Juli 1910.
Jaargang VI.
EXTRANUMMER,
voor geneeskundigen.
TUBERCULOSE,
ORGAAN
VAN DE
NEDERLANDSCHE CENTRALE VEREENIGING TOT BESTRIJDING DER TUBERCULOSE.
DE TUBERKELBACILLUS.
DOOR
Prof. Dr. D. A. DE JONG.
Redactie en Administratie: 'S-Gravenhage, Statenlaan 72.
De Avondpost-Drukkerij.



EX LIBKIS
Dr. J. G. de Lint.
\



DE TUBERKELBACILLUS.
VOORDRACHT,
gehouden voor de Nederlandsche Centrale Vereeniging tot bestrijding der tuberculose,
OP VRIJDAG DEN 11DEN FEBRUARI 1910,
DOOR
Prof. Dr. D. A. DE JONG,
TE LEIDEN.







DE TUBERKELBACILLUS.
Voordracht, gehouden voor de Nederlandsche Centrale Vereeniging tot
bestrijding der tuberculose, op vrijdag 11 februari 1910
door
PROF. DR. D. A. DE JONG, TE Leiden.
I. Inleiding.
Het wil mij voorkomen, dat de geschiedschrijver, die een en andsr zou willen teboekstellen omtrent heerschende ziekten en volksziekten in het laatst van de 19de en het begin van de 20ste eeuw, niet zal kunnen verzuimen te gewagen van het opgewekte hygiënische leven in dien tijd, en dit onmiddellijk in verband zal brengen met den ijverigen arbeid op het gebied der ziekte-oorzaken. Zonder twijfel zal hij dan ook het verband bespreken, hetwelk bestaat tusschen dien ijver en de baanbrekende onderzoekingen van twee groote microbiologen, wier namen ook buiten de kringen van zuiver wetenschappelijken arbeid bekend zijn, n.1. Pasteur, ons helaas, te vroeg ontvallen, en den nog altijd werkzamen en leiding gevenden K o c h. Niet onwaarschijnlijk zal hij bij het noemen van den laatsten naam een bizondere vermelding waard achten den met geestkracht en geestdrift gevoerden strijd tegen een van de meest gevaarlijke besmettelijke ziekten, lang reeds bekend, maar te lang met een fatalistische berusting geduld, ik bedoel de tuberculose, en er op wijzen, dat de strijdlust in dit geval werd aangewakkerd naarmate de toenemende kennis van de eigenschappen van de specifieke oorzaak,
1] Tijdens de voordracht waren door den spreker een vijftigtal culturen van tuberkelbacillen van den mensch en andere zoogdieren, van vogeltuberkelbacillen, van tuberkelbacillen van koudbloedige dieren, van zuurvaste pseudotuberkelbacillen, enz. tentoongesteld, terwijl ook een aantal groote wandplaten, ter toelichting van het gesprokene, aanwezig waren.



door Koch ontdekt, en als tuberkelbacillus beschreven, de kansen op succes vergrootte.
Wij kunnen niet zeggen, in welk stadium de tuberculosebestrijding in den tijd van den bedoelden geschiedschrijver zal verkeeren ; zijn oordeel zal ook verschillen, naarmate men hem in de toekomst verderaf of dichterbij heeft te zoeken. Niet onmogelijk is het, dat in zijn tijd zelfs de tegenwoordige pogingen niet meer van actueel en alleen van zuiver geschiedkundig belang zijn. Maar hij zal in elk geval hebben te erkennen, dat de strijd met inachtneming van ervaring en wetenschappelijk onderzoek op zuiver rationeele wijze werd gevoerd, dat de wetenschap met rusteloozen ijver aan de verdere studie van het vraagstuk arbeidde, dat de bestrijding in alle deelen der beschaafde wereld werd aangebonden, dat de overheid het particulier initiatief in meerdere of mindere mate steunde en — dat de verkregen resultaten in veel opzichten bevredigend waren!
In deze tijden nu, waarin dus de strijd tegen en de studie van de tuberculose zich in veler daadwerkelijke belangstelling mogen verheugen ; waarin bovendien ook zoowel van de overheid als van particulieren materieele steun voor den arbeid wordt gevraagd, is het geen overdreven eisch van voorzichtigheid, zich telkens af te vragen, of het wel juist is gezien, de oplossing van het vraagstuk voornamelijk te blijven zoeken in de studie der eigenschappen van de b e k e n d e oorzaak, dus den tuberkelbacillus; of het wel noodig en wenschelijk is, de gedachten te concentreeren op dit micro-organisme; of het misschien niet beter zou zijn, zonder de oorzaak der ziekte uit het oog te verliezen, maar meenende, dat de verdere studie van de eigenschappen van den bacillus ons niet snel genoeg verder brengt, de oplossing van het vraagstuk in eenigszins andere richting, meer om den bacillus heen, te zoeken?
De vraag klinkt misschien paradoxaal, misschien wel onlogisch, volgens sommigen misschien zelfs onwetenschappelijk. Want voor ziektebestrijding is kennis der oorzaken gewenscht! Ik weet het. Maar eveneens is het bekend, dat vele besmettelijke ziekten met succes zijn en worden bestreden, ondanks het feit, dat de smetstof als zoodanig onbekend is. En moge men beweren, dat in die gevallen het dan toch de bestudeerde eigenschappen van de smetstof, die op zich zelf onbekend is, zijn, welke tot richtsnoer dienen, het blijft niettemin een feit, dat de smetstof onbekend is. Men bestrijdt lyssa (hondsdolheid) en variola (pokken) zonder de oorzaak te kennen. Lang vóórdat men haar smetstof kende, werd de besmettelijke longziekte



van het rund met vrucht tegengegaan. Kunnen wij dus die tuberkelbacillen-studie niet een beetje laten varen ?
Het zou inderdaad van een slecht inzicht getuigen, op deze gronden de studie van den tuberkelbacillus zelf op den achtergrond te dringen. Want het feit, dat besmettelijke ziekten, waarvan de oorzaak onbekend is, soms met vrucht worden bestreden, bewijst slechts, dat de voor de bestrijding noodige kennis der eigenschappen van de smetstof op gemakkelijke wijze, zonder kennis van de oorzaak zelf, te vinden kan zijn ; het leert, dat het onpraktisch kan wezen, bij het energisch zoeken naar een tot nog toe onbekende smetstof, de mogelijkheid eener bestrijding te ontkennen, indien die smetstof niet gevonden is. Zoo heeft Pasteur de enting tegen de hondsdolheid aangegeven, alhoewel het hem niet lukte, de smetstof te vinden. Maar een ieder voelt, dat in dergelijke gevallen de studie van het vraagstuk niet uit is, want eerst het vinden van de smetstof geeft het materiaal, noodig om na te gaan, of de gebruikte procédé's wel in alle opzichten op de eigenschappen der smetstof zijn ingesteld, dan wel of in dit opzicht nog te verbeteren valt.
De ervaring leert zulks. Ondanks de goede resultaten der enting tegen hondsdolheid, pokken, longziekte van het rund, werd en wordt de studie naar de eigenlijke oorzaak krachtig voortgezet. Met betrekking tot de longziekte zijn Nocard en Roux geslaagd, en het gevolg was een verbetering van het entingsprocédé. Een voorbeeld van afwijkenden aard vormt de s y p h i 1 i s. Hier ook was tot voor korten tijd de smetstof onbekend ; toch werd de ziekte in veel gevallen met succes behandeld langs pharmaco-therapeutischen weg, d. w. z. door middel van geneesmiddelen, welke niet direct uit de eigenschappen van de smetstof vielen af te leiden. Betere methoden verwacht men alleen dan te zullen krijgen, wanneer men in alle onderdeden op de hoogte is van de eigenschappen van de smetstof, welke men in treponema pallidum meent gevonden te hebben.
Maar verder is in verband met deze quaestie op den aard der ziekte te letten. Ik meen dit. Bij sommige besmettelijke ziekten dringen zich verschijnselen, die vingerwijzingen omtrent bestrijding aan de hand doen, vanzelf en op zoo eenvoudige wijze op den voorgrond, dat zij als aangewezen zijn vnor verder onderzoek, desnoods buiten de eigenlijke smetstof om. Ik bedoel vooral het optreden van immuniteit na het doorstaan derziekte. Vooral Pasteur werd door dit verschijnsel geïnspireerd, en met name ook door het in zijn tijd reeds van de pokken en de longziekte bij het rund bekende feit, dat die onvatbaarheid niet het gevolg behoeft te zijn van



het doorstaan der ziekte in ernstigen vorm, maar dat ook licht verloopende vormen daartoe voldoende zijn. Ten opzichte van de tuberculose, een in den regel slepend verloopende ziekte, was echter omtrent dergelijke verschijnselen tot voor korten tijd niets bekend. En wat er nu van bekend is, dankt men uitsluitend aan de resultaten der studie van den tuberkelbacillus. Geen enkele reden bestond er dus hier om, ter bereiking van praktische resultaten, de eigenlijke oorzaak ook maar een oogenblik uit het oog te verliezen. Hier kon alleen de kennis van de oorzaak meer licht verschaffen.
Maar waarom dan toch, zoo zal worden gevraagd, hier ook maar een oogenblik op deze vraag ingegaan ? Ik heb daarvoor mijn redenen. De studie der eigenschappen van den tuberkelbacillus heeft in den laatsten tijd, ik wil zeggen sedert het jaar 1900, aanleiding gegeven tot veel meeningsverschil. Dat meeningsverschil is ook in nietwetenschappelijke kringen niet onopgemerkt gebleven, wat, juist omdat het een ziekte geldt, waaromtrent het volk zooveel mogelijk behoort te worden ingelicht, niet dan gewenscht kan worden geacht, tenzij verkeerde gevolgtrekkingen worden gemaakt. En dat is hier wel eens het geval geweest. Men heeft het wel eens willen doen voorkomen, dat in wetenschappelijke kringen zooveel verschil van meening omtrent dien tuberkelbacillus bestaat, dat het eigenlijk verstandig zou wezen, indien het leekenpubliek zich van dien bacillus maar zeer weinig aantrok. Deze meening is in ergerlijke mate onjuist niet alleen, maar uitdrukkelijk dient te worden opgemerkt, dat de sinds dien tijd ingestelde onderzoekingen onze kennis omtrent den tuberkelbacillus zeer hebben verrijkt, en in velerlei opzicht zeer belangrijke gegevens voor de bestrijding de.r tuberculose hebben geleverd. In plaats van onzekerheid, hebben zij in velerlei opzicht meerdere zekerheid gegeven, en voortzetting der studie zal in dat opzicht nog meer leveren. Zij hebben met name doen zien, dat het t u b e r c u 1 o s e-v r a a gstuk in zijn geheelen omvang samenhangt met de eigenschappen van den tuberkelbacillus, welke alle nog lang niet bekend waren ; met de wijze, waarop deze bacillus het lichaam infecteert; de wijze, waarop het lichaam reageert op de infectie' enz. Zij hebben mede doen zien, dat de voortgezette studie steeds waardevoller gezichtspunten opent.
Het zou er diep treurig met de bestrijding der tuberculose uitzien, wanneer de tuberkelbacillus niet bekend was. Die bacillus vormt het houvast voor het geheele begrip tuberculose en voor alle bestrijdingsmaatregelen. Zonder den bacillus is in modernen zin het pathologisch begrip tuberculose niet te definieeren; zonder het bewijs van de



aanwezigheid is een diagnose, zoowel bij het leven als na den dood, niet volmaakt in orde. Waar twijfel bestaat, is 't het aantoonen van den bacillus, op welke wijze dit dan ook moge geschieden, hetwelk den twijfel wegneemt. Zoo er specifieke onderkennings- en bestrijdingsmiddelen bestaan — en zij zijn er — dan danken wij ze aan den bacillus. Wie dit overweegt, wie nagaat van hoeveel belang voor de praktijk dit alles is, denkt werkelijk met bewondering aan R o b e r t K o c h, wiens geniale arbeid en noeste vlijt tot de ontdekking van dien bacillus heeft gevoerd.
2. EIGENSCHAPPEN VAN DEN TUBERKELBACILLUS IN VERBAND MET DE DIAGNOSE.
In het voorgaande werd reeds gezegd, dat voor de bestrijding van een ziekte het noodig is, ze te kunnen onderkennen, en wel tijdig. Wil men iets tegen een ziekte uitrichten, dan moet vóór alles zekerheid bestaan, dat men met de ziekte te doen heeft. Vooral geldt de voor de tnberculose, omdat bekend is, dat een tijdig ingesteld behandeling ook zooveel succes belooft. Een spoedige diagnose is in het belang van den lijder en in het belang van de omgeving. Tuberculose moet vroegtijdig worden onderkend.
Wat zou deze diagnose in veel gevallen uiterst moeilijk zijn, wanneer de oorzaak der tuberculose niet bekend was, en wanneer niet sedert de ontdekking van den bacillus door Koch in 1882 onafgebroken aan de studie van diens eigenschappen was gewerkt. Men verdenke mij er niet van, de waarde van de klinische diagnostiek der tuberculose, buiten het aantoonen van den bacillus, ook maar in het geringste te willen verkleinen ; maar het bekende feit, dat het onderzoek op tuberkelbacillen in se- en excreta om zoo te zeggen dagelijks wordt aangewend om de diagnose te stellen, bewijst, wat de bacillus in dit opzicht beduidt. Men volgt daarbij slechts het door Koch in 1882 gegeven advies.
Maar er is meer. Die diagnostiek bestaat niet alleen in het zichtbaar maken van den bacillus zelf, doch, indien zulks niet mogelijk is, in het opwekken van bepaalde reacties, door middel van produkten, uit de bacillen bereid, welke reacties de aanwezigheid der bacillen aantoonen. Ten behoeve van de diagnostiek der tuberculose beschikt men over een aantal zoogenaamde immuniteit s-reacties, welke, de een meer, de andere minde1", tot het doel kunnen bijdragen, doch



die alle regelrecht verband houden met den bacillus zelf. Met het oog op de diagnostiek alleen reeds vormt de ontdekking van Koch een vondst van onschatbare waarde.
Ik wil op het aantoonen van den bacillus ten behoeve van de diagnostiek dadelijk dieper ingaan,, omdat deze zaak dus van groote praktische beteekenis is. De kennis van de bizonderheden danken wij geheel en al aan Koch en zijn leerlingen. De diagnostiek bestaat in het aantoonen van tuberkelbacillen in ziektestoffen, van een lijder afkomstig. Vindt men bacillen in uitscheidingsprodukten van bepaalde organen, dan mag men aannemen, dat die organen de zitplaats van tuberculeuze processen zijn.
Een bacteriologische diagnose vindt bij tal van infectie-ziekten aanwending en geeft, al naar de eigenschappen van de specifieke oorzaak, meer of minder moeilijkheden. Deze moeilijkheden houden verband met de meer of minder karakteristieke vorm-, kleurings-, bewegings-, cultuur- en pathogene eigenschappen van het micro-organisme, waarom het gaat.
De twee eerstgenoemde groepen van eigenschappen worden gewoonlijk bij elkander in aanmerking genomen.
Wat den vorm toch betreft, dient er aan herinnerd te worden, dat deze in den regel slechts weinig bestudeerd wordt aan het microorganisme als zoodanig, doch in den regel na toepassing van in de bacteriologie gebruikelijke kl euringsmethoden. Eventueele uit die kleurreactie af te leiden eigenschappen betreffen dikwijls den vorm, in andere gevallen het aannemen der kleurstof.
De studie der beweeglijkheid geschiedt meestal aan het in vloeibare media gekweekte micro-organisme en maakt in dat geval het in voorraad hebben van een dergelijke cultuur noodzakelijk. Strikt noodzakelijk is die cultuur niet altijd. Men kan soms de splijtzwam onderzoeken in het bloed, waarin zij toevallig voorkomt, in vloeibare se- of excreta, exsudaten, enz., of wel in kunstmatig saamgestelde indifferente vloeistoffen.
Geven de vorm-, de kleurings- en de bewegingseigenschappen geen voldoende zekerheid, dan moet de groei in verschillende kunstmatige voedingsstoffen worden te baat genomen om meer zekerheid te krijgen. In den laatsten tijd wordt het onderkennen van micro-organismen in de cultuur bevorderd door het toepassen op die cultuur, of wel op de op een of andere wijze toebereide cultuur, van verschillende zoogenaamde immuniteitsreacties, d. w. z. agglutinatie, praecipitatie, complementbinding, enz. Later vind ik gelegen-



heid op dit punt terug te komen ; thans zij reeds gemeld, dat zij ten opzichte van het aantoonen van den tuberkelbacillus tot op heden geen overwegende praktische waarde hebben.
Eindelijk vormt een zeer gewaardeerd hulpmiddel bij het onderkennen van verschillende pathogene micro-organismen de werking ten opzichte van verschillende kleinere laborator i u m-p roefdieren, waarvan de meest gebruikelijke zijn het Guineesche biggetje, de muis en het konijn.
Ik mag op deze quaesties niet verder ingaan dan noodig is om er op te wijzen, dat in den regel voor het onderkennen van microorganismen de vorm-, kleurings- en beweeglijkheids-eigenschappen niet voldoende zijn; in verreweg het meerendeel van de gevallen zijn culturen of dier-entingen noodig. En de tuberkelbacillus neemt in dit opzicht een eigenaardige plaats in, welke in het kort op het volgende neerkomt.
Praktisch gesproken, is een eenmaal verkregen zuivere cultuur van tuberkelbacillen door haar eigenschappen voldoende om het gegroeide micro-organisme als tuberkelbacillus te doen onderkennen. Ik kom daarop nog nader terug, maar de bezichtiging van verschillende culturen van tuberkelbacillen kan het beweerde reeds in hoofdzaak duidelijk maken. Jammer genoeg echter is de tuberkelbacillus in den regel zeer moeilijk in cultuur te krijgen, en in elk geval niet in zeer korten tijd, wat dikwijls in verband met de diagnose gewenscht is. Het gaat maar niet, zoo eens even een cultuurtje aan te leggen. Ik weet wel, dat het in sommige gevallen gelukt, met de zoogenaamde H e y d e n- agar, door H e s s e aanbevolen, uit tuberculeus sputum vrij spoedig culturen te krijgen, maar ik acht dit in den regel meer een laboratorium-demonstratiemethode in die gevallen, waarin men op andere wijze reeds tot de overtuiging is gekomen, dat het sputum tuberkelbacillen bevat. In den regel is de cultuur van tuberkelbacillen uit tuberculeuze se- en excreta, of uit organen, niet direct te verkrijgen en moet men zijn toevlucht nemen tot een vooraf met het tuberculeuze materiaal ingeënt en daarna tuberculeus geworden proefdier.
Maar ten behoeve van de diagnose is dan de cultuur niet meer noodig; deze is door de proefenting zelf reeds duidelijk geworden
Veel meer waarde voor de diagnostiek heeft dan ook deze dieren t i n g , welke vooral op c a v i a e wordt toegepast, omdat deze dieren betrekkelijk zeer vatbaar zijn voor tuberkelbacillen van verschillenden oorsprong, met een uitzondering, die ik later zal bespreken. Met tuberculeus materiaal geënt, gaan de dieren na verloop van vrij geruimen tijd,



