe gewrochten, welke onder het weivlics liggen, komen bijna uitsluitend aan den kant der ribben en van het middelrif voor, vooral ter plaatse van de tusschenribbige ruimten. Soms laten zij als rondachtige kraakbeenige massa's los en vallen vrij in de borstholte. 2. Knobbelziekte van het borstvlies. De tuberkel van bet borstvlies komt in alle die vormen voor, welke wij bij de knobbelziekte van de weivliezen in het algemeen hebben aangeteekend: a. Als snelle omvorming van een gedeelte, of van het geheele gestolde voortbrengsel der borstvliesontsteking, vooral van het uitwendige blad, tot knobbelstof. b. Als tuberkelvorming ia eene vliezige stolling, die reeds op verschillende wijze en tot een verschillenden graad geconstitueerd is — tubeikcls op en in laagsgewijze,reeds tot bindweefsel enz. ontwikkelde uilzweetsels. c. Als oorspronkelijke acute knobbelziekte in den vorm van de fijnste gierstkorrels (miliairtuberkcl). De tweede soort van knobbclvorniing is zeer dikwerf verbonden met secundaire ontsteking van het schijnvlies, dat den tuberkel tot grondslag verstrekt, en doet hier zeer dik. wijls eene bloedige uitzweeting plaats vinden. In de meeste gevallen is de tuberkel van het borstvlies het gevolg eener bloedziekte, die zich reeds vroeger in een of ander orgaan door knobbelafzctting had geopenbaard. Hij paart zich voornamelijk aan de tubercuiosis der longen en der longpijpklieren , ofschoon er enkele gevallen zijn , waarbij hij als de eerste in de rij der achtereenvolgende tuberkelafzettingen optreedt. Zoo komt hij niet zelden bij eene tot stilstaan gekomene, of zelfs afnemende, knobbelziekte der long, waardoor eene onstuimige verslimmering van het algemeen lijden wordt aangeduid. Voorts is hij meermalen met algemeene knobbelziekte verbonden. De tuberkel van het borstvlies gaat niet zelden in verweelingover, en vormt in de verschillende schijnvliezen, waarin hij huist, knobbeletterplekken, die het borstvlies, en verder den wand der borstkas met of zonder beenzweer doorboren. 5. Kanker van het borstvlies. Deze komt veel zeldzamer dan de tuberkel voor. In de rij der verschillende kankcrgewrochtcn in het orgauismus vertoont zich deze nooit het eerst, maar komt slechts dan voor, als de kankerbloedziekte zich reeds in andere deelen plaatselijk geuit heeft. Vooral paart hij zich dikwijls aan den kanker der borstklier en aan dien der middenvliezen; aan den borstkanker, en aan algemeen kankerlijden, terwijl hij zich meestal gelijktijdig met kanker der longen (1) ontwikkelt, hetgeen vooral zeer spoedig na de wegneming vangroote kankermassa's het geval is. (1) Carsweu. 1. c. Fase. III, pi. I. PI. II, fig. 8. PI. III, fig. 6. Het borstvlies wordt alsdan nu eens van buiten af door een aangrenzend kankergewrocht doorboord, dat na dit vlies in de weefselverandering te hebben doen deelen, indeborstvliesholte als eene hobbelige knoest voortwoekert, of wel de kanker vertoont zich oorspronkelijk op de inwendige gladde oppervlakte in den vonn van platte, rondachtige, bultige, spekachtig-inergachtige, souis in eene laag zamenvloeijende knoesten, van de grootte van een hennepzaad en een hoenderei tot die eencr vuist toe, die los of stevig op het weivlies, welks weefsel zij in het laatste geval zelf aantasten, vastzitten, en zich in het algemeen steeds als merglcanker voordoen. Zijne aanwezigheid veroorzaakt steeds ophooping van eene verschillende hoeveelheid wei in den zak van het borstvlies. 4. Afwijkingen van den inhoud der borstvlieszakken. Behalve de lot hiertoe behandelde afwijkingen van den inhoud der borstvlieszakken, en die, waarvan nog in bet vervolg onder verschillende hoofdstukken melding zal gemaakt worden, vereischt de aanwezigheid van gas en wei in de borstvlieszakken (Pneumo thorax en Ilydrothorax) nog ccne bijzondere vermelding. De ophooping van verschillende soorten van gas in de borstkas ontspringt uit onderscheidene oorzaken. Wij gaan met stilzwijgen voorbij het toetreden der dampkringslucht, van buiten af of langs de longpijpen, of langs beide wegen te gelijk, ten gevolge van doorborende borstwonden en kwetsing der long, met of zonder opening van de borstkas; maar vermelden hier nog de volgende omstandigheden voor het ontstaan van een pneumothorax : a. Het openbreken van een tuberkeletterzak, voordat de long door het uilzweelsel van eene borstvliesontsteking aan den borstwand is vastgehecht. Hiertoe rekenen wij vooral die etterzakken, welke door verweeking van meer oppervlakkig liggende tuberkeldoorzijgingen ontstaan zijn. Deze is dc incest gewone oorzaak van luchtverzameling in dc borstholte. b. Verwceking en loslating van eene aan de oppervlakte der longen zittende verstervingskorst. c. Zoogenaamde metastasen in de long, die in verweeking overgaan en het longvlies doorboren , voordat er cenc terugwerkende hepatisatie ontstond. d. Het openbreken van een longenGstel, die met' de longpijpen in verband staat. e. Gasontwikkcling uit in ontbinding overgaande etterachtige en ichoreuse uitzweetsels (Etterborst, Empyema). f. In zeldzame gevallen vindt men eene zekere hoeveelheid lucht in den borstvlieszak bij een pleuritisch uitzweetsel van overigens goede hoedanigheid. Het is dan een voortbrengsel der ontsteking (1). de long gevonden werden , bewijst genoegzaam dat men hier niet alleen aan de werktuigelijke drukking door de ligging op den rug te denken hebbe. (1) Andral en Lebert bestempelen dezen toestand met den naam van ramollissemcnt rouge , die ons intusschen voorkomt nog minder juist te zijn, dan die van hepatisatic. Doch ook deze term laat veel te wenschen over; want de gelijkenis van eene in dezen toestand zich bevindende long op de lever is zoo groot niet, en is althans te weinig doorgaande, zoowel wat in het algemeen de kleur van beide organen, als in het bijzonder het weefsel van de lever betreft, dat nu eens grof, dan eens fijn korrelig en soms bijna glad is, maar ook in den normaalsten toestand weinig op eene gehepatiseerde long gelijkt. "Wij hebben daarom het woord hepatisatie in het Hollandsch door horreling teruggegeven, in plaats van door leverachtigheid. Korreling toch zal in elke croupeusc longontsteking aanwezig zijn; overeenkomst met de lever bieden ook longen , die zich in eenen anderen ziekelijken toestand bevinden, waardoor de verwarring in de begrippen van atelectasis, splenisatie, carnificatie, hepatisatie ontstaan is. dat de korreling door het in de longccl afgezette ontstckingsvoortbrengsel ontstaat. Wij zullen echter eerst naderhand de bewijzen hiervoor kunnen bijbrengen, omdat de volledige beantwoording der vraag innig zamenhangt met de bepaling van de zitplaats en de natuur van het proces der longontsteking. De korrel (1) bestaat uit een bard, broos, donkerrood, min of meer rond propje, dat aan den opgezwollen, donkerrood gekleurden wand der longcel kleeft, en slechts met groole moeite (2) kan losgemaakt en uitgeligt worden. Uit den toestand der roode korreling gaat de longontsteking langs vele aaneengeschakelde overgangstrappen, die zich alle door verandering van vastheid en vooral van kleur onderscheiden, in liet eigenlijk derde tijdperk over. De roode korrelige long wordt namelijk langzamerhand bleeker, terwijl zij een bruinroode, graauwroode en grijze, en eindelijk eene in het gele trekkende kleur aanneemt, hetgeen den toestand vormt, dien men zeer juist grijze korreling, hepatisalio grisea noemt. Buitendien bemerkt men van buiten , zoowel als op de doorsnêevlakte, vooral in sommige gevallen, dat de genoemde kleur niet gelijkelijk verdeeld is, maar op den grijsrooden en grijzen, bier en daar gcelachtigen grond vindt men, behalve de wit te voorschijn komende doorgesnedene vaatstompen, de zwarte longzelfstandigheid meer of minder gelijkmatig daartusschen als spikkels verdeeld, waardoor het geheel het bekende granietachlige aanzien verkrijgt. Het korrelig aanzien van het weefsel blijft bestaan , ja treedt, vooral indien de ziekte zeer onstuimig verloopt, tegen den aanvang van bet derde tijdperk, ongetwijfeld nog duidelijker te voorschijn; hoe meer dit tijdperk nadert, des te meer (1) Glüge 1. c., Lief. VI, Taf. 2. (2) Later kan men ze vrij gemakkelijk met de punt eener naald uitligten. Hare gedaante is dan niet zoozeer rond als wel trosvormig, en zij verloonen dan een merkwaardig afgietsel van de door schhoedeu van dek koi.k beschrevene alveoli. conf. Lancet 184G, N°. 7. neemt dc stevigheid vau het weefsel, met toenemende kleurverandering af, en, ofschoon dc long op hctgevoelnog altijd tamelijk vast is, houdt zij toch langzamerhand een indruksel van den vinger over, is murw, ligt te scheuren, en er vloeit op de snede- en breukvlakte een graauwrood, zeer troebel, vlokkig, kleverig vocht uit. Als men in deze overgangstrappen de korreling onderzoekt , zoo ziet men dat zij duidelijker omschreven, grover en zelfstandiger geworden is; men kan de korrels ligter los maken en er uitligten, omdat zij slechts los, door middel van eene geleiachtige zelfstandigheid, aan de wanden van de cel vastkleven (1). Derde tijdperk, etterige door zijg ing, infdtratio purulenta. Bij den aanvang hiervan neemt de gele kleurverandering van het korrelige longweefsel, over welke wij reeds met een woord spraken, meer of minder gelijkmatig toe; liet korrelig uiterlijke verdwijnt meestal snel, terwijl in de plaats daarvan eene etterige doorzijging van het weefsel ontstaat. De long is dan zwaar, de vinger laat een indruksel na , de doorsnèevlakte is geel, strookleurig, zwart gespikkeld door de tusschenliggende longzelfstandigheid; er stroomt eene soortgelijke, zeer kleverige , etterige vloeistof van flaauwen reuk, in grootc hoeveelheid over heen; het longweefsel is zeer murw, scheurt bij de geringste drukking, zoodat bij eene onzachte behandeling ligt holten ontstaan, die men zeer gemakkelijk voor absccssen zou kunnen houden, te incer omdat zij werkelijk op pas ontstane elterholten veel gelijken. De korrelige zamenstelling is geheel verloren gegaan, en men bemerkt, wanneer men een stuk long door voorzigtig drukken en wasschen van den etter bevrijd heeft, dat het weder zijn vroeger sponsachtig celachtig weefsel heeft teruggekregen. De longpijpen vertoonen vooral aan hare uiterste takjes verscheidene veranderingen; in de eerste tijdperken is haar slijmvlies rood en gezwollen; later worden zij bleeker, en bevatten meestal eerst roode en dan meer wit gekleurde uit- (1) Glüge 1. c., Lief. VI, Taf. 2. Carswell 1. c., Fase, XH, pl. IV, fig. 1. Hope 1. c., Fig. 2, 8. zweetingstoffen, die lot etler overgaan. De vaten zijn dikwerf door dergelijke stollingen verstopt. Dit zijn de drie tijdperken, die de zuivere, zoogenoemde acute longontsteking doorloopt, en het laatste dezer stelt tevens den volgens haren aard gewonen uitgang daar, die, hoewel zij vaak den dood aanbrengt, toch niet noodzakelijk doodelijk is, en veeleer zeer eenvoudig door uithoesting en opslorping van den etter tot den gezonden toestand wordt teruggcbragt. Er bestaat geen ander, namelijk geen vroeger tijdperk, dan de boven geschilderde slase; de toestand ten minste, die stokes als zoodanig opgeeft, is niets minder dan ontsteking. De hoogroode longen of longgedeelten, van welke stokes meent, dat zij in een zoodanig vroegst tijdperk van ontsteking verkeeren, en wier kleur hij van eene slagaderlijke vaatopspuiling afleidt, zijn : a. Steeds, en wel meest in zeer hoogen graad, bloedarm; b. Wel opgezwollen, doch wegens de ontbrekende vulling van hare haarvaten zonder veerkracht en stevigheid; zij vallen ligt ineen, en vertoonen geen spoor van opzetting des weefsels; c. Zij ontstaan overal, waar ten gevolge van verlamming van het hart of door onmatig verdikt bloed, de longhaarvaten niet meer kunnen opgespoten worden, en het weinige daarin vervatte bloed door de inademing bij het sterven herhaaldelijk aan den scheikundigen invloed van de zuurstof der dampkringslucht wordt blootgesteld. Zoo vindt men dezen toestand uitgebreid over groote gedeelten der longen öf alleen op kleinere plekken, terwijl dit ingewand overigens gezond is, öf nevens vaatovervulling en stase, bij vele verstikkingstoestanden van pasgeborenen en volwassenen, ten gevolge van snel uitputtende buikloopen, van den Aziatischen braakloop, na uitgebreide verbrandingen van de algemeene bekleedselen, enz. Vóór dat wij tot verdere uiteenzettingen overgaan, meenen wij thans aan het boven ontworpen beeld het geschikst die gevolgtrekkingen te kunnen aanknoopen, waartoe een meer naauwkeurig ontleedkundig onderzoek cn hel letten op de natuurkundige verschijnselen bij het leven ons regt geven. Later zullen zij niet alleen van zeer uitgebreide toepassing zijn, maar ook nader bevestigd worden. Zij hebben betrekking tot de zitplaats en den aard van de ontwikkeling der longontsteking. Wat de eerste aangaat, wij hebben, handelende over het ontslaan van het korrelig zamenstel der gehepaliseerde long, reeds onze meening geuit, dal deze korreling, door het in de holte derlongcel afgezette ontslekingsprodukl zou gevormd worden. Hare vorming, dat is de uitzweeting, wordt voorafgegaan door de afzondering van een kleverig, taai, roodachtig bruin vocht in de holte der cellen, dat het knetteren, hetwelk men bij het onderzoek met de stethoscoop waarneemt , te weeg brengl; is de korreling gevormd, zoo hoort men dit niet meer; de longcel is alsdan met een strembaar uitzvveetsel opgevuld. De korrels zijn rond, in den aanvang donkerrood, tamelijk hard, bros, en schijnen als versmolten met den gezwollen, donkerrood gekleurden wand der cellen, zoodat zij moeijelijk kunnen losgemaakt en uitgenomen worden. Hierop wordt de ontstekingszwelling en de roodheid des weefsels minder, de korrels zelve worden bleekcr, grijsrood, en eindelijk grijsgeel, waarbij haar zamenhang losser wordt en zij een weinig opzwellen. Rondom haar begint een kleverig slijm zich af te zonderen, dat haren zamenhang met den wand der cel losser maakt, terwijl zij hierom zoowel als wegens hare zwelling duidelijker zigtbaar worden. Zij worden dan door een helderrooden celwand omsloten, waardoor de korrels, naar mate deze bleeker worden, des te meer in het oog vallen. Eindelijk vlocijen zij tot een etterig, inet de genoemde slijm gemengd vocht, uiteen. De zitplaats van bel proces der longontsteking is dus in den wand der longcel, d. i. in het longslijmvlies, welks produkt in de holte der cel wordt afgezet. Van dit tijdstip af aan, dat is, van de roode longkorreling af, beslaat het ziektebeloop in eene omvorming van de uitgezweete sloffen, waarbij zij onder den invloed van eene reeds verminderde ontsteking meer en meer tot vloeibaarheid naderen. Onze meening hieromtrent wordt nog door de volgende overwegingen versterkt: o. De korrel zou, indien zij niet anders ware dan eene gezwollene en door deze zwelling geslotene longcel, — onbevooroordeeld beschouwd — noch die ontleedkundige verhouding , noch die omvormingen kunnen vertoonen, die wij van haar als ontstekingsvoorlbrengsel hebben aangevoerd. b. Zelfs de sterkste zwelling der longcel zou den omvang, dien de korrelige long bezit, niet kunnen te weeg brengen, welk verschijnsel onze beschouwingswijze daarentegen volledig opheldert. c. Indien de etterachtige doorzijging (derde tijdperk) eene verettering ware van het tusschenweefsel, zoo zou eene genezing in dit tijdperk zonder etterholte en scheiding van den zamenbang niet mogelijk zijn, terwijl zij toch deels door oplioesting, deels door opslorping van het opgeloste uitzweetsel, zonder dat het weefsel door verzwering vernietigd wordt, geheel tot stand komt, gelijk ook het ontleedkundig onderzoek van de etterige doorzijging der long een geheel ongeschonden zijn van het sponsachtig cellig longwecfsel aantoont. d. Eindelijk vindt ook gewoonlijk hetzelfde proces in de uiterste takjes der longpijpen van de ontstokene long plaats. Volgens al hetgeen wij hier gezegd hebben, komt ons dus nu reeds de longontsteking, opgevat in hare ontleedkundige elementen, voor als een croupeus proces op het long slijmvlies, als het ware als eene parenchymateuse croup; beschouwd in den beperkten kring van hare ontleedkundige verhouding, vertoont zij reeds eene volledige overeenstemming met de croupcuse aandoeningen op andere slijmvliezen , hetgeen zich echter later, van een hooger standpunt bezien, nog van meer kanten als zoodanig zal ontwikkelen. Zeer dikwijls staan de drie graden en wel de meest verschillende trappen van overgang bij elkander. Meestal heerscht in het midden en in de diepte van de ontstokene longkwab etterige doorzijging en grijze korrcling, terwijl naar den omtrek toe grijsroode, roode korreling aanwezig is, verderop ontstekingachtige blocdsophooping, en eindelijk in het naburig weefsel eenvoudige stase en zeer vaak acute zucht in verschillenden graad. De longontsteking kan in elk van hare tijdperken doodelijk zijn; zij tan echter evenzeer uit ieder dezer weder in gezondheid overgaan. Buitendien vertoont zij, behalve den boven verklaarden uitgang in etterige oplossing van het ontstekingsprodukt (etterige doorzijging), in enkele gevallen ook de vorming eener etterholte of verharding, en nog andere uitgangen, die echter meer gevoegelijk eerst, later ter sprake zullen komen. Wanneer deze longontsteking het derde tijdperk bereikt heeft, cn in genezing overgaat, zoo neemt men de volgende verschijnselen waar : de etterige vloeistof wordt langzamerhand verwijderd, terwijl er eene afscheiding van wei op het longslijmvlies plaats vindt; de nog voorhanden etter wordt door bijmenging daarvan steeds dunner, cn ten laatste gaat hij in een vlokkig-troebel, weiachtig vocht over, dat tevens, als de lucht er weder begint in te dringen, meer en meer met luchtblaasjes vermengd wordt. Het longweefsel is daarbij nog bleeker, grijsgeel geworden, en behoudt deze kleur nog gedurende langen tijd; het knettert minder levendig dan in den gezonden toestand, is weeker, vochtiger, in zekere mate zuchtig en ligt te verscheuren. Ook uit het tweede tijdperk, dat der korreling, kan de long, zonder dat het uitzweelseltot etter smelt, weder tot den staat van gezondheid terugkeeren. Dit proces biedt ongetwijfeld voor de genezing vele moeijelijkheden, want het komt steeds tamelijk langzaam tot stand, en ontegenzeggelijk des te langzamer, hoe meer het afgezette voortbrengsel voor vorming vatbaar is , en hoe grooter tevens de uitputting, die reeds op de uitstorting zelve of door het ingrijpen der kunst volgde, geweest is. De korreling wordt hierbij te gelijk met het weefsel langzamerhand bleeker, en terwijl er eene afscheiding van weiachtige vloeistof in de cel plaats vindt, door deze waarschijnlijk laagsgewijze opgelost. Het weefsel behoudt alsnog zijn korrelig zamenstel, maar de korrels worden gedurig fijner, de bleekrood of roodgrijs gewordene granulatie wordt door een weiachtig, met tamelijk vaste, bleekroode of witachtige vlokken vermengd vocht omspoeld, welk laatste door bijkomende lucht allengskens schuimend wordt. Zijn de korrels op deze wijze ten laatste ver» n. 7 smolten, zoo blijft ook hier het weefsel nog cenigen tijd met wei doortrokken, doch wordt meestal roodcr, eenigzins vaster en steviger, hetgeen welligt van een nog bcstaanden infarctus der longcelwanden en van het tusschenweefsel afhangt. Niet overal gaat deze teruggang gelijkvormig voort, en men vindt nog vaak hier en daar digte korrelige plekken, midden in een meer of minder tot den gezonden toestand teruggekeerd weefsel, hetgeen ter onderscheiding van het ziekteproces van veel belang is. Eindelijk keert ook de longontsteking uit haar eerste tijdperk , dat der ontstekingstase, tot den gezonden slaat terug, cn wel zeer dikwerf onder zulke gunstige omstandigheden, die grootendeels door de geneeskunde kunnen aangebragt worden. De ontstekingstase gaat, nadat zij eene matige doorzijging met een troebel, weiachtig vocht heeft te weeg gcbiagt, over tot eenvoudige stase, met wier verdeeling het weefsel weder gezond wordt, ofschoon liet nog eenigen tijd de zetel van vaatovervulling blijft, die ligt tot terugkeer van de ontstekingstase aanleiding geeft. Lonyelterholte, abscessus pulmonum. Wij hebben boven den uitgang der longontsteking in etterige doorzijging, dat is in etterachtige oplossing van het voortbrengsel der ontsteking leeren kennen. Dit vindt geheel zonder scheiding van den zamenhang, zonder dat liet weefsel door verzwering vernield wordt, plaats. Het tegendeel gebeurt bij de vorming van eWcrho'.lcn. Deze uitgang der longontsteking is uiterst zeldzaam, welke zeldzaamheid, indien wij ons gevoelen over het proces der longontsteking vasthouden, even natuurlijk zal schijnen, als de verklaring, die laexnec beproefde, verwondering moet bareu. Des te minder bekend zijn daarentegen de omstandigheden, waaroudci het lot vorming van etlcrholtcn in dc long komt, en de wijze waarop zij ontstaan. Van alle beschouwingswijzen stemt dc volgende wel het meest overeen met dc natuur van het proces der longontsteking: ten gevolge van eene bijzondere gesteldheid van het ontstekingsprodukt, wordt het van zijn opperhuidje beroofd slijmvlies der longen cn daarna de overige weefsels, die de long zamcnslellen, in het oplossings- proces betrokken, en gaan door verettering te gronde, ccne wijziging van het proces, die in vele gevallen van eigenlijken croup, en nog meer in andere op het slijmvlies voorkomende uitzweelingszickten, eene zeer belangrijke analogie vindt. De pas ontstane versche etterplek vormt eene holte van onregelmatigen vorm , gevuld met bijeengevloeiden longetter, omgeven door een week , met etter doortrokken longweefsel, dat gedeeltelijk in den vorm van vlokken afhangt. Als zoodanig koint deze etterholte geheel overeen met die, welke men bij onvoorzigtige behandeling van eene long in het tijdperk der etterdoorzijging, daarin te weeg brengt door drukking en vooral door haar aan te vatten om bestaande vasthechtingen aan de ribbezijde los te maken, tegen wier verwisseling met de etterholte der longen, wij reeds boven gewaarschuwd hebben. De etterholte groeit aan op dezelfde wijze als zij ontstaan is, door voortgaande oplossing van liet ontstekingsvoortbrengsel en van het weefsel der wanden zelf; soms ook vloeijen verscheidene zoodanige plekken tot een. Gewoonlijk breidt zich de verettering over het geheele onlstokcne gedeelte der long uit, waarom de etterplek, die ten gevolge der (tot hiertoe behandelde) lobaire ontsteking ontstaat, altijd een zeer grooten omvang bezit. Al naar hare grootte, loopen een of meer takken der longpijpen, wier weefsel zich almede lot etter oplost, met dwars- of scheef afgeknaagde openingen, daarin uit. Deze etterholle vormt de hoogst zeldzame, wezenlijk op ontsteking gegronde longtering door verzwering, phthisis pulmonum ulcerosa. Zij doodt óf door eene nieuwe, van haren omtrek uitgaande longontsteking, door bijkomende borslvliesonlsteking, óf onder verschijnselen van etteropname in de bloedmassa en uitleringkoorls. In zeldzame gevallen doorboort zij het longvlies, en veroorzaakt, nadat zich eerst op die plaats eene borstvliesontsteking en vastkleving der long aan den borstwand ontwikkeld heeft, verettering van de aangrenzende weefsels. Hoogst zelden eindelijk gebeurt het, dat zij zich vóór dat zulk eene borstvliesontsteking en vasthechting dor 7* long aan den borstwand lot sland is gekomen, vrij in dc borstholte opent. Zij heeft dan eene algemeene of omschrevenc borstvliesontsteking ten gevolge, en indien er longpijpen in uitliepen, zoo komt er lucht in de borstholte (1 neumothorax), waarbij dan het uitzweetsel der borstvliesontsteking , door de luchtwegen naar buiten kan ontlast worden, een verschijnsel dat meermalen ten gevolge van eene omgekeerde opvolging dezer verschillende toestanden, dat is : bij oorspronkelijke borstvliesontsteking en opvolgende dooiknaging en vercltering van het longvlies tot stand komt (zie borstvliesontsteking). Eindelijk ontwikkelt zich soms in haren omtrek longversterving (1), waarbij de etterige oplossing der weefsels in verweeking met verstervingsvocht overgaat. Indien de ctterholte reeds lang bestaat, zoo is hare binnenwand glad, hare gedaante zoo rond mogelijk, en in den omtrek heeft eene«ccui;dairc ontsteking van het tusschenweefsel plaats gevonden, ten gevolge waarvan het longweefsel in een vezelachtig bindweefsel verandert, dat de ctterholte (2) omgeeft en van de omliggende longzelfstandigheid afzondert. Hare volledige sluiting is des te moeijelijkcr, hoe grootcr zij was, en geschiedt het door zamenkomen der wanden, waarbij de daarin uilloopende longpijpen gestoten worden, terwijl de borstkas boven haar, indien zij groot was, inzinkt, en als zij in de buitenste laag der long gelegen was, op de oppervlakte daarvan een ingetrokken liktceken overlaat. De etterholte der longen kan met den knobbeletterzak (vomica), met sommige ctterplekken, die zich uit eene secundaire ontsteking der haarvaten van het longweefsel ontwikkelen, waarvan in het vervolg sprake zal zijn, en ook wel eens met de zakvormige uitzetting der longpijpen verwisseld worden. De onderscheidingskenmerken blijken uit eene vergelijkende beschouwing dezer toestanden. Verharding (3). Onder sommige omstandigheden gaat de longkorreling niet in etterige oplossing, maar in verhar- (!) Hope, Fig. 4 (1, fig. 10. (2) Hope, Fig. 10. (3) Hope 1. c., Fig. 3, 6. Cruveilhier I. c., Livr. XV, Fig. 6, 'J (?). Aibers 1. c., Abth. 111, lab. 24. ding over; h t 100de ontslekingsvoorlbrc ngscl wordt graauwrood cn eindelijk graauw, en in plaats van te verwecken wordt het vaster en verhard ^ dit vormt do zoogenoemde vevhurdo korreling, hepatisatio indurcita, een toestand, dien sommigen ten onregte voor slepende longontsteking aanzien. De long is daarbij hard, bros, bleek, en heeft een gedeelte van den omvang, dien zij in den toestand van roode korreling had, verloren; haar korrelig zamenstel is echter bewaard gebleven, ja treedt meestal duidelijker in het oog, waarbij de korrels wel iets kleiner, maar ten gevolgo van hare verdigting des te beter te onderscheiden zijn. Deze toestand kan lang aanhouden, heeft steeds kwaadsappigheid en vooral waterzuchtige verschijnselen ten gevolge, en brengt vaak den dood te weeg, soms ook wordt de verharding langzamerhand verdeeld, of gaat in blijvende verstopping der longcellen en in verdorring des weefsels over (1). Het genezingsproces komt bij de verharde korreling overeen met de verdeeling van de longontsteking in haar tweede tijdperk. Er komt namelijk op den binnenwand der longcellen eene uitzweeting van eene weiachtige vloeistof tot stand, die tevens het oplossingsmiddel is, waardoor langzamerhand de verharde korrels doorweekt en verteerd worden. Uit vocht wordt namelijk, naar mate de korrels kleiner worden, troebel, vlokkig en, terwijl de celruimten weder voor de lucht toegankelijk worden, allengskens schuimend. In andere gevallen krimpt de longcel op de korrel ineen, groeit aan alle zijden met deze zamen, en sluit zich, terwijl haar weefsel in vezelachtig bindweefsel verandert, waarin de korreling, waarschijnlijk ten gevolge van eene gelijksoortige bewerktuiging, te niet gaat. Deze laatste uitgang doet de borstkas, indien de ledige ruimte daarin door geene weiachtige uitgestorte vloeistof wordtingenomen, invallen, of brengt uitzetting der longpijpen of beide te gelijk, te weeg, en schijnt over het algemeen zeldzamer door de lot hiertoe (1) Ecno daardoor ontstane versterving na sluiting der vaten , zie bij CAüswELL 1. c,, Fase. VII, PI. 3. besprokene croupeuse longontsteking, dan veeleer door eens slepende ontsteking des tussclienweefsels, — interstitiële longontsteking, le ontstaan. Dit is het beeld van de croupeuse longontsteking in bet algemeen , bij welks ontwikkeling wij haar als oorspronkelijke voorgesteld hebben; zij komt echter ook zeer dikwerf als secundaire voor. In de meeste gevallen is haar beloop acuut, naardien zij hare tijdperken gewoonlijk binnen 14 dagen a 5 weken, en in zeldzame gevallen binnen o a 4 dagen doorloopt. Soms echter verloopt zij slepend, waarbij zij, öf in alle tijdperken ongeveer even lang, èf wel in het een of ander langer dan in de overige verwijlt. Verder vertoont zij niets bijzonders, waardoor zij van het tot nog toe ontworpen beeld wezenlijk zou verschillen; zij eindigt gelijk de acute in etterige doorzijging, en even zelden als deze in vorming van eene citerholle of in verharding. Hetgeen men in de handboeken gewoonlijk als slepende longontsteking beschrijft, is geheel van haar onderscheiden, zoo als wij bij de ontsteking van het tusschenlongwcefsel nader zullen lecren. Wat aangaat de oorspronkelijke uitbreiding der longontsteking, zoo neemt men een verschil in verhouding waar, hetgeen vooral door den zamenhang waarin deze met de wezenlijke natuur van het proces staat, van belang is. De longontsteking last namelijk, op de in onze gegcvene schildering vermelde wijze, een grooter gedeelte der longen in zijn geheel, dat is een gehcelen longlob of ten minste een groot deel daarvan, aan, en heet dan lobbig, lobair. Zij treft ook wel eene gehcele long, ja strekt zich zelfs tol op de andere uit, en eindelijk, eerst nadat zij ook de laatste nog gezond geblevene gedeelten is begonnen in te nemen, brengt zij den dood teweeg. In dit geval vertoont zij zich gewoonlijk als oorspronkelijke; hare voornaamste zitplaats is in de onderste longlobben, terwijl van de beide longen de regter het meest schijnt te lijden, ofschoon zoowel het een als het ander veelvuldige uitzonderingen heeft. Soms ook worden slechts kleine gedeelten der long aangetast, enkele lobjes in verschillend aantal, of ook enkele groepen van deze lobjes, waartusschen zich dan het long- weefsel in betrekkelijk gezonden toestand bevindt. Men noemt het dan kleinlobbige, lobulaire longontsteking (1), die men wel moet onderscheiden van die lobulaire korielingen, die zich reeds in enkele longlobjes, bij liet ongelijkmatig verloopen van erne lobaire longontsteking, terwijl het overig longwecfsel zich nog eerst in het tijdperk der ontstekingachtige bloedsophooping bevindt, ontwikkelen. Soms eindelijk bepaalt zich de zitplaats der longontsteking slechts tot enkele longcellen, — celwijze(vesiculairé) long• ontsteking (2). De ontsteking gaat in eene of andere longcel de tijdperken van ontstekingachtige bloedophooping, van korreling, van etterige doorzijging door, of eindigt.in verharding en daardoor ten laatste in sluiting der cel. De verharde korreling van enkele longblaasjes is ongetwijfeld datgene, wat men door de schrijvers over ziektekundige ontleedkunde als longengranulatie van bayle (5) vindt aangevoerd, over wier natuur tot nu toe van zoo verschillende kanten onnoodig gestreden is. Zij is ontegenzeggelijk het gevolg van eene ontsteking, en hierin heeft aan den cenen kant andral regt; voor zoo verre zij echter als ontstekingsprodukt onder sommige omstandigheden bet kenmerk der knobbclstof aanneemt, behoort zij ook lot de luberculosis (laennec en loujs). Zij vormt, gelijk later zal aangetoond worden, de knobbelstoffige doorzijging der longccl. De ontsteking der kleinere lobben en der longcellen is gewoonlijk eene secundaire aandoening. Nog gewigtiger zijn, en in den naauwstcn zamenhang met de gesteldheid der bloedsmenging (der algemeene ziekte) slaan de verscheidenheden, die het ontstckingsvoortbrengsel zelf met betrekking tot zijne strembaarheid vertoont. In plaats van de strembare stollen, die korreling te weeg brengen, vindt men ouder verschillende omstandigheden nu eens wciachtige, vlokkig troebele, dan weder geleiachtige, lijmige, of weiachtig etterige, ja zelfs ettcrig-bloedige door- (lj Hope 1. c., Fig. 1, 7, 13. Cuuve!liiier 1. c., Livr. XI,. pi. 2. (2) Hors !. c., Fig. 1. (3) IIope 1. c., Fig. 15 en 16. zijgingcn, die wegens gemis aau stolbare bestanddeelen nooil eene korreling van het longweefsel (hcpatisatie) kunnen te weeg brengen. De long vertoont dan bij deze doorzijging ecne miltachtige digtheid, en behalve de overige kenteekenen van ontstekingstase , eene meestal vuile kleur; zij is op het gevoel tamelijk vast, maar bij nader onderzoek murw en ligt te scheuren. De oorspronkelijke acute longontsteking zet gemeenlijk een strembaar, korrelend product af, dat de boven geschilderde verandering ondergaat; daarentegen zijn de laatstgenoemde voortbrengselen meestal het gevolg van traag verloopende, werkelooze (hypostatische) ontstekingen en nog meer van secundaire longontstekingen, en vormen secundaire uitzweetingsprocessen, die zelfs niet zelden zoodanig ontaarden, dat er eene verslervingskorst ontstaat. Eene van deze doorzijgingeu en wel de geleiac/Uirje willen wij hier bijzonder vermelden. Zij is geheel onderscheiden van datgene wat laennec geleiachtige tuberkeldoorzijging noemt, en wat andral voor een onslekingsvoortbsengscl in het algemeen aanziet, zonder bet nader te bepalen, en wat wij voor ons meenen, dat het voortbrengsel van eene ontsteking van het (usschenweefscl der long is (zie later). In plaats van strembare korrelende voortbrengselen vindt men in de longcellen eene vloeistof uitgestort, die geleiachtig kleverig, ja soms niet ongelijk is aan kikvorschenkuit, eene grijze, grijsgele, grijs- of bruinroode kleur bezit, en nu eens helder en doorschijnend, dan weder vlokkig troebel is, waarbij het weefsel zelf bleekrood , of meermalen roodbruin, en ligt scheurbaar is. De longontsteking, die dit niet vormbaar voortbrengsel afzet, vindt men vooral bij longknobbels, en wel inzonderheid bij den geïnfiltreerden tuberkel en bij die longkorrelingen, die neiging bezitten om tot tuberkeldoorzijging over te gaan ; zij ontwikkelt zich ontegenzeggelijk op het einde der ziekte en neemt soms al het longweefsel in, dat nog van de tuberkels en de tuberkeldoorzijging was vrij gebleven. Buitendien ziet men haar soms in den omtrek van eene uitgestrekte longkorreling en vooral aan de randen van een gekorrelden, door emphyseem voor eene digte vaatopspuiling ontoegankelijk geworden longlob. Eindelijk komt zij overal voor, waar oorspronkelijk, of ten gevolge van pas voorafgegane groote uitzwcetingen, vormbare stof genoeg aanwezig is, om longkorreling te vormen. Eindelijk moeten wij hier nog als verdere, door ons tot nog toe niet besprokene, uitgangen der longontsteking, zekere omvormingen vermelden, die het vormbare (vezelstoffige), korrel-gevende ontstekingsprodukt, wanneer het, ten gevolge van eene algemeene bloedontmenging eene bijzondere zamenstelling heeft bekomen, ondergaat. Hiertoe behooren zijne zeer veel voorkomende omvorming tot tuberkels, iu den vorm van tuberkeldoorzijging of van den geïnfdtreerden tuberkel, en zijne zeer zeldzame omvorming (organisatie) tot een inergsponsachtig gewrocht, als kankerachtige doorzijging of geïnfiltreerde kanker der long, over welke beide later bij de knobbelziekte en kanker der longen gehandeld zal worden. Eene eigenaardige vorm van longontsteking is verder de zoogenaamde hypostatische (piorry), eene longontsteking, die zich uit de op pag. 78 behandelde passieve stase in de laagstgelegene longdeelen, d. i. uit de zoogenaamde longenhypostase, ontwikkelt. Zij draagt geheel deu stempel van werkelooze (asthenische) ontsteking. Haar beloop is meest slepend, en zij verwijlt vooral lang in het tijdperk der stase met dockerblaauwroode kleur van het weefsel, waaruit zich dan langzamerhand in verschillende afzonderlijk staande plekken , eene algemeene, slappe, weeke, loodkleurig bruine longkorreling ontwikkelt; meestal echter blijft deze tot de genoemde plekken beperkt, terwijl het overige, of ook wel zonder spoor van longkorreling, het geheele longweefscl als ontstekingsvoortbrengsel eene weiachtige of geleiachtig etterige doorzijging vormt. Zij ligt aan de meeste zoogenaamde verborgen longontstekingen ten gronde. De oorspronkelijke longontsteking treft wel voornamelijk volwassene krachtige voorwerpen; zij komt echter ook dikwijls bij teedere personen, die zelfs niet zelden eene in bet oog loopende neiging daartoe bezitten, en lot in hoogen ouderdom toe, voor; gemeenlijk is zij lobbig, zoodat zij ten minste een geheclen louglob inneemt, en dan ecu strembaar, tot longkorreling overgaand product afzet. Voorts komt zij ook bij kinderen, ja zelfs bij pasgeborenen voor, en vertoont dan velerlei eigenaardigheden. Het korrelig zamenstel der gehepaliseerde kinderlong is meestal slechts zeer onduidelijk afgeteekend, hetgeen hoogst waarschijnlijk op hare diglheid en op de kleinheid der longcellen gegrond is; voorts schijnt zij hier, betrekkelijk meer dan bij volwassenen, den uitgang in ettcrholte tc nemen, en doet veeltijds de kleinere lobben aan; evenwel wordt zeker zeer dikwijls de eenvoudige zinkingachtige longontsteking met haar verward. Zij ontstaat ten gevolge van allerlei bekende toevallige oorzaken, die vaak op zich zelf van weinig belang zijn , onder den invloed van eene eigenaardige zielsgesteldheid der dampkringslucht, die over het geheel tot ontstekingen met groote vormbarc uitzweetsels geneigd maakt. In dit opzigt is het van belang aan te wijzen, welke de verbindingen van het oorspronkelijke proces der longontsteking waren, omdat zij uit eene gemeenschappelijke oorzaak, namelijk eene eigenaardige vrijwillige ziekelijkheid der bloedmassa, voortspruiten. Het is een bestendig verschijnsel, dat het longvlies, hetwelk den ontstoken lob bedekt, in den vorm van een daarop liggend dun strembaar uitzwcelscl mede aangedaan is. Van het hoogste belang is de afwijking des bloeds, ö;e de longontsteking wel met andere oorspronkelijke uitzweetingsprocessen deelt, maar die toch hier in meer zuiveren vorm en in den lioogsten graad aanwezig is. Men vindt als haar gevolg bestendig vezelstoffige stremsels (I), zoowel in het hart als in de groote vaten, ja zelfs in hunne vertakkingen, vooral niet zelden in de takken der slagader van den ontstoken longlob, die zich door hunne geelachtig groene kleur, stevigheid , ja door eene meer of minder duidelijke ettervorming in hun binnenste, en hunne overeenkomst met de uitzweetsels op vliezige oppervlakten onderscheiden, en door zamenvlechting met de vlecschbalkjes van het hart, dooi nunnc (1) Vergelijke over deze polypen Xcdcrlandsch Lancet, Nov. 1845. pleksgewijze aankleving aan het inwendige hartebeklcedsel en aan het inwendige vaatvlies, in vereeniging met daarop zigtbare sporen van secundaire prikkeling, bewijzen, dat zij , ten minste gedeeltelijk, reeds gedurende het leven ontstonden. Behalve het genoemde tevens bestaande ontstekingsproces van het borstvlies staat de longontsteking als eene uitzweeting op een slijmvlies van zeer groote vlakleinhoud, die zich lobair nog verder kan uitstrekken, zeer dikwerf alleen; niettemin is zij toch ook menigmalen met gelijksoortige processen van andere deelen verbonden. Hiertoe behoort vooreerst de bijna altijd, ofschoon niet overal even sterk, aanwezige vczelstoffige ontsteking (eroup) in de eindvertakkingen der luchtpijpen (löbstein), die zich door etterige als room vloeibare stremsels doet kennen; bij kinderen hare verbinding met croup der luchtpijp, die met croup van andere slijmvliezen, met uitzweetingsprocessen op weivliezen, als ontsteking van het borstvlies, hartezakje,hersenvliezen, enz. De grootste belangstelling boezemt echter de verbinding van longontsteking met de secundaire ontstekingen van den binnensten vaatrok in, namelijk de zoodanige, die ten gevolge van eene vrijwillige stolling en oplossing van de vezelstof tot etter, bij hooge graden van bloedziekte (Haemitis), voorkomen, en die zich vooral als miltontstekingen en haar uitgang, verzwerende milttering, voordoen. De oorspronkelijke longontsteking brengt op zich zelf den dood te weeg door verlamming, alsmede door bijkomende zucht van het longweefsel, door de plaats vindende verbindingen , door den hoogen graad van bloedziekte en de ontstaande stollingen in het hart en in de vaten, en door acute verwceking van maag en slokdarm. De secundaire longontstekingen ontwikkelen zich vaak ten gevolge van ontstekingen in andere deelen, wanneer deze eene met de boven vermelde overeenkomende bloedziekte hebben te weeg gebragt; dikwerf vergezellen zij de specifieke, uit hunnen aard met de uitzweetingsprocessen verwante uitslagziekten, vooral de hecte uitslagen; in beide gevallen zijn zij meestal lobair, of zij ontstaan eindelijk als zoogenaamde metastasen, als nasleep van vele acute bloedontmengingcn, die in haar beloop lot ccnc croupeuse diathesis ontaarden, waartoe vele uitslagsziekten, de typhus en de knobbelziekte behooren; gewoonlijk zijn zij kleinlobbige en zelfs celwijze longontstekingen. Ook onder dezen bevinden zich vele der zoogenaamd verborgene, symptomatische, en, gelijk reeds is aangemerkt, melaslatische ontstekingen. Zij verbinden zich vooral onder de laatstgenoemde omstandigheden inet uitzweetingen (croupeuse) van verschillende strembaarheid op andere slijm- en weivliezen. Uit al het besprokene wordt de vezelstofïige of croupeuse natuur van het proces der longontsteking in het algemeen duidelijk, wat overal op eene eigenaardige, oorspronkelijke (spontane) of secundaire bloedziekte berust. Zoo zeker liet ook is, dat eene en dezelfde bloedziekte eensdeels aan de secundaire longontsteking, anderendeels aan de overige metastatische aandoeningen van croupeusen aard, die zich dikwerf met haar verbinden,ten gronde ligt, zoo vertoont zij zich ook met betrekking tot de oorspronkelijke longontsteking en de andere primitieve croupaandoeningen op het slijmvlies der mond- en raakholte, en inzonderheid van de ademhalingswerktuigen, als wezenlijk een en dezelfde ziekte. Maar nadien de personen. de leeftijden, en ook de uitwendige invloeden verschillen , in en onder welke de croup van het slijmvlies van mond .en raak, van lucht- en longpijpen, en eindelijk de croupeuse longontsteking optreedt, kan ook de ziekte der bloedmassa , al zij dit ook slechts in graden, verschillend zijn. De longontsteking neemt dus als longcroup en, wat aangaat de vormbaarheid van het uitzweetsel, als de zuiverste croupeuse aandoening, bij volwassenen, de plaats in, die de croup van de raak en luchtpijp in de vroegere tijdperken des levens bezit, terwijl de vezelstofïige ontsteking der longpijpen , die voornamelijk volwassenen aantast, den overgang tot haar vormt. Op de croupeuse longontsteking moeten wij om hare overeenkomstige ontleedkundige verhouding, de beschouwing van de typlieuse longontsteking laten volgen. Typheuse longontsteking (.Pneumotyphus). Het proces der longontsteking komt dikwijls in verbinding met het typheusc voor, ofschoon zijne betrekking hiertoe, vooral tot de typheuse aandoeningen van het slijmvlies des kronkeldarms, op verre na niet overal dezelfde is, en dus zijne beteekenis ook naar die mate verschilt. Ten eersten komt bij eiken typhus, zelfs bij geheel zuiveren ileotyphus, de bekende hypostase in de onderste longlobbcn voor, die niet zelden tot longontsteking klimt, en een met de bestaande typheuse bloedmenging overeenstemmend, geleiachtig, week ziektcvoortbrengsel afzet, niet ongelijk aan dat, hetwelk door de longpijpsklieren en het darmslijmvlies wordt afgescheiden.' Zij hangt af van de uitputting der krachten, en staat met het typheusc proces op het darmslijmvlies in geen verdere betrekking. Dit laatste vindt echter dan plaats, wanneer zich de typhus oorspronkelijk met voorbijgang van andere deelen, met name van de darmen, op het slijmvlies der longen vestigt — oorspronkelijke Ionfjtyphus — of wanneer het proces op zich zelf ongewoon sterk is, of het darmslijmvlies betrekkelijk te weinig aandoet, en zich in zijne ware gedaante ook in •de long vertoont, en als secundaire pneumotyphus aanvult wat aan het plaatselijk proces op het darmslijmvlies mogt ontbreken. De oorspronkelijke pneumotyphus is eene (vezelstoffige) lobaire longontsteking, die zich onderscheidt door de loodblaauwe, in het paarsche overgaande kleur van het longweefsel gedurende het eerste tijdperk, en door een vuilbruin, rood of chocolaadkleurig, zeer murw ontstekingsprodukt (longkorreling), dat bij hooge graden der bloedziekte en zeer gezonkene vormkracht spoedig uiteenvloeit. Zij gaat steeds met bronchotyphus gepaard, waarbij de longpijpsklieren de bij dezen aangeduide kenmerkende verhouding vertooncn. Hij komt voor zonder, of zoo al, dan met eene naauwclijks bemerkbare secundaire aandoening van het darmvlies, en is zonder twijfel met den bronchotyphus de vorm, waaronder zich zoo niet alle, dan toch de meeste (1) der zonder darmaandoening (1) Ook hierbij laat zich de verwarring, die er door het woord Typhus ontstaan is, zeer betreuren. Is het eigenaar- verloopemie typhusscu, vooral de uitslagtyphus, plaatselijk uiten. Bovendien verbindt hij zich, even als de echte longontsteking, uiet cene borstvliesontsteking, die eene soortgelijke stof afscheidt. Do secundaire longtyphus komt in zijne zuivere gedaante voor bij een of ander niet genoeg ontwikkeld plaatselijk typhusproces (op het darrnslij mvlies), cn heeft dezelfde ontleedkundige kenmerken, ofschoon hij gewoonlijk, vooral wanneer de oorspronkelijke plaatselijke aandoening in haar beloop niet is tegengehouden, geenszins lot die hevigheid cn uitgebreidheid klimt, die de oorspronkelijke vorm bezit. Overigens verbindt hij zich op gelijke wijze zeer dikwijls met een secundairen zuiveren typhus van het strottenhoofd. Intusschen komt de secundaire longtyphus veel meer in een onzuiveren vorm, als plaatselijke uiting van de ontaarding van het gclieele typhusproces, voor, namelijk als eeno zoowel kleinlobbige (lobulaire), als celwijze (vesiculaire) vezelstoffige longontsteking met een tot etter overgaand uitzweetsel; vooral in verband met een ontaarden cn vezelstoffig (croupeus) geworden typhus van het strottenhoofd; voorts als ettervormende afzettingen in het lusschenweefsel der long met ontsteking der haarvaten aldaar (ettermetaslase), en eindelijk als longverstcrving, vooral in den vorm van verstervingskorst. 2. Zinkin/jachtige longontsteking. Deze is een vorm van longontsteking, waaraan men voorzeker om zijn zeldzaam voorkomen,mindere oplettendheid geschonken heeft, dan aan den vezelstoffigen, cn dien men bij kinde- dige typheuse voortbrengsel, waaraan rokitansky een zoo groot gewigt hecht, en dat zich bij voorkeur in de klieren van het Ileum en de bronchi zou neerzetten, een noodzakelijk vereischle om eenen typhus te mogen aannemen, dan dragen vele ziekten bij ons te lande ten onregte dien naam. Wordt daarentegen dit voortbrengsel niet noodzakelijk voor den typhus gevorderd, dan kunnen wij ons weder niet geheel met de uitspraak vereenigen, dat de bronchotyphus de vorm is, waaronder zoo niet alle, dan toch de meeste zonder darmaandoening verloopende typhussen voorkomen. ren, waarbij hij nog liet meest voorkomt, wegens do zoo als men weet zeer flaauwe korreling die bet weefsel vertoont, miskend en voor croupeus gehouden heeft. Ilij is, gelijk wij zoo even zeiden, zeldzaam, vooral bij volwassenen, ofschoon hij bij kinderen meermalen gevonden wordt. Met haar begint dus in kinderlijken leeftijd de rij der zinkingen, die op het slijmvlies der ademhalingswerktuigen voorkomen; later is het de zinking van de longpijpen, en ten laatste wordt de luchtpijp aangedaan. Hierin slaat de zinking dus tegen den croup over, die als croupeuse longontsteking de rij der croupeuse ontstekingen deivolwassenen besluit, nadat hij in de raak en luchtpijp bij het kind begonnen is. De zinkingachtige longontsteking doet altijd de kleinere lobverdeeling aan (lobulair), bestaat steeds in verecniging met eene zinkingachtige aandoening van de luchtpijpstakken, die tot het zieke longlobje behooren, en wordt bij verschillende zinkingziekten der kinderen veelvuldig aangetroffen, vooral bij kinkhoest en stikzinking. Hare zitplaats is voornamelijk in de uitwendige lobjes, die soms ih zeer aanzienlijken getale worden aangedaan , waarbij zij meestal blaauwrood, digter en tamelijk vast zijn; de wanden der longcellen zijn opgezwollen, zoo zelfs dat de holte gesloten wordt, en bevallen bij minderen graad van zwelling een waterig slijmachtig, slechts weinig schuimend vocht, waarin geen spoor van korreling te zien is. Na dien het om het zieke lobje gelegen longweefsel meestal uitgezet van cellen en bleeker is, zoo liggen deontstokene deelen, die meer oppervlakkig gelegen zijn, eenigzins beneden de longoppervlaklc, en vallen tevens door hunne donkere kleur meer in bet oog. Deze ziekte brengt dikwerf den dood te weeg door bijkomende zucht van liet longwcefscl met verlamming daarvan , of door de stasis, die, ten gevolge van de uitzetting der longblaasjes, in het hart ontstaat. 3. Ontsteking van het tusschenweefsel der long. Interslitié'le longontsteking. Een proces, dat men in de handboeken, in zijn ontleedkundigen grondslag niet gekend heeft, en meestal als aan- hangsel bij dc gewone vezelstoffige longontsteking heeft gevoegd, onder den naam van slepende longontsteking, zonder zijne zitplaats in een bijzonder weefsel nader te bepalen. De zitplaats dezer ontsteking is in het bindweefsel, dat de longcellen verccüigt, terwijl de wanden meestal daarin deelcn en dat wel somtijds in den vorm van croupeuse longontsteking. Haar beloop is in de meeste gevallen slepend, en slechts hoogst zelden is het mogelijk, haar anders dan in hare gevolgen te beschouwen. Voor zoo verre enkele zeldzame waarnemingen reiken, ziet men in den aanvang het weefsel in de tusschenruimten der longlobjes en tusschen de kleinere groepen van longblaasjes, indien er namelijk niet al te veel zwarte longzelfstandigheid aanwezig is, bleekrood en opgezwollen dooreene eiwithoudeude doorzijging, de longblaasjes óf bleek, en naar den graad dier opzwelling meer of minder zamengedrukt, óf ook, indien zij aan de ontsteking deel nemen, rood gekleurd, en soms, ofschoon dan toch slechts zeer fijn (als zand) gekorreld. Na verloop van cenigen lijd wordt het doorgezegen uilzwcetsel georganiseerd en vereenigt zich met het tusschenweefsel der long tot een digt vezelachtig bindweefsel, waarin de longblaasjes ten gevolge van de drukking gesloten worden en ten laatste, veranderd in een gelijkmatig cellig weefsel, te niet gaan. Men vindt dan witachtige, vaste, niet zelden onder het mes knarsende strepen of vormlooze massa's met de longzelfstandigheid zamengeweven. Dit is de gewone weefselverandering ten gevolge van de zoogenaamde slepende longontsteking; in enkele gevallen kan zij ook wel den uitgang nemen in eene, de lobjes van elkander los en vrij makende cltering, en kunnen verscheidene in de long gevondene etterverzamelingen uit haar ontsproten zijn. Zij ontslaat juist niet heel zelden vrijwillig, en kruipt van het eene lobje naar het andere; haar gewone zitplaats is in de bovenste longtoppen, waarbij zij, gelijk men uil de Iegelijk aanwezige en in plaats en in uilgeslrektheid aau haar beantwoordende bindweefselachtige vasthechtingen kan ver- inocdcn, vaak met omschrevene borstvliesontsteking gepaard gaat. De geslotene longgedeelten vallen in en trekken het omliggende weefsel in den vorm van eene likteekenachtige plooi naar binnen, hetgeen men soms aan de longtoppen, zonder spoor van vroegere tuberkels, waarneemt. Een verder gevolg van dit proces is het inzinken van de borstkas aan deze plaats, en van binnen uitzetting der longpijpen. Veel vaker nog is zij gevolg en komt zij voor als terugwerking, beursvorming rondom longbloedingsplekken, etterverzamelingen , knobbelholten, longversterving, terwijl haar voortbrengsel een likteekenweefsel is. Dikwerf bevat dit weefsel eene aanmerkelijke hoeveelheid kleurstof (zwarte longzelfstandigheid), waarbij het dan zwartgrijs gestreept en gevlekt, of gelijkelijk zwartblaauw gekleurd is. fj. Afzetsels in de longen. Metastatische processen (1). Wanneer vreemde stoffen van verschillenden aard in de levende bloedmassa zijn opgenomen, of zeldzamer ook ten gevolge van eene spontane bloedziekte, ontwikkelt zich meest in de lQngen, cn wel gemeenlijk in ettelijke omschrevene plekken te gelijker tijd, een proces, dat in het algemeen onder de ziekten des bloeds beschreven is, en uit de afzetting bestaat van een vezelstoffig ziektevoortbrengsel in het longweefsel of uit eene stolling in de haarvaten zelve (Phlebitis capillaris); zoowel het een als het ander ondergaat zekere met den aard van het in het bloed opgenomen bestanddeel overeenkomende omvormingen. Naardien het eensdeels voornamelijk de aderen zijn, waarin eene schadelijke slof wordt voortgebragt, of van buiten af inkomt, en anderzijds het gezamelijke aderlijke bloed hel eerst door de long, het voornaamste werktuig der bloed- (1) Albers 1. c., Abth. III, Tab. XXIII. Cruveilhier 1. c., Livr. XI, PI. II en III. Carswell 1. c., Fase. VIII, PI. II, Fig. 1—4. IIope 1. e., Fig. 10 en 11, welke afbeeldingen ons intussehen voorkomen het eigenaardige van het proces geenszins uit te drukken. II. 8 making, heenvlocit, zoo wordt hieruit duidelijk, waarom deze afzettingen in liet algemeen het allermeest in de longen en dan gemeenlijk in groote menigte plaats vinden. Zij onderscheiden zich, zoo als in het algemeen in alle parenchymateuse deelen, ook in de longen daardoor, dat zij voornamelijk in de buitenste laag van het weefsel voorkomen. Men vindt in het longweefsel verstrooide en door groote streken gezond weefsel afgescheidene plekken van de grootte van gierslkorrels, linzen, erwten, boonen,ja zelfs als noten, die, hoe kleiner zij zijn, des te meer de gedaante van ronde korrels vertoonen, welken ronden vorm zij daarentegen des te meer verliezen, hoe grootcr zij zijn; alsdan vormen zij hoekige, vertakte massa's. Zoodanige grootere afzetsels, vooral wanneer zij aan den omtrek liggen, en aan het longvlies raken, hebben, even als die in de milt, eene wigvormige gedaante •, zij zijn namelijk van builen dik, en loopen naar binnen smal uit. Zij zijn aanvankelijk zwarlrood, bruinrood, daarbij vast, doch bros, en onderscheiden zich door hunne scherpe grens en schijnbaar gelijkvormig zamenstel van het omliggend longweefsel. Dit is in den aanvang in een gezonden toestand, hoogstens de zetel van blocdovervulling en zuchtige doorzijging; later echter, wanneer de afgezette stof eene verdere verandering ondergaat, ontstaat eene terugwerkende ontsteking, in den vorm van vezelsloffige longontsteking en korreling, die zich tot op verschillenden afstand, waarin zij meestal in eene regte verhouding tot de grootte des afzetsels staat, uitstrekt. De afgezette massa ondergaat daarop, terwijl hare kleur meer en meer verloren gaat, twee verschillende stofveranderingen, waarvan echter de eene hier slechts zeldzaam voorkomt. In het eene geval, en wel gewoonlijk, verweekt dc afgezette massa onder verschillende kleurverandering tot eene roomachtige, etterachtige of etterbloedige vloeistof, waarin de weefsels afsterven. Dit proces begint — in overeenstemming met hetgeen bij secundaire aderontsteking in een grooteren vaalslam (ader) plaats vindt — in het middelpunt der afzetting, waardoor men dan dc genoemde vloeistof in het overgebleven buitenste gedeelte des afzetsels, dat aan den kring der terugwerkende ontsteking paalt, vindt opgesloten. Daarop vervloeit ook dit overblijfsel, ja nog verder op deelen de weefsels zelve in dit proces, en dat wel des te meer, naarmate het voortbrengsel van hunne terugwerkende ontsteking meer de kiem tot eene zoodanige vernielende oplossing in zich bevat. Overigens is dit proces ook zeer dikwerf reeds op zich zelf — in zoo verre het gegrond is op het opnemen van verstervingsvocht (Brandjauche) — van eene rotachtige natuur, welke ontaarding het ook zeer dikwijls aanneemt, wanneer in het omliggend weefsel versterving intreedt (Sphacelus). Deze afzetsels zijn zeer vaak reeds van den beginne af aan met eene secundaire borstvliesontsteking van eene croupeuse natuur verbonden, welke echter ook nog daardoor wordt te weeg gebragt, dat bij uitwendig gelegene afzetsels de terugwerkende ontsteking, die hen omringt, of ook zij zelve als etter- of verzweringsplek het longvlies aanraken. In dit laatste geval ziet men deze plekken als ronde hobbelige op furunkels gelijkende gele uitpuilingen, of, bij verweeking met versterving, als vuilgroene of bruine ingevallen plekken door het longvlies heenschemeren, dat daarop zelf in den vtfrm van ettering of versterving in de vernieling deelt, met of zonder doorboring; van deze plaats gaat dan eene algemeene borstvliesontsteking uit. In het andere geval, dat echter hoogst zeldzaam is, krimpt de afgezette massa onmiddellijk uit haren onrijpen toestand — d. i. zonder in verweeking over te gaan — tot een eeltachtig graauw knoestje zamen (Obsolescenz), dat in een vezelbindweefselachtig hulsel bevat is, en eindelijk na verloop van tijd tot een beenachtig gewrocht verandert. Hiertoe behooren ongetwijfeld velerlei aan den omtrek liggende — gemeenlijk voor verkalkte longknobbels aangeziene — zamengroeisels. Het meer zamengestelde proces van terugvorming, dat dg afzetsels in andere deelen, met name in milt en nieren, soms ondergaan, dat is: het kaasachtig weekworden en de verkalking der afzetsels, zou naar analogie ook in de longen moeten voorkomen; wij herinucreu ons echter uit een groot 8 * aantal waarnemingen geen zoodanig. Dc zeldzaamheid van de vereelting (Obsolescenz) der afzettingen in dc long hebben wij reeds in het eerste deel besproken en door bewijzen opgehelderd. De afzetsels in de longen verbinden zich op bovenaangeduide wijze met borstvliesontsteking; ook met gelijksoortige afzettingen in andere deelen, milt, nieren, lever, hersenen, schildklier, in het weefsel der slijmvliezen, vooral van dat der darmen, in het weefsel van dc lederhuid, in het onderhuidscli bindweefsel, en alle tusschenbind weefsellagen en spieren , met uitzweetingsprocessen op slijmvliezen, wei vliezen en gewrichtsvliezen (Metastasen op de gewrichten). Men moet ze wel onderscheiden van de kleinlobbige longontsteking, waarmede zij nu en dan verward worden. h. Longversterving. De longversterving (gewoonlijk sphacelus, mortificatio pulmonis) is een tamelijk veelvuldig verschijnsel, waarover wij voorloopig aanmerken, dat liet op zich zelf beschouwd, gelijk LAENNEC zeer juist zegt, geenszins voor het gevolg van een overmaligen graad van hevigheid der longontsteking moet aangezien worden. Dit sluit evenwel niet de mogelijkheid uit van haar voorkomen in cene ontstokene long. Ja, zij komt ontegenzeggelijk onder sommige omstandigheden als verbinding in de long voor, vooral in een gedeelte dat gekorreld is. Wij willen haar eerst van hare ontleedkundige zijde leeren kennen, en daarna de voorwaarden tot haar ontstaan aanduiden. Met betrekking tot het eerste onderscheidt men gewoonlijk zeer streng twee vormen van longversterving, namelijk dc niet omschrevene (diffuse) en de omschrevene versterving of verstervingslcorst (Brandschorf). Bij de niet omschrevene (1) versterving vindt men een (1) Albers 1. c., Ablh. III, Tab. XXVI, Fig. 1 en 3. Cruveilhier 1. c., Livr. XI, PI- IV. Gluue 1. c., Lief. VI, Tab. III. Carsweix 1. c., Fase. VII, PI. 3. IIope 1. c., Fig. 4. gedeelte der long vuil-groenachtig of bruinachtig gekleurd , uieteene overeenkomstige, meestal matig schuimende, vlokkig troebele, weiachtige vloeistof gevuld, week, murw ca stuk te wrijven tot een brijachtig, dradig weefsel. Het geheel verspreidt den aan koud vuur eigenen reuk. Naar den omtrek toe neemt de wankleurigheid af, zoo als ook de beschrevene doorzijging en de afwijking in stevigheid, zoodat men zonder een spoor van grenslijn onmerkbaar in een weefsel geraakt, dat, op eene kleurloozc zuchten bloedarmoede na, geene verdere afwijkingen vertoont. Zij komt overeen met de niet omschrevene versterving van het slijmvlies deilongpijpen, waarmede zij steeds gepaard gaat; overigens is zij over het geheel zeer zeldzaam, en bezit steeds eene aanmerkelijke uitgestrektheid, daar zij meestal een gcheelen longlob of een groot gedeelte daarvan inneemt. Zij komt voornamelijk in de bovenste lobben voor, wanneer aldaar onder sommige omstandigheden, ten gevolge van bovenmatige werkzaamheid, de longblaasjes zeer zijn uitgezet (emphysema) en bloedarmoede is ontstaan, terwijl eene lijdelijke (passieve) stase in de onderste longlobben plaats vindt. Zij is bier nog des te minder een wezenlijk verschijnsel, omdat zij meest altijd bij eene bestaande omschrevene longversterving komt, en ontstaat veeleer ten gevolge van hel in aanraking komen van het slijmvlies der longpijpen en longcelleu met bet uit de verstervingskorst ontwikkelde gas en vuile vocht, dewijl zij zich hoogst waarschijnlijk uit de longpijpen in 'het longweefsel voortplant. Uit het gezegde over den toestand der bovenste longlobben wordt zoowel haar vorui volkomen duidelijk, als waarom er bij haar volstrekt geene omgrenzing door eene terugwerkende ontsteking plaats vindt. Zij is zeer goed van de verweekinq des longweefsels te onderscheiden, gelijk wij aldaar zullen aantoonen. De omschrevene (1) of gedeeltelijke lonrjver sier vin ij (1) Albers 1. c., Abth. III, Tab. XXVI, Fig. 2 en 4. CnuvEiuuER 1. c., Livr. III, Fig. 2 (ook het genezingsproces). Carswbll 1. c., Fase. VII, PI. III, Fig. S, en PI. IV. IIope 1. c., Fig. 10. komt als eene verstervingskorst voor, cn is ongelijk menigvuldiger dan de eerstgenoemde vorm. Op eene plaats van verschillenden omtrek vindt men de long in eene zwartof bruingroene, meer of min harde, ofschoon vochtige, taaije, rondom aan het weefsel vastzittende korst, veranderd , die in hoogen graad den eigenaardigen stank van koud vuur verspreidt, en volgens laennec geheel gelijk is aan de korst, die men door helschcn steen op de huid te weeg brengt. Zij is scherp begrensd, terwijl het omliggend longweefsel zich, zoo als wij nader zullen uiteenzetten, in verschillenden toestand bevindt. De vcrstervingskorst laat nu langzamerhand van het omringend weefsel los, cn ligt dan als eene aan den omtrek weeke, vlokkigpappige, vochtige, rondom door een vuil vocht omspoelde prop, die in het midden eenigzins harder, zwartgroen is, in eene uitholling, die aan hare grootte en gedaante beantwoordt. Meermalen eclitcr verweckt of vervloeit zij grootcndeels of geheel, zonder spoor van eenen prop, tot een groenachtig bruinen, hoogst stinkenden, met verteerde vlokkige overblijfsels der weefsels gemengden, vuilen brij, die in eene holte vervat is, wier wanden uit een dradig, van vuil vocht doortrokken weefsel bestaan. De grootte van deze oorspronkelijke verstervingsplck wisselt af van die eener boon, tot die van een kippenei, doch ofschoon zij soms nog grooter kan zijn, evenaart zij toch gewoonlijk die van eene hazelnoot. Hare gedaante is over het geheel onregelmatig, ofschoon meestal eenigzins rond. Hare zitplaats is veel menigvuldiger in de buitenste laag der long, dan in de diepte, cn meer in de ondersto lobben, dan in de bovenste. De verstervingskorst komt of als een geheel voor of er zijn ettelijke te gelijk aanwezig. In de weefsclvernieling door versterving deelen naar binnen toe oorspronkelijk des te meer en des te grootere longpijpen, naarmate de verstervingsplek zelve uitgebreider is; zij worden de weg, langs welken het uit de plek ontwikkelde verstervingsgas cn de verstervingskorst zelve, als een onverdragelijk slinkende dampkring, die den zieke tot op een grootcn afstand omgeeft, en als vuiletterigc, rottige fluimen wordt naar buiten gevoerd. Aan de buitenzijde deelt zich de versterving reeds in den aanvang des te eer aan bet longvlies mede, boe oppervlakkiger zij ligt. Laat de verstervingskorst dan los, zoo valt zij, als de long op de plaats zelve niet stevig is vastgehecht, vrij in de borstholte, of wel als zij verweekt is, stort zich de verstorvene brij in den borstvlieszak, en veroorzaakt hier eene ontsteking, die ook een vuil etterig uitzvvectsel voortbrengt met luchtontwikkeling in de borstkas (pneumothorax), waarbij öf alleen het uit de plek ontwikkelde stinkende gas zich in de borstkas verzamelt, öf, wanneer in de plek opene longpijpen uitloopen, ook dampkringslucht bij komt. Zoodanige oppervlakkig gelegene verstervingsplekken zijn op den eersten aanblik te herkennen als plaatsen, waar het longvlies in eene zwartgroene, ingetrokkene, eenigzins harde korst veranderd is, öf, indien deze korst van binnen in verweeking is overgegaan, als plekken, waarboven het zwartgroene, murwe en vochtige longvlies zich als door het in de plek ontwikkelde gas opgeblazen voordoet, óf eindelijk, nadat het longvlies op enkele punten ingescheurd is, of ten gevolge van zijne verweeking gaatjes heeft verkregen en geheel vernietigd is, als ingevallene, door overblijfselen van het longvlies overdekte, of hiervan geheel ontblootc, wijd openstaande gaten, die gedeeltelijk gevuld of geheel ledig zijn. De oorspronkelijke verstervingsplek moet men, zoo veel het kan, onderscheiden van hare volgende vergrooting; zeer groote plekken zijn namelijk als zoodanig gewoonlijk niet oorspronkelijk ontstaan, maar doordien de omschrevene versterving zich in het rond uitbreidde; alsdan ontbreekt, gelijk nog nader zal aangetoond worden, de scherpe grens, die aan de oorspronkelijke plekken eigen is. Het longwcefsel dat de verstervingsplek omgeeft is soms, op eene weiachtige of bloederig-weiachtige doorzijging na, in een gezonden toestand, terwijl zich daarin, tijdens de verweeking van de verstervingskorst, op verschillenden afstand daarvan de onomscbrevene versterving ontwikkelt. Veel meer nog ziet men het in den toestand van terugwerkende ont- steking, en wel in verschillenden graad. Zeer dikwerf is liet eene eenvoudige stase van eene werkelooze natuur, die langzamerhand als zij langen tijd bestaat, het karakter der ontsteking aanneemt, enallengskens tot een tijdperk van onmerkbare korreling geraakt. Bij de zwakte van het proces der terugwerking, breidt zich de oorspronkelijke verstervingsplek vaak in verschillende rigtingen uit, en bereikt meermalen den omvang van eene mansvuist, ja van een kinderhoofd, waarbij het naast liggend weefsel meer of minder snel, en zonder duidelijke laagsgewijze begrenzing, wankleurig wordt, en zoo tot den beschrevenen vuilen verstervingsbrij wordt opgelost. Op deze wijze kan de versterving door naar buiten voort te gaan het longvlies bereiken, en hier de zoo even aangevoerde gevolgen hebben, ja zij kan, wanneer de long vastgegroeid is, zelfs het ribbevlies daar ter plaatse in deze weefselveraudering doen deelen. Meermalen vindt men het omliggend weefsel reeds spoedig in een hoogeren graad van ontsteking; het verkeert dan in een toestand van duidelijke korreling, en dat wel eens zeer uitgebreid, zoodat zij b. v. den geheelen lob, die door de versterving is aangedaan, inneemt. Niet zelden wordt de ziekte ten gevolge van de oversterke terugwerking doodelijk. De gewigtigste voortgang vindt echter plaats in het weefsel, dat de plek het naast omgeeft, als een streven namelijk ter genezing. De terugwerking vertoont zich hier als eene ontsteking van het tusschenweefsel der long, die nabij de verstervingsplek in verettering overgaat, en hierdoor de afstooting van het aan de wanden der plek vastzittend verstorven weefsel bewerkt. Bij dit proces sterven aanvankelijk nog enkele gedeelten van het weefsel af, waarbij men den etter, die van de wanden der plek wordt afgezonderd, nog voortdurend met afgestorven deeltjes van het weefsel en verstervingsvocht vermengd ziet. Na verloop van tijd neemt evenwel de citering de overhand, en de plek wordt alsdan, nadat het verstorvene door de longpijpen is verwijderd, in eene van binnen etterende holte veranderd. De wauden daarvan zijn geheel en al met etter doortrokken; van daar af naar Luiten in eene verschillende dikte, die van 3,4,0 lijnen bedraagt, graauwrood gekleurd, vast, en, indien gelijktijdig met de ontsteking van het bindweefsel eene vezelstoffige uitzweeting in de longcellen plaats vond, zijn zij uit eene meestal naauwelijks zigtbare, zeer fijne korreling zaïnengesteld. Wordt nu de ettering in de inwendige laag dezer beurs minder, zoo laat liet geheele proces eene holte na met wit gekleurde, uit vezelachtig bindweefsel gevormde eeltachtige wanden, die vroeg of laat op dezelfde wijze als een longabsces of knobbelholte tot ecu likteeken vergroeijen. Op deze wijze geneest in enkele zeldzame gevallen de omschrevene longversterving. Gaat het vloeibaar worden van de verslervingskorst zeer onstuimig van de hand, terwijl zich gecne of slechts eene zeer geringe terugwerking in den omtrek ontwikkelt, of vergroot zich de oorspronkelijke plek zeer snel in het weefsel, dat haar in den zoo even beschreven toestand omgeeft, zoo vernielt de versterviug niet zelden grootere, niet verstopte vaten; er ontstaan dan uitputtende bloedingen in de plek, in de longpijpen, ja soms, wanneer zich de plek in den borstvlieszak geopend heeft, in de borstholte. De gedeeltelijke versterving ontstaat meermalen in geheel gezonde longen onder algemeene invloeden, die de stofwisseling onderdrukken, bij verzwakte, uitgemergelde, kwaadsappige voorwerpen , waarbij zij zich uit eene omschrevene werkelooze stase ontwikkelt. Bijna even dikwijls paart zij zich onder soortgelijke omstandigheden met de longontsteking in verschillende tijdperken, met dc longverettering, met de longknobbelziekte en knobbclholte, met longpijpsontsteking, vooral indien deze op uitslagziekte gegrond is, zoowel bij volwassenen als kinderen, enz. Eindelijk verschijnt zij in het gevolg van den typhus als uitdrukking van eene spontane ontaarding van het typhusproccs lot rotting, of zij wordt veroorzaakt door de opname in de bloedmassa van verstervingsvocht uit verschillende koudvurig geworden plekken, als afzetsels, die onder versterving in verweeking overgaan, of als rotachtige ontsteking van dc aderlijke haarvaten (Phlebitis capillaris scptica). i. Verweeking. De verweeking (1) van het longweefsel is een zeer zeldzaam verschijnsel; zij slaal met de longontsteking en met andral's Ramollissement (roode en grijze longkorreling) iir gcene betrekking ; wij achten het overbodig dit nader aan te toonen. Zij is, even als de maagverweeking een eigenaardig spontaan proces, dat onder dezelfde voorwaarden als dc verschillende maagverwcekingen, plaats vindt, en, als nader bewijs voor het gelijkslachtige van beide ziekten, bijna altijd met deze gepaard gaat. Men vindt het longweefsel op eene of andere, meestal niet omschrevene plek, naar mate er bij den aanvang van het proces bloed aanwezig is, vuil- of zwartbruin gekleurd, zeer vochtig week, zoodat het bij de minste drukking tot een met weiachtig vocht verdunden en met zwarte vlokken (verkoold bloed) gemengden brij uiteenvloeit. Het slijmvlies der longpijpen bevindt zich tot op verschillenden afstand van de zieke plaats in gelijken toestand. Dewijl er steeds in ecnige mate bloed in het longweefsel aanwezig is, gelijkt zij het meest op de zwarte, van hel bloed zelve uitgaande, maagverweeking, en zoude vooral ligtelijk met de onomscltrevcne longversterving kunnen verwisseld worden; bij een zeer sterken graad kan werkelijk slechts het ontbreken van de verstervingstase en dc mindere graad van kleurverandering tot eene zekere herkenning der ziekte leiden. h. Vreemde gewrochten (2). Blazen. Ctjstides (5). Deze zijn voorzeker een der (1) Croveilhier 1. c. beeldt dezen toestand af onder den naam van Oedcrae noirdupoumon (?) , Livr. XXXVI, PI. II, lig. 1. (2) Verschillende vreemde gewrochten in de long worden, onder de benaming van Steatoma afgebeeld bij Albers 1. c., Abth. III, Tab. XXIX, Fig. 3. Tab. XXXIII, Fig. 7; voorts van Chondroma, Tab. XXXV, Fig. 1; eindelijk van Hygroma, Tab. XXXIV, Fig. 4 en 5. (3) Acephaloeysten. Cruveiliiier 1. c., Livr. XXXVI. PI. II, Fig. 3. zeldzaamste verschijnselen in het longweefsel, zoodat de long in dit opzigt, in het oog loopend tegen verscheidene andere parcnchymateuse dcelen overstaat. Ongetwijfeld komt nu en dan de eenvoudige weibevattende blaas in de long voor; gewoonlijk echter is het de zoogenoemde acephalocystenzalc. Zijne zeldzaamheid in de long staat overigens geheel tegen ziju veelvuldig voorkomen in de lever over, en is verder van zeer groot gewigt, vergeleken met de menigvuldigheid van de longknobbels; naardien het, zoowel als de omgekeerde verhouding, waarin daaromtrent beide ziekelijke vormingen in andere ligchaamsdeelen, vooral in de lever, tot elkander staan, eene der belangrijkste tegenwerpingen tegen de hydatiden-theorie van den tuberkel bevat (1). Men heeft den acephalocystenzak tot hiertoe, zoo het schijnt, slechts alleen staande, van de grootte van een duivenei tot die eener mansvuist, waargenomen; nu eens kwam hij in den bovensten, dan weder in den ondersten lob voor. Hij ontwikkelt zich ongetwijfeld in het tusschenweefsel der long, en verdringt, naarmate zijne grootte is, meer of minder longweefsel, waarbij dit uit den toestand van toenemende zamendrukking, langzamerhand tot eene vezelachtige bindweefselmassa overgaat (Obsolescenz). Van een zoodanig weefsel omgeven en daaraan vastgehecht, zit de moederzak in de long, en bevat in ziju binnenste de vrij in de wei zwemmende of aan den wand zittende acephalocysten in verschillend aantal, grootte, enz. Gewigtig is het, dal zich in zeldzame gevallen, nadat de moederzak door ontsteking en daaropvolgende ettering vernield , en eene gemeenschap van zijne holte met de longpijpen is ontstaan, de acephalocysten door deze laatsten ont- (1) Daar de zeer jonge tuberkel, vooral de zoogenaamde acute, zich vaak als een klein helder blaasje vertoont, hebben sommigen gemeend, dat hij eigenlijk eene cyste, hydatide was , die later vaster van weefsel zou worden, en in een tuberkel zou veranderen. Sommigen, zoo als onder anderen carmichael , gingen zelfs zoo ver, dat zy hem voor een entozoon aanzagen. last worden, en wel des te meer, wijl bet meestal leveracephalocysten zijn, die langs dezen zamcngestelden weg naar buiten worden gevoerd. Dikwijls vindt men den acephalocystenzak der long gepaard aan dien van de lever. Een nog zeldzamer verschijnsel dan de cyste met weiachtigen inbond zijn: Blazen met een andere soort van inhoud, b. v. met galvet, met of zonder gelijktijdige haarvorming (1). 2. Ziekelijk vezelachtig weefsel en vezelachtig kraakbeen (2) komen a. Als eeltachtige verdikking voor, ten gevolge van slepende ontsteking van het tusschenweefsel, vooral ook in den omtrek van oude etterverzamelingen, knobbeletterzakken, longbloedingsplekken, enz., als likteekenverharding. h. Veel zeldzamer zijn de vezelachlige gezwellen (fibroïden). Zij bereiken ook steeds een slechts onaanzienlijken omvang, zoodat zij meestal massa's vormen van de grootte van boonen — hazelnoten. Zij zijn soms blaauw-witte, stevigveerkrachtige, zeer digte en platte, meermalen bleekgele of vuilwitte, slappe, weekere en gerimpelde, op eene borstof speekselklier gelijkende vormingen. 5. Ziekelijke verbeening (5). Zij komt, afgezien van de tot de longpijpen en longpijpsklieren bchoorende zoogenoemde verbeeningen, in de long, vooral onder sommige omstandigheden voor, en wel als verbeening van ziekelijk vezelachtig weefsel, of als omvorming, verkalking van een onbewerktuigd gebleven gewrocht. Tot de eersten behooren velerlei platte of afgerond-hoekige, gele, meest zeer zamengepakte ligchamen, zoo als zich in en uit de verschillende vormen van ziekelijk vezelachtig weefsel, vooral echter in de eeltachtige strcepen, beurzen en likteekens, ontwikkelen; tot de laatstcn behooren de kalkachtige, witte of grijze hobbelige , broze en zelfs wrijfbare massa's, waartoe onder som- (1) Albers 1. c., Abth. III, Tab. XXXII, Fig. t, 3. (2) Hope 1. c., Fig. 40. (3) Albers 1. c., Abth. II, lab. XXX11I, lig. - G. mige omstandigheden, de tuberkel cn tuberkeletter overgaan. 4. Zwarte kleurstof (1). Geen ligchaamsdeel is nevens bet slijmvlies van liet darmkanaal zoo veel en in zoo boogen graad de zitplaats van zwarte kleurstofafzetting als de long met de longpijpklieren. Zij komt met zeldzame uitzonderingen in de longen van alle volwassene personen voor en neemt steeds met het klimmen der jaren toe. Zij wordt eigenlijk eerst dan een ziekelijk verschijnsel, wanneer zij in te vroegen leeftijd, of blijkbaar overmatig plaats vindt. De kleurstof (de pigmentdeeltjes) is of vrij in het tusschenliggend bindweefsel der longen, en in het weefsel der celwanden zelve, afgezet, óf wel zij is aan de eene of andere afzetting, aan een ziekelijk weefsel van nieuwe vorming, yebonden. In het eerste geval vormt zij, naarmate zij meer of minder opgehoopt is, zwartgrijze , zwartblaauwe, inktzwarte punten, of als met een schilderskwast daarop geworpen spikkels, óf men vindt ook, bij sterkere ophooping der kleurstof, het tusschcnwecfsel der long in groote takvormige uitgestrektheden , die zich als eilanden in het bindweefsel onder het longvlies uitbreiden, daarmede gelijkmatig doortrokken, donkerzwart, als oostindiscbe inkt afgevend, verdikt en vast van weefsel. Deze verdikking der tusschengelegene lagen bindweefsel is van gewigt, omdat zij de ontwikkeling deilongblaasjes in den weg staat, de aan deze verloopende vaten langzamerhand doet sluiten, en aldus de cellen doet wegteren. Hiertoe behoort vooral eene aan den top der bovenste lobben, niet zelden zonder verdere afwijking, voorko- (1) Albers 1. c., Abth. III, Tab. XXV, Fig. 2. Tab. XXXI, Fig. 4. Tab. XXXII, Fig. 4. Carswell 1. c,, Fase. IV, PI. I, Fig. 2. PI. III, Fig. 2. Hope 1. c., Fig. 20, 39, 41 — 43, 44, 47. Croveilhier 1. c., Livr. XXXVI, PI. II, Fig. 1. Hierbij moet opgemerkt worden , dat rokitansky slechts van zwarte kleurstof spreekt en het woord Melanose evenzeer in het algemeen verwerpt, als bij de benamingen van ware en valschc melanose voor onjuist verklaart, cn daarvoor eenvoudig het woord pigment in de plaats wil stellen. mende verandering; het longweefsel is aldaar door «ene massa afgezette kleurstof donkerzwart, stevig, gelijkmatig digt van weefsel, of ook is liet gezonde weefsel hier en daar ten gevolge der atropliia, onregelmatig maasvormig geworden. Ongetwijfeld hangt de atropliia senilis der longen meermalen voor een gedeelte van zoodanige overmatige ophooping van kleurstof in het tusschenweefsel af. De afzetting (1) heeft wel meestal in de gehcele long plaats, maar in de buitenste lagen van het weefsel, in de bovenste longkwabben, vooral in haar bofenste deel, heeft zij toch gewoonlijk de overhand. Zij wordt hier te weeg gebragtdoor ligte prikkelingstoestanden en voorbijgaande stases; dc kleurstof wordt door middel van opslorping naar de longpijpsklieren gevoerd, en daarop in deze afgezet. Of de veelvuldigheid en de hooge graad van kleurstofafzetting in de longen van personen, die met kolen en kolenstof omgaan, van een werkelijk opnemen daarvan in de longen afhangt, dan wel, gelijk onze meening is, veeleer van de daardoor te weeg gebragte prikkeling van het slijmvlies der longen , moet nog door dikwijls herhaalde en naauwkeurige onderzoekingen uitgemaakt worden. Als te weeg gebragt door eene slepende ontsteking der long, vindt men: In het tweede geval een verhard, eeltachtig weefsel, in verschillende mate van kleurstof doortrokken; levens komt zij voor in luberkclachtige afzonderingen — vooral bij den met bloedstorting verbonden tuberkel, in kankerachtige gewrochten, den zoogenoemden Cancer melanodcs. (1) Yolgens hokitanskv (zie Jlandb. der allgcm. Path. Anat., Bd. I) ontstaat deze kleurstof uit veranderd bloedrood. Sciiroeder van der kolh. toont door mikroskopisch onderzoek aan , dat deze kleurstof steeds in den loop der watervaten gevonden wordt. De meening dat deze haar afscheiden, verkrijgt ook daardoor meerdere waarschijnlijkheid, omdat die kleurstof, reeds door het bloote oog, het meest in de buitenste lagen van het weefsel, en in verschillende klieren gevonden wordt , welke deelen voorzeker het rijkst aan watervaten zijn , of daarmede in het naauwste verband staan. 5. Tuherlcels (1). Ecnc der meest voorkomende eu tevens treurigste ziekten der longen, is hare knobbelziekte, tuberculosis. Deze tuberkelafsclieiding is de veelvuldigstc van allen. Wij verwijzen vooreerst op de in het eerste deel uiteengezette leer van den knobbel en van de knobbelziekte in het algemeen; terwijl wij daarvan hier ter plaatse cene toepassing maken, die daarop wel geheel slaat, maar waarvan toch enkele punten, wegens verschillende eigenaardigheden, eene meer wijdloopige uiteenzetting vereischen. De tuberkel komt in de longen geenszins onder de vele vroeger aangevoerde vormen, maar slechts ouder twee voor, die met zijn ontstaan en zitplaats in wezenlijken zamenhang slaan. Wij willen den eenen vorm tuberkel van het tusschenweefsel der long, interstitiële tuberkelgranulatie, den anderen doorzegen tuberkel of tuberkeldoorzijging, geïnfiltreerden tuberkel, tuberkeiinfiltratie, noemen. a. De tuberkel van het tusschenweefsel der long bestaat in het algemeen uit de bekende, de grootte van gierst-, gerstekorrels, tot die van hennepzaad hebbende, min of meer ronde, oorspronkelijk grijze, mat doorschijnende, vaste ligchaampjes in het longvveefsel, die van elkander afgescheiden , of groepsgewijze bijeen staan, of zelfs tot eene groote zamenhangeude massa ineengevloeid zijn. De zitplaats dezer aandoening is, zoowel volgens bijzondere ontleedkundige onderzoekingen, als naar veelzijdige analogie, in het bindweefsel tussclien de kleinste lobjes en de longcellen, zoo als ook in den wand der longcel zelve, dat is: zij ligt geheel en al buiten de ruimte der cel, en vormt soms door wegdringen van hare wanden eene overeenkomstige uitpuiling in de holle, of zij drukt haar, bij grooteren omvang, te zamen, zoodat in de groepsgewijze bijeenslaande tuberkels of in eene zamengevloeide tuberkelmassa, een aantal cellen vervat zijn, die zamengedrukt of daarin geheel te niet gegaan (1) Albers 1. c., Abth. III, Tab. XXXI, Fig. 2, 3. Tab. XXX, Fig. 1. Tab. XXXVIII, Fig. 1, 2. Carswell 1. c., Fase. I, PI. 1. Hope 1. c., Fig. IS—31. zijn. Deze tuberkel wordt gevormd door een slepend of acuut verloopend proces, dat zijn voortbrengsel, onder de verschijnselen van plaatselijke bloedsophooping of vaatovervulling afscheidt. Na aldus voorloopig aangeduid te hebben , waarop het bestaan van dezen vorm van longkuobbels berust, gaan wij in onze behandeling verder. Wij willen hem kortheidshalve longknobbel of tuberkel noemen , terwijl wij hem in het vervolg uitsluitend, of ten minste bijna uitsluitend, in onze beschrijving zullen op het oog hebben , en de tuberlceldoorzijging steeds afzonderlijk zullen behandelen en uitdrukkelijk aanduiden. b. De laatstgenoemde, of de doorzegen tuberlcel (1) is, in tegenstelling met den tuberkel van het tusschenweefsel (interstitiëlen), werkelijk in de holte der longcellen afgezet. Eene vezelsloflige longontsteking van verschillende uitgebreidheid heeft haar produkt afgezet, en dit verandert onder den invloed van cene tuberkelzieke bloedmenging, in plaats van opgeslorpt te worden of tot etter te verwecken, onder verschillende kleurveranderingen, in den gelen luberkel (tuberkulisirt). De tuberkeldoorzijging vertoont zich dus in den vorm van longkorreling, hepatisatie, of liever zij is eene longkorreling, die door afgezette tuberkelslof wordt te weeg gebragt. Het oorspronkelijk roode, korrelvormende voortbrengsel der longontsteking wordt meer en meer bleek, grijsrood, met een duidelijk gelen tint, drooger en bros, eindelijk geel, vochtiger, vettig-kaasachtigen murw, waarna het vroeger of later tot tuberkeletter vervloeit. Hierbij gaat het korrelig zamenstel langzamerhand verloren, omdat het weefsel van de longcel zelf tuberkuleus wordt, zoodat liet zieke longdeel werkelijk in eene zamenhangende, kaasachtigvettige knobbelmassa schijnt veranderd te zijn, welken toestand lobstein ongetwijfeld bedoelde, en verkeerdelijk als vetverandering des longweefsels aanduidde (2). (1) Hope 1. c. , Fig. 17, 21, 22. (2) Latere nasporingen, vooral de mikroskopische onderzoekingen en de fijne injectien van den Hoogleeraar sciiboeder van der kolk, hebben andere punten van verschil voor den interstitiëlen en den geïnfiltreerdcn tuberkel gevonden, dan Deze knobbelziekte kan naar de mate der aan haar Ie gronde liggende longontsteking een tjeheelen lob geliikraa- door roeitanskt opgegeven worden. Wat de zitplaats betreft meent de Hoogleeraar van der kolk het verschil te mogen aannemen, dat de interstitiëele tuberkel alleen tussclicn de lobjes der longen gevonden wordt, terwijl de geïnfiltreerde het produkt is van de uitzweeting binnen in de longblaasjes. Wanneer en waar de eerste gevonden wordt, zou steeds ook de tweede in de nabij gelegen cellen aanwezig zijn. Wat de ontwikkeling betreft zou alleen het volgende verschil bestaan: de geïnfiltreerde tuberkel, die door het Epithelium van de longblaasjes als het ware aan den regtstreekschen invloed van het organische weefsel onttrokken is, zou zich niet hooger organiseren dan tot cellen, die later, vooral door aantrekking van vet (zie virchow, Archiv., Th. I, St. I, Pag. 115) te gronde gaan (Körnchenzellenbildung), of door den gevorrnden etter opgelost worden. De interstitiëele tuberkel daarentegen organiseert zich wel en bestaat bijna geheel uit nieuw bindweefsel en nog niet veranderde cellen. De graauwe kleur van den interstitiëelen tuberkel zou van pigment afhangen , dat de watervaten omgeeft, waarmede deze tuberkel óf in naauw verband staat, of waarin hij zelf gevormd wordt. De krijtwording en verkalking, die alleen bij dezen tuberkel en niet bij den geïnfiltreerden gevonden worden, zouden ook het gevolg zijn van chronische ontsteking der watervaten, waardoor men ze ook bij voorkeur in de glandulae bronchialcs, meseraïcae, enz. vindt. Prof. van der kolk bezit geïnjicieerde praeparaten , waarin het kwikzilver door de watervaten van den krijtstoftuberkel heengeloopen is, en kalkconcrementen door een net van watervaten omgeven zijn. In het wezen van het proces zou derhalve minder het verschil gezocht moeten worden , daar zij beide tengevolge van dezelfde op chronische ontsteking berustende uitzweeting ontstaan, maar meer in de plaats waar het zich openbaart, in de organen, die er bij werkzaam zijn. — Een ieder gevoelt reeds zonder dat het hier nader uiteengezet wordt, van welk gewigt deze van rokitanskv in vele opzigten afwijkende resultaten zijn kunnen ter juistere waardering, of liever ter bestrijding van dd theorie der tuberkelcrase. H. „ \ lig, ja zelfs eene geheele long aandoen; veel meer komt zij Jan in een of onderscheidene grootere of kleinere afzonderlijke gedeelten voor; dikwijls is zij ook eene lobulaire tuberkeldoorzijging (1), en in beide deze gevallen gemeenlijk scheip begrensd, ja zij komt ten laatste als vesiculaire tuberkeldoorzijging voor, en is dan ongetwijfeld de zoo vaak besprokene longgranulatie van bayle (2). Zoowel bij" doorzijging vau de grootere als van de kleinere lobben neemt zij zeer dikwijls de buitenste laag van bet longweefsel in, en is alsdan reeds üitvvendig door het pneumonisch aanzien en door de eigenaardige kleur van bet zieke deel te kennen. Zij hangt steeds af van een hoogen graad van tuberkelzieke bloedmenging, en verschijnt dien ten gevolge slechts in zeldzame gevallen als oorspronkelijke tuberkelziekte, maar voegt zich gemeenlijk bij de gevorderde tijdperken \an den tuberkel van het tusschenweefsel (interstitieëlen). Zij veroorzaakt eene, onder vaak lerugkecrende verschijnselen ^an longontsteking en onder pijnlijke benaauwdheden, woest en snel verloopende tering. Zij komt vooral dikwijls bij jeugdige personen en bij kinderen voor, vindt hare analogie in de tuberkelzickte vau het slijmvlies der darmen, in de verandering van het uitzweetsel der weivliezen tot tuberkelstof, enz., en is zeer dikwijls, en bij een hoogen graad steeds, met de tuberkelziekte dei longpijpklicren verbonden. Deze zijn de twee grondvormen van de tuberkelziekte der longen; alle andere vormen, vooral die welke van de natuurkundige eigenschappen des tuberkels ontleend zijn — hoewel op zich zelve van groot gewigt — zijn volgens onze tot hiertoe gegevene en vastgehoudene beschouwing van het plaatselijk proces onwezenlijk; zij ontspruiten uit de verschillende wijzigingen der algemeene ziekte, of het zijn eenvoudige omvormingen van den tuberkel. (1) Hope 1. c., Fig. 23 (niet zeer duidelijk). (2) Hope 1. e., Fig. 15—16, en Glüge 1. c., Lief. X , Taf. I, Fig. 4-9. In geen ligchaamsdeel, uitgenomen de milt (1) en de weivliezen, komt de tuberkel in zoo groot aantal als in de longen voor (2). Hij komt óf als afzonderlijk staande korrel, óf als eene zamengehoopte groep van vele voor. In het eerste geval staat iedere korrel op zich zelve, zoodat de eene van de andere, al naar haar aantal, door meer of minder longweefsel wordt afgescheiden. Dit vindt soms meer gelijkmatig, soms ongelijkmatig plaats, in welk laatste geval in eenige gedeelten der long, bij een grooter aantal tuberkels, minder, op andere plekken, bij een geringer aantal tuberkels, meer longweefsel tusschenbeiden ligt; zijn er vele voorhanden , zoo zijn zij, gelijk men vooral aan den top der long, het gedeelte dat gewoonlijk bet sterkst wordt aangedaan , waarneemt, zeer digt bij elkander geplaatst, en vloeijen eindelijk tot onregelmatige massa's ineen. In vele gewone gevallen ziet men ze in gelijke mate digter bijeen staan, hoe meer men van de onderste gedeelten der long naar haren top voortgaat. Deze opeenhooping der longtuberkels tot onregelmatige massa's, welke wel het meest aan het gewone uitgangspunt van de longtuberkels, namelijk aan den top der long of somtijds ook op eene andere plek, plaats vindt, moet wel onderscheiden worden van het oorspronkelijk voorkomen der tuberkels in tamelijk regelmatige groepen. Onder sommige tot hiertoe nog in het geheel niet opgehelderde plaatselijke en algemeene voorwaarden, ontwikkelen zich de longtuberkels op eenige punten oorspronkelijk in gemeenlijk min of meer ronde groepen, van de grootte van erwten, boonen-, bazelnooten en meer, waarbij dan tevens een tamelijk groot aantal, of slechts weinig, of ook dikwerf in het geheel geen (j) Dit moge voor Weenen gelden, bij ons is de Tuberkel der milt, niet alleen zeldzaam, maar ook nooit in zoo grooten getale aanwezig. (2) WüiNDERLica 1. e. neemt aan, dat bijna de helft van alle lijken knobbels in de longen of de overblijfselen daarvan zoude vertoonen, en dat welligt meer dan een vijfde van aile sterfgevallen aan longtuberculose zou zijn toe te schrijven. 9 * andere afzonderlijk staande tuberkels gevonden worden. In opmerkelijke gevallen van dezen aard worden de Inberkels rondom een in het midden gelegen kern van longzelfstandig heid afgezet, waaruit ook soms het longweefsel in stralen, die de tuberkelgrocp vaksgewijze in verschillende lobben verdeden, uitloopt. De longknobbel komt oorspronkelijk öf als de bekende grijze (1), mat doorschijnende korrels van de grootte van gierstkorrels tot hennepzaad, voor, en in menig geval van acute knobbelziekte, als een nog kleiner korreltje, dat naauwelijks de grootte van een gierstkorrel bereikt, helder, doorschijnend en daarom niet ongelijk aan een blaasje is, öf ook hij wordt bij hooge graden van de knobbelziekte eveneens, op eene acute wijze als de gele tuberkel (2) uit de bloedmassa afgescheiden. Hij vertoont op het oog eene meer of minder ronde gedaante, evenwel vindt men bij nader onderzoek, dat zijne gedaante niet scherp omschreven is, maar dat er van zijnen omtrek teedere verlengselen in het weefsel uitloopen, zoodal hij naar mate zijner grootte, een, twee of meerdere longcellen insluit, die gesloten, of ook niet zelden uitgezet blijken te zijn. Door zamenvloeijing van verscheidene reeds oorspronkelijk in groepen ontwikkelde of in verschillende tijdperken bij opvolging naast elkander geplaatste tuberkels, ontstaan er in de long niet zelden regelmatige rondachtige, of vormlooze, in verschillende rigting vertakte of lobbige tubcrkelmassa's van grooten omvang, in welke het weefsel tot op de daarin bevatte kleurstof toe geheel ontaard en de longcellen met de uiteinden der longpijpen gesloten zijn. Zoodanige tubcrkelmassa's moet men zoo veel mogelijk van de tuberkeldoorzijgingen onderscheiden. Niet zelden zijn vooral de geheele bovenste longlobben zoo digt met tuberkels doorzaaid, dat zij schier geheel lot eene vaste, stevige, gelijkvormige tuberkclmassa ontaard schijnen. (1) Carswell 1. c., Fase. I, PI. IV, Fig. 2, 3. HopeI.c. , Fig. XIX (overgang van grijze tot gele). (2) Gluge 1. c., Lief. XV, Taf. I, Fig. 1, 2, Taf. II, Fig. 7, alwaar zoogenaamde gele railiairtuberkels afgebeeld z|)u. Dc voornaamste zitplaats van den longkuobbel is bij het gewone beloop der ziekte in bet bovenste derde deel der bovenste longlobben, of in bunnen top; hier toch wordt de tuberkel het eerst en in de grootste boeveelheid afgezet, en ook hier ondergaat hij verder het eerst zijne omvorming. De top der longen is dus het gewone punt van uitgang der knobbelziekte, en van hier breidt zich deze langzamerhand over de onderste gedeelten der long uit. Evenwel lijdt dit in vele gevallen uitzondering, zoodat men nevens deze tuberkelplekken in den longtop ook nog andere op meer verwijderde punten aantreft, zelfs in de onderste lobbeu, of eindelijk in dit laatste geval den longtop ook wel geheel vrij vindt. Men heeft hierin eene tegenstelling gevonden tusschen de knobbelziekte en de ontsteking der longen, die zeker voor de meeste gevallen iu het algemeen geldig is, naardien men aan dc longontsteking de onderste, aan de knobbelziekte de bovenste longlobbcn, en wel vooral hun bovengedeelte als oorspronkelijke zitplaats en uitgangspunt toewijst. Den wezenlijken grond, waarop deze betrekking van den tuberkel tot de genoemde spheer der long berust, geloofde men in verschillende omstandigheden gevonden te hebben, maar geene der voorgestelde verklaringen voldoet. Zij berusten óf op bloote veronderstelling, öf men heeft daarbij werking met oorzaak verward. Wij bekennen hierin onze onwetendheid , en rangschikken de geheele vraag ouder die raadselen, waartoe vooral ook de met deze overeenkomstige verwantschappen behooren, waarin de verschillende huiduitslagen en impetigines lot verschillende afdeelingen en streken der uitwendige bekleedselen staan. De longknobbel ondergaat de in het eerste deel verklaarde omvormingen van den tuberkel in het algemeen. 1. Zeer dikwerf gaat hij in verweeking over; het is deze omvorming, die de tuberkekieke longverettering, de tuberkelzweer der long, den luberkeletterzalc der long (vomica pulinonis tuberculosa, caverna tuberculosa), de longknobhellering, te weeg brengt. De afzonderlijk staande grijze tuberkelkorrels verwecken ook hier uit het middelpunt, dat troebel, ondoorschijnend, geelachtig, kaasachtig wordt, en ten laatste lot etter uitecnvlocit. De tuberkelgroep valt overeenkomstig hare zamenstelling uit verschillende afzonderlijke tuberkcls op verschillende punten uit elkander. Hieruit ontstaat in het eerste geval eene kleine, en in het tweede geval, nadat eindelijk de geheele groep uiteen gevloeid is, eene grootere oorspronkelijke tuberkelzweer (1), aan wier ontwikkeling wij de hier volgende beschouwingen wijden. Vooral is het van gewigt, de verschillende wijzen te kennen, waarop de oorspronkelijke tuberkelzweer zich vergroot, en hoe zij de haar eigene uitgestrekte verwoestingen in de longen te weeg brengt. Dit wordt door het proces dat in het om den verweekten tuberkel liggend weefsel plaats vindt, opgehelderd. De verweeking van den tuberkel heeft steeds eene secundaire afzetting van luberkelstof in het omringende longweefsel ten gevolge, en wel des te meer, hoe sterker de algemeene ziekte is. Overeenkomstig den graad van deze laatste verweekt ook de secundaire longknobbel meer of min spoedig, te gelijk met het weefsel, dat hem ten grondslag dient, en de tuberkelzweer neemt toe. Vindt dit proces zeer overhaast plaats, zoodat het reeds vroeg de kracht van terugwerking en de organische stof uitput, zoo heeft zich de zweer ongelijkmatig naar verschillende rigtingen uitgebreid, en is eene onregelmatige,bogtige,als verscheurd uitziende holte geworden , wier wanden uit een met verweekte tuberkels volgepropt longweefsel bestaan, en die van binnen af beschouwd, eene als afgeknaagde oppervlakte, zonder spoor van andere bekleeding dan de daaraan klevende tuberkeletter, vertoont. Het weinige tusschen de tuberkcls aanwezige longweefsel is in een toestand van zamendrukking met vuilbruine kleuring (camificatie); verder op is het, op een zekeren graad van vaatovervulling na, zonder spoor van terugwerking. Indien dit, zoo als gewoonlijk het geval is, op verschillende plaatsen te gelijk plaats vindt, zoo stooten (1) Albeiis 1. c., Abth. III, Tab. XXVII, Fig. 1. Tab. XXVIII, Fig. 1. Gluge 1. c., Liefer. XV, Taf. I, Fig. 1, 2. IIope 1. c., Fig. IS, 28. tvvcc of meerdere hollen aan elkander, en vlocijen len laatste ineen , als wanneer men eene menigte holten heeft, die door middel van boezems van verschillende wijdte en van een regten of bogtigen loop met elkander gemeenschap oefenen ; soms vormt het geheel ccncn grooten, in verschillende rigtingen uitgeholden etterzak. Door de ruimte der holte loopen bruggen of balken in verschillende rigting, of er hangen vlokken in af (1), die even als gene uit een murw tuberkelziek longweefsol bestaan. Deze verettering komt overeen met den acuten, zonder terugwerking verloopenden vorm van de luberkelzwccr der darmen. In andere, meer gewone gevallen, die niet zoo snel verloopen, ontstaat in het longweefsel, en wel in het tusschenweefsel, rondom de venveekende tuberkels of rondom de oorspronkelijke knobbelzweer, behalve de secundaire tuberkelafzetting, een ontstekingsproces, dat voorzeker.een streven tot genezing aanduidt. Het vormt een eiwit houdend, grijswit, of eenigzins roodachtig, kleverig produkt, hetzelfde dat i.aennec voor eene eigenaardige tuberkeldoorzijging (infd • tration tuberculcuse gelatiniforme) hield, die (vergelijkpag. 104 en 112) eene sluiting en ten laatste een digtgroeijen der longcellen veroorzaakt. Terwijl dit plaats vindt, wordt de binnenvlakte van den etterzak reeds eenigzins gelijker, effener, en neemt men zeer dikwerf een dun grijs of grijsgecl bekleedsel waar, dat slechts losjes aan den wand is vastgehecht. Dit bekleedsel kan wel somtijds, volgens andiul , eene eenvoudig uit etter bestaande laag zijn, dat is: het meer vaste gedeelte van den in de holte aanwezigen etter; doch in de meeste gevallen van dezen aard is het dit voorzeker niet, maar veeleer, gelijk laennec reeds aanmerkte, een waar uitzweetsel van den wand der holte, niet ongelijk aan de uitgezweete laag, die door blootgelegde, ontvelde bloedige gedeelten van het dierlijke ligchaam op de oppervlakte van eene wond of zweer wordt afgezet. Dit uilzweetsel wordt onge- (1) Hope 1. c., Fig. 26. Cruveilhier 1. c., Livr. XXXIII, PI. V, Fig. 1. twijfeld tallooze keerca afgestoolen , dewijl het, hij het voortbeslaan van het proces der tuberculeuse verweeking, noch in zich zelve, en nog veel minder in den aangrenzenden wand der etterholte de voorwaarden vindt, die voor zijne bewerktuiging vereischt worden; het verweekt of vloeit uiteen , gaat in den etter der tuberkelholte verloren, waarbij dan in zijne plaats weder eene nieuwe laag ontstaat, zoo lang als eenerzijds het tuberculeuse en anderzijds het terugwerkende ontstekingsproces in het weefsel in een zekeren wederkeerigen graad en hoeveelheid aanhouden. — De etterholte vergroot zich ook op de door ons boven vermelde wijze door verweeking der secundaire afgezette tubcrkelstof in het weefsel van hare wanden, en door het ineenvloeijen van verscheidene bijeenliggende holten; de door hare holte loopende bruggen van longweefsel zijn met het genoemde uitzweetsel bekleed, en vertoonen daaronder de geleiachtige infiltratie der weefsels en luberkels. In het verder beloop van dit proces wordt het longweefsel, dat zich in den wand der holte bevindt, gesloten , waarbij het in eene meer of min kleurstofrijke blaauwgrijze of zwartblaauwe, digte en taaije laag van verschillende dikte verandert, dié het naast aan de holle grootendeels uit een witachtig , cellig weefsel beslaat, hetwelk dus de binnenvlakte bekleedt. Hieraan hecht zich dan hel bovengenoemde uitzweetsel , terwijl hel blaauwachtige, ineengegroeide longweefsel in dé door de holle ontbloote en geslotene vaten als geelachtig witte, vertakte streepen, zoo als ook de verspreid liggende, onrijpe of geelachtige, in verweeking overgaande tuberkels, door beiden heenschijnen. Deze laatste verweeken meer en meer, en brengen zoowel een langzaam toenemen der holte te weeg, als zij, door haar bekleedsel te doorbreken, elk herstellingsproces van eenige beteekenis belemmeren. De binnenvlakte der geheele holle is op deze nieuwe tuberkeluithollingen na, effen en tamelijk glad. In dezen toestand komt de etterzak der long geheel overeen met de tuberkclzweer der darmen, die eene geleiachlig-spekachtige verdikking van den bodem, dal is van hc ondcrslijmvlies, vertoont, De etterzakken vcrtoonen ten aanzien van hunne grootte en aantal natuurlijk de meeste verscheidenheid. Niet zelden kan de etterzak een eendenei, ecne vuist bevatten, ja een geheelen longkvvab innemen. Hoe grooter, des te waarschijnlijker is het, dat hij uit liet zamenvloeijen van vele kleinere etterzakken ontstaan is. De grootste etterzakken bevinden zich, op zeldzame uitzonderingen na, in de bovenste longlobben, en wel, overeenkomstig hetgeen wij reeds over het gewone uitgangspunt des longtuberkels en over zijne omvorming gezegd hebben, in hun bovenst derde deel of in den longtop. Bij de tot hiertoe door ons uiteen gezette verwoesting van liet longweefsel verdienen ook enkele der zamenstellende deelen der long bijzonder de aandacht. Zoo ontstaat vooreerst de vraag: in welken toestand zijn de longpijpen en de bloedvaten bij de tuberkelzweer der long? Op welke wijze worden zij in het bijzonder verwoest ? en welke is de vorm der weefselverwoesting en van hare gevolgen, indien de etterzak naar buiten voortgaat en het longvlies bereikt? De fijnste longpijpen, dat is hare wanden, worden eveneens de zetel van tuberkelafzetting, en ondergaan dan dezelfde oplossing als het lougweefsel zelf, en wel des te meer, naardien op dezelfde wijze, als bij de grootere longpijpen in de nabijheid van tuberkeletterzakken plaatsvindt, haar slijmvlies, gedurende de verweeking van den longknobbel, met knobbelslof doorzegen wordt (knobbelziekte der longpijpen, zie pag. 41). De haarvaten worden in den tuberkel gesloten, en ondergaan te gelijk met de cellige laag, waarin zij liggen, hetzelfde verweekingsproces. Neemt de etterzak toe, zoo gaat het verlies van zelfstandigheid aan de longpijpen gelijkmatig met de verwoesting van het omliggend longweefsel voort, en eerst dan wanneer dit tot een zekeren graad gestegen is, opent zich hare holte en ontstaat er eene gemeenschap tusschen de longpijp en den etterzak. Men ziet namelijk slechts longpijpen van grooteren omvang in den ettcizak uitloopen, terwijl de meer fijne door de in en om hare wanden gelegene tuberkels, en door het produkt vau de ontsteking der tusschenweefscls, zamengedrukt, cd dooi; zinkingachtige opzetting van haar slijmvlies of ook wel door tuberkcldoorzijging, verdrongen zijn (1). Daar waar de longpijp, wegens grootere dikte en meerdere stevigheid harer wanden en wegens grootere wijdte, hieraan weerstand biedt, verkrijgt zij eenen vrijen uitloop. Naar mate de etterzak groot is geldt dit van een of meer longpijpen. Zij loopen bestendig door eene ronde of langwerpig ronde opening, ook in den vorm van eenc spleet uit (2), zoodat zij dwars, of eenigzins scheef afgesneden schijnen, en slechts van eenen kant verwoest worden. Is de mond der longpijp pas ontstaan, zoo ziet hij er als verzworen uit; later, wanneer de etterzak een digten verharden wand erlangt, wordt hij door een geleiachtig doorzegen, omgekrulden rand van het slijmvlies begrensd, die geheel overeenkomt met den gelanden , omgekrulden, geleiachtig doorzegen rand, dien liet slijmvlies om de eeltachtige tuberkelzweer der darmen vormt. De mond der longpijpen puilt nimmer boven de binnenvlakte van den etterzak uit, maar ligt met haar in ééne vlakte. Eene tegenovergestelde verhouding vertoonen de bloedvaten. Meestal sluiten zij zich; vooral die der longpijpen worden ter zijde geschoven, loopen in den wand van den etterzak, als bandachtige, als lijsten uitkomende, geelwitte, vertakte strengen, en bieden, vooral die van slagaderlijke zamcnstelling, ook hier langen tijd aan de vernieling weerstand. Bo- (1) Deze uitspraak is ongetwijfeld te algemeen. Reeds met het blootc oog kan men de openingen der fijnere longpijpen in de wanden der etterholten ontdekken; inspuitingen of inblazingen van tabaksrook, door de grootere longpijptakken verrigt, kunnen het openstaan der fijnere takjes verder aantoonen ; voorts kan men de vrije inmonding dier pijpjes uit opspuitingen, zoo als die van den Hoogleeraar van der kolk, ontdekken , en eindelijk zou men tot hun openstaan reeds daaruit moeten besluiten, dat zelfs bij beginnende verweeking der tuberkelmassa, dat is bij beginnende eigenlijk gezegde longtering, de veerkrachtige longvezels reeds in de fluimen aanwezig z(jn, die toch niet anders dan door de fijnere longpijptakjes naar buiten ontlast kunnen zijn. (2) Hope 1. c., Fig. 31. vendien vindt men gemeenlijk ia de bruggen, die door de ruimte van een ctlcrzak hecnloopen, een bijna of reeds geheel gesloten vat, en wel in het midden der streng, dat is: omgeven van ineengegroeid longweefsel. Echter worden de vaten dikwijls genoeg, vóór dat zij zich kunnen sluiten, van het hen bekleedende longweefsel en den bindweefselrok ontbloot, waarop dan de beide binnenste rokken inscheuren, en de bron worden van de bekende , in het beloop der long tering voorkomende longbloeding. Naar buitan toe bereikt de etlerzak onder tweederlei omstandigheden het longvlies; öf oorspronkelijk ontstaan zijnde in een oppervlakkig gedeelte van het longweefsel, óf uit de diepte eene aanmerkelijke grootte bereikt hebbende. Het eerste is in het algemeen zeldzamer het gevolg van verweeking deiafzonderlijke tuberkels, maar, zoo als wij nader zullen uiteenzetten, doorgaans meer eene verweekte tuberkeldoorzijging. — Zoowel in het eene als in het andere geval kan eindelijk het longvlies zelf verwoest worden, en dat wel op verschillende wijze en met, verschillende gevolgen. Bestaat er, op de plaats waar de etterzak naar het longvlies voortdringt, geene vasthechting, zoo wordt dat vlies van binnen af ontbloot en in verschillende uitgestrektheid boven den etterzak in eene geelwitte korst veranderd, welke scheurt, of aan den rand loslaat en geheel er uitvalt, waarbij tuberkeletter en dampkringslucht uit de longpijpen in de borstholte wordt uitgestort (1), hetgeen borstvliesontsteking en pneumothorax, en tevens gewoonlijk eenen spoedigen dood ten gevolge beert. — Eenvoudige vasthechtingeu van bindweefsel kunnen dezen uitgang niet tegenhouden; zij worden deels werktuigelijk door het uit den etterzak uitgestorte vocht losgemaakt; deels gaan ze, deelende in het proces der borstvliesontsteking, in het uitzwectscl te loor. — Bestaan er daarentegen digte vasthechtselen, dat is vastgrocijing der long door middel van digte en dikke, eeltachtig harde, vezelkraakbeenachtigc schijnvliezen, gelijk ten gevolge van voorafgaande borstvliesontstekingen in den omtrek van den bovensten longlob, vooral van den top, plaats vindt, zoo (1) Cabswell 1. c., Fase. VII, PI. I, Fig. 6. wordt liet met deze schijnvliezen één geworden longvlies wel soms in groote uitgestrektheid blootgelegd, maar een doorbreken van den etterzak, inct de vermelde gevolgen , tevens voortdurend belet. Ofschoon nu het proces der tuberkuleuse verwoesting meestal door dit harde zwoord wordt tegengehouden, zoo zijn er toch gevallen, waarbij het daarin overgaat. Er ontstaat dan op een of andere plek een toestand van prikkeling; het weefsel wordt losser, tubcrkelziek, en gaat laagsgewijze in ettering over; daarop wordt het doorboord , het tuberculeus proces doet den wand der borstkas aan, gaat op de beenderen en weeke deelen over, bereikt eindelijk de algemeene bekleedselen, alwaar het zich voordoet als tuberculeuse uitpuilende ettergezwellen, die op velerlei wijze met beenzweer van ribben, borstbeen, borstwervels verbonden zijn, en zich op verschillende plaatsen van den borstwand, ja zelfs aan den hals (ckuveiliiier) naar buiten openen (1). De luberkeldoorzijging gaat, hehalve de tot hiertoe verklaarde omvorming van den tuberkel van het tusschenweefsel (interstitiëele), gemeenlijk zeer snel ia verweeking over, en deze is het, die gemeenlijk het beloop der longtering verhaast , en aan de zoogenaamde phthisis florida ten gronde ligt. Zij brengt de vreesselijkste verwoesting van het longweefsel te weeg, etterzakken van onregelmatigen vorm, omringd door een murw, met kuobbelstof doorzegen, etterig verweckend, als uitgewreten longweefsel. De tubcrkeldoorzijging ligt vooral in het oppervlakkige lougwcefsel, en het is dus voornamelijk de uit haar ontstaande etterzak, die zich in de borstholte opcnl; dit viudt op verschillende wijze plaats: a. Het longvlies wordt door de in den ctlerzak inslroomende lucht opgeblazen, en tot op verschillenden afstand voorbij de met tuberkelstof doorzegene plek van het longweefsel losgepeld, waarop het tot cene platronde blaas wordt opgeligt en berst. b. Het wordt (gelijk boven vermeld is) eerst in ecno (1) Cruveilhier 1. c., Livr. XXXII, PI. V, Fig. 2. geelwitte korst veranderd, die later scheurt of er uitvalt (1). c. Het wordt te gelijk met het rondom den etterzak liggend geïnfiltreerd longvveefsel door koudvuur aangetast, en in een vuil, buigzaam, pappig-dradcrig, stinkend moes veranderd. Dit laatste proces is vooral opmerkelijk, omdat de tuberkeldoorzijging niet alleen aan den omtrek, maar ook in de diepte, vooral roudom een reeds door haar gevormden etterzak, in versterving overgaat. Bovendien gebeurt het soms dat, ten gevolge van de bij de tuberkeldoorzijging bijzonder sterke tuberkelziekte der longpijpsklieren, in de diepte een longetterzak met een klieretterzak zamenvloeit (2). De inhoud van dezen tuberkcletterzak bezit vele verscheidenheden (3). Soms, en wel vooral bij den aanvang der verweeking des tuberkels, bijzonder van den doorzegen tuberkel, is het een meer of min dikke, geelachtige etter; meermalen is het eene uit een dunner, weiachtig gedeelte en talrijke grijze en geelachtige, verwrijfbare, kazig-etterachtige vlokken en verbrokkelde stukjes gemengde vloeistof (tuberkeletter), waarvan de hoeveelheid echter niet genoegzaam is, om de vaak zoo bovenmatige fluimlozing bij teringlijders te verklaren. Dikwerf is zij door bijgemengd bloed grijsrood of roodbruin, chocolaadkleurig of door de onder de verweeking des weefsels opgenomen kleurstof, aschkleuTig, zwartgrijs. Buitendien bevat de etterzak soms kleinere of grootere stukken longweefsel, die zich in denzelfden toestand bevinden als zijne wanden, en kalkaardige massa's. In andere gevallen bevat hij geronnen of vloeibaar bloed in verschillenden toestand van kleursverandering. De tot hiertoe verklaarde veranderiug van den longknobbel in zijne twee verschillende vormen, maakt gelijk wij reeds vroeger hebben aangestipt, de knobbellonrjtermrj uit. Stellen wij nu een zuiver geval van deze soort, en rigten wij onzen onderzoekenden blik verder op het longweefsel, met den (1) Carsweh 1. c., Fase. VII, PI. I, Fig. 6. (2) Cakswell 1. c., Fase. I, PI. IV, Fig. 3. (3) Glüge 1. c., Lief. XV, Fig. 3. tuberkel en zijne verzwering, en voorts op de andere organen en stelsels, zoo verkrijgen wij, ter zamenstelling van een ontleedkundig, op liet levend organismus toepasselijk beeld, uit het reeds verklaarde, in grove trekken, het volgende : In de bovenste lobben en wel in het bovenste derdedeel, een grooteren, van onder door ettelijke kleinere omgeven, en met deze ineenvloeijenden etterzak; daartusschen gele, der verweeking nabij zijnde, en andere grijze, pas troebel wordende en verkleurende tuberkels; in het onderste gedeelte , zoo als ook in den ondersten lob, in verhouding tot den bovensten," een veel minder aantal grijze, onrijpe tuberkels. Het longweefsel tusschen de tuberkels bevindt zich naar het beloop der tering in verschillenden toestand. Het is namelijk öf gezond, ofschoon dan toch aan de oppervlakte meestal tot eene vicariërende (1) uitzetting der longcellen ontwikkeld, van binnen niet zelden bloedrijk, of zuchtig. Van meer gewigt dan dit alles is en de toegrocijing van bet longweefsel, die gedeeltelijk het gevolg is van het ontstekingsproces in het bindweefsel, deels van de sluiting der longpijpen en longcellen door de drukking, die dc zamengehoopte tuberkels er op uitoefenen, deels van de verstopping der longpijpen door het van de aanwezige longpijpsziuking afgezonderde slijm, — èn de longontsteking (croupeuse), die soms het grootste gedeelte van het tuberkelvrije longweefsel aandoet. Deze vertoont zich deels als bruinroode, deels als grijsroode longkorreling (hepatisatie), die alom in gele tuberkeldoorzijging verandert, en als zoodanig op verschillende plaatsen tot etterzakken verweekt is; of ook de longontsteking scheidt een geleiachtig kleverig voortbrengsel af (p. 104). In uitgezochte gevallen van dezen aard is de long zeer groot van omvang en door een grijsgeel, meestal slechts dun uitzweetsel van het ontstokene longvües bekleed, door hetwelk, (1) Wij betwijfelen of de zaak door het natuur-liistorische ■woord vicariërcn wel zeer juist uitgedrukt wordt. Is deze uitzetting niet veeleer aan atrophie toe te schrijven, ten gevolge van dc drukking der tuberkels op de bloedvaatjes ? even als door liet longvlies, de oppervlakkig liggende tuberkeldoorzijgingen, en naast deze andere emphysemaleuse plekken heenschijnen. In het strottenhoofd bevinden zich knobbelzweren, in verschillend aantal en uitgestrektheid, en nabij deze, vooral op het slijmvlies der luchtpijp en soms ook op dat der raak, spruwachtige ontvellingen. De longpijpen zijn digt bij de etterzakken cn van daar of op verschillende plaatsen van haar slijmvlies met tuberkelstof doorzegen en opgevuld, en daarbij bestendig zinkingachtig ontstoken, met roodheid en losweeking van haar slijmvlies, met afzondering van een etterachtig slijm, dat door zijne hoeveelheid het grootste gedeelte van de in het beloop der tering geloosde fluimen uitmaakt. — De longpijpsldieren zijn vergroot en in verschillende male knobbelziek. Van buiten zijn het borstvliesontstekingen (') van verschillende uitgebreidheid en de meest onderscheidene uitzweetsels, met liunne verschillende bewerktuiging en gevolgen. Deze zijn het, die aan de gedeeltelijk zeer groote pijnlijkheid van de wanden der borstkas bij teringzieken ten gronde liggen. Zij ontwikkelen zich in het algemeen, als ze niet van oppervlakkige longontstekingen uitgaan, gedurende de verweeking van den tuberkel en de vorming van den etterzak , en zijn verbonden aan de terugwerking in het omliggend tusschenweefsel der long. Hieronder munten de borstvliesontstekingen aan den top van den borslvlieskegel en den omtrek der bovenste longlobben , omtrent de plek van waar de tuberkel en zijne veranderingen uitgaat, door hare bestendigheid uit; zij scheiden een uitzweelsel af, dat tot vezelbindweefselstrengcu, of tot een dik, digt, vezelachtig soort van zwoord bewerktuigd wordt (2), dat de bovenste long. lobben van den top af, in den vorm cener kap bekleedt, en ook daar ter plaatse het dikste is, terwijl het naar beneden dunner wordt, eene innige vasthecliting van de long aan (1) Hope 1. c., Fig. 30. (2) Hope 1. c., Fig. 18 en 28. den ribbenwand bewerkt, en daardoor het doorbreken van groote etterzakken verhoedt. Voorts bestaat er, onder zeldzame uitzonderingen, bij de longtering ook eene tuberculeuse darm tering, die, ofschoon zij meestal secundair is, en van de tuberkelziekte der longen afhangt, toch deze in haar beloop soms voorbijsnelt, door spoedig zeer groote en in alle opzigten uitputtende verwoestingen te veroorzaken. Gemeenlijk wordt oorspronkelijk het laatste gedeelte van den kronkeldarm aangedaan, van waar zich de zweren in den genoemden darm naar boven, en langs den karteldarm naar onderen, voortzetten, en in de eerstgenoemde rigting zelfs wel tot aan de maag voortgaan. Meermalen echter, en wel op sommige tijden meer dan anders , is de knobbelziekte niet alleen in den karteldarm het sterkst ontwikkeld, maar word t aldaar, met bijna geheelen voorbijgang van den kronkeldarm, alleen aangetroffen, of ten minste ziet men dat de gelijktijdig in het ileum aanwezige zweren van jongere dagteekening zijn dan die van het colon. Behalve de tuberkelzweren op het slijmvlies der ingewanden vindt men ook de daartoe behoorende darmscheilklieren in verschillende mate knobbelziek. Overigens is het slijmvlies van het spijskanaal, vooral dat van maag en dikkendarm meer of minder in een toestand van verhoogde slijmafzonderïng. Niet zelden ontstaat tegen het einde der tering eene acute verweeking van het slijmvlies van den blinden zak der maag. De lever (1) vertoont zich ongemeen dikwijls in den vorm van zoogenaamde muskaatnootlever — eene ziekelijke scheiding van hare beide zelfstandigheden met overvloed en vetdoorzijging der gele , eigenlijke vetlcver. Zij is niet, zoo als men meent, eigen aan de tering, dat is aan de verweeking der tuberkcls en de daardoor te weeg gebragte verzwering van het longweefsel, maar behoort tot de knobbelziekte iü het algemeen. De milt vertoont geene bestendige, met het proces der luberkelverzwering in de longen in wezenlijk verband slaande verandering. (1) Gluge 1. ci Het hart is iiu eens ten gevolge der door de tuberkels en verdere afwijkingen te weeg gebragte ondoorgankelijkheid der longen, in zijne regter helft eenigzins uitgezet; veel meer echter vindt men dat dit door de gelijkmatig met de tering toenemende bloedarmoede, in het oog loopend kleiner, bleek en arm aan vet is. Bij den eersten toestand ziet men in het regter hart en van daar uit in het geheele aderlijke stelsel, slasis en bloedovervulling; bij den tweeden vindt eene algemeene bloedarmoede en engte van het, stelsel der groote slagader plaats. De hoofdwerktuigen' van het zenuwstelsel verloonen geene wezenlijke afwijking; echter vindt men, vooral na heet verloopende longteringen, dikwijls genoeg bloedovervulling der hersenen en van hare vliezen, nieuwelings uitgestorte wei in de holten, en tevens eene witte (waterzuchtige) vcrweeking van het hersenmerg. De spieren zijn alle in hooge mate vermagerd, haar vet in de meeste gevallen bijna geheel verteerd, en het bindweefsel zeer dikwijls, vooral aan de ledematen met wei gevuld. De knobbellongtering is zonder eenigen twijfel geneeslijk, gelijk blijkt uit juist niet geheel zeldzame waarnemingen op het lijk bij voorwerpen, die vroeger aan meer of minder verdachte borstaandoeningen leden en later daarvan genazen. Alleen door het nagaan van de omstandigheden, waaronder zoodanige genezingen tot stand komen, kan men verwachten eenmaal eene waarlijk beredeneerde geneeswijze te zullen erlangen, waarvan tevens de gevolgen des te zegenrijker zullen zijn, dewijl zij niet tegen de longzweer alleen , maar tegen de knobbelziekte in het algemeen zal gerigt zijn. De longtering, de tuberkelzweer der longen kan namelijk eerst dan in genezing overgaan, wanneer de algemeenziekte, en daarin ook het plaatselijke proces, dat aan de verzwering ten gronde ligt, vernietigd is (1). Ouder deze omstandigheden (1) Is het waar, dat de tuberculosis der longen soms niet anders dan het product van een plaatselijk proces en derhalve afhankelijk is van eenen zamenloop van bloot plaatselijke omstandigheden , hetgeen meer en meer schijnt bevestigd te II. 10 geneest dan ook werkelijk volgens onwederlegbarc feiten de longzweer op verschillende wijze: a. De terugwerkende ontsteking van het verbindend longweefsel rondom den etterzak, heeft, gelijk boven is aangetoond , eene geleiachtige doorzijging en daarop verstopping der longcellen ten gevolge. Deze veroorzaakt voorts eene omvorming van het gezamenlijke omliggende longweefsel tot eene digte laag vezelachtig bindweefsel van verschillende dikte. Terwijl dit plaats vindt, wordt het door ditzelfde ontstekingsproces op den wand der etterholte afgezette uitzweetsel, uitgaande van het genoemde vezelachtig bindweefsel , tot een glad weivlies bewerktuigd en hiermede innig vereenigd. De geheele etterzak is dan in eene celvezelachtüje holte (1) veranderd, op wier binnenvlakte eene weiachtige kleverige, op leèvocbt (synovia) gelijkende vloeistof wordt afgescheiden. De longpijpen , die in deze holte uitloopen, verkeeren in een eigenaardigen toestand: het weivlies toch, dat de etterholte bekleedt, gaat met het daaronder liggend vezelachtig bindweefsel aan de monden der longpijpen in de buitenste lagen van deze over, waarbij het slijmvlies meteen gekrulden, eenigzins omgeslagen vrijen rand in de holte uitpuilt. Nog meer ziet men den etterzak door eene vlokkige , uit met vuten voorzien bindweefsel bestaande, meer ol minder donker rood gekleurde, op een slijmvlies gelijkende en met het onderliggend weefsel innig verbonden laag bekleed. Deze vertoont zich dan in een voortdurenden toestand van prikkeling, waarbij, naardien men haar voornamelijk in et. terzakken , die met groote longpijpen in verband staan , aantreft, de prikkel der onophoudelijk toetredende dampkrings- worden, dan is het zeer waarschijnlijk, dat juist in die gevallen de genezing het gemakkelijkst plaats zal vinden, terwijl de kans daarop vermindert naarmate de tuberculosis zich meer als algemeene ziekte gevestigd heeft. (1) Albers 1. c., Abth. III, Tab. XXXIII, Fig. 1. Glüge 1. e., Lief. XV, Taf. I, Fig. 11, 12. Lief. XYI, Taf. I. Cr'iveilhirr 1. c., Livr. XXXII, PI. V, Fig. 3. lucht te weeg brengt, dat zij niet lol een glad weivlies kan overgaan. Ongetwijfeld kan ook liet reeds gevormde weivliesachtige bekleedsel, ten gevolge van dezen aanhoudenden invloed, weder tot een bindweefselachtig vaatrijk, op slijmvlies gelijkend vlies worden teruggebragt. Het scheidt een troebel, slijmig, weiachtig vocht af, en bij hoogere trappen van prikkeling vindt men het niet zelden door een versch uitzweetsel bedekt. Het zijn hoogst waarschijnlijk deze prikkelingstoestanden , die met andere op de later te verklaren wijze, eene langzame verkleining en ten laatste eene sluiting des etterzaks te weeg brengen. In eene zoodanige etterholte verandert de wijze, waarop de longpijpen inmonden; het slijmvlies smelt met het met zijn weefsel overeenkomend bekleedsel der etterholte zamen, en beide gaan zonder zigtbare grenzen in elkander over. Onder het weivliezig bekleedsel ontwikkelen zich soms, even als in het bindweefsel onder de gewone weivliezen, beenplaatjes. In zoodanige holten vindt soms eene omstandigheid plaats, die zich dikwerf vroeger niet vertoonde en meermalen bij dit haar eerst optreden den dood te weeg brengt. Wij bedoelen de bloedingen. Zij ontstaan altijd uit de grootcre, in den wand der holte verloopende takken der longslagader, hetgeen zich op de volgende wijze toedraagt: de in den wand der elterholte loopende vaten van grooteren omvang blijven vaak doorgankelijk, en liggen, uit de holte bezien, in groote einden ontbloot. Zij worden nu onder tweederlei omstan-digheden geopend. a. Zij ondergaan ten gevolge van ontbrekend steunsel eene uitzetting (als eene slagaderbreuk) in de holte van den etterzak , en barsten ten laatste op die plaats zonder dat overigens eene weefselverandering in hunne rokken plaats vond. /3. Of de teedere bindweefselrok van het vat neemt aan den prikkelingstoestand van het daaraan grenzend bekleedsel der holte deel; de vezelrok wordt door het indringend proces los, geleiachtig doorzegen, waarop het vat, na of zonder voorafgaande uitzetting, barst. Bij deze bloedingen gebeurt soms iets dat verdient te wor- 10* den opgemerkt. Het uitgevate bloed stolt namelijk in den etterzak tot een klomp vezelstof, die de ruimte geheel op vult, en aan een steel hangt, welke in de gescheurde opening van het vat steekt, en daarin op- en neêrwaarts in een rolvormig stolsel uitloopt. Nu zou zich de ettcrzak voorzeker om dezen vezelstofklomp, wanneer hij na verloop van lijd ineenkrimpt en ten laatste verkalkt, kunnen sluiten, maar naardien ook buitendien deze holte, in den tot nu toe beschreven toestand, op zich zelve als voor de long onschadelijk moet beschouwd cn op andere meer eenvoudige wijze kan gesloten worden, zoo ware toch deze wijze van genezing — uitgezonderd die gevallen, waarin de bloeding in een etterzak, die geen gemeenschap met longpijpen heeft, plaats vindt — in allen gevalle met levensgevaar verbonden, en daarom slechts in zoo ver werkelijk van nut, als door de ondersteuning der vaten inden wand des etterzaks, door middel van deze vezelstofstolling, latere bloedingen, die steeds vóór dat de etterzak op de gewone w ijze gesloten is, zouden kunnen plaats vinden, worden verhoed. l)e tot hiertoe beschreven etterzak is geheel als eene genezen longzweer te beschouwen; de genezing kan echter nog voortgaan tot volledige likteekenvorming, namelijk : h. Als de holte niet te groot is, sluit zij zich (1), ter. wijl de wanden meer en meer tot elkander naderen, en ten laatste zamcnvallen en ineengroeijen. Men vindt alsdan op de plaats van den voormaligcn etterzak eene streep vezelachtig bindweefsel, aan welks rand de longpijpen blind eindigen. Dit vindt vooral aan den top der longen plaats, alwaar onder anderen het te gelijker tijd aanwezig zijn van opene elterzakken, van verhoornde (obsolete) en verkalkte tuberkels, het bewijs leveren voor de natuur van het proces, dat plaats gevonden heeft. Het gesloten worden der holte brengt steeds een met hare grootte overeenstemmend invallen van het omliggend weefsel en van het longvlies in den vorm van likteekenaclitige plooijing cn zamentrekking te weeg, wat men gemeenlijk duidelijk cn veeltijds ten gevolge van de dik- (1) Glüge l.c., Lief. XV, Taf. I, Fig. 11, 12. Lief. XVI, Taf. 1. Cabsweli. 