1439
KLINISCH GENOOTSCHAP
van ROTTERDAM. 190Ö.
E 37







Y OORDRACETEN
GEHOUDEN IN HET
Kliniscli G-en.ootsclia.p
VAN ROTTERDAM.
1 9 0 2.







,#> VOORDRACHTEN
GEHOUDEN IN HET
Klinisch Oenootscha
van Rotterdam.
1902.
ROTTERDAM,
W. J. VAN HENGEL. 1903.



STOOM-SNKLPERSDRUK KOCH & KNUTTEL — GOUDA.



INHOUDSOPGAVE.
De voordrachten achter welke in de inhoudsopgave 't woord demonstratie is geplaatst, zyn den secretaris niet op schrift toegezonden en daarom niet in extenso weergegeven.
Blz.
1)r. h. van anrooy,
dubbelzijdig haematoma septi narium, demonstratie.
carcinoma cartilaginis arytaenoïdeae, demonstratie.
arts d. j. blok,
praeparaten van keratitis filaraentaris 1
twee patienten met retinitis pigmentosa, doofheid en
dystrophia rauscul. progressiva 1
een geval van typisch cicatricieel traehoom van 't oog . . 2
Dr. t. broes van dort,
mededeeling omtrent het voorkomen van verschillende venerische infecties bij denzelfden persoon 3
dr. j. m. dutilh,
een geval van multiple exostosen en van ulnair defect. . 7
een kind met milium 9
een polycysteuse nier 9
elephantiasis van 't been na influenza 10
tongvarices 11
traumatische hersenbloeding bij een kind 11
halsribben 13
arts j. a. guldenarm,
drie gevallen van genezen resectio pylori 16
een geval maagectasie met pankreastumor 18



Blz.
Dr. M. HILSUM,
meningitis serosa ^
kryptogenetische pyaemie -u
anaemie van Jaksch ^7
man met klauwhand van spinalen oorsprong, demonstratie.
kind met sterk cyanotische ooren, demonstratie.
Dr. J. VAN DER HOEYEN,
darm invaginatie bij kinderen 33
ileus na darmresectie °°
ileus bij èen kind met tuberculeuse peritonitis 34
Dr. L. VAN 'T HOFP,
verlamming van den museulus deltoides 3o
careinoma linguae 
struma 
ulcus durum linguae ^5
Dr. A. A. HYMANS VAN DEN BERGH,
albumosurie, beschreven in den Herinneringsbundel Prof. Rosenstein
o
cirrhosis van Banti 
aneurysma arcus aortae et aortae abdominalis 44
pyopneumothorax 
meningitis cerebro-spinalis epidemica 57
juveniele idiopathische spieratrophie (Erb.), demonstratie. myxoedeem, demonstratie.
aphasie, demonstratie.
paralysis agitans, demonstratie.
Arts M JAGERINK,
pseudo-coxitis genezen met hooge zool, demonstratie.
Dr. H. KLINKERT.
Rechtszijdig pleuritisch exsudaat met symptoom van Hoover 64
megalosplenie 
carcinoma pulmonis dextri 
Linitis plastica van maag en ileo-coecaalstreek met demonstratie door Dr Tendeloo 67



Blz.
Dr. g. h. j. peter,
Epidermolysis bullosa hereditaria (Kübner) 71
Tabes en pied tabétique 74
ParalyBis labio-glosso pharyngea, demonstratie.
Arts M. POLAK,
Tumoren in abdomine 76
Perityphlitis 77
Melanosarcoma digiti primi pedis dextri 77
Dr. F. a. rietema,
Brocq'sche neurodermie 79
Dermatite polymorphe douloureuse 81
Staphylococcie 83
Licker ruber, demonstratie.
Lichen ruber planus, demonstratie.
Liptumor, demonstratie.
Herpes tonsurans squamosus, demonstratie.
favus, demonstratie.
dermatitis herpetiformis (Dübring), demonstratie
Arts F. H. SCHREVE,
een geval van lienale leukaemie, demonstratie.
Dr. W. J. YAN STOCKUM,
stenosis oesophagi 84
exstirpatie eener polycysteuse nier 85
coxitis gonorrhoïca 86
nier-exstirpatie met opvolgende anurie 87
darm-resectie wegens rectaalbloedingen 88
blaasplastiek 90
operatieve behandeling eener bronchiectasie 92
exstirpatie van de nier met miliaire abscesjes met demonstratie en bespreking der praeparaten door Dr. Tendeloo. 95
strumectomie 97
fractura patellae 98
periostitis femoris luetica 99
3 gevallen van niertrauma 100
galblaasziekten 103



Blz.
Dr. N. Ph. TENDELOO,
demonstratie van pyelo-nephritis praeparaten zie de voordracht van Dr. v. Stockum ... 95
demonstratie van praeparaten van maag en darm bij linitis
plastica zie voordracht van Dr. Klinkert 67
experimenteel onderzoek naar de bacteriologische aetiologie der fibrineuse pneunomie medegedeeld in Studiën über die Ursache der Lungen Krankheiten Wiesbaden 1902 p.p. 265—280 en in de Herinneringsbundel van Prof.
Rosenstein 
ovariaalabsces en peritonitis purulenta 106
cirrhose van nier, lever en milt 107
anthrax 107
endothelioma peritonei .' 108
carcinoma oesophagi 108
Arts C. F. Th. VON ZIEGENWEIDT,
een geval van Raynaud'sche ziekte 109
een geval van Syringomyelie 111



Voordrachten gehouden in het Klinisch Genootschap. Jaar 1902.
Blok demonstreert praeparaten van Keratitis filamentaris, welke zeldzame ziekte hij voor korten tijd bij twee vrouwelijke patienten waarnam. Bij de eene na cataract-extractie; bij de andere na eene plastische operatie, die verricht moest worden na wegname van eene epithelioma canthi externi.
Blok demonstreert te zamen met von Ziegenweidt twee patientjes, broer en zuster, resp. 12 en 15 jaar oud, die beiden sinds jaren lijden aan retinitis pigmentosa, doofheid en typische dystrophia musculorum progressiva.
Van consanguiniteit der ouders was geen sprake. Ook was in de geheele familie, van vaders- zoowel als van moederszijde, geen ander geval van ret. pigm. bekend.
B. wijst op 't herhaaldelijk geconstateerde feit, dat retin. pigm. vaak gepaard gaat met verschillende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel: doofstomheid, idiotie, e. d., die eveneens aangeboren zijn. Dit feit zou pleiten voor de gevolgtrekking, dat de genoemde zenuwstoornissen een zelfde oorzaak zouden kunnen hebben. Als de naast voor de hand liggende
oo
gemeenschappelijke oorzaak releveert hij lues van ouders of grootouders, daar Jod. Kal. gunstig influenceert op de ret. pigm. in dien zin, dat 't verloop daarvan onder 't permanent
1



gebruik van Jod. Kal. langzamer geschiedt. Toch is deze gevolgtrekking met de noodige reserve te aanvaarden, omdat de
O o o
ret. pigm. tot de zeer langzaam verloopende ziekten behoort. In de gedemonstreerde gevallen werd lues door de ouders ontkend.
O O
Blok demonstreert een vrouw van ± 45 jaar met typisch cicatricieel trachoom van 't linker oog. Het rechter oog vertoont uitgebreide vergroeiingen tusschen conj. palp. inf. en con.j. bulbi, zoodanig dat de onderste fornix bijna geheel is verdwenen. Verder zijn binnen- en buitenooghoek sterk geretraheerd, zoodat de oogspleet belangrijk is verkleind; het perephere deel der cornea is bedekt met doorschijnende, bleekwitte brides, die op conjunctiva-weefsel gelijken doch het centrale deel der cornea geheel intact hebben gelaten. De bovenste fornix is eveneens grootendeels verdwenen, doch het gelukt nog 't bovenste ooglid om te keeren. Zijn conj. blijkt dan vol te zitten met horizontale litteekens, waartusschen nog duidelijk trachoomkorrels zijn aan te toonen.
Hoewel 't proces op 0. D. — wanneer men de conj. palp. sup. buiten beschouwing laat — precies gelijkt op de gevolgen van pemphigus conj., meent B. dat in casu van pemphigus geen sprake kan zijn, want gedurende het jaar, dat hij patiente onder behandeling had, heeft hij op de conjunct, nooit pemphigus-blazen, of excoriaties, zooals die na spoedig na hun ontstaan gebersten pemphigusblazen overbleven, kunnen constateeren. Bovendien is patiente over 't geheele lichaam steeds vrij gebleven van pemphigusblaasjes en zijn er geen litteekens voorhanden, die op een bestaan hebben daarvan zouden kunnen wijzen.
't Feit, dat trachoom duidelijk aanwezig is in 0. S. en dat in de conj. palp. van 't bovenooglid rechts eveneens duidelijk trachoomkorrels te zien zijn, pleit voor sprekers opvatting.
De therapie bestaat in massage van 't oog en van de oogleden met sublimaat-cocaïne-vaseline.



Broes van Dort.
Mededeeling omtrent het voorkomen van verschillende venerische infecties bij denzelfden persoon.
Het feit, dat bij denzelfden lijder twee venerische infecties van verschillenden aard worden geconstateerd, behoort volstrekt niet tot de groote uitzonderingen. Het vindt o. a. zijn uiting bij den z. g. „chancre mixte".
Zeldzaam vindt men echter de drie verschillende specifieke infecties, of liever hun eerste uitingen, op één persoon vereenigd. Een dergelijk geval kwam voor eenige dagen in mijn behandeling. Onmiddellijk echter moet ik er aan toevoegen, dat uit anamnaese en verloop bleek, dat voor de verschillende manifestaties slechts twee tijdstippen van infectie mochten worden aangenomen. Evenwel was de tijd daartusschen verloopen, kort genoeg om het geval als zeer ongewoon te beschouwen. Zulks motiveerde m. i. de mededeeling, vooral ook in verband met een onderstelling omtrent de mogelijkheid eener wederkeerige mitigatie van de mikroben en (of') hun toxinen. Een ander geval, echter van zuiver dermatologischen aard (geval II), scheen eenigen steun aan deze veronderstelling te verleenen.
Geval I. De patiënt vertoont zich 6 Pebr. 1901 op mijn spreekuur met drie ulcera op de buitenhuid van het praeputium, dicht bij elkander gelegen, doch gescheiden door smalle, hier en daar wat hyperaemische huidstrooken. Het aspect der ulcera was als volgt:
1'. Het oudste en bovenste, 14 dagen bestaand, is rond-



ovaal met gladden donkerrooden bodem, alleen aan de polen bedekt met een grijsachtige laag; na verwijdering daarvan treedt liclite bloeding op en komt een donkerroode gladde bodem te voorschijn. De rand of liever de demarcatiestrook is weinig verheven, glad en even als het ulcus, slechts weinig geindureerd. Jeuk, pijn en secretie ontbreken. Een der rechter liesklieren is gezwollen, ovaal, bij palpatie ietwat verhard. De andere er om heen liggende liesklieren zijn niet meer dan even voelbaar. Bij mikroskopisch onderzoek zijn geen specifieke mikroben te vinden.
2°. Twee ulcera, onderling groote overeenkomst vertoonend, doch in uitwendig aanzien in hooge mate van het sub 1°. beschreven ulcus verschillend. Bodem en randen zijn onregelmatig, vertoonen verlies vaD substantie; de randen zijn vrij sterk ondermijnd. Op den bodem was een vuil-geel beslag aanwezig, terwijl er een vrij geprononceerde sero-purulente secretie aanwezig was. Na eenige vruchtelooze pogingen gelukte het den streptokokkus van Unna-Ducrey aan te toonen. Experimenteele inoculatie werd (begrijpelijker wijze) geweigerd. Waarschijnlijk echter had déze reeds langs den natuurlijken weg plaats gevonden, zooals gewoonlijk. Het eene ulcus toch was twee of drie dagen ouder dan het andere.
3°. Verder bestond er sedert eenige weken een blennorrhee, met weinig secretie, doch met vrij veel typische genokokken. Als tijdstippen van infectie werden aangegeven 1 Januari 1901, benevens een der laatste dagen in die maand. Het verloop gaf aanleiding om den eersten datum voor 1°. en 3°., en den laatsten voor 2°., als de tijd, waarop infectie plaats had, te beschouwen.
Diagnose ad. 1°. Het langst bestaan hebbend ulcus kon, op grond der bovenbeschreven verschijnselen, niet anders dan een syphilitische sjanker zijn. Toch waren de verdere verschijnselen van algemeene infectie nog zoo weinig geprononceerd, dat ik de antiluetische behandeling nog wat wenschte uit te stellen, totdat, hetzij te langzame genezing van den sjanker,



hetzij andere verschijnselen die noodig maakten. Het verdere verloop der ziekte bevestigde de meening, dat de sjanker van syphilitischen aard was.
Ad. 2°. De tijd van het optreden der ulcera kort na elkander (auto-inoculatie ?) de ondermijning der randen, de oneven oppervlakte van den bodem, het ingevreten zijn van beiden, de overvloedige sero-purulente secretie, de aanwezigheid van UnnaDucrey's streptokokkns, gaven volkomen zekerheid van het bestaan van twee ulcera mollea.
Ad. 3°. Reeds boven vermeld.
Verloop. Tegen 20 Febr. 1901 ontstonden klachten over hoofdpijn en koorts. Geconstateerd kon worden een acute oedemateuse zwelling, roodheid en wat pijnlijkheid van praeputium en penis-huid, een en ander te beschouwen als een subacute lymphangoïtis, uitgaande van de ulcera mollea. Na eenige dagen waren die subacute verschijnselen verdwenen en bleven alleen een witte vrij harde zwelling van de penishuid en een indolente phimosis terug. Daarbij waren duidelijk voelbaar en van af het praeputium te vervolgen eenige harde lymphstrengen en knobbeltjes in het verloop der lymphvaten, een en ander op te vatten als verschijnselen eener specifieke luetische lymphangoitis. Toen vond ik aanleiding de antisyphilitische kuur aan te vangen. Dat geschiedde einde Februari. Toch duurde het nog tot 3 April vóór er enkele manifestatien op de huid voorkwamen onder den vorm van maculo-papuleuse syphiliden op borst en buik, en impetigineuse van geringe grootte op de hoofdhuid. De slijmvliezen bleven zoo goed als intact, terwijl de polyadenitis wel bestond doch in geringe mate. Einde Mei waren alle verschijnselen verdwenen en was het haast niet mogelijk anders dan een retrospectieve diagnose te stellen, en wel op grond van den staat der litteekens. Die in de ulcera mollea vertoonden, een ietwat verdiepten en straalvormig geteekenden witten bodem; die van het ulcus durum het gepigmenteerde, dat men bij luetische litteekens steeds na niet al te lang tijdsverloop aantreft.



Ik laad eenigen tijd na mijne mededeeling op de vergadering van het Klinisch Genootschap nog gelegenheid de patiënt hier te zien met een oppervlakkige erosie van het ulcus durum, die na behandeling van eenige dagen genezen was. Over het geheel echter waren alle ziekteverschijnselen veel minder intensief, dan misschien voor 's mans toekomst wenschelijk is. Hij gaf althans aan mijn advies, zich ongeveer 1 Januari 1902, met of zonder ziekteverschijnselen weer in behandeling te stellen, geen gehoor. Een zacht verloop van lues in de eerste periode belooft niets voor de toekomst. Vandaar mijn advies tot verdere behandeling. Een hypothetische onderstelling toch van wederkeerige mitigatie van mikroben en toxinen mag, zoolang daaromtrent niets experimenteel is aangetoond, geen aanleiding geven, daarnaar een behandeling in te richten.
Geval 2. Parasitair eczeem, scherp omschreven geweest, en sterk jeukend in de rechter borststreek. Het eczeem wordt geinfecteerd, ongetwijfeld door de nagels der patiënt. Er ontstaat een furunkel, die zich in de diepte uitstrekt; na vergeefsche pogingen door het inbrengen van den galvanocauter het proces te limiteeren, worden diepe incisies gedaan. Genezing volgt na sublimaatcompressen; met de genezing van den furunkel is het eczeem verdwenen en bleef maanden lang weg, zonder tot nog toe gerecidiveerd te zijn (1\ jaar na de behandeling). Het ligt wel voor de hand de genezing aan de sublimaat toe te schrijven. Toch is daartegen aan te voeren dat parasitaire eczemen door sublimaat zelden genezen worden.
Naar aanleiding nu van deze twee gevallen, uit de spreker de onderstelling van de mogelijkheid of in dergelijke gevallen wellicht een wederkeerige mitigatie van mikroben of hun toxinen kan plaats hebben. Hij vindt daarvoor ook analogie in het feit, dat bij maligne tumoren somtijds een gunstige verandering is opgetreden, wanneer de mikroben van erysipelas, al of niet opzettelijk, aan het lichaam van den patiënt worden toegevoerd. Hij wenscht daaromtrent ook gaarne de meening der leden van het Genootschap te vernemen.



Dutilh
Multiple exostosen en ulnairdefect.
Het patientje M.H. dat ik u hier laat zien, kwam bij mij met klachten over moeheid en pijn na lang loopen. Oogenschijnlijk vertoonde hij geen afwijkingen, maar nader onderzoek bracht de volgende zaken aan het licht.
Hij is de vijfde van zes kinderen, uit gezonde ouders geboren; hij kwam normaal ter wereld, werd met de borst gevoed, heeft geen rachitis gehad, maakte de gewone kinderziekten door, maar was nooit langen tijd bedlegerig. Toen hij zes weken oud was, moet de toen behandelende medicus, al reeds een verkromming aan den r. onderarm hebben opgemerkt. Doordat patientje echter nooit over iets geklaagd had, is hij verder nooit onderzocht.
Hij is nu 12 jaar, 173 c.M. lang, ziet ietwat bleek, spierstelsel, behalve schouderbladspieren, goed gezond; percutorisch noch auscultatorisch afwijkingen; geen sporen van rachitis. De beentumoren zijn gedeeltelijk puntvormig, gedeeltelijk hanekamvormig en liggen:
links aan beide uiteinden van de clavicula,
aan de 4e, 6e, 7e, 8e rib iets naar buiten van de kraakbeenaanhechting,
aan het ondereind van den femur aan beide zijden, aan de tibia bovenaan binnen en onderaan binnen, aan de fibula onderaan buiten,
1. onderarm lang 20 c.M., 1. bovenarm 21i c.M.
re-clits aan de clavicula aan het distale uiteinde,



aan de 6e rib,
aan den humerus bovenaan binnen en buiten,
aan den femur onderaan binnen en buiten,
aan de tibia bovenaan binnen,
aan de fibula onderaan buiten,
de onderarm sabelvormig gekromd: lang 18 c.M. Ulna vertoont onderaan een defect, zoodat men gemakkelijk den duim tusschen ulna en handwortel kan inbrengen. De hand is daardoor ulnairwaarts verdrongen.
Nevensgaande radiogrammen welwillend door Dr. Bollaan gemaakt, verduidelijken de beschrijving. Tevens blijkt daaruit, dat de epiphysen vrij zijn, maar dat de uitwassen gelegen zijn in de diaphyse, vlak bij de epiphysairlijn. Voorts blijkt bewaarheid de stelling van Ollier : que les exostoses se développent ordinairement sur 1'extrémité la plus fertile, qui se sonde aussi la dernière au corps de 1'os (extrémités voisines du genou au membre inférieur, extrémités éloignées du coude au membre supérieur). De naam exostosen werd het eerst gegeven door Astley Cooper, maar Virchow was de eerste die bewees, dat het beenuitwassen waren, gelegen aan de oppervlakte der beenderen, deels bestaande uit vaste, deels uit spongieuze beenzelfstandigheid, met kraakbeen aan de oppervlakte. Zij groeien van uit het kraakbeen, terwijl de verbeening langzamerhand geschiedt. Zij ontstaan gewoonlijk in de jeugd, wanneer de beengroei nog niet voleindigd is; is eenmaal het individu volwassen, dan groeien de exostosen ook niet meer. Soms gaan zij op wonderbaarlijke wijze van zelf weer terug. Virchow wees ook op het erfelijke in het optreden. Wat het onstaan ervan betreft, so führte er die Entstehung der kartilaginairen Exostosen auf Abnormitaten in der Ossification des transitorischen Knorpel zuriick und betonte fiir die Erkliirung dieser Abnormitaten die Erblichkeit; andererseits führte er die Störung im Intermediairknorpel auf in früher Jugend ueberstandene Knochenkrankheiten zuruck. Von Bergmann erklarte dann, gestutzt ebenfalls auf die Erblich-



keit, die kartilaginairen Exostosen als eine eigene Krankheitv eine Wachsthumstörung der Intermediairknorpel, gegeben durch eine ursprünglich fehlerhafte Anlage (Centralblat f. Chir., 1900, pg. 973).
Wat de verkrommingen aangaat, die meermalen te zamen met exostosen zijn waargenomen, deze bracht men terug tot een ,vorzeitige Yerknocbernng der Epiphysenlinie".
Dergelijke gevallen zijn gepubliceerd door
Mc Lean (Ctbltt. f. Chir, 1891, pg. 510). Ruinstein ( id. 1891, pg. 1031).
Nasse ( id. 1891, pg. 741). Fkiedrich ( id. 1900, pg. 132).
Dr. Lycklama a Nyeholt vertoonde radiogrammen, sprekend op deze gelijkend, afkomstig van een volwassen persoon, in het ziekenhuis geopereerd wegens een hernia incarcerata.
Dutilh
Kindje met miliurn.
Dit kindje, ruim 3 maanden oud, vertoont op den neus een eigenaardige aandoening. Het is een lijnvormige geelachtige verhevenheid, den indruk makend als bestond zij uit kleine gele korreltjes. Het jeukt niet, voelt eenigszins hard aan. Het is dus een geval van milium.
Dutilh.
Polycysteuse nier.
Naar aanleiding der eigenaardige nier, de vorige maal door Dr. v. Stockum vertoond, wenschte ik u deze nier te laten zien, door mij in 1897 geëxstirpeerd bij een gehuwde vrouw van 38 jaar. Ik zag haar 't eerst om haar te helpen bij een abortus



van 6 maanden. Toen zij hiervan hersteld was, vond ik bij onderzoek links een groot gezwel in de buikholte, onder den ribbenboog verdwijnende. Het urine onderzoek toonde een aanzienlijke hoeveelheid etterbolletjes, matig veel albumen, plaatepithelien, geen tubercelbacillen. Er werd tot nierexstirpatie besloten. Prof. Siegenbeek v. Heukelom, die het praeparaat onderzocht, schrijft o. a.: het is een allerzonderlingst weefsel, bestaande uit grootere cellen met fibrillen en bloedvaten. Ik houd het voor een tot rust gekomen ontsteking, doch kan er niet precies wijs uit worden
Dutilh.
Elephantiasis na influenza.
De patiente, die ik u hier demonstreer, is een virgo ± 40 jaar oud. Zij heeft in 1890 influenza gehad tijdens de groote epidemie, was anders nooit ziek geweest. Daar het geheele huisgezin bedlegerig was, moest zij weer gauw opstaan, volgens haar eigen oordeel te vroeg. Veertien daag later begon haar rechter been te zwellen, welke zwelling voortdurend toenam. De voet alleen is normaal gebleven, doordat zij dadelijk nauwsluitende schoenen heeft aangedaan. Nooit zijn er ulceraties of erysipelasachtige vaatontstekingen opgetreden, terwijl ook de zwelling zich nooit boven de liesplooi heeft uitgestrekt. Wanneer wij nu de extremiteit bekijken, zien wij den voet nagenoeg normaal en vlak boven de grens van den lagen schoen, die de patiente altijd draagt, plotseling een enorme zwelling beginnen, die zich tot aan de liesplooi uitstrekt. De zwelling is elastisch; nergens laat de vingerdruk een spoor achter. De huid is ietwat bleek. Patiente kan alle bewegingen met het been uitvoeren; ook lang loopen, alleen wordt zij natuurlijk moe, door het gewicht, dat zij moet medesleepen. De huid is strak met het onderliggend weefsel verbonden; de pols op den voetrug is



ie voelen. Door massage, elastieke inwikkeling en hooge ligging is de zwelling nagenoeg weg te krijgen, maar niettegenstaande een elastieke kous treedt de oude toestand gauw weer op. De maten zijn: Links kuit 32, knie 32, dij 37, lies 46. Rechts kuit 52, knie 43, dij 58, lies 56. Dank zij de bereidwilligheid van Dr. Bollaan kan ik u nevensgaande Röntgen- en stereoskopische photographiën vertoonen. Het lijkt mij een geval van Elephantiasis incipiens.
Dutilh.
Tongvarices.
Een eigenaardige afwijking vertoont deze vrouw. Zij is ruim 60 jaar, gehuwd en heeft nooit eenige bijzondere ziekte gehad. Zij klaagt over herhaaldelijk, plotseling optredende hevige bloedingen uit de tong en den neus. U ziet op haar gelaat reeds in de jukbeenstreek kleine rood- en blauwachtige vaatuitzettingen, op de lippen dergelijke afwijkingen. De tong vertoont verschillende zwamachtige blauw gekleurde heuvels, die bij druk een sponsachtigen indruk maken en kleiner worden. Ook het neusslijmvlies vertoont dergelijke uitzettingen. Yan haemophilie is geen sprake. Een valsch gebit met verhemeltestuk is verwijderd en sinds dien tijd zijn de tongbloedingen minder; die uit den neus zijn echter nog zeer frequent. Diagnose varices linguae et nasi.
Dutilh.
Traumatische hersenbloeding bij een kind.
Een kind, ruim 2 jaar, geheel gezond, kreeg 's middags half vier koude rillingen en werd hangerig; het had niet gebraakt. Toen ik 's avontls geroepen werd had het kind een hoogroode



kleur, was zeer onrustig en huilerig. Nergens afwijkingen te vinden, pupillen normaal, temperatuur 38.7. Koude inwikkelingen werden voorgeschreven. Te middernacht werd ik wederom geroepen ; het kind zou convulsies gehad hebben, over het geheele lichaam, met schuim op den mond. Temperatuur 40.3. Bij nauwkeurig onderzoek waren wederom geen afwijkingen te vinden. Langzamerhand werd het kind somnolent. Lauwe baden. Om half drie wederom convulsies, zich wederom over het geheele lichaam uitstrekkende, terwijl zich schuim op den mond vertoonde. Lauwe baden, lavement met chloralhydraat. Tegen 4 uur was het kind compos mentis, zeer gejaagd, zong liedjes, herkende iedereen. Viel soms in slaap om dan plotseling op te schrikken. Om half zeven verauderde de aard der consulsies geheel. Ditmaal begonnen de trekkingen in den 1. mondhoek, verspreidden zich langs 1. arm en 1. been, daarna trad 1. zijdige paralyse op, terwijl de rechter pupil wijder was dan de linker. Het kind werd weer comateus. Nu vertelde de moeder, dat het den vorigen dag met wagen en al omgevallen was; hoe en waarop het kind terecht gekomen was, wist zij niet, daar een voorbijgaand werkman den wagen weer rechtgezet had. Het kind had geen enkele stoornis vertoond, had gewoon gegeten en gedronken en rustig geslapen, tot den volgenden avond de koude rillingen optraden. Vandaar dat de moeder niet de minste waarde aan dat vallen had gehecht, en het nu eerst vertelde. Dr. von Ziegenwkidt, in consult geroepen, bevestigde de diagnose van bloeding uit de A. menigea media. Daar de temp. 's nachts tot 40.3° gestegen was en daar volgens Gilles de la Tourette (Maladies du système nerveux) deze stijging bij hersenbloeding een absoluut infauste prognose geeft werd vermoed, dat de tamelijk plotselinge temperatuur-daling de voorbode van het naderend einde was, zoodat we afspraken 's middags het patientje nog eens te zien en zoo het dan nog leefde te laten opereeren. Het bleek echter ook nu weer, dat de indicator van G. de la T. een goede is; een uur nadat we het kindje gezien hadden trad de exitus letalis in. Te elf uur



's morgens herhaalden zich de convulsies en tegen twaalf uur trad de exitus in. Het belangrijke in dit treurige geval is 1°. het volkomen afwezig zijn van eenige stoornis na den val gedurende 24 uren; 2°. het begin met koude rillingen; 3°. oorspronkelijk de algemeene convulsies en pas zeer laat het gelocaliseerd optreden ervan. De vragen, die zich hierbij voordoen zijn: 1°. mag men op zoo jeugdigen leeftijd chirurgisch ingrijpen en moet men dan tamponeeren of het bloedend vat onderbinden? (Vgl. Y. M. Matthes: Spatblutungen ins Hirn nach Kopverletzungen, ilire Diagnose und gerichtsarztliche Beurtheilung. Samml. Klin. Yortrage von Yolkman, No. 322 (1901).
Dutilh.
Halsribben.
M. H. Dank zij de bereidwilligheid van Dr. Bollaan kan ik u hedenavond de Röntgen photographien vertoonen van een patiente voorzien van een halsrib, en aan de hand van het stuk van De. Borchakdt in de Berl. Klin. Wochenschrift kan ik u het volgende wetenswaardige ervan vertellen.
Zeer menigvuldig treedt deze afwijking niet op; zij is 139 maal bij sectie gevonden; werd slechts 28-maal tijdens het leven gediagnostiseerd, terwijl 16-maal, wegens daarmede gepaard gaande klachten, operatief werd ingegrepen en wel 4-maal op de kliniek van von Bekgmann.
In den foetalen aanleg vertoonen alle wervels ribben, behalve die van het staartbeen; alleen aan de borstkas ontwikkelen deze zich later, terwijl aan de andere wervels de ribben slechts rudimentair blijven. Aan de halswervels vormen zij den voorsten beugel van het tot ring veranderde dwarsch uitsteeksel, welke voorste beugel daarom processus costalis wordt genoemd.
De tot ontwikkeling gekomen halsribben worden nog onderscheiden in 4 groepen naar gelang van den graad van ontwikkeling.