die wisselen kan tusschen 3 weken en verscheidene maanden, aan tuberculose te gronde ; herstel behoort tot de uitzonderingen. De lijkopening geeft dan in den regel een duidelijk kenmerkend beeld van tuberculose, waarmede de diagnose bevestigd is. Invloed op den duur van het proces heeft de resistentie van het dier, dus ook de ouderdom, de meerdere of mindere virulentie van den gebruikten bacillus, degrootere of kleinere hoeveelheid der bacillen, in het gebruikte materiaal aanwezig, en verder de plaats der enting. Bij caviae zijn in dit opzicht de gebruikte entplaatsen : in de buikholte en onder de huid. De enting in de buikholte voert sneller tot den dood dan de subcutane enting; zij is echter alleen te gebruiken voor materiaal, dat niet onzuiver is; anders gaan de proefdieren spoedig aan een niet-tuberculeuze infectie bezwijken. Vertrouwt men dus het materiaal in dat opzicht niet, dan ent men alleen onderhuids, of wel men ent twee dieren» één subcutaan en één intraperitoneaal. De intra-peritoneale enting heeft bovendien nog iets tegen ten opzichte van de subcutane, n.1. dat het proces dikwijls geheel en al aan het gezicht onttrokken wordt, wat bij de subcutane enting minder het geval is. Bij de subcutane enting toch is in de eerste plaats de entplaats zelf in het oog te houden, maar bovendien zwelt bij tuberculeuze infectie de regionnaire lymphklier spoedig, zoodat dit een aanwijzing vormt voor tuberculose. Aan de entplaats vormt zich een absces, hetwelk in geval van tuberculose na de perforatie zich niet sluit. Het onderzoek van den abscesinhoud, op de wijze als straks aan te geven, kan reeds tuberkelbacillen doen vinden. Maar de blijvende en toenemende klierzwelling vormt een zeer te waardeeren verschijnsel, waarvan nog op verschillende wijzen partij is te trekken.
Wijl het proces zoo langzaam verloopt, tracht men in den regel reeds vóór het einde daarvan zekerheid te krijgen. Is de bovenbedoelde klierzwelling aanwezig, dan kan men de klier uitsnijden en op de gewone wijze op tuberkelbacillen onderzoeken, wanneer het onderzoek van den abscesinhoud in dat opzicht negatief is geweest. Maar men kan ook trachten die ten behoeve der diagnose gewenschte klierzwelling sneller te doen optreden. Terwijl zij in gewone omstandigheden zelden vóór den 7den dag na de enting duidelijk waarneembaar is, tracht men door knijpen in, respectievelijk kneuzen van de klier, het proces te bespoedigen. Eenige jaren geleden is daarop door B1 o c h in de literatuur de aandacht gevestigd, en na dien tijd is er werkelijk nog vrij veel over geschreven. Dit heeft mij steeds verwonderd, want het is een methode, welke voor de hand ligt, en door ieder, die veel entingen moet verrichten, van zelf wel zal worden toegepast. Ieder, die zijn



proefdieren behoorlijk controleert, onderzoekt telkens in geval van onderhuidsche enting de regionnaire lymphklier en kan moeilijk nalaten, er even in te knijpen, vooral wanneer het niet duidelijk is, of zwelling al dan niet bestaat. Ongetwijfeld kan daardoor het duidelijk worden der tuberculeuze zwelling, die zich openbaart in harder en grooter worden van de klier, worden bevorderd. Aan de andere zijde dient er echter op gewezen te worden, dat men door die kneuzingen ontstekingsoedemen kan opwekken, die werkelijk de controle van de klier gedurende eenige dagen zeer kan bemoeilijken.
Een voor de hand liggend middel om zekerheid omtrent het resultaat van de enting te krijgen, indien men niet wil afwachten, of het dier volkomen gezond blijft dan wel aan tuberculose sterft, is het dooden van het dier na verloop van zekeren tijd, dus b.v. na 3 of 4 weken. Was tuberculose in het spel, dan zullen dan wel reeds daarop wijzende veranderingen opgetreden zijn. Soms is die maatregel echter gevaarlijk in dien zin, dat de veranderingen wel aan tuberculose doen denken, echter geen zekerheid geven. Reeds vroeger werd er op gewezen, dat in modernen zin een verandering niet als van tuberculeuzen aard is aan te merken, wanneer de bacil niet is aangetoond. En het aantoonen van den bacillus valt in vroege stadia der ziekte bij Guineesche biggetjes soms tegen. Grijpt men te vroeg in, dan is soms een tweede enting noodig om uit te maken, of de bij de eerste cavia gevonden veranderingen werkelijk van tuberculeuzen aard waren.
Een ander hulpmiddel, te baat genomen om eenige zekerheid te krijgen, of bij een geënte cavia de tuberculeuze infectie is tot stand gekomen, is de vermagering, respectievelijk de vermindering in gewicht. Het is raadzaam, de voor dergelijk doel gebruikte proefdieren ten minste twee maal per week Ie wegen. Treedt eindelijk gewichtsverlies op, dan is het oogenblik gekomen om het dier ter nader onderzoek te dooden, waarvoor asphyxiatie door middel van lichtgas een uitnemend middel is. Wil men echter voor dat gewichtsverlies een eenigszins betrouwbaren maatstaf hebben, dan moet men volwassen dieren nemen, eigenlijk van ten minste 500 gram gewicht. Deze zijn evenwel in den regel meer resistent dan jonge dieren. Bij jonge dieren is de gewichtsvermindering moeilijk te controleeren, omdat zij door de aan den normalen groei toe te schrijven gewichtsvermeerdering te lang verborgen blijft. Verder kan men in dit opzicht moeilijkheden ondervinden bij zwangere dieren, waar, bij de voortschrijdende graviditeit, de gewichtsvermeerde ring de vermagering door tuberculose kan maskeeren.
Waar ik toch op deze enting van caviae in verband met de diagnostiek wat uitvoerig ben ingegaan, dien ik ook te vermelden, dat



O s t e r t a g beweerd heeft, dat de intramusculaire enting in dit opzicht betere resultaten geeft dan de subcutane. Moeilijker wordt de methode daardoor in geen geval. In den regel worden de caviae aan de binnenzijde van de femur-, respectievelijk tibiaalstreek geënt, en men kan het materiaal door middel van inspuiting daar even goed intramusculair als subcutaan aanbrengen. Voordeelen van deze methode kon ik echter tot heden niet ontdekken, en ik vind het onnoodig, ze aan te bevelen.
Een en ander doet zien, dat de cultuur-methode en het enten van het meest vatbare proefdier bij tuberculose op den langen weg tot het doel voert, terwijl er op moest worden gewezen, dat in vele gevallen dan ook nog het aantoonen van den tuberkelbacillus als zoodanig wordt geëisc ht. Onder dat aantoonen van den tuberkelbacillus als zoodanig wordt dan verstaan, het door een kenmerkende kleurreactie te voorschijn roepen van een staafjesvormige bacterie, groot 3 tot 6 micron, recht of licht gebogen, soms hoekig gebogen, soms massief gekleurd, soms uit korrels bestaande, zooals Koch het in 1882 het eerst heeft beschreven. Want, in tegenstelling met de oorzaken van verschillende andere besmettelijke ziekten, is de tuberkelbacillus, welke door middel van cultuur of dierenting slechts op den langen weg is aan te toonen, met vrij groote zekerheid te onderkennen door middel van een kleuringsprocédé, dat, alhoewel niet zeer eenvoudig, dan toch ook voor toepassing in de praktijk zeker niet te moeilijk is.
Het is hier de plaats om in het kort in te gaan op den arbeid van Koch. In 1882 deelde hij mede, de oorzaak van de tuberculose, den tuberkelbacilllus, ontdekt te hebben, en in 1884 gaf hij een uitvoerige mededeeling omtrent de doorhem verrichte onderzoekingen. Onderzoekende, of in het tuberculeus veranderde weefsel pathogene organismen voorkwamen, begreep hij, op groote moeilijkheden te zullen stuiten, daar aan andere onderzoekers tot heden zoo iets niet gelukt was. In het eerst waren zijn pogingen ook vruchteloos, maar toen hij aan een methyleenblauw-oplossing kalium toevoegde (1 cM3. geconcentreerde alcoholische methyleenblauw-oplossing, 200 cM3. gedestilleerd water, 0.2 cM3. 10 proc. kaliloog), en gedurende 24 uren kleurde, vond hij fijne staafjes, die naar hij meende ook sporen konden vormen. De kleuring gelukte het eerst bij dekglas-praeparaten; in doorsneden ging het veel moeilijker. Alleen door een geconcentreerde vesuvineoplossing als contrastkleur te gebruiken, slaagde hij. Maar al spoedig



volgde Koch een door E h r 1 i c h aangegeven methode, waarbij methylviolet of fuchsine in aniline-water werd opgelost. Wordt methylviolet gebruikt, dan kan men de overtollige kleurstof, evenals bij de aanwending van methyleenblauw, verwijderen door een sterke geconcentreerde vesuvine-oplossing als contrast-kleurstof te gebruiken. Maar sneller gaat het ontkleuren in het door E h r 1 i c h aanbevolen salpeterzuur, terwijl daarna in 60 °/0 alcohol wordt nagespoeld en vervolgens vesuvine als contrastkleurstof wordt gebruikt. Heeft men een aniline-water-fuchsine-oplossing gebruikt, dan gebruikt men een methyleenblauw-oplossing als contrastkleurstof.
Koch wees er in zijn oorspronkelijken arbeid uitdrukkelijk op, dat de eigenaardige kleurreactie, waardoor tuberkelbacillen in dekglaspraeparaten en weefsels zichtbaar worden gemaakt, hen onderscheidde van de meeste andere bacteriën, met uitzondering van den leprabacillus.
Reeds Koch wees verder ook op de voordeelen van de kleuring van tuberkelbacillen door middel van de oplossing van Ziehl, waarin de aniline door p h e n o 1 vervangen is.
Koch meende de kleurreactie van den tuberkelbacillus op een kapsel te moeten schuiven, die zich anders zou gedragen dan de inhoud. Hij wees er op, dat met methyleenblauw gekleurde tuberkelbacillen dunner zijn dan de met fuchsine of methylviolet gekleurde. Dat omhulsel zou het indringen van kleurstof, bij gelijktijdige inwerking van alkaliën, aniline en dergelijke stoffen, toelaten, echter voor de daaropvolgende zuren of alcohol minder doorgankelijk zijn.
Van de oorspronkelijke mededeelingen van Koch omtrent het kleuren van tuberkelbacillen afstappende, dient echter vermeld te worden, dat hij in tuberkelbacillen ook sporen meende ontdekt te hebben, een vraagstuk, dat zelfs heden nog niet opgelost is.
Voor de diagnose van tuberculose was het van belang, dat Koch mededeelde, den tuberbacillus door middel van zijn kleurmethoden in een groot aantal gevallen van tuberculose in het sputum aangetoond te hebben, terwijl zij in andere, waarbij sputa van niet-phthisici werden onderzocht, werden gemist. Dat was met het oog op de praktijk een belangrijke mededeeling, waarvan wij nog dagelijks profiteeren; en men liet het niet bij het onderzoek van sputum, maar men paste het onderzoek toe op alle se- en excreta, wanneer men tuberculose van het af- of uitscheidende orgaan vermoedde.
De oorspronkelijke door Koch gebruikte kleuringsmethode wordt niet meer aangewend, en ook zeldzaam de naar E h r 1 i c h genoemde wijziging der methode van Koch, d. i. die van K o c h-E h r 1 i c h. Deze methode is echter nog steeds zeer goed, in veel gevallen zelfs



beter, vooral waar het het zoeken naar slechts spaarzaam aanwezige bacillen betreft. De bezwaren tegen de algemeene toepassing vormen de mindere duurzaamheid der gebruikte aniline water-gentia navioletoplossing. Bovendien heeft deze kleurmethode een bizonder voordeel, hetwelk niet verzwegen mag worden : dat zij beter geschikt is voor personen, die moeilijk kleuren kunnen onderscheiden, indien tenminste met violetten en vesuvine gekleurd wordt.
Maar in elk geval is het een feit, dat de meest gebruikelijke methode voor kleuring van tuberkelbacillen die is met de oplossing van Z i e h 1, bestaande uit een oplossing van fuchsine in phenolwater, terwijl met zoutzuur of salpeterzuur, en daarna met alcohol, ontkleurd wordt, om vervolgens een contrastkleuring met methyleenblauw toe te passen. De bacillen worden dan rood, het overige gedeelte van het weefsel blauw. Niet altijd wordt ook het inwerken van alcohol toegepast ; toch verdient dit aanbeveling, en wel om de volgende redenen.
De tuberkelbacillus heeft een eigenschap, die het wel moeilijk maakt hem zichtbaar te maken, maar gepaard gaat met een andere, die hem gemakkelijk van andere bacteriën doet onderscheiden, ook al komen zij in vorm met hem overeen. Zij is deze, door Koch ontdekt, dat hij, alhoewel hij zich zeer moeilijk laat kleuren, dus zeer resistent is tegen de inwerking van kleurstoffen, eenmaal gekleurd zijnde de kleurstof niet gemakkelijk weder afstaat. Wendt men dus energisch werkende kleurstoffen aan, dan zal de bacillus gekleurd worden, evenals andere bacteriën. Tracht men daarna de kleurstof te verwijderen, dan zal hij, in tegenstelling met andere micro-organismen, zich tegen die ontkleuring verzetten. Zelfs tegen de inwerking van sterke zuren en van sterken alcohol is hij in dat opzicht bestand. Hij is, zooals men het met vertalingen uit het Duitsch noemt, zuur- en alcoholvast. Een zuur- en tevens alcoholvaste bacillus is dus in den regel als een tuberkelbacillus aan te merken. Niet altijd. Een zuurvaste bacillus, die niet alcoholvast is, mag niet als een tuberkelbacillus worden beschouwd, en zoo zijn er werkelijk.
Uit het medegedeelde blijkt, dat de toepassing van een betrekkelijk eenvoudige kleurreactie den bacillus der tuberculose gemakkelijk kan doen onderkennen en onderscheiden van andere bacillen, die overigens in vorm met hem overeenstemmen. Vergissingen zijn in dit opzicht niet buiten te sluiten, maar zij zijn in elk geval niet zeer talrijk, en dan nog vormen de overige diagnostische methoden een compensatie. De vorm- en kleurings-eigenschappen van den tuberkelbacillus zijn dus in veel gevallen voldoende voor het stellen der diagnose t u b e r-



c u 1 o s e ; dat is iets wat in de bacteriologie tot de zeldzaamheden behoort, en b.v. nog bij nr'ltvuur en actinomycose bekend is.
3. PSEUDO-TUBERKELBACILLEN.
Het toepassen der aangegeven kleurreactie heeft dan ook bij de klinische diagnostiek der tuberculose dadelijk na de aansporing van Koch een uitgebreide toepassing gevonden. En hij, die in de gelegenheid is, meerdere malen se- en excreta op tuberkelbacillen te onderzoeken met het oog op het stellen van de diagnose, kan niet nalaten, telkens te erkennen, dat de eigenaardige kleurreactie van den tuberkelbacillus het onderzoek buitengewoon vergemakkelijkt. Echter, de voorspelling van Koch, dat er, behalve de leprabacillus, dien hij reeds noemde, misschien nog wel andere bacillen zouden worden gevonden, die in kleurreactie met den tuberkelbacillus zouden kunnen overeenstemmen, is bewaarheid geworden. In veel gevallen is het vinden van een roodgekleurd, meer of minder korrelig staafje, bij toepassing van de methode van Z i e h 1, niet absoluut voldoende om den tuberkelbacillus te constateeren. Waar het sputum geldt, komt die twijfel minder dikwijls voor, alhoewel hij niet geheel en al is buiten te sluiten, maar bij het onderzoek van urine, baarmoedersecretum, melk, darminhoud en faeces moet men in dit opzicht verbazend voorzichtig zijn; want behalve de leprabacillus zijn er tegenwoordig een aantal bacillen te noemen, die zuur vast zijn en ook in meerdere of mindere mate alcoholvast, en die dan in veel gevallen van den tuberkelbacillus moeilijk te onderscheiden zijn, In dergelijke gevallen moet men zijn toevlucht nemen tot andere hulpmiddelen om de diagnose zeker te kunnen stellen, en het meest aanbevelenswaardige daarvan is de dierenting.
Welke zijn dan de micro-organismen, die met den tuberkelbacillus de kleurreactie gemeen hebben, evenals deze zuurvast zijn en daarom ook wel p s e u d o-t ub erkelbacillen genoemd worden (wat niet hetzelfde is als p s e u d o-t u b e r c u 1 o s e-b a c i 11 e n !) ?
Ik wil thans niet stilstaan bij den leprabacillus, omdat verwarring daarmede wel niet veel zal kunnen voorkomen, tenminste niet in onze streken. Maar veel meer is dat het geval met den smegmabacillus, die eveneens zuurvast is en werkelijk in veel gevallen bij het stellen der diagnose van tuberculose van de urinewegen of



wel van het genitaalstelsel verbazende moeilijkheden kan opleveren, vooral ook omdat de mindere alcoholvastheid, die dikwijls als een voldoend verschil wordt opgegeven, zeer problematisch is. Deze smegmabacillen kunnen dus tot verwarring aanleiding geven, en het dierexperiment zal dan te baat genomen moeten worden.
En na den smegmabacillus, die reeds in 1885 door A 1 v a r e z en Ta vel werd beschreven, zijn er een aantal zuurvaste, zoogenaamde pseudo-tuberkelbacillen bekend geworden, die in sommige gevallen de diagnose tuberculose kunnen bemoeilijken.
Die pseudo-tuberkelbacillen zijn werkelijk van heel veel belang, niet alleen omdat zij met het oog op de diagnose der tuberculose moeilijkheden kunnen opleveren, maar ook omdat zij in verband met den tuberkel-bacillus uit een biologisch oogpunt van zoo
groote beteekenis zijn.
Men heeft die pseudo-tuberkelbacillen gedeeltelijk uit dierlijke se- en excreta, voor een ander deel uit de buitenwereld, met name uit verschillende plantensoorten geïsoleerd.
Moelier, Petri, Rabinowitsch en Korn hebben uit melk en uit boter zuurvaste bacillen gekweekt, welke in veel opzichten met den tuberkelbacillus overeenstemmen. Men noemt dit de zuurvaste melk- en boterbacillen.Moeller isoleerde uit excrementen van koeien den zoogenaamden mestbacillus, en dezelfde onderzoeker kweekte zelfs uit organen van runderen een p s e u d o-t u b e r k e 1. bacillus, die met den tuberkelbacillus niets uitstaande heeft. En in navolging van de door Alvarez en Tavel ingestelde onderzoekingen omtrent het voorkomen van zuurvaste bacillen in smegma (smegmabacillus), vonden Frankel en Pappenheim bij longgangraena zuurvaste bacillen in het sputum, terwijl het M o e 11 e r gelukte, een reincultuur van zuurvaste pseudo-tuberkelbacillen uit bronchiaalslijm, aan Rabinowitsch om zulke bacillen te kweeken uit een gangraeneuzen longhaard, Karlinski weder uit sputum, enz
Verder heeft met name M o e 11 e r zuurvaste bacillen uit grassen en planten geïsoleerd (timothee-bacillen, grasbacilleni; zelfs in zaden en granen, en ook in teelaarde zijn ze aangetoond.
Het zou onjuist zijn te zeggen, dat al deze zuurvaste bacillen, wat den vorm betreft, met den tuberkelbacillus overeenstemmen. Over het algemeen komen ze in twee vormen voor, n.1. als meer slanke, op tuberkelbacillen gelijkende staafjes, en als meer dikke, gebogen, plompe staafjes. Dat neemt echter niet weg, dat ze in gegeven ge-