1. c., Fase. I, Tl- IV, Fig. 4. werf zeer oppervlakkig liggende etterzakken iu de longtoppen waarneemt. Tevens zinkt dan ook, overeenkomstig de grootte en liet getal der zich sluitende hollen, de borstkas in, hetgeen men als afplatting of uitholling van de borstkas in de sleutelbeenstreek bemerkt. Dit proces wordt voorzeker door verschillende omstandigheden wezenlijk bevorderd, waartoe zelfs het invallen deiborstkas, hare vernaauvving van het middenrif uit door uitzetting der buikholte, dooremphysemateuse ontwikkeling van het longweefsel in de nabijheid van den elterzaken door longpijpsuitzetting behooren. — Men heeft deze toestanden, ten einde genezing te bewerken, kunstmatig op verschillende, gedeeltelijk ruwe eu geweldige wijzen willen en zelfs beproefd te weeg te brengen; over de waarde van welke geneeswijze en vooral over de gronden, waarop het gevolg, dat zij kan te weeg brengen, steunt, wij reeds vroeger gesproken hebben. Het likteeken sluit, wanneer het genezingsproces snel ontstond en voortging, soms kalkachtige gewrochten van verschillende grootte in, lot welke een in den etterzak overgebleven gedeelte van den tuberkeletter is ingedroogd. c. De etterzak geneest niet alleen op de zoo even verklaarde wijze, maar wordt veeleer, terwijl zijne vezelbindweefselachtige wanden tot een vezelkraakbeen overgaan en dikker worden, door eene ronde of onregelmatig vertakte massa, die uit vezelkraakbeen is zamengesteld, en waarin de longpijpen blind uitloopen, opgevuld. Het ingetrokken likteeken, dat in het omliggend weefsel ontstaat, is dan in het algemeen niet zeer aanmerkelijk. Deze vezelkraakbeenige massa kan vroeger of later in een zeer digt beenachtig gewrocht van overeenkomstige grootte en gedaante overgaan. 2. De tweede omvorming (l), die ook de longtuberkel in tegenstelling met de verweeking onder gunstige omstaii digheden ondergaat, is zijne verkalking. Hij wordt name- (1) Gi.uge 1. c., Lief. XV, Taf. I, Fig. II, 12. Hope 1. c., Fig. 29. lijk, na begonnen of geëindigde verweeking, met verlies van omvang langzamerhand tot een geclwitten, grijzen, of zwartgrijzen, smerigen kalkbrij verdikt, en ten laatste in een kalkachtig klompje veranderd. Dit ligt, naar mate het reactieproccs, dat in den omtrek des verweekenden tuberkels plaats vindt, hevig en uitgebreid was, in gesloten longweefsel, in een vezelbindweefselachtig of eeltig, vezelkraakbeeuig omhulsel (1). Ook hier trekt het longweefsel zich op de verkalkte tuberkelmassa's zamen. Ook de tuberkeldoorzijging kan ongetwijfeld deze omvorming ondergaan; zoo ziet men vooral aan den longtop, benevens verkalkte tuberkelkorrels, niet zelden brijige kalkmassa's, wier omtrek geheel met de grootte en gedaante van een longlobje overeenstemt, en die door een zeer teedcr wei-bindweefselachtig hulsel, hel verdigte tusschenlobbige bindweefsel, worden ingesloten. Het zijn hoogst waarschijnlijk verkalkte tuberkeldoorzij gingen van kleinere longlobjes. 5. Eindelijk kan de longtuberkel als een onrijpe grijze korrel verdorren (obsolesciren), zamenkrimpen, ontijdig te gronde gaan. Hij is dan tot een troebel, blaauwgrijs, kraakbeenachtig hard knopje of knobbeltje veranderd , en voor geene verdere omvorming meer vatbaar. Dit afsterven van den tuberkel treft hem of geheel, of is met verkalking verbonden, waarbij de kern in het midden van den tuberkel als een steenachtig klompje in de verhoornde buitenste laag ligt ingesloten. De knobbelziekte der long kan volgens het gezegde door verzwering (phthisis) met verwijdering des tuberkels genezen ; een meer onmiddellijk genezingsproces wordt echter door de zoo even verklaarde twee omvormingen te weeg gebragt. Zoo wel de eene als de andere vindt onder dezelfde gunstige omstandigheden plaats, en gewoonlijk laten zich allen bij een en denzelfden persoon waarnemen , naardien men vezelbindweefselachtige holten met hare likteekens, verkalkte en verdorde tuberkels bij elkander vindt. Deze allen zijn dan gewoonlijk in een met zwarte kleurstof doortrokken verdord longweefscl ingesloten (1) Hopk 1. c., Fig. 24. De knobbelziekte is heel of slepend In het eerste geval treft zij, onder eigenaardige, op lyphus gelijkende verschijnselen de beide longen te gelijk, en daarbij ook vaak andere parenchymateuse deelen en vliezige uitspansels; de tuberkel is dan liet produkt van een zeer lioogen graad van tuberkclziekte des bloeds, en wordt op eenmaal of onder stootsgewijze verslhnmerende verschijnselen in herhaalde, spoedig op elkander volgende perioden, afgezet, en dal wel in den vorm der fijnste, naauwelijks de grootte van gerslkorrels hebbende rn als blaasjes doorschijnende, of als grijze onrijpe korrels van de grootte van gierst (miliair). Deze tuberkcls zijn steeds zeer talrijk, afzonderlijk slaande, gelijkmatig in het longweefsel ver spreid, slechts zelden op enkele plekken — en ook dan nog gelijkmatig— opgehoopt en zamenvloeijciide; zij zijn alle in hetzelfde tijdperk, namelijk dat der onrijpheid (cruditas). Daarbij is de long in een toestand van vaatovervulling, zucht, en emphyscmateusc uitzetting des weefsels; de eerste gaat ook soms op enkele plaatsen in ontsteking en longkorreling over. In de meeste gevallen doet zij de longen aan, nadat de tuberkelziekte zich daarin reeds vroeger had geuit door in het tijdperk van verweeking en verzwering (etterzak) voortgegane tuberkels, en op de gewone plaats, namelijk den longtop, korter of langer als meer of minder omschreven langzaam voortgaande luberkel-afscheiding had bestaan. Het punt, waarvan de acute tuberkelziekte der long uitgaat, lijdt gewoonlijk aan voorafgaande slepende tuberkclafschciding. Zij brengt op zich zelve reeds den dood te weeg ten gevolge van vaatovervulling en daaruit ontstaande zucht, ouder spoedige en sterke emphyseemvorming, door verlamming der long. De slepende tuberkelziekte zet haar voortbrengsel onmerkbaar , of als crisis van eene minder hevige algemeenziekto onder de verschijnselen van eene matige vaatopwekking na verschillende lusschcnpoozen af. Men vindt dien ten gevolge tuberkels van verschillende dagleekening en tijdperk; zoo ziet men aan de beide uiteinden van het zieke longdeel de beide uiterste ontwikkelingstijdperken van den tuberkel; aan den top, als de plaats van uitgang, etlerzakken; aan het onderste punt, verschc onrijpe tuberkels; en lusschen beide in, meer naar de etlerzakken toe, geheel verweckte,en meer naar beneden, zulke die eerst beginnen te vervveeken. Zij brengt als tering" door uitputting en uitteren den dood te weeg of door bijzondere reeds vermelde, in het beloop der tering ontstaande omstandigheden, zoo als door bijkomende tot tuberkcldoorzijging neigende longontsteking (longkorreling), door vaatovervulling, zucht van liet longweefsel, vaatovervulling der hersenen en weiachtige uitstortingen in hare holten (hersenwaterzucht, weiberoertc), tubcrkelzieke ontsteking der hersenvliezen, uitzwectingsprocessen in naburige slijmvliezige kanalen, zoo als in de luchtpijp, den slokdarm, door ctterafzettingen (metastases), door bijkomende acute tuberkelziekte der longen of als algemeen lijden. De stempel, dien het tot longtuberkels voorbeschikte ligchaam draagt, is de zoogenoemde habitus luberculosus in het algemeen, en wel inzonderheid die klierachtige ligchaamsgcsteldheid, die men de prikkelbare noemt, terwijl de trage (torpide) veel meer tuberkels der longpijpklicrcn voortbrengt. De bekende (teringachtige), tot longknobbels voorbeschikkende bouw van de borstkas telt vele uitzonderingen; het is onbekend, waarin zijne betrekking tot de longknobbelziekte eigenlijk gelegen is; en eene kleinheid van het ademhalingswerktuig daarbij aan te nemen is niets dan onderstelling. Naardien de longtuberkel zich bij zulke personen zonder in het oog vallende uitwendige nadeelen ontwikkelt, maakt hij de in het gestel gegronde (constitutionele) longtuberkehiekte en tering uit. Tegenover deze kan hij ook geheel zonder den genoemden ligchaamsbouw, ten gevolge van aanwijsbare nadeelige omstandigheden ontstaan, die eene tuberkclzieke gesteldheid der bloedmassa onvermengd of eene met hare natuur overeenkomende wijziging (verbinding) daarvan veroorzaken. Deze is de verlcregene zuivere, of meer of minder van vreemde inmenging verdachte, gewijzigde knobbelziekte gelijk die, welke ten gevolge van huiduitslagen en impetigo, druiper, venusziekte, anomale jicht, bij drinkebroers, na onderdrukking van normale of lot gewoonte geworden afzonderingen, zoo als van de maandstonden, na genezing van \eroudcrdc zweren, enz., voorkomt. De verouderde bloedziekten brengen een in velerlei opzigten verschillenden, doch tot hiertoe niet nader gekenden en niet zelden den haemorrhagischen tuberkel voort. In het algemeen onderscheidt zich deze knobbelziekte dan door een ongewoon punt van uitgang, door de ongelijkmatigheid, waarmede de meest verschillende gedeelten der long worden aangedaan, door opeenhooping der tuberkels tot omschreven of trosvormige groepen, door de aanmerkelijke grootte des tuberkels , en door eene eigenaardige, meest vuilgrijze of loodkleur met groenachtigen tint. Van den eigenlijken tuberkel is wel te onderscheiden de in zijne natuur en zamenstelling geheel verschillenddech in aanzien daarop gelijkende vorm, waaronder soms de kanker in de longen voorkomt. ^ De knobbelziekte der long wordt, gelijk deze ziekte in het algemeen, door alle door ons in het eerste deel vermelde toestanden uitgesloten. Zoo duldt zij wat de longziekten aangaat volstrekt geene atrophie, emphyseem, uitzetting der longpijpen, overmatige digtheid der longen, zamendrukking, verdorring ca sluiting van het longweefsel. G. Longkanker (1). De kanker komt in de longen als merykanker (c. medullare) en als bundelkanker (c. fasciculatum) of kristallijnkanker (c. hyalinum) voor. De laatste der twee is uiterst zeldzaam, de mergkanker de gewone; van dezen gelden de volgende uiteenzettingen: a. Het allermeest komt hij in den vorm van ronde, afzonderlijke (individualisirte) massa's van de grootte vaneen hennepzaadje tot die eener vuist, ja zelfs daarboven voor, welke door een zeer teeder bindweefselhulsel bekleed zijn,' eene geleiachtigspekachtig of spekachltg mergachtig, of op wezen- (1) Albers 1. c., Abth. III, Tab. XXX, Fig. 1,2 3 en 4. Tab. XXXI, Fig. 1. Tab. XXXII, Fig. 4. Cr'uveilhier 1. c, Livr. XXXVI, PI. II (plaques cirrheuscs). Cabswell 1. C., Fase. III, PI. ]. P]. iI( Fig. 8 p, m' Fig. 6. Hopk 1. c., Fig. 37. Glüge 1. c., Lief. XIV, Taf. iv' Fig. 4, 5, 6. lijk hersenmerg gelijkend (encephaloid) weefsel, vau eene dus verschillende stevigheid , vertoonen, en meestal wit, soms grijsrood, of vuil geelgrijs gekleurd zijn. Zij zijn meestal in zeer grooten getale in de long verspreid, zitten zoowel nabij hare oppervlakte, als inde diepte, en verkrijgen, wanneer zij aan liet longvlies raken, eene afplatting of navelvormige verdieping. Het lijden van het omliggend longweefsel bepaalt zich daartoe, dal het uit de plaats gedrongen wordt, en nabij het wangewrocht zich in een toestand van zaïnendrukking bevindt. Hij gaat hoogst zelden in verzwering over, vormt dan eene kankerzweer, die zich met de longpijpen in gemeenschap stelt. Hij brengt gemeenlijk door uilputting, ten gevolge van zijn onmatig voortwoekeren, den dood te weeg, te meer daar liij zelfs steeds bet gevolg van een lioogen graad van algemeen kankerlijden is. Overigens voegt zich meestal zucht van het longweefsel, en met of zonder gelijktijdige kankervorming op het borstvlies, borstwaterzucht hierbij. Hij is hoogst zeldzaam de oorspronkelijke kanker, dal is, de eerste der in de rij der na elkander optredende kankers, maar bestaat schier altijd bij andere en wel meest over meerdere deelen verspreide kankers van oudere dagteckening, en ontwikkelt zich vooral dikwerf en wel zeer snel na p'.aals gevondene uitroeijing van groote kankergezwellen. Voorts is hij met kanker van het borstvlies, waarmede hij zich gemeenlijk te gelijker tijd ontwikkelt, met kanker van het middenvlies, van de borstklier, vau lever, nieren en beenderen verbonden. b. Veel zeldzamer komt de kanker der longen voor als een bijzondere vorm van knobbels, en wel nooit anders dan nevens een kanker in eenig ander deel. Het zijn knobbels of tuberkels van de grootte van gerstkorrcls of hennepzaad , die zich — voor zoo veel men tot nog toe daarvan weet — door hunne blaauwwitte kleur en weeker zamenstel, door in groepen zamen te slaan, en door eene afwijkende grondzainenstelling en bouw van de eigenlijke tuberkels onderscheiden. Zij bestaan soms bij eene teruggaande, ware longknobbclzickte. c. Uiterst zelden is dc kankerstof in de longcellen doorzegen of uitgestort, en het voortbrengsel van een proces van longontsteking, dat onder den invloed van eene vooral door het uitroeijen van een kankergezwel opgewekte bloedziekte de uitwendige kenmerken en de grondzamenstelling van den kanker aanneemt; de long vertoont zich dan door kankerstof gekorreld (gehepatiseerd). De longkanker (1) is in den eersten vorm soms in verschillenden graad en op verschillende wijze zwart gekleurd, 't geen afhangt van eene kleurstof, die tot zijne zamcnstclling behoort; de mergkanker vertoont zich bruin, zwartblaauw en paarsch of zwart gestippeld, gestreept of door en door zwart, en vormt aldus den zwarten kanker — cancer meianodes — der longen. Hij is ons nooit anders dan met eene algemeene, gedeeltelijk zeer acute kankervorming voorgekomen. AANHANGSEL. 1. Afwijkingen der schildklier. De schildklier is over het algemeen aan weinige ziekten onderhevig, gelijk haar bouw (2) en werking, zoo zijn ook tot nu toe hare ziekten grootendeels onbekend gebleven. (1) Cabswell 1. c., Fase. IV, PI. I. Fig. 2 (?). Hope 1. c., Fig. 39 (?). (2) Haar bouw kan toch wel niet zoo geheel onbekend genoemd worden. Zij bestaat namelijk uit tallooze lobjes, door vezelachtige tussehensehottcn gescheiden. De zich veelvuldig doorkruisende bindweefselvezels vormen hier en daar onregelmatige mazen, doch geene eigenlijke holten. Tusschen dit geraamte liggen kleurstofdeeltjes, celkernen en cellen, die bleek, rond en met een gemeenlijk uitmiddelpuntig liggenden kern voorzien zijn en eenen korreligen inhoud vertoonen. Deze cellen zijn vaak zeer weinig in getal en kunnen zich tot blaasjes ontwikkelen, die verder voortgroeijende en eene nieuwe endogene vorming bevattende, soms eene vcr- Vooreerst vertoont zij zeer dikwerf afwijkingen in omvang, en vooral komt zij vaak en zeer aanmerkelijk vergroot voor. Hare toeneming in omvang is soms voorbijgaande, en ontwikkelt zich snel, gelijk hij toestanden van bloedophooping, van ontsteking, en soms bij het zoogenaamd lymphatisch kropgezwel het geval is; of wel zij is blijvend, langzaam voortgaande, gelijk men bij de verdere ontwikkeling van het genoemde kropgezwel waarneemt. Zij geldt of van de geheele klier gelijkmatig, zoodat deze haren oorspronkelijken vorm behoudt, öf wel voornamelijk slechts van eenen lob of van een klein gedeelte daarvan, waarbij de drukking, die zij vooreerst op de luchtpijp en het strottenhoofd uitoelent, op verschillende wijze in uitgebreidheid toeneemt, zoodat zii ook het keelgat en den slokdarm, de aan beide zijden van den hals liggende vaat- en zenuwstammen, ja zelfs de luchtpijp en hare takken, en de vaten in de borstholte aandoet. Zeldzamer, maar des te gewigtiger is de vergrooting, waarbij de schildklier aan beide zijden den slokdarm als met een ring tracht te omvatten, of de vergrooting van het smalle gedeelte (isthmus) tot een middenlob, die langs de luchtpijp achter bet manubrium sterni in de borstholte afdaalt, en zich onder eene aan de halvemaanswijze insnijding van dit laatste gevormde dvvarsche insnoering, verder ontwikkelt (Asthma thyreoideum). Van minder belang is tot hiertoe de vermindering in omvang, de kwijning der schildklier. Eene vaatovervulling der schildklier wordt dikwijls genoeg waargenomen, en wel voornamelijk als werktuigelijke ten gevolge van omstandigheden, die de ontlasting van de bazende grootte en dikke, harde, ja beenige wanden kunnen erlangen. Daarbij hebben zij alsdan eenen verschillenden, meestal lijmigen inhoud (colloid) en zijn aan ontsteking, bloedstorting en andere soortgelijke toestanden onderhevig, vau waar wederom nieuwe verscheidenheden in hunne wanden en hunnen inhoud ontslaan , waaraan de oude onderscheiding van struma cystica, ossea, vasculosa, lymphalica enz. haren oorsprong te danken heeft. neêrda lende holle ader en van het rcgter hart belemmeren. Als zoodanig kan zij voorbijgaande of aanhoudend zijn. Hare kenmerken zijn: donkerder kleur, bloedrijkdom, loswording van weefsel en zwelling (door de bloedovervulling te weeg gebragt). Bloeding is in het weefsel der klier, wanneer het gezond van zamenstel is, hoogst zeldzaam. De ontsteking (1) der schildklier is als oorspronkelijke aandoening, ten minste als voorwerp van ontleedkundig onderzoek, een der allerzeldzaamste verschijnselen. Daarentegen vindt men soms daarin etter-plekken als zoogenaamde mctastasen, en wel benevens talrijke zoodanige afzetsels in andere deelen, meestal ten gevolge van aderontsteking der baarmoeder bij kraamvrouwen. Het ettergezwel der schildklier kan in allen gevalle afzakking van den etter in de middenvliesholten veroorzaken, en zich in de luchtpijp of vooral links in den slokdarm ontlasten. De meest voorkomende ziekte der schildklier is die, welke men , in de meer bepaalde beteekenis van het woord, kropgezivel, struma (2) noemt, wier meest in het oog loopend verschijnsel de toeneming in omvang is, zoo als wij die boven hebben behandeld. In de mindere graden, zoo als die te Weenen voorkomen, is zij ongetwijfeld niets dan eene eenvoudige weefselverandering, en bestaat in eene duidelijkere ontwikkeling van het cellig zamenstel. Dit vindt gelijkmatig door de geheele klier plaats, zoodat zij overal cellen van gelijken ruimteinhoud vertoont, öf wel men ziet eene of zeer vele alleen of bijeen staande cellen sterker en tot ronde of langronde, van een teeder hulsel voorziene holten ontwikkeld. Deze holten bevatten meest eene gom- of lijmachtige , gele, bruin- of groenachtige enz. stoffe (colloid); bezit deze eenige lijvigheid, zoo verkrijgt de klier op de doorsnede een spekachtig aanzien, en is als was of deeg op het gevoel; de klier is daarbij bleek, bloedarm, (1) Abscesvorming conf. AlbersI. c., Abth. II, Tab. XVI, Fig. 1 en 3, en met uitstorting in den slokdarm, Fig. 1. (2) Albehs 1. c., Abth. II, Tab. XXIII, Fig. 3. Tab. XXVI, Fig. 1—C. Tab. XXVII en Tab. XXV. cn zonder eenige wanstaltigheid in verschillende mate vergroot. Onder onbekende omstandigheden vertoont zich bij den aanvang of bij voortgang der ziekte nu eens meer het afgezonderde vocht (1) in de uitgezette celholten, dan weder meer de wanden der laatstgenoemde veranderd. Men vindt er geleiachtige of eiwitstoffige zelfstandigheden in, witachtig, grijs en vleeschkleurig, in den vorm van uitpelbare zamengroeisels, of ook zij vullen de ruimten van een nieuw gevormd uiterst teeder cel- en maaswerk. In andere gevallen nemen ook de wanden der cel in dikte toe (2), en zij ontwikkelt zich (door overvoeding) tot eene weivezelachtige beurs, die, behalve de genoemde, de meest verschillende stoffen bevat, en zeer vaak eene verwonderlijke grootte bereikt. Deze veranderingen vormen het kropgezwel, dat men struma lymphatica en cystica noemt. Het lijdt wel geen twijfel, dat aan dit proces eene prikkeling ten gronde ligt, en wel des te minder, daar bij het gewone beloop der ziekte, hoewel onbemerkt, echter ontwijfelbaar, herhaalde ontstekingen in de wanden der uitgezette cellen, en vooral van de genoemde beurzen, plaats vinden. Zij geven hier, even als op de gewone wei- en vezelweivliezen, de meest verschillende uitzweetsels; vooral zijn dit, overeenkomstig de nieuwe vorming van het weefsel, zeer vaak bloedige, wier vezelstof in groote klompen wordt afgescheiden. Deze ondergaan dan verder, gelijk de wanden der beurs zelve, al die omvormingen, tot verkalking en verscheuring toe, die in de uitzweetsels en in de wanden der gewone weivlieszakken plaats vinden. Niet zelden wordt de beurs hierdoor geheel gesloten, naardien bare wanden om het uitzweetsel zamenkrimpen, waarbij men dan harde, meer of mindci groote, hobbelige, kraakbeenig-beenige, kalkachtige massa's in de klier vindt ingeweven. Niet zelden vinden ware bloedstortingen in de ruimte der uitgezette cellen en der beurzen plaats. (1) Vrolik 1. c., Fase. XII, Tab. LVIII. 1'asc. XIII, Tab. LIX , LX en LXI. (2) Over deze en de volgende gebreken zie vrolik 1. c., Fase. VI, Tab. XXXIII. Op eene merkwaardige wijze strekt zich eindelijk de neiging, die het weefsel der schildklier tot blazenvorming bezit, ook op het naburige bindweefsel uit; zoo vindt men in het algemeen nergens zoo vaak kleine en groote beurzen met een weiachtigen, geleiachtigen, lijmachtigen inhoud, enz., als in den omtrek der schildklier. Behalve de genoemde weiachtige, vezel-, kraakbeen- en beenachtige voortbrengselen zijn alle andere vreemde gewrochten in de schildklier uiterst zeldzaam. Zoo komt de tuberkel daarin zoo goed als nooit, en de kanker (1), als mergkanker, niet dan hoogst zelden voor. 9. Ziekten der thijmlclier (2). Nog zeldzamer zijn de afwijkingen der thijmklier; men kent hiervan slechts een toestand van meer of minder in het oog vallende grootte bij pasgeborenen (5), en haar blijven beslaan (d. i. gebrekkige terugvorming) tot in het 3',c, 6'° of 7''° jaar, ja zelfs tot in den huwbaren leeftijd en later. Hare ongewone ontwikkeling in grootte gaat bijna altijd met een blijkbaar! sterker ontwikkeld watervatenstelsel, met engelsche ziekte en hersenvergrooting gepaard. Zij vormt alsdan of twee zijdelingsche platronde, dikke lobben, die naar beide kanten in het achterste middenvlies reiken, of wel zij vormt eene meer naar onderen en tongvormig op het hartezakje zich uitbreidende en vooral op den zak der holle aderen liggende massa. Of het in den laatsten tijd opgegevene zoogenoemde asthma Ihymicum bij teedere kinderen werkelijk eene in de drukking der te groote thymklier op de luchtwegen gegronde ziekte zij, of ten minste daarmede zamenhange, behoeft nog altijd nieuwe waarnemingen en zorgvuldig onderzoek. (1) Kanker (?), zie albers 1. c., Abth. II, Tab. XXXII. Fungus haemat. (?), Tab. XXX, Fig. 4. Tab. XXXIII. (2) Albers I. c., Abth. II, Tab. XXXIV, scrophula (?) Fig. 4. (3) Crcveilhier 1. e., Livr. XV, PI. II, Fig. 2, geeft eene afbeelding van eene thymklier bij een pasgeboren kind, die in ontsteking verkeert (op het oog tuberculeus) en beeldt in Fig. 3 kleine abscessen af, die daarin gevonden worden. AFWIJKINGEN DER SPIJSVERTERING SWERKTUIGEN. I. AFWIJKINGEN VAN HET SPIJSKANAAL. A. AFWIJKINGEN DER MONDHOLTE EN RAAK. 1. Afwijkingen in vorming en grootte. Als overmaat van vorming behoort hiertoe de meer of minder ontwikkelde verdubbeling van een of meerdere deelcn, tot een volledig dubbelzijn van het kraakbeengeraamte met dubbelheid der mondholte, der tong enz., die tot eene gemeenschappelijke raak zamenvloeijen. Als gebrek van vorming, meestal als aanwijsbare teruggehouden ontwikkeling, komen voor: volledig ontbreken van mondholte en raak (Astomia), of onvolkomen ontwikkeling van enkele deelen, zoo als van de bovenkaak, bij gebrekkige ontwikkeling van het gelaat (Ateloprosopia), van de onderkaak (Agnathia en atelognatbia) (1), der lippen (Achelia en atelochelia), der tong, enz. De veelvuldigste en gewigtigste teruggebleven vormen zijn de gespleten bovenlip (2) op eene of beide zijden buiten de middellijn, met de vereeniging van het tusschenkaakbecn met de bovenkaak overeenkomende, zonder of met gelijktijdige spleet der bovenkaak op deze plaats (hazenlip, labium leporinum), de gespleten verhemelten, veroorzaakt door mangel van een os incisivum en van het middengedeelte der bovenlip, öf bestaande in eenvoudige niet-vereeniging van de bogen van het verhemelte in de middenlijn, of in een aanmerkelijk ontbreken biervan aan eene of beide zijden, met of zonder gelijktijdig ontbreken van het os incisivum (de wolfsmond); (1) Viiolik 1. c., Fase. XII, Tab. LVIII. Fase. XIII, L1X, LX en LXI. (2) Over deze en de volgende gebreken zie vrolik I. c., Fase. VI, Tab. XXYIII. de splijtingen van het weeke verhemelte, insgelijks in verschillenden graad, tot eene eenvoudige inkerving van de huig toe; — de zeldzame, meestal slechts even zictharc splijtingen der tong, en de hoogst zeldzame splijtingen der onderlip en der onderkaak in de middellijn. Tegenover het veelvuldig voorkomen van den gelijknamigen toestand in de achterste mondholte staat de zeldzaamheid van het gesloten blijven des monds, Atresia oris. Velerlei ziekelijke processen hebben afwijkingen ten gevolge, die op deze aangeborene vormingsgebreken zeer gelijken. Hiertoe bchooren : het gedeeltelijk of geheel verlies der lippen (1), der wangen , van het verhemelte, vernaauwing der mondspleet tot sluiting toe, vergroeijing der wangen met de kaken, der tong met den bodem der mondholte, vernaauwing der raak, enz. Toeneming in omvang ten gevolge van overvoeding komt hier voornamelijk als vergrooting der lippen en der tong in zeer verschillenden graad voor, en is vooral aan de klierziekte en het kretinismus eigen ; als vergrooting der amandel* n en der klierachtige laag van het zachte verhemelte; als vergroo ting van de huig, soms als vergrooting van liet tandvleesch. De tegenovergestelde toestand, dat is de afneming in omvang, en met betrekking tot de ruimte der mondholte en raak de vernaauwing, komt bovenal als kleinheid der amandelen en ook wel der overige slijmklieren, en als naauwte (stenosis) van het keelgat voor. Het laatste is het gevolg van likteekenvorming, na verlies van zelfstandigheid door verzwering, vooral van venus- en klierziekte, en bereikt soms zoodanigen graad, dat het keelgat uit eene opening van naauwelijks de grootte eener erwt bestaat. 2, Ziekten van het weefsel. Onder deze vorderen het eerst de ontstekingsvoortbrengselen , en wel vooral die van het slijmvlies en deszelfs klieren eene nadere beschouwing. De zinkingachtige ontsteking komt, gelijk bekend is, (1) Glugk 1. c., Lief. IV, Taf. III, Fig. 1. n. n vooral op het slijmvlies der raak, meestal met sterkere aandoening der amandelen als Cynanche tonsillaris voor. Zij heeft óf een heet öf een slepend beloop, keert vaak terug, wordt tot gewoonte, en gaat zeer dikwijls, en bij sommige personen steeds, niet slechts in eene oppervlakkige vereltering over, maar ook (gestegen tot Phlegmonc) tot etterverzameling in de amandelen, of wel zij laat eene aanhoudende verslapping na van de deelen der raak met aderspattighcid der vaten, verlenging en zucht der huig, slepende vaatövervulling en zwelling der amandelen, slijmvloeijing der raak en der amandelen. — Zij breidt zich dikwerf over het slijmvlies der stemspleet en van het strottenhoofd uit, en ook van daar op het slijmvlies der oortrompet. Het croupeuse proces (1) komt op het slijmvlies der mondholte en raak vooral in den bekenden vorm van soor, spruw, bij kinderen voor; ook meest epidemisch en meteen adynamisch rotachtig karakter bij volwassenen als boosaardige (verstervende, spruwachtige) keelontsteking (Halsbraune), Angina gangraenosa, Diphthcritis van bretonnf.au. In de eerstgenoemde toestanden komt het voor na voorafgegane, vurige of donkere, purperkleurige roodheid van enkele of meerdere tepeltjes, en blaasvormige opheffing van het epithelium aan de punt en randen der tong; voorts op de binnenvlakte der lippeu en der wangen, en eindelijk op het slijmvlies der raak als vlekken van de grootte van slippen of liiizeu en erwten, waarop in den vorm van een als rijp daarop zittend, teedervlokkig beslag, of van een dradig aanzetsel, of van een vliezig zamengroeisel, dat zich niet zelden in de hollen der kliertjes uitstrekt, een grijs of geelwit, spekachtig, of los geweven, roomachtig en ten laatste oplossend uitzweetsel optreedt, na welks verwijdering eene oppervlakkige, ontvelde, door een vurig rooden rand omgevene verdieping overblijft, waarin zich vaak de uitzweetiug (1) Crcveilhier 1. c. geeft in zijne Livr. XV, PI. III, Fig. 1, 2, 3, eene afbeelding van eene pseudomembraneuse ontsteking van de mondholte, de raak en van den slokdarm, onder den naam van le muguet. met dieper intastende oplossing van liet slijmvlies hernieuwt. In andere gevallen ziet men op liet los geworden, bloedig tandvleesch, op liet slijmvlies der wangen en eindelijk ook op dat der raak, op de amandelen, blaauwroode, spoedig inecnvloeijende vlekken, die zich meteen vuilgrijs, lapvormig, tot brij en vuilen etter oplossend uitzvveelsel bedekken; het tandvleesch zelf ontaardt eindelijk tot eene wankleurige, moesachtige, verzwerende massa: even zoo ziet men hel slijmvlies van wangen en raak onder hel uitzweetsel tot een draderig, wrijfbaar, stinkend moes, of tot eene vastzittende korst veranderd. Vaak strekken zich deze processen in het keelgat en den slokdarm, doch niet zoo zeer over de luchtwegen uit, en zijn somwijlen met uitzweclingsprocessen op andere slijm- en weivliezen verbonden (1). De eigenlijke croup der raak (de oorspronkelijke) komt zelden voor; het is of een luchtpijpscroup, die zich in de raak heeft uitgebreid, of wel het is — even als uitzweetingsprocessen met andere produkten — eene afwijking van een specifiek acuut, exanthematisch, impetigincus, typheus proces, het gevolg van vrijwillige of door etteropslorping veroorzaakte etterbloedmenging, enz.; alsdan ontaardt het niet zelden tot acute maagverweeking. Als puistvormige ontsteking komt in de raak eene uit» botting van kinderpokken op een gezwollen, met een vormbaar slijmafscheidsel bekleed slijmvlies voor. Andere oinschrevene ontstekingen van het slijmvlies van mond en raak, vooral 0111 haren uitgang in verzwering (2) opmerkelijk, zijn die bij de venusziekte, bij de syphiloiden, bij de kwik- en klierziekte. Zij vertoonen meestal door de eigenaardige roodheid en begrenzing, duidelijk kenbare plekken , zetten bijzondere voorlbrengselen af, waardoor het weefsel op verschillende eigenaardige wijze wordt opgelost, zoodat daardoor specifieke zweren ontstaan. Vooral vindt de venusziekte, bij afwezigheid van vreemde inmengselen, in dezen (1) Zie cruveiusier op de boven aangehaalde plaats. (*2) Albers 1. c., Ablh. II, Taf. XII, Fig. 2. 11* vorm , voor zoo verre het spijskanaal aanbelangt, in de raak hare grenzen. De laatstgenoemde zweren, zoo als ook daarop volgende, vooral die der spruw, veroorzaken een meer of minder belangrijk verlies van zelfstandigheid aan het slijmvlies en onderliggende weefsels, na welks genezing witte, eeltachtige likteekens, met lijslvormige, soms op een netwerk gelijkende verhevenheden, en overeenkomstige vernaauwing overblijven. Eindelijk moeten wij als ontstekingen van enkele deelen hier aanvoeren: de ontstekingen van het tandvlecsch, vooral als rhcumatische met gelijktijdige aandoening van het beenvlies der tandkas, en de scheurbuikige; de ontsteking deitong soms met den uitgang in diepliggende verettering. Eenc gewigtige ziekte, die wij hier moeten aanvoeren, is de zoogenoemde waterkanker, Noma, eene op de binnenvlakte der wangen voorkomende, snel in het rond voortgaande , rotting, versterving der weeke deelen. Er ontwikkelt zich na voorafgegane blaauwroode stasis in het slijmvlies der wang, waarmede uitwendig eene roosachtige roodheid overeenstemt, een tamelijk hard gezwel, waarop spoedig de weefsels tot eene dradige brijachtige, bijtende verzwerende massa uiteenvallen, en het onderhuidsche vet tot eene dof geelachtige, geleiachtig-olieachtige zelfstandigheid smelt, waarbij het daarboven liggend algemeen bekleedsel bleeker wordt, en, omgeven van roosachtige roodheid en zucht tot eene gelijkvormige massa uiteenvalt, of in eene zwartbruine, drooge korst veranderd (gemummificeerd) wordt. Dit proces breidt zich niet zelden over de geheele wang, het tandvlecsch, enz. uit, ontbloot de kaakbeenderen, entast zelfs deze in den vorm van eene verkalking (calcinatio, froriep) aan. Het komt bijna uitsluitend bij kinderen voor, en wel gemeenlijk bij zwakke, kwaadsappige voorwerpen, vooral echter als nasleep van uitslagziekten en van den typhus, en vormt dan eene ontaarding, eene afwijking van deze processen. Vreemde gewrochten. Hiertoe behooren vooreerst de meest onder den naam Epulis aan de taudkasscn, en als Polgp in de raak voorkomende, met breeden grondslag of meestal aan een steel zittende vezelachtige gezwellen (Fibroïden), van een meer week of steviger zamenstel, ronde of langronde, lobbige gedaante, bekleed met een sponsachtig los, niet zelden bloedend , verzwerend slijmvlies. Kankergezwellen komen, indien men de van buiten af in de mondholte en raak dringende wangewrochten en beenkankers hiervan uitsluit, in het algemeen niet dikwerf voor. Vooral zijn de kankerachtige ontaardingen der amandelen een zeldzaam verschijnsel; de als zoodanig opgegevene gevallen waren bijna altijd goedaardige vergrooting met verharding. Evenwel is de kanker der lippen en vooral van de onderlip en die van de long, vooral aan haren wortel, niet zeldzaam; deze breidt zich meermalen van daar in de gedaante van talrijke vertakte uitspruitsels tusschen de in den bodem der mondholte, in de zijdewanden der raak en van het keelgat gelegene spieren en in den hals neerwaarts uit, en vonnt op de tong eene onregelmatige, vertakt-bogtige, door een hard opgeworpen slijmvlies omgrensde eeltachtige of sponsachtig woekerende zweer. 3. Afwijkingen der afscheidingen. Hier moeten, behalve de reeds aangehaalde, de menigvuldige beslagen van het slijmvlies van den mond, vooral van de tong, bij verschillende heete en slepende ziekten en de steenachtige massa's in den boezem der amandelen worden opgemerkt. De amandelen lijden bij klierzieke voorwerpen, behalve aan vergrooting en tot gewoonte geworden vaatovervulling, meermalen aan een eigenaardigen slijmvloed, waarbij het etterachtig afscheidsel niet zelden tot op tuberkels gelijkende, kaasachtige proppen, ja zelfs tot kalkachtige massa s wordt verdikt. Deze veroorzaken dan zelve ook weder voortdurende prikkeltoestanden in de amandelen. B. AFWIJKINGEN VAN HET KEELGAT EN VAN DEN SLOKDARM. I. Terwijl wij ons bepalen tot de vermelding van het aangeboren volledig ontbreken van dit kanaal, zoo als dat bij hoofdeloosheid voorkomt, van het gedeeltelijk ontbreken (1) met een blind uiteinde, van de ineensmelting met het luchtpijpskanaal, van de met een kropgezwel vergelijkbare zakvormige uitzetting, en verdubbeling in verschillenden graad bij dubbelgeboorten, en van de hoogst zeldzame eilandvormige splijting bij gezond gebouwde voorwerpen (meckel), wenden wij ons tot de verkregene 2. Afwijkingen van de wijdte en van de dikte der wanden. De afwijkingen in wijdte komen voor als uitzettingen of als vernaauwingen. De uitzettingen betreffen de keel en den slokdarm in hunne geheele lengte, of bijna in hunne geheele lengte, en vormen rol- of spilvormige uitzettingen; of het zijn gedeeltelijke uitzettingen, en deze zijn weder óf zakvormige, aan wier vorming, even als bij gene, de gezamenlijke rokken van het kanaal deel nemen, en die naar alle punten van den omtrek plaatsvinden, öf wel het zijn bloot uitzettingen van het slijmvlies, dat is uitzakkingen, breuken van het slijmvlies door den spierrok, slijmvlieszakken (diverticula). De eerste zijn slechts in eenige weinige gevallen, doch in zeer aanmerkelijken graad, en met verdikking der wanden, vooral met beduidende verdikking van den spierrok waargenomen. Zij schijnen zich somtijds ten gevolge van eene plaats gevondene schokking van den slokdarm door een slag of stoot op de borst ontwikkeld te hebben. In een geval , dat in de ziektekundige verzameling te Weencn bewaard wordt, kon de slokdarm een mansarm bevatten, in een ander geval (iianney) had dezelve in den toestand van uitzetting meer dan 6 duim in omvang. Soms heeft men gelegenheid, om uitzettingen van minderen graad met verslapping en verdunning, eene soort van verlamming van den slokdarm, waar te nemen.. (1) Ai.bers 1. c., Abth. II, Tab. XXIV, Fig. 2, 3. De tweede (1) ontwikkelen zich op verschillende punten en in verschillenden graad boven vernaauwingen, vooral boven die van knoestigen aard (scirrhus). De derde (2) zijn zijdelingsche, ronde, of wanneer zij grooter worden, rol- of kegelvormige uitzettingen van het slijmvlies. Zij kunnen zich op alle punten van den slokdarm ontwikkelen, ofschoon zij op de hoogte, waar de luchtpijp zich splitst, wel het veelvuldigst voorkomen, en aan liet onderste gedeelte van het keelgat (railue) bij de horizontale vezels van den constriclor intimus de grootste zakken vertoonen. Het slijmvlies treedt aan den achterwand van het keelgat door deze spiervezels naar buiten, wordt voorts door de daarin komende spijzen verder — en eindelijk tot een rolvormig aanhangsel uilgezct, dat zich tusschen de wervelkolom en den slokdarm in de as van het keelgat legt, zoodat al wat gebruikt wordt, daarin komt, en eindelijk dc hongerdood het gevolg is. In vele gevallen bestaat er eene bijzondere omstandigheid, die den zak aan den slokdarm doet geboren worden; zoo werd in een geval het slijmvlies door de daarmede vergroeide ineengekrompen luchtpijpsklier naar buiten getrokken. Eene vermauwing ondergaan het keelgat en de slokdarm niet zelden; zoo worden zij door de vergroote schildklier, door slagaderbreuken, vooral die der groote slagader, door wangewrochten, enz. zamengedrnkt; van meer gewigt zijn echter de vernaauwingen ten gevolge van ziekten van hunne vliezen (5); hiertoe bchooren vooral de vernaauwingen door likteekenvorming, na plaats gevondene invreting door bijtende stoffen, en die van kankerachtige ziekten. Van beide zal in het vervolg nader melding gemaakt worden. 5. Afwijkingen in de ligging. Hiertoe behooren bij zijdelingsche plaatsverandering der (1) Albers 1. c., Abth. II, Tab. XXI, Fig. 1. (2) Albers 1. c., Abth. II, Tab. XX11I. (3) Albers 1. c., Abth. II, Tab. XVII, Fig. 1 en 4. Tab. XXII, Fig. 1 en 2. Tab. XXIV, Fig. 1. ingewanden het liggen van den slokdarm aan den regterkant der wervelzuil, de verplaatsingen die op de ruggestrengkrommingen volgen, de buigingen, het verdrongen worden van keelgat en slokdarm door eene eenzijdig vergroote schildklier, door slagaderbreuken, etterverzamelingen, wangewrochten, enz. 4. Scheidingen van den zamenhang. Hiertoe behooren benevens de verwondingen van keelgat en slokdarm door indringende, kwetsende en geschotene werktuigen, de kwetsuren en doorboringen door ingeslokte vreemde ligchamen, de doorboringen door vervveeking, verzwering, omschreven versterving, door afslijting ten gevolge van drukking (door slagaderbreuken), die welke de meest verschillende vereenigiugen met naburige wcivliesholten, met de luchtwegen, met nabijliggende vaatstammen enz. ten gevolge hebben, en ten laatste de 'zeer zeldzame vrijwillige verscheuringen zonder voorafgaande weefselziekte (1). 5. Ziekten vnn het weefsel, a. Ontstekingen. Zinkingachtige ontsteking. Zij komt zeldzamer als een hooge graad van acute zinking, maar daarentegen ongetwijfeld meermalen als slepende voor. Als zoodanig heeft zij opzetting van het slijmvlies met vuilbruine of loodgrijze kleur, vergrooting der slijmkliertjes, slijmvloeijing en woekerende epitheliumvorming, vergrooting van den spierrok ten gevolge. Misschien geeft zij soms bij aandoening van den krop der maag, door hypertrophie der ringspiervezels aldaar en door vernaauwing tot de bovenvermelde verbazende uitzettingen des slokdarms aanleiding. Zij is ontegenzeggelijk meermalen (1) Zweren in den slokdarm; phthisis pharyngea, Albers 1. e., Abth. II, Tab. XV, Fig. 1, 2. Tab. XVIII, Fig. 1—5. Doorboring van den slokdarm door een worm bij een kind, Tab. XIX. Fistel ten gevolge van kwetsuur, Tab. XXII, Fig. 4. eeue zelfstandige, soms schijnt zij een medelijdende, vooral met impetigo in zamenhang staande, aandoening te zijn. Uitzweetsel vormende ontsteking (1) komt als spruw bij kinderen, als eigenlijke verspreide croup met of zonder gelijktijdigen croup van het s mvlies der lucht- en longpijp en der longcellen (longontsteking), vooral bij den choleratyphus, voorts steeds secundair en als ontaarde uitslagziekte of typhus, als voortbrengsel van etterbloedmenging, van acuut geworden tuberkel- en kankerbloedziekte voor, Puistvormige ontstekingen. Hiertoe behoort de zeldzame kinderpokuitbotting, eene even zeldzame herpetische puistvorming bij herpes retrograda, en de door inwendig gebruik van braakwijnsteen in hooge giften veroorzaakte puisten op het onderste derde deel van den slokdarm. Ook komt hier, even als gelijktijdig in minderen graad op het slijmvlies der mondholte en raak, en dikwerf, en dan meestal in hoogeren graad, op het slijmvlies der maag, eene ontsteking ten gevolge van etsing met bijtende stoffen (2) voor. Wij stellen de behandeling van dit proces en van zijne gevolgen tot de volgende bladzijden uit, alwaar wij bij de ziekten der maag vooral de genoemde deelen uitgebreid zullen nagaan, en bepalen ons dus hier slechts tot het vermelden, dat in die gevallen, waar het slijmvlies ten gevolge van plaatsgevondene, sterkere werking des vergifts verloren is gegaan, hetzelve door een weivliesachtig en weivezelachtig weefsel vervangen wordt, dat geheel eigenaardige (met die welke aan den persloop eigen zijn overeenkomende), op klapvliezen gelijkende en ringvormige vernaauwingen van het keelgat en den slokdarm te weeg brengt. h. V e r w e e k i n g. Deze komt aan het onderste derde deel van den slokdarm, meestal met gelijktijdige maagverweeking voor. Bij de gelijkheid van beide aandoeningen is het bij de ziekten der maag (1) Albers 1. c., Abth. II, Tab. XVI, Fig. 1, 2. Tab. XVI a, Fig. 1, 2, 3. (2) Albers 1. c., Abth. II, Tab. XVI, Fig. 3. des te ineer eeue geschikte plaats om iu eene nadere beschrijving te treden, alzoozij zich daar, zoo al niet in hoogeren graad , dan toch veelvuldiger laten waarnemen. Echter moeten wij hier aanmerken, dat het proces vooral op den linker wand des slokdarms tot dien graad stijgt, dat er doorboring en daarna met verweeking van het bindweefsel en van het linker middenvlies, uitstorting van den maaginhoud in den linker borstvlieszak ontstaat. c. Vreemde gewrochten. Ziekelijke vorming van vezelaclUig en vezelkraakbeenig weefsel komt als fibroid, fibro-chondroid, als verschuifbare,blaauwwitte gewrochten van de grootte van linzen tot die van booncn in het onderslijmvliczig bindweefsel van den slokdarm voor; voorts als vezelprop (polyp) (2), een meest in het perichondrium van het ringkraakbeen wortelend, met een steel in de holle van den slokdarm af hangend, aan zijn vrije einde vaak gelobd en met een slijmvlies bekleed wangewrocht (5). 2. De tuberkel komt in den slokdarm niet of niet dan hoogst zelden voor; hiervan moeten de knobbelzieke ontaardingen van nabij gelegene walcrvaatklieren wel onderscheiden worden. Daarentegen zijn 5. De kankers (4) des te veelvuldiger, zoowel de vezelkanker als de mergkankcr. Het meest vertoont zich de kanker als oorspronkelijke aan den slokdarm; soms stamt hij als secundaire van kankerachtige gewrochten in de middenvliesholten af. In het eerste geval verschijnt de kanker op iedere plaats van het keelgat en den slokdarm; echter schijnt vooral de bovenhelft van het borstgcdcelte des laatslen, en het onderste van den eersten meer dan het kropeinde des (1) Lipoma (?) ócsophagi, albers 1. c., Abth. II, Tab. XXI, Fig. 3, 4. Steatoma (?), Tab. XXII, Fig. 3. (2) Albehs 1. c., Abth. II, Tab. XV, Fig. 3. (3) Oest. Jahrb. XXI, St. 2. Zie overigens gluge 1. c., Lief. IV, Taf. IV, Fig. 1. (4) Aibers 1. c., Abth. II, Tab. XX, Tab. XXI. ganschen kanaals te lijden. Gemeenlijk neemi de ontaarding een geheelen ring van het kanaal in, en veroorzaakt daardoor een in het algemeen met de massa der kankerafzetting overeenkomende, ringvormige vcrnaauwing, die zich bijzonder aan de wervelkolom vasthecht. De omvorming van het vvangevvrocht heeft veeltijds groote verzweringsholten met kankerachtige, sponsachtig-woekerende wanden ten gevolge, waarin zich ten laatste de slokdarm van boven en van onderen met een dwars of scheef afgesneden mond opent. Zeer vaak brengen deze veretteringen eene vernieling der naburige declen door verzwering te weeg, en dien ten gevolge eene wijde gemeenschapsoefening met de luchtpijp en hare takken, ja soms wordt zelfs het anders zoo lang weêrstand biedende weefsel der slagaderen aangetast, zoodat er verbindingen ontstaan met nabij liggende slagaderlijke stammen, vooral met de aorta en den regter tak van de longslagader. De kanker van den slokdarm staat in de meeste gevallen alleen, dat is hij is zelden met kanker van andere deelen verbonden. (j. Vreemde ligcliamen (1). Soms kunnen hier kleine harde ligcliamen, zoo als kersenpitten, gewigt erlangen, naardien zij onder bijzondere omstandigheden op verschillende plaatsen , vooral echter aan den ondersten constrictor pharyngis (baillie) tol vorming van holle aanhangsels aanleiding kunnen geven. Zeer groote, harde, vreemde ligcliamen, b. v. zoodanige als door kiankzinnigen soms ingeslikt worden, blijven op eene of andere plaats steken, en kunnen ontsteking, verettering, of door overmatige drukking van den aanvang af versterving, en vervolgens doorboringen van den slokdarm na zich slepen! Spitse, kwetsende vreemde ligchamen, zoo als voornamelijk naalden, vischgraten, zijn nog meer geschikt om doorboringen van den slokdarm naar verschillende rigtingen, zoo als in de luchtpijp, in de groote slagader, te weeg te brengen. (1) Albers 1. c., Abth. II, Tab. XXII, Fig. 5. G. AFWIJKINGEN VAN HET BlilKVLlES. 1. Gebrek en overmaat van vorming. Een gebrek aan vorming komt in den zak van hel buikvlies voor als splijting in of buiten de middellijn (1), bij ontbreken van het middelrif als zamenvloeijing met de borstvlieszakken , als gebrekkige ontwikkeling van het net op verschillende wijze, als onvolkomene vorming of geheel ontbreken van enkele andere verdubbelingen, zoo als van het darmscheil en zijne aanhangsels, als gaten daarin, enz. Een overmaat van vorming ligt in vele gevallen in ongewone lengte der verdubbelingen, b. v. van het net, van liet darmscheil, enz., of in het aanwezig zijn van overtollige verdubbelingen en zakken van het buikvlies. Deze vindt men vooral in de onderbuikstreek, zoo als op de verdiepingen der darmbeenderen en in de liesstrcek aan beide zijden, naast den bovenkant der pisblaas, in den vorm van zakken met wijde spleetvormige of ringvormige, enge, dikwerf door een in de verdubbeling ingesloten, peesachtig snoer omgrensde ingangen. Zij kunnen, als zich darmen daarin plaatsen, inwendige beklemmingen veroorzaken, die aan de eene zijde wegens hare overeenkomst met uitwendige breuken, en aan de andere wegens hare ontoegankelijkheid voor de gewone diagnostische hulpmiddelen den overgang maken van de uitwendige tot de inwendige breuken. Andere soortgelijke vormingen, zoo als een om den dundarm geslagen zeer teedere weivlieszak, moeten van eene afwijking in de oorspronkelijke ontwikkeling van het buikvlies worden afgeleid. 2. Afwijkingen der grootte en gedaante van den builcvlieszak. Hiertoe behooren een grootcre vlakte-inhoud van het buikvlies bij oorspronkelijk grootere ontwikkeling van de buikholte en hare ingewanden, de verkregene uitzetting, zoo- (1) Van ccne hernia diapliragmatis geeft cruveiuiier 1. c., Livr. XVII, PI. V, cenc afbeelding. wel de gelijkmatige, voornamelijk bij ophooping van weiachtige vloeistoffen (buikwaterzucht), als do gedeeltelijke, die naar eene rigting in den vorm van eene aangeborene of verkregene breuk voorkomt, de oorspronkelijke, tegennatuurlijke grootte of verkregene verlenging van enkele verdubbelingen , welk laatste door uitrekking bij vrijwillig of op andere wijzen ontstane verplaatsingen der buikingewanden, wordt veroorzaakt, en vooral veelvuldig aan het darmscheil en het net voorkomt, en voor het ontstaan van inwendige breuken van gewigt is. Een kleinere buikvlieszak komt als achterlijk geblevene ontwikkeling van de buikholte voor, waarbij hij meestal bij den borstvlieszak achterstaat; eene schijnbaar betrekkelijke verkleining kan het gevolg zijn van verplaatsing der buikingewanden builen de buikholte, b. v. wanneer zij in de borstkas of in groote balzakbreuken gelegen zijn. De afwijkingen der gedaante bestaan in de vermelde afwijkingen der grootte. 5. Scheidingen van den samenhang. Deze ondergaat de buikvlieszak op verschillende wijze en in verschillende uitgebreidheid, op onderscheidene plaatsen door doordringende kwetsingen van den buik, ten gevolge van geweldige schokken, van onmatige ligchaamsinspanning, bij vrijwillige barstingen der door hem bekleede holten en van parenchymateuse deelen, in den vorm van gesneden, gestoken, geschoten wonden, enz., van kneuzing, scheuring en loslating van onderliggende deelen. 4, Afwijkingen van het weefsel, a. Vaatovervulling. Deze is of eene algemeene of, wanneer zij in vaatovervulling van een enkel van het buikvlies bekleed orgaan bestaat, eene gedeeltelijke. Zij veroorzaakt nu eens verminderde afscheiding en waterzuchtige vochtophoopiug in den buikvlieszak , dan weder verdikking van zijn weefsel (hypertrophie), ontwikkeling van vezelachtige gezwellen in het on- derweivlies, van vezelkraakbeenige weefsels, waarvan voornamelijk het buikvlies der milt een voorbeeld geeft. h. Ontsteking (Peritonitis). Zij bezit in het algemeen de ontleedkundige kenmerken, die aan de ontsteking van weivliczen eigen zijn. Zij is nu eens eene zelfstandige ziekte, dan weder een gevolg van allerlei kwetsingen van de buik, van drukking bij beklemming, van het in aanraking komen van het buikvlies met de dampkringslucht, met den inhoud van maag of darmen, gal, pis, slijm der trompetten, bloed, etter, of hel is eene spontane , zoogenaamde rhcumaliscbe buikvliesontsteking ; dan eens is het een proces dat van andere naburige of in den buikvlieszak bevatte deelen uilgaal; het allermeest is het eene zoogenaamde melaslalische ontsteking, naardien het borstvlies, als zijnde een weivlies van groote uitgebreidheid, waarin het met de uitgestrekte oppervlakte van het darmslijmvlies vergelijkbaar is, de zitplaats wordt van groote uilzweetingsprocessen, waarbij komt dat het in vele gevallen zeer nabij het oorspronkelijk uitgangspunt der ziekte ligt. — Hiertoe behooren vooral de ontstekings- en uilzweelingsprocessen van het buikvlies bij kraamvrouwen, over welke wij nog op een meer geschikte plaats zullen spreken. Zij is of eene algemeene, waarbij zij het buikvlies der buikwanden, der parencliymateuse ingewanden en van het darmkanaal (Entenlis peritonaealis) (1), meestal het een meer dan het ander aandoet, of eene gedeeltelijke; in beide gevallen kan zij heet of slepend verloopen. De acute algemeene buikvliesonlstcking is zeer dikwijls doodelijk en wel onder verschijnselen van verlamming des darmkanaals, mei beginuenden of werkelijk gevormden darmkronkel (Heus), of door uitputting ten gevolge van de vorming van groote hoeveelheden van een vooral vezelslofrijk, etterig en etterachtig uitzweetsel. Men vindt alsdan , behalve dc verschijnselen van weivliesontstcking, voornamelijk het darmkanaal uitgezet, door gas (meteorismus) en dun- (1) Carswell 1. c., PI. III, Fig. 3. vloeijende , waterig facculente stoffen opgezet, de darmrokLen, voornamelijk de tusschengelegen bindweefsellagen, en liet slijmvlies zelf gezwollen^ denspierrokbleek, en deze gezamenlijk ligt te scheuren en van elkander los te maken. Deze zwelling der darmvliezen is in het algemeen het gevolg van doorzijging des weefsels met een waterig vocht, en wordt des te aanmerkelijke!', hoe meer het slijmvlies zelf aan hetuitzweetingsproces deelneemt. Men vindt ze vooral in den sterksten graad bij de zoogenaamd metastatische buikvliesontsteking, bij welke zich eene eigene bloedziekte plaatselijk uit (localisirt), zoo als bij die der kraamvrouwen. Het slijmvlies vertoont zich hier op dezelfde wijze als het buikvlies bij uitzweetingsprocessen op liet darmslijmvlies, vooral in den Azialischen braakloop, bij uitputtende braakloopen in het algemeen, bij den persloop in den vorm van een kleverig-slijmig overtreksel, van een zeer teedcr waas van plastisch uitzweetsel, van troebelheid, verlies van glans, enz. De darmkronkel (1; bij algemeene buikvliesontsteking is, gelijk de uitzetting des darms, een gevolg van verlamming van den spierrok, welke verhouding zich steeds bij de spiervezel, die onder weivliezen ligt, laat waarnemen. Daarenboven kan tot het ontstaan daarvan ook de vasthechling van den darm bijdragen door middel van een plastisch uitzweetsel in het algemeen, inzonderheid echter, indien dit in verschillende onnatuurlijke bogten plaats vindt. liet is niet moe ij el ijk aan te duiden, welk het uitgangspunt der antiperistaltische beweging- of van den darmkronkel bij enterilis peritonaealis is. Het kan, dewijl zich met de ontsteking van het buikvlies ook de verlamming over den geheelcn darm uitstrekt, geen ander gedeelte zijn dan de twaalfvingerige darm, aan wiens ondereinde liet darmvlies, en daarmede ook de ontsteking en verlamming, eindigen, en dat op zich zelf in geen geval in staat is om de in het geheele kanaal des dundarms opgehoopte en in zijne holte opstijgende massa's door wormsgewijze beweging te verwerken. Even- (T) Oost. Jahrb., XVIII B., 1 St. wel vindt > lief- XI,- 'f- > Fig. 1 (?), en Lief. XXI, Taf. 4. 1,1 15 deze zweer nog slechts in het bovenste dwarsche gedeelte van den twaalfvingcrdarm, doch verder in het gchcele darmkanaal niet voor. Hare grootte wisselt af van die van een tiencentstuk tot die eens guldens, ja tot die eener handpalm toe. De gedaante is gemeenlijk cirkelrond, bij uitzondering evenwel reeds bij den aanvang onregelmatig-, vcelvuldiger nog gaat de oorspronkelijk ronde vorm later door verschillende oorzaken verloren, Zweren van aanmerkelijke grootte naderen tot den langwerpig ronden vorm; bij verdere uitbreiding verliezen zij ook dezen en worden door bogten van verschillende diepte onregelmatig. Merkwaardig is in dit opzigt de uitbreiding der zweer in de dwarsche afmeting der maag tut een gordelzweer, wegens de misvorming der maag, die er het gevolg van is. Ook dan gaat de oorspronkelijke vorm der zweer verloren, wanneer twee zweren ineenloopen. In zoodanige gevallen kan men wel nog lang daarna de grenzen van beide in een lijstvormigen dam van bindweefsel aanwijzen, maar ten laatste wordt ook deze uitgewischt en beide hebben dan eene zelfde grondvlakte gemeen. In de groote meerderheid der gevallen bestaat er slechts eene enkele zweer; echter ziet men dikwijls genoeg 2 tot 5, soms 4—5, en deze dan gewoonlijk nabij of naast elkander aan den achtersten maagwand of aan den kleinen boog bijeenstaan. Zeldzamer bevindt er zich eene aan den achtersten, en eene andere aan den voorsten maagwand, of de eene tegenover de andere in den twaalfvingerdarm. Het is lot nog toe niet geheel duidelijk, in welken vorm de kwaal oorspronkelijk optreedt, en op welke wijze de verdere ontwikkeling plaats heeft. Waarschijnlijk begint de zweer met eene acute, omschrevene, roodeverweeking (haemorrhagische erosie) of met eene omschrevene versterving van het slijmvlies met vorming van eene korst; en nog waarschijnlijker is het dat zij zich op de laatstgenoemde wijze vergroot, terwijl de weefsels aan de grondvlakte der zweer laagsgewijze tot eene korst overgaan en ai bladeren. ^ ooi zooverre wij dit in enkele zeldzame gevallen hebben waarge- nomen, schijnt ons het proces eene zeer opmerkelijke overeenkomst te bezitten met de verslervingskorst (omschrevene versterving) der longen; daarentegen is er geen grond genoeg om het bewuste verlies van zelfstandigheid uit een eenvoudig opslorpingsproces te verklaren, waarmede vooral de in de eeltachtige verdikking der omliggende weefseldeelen en de op de grondvlakte duidelijk aanwezige terugwerking zich niet laat rijmen. De zweer grijpt vooral in die gevallen, waar zij haren cirkelronden vorm bezit, op eene eigenaardige wijze in de diepte. Op het slijmvlies is het grootste verlies van stof; wordt de spierrok aangetast en doorgevreten, zoo verschijnt hier het verlies van stof als een kleinere in het rond scherp afgesneden kring, hetgeen aan de zweer, van binnen te zien, een eigenaardig, steil afgestoken aanzien geeft. Wordt ten laatste ook het buikvlies doorboord, zoo geschiedt dit geregeld in het middelpunt van den kring der zweer; het wordt tot eene geelachtige korst veranderd, die inscheurt of er uitvalt. Dit proces kan soms heet verloopen , meeslal echter is het slepend,• soms slaat het stil en verslimmert dan weder als chronisch of acuut. Het kan in elk zijner tijdperken genezen, zoo als uit de verschillende, vaak aanwezige likteekens op den inwendigen maagwand blijkt; zelfs de volledige doorboring der maag wordt zeer dikwerf door middel van aanhechting van naburige deelen onschadelijk gemaakt en kan alsdan een likteeken vormen. Het tot het slijmvlies bepaalde verlies van zelfstandigheid geneest, terwijl het onderslijmvliezig bindweefsel tot een vezelbindweefsel verdigt wordi, hetgeen de randen van het slijmvlies tot elkander trekt en eindelijk met hen en met den spierrok ineensmelt. Er blijft dan een straalvormig, stervormig likteeken van verschillende grootte overig. Zweren, die in den spierrok der maag en door deze heentasten , genezen, nadat zich de spierrand der zweer onder den slijmvliesrand heeft teruggetrokken, daardoor, dat het onderweivliezig bindweefsel met het buikvlies ineenkrimpt, en de maagwand, die op de grondvlakte derzweer blootelijk uit deze beide bestaat, tot eene plooi wordtingebogen, waardoor 15* de slijmvliesranden tot elkander getrokken worden en teo laatste zamenkleven. Er blijven alsdan strepgvormige likteekens over, die de maag naar mate van de grootte en ligging van het verlies van zelfstandigheid, in hare dwarschc doormeting verkorten, of ringvormig zamensnoeren, en vooral aan de maagpoort vernaauwen. De doorboring en hare afgebrokene of aanhoudende genezing vorderen eene meer uitvoerige uiteenzetting. Gebeurt dit op eene plaats, die, gelijk het grootste gedeelte van den voorsten maagwand slechts in zeldzame gevallen in staat is met naburige deelen eene beschuttende vasthechting te vormen, zoo ontstaat bij de doorboring voor den inhoud der maag vrijen toegang tot de holte van het buikvlies, en hierdoor eene doodelijke buikvlicsontsteking. Deze uitgang wordt dikwerf verhoed. Terwijl eene tamelijk gelijkmatig aanhoudende vaatovervulling van binnen verdikking van het slijmvlies en eeltachtigheid van den grond en omtrek der zweer ten gevolge heeft, vormen zich op den met de zweer ovcreenkomenden wand van het buikvlies, als voortbrengsel van herhaalde, omschrevene ontstekingen, bindweefselvasthechtingen of naauwere vercenigingen der maag met het naar boven geslagen groote net, met den linker leverlob en met de buikspeekselklier. De eerste, dat is de vasthechselen, zoo als die tusschen maag en net, en soms ook tusschen haar en den linker leverlob vooikomen, kunnen evenwel den doodelijken afloop der maagdoorboring niet tegenhouden, want zij geraken , zoodra deze heeft plaats gevonden, weldra in ontsteking; hierdoor en ook voor een deel gewcldadig door daarop gekomen stoffen uit de maag worden zij losgemaakt en verscheurd, zoodat de uitbreiding der ontsteking op het buikvlies zoowel door opeenvolging (contiguiteit) der weefsels, als door onmiddellijke verweeking (contact) plaats vindt. Daarentegen wordt de maagdoorboring door stevige aanhechting, zoo als door een vezcikraakbeenig uitzweetsel, bij voortduring onschadelijk gemaakt, terwijl daarbij de inhoud der maag tegen een door digtheid en dikte tamelijk weerstand biedend weefsel sloot. Eene zoodanige komt vaak lot sland tussclien den kleinen boog of den voorwand der maag en de holle oppervlakte van de linker leverkwab, nog meer tusschen den achtersten maagwand, de buikspeekselklier en de naburige watervaatskliercn, maar zeer zelden tusschen den achtermaagwand en de daarheen getrokkene milt, of tusschen maag en middenrif (abercrombie na chardel). Altijd slaat in zoodanige gevallen, nadat dc buitenste huidlagen in een met het verlies van zelfstandigheid overéénkomenden omvang vernield zijn geworden , het slijmvlies over den rand der doorborende zweer naar buiten, en raakt buiten de maag aan de vasthechtende schijnvliezen ; hierdoor wordt het gat in den maagwand door dc bui ten aanliggende deelen nooit zoodanig opgevuld, dat deze met den inwendigen maagwand in eene vlakte liggen, of ook verder tot in de maagholte uitpuilen. In zeldzame gunstige gevallen trekt zich het weefsel der schijnvliezen over de verwoeste plek zamen en heelt de randen der opening lot één, waarbij deze zich ten laatste daarboven tot een eeltachtig vastzittend likteeken sluit. In andere gevallen gebeurt dit niet, en blijft de op boven vermelde wijs vernaauwde opening over, ja deze vergroot zich , vooral wanneer zij in de nabijheid der maagpoort ligt, tengevolge van het aandringen der in de maag vervatte stoffen, tot eenen zijdelingschen, door dit schijnvliesweefsel bekleeden boezem. Y\rordt ook hierdoor het vrije uitstorten uit de maag in dc allermeeste gevallen verhoed, zoo lijdt dit toch ook soms eene uitzondering; de aanhechtende laag wordt namelijk langzamerhand zelve verteerd, het verwoeste deel blootgelegd , en aan het eigenaardige dieper doordringen van het proces blootgesteld. Op deze wijze werd in een geval het aanliggende middenrif dat de opening sloot van den maagkant af doorboord, en verder de daaraan vastgehechte grondvlakte der long doorknaagd. In hel beloop der doorborende maagzweer vindt bovendien nog dikwerf eene zaak van gewigt plaats: bloedingen namelijk, die vaak terstond, en nog meer als zij bij herhaling voorkomen, den dood aanbrengen. Zoo lang dc zweor den maagwand nog niet doorboord heeft, zijn deze bloedingen in het algemeen van minder belang, daar zij in de maagrokken slechts kleine, ligt te verstoppene vaten treft. Wanneer echter de zweer den maagwand doorboord heeft, zoo treft zij zoowel aan deze als aan gene zijde van het vasthechtend schijnvlies grootere vaten, of wel den tot de weefsels behoorenden vaattoestel. Op deze wijs worden de stam der miltslagader (1), de kroonslagader der maag (2), die van de maagpoort, die van maag en net, van maag en twaalfvingerdarm, met hare verschillende takken, vooral de slagaderen in de buikspcekselklier doorknaagd , geopend, en dan belangrijke, uitputtende en doodelijke bloedingen veroorzaakt. Deze verwoesting ondergaan overigens niet slechts de bloedvaten , maar ook andere kanalen, zoo als in een geval de buisjes der buikspeeksclklier; zij openen zich dan op den grond der zweer en laten pijpzweren, die de volledige genezing tegenhouden, op het onvolkomen likteeken na. Behalve door den uitgang in doorboring met daaropvolgende buikvliesontsteking en door bloeding wordt de zweer ook, ofschoon minder dikwerf, door uitputting ten gevolge van moeijelijke spijsvertering en smartelijke maagpijnen doodelijk. Deze toestand is steeds van slepende zinking en slijmvloeijing van het maagslijmvlies vergezeld; hij geneest, gelijk reeds is aangemerkt, zeer dikwerf, doch de lijder stort ook dikwijls weder in. De genezing van grootere zweren heeft aanmerkelijke wanvormigheden der maag, zoo als verkortingen van haren achterwand en van den kleinen boog of ringvormige insnoeringen ten gevolge. Dit komt vooral in den bloeijenden leeftijd, en dikwijls genoeg, vooral bij hel vrouwelijk geslacht, reeds vroegtijdig, zelfs in het 15j0jaar voor. De doorborende maagzweer heeft niets gemeen met den kanker, met welken zij gelijk ook dikwijls met de maagontsteking, zeer vaak verward wordt; echter is het van be- (1) Cruveilhieu 1. c., Livr. XX, Pl.V. (2) Cruveilhieu 1. c., Livr. X, PI. VI, Fig. 2. Carswell 1. c., PI. 3. lang , al ware het dan ook maar alleen ter wille van éi ziektconderscheiding op het lijk, te weten, dat zij zich in zeldzame gevallen op verschillende wijze met deu kanker verbindt , ofschoon dan ook zoodanig, dat zij door hare eigenaardigheden voor het geoefend oog in het midden van den woekerenden kanker en de daardoor te weeg gebragte verwoesting, kenbaar blijft. 2. Bloedige invreting van hel maag slijmvlies. (Erosie). (1). Op de binnenvlakte der maag treft men ongemeen dikwijls eene bijzondere soort van met bloeding gepaard verlies van zelfstandigheid aan. Hel zijn min of meer ronde plekken van de grootte van gierstkorrels of hoogstens van erwten, of smalle, tamelijk lange strepen, alwaar zich het slijmvlies donkerrood gekleurd, los op het gevoel, verweekt, bloedig, met eene indrukking ten gevolge van verlies van zelfstandigheid, zoo doende als eene oppervlakkige invreting vertoont. Meestal kleeft er een vuilbruin gekleurd stukje bloed aan, na welks verwijdering eerst het vermelde voorden dag komt. Soms dringt dit verlies van zelfstandigheid door de geheele dikte van het slijmvlies tot in het onderliggend bindweefsel, en geeft dan het aanzien van kleine, ronde of slreepvormige zweertjes. Dit proces gaat steeds met bloeding gepaard, zoodat men, naar mate van het getal van zieke plekken, het meestal in rijkelijke hoeveelheid voorhanden maagslijm door bijgemengd verkleurd bloed hier en daar even gestreept, of rijkelijk met bruine vlokken en stukjes vermengd, of eindelijk een op koffij gelijkend vocht in de maag verzameld vindt. Voorts vertoont zich het slijmvlies over zijne gansche uitgestrektheid in een toestand van versche of verouderde zinking en slijmvloeijing, en in den naasten omtrek der invretingen vaak zoodanig gezwollen dat het een verheven opgeworpen rand vormt. Het getal van deze invretingen verschilt zeer. In het alge- (1) Crijveilhier 1. c., Livr. XXXI, PI. I, Fig. 1, 2. Cahswkll 1. c., PI. III, Fig. 2 (?). meen gebeurt het niet zelden, dat men de maag, met uitzondering van den blinden zak,daarmede digt bezaaid, rood of door het aanhangende verkleurde blocdstremsel bruin gevlekt vindt. Zij komen in elk levenstijdperk, zelfs bij zuigelingen, voor; voorts vooral in den omtrek der maagpoort, dat is daar waar ook het zinkingsproces gemeenlijk plaats vindt. Haar zetel en punt van uitgang schijnt soms in de kliertjes ^n het slijmvlies te liggen (Gastritis folüculosa, cruveiuiieb (1). Deze ontsteking en invreting komt ongetwijfeld somtijds als op zich zelve staande ziekte dezer deelen voor; nog meer evenwel ziet men ze in het gevolg van en te gelijk met de meest verschillende heete en slepende ziekten, zoodat over het inneilijke wezen van bet proces en over zijn zamenhang met andere niets met zekerheid te zeggen is, Het ïs echter van belang het te kennen, al ware het ook dat men er niet meer van wist, dan dat het vrijwillig ontstaat, en niets gemeen heeft met de invreting door bijtende stoffen. c. Maagv erweekingen (2). Vooreerst zijn hiervan twee vormen wel te onderscheiden die op vele punten wezenlijke verschillen bezitten; beide moeten bovendien zoo streng mogelijk van de verweekingsprocessen, die na den dood ontslaan, de zoogenaamde zelfverduwing, worden afgezonderd. De eene vorm, eene ziekte der zuigelingen, wordt geleiachtige maagverwee Icing genoemd (o). Zij doet zich voor als eene verandering, verweeking, van het slijmvlies van den blinden zak der maag, en van daar (1) Vergelijk: Carswell 1. c., PI. II, Fig. 5. Alrers 1. c., Abth. II, Tab. XVIa, Fig. 4, 5, 6. Cruveilhier 1. c., Livr. XIV, PI. I, Fig. 3. Livr. XV, PI. III, Fig. 4, 5, 6, en Livr. XXX, PI. II, Fig. 1 (de likleekens). (2) Na watervrees, HopeI. c., Fig. 132, verder 133, 134, 135. Carswell 1. c., PI. I, Fig. 1, 2. PI. II, Fig. 1, 2. (3) Cruveilhier 1. c., Livr. IV, PI. II, Fig. 2, 3. Livr. X, PI. II cn PI. I (Ramollissement pultacé). / verder voortgaande, ook van den spierrok cn eindelijk van het buikvlies, cn van het tusschen deze gelegen bindweefsel lot een grijs of grijsrood, naar het gele trekkend, doorschijnend gelei, door hetwelk soms enkele, zwartbruine strepen van als het ware in hunne rokken verweekte bloedvaten heenloopcn. Soms laten de verweekte binnenste lagen los, zoodat men dan den blinden zak der maag uit niets anders ziet bestaan, als uit een zoo dun als floers en ligt verscheurbaar buikvlies. Het verweekte gedeelte der maag scheurt bij de minste behandeling, en vloeit tusschen de vingers weg. Misschien ontslaan in zeldzame gevallen zoodanige scheuren van zelf bij het leven, meer waarschijnlijk evenwel na den dood, met uitstorting van den inhoud der maag in de buikholte! Overigens bepaalt zich het proces niet tot de maag, maar breidt zich ook vrij dikwijls verder over naburige, vooral spierrijke deelen, die met de maag in aanraking komen, uit Voornamelijk geldt dit van het middenrif. ^Het gaat ook hier eindelijk iu doorboring over, waarbij het dan uitstorting van de in de maag vervatte stoffen in de linker borstholte ten gevolge heeft. Deze (geleiachtige) maagverweeking heeft meestal een acuut beloop en gaat steeds vergezeld van eene algemeene, vooral echter in het geheele spijskanaal in het oog loopende, bloedarmoede , algemeene vermagering en uittering vooral van de spieren. Zij grondt zich vaak op eene uidelijke hersenziekte, vooral op hersenvergrooting en hersenwaterzucht, hetgeen waarschijnlijk maakt, dat ook in die gevallen waar in de kinderlijke hersenen volgens de tegenwoo,.dige z'cklekundig-ontleedkundige kennis geene zigtbare afwijkingen kunnen aangewezen worden, een soortgelijke toestand ten gronde ligt. Welligt is haar naasle oorzaak gelegen in eene ziekelijke zenuwwerking (innervatio) der maag, door middel van den omzwervenden zenuw en door te sterke verzuring van het maagsap. Ongeacht dit alles blijft de reeds vaak besprokene vraag van *- ang, of aan dit proces eene prikkeling of ontsteking gronde ligt. Wanneer men bij het zoo even gezegde ook in aanmerking neemt de bestendigheid der plaats van aandoening, en dat zich noch op de plek der verwecking noch in haren omtrek, in geen harer tijdperken eene bloedrijkheid ,vaatopspuiting of roodheid bevindt, en nog veel minder op de binnenvlakte der maag en in het weefsel der maagrokken, een ontstekingsvoortbrengsel zich laat aanwijzen, zoo moet men tot het besluit komen, dat alle bewijs van ontsteking hier ontkend moet worden. Dit kan ook de sleutel geven tot de beoordeeling van vele in lateren leeftijd onder soortgelijke omstandigheden , namelijk bij hersenziekten, ontstaande verweekingen. Een tweede vorm, waaronder de maagverweeking zich voordoet, munt voornamelijk uit door het ontbreken van de bleekheid in de verweekende deelen, dus door kleuring van deze; de maagwanden verweeken dan namelijk lot een min of meer donker zwartbruinen, ja zwarten brij. Deze komt onder twee verschillende omstandigheden voor; in beide gevallen is het een acuut proces, en is de kleur der verweekende deelen te danken aan eene verandering van het daarin vervatte bloed door zuren; beide verschillen echter onderling wat hunne oorzaken en ontwikkeling aanbelangt. In hel eene geval ontstaat deze aandoening in het gevolg van ziekten der hersenen en der hersenvliezen, vooral van acuten aard, inzonderheid bij tuberkelziekehersenvliesontsteking aan de grondvlakte, zoowel bij kinderen als bij volwassenen. Het is hetzelfde proces, als de geleiachtige maagverweeking, terwijl ook hier de boven opgegevene theorie hare volle bcteekenis des te meer bewaart, hoe sterker het lijden der hcrsengrondvlakte is. Zij ontwikkelt zich evenwel ongelijk sneller , op een tijdstip, wanneer de evenzeer acute hersenziekte nog niet in staat is om zoodanigen graad van bloedarmoede te veroorzaken als gemeenlijk bij dc geleiachtige verweeking plaats vindt; dus treft zij een meer of minder bloedrijk weefsel, en veroorzaakt door de werking van het overmatige zuur op het daarin vervatte bloed de bovenvermelde kleuring. De boven besprokene alleenstaande zwartbruine striemen in de tot een bleek gelei verweekte maagrokken herinneren aan haar. — Bovendien komt zij niet zelden, waarschijnlijk ge- grond op cene terugkaatsing (reflex) naar den slokdarm en maagzenuwvlechten van den omzwcrvenden zenuw, bij alle op verlamming uitloopende longziekten voor. In het andere geval komt de maagvenveeking, onaf hankelijk van de tot hiertoe opgegevene oorzaken, onder geheel verschillende omstandigheden voor, en wel in het gevolg van reeds oorspronkelijke acute of door sommige oorzaken acuut gewordene bloedziekten, zoo als van uilslagziekten, van de croupeuse, van den typhus in een ruimen zin genomen, en van de etterbloedmenging, van de acute knobbelziekte, van de acute kankerblocdmenging, waarbij zij eene doodelijke ontaarding dezer processen vormt. Zij ontwikkelt zich met eene stasis in het haarvatennet der maagrokLen, en wel voornamelijk in het slijmvlies van den blinden zak, waarmede gewoonlijk een verschillende graad van stasis in de milt gepaard gaat. Zij gaat waarschijnlijk uit van de bloedmassa zelve, die zich in een toestand vaa verzuring in het vaatstelsel van den blinden zak der maag en in de milt ophoopt. Hierop berust dan ook baar meest uitnemend snel beloop, de zwarte kleuring der verweekte weefsels en hunne veelvuldige doorboring. Zij begint met zwartbruine of zwarte verkleuring van het slijmvlies van den blinden zak der maag, waarop dit spoedig tol een zwarten, ligt afstrijkbaren brij verweekt. Na afstrijking of vrijwillige verwijdering van dezen vindt men een blaauwwit onderslijmvliezig bindweefsel blootgelegd, waarin vaten met verweckte rokken, die een zwart (verkoold), brokkelig bloed bevatten, zich vertakken; de daaronderliggcnde spierrok is verbleekt, verdund, bet buikvlies mat, vuilgrijs gekleurd. Hierop dringt bet proces van het slijmvlies in de onderliggende weefsels door, zoodat deze almede tot een zwarten, vlokkigen brij verweekt worden, en op deze wijze meer of minder groote, door een vlokkigen rand omgevene doorboringen ontstaan. Ook hier wordt vaak na de maag het middenrif op dezelfde wijze verweekten doorboord. De inhoud der maag beslaat uit eene meest in groole hoeveelheid verzamelde, dikwerf gedurende het leven door braking ontlaste, op koffijdik of inkt gelijkende zwarte vloeistof, waarmede eene meer of mindere hoeveelheid van het verweekte weefsel en van daaruit gesmolten vet als oliedrupjes vermengd is; zij hangt af van het bij het begin der verweeliing uitgestorte bloed, terwijl deze van het vaatstelsel uitgaat, en de vaatwanden het eerst worden aangedaan. Bij doorboringen vindt men dit vocht in den buikvlieszak en tevens ook wel in den linker borslvlieszak uitgestort, waar hel dan spoedig een gelijksoortig proces in de weivliezen met gasontwikkeling daaronder ten gevolge heeft.. In zeldzame gevallen vindt dit proces alleen op enkele tamelijk omschrevene plekken plaats, waarbij het alsdan niet zoo snel schijnt te verloopen; het slijmvlies is op die plekken tot op de diepste, als floers zoo dunne, zwart wankleurige laag verloren gegaan, terwijl aan de randen alleen, enkele vlokkige overblijfsels vastzitten. De zitplaats van alle maagverweekingen is de blinde zak; van hier uit breiden zij zich over den grooten maagboog uit, hetgeen ccne tegenstelling oplevert met de meeste, deels reeds vermelde, deels nog te vermelden maagziekten, de zinkingen, de invretingen der slijmkliertjes, de doorborende maagzweer, de verdikkingen, en de kankers. Op dezelfde plaats vindt men ook de doorboringen, en slechts als eene hoogst zeldzame uitzondering wordt waargenomen dat de verweeking aan den grooten boog der maag verder gevorderd is, dan die aan den blinden zak en aldaar vroeger doorboring te weeg brengt. Bovendien komen zij, vooral de laatstgenoemde vorm , meestal gelijktijdig met de verweeking van den blinden zak der maag, ook van den slokdarm, en wel aan zijn onderste derde deel, voor. Zijn naar de linker borstholte gekeerde wand blijkt altijd het sterkst te worden aangetast, zoodat de doorboringen bijna zonder uitzondering op deze plaats, en de uitstorting na oplossing van de bindweefselscheede van den slokdarm en van bet middenvlies — in de linker borstholte plaats heeft. I)e verweeking is nooit scherp omschreven ; men gaat steeds van haar langzamerhand in het gezonde weefsel over. Een gewigtig feit is het, dat ook na Jeu dood (1) verweekingen, die aan de verklaarde geheel gelijk zijn, zich als ge- (1) Carswell 1. c., PI. I, Fig. 1. Wij voor ons hellen over om, vooral daarin voorgelicht door de critischc behandeling van dit belangrijk punt door c. i. elsasser (Die Magenerweichung der Sauglinge. 1846), aan te nemen, dat de maagverweeking zoo al niet altoos dan toch in verre de meeste gevallen na den dood ontstaat. De ziefcfe-teekenen toch die men vindt opgegeven, zijn zeer onbepaald en bewijzen in de vermelde gevallen niets meer, dan dat de spijsvertering onder de bij zuigelingen zoo gewone zuurvorming sterk gestoord was, hetgeen bij de meest verschillende ziekten van dien leeftijd plaats vindt, vooral bij hersenziekten enz. in kwaadsappige, zwakke, bloedarme voorwerpen. Deze zuurvorming werkt voorzeker mede om het reeds zoo zieke Iigchaam verder te slopen. Zij sterven dan met een zeer zuur vocht in de maag, hetwelk na den dood voortgaat te gisten en de teedere weefsels waarmede het in aanraking komt in vcrweeking doet overgaan. Meestal liggen de kinderen op den rug, en alsdan is het de blinde zak der maag, die het sterkst wordt aangedaan. Legt men het lijkje op den buik, zoo wordt de voorwand verweekt, en dan strekt zich het chemisch proces, vooral na doorboring, soms tot den slokdarm, het middenrif, de darmen, de Iongen enz. uit. Men kan toch wel niet aannemen, dat zoo verschillend gevormde weefsels, op zoo gelijkvormige wijze, zoo wel na als bij het leven zouden -worden aangedaan; zelfs het gangreen gaat na den dood niet voort. Is de maag bloedarm, zoo is de verweekte massa bleek gekleurd ; waren hare vaten daarentegen opgevuld, dan ontstaat de zwarte verweeking. Elsasser vond dat melk (het voorname voedsel der zuigelingen) meer dan andere gistende stoffen tot deze verandering aanleiding gaf, en ook ons is het meermalen , zelfs bij magen van volwassenen , gelukt deze geleiachtig te doen verweeken door ze met melk aan eenc matige warmte (86 Fahrh.) bloot te stellen. Hoe veel meer zoude men ook niet, indien de verweeking bij het leven zoo vaak bestond, als men ze op het lijk aantreft, de kinderen plotseling moeten zien sterven, door de bersting van een zoo bewegelijk deel als de maag \s', volg van ecnc doode scheikundige werking, als de zoogenoemde zelfverduwing der maag, kunnen ontwikkelen. In vele gevallen is het zeer moeijelijk uit temaken, of deze, dan wel of de ziekelijke verandering heeft plaats gevonden, ja zelfs het is, zonder den ziektetoestand die den dood voorafging en de wijze van sterven na te gaan , voor een naauwgezet lijkopenaar moeijelijk. De volgende omstandigheden kunnen echter eene aanwijzing geven tot het vaststellen van verweeking na den dood: a. Het ontbreken van alle verschijnselen, die bij het leven eene maagverweeking aanduiden, en in het algemeen van een daaraan te gronde liggend ziekteproces. h. Plotselijke natuurlijke of geweldige dood zonder voorafgaande ziekte, gedurende de spijsverduwing; — vulling der maag met spijsbrij; c. Het beperkt zijn der verweeking tot het slijmvlies, en wel inzonderheid in den vorm van streepen op de uitstaande plooijen, bij gelijktijdige d. Uitbreiding over de gewone grenzen der ziekelijke maagverweeking, waarbij zij het sterkst op die plaatsen ontwikkeld schijnt, waarop de grootste massa der in de maag vervatte stoffen gerust heeft. d. Wangewrochteu. 1. Het ziekelijk voorkomen van vetweefsel, lipomateuse gezwellen tusschen de maagrokken, bepaalt zich meestal tot het onderslijmvliezig bindweefsel. Zij hangen aan een steel, in den vorm van proppen (polypen), of met breeden grondslag, doorliet slijmvlies bekleed, in de maagholte, of soms groeijen zij tusschen de vleeschbundels van het spiervlics door bij het optillen van het kind , bij zijn schreijen , en bij andere ligehaamsbewegingen! Liever zeggen wij daarom met elsasser : Die Magenervveiehung ist naeh allem diesen kein unmitlelbares Object der Krankheits-, noch weniger eines der Heilungslehre. Sie ist vielmehr der Physiologie zu zuweisen und zwar dem Capitel vom Lcichnam. — naar builen en ontwikkelen zich onder het buikvlics tot soortgelijke gezwellen. 2. Ziekelijk vezelig en vezelkraalcbeenig weefsel (i) komt voor in den vonn van platronde, meer of minder witte, stevig veerkrachtige, verschuifbare zamengroeisels van de grootte van linzen tot die van boonen, in het onderslijmvliezig bindweefsel, vooral in de nabijheid der maagkrop en aan den kleinen boog. 3. Het oprigtbaar (erectiel) weefsel ontwikkelt zich óf aan het vrije einde van polypen, öf wel het slijmvlies ontaardt op eene grootere plek daarin, waarop het oprigtbaar gezwel met een breeden grondslag, of met een slechts korten breedcn steel of hals, vastzit. Het is meestal de zitplaats van doorzijging met mergkankerstof. 4. Tuherkels. De tuberkel en de tuberkelzweer der maag is in het algemeen een zeldzaam verschijnsel, vooral echter is de oorspronkelijke knobbelziekte der maag zeldzaam. Behalve deze is zij steeds het gevolg van eene tot zeer hoogen graad gestegene knobbelziekte der darmen, dat is: de tuberkelzwcren breiden zich van den kronkeldarm over den nuchteren- en twaalfvingerdarm tot in de maag uit. Daar ter plaatse bepalen zij zich meestal tot den omtrek der maagpoort, soms echter gaan zij tot in den blinden zak voort. Van de oorspronkelijke zitplaats des tuberkels en van het karakter der tuberkelzweer der maag, geldt hetgeen wij over den darmtuberkel zullen mededeelen. Gelijk daar de darmscheilklieren, zoo zijn hier de tot de maag hehoorende watervaatklieren de zitplaats van tuberkelziekte, hetgeen voor het bestemmen van eene niet duidelijk afgeteekeude maagzweer van belang kan zijn. 5. Kanker ('1). De kankerachtige ontaardingen zijn eene der veelvuldigste (1) Maagpolyp. Crüveilhieu l.c., Livr. XXX, PI. II, Fig. 2. (2) Albeks 1. c., Abth. II, Tab. XX, Fig. 1 Ulcus cancrosum. Carswell 1. c., PI. III, Fig. 2, 3. (Kanker ir. de aderen der maag) Carswell 1. c , PI. III, Fig. 2. ziekten der maag, en in het bijzonder is de kanker der maag de meestvoorkomende van die van het geheele spijskanaal. Men moet hem, gelijk nog nader zal aangetoond worden, goed van de eenvoudige vaatovemilling en van de goedaardige verdikkingen der maagvliezen, waarmede men hem soms verwart, onderscheiden. Betrekkelijk de verschillende kankerweefsels komen hier al de meer bekende kanlcervormen voor, de vezel-, de merg- en de netkanker (areolaire), doch niet alle even dikwijls; de meest voorkomende is de vezelkanker zeldzamer is de zuivere, echte mergkanker, en zeer zeldzaam de netkanker. Dikwijls genoeg vindt men vooral de beide eerste , soms alle drie, zoowel in oorspronkelijke als in later gevormde vereeniging bijeen (1). De vezelkanker (2) komt voor in den vorm van eene verdikking van het onderslijmvliezig bindweefsel, dat in eene stevige, dofwitte, vezeligspekachtige massa overgaat, en zoowel met het slijmvlies als met den spierrok ineensmelt. De laatste verbleekt, en ondergaat langzamerhand eene merkwaardige, voor alle kankers karakteristieke verandering, naardien hij te gelijk, met toename van dikte, tot een bleekgeel roodachtig , vakvorinig weefsel ontaardt, welks tusschenruimten met eene mat doorschijnende, op het oog kristallijne zelfstandigheid opgevuld is. De toeneming in massa van den spierrok is meestal gelijkmatig; daarentegen vindt die van het onderslijmvliezig bindweefsel vaak ongelijkmatig plaats, waaruit de hobbelige uitsteeksels op het binnenvlak der maag voortspruiten. Vooral is het de vezelkanker, dien men met verdikking (1) Van veel belang is het hierbij te lezen de verhandeling van Dr. dittrich, Assistent bei der Path.- Anat.-Anstalt zu Prag, getiteld: Die krebsige Entartung des Magens vom Pathol. Anat. Standpunctc aus, geschilderd en uitgegeven in het Vierteljahrschrift für die Pract. Heilkunde, herausgegeben von der Mcdicinischcn Facultüt in Prag. V,8r Jahrg. 1848, lstl!r Bd. (2) Hope 1. e., PI. 178 , en cbcvetlhieb 1. e., Livr. XXVII, Pt. 2 (?) fistula gastroduodenalis. der maagrokken kan verwisselen en verwisseld vindt. Hij is echter hiervan onderscheiden doordien hij zich grootendeels ontwikkelt in het onderslijmvliezig bindweefsel, door den ongelijkmatigen groei, door de gelijktijdige kraakbecnigc hardheid, digiheid des zamenstels, door de zaraensmelting met het slijmvlies en den spierrok, bovenal echter door de vermelde weefselverandering van den spierrok (johannes mdeller). liet slijmvlies zelf ondergaat ook verscheidene merkwaardige veranderingen. Het ontaardt soms tot een netvormig kankergewrocht, dat grootc hoeveelheden van een geleiachtig slijmachtig vocht uitstort, of wel het ontwikkelt zich tot een oprigtbaar (erectiel) weefsel, eene zoogenaamde fuugeusc woekering, die de zetel wordt van doorzijging met inergkanker, vervolgens in verzwering overgaat, en het knoestzieke onderslijmvliezig bindweefsel op verschillende punten ontbloot achterlaat; of eindelijk, wat het allermeest gebeurt, liet wordt de zetel van eene langzame zwarte verweeking met bloeduitstorting, waarbij men het knoestzieke onderslijmvliezig bindweefsel öf met een zwartachtig overblijfsel van het slijmvlies als met een dun floers bekleed, óf eindelijk geheel bloot, en op zijne oppervlakte alleen met spaarzame, enkele, zwarte vaalkluwen bezet aantreft. Ook het knocstgezwel wordt daarop de zetel van verschillende omvormingen; nadat het op eene der beide laatstgenoemde wijzen van het slijmvlies ontbloot is geworden, wordt het in uitgebreide streeken,of gewoonlijk op ronde, omschrevene plekken langzamerhand onder versterving verwoest en zijn weefsel laagsgewijze afgebladerd, zoodal in het laatste geval, tamelijk gladde groeven en holten in de onrijpe kankermassa ontstaan, — of wel het ontwikkelt zich tot een liooger bewerktuigd kankergewrocht, tot inergkanker, inden vorm van vaatrijkc bloedende woekeringen, die spoedig in verzwering overgaan, en eene zweer met opgerigte spekachtig mergachtige randen achterlaten. 2. De mergkanker (1) komt behalve secundair bij de (t) Hope 1. c, Fig. 172, 173, 174 en 175. Crüveilhier c., Livr. IV, PI. I. Carswell 1. c., PI I, Fig. 1,2, 3. "■ l i ' ontwikkeling van den vczelkanker, ook onder verschillende vormen in de maag als oorspronkelijke voor, o. Als weeke, ja zelfs vloeibare melkachtige doorzijging der mergkankerstof in een oprigtbaar (erectiel) weefsel, tot hetwelk het slijmvlies meer dan andere normale huidvliezen ontaardt. b. Als spekkig-mergachtige ontaarding van eene grootere streek van het onderslijmvliezige bindweefsel. c. Als knobbelige gezwellen tusschen de maagvliezen, voornamelijk in bet oudcrslijmvliezig bindweefsel. Ook hier kenschetst hij zich door zijne ontwikkeling tot uitgebreide massa's, door zijne snelle omvorming met vaatrijkheid en woekering. 5. De netkanker (1) (areolairc) bezit als ontaarding van het slijmvlies en van het ondergelegen bindweefsel de kenmerken die hem in het algemeen eigen zijn. Gelijk wij reeds hebben aangemerkt, vindt men deze kankers dikwijls in verschillende verbinding, te gelijker tijd; inzonderheid echter ziet men iu het tijdperk der omvorming vaak eene bijkomende verbinding, zoodanig dat het vezelig kankerweefsel den grondslag vormt, welke zich tot nelkanker verder ontwikkelt, terwijl ten laatste uit de cellen van deze aan den omtrek de mergkanker iu den vorm van oprigtbare (erecliele) woekeringen voor den dag komt. De maag lijdt öf, en dat wel in verre de meeste gevallen, oorspronkelijk, waarbij eerst van haar uit de kankei achtige ontaarding de naburige deelen aantast, zoo als PI. II. Mammary Sarcoma volgens abernethy genaamd, wegens dc uitwendige overeenkomst, die tusschen dezen kanker en de Vrouwelijke borstklier soms wordt aangetroffen. Het weefsel is echter homogeen. PI. I, Fig. 3. (1) Broeks, Observ. anat. pathol. Lugd. Bat. 183!). Iïope 1. c., Fig. 180 en 181. Ckdveilhieb 1. c. , Livr. XXXVII, PI. III (caneer gelatiniforme). Livr. X, PI. IV, Fig. 1, 2. PI. III, Fig. 2. Livr. XII, PI. VI. Livr. XXVII, PI. 1, Fig. 1. Glüge 1. c., Lief. X, Taf. V, Fig. 1 (?), alwaar gmjge dit carcinoma colloid noemt, zonder echter de kenmerken duidelijk en volledig op te geven. bovenal het hoofd van de alvleeschklier en de watervaatklieren die de galbuizen omgeven, de alvleeschklier zelve, de klieren van de lendenvlecht, en eindelijk de vezelachtige bekleedselen der wervelkolom, de lever, den dwarscn karteldarm, het net, enz. — öf wel de maag wordt, hoewel veel zeldzamer, eerst van uit deze deelen aangedaan, vooral van de kliergroepen der watervaten, meestal op meer omschrevene plekken aan hare achterzijde. Diensvolgens breidt zich ook de kankerzwecr soms tot voorbij de maag en de genoemde deelen uit, vormt gemeenschapswegen met den dwarsen karteldarm of soms met andere darmstukken, ja, breekt ook wel, na voorafgegane vasthechting der maag aan den voorsten buikwand en ontaarding van dezen laalsten, naar buiten open. De bekende voornaamste zitplaats des kankers, en wel vooral van den vezel- en netkanker is, als zij hier oorspronkelijk opkomen, in het darmeinde der maag, en meestal tamelijk gelijkmatig in den geheelen kring in het rond. Van hier af breidt zich de ontaarding vooral langs de kleinere kromming uit, in zeldzame gevallen tot over de geheele maag, zoodanig dat de blinde zak het laatst in de ontaarding deelt, ofschoon deze gewoonlijk, al is het dan ook slechts voor een klein gedeelte, vrij blijft. De maag vertoont zich alsdan in hare wanden verdikt, zelfs tot een duim toe, stijf, op hare binnenvlakte meest hobbelig, oneffen, en hare holte vernaauwd. Slechts zelden is de maagkrop de zetel van kankerachtige ontaarding; ook is het merkwaardig, dat de kanker van de maagpoort zich naauwkeurig tot haren ring bepaalt, en nooit op den tvvaalfvingerdarm overgaat, terwijl die aan de maagkrop, als hij niet van den slokdarm ontspringt , zich steeds voor een goed deel daarin voortzet. De knoestzieke maagpoort wordt in den regel door de ontaarding der achterliggende deelen vastgezet; er komen evenwel, ofschoon zelden, uitzonderingen voor, wier kennis des te gewigtiger is, naar male men daardoor in de ziekteherkenning zou kunnen dwalen. De ontaarde maagpoort blijft dan viij, en zinkt in gevolge van haar toenemend gewigt in eene lager gelegene buikslreek, zelfs tot aan de sytnphysis 14* •af, alwaar zij als ecu hard, naar alle kanten verschuifbaar gezwel ligtclijk miskend wordt. Al naar mate, de wauden der maagpoort in dikte toenemen, ontstaan er meer of minder belangrijke vernaauwingen, waarbij zij buitendien niet zelden door hobbelige uitsteeksels, of door inknikking der wanden tengevolge van ongelijkmatig ineenkrimpen der weefsels, verscheidene vlakke of hoekige buigingen maakt. De vernaauwing heeft, hoe sterker zij is, en hoe meer de kankerachtige ontaarding op de maagpoort begrensd blijft, eeue des te grootere, soms verbazende uitzetting der maag, met meer of minder in het oog vallende verdikking van haren spierrok, ten gevolge (1). Zij bevat zeer dikwerf de bekende, chocolaadbruine vloeistof, eu de op kofïijdik gelijkende stoffe, wier oorsprong uit de verschillende bovenvermelde toestanden der inwendige maagoppervlakte van zelfs verklaard wordt. De maagkanker bestaat in de meeste gevallen alleen; maar bovendien komt hij ook in verbinding voor met kanker van de lever, van de klieren der lendenvlecht, van den darm, vooral van den endeldarm, van de baarmoeder, van het buikvlies, van de eijerstokkeu, enz. 7. Afwijkingen van den inhoud der maag. Hiertoe behooren eerstelijk de in hoeveelheid en hoedanigheid op velerlei wijzen afwijkende stoffen, die het slijmvlies der maag afscheidt; ten tweede de voortbrengselen van verschillende ziekelijke processen, zoo wel van die , welke in, als ook soms van die, welke buiten de maag plaats vinden; ten derde de vreemde ligchainen die, daarin van buiten af langs onderscheidene wegen zijn geraakt. Tot de eerste: behooren het aanwezig zijn van eenegroote hoeveelheid gas, van een bovenmatig zuur maagsap (2), wat bij (1) Cruveilhier 1. c. , Livr. XXVII, PI. I. (2) De zwarte kleuring van het slijmvlies van de maag door stasis bij inwerking van het zuur wordt afgebeeld door carswell 1. c., PI. IV, Fig. 1. slepende maagontsteking en vele andere ziekelijke veranderingen der maagvliezen voorkomt; het gebrek aan slijm, en nog vaker eene al tegroote hoeveelheid wit, melkachtig troebel, etterachtig, of doorzigtig, taai, geleiachtig, glazig slijm, zoo als het geval is bij slepende zinkingen en bij slijmvloeijing der maag. Tot de tweede: de voortbrengselen van uitzweetingsprocesscn en zweren in de maag zelve, zoo als plastische zamenhangende slijm, vezelstolïig uitzweetsel, etter en verzweringsvocht. De laatsten kunnen bovendien nog van buiten af uit etterverzamelingen van naburige deelen, van lever, milt, alvleeschklier, watervaatklieren en dergelijken , van zweren des slokdarms, ja zelfs van etterplekken der wervelkolom in de maag geraken. Bloed komt in verschillende hoeveelheid en we! in groolc massa's geronnen of vloeibaar voor, gemeenlijk bij bloeding uit geborstene, aderspattige aderen der maag of des slokdarms, uit eene in hunne holte opengebrokene slagaderbreuk , of uit doorgevretene slagaderlijke vaten op de grondvlakte van de doorborende maag- en twaalfvingerdarmzweer; soms evenwel gaan de haarvatenbloedingen bij ontsteking in den kliertoestel en uitknaging tot zulke uitputtende bloedingen over. Of het vertoont zich als eene roodbruine of zwarte, poederige zelfstandigheid, als striemen en vlokken bij het maagslijm gemengd, of klevend aan liet slijmvlies, vooral op de bloedende punten. Of wel eindelijk het doet zich voor als een chocolaadkleurig of op koflijdik en inkt gelijkend vorht, hetgeen onder alle omstandigheden die eene maagbloeding te weeg brengen, plaats vindt, als het bloed daarbij gedurende eenigen tijd in de maag wordt teruggehouden, en aan de werking van het maagsap onderworpen blijft. Dit gebeurt, zoo als duidelijk is, vooral bij langzame bloedingen. De gevallen, waarbij deze maaginhoud, en bij het leven, zeer vaak het braken van zwarte stoffen, plaats vinden, zijn volgens het tot hiertoe behandelde, de volgende: a. Langzame bloeding uit eene doorborende maagv zweer. b. Haarvatenblocding bij de bloedige invreting (Erosie) van het maagslijmvlies eu zijner kliertjes. c. Maagverweeking. d. De bloedingen bij maagkanker. In zeldzame gevallen bevindt zich bloed in de maag, zonder dat de bron der bloeding in of buiten haar duidelijk kan aangetoond worden; de wanden der maag zijn of volkomen bloedeloos, of vertoonen soins enkele rood opgespotene plekken op het slijmvlies, die bij eene ligte daarop van onderen aangebragte drukking, waardoor men het stilstaande bloed voortdrijft, bloeden. In zulke gevallen gaat ongetwijfeld eene vaatovervulling van verschillenden aard vooraf, waarna er eene doorzweeting van bloed door de vaalwanden des te ligter ontstaat, hoe grooter de aandrang des blocds in het algemeen, en hoe losser het weefsel en de vaatwanden, en eindelijk hoe dunner de bloedmassa zelve is (1). Ook is soms het in de maag gevondene bloed niet alleen daar builen, maar ook buiten het aangrenzend kanaal van darm of slokdarm uitgestort. Het wordt toch, en vaak in zeer groote hoeveelheid, bij de bloedingen van het slijmvlies van den ademhalingstoestel opgeslikt. Eindelijk uitgestorte gal, galsteenen, drekstoffen , spoelwormen in de maag. Tot de derde behooren de meest onderscheidene vreemde ligchamen, die of toevallig of ten gevolge van ziekelijke belustheid, en dan meermalen met eene zekere keus en in groote menigte, vooral door krankzinnigen, worden ingenomen. Zoodanige zijn: keizelsteentjes, klei, onverteerbare plantaardige stoffen, gras en stroo, afval van kleedingstukken ? metalen voorwerpen, munten, looden kogels, ijzeren spijkers, naalden, enz. Zij veroorzaken behalve verschillende kwetsingen, doorboring der maag, ten minste prikkeling en ontsteking van haar slijmvlies eu verzwering. (1) Hiertoe zou gerekend kunnen worden de afbeelding, die men bij cabswell vindt 1. c. PI. IV, Fig. 2, die als het ware peteehiën van dc maag voorstelt. E. afwijkingen van het darmkanaal. 1. Gebrek en overmaat van vorming. Een volledig gemis van darmkanaal is bij aanwezigheid van eene buikholte wel nooit waargenomen. Dikwerf daarentegen is de maag op verschillende wijze gebrekkig zamengestcld: soms is zij eene korte, gelijkmatig wijde buis, aan meer of minder vlakke, smalle strooken van het darmscheil vastgehecht, of we! zij bestaat uit ettelijke afzonderlijk staande, aan eene zeer slecht ontwikkelde verdubbeling van het buikvlies als aangeregene darmstukken. Hierbij komt. die toestand, waarbij het darmkanaal op eene enkele plaats van zijn beloop tot een blinden zak is uitgezet, onder welken hel dan weder toegespitst begint, of ook verder geheel ontbreekt. Do allermeest voorkomende hiertoe behoorende afwijking is een meer of minder aanmerkelijk ontbreken van den endeldarm met ondoorboord aarsgat, — De laatste afwijkingen vereischen, wanneer zij bij overigens levensvatbare voorwerpen voorkomen , eene kunstmatige aarsvorming op de natuurlijke of op eene andere daartoe geschikte plaats. Of ook liet gebrek aan vorming vertoont zich, meestal gegrond op achtergeblevene ontwikkeling, als splijting, onnatuurlijke uit- eu ingang van het darmkanaal, b. v. aan de navel, in de holte der pis- eu vrouwelijke geslachlsdeclen (cloakvormiug) (1). Eene overmaat van vorming is, met uitzondering van die welke bij een dubbel ligchaam van verschillenden graad plaats vindt, in liet darmkanaal wel meestal slechts schijnbaar , terwijl de aanwezige grootere of kleinere in den darm of naar buiten zich openende, of blinde aanhangsels, vooral het zoogenaamde diverticulum, bijna allijd op achtergeblevene ontwikkeling berusten. Dit laatste, het aangeborene aanhangsel, waar diverticulum (meckel) verdient eene bijzondere behandeling. Het ft) CituvEiuiiER 1. c., Livr. I, PI. VI, Fig. 8 (canalis rectolirethralis). Vrolik 1. c., Fase. VI, Tab. XXXI. Fase. V, Tab. XXXII. is ecne uitzetting van den kronkeldarm op eene tamelijk bepaalde, ongeveer 18—24 duim van het blinddarmklapvlies verwijderde plek, in den vorm van een bol, uit de gezamenlijke darmrokken bestaand aanhangsel, welks ontstaan, zonder ook juist volgens meckel een overblijfsel van het naveldarmkanaal te zijn , toch zeker in de ontwikkeling van den darm in het navclblaasje gegrond is. Het staat dien ten gevolge steeds alleen en is bepaaldelijk op die plaats aanwezig; zijne lengte is van 1 lot 5 of 6 duim , zijne holte is soms wijder, meest geringer dan de darm zelf, niet zelden op enkele plaatsen ingesnoerd, kegel-, rolvormig, met een afgerond, kolfvormig of hobbelig opgeblazen, vrij uiteinde. Het ontspringt öf van den bollen kant des darms vrij en onder een bijna regten hoek, öf digt bij de vasthechting van hetdavmschcil aan den bollen kant — door een sikkelvormig scheilstrookje vastgehecht, — onder een scherpen hoek. In het laatste geval ligt het vaak evenwijdig aan den darm. Het heeft aan zijn vrij uiteinde soins een bandachtig snoer, de vergroeide vasa omphalo meseraica, en wordt vooral daardoor, dat dit snoer ten gevolge van zijne vasthechting aan verschillende punten van het buikvlies niet zelden inwendige breuken (darmbeknellingen) veroorzaakt, voor de ziektekunde van gevvigt. De mededeeling van een geval van gebrekkige vorming van dit aanhangsel zal mogelijk belang inboezemen. Het was als volgt: In het lijk van een jongen man bevond zich aan de bovenvermelde plek de kronkeldarm ter lengte van verscheidene duimen aanmerkelijk wijder, het darmbuikvlics was aldaar met de aangrenzende darmscheilplaten witachtig troebel, op verschillende plekken peesachtig verdikt, terwijl een tamelijk lange strengvormige (toegegroeide vaat-) snoer van eene ronde, bogchelvormigc uitzetting afhing. Eindelijk komt als individualiteit een in enkele of in zijne gezamelijke deelen meer of minder in het oog loopend korter of langer darmkanaal voor: men heeft echter over de verhouding der verschillende deelen tot elkander, tot de maag, de kaauwwerktuigen, enz., tot hiertoe niets zekers Iccren kennen. 