1°. de rib is niet langer dan het dwarsch uitsteeksel; vertoont een capitulum, collura en tuberculum, welke deelen articuleeren met de daarmede overeenkomende deelen van den wervel.
2°. de rib steekt buiten het dwarsch uitsteeksel uit en eindigt vrij.
3°. de rib steekt nog verder uit en is met zijn lichaam of door een ligament met het kraakbeen van de le borstrib verbonden.
4°. de rib heeft zelf ook een kraakbeenig gedeelte, waarmede zij, soms versmolten met het kraakbeen van de 1': borstrib, het borstbeen bereikt. De meeste bekende gevallen behooren tot de 2e en 3e groep. Slechts een enkel geval is bekend, waarbij ook de (5e halswervel een rib droeg. Eigenaardig is ook, dat nagenoeg nimmer aan beide zijden een groote rib gevonden wordt; gewoonlijk vindt men aan de andere zijde een breed plat beenstukje als rudiment.
De stoornissen, die de halsrib kan veroorzaken, liggen in de ontleedkundige verhouding ten opzichte van de A. subclavia, den plexus cervicalis en den Musculus scalenus anticus. De A. subclavia namelijk ligt soms voor-boven op de halsrib, soms ligt zij op de halsrib, gevangen tusschen twee gedeelten van den M. scalenus anticus. Ligt zij vrij boven op de halsrib, dan nemen wij bij de inspectie al een duidelijke pulsatie waar op den tumor. Ligt zij gevangen tusschen de gedeelten van den M. scalenus, dan kan zij bij samentrekking daarvan deerlijk in den knel geraken en op die wijze aanleiding geven tot stoornissen, zoowel in de bloedverzorging der bovenste extremiteit, als tot veranderingen in haar eigen lumen, zelfs tot aneurysmatische verwijding en tot thrombose.
Eveneens worden de zenuwen van den plexus cervicalis, voornamelijk de le tot en met de 8° tak, gevat iu de bundels van den M. scalenus anticus en kunnen dus ook daardoor stoornissen in de motiliteit en de sensibiliteit van het door hen verzorgd gebied voorkomen. Worden deze stoornissen hevig,



dan kan dit aanleiding geven tot operatief ingrijpen, waarbij dan de halsrib verwijderd wordt. Het eerst werd dit gedaan door Coote in 1861, en pas dertig jaar later voor de tweede maal door Fischer ; gewoonlijk zijn de gevolgen goed. Slechts bij een enkel geval werd, door het te sterk terzijde trekken van den plexus cervicalis, een paralyse van den arm overgehouden.
Ook bij mijn patiente, overigens een gezond meisje van 24 jaar, zag men een pulseerend vat in de zeer gevulde linker supraclaviculairstreek. Deze streek bleek meer gevuld door een beenhard kastanje-groot gezwel, dat naar achteren tot de wervels te vervolgen was, doch naar voren zich onder het sleutelbeen verloor. De huid was bewegelijk, zoo ook de andere deelen, de tumor zou de laatste jaren niet gegroeid zijn. Ook aan de rechterzij vindt men een beenig uitwas, echter bij lange na niet zoo groot als links. Stoornisssen waren er niet, zoodat hier de A. subclavia wel niet tusschen de bundels van den scalenus anticus loopen zal. De Röntgen photographie gelijkt als twee druppels water op die van Dr. Borchardt.



Guldenarm.
Drie gevallen van genezen resectio pylori.
't Eerste geval betrof een patiënt van 49 jaar, met een dusdanige dilatatio ventriculi, dat er twee liter vocht uitgeheveld werd. In 't maagsap, dat een uur na 't proefontbijt werd geëxprimeerd, was geen vrij zoutzuur aan te toonen, daarentegen wel melkzuur. Patiënt braakte voortdurend. Na de operatie braakte hij geen enkele maal weer, was volkomen vrij van elke reactie op de operatie en verliet 22 dagen na dit ingrijpen het ziekenhuis.
De tweede patiënt was een boerin van 53 jaar. Ook bij haar, was in 't maagsap, uitgeheveld een uur na 't proefontbijt, geen vrij zoutzuur, maar wel melkzuur aan te toonen. Zij reageerde niet met koorts op de operatie en verliet 23 dagen later 't hospitaal.
De derde patiënt was een vrouw van 29 jaar oud. Ze klaagde alleen over een gevoel van zwaarte in den buik; een enkele maal had ze wel eens gebraakt. In haar voedingstoestand was ze sterk achteruit gegaan, 't Onderzoek van maagsap na 't proefontbijt verkregen, deed daarin vrij zoutzuur vinden, geen melkzuur, 't Slijmvlies van de maag was volkomen intact, misschien was de tumor een sarkoom. 't Gezwel was overgegaan
c5 O
op 't ligamentum gastro-colicum en op 't colon transversum. Ook deze patiënt is per primam genezen en kan nu, reeds 3 weken na de operatie, naar huis toe gaan.



In 1881 heeft Billroth voor 't eerst de later gewoonlijk gevolgde methode van pylorus resectie aangegeven, waarbij de pylorus geheel vrij gemaakt en vervolgens geëxstirpeerd werd.
't Bovenste gedeelte der maagwond werd met etagenaad gesloten en 't overgebleven gedeelte met denzelfden naad aan 't duodenum vastgehecht.
De methode om 't duodenum in 't bovenste gedeelte van de maagwond vast te hechten is geheel verlaten, om geen kunstmatige cul de sac te krijgen. Kocher sloot de maagopening na de resectie van den pylorus geheel en implanteerde 't duodenum loodrecht op 't maagoppervlak.
Als aanvulling zijner eerste methode gaf Billroth aan om bij fixatie van maag- en duodenum, in gevallen dus, waar hij de maag niet direct aan 't duodenum kon vastnaaien, zoowel maagwond als duodenumwond geheel te sluiten en een gasteroenterostomie daaraan aan te sluiten. Spreker verkiest deze laatste methode van opereeren boven de vroeger door Billroth gepubliceerde pylorus resectie en wil die ook daar toepassen, waar de fixatie van maag en darm geen bezwaren oplevert tegen de gewone pylorus resectie met directe vereeniging van maagwond aan darmwond.
't Is toch moeilijk om wanneer men een groot deel van 't duodenum gereseceerd heeft, den achtersten naad goed te leggen. Bovendien is er bij de laatste methode geen gevaar voor spanning en treedt na de operatie braken op, dan is de naad veel veiliger. Ook loopt de nieuwe opening tusschen maag en darm veel minder gevaar voor sluiting, wanneer recidief optreedt. Daar dit toch vaak in de buurt van 't gereseceerde stuk zich vertoont is er bij de gewoonlijk gevolgde methode veel gevaar, dat de opening weer vernauwd wordt.
Vóór de operatie geef ik den patiënt gedurende 8 a 10 dagen hypodermoklysen en voedingsclysma's. Daarmee bereiken we een beteren vaattonus, een betere weefselspanning bij den gewoonlijk sterk uitgedroogden patiënt. Na de operatie krijgt patiënt eerst eenige dagen later vloeibaar voedsel per os, terwijl
2



tot dien tijd de voedingslavementen en de hypodermoclysen worden voortgezet.
Juist omdat deze gevallen zoo gelukkig verloopen zijn, zoowel zonder reactie van den maag als zonder algemeene reactie, meende ik het de moeite waard ze u te toonen.
Guldenarm.
Maagectasie. Gastero-enterostomie.
Nog demonstreert Guldenarm een jongen van 20 jaar, bij wien geen palpabele tumor aanwezig was, die sterke bezwaren had van gisting van den maaginhoud, terwijl vrij zoutzuur aangetoond was. Er waren geen symptomen van ulcus rotundum voorafgegaan. De bezwaren van dezen jongen verdwenen onder diathetische behandeling, om echter terug te keeren zoodra hij zijn gewone levenswijze hervatte.
Ten slotte besloot ik hem te opereeren na overleg met Dr. Hymans v. d. Bergh.
Bij de operatie bleek de pylorus gefixeerd achter de maag, samenhangende met het pancreas.
De pylorus scheen in eene litteekenmassa beklemd. De operatie bestond in eene gastero-enterostomia retrocolica posterior. Patiënt is nu (in 3 weken) genezen ontslagen. Ik houd 't voor een congenitale tumor.



Hilsum.
Meningitis serosa.
Het patientje, voor wien ik uwe aandacht vraag, is een knaapje, thans ruim 3^ jaar oud ; hij is 30 December 1900 in dit ziekenhuis op de kinderafdeeling opgenomen.
Volgens de ouders was hij altijd een gezond kind, op tijd volkomen normaal geboren. Het kind is met de borst gevoed, had nooit ingewandsziekten, was voorspoedig met 't krijgen van tanden, met leeren loopen en met praten. Toen 't jongetje 2 jaar oud was, had t kinkhoest, heeft overigens geen kinderziekten doorgemaakt; wel was hij altijd erg druk. Den vorigen zomer is hij van een trap afgevallen, scheen zich daarbij echter volstrekt niet bezeerd te hebben, was toen ook niet bewusteloos, doch stond dadelijk op en liep verder.
Zijne tegenwoordige ziekte dateert van af 7 December 1900; zonder eenige bekende aanleiding kreeg hij op school een toeval, daarna was hij volkomen goed, niet sufferig en was verder niets aan hem te merken. I'wee dagen later kreeg hij een tweede toeval, daarna volgden de toevallen spoediger op elkaar, doch bijna alleen des nachts, t Kind bleef op den rug liggen, begon te draaien met de oogen, schreeuwde soms, sloeg met armen en beenen; duur der toevallen was 2—15 minuten. Soms begon het toeval met een schreeuw, een enkele maal werd 't kind ook blauw in 't gezicht; tongbeet is niet opgemerkt. In den aanvang liet hij tijdens de afzonderlijke toevallen nooit de urine loopen, dit gebeurde later wel, toen patiënt voortdurend in sufferigen toestand was. Een enkele



maal ook klaagde hij over hoofdpijn na het toeval. Ongeveer half December nam het aantal toevallen 's nachts zeer toe, ook over dag werd hij vreemd, was erg bang voor zijn vader, op wien hij anders juist zeer gesteld was. Omstreeks 25 December begon ook de spraak te veranderen; het spreken werd moeilijk, stootend, soms zelfs in 't geheel niet mogelijk, terwijl het kind vroeger zeer goed sprak. In de familie bestaat geen zenuwlijden, wel is de vader zeer zenuwachtig; de vader maakte nooit misbruik van sterken drank, heeft ook nooit een venerische ziekte gehad. Ouders zijn nicht en neef.
Stat. Praes. 30 December 1900. Patiënt is een vrij flink gebouwd kind, met matig ontwikkelden panniculus adiposus en spierstelsel; het kind is vroolijk, niet suf. De huid ziet bleek, de slijmvliezen zijn goed gekleurd, de tong wordt recht uitgestoken, is licht beslagen en vochtig. Geringe lymphklierzwellingen aan den hals; de spraak is onduidelijk, nasaal. Aan de ooren geen afwijkingen; de pupillen zijn gelijk, reageeren goed op licht, de oogbewegingen normaal. Pols 80, licht irregulair, goed gevuld en gespannen, aequaal. Resp. 22. Temp. normaal. Thorax: gewoon gewelfd, symmetrisch, bij diepe respiratie gelijkmatig bewogen. Percut. en auscultat. niets bijzonders, noch in pulmonibus, noch in corde. In abdomine geen afwijkingen, milt noch lever palpabel. Aan de extremiteiten geen spasmen, actieve bewegelijkheid normaal, eveneens de passieve; het kind kan goed loopen, wel zijn de peesreflexen iets verhoogd. Aan de lippen, de spieren van gelaat en extremiteiten vertoont patiënt in volkomen rust snelle contracties. De sensibiliteit is niet te onderzoeken wegens den jeugdigen leeftijd van den patiënt.
4 Januari Patiënt heeft temp. verhooging tot 39.5; deze verhooging blijft bestaan tot 7 Januari (patiënt maakte toen een angina door). In den nacht van 7 op 8 Januari wordt hier 't eerste toeval waargenomen; de 5 daarop volgende dagen herhalen zich deze dikwijls, zoodat patiënt in die periode in 't geheel ongeveer 15 toevallen heeft gehad. Patiënt trekt



daarbij nu eens met armen en beenen, dan eens alleen met de armen of beenen, dan weer met één extremiteit. De pupillen reageeren daarbij niet op licht; urine laat patiënt loopen 5 het sensorium is ongestoord, hoewel de knaap wat sufferig is. De temp. is na 7 Januari normaal gebleven; de toevallen blijven weg van 14-*-23 Januari, dan vangt een nieuwe reeks van toevallen aan, welke duurt van 23 Januari tot 6 Februari, in welken tijd 24 toevallen waargenomen zijn. Daarna blijft patientje weer vrij van toevallen tot 20 Februari. Dergelijke perioden van toevallen herhalen zich nog eenige malen, van 21—27 Februari 10 toevallen, van 3 tot 7 Maart 11. Patiënt was daarna zeer slaperig, reageert niet op de omgeving, voortdurend trekkingen in armen en beenen. Er bestaat geen nekstijfheid, geen ingevallen buik; zoolang patiënt in het ziekenhuis is, heeft hij niet gebraakt. Pols is soms wat onregelmatig, nooit verlangzaamd. In die dagen vertoonde patiënt een zeer vluchtig exantheem, soms niet langer dan een uur bestaande, zoowel aan romp als extremiteiten. Van 7—27 Maart blijven de toevallen weer weg, de volgende dagen heeft het kind er weer eenige, doch van 31 Maart tot 9 April was het aantal toevallen zeer groot, ongeveer 40. Evenals de vorige malen, ging 't ook nu; in zulk een periode van toevallen klom het aantal geleidelijk (op zijn hoogst zijn er 13 in de 24 uur waargenomen), daarna nam het aantal weder langzaam af; gelijk daarmede verliep de stoornis in het sensorium ; terwijl de eerste dagen van weinig toevallen sufferigheid bestond, slechts korten tijd na het toeval, duurde deze de volgende dagen langer en op de dagen van veel toevallen lag het kind den geheelen dag stil in de krib, reageerde weinig op de omgeving; werd hij bij den naam geroepen, dan traden er lichte convulsies op. Ook in den tusschentijd tusschen twee toevallen, werden vele kleine trekkingen in de extremiteiten en in het gelaat gezien. De pupillen waren in deze dagen niet reageerend.
Welke diagnose moest hier gesteld worden?
De afwezigheid van braken, het ontbreken van nekstijfheid,



de normale temp. het niet aanwezig zijn van het symptoom van Kebnig, het niet wisselen van gelaatskleur, het niet bestaan der dermographie evenmin als van de ingevallen buik, doch voornamelijk het verloop der ziekte sluiten meningitis tuberculosa of' purulenta uit, het vluchtig exantheem dat eenige dagen bestond, zou misschien als taches meningitiques opgevat moeten worden. Het op meningitis gelijkende ziektebeeld, dat enkele malen ontstaat na stoornissen in het maagdarmkanaal of door aanwezigheid van helminthen kan uitgesloten worden. Tegen epilepsie pleit het verloop der ziekte, dat bij kinderen weinig afwijkt van dat bij volwassenen, het bestaan blijven der bemoeielijkte spraak en der verhoogde peesreflexen ook in de geheel toeval-vrije tijden. Wat betreft de verhouding van het cerebro-spinaalvocht bij epilepsie kon ik in de mij ten dienste staande litteratuur niets vinden.
In 1893 is in de Sammlung Klinische Vortrage No. 67 van Volkmann door Quincke de meningitis serosa beschreven; hoofdzakelijk behandelt hij daarin de meningitis serosa acuta, waaraan na hem ook Boeningiiaus een monographie gewijd heeft. (Die menigitis serosa acuta. Wiesbaden 1897). Wat betreft de meningitis serosa chronica zegt Quincke, dat zij zooveel op het ziektebeeld der hersentumoren gelijkt, dat meestal deze laatste diagnose tijdens het leven gesteld is; om haar te onderscheiden van een hydrocephalus chronicus moet men volgens Boeninghaus het verloop afwachten en mag men haar slechts aannemen als de autopsie de diagnose kan bevestigen. Het ontbreken van hoofdpijn, van polsverlangzaming, van de andere algemeene cerebraalsymptomen, eveneens het niet aanwezig zijn van haardsymptomen, 't bijna geheel teruggaan der verschijnselen in de van toevallen vrije tijden, bovendien het langen tijd bestaan der ziekte zonder dat het kind achteruit gaat, laten mij niet toe aan te nemen, dat hier een tumor cerebri aanwezig zou zijn. Er rest ons slechts een vermeerdering van het cerebro-spinaalvocht aan 1 e nemen, 't zij als een gevolg van een meningitis serosa chronica, 't zij van een hydrocephalus chronicus.



Nu .juist 10 jaar geleden, stelde Quincke op het 10e congres voor inwendige Geneeskunde te Wiesbaden een nieuwe behandeling van hydrocephalus voor en wel de punctie van het wervelkanaal. De lumbaalpunctie verkreeg vele voorstanders (Quincke, Ziemssen, Naunyn e.a.) doch ook vele tegenstanders (Stadelmann, Henoch, Fleischmann, Fürbringer e. a.); vooral in den eersten tijd werd de lumbaalpunctie toegepast, overal waar maar sprake was van hersensymptonen, zoo Seegelken bij encephalopathia saturnina, Quincke en Lenhartz bij chlorose, Heubner en Lenhartz bij tumor cerebri en allen geven zij gunstige resultaten op. In 1899 publiceert Brasch zijne resultaten in het Zeitschrift f. Klin. Medicin en vond hij noch bij tuberculeuse meningitis, noch bij hersentumoren noch bij chlorose na lumbaalpunctie verbetering der cerebrale symptomen. Het tegenwoordig standpunt van de meeste medici, die zich met dit vraagstuk bezighouden, is dat het blijvend therapeutisch succes slechts zeldzaam is, doch dat de lumbaalpunctie van groote diagnostische waarde wezen kan. De nadeelige gevolgen van de punctie zijn zeldzaam en komen meestal slechts dan voor, wanneer de ontlediging van den subduraalzak snel en ruw geschiedt: 't meeste gevaar schijnt zij nog te geven bij tumor cerebri, en daar zou zij soms zelfs direct den dood ten gevolge kunnen hebben (Lichtheim, Fürbringer, Stadelmann). De slechte toestand, waarin patiënt begin April verkeerde, deed ons besluiten een lumbaalpunctie te verrichten. Het vocht liep onder grooten druk in krachtigen straal uit, was kristalhelder; in 't geheel werd omstreeks 50 cM:! afgetapt.
Het eiwitgehalte was nogal aanzienlijk, sediment werd door centrifugeeren bijna niet verkregen, wel vormden zich zeer langzaam kleine fibrinvlokjes. Tubercelbacillen werden niet gevonden ; ingespoten bij eene cavia ontstond er zelfs geen klierzwelling noch locale reactie. Zeer zeker bleek, dat er verhoogden druk bestond en de hoeveelheid cerebro-spinaalvocht vermeerderd was. Het hoog eiwitgehalte, dat wij vonden, zou meer voor een ontsteking pleiten, daar dit normaal 1 pro mille wezen zou,



doch vond Quincke bij een tumor cerebri een albumen gehalte van 7 u/oo . Aan het optreden van fibrinvorming hecht Stravos (Die diagnostische Bedeutung der Punction des Wirbelcanals Deutsche Archf f. Klin. Medic. 1896) en ook Schiff (Zur diagnost. Bedeutung der Lumbalpunction. Wien. Klin. Wochenschrift 1898) groote waarde. In het cerebro-spinaalvocht zoowel van etterige als van tuberculeuse meningitis, vormen zich bijna zonder uitzondering fibrinvlokken, terwijl dit bijna steeds achterwege blijft bij tumoren en abscessen (Lichtheim, Quincke) ; bij de meningitis serosa is de meening wat betreft de fibrinvorming verdeeld. Quincke zegt in zijne eerste mededeelingen dat stolsels zich vormen, doch later spreekt hij er niet meer over, Strauss drukt zich negatief uit, Fleischmann zegt, dat 't wisselt.
Therapeutisch, geloof ik niet, dat de lumbaalpunctie in ons geval van beteekenis geweest is, wel is waar nam het aantal toevallen af, en kwam het kind langzamerhand weer bij, doch ik meen, dat de lumbaalpunctie verricht is in de laatste dagen van eene periode van toevallen en dat zonder ingrijpen evenals vroeger het kind zich weder langzaam zou hersteld hebben.
17 April was het kind weder goed, de pupillen weder normaal reageerend; de peesreflexen nog zeer hoog. De gang was toen spastisch, zeer onzeker, de knaap kon niet alleen loopen, viel voortdurend om, doch niet naar eene bepaalde zijde. Yan toen af aan zijn dagelijks loopoefeningen gedaan en 26 April kon het kind, nog wat wankelend, doch reeds zonder hulp loopen.
De fundus oculi herhaaldelijk onderzocht zoowel in tijden van toevallen als in de van toevallen vrije tijden, bleek steeds normaal te zijn. Dr. Blok was zoo welwillend eenige malen het oogonderzoek te verrichten. Sinds 9 April heeft pat. geen toevallen meer gehad; zoolang het kind ziek is, thans ongeveer 4 maanden, is nog niet een zoo lange tussehentijd vrij van toevallen geweest.



Het verder verloop zal de diagnose met zekerheid moeten: doen stellen. J)
Hilsum.
Kryp togenetische pyaemie.
De knaap, wiens historia morbi ik u even wil mededeelen, is 14 Juni bij ons op de kinderafdeeling opgenomen. Hij is 9 jaar oud en was altijd goed gezond.
Tien dagen voordat hij hier kwam, is hij in eens ziek geworden,, had veel last van pijn in het hoofd, hooge koorts, waarbij hij in de war was, geen koude rillingen; hij had niet gebraakt, wel veel dunne ontlasting; de laatste paar dagen hoestte hij ook, waarbij hij niet opgaf'. Eenige dagen, voordat hij ziek werd, voelde hij zich al niet heel goed, was wat lusteloos; neusbloedingen had hij niet gehad.
Toen patiënt opgenomen werd, maakte hij een tamelijk zieken indruk; de temp. was 38.1 en werd denzelfden avond nog 39.6; pols frequentie 86, regelmatig, gelijk, week. Aan de onderlip bij den rechtermondhoek een herpesblaasje ; tong licht beslagen,, in pharynge nihil. In thorace werden noch auscultator. noch percutor. afwijkingen gevonden. In abdomine was niets te voelen, ook de milt was niet palpabel. Roseolae werden niet gezien. Aan de extremiteiten niets bijzonders. Urine reageerde zuur, met S. G. 1011, bevatte geen albumen, noch glucose en de diazoreactie was negatief.
1) Mei 1902. Het kind is reeds weer bijna 1 jaar naar huis terug; met kortere of langere tusschenpoozen laten de ouders het kind nog bij ons zien. De knaap ziet er steeds goed uit, ontwikkelt zich flink, is behalve het periodisch optreden der toevallen volkomen gezond. De tijden tusschen de toevallen in verlengen zich steeds, de toevallen zelve werden voortdurend minder heftig en minder talryk. Het kind is thans 5 a 6 weken vrij, dan volgen eenige dagen van toevallen, twee tot zes in de 24 uur, welke zeer kort duren; zeer spoedig na een toeval speelt het kind weer alsof er niets gebeurd is. Wanneer het verloop der ziekte zich over jaren uitstrekt en de goede tusschenpoozen steeds langer worden,, pleit dit volgens Quincke ook voor de meningitis serosa.