vallen, zelfs al zijn ze dik en plomp, tot moeilijkheden aanleiding kunnen geven. Overigens vertoonen deze zuurvaste bacillen, veel meer dan de tuberkelbacillen, polymorphie, waarop straks nader wordt teruggekomen.
Intusschen valt het niet al te moeilijk de pseudo-tuberkelbacillen van de echte te onderscheiden, indien men niet tegen de moeite der daarvoor in te stellen onderzoekingen opziet. Eenvoudige methoden zjn in dat opzicht in den regel niet voldoende, en, ik herhaal het, de vormeigenschappen alleen geven geen zekerheid.
Een zeer te waardeeren hulpmiddel is de dierenting, met name van c a v i a e. Dadelijk moet hierbij worden opgemerkt, dat verschillende van de zuurvaste bacillen voor caviae virulent zijn niet alleen, maar bij die dieren ook een knobbeltjes-ziekte kunnen veroorzaken, die niet alleen grover-anatomisch, maar zelfs histologisch op echte tuberculose kan gelijken. Bij verdere overenting gedraagt dit proces zich echter in den regel niet als de tuberculose ; d. w. z. in tweede generatie maken de knobbeltjes niet meer ziek, nog afgezien van het feit, dat die pathogene werking dikwijls alleen voor den dag komt bij intraperitoneale enting, en dan nog niet altijd wanneer de bacillen als zoodanig, maar soms alleen dan, wanneer ze met boter of met melk worden ingespoten. Bij subcutane enting van caviae treedt in den regel slechts onbeduidende lokale werking op, die zeer verschilt van het vrijwel karakteristieke verloop van entingstuberculose bij caviae.
Maar zelfs de intraperitoneale enting geeft, ook al treedt pathogene werking op, dikwijls toch reeds een zoodanig van tuberculose verschillend beeld, dat het niet moeilijk valt te ontdekken, dat men niet met echte tuberkelbacillen te doen heeft.
Intusschen moet het standpunt ten opzichte van deze quaestie dit zijn, dat de anatomische veranderingen, indien werkelijk knobbeltjes zijn opgetreden, niet altijd voldoende zijn om de differentiëel-diagnose te maken. Wendt men echter de subcutane enting bij caviae aan, dan is één enting in den regel reeds voldoende om tot zekerheid te geraken.
Het is uit een praktisch oogpunt werkelijk van belang, hierop te wijzen, want er zijn zelfs moderne immuniteits-reacties, met name de agglutinatie, welke niet in staat stellen, het verschil tusschen echte en pseudo-tuberkelbacillen te doen onderkennen.
Intusschen wil ik een eenvoudig middel, aangegeven door iemand, die op het gebied der zuurvaste bacillen kan medespreken, n.1. M o e 11 e r, hier niet verzwijgen, omdat het verband houdt met een eigenschap, welke ik tot nog toe niet heb besproken, nl. die der cultuur, welke van die der echte tuberkelbacillen verschilt. Twijfelt men, of
2



men in een of ander dierlijk se- of excretum met tuberkelbacillen, dan wel met pseudo-tuberkelbacillen te doen heeft, dan wrijft men het te onderzoeken materiaal met wat voedingsbouillon samen en plaatst het in een broedstoof bij 28 tot 30° C. Is er na verloop van eenige dagen vermeerdering van zuurvaste bacillen, dan mag men met zekerheid aannemen, dat geen echte tuberkelbacillen in het spel zijn, want die groeien bij 37° C., en niet bij de aangewende lagere temperaturen.
Aan de hand van mededeelingen van Moeller (1) kan over die pseudo-tuberkelbacillen nog het volgende worden medegedeeld, wat vooral van belang is, omdat er tusschen den tuberkelbacillus en deze bacillen werkelijk een groote mate van verwantschap bestaat, feiten waarop trouwens ook door anderen werd gewezen.
Wat het zuurvast-zijn betreft, wijst Moeller op de opvatting van Koch daaromtrent, bestaande in het aannemen van een omhulsel, met bepaalde eigenschappen. Borrel toonde aan, dat zeer jonge tuberkelbacillen nog niet zuurvast zijn, maar bovendien, dat men aan tuberkelbacillen, door behandeling met x y 1 o 1, de zuurvaste stof kan ontnemen. Men krijgt dan een wasachtige, zuurvaste zelfstandigheid, terwijl de overblijvende stof niet meer zuurvast is. De van de zuurvaste stof beroofde tuberkelbacillen zijn nog pathogeen, maken caviae nog tuberculeus, en deze op die wijze geïnfecteerde dieren reageeren op tuberculine. In elk geval is de zuurvastheid met een hoog gehalte aan was- of vetachtige zelfstandigheden in verband te brengen. Bovendien bewees H e 11 w i g, dat chitine ook zuurvast is.
Flügge heeft er op gewezen, dat men zuurvaste bacillen van tuberkelbacillen kan onderscheiden door konijnen in de voorste oogkamer te enten ; in geval van echte tuberculose krijgt men tuberculose van de iris, met pseudo-tuberkelbacillen niet.
Ik wees er reeds op, en ook Moeller doet zulks, dat bij subcutane enting door pseudo-tuberkelbacillen slechts een lokaal proces optreedt, terwijl de laesies, door pseudo-tuberkelbacillen veroorzaakt, zich niet opnieuw op andere dieren laten overenten ; wel kan men uit de zieke organen de bacillen weder kweeken, en met die cultuur opnieuw dieren enten. Maar verder wijst hij er op, dat de met pseudo-tuberkelbacillen geënte dieren eigenlijk niet ziek worden, zelfs in gewicht toenemen in plaats van te vermageren, in tegenstelling met de werkelijk tuberculeuze caviae. Doodt men de oogenschijnlijk gezonde dieren, dan is men er over verbaasd, zulke uitgebreide pseudo-tuberculeuze veranderingen aan te treffen.
Wanneer de anatomische veranderingen, door pseudo-tuberkelbacillen opgewekt, op die der echte tuberculose gelijken, dan is er toch nog
1) Moeller, Lehrbuch der Lungentuberkulose, Wiesbaden, 1910.



dikwijls wel eenig verschil. Bij de pseudo-tuberkelbacillen is er meer neiging tot het opwekken van ettering dan van verkazing, en wat de serosae betreft, tot het vormen van taaie adhaesies in plaats van het vormen van knobbeltjes.
De verwantschap van de pseudo-tuberkelbacillen met den echten tuberkelbacillus heeft zelfs in de tuberculose-therapie toepassing gevonden, daar de tuberoïdekapsels van M o e 11 e r, door hem bij menschelijke longtuberculose aangewend, in hoofdzaak uit t i m otheïne bestaan, dus uit timothee-bacillen bereid.
Als voornaamste verschil echter lusschen de echte en de pseudotuberkelbacillen geeft M o e 11 e r aan, dat de pseudo-tuberkelbacillen zich in het lichaam niet vermeerderen. Zij geven veranderingen op de plaatsen, waar zij na de enting door middel van bloed en lymphstroom worden gebracht, maar zij vermenigvuldigen zich niet. Vandaar ook het verschil in het resultaat. Kleine hoeveelheden pseudo-tuberkelbacillen geven geen ziekte, terwijl volgens sommigen 40 tuberkelbacillen, volgens anderen (Ostertag) zelfs 1 tuberkelbacillus van het rund voldoende is om een cavia aan tuberculose te doen sterven.
Er is dan ook, voor zoover tot heden bekend, van een pathogene werking der zuurvaste bacillen noch bij den mensch noch bij dieren iets gebleken, met uitzondering natuurlijk van den lepra-bacillus.
4. Cultuur van tuberkel- en pseudo-tuberkelbacillen.
Nu in verband met den tuberkelbacillus, en juist omdat de pseudotuberkelbacillen werkelijk in velerlei eigenschappen met dien tuberkelbacillus overeenstemmen, de laatstbedoelde zuurvaste micro-organismen ter sprake moesten komen, en temeer omdat de klinische diagnose der tuberculose door deze staafjes kan worden bemoeilijkt, nu is het gewenscht, op de eventueele verschillen, respectievelijk punten van overeenkomst, nog verder in te gaan. Dit brengt van zelf tot de cultuureigenschappen, welke ik tot nog toe vermeden had te noemen, omdat het isoleeren van den tuberkelbacillus in cultuur voor de klinische diagnose der tuberculose zelf nagenoeg geen waarde heeft, in tegenstelling met andere besmettelijke ziekten. Waar men bij vele van haar de cultuur middellijk of onmiddellijk voor het stellen der diagnose noodig heeft, is dit bij tuberculose dikwijls niet het geval (op dit oogenblik afgezien van de aanwending van tuberculine-praeparaten). De morphologische en de kleuringseigenschappen zijn daarbij in den regel voldoende, en is dit niet zoo, dan helpt het dierexperiment. De



cultuur kan daarbij niet helpen, omdat zij in den regel zoo moeilijk is te verkrijgen.
Ieder, die wel eens tuberkelbacillen heeft gekweekt en de daaraan soms verbonden eigenaardige moeilijkheden persoonlijk heeft ondervonden, gevoelt de groote verdiensten van K o c h, die dien bacillus het eerst cultiveerde en de daarvoor het meest geschikte methode zelf heeft moeten zoeken, een methode, die eigenlijk nog maar heel
weinig veranderd is.
De moeilijkheden, aan het kweeken van den tuberkelbacillus verbonden, zijn in de eerste plaats gezeten in den langzamen groei en in de tweede plaats in het feit, dat men in den regel een cavia als tusschendier moet gebruiken. Verder kan men als een moeilijkheid aanmerken, dat men bepaalde voedingsmedia dient te nemen; doch dat zijn zaken, waarop men rekent, na hetgeen Koch en, in navolging van hem, anderen daaromtrent hebben medegedeeld.
De langzame groei brengt mede, dat men de gewone plaatmethode niet kan gebruiken indien het materiaal onzuiver is, omdat in den tijd, dien de tuberkelbacillen noodig hebben om te groeien, alle eventueel in het materiaal aanwezige andere bacteriën reeds lang de overhand zouden hebben gekregen. Men moet dus dadelijk uit zuiver materiaal een reine cultuur zien aan te leggen,"en dat zuivere materiaal bekomt men het best door met de eventueel te onderzoeken stof een cavia te enten. Bovendien is het echter beter van de plaatmethode geheel af te zien, omdat platen met den voedingsbodem veel sneller
uitdrogen dan reageerbuisjes.
Heeft men het materiaal zorgvuldig en op steriele wijze op den voedingsbodem uitgestreken, dan krijgt men, indien men gelukkig is, na een dag of zeven de eerste kleine culturen, terwijl dikwijls eerst na drie weken of een maand van een rijkelijken groei kan worden gesproken.
Wil men van een gunstig resultaat verzekerd zijn, dan ent men niet één, doch meerdere buisjes. Het gebeurt niet zelden, dat van een twintigtal geënte buisjes er maar één opkomt.
Vermoedt men, dat het materiaal onzuiver is, dan kan men, indien het weefseldeelen betreft, desinfecteeren door middel van gloeiende messen, of wel door het dompelen in sublimaatwater en opvolgend afwasschen in steriel water. Zelfs kan men op die wijze uit sputum, hetwelk in den regel andere micro-organismen bevat, toch zuivere culturen krijgen. Men wascht het sputum herhaalde malen in sublimaatwater en wascht daarna in steriel water af. De begeleidende bacteriën kunnen op die wijze gedood worden en, in het slijm inge-



sloten, kunnen tuberkelbacillen levend blijven; men wrijft die dan nauwkeurig op den voedingsbodem uit. Een in den laatsten tijd door U h 1 e n h u t h aanbevolen uitstekend middel om andere micro-organismen in onzuiver materiaal te dooden is de a n t i f o r m i n e.
K o c h gebruikte gestold bloedserum om de tuberkelbacillen te kweeken. Later is daaraan, op aanbeveling van Nocard en Roux, glycerine, van 1 tot 6° o, toegevoegd; zij kweekten echter ook op glycerine-agar. Deze voedingsbodem is evenwel meer geschikt voor het v o o r t k w e e k e n der eenmaal verkregen culturen dan voor het isoleeren van den bacillus zelf. Pawlowsky heeft later aangetoond, dat aardappelen als voedingsbodem zeer geschikt zijn, en werkelijk voldoet dit materiaal uitnemend, vooral indien ze in een glycerine-houdende vloeistof gesterilizeerd worden. Mij bevalt glycerinehoudend gecoaguleerd runderserum altijd het best. Bovendien echter is een glycerine-bevattende bouillon, later ook door K o c h aangegeven ter bereiding der tuberculine, een uitstekend voedingsmedium, dat echter minder geschikt is om een eerste cultuur te krijgen.
De op vaste voedingsbodems verkregen tuberkelculturen zijn zeer karakteristiek; het eigenaardige droge, schubbige, en het vormen van vliesjes op het eventueel onder in het buisje aanwezig zijnde condensatievocht, doet dadelijk een cultuur van tuberkelbacillen onderkennen. De schubben zijn met eenige moeite fijn te wrijven, en vooral oudere culturen worden zeer droog. Er zijn ook wel andere micro-organismen, b.v. de gewone actinomyces, die dergelijke droge culturen vormen, iets wat, met het oog op de bestaande verwantschap tusschen tuberkelbacillen en actinomyces, niet te verwonderen is, maar de cultuur van tuberkelbacillen is in den regel karakteristiek genoeg om hem dadelijk te doen herkennen.
Nu doet zich de vraag voor, hoe het staat met de cultuur van de pseudo-tuberkelbacillen. Zijn deze micro-organismen ook zoo moeilijk te kweeken, lijkt de cultuur op die van tuberkelbacillen, en groeien ze bij dezelfde of bij andere temperaturen ?
Het is nog altijd niet geheel en al zeker, of de 1 e p r a-b a c i 1 1 u s wel gecultiveerd is.
De smegmabacillus heeft ook, wat de cultuur betreft, moeilijkheden gegeven, maar M o e 11 e r heeft een methode beschreven, die hem in staat stelde, de eigenschappen der smegmabacillen vrij goed te bestudeeren. Hij ontdekte toevallig, dat bloedserum van den mensch voor dit micro-organisme een goeden voedingsbodem vormde, en het gelukte hem den smegmabacillus met behulp daar van tot vermeerdering te brengen en zuiver te kweeken. Daardoor kon hij be-



wijzen, dat de smegmabacillus geheel en al, wat de morphologie en de kleuringseigenschappen betreft, met den tuberkelbacillus overeenstemt, dus ook absoluut alcohol- enzuurvastis. Eerst ontwikkelt zich de cultuur langzaam, maar bij overenting groeit ze steeds sneller, zelfs binnen 24 uren, op alle gewone bodems. Voor caviae, konijnen, kippen en duiven zijn ze niet pathogeen.
Veel meer afwijkend van den tuberkelbacillus gedragen zich de overige zuurvaste bacillen, waarvan er tegenwoordig reeds een belangrijk aantal bekend zijn, terwijl het aantal eigenlijk nog dagelijks toeneemt. Zij zijn veel minder gevoelig voor de temperatuur dan tuberkelbacillen, groeien het best bij ongeveer 30° C., echter ook bij gewone kamertemperatuur, en groeien veel sneller, vooral wanneer men eenmaal verkregen culturen overent. Uit dieren geïsoleerd, kan de cultuur echter ook eenige dagen, 4 tot 7, op zich doen wachten.
Kenmerkend voor vele pseudo-tuberkelbacillen is het produceeren van een kleurstof, die tusschen roodgeel, oranjegeel en kopergeel kan variëeren. Echter vormen ook culturen van tuberkelbacillen soms kleurstof.
De pseudo-tuberkelbacillen vormen op de oppervlakte der cultuurmedia in den regel tamelijk droge beslagen, van kamvormige verhevenheden voorzien, echter toch niet zoo schubbig-droog als bij de tuberkelbacillen. Soms echter doen ze een samenhangend, meer taaivochtig beslag ontstaan.
Er is dus in den regel genoeg verschil tusschen culturen van echte en van pseudo-tuberkelbacillen, maar dit neemt niet weg, dat er toch ook overeenkomst bestaat. Vooral het droge der culturen wijst dikwijls op verwantschap. En die quaestie der verwantschap dwingt weder, terug te komen op een eigenschap, die tot heden slechts terloops werd besproken, d. i. den vorm.
5. Morphologie van tuberkel- en pseudo-tuberkelbacillen.
n den aanvang werd gezegd, dat de diagnose van de tuberculose in veel gevallen vrij gemakkelijk te stellen is door de vorm- en
kleur-eigenschappen van den tuberkelbacillus. Het vinden van een zuurvast staafje geeft een gewichtige aanwijzing. Nu is gebleken, dat er talrijke zuurvaste staafjes zijn, die zonder nader onderzoek voor tuberkelbacillen kunnen worden versleten.
Heeft men hier nu werkelijk steeds met staafjes te doen ? leder, die tuberkelbacillen heeft gezien, weet, dat zij zich niet altijd