9. Afwijkingen der grootte. De aangeboren afwijkingen zijn dezelfde, die wij hierboven onder die Van de lengte des darmkanaals en het ware aanhangsel vermeld hebben. De verkregene hebben, in tegenoverstelling tot de aangeborene, betrekking tot de wijdte des darms; het zijn uitzettingen of vernaauwingen. De eerste komen voor of als gelijkmatige verwijding van eenigen darin of in den vorin van eene eenzijdige uitzetting. De laatste ontstaan door zwakteen verlamming ten gevolge van schudding, van langdurigeovervulling, van buikvliesontstcking, van rheumatismus, van hettyphus- en choleraproces, van den persloop, van overprikkeling door inspuitingen en buikopenende middelen, enz.; of worden onmiddellijk te weeg gebragt door ziekten der zenuwmiddelpuntcn, of wel zij ontwikkelen zich meest als uitzettingen met een werkdadig karakter, dat is met verdikking van den spierrok boven eene vernaauwing. Zij komen naar hare oorzaken meest in de dikke darmen voor. De zijdelingsche uitzetting des darms vertoont zich als valsch aanhangsel (diverliculum) ter onderscheiding van het ware, als breuk van het slijmvlies der darmen door eene plaats, waar de vezels van den spierrok uiteengeweken zijn. Zij onderscheiden zich door al hare verschijnselen van de ware diverticula : 1. Zij bestaan alleen uit het slijmvlies en het buikvlies; 2. Zij komen aan den twaalfvinger- en aan den geheelen dunnen- en dikken darm voor; 5. Meest in aanmerkelijk aantal; 4. In de gedaante van rondachtige, zakvormige uitbogtingen van het darmslijmvlies van de grootte van erwten tot die van okkernoten. 5. Vooral vormen zij aan de dikke darmen tepelvormige aanhangsels, die soms in trosvormige groepen bijeenstaan; aan de dunne darmen ontwikkelen zij zich doorgaans aan den hollen kant des darms, zoodat zij tusscheu de platen van het darmscheil liggen. In de dikke darmen blijven de drekstoflïn in hare holle hangen, en worden daarin tot steenachtige massa's verdikt. Vemaciuwing van de holte des darms op eene kleinere of grootere plaats is het gevolg van zamendrukking en naauwer worden des darms door groote wangewrochtcn , door vergroote naburige deelen, door de zwangere baarmoeder en vezelgezwellen daarin, door waterzucht en kankerachtig^ ontaarding van den eijerstok, enz., van beklemming, trekking van darm en darmsclieil bij uitwendige en inwendige breuken, bij inkokering, van aanhechtingen vastgroeijing des darms met gelijktijdige scherphoekige buiging en knakking op de plaats der vaslhechting, van ineenschuiving van een grooter darmstuk in eene kleinere ruimte door stevige vergroeijing van zijne kronkels aan de buikzijde, van weefsclziekten, zoo als inzonderheid van kanker, van genezende, knobbelzweren, van herstelling der bij persloop verlorene zelfstandigheid, van zinkingachtige verettering, van het likteekenna de afstooting van een verslervingskorst, en van eenvoudige overvoeding. De doorgankelijkheid des darms wordt bovendien meer of minder belemmerd tot volledige sluiting toe, door gezwellen, die in de holte des darms uitpuilen, en op verschillende wijze door vreemde ligchamen. Eindelijk is de darm beneden een blind einde, beneden een tegennatuurlijken aars, beneden elke engte in den toestand van eene meer of minder sterke en blijvende vernaauwing en ledigheid. In een ander opzigt behooren hiertoe de afwijkingen der darmwanden in dikte; zij komen voor als toe- cn afneming in dikte; verdikking cn verdunning. Hunne verdikking komt als begeleidster en gevolg van vele wecfselzickten, bij welke zij zal vermeld worden, en bovendien ook als overvoeding voor. Deze betreft of het slijmvlies of den spierrok alleen, of beide te gelijk met het tusschenliggend onderslijmvliezig bindweefsel. In het laatste en in het. eerste geval is zij het gevolg van herhaalde, tot gewoonte gewordene toestanden van prikkeling van het darmslijmvlies, die bij langer aan- houden eindelijk, volgens eene algemeen geldende wet, ook overvoeding van den spierrok, toeneming in digtheid en massa van het tusschenliggend bindweefsel, veroorzaakt. Een merkwaardige vorm van overvoeding van het slijmvlies is ook in den darm de slijmprop (polyp), vooral in de dikke darmen, inzonderheid aan hunne uiteinden, vaak zich onderscheidende door lengte, groot aantal, kolf- en bloemkoolvormige ontwikkeling van zijn vrij uiteinde. Betreft de overvoeding alleen of voornamelijk den spierrok, zoo is zij meestal het gevolg van bovenmatige zenuwwerking bij habituele kramp des darms, of van bovenmatige opwekking van zijne spierwerking bij herhaalde of aanhoudende overvulling, zoo als namelijk boven eene vernaauwde plek plaats vindt. Eene verdunning van het slijmvlies komt in een zeer hoogen graad met een op een weivlies gelijkend aanzien, vooral in de dikke darmen voor, bij langdurige weiachtige buikloopen, als nasleep van vele uitteringszickten, in verband met bloedarmoede en bleekte des weefsels, zonder in het oog vallende afwijking der vastheid. Een afnemen van liet slijmvlies en in den spierrok des darms wordt vaak in vereeniging met algemeene uittering waargenomen; zeldzaam, naar het schijnt, eene op duidelijk eigenlijdende traagheid der buikzenuwknoopen berustende uittering, met gelijktijdig afnemen der darmscbeilklieren, zoo als bij vele miltziekten (hypochondrieen), zwartgalligheid, of na sommige acute processen, zoo als bovenal na typhus, of na langzame loodvergiftiging. Nog merkwaardiger schijnt eene verdunning, gepaard aan verslapping en ligte scheurbaarheid der darmvliezen, die soms benevens gelijktijdige ophooping van vet in het darmscheil en net gevonden wordt. Gewigtig is voor de pathogenie dezer beide toestanden de niet zelden aanwezige bovenmatige voortbrenging van drekstoffen (copropoësis excedens). De slijmklier toe stel lijdt in hoogeren leeftijd, en ook niet zelden na acute processen , zoo als na den dundarmtyphus aan uittering. Bebkes heeft bij de dannvlokken eene alrophia senilis aangetoond. 5. Afwijkingen der ligging. üe ligging des darmkanaals kan in zooverre van den regel afwijken, dat het geheel, of gedeeltelijk buiten de buikholte gelegen is, of wel dat zijne ligging en beloop binnen de buikholte gebrekkig is. Tot het eerste behooren als aangeboren afwijking de ligging van het darmkanaal builen de buikholle bij het ontbreken of splijting van den buikwand in of buiten de middellijn, als eventratio of omphalocele (aangeboren navelbreuk ('1), de ligging van het darmkanaal bij aangeborene liesbreuk cn zijne liggingj in de borstholte bij geheel of gedeeltelijk ontbreken van eene, vooral van de linkerhelft van het middelrif; als verlcregene afwijkingen het uitzakken van den darm bij doordringende buikwonden bij verwondingen, scheuren des middelrifs naar de borstholte, en de gezamenlijke eigenlijke breuken (2). Tot de gebrekkige ligging binnen de buikholte behooren als aangeborene afwijkingen de ovcrzijdsche verplaatsing, die dan niet alleen de overige deelcn van het onderlijf, maar ook steeds die van de borstholte betreft; — als verlcregene de menigvuldige veranderingen der ligging: het verdrongen worden door vrije of omschrevene, in zakken beslotene uitgestorte vochten, van vergroote buiksingewanden, van wangewrochten; de vrijwillige afzakkingen van den dwarsen karteldarm in de onderbuikstreek, van de dunne darmen in het hekken, de uitwendige cn zoogenaamde inwendige breuken, de inkokering en de hiermede, wegens hare in wezen en oorzaken volledige overeenkomst, gelijk te stellen uitzakking (prolapsus) van den endeldarm, en eindelijk de (1) Cruveilhier 1. c., Livr. XXXI, PI. V. Livr. XXIV, PI. VI. V. Livr. VII, PI. V. (2) Hernia inguinalis duplex, cruveilhier 1. c., Livr. XXXVII, PI. VI. — Hernia diaphragmatis, ibid., Livr. XVII, PI. V. — Hernia foraminis ovalis, ibid., Livr. XV, PI. VI. veranderingen der ligging, die het darmkanaal bij zamengroeijingen aan de omliggende deelen door middel van bindweefsel en vezelbindvveefsel, of die zijne kronkels onder elkander vormen. Wij kiezen hieruit, terwijl wij wat de uitwendige breuken aangaat, naar de heelkundige handboeken verwijzen en ons bij hare opnoeming bepalen, de inwendige breuken, de inkokering, de uitzakking van den endeldarm, en de veranderingen in ligging, die de darm bij vergroeijingen ondergaat (1). a. Inwendige breukeu. Inwendiije breuk beteekent, ter onderscheiding van uitwendige breuk, eene verandering der ligging van het darmkanaal, die aanleiding geeft tot beknelling, en tot het vormen van een breukzak binnen de buikholte zonder uitzetting van het buikvlies (meckel), die dus voor de middelen van onderzoek , die men bij uitwendige breuken gewoonlijk aanwendt, niet toegankelijk is. Overgangsvormen van deze tot de uitwendige breuken zijn die waarbij de darm bekneld ligt in aangeborene verdubbelingen, in zakken van het buikvlies, zoo als soms in de onderbuikstreek voorkomt (zie buikvlies p. 172), Zij heeten ook incarceralio; stranjulatio interna, inwendige darmbeknelling. Men kan ze tot de volgende soorten brengen : De beklemming wordt veroorzaakt door eenvoudige drukking van een darmstuk of zijn scheil op eene of meerdere plaatsen van een ondergelegen darm. Het is natuurlijk dat deze eenvoudige zamendrukking van een darmstuk alleen van de voorbuikzijde tegen den stijven, niet medegevenden achterbuikwand , en wel in zijn onderste gedeelte plaats vindt, naardien men zich eene zoodanige onderlinge verhouding in de ligging bij twee darmstukken aan den \ ooi kant des buiks wegens zijne gladheid en medegevendheid niet kan voorstellen. Gelijk de ondervinding bevestigt, zoo is het de bewegelijke en vooral ten gevolge van overvulling en (1) Oest. Jahrb., X B., 4 St. gewigtstocname, liglelijk tol verkeerde ligging — vooral neerzakking — te brengen dunne darm met zijn lang, ja vaak ziekelijk verlengd darmscheil, die op eene eenvoudige wijze over den in alle opzigten meer vastgehechten dikken darm, of ook wel over het nog vaster zittende einde van den karteldarm neerzakt, daarop rusten blijft en zijne wanden zamendrukt. Meestal vinden deze darminsnoeringen in hoogen leeftijd plaats, waarin neerzakkingen der darmen naar eene diepere buikstreek en in de holte van het bekken, en de uitzakkingen van de in het bekken liggende deelen, de groote breuken en dergelijke verwante toestanden , zoo veel voorkomen. Eene duidelijke voorbeschiktheid daartoe geeft inzonderheid een lang slap darmscheil, vooral dan, wanneer het ten gevolge van uitrekking tot een streng of steel is veranderd , zoo als zulks door overlading des darms bij gelijktijdige zwakte boven vernaauwde plaatsen en vooral door eene voorafgaande ligging des darms in groote breuken (liesbalzakbreuken) plaats vindt. 2. De darminsnoering grondt zich op eene draaijing van den darm om zijne as, waarvan driederlei gevallen bestaan; a. Een darmstuk heeft zich om zijne as gedraaid, en hierdoor is reeds bij een halven omdraai aan zijne grenzen eene zoodanige toenadering der wanden ontslaan, dat zij elkander raken en de holte sluiten. — Dit kan wel slechts aan den dikken darm, en volgens de ondervinding meest aan den opklimmendcn kronkeldarm plaats vinden; ophooping met gas en ongelijkmatige opvulling der onderscheidene darmgedeelten schijnen volgens de weinige tot nog toe bekende gevallen, daartoe de aanleiding te geven. Aan den dunnen darm is het wegens dc gelijkmatigheid van zijne holte, het gemis van hoekige bogten, de weinig vaste plaatsing, naauwelijks denkbaar, omdat elke draai van eenig stuk om zijne as door de verhouding van het naast aanliggende zal hersteld worden. b. De as wordt door het darmscheil gevormd, waaraan het darmstuk omgedraaid is, dat is het geheele darmscheil of een gedeelte daarvan heeft zich tot een kegel ineenge- draaid, eii daarbij naar liet getal der omwentelingen meer of minder darmen mcdegesleept. Hier moet eerst de trekking en dan de drukking in aanmerking komen, welke de darm in den scherpen hoek ondergaat, die gevormd wordt door de drukking van het naar beneden afhangende darmscheil met den grondslag, waarop de kegel zich met zijne spits verheft. Deze verscheidenheid kan slechts aan de dunne darmen en hun darmscheil tot stand komen. c. Een darmstuk, enkel of dubbel — eene darmlis — vormt zelf de as waarom zich een ander gedeelte, zoodanig met zijn darmscheil heenslaat, dat het alle punten van den omtrek der as aanraakt, en alzoo ringvormig zamendrukt. Deze darminsnoering is blijkbaar eene hoogere ontwikkeling van de eerste soort, bij welke een darmstuk alleen van voren naar achteren zamen- en platgedrukt wordt. De as kan door eene lis van do dunne darmen, door de S vormige bogt, of door den blinden darm gevormd worden. De beide laatste verscheidenheden komen gelijk de insnoeringen van de eerste soort voornamelijk in hoogeren leeftijd voor; echter ook dan in een vroeger levenstijdperk, wanneer daartoe aanleiding gegeven werd door eene oorspronkelijke afwijking van het darmscheil, door aanwezige groote breuken , of ook door kleinere met aanhechting des darms. Deze aanleg bestaat eerstelijk, gelijk bij de darmsnoeringen der eerste soort in een — soms als gebrek der eerste vorming — zeer lang, los, slap darmscheil, waardoor de draaijing des darms rondom dit scheil of om een ander darmstuk mogelijk wordt, en voorts in eene, vooral in de onderste helft, wijde onderbuiksruimte. 5. De in- en afsnoering van een darmstuk wordt te weeg gebragt door geheel bijzondere inrigtingen, die of tot den gezonden toestand behooren, óf oorspronkelijke gebreken der vorming, öf eindelijk, ten minste gedeeltelijk, voortbrengselen van voorafgegane ziekteprocessen zijn. Deze zijn de eigenlijke beknellingen des darms in verschillende ringof spleetvormige ruimten, van welke men de volgende kent: a. De Winslowsclie spleet — in welke wij eens een groot stuk van de dunne darmen van het overige darmkanaal zagen afgesnoerd; b. Een onmiddellijk of middellijk door een gesloten (obsoleten) vaalstreng aan eene of andere plaats van het buikvlies vastgehecht darmaanhangscl (waar diverticulum); c. Vasthechtingen van den blinden darm aan zijn vrij uiteinde; nog meer soortgelijke vasthechtingen van het wormvormig aanhangsel; d. Gaten of spleten (als gebreken der eerste vorming, of als verkregene gebreken) in het darmscheil; e. Misvormingen van het net tot ronde of platte, op zekere plaats aan den buikvlicszak vastzittende snoeren of strengen , vorkvormige splijting van deze; f. Schijnvliezen (1), ten gevolge van vroegere uilzwcelingsprocessen in den vonn van bindweefsel- of handvormige snoeren, strooken en platen, die van den eenen darm of darmscheil naar den anderen, van den darm naar den buikwand, hel nel of eenig ander deel in de buik- of bekkenholte , of van een zoodanig naar den buikwand loopen, oi' eindelijk tusschen twee zoodanige uitgespannen zijn, enz. Meest is het een gedeelte van de dunne darmen dat op zoodanige wijze bekneld raakt; van den dikken darm kunnen liet slechts de meer vrije en bewegelijke gedeelten, zoo als de blinde darm, de S vormige bogl enz., zijn. Deze soort van darminsnoeringeu is zeer veelvuldig, ja komt, vergeleken met anderen, het meeste voor. Zij ontstaan op eiken leeftijd. Het vrouwelijk geslacht geeft in zoo verre eene gunstige aanleiding tot hun ontstaan , als het net, de aanwezige aanhangsels, schijnvliezige vormingen, niet alleen vaak onnatuurlijke vasthechtingspunten aan de inwendige geslachtsdcelen der vrouw vinden, maar ook omdat nieuwe vormingen van dezen aard almede dikwerf van die deelen uitgaan. liet gevolg van de inwendige breuk is opzetting van den darm boven de zamengedrukte of beknelde plaats, ontsteking van zijn buikvliesovertreksel, verlamming en darmkronkel ; het afgesnoeide darmstuk bij de breuken der derde soort wordt ten gevolge der beknelling zijner darmscheilvaten (1) Cruveilhier 1. c., Livr. XXXVIII, PI. VI. Livr. VII, PI. V, Fi?. 1. in het bijzonder de zitplaats van bloedslilstand, overvulling en koudvuur. Zij vorderen, gelijk bekend is, dringend de buiksnede, ontwarring en teregtlegging der darmen, losmaking van de beklemmende deelen door middel van of zonder het mes. b. Inkokering des darins (1), Invaginatio, intussusceptio des darms, darminlcolcering (ten onrcgte volvulus) bestaat in de insluiping van een darmstuk in de aangrenzende holte naar boven of naar beneden. Men is vaak in de gelegenheid, inkokeringen op het lijk van kinderen of volwassenen te vinden; echter is verre het grootste aantal daarvan in de laatste oogenblikken, onder het sterven ontstaan. Zij zijn het gevolg van eene ongelijkmatige prikkelbaarheid des darms en van de daaruit voortvloeijende ongeordende bewegingen, en komen daarom vaak in ziekten met een in het oog loopenden torpor van het hersenruggemerg voor, en ten gevolge daarvan, vooral onder het sterven, terwijl zij bij alle met verlamming der buiksingewanden vergezelde of eindigende ziekten (cholera, ingewandstyphus, algemeene buikvliesontsteking, enz.) nooit of niet dan zeldzaam voorkomen. Zij vertoonen geen spoor van terugwerking, laten zich zonder moeite ontwarren, bestaan meestal op verschillende plaatsen te gelijk, doch altijd slechts aan de dunne darmen, als inkokeringen naar beneden, en ook tegelijk, ofschoon zeldzamer, naar boven. (1) Oest. Jahrb., XIV B., 4 St. — Crüveilhier 1. c., Livr. XXII, PI. IV, V, VI. Zie ook Verhandelingen van het Genootschap ter bevordering der genees- en heelkunde, te Amsterdam, I. D., II. St., alwaar in eene verhandeling: over de inwendige darmbeknelling door incénschuiving of inkokering, geschreven door g. c. b. sukingar eene zeer volledige litteratuur en critische beschouwing van dit onderwerp geleverd wordt. Zie eindelijk hiervan een belangrijk geval beschreven en toegelicht door f. c. donders, in het \cdcrl. Lancet, 2de Serie, 3de Jaargang, N°. IX en X. H. Hierbij is daarentegen die inkokering van liet grootste gewigt, die, nadat zij eenmaal ontstaan is, als cene zelfstandige , zeer gevaarlijke, vaak doodelijke ziekte van het darmkanaal optreedt; wij willen dit hier nader uiteenzetten. Iedere inkokering bestaat uit drie darmlagen, van welke — van buiten naar binnen gerekend — de eerste en de tweede elkander hare slijmvliesvlaklen, de tweede en derde hare buikvliesoppervlakten toekeeren. Door de laatste loopt het kanaal der ingekokerde plaats of des volvulus. Wij noemen, teneinde het duidelijker begrip te bevorderen en aan de natuur getrouw te blijven, de uitwendige darmlaag de scheede van den darmkronkel of het Mokerende, de binnenste de inschuivende buis, de middelste de terwjloopende of omgestulpte huis, en deze beide laatsten te zamen het ingekokerde of den darmkronkel (volvulus) zelf. Er zijn dus steeds gelijknamige lagen aan elkander toegekeerd, hetgeen ook het geval is, wanneer het ingeschovene dubbel is en uit vijf in elkander liggende darmlagen beslaat. Tusschen de inschuivende en de omgestulpte buis is een aan beide in lengte overeenkomend, stuk darmscheil vervat, dat den vorm heeft van eenen boog met een slap, holgebogen snoer, en wel zamengevouwen tot een kegel, wiens top aan het vrije einde des darmkronkels en wiens grondvlak is aan liet punt waar het ingekokerde in zijne scheede treedt. Dit stuk darmscheil bevindt zich altijd in een toestand van rekking, vooral in dat gedeelte, dat tot de ingeschovene plaats behoort. Deze rekking heeft een merkwaardigen invloed op den vorm, dien liet ingekokerde deel aanneemt; zij bewerkt namelijk: 1. Dat het ingekokerde nooit evenwijdig met zijne scheede loopt, maar steeds cene sterkere kromte vertoont dan zij, in wier holte de omgestulpte buis in strakke plooijen is zamengedrongen. 2. Dat zijn uitgang niet in de as of in het middelpunt der scheede, maar daar buiten ligt, en , mede gevende met de trekking van het tot de ingestulpte buis behoorend gedeelte darmscheil, naar den darmscheilwand der sclieede gerigt is cn zich niet rond, maar als eene spleet vertrokken voordoet. — Hierin is een onderscheidend teeken gelegen voor het onderzoek der voor den vinger toegankelijke inkokeringen in den endeldarm. De inschuivingen komen ongeveer even dikwijls in de dunne als in de dikke darmen voor; verscheidene gevallen echter van inkokcringen aan de dikke darmen, die door de waarnemers beschreven worden, zijn vooral door hunne grootte merkwaardig. De scheede bevat alsdan gewoonlijk een zeer lang stuk van den kartcldarm en van den kronkeldarm; beide zijn zeer dikwerf twee- en meermalen ineen geschoven, en het ingekokerde is tot nabij het aarsgat voortgegaan. De darminschuiving van boven naar beneden is de meest gewone; de bekend gewordene gevallen hebben zich namclijk, op hoogst zeldzame uitzonderingen na, deels door de lijkopeningen als zoodanig vertoond, deels mag men in die, waarin, na hoogst gevaarlijke verschijnselen, kleinere of grootere stukken van het darmkanaal door den stoelgang ontlast werden en de zieken genazen, met grond aannemen", dat eene darminschuiving van boven naar beneden had' plaats gevonden. Hoe ontstaat de inschuiving, cn op welke wijze vindt hare veryrootinrj plaats? IS u eens geeft de sterkere vernaauwing en ligte bewegelijkheid van een darmstuk aanleiding, dat het in het kanaal van de naast aangrenzende wijdere darmbuis treedt, dan eens is de bovenmatige verwijding en verslapping van een darmstuk de oorzaak, dat daarin het naburige naauwere cn bcwegelijker gedeelte invalt 5 — in ieder geval vormt zich het ingeschovcne deel ten koste van de buitenste dwrmlaag of scheede. Het intredende darmstuk toch slaat bij zijn ingaan en verder voortschrijden (vergrooting der inschuiving) niet aan zijn vrije einde naar de lerugloopende buis om, maar deze laatste wordt uit de scheede door omstulping van deze aan het ingangspunt der ingeschovenc buis gevormd. Is de darminschuiving op eene of andere wijze ontstaan, 15* zoo wordt liet ingcscliovene niet, zoo als men gemeenlijk denkt, spoedig en in den vorm van een ring op eene of andere plaats beklemd. Het eerst ondergaat het darmscheil van het ingeschovenc stuk met zijne vaten eene uitrekking en zamendrukking aan zijn ingangspunt in de scheede, en ten gevolge daarvan wordt de bloedstroom in het beslotene deel belemmerd; er ontstaat zwelling, donkere roodheid, kortom eene hevige ontsteking, die eene bloedig-weiachtige doorzijging in de weefsels, strembaar uitzwectsel op de naar elkander toegekeerde weivlicsoppervlakten van de in- en terugloopcnde buis en op de slijmvliesoppervlakte derlaalsten veroorzaakt. De darmlaag, die het meest lijdt, is steeds de omgestulpte buis; de ontsteking van de intredende buis is van minder belang; zelfs vindt men bij hooge graden van ontsteking van het ingesloten*; deel deszelfs slijmvlies nog bleek, en ook is de scheede van den darmkronkel bij kleinere inschuivingen, met uitzondering van buikvliesontsteking aan de nabijheid van het ingangspunt des ingeschoven stuks, minder aangedaan. Bij groole darminschuivingen neemt evenwel ook de scheede wegens de hevige rekking van haar darmscheil en de beknelling der vaten sterk deel aan de ontsteking. Alsdan vormt zich, ten gevolge van den met aanmerkelijke zwelling gepaarden ontstekiugstoestand van het ingeschoven darmstuk, dikwerf eene eigenlijke ringvormige beklemming hiervan cn wel gemeenlijk aan zijn ingangspunt, in zeldzame gevallen ook op andere plaatsen. In dit tijdperk, wanneer het ingeschoven stuk, tengevolge der opzwelling, der beklemming, cn zelfs van de door strembaar uitzweetsel bewerkte vastkleving van zijne naar elkander toegekeerde weivlies-oppervlakten, is vastgezet, verkrijgt het somtijds langzamerhand of stootsgewijze eene ontzettende vergrooting. Het ingeschovenc stuk wordt namelijk — door de aandringende wormswijze beweging, door de tevens in grootere massa's neerdalende darmstoffen — onder voortgaande omslulping zijner scheede naar de terugloopende buis en dieper cn dieper nederwaarts gedrukt. W ij onderscheiden aan een zoodanigen darmkronkel het opvolgende van het oorspronkelijke. Indien de darminschuiving niet den dood te weeg brengt, door de zich van de weiviiesoppervlakte van de in- en tcrugloopende buis, over het darmkanaal opwaarts uitbreidende buikvliesontsteking, onder de verschijnselen der darmbeknelling, of door versterving (1) van het ingeschovene stuk, zoo kan zij een anderen, eenigzins gunstiger uitgang nemen. a. De uitgang die, ofschoon toch met het grootste levensgevaar gekocht, het gunstigste is, is die, waarbij het in versterving overgegaan ingeschoven stuk, nadat aan hef punt, waar liet in de scheede overgaat, de gewone plaats van beknelling, eene innige zamenkleving tusschen de in-enterugloopende buis is tot stand gekomen, geheel afgestooten en te gelijk met zijn darmscheil naar buiten gevoerd wordt. Op de plaats waar de losmaking tot stand gekomen is, heeft men dan op het lijk van onder zoodanig proces gestorvene personen, eenen ringvormigen wal, die de darmholte meer of minder vernaauwde, benevens zamengrocijingen met bet naburige buikvlies, vooral met het darmschei!, gevonden. b. In zeldzame gevallen, waar de beklemming zich op eene andere dan de gewone plaats had ontwikkeld, vindt, ten gevolge van hetzelfde proces, slechts eene gedeeltelijke losmaking van het beslotene stuk plaats, en zijn boven het punt van beklemming liggende deel blijft terug. Dit reikt dan als een kegelvormig lelletje met een eng kanaal, en een door een dikken, met franjes voorzienen slijmvlieswal omgeven mond in de holte zijner scheede. c. Soms eindelijk vermindert de in bet ingeschovene stuk ontstane ontsteking, nadat zij hare voortbrengselen zamenkleving van de in- en terugloopende buis — heeft afgezet , en het besloten stuk blijft vastgehecht terug. Door het onder a besehreven proces wordt meestal eene toereikende doorgankelijkheid en daardoor duurzame genezing te weeg gebragt, wat niet geldt van b en c. Bij deze beide bestaat in het ingeschoven stuk voortaan een slepende, vaak verslimmerende toestand van vaatovervulling en ontstekingachtige zwelling, die veeltijds in algemeene darmontsteking out- (1) Carsweli 1. c., PI. III, Fig. 3. aardt. Ziju kauaal is outocreikeud om de darmstoffen af Ie leiden; vooral echter geeft dit ingekokerde stuk of het overgebleven gedeelte daarvan op de bovengenoemde wijze aanleiding tot opvolgende vergrooting der darminschuiving. De darminsehuivingen komen op eiken leeftijd voor. Het voornaamste oorzakelijk moment ligt in buikloopen, en de verstandigste geneeskundige behandeling is, al naar dat de inschuiving van boven naar beneden of omgekeerd plaats vindt, om tijdig, dat is vóór dat het ingekokerde stuk door uitzweetsel is vastgezet, inspuitingen van lucht aan te wenden of deze door middel van .de zuigpomp uit te halen. Geheel overeenkomend met den darmkronkel is de c. Uitzakking van den endeldarm. (;prolapsus rectï) (1). Er bestaat eene darminschuiving (volvulus), aan welke de scheede ontbreekt, en die zich daardoor onderscheidt, dat zij zich door omstulping van de inwendige darmbuis naar buiten vergroot. Zij vormt een worst- of peesvormig, aan den aars als een hals ingesnoerd gezwel, aan welks vrije einde men bij kleinere uitzakking eene centrale ronde, bij grootere eene uitmiddelpuntige en wel — in gevolge der trekking van het cndeldarmscheil — naar achteren liggende, tot eene spleet vertrokkene uitgang waarneemt. Hare buitenste omgestulpte, met het slijmvlies naar buiten gewende laag is de zitplaats van deels uit werktuigelijke vaatovervulling ontstaande, deels door den prikkel der dampkringslucht veroorzaakte ontsteking en opzwelling. Zij ontwikkelt zich voornamelijk uit hevige en aanhoudende buikloopen, vooral bij kinderen, uil slijmvloeijingen des endeldarms bij volwassenen en grijzen. (1. De veranderde ligging des darms bij vasthcchtingen. Deze veranderingen in ligging (2) rigten zich naar dc (1) Cruveilhieu 1. c., Livr. XXI, PI. VI. Livr. XXV, PI. III, Fig. 1,1*. (2) Ocst. Med. Jalirb, XV11I B., 1 St. plaats der vasthechling en zijn ongemeen onderscheiden in vorm. Zij erlangen daardoor gevvigt, dat zij soms hinderlijk zijn aan het voortbewegen der darmstoffen, wat in het algemeen volstrekt in geene verhouding staat tot den graad der uitbreiding en de innigheid der vasthechling, maar zich rigt naar de mate der betrekkelijke verplaatsing van een of meer darmstukken (1), Wij bedoelen hier in het bijzonder de vasthechtingen door middel van bindweefsel en vezelbindweefsel, als produkt van geheel opgehouden uitzweetingsprocessen, terwijl men bij vasthechtingen door middel van hetzelfde weefsel, wanneer daarin eene ziekelijke stofwisseling — zoo als bij voorbeeld tuberkelziekte van het buikvlies — voortwoekert, ten gevolge van het vloeibaar worden der darmstoffen, bijna nooit eenestoelverstopping, maar genoegzaam altijd buikloop vindt. Er komt hier ten gevolge van dien het volgende in aanmerking : a. Omschrevene, gedeeltelijke vasthechling des darms aan het buikvlies, aan een ander, vooral aan een vaster liggend gedeelte des darms, aan het dannscheil, aan de inwendige geslachtswcrktuigen der vrouw en dergelijke, zoodanig dat de darm eene knakking, dat is eene scherphoekige buiging ondergaat. Deze knakking is in het algemeen des te aanmerkelijker, tot hoe kleiner plek de vasthechling beperkt, en hoe meer deze verwijderd is van de natuurlijke plaats des darms. Aan de dikke darmen kan deze plaatsverandering onmiddellijk door diergelijke vasthechtingen van de meer los bevestigde gedeelten veroorzaakt worden of middellijk door vasthechling van het net, vooral wanneer dit tevens verkort is, en inzonderheid wanneer dit in lies- en dijbreuken ligt. b. Meer uitgestrekte vergroeijingen der kronkels en hun dannscheil onder elkander, die uiet zelden de geheele lengte des dundarms aandoen, zoodanig dat deze onder scherpe hoeken geknakt en zamen gebogen zijn, en dat aan de plaatsen der kuakking op kleppen gelijkende verdubbelingen der darm- (1) Carswkll 1. c., PI. III, Fig. 5. wanden naar binnen uitsteken. Vergroeijingeu van deze soort, die lot kleinere uitgebreidheid beperkt zijn, ontwikkelen zich niet zelden aan daringedeellen, die langen lijd in grootere breukzakken gelegen waren, waarvan wij een uitnemend voorbeeld vinden in een door stoelverstopping doodelijk geworden geval, waar binnen in een kraakbeenachlig verdikt buik vlieshulsel, ecu ongeveer 24 duim lang stuk des kronkeldarms, lot op eene ruimte van 4 duim, was ineengeschoven eu daarin vastgehouden. 4. Stoornissen van den samenhang des darmkanaals. Zij zijn het gevolg van doordringende buikverwondingen, zoo als van gesnedene, gestokene, geschotene wonden , of van een schokkend geweld, dat den geheelen romp treft, of tot eene kleinere beperkte plaats van het onderlijf bepaald blijft, als barstingen, ver scheuringen des darms, gelijk in het eerste geval door een val van eene aanmerkelijke hoogte, in het tweede door een stoot op het onderlijf, door hevige zamendrukking en kneuzing in geval van overrijding, enz. worden te weeg gebragt; of zij zijn het gevolg van veelsoortige vanbinnen naar buiten of van buiten naar binnen voortgaande verzweringsproccsscn als bij de doorborende darmzweer (1). De gevaarlijkheid van deze scheidingen van den zamenhang staat in het algemeen met hare grootte en bij laatstgenoemde nog inzonderheid met de snelheid, waarmede zij wordt aangebragt, in een naauw verband. Eindelijk behooren hiertoe de doorboringen des darms door vreemde, van buiten daarin gekomen kwetsende ligchamcn, voortgekomen uit zamengestclde werktuigelijke verwonding cu verzwcringsprocessen; de openingen des darms ten gevolge van doordringend koudvuur, bij beklemming aan de plaats zelve of daar buiten; de door bovenmatige uitzetting des darms boven eene veruaauwing meest van omschrevene verstervingskorsten van het. slijmvlies uitgaande, en de ten gevolge van doordringende verweeking der darmrokken ont- (1) Cahswkll 1. c., PI. I, Fig. 1 , 2, 3, 4. staande vrijwillige ongeneesbare berstingen des danns. Steeds — slechts met uitzondering van ccne darmvenvonding, die zeer scheef door de rokken heengaat — werpt zich het slijmvlies in den vorm van een geplooiden wal naar buiten. Dit vindt bij gesnedene en gestokene wonden en bij eene den darm doordringende verstervingskorst spoedig, bij doorborende zweren echter eerst dan plaats. wanneer bij deze het verlies van zelfstandigheid der uitwendige darmlagen, dat van het slijmvlies evenaart, hetgeen meestal later gebeurt. De weg, dien de natuur in die gevallen inslaat, waar de opening des darms niet door eene, ten gevolge van het uittreden der darmstoffen in de buikholte ontstane, algemeene buikvlicsonlsteking zeer spoedig doodclijk wordt, is de volgende : Na eene beleediging des darms door snijden of steken ontstaat spoedig daarop in den omtrek van het gat, bij verzweringsprocessen meestal reeds vroeger, omtrent de plaats der ophanden zijnde doorboring, eene buikvliesontsteking, en, door middel van uitzweetsel, vastkleving der doorboorde darmlis aan een naburig daartoe geschikt deel, waardoor het gat voorloopig gesloten wordt. Deze zamenkleving geschiedt bij doorboriugen van den in het midden der buikholte gelegen dunnen darm met den buikwand slechts zelden op de plaats zelve, en wel nooit anders, dan door middel van het net, hetwelk zich bij doordringende buikwonden tevens in de wond van den buikwand plaatst, — meestal is het eene naburige darmlis, die zoodanig vastgehecht wordt. Daarentegen komt de in de liesstreken liggende dunne darm met den op deze plaats minder bewegelijken voorsten, en nog meer de dikke darm met den zijdelingschen buikwand, en een in een breukzak liggend darmstuk met de wanden van dien zak, op de daartoe het meest geschikte plaatsen, tot vasthechting, door middel van genoemd uitzweetsel, dat zich tot een cellig weefsel vormt. Hierdoor loopt de darmopening door het wondkanaal naar buiten; na de door zweren of koudvuur veroorzaakte doorhol ing wordt echter, door middel van eene door het naar buiten komen der darmstoffen veroorzaakte en onderhoudene ontsteking en verzwering, óf de buikwand öf het voorliggende darmstuk doorboord; — er ontstaat in de beide eerstgenoemde gevallen een tegennatuurlijke uitgang van den darm naar buiten , dien men, naar mate der grootte en van de meer of minder toereikende wijdte voor de ontlasting der darmstoffen, eene drek fistel (fistula stereoralis) of eentegennatuurlijken aars (anus praeter naturam), kunstaars (anus artificialis) noemt. In het laatste geval bestaat er eene onnatuurlijke vereeniging tusschen twee darmstukken (fistula biraucosa), een toestand, dien men in de meest verschillende verbindingen heeft waargenomen. In andere, vooral door de kleinheid der opening meer gunstige gevallen, komt, bij doorboringen door verzwering of versterving, de secundaire kwetsing van den buik- en aanliggenden darmwand niet tot stand; de doorboorde darm wordt vrijer, en hierdoor het vasthechtende weefsel tot eene ronde, en voornamelijk bij lossere darmgedeelten (dunne darmen), tamelijk lange streng uitgerekt, in welke de doorboorde darm, in den vorm van een gedeeltelijk door het omgestulpte slijmvlies bekleedcn trechter, intreedt. Door voortgaande uitrekking wordt deze trechtervormige holte allengskens tot aan den rand van het slijmvlies gesloten en groeit de streng geheel digt, terwijl eindelijk aldaar een ükteeken gevormd wordt, meestal onder terugblijven van eene uitpuiling. Later maakt zich deze streng ook wel geheel en al van hare aanhechting los, en krimpt boven het likteeken van het slijmvlies tot een!. vezelbindweefselachtigen knoest zamen. Op gelijke wijze geneest ook de drekfistel. De opening in den darm treedt, na eerst door eene laag bewerktuigd uitzvveetsel aan den buikwand vastgehecht te zijn, naar buiten uit. Deze laag wordt langzamerhand lot eene holle streng uitgerekt, binnen welke het slijmvlies van den doorboorden darm zich in verschillende lengte uitstrekt; door aanhoudend rekken wordt deze streng langer, maar haar kanaal tevens naauwer en naamver, tot dat het zich eindelijk sluit; op deze wijze kan, terwijl eerst de genezing van het uitwendig fistelkanaal tot starnl komt, zoo als wij boveu verklaard hebben, de darmopening tot een likteeken gesloten worden. o. Ziekten van het weefsel. Naardien de spierrok ten dezen opzigte ook hier naauwelijks ooit door de lijkopening kan bewezen worden oorspronkelijk te zijn aangedaan, maar bijna altijd secundair, en wel voornamelijk van den kant van het slijmvlies en van het daaronder liggend bindweefsel, zoo bepalen zich de hier te behandelen ziekten des te meer tot die van het darm slijmvlies en van het onderslijmvliezig bindweefsel, omdat deze zelve reeds wegens haar groot gewigt eene naauwkeurigere behandeling vereischen. Het hooge belang van de ziektekunde van het darmslijmvlies blijkt in het algemeen reeds uit zijne beteekenis in de dierlijke huishouding, zoowel uit het daarvan afhangend veelvuldig en onder verschillende vormen voorkomen van zelfstandige ziekten, als ook en wel voornamelijk uit de menigte der uit zijne veelvoudige betrekking tot andere stelsels en werktuigen, en uit de algemeene vochtmassa ontstaande secundaire ziekten. Wij willen thans bij wijze van inleiding hier eerst de toestanden van vaatovervulling en bloedarmoede van het darmslijmvlics verklaren, vóór dat wij tot zijne ontstekingen overgaan. a. De vaatovervulling is het gevolg van eene werlcdadige, op eigenlijdende, T>f medelijdende en overgeplaatste (metastatische) prikkeling gegronde blocdsophooping, of zij verschijnt als voorloopster van eene werkelooze ontsteking, gegrond op verlamming van den organischen zenuwtoestcl als lijdelijke, of zij is eene wegens hare zitplaats voornamelijk aderlijke, op hindernissen in den bloedsomloop, door drukking, beklemming des darms en van zijn scheil, op engte der groote vaten en vau het hart, op ondoorgankelijkheid der longen enz. gegronde iverktuigelijke vaatovervulling. Daarbij vertoont zich het darmslijmvlies ten gevolge van vaatopspuiting in verschillenden graad donkerrood of men viudt tevens kleine bloeduitvatingcn (ecchymoscs), of eindelijk, en wel voornamelijk bij de beide laatstgenoemde vaatovervullingen, is het slijmvlies, ja zijn de gezamenlijke darmrokken, zonder bespeurbare vaatopspuiting gelijkmatig zvvartrood, en in hun weefsel geheel en al met bloed doortrokken; terwijl de grootere vaten, vooral de aderlijke, tot in het darmscheil toe, verwijd, en sterk met bloed gevuld zijn (Apoplexia intestini). In elk geval kan bloeding in de darmholte ontslaan. Bloedarmoede van het darmslijmvlies bestaat (volgens p. 219) gelijktijdig met een toestand van uittering der darmvliezen bij algemeene vermagering en bloedsgebrek, meermalen ook ten gevolge van een spoedig verbruik van vochten na overmatige buikloopen en uitputtende uitzweetingen , en zeer in het oog vallend bij de geleiachtige maag- en darmverweeking der kinderen. De darm bezit de kleur van een doorweekt, in water gebleekt weefsel, of, in andere gevallen, eene eigenaardige, naar wasgeel trekkende bleekheid. b. Ontstekingen van het darmslijmvlies. Men kent eene zinkingachtige (erythemateuse) en eene croupeuse ontsteking, aan welke laatste zich, wegens het voorname aandeel, dat de bloedsmenging daaraan neemt, het typhusproces cn dat der pcrsloop op het darmslijmvlies aansluiten. 1. De zinkingachtige ontsteking, die men in minderen graad zinkingachtige prikkeling, zinking noemt, verschijnt als eigenlijke (ware) ingewandszinking, met afscheiding van een dun slijmig-weiachtig vocht, bij de zoogenaamde zinkingachtige buikloopen, vooral na onderdrukte huidwerkzaamheid ; zij is het gevolg van werktuigelijke of scheikundige prikkeling van het darmslijmvlies door vreemde ligchamen of terugblijvende drekstoffen ; zij ontwikkelt zich verder vaak uit aderlijkheid en aderlijke stase in het poortaderstelsel, en is eindelijk dikwerf van eene bijzondere miasmatische cn besmettelijke natuur (exanthematische, tvpheusc zinking); zij is de voorloopster van zoodanige processen, vergezelt ze, en komt in den omtrek van wangevvrochten voor, enz. Zij is of heet óf slepend , en doet of het geheele slijmvlies gelijkmatig aan, of is op de darmvlokken of vooral in de slijmkliertjes meer dan elders ontwikkeld. De ontleedkundige kenteekenen zijn bij een heel beloop, al naar den graad der aandoening, eene bleeke of meer donkere verzadigde roodheid en vaatopspuiting van het slijmvlies — in zijne geheele uitgestrektheid, of voornamelijk als gestippelde roodheid bij het aangedaan zijn der darmvlokkcn, of als een ringvormige vaatkrans rondom de spits der uitpuilende kliertjes; opzetting van het weefsel en zwelling van' liet slijmvlies — in zijne geheele dikte of voornamelijk als gezwollenheid der vlokken of der kliertjes; troebelwording van het slijmvlies en zijn opperhuidje door doorzijging van het eerste en door geweekt worden van het laatste ; ligte scheurbaarheid en loslating van het slijmvlies van het onderliggend bindweefsel. Dit laatste is opgespoten, opgezet en met een waterig troebel vocht doorzegen ; het afgescheidene vocht is eerst eéne rijkelijke weiachtige vloeistof, doch wordt bij toenemende hevigheid minder overvloedig, en tevens troebel, kleverig en etterachtig. De slepende ontsteking kenmerkt zich, onder behoud der genoemde wijzigingen, door eene donkere, loodkleurige, naar het roestbruin trekkende roodheid, die hij dieper lijden , als met het weefsel van hel slijmvlies versmolten schijnt, opzetting van het slijmvlies en zijne kliertjes met verhoogde ' digiheid des weefsels, overvloedige afscheiding van een troebel, grijs-wit, of geel etterachtig slijm. De lieete ontsteking gaat dikwijls in verdeeling over; echter kan zij vaak weder instorten , en, voornamelijk indien er oorzaken aanwezig zijn, die zich niet geheel laten verwijderen, tol gewoonte en slepend worden. De slepende ontsteking zelve laat zeldzamer eene grondige genezing toe, maar sleept meestal een toestand van slijmvloeijing, en, daarbij in zware gevallen, blijvende uitzetting der vaten met de volgende weefselverandering na zich. Bruine of leigraauwe, zwartblaauwe kleuring van het slijmvlies (kleurstofafzetting) in zijne gansche dikte, of aan de vlokken of rondom de kliertjes. Toeneming in massa, dat is, blijvende opgezetheid van het slijmvlies, van zijne kliertjes, van de darmvlokken met vermeerderde digtheid en vastheid (overvoeding) in hoogen graad als verlenging van het slijmvlies tot vastzittende plooijen en proppen. Overvoeding van het onderslijmvliezig bindtceefsel en van den spierrolc. Overmatige afscheiding van eene grijswitte, melkachtigtroebele, of van eene doorschijnende, geleiachtige, taaije slijm (pituita vitrea). Soms gaat de zinkingachtige ontsteking ook in verettering en verzwering over. Dit vindt zoowel na eene herhaalde malen weder ingestorte sterke ontsteking, als vooral dan plaats, wanneer bij eene bestaande slepende ontsteking eene heete er bijkomt, of wel als laatstgenoemde een reeds* aan slijmvloed lijdend slijmvlies aantast. Het slijmvlies wordt tot een donkerrood, met vleeschheuveltjes bezet, ligt te verscheuren weefsel veranderd, op welks oppervlakte zoowel als in zijn binnenste ettering ontstaat. Van daar af gaat deze in de diepte voort, alwaar zij alsetterplek voorkomt, dienaar binnen doorbreekt; in beide gevallen brengt zij een verlies van zelfstandigheid te weeg, dat snel oPlangzaam toeneemt, zweren met opgezette, onregelmatige, bogtige, in het rond uitgeholde randen, wier bodem met vleeschheuveltjes bezet is, die zich in het onderslijmvliezig bindweefsel, ja zelfs in den verdikten spierrok, en door dezen heen, in de gedaante van holle gangen, uitbreiden , terwijl het slijmvlies in het rond zich op bovengemelde wijze verhoudt, of aan slijmvloed lijdt, en daarbij niet zelden tot vleeschproppen woekert. Steeds gaat dit proces vergezeld van zamenkrimpen en van leigraauvve of zwartblaauwe kleuring van de darmvliezcn ; het veroorzaakt de zinkingachtige darmtering met eene vernaauwing des kanaals, die vooral bij en na de genezing aanmerkelijk wordt. De likteekenvorming vindt plaats door middel van een digt, stevig, vezelbindweefsel, dat het slijmvlies in den omtrek van het verlies van zelfstandigheid en enkele cilandvormige overblijfselen daarvan, tot geplooide, op vleeschproppen gelijkende verhevenheden zrimendringt. De zitplaats en de uitbreiding der zinkingachtige ontsteking cnderslijtnvloeijing zijn verschillend naar gelang der oorzaken, die er aan ten gronde liggen. Vaak zijn zij meer of minder gelijkmatig over het geheele darmkanaal uitgebreid; soms zijn zij lot een of ander gedeelte der dunne darmen, of tot de dikke darmen bepaald, alwaar zij grootere plekken innemen; vaak ook zijn zij omschreven op eene of meer kleinere plekken des darms — ten gevolge van plaatselijke prikkelingen. Het zijn vooral deze, die, wanneer de oorzaken voortduren, weder instorten, als slepende van tijd tot tijd verergeren, en lot vercltering leiden. Zij zijn zeldzaam in de dunne darmen, maar vcelvuldiger op enkele gedeelten van den dikken dann (blinden-endeldarm), die in het algemeen meermalen en in meer aanmerkelijken graad daaraan lijdt. Eene bijzondere hiertoe behoorende ziektevorm is de ontsteking en verzwering der kliertjes van den dikken darm (1), zoo als die bij langdurige buikloopen in den vorm van doorloop (lienlerie) voorkomt. Zij veroorzaakt eene zweer, die zich van de zoo even verklaarde zinkingachtige door een bestemden vorm, die door het punt waarvan het verzweringsproces in de kliertjes uitgaat, bepaald wordt, onderscheidt, en nog meer door het bijna volledig van het onmatig verlies van zelfstandigheid afhangend gebrek aan terugwerking, dat is, door eene in het oogloopendeslapte en werkeloosheid des weefsels aan den boord en aan zijne grondvlakte. Bij deze ziekte , die inen meestal slechls eerst dan, wanneer zij reeds aanmerkelijke verwoestingen heeft te weeg gebragt gelegenheid heeft op het lijk te bestuderen, zijn de kliertjes in den aanvang in verschillende mate opgezet, waardoor zij als meer oi minder groote, ronde of kegelvormige bultjes op de binnenvlakte des darms uitpuilen, terwijl een meest donkerroode vaalkrans om hunne spits gezien wordt. Binnen in het kliertje (folliculus) ontslaat nu verzwering, de kleine etterverzameling breekt het slijmvlies, binnen den genoemden vaatkrans, door, zoodal men eene verzworene, fijn gefranjede (1) Cruveilhier 1. c., (bij cholera) Livr. XIV, PI. II, Fig. 1 en 2 en PI. V. Livr. XXXIV, PI. III (?). opening van de grootte van een gerstekorrel ziet, die lot een klein klierabscesje met roode, sponsachtig korrelige wanden leidt. Daarop wordt het kliertje door de voortgaande verzwering verwoest, terwijl het slijmvlies in den omtrek van den ondertusschen grooter geworden abscesmond, als een losse zoom aan den rand, op het onderslijmvliezig bindweefsel neerzakt. In de meeste gevallen vermindert spoedig de vaatovervulling in dezen slijmvliesrand, ten gevolge van uitputting door vochtverlies; deze wordt bleek, of door zwarte kleurstof in zijn weefsel leigrijs en voorts wankleurig. De zweer is ongeveer van de grootte van eene lins of erwt, rond, of naar den cirkelomtrek des darms tot een ovaal uitgerekt, heeft een rondom vrijen, bleekenofleigrijzen, loodklcurigen, zeer slappen slijmvliesrand, en een mat wit, bloedarm , soms bloedig opgeloopen, zwartblaauw bindweefsel tot grondvlakte. — Zij kon alleen met eene slappe lyphuszweer van de dikke darmen verwisseld worden. Op dit tijdstip begint eene meest zeer snel om zich heen voortvretende secundaire verwoesting van het darmslijmvlies. De oorspronkelijke klierzweer vergroot zich naar alle kanten, wordt bogtig, bogtig-takkig, terwijl op hare grondvlakte de bleeke en slappe spierrok ontbloot ligt. Daarop vloeijen er verscheidene tot een, waarbij men dan niet zelden liet slijmvlies met het daaronder liggend bindweefsel in groote plekken verdwenen vindt, terwijl van het slijmvlies, bij algemeene bloedarmoede en kwijning, slechts bleeke of leigrijze overblijfselen aanwezig zijn, en in de darmholte meestal grijsroode, half vloeibare, vlokkig kruimige, met onverteerde voedingstoffen vermengde stoffen gevonden worden. Doorgaans is zoowel het oorspronkelijke proces als ook het secundaire, naar beneden meer ontwikkeld, zoodat gemeenlijk de grootste verwoestingen de Romeinsche S en den endeldarm betreffen. Steeds blijft het uitsluitend lot de dikke darmen bepaald. Soms verloopt de ziekte sneller, vooral bij kinderen en wel bij zuigelingen, en breidt zich dan niet zelden met gelijktijdige zinkingachtige prikkeling van hel gehcele slijmvlies over den kronkeldarm uil. Men kan deze zweer wegens de daaraan bestendig ver- bondene buikloop, buikloopzweer (diarrhoische Vcrschwarung) noemen. 2. De uitzweetingsprocessen op het slijmvlies van het darmkanaal (1). Hiertoe rekenen wij alle, meestal met onbeduidende roodheid en vaatopspuiting verloopende, meer of minder overvloedige uitzweetingen van een weiacbtig, eiwitachlig, stijfselachtig, vezelstoffig, etterachtig en waarlijk etterig vocht op het darmslijmvlies, die gepaard gaan met losweeking, losmaking van het opperhuidje, weekmaking en doorzijging van het slijmvlies en het daaronder gelegen bindweefsel, met oplossing (als t ware zelfafscheiding) en ten laatste met verlies van het slijmvlies, zoowel als van zijne kliertjes. Zij vertoont zich daarbij los van weefsel, gezwollen ,door de uitzweetcnde stofle doorzegen, in den meest verschillenden graad rood en vaatrijk, vaak bleek, vuilgrijs- of geelrood, afwrijf baar tot een naar gelang van de vaatrijkheid en de natuur der uitzweeting verschillenden brij, oplossend, dikwerf dun geworden als floers, of wel geheel verloren gegaan. Hiertoe behooren het choleraproces op het darmslijmvlies de acute slijmzieke (pituitöse) toestand (het pyreus proces van Eisenmann) aldaar, de eigenlijke croup, de etterige en etterachtige buikloopen, enz. Steeds zijn het processen, die over'groote afdeelingen van het slijmvlies zijn uilgebreid, plaatselijke uitingen van een algemeen lijden, dat zelf weder óf primair óf secundair is, in welk laatste geval zij eene ontaarding, eene afwijking van de oorspronkelijke ziekten vormen. Op deze wijze uiten zich, in de genoemde processen, de niet zelden voorkomende ontaai dingen van specifiek kwaadsappige, oorspronkelijk acute of, onder sommige omstandigheden, acuut wordende slepende algemeene ziekten, zoo als van de uitslagziekten (vooral pokken en scharlakenkoorts), van den typhus, de acute knobbelziekte en kankerziekte, enz. (1) Cbuveilhier 1. c., Livr. XXXVIII, PI. iii. CUbswell 1. c., PI. I, Fig. 6. »• 16 5. Het typhusproces. Het eerste wat hier der ziektekundige ontleedkunde te doen staat is, zoo volledig mogelijk het plaatselijk typhusproces op het darmslijmvlies uiteen te zetten. Wij doen dit volgens de waarneming van uitgezochte, geregeld verloopende gevallen van den bij ons (te Wecnen) inheemschen typhus, bij welken de plaatselijke aandoening meestal zeer duidelijk was. Wegens het gewigt der zaak voegen wij daarbij een overzigt van de veranderingen van andere deelcn en stelsels in den tjphus, en eindelijk een kort zamenstel van de meest gewigtige, tol hiertoe onbekende afwijkingen van het lyphuspioces. Het typheuse proces op het slijmvlies van den kronkeldarm (1). liet typhusproces op het slijmvlies van den kronkeldarm vertoont in zijn beloop vier tijdperken: 1. Het tijdperk der bloedsophooping; 2. Het tijdperk der afzetting van de typheuse ziektestof, van de typheuse doorzijging — met betrekking tot de afgezette stof, het tijdperk van zijne onrijpheid; 0. Het tijdperk van zijne loswording, verwceking en a - slooting. , 4. Het tijdperk van de eigenlijke zoogenaamde typheuse darmzweer. ... 1. In het eerste tijdperk, dat overeenkomt met het tijdstip der prikkeling, vooral der zinkingachtige verschijnselen of die van maagaandoening, bemerkt men aan liet slijmvlies van den kronkeldarm een toestand van uitzetting en stasis in het aderlijke vaatstelsel, zwelling en eene eigenaardige saprijkheid van het slijmvlies, gepaard met troebelheid en eene inatgrijze kleuring. Hierbij is meestal de opzwelling der kliertjes in het oog vallend. Deze toestand be- (1) Ckcteiliueh I. c., (enlerite Mliculcus.)Livr. VII, PI. 1, 2, 3, 4. li.,. XXXIV, PI. 3 l„,.XXX Pl.3. Livr. XXXVIII, PI. 2. Cakswej.l 1. c., PI. IV, * g Gloge 1. c., Lief. XIV, Taf. I, alwaar het typheuse proces in zijne verschillende tijdperken voorgesteld wordt. treft wel meer of minder het geheele slijmvlies van den kronkeldarm, maar schijnt toch op enkele plaatsen meer ontwikkeld, en dat wel gewoonlijk in toenemende mate van boven naar beneden tot het klapvlies van den blinden darm toe. De inwendige vlakte van den darm is door eene dikke laag vuil-geel, geleiachtig slijm bekleed. De darmscheilklieren zijn in een geringeren graad gezwollen, hare bloedvaten steeds opgespoten, het klierwe'efsel veerkrachtig week, donkerder gekleurd. 2. In het tweede tijdperk wordt de toestand van bloedsophooping in zooverre minder, als de opspuiting en roodheid, en zelfs de zwelling van het slijmvlies tot enkele omschrevcne plekken zamentrekt, die overeenstemmen met de groepsgewijze kliertjes van peyer en hier en daar ook enkele alleenstaande slijmklierljes aanduiden. Daarop ontstaan hier ronde of wel meest langwerpig ronde opzettingen (plaaues) van verschillende dikte, van lot 3"', die van de afzetting eener eigenaardige stoffe in het weefsel van den Peyerschen plexus en in het onderslijmvliezig bindweefsel afhangen. Zij zijn in het rond, aanharen omtrek, door een vaatkrans omgeven, in eene steil opgaande, of ook als een hals ingesnoerde randvlakte ingevat, waarbij zij in het laatste geval de gedaante van vlak aanzittende champignons (1) erlangen te meer omdat zij niet zelden tevens in het midden van hare'oppervlakte eene navelvormige verdieping vertoonen. Het slijmvlies bekleedt de genoemde oppervlakte meer of minder, naar mate van de hoeveelheid der afgezette stof, stijf gespannen, en het is aan den eeuen kant meer met do plaats der afzetting vereenigd, terwijl deze aan den anderen kant vast en onverschuifbaar aan den spierrok des darms vastzit. De typheuse plekken bezilten, bij eene grijs- of geelroodachtige, zoowel door het slijmvlies als door de beide uitwendige darmvliezen doorschemerende kleur, eene aanmerkelijke vastheid en stevigheid; soms zijn zij bij eene donkerder naar het blaauwe trekkende kleur weeker en meer medegevend. Zij schijnen als eilanden doorliet buikvlies door, zijnboven- (1) Ckdveilhier I. c., Livr. XXXIV, PI. iii. 16 * dién meestal door eene aderspattige vaatopspuitiog van dit vlies kenbaar, en kunnen door het gevoel aan de buitenzijde door de opzetting van den darmwand bemerkt, worden. De zetel van de typheuse doorzijging is in het algemeen in het onderste derde gedeelte van den kronkeldarm, en op den bollen, tegenover de aanhechting van liet darmscheil, liggenden wand; zij vertoont zich echter digter bij het blinddarmklapvlies in grooter aantal en meer opeengehoopt. De grootte verschilt van die van een tiencentstuk tot die van ecn°guldcn; in het laatste gedeelte van den kronkeldarm beslaan zij, daarin overeenstemmende met den hier aanwezigen zeer uitgebreiden kliertoestel, eene plek ter lengte van verscheidene duimen en eindigende op de naar den kronkeldarm gewende zijde van het klapvlies. Nevens en tusschen deze vindt men ook enkele ronde, knobbelige opzettingen van de grootte van een hennepzaadje tot die eener erwt, die door' een soortgelijken vaatkrans omgeven, de typheuse doorzijging van eene alleenstaande slijmklicr vormen. Bij nader onderzoek vindt men de ziekelijke massa in de slijmklierljes (Peyersche capsulae en alleenstaande folliculi), ouder 1101" slijmvlies eu in het daaronder liggend bindweefsel zoodanig afgezet, dat de diepste laag van het laatste boven den spierrok vrij blijft. Zij vertoont zich als eene meer of minder vaste, bleek;oode, vezelachtig spekachtige, brooze, soms met bloedige striemen doorloopene massa. Hoogst zeldzaam gaat de afzetting verder dan de grens van den kliertoestel. De darmscheilklieren zijn daarbij sterker gezwollen, van de grootte van booncn of hazelnootcn, blaauw of grijsrood, tamelijk stevig eu op het oog spekachtig doorzegen 5 Het begin van het derde tijdperk wordt door eene terugkcerende onstuimige bloedsophooping naar den kronkeldarm aangeduid. De vaten, vooral de aderlijke, zijn sterk opgespoten, en zoowel in het darmscheil, als in hunne vertakking tusschen de darmrokken, gevuld met een donkerblaauwrood, kleverig bloed. Het shjmvliesweefsel vertoont zich wederom opgezet; vooral valt het opzwellen der darmvlokken in het oog, welke bij drukking eene gnjswitte, melkachtig troebele vloeistof afzetten. De merkwaardigste verandering heeft evenwel plaats in de typheusc darmplekken en darmscheilklieren; zij worden losser. De plekken zwellen nog meer op, waarbij zij, wanneer het losmakingsproces niet geheel gelijkmatig begint en voortgaat, eene oneffene, hobbelige oppervlakte verkrijgen. De afgezette stof verandert tot eene grijsroodachtige, rnergachtige massa, en gaat óf spoedig daarop, te gelijk met het bekleedende slijmvlies, tot een vastzittende, met gal en andere darmstoffen doortrokkene, vuil geel- of bruin gekleurde korst over, die weldra, zoowel in zijne dikte, als van den omtrek af, zamenkrimpt, langzamerhand van den rand, die hem invat, loslaat, ruwer wordt, in verschillende rigting splijt, van de onder het slijmvlies liggende diepe laag bindweefsel afbreekt, en op deze wijze geheel of bij gedeelten herhaaldelijk naar buiten wordt gevoerd. Of het wangewrocht ontaardt (bij aanmerkelijke hevigheid van het proces in vele volksziekten) lot een los, vaatrijk, door uitgestort bloed gestreept, of wel met bloed doorzegen, blaauwrood, sponsachtig-weelderig weefsel (1) (zoo als ook HEusiNGER gezien heeft), dat vooral de bron van rijkelijke darmbloedingen wordt, en zich meestal bij stukken, zonder voorafgaande korstvorming, afstoot. Deze omvorming betreft nu eens bijna gelijkmatig de gcheele typhusplek, dan eens slechts enkele punten, enkele groepjes slijmklieren, in welk laatste geval het overschietende gedeelte der typhusplek eene teruggaande omvorming door opslorping ondergaat, daarbij incenzinkt, en eene slappe, saprijke, geplooide opzetting van de kliergroep achterlaat. Al naar mate dit plaats vindt, wordt de bovengenoemde korst in het eerste geval door het de randvlakte van de typheuse plek bekleedende slijmvlies, of in het tweede geval door het teruggaande gedeelte der kliertjes, ingevat. In de alleenstaande klieropzettingen vindt in het algemeen dezelfde omvorming plaats; alleen schijnt zij eenigzins beter te beginnen en minder spoedig te vcrloopen; de (1) Cruveilhif.r 1. c., Livr. VII, PI. III, Fig. 3. korsten zijn klein en rond, en schijnen bijna anc üc iuus- vorming te ondergaan. Deze omvorming begint vlak bij liet klapvlies van den blinden darm, en gaat hier doorgaans die in de bovenste gedeelten des kronkeldarms vooraf. De darm is daarbij meer of minder door gas uitgezet (meteorismus), en beval tevens gele of bruinachtige, geleiachtig-slijmige en galachtige drekstoffcn, die met brokjes en vlokkige deeltjes vermengd zijn; steeds ligt hij diep in de onderbuikstreek, ja is tot in het bekken uedergezonken. Vooral bevat de blinde darm zeer vaak den Trichocephalus dispar in verschillend aantal. De darmscheilklieren (1), die doorgaans in hare omvorming bij de typhusplek in den darm achterblijven, erlangen nu haar grootsten omvang; zij worden zoo groot als een duivenei, en in de nabijheid van het blinddarmklapvlies niet zelden als een kippenei, en vormen een knoestigen streng, die van het uiteinde des kronkeldarms naar de lendenvlecht voortgaat. Zij zijn blaauw of bruinrood, zeer bloedrijk, waarbij vooral de vaten, die zich in het bindvveefselachtig omkleedsel der klier verspreiden, een aderspattig, door de darmscheilplaten heenschijnend net vormen. Haar weefsel is tamelijk stevig, verandert echter spoedig in een graauwrood, los merg, waarin niet zelden aanmerkelijke bloeduittredingen gevonden worden. Zij zijn dan veerkrachtig week, of vertoonen niet zelden op het gevoel vochtgolving. 4. Vierde tijdperk. Na de afstooting van de ziekelijke massa blijft er een verlies van zelfstandigheid op de inwendige oppervlakte des darms, dat de eigenlijke typhuszweer daarstelt Wordt de zieke massa op eens in zijn geheel verwijderd, zoo zinkt dat gedeelte van het darmslijmvlies, dat de randvlakte van het wangewrocht bekleedde, op de zweer neder, (1) Cruveilhier 1. c., Livr. VII, PI. 1 > 2. (2) Cruveilhier 1. c., Livr. VII, PI. 4- Carswell 1. c., PI. IV, Fig. 4, 5, 6. en vertoont zich hier als een, naar de oorspronkelijke hoogte (dikte) der typhusplek meer of minder brecden, vrijen, verschuifbaren, donkerrooden, later zwartblaauwen of leigrijzen slijmvlieszoom. Werd de zieke massa slechts voor een gedeelte afgestoolen en was tevens het overige in terug* vorming, zoo wordt de op zich zelve kleinere zweer door een gelijksoortigen rand van een klierachtig weefsel ingevat. In het eerste geval beantwoordt de grondvlakte der zweer in grootte en gedaante geheel en al aan de voorafgegane doorzijging (plaque). Het zijn grootere ol kleinere, ronde of wel meestal en vooral aan het einde des kronkeldarms langwerpig ronde, met hare lengtedoormeting in de lengteas des darms liggende zweren. In het tweede geval zijn zij veel kleiner dan de geheele Peyersche klierverzameling, en meestal onregelmatig van vorm , bogtig van rand, soms echter zijn zij ook rond; vaak staan er verscheidene in eene groep bijeen, Op de plaatsen waar de alleenstaande slijmkliertjcs typheus doorzegen zijn , verschijnt cene cirkelronde of meer langwerpig ronde zweer. De grond der zweer bestaat uit de diepere laag van het onderslijmvliezig bindweefsel, dat den spierrok bedekt. De darmscheilklieren nemen, nadat de afstooting der zieke massa in den darm begonnen is, meer en meer aan omvang af, naar mate ook bij haar de doorzegene, graauwroode, mergachtige massa allengkens verwijderd wordt; evenwel blijven zij steeds nog grooter dan in xlen gezonden toestand, en verkrijgen, wegens de voortdurende vaatrijkheid en vaatuilzetting, eene blaauwroode kleur. De typhuszweer laat dus de volgende kenmerken waarnemen : 1. De gedaante is vooral de langwerpig ronde, overeenkomende met de plaats gevondene doorzijging en afstooting van eene grootere groep Peyersche kliertjes; daarop volgt de ronde, overeenstemmend met de afstooting van een alleenstaand slijmkliertjc, van een rond groepje Peyersche kliertjes , of van eene gedeeltelijke afstooting in het algemeen; eindelijk eene onregelmatige, bogtiije vorm, die eveneens van eenr gedeeltelijke afstooting van eene klierverzameling afhangt. 2. Dc grootte (omvang) der zweer is, volgens het straks gezegde, even verschillend; zij wisselt af van de grootte van een bennepzaadje of van die eener erwt tot die van een gulden. 5. De ligging is vooral opmerkelijk bij die van den langwerpigen vorm; zij liggen tegenover de aanhechting van het darmscbeil en bestendig met hare langsdoormeting evenwijdig aan de lengteas des darms; nooit maakt de typhuszweer een gordel. (Dit vond ten minste onder vele honderden gevallen slechts eenmaal plaats). 4. De rand der zweer wordt overal en altijd gevormd door een vrijen, boven de zweervlakte verschuifbaren, blaauwrooden , later leigraauwen of zvvartblaauwen, scherp afgesnedenen zoom van het slijmvlies ter breedte van 1" en daarboven. 5. De bodem der zweer is eene teedere, den spierrok beklecdende laag van het onderslijmvliezig bindweefsel; hij is even als de rand geheel vrij van alle wangewrocht. 6. De zitplaats der zweren is de kronkeldarm, en wel zijn onderste derde deel; zij zijn des te talrijker en grooter hoe meer men bet blinddarmklapvlies nadert. De genezing (1) van de typhuszweer vereischt, zal zij volkomen gelukken, velerlei algemeene en plaatselijke omstandigheden , van welke de voornaamste zijn het volledig geëindigd zijn van het plaatselijk proces en het volledig ophouden van de typhusbloedmenging. Onder zulke gunstige omstandigheden komt zij op de volgende wijze tot stand: De op den bodem der zweer nedergezonken zoom van het slijmvlies legt zich van den omtrek af naar binnen toe, langzamerhand tegen de laag bindweefsel, die den bodem der zweer bekleedt en versmelt daarmede, waarbij hij bleeker wordt en in dikte afneemt. Tevens wordt dc genoemde bindweefsellaag witter, digter, en eindelijk tot eene weivlies plaat veranderd, die rondom tusschen den zoom van het slijmvlies en den spierrok inloopt. De daaraan vastgehechte zoom van het slijmvlies wordt naar binnen toe dunner en dunner, zoodat het bijna onmerkbaar daarin overgaat. Later (1) Cruveiliiier 1. c., Livr. XXX, PI. III. Livr. VII, PI. IV, Fig. 1, 2. Carswell 1. c., PI. IV, Fig. 4, 5. breidt hel zich onregelmatig van alle kanleu over haar naar het middelpunt der zweer uit, waardoor de langwerpigovale zweer tot cene bogtige, de ronde tot een lang ronde verandert; daarbij wordt het te gelijk met het naburige slijmvlies steeds dunner en wel zoo, dat het laatste alleen zijne vlokken op de weivliesplaat schijnt te hebben afgezet. Eindelijk komen op eene of meerdere plaatsen de randen met elkander in aanraking en vloeijen te zamen. — Soms kon men waarnemen , dat lang vóór het ineenvloeijen der randen, op het midden van genoemde weivliesplaat, geheel zelfstandig , kleine slijmvliesvlonjes voor den dag kwamen (ook sf.bastian). Naar mate dit proces gelukt is, vindt men op de inwendige oppervlakte des darms, ter plaatse der zweer, eene oppervlakkige verdieping, veroorzaakt zoowel door de verdunning van het slijmvlies zelf, als doordien het op eene dunnere laag van een digter bindweefsel vastzit, eene plaats, aan welke het slijmvlies steviger vasthoudt en minder verschuifbaar is, terwijl men in het midden niet zelden bij schuins daarop vallend licht, een blind overblijfsel, soms evenwel niet grooter dan een gerstekorrel, vau het genoemde weivliesplaatje ontdekt, of, wanneer dit ook al niet het geval is, eene plek, alwaar het slijmvlies steviger, zonder plooijen, glad, cn in vergelijking met het omliggende, minder vaatrijk verschijnt, en in het bijzonder slechts spaarzame vlokken vertoont. Men zou gelegenheid hebben zulke liktcekcns nog jaren na den typhus waar te nemen. Merkwaardig is eene bijzondere eigenschap vau de typhuszweer en haar likteeken, namelijk dat zij nimmer cene vernaauwing (1) van de holle des darms, van welken aard dan ook, ten gevolge heeft. Onderwijl zijn de darmscheilklieren tot haar gewonen omvang teruggekeerd, ja zijn niet zelden ineengekrompen, dat is, in het oog vallend kleiner, en tevens laai en bleek geworden. (1) Cabswell I. c., PI. IV, Fig. 6, beeldt zoodanige vcrnaauwing af. Overzigl van dé veranderingen in de andere deelen. a. In de buikholte. Hier is het eigenlijk alleen de milt en met haar liet aderlijke vaatstelsel van den blinden zak der maag, dat duidelijke en bestendige veranderingen vertoont, ofschoon deze den typhns niet en nog minder den darmtyphus uitsluitend eigen zijn. De milt is 2—6 malen grooter dan gewoonlijk, opgezwollen , haar bekleedsel strak gespannen en glad, haar weefsel ligt te verscheuren; haar inhoud eene zwarte of donkerblaauwroode, half gestremde, week-brijige, of geheel wegvloeijeudc massa. Deze opvulling veroorzaakt een eigenaardig gezwel, dat soms op liet gevoel ook golving vertoont; niet zoo geheel zeldzaam is eene vrijwillige scheuring van het ingewand. Aan den blinden zalc der maag vindt men eene aderlijke stase, die, tot in de miltvaten toe na te gaan, zich óf tot de grootere adervertakking bepaalt, óf wel in het haarvatennet van het slijmvlies overgaat, in welk geval het slijmvlies van den blinden zak donkerrood, losge weven, zwellend, en dien ten gevolge, zoo als bij de milt, eenigzins ligtei tc scheuren is. - Aan dezen toestand grenst eene beginnende verweeking van het maagslijmvlies, welke overigens aan de gewone typhusgevallen niet eigen is. /3. In de borstholte. Hier zijn het vooral het slijmvlies der longpijpen en het longweefsel, waarin zich sommige bestendige, in graad echter zeer onderscheidene veranderingen laten waarnemen. De aandoening der eersten is eene eigenaardige zinking met donkere roodheid en afscheiding van een geleiachtig laai slijm, hetgeen des te meer ontwikkeld schijnt tc zijn, hoe verder men bij het onderzoek in do fijnere longpijptakken afdaalt; in de longen is eene in het algemeen tot de achterste en onderste deelen bepaalde hypostasis; het weefsel vertoont zich donker, dat is zwart- of blaauwrood, gevuld met een donkergekleurd, kleverig bloed, digter, miltachtig (splenisirt); soms stijgt dit tot korrclmg toe (pneu- mouie), wel te onderscheiden van den secundairen en nog meer van den primairen longtyphus. Het hart vertoont gewoonlijk eenige slapheid, met bleekheid of vuilroode kleur van zijn vleesch, maar voor het overige geene verdere afwijking, namelijk niet die verweeking van zijn weefsel, die bij den typhus in Ierland voorkomt (stokes). Het inwendige hartvlies en de inwendige of ook de gezamenlijke rokken der vaatkransen zijn vaak door bloeddoortrekking bruin- of paarsclirood gekleurd. y. Verandering in het zenuwstelsel. Het hersen- en ruggemerg met hunne vliezen vertooncu, behalve een in de meest onderscheidene trappen van vaatovervulling en bloedarmoede afwisselend bloedgehalte, soms cene tamelijk in het oog loopende digtheid en taaiheid, soms ook losheid. Van meer gewigt is de tweevoudige toestand, in welken men tamelijk veelvuldig de middelpuntige knoopen van het vegetatieve zenuwstelsel vindt, welke uitkomst van de in onze inrigting sedert het jaar 1824 in het werk gestelde onderzoekingen, ook in het wezenlijke overeenstemt mei de slotsom, tot welke de Würzburger school kwam. De knoopen van de zonne- en opperdarmscheilvlecht blijken in een toestand van zwelling te zijn, met blaauw- of grijsroode kleuring en loswording des weefsels; in het tijdperk der typhuszweer en later vonden wij ze zamengevallen , bleek, slap, niet zelden in het oog loopend flets, alszamengekrompen, taai als leder, vuil wit of leigraauw. Nergens in dit geheele stelsel vonden wij ooit de kenmerken van eene eigenlijke ontsteking (waarvoor ook de nieuwere onderzoekingen van rey legen grossueim getuigen). Oversigt van de opmerkelijkste afwijkingen van het plaatselijke tijphusproces. De kennis van de vele afwijkingen van dit proces is zoo gewigtig, dat wij zonder haar, aan niemand de beoordeeling van de lijkopening van eenige acute koorts kunnen toevertrouwen. Hare onderkenning is dc slotsom van onze veeljarige on- dcrzoekiügen over dit onderwerp; bij dc gewigtigstc willen wij ter dezer plaatse de allcrnoodigste verklaringen voegen. i. afwijkingen van de hoeveelheid van het proces op het darmslijmvlies. Hiertoe behooren: 1. Belemmering zijner ontwikkeling. a. Stilstand in het tijdperk der bloedsophooping — onomschreven (diffuus) typhusproces op het darmslijmvlies. b. Onvolkomene ontwikkeling der typhusplckken (plaques) — geringe vormkracht (plasticiteit) der ziekelijke afgezette massa. Deze typhus grenst, wat zijnen vorm aangaat, aan den onomschrevenen. c. Teruggaan (Retrogradwcrdcn) van de ziekelijk gevormde stof door opslorping, waartoe onder anderen ook choiiel's plaques a sur face re'ticule'e behooren. d. Vertraagde omvorming daarvan, trage afstooting en zuivering der zweer. e. Spaarzame afzetting der ziektestof. 2. Bovenmatige sterkte van het plaatselijks proces, als a. Onstuimige omvorming der ziektestof. — Hevige bloedsophooping in den darm, ongewone opzwelling der zieke massa. De bloedsophooping ontwikkelt zich niet zelden tot eene van de typhusplckken uitgaande buikvliesontstcking; of het komt tot bloeduitstorting tusschen de darmrokken en in hun weefsel, darm -apoplexie; of de omvorming ontaardt tot eenen weelderigen, sponsachtigcn groei der ziektcmassa, en doodt ten gevolge van haren onmatigen wasdom door verlamming; of er ontstaan uit de ziekelijke plaatsen uitputtende bloedingen (haemorrhagie intestinalis). h. Vorming van typhusplckken in grooten getale — waarbij zij zich meestal ook op de alleenstaande slijm kliertjes uitbreidt. c. Uitbreiding van het proces over den kronkeldarm naar boven (nuchtercn darm, maag) en naar beneden (kartcldarm). II. AFWIJKINGEN DER HOEDANIGHEID. ra. Vertraagde likteekenvorming der zweer, hare ontaarding tot een slepend beloop. b. Ontaarding tot eene doorborende typhuszweer. Deze beide brengen eene eigenlijke typheuse darmtering te weeg. In zoo verre als tot de genezing der typhuszweer gelijk reeds boven is aangeduid, als plaatselijk vereischte het volledig geeindigd zijn van het plaatselijk proces op het darmslijmvlies, eene geheele zuivering der zweer van alle ziekelijke massa behoort, en als algemeen vereischte de uitdelging van de typheuse en van elke secundaire kwaadsappigheid , zoo laat zich ligt begrijpen, onder hoe vele en onder welke, bij de lot hiertoe genoemde afwijkingen reeds verklaarde omstandigheden, deze ontaardingen van de typhuszweer zich ontwikkelen. Een hoogst gewigtig verschijnsel is de doorboring des darms door de typhuszweer. Hoe doorboort de typhuszweer den darinwand? — Het typheuse proces vindt in de diepere laag van het onderslijmvliezig bindweefsel en in den spierrok bestendig een tegenhoudend (isolerend) weefsel, zoodat elke verstoring, die verder dan het slijmvlies gaat, volstrekt geen gevolg is van een voorafgaand typheus lijden (doorzijging), maar een geheel ander proces is. Hierdoor onderscheidt zich de doorborende typhuszweer vooral van de doorborende knobbelzweer. Het proces, dat de doorboring van den darmwand aan den bodem der typhuszweer te weeg brengt, is verweeking of afsterving des weefsels tot eene korst; het gaat altijd, vooral aan eene kleine plek van den bodem der zweer, in de diepte door; vooral is het gaatje in het buikvlies des darms klein, zoo groot als een speldenprik, gerstekorrel of hennepzaadje, zelden grooter. Opmerkelijk is het verschil van tijdperk, waarin de typhuszweer tot eene doorborende ontaardt, zoo als ook de snelheid, waarmede soms de doorboring des darms tot stand komt. Wij hebben haar snel zien ontwikkelen in zweren, die naauwelijks ontstaan waren, nevens welke men de overige zieke massas in haren omvang, ja voor een gedeelte nog onrijp vond, maar wij hebben haar ook snel ot langzaam in ieder later tijdperk, lang na de voleindiging van het plaatselijk proces, ja na den geheelen afloop van den waren typhus in slepende zweren zien ontstaan. Het gevolg van de doorboring des darms en verder van de hierdoor veroorzaakte uitstorting van de in den darm vervatte stoffen in den zak van het buikvlies, is buikvliesontsteking; deze brengt meestal een tamelijk overvloedig , hoewel slechts weinig vormbaar, vcrvloeijend uitzweetsel teweeg. Zeer vaak ontstaat zij ook vóór de eigenlijke doorboring des darms, cn ontwikkelt zich reeds, zoodra het doorboringsproces tot het buikvlies nadert. Het uitzweetsel brengt gemeenlijk eene zamenldeving der doorboorde darmlisscn onderling of met haar darmscheil , met den wand van het bel.ken te weeg, hetgeen men voorzeker als een streven der genezende natuur kan beschouwen, ofschoon het volgens onze waarnemingen nimmer eene grondige genezing van de typheuse darmdoorboring heeft ten gevolge gehad. Volgens onze verklaring van het doorboringsproces kunnen wij de beschouwingswijze van vele achtingswaardige Franschc waarnemers, als wave het in eene scheuring der verzwerende plek gelegen, slechts voor enkele gevallen aannemen, en ook in de meening van judas niet deelen, dat namelijk de te doorboren darm zich, om geschikte plaatsen ter vastkleving te vinden, in de bekkcnholte zou begeven, naardien de typheuse darm reeds veel vroeger, lang vóór eene ontaarding der zweer, naar het diepst gelegen punt der buik afdaalt. AANHANGSEL. Afwijkingen betrekkelijk de hoeveelheid, en hoedanigheid van het lyphusproces in de darmscheilklieren. a. Onstuimige omvorming van de typliusmassa in de darmscheilklieren. Nu eens bestaat deze in ongewoon hevige b'oedsopliooping in de klier, waaruit zich niet zelden ontstekingachtige vaatopspuiting der bladen van het darmscheil boven de klier ontwikkelt, of wel de klier wordt bij meest zeer aanzienlijke zwelling in de diepte tol een mergachtigen, vuildunnen brij verweekt; of eindelijk zij heeft eene, en wel meest de voorste der bladen van het darmscheil als een weelderig groei" jend sponsgezwel doorgebroken. Het gevolg hiervan is vaak eene algemeene buikvliesontsteking; in het laatste geval ontstaan — even als de darmbloedingen — bloeduitstortingen in den buikvlieszak. Meest bestaat deze afwijking bij eene onstuimige omvorming op het darmslijmvlies, vooral in eene of andere der bij het uiteinde des kronkeldarms liggende klieren. b. Wegkwijnen der darmscheilklieren. De terugvorming der darmscheilklieren, na de voleindiging van het typhusproccs, gaat soms den regel te boyen, en wordt tot een wegkwijnen der darmscheilklieren. Zij zijn alsdan zamengekrotnpen, flets, taai, zelfs als leder, geheel bloedledig, bleek of leigraauw, ja zwartblaauw gekleurd. Soms laat zich dit kwijnen mocijelijker erkennen, wanneer de klier den gewonen omvang , of zelfs zich iets grooter vertoont; dit is echter alleen ten gevolge van passieve bloedsophooping en stasis, van de gelijktijdige uitzetting harer vaten; zij is daarbij blaauwrood, bloedrijk, doch armer aan klierweefsel. In den darm is hierbij de typhnszweer tot een slepend beloop ontaard, en zij heeft meer of minder voortgang ter genezing gemaakt. Deze toestand geeft, zooals in het vervolg zal aangetoond worden, benevens andere een zeer gewigtigen ontleedkundigen grond voor de uitputting der typhuslijders. III. DE SECUNDAIRE TYPHUSPROCESSEN. Deze processen zijn des te gewigliger te achten, hoe meer licht hunne kennis over de natuur van den lyphus in het algemeen verspreidt, hoe minder zij tot hiertoe gekend zijn, en hoe meer hun zamenhang met de oorspronke- lijkc processen doorgaans miskend wordt. Zij vormen tevens bijna altijd afwijkingen van het typhusproces met betrekking tot zijne zitplaats. Verscheidene munten tevens uit door liun soms veelvuldig voorkomen. Zij zijn volgens hunne natuur öf \. Echte, öf 2, Ontaarde typhusproccssen. 1. De echte secundaire typhusprocessen zijn meestal op blijkbare afwijkingen vanhetoorspronkclijkcproc.es, wat zijne hoeveelheid aanbelangt, gegrond. Zij verschijnen in hunnen zuiversten vorm, op slijmvliezen, als het eigenlijke substraat van het typhusproces. a. Secundaire typhusprocessen op slijmvliezen. a. Herhaald uitbreken op het slijmvlies van den kronkeldarm. Bij typhusmassa's in hare omvorming of bij de typhuszweer bevinden zich daar tusschen nieuw gevormde typhusplekken in het tijdperk der onrijpheid. Zij zijn wel te onderscheiden van de typhusplekken, die in hare omvorming zijn teruggebleven. Soms komt deze uitbotting zeer weinig ontwikkeld voor, als zwelling der alleenstaande kliertjes ter grootte van gerstekorrels. b. Secundaire typhuszweren op het slijmvlies van den karteldarm en de maag; — secundaire lyphus van den karteldarm of maagtyphus. De laatste is in het algemeen zeldzaam, blijft meestal in het tijdperk der bloepsophooping slaan, en komt slechts zelden als knobbelige afzetting van typhusmassa in de slijmklierljes voor. c. Secundaire strottenhoofdstyphus. Een wegens zijn veelvuldig voorkomen en slecht voorteeken zeer gewigtig secundair typhusproces. Zijne zitplaats is de achterwand des strottenboofds en de randen van het strotklepje; hij veroorzaakt niet zelden eene typheuse strottenhoofdstering met afsterven der kraakbeenderen (zie pag. 27). d. Secundaire keeltyphus. — Veel zeldzamer dan de vorige, en meestal met dezen gepaard. e. Secundaire longpijp- en longtyphus (ziepag. 27 en 108). Hij is wel te onderscheiden van de zich in het beloop van den typhus vaak ontwikkelende hypostatische longontsteking, zoo als ook van de ontsteking der aderlijke haarvaten in de longen (zie pag. 113). f. Secundair typhusproces op het slijmvlies der pisblaas. g. Secundair typhusproces op het slijmvlies der vrouwelijke geslachtsdeelen. p. Secundaire typhusprocessen op weivliezen. Hiertoe behooren de typheuse ontstekingen van het ribbevües, die der hersenvliezen, der beurs van het waterachtig vocht van betoog, en dievandenbinncDsten vaatrok (Phlebilis fyphosa). y. Secundaire typhusprocessen in zam en- gestelde (parenchymatcuse) organen. De typheuse ontstekingen van de lever, de milt, de speekselklier, van de zenuwknoopzelfstandigheid der hersenen en van het ruggemerg. 2. Het ontaarde secundaire typhusproces komt in verschillenden vorm voor. Tot deze ontaardingen behooren bijna alle die processen, welke men hier en daar, als 't ware gevoelde dat iets typhusachtigs behelsden, hetgeen van des te meer belang is, omdat wij langs den ontleedkundigen weg en door uit te gaan van het opzettelijke onderzoek van den kronkeldarmtyphus, lot dezelfde slotsom gekomen zijn. Men treft ze grootendeels aan als neuroparalytische ontstekingen bij aüteniuetu, als Neurophlogosen bij schoenlein, alsPyra bij eisenmann, en ronduit als typhus bij büzorini. Zij gronden zich op eene betrekkelijke ontaarding van het typhusproces in de bloedmassa en zijn: a. Ontaarding tot het croupeuse ontstekimjsproces. Hiertoe behooren de gezamenlijke uitzwectingsprocessen niet alleen op slijmvliezen, op het slijmvlies der luchtwegen, van den slokdarm, de maag, het darmkanaal en de vrouwelijke geslachtsdeelen, maar ook de gezamenlijke secundaire uitzwectingsprocessen op weivliezen; als ontaarding van het plaatselijk proces op hel darmslijmvlies, en de op den uit bindH. 17 weefsel en spierrok bestaanden bodem van de typhuszweer voorkomende uitzweetingen. b. Ontaarding tot acute verweeking. Hiertoe behoorcii bovenal de merkwaardige zeer veelvuldige, van liet bloedvatenstelsel uitgaande, (zwarte) verweekingen van den blinden zak der maag en van den slokdarm (zie pag. 170), waaraan soms de milt deelneemt; voorts de zeldzamcie vei weekingen van bel longweefsel en van het slijmvlies der pisblaas. — Als ontaarding van hel plaatselijke proces bevindt zij zich op den bodem der typhuszweer en kan tot darmdoorboring leiden. c. Ontaarding tot koudvurige ontsteking en oorspronkelijk koudvuur. Hieronder vindt men als bekende verschijnselen in hel beloop van den typhus den waterkanker, de longverstcrving, \ei stervingskorst in de heiligbeenstreek (decubitus) enz., overgang van plekken waarop blaartrekkende pleisters liggen tot koudv.uur, verstervingskorst aan de geslacblsdeelen der vrouw , enz. Als ontaarding van het plaatselijk proces vindt men oinscbrevene versterving op den bodem der typhuszweer, waar zij darmdoorboring te weeg brengt. d. Ontaarding tot een proces dat etter of liever een op etter gelijkend voclit vormt. Hierloe behooren in het plaatselijk proees ettervorming 111 de typhusplekken en op de typhuszweer, in de darmscheilklieren; voorts de etteringen in de longen, de milt, de lever, de oorspeekselklier, in het onderhuidsbindweefsel, tusschen de spieren, enz. . Behalve deze afwijkingen heeft de typhus nog velerlei zoogenaamde nazieklen ten gevolge, die zich of op eene blijvende onderdrukking van de gezamenlijke vormkracht, zoo als algemeene uittering, of in het bijzonder op een gezonken zijn van het zenuwleven, zoo als stompheid der zintuigen, verlammingen, of op cenen gerekten prikkeltocstand, zoo als waterhoofd, of op eene secundaire kwaadsappigheid, zoo als zucht, algemeene waterzucht, voortgezette veretteringen, Brightsche nierenziekte, gronden. Eene nadere verklaring vordert het na den typhus overbhj- vende gezonken zijn der vormkracht in den vorm van een zeer slepend herstel of in hoogere graden als eigenlijke uittering. Beide vormen geven aan het kwijnen een eigenaardig karakter. In het algemeen zijn het vooral de volgende omstandigheden , die den ontleedkundigen grondslag daartoe opleveren: a. Eigenlijke darm tering, of waar ecne genezing der darmzweer begonnen, ja zelfs bijna voleindigd is, het verlies aan darmvlokken en kliertoestel. h. De toestand van verwelking, kwijning van een aanmerkelijk aantal darmscheilklieren. c. De — even als de vorige reeds vermelde — gelijksoortige toestand van ineenkrimpen, wegkwijnen der buikzenuwlcnoopen, vooral van die der zonne- en boven-darmschcilvlccht. Eind-Opmerkingen. 1. Het typhusproces kenmerkt zich van de ontleedkundige zijde, en wat de veranderingen der vaste deelen aangaat, door de afzetting van een eigenaardig voortbrengsel, dat verder ook eene eigenaardige omvorming ondergaat. 2. Zijne zitplaats is verschillend en volgt uit de bijzondere betrekking van het algemecne proces tol sommige deelen. Deze zijn vooral, en dat zoowel bij den inheemschen als bij de buitenlandsche typhussen, de slijmvliezen en de watervaatklieren; bij ons vooral het slijmvlies van den kronkeldarm, ofschoon ook bij ons (Weenen) als oorspronkelijke de luchtpijp- en longtyphus (hoogst waarschijnlijk den uilslagtyphus ten gronde liggende) en ook, hoewel hoogst zeldzaam , de karteldarmstyphus, voorkomt. o. De typhusmassa heeft reeds oorspronkelijk, en nog meer in hare verdere omvorming de grootste overeenkomst met de kankers en voornamelijk met den mergkanker (1). (1) Een gevoelen, welks verdere vaststelling grootendeels aan de mondelinge voordragt wordt overgelaten, en van hetwelk DT. MoiiR in zijneBcitragcn z.path. Anat., Stuttg., 1838, s. lol, een aan de zaak geheel vreemd auteurschap aanvoert. 17* 4. Het plaatselijke typliusproces is eene ontsteking, doch niet eene zoodanige, waaraan, zoo als aan de zoogenaamd echte, eene phlogistische bloedsmenging, maar wegens den eigenaardigen ziektetoestand der bloedmassa, eene typheuse ten gronde ligt. 5. Het plaatselijke proces op het slijmvlies van den kronkeldarm komt bij den Weener typlius bestendig voor; maar gelijk het, naar de boven verklaarde afwijkingen, soms in zijne ontwikkeling eene belemmering laat waarnemen, zoo bestaan er ook enkele uitzonderingen, waarin het darmlijden ontbreekt; alsdan moet men op een typheus lijden van andere slijmvliezen acht geven, of hel gansche proces is, zonder zich ergens geplaatst te hebben, binnen de bloedmassa -vcrloopen. Het typliusproces komt, gelijk bekend is, voornamelijk in het tijdperk der huwbaarheid en in den blocijcuden leeltijd \ooi; vóór en na dit tijdstip is het uiterst zeldzaam. Men inoct zich namelijk hoeden van elke op typlius gelijkende ontwikkeling der Pcyersche plekken in den zeer teederen leeltijd (bij zuigelingen), voor waren typlius te houden. De vatbaarheid er voor schijnt voornamelijk in de jaren van het teruggaande geslachtsleven verloren te gaan; hij komt echter hier en daar op hst 60'" en 70"° jaar nog voor. Het typliusproces vertoont inet betrekking tot zijne vatbaarheid om verbindingen aan te gaan een zeer belangwekkend uitsluitingsvermogen. De zwangerschap vrijwaart er bijna ge heel voor, en zoo ook het zogen; evenwel in een minderen graad. Slechts bij uitzondering verbindt hij zich met knobbelziekte, blaauvvzucht,'kanker en kankerkwaadsappigheid; daarentegen ligtcijk met venusziekte en druiper. 4. Het proces bij den persloop (t). Men kent tol hiertoe het proces van den persloop (dysen- (1) Oest. Jahrb., B XX, St. 1. Ckuveiluier 1. c., Livr. XL, PI. V. Carswkll 1. c., PI. XIV, Fig. 3. IIope 1. c., Fig. 162, 103, 164, 166, 176. t teric) als eene zelfstandige ziekte van liet slijmvlies der dikke darmen, en naardien het zich hier in zijnen vorm hel duidelijkst vertoont, is ook reeds sedert den tijd van hippocratls zijne zitplaats in het algemeen rigtig aangewezen. Voorloopig moeten wij nog vermelden, dat het volstrekt eene dwaling is, wanneer men het darnalijden bij den persloop voor een verzweringsproces in den gewonen zin aanziet, eene meening, die in hetgeen volgt zal worden te regt gewezen. Men kan volgens de waarneming der natuur vier trappen (vormen) van het proces bij den persloop vaststellen: 1. In den ligt sten graad is het slijmvlies van de dikke darmen, meestal onder eene laag van een dun, vuilgraauwrood afgescheiden vocht, op enkele plekken, die zich meest tot de in de holte des darms uitstekende plooijen bepalen, dus in smalle, meer of minder kringvormig om den darm loopende strepen, rood en gezwollen. Het opperhuidje is of tot kleine blaasjes, die een meest helder weiachtig vocht bevallen, opgeligt, öf ook het vormt eene meer of minder ligt af te strijken grijswitte laag van als zemelen afgeschilferde opperhuid; hetgeen zonder twijfel aan linneus aanleiding gaf om den persloop eene scabies interna te noemen. Het daaronder liggend slijmvlies ziet er raauw (ontveld) uil , en men neemt waar, dat het bij eeuige drukking bloedt, ja liet laat zich bij overstrijken met den rug van het ontleedmes iu den vorm van een helderrooden, bloedigen brij, afstrijken; het onderliggend bindweefsel is te dier plaatse eenigzins doorzegen. Hieruit volgt dus als ontleedkundig kenmerk: zwelling, vaatopspuiting en roodheid, verweeking (roode, bloedige), weiachtig uitzweetsel in den vorm van een fijn blaasvormig (gierst) uitslag, en verder zemelachtige afschilfering van het opperhuidje. 2. In een hoogeren graad bepaalt zich de beschrevene weefselvcrandering niet meer lot den gemelden vorm, maar zij breidt zich over groolere plekken uit; echter zoo dat meu haar steeds op enkele punten verder ontwikkeld vindt dan op andere. Het slijmvlies is hier door eene vuilgrijze, uit af- geschilferde deeltjes opperhuid en een dik kleverig uitzweet, sel bestaande laag bedekt, of ook reeds daarvan bevrijd, doch in eik geval tot eene ligt af te strijken, bloedrijke, bleekroode, eenigzius naar het gele hellende, geleiachtige zelfstandigheid , verweekt. Gemeenlijk ziet men hierbij op de inwendige oppervlakte des darms,meer of minder talrijke bobbels, die bij nader onderzoek van niets anders blijken af te hangen dan van eene ongewoon sterke weiachtige doorzijging van het onderslijmvliczig bindweefsel, — verhevenheden, bulten, die iiewson en pringle, naar het schijnt, het eerst zagen , van welke anderen als wratvormige, knobbelvormigè opzettingen, woekerende uitgroeisels spreken, en die m. gely onlangs eene hyperlrophie mamelonnée du tissu sous-muqueux genoemd heeft. Zij beantwoorden aan de plaatsen, waar het slijmvlies het sterkst is aangedaan, terwijl dit overigens in de tusschenliggende gedeelten op eenige roodheid en losheid na, vooral in den omtrek der slijmkliertjes, behalve eene meer overvloedige slijraafzondcring en mindere afschilfering van het opperhuidje, geene verder duidelijke weefselverandering vertoont. — Het geheelc stuk darm verkeert meestal inden toestand van lijdelijke uitzetting, is gevuld met gas, en met een vuilbruinachtig, uit de meest verschillende stoffen, zoo als afgescheidene deeltjes van het opperhuidje, uitzweetscl, bloed- en drekstof bestaand vocht, terwijl de rokken verdikt zijn; vooral echter is het onderslijmvliczig bindweefsel opgezet. Het gebeurt soms dat, vooral bij een meer vormbaar uitzweetsel, uit geheele lappen of buizen bestaande stol lingen bij den stoelgang ontlast worden, gelijk ouder en nieuwere waarnemers verhalen. Soms echter bestaat de voornaamste aandoening der kliertjes in den vorm van prikkeling, uitputtende en in verweeking uitgaande afscheiding, hetgeen misschien in het bijzonderden zoogenaamden zinkingachtigen (witten) persloop kenschetst , ofschoon er allezins, nit een zuiver ontleedkundig oogpunt, hetzelfde klierlijden des dikken darms plaatsvindt, dat bij slepende buikloopen voorkomt, en waarover boven (pag. 238) gesproken is. 5. Bij een nog hoogeren graad ziet men genoemde bobbels digter opeengedrongen, zoodat bet inwendige des danns een oneffen-hobbelig, grof gekarteld aanzien vertoont. Het. slijmvlies vertoont zicli op deze bulten in bovenvermelden vorm, gedeeltelijk evenwel is het daarboven tot eene vastzittende, donkerroode tot zwartbruine, bloedig opgeloopene, of ook wel vuil-grijsgroene, hier en daar met het afgeschilferd opperhuidje en met het uitzweetsel zamengesmoltene korst veranderd, of wel het slijmvlies is verdwenen, en het doorzegene onderslijmvliezig bindweefsel ontbloot, terwijl daarop en daarin als eenigste overblijfselen van het slijmvlies alleenstaande, donkerroode, losse bloedende vaatkluwen, of verwijde, ligt uit te ligten kliertjes zijn blijven zitten. De tusschen inliggende plaatsen van hel slijmvlies zijn de zetel van eenen tot de lagere trappen behoorenden ziektetoestand. Soms vindt men ook wel de bultige verhevenheden ineengevloeid, waarbij de darm bij eene oneffen geplooide inwendige oppervlakte eene bijna gelijkmatige, zeer sterke doorzijging en verdikking zijner wanden vertoont; het slijmvlies is op eene groote plek geheel en al op eene der voornoemde wijzen gelijkmatig, zonder dat men tusschenliggende plekken kan onderscheiden, aangedaan. De darm bevat eene vuilbruinaehtig of roodbruine, op vuilen etter gelijkende, zeer kwalijk riekende, vlokkige, kruimelige stof. 4. Eindelijk vindt men bij den hoog sten graad het slijmvlies in groote plekken tot eene zwarte, murwe, ligt wrijfbare, als het ware verkoolde massa ontaard, welke niet zelden als zoodanig in den vorm van buisvormige lappen (zoogenaamd afgestorven slijmvlies) afgestooten en naar buiten gedreven wordt. Het onder het slijmvlies gelegen bindweefsel is reeds vroegtijdig, deels met eene verkoolde bloedmassa, deels met een bloédig-weiachtig vocht doortrokken, of ook verbleekt, en het in zijne vaten vervatte bloed is tot eene zwarte, stijve of poederige massa verkoold ; later evenwel, ten gevolge van eene terugwerkende ontsteking, die in het zieke, dieper gelegen weefsel tot afslooting van het verstorvene ontstaat, etterig doorzegen. Hierbij vertoont zich liet dannstuk , — dat eene rottig riekende, zwartbruine, op koffijdik gelijkende vloeistof bevat — óf in den toestand der vermelde lijdelijke uitzetting, öf wel men vindt het, wat meer voorkomt, ingevallen, ja wanneer de beide hoogere graden van hevigheid lang aanhouden, op den spierrok zamengekrompen. Deze laatste vertoont zich alsdan evenzeer in zijn weefsel verdigt, verbleekt vaal, op eene eigenaardige wijze veerkrachtig en ligt te scheuren, en herinnert door zijne eigenschappen aan het gele weefsel. Het buikvliesovertreksel is bij de hoogere graden van hevigheid van dit proces, voornamelijk echter bij den hoogsten, behalve dat het eene vuilgrijze verkleuring en geheel verlies van glans vertoont, op verschillende plaatsen met zeer uitgezette haarvaten opgespoten, en met een meestal bruin wankleurig, tot vuilen etter vervloeijend uitzweetsel bedekt. Menigmaal nemen op gelijke wijze de darmscheilen van den karteldarm, ja zelfs de platen van de overige darmscheilen, die daarmede in aanraking geweest zijn, aan de ziekte deel. Hieraan herkent men van buiten reeds de persloopziekte des darms. De klieren van de karteldarmscheilen zijn daaraan overeenkomstig opgezwollen, donker blaauwrood, bloedrijk, losgeworden van weefsel. Het was ons echter niet vergund daarin een eigen (specifiek), vast ziektevoortbrengsel (zoo als bij voorbeeld bij het typhusproces) te vinden. De zitplaats van het proces van den persloop is, zoo als reeds is aangemerkt, op het slijmvlies der dikke darmen, waarbij als regel geldt, dat het van het blinddarm-klapvlies afwaarts naar den endeldarm toe, voortdurend in hevigheid toeneemt, cn alzoo in de Romeinsche S en in den endeldarm in zijne afschuwelijkste gedaante ontwikkeld is. Niet zelden echter gaat het over het klapvlies van den blinden darm voort naar den kronkeldarm, alwaar het dan in zijn begin of in den ligtsten graad voorhanden is. Het bezit gemeenlijk in een der beschrevene graden (vormen) een heet beloop, ofschoon het in dc mildere graden ook dikwerf genoeg kwijnend (slepend) verloopt, wat echter voor "et overige ia zijne eigenaardigheid geene wezenlijke verandering te weeg brengt. Zijne uitgangen zijn verschillend: I. Het is doodelijk ten gevolge van eene meer of minder snel en diep doortastende weefselverwoesting en gelijktijdige uitputting. 2 Een matige graad der ziekte, waarbij het slijmvlies .op geen dezer wijzen geleden heeft, geneest, terwijl de zamenhang van zijn weefsel, tot den regel terugkeert en onder het afgeschilferde opperhuidje eene nieuwe laag geboren wordt. <"». Bij hoogere graden der ziekte evenwel, waar op eene of andere wijze het weefsel van het slijmvlies verwoest is en meer of minder verloren ging, bestaan de twee volgende gevallen : o. Er koint een werkelijk herstel van het verlies van zelfstandigheid, eene genezing van de gewonde plekken des darms tot stand; of wel b. Het geheele proces kwijnt, nadat zijne eigenaardige natuur is te gronde gegaan, in den vorm van slepende ontsteking en veretteriug der darmvliezen. Als de genezing (ad a) tot stand komt, ziet men vooreerst, nadat het slijmvlies op de in minderen graad aangedane plaatsen op de onder 2 vermelde wijze lot den regel teruggekeerd is, kleinere vlekken of uitgebreide, met bogtige randen voorziene plekken, waaraan het ontbreekt, cn waar dus de onderliggende, matwitte, doorzegene bindweefsellaag bloot ligt. Niet zelden blijven te dier plaatse enkele overblijfselen van het slijmvlies als eilanden terug. De blootgelegde onderslijmvliezige laag bindweefsel wordt' nu allengskens — gelijk de lijkopeningen uit de meest verschillende tijdperken na afgeloopen persloop leeren — in een weivliesachtig weefsel veranderd, en terwijl zich dit verder tot een weivliesachtig weefsel verdigt, worden de bogteri van het slijmvlies aan de randen van het verlies van zelfstandigheid even als de eilandvormige overblijfselen van het slijmvlies,1 tot wratvormige, gesteelde (polypvormige) verlengselen ineenen naar buiten gedrongeu, waardoor de oorspronkelijk bog- lige zoom een gefianjcil, rond getand aanzien bekomt. Heeft eindelijk het nieuwe weefsel zich in gevallen, waarbij minder verlies van zelfstandigheid plaats vond, zoodanig verdigt, dat de randen van het slijmvlies bij elkander en naar de polypvormige overblijfselen zijn zamengetrokken, zoo vindt men als likteeken eene plek, op welke zich eene menigte digt opeenstaande wratvormige uitwassen van het slijmvlies verheft , tusschen welke door men den wei-vezelachtigen bodem, waarop zij zitten, aanschouwt. In gevallen van aanmerkelijk verlies van zelfstandigheid daarentegen wordt het zamenkomen der randen niet mogelijk; het weefsel, dat het slijmvlies vervangt, neemt groote plekken van den darm in, verdigt zich vaak in zijne dieper gelegen lagen tot vezelachtige strengen en strooken, die als lijsten in de darmholte uitsteken, elkander in verschillende rigtingen doorkruisen, en, wat vooral niet zelden voorkomt, als klapvlies- of ringvormige verdubbelingen in de darmholte uitkomen, en hierdoor eene geheel eigenaardige vernaauwing des karteldarms te weeg brengen. Deze weefselherstelling is daarom hoogst merkwaardig, dewijl zij geheel op dezelfde wijze als na de door delfstoflelijke zuren te weeg gebragte verwoesting van het slijmvlies in den slokdarm voorkomt. In andere gevallen (ad b) gaat het specifieke proces, nadat het meer of min uitgestrekte verwoestingen heeft veroorzaakt, te niet; waarbij evenwel de zoo even beschrevene genezing geene plaats vindt, maar de geheele ziekte een slepend beloop aanneemt, en zich op de overblijlseleu van het slijmvlies als slepende ontsteking van een zinkingachtige» vorm vertoont, inet meer of minder duidelijk sprekende aandoening der kliertjes, met ettering in den vorm van etterverzameling en holle gangen, zoowel onder het slijmvlies alsook ten laatste tusschen de buitenste darnilagen; hieiaan paart zich ineenkrimping der darmbuis, roestbruine, zwailblaauwe kleuring der rokken, van tijd tot tijd verslünmerde prikkeling van het buikvlies en vasthechting van den darin door middel van uitzweetsel en doorzijging van zijne bindweefsel schcedc of van zijn darmscheil. Men vindt alsdan vooral het slijmvlies donkerrood, opgezet, met eene woekerende, deels glazige, deels etterige slijmmassa bedekt, de kliertjes vooral op het einde der dikke darmen uitgezet, sterk opgezwollen door glazig slijm, of in verettering overgegaan, onder het slijmvlies, zoo als ook in het bindweefsel tusschen de vezels van den spierrok, etterplekken van de grootte van hennepzaad tot erwten, die op het slijmvlies of ter plaatse der veretterende darmkliertjes, of buiten deze met bijzonder fijne openingen uitloopen, en zich daaronder als pijpzweerachtige gangen in allerlei rigting vertakken, tevens in de diepte voortloopen, den spierrok door en tot aan het buikvlies dringen, en hier veelvuldige buikvliesontstekingen ten gevolge hebben, of (morgagni) vooral in de streek des endeldarms tot het ontstaan van groote etterverzamelingen aanleiding geven. De gelijktijdig aanwezige zamenkrimping des darms bewerkt hier ook wel eene vernaauwing zijner holte; deze echter heeft inden vorm niets bijzonders, maar is die, welke elke slepende zinkingachtige, dikwerf verslimmerende ontsteking (p. 258) ten laatste kan te weeg brengen. Buiten den dikken darm komt het proces van den persloop m zuiveren vorm en oorspronkelijk nergens voor, als op het slijmvlies der vrouwelijke leeldeelen, en wel op het slijmvlies der baarmoeder, als eene zielcte der kraamvrouwen. De grootste overeenkomst bezit het proces van den persloop met dat, hetwelk door plaatsgevondene inwerking, invreting van het slijmvlies en — zoo als men het meest in de gelegenheid is waar te nemen — etsing van het slijmvlies van den slokdarm door een bijtend zuur ontstaat (1). De door zoodanige werking veroorzaakte afsterving der weefsels , zoowel als de daarna en daaronder ontstaande verschijnselen van terugwerking hebben tot aan het einde van het proces toe eene groote overeenkomst, ja de vernaauwing, die zich in den slokdarm later ontwikkelt (p. 170), vindt men slechts bij den persloop in den karleldarm terug. Eindelijk hebben wij met het proces van den persloop (1) Carsweli 1. c., PI. III, Fig. 5, 6. zeer overeenstemmend bevonden, de veranderingen, die op het slijmvlies van den slokdarm worden veroorzaakt, door de inwerking van een bijtend maagzuur (pyrosis), dat de knoestzieke vernaauwing van de maagpoort vergezelt. AANHANGSEL. De opzettingen der kliertjes en vlokken des durms, buiten den typluis (1), Indien de opzwellingen der darmklierljes bij vele ziekten ook al niet dc slotsom zijn van eene duidelijke ontstekingachtige vaatvverking, zoo verdienen zij toch in zoo verre hier vermeld te worden, als zij in dc meeste gevallen uit eene eigenaardige betrekking, die sommige algcmcenc ziekelijke toestanden tot dien kliertocstcl hebben, schijnen te ontspruiten. Zij betreffen de Peyersche kliertjes der dunne darmen, dc alleenstaande darmklierljes, zoowel daar als in dc dikke darmen, en de Lieberküluischc in dc dunne darmen, cn konien voor: 1, Bij zelfstandige ziekten van het darmslijmvlies, zoo als bij buikloop, vooral die der kinderen met eenen meer of minder duidelijken toestand van vaatovervulling cn bloedophooping in het darmslijmvlies , maar ook bijna even dikwijls met bloedarmoede van dit deel. Bij de buikloopen der kinderen cn van jonge personen , vindt men nevens dc ontwikkelde Peyersche en alleenstaande kliertjes, meestal in het bijzonder de Lieberkühnsche uitgezet; in hunne holte ligt eene grijswitte, roomachtige stof, waardoor het darmslijmvlies een witachtig gestippeld aanzien erlangt, cn zich bij doorvallend licht op die plaatsen dof vertoont. (1) Men zie hierbij: cruveilhieb 1. c., Livr. VII, I'l. 1, 2, 3,4. Livr. XIV, PI. 2, 4, 5. I.ivr. XXXIV, Tl. 2, 3. Livr. XXX, PI. 3. Livr. XXXI, l'l. 3 (Dolhinienterite van bretosneau). Livr. XXXIII, PI. 2, en cakswell 1. c., PI. 1. 2. Het allermeest vindt men de opzwelling in de Pcyersche en alleenstaande kliertjes als terugkaatsing van een algemeen lijden, vooral in den kronkeldarm bij gastro-enteritiselie koortsen met een ligt typheus karakter (Typhoïden), als onontwikkelde secundaire typhus-uitbotting, bij schier alle uitslagziekten, vooral bij scharlakenkoorts, pokken (1), roos, bij heet rheumatismus en jicht, bij croup, bij verettering en koudvuur, bij koortsachtig klierlijden, bij klierzieke personen, bij heetc hersenvvaterzucht, het duidelijkst gewoonlijk bij den Asiatischen braakloop (2), en eindelijk vaak bij acute sluipen, bij mondklem en regtstijvigheid, enz. Meestal zijn tevens de vlokken zeer duidelijk gezwollen, en de darmscheilkliercn bestendig in een toestand van opzwelling. Dit opzwellen der kliertjes hangt af van de afzetting van eene grijsroode, matwitte, of naar bet gele trekkende, nu eens stevig als spek, dan los als room voorkomende geleiachtige stof in de holle der kliertjes en van gelijktijdige doorzijgiug in de wanden van deze laatstcn zelve, zoo dat niet zelden de klier met de afgezette stof slechts eene homogene massa schijnt te vormen. Sommigen rangschikken ze onder de algemeene benaming van Granulaties van het darmslijmvlies. Zij zijn van die, welke bij den eigenlijken typhus voorkomen (enterotyphus), door al wat aan dezen eigenaardig is, voornamelijk echter door de omvorming van den typheusen darmklier, onderscheiden. Het zijn volgens de te gronde liggende algemeene ziekten meer of minder acute voorbijgaande toestanden; hoogst zelden verweekt de afgezette stof en met haar het weefsel der klier te gelijk met het darmslijmvlies tot een klein oppervlakkig zweerlje; soms verharden zij en ontwikkelen zich, terwijl zij het bekleedend slijmvlies voor zich heen naar de holte des darms dringen, tol eene gesteelde granulatie. (1) Purpura haemorrhagica intestinalis bij kinderpokken. Zie cruveilhier 1. c., Livr. XXXVIII, PI. IV, Fig. 4. (2) Cruveilhier 1. e., Livr. XIV, PI. 2, 4, 5. IIope 1. c., Fig. iU. c. Versterving van het darmsTijmvlies (1). Het verzweringsproces ten gevolge van ontsteking hebben wij nu reeds in verschillende gedaanten leeren kennen, cn behoeven er dus hier niet verder melding van te maken. Wij gaan nu terstond over tot de versterving van het darmslijmvlies, ofschoon wij moeten aanmerken, dat zij niet dan zeldzaam de uitgang van enkele ontsteking is. Zij komt gemeenlijk ten gevolge van drukking en uitrekking gelijktijdig met versterving der overige darmvliezen voor, zoo als bij beknelling van uitwendige breuken, bij inwendige insnoering aan de beklemde of uitgerekte plaats; óf ten gevolge van bovenmatige uitrekking van een darmstuk boven naauwten op verschillende verspreide plaatsen; öf zij ontwikkelt zich als eene uitgebreide weefselvcrwoesling bij versterving van darmstukken, die ten gevolge van brklemining of insnoering de zetel waren van eene werktuigelijke bloedovervulling en volledige stasis, of ten gevolge eencr verlamming door eene tijdelijke bloedophooping werden aangedaan; öf zij vertoont zich in den vorm van eene omschrevene verstervingskorst van het slijmvlies als veroorzaakt door een ontstekingsproces (zoogenaamde wezenlijke koudvurige ontsteking), bij hetwelk eene bijzondere afwijking des bloeds en de natuur van zijn voortbrengsel de oorzaak zijn van het afsterven van het getroffen weefsel. Hiertoe behoort de verstervingskorst van het darmslijmvlies, die onder de algcmeene verschijnselen van krachtuitputting en rotting bij acule ontmengingen der bloedmassa, bij vergiftiging door etter of onreine vochten , als ontaarde typhus, bij den braaklooptyphus enz. voorkomt. De verstervingskorst heeft na hare afstooting een verlies van zelfstandigheid in het darmslijmvlics ten gevolge, dat in zoo verre opmerkzaamheid verdient, als men het met eenige darmzweer zou kunnen verwisselen. De ziekteherkenning (1) CaRSWELL ]. c., PI.III. CrüVEILHIER 1. c., Livr. VII, PI. III, Fig. 4. Livr. XXXI, PI. 3. Hope 1. c., Fig. 125, 126', 136, 139. wordt geholpen dooi de aanwezigheid van eene uit- of inwendige aanleiding tot versterving, door het met de uitwendige schadelijkheid (drukking, rekking) overeenstemmen van hare zitplaats en vorm; bij de verstervingskorst ten gevolge van ontsteking door de langronde, naar den loop der plooijen van het slijmvlies gestreepte gedaante, door hare zeer veranderlijke plaats, door de steeds scherpe begrenzing, door het ontbreken van een wangewrocht aan den boord en op den grond van het verlies van zelfstandigheid, zoo als ook in den omtrek. d. Ontsteking van het onderslijmvliezig bindweefsel. Bij ettelijke der tot hiertoe verklaarde processen hebben wij gezien, in welke verschillende mate en wijze het onderslijmvliezig bindweefsel aan de ziekte van het slijmvlies deel neemt. Eene zelfstandige ontsteking daarin is een zeer zeldzaam verschijnsel; meest is zij eene metastatische, die den uitgang in verettering neemt. Zij vertoont zich in den vorm van alleen staande plekken van onderscheidene uitgestrektheid, die aan den cenen kant het slijmvlies doorboren, en aan den anderen kant naar het buikvlies voortdringen, aldaar ontsteking te weeg brengen, of wel aan enkele alleen staande gedeelten des danns,zoo als aan den blinden darm, den opstijgenden karleldarm en den endeldarm, buiten den spierrok uitgebreide verettering en ophooping van bindweefsel veroorzaken. e. Verweeking des darmkanaals (1). Daargelaten den onder de uitzwcetingsprocessen en denpersloop vermelden toestand van sterke loswording van het weefsel van het darinslijmvlies, zoodat het in den vorm van eenen, naar mate der vaatrijkheid en opspuiting en naar de natuur der uitzweetingsstofien, verschillend gevormden brij, kan afgestreken worden, of reeds van zelf als zoodanig verweckt en losraakt, behoort hiertoe de geleiachtige verweeking van het darmslijmvlies, geheel overeenkomende (1) Carsweli. 1. c., PI. II, Fig. 4. met die, welke wij a\$ geleiachtige verweeking van het maagslijmvlies hebben leeren kennen. Zij komt echter in het kanaal der dunne darmen veel zeldzamer dan daar voor, doch ook meestal te gelijk met hersenziekten, met zuur der eerste wegen, groot algemeen krachtverlies, tering van de spieren en bloedarmoede des darmkanaals; zij tast de uitwendige darmvliezen aan, welke zij tot een gelijkslachligen , grijsrooden, doorschijnenden, wegvloeijenden gelei doet ontaarden , darmdoorboring te weeg brengende. — Daarbij moet vermeld worden eene almede in den darm veel zeldzamere verweeking, vergelijkbaar met de zwarte der maag, zoo als die onder de aldaar uiteengezette voorwaarden somtijds voorkomt, vooral op het slijmvlies van den blinden darm, en ook , even als de geleiachtige, op den bind weefselbodem der typhuszweer. f. Wangewrochten van het darmkanaal (1). 