Hoewel de anamnese niet typisch was en ook vele symptomen -ontbraken, werd in verband met de continueele hooge temp., gepaard aan een betrekkelijk lage polsfrequentie, en het daarbij bestaan van een lichte status typhosus, de voorloopige diagnosis gesteld op febris typhoïdea; er rekening mede houdende, dat wij met een kind te doen hebben, waar het meer acute begin niet tot de zeldzaamheden behoort.
Den 3en dag dat pat. bij ons was vertoonde hij 's morgeus een maculeus, licht papuleus, niet conflueerend exantheem in het gelaat, achter de ooren, ook op het lichaam en de extremiteiteiten, dat veel deed denken aan het exantheem bij morbilli. Behalve dat het exantheem veel te laat optrad voor morbilli (ongeveer de 13e ziektedag) ontbraken ook alle katarrhale symptomen. Tegelijk met het uitbreken van het exantheem daalde de temp., welke den vorigen dag nog 39.5 en 39.6 was tot 37.9. Het exantheem ging weer spoedig terug en was in twee dagen geheel verdwenen.
Het ziektebeeld werd in de volgende dagen niet veel duidelijker, subjectief gevoelde de knaap zich goed en klaagde hij over niets; hij had nergens pijn. Afwijkingen in pulmonib., werden niet gevonden, evenmin in corde. De ontlasting was geregeld, 1 X daags, goed gebonden. Alleen de temp. wees er •op, dat de knaap nog ziek was, terwijl de temp. 's morgens omstreeks 37° was, steeg zij bijna iederen avond.
18 Juni 's morgens 9 u. 37° 's middags 6 u. 38° 's nachts 3 u. 36° '21 » , , 37.1° , „ 38.2° , „ 37.2° 24 „ „ „37° „ „ 38.2° „ „ 36.7° 26 , „ „ 37° „ „ 39.5° , „ 37.4°
Widalsche reactie was negatief.
De dagelijksche vrij belangrijke temp.wisseling gepaard aan het subjectief welbevinden, deed ons denken aan een occulte pyaemie, hoewel de daarbij behoorende koude rillingen nooit opgetreden zijn.
Den 26en Juni hebben wij op agar geënt van het bloed; op de gewone wijze is een vingertop gedesinfecteerd en ik ben thans



in de gelegenheid u te laten zien, dat van de controle culturen niets opgekomen is, terwijl op de met het bloed geënte agarvoedingsbodem vele staphylococcen kolonies opgekomen zijn.
Heden begint zich bij den knaap een nieuw exantheem te ontwikkelen, 't welk de diagnose pyaemie bevestigt. Op 't gelaat, op het lichaam en ook op de extremiteiten ziet men hier en daar kleine papeitjes, met geringe hoeveelheid pus gevulde pasteitjes omgeven door een rooden hof.
Voordat wij de meer ingrijpende therapie zullen toepassen, waarbij door terpentijn injectie een fixatie absces gevormd wordt, zullen wij afwachten of grootere doosen salicyl. natric. hier 't goede succes hebben, dat daarvan. verwacht wordt. 1)
Hilsum.
Anaemie van Jaksch.
Het patientje, dat ik u hedenavond wil laten zien, is 8 dagen geleden bij ons op de Kinderafdeeling opgenomen. Omtrent de anamijaese kan ik u 't volgende mededeelen:
Het kind, thans ruim 2 jaar oud, is op tijd geboren, heeft ongeveer 5 maanden de borst gehad, daarna flesschen; het kind kan nog niet loopen, zelfs nog niet staan; tanden kreeg 't reeds vroeg, praten doet 't nog zeer weinig. Vanaf de geboorte groeide het kind het eerste jaar flink, doch ging daarna aan het sukkelen; de eetlust bleef goed, ook nog in den. laatsten tijd. Thans sukkelt het knaapje ongeveer een half jaar: 't is erg stil, huilt als 't opgepakt wordt. Ongeveer 3 weken heeft 't kind een uitslag, dat langzamerhand erger geworden is: zweertjes, die er zeer bloederig uitzien en ook vele vlekjes, die op vlooienbeteö gelijken. De ouders zijn gezond, hadden 9 kinderen, waarvan 4 gestorven zijn (3
1) Zonder dat 't noodig was een fixatie absces te vormen is de knaap hersteld en genezen ontslagen, waarna wij niets meer van hem gehoord hebben.



beneden liet .jaar en 1 van 4 .j. is verbrand). Moeder 1 x abortus, de vader heeft nooit venerische ziekten gehad.
Wanneer wij nu het kind bezien, dan valt 't eerste op het haemorrhagische uitslag, voornamelijk in het gezicht, doch ook op de extremiteiten en op rug en borst; wij zien de bloedige korsten en kleine bloederige ulceraties (purpura necrosiques) en daartusschen over 't geheele lichaam verspreid, ook aan de extremiteiten, zoowel aan de steek- als aan de buigzijde vele petecchiae. Naast de purpura treedt op den voorgrond de sterke anaemie, waaraan het kind lijdende is.
Wanneer wij het kind verder onderzoeken dan is van beteekenis, dat wij geen belangrijke lymphklierzwellingen vinden, dat er lichte rachitische veranderingen zijn, zooals de epiphysaire verdikkingen aan de extremiteiten; in thorace vinden wij geen belangrijke afwijkingen; in abdomine is de hepar even palpabel, doch is de lien zeer sterk vergroot, is geheel met de hand te omvatten en voelt zeer hard aan. Het koortsverloop bij ons op de afdeeling, is onregelmatig, dikwijls verheffingen, doch steeds beneden 39° C. blijvend.
Urine: Geen albumen noch glucose.
Het trias van symptomen, dat hier van 't meeste belang is, is: de purpura, de anaemie en de megalosplenie. Mabfan wijdt in het Traité des maladies de 1'enfance een hoofdstuk aan de purpura en verdeelt haar volgens het aetiologisch moment in: les purpuras mécaniques, les purpuras nerveux et les purpuras des maladies infectieuses et toxiques; naast deze secundaire vormen stelt hij drie varieteiten van purpura, die niet tot één der genoemde groepen te rangschikken zijn, namentlijk: 1°. de primitieve infectieuse purpura, 2°. de rheumatische purpura en 3°. de morbus Werlhofii. In de verschillende vormen van primitieve infectieuse purpura (de acute of typheuse vorm, de subacute en de foudroyante vorm) geeft Marfan eene belangrijke plaats aan de bloedingen der slijmvliezen. Neusbloedingen, tandvleeschbloeding, darm- en nierbloedingen, welke gewoonlijk de infectieuse purpura vergezellen, missen wij bij;



•ons patientje. Bij de infectieuse purpura behooren ook de volgende symptomen: acuut of' progessief begin, anorexie, dikwerf obstipatie gevolgd door diarrhaeën, zwaar ziek zijn, onregelmatige temperaturen tusscben 38° en 40°. De rheumatisebe purpura welke veelvuldig bij kinderen voorkomt, docb meest boven 't 5de jaar, begint gewoonlijk met gewrichtspijnen in de onderste extremiteiten, daarna komen de purpura en gastroiutestinale afwijkingen. Bij ons patientje ontbreekt het hoofdsymptoom voor die ziekte, de articulaire pijn met het daarbij behoorend min of meer uitgebreid oedeem.
Ook de morbus Werlhofii met zijn acuut begin, zonder koorts, zonder pijn, meestal aanvangende met een neusbloeding en dan gevolgd door de typische huidbloedingen, groote subcutane bloeduitstortingen, en met zijn kort verloop, 8—14 dagen, kunnen wij hier uitsluiten.
Wat de secundaire purpura vormen betreft, behoeven wij ook niet nader in te gaan op de mechanische vorm, welke berust op de verhooging van den inwendigen bloeddruk, zooals de purpura, welke soms ontstaat na een aanval van tussis convulsiva of na een epileptisch toeval, evenmin op de nerveuse purpura, welke men soms waarneemt bij eene periphere neuritis, een acute of chron. myelitis, in de atrophische, paralytische of pijnlijke extremiteit. Er rest nu nog slechts één groote groep van purpura, welke optreedt in het verloop van infectieuse of toxische ziekten, waartoe ook behooren de huidbloedingen, die soms voorkomen bij de acute infectieziekten (haemorrhagische scarlatina, haemorrhagische morbilli etc). Tot deze groep wordt ook gerekend de purpura, welke dikwijls waargenomen wordt bij de verschillende bloedziekten. Bij ons patientje, waar wij naast de purpura vinden de sterke anaemie en de groote milt, moet in de eerste plaats aan eene bloedziekte gedacht worden; daarmede in overeenstemming zijn de resultaten van het bloedonderzoek. Het aantal roode bloedlichaampjes bedraagt IJ—2 millioen, het aantal leucocyten is omstreeks 28000, het Hglb. gehalte slechts ± 26°/0! bij het



bekijken der droge bloedpraeparaten valt op het groot aantal kernhoudende roode bloedlichaampjes.
Het klinische beeld en het mikroskopisch bloedonderzoek vullen elkaar geheel aan om de diagnose met groote waarschijnlijkheid te stellen. Het aantal leucocyten bedraagt bij normale kinderen op den leeftijd van ons patientje ongeveer 10000, het aantal erythrocyten 4—4|- millioen; wij hebben dus gevonden een matige vermeerdering van het aantal leucocyten en een vrij aanzienlijke vermindering van de erythrocyten.
Bij de progressieve pernicieuse anaemie bestaat naast de zeer sterke vermindering der erythrocyten (1 millioen en lager) ook een afname der leucocyten; naast de zeer sterke afname in het aantal der erythrocyten behoort een betrekkelijk geringe vermindering in het Haemoglob. gehalte, doordat ieder rood bloedlichaampje op zich zelf meer Hglb. bevat dan normaal; bovendien behoort bij deze ziekte ook niet de miltzwelling.
Voor leucaemie is het aantal der leucocythen te gering, bovendien ontbreken de lymphklierzwellingen en treden daarbij, wanneer 't komt tot eene haemorrhagische diathese reeds vroeg ook slijmvliesbloedingen op. Er blijft nog over de eenvoudige anaemie, welke als ziekte van den eersten kinderleeftijd
o 7
door verschillende Fransche en Duitsche schrijvers (Luzet, Fischl) onderscheiden wordt in eene anaemie met miltzwelling en eene zonder miltzwelling. Ons patientje heeft een groote harde milt, zoodat ik meen hier te doen te hebben met een geval van anaemie met megalosplenie, dat in de Duitsche boeken wordt beschreven als de anaemia splenica infantilis van von Jacks.
De anaemie met groote milt is een ernstiger lijden dan de anaemie, waar de miltvergrooting ontbreekt; de lever, de milt en bovenal het beenmerg hernemen tot op zekere hoogte hunne foetale werkzaamheid en hernieuwen het bloed door vorming van kernhoudende roode lichaampjes.
In de aetiologie wordt bijna steeds gevonden lues, rachitis of malaria. Nauwkeurige navrage kon bij de ouders geen lues aantoonen en het kind zelve vertoont ook geen duidelijke



symptomen van lieriditaire lues; wel bestaan hier teekenen van rachitis en is zij misschien de oorzaak in dit geval van de anaemia splenica.
Wat het bloed betreft wordt opgegeven, evenals wij in ons geval vinden, een laag Haemoglob. gehalte, een vrij aanzienlijke vermindering van het aantal erythrocyten, waaronder een naar verhouding groot aantal kernhoudende, gepaard met eene matige vermeerdering van het aantal leucocyten.
Somma (Traité des maladies de 1'enfance) onderscheidt 3 klinische vormen:
1°. de chron. febriele vorm, die begint met een tijd van zwakker worden, gepaard met koorts, welke 's avonds tot 40° kan stijgen: de milt is matig vergroot, de tong droog, eetlust gering; na één of twee weken daalt de koorts en de tweede periode vangt aan. Deze is gekarakteriseerd door een sterke bleekheid, onregelmatig koortsverloop, vorming van oedemen haemorrhagiën en purpura; de urine is normaal. Deze periode kan twee jaar duren. De derde periode doet een toename van de verschillende symptomen zien ; de koorts wordt remitteerend, de megalosplenie bereikt zijn maximum en de lever neemt ook in volumen toe. Bij dezen vorm is het letale einde gewoon.
2°. De apyretische vorm, met dezelfde symptomen als de vorige, doch zonder koorts.
3°. Een voortzetting van de twee eerste vormen; de ziekte duurt tot de puberteit en dan treedt genezing in.
De prognose is zeer dubia, zoowel wordt een gunstig als een ongunstig einde herhaaldelijk opgegeven.
Wat de therapie betreft, heeft men herhaaldelijk goede resultaten gezien van chininepraeparaten, ook in gevallen waar malaria niet als aetiologisch moment aanwezig was.
Groote waarde wordt in deze gevallen gehecht aan het gebruik van beenmerg (Fraser en Drummond in Engeland, Combe te Lausanne, Axjdeoud te Géneve), waardoor ook wij zullen trachten patientje, dat thans moet geplaatst worden in de 2° periode van den eersten vorm van Somma, te brengen in den gunstigen derden vorm.



Het ziektebeeld door mij thans medegedeeld is betrekkelijk •zeldzaam. Door Kersbergen, die in het October-nummer van het vorige jaar van het Tijdschrift van geneeskunde een door hem waargenomen geval met gunstig verloop publiceert, konden slechts 28 zekere gevallen van anaemia splenica van v. Jacks verzameld worden. Yoor literatuur opgave meen ik te mogen verwijzen naar de mededeeling van Kersbergen. 1)
1) Onder liet gebruik tan beenmerg ging patientje aanvankelijk goed vooruit, (1e purpura verdween geheel, de anaemie werd minder, eetlust beter, het lichaamsgewicht nam toe; in grootte van de milt nam ik geen verandering waar. Het kind "werd vroolijk en scheen zich subjectief goed te gevoelen. Begin April 1902 kreeg 't kind morbilli, de temp. bleef hoog, een nieuwe purpura eruptie trad op; in zeer iorten tijd ging patientje hard achteruit en succombeerde ongeveer 14 dagen later.



J. van der Hoeven demonstreert een kind van 7 maanden, dat aan invaginatie van den darm geleden had en na laparotomie en desinvaginatie genezen was. De invaginatie had eerst ongeveer 24 uren bestaan.
In het geheel behandelde hij 10 kinderen in het kinderziekenhuis wegens darminvaginatie. Drie ervan bleven behouden. Eén door toediening vaa ijswaterlavementen en laudanum inwendig, een tweede door darmresectie en circulaire naad, en het derde door desinvaginatie. Spreker meent echter, dat de chirurgische behandeling niet langer dan 24 a 36 uren na het optreden der verschijnselen mag uitgesteld worden. Voor dien tijd mag men een proef nemen met hooge lavementen en waterdruk.
J. van der Hoeven vertoont een knaap, in het kinderziekenhuis binnengebracht wegens verschijnselen van ileus, die plotseling ontstaan waren. Het kind was vroeger door hem geopereerd wegens darminvaginatie en daar desinvaginatie niet mogelijk bleek, was resectie van den darm met circulaire darmnaad geschied ; nagenoeg het geheele colon was toen geresecteerd. Een en ander had plaats toen het kind 9 maanden was, nu ongeveer zeven jaar geleden.
Bij opname was een uitgezette darmlis een weinig links van den navel te voelen. De buik was niet bijzonder pijnlijk.
Bij de operatie bleek een dundarm lis geschoven te zijn door een kleine opening in het mesenterium, die was blijven bestaan na de eerste operatie (resectie). De darmlis kon ge-
3



makkelijk teruggebracht worden en de bestaande opening in het mesenterium werd daarop door een paar hechtingen gesloten. De verdere genezing had ongestoord plaats.
Tevens vertoont spreker een ander kind, geopereerd wegens verschijnselen van ileus. Door mededeelingen van Dr. Schuld was het hem bekend, dat het kind leed aan tuberculose van het peritoneum. Bij de operatie bleek, dat een streng van het omentum, met den buikwand vergroeid zijnde, een dundarm lis afklemde. Ook dit kind genas na resectie van het beklemmende netstuk.



Van 't Hoff.
Verlamming van den musculus deltoides na luxatie.
Luxatie-verlamming, vermoedelijke afscheuring van den nervus axillaris bij humerus-luxatie, zoodat na de repositie gedurende eenige maanden verlamming van den musculus deltoides bleef bestaan.
Van 'tHoff.
Carcinoma linguae.
Een lijder aan tuberculosis pulmonum, eertijds wegens pleuritis met aspiratie behandeld, vertoont op de tong een carcinomateus ulcus, dat spoedig na de exstirpatie recidiveerde.
Van 'tHoff.
Struma.
Een broer en zuster aan struma lijdende en behoorende tot een gezin, waarin nog een derde geval daarvan voorkwam.
Van 'tHoff.
Syphilitisch primair affect op de tong.
Een syphilitisch primair affect midden op de oppervlakte van de tong met bubo submentalis en pustuleus exantbema over het lichaam.



Hymans van den Bergh.
De ziekte van Banti.
M. M. H. H. — De patiënt, dien ik U hedenavond had willen demonstreeren, is een drietal dagen geleden gesuccombeerd. Zijne ziektegeschiedenis komt mij voor belangrijk genoeg te zijn, om hier, ook zonder demonstratie, te worden medegedeeld. Het is drie maanden geleden, dat ik den patiënt voor 't eerst zag. Hij lag toen op de afdeeling van den heer Schreve. Hij was een jonge man, van 20 jaar, die, naar hij zeide, te voren geen ernstige ziekten had doorgemaakt. Een paar jaar geleden had hij aan gonorrhoe geleden; luetisch meende hij niet geïnfecteerd te zijn geweest. Hij was kantoorbediende van beroep en leidde een geregeld en matig leven.
Vóór een half jaar was zijne ziekte begonnen met een zeer ernstige maagbloeding, en sinds dien tijd voelde hij zich zwak en moe, kon niet werken, niet eens langen tijd achter elkander loopen, zoodat hij verplicht was geweest zich in het ziekenhuis te laten opnemen. Dat het werkelijk eene bloeding uit de maag was geweest, welke plaats had gehad, werd door de bijzonderheden, die de patiënt ervan opnoemde, met zekerheid aangetoond. En de sterke graad van anaemie toonde den ernst van het geleden bloedverlies duidelijk aan. Het haemoglobinegehalte bedroeg niet meer dan 35 °/0. Verschijnselen, welke op ulcus ventriculi of auodeni konden wijzen, ontbraken geheel en al. Bij het objectieve onderzoek vond men geen afwijkingen aan de longen; aan het hart alleen geruischen, die met groote waarschijnlijkheid als anaemische konden worden opgevat.



Aan de organen van het abdomen daarentegen vond men aanzienlijke veranderingen. De lever was vergroot, de rand een hand breed onder den ribbeboog voelbaar, hard. Veel sterker vergroot en even hard als de lever voelde men de milt, wier rand tot aan de middellijn reikte; de incisuren waren duidelijk palpabel. Er bestond geen ascites; er was geen oedeem van de onderste extremiteiten. Er was geen zwelling van lymphklieren.
ïvadat de patiënt eenigen tijd op de afdeeling behandeld was, en vrij aardig vooruitgegaan was, werd hij op zijn verzoek ontslagen. Veertien dagen geleden kwam hij terug. Hij had weder een paar malen eene ernstige maagbloeding gehad en deze hebben zich hier nog eenige malen herhaald. De anaemie was toegenomen. Overigens leverde het objectieve onderzoek hetzelfde resultaat op als den vorigen keer, met ééne uitzondering nochthans: de milt was niet meer te voelen en bij percussie kwam de demping niet verder dan de linker ribbeboog. Dit feit, dat een milt, die ontwijfelbaar gevoeld was, zóó dat de harde met incisuren voorziene rand tot de middellijn reikte, bij een tweede onderzoek niet meer kon gepalpeerd worden, terwijl toch de patiënt zijne buikspieren absoluut niet spande, wist ik mij niet te verklaren. De sectie bracht de oplossing van het raadsel. Bij het openen van den buik werd ook toen het orgaan eerst niet gevonden en eerst toen de hand dieper in de buikholte door wilde dringen trof zij het aan, geheel naar achteren getrokken, tegen de wervelkolom aan, en daar in de diepte gefixeerd. Blijkbaar had eene perisplenitis de verplaatsing van de milt teweeggebracht. Dat het een, wat grootte betreft, respectabel orgaan was, leert het gewicht: dit bedroeg 1800 gram.
Ik keer terug tot de ziektegeschiedenis van mijnen patiënt, welke trouwens bijna ten einde is. Twee dagen vóór den dood klaagde patiënt plotseling over pijn in den buik, hij ging braken, de tong werd droog en beslagen; de pols zeer snel en zeer klein. De buik was een weinig opgezet, een weinig pijnlijk bij druk; geringe temperatuursverhooging —



in één woord onder de verschijnselen eener acute peritonitis is de man in den tijd van twee dagen gestorven. Laat ik er nog bijvoegen, hetgeen het onderzoek van patient's bloed heeft opgeleverd. Het haeinoglobine-gehalte bedroeg 35 0 Q. 't Aantal leukocythen bedroeg 4000.
Met welke ziekte hebben wij hier te doen gehad?
Het ontbreken van bloedveranderingen, zooals die bij leukaemie voorkomen; van alle redenen, die tot malaria zouden kunnen doen besluiten, leidden er toe, dat de oorzaak van de groote, harde lever en de zeer groote en harde milt — en dus ook van de andere ziekteverschijnselen — gezocht werd in eene cirrhose van de lever.
Doch welke soort van cirrhose hadden we hier voor ous?
Alvorens tot de beantwoording hiervan over te gaan, zal het, ten einde elkander goed te verstaan, noodig zijn met een enkel woord de klinische indeeling der levercirrhosen te bespreken.
Men doet, naar ik meen, op het oogenblik het beste de levercirrhosen in overeenstemming met de Fransche school te verdeelen in twee groote groepen: de veneuze cirrhose, waarbij het schadelijke agens langs den porta-bloedstroom de lever binnenkomt en de biliaire cirrhose, welke haar punt van uitgang heeft in de ontsteking van de galwegen en welke als eene scleroseerende periaugioeholitis verloopt.
Tot den eersten groep behooren de atrophische cirrhose van Laënnec, de door arteriosclerose veroorzaakte levercirrhose en de cardiale cirrhose. De tweede groep omvat de hypertrophische cirrhosen en de door steenen veroorzaakte biliaire cirrhose.
Tot veel twistgeschrijf heeft aanleiding gegeven de opvatting, welke geheel het resultaat is van het werk der Fransche school, dat de atrophische en de hypertrophische cirrhose twee verschillende ziekten zijn. Merkwaardig is daarbij, dat diegenen welke naar hun eigen zeggen den hypertrophischen vorm zelden zien, de dualistische opvatting in twijfel trekken, terwijl de schrijvers in landen als Frankrijk, waar hij wel voorkomt, en eveneens Rosenstein, die over zulk een groote ervaring in



dit opzicht beschikt, niet aarzelen eene zoo goed als volkomen scheiding tusschen beide ziektevormen aan te nemen. Het is volkomen juist, dat op het eind der ziekte de lever van de hypertrophische cirrhose kan gaan schrompelen en dat er dan een (gewoonlijk matige) ascites kan optreden. Evenzeer is het waar, dat er gevallen voorkomen van veneuze cirrhose, afwijkende van het klassieke type der ziekte van Laënnec: met icterus, zonder ascites. enz. Maar dit alles neemt niet weer.
o
dat het begin van het lijden, het beloop, in één woord het geheele ziektebeeld van den atrophischen en van den hypertrophischen vorm geheel verschillend is en dat, wie beide ziekten uit ervaring kent, in de overgroote meerderheid der gevallen zonder een oogenblik te aarzelen de diagnose hetzij van de ééne, hetzij van de andere aandoening zal stellen. Daarnaast komen dan gevallen voor, die afwijkingen vertoonen van het klassieke type; deze zal men eerst kunnen rangschikken in den groep, waarin zij tehuis behooren, wanneer onze kennis van de aetiologie dezer ziekte verder zal zijn gevorderd. Voorloopig kan men dan met Dieulafoy dezen afwijkenden vormen, die sommige kenteekenen van beide groepen in zich vereenigen, den naam geven van „cirrhoses mixtes."
Ik zeide zoo even. dat de groep der biliaire cirrhosen omvat behalve die, welke door steenen veroorzaakt wordt, de hypertrophische cirrhosen. De meening wint meer en meer veld, dat deze hypertrophische levercirrhose zelf weer twee verschillende ziekten in zich sluit, namelijk de biliaire, hypertrophische levercirrhose in engeren zin, die men 't meest passend met den naam van ziekte van Hanot zou aanduiden en waarbij het primaire is eene (waarschijnlijk infectieuze) angiocholitis, met secundaire milt-aandoening. En een tweede vorm, waarbij de ziekte van de milt het primaire is en de lever secundair cirrhotisch wordt. ^ ooral in gevallen behoorende tot laatstgenoemde soort bereikt de milt somtijds eene enorme grootte.
\ erreweg de voornaamste vertegenwoordigster van den groep der veneuze levercirrhosen is de atrophische cirrhose van Laênnec.



De laatste jaren heeft men daarnaast tal van afwijkende typen beschreven, waarvan ik als voorbeelden slechts noem: de hypertrophische alcohol-cirrhose van Hanot en Gilbert ; de zoog. cirrhose van Budd en nog wel andere. Ik laat de beschrijving van de voor deze vormen karakteristieke symptomen op dit oogenblik achterwege, doch wil een uitzondering maken voor het ziektebeeld, dat door den Italiaanschen patholoog-anatoom Banti beschreven is en waaraan men den naam gegeven heeft van ziekte van Banti.
Ik laat hier een uittreksel volgen uit de beschrijving, die de patholoog-anatoom van Florence van deze ziekte geeft. (Zieöler's Beitriige 1898 S. 21).
De ziekte ontwikkelt zich bij voorkeur bij jonge lieden en bij volwassenen; de oorzaken van haar ontstaan zijn geheel onbekend. Malaria, syphilis, infectie-ziekte zijn geheel buitengesloten, acute- en chronische vergiftigingen, dieetfouten, digestiestoornissen, alcoholisme enz.
De verschijnselen kunnen in drie stadiën worden ingedeeld:
1. het anaemische stadium,
2. een overgangsstadium,
3. het stadium des ascites.
Het eerst ontwikkelt zich langzaam en onbemerkt een vergrooting der milt; gewoonlijk wordt deze milttumor eerst toevallig door den arts gevonden. In eenige gevallen is met zekerheid aangetoond, dat de milttumor aan de andere verschijnselen voorafgaat. De milt krijgt eene aanzienlijke grootte, zooals bij leukaemie. Zij is glad, hard, heeft afgeronde randen; zij is bewegelijk bij de ademhaliug, bijna altijd pijnloos, tenzij — hetgeen zelden gebeurt — perisplenitis optreedt.
Na den milttumor ontstaan de verschijnselen der anaemie. Er bestaat nooit leucocytose; integendeel is het aantal der leucocythen altijd kleiner dan bij normale individuen. In dit stadium bestaat er geen ascites. Geen lymphklierzwelling. Eerst is de temp. normaal, dan komen er onregelmatige aanvallen van koorts met koude rillingen. Dit stadium duurt gewoonlijk 3—5, enkele malen tot 11 jaren.