als zuivere staafjes voordoen. Niet altijd zijn ze massief; soms bevatten ze ongekleurde tusschenruimten, door- Koch voor sporen gehouden ; dan weder bestaan ze uit gekleurde korreltjes. Dikwijls echter ook doen ze zich voor als meer lange draden, niet overal even dik, soms in een dunner gedeelte uitloopend ; in andere geval len aan een uiteinde knotsvormig aangezwollen. Niet zelden echter kan men ook vertakkingen waarnemen, waardoor dan het karakter van bacillen wordt verlaten, terwijl men met een draadzwam te doen krijgt.
Dezelfde polymorphie treft men aan bij de pseudo-tuberkelbacillen, en daardoor stijgt de verwantschap met de tuberkelbacillen. Ook deze kunnen zich in andere dan zuivere staafjesvormen voordoen, en met name ook vertakkingen vertoonen, Hoe meer men op deze eigenschap gaat letten, des te meer komt men tot de overtuiging, dat de naam bacillus eigenlijk voor al deze microorganismen onjuist is. Nu wil ik dadelijk toegeven, dat men, uit een praktisch oogpunt vooral, het zich omtrent deze quaestie niet moeilijk behoeft te maken. De systematiek der bacteriën is een uiterst onvolkomen ding, iets wat met het oog op de kleinheid van deze wezens, en dus het moeilijke van het onderzoek, niet te verwonderen is. Intusschen zijn de afwijkingen van den bacillenvorm bij de micro-organismen, waarom het hier gaat, dikwijls zoo duidelijk, dat men met den naam bacillus eigenlijk te kort schiet. In elk geval is de naam streptothrix beter, waarbij dus met de vertakkingen rekening wordt gehouden, maar dan is men nog lang niet ver genoeg gegaan om alle variaties, welke zij in het morphologische beeld kunnen vertoonen, aan te geven.
Ik sprak over de kolfvormige aanzwellingen, welke de bacillen kunnen bezitten. Deze eigenschap hebben de tuberkelbacillen en de pseudotuberkelbacillen gemeen met een zeer bekend pathogeen micro-organisme, zoowel bij den mensch als bij de dieren voorkomend, ik bedoel de straalzwam of actinomyces. En niet alleen die kolfvormirrg op zich zelf hebben zij daarmede gemeen, maar ook het vertoonen van straalvormige figuren in de weefsels, wanneer de omstandigheden daartoe gunstig zijn. Waar wij dus weten, dat de tuberkel- en de pseudo-tuberkelbacillen niet altijd zich als massieve staafjes vertoonen, maar dikwijls als korrelige draadjes, met hier of daar een onderbreking; waar wij weten, dat soms die draden, al of niet massief, vrij lang kunnen worden en echte vertakkingen vertoonen ; waar bovendien in daartoe leidende gevallen deze microorganismen zich in het weefsel kunnen voordoen als een opeenhooping



van staafjes, korrels, vertakte en nietvertakte draden, straalvormig omgeven door een krans van kolven, op de wijze als men dat bij actinomyces waarneemt, daar spreekt het van zelf, dat ze niet meer tot de bacillen te rekenen zijn, maar dat ze bij de actinomyces tehuis behooren. Wil men de actinomyces bij de streptothricheeën brengen, en spreken van streptothrix actinomyces, dan kan men in dit geval spreken van streptothrix actinomyces tuberculosis en pseudo-streptothrix actinomyces tuberculosis. Wil men de actinomyceten als een afzonderlijke groep, naast de streptothricheeën zetten, dan kan men spreken van actinomyces kortweg, actinomyces tuberculosis en pseudo-actinomyces tuberculosis.
In elk geval geeft de systematische rangschikking van de tuberkelen de pseudo-tuberkelbacillen moeilijkheden, die, naar het mij wil voorkomen, niet volkomen worden opgelost door, zooals vele Duitschers doen, te spreken van „Tuberkelpilze" en „Pseudo-tuberkelpilze". Het gaat moeilijk, die als aparte groepen onder de sclrizomyceten, d. i. splijtzwammen te brengen. De naam bacillus, d. i. staafje, moge verkeerd zijn, de zooeven genoemde namen berusten allerminst op botanische kenmerken.
De besproken straalvormige vegetaties van de tuberkel- en pseudotuberkelbacillen zijn in elk geval zeer belangwekkend.
Evenals van alle eigenschappen der tuberkelbacillen een uitvoerige geschiedenis te schrijven zou zijn, is dat ook mogelijk ten opzichte van de dradenvormende en vertakte, en van de actinomyces-vormen ; en deze geschiedenis is door het ontdekken van de zuurvaste staafjes met dezelfde eigenschappen niet minder uitgebreid geworden. Ik moet mij in dit opzicht beperken en mag slechts op enkele feiten wijzen.
Na een korte mededeeling van Petrone (1884), heeft in 1895 Coppen-Jones op de draadvorming en de vertakkingen bij de tuberkelbacillen gewezen, en na hem M e t c h n i k o ff, die lange draden in sputum vond. In 1892 had Maffucci bij het onderzoek van vogeltuberkelbacillen gezien, dat deze micro-organismen, bij 45° gekweekt, draden en zelfs vertakkingen vormden, soms sterk korrelig en met kolfvormige uitloopers. In 1893 wees F i s c h e 1 er duidelijk op, dat de tuberkelbacillus met de actinomyces verwant was, en tot hoogere vormen dan de bacillen behoorde. C o p p e n-J o n e s vestigde daarna met nadruk de aandacht op de stralige vormen. Maar vooral is over die straalschimmelvormige groeiwijzen der tuberkelbacillen geschreven en onderzocht door F r i e d r i c h, en Ba bes en Levaditi. Friedrich vond deze vormen in de longen, de nieren en de iris



van konijnen, waarbij hij van uit de carotis bacillen in het linkerhart had gebracht, terwijl Babes en Levaditi ze te voorschijn riepen door intraveneuze of intradurale infectie bij konijnen.
Merkwaardigerwijs werd deze straalvormige groei ook door verschillende onderzoekers bij andere zuurvaste bacteriën, met name bij de pseudo-tuberkelbacillen, waargenomen. Interessante onderzoekingen heeft daaromtrent b.v. gedaan Lubarsch, terwijl tegelijkertijd zijn leerling Schulze over de actinomyces-vormen van den tuberkelbacillus schreef. Hun onderzoekingen komen ongeveer op het volgende neer:
Schulze verkreeg actinomyces-vormen van tuberkelbacillen door intra-arteriëele injecties, door locale enting in de hersenen, de nieren, de lever, en de mammae. Hij wekte ook straaivormen op door een konijn intra-duraal te enten met de streptothrix van Emminger.
Lubarsch onderzocht nu ten opzichte van de straalvorming eenige gewijzigde tuberkelbacillen en verder, onder meer, eenige pseudo-tuberkelbacillen. Onder gewijzigde tuberkelzwammen verstaat L u b a r s c h de zoogenaamde v o g e 1-, k i k v o r s c h-, hazelwormenvischtuberkelbacillen. Ik kom op deze tuberkelbacillen nog nader terug. Bij alle kon hij, door locale enting in de nier van konijnen, straalschimmelvormen te voorschijn roepen. Maar hetzelfde gelukte hem met den timotheebacillus, den mestbacillus en den grasbacillus II van M o e 11 e r, bovendien met den boterbacillus van Rabinowitsch.
Ten overvloede wil ik hier er ook nog op wijzen, dat vertakte vormen en vormen met kolfvormige zwellingen ook bij den leprabacillus zijn beschreven (zie literatuur: Kolle u. Wasserman n, Bd. I, S. 37). Verder, dat men omtrent de beteekenis der kolven nog in het onzekere is, d. w. z. dat enkelen meenen, dat men hier te doen heeft met regressieve verschijnselen, anderen dat zij alleen onder bepaalde omstandigheden, en dan zeer zeker als uiting van speciale levenseigenschappen, optreden, terwijl deze laatste meening de meeste voorstanders heeft
Bovendien wil ik nog vermelden, dat Gotschlich (Kolle u. Wasserman n, Bd. I) niet geneigd is, ondanks het vormen van vertakkingen en kolven, de micro-organismen, welke deze groeivormen vertoonen, uit de groep der bacteriën of splijtzwammen te schrappen om ze onder de haar- of draadzwammen te rangschikken, omdat men slechts met uitzonderingen te doen heeft.
De thans medegedeelde eigenschappen van den tuberkelbacillus,



welke den vorm en de kleuring betreffen, echter ook gedeeltelijk betrekking hebben op de cultuur, hebben doen zien, dat weliswaar allereerst in den tijd na de ontdekking door K o c h te denken viel, dat men nu met een micro-organisme van al zeer karakteristieke eigenschappen te doen had, maar dat toch al spoedig is gebleken, en vooral in de laatste jaren bij herhaling bleek, dat men in dit opzicht inderdaad zeer voorzichtig moet zijn. Weliswaar heeft de tuberkelbacillus een aantal zeer kenmerkende eigenschappen en zal iemand, die in geval van twijfel een nauwkeurig onderzoek instelt, den tuberkelbacillus wel weten te definiëeren ; maar zich door zeer afwijkende eigenschappen van alle andere splijtzwammen onderscheiden, doet de tuberkelbacillus niet. Ik wil daarmede geenszins de waarde der verschillende eigenschappen voor de diagnostiek verkleinen, maar er alleen op wijzen, dat men op zijn hoede moet zijn !
6. VERSCHIL DER TUBERKELBACILLEN ONDERLING.
En ongelukkigerwijs moet het karakteristieke, dat men aan den tuberkelbacillus zou willen toekennen, nog verder besnoeid worden. Ik ben verplicht, een oogenblik in te gaan op een aantal onderzoekingen van de laatste jaren, waarop ik in den aanvang reeds doelde en die ten opzichte van de kennis van de tuberculose en van den tuberkelbacillus rijpe vruchten hebben gedragen, maar die aan verschillende oudere denkbeelden verbazend hebben getornd.
Bij velen, die zich te vast aan de van ouds bekende zaken hadden gehecht, is daardoor eenige onzekerheid ontstaan. In werkelijkheid zijn echter slechts verschillende eigenschappen van den tuberkelbacillus, die tot heden minder bekend waren, tot klaarheid gebracht, en twist
men nog wat over de interpretatie.
Ik ga met eenige aarzeling op het onderwerp in, omdat die interpretatie de gemoederen erg warm heeft gemaakt, alhoewel men thans langzamerhand tot overeenstemming komt. Maar ik mag er met geheel en al over zwijgen, om niet al te oppervlakkig te worden. Volgens mijn opvatting is de zaak de volgende :
Uit de bespreking van de zuurvaste pseudo-tuberkelbacillen is gebleken, dat deze na aan den echten tuberkelbacillus verwant zijn. Waar reden tot onzekerheid bestaat, kan eerst een uitgebreid onderzoek, waarbij de dierenting en de cultuur niet te ontberen zijn, zekerheid geven. Nu hebben echter de onderzoekingen der laatste



jaren vooral geleerd, dat, wat zijn verschillende eigenschappen in dit opzicht betreft, de tubérkelbacillus zich niet altijd op dezelfde wijze verhoudt. De eigenschappen van den tuberkelbacillus zijn dus niet alt ij d constant. Moet ik tegenover het vraagstuk onzijdig blijven, dan zou ik kunnen zeggen : de tuberkelbacillen in het eene geval van tuberculose en de tuberkelbacillen in een ander geval zijn, wat de eigenschappen betreft en deze mathematisch omschreven, niet altijd aan elkander gelijk. Zegt men dus, dat tuberculose veroorzaakt wordt door de streptothrix actinomyces tuberculosis, of wel door den tuberkelbacillus, dan wil dit niet zeggen, dat men op de vraag: welke zijn de eigenschappen van dezen bacillus?, kan antwoorden met het opsommen van steeds volkomen standvastige en gelijk blijvende eigenschappen. Het antwoord, indien dit apodictisch moet zijn, zal variëeren naar een aantal gevallen of omstandigheden. Zal het misschien gelukken, eenige eigenschappen te noemen, die in al die gevallen of omstandigheden vrijwel standvastig zijn, voor bepaalde gevallen en omstandigheden zullen andere eigenschappen juist iets kenmerkends kunnen hebben. Van een volstrekte standvastigheid kan dus geen sprake wezen, juist omdat het splijtzwammen geldt. En wil men nu trachten den tuberkelbacillus in verband met het bovenstaande aan de overigens zeer gebrekkige bacteriologische systematiek aan te passen, dan zal men twee redeneeringen kunnen volgen. Men zal kunnen zeggen : er bestaat één tuberkelbacillus, niet mathematisch standvastig van eigenschappen, die dus voor bepaalde gevallen en omstandigheden vrij sterk kunnen uiteenloopen ; of wel: er bestaan voor de verschillende zooeven genoemde gevallen en omstandigheden verschillende tuberkelbacillen. Het spreekt vanzelf, dat voor de laatste opvatting noodig is, dat die verschillende tuberkelbacillen immer en alt ij d door standvastige verschillen van elkander te onderscheiden moeten zijn; anders heeft het onderscheid geen zin.
Die tweeërlei opvatting omtrent den tuberkelbacillus heeft in het kort de volgende geschiedenis. (Voor nadere bizonderheden moet ik verwijzen naar mijn artikel in de Geneeskundige Bladen: „De tuberculose van het dier als gevaar voor den mensch").
Tot aan het jaar 1901 werd vrijwel algemeen aangenomen, op grond van de onderzoekingen van Koch in 1882, dat de tuberkelbacillen van mensch en de andere dieren dezelfde waren. In 1901 werd deze opvatting door Koch zelf voor onjuist verklaard, in dien zin, dat de tuberculose van den mensch van die van het rund zou verschillen. Deze uitspraak heeft aanleiding gegeven tot een groot aantal



onderzoekingen gedurende de laatste jaren, waardoor het duidelijk is geworden, dat men een tuberkelbacillus niet als een microorganisme met onveranderlijke eigenschappen mag beschouwen, zooals vroeger zoo dikwijls geschiedde. Zeer zeker heeft de bacillus tuberculosis evenals alle andere pathogene micro-organismen een aantal eigenschappen, waardoor hij te onderkennen is, maar die eigenschappen zelf zijn in haar uitingen niet mathematisch afgepast. Er is daarin een zekere mate van speling, een zekere mate van variabiliteit. Maar die variabiliteit is niet zoo groot, dat men daarin aanleiding zou kunnen vinden, het begrip tuberkelbacillus b.v. te gaan splitsen in een aantal ondergroepen, die als van elkander onafhankelijke bacteriënvormen,
elk voor zich ook een pathogeen begrip zouden vormen. Maar op
deze wijze loop ik op de zaak vooruit.
De door Koch in 1882 uitgesproken meening, dat de door hem gevonden tuberkelbacillus de oorzaak was van de tuberculose van mensch en dier, werd al heel spoedig, in verband met de eigenschappen van dat micro-organisme, als niet geheel juist verklaard. In 1889 kwam Ri volta mededeelen, dat de bacillus der tuberculose bij vogels andere eigenschappen had dan de door Koch beschrevene. Zijn meening werd door M af f u cc i en later door Strausen Gamaleia bevestigd, en ook in 1890 had Koch zelf gezegd dat men „die „Baxillen der Hühnertuberkulose als eine für sich bestehende, aber „den achten Tuberkelbazillen sehr nahe verwandte Art halten" moest.
Toen begon feitelijk reeds de strijd en de moeilijkheid. Het is waar, dat er dikwijls verschil is tusschen uit zoogdieren en uit vogels geïsoleerde tuberkelbacillen. De culturen van de eerste zijn schubbig en droog, die van de laatste vochtig en slijmerig, en bovendien zijn de pathogene eigenschappen werkelijk dikwijls zeer verschillend. De vogelbacillus is lang niet zoo virulent voor caviae als de zoogdierbacillus. Maar bestaat er nu soortverschil? Is de eene een wezen, dat zich nooit met de eigenschappen van het andere kan vertoonen ? Is het overgaan van den eenen vorm in den anderen onmogelijk?
Ziedaar de vragen, waarover men nog heden ten dage strijdt. Moeilijk op te lossen ook daarom, gelijk reeds werd gezegd, omdat de systematiek der bacteriën zeer onvolledig is, daar de studie der eigenschappen zooveel moeilijkheden oplevert. Welke eigenschappen moeten b v. in een bacterie aanwezig zijn om ze een afzonderlijke soort te mogen noemen? Aarzelen moest men, naar het ons voorkomt, reeds in 1890, om ten opzichte van zoogdier- er. vogeltuberkelbacillen als van twee soorten te spreken, omdat toen



reeds bekend was, dat de verschillen niet constant waren.
En daar begon in 1901 dezelfde quaestie met betrekking tot de identiteit der menschen- en andere zoogdierbacillen, met name die van het rund.. Koch zeide, dat er verschil bestond, omdat de tuberculose van een mensch niet op het rund kan worden overgebracht!
Dat de motiveering van Koch op verschillende wijze is weerlegd, mag ik wel als bekend veronderstellen. Niet alleen, dat in meerdere gsvallen het wel gelukt is de tuberculose van den mensch op het rund over te brengen, maar er zijn ook bewijzen te over aangevoerd om aan te nemen, dat de tuberculose van het rund een gevaar vormt voor de gezondheid van den mensch, een gevaar hetwelk door Koch nog steeds minimaal werd geacht. Maar niettemin is door de nieuwe opvatting van Koch toch de quaestie van de identiteit van de tuberculose van den mensch en de andere zoogdieren in een nieuwe phase getreden. Zonder het geheel en al met de uitspraken van Koch eens te zijn, zijn er verscheidenen, die de tuberkelbacillen van mensch en rund verschillend achten. Zij sluiten dan, ondanks dat verschil, de mogelijkheid van de besmetting van mensch door dier en omgekeerd niet buiten. Anderen zijn een geheel andere opvatting toegedaan. Evenmin als zij de verschillen in eigenschappen van zoogdier- en vogelbacillen voldoende vonden om de beide micro-organismen van elkander te scheiden, vinden zij het noodig, nog verschil te maken tusschen menschen- en runderbacillen, vooral omdat het onderscheid zoo gering is en zoo onstandvastig. Volkomen standvastig kunnen immers de eigenschappen van micro-organismen niet zijn, en de verschillen in eigenschappen tusschen runder- en menschenbacillen vallen binnen de grenzen van die, welke men voor alle organismen toelaat! Die verschillen zijn dan ook niet constant, evenmin als de eigenschappen der runder- en menschenbacillen.
Ik kan met het bovenstaande in verband met de onderwerpelijke quaestie niet volstaan. Niet alleen met het oog op de praktische zijde van het tuberculosevraagstuk, maar ook uit een algemeen bacteriologisch oogpunt is de door Koch opgeworpen vraag betreffende eventueel verschil tusschen menschen- en rundertuberkelbacillen van te groot gewicht. Ik zeide reeds, dat in 1890 Koch, daarbij de onderzoekingen van anderen bevestigende, meende dat de tuberkelbacillus der vogels een andere soort was dan die der echte, dat waren dus de tuberkelbacillen der zoogdieren. Na 1901 begonnen de volgelingen van Koch van de runderbacillen en de menschenbacillen te spreken als van twee soorten. Op die wijze zouden er dus drie soorten