1. Vetgezwel, gelobde vetmassas van verschillende grootte in het onderslijmvliczig bindweefsel. Zij puilen als ronde gezwellen, te gelijk met het slijmvlies in de darmholte uit, zittende op een breeden grondslag of aan een steel; dat is, zij hebben het slijmvlies voor zich heen gedrongen en hangen, daarmede rondom bedekt, aan een yit slijmvlies bestaanden steel. Zij bezitten de gedaante van vleeschproppen, hoewel zij van de eigenlijke polypen goed te onderscheiden zijn. 2. Ziekelijke vorming van weivlies en weivliesachtig weefsel komt als voorloopige of blijvende plaatsvervangster van verloren gegaan slijmvliesweefsel voor, en niet dan hoogst zelden als weivliezige of weivliesachtige zakken tusschen de darmrokken. o. Iht vezelachtig en vezelkraakbeenig weefsel (2) verschijnt in het onderslijmvliczig bindweefsel, even als bij de maag en den slokdarm, doch zeldzamer, in den vorm der daar vermelde platronde, ovale, blaauwwilte, veerkrachtig (1) Carswell 1. c., PI. II. Fig. 6 en 7. (2) Crcveilhier 1. c., Livr. XXXVIII, Pi. fi. vaste, onder het slijmvlies verschuifbare massa's van onbeduidende grootte, namelijk als linzen of erwten (Fibroïd). 4. Kalkaardachtige massa's met meer of minder iu het oog loopende gelijkenis op de gewone beenderen, evenwel steeds zonder de eigenaardige bewerktuiging van deze, zoogenaamde verbeeningen, komen onder alle omstandigheden slechts hoogst zelden in den darm voor. Als men de hiertoe behoorende waarnemingen met hetgeen ten dezen opzigte bij de ziekten van het buikvlies is aangevoerd, zamenvat, zoo komen de gezegde massa's voor: a. Als plaatjes en teedere strengen in het weivezelachtig weefsel, dat het verloren gegaan slijmvlies vervangt; b. Als verbeeningen van het vezelgezwel (fibroïd) in het onder het slijm- of weivlies liggend bindweefsel; c. Als losse kalkmassa, ingedikte verkalkte etter in holie gangen tusschen de darmvliezen bij zinkingachtige darmtering; d. Als verkalkte tuberkel van het darmslijmvlies of van het buikvlies; e. Als verbeening van uilzweetsels op het buikvlies der darmen. 5. Het oprigtbaar weefsel komt gesteeld voor iu den vorm van een vleeschprop (slijm- of celprop), of van grootcre, op een breeden, doch ook halsvotmig ingesnoerden, grondslag vastzittende gezwellen, vooral ten gevolge van zinking, en alzoo vooral in den dikken darm, en dat wel in den endeldarm. Het is ook hier veelvuldig de zitplaats van doorzijging met mergkankerstof. 6. Tuberkels (1), Het aanwezen van den tuberkel in het weefsel van het darmslijmvlies en van hier uitgaande in de diepere lagen, geeft den grond voor eene hoogst gewigtige ziekte, de knobbelziekte des darmkanaals in den gewonen, meer uitgebraden zin, de knobbelziekte van het darmslijmvlies in engeren zin. Zij geeft aanleiding tot verlies van zelfstan- (1) Carswell 1. c., PI. III, Fig. 1, 4. Hope I. c., Fig. 170. H. 18 digheid door verzwering, cn vormt dan de eigenlijke tu~ berlcelteriruj des darrns. Zij is, len minste bij ons, met uitzondering van den kinderlijken leeftijd, slechts zelden oorspronkelijk, maar vertoont zich in het gevolg der longknobbelziekte, en wel in de meeste gevallen, nadat deze het tijdperk der tuberkclverettering (der longtering), en als met haar de algemeeue tuberkelkwaadsappigheid een hoogereu graad bereikt heeft. Haar beloop is dikwijls genoeg slepend, veel meer echter heet, en wel het laatste dan, als zij het gevolg van eene onstuimige verwecking van talrijkelongtuberkels is. De luberkel vertoont daarmede overeenkomstige verscheidenheden in oorspronkelijkeu vorm, in zitplaats en omvorming. De oorspronkelijke zitplaats des tuberkels is, wanneer de ziekte slepend optreedt, zonder eenig spoor van ontstekingachtige vaatwerking, in de aan het slijmvlies naastgrenzende laag van het onderliggend bindweefsel; hij verschijnt hier als grijze, doorschijnende korrels, die langzamerhand van het middelpunt uit tot gele kaasachtige tuberkelstof vcrweeken. Hij puilt als een vastzittend, stevig knobbeltje, dat met het slijmvlies schijnt ineengesmolten, in de darmholte uit. Daarentegen wordt de tuberkel, als de plaatselijke ziekte acuut begint, onder duidelijk ontstekingachtige vaatwerking — overeenkomstig met den in de longcellen doorzegen tuberkel — meestal terstond in de holle der Peyersche kliertjes, in de alleenstaande klierzakjes, ja eindelijk op ieder ander punt van het weefsel van het darmslijmvlies afgezet, en wel als een meestal grooter, geel, kaasachtig, spoedig tot etter overgaand luberkelligchaampje. Het weefsel dat hem insluit verschijnt zelfs tot op aaninerkelijken afstand opgespoten , rood en gezwollen, ja bij groote uitgebreidheid der afzetting is het slijmvlies van een geheel darmstuk in den toestand van bloedsophooping cn prikkeling. Men ziet alsdan deels alleenstaande, deels in meer of minder digte groepen in de Peyersche klieren zittende, sterk uitpuilende, door het slijmvlies met eene gele kleur doorschijnende tu- tubcrkelgezwellen op dc inwendige oppervlakte des darms, De tuberkel van het darmslijmvlies gaat gemeenlijk onder den invloed van zeer vergevorderde tuberkelkwaadsappigheid spoedig in verweeking over, hetgeen bij de tweede soort van tuberkel zeer onstuimig plaats vindt. Hij breekt alsdan het hem bekleedend slijmvlies aan zijn meest uitstekend gedeelte door, en wordt onder verwijding der gevormde opening als tuberkeletter weggevoerd. Hieruit ontstaat eene kratervormige zweer van dc grootte eens gieistkorrels tot die eener erwt, terwijl de opgezwollen boord, al naar den graad van terugwerking, bleek of donkerrood, eenigzins rond en hard is en vast aanzit, terwijl de bodem naar gelang der omstandigheden óf uit de verdikte onderslijmvliezige bindweefsellaag, of uit de korrelige wanden van een uitgezet kliertje bestaat — oorspronkelijke tuberkelzweer (1). Slechts in uiterst zeldzame gevallen verweckt de tuberkel onder het slijmvlies, zonder dit terstond te doorboren, tot een gesloten etterzak in het onderliggend bindweefsel (vomica submucosa). Deze tuberkelzweer vergroot zich nu meer of minder snel, waarbij zij vooreerst haren oorspronkelijker, vorm aflegt^ om den secundairen, dien wij nog moeten beschrijven, aan te nemen. Dc vergrooting wordt door de verweeking van de in de ruimte der zweer plaats vindende tubcrkeldoorzijging en door de gelijktijdige veretteiing van het weefsel te weeg gebragt. Hierbij vloeijcn vooreerst de in groepen bijeenstaande zweertjes tot eene grootere zamen, waarbij dikwerf op den gemecnschappelijken bodem bogtige uitsteeksels van den gemeenschappelijken slijmvlieszoom, in verschillende rigtino verloopende slijmvliesbruggen, en zelfs alleenstaande slijmvlieseilandjes overblijven. Heeft dit gelijk bij de knob'belzkutc in een Peyersch kliergroepje plaats gevonden zoo zou men alsdan de zweer wegens den haar daardoor gegeven langronden vorm met eene typhuszweer kunnen verwisselen zoo niet de rand zelf en de bodem met de overblijfsels van (,1) Carswell 1. c,, PI. III, Fjg. 1. Hope 1. c., Fig. 161. 18* liet slijmvlies enz. door hunne eigenschappen, die wij alsnu zullen uiteenzetten, genoegzaam uitsluitsel gaven. Deze door het ineenvloeijen eener groep van oorspronkelijke, kleine, ontstaande tuberkelzweer, zoowel als de afzonderlijk staande, oorspronkelijke, vergroot zich nu bestendig naar den cirkelomtrek des darms, en vormt zoo ten laatste een in breedte verschillenden, meer of mindergclijkmatigen goidel. Zij bezit eencn bogtigen of bogtig uitgeholden, getanden, rimpeligen en opgezelten rand, van meest lielderroode kleur, die gewoonlijk zeer duidelijk de zitplaats is van cene geleiachtige doorzijying en dien ten gevolge doorschijnend, hetgeen aan de geleiachtige doorzijging van het longweefsel in de nabijheid van kuobbeletterzakken herinnert. Haar bodem is vooreerst een eeltachtig, verdigt, vuilwit bindweefsel, waaronder de overige darmlagen zich in gelijken toestand van verhoogde digiheid en opzetting bevinden. Aan den rand en op den bodem vindt men secundair afgezette grijze, of doorgaans gele en spoedig verweekende tuberkelstof. Een geheel eigenaardig uiterlijk verkrijgt de zweer door de op haren bodem overgebleven en wel meest eilandvormige stukjes van het slijmvlies. Deze nemen geheel de gesteldheid van den rand der zweer aan; zij worden geleiachtig doorzegen, en ontwikkelen zich tot rimpelige, lielderroode, doorschijnende, op venusknobbels gelijkende uitwassen. Gelijk zich de tuberkelzweer in de breedte uitbreidt, zoo dringt zij ook in de diepte door, en brengt eindelijk doorboring (1) van den darm te weeg, waardoor de knobbeltering des darms niet zelden plotseling den dood ten gevolge heeft. Gelijk in den slijmvliesrand, zoo vinden ook secundaire afzettingen van tuberkels in het eeltige bindweefsel van den bodem der zweer, en gedurende liunue vervveeking ook in den spierrok en in het onderwcivliezig bindweefsel plaats. Het buikvlies wordt doorboord, onder tuberkelcttering, of versterft boven een voortdringenden etterzak tot eene korst, (1) Cahswell 1. c., PI- I, Fig> 5. die inscheurt of geheel er uitvalt. Hieruit blijkt, dal de tuberkelzweer den wand des darins doorboort, zonder dat zij hare oorspronkelijke natuur aflegt, naardien hel tuberkelzick proces bij zijn dieper indringen nergens op een tegenhoudend (isolerend) weefsel stuit, en dus onderscheiden is van de typhuszweer, die niet als zoodanig, maar zoodra zij het onderslijmvliezig bindweefsel door is gegaan, steeds als ontaard proces den darinwand verwoest. Op het buikvlies ontstaat aan de met de darmzweren overeenstemmende plaatsen vroeger of later eene matige ontsteking, die een vezelstoflig uitzweetsel levert, dat zich geheel of slechts ten deele tot tuberkels omvormt, naardien het in het laatste geval gedeeltelijk tot bindweefsel overgaat. Door middel van deze nieuwe vorming wordt een darmstuk ter plaatse der zweren dikwerf aan een naburig of aan een ander deel, b. v.net, pisblaas, enz. vastgehecht, en hierdoor voor korter of langer tijd de vrije uitstorting van den inhoud des darms in den zak van het buikvlies bij de doorboring verhoed. De darmscheilklieren zijn in de nabijheid van het zieke darmstuk (1) in meerder of minder aantal in verschillenden graad — bij de oorspronkelijke darmknobbelziekte der kinderen niet zelden tot de grootte van eene okkernoot of kippenei — vergroot, bleek en knobbelig, terwijl daarin eene deels grijze, spekachtige, stijve, deels gele, broze, verweckende tuberkelstof is afgezet (2). De gewone zitplaats der darmknobbelziekte is de kronkeldarm , en tot deze is in de meeste gevallen de ziekte bepaald; dikwerf echter breidt zij zich ook over de dikke darmen lot aan den endeldarm toe uit en aan den anderen kant tot iu den nuchteren darm, ja, in zeldzame gevallen, nog verder in den twaalfvingerdarm en de maag. Soms wordt zij vooral in dc dikke darmen gevonden , en schijnt zich dan hier oorspronkelijk ontwikkeld en eerst later op den kronkeldarm le hebben uitgebreid. (1) Hope 1. c., Fig. 157, 158, ib9. (2) Carswell 1. c., PI. IV, Fig. 5. PI. III, Fig. 4. Gelijk zich uit de omstandigheden, waaronder de darmknobbelziekte optreedt, laat afleiden, zoo komt hare genezing des te minder tot stand, hoe grootcr voortgangen zij reeds gemaakt heeft. Men heeft evenwel, gelijk dit met enkele tuberkeletterzakken in de long het geval is, soms gelegenheid, zelfs onder een groot aantal zweren bij enkele dezer een beginnend genezingsproces te zien. Bit beslaat in het volgende : Nadat als onmisbare voorwaarde iedere secundaire tuberkeldoorzijging in den rand of in den bodem der gegevene zweer, heeft opgehouden, zoo krimpt haar verharde bodem langzamerhand van de randen af tot een spekachtigen, vezel- achtigen streng ineen, en dien ten gevolge naderen deslijmvliesranden der (gordelvormige) zweer tot elkander. Tamelijk dikwijls gaat dit proces zoo ver voort, dat de getande, geplooide randen elkander bijna aanraken; tusschen hen in ziet men alsdan, even als in de diepte van eene losse naad, een witachtigen eeltigen streng. Soms gelukt het, dat de randen zich in hunne geheele lengte aan en over deze eeltige streep aan elkander vasthechten, zoodat slechts op eene plaats en wel meest aan een der randen van de zweer, eene soort van spleetvormige fistelopening overblijft. In hoogst zeldzame gevallen gaat eindelijk het proces tot. volledige heeling over. Steeds vormt zich hierbij ten gevolge der zamenkrimping van den bodem der zweer op bovengenoemde wijze een ingetrokken likteeken op den darmwand, in den vorm van eene indeuking, die zich op de inwendige vlakte des darms als eene lijstvormige stevige wrong van meer of minder aanmerkelijke hoogte verheft. Was de zweer groot, of omvatte zij zelfs als eene volkomene gordelzweer den gehecleu cirkelomtrek des darms, zoo blijft onder soortgelijken vorm op de binnenste oppervlakte des darms eene vernaauwende, eeltige, ringvormige wrong over, en van buiten beschouwd, verkrijgt het geheel, ten gevolge van de verdubbeling van den darmwand, soms het aanzien van eene vastzittende darrninschuiving. Op dusdanige wijze heelt en sluit zich de tuberkelzieke darm- zweer, wier likteekeu steeds eene vcniaauwiug des darms. te weeg brengt. 7. Darmkanker (Scirrhus, cancer intestini). De kanker des darmkanaals komt onder de meest bekende drie vormen, de vezel-, de net- en de mcrgkanker, met of zonder kleurstof voor; vaak vindt men er twee, ja drie bijeen in oorspronkelijke of later gevormde verbinding. Echter is de netkanker ook bier — ten minste te Weenen — zeer zeldzaam. De dikke darm is bijna uitsluitend de zitplaats vau kankerachtige aandoening, doch ook zelfs hier vertooneu enkele gedeelten eene grootere, ofschoon ook weder in trappen verschillende, neiging daartoe. Het allermeest lijdt de endeldarm, minder dikwijls de S vormige bogt, nog zeldzamer liet overige gedeelte van den karteldarm. In de dunne darmen vertoont zich de kanker slechts in hoogst zeldzame gevallen oorspronkelijk; bijna altijd is bij secundair, nadat hij door middel van een uitzweetsel van het buikvlies aan een kankerziek stuk van den dikken darm is vastgehecht geworden. Evenwel maakt hier de in het algemeen niet zeldzame acute en uitgebreide, mergachtige kankeikwaadsappigheid eene uitzondering, naardien zij soms eene — met de typheuse overeenstemmende — mergachtige, witte of kleurstofrijke doorzijging van het slijmvlies van de dunne darmen en van het onderslijmvliezig bindweefsel ter plaatse der Peyersche kliergroepen afzet. Behalve deze laatstgenoemde wijze van voorkomen ontwikkelt zich de kanker of oorspronkelijk in den darm, en wel a. Zeldzamer in het slijmvlies als kankerachtige doorzijgiug van het oprigtbaar weefsel, waartoe zij zich voorloopig heeft omgevormd — als sponsgezwel; b. Meer gewoon in het onderslijmvliezig bindweefsel — als ronde, hobbelige knoesten; c. Veel meer als ringvormige afzetting van kankermassa daarin; O/", de darm lijdt bij opvolging van buiten af en wel vooral van de watervaalklieren des darmscheils, of van die der lendenvlecht, als zijdelingsche ontaarding. De onderscheiding vau de beide laatsle wijzen van ziek worden is voor de volgende uiteenzettingen van bijzonder gewigt. De kankers vertoonen ook hier de tijdperken van onrijpheid en van omvorming, en wij vestigen er slechts daarom hier herhaaldelijk de opmerkzaamheid op, dewijl hunne beschouwing voor eene zoo veel mogelijke volledige beschrijving van de kankerachtige darmvernaauwing, die ons na den kanker het meeste belang moet inboezemen , onvermijdelijk noodzakelijk is. De kankerzieke darmvernaauwing (Enterostenosis scirrhosa, canceratica (1) is de meest voorkomende der op weefselverandering der darmrokken gegronde vernaauwingen, en hieronder tevens die, welke tol de hoogste graden stijgt; in haar zullen wij ook de eerste grondslagen voor eene beredeneerde beschouwing van den darmkronkel vinden. De kanker des darms vertoont zich in dit geval onder de twee reeds aangewezen, zeer merkwaardige vormen, dat is, óf als eene ringvormige, niet zeer breede wrong, die de kankerzieke plek des darms omvat, en deze is doorgaans de oorspronkelijke ziektevorm des darms, en geeft aanleiding tot de eigenlijke ringvormige vernaauwing; öf de darm ontaardt van eenen kant af van naburige deelen meestal in aanmerkelijke lengte-uitgebreidheid, op secundaire wijze. In het laatste geval kan evenwel de kankerachtige ontaarding zich langzamerhand over den geheelen cirkelomtrek des darms uitstrekken, zoo als aan den anderen kant in het eerste geval de oorspronkelijke ringvormige vernaauwing zich van een grooter darmstuk naar boven en beneden kan uitbreiden. De ringvormige vernaauwing is doorgaans de aanmerkelijkste; zij kan gedurende het voortbestaan van de onrijpheid des wangewrochts zoodanig voortgaan, dat het darmkanaal zoo zeer vernaauwd wordt, dat er de kleine vinger,of eene gans- of ravenpenncnschacht naauwelijks kan doorgaan; (1) Ocst.Jahrb., XVIII B., 1 St. Zie ook cruveilhier 1. c., J,ivr. XXVI, PI. 6. bij de zijdelingsche ontaarding wordt wel liet darmstuk door hel iu de darmholte uitbrekend wangewrocht soms, zeer vernaauwd; echter zet zich daarvoor het tot dusverre gezond gebleveu gedeelte van den wand des darms uit, en men vindt het darmkanaal daarop, zelfs dan, wanneer de ontaarding zich over den geheelen cirkelomtrek des darms heeft uitgestrekt, niet zelden meer dan gewoon uitgezet. — Alhoewel het eerste natuurlijkerwijze veel gevaarlijker is en spoedig door darmkronkeling den dood te weeg brengt, zoo treedt deze eindelijk ook bij de laatste, ongeacht de bestaande verwijding, in. De omvorming des darmkankers wordt zoowel bij zijn aanvang als bij zijne verdere ontwikkeling, voor de darmvernaauwing in zoo verre van gewigt, als zij de laatste aanmerkelijk verergeren, of ook eenigermate verbeteren kan. Zij kan door middel van de vaatzwelling, die in het wangewrocht ontstaat, bij haren aanvang en door de sponsachtig weelderige uitwassen, die bij hare verdere ontwikkeling zich op de oppervlakte des darms verheffen, de vernaauwing vers'iimmeren , ja eene volstrekte ondoorgankelijkheid des darms te weeg brengen. Aan den anderen kant kan in haar gevolg de vernaauwing verbeterd en wel door de afslootiug Van het verweekte wangewrocht de darm weder eenigzins doorgankelijk worden, en daardoor ten minste een reeds op handen zijnde darmkronkel afgewend worden. Verder wordt als later gevolg, wanneer dit proces niet, zoo als dikwerf het geval is, door uitputting den dood heeft te weeg gebragt, het darmlijden op verschillende wijze verligt. Na de verwoesting van het wangewrocht blijft daar ter plaatse aan den darm en zijnen omtrek eene verzwerende holte over, waarin de darmstoffen van boven af inzinken en blijven staan, welke toestand, indien de holte afwaarts eene toereikende afleiding bezit, soms langen tijd verdragen wordt. In een ander geval vormt zich, ten gevolge van door verzwering ontstaande doorboring, eene meestal meervoudige verbinding tusschen den darm boven de vernaauwing en het gedeelte dat daaronder gelegen is, of er ontstaat bij voortgang dezer verzwering naar eene andere rigtiug een (vicaricrende) on- natuurlijke aars (als een voorbeeld, dal der lunst Ier navolging wordt gesteld). Het ontaarde en vernaauwde darmstuk is óf vrij, en dit geldt vooral van de oorspronkelijke ontaarding des darnis, de ringvormige verenging; zij kan echter ook op verschillende wijzen vastgehecht worden. In het eerste geval verlaat het ziekelijke darmsluk bij eenigzins aanmerkelijke ophooping van het wangewrocht, ten gevolge zijner zwaarte, zijne oorspronkelijke plaats en stelling, zinkt naar cene diepére buikstreek af, en kan hier — als zijnde in eene ongewone buikstreek gelegen, doch van hier uit in groote ruimte verschuifbaar — tot dwaling in de ziekteherkenning, wat den zetel der ontaarding betreft, aanleiding geven, op gelijke wijze als bij de in den navel- of onderbuikstreck afgedaalde knoestzieke maagpoort. De plaatsverandering veroorzaakt aan de voortbeweging der darmstoffen vooral dan een beletsel, als de vernaauwde plek des darms (strictuur) daarbij uit de as van een regten of vlak gebogen cylinder in den hoek eener spitse kromming valt, zoo als dit bij de afdalingen van vernaauwde gedeelten des karteldarms, aan de krommingen van den loop der dikke darmen plaats vindt. Of de ontaarde plaats is vastgehecht, hetgeen bij de secundaire zijdclingsche aandoening des darms reeds van den aanvang aan bestaat — en hetgeen bij de ringvormige vernaauwing op gelijke of op eenige andere wijze plaats kan vinden. Bij gene zit het ontaarde darmstuk aan groote, hobbelig onefl'ene, lot in de klieren van de lendenvlecht en zelfs in het stelsel der banden en in het beenvlies der buikwervels tastende wangewrochtcn vast (retroperitonaeaal massa's, i.obstkin) , en dat wel onmiddellijk of middellijk door middel van cenen door het darmscheil loopenden streng of steel. Daarbij wordt, ten gevolge van het gedeeltelijk zamenkrimpen der weefsels, en wel vooral van de darmvliezen en van de ongelijkmatige afzetting van het wangewrocht, het ontaarde darmsluk gemeenlijk meer of minder sterk geknakt gevonden. De ringvormige, oorspronkelijk vrije vernaauwing kan op soortgelijke wijze bij het voortgaan des kankers aan zijne oorspronkelijke plaats, of ook op daarvan meer verwijderde plaatsen, door bindweefsel, of ook inniger door middel der kankerachtige ontaarding der weefsels worden vastgehecht. De voortstuwing der darmstoffen zal dan in ieder geval meer dan bij enkele plaatsverandering belemmerd zijn, en wel zoo veelte meer, hoe grooter de verplaatsing op zich zelve, hoe scherper daarbij de knakking des darms is, en hoe minder zijne vasthechting medegeeft. • Het darmstuk boven de ontaarde plaats verkeert in verschillende lengte in een met den graad en vooral in het algemeen met de grootte der vernaauwing overeenstemmenden toestand van uitzetting met een actief karakter, dat is, met overvoeding van zijnen spierrok. Men vindt alsdan bijzonder de wanden van deze darmbuis soms tot een verbazenden graad verdikt, stijf, de spierrok geelachtig verkleurd, bros, de bindweefsellagen lillig-spekachtig doorzegen, en het slijmvlies verdund, met een glans als een weivlies; in zijne holte houden zich, vooral even boven de ontaarde plaats, de darmstoffen in groote massa's op. Tevens is alsdan liet darmkanaal onder de ontaarding in een toestand van meer of minder aanhoudende zamentrekking en leegte. Behalve de vroeger bij de omvormingen van het knoestgezwel des darms verklaarde uitgangen, brengt het in de allermeeste gevallen, onder verschijnselen van darmontsteking en kronkel, den dood te weeg. Meer ook dan bij elke andere verwoesting, ten gevolge van verzwering, vormen zich door cene kankerzweer verbindingswegen tusschen het oorspronkelijk ontaarde darmstuk en naburige holten en kpnalen, en dit is het allermeest aan den endeldarm het geval. De darmkanker komt voor, öf, en dat wel vaak, geheel alleenstaande, óf verder vooral in verbinding met maagkanker, met dien van lever, watervaatklieren, met beenkanker en * beenverweeking, en met algeineene kankerkwaadsappigheid. Na verwant aan den kanker en in het bijzonder overeenkomend met den huidkanker, ontstaan zekere zweren, die alleen aan de dikke darmen, en wel in het bijzonder aan de beide bogtenvan den karteldarm, in de Svonnige kromming en in den endeldarm voorkomen. Zij staan meestal eenzaam, soms cciiler komen er 2, 3 a 4 bij dezelfde persoon voor. Zij veroorzaken steeds eene zeer lastige pijn in de darmen, met vaak wederkeerende aanvallen, en schijnen, wat haar oorzakelijk moment betreft, vooral met een onmatig gebruik van brandewijn zamen te hangen. Zij vertoonen bij velerlei overeenkomst, ook aanmerkelijke onderscheidenheden van de tot hiertoe verklaarde vormen der zweren. Het zijn steeds gordclzvvcren met ecltigen bodem, op welken men soms eenig bruin-wankleurig , vlokkig, vuiletterig uitzweetsel waarneemt, met opgeworpen, dikke, sponsachtig opgezette , van kleur meestal als spicrvlccsch , onregelmatig bogtigtakkige slijinvliesboorden. Meestal veroorzaken zij eene, schoon niet aanmerkelijke, vernaauwing van bet darmkanaal. Latere nasporingen moeten haar nog nader leeren kennen. Theorie van het ontstaan des darmkronkels ten gevolge van lcnoestzielce ontaarding des darms. Het ontaarde darmstuk bevindt zich, geheel onafhankelijk van den graad der vernaauwing, wegens de in het onderslijmvliezig bindweefsel afgezette eu vastgeworden ziekelijke massa cn nog meer ten gevolge van de laatst bijkomende ontaarding van den spierrok, in een geheel passieven toestand. De voortstuwing der darmstoffen wordt dus — zelfs bij uitzetting na de secundaire zijdelingschc ontaarding — door de spierwerking van het meer naar boven gelegen gedeelte der darmbuis bewerkstelligd; en deze zal des te moeijelijker zijn, hoe aanmerkelijker de vernaauwing, of hoe grooter, bij overigens mindere, ja zelfs bij geheel ontbrekende vernaauwing, de ontaarde plek is, en hoe aanzienlijker de massa der voort te stuwen darmstoffen is. In elk geval zullen de darmstoffen vaak in het gedeelte des darms, dat zich vlak boven de ontaarde plaats (de vernaauwing) bevindt, blijven staan , zich daarin ophoopen, en het uitzetten. Deze uitzetting veroorzaakt nu of, wanneer zij snel eene zekere betrekkelijke maat te boven gaat, spoedig verlamming van dit gedeelte des darms; öf in andere gevallen brengt de door de opgehoopte massa's aldaar opgewekte terugwerking — waarbij zooveel stof als mogelijk is door de ontaarde darmplek gedreven wordt — vooreerst cene verdikking (hypertrophie) der rokken te weeg, vooral van den spierrok, en daarop volgt, bij sterk toenemende ophooping en uitzetting, allengkens uitputting en verlamming. Dit verlamde darmstuk legt nu den naasten grond voor den spoedig volgenden darmkronkel. Zoodra de ophooping deiverder daarin komende darmstoffen zoo groot is geworden, dat deze het bovenliggende, voor terugwerking vatbare darmstuk bereikt, zoo vangt dit met hunne voortstuwing aan. Doch ook de meest ingespannen werkzaamheid van dit gedeelte des darms zal des te minder gevolg hebben, hoe meer zij niet alleen de in de verlamde buis opgehoopte massa's, maar ook aan haren grens cene vernaauwing te overweldigen heeft. Onder deze omstandigheden gaat de peristaltische beweging over in eene antiperistaltische, en de darmstoffen worden rugwaarts naar de maag en van daar door braken naar buiten gevoerd. Hiertoe draagt de gelijktijdig aanwezige darmontsteking naar de wijze van haar ontstaan in verschillende mate bij; zij is gemeenlijk eene algemeene buikvliesontsteking. Zij gaat het naast uil van het gedeelte darm , dat boven de vernaauwing ligt, en door de opgehoopte stoffen de grootste uitzetting heeft geleden; zij is een gevolg van dezen een betrekkelijk hoogst punt te boven gaanden toestand, en daar ter plaatse tot den hoogsten graad ontwikkeld. Men vindt namelijk het darmstuk donkerblaauw of zwartrood met meerdere of mindere inmenging van vuilbruin of groen, in zijne rokken bloedig doorzegen, het buikvliesovertreksel met een vuilgraauw of bruinachtig uilzweetsel bekleed, ligt af te ligten , den spierrok tusschcn de doorzegen bindvveefsellagen wankleurig en bros, en het slijmvlies ten gevolge van zijne uitzetting zonder plooijen, vlokken of kliertjes, glad, vuil donkerrood, pleksgewijze tot een brozen bloedkoek overgegaan, hier en daar tot eene verstervingskorst veranderd, of na het loslaten van deze als het ware uitgevallen. Soms zijn de gezamenlijke darmvliezen op zoodanige plekken doorboord, en is daardoor meer of minder darmstof in de buikholte uitgestort. Van dit darmstuk breidt zich de ontsteking als enteritis peritonaealis over het darmkauaal naar Loven uit, en heeft eene, met haar in gelijken tred voortgaande, naar boven toenemende verlamming des darms ten gevolge. Van den darm gaat zij over op de darmscheilen, het net en het buikvlies, dat de buikwanden bekleedt. In andere gevallen ontwikkelt zich deze ontsteking uit eene in het wangewrocht bestaande prikkeling, die vooral ligt op het buikvlies overgaat. Zij veroorzaakt dan zelfs verlamming deispiervezels boven de vernaauwing, uitzetting en darmkronkel. Volgens het gezegde heeft men dus bij de beoordeeling van de afzonderlijke oorzaken, die aan den darmkronkel ten gevolge van knoestzieke ontaarding ten gronde liggen , in het oog te houden: 4. Den graad van darmvernaauwing op zich zelve. 5. De mate van vasthechting des ontaarden darms, met of zonder verplaatsing en knikking. 5. Den graad der opvolgende ziekelijkheid der darmbuis boven de ontaarding. 4. Den graad der voorhandene ontsteking. AANHANGSEL. Ziekten van enkele gedeelten des darmkanaals. Enkele gedeelten des darmkanaals vereischen eene bijzondere oplettendheid, naardien vele ziekten daarin niet alleen meer dan bij andere voorkomen, en de zoodanigen zoowel in haar oorspronkelijk optreden als in hare uitgangen en gevolgen velerlei wezenlijke wijzigingen lijden, maar ook, omdat vele ziekten uitsluitend aan een bepaald darmstuk eigen zijn. De ziekten van den twaafvingerdarm, en vooral die van den blinden darm en zijn wormvormig aanhangsel en die des endeldarms, achten wij van veel gewigt. Ziekten van den twaalfvingerdarm. Zeer veelvuldig zijn bindioeefselvasthechtingen van zijn bovenste dwarse gedeelte met de holle zijde der lever en met de galblaas. Zinkingachtige prikkeling, ja zelfs ontsteking is ongeIwijfeld een veel voorkomende ziektetoestand van het slijmvlies van den twaalfvingerdarm, en wordt misschien vaak door afwijkingen der gal te weeg gebragt. Zij schijnt zich namelijk somtijds op het slijmvlies der galbuizen uit te breiden, en hier, door terughouding der gal, verschijnselen van geelzucht te weeg te brengen (stokes). Op het lijk vindt men zeer dikwerf eenen toestand van slepende zinking, van slijmvloeijing in den twaalfvingerdarm, met bruinroode, leigraauwe kleuring en overvoeding, zoowel van liet slijmvlies als van de Brunnerschc kliertjes (1), of met vorming van vleeschproppen. Van de verzweringsprocessen (2) vindt men benevens de zeer zeldzame tuberkelzweer, die zich beperkt tot het bovenste dwarse gedeelte, de doorborende zweer (zie de doorborende maagzweer) en doorboring door verzwering van den kant der galblaas. De kanker (5) is als oorspronkelijke in het duodenum onder eiken vorm zeer zeldzaam, ofschoon dit soms secundair, uitgaande van kankerzieke walervaalklieren in den omtrek van het hoofd der alvleeschklier en der galbuizen, van achteren af wordt aangedaan. Ziekten van den blinden darm en van het wormswijze aanhangsel. De blinde darm ontbreekt soms met zijn wormvormig aanhangsel, of is slechts zeer onvolkomen ontwikkeld; in andere gevallen heeft men eene splijting (fleisciimann) waargenomen. (1) Cruveiluier ]. c. , Livr. XXXIV, PI. 2. Hope I. c , Fig. 141, 144. (2) Zweren met bloeding. Carswell 1. c., PI. 3, Fig. 3. Zie ook crüveilhier 1. c., Livr. XXXVIII, PI. 6. Eene listula gastro-duodenalis, Livr. XXVII, PI. 1, Fig. 2 (3) Carswell 1. c., PI. 3, Fig. 4. Crüveilhier 1. c., Livr. IV, PI. 1. De afwijkingen zijner ligging (1) bepalen zich lot de ligging aan de linkerzijde, bij zijdelingsche verplaatsing der buiksingewanden, en tot zijne ligging in groote lies- of navelbreukzakken. Zijne bevestiging is niet zelden zeer los, hetgeen soms ten gevolge van herhaalde uitzettingen schijnt te ontstaan. Wat de veelvuldigheid aangaat, komt in het algemeen de zinkingachtige ontsteking van het slijmvlies in den blinden darm in de eerste plaats in aanmerking; vooral is daarvan op te merken die, welke door tot gewoonte geworden terughouding en ophooping van drekstoffen veroorzaakt wordt, de Typhlitis stercoralis. Haar ontstaan wordt vooral door eene zittende levenswijze, het genot van zwaar te verteren voedsel, en door rheumalismus van den spierrok begunstigd. Zij bezit in het algemeen de kenmerken der zinkingachtige ontsteking, heeft dikwerf een haastig beloop, keert echter ligtelijk terug, en ontaardt tot eene chronische. Hare genezing hangt grootendecls af van de verwijdering der opgehoopte drekstoffen en van het verhoeden eener nieuwe ophooping. Anders veroorzaakt zij verzwering en verwoesting van het slijmvlies en voortdringen van den etter langs bogtige kanalen in den spierrok. Op deze wijze brengt zij — bij een haastig beloop — spoedig doorboring van den darmwand , en dat wel meestal van den achterkant te weeg , geeft voorts aanleiding tot uitgestrekte ontsteking en slechte verettering van het bindweefsel in de lenden- en heupbeenstreek, en brengt aldus den dood te weeg; of ook er ontwikkelt zich, als de verwoesting de overhand neemt, in eene andere rigting eene van de regter heupbeenstreek uitgaande algemeene buikvliesontsteking. Bijeen traag beloop van het proces der verzwering krimpt, onder gelijktijdige verdigling van het bindweefsel aan den achterwand des darms, de spierrok en de geheele blindedarm te zamen, en nadat het verzweringsproces heeft opgehouden, vindt men den blinden darm tot een dikwandigen, leigraau- (4) Inschuiving van het wormswijze aanhangsel. Cruveil hier 1. c., Livr. XXI, PI. 5, Fig. 4. wen zak van do grootte van eene okkernoot tot die van een duivenei toe veranderd, op wiens binnenvlakte, binnen bogtigc, polypvormige, weelderig uitgegroeide randen van het slijmvlies, een weivezelachtig weefsel, dat een verheven netwerk vormt, de plaats van het verloren gegaan slijmvlies inneemt. Verder is bij den blinden dann de ontsteking van het langvezelig, los bindweefsel boven het heupbeenspëesvlics van gewigt; Perityphlitis. Het is soms eene eigenlijdende, meermalen evenwel eene metastatische ontsteking van het bindweefsel, en niet alleen als zoodanig wegens de hier zoo gemakkelijk ontstaande etterverzamelingen, maar ook wegens de ligt mogelijke doorboring van den aehtersten wand des blinden darms van buiten naar binnen en wegens het uittreden van darmstoffen in de ontstekingsplek zeer gevaarlijk. Het wormswijze aanhangsel ontbreekt soms tot op eene bindweefselaehtige uitpuiling van den blinden darm na Van hier af wisselt zijne lengte, die tot 5 a 6 duim bereiken kan. Zijne ligging is almede aan velerlei verscheidenheid onderhevig. Vasthechtingen van zijn vrij uiteinde worden, wegens de gelegenheid, die de daardoor gevormde ringen of spleten tot darmbeknelling geven, van gewigt. Eene veelvuldige en in hare gevolgen zeer gevaarlijke ziekte is de op de typhlitis stereoralis zeer gelijkende en in haren oorspronkelijken vorm zinkingachtige ontsteking van het wormswijze aanhangsel. Zij wordt steeds door den prikkel van daarin geraakte en verdikte drekstoffen en van vreemde ligchamen, waaronder vooral kleine vruchtpitten behooren, te weeg gebragt. Haar verloop is meestal slepend; zij bestaat langen tijd als slijmvloeijing van het wormswijze aanhangsel met verdikking zijner rokken, pn gaat eindelijk ten gevolge van vaak terugkeerende verergeringen in verzwering over, die zich óf, en dat wel als liet vreemde ligchaam vrij beweeglijk blijft, over het geheele aanhangsel uitbreidt, èf ook wanneer het vreemde ligchaam zich vastzet, tot deze plaats of het daarachter gelegen eindstuk bepaalt, op welke laatste plaats zij H. 19 dan, ten gevolge van den aanhoudenden prikkel op ééne plaats, of ten gevolge van ophooping van de door de zweer afgescheidene stof en daardoor veroorzaakte uilzetting, meestal spoedig de overhand neemt. Ouder gunstige omstandigheden, waartoe in de eerste plaats de verwijdering van het vreemde ligchaam behoort, houdt het verzweringsproces op, en hel wormswijs aanhangsel krimpt gedeeltelijk of,geheel met volledige sluiting van zijn kanaal' ineen tot een bleek of leikleurig bandachtig aanhangsel. In andere gevallen veroorzaakt de verzwering spoedig — en wel voornamelijk indien er versterving bijkomt of langzamerhand doorboring van het wormswijs aanhangsel, die zich op de verschillendste plaatsen, zeer dikwijls aan of digt bij het uiteinde voordoet, en het soms zoodanig in den cirkelomtrek treft, dat het in twee stukken valt. Gewoonlijk heeft deze doorboring en het daardoor veroorzaakte uittreden van een vuiletterigen inhoud in de buikholte niet terstond eene algemeene buikvliesontsteking ten gevolge. Er ontwikkelen zich toch gedurende het verzweringsproces van binnen vlak daarnevens gewoonlijk omschrevene prikkelingen op het aanliggend buik vlies (darmscheil) en vaslkleving dooi middel van een uitzweetsel, hetgeen maakt dat de doorboring voor kortoren of langoren tijd aan het overige buikvlies geen nadeel doet. Niettemin gaat binnen de afgeslotene plek het proces van verzwering van het buikvlies steeds voort, en ontaardt ten laatste met of zonder losmaking der voorloopige vasthcchtingen tot eene algemeene buikvliesontsteking. Bovendien treft men soms aan het wormswijze aanhangsel ten gevolge van verstopping door een vreemd ligchaam nog eene andere verandering aan, dezelfde namelijk, die men aan de uitlozingsbuizcn der klieren, de waterzucht der uitlozingsbuizen noemt, en het duidelijkst aan de galblaas als hydrops cystidis felleae kan waarnemen. Er wordt namelijk somtijds op eenig punt van het wormswijs aanhangsel een vreemd ligchaam vastgehouden, hetgeen zijn kanaal verstopt, voor dat er verzwering ontstaan is. Daarop zet het zich beneden het vreemde ligcltaam, door de terughouding van het afgezonderde slijm zakvormig uit, liet slijmvlies wordt dunner, legt langzamerhand zijne eigenschappen af, en verandert in een weivlies , dat een eiwit bevattend vocht afscheidt. Aldus wordt het wormswijze aanhangsel gedeeltelijk in eene water bevattende beurs veranderd, die naderhand allezins de zetel van ontsteking, verzweringsprocessen en doorboring worden kan. Overigens strekken zich op het wormswijze aanhangsel dikwerf genoeg het typhusproces en vervolgens het tuberkuleuse uit, welke beide somwijlen doorboring ten gevolge hebben. Ziekten van den endeldarm. Tot zijne gebreken in de ontwikkeling behoort vooral datgene, wat zich uitwendig als gebrek aan of als aangeboren sluiting van de aarsopening (atresia ani) voordoet. Het grondt zich óf op eene blinde eindiging, op een ontbreken of inmonding in de holte der pis- en gcslaehtswerktuigen (Cloakvorming). In het eerste geval reikt de endeldarm bij natuurlijke lengte tot aan de gewone plaats van uitloop; alleenlijk heeft hij zich niet van buiten geopend, terwijl de algemeene beklecdselen er over heen gespannen zijn. Door persen wordt deze huid opgezet, waarbij men dan ook wel het kindspek er door ziet schijnen. Of wel een grooter of kleiner gedeelte van den endeldarm ontbreekt, die dan hooger of lager ten einde loopt; of eindelijk hij ontbreekt geheel en al, en zijne plaats wordt door een digt bindweefsel vervangen. In de laatste gevallen is bovendien de bekkenholte slecht ontwikkeld, vooral van voren naar achteren vernaauwd, met eene ongewoon sterke helling, hetgeen zich uitwendig, vooral door de in het oogloopende achterwaartsche plaatsing der uitwendige teeldeelen openbaart. Dit geeft dus levens een gewigtig diagnostisch hulpmiddel, naardien men daaruit tot een meer aanmerkelijk ontbreken van den endeldarm besluiten kan. Zeer veelvuldig en gewigtig zijn de afwijkingen van den rnimteinhoud des endeldarms. Zij komen nu eens als uitzettingen tot in verbazende grootte toe voor, soms met 19* zakvormige bogten en zamenpakking der drekstofifen tot harde knoesten, gemeenlijk niet aanmerkelijke verdikking der rokken en slijmvloeijing; — dan weder als vermauwingen. Deze zijn in vorm en uitgebreidheid, nog meer ecliter in aard, zeer onderscheiden. In de eerste plaats is ten dezen opzigte de endeldarm meer dan andere darmslukken vatbaar voor eene meer of minder gevoelige en gevaarlijke zameudrukking van naburige deelen: door dc zwangere baarmoeder, nog meer door daarin of in den scheedcwand ontwikkelde harde gezwellen (Fibroïden), door ontaarde, in het bekken vastgeklemd zittende eijerneslen, door rugwaartsclie buiging der baarmoeder, vergrooling der voorstanderklier, steenen in de pisblaas, moederringen, enz. Van meer gewigt zijn de vernaauwingen ten gevolge van ziekten der rokken des endeldarms, waartoe behoorcn : de vernaauwing door verdikking der wanden met ophooping en verharding van het omliggend bindweefsel en vet, voorts die door zamenkrimping van den endeldarm gedurende en ten gevolge van zinkingachtige ontsteking en vcretlering, de vernaauwing door druiperszweren, door likteekens van den persloop, door vleeschproppen en kanker in verschillenden vorm, onder welke de aanmerkelijksle en tevens meest voorkomende die is, welke na den persloop overblijft en die welke van den kanker afhangt. Opmerkelijk is de verdikking van den sluitspier (sphincter ani), die in zeldzame gevallen, vooral bij kinderen, eene hardnekkige verstopping en zelfs darmkronkel kan te weeg brengen, en dikwerf ontvelling van het slijmvlies, en de zoogenaamde kloven des endeldarms veroorzaakt. Van de uitzakking des endeldarms is reeds boven (pag. 250) sprake geweest. Zeer vaak komt de zinking en slijmvloeijing van den endeldarm voor met verdikking zijner rokken, die zich in het slijmvlies niet zelden tot plooijen en polypvormigc ver- lengsels ontwikkelt. Een bijzonderen vorm geeft de druiperzinking van oen endeldarm, die zich of gelijkmatig daarover uitbreidt, ol als omschrevene ontstekingsplek optreedt; in het eerste geval heeft zij ecu zamenkrimpen van dc darmbuis met slepende uittering van het slijmvlies, in het laatste geval cene ringvormige, eeltachtige verdikking der rokken en niet zelden eene zweer tengevolge, die zich, te gelijk met de vernaauwins, door hare zitplaats op geringen afstand van de sluitspieren , en door haren gordelvorm, bogtige randen en eclligen bijeentrekkenden bodem onderscheidt. Eene aan den endeldarm eigene zweer is ook de aanbeizweer, als gevolg van de prikkeling van het slijmvlies, welke dit bij lang aanhouden van de stasis in de aanbeijen, door uitpuiling en uitzakking, zamensnoering door de sluitspieren, drukking der aanbeiknobbels en door ondoelmatig aangewende geneeskundige behandeling ondergaat. De zweer onderscheidt zich door hare zitplaats aan de sluitspieren, door haren onregelmatigen vorm, haren takkig-bogtigen, slappen slijmvlieszoom en eveneens gestelde slijmvliesbruggen, rondom en boven den bindweefselachtigen bodem. Zij heeft tengevolge van invreling van vaten, bij gebrek aan terugwerking, niet zelden zeer aanmerkelijke bloedingen len gevolge. Eene met de perityphlitis overeenkomende bindweefselontsteking komt aan den endeldarm als periproctitis voor. Van haar geldt hetzelfde wat (p. 289) van de eerste gezegd is. Soms is zij slepend, en brengt alsdan eene — van kanker onderscheiden — verdikking (1) en eeltachtige verharding van bet bindweefsel eu vetweefsel rondom den endeldarm te weeg. Soms geeft zij, even als de voornoemde zweren, tot endeldarmfistels (2) aanleiding. Van de darmkankers komen die in den endeldarm (5) het meest voor, vooral ook als men daartoe rekent de knoestige (scirrheuse) ontaarding, die van de vrouwelijkegeslachtsdeelen daarop overgaat, welke wij overigens hier onaangeroerd laten. (t) Cruveilhier I. c., Livr. XXXIII, PI. I, Fig. 1. Hope 1. c., Fig. 176. (2) Fistula rccto-vulvaris. Cruveilhier l.c., Livr. XXX1IT» PI. I, Fig. I. (3) Carswell 1. c., PI. III, Fig. 1. Cruveilhier 1. c., Livr. XXV, PI. 3. Livr. XXXIII, PI. I, Fig. 2. De endeldarm lijdt aan al de verschillende kanker vormen, die wij boven van het darmkanaal in bet algemeen vermeld hebben. Vooral echter munten hieronder uit: a. De zich uit het slijmvliesweefsel ontwikkelende oprigtbare gezwellen met doorzijging van meestal mergachtigen kanker in den vorm van een breeden of gesteclden fungus (sponsgezwel). Hunne gewone zitplaats is aan den aanvang des endeldarms, ongeveer 5 a 4 duim boven de aarsopening, en wel aan den achterwand; slechts bij uitzondering komen zoodanige uitwassen nabij de aarsopening of onmiddellijk boven de sluitspieren voor. b. Het ringvormige knoestgezwel van den endeldarm met vernaauwing komt bijna uitsluitend in liet bovenste gedeelte voor, vooral aan dat punt — dat reeds in den gezonden toestand eene duidelijke naauwheid vertoont — namelijk waar de Romeinsche S in den endeldarm overgaat. De vernaauwing ligt vrij, of is in de meeste gevallen, zoo als cruveilhier te regt aanmerkt, niettegenstaande hare hooge zitplaats, ten gevolge van de nederwaartsche drukking door de daarboven zich ophoopende darmstoffen, bij de dikwerf den darmkronkel voorafgaande verstoppingen, voor den ingevoerden vinger ligt te bereiken. c. De knoestzieke ontaarding des endeldarms in eene grootere uitgestrektheid , ja zelfs van den geheelen endeldarm, is een oorspronkelijk knoestziek lijden van het onderslijmvliezig bindweefsel, dat meestal, spoedig door den geheelen spierrok heen in de bindweefsellaag van den darm en voorts in het bindweefsel en vetweefsel des bekkens voortdringt, op den achterwand der schcede en zelfs op de baarmoeder overgaat, of ook wel in een der laatstgenoemde declen oorspronkelijk optreedt, en dan eerst secundair den endeldarm aantast. In dit geval zit de endeldarm vast, is in zijne geheele lengte aan het heiligbeen vastgehecht, en aan de andere zijde met het scheedekanaal versmolten, of wel hij zit door middel van de hem omgevende ziekelijke massa als het ware in het bekken vastgeklemd; daarbij is zijne holte in verschillenden graad, soms echter naauwelijks vernaauwd, zijne binnenvlakte oneffen, hobbelig, taai, of wel ook met wccke sponsachtige, bloedende, weelderige uitwasseu bezet en opgevuld, de aars — vooral als de ontaarding tot aan de sluitspier nederreikt — openstaand, uilpuilend, en inct aderspattige speenaderen bezet; zelfs het middenvleesch vertoont zich dan meer of min opgezwollen, naar buiten gedrongen en hard, hetwelk, van de verdigting van het onderhuidsche vctweefsel afhangende, zich tot op aanmerkelijken afstand van den aars op de billen uitstrekt. Vreemde ligchamen in den endeldarm zijn behalve die, welke van boven af daarin geraken en soms eerst hier door verwonding schadelijk worden, ook zoodanige, diëten gevolge van ziekelijke lusten, ontaarde geslachtsdrift, enz. daar worden ingebragt. Het zijn meestal de wonderlijkste en vooral wat hunne grootte aangaat afschuwelijke dingen. 6. Afwijkingen van den darminhoud. Bovenmatige ophooping van darmgas. Deze wordt zeer dikwerf veroorzaakt door eene vermeerderde afzondering van gas op de inwendige oppervlakte des darms en door gelijktijdig verhinderde uillozing. Dikwerf komt zulks uitgebreid voor in groote gedeelten van het darmkanaal bij ziekelijke omvormingen van het slijmvlies, vooral bij de uitzweetingsprocessen daarop, bij den typhus, enz. als trommelzucht; de uitlozing van het gas wordt dan door den toestand van verlamming, waarin zich de spierrok bevindt, verhinderd. Verder ziet men zulks met zigtbare afwijking van andere darmafscheidingen, vooral van het darmslijm, of zonder deze bij ziekelijke toestanden van het zenuwstelsel, vooral der zenuwknoopen ; ondertusschen is ongetwijfeld de gasvorming hier niet zoo zeer vermeerderd , maar veeleer wordt liet gas enkel ten gevolge van werkeloosheid van een gedeelte des darms bij sterkere bewegelijkheid, bij krampachtige vernaauwing van het overige gedeelte der darmen, of bij werkeloosheid van het geheele darmkanaal, als trommelzucht in de geheele darmbuis opgehoopt en teruggehouden. Soms grondt zich eene bovenmatige gasophooping op het gebruik van sommige winderige vocdsels, vooral bij zwakke spijsvertering , en op gebrek aan gal in het darmkanaal. Het darmslijm wordt zeer dikwijls iu te groote, soms in te geringe hoeveelheid aangetroffen; in hel eerste geval vertoont het meestal ook duidelijk afwijkingen in hoedanigheid. Het komt als te groote slijmafscheidiug (polyblennie) der ingewanden in het geheele darmkanaal voor, of als slepende zinking, slijmvloeijingin enkele afdeelingen (p.257; opgehoopt, en wel als een melkachtig, wit of geleiachtig etterachtig , of op stijfsel gelijkend, doorschijnend, glazig, op kikvorschkuit gelijkend slijm. Eene eigenaardige, geleiachtige slijmmassa wordt vooral in het tijdperk van bloedophooping bij typheuse en typhoïde toestanden op het darmslijmvlies, vooral in 3en kronkel- en blinden darm afgezonderd. Eene te geringe hoeveelheid slijm ziet men vooral bij overvloed van gal in de darmen en bij zeer sterke vorming van drekstoffen (Copropoësis). Een eigenaardig zamengesteld darmslijm, verwant aan gelei, is ongetwijfeld de plaats alwaar zich de inrjewandsdieren des darmlcanaals (Helminthes) ontwikkelen. Zij behooren tot de orde der draadwormen (nematoden), de spoelworm (ascaris lumbricoides), de platkopworm (trichocephalus dispar), en de aarsmade ^oxyuris vermicularis); uit de orde der bandwormen : de lintworm (tacnia solium) cn de bandworm (botryocephalus latus). De spoelworm komt bij kinderen en jonge lieden in de dunne darmen, soms in groote menigte en dan tot ballen ineengekronkeld voor. Niet zelden stijgt bij in de maag, in den slokdarm en iu het keelgat omhoog, ja, hij komt soms van hier in het strottenhoofd, en kan aldaar, volgens geloofwaardige waarnemingen , stikking veroorzaken. Soms ziet men ze in grooter getal op zoodanige of andere avontuurlijke wijze verhuizen. De platkopworm (Trichocephalus dispar) bewoont den blinden darm en den aangrenzenden karteldarm. Van veel gewigt is het, dat hij in de geleiachtige drekstoffen dezer deelen bij den typhus voorkomt. De aarsmade (Oxyurus vermicularis) houdt zich in den endeldarm op. De bandwormen (Botryocephalus lalus) vindt men bij enkele of meerdere in de dunne darmen. Dat dc ingewandswormen het darmkanaal doorboren, laat zich nog steeds met reden betwijfelen; in allen gevalle moet het een der zeldzaamste verschijnselen zijn. Op goede gronden daarentegen berust en niet zeldzaam is het, dat zij, en wel vooral de spoelworinen, door gaten in den darmwand van verschillenden aard in de buikholle, in etterholten, in de pisblaas, dcscheede, enz. geraken. De drekstoffen bezitten voor de waarneming velerlei gewigt. Zij zijn soms in verbazende hoeveelheid in het darmkanaal opgehoopt, waartoe vooral overlading, traagheid van den darm, geringe hoeveelheid der darmafzondering en verdikking der drekstoffen aanleiding geven. Soms bevinden zich zoodanige ophoopingen alleen in enkele gedeelten des darms, en kunnen, bij lang bestaan , eene ziekte der darmrokken ten gevolge hebben. Het voorkomen van eene bovenmatige drekvorming (copropoësis excedens) en wel uit de massa der darmvochten, is een goed bewezen verschijnsel. Zij komt onder den naam van abdominalkrise, kritische sedes in het gevolg van verschillende ziekten en natuurlijk vooral van de zoodanige voor, die met vermeerderde afzondering in het darmkanaal gepaard gingen; zij schijnt evenwel volgens riieuwere waarnemingen ook soms als zelfslandige afwijking voor te komen, en kan door het voortdurend verbruik van de darmvochten en de daaruit voortspruitende noodzakelijkheid van eene nieuwe afzondering, wegkwijning der darmrokken en algemeene vermagering ten gevolge hebben. De kleur der drekstoffen hangt inzonderheid van de kleur en verzadiging der gal af. Zij zijn zwartbruin, zwartgroen, zwart, teerachtig, of bij mangel van gal grijswit, kleiachtig. Soms ziet men de massa van binnen bruin en van buiten met een wit kleiachtig beslag van verschillende dikte bekleed. De stevigheid der drekstoffen is onderscheiden. Zij zijn dunvloeijend ten gevolge van bovenmatige afzondering van weiachtige vochten door het darmslijmvlies; bij geleiachtigslijmige afzondering dun brciachtig, of te gelijk als vlokken of kruimelige massa s ouder genoemde afscheiding vermengd. Een geheel eigenaardigen brij vormen de drekstoffen, die boven de verschillende darmvernaauwingen blijven staan. Of ook zij zijn tot een stevigeren brij en eindelijk tot klompen of ballen (Skybala) van verschillende grootte zaamgepakt, ja verhard. Deze klompvormige verdigting vindt meestal eerst in de Roraciuschc S en in den endeldarm plaats, somwijlen echter strekt zij zich tot digt bij het blinddarmklapvlies uit. Bij gelijktijdig aanwezige gasverzameling ziet men bovendien in vele gevallen, dat kleine gedeelten der drekstoffen aan den inwendigen darmwand blijven hangen, en nadat het slijm, dat ze vast doet kleven, verdroogd is, in eene oppervlakkige verdieping van de inwendige oppervlakte des darms als vastgeklonken zijn. De gebondene drekstoffen vormen óf rollen, die door drukking op den darm van buiten af, door vernaauwing, eene verschillende afplatting, uitbreiding van den diameter kunnen ondergaan, óf zij maken klompen van velschillende grooLte. Hierbij behoort de vorming van drekverharaing en darmsteen, die wij thans willen beschouwen. De darmklompen worden of in het darmkanaal zelf gevormd , of wel zij ontstaan daarbuiten, en komen langs natuurlijke of tegennatuurlijke wegen daar binnen. De eerste zijn zelve van verschillenden aard, of het ziju slechts ingedikte en verharde drekstoffen in ucn vorm van skybala, en ontstaan door alles wat zoodanige stoffen langen tijd in het darmkanaal doet verblijven. Voornamelijk behooren hiertoe de in de holte van darmzakken aan dc dikke darmen ontstaande en vastzittende klompige massa s drek. 01' wel verschillende van buiten af in de darmen gcbraglc vreemde ligchamen, zoo als vruchtenpittcn, andere onverteerbare plantendeelen, stukjes been, enz. worden in zulke gevallen van drekstoffen omkorst. Of eindelijk er vormen zich rondom zoodanige ligchamen en wel voornamelijk dan, wanneer zij in een darm, die aan slijmvloed lijdt, vastzitten, zoo als aan het wormswijze aanhangsel, den blinden darm, enz., necrplofsels, die niet zoo zeer uit drekstoffen, als wel uit grijswitte, uit vette zelfstandigheden , kalk en andere zouten bestaan. Dc laatstgenoemde zijn of galsteeuen, die langs den natuurlijken weg, of door uit zweren gevormde verbindingswegen naar onderen gevoerd worden, of het zijn in nabij den darm gelegen etterplekken gevormde en van dezen uitgekomene vettig kalkaardachtige massa's. Zij kunnen naar hunne gedaante en grootte op verschiltende wijze, zoo als wij beneden bij de vreemde ligchamen in het darmkanaal zullen uiteenzetten, schadelijk worden. Het aanwezig zijn van weiachtige, weiachtig-slijmige, eiwitachtige, etterachtige, etterige afzonderingen, vezelstofstollingen en schijnvliezen in het darmkanaal vindt in het onder verschillende hoofdstukken gezegde zijne verklaring. Bloed komt onder verschillende omstandigheden voor, in grooter of kleiner hoeveelheid, in gestremden of vloeibaren toestand, rood of in verschillenden graad verkleurd , uit nabij of veraf liggende deelen naar boven of beneden uitgebreid. Bloedingen op de inwendige oppervlakte des darmkanaals komen voor: 1. Ten gevolge van vverkdadige, lijdelijke en vooral van werktuigelijke vaatovervulling, welke laatste in bet bijzonder dikwerf uit belemmeringen in den bloedsomloop door het poortaderstelsel voortspruit. Men vindt alsdan zonder andere aanwijsbare wccfselverandering, het slijmvlies in eenen toestand van stasis, waarbij het weefsel los wordt, of wel het is ten gevolge van sterke, uitputtende bloeding, bleek, bloedarm. De bron waaruit de bloeding voortspruit is dan naauwelijks te vinden. Als zoodanig kwamen ons in den laatsten tijd twee gevallen van uitputtende bloedingen, na zeer hevige en uitgebreide verbranding van de huid des buiks, bijzonder opmerkelijk voor. 2. Ten gevolge van de verschillende uitzweetingsprocessen met verweeking van het slijmvlicsweefsel en dus ook van de vaten; persloop. 5. De bloeding berust op cene andere soort van ziekelijke omvorming van het slijmvlies. Hiertoe behooren de bloedingen uit oprigtbare, sponsachtige uitwassen uit het typhusgewrocht in het tijdperk van zijne omvorming, de bloedingen uit zweren van verschillenden aard met ontbrekende terugwerking. 4. De bloeding is in meer zeldzame gevallen het gevolg van bersting van eeue aderspat in het onderslijmvliezig bindweefsel des darras, met verscheuring van het bekleedend. slijmvlies, of ook meermalen van doorknaging ecner slag ader of ader op den bodem van eene aderspatzweer de3 endeldarms. Elke bloeding, vooral echter die, welke onder 1 is vermeld, vindt in den toestand van dunvloeibaarheid der bloedmassa eene voorwaarde, die haar ontstaan in hooge mate bevordert. Zeer dikwerf ziet men het bloed ver van zijne bron over groote streken uitgebreid, in welk opzigt het aan den cencn kant wel waarschijnlijk is, dat het van boven af is gekomen , doch aan den anderen kant moet worden aangemerkt, dat juist niet zelden de bron der bloeding ook ver beneden de grootste massa bloeds gevonden wordt, gelijk dit bij bloedingen uit den endeldarm hel geval is. Bovendien kan het bloed uit de maag, den slokdarm, d« galwegen, ja zelfs uit de luchtwegen, enz. in het darmkanaal geraakt zijn. Hoe langer het bloed in het darmkanaal verwijlt, hoo langer het aan de inwerking der darmvochten was blootgesteld , des te meer verandert zijne kleur tot chocoladebruin, of zwart, en eindelijk wordt het, vooral wanneer het ook eerst de inwerking van het maagsap heeft ondergaan , in eeue pek- of teerachtige zwarte massa veranderd gevonden. — Geheel daarmede overeenkomende massa's hangen overigens in veelvuldige gevallen van eene zeer verzadigde gal af. Het darmkanaal is menigmaal ook de weg, waar langs de acephalocysten (zoogenaamde hydaliden) der lever naar buiten gevoerd worden. Eindelijk verdienen ook nog de vreemde liijchamen (1) in het darmkanaal vermelding. Het zijn in het algemeen of binnen het bewerktuigd lig- (1) Een opmerkelijk voorbeeld bij cruveilhier 1. c. , Livr. XXVI, PI. 6. chaarn, vooral in de galwegen, gevormde massa's, of ook van buiten af door mond of neusgat ingevoerde dingen. Zij kunnen voornamelijk op tweederlei wijze schadelijk worden; door kwetsing van den darmwand, zoo als scherp gerande , spitse ligchamen, beenen en beenstukjes, steentjes, glasscherven, naalden en dergelijke; en nadat zij zich in het slijmvlies hebben vastgezet, worden zij soms door verettering van darm en buikwand uit het ligchaam verwijderd , of wel zij dringen naar |een ander naburig hol orgaan door, en kunnen door de pis- en geslachtskanalen naar buiten gevoerd worden. Of wel zij veroorzaken eene opstopping in het darmkanaal en kunnen darmkronkel te weeg brengen. Zij worden ten dezen opzigte vooral zeer gewigtig, en de hiertoe behoorende gevallen laten zich tot het volgende terugbrengen. a. Vreemde ligchamen, die ten gevolge van hunne kantige, hoekige, kwetsende gedaante op eenig punt van het darmkanaal blijven zitten. b. Vreemde ligchamen, die alleen wegens wanverhouding tusschen hunnen omtrek en de holte des darms worden teruggehouden en het darmkanaal verstoppen. c. Vreemde ligchamen, die in groote hoeveelheid op eenige plaats van het darmkanaal opeengetast, door bovenmatige uitzetting en verlamming des darms verstopping te weeg brengen. Kantige, hoekige ligchamen van eene op zich zelf onaanmerkelijke grootte gaan dikwerf, gehuld in rijkelijk darmslijm en drekstoffen, zonder moeite door het darmkanaal. Meermalen evenwel kwetsen zij den darmwand, dringen met hunne kanten en uitsteeksels daarin door, en kunnen met de spoedig daarop ontstaande ontstckingszwelling eene sluiting des darms te weeg brengen. Groote, ronde, langronde ligchamen met eene gladde oppervlakte worden op verschillende punten der dunne darmen, vooral echter in het aanmerkelijk naauwcr wordend uiteinde van den kronkeldarm vastgehouden. Onder zoodanige vreemde ligchamen bchooren in liet bijzonder groote uit de galwegen in het darmkanaal geraakte galstcenen. Onverteerbare, in groote hoeveelheid genuttigde dingen, vooral vruchtenschillen, pitten van kersen en pruimen verzamelen zich niet zelden, en dat wel gemeenlijk op een zeker punt, in de dikke darmen, namelijk in den blinden darm of in de Romeinsche S. Zij veroorzaken hier eene óf gelijkmatige of soms ook wel naar eene zijde gekeerde, dat is zijdelingsche uitzetting van den darm , werkeloosheid , en eindelijk verlamming. Deze toestand gaat, naar mate de opgehoopte massa groot is, meer of minder spoedig in darmkronkel over, of ook hij kan, zoo de opgehoopte massa minder groot is, en door eene aanwezige krachtige werking van de darmbuis bij gedeelten wordt neergedreven, terwijl de nieuw aangekomen stoffen een gedeelte er van verder voortstuwen, langen lijd aanhouden en genezen, öf eindelijk hij heeft eene slepende ontsteking, bogtige citerholten en ten laatste zamenkrimping des darmstuks ten gevolge, welke dan weder zelf de oorzaak van verstopping worden kunnen. AANHANGSEL. Over den vrijwillujcn darmkronkel. Men plaatst tegenover den zoogenaamden organischen darmkronkel, voor welken wij tot dusverre in verschillende hoofdstukken onderscheiden oorzaken hebben leeren kennen, eenen dynamischen of vrijwilligen darmkronkel over. Deze verdient des te meer eene op onderzoek van lijken gegronde behandeling, naardien ons eene op waarneming steunende theorie nog steeds ontbreekt. In het algemeen is hij zeer zeldzaam, grondt zich ongetwijfeld steeds op zwakte van een gedeelte des darms, en is, in tegenstelling met dien, welken wij hiervoor verklaard hebben en die van zamengehoopte Vreemde ligchamen afhing, het oorspronkelijk lijden, dat de ophooping van darmstoffen ten gevolge heeft. Hij ontwikkelt zich ten gevolge van een zittend leven, neerdrukkende gemoedsaandoeningen, herhaalde overvulling, overprikkeling door buikopenende middelen eu dannspuilingen, van rheumatismus dcsdarms, ziekten des ruggemergs en zelfs der hersenen, en tast meest altijd de dikke darmen aan. Hij bewerkt stilstand en ophooping der drekstoffen in dit gedeelte desdarms, waarvan weder uitzetting en toeneming der verzwakking tot verlamming toe het gevolg is. Is de darm eenmaal in dezen toestand gekomen en alzoo ongeschikt om eene terugwerking op de opgehoopte stoffen te veroorzaken, zoo is de darmkronkel ophanden; het werkelijk ontstaan hiervan hangt echter, zoo als ook aan den anderen kant de verbetering en de genezing, voornamelijk van de krachtige werking der hooger gelegen gezonde gedeelten des darms af. Is deze kracht toereikend om door een sterken aandrang de in het uitgezette darmstuk staan geblevene massa's verder voort Ie stuwen, en ze van lot tijd te ontlasten, zoo kan langzamerhand hier de werking ontwaken, ja ten laatste eene genoegzame terugwerking ontstaan, en de gezonde toestand terugkeeren. Is daarentegen de kracht van het bovengelegen darmstuk niet toereikend om de opgehoopte massa's door de verlamde buis te drijven, zoo als het geval is bij bovenmatige opbooping en uitzetting van deze laatsten, bij opvolgende verandering van ligging , namelijk bij afzakken naar eene lager gelegene streek van den buik, of bij afknikking van de darmbuis onderaan, dan neemt de opbooping toe, en strekt zich eindelijk tot aan de gezonde en tot terugwerking geschikte darmgedeelten uit. In deze ontslaat nu de wormswijze beweging; deze keert zich om (antiperistaltisch), en daarop wellen de darmstoffen in de maag op en worden van hier door braken naar buiten gevoerd. Bij een zekeren graad van uitzetting van het verlamde darmstuk ontstaat daarin eene verstervingskorst en ontsteking, die zich in het buikvlies boven den darm als entcritis peritonaealis uitbreidt. Naardien deze almede verlamming van den spierrok en lijdelijke uitzetting te weeg brengt, zoo wordt de plaats waarvan de darmkronkel uilgaat zoodanig gewijzigd, dat deze gelijkmatig met de zich uitbreidende ontsteking steeds hooger opklimt. Of eene krampachtige zamentrekking , krampachtige vernaauwing van een darmstuk, de oorzaak van eene aanliou- dende verstopping en van darmkronkel worden kan, mag men met alle goede ziektekundigen in twijfel trekken. Ook stemt met de boven gegevene beschouwing de werking der verschillende geneesmiddelen en behandelingen volkomen overeen. Het gevolg, dat men in gevallen van dezen eeuvoudigen darmkronkel nu eens van herhaalde ontlastingen door aanwending van buikopenende middelen, dan weder van het gebruik van zachte, verzachtende geneesmiddelen , ja van heulsap door den mond genomen bereikt, wordt in het eerste geval daardoor opgehelderd, dat de kracht, waarmede de inhoud van het gezonde gedeelte des darms, door hare aangezette versterkte werking, in het verwijde darmstuk aandringt, de in dit laatste opgehoopte massa's achter elkander, of snel en op eenmaal voortdrijft; — en in het tweede geval, dat door het verzwakken van de werking van het gezonde gedeelte des darms de steeds toenemende ophooping in het uitgezette darmstuk wordt belemmerd , en aan dit laatste tijd gegeven, om onderwijl op de opgehoopte massa in te werken. Aan den anderen kant is het hoogst waarschijnlijk, dat de gebruikelijke narcotische inspuitingen per anum, zoo als tabak- en belladonna lavementen daardoor eene ontlasting van het uitgezette darmstuk te weeg brengen, dat de geheele daaronder liggende darmbuis in een toestand van stellige verslapping — gelijk aan die van het ziek geworden darmsluk — wordt gebragt, ten gevolge waarvan aan de opgehoopte massa's de ingang wordt vrijgelaten en hare voortstuwing gemakkelijk gemaakt. Dit wordt in het geval, waarbij de inspuitingsvloeistof tot aan de zieke plek des darms zelve kan doordringen, ook nog door de werktuigelijke uitzetting des darms en ongetwijfeld tevens daardoor begunstigd, dat deze aan den grens van het zieke darmstuk door zijne zwelling en uitstrekking bij de inspuiting eene voor de opname der opgehoopte massa's gunstige ligging aanneemt. Ook volgt hieruit nog, dat zelfs opspuitingen van geheel onzijdige vloeistoffen, of van lucht, de ontlcdiging van het zieke darmstuk bewerken en daarin de eerste voorwaarde tot genezing aanbrengen. II. AFWIJKINGEN VAN DE AAN HET SPIJSKANAAL VERBONDEN DEELEN. A. AFWIJKINGEN DER LEVER EN DER GALBUIZEN. a. Lever. De ziekten der lever, zelfs in den nieuwsten tijd, ongeacht de vorderingen van de ontleedkunde van dat ingewand , behooren tot de allermoeijelijkste vraagstukken; dit deel vertoont toch, zoo als zich ook a priori van het voornaamste orgaan der bloedmakiïig laat verwachten, reeds gedurende den gezonden toestand, in ieder opzigt de meeste verscheidenheden, welke evenzeer met het ligchamelijk karakter van elk persoon zijn zamengeweven, als zij op den zielstoestand veel invloed uitoefenen, terwijl aan den anderen kant zijne ziekelijke, voor het mes vaak geheel ontoegankelijke toestanden, slechts door vergelijking met de afwijkingen van andere deelen, en door een later en beter inzigt in de door deze laatste te weeg gebragte of van zelf ontstane afwijking des blocds, kunnen worden nagegaan. 1. Gebrek en overmaat van vorming. De lever ontbreekt bij zeer onvolkomen misgeboorten, zoo als bij de hoofdeloosheid te gelijk met het hart, de longen en het grootste gedeelte des darmkanaals, — terwijl zij in tegendeel bij dubbellijvigheid in verschillende graden sporen van dubbelheid vertoont. 2. Over de afwijkingen der grootte in het algemeen en over de overvoeding en de uittering in het bijzonder. Deze afwijkingen doen zich voor als onnatuurlijke grootte en onnatuurlijke kleinheid. Vooral de eerste is bij onverminderde grootte van den linker lob, die dan soms tot in de linkerzijde onder de korte ribben en aan en over de milt reikt, somtijds aangeboren. Beide toestanden worden als zij verkregen zijn, vooral wanneer men tevens den vorm H. 20 der lever in aanmerking neemt, van hoog gewigt voor de ziekteherkenning. Het toenemen der lever in grootte en levens in gewigt grondt zich op: 1. Vaatovervulling — zwelling door blocdsopliooping; 2. Ontsteking — ontstekingzwclling; 3. Overvulling en stasis in de haarfijne galbuisjes; 4. Ware gelijkmatige overvoeding; 5. Overmatige, ofschoon ziekelijke voeding, dat is: afzetting van of doorzijging met eene aan het leverweefsel in hoeveelheid of hoedanigheid vreemde stoffe — toestanden, die men tot hiertoe gedeeltelijk voor eenzijdige, tot een of ander van de bestanddeeleu der lever bepaalde, overvoedingen heeft aangezien; 6. Aanwezige wang«wrochten, die vooreerst naar mate zij door hunne grootte cn getal meer of minder plaats innemen , den omvang en bet gewigt van het ingewand vermeerderen, en bovendien hiertoe nog door den toestand van bloedsophooping, die zij nu en dan in het omliggend weefsel veroorzaken, bijdragen. De lever neemt in grootte af ten gevolge van uittering en weefselverandering. n. Overvoeding. Wij rekenen hiertoe niet alleen den ziekclijkcn toestand, die door eene eenvoudig verhoogde voeding, vermeerderde afzetting van de zelfstandigheid, welke in den gezonden toestand tot de zamenstelling van dit deel behoort, wordt te weeg gebragt, maar ook die afwijkingen, bij welke de toeneming in massa op eene bovenmatige afzetting van enkele bestanddeeleu dier sloffe of op de afzetting van geheel ongewone zelfstandigheden berust. — De eerste vormt de eigenlijke zuivere overvoeding; tot de laatste — gemeenlijk ook byperlrophieön genoemd — behooren de zoogenoemde mushaatnootlever, de vetlever, en als eene verscheidenheid hiervan de waslever en eindelijk de doorzijging met eene eiwitachtige, spekachtige, spekachtig-geleiachtige zelfstandigheid. Alhoewel in het bijzonder de laatstgenoemde ziekelijke toestanden innig met een diep lijden van de voeding zamenbangen, heeft het toch zijn praktisch nut, dat wij ze onder dit hoofdstuk in hun geheel behandelen, zoo lang wij namelijk nog niet tot eene juistere kennis van de doorzegene ziekelijke zelfstandigheden en de daarmede overeenstemmende afwijkingen der algemeene voeding geraakt zijn. En dit des te meer, daar de vergrooting van het ingewand reeds op zich zelve, doch voornamelijk de soort van vergrooting, dat is de daarmede verbondene, voor natuurkundig onderzoek toegankelijke afwijking in gedaante, een zeer gewigtig hulpmiddel geeft tot de herkenning van deze inwendige toestanden. 1. Zuivere overvoeding. De zuivere overvoeding (1), dat is eene alleenlijk vermeerderde afzetting van gezond gevormde, tot het deel behoorende zelfstandigheid, kan wel niet anders, dan met gelijktijdige evenredige overvoeding van de onderscheidene bestanddeelen der lever voorkomen. Zij is niet zeer zeldzaam , ontwikkelt zich in het gevolg van vaatovervulling en vertoont de volgende ontleedkundige kenmerken : de lever is met behoud harer oorspronkelijke gedaante in omvang toegenomen, zij is stevig, bros en bloedrijk; de lobjes (acini) zijn op de doorsnede en breukvlakte meer of min vergroot, en bezitten de gewone donker roodbruine kleur. Deze grofkorielige toestand (2) moet van de zoogenaamde gegranuleerde lever wel onderscheiden worden. 2. De muskaatnootlever (3). Men heeft aan den toestand, waarbij de gele en roodbruine zelfstandigheid der lever van elkander afgescheiden zijn, (t) Overvoeding der roode zelfstandigheid. Hope 1 c Fig. 112, 113 (?). ' '' (2) Glüge 1. c., Lief. XII, Taf. II, Fig. 4, welke hypertrophie hier door glüge die granulirte Form genoemd wordt (3) Hope 1. c., Fig. 76, 77, 80, 83. 20* vooral dan wanneer de eerste in veel grootere mate aanwezig is en eene verrassende gelijkenis met eene doorgesneden muskaatnoot aantoont, den naam van muskaatnootlever gegeven, en houdt ze wat haar wezen aangaat gemeenlijk voor eene overvoeding der zoogenaamde witte of afscheidende zelfstandigheid, terwijl de roode alsdan öf onveranderd blijven óf in verschillende mate zou weggedrongen worden. Volgens onze waarneming komt de muskaatnootlever onder twee verschillende omstandigheden voor, en er ontstaan dus twee soorten : a. In het eene geval verschijnt zij als eene uitzetting der haarfijne galvaatjes met allezins waarschijnlijke overvoeding van deze (van de afscheidende zellstandigheid) ten gevolge van overmatige galbereiding en ophooping van het afgescheidene. De beide zelfstandigheden zijn alsdan des te scherper afgescheiden, hoe donkerder zoowel de kleur der afgezouderde gal, als ook die der roode zelfstandigheid is. b. In het andere geval hangt zij af van vermeerderde afzetting van het vet, dat aan de lever reeds in den gezonden toestand eigen is. In beide gevallen bestaan er verschillende graden. 1. In een geringeren graad valt de reeds in gezonden toestand zigtbare scheiding der beide zelfstandigheden meer in het oog, omdat de witte zelfstandigheid meer ontwikkeld is. 2. In een hoogeren graad heeft de witte zelfstandigheid duidelijk de overhand; zij vormt gewondene, ineengekronkelde figuren, die de roode zelfstandigheid omvatten. 3. In den hoogsten graad is de lever op het punt om, met het meer en meer verdwijnen der roode zelfstandigheid, bij de eerste soort tot korrellever (gegranuleerde) en bij de tweede soort tot vetlever te ontaarden. De lever vertoont zich, vooral bij de tweede soort, als beginnende vetlever, doorgaans eeuigzins vergroot, ten ruinste zij is niet kleiner; bij den hoogeren graad der ziekte vertoont zij eene duidelijke neiging tot het aannemen van een platlen vorm en om zich met dikker wordende randen in de vlakte uit te breiden. De muskaatnootlever ontwikkelt zich dikwijls, cn dan meestal in hoogen graad, ten gevolge eener werktuigelijke vaatovervulling in het poortaderstelsel bij hartziekten; zij komt in het algemeen zeer dikwijls voor, en levert op zich zelve soms geene, soms daarentegen ook duidelijke ziekteverschijnselen , die evenwel slechts op een leverlijden in het algemeen duiden. Zoo ligt zij ongetwijfeld als beginnende vetlever aan de verschillende ongesteldheden ten gronde , die onder het gebruik van middenzouten, loogzouten en dergelijke delfstoffelijke wateren, zeepen, de zoogenoemde oplossende planten-uittreksels, enz. verbeterd en genezen worden. 3. De vetlever (1). De vetlever, de vetveranderiny, het ziekelijke talkgehalte der lever. De ontleedkundige kenmerken van dezen toestand zijn in uitgezochte gevallen: Vergrooting der lever, vooral met uitbreiding in de vlakte en platwording, dikworden van de randen , cn een glad, glanzig en doorschijnend,sterk gespannen buikvliesovertreksel; daarbij is zij deegachtig op het gevoel, zoodat drukking met den vinger gemakkelijk een blijvend indruksel achterlaat; van buiten cn van binnen ccne geelroöde, ja zelfs dof-geelachtig-witte gelijkmatige kleuring , die men met de kleur van het herfstloof vergelijkt; bleekheid en bloedarmoede, vetgehalte, dat zich door een vettig smeer, 't welk zich aan het mes, vooral als het droog en cenigzins verwarmd is, bij het doorsnijden aanzet, en bij het behandelen der vetlever bij hoogere warmtegraden kenbaar maakt. De ziekte bestaat in de afzetting van een vrij vet, zelfs tot in dien graad dat het niet slechts de plaats der klier— zelfstandigheid inneemt, maar al het weefsel doordringt, cn de vaalrijke zelfstandigheid daarin geheel te gronde gaat. In mindere graden der ziekte zijn de genoemde onlleed- (1) Hope 1. c., Fig. 107. GlügB 1. c., Lief. XV, Taf, II, Fig. 2. kundige kenmerken gezamenlijk, of voornamelijk enkele van deze, minder duidelijk. Zij komt voornamelijk onder twee omstandigheden voor: 1. INu eens en wel zeer dikwijls vindt men ze bij knobbeltering der long; volgens louis wordt zij bij twee derden der teringlijders gevonden. — Dit verschijnsel heeft men uit de belemmerde afscheiding van de waterstof door de zieke long pogen te verklaren (andral) ; doch eene meer uitgebreide waarneming voert tot het besluit, dat zij niet ontstaat door eene buitendien onmogelijk aan te toonen verhindering van zoodanige afscheiding door den tuberkel, maar dat zij aan den tuberkel op zich zelf, aan dc tuberkclbloedziekte wezenlijk eigen is, en zich als verschijnsel daarop grondt, dat is, in een palhognomonisch verband daarmede staat. Zij verbindt zich toch met alle luberkelziekten (die van het darmslijmvlies; van de darmscheil- en longpijpsklieren, van de weivliezen, beenderen, enz.). 2. Bovendien komt zij — onafhankelijk van de tuberkelziekte — in hoogen graad voor, ten gevolge van eene weelderige levenswijze, bij gebrek aan beweging, door overvoeding reeds bij kinderen, en vooral na onmatig gebruik van alcohol. Hier gaat zij gemeenlijk met vetophooping in het net, in de darmscheilen, in het hartezakje en het hart, in het'onderhuidsch vetweefsel, met vetrijkheid en ontkleuring van de spiervezels der galblaas, ja zelfs van hethaitevlecsch, met vale verkleuring van de algemeene bekleedsclen en met eene afzondering van een eigenaardig riekend vet zweet gepaard. In alle gevallen bezit het vet, zoo als reeds vermeld is, een op smeer gelijkenden aard. Eene verscheidenheid is de zoogenaamde waslever; deze onderscheidt zich van gene door oene meer donkere, op gele was gelijkende kleur, eene grootere stevigheid, drooge broosbeid', gegrond op eene bijzondere wijziging van het doorzegen vet, dat zich niettegenstaande zijne hoeveelheid slechts weinig aan het mes vasthecht. Soms verschijnt dit talkgehalte slechts op enkele punten, of is aldaar ten minste sterker ontwikkeld. Deze punten liggen meestal oppervlakkig, hoewel ook iu de diepte, als vlekken van eene onregelmatige grensscheiding; zij vallen door hunne bleeke kleur des te meer in het oog ^ hoe minder de overige lcverzelfstandighéid zelve 'daarin deelt én höe donkerder deze gekleurd is. 4. De spe klever. Naast de vetlever staat de doorzijging van het levérweefsel met eene vastere , grijze, meermalen doorschijnende, eiwitachtige, spekachtige of spekkig-geleiachtigc zelfstandigheid. Zij komt voor bij een algemeen lijden der voeding, zoo als bij klierziekte, engelsche ziekte, verouderde venusziekte, kwikziekte, en kan ook in vele gevallen te gelijk met deze aangeboren zijn. Soms schijnt zij zich met eene algemeene kwaadsappigheid, ten gevolge van tusschenpoozende koortsen, ontwikkeld te hebben. De ontleedkiCndvje kenmerken zijn: eene meestal zeer aanmerkelijke vergrooting met in het oog loopende uitbreiding in de breedte en platheiden zeer aanmerkelijke toeneming in gewigt; een glad, sterk gespannen buikvliesovertreksel; eene met een zekeren graad van stevigheid en veerkrachtigheid gepaarde, deegachtige vastheid, bloedarmoede, een waterig, bleekrood poortaderbloed, grijze, grijswitte, grijsroode, ccnigzins met bruin of geel vermengde kleur, eene gladde, bijna gelijkmatige, als bij spek, dof glanzige doorsneêvlakte; geen of slechts weinig vet slaat aan het mes aan. — Soms echter bestaat er tevens in de geheele lever, of op enkele plekken vetgehalte, in welk geval men bij het doorsnijden de messen meer of min beslagen ziet. tn vele gevallen vindt men deze vreemde zelfstandigheid pleksgewijs in den vorm van witachtige spekknobbeh, echter zonder duidelijke grenzen. Zeer dikwijls lijdt ook tevens de milt op eene overeenkomstige wijze, naardien zij zich aanmerkelijk vergroot en met eene gelijksoortige zelfstandigheid doorzegen vertoont (zie Milt); bovendien vindt men met haar en met de vetlever niet zéldert de Brightsche nierziekte en andere hieraan verwante toestanden dér nieren verbonden. b. Verminderde voeding. De uittering (atrophie) der lever komt, nevens marasmus senilis van dit deel, onder verschillende vormen voor. In de eerste plaats noemen wij tevens verschillende tot hiertoe nog niet opgemerkte, zeer merkwaardige vormen, die gelijk de overvoedingen, de uiting zijn van een algemeen lijden, en vooral op eene afwijking van de bloedmassa berusten. Men kan ze gepast naar de duidelijke en bestendige kleur, de gele en de roode levertering noemen. 1. De gele levertering. Zij wordt gekenschetst door eene donkergele kleur, doortrekking van het geheele weefsel met gal, ongemeene verslapping (collapsus) en fletsheid, verlies van het korrelig zamenstel, door de sterke, zeer snel tot stand komende afneming in grootte, die zich ten gevolge van het voortdurend slinken van de diktedoormcting met plat worden verbindt. Zij verschijnt vooral in vroegeren leeftijd, dat is, op het einde der jeugd en in den huwbaren leeftijd; zij onderscheidt zich gedurende het leven door een haastig beloop, door zeer groote pijnlijkheid der lever, zenuwachtige aandoeningen, geelzucht, en eindigt ten laatste in den dood, onder koorts met verschijnselen van bloedontmenging, prikkeling der hersenen en der hersenvliezen, waterzuchtige verweeking der eerste, door uitzweetings- en verweekingsprocessen in hel algemeen en inzonderheid op slijmvliezen, door longontsteking, enz. Het in de groote levervaten, ja reeds het in het poortaderstelsel vervatte bloed is dun en vuilbruinrood, en de rokken dezer vaten zijn door gal gekleurd. Dit duidt aan, dat in het poortaderbloed zelf eene zoodanige overmaat van grondstoffen der gal heerscht, dat deze zich reeds hier, en nog meer in het haarvatcnstelsel afscheiden, en aldus het gezamenlijk bloed- en galbuizenstelsel vervullen, waarbij de vaatrokken gelijkmatig met het omliggend bindweefsel door exosmose met gal doortrokken worden, terwijl de eigenlijke klierzelfstandigheid versmelt, in de galoplossing (colliquation) te gronde gaat en verdwijnt. Deze toestand heeft dan verderf en overlading van het bloed der holle adersinet gal, eudaardoor sterke geelzucht, en met de bovenstaande verschijnselen een snel verbruik der bloedmassa eu uitputting ten gevolge. In het darmkanaal vindt men meestal donkergele, gallige, soms, ten gevolge van doorzweeting van liet ontmengde bloed op het darinslijmvlics, zwarte, pikachtige stoffen. 2. De roode levertering wordt — in tegenoverstelling met de vorige — gekenmerkt door eene donkerbruine of blaauwroode kleur, bloedrijkheid, zwelling met eene eigenaardige sponsachtig-veerkrachtige vastheid, gebrek aan korreling en oogenschijnlijke gelijkvormigheid van het weefsel op de doorsneêvlakte, afneming in grootte met voortdurend grootere dikheid. Haar beloop is slepend, en gaat steeds gepaard met traagheid der onderbuiksknoopen, aderlijke bloedrijkheid in den onderbuik, rijkelijke voortbrenging van eene zwartbruine of zwartgroene, teerachtige gal en van overeenkomstige darmstoffen. Zij wordt op zich zelve zelden door eene langdurige uittering bij aanwezige overvulling van het poorladerstelsel doodelijk. — Buitendien behooren hiertoe: a. Laennec's Cirrhosis in hoogen graad, een toestand die met de acute gele levertering overeenkomt, hoewel zij slepend verloopt, en die zich verder daardoor onderscheidt, dat de lever vast, of ook wel slap, maar tocli steeds zeer in het oog loopend taai is. De gekorrelde lever is eene verscheidenheid hiervan; zij vertoont zich, wat het wezenlijke aangaat, als eene secundaire wcefsclverandering, en kan, hoewel zij gemeenlijk onder de levertering (en wel wegens onbekendheid met de beide zoo even verklaarde soorten), als hare eenige soort wordt behandeld, eerst later gevoegelijk beschreven worden. — Eindelijk 4. De levertering ten gevolge van verstopping der poortadertakken. (Zie verkregen veellobbigheid dor lever pag. 518). 5. Afwijkingen der gedaante (1). Deze afwijkingen zijn of aangeboren en ten deele vormer», (2) Verg. Ocst. Jahrb, IJ. XX, St. 4. die bij de vrucht voorkomen, of verkregen. Tot de eersten behooren de ronde, niet of slechts oppervlakkig gelobde (Embryonale) levers, de dikke, half kogelvormige, de brcedc en platte, de drie- en vierhoekige, de veellobbige levers. De verkregene afwijking vau den vorm wordt of door uitwendige omstandigheden veroorzaakt, of berust op eene leverziekte. De eerste bestaat in een plat worden van de lever aan den voorkant, eene gedeeltelijke afplatting, indruksclen en gleuven, die door eene enge, verschoven en misbouwde borstkas, door keurslijven, door een uitzwéetsfil, een vergroot naburig ingewand, een wangewrocht en dergelijke worden te weeg gebragl. De laatste boezemen een bijzonder belang in, naardien dc wijze van misvorming der lever, met de daaraan verbondene vergrooting en verkleining, kenschetsend zijn voor den inwendigen ziektetoestand des ingewands. W ij wijden hieraan eene eenigzins uitvoeriger beschouwing. De lever is wanstaltig met betrekking a. 'der verhouding van dc dikte tot de lengte en breedte, of den omtrek van de randen des ingewands. b. tot de gesteldheid der randen, die in afplatting, verdunning, scherper worden, of in verdikking, toeneming in massa, ronding kan beslaan; c. tot het voorkomen der oppervlakte, die in verschillende mate glad en effen, en in even verschillende mate oneffen, en dit gelijk- of ongelijkmatig, kan zijn. Betrekkelijk a, kan men beweren, dat aan dc ontwikkelingen van het vaatrijke gedeelte in het algemeen eene zwelling, eene vergrooting der lever, met bijzondere toename van de dikte, en dat aan dc zoogenaamde ontwikkelingen der gele zelfstandigheid (onze doorzijgingen) eene vergrooting der lever in dc vlakte, dat is eene vergrooting met afplatting, een betrekkelijk verminderen der dikte eigen is. Betrekkelijk de randen (h) blijkt, dat bij de laatstgenoemde toestanden, ten minste bij de hoogere graden, ccne volstrekte verdikking, ronding voorkomt. Met de genoemde vergrootingen verbinden zich voornamelijk de volgende afwijkingen der gedaante: 1. Bij de vergrooting ten gevolge van bloedsophooping, bij de zwelling door bloedrijkheid, als voorbijgaande toestanden', heeft de lever in liet algemeen haren gewonen omvang behouden; is ze echter tot gewoonte geworden gedurende langen tijd, zoo ontwikkelt zich in het oog vallend eene toename in dikte. Dit is des te meer het geval bij de eigenlijke zuivere overvoeding. 2. De muskaatnoot-, de vet- en waslever, de speklcver hebben eene vergrooting der lever in de vlakte ten gevolge; er bestaat alzoo met vermindering der diktedoormeting een plat worden, dat bij hoogere graden door het gelijktijdig toenemen van de massa der randen, dat is, door verdikking, meerdere ronding van deze, nog aanmerkelijker wordt. Eene wel te verklaren uitzondering bestaat eerst dan, wanneer deze genoemdfc toestanden in een zeer vroegen leeftijd voorkomen of aangeboren zijn. Men vindt alsdan de genoemde afwijking in gedaante minder ontwikkeld, hetgeen strookt metdein het oog vallende grootere dikte van de levermassa bij de vrucht en in den kort daarop volgenden leeftijd. Zelfs bij de leverteringen vindt men, hetgeen wij in het algemeen van de afwijkingen der gestalte gezegd hebben, herhaald en bevestigd. Zoo vindt men bij de gele levertering de lever in haren dikteafmeting gemeenlijk aanmerkelijk zamengevalien, terwijl daarentegen bij de roode leveratrophie de wegtering voornamelijk in en van de randen uit is voortgegaan, en aldus de dikte het meest ontwikkeld blijft; de eerste bewerkt een zamenkrimpen tot den vorm van eene schijf of koek, de laatste tot een halfrond of kogclvorm. Belangrijk is de afwijking in vorm, ten gevolge van de weefselziekte, die men gekorrelde lever noemt. Zij gaat bijna altijd met eene zeer aanmerkelijke verkleining der lever gepaard; de korreling en de afneming in grootte ontwikkelen zich gemeenlijk van de randen uit, en de laatste bereikt ook hier den hoogsten graad. De randen vertoonen zich dus zeer verdund, ja eindelijk vormen zij een uit vezelbirldweefsel, dat tusschen twee verdigte buikvliesplalert vervat is, bestaanden zoom, die naar de bolle oppervlakte der lever opwaarts of naar de holle afwaarts omslaat. De linker leverlob is vaak lot op een zeer klein plat, vaal bindwcefsefachtig aanhangsel verdwenen, en de lever wordt door het dikke halfronde of kegelvormige ligchaam van den regter lob gevormd. Enkele uitzonderingen hiervan ontstaan daardoor, dat de korrellever zich ontwikkelt nadat het ingewand reeds aan eene andere ziekte lijdend is, zoo als somtijds bij de vetlever; hier vindt eene slechts langzaam voortgaande verkleining plaats, en de randen zijn meermalen in plaats van scherp geworden dikker en afgerond. De meer hevige ontstekingen, die de oppervlakkigere weefsellaag van het leverbuikvlics aandoen, bewerken, naar mate van hare uitbreiding, verschillende afwijkingen in de gestalte. Zoo vertoont zich de lever ten gevolge van zoodanige en gelijkmatig uitgebreide ontstekingen niet zelden tot een dikken koek met afgeronde randen veranderd, ofwel zij heeft den kogelvorm aangenomen, waarbij het buikvlies, dat naar mate van de hevigheid en de herhaling van het proces tot een vezelkraakbeen verdiktis, de levermassa in eene kleine ruimte zamendringt en een overvuld weefsel strak insluit. — Eene andere beneden verder aan te toonen wanstaltigheid (oppervlakkige lobverdeeling) is het gevolg van dit proces in die gevallen, waarin het zich alleen op enkele plekken tot een hoogcren graad van hevigheid heeft ontwikkeld. De oppervlakte der lever (c) vertoont velerlei verscheidenheid ten opzigte van effenheid of oneffenheid. Gladde oppervlakten kenschetsen de zwelling ten gevolge van overvulling, maar nog meer de verschillende toestanden van doorzijging van het leverweefsel. Oneffenheid der oppervlakte komt in verschillenden vorm, en deze weder in verschillende graden voor. De voornaamste vormen zijn de hobbelige oppervlakte en de veelgelobde oppervlakte of de veelgelobde lever. De hobbelige oppervlakte is eigen aan de gekorrelde lever, wordt door de korreling van de meest oppervlakkige lagen gevormd, en vertoont zich naar mate harer ontwikkeling in verschillenden graad als fijne of meer of minder rjrofhobbelige oppervlakte. Zij is bovendien ten gevolge der ge- lijk- of ongelijkmatige ontwikkeling der korrels gelijk- of ongelijkmatig hobbelig. De veellobbige lever komt voor als aangeborene afwijking of als verkregene wanstaltigheid. De aangeboren veellobbige lever is een gebrek in de vorming, een uiteenvallen des deels tot verscheidene lobben; zij kan zoodanige hoogte bereiken, dat er bij eene grootere levermassa ettelijke kleine levers, die slechts door verdubbelingen van het buikvlies en de daarin vervatte vaten daarmede zamenhangen, aanwezig zijn. Nooit schijnt hierbij eene in het oogvallende zamenkrimping of verdigting van het buikvlies in de groeven en spleten, die de lobben begrenzen, gevonden te worden, en nog minder eene verdigting van het inwendige bindweefsel te dier plaatse of sluiting der vaten. Deze lobverdeeling zal, gelijk men reeds vooruit kan verwachten, en gelijk door de ervaring wordt bevestigd, alleen, of ten minste voornamelijk in de holle zijde der lever, als in het punt van waar de gezonde lobverdeeling uitgaat, duidelijk in het oog vallen. De verkregen veellobbigheid der lever heeft verschillende graden en verschillende oorzaken. Het laatste in aanmerking nemende, vinden wij in het geheel drie soorten of vormen van verkregen lobverdeeling, die even zoo vele graden opleveren. 1. Eene geheel oppervlakkige , dat is even zigtbare veellobbigheid, ontwikkelt zich somtijds ten gevolge van oppervlakkige ontstekingsplekken, die het omhulsel der lever aantasten. Zij veroorzaken eene vezelachlige verdikking van het parenchymateuse bindweefsel en ingetrokken likteekens van het daarop liggend buikvlies, boven welke intrekking het naburige leverweefsel als zeer vlak-bolle, gladde, door ligte gleuven begrensde heuvels uitpuilt. 2. Een tweede vorm, een sterker graad van lobverdeeling ontwikkelt zich in de korrellever. Even als de korrels eene hobbelige oppervlakte vormen, zoo ontstaan er, indien verscheidene dezer korrels zich tot grootere groepen zamenhoopen, meer uitgebreide uitpuilingen, — eene veellobbigheid en wel, bij aanmerkelijke verdigting van het in- wcndige bindweefsel, in zoodanige mate , dat de oppervlakkig liggende groepen halsvormig worden ingesnoerd en gesteelde aanhangsels vormen. 3. De derde vorm, de hoogste en met den aangeborene het meest overeenkomende graad, de meest in het oog loopende, verki egene veellobbigheid der lever is gegrond op eene op ontsteking volgende sluiting en vergroeijing van een of meerdere poortadertakken, en daarop volgend zamenkrimpen en wegteren van de tot deze takken behoorende gedeelten van het leverweefsel. Deze zinken hierbij naar den verstopten vaatstam toe ineen, trekken natuurlijk, indien, wat overigens gewoon is, deelen daarbij betrokken zijn die nabij de oppervlakte liggen, het buikvlies met zich mede naar binnen, en aldus ontstaan er meesl tamelijk lang in verschillende rigting verloopende en zich kruisende, vaak zeer diepe spleten, boven welke het onverlet gebleven leverweefsel als groote, plat ronde heuvels uitpuilt. Het naar buiten treden van dit gedeelte schijnt verder ook daardoor begunstigd te worden, dat het zich op eene voor de onbruikbare gedeelten plaatsvervangende (vicariërende) wijze ontwikkelt; het wordt echter vooral dan aanmerkelijk, wanneer dit gedeelte de zitplaats geworden is van eenige doorzijging, bij voorbeeld met vet. Oneffenheden van anderen aard worden aan de oppervlakte der lever daardoor veroorzaakt, dat in de lever ontwikkelde wangewrochten, — zoo als vooral de kanker, — uitpuilingen vormen; over deze zal later gehandeld worden. 4. Afwijkingen der ligging. Deze afwijkingen zijn of aangeborene of verlcregene. Totde eersten behooren de ziekelijke liggingen der lever zoowel buiten als binnen de buikholte, zoo als haar voorliggen bij splijting van den buikwand en buikbreuk, hare ligging in de regter borstkas bij ontbreken van het middenrif, hare ligging in aangeborene navelbreuken, die onder de linker korte ribben bij zijdelingsche overplaatsing der ingewanden, waarbij natuurlijk de levergestalte evenzeer een omgekeerdeu regel volgt, alzoo de groote regter lob een linker, en de kleine linker oen rogter geworden is, terwijl de groeve der galblaas links naast de gleuf voor de navelader ligt. Tot de verkreyene behooren de daarop gedeeltelijk gelijkende verplaatsingen bij groote kwetsuren van den buikwand, van het middenrif, en de zeldzame afwijkingen, die door de aanwezigheid van groote navelbreuken worden te weeg gebragt. Meer komt de afwijkende ligging der lever in de buikholte voor, naardien zij óf uit hare plaats verdrongen wordt, öf deze vrijwillig ten gevolge van toeneming van omtrek en gewigt verlaat. De lever wordt met naburige dee'.en op verschillende wijze door afwijkingen der ruggegraat, door vergroote naburige deelen, b. v. door de regter nier, door uitzetting van aangrenzende holten, zoo als door een uitgezet hartezakje, vooral echter door uitzetting van den regter borstvlieszak, uit hare plaats verdrongen. Zij wordt in het laatste geval door het middenrif, hetwelk door in den borstvlieszak vergaderde gasvormige of vloeibare vloeistoffen neergedrukt is, uit de zijde naar de middenbuikslreek neergedreven, waarbij zij zich inzonderheid met den regter lob, dien de drukking in de eerste plaats aandoet, naar de navelstreek wendt, zoodat deze lob lager, dat is onder den linkerlob, ligt. Op eene tegenovergestelde wijze wordt zij door in de buikholte uitgedreven gas, door buikwaterzucht, door uitzweetsels van het buikvlies, door opzetting van het darmkanaal met wind, naar boven in de uitholling van het middenrif en met dit laatste naar de borstholte verdrongen. Op zeer onderscheiden wijze en in even verschillende mate wordt zij door gedeeltelijke uitzweetingen en wel bovenal door wangewrochten, naar gelang van hunne zitplaats en grootte, uit hare ligging verplaatst. I)e vrijwillige verandering van plaats, die de lever ten gevolge van toeneming in omvang en gewigt ondergaat, is bestendig een nederdalen tot eene diepere streek van de buik, hetgeen volgens hare ontleedkundige verhouding voornamelijk van den regter lob geldt. 5. Afwijkingen der vastheid. Omdat deze afwijkingen steeds met gewigtige andere verbonden zijn en dus voor een gedeelte reeds vermeld zijn, deels nog op verschillende daartoe geschikte plaatsen zullen worden, zoo behoeven wij hier alleen opmerkzaam te maken op eene vermindering van de stevigheid van dit deel, in den vorm van verslapping, zoo als dit, zonder verdere weefselverandering, doorgaans bij alle acute ziekelijke vochtmenging met ontleding der vezelstof in het bloed, of na onmatige afscheidingen daarvan, zoo als bij typhus, en alle typheuse toestanden, ettervergiftiging des bloeds, acute knobbelziekte, na groote uitzweetingen, vooral op weivliezen, en inzonderheid op het buikvlies bij kraamvrouwen, plaats vindt. De lever vertoont zich eigenaardig slap, ingevallen, flets, los van weefsel en met bloedwei doortrokken, meer of minder, gemeenlijk echter in het oog loopend bleek, bloedeloos, of slechts met een bleekrood, dunvloeijend, waterig bloed voorzien. 6. Ziekten van het weefsel (1). a. Vaatovervulling, bloeding, bloedarmoede der lever. De vaatovervulling der lever is öf eene werlcdadige, zoo als ten gevolge van eene eigenlijdendc prikkeling, of na eene zoodanige die van het darmkanaal of van de uitwendige huid daarop overgeplant is, ontstaat; óf eene lijdelijke, gegrond op traagheid der bloedbeweging in het poortaderstelsel, öf eindelijk zeer dikwerf, waarbij zij meestal door haren hoogen graad en uitbreiding over het geheele ingewand opmerkelijk is, eene werktuigelijke, gelijk deze voornamelijk bij belemmeringen der bloedsbeweging door hart en (1) De afbeeldingen, die gluge in zijnen Atlas, Lief. I en VI, Taf. II, III en IV. geeft, en alwaar onder den gemeenschappelijken naam van Stearose der lever, verschillende ziektetoestanden , zoo als pimelosis, cirrhosis, gegranuleerde lever, enz., als zoo vele vormen van stearose zamengevat zijn, hebben wij opzettelijk niet aangehaald, aangezien zij andere voorstellingen daarvan geven , dan rokitansky , en zij derhalve eer tot verwarring dan tot verduidelijking kunnen bijdragen. longen voorkomt. — In zeldzame gevallen ontspruit eene aanhoudende vaatovervulling der lever uit eene ziekelijke gemeenschapsoefening der bovenbuiks-huidaderen met de opengebleven navelader (zie aderen). De ontleedkundige kenmerken van dezen toestand zijn zwelling met bloedsophooping, vergrooting van het ingewand met eene merkbare toename in dikte, hij overigens onveranderd blijvende gedaante; verder donkerroode kleur, en voor het oog verdwijnen der gele zelfstandigheid, losweeking des weefsels en bloedrijkdom. Bij tot gewoonte geworden en vooral bij zeer langdurige werktuigelijke vaatovervullingen vindt men zoowel de vaten binnen de lever, als die buiten den stam der poortader met zijne takken en takjes meer of minder uitgezet, of ook wel aderspattig. Eene tot gewoonte geworden vaatovervulling der lever kan in de eerste plaats ongetwijfeld tot overvoeding , en verder, als berustende zoowel op eene in hoeveelheid verhoogde voortbrenging van poortaderbloed als op bovenmatige ontwikkeling van de eigenschappen daarvan, tot muskaatnootachtige ontaarding aanleiding geven, en door middel van deze het begin zijn van de korrelvorming der lever. De bloeding (1) in het leverweefsel (apoplexie) is in het algemeen een zeldzaam verschijnsel. Zij is het gevolg van eene zeer snel tot een hoogen graad gestegene bloedsophooping, en verschijnt oorspronkelijk ongetwijfeld als haarvatenbloeding, die eerst later, nadat zich in haar gevolg eene bloedingsplek ontwikkeld heeft, door vergrooting van deze tot verseheuring van grootere vaten kan leiden. Zij komt ten opzigte van de zitplaats der bloeding in twee soorten voor, nu eens als oppervlakkige bloeding, dan weder als eene bloedingsplek in het dieper gelegen leverweefsel; soms ook bestaan beiden te gelijk. Bij de eerstgenoemde vindt men het buikvlies der lever, gemeenlijk op hare bolle oppervlakte, vooral aan den regter lob, op verschillende plaatsen los, en daaronder ligt geronnen of vloeibaar bloed in verschillende hoeveelheid uitgestort. (1) Hope I. c., Fig. 103 (?) 