Dan neemt men de salpingitis en de daarmede gepaard gaande pelviperitonitis waar. De salpingitis puerperalis voert in tegenstelling met de parametritis gewoonlijk wel tot ettervorming. Wanneer de tuba niet snel door verkleving afgesloten wordt, of wel dit niet reeds door vooraf bestaande vergroeiing was, dan kan secundair eene etterige pelviperitonitis optreden, die op hare beurt weer voeren kan, doch niet behoeft te voeren, tot eene diffuse peritonitis. De diffuse etterige peritonitis puerperalis, tegenwoordig ook gelukkig eene zeldzaamheid, begint in den regel met overspringen van het stadium der afzonderlijk herkenbare pelviperitonitis en salpingitis. Al naarmate den graad der algemeene intoxicatie, die van de infectie het gevolg is, vindt men minder of meer fibrineus-etterig beslag op de darmen en vrijen etter in de buikholte. Met opzet heb ik eerst van minder gesproken, omdat in den regel de ernstigste algemeene infectie het minste exsudaat geeft. De verklaring van deze paradox schijnende bewering ligt hierin, dat bij zeer hevige en snel tot den dood voerende infectie het peritoneum geen tijd heeft etter te vormen. Uitgaande van de veretterde thrombi in den uteruswand, eventueel in de vaten van den plexus pampiniformis of den plexus uterinus, kan zich eene pyaemia multiplex ontwikkelen waarover hier niet nader behoeft gesproken te worden. Eindelijk komt ook bij de puerperale infectie septicaemie zonder localisatie voor. Onder de symptomen moeten er allereerst twee genoemd worden, die aan alle vormen van puerperale infectie gemeen zijn n.1. de polsversnelling en de temperatuursverhooging. De koorts kan zoowel continua of remittens, als intermittens zijn. Langzamer beginnen en minder ver gaan der temperatuursverhooging neemt men vooral bij de lichtere vormen der puerperale endometritis waar. Bij de andere localisaties is eene koude rilling bij het begin van de koorts en sneller stijgen der temperatuur frequent. Herhaalde koude rillingen komen ook hier vooral voor bij gelocaliseerde of multipele ettering. De tijd, die tusschen den neum wijden, wanneer dat gehecht was geworden. Zoodra er dan ook maar eenige zwelling of roodheid aan de steekkanalen komt, terwijl de vrouw koortst, zal men die draden wegnemen. Vindt men dan hetzij stinkende afscheiding, hetzij puerperale ulcera dan onderzoekt men alleen nog door druk op den buik, boven de symphysis en rechts en links boven het lig. Pouparti of er gevoeligheid is. Is er geen drukgevoeligheid, dan laat men het onderzoek hierbij en houdt zich voor Fig. 380. Temperatuurkromme bij koprostase tijdens,kraambed, X defaecatie op ol. ricini. de diagnose voorloopig aan het gevondene en verklaart inwendig onderzoek voor onnoodig, dus ongewenscht. Bestaat er wel drukgevoeligheid of bestaan er klachten over spontane pijn, dan onderzoekt men bimanueel, hetzij per vaginam, hetzij per rectum en vindt dan gewoonlijk, in den beginne der ziekte, niets. De palpabele veranderingen van verschillenden aard, die boven genoemd zijn, ontwikkelen zich eerst later en pas dan kan men volgens de regels der gynaekologische diagnostiek met meer of minder zekerheid uitmaken, of men met een salpingitis en perimetritis dan wel met eene parametritis te doen heeft. De diffuse peritonitis wordt aan de gewoonlijk aanwezige groote pijnlijkheid en de opzetting van den buik, aan de stoornissen in maag- en darmfunctie, eventueel aan het percutorisch aantoonbaar exsudaat gemakkelijk herkend. Fig. 381. Temperatuurkromme bij animi pathemata tijdens kraambed, X twist (naar Credé). Er zijn echter ook andere oorzaken van koorts in het kraambed mogelijk en wanneer het onderzoek der genitalia een volkomen negatief resultaat geeft, dan heeft men in de eerste plaats te denken aan de twee, reeds in het Tweede Gedeelte Hoofdstuk IX besproken oorzaken voor verhooging van de temperatuur der puerpera, n.1. koprostase en hevige gemoedsbewegingen. Van het eerste geeft fig. 380 en van het tweede fig. 381 een voorbeeld. In lichteren graad is de invloed van gemoedsbewegingen in kraaminrichtingen waar te nemen, waar men ziet dat de avonden der bezoekdagen dikwijls een abnormaal groot aantal temperatuursverhoogingen vertoonen. Ook voor de private praxis volgt daaruit een les. Deze n.1. dat druk bezoek voor eene kraamvrouw altijd ongewenscht is. Vervolgens heeft men te letten op den toestand der mammae om niet eene beginnende mastitis over het hoofd te zien. Trouwens in den regel zal de vrouw zelf wel over de pijnlijke borst klagen en daarmee de aandacht van den medicus vestigen op deze oorzaak der koorts, die, om begrijpelijke redenen, meestal eerst in de latere dagen van het puerperium optreedt. (Zie omtrent de mastitis het Derde Gedeelte). Dan moet naar mogelijke locale complicaties gezocht worden en daarbij heeft de toestand der borstorganen de meeste beteekenis. Vindt men ten slotte geen enkele afwijking, die de koorts verklaren kan, dan komt men per exclusionem tot de diagnose malaria. Degene, die in malariastreken practiseert, doet goed daaraan altijd te denken, want de malaria komt als complicatie van het kraambed uitermate veelvuldig voor. De miltzwelling is, aangezien men de ziekte niet noodeloos lang laat bestaan, daarbij nog niet aanwezig en kan dus voor de diagnose niet helpen. Maar ook daar, waar de malaria inheemsch is, doet men toch verstandig haar alleen per exclusionem te diagnostiseeren om geen gevaar te loopen door eene verkeerde diagnose de juiste behandeling achterwege te laten. En heeft men eenmaal de diagnose gesteld, dan levert de chininetherapie een uitstekend middel om haar of te bevestigen of als onjuist te doen verwerpen. De temperatuurkrommen in fig. 382 en fig. 383 afgebeeld geven van dergelijke malaria-aanvallen in het puerperium een duidelijke voorstelling. Men ziet uit de tweede kromme tevens, hoe in het kraambed, ook hier te lande, wat anders beweerd wordt alleen in de tropen te geschieden, de malaria als febris remittens kan optreden. Ik heb dit zoo herhaalde Fig. 382. H5 dxt vr va :lxir ..xar \ x/r :.xk::.:X.:C:. ho t—K-i—r—H—: ; ; ; M—H-4—f-H—H-- H —— - ïiïïigpi 1S rn :—f——M—t -\ r~r—rr-t—r-rt— ; /r—— : r~' 3M ..... i i i_U ; Li i- U4 M-; --U , \ i f ~4 I 4 \ : rl : : \ : - t : ~ ®=P:f \ j\ Hi+tF+Ef v; i;: ; .itfc y : 0 ;.: :: .■ / tti - t \ —ttt I.J.4 U-1 : 4-.1 • \ I - i-ti m ■■ !- 4-4-4 : r-M- g ^ ^ \ 1 ^ ^ ; ; ; • , \ • • • 365/^.. . .....: - ■ . ... 1 ^—j—— i-4 —N ----- f x x ; x * 36.0 — — ■ < ——— ^ - ' ' ' ' ' 1 Malaria tijdens kraambed, X 1 gram chinine. malen waargenomen, dat het mij van belang schijnt op dezen malariavorm met nadruk de aandacht te vestigen.') ') Op gevaar af van mij den toorn der bacteriologen op den hals te halen wil ik hier verklaren, dat voor de diagnose malaria, in de praktijk, het bloedonderzoek mij volmaakt overbodig voorkomt. Voor mij is A. Aangezichtsligging 171; diagnose 174; frequentie 171; mechanisme 257 ; oorzaken 172 ; prognose 263; tang bij — 927 ; therapie 266; verkeerde spildraai bij — 265; vervorming van schedel 261. Abortus 510; cervikaal — 520; diagnose 523 ; dreigende — 523 ; duur 519; frequentie 510 ; habitueele — 513; herhaalde — 525; incompletus 520; infectie, bij 522, 529, 1046 ; missed abortion 514, 520; oorzaken 510; prognose 522 ; sympathische — 512; symptomen 518; therapie 524 ; tubaire — 545; veranderingen in ei bij — 514. Abortus arte provocatus 837 ; indicaties 838 ; uitvoering 840; bij bekkenvernauwing 839; bij chorea 407 ; bij haematurie 413; bij hartgebreken 401; bij hyperemesis 411; bij longlijden 387, 399; bij nierinsufficiëntie 440; bij pernicieuse anaemie 412; bij retroflexie 458, 838. Accommodatiewet van Pajot 157. Aehondroplasie 505; bekken bij — 688. Achterhoofdsligging 216; afwijking van normaal mechanisme 228; behandeling 233 ; diagnose 160; frequentie 155; mechanisme 216; prognose 233; tang bij — 906; vervorming van schedel 226. Ademhaling. Eerste — van pasgeborene 332; van vrucht 52 ; kunstmatige — volgens Schultze 347. Aderlating bij eclampsie 437. Afbinden van navelstreng 340. Afgeweken lengteligging 160, 180. Afglijden van tang 928. Afhalen van voet bij St. 279, 950. Afmetingen. Bipariëtale — in verschillende zwangerschapsmaanden 848; van bekken 136; van schedel 48. Afnemen van tang 915. Afschilferen van huid van neonatus 337. Afw ij kingen van normaal mechanisme bij Aa. 265; bij A.228; bij K. 232; bij St. 274. Ai n hum 504. Albuminurie 417. A1 k o h o 1 bij puerperale infectie 1043. Alkoholisme, oorzaak van abortus 510. Allantois 11, 12. Amenorrhoe, bij extra-uterine zwangerschap 543; tijdens graviditeit 87. Amnion 10, 15; vocht 15; oor- Circulatie van vrucht 52; verandering na geboorte 55. Clavicula. Fractuur van — bij extractie 953. Cohabitatie 3. C o 11 a r go 1-i n s p u i t i n g 1045. Co', lum uteri 65, 68; rigiditeit van — 597. Colostrum 320. Compressie van schedel door tang 886. C o n d o m-k a t h e t e r 854. Condylomata a c u m i n a t a 445. Conglutinatie van ostium externum 596. Conjugata externa 633; inclinata 637 ; vera 137, 637. Conjunctivitis neonatorum 352 Contracties, van lig. rotundum 210; van uterus 187; id. partiëele 461 ; van vagina 192. Contractiering 207; stoornis in baring door — 577. Contractiliteit van uterus 72. Cornua sacralia 127. Corpus luteum 6; rubrum 6. Cotyledonen van placenta 32. Couveuse 864. Cranioclast 991. Craniopagus 789. Crista ilei 129; ossis pubis 130; sacralis 127. Culböte van vrucht 157. Curette van Kristeller 528. Cysten van foetale lever of nier 781; van ovaria 608; van placenta 466. D. Darm been 128. Darmfunctie van vrucht 60. Darmparalyse 399. Decapitatie 994 ; indicaties 994 ; prognose 997; uitvoering 995. Decidua 20; bij extra-uterine zwangerschap 538; capsularis 27 ; cellen 24 ; hyaline degeneratie 27 ; ontsteking 461 ; post partum 321 ; reflexa 27 ; retentie van — 521 ; serotina 27 ; vera 22. Deciduoma malignum 494. Defaecatie 76; gedurende partus 238 ; gedurende puerperium 330; van neonatus 375. Deflexie van foetus 171. Deflexieliggingen 171, 176; baring 257 ; prognose 263 ; schedelvervorming 261 ; tang bij — 927 ; therapie 266; verkeerde spildraai bij — 265. Defurfuratie 337. Desinfectie 822. Desquaraatie 337. Diabetes mellitus 3y5. Diagnostiek van zwangerschap 103. Diameter van Baudelocque 633; — s van schedel 48. Diastase der recti 79. Dicephalus 792. Dieet van kraamvrouw 320; — volgens Prochownick 861. Diepe dwarsstand van schedel 230, 236, 915. Digestie-apparaat tijdens zwangerschap 83. Digitalis 1043, Dilatatie volgens Bonnaire 870; volgens Bossi 872 ; volgens Chénevière 853. Dilatator cervicis uteri 192. 67 afwijkingen in mechanisme 274 ; baring 272; diagnose 178; frequentie 176; mechanisme 272; onvolkomen 178 ; oorzaken 177 ; prognose 275; therapie 278; volkomen 177. S t u i 11 a n g 956. Subchoriale sluit ring 34. Subinvolutie v. baarmoeder 105. Sublimaat 824. Suicidium. Abortus prov. bij neiging tot — 839. Suiker in urine van zwangeren en puerperae 83. Sulcus prae-auricularis 132. Summitates sabinae 842. Superfecundatie 369. Supertoetatie 369. SutHrae 46. Symphyseotomie 1014; indicaties 1015; prognose 1020; uitvoering 1015. Symphysis 131. Sy m p od i e 504. Synclytisme 218. Sy n cy t i u m 33. Synostose van art. sacro-coccygea 713; van art. sacro-iliaca 677, 711 ; van symphysis 710. Syphilis 388; conceptionneele 388; décapitée 388; diagnose 393 ; invloed op placenta 390 ; id. op vrucht 390; id. op zwangerschap 389; oorzaak van habitueele baring van doode vrucht 508; therapie 393; van kind 358, 392; van medicus 827; van min 358, 362; van navelstreng 503. T. Tamponnade bij lage placenta¬ insertie 483 ; bij mola 494 ; bij niet meer te stuiten abortus 526; bij ruptura uteri 589; bij verwonding der vagina 805; bij cervixscheur 807; bij atonische nabloeding 810; bij sectio caesarea 1008; met ballon van Champetier 484. Tang. Zie Forceps. Teekenen van barende 199. Temperatuur in puerperium 309; post partum 309; van vrucht 61. Tepel, kloven 361; zuigen aan voor partus arte praematurus 851. Tepelhof 75. Terpentijn injecties 1044. Tetanus uteri 570. Thoracopagus 791. Trombose, marantische 1047. Trom bus. Verettering van — — 1031. Toxiciteit, van bloedserum 427 ; van urine 416, 426, 432. Trauma tijdens zwangerschap 402. Trechterbekken 671. Trilhaarepitheliën, van tuba 5; van uterus 4. Trophoblast 8, 29. T u b a e, verandering door zwangerschap 9. Tuber ischii 130. Tuberculose 387 ; van min 358. Tuberculuin, iliopubicum 131; pubicum 130. Tumoren, van bekken 708; van ovarium 609 ; van placenta 466 ; van rectum 615; van sacrum van foetus 784 ; van uterus 599, 601; van vagina 615. Tweelingzwangerschap 369; baring 377; baringsstoornissen 380; behandeling 378; circulatie bij een-eiïgen tweeling 372; diagnose 375; hydramnion hij — 497. T ij d p e r k e n der baring 186. Tijdstip der bevalling 113 ; waartoe zwangerschap gevorderd is 115. Tympania uteri 518, 803. TT. Uitdrijvingstijdperk 186, 210; gevaren van langen duur 898. Uitgangsvernauwing 643; 899. Uithalen, van kind aan bekken 954; van romp bij schedelgeboorte 249; aanmoeten 932; met tang 878. Uitstulpen van baarmoederwanden 459. Uitwendige keering 959. Uitzakken, van hand 283, 794, 980; van navelstreng 797; van voet 795. Urachus 13. Ure teren, bij eclampsie 427: bij retroflexio uteri grav. 452. Urineloozing, in graviditeit 83 : in puerperium 313; tijdens baring 187, 237; van foetus 18; van neonatus 336. Urineretentie, bij retroflexio uteri grav. 451 ; post partum 330; van vrucht 782. U s u u r van zachte baringswegen 654. Uterus, arcuatus 608; bicornis 537, 608; bilocularis 608; didelphys 608; douche 852; katheter 1041 ; onderste — segment 207; rekking van id. 575, 580; ruptuur 583. Zie ook Baarmoeder. V. Vagina, contracties 192; haematoom 619; irrigaties in puerperium 1040; prolaps van — 447; scheur 252, 805; stenose 617; thrombus 619; verandering door zwangerschap 73; verkleuring 74. V ag i n a a 1 i r r i ga t i e voor partus praemat. (Kiwisch) 852. Vaginaefixuur 595. V a r i c e s 74, 404. Vasa omphalomesenterica 20. Vena coronaria in uterus- wand 208. Ventrifixatie 595 Verkalking van placenta 466. Verkleving van ostium uteri 596. Verkorting der lig'a- rotunda 595. Verlossing, supra-symphysaire — 1008. Zie verder onder B a r i n g. Vernix caseosa 49. Versie. Zie Keering. Verzien van zwangeren 505. Vesicula umbilicalis 19. Vliezen. Zie Eivliezen en Voclitblaas. Vlokken van placenta 32. Vlokkenvlies 11. Vochtblaas 199; bersten van — 201 ; id. te laat 201, 804; id. te vroeg 201, 803; breken van — 203, 236; punctie van — 858. Voeding van kraamvrouw 330.; van neonatus 355; id. kunstmatig 363; van vrucht 56. Voet,, afhalen bij St. 279, 932; id. bij versie 968, 974; uitgezakt 795. Voeten gekruist bij versie 982. Voetextractie 932; indicaties 933; ontwikkelen van armen 940; id. van hoofd 946; prognose 952; uitvoering 934; voorwaarden 932. Voetligging 183; baring 272; diagnose 184 ; onvolkomen 183 ; prognose 275; therapie 278; volkomen 183. Voorh oofdsligging 176; baring 260; diagnose 176; frequentie 176; oorzaak 176; prognose 263 ; tang bij — 927 ; therapie 268; veranderen in Aa. 270. Vroeggeboorte, kunstmatige. Zie partus arte praematurus. V rouwen melk 320. Vrucht. Zie Foetus. Vruchtwater 15; ontbreken van — 495; oorsprong 17; overmaat van — 497. V ul va, haematoom 619; thrombus 619; verandering door zwangerschap 74; vernauwing der — 618; zijdelingsche incisies 246. W Walcher, ligging van 642. Wand beensligging 152, 581, 651. Wassching, van kraamvrouw 325; van neonatus 350. Weeën 190; invloed op hartactie 190, 401; te pijnlijk 572; te sterk 570; te zwak 564. Wegen van kind 356. Wet, accommodatie — van Pajot 157; Burgerl. —boek 114; Straf— 837; van Colles-Baumós 388. W h a r t o n , gelei van 40. Wieg 354. W o 1 h a a r 44, 49. Wijnmoerverkleuring van vulva 74. X Xiphopagus 791. Z Zaadkern 7. Zenuwen van uterus 68, 187; id. tijdens graviditeit 68. Zenuwstelsel, invloed van zwangerschap op —■ 85. Zit been 130. Z i t b e k k en 767. Zogproductie 320. Zo.ogen, bii haematurie 413; bij syphilis 362. Zoutarm of z o u 11 o o s diëet 435. Zoutwater injecties bij abortus 529; bij atonische nabloeding 812; bij eclampsie 437; bij loslating van placenta 471; bij ruptuur van buitenbaarm. vruchtzak 557 ; bij uterusruptuur 589 ; in rectum 1045. Zuig-dop 362; flesch 364; slang 364; speen 364. Zuigen aan tepels, oorzaak van naweeën 319; voor partus arte praematurus 851. Zwangerschap, berekening 113; buitenbaarmoederlijke, zie onder B.; corset 119; definitie 1; diagnostiek 103; duur 112; extramembraneuze — 465 ; hygiëne 118; ingebeelde 117; masker 82; nier 412; teekens 87 ; veranderingen in moederlijk organisme door — 62; verdeeling in 10 maanmaanden 43. Zwangeren onderzoek. Anamnese 87; bij Aa. 171; bij A. 160; bij Sch. 181; bij St. 178; bij V. 176; bij Vt. 183 ; inwen¬ dig 99; resultaat van — in verschillende maanden 115; uitwendig 88. Zwem proeven van Duncan en Veit 157. Zijdelingsche incisies van vulvairring 246. LEERBOEK DER VERLOSKUNDE. /joij (> f- LEERBOEK DER PROF. HECTOR TKEÜB. VIERDE, HERZIENE DRUK. .Mi 'f HAARLEM. DE ERVEN F. BOHN. 1909. V 0 O R R R D K. In dezen druk zijn op verschillende plaatsen veranderingen aangebracht. Deze betreffen zoowel de figuren, waarvan er verscheidene nieuwe zijn, als den tekst. De eerste verandering is zeker eene verbetering waarvoor ik, behalve aan de uitgevers, dank verschuldigd ben aan de firma Asselin et Houzeau te Parijs, aan Dr. Huddleston Slater en aan de redactie van het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde. Mogen ook de veranderingen in den tekst den naam van verbeteringen blijken te verdienen. „ ™ K ions HECTOR TREUB. Amsterdam, 31 December 1J08. INHOUD. eerste gedeelte. bladz De normale, enkelvoudige zwangerschap. Algemeene opmerkingen Hoofdstuk I. Bevruchting, eerste ontwikkeling van het e- ^ vruchte ei. — Eivliezen " Hoofdstuk II. De vrucht in de verschillende maanden der ^ zwangerschap . Hoofdstuk III. Veranderingen door de zwangerschap in ^ moederlijk organisme teweeggebracht • ■ • Hoofdstuk IV. De zwangerschapsteekens en hoe die te vin en ^ Hoofdstuk V. Diagnostiek der zwangerschap ^ ^ Hoofdstuk VI. tweede gedeelte. Baring. 123 Algemeene opmerkingen ^ 25 Hoofdstuk I. Het bekken - 138 Hoofdstuk II. De voldragen vrucht in utero ^ ^ Hoofdstuk III. Baring ' 216 Hoofdstuk IV. Baring bij schedelligging " Hoofdstuk V. B.riog bij deflexieliggingen. (A.ngez.cht»- « ^ 079 Hoofdstuk VI. Baring bij stuitligging (en voetligging) . . Hoofdstuk VII. B.riog bij sohouderliggi.g. - Algemee». be- ^ schrijving van het baringsmechanisme Bladz. Hoofdstuk \ III. Nageboortetijdperk 294 Hoofdstuk IX. Kraambed 308 DERDE GEDEELTE. De pasgeborene 332 VIERDE GEDEELTE. Meervoudige zwangerschap 367 VIJFDE GEDEELTE. Pathologie der zwangerschap. Algemeenf, opmerkingen Hoofdstuk I. Complicaties der zwangerschap 385 Hoofdstuk !l. De pathologische zwangerschap 403 Hoofdstuk III. Afwijkingen in den duur der zwangerschap... 509 Hoofdstuk IV. Afwijkingen in de plaats der zwangerschap. . 534 ZESDE GEDEELTE. Pathologie der baring. Algemeene opmerkingen 5^3 Hoofdstuk I. Stoornissen van de weeënwerkdadigheid 564 Hoofdstuk II. Baringsstoornissen ten gevolge van anomalieën der baarmoeder Hoofdstuk III. Haringsstoornissen ten gevolge van ziekten van de omgeving der baarmoeder en van de vagina 609 Hoofdstuk IV. Ontwikkeling van het volwassen vrouwenbekken uit het kinderbekken. — Bekkenmeting 621 Hoofdstuk \ . Classificatie en algemeene pathologie der bekken- anomalieën nAn o4b Hoofdstuk VI. Bekkenanomalieën ten gevolge van aangeboren ontwikkelingsstoornissen Hoofdstuk VII. Bekkenanomalieën afhankelijk van ziekten der bekkenbeenderen en gewrichten 691 Bladz. Hoofdstuk VIII Bekkenanomalieën afhankelijk van afwijkingen „ . 715 der wervelkolom Hoofdstuk IX. Bekkenanomalieën afhankelijk van alwijkingen • 7 49 in de onderste extremiteiten Hoofdstuk X. Baringsstoornissen die hun oorzaak in de vracht 770 of haar aanhangsels vinden Hoofdstuk XI. Stoornissen in het derde tijdperk der baring. 80.) 817 821 844 868 875 87!) ZEVENDE GEDEELTE. Verloskundige operatieleer. Algemeens opmerkingen HnnpnsTUK I. Verloskundige antisepsis oo n Hoofdstuk II. Kunstmatige misgeboorte Hoofdstuk III. Kunstmatige vroeggeboorte Hoofdstuk IV. Spoedverlossing Hoofdstuk V. Expressie HnoFnsTUK VI. Tangverlossing... Hoofdstuk VII. Uithaling aan een of aan beide voeten 932 Hoofdstuk VIII. Uithaling aan het bekken 9o4 „ . 958 Hoofdstuk IX. Keering Hoofdstuk X. Verkleining en uithaling der vrucht 984 999 Hoofdstuk XI. Keizersnede Hoofdstuk XII. Schaambeensnede 1(11 ACHTSTE GEDEELTE. Pathologie van het kraambed '023 REGISTER 1051 EERSTE GEDEELTE. De normale, enkelvoudige zwangerschap. ALGEMEENE OPMERKINGEN. Zwangerschap is de toestand, waarin eene vrouw verkeert, die een of meer harer bevruchte eieren in haar lichaam herbergt. Deze zeer algemeene omschrijving van het begrip zwangerschap heeft het voordeel, dat daarin de verschillende soorten van zwangerschap opgesloten liggen. Het verschil dier soorten van zwangerschap wordt allereerst bepaald door de plaats, waar zich het bevruchte ei bevindt. De normale plaats voor het bevruchte ei is de baarmoederholte. Niet zelden echter ontwikkelt zich het ei buiten die holte; dan heeft men dus te doen met de extra-uterine of ectopische zwangerschap, een pathologische soort der zwangerschap. Doch de uterine of topische zwangerschap is daarom nog niet altijd eene normale en ook van de normale uterine zwangerschap dient men tweeërlei soort te onderscheiden, nl. de enkelvoudige en de meervoudige zwangerschap. Pathologisch kan de uterine zwangerschap worden door ziekten van het ei, zoowel van den toetus zelf als van zijn aanhangsels, of wel doordat zij gecompliceerd wordt door, of oorzaak is van ziekten van het moederlijke organisme. Niet alleen zullen de verschillende soorten van abnormale zwangerschap, maar ook de meervoudige zwangerschap zal in dit eerste gedeelte buiten bespreking gelaten worden. Hier zal dus 1 alleen sprake zijn van de normale, enkelvoudig, zwanger- ^anatomie zoowel als de physiologie van het evenals van het mannelijke geslaehtsapparaat wordt hmrb J kend verondersteld. Aan de bespreking van de ontwikkeling van het bevruchte eitje, hare gevolgen voor het moederl ke organisme en de beteekenis van dat alle, voor den ver oskundige zullen alleen dienen vooraf te gaan eenige wooi omtrent de bevruchting. HOOFDSTUK I. Bevruchting, eerste ontwikkeling van het bevruchte ei. Eivliezen. De bevruchting heeft plaats, wanneer een spermatozoön het ei binnendringt. Om haar mogelijk te maken, dienen dus deze twee met elkander in aanraking te komen. Door de cohabitatie wordt het sperma meer of minder ver in de vagina gebracht, doch, zeldzame uitzonderingen daargelaten, niet direct in de baarmoederholte. Het is zelfs een bekend feit, dat bevruchting mogelijk is, wanneer het sperma niet verder gekomen is dan tegen de vulva. Gewoonlijk evenwel komt bij de ejaculatie met voldoende immissio penis het sperma in de fornix vaginae en moeten de spermatozoën door hun eigen beweging in de baarmoeder, en nog verder, komen. Door hun eigen beweging; want voor de bewering, dat tijdens de cohabitatie de uterus eerst als perspomp zou werken, om het cervikaalslijm uit te stooten — daarna als zuigpomp voor het sperma, is geen enkel bewijs gegeven. Evenmin is die bewering ook maar eenigermate waarschijnlijk. Immers zij gaat van de veronderstelling uit, dat bevruchting alleen maar mogelijk zou zijn, wanneer op het hoogste punt van het geslachtsgenot tijdens de cohabitatie de baarmoeder tot contractie met snel daarop volgende verslapping komt. Nu zijn de feiten zoo talrijk, die bewijzen, dat geslachtsgenot, dat dan toch de oorzaak van die contractie zou zijn, voor het tot stand komen van bevruchting volstrekt niet noodig is, dat het waarlijk geen zin heeft, voor het binnendringen der spermatozoën iets anders dan hun eigen beweging aansprakelijk te stellen. Te minder is dit liet geval, omdat door deze eigen beweging de spermatozoën in 10 minuten tijds een weg van 20 a 22 millimeters kannen afleggen. Of de voortbeweging der spermatozoën onmiddellijk na den bijslaap begint, dan wel eerst eenigen, zeker korten tijd later, is niet met zekerheid te zeggen. Individuëele verschillen hebben hierbij, zonder twijfel, groote beteekenis. Men neemt aan, dat bij de vrouw de spermatozoën ongeveer tien uur na de cohabitatie het einde der tuba bereikt kunnen hebben. Zijn zij op weg daarheen eenmaal door het cervikaalkanaal gedrongen, dan is het mogelijk, dat hun verdere voortbeweging vergemakkelijkt wordt door de trilhaarbeweging van het uterusepithelium. Al is dit mogelijk, niet waarschijnlijk is het, dat aan die trilhaarbeweging groote beteekenis gehecht moet worden. Wyder heeft wel beweerd, dat de naar den fundus gerichte trilhaarbeweging de spermatozoën tot daarheen zou leiden, en dus, onder normale omstandigheden, de naar de uterusholte gerichte trilhaarbeweging in de tuba het verder gaan zou beletten, doch de veel grootere intensiteit van de bewegingen der spermatozoën maakt die bewering reeds weinig waarschijnlijk. En, al is de mogelijkheid niet uitgesloten, dat de bevruchting eerst in het bovenste gedeelte van de baarmoederholte plaats vindt, evenmin als die, dat reeds in het ovarium zelf het ei door het spermatozoön bereikt wordt, in de overgroote meerderheid der gevallen vindt waarschijnlijk de bevruchting, de samenkomst van vrouwelijk en mannelijk geslachtsproduct, plaats in de tuba, en wel in het laterale deel van den eileider. Aangezien nu de abdominale opening van den eileider niet onmiddellijk tegen het ovarium aan ligt, moet de vraag beantwoord worden, hoe het ovulum in de tuba komt? Dat hierbij niet, zooals men gemeend heeft, te denken valt aan een menstrualen turgor der tuba, waardoor de fimbriën het ovarium zouden omvatten, is sinds lang bewezen. Evenmin kan de door Kehrer gegeven verklaring juist zijn, dat bij de bersting van den eifollikel het ovulum in de tubairopening geslingerd zou worden. Voor een dergelijke proppenschieterwerking van den eierstok is geen gelegenheid, daar in het kleine bekken, zooals overal elders in de buikholte, de organen onmiddellijk tegen elkaar aan liggen. Hier, bij het niet van eigen beweging voorziene ei, dat bovendien nog omgeven is door een onregelmatige laag cellen der follikelgranulosa is de eenig mogelijke oorzaak voor de opneming in de tuba te zoeken in de trilhaarbeweging van het aan de fimbriën in groote hoeveelheid aanwezige epithelium. Deze trilhaarbeweging onderhoudt op de serosa in de omgeving van het ostium abdominale tubae een naar de tuba gerichte vloeistofstrooming, waardoor het ovulum in den eileider geraken kan, maar niet geraken moet, gelijk bij een dergelijk mechanisme wel nauwelijks gezegd behoeft te worden. Ongetwijfeld gaat dan ook een groot gedeelte der uit den eierstok gekomen eitjes in de buikholte te gronde, zonder in den eileider te komen. Zoowel langs klinischen als langs experimenteelen weg is echter uitgemaakt, dat ook nog een andere mogelijkheid bestaat: deze n.1., dat het ei, uitgestooten uit den eierstok aan de eene zijde, ten slotte terecht komt in de tuba der andere zijde. Dat de kansen voor deze z.g. migratio externa, voor dit uitwendig overgaan van het ei, niet zeer groot zijn, behoeft wel geen betoog. Vooruitloopende op wat straks omtrent de verdere beweging van het ei gezegd zal worden, zij hier reeds opgemerkt, dat de z.g. migratio interna, waaronder verstaan wordt het binnendringen van het ei door den eileider in den uterus en het uittreden van dat ei uit de baarmoeder in de andere tuba, door geen enkele waarneming bewezen is. Hier mogen met een enkel woord de veranderingen besproken worden, die zich voordoen in het ovarium, waaruit het bevruchte ei afkomstig is. Dit vertoont n.1. een belangrijk verschil met een eierstok, waarvan het bij de ovulatie uitgestooten ei niet bevrucht geworden is. De follikel, waaruit het later bevruchte ei ontsnapt is, vertoont wel dezelfde veranderingen, als men aantreft, wanneer het ei niet bevrucht geworden is, doch zij vertoont die, dank zij de zwangerschaps- hyperaemie, in veel sterkere mate. De plooiing der theca folliculi wordt sterker, voornamelijk door een maximale uitzetting der in de stromabundels gelegen vaten en der fijnere thecacapillairen en, voor een klein gedeelte, door eene vergrooting der thecacellen'). De bloeding in den follikel is sterker en dus wordt ook de pigmentafzetting, die met het verdwijnen van het in den follikel uitgestorte bloed hand in hand gaat, eveneens veel sterker dan anders. En omdat niet, zooals anders, op de follikelbersting vaatcontractie volgt, gaat de involutie van het corpus luteum veel langzamer. Vandaar dat het op het corpus rubrum volgende corpus luteum, waarvan buiten de zwangerschap na 25—30 dagen slechts een wit litteeken over is, in de graviditeit veel grooter wordt (2—3 cM. in langste afmeting) en langer blijft bestaan (zie fig. 16). Zijn grootste afmeting bereikt dit z.g. corpus luteum verum in de 5e of 6e maand. Dan involveert het zich langzamerhand en aan het einde der zwangerschap is het lang niet altijd duidelijk te herkennen. Men heeft, in den laatsten tijd, het corpus luteum aangeduid als een klier, die door een niet nader na te sporen secretio interna, bij uitblijven van zwangerschap, de volgende menstruatie zou doen optreden en, bij ingetreden zwangerschap, zou meewerken tot, ja onontbeerlijk zijn zou voor de voeding van het ei in de eerste weken. De experimenteele bewijzen voor deze uiterst fantastisch klinkende theorie van Frank el zijn echter niet zoo sterk, dat er reden in gelegen zou zijn vooralsnog van de boven gegeven eenvoudige opvatting van het corpus luteum afstand te doen. Het uit den eierstok gekomen eitje zal nu slechts door de zooeven besproken vloeistofstrooming kunnen komen in het ostium abdominale van den eileider derzelfde zijde en daar het spermatozoön ontmoeten. Een, en waarschijnlijk nooit meer dan één spermatozoön dringt, door de granulosacellen heen, het ei binnen en de bevruchting is geschied. Het N. J. F. Pompe van Meerder voort. Het ovarium gedurende de menstruatie. De vorming van het corpus luteum. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. VII, pag. 285. aldus in de tuba bevruchte ei wordt nu door dezelfde kracht, de trilhaarbeweging van den eileiderwand, verder bewogen in de richting der baarmoeder. Althans zeker in het laterale derde deel van den eileider geschiedt de voortbeweging alleen door de trilhaarbeweging. Verderop, waar het lumen der tuba nauwer wordt, kan de contractie van den spierwand der tuba mede helpen aan de verplaatsing van het ei, en hoe dichter het ei bij den uterus komt, hoe meer beteekenis deze factor krijgen moet. En zoo komt dan eindelijk het bevruchte ei in de baarmoederholte, aan welker wand het vastgehecht wordt. Hoe lang het daarvoor noodig heeft, is geheel onbekend: naar analogie met wat van sommige dieren bekend is, vermoedelijk eenige dagen. Inmiddels heeft het ei reeds een begin ondergaan van de veranderingen, die van de eicel voeren tot het saamgestelde organisme van de voldragen vrucht, veranderingen, die hier besproken dienen te worden, voor zoover zij voor den obstetricus van belang zijn. Het in het ei gedrongen spermatozoön verliest allereerst den staart en de overblijvende kop verandert in een eerst zeer klein, later iets grooter wordend rond of ovaal lichaampje, dat den naam van zaadkern draagt, en langzamerhand dieper in het eiprotoplasma doordringt. De spermakern nadert meer en meer de eikem, totdat beide samensmelten, en de splijtingskern vormen. Deze splijtingskern deelt zich in tweeën, en als de kerndeeling volbracht is, volgt de deeling van het protoplasma in twee vrij wel gelijke helf- Fig. l. Beginstadium der eisplijting (van der Hoeven). ten (blastomeren), die zich daarna zoodanig tegen elkander leggen, dat zij elk ongeveer een halven bol voorstellen. Deze splijting, zoowel als die daarop volgen, geschieden binnen de zona pellucida, den oorspronkelijken eiwand, die als een soort beschutting van het geheel dient. Na korten rusttijd herhaalt zich dit splijtingsproces in beide dochtercellen, (fig. 1) en wanneer daarna de splijting opnieuw verder gaat, dan kan men waarnemen, dat de cellen zich groepeeren rondom eene centrale cel, die door levendiger kleuring gemakkelijk in het oog springt. Deze centrale cel bevat den aanleg van het embryo, de omgevende cellen vormen het trophoblast (Hubrecht) en dienen voor een deel van den bouw van foetale eivliezen en placenta. Ook de centrale cel deelt zich weldra Eig. 2. Morula. (van der Hoeven) en zoo komt het tot de vorming van een celhoop, bestaande uit een centrum van een tot negen cellen, omgeven door een laag van vijf tot achttien cellen (fig. 2). Deze ongeveer kegelvormige celhoop draagt van oudsher den naam van morula, moerbei, om dat de cellen als kleine knobbeltjes aan zijn oppervlakte uitsteken. Dit algemeene type van eisplijting vindt men, met kleine variaties, bij de verschillende zoogdieren terug. De veelcellige kiem ondergaat nu allereerst eene verdere verandering, doordat de trophoblastcellen en het centrale deel elkaar verlaten en tusschen beide eene met vocht gevulde holte gevormd wordt. Deze holte, aanvankelijk klein (fig. 3), wordt grooter en grooter, waardoor de omvang van het ei toeneemt. Het centrale gedeelte der morula, de vruchtaanleg, blijft echter op ééne plaats vast verbonden aan de trophoblastlaag. Heeft zich op deze wijze aan het einde van het eenvoudige splijtingsproces een groo- Beginn. blastulavorming. (van der Hoeven). tere holte gevormd, dan wordt het ei niet meer met den naam van morula, maar met dien van blastu" la, kiemblaas, (fig. 4) aangeduid. De kiemblaas heeft een wand, bestaand uit sterk afgeplatte hexagonale cellen, die slechts één laag vormen met uitzondering van de plaats, waar de vruchtaanleg zich be- Blastula, kiemblaas (van der Hoeven), vindt, die een kleine verhevenheid naar de eiholte toe vormt. Op deze plaats, de kiemvlek, de eenige plaats waar de vroeger centrale celmassa met het troplioblast in aanraking gebleven is, begint de differentiatie tusschen de twee kiembladen en de verdere ontwikkeling van het ei. De verdere ontwikkeling van den foetus zal ik hier verder niet bespreken; daaromtrent verwijs ik naar de leerboeken der ontwikkelingsgeschiedenis. Wel dient hier echter gesproken te worden over het ontstaan der verschillende eivliezen. Terwijl men vroeger de ontwikkeling der foetale eivliezen en aanhangsels vooral bestudeerde aan het kippenei en de daarbij gevonden resultaten, met eenige theoretische veranderingen, overbracht op het menschelijk embryo, zonder zelfs behoorlijk rekening te houden met het reeds toen uit de embryologie bekende, kan men en moet men nu anders doen. De 'gelukkige vondst, het nauwkeurig onderzoek en de juiste verklaring van een jong menschelijk ei door Siegenbeek van Heukelom heeft daartoe den eersten stoot gegeven. Hij ■ toonde aan dat een goed deel der resultaten, door Hubrecht verkregen bij zijn uitgebreid onderzoek der placentatie van den egel, ook voor den mensch geldt. Zijne demonstratie wees Peters den weg tot eene juiste verklaring van het door dezen bij een nog jonger ei gevondene. Latere stadia van jonge menschelijke eieren door Spee onderzocht en de onderzoekingen van Hubrecht over de placentatie van het spookdier (Tarsius spectrum) hebben, met het werk van andere zoölogen en embryologen, nu een geheel geleverd, waaruit men de kiemblaasontwikkeling van den mensch kan construeeren, zoodanig dat slechts op één punt de hypothese, en dan nog een zeer gerechtvaardigde hypothese, behoeft te hulp geroepen te worden. Üe constructie van de kiemblaasontwikkeling van den mensch is op plaat I weergegeven naar platen, door van der Hoeven bij een voordracht hierover te Brussel gedemonstreerd l) en ter toelichting geef ik de hieronder volgende bespreking. De eerste verandering die men ziet aan de kiemblaas, waarvan de trophoblastschil (in alle figuren van plaat I rood geteekend) aan de buitenzijde bijna rondom onregelmatige woekeringen vertoont, is dat zich in den kiemaanleg twee cel-lagen van elkaar gaan onderscheiden. Dat is het begin van de vorming der kiembladen. Het tegen het trophoblast gelegen deel is het ectoblast, het naar de kiemblaasholte gekeerde het hypoblast (fig. 5). In een volgend stadium is de kiembladvorming verder gegaan, doordat zich uit het ectoblast een nieuwe laag, het mesoblast, heeft afgescheiden, die weldra het hypoblast aan de onderzijde omgeeft en zich langs den binnenwand van de trophoblastschil van het ei voortzet In de hypoblastlaag is een holte ontstaan., die van oudsher den naam van dooierblaas (fig. 6 d) draagt. Wat daarvan de inhoud is, is onbekend; vermoedelijk een van de hypoblastcellen afkomstige eitwitstof. Bovendien heeft zich tusschen trophoblast en ectoblast een andere holte gevormd, de amnionholte (fig. 6 a). Dat het amnion dadelijk een gesloten holte vormt is het eenige hypothetische in de hier te geven voorstelling. Er zijn evenwel tal ') P. C. T. van der Hoeven. Le développement des membranes de 1'oeuf et la signification du trophoblaste pour 1'attachement du blastoderme. Soc. Beige de gynécologie et d'obst. 1904. Zie ook: C. H. Stratz, De ontwikkeling van de kiemblaas bij den mensch. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. XV, pag. 1, 1904. van goede gronden, die ik hier niet bespreken kan om niet te ver af te dwalen, welke deze hypothese volkomen wettigen. Wat nu allereerst treft is een sterke woekering van het mesoblast. Niet alleen dat het de geheele kiemblaas bekleedt — de aldus uit trophoblast en mesoblast gevormde eischil draagt verder den naam van chorion —, maar het dringt ook tusschen de beide primaire kiembladen in en vormt zoo den driebladerigen foetus-aanleg. Eindelijk gaat het ook boven het ectoblast in het trophoblast en begint op die wijze een trophoblastlaag als wand der amnionholte te isoleeren (fig. i )• De verder gaande woekering van het mesoblast is nu wat onregelmatig, in dien zin dat aan een der foetale einden, en wel het staarteind, de woekering het sterkst is (fig. 8). De afsnoering van den amnionwand is dan inmiddels volledig geworden. De verbinding tusschen foetusaanleg en eiwand wordt langzamerhand gedeeltelijk opgeheven tot dat ten slotte alleen de mesoblastwoekering aan het staarteinde als verbindingsstuk tusschen beide overblijft. Deze verbinding draagt den naam van hechtsteel of buiksteel. De geheele vruchtaanleg met de amnionholte ligt dan verder in de kiemblaasholte, die van oudsher den naam exocoeloom (fig. 9 e) draagt. Dat die naam onjuist is doet de figuur zien. Als exocoeloom, een buiten het lichaam liggend deel der lichaamsholte, zou alleen de holte der dooierblaas kunnen worden aangesproken. Gaandeweg heeft zich verder aan den buitenwand van het ei een woekering van uitsteeksels, vlokken, gevormd, waaraan behalve het trophoblast ook het mesoblast deelneemt. (Eenvoudigheidshalve is in de figuren het mesoblastaandeel der vlokken niet aangegeven). Eindelijk begint zich in deze phase een klein uitsteeksel van den einddarm, de allantois, een eindje in den hechtsteel in te werken. Langzamerhand wordt de amnion-holte uitgezet door het zich daarin ophoopende vocht en doordat gelijktijdig de buik der vrucht zich begint te sluiten, wordt de verbinding van den foetus met de eiperipherie door bemiddeling van den hechtsteel gaandeweg dunner en met den buiksteel worden ook de dooierblaas en de allantois meer en meer gerekt (fig. 10). Door toeneming van de uitzetting der amnionholte nadert de amnionzak hoe langer hoe meer den eiwand, waardoor het zoogenaamde exocoeloom in gelijke mate verdwijnt. Het amnion omgeeft daarbij den hechtsteel meer en meer en rekt hem uit, zoodat daarvan de als navelstreng bekende verbinding tusschen eiperipherie en vrucht wordt. In die navelstreng bevinden zich behalve de sterk gerekte rest van de allantois en de dooiergang ook nog de daarin gegroeide navelvaten van den foetus, die zich op later te bespreken wijze vertakken in het sterk gewoekerde grondvlak van den hechtsteel. Daar ter plaatse hebben zich de chorionvlokken sterk ontwikkeld en wordt zoodoende de placenta gevormd, terwijl aan de verdere eiperipherie de vlokken atrophiëeren. De voorstelling van dit stadium, in hg. 11 gegeven, doet zien hoe bij de nog verder gaande uitzetting het amnion tegen het chorjon aan geplaatst en zoo de toestand bereikt zal worden, dien wij later bij de bespreking der aanhangsels van den voldragen foetus zullen vinden. Bovenstaande embryologische opmerkingen zullen voldoende zijn om de afzonderlijke beschrijving van de ontwikkeling der menschelijke eivliezen en andere adnexa van het ei, die hier verder volgt, verstaanbaar te maken. Allantois. De allantois ontwikkelt zich bij de zoogdieren als een groote holle zakvormige uitstulping van den einddarm. Bij de primaten evenwel, en hiertoe behoort ook de rnensch, is de gang van zaken een andere. Hier komt, zeer vroegtijdig, als de einddarm pas begint te ontstaan, aan diens centrale zijde een celrijke knobbel, die slechts een kleine uitstulping van het darmklierblad in zich sluit. Dit is de eerste aanleg der allantois. De allantoisknobbel groeit evenwel niet, zooals bij de overige zoogdieren het geval is, vrij naar het coeloom toe, doch hij woekert langs den ventralen buikwand, en vandaar in den buiksteel (fig. 8). De uitstulping van het darmklierblad verlengt zich en wordt tot den nauwen allantoisgang, die bij den mensch geen andere beteekenis heeft dan van een rudimentair, of wil men liever van een primitief gebleven, niet tot ontwikkeling gekomen orgaan. Dat het in het endocoeloom gelegen deel der allantois de pisblaas vormt, behoef ik slechts in herziening te brengen. De urachus, die den blaastop later met den navel verbindt, is niet anders dan het nauw gebleven gedeelte van het intraabdominale allantoisstuk. C ho rion. Zooals wij boven gezien hebben, wordt de eerste uitwendige bekleeding van het ei, de zona pellucida, reeds vroegtijdig vervangen door het trophoblast. Meerdere dikte krijgt dit z.g. prochorion eerst, zoodra de mesoblastlaag zich daartegen aangelegd heeft en deze bindweefsellaag zich rond de geheele eiperipherie uitbreidt. Men kan dan ook aan het chorion, \ooizoover het niet op later te bespreken wijze aan de vorming der placenta deelneemt, twee lagen Fig 12 onderscheiden. De buitenste, oor¬ spronkelijk de trophoblastlaag, is een uit meerdere lagen bestaand epithelium. De binnenste vertoont eerst het karakter van embryonaal slijmweefsel, d.w.z. vertakte stervormige cellen in een homogene tusschenstof. Later verandert dit slijmweefsel in een vezelig bindweefsel. T1 , ij Ei van circa 4 weken In de eerste weken der zwan- (naar Bumm). gerschap is het chorion over zijn geheele oppervlakte met vlokken bedekt, in welke niet alleen het bindweefsel van het mesoblast dringt, maar ook de eindtakken der navelvaten, die in den hechtsteel verloopen. Gedurende eenigen tijd geschiedt de ontwikkeling dier vlokken vrij wel gelijkmatig over de geheele eiperipherie (fig. 12), doch van het begin der derde zwangerschapsmaand af komt er verschil tusscben dat deel van het chorion, waaraan zich de hechtsteel vastzet, en het grootere daarvan vrije gedeelte. Aan het laatst genoemde gedeelte (fig. 13 z') houdt de groei der vlokken op, terwijl hij daarentegen aan het an- Fig. 13. dere deel sterk toeneemt. Daar vormen de langere en aan de basis dikke vlokken vertakkingen (z), die ver boven de oppervlakte van het eivlies uitsteken, en in groepen van het moeder¬ lijke slijmvlies {as) groeien. Men onderscheidt dit gedeelte , waarover bij de beschrijving der placenta nog nader gesproken zal worden, als chorion frondosum, van het overige, grootere deel, het chorion laeve. Geheel juist is nu de naarn glad Schematische doorsnede der zwangere menschelijke chorion voor dat baarmoeder met daarin gelegen embryo (Longet.) jaa^ste gedeelte al, allantoissteel (onjuist voorgesteld als tot in de ^ immers 00k placenta doorloopend); nb, navel blaasj e; am, amnion; ^en ch chorion; ds, decidua serotina; du, decidua vera; dr, decidua reflexa; l, eileider; c, cervix uteri;z, vlok- beginne overal ken van chorion frondosum; vlokken van chorion vlokken aanwezig, laeve. maar bij den toe- nemenden omvang van het ei, geraken de niet verder groeiende vlokjes steeds wijder uit elkaar en worden zij door geheel gladde gedeelten gescheiden (fig. 14). Bovendien zijn zij zoo klein, dat zij voor het bloote oog nauwelijks waarneembaar zijn. Verder groeien de kleine vlokjes in de straks te bespreken decidua reflexa (fig. 13 dr) en vereenigen zich daarmee vaster. Eindelijk komt er nog een ander verschil tot stand tusschen de beide deelen van het chorion. In het chorion laeve n. 1. gaan de takjes der arteria umbilicalis meer en meer achteruit, terwijl daarentegen in het chorion frondosum de vaatontwikkeling steeds grooter wordt, enten slotte daar alleen de eindvertakkingen der navelvaten te vinden zijn. Op die wijze wordt het eerste gedeelte geheel vaatloos, het andere buitengemeen vaatrijk, waardoor het geschikt wordt tot voedingsorgaan van het embryo. Amnion. Het amnion, lamsvlies, ligt in den beginne dicht bij het oppervlak van het embryo. Weldra wordt het evenwel uitgezet, doordat zich in zijne holte hoe langer hoe meer vocht ophoopt. Die uitzetting gaat zoover, dat de geheele eiholte door het amnion bekleed wordt, zoodat het amnion overal dicht tegen het chorion aan komt te liggen. Het dunwandige en doorschijnende vlies bestaat uit een epithelium- en een bindweefsellaag. Het epithelium, van het Fig. 14. Ei uit de 30 maand (naar Bumrn). trophoblast afkomstig, bekleedt de amnionholte van binnen, en gaat aan den navel in de epidermis der vrucht over. Op de plaats van overgang vertoont het meerdere lagen, overigens slechts een enkele laag jjlatte cellen. De dunne bindweefsellaag door het mesoblast geleverd hangt aan den navel met het corium samen. Liquor amnii. Liquor amnii, vruchtwater, heet het vocht, dat zich ophoopt in den amnionzak. Dit vocht is nagenoeg helder, van gering specifiek gewicht (1006—1012), licht geelgroen van kleur en zwak alkalisch van reactie. Men vindt er afgestooten epidermisschubben, wolharen en vernix caseosa (het huidsmeer van de vrucht) in. Het chemisch onderzoek van het vruchtwater leert, dat op 1000 deelen ca 990 deelen water en 10 deelen drooge extractiefstoffen voorkomen. Deze laatste bestaan voor ongeveer de helft uit chloornatrium, verder wat eiwit (2,5%0) mucine, phosphaten, ureum (0,5°/00) en keratinine. Geringe verschillen in samenstelling komen overigens voor, zooals begrijpelijk worden zal uit wat hieronder omtrent den oorsprong van het vruchtwater medegedeeld wordt. De hoeveelheid is aanvankelijk gering, maar neemt zeer snel toe, zoodat in de eerste helft der zwangerschap in verhouding tot de grootte der vrucht veel vocht aanwezig is. Met den toenemenden duur der zwangerschap neemt de absolute hoeveelheid vruchtwater wel is waar toe, maar lang niet in verhouding tot den snellen groei der vrucht. ()p het einde der zwangerschap bedraagt de hoeveelheid van 500 tot 1500 gram. Grootere of geringere hoeveelheden dan de opgegeven uitersten zijn pathologisch. ' Het vruchtwater is soms wankleurig en stinkend; meestal is dan echter de vrucht dood. In zeldzame gevallen vindt men het vruchtwater stinkend en wankleurig, terwijl toch de vrucht volkomen gezond is. De wankleurigheid van het vruchtwater wordt veroorzaakt, doordat er darminhoud van den foetus in komt, of, bij doode vrucht, ook wel doordat bloedkleurstof uit de van epithelium ontbloote huid der vrucht transsudeert. _ Het vruchtwater beschermt de vrucht voor uitwendige beledigingen, en belet het vergroeien der lichaamsdeelen onderling "het beveiligt verder de navelstreng voor druk, vergemakkelijkt de bewegingen der vrucht en maakt deze voor e moeder minder hinderlijk en pijnlijk. Ook tijdens de baring heeft het vruchtwater een niet onbelangrijke rol te vervullen, die wij later bij het bespreken van het beloop der baring zullen leeren kennen. De vraag hier nog in het midden gelaten, of het vruchtwater al of niet tot de voeding der vrucht dient, moet er op gewezen worden, dat de vrucht werkelijk vruchtwater inslikt, zooals blijkt uit de aanwezigheid van wolharen, huidsmeer en opperhuidscellen in den darminhoud. Over den oorsprong van het vruchtwater heerscht nog groot verschil van meening; zeker is het liquor amnii niet afkomstig van het amnion, daar dit vlies geen bloedvaten bézit. Het vruchtwater wordt volgens de meeste schrijvers uit de moederlijke vaten aan de binnenvlakte der baarmoeder door de eivliezen heen getranssudeerd. Bij hydraemische of hydropische vrouwen, die derhalve groote neiging tot sereuse uitscheidingen hebben, is dan ook de hoeveelheid vruchtwater gewoonlijk zeer groot. Dat ook op het laatst der zwangerschap het vruchtwater nog door de moederlijke vaten geleverd wordt, is aangetoond door het toedienen van joodkalium aan de barende eenige uren voor het breken der vliezen. Het joodkalium kon zonder uitzondering in het vruchtwater worden aangetoond, evenzeer gelukte het geregeld het bij konijnen, aan het einde der zwangerschap, subcutaan ingespoten joodkalium in het vruchtwater terug te vinden. In de nieren van den foetus werd het joodkalium of in het geheel niet, of slechts in uiterst geringe sporen gevonden. Eveneens is het gelukt, bij reeds eenigen tijd voorafgeganen dood der vrucht, in het vruchtwater het joodkalium aan te toonen, dat der barende was toegediend. Langs geheel anderen weg is het bewijs geleverd door een waarneming van van de Velde. Deze had, om hier niet ter zake doende redenen, bij eene barende een intramusculaire inspuiting van methyleenblauw gedaan. Toen hij, eenigen tijd later, de bereikbare eivliespool doorboorde kwam er blauw gekleurd vruchtwater voor den dag. Het bleek echter, dat slechts het chorion alleen en niet tevens het amnion doorboord was. Er kwam nog een tweede eivlieszak voor den dag. De inhoud daarvan was helder vruchtwater. Daar was dus het nog tijdens de baring door de moeder geleverde vruchtwater wel door den chorionzak getranssudeerd, doch het had het amnion, in plaats van ook daar door te transsudeeren, van het chorion losgewoeld. Anderen zoeken in de foetale bloedvaten de voornaamste bron 2 van het vruchtwater. Dan zou het vruchtwater afkomstig zijn van de vaten, die zich in de oppervlakkige laag van het foetale gedeelte der placenta, welke onmiddellijk tegen het amnion ligt,'bevinden en met de navelstrengvaten in samenhang staan. Daar intusschen deze vaten met den toenemenden duur der zwangerschap oblitereeren, zoo moet voor de vermeerdering van het vruchtwater in de tweede helft der graviditeit een andere bron gezocht worden. Deze zou dan gevonden kunnen worden in de vena umbilicalis, in de navelvena, die in de navelstreng, de streng welke vrucht en placenta verbindt, verloopt. De mogelijkheid van transsudatie door de navelvena is experimenteel aangetoond; dat die transsudatie echter, onder normale omstandigheden, groote beteekenis zou hebben, is noch bewezen, noch waarschijnlijk. Veel eer heeft men die bron te zoeken in de nieren der vrucht, en hot vruchtwater derhalve althans voor een deel te beschouwen als een secretie-product der foetale nieren. Als bewijs daarvoor heeft gegolden het feit, dat wanneer men de moeder benzoëzuur (dat in de nieren in hippuurzuur wordt omgezet) laat gebruiken, dit in het vruchtwater als hippuurzuur teruggevonden wordt. Daaruit te besluiten, dat het toegediende benzoëzuur als zoodanig door de placenta in den foetalen bloedsomloop overgaat, en eerst in de foetale nieren in hippuurzuur wordt omgezet en met do ontlediging van de urine in het vruchtwater geraakt, is gewaagd, sinds men weet, dat die omzetting in het menschelijke organisme niet uitsluitend aan de nieren gebonden is. Er zijn echter andere feiten, die doen zien, dat de niersecretie zeker bij de vorming van het vruchtwater in het spel is. Immers, dat de pisafscheiding reeds tijdens de zwangerschap bestaat, wordt bewezen door allerlei feiten. En wel, ten eerste dooide aanwezigheid van piszuur-infarcten in de nieren van neonati, en door de mictie, die dikwijls onmiddellijk na, soms tijdens de geboorte plaats heeft. Er is geen grond om aan te nemen, dat deze laatste slechts mogelijk wordt, doordat tijdens de baring de wisselwerking tusschen het bloed der moeder en dat der vrucht telkenmale gestoord wordt, en de nieren nu, vicariëerend voor de placenta, de verwijdering van overtollige en schadelijke producten op zich nemen. Ware dit zoo, dan zou na een kortdurende baring de eerste mictie veel later tot stand komen dan na een langdurige, wat niet het geval is. Zoowel door het experiment, dat leert, hoe opgeloste en gemakkelijk te herkennen stoffen (b.v. ferrocyaan-kalium) bij het moederdier subcutaan ingespoten in de nieren der vrucht terug te vinden zijn, als door de eenvoudige waarneming bij dieren is het volkomen zeker, dat de nieren reeds tijdens het intra-uterine leven functionneeren. Zoo is bij het rund, waarbij het extra-embryonale deel der allantois hol blijft, zoodat er behalve de amnionzak een gesloten allantoiszak bestaat, waar te nemen, hoe langzamerhand de allantoiszak, waarin de urine afvloeit, zoowel absoluut als relatief tegenover den amnionzak grooteren inhoud verkrijgt. Trouwens daar bewezen is, dat de vrucht het vruchtwater drinkt, is wel niet anders aan te nemen, dan dat althans een deel van dat vocht weer langs de nieren verwijderd wordt. En eindelijk bewijzen pathologische gevallen niet alleen de urinesecretie, maar ook de noodzakelijkheid van ontlediging der blaas naar buiten. Is toch deze laatste gestoord, dan vindt men een sterke uitzetting der blaas, soms met hydronephrose gepaard. Of er nu al of niet aan geregelde ontlediging der blaas bij de intra-uterine levende vrucht gedacht moet worden, doet tot de zaak niets af. Pisloozing geschiedt zeker, althans nu en dan, en waarschijnlijk des te menigvulder naarmate de vrucht meer tot volkomen ontwikkeling komt. Men zal dus wel het veiligst gaan, wanneer men aanneemt, dat het vruchtwater gedeeltelijk van moederlijken, gedeeltelijk van foetalen oorsprong is, en verder, dat terwijl in de eerste helft der zwangerschap het moederlijke transsudaat de overhand heeft, later de niersecretie van de vrucht meer en meer beteekenis krijgt.. Vesicula umbilicalis. Met' den naam van navelblaasje duidt men het overblijfsel van den dooierzak. In tegenstelling met het amnion, dat steeds grooter en grooter wordt, schrompelt bij den mensch de dooierzak tot een moeilijk waarneembaar blaasje samen. Bij menschelijke vruchten van de tweede of derde week Vormt de dooierblaas een zak, die de kiemblaas voor iets meer dan de helft opvult, en van den nog slechts als sleuf aangelegden darm niet gescheiden is. Bij iets oudere embryonen, staat de dooierzak door een dikken steel, de dooiergang , in verbinding met het midden van den nu buisvormigen darmaanleg. Hij wordt door de vasa omphalomesenterica van bloed voorzien. In de zesde week is de ductus omphalomesentericus uitgerekt tot een lang, dun buisje, dat vroeger of later zijn holte verliest, en in een soliede epitheliumstreng verandert, die aan haar einde het eivormige navelblaasje draagt. Het amnion, dat nu tengevolge der sterke vochtopliooping in zijn holte de geheele kiemblaas vult, omhult met een gemeenschappelijke scheede de dooiergang en den hechtsteel. De daardoor ontstaande streng, de navelstreng, funiculus umbilicalis, is dan de eenige verbinding tusschen het in het vruchtwater drijvende embryo en den wand der kiemblaas. De aanhechting der navelstreng aan den kiemblaaswand geschiedt bijna altijd op de plaats, waar zich de placenta ontwikkelt. Door de vergrooting van het amnion is dan tevens het navelblaasje (tig. 10 nb) geheel naar de oppervlakte der kiemblaas gedreven, waar het tusschen amnion en chorion in rudimentairen toestand overblijft tot aan het einde der zwangerschap. Bij zeer nauwkeurig onderzoek is het gewoonlijk op eenigen afstand van den placentairrand te vinden als een eivormig lichaampje, waarvan de langste afmeting 3—10 mM. bedraagt. Deciduae. De deciduae, de afvallende eivliezen, zijn producten van het onder den invloed der zwangerschap op typische wijze veranderde baarmoederslijmvlies. Reeds aan het einde der tweede zwangerschapsweek ligt het ei niet meer los in de baarmoederholte, doch is het opgesloten in een door het slijmvlies op de volgende wijze gevormden zak. Het ei, dat op zijn tocht door de tuba de uit den eierstok meegenomen granulosacellen heeft verbruikt, komt met zijn woekerende trophoblastlaag tegen het uterusslijmvlies aan en blijft daartegen ergens, meest reeds dicht bij den fundus uteri kleven. Maar zoodra dit geschied is, vreet het het bekleedende slijmvliesepithelium weg en opent zich zoo den toegang tot het bindweefsel van de gezwollen en op de straks te bespreken wijze veranderde mucosa. Het sterk woekerende slijmvlies-weefsel sluit weldra de door het ei gemaakte opening en dit laatste ligt dan derhalve in een zak, die aan de naar het ei gekeerde zijde van den wand geen epithelium draagt. Omdat bij den mensch na de tijdige of ontijdige uitdrijving van het ei de slijmvliesbekleeding der baarmoeder over de geheele binnenvlakte, zij het dan ook niet over de geheele dikte, wordt uitgestooten, noemt men het onder den invloed der zwangerschap veranderde baarmoederslijmvlies.de decidua, het afvallende vlies. Van oudsher verdeelt men de decidua in verschillende gedeelten, die met de namen decidua vera, d. reflexa en d. serotina onderscheiden worden. Om die namen te verstaan, dient men te weten, boe Hunter, van wien zij afkomstig zijn, zich de vastnesteling van het ei in de baarmoeder voorstelde. Hij meende, dat de binnenvlakte der baarmoeder rondom, met uitzondering slechts van het ostium uteri internum, bekleed was met een z.g. plastische membraan. Kwam nu het ei door den eileider heen in den uterus, dan moest het nood- in den uterus, dan moest het noodzakelijk die membraan voor zich uitduwen, terugslaan. Vandaar, dat het slijmvliesgedeelte, dat om de naar de uterusholte gekeerde zijde van het ei ligt, den naam van decidua reffexa kreeg. Op de plaats, waar het ei tegen den uteruswand kwam te liggen, moest dus oorspronkelijk de membraneuse bekleeding ontbreken. Aangezien men ook daar evenwel eene bekleeding vindt, moest deze 1 „ i,„ mi'n tm n rl u n r» rln nOQm , , v IttlL'J ütj VU1111U. 11, v a-Aivio-o-A uv nuwm Schema van de innesteling van & J ' het ei (Schröder). decidua serotina (fig. 15 ds). Het overige gedeelte, dat gebleven zou zijn als het vroeger was, was dan de decidua vera (dv). Al weet men nu, dat de gang van zaken een andere is, toch onderscheidt men deze drie gedeelten, omdat zij een zeer verschillende beteekenis hebben, en heeft men de oude benamingen behouden. Geheel onjuist is die benaming trouwens niet, zooals blijken zal uit wat later gezegd zal worden. Fig. 16. Binnenwand der baarmoeder in het begin der zwangerschap (Siegenbeek van Heukelom). De kogelvormige deuk in het baarmoederslijmvlies is veroorzaakt door het in den tegenoverliggenden wand genestelde ei. In het ovarium groot corpus rubrum. 1. Decidua vera. Zoodra de zwangerschap begonnen is, neemt het baarmoederslijmvlies in dikte toe, totdat deze zelfs meer dan één centimeter bedraagt. De onregelmatige zwelling van het slijmvlies geeft daaraan een zeer eigenaardig uiterlijk (fig. 16) dat door Siegenbeek van Heukelom met het gegyreerde hersenoppervlak vergeleken wordt. Deze zwelling duurt, totdat het groeiende ei rondom tegen den baarmoederwand aan ligt, d. w. z. ongeveer tot het einde der 16e zwan- schapsweek. Dan komt als het ware een tweede stadium, waarin de decidua door het grooter en grooter wordende ei gedrukt en daardoor dunner wordt, zoodat hare dikte ten slotte niet Fig. 17. Decidua vera aan het einde der 3e zwanger schapsmaand (naar Bumm), meer dan één a twee mM. bedraagt. In het eerste stadium worden de uterusklieren grooter, en voornamelijk hun middenste en onderste gedeelte wordt wijder (fig. 17). Terwijl het begin gestrekt en gerekt is, vormen de klieren naar beneden spiraalsgewijze windingen met boch'*ten en uitstulpingen. Op de doorsnede kan men dan twee lagen aan de decidua vera onderscheiden n.1. > m. een buitenste, com¬ pacte en celrijke laag (c) en een diepere , spongieuse laag (ap). In de bovenste c, decidua compacta; sp, decidua spongiosa; laag ziet men de m, muscularis; tr, klieropening; o.e., oppervlakte- ]<]jerenalsrechtge- epithelium; d.c., deciduacellen, e.v.. capillairvat; strekte) evenwijdig k, uitgezette klierholte; d.s., dwars doorgesneden ^ spierbundel; o.s., overlangs doorgesneden spier- l' u , . len. Tengevolge bundel. eener sterkere woekering van het grondweefsel zijn zij uit elkaar gedrongen; aan het oppervlak beginnen zij met ietwat verwijde, trechtervormige gaatjes (tr). In de spongieuse laag vindt men talrijke boven elkaar liggende, onregelmatige, grillig gevormde holten, die in wijdte tot aan het midden der zwangerschap toenemen, en tusschen welke ten slotte nog slechts dunne balkjes van het grondweefsel over zijn. Deze verandering is het gevolg van de slingering en onregelmatige uitzetting van het middenste gedeelte der uterusklieren. Het trilepithelium der uterusmucosa verdwijnt aan de oppervlakte weldra geheel, en in de klieren ondergaat het groote veranderingen. In de eerste maanden bekleedt het nog al de holten, wat niet geschieden kan zonder sterke celvermeerdering. Daarbij veranderen de oorspronkelijke, lange cylindercellen deels in kleine cubische, deels in breede platte cellen. Een uitzondering vormen slechts de aan de uterusspier grenzende klierstukken. Daar behouden de cellen tot aan het einde der zwangerschap meer of minder den normalen vorm, en van daar uit regenereert later de epitheliumbekleeding van het uterusslijmvlies. In de vierde en vijfde maand zijn nog alle beschreven holten tot aan de klieropeningen toe door een smallen zoom van cubische of platte epitheliumcellen bekleed. Middelerwijl ontstaat in het eerste stadium ook een sterke woekering van het grondweefsel, en wel voornamelijk in de bovenste, compacte laag. Daar vormen zich 30 tot 40 ,u groote bolvormige cellen, die men deciduacellen noemt. Op vele plaatsen liggen zij zoo dicht bij elkander, dat zij dientengevolge den indruk van groote epitheliën maken (fig. 17 d. c.). In de spongieuse laag vindt men de deciduacellen eveneens, doch daar worden zij in de balken en septa meer gestrekt en spoelvormig. Vooruitloopende op wat later bij de ectopische zwangerschap besproken zal worden, merk ik hier op, dat, als het bevruchte ei zich in den eileider nestelt, ook daar een decidua gevormd wordt. Daar kan men nu somwijlen opmerken, dat op de plaatsen, waar een chorionvlok den tubairwand nadert, doch nog voordat zij dien wand bereikt heeft, de deciduavorming begint. Dat geeft nu wel is waar geen verklaring, maar dan toch eenige voorstelling van de wijze der deciduavorming. Het Fig. 18, Eivliezen en baarmoederwand, 5e maand (naar Bumm). a, amnion; c, ehorion; r, decidua reflexa; v, decidua vera; m, muscularis; a.e, amnion-epithelium; c.e, chorion-epithelium; k.h, klierliolten; k, klier. bevruchte ei oefent, reeds op afstand, een zoo te zeggen inductieve werking op het omgevende weefsel uit, waarvan de vormverandering der bindweefselcellen tot deciduacellen het gevolg is. Later, bij de bespreking der buiten-baarmoederlijke zwangerschap , zullen wij zien, dat zich deze inductieve werking op zeer grooten afstand doet gevoelen. In het tweede stadium, waarin, zooals gezegd, de decidua vera door den druk van het groeiende ei dunner en dunner wordt, vindt men in de verschillende beschreven gedeelten vooral degeneratieve veranderingen. De klieropeningen, die aan de binnenvlakte de decidua een zeefvormig uiterlijk gaven, worden hoe langer hoe moeilijker te herkennen, en verstrijken ten slotte volkomen. De compacte laag (lig. 18 v bovenste helft) verkrijgt een gelijkmatigen, dichten, lamellairen Fig. 19. Eivliezen en baarmoederwand, einde der zwangerschap (naar Bumm). a, amnion; c, chorion; r, decidua reflexa; v, decidua vera; rn, muscularis; a.e, amnion-epithelium; c.e, chorion-epithelium; b.v, bloedvaten, k, klierholte. bouw, daar door den druk de in haar gelegen holten geheel samengeperst worden, en hun epithelium verliezen, waarna hun wanden samenkleven. In de spongieuse laag (v onderste helft) blijven de klierholten gespaard (kh), doch zij worden in spleten veranderd, die parallel aan den baarmoederwand loopen en gescheiden zijn door wanden, welke, bij de vroegere maanden der zwangerschap vergeleken, nog veel dunnei geworden zijn. De klierruimten, die aan de compacte laag grenzen, hebben hun epithelium verloren, of zij bezitten daarvan slechts overblijfsels in den vorm van celbrokjes, gezwollen cellichamen en een met fijne korreltjes gevulde slijmige massa. In de buurt der uterusmusculatuur bezitten zij daarentegen nog goed, laag-cylindrisch of cubisch epithelium. Aan het einde der zwangerschap is de sterk gerekte decidua nog dunner Fig. 20. Flg- 21' Schemata van de ondermijning der decidua door liet groeiende ei. (Hofmeier). geworden, maar ook dan vindt men in haar spongieus gedeelte nog goed behouden gebleven, spleetvormige klierlumina, die echter door de rekking van het slijmvlies op grooten afstand van elkaar liggen, (flg. 19). 2. De decidua reflexa (ook wel d. capsularis genoemd) vertoont in haar bouw groote overeenstemming met de decidua vera. Geen wonder trouwens. Immers een eitje van 3 m.M. diameter is reeds geheel in het baarmoederslijmvlies opgesloten. Zooals wij zullen zien levert de decidua serotina het moederlijke gedeelte der placenta. De middellijn dezer laatste is, aan het einde der zwangerschap, gemiddeld 21 cM. Verondersteld nu dat slechts het oorspronkelijke stuk decidua serotina tot de placenta vorming diende, dan zou dit, en daarmede ook de er onder liggende baarmoederwand, aan het einde der zwangerschap 70 maal grooter moeten geworden zijn. De eenvoudige berekening, dat daartoe de lengte der baarmoederholte minstens 420 cM. zou moeten worden, doet het onjuiste dezer veronderstelling inzien. De gang van zaken is dan ook eene andere en wordt duidelijk uit de hiervoor geplaatste schemata. Het in fig. 20 voorgestelde ei, dat al een heel eind verder is dan een van 3 mM. middellijn en tevens (wat voor deze demonstratie onverschillig is) abnormaal laag is vastgehecht, bereikt de noodige vergrooting der decidua serotina om te komen tot het stadium van fig. 21 door rondom, meer en meer, zich in de decidua vera in te woelen. Van de aldus in twee gedeelten gescheiden decidua vera dient het onderste deel ter vergrooting der decidua serotina en het bovenste eveneens ter vergrooting, doch van de decidua refiexa. De oude benamingen zijn dus werkelijk niet onverdiend, zij het dan ook op andere wijze als Hun ter meende. Ongeveer van de zestiende week der zwangerschap af ligt het ei rondom tegen den uteruswand aan, en bestaat er geen ruimte meer tusschen decidua vera en refiexa; beide eivliezen worden van nu af vast tegen elkaar gedrukt, waarbij zij hun epithelium verliezen, en ten slotte volkomen met elkaar verkleven (fig. 18 en 19). Hierbij wordt de d. refiexa, welke met uitzondering der overgangsplaats haar klierholten verliest, zooveel dunner, dat zij slechts een fijn, ongeveer 1/3 mM. dik vliesje vormt. Volgens sommigen zou de decidua refiexa reeds van de tweede zwangerschapsmaand af een hyaline degeneratie ondergaan, en zou zij in den loop der zesde of zevende maand door resorptie geheel verdwenen zijn. 3. De decidua serotina (ook d. basalis genoemd) is dat gedeelte van het baarmoederslijmvlies, hetwelk zich met het straks besproken chorion frondosum verbindt tot de vorming van de placenta of moederkoek. De gewoekerde uterusklieren worden hier later door den druk der groeiende placenta samen- gedrukt tot nauwe spleten, die evenwijdig loopen aan het oppervlak der baarmoeder. Van oppervlakte-epitlielium is hier, uit den aard der zaak, geen sprake en de klier-epitheliën gaan in nog grooter mate te gronde dan in de decidua vei a, en vallen daarbij van de bindweefselwanden af. Slechts in het aan den spierwand grenzende gedeelte blijven de cylindercellen gespaard. In de oppervlakkige laag verdwijnen de klierbuizen, die samengedrukt worden, snol. Bovendien vindt in het grond weefsel een levendige celwoekering plaats. Ook in de decidua serotina vindt men twee duidelijk te onderscheiden lagen, n.1. een diepere, spongieuse laag, waarin na de baring de placenta van den baarmoederwand gescheiden wordt, en een oppervlakkige compacte laag. Deze laatste slochts helpt mede aan de vorming der placenta, en wordt daarom als placenta materna of uterina aangeduid. Zij ondergaat reeds van de tweede maand af groote veranderingen waarover bij de beschrijving der placenta nader gesproken zal woiden. Placenta. De vraag naar de wijze, waarop de vorming der placenta geschiedt, hangt nauw samen met een andere, die boven reeds met een enkel 'woord besproken is, n.1. hoe de verbinding tusschen uteruswand en kiemblaas tot stand komt. Daar jonge menschelijke zwangerschapsstadiën, die hierover licht kunnen verspreiden, slechts bij uitzondering en bij toeval den onderzoeker in handen komen, is men bij de oplossing van dit probleem hoofdzakelijk aangewezen op het dierexperiment, waar men opeenvolgende stadiën van nauwkeurig bekenden duur met elkander kan vergelijken. Het laten gelden der bij dieren gevonden feiten voor den mensch is natuurlijk slechts met zekere reserve geoorloofd, en vereischt primo, dat er tusschen de placentatie van het gekozen proefdier en die van den mensch eene groote mate van overeenstemming zij, en secundo, dat de bedoelde feiten door onderzoekingen aan menschelijk materiaal worden bevestigd. Deze beide voorwaarden zijn tot vervulling gekomen dooi de onderzoekingen van twee reeds genoemde onzer landgenooten, Hubrecht en Siegenbeek van Heukelom. Hubrecht heeft n.1. gevonden, dat de placentatie van den egel groote overeenkomst vertoont met die van den mensch. De egel heeft, evenals de mensch, een volledige decidua reflexa, die als walvormige plooi rondom het eitje opgroeit, en zich daarboven sluit. De kiemblaas van den egel draagt, evenals die van den mensch, aanvankelijk over de geheele oppervlakte vlokken, welke reeds in een vroeg stadium door moederlijk bloed in wijde lacunen worden omspoeld. Zoowel bij den egel als bij den mensch verdwijnen deze vlokken over de grootste oppervlakte van de kiemblaas (chorion laeve van den mensch) om op een schijfvormig gedeelte (chorion frondosum) tot hoogere differentiatie te geraken en zich tot placenta te ontwikkelen. Omtrent de eerste vasthechting van de egel-kiemblaas aan den uteruswand leert Hubrecht's onderzoek het volgende. De moederlijke mucosa verliest ter plaatse, waar het eitje zich tegen den uteruswand legt, haar epithelium , en terwijl het ei naar binnen dringt wordt het door het woekerende sul>epitheliale bindweefsel omgroeid (reflexa), en zoo geheel door moederlijk weefsel omsloten. Men kan dit ook zoo uitdrukken, en dat heeft met name voor den overgang van physiologische in pathologische toestanden (mola liydatidosa) beteekenis, dat het ei zich ten opzichte van het moederlijke weefsel gedraagt als eene maligne nieuwvorming (van der Hoeven), die voert tot epitheliumverwoesting en invreten in het onderliggende bindweefsel. Ook de buitenste cellaag van het eitje — het trophoblast — geraakt daarbij in sterke woekering. De kiemblaas is dus weldra binnen de uterusmucosa bevestigd door een weefselmassa, waarvan de binnenste laag van foetale, de buitenste van moederlijke herkomst is. De moederlijke weefselwoekering heeft vermoedelijk voor de voeding van het jeugdige eitje groote beteekenis. Zoowel in het buitenste (moederlijke) als in de binnenste (foetale) weefselmassa ontstaan na korten tijd lacunen: die in de buitenste laag danken hun oorsprong aan een woeke- ringsproces der moederlijke capillaria, die een sponsachtig weefsel vormen, waarin volgens Hubrecht moederlijk bloed circuleert in holten zonder eigen endothelium. Deze holten staan in onmiddellijk verband met de lacunen, welke inmiddels in de binnenste weefsel(trophoblast)woekering zijn ontstaan. Het moederlijke bloed treedt derhalve vrij in den buitensten wand van de kiemblaas binnen, en omspoelt onmiddellijk de vlokken van het primitieve chorion: later, na het optreden der hechtsteelcirculatie, de vlokken der placenta. Uit het voorgaande volgt, dat bij den placentairen bloedsomloop, het embryonale en het moederlijke bloed zoo dicht bij elkaar worden gebracht, dat osmotische wisselwerking mogelijk is. Terwijl aan de eene pool van het eitje de placenta zich ontwikkelt, gaat aan de andere pool — die, welke naar het uteruslumen gekeerd , en door de reflexa bedekt is — de dooierblaas schrompelen; de aan deze zijde gelegen foetale en moederlijke weefselwoekering wordt door de groeiende kiemblaas gerekt tot een steeds minder bloed voerende, dunne membraan, die eindelijk vliezig wordt, maar niet, gelijk de decidua reflexa bij den mensch, met den tegenoverliggenden wand (decidua vera) versmelt. De door Hubrecht bij het publiceeren van bovenstaande feiten uitgesproken onderstelling, dat de vasthechting der menschelijke kiemblaas groote overeenkomst met den gang van zaken bij den egel zou vertoonen, is bevestigd door een zeer jong menschelijk zwangerschapspraeparaat, onderzocht en beschreven door Siegenbeek van Heukelom.1) Dit eitje, ongeveer S dagen oud, ligt evenals de egelkiemblaas geheel binnen het gewoekerde uterusslijmvlies opgesloten. Het is rondom met vlokken bezet, welke deels door moederlijk bloed vrij worden omspoeld, deels door een trophoblastwoekering, die in onregelmatige strengen tusschen de bloedholten verloopt, met het uterusstroma zijn verbonden. Het i) Siegenbeek van Heukelom, De placentatie bij den mensch. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. IX, pag. 83. eitje bevindt zich dus in het stadium, waarin volgens de opvatting van Hubrecht de verbindende weefsellaag tusschen kiemblaas en mucosa reeds voor een groot gedeelte door bloedvoerende holten is vervangen. Het zou kunnen zijn, en het is zelfs a priori aannemelijker, dat de zich als maligne nieuwvorming gedragende trophoblastwoekering dadelijk optreedt. In het stadium van het door >Siegenbeek van Heukelom beschreven ei zou dit natuurlijk hetzelfde resultaat geven en ik mag hier dus volstaan met op die mogelijkheid te wijzen. Zooals vroeger gezegd is, voert in een later stadium de hechtsteel de foetale vaten naar de eiperipherie, waar zij zich in de chorionvlokken uitbreiden. Voor een deel atrophiëeren die \ lokken en met hen ook de daarin gedrongen vertakkingen der navel vaten, doch voor een ander deel gaat de ontwikkeling van vlokken en vaten verder. Het vroeger als chorion frondosum beschreven gedeelte van het ei, waar dit laatste het geval is, vormt dan de placenta, omtrent welker bouw bij den mensch het volgende bekend is. In de placenta heeft men, zooals reeds is aangeduid, een foetaal en een moederlijk deel te onderscheiden, die wij ieder afzonderlijk zullen bespreken (zie plaat II). De placenta foetalis wordt gevormd door het aan sterk vertakte vlokken rijke gedeelte van het chorion, dat wij als chorion frondosum hebben leeren kennen. De vlokken (2) staan tot grootere hoopen, z.g. cotjdedonen, vereenigd op een stevige membraan, de membrana chorii (m), in welke de groote hoofdtakken der navelarteries en vena verloopen. Deze bestaan 1°. uit grootere hoofdstammen (2), die loodrecht van de membrana chorii afgaan, en met hun einden (h') in de tegenoverliggende placenta uterina indringen, en zich daarmede stevig vereenigen, en 2°. uit talrijke onder rechten of scherpen hoek daarvan naar alle kanten uitgaande zijtakken (ƒ), die op hun beurt weder fijne vertakkingen vertoonen. Ook van deze laatste is een gedeelte (A2) aan de einden vergroeid met de placenta uterina. Door een en ander is eene scheiding tusschen moederlijke en foetale placenta slechts met geweld en door verscheu- ring mogelijk. Naar elke vlok gaat een sterke tak van de arteria umbilicalis, welke zich overeenkomstig de vertakkingen der chorion vlok ken in fijne takken verdeelt. Het uit deze fijne takken ontstaande capillairnet ligt onmiddellijk ondei het epithelium der vlokken. Uit het capillairnet vereenigt zich het bloed weer in afvoerende venae, die ten slotte een eenvoudigen hoofdstam vormen, welke uit de vlok naar buiten komt. Het grondweefsel der chorionvlokken bestaat in de fijnere takken uit slijmweefsel met ster-en spoelvormige cellen, in de sterkere takken wordt het meer fibrillair bindweefsel. Aan het bekleedsel der chorionvlokken kan men twee lagen onderscheiden. De binnenste, die het grondweefsel onmiddellijk omgeeft en den naam draagt van cellaag van L a n g h a n s, bestaat uit scherpbegrensde groote cellen met ronde kern. Daaromheen ligt een kernrijke protoplasmatische laag, het syncytium, waarin geen afzonderlijke cellen zijn te onderscheiden. Tot voor korten tijd meende men vrij algemeen, dat het syncytium afkomstig zou zijn van het epithelium der decidua en hield men de cellaag van Langhans voor het trophoblast, het z.g. prochorion. De resultaten der latere onderzoekingen, o. a. die van Dr. van Tussenbroek1), hebben evenwel met zekerheid aangetoond, dat het syncytium ook een foetaal vormsel is. Voor hen, die nu toch de cellaag van Langhans ook als trophoblast blijven beschouwen /bestaat er dus voor de twee lagen, die de chorionvlokken bekleeden, geen verschil in oorsprong, doch slechts in ontwikkeling. Aannemelijker schijnt mij eene andere opvatting ), volgens welke het syncytium een trophoblastvormsel, de cellaag van Langhans een mesodermaal vormsel, afkomstig van de mesoblastlaag van het chorion, zou zijn. Daarvoor pleiten ten eerste de a-prioristische onwaarschijnlijkheid, dat twee lagen, uit een zelfde epithelium voortgekomen, zich zoo ver- 1) Cath. van Tussenbroek. Kouwer's geval van ovariaalzwangerschap nader onderzocht. Ned. Tijdschr. v. Verkosk. en < O'11- X, P- 18'• 2) F. C. 1. van der Hoeven. Een en ander over den oorsprong van de mola hydatidosa en het z.g. deciduoma malignum. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1900. II, pag. 289. 3 schillend zonden gedragen en zulk een scherpe grens zouden vertoonen, en ten tweede het feit, dat ook bij pathologische woekering der vlokbekleeding (mola hydatidosa) het verschil tusscben de beide celsoorten zoo constant blijft. Zekerheid bestaat echter hieromtrent nog niet. Aan het chorion laeve verdwijnt de syncytiale bekleeding geheel, terwijl daarentegen aan de blijvende chorionvlokken de cellaag van Langhans grootendeels verdwijnt. De placenta uterina ontwikkelt zich uit het als decidua serotina betitelde deel van het uterusslijmvlies. Bij de baring scheidt zij zich langs de op de plaat aangegeven lijn van den baarmoederwand af, waarbij de dunne septa der onder haar liggende spongieuse laag verscheurd worden, /ij vormt dan een dunne membraan van 0,5 tot 1 mM. dikte, de z.g. basaalplaat, die de vlokken der placenta foetalis geheel bedekt. De basaalplaat vertoont aan de uterine zijde verschillende diepe groeven, en overeenkomstig met deze groeven gaan van de andere zijde sterkere en zwakkere bindweefselwanden, de septa placentae, uit, die indringen tusschen de chorionvlokken (fig. 13 2), waarvan zij een klein aantal tot een cotyledo vereenigen. Denkt men zich de cotyledonen weg, dan blijft er aan de placenta uterina een aantal hokjes, met dat der cotyledonen overeenkomend, over. Door fijnere, van de basaalplaat en van de septa uitgaande bindweefselwoekeringen worden deze nog in kleinere, minder diepe afdeelingen verdeeld. In het midden der placenta reiken de septa niet tot aan den oorsprong der chorionvlokken. Dit doen zij echter wel in een smal peripheer gedeelte, waar zij onmiddellijk tot aan de membrana chorii (plaat, m) woekeren en zich verbinden tot een dunnere, door het begin der vlokken doorboorde membraan, de z.g. sluitplaat (SP) of subchoriale sluitring. Het bindweefselskelet der placenta uterina vertoont in het algemeen de eigenschappen van de compacte celrijke laag der decidua, doch verschilt daarvan door het optreden van z.g. reuzencellen. Dit zijn groote, grauwgele protoplasma-klompen met 10 tot 40 kernen, die zich in de vijfde maand beginnen te ontwikkelen en ten slotte in groote menigte voorkomen. Gedeeltelijk liggen zij in de basaalplaat, gedeeltelijk in de septa, meestal in de onmiddellijke nabijheid der groote vaten. Enkele er van vindt men in de spongieuse laag der decidua serotina en zelfs tusschen de nabijgelegen uterusspierbundels. Nog altijd niet geheel verklaard is de bouw van het belangrijkste deel der placenta uterina, n.1. de bloedbanen. Talrijke, spiraalsgewijze gedraaide arteriestammen (pl. a) komen uit de muscularis uterina door de spongieuse laag in de basaalplaat, waar hun wanden zeer belangrijke veranderingen ondergaan. Zij verliezen n.1. hier hun spierrok, en zijn niets anders meer dan met endothelium bekleede, wijde buizen. Ten deele dringen zij dan in de septa placentae binnen. Nu echter zijn zij niet verder meer als gesloten vaten waar te nemen en op geen enkele plaats is een overgang in capillaria te zien. Daarentegen kan men aantoonen, dat zij door openingen in de basaalplaat en in de septa hun bloed brengen in de holten, die tusschen de chorionvlokken overblijven, in de intervilleuse of intraplacentaire ruimten (c). Deze worden dus aan de eene zijde begrensd door de membrana chorii (wi) met haai vlokken (z), aan de andere zijde door de basaalplaat (BP) en de septa placentae. Uit dit caverneuse weefsel vereenigt zich het bloed in wijde venae, die ook weer niet anders dan door endothelium bekleede buizen zijn. Deze beginnen met fijne, in de intervilleuse ruimten mondende openingen in basaalplaat, sluitplaat en septa, en vormen daarin een netwerk. Aan den rand der placenta hangen zij onderling samen, en vormen daar den randsinus (sinus circularis) der placenta. Ook deze is echter geen gelijkmatig wijd bloedvat, doch een vereeniging van onregelmatige bloedruimten. De chorionvlokken worden dus direct door het moederlijke bloed omspoeld. Dat daarbij de bloedsbeweging zeer langzaam is, volgt uit de aanzienlijke verwijding en den onregehnatigen vorm der bloedbaan in de intervilleuse ruimten. Hoofdzakelijk vindt de bloedsbeweging plaats van het midden en den convexen kant der placenta, waar vooral de arteries binnen komen, naar de concave vlakte en den ïand. Geheel opgelost is nu de vraag nog niet, welke primaire beteekenis aan de intervilleuse ruimten moet worden toegekend. Beweerd wordt, dat zij oorspronkelijk niet met het moederlijke bloedvaatstelsel in verband zouden staan, en niets anders zouden zijn dan spleten tusschen het chorion en den baarmoederwand. Waarschijnlijk is liet zeker niet, dat aldus arteriëele en veneuse bloedbanen zouden samenhangen zonder een verbindend capillairnet, en al is de vraag, of aan de inter- Fig. 22. Foetale zijde der placenta; amnion gedeeltelijk losgemaakt. villeuse ruimten een endotheliumbekleeding voorkomt, nog niet met zekerheid bevestigend te beantwoorden, toch is het veel waarschijnlijker, dat de intervilleuse ruimten niets andeis zijn dan de enorm verwijde en veranderde capillaria van de decidua serotina. Na deze uiteenzetting van den fijneren bouw der placenta, die evenwel onmisbaar is tot recht verstand der physiologische beteekenis van dat orgaan, kan thans tot de grovere anatomie worden overgegaan. De placenta (fig. 22) is een gewoonlijk vrij wel ronde, spons- achtige, roode schijf, die bij de voldragen vrucht ca oOO gram zwaar is, een omtrek van gemiddeld 65 centimeters heeft, in het midden het dikst is, ca 2,5 c.M., en dunner uitloopt naar den rand, waar de dikte slechts ongeveer 1/3 c.M. bedraagt. Men onderscheidt aan de placenta een foetale, concave zijde, die glad is, en door het amnion bekleed wordt. Aan deze zijde plant zich de navelstreng in de placenta. De andere, de convexe, is de uterine zijde (fig. 23), die door groeven de verdeeling in de verschillende cotyledonen aanduidt, en waaraan Fig 23. Moederlijke zijde der placenta. men in onregelmatige dunne, grijsachtige stukjes de resten der spongieuse decidua-laag op de basaalplaat waarneemt. De placenta groeit aanvankelijk sneller dan in den lateren tijd, en heeft ongeveer op bet einde der 36e zwangerschapsweek hare grootste ontwikkeling bereikt. Grootte der placenta en ontwikkeling der vrucht gaan meestal parallel. Gewoonlijk zegt men: hoe grooter kind, hoe grooter placenta; waarschijnlijk zou liet juister zijn, te zeggen: hoe grooter placenta, des te grooter kind. Meestal is de moederkoek aan den achtersten baarmoeder- wand vastgehecht, dikwijls echter ook aan den voorwand. Zelden bevindt zij zich geheel zijdelings en nog zeldzamer is het, haar geheel in den fundus uteri te vinden. De onderrand der placenta is gewoonlijk aan het einde der zwangerschap ongeveer 10 cM. verwijderd van het ostium uteri internum. Niet zelden echter reikt de onderrand lager, of ligt zelfs de placenta grootendeels of geheel in het onderste gedeelte der baarmoeder. Over dezen, wegens zijn gevolgen als pathologisch te betitelen toestand zal later als te lage insertie der placenta gesproken worden. Fig. 24. Placenta succenturiata. Aan de placenta komen verschillende afwijkingen voor, die, al zijn zij in den letterlijken zin pathologisch, toch zoo veelvuldig worden waargenomen, dat men, mede om hun geringe practische beteekenis, hen veilig bij de normale anatomie der placenta bespreken kan. Zoo kan de vorm der placenta menige wijziging ondergaan. Niet zoo heel zelden is de vorming eener bijplacenta, plac. succenturiata (fig. '24), waarbij een grooter of kleiner deel van de placenta van de hoofdmassa is verwijderd. De bijplacenta ontstaat niet door afsnoering van een stuk van de hoofdplacenta, maar door ophooping van de vlokken in het chorion frondosum op twee of meer plaatsen; zij is soms met de hoofdplacenta door een brug van parenchym verbonden. Liggen de deelen der placenta ver uiteen, dan zijn zij slechts door de vaten met elkander verbonden. Is de bij placenta ongeveer even groot Fig. 25. Insertio yelamentosa. als de hoofdplacenta, zoo spreekt men van een dubbele placenta. Eindelijk noemt men placenta fenestrata dien vorm, waarbij de beide uiteinden van een halvemaanvormige bijplacenta met de hoofdplacenta samenkomen. Ten slotte vertoont ook de inplanting der navelstreng in de placenta verschillen. Gewoonlijk geschiedt de insertie van de navelstreng ongeveer centraal (fig. 22), niet zelden ecli- ter aan den rand der placenta. Is deze laatste, de laterale insertie, geheel zonder praktische beteekenis, anders kan dit zijn met de z.g. insertio velamentosa. Hierbij (fig. 25) komen de navelvaten buiten de placenta aan de eiperipherie, en beginnen zich reeds daar in de vliezen te vertakken. Vooruitloopende op de bespreking der baring, merk ik reeds hier op, dat de verscheuring der eivliezen voor den doortocht van het kind bij zulk een insertio velamentosa gevaar kan opleveren voor verscheuring der in de vliezen verloopende vaten, dus voor het leven van het kind. Zoo men wil, is deze laatste toestand meer dan eene anomalie der placenta, eene anomalie van het laatste, nog te bespreken deel der vruchtaanhangsels n.1. de Navelstreng. De navelstreng, funiculus umbilicalis, levert de verbinding tusschen de placenta en het lichaam der vrucht. Zij is ongeveer een vinger dik en gemiddeld 50 cM. lang. Van dat gemiddelde komen echter, zooals wij later zullen zien, groote afwijkingen in beide richtingen voor. De hoofdmassa van de navelstreng bestaat uit de z.g. gelei van W har ton. Deze gelatina Whartoniana is niets anders dan de mesoblastlaag van den hechtsteel, een slijmweefsel, waarin men, in de weeke massa, strooken van bindweefselfibrillen en elastische vezels kan aantoonen. Deze zijn onder elkander verbonden tot een netwerk, dat in de gelei verschillende stevige strengen vormt. De cellen van het slijmweefsel zijn deels spoelvormig, deels stervormig met sterk vertakte uitloopers. In deze gelei liggen de navelvaten, welke uit twee krachtige navelarteriën en één navelvena bestaan. De arteries loopen spiraalgewijs om de vena heen, en wel gewoonlijk zoodanig , dat de spiraaldraaiing, van het embryo uit gerekend, van links naar rechts gaat. Het lumen der arteries wordt hier en daar door halvemaanvormig uitstekende verdikte wandplooien vernauwd; bovendien is het soms over grootere uituitgestrektheid in zijn geheel genomen vernauwd. Dicht bij de placenta hebben de beide navelarteries een anastomose. De in kaliber twee a driemaal grootere vena vertoont een vrijwel gelijkmatig lumen; de ook daar aanwezige klepvormige \ei dikkingen zijn veel minder ontwikkeld. Bovendien liggen nog in de navelstreng de overblijfselen van de dooiergang en van de allantoisgang. Beide kanalen oblitereeren echter weldra, en aan het einde van het intrauterine leven is er niets meer van over dan hier en daar een enkel nest of een enkele streng van epitheliumcellen. Eindelijk kan men aan het einde der zwangerschap soms nog het lumen der vasa omphalomesenterica, de dooiervaten, vinden. Meestal echter zijn ook deze volkomen geöblitereerd. De geheele beschreven massa wordt omgeven door het amnion, dat er als een scheede omheen ligt, die eerst los, later innig met de gelei van Wh ar ton verbonden is. Slechts onmiddellijk bij den navel kan men ook aan het einde der zwangerschap de amnionscheede als een los vliesje van de navelstreng af halen. De torsie der arteries is aan de navelstreng in haar geheel duidelijk zichtbaar. Bovendien wordt haar oppervlak ongelijk, doordat de gelatina Whartoniana zich hier en daar in grootere hoeveelheid ophoopt. Naast de valsche knoopen, zooals die plaatselijke geleiophoopingen genoemd worden, komen in de navelstreng ook ware knoopen voor, die ontstaan, als de in het vruchtwater drijvende foetus door een navelstrenglis heen glijdt en er zoo een knoop in maakt. Het geheele cotaplex van aanhangsels der vrucht wordt na de geboorte der vrucht, en nadat dus ook het vruchtwater weggeloopen is, in eens uitgestooten. Een dergelijke nageboorte, zooals men het noemt, bestaat uit een grooten zak, waarin zich eene opening bevindt, door welke het kind gekomen is. Uit die opening hangt de navelstreng, die na de geboorte op korten afstand van den buik van het kind doorgeknipt wordt. De binnenwand van den zak is glad; hij wordt gevormd door het amnion. De buitenwand is ietwat oneffen. Voor zoover die buitenwand door de uterine vlakte der placenta gevormd wordt, is dat reeds gezegd. Maar ook het overige deel van den buitenwand, het chorion laeve, is oneffen, doordat grootere en kleinere' stukken en lappen van de saamgekleefde deciduae reflexa en vera er aan hangen. Van een samenhangend vlies, om het chorion door de deciduae gevormd, is dus bij de nageboorte geen sprake. Wel kan men zonder eenige moeite over de geheele peripherie van den eizak, met uitzondering van de placenta, het ammion en het chorion van elkaar scheiden. HOOFDSTUK II. De vrucht in de verschillende maanden der zwangerschap. In het vorige hoofdstuk is het belangrijkste deel van het ei, n.1. de vrucht zelf, zoo goed als geheel buiten bespreking gebleven. En, al interesseert den verloskundige vooral de voldragen, de rijpe vrucht, toch mag hem eenige kennis van de ontwikkeling der vrucht in de verschillende tijden der zwangerschap niet ontbreken. Voor de bijzonderheden verwijzende naar de leerboeken der ontwikkelingsgeschiedenis zal ik hier slechts enkele hoofdpunten opgeven, en alleen de voldragen 'vrucht, en vooral het voor ons belangrijkste deel, den schedel, uitvoeriger bespreken. Vooraf dient hier opgemerkt, dat in Nederland, evenals in Duitschland, de zwangerschap verdeeld wordt in 10 maanmaanden, dus 10 maanden van vier weken. In hoeverre afwijkingen van den gemiddelden zwangerschapsduur voorkomen, zal later worden besproken. Het criterium van ontwikkeling, dat het gemakkelijkst is na te gaan, en dus voor de praktijk ook de grootste beteekenis heeft, wordt geleverd door de lengte der vrucht. En, aangezien voor praktische doeleinden een benaderende schatting voldoende is, kan men met voordeel gebruik maken van een mnemotechnisch middel, dat vrij juiste resultaten geeft. Men behoeft n.1. slechts te onthouden, dat het aantal centimeters der lengte van de vrucht in de eerste vijf maanden het quadraat van hét maandcijfer bedraagt, en in het tweede vijftal maanden wordt aangegeven door het maandcijfer met vijf verme- nigvuldigd. Zoo is b.v. aan het einde der derde maand de lengte 3X3 = 9 cM., aan het einde der zevende maand 7 X 5 = 35 cM. enz. Aan het einde der le maand is het embryo zeer sterk gekromd, zoodat kop en bekkenuiteinde elkander bijna aanraken, het navelblaasje is gesteeld, de extremiteiten worden als breede lobben zichtbaar. Einde 2e maand. Het nu duidelijk als menschelijke vrucht te herkennen embryo bezit een hoofd, dat grooter is dan de romp, de extremiteiten zijn goed herkenbaar, de kieuwbogen zijn weg, het uitwendig oor is gevormd, de uitwendige genitalia zijn aanwezig. Einde 3e maand. In de meeste beenderen zijn ossificatiepunten aanwezig, de geslachtsdifferentiatie begint. Einde 4e maand. De vingers en teenen zijn geheel gevormd en van nagels voorzien, het geslacht is aan de genitalia externa duidelijk herkenbaar. Einde 5e maand. De huid, die de doorschijnendheid , welke zij tot nog toe bezat, verliest, is overal met fijne haartjes, z.g. wolhaar, lanugo, bedekt. De schedel begint haargroei te krijgen. Einde Ge maand. Begin der vetvorming in het onderhuidsche celweefsel; de huid is echter nog zeer rimpelig, het hoofd is relatief nog zeer groot. Een in deze ontwikkelingsphase geboren foetus beweegt de ledematen en maakt inspiratiebewegingen , doch sterft weldra. Einde 7e maand. De huid is weinig rimpelig meer, doch de vetvorming is nog zoo gering, dat de foetus zeer mager lijkt, de roode huid is met het huidsmeer, vernix caseosa, bedekt. De oogleden zijn gescheiden. Op dit tijdstip geboren maakt het kind vrij krachtige bewegingen, de stem is echter nog zeer zwak. Onder gunstige omstandigheden en door de later te bespreken middelen gelukt het een niet onaanzienlijk aantal der in de 26e—28e week geboren kinderen (Tarnier behield er 44 %) in het leven te houden. Einde 8e maand. De membrana pupillaris is verdwenen. Het altijd nog magere en met roode huid bedekte kind heeft van nu af in toenemende mate betere levenskansen. Geleidelijk gaat nu de groei verder, waarbij de lanugo langzamerhand minder wordt en het sterkst ontwikkeld blijft op de schouders , de nagels meer en meer naar de vingertoppen toegroeien , en het kraakbeen in neus en ooren vastere consistentie krijgt. Het is niet zonder belang ook het gemiddelde gewicht der vrucht in de verschillende zwangerscliapsweken te kennen. Ahlfeld1) heeft daarvoor de volgende cijfers gevonden: Week. Gram. Week. Gram. Week. Gram. Week. Gram. 27e 1142 31e 1972 35e 2753 39e 3321 28e 1635 32e 2107 36e 2806 40e 3768 29e 1576 33e 2084 37e 2878 30e 1868 34e 2424 38e 3016 Dat deze cijfers geen absolute zijn, volgt reeds uit de oniegelmatigheid van hunne opklimming. Die onregelmatigheden zijn het gevolg van het geringe aantal waarnemingen waaruit de gemiddelden berekend zijn. loch hebben Ahlfeld s cijfers voor de praktijk waarde. Van den laatst beschreven toestand vormt zich gaandeweg de overgang tot de voldragen vrucht. De voldragen vrucht is gemiddeld 50 cM. lang en 3500 gram zwaar.2) De afstand der beide schoudertoppen bediaagt 12 cM. (met een schouderomvang van ca 34 cM.), de afstand der heupen 91/»—10 cM. Het hoofd der voldragen vrucht heeft den vorm van een ei, waarvan het smalste uiteinde zich aan de kin, het breedste zich aan het achterhoofd bevindt. De schedelbeenderen zijn buigzaam en betrekkelijk dun. Soms kan men hen met den vinger indrukken, en veert daarna de ingedrukte plaats terug op dezelfde wijze als het metalen plaatje in het als cri-cribekende speelgoed. Zij zijn niet met elkander vergroeid, maar door naden van elkander gescheiden. Die naden worden ge- 1) Ahlfeld, Bestimmungen der Grosse and des Alters der Frucht vor der Geburt. Arch. f. Gynaek., Bd. II, p. 361. 2) Ter Maten, (De kindergewichten in de Universiteits-Vrouwenkliniek te Amsterdam, Diss 1904) vond als gemiddeld gewicht van 2782 voldragen kinderen 3504 gram. vormd door het beenvlies en het harde hersenvlies. Men onderscheidt de volgende naden (suturae, lig. '26 en '27): Fig. 26. Fis- 27- Schedel van terzijde gezien. Schedel van boven gezien. 1°. de pijlnaad (s. sagittalis), tusschen de beide wandbeenderen, 2°. de voorhoofdmaad (s. frontalis), tusschen de beide helften van het voorhoofdsbeen, 3°. de kroonnaad (s. coronaria), tusschen de wandbeenderen en het voorhoofdsbeen. De kroonnaad bestaat dus uit twee helften, die zich bevinden elk tusschen een wandbeen en eene helft van het voorhoofdsbeen. 4°. de achterhoofdsnaad (s. lainbdoidea), tusschen het achterhoofds- en de beide wandbeenderen. Behalve deze naden vindt men nog aan weerszijden, tusschen het slaapbeen en het wandbeen, de boogvormig verloopende sutura temporalis. Aan het met zachte deelen bekleede hoofd zijn deze beide naden niet door te voelen, daar zij door de musculi temporales zijn bedekt. Tusschen de" afgeronde uiteinden der beide wandbeenderen en der beide helften van het voorhoofdsbeen blijft een groote vliezige tusschenruimte open, die den naam draagt van groote fontanel (fonticulus major of bregma). Deze fontanel heett een vierhoekige gedaante met een naar voren gerichten scherpen en een naar achteren gerichten stomperen hoek. Zij wordt gevormd door de samenkomst van den pijlnaad, den voorhoofdsnaad en de beide takken van den kroonnaad. Daar waar de pijlnaad met de beide takken van den achterhoofdsnaad samenkomt, bevindt zich de kleine fontanel, die een driehoekigen vorm heeft, en waaraan gewoonlijk niet duidelijk een vliezige tusschenruimte is waar te nemen. In zeldzame gevallen bevindt zich in het bovenste gedeelte van liet achterhoofdsbeen een naad tusschen de twee helften van dat been, zoodat de kleine fontanel dan eene vierhoekige gedaante heeft, of daar althans vier naden samenkomen. Fig. 28. Fig. 29. Farabeuf en Varnier). Schedelmaten (Farabeuf en Varnier). Waar de onderste hoeken der wandbeenderen met de uiteinden der sutura squamosa samenkomen, vindt men de zij fontanellen. De voorste zij fontanellen bevinden zich tusschen voorhoofdswand-, slaap- en wiggebeen; de achterste (fonticuli Gasseri genoemd) tusschen wandbeen, slaapbeen en achterhoofdsbeen. Van deze zijn aan den met zachte deelen bekleeden schedel alleen de achterste zijfontanellen te voelen, welke, doordat zij eene vrij groote vliezige tusschenruimte vertoonen, aanleiding kunnen geven tot verwarring met de groote fontanel. Bovendien zijn op andere plaatsen van den schedel nu en dan beendefecten, gevolgen van gebrekkige ossificatie, waar te nemen. Zijn de fontanellen van groote beteekenis als anatomische merkteekens, waardoor men bij betasting de plaatsing van den schedel kan bepalen, voor een juist begrip van de wijze, waarop bij de baring de schedel door het bekken gaat, is de kennis van de afmetingen van den schedel absoluut noodzakelijk. Men onderscheidt aan het hoofd de volgende afmetingen (fig. 28, 29, 30). 1. De rechte ajrneting (diameter frontooccipitalis), van het voorhoofd tot de meest uitstekende punt van het achterhoofd, IP/4 lang. 2". de groote scliuinsche afmeting (d. mento-occipitalis), van de kin tot de meest uitstekende punt van het achterhoofd, 13VacM. 3°. de kleine scliuin- H sche afmeting (d. sub- Schedelmaten (Farabeuf en Varnier). occipito.bregmaticus) van de grens tusschen achterhoofd en nek tot het midden der groote fontanel, 9'/9 cM. 4°. de groote dwarse afmeting (d. biparietalis), de afstand tusschen beide wandbeenknobbels, 91/2 CM- 5U. de kleine dwarse afmeting (d. bitemporalis), de grootste afstand tusschen de beide kroonnaden, 8 cM. 6°. de diameter suboccipito-frontalis, die gemeten wordt van de grens tusschen achterhoofd en nek, en het verst daarvan verwijderde punt van het voorhoofd, 11 cM. 7°. de diameter submento- (hyo-) bregmaticus, de afstand van achter de kin bij het tongbeen tot aan het midden der groote fontanel, 9'/2 cM. 8°. de diameter submento- (,hyo-) occipitalis, de afstand van hetzelfde punt tot aan het verst daarvan verwijderde punt van den pijlnaad, 11 cM. Bij deze laatste twee afmetingen dient men er rekening mede te houden, dat het onderste maatpunt niet beenigis,en dus daardoor de gelegenheid gegeven is, de maten door indrukken der zachte deelen iets te verkleinen. Meet men den schedel over de groote schuinsche en de groote dwarse afmeting, dan bedraagt de omvang 36 cM., over de rechte en de groote dwarse afmeting gemeten, is die maat 33—34 cM., terwijl de omvang, gemeten over de groote dwarse en de kleine schuinsche afmeting, ongeveer 29 cM. bedraagt. Men spreekt dan ook van een grooten, middelbaren en kleinen omtrek van het hoofd. Omtrent de rijpe vrucht valt verder nog het volgende op te merken. Zij heeft een rozeroode kleur, en is alleen nog op de schouder met wolharen bedekt. Het onderhuidsche celweefsel is zeer vetrijk, waardoor de lichaamsvormen, met name het gezicht en de ledematen, afgerond zijn. De huid is bedekt met huidsmeer. het product van de smeerklieren, vermengd met afgestooten epitlieliën en wolharen. Vooral op den rug en de buigvlakten der extremiteiten wordt deze vernix caseosa aangetroffen. Het hoofd der rijpe vrucht is gewoonlijk met 3—4 cM. lange, donkere haren bezet; het kraakbeen van neus en ooivoelt hard aan, de nagels steken over de toppen der vingers heen, reiken tot aan de toppen der teenen, en voelen eveneens hard aan. Bij jongens is de balzak vast en rimpelig, en zijn de testes diep daarin te voelen, terwijl bij meisjes de groote schaamlippen gewoonlijk aaneensluiten hoewel de kleine schaamlippen niet altijd volkomen bedekt zijn. De navelstreng is geïnsereerd iets onder de helft der lichaamslengte, ongeveer op het midden tussclien symphysis pubis en processus ensiformis. Bij de rijpe vrucht bedraagt de lengte van de beenkern van de onderste epiphyse van het dijbeen vijl millimeters; bij onvoldiagen kinderen is de beenkern veel kleiner of ontbreekt zij. Men noemt de beenkern gewoonlijk de beenkern van Beclard, naar hem die er het eerst de aandacht op vestigde en meende er een positief teeken van de rijpheid der vrucht in te vinden. Uit latere onderzoekingen van Hecker en Hartmann is gebleken, dat de beenkern zoowel aanwezig kan zijn bij onvoldragen, als kan ontbreken bij voldragen vruchten Derhalve stelt dit kenmerk alleen niet in staat, de vraag, of een kind rijp is of niet, met zekerheid te beantwoorden. De rijpe vrucht schreeuwt onmiddellijk of zeer kort na de o-eboorte met luide stem, en ontlast met krachtigen straal urine. Geen van de opgenoemde kenmerken is echter voldoende om over het al dan niet rijp zijn der vrucht met zekerheid te oordeelen. Het meest te vertrouwen is nog de lengte der vrucht, onder dit beding evenwel, dat de andere teekenen daarmede in overeenstemming, althans niet in tegenspraak zijn. Minder te vertrouwen is het gewicht, daar dit veel grooter schommelingen vertoont dan de lengte der vrucht. " Omtrent de factoren, die invloed hebben op de ontwikkeling der vrucht is het volgende bekend. Het gewicht van de kinderen neemt met den leeftijd der moeder toe, mits deze leeftijd niet hooger zij dan 29 jaar. De lengte der kinderen evenzoo, en daarvoor is de leeftijdsgrens der moeder 44 jaar. Gewicht en lengte der kinderen nemen met iedere opvolgende zwangerschap toe. Beide factoren, toenemende leeftijd en grooter aantal voorafgegane baringen, werken samen progressief op de ontwikkeling der vrucht. De gewichtstoeneming der kinderen bij latere baringen is des te duidelijker naarmate de tusschenruimten tusschen de verschillende baringen grooter zijn. Afwisseling in het geslacht der pasgeborenen ondersteunt de progressie, wanneer op een meisje een jongen volgt, en werkt deze tegen in het omgekeerde geval. Vroeg ingetreden zijn der pubertiteit bij de moeder werkt gunstig op de ontwikkeling der kinderen. Dit alles zijn de resultaten der statistische nasporingen van verschillende onderzoekers (Matthews Duncan, Hecker, Wernicke, Tarnier). Bekend is verder, dat het gemiddelde gewicht van pasge- boren meisjes kleiner is (3414 gram), dan dat van pasgeboren jongens (3550 gram).1 Nadrukkelijk moge hier nog opgemerkt worden, dat afwijkingen van het gemiddelde gewicht niet zeldzaam zijn, althans tot zekere grenzen. Kinderen van vier kilogram worden vrij dikwijls geboren, een gewicht van vijf kilogram is reeds een zeldzaamheid en nog hooger gewicht is groote uitzondering. Cazeaux zag een pasgeboren kind van negen kilogram. Reeds Quételet, de bekende statisticus, heeft aangetoond, dat gunstige levensomstandigheden van de moeder tijdens de zwangerschap het gewicht der kinderen doen stijgen. Nader is dit nog nagegaan door Pinard en zijn leerlingen, die ook den nadeeligen invloed van vermoeienden bedrijfsarbeid der moeder gedurende de laatste maanden der zwangerschap op het gewicht der vrucht aantoonden. Onderzoekingen in de Vrouwenkliniek, door Dr. t e r M a t e n verricht, hebben eveneens aangetoond dat betere omstandigheden en met name meer rust tijdens de laatste weken der zwangerschap een onmiskenbaar gunstigen invloed op het gewicht der vrucht hebben. Zoo was bij vrouwen, die eerst kort voor de bevalling in de kliniek kwamen, het gemiddelde kindergewicht 3485 en bij haar, die de laatste drie weken voor de bevalling in de kliniek vertoefd hadden, 3578 gram. Aanzienlijke daling beneden het gemiddelde gewicht is wel altijd het gevolg van ziekten van de moeder of van het ei. Eindelijk moge hieraan nog toegevoegd worden, dat uit La Tor re's onderzoekingen gebleken is, dat ook de gezondheid en de gestalte van den vader invloed heeft op het gewicht en de lengte van het kind. Circulatie en oxygenatie van den foetus. De eerste circulatie van het embryo komt in de dooiervaten tot stand waarschijnlijk ongeveer in het einde der tweede week. Het buisvormige hart (fig. 31 c) stuwt het bloed in de beide neerdalende aortastammen, van waar uit het dooi de arteriae omphalo-mesentericae (6) geleid wordt in een capillair- ') Ter Maten 1 c. net, dat zich in den wand van den dooierzak uitbreidt. Daaruit ontstaande venae voeren het bloed terug naar den hartsinus (s), Fig. 31. J . , waarin de emd- c om P , / \ ölfcUlllUCIl f dier venae samenkomen. Deze eerste circulatie duurt slechts korten tiid, want zoo¬ dra langs den hechtsteel de eindtakken der aorta als navelarteries de eiperipherie bereikt hebben, vermindert de eerste, Schema van de dooierblaascirculatie (Tarnier en Budin), a, allantois; b, b, art. omphalo-mesentericae, afkomstig van de beide aortae descendentes; om, stam der linker vena omphalo-mesenterica; s hartsinus, waarin deze venae samenkomen; c, hart. en ontwikkelt zich eene tweede circulatie. En heeft zich eenmaal de placenta gevormd, dan houdt weldra de circulatie in de dooiervaten op, en blijft alleen de tweede, de placentair-circulatie over. Deze blijft gedurende het geheele intra-uterine leven in hoofdzaak onveranderd. Voor de ontwikkeling van hart en vaatstelsel wederom verwijzende naaide leerboeken der embryologie, zullen wij hier slechts eene korte beschrijving geven van de volkomen geworden placentair-circulatie. Tot beter verstand dier circulatie zij voorat de oxygenatie van het foetale bloed besproken. Het is juister hier niet van ademhaling te spreken, daar natuurlijk van ademhalen bij den in het vruchtwater drijvenden foetus geen sprake kan zijn, en het zoo dikwijls gebruikte woord, placentairademhaling, in letterlijken zin, niet anders dan een nonsens is. Dat inderdaad zuurstoftoevoer aan den foetus noodig is, zij het dan ook in geringe mate, blijkt hieruit, dat dichtdrukken van de navelstreng intra-uterine ademhahngsbewegingen, die echter niet tot het gewenschte doel leiden, doet optreden. Het directe bewijs, dat de vrucht zuurstof van de placenta toegevoerd krijgt, is geleverd door het bij dier-embryonen geconstateerde kleurverschil tusschen het bloed uit de arteriae umbilicales en dat uit de vena, zoowel als door het feit, dat het navelvenabloed uit de navelstreng van de pasgeboren menschelijke vrucht spectroscopisch de oxyhaemoglobinestreep vertoont, die het arteriëele bloed mist (Zweifel). Zeker is het dus, dat langs de navelstreng de zuurstof toegevoerd wordt, en de oxygenatie van het foetale bloed in de placenta geschiedt. Wanneer men zich herinnert, hoe in de placenta het dooide navelarteries aangevoerde foetale bloed, behalve door de capillairendotheliën , voor zoover deze althans nog bestaan, slechts door het bekleedsel der vlokken van het moederlijke arteriëele bloed gescheiden is, dan is het duidelijk dat gaswisseling tusschen de beide bloedsoorten daar gemakkelijk is, en dat uit het zuurstofrijke moederlijke bloed zuurstof naar het foetale bloed moet diffundeeren, en omgekeerd het koolzuur rijke bloed der vrucht kooldioxyde aan de moeder zal afstaan. Deze wijze van oxygenatie is de eenige, die tijdens het intra-uterine leven bestaat, en zij blijft tot aan de eerste ademhaling voortduren. De hoofdzakelijke verschillen tusschen het circulatie-apparaat tijdens het intra-uterine leven en den bekenden toestand na de geboorte zijn de volgende. In het hart zijn beide boezems niet geheel gescheiden, doch eene opening in den gemeenschappelijken boezemwand, het foramen ovale, geeft aan den inhoud van den rechter boezem gelegenheid over te vloeien in den linker. Beweging in omgekeerde richting zou verhinderd worden door een plooi in het septum atriorum, de valvula foraminis ovalis, die een slechts naar den linker boezem toe zich openend klepvlies vormt. De stam der arteria pulmonalis buigt zich om naar het neerdalende stuk der aorta, waarmede hij in verbinding komt. Op dat verbindingsstuk, den ductus arteriosus Botalli, staat dan als kleinere tak de eigenlijke latere arteria pulmonalis. Van uit de buikaorta ontspringen de twee arteriae umbilicales, waarvan de iliacae communes eerst slechts kleine zijtakjes zijn. Later keert zich die verhouding om, en vormen de arteriae iliacae de hoofdstammen, waarvan, als takken, de navelarteriën langs den voorsten buikwand naar den navel gaan, en van daar in de navelsreng naar de placenta. In den aanvang zijn er ook twee navelvenae, waarvan er evenwel één snel in groei terugblijft en oblitereert. De overblijvende groote vena umbilicalis verdeelt zich, aan de lever gekomen , in twee takken, waarvan de eene zich verbindt met de vena portae, en de andere eene directe communicatie, als ductus venosus Arantii bekend, met de vena cava mferior vormt. Het eenige gedeelte nu van den foetalen bloedsomloop, dat zuiver arteriëel bloed bevat, is de vena umbilicalis, en de ductus Arantii, waarin zich in de placenta gearterialiseerd bloed bevindt. De arteriëele bloedmassa door de vena umbilicalis in het lichaam komende, vermengt zich voor een deel in de vena portae met het van den darm komende veneuse bloed, gaat door de lever, en komt langs de venae hepaticae in de vena cava inferior. Het andere gedeelte komt direct in de vena cava inferior, en mengt zich daar met het veneuse bloed , dat van de onderste extremiteiten en de nieren komt. Het bloed der vena cava inferior stroomt in zoodanige richting in den rechter boezem, dat de hoofdmassa onmiddellijk door het foramen ovale in den linker boezem komt, waar het zich vermengt met de geringe hoeveelheid bloed, die uit de slechts een klein stroomgebied hebbende longen door de venae pulmonales aangevoerd wordt. Van den linker boezem gaat het op de gewone wijze door de kamer naar de aorta. Het kleinste deel der uit de vena cava inferior komende bloedmassa gaat met het veneuse bloed van het hoofd en de bovenste extremiteiten, dat door de vena cava superior aangebracht wordt, naar de rechter kamer en van daar in de arteria pulmonalis. Daar gaat slechts weer het kleinste gedeelte naar de longen, en het grootste door den ductus Botalli naar de aorta descendens. Het daar met de uit de linker kamer gekomen bloedmassa gemengde bloed gaat dan ten deele naar de buikingewanden en de onderste extremiteiten, ten deele door de navelarteries naar de placenta, Treub, Leerb. d. Verloskunde. PI. III. SCHEMA DER PLACENTAIR-CIRCULATIE (Preyer). V. u. Navelvena. A. u. Navelarteriën. Vv. adv. Toevoerende levervenae. Vv. rev. Afvoerend^ D. v. A. Ductus ven. Arantii. V. port. Vena portarum. C.i. en V.c. inf. Vena eava inferior. F. o. Foramen ovale. R. A. Rechter boezem. L. A. Linker „ R. H. Rechter Kamer. L. H. Linker „ A. p. Arteria pulmonalis. Vv. p. Venae pulmonales. D. a. B Ductus Botalli. A. d. Aorta descendens. A. abd. Aorta abdominalis. A. m. s. Art. mesaraica superior. II. comm. d. & s. Art. iliaca communis dextra et sinistra. II. ext. s. crur. s. „ „ externa sinistra. Hypog. s. Arteria hypogastrica sinistra. A. hypogastr. d. Arteria hypogastrica dextra. A. a. Aorta adscendens. V c. sup. Vena cava superior. om daar gearterialiseerd te worden. Ter nadere verduidelijking van de beschrijving moge plaat III dienen. De beschreven toestand is die van het midden der zwangerschap. Men zal opgemerkt hebben, hoe de takken voor de bovenste lichaamshelft bestemd (carotis, subclavia) beter bloed krijgen, dan die voor de onderste lichaamshelft. Immers deze laatste krijgen het bloed, dat het sterk veneuse bloed uit den ductus Botalli heeft opgenomen. Men heeft, daarin de oorzaak gezocht voor de aanvankelijk overwegende ontwikkeling van de bovenste lichaamshelft. Langzamerhand wijzigt zich in de latere zwangerschapsmaanden de toestand in zooverre, als het foramen ovale en de ductus Botalli wat nauwer, de arteria pulmonalis daarentegen wijder, en het stroomgebied in de longen grooter worden. Dat die verandering niet noodzakelijk is, om eene door gelijkmatigen bloedtoevoer teweeggebrachte gelijkmatige ontwikkeling van voorste en achterste lichaamshelft te doen plaats hebben, bewijzen afdoend waarnemingen als degene, die door Schmal1) is gepubliceerd. Die waarneming betreft een krachtig en volkomen normaal ontwikkeld kind met een éénkamerig hart, waarbij dus van de bedoelde verandering geen sprake kan geweest zijn. De veranderingen, die de circulatie na de geboorte ondergaat, en die beter hier dan bij de bespreking der baring behandeld worden, hangen van twee oorzaken af, n.1. het begin der longademhaling en het ophouden der placentair-circulatie. Door het laatste houdt de bloedstoevoer in de vena umbilicalis op, tengevolge waarvan de in het lichaam aanwezige deelen van dat vat weldra oblitereeren, en in bindweefselstrengen veranderen. Het stuk tusschen den navel en de vena portae wordt tot het ligamentum teres hepatis, de ductus venosus Arantii tot een nauwelijks waarneembare bindweefselstreng. Ten gevolge van de ontplooiing der longen opent zich een breed stroomgebied voor de takken der arteria pulmonalis, waardoor nu de longarterie zelf en niet in hoofdzaak de ductus ') F. D. Schmal. Een geval van éénkamerig hart. Ned. Tijdschrift van Verlosk. en Gyn. I. arteriosus Botalli het uit de rechter kamer komende bloed opneemt. De wand van den ductus Botalli contraheert zich sterk, het lumen verdwijnt, de wanden vergroeien samen, en den 2en of 3e'i dag na de geboorte is van het vroeger zoo mime vat slechts een streng overgebleven. Het gevolg van het ophouden van den bloedstoevoer door de navelvena en van de verwijding van het stroomgebied der art. pulmonalis moet natuurlijk zijn drukverlaging in het rechter hart. Omgekeerd zal de aanzienlijke vermeerdering van den bloedstoevoer door de vena pulmonalis den druk in het linker atrium doen stijgen. Het effect daarvan is na het boven meegedeelde te voorzien; de valvula foraminis ovalis wordt tegen het septum atriorum aangedrukt, en vormt zoo een tijdelijke scheiding tusschen beide boezems, die door vergroeiing van de klepvliesplooi met den rand van het foramen ovale langzamerhand tot eene definitieve wordt. Eindelijk houdt ook in de arteriae umbilicales de bloedstroom op, waarschijnlijk tengevolge van tweeërlei oorzaak. Ten eerste vermindert de bloedsdruk in de aorta descendens zeer sterk, doordat de toevoer langs den ductus Botalli ophoudt. De beteekenis dier bloedsdrukverlaging kan men daaraan afmeten, dat de niet of onvolledig onderbonden navelstreng, mits het kind krachtig ademt, in den regel niet of nauwelijks bloedt. In de tweede plaats wordt de stolling van het bloed der navelarteries in de hand gewerkt door het afbinden der navelstreng, waardoor geen circulatie doch hoogstens eenige heen en weer schommelende beweging van het bloed mogelijk is. Van de aldus gethromboseerde navelarteries blijven eveneens ten slotte slechts bindweefselstrengen, de ligamenta vesico-umbilicalia lateralia, over. En daarmede is dan de definitieve toestand der circulatie van den jonggeborene bereikt. Zoo eenvoudig als de vraag naar de oxygenatie van den foetus op te lossen was, zoo moeilijk is het tot op zekere hoogte, een allen bevredigend antwoord te geven op de vraag, hoe de voeding tijdens het intra-uterine leven plaats heeft. In den beginne vindt het ei voedsel in de omhullende eiwitlaag, die het uit den follikel meebrengt, wellicht ook in de bestanddeelen van het te gronde gaande uterus-epithelium. De vlokken van het prochorion maken in de eerste dagen, die van het blijvende chorion later deze voedselopneming gemakkelijker, en de grootere oppervlakte van het groeiende ei vermeerdert daartoe eveneens de gelegenheid. Zoodra zich de vasa omphalo-mesenterica gevormd hebben, brengen die het in den dooierzak opgehoopte voedingsmateriaal naar het embryo. Maar van het begin der 9«le zwangerschapsweek af, als de placenta zich gaat vormen en de dooiercirculatie atrophiëert, houdt de bedoelde voedingswijze op. Omtrent de vraag, hoe de voeding dan verder gaat, is in den laatsten tijd meer licht gekomen en het is nu zeker, dat men de voedingsbron der vrucht, voor alles wat zij noodig heeft, met uitzondering slechts van het water, enkel en alleen in de placenta te zoeken heeft. Om dit begrijpelijk te maken, dient eerst gezegd te worden, wat er omtrent de physiologie der placenta, als wisselorgaan tusschen moeder en vrucht bekend is. Behalve van zuurstof is de overgang uit het moederlijke bloed naar het foetale door verschillende onderzoekers (Zweifel, Fehling, Porak) ook aangetoond voor andere gassen (chloroform, kooloxyde), en een tal van zoutoplossingen (joodkalium, ferrocyaan-kalium, arsenikzouten, loodzouten, enz.) Uit Porak's onderzoekingen is tevens gebleken, dat niet alle opgeloste stoffen even gemakkelijk door de placenta heengaan. Van sommige blijft een vrij groot gedeelte in de placenta gedeponeerd, andere, o. a. de loodzouten (een feit voor de pathologie en de hygiëne van groote beteekenis) gaan weer volkomen door de placenta heen naar den foetus. Omgekeerd is eveneens proefondervindelijk aangetoond, dat opgeloste stoffen uit het bloed van den foetus in dat der moeder overgaan. Zal nu evenwel eene dergelijke diffusie ook geschieden, niet alleen van stoffen, die in het moederlijke bloed wel, doch in het foetale niet aanwezig zijn, zooals bij de eerstbedoelde experimenten het geval was, maar ook voor de normaliter in beider bloed circuleerende zouten (om vooreerst niets anders te noemen), dan moet het foetale bloed waterrijker zijn dan het moederlijke. Dat is nu inderdaad het geval. Zoo vond Quinqaud, dat in een geval het moederlijke bloed in de 7e zwangerschapsmaand 91°/00 vaste stoffen bevatte, in een ander geval in de 3e maand 92%o- Bij het begin der baring bedroegen deze cijfers 87°/oo, resp. 85°/00. Bij den jonggeborene, die nog niet geademd heeft, bevat het bloed der vena umbilicalis 80 a 85°/00 vaste stoffen, terwijl dat der arteria umbilicalis slechts 56 a 68%0 oplevert. Derhalve is het foetale bloed waterrijker dan dat der moeder, en wanneer het de placenta verlaat, rijker aan vaste stof, dan wanneer het er in komt. De vraag is nu allereerst, hoe de vrucht aan het water komt, dat noodig is voor haar sterkere bloedverdunning. Dit kan wel nergens anders vandaan komen, dan uit het vruchtwater, en wel in de eerste maanden door diffusie langs de huid, later door drinken, dus langs den darm. En de nieren hebben dan in de eerste plaats tot taak, het overmatig ingeslikte water, met enkele afvalsproducten, af te voeren. Is eenmaal het foetale bloed waterrijker dan het moederlijke, dan is het duidelijk, dat de opneming van alle mogelijke opgeloste stoffen gemakkelijk zal gaan. Hoe staat het echter met het eiwit? Zoolang men de wisselwerking tusschen moederlijk en foetaal organisme als alleen op diffusie berustend aanzag, bestond hieromtrent moeilijkheid. Directe diffusie van het eiwit is toch niet waarschijnlijk, al moet men toegeven, dat het feit, dat doode dierlijke membranen slechts bij sterke rekking eiwit doorlaten (van Calcar) nog niet bewijst, dat levende het niet gemakkelijker doen kunnen. De vroegere pogingen om de genoemde moeilijkheid op te lossen mogen, als geheel onjuist gebleken, met stilzwijgen worden voorbijgegaan, te meer omdat zij onnoodig zijn. Welk bezwaar is er toch om aan te nemen, dat de trophoblastcellen der chorionvlokken het eiwit van het moederlijke bloed opnemen, en aan de foetale vaten afgeven? Is dit iets anders, dan wat overal, in ieder weefsel geschiedt, en iets anders, dan wat iedereen aanneemt, dat m de eerste zwangerschapsweken de eenige wijze van voeding is? "\ olgens Hofbauer1) zon men bij de eiwitassimilatie in de placenta de werkzaamheid der chorionepitheliën op ééne lijn moeten stellen met die der darmepitheliën 3), in dien zin dat het op te nemen eiwit eerst gesplitst en in dien vorm opgenomen wordt, om daarna weer te worden opgebouwd. Trouwens, omtrent de werking der placenta als assimilatieorgaan zijn in den laatsten tijd meer zaken aan het licht gekomen. Zoo hebben Driessen's3) onderzoekingen aangetoond, dat de onder normale omstandigheden buiten de zwangerschap slechts in geringe mate aanwezige glycogeenvormende functie van het baarmoederslijmvlies in de eerste zwangerschapshelft sterk toeneemt. In de jonge placenta materna van den menscb vond hij, zooals Claude Bernard dit vroeger reeds bij het konijn vond, groote hoeveelheden glycogeen op de grens van moederlijk en foetaal weefsel. Op die wijze vervult dus de placenta de rol van de foetale lever, wier glycogeenvormende eigenschappen eerst in de tweede helft van het extraüterine leven optreden. Van eenigszins anderen aard is de assimileerende werking, die volgens Hofbauer de placenta heeft voor het ijzer, dat de foetus noodig heeft. Dit zou uit de moederlijke bloedlichaampjes met behulp van een door het syncytium gevormde haemolysine (V e i t) worden uitgeloogd en dan door de chorionepitheliën worden opgenomen. Ook voor enkele andere voedingsstoffen (vetten, b.v.) zou een aan die der darmvlokken analoge werking der chorionvlokken waarschijnlijk zijn. De nog weinig zekere détails dier werking hier terzijde latende mogen wij tot slot herhalen, dat de placenta de uitsluitende voedingsbron der vrucht is. En niet alleen is zij dat, maar zij is tevens, voor zoover dat noodig is, meer dan de nieren het orgaan, waarlangs de afvals- ') J. Hofbauer, Die menscltliche Placenta als Assimilationsorgan. Samml. Klin. Vortr. Neue Folge. N°. 454, 1907. a) Zie C. A. Pekelharing, Eiwit als voedsel. Geneesk. Bladen, 1908. ') L. F. Driessen, Ueber Glykogen in der Placenta. Arch. f. Gynaek. Bd. 82, p. 278. producten van het foetale lichaam worden afgevoerd. Eindelijk moge hier nog worden opgemerkt, dat mikro-organismen de placenta kunnen doorgaan, en in het lichaam der vrucht komen. O. a. is dit aangetoond voor den streptococcus erysipelatos, en de gevallen van congenitale tuberculose bewijzen het voor den tuberkel-bacil. Maar zoowel verschillende experimenten als ook de zeldzaamheid van congenitale tuberculose bewijzén, dat de mikro-organismen niet gemakkelijk van moeder op vrucht overgaan en dat dus de placenta een soort van dam vormt, dien zij slechts moeilijk kunnen doorbreken. Omtrent de verdere physiologie van den foetus kunnen wij kort zijn. . Dat de nieren functionneeren, en dit vooral m de latere maanden der zwangerschap meer en meer gaan doen, werd reeds vroeger besproken bij de behandeling der vraag naar den oorsprong van het vruchtwater. Ook van de lever is de secretie tijdens het intra-interine leven gemakkelijk te bewijzen door de aanwezigheid van galkleurstoffen in den darminhoud. Wat de functie van den darm zelf aangaat, daarvan is bekend, dat tusschen de 4e en 5e maand pepsine in de maag gevonden wordt, en verder dat peristaltiek van den darm, zij het ook slechts weinig krachtig, bestaat. Immers men vindt den darminhoud, het meconium, aan het einde der zwangerschap in het onderste darmuiteinde. Onder abnormale omstandigheden, met name als de vrucht in stikkingsgevaar komt, wordt de peristaltiek van den darm verhoogd, en het meconium in het vruchtwater ontlast. Het meconium is een teerachtige, groenzwarte massa, die bestaat uit darmslijm, darmepitheliën en galbestanddeelen, benevens de door den foetus ingeslikte wolharen, huidsmeer fn epidermiscellen. De geheele darminhoud van een voldragen vrucht bedraagt ca 200 gram. ' Eindelijk maakt de vrucht bewegingen met de extremiteiten. Deze bewegingen beginnen al zeer vroeg, zij zijn ïeed. waai genomen bij een foetus van 6 weken, die in een buitenbaarmoederlijken vruchtzak zat. Hoe meer het einde der zwangerschap nadert, hoe krachtiger die bewegingen worden, zij het ook, dat de mindere ruimte, die de grootere vrucht dan vindt, hen minder ver laat gaan dan vroeger. Al kosten nu deze bewegingen weinig arbeid, daar het kind in het specifiek even zware vruchtwater drijft, en al is verder het warmteverlies van de vrucht uit den aard der zaak gering , toch zal ook in het foetale lichaam warmte geproduceerd worden, en zal daartoe de met de navelvena aangevoerde zuurstof dienst moeten doen. Hoe noodig die oxygenatie van het bloed is, is reeds boven aangegeven, door te wijzen op het feit, dat afsluiting der placentair-circulatie respiratiebewegingen ten gevolge heeft. En ook het effect der verbranding in het foetale lichaam heeft men kunnen aantoonen. Er is ïi.l. gebleken bij baringen , waarbij het onderste einde der vrucht vooruit kwam (stuit- of bilgeboorten), dat de temperatuur in het rectum van de levende vrucht ongeveer een halven graad Celsius hooger was dan in de vagina der moeder. Bij doode vruchten daarentegen ontbrak dat temperatuurverschil, zoodat door deze waarnemingen ook het directe bewijs geleverd is van de warmteproductie door den intra-uterine levenden foetus. Zelfs kan men gewoonlijk bij levende vrucht een temperatuursverschil tusschen uterusholte en vaginaalholte waarnemen. Dit verschil is echter te gering, en niet voldoende constant, om er, gelijk men beproefd heeft, een zeker middel tot herkenning van het leven of den dood der vrucht van te maken. HOOFDSTUK III. Veranderingen door de zwangerschap in het moederlijke organisme teweeggebracht. De zwangerschap veroorzaakt in het lichaam der vrouw talrijke veranderingen, deels anatomisch waarneembare, en deels zuiver functionneele, die men het best bespreekt in deze volgorde: 1°. veranderingen in de geslachtsdeelen, 2°. veranderingen in de gesteldheid der de baarmoeder omringende organen, 3°. veranderingen in den algemeenen toestand. De meeste beteekenis hebben, zooals van zelf spreekt, de veranderingen in de geslachtsdeelen, en daaronder weer allereerst diegene, die zich voordoen in de baarmoeder zelf. In dit orgaan toch zet zich het bevruchte ei vast, en ontwikkelt het zich; door dit orgaan wordt het ei, tot rijpheid gekomen, en soms reeds voor dien tijd, uitgedreven. Voor een deel zijn de veranderingen, die zich in de baarmoeder onder den invloed der aanwezigheid van het bevruchte ei voordoen, reeds besproken, n.1. voor zoover deze het slijmvlies betreffen. Terwijl het baarmoederslijmvlies hypertrophieert en op de vroeger beschreven wijze verandert, neemt ook de spierwand der baarmoeder in omvang toe. En, evenals dit is opgemerkt voor de slijmvlieshypertrophie, zoo moet ook omtrent den spierwand gezegd worden, dat de vermeerderde groei het gevolg is van de aanwezigheid van een bevrucht ei ergens in het moederlijke lichaam, en dat daarvoor de aan- wezigheid van zulk een ei in de baarmoeder zelf niet noodzakelijk is. Want ook wanneer zich het bevruchte ei in den eileider bevindt, komt de vermeerderde groei van de uterusspier tot stand, en in den beginne in vrij wel dezelfde mate, als wanneer de baarmoeder zelf het ei herbergt. Of de vermeerdering in omvang van den spierwand der baarmoeder alleen het gevolg is van hypertrophie, van toeneming in volumen der bestaande elementen, dan wel tevens .van hyperplasie, van nieuwvorming van weefselelementen, is nog niet met volkomen zekerheid uitgemaakt Wel is dit het geval voor het rund waarbij, naar Rab's zorgvuldige onderzoekingen1), geen sprake van hyperplasie is, doch alleen hypertrophie der spiervezels de voor de zwangerschap noodige vergrooting levert. Voor den mensch maken onderzoekingen aan den puerperalen uterus (zie Tweede Gedeelte) het meer dan waarschijnlijk, dat slechts hypertrophie plaats geeft. En deze hypertrophie blijft niet tot de spiervezels beperkt, doch strekt zich ook uit over het daar tusschen gelegen bindweefsel, de bloedvaten, lymphevaten en zenuwen. Wel schijnt het door de onderzoekingen van C. Ru ge uitgemaakt, dat met de hypertrophie van den baarmoederwand eene aanzienlijke verandering van zijn grof-anatomische structuur gepaard gaat. Het ontwarren toch van de door elkander gevlochten spierbundels van den niet zwangeren uterus stoot op buitengemeen groote moeilijkheden, en bijna ieder anatoom, die zich met dit onderwerp heeft bezig gehouden, is tot een meer of minder van die der anderen afwijkende conclusie gekomen. Heeft echter de baarmoeder haar hoogsten graad van uitzetting ten gevolge der zwangerschap bereikt, dan is volgens C. Ru ge haar wand opgebouwd uit dakpans-gewijze over elkaar liggende spierlamellen, die van boven en buiten naar beneden en binnen, dus van het peritoneum naar de decidua gericht zijn. De verschillende schuin verloopende spierbundels zijn onder elkander door spiervezels verbonden, zoodat l) C. J. Ral>, Untersuchungen über die Muskulatur des trachtigen liinderuterus. Diss. (Bern.) Utrecht 1903. bij uitrekken door het praeparëeren langgestrekte ruitvormige Fig. 32. Fig. 33- Schematische overlangsche anede ^ 30. gpierplaten uit door het onderste segment eener zwan- elkander getrokken. gere baarmoeder (C. Buge); 0.7. ostium internum, C.R. contractiering. figuren ontstaan (fig. 32 en 33). In het bovenste gedeelte van den uterus vormen deze spierruiten een netwerk van fijne mazen. Van de plaats af echter, waar het peritoneum niet meer vast met den spierwand vergroeid is, de plaats, waar zich gewoonlijk ook eene groote vena coronaria in den uteruswand bevindt, vertoont het net wijdere mazen. Daar is de ontwikkeling der spierbundels veel geringer, en gaandeweg naar het ostium uteri internum toe neemt zij meer en meer af. In de Fig. 34. o s Opengeknipte zwangere baarmoeder met een ei van ca. 14 dagen. o. ei; d. decidua vera; u.i. ostium internum; s. slijmprop. (Leo po ld). cervix uteri is eene sterkere spierwoekering tot nog toe niet aangetoond, al maken deels in den loop der zwangerschap, deels bij de baring waarneembare verschijnselen (zie Tweede Gedeelte Hfdst. III, bij „ontsluiting") het waarschijnlijk, dat zij bestaat. Zoolang het ei nog zeer klein is (fig. 34), kan aan passieve rekking der baarmoederwanden door het ei natuurlijk niet 5 gedacht worden. De vergrooting van het orgaan in zijn geheel komt dan ook eerst alleen op rekening van de hypertrophie Fig. 35. Doorsnede eener baarmoeder aan het einde der 4e zwangerschapsmaand. e. extravasaat; p. placenta; o.i. ostium internum. (Leopold). van zijn wand; een wandhypertrophie, gepaard met vergrooting van de door den wand omsloten holte, derhalve eene z.g. excentrische hypertrophie. Fig. 36. at //eet Sagittale doorsnede van uterus eener multipara in de 6® maand. (De deuk aan de achterzijde is een artefact), o.i. ost. internum; o.e. ost. externum; ves. blaas; vag. vagina; reet. rectum. (Leopold). De uteruswand, die in niet zwangeren toestand ongeveer 8 mM. dik is, wordt tegen het einde der 4e zwangerschapsmaand (fig. 35) tot 2,5 cM. dik. Van dit tijdstip af neemt de baarmoeder in omvang toe door den druk van het steeds grooter wordende ei. Het gevolg hiervan is toenemende rekking en verdunning van den baarmoederwand (fig. 36), die op het einde der graviditeit natuurlijk het aanzienlijkst is. De voorwand der baarmoeder vertoont gewoonlijk de meeste verdunning en is volgens de metingen van Waldeyer 4—6 mM. dik, terwijl de achterwand 5—10 mM. dikte heeft. De dikte van den fundus uteri bedraagt 4—5 mM. Voor de lengte der baarmoeder — in niet zwangeren toestand gemiddeld 7 c.M. — vond Waldeyer tijdens de graviditeit in de 2e—3® maand 11 cM. „ „ 3* „ 13 „ » ,, 4e „ 13,5 „ „ „ 5® „ 17 „ „ „ 6® „ 21,5—24 „ „ , 7® „ 27 -30 „ „ „ 8® „ 30 —32,5 „ „ „ 9® 32,5-37,5 „ „ „ 10® „ gemiddeld 36 „ Het gewicht der baarmoeder, dat Waldeyer buiten de zwangerschap voor de nullipara op 40—50 gram en voor de multipara op 60—70 gram berekent, bedraagt aan het einde der zwangerschap 900—1200 gram. Dat de wand van het collum uteri deel neemt aan de hypertrophie der Êspiervezelen, is, zooals gezegd, nog niet aangetoond. Wel neemt de baarmoederhals in omvang toe door sereuse infiltratie van het weefsel, waardoor tevens de consistentie der portio vaginalis veel geringer wordt, dan zij buiten de zwangerschap was. De bloedvaten van den uterus nemen geweldig in omvang en lengte toe; dit geldt vooral ten aanzien van de arteries, die ook bij zooveel grootere lengte het geslingerde verloop behouden, dat zij buiten de zwangerschap bezaten. Doch ook de capillairen zoowel als de venae worden tijdens de zwangerschap sterk verwijd. De lymphevaten vormen aan de oppervlakte der baarmoeder, met name aan den fundus en de zijkanten een uitgebreid netwerk, met hier en daar groote lymphelacunen, en dringen tot onder en in het baarmoederslijmvlies door. Zooals Frankenhauser heeft aangetoond, ondergaan ook de zenuwen een belangrijke vergrooting. Het ganglion cervicale, dat bij niet zwangeren ca 2 cM. lang en iy2 cM. breed is, wordt tot driemaal zoo lang en breed. Met den toenemenden omvang der zwangere baarmoeder gaat gepaard eene verandering van haren vorm en van hare ligging. Terwijl de vorm der niet zwangere baarmoeder vergeleken wordt met dien eener platgedrukte peer, wordt door de in den beginne vrij gelijkmatige hypertrophie van den wand het orgaan tot een min of meer bolvormig lichaam, waaraan de minder vergroote cervix zich als een klein aanhangsel bevindt. Daar het gewicht van het baarmoederlichaam aanzienlijk vermeerdert, zakt dit steeds meer en meer naar voren, terwijl de meerdere weekheid der verbinding tusschen corpus en cervix, het gevolg der sereuse infiltratie van het weefsel, maakt, dat het scheedegedeelte die beweging zoo goed als niet volgt. De hoek, dien de baarmoederholte met de cervikaalholte maakt, wordt hierdoor kleiner. Zoodra de baarmoederholte door het groeiende ei gerekt wordt, gaat de uitzetting in de lengte-afmeting overwegen. Hierdoor verkrijgt de baarmoeder den eivorm, die van de 6e maand af meer en meer voorden dag komt, en in verreweg de meeste gevallen aan den uterus op het einde der zwangerschap duidelijk is waar te nemen. De vorm der zwangere baarmoeder vertoont intusschen talrijke afwijkingen van den eivorm, die, afgezien van degene, welke van ontwikkelingsstoornissen afhankelijk zijn, veroorzaakt worden door de plaatsing en de ontwikkeling der vrucht, de plaats van aanhechting der placenta, enz. De zwangere baarmoeder, die in de eerste twee a drie maanden nog plaats vindt in het kleine bekken, stijgt in den loop der 3e of 4e maaand met den fundus in het groote bekken. Gestadig hooger wordt de stand van den baarmoederbodem; en onder normale verhoudingen (d.i. normaal bekken, normaal groot hoofd, lengteligging, enkelvoudige zwangerschap, niet te groote hoeveelheid vruchtwater, geen belangrijke verslapping van buik- en baarmoederwand) is die toeneming van den hoogtestand van den baarmoederbodem zoo constant en eigenaardig, dat daarin een betrouwbaar middel bestaat voor het bepalen van het tijdstip, waartoe de zwangerschap gevorderd is. (zie Hoofdstuk V, Diagnostiek der zwangerschap.) Door de in omvang toenemende baarmoeder worden de darmen naar boven en terzijde gedrongen, en slechts hoogst zelden bevindt zich een darmlis tusschen baarmoeder en voor- sten buikwand. Aan de achterzijde bevinden darmlissen zich, althans in de laatste maanden en bij rugligging der vrouw, slechts ter hoogte van het bovenste deel der baarmoeder en onderaan natuurlijk het rectum. Op het einde der 9e zwangerschapsmaand bereikt de baarmoeder den hoogsten stand: dan staat haar fundus tegen den ribbenboog aan, en reikt zij tot aan het diaphragma, dat dikwijls zelf iets in de hoogte is gedrongen. Bij meerbarenden bevindt zich niet zelden tusschen het diaphragma en den fundus uteri het colon transversum met het omentum. In den loop der laatste zwangerschapsmaand daalt de fundus uteri weder, ten gevolge van het indalen van het naar beneden gekeerde kindsdeel in de bekkenruimte, van de sterke uitbochting van den voorwand van het onderste deel der baarmoederholte en van de daarmede gepaard gaande rekking van den buikwand. Daar waar, zooals bij de meeste multiparae, die indaling tijdens de zwangerschap niet plaats heeft, heeft de fundus uteri dientengevolge op het einde der zwangerschap soms een hoogeren stand dan bij primiparae, bij welke de fundus uteri dan ongeveer midden tusschen navel en scrobiculum cordis staat. Gewoonlijk echter neutraliseert de groote rekbaarheid van den voorsten buikwand en van den uteruswand, waardoor zich een hoogere graad van anteversie (hangbuik) ontwikkelt, den invloed van het niet indalen van den schedel volkomen. Zelfs kan daardoor de baarmoederbodem lager dan de opgegeven plaats staan. De reeds in niet zwangeren toestand eenigermate aanwezige lateroversio dextra wordt bij de toenemende vergrooting steeds meer en meer merkbaar, zoodat in de meeste gevallen op het einde der zwangerschap de fundus uteri duidelijk naar rechts van de middellijn is afgeweken. Tevens is daarbij de uterus zoodanig om zijn lengteas gedraaid, dat de linker kant den voorsten buikwand genaderd is, terwijl de rechter kant zich daarvan heeft verwijderd. Ook deze draaiing is, en in veel sterkere maté dan de lateroversie, reeds aan het niet zwangere orgaan aanwezig. In het laatste geval moet zij verklaard worden door een tijdens de ontwikkeling plaats hebbende spiraalsgewijze draaiing der gangen van Muller. Het lijkt mij weinig aannemelijk, dat dit ook nog bij het sterk in de lengterichting gerekte orgaan het geval zou zijn en de oorzaak, althans de hoofdoorzaak, van de draaiing der zwangere baarmoeder zal wel gezocht moeten worden in de aanwezigheid van het S romanum, dat, sterker gevuld dan het coecum, den uterus om de als mes van een balans fungeerende lenden- wervelkolom doet draaien. Het peritoneaal-bekleedsel der baarmoeder met de zijdelingsche voortzettingen, de breede banden, wordt door hypertrophie en sereuse imbibitie in staat gesteld, de toenemende vergrooting der baarmoeder althans gedeeltelijk te volgen. Dat dit slechts gedeeltelijk het geval is, wordt bewezen door het feit, dat de eileiders, die bij de normale, niet zwangere baarmoeder in dwarse richting loopen, op het einde der zwangerschap dicht tegen den zijwand van de baarmoeder in schuinsche of vertikalè richting zich uitstrekken. Buitendien komen de eileiders nog in een tweede opzicht in andere verhouding tot den uterus. Ook de fundus uteri toch hypertrophiëert in belangrijke mate, hetgeen tengevolge heeft dat de insertie der tubae in den baarmoederwand veel verder van den fundus uteri verwijderd wordt. De eierstokken liggen eveneens dicht tegen den baarmoederwand, ter hoogte van, of iets boven het vlak van den bekkeningang. Door de draaiing van den uterus om zijn lengteas is niet zelden het linker ovarium door den buikwand heen te voelen, en door zijn eigenaardigen vorm en de gevoeligheid bij druk als zoodanig te herkennen. In enkele gevallen klaagt de zwangere zelfs over een omschreven gevoelige plek in den onderbuik; eene klacht, die men meent afhankelijk te mogen stellen van den druk, dien het ovarium tusschen den gespannen voorsten buikwand en den rug der vrucht ondervindt. De ronde baarmoederbanden worden belangrijk dikker en langer door hypertrophie van de gladde spiervezelen. Ten gevolge der torsie van den uterus is vooral het linker ligamentum rotundum meestal gemakkelijk als een rolronde, in schuinsche richting naar beneden loopende streng, ongeveer zoo dik als een potlood, door den buikwand heen te voelen. Van hun insertieplaats aan de baarmoeder geldt, en om dezelfde redenen, het zelfde als straks van den eileider gezegd is. Met de anatomische veranderingen gaan tevens physiologische veranderingen van de baarmoederspier gepaard; of juister, de physiologische eigenschappen, die ook de niet zwangere baarmoeder bezit, worden duidelijker en treden ten deele meer op den voorgrond. De minste verandering ondergaat de gevoeligheid van de baarmoeder, deze is buiten de zwangerschap gering, en blijft dat ook meestal tijdens haar. Slechts nu en dan veroorzaken de bewegingen van den foetus in utero pijn. Daarentegen neemt de prikkelbaarheid van den uterus, het vermogen 0111 op plaatselijke of verwijderde prikkeling te antwoorden met spiercontracties, in zeer aanzienlijke mate toe. Te dien opzichte bestaat echter een buitengewoon groot individueel verschil; een feit, dat zoowel voor de pathologie der zwangerschap ('abortus), als voor de obstetrische therapie (partus arte praematurus) van groot gewicht is. Eveneens is de rekbaarheid van de baarmoeder, zoowel in het lichaam als in het halsgedeelte, zeer toegenomen, wat wel op rekening van de aanzienlijke sereuse imbibitie geschreven moet worden. De contractiliteit van den uterus, die ten gevolge heeft eene verkleining der baarmoederholte door samentrekking van den spierwand, ontwikkelt zich in den loop der zwangerschap meer en meer. Tijdens de graviditeit komen op ongeregelde tijden terugkeerende, zwakke, dus niet pijnlijke samentrekkingen van de uterusspier veelvuldig voor, en des te meer naar mate het einde der zwangerschap nadert. Op den aard der uteruscontracties, en de wijze waarop zij werken, zal nader ingegaan worden bij de behandeling der baring. Eindelijk ontwikkelt zich naast de contractiliteit een wel daarmede in verband staande, maar er toch van af te scheiden eigenschap, de retractiliteit van den baarmoederwand. Men mag zeggen, dat de retractiliteit zich tijdens en door de zwangerschap ontwikkelt, omdat zij aan het niet zwangere, nor- male orgaan ontbreekt. Zij kan zich echter op volkomen gelijke wijze ontwikkelen, wanneer de baarmoeder door gezwellen in haar holte of in haren wand wordt uitgezet. De retractiliteit is de uiting van een soort elastische spanning van den uteruswand, die maakt, dat de' baarmoeder nauwkeurig het ei blijft omgeven, ook wanneer dit van grootte en vorm verandert, en dat na de ontlediging van het ei de baarmoederholte klein blijft. Zij houdt in zooverre verband met de contractiliteit, dat zij des te grooter is, naarmate de niet voortdurende samentrekkingen krachtiger zijn, zooals vooral tijdens het z.g. nageboorte-tijdperk is waar te nemen. De vagina ondergaat tijdens de zwangerschap eveneens zeer belangrijke veranderingen, die haar in staat stellen het rijzen der baarmoeder te volgen en bij den doortocht der voldragen vrucht de noodige verwijding te ondergaan. Die veranderingen berusten deels op weefseltoeneming harer wanden door hypertrophie, en deels op sereuse imbibitie van den geheelen wand en vooral van het binnenste gedeelte, de zoogenaamde mucosa, die daardoor veel weeker wordt. Die verdikking van den vaginaalwand doet de weeke portio vaginalis korter schijnen, dan zij werkelijk is, en is dikwijls zoo sterk, dat niettegenstaande de rekking door den stijgenden uterus op de vagina uitgeoefend, dikke plooien in het lumen, tot in den introitus vaginae, uitpuilen. Vooral is dit het geval met het onderste gedeelte van den voorsten vaginaalwand, vlak onder het ostium externum urethrae (de z.g. urethraalknobbel). De dwarsplooien der vagina (rugae) worden dikker en zijn vooral in het onderste gedeelte als hanekamvormige verhevenheden te voelen; bij vrouwen, die reeds eenige malen gebaard hebben, zijn zij daarentegen weinig verheven. Niet zelden worden de papillen van den vaginaalwand sterk hypertrophisch, en zijn dan als kleine prominenties op het weeke slijmvlies te voelen. Hierdoor verkrijgt de vagina, met name in de scheedegewelven en op de buitenste oppervlakte der portio vaginalis een eigenaardig ruw, hobbelig aanvoelen, alsof men over een rasp of over een robbevel heen strijkt. Deze toestand gelijkt klinisch uitermate veel op den als kolpitis granulosa bekenden vorm van ontsteking en wordt ook, gemakshalve, dikwijls als zoodanig aangeduid. Gemakshalve, doch ten onrechte, want van eene ontsteking der scheedewanden is hier geen sprake. In de vagina hoopt zich het door de zwangerschapshyperaemie sterk vermeerderde cervikaalslijm op, dat door de levendige stofwisseling in de vaginaalwanden ook een veel grooter quantum vaginaalepitheliën bevat, waardoor het roomachtig dik wordt. De belangrijke bloedsrijkdom van het geheele inwendige geslachtsapparaat tijdens de zwangerschap leidt tot zwelling en sereuse imbibitie van het bekkencelweefsel en evenzeer van de beursbanden der bekkengewrichten, waardoor deze