van tuberkelbacillen bestaan, d. w. z. drie micro-organismen, die, alhoewel in velerlei opzicht op elkander gelijkend, toch altijd door standvastige verschillen gescheiden blijven ! Werkelijk had de school van Koch de bedoeling, het op die wijze voor te stellen. De genoemde tuberkelbacillen dus in drie standvastig gescheiden,
blijvende onderdeelen te groepeeren !
Intusschen heeft men het niet gewaagd, het op die wijze te b 1 ij v e n voorstellen. Men heeft het s o o r t sverschil te sterk gevonden, en daarom heeft men naar een uitdrukking gezocht, die het verschil tusschen de bedoelde tuberkelbacillen verzachtte, maar die toch aan den anderen kant weer een blijvend verschil moest aangeven. En zoo is men van typen gaan spreken. Met name is dit geschied door Kossel, W e b e r en Heuss, die in het Kaiserliche Gesundheitsamt te Berlijn een aantal onderzoekingen hebben ingesteld, ten einde na te gaan, of de door Koch te Londen geuite meening al dan niet juist was. En M o e 11 e r spreekt nog steeds van soorten !
Indien men echter de zaak nauwkeurig nagaat, dat vindt men moeilijk redenen om de menschelijke tuberkelbacillen van die van het rund te scheiden. Dat blijkt, indien men alle eigenschappen, waaruit eventueel blijvend verschil zou moeten blijken, de revue laat passeeren.
Cultuurverschillen zijn er dikwijls, maar niet constant. Pathogene verschillen zijn er veelal, maar niet standvastig. Met name kunnen menschenbacillen runderen, en runderbacillen menschen infecteeren. Blijvende verschillen zijn er niet. Waar de onderzoekingen, in het lasundheitsamt verricht, steeds trachten die blijvende verschillen in h t licht te stellen, zijn er een groot aantal onderzoekingen elders i .gesteld, die het tegendeel aantoonen. En daaronder zijn vooral die onderzoekingen van belang, welke hebben bewezen, dat men de virulentie van den menschenbacillus, die in den regel voor proefdieren minder pathogeen is dan de runderbacillus, door middel van dierpassage langzamerhand tot die van den runderbacillus kan opvoeren.
De tuberkelbacillus is werkelijk niet zoo'n in eigenschappen standvastig • micro-organisme als men het wel wil doen voorkomen, bedoel daarmede dus dit. De eigenschappen, waardoor het micro organisme wordt gekarakteriseerd, bezitten niet altijd een ^tanten graad van ontwikkeling, evenmin als die van andere bactenen. Wat menbij de laatste permitteert, moet men ook bij den tuberkelbac.llus toelaten. Een staphylococcus pyogenes is in zijn pathogene werking niet volmaak constant, evenmin als in zijn cultuur-eigenschappen. Waarom moet de tuberkelbacillus het dan wel zijn? En men kan bewijzen, dat hij het niet is. Wat een enorme verandering heeft A r 1 o ï n g, kunstma ig,



maar zuiver in vitro, niet in den groei der tuberkelbacillen teweeggebracht? Hij kweekt culturen, waarbij de bacillen, in plaats van als een vlies aan de oppervlakte, in de diepte van den bouillon groeien. Hij bewijst tevens, dat de zuurvastheid van den bacillus met altijd even groot is. Nog meer, hij toont aan, dit de in de diepte van den
bouillon groeiende bacillen, op vaste voedingsmedia teruggebracht, niet
meer zoo droog en zoo schubbig groeien, maar een cultuur geven, die in aspect op die van den vogelbacillus gelijkt!
De tuberkelbacillus is dus variabel, laat zich kunstmatig varieeren.
En zoo kan men soms verschillen opmerken en kunstmatig te voorschijn
roepen, die een oogenblik aan twee verschillende micro-organismen zouden doen denken, wanneer men niet wist, dat het eene slechts een
omzettingsvorm van het andere was.
En zoo moet men zelfs het blijvend verschil tusschen vogel- en zoogdiertuberkelbacillen laten vervallen. Ik zelf moest ervaren, dat de omzetting van den een in den ander in het runderlichaam tot stand kan komen; O. Bang kon runderbacillen in het kippenlichaam in vogelbacillen veranderen. Er is dus ook tusschen die twee, die op het eerste gezicht zoo veel van elkander kunnen verschillen, geen blijvend onderscheid in eigenschappen. Tot dat resultaat moest men toch ook wel komen. Want terwijl er een aantal verschillen tusschen vogel- en zoogdierbacillen reeds door Straus en Gamaleia waren geproclameerd, en waaruit ook bleek, dat de vogelbacillen weinig pathogeen voor de zoogdieren waren, kwamen langzamerhand allerlei goed geconstateerde waarnemingen omtrent infecties bij mensch en andere zoogdieren, door vogelbacillen veroorzaakt. Evenals de runderbacillus is dus ook de vogelbacillus pathogeen voor den mensch !
Maar er zijn nog een groot aantal andere waarnemingen, die er op wijzen, dat het toch zoo verkeerd is, ten opzichte van tuberkelbacillen veel veeleischender in verband met het constante der eigenschappen te zijn, dan ten opzichte van andere micro-organismen. Over verschillende zuurvaste bacillen, die punten van overeenkomst vertoonen met den tuberkelbacillus, maar die toch om verschillende redenen er van gescheiden worden, werd uitvoerig gesproken. Ik moet op deze aangelegenheid thans even terugkomen.
Reeds wees ik er op, dat Lubarsch bij zijn onderzoekingen over de actinomyces-vormen der zuurvaste bacillen sprak van gewijzigde tuberkelzwammen, en dat hij daarmede bedoelde de tuberkelbacillen der vogels, en verder de kikvorsch-, de haz elworm- en de vischtuberkelbacillen. Bij de drie laatste moet ik thans wat nader stilstaan.



7. Tuberkelbacillen van koudbloedige dieren.
Niet alleen bij dieren met hoogere lichaamstemperatuur dan zoogdieren, dus bij de vogels, treft men tuberkelbacillen aan, die in eigenschappen dikwijls sterk afwijken van die, welke den zoogdiertuberkelbacillus in den regel eigen zijn, maar men vindt ze ook bij dieren met lagere temperaturen. En ook deze tuberculose der koudbloedige dieren heeft reeds een zeer uitgebreide literatuur en casuistiek.
Wat visschen betreft, kweekten Bataillon, Dubard en T e r r e tuberkelbacillen uit een karper. Deze groeiden slechts beneden 25° C. Friedmann cultiveerde bacillen uit zeeschildpadden. Rupprecht vond zuurvaste staafjes bij een kikvorsch. M o e 11 e r entte een hazelworm met tuberculeus sputum en isoleerde daaruit zijn zoogenaamden hazelwormbacillus. Al deze bacillen groeien het best bij lagere temperaturen dan 37° C., soms in het geheel niet bij 37° C.. Met deze bacillen zijn daarna, ook door verschillende andere onderzoekers, experimenten op dieren verricht. In den regel zijn ze wel virulent bij koudbloedige dieren, niet bij warmbloedige. Vooral was het te doen om de beslissing omtrent de vraag, of deze bacillen der koudbloedige dieren doodeenvoudig gemetamorphoseerde bacillen van warmbloedige dieren waren; en verschillende onderzoekers meenen deze vraag bevestigend te moeten beantwoorden. Daarentegen is door anderen aangevoerd, dat men in die gevallen niet met omzetting te doen had, doch met zuurvaste bacillen, die spontaan reeds in het lichaam der koudbloedigsdieren kunnen voorkomen. Weber en Taute hebben in dit opzicht zeer interessante onderzoekingen verricht. Zij infecteerden kikvorschen met menschen-, runder-, en vogelbacillen. De bacillen vermenigvuldigden zich in het lichaam der kikvorschen feitelijk niet, bleven echter virulent voor caviae. Daarnaast konden zij echter uit de kikvorschen zuurvaste bacteriën kweeken, die totaal avirulent waren. En zij konden die bacillen ook verkrijgen uit een groot aantal kikvorschen, die nooit met tuberkelbacillen waren geënt. Zij meenden dus, dat die uit het water uit kroos, modder, enz., waarin veel zuurvaste bacillen voorkomen, afkomstig moesten zijn, en het gelukte hun ook, ze er uit te kweeken.
Zij stelden toen nog weder een nader onderzoek in omtrent de pathogeniteit. Er waren yroote doses noodig om kikvorschen te dooden. En zij kwamen derhalve tot de conclusie, dat de bacillen der koudbloedige dieren eigenlijk niets anders waren dan zuurvaste saprophyten,



die alleen in groote hoeveelheden aanwezig dan schadelijk worden, wanneer de resistentie van het lichaam op een of andere wijze verminderd is.
Verschil in opvatting dus met anderen, en de waarheid zal wel in het midden liggen, zooals overweging der resultaten, door de verschillende onderzoekers verkregen, aanleiding geeft om te gelooven. De culturen der tuberculose van koudbloedige dieren zijn in den regel niet droog en schubbig. In veel gevallen lijkt die cultuur in het geheel niet op die der zuurvaste saprophyten, maar veel meer op die der vogelbacillen. En juist die cultuureigenschappen doen aan variatie denken, en de resultaten van de onderzoekingen van Weber en Taute zijn dus misschien niet voldoende om die der andere onderzoekers te wederleggen. Te denken geeft zeker, dat de bacillus, dien W e b e r en Taute meer speciaal als de saprophyt der koudbloedige dieren beschrijven, ook een vochtig, en geen droog beslag vormt.
Maar aangenomen voor een oogenblik, dat de opvatting van Weber en Taute, dat de bacillus der koudbloedige dieren geen tuberkelbacillus zou zijn, doch slechts een zuurvaste saprophyt, die alleen in buitengewone gevallen pathogeen wordt, juist ware, wat zijn er dan toch een aantal overgangen tusschen al die zuurvaste wezens, wat zijn er dadelijk een aantal objecties te maken, wanneer men ze blijvend verschillend wil dosn zijn 1 Wil men zoogdier- en vogelbacillen van elkander scheiden, dan wordt tegengeworpen, dat in verschillende gevallen van zoogdiertuberculose een vogelbacillus werd geïsoleerd, en 'dat omgekeerd vogels ook. den zoogdiertuberkelbacillus af en toe vertoonen ; dat in elk geval verschillende zoogdieren en vogels door beide bacillen te infecteeren zijn, en dat er zeer merkwaardige onderzoekingen zijn verricht, die de overgang van den eenen bacillus in den anderen demonstreerden. Veel meer moeilijkheden nog ondervinden zij, die menschen- en runderbacillen van elkander willen scheiden. Geen enkel verschil, dat zij in het belang daarvan willen aanvoeren, is constant. Het zijn allemaal verschillen met uitzonderingen. Zelfs de chemische veranderingen in de cultuurmedia, die men op het voorbeeld van Smith heeft opgeroepen, zijn niet standvastig. Wendt men zich tot de tuberculose der koudbloedige dieren, dan wordt men door hetzelfde getroffen. Het is een passagetuberkelbacillus, zeggen dezen ; hij kan op die wijze voor warmbloedige dieren totaal avirulent worden, maar het gaat trapsgewijze ; men kan kunstmatig de virulentie weder doen toenemen, en de culturen lijken merkwaardig veel op die van vogelbacillen ! Neen, zeggen genen, het is een zuurvaste saprophyt, die alleen in een verzwakt lichaam pathogeen wordt; het is er een, die door zijn cultuur wel afwijkt van
3



veel andere zuurvaste saprophyten, maar een tuberkelbacillus is het niet. Voeg bij dit alles nu het feit, dat Arloing alle tuberkelbacillen op dezelfde wijze kon doen groeien, dat Koch aantoonde, dat de door Arloing en Courmont aangegeven agglutinatie ook geldt voor de zuurvaste bacillen; dat personen, die zich over verschillen tusschen menschelijke en runderbacillen dikwijls vrij positief uitspreken, nooit met varkens-, paarden-, schapen-, geiten-, honden-, kattenbacillen, enz. hebben gewerkt, en dus omtrent afwijkingen in eigenschappen te weinig ervaring hebben, dan wordt het begrijpelijk, dat er groote neiging bestaat om den tuberkelbacillus nog wel degelijk als één aetiologisch geheel te blijven beschouwen, als een soort zoo men wil, die in zijn hoofdeigenschappen standvastig, in zijn neveneigenschappen zich niet altijd standvastig behoeft te vertoonen. Men permitteert dus den tuberkelbacillus, wat men anderen micro-organismen veroorlooft. En men zal ook begrijpen, dat men niet ongeneigd is, mede een originair verband aan te nemen met de thans reeds zoo talrijke zuurvaste saprophyten, en weinig opgewektheid gevoelt om het denkbeeld te bestrijden, dat alle zuurvaste staafjes of actinomyces, pathogeen of niet, misschien hun oorsprong danken aan één oervorm!
8. De diagnostische waarde van den tuberkelbacillus in
verband met de nieuwere onderzoekingen.
Al deze opvattingen doen geen afbreuk aan de waarde van den tuberkelbacillus voor de diagnostiek der tuberculose. Moge het denkbeeld, dat die tuberkelbacillus dan toch niet zoo karakteristiek is als men vroeger wel dacht, misschien eenige mindere vastheid geven, hij, die de tallooze onderzoekingen der laatste jaren heeft trachten te verwerken, voelt zich geenszins den grond onder de voeten wegzinken. Wel moet men wat voorzichtiger zijn, wel moet men meer doen dan vroeger om zich met zekerheid te kunnen uitspreken, maar — en dat hebben juist die onderzoekingen ook geleerd — de middelen om zich zekerheid te verschaffen, bestaan steeds. Al weet men nu, dat het vinden van zuurvaste staafjes niet altijd beduidt tuberculose, we weten, dat die gevallen dan toch verdacht zijn, en dat men desnoods andere middeien moet toepassen om zekerheid te krijgen.
Uit een praktisch oogpunt zou ik niet gaarne zien, dat men in dit opzicht ging overdrijven. De onderzoeker met ervaring zal in den regel



aan het op de gewone wijze verrichte sputumonderzoek voldoende gegevens ontleenen om de al of niet aanwezigheid van tuberkelbacillen daarin te constateeren. De gewone methoden zijn daartoe werkelijk in den regel voldoende.
De onzekerheid, die bij een eerste onderzoek eventueel zou blijven bestaan, verdwijnt in den regel bij herhaald onderzoek. Dit geldt ten minste voor den mensch. Voor het rund, waar sputa dikwijls moeilijk en in elk geval moeilijk bij herhaling te verkrijgen zijn, verdient het dadelijk toepassen der dierenting in dit opzicht veel meer aanbeveling.
Geheel anders wordt het echter bij het onderzoek van andere se- of excreta, en ik zou hier in de allereerste plaats op de urine willen wijzen. Ik acht het onderzoek van urine op tuberkelbacillen zonder dierenting onbetrouwbaar. Zuurvaste staafjes in de urine, met name smegmabacillen, komen herhaaldelijk voor en zijn, wat men ook bewere, niet afdoende van tuberkelbacillen te onderscheiden. Ik verricht dan ook, al doet het gewone microscopisch onderzoek van het sediment der gecentrifugeerde urine bijna zeker tuberculose diagnostizeeren, steeds de dierenting.
Hetzelfde geldt voor de andere se- en excreta, waarvan het onderzoek, naast dat der urine, met name in de dierpathologie, geschiedt. Onderzoek van uterus- en vaginaalsecretum en van melk kan door het gewone microscopisch onderzoek bacillen doen vinden, die men bijna zeker voor tuberkelbacillen houdt, maar absolute zekerheid geeft het niet.
Een belangrijke factor bij het onderzoek van al dergelijke se- en excreta vormt ook de wijze, waarop ze zijn verkregen. Urine, die niet na behoorlijke antiseptische voorzorgen verkregen is, moest feitelijk nooit op tuberkelbacillen onderzocht worden, evenmin als niet-aseptisch gemolken melk. Verder spreekt het vanzelf, dat de kliniek zelf de gevallen tot meer of minder twijfelachtige stempelt. Niet zelden is, zonder een speciaal onderzoek'op de aanwezigheid van bacillen, de diagnose te stellen.
Ik ben niet zonder opzet op het aantoonen der tuberkelbacillen teruggekomen. Want ... in den laatsten tijd wordt gezegd, dat, om bacillen aan te toonen, men geen gebruik moet maken van de gedurende jaren aangewende oplossing van Z i e h 1 (carbol-fuchsine), maar op andere wijze moet kleuren, omdat.... de oplossing van Ziehl niet alle tuberkelbacillen kleurt, of wel niet alle vormen ervan, en op die wijze zou men dus tot de afwezigheid van tuberkelbacillen kunnen besluiten, terwijl ze er toch wel degelijk zijn.
Ik moet dus weder terugkeeren tot hetgeen omtrent de specifieke



kleuring der tuberkelbacillen werd medegedeeld. De door Ehrlich in 1884 aanbevolen methode bestond in het kleuren met aniline-watergentiaanviolet of-fuchsine, terwijl daarna een zuur en een contrastkleurstof moest inwerken. Deze oudere K o c h - E h r 1 i c h'sche methode, vooral met gentiaanviolet toegepast, geeft uitmuntende resultaten, maar men vindt ze wat omslacht:g, en ze duurt, vooral bij weefseldoorsneden, wat lang.
Op deze kleuring lijkt min of meer de in de bacteriolog'e zoo gebruikelijke kleuring volgens G r a m, met dit verschil, dat bij de laatste gebruik gemaakt wordt van de inwerking van de oplossing van L u g o 1.
Die methode van Gram, die natuurlijk ook op tuberkelbacillen toe te passen is, schijnt nu weer de methode bij uitnemendheid geworden te zijn om tuberkelbacillen te kleuren, tenminste indien men de opvatting, welke M u c h daaromtrent heeft, wil deelen.
Much heeft een aantal mededeelingen gedaan over „d e n korreligen vorm van den tuberkelbacillus, welke volgens de methode van Ziehl niet gekleurd word t." Het medegedeelde komt op het volgende neer en is uit een vergelijkend pathologisch oogpunt zeer zeker van belang. In tuberculeuze haarden bij runderen kon hij dikwijls geen tuberkelbacillen vinden, terwijl het materiaal, bij caviae geënt, wel degelijk tuberculose gaf. Dezelfde •ervaring deed hij op ten opzichte van koude abscessen bij den mensch. Verder viel het hem op, dat, indien men verschillende dieren met hetzelfde materiaal ent, en ze worden alle tuberculeus, men bij het eene dier een groot aantal bacillen kan vinden, terwijl men bij een ander dier, dat even sterk tuberculeus is, bijna niets vindt. Verder herinnert hij er aan. dat bij phthisici de tuberkelbacillen soms oogenschijnlijk voor zekeren tijd uit het sputum verdwijnen, om later terug te kesren. Al deze ervaringen worden opgedaan, indien men voor de kleuring der tuberkelbacillen de oplossing van Ziehl gebruikt. Volgens Much waren deze feiten alleen dan verklaarbaar, wanneer er ook een vorm der tuberkelbacillen bestond, die niet naar de methode van Ziehl was te kleuren. Hij vond de oplossing in de kleuring volgens Gram en meende te mogen zeggen, dat er twee vormen van den tuberkelbacillus bestaan, die niet naar de methode van Ziehl zijn te kleuren, ten le een staafjesvorm, die gedeeltelijk gegranuleerd is, en ten 2e een korrelige vorm, waarbij de korrels onregelmatig in hoopjes of .afzonderlijk liggen, de zoogenaamde granulaire vorm. Beide vormen zijn virulent, maar het kan voorkomen, dat de korrelige of de korrelige-staafjesvorm alleen voorkomt,



zonder naar Ziehl te kleuren vormen; en verder kunnen de vormen onderling in elkander overgaan.
Verder zegt M u c h zeer positief, dat de tuberkelbacillen, die zich volgens Ziehl laten kleuren, ook gekleurd worden volgens de methode K o c h-E h r 1 i c h. Deze beide methoden kleuren echter niet de door Much ontdekte vormen. De methoden Koch-Ehrlich en Ziehl dekken elkander volkomen, geven echter niet wat de kleuring volgens Gram geeft.
Die methode gaf vooral uitmuntende resultaten bij de tuberculose der dieren, waarbij he vinden der tuberkelbacillen soms zooveel moeilijkheden oplevert.
De mededeelingen van Much zijn door anderen bevestigd, allereerst door von Behring, en verder b.v. door een leerling van Much, Wirths ('), en vele anderen. Much past niet de gewone methode van Gram toe, of wel de wijziging van Gram door Günther aanbevolen, maar heeft meer speciaal drie variaties van de eigenlijke methode van Gram voor zijn doel uitgewerkt. Deze methoden zijn :
I. Anilinewater-gentiaanviolet. j
Lugol'sche oplossing. Methode Gram I
Ontkleuren in absoluten alcohol en nagelolie. i
II Methylviolet 3 N, 10 c.M.' verzadigde alcohol'oche oplossing daarvan in 100 c.M.3 2 % carbolwater (opkoken boven 1 da vlam of 24 tot 48 uren bij 37° C., '
of bij kamertemperatuur). Methode Gram II.
Joodjoodkali-oplossing 1—5 minuten. I
5 % salpeterzuur 1 minuut. 1
3 °/u zoutzuur 10 seconden.
Alcohol en aceton aa.
III. Methylviolet B N (oplossing als boven)
(opkoken of langen tijd bij 37° of kamer- I
temperatuur). /
Joodkalium - waterstofsuperoxyde-oplossing Methode Gram III.
(5 gram joodkalium, 100 cM." 2 % H., O-,) l
tot 2 minuten inwerken. 1
Absolute alcohol. I
(I] Wirths: Uebèr diï Much'sche granulare Form des Tuberkulosevirus ; Münchener Med. Wochenschrift, 11 Aug. 19D8.