Gedurende het overgangsstadium, dat eenige maanden duurt, gaat de toestand steeds achteruit, de anaemie neemt toe ; hevige bloedingen uit maag of ingewanden treden op. Langzaam ontstaat er een ascites: de milt blijft groot, de lever neemt in grootte af. Na ongeveer een half jaar sterft de patiënt.
De veranderingen die men bij de autopsie vindt laat ik buiten bespreking. Alleen stip ik aan, dat de milt 1—1 > K.g. weegt, en dat de lever het beeld eener atrophische cirrhose vertoont.
Banti bespreekt dan de differentieel diagnose zijner ziekte met eenige andere daarop min of meer gelijkende aandoeningen. Hij noemt de cirrhose van Laênnec en de anaemia splenica.
Banti houdt het er voor, dat de milt het orgaan is, hetwelk primair is aangedaan; hij liet 3 maal splenectomie verrichten, waarbij hij in 2 gevallen volkomen succes beweert gezien te hebben; hij raadt deze operatie daarbij dringend aan.
Komen wij nu terug tot den patiënt, wiens geschiedenis ik U in den beginne mededeelde, dan zult U het wellicht met mij kunnen eens zijn, dat de verschijnselen zijner ziekte een treffende overeenkomst vertoonden met het door Banti beschreven beeld.
De leeftijd van den patiënt, de ontwikkeling en het beloop van het lijden, het voorafgaande stadium van anaemie, het abnormaal kleine aantal witte bloedlichaampjes, de abundante maag- of darmbloedingen in het begin der ziekte, de zeer groote milt, het ontbreken van icterus, al deze momenten spraken in dezelfde richting. Alleen beantwoordde de (/rootte der milt misschien niet geheel aan de beschrijving der ziekte van Banti. Wel was in ons geval het orgaan zeer groot, doch daar wordt altijd gesproken van „enorme milt", grooter dan men ze ooit anders dan bij leukaemie aantreft. Bedenkt men echter, dat Banti als gewicht van het orgaan noemt 1000—1500 gr., terwijl het in ons geval bedroeg 1600 gr., dan is ook daarin geen verschil te vinden; afgezien nog daarvan, dat nuances als zeer groot en enorm groot toch moeielijk als een element voor differentieele diagnostiek kunnen gelden.
Indien mijn patiënt gestorven ware, zonder dat er autopsie



had plaats gehad, twijfel ik dan ook niet of ieder, die de beschrijving van Banti kende, zou het onderhavige geval gerekend hebben tot dien vorm van levercirrhose, welke door den Italiaanschen onderzoeker als een afzonderlijk type uit den grooten groep der levercirrhosen is uitgescheiden.
Toch leerde de autopsie anders. — Het bleek namelijk, dat wij te weinig in overweging hadden genomen een andere leveraandoening, die met cirrhotische verschijnselen verloopt, nam. de syphilis: Bij doorsnede werd een volkomen typisch gumma gevonden. De histologische détails zullen zoo straks door Dr. Tendeloo worden medegedeeld.
Was het mogelijk geweest in dit geval een juistere diagnose te stellen':' Zeker is het, dat het in elk geval van leveraandoeningf zaak is aan lues te denken. Aan den anderen kant was mij geen enkele beschrijving van een geval van leversyphilis bekend, welke op het door mij waargenomen geval geleek. Om slechts op één punt van verschil te wijzen: zoo goed als altijd treedt bij de leversyphilis, wanneer de ziekte zekere ontwikkeling bereikt heeft, ascites op, welke hier tot het laatst toe ontbrak. Daarbij komt nog de anamnese, volgens welke de patiënt wel aan gonorrhoe zou hebben geleden, doch een syphilitisclie infectie ontkende; al geef ik toe dat daaraan niet heel veel waarde mag worden toegekend. Belangrijker is dat andere teekenen van lues, zooals algemeene lymphklierzwelling, ontbraken en dat de patiënt bij het uitbreken zijner ziekte eerst 20 jaar oud was, terwijl het toch bekend is, dat de viscerale aandoeningen der lues tot de latere verschijnselen der tertiaire periode behooren.
Om deze laatste reden is men wel genoodzaakt aan te nemen dat wij hier voor ons hadden een geval van syphilis hereditaria tarda der lever, waarvan Fournier 1) heeft aangetoond, dat noch de klinische verschijnselen, noch de pathologisch-anatomische of histologische veranderingen in eenig opzicht verschillen van die,
1) A. Fournier La syphilis héréditaire tardive. Paris 1886.



welke men bij de geacquireerde syphilis der lever waarneemt.
Het door mij waargenomen geval van sclero-gummeuze leversyphilis, in zijn klinisch beloop volkomen gelijkende op het door Banti als afzonderlijke ziekte beschreven symptomencomplex doet bij mij de vraag rijzen: Heeft het ziekte-type van Banti wel recht van bestaan? Of hebben wij te maken met eene groepeering van de verschijnselen, afwijkende van hetgeen wij gewoonlijk zien, maar welke zich toch bij elke cirrhose der lever kan voordoen? Bij aandachtige overlezing van Banti s publicatie en van die van de andere schrijvers die gevallen van deze soort beschreven, kom ik tot de conclusie, dat er geen enkel symptoom is, dat ons in staat stelt onderscheid te maken tusschen de cirrhose van Laënnec en deze zoog. ziekte van Banti. Alleen de enorme miltvergrooting zou een punt van verschil zijn: doch ik zeide reeds: waar is de grens tusschen een sterke en een enorme miltvergrooting? Of de aan de pathologische anatomie ontleenden argumenten van Banti voldoende zijn om het opstellen van een nieuw ziektebeeld te rechtvaardigen waag ik niet te beoordeelen. Ik hoop dat Dr. Tendeloo u daaromtrent zijne meening zal willen uiteenzetten.
Zelfs rijst de vraag: Had Banti niet, evenals wij, gevallen voor zich van syphilis der lever? De schrijver zelf heeft deze vraag niet ernstig overwogen. Alleen zegt hij, sprekende over de aetiologie ; Malaria, syphilis (enz.) zijn geheel buiten gesloten.
Den laatsten tijd is er nog een geval 1) medegedeeld, hetwelk tijdens het leven verloopen was volkomen zooals de ziekte van Banti, terwijl het bij de autopsie bleek te berusten op syphilis congenita der lever.
Laatstgenoemd geval en het mijne moeten, naar ik meen, een aansporing zijn telkenmale, als wij een symptomen-complex voor ons hebben, gelijk aan het door Banti beschrevene, nauwkeuriger dan tot dusver geschiedde, tijdens het leven van den patiënt de vraag te overwegen of er niet syphilis der lever
1) Berlin. Klin. Wortenschr. 1902, no. 16.



bestaat, eventueel syphilis hereditaria tarda. In elk geval van dien aard zal, zij 't slechts als diagnostisch hulpmiddel, eene specifieke behandeling aangewezen zijn, een althans onschuldiger therapeutisch ingrijpen dan de door Banti met klem aanbevolen splenectomie!
Hymans van den Bergh.
Aneurysmata aortae.
M. M. H. H. — De man, dien TJ hier voor n ziet, wordt reeds geruimen tijd op mijne afdeeling verpleegd. Terwijl hij, zoover hij weet, tot dusver altijd gezond was geweest, en zijn werk, als los sjouwer aan de booten behoorlijk kon verrichten, begon hij ongeveer een jaar geleden over pijn in de lendenen te klagen en over pijn in het linkerbeen, ongeveer het karakter vertoonende eener ischias. Zelf noemde hij zijne ziekte rheumatiek en vond het zeer begrijpelijk, dat hij op zijnen leeftijd — hij is ongeveer 52 jaar — bij zijn harde werk, in alle weer en wind, kou gevat had en rheumatisch was geworden. Doch alle middelen, die tot dusver waren beproefd, smeersels, drankjes, pillen, hadden niets gebaat, integendeel, de pijnen werden hoe langer hoe heviger, den laatsten tijd bijna ondragelijk. Bovendien is de man vermagerd, hij ziet er slecht uit. Zijne voeding laat te wenschen over, en zonder zijn spuitje morphine slaapt hij zoo goed als niet, geplaagd als hij voortdurend wordt door zijn neuralgische pijnen.
Onderzoekt men den man, dan is de oorzaak zijner ischias gemakkelijk te vinden. Men behoeft slechts de hand te leggen op de linker lumbaalstreek om eene intensieve, met de hartwerking synchrone, pulsatie te voelen. Was deze pulsatie eenigen tijd geleden slechts even waar te nemen, het verschijnsel is snel in sterkte toegenomen en nu ziet men zelfs, dat de



linker lendenstreek uitpuilt en de pulsatie is voor het oog duidelijk zichtbaar. Wanneer men den stethoskoop op den tumor plaatst, hoort men geen vaatgeruisch. Bij betasting van den buik is geen pulseerende tumor te voelen. Trouwens ik moet er bijvoegen, dat de patiënt zijne buikspieren bij palpatie sterk spant en dat dit onderzoek dus lastig is.
Behalve een aneurysma der buikaorta — want dat wij daarmede in het onderhavige geval te maken hebben behoeft wel geen nader betoog — bestaat er ook eene verwijding van den arcus aortae. De gedempte percussietoon op het sternum, het verschil in grootte der beide polsen ten nadeele van de linkerzijde, het teeken van Ollivee-Oaedaeelli, veroorloven het stellen der diagnose; terwijl eindelijk eene aanduiding van pulsus celer en een diastolisch geruisch ter plaatse, waar men het ostium aortae pleegt te ausculteeren, ons doen veronderstellen, dat bovendien nog de aorta-kleppen insufficiënt zijn. Dit met zekerheid aannemen doen wij echter niet, omdat — in tegenstelling van hetgeen in den regel het geval is — het diastolische soufflé zich niet voortplant in de richting van de hartpunt; ook is er geen dubbelgeruisch van Duroziee waar te nemen, terwijl aan de hypertrophie van het linkerhart hier natuurlijk geen diagnostische beteekenis kan worden toegekend. Het diastolische geruisch op zichzelf is echter niet voldoende oui de diagnose „insufficientie der aortakleppen" te doen stellen. In enkele gevallen toch, uitzonderingen wel is waar, heeft men bij een aneurysma aortae een zuiver diastolisch geruisch waargenomen. Niet lang geleden heeft v. Letden daarop nog eens weer de aandacht gevestigd. Ik zou dan ook in dit geval niet durven betwisten, dat het diastolische geruisch alleen aan het aneurysma zijn ontstaan te danken kan hebben, ofschoon het zoo dikwijls gelijktijdig voorkomen van aneurysma der aorta thoracica en insufficientie der aortakleppen ook deze laatste zeer aannemelijk maakt.
Naar aanleiding van de auscultatie bij het aneurysma zij het mij geoorloofd eene opmerking te maken. Gewoonlijk



neemt men aan, dat voor de diagnose van een aneurysma het hooren van een systolisch geruisch noodzakelijk of althans wenschelijk is. Dit is echter ten eene male onjuist. Afgezien dat in sommige gevallen, gelijk ik reeds zeide, een diastolisch geruisch wordt waargenomen, komen er tal van gevallen van aneurysma voor, waar van een geruisch in 't geheel niets valt te bespeuren. Jaccoud legde er de nadruk op, dat „les signes stéthoscopiques normaux de 1'aneurysme aortique sont des bruits de percussion, des claquements semblables a ceux du coeur et non pas des soufflés." En Stokes had reeds in 1833 er op gewezen, dat men gewoonlijk bij auscultatie van een aneurysma der aorta thoracica zuivere tonen hoort, volkomen gelijkende op die van het hart. „Het zou een goed onderzoeker moeielijk vallen — zegt hij — zoo niet onmogelijk zijn, indien men hem blinddoekte en voor hem het stethoscoop op den patiënt plaatste, om de tonen van het aneurysma te onderscheiden van die welke het hart te hooren geeft, als het werkt onder den invloed van eenen prikkel." De juistheid van deze waarnemingen heb ik zelf aan het groote aantal aneurysma's, dat wij in het Rotterdamsche ziekenhuis te zien krijgen, bevestigd gezien.
Een andere opvatting, die men vrij algemeen in de leerboeken aantreft, doch die correctie behoeft, is dat een aortaaneurysma gewoonlijk aanleiding zou geven tot meer of minder aanzienlijke hypertrophie van het hart. Ook dit is onjuist. Zeer vaak vindt men, juist bij groote aneurysmata, een klein atrophisch hart. Dat in andere gevallen van aneurysma hypertrophie van het linkerhart bestaat, is waar. Doch in die gevallen is de hypertrophie het gevolg van de tegelijker tijd aanwezige algemeene, hetzij dan al of niet-luetisclie vaatziekte, van de arteriosclerose met haren vermeerderden arteriëelen bloedsdruk, en van de zoo dikwijls daarbij voorkomende arteriosclerotische nieraandoening.
Juist in die gevallen van algemeene vaatziekte, vindt men ook dat de patiënt tijdens de ontwikkeling van het aneurysma gaat vermageren en er zelfs cachektisch gaat uitzien.



Ik heb u dezen patiënt voorgesteld, in de eerste plaats om het diastolische geruisch, dat bij hem wordt waargenomen en dat wellicht uitsluitend van het aneurysma afhankelijk is. Waar diastolische geruischen, in een aneurysma ontstaande, tot de vrij zeldzame uitzonderingen behooren, meende ik dat het niet oninteressant was dit geval te demonstreeren.
Bovendien biedt dit ziektegeval nog. eene bijzonderheid aan; ik bedoel het aneurysma der buikaorta, dat als een pulseerencle tumor in de linker lendenstreek wordt waargenomen. De verwijdingen der buikaorta toch, zijn zoo goed als altijd slechts van het epigastrium uit voor palpatie toegankelijk.
Dat zij de lendenstreek doen uitpuilen, behoort tot de allergrootste zeldzaamheden.
Voor ons is deze patiënt bijzonder leerrijk geweest in den beginne, toen alle direkte verschijnselen van arterie-verwijding nog ontbraken, en slechts de hevige neuralgische pijnen het vermoeden ervan deden rijzen. Naar ik meen kan de raad niet te veel herhaald worden, om bij aanwezigheid eener hardnekkige, langen tijd bestaande neuralgie, die voor geen behandeling wijken wil, in de eerste plaats aan een aneurysma te denken en het is zeer terecht, dat Hüchaed in zijne consultations médicales aan deze neuralgies anévrysmales een apart hoofdstuk wijdt. Bestaat er een hardnekkige intercostaal-neuralgie, denkt dan aan een aneurysma der borst-aorta; is het een neuralgie van den N. brachialis, zoekt dan in het gebied van de A. subclavia of axillaris. Maar vooral het aneurysma der buik-aorta kan aanleiding geven tot hevige, onuitstaanbare pijnen, te heftiger — gelijk Stokes deed opmerken — naarmate de vaatverwijding hooger zit. Dikwijls hebben deze pijnen de eigenaardigheid in intensiteit te verminderen in buikligging en bij ligging op de rechter zijde, terwijl zij daarentegen tot ondragelijk wordens stijgen bij rugligging en bij ligging op de linker zij. De pijnen treden soms aanvalsgewijze op, andere malen zijn zij voortdurend aanwezig, worden gewoonlijk waargenomen in de lendenstreek, hebben soms het karakter van



„gordelpijnen", stralen uit naar sacrum, naar de onderste extremiteiten, langs den ischiadicus, somtijds langs de ureteren, den funie. spermaticus en zelfs tot in de testis, zoodat men ze met nierkoliek-pijnen kan verwisselen.
Hoe moeielijk liet zijn kan een aneurysma in den aanvang te herkennen, hebben wij zelf niet lang geleden ondervonden.
Het betrof een aneurysma der aorta thoracica descendens. en wel van dat gedeelte, dat gelegen is tusschen de kruising met de bronchi en het diaphragma. Het is overigens bekend, dat juist te dezer plaatse gezetelde verwijdingen de allergrootste moeielijkheden kunnen opleveren, omdat zij zich dikwijls alleen uiten door neuralgische pijnen.
De patiënt, dien ik zoo even op bet oog had, was een ongeveer 40-jarige politie-agent, die ter observatie en ter verpleging in ons ziekenhuis was opgenomen wegens hevige pijn in de borst, links vóór ter hoogte van de 6e tot de 8e rib en tusschen mammair- en voorste axillairlijn. Objectief kon niet de minste afwijking worden gevonden ; de man werd geruimen tijd met den faradischen stroom behandeld, zonder veel resultaat, en daar hij er den nadruk op legde zijne pijnen te hebben gekregen ten gevolge van inspannenden en langdurigen nachtdienst bij vochtig weer, werd 't meest gedacht aan neurose of simulatie. Toen de patiënt, na weken behandeld te zijn, niets vooruitging, besloot hij het ziekenhuis te verlaten. Na een paar maanden kwam hij echter terug met dezelfde klachten ; de pijnen waren erger geworden en, tehuis niet voldoende verpleging hebbende, verzocht hij wederom opname. Thans was ter plaatse, waar de patiënt zijn pijn lokaliseerde duidelijk pleuritisch wrijven te hooren: de man zag er slecht en vermagerd uit; ofschoon de temperatuur normaal was en in de longen verder geen afwijkingen vielen waar te nemen, meende ik te doen te hebben met eene pleuritis sicca op tuberculeuzen bodem, welke de pijnen en den slechten algemeenen toestand op bevredigende wijze verklaarde. Nadat de patiënt een paar maanden op mijne afdeeling was behandeld, was wel het



wrijven verminderd, maar de pijn nog even erg als te voren. De patiënt wilde het weder nog eens tehuis probeeren. Ongeveer drie maanden daarna werd hij voor de laatste maal ons ziekenhuis binnengebracht, nu in een beklagenswaardigen toestand : sterk vermagerd, met een uitdrukking van ondragelijke pijn op het gelaat, de wervelzuil een sterke difformiteit vertoonende ter hoogte van den 7en tot den 9en borstwervel. Er bestond daar een sterke gibbus en links ervan een meer dan vuistgroote, slap fluctueerende, niet-pulseerende tumor. Voortbouwende op onze vroegere diagnose van tuberculeuze pleuritis, meenden wij thans te doen te hebben met eene caries der borstwervels, waarvan wij het begin in der tijd meenden te hebben miskend. Dezen fluctueerenden tumor hielden wij voor een koud absces; en ware het niet, dat de man zoo goed als stervende binnen was gebracht, wellicht had men aan punctie van het vermeende absces gedacht. Eenige uren later stierf de patiënt. Bij de autopsie werd gevonden een kinderhoofd groot, zakvormig aneurysma van het gedeelte der aorta, dat boven het diaphagma ligt en dat de wervels in sterke mate had aangevreten. De door ons waargenomen fluctueerende tumor was niets anders dan eene tweede zak, die met het oorspronkelijke aneurysma door een vrij nauwe opening in verbinding stond.
De complicatie eener pleuritis bij een aneurysma der aorta thoracica -—■ gelijk hier het geval was — komt enkele malen voor. Afgezien van die gevallen, waar eene tubercolose zicb bij den drager van het aneurysma ontwikkelt, wordt dergelijke pleuritis gewoonlijk beschouwd als het gevolg eener prikkeling door den aneurysma-zak teweeggebracht. Doch van meer belang dan de verklaring dezer pleuritis is het er in een gegeven geval aan te denken, dat de physische verschijnselen van een volumineus exsudaat aanwezig kunnen zijn, terwijl er in werkelijkheid een aneurysma bestaat, dat dan gewoonlijk vergezeld is van een klein, helder pleuritisch exsudaat.
Potain doet het verhaal eener vrouw, bij welke hij eene exsudatieve pleuritis diagnotiseerde, en waar hij op het punt was
4



punctie te doen. De algemeene toestand was zóó slecht, dat hij er echter, als zijnde doelloos, van afzag. Korten tijd daarna stierf de patiënt en bij de autopsie vond men slechts een weinig vocht in de pleura-holte, daarentegen een enorm aneurysma der aorta. „Je frémis" voegt Potain aan deze geschiedenis toe, „je frémis a la pensee que le trocart eüt pu rencontrer cette poche anévrysmale au lieu du liquide pleural."
Nog enkele gevallen van dien aard zijn in de literatuur te vinden.
Dit is, hetgeen ik naar aanleiding van dezen patiënt, U wilde mededeelen. Op de radiographie als hulpmiddel tot de diagnostiek van het aneurysma, en op de behandeling ervan hoop ik een andere maal gelegenheid te hebben terug te komen.
Hymans v. d. Bergh.
Pyopneumothorax.
M. M. H. H. — Ik heb mij voorgesteld U heden avond twee patienten te laten zien. De een is een 25-jarige Noorsche matroos, de andere is een vrouw van ongeveer 40-jarigen leeftijd. Beiden zijn lijdende aan een op tuberculose berustenden pyopneumothorax. Het is niet om de zeldzaamheid dezer aandoening, dat ik meende U eenige oogenblikken over deze beide patienten te mogen spreken. En evenmin omdat zich in deze gevallen bijzondere moeielijkheden bij het stellen der diagnose voordeden. Integendeel alle klassieke teekenen, die op de aanwezigheid van lucht en vocht in de pleura holte wijzen, zijn hier waar te nemen.
Gelijk ge ziet is de thorax aan de zieke zijde uitgezet; de intercostaalruimten aldaar zijn verstreken. Het hart is aanzienlijk verplaatst. Bij de ademhaling staat de zieke thoraxhelft volkomen stil; de stem fremitus is verdwenen. De percussie geeft aan de zieke zijde boven een eigenaardigen, sonoren, tympanitischen toon.



Naar onder percuteerende vindt men eeDe intensieve dofheid ; percuteert men den patiënt in verschillende houdingen dan blijkt de grens van het exsudaat zeer bewegelijk te zijn. Het is van groot belang hier op te letten, omdat dit verschijnsel dikwijls het eerst het vermoeden van eenen pyopneumothorax doet rijzen. Vindt men bij een patiënt een exsudaat in de pleuraholte, welks grens sterk stijgt of daalt naarmate de lijder meer in liggende of in zittende houding onderzocht wordt, dan is het van groot belang te weten of er ook lucht in de pleuraholte aanwezig is.
Bij staafjes-percussie hoort men den eigenaardigen metallischen klank. Ausculteerende hoort men zoo goed als niets van het normale vesiculaire ademen : in de plaats daarvan een uit de verte klinkend, naar de wervelkolom luider wordend, geruisch van bronchiaal karakter. En eindelijk zult ge u kunnen overtuigen, dat de eigenaardige geluidsindruk der succussio Hippocratis aan duidelijkheid niets te wenschen overlaat.
Zooals U ziet hebben wij dus typische gevallen van pyopneumothorax voor ons.
Toch zijn er enkele punten, die meldenswaardig zijn.
In de eerste plaats het begin der ziekte.
Men vindt in de leerboeken gewoonlijk opgegeven, dat zoo goed als altijd de pyopneumothorax bij tuberc. plotseling ontstaat. Bij een aanval van hoest, bij een of andere plotselinge krachtsinspanning, maar somtijds ook zonder dergelijke aanleiding, voelt de patiënt plotseling een heftige pijn diep in de borst; er ontstaat een sterke dyspnoe; het gelaat is bleek, de lippen zijn cyanotisch; het zweet breekt den patiënt uit, hij is niet bij machte te spreken; de pols is frequent en klein.
Dit plotselinge begin der aandoening zou het gewone zijn, terwijl een langzame, sluipende ontwikkeling van het lijden tot de groote zeldzaamheden zou behooren. Welnu, M. M. H. H., hiermede is mijn ervaring in dit ziekenhuis in strijd. En de beide patienten, die ik U liet zien zijn voorbeelden van eene uiterst langzame ontwikkeling van den pyopneumothorax.



Noch de man, noch de vrouw wisten, dat zij aan een ernstige ziekte leden. De eerste heeft tot aan den dag zijner opname zelfs nog aan boord van zijn schip eenig werk verricht.
Dikwijls wordt gemeend, dat de pyopneumothorax een complicatie is van de longtuberculose in het laatste stadium en dat hij dan veroorzaakt wordt door de doorbraak eener grootere caverne. Deze meening is niet juist. De ervaring leert, dat in een groot aantal gevallen de longperforatie plaats heeft in het beginstadium der tuberculose. Niet de doorbraak eener groote caverne is, gewoonlijk, de oorzaak van den pneumothorax, maar de ulceratie van eenen jongen tuberkel, die aan de oppervlakte der long gezeten is. In onze beide gevallen waren geen teekenen aanwezig, die tot verval van longweefsel konden doen besluiten.
Wanneer longtuberculose aanleiding geeft tot het ontstaan van pneumo-tliorax, dan vormt er zich altijd een exsudaat, dat dikwijls etterig is. Dikwijls, doch niet altijd, zooals men vroeger dacht. Senatob en ook Fransche schrijvers hebben er op gewezen, dat een zuiver sereus exsudaat bij pneumothorax kan voorkomen, een hydro-pneumothorax dus : vrij dikwijls komt voor een zoog. sero-purulent, dat is slechts weinig troebel uitziend exsudaat.
De proefpunctie bij de vrouw verricht liet vrij dikke etter voor den dag komen. Het exsudaat van den man bleek zeer dunne pus te zijn.
In het exsudaat uit de pleuraholte der vrouw afkomstig werden pneumo-coccen gevonden. Het exsudaat van den matroos was steriel (op tuberkelbac. werd niet onderzocht!) Dit laatste punt is wel de aandacht waard. Het is nam. een feit van algemeene ervaring, dat een hydro-pneumothorax zeer zelden etterig wordt en dat er — behalve tbc. bacillen — geen bacteriën, in 't bijzonder geen ettervormende bacteriën in worden aangetroffen. Een verklaring voor dit feit is niet gemakkelijk te vinden; ofschoon de theorieën niet ontbreken, de werkelijke oorzaak is niet bekend. En indien ik dit feit dan ook hier even



heb aangestipt is het alleen maar, omdat het naar mijn meening niet zonder belang is voor de te volgen methode van behandeling.
Alvorens tot de bespreking van dit laatste punt, de therapie, over te gaan, moet ik u nog mededeelen, dat wij in beide gevallen voor ons hebben een open pneumothorax; bij de vrouwelijke patiënt hebben wij volgens Weil den manometrischen druk in de pleuraliolte bepaald en vonden daarin de bevestiging onzer diagnose.
De vraag hoe den pneumothorax bij den tuberculose-lijder te behandelen, is niet zoo eenvoudig te beantwoorden als men wellicht au premier abord zou meenen. Ik heb hier niet het oog op den plotseling, liefst nog in het laatste stadium der phthisis, met heftige pijn en sterke dyspnoe optredende pyopneumothorax. Hier kan slechts een morphine-injectie geïndiceerd zijn. Evenmin spreek ik over gevallen, waar de druk in de pleuraholte zóó groot is, dat het leven er door in onmiddellijk gevaar verkeert; daar is punctie eene vitale indicatie. Maar ik bedoel de behandeling van die gevallen, welke sluipend zich ontwikkelen, zonder dat de patiënt er veel last van heeft en terwijl de afwijkingen die men in de longen vindt, nog slechts vrij gering zijn; in één woord, gevallen zooals de man en de vrouw, die ik u heden avond liet zien. In dergelijke gevallen nemen vele schrijvers als regel aan, de behandeling te laten afhangen van den aard van het exsudaat, met dien verstande, dat men een sereus of sero-purulent exsudaat, dat niet spontaan geresorbeerd wordt door thoraco-centesis zou ontledigen, terwijl men bij aanwezigheid van etter in de pleuraholte thoracotomie zou verrichten. Maar met deze laatste opvatting zijn volstrekt niet alle klinici het eens. Zoo was de groote meerderheid van degenen, die deelnamen aan de discussie in de Société médicale des höpitaux (1891) van meening, dat men het beste doet den pyopneumothorax der tuberculeuzen niet te behandelen of alleen maar de etter door punctie en afhevelen, resp. aspiratie, te verwijderen. Op hetzelfde standpunt staan FitaNTZEL, Fiedler en Senator. Inderdaad, hoe