veel beweegbaarder worden. De bloedsrijkdom der vaginaalwanden is belangrijk vermeerderd; met name zijn de veneuse plexus sterk verwijd. In de fornix vaginae zijn dikwijls de sterk uitgezette vaginale takken der artt. uterinae door den onderzoekenden vinger waar te nemen. Verder vertoont de vaginaalwand dikwijls een eigenaardige blauwroode, min of meer gevlekte verkleuiing, waarop reeds sinds langen tijd als een belangrijk teeken tei herkenning der zwangerschap de aandacht is gevestigd. De groote en de kleine schaamlippen zwellen en vertoonen, vooral bij multigravidae, dikwijls belangrijke varices. Aan de vulva is verder, meer nog dan aan de vaginaalwanden, de soms donkere, blauwroode, volgens den klassieken term op wijnmoer gelijkende verkleuring waar te nemen. De borsten ondergaan tijdens de zwangerschap veranderingen , die haar later in staat stellen, de voeding der pasgeborene vrucht op zich te nemen. Die veranderingen bestaan uit sterke vermeerdering van het acineuse weefsel en van het tusschen de klierlobben gelegen bindweefsel. De mammae krijgen daardoor een meerderen omvang, hetgeen gewoonlijk reeds op een vroeg tijdperk der zwangerschap is te merken (van de 2e maand af). De oppervlakkige venae in de bedekkende huid der mammae zijn sterk gevuld en schemeren als blauwe strepen door, onder de huid vormen zich tegen het einde der zwangerschap tal van kleine striae, die dezelfde beteekenis hebben als de later te noemen rekkingssporen aan den buikwand. De tepel (papilla mammae) wordt grooter en dikker en donkerder van kleur. Ook de gekleurde ring, die den tepel omgeeft (tepelhof, areola mammae), wordt donkerder en breidt zich uit. Vooral bij brunetten is wegens de grootere neiging tot pigmentafzetting het donkerder worden van tepel en tepelhof tijdens de zwangerschap merkbaar. De pigmentafzetting in den tepelhof laat de uitmondingen Fig. 37. Mammae eener zwangere. Onderaan: huid ver kleuring door intertrigo. der smeerklieren vrij, waardoor in de peripherie een eigenaardig bruin netwerk ontstaat. Figuur 37 geeft een goed beeld van de mammae tijdens de zwangerschap. Daaraan is tevens, onder de naar boven gelichte mammae, te zien een niet zeldzaam en gemakkelijk te verklaren eczema intertrigo onder de gezwollen borstklieren. De tepel en de tepelhof zijn voor aanraking veel gevoeliger geworden en contraheeren zich, daar de musculatuur tijdens de zwangerschap is toegenomen, zeer gemakkelijk wanneer zij geprikkeld worden. Het warmteverlies bij het ontblooten der borsten is dikwijls voldoende om een sterke contractie van den tepelhof teweeg te brengen, waarbij deze zich circulair verkleint en rimpelig wordt, terwijl de tepel zich opricht. De uitmondingen van de uitloozingsbuizen der smeerklieren in den tepelhof zijn door een wrongvormig verheven rand omgeven en vormen ten getale van 10—22 een grooteren of kleineren kring om den tepel. Vooral bij contractie van den tepelhof treden die kleine prominenties duidelijk voor den dag, zoodat dan de z.g. klieren van Montgomery meer in het oog springen. De om de baarmoeder liggende organen ondervinden den druk van het in omvang toenemende orgaan. Van daar de in de eerste drie maanden der zwangerschap dikwijls voorhanden vermeerderde aandrang tot urineeren, die intusschen ook voor een deel afhankelijk is van de bij gravidae ruimere urineafscheiding. In de verdere maanden der zwangerschap, waarbij de baarmoeder uit de ruimte van het kleine bekken opstijgt, verminderen die verschijnselen weder, om in de laatste weken bij de anteflexie der hoogzwangere baarmoeder op nieuw op te treden. Als het voorliggende hoofd in het kleine bekken is opgenomen, kan de urineloozing zeer moeilijk zijn en retentio urinae zich voordoen. De druk der zwangere baarmoeder op de darmen kan trage ontlasting ten gevolge hebben, vooral bij vrouwen, die ook in niet zwangeren toestand aan obstructie lijden. Die trage ontlasting is ten deele ook het gevolg van verminderde peristaltiek en van bemoeilijkte inwerking der buikpers op de darmen. Verder kan door druk der vergroote baarmoeder de afvoer van het bloed uit de onderste extremiteiten en uit het bekken bemoeilijkt worden, waarvan oedeem der beenen, van de uitwendige geslachtsdeelen en van de vaginaalwanden, dikwijls gepaard met venectasieën het gevolg kan zijn. Dat echter het ontstaan van varices aan de onderste extremiteiten niet alleen aan den genoemden mechanischen invloed mag worden toegeschreven, wordt bewezen door het feit, dat zij dikwijls reeds in den beginne der zwangerschap optreden. Ten deele is dus de oorzaak van hun voorkomen te zoeken in een onder den invloed der zwangerschap, langs reflectorischen of chemischen weg, ontstane verandering van de ader wanden. Ook de niet zelden bij gravidae aanwezige sensibiliteits- en motiliteitsstpornissen (gevoel van loomheid en machteloosheid in de beenen, paraesthesieën, neuralgieën in het gebied van den n. ischiadicus) moeten op rekening gesteld worden van den druk der zwangere baarmoeder op de bekkenzenuwen. De buikbekleedselen nemen tijdens de zwangerschap door sterke ontwikkeling van het subcutane vet in dikte toe. In de tweede helft der Fig. 38. graviditeit wordt bij —1——— schapsstrepen (striae gravidarum). Die striae, rekkingssporen, (fig. 38)') zijn het gevolg van het uiteenwijken van de mazen van het reticulaire bindweefsel der huid, waardoor de in de nabijheid gelegen bloedboudende deelen duidelijk door de epidermis heen schemeren. Meestal verloopen zij vrijwel concentrisch om den navel, zoodat zij in het onderste gedeelte van den voorsten buikwand aan de liesplooi parallel zijn; die eigenaardige richting der striae hangt met den architectonischen bouw van de huid van den buikwand samen. Hoe sterker de buikwand gerekt en gespannen wordt, des te grooter is gewoonlijk het aantal dier striae. Nu en dan echter ') In het Zesde gedeelte, Hoofdstuk I en in het Zevende Gedeelte, Hoofdstuk VI, zijn photografieën van barenden weergegeven, waarop de striae op den buik eveneens duidelijk zijn. den toenemenden omvang der baarmoeder de buikwand gespannen, en vormen zich in den loop der laatste drie zwangerschapsmaanden, in enkele gevallen reeds vroeger, de z.g. zwanger- Buik met striae gravidarum. ontbreken zij geheel. Daarentegen vindt men de rekkingssporen dikwijls aan de dijen der zwangeren (fig. 39). Ook bij rekking van den buikwand door andere ooi zaken als gravidiFi„ 39 teit (\>4T. ovariaal- tumoren, fibromy- omata uteri, etc.) ontstaan die verscheuringen van de bindweefsellaag der huid, doch slechts dan, wanneer de uitzetting van den buik in korten tijd plaats heeft. Bij het intreden van de puberteitsjaren kan door zeer snelle ontwikkeling van Striae op de dij eener zwangere. })et subcutane vet- weefsel eveneens belangrijke stria-vorming ontstaan, die dan gewoonlijk wordt waargenomen in het onderste gedeelte van den voorsten buikwand boven den mons Veneris, de dijen, de nates en de mammae. De striae vertoonen bij haar ontstaan een blauwroode kleur en eene glad gespannen epidermis (versche rekkingssporen, striae lividae). Na de baring, als de rekking van den buikwand ophoudt, krijgen zij een wit — hetzij glinsterend of dofwit — aspect, en is de epidermis door het op de gerekte en verscheurde plaats zich vormende litteeken in fijne rimpeltjes dwarsgeplooid (oude rekkingssporen, striae albicantes). Niet altijd is met zekerheid uit te maken of men versche of wel oude striae voor zich heeft; met name kan de kleur, die bij verschillend opvallend licht van wit tot leiblauw kan afwisselen, tot verwarring aanleiding geven. Men neemt het kleurverschil tusschen oude en nieuwe striae het best waar, wanneer men den buik op eenigszins grooteren afstand bekijkt. Verder kan men, ter onderkenning van beide soorten, de opperhuid in de lengterichting der striae licht samenknijpen, waarbij men wijsvinger en duim, zoo ver mogelijk van elkaar verwijderd, op den buik plaatst en dan slechts weinig naar elkaar toebeweegt. Dan vertoont zich bij de oude rekkingsporen in het midden van het tusschen de vingers gevatte huidgedeelte dikwijls de beschreven rimpeling, die bij versche striae ontbreekt. Is de buikwand oedemateus, dan promineeren de striae somwijlen, doordat het geïnfiltreerde onderhuidsche bindweefsel daar minder weerstand vindt. Bij de rekking die de buikwand ondergaat, wijken de mm. recti vaak uiteen, soms zoo sterk, dat eene hernia ventralis ontstaat. De diastase van de mm. recti is intusschen gemeenlijk slechts na sterke en snel zich herhalende rekking waar te nemen. Op het einde der zwangerschap bedraagt de afstand van den bovenrand der symphysis pubis tot den processus xiphoides, met centimeterband gemeten, 37—40 cM. Een ander gevolg eindelijk van de uitzetting van den buikwand door den zwangeren uterus is, dat de navelgroeve in de latere zwangerschapsmaanden minder en minder diep wordt, daarna verstrijkt, en ten slotte door een uitpuiling van den navel wordt vervangen. De zwangerschap gaat gepaard met tal van afwijkingen in de verrichtingen der verschillende organen. Niet altijd is het gemakkelijk uit te maken, of deze zich nog bewegen binnen de grenzen van het normale, dan wel of zij als verschijnselen van een ziekelijken toestand moeten worden opgevat. Zoolang echter de algemeene gezondheidstoestand der zwangere niet lijdt, en de ontwikkeling der vrucht geen stoornis ondervindt, behoeft men aan de stoornissen in het algemeen welbevinden geen bijzondere beteekenis te hechten en vereischen deze geene behandeling. Voor een deel zijn de afwijkingen in het algemeen welbevinden en de stoornis in de functie dei oiganen op te vatten als gevolgen der later (Vijfde Gedeelte, Hoofdstuk II) te bespreken zwangerschaps-autoïntoxicatie, voor een ander deel als refiexverschijnselen, afhankelijk van den prikkel, dien de zwangere baarmoeder op de zenuwen der geslachtsdeelen uitoefent en die op andere organen wordt overgebracht, en eindelijk voo" een klein gedeelte als gevolgen van bemoeilijkte functie of vermeerderden arbeid. Geen grond bestaat er echter, om hen, op zoo eenvoudige wijze als vroeger geschiedde, op rekening te schrijven van .een door de zwangerschap ontstaande en microscopisch of chemisch aantoonbare verandering der bloedsmenging. Immers het is gebleken, dat bij zwangeren noch vermindering van het aantal chromocyten, noch vermeerdering van het aantal leukocyten bestaat, dat het soortelijk gewicht van het bloed hetzelfde blijft als buiten de graviditeit, en het haemoglobinegehalte niet verminderd is. De vroeger zonder goeden grond aangenomen zwangerschapshydraemie bestaat niet, en het bloed van de normale zwangere vrouw komt geheel met dat der normale niet zwangere overeen x). Dat het hart tijdens de zwangerschap zou hypertrophiëeren is waarschijnlijk een onjuiste bewering te noemen, al is het zeker, dat de percutorische hartdemping bij gravidae grooter is dan bij niet zwangere vrouwen. Gerhardt verklaart die vergrooting van de hartdemping door een verplaatsing, die het hart tengevolge van den hoogen stand van het diaphragma ondergaat. LöhleinenCurbelo bevestigden deze uitspraak door weging van de harten van kort post partum overleden kraamvrouwen, waarbij bleek, dat het gemiddelde gewicht van het hart niet grooter wordt onder den invloed der zwangerschap. Spronck's ervaring is echter eene andere; hij nam bij zwangeren wel een vermeerdering van het gemiddelde hartsgewicht waar, zoodat absolute zekerheid, althans eenstemmigheid hieromtrent niet bestaat. De vitale capaciteit der longen neemt niettegenstaande het in de hoogte dringen van het diaphragma niet af, zooals de spirometrische onderzoekingen van Küchenmeister, tabius en Wintrich hebben geleerd, daar de onderste borst- ') Zie P. C. T. van der Hoeven. De aetiologie der eclampaie. Dias. Leiden, 1896 apertuur, de thoraxbasis, door het uit elkander dringen der onderste ribben wordt verruimd. Vandaar dat zelfs bij den hoogsten stand, dien de baarmoederbodem inneemt, zelden kortademigheid en moeilijke ademhaling ontstaan; natuurlijk voorondersteld, dat de luchtwegen in normalen staat zijn. De schildklier (glandula thyreoidea) wordt tijdens de zwangerschap wat grooter: hierdoor en door hypertrophie van het onderhuid^che celweefsel ontstaat de bij vele zwangeren zoo eigenaardige zwelling van den hals. De huid vertoont op vele plaatsen, nl. de linea alba, de omgeving van den navel, den tepelhof, het gelaat, en soms ook elders, afzetting van pigment, dat die plaatsen bruinachtig kleurt. In de linea alba is de kleur werkelijk licht of donker bruin, aan den tepelhof veelal meer zwart-bruin en in het aangezicht gewoonlijk vaal-, men moet haast zeggen vuil-bruin. Eene andere verklaring van die pigmentatie te geven dan die opgesloten ligt in den eigenlijk niets verklarenden naam „reflectorische tropho-neurose" is tot nog toe niet mogelijk. Dat evenwel de naam „neurose" hier niet te onpas aangebracht wordt, blijkt uit de merkwaardige symme- Fig. 40. Chloasma uterinum tijdens zwangerschap. trie, die de pigmentatie veelzijds vertoont, zooals uit de figuren 40, 41 en 42 blijkt. De vroeger als bron van het pigment aangeziene bloedkleurstof, die vrij zou komen uit 6 Fis. 41. de tijdens de zwangerschap in grootere hoeveelheid dan anders te gronde gaande chroinocyten, kan als zoodanig geen dienst doen, daar, zooals gezegd, de vooronderstelde bloedsverande- ring niet bestaat, iiivenmin wordt een verklaring geleverd door het feit, dat in zeer enkele gevallen van amenorrhoe buiten de zwangersclfap dezelfde pigmentatie valt waar te nemen, (fig. 41). In het gelaat komen de pigmentvlekken voornamelijk aan liet voorhoofd, om de oogen, op den rug van den neus en om de mondhoeken voor; hierdoor ontstaat soms den indruk , alsof het gelaat met een masker (zwangerschapsmasker) is bedekt (fig. 42). Bij brunetten is in het algemeen de kleurstofafzetting in de huid sterker; na de baring verdwijnen die abnormale pigmentaties gewoonlijk na korter of langer tijdsverloop. In vele gevallen vindt men op de borst en op den rug der zwangere geelachtige , regelmatig begrensde vlekken , veroorzaakt door den microsporen furfur (Pityriasis versicolor). Afwijkingen van den kant van het digestie-apparaat ontbreken zelden geheel, en be- hooren tot de het eerst en het meest op den voorgrond tredende symptomen. Meestal bestaat misselijkheid, die dikwijls tot braken komt, en zicli vooral des morgens voordoet. Chloasma uterinum bij patiënte met solieden uterus. Voor een deel mag dit het gevolg zijn van de bij het overgaan van de liggende in de zittende of staande houding optredende hersenanae- Fig 42. mie, maar voor een ander deel moet net zeker als gevolg der zwangerschaps-autoïntoxicatie of als reflectorisch verschijnsel, van uit den uterus opgewekt, aangezien worden. Minder veelvuldig komt het braken later op den dag voor, na het gebruik van spijzen. Dikwijls wordt met het braken een groote hoeveelheid gal verwijderd. De alo-pinf>finft toestand liidt Chloasma uterinum. Zwangerschapsmasker. . gewoonlijk met, hetgeen bewijst, dat de spijsvertering zelf niet is gestoord: ook de eetlust is doorgaans niet verminderd. In de latere maanden der zwangerschap zijn de nausea en de vomitus veel mindei, hoewel in dit opzicht ook veel verschillen zijn waar te nemen. Soms, maar lang niet zoo dikwijls als de volksmond beweert, bestaat afkeer van de spijzen, die anders met graagte worden genuttigd, en trek naar andere, soms tot voeding geheel ongeschikte, ja zelfs walgelijke stoffen. Ook de ontlediging van den darminhoud wordt, zooals boven reeds gezegd is, dikwijls bemoeilijkt. De urine wordt tijdens de zwangerschap in ruimer hoeveelheid uitgescheiden, en is waterrijker. Dikwijls bevat de urine suiker, zonder dat er van werkelijken diabetes sprake is. Bij haar in mijne kliniek verricht onderzoek vond Dr. des Bouv ï' i e1) glycosurie in ongeveer 40°/0 der gevallen, en wel iets meer l) Mar ie des Bouvrie. Het voorkomen van suiker in de urine van gravidae en puerperae. Diss Amsterdam 1901. bij multigravidae (lan bij pritnigravidae. Het suikergehalte was in 87% dier gevallen van 1/ss tot V4%, in de andere variëerde het tusschen '/s en '2°/0. De conclusie van des Bouvrie's onderzoek is, dat de glycosurie der zwangeren niet pathologisch is en opgevat moet worden als een soort aliinentaire glycosurie. Het optreden van eiwit in de urine is altijd pathologisch. De genoemde qualitatieve verandering en de ruimere afscheiding der urine, die tevens waterrijker en armer aan vaste bestanddeelen is, wijzen op een lichte wijziging in de werkzaamheid der nieren. Ook voor de lever is een dergelijke vermeerdering van de kliersecretie waarschijnlijk. Door Rokitansky werden in meer dan de helft der door hem onderzochte gevallen aan de binnenvlakte van het schedeldak , vooral aan de wand- en de voorhoofdsbeenderen, tusschen dura mater en been, ongeveer 2—4 mM. dikke, onregelmatig gevormde plaatjes gevonden, die voornamelijk uit koolzure kalk bestaan, en waaraan hij den naam van puerperale osteophyten heeft gegeven. Of zij, zooals Rokitansky meende, door prikkeling van de meningen aanleiding geven tot de soms ondragelijke hoofdpijnen tijdens de zwangerschap, is zeer de vraag. Stoornissen in het zenuwstelsel doen zich tijdens de zwangerschap niet zelden voor, vooral bij zeer prikkelbare vrouwen, gelijk ook bij de menstruatie reflex-verschijnselen van nerveusen aard menigvuldig zijn. Als zoodanig moeten worden opgevat de kiespijn, de hoofdpijn, de aangezichtspijn. I11 het bereik der zintuigzenuwen openbaren de afwijkingen zich in een verhoogde prikkelbaarheid, zooals groote gevoeligheid voor schel licht, evenzeer voor schelle geluiden, afwijkende reuk- en smaakgewaarwordingen. De veel zeldzamer voorkomende stoornissen in het zien, nl. de amblyopie en amaurosis, evenals de hemeralopie, behooren tot het gebied der pathologische afwijkingen. De psychische afwijkingen zijn gewoonlijk zeer gering. Meestal is de gemoedstemming weinig of niet veranderd, of bestaat alleen een grootere prikkelbaarheid dan buiten de zwangerschap. Ook overgangen van een zeer opgewekte stemming in een gedrukte komen niet zelden voor. Dat intusschen vrouwen van een meer ernstig karakter tijdens de zwangerschap buitengewoon levendig en opgewekt worden, is, althans naar mijne ervaring, zeer zelden; het tegendeel komt meer voor, en laat zich gemakkelijk verklaren, uit den steeds toenemenden angst voor de naderende bevalling, vooral bij voor het eerst zwangeren, of uit zorg voor de aanstaande vermeerdering van het huisgezin bij multigravidae. Tot het gebied der ziekelijke stoornissen behooren ongetwijfeld de perverse psychische neigingen, zooals de kleptomanie en de pyromanie. Groote moeilijkheid kan de beslissing opleveren, of men in een bepaald geval met een werkelijk perverse uiting van de psyche dan wel met simulatie te doen heeft, eene moeilijkheid, die trouwens meer den jurist en den psychiater dan den obstetiicus aangaat. ') Het lichaamsgewicht neemt volgens de klassieke onderzoekingen van G a s s n e r, die zich over de laatste drie maanden dei zwangerschap uitstrekken, belangrijk toe. Die toeneming van gewicht in dat tijdperk alleen bedraagt 5000—6000 gram (1500—2500 gram per maand) en kan derhalve niet uitsluitend verklaard worden door de vergrooting der baarmoeder en van haren inhoud. Zij is voor een deel ook het gevolg van de vetafzetting tijdens de zwangerschap, die zelfs bij slecht gevoede gravidae althans in de omgeving van het bekken en aan de dijen is waar te nemen. Sterft de vrucht intra-uterine, dan vermindert het lichaamsgewicht der vrouw. Bij zwangeren in de tweede helft der zwangerschap is een eigenaardige verandering in de houding vaak waar te nemen. Algemeen bekend is het gezegde van Hyrtl „dasz man es einer Frau auch von hinten ansehen kann, dasz sie guter Hoffnung sei." Het zwaartepunt van het lichaam wordt, door de belangrijke uitzetting van den buik en het voorover hellen ') Zie Treub en Tak, Leerboek der gerechtelijke Verloskunde. Hoofdst. IX. pag. 200. Haarlem 1908. der baarmoeder, sterk naar voren verplaatst, zoodat de vrouw, om het evenwicht te houden, door vermeerdering der lendenlordose de zwaartelijn van den romp naar achteren moet brengen. Vooral bij korte, ineengedrongen zwangeren is die verandering in de houding sterk in het oog vallend. HOOFDSTUK IV. De zwangerschapsteekens en hoe die te vinden. De veranderingen in liet moederlijke organisme door de aanwezigheid van een bevrucht ei teweeggebracht, en de directe bewijzen van die aanwezigheid zelf, leveren de teekens, waaraan de zwangerschap herkend wordt. Om herhalingen te vermij den. zullen wij aan de bespreking der zwangerschapsteekens, waarvoor ten deele een verwijzing naar de voorafgaande bladzijden voldoende zal zijn, verbinden de bespreking van de wijze, waarop men die teekens heeft te zoeken. De behandeling der zwangerschapsteekens wordt dan derhalve tevens die van het verloskundig onderzoek. Men maakt bij het onderzoek naar zwangerschapsteekens gebruik van: le de anamnese, 2e de inspectie, 3e de uitwendige betasting van den buik, de palpatie, waarbij men desverkiezende ook van percussie en meting gebruik kan maken, 4e de auscultatie, 5e de bimanueele palpatie en 6e het inwendig onderzoek der genitalia. De anamnese leert in de eerste plaats, hoe het is met de menstruatie. Gewoonlijk houdt, zoodra er (intra-uterine) zwangerschap bestaat, de menstruatie op. Wel komt het voor, dat nog éénmaal na plaats gehad hebbende bevruchting de menstruale bloeding verschijnt, en dan wel in geringere mate, maar dit is uitzondering, zij het dan al geen groote. Typische bloedingen kunnen tijdens de zwangerschap slechts voorkomen tot dat het ei overal tegen den uteruswand aan ligt, dat wil dus zeggen tot aan het begin der 5e maand. Zoo lang durende typische bloedingen ziet men echter slechts als hooge uitzondering. Wel komen daarentegen atypische bloedingen voor ten gevolge van pathologische complicaties der zwangerschap. En dit maakt, dat, al is de positieve waarde van dit zwangerschapsteeken gering, (daar amenorrhoe door andere oorzaken niet zeldzaam is) de negatieve waarde zeer groot is; d. w. z., dat men gerust verklaren kan, dat eene vrouw, die geregeld menstrueert, geen vijf maanden zwanger is. Vervolgens leeren wij uit de anamnese de subjectieve gewaarwordingen van de vrouw en de resultaten van haar eigen waarneming. De eigen waarneming der vrouw kan toeneming van den buikomvang en zwelling der mammae hebben aangetoond; daarnevens somwijlen individueel karakteristieke veranderingen, die men derhalve alleen kans heeft te vinden bij vrouwen, die reeds gebaard hebben. Als voorbeeld noem ik de waarneming van eene vrouw, die telkenmale reeds in het begin der zwangerschap eene variqueuse uitzetting van eene huidvena aan de buitenvlakte der rechter dij kreeg. De subjectieve gewaarwordingen der vrouw betreffen eventueele stoornissen in het algemeen welbeAnnden, dus misselijkheid en braken (vooral 's morgens), duizeligheid, hoofdpijn, trigeminus-neuralgie of andere neuralgieën, stoornissen in de mictie, ongewone gemoedsstemming, e. d. m.; daarnevens het gevoel van steken in de mammae en het voelen van de bewegingen der vrucht. Al die subjectieve gewaarwordingen, zoowel als de eigen waarnemingen zijn niet dan met zeker voorbehoud aan te nemen, daar zij de uiting kunnen zijn van onwillekeurige of opzettelijke misleiding. De inspectie leert ons, dat er uitzetting van den buik bestaat, en doet den vorm dier uitzetting meer of minder duidelijk herkennen. De toeneming van den buikomvang neemt met den duur der zwangerschap toe. Aangezien de vergroote baarmoeder de oorzaak van de opzetting van den buik is, zal de zwelling, althans bij volkomen normale ligging van den uterus, het middelste gedeelte van den buik innemen, en naar beide zijden ongeveer even ver reiken, In de laatste zwangerschapsmaanden wordt de vorm der zwelling nu en dan duidelijker zichtbaar, wanneer n.1. bij contractie van den uterus de daardoor hardere baarmoederwand tevens meer tegen den voorsten buikwand aangedrukt wordt. Ook kan men dikwijls, doch dan moet juist de uterus niet in contractie zijn, in de laatste zwangerschapsmaanden de bewegingen van den foetus af en toe door den buikwand heen zien. De inspectie van den buikwand leert ons verder, oferstriae zijn en of de eventueele rekkingssporen alle versch zijn, dan wel of er ook oude bestaan; zij laat pigmentatie van de linea alba en van den omtrek van den navel en veranderingen van den navel zelf (verstreken zijn, uitpuilen) waarnemen. De inspectie verder uitstrekkende neemt men pigmentatie der areola mammae, het uitpuilen der klieren van Montgomery, sterke vulling der oppervlakkige huidvenae op de borsten en soms spontane ontlediging van troebel sereus of ongelijk, geel gekleurd vocht uit de tepels waar. Dit laatste is meestal eerst te zien, wanneer men het kunstmatig te voorschijn roept, door den tepel aan de basis met wijsvinger en duim te omgrijpen, en naar den top drukkende uit te knijpen, uit te melken. Eindelijk kan men in het gelaat, of ook elders, het chloasma uterinum, aan de uitwendige geslachtsdeelen de zwelling van, en soms varices aan de labia majora en minora, blauw roode verkleuring van den introitus vaginae, en aan de onderste extremiteiten varices waarnemen. De palpatie geeft opheldering omtrent de plaats, de grootte en de consistentie der zwangere baarmoeder en omtrent haar inhoud. Beteekenis krijgt de uitwendige betasting van den buik eerst na de vierde zwangerschapsmaand. Tot dien tijd is alleen het bimanueele onderzoek van waarde. Hoe verder de zwangerschap gevorderd is, hoe meer waarde daarentegen de palpatie krijgt. Bij de palpatie plaatst men de vrouw in rugligging met het bovenlijf een weinig verhoogd, het hoofd goed ondersteund, en bij sterke spanning van den buikwand met opgetrokken knieën, terwijl de voeten goed op het bed steunen. De vrouw moet liggen dicht bij den rand van het bed aan die zijde waar de verloskundige, welke met het aangezichtnaar het hoofd der vrouw gekeerd staat, zich bevindt. De beide handen worden nu met aaneengesloten vingers, aan weerszijden even ver van de linea alba, plat op den buik gelegd. Hierbij moet men niet te hard drukken, maar evenmin te zacht, en vooral niet met de vingers ongelijk drukkende, nu eens hier, dan eens daar voelen en tasten. Het te hard drukken doet de vrouw pijn, en wektreflectorisch samentrekkingen der buikspieren op: drukt men te zacht, dan veroorzaakt dit een voor de vrouw hoogst onaangename kriebelende gewaarwording, die ook tot spanning van den buikwand aanleiding geeft. Is de buik door de zwangere baarmoeder uitgezet, dan voelen de palpeerende vingers hare zijdelingsche grenzen, die naar boven toe samenkomen. Heeft men daardoor eenigen indruk van de bovengrens der zwelling gekregen, dan verdient het voor de juistere bepaling dezer bovengrens aanbeveling een der handen vertikaal, met de ulnair-zijde dwars op den buik te plaatsen, en daarmede den buikwand indrukkende te voelen, hoe hoog de zwelling reikt. De onderzoekende handen vinden op deze wijze een mediaan gelegen, van rechts naar links eenigszins verplaatsbare zwelling, waarvan de ondergrens naar het kleine bekken toe onduidelijk wordt of wel daarin verdwijnt en wier oppervlak glad is. In de eerste helft der zwangerschap is de consistentie der zwangere baarmoeder zeer week, zóó zelfs, dat dikwijls de grenzen niet gemakkelijk te voelen zijn, wanneer niet een tijdelijke contractie hen duidelijk maakt. Hoe verder de zwangerschap gevorderd is, des te meer krijgt bij de palpatie de inhoud der baarmoeder beteekenis, ook al kan men zich dan nog altijd overtuigen, dat de baarmoederwand zelf deegachtig week is, en af en toe door eene tijdelijke contractie hard wordt. Van het einde der vierde maand af kan men den baarmoedennhoud, of beter gezegd het voornaamste deel daarvan, de vrucht, door palpatie waarnemen. Wanneer men op de beschreven wijze de beide handen aan weerszijden van den uterus plaatst, en » eene hand gelijkmatig drukkend laat liggen, terwijl de andere korte stooten op de onder den buikwand liggende zwelling geeft, waarbij de rolverdeeling der handen zoo noodig verandert, dan voelt de stootende hand, dat er aan de eene of aan de andere zijde in de weeke massa iets hards weggedrukt wordt, dat daarna weer tegen de vingers terug komt. Deze dansende beweging van het hardere gedeelte in de weeke omgeving, welke beweging met den naam ballottement aangeduid wordt, ontstaat ten gevolge van de groote beweegbaarheid, die de vrucht in het haar omringende vruchtwater bezit, De drukkende hand duwt de vrucht weg, en de daardoor opgewekte vloeistofgolf, doet, na terugkaatsing op den tegenovergestelden uteruswand, die door den druk van de andere hand nog meer spanning krijgt, haar weder op de oorspronkelijke plaats terugkeeren. Zoolang de vrucht nog klein en de hoeveelheid vruchtwater relatief groot is, ballotteert op die wijze de foetus in zijn geheel. Dan kan men ook soms, bij behoorlijk slappen buikwand, door de baarmoeder met één hand te omgrijpen en zacht te schudden, de ballotteerende vrucht duidelijk voelen. Van het einde der zesde maand af echter wordt het ballottement van de geheele vrucht hoe langer hoe moeilijker, zoodat dan nog slechts de twee uiteinden van den foetus, n.1. het hoofd en het bekkenuiteinde, ballotteeren. De schedel, die door de halswervelkolom in bewegelijke verbinding staat met den romp, blijft tot aan het einde der zwangerschap duidelijk ballotteeren. De stuit daarentegen, die in onmiddellijken samenhang met den romp staat, vertoont het ballottement, waaraan de geheele tronk eenigszins moet deelnemen, in veel geringere mate. Behalve deze twee deelen der vrucht, voelt de palpeerende hand niet zelden andere, puntigere deelen der vrucht. Deze, in tegenstelling van de al 3 groote deelen aangeduide schedel en stuit, als kleine deelen betitelde, puntige uitsteeksels zijn de extremiteiten en wel, haast zonder uitzondering, de onderste. Daaraan neemt men eveneens bewegingen waar, doch dit zijn actieve bewegingen, en niet, zooals die der groote deelen, door de onderzoekende hand teweeggebrachte. Wil men de bewegingen der kleine deelen waarnemen, en geen gevaar loopen passieve bewegingen voor actieve te houden, dan moeten, zoodra de puntige kleine deelen gevoeld worden, beide handen rustig blijven liggen en afwachten, tot de foetus zijn extremiteiten verplaatst. Het meer of minder gemakkelijk voelbaar zijn der verschillende deelen van de vrucht hangt van velerlei omstandigheden af. Hoe slapper en hoe dunner de buikwand is, des te gemakkelijker is in het algemeen de palpatie. Sterke uitzetting van de baarmoeder en daarvan afhankelijke spanning van haar wand bemoeilijkt de palpatie, en evenzoo doen dat tijdelijk de contracties van den uterus. Aan den anderen kant geven de contracties, die men door het gevoel waarneemt als een gelijkmatig harder worden van den uterus, waarvan dan de inhoud niet te voelen is, een middel aan de hand, om de in den buik gelegen zwelling als de baarmoeder te herkennen. Verder zullen de plaatsing der vrucht in den uterus en haar stand ten opzichte van het bekken invloed hebben op het meer of minder gemakkelijk voelbaar zijn van de deelen van den foetus. Aangezien daaromtrent nog uitvoerig gesproken zal worden bij het gedeelte, dat over de baring handelt, kan hier met deze opmerkingen worden volstaan. Slechts dient hier nog opgemerkt te worden, dat de bovengenoemde positie van den onderzoeker slechts gelegenheid geeft te voelen, wat er in den fundus uteri en in zijn zijdelingsche gedeelten ligt. Wil men zich door de palpatie overtuigen van den inhoud van het onderste gedeelte der baarmoeder, dan moet de onderzoekende persoon zich plaatsen met den rug gekeerd naar het hoofd der vrouw. Eindelijk zij er aan herinnerd, dat de ligamenta rotunda, en vooral gewoonlijk het linker, aan het einde der zwangerschap als dikke strengen naast den uterus te voelen zijn. Do percussie is ter bepaling van de grenzen van den zwangeren uterus een haast altijd overbodig hulpmiddel, en de meer of minder nauwkeurige mensuratie heeft alleen eenige, doch geringe beteekenis voor de bepaling van het tijdstip, waartoe de zwangerschap gevorderd is. Van niet minder belang dan de zwangerschapsteekens, die men door de palpatie kan waarnemen, zijn degene, die men door de auscultatie opmerkt Voor de auscultatie van de zwangere baarmoeder, die in 1822 door Lejumeau de Kergaradec is ingevoerd, make men gebruik van een stethoskoop. De auscultatie met het bloote oor is hoogst onaangenaam voor de vrouw en niet minder voor den onderzoeker, en kan bovendien niet op alle deelen van den buik, met name niet op den onderbuik boven de liesplooien worden toegepast. De vaste stethoskoop is ver te verkiezen boven den slangstethoskoop, omdat het hier noodzakelijke, stevige opdrukken van het instrument bij gebruiken van den slangstethoskoop tot storende spiergeruischen van de drukkende hand aanleiding geeft. Men plaatst den stethoskoop loodrecht op het vlak van de te ausculteeren plaats, en drukt met het hoofd het instrument op den buikwand. Door middel van de auscultatie kan mén le foetale, en 2e moederlijke geruischen waarnemen. De foetale geruischen zijn le de harttonen, 2e het navelstrenggeruisch en 3e het geluid van de bewegingen der vrucht; de moederlijke geruischen bestaan uit: le het baarmoedergeruisch, 2e de aortatonen, en 3e darmgeruischen. De harttonen der vrucht zijn gewoonlijk van de tweede helft der vijfde zwangerschapsmaand af, zelden nog vroeger, te hooren als snelle dubbeltonen, ter frequentie van ongeveer 120 tot 160 in de minuut. Naarmate de zwangerschap vordert, nemen de harttonen in intensiteit toe, en zijn zij gemakkelijker waar te nemen. Op de duidelijkheid, waarmede men de harttonen hoort, zijn behalve de ontwikkeling der vrucht, nog van invloed de hoeveelheid vruchtwater en de ligging der vrucht in de baarmoeder. Hoe beter de romp der vrucht aan den baarmoederwand aansluit, des te gunstiger z'jn de voorwaarden voor de voortgeleiding. Bij kleine vruchten, bij groote hoeveelheid vruchtwater en slechte aansluiting van den romp aan den baarmoederwand zijn de foetale harttonen • moeilijk of in het geheel niet te hooren. De gemiddelde snelheid van den foetalen hartslag is 135 in de minuut. Sommigen meenen, dat gedurende het geheele intraüterine leven die snelheid gelijk blijft, terwijl anderen aannemen, dat van hot tijdstip af, waarop de harttonen het eerst worden gehoord, tot aan de geboorte de frequentie gestadig vermindert. Zekerheid daaromtrent is moeilijk te verkrijgen , daar door de eigen beweging der vrucht tijdelijk de snelheid der foetale harttonen belangrijk kan toenemen, en bovendien gebleken is, dat de hartslag van denzelfden foetus, op verschillende tijden onderzocht, zeer belangrijke verschillen in frequentie kan vertoonen. Frankenhauser heeft gemeend, uit de frequentie der foetale harttonen een besluit te mogen trekken omtrent het geslacht van het kind; het hart van de mannelijke vrucht zou langzamer slaan dan dat van de vrouwelijke. Is de hartslag sneller dan 144 per minuut, dan zou volgens hem een meisje, beneden een frequentie van 144 een jongen te verwachten zijn. De ervaring beeft evénwel geleerd, dat in het algemeen de harttonen wel sneller zijn bij meisjes dan bij jongens, doch dat men uit de frequentie in een bepaald geval niets omtrent het geslacht der vrucht mag besluiten. De foetale harttonen zijn in den regel veel sneller dan die der moeder, zoodat men deze beide niet gemakkelijk met elkander verwarren zal; toch is het soms noodig, terwijl men de harttonen der vrucht ausculteert, tegelijk den pols der moeder te voelen; men zal dan gemakkelijk waarnemen, dat zij niet isochroon zijn. De harttonen der vrouw zijn niet zelden op den onderbuik te hooren; gewoonlijk echter zijn de gedeeltelijk met gas gevulde darmen een beletsel voor de voortgeleiding dier harttonen. Het navelstrenggeruisch is een blazend geruisch, dat den eersten foetalen harttoon onzuiver maakt. Dit geruisch ontstaat ten gevolge van een plaatselijken druk op de navelstreng, die teweeg gebracht kan worden b.v. door omstrengeling van den hals, den romp of een extremiteit, of doordat de >) W. Driendijk 'Over de aetiologie van het navelstrenggeruisch. Diss. Leiden, 1890. navelstreng tusschen een groot kindsdeel en den uteruswand ligt, enz. Bij het stroomen van het bloed van het door den druk vernauwde in het daarop volgende normaal wijde vaatgebied ontstaat op de bekende wijze het geruisch. Tijdens de zwangerschap heeft het geruisch niet de minste praktische beteekenis. Hoort men het bij de baring voortdurend en sterk, dan is het een reden zeer nauwkeurig en herhaald de frequentie en de kracht der harttonen na te gaan, om de baring zoo spoedig mogelijk te termineeren, wanneer de hartswerking ook maar iets minder goed wordt.') Van belang is het, het navelstrenggeruiscli te onderscheiden van sreruischen, die eveneens de foetale harttonen onzuiver maken, o ' doch ontstaan zijn ten gevolge van een hartgebrek der vrucht. Bestaat er een hartgebrek, dan zal men overal de harttonen onzuiver hooren; naast het navelstrenggeruiscli hoort men bijna altijd op een andere plaats de zuivere harttonen. Dit criterium is gemakkelijker te gebruiken dan dat, wat geleverd wordt door het feit, dat het van een hartgebrek afhankelijke geruisch meestal bij den tweeden toon gehoord wordt. Hoort men het geruisch overal, dan is een kunstmatige verandering van de ligging der vrucht meestal voldoende, om het te doen verdwijnen , als het van de navelstreng afkomstig was. Wil men dat middel niet toepassen, dan doet de auscultatie, eenige dagen na elkaar herhaald, het wisselend, al of niet aanwezig zijn van het navelstrenggeruiscli opmerken. De bewegingen der vrucht zijn soms te hooren, als een in den beginne zacht, later harder klinkend kort stompen. Wanneer men onmiddellijk na krachtige palpatie of in het begin van eene narcose de vrouw ausculteert, dan is er meer kans de bewegingen te hooren. Soms gelukt dit zoo reeds in het begin der vierde zwangerschapsmaand. A h 1 fe 1 d beweert nog een ander rhytmisch foetaal geruisch te hooren, dat door hem verklaard wordt, afhankelijk te zijn van de slikbewegingen der vrucht. Dat slikgeruisch moet wel op rekening van de fantasie van den onderzoeker geschreven worden. ') L. Seitz. Ueber Blutdruck und Circulation in der Placenta, über Nabelsclinurgeriiusch, etc. Samml. Klin. Vortr. 1901. Het baarmoedergeruisch is een blazend, piepend, sissend of fluitend geruisch, dat isochroon is met den pols der moeder. Het komt overeen met het geruisch, dat men in de groote halsvaten bij chloroticae hoort. Het is van wisselende sterkte, en kan zoowel soms bij sterk aandrukken van den stethoskoop verdwijnen, als andere malen juist daardoor te voorschijn geroepen worden. Trekt de baarmoederwand zich samen, zoo wordt het baarmoedergeruisch aanvankelijk sterker en fluitend; het vermindert daarentegen of verdwijnt als de contractie haar hoogtepunt heeft bereikt, om weer met het afnemen der contractie te verschijnen en de vroegere geaardheid terug te krijgen. Vroeger werd dit geruisch placentair-geruisch genoemd, omdat men meende, dat het in de bloedruimten der placenta ontstond. Dit is echter onjuist, daar het baarmoedergeruisch gewoonlijk te hooren is even boven de liesplooien (het meest boven de linker), en niet in het bovenste gedeelte der baarmoeder, waar de placenta gewoonlijk is geïnsereerd. Ook na de baring, derhalve na de uitdrijving der placenta, is het baarmoedergeruisch in de meeste gevallen nog te hooren, althans in de eerste dagen. Evenzeer is het dikwijls te hooren bij fibromyomen der baarmoeder en ook soms, doch zeer zelden, bij ovariaaltumoren. In het laatste geval zou natuurlijk de benaming van uterine geruisch onjuist gekozen zijn, daar het geruisch dan zeker niet in de baarmoedervaten ontstaat. Voor het geruisch, dat tijdens de zwangerschap ontstaat, kan men echter zonder schade den naam van baarmoedergeruisch behouden. Immers het ontstaat bij het intreden van de artt. uterinae in den baarmoederwand waarbij een deel van de vertakkingen dier arteriën plotseling in een sterk verwijd vaatgebied uitmonden. De baarmoederslagaderen komen ongeveer op de grens van baarmoederlichaam en baarmoederhals in het uterusparenchym, vandaar dat het baarmoedergeruisch in de meeste gevallen het duidelijkst boven de liesplooi wordt gehoord. Daar de zwangere baarmoeder om hare lengteas draait, zóó dat de linkerzijde den voorsten buikwand nadert eri de rechterzijde zich daarvan verwijdert, hoort men, zooals gezegd, gewoonlijk het baarmoedergeruisch duidelijker, soms zelfs alleen, boven de linker liesplooi. In enkele gevallen is het uterine geruisch over een grootere uitgebreidheid, zelfs over den geheelen uterus te hooren. Is de placenta in het onderste baarmoedersegment geïnsereerd, en zijn derhalve de vaten daar ter plaatse zeer sterk ontwikkeld, dan hoort men het baarmoedergeruisch buitengewoon sterk. Het is gewoonlijk reeds in de vierde zwangerschapsmaand te hooren, soms zelfs nog vroeger. Van het navelstrenggeruisch wordt het gemakkelijk onderscheiden, daar het met den hartslag der moeder en niet met dien van het kind synchroon is. De darmgeruischen der vrouw, die men soms bij het ausculteeren van den buik waarneemt, zijn door hun eigenaardig borrelen gemakkelijk te herkennen. Hetzelfde geldt ook van de somwijlen zeer duidelijk hoorbare aortatonen, die slechts wanneer de hartslag der vrouw zeer snel is, en verzuimd wordt bij het ausculteeren haar pols te voelen, met de foetale harttonen verwisseld kunnen worden. De bimanueele palpatie, ook wel het gecombineerd onderzoek genoemd, geschiedt op dezelfde wijze bij het verloskundige als bij het gynaecologische onderzoek. Voor de techniek der bimamueele palpatie moge hier daarom naar de leerboeken der gynaecologie verwezen worden. Beteekenis heeft dat middel van onderzoek voor den verloskundige vooral in de eerste zwangerschapsmaanden. Door de bimanueele palpatie herkent men de vergrooting der baarmoeder, zoolang deze nog niet door de uitwendige palpatie is te constateeren. In den beginne heeft de meer dan normale grootte der baarmoeder alleen beteekenis, wanneer men door een vroeger onderzoek weet, dat de uterus kort te voren geringere grootte bezat. In den loop der tweede zwangerschapsmaand wordt echter meer en meer de groote weekheid van het zwangere baarmoederlichaam waarneembaar. Niet zelden voelt men tijdens de bimanueele palpatie de weeke baarmoeder tijdelijk hard worden. Dikwijls is, bij bimanueele palpatie, het ballottement van de vrucht, zoolang deze nog klein is, gemakkelijker waar te nemen, dan 7 bij uitwendige palpatie alleen. Eindelijk is door bimanueele palpatie, en vooral wanneer men den inwendig onderzoekenden vinger niet in de vagina, maar in het rectum brengt, reeds in de tweede en derde zwangerschapsmaand een zeer bijzonder zwangerschapsteeken te vinden, door Hegar het eerst beschreven. Gaat men, terwijl de uitwendige hand het corpus uteri naar beneden en wat achterover drukt, met den inwendigen vinger langs de achterzijde der baarmoeder naai boven, dan glijdt die vinger eerst langs de cervix, en komt dan aan het onderste gedeelte van het baarmoederlichaam. Hoewel nu beide deelen van den uterus door de zwangerschap weeker geworden zijn, voelt de vinger op de grens van corpus en cervix een smal, nog veel weeker gedeelte, zoo week soms, dat het is, alsof daar het weefsel ontbrak. Die weeke ring is het zwangerschapsteeken van Hegar, en vooral bij vrouwen die meer gebaard hebben, is hij dikwijls buitengemeen duidelijk waar te nemen. En als de ring van Hegar duidelijk te voelen is, dan kan men hem als een bijna zeker teeken van zwangerschap beschouwen. Gevaar voor vergissing bestaat hier alleen, wanneer men met een puerperalen uterus post abortum te doen heeft. Voor zulk een vergissing behoedt alleen het letten op de andere verschijnselen, die op een voorafgeganen abortus wijzen. Is de ring niet duidelijk, dan is daarmede echter de mogelijkheid van zwangerschap niet uitgesloten. Minder dikwijls, maar soms zeer duidelijk, is een ander zwangerschapsteeken der eerste maanden waar te nemen, waarop door Bar en anderen gewezen is. Dit bestaat in ongelijke grootte en ongelijke consistentie der beide uterushelften. Het verschil in grootte tusschen beide uterushelften is lang niet altijd waarneembaar, doch somwijlen zoo sterk, dat het aanleiding geeft tot de verkeerde diagnose van uterus bicornis, of zelfs, wat erger is, van graviditas extrauterina, zooals mij en ook anderen overkomen is. Het verschil in dikte is haast nooit, doch het verschil in consistentie is daarentegen dikwijls buitengemeen duidelijk. Zonder twijfel heeft men daarbij niet met een contractieverschijnsel te doen, maar wel met ongelijke zwangerschapsveranderingen in de verschillende gedeelten van den baarmoederwand, waarbij de plaats, waar het ei gezeteld is, het weekst is. Het verschijnsel zal derhalve het sterkst optreden bij volkomen laterale insertie van het ei en verdwijnt, zoodra bij verderen groei het ei rondom in innig contact met den uteruswand komt. Het inwendig onderzoek (exploreeren, toucher, in de volkstaal onderslaan) geschiedt in rugligging of in zij ligging der vrouw. In de eerste helft der zwangerschap is de rugligging te verkiezen, omdat men alleen bij die houding onmiddellijk tot de bimanueele palpatie kan overgaan. In de latere maanden der zwangerschap vervalt die reden, en dan is onderzoek in zijligging voor de vrouw minder onaangenaam. Zoo goed als uitsluitend geschiedt het inwendig verloskundig onderzoek manueel; onderzoek met het speculum is tijdens de graviditeit alleen bij pathologische toestanden somwijlen noodig. Men verricht het manueele onderzoek of alleen met den wijsvinger, öf met wijs- en middelvinger, of ook wel in zeldzamere, pathologische gevallen, en dan nog wel het meest tijdens de baring, met de halve hand, d. w. z. de vier vingers, of zelfs met de geheele hand. In den regel is het inwendig onderzoek met twee vingers te verkiezen, omdat men met den langeren middelvinger verder kan reiken, en bovendien de verandering van den onderlingen stand der vingers een beteren indruk van de plaatsing der betaste deelen geeft. Is de vulva zeer nauw, dan is slechts het invoeren van één vinger mogelijk, en wanneer men daarmede niet genoeg te weten komt, dan moet de vrouw genarcotiseerd worden. Dit laatste is wel altijd onvermijdelijk bij het onderzoek met de halve hand , a fortiori als de geheele hand wordt ingevoerd. Gewoonlijk geschiedt het inwendig onderzoek per vaginam, doch ook per rectum kan het noodig worden, nl. als het per vaginam geen voldoende opheldering geeft, of wel door vernauwing of afsluiting der vagina moeilijk of onmogelijk is. Het inwendig onderzoek (en dus ook het bimanueele) stelt de vrouw bloot aan het gevaar, dat met den onderzoekenden vinger infectie-kiemen in de vagina worden gebracht. Al is het waar, dat tijdens de baring, waarbij in de zachte barenswegen altijd verwondingen plaats vinden, de eventueel ingebrachte kiemen eerder tot infectie voeren, zoo moet toch de verloskundige ook bij het inwendig onderzoek tijdens de zwangerschap nauwkeurig de antiseptische voorzorgsmaatregelen toepassen, die in het Zevende Gedeelte van dit boek besproken worden. Vóór de vingers in de vagina gebracht worden, verwijdert men met wijsvinger en duim van de andere hand de labia majora van elkaar. Daarmee voorkomt men ten eerste, dat de onderzoekende vingers de schaamharen meenemen, en daaraan trekken. Vervolgens geeft dit gelegenheid tot inspectie der uitwendige genitalia. Men plaatst daarna den duim tegen de voorvlakte der symphysis, en glijdt met wijsvinger en middelvinger langs den voorsten vaginaalwand in de scheede. Laat men den vinger niet door den voorsten vaginaalwand geleiden, dan loopt men gevaar den achtersten vaginaalwand tot eene kunstmatige holte uit te stulpen, en de portio vaginalis niet te bereiken. Ringvinger en pink kan men óf in de hand slaan en daarmede langzamerhand het perineum terugduwen, óf wel gestrekt op het perineum plaatsen. Hoe men dat doet is een zaak van persoonlijke oefening; meestal zal, omdat men dit ook bij het onderzoek in gynaecologische ligging gewoon is, het onderzoek met in de hand geslagen uitwendige vingers verkozen worden. Het inwendig onderzoek geeft nu allereerst gelegenheid, zich van den toestand der vaginaal wanden te overtuigen, en te voelen, of deze glad of ruw zijn. Vervolgens wordt de portio vaginalis bereikt, die, zooals vroeger gezegd, onder den invloed der zwangerschap weeker wordt. Somwijlen wordt die weekheid zoo groot, dat het niet gemakkelijk, en voor den beginner zelfs onmogelijk is, lengte en vorm van het scheedegedeelte te bepalen. Is het laatste geschied, dan lette men op den toestand van het ostium externum, dat karakteristieke, in het volgende hoofdstuk te bespreken verschillen aanbiedt bij primigravidae en multigravidae. In de latere zwangerschapsmaanden is het ostium externum dikwijls voor den vingertop toegankelijk, ook bij primigravidae. Niet zoo heel zelden is hij dezen, wat bij multigravidae zeer dikwijls het geval is, het geheele halskanaal en ook het ostium internum zoo ver open, dat de vingertop er door kan. Laat het ostium internum den vingertop door, dan voelt men de slappe eivliezen, en daarin dikwijls het naar beneden gekeerde, het voorliggende deel der vrucht. Is dat voorliggende deel een groot deel, en is het in het bekken ingedaald, dan voelt men het in het laquear anterius vaginae. Is het nog weinig ingedaald, of staat het boven den bekkeningang, dan ballotteert het op den stootenden vinger, en vooral duidelijk, wanneer het, zooals meestal, de schedel is. Is het dieper ingedaald, dan doet het dat niet meer, doch zoolang de baring niet begonnen is, staat het nooit geheel vast, doch altijd nog beweegbaar. Hoe dieper een groot deel is ingedaald, des te meer puilt het laquear anterius in de vagina uit, en des te meer staat de portio vaginalis naar achter verplaatst. Bij eenigszins diep ingedaalden schedel kan men dikwijls door den vaginaalwand naden, soms zelfs, maar onduidelijker, een fontanel voelen. Waarde der verschillende zwangerschapstee k e n s. Al de zwangerschapsteekens, die men op de besproken wijzen vinden kan, hebben niet dezelfde beteekenis, noch gelijke waarde. Men onderscheidt hen dan ook in teekens, die het vermoeden op zwangerschap wettigen, die zwangerschap waarschijnlijk maken, en eindelijk, die haar zeker maken. Kort, maar leelijk, spreekt men gemakshalve van vermoedelijke, waarschijnlijke en zekere zwangerschapsteekens. De eerste twee zijn degene, die door het moederlijke organisme geleverd worden, de zekere teekens zijn slechts degene, die op directe waarneming van den foetus door den onderzoeker berusten. Van al de moederlijke teekens is geen enkel volkomen zeker, en al doet de combinatie van verschillende dier teekens de waarschijnlijkheid van zwangerschap grooter en grooter worden, naarmate er meerdere gelijktijdig aanwezig zijn, absolute zekerheid geven zij nooit. En van de moederlijke teekens is het van oudsher gemaakte onderscheid in vermoedelijke en waarschijnlijke teekens eigenlijk zonder waarde. Elk teeken op zichzelf kan het vermoeden op zwangerschap geven, en eerst de combinatie van verschillende teekens geeft waarschijnlijkheid. De zekere, de foetale teekens zijn de volgende: ten eerste, het hooren der foetale harttonen, ten tweede, het voelen of zien van actieve bewegingen der vrucht, ten derde, het duidelijk voelen van eenigerlei deel van het ei, en ten vierde, het voelen van passieve bewegingen der vrucht. Van deze teekens hebben de eerste twee geen nadere toelichting noodig. Het derde wordt geleverd, wanneer door het cervikaalkanaal d"e eivliezen bereikt kunnen worden, en daarin ontwijfelbaar deelen der vrucht als zoodanig te herkennen zijn, of wanneer dit door den vaginaalwand heen gelukt. Het vierde teeken, het ballottement, heeft althans in den beginne slechts waarde, wanneer de onderzoeker behoorlijk geoefend is. Immers buiktumoren in ascitesvocht gelegen kunnen even goed ballotteeren als de vrucht in utero. Het ballottement is slechts dan een zeker zwangerschapsteeken als uitgemaakt kan worden, dat het ballotteerende lichaam zich bevindt in de baarmoederholte. HOOFDSTUK V. Diagnostiek der zwangerschap. In het vorige hoofdstuk zijn de verschillende zwangerschapsteekens wel is waar reeds uitvoerig besproken, maar toch dient aan de bespreking der diagnostiek nog meer aandacht gewijd. Immers met de diagnose, dat zwangerschap bestaat, is het verloskundig onderzoek nog niet afgeloopen. Integendeel heeft de verloskundige zich een serie van vragen te stellen, n.1. 1°. Is de vrouw zwanger? Zoo ja, 2°. Is zij voor de eerste maal zwanger, of zijn reeds een of meer baringen voorafgegaan? 3°. Hoe ver is de zwangerschap gevordeid 4°. Is de zwangerschap intra- of wel extra-uterine ? 5°. Is de zwangerschap enkel- of meervoudig ! 6U. Leeft de vrucht ! 7 . In welke positie bevindt zich het kind? En eindelijk 8". Hoe is de prognose voor de baring? Van al deze vragen zullen in dit hoofdstuk slechts de eerste drie besproken worden, terwijl de andere in latere hoofdstukken behandeld zullen worden. Zooals in hoofdstuk IV gezegd is, kan op de eerste vraag een absoluut bevestigend antwoord slechts gegeven worden, als de genoemde zekere zwangerschapsteekens kunnen worden waargenomen. Geen rekening houdende met de gevallen, waarin door gebrekkig onderzoek de bestaande zwangerschap ovei het hoofd gezien wordt op een tijdstip, waarop reeds zekere zwangerschapsteekens te vinden zijn, en enkele gevallen, waarin zwangerschap wordt aangenomen terwijl zij niet aanwezig is, tot straks ter zijde latende, zal hier alleen een en ander over de diagnose der normale zwangerschap in de eerste maanden gezegd worden. Bij deze diagnose zal dan het al of niet aanwezig zijn der waarschijnlijke zwangerschapsteekens groote waarde krijgen, en het spreekt we'1 van zelf, dat men daarbij, althans in den beginne, dikwijls slechts eene waarschijnlijkheidsdiagnose zal kunnen stellen. Hier op te sommen, wat al zoo voor eene beginnende of zelfs voor eene vergevorderde zwangerschap is aangezien, zou, zoo al niet onmogelijk, dan toch in een leerboek der verloskunde op de slechte plaats zijn. Immers letterlijk alle mogelijke afwijkingen van het vrouwelijke genitaalapparaat en tal van andere, tot opzetting van den buik voerende ziekten zijn voor zwangerschap gehouden geworden, meestal doordat de onderzoekende medicus zich liet influenceeren door de meening der vrouw, dat zij zwanger was. Wanneer niet toevalligerwijze amenorrhoe den toestand compliceert, is het geregeld en normaal verschijnen der menstruale bloeding reeds een zoo goed als afdoend middel om zwangerschap uit te sluiten. Maar bestaat er, door welke oorzaak dan ook, amenorrhoe, of is de genitaalbloeding onregelmatig geworden, dan is er slechts één afdoend middel, om de bedoelde vergissing te voorkomen, en dat is, dat men zich door bimanueele palpatie, desnoods onder narcose verricht, overtuigt, dat de niet vergroote uterus te voelen is meer of minder onafhankelijk van de zwelling, die het vermoeden op zwangerschap in het leven geroepen had. Het behoeft wel nauwelijks gezegd, dat, waar vermoeden op mogelijke zwangerschap bestaat, het inbrengen der uterussonde als diagnostisch hulpmiddel ten eenenmale ongeoorloofd is, wegens het daaraan verbonden gevaar, dat de zwangerschap er door afgebroken wordt. Anders wordt echter de zaak, wanneer bij het bimanueel onderzoek blijkt, dat de uterus niet normaal, doch vergroot is. Als van geringe beteekenis uit het oogpunt, dat ons thans bezig houdt, kan ter zijde gelaten worden de mogelijkheid, dat zich bij een carcinoma cervicis uteri een haemato-, hydroof pyo-metra vormt. Is het carcinoom nog voor radicale verwijdering vatbaar, dan is de vraag, of de geringe vergrooting van het corpus uteri afhankelijk is van zwangerschap of niet, volkomen onverschillig, dan is de uterusexstirpatie geïndiceerd. Is radicale operatie niet meer mogelijk, dan leert de tijd weldra, of er graviditeit is, ja of neen. Er zijn evenwel eenige andere afwijkingen van den uterus, die in meerdere of mindere mate aanleiding kunnen geven tot verwisseling met zwangerschapshypertrophie van dat orgaan. Als zoodanig vindt men gewoonlijk genoemd 1°. haematometra, 2°. hypertrophie van den baarmoederwand, deze zij dan eene z.g. chronische metritis, of het gevolg van slechte involutie post partum en 3°. fibromyoma uteri. De onderscheiding tusschen graviditeit en haematometra, welke laatste, wanneer zij tot verwisseling met zwangerschap aanleiding gaven zal, nooit het gevolg van een aangeboren, doch altijd van een verkregen gynatresie moet zijn, is gebaseerd op de volgende kenteekens. Bij haematometra is door afsluiting van het ostium externum of het ostium internum het menstrnaalbloed verhinderd af te vloeien. De baarmoederholte wordt daardoor uitgezet, en de wand gerekt. Dit geeft aanleiding tot het optreden van koliekachtige pijnen, die eerst verminderen, als door gedeeltelijke resorptie van het bloed de rekking van den wand minder wordt. Bij de volgende menstruaalperiode voegt zich bij het nog in de baarmoederholte aanwezige bloed een nieuwe hoeveelheid, die tot sterkere rekking, en daardoor tot meerdere pijn aanleiding geeft. In het interval tusschen twee menstruaalperioden blijft de pijn nu ook langer duren, en kan zelfs blijven aanhouden, totdat door nieuwe uitstorting van bloed de spanning en daarmede de pijn erger wordt. De uitzetting der baarmoeder beantwoordt niet aan den tijd gedurende welke de regels niet zijn verschenen ; de in verhouding tot dien tijd te kleine uterus voelt meer gespannen aan, en mist geheel de voor zwangerschap karakteristieke weekheid. Bij inwendig onderzoek voelt men, zoo de atresie gezeteld is in den uitwendigen baarmoedermond, den ballonvormigen uterus boven op de scheede; is de inwendige baarmoederwand atretisch, zoo hangt aan het ballonvormig uitgezette baarmoederlichaam de in hare lengte en breedte onveranderde portio vaginalis uteri. In beide gevallen mist men dus de weekheid, die de zwangerschap aan het scheedegedeelte der baarmoeder te weeg brengt. De subinvolutie van den puerperalen uterus kan alleen door verwaarloozing van de gegevens, die de anamnese oplevert, tot verwarring met zwangerschap aanleiding geven. Anders is het echter met de hypertrophie van den baarmoederwand, die gewoonlijk als chronische metritis aangeduid wordt. Daarbij kan inderdaad moeilijkheid optreden, om uit te maken, of men met dezen toestand, dan wel met een beginnende zwangerschap te doen heeft. Niet zelden geschiedt het, dat ietwat oudere vrouwen, van omstreeks 40 jaar, die een of tweemaal niet gemenstrueerd hebben, van den medicus antwoord verlangen op de vraag, of er zwangerschap is, dan wel slechts een verschijnsel der beginnende menopause? Heeft men, wat gewoonlijk het geval zal zijn, den uterus der patiënte niet vroeger en althans niet in den laatsten tijd betast, en vindt men het orgaan vergroot, dan doet zich de bedoelde moeilijkheid voor. De hypertrophische uterus mist echter bijna altijd de weekheid der zwangere baarmoeder; bovendien is hij gewoonlijk eenigszins pijnlijk bij de betasting. Daardoor wordt dus de waarschijnlijkheid van zwangerschap geringer. Vindt men daarentegen in zulk een geval het teeken van Hegar of zeer duidelijk het straks besproken vorm- of consistentie verschil tusschen beide baarmoederhelften, dan is zwangerschap in zeer hooge mate waarschijnlijk. Het niet voelbaar zijn van den weeken ïing tusschen corpus en cervix uteri heeft echter, zooals boven reeds gezegd is, geen bewijzende kracht voor het omgekeerde en nog meer geldt dit van het andere, zooeven genoemde teeken. Blijft men in twijfel, dan is het eenige, wat men te doen heeft, de vrouw, die de zwangerschap of hoopt, of vreest, met een niets zeker zeggende uitspraak, des noods vergezeld van een onschuldig medicament (pill. c. mica panis b.v.)teiug te zenden, en haar eenige weken later opnieuw te onderzoeken. Het dan gemakkelijk te constateeren aanwezig zijn of uitblijven van meerdere vergrooting van den uterus heldert dan de zaak in de eene of de andere richting op. De intramurale en de submuqueuse fibromyomen der baar- Fig. 43. moeder onderscheiden zich van den uterus gravidus door groote hardheid, en gaan gewoonlijk met profuse menstruatie of herhaalde atypische bloedingen gepaard. Een enkele maal komt het echter voor, dat de consistentie van den myomateusgedegeneerden uterus vrijwel overeenkomt met die van de zwangere baarmoeder, en indien dan ook bloedingen ontbreken , en tevens de uterus door het gezwel gelijkmatig is uitgezet, kan aanvankelijk het stellen der diagnose zeer moeilijk zijn. Aan den anderen kant bedenke men, dat de consistentie der zwangere baarmoeder door het optreden der contracties tijdelijk kan toenemen. Voelt de palpeerende hand de consistentie van den tumor duidelijk toe- en daarna weer afnemen, zoo pleit dit voor het vermoeden van zwangerschap, doch een zeker diagnostisch kenmerk is het allerminst. Bij bestaanden twijfel, die verwekt l^an worden door andere omstandigheden, waarvan onder den invloed van het fibromyoom optredende zogafscheiding wel de lastigste is, is ook hier eenigen tijd afwachten het beste middel, om tot de juiste diagnose te komen. De subsereuse fibromyomata uteri zijn door hun onregelmatigen vorm, Genitalia externa van primigravida door hun verbinding met (naar Bumm). het corpus uteri en door h, Hymen. hun groote hardheid ge¬ makkelijk van den uterus gravidus te onderkennen. De tweede vraag, die althans somwijlen door het onderzoek beantwoord moet worden, is, of men met eene eerste zwangerschap te doen heeft, dan wel of reeds één of meer baringen zijn voorafgegaan. De geboorte van een voldragen of nagenoeg voldragen vrucht laat in de overgroote meerderheid der gevallen duidelijke sporen achter. Zooals te verwachten is, zijn die kenteekenen van voorafgegane baring 1 lg' ' het duidelijkst daar, waar de rekking tij¬ dens de baring het grootst is en dus altijd verscheuringen plaats grijpen, dat wil zeggen aan den baarmoedermond en aan den introitus vaginae. Bij vrouwen, die reeds gebaard hebben, vindt men de rima vulvae min of meer geopend, het frenulum labiorum ingescheurd. Het hymen is in verschillende , niet meer aan de" basis samenhangende gedeelten verscheurd ; de ingeschrompelde resten daarvan (carunculae myrtiformes) zijn als nnrepelmatisr be- v O <-> grensde stukken waar te nemen (zie fig. 43 en 44). De introïtus vaginae is wijd; het onderste einde van den voorsten vaginaalwand puilt meestal iets in den scheedeïngang uit. De vagina is wijder (d.w.z. de vaginaalwanden zijn rekbaarder, en laten zich gemakkelijk van elkander dringen); de Genitalia externa van multigravida (naar Bumm). c, c, Carunculae myrtiformes. vaginaalwanden zijn gladder, daar de dwarsplooien (rugae) minder promineeren. De portio vaginalis is cylindervormig, dik, week. De baarmoedermond is een dwarsspleet, die den vingertop meer of minder toelaat en omgeven is door dikke randen, die voorzien zijn van meestal duidelijk door hard litteekenweefsel begrensde inkervingen. Met name is de scheiding tusschen voorlip en achterlip door diepe zijdelingsche inkervingen, die dikwijls tot aan de fornix vaginae reiken, duidelijk waar te nemen. Men voelt hen het best, wanneer men den vingertop in het ostium externum brengt, en hem dan afwisselend naar de eene en naar de andere zijde beweegt zonder den vinger terug te trekken. In de laatste drie maanden der zwangerschap is het halskanaal min of meer geopend, zoodat de vinger een eindweegs in het naar boven trechtervormig toeloopende halskanaal kan worden opgeschoven; in de laatste vier of zes weken, en niet zelden reeds vroeger, is ook de inwendige baarmoedermond geopend, en voelt men het, haast altijd beweegbaar boven den bekkeningang staande, voorliggende kindsdeel of de vliezen. Hoe meer baringen zijn vooraf gegaan, des te duidelijker zijn de genoemde kenteekenen waar te nemen. De mogelijkheid bestaat echter, dat bij de geboorte van een klein (hetzij onvoldragen , hetzij voldragen maar slecht ontwikkeld) kind geen of slechts zeer weinig en ondiepe inscheuringen ontstaan, vooral dan als de uitdrijving zeer langzaam en geleidelijk heeft plaats gehad. In zeldzame gevallen kan bij groote rekbaarheid der zachte barenswegen, zelfs de uitdrijving van een normaal ontwikkeld kind weinig of geen sporen achterlaten, zoodat zelfs het frenulum ongeschonden kan blijven, en het hymen althans niet rondom verscheurd wordt. Zelden ook herkrijgt de portio vaginalis, als jaren na de laatste baring zijn verloopen, de vroegere geaardheid en den vorm zooals die bij primigravidae wordt aangetroffen. — De huid van den buik bij vrouwen, die reeds gebaard hebben, is gewoonlijk slap en in groote plooien gemakkelijk op te lichten; de striae gravidarum zijn dof- of witgliusterend, en vertoonen duide- lijke dwarsplooiing der bedekkende epidermis. Meestal valt bij multigravidae, dank zij de grootere slapheid van den geheelen buikwand, de uterus meer voorover, zoodat na het profiel van den buik der staande vrouw in meerdere of mindere mate een hangbuik vertoont (fig. 45 en 46). Fig. 45. FiS- 46- \ \ I Profiel van eene primigravida aan Profiel van eene multigravida aan het einde der zwangerschap. het einde der zwangerschap. Is de eerste zwangerschap vroegtijdig geëindigd, of was daarbij de uitzetting van den buik, ook al had de zwangerschap het normale einde bereikt, een geringere dan den volgenden keer, zoo kan dan de buikwand gespannen zijn, en geen of alleen versche striae vertoonen. üe borsten van een multigravida zijn minder gespannen, dikwijls hangend; de bedekkende huid vertoont gewoonlijk tal van striae. Vooral bij vrouwen, die gezoogd hebben, zijn deze kenteekenen duidelijk, en onderscheidt zich de papilla mammae door hare grootte. Heeft de vrouw echter niet gezoogd, zoo kunnen deze symptomen minder duidelijk zijn, of zelfs geheel ontbreken. Bij vrouwen, die voor de eerste maal zwanger zijn, vindt men de groote schaamlippen, wanneer althans geen hypertro- pbie der labia minora bestaat, aaneengesloten, het frenulum en het perineum intact. Het hymen (zie fig. 43) is gewoonlijk nog als een ring, die den introitus vaginae omgeeft, voorhanden, en vertoont alleen een grooter of kleiner aantal meestal oppervlakkige inscheuringen in den rand, waarbij echter de continuiteit van den ring ten minste aan de basis nog bewaard gebleven is. Bij primigravidae, die jaren lang gecohabiteerd hebben, voordat zij zwanger werden, vindt men soms evenwel van het hymen niet anders dan carunculae myrtiformes meer. Eveneens kan dit door een naar verhouding buitengemeen rrr*r»r»f momliviim vitmIp nf rlnnr vnnrflfo'po'ana "nlaatspliilrp Kphnn. r deling veroorzaakt zijn. — De introitus vaginae eener primigravida is nauw, de vaginaalwanden zijn strak, en laten zich niet gemakkelijk uiteen dringen; de dwarsplooien zijn sterk promineerend; meer dan bij multigravidae treft men bij vrouwen, die voor de eerste maal zwanger zijn, de vroeger beschreven ruwheid der vaginaalwanden aan, die het gevolg is van hypertrophie der papillen. De portio vaginalis is dun, niet zoo week, kegelvormig. De uitwendige baarmoeder mond is een kleine ronde opening, of een kleine dwarsspleet met gladde, intacte randen en in dat kuiltje of groefje vindt de vingertop ter nauwernood plaats. Evenwel, in de laatste twee tot drie weken der zwangerschap is de baarmoedermond dikwijls voor den vinger toegankelijk, en wordt de opening door een fijnen, gladden, scherpen zoom omgeven. Niet zoo heel zelden kan ook bij de primigravida in de laatste zwangerschapsweken de vinger een eind in het halskanaal, soms zelfs tot voorbij het ostium internum, gebracht worden. Wel kan door folliculaire erosies de gladheid van den baarmoedermondsrand verloren zijn gegaan, maar inkervingen zijn meestal niet waar te nemen. Soms echter kan, tengevolge van een voorafgeganen vroegtijdigen abortus, of door plaatselijke behandeling, of wel zonder dat daarvoor een duidelijke oorzaak te vinden is, de rand van het ostium onregelmatig worden.en oppervlakkige inkervingen vertoonen, welke niet altijd gemakkelijk te onderscheiden zijn van die door eene baring zijn te weeg gebracht. Tegen het einde der zwangerschap voelt men, wanneer, zooals gewoonlijk, de schedel het laagst gelegen deel der vrucht is, dezen met een flink segment in de ruimte van het kleine bekken opgenomen , en slechts weinig beweegbaar; het scheedegedeelte der baarmoeder is dan naar achter verplaatst, zeer kort en de voorlip gewoonlijk zelfs bijna verstreken, d. w. z. niet meer als afzonderlijke prominentie waar te nemen. De buikwand van primigravidae is gespannen en (lik-, zoo dat hij moeilijk in groote plooien is op te lichten, en ook meer weerstand biedt bij het palpeeren dan die van multigravidae. De striae onderscheiden zich door de donker-blauwroode kleur en de gladheid der bedekkende epidermis. Alleen zeer vroeg in de zwangerschap ontstane striae kunnen in de latere maanden moeilijkheid opleveren, doordat zij dan wit en rimpelig kunnen zijn. De borsten zijn gespannen en vertoonen eveneens vaak donker-blauwroode striae. De kleine papilla mammae bevindt zich op het midden der ronde mamma en ziet naar voren. Hoewel elk der genoemde verschijnselen slechts een ondergeschikte waarde heeft en, op zichzelf beschouwd, de vraag, oi een vrouw al dan niet voor de eerste maal zwanger is, met met zekerheid kan oplossen, zoo stellen zij niettemin alle te zamen genomen den verloskundige in staat, omtrent dit punt een bepaald oordeel uit te spreken. Alvorens eindelijk aan te geven, hoe door het onderzoek antwoord kan worden verkregen op de derde vraag, die naar het tijdperk, waartoe de zwangerschap gevorderd is, dienen wij eerst nog iets nader in te gaan op eene andere, daarmede samenhangende, n.1. hoe lang de normale duur der zwangerschap is? En al dadelijk moet dan gezegd worden, dat die normale duur niet bekend is, en evenmin valt na te gaan. Dit is duidelijk voor wien bedenkt dat het tijdstip, waarop de ovulatie plaats heeft, geheel onbekend is. Wel bestaat er verband tusschen ovulatie en menstruatie, maar geen chronologisch verband in dien zin, dat de ovulatie zou geschieden op een bepaalden termijn ten opzichte der menstruale bloeding. En al is het daarentegen bekend, dat de spermatozoën ge- % ruimen tijd levend en voor bevruchting geschikt blijven in de vrouwelijke genitalia, zoo weet men toch uit den aard der zaak niet, wanneer de eigenlijke bevruchting, het binnendringen van het spermatozoön in het ei, geschiedt. Het is duidelijk, dat daarvoor de kennis van den dag, waarop de bevruchtende coitus (die dan slechts éénmaal moet uitgevoerd zijn) heeft plaats gehad, niet voldoende is. Maar niet minder duidélijk is het, dat men in de praktijk aan dergelijke negatieve overwegingen niet voldoende heeft, en men eenigerlei regel, zij het dan ook een onzekere, moet aannemen. De ervaring heeft nu geleerd, dat de baring intreedt ongeveer 280 dagen na den eersten dag der laatste periode. Zoo lang heeft dan de zwangerschap zeker niet geduurd, daar de bevruchting eerst na het ophouden der menstruatie heeft kunnen plaats hebben. Maar zelfs wanneer met zekerheid mocht bewezen kunnen worden, dat de bevruchting eerst tot stand komt kort vóór de verwachte, doch niet verschenen periode, dan zou daarmede natuurlijk niets veranderd worden aan het feit, dat de overgroote meerderheid der bevallingen plaats heeft circa 280 dagen na de laatst verschenen menstruatie. Vandaar dan ook, dat er uit een praktisch oogpunt niet het minste bezwaar bestaat, den duur der zwangerschap op 10 X '28 dagen, dus op tien maanmaanden te stellen. Afgezien van aanzienlijke verkorting van den duur der zwangerschap door pathologische toestanden zijn nu echter afwijkingen, soms zelfs aanzienlijke afwijkingen van dat gemiddelde cijfer niet zoo heel zeldzaam. Men heeft gemeend, dat de duur van de intermenstruale pauze, de leeftijd, de primiof multipariteit der vrouw, het geslacht van het kind daarop van invloed zouden zijn, doch van dat alles is niets met zekerheid gebleken. Wel schijnt het alsof kortere of langere duur der zwangerschap soms een erfelijke eigenschap zijn kan. Is nu, wanneer het kind goed ontwikkeld is, een korte duur der zwangerschap en dus volgens de gewone berekening een partus praematurus op zichzelf van ondergeschikt belang; dit kan niet gezegd worden van een buitengewoon langen duur der zwangerschap, dus van een partus serotinus. Immers 8 art. 310 B. W. luidt: het kind, hetwelk drie honderd dagen na de ontbinding des huwelijks wordt geboren, is onwettig. En aangezien het nu absoluut zeker is, dat in enkele gevallen de geboorte van het kind eerst plaats gehad heeft meei dan 800 dagen na den laatsten coitus, is dat artikel onrechtvaardig. De in het Burgerlijk Wetboek genoemde termijn moet minstens op 310 dagen gebracht worden. ) Na deze inleiding komen wij dan tot de middelen ter bepaling van het tijdperk der zwangerschap, of wat hetzelfde is, van het te verwachten einde daarvan. Voor die bepaling heeft de datum van den bevruchtenden coitus, of wat daarvoor op meer of minder goede gronden wordt aangezien, nauwelijks waarde. Veel grooter waarde heeft echter het tijdstip der laatste menstruatie. Gemakshalve telt men daar nu niet 280 dagen bij, doch telt van dien datum drie maanden terug, en doet er dan zeven dagen bij. Nauwkeurigere becijfering door rekening te houden met de meerdere of mindere lengte der tusschenliggende maanden heeft geen zin, daar de gehecle berekening toch uiterst onnauwkeurig is. Vervolgens rekent men, dat het eerste gevoel van leven, het eerste waarnemen van de kindsbewegingen, optreedt op het midden der zwangerschap, dus aan het einde der vijlde maanmaand. Dit geeft nog minder zekerheid dan de datum der laatste menstruatie, daar hier de meerdere ol mindere gevoeligheid der vrouw een groote rol spelen zal. Zijn nu reeds om de bovengezegde redenen de opgenoemde middelen weinig betrouwbaar, zoo kan het eindelijk nog voorkomen, dat de vrouw niet precies weet, wanneer de laatste periode was, of wel tijdens eene periode van amenorrhoe zwanger geworden, in de volkstaal: blind opgezet, is en dat omtrent het gevoel van leven niets nauwkeurigs door haar kan worden medegedeeld. Wanneer dus de verloskundige geroepen wordt, om uitspraak te doen over het tijdperk der zwangerschap, dan make hij het zich tot regel, te trachten den duur der zwangerschap zoo nauwkeurig mogelijk te bepalen uit de objectiet waar- ») Zie Treub en Tak l.c. Hoofdstuk II pag. 33. neembare verschijnselen; men kan dan uit de opgaven der vrouw, zoo noodig, de diagnose van het tijdperk der zwangerschap controleeren. De objectief waarneembare verschijnselen zijn de omvang der baarmoeder, respective de stand van den baarmoederbodem, de veranderingen aan de portio vaginalis en aan den uitwendigen baarmoedermond, de veranderingen aan de buikbekleedselen en aan den navel, en de grootte der vrucht. De navolgende kenmerken hebben betrekking op de einden der aangegeven zwangerschapsmaanden. Ie maand. De uterus is iets in omvang, met name in voorachterwaartsche afmeting toegenomen. Zooals gezegd, wijst die vergrooting alleen dan — en dan nog alleen met waarschijnlijkheid — op graviditeit, als men gelegenheid had, kort vóór de conceptie den uterus te palpeeren. 