Vrij algemeen wordt aangegeven, dat van deze drie methoden de tweede de meest eenvoudige is en goede resultaten geeft. Intusschen bleek ook. thans eigenlijk niet veel nieuws onder de zon te zijn, want naar aanleiding van de mededeelingen van M u c h kwam Herman met de mededeeling voor den dag (Annales de 1'lnstitut Pasteur, 25 Janvier 1908), dat hij reeds 18 jaren geleden een dergelijke methode had aanbevolen, en dat toen reeds was bewezen, dat zij kan dienen om tuberkelbacillen aan te toonen in gevallen, waarin de gewone methoden ons in den steek laten. Herman past de methode nog steeds toe, maar hij zou er niet aan gedacht hebben ze te publiceeren, wanneer de arbeid van Much niet was verschenen. Zijn methode bestaat in het kleuren met kristalviolet (methylviolet 6 B), gemengd met ammoniumcarbonaat. Hij heeft nu weder met de methode van Much vergeleken, en alhoewel hij deze beter vindt dan de methode van Z i e h 1, vindt hij de zijne veel beter, en Calmette is het volkomen met hem eens. Het voorschrift van Herman is: het kleuren in een mengsel van 1 deel kristalvioletoplossing en drie deelen ammoniumcarbonaatoplossing, welke oplossingen men' gescheiden in voorraad houdt. De kristaloplossing is een 3-procentische in 95 °/0 aethylalcohol, de oplossing van kristalviolet is een 1-procentische in gedestilleerd water.
Doorsneden en dekglaspraeparaten worden in de kleurstof bij verwarming gedurende 1 minuut gekleurd, ontkleurd in 10 % acidum nitricum-oplossing in 95 °/0 alcohol gedurende een paar seconden, vervolgens in absoluten alcohol. De coupe of het praeparaat is dan bleek blauw geworden. Vervolgens wordt in water afgewasschen. Als contrast-kleurstof kan men een 1 "/„ eosine-oplossing gebruiken.
Caan 1) heeft een vrij uitvoerig onderzoek omtrent de kleuringsmethoden volgens Much en volgens Herman ingesteld. Laatstbedoelde methode heeft hij wat gewijzigd. Hij kleurt vooraf met zoutzuur-karmijn (van M a y e r), differentieert in zoutzuur-spiritus en kleurt daarna met kristalviolet. Hij vindt de resultaten, volgens Herman verkregen, nog beter dan die volgens Much. Men krijgt volgens de methode Much meer granula te zien, volgens Herman meer staafjes en gekorrelde staafjes. Beide methoden geven zeer dikwijls positieve resultaten wanneer de methode Ziehl-Neelsen negatief uitvalt.
Ik zelf heb meermalen de methode Much toegepast, en ze wordt in mijn laboratorium in den laatsten tijd vrij veel gebruikt. Ongetwijfeld vindt men door deze methode dikwijls meer bacillen en granula dan men bacillen vindt volgens de methode Z i e h 1. Wat de diagnose
1) Csntr. f. Bakt,, Originale, Bd, XLIX, Heft 5. : Vergleichende Untersuchungen über neuere Methoden der Tuberkelpilzfarbung.



betreft, is er echter een groot bezwaar. In weefsel, hetwelk overigens bacteriënvrij is, kan de positief uitvallende kleuring volgens M u c h de diagnose doen stellen. Zoodra er echter ook andere bacteriën in het spel kunnen zijn, geeft de methode geen zekere resultaten. Andere micro-organismen, die zich ook volgens de methode van Gram kleuren, brengen de betrouwbaarheid in gevaar. Zeer goed is dus de methode voor het zoeken naar bacillen in gesloten, niet van buitenaf geïnfecteerde haarden, en in dit opzicht is de methode voor het constateeren der tuberculose op diercadavers dikwijls zeer nuttig, omdat bij dieren het aantal bacillen in veel gevallen zeer gering is.
9. Tuberculine-diagnostiek.
In het voorgaande heb ik zeer uitvoerig nagegaan, welk een rol het aantoonen der bacillen bij de diagnose der tuberculose speelt. Het aantoonen van het besmettend agens zelf, langs directen weg, maakt de diagnose zeker. Geeft dus de bacillus ons de middelen tot het stellen der diagnose langs directen weg in veel gevallen aan de hand, hij heeft ons ook een aantal indirecte methoden verschaft, welke in de k 1 i n i e k van niet minder, misschien nog van grooter belang zijn. Men kan het meerendeel dezer methoden vrijwel samenvatten onder den naam van tuberculine-diagnostiek.
De geschiedenis der quaestie is vrijwel algemeen bekend. Toen Koch den tuberkelbacillus had gevonden, achtte hij zijn arbeid op het gebied der tuberculose niet geëindigd. Hij zocht naar specifieke therapeutische middelen, dus aan de specifieke oorzaak, den tuberkelbacillus zelf, ontleend.
In 1890 deelde Koch op het internationaal geneeskundig congres te Berlijn mede, dat hij uit tuberkelbacillen een produkt had bereid, waarmede hij caviae tegen tuberculose kon immunizeeren en bij reeds tuberculeuze caviae het proces tot stilstand kon brengen.
Sedert dien tijd is omtrent tuberculine-diagnostiek en tuberculine-therapie zooveel bekend geworden, dat er boekdeelen mede te vullen zijn, en ook gevuld werden.
Koch deelde de resultaten van zijn onderzoek nader mede in de Deutsche Medizinische Wochenschrift (1891), en het gevolg was, dat duizenden en duizenden naar Berlijn trokken om zich door middel van het nieuwe geneesmiddel van tuberculose te doen genezen, anderen om de werking van het middel te bestudeeren. Men



weet, dat men —naar de meening van K o c h omdat de verwachtingen, ondanks hem, te hoog gespannen waren — gedesillusioneerd werd.
Welk was dat middel ? De uit glycerine-bouillon-culturen vervaardigde oude tuberculine van Koch, een middel, ook heden nog steeds volgens het voorschrift van Koch bereid, en ook nog veelvuldig gebruikt.
In verband met de toepassing der tuberculine zal ik mij allereerst weder bepalen tot de diagnose der tuberculose.
De mededeeling van Koch, dat tuberculeuze caviae op de inspuiting van doode tuberkelbacillen veel heviger reageeren dan niettuberculeuze, vond toepassing in de kliniek in dien zin, dat men de diagnose door de reactie op tuberculine trachtte vast te stellen, en wel met name door de temperatuursstijging, die bij het tuberculeuze individu op de injectie van de tuberculine volgt, terwijl het niet tuberculeuze individu niet reageert.
De eerst met enthousiasme toegepaste methode werd bij den mensch ai spoedig gevaarlijk geacht, omdat de tuberculin e-t h e r a p i e, niet geheel juist aangewend, niet alleen de illusies had benomen, maar soms gevaarlijk was gebleken. Men stapte dus ook van de diagnostiek van de tuberculose bij den mensch door middel der tuberculine vrijwel af.
Niet alzoo echter bij de dieren. De tuberculin e-diagnostiek, door Gutman n ingevoerd in 1890, wordt in de veeartsenijkunde nog voortdurend toegepast en is werkelijk, indien het aantoonen van den bacillus mislukt, het beste middel ter onderkenning der ziekte. Dat wil dus zeggen : de subcutane injectie van de oude tuberculine van Koch. Het criterium voor het al of niet positief verloopen der reactie is de temperatuurskromme na de inspuiting. Bj een positief verloop krijgt men een karakteristieke thermische reactie.
In den laatsten tijd begint echter ook bij den mensch de diagnose door middel van tuberculine weder meer en meer in aanzien te geraken, en het heeft er al den schijn van, alsof men langzamerhand tot dezelfde waardeering, als het middel in de veeartsenijkunde geniet, zal geraken.
Ook bij den mensch geldt thans de subcutane injectie van tuberculine als een betrouwbaar reagens op tuberculose, terwijl het in dit opzicht van zeer bevoegde zijden wordt aanbevolen.
Men gebruikt zoowel bij den mensch als bij het dier de zoogenaamde oude tuberculine van Koch, dat wil dus zeggen : bereid op de wijze als door Koch in 1890 voor het eerst geschiedde. Bij de dieren



heeft men een verbazend groote ervaring op dit gebied. De subcutane tuberculine-injectie is, afgezien van in enkele vrij scherp te omschrijven gevallen, een nagenoeg absoluut zeker diagnosticum voor tuberculose, en het is onverschillig welke tuberculine men gebruikt, d. w. z. : het is onverschillig, of zij uit bacillen van den mensch dan wel uit die van een ander zoogdier werd bereid, mits het praeparaat slechts behoorlijk gecontroleerd is. In den regel is één injectie voldoende om tot de diagnose te geraken.
Bij den mensch is de zaak niet zoo eenvoudig, omdat dikwijls herhaalde inspuitingen noodig zijn, ook in verband met de nauwkeurige doseering van het produkt, om tot een duidelijke temperatuursreactie te geraken ; men moet met de dosis veel voorzichtiger zijn dan bij dieren, met het oog op de grootere gevoeligheid. Bij den mensch heeft men uit den aard der zaak oneindig veel meer met contra-indicaties, verband houdende met den toestand van den te onderzoeken patiënt, te maken, dan bij dieren. De gezonde mensch is reeds vrij gevoelig voor tuberculine, zooveel te meer dus de zieke. Houdt men met al deze omstandigheden rekening, kiest men dus de dosis zoodanig, dat de gevoeligheid van den te onderzoeken persoon niet wordt geforceerd, dan is ook de tuberculine-injectie bij den mensch een uiterst fijn en verder onschadelijk diagnosticum.
Het is hier niet de plaats om verder op de techniek en de beoordeeling der tuberculinatie in te gaan. Dat de laatstgenoemde alleen dan waarde heeft, wanneer de temperatuursmetingen nauwkeurig worden verricht, spreekt wel van zelf. Zoowel bij mensch als dier moet de tuberculinatie volgens bepaalde nauwkeurige voorschriften geschieden, die overigens door de omstandigheden nog telkens eenige wijzigingen noodig kunnen maken.
Naast de groote waarde, die de tuberkelbacillus zelf, sedert zijn ontdekking, voor de diagnose der tuberculose heeft bezeten, moet dus aan een middel, dat wij aan dien bacillus ontleenen, eveneens groote waarde worden toegekend. Kunnen wij den bacillus zelf niet zichtbaar maken, dan kan men beproeven, de tuberculose te onderkennen door middel van een aan dien bacillus ontleend produkt.
Veel meer belangrijk is de tuberculine-diagnostiek echter vooral in den laatsten tijd geworden, omdat gebleken is, dat zij nog op andere wijze dan subcutaan toe te passen is.
Men kent thans een aantal aanwendingsmethoden van tuberculine, alle met het doel om de diagnose te kunnen stellen, wanneer dit •op andere wijze niet mogelijk is, en wanneer men tot de subcutane



injectie van tuberculine niet wenscht over te gaan. In de allereerste plaats moet daaronder genoemd worden de door von Pirquet aangegevene.
Cutireactie of wel cutane reactie.
Nadat von Pirquet enSchickin 1903 de reactie op tuberculine hadden beschouwd als een uitvloeisel van de vorming van antilichamen in het reeds geïnfecteerde individu, evenals de reactie op vaccine bij den vroeger gevaccineerde, terwijl von Pirquet later in een uitgebreide studie aantoonde, dat alleen de vroeger gevaccineerde op een nieuwe enting binnen 24 uren een vervroegde huidreactie vertoonde, werd door hem daarna vastgesteld, dat bij tuberculeuze individuen een dergelijke overgevoeligheidsreactie optrad, indien hij een kleine hoeveelheid tuberculine in de huid bracht. Men krijgt dan een locale reactie, welke specifiek is, een entpukkel, en deze is dus het bewijs van een voorafgegane, respectievelijk nog bestaande, tuberculeuze infectie. De tuberculine-reactie bij subcutane injectie is dus, evenals de cuti-reactie, een immuniteitsreactie. Door de voorafgegane infectie is het lichaam in een toestand van allergie geraakt, waardoor het anders op het inficeerende agens of produkten daarvan reageert dan het gezonde individu ; men krijgt een vervroegde reactie.
Von Pirquet heeft voor de toepassing van de reactie eerst een 25 °/0 oplossing van oude tuberculine aanbevolen, later de onverdunde tuberculine, omdat men dan de reactie later niet behoeft te herhalen. Er worden in de huid, liefst op den arm, door middel van een of ander instrument, b.v. de door von Pirquet aangegeven entboor, eenige steekjes aangebracht, b.v. een viertal, waarvan er twee niet met tuberculine worden ingewreven. Deze dienen voor controle. Het doel is, de papillairlaag slechts even te raken. Na 24 uur begint de reactie en is na 48 uren het best te beoordeelen. Er ontstaat een entpukkel, van 10—20 m.M. diameter, wat grooter of wat kleiner, door een blauwroode area omgeven. Natuurlijk komen er ook verschillende afwijkingen in dit beeld voor. De kleur van den papel zelf wisselt van hoogrood tot zelfs zeer bleek. De duidelijk positieve reactie is specifiek voor tuberculose. N a d e elen zijn van het toepassen der reactie nagenoeg niet bekend. Het spreekt wel vanzelf, dat zij slechts in hoofdzaak waarde heeft met het oog op de diagnose. Daarbij is zij gemakkelijk uit te voeren, dus zeer praktisch.
Een wijziging van de reactie van von P i r q u e t is het opwekken der:
Percutane tuberculine-reactie, door middel van de



tuberculine-zalf van Moro, bestaanda uit oude t u b e rculine en lanoline, gelijke deelen. Deze wordt liefst niet aan den arm, maar liever op een geëigende plaats aan den romp ingewreven. Als reactie treden kleine pukkels, soms blaasjes op, in den regel tusschen 24 en 48 uren. De reactie is echter niet zoo zeker als de cutireactie.
Een wijziging van de percutane tuberculinatie van Moro is het inwrijven in de huid van onverdunde tuberculine door Lignières (L a u t i e r legt een wattenverbandje aan, waarbij de watten met 1 " 0 tuberculine zijn gedrenkt).
Een verdere modificatie vormt de door Men del het eerst aanbevolen, maar vooral door Moussu en Mantoux en Mantoux en Roux onderzochte :
Intracutane of intraderm o-reactie, waarbij inde huid een sterk verdunde oplossing van oude tuberculine wordt gespoten. Bij den mensch wordt de voorvlakte van de dij, bij het rund de huidplooi naast den staart aanbevolen, of wel de zijvlakte van den hals. Men vermijdt het injiciëeren onder de huid. Na verloop van eenige uren reeds ontstaat bij het tuberculeuze individu een infiltratie, die vooral tusschen 24 en 48 uren na de injectie als een oedemateuze zwelling zich voordoet; daarna gaat de zwelling langzamerhand lerug. Dereactie schijnt zoowel bij den mensch als bij het dier zeer gevoelig te zijn en vooral ook bij het dier aanbeveling te verdienen boven de cutireactie.
Een vrij uitgebreide literatuur bestaat verder reeds over de :
Conjunctivaalreactie van tW olff-Eisner of wel o p hthalm o-reactie van Calmette.
De methode is door de beide onderzoekers onafhankelijk van elkander in 1907 aangegeven en bestaat in het indruppelen van een tuberculinepraeparaat in het oog. Calmette gebruikt 1 °/0 oplossing van glycerinevrije gedroogde tuberculine. Ook bij runderen is de methode meermalen aangewend. De tuberculine van Calmette wordt door hem op bizondere wijze ter wille van de reactie bereid, omdat glycerine zelf de conjunctiva prikkelt. Ook uit Höchst is een dergelijk praeparaat te betrekken. Er zijn echter ook verschillende onderzoekers, die de oude tuberculine van Koch, natuurlijk sterk verdund, toepassen, b. v. 1° „. De reactie begint na 4—6, meest na 12—24 uren, is na 24 tot 36 uren op haar hoogst, en blijft verscheidene dagen, soms 6 tot 8 dagen zichtbaar.
Het is hier niet de plaats om over het wezen en de waarde van de ophthalmo-reactie lang uit te wijden, maar in elk geval is de methode