106 (?). II. 21 Deze bloedingen komen vooral bij pasgeborenen voor ten gevolge van belette ademhaling en belemmerden bloedsomloop door de long, en na stikzinking. Soms scheurt het leverbuikvlies boven de bloeduitstorting en ontstaat er bloeding in de buikholte. De lever is dan bestendig in een toestand van zwelling door bloedsophooping, vaatovervulling met een donkerrood gekleurd bloed, en loswording van het weefsel. — Deze bloedstortingen herinneren aan de haarvatenbloedingen der schedelbeenderen met loslating van het bekkeneelsbekleedsel van buiten en van het harde hersenvlies aan de binnenzijde, onder den vorm van het zoogenoemde hoofdgezwel, throm- bus of kephalaematoma. Hij de tweede soort vindt men in het leverweefsel zelf bloedingsplekken van onderscheiden grootte en gedaante, die, omgeven door een gescheurd, bloedig opgeloopen weefsel, eenig in verschillende mate geronnen of vloeibaar bloed bevatten. Meestal zijn er verscheidene zoodanige hier en daar verspreid. Deze leverbloeding komt meer dan de eerste soort bij volwassenen voor, doch gaat bij hen somtijds ook daarmede gepaard. Als zij in genezing overgaat, zoo geschiedt ditj met achterlating van een bindweefselvezelachtig, eeltachtig likteeken. Bloedarmoede der lever is het gevolg van bloedverlies, spontane uittering, of van door groote uitzweetingen veroorzaakte vermindering der bloedmassa, en gaat gepaard met mindere stevigheid van het leverweefsel in den vorm van slapheid. Bovendien is zij eene bestendige begeleidster van vele leverziekten, waartoe vooral de reeds vermelde doorzijgingen van het leverweefsel, de vet-, de was-, de speklever, enz. behooren. b. Leverontsteking (Hepatitis) (1). Alhoewel de leverontsteking in het algemeen geen zoo zeldzame ziekte is, zoo is het toch zeker, dat hoogere graden van ontsteking en hare uitgangen in ettering en ettcrholte bij ons zeldzaam voorkomen. Overigens worden aan het (1) CiRswr-LL 1. c., PI. IV, Fig- 2. ziekbed dikwerf de meest verschillende ziekelijke toestanden des leverweefsels en der galwegen voor leverontsteking aangezien. Voor zoo verre zich uit enkele, weinige waarnemingen van duidelijk uitgedrukte leverontsteking, met achtgeving op den toestand van het leverwccfsel om leverwonden en versche etterverzamelingen, laat opmaken, herkent men de leverontsteking, vóór dat zij in ettering begint over te gaan, in het volgende ontleedkundig beeld. De leverontsteking doet nooit het ingewand in zijn geheel aan, maar vertoont zich in den vorm van cene of meerdere plekken; het eerste vindt het meest plaats. Zoodanige plek bezit verschillende uitgebreidheid, ofschoon ook hier bet proces op alle punten niet even slerk ontwikkeld is. Het deel is naar mate der grootte en van het aantal der onlstekingsP'ckken gezwollen, welke zwelling men vooral op de doorsnede bemerkt, naardien bet overvulde weefsel zich boven de sneóvlakle en het buikvliesovertreksel verheft. Het weefsel is daarbij los, ligt te verscheuren, zijne korreling is aanvankelijk duidelijker, omdat de klierkorrels grooter worden en de breuk grof korrelig maken; voorts veranderen de klierkorrels in zooverre van gedaante dat zij langrond worden, en zij zijn aan hunnen omtrek doorschijnend, dat is, iedere korrel vertoont zich in een grijs of grijsrood doorschijnend, met hem innig zamengesmolten hulsel, dat uit een geleiachtig ontstekingsvoortbrengsel bestaat. Bij hoogere graden der ontsteking wordt daarentegen de korreiing uitgcwischt,en het weefsel voor het oog gelijkvormig, terwijl vooral de breukvlakte cene merkwaardige verandering ondergaat, naardien deze met verlies van zijn korrelig aanzien geschulpt-bladerig wordt. De kleur van het deel is bleeker geworden; met naauwelijks merkbare afscheiding der beide zelfstandigheden is zij op verschillende plaatsen bijna gelijkmatig bruin; op andere grijsrood, en op nog andere eenigzins geelrood of bleekgeel. De haarfijne galbuizen zijn door eiwitachtige en vezelstofïige stollingen verstopt. Stiekt zich het proces tot aan den omtrek uit. zoo vertoont zich het weivliesovertreksel der lever troebel en aanmer- 91 * » lelijk verdikt; het laat zich gemakkelijk alïrekken, ja is vaak zelf ontstoken en met een uitzweetsel in verschillende dikte bekleed. De haastige ontsteking verwekt vaak ettervorming, en gaat daarop in lever etter ing, plithisis Hepatica, over. In het op laatstgenoemde wijze veranderde, met eengrijsrood, grijs, hier en daar geelachtig ontstekingsvoortbrengsel doorzegen weefsel ontstaan enkele, of onderscheidene groepswijs bijeenstaande, kleine elterpunten, ter grootte van gierst- en gerstekorrels , die zich allengskens vergrooten, elkander naderen, eindelijk zamenvloeijen, en nadat het weelsel versmolten is, ecne etterplek, een leverabsces (1) vormen. Deze uitgang der ontsteking vertoont zich, overeenkomstig de ongelijkmatige ontwikkeling van het ontstekingsproces, gemeenlijk op enkele verstrooide punten, zoodat meestal aanvankelijk verschillende kleine etterplekken ontstaan, die zelfs eerst na verloop van tijd tot eene grootere etterholte ineenvloeien. Wanneer men na leverontsteking, op het lijk, zoo als gewoonlijk, groole etterophoopingen vindt, zoo blijkt meest altijd, dat zij aan het ineenvloeijen van ettelijke kleinere haar ontstaan te danken hebben; uit het nog aanwezig zijn van zoodanige in de nabijheid, uit pijpzweerachtige verbindingswegen met deze, of, bij het ontbreken hiervan, uit den in verschillende rigtingen bogtigen vorm van hare holte, en uil de lijstvormige en brugsgewijze overblijfselen van vroegere tusschenwanden. De leveretterholte verschilt in grootte; niet zelden bezit zij die eener vuist, van een groot kinderhoofd, ja zij neemt soms den geheelen regterlob in. De gewone zitplaats der leveretterholte is, overeenkomstig met de hier ten gronde liggende ontsteking, de regterlob, en wel diep in zijn weefsel; dikwijls bevindt er zich buitendien ook een in den linkerlob, of wel zij zelve reikt tot zoo verre. Versch ontstaan doet zich deze etterholte voor als eene onregelmatige kloof in de lever, met oneffen wanden, die {!) GujfiB 1. c., Lief. III, Taf. 3. uit ccn in verschillende dikte met etter doorzegen, ligt verscheurbaar weefsel bestaan (1), en van welke soortgelijke vlokkige aanhangsels in de holte afhangen. Zij vergroot zich door voortgezette etterige oplossing van het weefsel, waarbij hare gedaante meestal rond wordt, om later, als zij met naburige plekken in zamenhang komt, weder voor eene uitgeholde, bogtige, plaats tc maken. Heeft de etterige oplossing eindelijk de grenzen van de oorspronkelijke ontstekingsplek bereikt, en ontstaat er, gelijk dit bij groote etterplekken gemeenlijk het geval is, geene verdere terugwerkende ontsteking in den omtrek, zoo stuit zij tegen een met wei doorzegen, sponsachtig los, in verschillende wijze wankleurig weefsel. Hierdoor omsloten, wordt de etterholte soms zeer langen tijd gedragen, en laat dan nevens den genoemden toestand harer wanden, de vermelde bogtige gedaante van hare holte, pijpzweerachtige of wijde gemeenschapswegen met naburige plekken, lijstvormige uitsteeksels en uit verslikt weefsel en gesloten vaten bestaande bruggen zien, terwijl zij gewoonlijk met een etterig, los daarop zittend beslag bedekt is. Wat den inhoud betreft, vertoont deze etterholte in de verschillende tijdperken van haar bestaan zeer gewigtige verscheidenheden , die ten deele van haren zamenhang met de galbuizen ontspruiten. De verscli ontstane etterholle bevat een met weinig of geen gal gemengden etter, hetgeen van de door de ontsteking en hare voortbrengselen bewerkte verstopping der klierlobjes en haarfijne galvaten al hangt; hoogstens is het eenige gal, die, tijdens de ontsteking aanving, aldaar aanwezig was en gedurende haar verloop werd teruggehouden , en thans onder den etter gemengd is. Eene oudere groote etterholte bevat immer een met eene aanmerkelijke hoeveelheid gal vermengden etter, hetgeen afhangt van in hare holte uitloopeude grootere galbuizen. Deze ondergaan namelijk bij hare vergrooting eene etterige oplossing , en eene verwoesting gelijk bij de luchtpijpen, naardien zij gewoonlijk met dwars of scheef afgesneden monden (1) Cruveiliiikr 1. c., Livr. XL. PI. 1. in de etterlioltc gapen, en slechts bij uitzondering in zeer groote etterholtcn zijdelings ontbloot worden, cn zich in het omliggend weefsel openen. Eindelijk is de etter van oude ettcrhollen der lever steeds wankleurig, vooral groenachtig, cn van eenen zeer prikkelenden reuk als van vlugloogzout ; hij veroorzaakt ongetwijfeld grootendeels de tot aanmerkelijke diepte doordringende wankleurigheid van het omgevend leverweefsel. — De bloedvaten zijn aan den uitloop in dc etterholte verstopt, zoodat het niet dan uiterst zelden aldaar lot bloedingen komt. Deze etterholte kan, voor dat zij zelf doodelijk wordt, zich in verschillende rigting en met onderscheiden uitslag openen. Slechts hoogst zeldzaam stort zij zich in den buikvlieszak uit, naardien zich, ten gevolge van den oorspronkelijk met de leverontsteking verbonden, of eerst door haar voortdringen naar den omtrek toe en door de doorboring voortgebragte, ontsteking van het leverbuikvlies, vasthcchtingen aan de overeenstemmende punten door middel van een uitzweetscl op het buikvlics, ontwikkeld hebben. Daarentegen ontlasten zij zich op de volgende wijzen: a. De etterholte ontledigt zich, nadat zij eene etterplek tusschcn en in den aanliggenden buik- of borstwand heeft te weeg gebragt door regte of gekronkelde, wijde of enge gangen naar buiten. Men heeft na zoodanige uitstortingen genezing zien volgen. b. Zij ontlast zich na doorboring van het middenrif in den regter borstvlieszak, hetgeen eene vroeger of later doodelijk wordende borstvliesontsteking ten gevolge heeft. Of zij bereikt de aan het middenrif vastgehechte benedenvlakte der long, brengt aldaar verettering van het longvlies te weeg, longontsteking en longetterholten, opening der longpijpen, en aldus kan c. de leveretter door de longpijpen worden weggevoerd; d. In de maag of twaalfvingerdarm, den kaïteldarm; ook hierna zou genezing van het leverabsces gevolgd zijn. (e. In de galblaas of meermalen in een grooteren tak van liare uillozingsbuis; de leverciter wordt op een langcren, meer zamcngeslclden weg naar het darmkanaal heen en hierdoor naar buiten gevoerd; f. Zeer zelden vindt de doorboring in liet peesachtig midden van het middenrif plaats, met uitstorting van leveretter in het hartezakje, door een scheeven, langeren, of door een regten en korteren gang, met daarop volgende ontsteking van het hartezakje, gevallen, die door smith , graves en ook door ons eenmaal zijn waargenomen. g. Eindelijk heeft men ook in enkele, zeer zeldzame gevallen gezien, dat de etterholte zich in groote bloedvaten, zoo als in de holle ader opende. Wij hebben eene opening in de poortader en ter gelijker tijd in den twaalfvingerdarm waargenomen. De leverelterzak geneest, nadat de etter op eene der genoemde wijzen ontlast is geworden, of ook buitendien bij meer of minder volledige opslorping, nadat zich aan de wanden der holte een vaatrijk, bindweefselachtig vlies ontwikkeld heeft. Is namelijk het geheele in etterdoorzijging gebragte weefsel versmolten , zoo stuit de etterverzameling tegen eene laag weefsel, die minder sterk ontstoken is, of wel deze laatste wordt eerst zoodanig veranderd. Dit terugwerkend proces vormt op den onderwijl glad geworden binnenwand der etterholte een uitzweetsel, dat ongetwijfeld in den beginne bij herhaling versmelt, maar ten laatste, terwijl het weefsel tot eene vezclachtige bindweefscllaag van verschillende dikte verandert, blijft zitten, en zich tot een uit een vaatrijk bindweefsel bestaand bekleedsel vormt. Dit smelt met de op gezegde wijze omgevormde laag ineen, en neemt de opslorping van den besloten etter over; hierop naderen de wanden tot elkander, tot dat zij zamenvallen en lol eene eeltige streep vergroeijen. Niet zelden blijft ook hier een overblijfsel van den citer over, verdikt lot eene kaasachtige massa, die ten laatste in verkalking overgaat, en door het likteekenweefsel wordt ingesloten. Hierop volgt een invallen van het leverweefsel boven de plaats der voormalige citerverzameling, en, als deze aan den omtrek reikte, een ingetrokken, met een verdigt zamengetrokken lcverbuikvlies bekleed likteeken. De zitplaats van het lot dusverre verklaarde ontstekingsproccs ligt ongetwijfeld in het eigenlijke klierweefsel (acini) der leverkorrels met het tusschculobbige weefsel, en het moet zoowel zoo veel mogelijk zelf als ook de daaruit voortkomende etterplekvan andere plekken onderscheiden worden , die vooral door haren bijzonder galrijken inhoud in het oog vallen en ongetwijfeld door ontsteking der haarfijne galbuisjes ontstaan. Wij zullen hierover bij de ziekten der galwegen als ter meer gepaste plaatse spreken. Eveneens moet het straks beschreven leverabsces onderscheiden worden van de secundaire, zoogenaamde metastatische etterplekken of etterverzamelingen. Een andere vaak waargenomen uitgang van eenen minderen en tot slepend beloop neigenden graad van ontsteking, is die in verharding en verdorring van liet leverweefsel. Het ontstekingsvoortbrengsel stolt, en wordt, terwijl het leverweefsel gesloten wordt en verdort, in een vezelachtig bindweefsellikteeken veranderd, dat allengskens ineenkrimpt en des te meer het weefsel van de oppervlakte af doet invallen, hoe oppervlakkiger de ontstekingsplek gelegen was. Geschiedt dit op verschillende punten tegelijk, zoo verkrijgt de lever eene oneffene, heuvelachtige, oppervlakkig gelobde oppervlakte. — Men moet deze ophoopingen van een eeltachtig weefsel wel onderscheiden van de verdorring en kwijning, die het leverweefsel boven de ten gevolge van aderontsteking gesloten takken van de poortader ondergaat. De herkenning van eene eigenlijke slepende leverontsteking biedt nog meer zwarigheid aan, dewijl men op het lijk meestal slechts reeds meer of minder ontwikkelde opvolgende toestanden, waartoe het vooral zeer waarschijnlijk is dat vele gevallen der zoogenoemde korrellever behooren, leert kennen. Aan het ziekbed worden overigens de meest onderscheidene, langdurige, met meer of minder hinderlijke gevoeligheid en lastige pijnlijkheid vergezelde, toestanden voor slepende leverontsteking aangezien, vooral indien er vergrooting bij aanwezig is. c. Ontsteking der poortader (1). Zij is onder alle omstandigheden eene hoogst gewigtige (t) Hope 1. c.. Fig. 110. Cahswell 1. c., PI. IF, Fig. 4, 5 (an fungus vasorum?). PI. III, Fig. 1. ziekte, die zoowel oorspronkelijk als opvolgend voorkomt, in beide gevallen in verstopping of ettering overgaat, en den stam der poortader zeiven met een grooter of kleiner gedeelte zijner takken, of deze laatslen alleen kan aantasten. Eene bijzondere vermelding vereischt hier de tot sluiting overgaande ontsteking der poortadertakken binnen de lever, dewijl zij een zeer veelvuldig voorkomend verschijnsel is, dat zich echter op het lijk bijna nooit anders laat waarnemen, dan bij bovenvermelden uitgang en diens gevolgen. Volgens hare natuur en gronden schijnt zij eene uit afwijkingen der menging van het poortaderbloed voortspruitende secundaire vasthechtende (adhaesive) ontsteking te zijn, waarop naar ons inzien ettelijke door ons waargenomen gevallen heenwijzen, waarbij zij met een ziekelijken vaatsuitloop der poortader met het stelsel der aderen van den tronk door middel der opengebleven navelader zamentreffen. Men vindt onder ingevallen of tot een likteeken ingetrokken plaatsen van de oppervlakte der lever eene opliooping van eene soort van vezelbindweefsel, van een eeltachtig weefsel, dat, gelijk nadere onderzoekingen leeren, steeds naar een grooteren of kleineren poortadertak getrokken is en daarop vastzit. Het vat vertoont zich of tot een bandvormigen streng verdord, of men vindt het verstopt en door eene vezelstoffige, soms geheel of ten deele kaasachtig vervallene, of verkalkte stolling opgevuld en gesloten. Deze ontsteking heeft dus den uitgang in ondoorgankelijkheid van het vat, terwijl deze verder eene verdorring (uittering) van het leverweefsel, dat tot zijne vertakking behoort, invallen in het beloop der vaten, en dus eene (pag. 318 verklaarde) verkregene veellobbigheid van den meest kennelijken vorm ten gevolge heeft. — Is de beschrevene verandering zeer uitgebreid, zoo verwekt zij in zeldzame gevallen buikwaterzucht. d. Afzettingen, metastasen in de lever (1). Onder dezelfde algemecne oorzaken, waaronder in de long (1) Hope 1. c., Fig. 86 Carswell 1. c., PI. II, Fig. 5, 6. Crdveilhier \. c., Livr. XVI, PI. 3. de zoogenaamde metastasen voorkomen, ontwiKKeien er zicu ook zoodanige in de lever. Daarbij echter valt vooral in het oog, dat zij bij vergelijking namelijk met de long, en hierna met de milt, veel minder veelvuldig voorkomen, en inzonderheid is het zoogenoemde leverabsces na groote chirurgische operatieii, verwondingen, en dat hetwelk ten gevolge van kwetsing der schedelbeenderen ontstaat, op verre na niet zoo veelvuldig , als men dit, en vooral geldt dit van het laatstgenoemde, wel gemeend heeft. Overigens waren overal waar zij voorkwamen, ook afzettingen in andere deelen, met name in long en milt aanwezig. De bijzondere omstandigheden, ondei welke zij hier in grooter getal dan in andere deelen ontstaan, zijn onbekend, met uitzondering van die gevallen, waai zich eene ontstekings-, etter- of verzweringsplek in het bereik van het poortaderstelsel vertoont als oorzaak der bloedvergiftiging. De afzetting in de lever ontstaat eveneens door neerzetting — doorzweeting — van vezelstof door de wanden der haarvaten in het weefsel, of door stolling der bloedmassa in het haarvatenstelsel. Beide bezitten verder naar den aard van het in de bloedmassa opgenomen bestanddeel verschillende stofveranderingen; zoo verharden en krimpen zij in zeldzame gevallen ineen, met opvolgende verdorring van het weefsel, verstopping der haarvaten, of ook zij smelten (.en dat nog veelvuldiger) tot eene met etter of verstervmgsvocht overeenkomende vloeistof, welke verandeiing in het eerste geval spoedig eene terugwerkende, in cttering overgaande ontsteking van het omliggend weefsel, en in het tweede geval eerst verweeking van de wanden der haarvaten te weeg De8afzetsels vertoonen zich in den aanvang ook wel, even als die in de longen, als een omschreven knobbel (ïufarctus) van donkerroode, bruinroode kleur, die, hoe nicci ie tijdperk der verweeking nadert, duidelijk tot vui gcc , siocn enz. overgaat. . Van vorm zijn zij ook hier rondachtig, en van groo e a>s erwten of okkernooten; zij komen steeds in tamelijk groot aantal voor, en liggen vooral in de buitenste laag van liet wee sel, alwaar zij het leverbuikvlies in ontsteking brengen, en herkent ze zoowel hierdoor gemakkelijk en zeker van de uit oorspronkelijke leverontsteking ontstane etterverzamelingen , als ook door hun haastig beloop; voorts doordien zij hunnen grond in eene andere ziekte hebben, door de typhoïde verschijnselen, door het aanwezen van hetzelfde proces in andere deelen , en wel vooral in longen en milt, door de ontmenging der bloedmassa en de daardoor ontstaande geelzucht. e. Versterving der lever. De versterving der lever is voorzeker een der allerzeldzaamste verschijnselen, volgens febbus en bebabd nog niet waargenomen, maar door ons in een zeer fraai geval, nevens longversterving gezien. Zij ontwikkelt zich in ontstekings- en etterplekken, niet zoozeer ten gevolge van een al te hevigen graad van ontsteking, als veeleer van bijzondere tot versterving leidende oorzaken. Zij komt voor als meer of minder omschreven plekken, alwaar het weefsel ouder den eigenaard)gen stank van het koudvuur tot een bruinen of zwartgroenen vlokkigen brij verwoest is. In den omtrek vindt men meer of minder duidelijk eene begrenzende uit terugwerkende ontsteking voortkomende ettering. f. Korrellever (1). Eene der gewigtigste, doch in vele opzigtcn, en wel inzonderheid met betrekking tot hare ziekteoorzaken en ontwikkeling nog zeer raadselachtige ziekte der lever, is de zoogenaamde gegranuleerde lever, die toestand, dienlaennec met den naam van Cirrliosis bestempelde, en door oudere schrijvers deels stoutweg voor knoestwording (skirrhescenz) en knoestgezwel der lever, deels voor een daaraan verwanten toestand werd aangezien, maar die veeleer, als men een naam wil hebben , leververharding kan genoemd worden. Zij bezit ontegenzeggelijk vele zeer langzaam in elkander overgaande graden; daar wij echter voor alsnog van het proces in de grondvormen en van zijne oorspronkelijke na- (1) HopeI. c.,Fig.75, 78, 79,81, 84, 89. Carswell 1. c., PI. II, Fig, 1,2. Crdveilhieu 1. c., Livr. XII, PI. 1. tuur zoo weinig weten, zoo achten wij het voor doelmatig T te beginnen met eerst een beeld der ziekte te ontwerpen en wel volgens een uitgezocht, van alle vermenging met andere ziekelijke toestanden zuiver geval, en daarna eerst er bij te voegen, wat men van de vroegere tijdperken en ligtere graden der ziekte, zoowel als van de verdere veranderingen van dit ingewand weet. In een zoodanig geval is de lever in het oog loopend kleiner dan gewoonlijk, welke vermindering van groottemet ecne eigenaardige afwijking in vorm verbonden is. Terwijl namelijk de randen zoodanig verdund zijn, dat zij een vezelbindweefselachtigen naar boven of herwaarts omgeslagen zoom vormen, is de dikte van het ingewand toegenomen, en bestaat de lever bijna geheel uit den halfronden of kegelvormigen regten lob. Van buiten bemerkt men cene korrelige, of wratachtige, hobbelige oppervlakte, hetgeen afhangt van het uitkomen der buitenste zoogenaamde leverkorrels. Deze korrels (granulatien) zijn öf alle even groot, b. v. als een bennepzaadje, waarbij dan de oppervlakte gelijkmatig hobbelig is, öf wel hare grootte is verschillend, waardoor dan de oppervlakte zich ongelijk hobbelig vertoont. Tusschen deze hobbeligheden is het leverovertrekscl witachtig troebel, peesachtig verdikt, zamengekrompen en ingetrokken , zoo dat de korrels daar omschreven, van elkander afgescheiden, ja zelfs hier en daar als met een hals ingesnoerd worden. Terwijl het ingewand er aldus uitziet, is het bij eene zekere veerkrachtigheid in het oog loopend vast, ja zells hard, zoo dat het de stevigheid van vezclkraakbecn vertoont. Het heeft zijne brosheid verloren, zoo dat men door de lederachtige taaiheid onmogelijk eene breukvlakte kan vormen. Een verder onderzoek door middel van het ontleedmes bevestigt in de eerste plaats de vastheid van het weefsel, omdat het zoodanigen weerstand ondervindt, dat het werkelijk op scirrhus gelijkt , en zelfs wel eens een krassend geluid doet hooren. Op de doorsneevlakte ziet men dezelfde bovenvermelde korrels , alleenstaande of hier en daar in groepen bijeen , en daar lusschen eene opliooping van een vuilwit, zeer digt en droog bindweefselachtig weefsel, dat arm aan vaten is en den grondslag vormt, waarop zij rusteu. De kleur der lever bezit velerlei schakering, en hangt voornamelijk af van de kleur der nog later te beschrijven korrels en van die van de daar tusschen liggende grondlaag. Bovendien wordt deze lever zeer vaak door middel van nieuwgevormde bindweefselstrengen en platen aan de 0111 liggende dcelen, vooral aan het middenrif vastgehecht, terwijl liet buikvlies ook in de nabijheid, gelijk dat der galblaas en de verdubbelingen die van de lever afgaan, troebel, zamengekrompen, peesachtig verdigt blijkt te zijn. De korrels hebben aanleiding gegeven tot den naam van korrellever, en de gelijktijdige uittering en vermindering in grootte, ook tot dien van korrelige levertering (atrophie). In deze schets verschijnen de zoogenaamde leverkorrels (granulatien) als het meest in het oog loopende, en in de eerste plaats ontstaat de vraag: wat zijn het ? Laennec heeft de leverkorrels voor een wangewrocht gehouden, en daaraan, terwijl hij ongetwijfeld exemplaren voor zich had, die eene gele kleur vertoonden, den naam van Cirrliosis (Kif pos, fulvus) gegeven. Men overtuigt zich gemakkelijk dat deze meening in het geheel geen steek houdt, daar uit een meer naauwkeurig onderzoek spoedig blijkt, dat de leverkorrels uit niets anders bestaan, dan uit levcrwecfsel, dat zich echter dan in een in verschillende wijze en mate van het gezonde afwijkenden toestand bevindt, zoo als wij later zullen uiteenzetten. Deze aanwijzing leidt ons reeds dadelijk lot de erkenning dat in de gekorrelde lever, zoo als zij zich aan ons voordoet , het leverwcefsel in verschillende mate verdwenen en tot de aanwezige korrels beperkt is, terwijl de plaats van het ontbrekende gedeelte door vezelbindweefsel, dat de korrels in zich opneemt aangevuld wordt. De poging om nader inzigt in het wezen der korreling en hare oorzaken te winnen, heeft zeer verschillende beschouwingen van deze ziekte te weeg gebragt, die des te minder kenmerkend en juist zijn, hoe meer men zich ook hier door bet denkbeeld van eenzijdige overvoeding en uittering liet beheerschen, hoe meer men op alleenstaande waarnemingen en onderzoekingen van enkele voorwerpen eene theorie bouwde, en eindelijk hoe minder men daarbij in het oog hield, om van het wezen der korreling de voorafgaande ziekten van het leverweefsel, of andere ziekelijke toestanden , die eerst later in de korrels zelf ontstaan en met deze in geen wezenlijk verband staan, af te scheiden. Volgens bouillard , bij wien zich ook andral in het algemeen voegt, zijn de leverkorrels eene overvoeding der zoogenaamde witte of afzonderende zelfstandigheid, waarbij de roode of vaatrijke zelfstandigheid gesloten wordt en langzamerhand wegteert. Eene andere beschouwingswijze heeft crlveilhier. De cirrhosis bestaat volgens hem in kwijning van een groot getal acini der lever, terwijl de overige vergroot worden, om eenigermate de plaats van het weggeteerde te vervullen. Terwijl wij de , op zeer enkele, en van de afwijkingen der grondzamenstelling uitgaande onderzoekingen, steunende, hoogst ontoereikende en voor een deel onjuiste meeningen van anderen voorbijgaan, merken wij aan, dat wij ons voor geen der genoemde meeningen uitsluitend kunnen verklaren, omdat geen derzelven van het wezen der korrellever eene juiste verklaring schijnt te geven. De korellever bezit in velerlei opzigten eene groote verscheidenheid. De korrels zelve verschillen met betrekking tot haar weefsel, aantal, grootte en vorm. Wat haar zamenstel aangaat vindt men soms, dat zij uit een gewoon, of ten minste uit een tamelijk gewoon leverweefsel bestaan. Meermalen echter is dit niet het geval, en vertoont zich het weefsel der korrels als afwijkend, op verschillende wijze ziek. Het zijn zulke gevallen, die, indien men niet genoeg acht geeft op de aanwezige afwijking als eene wezenlijke of toevallige verbinding, de analyse der leverkorrels bemoeijelijken en een verkeerd besluit doen trekken. De afwijkende toestanden van het weefsel der leverkorrels bevatten namelijk nu eens den grond, waarop de gehecle ieveraandoening berust in zich, dat is het zijn wezenlijke verbindingen, dan weder zijn deze bloot toevallig, en als zoodanig of reeds vóór de ontwikkeling der korreling voorhanden geweest of bij reeds gevormde korrels bijgekomen. Daar wij later daaruit het ontstaan der leverkorreling willen ontwikkelen en in verband daarmede ook de verbindingen van de korrellever te verklaren hebben, zoo zetten wij hier de afwijkingen, zonder acht te geven op de bovengenoemde onderscheiding, in korte trekken uiteen. 1. Het weefsel der leverkorrels bevindt zich soms ineen toestand van overvoeding der iklierzelfstandigheid met een grofkorrelig aanzien, waarbij de korrels op de doorsnede als donker roodbruine, stevig veerkrachtige uitsteeksels voor den dag komen. 2. Dikwerf bevindt het zich in verschillenden graad van muskaatnootlever (de mindere graad van laennec's Cirrhosis). 5. De leverkorrels vertoonen zich als een rond of gelobd kluwen van uitgezette dikvvandige, overvulde gele galvaten, waarbij de roode vaatrijke zelfstandigheid verdwenen is. Dit is eene der meest gewone vormen van korrellever, in allen gevalle de zuiverste, de eigenlijke Cirrhose, die zich uit de muskaatlever en wel uit de eerste soort van deze ontwikkelt, dat is uit stasis iu, en uit verwijding der galbuizen ontwikkeld. De meeste waarnemers hebben bij het zamenstellen der korrellever ongetwijfeld zulke voorwerpen voor zich gehad. 4. Dikwijls bezit het weefsel der korrels een ziekelijk vetgehalte, of ook wel andere doorzijgingen, waarbij de korrels in het klein al de kenmerken van deze reeds (p. 309) behandelde ziekte vertoonen. Gldge heeft voor zijne onderzoekingen stellig zoodanig voorwerp gebruikt. 5. Soms zijn de korrels in den toestand, dien wij gele haastige levertering noeinen; dien ten gevolge worden de korrels door en door geel, en vertoonen zich op de doorsnede, en ook reeds op de oppervlakte, als fletse, ingevallen , scheurbare gele massa's. 6. Zeer dikwerf vertoont het weefsel der leverkorrels de teekenen van een ontstckingstoestand, zoo als voornamelijk verkleuring, verblecking, schijnbare gelijkvormigheid van zamenstel; verstopping der haarfijne galbuisjes, beginnende verharding, verdorring van het weefsel. Het aantal der korrels verschilt zeer; daarbij liggen zij of gelijkmatig in het omliggend vezelbindweefsel verspreid, of zij staan in groepen van verschillende grootte bijeen. Hoe meer er van voorhanden zijn, des te minder leverweefsel is er te gronde gegaan; zoodat het aantal der korrels aanduidt hoe sterk de plaats gevonden uittering geweest is, en, zoo men tevens acht geeft op de hoedanigheid en hoeveelheid der in de korrels aanwezige weefselverandering, den graad der geheele ziekte. Betrekkelijk de grootte en gedaante vertoont zich de korrel zoo groot als een speldenkop, gierstkorrel, hennepzaadje, erwt of boon en grooter, naar mate zij alleen uit een vergrooten acinus of uit een geheel lobje, of uit meerdere bestaat, of wel in het algemeen een met genoemde grootte overeenstemmend gedeelte van het leverweefsel bevat. De gedaante is in de meeste gevallen rond, ofschoon men dikwerf genoeg onregelmatige, vooral gelobde korrels ziet. Meestal heeft de eene of andere grootte en vorm bij de korrels de overhand. Het tusschen de korrels liggend vezelig bindweefsel is nu eens minder, dan weder meer overvloedig. Zoo al ook hiertusschen en tusschen liet aantal korrels eene omgekeerde verhouding plaats vindt, zoo stoot men toch op enkele uitzonderingen, alwaar bij een groot getal leverkorrels ook het tusschenliggend bindweefsel in groote hoeveelheid is opgehoopt. Verder bestaat de grootste verscheidenheid in digtheid, stevigheid, vaat- en saprijkheid, en in de daarvan afhangende kleur. Nu eens is het weefsel los, ligt scheurbaar, daarbij vaatrijk, in verschillende schakering rood en saprijk; in andere gevallen taai, minder saprijk, vuilgrijs of groenachtig gekleurd; in nog andere gevallen stijf, zeer digt, vuilwit, hard als vezelkraakbeen, stevig en veerkrachtig als knoestgezwel, waarbij het onder het mes knarst. Nadat wij nu in hel besprokene de beide bestanddeelen der korrcllever in hare talrijke verscheidenheden hebben behandeld, volgt de vraag naar het ontstaan van gemelde verandering. Wij hebben in het beeld, dat wij van de korrellever boven geschilderd hebben, gezien, dat het levervveefsel in de aanwezige korrels vervormd werd, terwijl de plaats van het verloren gegaan gedeelte door een vezelachtig bindweefsel werd aangevuld. De vraag nu luidt: waarop grondt zich deze vervorming en verandering? is zij oorspronkelijk of secundair, en welke is in het laatste geval de oorzakelijke eerste afwijking? Gemeenlijk ziet men daarin terstond eene atropbie in den zin der boven aangevoerde Franscbe waarnemers. Wij gelooven niet, dat de korrellever steeds uit een en dezelfde grondziekte ontstaat; naar onze meening bestaan er twee verschillende ziekelijke toestanden, die men in het weefsel der leverkorrels zoo vaak vindt, en die ongetwijfeld de wezenlijk oorspronkelijke afwijkingen uitmaken, waaruit zich de korrellever als secundaire verandering ontwikkelt. 1. In het eene geval ontwikkelt zich het stelsel der galbuisjes (de zoogenaamde afzonderende zelfstandigheid) ziekelijk; het wordt ten gevolge der ophooping van eene in overmaat gevormde gal, met hoogst waarschijnlijk gelijktijdige toeneming in massa — overvoeding — van de wanden dezer buisjes, in den vorm van muskaatlever sterk ontwikkeld, waarbij het de haarfijne bloedvaten, de zoogenaamde vasculeuse zelfstandigheid verdringt. Hierop vormt de ziekte, onder allengskens toenemende verkleining van het ingewand , den boven onder de kverteringen besproken hoogen graad van Cirrhosis, die zich verder tot korrellever ontwikkelt. Terwijl namelijk de galbuizen langzamerhand tot ronde bundels of kluwen ter grootte van speldenkoppen of hennepzaadjes zamenpakken, vormen zij de korrels. Deze zijn meer of minder donkergeel, vetrijk, en zitten óf afzonderlijk óf in groole lobvormige groepen in een sponsachtig week, saprijk,rood, vaatrijk bindweefsel, en laten zich slechts onder verscheuring van dit en van zijne vaten vrijmaken en uitnemen 22 Men vindt deze afwijking gemeenlijk niet op alle punten van liet ingewand in gelijken graad ; meestal is zij aan den omtrek reeds verder gevorderd, terwijl het dieper liggend weefsel zich nog in verschillende mate als muskaatlever voordoet; de lever is daarbij vaak grooter, ten minste niet kleiner dan gewoonlijk, en vertoont nog de aan de muskaatlever eigene dikke randen. Nu vangt langzamerhand eene secundaire verandering aan , een tijdperk van verdorring, van uittering. Het tusschenweefsel verliest meer en meer aan vaatrijkheid, roode kleur, saprijkheid, sponsachtig weefsel, hel wordt trapsgewijs bleeker, grijsrood, vuilwit, krimpt langzaam ineen, wordt digler en drooger, taai als leder, ja hard als een knoestgezwel, en verkrijgt een vezclbindweefselachlig, kraakbeenachtig zamenstel. Hierbij ondergaan ook de korrels wezenlijke veranderingen. Met de sluiting van het tusschenweefsel wordt niet alleen de zamenhang daarmede, voor zoo verre deze door 'vaten wordt te weeg gebragt, langzamerhand vernietigd, maar de voeding lijdt daarhij ook met de tot nog toe plaats gevondene afscheidingswerkzaamheid. De korrel ligl nu in eene vezelbindweefselachtige beurs ingesloten, waaruit men haar ligt kan uitheffen, omdat zij slechts met enkele teedere bindweefseldraden daaraan vastzit, of eindelijk aan alle kanten geheel los is, en slechts op één punt aan een vaatsteel vastzit; zij is ingevallen, flets, vuil-geel, teert meer en meer weg, waarbij het omliggend weefsel in de veikleining wordt medegesleept; soms is zij hierin slechts als een ge. I of groenachtig punt te ontdekken en ten laatste in hare uit vezelbindweefsel beslaande onderlaag geheel te gronde gegaan. In menig zeldzamer geval, waarbij de korrellever zeer hardis, en zoo als het schijnt, niet meer vatbaar is om verder in te krimpen, vormt zich het weefsel, dat de weinige korrels omgeeft, tot een met een weivlies bekleede beurs, waarin de korrel vrij, omspoeld door een geelachtig of bleekgroenachtig, waterig of lijmig vocht, aan een vaatsteel vastzit. Zij neemt daarin ten gevolge van sluiting van dezen vaatsteel langzamerhand zoodanig af, dat men eindelijk op hare plaats niets meer vindt dan een klein knobbeltje, dat op deninwendi- gen wand der beurs vastzit, wier ruimte thans geheel door het genoemde vocht gevuld wordt. Bij dezen vorm bestaat dan de oorspronkelijke afwijking in een langzaam voortgaand herleiden van het leverwcefsel tot op het haarfijne galbnizenstelsel in den vorm der zoogenaamde korreling, waarbij zij als eigenlijke en uitgezochte levercirrhosis allezins eenige gelijkenis met de longencirrhosis van coriiigan bezit. De secundaire verandering veroorzaakt langzamerhand het wegteren dezer korrels en hierdoor tevens, dat liet tusschenliggend vezelig bindweefsel de overhand neemt en het ingewand bestendig kleiner wordt. De graad van deze verandering blijkt uit het aantal der verloren gegane korrels of in de eerste plaats uit de hoeveelheid van het nog voorhanden meer of min werkzaam weefsel, waarbij de graad van het kleiner worden ook nog in het bijzonder van het zamenkrimpen en digter worden van het tusschenliggend vezelig bindweefsel afhangt; niet zelden gaat dit zoo ver dat het ingewand tot een vierde, ja lot een zesde van zijnen gewonen omvang is teruggebraat. Ifet krimpen van het vezelbindweefsel beeft, bij het kleiner worden van het ingewand , ook een rimpelen en zamenkrimpen van zijn buikvliesbckleedsel ten gevolge; dit vertoont zich naar male het deel is afgenomen meer of minder troebel , ondoorschijnend, verdikt, en tusschen de op de oppervlakte zich verheffende korrels naar binnen getrokken, zoo dat deze laatste niet zelden als met een hals worden ingesnoerd. Het leverbuikvlies ondergaat deze verandering geheel zonder bijkomend ontstekingsproces. De secundaire verandering betreft op eene nog wel niet geheel verklaarde, maar toch kenschetsende wijze, voornamelijk de randen der lever en den linkerlob. Zeer gewoon is het, dat deze, zelfs bij matigen graad, bijna of geheel beroofd van zelfstandigheid, gelijk reeds is aangemerkt, binnen het zeer zamengekrompen buikvlies liggen en enkel uit vezelachtig bindweefsel beslaan, waarbij eindelijk ook in liet bijzonder de randen tot een vliezigen, naar boven of beneden omgeslagen zoom zijn uitgebreid, en de linker leverlob qq ^ tot een plat vezelbindweefselachtig aanhangsel ter grootte van een kippenei, ja cener noot is weggeteerd. Niet zelden nemen, vooral bij eenhoogen graad en langeren duur van dezen vorm der korrellever, de korrels, vooral die welke oppervlakkig en inzonderheid die in de holle vlakte van het ingewand liggen, eene blaauwachtig- of serpentijngrocne kleur aan. Deze levcrcirrhosis ontwikkelt zich ontegenzeggelijk ten gevolge van vaatovervullingen, waarop vooral heenwijst, dat zij zoo dikwerf door organische hartziekten veroorzaakt wordt. Bovendien behoort hiertoe hoogst waarschijnlijk eene bijzondere menging van het poortaderbloed, zoo als blijkt uit haar veelvuldig voorkomen bij zuipers. 2. In andere gevallen is, gelijk het onderzoek der korrels aantoont, eene ontsteking, en wel een slepend, langzaam ontstekingsproces de ziekte, die aan het levertijden ten gronde ligt. Deze veroorzaakt langzamerhand verdorring der lobjes, die zij het een na het ander aantast of ook van grootere gedeelten, en brengt ze tot een vezclbindwecfselachtig weefsel terug, welks hoeveelheid verschillend is, al naar mate de opslorping of de bewerktuiging van het ontstekingsproces de overhand heeft. Deze secundaire verandering heeft, omdat zij ongelijkmatig voortgaat, tengevolge dat het ingewand ook hier tot grootere of kleinere verspreide gedeelten wordt herleid, die des te meer de zuiver ronde vorm der korrels vertoonen, hoe naauwkeurigerzij met do afzonderlijke leverlobjcs overeenstemmen. Het weefsel der korrels bevindt zich vooreerst vaak in denoorspronkelijken toestand van slepende ontsteking; overigens vertoont het zich gezond, of bezit eene of andere der vermelde toevallige afwijkingen, liet is te begrijpen, dat deze lever vaak slechts eene onmerkbare vermindering in grootte vertoont, ja soms zelfs grooter is, wanneer namelijk het vezelig bindweefsel in zoodanige mate is opgehoopt, dat het de massa van het parcnchymateus bindweefsel overtreft. Intusschen ontslaat ook hier, als de verdorring de overhand neemt, en het vezelig bindweefsel zamenkrimpt, ten laatste eene duidelijke afneming in grootte, en wanneer deze een hoogorengraad heeft bereikt, zoo veroorzaakt dat ineenkrimpende weefsel eindelijk door drukking een langzaam wegteren, ook van die gedeelten (korrels), die inde oorspronkelijke afwijking niet deelden; zij verflensen en nemen eene roestbruine, gistgelc kleur aan. Overigens bemerkt men aan de korrellevcr dikwerf eene afwijking, die voornamelijk aan dezen vorm schijnt eigen te zijn. Wij bedoelen bet aanwezig zijn van schijnvliezen van zuiver of vezelig bindweefsel op het verdikt buikvlies overtreksel, die zicb meestal als strengvormige vaslliechtsclen . vooral naar het middelrif uitstrekken. Zij zijn het voortbrengsel van reeds lang geëindigde en vóór de secundaire verandering plaats gevonden hebbende ontslekingsprocessen, en getuigen voor de ontstekingachtige natuur deileverziekte. Bchalven deze twee wijzen van ontwikkeling der korrellever ontstaat zij waarschijnlijk ook als proces van terugvorming uit zoodanige toestanden, die zich als op eene afwijkende bloedmenging gegronde afzettingen, of doorzijgingen van het leverweefsel voordoen. Nog moet met betrekking tot den uitwendigen vorm der korrellever eene verscheidenheid vermeld worden, die daarin bestaat, dat het leverweefsel, in plaats van tot kleine gedeelten (korrels) beperkt te worden, in grootere massa's overblijft, waarvan de buitenste, door het krimpen van het tusschenliggend weefsel uitgedrongen en aan haren voet meer of minder zamengesnoerd , aan de lever een over het geheel genomen kleinlobbig aanzien geven. De korrelige toestand der lever verbindt zich vooreerst met al de bovengenoemde wezenlijke en toevallige afwijkingen, die men in het weefsel der korrels aantreft, welke of reeds' te voren in verschillenden graad bestonden, of later daarbij gekomen zijn. Hiertoe behooren de overvoeding, de muskaallever, de cirrhosis, de vetlever en andere soorten van doorzijging, de haastige gele levertering, de ontstekingen misschien andere leverziekten; vooral kan de korrellever voortgekomen uit eene wezenlijke afwijking, zoo als de ontsteking, zich met eene andere wezenlijke afwijking, zoo als met de eigenlijke cirrhosis of niet elke andere toevallige ■verbinden. Van deze verbindingen is die met de ziekelijke vetlever in vele opzigten van belang. Deze kan a. Vooraf bestaan, zoo dat zich uit de vetlever de korrellever als cirrhosis ontwikkelt. Bij het voortgaan van deze laatste wordt de verkleining van de lever in het algemeen, vooral echter van bare door vetdoorzijgingcn dik geworden ïanden verhinderd, en de gedaante der lever bij hare uittering zoodanig gewijzigd, dat de randen de aan de korrellever gemeenlijk eigene verdunning niet dan langzaam en in zeer geringen graad ondergaan. b. Zij kan zich bij de korrellever voegen, als wanneer zij, indien zij ontstaat vóór dat de secundaire verandering de 'overhand heeft genomen, en de korrels aldus nog zeer talrijk zijn, de ontwikkeling van den vorm, die aan den korreltoestand der lever eigen is, op eene aan de vermelde niet ongelijke wijze belemmert; soms ook is zij, indien zij later ontstaat, niet in slaat, de kenschetsende gedaanteafwijking der korrellever wezenlijk te wijzigen. c. Eindelijk ontaarden soms de van een zeer digt, eeltig tusschenweefsel afgesnoerde cirrhotische, wegterende leverton-els, hetgeen waarschijnlijk van haren afgesloten galinhoud uitgaat, tot een flets, vuil-geelbruin vetlobje. Een gelijke verhouding, wat de wijzigingen in de gedaante der korreliever aangaat, vindt men bij de verbinding van den korreligen toestand met andere doorzijgingen van het leverweefsel. Buitendien gaat de korrellever zeer dikwijls met de meest verschillende hartziekten gepaard, die eene stasis in het stelsel der holle aders en daarna in de poortadcr veroorzaken , waartoe in de eerste plaats de overvoedingen, uitzettingen en ziekten der klapvliezen behooren. Hartziekte moet als eene gewigtige oorzaak voor het ontstaan' van leverziekte gehouden worden. De korrellever veroorzaakt, naar mate zij meer of minder ontwikkeld is, ten gevolge van de ondoorgankelijkheid en verdorring van haar weefsel, aan den eenen kant stasis in het poortaderstelsel, vaatovervullingen in het darmkanaal en van het buikvlies, een toestand van slijmvlocijing in het eerstgenoemde, met opzetting der darmrokken, buikwaterzucht; en aan den anderen kaut eene slechte bloedmenging, verwant aan de schcurbuikige, met een kwaadsappig uiterlijk , vaak met zeer hevige geelzucht, neiging tot uitzweetingsprocessen, vooral met neiging tot bloeding, inzonderheid op het huikvlies (processen, die van de boven p. 541 vermelde ontstekingen van het leverbuikvlies wel te onderscheiden zijn), algemeene waterzucht en eindelijk bloedarmoede. De verhouding, waarin de Bri'jhtsche nierziekte tot de korrellever, nevens welke men haar dikwijls aantreft, slaat, is, naar onze meeuing,nog niet opgehelderd. Soms schijnen zich beide te gelijk, ten gevolge van eene gemeenschappelijke aanleiding, te ontwikkelen, dan weder is de Brightsche ziekte klaarblijkelijk van jongere dagteekening, en heeft zich bij de ontwikkelde leverkorreling gevoegd, — ten gevolge van eene bijzondere oorzaak of van de door de leverziekte te weeg gebragte bloedziekte? De korrellever is steeds eene slepende ziekte, die ongetwijfeld in haar beloop vaak stilstaat, doch zelden op dat punt staan blijft. Zij doodt door bloedarmoede en met waterzucht verbonden uittering, doorbloedontmenging, door uitputtende en verlammende uitzwcetingsprocesscn op weivliezcu , vooral op het buikvlies. Zij komt zeer zeldzaam voor den middel baren leeftijd voor, ofschoon wij haar toch ook reeds in het 17Je jaar waargenomen hebben. g. Nieuwe gewrochten. 1. Ziekelijke vetvorming. Zij komt in twee verschillende vormen voor. De eerste (gewone) hebben wij als ziekelijk vetgehalte, als doorzijging van het leverweefsel met vrij vet lecren kennen; de tweede is uiterst zeldzaam, en komt voor als een vetgezwel van een ronden, gelobden vorm, en zelden grootcr dan eene erwt. 2. Sponsachtig (caverneus) weefsel. Het onderscheidt zich door zijn veelvuldig voorkomen in de lever. Men vindt het als een met de sponsachtige ligchamen overeenkomend weefsel gemeenlijk alleen in de buitenste lagen van bet leverweefsel, zoodat het met eene zwartblaauwe kleur door het buikvlies heenschijnt, en bij het uitwendig bczigtigen van bet ingewand spoedig in het oog loopt. Het vormt massa's ter grootte van een hennepzaad of eene erwt tot die van een kippenei en zelfs nog grooter, echter meestal van 'onregelmatige gedaante, in wier celvormige holten een zwart bloed in verschillende hoeveelheid vervat is, en die altijd zamenliangen met gemakkelijk te vinden poortaderen. Wat hun blocdgehalte aangaat, men vindt ze op het lijk nu eens sterk gevuld en boven de oppervlakte der lever uitpuilend, dan weder, wat gewoner is, zamengevallen en beneden de leveroppervlakte ingezonken. Soms zijn er enkele, soms verscheidene aanwezig. 3. Blazenvorming. De lever onderscheidt zich boven alle andere deelen door de veelvuldigheid der daarin voorkomende blazenvorming, hetgeen, zoo als wij bij herhaling aanmerken, tegenover de zeldzaamheid van den tuberkel, betrekkelijk de hydatidentheorie van deze, van gewigt schijnt. In de lever komt voor: a. De eenvoudige wei bevattende blaas (1), een weivliezige zak met helder waterigen inhoud; deze is zeldzaam, doch zeer dikwijls komt voor b. de aceplialocystenzak van laennec (2), eene oorspronkelijk weivliezigc beurs, die, nadat hij spoedig van buiten door eene stevige vezelige laag versterkt wordt, tot een vezelweivliezigen zak overgaat, en in zijne holle, benevens een weiachtig vocht, de zoogenaamde acephalocysten bevat, dat is een verschillend getal van blazen (hydatiden), die uit een gestremd eiwit zamengesteld en met een gelijksoortig vocht gevuld, zeer verschillend van grootte, aan zijn inwendigen wand zitten of vrij ronddrijven. De aceplialocystenzak bereikt in de lever gemeenlijk een aanmerkclijken, vaak een wezenlijkverbazenden omvang,zoo als verscheidene zoodanige, die in het Weener kabinet bewaard worden, vooral een die \' in doorsnede meet, bewijzen. (1) IIope 1. c., Fig. 108. (2) Cruveilhier 1. c., Livr. III, PI. 5. Livr. XIX, PI. 1 cn 2. Livr. XXXVII, PI. 4, Fig. 2. Hoe grooter hij wordt, des te meer leverweefsel verdringt hij, en hij bereikt het buikvliesovertreksel der lever des te eer, hoe nader bij de oppervlakte hij zich ontwikkeld heeft. Alsdan puilt hij daarboven uit met een grooter of kleiner gedeelte van zijnen omvang. Hierbij veroorzaakt hij steeds een ontstekingsproces in het buikvlies, als een gevolg waarvan men dit laatste boven en om deze plaats verdikt en met bindweefselschijnvliezen bekleed vindt, terwijl de lever hierdoor aan naburige deelen vastgehecht of daarmede aaneengegroeid is. Wat het aantal aangaat, zoo is er óf een enkele, óf dikwijls zijner ook meer voorhanden, ja in zeldzame gevallen schijnt de lever tot eene verzameling van zulke kleinere en grootere blazen veranderd te zijn. Alsdan vindt men dikwerf dat twee of zelfs meer met elkander in verbinding staan, hetgeen óf door wegtering der aanliggende wanden van twee of meer beurzen ten gevolge van de drukking, die zij wedcrkeerig uitoefenen, óf door scheuring bij ontsteking der beurs, ten gevolge van loswording van liet weefsel zijner wanden en snellere vermeerdering van den inhoud door uitzweeting, te weeg wordt gebragt. De gewone zitplaats van den acephalocystenzak is de regter leverlob, waarin ook steeds de grootste voorkomen. De acephalocystenzakken der lever worden zeer dikwerf door ontsteking aangedaan, die zoowel in het algemeen als in het bijzonder met betrekking tot haar uitzwectsel en in bare uitgangen en opvolgende toestanden, met die der gewone wei- en vezelweivliezen overeenkomt. Zij veroorzaakt vooreerst het afsterven der acephalocyslen, en gedeeltelijke of geheele versterving van den mocderzak, waarop deze zich sluit, en in genezing overgaat. De acephalocystenzak der lever kan zijnen inhoud in verschillende rigtingen ontledigen, en wel vooreerst vrij in ile buikholte, uit zijn bovenst boven de lever uitstekend gedeelte, dat den steun mist die hij in het overige van zijnen omvang in het levervveefsel vindt; aldaar wordt hij dunner door wegtering, of door ontsteking en verettcring in zijn weefsel los en wegterend; óf, zoo als 'veelmeer plaats vindl, iiij breekt in naburige deelen, waaraan bij werd vastgehecht, naar buiten door of opent zich in andere holten en kanalen , zoo als: a. in den regter borstvlieszak, of in eene etterliolte der long, in welke beide gevallen zijn inhoud (de acephalocysten) door de longpijpen naar buiten kan worden gevoerd; b. in de holte van het darmkanaal, en wel vooreerst in den twaalfvingerdarm of dwarsen karteldarm, zoodat zijn inhoud door braken en stoelgang naar buiten wordt gevoerd ; c. in de holte der galwegen, dat is in de eerste plaats in eene dergrootere leverbuizen, waarbij zijn inhoud langs een langeren weg in het darmkanaal geraakt, doch meermalen eeue gevaarlijke verstopping der galwegen door de naar builen vloeijende acephalocysten veroorzaakt. d. in zeldzame gevallen in de holte van een naburig bloedvat; e. in eene uit omschrevene buikvlicsontsteking voortspruitende etterholte in de nabuurschap. Soms vindt de opening van een acephalocystenzak naar verschillende riglingen le gelijker tijd plaats. Na onllediging van den zak heeft men dien soms zich zien sluiten en genezen. De inhoud wordt volgens de natuur van liet proces dat de opening van den zak le weeg brengt, in zijnen oorspronkelijken of in veranderden vorm ontlast en naar buiten gevoerd, naardien namelijk de acephalocysten, vooral door de voortbrengselen van de ontsteking des moederzaks of van andere holten (b. v. van den borstvlieszak), zoo als ook door gal, dannvochten enz. geheel opgelost worden tot geleiachtig weeke flenters. Anders vindt men ten gevolge van dezelfde oorzaken meermalen niet alleen de wanden van den moederzak van iu de lcverzelfstandigheid uitgestorte gal doortrokken, maar ook gal uit grootere geopende galkanalen in groote hoeveelheid met zijn inhoud vermengd, en zijne wanden door ingedikte gal omkorst. Even zoo vindt men in zeldzame gevallen in den acephalocystenzak bloed uil geopende naburige bloedvaten uitgestort, Het levenvecfscl wordt in een aan de grootte en het aantal der zakken beantwoordenden graad uil zijne plaats gedrongen ; eene andere aandoening bepaalt zich tot den toestand van muskaatlever. De leveracephalocysten zijn niet zelden met acephalocysten van andere deelen, zoo als longen, milt, nieren, en nog meer met kanker van andere deelen verbonden. Groote acephalocystenzakken der lever veroorzaken buikwaterzucht, soms buikvliesontsteking, en worden daardoor doodelijk. Als bijzondere oorzakelijke punten moet men volgens eeuige waarnemers werktuigelijke beleedigingen der lever en tusschenpoozende koortsen beschouwen. — Zij schijnen vóór den huwbaren leeftijd niet voor te komen. 4. Knobbelziekte der lever. In tegenspraak met het gewone gevoelen is zij, gelijk blijken zal, in het-algemeen eene der zeldzaamste knobbelziekten. Zij komt namelijk in de eerste plaats naauvvelijks ooit als oorspronkelijk voor, doch is daarentegen een niet zoo zeldzaam secundair verschijnsel; maar zelfs als zoodanig neemt men haar gemeenlijk niet anders, dan bij eene andere, verder ontwikkelde, oorspronkelijke plaatselijke luberkelziekte, of bij algemeene tuberkelziekte waar. Zij is dus bijna altijd het gevolg of de uiting van eene tot lioogen graad ontwikkelde tuberkelbloedmenging. De tuberkel vertoont zich in delever nu eens ter grootte van een gierst- tot gerstenkorrel, als eene mat doorschijnende, grijze, onrijpe korrel, en wel inde eerste plaats als voortbrengsel van eene haastige tuberkelziekte, dan eens als eene gele, kaasachtig vettige massa ter grootte van een hennepzaadje tot die eener erwt en daarboven. Hij is alzoo vaak grooter dan de longluberkel, doch daarvoor komt hij, uitgezonderd in zeer zeldzame gevallen, op verre na niet in die menigte als de longtuberkel voor. De levertuberkelziekte heeft in geen bijzonder gedeelte van het ingewand meer dan elders hare zitplaats of bepaalden uitgang, maar treft het geheele deel des te meer, hoe acuter zij optreedt. De plaats waar de tuberkel wordt afgezet is het inwen- digc bindweefsel der lever, vooral aan de haarfijne galbuisjes. Zeer dikwijls omvat de taberkei eene galbuis, en bekomt hierdoor een meer of minder juist in bet middelpunt liggend kanaal en daardoor tevens in zijnen kern eene galachtige kleur. Bij heete tuberkclziekte vertoont zich de lever, even als andere deelcn, die de zetel worden van acute tuberkelafzetting, in een toestand van eigenaardige zwelling, loswording en ligle scheurbaarheid des weefsels, bleekheid, opvulling met een weiachtig of bloedig-weiachtig vocht; en dit is des te meer het geval, hoe onstuimiger de tuberkelvormingplaats vond, hoe grooter de algemeene ziekte was. Het volgt van zelf uit de omstandigheden, waaronder de levertuberkel voorkomt, dat hij slechts zelden eene wezenlijke verweeking, maar wel veelligt eene verkalking ondergaat; gemeenlijk namelijk doodt de algemeene ziekte door haren boogen graad en uitbreiding veel te vroeg, dan dat de levertuberkel in omvorming kan overgaan. Ondertusschen verweekt de levertuberkel toch somtijds, juist onder den invloed van eene gróote algemeene ziekte, en vooral die tuberkel, welke hoogst waarschijnlijk oorspronkelijk als gele uit de bloedmassa was afgescheiden, tot eene oorspronkelijke leverctterholte, die behalve de galachtige kleur van baren inhoud verder niets wezenlijks vertoont. Een met de longtering te vergelijken toestand als tubcrkelzieke leververettering komt overigens naar aanleiding van het gezegde niet voor. Deze etterholte moet men zorgvuldig onderscheiden van de ziekelijke uitzetting der haarfijne galbuizen, te meer daar deze, wat opmerkelijk is, niet alleen zeer dikwerf, en bijna altijd te gelijk met leverluberkels, en zelfs niet zeldzaam zonder deze, bij tuberkclziekte van andere declen aanwezig is. Men vindt namelijk door de lever verstrooide, meest ronde hollen , met slappe wanden van de grootte van gierslkorrels tot die van erwten, gevuld met eene dikvloeijcnde galachtig slijmige, meest vuilgroene stoffe, die geenszins tuberkeletterholten, maar uitgezette fijne galbuizen blijken te ziju. De leverluberkels bestaan ter zclfdcr tijd op ver- schillcndcn afstand van haar) soms vindt men er een vlak bij zoodanige holte, maar dan ontbreekt geheel en al het aanzien van de secundaire (tuberkel) afzetting, die de verwecking der tuberkcls gemeenlijk vergezelt. De oorzaken van haar ontstaan en haar zamenhang met de algemeene ziekte zijn lot nog toe onverklaard gebleven; zoo veel echter volgt uit herhaalde waarnemingen, dat zij steeds een hoogen graad der algemeene ziekte en eene neiging om in algemeene tuberkelziekte, vooral van do buiksingewanden, over te gaan, aanduiden. De levertuberkclziekte verbindt zich, overeenkomstig daarmede, dat zij berust op een hoogen graad van tuberkelbloedziekte, met de meeste tubcrkulosen, doch vooral met die der bniksingewanden, der onderbuiks-watervaatklieren, der milt, van het buikvlies en van het darmkanaal. 5. Leverkanker (1). Van veel grooter gewigt is de kanker der lever, reeds in zoo verre als deze bij zijn zeer veelvuldig voorkomen, zeer dikwerf oorspronkelijki s. Zoo wij het ook al niet eens zijn met de opgaven van crüveiliiier over zijne veelvuldigheid, zoo komt hij toch dikwijls genoeg voor, naardien volgens onze waarnemingen op 5 gevallen van kanker in de verschillende organen 1 leverkanker komt. Een bijzonder gewigt verkrijgt deze veelvuldigheid tegenover die van de tuberkelziekte der lever, uit het vergelijken van beider veelvuldigheid in andere deelen, vooral in de longen, en bij het terugzien op de verhouding der cystenvorming in de beide genoemde deelen. Zoo zeer ook dit alles van den leverkanker in het algemeen geldt, zoo weinig kan echter hetgeen wij over zijne veelvuldigheid gezegd hebben, in het bijzonder, dat is ten opzigte van elk der afzonderlijke kankersoorten die in de (1) Hope 1. c., Fig. 87, 97, 99, 103 (?). Gldqe 1. c., Lief. I, PI. 1. Cruveilhier 1. c., Livr. XII, PI. 2 en 3. Livr. XXII, PI. 1. Livr. XXIII, PI. 5. Livr. XXXVII, PI. 4, Fig. 1. Carswell 1. c., PI. IV, Fig. 1, 2, in de aderen Fig. 3, 4. lever voorkomen, van kracht zijn. Vele dezer zijn, gelijk zal vermeld worden, zeer veelvuldig, andere minder, nog andere uiterst zeldzaam. Er komen in de lever vier kankersoorten voor, die wij voor zoo veel het hier de plaats is, achter elkander zullen behandelen (1). 1. Dc netlcanker. Deze is uiterst zeldzaam, waarom men hem ongetwijfeld nergens onder de leverziekten vermeld vindt. Mij is uit vreemde ervaring een geval van zeer grooten nelkanker der lever bekend geworden (2). 2. De bundelkanker (hyalinum) jieeller. Deze komt, ofschoon ook in verre na niet zoo dikwerf als de volgende , toch zeker dikwijls genoeg voor. Hij wordt ongetwijfeld steeds voor mergkanker gehouden , en des te gemakkelijker, wijl hij dikwijls gelijktijdig met en nevens dezen bestaat. Hij vormt massa's ter grootte van een hazelnoot of eene erwt, die in een teederbindweefsel liggen,meestal rond van vorm, doch ook ongelijk en gelobd zijn, en zich bij eene onderscheidene, soms zeer aanmerkelijke kraakbeenachtige hardheid , soms geringe stevigheid , en vooral, zoo al niet bestendig dan toch gewoonlijk, door hunne bijna glasachtige doorschijnendheid onderscheiden. Ilij bevindt er zich gewoonlijk in tamelijk groot aantal, en veroorzaakt even als de mergkanker min of meer ronde uitpuilingen in het ingewand, als ook dat het in omvang en gewigt afneemt. 5, De mergkanker. Deze is de meest voorkomende der leverkankers, en bijna alle tot dusverre gedane onderzoekingen gelden hem uitsluitend. Hij komt onder twee vormen in de lever voor, namelijk als afzonderlijke massa's, of in het leverweefsel doorzegen. (1) Hierbij moet. als eene merkwaardigheid aangeteekend worden, dat de vezelkanker in de lever niet gevonden wordt. (2) Het geval, waarop liier door rokitansky gedoeld wordt, wordt in het Prager museum bewaard. Een tweede voorbeeld is later voorgekomen en door D. dittrich in het Prager Vierleljahrschrift, 18Ï8, pag. 118 beschreven. «. De afzonderlijke massa's komen voor als knobbels, die in vele opzigten tot het wezen der ziekte bijdragen. Hare gedaante is bovenal de bolvormige, waarbij echter de oppervlakte niet zelden hobbelig of ligt gelobd is. Die welke zich in de buitenste laag van het ingewand ontwikkeld hebben , en alzoo aan het buikvlies raken, verkrijgen eene afplatting of zelfs eene navelvormige verdieping , die. dikwerf nabij de kern in het middelpunt reikt. Het buikvlies vertoont zich aan deze verdieping troebel en bekleedt dezelve vaak als eene digte plaat, hetgeen men gemeenlijk voor eene kraakbeenachtige verdigling aanziet; terwijl het eene gelijkmatige kankerachtige ontaarding, zoo wel daarvan als van liet ondenveivliezig weefsel is. Deze toestand van hel buikvlies herinnert ook aan dien der algemeene bekleedsclcn bij een daaronder woekerenden kanker. Hare grootte verschilt van die eener gicrstkorrel of van een hennepzaad tot eene vuist, een kinderhoofd en daarboven. In de meeste gevallen ziet menwangewrochten van de meest onderscheidene grootte bij elkander. Hoe grooter die aan den omtrek van het ingewand liggen, des te hooger steken de knobbels boven de oppervlakte uit. Het aantal der wangewrochten is almede zeer onderscheiden; nu eens zijn er weinige, ja een enkele, dan weder vele, ja bijna ontelbare. Hoe talrijker zij in de buitenste laag van het ingewand zijn, des te talrijker worden ook de uitstekende knobbels. Bij vele en groote wangewrochten vloeijen vaak twee en meer ineen. De ligging vertoont niets wezenlijks; zij komen van haar eerste ontstaan af, zoo wel in de buitenste laag, als in de diepte van het ingewand voor. Gewoonlijk verschijnen zij bet eerst in den regter leverlob. De stevigheid doet twee soorten kennen, die men ook voor in zamenstel verschillend hield, en daarom scherper dan noodig was onderscheidde. Het verschil tusschen beiden is intusschen in het algemeen zoo goed als zonder beteekenis voor het wezen van het gezwel, maar duidt alleen een onderscheiden trap van ontwikkeling van een en hetzelfde wangewroclit aan. Bij den eenen trap bezitten zij de stevigheid van vast spek , en vertoonen dien ten gevolge cene gladde, bijna gelijkvormige, mat glanzige doorsneêvlakte; zij zijn dofwit van kleur en zonder spoor van bloedvaten. Bij eene sterke drukking zetten zij eene dikke, roomachtige vloeistof in geringe boeveelheid af, die uit de mazen van een zeer digt gedrongen, vezelig geraamte stroomt. Zij laten zich meestal moeijelijk van het aangrenzend lever weefsel losbreken of lospellen; men kan naauwelijks een eigenlijk, haar omgrenzend bindweefselhulsel aantoonen. Ook zijn zij, als zij te gelijk met vvangewrochten van de tweede soort aanwezig zijn, bestendig de kleinere. De andere vertoonen, zoo wel in stevigheid als in andere natuurkundige eigenschappen, den eigenlijken aard der mergkankers; zij zijn ten deele melkwit, daarbij in verschillende mate vaatrijk en alzoo ten deele grijs-, geel-, bruin of zelfs donkerrood, in hooge mate opzwelbaar, zetten bij drukking eene grootc hoeveelheid van een dun melkachtig vocht af, dat in de ruimten van een uiterst ligt verscheurbaar, teeder vezelig geraamte besloten is. Zij worden door een teeder, vaatrijk bindweefsel van het omliggend leverweefsel afgescheiden , en laten zich daaruit ligtelijk als ronde gezwellen uitnemen. Wanneer zij met die der eerste soort verbonden voorkomen, maken zij de grootere wangewrochten uit. Deze laatsten , zijn dus zoowel volgens het gezegde, als in verhouding tot de grondcellcn de meer ontwikkelde wangewrochten. b. De doorzegen mergkanker bootst de reeds behandelde onderscheidene doorzijgiugen van bet leverweefscl na. Hij bevat steeds verstikte en verteerde bloedvaten en galbuizen , die langzamerhand daarin verloren gaan. De doorzijging omvat kleinere of grootere gedeelten van het ingewand, is nooit naauwkeurig begrensd, maar gaat langzamerhand in liet gezonde weefsel over. Zij komt zelden zonder kankerknobbels voor. Daarbij vertoont de kankermassa met betrekking tot hare vastheid en grondzamenstelling dezelfde twee verscheidenheden. Een overgang van dezen vorm tot den kankerknobbel ontstaat soms zoodanig, dat de kern van den laatsten uit een met kankerslof doorzegen weefsel bestaat, van waaruit de tanker zelfstandig voortgroeit en het omliggend weefsel alleen uit zijne plaats dringt. Hoe talrijker en grooter de kankerknobbels zijn, hoe uitgebreider de kankerdoorzijging is, des te meer neemt het ingewand, soms monsterachtig, in grootte en gewigt toe. Zijne zelfstandigheid is bij den kanker meest in den ziekelijken toestand van muskaatlever en vetlevcr. Ook hier wordt de mergkanker, hoe sneller hij wasten hoe losser zijn weefsel is, de zitplaats van bloedingen; in zeldzame gevallen breekt hij het buikvlieshulsel door, woekert dan boven de leveroppervlakte vrij in de buikholte, en geeft aanleiding lot uitputtende bloedingen daar binnen. Soms doorbreekt hij ook de wanden van groote galbuizen binnen en buiten de lever, of die der galblaas, en woekert voort in hare holte. Bij den doorzegen mergkanker ziet men niet zelden eene verschillende hoeveelheid uitgestorte gal. Hij gaat hoogst zeldzaam in verzwering over, omdat hij, bij zijnen gewoonlijk onmatigen wasdom, meestal door algemeene kwaadsappigheid en uitputting den dood aanbrengt. Allerzeldzaamst gebeurt het, dat de verweeking binnen eene vezelige beurs plaats heeft gevonden, zoo als men dit ongelijk meer in de milt opmerkt. Soms vindt men eene poging tot dooding van hetwangewrocht in zijne vetvorming of zeepwording. De leverkanker komt ongetwijfeld zeer dikwerf als de eerste van meer na elkander optredende kankers voor; echter vertoont bij zich op het lijk gemeenlijk in verbinding met andere en wel met kanker der naburige watervaatklieren aan de galbuizen, met die der lendevlecht, met kanker der maag, der darmen (voornamelijk van den endeldarm), van het buikvlies, van de nieren, met algemeene kankervorming. Ily ontwikkelt zieh dikwerf zeer snel na uitroeijing van kankers en gemeenlijk te gelijk met longkanker. 4. De mergkanker komt bovendien in de lever niet zelden als zwarte kanker (Melanose) (1), en wel onder de- (1) HopeI.c., Fig. 109 (?). Crüveilhier ]. c., Livr. XXII, PI. 1. Carsweil 1, c.. PI. I, Fig. 1 (?). PI. III, Fisr. 1. 23 zelfde twee vormen als doorzijging en in afzonderlijke rnas sa's voor. Hij verbindt zich, wat aangaat de betrekkelijke hoeveelheid zijner gronddeelljes, bovenal hier in de lever in de meest onderscheiden graden en vormen met den zuiveren mergkanker. Van de het buikvlies bereikende leverkankers gaan zeer vaak buikvliesontstekingen uit, waarom men de kankerziekc lever zoo dikwerf door middel van bindweefsel, of vezelbindweefsel aan de omliggende deelen vastgehecht, en, als deze nieuwe vormingen van uit de lever door voortgaande kankerachtige ontaarding worden aangedaan, door uit kanker bestaande lagen en strengen vastgegroeid ziet. 6. Zielcten der gulwegen. Wij moeten hier de ziekten der galblaas en van hare uitlozingsbuis, alsmede de ziekten der gemeenschappelijke galbuis, der levergalbuis en harer takken tot in de fijnste verdecling toe nagaan. Wij vatten daarbij het gchecle stelsel zamen , maar zullen evenwel aan de eigenaardigheden, die een of ander gedeelte mogtaanbieden, steedseene bijzondere opmerkzaamheid schenken. 1, Gebrek en overmaat van vorming. In zeldzame gevallen heeft men een oorspronkelijk ontbreken der galblaas waargenomen, eene afwijking, die men niet moet verwarren met het niet zoo zelden voorkomend vergroeijen der galblaas na ontstekingen, enz. — Met dubbelheid der lever is tevens ook dubbelheid der galblaas en van het geheele stelsel aanwezig; bovendien komt somtijds ook bij gezonden bouw eene dubbele gemeenschappelijke galbuis voor, waarbij zij zich of beide in den twaallvingerdann of de eene in deze en de andere in de maag openen. 1. Afwijking van de holte der galwegen. Daargelaten de meer of minder in het oog loopende wijdte of engheid van dit stelsel als individuecle eigenaardigheid, komen hier gewigtige verkregene afwijkingen als uitzetting eu vernaauwing der holte voor. De verwijding (1) geldt of van het geheele stelsel, van den uitloop van den galvoerder in den twaalfvingerdarm tot aan de haarfijne leverbuisjes, gelijkmatig of bijna gelijkmatig, of wel zij betreft slechts enkele grootere of kleinere gedeel ten , terwijl de andere hare gewone wijdte behouden hebben. De galwegen zijn in hooge mate daarvoor vatbaar. Behalve de uitzetting en overvulling dezer buizen, zoo als die bij tot gewoonte geworden ophooping van cene in overmaat afgescheidene donkergekleurde en dikvloeijende gal wordt waargenomen, wordt zij in het algemeen vooral door werktuigelijke hindernissen veroorzaakt, die de voortstuwing en uitlozing der gal belemmeren. Zoodanige zijn: zamendrukking der galwegen in en buiten de lever door wangewrochten, vergroote watervaatklieren, vernaauwing der holte door opzetting der rokken, door likteekens, ongewoon grooteverdubbelingen en klapvliezen van het slijmvlies, verstopping door galsteenen, door in de holte der galwegen voortwoekerende wangewrochten, door zinkingachtige afscheidingen en croupcuse uitzweeting. Van deze hindernissen komen eenige vooral in dit, andere meer in dat gedeelte van het geheele stelsel voor. Zit het beletsel in den galvoerder zelf, zoo breidt zich de uitzetting langzamerhand over het geheele stelsel uit; echter moet men in aanmerking nemen, dat de galblaas in zoodanige gevallen van zeer aanmerkelijke uitzetting gewoonlijk geen in verhouding hoogen graad van uitzetting vertoont, omdat hare uitlozingsbuis (D. Cysticus) door hare scherphoekige inmonding van den kant des uitgezetten galvoerders wordt zamengedrukt. — Hoe volkomener de holte op de eene of andere plaats vernietigd is, des te grooter en des te uitgebreider is de uitzetting aan den kant der fijnste takverdeeling , en des te spoediger ontwikkelt zij zich, ja veroorzaakt niet zelden scheuring. De galvoerder wordt of door ontaarde en vooral door kankerzieke watervaatklieren, door de alvleeschklier, nabij zijnen uitloop zamengedrukt, of door opzetting van het slijmvlies of verdikking zijner klapvliezen vernaauwd of vooral dik- (1) Glüge 1. c., Lief. XII, Taf. II, Fig. 1. 23 * "wijls door een galsteen of een van buiten inbrekend kankergezwel verstopt. Deze uitzetting bereikt soms een bijna onge. loofelijken graad, naardien de galvoerder niet zelden de wijdte van de dunne darmen te boven gaal, en is des te duidelijker actief van aard, hoe langzamer zij zich ontwikkeld heeft; zij strekt zich, zoo als boven vermeld is, met voorbijgaan der galblaas, door de leverbuis en hare takken tot in de kleinste vertakking toe uit. De doorgang door de galblaasbuis wordt voornamelijk belemmerd door ongewone buigingen en knikkingen in haren loop, door ongewoon groote en talrijke klapvliezen — beide ten gevolge van voorafgegane verlenging en uitzetting — door likteekens, kankerachtige ontaarding, en zoowel door deze als door in den hals der blaas en voornamelijk in eene zijdelingsche bogt daaraan vastzittende galsteenen geheel verstopt. Hierdoor ontstaan, vooral in het laatste geval, zeer aanmerkelijke uitzettingen der galblaas, die ten laatste eene volledige verandering van het weefsel en van de werking van het slijmvlies der galblaas ten gevolge hebben. Is de doorgang geheel verstopt, zoo wordt de voorhanden gal in de galblaas ingesloten , en vervolgens langzamerhand opgeslorpt, terwijl het slijmvlies van nu af slijm afzondert en dat wel te meer, hoe sterker het, bij het verminderen van den bier eigenaardigen inhoud door afgezonderde en in zijne holle terugblijvcnde slijm, hiertoe wordt aangezet. Hierdoor hoopt deze afgescheidene stof zich meer en meer op, zet de galblaas meer en meer uit, waaronder liet slijmvlies langzamerhand zijn weefsel verliest, en wordt, terwijl de spiervezels verdwijnen, tot een weivlies, dat eene weiachtige, zeer eiwit houdende (op lidvocht gelijkende), eerst nog troebele, later waterheldere vloeistof afscheidt, waarin men door middel van het gewapend oog niets meer van de gal bemerkt, dan enkele vlokken galkleurstof en enkele kristallen van galvet. De galblaas is tot eene doorzigtige, aan eene vischblaas niet ongelijke, slrak gespannen beurs veranderd, een toestand overeenstemmende met dien, welke zich in de trompetten, in de pisleiders, hetnierbekken en de kelken, ja zelfs in het wormswijze aanhangsel onder gelijke omstandigheden ( 337 ) ontwikkelt, en den naam draagt van Hydrops cyst.idis felleae. — Het nieuwe weefsel dat thans de galblaas bekleedt is vatbaar voor alle ziekten, waaraan weivliezen en hunne holten onderworpen zijn; vooral zijn ontstekingen niet zeldzaam , die de meest verschillende uitzweelsels vormen en ook verschillende uitgangen nemen. Onder deze laatste zijn vooral merkwaardig het zamenkrimpen der galblaas met vermindering van haren inhoud en indikking tot een vettigen kalkachtigen brij en kalkmassa's en verder de verbeening harer wanden. De uitzetting der galbak-en binnen de lever (1) betreft, wal den vorm aangaat, óf het geheele stelsel óf slechts enkele gedeelten daarvan gelijkmatig, waarbij zij zich vaak tot in de fijnste vertakking uitstrekt, of zij bepaalt zich tot sommige plaatsen als zakvormige uitzetting van eene of meerdere galbuizen. De eerste wordt meestal te weeg gebragt door verstopping der galbuizen in of buiten de lever door verdikking der gal, door kankergewrochten, of door croupeus uitzweelsel, en strekt zich zeer dikwerf van den galleider op de gal wegen binnen de lever uit. In enkele gevallen vindt men de geheele fijnste vertakking uitgezet en sterk met gal opgevuld , ja de geheele leverzelfstandigheid is door en door met gal doortrokken en donkergeel of groen gekleurd (2), het ingewand is gezwollen, maar daarbij toch slap, flets en ligt te scheuren, en over het geheel niet ongelijk aan den toestand bij de gele levertering; de grootere galbuizen bevatten eene ontleede, niet zelden met eveneens ontleed bloed vermengde gal. Deze toestand brengt steeds den dood te weeg onder hevige verschijnselen van gallige bloedmenging met hierop berustende hersenaandoening, vaak gepaaid aan uitzweeling op het spinnewebsvlies, zeer hevige geelzucht, en uiterst groote pijnlijkheid der lever. In enkele gevallen komt het op vele plaatsen lot bersten der haarfijne galbuizen en hel ontstaan van meer of min groote, de uitgestorte gal bevattende holten (1) Cruveilhier 1. c., Livr. XII, PI. IV, Fig. 2, 3, (2) Guge 1. c., Lief. XII, Taf. II, Fig. 1. in het inwendige der lever, of wel dit vindt plaats in de buitenste lagen, op welke plaatsen dan enkele kluwen van zeer uitgezette galbuizen als ronde verhevenheden met vochtgolving, boven de oppervlakte uitsteken; de bersting treft dan vaak tevens het leverbuikvlies, waarna er uitstorting van gal in de buikholte volgt. Eindelijk heeft de door de wanden der galbuizen doorzweetende gal, als deze het buikvlies bereikt , . dikwerf eeDe ontsteking van het leverbuikvlies ten gevolge, die van haren kant almede tot scheuring van boven genoemde uitstekende galplekken aanleiding geeft. De tweede, dat is de zakvormige uitzetting der galbuizen is meestal een gevolg van haren zinkingachtigen slijmvloeijingsloestand. Men vindt in de lever verstrooide beurzen ter grootte van een gierstkorrel tot die van een kippenei toe, met slijmvliezige, vaak klapvliesvormige verdubbelingen makende wanden, die eene dikke uit meer of minder etterachtigen slijm en gal bestaande vloeistof bevatten, waaruit niet zelden neerplofsels en omkorstingen ontstaan. Zij worden door hunnen wand genoegzaam van andere holten, die een gelijksoortig vocht bevatten, ouderscheiden, hoewel de inen uilloopende galbuis gemeenlijk zelfs door inspuiting uiterst moeijelijk te vinden is. Zij ontstaan ongetwijfeld door ophooping van een door zinking der galbuizen afgescheiden vocht, en gaan gewoonlijk van een dof pijnlijk gevoel in de lever vergezeld. De vermauwingen der galwegcn worden door bovenvermelden toestand veroorzaakt, en stijgen in den hoogsten graad tot vergroeijing, sluiting, zoo als in de galblaas, of tot volledige verstopping. 5. Afwijkingen van de gedaante en van den loop der gulwegen. Hierloe behooren de onderscheidene aangeboren afwijkingen in de gedaante der galblaas, de rolvormige, darmsgewijze gestrikte of gewondene, peer- of flcschvormige gedaanten , de schijnbaar in eene vastgehechte verdubbeling der rokken der galblaas berustendé splijtingen in de lengte of in de dwarste ; de op eene ongewone plaats van den twaalfvingerdarm of de maag plaats vindende uitgang van den galleiderde verkregene, gedeeltelijk gelijksoortige, op vernaauwing ca sluiting of op uitzetting berustende misvormingen der galblaas , het verdrongen worden der galbuizen uit hare plaats door vergroote watervaatklieren, wangewrochten, enz. 4. Scheidingen van den samenhang. Het meeste belang verdienen de vrijwillige scheuringen der galwegen buiten en binnen de lever ten gevolge van onmatige uitzetting, tot wier ontstaan in de meeste gevallen een reeds vroeger aanwezige of eerst later in haar gevolg optredende ontstekingstoesland het meeste bijdraagt. Bovendien behooren hiertoe de doorboringen der galwegen buiten de lever door verettering harer rokken, alsmede de als verder gevolg ontstaande ziekelijke verbindingswegen der galbuizen met maag en darmen, en bovendien zekere uit vercttering der fijnste galbuizen binnen de lever ontsprotene ettcrholten, waarvan later zal gesproken worden. S. Ziekten van het weefsel. a. Ontstekingen. a. Eene zinkingachtige ontsteking met verschillende uitgangen en gevolgen wordt dikwijls in de galwegen waargenomen. aarschijnlijk is zij even als zinkingen van andere slijmvliezen niet zelden een oorspronkelijke toestand en kan een slepend verloop aannemen, en even dikwijls is het mogelijk, dat zij zich van het darmkanaal over de galwegen heeft uitgcbieid; zeer dikwijls echter is zij oogenschijnlijk het gevolg van den prikkel van eene onmatig opgehoopte of ziekelijk gemengde gal en bovenal van galsteenen. Ongetwijfeld wordt zij aan het ziekbed dikwerf voor prikkeling en ontsteking van het leverweefsel aangezien. Zij veroorzaakt ten gevolge der verlamming van den buitensten zatnentrekbaren en prikkelbaren rok der galwegen, en der ophooping van afgescheidene stoffen, uitzetting der galwegen met vers.apping en opzetting van haar slijmvlies, polypvormige woekering, verdikking van den spierrok, en binnen de lever hier voornamelijk de zakvorinige uitzetting ; verder op- hooping der gal en verdikking daarvan tot steenachtige zamengroeisels; eindelijk leidt zij soiüs lot verettering en doorboring der galwegen. In hare fijnste vertakkingen geeft zij hoogst waarschijnlijk op de zoo even vermelde wijze aanleiding tot het ontstaan van eigenaardige holten (abscessen), die zich door haren inhoud, dat is door etterslijm en veel gal onderscheiden van die , welke uit de ontsteking van het leverweefsel haren oorsprong nemen. De ontsteking ten gevolge van prikkeling door galsteenen verdient om hare uitgangen en gevolgen bijzonder onze opmerking. Zij komt voornamelijk in de galblaas voor, en bereikt soms, en wel vooral indien door verstopping van den hals der blaas of der galblaasbuis ophooping van gal ontstaan is, onder een haastig beloop een zeer hoogcn graad, dringt in het onderslijtnvliesweefsel der galblaas door,en eindigt met scheuiing hiervan in verschillenden omvang of met versterking, uilstorting van gal en het uittreden dergalstecnen in de holte van het buikvlies. Of wel, zij brengt, bij een meer langzaam beloop en herhaalde verergeringen, vereltering der galblaas , verzwering en doorboring te weeg, en wel doorgaans aan het laagste gedeelte, dat aan den prikkel het meest is blootgesteld, dat is aan den grond der blaas; waarop de citering zich , na voorafgegane , door buikvliesuitzweetsel bewerkstelligde vasthechting aan naburige doelen, op deze voortplant, en dan daarin, zoo als b. v. in delever, zelfs boven de galblaas en achter het kleine net, etterverzamelingen doet ontslaan, of, na verettering der buikbekleedsels, galblaasfislcls naar buiten te weeg brengt, die of onmiddellijk ol door middel van uit schijnvliezen gevormde kanalen verbindingswegen maken tusschen de galblaas met de maagpoort, den twaallvingerdarm, en den dwarsen kartcldarm. Eindelijk brengt zij iii een gunstig geval ook wel eene weefsclveraudcring der galblaaswanden lot een vezelig, eeltig weefsel te weeg, waarop de galblaas, na meer of' minder volledig gelukte ontlediging van haren inhoud, op dc gewone of langs de zoo even genoemde ziekelijke wegen, met of zonder likteekenvormiug op de inwendige oppervlakte, lot eene kleine, dikwandige, holle beurs ineen krimpt, die naar den toestand van het haar bekleedend overgebleven slijmvlies;, eene "meer slijmige of weiachtige vloeistof bevat, of ook niet zelden een of meer steenen omvat,— verdorring, zoogenoemde atrophie der galblaas (1). Iets dergelijks, namelijk verscheuring, verettering, doorboring onder versterving, eeltige verdikking en sluiting, hebben ook, ofschoon zeldzaam, de van galsteenen afhangende ontstekingen der galwegen ten gevolge. b. Een croupeus ontstekingsproces komt hoogst zelden voor. Wij hebben het bij choiera-typhus en in het gevolg van den ilio-typhus op het slijmvlies der galwegen binnen de lever waargenomen. Het zet in de galbuizen een buisvormig uitzweetsel af, waar binnen de gal tot takkige massa's wordt ingedikt, de verder door verstopping uitzetting der galwegen, van daar tot in de kleinste takjes toe te weeg brengen. Wij hebben het typhusproces bovendien als secundair en tot verstervingskorst ontaard op het slijmvlies der galblaas gezien. h. Zuchtige zwelling van de rokken der galblaas. Eene weiachtige doorzijging der galblaasrokken vindt men nu eens bij algemeene waterzucht, vooral bij buikwaterzucht, dan weder als doorzijging van het onderweivlies-bindweefsel bij buikvliesontstekingen. c. Vetzucht van de rokken der galblaas. Eene bovenmatige velafzelting onder het buikvlies der galblaas komt slechts bij algemeene of ten minste bij groote voortbrenging van vet in de buikholte voor. Zij is in zoo verre van belang, als zij niet zelden , zoo als bijzonder bij het hart plaats vindt, tot eene vetwording der spicrlaag ontaardt. d. Vreemde gewrochten. 1. Vezelachtig weefsel. Hiertoe behoort de weefselverandering, die zich bij de verdorring der blaas, ten gevolge van ontsteking ontwikkelt. (1) Carswell 1. c., PI. III, Fig. 3, 2. Ziekelijke beenvorming — ver beening. Zij ontwikkelt zich, eveu als aan andere slijmvlieskanalen, slechts in het gevolg van eene of andere voorafgegane weefselvcrandering. Zoo ontstaan in de wanden der bij waterzucht der galblaas gevormde wei-vezelachtigc beurs onder hel weivlies liggende beenplaten, of wel het vezelachlig weefsel, waarin de wanden der galblaas ten gevolge van ontsteking in gedeeltelijke ettering zijn overgegaan, gaat in verbeening over. Knobbelziekte der galwegen komt hoogst zelden voor. Kanker der galwegen is voornamelijk verbonden aan kanker der lever, en ook der naburige watervaatküercn der lendenvlecht en der maag; hij komt nu eens zelfstandig voor als kankervorming in het onderslijmvliesweefsel in den vorm van knobbels; in zeldzame gevallen als ringvormige vernaauwing, ontaarding der geheele galblaas tot eene kankerzieke beurs, of als kankerachtige doorzijging van het tot een oprigtbaar weefsel ontwikkeld slijmvlies; meermalen ook als kankerachtige ontaarding der galwegen van buiten af, wanneer naburige kankers de wanden doorboren eu dan in de holte voortwoekeren. Het meest ziet men dat de galblaas door een leverkanker, en de galleider door kanker der watervaatklieren wordt doorgebroken. Zij veroorzaken zeer vaak verstopping der galgangen, soms bloedingen in hunne holten. 6. Afwijkingen van den inhoud der galwegen. Het meest loopt eene geheel vreemdsoortige inhoud der galwegen in het oog, die of een voortbrengsel is van ziekelijke processen en weefselverandering van de rokken der galbuizen, of daar buiten voortgebragt en op verschillende wegen in hare holten werd binnengevoerd. Hiertoe behooren de weiachlige, eiwitachtige vloeistof bij waterzucht der galblaas, slijm , in de galwegen voortgebragte of uit etterholten der lever afstammende etter, bloed uit woekerende kankergezwellen, accphalocystcn uit de lever, spoelwormen uit het darmkanaal, enz. De gal zelve bezit, zoowel wat de hoeveelheid, als ook en wel voornamelyk wat de hoedanigheid aangaat, de meeste verscheidenheden , die in de meeste gevallen niet van eene ziekle der lever, maar veeleer van afwijkingen van andere declen, zoo als bijzonder van het darmkanaal en de menging van het poorladerbloed, afhangen. Betrekkelijk de hoeveelheid der gal vindt men deze na eens in groote hoeveelheid in de galwegen en in hel darmkanaal opgehoopt, dan weder in meer of minder in het oog loopend geringe hoeveelheid. Hierbij is aan te merken, dat het laatste soms door eene des te sterkere verzadiging der gal vergoed wordt. Van meer gewigt en talrijker zijn dG afwijkingen in hoedanigheid der gal, die zoo wel hare natuurkundige eigenschappen , als ook hare scheikundige zamenstelling betreffen. De lcleur der gal verschilt zeer: de gal is bleekgeel en wel of okergeel, oranje, geelbruin, zwartbruin, zwart, of meer of min groen, dat is geelgroen, groen als prij of gras, als spaansch groen, zwartgroen, en meer zoodanige tinten, ten gevolge van ontbinding op verschillende wijze wankleurig. De lijvigheid houdt meestal gelijken tred met de verdonkering der kleur: van waterachtig tot leerachtig, ja tot eene steenachtige massa loe. De smaak verschilt vooreerst in den graad van bitterheid, bovendien kan de gal meer of minder zoet, zout, zuur, loogachtig, scherp of flaauw smaken. In de scheikundige zamenstelling der gal is niet alleen, zoo als zich van hare natuurkundige eigenschappen laat verwachten, dikwijls de verhouding van hare voornaamste bestanddeelen in verschillende mate van het gezonde afwijkend ,maar deze laatsten vertoonen zelve een afwijkenden toestand, worden door ongewone stoffen vervangen, of wel er zijn zoodanige in het algemeen bijgekomen. Van groot gewigt zijn de galsteenen (calculi biliares) (1). Ilunne vorming berust gedeeltelijk op eene deels oorspronkelijke , deels op eene door lang terugblijven en stilstaan der gal veroorzaakte afwijking inde zamenstelling dezer vloeistof. (1) Hope 1. c., Fig. 98, 100, 101, 102, 111. Cbcveilhier 1. c., Livr. XII, PI. IV, Fig. 1. Livr. XXIX, PI. IV, Fig. 5. Zij komen in de galwegen binnen en buiten de lever, \oora! echter ongemeen dikwijls in de galblaas voor. Gok zij vertoonen met betrekking tot hunne natuurkundige eigenschappen en scheikundige samenstelling velerlei verscheidenheden. Hunne grootte verschilt van die van een gierstkorrel lot die van een kippenei en meer. In het algemeen zijn die, welke uit verscheidene, laagswijze op elkander liggende stoffen met overmaat van galvvit bestaan, de grootste, Hoe grooter zij zijn, des te geringer is hun aantal; kleine galsteenen vindt men soms ettelijke honderde bijeen in de galblaas. De vorm en oppervlakte der galsteenen is zeer verschillend. Alleen staande steenen zijn doorgaans rond, eivormig of rolvormig; de groote die de galblaas aanvullen, dikwijls ligt gebogen. Zijn er verscheidene aanwezig, zoo verkrijgen zij steeds door onderlinge belemmering in den aanwas en door afwrijven effene, holle of bolle vlakken, en nemen den vorm eens teerlings, eene vierzijdige, prismatische, of onregelmatig veelzijdige gedaante aan. De steenen in de galgangen zijn meest rolvormig, soms vertakte of geheel vormloozc massa's. Hunne oppervlakte is nu eens glad, meer of min vettig op het gevoel, dan weder ruw, hobbelig, oneffen , moerbeziënvormig, krislalvormig, takkig. Hunne samenstelling is of gelijkvormig of ongelijkvormig, naar mate zij slechts uit een of meerdere verschillende, op elkander liggende zelfstandigheden bestaan. Vele bezitten geen bepaald zamenstel, eene aardachtige, poedcrige breuk; andere een in het oog loopend vezelachtig, gestraald, bladerig, op mica gelijkend kristalvormig weefsel, met een glans als glas, zijde, asbest, op de breuk, zoo als dit bij steenen van galvet plaats vindt. De vastheid is gemeenlijk niet zeer groot, naardien zij in frisschen toestand ligtelijk tusschcn de vingers kunnen zamengedrukt worden, of gedroogd zijnde, na verlies van hun water barsten krijgen, springen en tot groote stukken of tot poeder uiteenvallen, hetgeen in bet bijzonder van de uit ingedikte gal, uit galharst beslaande massa's geldt. De kleur verschilt ongemeen. Er komen melkblaainve. krijtwitte , helder en donkergele, bruine, zwarte, en eindelijk bijna geheel ongekleurde of zeer bleekgele en groenachtig doorschijnende steenen voor. Zeldzamer zijn zij okergeel, rood (steenrood), groen en blaauvv (brons). Soins zijn zij gevlekt, en dat wel naar hunne zamenstelling geheel gelijkvormig, of volgens de verschillende lagen van buiten naar binnen verschillend of ten minste in bet middelpunt anders gekleurd. Volgens hun scheikundig zamenstel bestaan de galsteenen, wat bet wezenlijke aangaat, uit ingedikte gal, galharst, kleurstof en galvet, en wel of blootelijk uit eene of ook meermalen uit cenige van deze stoffen te gelijk, waarbij deze nu eens in verschillende verhouding gelijkmatig onder elkander gemengd den steen vormen , of dien in afwisselende, meer of minder zuivere, vooral door kleur en weefsel onderscheiden lagen zamenstellen. Ingedikte gal komt meestal slechts in geringe hoeveelheid in de zamenstelling van grootcre galsteenen voor; echter vormt zij meermalen alleen meestal kleine onregelmatige massa's in de galblaas, grootere rolvormige, getakte massa's in de galwegen, en ook zeer dikwijls de kern van andere steenen in de galblaas. De galharst en het galbruin komt in de zamenstelling van de meeste galsteenen en wel dikwijls in betrekkelijk groote hoeveelheid voor. Het galvet maakt er bijna altijd het grootste gedeelte van uit; zuiver vormt het bovendien niet alleen dikwijls bet buitenste witte, met paarlemoerglans voorziene, of dofvettig overtreksel, of ettelijke door harstige gekleurde lagen afgescheidene schichten van een gestraald zamenstel, maar ook geheel alleen , soms slechts om een gekleurde kern afgezet, doorschijnende steenen van een straalvormig en duidelijk kristalachtig aanzien. In bet tweede geval vormt bet dikwijls zeer groote, en op de laatste wijze zich voordoende, meestal kleinere en gemeenlijk alleenstaande galsteenen. Het galzoet komt gewoonlijk slechts in uiterst geringe hoeveelheid in de galsteenen voor; ook zijn de verschillende zouten tegenover de genoemde hoofdbcstanddeelen slechts in geringe hoeveelheid aanwezig. De uit kool- en pliosphorzure kalk bestaande massa's in de galwegen zijn niet zoo zeer voortbrengselen der gal, als veel meer van slijm van het slijmvlies en van etter in de galblaas. De in eene blaas liggende galsteenen zijn meestentijds wat zaïnenstelling en uitwendigen vorm aangaat, alleen, en ten minste voor het grootste getal, ook in grootte aan elkander gelijk; echter bestaan er zoowel van het een als van het ander sommige uitzonderingen. Zoo ziet men namelijk bij de waterzucht der galblaas nevens den eenen steen, die de galblaasbuis verstopt en meestal ouder en van meer zamcngestelden bouw is, zeer vaak een tweeden gekristalliseerden jongeren steen, die uit zuiver galvet bestaat. De galsteenen zijn öf vrij in de blaas vervat, óf zij zitten meest aan haren grond of aan een ander gedeelte door haar ingevat en als in eene beurs besloten, soms ook blootelijk aan haren inwendigen wand door middel van uitzweetsel vastgehecht, en menigmaal ook in vakken, die dooreen ingedikt stijfselachlig, eiwitachtig voortbrengsel der galblaas, of een tot vezelachtig weefsel bewerktuigd uitzweetsel gevormd worden. Kleine steentjes zitten bovendien dikwijls in kleine breukvormige bogten van het slijmvlies der galblaas, schijnbaar geheel buiten hare holten. De galsteenen veroorzaken dikwijls prikkeling, ontsteking en daarna verettering der rokken van de galblaas, met verschillende verdere uitgangen; vaak blijven hierop meer of minder zamentrekkende likteekenen over. Tevens verstoppen zij de galwegen, en veroorzaken door hunne uitzetting en door terughouding der gal de bovenvermelde schadelijke toestanden. Daarbij moet ook nog aangemerkt worden, dat bij de groote uitzettingsvatbaariieid der galbuizen soms galsteenen ter grootte van een kippenei er doorgaan. De galsteenen komen in het algemeen zeer vaak voor. Hunne vorming treft in het bijzonder dikwijls met onmatige vetvorming zamen, en volgens onze waarneming met den kanker. Van de ingewandswormen is behalve de endogene acephalocysteuvorming in het leverweefsel, het distoma hcpaticum in de galblaas van den mensch waargenomen. B. afwijkingen der milt. 1. Overmaat en gebrek van vorming. Dc milt ontbreekt in de eerste plaats gewoonlijk te gelijk met andere buiksingewanden, met de ademhalings-werktuigen en de groote vaten bij boofdeloosheid. Soms ziet men haar, wat zich uit de ontwikkeling verklaart, met de maag en vooral met den blinden zak der maag, ook bij overigens gezond gebouwde voorwerpen ontbreken , of bij eene volledige maag slechts als beginsel aanwezig. Een dubbelzijn komt bij dubbellijvige misgeboorten voor. De verveelvoudiging der milt in den vorm van bijmilten is niet als vormingsproces, maar als een verdeeld worden van het orgaan, onverminderd zijne individualiteit, te beschouwen. Niet zelden vindt men namelijk nevens een grooter miltstuk, dat het deel vertegenwoordigt, in liet net, in den maagmiltband van het buikvlies (1), kleinere milten, zoogenaamde bijmilten (lien succenturiatus, accessorius). Hare grootte wisselt af van een gierstkorrel tot eene okkernoot, haar aantal van een tot twintig en meer; haar vorm is rond. Zij vertoonen denzelfden bouw als de eigenlijke milt, en worden met haar en op dezelfde wijze als zij ziekelijk aangedaan. Overgangen hiertoe maken de inkeeping der milt aan bare randen en in sterkere mate de afsnoering van een gedeelte door eene dwarsche keep. 2. Afwijkingen der grootte. Zij bestaan in tegennatuurlijke toeneming en afneming in grootte. De eerste is het gewigtigsle; vooral boezemen die gezwellen belang in, die op eene stasis berusten, welke niet door werktuigelijke belemmeringen, maar door de bijzondere betrekking tusschen bloedziekte en de milt, worden te (1) Hyrtl, die aan deïe plaatsing der bijmilten, tusschen de platen van het buikvlies, eene bijzondere opmerkzaamheid schenkt, vraagt of dit niet pleit voor eene overeenkomst in de werking der milt en die del- darmscheilklieren. weeg gebragt. Zoodanige toestanden zijn dien ten gevolge , op zeldzame uitzonderingen na, waarbij zij, even als de gelijksoortige afwijkingen der lever, aangeboren worden, vsrlcregene. Zij zijn óf lieete, dat is aan geheele of slecbts aan enkele tijdperken van heete ziekten gebonden , óf slepende zwellingen, die zich uit gelijknamige bloedziekten en kwaadsappigheden ontwikkelen , welke laatste gemeenlijk den naam van Physconie, opzetting (infarctus), verharding, vergrooting der milt dragen — benamingen, die, omdat zij meer aanduiden dan de verschijnselen leeren, tot veronachtzaming der inwendige afwijking en daardoor tot dwaling aanleiding geven. Wij kunnen ons hier met deze inwendige afwijking van het miltweefsel, wier verschijnsel de zwelling of de vergrooting is, niet verder inlaten, maar gelooven, hetgeen hierover te zeggen valt in zijn geheel bij de weefselzickten, als eene meer geschikte plaats, te moeten mededeelen. Evenwel merken wij hier nog aari: a. De haastige zwellingen gaan doorgaans met eene zeer aanmerkelijke losheid van het miltweefsel, de slepende daarentegen met toeneming in digiheid gepaard. Of hierbij eene eigenlijke overvoeding van het voornaamste bestanddeel der milt, dat is een toenemen der weeke (pulpeuse) zelfstandigheid in hare zuivere grondzamenstelling en menging aanwezig zij, is in de meeste gevallen twijfelachtig en een onderwerp voor dieper navorsching; zeer duidelijk vertoont zich echter het vezelig balkenweefsel der milt en haar vezelig hulsel bij oude slepende zwellingen in een toestand van verdikking — overvoeding. Zoo ook laten verschillende terugkecrende opzwellingen eene duidelijke overvoeding van genoemd weefsel na, ten gevolge van de door de vaatovervulling veroorzaakte overvloediger voeding (1). Na gelukte herstelling van eene acute of chronische miltzwelling, zoo als ook na het verdwijnen van eene eenvoudige vaatovervulling na den dood, vindt men vaak als een zeer bruikbaar kenteeken het milthulsel, onder troebelheid en verdikking, slap geworden en gerimpeld. (1) Glüge 1. c., Lief. XIII, Taf. III, Fig. 1 en 2. b. Vooral de slepende miltzwellingen bereiken meermalen eenen buitengewoon hoogcn graad. De milt bereikt niet zelden zoodanige grootte, dal zij in de leugledoormeting 16", in dedwarse 7", in de dikte4"beslaat; hetgewigt stijgt tot 15§, volgens anderen tot 20 en meer ponden. Eene verkleining (t) der milt komt voor bij belette vulling van haar vaatstelsel, onder ineenkrimpen van haar vezelweefsel, zoo als het geval is in de eigenlijke aanvallen van braakloop (cholera algida), of zij gaat als uittering (atrophie), in tegenstelling met de toeneming in grootte, uit van eene eigenaardige gesteldheid der algemeene vochtmassa, dat is uit de betrekking van deze tot de milt. Hiertoe behooren vele tot dusverre niet verklaarde gevallen van blijvende kleinheid der milt bij geheel verschillende voorwerpen , de volgens eenige waarnemers bij het gebruik van ijzer ontstaande verkleining der milt, en de terugvorming der milt in den grijzen leeftijd. De graad der uittering verschilt; zij neemt vooral als terugvorming van het deel soms zoodanig toe, dat de milt naauwelijks de grootte van een kippenei of walnoot vertoont. De kleur is daarbij bleeker dan gewoonlijk, dc stevigheid is toe- of afgenomen, het deel is niet zelden in het oog loopend taai als leder, vaak week en bijzonder murw en scbeurbaar geworden. Vooral de atrophia senilis der milt vertoont het volgende beeld: de milt is veel kleiner, flets, haar hulsel gerimpeld, troebel en verdikt, daarbij echter murw en ligt te scheuren , en hare zelfstandigheid beslaat uiteen roestbruinen ofwijnmoer-gelcn brij, binnen een ineengedrongen even murw, vezelig weefsel; — niet zelden is het milthulsel kraakbeenachtig verdikt of verbeend, en bevinden zich in haar weefsel eene verbeende slagadervertakking of ook vrije kalkmassa's in de aderen (adersteenen). 5. Afwijkingen der gedaante. Niet zelden komt eene tongvormige, eene ronde schijfvormige eene bijna rolvormige, halfkogelige, stomp-drie-en vierhoe- (1) Carswell 1. c., PI. III. II. 24 kigc milt en dergelijke voor; de randen, voornamelijk echter de voorste, zijn op een of meer plaatsen, vooral echter tot verschillende diepte ingekeept; soms wordt de inkeping tot cene dwarse spleet, die een grooter of kleiner gedeelte van het ingewand afsnoeit. Deze sleuven zijn wel te onderscheiden van de soms zeer daarop gelijkende ingetrokken liktcekens der milt na ontsteking en metastase. 4. Afwijkingen der ligging. De aangeborene hiertoe behoorende afwijkingen bestaan in de plaatsing der milt buiten de buikholte bij splijting van deze, hare ligging in groote navelbreuken, in de linkerborstruimte bij het ontbreken van het middenrif, hare ligging aan den regterkant bij ziidelingsche verplaatsing der ingewanden, hare veranderlijke ligging bij eene aangeborene tegennatuurlijke lengte van de buikvliesverdubbelingen die haar vasthechten. Tot de verkregene afwijkingen der ligging behooren, behalve het naar onder gedrongen zijn der milt door het middenrif, bij ontaardingen van de linker borstkas, haar verdrongen worden naar boven door vrije of beslotene waterzucht en uitz weelsels, door gasophooping in het darmkanaal, of op eene der genoemde, or op andere wijzen, door verschillende gezwellen, het neerzinken der milt bij hare vergrooting en toenemen in gewigt. Vergroote milten nemen in de eerste plaats de linkerzijde des buiks bijna in loodregte rigling in, dringen van boven het middenrif omhoog, en liggen beneden in de uitholling des darmbeens'; bij nog verdere toeneming in grootte wijken zij van hier af, en plaatsen zich in regtstandige rigting door de onderbuikstreek naar het regter heupbeen. Eene milt die vroeger en lang vergroot geweest is, behoudt soms, ook nog na terugkeer tot haren vorigen omvang, ten gevolge der plaats gevondene uitrekking harer banden eene ongewoon losse bevestiging en vrije ligging. 5. Stoornissen in den zamenhang. Hiertoe behooren de verwondingen der milt door in de buikholte doordringende kwetsende werktuigen, hare bersting na stoot of slag op de miltstreek, hare kwetsing (bij overreden worden), schudding van den romp (bij vallen van eene hoogte) en de van zelf ontstaande scheuren. Deze zijn vooral van groot belang, omdat zij het voortbrengsel zijn van eene den maat te bovengaande haastige, onstuimige aanzwclling (Intumescenz) van het ingewand. Even als andere waarnemers hebben wij gezien, dat zoodanige verscheuringen der opgezwollene milt bij typhus, bij choleratypboïd, bij tusschenpoozende koortsen in het tijdperk der koude ontstonden en aldus door bloeding de dood te weeg werd gebragt. 6. Ziekten van het weefsel. Om van de voornaamste hieronder behoorende ziekten, de vaatovervullingen, den zoogenaamden iufarclus en hypertiopliie, de ontstekingen der milt, eene genoegzame kennis te erlangen , wordt niet slechts vereischt dat men een duidedclijk inzigt bezitte van den gezonden bouw der milt, en het stoffelijke der ziekte ontleedkundig wete aan te toonen, maar wordt boven alles eene verder uitgestrekte kennis gevorderd van de ziektekunde van het bloed en der lymphe; ja vele en wel de eenvoudigste stoornissen van dit deel, zoo als vele vaatovervullingen, kunnen alleen door het laatste opgehelderd worden. Niet dan hoogst zelden mogen deze ziekten der milt oorspronkelijke toestanden zijn; bijna immer ontspringen zij uit zekere afwijkingen des bloeds en der lymphe, uit zekere afwijkingen der vochten, die, hoe weinig bekend zij ook op zich zelve wezen mogen, toch in zeer opmerkelijke feiten eene in het oog loopende, ofschoon even min verklaarde betrekking tot de milt vertoonen, zoodat de milt het meest gevoelige reagens wordt voor eene menigte afwijkingen der vochtmassa. De kennis van dit verband zal hoogst waarschijnlijk den sluijer, die over de eigenlijke werkzaamheid van dit ingewand ligt, opligten. Wij zullen dien ten gevolge hier nog eens de miltgezwellen opnemen en nader nagaan, dan bij de boven daarvan gegevene ruwe 24 * schots geschieden kon, en daarbij tevens de afwijkingen der vastheid in grove trekken vermelden. a. Vaatovervulling , bloedarmoede. De bloedovervullinrjen der milt zijn óf werktuigelijke, door belemmeringen in den bloedsomloop te weeg gebragt, öf zij vormen eene, uit de vermelde bijzondere betrekking der milt tot zekere afwijkingen der vochtmassa voortspruitende, blocdsophooping. De eerste komen bij organische hartziekten, bij ondoorgankelijkheid der lever, doch in het bijzonder bij de eerste ziekten op verre na niet zoo bestendig en ook niet immer in zoo hoogen graad voor, als men uit de belemmeringen en stasis in het geheele stelsel der holle- en poortader en in de lever zou verwachten. Het door haar stroomende bloed schijnt geene verwantschap tot het miltweefsel te bezitten, en als daarvan deels onzijdig te worden weggevoerd, deels in grootere of kleinere mate werktuigelijk teruggehouden te worden. Dit laatste gedeelte veroorzaakt op zich zelve eene zwelling door bloedsophooping in het ingewand met donkerroode kleuring en bovendien bij langeren duur, zoo als dergelijke vaatovcrvullingen in het algemeen, overvoeding van bet vezelig weefsel, zoowel als van de weeke (pulpa) zelfstandigheid der milt. Zij kenmerkt zich daarom steeds door ceuige vermeerderde digtheid, stijfheid en vastheid. De tweede komt bij onderscheidene toestanden van kwaadsappigheid voor, en veroorzaakt naar haren duur eene heete of slepende miltzwelling van verschillend aanzien en zoowel oorspronkelijk als opvolgend een verschillenden inwendigen toestand. De vaatovcrvullingen ontaarden in het buitenste gedeelte niet zelden lot ontsteking van het miltbuikvlics, wier uitzweetsel overgaat tot de bindweefselachtige, vezelbindweefselaehtige en op kraakbeen gelijkende weefsels en vasthechtsels, die zoo vaak bij milten, die vroeger gezwollen zijn geweest, voorkomen. Eene bloedarmoede der milt komt in verbinding met de boven vermelde afnemingen in grootte voor. h. Dc miltgezwellen. Uit de vaatovervulling en wel uit de ophooping van een slecht gemengd bloed ontwikkelen zich spoedig of langzamerhand zwellingen der milt, die wij, na ze reeds als vergrootingen besproken te hebben, bier nader moeten behandelen. Zoodanige miltzwellingen neemt men waar bij den typhus en vele typheuse toestanden, zoo als bij de cholera-typhoïde, bij het etterbloed, bij afwijkende uitslagziekten, zoo als bij de bloedontmengingen na roos, scharlakenziektc, zweetuitslag, bij die welke ten gevolge van rheumatismus ontstaan, bij de zuipers-bloedziekte, bij de acute tuberkelziekte- na' onderdrukte maandstonden, en de daaraan verwante aambeijen-bloeding, na tusschenpoozende koortsen, bij engelsche ziekte, verouderde venusziekte en kwikzickte, bij vele kwaapsappige tuberkelziekten. Deze gezwellen bezitten een verschillenden aard en gronden zich benevens de vaatovervulling op de afzetting van een verschillend geaard vezelstofiig voortbrengsel in dc weeke zelfstandigheid der milt. De vastheid der gezwellen vertoont de meeste verscheidenheden; evenwel zijn ongetwijfeld ook de slepende verharde gezwellen in den aanvang week, doch komen vroeger of later, al naar de vatbaarheid der afgezette stoffe, door stolling tot hoogere graden van vastheid. Iels dergelijks geldt van de kleur des gezwels, die aanvankelijk ongetwijfeld rood is; later echter, hoe meerde kleurstof verloren gaat en de vaatovervulling wegens de zamendrukking der vaten door de afgezette stof vermindert, wordt zij bleeker. Met betrekking tot andere eigenschappen biedt hel ziekelijke voortbrengsel in en op de plaats der weeke zelfstandigheid der milt velerlei zeer in het oog loopende verscheidenheden aan, welke wij in de volgende uiteenzetting der voornaamste afzonderlijke zwellingen zullen vermelden, terwijl wij voor hare ongetwijfeld zeer onderscheidene fijnere kenmerken naar een tot dusverre onbebouwd veld, dat vele en hoogst gewigtige vruchten belooft, heenwijzen. a. Onder de millgezwellen , die dc acute bloedziekten be- geleiden, munt dat, hetwelk bij den Typhus voorkomt, door zijne onstuimige en tot hoogen graad stijgende ontwikkeling en door de losheid van zamenhang, welke beide soms tot vrijwillige verscheuring aanleiding geven, en door de doukerroode naar 't violet trekkende kleur van het weefsel uit. Het wordt veroorzaakt door eene, ook op het vaatstelsel van den blinden zak der maag uitgebreide, stasis en de afzetting van eene uiterst losse, dunbrijige, halfvloeibare, zwartroode, min of meer vuil-violette, soms helderrood violette massa in verschillende hoeveelheid, die aan het mergachtig brijige voortbrengsel in de typheuse darmscheilklieren herinnert. Wordt deze massa snel in groote hoeveelheid afgezet, zoo wordt het vezelig weefsel der milt door uitzetting teêrder en ligt te verscheuren; is zij zeer los, zoo verkrijgt het deel op het gevoel vochtgolviug. Deze gezwellen zijn meer of minder verwant aan die, welke bij de overige genoemde acute bloedziekten voorkomen. Bij die welke de algemeene acute tuberkelziekten vergezelt, gaat de afgescheidene massa, ten minste voor een gedeelte, spoedig daarop tot tuberkel over. Deze zwellingen bereiken van eene onbeduidende zwelling af 5, 4, 5, 6 maal den gewonen omvang. b. De gezwellen na onderdrukking der bovengenoemde bloedvloeiingen, na tusschenpoozende koortsen, zijn gemeenlijk eerst, nadat zij eene zeer aanmerkelijke grootte bereikt hebben, een onderwerp der ontleedkunde. Zij zijn hoogst waarschijnlijk het gevolg van herhaalde tusschenpoozende vaatovervullingen, en aanvankelijk zwellingen met een lossen zamenhang , en roode kleur. Er wordt evenwel hierbij een stolbaar vezelstoffig voortbrengsel afgezet, waardoor het gezwel naar den graad der stolling hard wordt, veerkrachtig vast, stijf als eene plank, en verhard; het miltweefsel is bruinrood, van kleur als versch spiervleesch, en heeft op de doorsnede een op vleesch gelijkend (sarcomateus) aanzien (1); terwijl evenwel de kleurstof daarin meer en meer verdwijnt, wordt het bleekrood, geelachtig rood, roodachtig (1) Giuge 1. c.. Lief. V, Taf. III, Fig. 2. wit, cn gelijkt ten laatste op uitgcwasschen vezelstof. Gedurende de vaatovervullingen heeft van zijn kant ook het vezelig geraamte der milt in massa en stevigheid gewonnen, hetgeen de vastheid van het gezwel nog meer vermeerdert; het wei-vezelig hulsel is eveneens troebel, verdikt, met bindweefsel-schijnvliezen ten gevolge van buikvlicsontsteking bekleed, en daardoor aan den buikwand vastgehecht enz. — Door het in groote hoeveelheid afgezette voortbrengsel ondergaat het vaatrijke gedeelte der milt eindelijk zulk eenc zamendrukking , dat het bloed er bijna niet meer door kan stroomen; ook daarom wordt de kleur des gezwels ten laatste bleeker en ontwikkelt zich duidelijk modo vicario het vaatstelsel van den blinden zak der maag. c. Aan deze miltgezwellen zijn in het algemeen verwant die welke bij bovengenoemde bloedziekten voorkomen, evenwel is hier het in de wceke (pulpeuse) zelfstandigheid deimilt afgezette voortbrengsel in stevigheid cn uiterlijk aanzien meer gelijkend op spek , zoodat de sneèvlaktc van het ingewand eene buitengemeene gladheid, een doffen glans als van spek of was, en in hare buitenste laag eenc zekere doorschijnendheid vertoont. De milt is vast, echter eigenaardig bros, donkerviolet van kleur, blaauw-tot bleekrood, het in hare vaten vervatte bloed is bleek en waterig. Deze miltzwelling vertoont zieh dikwijls te gelijk met eene in haar wezen overeenkomstige spekachtige doorzijging der lever (zie p. 511), maar soms ook zonder deze , en soms met een dcrgelijken toestand der nieren (eene verscheidenheid der Brightsche ziekte). Deze en de vorigen bereiken meermalen eene verbazende grootte, en hebben gewoonlijk waterzucht, vooral buikwaterzucht ten gevolge. d. Eindelijk ligt aan vele zwellingen der milt, behalve de gelijktijdige vaatovervulling, niet zelden eene ontwikkeling van zekere ligchaampjes ten gronde, die iets geheel anders zijn dan de in de milt van vele plantencters voorkomende Malpighischeligchaampjes — grijsroode of grijswitte, melkachtig-troebelc, weeke, vervloeijcnde, op blaasjes gelijkende ligchaampjes, ter grootte van gierst- tot gerstenkorrels, die in de weeke milUelfstandigheid zitten. Zij ko- men te gelijk met ziekelijke ontwikkeling van het watervatenstelsel in het onderlijf, vooral bij ontwikkeling van den toestel der kliertjes van het slijmvlies des darmkanaals en zwelling der darmscheilklieren voor in alle de op pag. 269 vermelde toestanden, bij kinderen en jonge personen, met name bij typheuse aandoening dier deelen en der milt, en bij eene sterke vermeerdering der lymphmassa met afwijking in hoedanigheid. Zij treffen daarom zoowel met de acute als met de slepende miltzwelling zamen, en moeten niet met de acute tuberkelziekte der milt verwisseld worden. De vastheid der milt wordt, zoo als uit het gezegde volgt, bijna geheel en al door den zamenhang der weeke zelfstandigheid of van de in hare plaats getredene ziekelijke stoffe en eenigermate ook door den toestand van het vezelig weefsel der milt bepaald, en verschilt ook reeds binnen de grenzen van den gezonden staal ongemeen sterk. Ilare beide uitersten vormen de zoogenaamde verweelcimj (1) en verharding der milt, welke wij beide in hare ware beteekenis in het reeds besprokene hebben leeren kennen. In zeer zeldzame gevallen komt met de zwarte verweeking van den blinden zak der maag eene dergelijke verweeking in de miltzelfstandigheid voor; zij vloeit dan van het bloedvatenstelsel tot eene zwarte, koolstofrijke, teerachtige, dunbrijige massa uiteen. c. Ontsteking der milt (2). Welke hoogst gewigtige bijdragen de ziektekundige ontleedkunde over de ontsteking van dit deel, en daarmede tevens over hare beteekenis voor de bloedbereiding levert, zal van zelf blijken. Dat de weeke millzelfstandigheid oorspronkelijk de zetel van ontsteking kan worden, laat zich niet betwijfelen , maar (1) Cruveilhier 1. c., Livr. II, PI. V, Fig.2,4. Hope 1.c., Fig. 167. (2) Chuveilhier 1. c., Livr. II, PI. V, Fig. 1, 2. Livr. XXXI, PI. IV, Fig. 1, 2, 2r. Hope 1. c., Fig. 233, 234. Carswell 1. c., PI. III, Fig. 6. is evenwel nog niet ontleedkundig aangetoond; en of ook niet sommige haastige en slepende miltgezwellen het voortbrengsel van een ontstekingsproces zijn, is niet onwaarschijnlijk, doch niets minder dan uitgemaakt. De ontsteking, over welke de ziektekundige ontleedkunde opheldering geeft, is volgens hare zitplaats eene aderontsteking van de veelvuldig zamengevlochten en in elkander uitloopende aderlijke kanalen der milt. In der daad behoeft men slechts datgene wat van de ontsteking der aderen (Phlebitis) geleerd wordt, op een aderlijk vaatkluwen (ganglion) toe te passen, om zich ecu juist denkbeeld van de ontsteking der milt te verschaffen; hetzelfde wat in eene eenvoudige vaatbuis plaats vindt, treft men hier in een meer zamengestelden aderlijken toestel aan. Deze ontsteking der milt komt voor als oorspronkelijke of opvolgende. De eerste is, evenals de vrij willige oorspronkelijke ontsteking der aderen , zeldzaam; de laatste daarentegen, even als de opvolgende aderontsteking, zeer veelvuldig. De oorspronkelijke miltontsteking veroorzaakt, wanneer zij niet vroeger wordt opgeheven, of in verdeeling overgaat een goedaardig, vezelstoffig of etterig uitzweetsel. In beide' gevallen kan daardoor de algemeene bloedmassa aangedaan worden en kunnen ook stollingen in de meest verschillende gedeelten van het vaatstelsel, bijzonder in de haarvaten dat is de zoogenaamde metaslasen ontstaan; dit gebeurt echter in het eerste geval zelden, omdat de kanalen van het ontstokene vaatnet door geronnen bloed verstopt worden waarna zij toegroeijen en het ontstoken gedeelte der milt tot eene vezelbindweefselachtige, soms later in verbeening overgaande eeltmassa verdort. In het tweede geval gaat de miltontsteking over in verettering en in absces. — In een gunstig geval wordt dit door eene terugwerkende ontsteking in zijnen omtrek begrensd en daarop door een vezelachtig geworden miltweefsel ingesloten en als met eene beurs omhuld; op deze wijze wordt het langen tijd verdragen, ja de holte kan zich , na gedeeltelijke opslorping des etters en indikking van het overblijvende, tot een kalkachtig vettigen brij of ook tot eene steeuachtige massa, sluiten. In andere gevallen neemt dc ontsteking in de wanden der holte eveneens den uitgaug in verettering en vergroot zich de etterholte iueestai zeer snel, onder dc verschijnselen van eene hevige algemeene terugwerking, in den vorm van eene hektische koorts, zoodat dc ziekte eene phthisis florida der milt wordt. Strekt zich de ontstekingsplek tot aan het miltbeklecdsel uit, zoo voegt zich hierbij, op soortgelijke wijze als bij het weefsel, dat aan eene ontstokene vaatbuis raakt, plaats vindt, eene gemeenlijk niet verder gaande ontsteking van het op en nabij de milt gelegen buikvlics. De miltetterholte breekt niet zelden door: a. in de huikholte, waarbij de uitgestorte etter vaak door het voortbrengsel van eene omschrevene buikvlicsontsteking als in een zak omsloten wordt, in eene door den uitwendigen buikwand en het middenrif, den blinden zak der maag, den karteldarm en zijn scheil omgrensde ruimte , waarin soms ten laatste bijna de geheele milt wegettert. Of b. de etterholte opent zich na eene verettering van liet middenrif in de linker borstholte ; of c. in de holte van den dwarscn karteldarm, of van de maag. De opvolgende ontsteking bewijst door hare veelvuldigheid in alle gevallen, waar het bloed door opneming van een ontstekingsvoortbrengsel vergiftigd is geworden of op eene dergelijke wijze van zelve ziek werd, hoe gevoelig de milt is voor ziekten (fer bloedmassa. Er ontstaan hier altezins merkwaardige ontstekingsplekken. Zij zijn scherp begrensd, liggen steeds in de buitenste laag, en zijn bijna altijd wigvormig van gedaante, zoodat zij alleen aan het gedeelte dat aan het miltbekleedsel raakt breed zijn, maar in de diepte spits uitloopcn; er zijn er zeer dikwijls 2,5, 4 en meer aanwezig, van de grootte eencr erwt tot die van een kippenei, terwijl zij in enkele zeldzame gevallen een geheel derdedeel van het ingewand innemen. In den aanvang vertoont zich de miltzelfstandigheid in deze plekken (1) donkerder gekleurd, digter en vaster, (1) Hiertoe behoort waarschijnlijk Gluge , Lief. \, Taf. III, Fig. 1. daarna verkleurt zij tot bruinrood, later tot vuilgeel en wordt nog digter, waardoor dc plek op liet eerste aanzien reeds van buiten kenbaar wordt; zij blijft bierop scherp begrensd, en ei ontstaat in het aanpalende weefsel eene terugwerkende ontsteking. Hierop neemt het proces verschillende uitgangen. In liet guntigste geval, dat is, wanneer er een goedaardig vezelstofïig uitzweetsel in dc bloedmassa is opgenomen, zoo als vaak bij ontsteking van den binnensten vaatrok (I) en vooral van het binnenhartevlies (endocardium) plaats vindt, sluit zich het zieke weefsel tot een eeltachtig vezelbindweefsel, krimpt zamen, en veroorzaakt, terwijl bet daarbij het milthulsel naar binnen trekt, een ingetrokken likteeken aan de oppervlakte. In meer voorkomende gevallen, dat is na opneming van etter of verzweringsvocht, verweekt de plek tot een roomaebtigen etter of ook, en wel niet zelden zeer onstuimig en zonder op bovengenoemde wijze te verbleeken, tot een vuiletterigen, groenachtigen, groenbruinen, chocoladekleurigen brij. Bij het gehcele proces herhaalt zich tot in bijzonderheden hetgeen bij secundaire aderontsteking in de ader plaats vindt • het is niet anders dan de omvorming van eene vergiftigde bloedstolling in de kanalen van eene bloedklier. Als deze plekken nabij den omtrek liggen, paart zich dikwijls eene ontsteking van het miltbuikvlies daaraan; zij ontlasten zich ook niet zelden in de buikholte, nadat het boven liggende millbekleedsel tot eene korst veranderd was. Dit opvolgend ontstekingsproces in de milt is een zeer veelvuldig verschijnsel, ten gevolge van ontstekingen van den inwendigen vaatrok, vooral in het hart; zij komt hier het allermeest voor van alle soortgelijke processen, ten gevolge van opneming van allerlei ontstekingsvoortbrengselen in de bloedmassa. Als gevolg van eene vrijwillige bloedziekte is (1) Rokitansky is hier in tegenspraak met zich zelven [Handb. der bijz. Ziektekundige Ontleedkunde, Deel I (Holl. vertaling) pag. 395 en 482), alwaar hij, en naar ons oordeel te regt betoogt, dat de binnenste rok van het hart en van de slagaderen eigenlijk niet ontstoken kan worden. zij inzonderheid bij dc croupeuse bloedmenging van gewigt en dan verbonden met uitzweetingsprocessen op slijm- en weivliezen, vooral met longontsteking, en eindelijk met het aanverwante tuberculeuse proces. d. Versterving der milt. De versterving der milt is even als die der lever een zeer zeldzaam verschijnsel; ons kwam zij in eene tamelijk groote plek bij eene slepend gezwollen milt voor. e. Wangewrochten. 1. Vezelig en vezelkraakbeenachtig weefsel. Het komt voor: a. Zeer dikwijls in den vorm van gladde en effene of hobbelige platen van verschillende dikte en uitgestrektheid, aan den hollen kant der milt, onder baar buikvliesovertreksel. Ilct komt onder dezen vorm in vergevorderden leeftijd voor als gevolg der vaatovervullingen, waaraan het weefsel der milt en daarmede ook tevens baar hulsel geleden heeft. Deze platen bereiken niet zelden zoodanige uitgebreidheid, dat zij de gelieele holle oppervlakte der milt bekleeden en eene dikte van verscheidene (2, 5 — S) lijnen verkrijgen. b. Zeer zelden als vezelachtig gezwel in het weefsel der milt. 2. Ziekelijke ontwikkeling van beenzelfstandigheid. Zij komt voor: a. als eene aan verbeening verwante vezelige plaat op dc bolle oppervlakte der milt; zij bezit dezelfde uitbreidingen dikte als gene, en komt meestal slechts bij hoogbejaarde personen voor. b. als verkalkte vezelstof in het eeltig vezclbindweefsel, dat zich na oorspronkelijke en opvolgende miltontsteking ontwikkelt. c. als ronde vrije massa's in de aderlijke miltvaten, dat is als adersteen, enz. 3. Blazenvorming (1). Zij is in de milt zeer opmer- (1) Cbuveimiieii 1. c., Livr. XIX, PI. 1 cn 2. Livr. XXXV, PI. 1. kelijk en even zeldzaam als de kanker, hetgeen dan ook hier in tegenoverstelling tot de veelvuldigheid des tuberkels belang inboezemt. De acephalocystenzak is of alleen in de milt, öf te gelijk met een in de lever voorhanden; hij bereikt wel niet de grootte tot welke hij daar zoo dikwijls aanwast, maar onderscheidt zich overigens door niets eigenaardigs. Nog zeldzamer zijn de beurzen met een anderen inhoud. 4. Tuberlcel (1). De tuberkelziekte der milt is, na die der longen en watervaatklieren, de meest voorkomende, en steeds de uitdrukking van eene reeds zeer sterk toegenomen slepende of tot dusverre verborgen gebleven en nu als zeer uitgebreide tuberkelafzetting uitbrekende acute algemeene ziekte, die zich reeds in luberkelvonning in een ander deel zoo als longen, hersenen, of watervaatklieren geuit heeft' De milttuberkel is daarom steeds met tuberkelvormingen in de meest verscheidene deelen en zeer dikwijls met tuberkelziekte van alle deelen verbonden. De milttuberkel komt voor als acute in den vorm van meestal uiterst talrijke, digt gezaaide, grijze, doorschijnende, bijna op blaasjes gelijkende of troebele, witachtige korrels, ter grootte van gierst- of gerstenkorrels, soms in den vorm van gele, kaasachtige massa's, ter grootte van gerstekorrels tot die van erwten, — als chronische in den vorm van oorspronkelijk grijze onrijpe, later kaasachtig verweekende korrels van de gemelde grootte. De zitplaats des tuberkels is in de weeke millzelfstandigheid; niet zelden vertoont hij in zijn midden eene kleine holte en is soms door eene beurs of hulsel van een eeltachtig spekachtig weefsel omgeven, — vcischijnsels die ter hunner verklaring bijzondere onderzoekingen vereischen. Bijna nooit, en wel op dezelfde gronden als bij den lcvei lubeikel, gaat de milttuberkel in zijne omvorming herder dan de beginnende verweeking. De milt vertoont zich naargelang van de hoeveelheid en ten (1) Crdveilhier 1. c., Livr. XXXI, PI. IV, Fig. 3 en 4. Hope 1. c., Fig. 232 en 235. CarswellI. c., PI. III, Fig. 5. decle ook naar gelang van de grootte der tuberkels gezwollen, maar vooral bij de acute tuberkelziekte in een toestand van zwelling en losheid des weefsels, zoodat zij een typheus aanzien bezit. 8. Kanker. Hij is hoogst zeldzaam en kwam ons tot dusverre alleen als maagkanker voor, verbonden met kanker in andere deelen (1), vooral van lever en lendeklieren, Het weefsel der milt schijnt genoegzaam het verschijnsel te verklaren , dat de kanker hier meermalen door eene vezelige beurs is omsloten, waar binnen hij in verettering overgaat. Deze beurs wordt door het uit zijne plaats verdrongen vezelig balkenweefsel der milt gevormd, en bij eenigen omvang van het wangewrocht door het vezelig miltbckleedsel versterkt. C. afwijkingen der alvleeschklier en der overige speekselklieren (2). Wij verklaren eerst de afwijkingen van het weefsel dezer klieren en daarna die der uitlozingsbuizen en van den inhoud. Over het geheel zijn deze deelen zelden in ziekclijken toestand. a. Afwijkingen der alvleeschklier en der speekselklieren. 1. Gebrek en overmaat in vorming. De alvleeschklier en de speekselklieren worden alleen bij zeer onvolkomen misgeboorten gemist; de laatste vindt men (1) iialla maakt in het Prager Vierteljalirschr., 1844, Bd. I, pag. 37, gewag van eenen oorspronkelijken alleenstaanden miltkanker. f2) rokitanskv doet het liier voorkomen als of de alvleeschklier tot de speekselklieren behoorde, hetgeen echter nog niet boven allen twijfel verheven is. De chemische analyse van haar afscheidingsvocht, door tiedemann en gmelin in het werk gesteld, pleit niet voor dit gevoelen (Zie müeller's Physiol., 1844, Bd. I, pag. 434). Zie ook claessen, die Kranlilieiten der Bauchspeichcldrüse, 1842, pag. 25. soms als teruggebleven op een lagen trap van ontwikkeling onderling en met de schild- en slijmklier tot eene massa zamengesmolten. De te groote ontwikkeling komt hoogst zelden als dubbelheid van de alvleeschklier en als bovenmatige ontwikkeling van bijkomende aanhangsels voor. 2. Afwijkingen der grootte. De vergrooting der genoemde klieren, ten gevolge van overvoeding, is in liet algemeen zeldzaam; bovendien geldt zij niet zoo zeer van de klierkorrels zelve als veeleer of ten minste grootendeels van het bindweefsel dat ze onderling vereenigt. Bijna altijd wordt de klier daarom vaster, drooger, heigeen toeneemt tot eene in haar wezen goedaardige verharding. Eene verkleuring der alvleeschklier is het gevolg van uittering. Deze is soms en wel vooral in hoogcren leeftijd van zelf ontstaan, of ontwikkelt zich als een opvolgend verschijnsel uit andere afwijkingen, zoo als uit slepende ontsteking en vetdoorzijging of ten gevolge van steenvorming in de uitlozingsbuizen. De uittering gaat gepaard aan verschillende afwijkingen in stevigheid ; nu eens is het een toestand van verwelking met lederachtige taaiheid, dan een wegkwijnen met slapheid en fletsheid van het weefsel. 3. Afwijkingen der stevigheid. Men neemt vooral aan de alvleeschklier de meest verschillende graden van stevigheid waar, van welke alleen de beide uitersten, dat is aan den eenen kant eene groote kraakbeenachtige droogheid des weefsels en meest met vergrooting gepaarde hardheid, verharding, en aan den anderen kant eene bovenmatige weekheid, slapheid, saprijkheid van het weefsel, tot den kring der ziektekunde behooren. 