vlug de ribresectie ook gedaan wordt, de operatie is toch voor den tuberculose-lijder een zeer zwaar ingrijpen. Indien men niet in staat is de long-pleura-fistel te behandelen (door de randen der fistel aan de pleura parietalis te hechten) is er groote kans, dat het exsudaat terugkeert. En eindelijk heeft men herhaaldelijk gezien, dat na de radicaal-operatie het tuberculeuze proces snel in ontwikkeling toenam en de patiënt hetzij aan algemeene miliaire tuberculose, hetzij aan tuberc. aspiratie-pueumoniën 11a korten tijd stierf. Het spreekt vanzelf, dat, gelijk in alle zaken van geneeskundige behandeling, de ervaring ook hier zal moeten beslissen. Maar ook zij geeft ongelukkiger wijze geen duidelijk antwoord op de vraag. Ziet men af van een paar gevallen van pyopneumothorax, welke genazen, dan vindt men in het algemeen de prognose zonder behandeling zeer ongunstig opgegeven. Men zou zich echter vergissen, indien men meende, dat de resultaten der ribresectie veel gunstiger waren. Genezing van eeaen tuberculeuzen pyopneumothorax door radicaal-operatie behoort tot de grootste zeldzaamheden. Als voorbeeld haal ik U, om U niet met te veel literatuur-opgaven te vermoeien, slechts eene der laatste publicaties, die van Roser in de Deutsche medicin. Wochenschrift 1898 S. 725, aan. Deze liet in de jaren 1891—'98 acht gevallen van pyo-pneumothorax opereeren; alle 8 zijn na korten tijd gestorven. Onder deze omstandigheden hebben wij langen tijd overwogen, hoe wij onze beide patienten zouden behandelen. Inderdaad, waar elke methode van ingrijpen eene slechte prognose oplevert, waar — bij aanwezigheid van etter in het lichaam eene afwachtende houding ons tegen de borst stuit, (waar eindelijk het statistische materiaal nog zóó klein is), daar zullen wij meer dan ooit moeten individualiseeren en de bijzondere omstandigheden, ook de sociale verhoudingen, onzer patienten in aanmerking nemen. Zoo zijn wij er toe gekomen onzen mannelijken patiënt slechts langs expectatieven weg, versche lucht krachtige voeding, rust, roborantia, te behandelen.
Wij hebben hier immers een man voor ons, die ver van zijn



familie ziek is geworden, die zelf niet bekend is met het ernstige zijner ziekte, wiens algenieene toestand nog zeer goed is, en wat ik van groot belang acht. die nooit febrisciteert. Eindelijk bleek het exsudaat, van deu tbc.bacil afgezien, geen bacteriën te bevatten. Zullen wij nu dezen man bloot gaan stellen aan eene operatie, die zulke slechte resultaten oplevert, alleen om te voldoen aan den algemeenen regel, dat etter verwijderd moet worden? Veel verstandiger lijkt het mij met de door ons ingestelde behandeling voort te gaan. Hoogstens zou ik er toe willen overgaan het exsudaat door thoracocentese te ontlasten. Mocht het zich opnieuw vormen, dan zou ik deze palliative etter-ontlasting zoo dikwijls willen herhalen als noodig was. Verschillende klinici van goeden naam, o. a. Senatok roemen deze herhaalde puncties als de behandeling, waarvan zij nog relatief de beste resultaten hebben gezien. Sommigen hebben aan deze puncties verbonden de uitspoeling der pleura met antiseptische of prikkelende vloeistoffen. Deze laatsten zouden eene reactieve ontsteking van het borstvlies verwekken, welke tot de vergroeiing der beide bladen voeren zou. Reeds Tkousseaxj behandelde verouderde gevallen van empyeem met injectie van Tinctura Jodii. Senatok spoelt uit met salicyl-oplossing, niet om eene antiseptische werking uit te oefenen, maar om de pleuraholte beter van het exsudaat te ontledigen en de etterige vloeistof te verdunnen. Het is echter van belang op te merken, dat zeer velen, ik noem slechts Rosenbach in Nothnagel's Handboek, en de reeds genoemde H. Rose, dergelijke injecties voor gevaarlijk en nutteloos houden ; zoodat ik dan ook hier aan de eenvoudige punctie de voorkeur zou geven. Aangezien de patiënt echter naar zijn vaderland wenscht te vertrekken zal ook van thoracocentese niets kunnen komen.
Ook bij onze tweede patiente bestaat m. i. geen noodzakelijkheid tot radicaal ingrijpen. Ook hier is de algemeene toestand vrij goed, zij koortst nooit en de patiente heeft van de aanwezigheid van den etter in haar pleuraholte naar het schijnt weinig last. Ook zij koortst nooit. Deze vrouw heeft ons nog



een niet oninteressante opmerking gemaakt. Zij heeft ongeveer een half jaar geleden zelve het eigenaardige glou-glougeruisch bij succussie gehoord, waaruit dus volgt, dat zij een half jaar lang den pneumothorax zonder veel overlast heeft verdragen. En nu geeft zij verder zeer beslist aan, dat zij zich sinds dien tijd veel beter voelt dan te voren.
Toen echter een paar weken geleden de ademhalingsfrequentie vermeerderde en de pat. zich minder goed gevoelde, meenden wij tot het afhevelen van het exsudaat te moeten overgaan. Bij diezelfde gelegenheid bepaalden wij den intra-thoracalen druk. Deze punctie ging niet zoo vlot als wij het gewenscht hadden en duurde dientengevolge vrij geruimen tijd; de reden hiervan was, dat de etter veel dikker was dan de proefpunctie ons had doen vermoeden en het exsudaat slechts moeielijk door de buis liep, waarbij van tijd tot tijd eene aspiratie noodig was. Ongeveer 500 cm.3 etter werden aldus ontlast. De grens van het exsudaat was ongeveer 3 vingers breed gehaald.
In aansluiting aan deze kunstbewerking trad eene complicatie op, die ik slechts bij éénen schrijver Galliakd (Le pneumothorax, Bibl. Charcot-Debove, Paris 1892) vermeld vond, nam. een van de punctiewonde uitgaand, uitgebreid huidemphjseem. Tegelijkertijd bestond eene matig hooge koortsbeweging. Ik behoef U niet te zeggen, dat dit huidemphyseen ons veel zorg veroorzaakte; want wij vreesden langs denzelfden weg, waarlangs de gassen gegaan waren, eene invasie van etter-mikroben naar het subcutane weefsel.
Doch gelukkig is hiervan niets gekomen en is na een paar weken het huidemphyseem volkomen geresorbeerd. Ook na de resorptie bleef de patiente nog eenigen tijd febrisciteeren; langzamerhand steeg het exsudaat in de pleuraholte weder tot de vroegere hoogte, de koorts week geheel en de patiente voelde zich veel beter dan onmiddellijk na de punctie.
Uit dit ziektegeval hebben wij geleerd bij het bepalen van den manometrischen druk van eenen pneumothorax voorzichtig te werk te gaan en in overeenstemming met Galliard's raad



daarbij slechts dunne naalden te gebruiken. En verder hebben wij er uit geleerd, evenals uit het vorige geval, dat een patiënt met eenen tuberc. pyo-pneumotorax langen tijd in een redelijk goeden toestand kan blijven verkeeren en dat men dus met een operatief ingrijpen niet te voorzichtig kan zijn.
Hymans van den Berg.
Meningitis cerebro-spinalis epidemica.
M. M. H. H. — Pieternella de L .. . een ruim 5-jarig kindje, is altijd goed gezond geweest, afgezien daarvan, dat het vóór 3 maanden morbilli heeft gehad, waarvan het geheel is hersteld. Juist 8 dagen geleden is het kind plotseling ziek geworden. Het klaagde over pijn in het het hoofd en maakte op de moeder zulk een zieken indruk, dat deze het te bed legde; sinds dien tijd is het patientje in bed gebleven. De ontlasting was traag; het kind waterde minder dan gewoonlijk. Braken heeft het kind niet gedaan.
Sinds het kind ziek is gaat het drinken slecht; bij elke teug verslikt het zich, zóó dat de vloeistof uit neus en mond terug komt. Volgens de moeder zou het kind koorts hebben
~ o
gehad en veel gezweet hebben. Ook zou het zijn afgevallen. Yan het begin der ziekte af was het kleine lijderesje steeds volkomen bij bewustzijn. Laat ik aan deze anamnese nog toevoegen, dat geen erfelijke belasting voor tuberculose bestaat.
Gelijk u ziet, maakt het kind een zeer zieken indruk, ofschoon het volkomen compos mentis is. Het hoofd wordt sterk naar achter gebogen; niet alleen maakt het kind spontaan geen bewegingen met het hoofd, maar wanneer ik tracht dit naar voren te buigen, voel ik een onoverwinbaren weerstand, nekstijfheid, en geeft het kind blijken van hevige pijn. Ook druk op de halswervels is pijnlijk. Ook de rug wordt stijf gehouden. Het abdomen is gespannen, de buikspieren ingetrokken. De beenen worden door het kind opgetrokken; ook hier ontmoet



men een sterken graad van stijfheid; het is niet te verwonderen, dat de patillair reflexen dus niet kunnen worden aangetoond. Het symptoon van Kernig is duidelijk positief.
Wanneer ik met de steel van mijn hamer een streep trek op den buik, ziet U aanstonds een roode vlek ontstaan, beiderzijds door een smalle witte zóne begrensd, welke lang aanwezig blijft.
Het onderzoek van hart en longen leverde bij de opname van het patientje geen afwijkingen kennen. Thans vind men een pneumonie van de rechter onderkwab. De pols is regelmatig, aequaal, zwak. De frequentie bedraagt 125. De respiratie bedraagt thans 36. Er bestaat eene niet hooge, onregelmatige
O o 7 O O
koorts, waarvan u de bijzonderheden in nevenstaande curve terugvindt. In de urine werden geen abnormale bestanddeelen aangetroffen. De diazo-reactie is negatief.
Aan de oogspieren vindt u geen afwijkingen. De pupillen zijn gelijk wijd, reageeren op licht en accommodatie.
De fundus oculi is volkomen normaal.
Op grond van anamnese en van het objectieve onderzoek meende ik aanstonds de diagnose te mogen stellen op meningitis cerebro-spinalis epidemica. Het resultaat der lumbaalpunetie bevestigde deze diagnose: wij verkregen toch een zekere hoeveelheid taaie, etterige vloeistof. In strijkpreparaten daarvan ziet u eenige weinige exemplaren van den meningococcus intracellularis van Weichselbaum liggen. Wij hebben bovendien uit deze etter op bouillon en op agar geënt en verkregen reincultures van de zelfde microbe.
Sinds langen tijd reeds kent men een vorm van meningitis, die op grond van klinische waarneming èn van de tuberculeuze èn van de verschillende soorten der „vulgaire" meningitis, als ik ze zoo noemen mag, zooals de otitische hersenvlies-ontsteking en dergelijke kan worden onderscheiden. De meest in het oog vallende eigenschap dezer vorm van meningitis is haar optreden in kleinere of groötere epidemieën, zoodat men haar den naam van m. cerebro-spinalis epidemica heeft gegeven. Van tijd tot tijd



■ziet men echter ook hier en daar sporadische gevallen dezer ziekte optreden. Om slechts één voorbeeld te noemen, herinner ik IJ aan het geval van Prof. Nolen, die eene vrouw met epidem. cerebro-spinaal meningitis behandelde, terwijl toch in dien tijd fe Leiden geen enkel ander geval van dien aard werd waargenomen. Daar de epidemiologie onzer ziekte nog slechts weinig bekend is, zal het altijd van belang zijn, wanneer men dit lijden in behandeling krijgt, na te vorschen, of meerdere personen in dezelfde stad of streek woonachtig, er door zijn aangetast. Ik wil U nu reeds dadelijk mededeelen, dat het boven beschreven geval niet op zich zelf staat. Ongeveer 3 weken, nadat het kind op mijne afdeeling was opgenomen, werd een 3-jarig kind onder mijne behandeling gesteld, dat eveneens het typische beeld der ep. c. sp. m. vertoonde. Zelf zag ik nog met Dr. Seipgens een derde geval in de stad, terwijl ik door de vriendelijke hulp der Gezondheidscommissie nog mededeeling ontving van verschillende in de stad waargenomen gevallen, waarvan één het kind van een collega betrof, terwijl twee ervan in het kinderziekenhuis door Dr. De Monchy Jb. behandeld zijn.
Deze verschillende ziektegevallen kwamen niet in een bepaald stadsdeel voor, zoodat zij ons omtrent de wijze van aansteking der ziekte niets leeren. Het is trouwens met de besmettelijkheid der c. sp. m. eenigszins eigenaardig gesteld. Ofschoon het eene typische, epidemisch optredende infectie-ziekte is, ziet men slechts als hooge uitzondering op de ziekenzalen, besmetting van persoon op persoon optreden. Ook heeft men bij de verschillende epidemiën waargenomen, dat bijna altijd in één gezin slechts één persoon wordt aangetast. De besmettelijkheid van persoon op persoon kan dus onmogelijk groot zijn. Daar echter niettemin gevallen van besmetting beschreven zijn, (zie bijv. 't geval van De Bruin Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde 1899 1,1112) meen ik, dat men verplicht is zooveel mogelijk de zieken te isoleeren. Rekening houdende met de beschikbare ruimte in ons ziekenhuis en met het ervaringsfeit, dat bij klimmenden leeftijd de vatbaarheid voor deze ziekte vermindert, heb ik onze beide



patientjes op een zaal voor volwassen vrouwen laten verplegen.
Het ziektebeeld der epidemische cerebro-spinaal meningitis is vrij typisch en gewoonlijk is men in staat om zonder veel kans op mistasten de juiste diagnose te stellen. Yan de tuberculeuze meningitis onderscheidt de epidemische zich al dadelijk door het plotselinge begin. Bijna altijd is de moeder in staat ons het uur op te geven, waarop het kind het eerst blijk gaf zich ziek te voelen, terwijl men gewoonlijk verder zal vernemen dat noch hereditaire belasting voor tuberculose aanwezig was, noch eenige andere ziekte (otitis, infectieziekte enz.) waren voorafgegaan. Het spreekt van zelf, dat op dezen regel uitzonderingen kunnen voorkomen. Een kind uit een tuberculeuze familie, of een dat van een andere infectieziekte hersteld, of zelfs er nog aan lijdende is, zal door een toevalligen samenloop van omstandigheden ook wel epidemische meningitis kunnen krijgen. Dikwijls komt gedurende het begin der ziekte braken voor, maar niet altijd. In ons eerste geval had geen braken plaatsgehad.
Het temperatuurverloop bij de epid. c. sp. men. is niet zeer typisch; gewoonlijk zijn de temperaturen hooger dan bij de tuberculeuze; het verloop is gewoonlijk onregelmatig, somtijds, zooals ook in ons geval I, zuiver intermitteerend.
Dikwijls komt bij de ep. c. sp. men. herpes voor, hetgeen door velen als diagnostisch zeer gewichtig kenteeken wordt beschouwd ook tegenover de „gewone" menigitis. In geen der door mij waargenomen gevallen zag ik herpes. Ook de Bruin miste herpes in verschillende zijner gevallen. Wat de symptomen van den kant van het centrale zenuwstelsel betreft zoo zag ik in mijne gevallen — en ook vele anderen namen dit waar — de spinale verschijnselen zeer sterk overwegen boven de cerebralen. Alle drie de kinderen waren gedurende het geheele beloop der ziekte volkomen bij bewustzijn, convulsies waren slechts nu en dan in geringe mate te zien. Er bestonden geen oogspierverlammingen. Aan den fundus ocnli geen afwijkingen. Daarentegen is er altijd een sterke opisthotonus; de wervelkolom is stijf vooral in het nekgedeelte; tevens is de nek pijnlijk bij druk.



Deze nekstijfheid is met opisthotonus wel het meest constante verschijnsel der epidemische meningitis. De beide kinderen, door ons behandeld, verslikken zich dikwijls. Ik vond dit symptoom in de gewone leerboeken niet vermeld, wel in het geval III van De Bruin. Maar het verdient meer belangstelling dan er, naar ik meen, aan wordt toegekend. Inderdaad heeft ons eerste patientje er zijn pneumonie aan te danken gehad en het is juist de pneumonie, die de prognose twijfelachtig maakte. Door eenige dagen lang elke voeding per os achterwege te laten en daarna uiterst zorgvuldig de toediening van voedsel te doen plaats hebben, hebben wij een verder gaan der slikpneumonie voorkomen. Wat de oorzaak van het verslikken betreft, het schijnt mij toe, dat wij niet ver naar eene verklaring behoeven te zoeken. Gelijk Dr. Hilsum meent is het enorm sterk naar achter gebogen zijn van het hoofd voldoende om het verslikken te verklaren; aan zich zelf kan men zich daarvan gemakkelijk overtuigen.
De prognose dier epidemische cerebro-spinaalmeningitis, ik bedoel van de door dien meningococcus veroorzaakte, is veel minder ongunstig dan die van de andere vormen van meningitis. Alle gevallen, te Rotterdam voorgekomen, die te mijner kennis gekomen zijn, zijn genezen. Niet zelden ziet men recidief optreden, zooals ook in ons eerste geval. Succombeert de patiënt, dan heeft dit gewoonlijk niet in een vroeg stadium der ziekte plaats, doch volgt de dood eerst na betrekkelijk langen tijd. Toch komen ook hierop uitzonderingen voor.
Reeds lang, voordat iets omtrent de aetiologie der epid. c.-sp.-m. bekend was, werd dit lijden als eene zelfstandige ziekte beschouwd. Toen in eenige gevallen van acute meningitis de pneumococ van FrèLnkel in het lumbaalvocht aangetroffen was, hield men dezen voor de oorzaak van de epid. c. sp. m. Doch weinige jaren later kwam door de onderzoekingen eerst van Weichselbaum, daarna van Jaeger, en later nog van vele anderen aan het licht, dat de typische epidemisch optredende gevallen van c. sp. m., doch ook de sporadische gevallen, die wat hunne klinische verschijnselen aangaat, volkomen op de epideemisch



gelijken, veroorzaakt worden door een bepaald micro-organisme, den tetracoccus of meningococcus intraeellularis van Weichselbaum. Daarnaast komen, zeldzamer, gevallen voor van acute meningitis, gelijkende op de epidemische, waarbij men in het lumbaalvocht den pneumococ (FitaNKEL) aantreft. In mijne twee gevallen vond ik den meningococcus en ik had gelegenheid hem u te demonstreeren. Van de eigenschappen dezer microbe wil ik slechts vermelden, dat zij morphologisch volkomen gelijkt op den gonococ, zoodat ik althans geen kans zou zien alleen door microscopisch onderzoek deze beide micro-organismen van elkander te onderscheiden. Nu eens ligt de meningococ als tetrade, dan weer als diplococ. Zij deelt met den gonococ de eigenschap gaarne in het protoplasma der leucocythen te liggen, om welke reden men haar wel den naam van meningoc. intraeellularis gegeven heeft. Omtrent haar ontkleurbaarheid volgens Gram zijn de meeningen der verschillende onderzoekers niet eensluidend. Prof. Nolen vond, dat — gelijk ik vroeger voor den gonocok aantoonde — de methodiek dezer kleuring van grooten invloed is op het resultaat. „Ceteris paribus echter", vervolgt Prof. Nolen, en ik kan zulks volkomen bevestigen, „worden èn gonoc. èn meningoc. zeker veel spoediger ontkleurd dan de bekende ettercoccen."
Gemakkelijk te onderscheiden van de gonococ. zijn de'meningoc. door kweekiug. Terwijl de gonococ. op agar niet opkomt, is de meningococ. op dien voedingsbodem uiterst gemakkelijk te kweeken. — Ik vond opgegeven in de bacteriologische leerboeken, dat in bouillon de meningococ. zich niet of zeer traag vermenigvuldigt. Wij kunnen deze opgave niet bevestigen. Onze bouillonculturen kwamen rijkelijk op.
Bij het uitvoeren der luinbaalpunctie in onze twee gevallen van epid. cerebr. sp. m. hebben wij eene ervaring opgedaan, die van groot belang is en trouwens reeds door vele anderen (o. a. van Ziemmsen) wordt vermeld; terwijl in beide gevallen in het begin der ziekte het vocht duidelijk troebel, licht etterig was, leverde eene punctie die enkele dagen later volgde een



volkomen helder vocht. Men begrijpt van hoeveel belang het voor de diagnose is van dit feit op de hoogte te zijn. Krijgt men dus bij lumbaalpunctie helder vocht, dan bewijst dit volstrekt niet, dat de diagnose ep. c. sp. m. onjuist is. Immers het is mogelijk, dat het vocht vroeger troebel geweest is. Bovendien hebben tal van onderzoekers gedurende het gansche beloop der ziekte slechts helder lumbaalvocht verkregen.
Nog moet ik opmerken, dat verschillende schrijvers o. a. de Bruin, klagen, over de groote moeielijkheid, waarmede in sommige gevallen de M.-intracell. zich uit de lumbaalvloeistof lieten kweeken. Van een groot aantal buisjes kwam slechts een enkel op: in andere gevallen was het resultaat geheel negatief. In onze beide gevallen kon de meningococcus zeer gemakkelijk uit het lumbaalvocht worden gecultiveerd.
Ten slotte nog een vraag van practisch belang. Heeft de lumbaalpunctie eene therapeutische waarde ? Men kan hierover lang theoretiseeren; het vóór of tegen bewijzen kan men natuurlijk niet. Ik kan het alleen als mijne overtuiging uitspreken, dat de curatieve invloed der lumbaalpunctie absoluut gelijk nul is, ofschoon ik haar in elk geval zoo mogelijk voor de zekerheid der diagnose zal verrichten. Schade zal men bij meningitis met deze punctie, mits goed uitgevoerd, nooit doen.
Het wil mij toeschijnen, dat de meningococcus is een microbe van geringe virulentie en dat eerst dan, wanneer de toxinen in sterkere mate hun invloed op de hersenen doen gelden of ook wanneer complicaties van de zijde der longen ontstaan, de ziekte een ernstiger karakter krijgt.
Tal van onderzoekingen leeren, dat de meningococcus op het neusslijmvlies van volkomen gezonde personen wordt gevonden. Dr. Hilsum heeft dit onderzoek bij kinderen mijner afdeeling herhaald en verkreeg hetzelfde resultaat. Onder welke omstandigheden deze coc nu den schedel binnendringt of zekere virulentie verkrijgt, die hij tevoren miste, is niet bekend. Alleen is het wel interessant, dat in sommige gevallen de verschijnselen der meningitis door eene etterige rhinitis werden voorafgegaan.



Klinkert en Schiitte.
Geval van rechtszijdig pleuritisch exsudaat met symptoom van Hoover.
Patiënt tot voor 1J jaar nooit ziek; geen heriditeit; machinistleerling van beroep. Yóór IJ jaar acute bronchitis, na eenige weken relatief hersteld. Na een maand of vier: phthisis incipiens puim. dextri.: Door salicyl behandeling verbetering. Op zekeren nacht plotseling heftige dyspnoe: pneumothorax dexter. Hooge koorts. Langzamerhand sereus exsudaat, met verdwijning van den pneumothorax. Punctie noodzakelijk. Telkens recidief. Punctie tot heden 6 maal herhaald: telkens IJ, liter verwijderd. Klinkebt vertoont den patiënt: exsudaat reikt tot in de 2e intercostaalruimte. Op het bovenste gedeelte van t sternum: Williamsche tracheaaltoon, bij sluiting van neus en mond verandering van toonshoogte. Na verwijdering van li liter vocht is dit symptoom verdwenen. Door Hoover is dit waargenomen bij tumoren in 't mediastinum anticum, ook bij massief peric. exsudaat; volgens H. zou 't bij pleuristisch exsudaat ontbreken. Dit geval toont aan, dat het alleen dan bewijzend is voor tumor, mediastini, wanneer bij complicatie met pleurit. exsudaat, dit laatste verwijderd is, en ook dan nog de tymp. percussietoon op t sternum blijft bestaan.
K. bespreekt de cytodiagnostiek, vertoont de praeparaten, en spreekt over de in te stellen therapie. Naar zijne meening moest in zulk een geval, waar telkens het exsudaat snel terugkeert, punctie met drainage worden aangewend, zooals Aupeecht dit bij de pleuritis acutissima aanried.



Klinkert.
Geval van megalosplenie.
Klinkert stelt een jongen man voor met zeer groote milt. Deze wordt toevallig ontdekt door collega Blom uit Krimpen a. d. IJsel, toen de man een aanval van influenza had. De linker ribbeboog, eveneens linker muscul. reet. promineert. Milt nagenoeg tot de middellijn. Lever rechterkwab niet palpabel, linker ligt midden tussehen navel en proc. xyphoid. Geen hartvergrooting. Aan de punt zwak syst. blasen, 't duidelijkst boven ost. art. puim.; geen cyanose noch dypnoe. Alle functiën normaal. Urine normaal van kleur: geen eiwit. Hmglb. 100. mikroskop. bloedpraeparaten absoluut normaal. Nooit intermittens gehad. Geen klierzwellingen. De oppervlakte linkerleverkwab voelt iets consistenter dan normaal, niet duidelijk korrelig.
Chron. malaria milt, Banti'sche ziekte, pseudoleukaemie worden wegens het ontbreken van anaemie uitgesloten. Blijft over hypertroph. levercirrhose (sine ictero) met megalosplenie, deze niet waarschijnlijk wegens de zeer geringe leververgrooting, en de normale urine (geen urobiline vermeerdering); er voor pleit, dat patiënt een enkele maal neusbloeding had. Miltabsces, echinococcus, maligne tumor, deze zijn alle drie uit te sluiten. K. acht de diagnose niet mogelijk, en wenscht het als een geval van megalosplenie e causa ignota te betitelen.
Klinkert.
Geval van carcinorna puim. dextr. inferior.
Patiënt, oud 70 jaar, wordt eerst door collega Schreve, de laatste 1^ jaar door Klinkert behandeld; sterk vermagerd, febriciteert, ligt permanent te bed op rechterzijde. Heftige pijn in rechter borsthelft, aanhoudende hoest-prikkel, expectoratie



van bloedige, meest muco-purulente, ten slotte purulente slijm. Als door narcotica de hoestprikkel bedwongen wordt, houdt tijdelijk het bloedhoesten op. Rechter borsthelft geheel onbewegelijk. Geen oedeem der huid, noch ader-ontwikkeling. Vanaf de 3e rib absolute dofheid, daarboven tympan. gedempt; hier bronch. ademen, beneden 3e rib niets te hooren. Evenzoo achterzijde tot aan de spin. scapul. Geen demping op 't sternum, geen verdringings-verschijnselen; cor ligt op normale plaats; geen verstreken interc. ruimten, geen uitzetting der borstkas. Leverrand ligt in de mammill. lijn 3 vingers breed beneden ribbeboog. Bij punctie geen vocht. Ten slotte oedeem speciaal rechterarm, met onderhuidsche bloedingen op beide armen.
Geen voelbare klierzwellingen. Sputum herhaaldelijk op tbc. bac. onderzocht, negatief resultaat. Proces duurde 3£- jaar. Begin R. A. O. vochtige reutelgeruischen met zeer geringe demping, zonder koorts, later sereus pleur, exsudaat, dat door rust volkomen resorbeerde, nog eens terugkeerde om toen geheel te verdwijnen. Demping blijft en breidt zich langzaam naar boven uit. Daarbij bovengenoemde pijn, met hoestprikkel en bloedige expectoratie. Ten slotte febriele toestand met marasmus.
Diagnose wisselend tusschen pleurit. Schwarte op tuberc. bodem, endothelioma pleurae (geval van Teixeira de Mattos) primair longcarcinoom. Laatste diagnose als waarschijnlijk gesteld.
Autopsie Dr. Tf.ndeloo. Linkerlong niets bijzonders. Rechterlong sterk vergroeid met borstwand en diaphragma, dit ook met de lever. Pleura 1^ cM. dik, van de pleura uit strengen in de long, daar tusschen knobbels van erwt tot appelgroot. Microsk. carcinom puim. Pleura mikroskopisch vrij, in 't diaphragma ook in rechter leverkwab celnesten. In de long bovendien multiple kleine abscessen, secundair infectie.
K. bespreekt de mogelijkheid der diagnose, en deelt mede, wat Stokes reeds waarnam. Ook in een vroeger door hem gediagnost. geval bestond deze hoestprikkel met bloedhoesten, wat door acet. plumbi tijdelijk verdween, maar telkens terugkeerde.