lang niet zoo betrouwbaar als de reeds beschrevene tuberculinaties. Zelfs het positief uitvallen kan soms nog het gevolg zijn van individueele gevoeligheid. Daarbij komt nog dat, vooral bij den mensch, de reactie blijvende irritatie-toestanden van het oog kan achterlaten, die tegen een toepassing der methode waarschuwen. De ophthalmo-reactie is dus niet zoo onschuldig als de genoemde tuberculinatiën.
Wolff-Eisner heeft later (1909) inplaats van het indruppelen van een tuberculine-oplossing het inbrengen van een tuberculinev a s e 1 i n e-z a 1 f aanbevolen. Tot nog toe staat men echter ook vrij sceptisch tegenover deze applicatie.
Niet gewenscht lijkt het hier nader in te gaan op de voorstelling, die men zich maakt van de werking van de tuberculine, op welke wijze dan ook aangewend. De opvattingen daaromtrent zijn nog verschillend. Dat het zoogenaamde immuniteitsreacties zijn, meer speciaal overgevoeligheidsreacties, dat wil in elk geval zeggen : s p e c ifieke reacties, en verband houdende met de immuniteitsverhoudingen, die in elk geinfecteerd organisme optreden, zegt verder niet veel. Mijn doel moet zich bepalen tot het meer in het bizonder in het licht stellen van hetgeen we aan den tuberkelbacillus uit een diagnostisch oogpunt te danken hebben. En dat is dan toch al bizonder veel. Waar het niet lukt den bacillus zelf, direct, op grond van zijn bekende eigenschappen ter wille van de diagnose aan te toonen, daar behoeven wij nog niet verlegen te staan. Middellijk, en met behulp van specifieke uit den bacillus zelf bereide praeparaten, kunnen wij de aanwezigheid van den bacillus in een groot aantal gevallen vaststellen, zonder dat het noodig is hem zelf zichtbaar te maken.
10. Serumreacties bij tuberculose.
En met het voorgaande is de rij der hulpmiddelen feitelijk nog niet uitgeput. De rij der immuniteitsreacties is grooter, en ook bij tuberculose mogen de agglutinatie en de complementbinding niet geheel buiten bespreking blijven.
De agglutinatie bij tuberculose is aanbevolen geworden door Arloing en Courmont, nadat A r 1 o i n g het naar mijn persoonlijke opvatting zeer belangrijke kunststuk had verricht, de tuberkelbacillen in homogene cultuur te doen groeien, d. w. dus zeggen, culturen te verkrijgen, die in de diepte van den bouillon wilden



groeien, zonder welke eigenschap het agglutineeren ook niet mogelijk zou zijn. Deze quaestie der agglutinatie is later, met name door Koch, nader onderzocht, en de bevindingen van A r 1 o i n g werden bevestigd. Koch gebru-kte echter als agglutinatie-vloeistof gedroogde, zeer fijn gewreven bacillen, die daarna geëmulsioneerd werden in carbol-keukenzoutoplossing. Het fijnwrijven der gedroogde bacillen geschiedt in mortieren van agaat. Men wrijft dan af met de vloeistof tot 1 : 100, centrifugeert 6 minuten, schenkt de vloeistof af en verdunt dan tot 1 : 1000. Deze vloeistof wordt bewaard en is goed houdbaar. Voor de agglutinatie-proef zelf neemt men een verdunning 1 : 10000. Men zet dan verdunningen van 1 op 10 tot 1 op 250 in.
De methode Arloing is geheel anders; daarbij wordt werkelijk met culturen gewerkt; bij den mensch neemt Arloing de positieve reactie reeds zeer laag, n.1. tusschen 1 op 5 en 1 op 20. Bij dieren is de titer soms veel hooger.
Von Behring maakt een bacillenvloeistof door gedroogde bacillen eerst met natronloog en daarna met azijnzuur te behandelen. En de aangegeven methoden zijn nog op verschillende wijzen gewijzigd. In het algemeen genomen is het resultaat der agglutinatie zeer onzeker, vooral indien men onder de verdunning 1 op 20 gaat werken.
Omtrent de met de agglutinatie verwante praecipitatiere actie is bij tuberculose zoo goed als niets belangrijks bekend, met uitzondering van de onderzoekingen van Bonome misschien, die b; weert zelfs runder- en menschentuberculose op die wijze van elkander te kunnen onderscheiden. Hij bereidde het praecipitinogeen uit tuberculeus waefsel, en later ook uit culturen. In veel gevallen is, vooral wanneer met bacteriënextracten wordt gewerkt, de agglutinatie feitelijk meer een praecipitatie. Koch en ook Courmont hebben er op gewezen, dat ingeval van agglutinatie niet alleen de tuberkelbacillus, maar alle zuurvaste bacillen kunnen worden geagglutineerd, zooals omgekeerd ook het serum van met zuurvaste bacillen voorbehandelde dieren den tuberkelbacillus agglutineert. Deze verwantschap wordt door velen als een bewijs voor de eenheid der verschillende zuurvaste micro-organismen aangehaald. Zij geldt ook ten opzichte van de tuberculine en de praeparaten, uit zuurvaste bacillen bereid op de wijze als de tuberculine ; de produkten der zuurvaste bacillen kunnen ook bij tuberculeuze individuen reacties teweeg brengen, en omgekeerd de tuberculine bij met zuurvaste bacillen behandelde dieren.
Eindelijk heeft men de complementbinding va n Bordet en Gengou, eveneens een reactie op de immuniteitsverhoudingen, welke in het tuberculeuze lichaam na de infectie ontstaan, en die



berust op het feit, dat in het serum van het tuberculeuze individu antistoffen moeten zijn gevormd.
Bordeten Gengou zelf hebben daaromtrent reeds onderzoekingen verricht. Het serum van met vogeltuberkelbacillen geïnfecteerde caviae gaf zoowel met vogel- als met mensc'nenbacillen complementbinding. Caviae, met levende menschenbacillen geïnfecteerd, leverden geen complementbindende tegenlichamen, daarentegen wel zulke, die met doode bacillen waren behandeld. Gengou heeft daarna een aantal onderzoekingen ingesteld, die aantoonden, dat meestal bij geïnfecteerde dieren het serum complementbindende eigenschappen vertoont, niet alleen ten opzichte van den stam, waarmede geïnfecteerd is, maar ook tegenover andere tuberkelbacillen- en zelfs zuurvaste stammen.
Wassermann en B r u c k hebben daarna de methode in de diagnostiek ingevoerd en zelfs een theorie van detuberculinewerking aangegeven. Het meest praktische resultaat is echter wel dit, dat men de tuberculeuze antistoffen lang niet altijd in het serum van tuberculeuze menschen kan aantoonen, tenzij zij met tuberculine behandeld zijn. En in verband hiermede heeft men getracht, de complementbinding dienstbaar te maken aan diagnose en therapie. De resultaten voor de kliniek zijn echter nog niet groot, of liever, de zaak is nog niet in alle opzichten rijp ; dit geldt zoowel ten opzichte van den mensch als van het dier.
Onvolledig zou ik zijn, wanneer ik ook niet even wees op de mogelijkheid der diagnose van tuberculose door middel der anaphy1 a x i e. De overgevoeligheid, welke het gevolg is van den allergischen toestand, waarin een lichaam door een infectie is geraakt, komt overeen met de overgevoeligheid, die het lichaam kan vertoonen, na vroeger met een vreemde eiwitstof behandeld te zijn, die nu opnieuw wordt toegediend.
De methode wordt op deze wijze toegepast, dat men het serum der te onderzoeken patiënten inspuit bij caviae, die daarna met tuberculine worden behandeld. Yamanouchi heeft op deze wijze sprekende resultaten gekregen. De caviae, behandeld met het serum van zieke individuen, reageeren hevig, die met het serum van gezonde behandeld, niet.
Verder wordt de bepaling van den op sonischen index volgens Wright ook als diagnosticum aangewend. Hierop wordt later teruggekomen.



11. De specifieke tuberculine-therapie der tuberculose.
Aan de bespreking der specifieke diagnose sluit zich aan die der specifieke therapie. En daarbij moet weer dadelijk de opmerking worden gemaakt, dat zonder tuberkelb a c i 11 e n een specifieke therapie niet mogelijk zou zijn, terwijl bij andere ziekten een specifieke therapie, op de smetstof berustend, doch zonder die smetstof zelf te kennen, lang niet zeldzaam is. De verklaring ligt voor de hand. De specifieke therapie bij tuberculose beduidt in hoofdzaak niet veel anders, tot heden toe tenminste, dan een behandeling met van den tuberkelbacillus afkomstige produkten.
De geschiedenis brengt ons in dit opzicht geheel terug tot 1890, toen Koch naast een diagnostisch ook een therapeutisch middel voor tuberculose meende te hebben ontdekt. Heeft de tuberculine-therapie in de eerste jaren daarna een groot fiasco gemaakt, we kunnen thans zeggen, dat de specifieke therapie vrijwel staat in het teeken van de tuberculine-therapie. Is men dan omtrent de beteekenis der tuberculine bij de behandeling geheel bekeerd, of is er iets anders geschied? Het is moeilijk, daarop een kort antwoord te geven. De specifieke werking der tuberculine, die vooral ook door een praktische toepassing in de veeartsenijkunde ten behoeve van de diagnose telkens en herhaaldelijk tot uiting kwam, kon niet nalaten, op de tuberculine de aandacht blijvend gevestigd te houden. Toen volgden de nieuwere studiën op het gebied der immuniteit, die, zooals begrijpelijk is, zich ook tot de tuberculine uitstrekten, en die deden zien, dat men in het door Koch aangegeven en bereide produkt een meerder of minder groot deel der vergiften te zien had, waardoor de tuberkelbacillus werkte, en waardoor ook tegengiften werden opgewekt. Het leeren kennen ook van het feit, dat, wat vroeger als een eventueele schadelijke werking der tuberculine zoozeer werd gevreesd een reactie was op immuniteitsverhoudingen, welke reactie men door geëigende toepassing van haar nadeelige werking kon ontdoen, zonder de voordeelen, d. i. het verkrijgen van een tot genezing voerenden immuniteitstoestand, te verliezen, dat alles heeft er toe geleid, dat de specifieke behandeling der tuberculose thans vrij menigvuldig wordt toegepast. Om alle misverstand te vermijden, leg ik er den nadruk op, dat ik in geen enkel opzicht de bedoeling heb, hier de voordeelen der hygiënisch-diaetetische therapie te verkleinen ; deze treedt echter in verband met den aard van mijn onderwerp niet op den voorgrond. En ik mag zeker niet verzuimen, de tuberculine-therapie als hulp- ' middel bij andere methoden te vermelden



Echter kan ik op de aangelegenheid niet diep ingaan. De geheele tuberculine-therapie gaat uit van de door Koch in 1890 en 1891 medegedeelde bevinding, dat de enting van tuberkelbacillen bij een cavia, die reeds tuberculeus is, geheel anders, en wel goedaardiger, verloopt dan bij een, die gezond is. Er schijnt dus door de eerste infectie immuniteit opgetreden te zijn. Spoot hij bij gezonde Guineesche biggetjes gedoode cultuur in, dan trad een locaal proces op, een locale ettering. Spoot hij die gedoode bacillen nu echter bij reeds tuberculeuze dieren in, dan volgde spoedig de dood. Door evenwel dergelijke zieke dieren langzaam en voorzichtig met stijgende doses gedoode bacillen te behandelen, gelukte het, ze in beteren toestand te brengen. Hij merkte daarbij op, dat de gedoode bacillen gedurende geruimen tijd onveranderd op de entplaats bleven liggen, zoodat het genezende, d. w. z. grootere immuniteit resp. genezingskracht opwekkende, beginsel der bacillen dus uitgeloogd moest worden. Dat bracht Koch op het denkbeeld, zijn culturen uitte 1 o o g e n, en op die wijze ontstond de tuber' culine.
Daarna bestudeerde Koch de werking der tuberculine bij gezonde en tuberculeuze menschen. De mensch was veel gevoeliger, zelfs in gezonden toestand, voor de tuberculine dan de cavia. Meenende, dal de tuberculine direct inwerkte op tuberculeus weefsel en dit deed afsterven, respectievelijk als het ware versmelten, gaf hij een bepaalde therapie aan, berustende op de herhaalde inspuiting, soms van stijgende dsses tuberculine. Zooals men weet, had de behandeling echter niet steeds met de noodige voorzorgen plaats, en de resultaten waren ongunstic-
Thans is dat anders. De berichten over goede resultaten, verkregen door de behandeling met zeer kleine doses tuberculine, waarbij men langzaam wat de hoeveelheid betreft stijgt, zonder onaangename nevenwerking te krijgen, nemen met den dag toe.
Het schijnt, en K o c h is zelf deze meening toegedaan, dat de tuberculine-therapie ook in waarde gewonnen heeft door het feit, dat zij zich op grond van de opsoriine-theorie van W r i g h t gemakkelijker en wetenschappelijker laat controleeren. Wanneer het langzaam maar geleidelijk inbrengen van stijgende doses tuberculine bij tuberculeuzen tot resultaat moet hebben een tot genezing brengenden immuniieitstoestand, dan moet de stijging van het aantal phagocyten, hetwelk tuberkelbacillen opneemt, als gevolg van de stijgende hoeveelheid opsoninen een maat voor het resultaat der therapie vormen. We moeten dus een stijging krijgen van den opsonischen index. Voor nadere bizonderheden moet naar het werk van Wright zelf worden verwezen. Het spreekt wel van zelf, dat de waarde van de methode



van Wright geen algemeene erkenning vindt. Maar in ziekenhuizen, waar men over laboratoria beschikt, schijnt de methode werkelijk goede resultaten te geven.
Daarnaast wordt, ook al weder als een maat ter beoordeeling van het resultaat der therapie, de complement-bindingsmethode aanbevolen. Naar onderzoekingen van Bauer en Engel stijgen de amboceptoren in aantal met de hoeveelheid der ingespoten tuberculine, waaruit dan zou blijken, dat men niet, zooals Wright en anderen willen, de doses zoo laag mogelijk behoeft te houden, tenzij natuurlijk onaangename nevenwerking optreedt.
Dat de tuberculine-therapie met de grootste nauwkeurigheid en voorzichtigheid dient te geschieden, spreekt wel van zelf.
De aanwending der tuberculine geschiedt subcutaan, d.w.z.: andere applicatie-methoden, als de intraveneuze en zelfs de i n t r apulmonaire, zijn onpraktisch. Omtrent het nut der inhalaties heeft men nog weinig ervaring. Per os aangewend is de tuberculine vrijwel onwerkzaam. De toediening van p h t y s o r e m i d e-kapsels, waarin b a c i 11 e n-e mulsie, naar K r a u s, is dan beter. Van het nut van rectale applicatie weet men zeer weinig. (M o e 11 e r dient, zooals reeds werd vermeld, tuberoi de-kapsels met timotheïne toe.) Natuurlijk kan ik hier niet op de indicaties en de contraindicaties der tuberculine-therapie ingaan. Ik wilde er slechts nader op wijzen, dat men aan den tuberkelbacil.lus een tube reuline-therapie dankt, waarvan de waarde meer en meer erkend wordt.
Wel moet ik echter een oogenblik stilstaan bij de tuberkelbacillenpraeparaten, die bij deze therapie worden gebruikt, want daarvoor dient niet meer alleen de oude tuberculine van Koch.
Voor de specifieke therapie der tuberculose gebruikt men tegenwoordig een geheel lijstje van van tuberkelbacillen afkomstige praeparaten.
1. Oude tuberculine van Koch, bereid door indampen van 4—6 weken oude culturen op glycerine-bouillon. Dit bevat eventueele ecto-toxinen en endotoxinen, welke bij de cultuur, resp. bij de behandeling, in de vloeistof overgegaan zijn, voor zoover zij de aangewende temperaturen hebben wederstaan.
2. Tuberculine T. B. e n T. O. (1897). De injecties met de oude tuberculine geven slechts een giftimmuniteit, maar Koch wilde ook een zoogenaamde bacteriën-immuniteit en wilde dus bacillenlichamen inbrengen, zonder echter de locale, ettering veroorzakende, werking te krijgen. Hij wreef dus bacillen in agaten mortieren
4



fijn, mengde met physiologische keukenzout-oplossing en centrifugeerde. De bovenstaande vloeistof noemde hij „tuberculine T. O.;"; het praecipitaat, telkens weder in water opgenomen, opnieuw gecentrifugeerd, enz. „T. R". Deze T. R. werkt beter immunizeerend dan oude tuberculine. Het T. O. wordt nagenoeg niet gebruikt.
3. Nieuwe t u b e r c u 1 i n e-b a c i 11 e n - e m u 1 s i e (1901). Dit praeparaat is een uitvloeisel van de onderzoekingen van Koch over de agglutinatie, waarvoor hij een slechts weinig gecentrifugeerd praeparaat gebruikte. De met physiologische keukenzout-oplossing behandelde gedroogde bacillen liet hij bezinken en voegde voor de betere houdbaarheid 50 °/0 glycerine toe. Dit is de nieuwe t u b e rculine-tuberkel-bacillen-emulsie. Koch kreeg met dit praeparaat zelf, door te snelle stijgingen, een ongunstig verloop. Bij doelmatige dozeering wordt het middel echter zeer geprezen.
4. Bouillon filtré van Denys. Deze bestaat uit- gefiltreerde bouillonculturen, en wel door porceleinen filters gefiltreerd, zoodat alleen eventueel gevormde ecto-toxinen en enkele endo-toxinen, van uitgeloogde bacillen afkomstig, aanwezig zijn. De resultaten worden geroemd.
Het door de Farbwerke Höchst in den handel gebrachte T. O. A. (Tuberkulin-Original-Alt) is vrijwel hetzelfde.
5. Tuberculol van Landman n. Tuberkelbacillen worden gedroogd en ontvet en bij 40° C. in physiologische keukenzout-oplossing of verdunde glycerine lang gemacereerd ; het praecipitaat wordt op dezelfde wijze bij steeds stijgende temperatuur behandeld, en daarna worden alle extracten bijeengevoegd en bij 37° in vacuo ingedampt. Door deze gefractioneerde extractie zouden alle giften verkregen zijn.
6. Tuberculinen van Klebs. Klebs meende, dat in de tuberculine, op de gewone wijze bereid, schadelijke giften aanwezig waren,- die verwijderd moesten worden, en daarvan zijn een aantal praeparaten, op ingewikkelde wijze bereid, het gevolg geweest, welke het overbodig is hier verder te noemen.
7. Tuberculine van Béraneck. Béraneck vervaardigde op een bizondere wijze een tuberculine, hetwelk zoowel de ecto- als de endo-toxinen zou bevatten. Men kan op die wijze 15 oplossingen van verschillende sterkte krijgen. De resultaten moeten, volgens Sahli, zeer goed zijn.
8. Tuberculinen van Spengler. Spengler meent, dat uit het verschil tusschen humane en bovine tuberkelbacillen te profiteeren is met het oog op de therapie. Bovine bacillen zijn voor menschen veel minder toxisch dan humane, en omgekeerd. Daarom zijn de eerste



een vaccin tegen de laatste, en omgekeerd. Spengler staat, voor het heden, op het dualistische standpunt, doch neemt wel den gemeenschappelijken oorsprong van menschen- en runderbacillen aan. Ja, zelfs neemt hij aan, dat de bovine bacillus met den humanen bij den mensch in symbiose kan leven om later bij het rund aan diens lichaam geheel aangepast te kunnen worden, zoodanig, dat de in symbiose levende bacillus tusschen den humanen en den bovinen zou staan. En nu noemt hij den gewonen bacillus in het menschelijk lichaam bacillus humanus brevisen het bovine type, dat daarmede symbiotisch leeft, bacillus humano-bovinus of humanus longus.
Op grond van deze opvatting wil S p e n g 1 e r met bovine tuberculine behandelen bij een infectie met humane bacillen, en omgekeerd, d.w.z.: het overwegen van bacillus longus of brevis geeft den doorslag. Reageert dus de patiënt op de gewone tuberculine van Koch (uit menschen-bacillen) sterk, dan moet hij met bovine tuberculine behandeld worden, en omgekeerd. Op deze quaestie kan hier niet nader worden ingegaan, maar Spengler brengt op grond van zijn opvattingen een aantal tuberculinen en vaccins in den handel. Men bericht over gunstige resultaten. Dat er verschil zou zijn in de toxische werking van tuberculine uit runder- en menschen-bacillen, is alleen dan aan te nemen, wanneer een quantitatief verschil wordt bedoeld. Blijkens mijn eigen ervaring is er geen qualitatief verschil.
9. De middelen van von Behring. Omtrent de tuberculase, tulase en tulase-lactine is eigenlijk nog niets bekend. Bij runderen in Argentinië toegepast, is de t u 1 a s e -1 a c t i n e onwerkzaam gebleken.
10. Nog andere tuberculinen worden in den handel gebracht en worden dikwijls bereid naar de persoonlijke opvattingen der bereiders. Zoo heeft men nog de tuberculoplasmine van Buchner en Hahn, de tuberculine C.L. van C a 1 m e 11 e. Verder dienen vermeld te worden de f i 11 r a s e van Haentjens, welke volgens den bereider de zuivere toxinen bevat; de tuberculose-entstoffen Tb. A. en Tb. L. van Deycke en Much, enz.
De behandeling met tuberkelbacillen-praeparaten bedoelt het verkrijgen van een actieven immuniteitstoestand bij reeds geïnfecteerde individuen. Is een voldoende graad van immuniteit bereikt, dan zal genezing intreden.