4. Ziekten van het weefsel, a. Ontsteking. De ontsteking der speekselklieren (1) is of eene haastige (1) Ontsteking der alvleeschklier bij een pas geboren kind. Zie crüveuhieh , Livr. XV, PI. II, Fig. 2, en der oorspeekselklier, Livr. XXXIX, PI. V, Fig. 1. of eenc slepende, en voorts ofeene oorspronkelijke of eenc opvol'jende en wel metastatisclie. De ontsteking van de alvleeschklier, ten minste de haastige, is ongemeen zeldzaam, niet zoo die der overige speekselklieren, vooral vaa de oorspeekselklier; deze is tevens vaak eene oorspronkelijke, en meermalen door ziekteverplaatsing ontstaan. De haastige ontsteking bezit de volgende kenmerken: In de eerste plaats vertoont zich zwelling der klier, roodheid, vaatopspuiting, losheid en sapiijkheid, dat is doorzijging van het tussehenbindvveefsel. In haar verder beloop en bij hoogere graden ontwikkelt zich, ten gevolge van vormbare uitzweeting in hare mazen, eenc op vleesch gelijkende verdigting van het genoemde bindweefsel; de opspuiting en roodheid tast de klierlobjes aan, welke dan daarmede gelijkmatig zamengesmolten schijnen; de klier vergroot zich en is stijf. Gaat de ontsteking nu niet over, zoo komen hier en daar als kleine puntjes etterplekken voor den dag, die zich vergrooten, talrijker worden en ineenvloeijen; de klier is öf, en wel vooral in het bindweefsel, gelijkmatig met gelen etter doorzegen, die als uit een spons daaruit te voorschijn komt, terwijl de klierlobjes kleine roode, losse, wrijfbare ligchaampjes vormen, die eerst later wegweken, öf wel de etlering bestaat op enkele plekken in den vorm van etterplekken, die zich na verettering van de omliggende weefsels iu verschillende rigting kunnen ontledigen. De slepende ontsteking geeft aanleiding tot verdigting, verharding van het bindweefsel, verstopping en verdorring der klierlobjes, met blijvende vergrooting of later volgende uittering der klier. De metastatische ontstekingen gaan niet zelden uit het tijdperk van vaatovervulling met blaauwroode kleuring ijlings in stinkende, dunne vcretteriug met plotseling ineenzinken van het gezwollen deel over. b. Wangewrocliten. Deze zijn in het algemeen iu de speekselklieren zeldzaam: zoo komt hier de knobbelziekte nooit voor, en de kanker op zijn minst zeldzaam als oorspronkelijke aandoening. Wij rekenen hiertoe onder anderen ook nog: 1. De bovenmatige vetvorming in de alvleeschklier, die ten laatste met hare verandering tot een vetkwab eindigt. Deze ziekte komt voornamelijk bij groole ophooping van vet in het onderlijf voor, zeldzamer zonder deze. De aandoening der klier gaat van buiten naar binnen voort, en gaat bij vette personen vooral duidelijk van de omliggende vetmassa uit, terwij! haar bindwcefel langzamerhand een meestal los, bijna op smeer gelijkend vet opneemt, en de klierlobjes onder vuilgeel roode kleuring kleiner worden en ten laatste verdwijnen. Is de ziekte tot haar hoogste punt gestegen, zoo is de klier in een fletse strook vet, die hare plaats geheel aanvult, overgegaan, waarin men slechts spaarzame overblijfselen der klierzelfstandigheid, en in de zeer tecdere en slappe uitlozingsbuis eene melkachtig troebele, vettige vloeistof waarneemt. — De ziekte komt dikwijls bij zuipers met vetlever en vorming van galsteenen voor. 2. Beurzenvorming. Weibeurzen komen soms in de alvleeschklier, zoowel als in de overige speekselklieren voor. Zij moeten als nieuwe vorming wel onderscheiden worden van soortgelijke uitzettingen der uitlozingsbuisjes en hunne uiteinden. 5. Vezelig weefsel, vorming van kraakbeen en been. In de oorspeekselklier komen slechts in zeer zeldzame gevallen gezwellen, die hiertoe beliooren, als vezelgezwel voor. 4. Kanker. Hij komt als knoestgezwel en mergkanker m de alvleeschklier en in de overige speekselklieren, vooral m de oorspeekselklier voor. In deze komt hij soms oorspronkelijk en als plaatselijk lijden voor; in de alvleeschklier en voornamelijk in haar beneden gedeelte hebben wij hem slechts bij groole en over vele andere deelen uitgebreide kankers gezien. Des te veelvuldiger worden de speekselklieren van uit nabij liggende deelen, vooral de alvleeschklier van de knoestzieke maagpoort, bij opvolging aangedaan, po kanker vertoont zich overigens als kankerdoorzijging van het tusschenbindweefsel der klier, of als kankerknobbels. — Eene kankerachtige verharding van de geheele alvleeschklier heeft ij . berg bij zijn verblijf alhier in een pasgeboren kind gevonden. II. 25 1. Afwijkingen der uitlozingsbuizen en van haren inhoud. De voornaamste en meest voorkomende ziekte is, behalve de na kwetsing en verlies van zelfstandigheid door verzwering, overblijvende speekselfistel, die vooral aan de Stenonsclie buis voorkomt, en bij de alvleeschklier (opening van twee van hare klierbuisjes, zie p. 198) op den bodem van eene doorborende en door de alvleeschklier gcslotene maagzweer in een geval door ons werd waargenomen, de uitzetting der uitlozingsbuizen en spcekselbuizen. Zij berust meestal en grootendeels op terughouding en ophooping der afscheidingstof, en is, wat den vorm aangaat, naar mate zij de uitlozingsbuis in hare geheele lengte of op eenig punt gelijkmatig aandoet, eene gelijkmatige of eene zakvormïge (aderspaltigè) uitzetting, waarbij de buis öf van plek lot plek afzonderlijke rolvormige, blaasvorinige uitzettingen, öf ook talrijke, digi aaneengeregen, nu eens meer naar deze, dan naar gene rigting verloopende, uitbogtingen vertoont, die door verdubbeling der rokken als door eene soort van klapvliezen onvolledig worden afgescheiden. De rokken zelve zijn hierbij nu eens verdikt, dan weder in het oogloopend verdund. Aanleiding hiertoe geven in de meeste gevallen werktuigelijke oorzaken, zoo als zamendrukking der buis tot sluiting toe, zoowel builen als binnen de klier, door wangewrochten van de meest verschillende soort; aan de Wirsungsche buis door galsleenen in den galleider nabij zijnen uitgang, knikking en scherpe buiging in het beloop der buis, gegrond op kankei zieke verharding en zamenkrimping van het gezonde weefsel met veranderde ligging, zoo als de Wirsungsche buis dikwijls aan het hoofd der alvleeschklier ondergaat, verstopping door opzetting van den inwendigen rok , slijmproppen , voornamelijk evenwel door steenachtige massa's (spccksclsteenen). Bovendien wordt in andere zeldzame gevallen de uitzetting der Wirsungsche buis op gelijke wijze als bij de longpijpen door verharding en uittering der klier le weeg gebragt; vooral bij de vetvcrandering van de alvleeschklier verliest de buis hare zamenlrekbaarheid en verwijdt zich met in het oog loopende verdunning en verslapping harer wanden; eindelijk vindt men aan de alvleeschklier zonder eenige werktuigelijke hindernis uitzettingen der buis hij verandering van het hoofd der klier lot een knoestgezwel, die daardoor ontstaan, dat de lever met het knoestzieke gedeelte der klier ineensmelt, en deels door deze vasthechting, deels door de in zijn weefsel doortastende kankerachtige ontaarding, zijne levende zamentrekbaarheid verliest en de daarin gekomen afgescheidene stofle in hare holle als eene hindernis laat blijven staan. De uitzettingen klimmen aan de Wirsungsche buis lot de wijdte eener ganzen- en zwanenpennenschacht; de zakvormige in het bijzonder van de grootte eener hazelnoot tot die van een duivenei. Aan de Whartonsche buis is de uitzetting in den vorm van een gezwel met vochtgolving, als het zoogenaamde kikvorschgezwel (ranula) bekend. I)e uitzetting der buisjes en hunner uiteinden komt somsin den vorm van weibevaltende blazen voor. De inhoud der speekselbuizen, dat is de mond- en buik— speeksel, vertoont soms tamelijk duidelijke afwijkingen met betrekking tot de hoeveelheid, kleur, lijvigheid en daarmede hoogstwaarschijnlijk gewigtige afwijkingen in zamen stelling, die door den smaak en vooral door de zure of loogachlige reactie worden aangewezen. Niet zelden vormen zich daaruit, vooral in de Whartonsche en Wirsungsche buizen steenachtige massa's, de zoogenaamde speeksclsteenen. Zij zijn wit, ligt breekbaar, rond, langrond, rolvormig, afgeplat, van de grootte van een gerstckorrel, eene noot, zelfs van eene hazelnoot; zij komen of alleenstaande, of als zij klein zijn , vaak in aanmerkelijk aantal (20 en meer), in eene buis voor, en bestaan behalve uit eene dierlijke zelfstandigheid, grootendeels uit phosphor- en koolzure kalk. Zij veroorzaken door verstopping der buis, ophooping der afgezonderde stof en uitzetting. Soms vindt men bloed, etter, kankervocht in de speekselbuizen , en in de Wirsungsche buis niet zelden gal; — in een geval waarbij zich spoelwormen naar de galbuizen begaven , waren er twee daarin gekropen. 23* I afwijkingen der pis werktuig en. Wij verdeden ze in die der nieren, die van liet pisafvoeréude gedeelte, dat is van de nierkelken, het nierbekken en de pisleiders, die der pisblaas en die der pisbuis; zij staan, zoo als van zelf volgt, tot elkander in zeer naauwe betrekking. De afwijkingen der bijnieren zullen in een aanhangsel verklaard worden. A. AFWIJKINGEN DER NIEREN. 1. Gebrek en overmaat van vorming. De gcheele pistoestcl wordt slechts zeer zelden gemist, terwijl deze zelfs in de meest onvolmaakte misgeboorten gewoonlijk aanwezig is. Meermalen ontbreekt eenc der nieren , of is een ander gedeelte van het stelsel op verschil lende wijze, zoo als wij later zullen uiteenzetten, gebrekkig ontwikkeld. Bij ontbreken van de eene nier is het onderscheid tusschen de ongepaarde en Ac enkelvoudige vereenigde nier gewigtig. Bij de eerste vindt men eene in ligging en gestalte overigens gezonde, ofschoon soms iets grootere, nier alleen regls of links, terwijl de andere, hare weergade, ontbreekt. De vereenigde nier is uit zamensmelting der twee ontstaan, en draagt als zoodanig nog in verschillende mate het kenmerk van dubbelheid. De geringste graad der zaïnensmelling bestaat bij de zoogenaamde hoefijzernier (ren unguiformis); beide nieren zijn door middel van een plat handvormig, ol' platrond, voor de wervelkolom liggend gedeelte der nierzelfstandigheid, als door eene brug aan haar benedeneinde verecnigd. Van hier af wijken de beide zijdelingsche gedeelten meer en meer vaneen en zijn eindelijk bij den lwogsten graad lot eene platte koek- of schijfvormige, in de middellijn liggende nier, met een dubbeld of enkelvoudig bekken, versmolten. Hiermede gaat dan eene evenzeer in giaden verschillende plaatsing van den hollen rand der nier gepaard. Hoe aanmerkelijker de zamensmelting is, des te meer wenden do nieren haren hollen kant naar voren, zoodat de vereenigde nier haren hollen kant aan de voorzijde vertoont, hetgeen bij den ligtsten graad door eene duidelijk sterkere ontwikkeling van diens achterste lip wordt aangeduid. Hoe aanmerkelijker verder de zamensmelting is, des te dieper dalen de nieren aan de buikwervelkolom af, zoodat de vercenigde nier gemeenlijk aan het voorgebergte, of zelfs beneden dit, in de holte van het heiligbeen ligt. Slechts bij uitzondering ligt de vereenigde nier, even als de ongepaarde nier, buiten de middellijn ter zijde van de wervelkolom. Eene overmaat van vorming komt, behalve bij dubbellijvige misgeboorten, zeer zelden in den vorm van eene derde, in de midellijn, gewoonlijk aan het voorgebergte, liggende nier, of als een paar, elk uit twee zamengesmolten nieren beslaande, nierligchamen voor. 2. Afwijkingen der grootte. De grootte der nier is onder velerlei omstandigheden in verschillende male toegenomen of verminderd. Eene vergrooting neemt men waar: 1. soms aan de eene nier in gevallen, waarbij de andere ongeschikt is geworden voor hare verrigting, welke toestand nadert tot de bovengenoemde, de gewone maat te boven gaande, grootte der ongepaarde nier — overvoeding der nier 5 2. als zwelling door bloedsopliooping; 5. als ontstekingszwelling; 4. ten gevolge van eene, met of zonder een verschillende;: graad van ontsteking, gevormde doorzijging van het nierweefsel, waartoe sommige vormen der Brightsche nierziekte behooren. 3. veroorzaakt door de aanwezigheid van wangewrochten, — beantwoordende aan hun aantal en grootte: 6 te weeg gebragt door uitzetting der nierbekkens en nierkelken, waarbij in het bijzonder het geval plaals vindt, dat, hoe aanmerkelijker de grooite is toegenomen, des te aanmerkelijker ook de nierzelfstandigheid door drukking van binnen af wordt weggeteerd. — De linker nier zou volgens kaïer in den gewonen toestand grooter en zwaarder zijn. Eene tegennatuurlijke kleinheid is of aangeboren of een gevolg van uittering, en dan — daargelaten die welke door drukking, vernaauvving of volledige sluiting der slagader ontstaat — zeer zeldzaam en bijna uitsluitend aan den hoogen leeftijd eigen als een vrijwillige en oorspronkelijke, doch ongelijk meer als eene opvolgende, veroorzaakt door en verbonden aan weefselziekte. — Daar waar het nierbekken en denierkelken bovenmatig zijn uitgezet, gaat de uittering met vergrooting van den omvang gepaard. De uittering treft óf gelijkmatig de beide nierzelfstandigheden, óf, gelijk meer bij de opvolgende plaats vindt, omdat daarbij bij voorkeur de schors wordt aangedaan, de laatste alleen of ten minste in sterkeren graad. Daarbij is overigens het weefsel bleek , of wordt ook door eene donkerder kleur gekenmerkt en zijn de vaten dikwerf in een aderspattigen toestand. Zeer dikwijls vindt men rondom de nier eene ongewone massa vet opgehoopt. Wij zullen later gelegenheid vinden om over de opvolgende uittering der nieren meer te zeggen. 3, Afwijkingen der gedaante. Behalve de boven vermelde, uit de ineensmelting der beide deelen voortspruitende afwijkende gedaanten der nier, moet,cn wij thans nog dc gelobde nier als belangrijk vermelden; zij komt als een aan de vrucht eigene vonn, en als verkregene bij uittering der nierschors en bij uitzetting der kelken voor. Van minder belang zijn andere aangeboren gedaanten der nier, zoo als b. v. de langwerpige vorm die aan de vrucht eigen is, de ronde, prismatische, driehoekige, rolvormige nieren, die met eene dwarse inkeeping (verdeeling in eene bovenste en benedenste helft), en menigvuldige, door drukking van buiten af, door gedeeltelijk verlies van zelfstandigheid eu wegtering te weeg gebragte, verkregene wanstaltigheden. 4. Afwijkingen der ligging. Ook hier maken wij eerst op eene afwijking, die aan de zoo even vermelde graden van zamensmelting der deelen verbonden is, opmerkzaam, t. w. hare lagere ligging. Bovendien komt cene zoodanige ook zonder vormingsgebrek voor, en liggen somwijlen beide nieren, menigmaal ook slechts eene, ongewoon laag , boven den ingang des bekkens, ja zelfs in de holte van het heiligbeen. Opmerkelijk zijn de met dc oorspronkelijke afwijking en ligging overeenkomende afwijkingen in den oorsprong der niervaten, hun meestal grooter aantal, alsmede de met het neerdalen der nieren afnemende lengte der pisleiders. De nieren worden bovendien en wel inzonderheid de regter door de vergroote lever nederwaarts gedrongen, namelijk zoodanig, dat zij wegens het neerdalen van het bovenste einde, haren hollen kant naar boven wenden. Eindelijk vermelden wij hier nog de ligte verplaatsbaarheid der nieren in enkele gevallen, die daarin bestaat, dat de nier, wegens ontoereikende vasthechting in haren vetrok (fascia adiposa), en, naar het schijnt, cene ongewone lengle harer vaten, zich 1—2 duim ver langs de ruggegraat laat verschuiven. 5. Afwijkingen der vastheid. De vastheid der nieren is soms zonder cene zigtbarc weefselverandering tot eenen zekeren graad in den vorm van slapheid, fletsheid verminderd, of als stijfheid, stevigheid toegenomen. Het eerste komt uevens een soortgelijken toestand van andere weefsels met kwaadsappigheid, bloedarmoede, uittering, ten gevolge van vezelstofverlies des bloeds, door groote uitzweetingen met bleekheid van het deel, en ligle scheurbaarheid voor. Nog meer staat het, even als de ziekelijke toeneming in vastheid, in ecu wezenlijken zamenhang met weefselziekten, bij welke beide deze toestanden meer gevoegelij k zullen behandeld worden. — Eene eigenlijke verweeking der geheele nier of van enkele gedeelten in den vorm van plekken van verschillende grootte tot eene vuilbruine, chocoladekleurige, roestgele pap is een hoogst zeldzaam verschijnsel. 6. Scheidingen van den zamenhang. Zij worden niet alleen door indringende kwetsende werk- tuigen, maar ook als bersting door schudding van het ingewand , ten gevolge van een slag, stoot of val op de nierstieek, te weeg gebragt. Zeer dikwijls gaan zij na een val van eene aanmerkelijke hoogte met verscheuring van andere buiksingewanden gepaard. Zij veroorzaken bloeding, ontsteking, ettering, die in hare verdere uitgangen beneden bij de etterholte der nieren zal verklaard worden. De gelijktijdige kwetsing der nierkelken, der nierbekkens, brengt uitstorting van pis in den vetrok der nieren en dieper te weeg; zij is snel doodelijk, wanneer tevens het buikvlies beleedigd is geworden; in het eerste geval geneest zij daarentegen onder terugblijven van een nierfistel voor goed of voor langen tijd. 7. Ziekten van het weefsel. a. Vaatovervulling, bloeduitstorting, bloedarmoede. Eene vaatovervulling (1) der nieren komt niet zelden voor als werkdadige, bij verhoogden arbeid der nieren, en als lijdelijke stasis na aigemeene uittering, maar ook in het bijzonder na verlamming der zenuwknoopen en van het luggemerg, zoo als bij werkeloosheid van hel zenuwknoopstelsel bij zielsziekten nevens bloedrijkheid van den onderbuik en stasis, bij verlammingen der ouderste ledematen plaats vindt; verder ook als werktuigelijke na hindernissen in den bloedsomloop, benevens bloedrijkheid van andere deelen. Zij brengt eene opzwelling van het deel (turgor congeslionis), en toeneming in omvang, donkerder kleur van het weefsel en vermeerderde stevigheid en vastheid te weeg, waarbij het eigen nierbekleedsel gemakkelijker kan afgehaald worden. In het bijzonder is bij kinderen niet zelden de buisachtige zelfstandigheid de voornaamste zitplaats daarvan. Hooge graden ontaarden tot vrijwillige bloeduitstorting (Apoplexia renalis), wier zitplaats hij (1) Gluge 1. c., Lief. X, Taf. 1, Fig. 1. Carsweli 1. c., PI. IV, Fig. 1. Hope 1. c., Fig. 225, 226, 229. imderen zoowel als bij volwassenen, voornamelijk in de pyramiden is. Te dezer plaatse vindt men dan eene plek \an verschillende grootte, waar een meer of minder groot daarmede overeenstemmend gedeelte van het omliggende weefsel is weggedrongen, en die nevens geronnen donkerrood bloed de in verschillenden graad vermelde, uiteengevallene overblijfselen der buisachtige zelfstandigheid bevat Ongetwijfeld wordt zij somtijds volledig genezen, terwijl' onder verkleuring der uitgestorte massa tot roestbruin, en wijnmoergeel en langzaam voortgaande opslorping daarvan de holte met digtgroeijing der kelk tot een vezelbindweefselachtig likteekcn sluit. — Veel meer nog vindt men kleine bloedingsplekken als bloedvlekken in het weefsel ten gevolge van haastige ontmenging van de bloedmassa, alsmede kleinere en grootere bloeduitstortingen onder het witte nier overtreksel. Eene vaatovervulling met toeneming van den omvang (overvoeding) vormt volgens eenige weinige door ons waargenomen gevallen de eenige ontleedkundig aantoonbare afwijking der nier bij pisvloed. Bloedarmoede der nieren komt niet alleen met algemeen oedsgebrek, maar als een min of meer kenmerkend verschijnsel m alle die gevallen voor, waar het nierweefsel, na eene door ontsteking of verkeerde voeding veroorzaakte doorzijgins met stolbare stoffen, voor het bloed ondoorgankelijk is geworden zoo als vooral bij de hiervan gewoonlijk tot voorbeeld aangehaalde Bnghtsche nierziekte het geval is. b. Ontsteking (1). De ontsteking der nier is öf eene oorspronkelijke - een gevolg van kwetsing, schudding, inwerking der koude, bijzondere prikkels (spaanschevlieg, terpentijn enz.), of somtijds eene opvolgende, na heete of slepende ziekten, waarb j zij een meer of minder duidelijk, met den aard der bloedziekte over- xixVlTTJ' V. P1- IV' Fi?- 3- Cbdv™«> Livr. XXXVI PI ö " r' l' P1 S' Phletlitis rcnalis> Livr. eenstemmend, karakter vertoont, èf eindelijk is zij zeer dikwijls eene afgeleide en wel voornamelijk van ontstekingen der nierbekkens en der nierkelken (1), zoowel als van den vetrok der nier en naburige deelen. Haar beloop is haastig of slepend, welk eerste voornamelijk aan de oorspronkelijke nierontsteking eigen is. De zitplaats der beide eerste (zoo als van weefselverandering in het algemeen) is bij voorkeur in de schors, terwijl bij de van het nierbekken uitgaande ontstekingen nevens haar natuurlijk ook de buisachtige zelfstandigheid daarin deelt; bovendien tasten de eerste meermalen de eene of ook wel, en dat öf terstond öf spoedig na elkander, de beide nieren in haar geheel aan, terwijl de laatste soort zich meermalen in den vorm van plekken over de nierzelfstandigheid uitbreidt. De ontleedkundige kenmerken der haastige nier ontsteking zijn — gewijzigd naar den graad en de hevigheid des verloops, de navolgende: Ten gevolge eener bloedrijke zwelling en roodheid van het deel vertoont het weefsel zich, onder gelijkmatige kleursvcrandering tot vuilbruin of violetrood, met een soortgelijk troebel, bloedbevattend vocht vervuld en daarbij nu eens bij eene zekere vastheid stijf gezwollen, dan weder zaïncngevallen, slap, ongemeen ligt scheurbaar, of wel het is bij eene meei of minder gelijkmatige kleurverandering tot grijsrood en vuilwit met eene dikkere tot stolling neigende vezelsloffige zelfstandigheid doorzegen, sterk opgezet, en bij eenige vastheid ligt te verscheuren; het weefsel vertoont dan een grofkorrelig aauzien , de oppervlakte is door opgespoten stervormige en veelzijdige vaatvertakkingen gestippeld, en de op den bollen rand gevoerde sneèvlakte of breuk gestriemd door streepvormige vaten. Aldus is het deel in het algemeen ten gevolge van doorzijging met een verschillend geaard voortbrengsel meer of minder gelijkmatig gezwollen en verkleurd, en de vastheid in allen gevalle, schoon ook in verschillende male, verminderd. (1) Gluge 1. c., Lief. X, Taf. I, Fig. 3. Dit geldt volgens het gezegde voornamelijk van de schorszelfstandigheid en dat wel in hare geheele dikte of voornamelijk in eene laag, en wel meest in de buitenste; in het eerste geval vindt men, terwijl de gezwollen schors zich aan de grondvlakte der pyramiden tusschen de bundels der nierbuisjes indringt, de grondvlakte der pyramiden als uitgerafeld of gevederd. Niet zelden breidt zich het proces op de buisachtige zelfstandigheid zelve uit, of wel deze wordt van uit het nierbekken in een toestand van ontsteking gebragt. Alsdan zijn de pyramiden vergroot, gezwollen, verbleekt, van kleur veranderd lot vuilbruin, roodgrijs, en naarmate het ontstekingsvoortbrengsel vast is, week geworden of vast; het inwendig bekleedsel der nierkelken en van het nierbekken, ook in het eerste geval, is in den vorm van zinkingachtige ontsteking opgespoten, rood gekleurd en los van weefsel, met een melkachtig troebel, vlokkig, grijs of geelbruin vocht voorzien. Aan de buitenzijde deelt het eigen nierbekleedsel en zelfs haar vetrok in het ontstekingsproces. Het eerste is boven de met bovengenoemde vaatopspuiting geteekende nieroppervlakte ongewoon ligt af te pellen, en zijn weefsel is meer of minder opgespoten en merkbaar gezwollen; de laatste soms bij eenige roodheid weiachtig doorzegen en week. Deze ontsteking tast soms slechts eene, zeer dikwijls echter beide nieren te gelijk aan, en brengt vooral in het laatste geval ten gevolge van verlamming der nierwerking, onder opvolgende, op terughouding van de pisstof in het bloed berustende typhusachtige verschijnselen, den dood te weeg terwijl zij dikwijls gepaard gaat met uitstorting van wei in de hersenholten, in het longweefsel, met rotachtige ontbinding; of wel zij gaat, gestegen tot een zekere mate van hevigheid , in ettering over, of er ontwikkelt zich ten gevolge daarvan een bovenmatig proces van terugvorming en uittering , of eindelijk zij neemt een slepend beloop aan. _De_uitgang in ettervorming (1) is over het geheel juist c-> Lief' X> Taf. I, Fig, 8. Cabswbll I.c, niet veelvuldig. Het in enkele gedeelten of gelijkmatig doorzegen vezelstofrijke ontstekingsvoortbrengsel verweekt op afzonderlijke punten ter grootte van een speldeprik tot die van een gierstkorrel tot een roomachtigen witten of gelen etter, dat is tot eene kleine etterplek. In haren omtrek ontslaat weldra een vernieuwd terugwerkend ontstekingsproces, als een roode opgespoten vaatkrans van verschillende breedte, welke een gelijksoortig tot etter verweekend voortbrengsel vormt, en aldus tot vergrooting der etterplek bijdraagt. De genoemde oorspronkelijke kleine etterpunten zijn nu eens spaarzaam en op zich zelf staande in de nier verstrooid, dan weder staan zij hier en daar groepsgewijze bijeen; soms is de nier, uitgaande van hare buitenste laag, tot in de diepte daarmede digt doorzaaid, en zijn zij vooral door den hen omringenden ontstekingskring afgeteekend en daarom, zelfs al zijn zij op zich zelve zeer klein, door dezen spoedig te zien. Zij komen overeenkomstig het reeds gezegde ongelijk menigvuldiger in de schors voor, en behouden hier, bij hare vergrooting, in het algemeen eene ronde gedaante , terwijl zij in de buisachtige zelfstandigheid zich bijzonder tot langwerpige striemvormige plekken uitbreiden. Zoowel op de genoemde wijze, als in het bijzonder door het ineen vloeijcn van verscheidene plekken, ontstaat ten laatste een uitgebreide etterzak, die, dewijl hij zich op dezelfde wijze verder kan vergrooten, soms zoo aanmerkelijk toeneemt, dat hij de helft of twee derden der nier en meer inneemt, buitendien vindt men ook eene of meer etterplekken van verschillende grootte bijeen. Hare aanwezigheid maakt de nierverettering (phlhisis renalis) uit. De nieretterzak breidt zich, terwijl de ontsteking en etterige verweeking buiten de nier en zelfs buiten hare beklecdselen voortgaat, in de meest verschillende rigtingen uit, meest rug- cn benedenwaarts in den vorm van groote bogten of holle gangen, en wordt ten laatste door uitpuiling doodelijk; of ook hij wordt, wanneer het verweekingsproces aan zijne wanden ophoudt, door een digtgegroeid, eeltachtig, verhard nicrwcefsol, óf, indien de vcrettering zich verder uitstrekte, door de spekachtig vezelig (eeltachtig) gewordene bekleedselen der nier als in een zak besloten, en kan aldus langen tijd gedragen worden; hij kan zich verkleinen, ja onder terugblijven van een eeltig likteeken geheel genezen, waartoe veel bijdraagt, indien hij zich in eene gunstige rigting opent en ontledigt. Eene zoodanige ontlasting vindt plaats: a) in de holte van het nierbekken, waardoor de etter door de piswegen wordt weggevoerd; b) in het buikvlies; c) door middel van holle gangen van verschillende wijdte in de lendenstreek naar buiten; d) na doorboring van een darm, die zich vooraf aan den wand der etterholte had vastgehecht, hetgeen, zoo als duidelijk is, vooral met den op- en afstijgenden karteldarm en zijne bogt, en voorts met den Uvaalfvingerdarm plaats vindt. e) Men heeft eindelijk ook den njeretterzak zich door middel van doorboring van het 'middenrif in de long zien uitbreiden, zoodat zijn inhoud door de longpijpen als pis-etterige fluimen naar buiten werd gevoerd. Soms vinden zoodanige ontlastingen in verschillende rigtingen te gelijk plaats, waaronder vooral belangrijk is de verbinding van die Lu de piswegen met die naar buiten door een ter ontlasting der pis nieuw gevormden weg — de nierfistel. De uitgang in versterving, verettering met versterving, is hoogst zeldzaam; meermalen ontaardt de haastige ontsteking tot eene slepende. De slepende ontsteking der nieren, die óf oorspronkelijk als zoodanig optreedt, öf zich uit eene haastige ontwikkelt, het meest echter afgeleid is van ontsteking der piswegen, vooral van die welke door den steen ontstaat, onderscheidt zich van de haastige door de mindere hevigheid der verschijnselen, door hare mindere uitbreiding en het verschillend tijdperk, waarin de te zamen en na elkander optredende ontstekingsplekken zich bevinden. Zij neemt ook niet zelden den uitgang in verettering, vooral die welke, veroorzaakt door steenprikkeling, van het nierbckken uitgaat. Bovendien eindigt zij meermalen in verharding en verdorring , of laat eene uittering (1) der nier na. In het eerste geval wordt het door de aanhoudende ontsteking zich ophoopende en het weefsel doorzijgende ontstekingsvoortbrengsel, wat zijn stolbaar gedeelte aangaat, tot eene witte, spekachtig vezelige, kraakbeenachtige, eeltige massa veranderd, waarin het nierweefsel spoorloos verdwenen is. Hierbij is de nier niet zelden in omvang toegenomen, maar door de ongelijkmatige ophooping van het ontstekingsvoorlbrengsel gaat haar vorm verloren, zoodat zij verscheidene hobbelige, bultige verhevenheden vertoont. Dit weefsel is ook hier gelijk op andere plaatsen vatbaar om later zamen te krimpen en zich te verdigten, en eindelijk wordt het in enkele gevallen de zitplaats van afzetting van kalkaarde, verandering tot eene beenmassa, verbeening. Meermalen veroorzaakt de slepende ontsteking — even als de haastige — een uitteren der nieren, dat soms overblijft, en waarbij niet alleen het door haar afgezette voortbrengsel, maar ook de oorspronkelijke weefsels zelve, aan eene oplossing onderworpen worden. Deze (opvolgende) uittering doet naar gelang van hare uitgebreidheid öf de geheele nier aan, óf slechts enkele gedeelten, waardoor dan eene gelijkmatige verkleining, of wel en veel meer een pleksgewijs intrekken als van een likteeken, ontstaat, waarbij de nier eene gerimpelde, hobbelig oneffene oppervlakte verkrijgt. De graad der zamenkrimping is soms zoo aanmerkelijk, dat de nier tot de grootte van een kippenei, ja van een duivenei, schijnt teruggebragt. Zij wordt dan door een zwoortig, soms ettelijke lijnen dik, bekleedsel — het door het ontstekingsvoortbrengsel en het zamenkrimpen tot een kleiner omvang dik geworden witte nierbekleedsel — omsloten. Een nader onderzoek leert, dat de schorszelfstandigheid tot op kleine overblijfselen na verdwenen is; de pijramiden zijn overeenkomstig de uittering klein, het weefsel meestal bleekrood, hier en daar leigrijs, digler, taai, vezelig en bindweefselachlig, (1) Gllge , 1. c., Lief. X. Taf. II. Fig. 2 en 3. vaak echter ook ongewoon donkerrood, vaat- en bloedrijk, en de gezamenlijke vaten zijn uitgezet. De kelken en het bekken zijn eindelijk dien overeenkomstig kleiner, de pisleiders naauwer, hunne wanden zamengekrompen en dikker, hier en daar cene sluiting nabij of werkelijk gesloten. De nierontsteking en hare uitgangen werden in enkele gevallen bij pasgeboren kinderen gevonden, doch zij komt vooral in den meer volwassen leeftijd en in den hoogen ouderdom aanmerkelijk meer bij beide geslachten voor. Dit geldt vooral van de slepende uierontsteking, die op eene eigenaardige wijze bet gestel ondermijnt, en in haren nasleep vooral slepende zinkingen, en wel slijmvloeijingen der longpijpen voortbrengt. c. Brightsche Nierziekte (1). Eene naar haren ontdekker bright genoemde en sedert vele malen onderzochte, hoogst gewigtige ziekte der nieren, korrelige ontaarding (christison) , nephrite albumineuse (rayer), welke wij terstond, om redenen die later zullen blijken, op de ontsteking doen volgen. Gewoonlijk is zij eene slepende ziekte, ofschoon er talrijke (1) Het is niette ontkennen, dat rokitansky, door 8 vormen van de Brightsche nierziekte aan te nemen, die inderdaad soms door weinig sprekende kenmerken van elkander onderscheiden zijn, de verwarring, die omtrent deze ziekte nog heerscht, eer vermeerderd dan verminderd heeft. Gloge heeft deze zelfde opmerking gemaakt, en verwerpt het woord nephritis albuminosa, omdat de ontsteking dikwerf bij dezen toestand zich niet kenbaar maakt. Het woord albuminurie houdt hij voor te algemeen, omdat het eiwit in de meest uitcenJoopende toestanden in de pis gevonden wordt. De term granulated state of the kidnies kan hij niet goedkeuren, omdat de nieren vaak geene korreling vertoonen. Hij heeft derhalve gemeend de hiertoe gerekende toestanden te moeten brengen öf tot die der gewone ontsteking, öf tot die van slearose, omdat de vetvorming in de meeste gevallen van morbus Brighlii, hetzij primair of secundair, de hoofdzaak is. Zie voorts hope, 1. c. Fig. 219. 229. gevallen voorkomen, die tot een haastig beloop naderen, ja ook zoodanige , die de haastige ontsteking evenaren en zelfs overtreffen. Zij vertoont zich onder zeer verschillende vormen, die deels betrekking hebben tot den graad en het beloop der ziekte, deels tot haar tijdperk; het eerste hangt wezenlijk zamen, vooreerst met den graad der plaatselijke terugwerking in het nierweefsel, en verder met den graad der bloedziekte. Wij zullen beginnen met de verschillende wijzen waarop de ziekte zich vertoont als even zoo vele vormen aan te voeren, en daarna eerst'hare verbindingen, beloop, overgangen in tijdperk en graad behandelen, en eindelijk tot eene meer algemeene beschouwing der ziekte overgaan. De oorspronkelijke en voornamelijk lijdende nierzelfstandigheid is de schors; in het verder beloop der ziekte en bij liooge graden wordt echter ook de buisachtige zelfstandigheid op de straks te vermelden wijze aangedaan. vorm. De nier vertoont zich vergroot, gezwollen, zwaarder, het weefsel der schorszelfstandigheid is gelijkmatig met een vuilbruin rood, troebel vocht doorzegen, waarbij op een evenzoo gekleurden grond slechts de bloedvaten met het daaraan grenzend doortrokken weefsel eene donkerder, gestippelde of gestreepte roodheid vertoonen. Andere zoodanige roode vlekken worden door bloeduittredingen in het weefsel (ecchymoses) te weeg gebragt. De pijramiden vertoonen echter dezelfde donkerder wankleurigheid, met vuile gestreepte roodheid. Daarbij is hetgeheele weefsel, vooral echter de schors, ongewoon flets, ligt verscheurbaar, en op de snede- of scheurvlakte welt een bruinrood, dun, uiterst teedere vlokken bevattend, troebel, bloederig, eenigzins kleverig vocht in grootcre hoeveelheid op. Het uiterlijk aanzien van het geheclc deel geeft bij gezwollen zijn slapheid te kennen. Het eigen nierbekleedsel is door vaatopspuiting en vooral door liet in zijn weefsel doorgetrokken bloed vuilrood en ligt af te pellen; het slijmvlies der nierkelken en der nierbekkens is onder gelijksoortige roodheid losgeweekt, en bevat in zijne holle een dun, bloedig slijmig, kleverig, troebel, pishoudend vocht. 2de vorm (1). Onder toeneming in grootte en gevvigt, gelijk bij den 1"" vorm, is het weefsel der nierschors overal gelijkmatig, of ten minste op enkele niet omgrensde plekken met een grijs- of witachtig rood of geel, dik, zeer koebel, kleverig vocht doorzegen, en bezit dien ten gevolge eene overeenkomstige kleur, die bij nader onderzoek hier en daar onduidelijke punten en strepen vertoont. Daarnevens ziet men roode stippen en strepen, die des te meer in het oog loopen, hoe bleeker de kleur van het doorzegen weefsel is. Dikwijls is op enkele punten de doorzijging en verbleeking van het weefsel reeds volkomen, terwijl op andere nog meer vaatovervulling en bloedpunten gezien worden; men heeft dan de door sommige schrijvers als eene bijzondere soort beschreven verbinding van pleksgewijze bloedsgebrek en bloedsrijkdom. De vastheid van het deel is' minder geworden, hoewel niet zoo sterk als bij den l"en vorm. Met het nierhulsel is het op gelijke wijs gelegen; het slijmvlies der nierkelken en van het nierbekken is rooskleurig, losgeweekt, en bevat in zijne holten een melkachtig troebel wit, eenigzins geel of rood vocht. De pyramiden vertoonen zich gewoonlijk duidelijk bloedrijk en daarbij eenigzins donkerder gekleurd. 5i,! vorm. Aanmerkelijk toegenomen grootte en gewigt, volkomen bloedsgebrek in het weefsel der nierschors, slechts' afgebroken door enkele uitgezette vaatsterren, kluwen en strepen. De schors is in dikte van 5—9 lijn toegenomen, hare oppervlakte (2) glad en dofglanzig, is door vocht gespannen, murw, en met eene groote hoeveelheid melkachtig, troebel witachtig of geelachtig vocht gevuld. Vooral in de oppervlakkige laag, maar ook dieper in blijkt zij uit witte of witgele, losse opgezette korrels (öj {Brightscho granulaties) , ter grootte van mankopzaad of speldenknoppen, en omstreeks de pyramiden uit soortgelijke strepen te bestaan. De toeneming der schors gaat slechts tot aan de grond- (1) Hiermede komt het meest overeen gluge , 1. e I ief XVI. Taf. III. Fig. 10. (2) Gluge, 1. c. Lief. X. Taf. III. Fig. 4. (3) Gluge, 1. c. Lief. X. Taf. III. Fiff. 5. »• 26 vlakte der pyramiden, of wel zij bestaat ook in de tusscben deze indringende gedeelten, waardoor de nicrkegels vaneengedreven, en vooral aan bunnen top zamengedrukt worden. De nierkegels zijn bleekrood, en verkrijgen, terwijl zich de borrelende schorszelfstandigheid van boven af tusschen hunne buisjes in cn deze van elkander dringt, aan hunne grondvlakte een uitgerafeld aanzien, of den vorm van een vederbos niet hangende pluimen, of ook dien van een platten bezem (1). Het nierhulsel is zeer gemakkelijk los te pellen, opgezet van weefsel en ondoorschijnend; het slijmvlies van het nierbekken en der kelken is rood, cn in hunne holten een melkachtig, troebel, kleverig vocht. 4d' vorm. Zeer aanmerkelijke toeneming in grootte en gewigt, en aanmerkelijke losheid van zamenhang; de schors is sterk gevuld met vocht, hier en daar op 't gevoel bijna met vochtgolving, haar weefsel is volkomen bloedarm en zeer ligt te scheuren, met eene ongewoon groote hoeveelheid melkachtig, wit of geelachtig vocht gevuld. De korrels zijn grooter dan gierstkorrels en worden zoo groot als hennepzaadjes; zij komen, aangezien dit voornamelijk in de buitenste laag plaats vindt, boven de oppervlakte van het deel te voorschijn cn geven het een hobbelig aanzien. Soms komt eene zoodanige onstuimige vergrooting slechts op enkele plekken tot stand, als wanneer eene groep zoodanige korrels als een bloemkool voortwoekert boven de oppervlakte, waardoor dan de nier door oneffenheden, hobbelig-bultige verhevenheden misvormd wordt. De korrels zijn zeer weck, verscheuren en vloeijen bij de minste drukking van den vinger uiteen. Het nierhulscl zit bijna los, de nierkegels zijn bleek rozenrood,ja grootendeels onkenbaar, en in de roodgekleurde kelken en bekkens is een dik roomachtig vocht vervat. gje vorm% De nieren zijn grooter, of bezitten den gewonen omvang, of zijn meer of minder sterk verkleind; bare oppervlakte is korrelig of hobbelig, of ook zij vertoont nevens hobbelig uitstekende gedeelten, op onregelmatige plekken, min of meer diepe groeven, is ingevallen en als met liktee- (1) Glcge, 1. c. Lief. X. Taf. IV. Fig. 1 en vooral 3. kenen ingetrokken. De schors is grofkorrelig, losser, zeer vaatrijk en bloedrijk, de vaten aderspaltig; of wel zij is, bij aanmerkelijke verkleining des deels, bleekgeel, vaal, zeer arm aan vaten en bloed, vast, taai als leder, groolendeels bestaande uit een digt vezelbindweefsel, welk weefsel van eene witte of ligtgraauwe kleur dan ook hier en daar in de groefvormige verdiepingen der oppervlakte gevonden wordt (1). Bovendien ziet men niet zelden beurzen ter grootte van papaverzaad, van erwten of noten en meer, gevuld met den meest verschillenden inhoud, in de schors verspreid liggen. Het nierbekleedsel hangt in het eerste geval los, in het tweede inniger aan, en is verdikt; de vetrok is verdigt. De nierkegels zijn klein, uitgeteerd, digter en meestal vuilbruin gekleuid, de kelken en het nierbekken eenigzins zamengekrompen. 6'° vorm. Bij onbeduidende vergrooting en toeneming in gewigt is de schors der nieren gemeenlijk slechts op enkele niet omschrevene plekken blecker, en wel of gelijkmatig bleekrood óf ook (vooral bij nader onderzoek) van eene ineenvloeijende bleekroode of witachtige, of geelachtig vale kleur; zij is met eene op dikken room of gestremd eiwit gelijkende slof doorzegen, en vertoont hierbij niet alleen geen losser zamenhang, maar de gewone vastheid, ja soms eene grootere stevigheid. Ilct nierhulsel heeft op deze plekken onmerkbaar van zijne gewone stevigheid verloren, de pyramiden, alsmede de nierkelken en het nierbekken, zijn gezond. 7 vorm. Eene meestal onaanzienlijke vergrooting, soms op enkele plekken zamenkrimping en verkleining, vermeerdering in digtheid en vastheid. De schors is gelijk bij den vorigen vorm gemeenlijk slechts op enkele, niet omschrevene, vaak zeer uitgebreide plaatsen bleek en wel mat wit, welke kleur van eene gestremde, eiwitachtige, op het oog spekachtige zelfstandigheid afhangt, waarin het nicrweefsel spoorloos verdwenen is. De nier is op deze plaats door de (1) Glcge, I. c. Lief. V. Taf. III. Fig. 1., alwaar het stearose der nier genoemd wordt. 26 * in groole hoeveelheid afgezette massa opgezwollen, of wel zij vertoont zich zamcngekrompen, waarbij zij een kraakbeenachlig-spekachtig aanzien en stevigheid heeft verkregen. Ecne gelijksoortige omvorming vertoonen soms ook eene of meer nierkelken. Het nierhulscl is met het zieke gedeelte der nier zamengesmolten, verdikt, de nierkelken en hel bekken zijn in hunne wanden opgezet. 8"« vorm. De nier is jzelden aanmerkelijk, meestal onbeduidend vergroot1, of ongeveer van gewone grootte, doch steeds in het oog loopend vast. Bij eene bleekroode, ledergele kleuring vertoont vooral de schors een spekaehtig-wasachtigen glans; zij is ongemeen hard en bros, en met eene spekachtig-eiwitachlige, doorschijnende zelfstandigheid doorzegen (1). Soms ziet men in den vorm van zeer kleine, uiterst fijnkorrelige punten en strepen eene witte teedervlokkige massa in het weefsel afgezet, waardoor de oppervlakte, even als de sneêvlakte een gemarmerd aanzien verkrijgt. Deze zijn de vormen, die wij uit een algemeen gezigtspunt tot de zoogenaamde Brightsche ziekte meenen te moeten rekenen. De 7 eerste vormen behooren, wat de algeïneene verschijnselen bij hel leven aangaat, zeker tot haar, en komen ook verbonden onder elkander voor, terwijl de gd« 4.1c en §.t= vorm ,]e eigenlijke ware Brightsche ziekte en chbistisons granuleuse ontaarding vormen. In dezen laatstcn bezit zij gemeenlijk een slepend beloop, dat zeer dikwerf echter neiging bezit om haastig te worden, met van tijd tot tijd verergerende verschijnselen; de genoemde, tot haar behoorende vormen, namelijk de 2d", 3,lc cn 4'", zijn voortgaande graden of tijdperken der Brightsche omvorming, die een verschillenden duur bezitten, en of langzamerhand, of ook meermalen zeer onstuimig iu elkander overgaan. Zij kan in elk dezer tijdperken doodelijk worden. De 5de vorm is de laatste, de teruggaande in de rij van veranderingen, een proces van terugvorming voor het verwoeste nierweefsel, dat zich als eene opvolgende uittering voordoet. Deze vormen verbinden zich niet zelden (1) Het naast hierbij komt glüge , 1. c. Lief. X. Taf. IV. Fig. 5. zoodanig ouder elkander, dat in dc eeno nier of in een ge-' deelte daarvan de eerste (de 2de vorm) en in de andere nier of in een ander gedeelte dc dd0 of i',c graad (S'1", 4J° vorm) aanwezig is; meestal is de buitenste laag der schors verder in de verandering voortgegaan dan de dieper gelegene. I)e (i''° en 7,u vorm beliooren tot het zeldzamer voorkomend eigenlijk slepend beloop der ziekte, en de laatste (de 7,le) is weder het einde der omvorming, zoodat het door de ziekte afgezette voortbrengsel onder verdigting en bewerktuiging terugblijft en later zamenkrimpt. Zij verbinden zich somwijlen met de vroeger genoemde vormen. De l"e vorm is uiterst zeldzaam en behoort tot het haastige beloop der ziekte, waarbij zij na sterk in het oog loopende uitwendige aanleidingen zeer onstuimig optreedt en onder zeer snel toenemende verschijnselen zelfs reeds op den 14d°" dag doodelijk wordt. De 8"" vorm is steeds eene slepende ziekte , die wij voorshands van de nu volgende uiteenzettingen uitsluiten; wij zullen eerst bij het slot, om redenen, die dan duidelijk zullen worden , het noodige daarover bijvoegen. Het wezen der ziekte en de wetenschappelijke verklaring van hare eigenaardige verschijnselen is het onderwerp geweest van veelzijdige behandeling, en wij willen niet beweren , dat wij door hetgene wij daarover zullen aanvoeren, een aanmerkelijk gewigt in de weegschaal leggen voor die partij, die de ziekte voor ontsteking houdt, noch dat wij daardoor verdere omzigtige nasporingen en uitspraken 011noodig hebben gemaakt. Wij vinden, wat haar wezen aangaat, in de Brightsche ziekte een onlstckingsproces, dat, na voorafgegane vaatovervulling , in het tijdperk derstasis een voortbrengsel afzet, dat zich niet alleen door zijne eigene natuur onderscheidt, maar ook in de zuivere gevallen der Brightsche ziekte door zijne bovenmatige ophooping bet voorkomen der nieren en van haar weefsel op eene bijzondere wijze verandert. Zij verloopt, gelijk gezegd is, meestal slepend, met stootsgewijze verergeringen, soms haastig; en juist in die gewigtige gevallen, waarin, ten gevolge der woeste uitzweeting, het voortbrengsel inet veel bloedwei vermengd, nog niet gestremd is tot die melkachtige of roomachtige stoffe die de echte Brightsche ziekte kenschetst, en waarbij het meestal bloedrood gekleurd is, zou men den toestand der nieren voor eene eenvoudige, zeer hecte ontsteking kunnen houden, zoo niet de eigenaardige algemeene verschijnselen en de toestand der pis het bestaan van eene Brightsche ziekte buiten twijfel stelden (1). Het witachtige of vale, melk- of roomachtige, of het in verschillende mate op gestremd eiwit gelijkende voortbrengsel, bestaande uit afzonderlijke of zamengehoopte korrels, meer of minder regelmatig kogelvormige vezelstofstollingen en ettercellen (? glüge), bestaat uit vezelstoffig-eiwit, waarin het eiwit in des te grootcre verhouding voorkomt, hoe meer de ziekte als korrelige ontaarding der nieren optreedt. De afzetting van dit voortbrengsel geschiedt wel in het algemeen gelijk bij de eenvoudige ontsteking op alle punten van het nierweefsel buiten de vaten, maar toch voornamelijk in de Malpighische ligchaampjes (klieren) en verder in (1) Een belangrijk geval, hetwelk ook voor de ontstekingachtige natuur der ziekte pleit, kwam ons onlangs voor. Een teringlijder, vertoonde, benevens algemeene waterzucht in minderen graad, veel eiwit in zijn water en klaagde daarbij over pijn inde lendenstreek en, bij het urienlozen, in de Maasstreek. Na den dood werden de nieren zeer hard en vergroot gevonden; de schors-zelfstandigheid was zeer verdikt, wit, fljn gekorreld en had de pyramiden grootendeels verdrongen. Het nierbckleedsel was niet vastgegroeid. De nieraderen waren tot in de kleinste takjes met eene witte bloedstolling gevuld , die zich in de holle ader, tot in hare vorksgewijze verdeeling uitstrekte, zoodat ook deze geheel ondoorgankelijk was. De witte massa, die in geronnen bloed eindigde, was inwendig roomachtig verweekt, welke stof onder het mikroskoop zoogenaamde punt-massa en enkele onduidelijke korrelige cellen (onde witte bloedligchaampjes?) vertoonde. De tuberkels in de longen, alwaar zelfs groote etterholten gevonden werden, vertoonden zeer verschillende en ontwikkelde vormbestanddeelen. de pisbuisjcs, zoodat de Brighlsche korreling werkelijk niets anders is dan het door genoemd voortbrengsel sterk opgevuld Malpighisch ligcbaampje. Daarbij wordt het, hoe meer dit zich ophoopt, voor het bloed steeds minder mogelijk de vaten te vullen, cn hierop grondt zich de eigenaardige verbleeking, de bloedarmoede van het weefsel. Wat de oorzaak zij van de eigenaardigheid van dit proces , daarover heerscht des te meer duisterheid, daar men tot hiertoe gewoon was deze vraag geheel voorbij te zien. Naardien men uit den graad van terugwerking in hel nierweefsel niet in slaat is dit punt op te helderen, zoo wordt men genoopt om eene afwijking der bloedmenging, die in eene overmaat van eiwit, misschien gegrond op eene ontkrachtiging (depotenzirung) van de vezelslof des bloeds, bestaat, als oorzaak te veronderstellen. Dit wordt meer waar schijnlijk , omdat de meest gewone, zeer in het oog loopende aanleidende oorzaken (koude vatten) bijzondere neiging schijnen te bezitten, om eer eene verandering der bloedmassa dan de nierziekte zeivete weeg te brengen, en omdat zich namelijk de onder n°. 8 aangeduide doorzijging der nier zeer waarschijnlijk ten gevolge der verder beneden op te noemen bloedziekten te gelijk met eene soortgelijke aandoening van andere deelcn (lever, mill) ontwikkelt. Waaraan het nu verder iigge, dat zich ten gevolge dezer afwijking der bloedmenging de nierziekte, en wel dikwijls zoo spoedig ontwikkelt, houden wij, hoewel men in het algemeen daaromtrent veel zou kunnen bijbrengen, voor een raadsel. Volgens onze meening zou dus in de Brightsche ziekte eene afwijking der bloedmenging het oorspronkelijke zijn, dat waarschijnlijk niet altijd, ten minste niet altijd terstond — even als de ziekelijke voeding die aan den suikerpisloop ten gronde ligt — de opvolgende zigtbare ziekte van het nierweefsel, ten gevolge van eene bijzondere betrekking tot de nier, te weeg brengt. Hieruit is het te verklaren, waarom gewoonlijk beide nieren te gelijk of ten minste spoedig na elkander aangedaan worden. Graves gelooft, dat de wcefselverandering door de stremming van het in de piskanaaltjes overgaande eiwit doormiddel vanhetin de pis bestaande vrije zuur (Phosphorz , salpeterzuur) wordt te weeg gebragt. üe verschijnselen der Brighlsche ziekte zijn dus zoowel t)p het lijk als bij het leven : a. Aan de nieren in het zuiverste geval, als wij ze in het kort zaraenvatten: eene toeneming van dit deel in omvang en in gewigt, vooral van de schors, welke men vooral bij de Franschen, (hetgeen ligt tot dwaling aanleiding geeft) eene overvoeding noemt; bloedarmoede, bleekheid, losweeking van het weefsel en de ontwikkeling van eene eigenaardige korreligheid; ontstekingachtig medelijden van het nierbekleedsel aan de eene zijde en van het slijmvlies van het nierbckken en der kelken aan de andere zijde. b. De zoogenaamde opvolgende: aanhoudend en aanmerkelijk eiwitgehalte der pis, bij gelijktijdig verminderd eigengewigt (gregory), hetgeen rayf.r lot den slependen vorm beperkt, verminderde hoeveelheid der daarin vervatte vaste stoften, dat is der zouten en der pisstof (urea), melkachtige troebelheid van dezelve zonder of met donkerder kleuring door bloedkleurstof en zelfs door daarin vervatte bloedkogeltjes, sterke weiachtigheid des bloeds, gegrond op de onttrekking van het eiwit met verminderd eigengewigt van de bloedwei, en waterzucht, die zich voornamelijk als uitgebreide en sterke zucht met zeer groote bleekheid der algemeene bekleedselen , en tevens, ofschoon gemeenlijk in mindere mate, als weiachtige uitstortingen in de weizakken, vooral in die van het borst- en buikvlies, te kennen geeft. Van de laatste verschijnselen zijn sedert lang het eiwitgehalte der pis en de waterzucht het voorname onderwerp geweest, dat men heeft trachten te verklaren. Het eerste — volgens gregory slechts dan kenschetsend, wanneer de pis tevens ligter is — schijnt ons toe te berusten op eene door de gelijkmatige doorzijging van het nierweefsel veroorzaakte storing van de catalytische werkzaamheid der nier, terwijl ook voor een deel eiwit als voortbrengsel der terugwerking zelve in de holte der piskanaaltjes wordt afgezet. De graad van het eiwitgehalte der pis staat overigens, gelijk dit ook zonder Brightsche ziekte voorkomt, met den graad der nierziekte zelve dikwijls in gcene regte verhouding. De waterzucht is volgens sabatieii , op wien rayer slechts onbeteekenende aanmerkingen maakt, gegrond op de verdunning der bloedmassa, die door de onttrekking van liet eiwit ontstaat. Deze bloedmenging is dus eene opvolgende. De Brighlsclie ziekte geneest bij geringen graad zonder een spoor over te laten, gelijk andere matige ontstekingsproccssen, eu door verdeeling; of ook bij hoogere graden onder nalaten van eene aanmerkelijke weefselverandering, waartoe behooren de uittering der nieren met hobbelige oppervlakte, de nablijvende aderspattigheid der vaten, de vezelbindweefselachtige verdigting des weefsels, de vezeligspekachtige verdikking van het nier bekleedsel, de verharding van het ziektevoortbrengsel en zijne omzetting tot een meer of minder zamenkrimpend eeltig weefsel; eindelijk brengt zij meer of minder spoedig den dood te weeg door de waterzucht , en wel inzonderheid door de weiachlige uitstortingen in de groote holten des ligchaams, door snel of langzaam bijkomende weiuitstortingen in de hersenholten, het hersenmerg, in het longwecfsel, door bloedarmoede, ten gevolge van liet terughouden der grondstoffen der pis in de bloedmassa, onder verschijnselen, die uit de aanraking der pisstof met het zenuwmerg ontstaan, waartoe slaapzucht, ijlen, stuipen en regtstijvigheid behooren, aan welke niet zelden de genoemde, pisstof bevattende, weiuitstortingen in de schedelholte ten gronde liggen (christison) ; eindelijk door ziekelijke toestanden van andere weefsels en declen , die toevallige, of in een wezenlijken zamenhang met de nierziekte en de daaraan ten gronde liggende oorzaak staande, verbindingen uitmaken. Deze laatste gronden zich voornamelijk op eene gemeenschappelijke oorzaak die plotselijk of bij herhaling inwerkt : zinkingen, en wel vooral die der longpijpen, rheumatismus, met of zonder aandoening van het inwendige hartbekleedsel (endocarditis) en de hierop volgende toestanden; of zij zijn in de opvolgende bloedziekte gegrond: wederom de zinkingen, uitgebreide uitzweetingsprocessen op slijmvliezen (weiachtige buikloopen, longontsteking), zoowel als in het bijzonder op weivliezen, het spimicwebsvlies, het borstvlies, buikvlies, dat der vaten (aderoutsteking), zeldzamer bloedingen, hersen- bloeding. De vaak voorkomende verbinding met de korrellever en de hieruit voortspruitende buikwaterzucht is moeijclijk te ontraadselen. Waarschijnlijk is de Brightsche ziekte als bijkomende verbinding gegrond op steeds terugkeerende nadeelige invloeden (misbruik van geestrijke dranken en bet vatten van koude), voor welke het reeds zieke ligchaam des te gevoeliger geworden is. De meest gewone en duidelijkste oorzaak der Brighlsche ziekte is gevatte koude, die plotseling of aanhoudend inwerkte , vooral koude vochtige lucht, — waarop ook ten minste in vele gevallen de Brighlsche ziekte na scharlakenkoorts bij kinderen en volwassenen berust; — bovendien schrijft men haar, echter meestal onder zamenwerking met de zoo even genoemde oorzaak, aan het misbruik van geestrijke dranken toe; de pisdrijvende middelen, zoo zij ook al niet onmiddellijk de ziekte te weeg brengen, hebben klaarblijkelijk eene verslimmering der nierziekte ten gevolge. Ook verdienen velerlei toestanden van bloedziekte zeer de aandacht. Hiertoe behoort de ontwikkeling der Brightsche ziekte na uilslagkoortsen, vooral na de scharlakenkoorts , den typhus, de knobbelziekte en knobbelvcrettering, b. v. na de knobbeltering der long, uit kankerkwaadsappigheid en datgene wat wij thans voornemens zijn bij den achtsten vorm te voegen. De onder n°. 8 aangeduide vorm der ziekte ontslaat steeds zonder terugwerking uit verouderde klierziekte, Engelsche ziekte, vooral echter uit venusziekte en kwikaandoening der vochten. Zij is eene in de ziekelijke sappen gegronde (constitutionele) doorzijging, gepaard aan een gelijksoortig lijden van milt en lever, namelijk met doorzijging van dezen met eene spekachtig-eiwitachtige zelfstandigheid, en blijft met betrekking tot het wezen van het voortbrengsel, zoowel in het algemeen, als wat de afwijking der bloedmassa aan den eenen, en die der pisafzondering aan den anderen kant aangaat, een onopgelost raadsel. Ook na tusschenpoozcnde koorts hebben wij haar eenmaal nevens een gelijksoortigen toestand der milt gezien. d. Afzettingen in de nieren (1). Onder dezelfde omstandigheden als in de longen, de lever, de milt, ontstaan ook in de nieren zoogenaamde afzettingen of metastasen. Zij komen voor als een gevolg van ontstekingen van het inwendige hartebckleedsel en van den binnensten vaatrok, te weeg gebragt door vergiftiging der bloedmassa, door opneming van hun ontstekingsvoortbrengsel, voorts ten gevolge van de opneming van het voortbrengsel van ontsteking, ettering of slecht geaarde afscheidingen van vliezen, zoowel als van zamengestelde deelen, of eindelijk ten gevolge van vrijwillig ontstane etterbloedmenging. Wij maken ook weder hier opmerkzaam op de na ontsteking van het inwendige hartevlies ontstane afzettingen, en dat te meer omdat deze even als bij die deimilt, niet alleen tot dusverre door de beroemdste waarnemers werden over het hoofd gezien, maar omdat zij nog onlangs door rayer verkeerd uitgelegd en voor eene rheumatische nierontsteking werden aangezien. Zij bestaan, bij ontsteking van het inwendige hartevlies, gemeenlijk nevens soortgelijke afzettingen in de milt, na oorspronkelijke aderontsteking, die een etterig uitzweetsel voortbrengt, en daardoor ontstaan is, dat etter of bedorvene vochten van zwerende oppervlakten of van zoodanige holten, waarin zwerende oppervlakten besloten zijn, in hel bloed zijn opgenomen; bovendien bestaan zij tegelijkmetafzettingeninde longen, de lever, de hersenen, in het onderhuids-, en tusschen de spieren liggend bindweefsel, in detusschenbindweefsellagcn van het darmkanaal enz., te gelijk met opvolgende aderontsteking in de meest verschillende afdeclingen van het aderstelsel. Er bestaat dan , zoo als voornamelijk bij endocarditis, slechts eene plek, of ook weinige meer, of welzij zijn, meestal onder laatstgenoemde voorwaarden, in grooter aantal aanwezig; in zeldzame gevallen is de nier in ontelbare menigte er mede doorzaaid. Zij komen voornamelijk in de schorszelfstandigheid voor, en dat wel hier ook voornamelijk in hare buitenste laag, zoodal men ze na het afhalen van het nierbekleedsel spoedig (1) Carswell 1. c., PI. I, Fig. 4. gewaar wordt; slcchls zeer zelden, en wel alleen bij een groot aantal vindt men ook enkele in de pyramiden. Ook komen zij in allerlei groolte voor, als een naauwelijks ziglbaar mankopzaadje, als een gerstekorrel, eene erwt, eenc boon, tot als eene okkernoot toe , waarbij de grootere ook de eigenaardige gedaante hebben, van welke wij bij de milt ge sproken hebben, naardien de stoffe de gedaante van eenc wigge aanneemt, wier grondvlakte aan de oppervlakte der Dier reikt en wier spits zich in de diepte uitstrekt, terwijl de kleinere in het algemeen den vorm van ronde knobbeltjes bezitten. Die van gemiddelde grootte zijn de meest gewone; bij een zeer groot getal zijn zij gemeenlijk zeer klein, meestal zoo groot als een gerstekorrel, hoogst zelden grooter. Zij ontslaan als eene donkerroode, harde plek of vaatverstopping in het nierweefsel, in groolte met de genoemde afmetingen overeenkomende, die langzamerhand verkleurt, tot vuilbruin, geel of geelwit, en omgeven wordt door een uit de terugwerking van het omliggend weefsel ontstaanden helderrooden ontstekingskrans, of bij een hoogen graad van ontleding door eene donkerroode, wankleurige blocdplek. Naardien vooral dit laatste met een groot aantal afzettingen gepaard gaat, en deze zelve, volgens het bovengezegde , zeer klein zijn, zoo vindt men in een later tijdperk der ziekte de nierzclfstandigheid met zeer talrijke, donkerroode, kleine plekken doorzaaid, in wier midden een vaak naauwelijks zigtbaar geelachtig wit puntje zit. Van hier af verweekt de afgezette massa tot een etterig of bedorven vocht, waarbij zich de ontstane holte door een gelijkvormig proces in den vaalkring, die het afzetsel omgeeft , kan vergrooten, of wel zij ondergaat niet deze, maar eene goedaardige verandering, waarbij zij bleek wordt, zamenkrimpt, en — naar mate het geheel en met het daarin begrepen gedeelte van liet weefsel wordt opgezogen, of ten deele terugblijft en tot eene pap uiteenvalt of verkalkt, — eene likteekenvormige, met een vezelig bindweefsel bekleede holle nalaat. Soms blijft er ook een vezelbindwcefselachtig eelt over, dat het omliggende weefsel in den vorm va» een liktcckcn zamen en naar binnen trekt, in 't middea waarvan eenc smerige gele massa of cenc kalkmassa ligt, die even als het bekleedsel der genoemde holte met het nierhulsel zamensmelt. Wat het wezen der ziekte aangaat is ook hier de afzetting Ceu uilzweetingsproces in het weefsel, welks voortbrengsel de genoemde veranderingen ondergaat, of zij berust op stasis en stolling van het bloed in de haarvaten en omzetting deivezelstof daar binnen op bovengenoemde wijze als opvolgende haarvaatsontsteking (phlebitis capillaris). Zoowel de eene als de andere der genoemde veranderingen wordt, gelijk bekend is, in de eerste plaats veroorzaakt door de in het bloed opgenomen sloffe, en zoo ziet men dan gewoonlijk ten gevolge' van endocarditis afzettingen in de nieren, die de tweede goedaardige verandering ondergaan, en genezen als een eenvoudig verlies van zelfstandigheid van kleine uitgestrektheid. Bij alleenstaande afzettingen neemt, met uitzondering van het naastaangrenzend gedeelte, het overige weefsel aan het plaatselijk proees geen deel; bij uitgebreide, d. i. zeer talrijke afzettingen daarentegen is de terugwerking in het geheele ingewand duidelijk genoeg zigtbaar uit de zwelling, vergrooting, losweeking en doorzijging des weefsels, ja ook het slijmvlies der piswegen vertoont zich dan opgespoten, rood en losgeweekt. e. Wangewrochten. 1. Vetzucht der nieren. Wij zullen later deze en hare ontwikkeling uit de overvoeding van den vetrok gedenken. 2. Blazenvorming. Ofschoon wij hier met voordacht alle zakvorming, die uit eene uitzetting van den pisafvoerenden toestel en vooral van de nierkelken ontspruit, achterwege laten, zoo rekenen wij echter hiertoe a. zekere, zeer dikwerf in het nierweefsel voorkomende blazen (cystides) (1), van welke het minstens zeer twijfel- (1) Gluge 1. c., Lief. XI, Taf. IV, Fig. 6, bij een foetus van 7 maanden , en Lief. XVI, Taf. II, Fig. 1 en 2. Cabswell l.c., PI. I, Fig. 4, en choveilhier l.c., Livr. VI, PI. 4. achtig is, of het nieuwe gewrochten zijn. Het zijn beurzen ter grootte van een gerstekorrel, van eene erwt, een boon, en zelfs van eene okkernoot, ja soms in omvang als een ganzenei, die soms een helder kleurloozen, soms een geelachtig weiaclitigen, loogzoutachtigen, soms een gelen of bruinen, min of meer dikken, op honig of gom gelijkendcn (colloid), dan weder een roodbruinen , chocolaadkleurigen, inktzwarten (melanotischen) inhoud bevatten. Zij beslaan uit een weivlies, waarin men een veeltakkig vaatnet waarneemt. Ilaar aantal is verschillend; soms bevindt er zich slechts ééne, gewoonlijk zijn er verscheidene van onderscheiden grootte, dikwijls, en dat wel in meer zeldzame gevallen , een zoo groot getal, dat de nier onder overeenkomstige vergrooling in eene verzameling van zoodanige blazen van verschillende grootte schijnt veranderd te zijn, die naast elkander den meest verschillenden inhoud bevatten, en het nierweefsel verdrongen hebben. In sterke gevallen van dezen aard heeft men eene verminderde pisafscheiding met hare gevolgen waargenomen. Zij ontwikkelen zich voornamelijk in de buitenste laag der schors en puilen meer of min boven de oppervlakte der nier uit, zoodat zij terstond na het losmaken van het nierbekleedsel ontdekt worden. Zij komen in eiken leeftijd voor, ja zij worden soms als blaasnieren aangeboren. Gcwigtig is bare ontwikkeling gedurende of liever na nierontsteking, vooral na die, welke door den steen wordt te weeg gebragt, inzonderheid echter bij de Brightsche nierziekte. Volgens onze rneening, en die der Duitsche waarnemers in het algemeen, kunnen zij niet voor uitzettingen van de uiteinden der pisbuisjes in de Malpighische ligchaampjes ten gevolge van verstopping gehouden worden. Wij gelooven veeleer, dat zij gegrond zijn op eene verandering van bet bindweefselbed van de Malpighische ligchaampjes tot eene wei bevattende blaas ten gevolge van de drukking, die bij de genoemde ziekten het door ontstekingsvoortbrengselen volgepropte en gezwollen Malpighisch ligchaampje op deze zijne ligplaats uitoefent, en welke laatste dan bij bare omvorming de vaten van bet vaatkluwen'ten behoeve eener nieuwe afzonde- dering in baar weefsel opneemt (1). Het zou niet te verwonderen zijn, indien de daarin vervatte vloeistof soms pisachtig van natuur ware, schoon wij nooit eenig spoor van bezinksel of steenvorming daarin hebben kunnen ontdekken. Eenmaal hebben wij eene zoodanige grootere oppervlakkig gelegene blaas ontstoken, en gescheurd gevonden, waarbij haar inhoud in den vetrok was uitgestort, b. Als nieuwe vorming komt in de nier de zoogenaamde acephalocystenzale voor, hoewel minder dikwijls dan in de lever, echter na deze meer dan in andere deelen. Wij hebben over de gesteldheid van deze blaas, alsmede van haren inhoud en het omliggend weefsel verder niefs bijzonders te vermelden, dan dat zij soms een zeer aanzienlijken omvang erlangt — de grootte van eene vuist tot die van een kinderhoofd — en zich in verschillende rigtingen kan ontlasten, waartoe vooral behooren: 1 de opening en ontlasting der blaas in de dikke darmen (den op- en neerstijgenden karleldarm) met verwijdering der acephalocystcn door den stoelgang, en 2. de opening en ontlasting der blaas in de holle der nierkelken en het nierbekken. Hierdoor kunnen kleinere of gebarstene grootere acephalocysten door de pisleiders naar de blaas — en verder door de pisbuis (vooral bij vrouwen) naar buiten gevoerd worden (acephalocysten-wateren), of wel zij veroorzaken door hare grootte en ophooping verstopping en uitzetting der piswegen. c. De zamengestelde cystoïden (2) komen zeldzaam in de nieren voor, doch bereiken ook hier eene zeeraanmerke- (1) Dit gevoelen vereischt nog grootelijks bevestiging. ^ ooreerst toch is het zeldzaam , dat men bij de Brightsche nierziekte de Malpighisehe ligchaampjes zoo zeer door uitzweetingsstof gezwollen vindt, en len andere verklaart dit geenszins , waarom men bij oogensehijnlijk gezonde nieren zoo vaak deze blazen aantreft. Kunnen die blazen in de nier niet eveneens ontstaan, als in andere deelen, die geene natuurlijke holten bezitten , zoo als in de lever ? (2) Crüveilhier 1. c., Livr. XXXVI, PI. 3 en 4. Sijke grootle, zoo als een voorbeeld in önze verzameling, de linker nier van een Sjarigen knaap, leert. 3. Ziekelijk voorkomend vezelig en beenweefsel. Zulks ontwikkelt zich in de na ontstekingen en Bright- sche ziekte overblijvende voortbrengselen, als eene vezelaebtige massa van verschillenden vorm en uitgebreidheid; in deze ontstaat dan in enkele zeldzame gevallen eene afzetting van beenzelfstandigheid op dezelfde wijze als dit in liet bijzonder in de vezelachlige uitzweetsels op weivliezen plaats vindt. De hier voorkomende massa's beenaarde vormen echter geene platen, maar onregelmatige klompen. Verder maakt ook hier een nieuw gevormd vezelachtig weefsel de buitenste laag der wanden van den acephalocystenzak, van zamengestelde cystoïden en den grondslag en het geraamte van kankergezwellen uit. 4. Tuberlcels (1). De knobbelziekte der nieren komt onder twee verschillende oorzaken voor; steeds is de zelfstandigheid der schors de voornaamste plaats van hare afzetting. a. Soms is zij het gevolg van een hoogen graad van tuberkelbloedziekte, eene gedeeltelijke uiting van de over vele, ja over de meeste deelen verbreide tuberkelziekte en alsdan zeer dikwerf het voortbrengsel van eene zeer woeste en haastige afzetting. De tuberkel is hier gewoonlijk in groot aantal voorhanden, vertoont zich als grijswitte, uiterst fijne op blaasjes gelijkende, of grootere, zoogenaamde gierstkorrels, midden in een opgespoten en door uitgevaat bloed gevlekt weefsel, waarbij het geheele ingewand gezwollen, sterk gevuld, losgeweekt, en tevens bloedrijk en donkerder gekleurd of verbleekt, doorzegen, en het slijmvlies der piswegen roodgekleurd en opgespoten is. Bij mindere hevigheid en meer slepend beloop is de tuberkel in geringere hoeveelheid aanwezig, bezit de grootte van een gierstkorrel of hennepzaad, en zit in een bleek weefsel, dat noch in de nabijheid, noch op verderen afstand eenig spoor van terugwerking vertoont. Deze knobbelziekte der nier gaat gepaard met tuberkelziekte der meeste zamengestelde deelen en vliezige uitbrei- dingen, vooral van de buiksiugewanden, zoo als van de milt, deleveren het buikvlics; zij brengt, zelfs bij een overhaast opkomen, alleen genomen, naauwelijks ooit den dood te weeg door verlamming der nieren; de dood ontstaat veeleer door de algemeene ziekte zelve en door het gelijktijdig lijden van andere deelen. De niertuberkel ontwikkelt zich , zelfs bij een minder overhaast beloop der ziekte, zelden verder daii tot eene gele kleurverandering en nooit tot eene eigenlijke verweeking. Beide nieren worden gemeenlijk te geiijker tijd aangedaan. b. In andere gevallen vertoont zich de niertuberkel als een gedeelte van eene tot de pis- en voortteelingswerktuigen des mans beperkte tuberkelziekte, die doorgaans in de ballen en de tot deze behoorende watervaatklieren en in de voorstanderklier enz. oorspronkelijk optreedt, en zich van daar op de piswerktuigen, dat is op het slijmvlies van het geheele stelsel, op de nieren en eindelijk ook op de bijnieren uitbreidt. Zij wordt, gelijk bekend is, gemeenlijk voor het gevolg van eene slijmvloeijing der pisbuis gehouden, voor eene druipermetastase, welke ziekte-onderscheiding de ziektekundige ontleedkunde tot dusverre niet op het lijk heeft kunnen bevestigen. Zij paart zich zeer dikwerf aan eene reeds vroeger bestaande longknobbelziekte, of wel deze voegt zich nevens eenige andere tuberkelziekte bij het vergevorderd tijdperk des niertuberkels. Deze knobbelziekte der nieren stijgt vaak tot een hoogen graad, in zoo verre namelijk dat de tuberkels zeer talrijk zijn, zich meer en meer tot uitgebreide groepen opeenhoopen, en tot groote tuberkelmassa's zamenvloeijen. Het ingewand is daarbij in grootte toegenomen en oneffen hobbelig; het weefsel is öf in den omtrek van den tuberkel öf gelijkmatig, ten gevolge eener slepende terugwerking, bleeker, digter, als spek doorzegen, en het nierbekleedsel verdikt. De niertuberkel gaat bovendien dikwijls en dat wel langzamerhand of ook soms zeer overhaast in verweeking over, en veroorzaakt luberlcelzweren der nier (knobbelelterzak der nier), tuberkelzieke nierverettering, of Phthisis renum tuberculosa. H. 07 Meer komt liet voor, dat slechts eene van beide nieren in zoo hevige mate wordt aangedaan. 5. Kanker (1). In de nieren komen de kankers tamelijk dikwerf en wel oorspronkelijk voor. Dit geldt voornamelijk van den naergkanker, die hier ook gewoonlijk eene zeer aanmerkelijke grootte bereikt, terwijl de netkanker en het carc. hyalinum hoogst zeldzaam zijn ; den eersten hebben wij slechts tweemaal in verbinding met den inergkanker, den laatsten slechts bij algemeene kankervorming als opvolgenden kanker waargenomen. De mergkanker vertoont zich of als meer of minder talrijke afzonderlijke ronde, omschrevene, vaste of meer losse (encephaloid), witte of in verschillende mate en wijze gekleurde (melanosis) massa's, ter grootte van erwten, tot okkernooten of kippeneijeren, hetgeen gewoonlijk bij zeer weelderige algemeene kankervorming en alzoo bij den opvolgenden kanker der nier het geval is. Of hij komt oorspronkelijk (2) voor als een kankerknoest, die onder gedeeltelijke doorzijging en ontaarding van het aangrenzende weefsel, meer of minder snel tot ronde, bultige massa's uitgroeit, die in grootte een kinder- ja een manshoofd evenaren; daarop breken deze naar buiten door het vezelig nierbekleedsel heen, tasten het buikvlies, dc watervaatklieren der lendevlecht, het beenvlies en den bandtoestel der wervelkolom aan, zetten zich hierdoor vast, en woekeren benedenwaarts in de holte der nierkelken en in het nierbekken voort, zoo als ook in de nieraderen (5) en de holle ader en verstoppen deze. Deze kanker blijft bij zijnen onmatigen wasdom gemeenlijk het eenige punt, waar zich de kankerkwaadsappigheid in vastzet en de eenige kanker van het geheele ligchaam; evenwel ziet men niet zelden in zijne nabuurschap , zoo (1) Crcveilhier 1. c., Livr. L, PI. 4. Livr. XVIII, PI. 1. (2) Glüge 1. c., Lief. IX, Taf. IV, Fig. 1 en 2. (3) Carswell 1. c., PI. III, Fig. 3. als op het buikvlies, op het borstvlies van de zieke zijde waar het aan het middenrif paalt, en in de lever, zelfstandige kankerknoesten. Eene gewigtige, aan de knobbelziekte herinnerende verbinding is evenwel die met den mergkanker der bal aan dezelfde zijde. Meestal ontstaan zij beiden te gelijk, of wel de nierkanker ontwikkelt zich spoedig na dien van den bal. Wij hebben hem niet alleen in den middelbaren leeftijd, maar eensdeels ook in den laten grijzen ouderdom, en anderdeels ook in de teérsle jeugd — in het 5de jaar — waargenomen. Het blijkt niet dat de eene nier veel meer dan de andere wordt aangedaan. Even als bij onstuimige voortwoekering ook bij den mergkanker der nier vaatovervulling en bloeduitvaling niet zelden gevonden worden, zoo ontstaan er ook bloedingen in de piswegen, wanneer hij in de holte van deze voortwoekert. f. Afwijkingen van den inhoud. Nevens velerlei uit het tot dusverre gezegde te verwachten ziekelijke veranderingen van den inhoud der pisbuisjes, behooren hiertoe : a. De vorming vau steenachtige massa's in de pisbuisjes, die zich als teedere, in de nierzclfstandigheid verstrooide krislalkorrels — bestaande uit piszuur — voordoen. h. De ingewandswormen, en wel behalve de dieren, die de acephalocystenblazen bewonen, de cysticercus en de hoogst zeldzame strongylus gigas. Afzonderlijke ziekten der nierbelcleedselen. 1. Overvoeding van den vetrok. Het vet dat de nieren omgeeft ontwikkelt zich weelderig bij algemeene zeer vermeerderde velvorming, of ook onafhankelijk hiervan, en dat wel soms zoodanig, dat het, onderwijl het aan de uitholling der nier in het bekken en in de kelken doordringt, de voeding van het deel belemmert en eene vetdoorzijging van het nierweefsel met vcrbleeking 27* en bloedarmoede ten gevolge heeft. — Het schijnt, dat men deze zeldzame gevallen soms voor Brightsche ziekte heeft gehouden, en daardoor meende dat deze aan de vetzucht der lever verwant was. In den hoogsten graad is de nier werkelijk in eenen, door veel vetweefsel omkleeden, als nier geheel onkennelijken slappen vetlob veranderd (1); de piswegen zijn dan verdwenen en hunne holte is toegegroeid. Bovendien vindt men onafhankelijk van de algemeene vetzucht, eene meer of minder in het oog loopend te sterke vetmassa om de nieren, bij oude personen, bij uittering van deze dcelen; ook ontwikkelt zij zich sterker bij matige, maar aanhoudende, vooral door den prikkel \an steenen veroorzaakte, ontstekingstoestanden, en bij de opvolgende verkleining en verdorring der nieren. 2. Buitennierontsteleing (perinephritis). Zij omvat de ontsteking van het eigen nierbekleedsel en van den vetrok. Zij is het gevolg van verwonding, schokking, pisdoorzijging, en begeleidt zoowel de ontsteking der nieren, als ook die van het nierbekken en der kelken. De ontsteking van het eigen nierbekleedsel kenmerkt zich, gelijk reeds voor een gedeelte is aangemerkt, door ontwikkeling van het vaatstelsel der nierschors, door vaatopspuiting en losweeking van het weefsel, saprijkheid en verdigting en door hare in het oog loopend ligte loslating van de nier. Zij gaat steeds gepaard met ontsteking der nicrschors, 'en gaat alleen als de nieronlsleking een zoodanigen uitgang neemt, in ettervorming en verettering over, doch laat daarentegen dikwijls eene min of meer sterke vezelachtige verdikking, gepaard met de op ontstekingen volgende verharding, verdorring, uittering der nieren na. De ontsteking van den vetrok, die zich vooral voegt bij de door den steen te weeg gebragte langdurige ontstekingen der nieren en van haar bekken, bezit de kenmerken van de ontsteking van het vetweefsel in het algemeen; verder veroorzaakt zij ook dat dit digter wordt en roestkleurig, waarbij het vet verdwijnt en tot een wit of leigrijs vezel- (1) Carsweli 1. c., PI. I, Fig. 5. achtig bindweefsel wordt veranderd, dat met het verdikte nierbekleedsel en met het buikvlies zamengroeit: in andere gevallen brengt zij ettering en cene etterholte te weeg. B. ZIEKTEN VAN DEN TOESTEL TER PISAFVOERING. 1. Gebrek en overmaat in vorming. Het is duidelijk, dat deze toestel bij het ontbreken der daartoe behoorende nieren geheel of ten minste gedeeltelijk gemist wordt; maar ook bij het bestaan der nieren ziet men dien in hoogst zeldzame gevallen gebrekkelijk gevormd. Zoo loopt de pisleider op cene of andere plaats, vooral in de nabijheid der blaas, soms ook in de nabijheid van het nier bekken ten einde, of wel men ziet nevens eenen volledig gevormden pisleider een tweeden, die slechts uit een klein van de blaas uit ontwikkeld beginsel (blind zakje) bestaat, of eindelijk is de toestel wat zijne holte aangaat in ontwikkeling achterlijk daardoor zeer eng, en zijn zijne rokken zeer tecdergebleven! Bij grooter aantal van nieren is ook de toestel ter pisafvoenng in getal vermeerderd ; meermalen evenwel komt als schijnbare overmatige vorming eene splijting voor, waarbij de nierkelken in twee of zelfs in drie nierbekkens zamenvloeijcn, die zelve weder in twee of drie pisleiders uitloopen. n geringeren graad wordt een enkelvoudig nierbekken naar onderen gedeeld en loopt in twee pisleiders uit; soms zijn deze ook eilandvormig gedeeld. Zoowel dit, als in het bijzonder het gespleten nierbekken, komt dikwijls bij eene gebrekkige ontwikkeling van den hollen rand der nier (hilus) voor zoodat het bekken grootendeels vrij ligt; bovendien bij langwerpige nieren en bij dezulken, die door eene dwarse gleuf in twee helften verdeeld worden. De dubbele of drievoudige pisleider doet zich wat zijne inmonding in de blaas aangaat verschillend voor. Gewoonlijk vloeit hij op gcringen afstand van de blaas oftusschen de rokken der blaas tot een enkelvoudig kanaal zamen, dat voorts met eene enkele opening in de blaas intreedt, zeldzamer loopen de einden afzonderlijk achter elkander in ccn der beide beenen van het trigonum uit. Naar mate dc nier dieper ligt, is haar pisleider korter. 2. Afwijkingen der wijdte. Hiertoe behooren voornamelijk de veelvuldige uitzettingen der piswegen, veroorzaakt door ophooping der pis daaiin ten gevolge van hinderpalen in haren vrijen afloop, en dikwijls begunstigd door een ontstekingstoestand van het slijm vlies, hetgeen hare zamentrekbare uitwendige laag verlamt. Naar de plaats der hindernis bepaalt zich de uitzetting tot een grooter of kleiner gedeelte van den toestel; zit de hinderpaal aan den uitloop van den pisleider, zoo wordt deze langzamerhand in zijn geheel beloop, later het nierbekken en eindelijk de nierkelken uitgezet. Overigens is het duidelijk en zal nog nader aangetoond worden, dat ook verder afliggende hindernissen b. v. in de pisbuis, zoodanige verwijdingen ten gevolge hebben. De graad der uitzetting verschilt zeer; de hoogere graden zijn zoowel op zich zelf als ook ten opzigte van velerlei nakomende afwijkingen van belang. De uitzetting der nierbekkens en kelken (1), veroorzaakt door drukking een wegteren van de nierzelfstandigheid. Eerst wordt de tepel spitser, digter, lederachtig en verdwijnt eindelijk in de holte van den uitgezetten nierkelk, terwijl daarboven de nierzelfstandigheid in dikte afneemt en in haar weefsel meer ineengedrongen en taai als leder wordt. Bij hooge graden bedraagt de nierzelfstandigheid eenige, of slechts 1 streep, ja is eindelijk geheel verdwenen, zoodat in hare plaats een vliezige, van buiten als gelobde, van binnen in vakken verdeelde zak aanwezig is, die een pisachtig, met de meest verschillende troebelheden en bezinksels voorzien vocht of eene heldere, weiachtige vloeistof bevat — nierwaterzucht, Hydronephrosc (hater) — en wiens vakken door wegteren van de tusschenwanden of door te scheuren, op verschillende punten met elkander zamenvloeijen. Deze zakken bereiken , vooral in die gevallen , waarbij geene ontsteking onder de oorzaken medewerkt, soms de grootte van een kin der- ja van een manshoofd; zij zijn echter ongetwijfeld , wanneer ten gevolge van de uittering der merzelfstan- (1) Carswell 1. c., PI. III, Fig. 2. Hope 1. c., Fig. 230- digbeid en vooral na voorafgegane ontsteking, de pisafscheiding heeft opgehouden, aan een volgende verkleining onderworpen , vooral in die gevallen, waar de ontsteking de oorzaak of medeoorzaak der uitzetting geweest is. De uitzetting der pisleiders vertoont alle denkbare graden, tot zooverre dat zij de dikte van de dunne darmen evenaart, ja overtreft. Tevens vertoonen zij dan eene overvoeding, zoodat de wanden niet alleen de gewone dikte hebben behouden , maar dikwijls zelfs dikker en langer zijn geworden, waarbij zij niet regt, maar als een darm gekronkeld en ingebogen neerdalen. Daarbij is de uitzetting bijna altijd in zooverre onregelmatig, dat de pisleider op sommige plaatsen wat naauwer is, naardien het uitwendige vezelige bindweefsel , bij de langzame uitzetting daarheen zamengeschoven en opgehoopt, weerstand biedt; het is ook hiervan dat gemelde bogtige loop afhangt, daar de knikking en buiging van het kanaal steeds op zoodanige plekken valt. Ook ziet men dat de buis zich op zulke plaatsen om hare as draait, hetgeen niet minder dan de enkele knikking de holte vernaauwt en een nieuwen hinderpaal maakt. De wanden dezer kanalen en holten zijn, gelijk reeds is aangemerkt, wat hunne uitzetting aangaat, steeds zoo dik dat men moet aannemen, dat er eene overvoeding beslaat; indien er echter tegelijk ontsteking aanwezig is, zoo neemt de dikte in het oogloopend toe. De hindernissen, die tot verwijding aanleiding geven, zijn: de zamendrukking van den pisleider op verschillende plaatsen door wangewrocliten, door de zwangere baarmoeder, door baarmoederkanker, vooral wanneer die op de blaas overgaat, door vezelgezwellen der baarmoeder, door vergroote, vooral waterzuchtige, eijerstokken, door ophooping van pis in de blaas zelve, door aanhoudende vernaauwing der blaas bij verdikking harer vliezen, vernaauwing des pisleiders door opzetting van zijne vliezen bij ontsteking en ten gevolge van dien, eindelijk sluiting, verstopping door pissteenen in de nierkelken, het nierbekken, de pisleiders; kankerachtige massa's, die van buiten af daarin doorbreken, eindelijk velerlei ziekelijke toestanden der pisblaas, der voor- standerklier, der pisbuis, die de ontlasting der pisleiders in de blaas, of der blaas zelve belemmeren. Deze uitzettingen worden dien ten gevolge meestal eerst in lateren leeftijd verworven; zij kunnen echter ook , zoo als bij oorspronkelijke sluiting (blinde eindiging) der piswegen, zijn aangeboren. In een zeer bijzonder geval dat door ons werd waargenomen , veroorzaakte een tegennatuurlijke tak der nierslagader van eene streep wijdte, die van bet bovenste gedeelte van den hollen kant der nier in den vorm van eene boog naar bet onderste overging, op het aldus omstrikte uitgangspunt van het nierbekken in den pisleider der regter zijde eene drukking, waardoor het bekken werd uitgezet. De vernaauwingen der piswegen volgen uit het gezegde; bovendien komen zij voor als gevolg van de uittering der nieren ; zij kunnen toenemen tot volledige sluiting, tot volkomen te niet gaan, verstopping van bare kanalen. 5. Afwijkingen der ligging. Hiertoe behoort als aangeborene de vrije ligging van het enkel- of meervoudig nierbekken bij gebrekkig ontwikkelde nierlippen, vooral in gevallen waarbij de nier afwijkt in vorm en ligging, en als verlcregene kan hiertoe gebragt worden de verschuiving des pisleiders uit zijne natuurlijke plaatsing door de meest verschillende afwijkingen der omliggende deelen. 4. Afwijkingen van het samenstel. a. Vooral zijn hier van groot gewigt de ontstekingen der piswegen en wel 1. De zinkingachtige ontsteking, zoowel wat aangaat hare veelvuldigheid als ook wat hare gevolgen en haren overgang tot het nierweefsel betreft. Zij komt als ontsteking van het nierbekken en der kelken (Pyelitis) met ontsteking der nieren — zoo als uit de schildering der nierontsteking en der Brightsche ziekte te zien is — oorspronkelijk voor, en is in andere gevallen en wel dikwijls als zoodanig veroorzaakt door den prikkel, dien de opgehoopte pis en pissteenen op het slijmvlies dezer deelen te weeg brengen — Pyelitis calculosa; bovendien is zij zeer dikwijls eene afgeleide (1) , waarbij zich de ontsteking der blaas op de pisleiders en verder tot de nierbekkens en kelken voortzet en uitbreidt. Zij is nu eens haastig, — zoo als wanneer zij met heete nierontsteking verbonden is (2), dan weder en dat veel veelvuldiger, eene slepende, die onderhouden wordt door eene aanhoudend of bij herhaling inwerkende schadelijkheid, of — uitgaande van een slependen ziektetoestand der blaas die van tijd tot tijd hevig verslimmert. Zij is van een bijzonder groot gewigt en vereischt de volgende uiteenzettingen. De kenmerken zijn, naar mate zij hevig is en aanhoudt: eene donkerroode, bruinroode vaatopspuiting, eene soortgelijke of leigraauwe kleur in den vorm van alleenstaande vlekken en eilanden of van uitgebreide zamenhangende streken, opzetting, vlokkig aanzien van het slijmvlies en afscheiding van een geelachtig etterig slijm — slijmvloeijing. Hoe langer de ontsteking duurt, des te meer ontwikkelt zich allengkens eene uitzetting der piswegen met verdikking deirokken , en wel ten gevolge van verlamming, zoowel van hunne buitenste zamentrekbare en prikkelbare laag, als van ophooping van ziekelijk afgescheiden slijm. Bij hooge graden, waaronder zij meermalen als tijdelijke verergering der slepende ontsteking optreedt, vertoont zich het slijmvlies, en wel vooral dat van de nierbekkens en kelken, dat aan den prikkel van steengruis en stcenen het meest blootstaat, donkerrood, bij aanmerkelijke opzetting sponsachtig los geworden, ligt te verscheuren, waarbij het eene etterige, meer of minder bloedige vloeistof afscheidt (oppervlakkige verettering), het omliggend bind- en vetweefsel is doorsüngerd met aderspattige vaten en doorzegen Gel.jk deze ontsteking zich bij matigen graad langzamerhand op de nieren als slepende ontsteking uitbreidt, zoo tast zij (1) Glüge 1. c., Lief. X, Taf. I, Fig. 2. (2) Glüge 1. c., Lief. X, Taf. II, Fig. 1. daarentegen, als zij lot den laatstgenoemden noogen gruuu gestegen |is, op eene woeste wijze als heete ontsteking de nier aan en wordt hierdoor doodelijk. Bovendien ontaardt de bovenvermelde hooge graad van ontsteking tot verettering der piswegen, die zicli van de nierkelken op het nierweefsel uitbreidt en daarin tot het ontslaan van etterplekken (1) of tot eene uitgebreide verwoestende verzwering, soms tot pisdoorzijging en versterving van het nierweefsel, tot afstooting van het nierbekken en der kelken aanleiding geeft, terwijl zij verder zoowel hier als in de pisleiders doorboring, langzame pisdoorzijging van het aangrenzend weefsel, ontsteking en vereltering, afsterving daarvan en, in gelukkige gevallen, omschrevene hollen met eeltachtige wanden te weeg brengt. Bij deze verschillende toestanden bevatten de piswegen eene op verschillende wijze vuil gekleurde pisachtige loogachtige vloeistof, vermengd met etterig slijm, of met waren etter en verslervingsvocht, bloed, afgestootene deeltjes van het weefsel, van zeer scherpen reuk, met wier bezinksel het ontstoken slijmvlies vaak bedekt en omkorst is. In zeldzame gunstige gevallen eindigen de hoogere graden der ziekte in vergroeijing der piswegen. Nadat ten gevolge van volledige uittering der nierzelfstandigheid door drukking der uitgezette nierkelken, of nog meer ten gevolge van gelijktijdig bestaande slepende nieronlsleking, de pisafschciding heeft opgehouden, krimpen de weefsels onder verdikking der wanden en langzaam toenemende vernaauwing der holten van de piswegen ineen, en ten laatste wordt de pisleider gesloten, terwijl de in de holte der nierkelken nog teruggehoudene vloeistof, die uit slijm, etter, en eene loogachtige, aan kalkzouten, vooral aan Phosphaten rijke pis gemengd is, eerst als omkorsting aan de wanden der kelken neerslaat, en daarop tot een grijzen of geelachtig witten kalkbrij wordt ingedikt, die de kelken opvult en aan de nieren het aanzien van een in vakken gedeelden zak geelt, (1) Een genezen absces, zie cbuveiluier 1. c.,Livr.XXXVII, PI. 2. die in zijne afdeelingen, welke naar den hollen rand der nier (hilus) spits uitloopcn en op een punt zamenstralen, genoemden kalkbrij bevat. Deze brij wordt na verloop van tijd allengkens veranderd tot eene drooge, op cement gelijkende brokkelige, meer vaste, steenachtige massa, waarbij (hij zoowel als de zak, onder verder ineenkrimpen van het weefsel , kleiner wordt. De nier is dan met den pisafleidenden toestel ondoorgankelijk geworden. Soms ziet men deze veranderingen aan een of ook aan ettelijke alleenstaande nierkelken. Verder ontwikkelen zich soms in de vliezen der nierkelken en van het nierbekken, die ten gevolge van het ontstekingsproces in een vezelaclitig of vezeIkraakbeenachtig weefsel veranderd zijn, vormlooze beenmassa's, een verschijnsel, dat mogelijk ook in den pisleider voorkomt, ofschoon wij het evenwel daar niet gezien hebben. 2. In uitzweeting overgaand ontstekingsproces. Het is over het algemeen een zeldzaam verschijnsel, en voor zoo verre wij weten, steeds bij opvolging ontstaan; wij hebben nooit een oorspronkclijken croup der piswerktuigen waargenomen. Deze processen komen voor met voortbrengselen van zeer onderscheidene vormkracht (plasticiteit) na Typhus, uitslagziekten, vooral pokken en roodvonk, na uitzweetingsprocessen op andere deelen , zoo als diplitheritis, acute tuberkelziekte,na ettervergiftiging der bloedmassa enz., en wel zeer dikwijls ten gevolge van hooge graden van bloedontmenging — vooral na den zoogenoemden status putridus — als bloedige uitzweetingsprocessen met paarsch-zwart-roode kleuring, doortrekking van het slijmvliesweefsel met bloed , met ligte scheurbaarheid, verweeking hiervan, en met bloeding. Zij zijn nu eens uitgebreid over groote plekken, dan weder tot enkele eilandjes beperkt; niet zelden krijgen zij beteekenis eener verstervingskorst. b. Wangewrochten. 1. Vezelachtig weefsel en bcenaardachtige massa's komen op boven vernielde wijze na slepende ontsteking der piswegen voor. 2. BUuen. Haar voorkomen schijnt tegenover dat op en in andere uitlozingsbuizen vcelvuldiger te zijn, en verdient daarom opgemerkt te worden. Nevens andere waarnemingen behooren hiertoe twee in onze inrigting waargenomene gevallen. Het zijn blazen ter grootte van gierstkorrels tot erwten, die zich onder het slijmvlies ontwikkelen, deels alleen staan, deels in groepen vercenigd zijn, deels eene kleurlooze of geelachtige, weiachtige vloeistof, deels behalve deze een week, op lijm gelijkend, of hard, op barnsteen gelijkend, horenachtig klompje van verschillende grootte bevatten , die somtijds te gelijk met het over haar heen loo pend slijmvlies schijnen open te springen, naardien men zoodanige klompjes vrij in de pisblaas ontdekte. Zij zaten voornamelijk in de pisleiders en in één geval ook in het uierbekken en in de kelken. 5. Tuberkel. Deze komt als tuberkelziekte van het slijmvlies der piswegen voor en is altijd een gedeelte van eene tuberkelziekte, die zich meestal van de geslachtsdeelen bij den mans op de piswerktuigen uitbreidt. De tuberkel vertoont zich bij minderen graad en slepend verloop als alleenstaande grijze korrels ter grootte van gierstkorrels in het onderslijmvliesbindvveefsel, die daarop geel worden , vcrweeken, binnen een terugwerkenden ontstekingskring het slijmvlies doorbreken en een klein rond zweertje vormen, dat zich slechts zeer zelden tot de grootte van eene erwt of boon vergroot, of ook het slijmvlies wordt bij woesten voortgang der ziekte op grootere bogtige , ringvormige plekken of in zijne geheele uitgestrektheid met het tuberkelachtig voortbrengsel eener ontsteking doorzegen, waarbij het dan spoedig tot een kaasachtigen etter verweekt. Het slijmvlies is dan veranderd tot eene dikke, gele barstige, gespletene tot etter verweekende laag, zijne buitenste vezelbindwcefselscheede spekachtig verdikt, en de holte verwijd. Op de plaatsen die van deze ontaarding zijn vrijgebleven ziet men niet zeldzaam talrijke, spruwachtige ontvellingen, niet ongelijk aan die, welke de long- en strottcnhoofdstcring vergezellen. Van het nierbekken uit tast de tuberkelachtige verctlcring soms het nierwecfsel aan, en stoot hier niet zelden op verweekende niertubeikels, of zelfs op tuberkclaclitige cttcrholtcn, 4. Kanker. Niet (lau hoogst zelden en ook dan nog slechts nevens een of uieer reeds bestaande en in hare ontwikkeling gevorderde kankervormingen, ziet men een oorspronkelijken kanker, — vooral in den vorm van het mergsponsgezwel — op het slijmvlies der piswegen , met name op dat der kelken en van het nierbekken, ontstaan. Daarentegen worden de wanden der piswegen meermalen bij opvolging van buiten af door kankerachtige ontaarding aangedaan , en wel vooral die der kelken en van het nierbckken ten gevolge van nierkanker, en de pisleider in de bekkenholte ten gevolge van baarmoederkanker. Hare hollen worden daarop door den weelderig voortgroeijenden kanker vernaauwd, ja zelfs volledig verstopt. C. afwijkingen der pisblaas. 1. Overmaat en gebrek in vorming. Eene gebrekkige vorming komt onder verschillende vormen en graden voor. Een volledig ontbreken komt hoogst zeldzaam voor nevens eene zeer achtergeblevene ontwikkeling der nieren, bij het ontbreken der pisbuis en meestal ook in vereeniging met vormingsgebreken in andere dcelen. Ontwikkelde pisleiders loopen alsdan in den navel, den endeldarm, deschecde nit. Soms is zij bij een in zijne overige dee'lcn gezond ontwikkelden pistoestel zeer klein en daarbij in hare rokken weinig ontwikkeld, zoodat zij door eene teedere slijmvliesbeurs — niet veel meer dan eene eenvoudige uitzetting der pisleiders — wordt gevormd. Andere gebreken ten gevolge van onvolkomen gebleven vorming zijn de verschillende(1) der pisbiaas. Hiertoe behooren de zeldzame splijtingen of deelingen van de holte der pisbiaas door een volledig of onvolledig tusscheuschot in de middenlijn, zoogenaamde verdubbelingen der blaas; veel meer komt dat gebrek in de vorming voor, dat men volgens zijn uitwendig aanzien met den naam van Eclropia (2) (1) Vkolik 1. c., Fase. II, Tab. XXIX. (2) Vrolik 1. c., Fase. IV, Tab. XXX. lnversio vesicae urin: benoemd heeft. Het bestaat in eene splijting of in een ontbreken van den voorwand der pisblaas, en gaat niet zelden gepaard inet splijtingen van naburige deelen in de middenlijn, voornamelijk met bet ontbreken van de schaambeensvereeniging bij het vrouwelijk geslacht, met het ontbreken van de voorste vereeniging der schaamlippen, van den kittelaar, bij het mannelijk geslacht met splijting de<" pisbuis op den rug der roede — epispadiasis. — Men vindt in de onderbuikstreck vlak ouder en rakende aan den steeds zeer laag üggenden navel eene roode, met slijmvlies bedekte opgeblazen plek, die aan hare grenzen in de alge meene bekleedselen des buiks overgaat, bij het mannelijk geslacht naar onderen in de spleet der pisbuis uitloopt, bij het vrouwelijke zich, omvat door twee uit elkander wijkende dikke randen, die de groote lippen vormen, in het blad der algemeene bekleedselen, dat de spleet der scheede overtrekt, voortzet. Op deze slijmvliesoppervlakte, en wel meestal ongeveer aan haar beneden gedeelte, loopen de pisleiders vrij naar buiten uit. Het hier blootliggende slijmvlies der pisblaas en ook de naburige algemeene bedeksclen, de pis uit de openingen der pisleiders, die voortdurend daar langs druppelt, zijn de zitplaats van prikkeling, roodheid, ontvelling. Het eerstgenoemde vind ik bij een zeer oud, uit de ontleedkundige verzameling der hoogeschool in het ziektekundig kabinet overgebragt praeparaat van een volwassen voorwerp , in een toestand van sponsachtige (fungeuse) woekering. Eene hierbij te noemen splijting der pisblaas in tegenovergestelden zin, met gelijktijdige splijting van de holte der geslachtsdeelen en van den endeldarm , vormt de Cloaca in hare verschillende graden van ontwikkeling. De pisslreng (urachus) blijft tot op verschillenden afstand van de blaas, ja soms geheel en al open. Eindelijk behoort hier ook nog eene gebrekkige ontwikkeling, de ongewone engte, het gesloten zijn (atresia) van den blaasmond. Bij dubbellijvige misgeboorten komt in yerschillenden graad eene dubbelheid der pisblaas voor. 2. Afwijking in grootte en gestalte. Vergrooting, verkleining der pisblaas. Buiten de bovengenoemde aangeborene kleinheid der pisblaas en hare, door engte der pisbuis of sluiting veroorzaakte meer zeldzame aangeborene uitzettingen, zijn de hieronder behoorende afwijkingen altijd verlcregene; zij zijn de toestanden van blijvende overmatige wijdte of engte. De verwijding der pisblaas komt onder verschillende vormen voor. Nu eens vindt zij gelijkmatig naar alle punten , plaats, en bereikt menigmaal zoodanigen graad, dat de blaas een vochtgolvenden verlamden zak met betrekkelijk verdikte wanden vormt, die het bekken en de onderbuiksholte vervult. Zij wordt veroorzaakt ten gevolge van ophooping der pis, ten gevolge van ongevoeligheid, verlamming der blaas, vooral echter ten gevolge van werktuigelijke hindernissen in den hals der blaas en in de pisbuis, en neemt vooral in het laatste geval tot eene hooge mate toe, waarbij zich ook steeds eene verdikking harer wanden ontwikkelt. Zij zelve heeft uitzetting van den pisafvoerenden toestel ten gevolge, en wordt door ontsteking, te weeg gebragt door de inwerking der stilstaande en in ontbinding overgaande pis op het slijmvlies, door haren uitgang in verettering, door koudvuur, vooral echter door op het buikvlies over te gaan, door buikvliesontsteking doodelijk. Soms is op eene meer of minder aanmerkelijke wijze de uitzetting op zekere punten en in zekere rigtingen sterker dan op de overigen, waartoe behooren de zijdelingsche uitpuilingen aan den grond der blaas, en de groeven en verdiepingen in en achter het corpus trigonum, ten gevolge van de drukking van blaassteenen. Een gewigtige vorm van de uitzetting der blaas en wel van de gedeeltelijke, is de breukvormige uitzetting of het (verkregene) diverticulum der blaas. Zij ontwikkelt zich steeds aan eene in haren spierrok verdikte blaas, welke verdikking, nevens eene verhoogde prikkelbaarheid der blaas, eenen duidelijken en verklaarbaren aanleg daartoe geeft. Het slijmvlies der blaas begeeft zich in de door de ronde (verdikte) spierbalken begrensde spleetvormige ruimten, wordt langzamerhand door deze heengedrongen, en vormt daarop uitpuilingen als aanhangsels aan het ligcliaam der blaas, die langzamerhand in grootte toenemen, tot dat zij zakken vormen ter grootte van eene okkernoot, een kippenei, eene vuist, een hoofd. Hunne holte heeft aanvankelijk door middel van eene tot eene spleet uitgerekte ruitvormige opening gemeenschap met de holte der blaas; hoe grooter zij worden, des te meer neemt deze opening, terwijl zij zich tevens rond uitzet, den vorm van eene sluitspier aan. Deze aanhangsels komen vooral aan de zijdelingschc gedeelten en in de nabijheid van het gewelf der blaas voor, verder aan den achtersten blaaswand, en meermalen ziet men ze in groot aantal op al deze plaatsen te gelijk; uiterst zeldzaam ontwikkelt zich het aanhangsel op den bodem der blaas, in het trigonum naar beneden in de bilnaad. Zijne wanden bestaan volgens het gezegde uit het slijmvlies der blaas, waarover in sommige gevallen,gelijk van zelf spreekt, het buikvlies heenloopt; soms ziet men enkele spiervezels over het aanhangsel heenloopen, hetgeen aanleiding zou kunnen geven en ongetwijfeld gegeven heeft, dat men het aanhangsel voor aangeboren aanzag. ' Zij zijn bij een gelijktijdig stecnlijden der blaas van gewigt, naardien daarin soms blaasstecnen besloten worden gevonden, die zich in hunne holte gevormd hebben of uit de blaas daarin geraakt zijn, en daarin vrij liggen of ook vastgeklemd zitten. Bovendien wordt het slijmvlies van kleine aanhangsels zeer vaak de zitplaats van eene slepende ontsteking , die een etterig slijm voortbrengt, en tot doorborende verzwering en het ontstaan van bolle gangen tusschen de rokken der blaas aanleiding geeft, die zich in de meest verschillende rigting door liet balkenweefsel van den spierrok heen kronkelen. Eene verenging der blaas komt als blijvende toestand zeer vaak in verschillenden graad ten gevolge van aanhoudende prikkeling , b. v. door een blaassteen, na verhoogde prikkelbaarheid van haar slijmvlies (impalientia vesicae) bij ontsteking voor. Hoe langer zoodanige oorzaken werken , dos tc meer nefoen hare wanden in dikte en stevigheid toè en niet zelden vindt men haar tot een zeer vasten klomp, ter grootte van een eenden- of kippenei, zamengetrokken. Soms is de vernaauwing meer eene gedeeltelijke en gaat over tot eene blijvende insnoering van het ligchaam "der blaas op eene of meer plaatsen. Merkwaardig zijn de twee* kamerige pisblazen van oudere waarnemers, die waarschijnlijk op eene zoodanige ziekelijke afsnoering der bovenste helft van de onderste gegrond zijn. Betrekkelijk de dikte der blaaswanden hebben wij, met voorbijgang van velerlei ziekelijke toestanden, die eene verdikking te weeg brengen en later zullen verklaard worden de overvoeding (1) en de uittering der blaaswanden te vermelden. Beide zijn voornamelijk aan den spierrok zigtbaar; de overvoeding van het slijmvlies ziet men inzonderheid ten gevolge van tot gewoonte geworden vaatovervullingen en van de slepende zinking der blaas. Wij zullen ze hieronder nader verklaren. De overvoeding van den spierrok ontwikkelt zich ten gevolge van eene zinkingachtige aandoening van het slijmvlies der blaas, van herhaalde en aanhoudende prikkeling, vooral door pissteenen, van bovenmatige inspanning om een hinderpaal, die de ontlasting der pis in den hals der blaas of in de pisbuis belemmert, te boven te komen, zoo als bij voorbeeld de drukking daarop van vergroole en verplaatste naburige deelen, zoo als van de uitgezakte baarmoeder , van gezwellen en ontaardingen van deze, zoo als Kanker van baarmoeder en scheede, van den endeldarm van de vergroote voorstanderklier, van vernaauwingen der' pisbuis en dergelijke. De spierbundels der blaas zijn hierbij tot ronde balken verdikt, zoodat zich op de inwendige oppervlakte der blaas een balkenweefsel vertoont, welks aanzien men met dat van de inwendige oppervlakte van de regter hartekamer vergelijkt (vessie a colonne), en in (1) Cruveiliiïer 1. c., Livr. XVII, PI. 2. Livr. XXVI 11. o. Livr. XXXIX , Fl. 1, Fig. 1,2. Hope 1, c., Fig. 231. 11• 28 welks mazen zich, als de blaas niet aanhoudend is zamengetrokken , het slijmvlies plaatst en eindelijk als aanhangsels daardoor naar buiten treedt. De blaas is daarbij öf uitgezet, öf ook bij gelijktijdig verhoosde prikkelbaarheid van haar slijmvlies zamengetrokken Vooral in dit laatste geval wordt het vloeijen der pis uit 'de pisleiders in verschillende mate belemmerd en zoo aanleiding gegeven tot eene uitzetting der piswegen Men moet zich overigens wachten van eene na volkomene ontlediging zamengetrokkene dikwandige blaas voor eene overvoede aan te zien. Eene uittering (atropine) der blaaswanden komt zelden voor. Het slijmvlies verdunt zich langzamerhand tot een zeer teeder, op het spinnewebsvlies gelijkend, glanzig vlies, de spierrok verdwijnt tot op naauwelijks merkbare, blecke overblijfselen na-, de blaas verliest daarbij haar vermogen lot zamentrekking; zij bevindt zich in een toes and van blijvende slapheid harer wanden, en deze zijn week en dun, doorschijnend, bleek, bloedeloos, en ligt scieui aai. Wii hebben tweemaal eene tot dezen graad gestegene ui tering der blaaswanden als eene zelfstandige ziekte gezien. De gedaante der blaas ondergaat velerlei afwijking. Als aangeborene bcliooren hiertoe al de aan bovengenoemde vor- mingsgebreken verbondene misvormingen , als vei aegene misvormingen bij de uitzetting, vooral bij die ^rjene rigting, en bij het aanhangsel (diverüculum); die welke ut blijvende vernaauwing voortspruiten, en einde ij c wans tigbeid in den vorm van eene rol, wigge , van een hart, enz , die overvoede blazen zeer dikwijls aannemen. 3. Afwijkingen in ligging. Deze bestaan in het verdrongen worden der blaas uit hare gewone plaats naar onderscheiden rigtingen door vergroote aangrenzende dcelen en door uitgebreide wangewrochten in de holte der bekkens, in vernaauwing en 8 (vooral door beenverweeking veroorzaakt) van be ' ia het naar onderen getrokken worden der blaas door plaatste naburige deelen, zoo als door de uitgeza e moeder, door groote wangewrochten in het middenvlcesch in de ligging der blaas in groote liesbreuken, in middenvleeschscheede-breuken , de inschuiving der blaas in de pisbuis en hare uitzakking door deze bij vrouwen, hare omkcering naar de scheede bij eene inscheuring, die zoowel haar a!s deze laatste aandoet. 4. Scheidingen van den samenhang. Hiertoe behooren: a. De kwetsingen der blaas door indringende werktuigen en hieronder ook de verwondingen door heelkundige behandel lmg bij de blaassnede en den blaassteek; die door het hoofd van het kind bij de geboorte, door verloskundige werktuigen door beenstukken bij breuken der bekkenbeenderen, dekwet^ suren door schokking bij een stoot of val, de verscheuringen er blaas met meer of minder uitgebreide bloeduitstorting in de rokken der blaas en in het omliggend bindweefsel, bloeding; ' h. De zeldzame vrijwillige scheuringen der blaas ten gevolge van bovenmatige vulling en uitzetting. Beide nemen verschillende uitgangen; zij genezen onder gunstige omstandigheden, hebben uitstorting der pis in den buikvlieszak en buikvliesontsteking, of pisdoorzijging van het bindweefsel met verspreide ontsteking, verettering, overgang tot koudvuur en daarmede gemeenlijk den dood ten gevolge ; of wel zij laten ten gevolge van zoodanige omschrevene ziektetoestanden tegennatuurlijke uitgangen der blaas, üstels naar buiten na. c. De scheidingen van den zamenhang door verzwering, zoowel van binnen als van buiten af, benevens de hieruit ontspiuitende, vaak voorkomende naauwe of wijde verbindingswegen der blaas met naburige holten en kanalen, het darmkanaal , vooral den endeldarm, de holte der baarmoeder en der scheede, met etterholten enz. S. Afwijkingen in het weefsel. Hier zijn wederom de ziekten van het slijmvlies der blaas van het meeste belang, naardien die des spierroks, op zich 28* zelve zeldzaam voorkomen en meestal slechts als opvolgende, bijkomende toestanden verschijnen. Wij zullen ons beijveren deze ter hunner plaats te vermelden. a. Vaatovcrvulling der blaas. Behalve die, met welke het ontstekingsproccs begint en die dit vergezelt, vindt men cene zoodanige niet zelden (als werktuigelijke), veroorzaakt door veelvuldige hindernissen in den bloedsomloop der bekkenadervlechten, en van de holle ader. Zij is meestal verbonden met vaalovervulling der naburige bekkeningewanden, van den endeldarm, van de baarmoeder en vau de scheede; zij veroorzaakt eene overvloedige slijmafscheiding in de blaas, verdikking vau het slijmvlies, en laat eindelijk eene blijvende uitzetting der vaten en lot gewoonte wordende bloedrijkheid van deze na. Een zoodanige toestand begeleidt, als zoogenaamde aambeijen der blaas, de stasis in de speenaders van den endeldarm. Hoogst zeldzaam komt het ten gevolge der vaatovcrvulling tot bloeduitvating, bloedstorting (apoplexie) der blaasrokken, en tot bloeding in de holte der blaas. Bovendien blijft zij zelfs in deze zeldzame gevallen steeds lot slechts enkele kleine plaatsen beperkt, en altijd wel onderscheiden van de donkerroode bloedoploopingen van het blaasslijmvlics, tot welke de vaatovcrvulling, die de opvolgende uitzweetingsproccssen en verstervingskorst voorafgaat, dikwijls ontaardt (1). b. Ontstekingen. 1. Zinkingachtige ontstekingen. Zij vertoonen zich zoowel als haastige, als en wel veel meer, vooral als voorwerp van ontleedkundig onderzoek, als slepende. Beide bezitten de verschijnselen, die aan de zinkingachtige ontstekingen in het algemeen eigen zijn. Van de slepende hebben wij in het bijzonder het volgende mede te d celen: (1) Phlebitis vesicalis, cruveilhier 1. c., Liv. XXX, Fig. 4. Zij ontwikkelt zich langzamerhand na herbaalde haastige ontstekingen of blijft na eene zoodanige, die niet volledigis afgeloopen , over; zeer dikwijls is zij uit eene herhaalde en tot haar overgegane druiperzinking der pisbuis ontsproten; verder is zij het gevolg van voortgezette prikkeling van het slijmvlies der blaa^, door lang teruggehouden en in ontbinding overgegane pis, zoo als bij belemmerde ontlediging der blaas het geval is, en van prikkeling door pisstecnen. Zij vertoont verschillende graden; van eene bleeke pleks. gewijzo, soms slechts tot hare kliertjes in den vorm van een vaalkrans bepaalde roodheid , eenige troebelheid en onmerkbare verdikking, vlokkigheid en afzondering van een grijswit los slijm, tot aan eene doukerbruinroode, leigraauwe en zwartblaauwe kleuring met aanmerkelijke sponsachtige opzetting en afscheiding, deels van glazige massa's, deels van een geel, etterachtig slijin — slijmvloeijing. Hoe langer zij duurt, des te meer ontwikkelt zich, ten gevolge der verhoogde prikkelbaarheid vau het slijmvlies der blaas en der aanhoudende bovenmatige zenuwwerking in haren spierrok eene overvoeding van dezen laatsten met vooral sterke vernaauwing van de holte der blaas, een toestand, die als hij tot zekeren graad gestegen is, langzamerhand tot verlamming van den spierrok met uitzetting der blaas overgaat. Bij dezen opvolgenden toestand gebeurt het dikwijls, dat, nadat de ziekte langen tijd geduurd heeft, de slepende zinling snel tol een heet beloop toeneemt, ei> wel ten gevolge van den prikkel, dien eene lang opgehouden en ontleede loogachtige pis op het slijmvlies der blaas uitoefent. De ontsteking stijgt spoedig tot een hoogen graad, die tot uitzvveeting met verweeking van het slijmvlicsweefsel, tot verettering en lot koudvuur overgaat. Men vindt de blaas alsdan uitgezet, gevuld met eene ontbonden, sterk loogachtige pis, die vermengd is met bruin verkleurd bloed, stijfselachtigen slijm en etter, verstervingsvocht, uitzweetsel, afgestooten slijmvlieswecfsel in den vorm van wankleurige vlokken en grootere flarden , die een zachtpocderig, meelachtig bezinksel afzet, dat de binnenvlakte der blaas omkorst, terwijl zij een prikkelenden vlugloogzoul- achtigen reuk verspreidt.. De binnenvlakte der blaas is daar. bij deels donkerbruinrood, deels groenachtig wankleurig, leigrijs en zwartachtig blaauw, bekleed met een wankleurig uitzweetsel, dat met hetpisbezinksel bedekt, deels aan den wand aanhangt, deels daarvan loslaat. Het slijmvlies is onder donkerroode kleuring sponsachtig doorweekt, verweekt, tot brij vervloeijend en af te strijken, bloedend, onder chocoladebruine , groenachtige kleuring met etter en verzweringsvocht doorzegen, tot een murw, vlokkig, met hel pisbezinksel bedekt weefsel uiteengevallen, of wel na voleindigde verweeking en afstooting ontbreekt het en is het blootgelegde bindweefsel en de spierrok op grootere of kleinere bogtige eilanden vlokkig opgezwollen, met etter en vuiletterig vocht doorzegen, wankleurig, verweekend, afwrijfbaar. Eindelijk tast de verettering en kwaadsappige versterving den spierrok aan, waarop dan eene van het bekken en de onderbuikstreek uitgaande algemeene buikvliesontsteking ontstaat of nog vroeger eene vorming van bogtige holten tusschen de rokken der blaas, of wegens doorvreting van den wand der blaas op verschillende plaatsen in den vorm eener zeef, doorsijpeling der pis in het omliggend bindweefsel en in de holle van het buikvlies plaats vindt. De blaas vormt dan een dikrokkigen, ofschoon ligt te scheuren , op verschillende wijze wankleurigen, door etter of vuiletterig ■vocht doorzegen, verlamden zak. Aldus wordt de ziekte niet slechts g ewoonlijk op zich zelve, maar ook door hare uitbreiding op de piswegen en de nieren, door eene hevige en zeer onstuimige nierontsteking doodelijk. In andere gevallen wordt de ziekte van tijd tot tijd een weinig erger, waarbij zij zich voornamelijk tot eene meer of minder omschrevene plaats bepaalt, die dan langzamerhand in verettering en eindelijk in doorboring overgaat. Wanneer hierbij de weefsels buiten de blaas reeds vóór de doorboring aan ontsteking leden, wordt door de ontstekingachtige verdigting van het bindweefsel aan den eenen kant, door een uitzweetsel op de vrije oppervlakte van het buikvlies en vasthechting aan een naburig deel (vooral van liet darmkanaal) naar den anderen kant, eene uitgestrekte pisuitstorting verhoed. De verettering gaat binnen hare grenzen langzaam verder voort, eu veroorzaakt eene verwoesting der weefsels door fistelvorming en eene opening van de blaas langs verschillende wegen naar buiten, of in naburige holle deelen. De zinking der pisblaas is onder alle omstandigheden om hare uitbreiding op de piswegen en, bij hooge graden, om hare verbinding met nierontsteking zeer gewigtig. Bovendien verbreidt zij zich ook op de zaadkanalen. Eene zeer gewigtige hierbij behoorende blaasontsteking is die, welke zich bij de verlamming der ledematen (paraplegie) ontwikkelt, meestal na een zeer snel beloop in koud vuur overgaat en den dood te weeg brengt. Het slijmvlies wordt dan de zetel van eene uitgebreide stasis en bloedophooping, die zich in het onderslijmvlicsbindweefsel en in de spierlaag uitstrekt; de blaas is zwartrood, ligt te scheuren, zeer groot, opgevuld met pis, of ten deele ontledigd en daarbij zamengevallen, het slijmvlies deels met een vuilkleurig uitzweetsel bedekt, deels met etter doorzegen , deels verweekend tot een vlokkigen, vuiletterigen brij. De bundels van de spierlaag zijn bleek, vaal, ligt scheurbaar, het bindweefsel opgeloopen, etterig, met vuilen etter doorzegen. In de holte der blaas vindt men eene bloedige vuilbruine, chocoladekleurige pis, die met de verschillende door het proces voortgebragte stoffen vermengd is en een wit, zacht poederig bezinksel afzet, terwijl zij een zeer scherpen loogzoutachtigen reuk verspreidt. Zij onderscheidt zich door haar werkeloos (asthenisch) karakter, en wij gelooven zeker, dat zij in vele gevallen als zoodanig te gelijk met de ontsteking der nieren uit de verlamming ontspruit, ofschoon in andere gevallen de prikkel van de in de blaas verblijvende Joogachtige pis een hoofd- of mede-oorzaak mag zijn. 2. Uitzweeting sprocessen. Een oorspronkelijk croupeus proces is op het slijmvlies der blaas wel een der zeldzaamste verschijnselen; maar toch niet zoo zeldzaam, als ineu gemeenlijk geneigd is te gelooven, zijn deze uitzweetingsprocessen opvolgende verschijnselen. Zij komen in het beloop van uitslagsziekten, vooral van de kinderpokken en der scharlakenziekte, in het beloop van den typhus als de uitdrukking van eene afwijking en ontaarding van het inwendige proces, ingevolge van etteropneming in de bloedmassa en in verbinding met uitzweetingsprocessen op andere slijmvliezen voor. Het proces vormt een of ander stolbaar, vezelstoffig uitzwectsel van verschillende dikte, of een stijfselachtig geleiachtig, een op verschillende wijze wankleurig, etterig, vuiletterig vervloeijend voortbrengsel; het is zelden over de geheele blaas of over een groot gedeelte daarvan uitgebreid, maar veel meer is het tot enkele plekken in den vorm van ronde vlekken of strepen bepaald. De vaatopspuiting en roodheid van het slijmvlies der blaas vertoont daarbij alle mogelijke graden van hevigheid, van eene naauwelijks merkbare af tot die, waarbij zich het slijmvlies meestal op enkele punten onder het uitzweetsel, door de te gelijker tijd in zijn weefsel tot stand gekomen bloedige uitzweeting, donkerrood , aanmerkelijk verdikt en opgezet en naar de stolbaarheid van het voortbrengsel, van weefsel meer of minder vast vertoont. Al naar de gesteldheid van het proces gaat het zieke weefsel in verweeking over, en vormt het een naar gelang der vaatopspuiting bleekrooden of donkerrooden, roodbruinen brij, eene geleiachtige, etterige, vuiletterige oplossing; niet zelden stijgt het plaatselijk proces tot eene verslervingskorst, waarbij het weefsel tot een verstervingsbrij wordt opgelost of als eene korst wordt afgestooten. De uitzweetsels nemen bij hunne stolling niet zelden pisbezinksels op , of wel deze zetten zich daaraan ook nog later af, waardoor zij of de blaas zich op verspreide plekken als omkorst voordoen. Het typhusproces komt op het slijmvlies der blaas a) hoogst zelden zuiver voor, dat is, gekenmerkt door een voortbrengsel gelijk aan dat, hetwelk in den darmkliertoestel en in de darmscheilklieren wordt afgezet; b) zeer duidelijk als ontaard tot een uitzwcetiugsproces vooral ia den vorm van verspreide eilandvormige weekc uitzweetse'.s. c) ontaard tot een uitzwectingsproees van de natuur der verstervingskorst. Men heeft naauwelijks ooit gelegenheid, eene volledige verandering van deze voortbrengselen en van de plaats waarop zij rusteu, als verweeking, oplossing, afstooting te zien, naardien de algeineene ziekte doorgaans reeds vroeger den dood aanbrengt. 