De leververgrooting was blijkbaar van de secundaire carcinoom infectie afhankelijk.
Klinkert.
Geval van linitis plastica van maag, en ileo-coecaalstreeJc.
Klinkert deelt dit zeldzame geval van maag- en darmlijden mede, dat elders in extenso, vooral wat het pathol. anat. gedeelte betreft in extenso, zal gepubliceerd worden.
Patiënt, Israëliet, 57 jaar, diabetes lichte vorm. In de laatste twee jaar, diarrhoeen, die 'door behandeling telkens genazen. In 't voorjaar, ofschoon zonder klachten, gaat patiënt, die niettegenstaande zijn diabetes er steeds welvarend uitzag, er slecht uitzien. In den zomer, Juli, maagklachten: weêheid met hartwater. Zwaar liggen van voedsel, vermagering; gedurende de maand Aug. met vacantie, zag ik hem begin September terug. Onderzoek van 't maagsap op twee verschillende tijden. Zuurgeh. 64, 80, vrij. H 01. Maagstreek gevoelig bij drukking. Groote gevoeligheid voor geneesmiddelen; bism. met codium wekt hevigen maagkramp met braken op. Patiënt begint telkens kleine hoeveelheden bloed te braken, verdraagt geen vast voedsel meer. Half September: absolute bedrust, streng en vloeibaar {Heet (spec. melk). Bloedbraken, in kleine hoeveelheden met slijm gemengd blijft bestaan. Plaatselijk onderzoek: pijnlijke weêrstand onder linker ribbeboog en in de middellijn, diffuus zich onder leverrand verliezend.
Consult met Nolen, daarna Pel. Beider diagnose waarschijnlijk carcinoom. Pel vindt in reg. ileo-coec. een diffuse weêrstand, die door hem voor retrocoecale klierzwelling wordt gehouden en niet met het maaglijden in verband gebracht wordt.
Extr. Condur. door Pel voorgeschreven wekt hevige maagkramp op, zoodat elk medicament achterwege wordt gelaten. Absoluut vloeibaar dieet, dat door patiënt slechts met kleine



hoeveelheden kan genomen worden. Patiënt zegt moeite te hebben, om het er door te krijgen, meent daarom slechts kleine hoeveelheden te kunnen nemen. Het braken van kleine hoeveelheden met bloed aémengd blijft voortbestaan, dit deprimeert den patiënt ten zeerste. Morphine injectie zonder resultaat.
Uitspoeling van de maag met 1 proc. liq. stipticus oplossing. (Bourget). De sonde stoot op het einde op een weêrstand (na approximatief de cardia te zijn gepasseerd). Bij het ingieten (met trechter) der oplossing, vloeit deze, nadat slechts weinig ingevloeid is, langs de sonde terug, en wordt de vloeistof met braakbeweging teruggegeven.
Einde November: icterus, daarna hydrops ascites, die punctie noodzakelijk maakt. Mikrosk. onderzoek van transsudaat: niets dan endothelien. Na de punctie wordt aan den rechterleverrand een knikkergroote steenharde tumor gevoeld (lin. mammill).
Eind-diagnose: carcinoom kleine curvatuur, met uitbreiding op de cardia: secundaire infectie van hilus hepat. en vermoedelijk lever. (Zie leverrand.)
Obductie: tot op een derde verkleinde, harde maag: dikke submucosa naar den pylorus toenemend, diffuse bindweefselwoekering in den hilus. Zelfde proces in het ileum en coecum, vernauwing van 't darmlumen op die plaats. De kleine tumor aan den leverrand is een galsteen in den fundus der galblaas, die geheel met de ondervlakte der lever is vergroeid. Zie mikrosk. onderz. van Dr. Tendeloo.
Epikrise: Het is dus een geval van linitis plastica van maag en darm, berustend op carcinoom. Van deze zeldzame ziektevorm zijn door fransche auteurs (Demoulin, GIirard, Marchant) een paar gevallen beschreven, echter als chron. ontsteking met bindweefselwoekering geduid. Oettinger (Semaine médic. 1902) betwijfelt met recht of de gevallen van linitis plastica, reeds beschreven, wel als zuivere bindweefselwoekering der submucosa mogen aangemerkt worden. Hier is het carcinoom gebleken, met gelijktijdige localisatie in maag en coecum.
K. stelt zich de vraag: kon in casu de maagverkleining ge-



diagnotiseerd zijn. Antwoord; ja. De diagnose: voortzetting van 't. carcinoom op de cardia had kunnen worden uitgesloten, wijl de sonde reeds de cardia gepasseerd was. De subject, klacht van den patiënt — slikstoornis — was slechts schijnbaar, en door de verkleining der maag veroorzaakt. Wijl hij slechts kleine hoeveelheden verdroeg, meende hij niet te kunnen slikken. Eene vernauwing der cardia met uitzetting van den oesophagus, had kunnen uitgesloten worden, als men de lengte van het ingevoerde sonde-stuk nauwkeurig had gemeten. Merkwaardig is, dat de ileo-coecaal stenose geen verschijnselen heeft gegeven en dit berust wel op de absoluut vloeibare en zeer spaarzame voeding.
Tendeloo demonstreert hierop mikroskopische praeparaten.
Maag: (stuk uit fundus bij regio pylorica).
Slijmvlies, submucosa en spierrok verdikt, de laatste uitsluitend of ten deele (hypertrophie is niet met zekerheid uit te sluiten) door diffuse verdikking van het interstitieele bindweefsel en eveneens diffuse kleincellige infiltraten, eindelijk nog door eenige epitheelophoopinkjes.
Het slijuivlies is verdikt tengevolge van eene verlenging en vermeerdering der klierbuisjes, door kleincellige infiltraten en hier en daar geringe vermeerdering van het stroma. Die ophoopingen van meestal éénkernige witte bloedlichaampjes, hebben bijna overal den vorm van streepen tusschen de klierbuisjes, soms duidelijk, in lymphspleten van het interstitieele bindweefsel. Aan de oppervlakte is het slijmvlies nekrotisch.
Naar de submucosa toe wordt de kernkleuring sterker. In diezelfde richting worden sommige klierbuisjes dikker; hier en daar treedt in de diepste lagen van het slijmvlies adenocarcinoomvorm op (meerlagigheid van het klierepitheel).
De submucosa bestaat uit breede strooken meestal hyaline, vrij gelijkmatig kleincellig geinfiltreerd bindweefsel. In dat bindweefsel liggen hoopjes epitheelcellen, hier en daar duidelijk in lymphruimten; hun kernen zijn rond of ovaal en komen met die der klierepitheliën overeen. De vorm der cellen is



verschillend (rond, ovaal, meestal veelhoekig). De meeste vertoonen een duidelijk zichtbaar protoplasmalijf.
Ook tusschen de spiercelbundels van de muscularis komen enkele epitheelhaardjes voor.
De serosa is ietwat verdikt, en bestaat uit grootendeels hyaline, met éénkeruige leukocythen geinfiltreerd bindweefsel.
De geheele maagwand is hier ongeveer 11 mM. dik, n.1. slijmvlies 4.5, submucosa 2.5, muscularis 3.5, serosa 0.5 mM.
Dundarm (eenige cM. boven valvula coli).
Vertoont soortgelijke veranderingen als de maagwand, alleen op kleinere schaal. De wand is ongeveer 5.5 mM. dik, n.1.: mucosa 2, submucosa 1.5, spierrok en weivlies 2 mM.
Ook hier heeft eene verlenging en vermeerdering van klierbuisjes plaats gehad, zij het ook in geringere mate. Ook hier zijn de drie wandrokken in het.weivlies met witte bloedlichaampjes geinfiltreerd; ook hier vindt men, in de uit hyaline bindweefsel bestaande submucosa, enkele haardjes, meestal nekrotisclie epitheelcellen.
Op de serosa bevindt zich over een klein gebied eene meerlagige ophooping van veelvormige cellen, epitheliën of epithelioidecellen.
Nadere bijzonderheden zullen elders worden meegedeeld.



Peter,
Epidermolysis bullosa hereditaria (Kohier).
Patientje X, lijdende aan een uiterst zeldzame aandoening, geeft au premier abord, weinig den indruk van ziek te zijn. De functies zijn normaal, de organen vertoonen bij nauwkeurig onderzoek geen afwijking, ook van het zenuwstelsel valt niets te zeggen en toch is dit 7-jarig meisje een patientje of liever zij. vormt een lid uit een geheele reeks van patienten. die allen behept zijn met een eigenaardigen toestand van de huid.
Aan de vingers en hand zijn hjperaemische vlekken juist op de hoogte der interphalangeaal, der phalango-metacarpaal en der carpo-radiaalgewrichten en wel aan de dorsaalzijde. Hetzelfde geldt mutatis mutandis voor de voeten. Deze vlekken zijn niet alle gelijk. Sommige zijn bedekt met korsten, andere beginnen te verbleeken en nemen den vorm van cicatrices aan; de meeste zijn droog, enkele zijn min of meer vochtig. M. a. w„ we hebben te doen met de restanten van
O *
kleine bullae ± van erwt- of boongrootte; zoo nu en dan is er een ongeschonden blaas te zien; deze barst en gaat langzamerhand onder litteekenvorming tot genezing over, — doch op die plekken kunnen zich weer nieuwe blazen ontwikkelen, met hetzelfde verloop ad infinitum.
Behalve op de bovengenoemde plekken, zijn daar tusschen hier en daar dergelijke veranderingen te vinden, doch in hoofdzaak bij de gewrichten. Halverwege knie en elleboog zijn de armen en beenen normaal, ook de romp vertoont geen afwijkingen.



De oorzaak van dit alles is een fragilitas cutis, een epidermolysis bullosa. Blijft patiente geheel van elke mechanische beleediging (zelfs de lichtste!) verschoond, dan geneest alles, er blijven niet dan bleeke cicatrices over; doch stoot zij zich, vat men ze iets te stevig aan, dan ontwikkelt zich op die plek een blaar met het geschilderde verdere verloop. Nu wordt van zelf de eigenaardige localisatie duidelijk: b.v. bij vuistvorming wordt de huid van de hand over alle kleinere gewrichten gespannen en dit is reeds voldoende om de blaas te doen ontstaan ; die plekken zijn geen oogenblik vrij; daarom is daar ook constant een laesie.
Deze toestand bestond reeds van den tweeden levensdag af. Met angst werd er door de ouders op gelet, want zij werd reeds gevreesd vóór de geboorte.
De ziekte is hereditair.
Juist door de localisatie op de handen, alzoo enorm in het oog vallend, daarenboven door leeken zoo licht aan lues of
eenige andere omineuze ziekte toegeschreven,oefen-
Bet-overgrootvader. / Bet-overgrootmoeder. dg zjj eer) enormen pSyChi-
schen druk uit op de leden
der familie, zoodat van ouders, grootouders en hooger op. nauwkeurig bekend is, wie er het slachtoffer van was.
In nevensgaanden stamboom zijn de lijders zwart, de gezonden wit, de mannelijke leden meteen vierkant, de vrouwelijke met een cirkeltje aangegeven. — Een zwart vierkant beteekent dus een zieke man, enz.
Met één oogopslag is dus



duidelijk, dat de ziekte van den bet-overgrootvader, door overgrootmoeder, grootmoeder en moeder op het kind overerfde, dat de vrouwelijke individuen voornamelijk werden aangetast. In de zijlinies bleven bijna allen ongetrouwd, wegens het weerzinwekkende der handen of ook uit vrees voor overerving op de kinderen. Zoo strekt zich het lijden over 130 jaar uit. Reeds 80 jaar geleden werd een lid te Londen geschilderd in olieverf, wegens de zeldzaamheid van het geval.
De naam epidermolysis bullosa heriditaria is nu genoegzaam gemotiveerd.
Bij de bespreking der huidziekte met blaasvorming, zegt Lesser: Dann ist hier noch eine sehr eigenthiimliche und bisher nur selten beobachtete Erkrankung zu erwahnen die auf einer angeborenen von der Jugend bis zum höchsten Alter bestehender Neigung der Haut zu Blasenbildung beruht. Reibung oder Druck der Haut rufen bei den mit dieser heriditairen Neigung (epidermolysis bullosa heriditaria. — Köbner) behafteten Individuen Blasen hervor; beim Gehen bekommen sie Blasen an den Fusssohlen (dit patientje niet) ebenso an Stellen wo Kleidungsstücke die Haut drucken. Diese Neigung zur Blasenbildung ist exquisit erblich und in den bekannten Fallen durch mehrere Generationen verfolgt worden. Die anatomische Untersuchung der Haut hat nur ergeben, dasz die Ablösung der Epidermis in der Stachelschicht erfolgt.
In Eichhorst lez^n we verder: Die Krankheit ist nur nach einigen wenigen Beispiele der neuesten Zeit bekannt. (Gold—
scheider, Valentin, Köbner, Joseph) Im hommer wenn
die Haut mit Schweiss bedeckt ist, macht sich das Leiden besonders bemerkbar. Die Kranken sind meist Manner.
Bij het beschreven geval waren juist voornamelijk de vrouwen aangedaan en bepaalde zich de huidfragiliteit tot de extremiteiten.
Nog een enkel woord over de tante van moeders zijde, die het meisje hierheen begeleidt. Ook zij heeft die huidziekte en door haar hoogen leeftijd zijn de handen en voeten s. v. v.



litteeken op litteekeu geworden. Vandaar de geschrompelde handpalmen met tal van litteekens, de gladde glinsterende spitse vingers, de atrophische nagels.
Zooals gezegd, blijft het verdere organisme volkomen normaal. De sensibiliteit, het pijn-, druk-, warmte- en tastgevoel zijn niet veranderd; stoornissen van den kant der trophische of motorische zenuwen ontbreken, de urine bevat geen pathologische bestanddeelen enz.
De therapie is nihil. Vaak ondergaan die patienten een antiluetische kuur omdat aan syphilis wordt gedacht; natuurlijk zonder eenig resultaat. — Het eenige wat de medicus kan beproeven is: versterking van den algemeenen toestand.
Tegen het lijden zelf is hij geheel machteloos.
Peter.
Tabes en pied tabétique.
Ofschoon de ziekte, waaraan deze patiënt, de Gr., lijdende is, tot de allerminst zeldzame behoort, zijn er toch een paar bijzonderheden, die mij de moeite waard schenen om onder Uwe aandacht te brengen.
Omstreeks 6 weken geleden kreeg patiënt bij een misstap een distorsie van den rechtervoet, waardoor hij genoodzaakt was naar huis terug te keeren. Ik kon daar een zwelling der weeke deelen rond het voetgewricht, met gevoeligheid bij druk, aan den binnenkant constateeren, pronatie pijnlijk, supiuatie niet, geen uitstorting in het voetgewricht. De therapie was: elastische inzwachteling, rust, hooge ligging — prognose faust. — maar de genezing bleef uit, de voet bleef gezwollen, pasteus, cyanotisch en pijnlijk. Toen deze toestand week in week uit niet veranderde, werd aan een constitutioneele oorzaak gedacht. De urine was echter vrij van albumen en glucose; tuberculose en chronisch rheumatisme kon ook uitgesloten worden. Ein-



delijk kwam er verbetering, de pijnlijkheid verdween, evenzoo de cyanose, het gaan werd gemakkelijker — doch de weeke deelen rond het voetgewricht bleven gezwollen en men krijgt den indruk van een pes planus met slappe banden, waardoor pronatie en supinatie sterker dan normaal mogelijk werd — de gewrichtsvlakten verlaten daarbij elkaar. Dit feit voerde gemakkelijk tot de juiste diagnose. Er had zich een pied tabétique ontwikkeld. Verdere tabetische verschijnselen bleken te zijn : de zeer kleine ongelijke pupillen ongevoelig voor lichtprikkel, de ontbrekende patellair reflex, het Rombergsch phenomeen, gestoorde ruimtezin. Het gordelgevoel kon hij niet ontkennen doch het hinderde hem niets, de uiterst geringe lancineerende pijnen evenmin, incontinentia alvi et urinae ontbraken. Summa summarum de stoornissen aan den voet vormden het debuut van zijn lijden. Yóór dien tijd achtte hij zichzelf volkomen gezond.
Hij bekende op + 22 j. leeftijd aan lues geleden te hebben. Eenige jaren later trad hij in het huwelijk. Zijn kind is gezond, zijn vrouw eveneens en aborteerde nooit.
Toch vond ik het geraden de echtgenoote nauwkeurig te onderzoeken met het resultaat, dat ook bij haar, die zich zelf geheel gezond waande, eveneens kleine ongelijke, voor licht ongevoelige pupillen werden gevonden en ontbrekenden patellair reflex.
Romberg; stoornissen in drukgevoel; verlangzaamde pijn perceptie, etc., m. a. w. tabes incipiëns.
Waarschijnlijk infecteerde de man dus jaren geleden zijn vrouw met lues, bij beiden ontwikkelden zich op dien syphilitischen bodem sluipend tabes dorsales, doch zóó gering, dat geen van beiden iets vermoedde, totdat de voetdistorsie waaruit zich een pied tabétique ontwikkelde, zoowel zijn ziekte als die der vrouw aan het licht bracht.



Polak.
Tumoren in abdomine.
Een patiënt met klachten over buikpijn had multiple tumoren in den buik. Zijn familie-anamnaese evenmin als zijn eigen anamnaese leverde iets bijzonders op. Zijn vader stierf aan carcinoma recti. De borstorganen toonden geen afwijkingen.
Bij de proeflaparotomie in April 1899 werden talrijke sterk vergroote klieren in 't mesenterium gevonden en vele vergroeide darmlissen. De grootste klier werd gehecht in de buikwond en deze verder gesloten. Den volgenden dag werd de klier geïncideerd, waarbij kaas te voorschijn kwam. Onder behandeling met Lugol omslagen en IJ- gram Jodkali dd. trad genezing op.
Een jaar later ging de man weer klagen over maagpijn en pijn in den rug. Er vormden zich suppureerende fistels aan den buik en weder onder behandeling met Jodkali en Lugol trad genezing op.
Een half jaar daarna kreeg hij een harde zwelling ouder de rechter mamma en in de rechter liesstreek. Er vormde zich aldaar een absces. Na incisie van dit absces en behandeling met Jodkali volgde weer genezing. In den buik is nu niets abnorms meer te voelen.
Patiënt heeft later verschillende fistels gekregen en lijdt dus blijkbaar aan chirurgische tuberculose. Eigenaardig is de duidelijke invloed van Jodkali therapie, welke aanvankelijk aan actinomykose deed denken. De etter bevatte echter nooit actinomyces korrels en ook 't mikroskopisch onderzoek daarop gaf



negatief resultaat. (Patiënt is in dit jaar na abscessen in de lumbairstreek en een psoasabsces, dat in de rechterlies perforeerde, onder verschijnselen van meningitis gesucombeerd).
Een tweede patiënt, 67 jaar, kwam onder mijn behandeling in December 1899. Hij was toen een maand ziek en leed aan obstipatie en hevige buikpijn, 't Onderzoek der borstorganen deed geen afwijkingen kennen. In de ileo-coecaal streek was een groote tumor. Bij de laparotomie bleek deze mesenteriaal tumor zich tot het midden van den buik uit te strekken; hij had een half fluctueerende consistentie en was vergroeid met 't colon descendens. Ik liet den tumor onaangeroerd en sloot den buik. Patiënt was werkzaam aan het abattoir en ik dacht aan actinomykose; de man kreeg 1] gr. Jodkali per dag, waarop de tumor geheel verdween. Met hooge lavementen gelukte het voor de ontlasting te zorgen. Yoor eenige dagen stelde hij zich weer aan mij voor. De tumor in den buik was niet meer te vinden. Hij had echter een periproctitisch absces. Ook bij dezen patiënt zijn in de etter geen actinomyces korrels gevonden. Merkwaardig is ook hier de gunstige invloed der Jodkali therapie.
Dezelfde spreker deelde ook een geval mede van perityphlitis, dat hij a chaud opereerde. Er werd een absces gevonden in welks bovengedeelte^ de gangraeneuse processus vermifornis, — waarin een groote faecaalsteen — gemakkelijk gevonden en afgebonden werd. Patiënt genas voorspoedig.
Verder besprak hij nog een patiënt, die, 65 jaar oud, bij hem kwam met een aandoening van de rechter groote teen. De nagel was er bij kleine gedeelten afgevallen, 't nagelbed bedekt met een bloedende blauwroode granuleerende massa. Ulceraties aan den voet krijgen door slechte behandeling vaak een eigenaardig aspect. Ik hield dit ook voor een paronychie; verwijderde de fungeuse massa met een stuk nagel, dat nog



daarin bleek te zitten, en binnen korten tijd ging patiënt met geheel genezen nagelbed naar huis. Eigenaardig was alleen, dat zonder eenige reden een blauwroode verkleuring van het buitenste hoekje bestaan bleef.
Eenigen tijd daarna zag ik patiënt weer, hij bad opnieuw een ulceratie van den buitenhoek van het nagelbed gekregen, de voet en eene lieslymphklier dier zelfde zijde waren ook gezwollen. Naar aanleiding van een inededeeling van Prof. Mendes da Costa, die een geheel evenzoo verloopend geval beschreef, ineen ik ook hier met een beginnend melano-sarcoma te maken te hebben. (Patiënt heeft zich aan verdere behandeling onttrokken).



Rietema.
Een geval van Brocqsche neurodermie.
M. H. Patiënt, dien ik u hier voorstel, is sedert jareit lijdende aan eene huidziekte. We zien op eene overigens normale huid elliptische plekken van verschillende grootte, afwisselende van die eener handpalm tot die van een rijksdaalder. In die plekken kan men onderscheiden een centraal en een peripheer gedeelte. In het centrale deel, vooral der het langst bestaan hebbende plekken is de huid verdikt, onregelmatig van oppervlak en resistent. De kleur is roodachtig bruin, hier meer daar minder gefonceerd. Duidelijk ziet men, dat de huidplooien veel sterker op den voorgrond treden dan bij eene normale huid, zoodat ruiten van verschillende afmetingen ontstaan. In die plekken, waar de ziekte het oudst is wordt de ruitvorming onduidelijk en vindt men eene, op het gevoel, onregelmatige huid oppervlakte.
Aan den rand van het centrale deel wordt de huid vlakker en gaat over in de gezonde huid. In dat periphere deel ziet U tal van papels, tamelijk vlak, door sterk ontwikkelde huidplooien gescheiden, welke plooien, iets verder naar den rand,, in de normale huid overgaan.
Zooals in bijna alle gevallen dezer aandoening vinden we de zieke plekken aan de binnenvlakte der dijen, het sacraal deel der rug en den nek. Zij kunnen echter ook op de andere plaatsen voorkomen.
Onder verschillende namen is deze ziekte beschreven daar men het over de oorzaak nog niet eens is.



Van de Fransche auteurs spreekt Devergie van Eczema sec lichénoide, Vidal van lichen simple circonscrit en Brocq van neurodermite circonscrite. De Duitschers beschrijven onderden naam eczema marginatum een ziektevorm, naar het mij voorkomt klinisch van deze niet te onderscheiden en waarop ik
zoo aanstonds terugkom.
De door Brocq gegeven naam komt mij de beste voor en wel om de volgende reden. Intelligente patienten merken op dat reeds vóór den uitslag de jeuk bestond, zoodat de uitwendige verschijnselen op de huid zouden zijn secundaire, door krabben veroorzaakte. Hiermede stemt volkomen overeen de, vooral door Fransche auteurs gedane, waarneming, dat wanneer men het krabben belet, de uitslag verdwijnt ook bij voortbestaan van den jeuk. Tot de aanname van eene neurose der huidzenuwen bestaat dus wel eenig recht.
Differentieel diagnostisch komt hier eigenlijk alleen in aanmerking het chronisch eczeem, waarvan de ziekte, die we hier zien, zich onderscheidt door haar blijven op dezelfde plaats, door de lang voorafgegane jeuk en ten slotte door haar zeer langdurig bestaan en weerstand bieden aan de therapie. Beide laatste eigenschappen moeten de prognose met groote omzichtigheid doen stellen.
Gelukkig is niet altijd de jeuk even sterk, maar daar waar die zoo geweldig is, dat een geregelde nachtrust er door belet wordt en ook des daags aanhoudend aanvallen pat. kwellen, behoeft het wel geen betoog, dat deze ziekte behoort tot de zeer ernstige.
De therapie hangt af van het standpunt, dat men inneemt ten opzichte van de aetiologie; zooeven heb ik gezegd, dat de Duitsche dermatologen spreken van eczema marginatum, de naam door Hebra er aan gegeven. Köbner, Pick en Kaposi hebben in de huid pilzen gevonden identisch met of zeer weinig verschillend van die, welke men ook bij herpes tonsurans vindt. Dus eene combinatie van eczeem en herpes tonsurans. Dat meer in eene dusdanige abnormale huid als u hier



ziet pilzen kunnen worden gevonden, is toch wel heel natuurlijk en bewijst absoluut niet, dat er een genetisch verband tusschen pilz en ziekte bestaat. Integendeel, alles pleit er tegen, dat we hier zouden hebben eene combinatie van eczeem en herpes tonsurans. Hoe dan te verklaren het, ik mag wel zeggen, bijna hopelooze van alle therapie, het soms verdwijnen der huidziekte onder een occlusief verband.
In Duitsche leerboeken wordt bij het bespreken der therapie de meeste nadruk gelegd op het antiparasitaire, in overeenstemming met hunne meening, dat het een zuiver locaal proces is.
De Franschen daarentegen leggen vooral den nadruk op eene algemeene behandeling, waarvoor geene in ieder geval geldige regelen zijn aan te geven. Hunne lokale behandeling bestaat in afsluiting der zieke huid b. v. door occlusief verband en, waar dat niet gaat, in het aanwenden van den jeuk verminderende middelen.
Over de electro-therapie zijn de gegevens nog te weinig in aantal om tot een positief oordeel recht te geven. Een geval is mij bekend waar electriciteit van hooge spanning zonder resultaat is aangewend.
Rietema.
Dermatite polymorphe douloureuse.
M. H. Yolgens mijne meening is het zeer gewenscht, vooral op het gebied der dermatologie, om, waar het mogelijk is, verschillende bij elkaar hoorende ziekten te brengen tot groepen. Dit doende valt men minder gemakkelijk in de fout om ziektebeelden, die maar heel weinig van andere bekende afwijken, nieuwe namen te geven.
Een zeer gelukkige greep is door den Parijzer dermatoloog Brocq gedaan, toen hij de groep der dermatites polymorphes douloureuses opstelde, uit eene van welker onderafdeelingen ik U hier een typisch geval kan demonstreeren.