2« maand. Uterus zoo groot als een groote sinaasappel (z.g. Jerusalemsappel), duidelijk weeker dan vóór de graviditeit, anteflexie en anteversie toegenomen, zoodat door het voorste scheedegewelf het dikkere baarmoederlichaam is door te voelen, terwijl de portio vaginalis meer naar achteren staat. Ook de baarmoedermondsranden worden weeker. Mammae in omvang toegenomen; beginnende pigmentatie aan linea alba en areola mammae. 3e maand. Uterus nagenoeg kinderhoofdgroot; fundus uteri boven het vlak van den bekkeningang te voelen. De fundus uteri komt nog meer naar voren, terwijl de portio vaginalis nog meer naar achter gaat, en moeilijk te bereiken is. 4e maand. Uterus bijna manshoofdgroot; de fundus uteri reikt ongeveer een handbreedte boven de schaambeensverbinding en is bij palpatie door den voorsten buikwand gemakkelijk te voelen. Circulatiegeruisch aan een of beide zijden van den uterus te hooren. Bij bimanueele palpatie kan men gewoonlijk de vruchtmassa voelen ballotteeren. 5e maand. Fundus uteri staat circa 3—4 cM. beneden den navel, meest iets naar rechts. De vrucht is gemakkelijk door palpatie te herkennen. Op het einde dezer maand voelt gewoonlijk de vrouw de eerste kindsbewegingen, en hoort de onderzoeker de foetale harttonen. Bij multigravidae is de uitwendige baarmoedermond voor den vingertop toegankelijk. 6e maand. Fundus uteri rijst tot den bovenrand van den navel. Bewegingen der vrucht worden duidelijk waar te nemen. 7e maand. Fundus uteri 5 cM. boven den bovenrand van den navel. De onderrand van den navel begint te verstrijken. Portio vaginalis zeer succulent, schijnt korter. Die schijnbare verkorting is voor een deel het gevolg van den hoogeren stand der baarmoeder, voor een ander deel het gevolg van de zwelling van den wand der scheedegewelven. Beginnende vorming van striae gravidarum bij primigravidae. 1 ei vaginam is het op den ingang liggende, ballotteerende deel der vrucht te voelen. 8e maand. De fundus uteri staat midden tu-schen den navel en het scrobiculum cordis. De bovenrand van den navel gaat verstrijken. Bij vrouwen, die voor de eerste maal zwanger zijn, is de buikwand zeer sterk gespannen, en daardoor het epigastrium boven den fundus uteri moeilijk met de hand in te drukken. Het voorliggende deel wordt door de uitwendig onderzoekende hand onmiddellijk boven of zelfs met een klein gedeelte in den ingang van het kleine bekken ballotteerend waargenomen. 9e maand. De fundus uteri staat tegen den ribbenboog aan. De navel puilt uit. Bij primigravidae is het voorliggende deel deivrucht in het kleine bekken ingedaald, en laat de uitwendige baarmoedermond dikwijls den vingertop toe. Bij multigravidae blijft het voorliggende deel ballotteerend boven of op zij van den bekkeningang, en laat het halskanaal den vinger toe tot aan of voorbij het ostium internum. 10e maand. De uterusbodem staat, doordat de rekking van den buikwand een meerder voorover vallen, eene sterkere anteflexio-versio uteri mogelijk maakt, weer lager, ongeveer op dezelfde hoogte als in de achtste maand, midden tusschen navel en scrobiculum cordis. Echter is nu ook bij primigravidae het epigastrium gemakkelijk in te drukken. De navel puilt steik, soms blaasvormig uit. Het voorliggend deel staat bij primigravidae diep in het kleine bekken, en ook bij haar is niet zelden het geheele cervikaalkanaal voor den vingertop open. Al deze objectieve teekens zijn vooral bij primigravidae van vrij groote waarde: van absolute waarde echter niet, daar door alles, wat de uitzetting van de baarmoeder doet toenemen (meervoudige zwangerschap, groote hoeveelheid vruchtwater) , het beste criterium, de stand van den fundus uteri, in nauwkeurigheid vermindert. Eveneens vermindert pathologische bemoeilijking van het indalen van het voorliggende deel der vrucht (door bekkenvernauwing, abnormale grootte of ligging van het kind) de nauwkeurigheid der bepaling. En daaruit volgt, dat bij multigravidae de geheele berekening altijd min of meer in het onzekere blijft. De slotsom van zijn onderzoek zal dus de verloskundige, slechts wanneer dat verlangd wordt, aan de belanghebbenden mededeelen, en dan nog met de noodige voorzichtigheid en restrictie. Gewoonlijk wordt onder de middelen ter bepaling van den duur der zwangerschap ook nog de buikomvang ter hoogte van den navel opgegeven. Als zoodanig vindt men dan voor de laatste vier maanden resp. 90, 95, 97,5 en 100 c.M. De grootte van den buikomvang wordt echter door zoo talrijke omstandigheden geïnfluenceerd (grootte der vrucht, hoeveelheid vruchtwater, meteorisme, vetrijkdom van den buikwand), dat daaraan voor dit doel niet de minste beteekenis toekomt en ik dien dan ook nooit meet. Ten slotte dient hier nog een enkel woord gezegd te worden over de ingebeelde zwangerschap. Als een vorm daarvan heeft men te onderscheiden het geval, dat op betrekkelijk jeugdigen leeftijd de menopauze begint, en de daarmede dikwijls gepaard gaande sterkere vetophooping onder de buikhuid en de algemeene nerveuse stoornissen de vrouw op de gedachte brengen, dat zij misschien zwanger is. Dan komt zij in den regel spoedig het oordeel van den medicus vragen, en de bimanueele palpatie, die een niet vergrooten, noch weeken uterus doet waarnemen, heldert de zaak op. De andere vorm, de echte ingebeelde zwangerschap, ook als „grossesse nerveuse" aangeduid, heeft een geheel andere oorzaak. Men vindt deze meestal bij vrouwen, die zeer, en tot nog toe te vergeefs, naar zwangerschap verlangen. Het eenige verschijnsel van de ingebeelde zwangerschap bestaat gewoonlijk uit een toenemende, niet van vetvorming afhankelijke zwelling van den buik, gepaard gaande met de typische verandering in de houding der vrouw. Somwijlen treden ook aan de mammae veranderingen op, die volkomen op de door zwangerschap veroorzaakte gelijken. Meestal echter blijft de menstruatie geregeld voortduren, en wanneer werkelijk typische bloedingen geconstateerd zijn, dan pleit dit met volkomen zekerheid tegen zwangerschap, ook al meent de vrouw nog zoo duidelijk „leven" te voelen. De verklaring van de buikzwelling bij „grossesse nerveuse is geheel dezelfde, als die van de z.g- phantoomtumoren, waarover in de leerboeken der gynaecologie wordt gehandeld. Het onderzoek toont aan, dat zwangerschapsveranderingen van den uterus niet aanwezig zijn, eene zoo noodig toegepaste narcose doet tijdelijk de zwelling van den buik verdwijnen, en als eenmaal de diagnose gesteld is, verdwijnt de „zwangerschap" snel.*) ') Zie Talma, Over tympanitis bij hysterische vrouwen. Ned. T. v. Geneesk. 1886, p. 197 en C. Metzlar, Bijdrage tot de kennis omtrent de wijze van ontstaan van phantoomtumoren en „grossesse nerveuse". Ned. Tijdschr. v. Yerlosk. en Gyn I, p. 87 HOOFDSTUK VI. Zwangerscliapsbygiëne. De zwangerschap, alhoewel een physiologische toestand der vrouw, staat door de veranderingen, die zij in het moederlijke organisme te weeg brengt, zoo dicht bij de grens van pathologische toestanden, dat zeker de vraag dient besproken te worden, in hoeverre tijdens de graviditeit bijzondere hygiënische voorschriften te geven zijn. Verschillende punten zijn er te dien opzichte, waaromtrent de verloskundige dikwijls geconsulteerd wordt en advies moet geven. De kleeding kan gedurende de zwangerschap blijven, zooals zij vroeger was, wanneer althans niet een overmatig stijf aangehaald corset de uitzetting van den buik belemmert. Bij vrouwen met zeer fijne taille dient dus op het corset gelet, en tegen overmatig rijgen ernstig gewaarschuwd te worden. Aanbeveling verdient het, in de tweede helft der zwangerschap den buikwand te steunen door een z.g. zwangerschapscorset, dat is een corset, waarvan het onderste stuk ruimer is en gedeeltelijk uit elastiek bestaat, en in welks holte de buik behoorlijk plaats vindt. De voeding blijve eveneens de gewone, natuurlijk al weer met dien verstande, dat, wanneer de algemeene toestand krachtiger voeding noodig maakt, de geneesheer die voorschrijve. Gelet dient te worden op geregelde ontlasting van den darminhoud, wat, zoo noodig, door het toedienen van citras magnesiae, extr. fluidum cascarae sagradae, enz., of van kleine glycerine- of van groote lauwwater lavementen bevorderd kan worden. Tegen het einde der zwangerschap kan nu en dan een eenigszins krachtiger laxans, b.v. oleum ricini, noodig worden. En overigens geldt in het algemeen de regel, dat gewoon, verstandig leven, waar deze twee adjectieven althans synoniem zijn, het beste is. Dat wil dus zeggen, dat geregelde beweging in de buitenlucht niet mag achterwege gelaten worden, en dat ook voor behoorlijk versche lucht in de woning gezorgd moet worden; evenzoo, dat reinheid van het geheele lichaam tijdens de zwangerschap vooral niet minder gewenscht is dan anders. Baden, wasschingen der genitalia externa met lauw water en zeep, en, bij ietwat sterke afscheiding uit de vagina, reinigende vaginaal-inspuitingen van lauw water met een gewone, zuivere glazen canule verricht, zijn dus zeer aan te bevelen. Meer nog dan anders moet tijdens de zwangerschap gewaarschuwd worden tegen het gebruik van slappe, niet behoorlijk te reinigen, halfweeke caoutchouccanules voor de vaginaalirrigatie. De cohabitatie, mits deze niet tot overmatige prikkeling der geslachtsorganen voere, behoeft evenmin verboden te worden als reizen in trein, tramway, rijtuig of boot. Afgekeurd moet daarentegen worden dansen en paardrijden, en het rijden op hobbelige wegen of in wagens zonder veeren en evenzoo het fietsen. Het laatste, niet omdat de beweging zelf schaden zal, maar omdat bij plotseling afspringen van de fiets (om van de mogelijkheid van vallen niet te spreken), ongewenschte schokken aan het geheele lichaam en dus ook aan den buik worden gegeven. Om dezelfde reden moet ook schaatsenrijden verboden worden. Dat eindelijk gezorgd moet worden, dat de mammae niet door het corset gedrukt worden, behoeft geen betoog. Wanneer de tepels slecht ontwikkeld zijn, of vroeger bij het zoogen gebleken is, dat de huid der tepels zeer gevoelig is, dan zijn wasschingen van de tepels met koud water, gevolgd, na deppenderwijze afdrogen, door wasschingen met brandewijn zeer aan te bevelen. Psychische emoties dienen tijdens de zwangerschap zooveel mogelijk vermeden te worden, en waar de medicus daaraan iets doen kan, zorge hij, dat de voorwaarden, om de zwangere in een opgewekte gemoedstemming te houden, zooveel mogelijk vervuld worden. Tijdens de zwangerschap optredende, en van haar afhankelijke, kleine afwijkingen in den gezondheidstoestand behandele men symptomatisch. De zwangerschap compliceerende afwijkingen behandele men echter causaal. Voor een deel komen deze later nog ter sprake. Hier behoeft er slechts op gewezen te worden, dat de graviditeit geen contra-indicatie oplevert voor eenigerlei operatieve behandeling, waarvan uitstel ongewenscht is. Eindelijk zijn er nog enkele punten, waarop de verloskundige reeds gedurende de zwangerschap zijne aandacht behoort te vestigen. Is de vrouw voor de eerste maal zwanger, dan is het de plicht van den verloskundige in den loop der zevende of achtste maand een onderzoek naar de gesteldheid van het bekken in te stellen; en met name mag die plicht allerminst verwaarloosd worden, wanneer er eenigerlei reden bestaat, om aan de waarschijnlijkheid, deze zij dan grooter of kleiner, van bekkenvernauwing te denken. Bij multigravidae zal, wanneer de verloskundige de vrouw niet bij vroegere baringen heeft bijgestaan, elke afwijking in den afloop dier baringen het bekkenonderzoek dringend noodzakelijk maken. Eveneens mag niet verzuimd worden, bij primigravidae in de negende maand der zwangerschap en bij multigravidae in de laatste dagen voor het vermoedelijke einde der zwangerschap, de ligging van het kind na te gaan, opdat er, zoo noodig, gelegenheid besta vóór de baring eene ongunstige ligging op de later te beschrijven wijze te verbeteren. Maar bovenal is het noodzakelijk, dat de verloskundige een wakend oog houde op de nierfunctie der zwangere. Niet dan wanneer duidelijke verschijnselen van gestoorde nierwerking voor den dag komen, moet de urine onderzocht worden, maar in de tweede helft der zwangerschap behoort dat minstens eens in de maand en in de laatste maand eens per week te geschieden. Daarbij zal vooral op de mogelijke aanwezigheid van eiwit in de urine gelet moeten worden, maar ook zal de hoeveelheid urine, die geloosd wordt, moeten gecontroleerd worden. Zoo mogelijk geschiede die controle door den medicus zelf, en in elk geval moet dat zoo zijn, wanneer uit de mededeelingen der vrouw het vermoeden rijst, dat de hoeveelheid urine, die per 24 uur afgescheiden wordt, geringer is dan normaal. De verloskundige, die uit gemakzucht, of uit vrees, dat zijne patiënten hem te omslachtig zullen vinden, de genoemde onderzoeken nalaat, loopt gevaar, dat vroeg of laat de gezondheid of zelfs het leven van de vrouw, die zich aan zijne zorgen heeft toevertrouwd, noodeloos in de waagschaal gesteld wordt en kinderen dood geboren worden als dit, soms zonder moeite, had kunnen worden voorkomen. TWEEDE GEDEELTE. Baring. ALGEMEENE OPMERKINGEN. Onder baring verstaat men de uitdrijving of de uithaling van het ei, dus van den foetus met zijn aanhangsels, langs den natuurlijken weg. Geschiedt zij, als de vrucht haar vollen wasdom bereikt heeft, dan spreekt men van een tijdige baring, eene baring a terme, partus maturus. Geschiedt zij voor dat tijdstip doch terwijl de vrucht reeds voor extra-uterine voortleven geschikt is, dan noemt men haar eene vroegtijdige baring, partus praematurus. Wordt eindelijk het ei uitgedreven, voordat de vrucht levensvatbaar, d.w.z. vatbaar voor zelfstandig leven is, dan spreekt men van ontijdige baring, miskraam, abortus. Physiologisch in den juisten zin van het woord mag de baring slechts dan heeten, wanneer aan het einde eener normale zwangerschap de in normale houding en ligging verkeerende, voldragen vrucht en daarna hare aanhangsels zonder eenige kunsthulp en zonder eenige stoornis worden uitgedreven. Alle andere gevallen zijn of in het eene, of in het andere opzicht pathologisch. Wilde men aan deze verdeeling vasthouden, dan zou een behoorlijk overzicht van de gedurende de baring waarneembare verschijnselen niet te geven zijn. Practischer is dan ook de verdeeling in natuurlijke baring, waarbij de kunsthulp buitengesloten blijft, en de kunstmatige baring, bij welke de geboorte van het ei door kunsthulp wordt teweeggebracht. Met name spreekt men van kunstmatige baring, wanneer bij de geboorte van de vrucht kunsthulp wordt gebruikt. Spontane baring is eene zoodanige, waarbij de natuurlijke oorzaken aanleiding tot het begin der baring geven; wordt de baring kunstmatig aan den gang gebracht, dan spreekt men van eene opgewekte baring. In beide gevallen kan dan de baring zelf natuurlijk of kunstmatig zijn. De natuurlijke baring zal het onderwerp van dit gedeelte vormen, doch reeds vooraf dient opgemerkt te worden, dat, om het verband deidingen niet te verbreken, dikwijls op het gebied der kunstmatige baring zal moeten worden overgaan. Aan de behandeling der eigenlijke baring dient vooraf te gaan eene bespreking van het baringskanaal, d.w.z. van het bekken en verder van de houding van de voldragen vrucht in utero en van de wijze, waarop zij ten opzichte van het bekken en van de lichaamsas der vrouw geplaatst is. Een der factoren, die bij de baring a terme van beteekenis zijn, n.1. de afmetingen der voldragen vrucht en vooral van het hoofd, is reeds vroeger (pag. 45) besproken. HOOFDSTUK I. Het bekken. De beenige ring, waarin liet onderste deel der zwangere baarmoeder en de scheede opgesloten zijn, en waar doorheen dus bij de geboorte de vrucht naar buiten moet komen, ontleent Fig. 47. zijne beteekenis voor de baring daaraan, dat die ring, het bekken, een in zijn verschillende deelen ongelijken vorm heeft, en dat het grootste deel van het voldragen kind, de schedel, niet in eiken willekeurigen stand door het bekken heen kan gaan. Maar niet de beenige ring alleen is in dit opzicht van beteekenis, doch door de zachte deelen, die er zich in en aan bevinden, wordt die beteekenis nog zeer verhoogd. Na elkander dienen dus besproken te worden het beenige bekken, vervolgens de veranderingen, die zijne ruimte door de zachte deelen ondergaat, en eindelijk de onder aan den bekkenring zich bevindende zachte deelen, door de Fransche schrijvers met den sprekenden naam, het zachte bekken, aangeduid. Het beenige bekken is samengesteld uit drie groote en een Sacrum met lenden wervels, voorzijde. klein beenstuk, n.1. het sacrum, de beide heupbeenderen en het staartbeen. Het sacrum der vrouw (fig. 47) is een wigvormig beenstuk, dat in vertikale richting sterk gekromd is, en waarvan de grootste breedte aan de basis ongeveer een derde meer bedraagt dan de rechte afstand van basis tot punt. Het wordt uit vijf verschillende gedeelten opgebouwd, die bij de volwassene tot één been vergroeid zijn, doch bij het niet volwassen individu verbonden zijn door kraakbeenschijven, die in het middenste gedeelte volkomen dezelfde beteekenis hebben als de blijvende tusschenwervelschijven der wervelkolom. Het middengedeelte van het heiligbeen is trouwens niets anders dan eene serie van vijf opeenvolgende wervellichamen. De breede zijgedeelten van het sacrum, de heiligbeensvleugels, stellen de vergroeide dwarse uitsteeksels der veranderde wervels voor, welke in de bovenste helft nog aanzienlijk verbreed worden door beenmassa's, welke ribrudimenten van de eerste drie sacraalwervels voorstellen. Tusschen de verschillende stukken, waaruit de vleugels opgebouwd zijn, blijven onmiddellijk naast de wervels openingen Fig. 48. over, foramina sacralia anteriora, die rond zijn, en aan de mediale zijde scherpe, aan de laterale zijde glooiend afloopende randen hebben. L>e grenzen tusschen de vijf wervels met hunne aanhangsels, die in het kindersacrum (fig. 48) zeer duidelijk zijn, blijven ook aan het volwassen sacrum als dwarsche kammen zichtbaar. De samengroeing van het heiligbeen Onvolwassen sacrum. tot één geheel begint in het 16^ en is normaliter voltooid in het 20e levensjaar. Behalve de genoemde sterke overlangsche concaviteit vertoont het sacrum althans in zijne bovenste helft ook een veel geringere, dwarse concaviteit, die vooral duidelijk is in de vleugelstukken, tusschen welke het boveneinde van het eerste sacraal wervellichaam iets naar voren uitsteekt. De basis van de sacraal wig vertoont op de bovenvlakte van het eerste wervellichaam de ruwe aanhechtingsplaats van de tusschenwervelschijf, die het heiligbeen met den laatsten lendenwervel verbindt. Aan de achterzijde (fig. 49), die convex is, bevinden zich Fig. 49. de bogen met de gewrichts- en doornuitsteeksels. Deze vergroeien meestal tot één beenmassa, die met de wervellichamen het sacraalkanaal omsluit, en waarop in de mediaanlijn de overblijfselen der processus spinosi als crista sacralis herkenbaar zijn. Tusschen de verschillende boogstukken blijven openingen over, foramina sacralia posteriora, die met de voorste heiligbeensgaten kanalen vormen, welke het geheele been van voor naar achter doorboren. Niet zelden blijft de mediane vereeniging der bogen achterwege, zoodat er dan, in plaats van eene crista sacralis, een hiatus sacralis ontstaat. Aan den laatsten sacraalwervel is dit regel. De achter vlakte der vleugels is ruw en ongelijk, zij dient ter insertie der later te bespreken ligamenta vaga. De gewrichtsuitsteeksels van den eersten sacraalwervel blijven als zoodanig bestaan ter articulatie met den laatsten lendenwervel. De gewrichtsuitsteeksels van den laatsten heiligbeenswervel (cornua sacralia) zijn of rond en met kraakbeen bekleed, of wel met de hen tegemoet groeiende processus articulares van den eersten staartwervel beenig vergroeid. Het laatste sacraalwervellichaam draagt een ovaal gewrichtsvlak voor de articulatio sacro-coccygea. De breede zijkanten van de vleugelstukken der bovenste drie wervels vertoonen een met kraakbeen bekleede, ongeveer Sacrurn met lendenwervels, achterzijde. 'oorvormige vlakte; deze facies auriculares zijn bestemd voor de gewrichtsverbinding met de heupbeenderen. Daar het sacrum van voren breeder is dan van achter, loopen de zijvlakken met de facies auriculares schuin van voor buiten naar achter binnen. De ondergrens der facies auricularis komt ongeveer met het midden van den derden sacraalwervel overeen. Het midden van dien wervel is de plaats der sterkste verticale kromming van het heiligbeen, en geeft de plaats van scheiding aan tusschen de pars pelvina en de pars perinealis van dat been. Het staartbeen is een samengroeisel van vier kleine wervels, hetwelk door middel van een gewricht, dat beweging in sagittale richting toelaat, met bet ondereinde van het sacrum verbonden is. Wanneer er eene synostose tusschen sacrum en os coccygis bestaat, dan is bij de vrouw gewoonlijk een gewricht tusschen den eersten en den tweeden staartwervel aanwezig, dat beweging toelaat. De heupbeenderen worden uit drie stukken opgebouwd, het darmbeen, het zitbeen en het schaambeen, die een Y vormige vereenigingslijn vertoonen in het acetabulum. Het Fi(, 50 Y vormige kraakbeen (fig. 50). dat de vereemgmgsp laats aanduidt, verdwijnt langzamerhand van het 7e levensjaar af en is gewoonlijk in het 17e levensjaar geheel verdwenen , zoodat dan het heupbeen werkelijk één been is (figg- 51 en 52). Het darmbeen spreidt zich van de dikke basis, die het acetabulum helpt vormen, vleugelvormig naar achter uit, en wordt daarbij dun- Onvolwassen heupbeen. ner, in het midden meestal zoo dun, dat het daar doorschijnend is; soms zelfs ontbreekt daar op een klein gedeelte het beenweefsel. De buitenvlakte van het darmbeen is vooraan convex, achteraan concaaf, en vertoont een niet altijd zeer duidelijke, boogvormige, ver- heven lijn (linea semicircularis, of 1. arcuata externa), de insertiegrens van den m. gluteus minimus. De binnenvlakte wordt door een concave, van achter naar voor en beneden loopende lijn (linea arcuata interna, 1. innominata, 1. terminalis) in twee gedeelten gescheiden. Het onderste, kleinste, Fig. 51. Fig. 52. Heupbeen, buitenzijde. Heupbeen, binnenzijde. licht concave gedeelte helpt den zijwand van het kleine bekken vormen; het veel grootere bovenste gedeelte, de z. g. darmbeensplaat, vertoont een gladde concave vlakte, de fossa iliaca, en draagt aan zijn achterste helft eene met kraakbeen bekleede oorvormige vlakte, met de facies auricularis van het sacrum overeenkomende, waarachter zich een groote, ruwe knobbel bevindt. De bovengrens van het darmbeen, crista ilei, is een breede S-vormig gebogen rand. Het voorste sterk gebogen gedeelte der S-kromming heeft een naar binnen gerichte, bet achterste een naar buiten gerichte concaviteit. De achterste S-kromming geschiedt meer plotseling, zoodat men daar van een hoekpunt der kromming spreken kan. De crista ilei ontstaat als een afzonderlijke beenrand, die op de darmbeensplaat ligt. Yan alle tot 9 verbeening bestemde kraakbeenverbindingen aan het bekken verdwijnt die tusschen darmbeenskam en darmbeensplaat het laatst, ongeveer op het 22e of 23e jaar. De voorrand en de achterrand zijn sikkelvormig uitgehold, en staan vrijwel vertikaal ten opzichte van den bovenrand. Door de uitholling ontstaan er aan die beide randen puntige einden, die men als spinae anteriores sup. et inf. en spinae posteriores sup. et inf. aanduidt. De onderrand begint van achter bij de spina posterior inferior, en strekt zich in een boog met naar beneden gerichte concaviteit (incisura ischiadica major)- uit naar het zitbeen. Yan het gedeelte van het zitbeen (os ischii), dat de onderrand van het acetabulum vormt, en als zitbeenslichaam wordt aangeduid, gaat aan de achterzijde een puntig uitsteeksel af, de spina ischii, waardoor de incisura ischiadica major naar voor begrensd wordt. Naar beneden toe zet zich het lichaam voort in den dikken neerdalenden tak, die in een grooten, ruwen knobbel, den zitbeensknobbel, tuber ischii, eindigt. Boven het tuber ischii is een meer of minder diepe, gladde gleuf voor de pees van den m. obturator externus te zien. Van den zitbeensknobbel gaat schuin naar boven een platte beenspang, de opstijgende zitbeenstak. Met dien tak vereenigt zich de neerdalende tak van het schaambeen (os pubis), die bij de vrouw een ietwat naar buiten gekromden onderrand bezit. De vereenigingsplaats van ziten schaambeen is aan het volwassen vrouwenbekken met duidelijk waar te nemen. Naar de mediaanlijn gaat de neerdalende schaambeenstak over in het vierkante, platte einde van den horizontalen tak, dat voor de verbinding met het tegenoverliggende schaambeen bestemd is. Aan de bovenbuitengrens van dat platte gedeelte bevindt zich een beenuitsteeksel , het tuberculum pubicum, en van daar af gaat de horizontale tak als een dikke driekante, van uitgeholde vlakken voorziene beenspang naar het acetabulum. De bovenrand, de crista ossis pubis, vormt het vervolg van de linea arcuata interna. Op de plaats van samenkomst van darmbeen en schaambeen blijft meer of minder duidelijk een uitstekende ruwheid, het tuberculum ilio-pubicum, over. Tusschen de beide schaambeens- en de beide zitbeenstakken blijft een ongeveer ovale opening, het foramen obturatum, over. Eindelijk ontstaat, zooals gezegd, op de plaats van samenkomst der drie, het heupbeen samenstellende beenderen het bijna bolvormig uitgeholde acetabulum. Door de aaneenvoeging der schaambeens-uiteinden van de twee heupbeenderen en door tusschenvoeging van het sacrum met zijn oorvormige vlakten tegen de overeenkomstige vlakten der heupbeenderen wordt nu de beenige ring gevormd, dien wij als het bekken kennen. De verbindingen tusschen de verschillende beenderen zijn ware gewrichten, die altijd eenige beweging toelaten, bij den man minder dan bij de vrouw en, wat voor den verloskundige veeltijds van het grootste belang is, bij de vrouw in den laatsten tijd der zwangerschap veel meer dan bij de niet-zwangere. Aan de voorzijde, in de verbinding tusschen de beide schaambeenderen is de gewrichtsspleet zoo nauw en wordt zij voor een zoo groot deel door bandmassa vervangen, dat men voor dit gewricht den onjuisten, maar vooral ook in samenstellingen gebruikten naam symphysis ossium pubis gemakshalve kan blijven behouden. De articulatio pubica, gewoonlijk dus symphysis genoemd, wordt aan alle zijden omgeven door een stevige bandmassa, naar beneden toe door een versterkingsband , het ligamentum arcuatum, nog krachtiger gemaakt. In dit gewricht is verplaatsing der beide beenderen mogelijk in vertikale richting. Men kan die beweging waarnemen als men den wijsvinger in de vagina tegen de onder- of achtervlakte en den duim van buiten op den bovenkant der symphysis plaatst. Wanneer dan de vrouw beurtelings op één been gaat staan of nog beter met kleine passen loopt, voelt men het schaambeen aan de zijde van het been, waarop zij staat, naar boven gaan.1) Hartog vond bij een onderzoek van 233 gravidae een verschuiving van ± 1 mM. in 26,5%, van 3—7 mM. in 40°/o en van meer dan 7 mM. in 33,5% ') C. M. Hartog, De klinische beteekenis van de bewegelijkheid der bekkengewrichten voor de baring Diss. Utrecht, 1901. der gevallen. Voorafgegane baringen vermeerderen de bewegelijkheid in bet gewricht. Den sterksten graad van verplaatsing vertoonden onder de primigravidae 20%, orldel' de secundigravidae bijna 40 % en onder de multigravidae ruim 69 °/o- 1 Om de articulatio sacro-iliaca bevindt zich een beursband, die onder gewone omstandigheden aan de voorzijde slechts weinig versterkingsbanden bezit. Waar deze laatste krachtig ontwikkeld zijn, vindt men dientengevolge aan het sacrum, of aan het heupbeen, of aan beide een overlangschegleuf, den sulcus prae-auricularis, waarvan Zaaijer de beteekenis heeft Fig. 53. Doorsnede «Ier linker art. sacro-iliaca van een 21-jarig meisje (Luschka). a, sacrum; b, darmbeen; c, periosteum; d, gewrichtsholte. vastgesteld. Aan de achterzijde vindt men daarentegen een buitengemeen krachtig ontwikkeld bandapparaat, en dat dit daar absoluut onmisbaar is, wordt begrijpelijk, wanneer men zich den vorm van het sacrum voor den geest brengt. Het sacrum is van voren breeder dan van achter, zoodat, wanneer er van boven op gedrukt wordt, het tusschen de heup- beenderen uit zou glijden, zoo geen stevig bandapparaat dat verhinderde. Dit stevige bandapparaat, onder den naam van ligamenta sacro-iliaca vaga bekend, bevindt zich tusschen, en is vastgehecht aan de naar elkaar toegekeerde ruwe vlakten van sacrum en os ilium (fig. 53). Uit de figuur ziet men tevens, hoe de golvende, in elkaar passende oppervlakken van de twee facies auriculares en de kleine opstaande kam, dien de facies auricularis ossis ilei vertoont, het afglijden van het sacrum eveneens zullen bemoeilijken. In hoofdzaak echter doen dit de ligamenta sacro-iliaca vaga. Uit den vorm der gewrichtsvlakten, waarvan die van het sacrum een uitholling vertoont (fig. 54 x) en die van het heupbeen een daaraan overeenkomstigen knobbel (fig. 55 b), Fig. 54. Gewrichtsvlakte van sacrum (Hartog). blijkt dat bij de volwassene de beweging in de art. sacroiliaca zoo goed als alleen bestaan kan in draaiing om een frontale as. Die as ligt ongeveer op den overgang tusschen len en 2en sacraalwervel. Verschuiving naar voren wordt onmogelijk gemaakt, deels door het in elkander passen der gewrichtsvlakten, deels door den straks reeds genoemden beenrand aan het heupbeen, die ook in fig. 55 bij r duidelijk zichtbaar is. Verschuiving naar achter verhinderen èn de verhouding der gewrichtsvlakten èn de aan de voorvlakte grootere breedte van het sacrum. Zooals gezegd, vermeerdert de bewegelijkheid in deze gewrichten zeer aanzienlijk tijdens de zwangerschap. Dit wordt veroorzaakt door de meerdere succulentie van alle zachte weefsels in het bekken tijdens de graviditeit en door de daarmede zeker gepaard Fig. 55. Gewrichtsvlakte van heupbeen (Hartog). gaande vermeerdering der synovia. Daardoor vermindert in gelijke mate de beteekenis der beenige remapparaten, die zoo straks beschreven zijn. Bij de bespreking der bekkenvernauwing zal blijken hoe de verloskundige van deze gewrichtsbewegelijkheid partij trekt. Vervolgens vindt men aan het bekken nog de van tuber resp. spina ischii beiderzijds naar den vrijen zijrand van het sacrum loopende sterke ligamenta sacro-tuberosa en de min- der sterke ligamenta sacro-spinosa en het als membrana obturatoria bekende stevige bindweefselvlies, dat het foramen obturatum afsluit. Eindelijk wordt de articulatio sacro-coccygea door bandstrooken versterkt, die aan haar voor-, achter- en zijkanten geplaatst zijn. Beziet men het bekken van de voorzijde (fig. 56), dan neemt men waar, hoe de linea arcuata interna het bekken in twee boven elkaar geplaatste gedeelten scheidt. Dan wordt over het geheele bekken voortloopende scheiding tusschen de genoemde twee gedeelten, waarvan men het bovenste als het groote, het onder de grenslijn (linea terminalis) liggende als het kleine bekken aanduidt. De linea terminalis geeft dus den ingang van het kleine bekken aan, en daar het kleine dat deel is, wat voor het beloop der baring de grootste beteekenis heeft, spreekt men kortweg van den bekkeningang. De bekkenuitgang, d. w. z. de uitgang van het beenige bekken , wordt gevormd door twee driehoeken, die met de bases onder een hoek samenkomen in de verbindingslijn der tubera ischii, en waarvan de toppen liggen aan het ondereinde der symphysis en aan het midden der articulatio sacro-coccygea. Het staartbeen wordt het best beschouwd als een versterking van het straks te bespreken zachte bekken. Tusschen bekkeningang en bekkenuitgang bevindt zich de bekkenholte, waarvan de achterwand door het sacrum, de voorwand door de symphysis en de foramina obturata met Normaal vrouwenbekken van voren Fig. 56. gezien. tevens duidelijk, hoe die linea arcuata of innominata zich, van de articulatio sacro-iliaca af, op het sacrum voortzet naar het midden van den eersten sacraalwervel. Aangezien deze lijn aan de voorzijde, zöoals boven gezegd, overgaat in het pecten pubis, ontstaat er op die wijze een hun omgeving gevormd worden, en de zijwanden deels uit den achterwand der acetabula en deels uit de zachte deelen, die de incisura ischiadica opvullen, bestaan. Beziet men het bekken loodrecht op den bekkeningang (fig. 57") dan blijkt dat de voor-zijwanden van het kleine bekken spiraalsgewijze convergeeren, zoodat het bekken naar beneden Fig. 57. toe gaandeweg in dwarse richting nauwer wordt. In voor - achterwaartsche richting is, dank zij de vertikale concaviteit van het sacrum, de afstand van het midden van den derden sacraalwer- Bekken loodrecht op ingang gezien. ve] naar het mid¬ den der symphysis grooter dan die tusschen de einden \ an het sacrum en den boven- en onderrand der symphysis. Van oudsher onderscheidt men in de bekkenholte twee vlakken, die met den naam van bekkenwijdte en bekkenengte aangeduid worden. De bekkenwijdte is het vlak, dat gaat door het midden van den derden sacraalwervel, de middelpunten van de achterwanden der acetabula en het midden der symphysis. De bekkenengte gaat door de beide spinae ischii, de punt van het sacrum en den onderrand der symphysis. Eindelijk ziet men in fig. 57, hoe door de uitholling van het sacrum en door de lendenwervellordose de bovenrand van den eersten sacraalwervel naar voren uitsteekt. Het midden van dien rand draagt daarom den naam van promontorium. Van groot belang is het voor den verloskundige eenige maten van het normale bekken te kennen, zoodat daardoor de later te bespreken afwijkingen in den vorm van het bekken kunnen worden herkend en op hun rechte waarde geschat. Aan het groote bekken meet men den afstand tusschen de buitenste eindpunten der spinae anteriores superiores en den grootsten frontalen afstand der cristae ossiura iliura. De distantia spinar. ossium iliura bedraagt gemiddeld 26 cM. „ cristarum „ „ „ „ 29 „ Aan den bekkeningang onderscheidt men de volgende afmetingen. De rechte afmeting, meestal met den naam conjugata vera ') aangeduid, die gaat van het promontorium naar den bovenrand der symphysis. De groote dwarse afmeting, de grootste frontale afstand tusschen de beide lineae innominatae. De schuine afmetingen, loopende van het tuberculum ilio-pubicum van de eene zijde naar de articulatio sacro-iliaca der andere zijde. Eindelijk de afstanden der tubercula ilio-pubica naar het promontorium, de zoogenaamde distantiae sacro-cotyloideae. De genoemde maten van den bekkeningang bedragen (fig. 58) : Conjug. vera 11 cM. Diam. transv 13,5 „ „ obliq 12,75 „ Distantia sacro-cotyloidea 9 „ Hier te lande wordt, zooals in Duitschland, de schuine afmeting, die van links voor naar rechts achter gaat, de le of rechter schuine afmeting genoemd, terwijl de van rechts voor naar links achter gaande de 2e of linker schuine afmeting heet. Daar het rechter acetabulum meestal wat dichter bij het promontorium staat dan het linker, is gewoonlijk de rechter Fig. 58. Bekkeningang. AA. rechte afmeting ; BB groote dwarse afmeting; CC le of rechter schuine afmeting; 1)1) 2e of linker schuine afmeting. ') De naam conjugata vindt zijn oorsprong in de beschrijving, die Eoederer (Elementa artis obstetriciae, 1759) gaf van den bekkeningang, dien hij elliptisch noemde. Hij zegt „superior apertura a circumferentia utcunque elliptica includitur, cuitis diameter procedit ab lino ossium ilium ad alterum; conjugata vero, sive minor distantia, a symphysi ossium pubis ad os sacrum". Men spreekt van conjugata vera, in tegenstelling van de bij heW bekkenonderzoek te bespreken conjugata inclinata, den afstand van het promontorium tot den oiiderrcwd der symphysis. distantia sacrocotyloidea wat korter dan de linker, en de linker schuine afmeting wat korter dan de rechter. De fransche verloskundigen gebruiken rechts en links voor de schuine afmetingen juist andersom. Het zou aanbeveling verdienen die benamingen te laten varen en te vervangen door andere, die geen verwarring toelaten. A u v a r d heeft voorgeslagen de schuine afmetingen te benoemen naar het darmstuk, waarheen ongeveer hun achterste eindpunten gericht zijn. Onze rechter, de fransche linker schuine afmeting zou dan de coecale, de andere de rectale schuine afmeting heeten. Uit fig. 58 ziet men, dat de vergelijking, door Roederer gemaakt, van den bekkeningang met een ellips uiterst weinig nauwkeurig is. Gewoonlijk vergelijkt men tegenwoordig den bekkeningang met de hartenfiguur uit het kaartspel, waarvan de punt stomp gemaakt is. Men dient daarbij echter wel te bedenken, dat van een vlak van den bekkeningang in den juisten zin van het woord geen sprake is. Immers de linea innominata gaat, aan het sacrum gekomen, naar boven, om het promontorium te bereiken. Het achterste gedeelte van den bekkeningang en vooral het promontorium ligt dus boven het vlak der lineae innominatae der heupbeenderen. Aan den bekkenuitgang meet men de rechte afmeting, van den onderrand der symphysis tot de punt van het sacrum ), en de dwarse, tusschen de beide tubera ischii. Aan het geskeletteerde bekken neemt men als maatpunt voor de laatste afmeting de voorgrens der insertie van het ligamentum tuberososacrum. De maten van den bekkenuitgang bedragen: Diameter rectus 11,5 cM. Diameter transversus.. 11 „ i) Men meet ook wel den afstand tusschen den onderrand der symphysis en de punt van het staartbeen die 9 cM. bedraagt en door het achteruitwijken van het staartbeen tot 11 cM. (en meer) verlengd wordt (zie fig 68). Het verdient m.i. meer aanbeveling den boven aangegeven afstand als maat te nemen. In de bekkenwijdte bedraagt de rechte afmeting, van symphysis tot 3en heiligbeenswervel, zoowel als de dwarse afmeting 12 cM. Van de bekkenengte valt de rechte afmeting met die van den bekkenuitgang samen, en bedraagt de dwarse, tusschen de spinae ossium ischii, lO'/g cM. Welke veranderingen de ruimte in de verschillende deelen van het bekken ondergaat door de spiermassa's die er door heen loopen, kan men het gemakkelijkst zien aan de volgende aan J. VeitM ontleende figuren. De teekeningen zijn schematisch, geconstrueerd naar de resultaten van het onderzoek van cadaverdoorsneden. Fig. 59. Schema van den bekkeningang (J Veit). a, promontorium; 6. symphysis. 1, m. ilio-psoas; 2. rectus abdominis; — — bekkeningangsrand. Fig. 59 doet zien, hoe de bekkeningang en vooral het achterste gedeelte daarvan in dwarse richting verkleind wordt door den ra. ilio-psoas. In de bekkenwijdte (fig. 60) vindt men aan de achterste ') J. Veit. Die Anatomie des Beckens in Hinblick auf den Mechanismus der Geburt. Stuttgart, Enke, 1887. helft den m. pyriformis, aan de voorste helft het begin van den m. obturator internus. Lager, in de bekkenengte, is Fig. go. het de buik van r ....... diezelfde spier, die ae ruimie in dwarse richting vermindert (tig. 61). Men dient echter de beteekenis van deze spiermassa's niet te overschatten. Immers zij kunnen tijdelijk aanzienlijk in volumen verminderen door vochtverlies en samen- • • v persing nunuei Schema der bekkenwijdte (J. Veit) o. sacrum; b ^uQ(jejg en schaam been; ezijdelingsche bekkenwand ter binnenzijde ' van het acetabulum; 1, m. pyrifornis; 2, m. obturator onge 'J en 1U internus; m membrana obturatoria; i n. ischiadicus. min of meer van Fig. üi. vorm veranderen of wel ten deele (m. pyriformis) naar buiten de bekkenruimte uitwijken. Maar wel is het zaak, dat men zich duidelijk maakt, dat de opgegeven maten van het bekken wel alle dezelfde groote 1 J _ 1 * 1- „UT Schema der bekkenengte (J. Veit). a. onder- oeteeKenis neuueu, urn einde van sacrum; b neerdalende schaambeens- aan het geskeletteerde tak; c zitbeen; 1, m. obturator internus. bekken na te gaan, of het al dan niet normaal is, doch dat zij niet de voor den schedel, het grootste deel van het kind, beschikbare ruimte aangeven. Door Farabeuf en Varnier1) is er terecht op gewezen, dat de schedel gecentreerd in het bekken daalt, d. w. z. dat het centrum van den schedel overeenkomt met het centrum van het bekkenvlak, waarin zich de schedel bevindt! Dan zullen dus als dwarse en schuine afmetingen moeten gelden die afmetingen, die het midden der rechte afmeting snij- Fi door den inuitdrijvingsperiode (Chiari). f vena coronaria; houdsdruk van den * omslagsplooi van het peritoneum; * * ostium uteri externum. uterus naar beneden geschoven worden , den uteruswand verlaten, doch daarentegen zal er voor de eivliezen, in het eigenlijke uteruslichaam aan- 14 -x* **-- wezig, geen reden bestaan, waarom hunne verbinding met den uteruswand losser zou worden. De juistheid van dit postulaat wordt door de anatomische waarneming bevestigd, zooals uit de in fig. 90 gegeven reproductie der afbeelding van de door Chiari gemaakte cadaverdoorsnede eener puerpera blijken kan. De witte streep, die aangeeft, waar de eivliezen naar beneden toe niet meer vast aan den uteruswand zaten, bevindt zich juist op de hoogte van den contractiering. Terwijl de baarmoedercontracties de beschreven scheiding in het baringskanaal teweeg brengen persen zij tevens het ei naar beneden en dient dit daardoor als rekkingsmiddel der convix. In den beginne wordt, zooals (pag. 203) gezegd is, die rekking het best door de vochtblaas, later beter door den ingedaalden schedel teweeggebracht. Wij hebben nu nog na te gaan, in hoeverre de uteruscontracties in staat zijn ook in de tweede periode, het uitdrijvingstijdperk, tot het gewenschte einde te brengen. Zoodra de uteruscontracties goed beginnen, is het eerste gevolg daarvan, dat de fundus uteri hooger, dichter bij den ribbenboog komt te staan, doordat de uterus smaller wordt, en dus het ei en vooral het kind gestrekt worden. Het hoogst gelegen deel deivrucht staat dan tegen den fundus uteri aan, en bij de pogingen van den uterus, om zich in de lengterichting te verkorten, zal hij niet alleen aan het onderste uterussegment trekken, maar ook tevens op de vrucht eene drukking naar beneden uitoefenen. En de vrucht zal aan den directen benedenwaartschen druk van den uteruswand zoolang onderworpen blijven, als nog haar hoogst gelegen deel tegen den fundus aan ligt. Door tweeërlei oorzaak verwijdert dit deel zich niet onmiddellijk van den fundus, zoodra het voorliggend deel gaat indalen. Ten eerste doordat het lichaam der vrucht bij het passeeren van den contractiering nog wat meer gestrekt wordt, en ten andere, doordat de fundus zelf wat met de vrucht mee naar beneden gaat, ten gevolge van de contractie der sterk gehypertrophieerde ligamenta rotunda. Maar ook wanneer de vrucht niet meer tegen den fundus uteri aan ligt, en dus niet meer den directen druk ontvangt, ondervindt zij er den druk niet minder om, dien zij nu indirect, door bemiddeling van het in den fundus aanwezige vruchtwater ontvangt. Het antwoord op de vraag: of de uterus in staat zal zijn de vrucht geheel uit de genitalia te drijven, zal dus slechts hiervan afhangen, wat grooter is, de weerstand, dien de vrucht in het bekken, het beenige zoowel als het zachte bekken, ondervindt, of de weerstand, dien het onderste uterussegment aan verdere rekking biedt. In vele gevallen is zonder twijfel de laatste weerstand grooter en zou dus de baarmoeder het werk der uitdrijving wel alleen kunnen doen. Maar, ook al zou zij het alleen kunnen doen, zij doet het daarom toch niet alleen. De reflectorisch opgewekte, desnoods willekeurig versterkte buikpers helpt in de uitdrijvingsperiode krachtig mede. Zij drukt op den uterus met het gevolg, dat daardoor de intrauterine druk zeer aanzienlijk verhoogd wordt, zoodat de voortbeweging van het kind in staat is, den haar geboden tegenstand gemakkelijker te overwinnen. En hoe dieper de vrucht staat, hoe meer beteekenis de buikpers krijgt naast de uteruscontracties, en dat wel niet omdat die contracties geen invloed meer hebben op de vrucht, maar omdat de kracht van den uterus allengs geringer wordt, vooral wanneer de baring reeds geruimen tijd geduurd heeft, en ook omdat de reflectorische opwekking van de buikpers sterker wordt, als het kind het zachte bekken rekt. In het voorafgaande hebben wij uitvoerig besproken de causae eliicientes der baring, en nu komt de vraag aan de orde, welke hare causae determinantes zijn. Als zoodanig gelden voor de buikpers de uteruscontracties. De gestelde vraag krimpt dus in tot die naar de causae determinantes der uteruscontracties, met andere woorden tot deze; wat is de oorzaak van het begin der baring? Op deze vraag zijn tal van antwoorden gegeven, die echter voor het grootste deel gemakkelijk bewezen kunnen worden onjuist te zijn. Dat dit laatste het geval is met de Hippokratische leer, dat het kind, aan het einde der zwangerschap hongerig geworden, zich met de voeten tegen den fundus uteri schrap zet, en begint pogingen aan te wenden, om de uterusholte te verlaten, behoeft geen betoog. De meening van N a e g e 1 e, dat het ei als vreemd lichaam zou gaan werken en den uterus tot contractie zou prikkelen, omdat de eivliezen aan het einde der zwangerschap als het ware zouden verleppen, is even onjuist als de meer moderne vorm dier bewering (Simpson, Schroeder), dat vervetting der decidua de aanleiding zou zijn tot den prikkel, welke tot uteruscontracties voert. Mag voorts al de bewering van Leopold en Friedlander juist zijn, dat in het einde der zwangerschap thrombosen in de decidua serotina optreden, zoo is daarmede nog niet bewezen, dat die thrombosen meerdere venositeit van het placentaire bloed zullen te weeg brengen. En evenmin gaat de bewering van Hasse op, dat die meerdere venositeit van het placentaire bloed het gevolg zou zijn van de veranderde foetale circulatie, met name van de veranderde richting van den ductus Botalli, in de laatste zwangerschapsweken. Tegen de laatste bewering spreken de gevallen van baring aan het normale einde der zwangerschap, waarbij het kind geboren wordt met een zoodanig vitium cordis, dat de door Hasse bedoelde circulatieverandering onmogelijk is. Doch zelfs al ware de meerdere venositeit bewezen, zoo is ook door de proeven, die leeren, dat zuurstofgebrek zoowel als koolzuurovermaat in de geheele bloedmassa aanleiding tot uteruscontracties geeft, niet alleen niet aangetoond, maar zelfs niet waarschijnlijk gemaakt, dat meerdere venositeit van het placentaire bloed hetzelfde zou doen. Dat een beroep op de proeven van Brown-Séquard, die leerden, dat een koolzuurdouche tegen de portio vaginalis uteruscontracties kan opwekken, hier niet opgaat, spreekt vanzelf. De verklaringen, die de oorzaak der uteruscontracties in den uteruswand zoeken, zijn al even weinig bruikbaar. Sinds wij weten, dat tot aan het einde der zwangerschap het cervikaalkanaal blijft bestaan, is de verklaring van Petit, dat de contracties zouden beginnen als dat kanaal is opgegaan in de uterusholte, onhoudbaar gebleken. Dat ook het geopend worden van het ostium internum niet, zooals Kilian meende, de oorzaak van het begin der baring is, blijkt uit het vroeger genoemde feit, dat dit ostium zoo dikwijls in de laatste zwangerschapsweken open is. De leer van Power en Dubois,datin analogie met blaas en rectum de uterus tot ontlediging zou aangezet worden, als het voorliggende deel de streek van den sphincter cervicis prikkelt, is niet houdbaar tegenover de talrijke gevallen, waarin de baring eerst begint, nadat de schedel reeds langen tijd in het bekken gestaan en dus op den sphincter gedrukt heeft, of wel toch begint niettegenstaande het afgeweken voorliggende deel in het geheel niet met den sphincter in aanraking komt. Mauriceau's uitspraak „la matrice étant irritée par la grosseur et la pesanteur de 1'enfant, ne peut s'étendre davantage pour le contenir" wordt weerlegd door de waarneming, dat meervoudige zwangerschap en overmatig veel vruchtwater de zwangerschap niet altijd vroegtijdig doen afbreken. Scanzoni heeft nog getracht de bewering van Mauriceau te versterken door de geheele onbewezen en aan Buffon ontleende toevoeging, dat de uterus in het einde der 10e maand niet meer groeit, doch alleen gerekt wordt. Bovendien zou op den tijd, waarop anders de menstruatie moet verschijnen, de uterus tot contractie geprikkeld worden. Die menstruaalprikkel wordt ook door anderen als oorzaak der baring aangezien, en Schatz heeft de door de waarneming gemakkelijk te weerleggen meening geuit, dat de zwangerschapsweeën altijd zouden optreden in den tijd, waarop buiten de zwangerschap menstruatie zou hebben plaats gehad. Waarom dan juist de tiende herhaling van dien menstruaalprikkel aanleiding tot het begin der baring zou zijn, wordt bovendien niet verklaard. Eindelijk moet nog, als geheel door de ervaring gelogenstraft, genoemd worden de meening van Ceder schj öld, dat de verschillende zwangerschapsduur zou samenhangen met het verschillende menstruatietype en dat de zwangerschapsduur tienmaal den duur van de menstruale pauze zou bedragen. Een verklaring is dit trouwens evenmin als de andere beweringen. Zal eene verklaring van de oorzaken van het begin der baring aannemelijk zijn, dan dient zij eindelijk nog rekening te houden met het zeer merkwaardige feit, dat wanneer bij buitenbaarmoederlijke zwangerschap het normale- einde bereikt wordt, de ledige uterus dan ook regelmatige contracties gaat verrichten. De eenige verklaring, die aan dezen eisch voldoet, is m. i. de door G e ij 11) gegevene. Ge ijl wijst er n.1. op, hoe men het recht heeft te denken aan een door teeltkeus en erfelijkheid verkregen eigenschap der baarmoeder, om zich te gaan contraheeren, wanneer de zwangerschap circa 40 weken heeft geduurd. Vrouwen, wier uterus veel later in contractie komt, zullen slechts zelden levende kinderen baren, en ook zelf bij de baring gevaar loopen. Kans op erven van deze eigenschap is dus al zeer gering. Zij daarentegen, wier baarmoeder de omgekeerde neiging vertoont, zullen wel levende, maar minder goede kans op voortleven hebbende kinderen krijgen, en zoodoende zouden ook zij weinig kans hebben, die eigenaardigheid op hare kinderen voort te planten. Het schijnt mij toe, dat de zeer eenvoudige verklaring van Ge ijl inderdaad, zoowel van theoretische als van practische zijde, de juiste geacht moet worden. Hoe herkent men het begonnen zijn der baring, hoe stelt men de diagnose der baring?, ziedaar de vraag die nu behandeld moet worden. Dat de baring begonnen is, herkent men aan de met pijn gepaard gaande, regelmatig optredende contracties der baarmoeder, waardoor deze harder wordt, haar inhoud niet meer laat doorvoelen, en weldra ook met haar fundus hooger komt te staan. Vervolgens aan de vermeerde afscheiding uit de genitalia en aan het ontsloten worden van den uitwendigen baarmoedermond. Eindelijk, als de diagnose eenmaal gesteld is, komt de prognose. Deze betreft in de eerste plaats het leven van het kind. Wanneer bij het begin der baring het kind krachtige harttonen doet hooren, het bekken niet abnormaal is en de grootte en vorm van het kind, voor zoover die te beoordeelen zijn, zoowel als de houding en de ligging normaal zijn, en wanneer de weeën krachtig zijn, dan mag voor het kind de prognose in het algemeen gunstig gesteld worden. \ ervolgens dient de prognose gesteld te worden, omtrent den al ') A. Geijl, Ueber die TJrsache desGeburtseintrittes Arch. f. Gynaekologie Bd. XVII, 1&81 en „Over zwangerschapsduur en de momenten, die dezen beheerschen." Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gynaekologie D. I, 1889. of niet spontanen afloop der baring en het gevaar, dat de vrouw loopt. Zondert men de harttonen uit, dan is de aanwezigheid der andere, straks genoemde momenten voldoende grond, om eene spontane baring te voorspellen. Van de normale afwijkende liggingen doen de prognose voor spontanen afloop der baring minder gunstig stellen. Nader zal in de volgende hoofdstukken over de prognose zoo te dien opzichte, als voor het kind bij de verschillende liggingen gesproken worden. Het gevaar, dat de vrouw door de baring loopt, hangt zoo goed als alleen af van de bij den partus genomen antiseptische voorzorgsmaatregelen en van de tijdige en juiste toepassing van de eventueel noodige kunsthulp. Eindelijk wordt, zooals begrijpelijk is, den medicus gevraagd naar de prognose omtrent den duur der baring. Met de uitspraak daaromtrent zij hij altijd uiterst voorzichtig. Gemiddeld duurt het eerste tijdperk der baring, het ontsluitingstijdperk, bij primigravidae 16—24 uur, doch soms ook veel langer, bij multigravidae 2—8 uur. Het uitdrijvingstijdperk duurt bij de primigravidae 2—4 uur, bij de multigravidae van enkele oogenblikken tot 1 uur. Daar zijn echter zoo talrijke momenten, die hierbij van beteekenis zijn: kracht der weeën, meerdere of mindere rekbaarheid der zachte deelen, die bij oude primiparae resistenter zijn dan bij jonge, bij multigravidae, wier vorige baring lang geleden is, minder gemakkelijk meegeven, dan bij haar die kort geleden bevallen zijn, enz., dat men, om nog niet eens van werkelijke anomalieën of lateioptredende complicaties te spreken, niet genoeg slagen om den arm kan houden, en maar het best doet met op de vraag: hoe lang zal de baring nog duren? zooveel mogelijk een ontwijkend antwoord te geven. Dit is trouwens medische politiek, die men in de praktijk gauw genoeg leert. HOOFDSTUK IV. Baring bij scliedelligging. Wanneer bij het begin der baring de schedel op den bekkeningang staat, dan staan beide fontanellen vrijwel even hoog. Het eerste gevolg van de uteruscontracties is nu, dat dit verandert. Zoodra toch de baarmoeder de vrucht naar. beneden, naar de plaats van den geringsten weerstand, tracht te doen uitwijken, drukt zij den schedel tegen het onderste gedeelte van haar wand aan. De schedel ondervindt dus bij zijn passieve poging tot voortbewegen weerstand van den hem omringenden uteruswand, een weerstand, die overal even groot zal zijn. Maar al is die weerstand even groot, zijn effect zal aan de verschillende deelen van den schedel niet hetzelfde zijn. De schedel toch gelijkt eenigszins op een ei, en wel zoo dat de fronto-occipitale afmeting de lange, de biparietale afmeting de korte as voorstelt, en dat ei laat zich om een transversale as bewegen zoodanig, dat het eene einde hooger en het andere lager komt. De plaats, waar de beweging geschiedt, ligt echter niet op gelijken afstand van beide eipolen, maar die plaats, de halswervelkolom, bevindt zich dichter bij het achterhoofd dan bij het voorhoofd. Een weerstand tegen de voortbeweging van den schedel, die even sterk is aan het voorhoofd als aan het achterhoofd, zal aan den langen hefboomsarm — afstand achterhoofdsgat tot voorhoofd — meer invloed hebben dan aan den korten hefboomsarm — afstand achterhoofdsgat tot achterhoofdsknobbel. Derhalve zal het eerste gevolg der uteruscontracties zijn, dat de kleine fon- tanel dieper komt dan de groote, dat er dus een werkelijke achterlioofdsligging ontstaat. Vermeerdering der flexie van den schedel is de eerste beweging bij achterhoofdsligging. Het dalen van den schedel in en door het bekken is de tweede beweging, en wel de beweging, waarop het het meest aankomt. Omtrent de wijze, waarop die indaling geschiedt, is men het, ten deele althans, tot voor korten tijd nog oneens geweest. Eens was men het slechts hierover, dat de schedel gewoonlijk indaalt met den pijlnaad in eene der schuine afmetingen , minder doordat die, zooals op pag. 141 gezegd is, iets grooter zijn dan de bruikbare dwarse afmeting van den bekkeningang dan wel, omdat gewoonlijk de rug en daarmee ook het achterhoofd niet dwars staat, maar naar voor of naar achter gericht is. Maar over de vraag, of beide wandbeenderen gelijktijdig in het bekken dalen, dan wel een der wandbeenderen eerst en daarna het andere indaalt, of dus de lengteas van den schedel samenvalt met ■— of althans parallel is aan — de as van den bekkeningang, dan wel die beide assen een boek vormen, met andere woorden of er synclitisme dan wel asynclitisme dier assen is, — daarover bestond verschil van meening. Sommigen meenden, dat de door N a e g e 1 e verdedigde leer, dat het voorste wandbeen het eerst indaalde (asynclitismus anterior, obliquiteit van Naegele) de juiste was. Anderen daarentegen hielden het er voor, dat die meening slechts de juiste scheen, omdat men het voorste wandbeen bij het inwendig onderzoek gemakkelijker kan voelen dan het achterste, en zij beweerden, dat beide wandbeenderen gelijktijdig indaalden. De eenige afdoende manier om deze vraag tot de gewenschte oplossing te brengen, was gelegen in het onderzoek van door bevriezing geharde cadavers van vrouwen, die op verschillende tijdstippen van zwangerschap of baring bezweken waren. Merkwaardig genoeg waren reeds een aantal doorsneden van dergelijke cadavers bestudeerd en gepubliceerd, zonder dat men er op gelet had, wat zij in dit opzicht leerden. En het is een der groote verdiensten van Pinard en Varnier, dat zij geleerd hebben, welke conclusies men zoowel uit hun eigen cadaverdoorsneden als Fis. 91. uit de vroeger gepubliceerde trekken kan '). Door hun onderzoek is de bovengenoemde vraag definitief beantwoord en wel op de volgende wijze. Onder normale omstandigheden daalt de schedel (bij primigravidae in de laatste zwangerschapsmaanden, bij multigravidae meestal pas bij het begin der baring) het eerst in met het achterste wandbeen. De indeling begint dus in asynclitismus posterior (fig. 91). Langzamerhand daalt dan het voorste wandbeen dieper in dan het achterliggende, zoodat op een gegeven oogenblik, als de Schedel in asynclitismus posterior in bekkeninging. schedel reeds diep in de holte staat, beide wandbeenderen even diep ingedaald zijn, er synclitisme bestaat (fig. 92). Doch dit is slechts een voorbijgaande toestand; de rotatie van den schedel Fig. 92. Fig. 93 Schedel in gynclitismus in holte. Schedel in asynclitismus anterior in uitgang. om zijn sagittale as, waarbij tevens de schedel vooruit komt, gaat nog verder, het wandbeen komt in asynclitismus anterior op den bekkenbodem, in het zachte bekken (fig. 98). Eene ') Zie J. D. Doorman. Synclitisme en asyrielitisme van den schedel op den bekkeningang Ned. Tijdschr. v. Yerlosk. en Gyn. VI, 1895, pag. 225 sqq. Daarin zijn alle tot dien tijd gepubliceerde cadaverdoorsneden, die hier van belang zijn, gereproduceerd. verklaring te geven van dien gang van zaken is slechts in zoover mogelijk, als zulk een verklaring beteekent, aan te geven, wat men zich voorstelt dat waarschijnlijk de oorzaak dier schedelrotatie is, verder niet. Dat het achterste wandbeen het eerst indaalt, is begrijpelijk, wanneer men zich goed voorstelt, welk een enormen hoek het vlak van den bekkeningang met den horizont maakt. Ook zelfs wanneer men er rekening mede houdt, dat de lengteas van de baarmoeder en dus ook de vruchtas naar voren afwijkt van de verticale lichaamsas, dan is het nog duidelijk, dat het achterste wandbeen al lang voorbij het promontorium moet zijn, eer het voorste nog slechts aan de symphysis gekomen is. Bij het voortgeduwd worden van den schedel door de weeënwerkdadigheid zal dan verder de schedel daarheen uitwijken, waar hij den minsten weerstand ondervindt. Dat wil zeggen de schedel zal meer en meer de sacraaluitholling gaan opvullen. Dit kan slechts ten deele geschieden, doordat de schedel in toto naar achter verplaatst wordt; daar tegen verzet zich verder de romp, die tegen het promontorium aangedrukt wordt. Het deel van den romp, of bij nog niet volkomen ingedaald hoofd, het stuk van den schedel, dat tegen het promontorium aangedrukt zit, dient dus als draaipunt, waar omheen het achterste deel van den schedel in de sacraaluitholling roteert en gelijktijdig het voorste deel van den schedel in het bekken gedraaid wordt. Op die wijze verandert dus langzamerhand de asynclitismus posterior in synclitisme, waarbij dan tevens de geheele schedel meer en meer naar beneden glijdt. Wanneer de achterste schedelhelft geheel in de sacraaluitholling gekomen is, zal het voorste wandbeen, dat naar den bekkenuitgang, naar de ruimte van de vaginaalholte gekeerd is, minder weerstand ondervinden dan het achterste, en nu primair de rotatie voortzetten, totdat de ingang van het zachte bekken bereikt is. Dan begint de derde beweging van den schedel, eene rotatie om de vertikale as, onder den naam van den spildraai bekend. De oorzaak van dien spildraai moet hierin gezocht worden, dat naar den beenigen bekkenuitgang toe de lengte- afmeting van het bekken gaat overwegen boven de dwarse afmeting, en dat wel vooral doordat de levator coccy-perinealis, als diaphragma in den bekkenuitgang uitgespannen, tusschen zijn beide helften een voorachterwaartsche spleet overlaat. De schedel zal dus, zich ook nu weer accommodeerende aan de beschikbare ruimte, met zijn langste afmeting, de voorachterwaartsche, geplaatst worden in de rechte afmeting van het bekken. Het diepst ingedaalde deel van den schedel, het ach- Fig. 94. Beginnende spildraai (naar Bumm). terhoofd, dat in de spleet van den levator coccy-perinealis staat, en dat dus het eerst onder zijn invloed komt, zal daarbij daarheen draaien, waar het den minsten weerstand ontmoet, d.w.z. naar voren, naar de opening van het zachte bekken, en het hooger staande gedeelte van het hoofd zal in de sacraaluitholling blijven (zie fig. 94 en 95). Niet zelden begint de spildraai reeds, voordat de schedel op den bekkenbodem is aangekomen. Dan zal men er de oorzaak van hebben te zoeken, in den invloed van den m. pyriformis en van den m. obturator internus (zie fig. 60 en 61 pag. 140), waardoor eveneens de rechte afmeting van het bekken boven de schuine gaat overwegen. Dat de oorzaak van den spildraai te zoeken zou zijn in een primaire draaiing van den romp,der vrucht na het afloopen van het vruchtwater, zooals Olshausen beweert, wordt door niets bewezen of zelfs maar waarschijnlijk gemaakt. Integendeel maakt het verdere beloop der baring dit, zooals straks blijken zal, hoogst onwaarschijnlijk. 4 Fig. 95. Volbrachte spildraai (naar Bumm). Het spreekt wel van zelf, dat hoe meer het achterhoofd primitief naar achter geplaatst was, hoe grooter dus de spildraai moet zijn, hoe grooter ook de kans is, dat deze niet volkomen gelukt. Dan ontstaat de diepe dwars-stand van den schedel, waarop dus het meest kans bestaat bij A. a. r. a en bij de veel zeldzamere A. a. 1. a., en waarover later gesproken zal worden. Is de spildraai volbracht, dan wordt de schedel meer en meer in het zachte bekken gedrukt, waardoor dit op de vroeger besproken wijze van vorm verandert. Efke wee duwt het staartbeen met den levator coccy-perinealis achteruit, en rekt dus het perineum. Houdt de wee op, dan duwt de veerkrach- tige wand van den bekkenbodem der schedel weer terug, maar slechts zoodanig, dat telkenmale de schedel althans iets, dikwijls onmerkbaar weinig, dieper blijft staan dan in de vorige weeënpauze. Langzamerhand wordt ook de vulvairring gerekt, tot eindelijk de schedel in het volkomen uitgerekte zachte bekken staat, zooals fig. 96 dat doet zien. Dan kan de tegendruk van den gerekten wand van het zachte bekken den schedel niet of nauwelijks meer naar boven terugduwen, Fig. 96. Insnijden van den schedel bij achterhoofdsligging (naar Bumm). maar duwt hij hem tegen de symphysis aan. Dit, gepaard aan den druk naar beneden door de weeënwerkdadigheid uitgeoefend, maakt, dat het achterhoofd langs de symphysis glijdt, totdat de nek, de streek tusschen achterhoofdsgat en achterhoofdsknobbel, onder de symphysis staat. Voordat nu de weerstand van het perineum overwonnen is, kan de schedel niet verder, het voorhoofd en het aangezicht drukken dan ook met elke wee het perineum meer naar achter en rekken het meer uit, totdat eindelijk het punt van den schedel , dat het verst verwijderd is van dat wat onder de symphysis staat, door de vulva heen is, totdat dus het voorhoofd ge- boren is (fig. 97). Nu doet het gerekte perineum den schedel verder om de symphysis roteer en, en glijdt daarbij zelf, zich retraheerende, naar achter terug, en het hoofd is geboren. Onmiddellijk daarna draait het achterhoofd weer terug naar de plaats, die het vóór den spildraai had ingenomen, althans voor zoover de romp niet secundair aan dien draai heeft deelgenomen. Dit feit is het, wat mij een krachtig argument lijkt tegen de boven genoemde bewering van Olshausen. Fig. 97. . Doorsnijden van den schedel bij achterhoofdsligging (naar Bumm). Immers waarom de draaiing van den romp wel den spildraai zou inleiden, maar dien ten slotte slechts voor een gedeelte zou mede maken, is volstrekt niet in te zien. Terwijl de schedel zoover kwam, moeten noodzakelijk de schouders reeds ingedaald zijn. Gewoonlijk doen zij dit in een schuine afmeting, en dan wel natuur lijk in de andere, dan waarin de pijlnaad ingedaald is. Is de schedel geboren, dan ondergaan ook de schouders den spildraai en komt de schouderbreedte in de meest bruikbare afmeting, dus in de rechte afmeting van het bekken. De voorliggende schouder wordt geboren en plaatst zich onder de symphysis, waarna de achterliggende op dezelfde wijze, als straks het aangezicht deed, over het perineum roteert. De verdere uitdrijving van den romp 11a de geboorte der schouders geschiedt gewoonlijk zonder eenig duidelijk en bijzonder mechanisme. Slechts wanneer de heupbreedte zeer groot is, geschiedt ook de geboorte der heupen op dezelfde wijze als die der schouders. Klinisch bespeurt men nu van het aldus anatomisch beschreven mechanisme het volgende. De eerste bewegingen van den schedel zijn slechts door het inwendig onderzoek na te gaan. De eerste, het dieper komen van de kleine fontanel, gemakkelijk, de tweede, de rotatie om de sagittale as en de daardoor ontstaande verandering van den asynclitismus posterior in synclitisme veel moeilijker, zooals begrijpelijk is uit den langdurigen strijd over dit punt. Gemakkelijk weer is daarentegen de spildraai te voelen, wanneer men de opeenvolgende standen van den pijlnaad vergelijkt. Reeds voordat de spildraai volkomen is, begint de schedel het perineum te welven, en dat kan men met hot gezicht waarnemen. Zöodra die welving iets is toegenomen, verschijnt een deel van den schedel in de vulva. Is de spildraai volkomen, dan is dat de streek van de kleine fontanel, is zij nog niet volkomen, dan is het de streek van het voorliggende wandbeen (bij a. 1. dus het rechter, bij a. r. het linker"! tusschen kleine fontanel en tuber parietale. Bij elke wee komt een grooter stuk van den schedel voor den dag, en tegelijkertijd wordt het perineum, zoowel het achter den anus als het daarvoor gelegen deel, meer en meer gerekt, waarbij de anus geopend wordt, en de voorste anaalwand, die met het perineum anterius meegetrokken wordt, bloot komt te liggen. Eventueel in het onderste deel van het rectum aanwezige faeces worden, zooals van zelf spreekt, vóór den schedel uitgedreven. Telkenmale als de weeënwerkdadigheid ophoudt, gaat de schedel weer terug, en sluit zich de vulva weer zoover, dat het hoofd niet meer zichtbaar is. Deze phase van de baring, waarin het hoofd een heen en weer gaande beweging maakt, en die bij moeilijk rekbaar perineum somwijlen zeer lang duren kan, wordt door de Fransche obstetrici niet ten onrechte met den naam „période du désespoir" aangeduid. Eindelijk is de vulvairring zoo ver gerekt, dat de schedel bij het ophouden van1 de wee wel terug gaat, maar met een segment door de vulva heen blijft steken. De schedel snijdt in, luidt de technische term (fig. 96). En daarna komt dan eindelijk het „doorsnijden" van den schedel, waarbij het aangezicht over het perineum geboren wordt (fig. 97). De verdere geboorte van den romp, wanneer die althans niet kunstmatig plaats heeft, kan men natuurlijk ook met het gezicht waarnemen. Eene afzonderlijke beschrijving te gev^n van het mechanisme der schedelgeboorte bij de verschillende achterhoofdsliggingen heeft geen zin. Men kan zich de daarbij optredende verschillen in den spildraai en in het vooraan komen van rechter of linker wandbeen gemakkelijk duidelijk maken, wanneer men het baringsmechanisme bestudeert met een bekken en een kinderschedel in de hand. En zonder dat zal het den meesten beginners uiterst moeilijk vallen een behoorlijke voorstelling van dat mechanisme te krijgen. Wanneer de baring eenigszins lang duurt, ondergaat de schedel tijdens haar tweeërlei verandering. In de eerste plaats door het ontstaan van het z.g. geboortegezwel. Dat deel van den schedel n.1., dat geruimen tijd naar de vaginaal opening of wel, later, naar de vulvairopening gekeerd is, staat onder geringeren druk dan het overige deel van den schedel, dat door baarmoeder- en vaginaalwanden vast omsloten wordt. Wanneer het kind leeft, zijn dus de omstandigheden, waaronder in de zachte deelen, die den schedel bekleeden, de circulatie geschiedt, niet overal dezelfde, doch de cervikaal- of vaginaal- of vulvairring, die den schedel omsluit, zal daar ter plaatse den afvoer langs de aderlijke en lymphevaten bemoeilijken. Het gevolg zal zijn een oedemateuse zwelling, soms zelfs een bloederig gefingeerde oedemateuse zwelling onder de galea aponeurotica van het niet gedrukte deel van den schedel. Praktische beteekenis heeft een dergelijk caput succedaneum alleen in zoover, als het de diagnose door inwendig onderzoek bemoeilijkt, wanneer de zwelling zich 15 over de kleine fontanel heen uitstrekt, en deze dus moeilijker door palpatie te herkennen wordt. Na de geboorte gaat de zwelling binnen 1 of 2 maal 24 uur weer geheel voorbij. Meestal ontstaat het geboortegezwel eerst, nadat de vliezen gebroken zijn. Wanneer echter het voorwater volkomen van het verdere vruchtwater afgesloten is, en niet te zeer onder hoogen druk staat, dan kan het voorkomen, dat ook reeds bij staande vliezen een, zij het dan ook meestal gering, caput succedaneum optreedt. Evenzoo kan het voorkomen, dat eerst een caput succedaneum zich ontwikkelt op de plaats van den schedel, die het eerst uit den cervikaalring voor den dag komt en later een tweede, op eene andere plaats, door den invloed van den vulvairring. In dezelfde groep van vormveranderingen als het geboortegezwel behoort het cephalhaematoma. Dit, een bloedophooping Schedelvervorming. De binnenste schedel- worflt.Van het caput SUCorntrek is die onmiddellijk na de geboorte, 1 de buitenste die na eenige dagen. (De Snoo). cedaneum onderscheidt zich het cephalhaematoom hierdoor, dat het ophoudt aan de schedelnaden, waar het periosteum steviger met het been verbonden is dan op de vlakte der wandbeenderen. Van geheel anderen aard is de vervorming, die de beenige schedel zelf ondergaat en die niet altijd op gelijksoortige wijze geschiedt. Het kan zijn, — en d e Snoo *) beweert dat dit, pathologische toestanden daargelaten, altijd geschiedt, — dat de i) K. de Snoo. Vormverandering van den schedel tijdens de baring. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en ) l.c. plaatsing der vrouw op de rechter zijde de baring veel sneller doet verloopen. Wanneer de schedel duidelijk in kruinligging indaalt, of wanneer men, om de bij de behandeling van het platte bekken te bespreken redenen, die indaling wenscht te bevorderen, dan zal men daarentegen op grond derzelfde redeneering de vrouw laten liggen op de zijde, waarheen de buik van het kind gekeerd is. Is de schedel voorbij de vernauwde plaats van het bekken gekomen en staat de groote fontanel niet veel dieper dan de kleine, en vertoont zij evenmin neiging om naar voor te draaien, dan kan men door verandering van de ligging der vrouw beproeven, het dieper komen der kleine fontanel in de hand te werken. Doch anders is het geraden bij kruinligging de eens gegeven positie te doen behouden. Behalve op de ligging der barende heeft men tijdens de baring te letten op den vullingstoestand der blaas en heeft men te zorgen, dat die niet te sterk worde. Zoodra de blaas als een slappe, fluctueerende zwelling boven de symphysis voelbaar is, moet zij ontledigd worden. Sterke blaasvulling kan toch zoowel het indalen van het voorliggende deel bemoeilijken, langs mechanischen weg, als de uteruscontracties zwak doen worden, langs reflectorischen weg. Kan de barende niet zelf het water loozen, dan moet de katheter aangelegd worden. Wanneer bij eene primigravida het perineum duidelijk gespannen wordt tijdens een wee of bij eene multigravida de ontsluiting volkomen is, al drukt het hoofd nog niet op het zachte bekken, dan mag geen poging tot spontane mictie in zittende houding veroorloofd worden, wil men geen gevaar loopen, door een partus praecipitatus eene groote perineaalruptuur te zien ontstaan. Anders dan met de blaasvulling staat het met de vulling van het rectum. Hoe onaangenaam soms in het beloop der baring een sterk gevuld rectum zijn kan, maatregelen tot verwijdering van den rectaalinhoud zijn dikwijls nog veel ongewenschter in hun werking. Laxantia zijn hier alleen bruikbaar in het allereerste begin der baring bij eene primigravida, en dan moet men nog een laxans kiezen, dat binnen korten tijd werkt, zooals b.v. oleum ricini. Het geven van een lauwwater-clysma is daarentegen nooit aan te bevelen tijdens de baring. Het in den darm gebrachte water wordt niet geheel ontlast, en bij den verderen voortgang van het kind door het bekken wordt dan telkenmale eene kleine hoeveelheid van het met darminhoud gemengde vocht uitgestooten. Dat dergelijke dunne faecaalstof veel meer dan vaste darminhoud gevaar oplevert voor verontreiniging van de omgeving van den anus, dus van de genitaliën, behoeft geen betoog. Is het rectum sterk gevuld, en dan zijn bij de baring wel altijd vrij harde faeces in den endeldarm aanwezig, dan kan men op tweeërlei wijze den darminhoud verwijderen. Ten eerste door met de in de vagina gevoerde vingers, door den achtersten vaginaalwand heen, het rectum leeg te drukken. Dit gaat vooral gemakkelijk, wanneer de in het rectum aanwezige drekballen zeer hard zijn en dus niet licht voor den drukkenden vinger door vormverandering uitwijken. Ten tweede door het zetten van een klein glycerine-lavement (10 gram). Zooals bekend, geeft dat bij gevuld rectum spoedig gemakkelijke ontlasting en de straks genoemde nadeelen van het groote waterlavement heeft men hierbij niet te vreezen. De verdere taak van den medicus bij een normale schedelgeboorte tijdens het ontsluitingstijdperk is allereerst: controle van den toestand. Vooral controle van het leven van het kind, dat wil zeggen in de eerste plaats controle van de harttonen van het kind. Regelmatige auscultatie, liefst niet onmiddellijk na eene uteruscontractie, mag derhalve niet verzuimd worden. Onvoldoende oxygenatie van het foetale bloed geeft zich op zeer karakteristieke wijze aan den foetalen hartslag te kennen. Het eerste gevolg daarvan is vagusprikkeling, tengevolge waarvan de hartslag krachtiger en langzamer wordt. Wanneer de onvoldoende oxygenatie blijft bestaan, dan volgt weldra verminderde prikkelbaarheid van het vaguscentrum, de harttonen worden dan versneld, onregelmatig en zwakker. Veel minder beteekenis dan de genoemde veranderingen in den foetalen hartslag heeft het afloopen van meconium bij schedelligging, als bewijs van dreigend levensgevaar der vrucht. Het is wel waar, dat ook bij de intra-uterine levende vrucht beginnende asphyxie aanleiding geeft tot vermeerderde darmperistaltiek en tot uitdrijven van het meconium, zoodat dus, wanneer de foetale oxygenatie onvoldoende wordt, ontlasting van het meconium in het vruchtwater plaats heeft, maar niet altijd zal het in het vruchtwater ontlaste meconium naar buiten komen, want de ingedaalde schedel kan dit beletten, zoodat derhalve het niet afloopen van meconium volstrekt niet bewijst, dat het kind niet in gevaar van asphyxie verkeert. En heeft dit negatieve teeken geen groote waarde, even weinig waarde heeft het positieve teeken. Herhaaldelijk en herhaaldelijk kan men waarnemen, dat met het vruchtwater meconium afloopt, terwijl bij de auscultatie niets blijkt van eenige stoornis der hartsbeweging en aan het einde der baring een volstrekt niet asphyctisch kind voor den dag komt. Het afloopen van meconium tijdens de schedelgeboorte heeft dan ook geen andere beteekenis, dan dat het een reden zijn moet, om nog eens meer en nauwkeuriger te letten op den foetalen hartslag. Wat men te doei> heeft, wanneer werkelijk de verschijnselen van dreigend levensgevaar voor de vrucht zich voordoen, zal later besproken worden. In tegenstelling met de auscultatie, die hier herhaaldelijk moet geschieden, behoort de controle van den gang der ontsluiting slechts uiterst spaarzaam plaats te hebben. Heeft het inwendig onderzoek geleerd, dat naast den uitwendig reeds ingedaald gevonden schedel geen andere deelen van het kind (b.v. een arm) noch de navelstreng uitgezakt zijn, dan is verder inwendig onderzoek voor-loopig onnoodig. Breken de vliezen, reeds voordat de schedel ingedaald is, dan moet onmiddellijk een inwendig onderzoek ingesteld worden, doch dit geval behoort al niet meer tot de normale baring en behoeft dus hier niet verder besproken te worden. Wanneer echter de vliezen niet gauw spontaan breken en de kracht der weeën het recht geeft, te vermoeden, dat de ont- sluiting snel toeneemt, dan moet door inwendig onderzoek de graad van ontsluiting nagegaan worden. Uit wat op pag. 203 gezegd is, volgt, dat, als men eene ontsluiting van 4 A, 5 cM. en a fortiori als men grooter ontsluiting vindt, men, bij ingedaalden schedel, de vliezen moet breken. De eenvoudigste, onschuldigste en meestal voldoende manier, om dit te doen, is om tijdens een wee de gespannen vochtblaas door een korten, krachtigen stoot met den wijsvinger te doorboren. Gelukt het zoo niet, dan moet men daartoe een instrument gebruiken. Eene sleufsonde, of nog eenvoudiger een breinaald (pro memorie zij er op gewezen, dat nauwkeurige desinfectie ook bier noodig is) wordt op geleide van den in de vagina liggenden vinger tegen de vochtblaas aan gebracht. En ook nu wordt weer tijdens een wee de blaas met het instrument doorstoken. De vliezen met den wijsvinger te breken gaat zoo goed als nooit, wanneer niet een uteruscontractie de vochtblaas spant. Met de sleufsonde of de breinaald zou dit allicht wel gaan, maar dan loopt men gevaar in den schedel van het kind te prikken. Perforeert men de vliezen tijdens een contractie, en bedenkt men, dat het tegen de vochtblaas liggende instrument slechts een zeer klein eindje verder behoeft te gaan, om door de vliezen te komen, dan is beschadiging van den schedel niet mogelijk. In het op de volkomen ontsluiting volgende uitdrijvingstijdperk is in de eerste plaats, en vooral wanneer dit tijdperk wat lang duurt, herhaald onderzoek naar de foetale harttonen dringend noodig. Maar blijven deze goed, dan komt vervolgens de gewichtigere taak van den medicus, die eene normale baring te leiden heeft, n.1. de bescherming van het perineum. Uit de op pag. 144 gegeven beschrijving van de rekking van het zachte bekken tijdens de baring volgt, dat het middelste gedeelte, het perineum, gevaar loopen moet boven de grens van zijn weerstandsvermogen uitgerekt te worden, zoodat er een scheiding van samenhang plaats heeft. Bij die scheiding, die perineo-vaginaalscheur, springt de verwonding van het perineum het meest in het oog en daarom spreekt men van perineaalruptuur, de verscheuring van den vaginaalwand terzijde latend. Er zijn verschillende momenten die de kans op een perineaalruptuur verhoogen. Als zoodanig moet men noemen een overmatig volume van het foetale deel dat door de vulva gaat, de min of meer plotselinge rekking van het perineum zooals die bij stuitgeboorte plaats heeft (waarover later), een gering weerstandsvermogen en eindelijk een geringe rekbaarheid van het perineum of groote weerstand door dat te rekken deel geboden. Te gering weerstandsvermogen kan voorkomen, onverschillig of men met een lang of kort perineum te doen heeft en het kan zoowel afhankelijk zijn van aangeboren zwakheid der weefsels als b.v. van oedeem van het perineum. Te groote weerstand zal het perineum in de eerste plaats dan bieden als het lang is, onverschillig of die meerdere lengte aangeboren dan wel door eene operatie (perineoplastiek) verkregen is. Eveneens zal een weinig rekbaar perineum meer weerstand bieden aan den schedel, die er over heen wil draaien. Voorafgegane baringen maken het perineum rekbaarder en de kans op ruptuur is dus grooter bij eene primigravida dan bij de vrouw die reeds meermalen gebaard heeft. Wanneer dan bovendien hoogere leeftijd der primigravida haar weefsels vast en minder soepel maakt, dan wordt het gevaar voor verscheuring van het perineum nog grooter. Bij een perineum met gering weerstandsvermogen begint de scheur altijd of bijna altijd aan de commissura posterior. Eene oppervlakkige inscheuring van het frenulum is bij eene primigravida zelfs niet of haast niet te vermijden. Zoodra nu die scheur ietwat verder gaat en in het eigenlijke perineum komt, is in den regel het verder gaan der scheur niet te voorkomen. De eerste oppervlakkige inscheuring heeft dan, om een beeld van Pajot te gebruiken, dezelfde beteekenis als de knip, die de bediende in den linnenwinkel maakt in den lap linnen, om dien daarna zonder moeite verder te kunnen scheuren. Bij een hoog en daardoor, of om andere redenen, moeilijk rekbaar perineum komt de scheur waarschijnlijk anders tot 16 stand en begint zij in den achtersten vaginaalwand. Men moet zich hier met het waarschijnlijke tevreden stellen, daar men bij een spontane baring de gang van zaken niet zien kan. Waarnemingen bij de tangverlossing maken mij echter dit waarschijnlijke zoo goed als zeker. Bij zulk een perineum berst eerst de achterste vaginaalwand en dan zet zich de scheur in beide richtingen voort. Naar boven gaat zij langs de columna ru^arum posterior, die zij zelfs in V-vorm kan omgrijpen. Gewoonlijk gaat de scheur naar boven niet ver, omdat zij stuit op den beter met zijn onderlaag verbonden zijwand der vagina. Naar beneden kan de scheur op twee manieren verder gaan. De minst gewone is deze, dat de schedel verder dringt in de opening van den vaginaalwand en het perineum doet bersten ongeveer midden tusschen anus en vulva. Dan komt het kind naar buiten door die centrale scheur, welke zich ten slotte veeltijds voortzet tot in de vulva. Het kan echter voorkomen dat de vulva ongeschonden blijft en van den anderen kant heeft men als groote zeldzaamheid waargenomen dat de schouder of zelfs de arm door de centrale scheur naar buiten kwam en weer teruggetrokken werd om het hoofd te volgen, dat door de niet verscheurde vulva kwam. Niet slechts als curiosum, maar tevens om te doen zien hoe gemakkelijk somwijlen zulk een centrale ruptuur tot stand komt, moge hier genoemd worden eene door Drielsma gedane waarneming. Deze werd bij eene barende multipara geroepen en vond één voet van het kind uit de vulva stekende, terwijl de tweede voet een centrale ruptuur had gemaakt en met een paar teenen door de opening heen keek. Na terugduwen van dat voetje kon de extractie zonder verdere verscheuring verricht worden. Wat men echter veel meer ziet dan een centrale ruptuur is, dat de vaginaalscheur voortloopt tot aan het frenulum labiorum posterius en, als zij eenmaal daar gekomen is, plotseling ook het perineum vrijwel in de mediaanlijn inscheurt. In al die verschillende gevallen kan de scheur doorloopen tot in den anus en diens sphincter verscheuren — volkomen perineaalruptuur —, of wel zij houdt op grooteren of kleine- ren afstand van den anus op — onvolkomen perineaalruptuur. Hoe zal men nu die inscheuring kunnen voorkomen ? Het antwoord op deze vraag ligt voor de hand: door de rekking van het perineum zoo gering mogelijk te doen zijn en door haar langzaam en geleidelijk te doen tot stand komen. Zoowel het een als het ander bereikt men m. i. het best en het eenvoudigst op de volgende wijze. Zoodra het perineum tijdens een wee duidelijk begint gespannen te worden, plaatst de medicus zich achter de barende en verlaat die plaats niet meer. De bedbedekking wordt zoover teruggeslagen, dat de genitalia en het perineum goed zichtbaar zijn. Voorloopig is er dan niets anders te doen, dan tijdens elke wee te zien, of reeds een deel van den schedel begint in te snijden. (Dikwijls is het de barende, vooral in deze phase der baring, aangenaam, wanneer tijdens de weeën een krachtigen druk tegen het boveneinde van het sacrum uitgeoefend wordt, en een poging, om op die wijze het lijden der vrouw te verzachten , moet in elk geval aangewend worden.) Komt onder den invloed van den opdringenden schedel ontlasting van darminhoud tot stand, dan wordt deze verwijderd, en daarna de anus en zijn omgeving met een in sublimaat uitgewrongen stuk watten schoon geveegd. Men denke er om, dit vegen van voor naar achter en niet naar de genitalia toe te verrichten. Al naarmate het perineum meer of minder sterk en snel gespannen wordt, zal men de vrouw aansporen de buikpers minder of krachtiger te laten werken. Om het laatste gemakkelijker te maken, geeft men de barende een steun voor de voeten en make het haar mogelijk, zich m t de handen ergens aan vast te houden, b.v. aan den rand van het bed of aan een aan het voeteneinde bevestigden handdoek. Wil men integendeel de buikpers matigen, dan late men handen en voeten zonder steun. Zoodra dan een deel van den schedel voor den dag komt, begint in te snijden, heeft de medicus de daarvoor best geschikte hand, d.w.z. als de vrouw op de linker zijde ligt, de rechter, en als zij op de rechterzijde ligt de linker hand, met de vingertoppen vóór den schedel te plaatsen, om gereed te zijn, het hoofd tegen te houden, wanneer dit wellicht plotseling naar buiten zou willen komen. En wanneer tijdens een wee een zoodanig gedeelte van den schedel voor den dag komt, dat daarop voor twee of drie vingertoppen ruimte is, dan plaatst men de vingertoppen zoover mogelijk naar voren op het vrij geworden schedelgedeelte. De rest van de vingers wordt dan, de schedelkromming volgend, om het hoofd gelegd en men kan dusdoende zoowel de snelheid van het doorsnijden van den schedel regelen als, door het vooruitkomende schedelgedeelte naar de symphysis toe te drukken, zorgen, dat de schaamboog zooveel mogelijk opgevuld wordt door liet schedelstuk, dat zicli als draaipunt onder de symphysis moet vastzetten. Daarmee wordt dus bereikt, dat de voorwaarden voor de laatste rotatie zoo gunstig mogelijk zijn, en vulva en perineum niet meer dan hoog noodig is gerekt worden. Met het oog controleert men daarbij tevens, of de rekking van het perineum gelijkmatig en niet te snel gaat, en is het laatste het geval, dan houden de vingers den schedel met de 1100dige kracht tegen. In den beginne zullen slechts de vingertoppen plaats vinden op den schedel, doch hoe meer ei van den schedel voor den dag komt, des te meer kan de geheele binnenvlakte der vingers den druk tegen den schedel gaan uitoefenen. Wanneer dan eindelijk de schedel bijna met de grootste peripherie in den vulvairring komt, dan verbiedt men het medepersen, het verwerken van de wee, zooals de technische term luidt, en verhindert den schedel door middel van de hand in zijn verdere voortbeweging. Eerst als de wee voorbij is, laat men de vrouw actief persen, steeds met oog en hand contröleerende, wat er met het perineum gebeurt, en de snelheid van het doorsnijden regelende, en zoo laat men dan den schedel verder roteeren om de symphysis, en het perineum zich over liet aangezicht terugtrekken. Sommigen (o.a. Kouwer) verkiezen ter bescherming van het perineum twee handen te gebruiken, en wel een op het zichtbare deel van het hoofd, zoo ver mogelijk naar voren, en de tweede op het door het perineum posterius, dus achter den anus, voelbare hoofd. De laatste hand dient dan vooral ter ondersteuning van de rotatie, de eerste tér regeling van de snelheid van doorsnijden. Zoodra het hoofd op die wijze geheel geboren is, verwijdert het zich van de symphysis naar achter en draait daarbij tegelijk met het achterhoofd naar de zijde, waarheen dit vroeger gekeerd was. Was de schedel in kruinligging geboren, dan zal, als het achterhoofd over het perineum voor den dag gekomen is, bij deze achterwaartsche beweging van het hoofd het aangezicht, bij den neuswortel te beginnen, onder de symphysis te voorschijn komen. De hierboven beschreven wijzen van bescherming van het perineum zijn te verkiezen boven de methoden, waarbij het perineum anterius zelf als aangrijpingspunt voor de drukkende hand dient. Men verricht dien z.g perineaalsteun bij de op zijde liggende vrouw meestal zoo, dat men den duim en den wijsvinger rechts en links op eenigen afstand van de vulva plaatst, en nu, terwijl deze vingers en de handpalm den schedel naar voren drukken en zoo noodig tegenhouden, duim en wijsvinger met de daaronder gelegen zachte deelen eenigszins naar elkaar toe beweegt. Men stelt zich met het laatste voor, het weefsel in de omgeving van den vulvairring te ontspannen en daarmede de kans op verscheuring te verminderen. Het verwachte voordeel wordt echter niet bereikt. Immers men kan zich bij de baring gemakkelijk overtuigen, dat men dusdoende hoogstens de perinaalhuid eenigszins, maar de daaronder liggende perineaalmuskulatuur volstrekt niet ontspant. En aangezien de perineaalruptuur bij de baring niet aan de buitenzijde, maar aan de binnenzijde begint, is het duidelijk, dat steunen van het perineum op de bedoelde wijze niet het gewenschte effect kan hebben. Evenzoo is het gemakkelijk na te gaan, welke directe nadeelen er aan dezen perineaalsteun verbonden zijn. De handpalm, die het perineum bedekt, verhindert eene behoorlijke controle van den graad van rekking door middel van het gezicht, die juist hier zoo- veel beteekenis heeft. Vervolgens is het in hooge mate waarschijnlijk, dat, wanneer het perineum gedurende langeren tijd op die wijze „gesteund" wordt, de samendrukking tusschen hand en schedel en de daarvan afhankelijke stoornis in bloeden lymphecirculatie het weerstandsvermogen van het perineum verminderen zullen in plaats van het grooter te maken. Statistische gegevens, althans betrouwbare statistische gegevens, om uit te maken, welke methode de beste is, zijn niet goed te verkrijgen. Dit ligt ten deele in de, al of niet opzettelijk, onnauwkeurige opgaven der verschillende waarnemers en verder hierin, dat er, zooals gezegd, een zeer groot individueel verschil bestaat in de resistentie van het perineum en van den vulvairring. Soms is deze zoo gering, dat, wat men ook doen moge, toch een perineaalruptuur ontstaat. Ter aanbeveling van de eerste boven beschreven wijze van beschermen van het perineum kan ik dan ook niets anders zeggen, dan dat een ruime ervaring mij heeft doen zien, dat deze bescherming bevredigende resultaten geeft. Op ruim 2500 spontane bevallingen in de Vrouwenkliniek kwamen 19% perineaalrupturen voor. *) Bij de beoordeeling van dit cijfer dient men er echter aan te denken, dat door de veeltijds weinig geschoolde hulp het aantal rupturen grooter is geweest dan het had behoeven te zijn. Met toenemende ervaring ziet elk verloskundige minder rupturen ontstaan. Onder de bedoelde barenden waren 1160 primiparae, bij welke in 35%, en 1347 multiparae, bij welke in bijna 6% een ruptuur ontstond. Is de vulvairring buitengewoon nauw, zoodat reeds de nog weinig ingesneden schedel eene maximale rekking te weeg brengt, dan kan men soms nog op andere wijze eene mediane, misschien tot in liet rectum doorloopende ruptuur vermijden, n.1. door het maken van zijdelingsche incisies in den vulvairring. Het gemakkelijkst maakt men die met de schaar, waar- ') H. W. Melchior. Bijdrage tot de kraambedstatistiek. Diss. Amsterdam, 1903. van men het stompe blad tusschen schedel en vulvairring inbrengt, en waarmede men eerst aan de eene, dan aan de andere zijde, een paar vingerbreedten boven de commissura posterior, eene insnijding van 3 a 4 cM. lengte maakt. Samen zijn de twee aldus gemaakte wonden wel langer dan eene mediane volkomen perineaalruptuur, maar zij doen het gevaar ontwijken van een verscheuring van den voorsten rectaalwand. Er dient echter op gewezen te worden, dat deze zijdelingsche incisies slechts zelden noodig zijn, een feit dat elk bij toenemende ervaring zelf kan constateeren, en verder dat zij, onmiddellijk post partum, zeer nauwkeurig gehecht moeten worden. Is de mediane verscheuring reeds begonnen en vreest men dat die scheur te ver gaat, dan is het eenvoudiger haar met de schaar zijdelings van den anus te verlengen, om zoodoende de verscheuring van den sphincter ani te voorkomen. Is de schedel geboren, dan worden allereerst mond, neus en oogen van het kind met een droog watje gereinigd van het zich daarop bevindende vuil: bloed, slijm, vernix caseosa of meconium. Vervolgens dient de medicus met den vinger langs den nek van het kind te gaan, om te onderzoeken of de navelstreng om den hals gedraaid is. Bestaat er eene zoodanige omstrengeling, dan moet deze opgeheven of losser gemaakt worden, alvorens de romp geboren mag worden. Ik verkies daarbij het opheffen boven het losser maken der omstrengeling. Het laatste verricht men door met den vinger tusschen den nek en de navelstreng in te dringen en dan door heen en weer gaande bewegingen van den vinger de lis zooveel te verwijden, dat men vermoedt, dat de schouders er wel door heen zullen kunnen gaan. Het is duidelijk, dat wanneer de navelstreng twee- of meermalen om den hals geslagen, dit wijder maken van de navelstrenglissen moeite zal kunnen opleveren, betrekkelijk dikwijls zelfs onmogelijk zal zijn. Juist daarom acht ik het beter, de omstrengeling op te heffen. Daartoe slaat men een vingertop haaksgewijze om de navelstreng, en trekt haar naar voren, totdat zij om het achterhoofd heen gehaald kan worden. Bij meervoudige omstrengeling kan dit niet geschieden, zonder de volgende lis of lissen tijdelijk sterker aan te halen, maar een kort durende sterke omsnoering van den hals levert niet het minste gevaar op. Is de lis over het hoofd teruggehaald, dan gaat het opheffen van eventueel aanwezige verdere lissen zonder eenige moeite. In sommige, uiterst zeldzame gevallen is de navelstreng zoo gespannen, dat het niet mogelijk is de omstrengeling op te heffen, noch haar los te maken. Dan moet de navelstreng doorgeknipt worden, waartoe men op geleide van den vinger een schaar met twee stompe punten (navelstrengschaar) inbrengt , tot men de navelstreng er mee kan klieven. Was het mogelijk, voordat men de streng doorknipt een dubbele onderbinding van de navelstreng te verrichten en tusschen de ligaturen door te knippen, of de twee doorgeknipte einden van een P é a n sche pincet te voorzien, dan zou daarmede alle gevaar voor bloedverlies van het kind voorkomen zijn. Juist in die gevallen echter, waarin de omstrengeling zoo vast zit, dat opheffen niet gelukt, zal dit dikwijls onmogelijk of althans buitengemeen moeilijk zijn. En aangezien snelle extractie van den romp nu toch wenschelijk en zeer goed mogelijk is, kan men de doorgeknipte navelstreng ook wel aan haar lot overlaten, en haar pakken zoodra de navel van het kind geboren is. Op de geboorte van den schedel en op de eventueele opheffing van eene omstrengeling volgt dan de geboorte van den romp. Meestal is een uteruscontractie voldoende om een zoodanige werking van de- buikpers in het leven te roepen, dat daardoor de romp op de vroeger beschreven wijze uitgedreven wordt. Laat zich de uteruscontractie en daarmede de reflectoriscb optredende buikperswerking wachten, dan kan men door de vrouw tot willekeurig persen aan te sporen trachten het gewenschte doel te bereiken. Gelukt echter noch het een, noch het ander, dan dient met het aanbrengen van kunsthulp niet lang gewacht. Wel is waar kan het kind, nu het hoofd geboren is, ademhalen, maar noch de ademhaling, noch de circulatie in de door den vulvairring beklemde halsvaten is geheel vrij, en het leven van het kind loopt dus in dezen toestand altijd eenig, nu meer dan minder, gevaar. Veeltijds is dan een uitwendige druk op den fundus uteri, met de noodige kracht door de vlakke hand uitgeoefend, genoeg om de onvoldoende werking der buikpers te vervangen. Waar dit niet het geval is, moet de romp door een lege artis uitgevoerde extractie geboren worden. Daartoe omgrijpt men het hoofd zoo, dat de vingertoppen (fig. 107) of de ulnairrand Fig. 106 Rompextractie, le tempo. (fig. 106) van de eene hand op het achterhoofd, onder de protuberantia occipitalis, komen te liggen en die van de andere hand onder den kinrand (niet te veel naar achter, opdat de trachea niet gedrukt worde) een plaats vinden. De beide handen bewegen nu den schedel, zacht trekkende, naar achter, waardoor de voorliggende schouder onder de symphysis komt (fig. 106). Daarop wordt de schedel, ook weer terwijl er zacht aan getrokken wordt, in de tegenovergestelde richting, dus naar de symphysis toe bewogen. Daardoor roteert de achterliggende schouder over het perineum (fig. 107), en zoodra deze geboren is, wordt de oksel met een wijsvinger goed ingehaakt. Men Fig. 107. Rompextractie, 2® tempo. Fig. 108. Rompextractie, 3e tempo. kiest daartoe de hand, die het gemakkelijkst van de rugzijde der vrucht in den oksel kan komen, terwijl de handpalm naar boven gekeerd is. De in den oksel liggende wijsvinger beweegt nu den romp weer naar achteren ; dit doet den voorliggenden schouder geheel geboren worden. Met den wijsvinger der andere hand / waarvan de handpalm naar beneden gekeerd blijft, wordt ook hier de oksel aangehaakt; het hoofd vindt een steun tusschen beide handen (fig. 108) en nu kan aan de beide oksels, zoo langzaam of zoo snel als men verlangt, de verdere romp naar buiten gehaald worden. Slechts wanneer daarbij blijkt, dat de heupen weerstand bieden, zal men om deze te doen geboren worden, weder dezelfde serie van bewegingen, naar achter, naar voor en naar achter, moeten doen plaats hebben, als voor de geboorte der schouders. Meestal echter is dit niet noodig. Wanneer de heupen geboren zijn, volgen de beenen onmiddellijk en haast van zelf. Dan is het geheele kind geboren, en dus de geboorte, die begonnen was met het verschijnen van het achterhoofd in de vulva, tot een einde gekomen. Tijdens de geboorte van het kind worden de zachte deelen van het baringskanaal zoo sterk gerekt, dat het zich reeds a priori laat vermoeden, dat die rekking niet zonder beschadiging dier deelen zal plaats hebben. Inderdaad geschiedt eene beschadiging der zachte baringswegen bij elke baring in meerdere of mindere mate, zoodat een bespreking daarvan hier op hare plaats is. Reeds bij de beschrijving der moederlijke baringsverschijnselen is gewezen op de oppervlakkige beschadiging van het cervikaalslijm vlies en den rand van het ostium uteri externum, waardoor de bloederige afscheiding, het teekenen der vrouw wordt veroorzaakt. Het blijft echter, althans wanneer de vrouw \oor de eerste maal bevalt, niet bij deze zeer oppervlakkige laesies. Wanneer de schedel door den geheel ontsloten baarmoedermond heendringt, dan scheurt regelmatig de rand van het ostium uteri in. Die inscheuringen, welke meer of minder ver in de portio vaginalis gaan, en zich gewoonlijk aan de beide zijkanten daarvan bevinden, verdeelen dus het scheedegedeelte der baarmoeder in twee lippen. Later geven deze met litteekens bekleede scheuren een meestal gemakkelijk te herkennen teeken van het voorafgegaan zijn eener baring, zooals reeds op pag. 109 is gezegd. Bij vrouwen, die reeds vroeger gebaard hebben, doet de rekking tijdens den partus öf de oude scheuren nog verder gaan, of nog nieuwe inscheuringen ontstaan. Wanneer de inscheuring niet verder reikt dan hoogstens tot aan de fornix vaginae, dan geeft zij tot geen bloeding van beteekenis en evenmin tot eenige therapie aanleiding. Dieper gaande scheuren, waarop men dan meer in het bijzonder den naam cervixsclieuren toepast, behooren niet meer tot het kader der normale baring en hare gevolgen. Van anderen aard is gemeenlijk de beschadiging der vagina door de baring. De vaginaalwanden worden wel is waar sterk gerekt, doch zij verdragen deze rekking zonder verscheurd te worden. Evenwel, de vaginaal wand wordt niet alleen gerekt, maar tevens wordt althans de voorste vaginaalwand door den daarlangs schuivenden schedel zoodanig' naar beneden verplaatst, dat zijn verbinding met de onderlaag, die hem met de blaas verbindt, losser wordt. Dat dit het geval is, kan men waarnemen, wanneer men na de geboorte van het kind de geslachtsdeelen der vrouw beziet, terwijl de labia uit elkander gehouden worden. Men ziet dan het onderste gedeelte van den voorsten vaginaalwand in de rima vulvae uitpuilen. Directe behandeling vereischt dit losser worden van den vaginaalwand niet. Welke beteekenis de kennis van het feit zelf heeft voor de behandeling van het kraambed zal later besproken worden. Werkelijke verscheuringen van den vaginaalwand hebben bij den normalen partus alleen plaats in samenhang met verscheuring van den bilnaad, zooals reeds boven gezegd is. De beschadiging van de uitwendige geslachtsdeelen is degene , die bij de normale baring de meeste beteekenis heeft. Ten eerste wordt wel altijd tijdens de uitdrijving van een voldragen kind de hymenaalring veel verder gescheurd dan dit door de cohabitatie geschied was. En niet alleen heeft eene verscheuring van het hymen plaats, maar het maagdevlies wordt zoo gedrukt en gekneusd, dat verschillende gedeelten daarvan in de op de baring volgende dagen nekroti- seeren en afgestooten worden, zoodat dan van den hymenaalring slechts stukken, de carunculae myrtiformes (zie fig. 44, pag. 108) overblijven. Bij opvolgende baringen gaan ook die carunculae meer en meer te gronde, zoodat ten slotte van het hymen niets of uiterst weinig overblijft. \ ei volgens scheurt bijna altijd bij de eerste baring de commissura labiorum posterior in. Beteekenis heeft dit niet anders dan in zoover, dat daardoor de inscheuring van het perineum vergemakkelijkt wordt. Deze perinaalrupturen, welke zooals reeds boven gezegd is, niet altijd met zekerheid zijn te voorkomen, verschillen in pathologische beteekenis, naar mate de scheur al of niet tot in den anus doorloopt. Welke de gevaren dier beide graden van perineaalruptuur zijn, kan in de leerboeken der gynaecologie nagezien worden. En ter voorkoming dier dreigende latere gevaren èn om de bloeding uit het verscheurde weefsel te bestrijden, vereischt de perineaalruptuur behandeling. De behandeling, die aan beide indicaties voldoet, is de hechting van het gescheurde perineum, en aangezien de onmiddellijke hechting de beste kansen op genezing geeft, behoort deze kleine kunstbewerking tot de taak van den obstetricus. Spontane, volledige genezing van perineaalrupturen, zelfs van totale, wordt wel is waar een hoogst enkele maal waargenomen, maar zij is groote uitzondering en daarop mag dus niet gerekend worden. ^a de geboorte van het kind heeft men dus nauwkeurig de genitalia der vrouw te bezien en zich er van te overtuigen, of er eene beschadiging van het perineum heeft plaats gehad, en zoo ja, in welken graad. Is slechts de commissura postei ioi ingescheurd, dan behoeft daartegen niets gedaan, of hoogstens na de later te bespreken reiniging der kraamvrouw een beetje jodoform op de wondvlakte gestrooid te worden. Is echter het perineum zelf ingescheurd, dan moet de wond gehecht worden, en is nalaten der hechting, onverschillig of dat geschiedt, omdat men niet bekennen wil, dat de vrouw „ingescheurd" is, dan wel uit gemakzucht, een grof verzuim. Voor de hechting kan men zeer geschikt den tijd benutten, die er voor een normaal beloop van het nageboortetijdperk noodig is. Bij incomplete ruptuur kan men met voldoende nauwkeurigheid hechten, terwijl de vrouw op zijde blijft liggen, bij complete ruptuur is daarentegen rugligging op den rand van het bed met opgetrokken beenen zoo niet strikt noodzakelijk, dan toch zeer gewenscht. Als hechtmateriaal gebruike men liefst zijde. Dat de hechtzijde behoorlijk antiseptisch behandeld moet zijn, spreekt van zelf, en evenzeer, dat men de soort van zijde gebruikt waaraan men gewoon is, en die men kent. Zilverdraad of fil de Florence, beide gemakkelijk te steriliseeren, zijn minder aanbevelenswaardig, omdat de scherpe draadeinden de vrouw prikken en daardoor hinderlijk worden. Bij incomplete ruptuur legge men twee of drie achter de geheele wondvlakte heen gaande hechtingen, die aan weerszijde ruim 1 cM. naast den wondrand naar buiten komen. Nadat deze geknoopt zijn, worden daartusschen enkele oppervlakkige hechtingen gelegd. Afzonderlijke hechting van het in den vaginaalwand loopende deel der scheur is niet noodig. Gaat de ruptuur slechts even in den anus, dan kan nog op dezelfde wijze gehecht worden, mits men zorg draagt, dat de onderste der diepe hechtingen onmiddellijk boven het rectum komt. Zoodra echter de rectaal wand verder is ingescheurd, moet deze eerst met fijne zijden hechtingen, waarvan de knoopen in het darmlumen komen *), gesloten worden. Daarna geschiedt de sluiting van de overblijvende wond als bij de incomplete ruptuur. Eventueele zijdelingsche insnijdingen worden zeer nauwkeurig volgens de gewone chirurgische regels geheeld. De behandeling tijdens het kraambed behoeft ter wille van de perineaalhechting slechts in geringe mate van de later te beschrijven gewone behandeling af te wijken. Aanbeveling verdient het m.i. de beenen door een 8-vormig om de knieën ') Voor de détails zie Treub, Leerboek der gynaecologie. IVe druk, pag. 131. gebonden handdoek bij elkaar te houden, en hen tijdens mictie, defaecatie of reiniging niet of zoo weinig mogelijk van elkaar te laten verwijderen. De reiniging van het perineum geschiede tweemaal daags, liefst als afspoeling met gekookt en weer lauw geworden water door middel van een irrigator. Gaat dit om een of andere reden niet, dan wordt de afspoeling vervangen door voorzichtig afbetten met een in slappe sublimaatoplossing (1 op 2000) goed natgemaakte prop ontvette watten. Tegen het perineum wordt een dun compresje van jodoformgaas en daarover het verdere verband gelegd. Is ook het rectum gehecht geworden, dan moet om den anderen dag, van den derden dag post partum te beginnen, door laxantia (ol. ricini, extr. fluid. cascarae sagradae) gezorgd worden voor zachten stoelgang. Zoodra de hechtingen pijn doen, of er temperatuursverhooging komt, moet het gehechte perineum zorgvuldig nagezien worden, en hechtingen, wier omgeving eventueel rood of gezwollen is, verwijderd worden. Anders verwijdert men de hechtingen den achtsten dag, en houdt daarna de beenen nog een paar dagen aan elkaar gebonden. Rectaalhechtingen laat men ongerept; deze snijden door, en worden met de faeces verwijderd. Tweeërlei omstandigheden kunnen de hechting van het ingescheurde perineum onmiddellijk post partum in den weg staan. liet kan zijn, dat door gebrekkige verlichting van de kraamkamer of doordien toevallig het hechtmateriaal niet bij de hand is, de hechting öf bezwaarlijk geschieden kan, öf althans niet dadelijk kan plaats hebben. In deze en analoge gevallen is er geen bezwaar, om de perineorraphie eerst na 20 uur bij daglicht te verrichten. Genezing per primam intentionem wordt daarna even goed verkregen als bij de onmiddellijke hechting van den gescheurden bilnaad. Van meer beteekenis zijn echter de omstandigheden, die eene onmiddellijke perineorraphie, ook al zou deze op geene technische bezwaren stuiten, ongeraden maken. Dat zijn degene, die de kans op genezing per primam intentionem gering maken of zelfs eene onmiddellijke sluiting der perineaalwonde niet volkomen ongevaarlijk doen zijn. Het eerste zal vooral voorkomen bij sterke oedemateuse zwelling van het perineum, en daar waar tamponnade van den uterus post partum heeft plaats gehad; het tweede dan, wanneer reeds tijdens den partus infectie van het genitaaikanaal bestond of waarschijnlijk was, dus b.v. wanneer stinkende afscheiding aanwezig was of temperatuursverhooging der vrouw waar te nemen viel. Dan is het zeker voorzichtiger en dus aan te raden de perineaalhechting niet dadelijk, of slechts enkele uren na de baring te verrichten, maar deze tot later uit te stellen. Echter dient men haar weer niet uit te stellen, totdat de wondgenezing tot litteekenvorming gevoerd heeft, doch men verricht dan, wanneer althans de algemeene gezondheidstoestand der vrouw daartegen geen bezwaar oplevert, de z.g. secundaire perineorraphie den tienden, uiterlijk den elfden dag post partum. Voor de, trouwens zeer eenvoudige techniek dezer operatie zie men de leerboeken der gynaecologie. ') ') Treub, 1. c. pag. 115. HOOFDSTUK V. Baring bij deflexieliggingen. (Aangezichts- en voorhoofdsliggingen) Wanneer de schedel zich, hetzij dan primair of secundair, in aangezichtsligging op den bekkeningang plaatst, dan daalt hij gewoonlijk door den bekkeningang met de aangezichtslijn Fig. 109. Eerste beweging bij aangezichtsgeboorte. Kin begint dieper te komen (naar B u m m). (de lijn, die kin, neus en glabella verbindt) in een der schuine afmetingen. Bij het begin der indaling staan voorhoofd en kin vrijwel op gelijke hoogte. Daar echter de loodrechte afstand van de kin tot aan het draaipunt van den schedel, het 17 groote achterhoofdsgat, kleiner is, dan die tusschen dat punt en de streek der groote fontanel, zal de gelijk op beide einden van het vooruitkomende deel van den schedel werkende weerstand van den uteruswand ook hier aan beide einden, aan kin en kruin, ongelijk effect hebben. Het eindpunt van den korteren hefboomsarm, de kin, zal dieper komen te staan dan het andere. De eerste beweging dus van het hoofd bij de aangezichtsgeboorte is, dat de kin dieper indaalt (fig. 109). Bij de voortbeweging van het hoofd zal wel, evenals bij de schedelgeboorte, ook hier de naar achter gekeerde helft van het aangezicht meer en meer in de sacraaluitholling uitwijken, en dus een draaiing van het hoofd om de sagittale as de tweede, met de vooruitgaande gecombineerde beweging Fig. 110. Spildraai bij aangezichtsligging (naar Bumm). zijn. Zoo goed aangetoond als voor de schedelgeboorte is die rotatie wel niet, doch het is aannemelijk, dat zij ook bij de aangezichtsligging moet voorkomen. Wel is daarentegen de volgende beweging, de spildraai, ook bij de aangezichtsligging waarneembaar. Bij de verdere indaling van het hoofd komt ook hier eene accommodatie van den schedel aan de in het bekken beschikbare ruimte tot stand, waarbij de langste schedelafmeting tracht in congruentie te komen *met de grootste beschikbare afmeting van het bekken, waarbij dus de aangezichtslijn zal overgaan in de rechte afmeting van het bekken (fig. 110). Om tweeërlei reden zal hierbij de kin naar voren gedraaid worden. Ten eerste omdat de kin, het diepst staande deel van het hoofd het eerst den spildraai begint, en dan uitwijkt daarheen, waar zij den minsten weerstand ondervindt, d.w.z. onder de symphysis; en vervolgens omdat de groote hersenschedel meer ruimte vinden kan in de sacraaluitholling dan in de voorste bekkenhelft tegen de symphysis aan. Is de spildraai volbracht, dan wordt de kin zichtbaar in de vulva. Verder en verder komt de kin naar buiten, en daarbij wordt zij tevens door het sterk gerekte zachte bekken naar voren Fig. lil. Insnijden van aangezicht (naar B u m m). geduwd. Dit kan zoo lang geschieden, totdat de tracheaalstreek onder de symphysis staat (fig. 111). Dan zullen daarna het zachte bekken en de vulvairring zoo ver gerekt moeten worden tot de distantia submento-occipitalis door de rechte afmeting der vulva heen kan gaan, en dan kan het hoofd geroteerd worden om de symphysis, waarbij dus achtereenvolgens neus, oogen, voorhoofd en hersenschedel over het perineum voor den dag komen. Na de geboorte van het hoofd valt het van de symphysis af, naar achter terug, en tevens draait zich dan de kin weer naar de zijde, waarheen zij vroeger gericht was (fig. 112). Fig. 112. Schedel in aangezichtsligging geboren. Veel zeldzamer dan de geboorte in aangezichtsligging is die, waarbij het voorhoofd het diepst staat, en vei dei dooi het geheele bekken zoo blijft staan. Het vermoeden moge gewettigd zijn, dat een geringe ontwikkeling van den hersenschedel of een grootere ontwikkeling van den aangezichtsschedel de oorzaak is, dat de door den uteruswand geleverde weerstand hier geen volkomen deflexie van het hoofd doet ontstaan, met zekerheid valt daaromtrent niets te zeggen. Wanneer echter, om welke reden dan ook, het voorhoofd het diepst blijft, dan komt de spildraai gewoonlijk eerst laat tot stand, nadat de schedel sterk gemouleerd geworden is, en nu het uitstekende voorhoofd dientengevolge onder de symphysis uitwijkt (fig. 113). Dan wordt de schedel uitgedreven, totdat de fossa canina van de bovenkaak onder de symphysis is, en nu wordt door het ad maximum gerekte zachte bekken eerst de streek der groote fontanel en dan het achterhoofd over het perineum geboren. Daarop valt het hoofd Fig. 113. Insnijden van schedel in voorhoofdsligging (naar Bumm). achteruit en komen mond en kin onder de symphysis voor den dag. De geboorte van den romp onderscheidt zich bij aangezichtsen voorhoofdsligging in geen enkel opzicht van die bij schedelligging. Bij de deflexieliggingen neemt men niet minder typische vervormingen van den schedel waar als bij schedelliggingen. Het hoofdgezwel vertoont zich bij de voorhoofdsligging geheel op dezelfde wijze, als een ietwat diffuse oedemateuse zwelling, die nu in hoofdzaak tusschen groote fontanel en neuswortel ligt. Dat zoowel het hoofdgezwel als de schedelvervorming reeds zeer vroegtijdig kan optreden, blijkt uit fig. 114, de photographie van een kind dat gedurende enkele uren, bij gebroken vliezen, in voorhoofdsligging met een zeer klein segment in den licht vernauwden bekkeningang gestaan had en door middel der sectio caesarea geboren is geworden. Bij de aangezichtsligging ontstaat een meer onregelFig. 114. matig oedeem van de verschillende deelen van het aangezicht ; vooral de lippen en de oogleden en verder de wangen ter hoogte der fossa caninazijn oedemateus en niet zelden ook meer of min gesugilleerd. Duurt de baring in Aa. lang, en heeft met name de uitdrijvingsperiode lang geduurd , dan krijgt daardoor het kind een zeer wanstaltig uiterlijk (fig. 115 en 116), dat echter evenals het caput succedaneum van geheel voorbijgaanden aard is. Van meer beteekenis is evenwel ook hier de vervorming van den schedel zelf. Bij de aangezichtsligging wordt de schedel in verticale en frontale richting gecomprimeerd en in sagittale richting dientengevolge uitgerekt. Daardoor ontstaat dus een schedelvervorming, welke veel gelijkt op degene die Beginnende schedelvel-vorming bij voorhoofdsligging. bij de achterhoofdsligging wordt waargenomen (fig. 117). Bij de voorhoofdsligging krijgt het hoofd, als de baring spontaan doch langzaam afloopt, een geheel anderen vorm. Dan steekt het voorhoofd als een stompe punt uit, zoodat de schedelvorm dan is gelijk fig. 118doetzien. De prognose voor het kind is bij de geboorte in Aa. of in Fig. 110. Fig. 115. Kind in aangezichtsligging geboren. Kind in aangeziehtsligging geboren. V. lang niet zoo gunstig als bij de schedelligging. Bij de aangezichtsgeboorten komt.toch ongeveer 13 % der kinderen dood ter wereld en bij de voorhoofdsgeboorten stijgt zelfs de mortaliteit tot 50°/oVoor de grootere kindersterfte bij aangezichtsgeboorte zullen wel vooral de oorzaken der secundaire aangezichtsligging, en voornamelijk de vernauwing van den bekkeningang (zie pag. 173) aansprakelijk gesteld moeten worden, en de ligging zelf alleen in zooverre als hier abnormale spildraai grooter gevaar oplevert dan bij achterhoofdsligging. De enorme mortaliteit bij voorhoofdsligging kan echter slechts ten deele uit diezelfde oorzaken verklaard worden en Fig. 117. Fig- 118. Schedelvervorming na aangezichts- Schedelvervorming na voorhoofds- gehoorte (naar B u m m). geboorte (naar B u m m). het surplus boven de kindersterfte bij Aa. moet op rekening komen van de bovengenoemde moeilijkheden bij den spildraai. Het feit, dat deze eerst geschieden kan wanneer de schedel sterk gemouleerd geworden is, sluit in zich, dat een zeer langdurig uitdrijvingstijdperk onvermijdelijk is, en daarin ligt de reden van het groote gevaar voor het kinderlijke leven. Alvorens de vraag te beantwoorden, wat er gedaan kan worden om de prognose hier te verbeteren, en wanneer dit gedaan moet worden, dient eerst iets gezegd te worden omtrent de beteekenis der abnorme rotatie van den schedel om zijn vertikale as, van den onvolledigen of verkeerden spildraai dus, bij de deflexie-liggingen. Bij de voorhoofdsligging bestaat, zooals na het gezegde voor de hand ligt, groote kans, dat de spildraai achterwege blijft, doordat de weeënwerkdadigheid uitgeput raakt, eer de schedel sterk genoeg gemouleerd is om den spildraai te kunnen volbrengen. Daar zal dus de diepe dwarsstand van het hoofd veelvuldig voorkomen. Ook bij de aangezichtsligging zal in de eerste plaats gevaar bestaan, dat de spildraai onvolledig blijft, en de aangezichtslijn bij diep ingedaalden schedel dwars blijft staan, des te meer natuurlijk naarmate de kin in den beginne meer naar achter gericht was en de spildraai dus grooter zijn moest, om de kin geheel naar voor te brengen. Doch ook de verkeerde spildraai komt bij Aa. voor, zij het al niet dikwijls, en die heeft hier veel grooter beteekenis dan bij de schedelligging. Wanneer toch de normale spildraai heeft plaats gehad, de kin geboren, de onderkaak onder de tracheaalstreek tegen de symphysis staat, dan kan de schedel over het perineum roteeren, doordat het hoofd van deflexie in flexie overgaat. Staat echter de kin naar achter, dan zal van eene werkelijke rotatie om de symphysis, waarbij dan b.v. de glabella het draaipunt zou moeten zijn, geen sprake zijn. Immers daartoe zou de deflexie, die reeds maximaal is, nog verder moeten gaan, en dat is eene onmogelijkheid. Dan kan alleen de schedel zonder rotatie door de vulva heen gaan, wat slechts met groot gevaar voor het perineum zou kunnen geschieden. Maar niet in het perineum is hier de grootste moeilijkheid gelegen, doch in de onder deze omstandigheden te beperkte ruimte in het bekken. Geschiedde de uitdrijving van het hoofd op de aangegeven wijze, dan zouden gelijktijdig door de rechte afmeting van het bekken heen gedreven worden de voorachterwaartsche afmeting van den thorax en de distantia sub-occipito-bregmatica van den schedel, zooals een blik op fig. 119 doet zien. Daarvoor is nu de ruimte in het bekken niet groot genoeg, wanneer het kind normaal ontwikkeld, voldragen en levend is. Onder deze omstandigheden wordt dus de baring van de voldragen, niet verkleinde vrucht in deze positie eene absolute onmogelijkheid. Slechts bij zeer kleine of gemacereerde en daardoor meer samendrukbare vruchten kan op die wijze de schedel geboren worden. Dat alles leert dus de verschillende momenten kennen, waarmede bij de behandeling der deflexieliggingen rekening gehouden moet worden. Bij de bespreking dier behandeling dient dit voorop gezet te worden, dat wanneer de baring haren regelmatigen gang gaat, hier evenmin als bij de sche- Fig. 119. Aangezichtsligging met verkeerden spililraai (naar Bumm). delligging eenigerlei ingrijpende behandeling noodig is. Dit dient wel in het oog gehouden te worden, wil men geen gevaar loopen van weer te vervallen in de oude fout van te meenen, dat eene deflexieligging per se behandeling en correctie behoeft. Correctie van de deflexieligging, verandering van eene zoodanige ligging in een andere is slechts onder zeer bepaalde omstandigheden gewenscht of noodig. De aangezichtsligging kan veranderd worden in een schedelligging of in een voetligging. Het tijdstip, waartoe de baring gevorderd is, beslist over de vraag, welke van de beide liggingen men zal trachten te weeg te brengen. Verandering van de aangezichtsligging in een schedellig- ging, met de bedoeling een spontane baring te zien plaats hebben, is slechts dan geïndiceerd, wanneer le de aangezichtsligging secundair is, 2e het hoofd nog niet of nauwelijks in den bekkeningang is ingedaald, 3e de vliezen nog niet gebroken zijn, 4e de baring nog niet ver gevorderd is, de ontsluiting nog niet meer dan 3 a 4 centimeters bedraagt en 5e het bekken niet zoodanig vernauwd is, dat men de baring van een levend voldragen kind onmogelijk moet achten. Dat bij eene primaire aangezichtsligging eene poging om de deflexie van de halswervelkolom op te heffen vruchteloos zijn zal, spreekt na het vroeger medegedeelde van zelf. Weet men zeker, dat men met eene primaire aangezichtsligging te doen heeft, dan moeten derhalve alle pogingen, om daarvan eene schedelligging te maken achterwege blijven. Dikwijls echter zal men daaromtrent in het onzekere verkeeren, en onder die omstandigheden zal men, in de veronderstelling, dat men de meer voorkomende, secundaire aangezichtsligging voor zich heeft, eene voorzichtige poging ter correctie mogen doen. Wanneer het hoofd reeds in het bekken is ingedaald, dan is correctie der aangezichtsligging volkomen onnoodig en ongewenscht, omdat dan de normale gang van zaken rustig kan worden afgewacht en de poging tot correctie meer gevaar zou opleveren dan het aan de natuur overlaten van de baring. Zijn de vliezen gebroken, dan bestaat er altijd gevaar, dat bij de verplaatsing van het hoofd boven den bekkeningang een navelstrenglis naast den schedel uitzakt, en daardoor het leven van het kind in gevaar komt. Is eindelijk de ontsluiting verder dan 3 a 4 centimeters gevorderd, dan heeft het tot stand brengen van een schedelligging weinig zin meer, of kan dit zelfs geheel verkeerd zijn. Met het veranderen der aangezichtsligging in eene schedelligging bereikt men toch in de eerste plaats niets anders dan dat men de voorwaarden voor het indalen van den schedel gunstiger maakt. Maar, ook al houdt men er rekening mede, dat dikwijls daarop tevens de weeën krachtiger worden dan zij voor dien tijd waren, toch is de kans meestal niet zeer groot, dat dan de schedel nog zal indalen. Immers wanneer de schedel in aangezichtsligging niet indaalt, zal zoo goed als altijd eene wanverhouding tusschen de grootte van het hoofd en de ruimte van den bekkeningang daarvan de oorzaak zijn, en die wanverhouding zal ook blijven bestaan als niet het aangezicht, maar de schedel op den bekkeningang komt te staan. E11 is de ontsluiting nog verder gekomen, tot 7 a 8 centimeters of nog meer, zonder dat het aangezicht indaalt, dan is boven de correctie tot schedelligging met zeer onzeker resultaat, de keering op den voet verre te verkiezen. De oudere methoden, waarbij met de geheele hand of met een hefboom in de baarmoeder gegaan werd, om het hoofd te omgrijpen en de deflexie op te heffen, kunnen dus ook slechts dan in aanmerking komen, wanneer men reden heeft de tangverlossing te verkiezen boven het keeren op den voet. (Zie Zevende Gedeelte, Hoofdstuk VI). Bestaan nu de besproken voorwaarden voor de correctie eener aangezichtsligging, dan beproeft men die het best op de door Schatz aangegeven wijze, n.1. alleen door uitwendige handgrepen. Men plaatst zich daartoe aan de zijde der vrouw, waarheen de convexe borstkas van het kind gericht is, legt de eene hand op de stuit der vrucht en de andere tegen de convexe voorzijde van den hals en beweegt dan de bovenste hand naar zich toe en de onderste van zich af (fig. 120a) om daardoor de geheele wervelkolom zooveel mogelijk recht te maken. Daarna plaatst men de onderste hand tegen de achterzijde van den schedel en beweegt nu beide handen naar zich toe (fig. 120è) om zoowel de halswervelkolom als den romp weer in de normale flexie te brengen (fig. 120c). Desnoods kan men voor deze correctie de vrouw een oogenblik in narcose brengen, waardoor de manipulatie zeer wordt vergemakkelijkt. Andere handgrepen, zooals die van Thorn, waarbij men met eene uitwendige hand de deflexie van den romp tracht op te heften en met de andere hand per vaginam opereerende het hoofd om zijn dwarse as draait, zijn daarom niet aanbevelenswaardig, omdat men daarbij gevaar loopt de vliezen te breken en dan kans heeft de navelstreng te doen uitzakken. Uit den aard der zaak zal men echter ook niet dikwijls gelegenheid hebben de handgreep van Schatz toe te passen, daar, het zij nogveens herhaald, meestal het hoofd in aangezichtsligging spontaan indaalt. Straks is er reeds op gewezen, dat als de ontsluiting verder gevorderd en het aangezicht beweegbaar op den bekkeningang staat, de keering op den voet aangewezen en veel beter is dan eene poging tot het tot stand brengen van een sche- Fig. 120. abc Uitwendige handgreep van Schatz, ter correctie van aangezichtsligging. delligging. Is keering op den voet niet meer mogelijk dan zal de vraag overwogen kunnen worden in hoeverre, vóór het aanleggen van de tang, eene correctie der aangezichtsligging wenschelijk is (zie Zevende Gedeelte, Hoofdstuk VI). Is de schedel in aangezichtsligging ingedaald, dan zullen alleen de in het Zevende Gedeelte te bespreken indicaties voor het aanleggen van de forceps doen besluiten tot handelend optreden. Hoe men dan zal moeten te werk gaan, zal ook daar worden besproken. Reeds hier moge er echter op gewezen worden, dat een voorzichtige en lege artis uitgevoerde poging om met de tang de naar achter gekeerde kin naar voren te draaien , zeker eerst geschieden moet, voor men tot de perforatie van het levende kind overga. Is het kind dood, en staat de kin naar achter, dan is, bij bestaande indicatie om de baring tot een einde te brengen, zeker de perforatie te verkiezen. Manueel teweeg brengen van den spildraai, door het laag staande aangezicht met de vijf vingers te omgrijpen en zoo de kin naar voren te draaien, kan alleen bij multigravidae met zeer wijde vulva beproefd worden. Ietwat anders dan met de aangezichtsligging is het met de voorhoofdsligging. De voorwaarden voor het indalen van den schedel zijn daarbij ongunstiger, en het geschiedt dan ook niet zelden, dat, als het hoofd vast in den ingang staat, de indaling niet vordert. Dan zal het aangewezen zijn, het hoofd een anderen stand te geven, om daarmede de indaling te vergemakkelijken, en men heeft dan te kiezen tusschen het te weegbrengen van een aangezichtsligging of van een schedelligging. Aangezien het hoofd hier reeds eenigermate in deflexie is, zal het gemakkelijker zijn, de deflexie te completeeren dan het hoofd in flexie te brengen, en men zal dus verkiezen van de V. een Aa. te maken. Is de weeënwerkdadigheid goed, dan bereikt men dit doel het gemakkelijkst door telkenmale tijdens een wee met twee in de vagina gebrachte vingers het voorhoofd tegen te houden, waardoor het dieper komen van de kin begunstigd wordt. Begint het voorhoofd duidelijk achter te blijven, dan kan de tegendruk tegen den neuswortel uitgeoefend worden, om op deze wijze de kin dieper en dieper te doen komen. Is de weeënwerkdadigheid zwak, dan kan ook onder deze omstandigheden beter het andere middel toegepast worden, dat vooral aanbeveling verdient, wanneer het voorhoofd , met dwars verloopenden voorhoofdsnaad, op den bekkenbodem staat en atonie der baarmoeder de baring doet stilstaan. Dan kan men, meestal uiterst gemakkelijk, van de voorhoofdsligging een aangezichtsligging maken, doordat men twee vingertoppen op de oogkasranden (niet in de oogkassen) plaatst, en daarmee het voorhoofd een cirkelvormige beweging laat maken, zoodanig dat het zich naar boven en naar de zijde, waar de groote fontanel staat, verplaatst. Is de beweging eenmaal aan den gang, dan plaatst men de vingers op de beide fossae caninae en gaat met de rotatie van den schedel verder, tot men eerst in den mond, later onder de kin kan komen en zoodoende de aangezichtsligging volkomen kan maken. Wat men dan verder zal hebben te doen, hangt af van het tijdstip der baring, waarop, en van de reden waarom men de correctie der voorhoofdsligging in de aangezichtsligging heeft gedaan. HOOFDSTUK VI. Baring bij stuitligging (en voetligging). Staat de stuit bij het begin der baring boven den bekkeningang, dan zal de indaling, onder den invloed der baarmoedercontracties, meestal zoodanig geschieden, dat de heupbreedte in een der schuine afmetingen van den ingang geplaatst wordt, waar zij de meeste ruimte vindt. Bij volkomen stuitligging zal de uteruswand, die het voorliggende kindsdeel omsluit, een beter aangrijpingspunt hebben aan de puntige voeten dan aan de gelijkmatig ronde billen en dientengevolge zal het sacrum wat dieper komen. Hetzelfde zal in nog hooger mate het geval zijn, wanneer de voeten wel naast de billen liggen, maar op den bekkeningang tegengehouden worden, zoodat dientengevolge een onvolkomen stuitligging ontstaat. Slechts in die gevallen, waarin de beenen bij het begin der baring récht naar boven geslagen waren,, zal de weerstand aan de sacraal- en aan de buikzijde gelijk zijn en dan ook het sacrum niet dieper komen dan de voorvlakte van het bekkenuiteinde der vrucht. Bij de verdere indaling accommodeert zich ook hier de vrucht aan de in het bekken beschikbare, ruimte. Dikwijls reeds voor dat de vrucht in de door den levator coccyperinealis gevormde spleet binnendringt, en anders zoodra dat het geval is, verricht zij den spildraai, waardoor de heupbreedte in de rechte afmeting van het bekken komt. Daarbij draait, zooals begrijpelijk is, altijd de bil, die reeds eenigszins naar voren gekeerd was geheel naar voren, en in dien stand gaat de stuit in het zachte bekken. De voorliggende bil komt in de vulvairopening voor den dag en wordt het eerst geboren. Is deze zoover'' uitgedreven dat de trochanter van die zijde onder de symphysis staat, dan veroorlooft het sterk gespannen zachte bekken geen verderen vooruitgang in dezelfde lichting meer. De tegendruk van het gerekte perineum duwt den trochanter stevig onder den schaatnbeensboog, en de Fig. 121. Stuitgeboorte. lendenwervelkolom der vrucht wordt nu zoodanig op zijde gebogen, dat eerst de genitalia en de anus, en daarna ook de andere bil over het perineum geboren worden (fig. 121). Wanneer de armen, zooals gewoonlijk, gekruist op de borst zijn blijven liggen, dan zijn zij middelerwijl reeds in het bekken ingedaald, en nu volgt op de geboorte van de stuit, de indaling der schouders. Ook de schouderbreedte daalt gewoonlijk in een schuine afmeting in, en meestal worden de schouders zonder duidelijken spildraai geboren, doch blijft de rug 18 ietwat naar voren gekeerd. Waren de voeten met de billen ingedaald, dan gaat aan de geboorte der schouders die van de knieën eenigen tijd vooraf. Waren de beenen langs den romp opgeslagen, dan vallen de voeten eerst op het oogenblik , dat de schouders in de vulva voor den dag komen, uit de genitalia. Het hoofd daalt in met de kin op de borst en met den pijlnaad in een schuine afmeting, de tegenovergestelde aan die, waarin de heupbreedte was ingedaald. Van alle standen van den schedel is dit de gunstigste voor het passeeren van den bekkeningang, omdat daarbij de schedel indaalt als een kegel, die met de punt vooruit gaat. Eerst onder den invloed van het zachte bekken draait de schedel zoodanig, dat de pijlnaad in de rechte afmeting en de kin naar achter komt. Is na de p-eboorte der schouders het hoofd zoover gekomen, dat de o grens van achterhoofd en nek onder de symphysis staat, dan wordt door het gespannen perineum het aangezicht, met de kin te beginnen, geboren en komen achtereenvolgens kin, neus, voorhoofd, streek der groote fontanel en eindelijk het achterhoofd voor den dag. Afwijkingen van dit mechanisme komen slechts op tweeërlei wijze voor. Ten eerste kan het gebeuren, en vooral wanneer de geboorte van den romp door kunstmiddelen verhaast wordt', dat de armen niet gekruist op de borst blijven liggen, doch langs het hoofd opgeslagen worden. Tenzij men met een klein kind of met een buitengewoon wijd bekken te doen heeft, zullen dan wel altijd de later te beschrijven maatregelen ter ontwikkeling der armen noodig zijn. Vervolgens komt het, zij het dan ook hoogst zelden, voor, dat de rug, en daarmede het achterhoofd, naar achteren draait, en dus de beschreven wijze van geboorte van den schedel niet mogelijk is. Dan kan de spontane uitdrijving van den schedel op tweeërlei wijze plaats hebben, nl. of zoo dat de kin en vervolgens het aangezicht geboren wordt, totdat het voorhoofd onder de symphysis staat, waarna dan het achterhoofd over het perineum geboren wordt, of wel zoo dat de kin op den bovenrand der symphysis blijft haken, en dan bet achterhoofd over bet perineum roteert en het hoofd dusdanig geboren wordt, dat de kin het laatst voor den dag komt. Van die twee, zooals gezegd, zeldzame gevallen is het laatste wel het allerzeldzaamste, maar ook het eerste komt, zoo ooit, haast nooit anders voor dan bij extractie aan het bekkeneinde der vrucht en is zelfs daarbij nog een groote, groote uitzondering. Het geboortegezwel ontwikkelt zich bij de stuitligging niet, of althans niet in hoofdzaak, aan de bil, maar aan de genitalia, waar de lossere huid gemakkelijk oedemateus wordt. De labia majora zwellen dan tot dikke, soms gesugilleerde lappen op, of wel het scrotum vertoont een sterk oedeem van de huid eveneens met sugillaties, terwijl ook het praeputium sterk oedemateus kan zijn In die gevallen waarin er een primaire onvolkomen stuitligging was, d.w.z. waarbij de beenen van het begin der baring, wellicht reeds van vroeger af, langs het lichaam opgeslagen waren, herneemt het kind, na de geboorte aan zich zelf overgelaten, deze eigenaardige houding (zie fig. 79). Het mechanisme van de geboorte in voetligging en van de nog zeldzamere knieligging is volmaakt hetzelfde als bij de stuitligging. De voet of knie, die in den ingang gezakt zijn, ondersteunen den invloed der uteruscontracties, waardoor toch reeds de vrucht in een lengteligging gedreven wordt, en eerst als achter den voet of knie (voeten of knieën) het békken der vrucht in den ingang gekomen is, kan eigenlijk pas van een mechanismus partus sprake zijn, en dan heeft men dezelfden toestand als bij de stuitgeboorte (fig. 122 en 123). De prognose is noch voor de moeder, noch voor het kind even gunstig bij de stuitgeboorte als bij de schedelgeboorte. Voor de moeder ligt dit hieraan, dat de baring meestal langer duurt, en dat vooral het ontsluitingstijdperk langeren tijd in beslag neemt, en vervolgens dat het hoofd geboren wordt, zonder dat het zachte bekken en de vulvairring behoorlijk langzaam gerekt zijn geworden. Door het laatste is, vooral bij primigravidae, de kans op perineaalruptuur veel grooter dan bij de schedelgeboorte zooals reeds op pag. 241 gezegd is. Veel ernstiger echter zijn de gevaren, die het kind tijdens de stuitgeboorte loopen kan. Zoolang het kind nog geheel in de genitalia is, zijn de gevaren niet ernstiger dan bij de schedelgeboorte, maar zoodra de onderste helft van het kind geboren is, krijgen zij veel meer beteekenis. De navelstrengcirculatie loopt op tweeërlei wijze gevaar. Ten eerste doordat de navelstreng zelf kans loopt van gedrukt te worden tusschen het hoofd en den bekkenring, en ten tweede doordat de placenta reeds gedeeltelijk of zelfs volkomen kan loslaten van den uteruswand, voordat de vrucht geheel ge- Fig. 122. Geboorte in voetligging. boren is. Wanneer dit laatste voorkomt bij een schedelgeboorte, is het van ondergeschikte beteekenis, omdat het kind, welks hoofd geboren is, zoo al niet altijd met groot voordeel, dan toch zonder schade ademhalen kan. Maar bevindt zich het hoofd nog in de genitalia, dan is de zaak geheel anders. Dan kunnen de door zuurstofnood opgewekte adembewegingen geen voordeel, doch alleen nadeel te weeg brengen. Het kind ademt dan geen lucht, doch in het gunstigste geval niets, en meestal bloed, slijm en vruchtwater in. En wan- neer onder deze omstandigheden de baring niet spoedig tot een einde gebracht wordt, dan bezwijkt het kind zeker. De verdere prognose hangt dus af van de meerdere of mindere gemakkelijkheid, waarmee het kind, hetzij spontaan, hetzij kunstmatig, geheel geboren wordt. In het algemeen zal dus de prognose voor de kinderen slechter zijn bij primigravidae dan bij multigravidae en voorts zal ook de meerdere of min- Fig. 123. Geboorte in voetligging. dere vaardigheid van den obstetricus in dezen beteekenis hebben. De beteekenis van de eventueel aangewende kunsthulp en van het oogenblik, waarop deze aangewend wordt, maakt het moeilijk, de prognose voor het leven van het kind in cijfers juist uit te drukken. Volgens Porak zou de mortaliteit der kinderen bij primiparae ruim 10°/o, bij multiparae ongeveer 3.5°/0 bedragen. Liesker l) vond op 344 gevallen uit de Leidsche kliniek van 1887—95 en uit de Amsterdam- ') C. E. Liesker, Keering bij stuitligging. Diss. Amsterdam, 1903 sche kliniek van 1891—1902 eene mortinataliteit van ruim 16°/0. Naast het levensgevaar van het kind moet ook in rekening gebracht worden de grootere kans op beschadigingen der vrucht, en wel op laesies van het skelet. Gevaar voor fractuur van de dij bij onhandig en ruw trekken daaraan, en meer nog gevaar voor fracturen van opperarm of clavicula dienen hier genoemd te worden. Over het een zoowel als het ander zal in het Zevende Gedeelte gehandeld worden. Uit een en ander volgt echter reeds, dat de stuitligging veeltijds therapeutisch handelen noodig zal maken. Hoe de behandeling zijn zal, hangt af van het tijdstip, waartoe zwangerschap of baring gevorderd zijn, en men dient dus allereerst verschil te maken tusschen de behandeling tijdens de zwangerschap en tijdens de baring. Wanneer men aan het einde der zwangerschap een stuitligging vindt, dan is daarin, onverschillig hoe verder de toestand van bekken of baarmoeder is, mits men met enkelvoudige zwangerschap te doen hebbe, eene indicatie gelegen tot keering op het hoofd. Zooals wij later zullen zien moet, mag en kan die keering alleen geschieden door uitwendige handgrepen. En wanneer de keering op het hoofd gelukt is, zal men door een doelmatig verband hebben te zorgen, dat het hoofd op den bekkeningang gefixeerd blijve. Verder hierover in het Zevende Gedeelte. De vraag, hoe men de stuitligging tijdens de baring zal hebben te behandelen, laat zich alleen beantwoorden, wanneer men daarbij de verschillende phasen der baring uit elkander houdt. Is de baring nog slechts in den beginne, de stuit nog boven of nauwelijks in den bekkeningang, de ontsluiting nog gering en zijn de vliezen nog niet gebroken, dan is ook nu de keering op het hoofd door uitwendige handgrepen ten sterkste aan te raden '). Doch zoodra de vliezen gebroken zijn, is deze ') Zie hieromtrent: Dr. R. J. Th. Meurer, Over de prophylaxis van stuitliggingen bij de baring. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn 1899, pag 108, Dr. M. M. de Monchy, Over de prophylaxis van stuitliggingen bij de baring. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1900, I pag. 204 en pag. 494 en Dr. R. J. Th. Meurer, Over de prophylaxis der stuitliggingen. Ibid. pag. 433, en Liesker, 1. c. operatie af te raden. Immers dan loopt men kans, dat bij de onder deze omstandigheden bovendien moeilijke uitvoerbare verplaatsing van het kind een lis der navelstreng naast den schedel in den bëkkeningang komt, en daardoor het leven van het kind in veel grooter gevaar komt, dan door de stuitligging zelf geleverd wordt. Bij gebroken vliezen is dus de keering op het hoofd ongeschikt, en onder deze omstandigheden zal men in het begin der baring te kiezen hebben tusschen het afwachten van den spontanen loop der dingen en het prophylactisch afhalen van een voet reeds bij geringen graad van ontsluiting. Dit laatste wordt aanbevolen op dezen grond, dat men, een voet afgehaald hebbende, beter in staat is aan dien voet dan aan de stuit zelf, zoo noodig, het kind te extraheeren en dus de versnelling der uitdrijving meer in zijn macht heeft. In hoever het genoemde onmiskenbare voordeel opweegt tegen de nadeelen, die kunnen ontstaan bij de pogingen, om den voet af te halen — nadeelen, die afhankelijk zullen zijn van de mogelijk daardoor optredende stoornissen in navelstrengen placentair-circulatie — kan slechts door de ervaring worden uitgemaakt. Deze nu heeft geleerd, dat het prophylactisch e afhalen van een voet bij stuitligging, voordat de ontsluiting nagenoeg volkomen is, de prognose voor het kind ongetwijfeld slechter maakt, zoodat deze wijze van doen dan ook niet anders dan afkeuring verdient. Men zal derhalve, tenzij er eene indicatie tot spoedverlossing is (zie Zevende Gedeelte, Hoofdstuk IV) de baring aan zich zelf overlaten, en ook hier de vrouw laten liggen op die zijde, waarheen de rug van het kind gekeerd is, om het indalen van de stuit, met het sacrum het diepst, te bevorderen. Daalt dan werkelijk de stuit in, dan is daarmede alle reden tot verder ingrijpen voorloopig vervallen. Doch wanneer ook bij toenemende ontsluiting de stuit niet indaalt, dan is, zoodra de ontsluiting volkomen geworden is, verder afwachten, totdat levensgevaar voor het kind een dringende indicatie tot actief optreden levert, ongewenscht. Heeft toch tot hier toe de weeënwerkdadigheid het indalen van de vrucht niet kunnen te weeg brengen, dan is het in de hoogste mate onwaarschijnlijk, dat dit alsnog zal geschieden. Met verder afwachten wordt de extractie op zichzelf niet gemakkelijker, en de levenskans van het kind wordt er niet anders dan slechter door. Wanneer derhalve bij volkomen ontsluiting de stuit nog boven den bekkeningang staat, is het geraden, het kind uit te halen. Zoo men wil, kan men hier, om aan te duiden, dat direct levensgevaar voor het kind als indicatie voor de operatie nog niet bestaat, spreken van eene prophylactische extractie. Weer anders wordt de zaak, wanneer de stuit meer of minder langzaam maar dan toch op voldoende wijze indaalt. Dan zal men zich te houden hebben aan den regel, dat slechts ingegrepen moet worden, als daarvoor een bepaalde indicatie bestaat. Deze indicatie wordt wel bijna altijd alleen geleverd door gevaar voor het kinderlijke leven. Daaromtrent moge hier slechts opgemerkt worden dat een verschijnsel, hetwelk bij hoofdliggingen, zij het ook niet met zekerheid, aanduidt, dat het leven van het kind in gevaar is, n.1. het afloopen van meconium, bij de stuitligging zonder eenige beteekenis is. Bij de schedelligging duidt het afloopen van meconium aan, dat de vrucht actief haar darminhoud heeft ontlast, wat meestal het gevolg is van beginnende asphyxie. Bij de stuitligging daarentegen wordt de endeldarm der vrucht passief leeggeperst, en heeft dus het afloopen van het meconium geen andere beteekenis dan het ontstaan van een geboortegezwel heeft. Leert echter de auscultatie der foetale harttonen, dat het kind in gevaar komt, dan moet het kind geëxtraheerd worden. Op welke wijze de extractie in de verschillende gevallen het best geschiedt, zal in het Zevende Gedeelte besproken worden. Komen de billen in de vulva voor den dag, dan dient er in de eerste plaats op gelet te worden, of de navelstreng niet tusschen de beenen der vrucht doorloopt, of niet het kind „op de navelstreng rijdt", zooals de technische term luidt. Is dat het geval, dan maakt men de navelstrenglis wat los, door voorzichtig aan het naar den rug gaande einde te trekken, en zorgt dan, dat de achterliggende bil, bij het door- snijden over het perineum, door de lis heen glijdt, zoodat trekking aan de streng bij de verdere geboorte van den romp voorkomen wordt. Nadat de onderste helft van den romp geboren is, kan men de verdere uitdrijving aan de natuur overlaten en is het ook het verstandigst, dit te doen, mits men slechts nauwkeurig acht geeft, of niet het leven van het kind in gevaar komt. Daartoe heeft men in de eerste plaats te zorgen, dat de navelstreng niet sterk gespannen zij, om te voorkomen, dat zij van den navelring afgescheurd worde, of anders de uitdrijving der vrucht bemoeilijke. Men heeft daarvoor slechts een vinger langs den buik der vrucht om de navelstreng heen te brengen, en zich door zacht trekken van den graad van spanning der streng te overtuigen. Is de spanning sterk, dan zal men door voorzichtig trekken de navelstreng wat losser maken. Gelukt dat om een of andere reden niet, dan zal men de streng afbinden en doorknippen, en daarna snel de vrucht uithalen. Is de streng niet (of niet meer) gespannen, dan heeft men het middel ter controle van het levensgevaar der vrucht in letterlijken zin in de hand. Men heeft toch slechts te letten op de pulsaties der navelstreng. Zoolang deze noch in kracht, noch in frequentie veranderen, kan men de baring aan de natuur overlaten. Maar zoodra daarin verandering komt, is langer afwachten niet meer geoorloofd en moet de vrucht geëxtraheerd worden. Eindelijk zal, wanneer op de geboorte der schouders niet onmiddellijk die van het hoofd volgt, ook dit lege artis uitgehaald moeten worden, wil men geen gevaar loopen, het kind op het laatste oogenblik der baring te doen stikken. ^ oor de techniek der verschillende manipulaties zie men het Zevende Gedeelte van dit leerboek. HOOFDSTUK VIL Baring bij schouderligging. Algemeene beschrijving van_ tiet baringsmechanisme. Terwijl de eene soort van dwarsligging, de voetligging, regelmatig en altijd in eene lengteligging overgaat, zoodat het mechanisme der voetgeboorte bij de stuitgeboorte kon besproken worden, is dit niet het geval voor de schouderligging, die gewoonlijk bedoeld wordt, als men van dwarsligging spreekt. Wel is waar komt ook hier, onder den invloed der uteruscontracties, nu en dan pene verandering der dwarsligging in lengteligging en dan meestal in stuitligging voor, maar deze z.g. spontane keering geschiedt niet dan bij groote uitzondering. Daarnevens komt nu echter, zij het ook als niet minder groote uitzondering, en slechts onder buitengemeen gunstige omstandigheden, eene spontane ontwikkeling van de in dwarsligging verkeerende vrucht voor met een zeer karakteristiek mechanisme. De daarbij waar te nemen veranderingen in de houding der vrucht en in hare plaatsing ten opzichte van liet bekken zijn de volgende. Ten eerste wordt door de uteruscontracties de dwarsliggende vrucht langs haar lengteas samengedrukt en aangezien de uterus tevens zijn inhoud naar beneden drukt, komt de voorliggende schouder in den bekkeningang, en wordt de naar beneden gekeerde zijde der vrucht convex, de andere concaaf. Daardoor wordt de verdere indaling voorbereid en mogelijk gemaakt. De schouder daalt daarna dieper in het bekken, terwijl het hoofd boven den bekkeningang wordt vastgehou- den. Met den schouder gaat echter onvermijdelijk de romp mee, en zal deze werkelijk diep in het bekken kunnen komen, dan moet hij plaats kunnen vinden in de sacraaluitholling, zoodat dus hier op deze wijze de spildraai tot stand komt, waardoor de schouderbreedte in de rechte afmeting van het bekken geplaatst wordt. Nu kan de schouder dieper komen, en ten slotte een plaats vinden onder de symphysis. Zonder uitzondering is dan, reeds lang voordat het zoover gekomen is, de arm, die bij dien schouder behoort, uitgezakt, zoodat in Fig. 124. Evolutio spontanea bij schoudergeboorte (naar Bnmm). deze pliase der evolutio spontanea, de geheele arm met den schouder uit de genitalia voor den dag gekomen is (fig. 124), en de romp de sacraaluitholling opvult. Verder op dezelfde wijze voortgaan der uitdrijving wordt verhinderd door het hoofd, dat boven den bekkeningang vastgehaakt blijft. Voor de nu volgende vierde beweging, de rotatie om de symphysis, dient dan de bovenkant van den geboren schouder als steunpunt, en onder steeds toenemende verkromming van het kind over zijn zijkant komen achtereenvolgens in het zachte bekken, en verschijnen na volkomen rekking daarvan in de vulva, de zijkant van den thorax daarna die van den buik, vervolgens een bil, en als deze, al Fig. 125. of niet gelijktijdig met het been of daar¬ door snel gevolgd, geboren is dan komt ook de andere bil voor den dag. Is ook deze eenmaal uitgedreven, dan volgt de verdere romp met den nog achtergebleven arm en schouder onmiddellijk en daalt het hoofd in, op dezelfde wijze als bij de stuitgeboorte beschreven is. Een van het beschreven ietwat afwijkend mechanisme doet zich soms voor, waarbij ook de tweede schouder geboren wordt en deze zich onder de symphysis plaatst, zoodat dan de zijvlakte van den bovensten arm als draaipunt dient bij de rotatie om de symphysis. Hoe bij eene dergelijke evolutio spontanea de houding van het kind is, doet de naar eene photografie vervaardigde teekening, aan Ribemont-Dessaignes ontleend, zien (fig. 125). Behalve deze wijze van spontane geboorte is nog een andere mogelijk, en wel zoo, dat het hoofd in den buikwand zoodanig indrukt, dat buik en hoofd gelijktijdig indalen en het kind dus dubbelgevouwen door het geheele bekken gaat. Van zulk eene baring, conduplicato corpore, geeft fig. 126 eene voorstelling. Zooeven is reeds gezegd, dat de spontane ontwikkeling slechts onder zeer gunstige omstandigheden kan tot stand komen, en hetzelfde geldt in nog hoogere mate voor de laatstgenoemde wijze van uitdrijving. Welke die omstandigheden zijn, is gemakkelijk na te gaan. De ruimte in het bekken moet absoluut of relatief zeer groot zijn, anders is het mechanisme volkomen onmogelijk. Derhalve zal het bekken overmatig wijd moeten zijn, of wel het kind buitengemeen klein. Een tweede factor, die gunstig zal wer- Houding van het kind tijdens evolutio spontanea (Ri benion t-De ssaignes en Lepage). ken voor het tot stand komen der evolutio spontanea en voor de baring met dubbelgevouwen lichaam absoluut noodzakelijk is, is een groote mate van vervormbaarheid en van weekheid der vrucht. Fig. 126. ' Geboorte met dubbelgevouwen lichaam (naar Bumm). De ervaring leert nu inderdaad, dat de spontane geboorte , bij schouderligging in absoluten zin reeds zeldzaam, relatief het zeldzaamst is bij voldragen, levende of pasgestorven kinderen. Meer daarentegen wordt zij waargenomen bij onvoldragen vruchten, en het meest, wanneer de vrucht reeds eenigen tijd dood en wat men noemt gemacereerd en daardoor kneedbaarder geworden is. En wanneer al een enkele maal op deze wijze een voldragen vrucht ter wereld komt*), zoo maakt toch een blik op fig. 125 duidelijk, dat de kans op levend geboren worden, bij de sterke, zijdelingsche buiging van den romp en den daarmee gepaard gaanden druk op alle buik- en borstingewanden, uiterst gering moet zijn2). Onmiddellijk op de beschrijving van het mechanisme deispontane schoudergeboorte moet dan ook de waarschuwing •volgen, dat men daarop nooit rekenen mag; dat men, wanneer dit nog mogelijk is, zelfs het begin van de evolutio spontanea moet voorkomen, en waar zij reeds begonnen is, slechts zelden buiten de noodzakelijkheid zal blijven van op andere wijze de baring tot een einde te brengen. Hebben wij dus, ter wille van een goed begrip van het baringsmechanisme, de schouderligging hier besproken, feitelijk zijn wij daarmede geheel buiten het gebied der physiologie gegaan en op dat der pathologie gekomen, zoodat hier eene uitvoerige bespreking der therapie en wel eener zeer actieve therapie moet volgen. Hoe men de schouderligging zal behandelen, hangt in de eerste plaats af van de phase der zwangerschap of der baring, waarin men haar aantreft, en vervolgens van den toestand van het bekken en van het al of niet voorafgegaan zijn van een of meer baringen. Wanneer men tijdens de eerste acht maanden der zwangerschap eene dwarsligging aantreft, dan is daartegen geene behandeling noodig. Immers de dan nog gemakkelijk verplaatsbare vrucht kan en zal nog voor het einde der graviditeit zoo dikwijls van ligging veranderen, dat ') C. Metzlar. Een geval van natuurlijke geboorte bij schouderligging. Ned Tijdschr voor Verlosk en Gyn. II. pag. 259. 2) Het is dan ook niet anders dan een groot toeval te noemen, dat in mijne kliniek binnen een jaar tijds twee bijna voldragen, levende kinderen door evolutio spontanea werden-geboren. In Van Rooy's raededeeling dier gevallen (Ned. Tijdschr. voor Geneesk. 1908) worden o. a. nog twee andere Nederlandsche waarnemingen, van Dikshoorn en \an Ribbius, aangehaald. er uiterst weinig kans is, dat de dwarsligging zal blijven bestaan. Voor de multigravida, bij welke, wanneer de vrucht in schedelligging is, de schedel tot aan het begin der baring los boven den bekkeningang blijft staan, kan men, op grond derzelfde redeneering, zich ook gedurende de negende en de eerste helft der tiende maand van behandeling onthouden. Anders is het bij eene primigravida, onverschillig of het bekken normaal of in den ingang vernauwd is, mits slechts de vernauwing niet zoodanig is, dat men de baring van een levend voldragen kind onmogelijk moet achten. Bij haar behoort, als het bekken normaal is, de schedel gedurende de negende maand met de indaling te beginnen. Daarom mag hier de verandering der in een der beide laatste zwangerschapsmaanden gevonden schouderligging in een hoofdligging, door middel van uitwendige handgrepen, niet verzuimd worden. En ook bij vernauwing van den bekkeningang is dit geïndiceerd, omdat ook daar de baring in schedelligging de beste kansen voor moeder en kind oplevert. Daalt dan wellicht ook de schedel niet voor het begin der baring in, dan is men dooide uitwendige keering op het hoofd toch beter gewaarborgd tegen de nadeelige gevolgen, die uit vroegtijdig breken der vliezen bij onverwacht begin der baring kunnen ontstaan. Bij de multigravida met normaal bekken zal men om dezelfde redenen in de tweede helft der tiende maand de schouderligging in een hoofdligging moeten veranderen. Bestaat er bij eene multigravida vernauwing van den bekkeningang, dan wordt wel de kans op spontane schedelgeboorte geringer en des te geringer, naarmate de baarmoederwand door meer en snel op elkaar gevolgde baringen verzwakt is, naarmate het aantal vroeger geboren kinderen een meerdere grootte van het nog in utero aanwezige kind doet verwachten en naarmate de bekkenvernauwing sterker is, maar toch is ook hier de keering op het hoofd zeker zonder eenig nadeel en misschien van voordeel en moet deze dus verricht worden. Buiten de ziekenhuispraktijk zal men, omdat in de private praktijk het zwangerenonderzoek vóór de baring om wel begrijpelijke, maar niet te billijken redenen minder geschiedt dan wenschelijk is, dikwijls de schouderligging eerst ontdekken als de baring begonnen is. Bij de vroeger genoemde factoren, die van beteekenis zijn voor de bepaling van het therapeutisch handelen, voegt zich dan nog: het al of niet gebroken zijn der eivliezen. In het algemeen kan men nu omtrent de behandeling der schouderligging tijdens de baring dit zeggen, dat in het begin der baring volkomen dezelfde argumentatie geldt, als straks voor het einde der zwangerschap gegeven is, dat dus ook hier de keering op het hoofd is aangewezen. Maar nu met deze restrictie, dat de vliezen nog niet gebroken mogen zijn. Is de vochtblaas gebroken, en dit geschiedt bij de schouderligging, waar liet voorliggende deel niet het ingeperst worden van het vruchtwater in de vochtblaas bemoeilijkt, dikwijls vroegtijdig, dan is de keering op het hoofd gecontra-indiceerd, omdat dan gevaar voor uitzakken van de navelstreng zou ontstaan. En dat is, zooals later besproken zal worden, bij schedelligging eene voor het leven der vrucht zeer bedenkelijke complicatie. De moeilijkheid, die aan de bovengenoemde indicatie voor keei'ing op het hoofd kleeft, is dan ook niet in den gemakkelijk te controleeren toestand der vliezen gelegen, maar in de aanduiding, dat de keering in het begin der baring is aangewezen. Dit vereischt dan ook eenigen naderen uitleg. Is het bekken normaal, dan zal de keering op het hootd bij primigravidae en multigravidae aangewezen zijn, zoolang de ontsluiting niet meer dan 4 a 5 centimeters bedraagt. Dan toch bestaat er nog groote kans op spontane indaling van den schedel, en weinig gevaar, dat tijdens (al of niet door) de manipulatie, die hier alleen uitwendig geschiedt, de vliezen breken. Is de bekkeningang vernauwd, altijd binnen de bovengenoemde grens, dan zal bij de primigravida en bij de secundigravida dezelfde regel gelden. Bij de eerste is de kans op indalen van het hoofd nog vrij groot, en beproeft men althans, op deze wijze handelende, aan de voor moeder en kind weinig gewenschte keering op den voet met opvolgende extractie te ontkomen. En bij de tweede moet wel is waar rekening ge- houden worden met de vermindering van de kracht der baarmoedercontracties tengevolge der voorafgegane baring, maar daartegenover staat, dat alle zachte deelen van den baringsweg juist door de vorige baring gemakkelijker rekbaar en minder resistent geworden zijn. En zooals wij later zullen zien, leert de ervaring, dat het eindresultaat dier beide invloeden is, dat bij matige bekkenvernauwing de tweede baring de beste piognose geeft, zoodat het voordeel, in het vooraf gegaan zijn van ééne baring gelegen, het nadeel daarvan overweegt. Dat rechtvaardigt de zooeven gestelde indicatie. Het spreekt van zelf, dat onder alle genoemde omstandigheden de indicatie tot keering op het hoofd des te krachtiger zal worden, naarmate de ontsluiting nog verder van de min of meer willekeurig gestelde grens van 4 a 5 centimeters verwijderd is. Hoe dichter men bij die grens komt, hoe meer bijkomende omstandigheden, die de keering op het hoofd kunnen vergemakkelijken of bemoeilijken (bv. veel vruchtwater, zeer vette buikwand, groote pijnlijkheid), en de meerdere of mindere geoefendheid van den obstetricus de indicatie sterker of zwakker zullen doen zijn. Omgekeerd moet ook gezegd, dat, wanneer men nog ver van de grens verwijderd is, eene korte narcose voor de keering op het hoofd volkomen geoorloofd is. Veel, zeer veel zwakker wordt echter die indicatie, om niet te zeggen, dat zij hare kracht volkomen verliest, wanneer men met eene multigravida met bekkeningangsvernauwing te doen heeft. Daar is aan den eenen kant de kans, dat het aan de meestal door herhaalde, moeilijke baringen verzwakte baarmoeder gelukken zal den grooteren en harderen schedel te doen indalen, zoo gering, aan den anderen kant zijn de bezwaren van een extractie aan den voet van zoo weinig beteekenis, dat het wel haast altijd vergeefsche moeite en overbodig werk zijn zal, van de schouderligging een hoofdligging te maken. Ten slotte zij hier nog opgemerkt, dat pogingen om spontane correctie der schouderligging te bewerken door de vrouw te laten liggen op de zijde, waarheen het hoofd is afgeweken, 19 zoo goed als altijd onvruchtbaar blijken, zoodat men, wanneer men werkelijk reden heeft de hoofdligging te verkiezen, het daarop niet mag laten aankomen. Maar, zooals boven gezegd, juist bij de schouderligging breken de vliezen dikwijls vroegtijdig en de vraag is, wat men dan zal hebben te doen. Aangezien men op spontanen afloop der schoudergeboorte niet rekenen mag, en de keering op het hoofd hier tegen-aangewezen is, blijft er slechts één ding over en dat is: van de schouderligging eene voetligging te maken en het kind aan den voet uit te halen. De eenige moeilijkheid is hier weer het bepalen van het tijdstip, waarop men de keering op den voet heeft te doen. Men moet haar tocb noch te vroeg, noch te laat doen. Te vroeg doet men in dit geval de keering, wanneer daarop niet dadelijk de extractie kan volgen, of deze moeder of kind of beiden aan noodelooze gevaren blootstelt. Verricht men de keering op den voet, terwijl uithalen van het kind nog geheel onmogelijk is zonder voorafgaande andere, niet geheel ongevaarlijke kunstbewerkingen (ontsluiting beneden 4—5 centimeters), dan moet men de verdere uitdrijving der vrucht aan de natuur over laten. En dan is de kans, een levend kind te zien geboren worden, niet groot. Wordt de keering gedaan bij eene ontsluiting van 5 7 centimeters, dan is de extractie mogelijk, maar levert gevaar op voor ver gaande verscheuringen der cervix uteri, dus nadeel voor de moeder, en voor bemoeilijkte passage van het hoofd door het ostium, dus levensgevaar voor de vrucht. Slechts waar eene bepaalde indicatie tot het ten einde brengen der baring bestaat, zal men dus onder de beide genoemde minder gunstige omstandigheden reeds tot de keering overgaan en daaraan dan de kunstmatige verwijding van den baar- moedermond laten voorafgaan. Te laat begint men aan de keering, wanneer deze door het afwachten moeilijker, d. w. z. in de eerste plaats gevaarlijker voor het kind, geworden is dan noodig was, en veel te laat, wanneer de liggingsverandering der vrucht niet dan met groot gevaar voor de moeder kan geschieden, of zelfs wegens dat gevaar niet meer geoorloofd is, of om andere redenen onmogelijk wordt. Het laatste doet zich voor, in het zeldzame geval dat de schouder zoo diep is ingedaald en zoo vast in het bekken staat dat terugduwen, zelfs bij de genarcotiseerde vrouw, niet meer gelukt. Maar al is een absoluut onopduwbaar zijn van den schouder een groote zeldzaamheid, daarentegen bestaat er bij diepe indaling van den schouder groote kans dat het aan de keering verbonden gevaar voor de moeder de operatie ongeoorloofd maakt, hetgeen afhangt van den graad van rekking van het onderste baarmoedersegment. Is het onderste baarmoedersegment sterk gerekt, wat men, zooals later uitvoerig besproken zal worden, vooral berkent aan den hoogen stand van den contractiering, dien men hierbij, in schuine richting loopende, voelen en zien kan en waarvan' het hoogste, bij schouderligging aan de schedelzijde gelegen einde ongeveer op de hoogte van den navel staan kan, dan zou zelfs eene poging tot keering ernstig gevaar opleveren voor verscheuring van het bovenmatig gerekte onderste segment. En zulk eene uterusruptuur vernietigt het leven van het kind zeker en brengt dat der moeder in groot gevaar. Deze beide phasen der schouderligging, waarbij dus geen keering gedaan kan of mag worden, noemt men van oudsher verzuimde dwarsligging. Over de daarbij noodige therapie straks. Eer het echter tot de verzuimde dwarsligging komt, kan de keering moeilijk gemaakt worden door twee omstandigheden: nl. door groote vermindering der hoeveelheid vruchtwater, waardoor de beweegbaarheid van het kind afneemt, en door een zoodanige, al of niet geïsoleerde samentrekking van den contractiering, dat daardoor het terugduwen van het hoofd door dien ring lastig wordt. Hoe langer de baring duurt, hoe meer deze beide hinderlijke omstandigheden zullen optreden, en men moet allerminst meenen, dat de door den contractiering geleverde moeilijkheid zich eerst zal voordoen, nadat de ontsluiting volkomen geworden is Het tegendeel is waar, en de daardoor geleverde bemoeilijking der keering heeft veel grooter beteekenis dan die door het af- vloeien van het vruchtwater ontstaat. Tegen het laatste zou men kunnen waken door in de cervix een of ander soort van caoutchoucblaas te brengen, die als tampon dient en, zoo men wil, ook ingericht kan worden tot mechanische rekking van het ostium. Het aan die therapie verbonden voordeel weegt echter niet op tegen de moeilijkheden van verschillenden aard, die daarmede, vooral in de private praktijk, gepaard gaan. Het best vermijdt men de gevaren van het te vroeg en van het te laat keeren bij schouderligging, wanneer men zich aan dezen regel houdt, dat men keering verricht, zoodra de hand door het ostium externum heen kan, d. w. z. bij een ontsluiting van 7—8 cM. Voor vaststaan van den schouder behoeft men dan niet te vreezen: dit komt eerst tot stand bij volkomen ontsluiting en bij zeer diepe indaling van den schouder. Hierbij zij opgemerkt, dat de ontsluiting bij gebroken vliezen eerst volkomen wordt, als de schouder reeds bezig is in te dalen Wanneer de vliezen niet gebroken zijn, kan men zich aan denzelfden regel houden, of wel men kan de volkomen ontsluiting afwachten, om de op de keering volgende uithaling te vergemakkelijken, mits men dan ook de barende geen oogenblik verlaat, om zoodra de vliezen breken de keering dadelijk te kunnen verrichten. Bij verzuimde schouderligging eindelijk begint men met eene poging om de zelfontwikkeling te doen tot stand komen. Die poging blijft bijna altijd vruchteloos en dient dan als eerste gedeelte van de daardoor noodig wordende operatie, n.1. de scheiding van hoofd en romp, de decapitatie. Over de techniek der verschillende hier besproken middelen van behandeling zal in het Zevende Gedeelte gesproken worden. Eerst nu, nadat het mechanisme der geboorte voor de verschillende liggingen besproken is, kan een algemeen overzicht van het baringsmechanisme gegeven worden, want eerst nu kan met enkele woorden gezegd worden, hoe in het wezen der zaak het mechanisme bij alle liggingen gelijk is. Ten eerste wordt door verandering van den stand of den vorm van het voorliggende deel dit voor de indaling geschikter gemaakt, worden de afmetingen van dat deel in zoo gunstig mogelijke verhouding tot die van het bekken gebracht. Daarop volgt de indaling, waarbij altijd naast de voortschrijdende beweging een uitwijken in de sacraalholte, die de meeste ruimte en dus den minsten weerstand biedt, valt waar te nemen. Dan de spildraai, waarbij de vrucht zich zoodanig aan de beschikbare ruimte accommodeert, dat de grootste afmeting van het voorliggende deel in de rechte afmeting van den bekkenuitgang komt. Eindelijk de, tengevolge van den elastischen weerstand en den tegendruk van het ad maximum gerekte zachte bekken ontstaande, laatste rotatie van het vooruitgaande deel om de symphysis, waarop dan met meer of minder duidelijke herhaling van hetzelfde mechanisme de geboorte van de overige deelen der vrucht volgt. HOOFDSTUK VIII. N a g e b o o r t e t ij d p e 1* k. Met de geboorte van het kind en de daaropvolgende scheiding van moeder en kind door het doorknippen van de navelstreng tusschen twee ligaturen (zie Derde Gedeelte) is de baring nog niet afgeloopen. Dan moeten nog de aanhangsels der vrucht, de placenta met de vliezen, uitgedreven worden, moet nog de nageboorte plaats hebben. Zooals reeds vroeger gezegd is, wordt het woord nageboorte niet in dezen zin gebruikt, maar in een onjuisten zin ter aanduiding van datgene, wat na het kind geboren moet worden. Het spraakgebruik volgende, moeten wij dus dit derde tijdperk der baring aanduiden als het tijdperk van uitdrijving der nageboorte. Van de in dit tijdperk uit te drijven massa heeft de placenta verreweg de grootste beteekenis. Bij de bespreking der waar te nemen verschijnselen dient dan ook vooral de aandacht aan de placenta geschonken te worden. En dan moeten de volgende vragen beantwoord worden. Ten eerste, waar geschiedt de scheiding tusschen uterus en placenta ? Ten tweede, wanneer laat de placenta los? Ten derde, waardoor en op welke wijze komt de loslating der placenta tot stand? En ten vierde, waardoor wordt de van den uteruswand losgeraakte placenta uitgedreven ? Het antwoord op die vragen is niet met voor alle gelijke zekerheid te geven. De scheiding tusschen uterus en placenta geschiedt in de spongieuse laag der decidua serotina, ter plaatse op plaat II (pag. 32) met Sch. aangeduid. Het grootste gedeelte der pla- centa materna blijft dus, deels als een overtreksel van de lobben der foetale placenta, deels daar tusschen in zittende aan de foetale placenta, die de hoofdmassa levert, hangen. Dat bij den grooten rijkdom der placenta materna aan bloedvaten, die bij de loslating onvermijdelijk gedeeltelijk verscheurd moeten worden, het loslaten niet zonder eenige, hetzij dan meer of minder sterke bloeding geschieden kan, moge hier reeds gezegd worden. Het antwoord op de tweede vraag is niet zoo scherp te geven, en zal waarschijnlijk wel nooit zoo goed te geven zijn ook. Men moet zich daarbij bijna uitsluitend behelpen met wat de ervaring, aan het kraambed opgedaan, leert. De resultaten van hierop betrekking hebbende experimenten zijn weinig zeker en afdoende, en het. anatomisch onderzoek van bevroren cadavers, dat op andere punten zooveel licht gegeven heeft, levert hier geen resultaat, dat op algemeene geldigheid aanspraak maken kan. Het laatste vindt daarin zijn grond, dat de klinische ervaring wel met zekerheid dit eene geleerd heeft, dat één bepaald oogenblik in het beloop der baring, waarop de placenta normaliter loslaat, niet bestaat. Somwijlen is de placenta geheel los op het oogenblik, waarop door een laatste wee het kind uitgedreven wordt. En al dadelijk springt in het oog, dat daarmede nog niet bewezen is, dat de loslating niet reeds eenige oogenblikken vroeger heeft plaats gehad, en nog minder dat zij niet reeds eerder is begonnen. In de meeste gevallen echter gaat het niet zoo, en zit de placenta, nadat het kind geheel is uitgedreven, nog meer of minder volkomen aan den baarmoederwand vast. Hoe lang het dan duurt, eer de scheiding geheel tot stand komt, is zeer verschillend. Binnen de physiologische grens blijvende kan dit tot een half uur è, drie kwartier duren. En dit feit heeft meer practische beteekenis voor de behandeling van het nageboortetijdperk , dan dat het groot gewicht heeft voor de verklaring van den gang van zaken. Voor het laatste heeft vooral waarde het door anatomische onderzoekingen vastgestelde feit, dat na de geboorte van het kind de placenta nog in haar geheel aan den uterus kan vastzitten. En het is juist Fig. 127. uit het onderzoek van bevroren cadavers van vrouwen, die in het nageboortetijdperk waren gestorven, dat Pinard en \ arnier ons het ware antwoord hebben leeren kennen op de vraag, waardoor en hoe de placenta van den baarmoeder¬ wand afgescheiden wordt. De eenige kracht, die hier in aanmerking komt, is de contractie van de baarmoederspier en deze doet de verbinding tusschen placenta en uteruswand van den rand, en wel waarschijnlijk gelijk van den geheelen rand, af beginnende verdwijnen. Dat het inderdaad de uteruscontracties zijn, die de loslating der placenta te weeg brengen, leert een blik op fig. 127 en 128, waardoor tevens duidelijk wordt hoe de samentrekkingen der baarmoederspier dit doen. In fig. 127 zit de placenta nog nagenoeg geheel aan de baarmoeder vast, en men ziet onmiddellijk het verschil in dikte van den uteruswand op de plaats, waar de placenta nog wel en waar die niet meer vast zit. Daar, waar de placenta met den wand samenhangt, is deze dun, het overige gedeelte der baarmoederspier is dik. Deze meerdere dikte is slechts het gevolg van de op de contracties volgende retractie der spier. Dat dit laatste inderdaad juist is, toont fig. Grootendeels vastzittende 127, waarin de placenta gedeeltelijk placenta (Pinard en Var- losgelaten heeft. Het gedeelte, waarnier^' aan vroeger het nu losse stuk der placenta gezeten heeft, is ook dik, als de rest, terwijl slechts daar waar de moederkoek nog vast zit, de wand dun is. De gang van zaken is derhalve zeer duidelijk. De baar- moeder contraheert zich goed en krachtig, maar de contractiegolf stuit tegen de insertieplaats der placenta. Is de verbinding tusschen uteruswand en placenta zeer stevig, dan Fig. 128. kan werkelijk de contractie- golf daar dood loopen. Dezen pathologischen toestand zullen wij later bij de pathologie der baring bespreken. Onder normale omstandigheden echter loopt de contractiegolf nog een eind voorbij den rand der placentair-insertie en door deze sterke verkleining van het bed der pla- Gedeeltelijk losgelaten placenta (Schroeder). centa wordt de scheiding in de spongieuse laag der decidua serotina te weeg gebracht. Eene volgende samentrekking der baarmoeder zal hetzelfde spel herhalen, en zoodoende zal gaandeweg, Van den vastzittenden rand af te beginnen, de geheele moederkoek worden losgemaakt. Eene vraag, die hier ter sprake dient te komen, is, waardoor de loslating der placenta tijdens de vroegere perioden der baring verhinderd wordt? Dit kan alleen hierdoor geschieden, dat de onder den invloed der baarmoedercontracties verhoogde intra-uterine druk de placenta stevig tegen den baarmoederwand aandrukt en daarmede mechanisch de ver- binding tusschen uterus en moederkoek vaster maakt. Daardoor wordt het tevens duidelijk, dat er verschil bestaan moet in het tijdstip, waarop de placenta in het eene en in het andere geval begint los te laten. Immers de vulling van het corpus uteri is, wanneer een groot gedeelte der vrucht reeds daaruit verdreven is, verminderd, en al regelt zich de baarmoeder daarnaar door retractie van haar spierwand, toch zal, in het eene geval meer, in het andere geval minder, de verhooging van den inhoudsdruk door de contractie en dus ook de tegendruk van den inhoud tegen den wand gering worden. Daardoor kan het dus gebeuren, dat de placenta geheel loslaat op het oogenblik, dat de vrucht geboren wordt, maar het kan ook zijn, dat zij dan nog geheel vast zit of wel reeds gedeeltelijk los geraakt is. Met recht kon dus straks gezegd worden, dat de tijd der loslating van ondergeschikte beteekenis is. Voordat Pinard en Varnier door hunne cadaverdoorsneden en vooral door het juiste gebruik van wat daaruit te leeren is, aangetoond hadden, dat de loslating der placenta op de boven beschreven wijze geschiedt, hield men zich aan de leer van Baudelocque, die de manier van loslating wilde herkennen aan de wijze, waarop de moederkoek naar buiten komt. En hier moge, in afwijking van het plan van dit leerboek, eene historische mededeeling ingelascht worden, omdat de leer van Baudelocque, zij het ook niet onder zijn naam, tot nog toe in bijna alle leer- en handboeken als de ware gegeven wordt. Baudelocque1) schrijft: „De herhaalde pogingen, welke de baarmoeder aanwend, om zich van het kind te ontdoen, zijn gewoonlijk dezelfde, welken de vasthegting van den moederkoek verbreeken, naardien men denzelven bijna altijd, terstond na den uittocht van het kind, aan den mond van dit ingewand aantreft. Deze loslaating begint nu aan het middenpunt, en dan weder aan een der gedeelten van den ') De Verloskunde door den Heer J. L. Baudelocque, enz. vertaald door A. Soek, Dordrecht 1790, II, pag. 209. omtrek des moederkoeks, hetwelk onderscheiden verschijnselen doet geboren worden. In de eerste plaats keert zich het binnenste gedeelte van den moederkoek, naardien deszelfs midden voorwaarts wordt gestuwd, naar buiten, zoo, dat de buitenste oppervlakte van dat lighaam een zak vormt, welke met bloed wordt opgevuld, en deszelfs binnenste oppervlakte, die met vliezen en vaten overdekt is, zich eerst aan den ingang der schede vertoont. De moederkoek vormt een bijna evenredige zak, en vertoont zich op dezelfde wijze aan de schede, wanneer dat lighaam zich van de baarmoeder, door die plaats van deszelfs omtrek, welke de afgelegenste van den mond dezes ingewands is, begint los te laaten. Het een en ander geschiedt op eene geheel verschillende wijze, wanneer de moederkoek zich aan het onderste deel der baarmoeder eerst afscheid, en vooral, wanneer dit lighaam nabij derzelver ingang was vastgehegt. In dit laatste geval krult zich de moederkoek, volgens de lengte der baarmoeder, om, zoo dat dit deel deszelfs groefachtige of buitenste oppervlakte het eerst aanbied, en deszelfs uittogt altijd, door de ontlasting van een weinig vloeibaar bloed, wordt vooral gegaan." De beide door Baudelocque aangenomen wijzen van loslating der placenta vindt men tegenwoordig aangeduid met den naam van Schultze voor de eerste, en dien van Math ews Duncan voor de tweede. Beiden hebben niet anders gedaan, zooals Duncan zelf ook zegt, dan een teekening van een der gedeelten van Baudelocque's beschrijving gegeven en de door hen voorgestelde wijze, ieder op zijn beurt, als de meest voorkomende aangeduid. Schultze heeft de leer van Baudelocque daarbij alleen nog onjuister gemaakt, doordat hij aan het retroplacentaire haematoom meer beteekenis toekent voor de losmaking der placenta dan aan de baarmoedercontracties1). Maar al is nu Baudelocque's opvatting omtrent ') I. Korswagen. De pbysiologische loslating der placenta. Diss. Amsterdam 1897. Fig. 129. de wijze van loslaten der placenta gebleken onjuist te zijn, volkomen juist is zijne waarneming omtrent de wijze, waarop de moederkoek wordt uitgedreven. Dit punt tot straks overlatende komen wij hiermede tot de vierde vraag: waardoor wordt de losgeraakte placenta uitgedreven? Ook hierop is door Baudelocque een juist antwoord gegeven, n.1. deels door de baarmoedercontracties, deels door de pogingen, die de vrouw aanwendt, om den koek naar buiten te persen. Gaat men dit meer in bijzonderheden na, dan luidt het antwoord op de gestelde vraag als volgt. De baarmoedercontractie, die de placenta geheel losmaakt, of anders een der daarop volgende, zal den in de baarmoederholte liggenden moederkoek uit den uterus verwijderen. Meestal zal echter de contractie der baarmoeder de placenta slechts tot voorbij den contractiering brengen, en daar onder, onverschillig of zij in het onderste uterussegment, in de cervix of in de vagina gekomen is, bevindt zich de placenta niet meer onder den invloed der uterussamentrekkingen. Dan ligt dus de geheele moederkoek, wanneer de vliezen althans nog nergens geheel hebben losgelaten, gelijk in fig. 129 de rechter helft, en zij rust daarbij ten deele op de omgevende zachte deelen , terwijl een ander gedeelte van zijn gewicht door de nog met den uteruswand samenhangende vliezen gedragen wordt. De verdere uitdrijving geschiedt dan öf door de actief of refiectorisch werkende buikpers, die ook stootsgewijze met hoesten de placenta kan uitdrijven, of wel door de zwaarte van den moederkoek, wanneer de vrouw zich Geheel losgelaten placenta (Pinard en Varnier). opricht of opgericht wordt. Doet zich geen enkel van die momenten voor, dan kan de placenta uren lang in de vagina blijven liggen. De verschijnselen, die men in het nageboorte tijdperk waarneemt, laten zich uit de voorafgaande beschrijving gemakkelijk afleiden. In den regel zijn voor de losmaking der placenta weeën noodig, meestal drie of vier, die echter veel minder pijnlijk zijn dan de laatst voorafgegane barensweeën, zoodat Fig. 130. men die meestal slechts waarneemt, wanneer men de hand op den uterus geplaatst houdt. Somwijlen kan men door middel van het gezicht waarnemen, dat de placenta uit het uteruslichaam in het onderste segment gekomen is, doordat de moederkoek eene prominentie boven de symphysis vormt, en daar boven al of niet mediaan, eene tweede uitpuiling de plaats van het baarmoederlichaam aan- Buik na uitdrijving der placenta uit het geeft. Niet dik- uteruslichaam (Stratz). wij Is echter zal men dit zoo duidelijk zien, als fig. 130 aangeeft, en nooit wanneer tijdens de wee, die de placenta uitdreef, de fundus uteri door de hand verhinderd werd naar boven te gaan. Zoodra aan eenig punt de eivliezen tot onderaan van den baarmoederwand gescheiden zijn, komt het achter de vliezen en de placenta gelegen bloed naar buiten. Geschiedt de uitdrijving op de eerste der door Baudelocque aangegeven wijzen, d. w. z. met den foetalen kant der placenta vooruit, dan komt de bloeding meestal eerst als de moederkoek uit het baarmoederlichaam gedreven is, anders, zooals reeds in het citaat van Baudelocque is medegedeeld, vroeger. De placenta ziet men eindelijk in de vulva verschijnen of met de foetale zijde vooraan, of met de uterine zijde, of wel met den kant vooruit. Van die drie wijzen van uittreden komt, naar mijne ervaring, de laatste zelden, de eerste het meest voor. Denkt men zich de placenta van fig. 129 in de vulva gezakt, dan heeft men een voorstelling van de eerste wijze van uittreden, terwijl fig. 127 dienen kan ter illustratie van het beginstadium van de tweede door Baudelocque genoemde manier van uittreden der nageboorte. Van groote praktische beteekenis is de vraag, die nu aan de orde komt: hoe men het nageboortetijdperk dient te behandelen? Wanneer dat tijdperk volkomen normaal en zonder eenige stoornis verloopt, dan is het eenige, wat men te doen heeft, de uitdrijving der van den baarmoederwand losgemaakte placenta te ondersteunen. Dit is daarom gewoonlijk wenschelijk, omdat anders van de reeds vermoeide vrouw eene vrij krachtige inspanning tot persen gevorderd wordt, die men haar op volkomen onschadelijke wijze kan besparen. Men zal zich hier echter voor en boven alles den regel hebben te herinneren, die Baudelocque 1) aldus formuleert: „men moet, volgens de natuurlijke orde, nimmer ondernemen de vrouw van de aanhangselen der vrucht te verlossen, alvorens de moederkoek zich van de baarmoeder heeft afgescheiden". Wie zich aan dezen regel niet houdt, doch haastig en zonder goeden grond pogingen in het werk stelt, de placenta eerder te verwijderen, zal zich zonder eenigen twijfel te beklagen hebben over bloedingen na de uitdrijving der placenta, *) 1. c. pag. 211. die slechts van de te onpas gedane behandeling afhankelijk zijn, en de vrouw dus noodeloos verzwakken of zelfs in gevaar brengen. Hoe kan men echter weten, of de placenta reeds uit het baarmoederlichaam gekomen is, en tot hoe lang mag men daarop wachten? Somwijlen, maar niet dikwijls, zal men het uitgestooten zijn der placenta kunnen constateeren aan den eigenaardigen vorm van den buik, die in fig. 130 is voorgesteld. In de meeste gevallen zal men echter naar andere symptomen hebben om te zien. Als zoodanig kunnen dienst doen de weeën, die men na de geboorte van het kind heeft waargenomen, hetzij doordat men de contracties met de hand gevoeld heeft of door kreunen van de vrouw daarop opmerkzaam gemaakt is. Vervolgens, tot op zekere hoogte, de bloeding. Zooals boven gezegd is, levert bij gelijkmatig van alle zijden tot stand komende loslating der placenta het optreden eener meestal geringe bloeding gewoonlijk het bewijs van de uitstooting van den moederkoek, of maakt die althans hoogst waarschijnlijk. Wanneer echter de onderrand der placenta laag reikt, dan kan die bloeding, zooals ook reeds gezegd is, al bij de eerste nageboortewee optreden. Een gemakkelijk criterium levert de uitwendige palpatie. Wanneer men de hand vertikaal op den buik plaatst, zoodanig dat de ulnairzijde onder het corpus uteri dwars over den buik komt, en dan den buikwand indrukt, dan ziet men, wanneer de placenta nog in het corpus uteri ligt, de uit de vulva hangende navelstreng in de vagina teruggetrokken worden. Ligt de placenta in het onderste uterussegment of nog lager, dan blijft de navelstreng stil liggen, of komt zelfs wat meer voor den dag. Maar ook dit criterium is niet volkomen betrouwbaar, het geeft een onjuist resultaat, wanneer de placenta wel uitgedreven is, doch de vliezen nog zeer stevig met den uteruswand verbonden zijn. Nemen wij aan, dat uit de genoemde criteria gebleken is, dat de placenta uit het corpus uteri verwijderd is, dan is de verdere behandeling zeer eenvoudig. Men omgrijpt met de volle hand den fundus uteri en drukt de baarmoeder langzaam, maar zoo noodig met eenige kracht, in de richting van den bekkeningang een eindweegs naar beneden. De drukkende hand neemt dus eenvoudig de rol van de buikpers over, en men gebruikt het corpus uteri alleen als den zuiger, waarmede men een spuit (hier cervix en vagina) van haar inhoud (hier de placenta) ontdoet. Daardoor komt de moederkoek in of geheel buiten de vulva. Of wel men kan, zooals Kouwer verkiest, de hand onder het corpus uteri plaatsen en de placenta uit het zichtbaar of voelbaar daardoor opgevulde onderste uterussegment naar beneden strijken en haar zoo naar buiten doen komen. Men vat dan de placenta met behoorlijk gereinigde hand beet, haalt haar zoo noodig, geheel naar buiten, en draait haar, zonder er verder aan te trekken, steeds in dezelfde richting om. Daarmede rolt men de achteraan komende vliezen tot een resistentere streng op, verscheurt door dit in elkander draaien geleidelijk den nog tusschen de vliezen en den baarmoederwand bestaanden samenhang, en ziet dan gewoonlijk den rest van den eivlieszak in eens uit de vulva glijden. Scheuren desniettegenstaande de vliezen af, dan pakt men het ineengedraaide, afgescheurde einde met een klempincet, en verwijdert den rest door in dezelfde richting verder te draaien. Daarmede is het nageboortetijdperk en dus de geheele baring afgeloopen. Hoe lang mag men nu de spontane loslating der placenta afwachten, en hoe moet men zich tijdens dat afwachten gedragen? Op de eerste vraag een nauwkeurig antwoord te geven, daarbij afziende van alle mogelijke, ook van de veel voorkomende stoornissen in het derde tijdperk, is niet te doen. De om zijn snedige uitdrukkingen bekende Pajot heeft eens gezegd „1 obstétrique n'est pas une affaire d'horlogerie", en wanneer men als absoluten maatstaf een zeker aantal minuten neemt, waarin de uterus zich van de placenta moet hebben ontdaan, dan begaat men, althans in theorie, zeker een fout. Maar in de practijk kan men het zonder een, zij het ook eenigszins willekeurig gekozen tijdgrens moeilijk doen. Kwaad doet men daarmede niet, mits de tijd niet te kort genomen worde. Men wachte derhalve, zoo het niet duidelijk is, dat de placenta eerder uitgestooten is, minstens een half uur, liever nog tot drie kwartier na de geboorte van het kind. Heeft zich dan de uterus nog niet door eigen kracht van de placenta ontdaan, dan is het wel is waar wel mogelijk, maar toch weinig waarschijnlijk, dat dit nog geschieden zal. De gedragslijn gedurende dien tijd wordt niet door iedereen op dezelfde wijze vastgesteld. Sommigen zijn van meening, dat voortdurend zacht wrijven van den fundus uteri noodig is, om te groote verslapping van de uterusspier en daarmede uitwendige of inwendige bloeding te voorkomen. Anderen, en met name de obstetrici uit de Pransche school, verlangen , dat de navelstreng gespannen gehouden worde, zonder dat er evenwel aan getrokken wordt. Van het eerste voorschrift kan men slechts zeggen, dat het als algemeene regel, beiden partijen, de kraamvrouw zoowel als den medicus, noodelooze verveling bezorgt. Maar het tweede verdient ongetwijfeld afkeuring. Wanneer men zich aan den door Pajot kort geformuleerden raad, „tendre et attendre" houdt, dan zal de spanning van de navelstreng geen kwaad doen. Maar het is duidelijk, dat begrijpelijk ongeduld van de vrouw of van den obstetricus, of van beiden, het „attendre" zal doen vergeten en het „tendre" zal doen ontaarden in krachtig trekken aan de streng. En daarvan kunnen verschillende nadeelen het gevolg zijn; ernstige nabloeding en, wat veel erger is, inversio uteri zijn dientengevolge dikwijls waargenomen. Om dus niemand in de verzoekhig te brengen van te hard te trekken, dient m.i. het spannen van de navelstreng te worden ontraden. Waar het op aankomt in deze phase van afwachten is, dat men zorgt, dat geen bloeding optreedt. Deze kan zijn een uitwendige en een inwendige. De eerste herkent men door inspectie der genitalia externa, de tweede doordat de weeke fundus uteri stijgt, en de baarmoeder niet als een vrij harde tumor, ongeveer midden tusschen navel en symphysis, te voelen is. Doch voor de controle op de bloeding is voortdurend wrijven van den fundus uteri zeker niet noodig. Wanneer men na de geboorte van het kind de vrouw op den 20 rug gelegd heeft, en zich door inspectie en palpatie er van heeft overtuigd, dat geen bloed van eenige beteekenis uit de genitalia komt, en de uterus zich goed gecontraheerd heeft, dan is het volkomen voldoende, wanneer men aan de vrouw zegt, dat zij moet waarschuwen, als zij iets van bloeding merkt, en af en toe den stand en de hardheid van den uterus met de op den buik geplaatste hand nagaat, en dan tevens nakijkt, of er inderdaad geen uitwendige bloeding is. Het spreekt van zelf, dat, wanneer de vrouw ter wille van een kunstbewerking genarcotiseerd geweest is, men de inspectie der genitalia veelvuldiger zal verrichten. En evenzeer, dat men, wanneer de uterus neiging tot verslapping vertoont, door wrijven de baarmoedercontracties zal opwekken en den toestand van den uterus eenigen tijd zal controleeren. In het laatste geval zal dus de hier aangeraden behandelingswijze meer en meer op de eerstbeschrevene gaan lijken, soms zelfs daarmede volkomen overeenstemmen. Wanneer nu de placenta niet spontaan uit den uterus komt, nadat de bovengenoemde tijd (1/2 a 8/i uur) verstreken is, of wel, wanneer niettegenstaande het wrijven van den fundus de bloeding voortduurt, en dus een snellere verwijdering der nageboorte wenschelijk wordt, hoe zal men deze dan hebben te bewerkstelligen? Zoo lang men binnen het kader der niet duidelijk pathologische verschijnselen der baring blijft, kan dit met den uitwendigen handgreep van C r e d é geschieden. Men wrijft daartoe den fundus uteri wat krachtiger tot er eene contractie optreedt, omgrijpt dan den fundus met de volle hand, zoo dat de duim aan de voorzijde, de vier vingers aan de achterzijde der baarmoeder komen en knijpt dan krachtig den uterus samen. Wanneer de handgreep van Credé op deze wijze niet gelukt, wat gebeuren kan wanneer de placenta eenigszins vaster zit, of wanneer de uterus niet goed tot contractie te krijgen is, dan omvat men de baarmoeder op dezelfde wijze, maar nu met beide handen, en daarmede gelukt het dan meestal de placenta uit liet uteruslichaam te verwijderen, waarna zij door druk op den fundus uteri uit de vulva geperst kan worden. Nadat op de eene of andere wijze de nageboorte verwijderd is, overtuigt men zich, dat de uterus goed geretraheerd is en op wrijven door den buikwand heen met een krachtige contractie reageert, en dat er geen bloeding uit de genitalia plaats heeft en dan is de behandeling der baring afgeloopen. De gevallen, waarin het niet gelukt met den handgreep van Credé de placenta te verwijderen, en die, waarin tijdens het derde tijdperk der baring meer of minder ernstige bloeding, door welke oorzaak ook, optreedt, behooren tot het gebied van de pathologie der baring, en zullen in het daarover handelende hoofdstuk besproken worden. HOOFDSTUK IX. Kraambed. Met den naam van kraambed (puerperium) bestempelt men het tijdsverloop tusschen het einde der baring en de zoo volkomen mogelijke restitutio ad integrum der geslachtsorganen. Van een volkomen terugkeer tot den toestand, waarin de geslachtsorganen voor de zwangerschap, althans voor de eerste zwangerschap, zich bevonden, is geen sprake. Zoowel aan den introitus vaginae als aan de portio vaginalis ontstaan bij de baring verwondingen, die blijvende teekens achterlaten, door welke men, zooals vroeger besproken is, de multigravida van de primigravida onderscheidt. Ook het baarmoederlichaam blijft na de baring wat grooter dan het voor de eerste zwangerschap was. Een vast verband tusschen het aantal baringen, dat heeft plaats gehad, en de grootte van den uterus is niet waar te nemen. Gemakkelijk aantoonbaar is het eindelijk meestal, dat ook de vaginaalwanden, en met name de voorste, na een partus niet weer volkomen tot den vroegeren toestand terugkeeren. Voor zoover nu echter de vroegere toestand der genitalia bereikt wordt, duurt dit het langste voor het corpus uteri. Het oogenblik, waarop de baarmoeder hare volkomen involutie bereikt heeft, is dan ook het einde van het puerperium, zoodat men dit laatste kan deiinieeren als het tijdperk tusschen het einde der baring en de volkomen involutie van den uterus. Noodig is het, dat men liet kraambed als een afzonderlijk tijdperk in het leven der vrouw, als een bijzonderen toestand van haar organisme beschouwt, omdat het tot van de gewone zeer afwijkende verschijnselen aanleiding geeft; verschijnselen, die hier geen, doch anders wel degelijk pathologische beteekenis hebben, en waarbij de grens tusschen wat nog physiologisch en wat reeds pathologisch is, niet altijd gemakkelijk te trekken valt. Beginnen wij, om die verschijnselen na te gaan, allereerst met den toestand der vrouw onmiddellijk na de baring. Niet zelden krijgt de kraamvrouw dadelijk na afloop der baring, soms zelfs reeds tijdens het nageboortetijdperk, een koude rilling. Daarop bestaat des te meer kans, naarmate zij gedurende de baring, hetzij ten gevolge der inspanning alleen, hetzij ook tengevolge van warme bedekking, warmer geworden en in het zweet geraakt is, en naarmate in de laatste periode der baring of wel bij de daarop volgende reiniging het lichaam verder ontbloot geworden is. Dikwijls echter bestaat daarvoor nog een andere reden. Wanneer men korten tijd na de baring de lichaamstemperatuur bepaalt, dan blijkt deze meestal iets, somwijlen vrij aanzienlijk (tot 38.°5 C., zelden meer) verhoogd te zijn. Zoowel deze temperatuursverhooging als de rilling heeft gewoonlijk niet de minste pathologische beteekenis. De rillingen herhalen zich dan niet en de temperatuur daalt weldra tot de normale. Is de reiniging en de verdere straks te bespreken behandeling geschied, en ligt de kraamvrouw rustig te bed, dan is een verklaarbaar gevoel van vermoeidheid en behoefte aan rust het eenige, wat de kraamvrouw waarneemt. Ligt zij in eene rustige kamer en vooral dan wanneer de baring tegen of in het begin van den nacht plaats had, dan valt zij gewoonlijk in een verkwikkenden slaap. In de daaropvolgende dagen zijn dan de volgende, zoo algemeene als locale, al of niet direct van de genitalia uitgaande verschijnselen op te merken. De lichaamstemperatuur is in het normale kraambed meestal niet of slechts zeer weinig verhoogd. In het eerste geval schommelt zij tusschen 36.°2 's morgens en 37.°3 'savonds, zooals bij eiken gezonden mensch, die te bed ligt. De bovenste temperatuurgrens reikt echter niet zelden hooger dan het genoemde cijfer, zonder dat inen daarom nog aan pathologische toestanden heeft te denken. Gewoonlijk neemt men aan, dat een enkele maal stijging tot 38° nog binnen het physiologische blijft. Misschien is zelfs dit nog te hoog en is het beter 37,°8 als physiologische grens te stellen, doch in elk geval schijnt het mij toe, dat men verstandig doet de grens zeker niet hooger dan 38° te trekken. Sommige obstetrici meenen dat 38,°2 C. (ik spreek hier en altijd in dit boek, tenzij uitdrukkelijk het tegendeel gemeld is, van okseltemperatuur) als bovengrens moet gelden, en het spreekt wel van zelf, dat de eene grens zoowel als de andere vrij willekeurig getrokken wordt. Maar toch acht ik het beter de lagere grens aan te nemen, omdat men dusdoende minder gevaar loopt, beginnende afwijkingen over het hoofd te zien, en men zijne kraamvrouwen zeker grooter dienst bewijst door haar te voorzichtig, dan door haar niet voorzichtig genoeg te behandelen. En dan dient er nog eens nadruk op gelegd te worden, dat ook een temperatuursstijging tot 38° niet dan een hoogst enkele maal in het normale kraambed mag voorkomen. Dit mag daarom niet, omdat deze temperatuursverhooging in het kraambed wel niet anders dan als resorptiekoorts verklaard kan worden en dat daarbij het onderscheid tusschen een zoogenaamde aseptische en een infectieuse resorptiekoorts moeilijk te maken is en, naar mijne meening, hier althans het verschil meer kwantitatief dan kwalitatief is. Daar zijn nu twee redenen, waardoor in de eerste 8 a 10 dagen van het kraambed de temperatuur hooger stijgen kan, zonder dat dit eenige verdere stoornis aankondigt. Deze twee redenen zijn le koprostase en 2® hevige gemoedsaandoeningen. Wanneer men er nauwkeurig op let, kan men niet zelden de juistheid van de hieromtrent door Credé scherp geformuleerde opvatting opmerken. Bij temperatuursverhooging tot 39° of hooger, zonder eenige verdere afwijkingen, is dikwijls eene op een laxans volgende ruime ontlasting een afdoend en dus klaarblijkelijk een causaal werkend middel. Ook de invloed van hevige gemoedsaandoeningen is soms duidelijk waar te nemen, en het recht 0111 daarin de oorzaak der temperatuursverhooging te zoeken, ontleent men in een gegeven geval aan het feit, dat na de eerste verhooging snel weer de normale temperatuur blijvend terugkeert. In beide gevallen kan men ook weer slechts van resorptiekoorts spreken, en de meerdere resorptie zal dan bij de koprostase afhankelijk moeten zijn van de circulatiestoornissen, die liet gevulde S romanum en rectum in het kleine bekken te weeg brengen, en bij de animi pathemata op rekening van de krachtigere hartswerking geschreven moeten worden. Karakteristieker dan de temperatuur is voor het kraambed de pols. De frequentie van den hartslag is n.1., zoodra de invloed van de inspanning tijdens de baring voorbij is, zeer wisselend, met dien verstande dat af en toe een groote polsfrequentie wordt waargenomen, terwijl overigens in hetzelfde kraambed de polsslag meestal verlangzaamd is tot onder, soms ver onder het gemiddelde. Eene polsfrequentie van 56 of daaromtrent is niet zeldzaam, terwijl men minder veelvuldig een nog aanzienlijker polsverlangzaming, tusschen 40 en 50 slagen per minuut waarneemt. Van deze vermindering der frequentie van den hartslag zijn verschillende verklaringen gegeven. Verandering der arteriëele spanning, die als oorzaak aangezien is, kan moeilijk als zoodanig gelden, daar de een deze vermeerderd, de andere verminderd vindt, en het een zoowel als het ander de polsverlangzaming zou moeten verklaren. Dat van opnemen van vet uit den uterus als oorzaak der polsverlangzaming geen sprake kan zijn, zal blijken uit wat straks over de involutie der baarmoeder gezegd zal worden. Andere even weinig waarschijnlijke en even omslachtige verklaringen ter zijde latende, geef ik als de aannemelijkste en eenvoudigste deze, dat de oorzaak te zoeken is in den minderen arbeid, die van het hart gevorderd wordt. Dat er minder arbeid van het hart gevorderd wordt, ligt aan twee redenen. Ten eerste hieraan, dat de kraamvrouw rustig te bed ligt en geen spierarbeid van beteekenis verricht, en ten tweede, dat de bloedstoevoer naar den uterus in veel geringer mate noodig is. En van die beide redenen heeft m.i. de eerste verreweg de grootste beteekenis. De hoofdzakelijke grond voor mijne meening is het niet zelden waar te nemen feit, dat na operaties, waarop eveneens absolute rust volgt (onder mijne waarnemingen noem ik slechts ovariotomie, vaginale uterusexstirpatie, supravaginale uterusamputatie, nierexstirpatie), de patiënten, bij ongestoorde genezing, een typischen kraamvrouwenpols vertoonen. Deze verklaring moge juist zijn of niet, het feit der polsverlangzaming staat vast, en levert een gemakkelijk middel ter controle van den toestand der kraamvrouw. De respiratie wordt, deels door dezelfde oorzaak, deels dooide gemakkelijkere beweging van het diaphragma na ontlediging van den uterus, die diepere ademhaling mogelijk maakt, eveneens verlangzaamd. Vroeger gold als verschijnsel van het normale kraambed sterke zweetafscheiding. Het is echter gebleken, dat dit slechts een artefact is, te weeg gebracht door te warme bedekking der kraamvrouw. Sinds men de oorzaak der „kraamvrouwenkoorts" niet meer in afkoeling behoeft te zoeken, en dus de prophylactische broeibehandeling achterwege laat, is ook het sterke zweeten verdwenen. Wel neemt men daarentegen stoornis in de functie van het spijsverteringskanaal waar en dit op verschillende wijzen. Ten eerste is meestal de eetlust verminderd. Voor dit feit is de voor de hand liggende oorzaak wel te zoeken in de bedrust. Daartegenover kan men dikwijls waarnemen, dat, vooral in de eerste dagen van het kraambed, de dorst vermeerderd is, tengevolge van de behoefte, die er bestaat, om het vochtverlies door bloed en zweet tijdens de baring en door de afscheiding uit de baarmoeder tijdens het puerperium te compenseeren. De defaecatie eindelijk is regelmatig vertraagd. Ook hiervoor is ten deele de bedrust aansprakelijk te stellen. Maar voor een ander deel ook de meerdere ruimte, die de intestina in den buik vinden, en die de peristaltiek minder levendig doet zijn, en met name den dikken darm minder in de klem brengt, en dus zijn musculatuur minder tot contractie prikkelt. De pisafscheiding is tijdens de eerste dagen van het kraam- bed versterkt, zij het ook meestal in geringe mate. Als gemakkelijk waarneembare kwaliteitsverandering der urine kan men altijd lactosurie aantoonen1), als minder gemakkelijk waarneembare verandering is peptonurie nu en dan aangetroffen. In schijnbare tegenspraak met de vermeerderde afscheiding uit de nieren is de verminderde aandrang tot waterloozing, dien men vrij geregeld waarneemt. De verklaring van dit verschijnsel moet gezocht worden in de gelegenheid, die de blaas na de ontlediging van den zwangeren uterus heeft, om zich gelijkmatiger in alle richtingen, dus in bolvorm te laten uitzetten. Daardoor wordt minder snel dan bij ongelijkmatige uitzetting het gevoel van hinderlijke rekking van den blaaswand en dus van aandrang tot waterloozing opgewekt. Behalve die verminderde aandrang bestaat daarenboven dikwijls bemoeilijking, soms onmogelijkheid van de spontane mictie. Het is duidelijk, dat die niet van dezelfde oorzaken kan afhangen als de verminderde aandrang tot pisloozing. De oorzaak dier bemoeilijking of geheele verhindering der spontane pisloozing is zeker niet in alle gevallen dezelfde. Dikwijls bestaat de onmogelijkheid om in liggende houding de blaas te ontledigen bij volkomen gezonde vrouwen en bij vrouwen, die althans niet in het puerperium zijn en geen enkele anomalie in den buik of aan de genitalia hebben. Zonder twijfel is dan ook in puerp^ de oorzaak der urineretentie vaak geen andere dan de onmogelijkheid om in liggende houding den sphincter vesicae te doen verslappen, een soort van sphincterkramp, zoo men wil. Daarnaast kan tijdens eene langdurige baring het urethraalslijmvlies zoo gedrukt worden, dat na het ophouden van den druk dat slijmvlies oedemateus gezwollen wordt en die zwelling de spontane mictie althans bemoeilijkt. Eene knikking der urethra kan daarbij voorkomen, wanneer de voorste vaginaalwand sterk naar beneden geschoven is geworden en later de blaashals met het eerste stuk der urethra dientengevolge naar beneden zakt, maar dit heeft ') Marie des Bouvrie 1. c. toch wel slechts geringe beteekenis onmiddellijk post partum. Eindelijk is van groote beteekenis de vermindering van de kracht van de buikpers, die tengevolge van het ontledigen van den uterus ontstaat, en die zich weer vooral bij de liggende houding der vrouw zal doen gelden. In meerdere of mindere mate werken nu gewoonlijk verschillende oorzaken samen, om in de eerste dagen van het puerperium de urineloozing te bemoeilijken. Zooals wel vanzelf spreekt, zijn het ten slotte de veranderingen , die de geslachtsorganen zelf in het puerperium ondergaan, welke vooral de aandacht verdienen, en daaronder in de eerste plaats de veranderingen, die in den uterus plaats grijpen. Na de uitdrijving der vrucht is het vergroote, circa 1 kilogram zware uteruslichaam, door het meer of minder gerekte onderste uterussegment met de cervix verbonden, en binnen betrekkelijk korten tijd involveert zich die vergroote baarmoeder tot een volume, dat niet veel grooter is, dan zij voor de eerste zwangerschap bezat. Deze involutie van den puerperalen uterus geschiedt vooral in de eerste dagen van het puerperium zeer snel. Volgens de onderzoekingen van Broers1) komt de verkleining van de uterusspier in het begin van het puerperium tot stand, doordat uit de hypertrophische spiervezelen glycogeen, daarin reeds gedurende den partus aanwezig, in groote hoeveelheid uittreedt en, van het intermusculaire bindweefsel uit, waarschijnlijk na eerst chemisch gewijzigd te zijn, langs de lymphebanen weggevoerd wordt. Bovendien bewerkt ook de vochtresorptie uit het oedemateuse intermusculaire bindweefsel eene verkleining der baarmoeder. Weldra, bij den konijnenuterus aan het einde van den eersten dag van het puerperium, begint naast de glycogeenafscheiding een andere oorzaak der gestadig voortschrijdende spierverkleining zich voor te doen. In sommige der spiercellen ontstaan n.1. kleine vetdruppeltjes, en in de volgende dagen geraakt de glycogeenafscheiding meer en meer op den achtergrond, ter- ') C. W. Broers. De puerperale involutie der uterusspier. Diss. Leiden 1894. wijl de vet vorming toeneemt. De kleine vetdruppels vloeien samen tot grootere en deze worden door de cellen uitgestooten en in het intermusculaire bindweefsel gedeponeerd. Bij den konijnenuterus komt van den vijfden dag van het puerperium af alleen aan de vetuitstooting eene rol toe in de volumensvermindering der spiercellen. Uiterst langzaam wordt het in de intermusculaire bindweefselmazen gedeponeerde vet langs bloed- en lymphe-banen verwijderd. Ook de hypertrophische spierrok der uterusarteries ondergaat dezelfde veranderingen als de uterusspier zelf, terwijl het lumen dier vaten vernauwd, soms zelfs opgeheven wordt door eene woekering der intima. De venae, met name die van de placentairplaats, thromboseeren en worden definitief gesloten door de bekende z.g. organisatie van den thrombus. Klinisch neemt men nu van die uterusinvolutie de volgende verschijnselen waar. Door uitwendige palpatie kan men de geregelde verkleining van het baarmoederlichaam opmerken. Onder normale omstandigheden, en slechts daarvan is hier sprake, kan men gewoonlijk den tienden of uiterlijk den twaalfden dag post partum den fundus uteri, door uitwendige betasting alleen, niet meer boven den bekkeningang waarnemen. AI is het volkomen juist, dat de verkleining dan nog niet zoo groot is, als zij schijnt, en de uterusholte langer is dan zij naar den stand van den fundus te oordeelen zou moeten zijn, welk feit zijn verklaring vindt én in den lageren stand van den geheelen uterus én in het in elkaar gevouwen zijn van het onderste uterussegment, klinisch heeft daarom toch het niet meer uitwendig voelbaar zijn van den fundus uteri op den 10en—12en dag p. p. de beteekenis van een gemakkelijk waarneembaar, zij het ook niet absoluut zeker criterium der normale involutie. Hierbij dient echter rekening gehouden te worden met den graad van vulling der blaas. Slechts bij ledige blaas vindt men den beschreven stand van den fundus uteri en door toenemende blaasvulling komt de uterus hooger en hooger te staan. Men kan dan bimanueel het corpus uteri, dat ongeveer de grootte eener vuist heeft, gemakkelijk in anteflexie voelen liggen. Tevens kan men daarbij waarnemen, dat de portio vaginalis, die van den derden dag af langzamerhand weer beter te voelen wordt, duidelijk, zij het ook nog week en oedemateus, te onderkennen is, en dat het ostium externum gemakkelijk, het ostium internum niet of moeilijk den vinger doorlaat. Van nu af verkleint zich de baarmoeder steeds langzamer, zoodat de volkomen involutie eerst ongeveer aan het einde der zesde week p. p. bereikt wordt. Van de verschillende momenten , die op den duur der uterusinvolutie invloed hebben, heeft vooral beteekenis het zoogen. Bij zoogende vrouwen geschiedt de involutie sneller dan bij niet-zoogende. Met de uterusspier involveert zich nu zoowel het buitenals het binnenbekleedsel der baarmoeder. Onmiddellijk post partum is het gerekte peritoneum te ruim voor den plotseling verkleinden uterus. Het zit dan ook niet glad, maar gerimpeld om de uterusspier heen. Dit duurt echter slechts korten tijd, en weldra is de peritoneaalbekleeding weer volkomen glad. De involutie schijnt hier op niets anders dan op retractie te berusten. Hier zij tevens opgemerkt, dat de weinig gehypertrophieerde spierwand der tuba en de sterk gehypertrophieerde ligamenta rotunda dezelfde involutie ondergaan als de baarmoedermuskulatuur, terwijl de gerekte breede banden vrijwel gelijkmatig de retractie der baarmoeder volgen. Van meer beteekenis is de involutie van de binnenbekleeding der baarmoeder. De decidua, waarvan een deel in samenhang met de eivliezen is meegegaan, wordt verder grootendeels afgestooten. De grens tusschen het gedeelte, dat necrotiseert en afvalt, en dat, wat blijft zitten, is meestal in het ampullaire deel der decidua gelegen, soms echter in de daaropvolgende periphere laag. In elk geval wordt hoogstens wellicht hier en daar de spierwand ontbloot, maar voor het grootste gedeelte blijft deze met een dikkere of dunnere laag decidua bedekt. De zich in de blijvende laag bevindende deciduacellen ontaarden vettig of hyaline, of wel zij schrompelen en van de in de diepte overgebleven klierbuizen uit komt langzamerhand de normale slijmvliesbekleeding van de gelieele uterusholte terug. In het eene geval komt dit eerder, in het andere later tot stand en eerst daarna ontwikkelt zich weer het vaatnet als vroeger in het slijmvlies. Hand in hand met de genoemde, slechts door histologisch onderzoek te herkennen veranderingen van de binnenvlakte der baarmoeder gaan gemakkelijk uitwendig waarneembare verschijnselen. Deze bestaan uit vochtverlies uit de baarmoeder. De aard van het bij de oudtijds zoogenoemde kraamzuivering naar buiten komende vocht, gewoonlijk als lochiën of lochiaalsecreet aangeduid, verschilt in de opeenvolgende phasen van het kraambed. Gedurende de eerste twee dagen van het kraambed bestaan de lochiën vrijwel uit zuiver bloed (lochia cruenta), soms met enkele coagula er in. Dan wordt de afscheiding bloederig-sereus en deze lochia sanguinolenta verhezen gaandeweg meer en meer hun bloedgehalte, zoodat zij niet zelden den negenden of tienden dag aan den ouden naam: lochia serosa, volkomen beantwoorden. Meer echter ziet men, dat ook bij deze sereuse lochiaalsecretie het bloed niet geheel ontbreekt, zij het dan ook niet goed gemengd tot sero-sanguinolent vocht, maar meer als afzonderlijk product van eene kleine haemorrhagie herkenbaar. Met name ziet men dergelijke kleine bloedingen, die het gevolg zijn van het loslaten van throinbi die venenlumina afsloten, optreden, wanneer de vrouwen uit het bed komen of zich weer meer gaan bewegen. Onverschillig echter of die bloedsporen wat langer of korter te vinden zijn, verandert ongeveer den elfden of twaalfden dag post partum het karakter der lochiën en wel zoodanig, dat zij meer en meer op etterig secreet gaan gelijken. Deze lochia alba zijn, kwantitatief in de verschillende gevallen zeer wisselend, gemiddeld tot de zesde week post partum, langzamerhand verminderend, aanwezig. Soms houdt de lochiaalsecretie een of zelfs twee weken vroeger op, in andere gevallen duurt zij een a twee weken langer. Noch het een, noch het ander is bepaald pathologisch. Het spreekt van zelf, dat de lochiën, zooals zij aan de genitalia externa voor den dag komen, niet alleen uit het corpus uteri afkomstig zijn. Bij het bloed en de lymphe uit de op weg van regeneratie zijnde mueosa voegt zich de afscheiding uit de cervix, benevens produkten, meest wondprodukten, 131- van den vaginaalwand en van de vulva. Makroskopisch kan men er, als het stadium der lochia cruenta voorbij is, in den beginne dikwijls grootere stukjes decidua in herkennen. Mikroskopisch vindt men er de eerste dagen bloed, deciduacellen en afgestooten vaginaalepitheliën in (fig. 131), terwijl in het stadium der lochia alba de witte bloedlichaampjes, meer of minder in goeen tevens in de lochia 132). Deze laatste kunnen afkomstig zijn van vóór de baring in de vagina aanwezige mikro-organismen, of wel van de genitalia externa naar bin¬ nen gekomen zijn. Voor het normale kraambed heeft deze mikro-flora geene beteekenis. Omtrent de verschijnselen, waarmede de uterusin volutie gepaard gaat, moet eindelijk nog opgemerkt worden, dat in de eerste dagen van het kraambed nu en dan pijnlijke uteruscontrac- Lochiaalsecreet van den eersten dag (F e hling). 1. chromocyten, 2 leukocyten, 3. vaginaalepitheliën, 4. deciduacellen. den staat, de overhand verkrijgen, mikro-organismen te vinden zijn ^fig Fig. 132. Lochiaalsecreet van den twaalfden dag (Fe h lin g). 1. leukocyten, 2. chromocyten, 3. vaginaalepitheliën, 4. deciduacellen, 5. mikro-organismen. ties, naweeën, optreden. Deze naweeën zijn des te sterker, naarmate de baring zelf korter geduurd heeft, derhalve neemt men die bij multiparae over het algemeen meer waar dan bij primiparae. Door den prikkel, dien het zuigende kind op den borsttepel uitoefent, worden zij dikwijls opgewekt, ook dan wanneer zij spontaan niet meer worden waargenomen. De spontane naweeën verminderen snel in frequentie en zijn meestal den derden dag voorbij, de door het zuigen opgewekte blijven echter dikwijls nog dagen lang hinderlijk. Gelijktijdig met den uterus herkrijgen ook de vagina en de genitalia externa zooveel mogelijk den vroegeren toestand. De sterk gerekte vaginaalwand herkrijgt zijn tonus en trekt zich weer samen, zonder echter volkomen de vroegere plooien te vormen. De voorste vaginaalwand, waarvan in meerdere of mindere mate de samenhang met het paravesicale weefsel losser geworden is, krijgt dezen weer geleidelijk terug. In de groote meerderheid der gevallen blijft echter na de baring het onderste gedeelte van den voorsten vaginaalwand in ietwat lossere verbinding met zijn onderlaag, en puilt hetzij steeds, hetzij bij persen eenigermate in de vulva uit. Voor de beteekenis van dit feit, in verband met de eventueele aanwezigheid van eene perineaalruptuur, voor de genese der inversio vaginae zie men de leerboeken der gynaecologie. Kleine vaginaalwandverwondingen en de verwondingen van het hymen genezen snel en zonder grove litteekens. Het gerekte zachte bekken herkrijgt wonderbaarlijk snel zijn elasticiteit en zijn vorigen vorm, terwijl tevens de labia hun oedemateuse zwelling verliezen en langzamerhand de livide kleur der vulva voor de normale, bleekroode plaats maakt. Eindelijk herkrijgt ook de buikwand weer zijn vroegere elasticiteit. Dit geschiedt in het algemeen des te volkomener, naarmate de rekking van den buik minder sterk geweest is, en naarmate de zorg voor de kraamvrouw doeltreffender was. Snel op elkaar volgende baringen maken den buikwand buitengemeen slap. De rekkingssporen veranderen op de vroeger besproken wijze, en blijven als meer of minder duidelijke striae albicantes over. Naast al deze regressieve, den terugkeer tot den vroeger en toestand beoogende veranderingen komt ten slotte in het kraambed eene nieuwe functie van het vrouwelijk organisme tot hare geheele ontwikkeling, of behoort dit althans te doen. Deze functie is de zogsecretie. Bij de bespreking der zwangerschapsveranderingen is reeds gezegd, dat onder den invloed der aanwezigheid van het bevruchte ei in het vrouwelijke lichaam de borstklieren zich krachtiger gaan ontwikkelen en beginnen te secerneeren, zoodat men in de tweede helft der zwangerschap altijd en in de vroegere zwangerschapsmaanden dikwijls door druk vocht uit de tepels kan doen te voorschijn komen. Eerst aan het einde van den tweeden of in den loop van den derden dag post partum begint de zogsecretie echter werkelijk van beteekenis te worden. Het allereerste secreet lijkt evenwel volstrekt niet op de fijne vetemulsie, die wij als melk kennen, doch is een sereus vocht, waarin onregelmatig verdeelde, gele, brokkelige massa's drijven. Gaandeweg verandert dit z.g. colostrum (de Hollandsche benaming, biest, is slechts voor het colostrum der koe gebruikelijk) in de melk, omtrent welker samenstelling het volgende op te merken valt. De vrouwenmelk is eene blauw-witte dunne vloeistof, die eenigszins zoet smaakt, alkalische reactie vertoont en een specifiek gewicht van circa 1030 heeft. Mikroskopisch vindt men er nagenoeg niets anders in dan zeer kleine, dicht bij elkaar liggende vetbolletjes, de z.g. meikbolletjes, waartusschen enkele witte bloedlichaampjes en wat detritus der klierepitheliën zijn waar te nemen. Door chemisch onderzoek is aan te toonen, dat de vrouwenmelk bevat 2—2,25 °/o eiwit, in hoofdzaak caseïne, 3,5 a 4 % vet, 5 a 6 % melksuiker en 0,5 fl/o verschillende zouten. De nauwkeurige kennis van de chemische samenstelling der melk heeft vooral beteekenis, wanneer men de waarde van kunstmatige voedingsmiddelen voor den zuigeling heeft te bepalen. Daarover zal in het volgende gedeelte gesproken worden. De wijze, waarop de zogsecretie tot stand komt, kan men nagaan door het onderzoek van het eerste secretieproduct der borstklier en door het onderzoek der klier zelf1). Het colostrum (fig. 133) vertoont bij mikroskopisch onderzoek: le melkbolletjes van zeer verschillènde grootte, tot groepjes vereenigd door eene fijnkorrelige tusschenstof, of wel geïsoleerd , en soms door een randje helder of korrelig protoplasma omgeven \g); 2e colostrumbollen, en wel groote typische, geelachtig van kleur, met vetkorreltjes en grootere of kleinere vetbollen zoodanig volgepropt, dat kern noch protoplasma is waar te nemen, benevens kleinere, meestal alleen met fijnkorrelig vet gevuld (a); van de kleinere toonen enkele neiging tot uiteenvallen («').; 3e kleine epitheliumcellen, in grooten getale tot eene enkelvoudige laag verbonden, meerendeels uit doorschijnend protoplasma bestaande, enkele kleinere of grootere vetdruppeltjes bevattend, hoekig van gedaante of meer den ronden vorm naderend (b), soms ook lagen van grootere, platte epitheliumcellen (e); 4e dezelfde celletjes geïsoleerd, polygonaal of rond, bestaande uit homogeen protoplasma met één of meer vetdruppeltjes (c en g); soms bevinden zich deze celletjes in den toestand van vetdegeneratie, waarbij het protoplasma in een fijnkorrelige substantie is overgegaan en de kern zich als een bleeke, doorschijnende plek onderscheidt (d); 5e enkele leukocyten en 6e overblijfselen van cellen in den vorm van fijne korrels, blijkbaar van celprotoplasma afkomstig, die deels vrij in de vloeistof drijven, deels de vetbolletjes tot groepen vereenigen ') Zie Dr. Catharine van Tussenbroek. Over normale en abnormale melkafscheiding. Diss. Utrecht 1887. Aan deze dissertatie is de in den tekst gegeven beschrijving ontleend. 