12. Actieve immunizeering bij dieren.
Alvorens nu de s e r o -t h e r a p i e, respectievelijk de passieve immuniteit te bespreken, is het noodig, een oogenblik stil te staan bij de actieve immunizeering uit een p r o p h y 1 a ctisch oogpunt, welke vooral in de geneeskunde der
dieren werd beproefd.
Het zou te ver voeren, op de geschiedenis van deze quaestie in te gaan, doch het spreekt van zelf, dat, zoodra het infecteerend agens der tuberculose bekend was, men getracht heeft te bereiken dat, wat bij andere ziekten op het voorbeeld van Pasteur zoo schitterend was
gelukt, te weten: een kunstmatig opgewekte immuniteit, die het individu
tegen een latere eventueele infectie zou kunnen beschutten.
Van praktische beteekenis zijn tegenwoordig alleen : °. de bovovaccinatie van von Behring. Intraveneuze inspuiting bij kalveren van door uitdrogen verzwakte menschenbacillen, tweemaal, met bepaalde tusschenpoozen, geeft den dieren immuniteit tegen latere infectie. De methode is op een groot aantal dieren in de praktijk beproefd. De resultaten laten te wenschen over. Maar het feit, dat men den dieren tegen een latere infectie, zelfs met veel en zeer virulent materiaal, een verhoogde resistentie kan bezorgen, staat vast. Het is herhaaldelijk bevestigd.
2°. Koch; Schütz, Neufeld en Miessner hebben het beginsel, waarop de enting van von Behring steunde, op andere wijze uitgewerkt, d. w. z. : zij hebben eerst beproefd, bovine tuberkelbacillen te verzwakken, en later den weg, door von Behring aangegeven, gevolgd, en een immunizeering van het rund verkregen door inspuiting van 1 tot 3 centigram menschenbacillen, of wel van 1 tot 3 centigram verzwakte r u n d e r bacillen. De in den handel zijnde entstof tauruman is een emulsie van levende bacillen in physiolo-
gische keukenzout-oplossing.
Zoowel tegen de entingsmethode van von Behring als tegen die van Koch geldt het bezwaar, dat de opgewekte immuniteit niet lang duurt, zelfs niet eens een jaar.
3°. De enting volgens Klimmer. Klimmer heeft n i e t infectieuze enavirulente entstoffen vervaardigd, omdat aan de entingen volgens von Behring en Koch c. s. ook het bezwaar kleefde, dat de entingen niet ongevaarlijk waren met het oog op de gezondheid van menschen, en bovendien verschillende onderzoekingen hebben aangetoond, dat de ingebrachte bacillen langen tijd in lymph-



klieren in levensvatbaren toestand blijven liggen, zonder dat laesies aan die klieren waren te bespeuren. Bovendien kunnen de dieren nog geruimen tijd bacillen met de melk uitscheiden.
Om bacillen niet-infectieus te maken worden door Klimmer gewoonlijk menschenbacillen door langdurige verwarming bij 52 a 53° C. van het infecteerend vermogen, ten minste ten opzichte van caviae, beroofd. Om ze avirulent te maken, passeert hij door salamanders.
Over de methode Klimmer zijn verschillende mededeelingen verschenen, vooral van E b e r, die niet gunstig zijn. Een bezwaar, dat men in den laatsten tijd tegen zijn salamander-passage wil geldend maken, kan ik voorloopig niet deelen. Men wil het doen voorkomen, alsof men daarbij niet met een passage van tuberkelbacillen te doen heeft, maar met een uit het salamanderlichaam afkomstigen bacillus van koudbloedige dieren, naar het denkbeeld van Weber. De passage van Klimmer groeit echter droog, de kikvorschbacillus en de meeste bacillen van koudbloedige dieren vochtig.
Daar de entstoffen van Klimmer niet infectieus, respectievelijk avirulent, zijn, kan men ze op verschillende wijzen zonder gevaar aanwenden. Klimmer spuit ze subcutaan in.
Baumgarten reeds had over subcutane immunizeering proeven genomen, en daarna ook Klemperer. Een aantal onderzoekers, waaronder H u t y r a en L i g n i è r e s, hebben door subcutane enting met menschen- of runderbacillen runderen geïmmunizeerd. Eigen onderzoekingen hebben mij doen zien, dat door subcutane entingen werkelijk een zeer hooge graad van immuniteit te bereiken is.
In verband met de quaestie der verzwakking, zooals die door Klimmer is beproefd, verdient vermeld te worden, dat Bartel de tuberkelbacillen kon verzwakken door ze langen tijd in organen of weefsel, van gezonde dieren afkomstig, te laten verblijven. De bacillen worden dan avirulent, en daarmede is te immunizeeren.
4°. De enting volgens Heymans. Een merkwaardige methode heeft Heymans toegepast. Hij immunizeert runderen door culturen onder de huid te brengen, ingesloten in r i e t m e r gzakjes. De produkten der bacillen passeeren het omhulsel en immunizeeren. De methode is reeds bij verscheidene duizenden runderen toegepast en heeft, naar verschillende controle-proeven bewijzen, goede resultaten gegeven. Eb er kreeg echter geen goede uitkomsten.
De verschillende proefnemingen bij dieren hebben afdoende geleerd, dat wel immuniteit te verkrijgen is, dat echter met het oog op een



latere infectie die immuniteit wat kort duurt. De verkregen resultaten moedigen in elk geval tot voortgezet onderzoek aan.
13. Passieve immunizeering. — Serotherapie.
Alvorens hierop nader in te gaan, is het zaak, eenige bizonderheden omtrent de immuniteitsverhoudingen van den tuberkelbacillus mede te deelen, zoowel in verband met de bereiding van een actief immuunserum als in verband met verschillende zaken, welke vroeger slechts terloops werden vermeld.
De vraag, of tegen een bepaalde infectie een genezend, respectievelijk immunizeerend, serum te bereiden is, hangt af van verschillende factoren, die vooral beheerscht worden door de vraag, hoe het inficeerend agens eigenlijk zijn pathogene werking op het organisme uitoefent. In veel gevallen is die werking vrij nauwkeurig bekend, zooals bij de zuiver toxisch werkende micro-organismen, b. v. diphtherie- en tetanusbacillen. Veel moeilijker wordt de zaak, wanneer de infectieuze werking aan het lichaam der micro-organismen zelf gebonden is en dus geen toxinen worden gesecreteerd, of slechts in geringe mate ; dan is ook wel een toxische werking, echter van anderen aard, in het spel. Alhoewe] de vorming van toxinen in de voedingsbodems door tuberkelbacillen moet worden aangenomen, waarop trouwens de bouillon filtré van D e n y s berust, is aan deze eet o-toxinen toch zeker niet de werking der bacillen uitsluitend toe te schrijven. Daartegen pleit de giftige werking, die de verschillende praeparaten, uit de bacillenHchamen bereid, bezitten. En nu kan men gerust zegge.n, dat men omtrent de specifieke werking van den tuberkelbacillus in het dierlijk organisme niet volkomen is ingelicht. Een zuiver anti-toxisch serum, d. w. z. ingesteld op de ecto-toxinen, zal in elk geval niet voldoende wezen.
Ter verkrijging van een serum tegen de endo-toxinen is de weg lang niet zoo duidelijk aangewezen als tegen de ecto-toxinen. Het is lang niet zeker, dat de toxinen, die door energische bereidingen uit de bacteriënlichamen worden verkregen, ondanks haar giftige werking, dezelfde zijn als die waardoor het micro organisme in het lichaam werkt. En daarbij komt nog, dat de werking van den tuberkelbacillus in het dierlijk lichaam in het algemeen nog niet is opgehelderd.
In verband met dit alles is de richting voor een immunisatie-proces niet geheel juist aan te geven. Het feit echter dat, zooals bij de actieve immunizeering is gebleken, een hoogere resistentie is op te wekken, niet alleen door middel van verschillende uit de tuberkelbacillen be-



reide produkten, maar ook. door bacillen zelf, hetzij al dan niet verzwakt, leidt het vraagstuk in de richting van het onderzoek van de sera van op deze wijze geïmmunizeerde dieren. En het is de vraag, of in dergelijke sera speciale beschuttende stoffen, met name anti-toxinen, bacteriolysinen, opsoninen en andere aan te toonen zijn, en of men daarnaar een maat van het beschuttend vermogen zou kunnen aangeven.
Het antwoord op die vraag kan zeker nog niet voldoende bevestigend luiden. Een antitoxisch en ook zuiver bacteriolytisch werkend serum tegen tuberculose is nog niet bekend' en de vraag, of tuberkelbacillen bacteriolysinen in het lichaam doen ontstaan, duidelijk aan te toonen volgens de methode van Pfeiffer, moet hoogst twijfelachtig worden beantwoord. Ter beoordeeling van eventueel in het serum aanwezige beschuttende stoffen blijft ons dus alleen het onderzoek naar amboceptoren door middel der complementbinding, en naar opsoninen door bepaling van den opsonischen index over. Daardoor is niet alleen op beschuttende stoffen in het serum zelf, maar ook in het behandelde individu Ie reageeren. En verder beschikt men dan nog over het experimenteel onderzoek naar de genezende kracht van de sera door middel van kunstmatig geïnfecteerde dieren, terwijl ten slotte de kliniek de waarde bepaalt.
Omtrent de voor passieve immunizeering, resp. sero-therapie, aanbevolen middelen het volgende:
1. Serum van Maragliano wordt bereid uit hoog geïmmunizeerde paarden en runderen, welke behandeld worden met filtraten van jonge culturen en extracten van gedoode bacillen. Het serum beschut konijnen en caviae tegen een anders doodelijke infectie. Van verschillende zijden worden gunstige berichten vermeld, anderen zagen deze niet.
2. H a e m o-a ntitoxine van Figari. Dieren werden per os antitoxinen uit bloed toegediend. De op deze wijze behandelde dieren kregen beschuttende stoffen in het bloed. Hiermede werden phthisici behandeld met goed resultaat.
3. Serum van Marmore k. Hij kweekt tuberkelbacillen op zoogenaamd leucotoxisch serum, gemengd met leverweefsel, om, naar hij meende, de zuivere tuberkelbacillentoxine te verkrijgen. Deze toxine zou een antitoxine opwekken, van dat der met de tuberculine van Koch behandelde dieren verschillend.
De meeningen zijn over het serum van Marmorek nog steeds ver-



deeld. Ter vermijding van onaangename nevenwerking wordt rectale applicatie aanbevolen.
4. Methode van Spengler. Spengler meent, dat de hoofdproducenten der antilichamen deroode bloedlichaampjes zijn, die de gevormde stoffen aan het serum afgeven, maar de meeste blijven in de bloedlichaampjes. Hij heeft die antistoffen in een bepaald praeparaat (I. K.) geïsoleerd. Over het algemeen genomen zijn de resultaten niet gunstig.
Men is, wat de serotherapie betreft, met betrekking tot de tuberculose, nog slechts aan het begin. Intusschen is er geen enkele reden om niet op een toekomstig succes te hopen. Verschillende factoren kunnen op het resultaat van invloed zijn. Niet alleen de voor de bereiding van dit immuun-serum ingebrachte hoeveelheid bacillen, maar ook de virulentie daarvan b.v. zal van invloed wezen. Verder zal misschien rekening te houden zijn met stamverschillen der bacillen bij verschillende lijders, in dien zin, dat slechts polivalente sera, of anders op bepaalde stammen ingestelde sera, succes kunnen opleveren.
14. Waarde van den bacillus voor hygiënische maatregelen.
Werd in het voorgaande tamelijk breedvoerig ingegaan op de waarde van de kennis van den tuberkelbacillus voor de onderkenning der ziekte en de specifieke therapie, niet overbodig is het, nog eens te wijzen op het feit, dat de zuiver hygiënische bestrijding toch ook voor een groot deel op de eigenschappen van dit organisme berust. De studie daarvan heeft een aantal middelen in den strijd tegen de tuberculose doen aanbevelen, die anders misschien achterwege hadden moeten blijven, of wel eerst veel later op moeilijker wijze zouden zijn afgeleid. De besmettingswegen worden voor een groot deel geconstrueerd uit experimenteel onderzoek, met de bacillen verricht. Hetzelfde geldt voor de verspreiding van den bacillus door de lijders, waarvan de kennis, zonder die van het specifieke agens, toch werkelijk zeer gering zou zijn.
Het gevaar van de besmetting zetelt in den tuberculeuzen lijder, den drager der smetstof; maar het gevaar is te ontgaan. En is de lijder verdwenen, of besmet hij slechts de omgeving niet meer, dan verdwijnt ook daar de bacillus. Onbeperkt levensvatbaar is hij geenszins.



Dat blijkt niet alleen uit de culturen, die, alhoewel sorns maanden levend blijvend, in andere gevallen verrassend snel te gronde gaan, maar ook uit andere omstandigheden. Rotting, dus het verblijf in rottende zelfstandigheden, is zeer schadelijk .voor den bacillus. Tegen uitdrogen, zijn ze meer resistent, maar langer dan eenige maanden houden ze het toch ook niet uit, en vooral niet indien het licht medewerkt. Het directe zonlicht werkt op de vitaliteit fataal. Tegen koude zijn ze zeer resistent, en in den bodem kan soms snel de dood. intreden ; in andere gevallen houden ze het echter maanden uit.
Dat licht dus in den strijd tegen tuberculose een voorname factor is, is begrijpelijk.
Resistent zijn de bacillen dus, in vergelijking met andere pathogene kiemen, wel. Dat blijkt ook uit de verhouding ten opzichte van warmte. Het afsterven daardoor hangt samen met de media, waarin de bacillus zich bevindt. In vloeibare media moet zelfs een paar minuten gekookt worden om ze te dooden. Hetzelfde geldt voor sputum. Tegen droge hitte houden de bacillen het beter uit; b.v. is een uur verhitting bij 100° C. noodig om ze te doen afsterven.
De chemische agentia werken minder goed dan hitte. 1 °/00 sublimaat is voor sputum dikwijls niet voldoende ; 5 % phenol is beter, zoo ook absolute alcohol. Formalinedampen zijn alleen voldoende voor ingedroogde bacillen.
De rol, welke de kennis van den tuberkelbacillus in de v 1 e e s c tien de melkhygiëne speelt, is bekend. De beoordeeling van het vleesch van tuberculeuze dieren hangt samen met de verspreiding van den bacillus in het lichaam van het tuberculeuze dier. De onschadelijkheid van melk in verband met tuberculose is gewaarborgd wanneer ze afkomstig is van volkomen gezonde dieren, of wel aan voldoende verwarming werd onderworpen. Gekookt tuberculeus vleesch is niet onschadelijk, wel het gesterilizeerde. Gepasteurizeerde melk is niet altijd bevrijd van tuberkelbacillen.
Ziedaar dus vooreen goed deel aangegeven, welk een onmisbare factor de kennis van den tuberkelbacillus in al ons streven en denken in verband met tuberculose vormt. En nog ben ik niet aan het einde. Een belangrijke quaestie heb ik met voordacht tot het slot bewaard. Met enkele uitzonderingen was tuberculose tot heden toe een vrij goed gedefiniëerd begrip; de anatoom en de histoloog konden het met vrij groote zekerheid omschrijven, zonder van den tuberkelbacillus te spreken. Het schijnt echter, dat daarin verandering komt. Niet alleen, dat de tuber-



culeuze laesie niet altijd van knobbeligen aard is, maar in sommige qevallen schijnt zij anatomisch niets, histologisch slechts zeer weinig kenmerkends te doen ontdekken. Wat op grond van onderzoekingen van Bart el en anderen omtrent het blijven liggen van tuberkelbacillen in slechts weinig veranderde lymphklieren en andere organen werd onderzocht, wat omtrent latente tuberkelbacillen werd medegedeeld, doet begrijpen, dat ook ten opzichte der anatomisch-histolog.sche diagnose het aantoonen van den bacillus, hetzij direct, dan wel door dierenting, meer dan tot heden het geval was, den weg zal moeten
wijzen.
Men is ten opzichte van de tuberculose en van den bacillus met het onderzoek nog lang niet aan het eind. Doch hij, die onpartijdig oordeelt, zal moeten toegeven, dat hetgeen wij tot heden weten van groot gewicht is met het oog op den strijd tegen deze volksziekte. Verschil van meening, elkander wedersprekende resultaten hebben geen onzekerheid gegeven doch brachten steeds verder op den weg der kennis En dankbaar dient door allen, wien de tuberculosebestrijding ter harte gaat, te worden erkend, dat een der hoeksteenen daarbij is geworden de door Koch uit zijn schuilhoeken te voorschijn gehaa e bacillus, die, nu hij onderzocht en bekend is en ook aan het groote publiek werd bekend gemaakt, minder gevaarlijk is gebleken dan toen hij onbekend was, en ook minder gevaarlijk, naarmate de strijd sneller en doelmatiger tegen hem wordt aangebonden.



INHOUD.
Blz.
1. Inleiding 1
2. Eigenschappen van den tuberkelbacillus in verband met de
diagnose ^
3. Pseudo-tuberkelbacillen ^
4. Cultuur van tuberkel- en pseudo-tuberkelbacillen 19
5. Morphologie van tuberkel- en pseudo-tuberkelbacillen ... 22
6. Verschil der tuberkelbacillen onderling 26
7. Tuberkelbacillen van koudbloedige dieren ....... 32
8. Diagnostische waarde van den tuberkelbacillus in verband
met nieuwere onderzoekingen 34
9. Tuberculine-diagnostiek 39
10. Serumreacties bij tuberculose 44
11. De specifieke (tuberculine-)therapie der tuberculose .... 47
12. Actieve immunizeering bij dieren 52
13. Passieve immunizeering. Serotherapie 54
14. Waarde van den bacillus voor hygiënische maatregelen. . . 56