5. Puistvormige ontsteking. Wij moeten hier ter plaatse, ofschoon als een zeer zeldzaam verschijnsel, welks beschrijving wij aan vreemde waarnemers onlleenen, het voorkomen van eene uitholling van kinderpokken noemen. Zelf hebben wij haar, bij hevige puistvorming op het slijmvlies der pisbuis, in de blaas niet gezien. Ook maken wij hier opmerkzaam op liet bestaan van kleine blaasjes, ter grootte van een gierst- tot gerstekorrel, gelijkende op zweetblaasjes, gevuld met eene heldere wei, die men bijzinkingachlige ontsteking even als op andere slijmvliezen, nevens ligte uitzweetingsprocessen, vooral aan den bodem der blaas en aanharen hals waarneemt. Ook achten wij haar voorkomen in vele gevallen van Aziatischen braakloop, vergezeld van een pijnlijken toestand der blaas, die vooral door loogachtige baden verzacht werd, van belang. 4. Buitenblaasontsteking (pericystitis), Behalve dal eene meer of minder verspreide ontsteking van het bindweefsel, dat de blaas omgeeft, zich bij hevige ontstekingen , die den spierrok aantasten, bij veretteringen der blaas (p. 458) voegt, of het voortbrengsel is van pisdoorzijging na toevallige of voorbedachtclijkc verwonding der blaas, van doorboring door zweren, van voortzetting der ontsteking van naburige bindweefselmassa's, komt er ook eene vrijwillige ontsteking van het bindweefsel, rondom de blaas, als huitenblaasontsteking voor. Zij is dan soms even als de ontstekingen, de verettering en versterving van het onderhuids-bindweefsel , en even als die rondom den blinden darm en den endeldarm, eeneeigenlijdende of meermalen een opvolgend proces, door hetwelk zich eene oorspronkelijke vrijwillige of eene op etteropname gegronde etterbloedmenging, een ontaard typheusproces, of eene afwi jkende uilslagziekte plaatselijk uit (localiseert). Zij verbreidt zich ligt over het bindweefsel der bekkenholte, op de bindweefselseheede van den endeldarm, aan den aars en in den balzak; zij last het onderslijmvlies-bindweefsel der blaas aan, ontbioot, na overgegaan te zijn in verettering of versterving , liaar slijmvlies, en geeft aanleiding totj doorboring der blaas. Soms is zij slepend en veroorzaakt verharding, eeltachtige verdikking en stijfheid van den blaaswand. c. Versterving der blaas. Bij hooge graden van ontsteking, ten gevolge van de aanraking, van de doortrekking van het ontstoken weefsel met eene in hare menging afwijkende pis, komt deze als eene koudvurige verweeking ten gevolge van kneuzing dei pisblaas en als verstervingskorst voor. d. Verwecking. Benevens de verweeking van het slijmvlies, die de uitzwectingsprocesseu vergezelt, is ons slechts eenmaal, bij ecu in het tijdperk der verzwering langzaam voortdurenden typhus , eene geleiachtige verweeking van het slijmvlies der blaas voorgekomen 5 de blaas bevatte eene groote hoeveelheid (3 pond) bedorven riekende pis. e. Wan ge wrochten. 1. Eene blazenvorming, die , gelegen tusschen de blaasrokken of aan het slijmvlies, iu eene nadere betrekking lot dit deel stond, hebben wij wel nooit waargenomen, maar wij willen echter, in aanmerking nemende de blazenvorming in de pisleiders en in het nierbekken en de nierkclken, niet betwijfelen dat zij voorkomt. Evenwel merken wij aan, dat de waarnemingen van ontlasting van blaaswoi men, acephalocystcn uit de pisblaas, wel voor het grootste deel daaiop zullen berusten , dat deze vvangewrochten uit de nieren of uit andere ingewanden, die met de piswegen in aanraking kwamen (b. v. de lever) in de blaas gekomen zijn en voorts naar buiten gevoerd werden. 2. Tuherkels. De tuberkel komt op het slijmvlies der blaas zeer zelden voor, en zelfs niet altijd bij de tuberkelziekte van den pistoestel, die met tuberkelziekte van het geslachtstelsel verbonden is en, gelijk reeds vermeld is, uit deze ontspruit. Bij zijn voorhanden zijn op het slijmvlies der blaas is gemeenlijk ook tuberkelafscheiding in de pisbuis, en in de voorstanderklicr aanwezig. Hij komt steeds alleen als afzonderlijke korrels voor, die onder meer of minder in het oog loopende terugwerking en vaatontwikkeling in en onder het slijmvlies worden afgezet, meer of minder snel in verweeking overgaan , binnen een vaatkrans het slijmvlies doorbreken, en een klein rond zweertje vormen. Voor zoo ver wij weten ontstaat niet dan hoogst zelden eene opvolgende tuberkelvorming of eene opvolgende vergrooting van de knobbelzweer der blaas, hoogst waarschijnlijk wegens het voortschrijden der knobbelziekte in de overige gedeelten van dit stelsel en van dat der geslachtsdeelen. De voorname plaats voor de knobbelziekte der blaas is de hals en de bodem der blaas, — overigens lijdt ook soms de blaas op eene opvolgende wijze aan knobhelzieke verzwering, die uitgaat van tuberkeletterzakken der voorstanderklier. 3. Kanker (1). De kanker der pisblaas komt voor oorspronkelijk, of wel de pisblaas wordt op eene opvolgende wijze van naburige deelen uit aangedaan, vooral van de baarmoeder met de scheedc en den endeldarm. In het algemeen is de laatstgenoemde wijze verreweg de veelvuldigste. Met betrekking tot de soort van kanker hebben wij het volgende waargenomen: a) De vezelkanker komt zeer zelden voor als kankerachtige (1) Crüveiluier 1. c., Livr. XXVII, PI. 2. ontaarding der blaasrokken met verdikking, kraakbccnachtige hardheid, en met de eigenaardige verandering der spierlaag. Wij hebben hem uitgebreid gezien over aanmerkelijke plekken, aan den zijdewand der blaas tot aan haar bovenste punt, en ook naar beneden met kankerachtige ontaarding der vrouwelijke pisbuis. b) De mergkanker komt voor als een wangewrocht in den vorm van knobbels tusschen de rokken der blaas, meestal nevens kanker in de naburige geslachtsdeelen der vrouw en met kanker van den endeldarm. Hij breekt het slijmvlies door, gaat in verzwering over, en vormt soms een kenmerkende zweer met opgeworpen randen. c) De meest voorkomende vorm (1) van den oorspronkelijken kanker der blaas is die van wceke, uit een platronden steel zich ontwikkelende, vlokkige of bloemkoolachlige uitwassen, die zeer vaatrijk zijn, meest blaauwrood, uiterst ligt bloeden, zich uit het slijmvlies en het daaronder liggend bindweefsel, met teedere vezels voorzien, verheffen, en zich tot een uiterst teeder vliezig weefsel uitbreiden, waarin eene witte, vvitachtigroode, zeer losse, op room of hersenmerg gelijkende (encephaloid) stof woekert. Zij staan op de binnenvlakte der blaas óf afzonderlijk, öf in groepen bijeen, dringen zich opeen en pakken zich eindelijk tot eene groote, zeer losse, vaak gespletene, saprijke, ronde massa — een sponsgezwel — te zamen, die een groot deel van de holte der blaas vervult, vooral naar mate de blaas ten gevolge van een aanhoudenden toestand van prikkeling verdikt en verengd is. Hunne voornaamste plaats is de hals der blaas, de bodem der blaas, vooral de driehoekige vlakte en de omtrek van den uitgang der pisleiders; zij zijn wel somtijds over de geheele binnenvlakte der blaas uitgebreid, maar vertoonen zich toch gemeenlijk het eerst aan genoemde punten, op welke zelfde plaatsen ook de genoemde groote massa's zitten. — Wij hebben onder meer zoodanige gevallen er een gezien, waaibij deze uitwassen op eene uitzetting van den blaaswaud (diverliculum) ter grootte van een eendenei, die van (1) Carswell 1. c., PI. III, Fig. 3. den bodem der blaas naar den endeldarm e,n liet ïniddcnvleesch uitpuilde, voortwoekerden en in grootc massa bijna de geheelc holte daarvan opvulden. Zij veroorzaken, hoe verder zij zijn ontwikkeld, ten gevolge van hunne aanmerkelijke vaatrijkheid, des teaanmerkeiijker bloedingen in haar weefsel en in de holte der blaas, benevens kwaadsappigheid en uitputting; soms vindt men ze ontstoken, met uitzweetsel bekleed en doorweven, in verettering overgegaan. Zij zijn meermalen verbonden met kankers in andere deelen en vooral verwant aan de bloemkoolachtige uitwassen op onnatuurlijke wei- en vezelweivliezen, vooral op de inwendige oppervlakte van de beurzen der zamengestelde blazen (rystoïden) of in de tot groote zakken ontwikkelde buitenste blaasjes van den netkanker; verder aan de oprigtbare gezwellen , en aan de epiteliumvormingen op andere slijmvliezen. D. afwijkingen dek i'isküis. 1. Gebrekkige vorming. De pisbuis ontbreekt bij het hoogst zeldzame gemis der piswerktuigen inliet algemeen, alsmede bij het geheel ontbreken der pisblaas; buitendien wordt zij gemist bij liet gedeeltelijk ontbreken der laatste, waartoe de splijtingen, de naar buitenkeering der blaas hij het vrouwelijk geslacht en de cloakvorming behooren. Of zij is onvolkomen ontwikkeld: gespleten, en wel boven op den rug der roede (epispadiasis), of op hare benedenzijde (hypospadiasis) (1), beide dit in liare geheele lengte of tot op zekeren afstand van hare uitwendige opening, waarbij de splijting der geheele .pisbuis op den rug der roede zich met naar builen keering deiblaas, de splijting der geheele pisbuis op de benedenzijde der roede, met splijting van den balzak tot eene groeve, die de schecde nabootst, verbindt; — in andere gevallen ontbreekt een gedeelte van haar, waarbij zij tot op onderscheiden afstand van haar gewonen uitloop in den eikel blind eindigt, en aldus, even als haar geheel ontbreken, een gesloten zijn (iniperforatio) der roede veroorzaakt. Verder loopt zij — eveneens ten gevolge van een oor- (1) Vholik 1. c., Fase. XIX, Tab. 93 cn 94. spronkelijk gebrek in vorming — niet naar buiten, maar in de hotte des endeldarms, bij het vrouwelijke geslacht in het kanaal der scheede uit, of zij neemt omgekeerd aan haren beneden- of achterwand den endeldarm of de scheede in hare holte op. 2. Afwijkingen der grootte. Zij gelden, voor zoo verre wij hier de aangeboren kortheid van het kanaal der pisbuis niet mederekenen, van hare wijdte. Als aangeboren afwijkingen komt eene meer of minder in het oog loopende wijdte en engte van de pisbuis in hare gehcele lengte of op enkele punten bij beide geslachten voor; zij zijn echter vooral van gewigt bij het mannelijke. Als verlcregene toestanden vindt men zoowel verwijdingen , als ook bijzonder dikwijls, de gewigtige vemaauwingen der pisbuis. De verwijdingen betreffen öf het geheele kanaal óf slechts enkele punten en wel meer of minder gelijkvormig; dit hangt af van de zitplaats eener werktuigelijke hindernis en van de verschillende uitzetbaarheid der verschillende gedeelten der pisbuis. De aanmerkelijkste rol- en zakvormige uitzetting vindt men in het vliezige gedeelte der mannelijke pisbuis; gelijkvormige uitzettingen van het geheele kanaal worden meermalen door een langdurig gebruik maken van kaarsjes (bougies) te weeg gebragt. De vemaauwingen der pisbuis berusten zoowel op oorspronkelijke als ook inzonderheid op opvolgende weefselveranderingen van het slijmvlies der pisbuis, van haar sponsachtig ligchaam en van hare vezelscheede, van welke wij bij de weefselziekten en wel bij de ontsteking der pisbuis en hare gevolgen, als ter meer gelegene en meer nutgevende plaats zullen spreken. Bovendien worden vemaauwingen der pisbuis bij beide geslachten door drukking van aandringende groote wangewrochten, bij den man door de vergroole voorstanderklier, bij de vrouw door verplaatste naburige deelen, door de uitgezakte scheede, baarmoeder, enz. te weeg gebragt. De holte der pisbuis wordt ook door ziekelijke voortbrengselen van haar slijmvlies, zoowel als van dat der blaas, als door slijmproppen, croupeus uitzvveetsel, door nieren- en blaassteenen, acephalocysten en dergelijke, op meer of minder aanhoudende wijze vernaauwd en verstopt. 5. Afwijkingen in het beloop (1). Hiertoe behooren de kronkels, hoekige bogten en inknikkingen in verschillende rigting van het beloop der pisbuis, door groote liesbreuken bij beide geslachten, door omvangrijke wangewrochten in de nabijheid, verplaatste naburige deelen (baarmoeder) bij de vrouw, vooral door eene vergroote voorstanderklier bij den man; de laastgenoemde verdringt de holte van het kanaal der pisbuis onder vernaauwing ter zijde, of splijt het bij vele andere vergrootingen in twee naar de blaas toe uitcenwijkende gangen. Zoowel door de drukking, die de pisbuis hierbij ondergaat , als ook door den vreemden loop, vooral door hare knikking, worden op verschillende plaatsen vernaauwingen van de holte der pisbuis te weeg gebragt. 4. Scheiding van den samenhang. Hiertoe behooren de verwondingen der pisbuis, de kneuzingen en scheuringen door schokken en stooten , door vallen, vooral op het middenvleesch , de scheuren door doordringende, groote, kantige pissteenen, hare doorboringen in verschillende rigting bij een met geweld invoeren van de blaassonde (2) (valsche wegen), eindelijk de door zweren te weeg gebragle verwoestingen (5). S. Ziekten van het weefsel, a. Ontstekingen. 1. Zinkingachtige. Deze komt meest zoodanig voor, dat zij met een meer of (1) Arntzemds. De organische gelreken der urethra (bekroonde verhandeling, uitgegeven door het Provinciaal Utrechtsch Genootschap van Kunsten en Wetenschappen). Utrecht. 1840. Fol. VIII. (2) Cruveilhier 1. c., Livr. XVII, PI. II, Fig. 3. . (3) Arntzeniüs 1. c., PI. IX, Fig. 1. PI. XI. minder lievig beet (zoogenaamd ontstekingachtig) tijdperk begint, en van daar in een gerekt slepend (slijmvloeijings-) tijdperk overgaat. Zij volgt op van buiten af aangebragte werktuigelijke en slepende prikkcltocstanden, ontwikkelt zich bij kinderen vrijwillig, als klierachtige, in lateren leeftijd als jichtachtige, bij beide ook als impetigineuse zinking, maar is bovenal het gevolg van de inwerking van het druipergift — druiperzinking. De ontleedkundige kenmerken zijn die van de zinkingen in het algemeen, in het heete tijdperk eene,naar mate het proces hevig is, meer of minder aanmerkelijke roodheid, vaatopspuiting, zwelling van het slijmvlies der pisbuis, etterachtige slijmafzondering, en in het slepende tijdperk opzetting van het slijmvlies, vergrooting der klierzakjes, verslapping van zijne boezems, witachtige of kleurlooze afzonderingsstof De ontsteking is of tamelijk gelijkmatig over de pisbuis verbreid, of voornamelijk op eene of meer plaatsen of plekken beperkt. Het laatste kenmerkt vooral den eigenlijken druiper der mannelijke pisbuis. Deze piaatscn zijn niet alleen de schuitvormige groeve, maar veeleer elk punt tot aan het gedeelte der pisbuis dat aan de voorstanderklier ligt foe, het allermeest de nabijheid van den bol der pisbuis. Bij een zeer hevigen druiper, die zich door zijne hardnekkigheid onderscheidt, vindt men op deze plekken eene hobbelige zwelling der pisbuis, die het gevolg is van liet overgaan van het proces op de sponsachtige ligchamen der pisbuis, zoodat het daar zijne voorlbrengselen —■ een vczelstoffig uitzweetsel — afzet; — een verschijnsel, dat tot dusverre evenmin op zich zclven, als wegens zijn gewigt voor de ziekteontwikkeling van de op den druiper volgende vernaauwing en van de druiperzweer der pisbuis, naar behooren is geschat. De uitgangen en gevolgen des druipers zijn verschillend. De meest voorkomende, die zich grondt op eene grootere lievigheid van het proces , op ondoeltreffende zorg, zoowel wat levenswijze als geneeskundige hulp aangaat, en op herhaling, is verdigting en overvoeding van het onderslijmvlies-bindwcefscl, zamensmclting met het slijmvlies, digtgroeijing van het sponsachtig ligchaamtot een wit, stevig , vezclachtig eeltig weefsel, Deze verandering ondergaat de pisbuis soms na herhaalde, slecht behandelde druipers over hare gehccle lengte; meermalen ontwikkelt zij zich bloot op enkele, met de ontstekingsplaats overeenstemmende punten, en treedt dan als gedeeltelijke vernaauwing — strictura urethrae — op (1). De vernaauwing der pisbuis komt voor onder verschillende vormen; nu eens is de pisbuis op eene streek van ettelijke strepen lengte vernaauwd, in haren wand eeltachtig verdikt, daarbij glad of oneffen, met hobbelige uitsteeksels of langwerpige plooijen; dan weder vormt de engte eene ringvormige verhevenheid, die het geheele kanaal als een ring omgeeft, of slechts tot een gedeelte bepaald is, of zij vormt op gelijke wijze een met scherpen rand uitstekenden streng (biide); eindelijk vertoont zij zich ook als eene onregelmatige, eeltige massa, die het slijmvlies in het rond in plooijen naar zich toe trekt. Het getal der vernaauwingen bepaalt zich tot eene, of er bevinden zich na herhaalde druipers twee, drie, vier en nog meer. Hare zitplaats komt overeen met die van de voorafgaande ontstekingsplek. Bij een in zijnen aard eenig praeparaat van hel Weener museum, de pisbuis van een man, die aan herhaalde druipers geleden had, vertoont zich hare binnenvlakte, tot digt aan den bol, oneffen door tallijke, hier en daar zamenvloeijende, eeltige bulten, ter giootte van hennepzaad of erwten, waarbij hare wijdte evenwel genoegzaam dezelfde gebleven is. De graad der vernaauwing is verschillend, en is niet zelden zoo sterk, dat de vernaauwde plek naauwelijks de fijnste sonde, een varkenshaar doorlaat. ^at haar wezen aangaat, berust de vernaauwing op eene weefselverandering die, bij en ten gevolge van hevige, in het onderslijmvlicsweefsel overgaande ontstekingen, bij allo slijmvliezen, zoowel daarin als onder het slijmvlies,zich eveneens ontwikkelen; zelve draagt zij, gelijk volgen zal, volstrekt (1) Arntzenius 1. c., PI. I, Fig. 2. PI. V, Fis i 2 *1- VI, Fig. 3, 4. "• 2i) geen specifiek karakter. De outsteking tast, inzonderheid op enkele sterker lijdende plekken, het sponsachtig weefsel der pisbuis aan, en zet in diens holten een vezelstoffig voortbrengsel af, dat aan de boven vermelde bultige opzettingen der pisbuis ten gronde ligt. Wordt zij niet verdeeld, zoo blijft dit voortbrengsel over, en boven hetzelve vergroeit liet sponsachtig ligchaam tot eene eeltige plek van verschillende uitgebreidheid, vorm en dikte, tot een vezelig en vezelachtig weefsel, dat des te eer eene vernaauwing van het piskanaal te weeg brengt, hoe meer daar, gelijk bekend is, eene bijzondere neiging inwoont om in een te krimpen, en hoe mimici het daarin door eene nog gezonde laag van het sponsachtig weefsel belemmerd wordt. De vernaauwing is het sterkst wanneer liet sponsachtig ligchaam deze verandering in zijne geheele dikte heeft ondergaan, en het is te begrijpen hoe zich, indien de verandering alleen in de inwendige laag van het sponsachtig ligchaam plaats vond, zelfs eene uitzetting der pisbuis na den druiper kan voordoen, gelijk dat ook werkelijk na hevige, maar onomschrcven druipers het geval is. De vernaauwing bestaat dus uit het digt gegroeide, tot eene witte vezelachtig eeltige massa veranderd sponsachtige ligchaam der pisbuis, in welke massa het slijmvlies tot op hare epitheliumlaag met het onderslijmvliesweefsel begrepen is. Zij heeft niets gemeen met den kanker, met name met het zoogenaamd knoestgezwel. Zij geraakt ondertusschcn dikwijls, vooral na werktuigelijke prikkels, ontveld, waarbij haar weefsel ontstoken wordt en in verzwering overgaat, die in gelukkige gevallen op een gewenscht punt ophoudt, zoodat ten gevolge van het verlies van zelfstandigheid de doorgankelijkheid der pisbuis hersteld wordt; dikwijls evenwel tast zij ook dieper door, verteert de pisbuis en veroorzaakt eene pisbuisfistel (1). De vernaauwingen onderhouden eene neiging in het slijmvlies der pisbuis om in ontsteking over te gaan, die zich langzamerhand op de blaas en pisleiders en op de zaadkauaten uitbreidt; verder veroorzaken zij verwijding der pisbuis ach- (1) Arntzenius l. c., PI. VII, VIII, X, XI. ter de vernaauwing, verwijding der blaas, der pisleiders, en verdikking der eerstgenoemde (1). Een ander gevolg van den druiper zijn do uitwassen op het slijmvlies der pisbuis, die hoogst waarschijnlijk soms póypvormige massa's vormen, soms meer aan de venusknobbes verwant zijn, de door de practici zoogenaamde carunculae, die vooral te gelijk met vernaauwingen zouden voorkomen. Zij moeten volgens onze ondervinding zeer zeldzaam zijn. Eindelijk ontaardt de druiperontsteking tot verzwering en vormt de uit onderzoekingen op het lijk riog lang niet genoeg gekende druiperzweer, die niet zelden , en wel vooral zeer fijne (haarwijde) fistels der pisbuis ten gevolge heeft. Waarschijnlijk ten gevolge van herhaalde of langdurige zinkingen, echter zeer zelden, komen in de pisbuis ware vleeschproppen voor, vooral bij de vrouw; bij denman vindt ' er een bij een voor mij liggend praeparaat ter hoogte van de voorstanderklier. . 2. Uitzwee t in gsprocessen. In zeldzame gevallen komt eene oorspronkelijke croupeuse ontsteking van het slijmvlies der pisbuis voor; zij veroorzaakt naai mate zij uitgebreid is, een op plekken begrensd, of een groot buisvormig uitzweetscl. Zij komt voornamelijk bij kinderen voor. Bij de uitteringskoorts (hectica) van naburige veretteringen ziet men soms meer of minder talrijke spruwachtige uitzweetsels en ontvellingen op het slijmvlies der pisbuis. 5. Puistachtige ontsteking. Als zoodanige neemt men hier meermalen een pokach- iiH? i d,gt|ezaai,Ie POkuitbotling op de algemeene b„Ieedselen waar. Zij gaat, even als op andere slijmvliezen >an een uitzweetingsproces van verschillende hevigheid ver' (1) Abntzkmus , PI. VIII, Fig. 2. 29* b. Verzweringsprocessen. Behalve de druiperzweer, de zweer met vernaauwing cn de verzweringsprocessen, welke de pisbuis van buiten af (van de voorstanderklier) en meer of min gelijktijdig met de roede ondergaat, moeten wij hier nog de oorspronkelijke \cnuszweer, den sjankcr der pisbuis vermelden. De lwteekens, die de zweren en vooral de laatste na de genezing achterlaten, moet men van de drnipervernaauwing wel trachten te onderscheiden, hetgeen des te moeijelijkcr is, omdat het likteeken zelf bijna altijd cene vernaauwing te weeg brengt. c. Wangewrochten. Behalve het vezelachtig weefsel dat als gevolg van de druiperontsteking, vooral inde eigenlijke vernaauwing voorkomt, de in haar weefsel nog raadselachtige carunculae, en de venusknobbel der pisbuis, komen ook tuberkels en tubcrkelzweren (knobbelziekten der pisbuis), echter alleen bij tuberkelziekte van den geheclen pistoestel, — kanker en kankerverzwering, bij den man uitgegaan vanen met kanker der roede, vooral met dien van den eikel, voor. G. Afwijkende inhoud van de gezamenlijke piswegen. De ziekelijke inhoud der piswegen is zeer verschillend. Volgens ons plan kan men ze brengen a) tot de voortbrengselen der reeds behandelde organische stoornissen in liet afscheidingswerktuig zoowel, als van al zijne afleidende en uillozende kanalen. Zij zijn in het algemeen des te inniger met de pis vermengd, hoe nader het punt van hunne vorming bij de plaats van afzondering der laatste ligt, en hoe grootcr hunne vatbaarheid is om vermengd of opgelost te worden. b) tot de afwijking, die de pis - daargelaten de zoo even genoemde bijmengselen — onder eene bijkomende ziglbaie ziekte van het nierweefscl of ook geheel zonder eene zoodanige vertoont, ten gevolge van eene afwijking der algemeene voeding, vooral van het bloed, cn tengevolge van zekere lusten op voorbijgaande wijze, met betrekking tot dehoeveel- lieid cii hoedanigheid, vooral wat dc natuurkundige eigenschappen aangaat. Ad a) Hiertoe behooren : 1. Bloecl en enkele bestcinddeelen daarvan Het eerste (liaematurie) vindt men in grootere of kleinere hoeveelheid als ronde of rolvormige stremsels van verschillende digtheid in de piswegen, of in vloeibaren toestand met de pis vermengd. Het verschijnt ten gevolge van verschillende kwetsingen van indringende werktuigen, die de nieren en piswerktuigen treffen, van slecnigemassa's , scheuringen, bloedstorting in het nierweefsel, openharsten van eene slagaderbreuk in de piswegen, barsten van aderspattige aderen in de holte der blaas, door invieling der vaten door zweren, van bloedende kaukervormiugen in de piswegen, ten gevolge van vaatovervulling, ontsteking der nieren , Brightsche ziekte , bloedige ontsteking der piswegen, van ontmenging der bloedmassa. Soms is het geen eigenlijk bloed — bloedkogelljes — maar slechts bloedrood, 't welk mei de bloedwei in de nieren in de pis overgaat. Bovendien vindt men van de enkele beslanddeelen des bloeds eiwit en vezelstof in de pis. Eiwit wordt in de pis waargenomen gedurende vele ziekten met of zonder nierziekte. In vele hcete ziekten wordt eene eiwilhoudende pis met eene overmaat van piszuur of piszure ammonia afgescheiden; men vindt soms eiwit met den suiker bij pisvloed (diabetes), en het komt in de pis bij iedere bloeding in de piswegen, vaatovervulling, ontsteking der nieren, der piswegen, enz. voor. In buitengewoon groote hoeveelheid evenwel en aanhoudend vindt men het in de Brightsche ziekte, vaak te gelijk met hloedkogeltjes of bloedrood in de pis. Het geeft zijne tegenwoordigheid te kennen door eene melkachtige troebelheid der pis, door het schuimen daarvan bij het inblazen van lucht, door de stolling van het eiwit bij verhitting der pis, door zijne neerploffing door alcohol, salpeterzuur, enz. Vezelstof wil men in eenige weinige gevallen in de pis (van waterzuchtigen) aangetroffen hebben. Bij bloedingen der piswerkluigcn vormen zich liglelijk stremsels van velschillende grootte en gedaante in de piswegen. 9. Uitzweetingstoffen uit de piswegen in den vorm van vlokken, lappen, buisvormige massa's. 3. Grijze, melkachtige, glazige, kleurlooze, etterachtige gele (blennorrhoïsche) slijm, etter en verzweringsvocht; zij zijn metdepis onder verschillende kleurverandering innig vermengd, of maken eene melkachtige troebelheid, vlokkige losse, kruimelige, taaije, stijfselachtige massa's. De eerste vertoont zich ten gevolge van zinkingachtige hcete, en vooral na slepende ontsteking der piswegen in de pis; het laatste ten gevolge van ettervorming in de nieren met opening van de etterholte in de piswegen, van verettering en verzwering der laatste, of zij komen uit naburige doelen door op zweren berustende gemeenschapswegen in de holte der piswerktuigen; zij kunnen ook uit het vocht van versterving, tuberkels, kanker bestaan. Nevens hen vindt men epitheliumlappen, tuberkelstof, de grondcellen des kankers, enz. met de pis vermengd. 4. Eene stof, die zich als hersenvet voordoet, zou bij mergkanker der nieren in de pis bevat zijn. De wijze waar. op dit geschiedt, is echter tot dus verre niet opgehelderd; welligt is het ook noodig dat het wangewrocht de piswegen doorboord heeft en daarin uitsteekt. 5. Eindelijk zijn volgens oudere en nieuwere waarnemers ook haren met de pis ontlast; de plaats van waar zij afstammen kan in de piswerkluigen en daar buiten zijn, en G. In den jongsten tijd heeft men (curling) een nieuw ingewandsdier, den Daclylius aculeatus, in de pisblaas gezien en in de ontlaste pis. In een geval van de laatste dagen zijn cystocerci met de pis naar buiten gevoerd; meermalen zijn het acephalocysten uit de nieren of andere doelen , die in de piswerktuigen geraken en met de pis ontlast worden. Ad b) De afwijking der pis met betrekking tot hare hoeveelheid komt voor als te spaarzame of te overvloedige pisafscheiding; op het lijk moet men bij eene geringe hoeveelheid voorhandene pis op eene ontlasting voor den dood , en bij grootere hoeveelheid der pis op de verschillende hinderpalen, die aan hare ontlasting in den'weg staan, acht geven. Met betrekking tot hare hoedanigheid toont de pis velerlei afwijkingen in natuurkundige eigenschappen en in scheikundige samenstelling. 1. De kleur der pis is nu eens ten gevolge van eene groote hoeveelheid der meestal aan het piszuur en de pisstof gebondene kleurstof te donker, dan weder te bleek en tevens minder zuur of onzijdig. Eene roode kleur neemt de pis door bijgemengd bloed of van diens kleurstof aan. Zij kan bij gelijktijdige overmaat van zuur roodbruin, zwartbruin, ja in zeldzame gevallen, hoogstwaarschijnlijk ook afhangende van eene verandering des bloedroods, zwart worden. Galkleurstof deelt haar eene gele, geelbruine of ook groenachtige kleur mede. Eindelijk bebooren hier dó afwijkende kleuren der pis, die men na het gebruiken vau verschillende kleurstofrijke zelfstandigheden, van roode rapen, van meekrap, rhabarber, gultegom, chelidonium, indigo, inkt, in sommige gevallen heeft waargenomen. Daarbij is de pis helder en doorschijnend of troebel, welk laatste, behalve bij bovenvermelde vreemde bijmengsclen, des te meer het geval is, hoe grooter het gehalte aan piszuur en piszure ammonia in de zure , of van phosphorzure zouten in de loogachtige pis is. 2. De reuk der pis is nu eens zwakker,dan weder sterker dan in den gezonden toestand; zoo is de waterachtige bleeke pis vaak bijna zonder reuk, terwijl de donkergekleurde pis bij het rheumatismus , longontsteking, enz. zeer sterk riekt. Soms riekt zij naar vleeschnat, na wei, bij den suikerhoudenden pisvloed na aangevangene gisting wijngeestachtig, naar rottend stroo, naar vermolmd hout, of scherp naar vlugloogzout. Andere reuken neemt de pis na het gebruik van aspergies, terpentijn, balsems, knoflook, stinkende asand enz. aan. Bij de lionigpis bezit de pis een suikcrachtigen smaak. 3. Het eigengewigt. Het is nu eens grooter, dan geringer, dan in den gezonden toestand. Zeer groot is dc digtheid der pis bij de honigpis, zeer gering die der waterachtige pis. Zij is bij de slepende Brightsche ziekte geringer , omdat in verhouding tot het aanwezige eiwit meer pis. stof en piszouten ontbreken; zij is daarentegen niet zelden grooter bij den acuten vorm. Wat aangaat hare scheikundige zamenstelling bestaat er in de tot haar behoorende zelfstandigheden eene afwijkende verhouding, of er zijn nieuwe ongewone stoffen in aanwezig. 1. Het water is bij de zoogenaamde waterige pis, bij vele aandoeningen van het zenuwstelsel, bij vrijsterziekte, bij den smakeloozen pisvloed , volgens rayer en andere waarnemers bij boogen ouderdom in overmaat aanwezig, of het is in verhouding tot de overige bestanddeelen der pis in te geringe hoeveelheid aanwezig, zoo als in de donker gekleurde pis bij heete ziekten, vooral ten tijde der critische afscheidingen. 2. De pisstof (Urea) staat niet, zoo als men wel eens geloofde, met de kleurstofderpisin eeneregteverhouding, zoo als vooral prout in eenige gevallen van smakeloozen pisvloed heeft aangetoond. Hare hoeveelheid is meermalen ziekelijk verminderd, gelijk in de honigpis, in de Brightsche ziekte en vele andere tot hiertoe niet scherp genoeg onderscheiden ziekten, in welke bij haar verdwijnen zich in de pis eiwit zoude vertoonen. Haar oorspronkelijk ontbreken moet men wel onderscheiden van haar gemis ten gevolge van ontleding door oponthoud in de piswegen door slijm, etterachtige stoffen en etter. 5. Het piszuur, vrij of ook aan eene basis gebonden, en wel vooreerst als piszure ammonia, wordt in den vorm van kleine kristallen of van een geel of steenrood poeder afgezet. Zijue hoeveelheid is vooral bij rheumatismus en jicht, bij ontstekingen vermeerderd, en in de pis bij vrijsterziekte , in het tijdperk der koude bij lusschcnpoozende koortsen, en bij velerlei andere ziekten verminderd. — Het wordt, zonder in overmaat aanwezig te zijn, door een in de pis bestaand vrij zuur, als (piszuur) steengruis neergeploft. 4. De phosphorzure zouten (Phosphorz. kalk, phosphorz. bitteraarde en phosphorz. ammonia en magnesia) zijn meermalen in verhoogde mate aanwezig. De phosphorzure kalk scheidt zich, bij gemis van vrije zuren, en de phosphorzure ammonia en magnesia, als basisch zout, uit de pis af en vor- men de phosphorzure pisbezinlcels. Daar zich het laatste zout ten gevolge van ammonia-ontwikkeling vormt, zoo vindt men het voornamelijk in pis, die veelslijm, elter, zaad cn andere dierlijke, ligt ontleedbare zelfstandigheden bevat. Het piszuur is daarbij in betrekkelijk geringere hoeveelheid aanwezig en de pis onzijdig of loogzoutachtig. 5. Van zeer veel gewigt is het loog zoutachtig worden der pis. Het schijnt in vele tot dusverre niet genoegzaam opgehelderde gevallen het gevolg van eene ziekelijke afscheiding te zijn, of is het gevolg van oulbinding der pis en bezit verschillende graden. Doorgaans is de pis bleek en troebel. Bijzonder alcalisch is zij bij de slepende nierontsteking, bij vele ziekten der piswegen, in geringeren graad en voorbijgaande soms in de Brightsche ziekte. Bijzondere opmerkzaamheid heeft de loogzoutachtige toestand der pis bij ziekten vau het ruggemerg en bij verlammingen getrokken, waarop de vraag ontstond, of deze loogzoutachtige toestand het gevolg van enkele storing der afscheidingswerkzaamheid was, dat is, of de pis als zoodanig werd afgezonderd, dan wel of eene eerst zure pis ten gevolge van haar oponthoud in de verlamde blaas, door hare ontleding, door de voortbrengselen van eene tevens bestaande blaasontsteking cn verder van nierontsteking alcalisch werd. Deze vraag is in geenen deele opgelost; onderzoekingen van het menschelijk lijk toonen gemeenlijk de laatstgenoemde oorzaken der loogzoutachtigheid aan; onderzoekingen der pis bij het leven zijn, bij de hiertoe bchoorende gevallen, tot dusverre deels verzuimd, deels hebben zij wegens ontoereikend scherpe onderscheiding van eene voorhandene ontsteking der piswegen en der nieren slechts eene zeer beperkte waarde, terwijl men voor de afzondering van eene alcalische pis in de nieren alleen de uitkomsten van vivisecties (krimer en ande. ren) aanvoeren kan, waarbij na doorsnijding van het ruggemerg eene waterheldere pis werd afgezonderd, en de waarneming van eene heldere onzijdige of loogzoutachtige pis bij de aanvallen van vrijsterziekte, vallende ziekte, terwijl rayek bij pas ontstane verlamming, zonder pisopstopping, gezien lieeft, dat de pis zuur was. Van ongewone zelfstandigheden vindt men behalve de bovenvermelde in de pis : 1. Purperzuur (eene wijziging van het piszuur door aanwezigheid van salpeterzuur) en purperzure zouten (purpurzure ammonia en soda), die aan de pisbezinksels eene roode kleur zouden verleeuen (prout). 2. Ilippurzuur (liebig), dat men bij kinderen als hippurzure soda en bij den pisvloed vindt. o. Zuringzuur (gevolg van eene ontleding der pis volgens fisout) , als zuringzure kalk in de gedaante van een groenachtig of zwartachtig bezinksel of als pisgruis en steenen. 4. Benzoëzuur, boter- en blaauwzuur, Cyanurin en Melanourin in de blaauwe of zwarte pis, het Xanthomyd (mauat) , de Cystine (wollaston). 8. Suiker in verschillende hoeveelheid in de honigpis. 0. Gallcleurstof. 7. Vele artsenijmiddelen. Van het hoogste gewigt is de vorming van steenachtige massa's (1) in de piswerktuigen, die in de nieren, in het nierbekken en in de kelken, in de pisleiders, in de blaas, in de pisbuis, in den pisstreng en zelfs buiten deze kanalen plaats vindt; het allermeest worden zij echter in het nierbekken, in de kelken en in de blaas gevormd. Zij vertoonen ten opzigte van hare natuurkundige eigenschappen en scheikundige zamenstelling velerlei verscheidenheid. 1. Zeer kleine, nu eens in grooter, dan in geringere hoeveelheid voorhanden massa's maken het zoogenaamd steengruis. Het vormt zich in alle deelen van het pisstelsel, zelfs in de nieren. Het roode bestaat voornamelijk uit piszuur, het witte uit phosphorzure zouten. Groolere massa's vormen de pissteenen, wier grootte en gewigt zelf weder zeer verschillen. De grootte stijgt van een gerstenkorrel tot een ganzenei, ja tot eene vuist. 2. De gedaante der blaassteenen is meest rond, langwerpig rond, eivormig; dikwijls zijn zij tot schijven ol lins (1) Cruveilhier 1. c., LiVr. XXXVI, ÏM. cn t. Livr. XVII, PI. II , Fig. 3. vormig gesprongen ; twee of meer verkrijgen ecne of meer afslijpingsvlakten en in liet laatste geval eene veelzijdige gedaante. Grootere steenen uit de nieren (het bekken) hebben de gedaante van een naar de kelken toe vertakten stam. In zeldzame gevallen zijn de pissteenen hol, en vormen schaal- of buisvormige massa's, hetgeen van verschillende omstandigheden afhangt. De oppervlakte is nu eens glad , dan weder, en wel zeer dikwijls, ruw, scherp, gescheurd, als verweêrd, uitgevreten, korrelig, hobbelig moerbezie\ormig, met spitse doornachtige stekels bezet, kristal— vormig, enz. 3. Het getal der pissteenen verschilt; nierensteenen zijn vaak in grooter aantal aanwezig, blaassteenen gewoonlijk alleenstaand, ofschoon er ook gevallen voorkomen, waarbij er (phosphorzure) steenen, ten getale van vijftig, honderd, ja ettelijke honderden aanwezig zijn. 4. Hunne kleur, vastheid, zatnenvoeging zijn op velerlei wijze onderscheiden, en haugen voornamelijk met hunne scheikundige zamenstelling zamen. Dc stoflcn die de scheikundige zamenstelling der steenen vormen zijn talrijk; nu eens vormt eene alleen, of ten minste grootendeels, dan weder eenige te gelijk of in laagswijze opeenvolging den pissteen. Niet alle komen even dikwijls voor. 1. Het piszuur komt in de zamenstelling der meeste pissteenen, zoodat sommige geheel, vele ten deele, de meesten in de kern daaruit bestaan. De piszure steenen hebben gewoonlijk eene aanmerkelijke hardheid; zij zijn glad geelroodbruin of donkerbruin, en van gedaante min of meer rond afgeplat. Dc piszure ammonia en Ag piszure soda komen zelden in de pissteenen voor. Die welke uit de eerste bestaan zijn geel, los; die welke uit de laatste zijn zamengesteld, wit, krijtvormig. 5 De phosphorzure kalk alleen vormt zelden een pissteen. 4. Dc phosphorzure ammonia en magnesia vormt kleine, ligt breekbare, witte, met een glansrijkkrisialvormig overtreksel voorziene steenen. Zeer veelvuldig zijn onder anderen voornameiijK ue uit deze beide laatstgenoemde stoffen en koolzure kalk bestaande steenen. Zij zijn wit, zeer los, en bereiken zeer dikwijls een zeer aanmerkelijke grootte; hunne vorming wordt vooral door ontsteking der nieren en piswegen te weeg gebragt, die dikwijls op de tegenwoordigheid van een piszuren steen of van eenig ander vreemd ligchaam berust, dat dan de kern dezer steenvorming uitmaakt. 5. üe zuringzure Icallc vormt de moerbezievormige, liobbelig-bultige, donkerbruine, zwarte, aanmerkelijk harde steenen. 6. Zeer zelden vindl men daarin het Xanthoxyde, de Cystine en daarbij zwavel, vaak vet, harst, kleurstof, ijzer, kiezelaarde enz. — Overigens maken in zeldzame gevallen ook vezelstoffige stolsels, als vleeschachtige, vezelig veerkrachtige massa's een gedeelte der pissteenen uit. De blaassteenen zijn of vrij en los in de blaas, of zitten omvat door de zinkingachtig verdikte blaas daarin vast, zijn in de breukvormige zakken der blaas besloten, liggen in diepe groeven van den blaaswand, die zij zich door drukkingen aanpersing bij de zamentrekkingen der blaas gevormd hebben, of zij zijn hier of op andere plaatsen door middel van een vezelstoffig uitzweetsel vastgehecht als zoogenaamde vastgegroeide blaassteenen. De pissteenen geven deels werktuigelijke hinderpalen aan de afvoering en ontlasting der pis, deels veroorzaken zij ontsteking der piswegen en der nieren, en des te meer, hoe grooter zij zijn, en hoe ruwer en kwetsender hunne oppervlakte is, enz. Zij worden soms, zelfs bij aanmerkelijke grootte langs natuurlijke wegen, vooral door de vrouwelijke pisbuis naar buiten gevoerd, doch veroorzaken meer nog aanmerkelijke kwetsingen der piswegen, verscheuring der pisbuis, enz. In andere gevallen geraken zij ten gevolge van ontsteking en verettering in naburige kanalen, zoo a s de blaassteenen in den endeldarm, in de scheede, in etterho.ten, en eindelijk door deze op onnatuurlijke wegen naar buiten. Zelden vindt men buiten de piswerkluigen in eeltachtige beurzen beslolene pissteenen; zij zijn öl' oorspronkelijk uit deze door scheuren of doorborende zweren naar buiten geraakt., of hebben zich uit uitgestorte pis, ter plaatse waar zij gevonden worden, gevormd. AANHANGSEL. Ziekten der bijnieren. Men ziet de bijnieren soms, Damelijk tegelijk met andere deelen, ontbreken. Bij de hoofdeloosheid worden zij lang niet altijd gemist, hetgeen bij de gelijktijdige gebrekkelijkheid van zoo vele andere deelen gcene vaste beteekenis toelaat; overigens zijn zij doorgaans aanwezig ook dan, als een der beide nieren ontbreekt, en vertoonen zoowel ten deze als ook in andere opzigten van de nieren en de geslachtsdeelen (meckel) zich geheel onafhankelijk ; hare ziekten staan in eene veel duidelijker betrekking tot die van het watervatenstelsel. De bij de nieren vaak voorkomende zamcnsmelting vindt men bij deze niet. Een verdeeld worden des deels, schijnbaar eene overvoeding , komt zelden voor als overtollige bijnieren. Men vindt dan meestal ettelijke bijkomende bijnieren ter grootte van gierst-, gerstekorrels, erwten, gewoonlijk platrond van vorm, liggende in de niervlecht en in de zonnevlccht op haren zenuwknoop. Soms valt hare grootte in het oog, betgeen herinnert aan den toestand bij de vrucht; bovendien kan dit door ziekte verkregen zijn. Aan den anderen kant vindt men ze ook klein, hetwelk eene oorspronkelijke afwijking of ook het gevolg van uittering zijn kan. Zulks neemt men meestal waar als kwijning, verllensen van het deel, in hoogen leeftijd of soms vroegtijdiger, waarbij het zamenkrimpt, t aai als leder en hare schorszelfstandigheid vuil geel wordt, terwijl de vaatrijke nierzelfstandigheid toegegroeid is, of in andere getallen — daarin gelijkende op de verouderde milt —, murw, ligt te scheuren, geel als wijnmoer, of roestbruin wordt. Of wel dc uittering is het gevolg van weefselverandering, en komt voor als verharding, verdorring na ontsteking. De gedaante ondergaat velerlei niet wezenlijke afwijkingen ; met betrekking tot de ligging is aan te merken, dat zij in geenen deele de oorspronkelijke verplaatsingen der nieren volgen, maar hierbij steeds hare gewone plaats behouden. Hare weefselziekten zijn tot dusverre weinig opgemerkt. Er komt daarin en wel in hare vaatrijke inergzelfstandigheid niet zelden bloeding voor. Al naar de hoeveelheid van het door scheuring eener ader uitgestorte bloed, wordt de bijnier meer of minder aanmerkelijk zakvormig uitgezet, en men vindt, naar mate er sedert de bloeding tijd verloopen is, binnen eene verbleekte, vergroeide, en eindelijk tot eene vezelachtige laag veranderde schorszelfstandigheid, een in verschillenden graad verkleurd en in zijne menging veranderd bloed. Men is naauwelijks ooit in de gelegenheid de ontsteking der bijnieren anders, dan in hare uitgangen te zien. Deze zijn ettervorming en verharding. Eenige waarnemers hebben in pasgeborenen , en zelfs in de onrijpe vrucht (andral) de bijnieren veranderd gezien tot etlerzakken. Van de wangewrocliten is de tnberkel en de kanker niet zeldzaam ; beide, vooral eehter de eerste die meer voorkomt, verbinden zich met de gelijknamige aandoening van andere deelen, vooral van het stelsel der watervaalklieren. De tuberlcel vertoont zich gewoonlijk in grootere massa's afgezet in de bijnieren, en of verweekt tot een door eeltige wanden besloten etterzak, of veranderd tot eene kalkaardachtige massa, die door een vezelachtig weefsel wordt omhuld, en waarin elk spoor van het weefsel der bijnieren is te gronde gegaan. De kanker vertoont zich meestal onder aanmerkelijke vergrooting van het deel als mergkanker, die zeer dikwijls inde klieren van de naburige lendenvlecht, en op dc nieren overgaat. Men vindt hem soms na voorafgegane bloedingen in zijn weefsel binnen de tot eene vczelachtige beurs veranderde schorszelfstandigheid tot een chocoladekleurigen brij vergruisd en opgelost. Een gewoon geval is het, als de bijnieren ten gevolge van ontsteking en andere met ontstekingachtige terugwerking gepaarde ziekten met de nieren zamengroeijen. Veel zeldzamer, maar zeer belangwekkend is een aangeboren naauwe zamenhang van beide deelen, waarbij een en hetzelfde witte omhulsel (albuginea) beide omgeeft, en de bijnieren aan hare holle vlakte met de nier door middel van een Lort, strak, vaatrijk bindweefsel zamenhangen. AFWIJRIMGEIÏ DER GESLACHTSDEELEN. VAN DE AFWIJKINGEN DER GESLACHTSWERKTUIGEN IN HET ALGEMEEN. De geslachtswerktuigen ontbreken soms, en wel gewoonlijk bij andere gebreken der vorming, zoo als bij de hoofdeloosheid, geheel en al; meermalen ontbreekt eenig min of meer wezenlijk onderdeel van den toestel, bij voorbeeld een van de parige of een der twee helften der in de middellijn zamengevloeide deelen, of een zoodanig deel of helft van een deel is slechts zeer onvolkomen ontwikkeld, zijne holte eng, gesloten, of het is, hoewel zijne onderdeden alle aanwezig zijn, in ontwikkeling teruggebleven; het blijft voor altijd ongewoon klein, onbruikbaar, en de persoon zonder duidelijk geslachtskarakter. Eene andere gebrekkelijke vorming is de splijting, een staanblijven op verschillende trappen der kiemontwikkeling. l)e hoogste graad hiervan is de cloakvorming (1), berustende op het voortbestaan van den oorspronkelijken sinus urogcnitalis of op een in verschillende wijze niet gelukken van de afsnoering der zamenvloeijende deelen. Een geringer graad bestaat in de splijtingen der geslachtswerktuigen, als een staanblijven op den oorspronkelijken toestand der vrucht, vooral bij de vrouw, waartoebehooren de splijting der baarmoeder in verschillenden graad en vorm, (1) Vrolik 1. c., Fase. V, Tab. XXXII. die der scheede, der roede, die der pisbuis, des balzaks, enz., met of zonder een overblijfsel van den sinus urogenitalis. Van deze laatste, op eene belemmerde ontwikkeling berustende schijnbare tweeslachtigheden maken die valsche hermaphrodisiëen, welke uit te sterke ontwikkeling van enkele gedeelten van den vrouwelijken geslachtsloestel volgens den mannelijken grondvorm bestaan, den overgang tot de eigenlijke, ware tweeslachtigheid, dat is tot het bermaphrodilismus per excessum, waarbij overtollige deelen van het voorttelingstelsel van het andere geslacht aanwezig zijn. Behalve deze straksgenoemde overmatige vormingen komt nog eene andere voor, zelden als werkelijke meervoudigheid van enkele deelen van den toestel, doch meermalen als te sterke (woekerende) ontwikkeling in grootte, en als te vroegtijdige rijpheid. De afwijkingen der grootte zijn buiten de aangeborene zeer dikwijls verkregen ziekelijke toestanden en komen, nevens die, welke op weefsclziekten, vooral op wangewiochten berusten, als vergrooting en verkleining voor. Gene doet vooral de baarmoeder bij liet vrouwelijk geslacht, de voorstanderklier bij den man, deze, behalve het teiugvormingsproces, dat het geheele voorttelingstelsel meer of minder gelijkmatig aandoet (tabes senilis), voornamelijk de ballen en de eijerstokken, en de baarmoeder aan. De afwijkingen der gedaante zijn vooral als aangeborene zeer menigvuldig; verkregene misvormingen vindt men bij de vrouw, vooral in de baarmoeder en hare holte, bij den man in de voorstanderklier. De plaatsing der uitwendige geslachtsdeelen rigt zich naar den aangeboren of in elk volgend levenstijdperk verkregen graad van helling des bekkens en meer andere misvormingen. De afwijkingen in ligging van enkele deelen gelden als aangeboren voornamelijk van de ballen , terwijl onder de verkregene vooral die der baarmoeder van gcwigt zijn. De ziekten van het weefsel zijn vooral in de geslachtsdeelen der vrouw zeer menigvuldig; vooral munten hierin dc wangewrochten uit. Wij zullen inzonderheid op velerlei belangrijke verhoudingen tusschen de mannelijke en vrouwelijke geslaclitsdeelen met betrekking tot sommige wangewrochten opmerkzaam maken. 1. OVER DE AFWIJKINGEN DER MANNELIJKE GESLACHTSDEELEN. A. DE BALLEN EN BET AFVOEREND VAT. 1. Gebrek en overmaat van vorming. De ballen ontbreken te gelijk met den gcheelen voorttelingstoestel; soms mist men ze bij een in zijne overige onderdeden blijkbaar slecht ontwikkelden toestel, of zij bestaan uit een zaadbuisje, dat eenige darmvormige kronkels beschrijft; eindelijk zijn zij ook soms wel aanwezig, maar ongewoon klein, en ontwikkelen zich niet verder; vooral is dan de bijbal slecht ontwikkelt, zijn band lang en daardoor het geheele deel als het ware uiteengevallen. Gewoonlijk vindt men dit te gelijk met de plaatsing des bals in de buikholte of in het lieskanaal (kryptorchie) — een schijnbaar gemis van den bal. Het afvoerend vat is soms zoodanig gebrekkelijk gevoTmd, dat het allengs dunner wordend, op verschillenden afstand van de zaadblaasjes, gewoonlijk in het lieskanaal blind eindigt. Ecne overmaat van vorming als meerlalliglieid der ballen is voorzeker hoogst zeldzaam, en de hiertoe behoorende waarnemingen zijn op zijn minst niet genoegzaam bewezen. 2. Afwijking der grootte. De onnatuurlijke grootte der ballen grondt zich op vaatovervulling, ontsteking en hare gevolgen, dat is op de ontstekingzwelling zelve en op de overblijvende ontstekingsvoortbrengselcn en hunne verharding, op de overvoeding van het vezel bind wecfselachlig geraamte (slroma), op wangewrochten en ontaardingen des bals. De vergrootingen des bals moe- 5U ten wel onderscheiden worden van dc uitzettingen van tien SCBnUm°kdf ongeborene en op belemmerde ontwikkeling gegronde onnatuurlijke kleinheid, komt met zedeneen uitteren en kwijnen van den bal voor. Men neem d.t^niet alleen waar als marasmus senilis met slapwording des bals, en eene vuilgele kleur van zijn weefsel, maar ook m vroegere levenstijdperken ten gevolge van uitputting, van druiper zenuwpijn des bals, van onbekende invloeden in lieete hemelstreken (laennec). Bovendien wordt de bal ten gevolge van dc drukking, die de meest verschillende uitstortingen in den zak van den schccderok , grootc breuken uitzwceting in zijne zelfstandigheid, of wangewrochten op hem en zijn weefsel uitoefenen, kleiner. 5. Afwijking der ligging. Hier moeien wij de ligging der ballen bij do vrucht, bin nen bet lieskamal «tin de buikholte - k'yi.torchic — ann.voeren; hel is iels van gewigl omdat tr.J mei gebrekkige ontwikkeling des bal» en van h geslar1,1. karakter, alsmede «egens do moeijelijlheUcn, die 2o« met het meest in bet tijdperk dor b.vvba hori pl.at» vindend afdalen der ballen gepaard gaan enj berustende vorming van oeno (aangeboren») Bovendien gaat de neerdalende bal in zeldzan ie g ' van "ne gewone baan af, zoodat hij onder den d.jboog to voorschijn komt, of in de bekkenholte afuaalt. 4. Ziekten van het weejsel. a. Ontsteking. a) De ontsteking des bals is een tamelijk veel voorkomend verschijnsel maar desniettemin niet dan zeldzaam derwerp va^ ontleedkundig onderzoek Zij » nueens^ ene oorspronkelijke, dan weder eene opvolgende en wel voo.al door ziekteverplaatsing ontstaan (metastatisci). Zij is voorts nu eens heet, dan weder, en dat wel, meer. malen, slepend, en omvat öf dengeheelenbal, of wel voor namelijk den bijbal, of enkele lobjes des eerstgenoemde . Dieüsvolgens is dc zvvelliug van het deel gelijkmatig, of wel op enkele plaatsen sterker, dat is ongelijkmatig; zijn weefsel is in den aanvang van het proces in verschillenden graad rood , opgespoten, en volgens de strembaarheid van het ontstekingsvoortbrengsel losser of vaster dan gewoonlijk. De lieete ontsteking gaat niet zelden in verettering, de slepende meermalen in verharding met blijvende vergrooting des bals over. De etterholte des bals ontlast zich niet zelden, na den eigen rok des bals en de door uitzweetsel zamcngekleefde platen van den scheederok enz. doorboord te hebben, op eene of meer plaatsen van verschillenden omvang naar buiten; de verharding veroorzaakt onder gedeeltelijke of volledige bewerktuiging van het ontstekingsvoortbrengsel tot eene vezelachtige, eeltachtige massa , ten laatste een wegteren van de zelfstandigheid des bals. b. Eene slepende ontsteking, die den eigen rok des bals en zijne verlengselen naar binnen aantast, brengt in zeldzame gevallen eene zeer aanmerkelijke verdikking der genoemde vezelachtige hulsels, toeneming van het vezelachtig bindweefsel binnen in den bal, vergrooting, eene ziekelijke hardheid des laatstgenoemden en eindelijk wegtering van zijne eigeue zelfstandigheid te weeg (1). De ontsteking der ballen schijnt soms door de drukking , die eene door de ontsteking des scheederoks uitgestorte vloeistof uitoefent, in haren voortgang belemmerd en genezen te worden. b. Wangewrochten, 1. Het voorkomen van vezelachtig weefsel hebben wij boven van eene slepende ontsteking en haren uitgang in verharding afgeleid. 2. De blazenvorming (2) is onder eiken vorm hier uiterst zeldzaam, hetgeen vergeleken met hare veelvuldigheid in dc eijerstokken opmerking verdient. 5. Ook komt het kraakbeengezwel hoogst zelden voor. (1) Sarcocele. Ceuveilhieb 1. c., Livr. IX, PI. 1 Tivr III, PI. 1. ' (2) Glügb 1. c., Lief. IV, Taf. V. 50* 4 Ecne ziekelijke vorming van beenzelfstandigheid kan zich somsin verharde ballen, dat is in het vezelachtig weefsel, als ronde, hobbelige of strengvormige beenmassas ontwikkelen. 5. Tuberkel (1). De knobbelziekte der ballen is niet zelden eene oorsproukeliike. Hare voornaamste plaats is zeer dikwijls in den bijbal- zij verbreidt zich van hier af niet slechts op de alvoerende vaten, de zaadblaasjes, de voorstanderklier en in het algemeen op de tot de geslachtsdeelcn behoorende watervaatklieren maar ook verder dan deze, nu eens op de walervaatklieren des onderbuiks, dan op die der borstholte, ja eindelijk op die van den hals, waarbij de klieren in groote, vormlooze, hobbelige klompen nevens of boven elkander opgehoopt of lot knobbelige, vastzittende strengen aan elkander geregen, in haar binnenste met eene spekachtig-kaasachtige tuberkelmassa doorzegen, ontaard blijken te zijn: in andere gevallen gaat zij lot de piswerktuigen , op bovenvermelde wijze over. Zij ontwikkelt zich bij het beslaan van eene tuberkelbloedmenging, vooral bij jonge voorwerpen ten gevolge van onmatige en onnatuurlijke bevrediging der geslachtsdrift; haar zamenhang met den druiper, dat is eene overeenkomst lusschen de natuur der algemeenziekte, zoowel als van den tuberkc. zelf met eene slijmvloeijing,kan de ziektekundige ontleedkunde tot nog toe niet aanwijzen; volgens onze mecning bezit men voor eene druiperlheorie bij gezegde tuberkelziekte tot dusverre uoa geeiie wezenlijke gronden. Zij brengt den dood te weeg, öf als eene op liet stelsel der watervaatklieren verbreide tuberkelziekte door algemeene uittering , öf door bijkomende meer of minder haastige tuberkelafzetting in de piswerktuigen (p. 417), m de longen, op het buikvlies en in de milt, enz. De tuberkel der ballen komt gewoonlijk voor als londe knobbels ter grootte van gierst, hennepzaad of erwten, die lot groote vormlooze massa s zamenvloeijcn, en ij (1) Carswf.li. 1. c., PI- II, F'g- *• daaraan ten gronde liggende toestanden naauwclijls ooit eene teruggaande omvorming ondergaan, maar verwecken en daarmede eene tuberkelverettering — phtliisis — der • ballen uitmaken. Naar de hoeveelheid des tuherkels en vooral naar de grootte der tuberkelmassa's rigt zieh de toeneming der hallen in grootte, en bekomen deze eene oneflene hobbelig-bultigjoppervlakte. Het weefsel dat den tuberkel en zijne etterholte omgeeft is eeltig verdigt, vast als spek of kraakbeen. Gelijk op andere plaatsen , en wel voornamelijk in de longen en borstvlieszakken, ziet men bij de tuberkelziekte deiballen ontstekingen van den scheederok met verschillend gevormde uitzweetsels, die tot tuberkels overgaan. Van groot belang is de tuberkelziekte der ballen tegenover het vrijblijven der eijerstokken van deze ziekte. 6. Kanker. Onder de boosaardige wangewrochten in de ballen vindt men ongetwijfeld al de verschillende kankersoorten, maar volgens eigene, zoowel als volgens vreemde ondervinding, is de mergkanker de meest voorkomende. Deze vormt steeds zeer uitgebreide ontaardingen, is zeer dikwijls ongemeen los, toont op het gevoel vochtgolving, breekt soins den scheederok door, benevens de algemeene bekleedselen, en gaat over lol een open, woekerenden kanker. Gewoonlijk treedt hij dus in de plaats van het weefsel des bals, zoodal zich geen spoor meer van dezen laat vinden; in vele gevallen evenwel is hij in de vakkeu of ruimten tussc'hen liet verdikte vezelbindvveefselachtig geraamte van den bal in geplaatst. Hij verbindt zich vooral met kanker der nieren, met mergkanker in het bindweefsel des bekkens en van het heupgewricht, met mergkankerachtige massa's achter het buikvlies, en ten laatste met algemeene kankervorming. Zijn veelvuldig voorkomen in de ballen tegenover zijne zeldzaamheid in de eijerstokken, vooral als oorspronkelijke kankervorm, en tegen de veelvuldigheid der blazeuvorming en des daaraan verwanten netkankers in de eijerstokken , verdient opmerking. Het afvoerend vat (vas deferens) verkrijgt de ziekte or van den bal of van de zaadblaasjcs; men neemt , hoogst waarschijnlijk ten gevolge van ontsteking, «ene verdikking en eeltachtigheid zijner rokken, verbeen.ng daarvan en bovendien knobbelziekte, en kankerachtige ontaarding waar. aanhangsel. Afwijkingen van den scheederolc der ballen. Zijne holle blijft ten gevolge van teruggebleven ontwikkeling, dat is van niet of slechts onvolkomen gelukte afsnoering, in gemeenschap met de holte van den buikvheszak, en veroorzaakt het ontslaan van aangeboren licsbreukei . Van de aftvijlcingen des weefsels vmdt men 1 ziekten die aan de weivliezen in het algemeen eigen zijn terug-'vooral zijn de ontstekingen het meest verschillen in hevigheid, heele zoowel als slepende, met de mees velschillende uitzweetingen, veelvuldig, en hare g! »' * voornamelijk de vergroeijing door mi c vat de nieuw gevormde weefsels, en in vezelacht.ge uitzweef sellagen ontstaande verbeening, niet zeldzaam. Wat de wan gewrochten aangaat, heeft men hier benevens het ziekel k ontstaan vezelachtig weefsel en de beenvorming .1 dercm 1den vorm, ook op vezelkraakbeen en op been gelijkende mas in het onderweivï.es, soms als vrije ligchamen m de holte van den scheederok, en tuberkelz.ekte; vooral al. tuberkelachtig uitzweetsel, welke laatste van de uberkelziekte der ballen zelve, waarmede zij overigens vaak zamentreft, wel te onderscheiden is. , Eene veelvuldige ziekte is de waterzucht des scheede- r0ks - de waterbreuk (hydrocele), eene soms uit aderspaü.g beid en stasis in de adernetten des bals en der zaadstreng voortspruitende passieve ophooping van wei; meermalen echter ontstaat deze uitstorting door ligte ontstckingstoestanden van den seheederok. B. AFWIJKINGEN BEK ZAADBLAASJES. 1. Gebrek en overmaat van vorming. Zij ontbroken bij gemis van ballen , of zijn bij slechte ontwikkeling van dezen in versehillende mate klein of gebrekkig. In grootcr getal wil men ze bij meertalligheid der ballen gezien hebben. 2. Afwijkingen der grootte, der holle. Hiertoe behooren aan den eenen kant vooral de uitzetting der zaadblaasjes en uitwerpingsbuisjes, ten gevolge van aanhoudende zinkingachtige ontsteking (bij de onwillekeurige zaadontlastingen volgens lallemand), aan den anderen kant de niet altijd volgende uittering en sluiting der zaadblaasjes, ten gevolge van kwijning, van uitneming des bals, enz. 3. Zielclcn van het weefsel, a. Ontsteking. a. Niet zelden is men in de gelegenheid op het lijk eene slepende zinking met hare gevolgen, vooral met opzetting van bet slijmvlies en verslapping, afzondering van een grijs of geel etterachtig slijm (blennorrhoca), uitzetting, eindelijk verdikking van de wanden der zaadblaasjes, waar te nemen. In zeldzame gevallen vindt men na eene vcrettering van het slijmvlies op de plaats daarvan de zaadblaasjes meteen wit of leigraauw netwerk van een vezelbindweefselachtig zamcnstel bekleed,hunne wanden zeer aanmerkelijk verdikt, eeltachtig, en hun kanaal vernaauwd, gesloten. Even zeldzaam ontaardt deze ontsteking tot eene verzwering met doorboring der zaadblaasjes , tot de vorming van etterholten in het vezelbindweefsel waarin zij liggen, en zelfs van hier uit tot de verwoesting van een aangrenzenden wand en gemeenschapsoefening met een naburig kanaal. De slepende zinking komt voornamelijk in hoogeren leeftijd voor, ten gevolge van in de bekkenvaatnetten ontstane werktuigelijke bloedovervulling, van stasis , met ader- spattigheid, vorming van adersteenen; bovendien en nog meer met een zinkingaebtigen toestand der blaas, ten gevolge van herbaalde druiperzinkingen der pisbuis en van den bals der blaas, van onmatig geslachtsleven, vooral van onnatuurlijke bevrediging enz. h. Op gelijke wijze ontwikkelt zich ook een slepende toestand van prikkeling in het vezelbindwcefsel waarin de zaadblaasjes liggen, die tot verdigting , verdikking daarvan , vergroeijing met de zaadblaasjes en vaslbechting aanleiding geeft. b. Wange wrocht en. 1. In de eeltachtig verdikte wanden der zaadblaasjes wordt even als in het uiteinde van liet afvoerend vat somwijlen beenaarde afgezet — verbeening. 2. Tuberlcel. Eene niet zeldzame ziekte der zaadblaasjes is de tuberkelziekte van hun slijmvlies. Men vindt ze op het lijk gewoonlijk tot dien graad geklommen, dat hetslijmvlies in eene dikke, geelachtige, kaasachtig-spekachtige, gebarstene, etterachtig verweekende tubcrkcllaag veranderd schijnt te zijn, die het kanaal van het zaadblaasje opvult en verstopt, terwijl zijn uitwendig vlies aanmerkelijk verdikt en spekachtig doorzegen is. Terwijl dit laatste op verschillende plaatsen de zitplaats wordt van eene dieper inlasteude tuberkelachtige neerzetting, ontstaat er somtijds ten gevolge van haar verwecken, eene luberkeleltering en doorboring van het zaadblaasje. Deze tuberkelziekte bestaat in de eerste plaats te gelijk met tuberkelziekte der ballen, der voorstanderklier, met tuberkelziekte der tot de geslachtsdeelcn behoorende watervaatklieren*, meermalen ook met tuberkelziekte van den pistoestel. Zij is meestal eene ziekte van den jeugdigen, soms ook van den rijperen manueïijken leeftijd; zij schijnt nooit, hierin zeer weinig gelijkende op de tuberkelziekte van de baarmoeder en de trompetten — vóór den huwbaren leeftijd voor te komen. 5. Eene kankerachtige ontaarding tast de zaadblaasjes niet anders aan, dan alleen uitgaande van kanker van naburige deelen. 4. Afwijkingen van den inhoud. De zaadblaasjes bevatten als afwijkenden inhoud, behalve een in zijne natuurkundige eigenschappen op vele wijzen afwijkend zaadvocht, een in verschillende hoeveelheid daarmede gemengd slijm, dat kleurloos, glazig, grijs, geel of etterachtig kan zijn, ook etter, en bij weefselverandering van haar inwendig bekleedsel ook bloedig uitzweetsel, tuberkeletter en eindelijk steenachtige massa's. Etter en vuil verzweringsvocht van verschillenden aard kunnen zij bovendien, gelijk ook de uitwerpingsbuizen, na doorborende verzwering van buiten af uit verzamelingen in naburige deelen (vooral van de voorstanderklier) opgenomen hebben. C. AFWIJKINGEN DER VOORSTANDEKKLIER. De voorstanderklier is gewoonlijk klein bij slecht ontwikkelde geslachtsdeelen; hare gewigtigste afwijkingen zijn: 1. Afwijkingen der grootte (1), en onder deze als de meest gewone de vergrooting, ten gevolge van overvoeding. Zij is eene der veelvuldi'gste oorzaken , die op gevorderden leeftijd aan de moeijelijke pislozing ten gronde liggen. De klier vertoont zich daarbij gezond van weefsel, soms iets losser van stevigheid, sponsachtig-veerkrachtig, saprijk, dat is hare kanalen sterk met vochten gevuld; in andere gevallen zonder zigtbare weefselverandering vaster, taai als leder. Dikwijls gaat met deze in hare natuur goedaardige vergrooting de voortbrenging van vezelachtige gezwellen gepaard. De graad der vergrooting verschilt zeer; deze wordt soms zoo aanmerkelijk dat de klier eene vuist in omvang evenaart. De voornaamste zitplaats der vergrooting is in de zijdelingschè lobben der klier, zij is gelijkmatig of in de een meer dan in de andere; van meer gewigt evenwel als hindernis voorde pis- (1) AR™"* , c > pi j F.g 2 Crüveilhier , C j Livr.' XXXPI. i. Livr XXII> P1-2- XXVI, PI. 5. lozinq is de ziekelijke ontwikkeling van em zoogenaamde» middelsten lob (.Je) (1), die niet zelden bij de algemeene veisrooting der klier op eene merkwaardige wijze is toegenomen Hij verheft zich dan van het achterste tusschen d d kkere itnkken liggende gedeelte van de ringvormige c» vormt naar mate meer of minder sterke uitpuiling in de holte dei blaas, in de eerste plaats komt hij voor als een min of meer rond cezwel ter grootte eener boon of hazelnoot, bereikt late den omvang van eene okkernoot, van een kippenei, of eenden.i . zelfs meer, en reik! dan I» van «e» glad óf oneffen, hobbelig, oppervlakkig geobd ™ hartvormig pjramidaal, rolvormig gewei in de holle De gezamenlijke vergroeiingen der voorbande .Hier .felle» mn de pislozing een hinderpaal in den weg, en . eene geliiktiidige verschuiving van het kanaal, verar a 11 ziinre''t 'beloop, misvorming van zijne opening, spl.j- daarvan enz. De beide laatste ontstaan vooral door tmg daarvan, e ontwikkeling van een foVX er lautt het kanaal niet slechts aan kant enmisvormt «!■» opening («P « j tot eene reglslandige sikkelvormige spleel, maar Z,.U ook Uiuê middellijn naar de tegenovergestelde verdringt verdringt niet alleen de inwendige ope- zijde; de r" „ ™ «rnaaurt ook derhalve de blaas tot * °r*e "r b«r der'balkn en verslapping der klierzelfstandigheid waar. (1) Gioge 1. c., Lief. IX, Taf. \, F,S- 1 "■ 2. Ziekten van het weefsel, a. Ontsteking. Men is bijna nooit in de gelegenheid op het lijk eene ontsteking der voorstanderklier anders dan in hare uitgangen, dat [is ettering, etterholte en verharding, te bestuderen. Vooral komt de eerste als uitgang eener slepende, van tijd tot tijd verslimmerende ontsteking niet heel zelden voor. De etterhollen, in getal en grootte verschillend, openen en ontlasten zich vooral dikwijls in de blaas, in de pisbuis omtrent de voorstanderklier, waarbij zij de uitwerpingsbuisjes verwoesten, en in de zaadblaasjes, in het omliggend bindweefsel , in den endeldarm , langs de pisbuis naar de roede, den balzak, enz., afdalen. b. Wangewrochten. 1. Eene blazenvorming hebben wij in de voorstanderklier niet waargenomen. Dikwerf komen vezelachtige gezwellen voor, meestal met duidelijke overvoeding der klier. Zij bezitten gemeenlijk de grootte eener erwt, boon of hazelnoot, zijn rond of langrond, en veroorzaken, als zij in de uitwendige laag der klier zitten, hobbelige bulten op deze. —Zoo zij ook al, gelijk gezegd is, nooit eene aanmerkelijke grootte bereiken, zoo blijft i hun voorkomen hier evenwel wegens de gelijksoortige verhouding der baarmoeder van belang. 5. Tuberlcel (1). De tuberkelziekte der voorstanderklier bestaat steeds met deze ziekte der ballen, der zaadblaasjes en der daartoe bchoorende watervaatklieren. De tuberkel maakt ten gevolge zijner verweeking etlerzakken, die door vervveeking van nakomende luberkels in hunnen omtrek zich tot voorbij de klier uitbreiden en in verschillende rigting de boven van de ctterholte vermelde verwoestingen te weeg brengen. 4. Kanker. De kanker is in eiken vorm in de voorstanderklier uiterst (1) Ckcveilhier 1. c., Livr. XXXIX, PI. II, Fig. 1. zeldzaam, hetgeen verdient opgemerkt te worden tegenover zijn veelvuldig voorkomen in de baarmoeder. Soms ziet men den mergkanker met aanmerkelijke vergrooting der klier; hij breekt dan menigmaal den bodem der blaas door, en woekert sponsachtig in hare holte, terwijl hij bij zijne verzwering eene kenschetsende, met sterke wanden omgevene kankerzweer van verschillende uitgestrektheid op den grond der blaas vormt. 5. Afwijkende inhoud van de kanalen der voor stander klier. Zeer dikwijls bevat de voorstanderklier in verder gevorderden leeftijd in hare kanalen steenige massa s, prostatasteenen (1). Zij zijn zwart, zwartbruin, bruingeel, bijzonder hard, meestal glanzig. Huu getal verschilt, is zeer dikwijls aanzienlijk, zoodat zij op de doorsnede als zeer talrijke, gemeeulijk afzonderlijk staande, en zelden tot verscheidene bijeengehoopte korrels in de klier verspreid liggen. Deze is daarbij gemeenlijk in het oog loopend saprijk , en hare buisjes zijn meer of min, niet zelden zakvormig, uitgezet. D. afwijkingen der roede. 1. Gebrek en overmaat van vorming. De roede is bij overigens gezonde, ofschoon acliterlijkc ontwikkeling van den geslachtstoestel, of bij andere op eene teruggebleven ontwikkeling gegronde afwijkingen in haren vorm klein, en wel in het laatste geval kort, gelijk in verschillenden graad bij de hypospadiasis en de tweeslachtigheid onder toenadering tot de gedaante des kittelaars, plaats vindt. Gewigtig zijn de splijtingen der roede of eigenlijk der pisbuis, die zich soms tot den eikel en de roede zelve uitstrekken. Zij zijn bekend als hypospadiasis en cpispadiasis, van welke de eerste ongelijk veel meer (1) Arntzenius 1. c., Pi. V, Fig. 3. Cruveilhier 1. c.r Livr. XXX, Pi. I, Fig. 3. voorkomt. Beide hebben verschillende, vooral echter de eerstgenoemde zeer menigvuldige graden; bij haar loopt namelijk de spleet door een kleiner of grooter gedeelte der pisbuis met gelijktijdige splijting van den balzak, waarbij de roede in5 hare grootte en in haren vorm in ontwikkeling terugblijft, zoodat zij door de gelijktijdige splijting en dunheid der voorhuid en splijting van den eikel misvormd is, en bij hoogere graden door hare kleinheid, door het volledig ontbreken der voorhuid (ontbloote eikel), door het naar binnen getrokken zijn in de spleet van den balzak, en door haar niet doorboord zijn, gelijkenis verkrijgt met den kittelaar, en tot geslachtsverwisseling leiden kan, te meer dan wanneer de spleet van den balzak in een blind uitloopenden , de scheede nabootsenden zak uitloopt. De epispadiasis is zeer zeldzaam, en bepaalt zich óf tot den eikel, öf zij strekt zich over de geheele pisbuis uit, en is alsdan met naar buitenkeering (exstrophie) der blaas, splijting der blaas verbonden. Eene overmaat in de vorming is behalve eene meer of minder in het oog vallende bovenmatige ontwikkeling der roede, als meertalligheid zeer zeldzaam, ja de weinige hiertoe behoorende waarnemingen van twee volstandige naast of boven elkander liggende roeden zijn niet alle geloofwaardig. 2. Afwijkingen der grootte. Opmerkenswaardig is de wegtering (atrophie) der roede met digtgroeijing van het weefsel van den eikel en der sponsachtige ligchamen; deze gaat steeds met kwijning der ballen vergezeld. Eene schijnbare verkleining der roede is hare terugtrekking bij groote balzakbreuken, vleeschbrcuk, waterbreuk, zuchtige zwelling van den balzak enz., gegrond op uitzetting cn verschuiving der algemeene bedekselen. 5. Ziekten van het weefsel. Zij betreffen den eikel en de sponsachtige ligchamen. Eene vaatovervulling van het geheele sponsachtige weefsel ■vindt men bij voortduring als werktuigelijke bij een hoogen graad van de meeste organische hartziekten, en een soortgelijk sterk gevuld zijn vertoont zich ook bij aan stikzinking gestorvenen , vooral bij den dood door ophangen. De ontstekingen der huidbekleedsels van den eikel, meestal verbonden aan ontsteking der inwendige plaat der voorhuid, brengen ontvelling , uitzweetsel van verschillende vormkracht, vergroeijiug van den eikel met de voorhuid, verettering, zweren , als slepende meermalen woekering van de opperhuid, en bij dieper doordringen in het weefsel des eikels digtgroeijing, eeltachtige verdigting, verharding met verkleining van het deel te weeg. De ontstekingen der kliertjes aan den hals des eikels brengen eene vermeerderde afzondering van een vloeibaar invretend huidsmeer, eene verzwering der huidkliertjes te weeg. De eigenaardige zweren laten naar mate der grootte van het verlies van zelfstandigheid en naar mate van de hevigheid der terugwerking in haren omtrek meer of minder diepe, witte , gestraalde, min of meer vaste, eeltachtige likteekens achter. De ontstekingen der sponsachtige ligchamen der roede (1) komen hoogst zelden ten gevolge van kneuzing, of soms als druipermetastase voor, en eindigen menigmaal ouder overblijving van het ontstekingsprodukt in de celruimten , met verstopping en digtgroeijing van deze tot een eeltachtig vezelbindwecfsel, dat aan het gelijkmatig opzwellen der roede en aan hare regtheid bij de oprigling eene blijvende hindernis in den weg stelt. Wat de wangewrochten aangaat, verdienen de vcnusknobbels van den eikel (condylomata) en de kanker met de kankerzweer van eikel en sponsachtige ligchamen opmerking; gene is zeer veelvuldig, deze zeldzaam. Hij schijnt voornamelijk als merglcanker voor te komen, en brengt zeer aanmerkelijke wanstaltige vergrootiugen en verwoestende zweren op de roede te weeg. Als afwijking der afzondering komt een te rijkelijk afgescheiden huidsmeer voor, hetgeen bij te naauwe voorhuid (1) Arntzeniüs I. c., PI. IX, Fig. 2. en verwaarloosde zindelijkheid zich tot platen en wrongen boven den eikel en rondom zijnen hals ophoopt, door langen duur en bederf ontsteking, ontvelling en zweren veroorzaakt, of, ook tot steenaehtige massa's wordt ingedikt. / i E. AFWIJKINGEN VAN DE ALGEMEENE BEDEKSELEN DER ROEDE EN VAN DEN BALZAK. 1. Gebrek en overmaat in vorming. Wat het eerste aangaat neemt men eene onnatuurlijke kortheid waar; eene ongewone naauwle der voorhuid (phimosis), splijting en volledig ontbreken daarvan bij hypospadiasis en teruggebleven ontwikkeling der roede in den vorm eens kittelaars. De balzak is klein bij gebrekkige ontwikkeling der geslachtsdeelen, bij verborgen ballen (Kryptorchie); hij wordt soms blootelijk door eene ligt gerimpelde, met eene onmerkelijke naad voorziene en vaak in haar bindweefsel vetrijke huidplooi gevormd. Hij is bij ware en daarop gelijkende tweeslachtige vorming gespleten, en bootst de lippen der vrouwelijke schaamdcelen na, vooral dan als zijne beide helften ledig zijn, dat is, als de ballen in den buik of in het lieskanaal teruggebleven zijn. Eene overmatige vorming komt voor als overmatige huidvorming aan de roede, vooral als ongewone langheid der voorhuid (menigmaal aan een bijzonder ras eigen), aan den balzak als ongewone grootte , aan beiden soms als bovenmatige dikte der algemeene bedekselen , als ongewoon duidelijke afteekening der naad met kielvormige scherpte daarvan, met hare voortzetting bovenwaarts naar de roede, met overmatige ophooping van het weefsel der tunica dartos en van het onderhuids-bindweefsel. 2. Afwijkingen der grootte. Nevens de aangeborene moeten wij hier eene verlcregene vergrooting van den balzak ten gevolge van overvoeding van het weefsel der dartos, sarcocele, elephantiasis scroti — met eeltachtige verdigting daarvan, vermelden; zij bereikt vooral in Egypte een verbazenden graad. 3. Zinkten van het weefsel. De algemeene bekleedselcn lijden ook aan de hun in het algemeen eigene oorspronkelijke en opvolgende ontstekingsprocessen en verwoestende zweren, eeltachtige verdikking en verharding, zelfs aan versterving. Vooral aan de voorhuid is de door ontstekingszwelling te weeg gebragte paraphimosis (spaansche kraag) en eene verwoestende verzwering te vermelden, waarbij de eikel door de opening der zweer voor den dag komt en de voorhuid ter zijde van den eikel wordt neergestreken; de balzak lijdt meermalen aan metastatische processen en aan versterving, waarbij zijn snelle herstelling opmerkenswaardig is, verder aan lepreuse ontaardingen, kleurveranderingen, aan den schoorsteenvegerskanker. De tunica dartos deelt op verschillende wijze in verscheidene der genoemde processen, is bovendien de zitplaats van zuchtige zwelling, bloeduitstorting (bloedgezwel), pisdoorzij ging, ontstekingen met den uitgang in verettering en eeltachtige verharding,die soms tot het tusschenschot des balzaks beperkt blijft, van pisüstels en van verschillende wangewrochten. II VAN DE AFWIJKINGEN DER VROUWELIJKE GESLAGHTSDEELEN. 1. VAN DE UITWENDIGE. A. DE UITWENDIGE SCHAAMDEELEN. Een gebrek in vorming komt voor als ontbreken der uitwendige schaamdeelen, ontbreken of gebrekkige ontwikkeling, dat is ongewone kleinheid van enkele hunner deelen, van de groote en kleine lippen, van den kittelaar, ontbreken der schaamspleet, of in tegendeel ontbreken der vereenigingen, dat is ongewone splijting, gelijk voorkomt aan de boven-vereeniging der lippen met naar buitenkcering der blaas en splijting der schaambeensvereeniging. Eene overmaat in vorming komt voor als eene aangeborene, gelijkmatig of op enkele punten sterker ontwikkelde vergrooting, als bijzonder groote lippen, vooral van de kleine lippen, als een op eene roede gelijkende kittelaar, als eene meertalligheid van enkele deelen, bij voorbeeld van de kleine lippen, of als te vroegtijdige en tevens te weelderige ontwikkeling, in bet tijdperk der huwbaarheid. Afwijkingen der gedaante betreffen als aangeborene vooral de kleine, lippen , en zijn, zoowel als de verkregene, menigvuldig. I)e ziekten van het weefsel zijn oorspronkelijke en opvolgende, nielastatische ontstekingsprocessen van verschillenden graad en beloop met vermeerderde afscheiding der sineerkhertjes, opperhuidswockering, ontvelling, zuchtige zwelling, oppervlakkige en dieper doordringende ettering verdigting en verharding, koudvuur der uit- en inwendige ippen; bijzondere omschrevene ontstekingsprocessen en zweren; van de wangewrochten voornamelijk venusknobbels zoowel aan deze als aan den kittelaar in verschillend aantal en grootte, tot in het monsterachtige toe. Buitendien neemt men vrijwillige of door kneuzing en desgelijks gevormde bloedstortingen in de lippen waar (bloedgezwellen), en nevens de zoogenaamde vezel- of spekgezwellen (fibroïden) in sommige gevallen alle andere in het bindweefsel voorkomende wangewrochten. B. DE SCIIEEDE. ^ • Gebrek en overmaat in vorming. De scheede ontbreekt of geheel, of op verschillende wijze en deele, waarbij zij, uitgaande van de uitwendige scliaamdeelen, een blinden zak van verschillende lengte vormt, of wel van boven afdalend op verschillenden afstand van de' uitwendige schaamdeelen blind eindigt, of van achteren af in de pisbuis uitloopt; verder heeft zij zich soms van deze eide punten uit ontwikkeld, waarbij dan een stuk uit haar midden ontbreekt, hetgeen den overgang maakt tot de (aangeborene) sluitingen (atresiae). Bovendien is zij, onder 31 verkleining van den overigen gcslachtstocstcl of toenadering van enkele zijner dcelen lot den mannelijken vorm, bij voorbeeld als de kittelaar zich tot eene soort van roede ontwikkeld heeft, of bij het bermaphroditismus per excessum, te weinig ontwikkeld, en dat niet zoo zeer te kort, als wel voornamelijk te naauw, glad, zonder of slechts met een spoor van plooijen. Eindelijk behoort hiertoe, als schijnbaar bovenmatige vorming , de zoogenaamde dubbele scheede, dat is: hare deeling (splijting) in twee naast elkander loopende kanalen. Deze wordt door een loodregt, in de middellijn van het sclieedekanaal loopend, tusschcnschot te weeg gebragt, en in den minsten graad door eene lijstvormige opzetting der beide columnae rugarum aangeduid. Deze deeling van het scheedekanaal is overigens nu eens volkomen, als wanneer zij met eene soortgelijke deeling van de holte der baarmoeder, met eene dubbele opening en dubbel maagdevlies, zamentreft; dan weder is zij onvolkomen, waarbij het tusschcnschot bovenaan ophoudt, en hetzelfde scheedcgewelf, bij een enkelen of dubbelen baarmocdcrinond, aan beide scheedckanalen gemeen is; of het tusschcnschot reikt niet tot aan den ingang der scheede, welke soms door een enkel maagdevlies verdedigd wordt, en de scheede is tot op eene verschillende lengte enkelvoudig-, of ook liet tusschcnschot is in zooverre onvolkomen, dat er zich hier en daar openingen in bevinden. — Merkwaardig en gewigtig is het zeldzame geval, dal liet tusschenschot aan de middellijn afwijkt, waarbij soms het eene schecdckanaal onvolkomen is, en naar boven of naar onderen blind eindigt; — een voorbeeld van het laatste is het volgende, uit de Weener Verzameling ontleend. Geslaclitsdeelen van een zeer slecht ontwikkeld meisje van IS jaar, dat met klierzieke zweren en likleekens bedekt was, en aan knobbellong- en darmtering stierf. Twee zeer teedere, slanke, spilvormige baarmoederlig chamen — elk van eene trompet en een aanzienlijk eijcrnest voorzien — vloeijen in de streek van den binnensten moedermond ouder een stompen hoek ineen (Ut: bicornis) en woiden van hieraf door een loodregt lusschenschot van elkander gescheiden, terwijl elk canalis ccrvicis in een eigen scheedekanaal uitloopt. Deze beide loopen langs een van het septum uteri zich voortzettend middelschot nederwaarts waarbij dc linker aanmerkelijk wijder is, sterker ontwikkelde plooijen vertoont, en zich tot aan de uitwendige schaamdeelen — gesloten door een enkel maagdevlies — uitstrekt. Het regter kanaal eindigt ongeveer in het midden van de geheele lengte der seheede met een stomppuntig blind uiteinde, dat zich aan het daar ter plaatse afgeweken middelschot aansluit, waarna zich de linker- naar de regterzijde tot een enkelvoudig kanaal verwijdt. - De uitwendige deelen zijn even als de baarmoeder in dit opzigt zeer slecht ontwikkeld. Merkwaardig was daarbij het ontbreken der regter nier, waardoor de Imker grooter was en haren hollen rand naar voren wendde Het maagdevhes meermalen, ten gevolge van overmaige vorming, te groot, sluit dc seheede bijna geheel, en wijkt daarbij gewoonlijk zoodanig in vorm en aanhechting ai, dat het zich door middel van een rond zuiltje aan dé ippen van den mond der pisbuis inplant, waardoor er twee zij( e ingsche , naar de seheede loopendc openingen ontslaan. 2. Afwijkingen der grootte. De aangeborene afwijkingen hebben betrekking tot eene '™L0f minde; in het °°s 'oopende - aan vele volken O wijdte, en tot de bovenvermelde engte van bereikt ^ ^ h°°SStCn fe™d in de s,uilin? De aangeboren sluiting, van welke wij boven bij het aan- de meer 1J der seheede spraken, wordt in in ze' i ®eVüne gallen door een te groot maagdevlies, of n zeldzame gevaHen veroorzaakt door een vlies, dat op de meest verschillende punten van het kanaal waterpas of schuins Z' Z' £°aauw]keu7§ onderzocht, hoogst waarschijnlijk oor de elkander rakende wanden van een boven en een beneden in een blinden zak te niet loopend scheedekanaal revormd wordt zoodat aan déze sluiting eigenlijk eel (onaanzienlijk) ontbreken der seheede ten grondslag ligt. 31 * De verkregene afwijkingen verschijnen eensdeels als eene onnatuurlijke verlenging, als uitzetting der scheede, anderdeels als verkorting , vernaauwing, tot sluiting toe. Eene gelijkmatige of meer eenzijdige verlenging, met uitwissching harer plooijen en verdunning van haar gewelf, ondergaat de scheede ten gevolge van min of meer gewelddadige uitrekking naar boven, voornamelijk door de baarmoeder en de eijernesten , en wel door groote, in de buikholte opstijgende baarmoedergezwellen, door ziekelijk vergroote , en eveneens van ligging veranderde eijernesten, door velerlei wangedrochten, die de genoemde deelen in dezelfde rigting verdringen enz. Eene verwijding ondergaat zij door de uitgezakte baarmoeder, door verschillende in hare holte uitpuilende gezwellen , vooral vezelgezwellen, vleeschproppen, door inoederringen, enz. Eene verkorting of vernaauwing is het gevo,g van toevallig of met opzet te weeg gcbragte kwetsing en verlies van zelfstandigheid, van zweren en hare likteekenen. Eene vernaauwing ontstaat in de scheede bovendien niet alleen bij de door uitrekking te weeg gebragte verlenging, maar ook als verkleining van haar gewelf bij vrijwillig ontstane wegtcring van het scheededeel der baarmoeder. De verkregene sluiting ontslaat als volkomene of onvolkomene, door geheele of gedeeltelijke naauwe zamengroeijing van den voorsten scheedewand met den achtersten in verschillende lengte, ten gevolge van ontvelling en verlies van zelfstandigheid door zweren, of het zijn brcede, plat e, «oms ronde strengvormige bruggen , die waterpas of loodregt door de ruimte van het scheedekanaal heenloopen, en het vcrnaauwen. Zij zijn nu eens verdubbelingen van den scheedewand, gevormd door uitgerekte en samengegroeide plaatsen, soms de vrijgeblevene met een vlies bekleede bruggen na liet genezen van een door zweren ontslaan verlies van zelfstandigheid. 5. Afwijkingen in vorm en ligging. De ccdaante van het scheedckanaal ondergaat bij de genoemde afwijkingen veranderingen die daaraan beantwoorden. Vooral moeten hier worden aangemerkt, als bijzonder gewigtig uit een regterlijk oogpunt, de ongewone gedaanten, die het maagdevlics na zijne verscheuring aanneemt. In plaats van de myrthvormige vleeschheuveltjes blijft er een meer of minder aanzienlijke ringvormige wrong, of bij een maagdevlies dat aan de lippen van den mond der pisbuis is vastgehecht, blijft de eene helft, of bij gewone vorming een evenzoo of minder groot, op een klapvlies gelijkend overblijfsel terug, ol het wordt bijna geheel in het rond als een ring (raam) afgescheiden, enz. Tot de afwijkingen in ligging behooren de inschuiving en uitzakking der scheede (1), die voornamelijk en oorspronkelijk het eerst den voorsten scheedevvand treffen, de naar buitenkeering van den voorsten en achtersten scheedewand tot een scheedebreukzak (cystocele vaginalis en hernia vaginalis posterior). 4. Afwijkingen van den zamenhang. Behalve de door kwetsende van buiten af in verschillende rigting indringende werktuigen veroorzaakte, grootendeels met beleediging van naburige deelen zamengestelde, verwondingen der scheede, die welke door heelkundige handelingen worden te weeg gebragt, en de scheuringen ten gevolge van kneuzingen en schokken, behooren hiertoe de kueuziugen en scheuringen der scheede gedurende eene zware met of zonder hulp der kunst voleindigde verlossing, en de' door verzweringen verloren gaande zelfstandigheid. De eersten betreffen, als oppervlakkige of diepe kneuzingen en scheuren, die den wand der scheede in zijne geheele dikte doorgaau , de scheede alleen, of zij zijn met kneuzing en scheuring der baarmoeder gepaard, zoodanig dat zij tegelijk in beide deelen voorkomen; of ook eene scheur der baarmoeder strekt zich in verschillende lengte tot in de scheede uit. Buitendien ondergaan ook nog de nabij liggende deelen , zooals de pisblaas, soms van de scheede uit, eene scheiding in hunnen, zamenhang. (1) Chdveiuiiek 1. c., Livr. XIII, PI. 4. Verder verkrijgt de schecde, bij moeijelijke of overhaaste en ondoelmatig ondersteunde verlossingen , te gelijk met de achterste scheedevereeniging en het middenvleesch, eene inscheuring, en bij dc geboorte door het middenvleesch ontstaat hier in eene boven hare sluitspier liggende opening. De door verzwering te weeg gebragte verwoestingen bepalen zich niet altijd tot de schecde, maar vormen dikwerf gemeenschapsvvegen tusschen het scheedekanaal en de pisblaas of den endeldarm, of tusschen beide te gelijk, als fistels of ruime boezems (cloacae). 5. Ziekten van het weefsel, a) Ontstekingen. a) Zinkingachtige. Zij is als eene langdurige heete, in haar tijdperk van slijrnvlocijiug slepend gewordene zinking, zeer veelvuldig, en van den meest verschillenden aard, nu eens eenvoudig goedaardig , dan weder specifiek klierziek, jichtig, venusziek of puistachtig (impetigineus), of van eene druiperzinking afhangend, soms met slijmvloeijing van andere slijmvliezen vergezeld ; nu eens eigenlijdend, dan weder medelijdend en zich voegende bij de menigvuldigste plaatselijke processen van ontsteking, verzwering en wangewrochten enz. in de scheede, de baarmoeder en naburige declen. Dc schcede vertoont zich hierbij verslapt, het slijmvlies gezwollen, soms bleek, met eene matwitte, dikke laagepithelium bedekt; soms ontveld , op verschillende wijze roodgekleurd , zijne kliertjes vergroot en omgeven door een opgespoten vaatkrans. Zij bevat, hetgeen er in verschillende hoeveelheid uitvloeit, een veelsoortig zuiver, of met voortbrengselen der daaraan verbondene ontstekings- en verzweringsprocesscn vermengd afschcidingsvocht. Nu eens toch vindt men in den eersten toestand eene groote hoeveelheid van een wit dun melkachtig of dik roomachtig slijm (woekerende vorming en afstooting van cpithelium) dan weder een glazig , klonterig, kleverig, of wel een geel etterig slijm. De zinking der scheede is, niet alleen in vele gevallen, om Iiel groot verlies van vochten, maar ook altijd wegens haren gcinakkclijkcu overgang tot de baarmoeder, en verder op in de trompetten, en wegens de daarvan afhankelijke ziekten van deze dcelen, een gewigtig lijden. Zij geeft ten gevolge van verslapping aanleiding tot inschuiving der scheede, tot hare ontvelling en oppervlakkige verzwering, zoowel van de sclieede zelve als van de uitwendige schaamdeelen en hunnen omtrek, van het scheedegedcelte der baarmoeder, tot verettering der slijmklierljes, toegroeijing (atresia) der scheede, blijvende vergrooling der slijmklierljes, uitzetting van het vaatnet der scheede, en maakt daardoor dat de genezing uiterst moeijelijk plaats vindt en de kwaal ligt weder terugkeert. /3) Uitzweetingsprocessen. In zeldzame gevallen komt een oorspronkelijke croup op op het slijmvlies der scheede alleen staande voor. Meermalen bestaat deze als zoodanig bij een in lievigheid meestal zeer ontwikkeld uitzwectingsproees op de binnenvlakte der baarmoeder na de baring als kraamvrouwenziekte; dat is, het is een van de baarmoeder op de scheede uitgebieid proces. Nog veelvuldiger komen de uitzweetingsprocessen met de meest verschillende voortbrengselen, beperkt tot enkele plaatsen of over de scheede uitgebreid, als opvolgende voor, en wel zoo ten gevolge van eene vergiftiging der bloedmassa, hetzij deze een gevolg is van eene aan kraamvrouwenziekte lijdende baarmoeder, hetzij zij van eenig ander punt uitgaat, als ten gevolge van eene ontaarding van het typheuse en van menig proces van uitslagziekte. Zij veroorzaken alsdan zeer dikwerf, overeenkomstig de bloedziekte en hunne daarvan afhangende voortbrengselen , verweeking van het slijmvlies der scheede en van het daaronder liggend bindweefsel in verschillenden vorm en tot verschillende diepten: zij klimmen niet zelden tot eene verstervingskorst, en veroorzaken een verlies van zelfstandigheid, waartoe ongetwijfeld vele der hier voorkomende likteekens behooren. Bovendien breiden zij zich niet zelden over de uitwendige schaamdeelen, het middenvleesch en de billen uit, en hebben uitgestrekte verwoestingen ten gevolge. Het typhusproces verdient als opvolgende scheedetyphus eene bijzondere vermelding, Het schijnt niet in zijnen zuiveren vorm op het slijmvlies der scheede voor te komen; daarentegen vindt men het meermalen ontaard tot een croupeus proces en tot eene verstervingskorst. Merkwaardig is de aantrekkingskracht, die eene bestaande slijmvloeijing, vooral eene specifieke — de druiper — zoowel als die, welke uit venusziekte voortspruit, daarvoor toont. y) Ontsteking van het onderslijmvliesbindweefsel der scheede. Zij komt uiterst zelden als eene slepende voor, en geeft aanleiding tot aanmerkelijke verdikking en lederachtige stevigheid der scheede, waarbij deze tevens in verschuifbaar" lieid verliest en aan de omliggende deelen wordt vastgehecht. h. Verzweringsprocessen. Van deze komen hier de eenvoudige (zinkingachtige) verzwering der slijmkliertjes, de met en na uitzweetingsprocessen ontstaande verweekingen van het weefsel op oinschrevene of niet omschrevene plaatsen, de venuszweer, de gemeenlijk van het scheedegedeelte der baarmoeder op de scheede uitgebreide phagadenische (voortvretende) zweer van den moedermond en de eigenlijke kankerzweer, en aan het scheedegedeelte in het bijzonder nog andere later te vermelden zweren voor. c. Ve rsterving der scheede (1). De versterving is het gevolg van drukking en kneuzing bij zware geboorten; verder komt zij als verstervingskorst en koudvurige, zoogenaamde rottige, oplossing van het slijmvlies en van het daaronder liggend bindweefsel voor. d. Wangewrochten. Deze zijn over het algemeen zeer zeldzaam; alleen komen hier vezelgezwellen en de kankers voor, en ook deze worden (1) cruveilhier 1. c., Livr. XXXVII, Fig. 2. slechts zelden waargenomen. De hier waargenomene blazen hebben zich buiten de scheede in het aanliggend bindweefsel ontwikkeld, en stonden, ontleedkundig genomen, steeds in zeer ondergeschikte betrekking tot de scheede. De vezeUjeztvellen (fibroiden) bestaan meest altijd te gelijk met soortgelijke voortbrengselen in de baarmoeder. Zij ontwikkelen zich in de buitenste vezelbindweefsellaag van den wand der scheede, vooral van den achterwand, en puilen met een grooter of kleiner gedeelte van hunnen omtrek, als ronde gezwellen in het scheedekanaal uit, of wel zij zitten in het bindweefsel tusschen de scheede en den endeldarm — hetgeen veelbeteekenend is voor de verwantschap dezer nieuwe vormingen tot het baarmoederstelsel en de daartoe behoorende bindweefselmassa's. — Zij vormen dan, hoewel in naauwe betrekking, wat hunne ontwikkeling aangaat, tot de scheede, meer of minder verschuifbare gezwellen', die voornamelijk naar en in den endeldarm uitpuilen en het uiteinde hiervan vernaauwen. De kanker der scheede (1) is wel in de meeste gevallen een zich op de scheede uitbreidende kanker van het scheedegedeelte der baarmoeder, maar verschijnt en bestaat evenwel ook, bij een veel minder sterk ontwikkeld kankerlijden van de baarmoeder, of geheel zonder dit, als een oorspronkelijke scheedekanker. Hij is van weefsel een vezel- of mergkanker en veroorzaakt, naar mate zijns wasdoms, verdikking van den wand der scheede, hobbelige vaste oneffenheid van bare binnenvlakte met. daaraan beantwoordende vernaauwing der holte, vasthechting, ten gevolge van kankerachtige ontaarding van het bindweefsel, dat haar en ook den endeldarm omgeeft, en eindelijk eene kankerzweer en sponsachtige woekering. Hij breidt zich gewoonlijk over het grootste gecelte der scheede in de lengte en in den omtrek uit, dringt haar onderste gedeelte in den vorm cener uitzakking naar luiten , last den endeldarm, de pisblaas en de pisbuis aan veroorzaakt door drukking op de laatste terughouding der pis en verwijding der blaas, en als zweer, kankerachtige fistels, die in den endeldarm of in de blaas uitloopeu. (1) Hopb 1. c,, Fig. 206. 6. Afwijkingen van den inhoud. Hiertoe behooren, met de afwijkingen in de slijmafzondering bij de zinking der scheede, de voortbrengselen van uitzweetings- en verzweringsprocessen; de langs fistuleuze wegen aangevoerde inhoud der pisblaas en van dcu endeldarm ; de voortbrengselen van het zieke slijmvlies van baarmoeder en trompetten; bloed uit verschillende bronnen ? in verschillenden toestand van stolling, verkleuring , ontleding , — hetgeen vooral van belang is, indien het door een al te groot maagdevlies, hetzij deze sluiting aangeboren of verkregen zij, daarin teruggehouden en als in een zak besloten wordt; verder mocdcrringen en de daaraan hechtende laag die ze omkorst, verschillende van buiten ingevoerde vreemde ligchamen, en eindelijk de raadselachtige scheedezwangerschap. 2. VAN DE INWENDIGE VROUWELIJKE GESLACHTSDEELEN. A. afwijkingen der baarmoeder. Gebrek en overmaat van vorming. Het geheel gemis van baarmoeder is voorzeker uiterst eldzaam; in de meeste bekend geworden gevallen van ontbreken der baarmoeder op het lijk en bij levende personen, waren er beginsels eener baarmoeder in verschillenden vorm aanwezig (1). Een der veelvuldigste vormen, die als gebrek aan een eigenlijk ligchaam der baarmoeder zich openbaart, en tevens de laag ste is der teruggebleven ontwikkelingsvonnen, is die, waarbij zich aan een of beide zijden achter de pisblaas ,in de buikvliesverdubbeling, die lot opname der inwendige geslachtsdeclen bestemd is, een of twee kleine platronde, uit baarmoederweefsel beslaande vaste, of een of twee grootere, langwerpig ronde holle (1) Verg. Oest. Jahrb. XVII B., 1 St. beginsels van baarmoederhoornen ontwikkeld hebben; welke laatste eene met een slijmvlies bekleede holte, ter grootte van eene lins of erwt, bezitten, waarbij zich de trompetten op verschillende wijze, als teruggebleven op een verschillenden trap van ontwikkeling , verhouden; nu eens toch ontbreken zij, dan weder liggen zij, als een aan haar inwendig (baarmoeder-) uiteinde blind uitloopend kanaal, in het buikvlies nabij het genoemde baarmoeder-beginsel, of wel zij planten zich met een blind of eindelijk ook met een open einde daarop in. Deze vorin van baarmoeder, met name het voorhanden zijn van twee ter zijde geplaatste holle, langwerpig ronde beginsels eener baarmoeder, die elk naar buiten in eene met het eijernest voorziene trompet uitloopen, is datgene wat MAYEiide in tweëen gedeelde baarmoeder, uterus bipartitus, noemt. Van elk der baarmoeder-beginsels loopt naar binnen een platronde streng van baarmoederweefsel binnen de verdubbeling van het buikvlies in waterpasse rigting uit, die beide incenvloeijen. Op de plaats der baarmoeder bevindt zich eene massa bindweefsel, dat, vermengd met eenige van dezen streng afkomende baarmoedervezels, en den vorm van eene baarmoeder nabootsende, in de buikvliesverdubbeling neerdaalt en beneden op het gewelf van een blinden scheedezak van geringe lengte rust. De uitwendige geslachtsdeelen, de borsten vertoonen en verkrijgen, even als ook de vrouwelijke uitdrukking der persoon, in het algemeen eene gezonde ontwikkeling. Deze beginsels van eene baarmoeder ontwikkelen zich nu verder aan een of aan beide kanten tot een baarmoederligchaam, dat in het eerste geval eene halve baarmoeder, eene eenhoornige baarmoeder, in het tweede geval de tweehoornige baarmoeder, den uterus bicornis in verschillenden graad, dat is, de ten onregte zoogenaamde dubbelde baarmoeder, uterus duplex, vormt. Alle deze en de volgende op deeling gegronde baarmoedervormingen zijn van een uitgestrekt belang. De eenhoornige baarmoeder blijkt steeds eene baarmoederhelft te zijn, die zich uit het beginsel van eenen baarmoeder- hoorn ontwikkeld heeft, eene onpariye helft van eene tiveelioorni'je baarmoeder, en is nu eens eene regtsche dan eens eene linksche. Zij vormt een rol of spilvormig, naar de overeenstemmende zijde omgebogen ligchaam, in welks bovenste einde de met haar eijernest voorziene trompet uitloopt. Als bewijs van deze hare halve ontwikkeling, of van haar staan blijven op een vroegeren trap van ontwikkeling , merkt men in het algemeen op: a) Eene lengte-afmeting, die gewoonlijk met die der gezonde baarmoeder overeenstemt; b) Eene kleinere dwarse afmeting ; c) Een kleiner (maagdelijk) baarmoeder-ligchaam, hetgeen vooral in het oog loopt bij de grootere dikte van den langoren en ruimeren hals (een tot de vrucht behoorende toestand); d) De boog, waarin zich deze baarmoeder van de middellijn afbuigt, is in verschillende gevallen meer of minder gewelfd. e) De hals nadert, naar mate men lager afdaalt, steeds meer tot de as des ligchaams, en valt aan het schecdegcdeelte geheel daarmede zamen. Dit laatste [is bij de maagdelijke baarmoeder steeds Iclein, de schcede eng. f) In het kanaal van den baarmoederhals slaan de palrnac plicatac nader bij den bollen zijwand der baarmoeder. g) De breede baarmoederband aan den kant waar de baarmoederhelft ontbreekt, is in sommige gevallen buitengewoon breed; daarin is voor het minst ruimte genoeg voor de afwezige helft der baarmoeder. De trompet der gebrekkige zijde is in verschillenden toestand; zij ontbreekt bijna altijd daar waar geene aanwijzing van eenen baarmoederhoorn bestaat, en de breede moederhand vormt gewoonlijk op de plaats van het vrije uiteinde der trompet een klein gefranjet verlengsel; soms ontbreekt zij ook dan, wanneer er een weinig ontwikkelde baarmoederhoorn aanwezig is, en verhoudt zich met dezen in het algemeen op de (p. 491) genoemde wijze. In zeldzame gevallen vindt men bij een volledig ontbreken van het overeen, stemmend baarmoeder-beginsel eene trompet, die in den bollen rand van de eenhoornige baarmoeder boven haren hals blind uitloopt. Het eijernest is aan de gebrekkige zijde, zelfs dan wanneer de trompet ontbreekt, gewoonlijk, dat is op zeldzame uitzonderingen na, aanwezig. Wij veroorloven ons als overgangsvorm van de twee(ledige baarmoeder tot de tweehoornige een merkwaardig geval uit ons boven aangehaald opstel te onlleenen; te meer daar een voorbeeld van zwangerschap in een baarmoederbeginsel — in cene helft van den uterus bipartitus—dat wij later zullen aanhalen, daardoor beter verstaan wordt. De inwendige geslachtsdeelen van eene kleedcrmakersvrouw van 34 jaren, die den 21 Sept. 4820 , in het krankzinnigengeslicht stierf, altijd slechts spaarzaam de regels gehad en nooit gekraamd had, zijn als volgt: De baarmoeder heeft de gedaante van een naar de linkerzijde omgebogen, tamelijk dikwandigen, naar boven zeer spits toeloopenden kegel van 2" 5"' lengte, terwijl hare trompet aan het franjevormig uiteinde met het eijernest is zamengevvassen. Aan dc regter zijde breidt zich een zeer groot ligamentum latum uil en hierin bevindt zich — 2" van dc beschrevene baarmoeder verwijderd, en op gelijke hoogte als haar bovenst einde gelegen — een , uit baarmoedcrwecfsel beslaand langwerpig rond ligchaam, ter grootte van eene hazelnoot, met ■cene holte ter grootte van ongeveer eene linze, waarin eene \~' lange, S vormig gekronkelde trompet uitloopt. Naar achteren geeft dit baarmoeder-beginsel een vliezigen streng als lig. ovarii en van voren een lig. teres af; naar binnen echter loopt van haar in de rigting harer as, dat is scheef neerdalende , een digte streng baarmoederweefsel af, welke op den bollen regter rand van de linker baarmoeder valt, 1" boven haren uitwendigen mond. — Beide cijernesten zijn klein, zamengekrompen, hetscheedegedceiie is klein, de scheedc eng, haar gewelf trechtervormig. Ontwikkelen zich de twee beginselen der tweedeelige baarmoeder, volgens het beeld der eenhoornige gelijkmatig, zoo ontstaan er twee baarmoederhelften, die van een of ander punt van haren bollen rand uit naar beneden tot eene tweehoormge baarmoeder, u. bicornis, ineenvloeijen. De graad der tweehoornigheid is zeer verschillend; hij wordt namelijk bepaald door de plaats waar de twee helften zamenvloeijen. Iloe nader die bij den uitwendigen moederinond ligt, des te stomper is de hoek van zamenvlocijing en daarmede de splijting des te grooter. Hoe hooger zij opstijgt, des te spitser wordt de hoek, en ten laatste zoo klein, dat de beide baarmoederhelften bijna evenwijdig van elkander staan, en de tweehoornigheid alleen in eene geringe afwijking van elkander der eigenlijke baarmoederhoorncn bestaat, Bij dezen vorm, die aan den gezonden zeer nabij komt, is steeds cene ligte indeuking van den bodem der baarmoeder tusschen de uitstekende hoornen aanwezig; de holte is daarbij of enkelvoudig of door een tusschenschot in verschillende lengte verdeeld. Het verbindingstuk der beide baarmoederhelften vormt steeds, als 't ware, den bodem der baarmoeder; hoe hooger het opstijgt, des te duidelijker blijkt dit, en wanneer het op gelijke hoogte met de uiteinden der baarmoederhoornen gekomen is en met zijne welving boven deze uitsteekt, is de gedaante van de Iweehoornige baarmoeder verdwenen. Dien overeenkomstig ligt deze vereeniging: a) in allen gevalle waterpas in den hoek waaronder de baarmoederhelften zamenkomen; b) zij volgt overal, in hare gedaante, den grondvorm, en vormt steeds een van voren naar achter gewelfd, of veel meer stompkautig, van achter dikker stuk baarmoederweefsel. c) Het is steeds van haar dat het tusschenschot, indien het aanwezig is, afdaalt. d) Hoe diep zij ook moge liggen, zoo is toch de invloed dien zij op de wederzijdsche plaatsing der beide baarmoederhelften en den innerlijken vorm van den hals uitoefent, steeds in het oog loopend. Hiertoe behoort vooreerst de vlakke bolheid der achterzijde en de ligte uitholing van den voorkant der tweehoornige baarmoeder, gelijk ook de eigenaardige stand der beide baarmoederhelften tegenover elkander, bestaande in eene ligte buiging naar voren, waarin de grondvorm der gezond gevormde baarmoeder wordt aangeduid. Voorts is de invloed op de plaatsing der piicae palmatae in de baarmoederhelften merkwaardig; de voorste ligt naar binnen naast aan het tusschenscbot, de achterste is meer naar buiten gekeerd, en wel ten gevolge van de aan den natuurlijken toestand beantwoordende grootere dikte van het achterste gedeelte van den bodem der baarmoeder. Dc invatting van den laatsten, in deze zijne natuurlijke gedaante, tusschen dc beide halzen, veroorzaakt dat de verdeelde palma plicata poslerior verder vaneen gaat, de baarmoederhelften ecnigzins naar voren gedraaid worden, en dien ten gevolge ook de bovenvermelde vorm cn houding der tweehoornige baarmoeder ontstaat. Het tusschenschot, dat van den bodem der baarmoeder afdaalt, reikt, of tot aan den uitwendigen mond en deelt dezen in tweëen, of ook niet zoo ver, en dan is de uitwendige mocdermond of ook de hals aan beide baarmoederhelften gemeen; of eindelijk het wordt bijna of geheel gemist, cn dan is met het kanaal van den baarmoederhals ook dat der baarmoeder zelve meer of min enkelvoudig , naar male dc bodem zelf een hoogeren of lageren stand inneemt. Is deze zeer laag afgedaald en is er tevens geen tusschenscbot aanwezig , zoo loopt een enkelvoudig kanaal van den baarmoederhals in twee — zelfs soms waterpas liggende — van elkander wijkende baarmocderbollen. In zeldzame gevallen vloeijen de beide baarmoederhclften ten gevolge van te gelijk bestaande misvormingen, zoo als meest ten gevolge van splijting van den buik- en bekkenwand , van inwendige deelen , vooral van de pisblaas, of van het darmkanaal, niet zamen. De baarmoeder is dan geheel in twee helften verdeeld, welke door den endel-, kartel- of dunne darmen, ook als deze onontwikkeld blijven ] door hun scbeil of door de pisblaas, gescheiden zijn. In de meeste gevallen heeft zich het onderste gedeelte van beide of ten minste van ccne helft der baarmoeder slechts hoogst onvolkomen ontwikkeld, hetgeen ook en nog meer van de scheedekanalen en van de uitwendige schaamdeclen geldt. De geringste graad van splijting der baarmoeder vormt de tweevakkige baarmoeder (1), uterus bilocularis. Bij deze (1) Crüveiliiieu 1. c., Livr. IV, PI. 5. Livr. XIII, PI. 5. is geen der beide hoornen meer van buiten ziglbaar, en ligt de bodem der baarmoeder op gelijke hoogte met de plaats waar de trompetten inloopen, terwijl zijne welving daarboven uitsteekt; de holte der baarmoeder is door een middenschot in twee loodregt naast elkander slaande vakken verdeeld ; de baarmoederhoornen wijken als gewoonlijk vaneen , en bezitten de gewone lengte. Echter wordt ook hier de deeling der baarmoederholtc van buiten menigmaal door eene grootere breedte van het baarmoederligchaam met een gemeenlijk eenigzins vlakken grond aangeduid, waarbij de baarmoeder naar hare grootere breedte des te lager is, zoodat haar omtrek meestal niet grooter dan gewoonlijk is (meckel) ; voorts door eene oppervlakkige, vooral aan den achterkant der baarmoeder in de lengte verloopende gleuf, enz. De deeling van de holte der baarmoeder in twee vakken, door een regtstandig middelschot, strekt zich in meer zeldzame gevallen tot den uitwendigen moedermond uit, of bepaalt zich meermalen tot de holte van het ligchaam der baarmoeder, of het tusschenschot is ook niet. zoo groot, dat het de baarmoederholte kan deelen; en eindelijk is in de overgangstrappen lot den natuurlijken vorm slechts eene lijst aan den bodem der baarmoeder en aan haren achterwand als beginsel van een tusschenschot te bemerken. Als het tusschenschot den uitwendigen moedermond niet geheel bereikt en deze zelf verdeeld wordt, is zijn vrije benedenrand in allen gevalle dunner, scherp en sikkelvormig; hij daalt voorts bijna altijd aan den achterwand der baarmoeder dieper naar beneden, dan aan den voorkant, hetgeen vooral duidelijk in het oog valt, wanneer het als een onontwikkeld beginsel aanwezig is. De scheede is bij de tweehoornige en twcekamcrigc baarmoeder of enkelvoudig, of komt ook bij beiden in al de pag. 482 aangevoerde graden en vormen gespleten (dubbel) voor. De volkomensle splijting bestaat dan, wanneer het tusschenschot van eene tweehoornige of tweevakkige baarmoeder zich uitstrekt tot den uitwendigen moedermond, dezen in tweëen deelt, en zich onmiddellijk als een tusschenschot der sehecde voortzet, dat dan verder tot aan de uitwendige Schaamdeelen reikt en in den maagdelijken toestand liet maagdevlies in tweeën splijt; elke sckeede voert alsdan in eene afgeslotene baarmoederhelft. Aüc deze baarmoedervormen komen te gelijk met de meest verschillende misvormingen van andere deelen, zoowel als bij overigens gezond ontwikkelde voorwerpen voor. Ten opzigte der ontvangenis, zwangerschap en baring bij de tweehoornige, tweevakkige en eenhoornige baarmoeder is het volgende op te merken : 1. Velerlei geloofwaardige waarnemingen bewijzen de vatbaailieid, die dc beschrevene baarmoedervormen, (dat is de tweehoornige en tweekamerige baarmoeder, met of zonder gelijktijdige splijting der soheede, en zelfs de eenhoornige baarmoeder), bezitten om bevrucht te worden. Bij de eersten vinden herhaalde zwangerschappen afwisselend, nu eens in de eene dan eens in de andere baarmoederhelft, plaats, evenwel minder in de linker dan in de regter baarmoederhelft. Ja, men nam niet alleen gevallen waar van tweelingzwangerschap in ééne baarmoederhelft, maar ook van gelijktijdige zwangerschap in de beide helften; daarbij was dan de eene vrucht minder ontwikkeld, kleiner, en in enkele gevallen schijnt er eene, hoewel niet boven allen twijfel verhevene overbeyruchting te hebben plaats gevonden. Eindeijk bevindt zich in de Weener verzameling zelfs een voorbeeld van zwangerschap in eenen onontwikkelden (rudimentairen) baarmoederhoorn, die in de derde maand door bersting en bloeduitstorting in den zak van het buikvlies met den dood eindigde. Het geval werd eerst voor eene trompetzwangerschap gehouden, totdat eene hernieuwde beschouwing eene andere overtuiging te weeg bragt Het geval ,s hoogst merkwaardig, leerzaam, en ongetwijfeld eenig in zijne soort, waarom wij het hier nader willen beschriivenDe eigenlijke baarmoeder is eene linker eenhoornige' met een scheedegedeelte, waaraan men inkervingen van vromere verlossingen waarneemt; uit hare naar de linkerzijde om«5bogene spits loopt de linker trompet uit. In den bollen regter rand dezer baarmoeder plant zich een uit baarmoederweefsel bestaande, tamelijk dikwandige,platronde hollestreng 32 in. wier kanaal zich boven den inwendigen moedermonü met eene opening ter grootje van eene gierstkorrel in de baarmoeder opent. Deze streng is langer dan 2 duim en zwelt naar buiten aan tot een zak van langwerpigronden vorm ter .rootte van een eendenei, van wiens buitenste einde eene (regtsche) trompet met baren eijerstok en onder aan een ligamenlum teres afgaat. Deze zak bevatte, als een zwanger er worden beginsel van de regter baarmoederhelft, eene onseveer driemaandsclie vrucht van het vrouwelijk geslacht met de natuurlijke vliezen, en is van achter ter lengte van ongeveer 2 duim, met de gezamenlijke vliezen van het ei, nabij de aanhechting van den navelstreng in de dwarste geborsten De linker baarmoederhelft is nog eens zoo groot als m met zwangeren toestand , en dik van wanden; hare binnenvlakte, even als het kanaal dat in hare uit gelijk weefsel bestaande voortzetting verloopt, met een afvallend vlies bekleed, en haar hals met den geleiprop gevuld. Het stuk is van een 24jarig meisje, dat onder toevallen van pijn en kramp in het onderlijf plotseling gestorven en den 24 Maart 1824 geregtelijk geopend was. Het lijk «as als van eene teeder gebouwde, magere vrouw; beneden in de buikholte was 4 pond bloed verzameld, dat zich uit de bovenvermelde scheur van het zwanger baarmoederbeginsel en van de vliezen van het ei had uitgestort. De hier besproken vorm van baarmoeder is dezelfde als die , welke p. 495 als overgangsvorm van de tweedeelige tot de tweehoornige baarmoeder beschreven is; alleenlijk is hierdeuit baarmoederweefsel bestaande streng, die van de onontwikkelde helft naar de volledig gevormde baarmoederhclft loopt, Hol, dat is , zij bevat een kanaal, waardoor de holte van het onontwikkelde gedeelte met het gezonde verbonden is, terwijl deze streng daar geheel gevuld is. Door dit kanaal wordt de moaeliikheid tot eene bezwangering van het onontwikkelde baa moedergedeeite gegeven; eene zwangerschap, d'C tevensden overgang maakt van de baarmoederlijke lot de buitenbaarmoederlijke, en wel in de eerste plaats de trompetzwangerschap te weeg brengt. 