Beide handen van pat. vertoonen eene reeks polymorphe verschijnselen als: erythemateuse vlekken, grootere en kleinere blaasjes, waarvan enkele met etterachtig vocht gevuld en hier en daar excoriaties. Al die verschijnselen hebben zich in zeer korten tijd ontwikkeld en gaan gepaard met een sterk gevoel van pijn door de geheele hand. Dit gevoel van pijn schijnt moeilijk te omschrijven te zijn, de eene patiënt legt meer den nadruk op de jeuk, de andere op een hoogst onaangenaam gevoel van spanning en hitte. Met eenige zekerheid is van de aetiologie niets bekend.
Lit het geheele ziektebeeld blijkt, dat de naam dermatite polymorphe douloureuse goed is gekozen. Verwisseling met andere huidaandoening is niet wel mogelijk. Alleen in het allereerste begin zoolang als er alleen erythemateuse vlekken bestaan, zou men kunnen denken aan het erythema exsudativum rnultiforme, daarbij treedt echter nooit het gevoel van pijn zóó op den voorgrond als hier.
Deze ziekte schijnt een zekere voorkeur te hebben voor de extremiteiten, speciaal voor den handrug, maar kan overal voorkomen.
Men onderscheidt een acute vorm en een chronische. De prognose van den acuten vorm is bijna altijd gunstig, die van den chronischen moet met groote voorzichtigheid gesteld worden. Het moge waar zijn, dat de algemeene gezondheidstoestand in den regel goed blijft, toch blijft het een lijden dat jaren kan duren, zooals de chronische vorm, waar recidieven aan de orde zijn, en welke met groote pijn gepaard gaat.
Wat de therapie betreft, er is een lange rij geneesmiddelen aangewend zoowel in- als uitwendig. Geen enkel is proefhoudend gebleken. Er zijn Engelsche en Amerikaansche doctoren, die meenen door sterke zwavelzalven, krachtig in de zieke huid ingewreven, goede resultaten te hebben verkregen. De op het Europeesch continent daarmee opgedane erraring is minder gunstig. Ik heb den indruk gekregen dat de minst prikkelende behandeling de beste is. Brocq vertelt dat Tuffier :



„parlant de 1'hypothèse aujourd'hui presque universellement admise, que ces affections dépendent d'une toxémie, 1'éminent chirurgien lui a propose' de pratiquer le lavage du sang." Hij is van meening dat die behandeling rationeel is en in ernstige gevallen verdient beproefd te worden. Voor zooverre mij bekend is nog niemand op dien voorslag ingegaan
A O o O
Rietema.
Staphylococcie.
M. H. Bij den patiënt, dien ik u liier voorstel, ziet u op de plaats waai de haren der baard uit de huid te voorschijn komen een etterblaasje, t Ontstaan daarvan kan men zich aldus denken: Normaal vindt men op die plaats eene kleine inzinking rondom het haar; nestelen zich op die plaats staphylococcen dan is er alle kans dat ze in de, aldaar niet zeer dikke, epidermis indringen; bevorderlijk daarvoor is misschien disproportie tusschen haar en haarschede, b. v. een te dik haar zal licht scheurtjes in de het haar omgevende epidermislaag veroorzaken.
De door mij hier met succes toegepaste therapie bestaat in epileeren en aseptiek der huid. Hoe eerder men een dergelijk pioces tot genezing brengt hoe beter. We kennen alle de gevaren, die eene diepere infectie, speciaal der bovenlip, met zich brengt. En, is de meening van Sabouraud juist, waaraan ik voor mij niet twijfel, dan is ook de staphylococcus daarvoor aansprakelijk, evenals voor alle andere furunkels, carbunkels, papillitis in de nek, acne necrotica etc. Dus slechts van de plaats, waar de coccus zich nestelt hangt af de anatomische laesie en het klinisch aspect. De oorzaak is altijd dezelfde.



van Stockum.
Stenosis oesophagi.
Een kind had loog geslikt en daardoor een strictuur gekregen op de hoogte van de cartilago cricoïdea. Deze was zoo nauw dat men ook met de dunste bougie er niet door kon komen. Er werd daarop oesophagotomia externa gedaan, en 't gelukte van daaruit een dunne sonde de bovengenoemde strictuur te doen passeeren. Toen daarbij echter bleek, dat er nog een tweede impermeabele strictuur bestond, dicht bij de cardia gelegen, legde ik in dezelfde séance een maagfistel aan en beproefde het cathéterisme retrograde.
Bij de maag is dit uiterst moeilijk, want in dat groote orgaan vindt de sonde niet gemakkelijk de cardia. Eindelijk gelukte het om, van boven ingaande, met een sonde door te dringen tot aan de cardia, maar ik slaagde er niet in om deze sonde door de diepst gelegen strictuur heen te schuiven. Ik liet de sonde een nacht liggen en den volgenden dag gelukte 't ons om met een dunne sonde ook door die strictuur heen te komen. Misschien is dit 't gevolg van de peristaltiek van den slokdarm, waardoor de strictuur telkens om de punt van de sonde werd heengeschoven en deze daardoor ten slotte zoo gerekt, dat de dunne bougie er doorheen kon.
Een weinig regurgiteeren in den loop der behandeling toonde aan, dat boven de strictuur een lichte verwijding ontstaan was.
't Kind is nu twee jaar hier geweest en verlaat hersteld de kliniek.



van Stockum.
Exstirpatie eener polycysteuse nier.
Bij de patiënt, die over pijn klaagde in de rechter zij, was in de rechter buikhelft een tumor te voelen, die naar beneden zich uitstrekte tot aan de fossa iliaca dextra. De tumor had een harde consistentie, 't Colon liep over den tumor heen. Bij de percussie bestond een smalle tympanitische zone tusschen leverdofheid en tumordofheid.
In narkose scheen 't of men boven het gezwel de nier kon palpeeren, duidelijk was 't echter niet.
Er waren in de urine enkele leukocythen, geen bloed, geen cylinders, geen eiwit. Ook verder bestonden geen verschijnselen, die aan nephritis deden denken. Met zekerheid was alleen te zeggen, dat 't een retroperitoneale tumor was, maar de plaats van uitgang was niet te bepalen.
Gedurende de vaak optredende pijnaanvallen was duidelijk een uitzetting van den darm boven 't coecum te constateersn; er scheen dus een stenose van den darm te zijn.
De tumor wordt met lange incisie boven 't os ilei blootgelegd; daarbij scheurt 't vast er aangegroeid peritoneum in. 't Scheen een sarkoom te zijn. De darm werd gereseceerd en daarbij bleek, dat 't gezwel een donkerroode polycysteuse nier was.
Deze komen vaak dubbelzijdig voor.
Over hunne aetiologie is men 't niet eens. Sommigen houden deze cysten voor producten eener interstitieele nephritis, om hunne dubbelzijdigheid en om de vaak daarbij voorkomende uraemie. Maar toch komen ze ook wel éénzijdig voor en wanneer men tegelijkertijd cysten vindt in lever en nieren, wat ook nu en dan 't geval is, ligt 't meer voor de hand om aan congenitale toestanden te denken.
Waarschijnlijk hebben we hier dus te maken met gelijke producten van verschillende oorzaken.
Dr. Wagener, die 't mikroskopisch onderzoek verrichtte, hield deze nier voor 't resultaat eener chronische tuberculose.



van Stockum.
Coxitis gonorrhoica.
Een graanwerker kreeg onder zijn werk plotseling hevige pijn in de linker heupstreek, hij voelde een schok, kon niet meer voortgaan met zijn werk en moest zelfs gaan zitten.
Bij 't onderzoek vinden we een lichte zwelling in de linker heupstreek, lordose van den rug, de spiua anterior superior dextra hooger dan de spina anterior superior sinistra.
Er is dus typische coxitis stand, toch is dit geen tuberculeuse coxitis. Juist 't plotseling optreden der bezwaren, zoo plotseling, dat men aan fractuur of luxatie denkt, is een symptoom, dat vaak voorkomt bij de gonorrhoïsche coxitis.
We behandelen dezen vorm van coxitis met immobiliseerende gipsverbanden gedurende 6 weken tot 3 maanden. Daarna bestaat geen gevaar voor recidief en beginnen we met passieve en actieve bewegingen, om te trachten een bewegelijk gewricht te verkrijgen. Bij oudere patienten gelukt dit niet altijd, wel meestal bij jongere en vooral wanneer de urethritis genezen is. In 't algemeen kan men zeggen, dat de arthritis parallel verloopt aan de urethritis.
Recidief van de arthritis treedt vaak op, als ook de urethritis recidiveert. Waarschijnlijk hebben we met een toxische arthritis te maken.
Eigenaardig is 't verloop der temperatuur; in vele gevallen is 't een febris intermittens, zooals Lewis opmerkte.
van Stockum.
Nier-exstirpatie met opvolgende anurie.
Bij een patiënt met een tumor in abdomine werd de diagnose gesteld op appendicitis. Bij de operatie bleek echter die tumor



een cyste te zijn, welke gedraineerd werd. Uit de cyste kwam urine.
Waarschijnlijk ging die cyste uit van den linkernier, welke niet op zijn plaats lag. Daarop werd de tumor retroperitoneaal opgezocht, de uier subcapsulair verwijderd. Waar de ureter liep was niet duidelijk, meestal loopt in dergelijke gevallen de ureter gekronkeld.
't Nierbekken was sterk met de omgeving vergroeid en moest worden achter gelaten.
Over den geextirpeerden nier loopt een indruk overeenkomend met de plaats, waar de nier op 't promontorium lag; uit dien indruk was ook op te maken, dat de nier eenigszins gedraaid was. Misschien is door die draaiing of door druk van den grooten nier op den ureter een hydroneplirotische cyste gevormd.
Daags na de operatie was de polsfrequentie 116, de man ging braken, er was peritoneale prikkelingstoestand; daarop werd de tampon verwijderd. Den volgenden dag had patiënt koude handen, was gecollabeerd en had een polsfrequentie 180. Daarbij was de buik opgezet, er werden geen flatus noch ontlasting geloosd. We moesten denken aan sepsis.
't Urine quantum daalde sterk en bedroeg in 48 uur (derde plus vierde dag post operationem) slechts 30 cc. Er werden hypodermoklysen gemaakt, patiënt kreeg coffeïne en gelukkig verscheen daarop 500 cc. urine, welke hoeveelheid later nog steeg tot 3400 cc. in 24 uur.
Hoe moet deze armrie verklaard worden?
Moeten we spreken van een reflectorische anurie bij operatie aan één nier? Daarvan zijn gevallen bekend. Zoo geeft ook ureter steen in één ureter aanleiding tot anurie. Israël zag eens anurie na 't wegnemen van een nier. Hij verwijderde toen een draineerbuis, die tot aan den stomp lag en daarop volgde urineloozing per vias naturales.
In 't nu meegedeelde geval bestond wel wat spanning in 't achtergelaten nierbekken, er was een draineerbuis iugevoerd, die misschien tot urine-retentie aanleiding gaf. Immers ook



experimenteel is uriné-retentie opgewekt door inspuiting van vocht in een nierbekken.
Was na tweemaal 24 uur geen urine gekomen dan had ik splijting van de resteerende nier verricht.
Reflectoriseh optredende anurie ziet men meer in zieke nieren. Nu was door 't cystoskopisch onderzoek, voorafgaande aan de operatie een lichte cystitis opgetreden; was daardoor misschien de anurie veroorzaakt of had de cystitis een lichte opstijgende ureteritis ten gevolge gehad, die weer de oorzaak was van de anurie?
van Stockum.
Darmresectie wegens rectaalbloedingen.
Een jaar geleden kwam deze jongen in het ziekenhuis wegens rectaalbloedingen, die al zeer dikwijls bij hem waren opgetreden. De bloeding was soms zeer hevig maar nooit kreeg hij daarbij een gevoel van duizeligheid of van onmacht. De jongen was uiterst anaemisch, zeer debiel en mager.
Er waren geen algemeene oorzaken voor zijn ziekte te vinden; ook was er geen sprake van haemopliilie.
Tusschen de bloedingen in nam de jongen goed in lichaamsgewicht toe en zijn algemeene toestand verbeterde dan enorm.
Bij het rectaal onderzoek kreeg men den indruk in een bakje met wurmen terecht te komen. In de heele peripherie van den endeldarm werden talrijke uitgezette vaten gevoeld, wier bovengrens van uit 't rectum niet was te bereiken.
't Was blijkbaar een angioom van slijmvlies. Injecties van tannine, gelatine enz. niets hielp.
Om de bloeding te doen eindigen werd een anus praeternaturalis aangelegd, in de veronderstelling, dat als de faeces niet meer door 't van angioom bedekte stuk heengingen, de bloeding •wel niet meer zou voorkomen. De darmserosa zag er pikzwart



uit, hooger op bleek dit niet meer 't geval te zijn. De darmlis werd gefixeerd als de loopen van een geweer.
Daarop knapte de jongen op maar al spoedig kreeg hij weer rectaalbloeding. Bij 't aanleggen van den anus praeternaturalis had ik geen uitgezette vaten gevonden in 't mesenterium maar alleen in den darm. Ik besloot daarom 't angioom als een maligne tumor te behandelen en 't gedeelte van den darm, waarin 't zat, te exstirpeeren.
Radicaal werd na 't geheele periphere stuk gereseceerd, daarbij werd de geheele flexuur, 't colon descendens op 't bovenste stuk na, alles werd weggenomen. De sphincter ani bleef behouden. Bij deze operatie zag ik echter, dat nog een ziek darmstuk bestond tot aan den overgang van colon transversum in colon descendens. In de uitgezette vaten waren vele phlebolithen.
Aano-ewezen is 't nu om verder 't zieke stuk te reseceeren
O
en 't resteerend colon transversum in te planten in den anus. Om 't colon transversum daartoe voldoende bewegelijk te maken, kan men tusschen den eersten en tweeden vaatboog van 't mesocolon een incisie maken zonder dat 't colon transversum daarom nekrotisch wordt. De vaatbogen, die in 't aan den darm gelegen stuk mesocolon loopen worden dan gevoed van uit 't mesocolon ascendens. Deze operatie is reeds eenmaal met succes verricht, zonder dat nekrose van den darm optrad.
Ook zou 't mogelijk zijn om een stuk dunne darm uit te schakelen en te gebruiken voor flexura sigmoïdea, maar 't is zeer de vraag of zoo'n stuk dundarm wel genoeg spierwand heeft om de vaste faeces voort te stuwen.
Ook zou men 't colon bewegelijker kunnen maken door van achteren 't losse celweefsel los te maken.
Intusschen schijnt mij de eerst aangegeven methode, waarbij tusschen de vaatbogen wordt doorgegaan de minst gevaarlijke en ik ben besloten dien weg te volgen.
Wel eigenaardig is 't dat 't angioom niet overgaat op 't mesenterium.



van Stockum.
Blaasplastiek.
Den 13:len Juli 1897 is hier nog onder mijn voorganger collega Guldenarm, een meisje opgenomen, dat pijn had bij de nrineloozing. De urine was troebel, er werden tbc. bacillen in gevonden. Om aan de tenesmi een eind te maken, werd een sectio alta verricht en een blaasfistel aangelegd. De blaas bleef echter hyperaesthetisch en de tenesmi bleven bestaan, niettegenstaande de fistel goed werkte en de blaas dus eigenlijk uitgeschakeld was.
In dezen treurigen toestand vond ik 't kind. Ik maakte daarom 't plan de blaas te exstirpeeren; maar bij 't openen daarvan zag ze er zoo gezond uit, dat ik daarvan afzag. De toestand van 't slijmvlies geleek volstrekt niet op een tuberculeus gedegenereerde blaas-mucosa. Daarop werd van uit de operatiewond in beide ureteren een catheter gebracht; de rechter catheter loost troebele, de linker heldere urine. Bovendien bleek, dat de rechter nier sterk vergroot was. Deze werd daarop blootgelegd, bleek veranderd te zijn in een dunwandige, hobbelige etterzak en werd geëxstirpeerd.
De ^lgemeene toestand verbeterde na deze operatie enorm. Met verschillende plastische operaties gelukte 't nu ook om de blaasfistel te sluiten. De catheter a demeure werd daarop verwijderd, ten einde de sterk geschrompelde blaas weder grooter te doen worden. Dit werd niet verdragen, telkens traden weer tenesmi op.
Door stelselmatige injecties met gebruik van cocaïne, antipyrine enz. poogden we nu de blaas-capaciteit te vergrooten. Maar na dit een jaar vruchteloos beproefd te hebben, terwijl de blaas en de overgebleven nier blijkbaar gezond waren, daar de urine geen abnorme bestanddeelen, met name geen tbc. bacillen bevatte, besloot ik te trachten langs operatieven weg deze blaas vergrooting te bereiken.



De flexuur, die door zijn dikken spierwand 't meest geschikt scheen om als blaas te kunnen dienen, ontbrak evenwel bij dit kind. Daarop werd een dunne darmlis uitgeschakeld. In een tweede séance werd 't uitgelaschte stuk doorgesneden, 't eene einde werd nu vlak bij de blaas vastgemaakt, 't andere einde werd door den rectus gebracht en opengelaten, omdat 't kon zijn, dat (als eenmaal communicatie gemaakt was tusschen blaas en darm) de nieuwe blaas zich niet goed zou ontledigen; in dat geval kon men dan van uit 't opengelaten stuk de blaas uitspoelen. In een derde séance werd nu communicatie gemaakt tusschen 't dicht bij de blaas vastgemaakte darmgedeelte en de blaas. Later zal dan nog zoo mogelijk 't opengelaten darmstuk moeten gesloten worden.
't Is echter nu al waarschijnlijk, dat de darmblaas goed zal gaan werken, want bij inspuiting van vocht in de blaas komt dit met rukjes uit 't ostium externum urethrae.
Deze operatie is, voor zoover ik weet, nog nooit gedaan. Oorspronkelijk heeft men de ureteren ingeplant in 't rectum. Wat de functie aangaat, is dit mogelijk. De menschen krijgen een paar maal per dag dunne ontlasting. De nieren verdragen het echter niet: regelmatig ontstaat een opstijgende pyelo-nephritis Waarschijnlijk wordt deze veroorzaakt door urinestuwing, een gevolg van litteeken vernauwing aan de uitmonding der ureteren in den darm.
Want wanneer men bij extirpatio uteri den ureter aansnijdt en kort daarna de nier van die zijde verwijdert, vindt men regelmatig (al zeer spoedig na de uterus exstirpatie) pyelonephritische verandering in die nier. Daarom is ook wel voorgeslagen om een klein stukje blaas, waarin de ureteren uitkomen, met deze laatste te exstirpeeren en dit stukje in den darm te inplanteeren.
Rotgans heeft, om dit infectiegevaar te voorkomen, de flexuur doorgesneden, 't centrale stuk geïnplanteerd in de blaas, 't periphere ingeplant in 't centrale stuk en de plaats, waar 't centrale (darm-blaas) stuk in 't periphere stuk uitkomt, nog



kunstmatig vernauwd. Maar in 't stuk darm, dat in de blaas uitmondt, komt behalve urine, altijd nog wat faecale inhoud en infectie moet dus wel optreden.
van Stockum.
Operatieve behandeling eener bronchiectasie.
Bij een patiënt, die reeds sinds jaren etterige sputa opgaf en met de diagnose bronchiectasie behandeld werd, ontstond pleuritis met sereus exsudaat, terwijl wat lager bij de punctie etterig exsudaat werd gevonden. Na eenigen tijd bleek 't exsudaat overal etterig te zijn. Er werd nu ribresectie gedaan en door deze opening met den panelectroskoop een gat gezien in de pleura pulmonalis. Blijkbaar had een caverne tot sereuse pleuritis aanleiding gegeven en was later doorgebroken in de pleuraholte.
van Stockum
Exstirpatie eener nier met multiple abscesjes.
Een meisje, dat voor 4 jaar was ziek geworden met pijn in de linkerzij, donkere, troebele urine en frequente mictie werd den 23sten September 1901 hier opgenomen. Ze bad soms pijn vóór de mictie, soms ook vóór de menstruatie, maar had geen bepaalde kolieken.
In hare familie waren geen lijders aan tuberculose.
De urine bevatte vrij veel bloed, enkele leukocythen en cylinders, weinig 'eiwit. Herhaald onderzoek van de urine op tubercelbacillen gaf altijd negatief resultaat.
't Onderzoek van hart en longen deed geen afwijkingen kennen.
De nierstreek was drukgevoelig; druk boven de symphysis veroorzaakte geen pijn.



Cystoskopisch onderzoek toonde injectie van het blaasslijmvlies, maar een paar dagen van te voren was de urethra gedilateerd en daarmee de reeds bestaande cystitis toegenomen. Men meende bij 't cystoskopisch onderzoek ook een ulcus in de blaas te zien.
Behandeling met nitras argenti en later met sublimaat bleef zonder resultaat. Tuberculeuse blazen verdragen 't eerste slecht en reageeren beter op sublimaat.
Er was bloed in de urine en koorts.
Bij een tweede cystoskopisch onderzoek werd geen ulcus meer in de blaas gezien. De linker ureter gaf urine, de rechter ureter-monding was niet te vinden.
Ook bij herhaald onderzoek werd deze nooit gevonden. Patiënt ging hard achteruit. De vraag werd gesteld of er wel een rechter nier was.
De linker nier werd daarop blootgelegd, had een adhaeren te kapsel maar toonde geen abscessen aan de buitenzijde. De nier werd gespleten ; makroskopisch waren er geen afwijkiugen in. Daarop volgde nier tamponnade. De eerste dagen na de operatie kwam er nog vrij veel urine uit de blaas, later alleen door de wond; de blaas was nagenoeg buiten functie. Er schijnt dus geen functioneerende rechter nier te zijn.
Nu wordt door de huidfistel met een lange dunne ureterkatheter blaas en ureter uitgespoten.
In een uit de nier geëxcideerd stukje werden mikroskopisch infiltraten gevonden, geen abscesvorming. Er bestaat dus pyelo-nephritis.
Israël onderscheidt daarvan de volgende vormen:
katarrhale pyelo-nephritis miliaire „
peracute „ welke zonder absces vorming snel
letaal verloopt groote abscessen
gangreen van 't pyelum, dat zeer zeldzaam is.
Bij deze verdeeling wordt geen rekening gehouden met de



aetiologie, met de nephritis door bloedbaan infectie of met de ascendeerende nephritis.
Pijn en bloeding zijn soms de eenige symptomen van deze nieraandoening.
Zoo zag ik een patiënt met sterke anaemie en hevige tenesmi, waarbij de urine ten slotte met sterken straal te voorschijn komt. Zij had deze pijn al 4 jaar.
De blaas bleek normaal, de rechter nier vergroot en verhard. Er was normale urine in de blaas gevonden, de andere nier was dus waarschijnlijk gezond en de rechter nier werd daarop geëxstirpeerd.
De geëxstirpeerde nier toonde alleen pyelo-nephritis.
Dergelijke patienten met bloeding, pijn en koorts komen wel meer voor, zonder dat hun ziekte als pyelo-nephritis herkend wordt.
Deze nieren met multiple, kleine etterhaarden kunnen chirurgisch behandeld worden, vroeger verergerde de toestand niet alleen door pyaemie maar ook door anurie. Men deed dan bij de anurie incisie der nier, de talrijke abscessen genazen en zoo ontstond deze behandelingsmethode der pyelo-nephritis.
Een derde patiënt kwam alhier met koorts, urinedrang en hevige pijn bij 't wateren zoo zelfs dat een psychose ontstond.
De pijn werd gelocaliseerd in de rechterzijde en trad aanvalsgewijze op, vtaarbij zich ook bloed in de urine voordeed.
De nier werd blootgelegd, was groot, blauw van kleur, oedemateus. Ze werd geïncideerd, 't nierbekken toonde geenerlei pathologische afwijkingen. Daarna zijn geen pijnaanvallen meer opgetreden, wel heeft de man nu en dan nog bloed in de urine gehad.
Voor de operatie werden er, ook als er geen bloed in was, toch cylinders en eiwit in gevonden.
De man is nu sinds eenigen tijd volkomen vrij van bezwaren ; ook zijn er geen abnorme bestanddeelen meer in de urine.



De meest goedaardige vormen dezer ziekte kunnen spontaan genezen vooral als men zorgt dat de afvloeiing der urine onbelemmerd is. Maar soms verergert de toestand plotseling. Het urine-quantum vermindert sterk en er komen verschijnselen van urine-intoxicatie (braken, anorexie, drooge tong, snel verval). Het is me gebleken, dat in zulke gevallen de incisie van de nier redding kan brengen: de functie weder verbeteren, de ontsteking langzamerhand doen teruggaan. Zulk een geval heb ik U verleden jaar getoond. In dat geval worden speldeknop groote abscesjes op de sneevlakte gevonden. Patiënt genas. Maar nu zijn er ook gevallen, waarbij alleen bloeding en kolieken optreden met of zonder koortsaanvallen. Ik betreed hier een gevaarlijk terrein. Zulke of daarop gelijkende gevallen zijn in den laatsten tijd zoowel van Duitsche (Israël) als van Fransche zijde (Monot) besproken.
Men heeft er uit afgeleid, dat Morbus Bright langs operatieven weg zou genezen kunnen worden.
>Sknator heeft de quaestie onlangs ingeleid in een vergadering. Men heeft toen gevraagd: wat zijn dat voor nieren ?
Israël antwoordde het is geen morbus Bright maar een éénzijdige interstitieele nephritis. Nader kan hij zijn gevallen niet definieeren.
Op deze gevallen gelijken de boven vermelden, door mij geopereerd.
Tendeloo.
Demonstratie en bespreking der praeparaten van deze nieren.
Tendeloo verrichtte het onderzoek van 't geëxcideerde stukje en van de weggenomen nier van 't meisje en deed daaromtrent de volgende mededeelinsfen:
O O
In beide gevallen bleek een haardvormige ontsteking te bestaan. Hier en daar vindt men kleinere of grootere ontstekingshaard-



jes en wel voornamelijk in het merg om de pisbuisjes, waartusschen gezond weefsel. Dat is de typische vorm der pyelo-nephritis. In het eerste geval beperkten zich de ontstekingshaardjes tot streepvormige ophoopingen van lyniphocythen en polymorphkernige bloedlichaampjes in en om eenige rechte pisbuisjes en verzamelbuisjes. Zij verloopen straalsgewijze naar de peripherie.
De ontsteking plant zich langzamerhand in die richting voort en tast dan Henlesche lissen, vooral tubuli contorti en glomeruli aan. In de ontstekingshaardjes vindt men gedegenereerde epitheelcellen. die ten deele afgestooten worden. Hier en daar vindt retentie van urine plaats, zoodat de glomerulus kapsel en de tubuli contorti verwijd worden, zij het ook vaak slechts in geringe mate. Soms neemt de glomerulus daarbij in omvang af. Bij sleepend verloop zag hij geringe verdikking van het stroma.
Op al deze veranderingen heeft spreker elders uitvoerig terug te komen.
Hij eindigt met nadrukkelijk op het haardvormige van dezen ontstekingsvorm te wijzen. Er kunnen, in tegenstelling met de (diffuse) morbus Bright, belangrijke deelen der nier onveranderd zijn. Dit is een feit van groot practisch belang.
De chirurg, die een stukje uit een nier wil verwijderen, om dat den patholoog anatoom te doen onderzoeken mag dit feit niet uit het oog verliezen. Misschien is daardoor de tegenspraak, waarin Israël met Senator e. a. geraakt is, te verklaren. Men kan niet volstaan met toe te geven, dat de chirurg slechts bij uitzondering eens een normaal stukje uit een overigens zieke nier zou hebben verwijderd.
Neen, bij de beginnende pyelo-nephritis is de kans zeer groot dat de chirurg, die een klein blokje en dat nog wel uitsluitend of voornamelijk uit de bastzelfstandigheid der nier verwijdert, geen ontstekingshaardje treft. Naarmate de ontsteking zich uitbreidt neemt deze kans af. Maar eerst dan, wanneer zij een zoo groot gebied heeft bereikt, dat de afwijkingen reeds makroskopiscli in het oog vallen, eerst dan zou men met Senator