2. Wat het beloop der zwangerschap en der verlossm0 bij de bevruchtingsvatbare baarmoedervormen aangaat beeft meckel uit een overzigt van de ten zijnen tijde bekend gevvoiden waarnemingen opgemaakt, dat onder het niet zeer aanmerkelijk getal van gespleten vrachthouders een in verhouding zeer aanmerkelijk aantal zou bestaan , waarbij de zwangere gedurende of na de geboorte stierf, welke verhouding des te grooter wordt, als men bedenkt dat in verre de meeste gevallen deze misvormingen bij misgeboorten, kinderen en maagden worden waargenomen. Na hem heeft vooral cabus op de ongelukkige verlossing bij deze gevallen opmerkzaam gemaakt. In tegenstelling met deze en soortgelijke oude en nieuwe waarnemingen zijn wel in talrijke invallen dikwijls herhaalde zwangerschappen en verlossingen in ieder opzigt gelukkig afgeloopen, maar schijnt het niet te min dat dezelfde door meckel aangegeven ongunstige verhouding voor de tweehoornige en tweevakkige baarmoeder nog steeds geldt De moeijelijk verloopende zwangerschap, de scheuring deibaarmoeder reeds in vroege tijdperken der zwangerschap (Can^st™n, Dionis), de herhaald ontstaande miskraam de bloedvloeiing, de langzaam en moeijelijk voortgaande baring de ïeropvolgende uitputting en de voorbeschiktheid der b'aar- riiïe^ï Tan hCt kraambed' ^ van velerlei Zij werden door de beschouwing van het gedeeld worden der ~JCT X £rd- Iïier,°e beh°°ren da^enbovennog « Het gebrek aan genoegzame massa bij de baarmoederhelft die de verngtmg van het geheele deel bij de zwangerschap overneemt, tot wier ontwikkeling dan ook slechts een enkel vaattoestel van dienst is. _ Dit. geldt natuur lijk voornamelijk van eene zwangerschap in eene onont wikkelde baarmoederhelft, gelijk die waarvan wij p 497 gesproken hebben; ook in haren uitgang in scheuring staat zij nabij de buitenbaarmoederlijke zwangerschappen, L wel vooral digt by die van de trompetten 1 ' Cl b) De belemmering, die aan de gelijkmatige ontwikkeling der bezwangerde baarmoederhelft van den anderen kant door e n.et zwangere heht veroorzaakt wordt. De laatstgenoemde SChlJQt' nadat z,cl' binnen haar een meer 0f minder"ï- 32* komen afvallend \lies gevormd heeft, slechts tot een zeker tijdstip, gelijken tred te houden met de ontwikkeling der bezwangerde, maar daarna te blijven staan en een hinderpaal te worden voor de ontwikkeling der laatstgenoemde. Voornamelijk zal dit gelden van de tweevakkige baarmoeder met een volkomen tusschenschot, naardien dit, als aan beide afdeelingen gemeen , door het niet bezwangerde gedeelte in zijne ontwikkeling wordt teruggehouden; minder daarentegen van de eigenlijk in hare beide helften meer zelfstandige tweehoornige baarmoeder. c) Hoe meer de vorm der baarmoeder tot de tweelioornige nadert, des te meer liggen de beide helften buiten de as des ligchaams en van het bekken. Rij de tweevakkige baarmoeder zijn de helften tamelijk evenwijdig aan de as van het ligchaam, bij de tweehoornige vallen zij onder een scherpen en soms bijna onder een regtcn hoek daarop. Deze afwijking vertoont de zwangere baarmoederhelft wel in elk geval maar zij schijnt evenwel bij de tweehoornige baarmoeder met de vergrooting der zwangere helft af te nemen, bij de tweevakkige daarentegen zich dan eerst regt te ontwikkelen. De as der zwangere baarmoedcrhelft valt dus in elk geval met t ie van het schecdekanaal onder een stompen hoek zamen, en dien overeenkomstig zal zich onder de geboorte de rigting van de werking der baarmoeder en van de uitdrijving der vrucht met de as van het bekken kruisen, en op den aan den grond der zwangere baarmoederhelft tegenovergestclden bekkenwand vallen. De rigting der zwangere baarmocderheirt en hare werkzaamheid wordt bovendien op deze wijze bepaald door den niet z wangeren baarmoederhoorn , die onder de baring tegen den wand van het bekken aan die zijde, en vooral tegen de ongenoemde lijn aanleunt. d) Van bijzonder belang onder de baring is de bodem der baarmoeder en zijne uitdrijvende werkzaamheid; dit gedeelte bestaat bij de tweevakkige baarmoeder slechts voor de helft, en bij de eigenlijke tweehoornige als zoodanig in het cebeel niet. , , . é) Carus ziet de belemmerde ontlediging der baarmoeder van het overschot aan bloed als de oorzaak aan van liet dik- wijls doodclijk kraambed bij splijtingen der baarmoeder. Bij gezonde ontwikkeling dw baarmoeder heeft de terugvoer van het in de zwangere baarmoeder opgehoopte bloed, na de verlossing, door middel van twee vaattoestellen plaats; bij de gespletene baarmoeder daarentegen, waarbij eike helft hare bijzondere vaten erlangt, en dus slechts de cene helft der terugvoerende vaten in werking kan worden gebragt, hoewel de ontwikkeling van den eenen hoorn niet veel onderdoet voor die van eene gewone baarmoeder, bestaat cene veel minder gunstige verhouding, naardien hier één vaattoestel bijna alleen den terugvoer der geheele groote bloedmassa op zich moet nemen. Behalve deze teruggebleven vormen komt, niet zoo zeer bij jonggeborenen, als veeleer in latere levenstijdperken , eene gebrekkige ontwikkeling der baarmoeder met betrekking tot hare grootte, tot haar weefsel en vooral van de tot haar behoorende vaten voor; zij blijft klein, en meer of minder gelijk aan haren toestand bij de vrucht of bij het kind. Eene overmaat van vorming komt bij de baarmoeder behalve hare te snelle ontwikkeling vóór den tijd, als meertalligheid, niet voor, naardien andere, wel eens als verdubbeling der baarmoeder beschouwde afwijkende vormen, splijtingen van dit deel uitmaken. 2. Afwijkingen der grootte. Zij bestaan in onnatuurlijke grootte en kleinheid. De eerste bestaat in eene te vroege ontwikkeling in grootte van de baarmoeder, die of reeds bij de vrucht een aanvang nam en aangeboren is of wel eerst later met vroegtijdige geslachtsrijpheid optreedt, of zij is als ziekelijke vergrooting nevens andere voornamelijk op overvoeding of op uitzetting der baarmoederholte gegrond. De overvoeding der baarmoeder bestaat of in het geheele deel gelijkmatig, zoodat zij hare natuurlijke gedaante en hare afzonderlijke onderdeelen, vooral de holte der baarmoeder , met hunne natuurlijke verhouding in grootte en ruimte bewaren; of zij geldt slechts van een gedeelte der baarmoeder alleen of ten minste oogenschijnlijk in grootere viato, in welk opzigt vooral de overvoeding van het scheededeel der baarmoeder opmerking verdient. De graad van overvoeding is verschillend; niet zelden stijgt zij zoodanig, dat de baarmoeder den omvang van een ganzenei, van ccne matige vuist, en in hare wanden de dikte van 6—9 strepen bereikt. Bij de overvoeding van het scheedegedeelte valt vooral zijne gelijktijdige misvorming in het oog. Meermalen ondergaan de beide lippen der baarmoeder eene gelijkmatige vergrooting tot een dikken ringvormigen wrong; gewoonlijk echter vormen zij twee rolvormige , door twee zijdelingsche spleten gescheidene wrongen of langronde, naar buiten omgeworpen dikten; nog veelvuldiger is voornamelijk de voorste lip de zitplaats van overvoeding , waarbij zij zich dikwijls tot een enkelvoudig rolof kegelvormig, spilvormig ligchaam verlengt, of wel, vooral wanneer likteekens van voorafgegane verscheuringen de gelijkmatige overvoeding belemmeren, den vorm van een gelobd, ingekorven aanhangsel en allerlei andere wonderlijke vormen aanneemt. De oorzaken der overvoeding zijn voorafgegane, vaak herhaalde zwangerschappen , eigenlijdcndc of medelijdende prikkelingen der baarmoeder, tot welke laatsten het veelvuldige zamentreffen van vergrooting der baarmoeder met ziekten der borstklieren behoort, uitzakking, langdurige scheede- en vooral baarmoederzinking , enz. Bovendien zijn wangewrochten, en wel boven al de in de nabijheid van het slijmvlies der baarmoeder ontwikkelde en in hare holte uitstekende vezelachtige gezwellen , eene der meest voorkomende oorzaken van overvoeding, die wij om vele hunner eigenaardigheden thans van onze beschouwing uitsluiten en eerst in het vervolg nader willen onderzoeken. Onder de verwijdingen van de holte der baarmoeder is, nevens die welke gepaard gaat met de door vezelproppen veroorzaakte en op den zwangeren toestand gelijkende overvoeding , die van gevvigt, welke door het teruggehouden stondeubloed bij geslotenescheede, en vooral die, welke ten gevolge van verzameling en terughouding van het afgezonderde slijui bij slijmvloeijing, en van tuberkeletter bij de tuberkel- ziekte der baarmoeder voorkomt. Naar gelang van de plaats eenervernaauwing of sluiting aan den inwendigen of ook tevens aan den uitwendigen moedermond, wordt de baarmoeder tot eene enkelvoudige kogelvormige holte of tot twee boven elkander liggende door eene waterpasse insiioering van elkander gescheidene holten, in den vorm van een zandlooper, uitgezet , waarbij vooral de uitzetting van de eigenlijke baarmoederholte soms zoo toeneemt, dat zij in staat is een kippenja een ganzenei te bevatten. — Wij zullen hierover bij de verkregene afwijkingen van de gedaante der baarmoeder, cn ook bij de weefselveranderingen sprekeu. De onnatuurlijke kleinheid komt voor of als teruggebleven ontwikkeling der baarmoeder, en is te meer in het oog loopend, als 'zij bij personen gevonden wordt, die reeds in de jaren der manbaarheid of ouder zijn; de baarmoeder is geheel en al, vooral echter haar hals en scheedegedeelle, klein; zij is vast en digt van weefsel, bloedledig, haar slijmvlies glad en teeder, hare kliertjes en plooijen weinig ontwikkeld , en ook de overige geslachtsdeelen, vooral de eijernesten, zijn meest almede in hunne ontwikkeling achtergebleven. Of zij bestaat in eene verkregene verkleining, eene wegkwijning, eene uittering der baarmoeder (1). De verkleining treft in de meeste gevallen de geheele baarmoeder gelijkmatig , soms evenwel vooral het scheedegedeelte. Het eerste komt voor als kwijning, uittering bij oude lieden in den sterkst uitgedrukten vorm; soms zeer vroegtijdig na het afloopen der climacterische periode, en wel voornamelijk ten gevolge van langdurige, tot zoo lang voortgesleepte en met het ophouden der maandelijksche bloedsophooping opdröogende zinkingen; soms reeds vóór dat tijd. perk, ten gevolge van zwakte en uitputting der baarmoeder door herhaalde spoedig op elkander volgende baringen, door slijmvloeijing enz. Het gaat gewoonlijk gepaard met vernaauwing der baarmoederholte (concentrische atropine), meermalen met gedeeltelijke vernaauwiugen, sluitingen in het scheede- (1) Carswell 1, c., PI. III. gedeelte, verdunning (verdwijning) van het slijmvlies der baarmoeder. Overigens is het nu eens met toeneming in digtheid, lederachtige taaiheid van het weefsel der baarmoeder, dan weder (een zeer gewigtige toestand) met eene in bet oog loopende murwheid, molmachtigheid verbonden. Eene verdunning van den wand der baarmoeder komt overigens ook (als excentrische atrophie) bij de bovengenoemde uitzettingen der baarmoedcrholle in verschillenden graad voor. De verkleining van het scheedegedeelte is wegens haar voorkomen bij jonge huwbare personen en hare waarschijnlijk kwade gevolgen voor de bevruchlingsvalbaarheid van zeer veel gewigt. Hare oorzakelijke verhoudingen zijn tot nog toe niet helder in het licht gesteld. Het scheedegedeelte wordt onder verdigting van zijn weefsel kleiner; waarbij dan de ruimte van het scheedegewelf spitser toeloopt. Meermalen wordt de verkleining van het geheele halsgedeelte veroorzaakt door de uitrekking en trekking , die zij ten gevolge der opvolgende veranderingen in de ligging der baarmoeder, vooral bij vergroolingen der eijemesten en bij groote vezelgezwellen der baarmoeder ondergaat; en niet zelden is zij, in het laatste geval, met overvoeding in het ligchaam der baarmoeder vergezeld. Zij kenmerkt zich bij het leven, bij gelijktijdige verlenging der sclieede, voornamelijk door het verdwijnen van het scheedegedeelte en het kegelvormig uilloopen van de scheede op de plaats van haar gewelf, en bereikt in zeldzame — later nog nader aan te duiden — gevallen zulk een graad, dat er langzamerhand scheidingen van den zamenhang in het halsgedeelte ontslaan. De verkleiningen van de holte der baarmoeder bereiken de verschillende graden van vernaauwing, sluiting en digtgroeijing. De vernaauwingen en sluitingen hebben hare zitplaats in den hals der baarmoeder, en wel in de eerste plaats aan eene van beide, of aan beide openingen te gelijk, zeldzamer op eenig ander punt; van daar gaan zij soms over tot eene gedeeltelijke of volledige digtgroeijing der geheele baarmoederholte. De redenen voor haar ontstaan , zoowel bij den gezonden toestand van het deel, als van zijne ziekelijke toestanden zijn nog niet geheel opgehelderd. Volgens onze waarnemingen ligt aan haar ontstaan nu eens, en wel bij oude personen, een bovenmatig concentrisch wegkwijnen bij uittering (eene neiging tot geheele verdorring bij een in terugvorming begrepen deel), dan weder, en wel voornamelijk bij jonge personen, eene slepende zinking, vooral eene druiperzinking der baarmoeder, ten gronde. De vernaauwing van den inwendigeri moederniond wordt door concentrisch wegteren, knikking der baarmoeder, soms door eene fijne verdubbeling van het slijmvlies veroorzaakt; de sluiting kornt of door tecdere strengvormige epitheliumvormingen of door vergroeijing van verscheidene plekken , wier slijmvlies onmiddellijk met elkander in aanraking gekomen is ; de uitwendige moedermond wordt door eene ontstekingszwelling, door overvoeding, kankerachtige ontaarding van het scheedegedeclte vernaauwd, terwijl zijne sluiting door een witachtig epithelium-plaatje van verschillende dikte, of door vergroeijing van het slijmvlies, of, in zeldzame gevallen , door zamengroeijing van het diepere weefsel na kwetsing, ontsteking en verlies van zelfstandigheid door verzwering, wordt veroorzaakt. Bovendien worden de beide openingen , alsook de geheele hals door vergroote slijmkliertjes, door slijmproppen, kankerachtige woekeringen enz. verstopt, gesloten. 5. Afwijkingen der gedaante. Behalve de reeds als teruggebleven ontwikkelingsvormen aangeduide afwijkende vormen der baarmoeder behoort als aangeborene nog hiertoe de scheefheid, de obliquitas congenita uteri. Ongeacht men menigen twijfel tegen haar bestaan heeft opgeworpen, is men, als men er op let, toch enkele malen in de gelegenheid om haar in verschillenden graad waar te nemen. Zij komt op verschillende wijze voor; haar eenvoudigste, en tevens haar grondvorm, ontstaat uit eene verschuiving van twee gedachte zijdelingsche baarmoederhelften en wel op zoodanige wijze, dat de bovenrand niet waterpas ligt, zoodat dc eene hoorn met zijne trompet liooger ligt dan de andere, en overeenstemmend daaraan ook dit scheedegedeelte scheef is. Zij ligt scheef in het bekken , overhellende naar de eene of andere zijde, zoodat haar as zich kruist met de middellijn; eene regtstandige lijn deelt haar zoodanig dat een veel grooter gedeelte tot de hooger staande zijde behoort. Meermalen is daarbij de lager staande baarmoederhelft aan den inwendigen moedermond in een hoek gebogen, geknikt; zeer dikwijls is de hooger staande zijde tevens aanmerkelijk dikker, rijker aan massa. In andere gevallen bepaalt zich de scheefheid tot het baarmoederligchaam, waarbij dit aan den inwendigen moeder mond onder een vlakken boog of hoek zich van den hals af wendt, die zelf loodregt staat, of ook in enkele gevallen naar den tegenovergestelden kant afwijkt. Eindelijk schijnt een geringer graad dezer afwijking van eene onevenredige ontwikkeling der massa af te hangen, zoodat deze aan den eenen of anderen hoorn de overhand heeft. De baarmoeder verkrijgt in vele der laatstgenoemde gevallen eene relortvonnige gedaante. De scheefheid is hoogst waarschijnlijk niet zonder invloed op de bevruchting, de zwangerschap en de baring, cn moet onderscheiden worden van de eenvoudige scheeve lig ging der baarmoeder. Onder de verlcregene wanstaltigheden merken wij in de eerste plaats eene door eenzijdige uitrekking, vooral doormiddel van vezelgezwellen, van een ziekelijk vergroot en in de buikholte neerdalend eijernest, veroorzaakte scheefheid; verder behooren hiertoe de misvormingen, die de baarmoeder door eene van beide zijden gelijkmatige trekking, door in haren wand ontwikkelde vezelgezwellen ondergaat, en die het scheededeel bij overvoeding, door likteekenvorming van inscheuringen, van verlies van zelfstandigheid door verzwering verkrijgt; eindelijk de misvormingen, die zij onder vergrooling harer holte, in den vorm van een een- of tweelcamerigen zak, ondergaat (p. SOS). Is bij aanwezigheid van eene vernaauwing of sluiting van den inwendigen moedermond de eigenlijke holte der baarmoeder de zitplaats van eene ophooping van afgescheiden slijm, enz., zoo wordt zij in den vorm van een kogel uitgezet, die op den hals der baarmoeder als op een steel vastzit; vindt eene zoodanige ophooping bij cenc te gelijker tijd aan den uitwendigen inoedermond bestaande vernaauwing of sluiting ook in bet halskanaal plaats, zoo wordt ook dit tot een meest ellipsvormigen zak uitgezet; er liggen alsdan twee door eene engte van elkander gescheiden holten in den vorm van een zandlooper op elkander, welke wanstaltigheid der baarmoeder mater den uterus bicameratus vetularum noemt. 4. Afwijkingen der ligging. Eene aangeboren afwijking is de schceve ligging der baarmoeder wegens kortheid van een der breede moederbanden, die ook in zwangeren toestand blijft bestaan. Tot de verlcregene behooren in de eerste plaats de volgende : de voorover kanteling , de achteroverkanteling, de zeldzame en minder gewigtige zijdelingsche kantelingen der baarmoeder. De meest gewone is de achteroverkanteling , welke ook de zwangere baarmoeder kan treffen. Van de beide eerste moet een tot dusverre bijna niet gewaardeerde toestand wel onderscheiden worden; deze is de knikking der baarmoeder aan den inwendigen mond, zoodat bet baarmoederligchaam in een hoek van de hals is afgebogen. Deze knikking vindt bijna altijd naar voren plaats (walsche's naar voren buiging, anteflexie), in hoogst zeldzame gevallen naar achteren (retroflexie); deze is altijd van weinig belang; gene daarentegen bereikt niet zelden zulk een graad, dat de hoek 90°, ja ook nog minder bedraagt, zoodat het baarmoederligchaam waterpas ligt, ja zelfs zijne achtervlakte naar voren wendt, als wanneer de bodem in den blinden zak tusschen blaas en baarmoeder ligt. Zij komt voor als eene te sterke ontwikkeling van de ligte kromming naar voren, die aan de baarmoeder in het tijdperk der huwbaarheid ontstaat, en als eene met den te sterken wasdom van het baarmoederligchaam zamenhangende natuurlijke scheiding en afsnoering van het kanaal van den hals. Zij is zonder twijfel niet slechts wegens de moeijelijkheden, die' zij op dezelfde wijze als de voor- en achteroverkanteling te weeg brengt, gewigtig; maar ook omdat de bevruchting hierbij op gelijke wijze als bij de met soortgelijke zij delingsclie knikkingen gepaarde, aangeborene scheefheid, dat is door vernaauwing van den inwendigen moedermond, zal verhinderd worden. Verder behoort hiertoe de uitzakking der baarmoeder (1), die vrijwillig, zoo als froiuep overtuigend heeft aangetoond, ten gevolge van haar neerwaarts getrokken worden door de scheede, en wel door eene hernia vaginalis posterior alr lengskens ontstaat. De baarmoeder vertoont zich in lengte en vorm overeenkomstig deze beschouwing uitgerekt; en wordt, ten gevolge van den door uitrekking en drukking harer adernetten belemmerden bloedsomloop, de zetel van vaatovcrvulling, toeneming in omvang en massa (overvoeding) , waarbij zich aan het seheedegedeelte, dat aan de dampkringslucht en aan andere invloeden blootstaat, werkdadige bloedsophoopingen, vermeerderde afzondering, epiIheliuinwoekering, ontsteking enz. ontwikkelen. De vrijwillig ontstaande uitzakking der baarmoeder ontwikkelt zich aan de onbezwangerde baarmoeder en heeft overigens verschillende graden; de zoogenaamde toevallige uitzakking ontstaat ras, onmiddellijk of spoedig na de verlossing, na in het oog vallende aanlcidende oorzaken, enkaa zich met gedeeltelijke, ja in zeldzame gevallen met volledige omkeering der baarmoeder verbinden. Eindelijk wordt de ligging der baarmoeder op verschillende wijze door vergroote, verwijde naburige deelen, door gezwellen in het bekken, misvormingen van het bekkea enz. veranderd. 5. Afwijkingen der stevigheid. Wij zullen later nog menigerlei afwijkingen in stevigheid van het baarmoederweefsel, en wel inzonderheid verminderingen daarvan, ten gevolge van verschillende ziekteprocessen , te vermelden hebben; behalve deze komen zij (1) Ckijveilhier 1. c., Livr. XVI, 1'i. 5» evenwel ook zonder in liet oog loopende ziekte van het weefsel als verminderde of vermeerderde stevigheid voor. De mindere vastheid doet zich voor niet alleen als verslapping der baarmoeder inet uittering, (als bij veroudering — marasmus —), ten gevolge van uitputting na het kraambed, van verlamming harer vezels bij ziekteprocessen der kraamvrouwen, maar ook in een bijzonderen vorm als eene murwheid (marciditas), ligte breekbaarheid, malschheid van het weefsel. Zij ontstaat zeer dikwerf bij de door ouderdom verzwakte baarmoeder, voornamelijk aan haren bodem, en schijnt hier dikwijls het gevolg te zijn van uitputtende baarmoederslijmvloeijingen. Het weefsel is dan bleekrood, geelrood , soms leigraauw, murw, en bij de geringste moeite ligt te scheuren; hare vaten zijn verdikt, stijf, soms verbeend. Deze toestand geeft bijzondere praedisposilio tot de in lateren leeftijd voorkomende bloedstorting in het baarmoeder_ weefsel (apoplexia uteri) en de daardoor ontstaande verwoesting van het weefsel tot een bloedigen donkerrooden, later roodbruinen, gistgelen brij. Bovendien neemt men dezen toestand als een veel gewigtiger verschijnsel waar, ten gevolge der verlossing en van ziekteprocessen uit het kraambed, die met aderontsteking gepaard gingen, als eene baarmoedertering (tabes uteri post puerperium), waarover wij nog in het vervolg zullen spreken. Eene vermeerderde vastheid vertoont de baarmoeder ten gevolge van voortdurende vaatovervulling, bij overvoeding soms ook bij het wegteren, en wel óf overal, óf alleen op enkele gedeelten, zoo als bij voorbeeld in het scheedegedeelte. Hare graden zijn verschillend, van eene lederachtige verdigting en taaiheid tot eene eeltachtige als het ware vezelkraakbeenaebtige vastheid. 6. Scheidingen van den zamenhang. Hiertoe behooren enkele oudere waarnemingen van scheuring der zwangere baarmoeder op het midden der zwangerschap, veroorzaakt door dal hare massa bij zwangerschap der tweehoornige baarmoeder niet toereikend voor hare uit- zetting is; de meer voorkomende verscheuringen der baarmoeder in haar bovenst gedeelte ten gevolge van een bovenmatigen drang der weën bij onoverkoombare hindernissen onder de geboorte, zoowel van den kant der moeder als van dien der vrucht, met bloeduitstorting en uittreding der vrucht in de buikholte; de nog menigvuldiger verscheuringen der baarmoeder in haar benedengedeelte, gedurende eene door verschillende omstandigheden bemoeijelijkte baring. De laatstgenoemde breiden zich namelijk in de meeste gevallen van den hals der baarmoeder door het scheedegedeelte in de scheede uit; zij treffen bovendien soms ook nog de wanden van naburige holle declen, vooral de pisblaas. De bloeduitstorting vindt plaats in het bind- en vetweefsel van het bekken, in den omtrek der blaas en van den endeldarm, en tusschen de breede moederbanden; zij strekt zich benedenwaarts in de schaamlippen uit, naar boven met losmaking van het buikvlies in de streek van het darmbeen en de lendenen; of het bloed stort zich, bij gelijktijdige verscheuring van het buikvlies of de blaas, in den zak van het buikvlies, in de holte der blaas enz. uit. Deze scheuren dringen op gezegde wijze bij de baarmoeder, even als bij die der scheede, door de geheele dikte der wanden, of bepalen zich van binnen tot eene laag, of het zijn inscheuringen van het scheedegedeelte. Zij hebben gemeenlijk eene langwerpige rigting; zeer zelden ziet men dwarse scheuren. Bovendien ondergaat de baarmoeder bij eene zware verlossing in haar onderste gedeelte meer of minder sterke, soms door de geheele dikte van hare wanden heengaande kneuzingen, vooral aan de plaatsen, die aan het voorgebergte of aan de schaambeensvereenigingen en de naburige dwarse takken der schaambeenderen gelegen zijn. Zij hebben eene verschillende uitgebreidheid, en nu eens eene ronde , dan weder eene vooral dwarse rigting. In zeldzame gevallen ondergaat de baarmoeder vlak boven haar schecdegcdeelte eene doordringende kneuzing in hare geheele rondte, of zelfs eene zoodanige inscheuring, na welke men in eenige gevallen eene onmiddellijke, of door een opvolgend veretteringsproces te weeg gebragte, loslating van het scheedegedeelte, ja, na eene op de verlossing volgende omkeering , eene loslating der geheele baarmoeder van het scheedegewelf (cook) heeft waargenomen. Eindelijk moeten wij hier de door boosaardige ziekteprocessen van het kraambed en ten gevolge van deze zich ontwikkelende , en vele andere uit verzwering voortkomende verwoestingen der baarmoeder doen opmerken. 7. Zielcten van het weefsel, a) Vaatovervulling , bloeduitstorting in de baarmoeder, bloedarmoede. Eene vaatovervulling der baarmoeder en vooral van haar slijmvlies, met uitstorting van bloed in een verschillenden toestand van stolling en verkleuring, wordt zeer dikwijls op het lijk als maandstonden-bloedsophooping en bloeding waargenomen. Bovendien komt deze voor met zwelling (opzetting door bloedsophooping) der baarmoeder en van hare aanhangselen , met losweeking van haar weefsel en van het slijmvlies, met donkerder kleuring, rijkelijkbloedgehalte, en metbloeding in de baarmoederholte , als bovenmatige bloedsophooping en wel ten gevolge van op den tijd of ongeregeld ontstane maandstonden , of als werkdadige of lijdelijke, door velerlei schadelijke invloeden veroorzaakte, en als zoodanig werktuigelijke stasis. Hooge graden daarvan gaan over in bloedstorting (1) in de baarmoeder (apoplexie), dat is in haar weefsel, met of zonder bloeding in de holte. Eene zoodanige neemt men vooral onder twee verschillende vormen waar. Nu eens treft zij de baarmoeder in de jaren der afgeleefdheid, en vindt dan in de boven behandelde weekheid van het baarmoederweefsel en in de stijfheid van hare vaten eene hoofdvoorwaarde voor hare ontwikkeling; hare voornaamste plaats is de bodem der baarmoeder, naardien zij zich of tot dezen bepaalt, of ten minste bij grooter uitbreiding hier oorspronkelijk opgetreden, en tot een hoogeren graad gestegen is. Men vindt dan de murwe, broze baarmoederzelfstandigheid van binnen uit in verschillende (1) Cruveiliiier 1. c., Livr. XXIV, PI. II, Fig. 3. «likte doukcr zwartrood, ja soms geheel onkenbaar door de sterke bloedrijkheid, terwijl het bloed op de snede- of scheurvlakte, naar den graad zijner stolling, in verschillende hoeveelheid uitvloeit; het slijmvlies verkeert dan in denzelfden toestand, terwijl in de holte der baarmoeder eene meer of minder groote hoeveelheid los geronnen of vloeibaar bloed is uitgestort. Zelden vindt men het op eene, en dan meestal kleine, plek aan den achterwand der baarmoeder. Zij ligt ongetwijfeld ten gronde aan vele zeer aanmerkelijke baarmoedervloeijingen in den genoemden leeftijd, en geringere graden daarvan worden, onder terugblijven van een zeer los, tot een netwerk uiteengekneusd, sponsachtig weefsel van eene roestbruine, gistgele kleur, genezen. Een tweeden vorm neemt men waar ten gevolge van langzame, moeijelijke verlossingen ; hare zitplaats is in het onderste gedeelte der baarmoeder, het schecdegedcelte en den hals. Het baarmoederweefsel is daar ter plaatse met of zonder aanwijsbare eigenlijke kneuzing of inscheuring donkerrood, met bloed sterk overvuld; het genoemde gedeelte is verwijd, verslapt, hangend , verlamd. Eene bloedarmoede vergezelt den toestand van teruggebleven ontwikkeling , de veroudering, de verharding van de baarmoeder; zij is het gevolg van algemeene bloedarmoede, enz. b) Ontstekingen, Ofschoon wij ook hier zooveel mogelijk het slijmvlies van het baarmoederweefsel zelf willen afscheiden, zoo moeten wij echter toestemmen, dat door het innig ontleedkundig verband tusschen beiden, vooral de thans te behandelen ziekten, zich uiterst ligt van het eene op het andere weefsel uitbreiden 5 maar wij moeten het ook als onze meening uiten, dat doorgaans steeds het inwendige baarmoederbekleedsel oorspronkelijk lijdt, hetgeen daarentegen bij het weefsel der baarmoeder (genomen van het standpunt dat de beschouwing van het lijk aangeeft), met uitzondering van de terugwerkingen ten gevolge van verwondingen, vooral op het scheedegedeclte, naauwelijks ooit het geval is. Terwijl wij de buikvliesontstekingen hier geheel buitenlaten, zullen wij handelen over de ontstekingen van het slijmvlies der oubezwangerde baarmoeder, en over het deel, dat het weefsel der laatste aan dezelve neemt; van de ontstekingen der baarmoeder na het kraambed evenwel, dat is van die der kraamvrouwen en de gevolgen daarvan, zal in een aanhangsel: over de ziekten der baarmoeder in het kraambed gesproken worden. u) Zinkingachtige ontsteking (Endometritis catarrhalis). Men neemt haar als eene haastige, verbonden met ontsteking van de aangrenzende laag van het baarmoederweefsel op verschillende diepte en in verschillenden graad, zelfs met ontsteking van het buikvlies, niet zelden aan het ziekbed waar, maar des te zeldzamer aan het lijk, naardien men slechts in enkele gevallen een slepend tijdperk van slijmvloeijing daarvan waarneemt. Ongelijk menigvuldiger vindt men het slijmvlies 'der baarmoeder in een toestand van slepende zinking en verouderde slijmvloeijing. Deze heeft zich of uit eene heete zinking ontwikkeld, of van den aanvang af reeds in een slependen vorm van de scheede over de baarmoeder uitgebreid. Zij is na de verlossing overgebleven en begeleidt de meeste wangewrochten, die in eene nadere betrekking tot het slijmvlies der baarmoeder slaan, enz. Het slijmvlies vertoont zich daarbij bleek, of te gelijk met de aangrenzende laag van het baarmoederweefsel op verschillende diepte, als bewijs eener daarin plaatsgevonden hebbende stasis en ontsteking, bruinrood of bruingraauw gekleurd ; het eerste is opgezwollen, slap geworden, met plooijen en vlokken bezet, en scheidt een grijswit taai, en, bij de nu en dan volgende verergeringen of aanhoudende sterkere graden van ontsteking, een bloedig gestreept, roomachtig, geel, etterig slijm af. Het slijmvlies geraakt in overvoeding ten gevolge van eene slepende zinking en vormt dan ook hier eene slijm- of celprop (1), eene verlenging van het slijmvlies, die van haar (1) Crdveiliiier 1. c., Livr. II, PI. 6. Livr. XI, PI. 5 en 6. Livr. XIII, PI. 4. Livr. XXIV, PI. 1. Hope 1. c., Fig. 217, kolfvormig einde uit eene groep geslotene kliertjes of uit een vakvormig weefsel bestaat, dat een geleiachtig slijm bevat, en dit'van lijd lot tijd, ten gevolge van het bersten der slijmvliezen, uitstort. Deze uitwassen komen voornamelijk aan den bodem der baarmoeder, vooral nabij de inplanting der trompet en in het kanaal van den hals voor, eene plaats, waar zich in den gezonden toestand zeer ontwikkelde en soms nog verder aangroeijcnde slijmkliertjes (1) (ovula Nabothi) bevinden. Bovendien gaat het baarmoederweefsel ook meer of minder duidelijk in het beloop van de zinking, in overvoeding over, even als de spierlagen onder de door zinking aangedane slijmvliezen. Ten gevolge van verouderde slijmvlieszinkingen ontstaan verder niet zelden de bovenvermelde vernaauwingen en sluitingen , en als de slijinvloeijing hierbij nog voortduurt, dé boven behandelde uitzettingen van de baarmoeder en baren bals. In het verder beloop van eene ouder deze omstandigheden toenemende uitzetting, neemt men soms aan de baarmoeder dezelfde verandering van haar slijmvlies, zoowel in zamenstel als in verrigting waar, als ons onder gelijksoortige omstandigheden reeds meermalen bij de waterzucht van andere slijmvliesholten en kanalen, in het oog viel. Bij de toenemende uitzetting door de afgeslotene en zich ophoopende afscheidingslof wordt het slijmvlies der baarmoeder meer en meer in een dun vlies veranderd, dat een kleurloos weiachtig, eiwithoudend, op lidvocht gelijkend vocht afzondert. De baarmoeder is veranderd tot een ronden, waterzuchtigen, matig dikwandigen zak van de grootte van een keisteen ol eendenei, eene vuist en daarboven; een toestand, die eigenlijk alleen den naam van baar moederwaterzucht (hydrometra) verdient, en van welke enkele buitengewone gevallen vooral door oudere waarnemers vermeld worden. De vloeistof blijft lang of voor altijd van bovengenoemden aard; gewoonlijk wordt hare menging door verschillende voortbrengselen van ligle onlstekingsprocessen van het baarmoederbekleedsel, (1) Cbovmlhïes 1. c., Livr. XXXIX, PI. II11 F'S- 2. vooral door bloederige uitzweetingen daarop, chocoladekleurig zwart of roestkleurig, enz. Soms wordt er bij het leven waargenomen dat zoodanige vloeistoffen zich van tijd tot tijd door de scheede ontlasten, waarop zich dan weder nieuwe ophoopingen vormen; zij moeten onderscheiden worden van de ontlasting van dergelijke vloeistoffen uit de (waterzuchtige) trompetten. De baarmoederzinking veroorzaakt op zich zelve meestal onvruchtbaarheid; bovendien breidt zij zich dikwerf verder over de trompetten uit en brengt daar in elk opzigt zeer gewigtige veranderingen te weeg. |3) Uitzweetingspr ocessen (Endometritis cxsudativa), Slechts uiterst zelden komt op de binnenvlakte der baarmoeder, buiten het kraambed, een croupeusproces voor,een vormbaar vezelstoffig uitzweetsel, met of zonder gelijknamig proces op het slijmvlies der scheede, of aan den anderen kant met of zonder een begin daarvan op dat der trompetten. Ook dan is het doorgaans meer een opvolgend , dan een oorspronkelijk proces. Des te grooler is de menigvuldigheid van uilzvveetingsprocessen en bijna onoverzienbaar is het getal van hunne verschillende vormen in de baarmoeder na de verlossing, als ziekten van het kraambed. c. Verzweringsprocessen. Wij hebben boven bij de zinking van het slijmvlies der scheede de ontvelling van het seheedegedeelte, de oppervlakkige verzwering, de verzwering der kliertjes aldaar, vermeld. Zoowel ten gevolge van een eigenaardig karakter der zinking en van de ontsteking der slijmkliertjes , alsook zonder twijfel ten gevolge van verwaarloosde verzorging en ondoelmatige geneeskundige behandeling nemen de hieruit voortspruitende zweren een meer of minder in het oog loopend verschillend aanzien aan , zoowel met betrekking tot de gedaante harer randen als tot de terugwerking, voorts tot haar voortbrengsel en tot de weefselveranderingen in het algemeen, zoowel in de zweren zelve als in haren grondslag, eindelijk tot de daarvan afhangende wijze waarop het zieke weefsel verweckt 35* en de daarmede heerschende neiging tot verwoesting in dc breedte en inde diepte enz. Men meent met betrekking tot het eerstgenoemde eene enkelvoudige (zinkingachtige) zweer,eene herpelische, eene schurftzweer, eene klierachtige zweer van het scheedegedeelte te kunnen onderscheiden ; ten aanzien van het plaatselijke proces kan er eene sponsachtige, eene spekachtige , eene eeltachtige zweer enz. bestaan. Bovendien komt hier eene oorspronkelijke en opvolgende venuszweer, eene uit de verweeking van kankergewrochten ontstane kankerzweer en de zoogenaamde voortvretende (phagadaenische) zweer van den moedermond (ulcus corrodens van clarke) voor. Deze laatste is met de voortvretende (kankerachtige) huidzweren te vergelijken, naardien zij, zonder dat aan haar eenig wangewrocht ten gronde ligt, langzamerhand het schecdegedeelte, ja zelfs het grootste gedeelte der baarmoeder verwoest, en daarbij ook de omliggende weefsels aantast, en naar den endeldarm cn de pisblaas doorvreet. Het is eene onregelmatige, boglig takkige zweer, aan wier rand en bodem het weefsel ten gevolge van een langzaam ontstekingsproces verdikt (overvoed) en hard wordt, en die bij een vuilgroenen of groen bruingekleurden bodem, nu eens in geringe hoeveelheid een kleverig etterig voortbrengsel, dan weder in grooter hoeveelheid een waterig dun vocht afscheidt, en geene vleeschheuveltjes , maar een geleiachtig uitzweetsel vertoont, waardoor de weefsels, naarmate het met de onmiddellijke terugwerking gesteld 'is, tot de genoemde voortbrengselen van de zwerende oppervlakte verweekt worden. Eindelijk ondergaat de baarmoeder ten gevolge van ziekteprocessen in het kraambed op verschillende punten en in verschillende uitgebreidheid menigerlei heete en slepende verwoesting door verzweringen, over welke in het aanhangsel gesproken zal worden. d) Wangewrochten. 1. Blazenvorming. Zij is in de hoogste mate zeldzaam in de baarmoeder; bij ons is nog geen een voorbeeld daarvan voorgekomen, cn mij zelven is in het geheel slechts een enkel geval van een acephalocystenzak in den baarmocderzak door eigen aanschouwing bekend geworden. Men hoede zich van voor nieuw gevormde blazen de vergroote slijmkliertjes van den baarmoederhals, die soms tot een zeer aanmerkelijken omvang stijgen, aan te zien. 2. Vezelgezwellen (1). Een ziekelijk vezelig weefsel komt in de baarmoeder het meest van alle nieuwe vormingen voor als fibroid, vezelgezwel (Tumor fibrosus, desmoides, voorheen sarcoma, in den toestand van verbeening osteosteatoma uteri, scirrhus, de vleeschvormige tuberkels van w. hünter enz.). Deze vezelgczwellen bezitten hier tevens niet alleen alle wezenlijke voorwaarden tot hun bestaan in een uitnemenden graad, maar bovendien zooveel belangrijke, ten deele op de baarmoeder zeer invloedrijke toevallige wijzigingen, dat zij, ongeacht de van hen in het algemeen gegevene beschrijving, toch nog in hel bijzonder eene tamelijk uitgebreide beschouwing vereischen. Wat het eerste aangaat onderscheiden zich vooral de baarmoeder, en ook de aan haar palende deelen, door het veelvuldig voorkomen van het vezelgezwel. Het vertoont niet alleen met betrekking tot zijnen bouw , tot zijne ontwikkeling in massa en omvang, gestalte , getal, omvormingen, alle verscheidenheden en graden in eene zoo uitstekende mate, dat men het naar ons inzien tot voorbeeld en grondslag voor eene algemeene behandeling nemen moet, maar ook met betrekking tot zijne zitplaats en daarmede zamenhangende uitwendige gedaante en terugwerking op de baarmoeder de menigvuldigste wijzigingen. Ten aanzien van het laatste zijn de veranderingen in de ligging der baarmoeder, de afwijkingen van hare gestalte met die van de rigting en gedaante harer holte, die der grootte met betrekking tot eene gelijktijdige overvoeding eu uittering, de verhouding van het slijmvlies der baarmoeder enz. hoogst merkwaardig. (1) CaüVEiLHiER 1. c. , Livr. XI, PI. 5. Livr. XIII, PI. 6. Livr. XXIV, PI. 1, 2. Hope, Fig. 211, 213—216. Glugk 1. c., Lief. IV, Taf. IV, Fig. 14. Ia de baarmoeder komen de gezamenlijke (drie) verscheidenheden van het vezelgezwel ten aanzien van zijnen inwendigen bouiv voor. Het vezelgezwel met ommiddelpuntige schikking zijner vezels (concenlriesch) munt ook hier door digtheid, aanmerkelijke vastheid, armoede aan vaten, geringen omvang en holronde gedaante uit. De tweede verscheidenheid, dat is vezelgezwellen met verward door elkander loopende, en in verschillende rigting gekruiste, van talrijke kernen of middelpunten uitgaande vezels (1) vertoonen bij cene in het algemeen ronde gedaante eene oneffene , hobbelige, de schikking der vezelmiddelpunten aanduidende oppervlakte ; wat aangaat hunne digtheid en stevigheid, hunnen vaatrijkdom en hunnen omvang, bieden zij groote verscheidenheid aan; zij zijn toch aan den eenen kant zeer digt, ongemeen vast, vaatarm; aan den anderen kant, ten gevolge van een in de tusschenruimten van hunne vezels opgehoopt bindweefsel van verschillende vaat- en saprijkheid, nu eens weck, veerkrachtig, voor zwelling vatbaar, dan weder deegachtig week, slap , enz. Zij gelijken nu eens op eene slappe borstklier , dan 'weder op de grofkorrelige zelfstandigheid der speekselklieren , enz. Hoogst gewigtig zijn die vezelgezwellen (2), wier tusschenruimten zich ten gevolge van eene bovenmatige uitzwceting van wei in het bindweefsel dat ze opvult, tot eene of meer groote holten of holen verwijden, die met een weiachtig vocht gevuld zijn. Zij laten bij het onderzoek als het ware vochtgolving voelen, en kunnen onder de bedriegelijke verschijnselen, die het vezelgezwel in het algemeen vergezellen, voor een waterzuchtig eijernest, voor waterzucht of voor een accplialocystenzak der baarmoeder, ja voor zwangerschap gehouden worden. De vezelprop (polyp) (3) der baarmoeder — de derde (1) Hope 1. c., Fig. 209, 210, 214, 215. Glcue 1. c., Lief. IV, Taf. IV, Fig. 14, cu Lief. V, Taf. IV. (2) Hope 1. c., Fig. 218 (?). (3) Hope 1. c., Fig. 213. Gluge 1. c., Lief. VIII, Taf. V, Fig. 1. verscheidenheid der vezejgezwellen — wortelt met een enkelen of meervoudigen stam in liet tusschenbindweefsel van de zelfstandigheid der baarmoeder; deze verspreidt soms vezels in stralen, zoodat zij zich door het bijkomen van een weeker vaatrijk tusschenliggend bindweefsel ia verscheidene bundels verdeelt, en de geheele massa eenen, vooral naaiden omtrek toe gelobden bouw verkrijgt, ja ook van buiten meer of minder duidelijk kwabben vertoont. Zij groeit in de holte der baarmoeder en staat door de wijze zijner ontwikkeling daarmede in het naauwste ontleedkundig verband, heigeen zij ook door op de verrigtingen van dit deel op velerlei wijze invloed uit te oefenen , te kennen geeft. Haar groei gaat vooral naar eene rigting voort, zoodat zij eene rol of spilvormige, eene knods of peervormige, meer of minder platgedrukte gedaante verkrijgt; zij bezit de meeste en tevens zeer groote vaten, zwelt ?eer ligt op, en er ontstaan , ten gevolge van bovenmatige zwelling en scheuring der vaten, meermalen bloeduitvatingen in haar weefsel. De ontleedkundige betrekking der vezelgezwellen tot het weefsel der baarmoeder is soms gering, gelijk bij de vezelgezwellen van de eerste en tweede soort, vooral is zij zeer gering bij die der eerste soort; zij zitten in eene dunne laag van een wit- of roodachtig droog of saprijk, nu eens aan vaten arm, dan weder tamelijk vaatrijk, bindweefsel besloten in den wand der baarmoeder, zoodat men ze met geringe moeite daaruit kan pellen. Eene inniger betrekking daartoe leggeu op genoemde wijze de vezelgezwelleu van de derde soort aan den dag. De gedaante is, gelijk boven reeds is aangeduid, bij de vezelgezwellen der eerste en tweede soort in het algemeen rond; zij ontaardt wel bij die der tweede soort vooral als zij sterk in grootte toenemen, op verschillende wijze, maar in het algemeen blijft zij de ronde. De vezelprop bezit den vermelden verschillenden vorm. De grootte vertoont de meeste verscheidenheden. De vezelgezwellen komen voor van de grootte van een hennepzaadje tot die van een manshoofd en grooter. De aanzienlijkste grootte bereikeu de vezelgezwellen der tweede soort, vooral die, welke los van zamenstel en rijk zijn aan tusschenliggend bindweefsel; de vezelproppen worden eveneens aanmerkelijk groot; de vezelgezwellen van de eerste soort blijven de kleinste. De wasdom is in het algemeen langzaam , ofschoon bij de tweede en derde soort in enkele zeldzame gevallen in het oog loopend snel, terwijl zij bovendien naar mate zij vaatrijk zijn , vatbaar zijn voor eene meer of minder aanmerkelijke voorbijgaande toeneming, als opzwelling. Ten aanzien van het getal der bij elkander in eene baarmoeder voorkomende vezclgezwellen vindt men er nu eens slechts een, dan weder, en wel veel menigvuldiger, meer, ja zeer vele. Er bestaan dan gezwellen van de meest verschillende grootte, de beide uitersten en alle mogelijke tusscheninliggende grootten bij elkander. Dit geldt voornalijk van de beide eerste soorten van het vezelgezwel; de vezelprop is meestal alleenstaande, ofschoon hij ook bij ieder ander getal voorkomt. Hunne zitplaats is in den wand der baarmoeder, en wel niet slechts in het eigenlijke baarinoederligchaam ongelijk veelvuldiger dan in haren hals, maar ook daar voornamelijk in het bovenste gedeelte , in den bodem der baarmoeder; uiterst zelden komen zij in den hals der baarmoeder, en zoo mogelijk nog zeldzamer in het schecdegtfdcelte voor. Dit geldt van alle vezelgezwellen en vormt eene belangrijke tegenstelling met de betrekking, waarin al de kankergewrochten tot de overige deelen der baarmoeder, dat is tot den hals en oorspronkelijk tot het scheedegedeelte staan. Vooral de vezelprop komt doorgaans uit den bodem der baarmoeder en uit de nabuurschap van de inplanting der trompetten. In den wand der baarmoeder zit dan het vezelgezwel nu eens zoo, dat het ongeveer op het midden van hare dikte, dan weder meer uitwendig , onder de buitensle laag van het baarmoederweefsel, ja buiten deze onder het buikvlies, of wel nader bij de holte der baarmoeder, in hare binnenste weefsellaag, vlak onder het slijmvlies ligt. Naar mate deze plaats verschilt, steekt hel of gelijkmatig naar buiten en binnen, of, wat ook gemeenlijk plaats vindt, als het in het midden van het weefsel zit, meer naar buiten, soms eindelijk meer naar binnen uit. De beide eerste verscheidenlieden van het vezelgezwel ontwikkelen zich in de meest verschillende lagen van het baarmoederweefsel, voor het grootste gedeelte evenwel meer in de uitwendige; de derde verscheidenheid daarentegen bestendig alleen in de buitenste laag. Bij de eerste zijn bovendien zeer dikwijls hoogst merkwaardige, wanneer zij zich nabij het buikvlies of aan de andere zijde nabij het slijmvlies ontwikkeld hebben. In het eerste geval maakt zich het vczelgezwel, gedurende zijn toenemen in grootte, langzamerhand van de baarmoeder los, trekt het buikvlies met zich mede, en zit aan een steel of hangt eindelijk aan een uit het buikvlies bestaande streng van verschillende lengte. In het tweede geval dringt liet bij zijne vergrooting het slijmvlies voor zich heen en hangt eindelijk aan een steel van het slijmvlies in de holte der baarmoeder, hierin gelijkende op de eigenlijke vezelproppen (polypen), van welke het zich door zijne betrekking tot het baarmoederweefsel en zijn inwendigen bouw onderscheidt. Ter dezer plaatse behoort de verklaring van een niet zeer zeldzaam verschijnsel: men vindt namelijk somtijds in de holte van het bekken en wel gewoonlijk in de ruimte van douglas een vczelgezwel, dat met de baaimoeder in geen ander verband staat dan door middel van bindv\eefselstrengen en platen van nieuwe vorming (schijnvliezen), die van daar naar de baarmoeder en hare aanhangsels, naar den wand des bekkens, den endeldarm, enz. overgaan. De vraag is nu, welke is de oorspronkelijke plaats waar deze vezelgezwellen zich uit ontwikkelden ? Doorgaans zijn hel vezelgezwellen, die zich oorspronkelijk onder het buikvlies der baarmoeder ontwikkeld hebben , voorts ten gevolge van ecne daardoor te weeg gebragte of op andere wijze ontaarde buikvliesontsteking in het netwerk der nieuw gevormde schijnvliezen geraakt zijn, en zich onderwijl door rekking van den in zijn weefsel door de ontsteking week geworden steel van hel buikvlies, of later door uitrekken en wegteren van dezen, van de baarmoeder hebben losgemaakt. Soms evenwel kan het zijn, dat zij zich in hel schijnvlies- weefsel zelf outvvikkeld hebben, hetgeen zich bij de boven vermelde naauwe betrekking van de vezelgezwellen lot de baarmoeder en de scheede des te eer laat denken, omdat het genoemde nieuwe weefsel, bij zijne van het baarmoederbuikvlies uitgaande ontwikkeling, het karakter van het onderweivliezig bindweefsel der baarmoeder deelt, en het daardoor nog waarschijnlijker wordt, dat men werkelijk nu en dan in dit nieuwe weefsel zeer kleine vezelgezwellen gezien heeft. Het naast bij deze vezelgezwellen beliooren de losse vezelige massa's, die in de bekkenruimte, als eene soort vanviijeligchamen in weivliesholten, soms voorkomen, als baarmoedergezwellen , die door wegtering v?.n hunnen steel vi ij geworden zijn. Omvormingen en ziekelijke toestanden van het vezelgezwel der baarmoeder, vrijwillige genezing der baarmoeder van deze ziekte. Met betrekking lot het eerste hebben wij reeds in het algemeen over de ver beening (1) , de bloedsophoopingen, de ontsteking, verettering, vuile verzwering van het vezelgezwel gehandeld; hetgeen geheel van toepassing is op het vezclgczwel der baarmoeder, te meer daar wij dit aldaar aan onze uiteenzetting ten grondslag stelden. De eerste toestand komt zeer veelvuldig, bloedsophoopingen tamelijk dikwijls, maar de ontsteking en hare genoemde gevolgen hoogst zelden voor. Eene genezing volgt, [nevens de verbeening, die men als een afsterven van het gezwel ouk hiertoe moet rekenen, in enkele zeldzame gevallen door afstooting van het vezelgezwel, dat in de holte der baai moeder uitpuilt of aan een slijnivliessteel nederhangt, op de volgende wijze. Het slijmvlies van de baarmoeder is boven het meest afhangend (bovenst) gedeelte van het vezclgezwel, de zitplaats van eene aanhoudende passive stasis en prikkeling, die eindelijk in ontsteking overgaan, met den uitgang in verettering en vuile afscheiding, of tot het ontstaan van eene verstervingskorst aanleiding geven. Daarbij wordt het (1) Uope 1. c., Fig. 211. vezelgezwel ten deele vaa den kant der baarmoederholte bloot gelegd, en, terwijl het verwoestingsproces zich over het geheele bindweefselomhulsel van het vezelgezwel uitstrekt, wordt het rondom los, treedt door de opening in het slijmvlies der baarmoeder in hare holte en wordt daarna uitgestooten. Men heeft volgens oude en nieuwe waarnemin» gen gevallen gezien, waarbij vezelgezwellen vau verschillende grootte en sommige verbeend werden afgestooten. Bij zeer grootegezwellen gelukt het aan de natuur uiterst zelden, naardien het daartoe vereischte uitgebreide etteringsproces zoowel op zich zelf door uitputting, alsook door toedoen van eene op naburige deelen overgaande ontsteking, doodelijk wordt. De vezelprop schijnt ten gevolge van eene verettering van zijne wortels en van het omliggend weefsel op eene gelijkmatige wijze, ofschoon ongetwijfeld hoogst zelden, afgestooten en genezen te worden. De veranderingen, die de baarmoeder door het aanwezig zijn van een, of vooral van eenige, en tevens groote vezelgezwellen ondergaat, zijn menigvuldig en gewigtig, voor zoo verre zij eenigzins bijdragen tot de ziekteherkenning. De omvang der baarmoeder neemt vooreerst natuurlijk met het getal en de grootte der vezelgezwellen toe; door do vezelprop wordt hare holte in eene met de grootte daarvan overeenkomende mate uitgezet. Van meer belang is de aanwas, de overvoeding der baarmoeder, welke de vezelgezwellen in de meeste gevallen te weeg brengen, en aan den anderen kant de uittering, die men in andere gevallen heeft waargenomen. De overvoeding komt voor als eene ontwikkeling van het baarmoedcrweefsel, volkomen gelijk aan die, welke aan de zwangerschap eigen is; zij is zeer verschillend iu graad. Met betrekking tot dit laatste heeft men de vraag opgeworpen, waardoor de verschillende graad der overvoeding bepaald werd, ja men moest haar ten aanzien van de soms onzijdige verhouding der baarmoeder en wegens de wel eens waargenomen uittering, meer algemeen stellenen vragen, waarvan het in het algemeen afhangt, dat de baarmoeder in het eene geval bij vezelgezwellen in overvoeding geraakt, in een ander geval in massa onveranderd blijft, en iu een derde geval kleiner wordt. Ter beantwoording dezer vraag kan men aanvoeren: 1, Hoe nader de vezelgezwellen aan het slijmvlies zitten, boe meer zij in de holte der baarmoeder uitpuilen, cn hierdoor bet slijmvlies in een toestand van prikkeling en ontsteking houden, des te duidelijker wordt de baarmoeder overvoed; ja tot de sterkste, met de zwangerschap overeenstemmende ontwikkeling, geeft diensvolgens de vezelprop aanleiding. 2. Het schijnt, dat de baarmoeder voornamelijk dan in overvoeding geraakt, als het vezelgezwel vaatrijk , in zijnen grondslag minder digt, cn voor een snelleren wasdom geschikt is; als 5. het vezelgezwcl zich nog in of spoedig na het tijdperk der vruchtbaarheid ontwikkelt. 4. De grootte van het gezwel heeft geen onmiddellijken invloed op het ontstaan van overvoeding of uittering. 5. Eene afneming der baarmoeder ten gevolge van vezelgezwellen komt voorzeker hoogst zelden voor, en men moet er wel acht op geven, dat zich in de afgeleefde baarmoeder niet zelden vezelgezwellen ontwikkelen, die wegens het algemeen verval van krachten zelve niet dan zeer langzaam genezen. De genoemde uittering der baarmoeder is dan een vooraf beslaande toestand , die van de vezelgezwellen geheel onafhankelijk is. — De uittering van den baarmoederhals, die bij groole vezclgezwellen ontstaat, wordt, gelijk beneden zal blijken, door werktuigelijke trekking veroorzaakt. Eene gewiglige, voor het uitwendig onderzoek toegankelijke verandering, steekt in de li'jging der baarmoederBehalve dat een vezelgezwel van meer aanzienlijke grootte, vooral als het in de uitwendige laag van het baarmoederweefsel zit, de baarmoeder in het kleine bekken naar den tegenovergcstelden kant verdringt, is vooral bare veranderde ligging naar boven opmerkelijk. Zij wordt namelijk, hoe talrijker cn vooral hoe grooter de vezelgezwcllen zijn, hoe meer zij daarom zich uit het bekken, dat hunne ontwikkeling tegenhoudt, in de buikholte omhoog heflen, met meer of minder kracht medegetrokken, waarbij zij bovendien, bij sterkere ontwikkeling der vezelgezwellen aan eene zijde, op de eene of andere wijze van den loodregten sland afwijkt; deze trekking naar boven heeft nu in de eerste plaats een hoogeren stand van het scheedegedeelte met verlenging van het scheedekanaal ten gevolge, waarbij zich de thans te verklaren afwijkingen der gedaante voegen. De baarmoeder wordt vooreerst door de naar buiten uitpuilende vezelgezwellen op eene verschillende, ligt te begrijpen wijze misvormd. Evenzoo ondergaat aan den anderen kant de holte der baarmoeder, volgens het getal en de grootte der naar binnen uitpuilende gezwellen, menige verandering in gedaante en rigting, benevens eene overeenkomstige verlenging, zoodat zij nu eens in hare geheele lengte tamelijk gelijkmatig uit de middellijn verdrongen, dan weder in velerlei vlakke en scherpe krommingen gebragt wordt. De gewigtigste misvorming bewerkt evenwel het door vele en groote vezelgezwellen opwaarts getrokken worden der baarmoeder. De baarmoeder, vooral haar hals, verlengt zich dan in eene met den graad der uitrekking overeenstemmende mate; zij wordt daarbij tevens dunner, ja in zeldzame gevallen strekt zich de uittering zoo verre uit, dat zij eene langzame scheiding van den zamenhang ondergaat, zoodat een stuk aan de scheede blijft hangen, terwijl het andere, met de baarmoeder de trekking naar boven volgende , opstijgt, zoodat beide alleen door eene vezelbindweefselachtige streng zamenhangen. Het kanaal van den hals vereenigt zich daarbij en sluit zich ten laatste dikwijls. Het scheedegedeelte verdwijnt evenzoo langzamerhand bij haren hoogeu stand, de scheede zelve wordt bij hare verlenging glad en enger, en haar gewelf eindelijk tot een met zijnen top aan den baarmoedermond eindigenden trechter. Door een of meer in den zijwand der baarmoeder, vooral in de nabijheid der inplanting der trompetten, zittende vezelgezwellen kan de uitwendige gedaante der baarmoeder ook scheef worden, cn vindt dan bij den aanwas der gezwellen de trekking van eenen kant plaats, zoo geeft zich dit door eene aan dien kant hoogcre plaatsing van het scheedegedeelte en door eene aanmerkelijke uitrekking van het scheedekanaal aldaar te kennen. De vezelprop veroorzaakt eene aan hare grootte beantwoordende uitzetting van de baarraoederholte, en verder van den hals, en eindelijk bij verder voorlgroeijen ook van den uitwendigen moedermond, door welken zij in deseheedc uitsteekt. Groote en zware gezwellen van dezen aard veroorzaken menigmaal door trekken eene omkeering van de plaats der baarmoeder, waarop zij wortelen, ja zelfs menigmaal eene volkomene omkeering der baarmoeder. Het slijmvlies der baarmoeder vindt men, hoe nader het vezelgezwel zich daarbij ontwikkeld heeft, des te meer in een toestand van zinking en slijmvloeijing, soms van vaatovervulling en bloeding; vooral is dit, gelijk zich laat begrijpen , het geval bij de vezelprop, bij welke de bloedingen niet alleen gewone bloedingen uit de haarvaten van het slijmvlies zijn, maar ook uit grootere, ten gevolge van bovenmatige uitrekking ingescheurde, doorboorde baarmoedervaten en boezems van het wangewrocht plaats grijpen. De vezelgezwellen der baarmoeder komen naauwelijks ooit voor het twintigste jaar voor, waarin onze herhaalde waarnemingen met de uitspraken van anderen overeenstemmen; ook beneden het dertigste jaar zijn zij nog hoogst zeldzaam; het meest komen zij voor kort na het veertigste jaar. Ten aanzien van hun veelvuldig voorkomen laten wij ons niet in met eene optelling van de bijna tallooze gevallen van eigene waarneming , maar bepalen ons tot de door baïle gevonden slotsom, dat de vezelgezwellen onder 100, na het 35"° jaar gestorven vrouwen, ten minste bij 20 voorkomen. Zij verbinden zich inct de meest verschillende wangewrochten van de baarmoeder en hare aanhangsels, met name met kanker van het scheedegcdeelte, met. de invretende zweer van den moedermond, met waterzucht van het eijernest, enz.; echter is hun zamentreffen met kanker over het algemeen zeldzaam. De vatbaarheid tot bevruchting wordt in de gewone gevallen door hen niet verminderd, en bij niet aanmerkelijke grootte en niet ongewone zitplaats hebben zij juist ook geen nadeeligen invloed op de zwangerschap en de baring; echter heeft men dikwijls genoeg gezien, dat zij tot miskraam en bloedingen na de verlossing aanleiding geven. Aanmerkelijke hindernis veroorzaken zij bij de geboorte, als zij bij cenige grootte in den bals der baarmoeder of in het scheedegedeelte zitten. Van gewigt is het, om niet buiten noodzaak iels ongewoons daar achter te zoeken, te weten, dat zij gedurende de zwangerschap in een toestand van vermeerderde vaatrijkheid, bloedgehalte met blaauwroode kleuring, saprijkheid en losweeking geraken, waardoor haar oorspronkelijk aanzien verloren gaat, en waaruit zij bij de terugvorming der baarmoeder langzamerhand weder terugkeeren. Soms zou de zwangerschap zelfs tot bloeding in het weefsel van het vezelgezwel, ja tot ontsteking hebben aanleiding gegeven. Een zeldzaam, soms zeer gewiglig verschijnsel is bij groote vezelgezwcllen de ten gevolge van overmatige uitrekking en trekking ten laatste ontstaande vaatverscheuring, vooral van de aders; wij hebben eenmaal de bersting van eene ader der pisblaas (te gelijk met het slijmvlies der blaas) met bloeding in de holte der blaas, en in een ander geval de verscheuring van eene onder het buikvlies liggende ader van een vezelgezwel, met bloeding in de buikholte — even nis andere waarnemers — opgemerkt. De afbinding van de vezelprop heeft soms baarmoederaderontsteking ten gevolge. 5. Beenvorming Eene ziekelijke beenvorming komt naar onze waarneming, in de baarmoeder niet anders dan in het verbeend vezelgezwel voor: 4. Tuberkelzielcte (1). Zij komt oorspronkelijk voor als tuberkelziekte van het slijmvlies der baarmoeder, terwijl het baarmoederweefsel even als de onder het slijmvlies liggende spierrokken steeds alleen op eene opvolgende wijze aan tuberkels lijden. Gewoonlijk vindt men den tuberkel in het baarmoederslijmvlies in den vorm van eene verweekende, tot verschillende diepte het baarmoederweefsel aantastende doorzijging, dat is het slijmvlies wordt te gelijk met de aangrenzende weef- (1) Carswell 1. c., PI. II, Fig. 1. scllaag tot eene in verschillende rigting geborstene, kaasachtig etterige tuberkelmassa veranderd. De holte der baarmoeder bevat tuberkeletter, die somwijlen bij verslapping van de inwendige opening daarin wordt teruggehouden, zich ophoopt en eene kogelvormige uitzetting der baarmoeder ten gevolge heeft. Slechts uiterst zelden ziet men de ziekte in haren eersten aanvang, dat is, als afzonderlijke of in kleine groepen bijeen slaande, grijze, onrijpe tuberkels in het slijmvlies en het onderliggend weefsel. De tuberkelziekte van de baarmoeder komt in de kinderlijke jaren, in het tijdperk der huwbaarheid en in den bloeijenden leeftijd, ja zelfs nog, ofschoon zeldzamer, in de jaren der afgeleefdheid voor. Zij gaat in de eerste plaats gepaard met tuberkelziekte van het slijmvlies der trompetten, en is met deze zeer dikwijls de oorspronkelijke knobbelziekte; zij verbindt zich verder met de tuberkelziekten van den onderbuik en wel bovenal met die van do aldaar gelegene watervaatkliercn en van het buikvlies, en strekt tot uitgangspunt voor deze. Hoogst zelden ziet men dat deze tuberkelziekte op de piswerktuigen overgaat. Merkwaardiger is hare begrenzing aan den hals der baarmoeder; zij treedt hier nimmer oorspronkelijk op, en overschrijdt ook van de baarmoeder uit slechts in zeer zeldzame gevallen den inwendigen moedermond; het scheedegedeelte lijdt nooit aan tuberkelziekte. Dit is wegens het scberp daartegen overstaande van den kanker, met betrekking tot zijn oorspronkelijk voorkomen, zoowel als ook tot zijne opvolgende verbinding in het rond, hoogst merkwaardig. 5. Kanker (1). Naast de vezelgczwcllen is deze het meest voorkomend wangewrocht van de baarmoeder. Zijne oorspronkelijke zitplaats is steeds de hals der baarmoeder, en wel in de eerste plaats en eigenlijk het scheedegedeelte; het oorspron- (1) Carswell 1. c., PI. II, Fig. 6. Crüveilhii.r 1. c., Livr. XXIII, PI. VI. Livr. XXIV, PI. II. Livr. XXVII, PI. II. Hope 1. c., Fig. 205, 206. kelijk voorbomen des kankers aan den bodem der baarmoeder beperkt zicli tot zoo uiterst zeldzame gevallen, dat het thans gezegde een der best uilgemaakteregels blijft. Hij vormt ten dezen opzigte eene tegenstelling tot de vczelgezwellen en de knobbelziekte der baarmoeder en staat ook bij zijn voortgaan en bij de verwoesting door zijne verzwering in eene daarmede overeenkomstige tegenovergestelde verhouding. Hij komt aan de baarmoeder, voor zoo verre uit onze waarnemingen volgt, als vezelkanker zeer zelden, daarentegen als merglcanlcer bijzonder veelvuldig, zoowel zuiver, als in verbinding met den eersten voor. Men is hoogst zelden in de gelegenheid om den kanker in de tijdperken van zijne eerste ontwikkeling, van onrijpheid op het lijk te onderzoeken ; volgens eenige weinige waarnemingen vindt men, bij een zorgvuldig onderzoek van den vezelkanker in het weefsel van bet scheedegedeelte, vezels, die van de hier voorkomende verschillen: witte, in de meest verschillende rigting door elkander loopende vezels, in wier zeer kleine tusschenruimten eene bleek-geelroode of grijze doorschijnende zelfstandigheid ligt. Dit wangewrocht is zonder duidelijke grenzen in het baarmoederweefsel ingeweven bezit eene verschillende uitgebreidheid, is hier en daar in grootere massa's vereenigd, en veroorzaakt hierdoor, met de vergrooting van het scheedegedeelte, tevens de'hobbeligen oneffene gesteldheid en den bekenden aamnerkelijken weerstand op het gevoel. De mergkanker vertoont zich oorspronkelijk als eene doorzijging van het scheedegedeelte met eene witte, vaste, kraakbeenachtig-spekkige of lossere spekkig-mergaehtige (encephaloïde) zelfstandigheid m welke de baarmoedervezel verdwijnt, die zich op enkele' plaatsen meer ophoopt, en daardoor bij de vcrgrooling van iet scheedegedeelte eene hobbelige, oneffene gesteldheid en eene veerkrachtige stevigheid aan het scheedegcdeelte geeft. Het is slechts hoogst zeldzaam , dat de kanker in den vorm van zelfstandige, ronde wangewrochten in de baarmoeder voorkomt. Bij deze kankerachtige ontaarding ondergaat het onderste gedeelte der baarmoeder, vooral indien de kanker in li. >? i omvorming overgaat, en daarbij tevens de aanzetting der nieuwe stof toeneemt, vooral als mergkanker, eene zeer aanmerkelijke en snelle vergrooting. Eindelijk ontwikkelt zich op de gewone wijze eene eeltachtige of los sponsachtige, vlokkige zweer, die eene hoogst stinkende, groenachtigbruine vloeistof en bloed afscheidt, en met wier voortgaan gewoonlijk eene toenemende kankerdoorzijging gepaard gaat. Door de zwelling van het scheedegedeelte en de sponsachtige woekeringen wordt niet zelden het scheedekanaal verstopt en daardoor eene uitzetting der baarmoeder veroorzaakt, hoe rijkelijker aldaar eene afscheiding van een verschillend geaard slijm plaats vindt. Üe kankerachtige ontaarding bepaalt zich aan de baarmoeder doorgaans lot het scheedegedeclte en den hals, en wel zeer dikwijls met eene ten dezen opzigte zeer groote duidelijkheid en scherpte; evenwel komen hierop tocli uitzonderingen genoeg voor, naardien de kankeiachtige woe kering zich vooral gedurende eene vroeger begonnen verzwering van den moedermond - en dat wel soms zeer sne - op het ligchaam, ja tot aan den bodem der baarmoeder uitbreidt. In de tegenovergestelde rigting gaat zij tol e scheede over en vormt dan een scheedekanker. In andere mtingen wordt de endeldarm, de pisblaas, het bind-en vetweefsel in de bekkenholte, liet beenvlies enz. de zitplaats der kankerachtige ontaarding, en de kankerzieke baarmoeder hierdoor in de bekkenholte vastgezet, ja eindelijk lijdt ook het buikvlies , er ontstaan daarop en in zijn weeisel kaukergewrochten van verschillenden aard, of wel het wordt vooral door woekerende mergkankers, doorboord. In dezelfde rigtingen breidt zich de kankerontsteking uit- in zeldzame gevallen wordt de baarmoeder voor het mooiste gedeelte, ja tol aan haren bodem toe verwoest; van onderen lijdt de scheede nu eens meer aan den voorsten dan aan den achtersten wand, dan weder gelijkmatig aan beiden, tot digi bij haren ingang, aan dezelfde verwoesting; zij dringt verder door tot de ontaarde aangrenzende wanden van den endeldarm of van de pisblaas, en veroorzaak gemeenlijk wijde gemeenschapswegen van hunne holten, met de oorspronkelijke elterplek (cloaca nlcerativa); eindelijk breidt zij zich in den vorm van boezems in de overige kankermassa , die het bekken opvult, tot aan de beenderen toe uit, en zoo ziet men ten laatste eene wijde, met vuilen etter gevulde holte, die de plaats van het grootste gedeelte der baarmoeder en der scheede inneemt, met eene wijde opening in de holten van den endeldarm en de pisblaas in gemeenschap staat, naar boven door den grond der baarmoeder, door den daarmede zamengegroeiden endeldarm en het bovengedeelte der blaas gesloten wordt, en eindelijk zelfs het buikvlies of de laatstgenoemde gedeelten der darmen doorboort, waarbij zij een met drekstoffen, pis enz. vermengd, vuil kankervocht en verstorven gedeelten van kanker bevat, en aan de wanden sponsachtig voortwoekert. Een gewigtig verschijnsel zijn de ontwikkelingstijdperken die in het beloop des kankers zeer vaak stootsgewijze onstuimig verloopen; de in de holte van het bekken en den onderbuik voorkomende buikvliesontstekingen die de omvormingen des kankers en zijne verettering vergezellen en aanduiden, en zich van daar als van hun uitgangspunt niet zelden tot algemeene buikvliesonlslekins uitbreiden. De baarmoederkanker is in de meeste gevallen een oorspronkelijke, en bestaat gemeenlijk lang en zeer dikwijls lot op het laatst toe als de eenige kanker in het ligchaam. Evenwel ontwikkelt hij zich aan den anderen kant soms té gelijk met den kanker van de borsten en van het cijernest of kort daarna als gevolg van dezen, anderdeels komt hij voor nevens de ontaardingen van bovengenoemde naburige deelen en van de watervaatklieren, die ex contiguo te verklaren zijn • met kanker van het buikvlies, van de lever, de maag de' borsten, met beenkanker, beenverweeking, kanker'van het eijernest; algemeene kankervorming, als verbindingen die veroorzaakt zijn door de van hem uitgaande kanker' kwaadsappigheid. De baarmoederkanker komt wel bet meest van het veertigste tot het vijftigste jaar voor; evenwel zijn er gevallen gc- 54* noeg, waarin hij in dertigjarigen leeftijd, ja nog vroeger optreedt en verloopt. Ofschoon slechts in hoogst zeldzame gevallen, zoo komt toch eene vrijwillige genezing des kankers voor, waarbij zoowel de kanker zelf als de hem verwoestende verettering zich tot het scheedegedeelte en den hals bepalen, en aan den inwendigeu moedermond ophouden, als wanneer het verlies van zelfstandigheid met een trechtervormig likteeken geneest. Wij voegen bij de baarmoederkanker het noodigste over het zoogenoemde 6. Bloemkooluitwas van den moedermond (1), naardien het ons waarschijnlijk voorkomt, dat dit gewrocht kankerachlig van aard is. Bij zijne groote zeldzaamheid hebben wij het een enkele maal bij het leven waargenomen in een vorm , die tamelijk geleek op dien, welkenclauke beschreven en afgebeeld heeft. Het vertoonde zich als eene uit rozenkransvormig zamengcregen, blocdroode doorschijnende tamelijk vaste ligchaampjes, ter grootte van linzen, bestaande , op schimmels (conferven) gelijkende woekering, die uit den moedermond in de scheede afhing, en bij de geringste aanleiding zeer sterk bloedde. Zij ontwikkelde zich in dit geval en groeide voort uit een duidelijk kankerachtige bodem, en dat wel uit een mergkanker. Volgens clarke zou dit gewrocht ook zonder deze verbinding voorkomen en geneesbaar zijn; zijne zeldzaamheid in hel algemeen en de omstandigheid , dat het zich op liet lijk aan het ontleedkundig onderzoek ontlrekt, omdat het bij den dood tot een hoopje van eene zeer tcedere bindweefselachtige zelfstandigheid zamenvalt, maken het zeer mocijelijk om uitspraak te doen of het goedaardig van natuur is, dan wel of het eene kankerachtige boosaardigheid heeft; het laatste achten wij waarschijnlijk. Het voornaamste, uiterst gevaarlijke verschijnsel zijn de veelvuldige, uitputtende, op geringe aanleidingen volgende bloedingen. Het zou na het twintigste jaar in elk tijdperk, doch uiterst zeldzaam vroeger, voorkomen. (1) Carswell 1. c., PI. IV, Fig. 2 (?). Ziekten der baarmoeder na de baring, dat is ziekten, waaraan de baarmoeder ten gevolge der verlossing lijdt, die in'een wezenlijken(oorzakelijken) zamenhang daarmede staan, en inzonderheid met de daarbij plaats hebbende losraking der vliezen van het ei en van den moederkoek van de inwendige vlakte der baarmoeder, en welke in dezen zin ziekten van het kraambed genoemd moeten worden. Wij behandelen ze hier, met voorbijgang van datgeen, wat in het tot dusverre gezegde reeds verklaard is geworden, zonder verdere inleiding in hare natuurlijke opvolging, en wel sprekende : 1. Over de gebrekkige, ongelijkmatige samentrekking en verdere terugvorming van de baarmoeder na de verlossing. Men vindt zoowel na langzame, door hulp dor verloskunde voleindigde, als ook na gemakkelijke, maar in hare eerste tijdperken te overhaast verloopende verlossingen, de baarmoeder somtijds in den toestand van algemeene, niet aanmerkelijke verkleining en verslapping , met invaliing van hare wanden, door welke verschijnselen zich hare op uitputting gegronde verlamming kenbaar maakt. In andere gevallen, en dat wel dikwijls, bestaat aan haren bodem en het nabijgelegen gedeelte van haar ligchaam eene plaatselijke , te sterke samentrekking van het baarmoederweefsel, terwijl het onderste gedeelte zich in den tegenovergestelden toestand bevindt, en slap en ingevallen is; in nog andere gevallen bestaat de te sterke zamentrekking in het middelgedeelte der baarmoeder als een gordel, of wel op kleinere, meer of minder beperkte plaatsen. Zoodanige toestanden worden door de menigvuldigste hindernissen gedurende de baring, door geleden drukking, kneuzing der baarmoeder, bloeduitstorting in haar weefsel, door eene oorspronkelijk ongelijkmatige zenuwwerking, enz., veroorzaakt. Zij brengen, gelijk te begrijpen is, in de eerste plaats bloedingen te weeg, belemmeren zoowel ten gevolge hiervan als van de algemeene zwakte, de verdere terug- vorming der baarmoeder, en doen alzoo do voorbeschiktheid tot ontstekingsprocessen van het kraambed, gedurende eene ongewone tijdsruimte voortduren. Een hoogst merkwaardige, en wegens liet daarin gelegen gevaar voor het leven, zeer gewigtige toestand, die zelfs op het lijk nog ligt te herkennen is, is eene verlamming van dc plaats waar de moederkoek aan de baarmoeder heeft vastgezeten , terwijl hare terugvorming in de rondte op de natuurlijke wijze voortgaat. Deze toestand bezit een geheel eigenaardig aanzien. De plaats der aanhechting van den moederkoek wordt door het weefsel, dat zich van alle kanten zamentrekt, naar de holte der baarmoeder gedrongen, zoodat deze plaats daar als een kolfvormig gezwel uitpuilt, terwijl men van buiten op het overeenkomstige punt, eene oppervlakkige naarbinnenkeering van den baarmoederwand waarneemt, Men wordt door de verrassende gelijkenis daarop gemakkelijk overgehaald, om het verlamde gedeelte der baarmoeder voor eene vezelprop te houden, en alleen een meer naauwkeurig onderzoek vau bet weefsel kan uitsluitsel daaromtrent geven. Deze kwaal veroorzaakt steeds, gedurende verscheidene weken na de verlossing, aanhoudende, nitputtende baarmocdervloeijingen en wordt hierdoor doodelijk. Wij hebben haar tweemaal, en dat wel eens na een miskraam, en nog eens na eene tijdige verlossing, waargenomen (1). Eindelijk wordt de zamentrekking cn tcrugvorming der baarmoeder op eene meer of min aanhoudende wijze door alle ontstekingsprocessen van het kraambed belemmerd. 2. Over de ontstekingen in het kraambed. De ontstekingen der baarmoeder over het algemeen genomen (1) De heer Medicinalrath betschler heeft ons gedurende zijn verblijf te Weenen , in het jaar 1840, een te Bresslau voorgekomen geval medegedeeld, en ongetwijfeld bedoelt ür. burkiiardt (zie Bcrliner Centralseitung, Jahrg. X, St. 19) dezen toestand bij zijn acuut bloedsponsgezwel der baarmoeder , eene nieuwe, tot hiertoe onbekende bron van baarmoedervloeijingen in het kraambed. zijn inde meeste gevallen zeer zaïnengestelde toestanden, waarom het ontwerpen van een ziektebeeld, dat de verschillende ontleedkundige toestanden omvat, alsook de ontlecding daarvan en de juiste waardering zijner bestanddeelcn, eene op. gave is, die wetenschappelijk en praktisch van het hoogste belang is. De ontstekingen der baarmoeder in het kraambed in het bijzonder zijn gezamenlijk uitzmetingsproaes• sen op de binnenvlakte der baarmoeder, welke op de aanhechtingsplaats van den moederkoek eene wondoppervlakte bezit; met betrekking tot hare oorspronkelijke zitplaats is het dus altijd eene binnenbaarmoederontstekinrj. Haar te verklaren is dus onze eerste taak; hierop laten wij de meest gewigtige andere ziekten van het kraambed volgen; alsdan een overzigt van de buiten hel oorspronkelijke punt der ziekte voorkomende veranderingen der deelen en weefsels met hare waardering, en eindelijk de opgaaf der uitgangen en gevolgen der behandelde oorspronkelijke en opvolgende processen van het kraambed. a) Binnenbaarmoederontsteking (in het kraambed). Zij is steeds, gelijk reeds is aangemerkt, een uitzweetingsproces. Echter vertoont dit in de onderscheiden gevallen, ja in verschillende volksziekten, de menigvuldigste vormen met betrekking tot de mate van vormbaarheid van haar voortbrengsel en tot den toestand van het zieke weefsel. Als de beide uitersten van eene bijna onafzienbare rij van ziekten kan men aan de eene zijde den eigenlijken baarmoedercroup, en aan de andere zijde de zoogenaamde (echte) rottinijtoestand der baarmoeder stellen; wij kunnen en mogen ons hier, wegens hunne groote menigvuldigheid, natuurlijk slechts tot het schilderen van de meest in het oog loopende dezer processen bepalen. De inwendige oppervlakte der baarmoeder is nu eens met een geel of groen, lijvig uitzvveetsel bekleed, dat soms zeer dun, als een ligt beslag en soms dikker is; soms groote streken van de inwendige oppervlakte der baarmoeder overtrekt, of wel slechts alleeu staande, ineer of ininder omschrevene eilanden vormt, en hier inniger, daar losser vastzit, terwijl het weder op andere plaatsen geheel of ten deele afgestooten is, dat is zich gerimpeld, in vouwen opeen geschoven voordoet. Onder de uitzweetingsstof is het slijmvlies der baarmoeder rood gekleurd, gezwollen, matig losgeweekt, aan de vrije plaatsen wankleurig , met een vuil-rood of bruin uitzweetsel, en met overblijfselen van het afvallend vlies bekleed. Het uitzweetsel is gewoonlijk in groote hoeveelheid in het blootliggende ontvelde weefsel van de aanhechtingsplaats des moederkoeks vastgeweven , en geeft daaraan een eigenaardig — bijua zwerend — aanzien. — Baarmoedercroup. Dan weder is de uitzweetingsstof eene gcleiach tig-etterige, vuilgele, los daaraan gehechte, ligt af te strijken uiteenvloeijende laag, onder en naast welke de inwendige laag der baarmoeder sponsachtig van weefsel is geworden, doorzegen , week, en zich in den vorm van een vuil-geel-rooden, teu deele groenachtigen en bruinachtigen brij laat afstrijken. De binnenvlakte der baarmoeder is nevens de uitzweetingsstof met eene op gelijke wijze wankleurige, kleverige afscheidiugstof bekleed. Of wel men vindt de inwendige oppervlakte der baarmoeder, zonder spoor van eenig stolbaar voortbrengsel, met eene vuiletterige, zeer wankleurige uitzweetingstof bekleed, onder welke het slijmvlies in groote uitgebreidheid, of meer op enkele, niet omschreven plekken met een gelijksoortig voortbrengsel doorzegen is, dat zich deels zeer ligt, als een dunnen, hoogst wankleurigcn brij laat afstrijken, deels afgestooten en als fijne, venvrijfbare wankleurige vlokken met genoemden inhoud der baarmoeder vermengd is. Of ook de inwendige laag der baarmoeder is tot op verschillende diepte onder een dun troebel, of meer dik, bleekgroen of bruin, of wel donker chocoladekleurig, op koffijdik gelijkend voortbrengsel tot eene op gelijke wijze wankleurig , verschuifbaar, doorzegen, vlokkig, stinkend moes veranderd. Een toestand, die, verschillende van de eigenlijke versterving (sphacelus), den uaam van rotachtige toestand der baarmoeder (1) heeft verkregen (putrescentia uteri). Dit alles duidt een uitzweetingsproces aan, welks verschillende natuur door den vorm van zijn voortbrengsel en de verhouding van het onderliggend weefsel, namelijk door deszelfs verschillend geaarde vervveeking, te kennen gegeven wordt. Tusschen de genoemde vormen bestaan er velerlei overgangen en niet zelden verwikkelen zich deze onder elkander, zoodat op een proces met goedaardige voortbrengselen een ander van boosaardige natuur volgt. Zij moeten als oorspronkelijke uitzweetingsprocessen zooveel mogelijk van soortgelijke opvolgende processen onderscheiden worden, die in het verder beloop der ziekte, ten gevolge van een opvolgend bloedlijdcn, dat van ader- of watervaalontsteking uitgaat, ontstaan. Tot voltooijing van het ziektebeeld behoort verder de uiteenzetting van die afwijkingen van de baarmoeder, welke deels onmiddelbare terugkaatsingen der genoemde processen deels toevallige verbindingen zijn. Tot de eersten behoort de verlamming der baarmoedervezels en de achterlijke terugvorming der baarmoeder in verschillenden graad ; de baarmoeder is naar male het proces vroeger of later na de verlossing aanvangt, en naar mate het hevig is, meer of minder in het oog loopend groot; daarbij meer of minder slap, ingevallen en los van weefsel, en , vooral op enkele, aan bindweefsel meer rijke gedeelten, b. v. langs de zijwanden, of aan den hals, met een meestal bleekgeel, weiachtig-geleiachtig, weiachlig-elteraehtig vocht doorzegen. Op de buitenvlakte van den bodem der baarmoeder en van haar ligchaam vindt men niet zelden ettelijke ligte indrukselen , die van de drukking van daartegen aanliggende, door lucht opgezette darmkronkels afhangen. Tot de laatsten zijn te tellen : De toestand van bloeduitstorting (infarctus, apoplexia) in den hals der baarmoeder; de hier en aan het scheedegedcelte voorkomende oppervlakkige of diepere inscheuringen en kwetsingen, van welke de eer- (1) Crüveiuiier 1. c., Livr. XXXVII, PI. 2 (?). Livr XXIV, PI. 3. sten met eene meer of minder vormbare uitzweetingstof bekleed zijn, terwijl daarentegen bij de laatste niet zelden de weefsels in versterving blijken te zijn; de met boosaardige uitzweetingsprocessen , voornamelijk aan den hals en het sclieedegedeelle, maar ook aan de scheedeen aan de uitwendige schaamdeelen voorkomende , verstervingskorst van verschillende uitgebreidheid en dikte, welke aanleiding geeft tot verzwering en koudvurige verweeking der weefsels, dikwijls ook tot een uitgebreid verlies van zelfstandigheid aan de uitwendige schaamdeelen en naburige plaatsen, en die in vele gevallen niet slechts door de daaraan ten gronde liggende natuur van het algemeen proces, maar ook door dc opvolgende verwoestingen eenen slechten afloop voorspellen. Eene zeer bijzondere vermelding verdient, ongeacht zijne naauwe verwantschap tot de reeds verklaarde uitzweetings- en ver weekin gsprocessen, wegens de nieuwheid en het groote wetenschappelijke gewigt der zaak, een, met datgene wat aan de roode loop eigen is, overeenkomend {dysenterie sch) proces op de binnenvlakte van de baarmoeder na de geboorte, — eene baarmoeder dysenterie van het kraambed, juister benaamd: eene baar moederloop der kraamvrouwen (1). Naar den graad der ziekte vertoont zich hier dc inwendige vlakte der baarmoeder somtijds hobbelig, oneften, bultig, met eene vuilroode of bruine, vuilrïekende, afgescheidene stof bekleed, het slijmvlies op de uitstekende punten met eene grijs-gele of groene vastzittende, hier en daar kleiachtige , afbladerende uitzweetingstof bedekt, en daaronder meestal zelf tot een gelen ko$ veranderd; hetgeen aan de geheele oppervlakte een aanzien van puistuitslag (ïmpetigineus) geeft, geheel overeenkomstig met de hooge graden van de roode loop. In de tusschenruimten dezer plaatsen is de binnenste laag der baarmoeder in een toestand van bloedig-geleiachlige verweeking. De baarmoeder is in bare geheele dikte weiachtig doorzegen ; vooral hangen , even als bij den darm, de genoemde uitstekende plaatsen vara (1) Ocst. Jahrb. XX B., 1 St. pleksgewijze sterkere vveidoorzijging van bet baarmoederweefsel af. — In andere gevallen en wel in een hoo. geren, steeds zeer snel verloopenden graad, is de binnenste laag van het baarmoederweefsel tot eene zwartbruine, vlokkig wrijfbare, ligt af te strijken, of afgestooten massa ontaard, de baarmoederholte bevat eene stinkende op kofïijdik gelijkende stof, het baarinoederweefsel is slap, bleek, wankleurig, en tot op verschillende dikte met genoemd vuil vocht doorzegen. Op deze wijze vormt het proces, als men de uitdrukking wil behouden en zich gelijk wil blijven, wat hare natuur aangaat, eene pulrescenlia dysenterica der baarmoeder. De baarmoeder is hierbij steeds zeer groot, dat is hare terugvorming is zeer sterk belemmerd geworden. Dit proces wordt, hetgeen een bijzonderen bewijsgrond voor zijne natuur geeft, meermalen met eigenlijke persloop, dat is met het daartoe beiioorend proces op het slijmvlies van den karteldarm verbonden aangetroffen. Hierom dient men, vooral als hel bij eene als volksziekte beerschende roode loop voorkomt, zoowel aan het ziekbed als aan de ontleedtafel, wel te letten t Zeer dikwijls vindt men in de meest verschillende deelen dnnlT iS fr?6 Cn kleinere omschrevene plaatsen, als donkerrode bloedplekken, die ras hare kleur verliezen, welke rr Sen V,an Ct,tCr" Cn VUi' verzweeringsvocht, van ls op andere plaatsen melding is gemaakt. Vooral ri l,hJ m;eelvü,di^heid - g-ot getal uit in de klieren der bloedbere.dmg met namein de loi)gen en milt voortg komen z.j zeer dikwijls in de nieren, veel zeldzamer nen in de T0,0r.^f0vcndien ziet men ze soms in de herse, n de schildklier, in de speekselklier, in alle spieren, zoo als in het hartevleesch, in vezelige ueeien , zuu .« dat van het harde hersenvlies, het beenvlies; eindelijk oo^ ongemeen dikwijls in het weefsel van het slijmvlies , met name van de pisblaas, van het darmkanaal en op alle plaatsen inliet bindweefsel, waaronder zich nevens de afzettingen m de ledematen, die in het bindweefsel, m de middenvliezen , aan den hals, op de inwendige darmbeenspier, in de tosschcnbindweefsellagen van darm en maag onderscheiden. Deze processen zijn, gelijk reeds aangetoond is, nu eens ware ontstekingaardige uitzweetingsprocessen in de weefsels dan weder bestaan zij in cene stolling van het bloed in het haarvatenstelsel (phlebitis capillaris), die te gelijk met het daarin vervatte weefsel in verweeking overgaat, cn we op cene wijze die met de bloedziekte en met de in de bloedmassa opaenomen schadelijke stoffen overeenkomt, en in een etterachtig, vuil vocht, in een koudvurigen brij (inctastasis puei- peralis septica) verandert, enz. Zij zijn overigens steeds het gevolg van eene opvolgende bloedziekte, van eene vergiftiging der bloedmassa d«'" klaring na. Zelfs die waterzucht van het eijernest, uit eene bovenmatige ontwikkeling, overvoeding, vari een of ra eer Graafsche blaasjes haren oorsprong ncmt, willen wij als hier behoorende, alleen noemen, _terwijl «ij aar ter betere toepassing onder de blazenvorming m het eijernest zullen behandelen. 3. Ziekten van het weefsel. Deze ziekten treffen nu eens het vezelig bindweefsel, waaruit het deel bestaat, en zijn vezelig overtreksel, dan weder de blaasjes, en soms ook beiden, zoo als in de volgen afdeelingen die hier over handelen , zal blijken. Wij bc palen ons evenwel ten aanzien der zeer talrijke ontaardinoèn der blaasjes en van hunnen inhoud slechts tot de gewigtigste, meest in het oog loopende ziekten. o) Vaatovervullin g, bloedstorting. Eene vaatovervulling van het eijernest, en «el van zijn weefsel en de uitwendige laag der blaasjes is ewmzeer een ccdeeltelijk verschijnsel der maandelijksche bloedsophooping, L eene begeleidster van menigerlei ziekelijke processen in den geslachtstoestel; soms is zij tot gewoonte geworden Zij uit zich door zwelling van het eijernest loswording Jan zijne zelfstandigheid, vaatopspmtmg en bloedrlikdom en donkere kleur; de tot gewoonte geworden vaatovervulling heeft eene langzame vergrooting, overvoeding van het eijernest ten gevolge. De overvoeding der blaasjes ontaardt zeer dikweif in de verder ontwikkelde en oppervlakkig liggende, tot ,bloeduitstorting in de holte van het Graafsche blaasje (Apoplexie). £ v'ndt dan in het eijernest een of meer blaasjes er Brootte van erwten of hazelnooten cn daaiboven, g woonliik in verschillende mate boven de oppervlakte van he ■ n" b) Verbeening van de kraakbeenderen . . . 303 c) Pseudoplasmata 305 AANHANGSEL. AFWIJKINGEN IN DE GEWRICHTEN. 1. Atrophie en hypertrophie 305 2. Afwijkingen in de gedaante 306 3. Afwijkingen in de contiguiteit van de gewrichtsdeelen 307 4. Vernietiging van den zamenhang .... 310 5. Ziekten van hel weefsel der gewrichtsdeelen . . 311 а) Ontstekingen w a) Ontsteking van de synoviaalbeurzen der gewrichten " (3J Ontsteking van de sponsachtige gewrichtseinden der beenderen .... 318 б) Pseudoplasmata 321 6. Onregelmatige inhoud van de synoviaalzakken . 322 AFWIJKINGEN IN HET STELSEL DER SPIEREN. 1. Atrophie en hypertrophie 323 2. Afwijkingen in de grootte (den omvang) en de ge¬ daante der spieren 32+ 3. Afwijkingen in de kleur 326 4. Afwijkingen in de vastheid 327 5. Vernietiging van den zamenhang . 328 6. Ziekten van het weefsel 329 o) Haemorrhagie (apoplexie) " b) Ontsteking 330 c) Metastasen in de spieren . 335 d) Versterf der spieren " e) Pseudoplasmata , 336 7. Entozoa ^'7 8. Vreemde ligchamen 343 AFWIJKINGEN IN DE ORGANEN VAN DEN BLOEDSOMLOOP. I. Afwijkingen van het pericardium. 1. Atrophie en hypertrophie . • • > ■ " 2. Afwijkingen in de grootte en gedaante . • .344 Bladz. 3. Vernietiging van den zamenhang , 345 4. Ziekten van het weefsel ...... a) Ontstekingen b) Pseudoplasmata 331 5. Afwijkingen van den inhoud 353 II. Afwijkingen van het hart. 1. Atrophie en hypertrophie 355 2. Afwijkingen in de gedaante 361 3. Afwijkingen in de ligging 362 4. Afwijkingen in de grootte 365 A. Onregelmatige grootte 368 B. Onregelmatige kleinheid 386 5. Afwijkingen in de vastheid 388 6. Vernietiging van den zamenhang .... 389 7. Ziekten van het weefsel ..... 392 а) Hvperaemie, anaemie б) Ontstekingen 393 1. Ontsteking van het inwendig hulsel, en- docarditis Hypertrophie en atrophie van het endocardium 408 2. Ontstekingen van het hartvleesch, carditis (in den eigenlijken zin van het woord), myocarditis 412 Het hartaneurysma .... 416 c) Metastase in het hartvleesch .... 425 d) Versterf van het hart » e) Pseudoplasmata Afwijkingen van de klapvliezen en de ostia in het hij zonder. 1. Atrophie en hypertrophie 451 2. Afwijkingen in de grootte der klapvliezen . . » 3. Afwijkingen in de gedaante 456 4. Afwijkingen in de vastheid 4,57 5. Vernietiging van den zamenhang . . . 458 6. Ziekten van het weefsel 459 o) Ontsteking (endocarditis) der klapvliezen . . » Klapvlies-aneurysma 463 59* Bladz b) Pseudoplasmata ^67 Beschouwing van de afwijkingen der klapvliezen ten epzigte der door dezelve veroorzaakte vernaauwing der ostia cn der ontoereikende sluiting der klapvliezen .... 469 AANHANGSEL. „ 471 Cyanose III. Afwijkingen der slagaderen. 1. Atrophie en hypertrophie 2. De afwijkingen in den oorsprong en den loop der slagaderen " 3. Afwijkingen van het weefsel .... 482 a) Ontsteking der slagaderen — arteriitis . • » b) Ulcereuse processen 491 c) Woekerende afzetting van den binnensten vaatrok 492 d) Pseudoplasmata 505 4. Afwijkingen in het lumen 507 A. Uitzetting der slagaderen (aneurysma) . . » Over het aneurysma van de aorta in het bijzonder 532 Over de uitzettingen van den ductus Botalli 534 Over het aneurysma traumaticum . . 535 Over het aneurysma herniosum . . • 537 B. Buitengewone naauwte , vernaauwing , obliteratie der slagaderen 540 5. Mechanische vernietiging van den zamenhang . . 553 A. Over de verscheuringen, vooral die van groote slagaderen — aneurysma dissecting . . 554 B. Over de gesnedene, gestokene en geschotene wonden der slagaderen .... 563 Over het aneurysma spurium . • • 564 Over het aneurysma varicosum . . . 565 Het proces der genezing en obliteratie na doorsnijding en onderbinding der slagaderen . 569 IV. Afwijkingen der aderen. \. Te geringe of overmatige ontwikkeling . . . 578 2. Afwijkingen in den oorsprong cn het beloop . . 579 Bladz. 3. Ziekten van het weefsel 579 а) Ontsteking б) Hypertrophie van de aderrokken , inzonderheid van den binnensten aderrok .... 602 c) Pseudoplasmata 606 4. Afwijkingen in de wijdte 609 A. Uitzetting (Phlebectasis) . . » B. Obturatie, vernaauwing, obliteralie der aderen 624 5. Scheidingen van den zamenhang .... 626 AANHANGSEL. Afwijkingen van de kleine vaten en de haarvaten. 1. Afwijkingen in de wijdte en wel uitzetting . . 627 2. Scheiding van den zamenhang .... 629 3. Afwijkingen in het weefsel 630 Phlebitis capillaris Woekerende afzetting van den binnensten vaatrok 633 Pseudoplasmata » , V. Afwijkingen in het stelsel van de watervaten. A. Afwijkingen in de watervaten. 1. Afwijkingen in het weefsel 634 o) Ontsteking ........ 6) Pseudoplasmata 638 2. Afwijkingen in de wijdte ...... B. De watervaatsklieren. 1. Afwijkingen inden omvang—Hypertrophie, atrophie 639 2. Afwijkingen in het weefsel ..... 641 а) Ontsteking б) De acute zwellingen der watervaatsklieren . 644 c) Pseudoplasmata ...... 646 3. Afwijkingen van den inhoud 631 AFWIJKINGEN VAN HET ZENUWSTELSEL. I. Afwijkingen der hersenen. 1. Van de hersenvliezen. A. Van de dura maler. 1. Atrophie en hypertrophie 653 Blaclz. 2. De afwijkingen in de grootte, gedaante en ligging 053 3. Verandering van den zamenhang .... 654 4. Ziekten van het weefsel ..... 655 а) Ontsteking 656 б) Pseudoplasmata 657 B. Van de arachnoidea 661 1. Afwijkingen der grootte » 2. Ziekten van het weefsel » а) Hyperaemie " б) Haemorrhagie 663 c) Ontsteking 666^ d) Pseudoplasmata 668 3. Afwijkingen van den inhoud 671 C. Van de pia mater (Tunica chorioidea) . . ■ 674 1. Ziekten van het weefsel » a) Hyperaemie en hare gevolgen , haemorrhagie . » b) Oedema van de pia mater .... 675 c) Ontsteking 676 d) Pseudoplasmata 681 D. Van de ingeslagene gedeelten der arachnoidea en van de pia meninx 683 а) Ziekten van de plexus chorioidei ...» б) Van het bekleedsel van de hersenkamers . . 685 1. Hydrocephalus 686 а) Acute hydrocephalie . ... » б) Slepende horsen-waterzucht . . . 698 a) Verkregene slepende hersenwaterzucht » (3) Aangeboren hersenwaterzucht . . 700 y) Hersenwaterzucht veroorzaakt door eene ledige ruimte in den schedel . 703 2. Ziekelijke gewrochten .... 706 3. Afwijkingen van den inhoud der hersenholten 707 2. Over de hersenen. 1. Onvolledige en overmatige vorming ...» 2. Afwijkingen van den vorm 710 3. Afwijkingen van de ligging 712 4. Afwijkingen in grootte 714 o) Ongewone grootte der hersenen . . ■ » Overmatige ontwikkeling der hersenen . » Bladz. b) Tegennatuurlijke kleinheid der hersenen . 719 Atrophie der hersenen . ... » 5. Scheidingen van den zamenhang .... 724 6. Ziekten van het weefsel 727 o) Overmaat en gebrek aan bloed ...» 6) Hersenbloeding 730 c) Zucht van het hersenweefsel .... 750 Aanhangsel: Beroerte door weiuitstorting . 752 d) Hersenontsteking 754 e) Etterafzettingen (metastasen) .... 766 f) Hersenverweeking » g) Verharding der hersenen, sclerose . . 775 h) Vreemde gewrochten 777 aanhangsel. Ziekten der hersenklieren. A. Der slijmklier ....... 784 1. Afwijkingen van de grootte » 2. Ziekten van het weefsel 785 a) Bloedovervulling » b) Ontsteking c) Vreemde gewrochten » B. Der pijnappelklier ...... 787 II. Ziekten van het ruggemerg. 1. Van de vliezen van het ruggemerg. A. Van het harde ruggemergsvlies . ... » 1. Gebrekkige ontwikkeling » 2. De grootte en gedaante » 3. De zamenhang 4. Ziekten van het weefsel ..... 788 а) Ontsteking б) Wangewrochteu » B. Het spinnewebsvlies der ruggegraat . . . 789 1. Afwijkingen der grootte ..... 790 2. Ziekten van het weefsel ..... 792 а) 'Yaatovervulling , bloedstorting , ontsteking (arachnitis spinalis) б) Wangewrochten 793 Bladz. 3. Afwijkingen van den inhoud . . . • 793 C. Het zachte ruggemergvli'es 794 1. Ziekten van het weefsel » а) Bloedovervulling , bloedstorting ...» б) Ontsteking (Meningitis spinalis) . . • 795 c) Wangewrochten 796 2. Het ruggemerg. 1. Gebrek en overmaat van vorming » 2. Afwijkingen der grootte 799 3. Stoornissen van den zamenhang .... 802 4. Ziekten van het weefsel ..... 803 o) Vaatovervulling , bloedstorting ...» 6) Zucht 804 c) Ontsteking * » d) Verweeking, verharding .... 809 e) Wangewrochten » III. Afwijkingen der zenuwen. 1. Gebrek en overmaat in de vorming • • .811 2. Afwijkingen van den vorm, van den oorsprong en het beloop en van de vertakking . 812 3. Afwijkingen in grootte 813 4. Scheidingen van den zamenhang .... 816 5. Ziekten van het weefsel 818 a) Bloedovervulling, bloedstorting ...» b) Ontsteking . " c) Wangewrochten 822 INHOUD VAN HET TOEEDE DEEL. AFWIJKINGEN DER ADEMHALINGS-WERKTUIGEN. I. Afwijkingen der luchtwegen. Bladz. 1. Gebrek en overmaat van vorming .... 1 2. Afwijkingen der grootte a) Ziekelijke uitzettingen der luchtwegen . . » 1. Uitzetting van het strottenhoofd en van de luchtpijp 2. Uitzetting der luchtpijptakken (Bronchectasis) 4 b) Vernaauwing der luchtwegen ... 12 c) Te groote en te kleine vorming . . .13 3. Afwijkingen in gedaante • • • . . 15 4. Afwijkingen in de ligging 5. Stoornissen van den zamenhang , . . .16 6. Ziekten van het weefsel A. Ziekten van het slijmvlies en van het daaronder gelegen bindweefsel . o) Bloedovervulling en bloedarmoede . . „ b) Onstekingen van het slijmvlies ... 18 1. Zinkingachtige ontsteking (catarrhale) . » «) Heete zinkingachtige ontsteking . 19 (3) Slepende zinkingachtige ontsteking » 2. Uitzweetingsprocessen. Croupeuse ontsteking . 22 3. Puistvormcndc ontsteking" • • . 26 Bladz. 4. Het typhusproces op het slijmvlies der luchtwegen . • • • • c) Ontsteking van het onderslijmvliezig bindweefsel . d) Verzweringen e) Zucht van het slijmvlies der luchtwegen . ƒ) Versterving der luchtwegen • • • ''j g) Vreemde gewrochten • B. Ziekten van het kraakbeenig geraamte der lucht- )) wegen а) Ontsteking van het kraakbeenvhes des strottenhoofds (Perichondritis laryngea) . • » б) Ontsteking en verweeking van het strotklepje öd c) Verbeening d) Vreemde gewrochten • • • 7. Afwijkingen van den inhoud der luchtwegen II. Afwijkingen van het borstvlics. 45 1. Gebrek en overmaat van vorming . • • 2. Afwijkingen in grootte en in vorm der borstvheszakken ^ 3. Ziekten van het weefsel a) Vaatovervulling van het borstvlics • b) Ontsteking van het borstvlies (Pleuritis, Pleuresia) c) Vreemde gewrochten III. Afwijkingen der longen. 59 1. Gebrek en overmaat in vorming . • " 2. Afwijkingen in grootte. — Overmaat en gebrek in ^ grootte • • • • • ' * ' 63 3. Afwijkingen in gestalte en ligging . • • 4. Ziekten van het weefsel • • ■ • r a) IJlheid van het longweefscl, Eraphyseroa • ^ b) Digtheid van het longweefscl . • c) Vaatovervulling, stasis , bloedstorting der longen ^ d) Bloedarmoede der longen e) Zucht van het longweefsel • • ^ f) De longontstekingen (Pneumoniae) 1. Vczelstoffigc (croupeuse) longontsteking Bladz. Typheuse longontsteking (Pneumotyphus) 108 2. Zinkingachtige longontsteking . .110 3. Ontsteking van het tusschenwecfsel der long. Interstitiële longontsteking . . .111 g) Afzetsels in de longen, Metastatische processen 113 h) Longversterving 116 i) Verweeking 122 k) Vreemde gewrochten ...... AANHANGSEL. 1. Afwijkingen der schildklier 155 2. Ziekten der thijmklier 159 AFWIJKINGEN DEB SPIJSVERTEEINGSWERKTUIGEN. I. Afwijkingen van het spijslianaal. A. Afwijkingen der mondholte en raak. 1. Afwijkingen in vorming en grootte . . . 160 2. Ziekten van het weefsel . . . . .161 3. Afwijkingen der afscheidingen .... 165 B. Afwijkingen van het keelgat cn van den slokdarm. 1. Gebrek en overmaat in vorming » 2. Afwijkingen van de wijdte en van de dikte der wanden 166 3. Afwijkingen in de ligging 167 4. Scheidingen van den zamenhang . . . .168 5. Ziekten van het weefsel a) Ontstekingen » b) Verweeking 169 c) Vreemde gewrochten 170 6. Vreemde ligchamen 171 C. Afwijkingen van het buikvlies. 1. Gebrek en overmaat van vorming . . . .172 2. Afwijkingen der grootte en gedaante van den buik- vlieszak » 3. Scheidingen van den zamenhang .... 173 -l. Afwijkingen van het weefsel iiladz. а) Vaatovervulling 173 б) Ontsteking (Peritonitis) ..... 174 c) Vreemde gewrochten ..... 179 6. Ziekelijke inhoud van den buikvlieszak . . . 183 D. Afwijkingen der maag. 1. Gebrek in vorming » 2. Afwijkingen der grootte ...... 3. Afwijkingen der gedaante . . . 185 4. Afwijkingen der ligging » 5. Scheidingen van den zamenhang .... 186 6. Ziekten van het weefsel » а) Ontstekingen » 1. Zinking van het maagslijmvlies (Gastritis mucosa) ....... 2. Croupeuse ontsteking .... 188 3. Ontsteking van het onderslijmvliczig bindweefsel » 4. Het proces , dat bijtende zelfstandigheden op de rokken van het spijskanaal te weeg brengen 189 б) Verzweringsprocessen 192 1. De doorborende maagzweer . . . 193 2. Bloedige invreling van het maagslijmvlies (Erosie) 199 c) Maagverweekingen 200 d) Wangewrochten 206 7. Afwijkingen van den inhoud der maag . . . 212 E. Afwijkingen van het darmkanaal. 1. Gebrek en overmaat van vorming . • .215 2. Afwijkingen der grootte . . • • • 217 3. Afwijkingen der ligging ..... 220 a) Inwendige breuken 221 &) Inkokering des darms 225 c) Uitzakking van den endeldarm . . . 230 d) De veranderde ligging des darms bij vasthechtingen . * 4. Stoornissen van den zamenhang des darmkanaals . 232 5. Ziekten van het weefsel ..... 235 Bladz. a) Vaatovervulling en bloedarmoede . . . 235 b) Ontstekingen van het darmslijmvlies . . 236 1. De zinkingachtige ontsteking ...» 2. De uitzweetingsprocessen op het slijmvlies van het darmkanaal .... 241 3. Het typhusproces 242 4. Het proces bij den persloop . . . 260 Aanhangsel: De opzettingen der kliertjes en vlokken des darms, buiten den typhus 268 c) Versterving van het darmslijmvlies . . . 270 d) Ontsteking van het onderslijmvliezig bindweefsel 271 e) Verweeking des darmkanaals ...» f) Wangewrochten van het darmkanaal . . 272 Theorie van het ontstaan des darmkronkels ten gevolge van knoestzieke ontaarding des darms . 284 AANHANGSEL. Ziekten van enkele gedeelten des darmkanaals . 286 Zièkten van den twaalfvingerdarm ...» Ziekten van den blinden darm en van het worms- wijze aanhangsel 287 Ziekten van den endeldarm .... 291 6. Afwijkingen van den darminhoud . . . 295 Aanhangsel: Over den vrijwilligen darmkronkel . . 302 II. Afwijkingen van de aan het spijskanaal verbonden declen. A. Afwijkingen der lever en der galbuizcn. «) Lever 305 1. Gebrek en overmaat van vorming ...» 2. Over de afwijkingen der grootte in het algemeen en over de overvoeding en de uittering in het bijzonder » a) Overvoeding 306 1. Zuivere overvoeding .... 307 2. De muskaatnootlever . . . . » 3. De vetlever . . . . 309 i. De speklcver . . . . .311 Bladz. b) Verminderde voeding .... 312 3. Afwijkingen der gedaante . . • .313 4. Afwijkingen der ligging 318 5. Afwijkingen der vastheid . . . .319 6. Ziekten van het weefsel 320 a) Vaatovervulling, bloeding , bloedarmoede der lever ...•••• » b) Leverontsteking (Hepatitis) . . .322 e) Onsteking der poortader .... 328 d) Afzettingen, metastasen in de lever . . 329 e) Versterving der lever .... 331 f) Korrellever g) Nieuwe gewrochten 343 ft) Ziekten der galwegen " 1. Gebrek en overmaat van vorming ...» 2. Afwijking van de holte der galwegen . . » 3. Afwijkingen van de gedaante en van den loop der galwegen 4. Scheidingen van den zamenhang . . .359 5. Ziekten van het weefsel » o) Ontstekingen " b) Zuchtige zwelling van de rokken der galblaas 3G1 c) Vetzucht van de rokken der galblaas . » d) Vreemde gewrochten . . • . » 6. Afwijkingen van den inhoud der galwegen . 362 B. Afwijkingen der milt. 1. Overmaat en gebrek van vorming . . .367 2. Afwijkingen der grootte » 3. Afwijkingen der gedaante . . . ■ 369 4. Afwijkingen der ligging • • • .370 5. Stoornissen in den zamenhang . . • » 6. Ziekten van het weefsel 3^1 a) Vaatovervulling, bloedarmoede . . 372 b) De millgezwellen 373 e) Ontsteking der milt . • • .3/6 d) Versterving der milt .... 380 e) Wangewrochten * C. Afwijkingen der alvleeschklier en der overige speekselklieren. Bladz. o) Afwijkingen der alvleeschklier en der speekselklieren 382 1. Gebrek en overmaat in vorming ...» 2. Afwijkingen der groolte ..... 383 3. Afwijkingen der stevigheid » 4. Ziekten van het weefsel . . » а) Ontsteking ....... б) Wangewrochten ..... 384 b) Afwijkingen der uitlozingsbuizen en van haren inhoud ........ 386 AFWIJKINGEN DER PIS WERKTUIGEN. A. Afwijkingen der nieren. 1. Gebrek en overmaat van vorming . . . 388 2. Afwijkingen der grootte ..... 389 3. Afwijkingen der gedaante ..... 390 4. Afwijkingen der ligging ...... 5. Afwijkingen der vastheid ..... 391 6. Scheidingen van den zamenhang ...» 7. Ziekten van het weefsel ..... 392 а) Vaatovervulling, bloeduitstorting, bloedarmoede » б) Ontsteking ...... 393 c) Brighlsche nierziekte ..... 399 d) Afzettingen in de nieren . . . .411 e) Wangewrochten ...... 413 f) Afwijkingen van den inhoud . . . 419 Afzonderlijke ziekten der nierbekleedselen . . » 1. Overvoeding van den vetrok ...» 2. Buitennierontsteking (perinephritis) . . 420 B. Ziekten van den toestel ter pisafvoering. 1. Gebrek en overmaat in vorming . . . 421 2. Afwijkingen der wijdte ..... 422 3. Afwijkingen der ligging ..... 424 4. Afwijkingen van het zamenstel » Uladz. a) Ontsteking ....... 404 1. De zinkingachtige ontsteking ...» 2. In uitzweeting overgaand ontstekingsproces 427 b) Wangewrochten ....... C. Afwijkingen der pisblaas. 1. Overmaat en gebrek in vorming .... 409 2. Afwijking in grootte en gestalte. Vergrooting, ver¬ kleining der pisblaas 431 3. Afwijkingen in hgging 434 4. Scheidingen vaneen zamenhang .... 435 5. Afwijkingen in het weefsel ...... a) Vaatovervulling der blaas .... 436 b) Ontsteking ........ 1. Zinkingachtige ontstekingen ...» 2. Uitzweetingsprocessen .... 439 3. Puistvormige ontsteking . . . 441 4. Bnitenblaasontsteking (pericystitis) . . » c) Versterving der blaas ..... 442 d) Verweeking ...... » e) Wangewrochten ..... t » D. Afwijkingen der pisbuis. 1. Gebrekkige vorming ..*... 445 2. Afwijkingen der grootte ..... 446 3. Afwijkingen in het beloop ..... 447 4. Scheiding van den zamenhang » 5. Ziekten van het weefsel ...... a) Ontstekingen ....... 1. Zinkingachtige ...... 2. Uitzweetingsprocessen .... 451 3. Puistachtige ontsteking . » b) Verzweringsprocessen ..... 452 c) Wangewrochten ....... 6. Afwijkende inhoud van de gezamenlijke piswegen . » AANHANGSEL. Ziekten der bijnieren ...... 461 AFWIJKINGEN DER GESLACHTSDEELEN. Bladz. Van de afwijkingen der geslachtsdeelen in het algemeen . . . .. . . . 463 I. Over de afwijkingen der mannelijke geslachtsdeelen. A. De ballen en het afvoerend vat. 1. Gebrek en overmaat van vorming .... 465 2. Afwijking der grootte » 3. Afwijking der ligging 466 4. Ziekten van het weefsel » a) Ontsteking » &) Wangewrochten 467 Aanhangsel: Afwijkingen van den scheederok der ballen 470 B. Afwijkingen der zaadblaasjes. 1. Gebrek en overmaat van vorming .... 471 2. Afwijkingen der grootte, der holte » 3. Ziekten van het weefsel a) Ontsteking b) Wangewrochten 472 4. Afwijkingen van den inhoud 473 C. Afwijkingen der voorstanderklier. 1. Afwijkingen der grootte » 2. Ziekten van het weefsel 475 а) Ontsteking б) Wangewrochten 3. Afwijkende inhoud van de kanalen der voorstander- klier 476 D. Afwijkingen der roede. 1. Gebrek en overmaat van vorming . ... n 2. Afwijkingen der grootte 477 3. Ziekten van het weefsel » II. 40 E. Afwijkingen van de algemeene bedckselcn der roede en van den balzak. Bladz. 1. Gebrek en overmaat tn vorming .... 479 2. Afwijkingen der grootte » 3. Ziekten van het weefsel ...... 480 II. Van de afwijkingen der vrouwelijke geslachtsdeelen. 1. Van de uitwendige. A. De uitwendige schaamdeelen .... 480 B. De scheede 481 1. Gebrek en overmaat in vorming » 2. Afwijkingen der grootte 483 3. Afwijkingen in vorm en ligging .... 484 4. Afwijkingen van den zamenliang .... 485 5. Ziekten van het weefsel ..... 486 a) Ontstekingen » ct) Zinkingachtige » (3) Uitzweetingsprocessen .... 487 y) Ontsteking van het ondcrslijmvlies-bind- • weefsel der scheede .... 488 b) Verzweringsprocessen » e) Versterving der scheede » d) Wangewrochten » 6. Afwijkingen van den inhoud .... 490 2. Van de inwendige vrouwelijke geslachtsdeelen. A. Afwijkingen der baarmoeder. 1. Gebrek en overmaat van vorming » 2. Afwijkingen der grootte 501 3. Afwijkingen der gedaante ...... 505 4. Afwijkingen der ligging 507 5. Afwijkingen der stevigheid 508 6. Scheidingen van den zamenhang .... 509 7. Ziekten van het weefsel . . . . . .511 a) Vaatovervulling, bloeduitstorting in de baarmoeder , bloedarmoede » Blaar; b) Ontstekingen 512 u) Zinkingachtige ontsteking (Endometritis ca- tarrhalis) 513 (3) Uitzweetingsprocessen (Endometritis exsu- dativa) . . 515 c) Verzweringsprocessen » d) Wangewrochten 516 Ziekten der baarmoeder na de baring. 1. Over de gebrekkige, ongelijkmatige zamentrekking cn verdere terugvorming van de baarmoeder na de verlossing . . 533 2. Over de ontstekingen in het kraambed . . . 534 а) Binnenbaarmoederontsteking (in het kraambed) 535 б) Ader- en watervaatontsteking der baarmoeder . 539 c) Buikvliesontsteking (Peritonitis puerperalis) met in achtneming van de ontstekingen van andere ■weivliezen, tijdens het kraambed . . . 543 d) Ontsteking van de cijerstokken en van de trompetten bij kraamvrouwen .... 547 e) Witte pijnlijke zwelling der kraamvrouwen (phlegmasia alba dolens, sparganosis) ...» Overzigt van de nevens de genoemde processen in andere weefsels en deelen voorkomende afwijkingen 549 Uitgangen en gevolgen der kraamvrouwen¬ ziekte 555 B. Afwijkingen der trompetten. 1. Ontbreken daarvan 557 2. Afwijkingen der holte » 3. Afwijkingen van de ligging en van het beloop . 558 4. Ziekten van het weefsel 559 а) Vaatovervulling, bloedstorting » б) Ontstekingen ci) Zinkingachtige ontsteking ...» (3) Uitzweetingsprocessen .... 561 c) Wangewrochten » C. Afwijkingen der eijernesten. Bladz. 1. Gebrek in vorming 563 2. Afwijkingen der grootte » 3. Ziekten van het weefsel 564 a) Yaato vervulling , bloedstorting ...» b) Ontsteking 565 e) Wangewrochten 569 Afwijkingen der borsten. 1. Gebrek en overmaat van vorming .... 578 2. Afwijkingen der grootte » 3. Ziekten van het weefsel 579 a) Ontstekingen » b) Cirrhosis der borstklier 580 e) Wangewrochten » Afwijkingen van het ei 582 1. Baitenbaarmoederlijke zwangerschap . . . 583 2. Ontaarding van het ei 587 3. Afwijkingen van de afzonderlijke deelen van het ei » a) Afwijkingen van de vliezen van het ei en van het schaapsvocht > i) Afwijkingen des moederkoeks .... 588 e) Afwijkingen van de navelstreng . . • 592 d) Afwijkingen der vrucht 593