mogen veronderstellen, dat slechts bij uitzondering een volkomen gezond stukje nier zal worden verwijderd. Dan is echter het mikroskopisch onderzoek van zulk een stukje ter beantwoording van de vraag of er nierontsteking is of niet, overbodig geworden.
Het is van groot belang ook mergzelfstandigheid te onderzoeken, want in tegenstelling met de morbus Bright begint juist daar de pyelo-nepritis, zooals boven reeds werd opgemerkt.
Het schijnt spreker op grond van de hier behandelde afwijkingen zeer wel mogelijk, dat de nephritiden, die Israél, van Stockum e. a. door sectiesnede met opvolgende open wondbehandeling hebben genezen, van pyelogenen althans medullairen oorsprong waren; dat zij beschouwd moeten worden als lichtere gevallen van „de chirurgische nier".
Dat hunne afwijkingen op die van morbus Bright leken —■ voor zoover bij mikroskopisch onderzoek ontsteking werd waargenomen — bewijst niets tegen de gegrondheid van die onderstelling. Immers aan het ontstoken bastgebied op zich zelf kan men — wanneer er namelijk geen ettering bestaat — niet steeds met zekerheid zeggen of men morbus Bright, dan wel een andere ontstekingsvorm voor zich heeft.
Alleen een volledig makro- en mikroskopisch onderzoek van bast en merg is in staat het antwoord op die vraag te geven.
van Stoekum.
Strumectomie.
Een patiënt met strumectomie, met de kraagsnede van Kocher geopereerd wordt getoond, bij wien de musc. sterno-cleidomastoïdeus en de andere lange halsspieren worden doorgesneden. Desniettegenstaande laat de vorm van den hals nu, twee jaar na de operatie, niets te wenschen over.
7



van Stockum.
Fractura patellm.
Twee patienten worden vertoond, die beide vóór 4 weken met fractuur van de patella in liet ziekenhuis kwamen.
Over de behandeling van deze brenk is men nog niet tot een eindoordeel gekomen.
Terwijl aanvankelijk Malgaigne's percutane haken werden aangewend en men later met kleef'pleisterstrooken de stnkken bijeen trachtte te houden, alles in den tijd toen men nog bevreesd moest zijn chirurgisch het kniegewricht aan te tasten, waarbij vaak geen genezing volgde en telkens weer distorsie optrad, is men in den asaeptischen tijd er toe overgegaan 't gewricht te openen, door te spoelen en de beenstukken aaneen te hechten. Of ook men heeft 't gewricht alleen gepuncteerd. 't bloed er uitgelaten en de beenstukken aaneen gehecht.
In 1860 hebben Tilanus en Metzger geleerd de patella fractuur alleen met compressie en massage te behandelen. Daarmede bereikt men, dat in 4 weken ongeveer de patienten al kunnen loopen.
Terwijl bij de bloedige fixatie een lange rust gevolgd moet worden door lange nabehandeling en in veel korter tijd met de methode van Tilanus en Metzger eveneens goede resultaten bereikt worden, heb ik gemeend de laatste wijze van behandeling te moeten volgen.
De patiënt krijgt den eersten dag een comprimeerend verband, watten en daaroverheen een elastieke zwachtel van af den voet tot over de knie. Worden de teenen blauw dan beschermen we de vaten der kniekuil met een plankje, 't Been wordt dan hoog gelegd.
Reeds den volgenden dag beginnen we met zachte massage, 't Bovenstuk van de knieschijf wordt naar beneden gedrukt en de spieren van 't bovenbeen gemasseerd.
Den volgenden dag masseeren we het bandapparaat. Reeds den 3den of 4den dag beginnen we met passieve bewegingen. Dan volgt steeds intensiever spiermassage en na twee of drie



weken kunnen reeds actieve bewegingen gemaakt worden, en al kort daarna gaat patiënt loopen.
Op deze wijze ontstaat een fibreuse verbinding. Hoe komt dat?
Waarschijnlijk gaan deze strengen uit van de versterkingsbundels, welke over de gewrichtskapsel heenloopen.
De behandeling is dus die van een haemarthron.
van Stockum
Periostitis femoris luetica.
Een man van 40 jaar kreeg voor 14 jaar plotseling pijn in t rechteronderbeen. Zeven jaar later trad moeheid en dikworden van 't rechterdijbeen op, waarbij zich koorts voegde. Dit ging weer over. Ook in 't vorige jaar herhaalde zich die aanval van pijn en koorts. Ditmaal duurde 't 6 weken; er werd een incisie gedaan, waaruit bloed en etter kwam. Langen tijd bleef daarvan nog een fistel over, die zich echter ten slotte ook sloot. Patiënt heeft nu weer pijn sinds acht weken en wel vooral bij 't loopen. 's Nachts heeft de man geen pijn.
Aan 't rechterdij been is een beenharde zwelling te voelen, die van boven en van onderen scherp begrensd is. Deze zwelling is pijnlijk bij druk.
Wat is de diagnose?
Osteomyelitis heeft een zeer wisselend verloop, gaat soms snel voorbij en wordt door de ouders voor groeipijn gehouden, terwijl ze in andere gevallen als typhus des os een zwaar ziektebeeld vertoont. Maar de man was 26 jaar, toen hij dit kreeg. De fistel is dicht gegaan en dicht gebleven.
Uit een radiogram blijkt, dat de verdikking handbreed ligt boven 't intermediaire kraakbeen, 't Lijkt dus een eigenaardige vorm van periostitis. De man heeft een sjanker gehad, maar geen exantheem gelijk hij meedeelt. Hij heeft geen kwikkuur doorgemaakt. We behandelen hem hier met antiluetische kuur.



van Stockum.
Nier trauma.
Drie patienten met niertrauma worden voorgesteld.
Een hunner viel van een trap en kwam met zijn rug terecht op de leuning. Dadelijk na den val kreeg hij hevige pijn in de zijde en sterke urinedrang. In de dadelijk daarop geloosde urine was veel bloed. Patiënt was in de linkerzijde en linker buikhelft zeer pijnlijk bij druk. De spieren waren daar sterk gespannen.
De volgende dagen was er nog maar weinig bloed in de urine. In de linker lumbaalstreek is een duidelijk zichtbare sterke welving aanwezig, die bij palpatie als een harde tumor aanvoelt, 't Diaphragma is aan de linkerzijde omhoog gedrongen tot de spina seapulae ; in de linker middelste axillair lijn begint de percussie-dofheid aan de 5de rib. Door de percussie was niet aan te toonen, dat 't colon descendens naar de mediaanlijn was gedrongen. De eerste dagen na den val had de man lichte temperatuursverhooging tot 38.5 °.
De differentiaal diagnose met miltruptuur is te stellen (behalve door 't bloed in de urine) door de stijging van 't diaphragma en de vorming van een tumor in de lumbaalstreek. Dit ontbreekt toch bij miltruptuur, omdat daarbij 't bloed in de buikholte wordt uitgestort. Alleen bij aanwezigheid van adhaesies is 't mogelijk, dat ook bij miltruptuur 't diaphragma omhoog gaat. Treedt nierruptuur op door groot geweld, dan kan 't bloed eveneens in de buikholte vloeien en dan vormt zich dus geen tumor in de lumbaalstreek.
De tweede patiënt viel achterover tegen een trottoirrand. In zijn urine was bloed. Hij was licht anaemisch bij zijn komst alhier; braakte niet. De temperatuur was normaal, zijn pols frequentie 116. De lumbaalspieren waren sterk gespannen, er was zeer duidelijk een retroperitoneale tumor, 't Colon was sterk



verplaatst naar de mediaanlijn. Reeds den volgenden dag was 't colon weer op zijn gewone plaats gekomen, daarop kreeg de man ook temperatuursverhooging, welke langer aanhield als bij den eersten patiënt. De bloeding hield nu eens op, dan weer was er duidelijk bloed in de urine ; juist dit recidiveeren der bloeding maakte de prognose ongunstiger. In de urine is geen etter.
De derde patiënt viel met zijn linkerzij op een openstaand luik. In de urine was dadelijk bloed, de man had spoedig een collaps, een zeer kleiue frequente pols, en anaemie trad bij hem op den voorgrond. De sterke spierspanning maakte 't ook in dit geval moeilijk om te beslissen of de bloeding peritoneaal was. In 't geheele verloop van den ureter bestond drukgevoeligheid. In 't peritoneum was geen bloed aan te toonen, maar toch was dit waarschijnlijk om de sterke collaps. Na eenigen tijd kreeg de man nephritis. In zijn urine was veel eiwit, tal van cylinders en leukocythen. Nu is de urine veel helderder en bevat slechts sporen eiwit. Meestal loopt 't niertrauma af zonder nephritis, deze is bepaald zeldzaam daarbij.
In alle gevallen op één na volgde ik steeds de conservatieve therapie. In dit eene geval werd nephrectomie gedaan.
Delbet vond 78°/0 genezing bij eenvoudig conservatieve behandeling. 't Is voor elk geval moeilijk te zeggen of men moet opereeren of niet, te meer daar een zoo groot aantal gevallen, exspectatief behandeld, geneest.
In 16 gevallen van retroperitoneale bloeding werd aanvankelijk exspectatief te werk gegaan.
daarvan genazen 16 geheel exspectatief behandeld. „ „ 12 later operatief behandeld.
, stierven 5 geheel exspectatief behandeld.
In 10 gevallen van retroperitoneale bloeding werd dadelijk nephrotomie gedaan; alle genazen.
In 3 gevallen werd nephrectomie gedaan, waarvan 1 stierf.
Van deze laatste 3 werd slechts 1 geval met gebarsten hy-



dronephrose terstond geopereerd, de andere twee respect. 16 en 14 dagen na 't trauma; deze laatste twee werden dus eigenlijk aanvankelijk ook exspectatief behandeld.
Van de 5 gevallen die, exspectatief behandeld, gestorven zijn waren er twee, bij wie de nier dwars doorgescheurd was, bij de drie overigen was de nier in verscheidene stukken gescheurd,
In een geval opereerde ik direct na 't trauma en vond daarbij ook totale raptuur der nier. Daarbij kan dus operatie wel noodig zijn.
In 32 gevallen van intraperitoneale bloeding.
zijn er 4 exspectatief behandeld genezen.
21 „ „ gestorven.
5 met nephrectomie „ genezen.
2 * „ „ gestorven.
Hieruit blijkt, dat bij intraperitoneale bloeding de operatie absoluut noodig is maar de diagnose is daarop zeer moeilijk te stellen.
In 10 uur sterven deze menschen bijna allen.
Verettering van 't haematoom kan gemakkelijk voorkomen, 't colon ligt er dicht bij en is reflectorisch verlamd. Andere gevaren zijn de langzame bloeding, die aanhoudt, verder nephritis en cystitis.
Ook een recidiveerende bloeding is volgens de statistiek ge-
O O O
vaarlijk. Dat recidief is eigenlijk altijd 't gevolg van infectie, 't is als bij een wond de secundaire nabloeding. Stijgt dan de temperatuur zoo opereere men spoedig.
De temperatuur van den derden hierboven besproken patiënt bleef normaal en daarom opereerden we hem niet. Hij moet echter goed geobserveerd worden en zijn urine ook bacteriologisch worden onderzocht.



van Stockum.
Galblaasziekten.
Een vrouw van 50 jaar was tot haar 45ste gezond. Toen klaagde ze over hevige pijn rechts in den buik, zonder braken. Na 4 dagen was ze weer beter. Een jaar daarna ging ze sukkelen met pijn in de rechterzijde. Ze had toen een wandelnier en Dr. Dutilh legde deze nier vast. Daarop bleef ze vrij van klachten.
Nu 4 maanden geleden ging ze weer klagen over pijn in <de rechterzijde van den buik en over sterke vermagering.
In 't abdomen was een groote hobbelige tumor te voelen, die van de rechterzij tot aan den navel zich uitstrekte, 't Scheen een maligne nieuwvorming maar moeilijk was 't daarvan de plaats van uitgang aan te geven.
Ging die tumor van de galblaas uit of van de rechter nier ? Er waren geen afwijkingen in de urine. De vroegere aanvallen deden aan galsteen kolieken denken, 't Colon scheen naar binnen verschoven voor den tumor te leggen; blies men 't colon op dan verdween de tumor geheel, 't Scheen dus een niertumor te zijn. Was de nier vastgelegd dan zou hij wel niet zoo hoog zitten, dat men hem niet kon palpeeren. En naast den tumor was geen afzonderlijke nier palpabel.
De nier werd blootgelegd, bleek echter volkomen normaal te zijn en goed vastliggende.
Daarop werd incisie in de streek der galblaas gedaan en deze bleek vol steenen te zijn.
't Colon was met de galblaas vergroeid en daardoor kwam 't colon bij opblazing vóór de galblaas.
Ik vermeld in 't bijzonder, dat de nier zoo mooi vast was blijven zitten.
Bij een andere patiënt was eveneens vroeger nephropexie gedaan. Ze had echter dergelijke klachten als de vorige patiënt.



Een medicus meende, dat de nier weer los was; Dr. Peter ontkende dit. Hij voelde evenals ik een tumor op de hoogte van de spina anterior superior en 't scheen mij toe, dat ik daarboven de vastgelegde nier voelde. Bij opblazing in 't colon verdween de tumor geheel.
Was 't dus een niertumor? Geleerd door 't vorige geval, hechtte ik minder waarde aan dit symptoom en bij de operatie bleek 't een tuberculeuse tumor van 't coecum. Later bleek, dat ook nu en dan diarrhee was voorafgegaan Op 't peritoneum, in de buurt van 't coecum vooral, was een uitzaaiing van tubercels.
Ik nam 't coecum weg en hechtte met zijdelingsche anastomose 't ileum aan 't colon na beiden gesloten te hebben.
Eigenaardig was, dat de patiënt geen stenose verschijnselen had getoond ofschoon 't coecum zoo nauw was, dat een korentang er met moeite doorging.
Een anderen patiënt zag ik met ileus. De aard van dezen ileus was niet vast te stellen. Bij de opening der buikholte kwam er een massa gal uit. Daarop maakte ik een incisie in de buurt der galblaas, deze was waarschijnlijk geperforeerd geweest maar was weer gesloten, er was een menigte galsteenen in de galblaas, die vrij groot was. Misschien heeft in dit geval de hooge spanning in de galblaas tot de perforatie geleid. Toch was er geen trauma voorafgegaan. Er was ook geen ulceratie in de galblaas te vinden.
Uiterst zeldzaam is dat in dit geval, niettegenstaande de galblaas gevuld was met steenen, geen spoor van infectie optrad.
Bij nog een anderen patiënt zag ik ook perforatie maar er waren geen steenen in de galblaas. Er trad geen infectie op.
Kort geleden behandelde ik een patiënt die koliek-pijnen had, welke nu eens voor galsteen-kolieken' imponeerden, dan weer schenen uit te gaan van den appendix. In 't laatste geval was 't Mc. Burneysche punt ook drukgevoelig, terwijl dit niet pijnlijk was, wanneer de leverstreek pijnlijk was. Icterus ging nooit



vooraf. De galblaas en de lever waren niet palpabel, er was geen tumor in de coecaalstreek. Daarenboven leed patiënt aan maagatonie en braakte herhaaldelijk groote hoeveelheden, uren van te voren opgenomen voedsel, uit. Eigenaardig was de geringe urine afscheiding, die niet hooger ging dan 6 a 700 cc., terwijl ze toch ruim 1| liter vocht per dag opnam. Waarschijnlijk hing deze geringe urine-secretie wel samen met de slechte vochtresorptie der atonische maag.
Bij de operatie bleek de galblaas vrij groot, was vergroeid met maag en colon. De processus vermiformis was normaal. Er waren geen steenen in de galblaas. Een week na de operatie ontstond een zwelling in 't Mc. Burneysche punt en bij de incisie daarvan kwam uit de buikwand een gewone naald voor den dag, die naar de mededeeling der patiënt 10 jaar geleden zou doorgeslikt zijn.
In een ander geval opereerde ik een patiënt, die jaren geleden twee figuurzaagjes had doorgeslikt. Ik vond die zaagjes in de galblaas, ze hadden in de galblaas en lever verscheidene laesies gemaakt en in de galblaas had zich een carcinoom gevormd.



Tendeloo.
Ovariaalabsces.
Bij de obductie van eene vrouw, die onder de verschijnselen van een perforatieperitonitis bezweken was, werd een algemeene etterige buik vliesontsteking gevonden. In de buikholte was zooveel etter, dat het niet aanstonds gemakkelijk te bepalen was, waar zij vandaan kwam. In beide hypogastria bevond zich een tumor. Links bleek dat een ovariaalkystoom te zijn, dat zoo groot als een struisvogelei en 180° om zijn as gedraaid was.
Het rechter ovarium was niet te vinden, doch op zijn plaats lag de andere tumor. Deze was ongeveer bolvormig, had een doorsnede van ongeveer 12 cM. Aan dezen tumor zat vast het lig. ovarii dextri, terwijl de rechter-eileider er overheen liep en aan zijn periphere helft er mede vergroeid was. Het abdominale einde met de fimbrien was vrij. Blijkbaar heeft men hier met een ovariaal-absces te doen. In den absceswand bevond zich een kyste ter grootte van een grauwe erwt, sereus vocht bevattend.
Terwijl etterige ontsteking van het ovarium bij pyosalpinx niet zeldzaam is, vond spreker in de literatuur slechts zeer weinig gevallen van ovariaalabsces zonder ettering van den gelijkzijdigen eileider. Ook de andere eileider bleek in dit geval vrij daarvan te zijn. Aan uterus en vagina was geen etterig proces te bespeuren. Nergens in het lichaam bleek overigens iets van een etterige ontsteking.



Tendeloo.
Cirrhose van lever, nier en milt.
Bij een andere sectie kwamen te voorschijn een chronische 1nterstitieele ontsteking van lever en nieren bij een sterke arteriosklerose van de aorta. Lever en nieren vertoonden een groot aantal heuveltjes van verschillende grootte. De nierbast was 2—3 mM. breed. De lever weegt 1400 gram, is kleiner. In deze organen bevindt zich een groute hoeveelheid nieuwgevormd, hier en daar geïnfiltreerd bindweefsel. De galblaas en porta hepatis vertoonen geen afwijkingen. De milt bezit veel balkweefsel, weegt 450 gram. Ook in den maag- en darmwand is
~ O O O
er nieuwgevormd bindweefsel. De mesenteriaalklieren zijn een weinig vergroot, hard en sklerotisch. De arcus aortae vertoont een klein aneurjsma, zoo groot als de helft van een kippenei. De aortakleppen waren dientengevolge relatief insufficiënt, de linker ventrikel verwijd en hypertrophisch.
Ofschoon de aetiologie van deze zoo verspreide ontsteking duister is, scheen toch eene demonstratie van dit geval wel gewenscht.
Tendeloo.
Miltvuur.
Een man had een sterk oedeem in de rechter submaxillairstreek, reikende tot aan het gelijkzijdige sleutelbeen. Het kwam in vorm en grootte vrij wel met een theeschoteltje overeen. Er was pseudo-fluctuatie. De huid was er licht blauwrood. Op den top der zwelling bevond zich een zwart korstje zoo groot als een dubbeltje. Na de verwijdering hiervan kwam een sereus vocht te voorschijn. Hiervan werd op bouillon, gelatine en agaragar geënt. Uit het bacteriologisch onderzoek bleek, dat men hier te doen had met miltvuur met een gelijktijdige infectie door staphylococcus pyogenes albus. De verschillende culturen, dekglaspraeparaten, sporenvorming enz. worden gedemonstreerd.
Vooral de miltvuurinfectie, die met uitgebreid oedeem ge-



paard gaat, verloopt snel doodelijk. Deze man stierf 20 uur na de enting. Ook in zijn miltbloed en in de levercapillairen (blijkens histologisch praeparaat) werden miltvnurbacillen gevonden en gedemonstreerd.
Wat de aetiologie betreft, dient te worden opgemerkt, dat de man borstelmaker was.
Tendeloo.
Carcinoma oesophagi met perioesophacjeaal absces.
Een vrouw had maanden lang geklaagd over dysphagie. Plotseling verdween deze, nadat zij groote hoeveelheden stinkenden etter had opgehoest. Eenige dagen daarna stierf zij. Bij de obductie werd gevonden: carcinoma oesophagi, een perioesophageale abscesholte, zoo groot als een sinaasappel, die in verbinding stond met een grooten bronchus van de rechter onderkwab. In de omgeving daarvan etterige ontstekingshaarden in de long en bronchitis.
Tendeloo.
Endothelioma peritonei diffusum.
Bij eene vrouw waren bijna alle buikorganen onderling vast bevestigd, alleen de nieren en retroperitoneale lymphklieren lagen zonder ongewone bevestiging. Het weivlies van die organen was belangrijk verdikt, en wel vrij gelijkmatig, en wit van kleur hier en daar met een geelachtig tintje. Bij de autopsie werd de diagnose endothelioma peritonei diffusum gesteld, die later door het mikroskopische onderzoek werd bevestigd. In de retroperitoneale lymphklieren werden metastasen gevonden. De buikinhoud werd in zijn geheel uit de buikholte verwijderd. Het uitgangspunt der nieuwvorming kon niet worden ontdekt. Merkwaardig was, dat de defaecatie tot den dood toe van zelf geregeld plaats vond.
Elders zal dit geval uitvoeriger worden medegedeeld.



von Ziegenweidt.
Een geval van Raynaud1 sche ziekte.
Ongeveer half November kwam deze anaemische, 29 jarige niet gehuwde juffrouw mij consulteeren voor krachteloosheid der rechterhand, waarin tevens een prikkelend, tintelend gevoel werd waargenomen voornamelijk in duim, wijs- en middelvinger; behalve een voortdurende dorst had zij geene objectieve klachten.
Bij inspectie bleek de rechter arm veel dunner te zijn dan de linker; deze atropliie betreft niet alleen de spieren, maar ook het onderhuidsche vetweefsel. De kracht van de spieren is rechts verminderd. Op den dynamometer krijgt deze rechtshandige patiënt rechts 75, links 100; de kracht is dus rechts afgenomen. De spieren van den onderarm zijn slap, fibrillaire contracties worden niet waargenomen. De beweging van de vingerkootjes gaat actief zeer moeilijk; het maakt den indruk, alsof de vingers stijf zijn; passief laten zij zich echter zeer gemakkelijk buigen. De spieren reageeren prompt op den faradischen en galvanischen stroom, zoowel bij directe als indirecte spierprikkeling. De mechanische spierprikkeling is verhoogd.
De sensibiliteit is niet gestoord en de zenuwstammen zijn niet pijnlijk bij druk.
De nagels staan in groei stil; verder zijn geen trophische stoornissen aan te toonen. De nrine bevat eiwit noch suiker.
De menstruatie is normaal en aan den pols zijn geen bijzonderheden waar te nemen.
De diagnose werd op neuritis gesteld. De therapie bestond in regelmatig electriseeren en het toedienen van een salicyl praeparaat.



Gedurende deze drie maanden dat ik patiënt onder behandeling heb is de toestand veranderd. Zij klaagt nu ook over tintelingen en krachteloosheid der linkerhand. De rechterhand en -arm is steeds ijskoud, de duim, wijsvinger en middelvinger van de rechterhand zijn dikwijls dood. Het objectieve onderzoek geeft hetzelfde resultaat als in November; alleen de rechterpols is niet meer te voelen. Laat men haar de licht roode vingers der rechterhand krachtig buigen dan ziet u dat deze geheel wit worden en dat het zeer langen tijd duurt eer zij zich rood kleuren.
Bij deze patiënt kan men dus het verschijnsel dat door Weiss regionaire rubor genoemd is heel fraai demonstreeren. Ik aarzel dan ook niet, het lijden van deze patiënt te rangschikken onder het ziektebeeld, waaraan Raynaud zijn naam gegeven heeft.
In meer dan een opzicht is deze patiënt belangrijk. Raynaud toch verklaarde het ontstaan van gangraen door de locale ischaemie, of door aanwezigheid van een overmaat van veneus bloed. Hiertegen kwam Weiss op. Hij kon zich beroepen op een geval door Lamotte waargenomen: bij een billardmarqueur, wiens arm 14 dagen lang wit, dood, koud en zonder klopping in de arteries geweest is, kwam het niet tot gangraen. Ook ons geval, waar de art. radialis reeds sinds weken niet meer klopt, pleit er voor dat de ischaemie geen voldoende verklaring geeft. Een andere vraag, die zich bij de ziekte van Raynaud voordoet en waarover de meeningen verdeeld zijn is of de endarteriitis de oorzaak is van de neuritis of omgekeerd de neuritis de oorzaak van de endarteriitis.
Ons geval waarin de neuritis, zich documenteerde door atropine en paraesthesien lang voordat het tot vasomotorische stoornissen kwam, lijkt mij toe de meening door Bervoets verdedigd in zijn dissertatie „over spontaan gangreen en over de van zenuwlijden afhankelijke veranderingen in de wanden der bloedvaten" te steunen.



von Ziegenweidt.
Syringomyelie (Maladie de Morvan.)
H. V. is 41 jaar oud, gehuwd en vader van 6 kinderen; 4 zijner kinderen zijn gestorven, waarvan 2 kort na de geboorte, 1 aan niertuberculose en een aan klierziekte. De vader van patiënt zou aan nerveuse hartkloppingen geleden hebben. Het lijden van dezen patiënt loopt reeds over eenige jaren. Yoor 6 jaar werden er reeds trophische stoornissen waargenomen; de linkerhand zwol op, werd rood en moest geopereerd worden. Hoewel geen narcotica gebruikt werden, deed de operatie geen pijn. Later moest een blaar aan de linkerhand, die was gaan etteren, geincideerd worden; ook dit deed hem geen pijn.
\ ele litteekens aan de linkerhand zijn nu nog waar te nemenT ten deele zijn deze afkomstig van verbrandingen, waarvan hij niet de minste pijn gevoeld heeft. Op den linkerarm bevinden zich nu een tal roode vlekken.
De atrophie van de handspieren is zeer sterk uitgesproken voornamelijk van de thenar en hypothenarspieren en de interphalangeaalspieren; doch ook duidelijk aan de spieren van de onderarm waar te nemen.
Beweging. Opponeeren van den duim is onmogelijk, spreiden der vingers bijna niet. De beweging van den onderarm geschiedt links met veel minder kracht dan rechts. Ook de bovenarmspieren schijnen mij toe niet zoo sterk te zijn als die van van de rechterzijde.
De paralyse der spieren heeft zich uitgebreid voornamelijk in die, welke geinnerveerd worden van uit het onderste deel van den plexus brachialis en die men gewoonlijk noemt naar haar, die deze plexusverlamming het eerst beschreef: de Klumpke'sche paralyse.
Sensibiliteit. Pijn en warmtezin zijn aan den linkerarm opgeheven ; deze anaesthesie breidt zich uit over borst en rug tot on-



geveer de mediaanlijn. De tastzin is aan de hand verminderd; echter niet opgeheven.
Rechterarm. De nagels zijn van beide handen brokkelig en gestreept tevens heeft hij nu een zwerenden wijsvinger.
Patiënt wordt spoedig moede, vooral 't linkerbeen, dat spoedig sleept.
De mechanische prikkelbaarheid der spieren van den linkerarm is sterk verhoogd.
De patellairreflexen zijn hoog, er bestaat geen voetclonus.
De armreflexen zijn laag.
Er bestaat een lichte kyphoscoliose; de nauwe pupillen reageeren op licht en zijn gelijk.
Morvan beschrijft dit ziektebeeld als een zelfstandige ziekte, die zich van de syringomyelie onderscheidt door de tastzinstoornis. Men is het echter er tegenwoordig vrij wel over eens, dat dit ziektebeeld, dat op dezelfde pathologiscli-anatomische veranderingen berust als de syringomyelie, met deze identisch is.
k