21 Fig. 133. Vormbestanddeelen van vrouwencolostrum. (v. Tussenbroek). en in den vorm van vrije kernen, die ook hier en daar door draden van de genoemde fijnkorrelige stof als aaneengeregen zijn (ƒ). Dezelfde elementen vindt men in het mikroskopisch beeld van het afschrapsel van eene secerneerende zogklier. Uit een en ander is de conclusie gerechtvaardigd, dat bij het begin der zogsecretie de epitheliumcellen der borstklier in grooten getale en in meerdere of mindere mate vervet worden afgestooten, terwijl een groot gedeelte van de melkbolletjes in het colostrum aanwezig afkomstig is van cellen, die na hare afstooting in het klier vocht zijn opgelost. Geheel anders wordt het echter in het volgende stadium. Zooals reeds gezegd, vindt men in de melk zoo goed als niets anders dan melkbolletjes. Onderzoekt men de melksecerneerende zogklier zelf, dan vindt men in het lumen der alveoli slechts bij groote uitzondering een afgestooten epitheliumcel, terwijl verschijnselen van celwoekering in de klierepitheliën eveneens ontbreken. In de epitheliumcellen echter treft men druppelvormig vet aan. Zijn de vetdruppeltjes klein, dan vindt men er gewoonlijk meerdere in één cel, onregelmatig door het protoplasma verspreid. Is de vetdruppel grooter, dan ligt hij vóór de kern, naar het lumen van den alveolus gekeerd. Fig. 134. Deze groote vetdruppels ontstaan wel door het samenvloeien van verschillende kleinere. Hier en daar ziet men zulk een grooten vetdruppel halverwege in het lumen van den alveolus uitsteken en dus klaarblijkelijk op weg, de cel te verlaten (fig. 134). Eindelijk vindt men cellen, die het vet hebben uitgestooten en van wier voorste gedeelte niets is overgebleven dan ter weerszijde een amnllp nnrficrfilmfltip-e strook nrotonlasma Zogklieralveoli van ' ® , , , (fig. 134a links). Hieruit blijkt dus, dat nu eene puerpera (van v & ' J Tussenbroek). van melk vorming door oplossing van afgestooten vethoudende epitheliumcellen geen sprake meer is, doch dat de melkafscheiding een werkelijk secretieproces is, waarbij het product van den chemischen arbeid van het protoplasma langzamerhand in het periphere deel der cel opgehoopt en van daar, uit het cellichaam, in de holte van den alveolus uitgestooten wordt. Omtrent de herkomst van de bestanddeelen der melk mag worden aangenomen, dat de caseïne en de melksuiker werkelijke omzettingsproducten van de klierepitheliën zijn. Voor het vet bestaan verschillende bronnen. Ten eerste kan dit direct uit het voedingsvet betrokken worden, vervolgens kan het uit het voedingseiwit gevormd worden en eindelijk kunnen voor deze vetvorming ten deele ook de voedingskoolhydraten het materiaal leveren. De kwantiteit van de zogsecretie hangt van velerlei omstandigheden af. In de eerste plaats van het geregelde ontlasten der geproduceerde melk. Het zoogen werkt op tweeërlei wijze gunstig op de melkafscheiding n.1. door den prikkel, dien de zuigende mond op den tepel uitoefent en die den bloedstoevoer vermeerdert, en door de vermindering van den intraalveolairen druk, die de afscheiding zelf vergemakkelijkt. Heeft geen geregeld zoogen plaats, dan houdt meestal de zogafscheiding snel op. Vervolgens is de bouw der borstklier een factor van groote beteekenis. In het algemeen zijn aesthetisch fraaie, staande borsten minder geschikt voor de zogsecretie dan hangende borsten. Vandaar dat bij multigravidae de melkafscheiding meestal beter gaat dan bij primigravidae. Krachtige compressie der borsten, die hare ontwikkeling tijdens de zwangerschap en reeds daar vóór verhindert, is natuurlijk een zeer groot beletsel voor de zogsecretie. Vrouwen, die, zooals in sommige streken van ons vaderland geschiedt, er eene bevordering harer schoonheid in zien, de borsten zoo klein mogelijk te houden („zoo plat als een dubbeltje" was althans voor eenige jaren het criterium van schoonheid der Noordhollandsche boerin), zullen op geen goede zogsecretie te rekenen hebben. Het corset, zooals het thans gedragen wordt, aansprakelijk te stellen voor het feit, dat de tegenwoordige jonge vrouwen uit de hoogere standen zoo dikwijls niet in staat zijn hare kinderen te zoogen, is zonder twijfel onrechtvaardig. Het ge- noemde feit vindt zijn verklaring ten deele in eene erfelijke, slechte ontwikkeling der borstklieren. Deze ongelukkige erfenis wordt mogelijk gemaakt, doordat sinds lang de vrouwen uit luiheid, gemakzucht of angst om haar figuur te bederven zelfs geen pogingen aanwenden, haar kinderen zelf te voeden. Vervolgens is de zoo onvolkomen physieke opvoeding der vrouw uit den hoogeren stand een reden voor de slechte functie der borstklier. Ongetwijfeld komt het toch voor de zogsecretie meer aan op min of meer regelmatige lichamelijke inspanning der vrouw in hare ontwikkelingsperiode dan op krachtigen algemeenen gezondheidstoestand en ook meer dan op de voeding tijdens de graviditeit of de lactatieperiode, zij het ook dat deze laatste voor voortgezette lactatie van beteekenis is. Dat psychische emoties invloed en wel storenden invloed kunnen hebben op de zogsecretie, is een bekend feit. Daarentegen is men in den laatsten tijd meer en meer overtuigd geworden, dat de terugkeerende menstruatie slechts geringe beteekenis voor de lactatie heeft. De kwantiteit zog wordt iets geringer, de vaste stoffen zijn echter in ietwat grootere verhouding aanwezig, en het resultaat van dergelijk voedsel voor het zoogende kind is gewoonlijk eer beter dan slechter. Eindelijk moet vermeld worden, dat talrijke stoffen, die, waarom dan ook, in het lichaam der moeder ingevoerd worden in het zog overgaan. Men heeft daarmede rekening te houden zoowel bij de keuze van voedings- en genotmiddelen, (met name alkohol), als bij het toedienen van medicamenten, en dan vooral van gemakkelijke oplosbare metaalzouten en alcaloïden. Bij syphilitische zuigelingen kan men van dit feit, dat anders gewoonlijk slechts last veroorzaakt, met voordeel gebruik maken, om het kind, via het moederlijk organisme, kwik toe te dienen. In aansluiting aan deze bespreking van de physiologie van het kraambed, komt nu de zeer belangrijke vraag aan de orde, hoe de kraamvrouw behandeld moet worden? Bij de beantwoording dezer vraag heeft men rekening te houden met de volgende eischen. Er moet zorg gedragen worden, dat de genitalia niet tijdens het kraambed geïnfecteerd worden, dat de involutie van de genitalia, enz. zoo veel mogelijk bevorderd worde en dat de verdere functies van het vrouwelijk organisme ongestoord blijven. Wat het eerste desideratum betreft, daarbij komt het aan op voorzorgsmaatregelen ten opzichte van degene, die de kraamvrouw behandelt, zoowel als ten opzichte van het bij de behandeling gebruikte materiaal. Omtrent de voorzorgsmaatregelen door de behandelende persoon te nemen, verwijs ik naar wat in Hoofdstuk I van het Zevende Gedeelte van dit leerboek gezegd zal worden. Slechts moet er met nadruk op gewezen worden, dat de medicus, die zijn handen en, voor zoover noodig, ook de vrouw nauwkeurig desinfecteert tijdens de baring, en daarna de kraamvrouw overlaat aan eene ouderwetsche (behoeft daarom geen oude te zijn) baker of pleegzuster , die met ongewasschen handen de verdere behandeling overneemt, al uiterst weinig consequent handelt. En toch geschiedt die inconsequentie herhaaldelijk. Het bij de behandeling gebruikte materiaal moet zooveel mogelijk aseptisch of goed antiseptisch behandeld worden. De toevoeging, zooveel mogelijk, is noodig, omdat het voldoen aan dezen eisch dikwijls op praktische bezwaren van finantiëelen aard zal stuiten. Hoe men te handelen heeft, kan het best uit de volgende beschrijving blijken. Nadat de placenta is uitgedreven, moet de vrouw, die aan en om de genitalia met bloed, enz bevuild is, gereinigd worden. Men gebruikt daarvoor het best dotten van von Brunss c h e watten, die in lauwwarme slappe sublimaatoplossing (1 op 2000) uitgewrongen zijn. Bij het reinigen der dijen, der nates en van den buikwand kan men zonder gevaar de watten natter laten, wat gemakkelijker is voor de reiniging. In de onmiddellijke omgeving der genitalia echter en bij het reigen van kleine verwonde plaatsen en van de vulva zelf gebruike men slechts goed uitgewrongen watten, om gevaar voor sublimaatintoxicatie te voorkomen. Heeft men goed uitgekookt en lauw geworden, niet door onuitgekookt water lauw gemaakt, water bij de hand, dan kan men dit nog beter dan sublimaat gebruiken. Het ligt evenwel voor de hand, dat dit meestal niet liet geval zal zijn. Nadat al het bloed en verdere onreinheden verwijderd en eventueele kleine vulvairverwondingen met wat jodoformpoeder bestrooid zijn, is voorloopig van verdere manipulaties geen sprake. Nadrukkelijk moet gewaarschuwd worden tegen het verrichten van eene vaginaalirrigatie na de normale baring. De ervaring heeft geleerd, dat deze tegen de infectie gerichte behandeling de kans op infectie doet toenemen in plaats van haar te verminderen. Dat men bij de bedoelde reiniging de vrouw zoo min mogelijk zal vermoeien en, om bloeding uit den uterus te voorkomen, zoo weinig mogelijk zal bewegen, spreekt van zelf. Men zal haar daartoe voor de reiniging van de achterzijde van het lichaam eerst op de eene en dan op de andere zijde draaien, en zorgen, dat onder de schoongemaakte zijde een schoone bedbedekking komt. Lag de vrouw tijdens de bevalling op een met een laken bedekt stuk zeil, dan slaat men dit eenvoudig om, en bedekt het met een schoonen handdoek. Daarna moet tegen de vulva een verband geplaatst worden, om het bloed op te vangen. Men gebruikt als zoodanig liefst groote stukken, met antiseptisch gereinigde handen gescheurde en in een goed sluitenden trommel bewaarde von Brunssche watten, of wel behoorlijk dikke compressen van met dezelfde zorg behandeld hydrophile gaas. Zoo men wil, kan men onmiddellijk tegen de vulva een stukje jodoformgaas leggen of de binnenste verbandlaag met wat jodoform bepoederen. Voor de particuliere praktijk zijn de gesteriliseerde gazen zakjes met houtwol gevuld, die in kraaminrichtingen goed te gebruiken en goedkooper zijn, minder geschikt, omdat hun aanwending daar omslachtiger is. Is op de straks te bespreken wijze ook het buik verband aangelegd en zijn de bevuilde kleedingstukken door schoone vervangen, dan wordt de kraamvrouw, als dat kan, in een ander gereedstaand bed gelegd, of, als dat niet kan, van een schoone, goed glad getrokken onderlaag in hetzelfde bed voorzien. Van deze aan alle redelijk te stellen eischen voldoende voorschriften zal men nu dikwijls gedwongen zijn af te wijken. Een eenigszins ruim gebruik van von Bruns'sche watten zal veeltijds te duur zijn, en men zal zich dus meestal op andere wijze dienen te behelpen. Onvoorwaardelijk moet daartoe echter één ding afgekeurd worden, n.1. het gebruik van de vroeger hiervoor in zwang zijnde sponzen. Dat een nieuwe groote, goed uitgeklopte en uitgekookte spons in sublimaatoplossing uitgewrongen voor de eerste reiniging gebruikt wordt, heeft natuurlijk geen bezwaar. Doch wel heeft het bezwaar, dat dan die onvermijdelijk slecht gereinigde spons ook verder gebruikt wordt. Oneindig veel beter dan sponzen zijn dan ook voor de reiniging der kraamvrouw schoone, zachte doeken, in sublimaatoplossing gedoopt en uitgewrongen, te gebruiken. Meer nog dan voor de reiniging zal voor het vulvairverband het gebruik van watten of hydrophilegaas op finantieele bezwaren stuiten. Dikwijls zal men het daarom met de oudtijds gebruikelijke drie of vierdubbele doeken van oud, dus zacht katoen moeten doen. Daarbij is jodoformbepoedering van het tegen de vulva liggende gedeelte zeer gewenscht. Als de voorraad van die doeken niet zeer groot is, en dezelfde doeken na eenige dagen weer gebruikt moeten worden, moet de doek, na gewasschen te zijn, in schoon water uitgekookt worden. Het vul vairver band, wat het dan ook zij, moet verwisseld worden, zoodra het sterk met de lochiaalsecretie geïmpregneerd geworden is. Is de secretie sterk, en vooral wanneer zij nog geheel of in hoofdzaak bloederig is, dan gaat aan de applicatie van een nieuw verband eene reiniging der genitalia externa vooraf. In elk geval moet deze reiniging, zoolang er nog afscheiding bestaat, minstens tweemaal per dag op de beschreven wijze geschieden. Na elke mictie of defaecatie, waarbij het verband natuurlijk moet worden weggenomen, volgt eveneens eene reiniging der genitalia externa en van de anaalopening en hare omgeving. Het spreekt van zelf, dat, wanneer de afscheiding gering geworden is en de vrouw weer gaandebeens is, die chirurgische reiniging na mictie- of defaecatie kan achterwege gelaten worden. De zorg voor de behoorlijke puerperale involutie, die wij in de tweede plaats genoemd hebben, heeft niet op eenzijdige wijze rekening te houden met de involutie van den uterus alleen. Men kan gerust aannemen, dat Küstner recht heeft uit zijne waarnemingen de conclusie te trekken, dat de uterus zich sneller involveert, wanneer de kraamvrouw na 2—3 dagen het bed verlaat, dan wanneer zij 9 of 10 dagen te bed ligt. Maar de conclusie, dat men daarom de kraamvrouwen liefst na 2—3 dagen moet laten opstaan, is daardoor in het minst niet gerechtvaardigd. Immers de ervaring leert zoo overtuigend, dat daardoor het tot stand komen eener voldoende verbinding van den voorsten vaginaalwand met zijn onderlaag verhinderd, en dus het optreden van een prolaps van dien vaginaalwand in de hand gewerkt wordt, dat de gevolgen eener zoo eenzijdige redeneering niet anders dan schadelijk kunnen zijn. Men zal dus de kraamvrouw eenigen tijd te bed laten liggen. Helaas moet hier weer bijgevoegd worden: als dat kan. — Hoe zal men haar laten liggen en hoe lang? Het antwoord op het eerste gedeelte dezer vraag luidt: niet steeds in rugligging en in de eerste dagen zoo stil mogelijk. Hoe minder de vrouw zich beweegt, des te minder kans is er voor loslating van thrombi en dus voor onnoodige bloeding. De raad, de vrouw niet altijd door op den rug te laten liggen, is gegrond op de waarneming, dat door de permanente rugligging gevaar ontstaat, dat de puerperale uterus zijn normalen, sterk geanteflecteerden stand verliest en achterover valt. De termijn, gedurende welken men de kraamvrouw te bed zal laten liggen, is, afgezien van buitengemeene zwakte of eenigerlei compliceerende omstandigheid, natuurlijk niet scherp te bepalen en wordt in de verschillende landen dan ook zeer verschillend gesteld. ') Hier komt nu een door de ervaring als nuttig bekend volksgeloof op geschikte wijze te pas, en de medici ') Zie C. N. van de Poll. Rust in het kraambed. Alg. vergadering der Ned. Mij. tot bev. der Geneeskunde, Juli 1908, Rotterdam, en Medisch Weekblad 1907, pag. 341. hebben zoo dikwijls last van medisch volksgeloof, dat zij zeker onverstandig zouden doen, er deze enkele maal niet van te profiteeren. Het volksgeloof leert n.1., dat de negende dag na de bevalling voor de kraamvrouw bijzonder gevaarlijk is, en dat het daarom wenschelijk is, dat zij gedurende negen dagen blijft liggen. Dat de redeneering niet juist is, behoeft geen betoog, maar de wenschelijkheid van minstens negen dagen bedrust is zoo algemeen aangenomen, dat de medicus verstandig doet, zich daaraan te houden. De bewering, in den laatsten tijd vooral van Duitsche zijde gedaan, dat zoo langdurige bedrust het gevaar vergrooten zou van venenthrombose en phlebitis der onderste extremiteiten is, naar mijne ervaring, beslist onjuist. Wanneer de duitsche verloskundigen zooveel meer phlebitis waarnemen, dan zal de oorzaak elders te zoeken zijn dan in de bedrust der kraamvrouwen. Na den negenden dag zal natuurlijk een voorzichtige en met de sociale omstandigheden rekening houdende, verstandige regeling van den duur van het opzitten, het nemen van beweging en den terugkeer tot de gewone bezigheden de plicht van den obstetricus zijn. Noodig is het echter, dat men ook zorgt voor de behoorlijke involutie van den buikwand, dat men den slappen buikwand steunt, en daarmee tevens de ingewanden de gelegenheid tot gasophooping en daarvan afhankelijke rekking van den buikwand bemoeilijkt. Daarvoor is het aanleggen van een sluitlaken het beste middel. Men kan daarvoor speciale lakens laten maken, of wel een laken zoodanig vouwen, dat het van de symphysis tot aan den ribbenboog reikt. Dit schuift men onder de vrouw door, en spelt daarna de stevig aangehaalde uiteinden op zij van den buik vast. Gewoonlijk is het de kraamvrouw aangenaam, wanneer het sluitlaken goed krachtig aangetrokken wordt. Zeer terecht heeft Czerny, de Heidelberger chirurg, er zijn landgenooten-obstetrici op gewezen, dat het betere figuur, dat de Engelsche multiparae onder zijne patiënten onderscheidt van de Duitsche multiparae, van het gebruik van het sluitlaken post partum afhankelijk is. Eene waarschuwing, om het ook Nederlandsche gebruik van het z.g. inspelden der kraamvrouwen niet te verlaten, is dus alleszins gerechtvaardigd. Deels als zoodanig, deels als middel ter voorkoming van stoornis in de involutië der baarmoeder is vervolgens zorg voor ontlasting der urine noodig. De hinder, dien de kraamvrouw van de gevulde blaas ondervindt, doch die dikwijls om de vroeger genoemde redenen (pag. 313) gering is, maakt blaasontlediging noodig, maar bovendien drukt de sterk gevulde blaas het corpus uteri in retroversie en kan dus aanleiding geven tot eene blijvende liggingsafwijking der baarmoeder. Op het programma der aan de kraamvrouw te wijden zorgen^behoort dus het vragen naar de mictie en, waar die niet plaats heeft gehad, het doen tot stand komen der urineontlasting. De eerste 24 uren post partum kan de spontane mictie afgewacht worden, daarna moet ten minste tweemaal in de 24 uren de blaas ontledigd worden. Geschiedt dit niet spontaan, dan kan het inbrengen van den katheter met de bekende voorzorgsmaatregelen daaraan te gemoet komen. Voor men daartoe overgaat, zal men echter niet verzuimen, het middel van Pajot toe te passen. Het helpt wel niet dikwijls, maar, als het helpt, voorkomt het alle onaangenaamheden en gevaren van het katheteriseeren. Dit middel bestaat hieruit, dat men, terwijl de vrouw toegedekt op het ondersteek ligt, en niemand in het bijzonder zijne attentie op haar vestigt, water van een behoorlijke hoogte, dus klaterend, in een kom giet. In gevallen van urineretentie door zuivere sphincterkramp helpt het middel nu en dan, zooals het fluiten van den koetsier helpt om het paard te doen wateren, en gemakkelijk te beproeven is het zeker. Helpt het niet, dan moet de katheter aangewend worden. Eindelijk volgt uit wat gezegd is omtrent de functie van het darmkanaal der puerpera, dat ook daaraan zorg besteed moet worden. En wel in tweeërlei opzicht. Ten eerste moet, wanneer den derden of vierden dag geen defaecatie heeft plaats gehad, deze kunstmatig te weeg gebracht worden. Een klein glycerine-lavement komt daarvoor in de eerste plaats in aanmerking. Helpt dit niet of niet voldoende, dan is ricinus- olie (25 gram) of extractum fluidum cascarae sagradae (6—10 gram) aangewezen, en wanneer deze onwerkzaam blijven, komen sterkere laxantia in aanmerking. Zoo noodig moet de toediening dier medicamenten om de twee of drie dagen herhaald worden. Vervolgens moet het diëet der kraamvrouw geregeld worden. Hij, die op grond van de bewering, dat een kraamvrouw geen „zieke" is, concludeert, dat zij derhalve alles eten mag, wat haar behaagt, begaat een dubbele fout. Ten eerste, dat hij geen rekening houdt met den bekenden verlammenden invloed, dien de bedrust op de functie van maag en darmen heeft, en ten tweede, dat hij vergeet, hoe de meerdere ruimte, die de intestina post partum te hunner beschikking hebben, die functie slechter maakt. Men zal dus aan de kraamvrouw een gemakkelijk verteerbaar voedsel voorschrijven, en haar eerst langzamerhand toestaan, weer tot het gewone eten over te gaan. Een nauwkeurig diëet voor de verschillende dagen voor te schrijven heeft daarom geen zin, omdat bij zulk een voorschrift geen rekening te houden is met de velerlei verschillende omstandigheden, waarin de kraamvrouw verkeeren kan. De algemeene regel, dien men hiervoor geven kan, komt hierop neder, dat men de kraamvrouw een reconvalescentendiëet voorschrijft, dat langzamerhand tot moeilijker verteerbaar, doch vooral krachtig voedsel overgaat. Naar dien regel zal men zich zoo goed mogelijk onder de verschillende omstandigheden hebben te gedragen. Over de aan de funtionneerende borstklier te wijden zorgen zal in het volgende gedeelte gesproken worden. DERDE GEDEELTE. De pasgeborene. De scheiding van het moederlijke organisme, die het kind na de geboorte ondergaat, en waardoor het gedwongen wordt, zijn parasitisme op te geven voor een meer zelfstandig bestaan , maakt zeer belangrijke veranderingen in zijn physiologische verrichtingen noodzakelijk, die deels onmiddellijk, deels langzamerhand optreden. Van de onmiddellijk optredende veranderingen hebben wij er een besproken n.1. degene, die in de circulatie tot stand komt. Daaromtrent kan dus hier met eene verwijzing naar pag. 55 worden volstaan. Daar ter plaatse is reeds gewezen op de voor het tot stand komen der circulatieverandering zoo beteekenisvolle veranderingen in de wijze van oxygenatie na de geboorte. De oxygenatie door bemiddeling der placenta wordt vervangen door de longrespiratie. Wanneer en waardoor komt nu de eerste ademhaling tot stand ? In de overgroote meerderheid der gevallen geschiedt de eerste ademhaling pas, als het kind geheel geboren is, en wel, niet als rustig ademen zonder geluid, maar schreeuwend. Betrekkelijk zelden schreeuwt het kind reeds, als het hoofd wel, doch de verdere romp nog niet geboren is, en bij geheel normaal beloop der baring begint ook bij stuit- of voetgeboorten de ademhaling niet, voordat het hoofd buiten de genitalia is. Als oorzaak voor de eerste ademfialing komen twee dingen in aanmerking, n.1. de verminderde zuurstoftoevoer door de navelstreng en de huidprikkel, dien het kind ondervindt ten gevolge van zijn verplaatsing uit de baringswegen in de koudere buitenlucht. Ongetwijfeld heeft de laatste oorzaak de meeste beteekenis, gelijk reeds te vermoeden valt uit het feit, dat de respiratie met schreeuwen, dus met eene uiting van onlust begint. Wanneer werkelijk zuurstofnood in deze groote beteekenis had, dan zou daarvan althans door eene lichte cyanose, aan de respiratie voorafgaande, moeten blijken, en die neemt men in den regel niet waar. Bovendien is, wanneer niet tijdens de uitdrijving de navelstreng, b.v. bij omstrengeling tusschen den nek en de symphysis, in de klem geraakt is, de navelstrengcirculatie nog tot aan het eindo der geboorte en, als de placenta niet onmiddellijk loslaat, ook daarna zeer goed in staat, de oxygenatie in voldoende mate te doen plaats hebben. Waar de huidprikkel, dien het kind ondervindt, minder sterk is of althans minder sterk wordt waargenomen, geschiedt het dan ook een enkele maal, dat liet overigens geheel normale en volstrekt niet asphyctische kind na de geboorte eenige oogenblikken in volkomen apnoe ligt. Toch kan ook natuurlijk de zuurstofnood bijdragen tot het optreden van de adembewegingen. Voor het opwekken der respiratie komt echter geen beteekenis toe aan de dikwijls daarbij genoemde compressie van den thorax tijdens zijne passage door het zachte bekken en door de vulva. Dat die compressie geschieden kan en in meerdere of mindere mate steeds geschieden moet lijdt geen twijfel. Na de uitdrijving zal dus de elastische thorax weer den ouden vorm hernemen en daarmede kan een geringe hoeveelheid lucht in de longen gezogen worden. Maar dit mag niet als het begin der respiratie aangemerkt worden, omdat, wanneer er verder niets ge-, schiedde, de thorax zou blijven gelijk hij is, en noch verdere inspiratie, noch exspiratie zou plaats hebben. Niet zelden komt het nu, ook bij volkomen normaal beloop der baring, mits deze slechts wat lang duurt, voor, dat de respiratie op zich laat wachten, langer dan een enkel oogenblik zooals bij de straks genoemde apnoe, dat het kind dus schijndood geboren wordt. En omdat dit, al komt het begrijpelijk veel meer voor bij pathologisch gestoord beloop der baring, ook zonder dat laatste kan plaats hebben, moet de schijndood van den pasgeborene hier worden besproken. Men heeft hierbij twee zeer verschillende vormen te onderscheiden, verschillende niet alleen naar de verschijnselen en naar de daaraan verbonden gevaren, maar ook naar de wijze van ontstaan van den schijndood. Veeltijds gebruikt men als synoniem de woorden schijndood en asphyxie en onderscheidt dan, naar het onmiddellijk treffende verschil in huidkleur bij de twee vormen van schijndood, de blauwe asphyxie en de witte asphyxie, waarbij men dan de blauwe als den eersten, de witte als den tweeden graad van asphyxie aanduidt. Deze benamingen, die van een ten eenenmale onjuiste opvatting van het wezen van den schijndood der pasgeborenen uitgaan, kunnen niet anders dan begripsverwarring geven en dienen derhalve te worden verlaten. Men zou kunnen spreken van een blauw en een wit schijndood kind en daarmede de moeilijkheid ontwijken. Mij schijnt het echter verkieslijk, om ook in de terminologie het begrip asphyxie te behouden, en dus te onderscheiden tusschen asphyxie en schijndood van den neonatus. Daarbij zou men dan om der nauwkeurigheids wille moeten spreken van schijndood in engeren zin, doch gemakshalve kan dit achterwege gelaten worden. Van de asphyxie kan men wel is waar geen twee scherp begrensde soorten onderscheiden, maar toch neemt men haar in verschillenden graad waar. Altijd kan men zich evenwel gemakkelijk overtuigen, dat men met werkelijke asphyxie, met zuurstofgebrek en koolzuurophooping te doen heeft, omdat er een meer of minder duidelijke cyanose bestaat. Is het kind nog slechts in geringe mate asphyctisch, dan is de cyanose niet sterk, de musculatuur der extremiteiten en van den hals niet volkomen slap, ook al maakt het kind geen enkele beweging, en de hartslag is gemakkelijk te zien en te voelen en is gewoonlijk vrij regelmatig. Deze lichte graad van asphyxie, waarvoor de Fransche obstetrici den eigenaardigen term gebruiken, dat het kind „nait étonné", komt vooral voor, wanneer het uitdrijvingstijdperk lang duurt en de om den hals geslagen navelstreng gedrukt geworden is. Wanneer de compressie van de navelstreng sterker was, waardoor dan ook, of wanneer vóór de geboorte van het hoofd op andere wijze de placentaircirculatie zeer bemoeilijkt werd, b.v. bij langzame uitdrijving van de bovenste romphelft bij stuitgeboorte, in het algemeen wanneer de oxygenatie van het foetale bloed meer en meer gebrekkig wordt, dan gaat de lichte graad van asphyxie geleidelijk in den ernstigen over. Daarbij zijn de huid en de zichtbare slijmvliezen blauwviolet gekleurd, de musculatuur is in volkomen verslapping, zoodat het hoofd heen en weer bengelt zonder eenigen weerstand en de extremiteiten absoluut machteloos in de passief verkregen houding blijven, terwijl de hartslag zwak, onregelmatig en meestal zeer langzaam is. In beide gevallen kan door de later te bespreken middelen de respiratie aan den gang gebracht worden, bij de lichtere graden van asphyxie altijd en meestal vrij gemakkelijk, en dan is na enkele krachtige adembewegingen al het abnormale verdwenen. In de ernstige gevallen van asphyxie voert de behandeling niet zoo gemakkelijk en lang niet altijd tot het gewenschte succes. Is het laatste wel het geval, dan wordt de hartslag regelmatiger en sneller, de respiratie begint eerst oppervlakkig en langzamerhand krachtiger, de blauwe huidkleur verdwijnt en maakt voor een bleekroode plaats, en daarna worden, terwijl de ademhaling geregeld en dieper wordt, ook de lippen behoorlijk rozenrood. Gelijktijdig daarmee komt ook de spiertonus terug, zoodat in het gunstigste geval daarmede de normale toestand weer bereikt is. Niet zelden blijft echter de respiratie nog geruimen tijd zwak en oppervlakkig, en de kans, dat ten slotte de hartswerking vermindert en onvoldoende wordt en het kind na eenige uren bezwijkt, is dan zeer groot. In andere gevallen gelukt het zelfs niet het zoover te brengen, en vermindert dadelijk, niettegenstaande alle pogingen, die men aanwendt, de hartsbeweging meer en meer en sterft het kind zonder bijgekomen te zijn. Bij den schijndood (in engeren zin) ziet het kind er geheel anders uit, de huid is bleek, de zichtbare slijmvliezen nog meer, de hartslag is nauwelijks waarneembaar, dikwijls slechts alleen bij auscultatie, maar ook hier bestaat volkomen spierverslapping. De zoo karakteristieke bleekheid bewijst afdoend, dat men hier niet met asphyxie, met koolzuuroverlading van het bloed, te doen heeft. Wanneer niet bloeding uit de navelstreng de oorzaak eener werkelijke anaemie geweest is, dan berust de schijndood of op eene inwendige, meest intracraniëele bloeding, of op eene ophooping van het bloed in de onderbuiksvaten, ten gevolge van eene vaatparalyse. Slechts de laatste gevallen van dezen toestand, waarop de naam asphyxie dus zeker niet, beter die van collaps past, kunnen genezen, doordat met den terugkeer eener betere bloedsverdeeling het hart ook regelmatiger en krachtiger gaat werken, en de respiratie langzamerhand begint. Behalve de veranderingen in de functies van hart en longen neemt men aan den pasgeborene het volgende waar. Gewoonlijk komt zeer kort na de geboorte eene ontlediging der blaas tot stand, waarbij de urine met krachtigen straal wordt uitgedreven. Is de voeding voldoende, dan geschiedt de mictie verder ruim, maar weinig regelmatig. Niet zelden vindt men in de luiers, de doeken, waarin de urine opgevangen wordt, de natte plek omgeven door een donkeren bruinrooden ring, of wel ziet men, dat de geheele plek min of meer bruinachtig is. Deze bruine verkleuring is het gevolg van een bij pasgeborenen niet zeldzamen overmatigen rijkdom der urine aan uraten en urinezuur, waarvan men soms de kristalletjes met het bloote oog in de luiers kan zien schitteren. Beteekenis heeft die uraatovervloed slechts in zooverre, dat hij soms aanleiding geeft tot pijnlijke mictie in de eerste dagen, en dat men, wanneer het verschijnsel bij jongens voorkomt, er aan denken moet, dat deze meer kans hebben een calculus vesicae te krijgen. Ook de darm ontlast zich meestal spoedig na de geboorte van een deel van zijn inhoud, die uit het vroeger beschreven meconium bestaat. Nadat het kind voedsel gebruikt heeft, verandert de kwaliteit van de ontlasting en wordt deze tot de zalfachtige, goudgele, nagenoeg reukelooze faeces van den gezonden zuigeling. Niet zelden geschiedt het, onverschillig op welke wijze het kind gevoed wordt, dat in de overgangsphase van meconium tot faeces eerst de ontlasting ongelijkmatig, brokkelig, met hier en daar groene stukjes gemengd en stinkend wordt. De abnormale gisting in den darm, die daarvan oorzaak is, gaat echter meestal zonder eenige therapie voorbij en is dus nauwelijks als een pathologischen toestand te beschouwen. Heeft eenmaal normale defaecatie plaats, dan behoort deze minstens éénmaal in de 24 uren te geschieden, doch zij geschiedt gewoonlijk drie- of viermaal in dien tijd. Behalve de vroeger besproken veranderingen aan den schedel, het herkrijgen van den oorspronkelijken vorm, het verdwijnen van het caput succedaneum en van een eventueel bestaand cephalhaematoom, ziet men aan het lichaamsoppervlak van het kind in de eerste dagen na de geboorte nog een ander verschijnsel n.1. afschilfering van de oppervlakkige epitheliumlaag. Soms geschiedt die afschilfering met kleine schubjes (defurfuratie), in andere gevallen, althans hier en daar, bij grootere samenhangende lappen (desquamatie). Niet zuiver tot het gebied der physiologie behoorende, maar toch daaraan nauw grenzend is de icterische huidverkleuring der pasgeborenen. In lichten graad komt de icterus neonatorum uiterst veelvuldig voor, in hevigen graad en dan ook als ernstige afwijking minder dikwijls, en dan vooral bij zwakke, onvoldragen en slecht ontwikkelde kinderen. Gewoonlijk is de icterus neonatorum van haematogenen oorsprong en berust hij op het ten gronde gaan van chromocyten in grooteren getale. Dan blijven de faeces gekleurd, en vindt men in de urine noch galkleurstoffen, noch galzure zouten. Het spreekt vanzelf, dat wanneer de vernietiging van chromocyten op groote schaal plaats heeft, deze haematogene icterus levensgevaar voor het kind kan te weeg brengen. Daarnevens komt ook een hepatogene icterus voor, die berusten kan op ontwikkelingsstoornissen in de lever of, wat meer voorkomt, op tijdelijke belemmering van den galafvoer door slijm vlieszwelling in den ductus choledochus, als bij den catarrhalen icterus derhalve. Mogelijk kan ook onverstandige kleeding van den pasgeborene door druk op de lever het tot stand komen van dezen vorm van icterus in de hand werken. Bij den hépatogenen icterus zijn de faeces meer of 22 minder volkomen ontkleurd en zijn in de urine galkleurstoffen en galzure zouten te vinden. Zooals gezegd, is gewoonlijk slechts voor zwakke pasgeborenen de icterus een gevaarlijk lijden, mede ook al hierdoor dat de somnolentie, waarin de kinderen door den icterus verkeeren, de voeding bemoeilijkt. Eenigerlei therapeutische maatregel is er tegen den icterus niet te nemen en in den regel is hij na een dag of zeven weer verdwenen. Omdat het niet in het plan van dit boek ligt, de pathologie van den neonatus afzonderlijk te behandelen, moge hier de opmerking gemaakt worden, dat ook een infectieuse icterus voorkomt, eveneens van hepatogenen oorsprong. Deze heeft vooral beteekenis als bewijs, dat de of van den navel, of van de intestina uitgaande infectie ernstig is geworden en de prognose mëer twijfelachtig gesteld moet worden. Uitwendig zichtbaar zijn vervolgens de veranderingen, die het aan het kind achtergebleven stuk navelstreng ondergaat. Dit mummificeert tot aan de insertieplaats in den buikwand toe. Op de bekende wijze ontstaat in het levende weefsel, op de grens van het doode, een demarcatiewal van granulatieweefsel , en den vijfden of zesden dag na de geboorte (soms nog een paar dagen later) valt het gemummificeerde stuk spontaan af. De granuleerende vlakte, die overblijft, wordt met epithelium bedekt en na ongeveer veertien dagen is de genezing volkomen en vormt zich langzamerhand de ingetrokken navelgroeve. (Over stoornissen in de genezing der navelwond en navelgranulomen zie men de leerboeken der chirurgie). Niet zoo heel zelden neemt men eindelijk bij kinderen van beiderlei geslacht in de eerste levensdagen waar, dat de borstklieren gaan functionneeren. De klieren zwellen op, de daarboven gelegen huid wordt wat rood en warm en uit de tepels komt, of spontaan, of alleen bij druk op de klier melk voor den dag. De spanning van de huid veroorzaakt pijn en maakt de kinderen onrustig. Men dient dezen toestand te kennen, om niet in gevaar te komen aan acute mastitis te denken, en het afgescheiden zog (z.g. heksenmelk) voor etter aan te zien. Tot eene werkelijke mastitis voert de toestand wel nooit, wanneer de behandeling niet op ongeschikte wijze plaats heeft. De behandeling is trouwens eenvoudig genoeg, daar zij gewoonlijk uit niets anders behoeft te bestaan dan uit applicatie van watten op de gezwollen borstklier. Slechts bij zeer sterke zwelling der borstklier kan het noodig worden door radiaire massage, naar den tepel toe, het zog te verwijderen. Nog minder beteekenis heeft de bij pasgeboren meisjes nu en dan waar te nemen bloedafscheiding uit de genitalia. Omtrent den algemeenen toestand van den neonatus is ten slotte het volgende op te merken. Een normaal, gezond kind slaapt in zijn eerste levensdagen zoo goed als altijd, behalve wanneer het honger heeft en daardoor gaat schreeuwen en terwijl het gevoed of gewasschen en behandeld wordt. Een schreeuwende zuigeling is er dus een, die of honger heeft, of eenigerlei hinder ondervindt, hetzij door ziekte of door ongeschikte kleeding of behandeling. Gevoelig voor schel licht en sterk geluid reageert de zuigeling daarop met slecht gecoördineerde beweging der mimische spieren en der extremiteiten. Deze bij het volk als groeistuipjes bekende bewegingen hebben met werkelijke stuipen, convulsies, die bij pasgeborenen uiterst zeldzaam zijn, niets te maken. In de eerste dagen 11a de geboorte verliest het kind altijd een deel van zijn lichaamsgewicht; gewoonlijk bedraagt dit gewichtsverlies 200—300 gram. Wordt het dadelijk voldoende gevoed, dan houdt deze gewichtsvermindering den derden dag op en begint het kind weer zwaarder te worden, zoodat den negenden of tienden dag het initiaalgewicht opnieuw bereikt is. Wanneer de voeding in den beginne onvoldoende is, dan duurt de gewichtsvermindering langer en wordt natuurlijk ook het vroegere gewicht eerst later bereikt. Deze gewichtsvermindering berust op verschillende oorzaken: de ontlasting van den darminhoud, die nog niet door voedseltoevoer wordt gecompenseerd, het vochtverlies door de longen en de nieren, en eindelijk het, bij gebrek aan voldoenden aanvoer van verbrandingsmateriaal met het voedsel, in relatief groote mate noodzakelijke weefselverbruik, om de lichaamstemperatuur constant te houden. Dat de warmtepro- ductie in groote mate noodig is, vindt hierin zijne eenvoudige verklaring, dat het oppervlak van het kleine lichaam in verhouding tot den inhoud veel grooter is dan bij grootere individuën, en dus het warmteverlies ook relatief veel grooter zijn moet. Met dit feit zal men ook rekening te houden hebben bij de verzorging van het kind, het onderwerp, dat nu ter bespreking komt. Vroeger is reeds aangeduid, dat na de geboorte van het kind de scheiding tusschen moeder en vrucht volkomen gemaakt moet worden door het kunstmatig opheffen van den samenhang der navelstreng. Hoe zal men dit nu doen, en wanneer zal men het doen? Men heft den samenhang der navelstreng op door haar door te knippen, en gebruikt daarvoor liefst een schaar met twee geheel stompe punten. Het gebruik van zulk een navelstrengschaar (fig. 135) is aan te Fi<*. 135. bevelen, omdat men daarmede geen ge¬ vaar loopt, het kind, als dit onverhoeds de extremiteiten krachtig beweegt, te prikken. Noodig is het natuurlijk allerminst. Wel is het noodig, voor men de streng doorknipt haar althans naar de navelzijde en wenschelijk haar ook naar de placentairzijde te onderbinden en dan is het tusschen de twee ligaturen gelegen stuk de plaats, waar men vervolgens de navelstreng in tweeën scheidt. Noodig is het afbinden naar de navelzijde, omdat er anders gevaar bestaat, dat het kind uit de openstaande navelvaten verbloedt of althans veel bloed verliest. Hoe langer het stuk navelstreng is, dat men aan het kind laat, Navelstrengschaar. deg t) T. Halbertsma. Ueber die Aetiologie der Eclampsia puerperalis. Samml. Klin. Vortr. 1882. ') Voordracht in de algerneene vergadering der Ned. Mij. t. bev. der Geneeskunst. Rotterdam 1908. gegoten is, volgens welke niet nader aan te geven trophoblastproducten de uitsluitende oorzaak der eclampsie zouden zijn. Ten slotte blijft er dan over de theorie der auto-intoxicatie, die ik meen dat de juiste is, en die ik als volgt zou willen formuleer en. Door de zwangerschap, d.w.z. door de aanwezigheid van een zich ontwikkelende vrucht in het vrouwelijke organisme, heeft er eene vermeerderde productie van vergiftige stoffen plaats, wellicht, zelfs waarschijnlijk, tevens van andere dan de gewone vergiftige stoffen. Daardoor worden de nieren en de lever zoodanig veranderd, dat de functie dier organen er onder lijdt. Dan is er, behalve de vermeerderde toevoer van toxische stoffen, verminderde afvoer en verminderd onschadelijk maken dier stoffen en het onvermijdelijke gevolg is eene abnormale ophooping van vergiftige stoffen in het bloed. De anders langs de nieren afgescheiden, of door de lever onschadelijk gemaakte stoffen vergiftigen het cerebrum het eerst en het sterkst. Zoo kan dan het vergiftigde cerebrum op soms niet, soms wel na te speuren, zeker dikwijls geringe prikkels reageeren met het doen ontstaan van convulsies. Of men de bron voor de meerdere toxische stoffen alleen in den levenden foetus zoekt, zooals o.a. van der Hoe ven') wil, dan wel ook in de placenta (trophoblast) en den door de zwangerschap onder andere levensvoorwaarden gebrachten uteruswand, enz. zooals mij aannemelijker schijnt, is, tot op zekere hoogte, van ondergeschikte beteekenis. In elk geval wordt bewezen dat eclampsie ontstaan kan, zonder dat de mogelijkheid van intoxicatie door foetale stofwisselingsproducten bestaat, dooide waarneming van Hitschmann 2), die de ziekte zag optreden bij mola hydatidosa. Omgekeert bewijst de waarneming ook dat intoxicatie door stofwisselingsproducten van het, gezonde of zieke, ei alleen kan ontstaan. Welke van de twee, de foetus zelf of de rest van het ei, in den regel de meeste be- 1) P- C- T, van der Hoeven. De z.g. foetale theorie over de oorzaak der eclampsie. Ned. Tijdsch. v. Verlosk. en (iyn. X 1899, p. 118. 2) H. Hitschmann. Eclampsie im fünften Schwangerschaftsmonat ohne Fötus (bei Blasenmole). Centralbl. f. Gyn. 1904 p. 1089. teekenis heeft moet voorloopig in het midden gelaten worden. Maar van groot belang is het na te gaan, ten eerste of deze theorie anders dan door waarneming genoegzaam gesteund kan worden, en ten tweede of zij met de uit de klinische waarneming bekende feiten niet in strijd is, doch deze verklaart. Wat het eerste betreft heeft men nagegaan, of in het algemeen tijdens de graviditeit de toxiciteit der urine veranderd is. Eenstemmigheid is te dien opzichte niet verkregen, zooals trouwens te verwachten was. Immers daarbij heeft men te doen met het resultaat niet alleen van de quantitatieve verandering deiproductie , maar ook van die der afscheiding van toxische stoffen. Wel is echter met zekerheid gebleken, dat tijdens den eclamptischen aanval, en in het algemeen tijdens het eclampsisme de toxiciteit der urine verminderd is, terwijl die van het bloedserum dan is vermeerderd. Wat men bij den mensch niet kan nagaan heeft van de Velde1) bij het dier nagegaan. Uit zijn zeer nauwkeurige experimenten is gebleken, dat zwangere konijnen eene verhoogde gevoeligheid bezitten voor de convulsiveerende stof, die in normale menschelijke urine aanwezig is. Vervolgens dat het bloedserum van zwangere konijnen meer convulsiveerend vergift bevat dan dat der niet zwangere dieren. En eindelijk, en dit is van groote beteekenis, dat de gevoeligheid voor de convulsiveerende urinebestanddeelen na de baring zeer langzaam afneemt, m.a.w. dat ook bij het normale zwangere dier eene vergiftiging van het cerebrum ontstaat, die eerst zeer langzaam weder verdwijnt. Daarmede is de groote moeilijkheid voor de verklaring der puerperale eclampsie, die bij alle andere theorieën bestaat, uit den weg geruimd. Dat men niet alleen met een quantitatieve, maar ook met een kwalitatieve verandering der vergiftproductie te doen heeft, acht ik waarschijnlijk wegens de in de meerderheid der gevallen karakteristieke veranderingen, die men aan de nieren en aan de lever waarneemt. ') Th. H. van de Velde. Experiinenteele onderzoekingen over de auto-intoxicatie der zwangerschap. Ned. Tijdsch. v. Verlosk. en Gyn. VIII 1897, pag. 9. Valt het antwoord op de eerste der gestelde vragen bevredigend uit, niet minder is dit het geval met de tweede. Dat eene acute nephritis, gevoegd bij de hoogere eischen aan de nieren gesteld, groote kans oplevert van eene nierinsufficiëntie in gevaarlijken graad teweeg te brengen, is even duidelijk als dat eene chronische nephritis waar de gezond gebleven deelen der nieren met meer of minder succes geleerd hebben het gewone werk te verrichten, dit ook, doch in veel mindere mate doet. Dat leververanderingen, die zoo ver gaan dat icterus ontstaat, de ziekte een ernstiger karakter geven, is volgens de hier gegeven theorie volkomen begrijpelijk Dat primigravidae en draagsters van meervoudige zwangerschap of van hydramnion meer kans hebben op eclampsie is begrijpelijk, wanneer men bedenkt, dat in al die gevallen de sterkere spanning van den buikwand de circulatie in de buikingewanden, dus ook in de nieren, moet bemoeilijken en dus den storenden invloed der zwangerschap op de nierfunctie moet vergrooten. Langs anderen weg kan druk op den ureter de kans op insufficiënte nierwerking vergrooten. De — beweerde — invloed van algemeene bekkenvernauwing op het tot stand komen der eclampsie zou op tweeërlei wijze kunnen plaats hebben. Ten eerste is het algemeen vernauwde bekken een ontwikkelingsstoornis die gewoonlijk gepaard gaat met slechtere ontwikkeling van het vaatstelsel. Daardoor zou dus de kans op voedingsstoornissen der nier vergroot worden. Ten andere zal de druk van den uteruswand tusschen schedel en bekken daarbij, durante partu, een sterkeren prikkel der periphere zenuwuiteinden teweegbrengen, die als causa efficiens voor het uitbreken der convulsies kan fungeeren. Eindelijk moet, terwijl de theorie voeren moet tot eene bepaalde therapie, omgekeerd ook het succes dier therapie het ') Ik wil hier slechts met een enkel woord zeggen, dat de o a. door Bouffe de St. Blaise verdedigde opvatting der eclampsie als eene hepatotoxaemie mij voorkomt den nadruk te veel op de leververanderingen te leggen en de beteekenis der nierlaesies te onderschatten. 28 bewijs leveren, dat de theorie juist is. Dit blijkt volkomen uit wat wij nu hebben te zeggen over de Therapie. Wanneer hier alleen over de therapie der eclampsie gesproken wordt, dan is dit voldoende omdat, zooals blijken zal, ook de behandeling der stoornissen in de nierfunctie daarbij in het oog genomen moet worden. Ten eerste bespreken wij de prophylaxis. Als verstverwijderd punt der prophylaxis komt de vraag, of men een meisje met chronische nephritis het huwelijk, en de gehuwde vrouw onder die omstandigheden de zwangerschap ontladen moet. Ik meen die vraag ontkennend te moeten beantwoorden, echter met tweeërlei voorbehoud. Ten eerste, dat de verschijnselen van het lijden niet te ernstig zijn en ten tweede, dat men de vrouw tijdens de zwangerschap nauwkeurig in het oog boude, om zoo noodig bij tijds abortus op te wekken. Tot de prophylaxis behoort verder allereerst het controleeren der nierfunctie van de zwangere vrouw. Dat wil zeggen, het zoo geregeld mogelijk onderzoeken van de urine der zwangere, vooral in de latere maanden der zwangerschap. Wanneer de medicus zich aanwent om zijne zwangeren te zeggen, dat zij hem geregeld elke veertien dagen en in de laatste zwangerschapsmaand elke week urine ten onderzoek moeten zenden, dan levert het onderzoek geen ernstige bezwaren op. Bovendien moet aan de zwangere gezegd worden, en dit kan ook degene doen die (ten onrechte) vindt dat geregeld urineonderzoek onnoodig tijdverspillen is, dat zij er op heeft te letten, of het urinequantum vermindert en of de urine eenigerlei voor haar waarneembare anomalie vertoont. Blijkt het nu dat de nierfunctie, hetzij quantitatief of kwalitatief, abnormaal is en dus nierinsufficiëntie dreigt, dan moet eene behandeling in het werk gesteld worden. Deze moet ten doel hebben den afvoer der toxische stoffen te verbeteren en de productie dier stoffen te verminderen. Aan beide eischen voldoet op uitnemende wijze een zeer eenvoudig therapeutisch middel, n.1. het melkdiëet. Onder melkdiëet heeft men te verstaan het uitsluitend ge- bruik van melk als voedingsmiddel. Drie tot vier liters melk per dag zijn voldoende. Dit middel is zoo uitnemend, dat men met een kleine verzwakking van Tarnier's uitspraak kan zeggen, dat de zwangere, die gedurende minstens een week op absoluut melkdiëet geweest is, zoo goed als zeker geen eclampsie krijgen zal. Nog meer beloven, zooals Tarnier deed, mag men niet. Want al zijn de uitzonderingen op Tarnier's uitspraak buitengewoon zeldzaam, een hoogst enkele maal ziet men die toch. De melk werkt op verschillende wijzen gunstig. Zij brengt weinig toxische stoffen in het lichaam en vermindert de productie daarvan, omdat zij de rotting en gisting in het darmkanaal tot een minimum beperkt. Door deze laatste eigenschap vermindert het melkdiëet het werk dat de lever te doen heeft, in casu een tweede belangrijk voordeel. Vervolgens is het melkdiëet een zeer eenvoudige, en zonder het in de dagelij ksche praktijk allicht wat lastig chemisch urine-onderzoek toepasbare vorm van zoutarm diëet. x) En eindelijk is de melk bovenal onder deze omstandigheden het diureticum bij uitnemendheid, „non pas paree qu'il fait uriner les malades, mais paree qu'il les laisse uriner". Ik wil in het midden laten in hoeverre bij nierlijden ooit prikkelende diuretica bruikbaar zijn, maar dat zij het terbestrijding der nierinsufficiëntie tijdens de graviditeit niet zijn, staat absoluut vast. Alle z.g. diuretica, onverschillig of zij oud of nieuw zijn, verdienen hier slechts strenge afkeuring, omdat zij zonder uitzondering, in meerdere of mindere mate, de toch reeds zieke nieren prikkelen. Het spreekt van zelf, dat, om van de melk het gewenschte effect te verkrijgen, men het als uitsluitend voedsel geven moet. Degene, die aan zijn nierzieke zwangere drie liters melk per dag voorschrijft naast het gewone eten, verraadt eenvoudig gebrek aan goed begrip van zijn therapeutischen maatregel. Zijn de verschijnselen van nierinsufficiëntie niet bedenkelijk ') Zie G. F a b i u s. Beschouwingen en onderzoekingen over de beteekenis van het chloornatrium voor de pathologie en de therapie. Diss. Leiden 1908. of dreigend, dan kan men langzamerhand, in 3 of 4 dagen, melk tot het eenige voedsel maken. Zoo niet, dan doe men het abrupt. De beste wijze om gedurende geruimen tijd het absolute melkdiëet te laten verdragen, is dat men om de twee uur zooveel laat gebruiken, dat in de 24 uur het gewenschte quantum naar binnen komt. Met het melkdiëet combineert men, zoodra althans de nierinsufficiëntie eenigszins van beteekenis is, bedrust. Dat men daarmede, op andere wijze, de productie van toxische stoffen vermindert, behoeft geen nader betoog. Meestal zijn deze middelen voldoende en wanneer daarmede de urine zoowel quantitatief als kwalitatief normaal wordt, dan kan men langs den weg van pap, brood, en met melk klaar gemaakte groente (bloemkool b.v.) weer langzamerhand tot het gewone eten laten komen en aan de patiënte wat meer beweging veroorloven. Mits onder geregelde controle der nierfunctie en verscherping van het voorschrift, zoodra deze minder goed wordt. Daarnaast is, ook in lichtere gevallen, zorg voor regelmatige ontlasting van den darminhoud een voor de hand liggend en gepast middel van behandeling. Slechts uiterst zelden ziet men, dat onder deze behandeling de verschijnselen niet verminderen en met name dat de oedemen niet verdwijnen, of althans, sterk afnemen, doch integendeel toenemen. Waar dit plaats heeft is controle der chloornatrium-afscheiding noodzakelijk en kan, als deze gestoord blijkt, wellicht een zoutloos diëetJ) onnoodig maken het als ultimum refugium overblijvende middel: het afbreken der zwangerschap. Komt de gravida pas onder behandeling met een ernstigen graad van nierinsufficiëntie zoodat men het niet alleen op de in langeren termijn werkende melk mag laten aankomen, dan komen andere middelen in aanmerking, die ten doel hebben den afvoer der toxische stoffen te verbeteren. i) Voor dit onderwerp, dat te ver van het zuiver obstetrisch gebied ligt om er hier nader op in te gaan verwijs ik naar de geciteerde u.tvoerige dissertatie van Fabius. Daarbij behoort dan voor en boven alles genoemd te worden de onderhuidsche inspuiting van physiologische zoutsolutie (0,9°/0). Dit hiervoor door Porak en Bernheim aanbevolen middel passé men toe door eene inspuiting van minstens 500 c. cM. die zoo noodig herhaald wordt. Daardoor verbetert de nierfunctie eveneens zeer. Bestaat er sterk algemeen oedeem dan verdient het aanbeveling, alvorens de injecties te geven, voor 48 uur, de patiënten op het door Paul Bar aangeraden waterdiëet zetten. Men geeft daartoe de vrouw niets anders dan elk uur 150 & 200 gram van een licht alkalisch water. Bar gebruikt het water van Evian. Deze beginkuur geeft dan tevens gelegenheid de chloornatrium-afscheiding te contróleeren. Zoolang deze, onder die omstandigheden, niet voldoende blijkt te zijn is het raadzaam geen injecties van physiologische zoutsolutie te doen. Bij volkomen anurie kan vervolgens een warm bad gunstig werken. Niet, zooals men veeltijds meent, door aanwakkering der huidsecretie, maar omdat het warme bad reflectorisch de niersecretie aanzet. Pogingen om door vermeerdering der zweetsecretie de onvoldoende nierfunctie te laten vervangen, schijnen mij principiëel afkeurenswaardig, omdat zij zeker slechts een gering effect kunnen hebben (zie pag. 416) en door vermindering van het watergehalte van het bloed tevens nog gevaar opleveren. Bij dreigende eclampsie, bij eclampsisme en ook bij reeds uitgebroken eclamptische aanvallen met zeer gebrekkige nierfunctie kan eene onmiddellijke onttrekking der in het bloed circuleerende vergiften aan het lichaam bewerkstelligd worden door eene venaesectie van 300—600 gram. Dit oudtijds misbruikte en daarna vergeten middel verdient hier op rationeelen grond toepassing. Vooral wanneer men er mee verbinden kan, hetzij vooraf of achterna, de subcutane zoutwaterinjectie is de aderlating hier een uitmuntend middel, dat toegepast kan worden onverschillig hoe de vaatvulling in den pols is. Zijn de eclamptische aanvallen uitgebroken dan kunnen slechts enkele der genoemde middelen toegepast worden en moet op andere wijze ingegrepen worden. Allereerst kan men dat doen door verminderen der prikkelbaarheid van het centrale zenuwstelsel, dus door toediening van narcotica. Als zoodanig komen hier in aanmerking morphine, chloroform en chloral. Morphine geeft men subcutaan in de hoeveelheid van 20 milligram pro dosi. Wanneer daarna weer een aanval komt, herhaalt men de toediening derzelfde hoeveelheid, doch voor dien tijd niet. Met hoe minder morphine men het gewenschte doel bereikt, hoe beter het is, doch zoo noodig! kan men tot 200 milligram in de 24 uur gaan. De morphine is ongetwijfeld te verkiezen boven de chloroform. Chloroforminlnilaties breken den aanval vrij spoedig af en eene oogenblikkelijke aanwending van het middel kan daarom , ook zelfs bij begonnen morphine-therapie, van nut zijn. Wanneer men echter alleen chloroform geeft dan verschijnen de aanvallen telkens opnieuw en dan komt men, om dat te ontgaan, er toe, zooals ik vroeger zelf ook wel gedaan heb, de vrouw uren achtereen in chloroformnarcose te houden. Daarbij geeft men dan ongetwijfeld veel meer van het narcoticum dan noodig is. Omtrent het chloral, dat men in refracta dosi in de hoeveelheid van 8 tot 16 gram de die als clysma toedient, leert mijne, zij het ook geringe, ervaring dat het minder goed werkt dan morphine. Het middel wordt vooral van fransche zijde zeer geprezen. Onverschillig welk van deze middelen men toedient moet men in elk geval zooveel geven, dat daardoor de gevoeligheid van het centrale zenuwstelsel wordt opgeheven, dat dus de patiënte in een meer of minder volkomen narcose komt. Daarbij mag nu niet uit het oog verloren worden, dat in zulk vrijgevig gebruik van narcotica, als hier noodig is, tweeërlei gevaar schuilt. Ten eerste, gevaar voor de moeder, daar toch door het narcoticum de comateuse toestand niet anders dan verergerd kan worden. Ten tweede, gevaar voor het kind. Gegeven het gemakkelijke overgaan van in het bloed opgeloste stoffen van moeder op kind, is het duidelijk dat de intra-uterine levende vrucht den invloed der narcotica, aan de moeder toe- gediend, moet ondervinden. Zonder twijfel succombeert mede daardoor dikwijls de vrucht voor de geboorte en eveneens moeten de gebrekkige vitaliteit en de daarvan afhankelijke dood eenige dagen na de geboorte, die men niet zelden bij kinderen van eclampticae waarneemt, ten deele op rekening der narcotica geschreven worden. Uit een en ander volgt, dat, terwijl men aan de eene zijde niet te weinig van het narcoticum geven moet, aan de andere zijde een overdadige, prophylactische toediening van het gekozen middel evenmin geschieden mag. Eindelijk is er nog een ander aangewezen middel ter bestrijding der eclampsie en dat is: het ledigen der baarmoeder. Daarmede wordt in den circulus vitiosus ingegrepen door het doen ophouden der door de weeën teweeggebrachte prikkels der sensibele zenuwen. Om de ontlediging der baarmoeder te bereiken, komen in aanmerking, al naar den stand van het voorliggende kindsdeel, enz. en al of niet door de voorbereiding tevens tot de spoedverlossing behoorende, de forcipale extractie, de extractie aan het bekkenuiteinde, al of niet door versie voorafgegaan, de decapitatie en de perforatie van de doode vrucht. Door Halbertsma is, op grond van zijn eclampsietheorie, de sectio caesarea ter behandeling der eclampsie aanbevolen en eenige malen, na hem ook door anderen, uitgevoerd. Dat de motiveering door Halbertsma voor de keizersnede gegeven niet deugt, is uit de voorafgaande bespreking der pathogenese gebleken. Wanneer de operatie al nu en dan gunstig schijnt te hebben gewerkt op de eclampsie, dan kan dit zijn eensdeels, omdat ook op deze wijze de baarmoeder ontledigd wordt en anderdeels, omdat de operatie als eene bloedonttrekking dienst doet. Dat de sectio caesarea geen goed middel is tegen de eclampsie kan blijken uit de waarneming van Fehling, die eenmaal eclampsie zag uitbreken na de keizersnede. De sectio caesarea ter wille der eclampsie acht ik dan ook af te keuren. Dat men, om het kind te redden, in een gegeven geval van eclampsie er toe komen kan de keizersnede te verrichten laat zich begrijpen. Partus arte praematurus en abortus provocatus zijn in het algemeen geen geschikte middelen ter bestrijding der eclampsie. Is er haast bij het werk, dan komt hun gunstige invloed te langzaam en is er geen haast bij, dan zijn zij overbodig. Wel zal daarentegen, zooals reeds boven gezegd is, zoowel de eene als de andere operatie aangewezen kunnen zijn bij nierlijden tijdens de graviditeit, n.1. dan wanneer dat lijden, niettegenstaande goede en nauwgezette behandeling, niet vermindert of zelfs toeneemt, en er duidelijke en ernstige verschijnselen van nierinsufficiëntie bestaan. Van geheel anderen aard is het middel dat in den allerlaatsten tijd door Edebohls is aangeraden ter bestrijding der eclampsie, n.1. de decapsulatie der nieren of zelfs de nephrotomie. Deze ingrijpende, op zich zelf niet ongevaarlijke en zeker niet door eiken verloskundige toepasbare behandeling heeft in het betrekkelijk geringe aantal der gevallen, waarin zij is aangewend, over het algemeen weinig bevredigende resultaten gegeven. Voorshands acht ik het dan ook slechts geoorloofd deze operatieve behandeling toe te passen in anders oogenschijnlijk hopelooze gevallen. Het is duidelijk dat men dusdoende de kans op succes der operatie niet vergroot. Maar van den anderen kant moet bedacht worden,-dat toepassing der operatie op lichtere gevallen, dikwijls ten onrechte, de genezing op rekening der nierdecapsulatie zou doen stellen. Daarmee zou dan de weg gebaand worden voor een nieuwe uiting van chirurgische polypragmasie van hoogst twijfelachtige waarde, doch van niet twijfelachtigen ernst. Is de baring bij nierinsufficiëntie, deze moge al of niet tot eclampsie gevoerd hebben, gelukkig afgeloopen dan is voortzetting van het absolute melkdiëet noodzakelijk. Wanneer men niet met ontsteking der nier te doen heeft, dan verdwijnt door dit diëet het albumen meestal snel (in 1 tot 4 weken) uit de urine. Blijft dan de urine nog eiwithoudend, dan kan men gewoonlijk door mikroskopisch onderzoek de bewijzen van het bestaan eener nephritis vinden. Pyelonephritü. In de laatste jaren is meer en meer geble- ken dat deze ziekte een niet zeer zeldzame zwangerschapscomplicatie is J). Zij kan voorkomen of doordat de lijderes aan pyelonephritis zwanger wordt, öf doordat de ziekte bij eene zwangere, en dan bijna altijd in de laatste maanden, ontstaat. Dat in het laatste geval de zwangerschap voor een goed deel aansprakelijk gesteld moet worden voor het ontstaan der ziekte wordt o. a. bewezen door de feiten, dat de ziekte veel meer rechts dan links zetelt en dat de baring meestal snel een verbetering of zelfs genezing doet tot stand komen. Pijnlijkheid in de nierstreek, temperatnursverhooging, troebele eiwithoudende urine zijn de meest karakteristieke verschijnselen. Vindt men bij mikroskopisch onderzoek in de urine ettercellen met sterk gekartelde randen en spaarzame, doch grootendeels vernielde chromocyten dan pleit dit voor pyelonephritis. Het vinden van nierbekkenepitheliën schijnt slechts beteekenis te hebben als men die in grootere lappen vindt. Tijdens de zwangerschap is cystoscopisch onderzoek, verondersteld dat men dit zelf kan of gelegenheid heeft het te laten doen, moeilijk en weinig gewenscht. Maar ook zonder dat kan de diagnose uit de genoemde verschijnselen met genoegzame zekerheid gesteld worden. De therapie zal bestaan in bedrust, melkdiëet, urotropine (1—1,5 gram d.d. in poeders) en Vichy- of Wildungerwater. Is de aandoening eenzijdig, dan is voortdurend liggen op de gezonde zijde aangewezen, om zoodoende den ureter der zieke zijde van druk te bevrijden, daardoor retentie in het zieke nierbekken te voorkomen en daarmede krachtig tot de genezing bij te dragen 2). Bij dubbelzijdigheid der pyelonephritis late men de vrouw stelselmatig de belft van den dag, en als het kan ook van de nacht, op de ééne, de andere helft op de andere zijde liggen. Wanneer de ziekte niet naar de behandeling luistert, ernstig blijft of wordt en gevaar voor de ') Kouwer. Pyelonephritis en zwangerschap. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1904, II, pag. 539. ') Zie het sprekende geval medegedeeld door van Rooij in de vergadering van Maart 1908 der Ned. Gyn. Vereeniging. vrouw geeft, dan, maar ook dan alleen, is er aanleiding voor partus arte praematurus. Post partum geneest de ziekte gewoonlijk snel onder de genoemde therapie. Is dat niet het geval, dan kan uitspoelen van het nierbekken langs cystoscopischen weg genezing geven en ernstiger chirurgisch ingrijpen overbodig maken. Dat dit evenwel slechts in handen van een geoefenden specialist een bruikbare behandeling is, spreekt van zelf. Ziekten der huid. Onder den invloed der zwangerschap ziet mefi af en toe herpes-erupties voor den dag komen, die het gewone typische beloop vertoonen, doch telkens recidiveeren totdat de graviditeit is afgeloopen. De behandeling kan slechts eene symptomatische zijn. Veel meer beteekenis dan de eenvoudige herpes gestationis heeft de impetigo herpetiformis, eene ziekte, die Hebra eerst voor eene specifieke zwangerschapsaandoening hield, doch die later ook een enkele maal bij den man is waargenomen. De efflorescentie bestaat uit speldeknopgroote pustels, wiei inhoud eerst wit, later groengeel wordt. Deze drogen op en om de korsten ontwikkelen zich 2—3 rijen nieuwe pustels. Langzamerhand breidt zich de pustelvorming over het geheele lichaam uit. De ziekte gaat gepaard met ernstige algemeene verschijnselen, hooge temperatuur, algemeene depressie, beneveling van het sensorium, enz. Bijna zonder uitzondering is het einde letaal, hetzij voor of na den partus en de therapie is tot nog toe onmachtig daaraan iets te doen. De klaarblijkelijk zeer infectieuse huidaandoening, waarvoor de zwangerschap slechts de praedispositie oplevert, kan ook op het kind overgaan, zooals de waarneming van Marcus1) bewijst. Min of meer als curiosum moge de door mij gedane waarneming hier genoemd worden van eene vrouw, die telkens i) Marcus. Eenige opmerkingen betreffende de aetiologie der puerperale infectieziekten. Medisch Weekblad 1895. p. 379. in haar vijf zwangerschappen eene typische uitbarsting van Mg. 145. Zwangerschapspsorisasis. psoriasis kreeg (fig. 145), die even regelmatig na de baring snel verdween. Eindelijk moet gewezen worden op de soms als zwangerscliapsziekte voorkomende, en slechts door symptomatische middelen en slecht te bestrijden, pruritus. Dat dit een werkelijke zwangerschapsziekte kan zijn, wordt bewezen door een waarneming als die, welke Kouwer mij meedeelde gedaan te hebben, van een vrouw die in drie opeenvolgende zwangerschappen, telkens van de 4e maand af, daaraan leed. 2. Ziekten der geslachtsorganen. Pruritus vulvae komt tijdens de zwangerschap, evenals daarbuiten, voor, zonder dat er eenigerlei oorzakelijke afwijking te vinden is. De therapie kan dan niet anders dan symptomatisch zijn en bestaat uit lauwe of warme irrigaties, aanwenden van een of ander strooipoeder of wassching met 10 ü/0 s ichthyloplossing. In ernstige gevallen kan men de door Ruge aangegeven behandeling beproeven. Daarbij worden vulva, vagina en portio eerst krachtig met zeepwater en borstel bewerkt en daarna gedurende ongeveer een kwartier met 8 a 10 liters sublimaatoplossing van 4 °/00 afgespoeld. Nauwkeurig afdrogen van de overblijvende sublimaatoplossing schijnt mij daarbij echter dringend noodzakelijk. In andere gevallen is de jeuk afhankelijk van schimmelwoekeringen , waarvan men de kolonies in den vorm \ an helderwit, pleksgewijs optredend beslag aan de vulva en de vaginaal wanden ziet. Wassching en irrigatie met 2 % carbol zuuroplossing zijn daartegen een soms afdoend en dan snel werkend middel. Soms moeten ader uitzettingen in de labia als de oorzaak van de jeuk aangezien worden. Ook daarbij helpt ichthyol in meerdere of mindere mate. Of wel de jeuk is het gevolg van de huidprikkeling, die ontstaat tengevolge van het afvloeien van wat men aanduidt onder den algemeenen naam van Fluor albus. Onder den invloed der zwangerschapshyperaemie wordt de normale afscheiding uit het eervikaalslijmvlies altijd vermeerderd. Daardoor komt dus per se in meer dan gewone kwantiteit slijm, door de bijgemengde vaginaalepithelien melk- wit gekleurd, uit de vagina voor den dag. Slechts wanneer de afscheiding hinderlijk is, bestrijdt men dien hinder door reinigende irrigaties met lauw water. Bestond er vooraf een cervikaalkatarrh, zooals bij multiparae haast altijd het geval is, dan verergert ook deze tijdens de graviditeit en dan is het secreet niet wit, doch geelachtig, slijm etterig. Daardoor, meer dan door den werkelijken fluor albus wordt dan dikwijls pruritus vulvae opgewekt. Onverschillig, of men met een chronischen dan wel met een acuten cervikaalkatarrh te doen heeft en even onverschillig, of de ontsteking al dan niet op gonorrhoïsche infectie berust, moet hier de therapie eene niet ingrijpende zijn en bestaan uit irrigaties met eenigerlei adstringeerende vloeistof. De eenvoudigste inspuitingsvloeistof is dan wel aluinoplossing (1 eetlepel op 1 L. lauw water). Papillomata vulvae ct vaginae. Vrij dikwijls neemt men bij gravidae aan het perineum, de vulva en de vaginaalwanden de eigenaardige bleekroode, hanekamvormige excrescenties waar, die gewoonlijk met den naam van condylomata acuminata*) aangeduid worden. Er is geen bezwaar dien naam ook hier te gebruiken, mits men er maar aan denke, dat deze £re- ' o zweiletjes öf tengevolge der door de zwangerschap veranderde voeding der huid alleen optreden, of bij aanwezigheid eener specifieke infectie tijdens de graviditeit veel gemakkelijker dan anders ontstaan. Aan perineum en vulva conflueeren de condylomen soms tot groote tumoren; op de vaginaalwanden, ook op de portio vaginalis vindt men hen slechts verspreid en zoowel door het gevoel als door het gezicht gemakkelijk -te herkennen. Bij ietwat ruime ontwikkeling geven de condylomata acuminata door ontleding van het t.usschen de gezwelletjes stagneerende secreet aanleiding tot stinkende, de omgevende huid prikkelende afscheiding. ') Cf. Treub. Leerboek der gynaecologie 4e druk, pag 104. Ter behandeling zijn allereerst reinigende vaginaalirrigaties aangewezen en voor de intravaginale uitbottingen is deze behandeling ook voldoende. Het feit dat de nieuwvorming geheel of grootendeels het gevolg der graviditeit is, maakt dat krachtdadige behandeling, ook van grootere tumormassa's, tijdens de zwangerschap niet noodig is. Dagelijks bepoederen met calomel (ope vaporis paratum) helpt dikwijls uitnemend. Men doet goed daarbij de omgevende huid vooraf met vaseline te besmeren, om irritatie dier huid te voorkomen. Is de calomel-aanwending onvoldoende dan kan men besmeren met oleum sabinae beproeven. Dat zorgvuldig reinhouden noodig is, spreekt van zelf. Hetzij met, hetzij zonder de genoemde middelen ziet men de condylomata dikwijls reeds in de latere zwangerschapsmaanden, en zoo goed als altijd post partum, geheel verdwijnen. Intermitteerend acuut oedeem der portio vaginalis, vooral van de voorlip, is eene betrekkelijk zeldzame zwangerschapsziekte, waarop door Geyl1) nader de aandacht gevestigd is. De oedemateuse portio vaginalis komt tusschen de schaamlippen voor den dag en trekt daardoor de aandacht der gravida, verschrikt haar zelfs allicht. De verschijnselen waartoe dit oedeem aanleiding geeft zijn meestal van geringe beteekenis. De vrouw klaagt over een onaangenaam gevoel van zwaarte of over pijn aan de genitalia externa, er is wat vermeerderde afscheiding, soms ook urineretentie door den druk der gezwollen portio op de urethra. Als oorzaak der afwijking moeten wel circulatiestoornissen in het boven de' cervix gelegen deel der baarmoeder, misschien een knikking in het onderste uterussegment aangezien worden. De behandeling bestaat in bedrust met hooge ligging van ') A. Geyl. Oedema acutum cervicis uteri grav. part. s. puerp. ïntermittens. Geneesk. bladen 1895. het bekken en, als de voor den dag komende zwelling zeer hinderlijk is, voorzichtige pogingen tot reductie der gezwollen portio in de vagina. Inversio vaginae (prolaps). Meestal is de zwangerschap een middel tot spontane, zij het ook slechts tijdelijke genezing van den prolaps. De groeiende uterus zoekt zich plaats in de buikholte en trekt de geïnverteerde vaginaalwanden mee naar boven. Geschiedt dit niet van zelf, dan verricht men de repositie met de hand en legt een pessarium aan. In de zeldzame gevallen, waarin de repositie niet gelukt, zal bedrust de aangewezen therapie zijn. De baring kan, doch dit behoeft niet, door de aanwezigheid der verlengde cervix bemoeilijkt worden. Zoowel ter wille van het kind, als ter wille der moeder (gevaar van uterusruptuur) kan dus termineeren der baring noodig worden. Soms zal daarbij de cervix met multipele kleine incisies moeten worden verwijd en eveneens is het in enkele gevallen noodig gebleken, de tijdens de extractie voor den dag komende portio door de handen van een assistent te doen terughouden. Retroversio, retroflexio uteri gravidi. De liggingsafwijking der baarmoeder is hierbij bijna altijd het primaire en slechts zelden ontstaat de achteroverkanteling eener in anteflexie liggende zwangere baarmoeder door overmatige blaasvulling of door tumoren, die den uterus naar achter drukken. Tot goed begrip der zaak dient men hier de retroversie en de retroflexie scherp uit elkaar te houden. Van de retroversie kan men twee graden onderscheiden. De eerste (fig. 146), die waarbij de fundus in de sacraaluitholling, het ostium tegen de symphysis staat en de tweede (fig. 147), die waarbij de fundus op den bekkenbodem drukt en het naar boven gerichte ostium boven de symphysis staat. Bij de retroflexie van den zwangeren uterus (fig. 148 en fig. 149) bestaat er wel een knik tusschen corpus en cervix uteri, doch de portio is ook hier naar voren en naar boven Fig. 146. verplaatst. Eindeliik komt eene acdeelieliike retroflexie der X O «/ »/ J zwangere baarmoeder (fig. 150) voor, hetzij ten gevolge van eene onvolkomen spontane reductie der totale retroflexie , hetzij door vergroeiingen van den achtersten uteruswand met het peritoneum van het cavum Douglasii, dus bij onvolkomen reductie eener retroversie, of wel door bekkeningangsvernauwing of tumoren , die de volkomen repositie beletten. Met uitzondering van enkele straks te noemen gevallen geschiedt de reductie der achterover gekantelde of geknikte baarmoeder,wanneer zwangerschap is ingetreden, bijna altijd spontaan en geeft dus de afwijking tot geen verschijnselen aanleiding. Ware de zwangere uterus een hard, niet vervormbaar orgaan, de spontane reductie zou niet mogelijk zijn. De groote weekheid en ver- Retroversio uteri gravidi, 2® graad. vormbaarheid van den 1 J ... müol/t li Q!) T* fl HTfilltfiP'fin C11LV1 V4V1 UH ~ —— — Retroversio uteri gravidi, 1© graad. Fig. 147. zeer begrijpelijk. Zoodra het corpus uteri zoo groot wordt, dat het weerstand ondervindt bij verdere uitzetting, zal die uit- eenige beteekenis gekregen heeft, eene tractie uit op het verdere deel van den baarmoederwand. Op deze wijze geschiedt dan de spontane repositie meestal in zeer korten tijd. Slechts toevallig heeft men soms gelegenheid dit waar te nemen en zoo heb ik eenmaal gezien hoe, binnen twee dagen, eene volkomen retroflexie spontaan gereduceerd was. Eveneens heb ik eenmaal kunnen waarnemen hoe een vóór de zwangerschap absoluut irreponibele, vergroeide retroflexie onder den invloed der zwangerschapshyperaemie weer losraakte en spontaan gereponeerd werd. Onmogelijk zal de spontane reductie natuurlijk zijn, wanneer de naar achter gekeerde wand van den uterus stevig vergroeid is, of wanneer eene bekkenvernauwing of op den ingang liggende tumoren het naar boven groeien beletten. Dan zal het hoogstens kunnen komen tot het ontstaan der straks genoemde partiëele retroflexie. Ook bij den tweeden graad van retroversie, de totale retro- Retroflexio uteri gravidi. Fig. 148. zetting geschieden in de richting waar de weerstand het geringst is, dat wil, zoo goed als altijd, zeggen, in de richting van den bekkeningang, naar de buikholte toe. De uitzetting heeft dan niet plaats gelijkmatig in alle deelen van den baarmoederwand , maar geschiedt hoofdzakelijk ten koste van den voorsten uteruswand. Deze wordt door den bekkeningang heen naar boven uitgestulpt en oefent onvermijdelijk, zoodra de uitstulping 29 versie, geschiedt de spontane reductie niet. Mijns inziens komt dat hierdoor, dat die totale retroversie een secundaire toestand is. Bij den eersten graad yan retroversie zal het Fig. 149. Retroflexio uteri gravidi incarcerata (Schwyzer). kunnen geschieden, dat de groeiende uteruswand naar beneden minder weerstand ondervindt dan naar boven. Dan zal dus de achterste uteruswand uitgroeien en secundair den voorsten meetrekken. Is nu de fixatie der cervix aan de blaas eene zeer losse, dan kan het halsgedeelte mede omgetrokken worden en zoo de totale retroversie ontstaan. Bestaat deze eenmaal, dan zal verdere groei der baarmoeder, zooals een blik op figuur 147 doet zien, den voorwand slechts tegen Fig. 150. het sacrum aandrukken en kan dus van spontane reductie geen sprake zijn. Verschijnselen geeft de liggingsafwijking slechts wanneer de achterover verplaatste zwangere baarmoeder beklemd raakt. Die incarceratie kan natuurlijk niet acuut ontstaan, maar de verschijnselen treden soms zeer acuut op, of althans schijnen dit te doen, daar het langzame begin door de patiënten over het hoofd gezien wordt. Verreweg de meeste beteekenis hebben de verschijnselen van den kant der piswegen. Na eenige, dikwijls niet opgemerkte, bemoeilijking der urineloozing, treedt eene volkomen onmogelijkheid van spontane ontlediging der blaas op. Wordt die urineretentie niet kunstmatig verholpen, dan ontstaat weldra, na een of twee dagen, druppelpis. Beter dan de naam ischuria paradoxa, die men van oudsher gewoon is aan den analogen toestand bij prostaathypertrophie te geven, is daarvoor de naam incontinentia paradoxa. Men heeft hierbij toch te doen met voortdurend afdruppelen der urine, terwijl de blaas ad maximum gevuld is, tot aan den navel of daar boven reikt en onwillekeurige ontlediging der blaas ten eenenmale onmogelijk is. Wordt ook nu nog niet therapeutisch ingegrepen, dan ontstaat er gevaar voor blaasgangraen. Naar het schijnt is daarvoor het gevaar vooral groot, wanneer de retentie langer dan vier dagen duurt. Retroflexio uteri gravidi partialis (naai Dührssen). De oorzaken van dit blaasgangraen zijn, ten eerste de druk die door den onder hooge spanning staanden blaasinhoud op den blaashals en de daarin verloopende bloedvaten wordt uitgeoefend. Bloedingen in den blaaswand gaan dan ook vooraf aan eene zoodanige vermindering der circulatie, dat daardoor meer of minder uitgebreide necrose ontstaat. Ten tweede ontstaat er, in plaats van aseptische necrose, gangraen, omdat cystitis hierbij zoo goed als nooit ontbreekt. Hetzij op eigen gelegenheid, langs de urethra, ten gevolge van de aan de buitenzijde optredende rotting der urine, hetzij met den katheter, hetzij eindelijk van uit de snel met de uitgezette en slecht gevoede blaas verklevende darmen dringen mikro-organismen in de blaas binnen en roepen eene cystitis in het leven. Het blaasgangraen kan of alleen het slijmvlies, of ook de muscularis en de serosa betreffen en zoowel tot enkele plaatsen beperkt blijven als nagenoeg den geheelen blaaswand trefien. Velerlei zijn nu de secundaire gevolgen dezer blaasstoornissen. De blaas kan bersten en haar inhoud zich in de vi ije buikholte uitstorten, met peritonitis als onvermijdelijk gevolg. Dit geschiedt niet altijd zoo, want de steeds met het beginnende gangraen gepaard gaande pericystitis kan zoodanige vergroeiingen der darmen teweeggebracht hebben, dat bij blaasruptuur de urine slechts in een nieuwgevormden peritoneaalzak komt. Dan kan een grooter of kleiner stuk van den blaaswand, soms zelfs de geheele wand met alle drie lagen, door de urethra ontlast worden. Meer komt het voor, dat alleen het gangraeneuse slijmvlies langs dien weg wordt uitgedreven. Uitzetting der ureteren en der nierbekkens en, ten gevolge der cystitis, opstijgende ureteritis en pyelonephritis zijn vervolgens geen zeldzaamheden. Dat door een en ander groot gevaar bestaat voor algemeene infectie, in den vorm van septicaemie of pyaemie, behoeft geen betoog. Minder beteekenis hebben de verschijnselen van den kant van het darmkanaal. Dat de ontlediging van het rectum bemoeilijkt wordt door de aanwezigheid van het vergroote corpus uteri in het kleine bekken, spreekt van zelf. De theoretisch geconstrueerde mogelijkheid, dat dientengevolge ileus en darmgangraen zou ontstaan, doet zich echter in werkelijkheid haast nooit voor. Mij is uit de literatuur slechts één, door mij zelf waargenomen, geval bekend, waarin darmgangraen bestond 1). De baarmoeder blijft gewoonlijk passief onder de incarceratie. Abortus komt voor, doch als uitzondering. Enkele malen is de fundus uteri, al of niet na verscheuring van het peritoneum van het cavum Douglasii, door den anus of, na verscheuring van den achtersten vaginaalwand, door de vulva voor den dag gekomen. Dikwijls drukt echter de reflectorisch opgewekte buikpers den fundus tegen het perineum, zoodat dit naar buiten uitpuilt. Bij ontbreken van goede behandeling voert de incarceratie niet zelden tot den dood. Eene door mij begonnen en door ten Berge2) voortgezette statistiek leert, dat in 90 doodelijk afgeloopen gevallen 73 maal de dood aan uraemie, blaasgangraen en de gevolgen daarvan geweten moest worden, 3 maal de doodsoorzaak in den uterus en 5 maal in den darm gezocht moest worden. In de overblijvende 10 gevallen waren of kunstfouten de reden van den slechten afloop of is de reden niet nader bekend gemaakt. Welke zijn nu de oorzaken der incarceratie? Dührssen3) noemt als zoodanig stijfheid van den knikkingshoek tusschen corpus en cervix of schrompeling van den achterwand daar ter plaatse, vergroeiingen boven den bekkeningang en bekkenvernauwingen of tumoren die de reductie beletten. Dat. bij een zwangere baarmoeder zoodanige stijfheid van het weefsel in den knikkingshoek zou voorkomen, is al zeer weinig waarschijnlijk en al kwam deze of de, zeker zeldzame, schrompe- l) Treub. De oorzaken van den dood bij incarceratio uteri gravidi retroflecti. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. 1891, pag. 222. °) J. F. J. ten Berge. Doodsoorzaken bij incarceratio uteri gravidi retroflecti. Diss. Groningen 1900. s) A. Dührssen. Ueber Aussackungen, Rückwartsneigungen und Knickungen der schwangeren Gebarmutter. Arch. f. Gynaek. Bd. 57.1898 ling van den achterwand voor, dan zou toch eerder de uterus naar boven groeien en de portio naar achter verplaatsen dan dat er incarceratie ontstond. De in de tweede en derde plaats genoemde oorzaken zijn zeker mogelijk, doch behooren even zeker tot de uitzonderingen. Mij komt het voor dat meestal de incarceratie min of meer toevallig ontstaat. Wanneer, op de straks te bespreken wijze, de ontlediging der blaas bemoeilijkt wordt, dan zal de niet geheel geledigde blaas het in de buikholte uitgroeien van den uterus tegengaan. Daardoor zal de retroflexie blijven bestaan en dus de ischurie toenemen en ontstaat eindelijk volkomen retentio urinae en daarmee het beeld der incarceratie. De verschijnselen zelf der incarceratie behoeven slechts ten deele eene verklaring, Immers de druk op het rectum maakt de bemoeilijkte defaecatie en de buikpers het naar beneden uitpuilen van het corpus uteri begrijpelijk. Oneens is men het nog over de verklaring van het ontstaan der retentio urinae. Meestal zegt men, dat die ontstaat door het dichtdrukken der urethra door het vergroote corpus uteri. Naar mijne meening is dit volkomen onjuist. Men kan zich toch bij de retroflexio uteri gravidi gemakkelijk overtuigen, en het blijkt ook met afdoende zekerheid uit fig. 149, dat het corpus uteri ten eenenmale niet tegen de symphysis drukt en dat de portio, wanneer zij al niet geheel boven de symphysis staat, evenmin tegen den voorkant van het bekken aangedrukt wordt. De verklaring is eene andere. De in retroflexie of retroversie liggende uterus trekt de cervix naar boven. Aangezien de cervix nu meestal vrij vast met den achtersten blaaswand vlak boven het ostium vesicale urethrae verbonden is, trekt zij dat deel van den blaaswand met zich mee. Daardoor wordt ook aan den ureth raai wand getrokken en daar de voorste urethraalwand op zijn beurt aan de symphysis vastzit," worden de beide urethraalwanden ten opzichte van elkaar verschoven en zoo komt een soort van schuif-ventiel tot stand. Dat dit mechanisme en niet een dichtdrukken der urethra de oorzaak der retentie is, wordt verder nog hierdoor bewezen, dat altijd het inbrengen van een dikken metalen katheter zonder eenige moeite mogelijk is zoodra slechts het ostium urethrae gepasseerd is. Eindelijk is hiermede in overeenstemming het feit, dat bij de verschillende vormen van achteroverplaatsing de verschijnselen der incarceratie niet op hetzelfde tijdstip der zwangerschap beginnen. Bij de volkomen retroflexie beginnen de incarceratie verschijnselen meestal aan het einde der derde zwangerschapsmaand, bij de partiëele retroflexie aan het einde der vierde maand, en bij de totale retroversie later, soms eerst in de zesde maand der zwangerschap of zelfs nog later. Wanneer druk op de urethra de oorzaak der urineretentie was, zoude het verschil tusschen de volkomen retroflexie en de volkomen retroversie niet te verklaren zijn. Doch wel is dit mogelijk, wanneer men bedenkt, dat de in fig. 147 afgebeelde volkomen retroversie slechts ontstaan kan, als de verbinding tusschen cervix en blaas eene zeer losse is. Alleen bij de totale retroversie heeft misschien de ten slotte ontstaande direkte druk op de urethra meer beteekenis voor het tot stand komen der retentie dan de verschuiving der urethr aal wanden. Eveneens kan, in de latere phasen van het lijden, de in het blaaslumen uitpuilende portio vaginalis een soort van klep in de blaas vormen, of zelfs de blaas in twee gedeelten scheiden en zoodoende de urineloozing nog meer bemoeilijken, doch voor het begin der mictiestoornis levert dit geen verklaring. De daarvoor hier boven gegeven verklaring wordt nog aannemelijker doordat men de urineretentie, zij het dan ook slechts bij wijze van uitzondering, ook ziet optreden ten gevolge eener verplaatsing van corpus en cervix uteri alleen naar boven ten gevolge eener haematocele retro-uterina. De diagnose is in den regel uiterst eenvoudig en gemakkelijk. Voor er incarceratie is, zal men de retroflexio uteri gravidi nooit anders dan toevallig herkennen, door een om andere redenen ingesteld bimanueel onderzoek. Bestaat er incarceratie, dan is de typische anamnese voldoende om met eene aan zekerheid grenzende mate van waarschijnlijkheid de diagnose te stellen. De patiënte komt met de mededeeling, dat zij een maand of wat zwanger is en niet kan wateren. Als zij erg weinig gevoelig is, komt zij eerst als behalve de retentie ook nog druppelpis bestaat. Bij navragen blijkt in den regel, dat de mictiestoornissen langzamerhand zijn opgetreden en dat ook obstructie bestaat, waarop, om voor de hand liggende redenen, veel minder gelet wordt. Deze anamnese hoorende, heeft men in 99 van de 100 gevallen te doen met retroflexio (of versio) uteri gravidi. Wie dan niet de onvergefelijke fout begaat van niet te onderzoeken, vindt den buik door een sterk gespannen, daardoor onduidelijk fluctueerenden, pijnlijken tumor uitgezet. Die tumor is de gevulde blaas. In de vagina ontmoet de ten onderzoek ingebrachte vinger een weeken tumor, die de sacraaluitholling opvult en soms reeds het perineum doet uitpuilen. Langs den door dien tumor — het corpus uteri — gespannen achtersten vaginaalwand opgaande, vindt men de portio vaginalis meer of minder hoog achter of zelfs boven de symphysis en kan men het naar voren of naar boven gerichte ostium met meer of minder moeite bereiken. De volgende diagnostische stap is tevens de eerste therapeutische en bestaat in het langzaam ontledigen der blaas door middel van een katheter. Wanneer de urine vermenging met versch bloed begint te vertoonen, verwijdert men den katheter, ook al is de blaas niet geheel leeg. Dan kan men zich door bimanueele palpatie overtuigen dat het corpus uteri, door de zwangerschap vergroot en dus gemakkelijk te voelen, niet op de normale plaats ligt en den samenhang van den in het laquear posterius liggenden tumor met de portio waarnemen. Voor de differentiëel-diagnose komen in aanmerking retrouterine tumoren, meestal ovariaaltumoren, die de zwangerschap compliceeren, intramurale fibromyomen zonder zwangerschap, een extra-uterine vruchtzak, die in het cavum Douglasii ligt en de haematocele retro-uterina. Over de beide laatste toestanden zal bij de buitenbaarmoederlijke zwangerschap gesproken worden. De bimanueele palpatie doet bij den retrouterinen tumor de aanwezigheid der baarmoeder op de normale plaats herkennen en bij de intramurale fibromyomen doen de anamnese en het ontbreken van zwangerschapsverschijnselen de graviditeit uitsluiten en den waren toestand herkennen. De therapie bestaat allereerst en altijd uit het ledigen der blaas door middel van den katheter. Het aftappen der urine moet langzaam geschieden om de door de sterke rekking paretische blaas gelegenheid te geven zich te contraheeren, of door de omgevende darmen samengedrukt te worden. Snelle ontlediging levert gevaar voor ruptuur der in het slijmvlies verloopende vaten en dus voor een z.g. bloeding ex vacuo. Van daar de straks gegeven raad den katheter te verwijderen zoodra versch bloed in de urine voor den dag komt. Is de blaas geledigd dan moet, met uitzondering van het hierna te noemen geval, de uterus worden gereponeerd, en zekerheidshalve een pessarium aangelegd worden, dat tot het midden der zwangerschap moet blijven liggen. Men beproeft de reductie allereerst op de gewone wijze bimanueel; gelukt zij op deze wijze niet, dan brengt men de vrouw in knie-elleboogsligging en beproeft per rectum den uterus te reponeeren. De ingewanden zakken in deze positie der vrouw naar het diaphragma toe en wanneer men dan door twee niet aaneengesloten vingers in het rectum te brengen, de lucht toegang geeft tot den darm, dan drukt de binnendringende lucht, daarbij ondersteund door de vingers, het corpus uteri terug naar de buikholte. Dit gaat ook wel per vaginam, doch beter en gemakkelijker per rectum. Gelukt ook zoo de reductie niet, dan narcotiseert men de patiënte, om door het opheffen der onwillekeurige werking van de buikpers de reductie, hetzij in rugligging, hetzij in knie-elleboogsligging, mogelijk te maken. Nu en dan komt het voor, dat het op geen enkele wijze gelukt den verkeerden stand der baarmoeder op te heffen. Voor een langzame reductie door middel van vaginaaltampons of van den kolpeurynter, gecombineerd met hoog leggen van het bekken, ontbreekt meestal, door den ernst der verschijnselen, de tijd. Is dit niet het geval, dan kan men deze behandeling beproeven al geeft zij ook weinig kans op succes, waar de andere pogingen in den steek hebben gelaten. Dan kan men door punctie van het ei, hetzij door het ostium, als men daar bij kan, of met den trocart door vaginaal- en uteruswand (nooit door den rectaal wand — gevaar voor infectie) den uterus verkleinen en dan nogmaals de reductie beproeven. Gelukt deze ook dan niet, dan kan men, als de verschijnselen niet te ernstig zijn, den abortus afwachten, daarbij door katheterisme overvulling der blaas voorkomend. Komt de abortus niet tot stand, of zijn de algemeene of locale verschijnselen te ernstig om zoolang te wachten, dan moet een actieve chirurgische therapie worden toegepast. Daarbij komen in aanmerking de vaginale uterusexstirpatie (door Olshausen toegepast in een geval waar het osteomalacische bekken de reductie verhinderde) en de kolpotomia posterior, gevolgd door mediane incisie van den achtersten uteruswand en verwijdering van het ei. Deze vaginale keizersnede (Dührssen), voleindigd of door hechting, öf door exstirpatie van den uterus, zal zeker hoogst zelden en alleen in de latere zwangerschapsmaanden geïndiceerd zijn. De laparotomie is hier zeker nooit aangewezen ter wille van adhaesies die de reductie zouden beletten, doch hoogstens dan wanneer een tumor den uterus in retroflexie gedrukt houdt. Dan zou echter het gezwel ook zonder retroflexie wel de indicatie tot ververwijdering opleveren. De boven bedoelde toestand, waarin geen reductiepogingen mogen beproefd worden (Dührssen), is die waarin verschijnselen van blaasgangraen, d. w. z. koorts, peritonitis, donkere rottende urine aanwezig zijn. Door repositie der baarmoeder en zelfs door de pogingen daartoe zou men dan groot gevaar loopen een blaasruptuur teweeg te brengen. De behandeling heeft hier te bestaan uit punctie cler baarmoeder, katheterisme en uiterst voorzichtige behandeling der blaas met uitspoelingen , b.v. met lauw boorwater, en instillaties van 2 è 3 % nitras argenti. Worden de blaasstoornissen onder deze behandeling niet snel beter, dan passé men den door Pinard en \ arnier gegeven raad toe om de blaas door den voorsten vaginaal- wand heen ruim te incideeren. Met name is die behandeling geïndiceerd, wanneer door het telkens verstopt raken van den katheter blijkt, dat gangraeneuse stukken in de blaasholte liggen. Worden die niet verwijderd, hetzij spontaan door de urethra of langs operatieven weg, dan is de dood onvermijdelijk (Pinard en Varnier). Door die gemakkelijk uit te voeren operatie verkrijgt men uitnemende gelegenheid tot behandeling der zieke blaas, voor welker genezing tronwens de absolute rust, door de fistel verkregen, reeds een groote factor is. De fistel sluit men later op de gewone, hier zeer eenvoudige wijze. De partiëele uitstulping der baarmoederwanden komt zoowel aan de voor- en achterwanden als aan de zijwanden voor. De uitstulping van den achterwand, de meest frequente, kan op verschillende oorzaken berusten. Als zoodanig worden opgegegeven de uterus bicornis en tumoren van den uteruswand of de omgeving. De laatste ter bespreking bewarende voor de pathologie der baring, merk ik omtrent den uterus bicornis op, dat slechts bij tevens plaats vindende rotatie van den uterus de naar achter gekeerde uteruswand sterk uitgezet wordt. In theorie moet de ware toestand herkend worden doordat men een lig. rotundum aan de voorzijde, het andere aan de achterzijde voelt. In werkelijkheid zal de toepassing van dit diagnostische middel zeker veelal uiterst moeilijk blijken. Spontane reductie bij verdere uitzetting der baarmoeder is hier trouwens regel. In de latere zwangerschapsmaanden kan, door niet nader bekende oorzaken, het voorliggende kindsdeel, in plaats van zooals gewoonlijk het laquear anterius, het laquear posterius doen verstrijken. Terugduwen van het kindsdeel en naar beneden halen van het achter de symphysis geplaatste ostium, door het met den vinger aan te haken, verhelpen de afwijking. Het best wacht men met die behandeling tot het begin der baring. Eindelijk kunnen abnormale fixaties de uitstulping van den achterwand veroorzaken. Als voorbeeld daarvoor moge fig. 151, aan Depaul ontleend, dienst doen. In een dergelijk geval zou zeker de vaginale sectio caesarea (D ii h r s s e n) met sagit- Fig 151. tale incisie van vaginaal- en uteruswand de beste behandelingsmethode zijn. Ten gevolge van sommige der ter behandeling van retroflexio uteri ondernomen operaties kan het onder de aanhechtingsplaatsgelegen deel van den voorwand den bekkeningang obstrueeren en daardoor kan boven den Uitstulping van den achtersten uteruswand. ingang de achter1. Ostium externum. 2. Plaats van incisie tijdens wand uitgestulpt partus. worden. Hierover zal bij de pathologie der baring worden gesproken. Uitstulping van den voorsten uteruswand komt voor als overdrijving van den normalen toestand bij primigravidae. Terugduwen van den schedel en met den vinger naar voren halen van het ostium, is hier de, eerst tijdens de baring aangewezen, therapie. Uitstulping van den zijwand eindelijk is waargenomen als gevolg van perimetritische vergroeiingen en ook in het eerste, door Strassmann1) gepubliceerde geval, waarbij de vaginaefixuur de sectio caesarea noodig maakte. Uteruspijn. In de tweede helft der zwangerschap klagen de ') Zeitschr. f. Geburtsch. u. Gynaek Bd. XXXIII, pag. 214. vrouwen niet zelden over pijn, of ten minste onaangename gevoelsgewaarwordingen door de beweging der vrucht veroorzaakt. Het is echter uitzondering dat die pijnen zoo erg zijn dat zij den slaap verhinderen en zoodoende een slechten invloed op den algemeenen gezondheidstoestand hebben. Behandeling is niet wel mogelijk; slechts in den uitersten nood geve men narcotica. Daarnaast komen ook spontane pijnen voor die alleen maar beteekenis hebben bij buitengemeen gevoelige vrouwen. Hoe meer men rekening houdt met de anamnese der vrouw en hoe beter men het gynaekologisch onderzoek toepast, des te meer gevallen zal men doen verdwijnen uit de vroeger weinig scherp omschreven groep der uteruspijnen. De chronische salpingo-oophoritis, de perimetritis, de chronische appendicitis kunnen pijnen veroorzaken in de onmiddellijke omgeving der baarmoeder en schijnbaar in het orgaan zelf. De bekkenneuralgie, veeltijds nog als ovaralgie aangeduid, levert een andere bron van vergissingen. Houdt men met dit alles rekening, dan blijven er slechts enkele gevallen over waarin hetzij gedeeltelijke, hetzij totale contracties der baarmoeder tijdens de zwangerschap de pijn teweegbrengen. Zoo heb ik één geval waargenomen waarin een krampachtige samentrekking van het lig. rotundum de oorzaak was van, naar het scheen, heftige pijnaanvallen. Deze deden zich in verschillende zwangerschappen der vrouw voor en kwamen ook nog eenige dagen post partum terug. Het is zeker beter onder die omstandigheden een psychische therapie te beproeven, bestaande in uitleggen van de weinige beteekenis van het lijden, ondersteund door eenigerlei onschuldig middel (warme omslagen, 10% ichthyolzalf, langdurige lauw-warme baden) dan zijn toevlucht te nemen tot narcotica. Reden om hier de oude, niets zeggende naam rheumatismus uteri toe te passen bestaat er niet. 3. Ziekten van het ei. Endometritis deciduae. Al zou het anatomisch juister zijn de afwijkingen van het endometrium bij de vorige ziektegroep te bespreken, voor de eenheid der behandeling is het beter dit hier te doen. Eene acute endometritis deciduae zou, volgens sommigen, de oorzaak zijn der uterusbloedingen bij infectieziekten (zie pag. 386). In hoever deze zeer betwistbare meening juist is, is praktisch zeker van allerondergeschiktst belang. Nog minder overeenstemming is er omtrent de vraag over het voorkomen en de beteekenis der chronische endometritis deciduae. Volgens sommigen is de afwijking uiterst frequent en de oorzaak van tal van secundaire afwijkingen. De diagnose steunt dan op het vinden van meest verspreid, soms groepsgewijs liggende leukocyten in de decidua. Aangezien men deze altijd ook in de meest normale decidua aantreft, hebben zij als diagnostisch criterium niet de minste waarde. Naar mijn meening heeft men, zoo al een enkele maal een werkelijke ontsteking der decidua moge voorkomen, hier evenals buiten de zwangerschap bijna altijd met een hypertrophia mucosae uteri te doen. Behalve de later (zie Hoofdst. III: Abortus) te bespreken beteekenis voor den duur der graviditeit, heeft de ziekte geen ander gevolg dan dat met het ei dikkere stukken decidua worden uitgestooten of achtergebleven stukken der verdikte decidua later met de lochiën verwijderd worden. . Hydrorrlioea gravidarum. Onder dezen naam verstaat men een, meestal na de 6e zwangerschapsmaand, soms vroeger, zelfs in de eerste weken der graviditeit optredend vochtverlies uit den uterus. Gewoonlijk wordt het geel of wel rose gekleurde vocht de eerste maal in vrij groote hoeveelheid, van 50 tot 100 gram, ontlast. Daarna blijft de afscheiding öf permanent druppelsgewijze bestaan, of zij heeft stootsgewijze bij grootere hoeveelheden plaats. Niet zelden is waar te nemen, dat de baarmoeder na eenigszins belangrijk vochtverlies lager staat dan daarvóór het geval was. Eindelijk is de lichaamstemperatuur der vrouw dikwijls, maar steeds onbelangrijk, verhoogd. Die lichte temperatuursverhooging, gepaard met het onaangename en eenigermate uitputtende vochtverlies, ver- oorzaakt begrijpelijk een gevoel van ziek zijn, van onlust en van zwakte. Uit een door van der Hoeven') verricht onderzoek van het afgescheiden vocht is gebleken, dat het vocht een specifiek gewicht van ca. 1002 had, zwak zuur reageerde, geen eiwit, geen urinebestanddeelen, een spoor suiker en wat kristallen van phosphorzure zouten bevatte. Omtrent bet ontstaan der afwijking is voorshands nog geen volledige verklaring te geven. Wel kan men met zekerheid zeggen dat het vocht geen vruchtwater is. Was het toch vruchtwater, voor den dag komende uit een hoog gelegen scheur der vliezen, dan zou men èn chemisch een andere samenstelling èn mikroskopisch wolharen en sporen der vernix caseosa vinden. Hetzelde resultaat zou het chemisch onderzoek opleveren, wanneer de hydrorrhoe het gevolg was van een filtratie door de vliezen. Even zeker kan ontkend worden, dat de hydrorrhoe een product zou zijn eener endometritis deciduae catarrhalis. Immers in een ontstekingstranssudaat of exsudaat zou men, zooals van der Hoeven terecht opmerkt, het eiwit niet missen. Zoo blijft er niets anders over dan aan te nemen, dat het hydrorrhoe-vocht dat deel van het vruchtwater is dat, van den uteruswand afkomstig, bestemd was door de vliezen heen te diffundeeren. Of daarbij tevens een abnormaal sterke productie van dat vocht bestaat is niet uitgemaakt, doch lijkt mij waarschijnlijk. Zoo dit laatste het geval is, dan verkeeren wij omtrent den oorzaak dier overmatige vochtproductie geheel in het onzekere. Dat meerdere productie echter niet de eenige oorzaak der hydrorrhoe is, valt gemakkelijk aan te toonen. Mogelijk zou dat zijn in gevallen als dat door Duel os bij een sectie gevonden, waar een vochtophooping bestond tusschen uteruswand en foetale vliezen. Maar niet mogelijk ') P. C. T. van der Hoeven. Hydrorrhoea gravidarum. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. 1899. pag. 1. is het in gevallen als van de Velde1) er een waargenomen heeft, waarin, na intramusculaire inspuiting van methyleenblauw, eerst een door het chorion gevormde vochtblaas berstte wier inhoud wèl, en toen een amnionblaas berstte wier inhoud géén methyleenblauw bevatte. Waardoor de diffusie dooide vliezen heen naar de eiholte belet wordt, is onbekend. De, trouwens twijfelachtige, vermeerdering der leukocyten in de vliezen, welke leukocyten buitendien meestal gedegenereerd zijn, geeft daarvan geene verklaring. De diagnose is gemakkelijk, daar daartoe slechts noodig is het uitsluiten van incontinenta urinae en van het afloopen van vruchtwater, wat door chemisch en mikroskopisch onderzoek uiterst eenvoudig is. De prognose der hydrorrhoe is voor liet kind goed, behalve dat af en toe partus praematurus de levenskansen der vrucht vermindert. Ook voor de moeder is de prognose meestal gunstig en slechts zelden wordt zij door de algemeene zwakte iets minder goed. Van de therapie is niet veel te wachten. Van het geliefkoosde tweetal, rust en goede voeding, helpt de eerste niets of niet veel en is de tweede natuurlijk ook hier gewenscht. Het schijnt alsof joodkalium (tot 3 gram daags) somwijlen gunstig effect heeft. Als hydrorrhoea amniotica wordt aangeduid het afloopen van het vruchtwater ten gevolge van ontijdig breken der vliezen. In den regel volgt op dat breken der vliezen spoedig de baring, doch er komen ook uitzonderingen voor. Als de opening klein is en ver verwijderd van het ostium internum dan vergroeien aan den rand amnion en chorion en vindt men aan het uitgestooten ei slechts het kleine door litteekenachtig weefsel omgeven gat. Is echter de scheur grooter en ter hoogte van het ostium internum gelegen, dan retraheeren zich de l) Th. H. van de Velde. Comptes rendus du 3e Congres int. d'obst. et de gynéeologie. Amsterdam, pag. 655. eivliezen en vindt de groeiende foetus weldra geen plaats meer in den vruchtzak. De uitgestooten nageboorte vertoont in zulke gevallen van extra-membraneuse zwangerschap, die altijd min of meer vroegtijdig eindigt, den typischen vorm van fig. 152. Fig. 152. De prognose hangt bij dezen vorm van hydrorrhoe vooral af van het tijdstip waartoe de zwangerschap gevorderd is, terwijl als therapie bedrust en opiaten (pulvis opii 4 X d. 0,02 g.) aangewezen zijn om te trachten het optreden van uteruscontracties tegen te gaan. Blijft daarmede de baring uit, dan zal men na 30 eenige dagen de toediening van liet opium staken, doch de bedrust laten houden tot het, zooals gezegd, ook in het gunstigste geval vroegtijdig einde der zwangerschap. Anomalieën der placenta. Cysten. Aan de foetale vlakte der placenta komen tweeërlei soort van cysten voor. Soms zijn het sereuse cysten, waarvan de inhoud geheel overeenkomt met de gelatina Whartoniana. Meer vindt men bloedcysten. Als rest van den oorspronkelijken bloedhaard neemt men aan de basis een fibrinelaag waar, terwijl in den gelen of rooden inhoud chromocyten in meer of minder goeden staat gevonden worden. Tumoren. Of ooit werkelijke nieuwvormingen in de placenta voorkomen is hoogst twijfelachtig. De verschillende gevallen beschreven als fibroom, fibromyxoom, angioom en sarcoom zijn niet tegen nauwkeurige kritiek bestand ]). In de latere, goed onderzochte gevallen blijkt slechts van een plaatselijke hyperplasie der chorionvlokken, misschien afhankelijk van in het zoo samengestelde vaatgebied der placenta gemakkelijk ontstaande stuwing (v. d. Feltz). Verkalking. Aan de moederlijke zijde der placenta neemt men niet zelden kleine, harde, grijze noduli waar, die gevormd worden door afzetting van kalk- en magnesiumzouten (carbonaten en phosphatën). Het schijnt, alsof die kalkafzetting somwijlen aanleiding geeft tot inniger vastzitten der placenta, z.g. adhaesio placentae. Overigens hebben de drie genoemde afwijkingen geen praktische beteekenis. Voor de door syphilis in de placenta veroorzaakte veranderingen verwijzende naar pag. 389, moet ik hier nog noemen de placenta bij albuminurie, of beter bij nierinsufficiëntie. Men vindt daarbij in de placenta haemorrhagische haarden in grooter of kleiner aantal en omvang. Al naarmate de haarden van jongeren of van ouderen datum zijn, zijn zij rood, zwart i) w, van der Feltz. Tumoren in de placenta Diss. Leiden. 1899 bruin, geel of wit en bestaat de inhoud uit bloedelementen of alleen uit fibrine. Omtrent de frequentie dier haemorrhagische baarden wordt verschillend geoordeeld. Beteekenis hebben zij slechts in zoover als uitgebreide bloedingen de oxygenatie en de voeding en dus het leven der vrucht in gevaar brengen. (Zie ook pag. 470). Wit infarct. Onder dezen naam verstaat men öf als knobbels, in grootte tusschen die van een erwt en een muskaatnoot variëerende, of als een randring optredende verhardingen in de placenta, meestal onmiddellijk onder het chorion gelegen, die wit of wel geel- of grijswit van kleur zijn en reeds makroskopisch een laagsgewijzen bouw, aan samengeperst feuilletédeeg herinnerend, doen herkennen. Mikroskopisch blijkt het wit infarct te bestaan uit fibrine, die zich hier en daar sreka- ' O naliseerd voordoet en waartusschen zich necrotische chorionvlokken bevinden. Omtrent de oorzaak van het witte infarct loopen de meeningen uiteen. Als zoodanig heeft men aangezien een, door niets bewezen, z.g. sclereuse degeneratie der chorionvlokken. Of wel men heeft gezegd, dat men slechts te doen heeft met eene pathologische, doch verder geheel onverklaarde vermeerdering van de altijd onder het chorion aanwezige fibrine (Langhans). Men heeft ook de endometritis deciduae, die eene degeneratie en necrose der decidua zou veroorzaken, beschuldigd; naar het mij voorkomt zonder goeden grond. Door Ackermann is een ischaemische necrose als gevolg eener periarteritis voor het ontstaan van het witte infarct aansprakelijk gesteld. Als laatste oorzaak zal wel een, al of niet door thrombose voorafgegane, haemorrhagie tusschen de vlokken moeten aangezien worden. De lamellaire bouw kan ongewrongen als van mechanischen oorsprong verklaard worden, zooals men dat ook doet o.a. bij de haematocele retrouterina. Als verwijderde oorzaak komt dan alles in aanmerking, wat circulatiestoornissen in de placenta geven kan. Bijna physiologisch komen daar circulatiestoornissen voor in de laatste maanden der zwanger- O Fis. 153. schap en pathologisch, zooals besproken is, bij acute en chronische infectieziekten, vooral bij syphilis. Een min of meer toevallige laesie van moederlijke bloedvaten of obliteratie van een grootere foetale vena kunnen tot hetzelfde resultaat voeren en in zeldzame gevallen kan wellicht ook eene ontsteking dat doen. Praktische beteekenis heeft het witte infarct al evenmin als de placenta marginata (fig. 153). Daarbij vindt men om de placenta een witten, harden rand, die niet met de foetale vliezen vergroeid is en die bestaat uit necrotisch placentaweefsel met wat fibrine. De meest aannemelijke, zij het ook zuiver theoretische verklaring van het tot stand komen dezer afwijking is deze. dat de woeke¬ rende chorionvlokken, die wel altijd de splijting der decidua zullen inleiden, dit verder doen dan noodzakelijk is. De verdere mechanische splijting der decidua door het in omvang toenemende ei blijft dan aan den rand achterwege en zoo wordt de toestand geschapen die het schema van fig. 154 weergeelt. De loslating der normaal gelegen placenta is daarentegen van groote praktische beteekenis. De verschijnselen zijn gemakkelijk te construeeren, daar zij alle afhankelijk zijn van de met de loslating der placenta gepaard gaande bloeding. De bloeding is meestal alleen, en zoo niet dan toch hoofdzakelijk, eene inwendige. Placenta marginata. Aan de rechterzijde zijn de losse vliezen over de placenta teruggeslagen. Niet altijd laat de geheele placenta los en zeker laat haast nooit de geheele placenta in eens los. Maar wanneer eenmaal een gedeelte losgelaten heeft, dan zal het uit den uteruswand stroomende bloed hoe langer hoe meer deelen der placenta los woelen. Het allereerste gevolg daarvan zal zijn de dood der vrucht. Het tusschen baarmoederwand en vliezen zich ophoopende bloed vermeerdert, in soms zeer aanzienlijke mate, den inhoud van den uterus. Deze zal dus plotseling veel grooter worden dan hij te voren was en waar die vergelijking niet te maken valt, omdat de vroegere grootte noch aan den medicus, noch aan de vrouw bekend was, daar zal men toch kunnen waarnemen dat de baarmoeder grooter is dan met den tijd der zwangerschap overeenkomt. Doordat de sterke rekking der baarmoederwanden zoo snel plaats heeft, zal de uterus zeer gespannen zijn en zal de vrouw ten gevolge dier rekking pijn ondervinden. Dat de verschijnselen van inwendige bloeding — anaemie, verlies van bewustzijn, braken, kleine pols — altijd in meerdere of mindere mate , , aanwrajy z,unei± /.J[11, suieeivu van placenta marginata (Hofmeier). ° zelf. Bij inwendig onderzoek gelukt het gewoonlijk door het cervikaalkanaal heen op de vliezen te komen, die sterk gespannen zijn. Een hoogst enkele maal komt het voor dat de vliezen in den ondersten eipool slap zijn xj. Men moet dan aannemen, dat de schedel het voorwater geheel van den verderen uterusinhoud afsluit. ') A. Ge ijl. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. II pag. 28. Fig 154. Schema van het ontstaan der Uitwendige bloeding komt tot stand, wanneer het bloed de vliezen meer en meer van den uteruswand afduwt en zoo eindelijk het ostium internum bereikt. Aangezien het uitgestorte bloed snel coaguleert, is de uitwendige bloeding altijd gering en is gewoonlijk het bloed, dat voor den dag komt, donker en zwartachtig. De oorzaken van het loslaten der normaal gelegen placenta kunnen verschillend zijn '). Soms is een trauma, val of stoot tegen den buik aansprakelijk te stellen, in andere gevallen schijnt het alsof een abnorm korte navelstreng door bewegingen der vrucht de placenta doet los raken, zeer dikwijls is zeker de van eenigerlei vorm van nierinsufficiëntie afhankelijke placentairbloeding het oorzakelijke moment. Vooral bij partiëele loslating der placenta zal niet zelden de straks te bespreken ruptuur van den sinus circularis de primaire afwijking zijn. Ook hier is weer de endometritis deciduae, als oorzaak van de loslating der placenta aangezien, zij het ook zonder goeden grond s). Eindelijk heeft men als een der oorzaken aangegeven bloedstuwing in de intervilleuze ruimten, als gevolg van de verstopping van een of meer deciduale venae of van den sinus circularis door chorionvlokken 3). De diagnose is gemakkelijk. De plotseling optredende anaemie gepaard met pijnlijkheid en spanning in den buik, het ophouden van het gevoel van leven, soms de door de vrouw zelf opgemerkte plotselinge toeneming in omvang van den buik en de eventueel aanwezige, geringe uitwendige bloeding leveren reeds een zoo goed als pathognomonische anamnese. Het onderzoek doet dan den sterk gespannen en abnormaal >) J. J. C. A Rombach. De loslating van de normaal gelegen placenta tijdens de zwangerschap. Diss. Leiden. 1894. Nijhoff. De loslating van de normaal gelegen placenta tijdens de zwangerschap. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. VI. 1895 pag. 6. a) J. Ph. Evertsz Hz. De ontijdige loslating van de normaal gelegen placenta. Diss. Leiden. 1897. 3) N. J. M. Fa<;ee Schaeffer. Over de aetiologie van de ontijdige loslating der placenta bij normale zitplaats gedurende de graviditeit. Diss. Leiden. 1902. grooten uterus waarnemen, waarin gewoonlijk de vrucht niet of nauwelijks te voelen is; de harttonen ontbreken en bij inwendig onderzoek is door het ostium heen de sterk gespannen vochtblaas en door den vaginaalwand het gespannen onderste uterussegment te voelen. Aan het uitgedreven ei vindt men de geheel of gedeeltelijk door het bloed platgedrukte placenta, waarop zich in grootere of kleinere hoeveelheid nog coagula bevinden. De prognose is voor het kind altijd volkomen infaust. Ook voor de moeder is zij niet gunstig; de opgaven omtrent de moederlijke mortaliteit variëeren tusschen 25°/o en 50°/0. Omtrent de therapie is nog geen eenstemmigheid verkregen en men kan daarbij van verschillende principes uitgaan. In de eerste plaats kan men, en dit schijnt mij althans voor de gewone praktijk het aanbevelenswaardigste, afwachten. Is er uitwendige bloeding, al is die voorloopig ook nog zoo gering, dan appliceert men een stevig aangedrukten vaginaaltampon. Dat men tevens, zoodra er maar eenigzins ernstige verschijnselen van anaemie zijn, subcutane inspuiting van physiologische zoutsolutie in de hoeveelheid van 1/2 tot 1 liter zal doen en dit, zoo noodig, zal herhalen, spreekt van zelf. De eventueele vaginaaltamponnade heeft geen ander doel dan het bloed in den uterus te houden. Het afwachten heeft toch slechts deze beteekenis, dat men de spanning van den uterusinhoud, door het zich daarin ophoopende bloed veroorzaakt, gebruiken wil als mechanisch middel tot bloedstelping. Na 12, liever nog na 24 uren, kan men dan, als de baring nog niet spontaan begonnen is, de vliezen breken en nu het uitdrijven van het ei, zonder gevaar voor verdere bloeding, aan de natuur overlaten. Een principiëel geheel andere behandeling bestaat in het zoo spoedig mogelijk breken der vliezen. Begrijpelijk bereikt men daarmee dadelijk dit symptomatische voordeel, dat de rekking der baarmoederwanden en de daarvan afhankelijke pijnlijkheid ophouden. Men verwacht dan verder dat de retractie van den uterus de bloeding zal doen stilstaan. Ongetwijfeld is dit mogelijk, maar even goed moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid, dat, omgekeerd, de slappe baarmoederwand zich weinig of niet tegen verdere bloeduitstorting zal verzetten. Hoe eerder na het begin der loslating men de vliezen breekt, hoe grooter voor dit laatste het gevaar moet zijn. Wanneer men de vliezen breekt, zal men in elk geval zeer nauwkeurig zoowel de uitwendige bloeding als de inwendige — door op eventueele toename in volume van den uterus te letten — moeten controleeren, om, zoo noodig, dadelijk de spoedverlossing te doen. Eerder dan het onzekere middel van vliezen breken zou het m.i. aanbeveling verdienen dadelijk de laatstgenoemde kunstbewerking te verrichten. Zeker is deze behandeling van de loslating der placenta verre te verkiezen boven de ook al daarbij uitgevoerde sectio caesarea, waardoor het kind toch niet te redden is en de moeder noodeloos in gevaar komt. Ruptuur van den sinus circularis V Onder den naam van sinus circularis placentae verstaat men een in lumen zeer wisselend vat, dat den placentairrand omgeeft. (Zie pag. 35). Legt men de placenta op de foetale zijde dan ziet men, ter plaatse waar het chorion de placenta bereikt, den sinus circularis meestal gemakkelijk als een groot vat, dat slechts zelden een afgesloten kringvormig geheel vormt, doch meestal uit twee, drie of vier niet onderling samenhangende gedeelten bestaat. Somwijlen ontbreekt de randsinus geheel, hoewel dit uitzonde*ring is. Tijdens het leven communiceert de sinus circularis met de zich in den uteruswand bevindende sinus en evenzoo bestaat er communicatie met de interviHeuse ruimten der placenta. De gladde binnenwand van den sinus vertoont hier en daar een soort van kleppen, die door fibreuse tusschenschotten gevormd worden en omgekeerd vertoont de wand op verschillende plaatsen uitbochtingen. Niet zoo heel zelden wordt nu de sinus circularis in de laatste weken der zwangerschap verscheurd; soms is inspan- ') N. Mijnlieff. Ruptura sinus circularis. Diss. Amsterdam. 1898. nende lichaamsarbeid, of schokken in een rijtuig, of een schrik niet zonder grond als aetiologisch moment aan te zien, in andere gevallen is geen enkele oorzaak op te sporen. Geheel onverklaard is het feit dat, naar het schijnt, de ruptuur vooral voorkomt bij vrouwen, die voor de eerste of voor de tweede maal zwanger zijn. Gemakkelijker te begrijpen is daarentegen, dat een ietwat lage insertie der placenta het tot stand komen der ruptuur, die wel ten slotte door passieve hyperaemie veroorzaakt wordt en bijna altijd aan den onderrand plaats heeft, begunstigt. Doordat de ruptuur meestal aan den onderrand plaats vindt baant zich het bloed ook gewoonlijk snel een uitweg naar buiten, het kan echter ook zijn, dat de bloeding geheel inwendig blijft. Wanneer door de bloeding eenmaal de placentairrand losgeraakt is, zullen secundair de zoo even besproken gevolgen der loslating van de placenta optreden. De verschijnselen bestaan in hoofdzaak uit de uitwendige bloeding. Deze is meestal niet hevig, doch kan toch zeer ernstig, zelfs letaal zijn. In tegenstelling met de hieronder te bespreken bloeding bij te lage insertie der placenta herhaalt zich de bloeding gewoonlijk niet. Als de bloeding ernstiger is, bezwijkt de vrucht; a fortori bestaat daarvoor gevaar als de placenta secundair gedeeltelijk loslaat. In het laatste geval zullen zich ook de boven besproken verschijnselen dier loslating meer of minder duidelijk doen herkennen. De diagnose is, met zekerheid, slechts aan de geboren placenta te stellen. Daartoe heeft men de aan de placenta zittende coagulum-massa voorzichtig te verwijderen en men vindt dan dat op ééne plaats het coagulum vaster zit en dat die vastere verbinding geleverd wordt door een smaller coagulum, dat in het openstaande vat verdwijnt. Klinisch zal meestal of de ontijdige loslating der normaal gelegen placenta, öf de te lage insertie der placenta niet altijd met zekerheid uit te sluiten zijn. Afwezigheid van verschijnselen van inwendige bloeding pleiten tegen het eerste, het niet herhaald worden der bloeding tegen het tweede. De prognose is noch voor de moeder, noch voor het kind gunstig. Uit een wel is waar klein aantal waarnemingen is de moederlijke mortaliteit op 3°/0, de kinderlijke op 22 °/0 berekend. De therapie bestaat uit bedrust en toediening van opiaten (als bij dreigenden arbortus). Is de bloeding ernstig dan komen in aanmerking het breken der vliezen en, als dit niet voldoende blijkt, de spoedverlossing. Tc lage insertie der placenta. De placenta is te laag ingeplant, wanneer zij zit op het onderste baarmoedersegment. Volgens Pinard kan men aan de geboren placenta herkennen dat dit het geval geweest is, wanneer de kortste afstand tusschen den rand van een parallel aan de placenta loopende scheur in de vliezen, waardoor de vrucht is uitgedreven, en den placentairrand minder dan 10 centimeters is. Dit schijnt mij niet geheel juist. Immers de beteekenis der afwijking ligt juist hierin, dat de placenta zich bevindt op dat deel van den baarmoederwand, dat gerekt wordt gedurende de baring, op de plaats dus waar zich het onderste uterussegment zal gaan vormen en daaruit volgt dat de door Pin ard opgegeven maat te groot is. Het is mij echter onmogelijk daarvoor een andere, nauwkeurigere maat op te geven. Uit een praktisch oogpunt is het beter om als één geheel te bespreken de te lage insertie der placenta en niet daarvan te scheiden de placenta praevia, de voorliggende placenta. In de verschijnselen toch bestaat er slechts een gradueel verschil, al naarmate de placenta abnormaal dicht bij het ostium internum ligt, of dit gedeeltelijk, dan wel geheel bedekt. In den anatomischen toestand bestaat echter dit groote principiëele verschil, dat bij de placenta praevia placentairweefsel gevonden wordt op een plaats waar de uteruswand ontbreekt, n.1. boven het ostium uteri internum. Van oudsher onderscheidt men bij zulk een werkelijk voorliggende placenta, de placenta praevia centralis, de placenta praevia lateralis en de placenta praevia marginalis. Dat nu werkelijke centrale placenta praevia, d.w.z. een zoodanige toestand, waarbij het centrum der placenta overeenkomst met het ostium internum, zeker hoogst zelden, zoo ooit voorkomt, is begrijpelijk. Maar dat men bij geringe ontsluiting (4—5 c.M.) dikwijls en ook bij volkomen ontsluiting niet zoo heel zelden het geheele ostium door placentairweefsel bedekt vindt, is zeker. Wie zich aan den ouden naam ergert, moge dan van placenta praevia totalis spreken. Placenta praevia lateralis bestaat, wanneer het ostium gedeeltelijk door de vliezen, gedeeltelijk door de placenta bedekt wordt. Het is duidelijk, dat bij verder gaande ontsluiting een placenta praevia, die eerst scheen totaal te zijn, kan blijken lateraal te wezen. Anatomische beteekenis heeft dan ook deze onderscheiding slechts wanneer men opgeeft, bij welke ontsluiting de aard der placenta praevia is geconstateerd. Praktische beteekenis heeft zij, zooals straks blijken zal, vooral voor de therapie. Van placenta praevia marginalis spreekt men als de rand der placenta langs den rand van het ostium internum ligt, doch het ostium zelf alleen door de vliezen bedekt wordt. Daar heeft men dus den zeer duidelijken overgang naar de te lage insertie, zonder dat van voorliggen der placenta sprake is. Wil men, wat gemakshalve aanbeveling verdient, den naam placenta praevia blijven gebruiken, dan acht ik het geschikt daarvan twee graden te onderscheiden, nl. placenta praevia totalis en placenta praevia lateralis en daarnaast de te lage insertie der placenta. Daarbij wordt dan de laatste naam in engeren zin gebruikt en is sous-entendu „zonder dat de placenta over het ostium heen reikt". Omtrent de oorzaken die voeren tot eene abnormaal lage inplanting van het ei, is het volgende bekend. Multiparae hebben veel meer kans op te lage insertie der placenta dan primigravidae. Statistisch is dit alleen na te gaan voor de gemakkelijk te herkennen placenta praevia. Zoo vond Doranth op 30796 baringen : I parae 13883 dus 45,1 %> daaronder placenta praevia 24 dus 0,17 °/o II „ 8582 „ 27,3 „ ; „ „ „ 41 „ 0,48 „ III „ 3818 „ 12,4 „ ; „ „ „ 25 „ 0,65 , IV „ 1601 „ 5,2 „ ; „ „ „ 22 „ 1,37 „ V „ 1014 „ 3,3 „ ; „ „ „ 13 „ 1,28 „ VI „ 678 „ 2,2 „ ; „ „ „ 23 „ 3,33 „ meer dan VI „ 1214 „ 3,9 „ ; „ „ „ 67 „ 5,51 „ Langs anderen weg constateerde Strassmann hetzelfde feit. Hij vond dat van 77 vrouwen met placenta praevia uit de Berlijnsche polikliniek, de gemid- Fig. 155. delde leeftijd was 33 jaar met gemiddeld 6,38 zwangerschappen. Daarmee komen merkwaardig overeen de door mij gevonden cijfers berekend uit 120 gevallen van placenta praevia uit de Amsterdamsche Vrouwenkliniek, n.1. 33 jaar met 6,5 zwangerschappen. Dat men daarbij niet te doen heeft met een normale uiting der grootere vruchtbaarheid der vrouwen uit de mindergegoede klasse blijkt hieruit, dat van 100 willekeurig gekozen vrouwen van 33 jaar uit de kliniek, die geen placenta praevia hadden, het gemiddeld aantal kinderen 4,8 bedroeg. Intramurale fibromyomen verhoogen de kans op placenta praevia evenzeer, en hetzelfde doet ook de tweelingzwangerschap met vorming van twee gescheiden placentae. De grootere ruimte der uterusholte bij multiparae en de bij hen niet zeldzame slijmvlieshypertrophie, de deels hypertrophische, deels atrophische toestand van het slijmvlies in den myomateusen uterus maken het begrijpelijk, dat het ovulum eerst veel lager dan gewoonlijk in het slijmvlies blijft hangen. Eene herhaling der te lage placentairinsertie bij opeenvolgende zwangerschappen der zelfde vrouw is geen zeldzaamheid. Ter verklaring der werkelijke placenta praevia bestaan ver- Fis;. 156. Fig. 157 schillende mogelijkheden. Ten eerste kan het zijn dat, wanneer het ei bij de splijting der decidua het ostium internum bereikt heeft, (zie fig. 155 en 156) verder alleen om het ostium heen de decidua gespleten wordt. Dat dit werkelijk mogelijk is blijkt uit fig. 157 waar om een groot gedeelte van de peripherie van het ostium de placentairinsertie duidelijk herkenbaar is. Nog begrijpelijker is het dat dit gebeuren kan bij een te laag ingeplant ei met eene placenta marginata zooals die in fig. 154 is afgebeeld. Omgroeien in zulk geval de chorionvlokken het ostium dan zal men op doorsnede den toestand verkrijgen, die in fig 158 is afgebeeld. In de bedoelde gevallen zou bet epitheton: werkelijk voorliggend, door de placenta niet verdiend worden. Immers dan moet er een kleine opening in de placenta overblijven. Wie zich herinnert hoe innig de placentae van een twee-eiïgen tweeling kunnen vergroeien, die zal begrijpen, dat zulk een kleine opening gemakkelijk kan, en wel altijd zal dichtgroeien. Vervolgens is het mogelijk dat de chorionvlokken bij het ostium internum gekomen, de gespleten decidua voor zich uitduwen en zoo het ostium overbruggen, zooals het schema Placentairinsertie rond om ostium internum. (Hofmeier). C R. contractiering; p. placentairplaats H. cervixscheur; o.e. ost. externuin. van fig. 159 doet zien. Daarbij kan dan om het ostium heen de straks beschreven groeiwijze plaats vinden. Is het ostium Fig. 158. zoodoende overbrugd dan is het zeer wel mogelijk dat die placentabrug secundair met de decidua vera der overzijde vergroeit, zooals blijkt uit de bevindingen aan sommige apen- placentae, waarbij regelmatig eene z.g. reflexa-placenta secundair met den uterus wand in verbinding komt. Eindelijk is het mogelijk (en sinds wij weten dat de decidua reflexa niet een dunne en alleen gerekte slijmvliesplooi maar een dikkere afgespleten slijmvlieslaag is, ook begrijpelijk) dat de c&ononvlokken zich direct ontwikkelen op de decidua reflexa en zoodoende de reeds genoemde reflexa-placenta ontstaat (tig. 160 Fig. 159. Fig. 160. Reflexa-placenta (Hofmeier). en 161). Het is Hofin e i e r 's verdienste dat hij het bestaan dezer soort van placenta praevia met volkomen zekerheid heeft aangetoond en zoo ook heeft geleerd, hoe men het feit verklaren moet, dat somwijlen een los placentastuk over het ostium internum heen kan liggen en zich ver daar voorbij kan uitstrekken. Eindelijk zij er nog op gewezen, dat in zeer zeldzame gevallen de chorionvlokken, aan het ostium internum gekomen, ook het cervikaal- slijmvlies kunnen splijten en zoo voeren tot de vorming van een cervikaalplacenta. De verschijnselen, waartoe de te lage insertie der placenta gedurende de zwangerschap aanleiding geeft, zijn 1° bloeding en 2° vroegtijdig of ontijdig afgebroken worden der zwangerschap. De tijd, waarop de bloedingen beginnen, wordt zeer ongelijk opgegeven. Volgens sommigen zou in bijna 50 °/o der gevallen de bloeding reeds in de eerste helft der graviditeit plaats hebben, doch dit is zeker onjuist. Beukers1) vond in 85 gevallen de eerste bloeding 5 maal in de eerste drie maanden, eens in de vierde en eens in de vijfde maand, 4 maal in de zesde, 14 maal in de zevende, '23 maal in de achtste, 33 maal in de negende en 7 maal in de tiende maand. In het algemeen kan men zeggen dat hoe lager de placenta zit, des te eerder de bloeding begint. Bijna nooit blijft het bij ééne bloeding, maar de wijze van herhaling is zeer ongelijk. Dikwijls is de eerste bloeding vrij belangrijk, daarna houdt de bloeding geheel op, of er blijft eene geringere bloederige afscheiding tot plotseling weer een hevige bloeding komt. In andere gevallen hebben herhaalde geringe bloedingen plaats en komt een zeer hevige bloeding daarna geheel onverwacht. Allerlei overgangen doen zich daarbij voor. Omtrent de oorzaak der tijdens de zwangerschap optredende bloedingen verkeert men nog in het onzekere. Dat zij door uteruscontracties, als gedurende de baring, zouden ontstaan, is weinig waarschijnlijk, omdat de zwangerschapsweeën geen aanleiding geven tot rekking van het onderste baarmoedersegment. Aannemelijker is het, dat de opening van het cervikaalkanaal gedurende de zwangerschap (zie 'Iweede Gedeelte, Hoofdstuk III) de aanleiding tot de bloedingen geeft. Eene op de initiale bloeding volgende ruptuur van den sinus circularis, die hier zeker niet zeldzaam is, kan de bloeding ernstiger doen worden. De partus praematurus of de abortus zijn op te vatten als secundaire gevolgen van de bloeding en van de partiëele loslating der placenta. Dat de lage insertie der placenta aanleiding geven zou tot breken der vliezen gedurende de zwangerschap met opvolgend begin der baring is even onwaai- schijnlijk als onbewezen. Gedurende de baring is de uitwendige bloeding ook weer het ') K. G. Beukers. Versie en extractie. Diss. Amsterdam. 1904, pag. 130. hoofdverschijnsel. De intensiteit der bloedingen is veel grooter dan gedurende de zwangerschap en de verklaring der bloedingen is dan ook eene andere. Door de uteruscontracties wordt het onderste baarmoedersegment gerekt. De placenta, die op dat gedeelte van den baarmoederwand geïnsereerd is, kan zich niet laten uitrekken omdat zij, bij placenta praevia lateralis, aan de andere zijde door de vliezen vastgehouden wordt of, bij totale placenta praevia, aan weerszijden in tegenovergestelde richting gerekt wordt. Daardoor verschuift zich dus de inplantingsbasis der placenta ten opzichte der placenta zelf en dit kan niet anders geschieden dan ten koste van den samenhang der verbindende vaten. In het nageboortetijdperk is er vooral kans op bloeding, zoolang niet de geheele placenta uitgedreven is. Soms ook daarna, ten gevolge van de hier niet zeldzame atonie van het corpus uteri. Trouwens, ook tijdens de baring is weeënzwakte geen ongewoon vergchijnsel, dat verklaard wordt door den geringen druk, dus geringen prikkel, door het voorliggend deel uitgeoefend op den uteruswand, waarvan het door de placenta gescheiden is. Minder beteekenis dan de bloedingen heeft het gevaar dat, bij laterale placenta praevia en bij te lage insertie, de navelstreng uitzakt. In theorie moet hier, waar het uterine einde der navelstreng zoo dicht bij het ostium ligt, de kans op prolapsus funiculi zeer groot zijn, in werkelijkheid blijkt dit echter een weinig voorkomende complicatie. Dat de aanwezigheid der placentairmassa in het onderste gedeelte der baarmoeder de normale accommodatie der vrucht zal bemoeilijken, ligt voor de hand. Stuitligging en dwarsligging komen dan ook in abnormaal groote frequentie voor. Voor de diagnose helpen in de eerste plaats de verschijnselen en vooral de bloeding. Wanneer tijdens de zwangerschap of bij het begin der baring bloeding optreedt, heeft men allereerst aan te lage insertie der placenta te denken. Is de bloeding reeds een of meerdere malen opgetreden, dan wordt de waarschijnlijkheid dier afwijking nog grooter. Ter 31 uitsluiting van andere anomalieën (loslating der placenta, mola hydatidosa) overtuigt men zich, dat de baarmoeder niet abnormaal groot en noch sterk gespannen, noch diffuus weekelastiscli is, dat de vrucht goed te voelen en de harttonen te hooren zijn. Door uitwendige palpatie kan men soms waarnemen, hoe het onderste deel van den baarmoederwand abnormaal dik is en het zich daarin bevindende kindsdeel, ook wanneer dit de schedel is, moeilijk laat doorvoelen. Bij dunnen buikwand kan men zelfs den eigenaardigen gevoelsindruk, dien het placentairweefsel geeft, nu en dan waarnemen. Een en ander natuurlijk slechts dan, wanneer de placenta vooral aan de voorzijde ligt. Het inwendig onderzoek is gemakkelijk en beslissend wanneer de baring begonnen , of althans het ostium internum open en voor den vingertop bereikbaar is en men met totale placenta praevia te doen heeft. Men voelt dan. in plaats van de gladde dunne vliezen, de dikke onregelmatige placenta. Doch ook door den vaginaalwand heen is de placenta te voelen. Duidelijker dan door den voorsten buikwand krijgt de vingertop den indruk alsof hij tegen een weeke ongelijke massa aanstoot, die het best te vergelijken is met een hoop aaneengeregen en naast elkaar liggende pieren, datgene dus wat de legendarische Leidenaar een „peur" noemt. Somwijlen kan men, wanneer de placenta aan de voorzijde ligt, dien gevoelsindruk nog beter door bimanueele palpatie krijgen. De pvocjjiosc is noch voor de vrouw, noch voor het kind gunstig. Zoo vond Rai n er i1) op4731 door hem uit de litteratuur verzamelde gevallen voor de moeders eene mortaliteit van 14,3J/o en voor de kinderen eene van 69,l°/o- Gevaar voor het leven der vrouw ontstaat op tweeërlei wijze. Ten eerste door het bloedverlies. Bij niet tijdig toepaste hulp is de kans op verbloedingsdood zeer aanzienlijk. Ten tweede door infectie. In den voor-antiseptischen tijd was het haast regel, dat de vrou- l)G. Raineri Taglio cesareo nella placenta praevia. Atti della Soc. Ital. di Ost. e (iinecol XII. 1907 p. 411. wen, die niet aan de bloeding bezweken, aan de pnerperale infectie te gronde gingen en ook thans nog is de kans op infectie hier veel grooter dan bij normaal geplaatste placenta. Dit wordt verklaard eensdeels door de anaemie der patiënte, die haar weerstandsvermogen vermindert en anderdeels door de sterkere ontwikkeling van bloed- en lymphevaten in de cervix uteri en het onderste deel der baarmoeder, ten gevolge der nabijheid van de placentairplaats. Het kind loopt gevaar door de gebrekkige oxygenatie, ten gevolge van het opheffen der vaatverbinding tusschen placenta en uterus, en door het zoft dikwijls vroegtijdig plaats hebben der baring. Voor beiden hangt echter de prognose ten nauwste samen met de therapie, zoodat cijfers slechts waarde hebben ter beoordeeling eener behandelingsmethode. Therapie. Wanneer tijdens de zwangerschap bloeding optreedt, die op rekening van te lage insertie der placenta gesteld moet worden, dan is absolute bedrust in de eerste plaats aangewezen. Zoodra de bloeding eenigszins ernstig is, en altijd wanneer men de vrouw niet onder geregelde onmiddellijke contröle heeft, d. w. z. altijd dus wanneer de vrouw niet in een ziekeninrichting, waar voortdurend een geneesheer aanwezig is. verpleegd wordt, past men tevens tamponnade toe. De tegen de tamponnade aangevoerde bezwaren, nl. dat zij zou zijn pijnlijk, onvoldoende tegen de bloeding en moeilijk uit te voeren en dat zij stoornis in mictie en defaecatie en gevaar voor infectie zou opleveren, zijn óf geheel onjuist, óf zeer overdreven en gelden slechts voor de hier onbruikbare vaginaaltamponnade. Het hoofdzakelijke werk moet hier verricht worden door dat deel van den tampon dat in de cervix ligt, de vaginaaltampon is bijzaak, al moet hij vrij stevig zijn, om den cervikaaltampon vast te leggen. Men tamponneert met een strook jodoformgaas. Hetzij op geleide van den vinger, hetzij & vue in het speculum brengt men met de koorntang zooveel mogelijk van het gaas in de cervix. Daarna komt het eind van de strook als tampon in de vagina. Dit middel acht ik te verkiezen boven twee andere, onder deze omstandigheden aangewende middelen. Het eerste daarvan is de warme vaginaalirrigatie. De bezwaren tegen de vaginaal-douche als middel tot het opwekken van partus praematurus (zie Zevende Gedeelte, Hoofdstuk III) bestaan hier, bij de sterke vaatontwikkeling in de cervix uteri in verhoogde mate en doen mij deze behandeling niet aanbevelenswaardig achten. Het tweede middel is de intraüterine tamponnade met den ballon van Chajnpetier de Ribes. Deze ballon bestaat uit een zijden geraamte, van Binnen en van buiten met caoutchouc bekleed. Het inbrengen van dit instrument, met een ad hoe geconstrueerde tang, vereischt vrij veel technische vaardigheid en levert, meer dan de tamponnade, gevaar op voor laesies der baarmoederwanden. Maar al moge dit instrument, evenals analoge andere, in handen van den specialist, die de ballons in goeden staat in voorraad kan hebben, goede resulaten opleveren, voor de gewone praktijk is het ongeschikt. De medicus die zoo'n ding in huis heeft liggen en het allicht in een of anderhalf jaar niet noodig heeft zal, als hij het wil gaan gebruiken, bespeuren dat het caoutchouc gebarsten is en hard geworden, dat dus het instrument niet te reinigen en niet behoorlijk op te blazen is. Het dan toch gebruikende loopt hij een dubbel gevaar n.1. van de vrouw te infecteeren en van onvoldoende te tamponneeren. Om deze kort aangegeven redenen meen ik dit instrument voor de dagelijksche praktijk en dus ook voor onderwijs-in- richtingen te moeten afkeuren. Helpt de tamponnade met jodoformgaas niet voldoende, dan is dat het gevolg daarvan, dat de baarmoedercontracties reeds begonnen zijn en komt dus de behandeling overeen met die tijdens de baring. Als het minst voorkomende en tevens het eenvoudigst te bespreken geval noem ik dat, waarin men eerst ter behandeling geroepen wordt als de ontsluiting volkomen of nagenoeg volkomen is. Dan zal men door keering op den voet en uithaling, of door forcipale extractie, of door perforatie van de doode vrucht de baring onmiddellijk termineeren. In den regel wordt men, ter wille der bloeding, veel vroeger te hulp geroepen en de, nog altijd niet eensluidend beantwoorde, vraag is dan ook, hoe men de placenta praevia bij geringe ontsluiting heeft te behandelen. Als eenvoudigste hier in aanmerking komend middel, zij het al niet het zekerste en beste, moet genoemd worden het breken der vliezen. Dit veronderstelt dus, dat men bij den bestaanden graad van ontsluiting niet met een totale placenta praevia te doen beeft, maar in een of ander deel van het lumen der cervix de vliezen bereiken kan. Met den vinger of met de koorntang, of met een sleufsonde of een stompe breinaald perforeert men de vliezen en maakt de opening zoo ruim mogelijk. Daarop ziet men dikwijls de bloeding ophouden. Herinnert men zich de verklaring van het tot stand komen der bloeding, dan is de werking van het vliezenbreken gemakkelijk te begrijpen. De placenta wordt nu aan haar rand niet meer door de vliezen vastgehouden en kan dus met het onderste baarmoedersegment mee uitgerekt worden. In de tweede plaats de gecombineerde keering naar de methode van Braxton Hicks (techniek, zie Zevende Gedeelte, Hoofdst. IX). Heeft men den voet afgehaald, dan laat men dien rustig liggen. Slechts als er toch nog bloeding plaats heeft, trekt men den voet zacht aan. Daardoor werkt de indalende dij van de vrucht als tampon, die de placenta tegen den uteruswand aangedrukt houdt, Afkeuring verdient, hoe verleidelijk het zijn moge, het krachtig trekken aan den voet, om daardoor de baring te bespoedigen. Men brengt daardoor de vrouw, omdat men niet kan controleeren wat men doet, allicht meer in gevaar dan door de spoedverlossing en verkrijgt niet de met de laatste bereikte gunstige resulaten voor de kinderen. Vervolgens de spoedverlossing, bestaande in het manueel verwijden van den baarmoedermond (techniek, zie Zevende Gedeelte, Hoofdstuk IV) gevolgd door de, zoo noodig door keering voorafgegane, extractie aan den voet. Na bloote vermelding van het middel van Simpson, dat bestaat in het zoover mogelijk losmaken der placenta met den indringenden vinger, noem ik ten slotte nog het door Nijhoff1) voor totale placenta praevia aangegeven middel. Dit bestaat hierin, dat men de placenta doorboort tot op het amnion en dan het chorion zoo ruim mogelijk van het amnion los maakt. Daarmee wordt hetzelfde bereikt als met het breken der vliezen, wat betreft de retractiemogelijkheid der placenta, en men heeft het voordeel, dat de staande vochtblaas beter tamponneert en de ontsluiting sneller doet toenemen. In theorie volkomen juist, schijnt mij dit middel in praxi nog al moeilijk. Eigen ervaring bezit ik daaromtrent niet. Eene keuze uit de besproken middelen kan slechts op grond van de daarmee bereikte resultaten gedaan worden. Meuleman!) heeft uit de statistieken van verschillende operateurs berekend dat bij de toepassing der metbode van Braxton Hicks de mortaliteit van de moeders 8,25% en die van de kinderen 63,3 % bedroeg. Daartegenover vond hij op 45 Nederlandsche waarnemingen van behandeling met spoedverlossing voor de moeders een sterftecijfer van 4,5 % en voor de kinderen van 15,5%. Omtrent deze cijfers moet het volgende opgemerkt worden. De mortaliteitskans der vrouw is in de eerste statistiek zeker te hoog berekend, omdat geen rekening gehouden is met het feit, dat tal van vrouwen bijna doodgebloed of reeds geïnfecteerd onder behandeling kwamen. Een eigen kleinere statistiek naar dien maatstaf zuiverend heb ik 63 gevallen met 1 doode vrouw gevonden. Dat zou dus een mortaliteit van 1,5% geven. Al is dit nu zeker wat te mooi, toch moest ik, op grond van mijn ervaring, reeds toen zeggen dat voor de vrouw de gecombineerde keering minder gevaarlijk is dan de spoedverlossing. De schitterende verbetering die de spoedverlossing gebracht heeft in de levenskansen der kinderen, was, van den anderen kant, niet zóó fraai als zij leek. Immers, doordat er zooveel vroegtijdige baring plaats heeft bij placenta praevia i) Nijhoff. Eene nieuwe methode van behandeling bij placenta praevia. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn VI. 1895, pag. 157. 3) ci. Meuleman. Over de behandeling van placenta praevia. Diss. Amst. 1903. geschiedt het nog al eens, dat het kind wel levend geboren wordt, doch na enkele uren of dagen bezwijkt. Op die manier zijn statistiek aan strengere eischen latende beantwoorden, door de kinderen die binnen 18 dagen na de geboorte stierven te elimineeren, vond Meuleman, dat 60°/0 der kinderen in het leven bleef. Aangezien bij de met gecombineerde keering levend geboren kinderen een dergelijke strengere maatstaf nooit is toegepast geworden en dus van de bijna 37°/0 levende kinderen daar ook nog wel een goed deel binnen enkele dagen bezweken zal zijn, schenen de voordeelen der spoedverlossing voor de hand te liggen. Nadere ervaring met de spoedverlossing heeft mij inderdaad geleerd, dat hier slechts van schijn gesproken moet worden. In Meuleman's statistiek waren 35 gevallen uit mijn kliniek opgenomen met 2 sterfgevallen der moeder. Sinds dien zijn in de kliniek nog 36 gevallen van placenta praevia met spoedverlossing behandeld en daarbij zijn niet minder dan 10 vrouwen bezweken. In het geheel bedroeg dus voor mijn 71 getallen de mortaliteit voor de moeder 18l/4 °/0- Voor de kinderen was de, op de genoemde wijze streng berekende, mortaliteit 48 %. Al is het nu duidelijk dat ik in de tweede serie met een zeer ongelukkige te doen had, terwijl de eerste een zeer gelukkige was, zoo maakt juist de onberekenbaarheid van het resultaat de spoedverlossing hier onbetrouwbaar en ik acht mij dan ook niet meer gerechtigd de spoedverlossing bij placenta praevia uittevoeren, noch haar aan te bevelen 1). Mijne ervaring doet mij weer terugkeeren tot de uitspraak van Schroeder, welke aldus luidde: degeen, die bij de behandeling der placenta praevia rekening houdt met het leven van het kind, zal veel meer vrouwen verliezen en weinig meer kinderen behouden. Mij schijnt de volgende gedragslijn aanbevelenswaardig. In die gevallen, waarin een voorafgaande bloeding door tam- ') Voor de détails mijner waarnemingen en voor de van de mijne afwijkende meeningen van van der Hoeven, Meurer e.a. zie men de verslagen der Ned. Gyn. Yereeniging van April en Mei 1908. ponnade gestelpt is en tijdens de baring de bloeding niet, of niet van eenige beteekenis terugkeert, late men de baring aan zich zelf over. Is er tijdens de baring bloeding, die zich niet door tarnponnade stelpen laat, of die zoo hevig is, of waardoor de vrouw reeds zoo anaemiscli geworden is, dat men geen tamponnade meer durft beproeven, dan breke men de vliezen ruim in het geval van placenta praevia lateralis of van te lage insertie der placenta. Helpt het vliezenbreken in die gevallen niet of bestaat er placenta praevia totalis, dan verrichte men de keering naar de methode van Braxton Hicks. Slechts om het ten sterkste af te keuren moge hier nog gezegd worden, dat men zelfs de sectio caesarea heeft aanbevolen en uitgevoerd ter behandeling van placenta praevia. R a i n e r ivond in 34 gevallen van sectio caesarea bij placenta praevia voor de vrouwen 14,7 % en voor de kinderen 50 °/„ mortaliteit. Een waarneming van Kouver8) leert op welke bedenkelijke wijze placenta praevia het gevaar der keizersnede kan verhoogen. Dat men, wanneer de vrouw zeer anaemisch is, altijd, onverschillig in welke phase der baring men behandelt en onverschillig welke behandeling men toepast, hetzij voor, hetzij onmiddellijk na de behandeling onderhuidsche inspuitingen van zoutwater zal verrichten, spreekt van zelf. Evenzoo dat men op andere wijze, door excitantia in verschillenden vorm, de gevaren van het bloedverlies zal bestrijden. Mola hydatidosa. De naam mola, in het oud-hollandsch zuiger , werd vroeger voor allerlei toestanden gebruikt waarbij het ei geen behoorlijk ontwikkelde vrucht bezat. Bij de bespreking van den abortus zullen wij de nu in onbruik geraakte benamingen van mola cruenta en mola carnosa vinden. Onder mola hydatidosa, druivenmola, verstaat men eene verandering van de chorionvlokken zoodanig dat deze een >) 1. c. ») Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. Verg. Februari 1908. massa grootere en kleinere blaasjes vormen, die snoersgewijze door dunne gedeelten verbonden zijn, terwijl de hoofdstammen dier snoeren meer of minder duidelijk samenhangen (fig. 162). De graad dier ziekelijke verandering der chorionvlokken is zeer verschillend. Het geheele eioppervlak kan gedegenereerd Fig. 162. Mola hydatidosa. zijn, zoodat men met één groote vlokkenmassa te doen heeft. Daarbij is dan soms nog in het midden een kleine amnionholte over, soms ontbreekt ook deze. Van den foetus is bij zoo uitgebreide degeneratie gewoonlijk niets meer te vinden. De geheele massa kan, als de zwangerschap lang genoeg duurt, een aanzienlijk volume bereiken, dat altijd grooter is dan een normaal ei in denzelfden tijd der zwangerschap behoort te zijn. Tegenover dezen hoogsten graad staat de lichtste, waarbij men aan de placenta slechts enkele tot blaasjes gedegenereerde vlokken waarneemt. Dit ziet men nog al eens aan abortief-eieren, aan voldragen eieren niet. Het vermoeden ligt dus voor de hand dat, als zulk een ei niet toevallig ontijdig wordt uitgestooten, de enkele gedegenereerde vlokken door necrose en resorptie Fig. 163. Mola hydatidosa. verdwijnen. Afhankelijk van de uitbreiding der verandering vindt men de vrucht meer of minder goed ontwikkeld. Soms vindt men er alleen een navelstrengrest van over. Ook de blaasvorming zelf is niet altijd even sterk en men ziet, zij het ook zelden, gevallen waarin van werkelijke blazen nauwelijks sprake is (fig. 163). De inhoud der blaasjes bestaat uit water, verschillende zouten, eiwit en, zoolang de blaasjes klein zijn, ook uit mucine. Bij mikroskopisch onderzoek blijkt het stroma te bestaan uit zeer losmazig celweefsel, waarin spaarzaam cellen met stervormige uitloopers aanwezig zijn. De beide lagen van de chorionbekleeding, zoowel de cellaag van Langhans als het syncytium, zijn sterk gewoekerd en op andere plaatsen necrotisch geworden (fig. 164). De woekering van beide lagen is ongelijk, nu eens is meer het syncytium, dan weer meer de cellaag van Langhans gewoekerd. Ook Fig. 164. Molavlok (van der Hoeven). de verdeeling van woekerende en necrotische gedeelten is in eenzelfde preparaat ongelijk; meestal overweegt de woekering naarmate men bij het onderzoek meer den uteruswand nadert. De decidua is bij kleine molae soms als een vrij dikke, gesloten zak om de blazige massa heen aanwezig, bij grootere molae is zij meestal meer of min volkomen weggevreten door de woekerende epitheliumcellen. Kleincellige infiltratie der decidua is slechts hier en daar en meestal niet in sterke mate aanwezig. Op de plaatsen waar de decidua geheel verdwenen is, zendt de mola uitloopers in den uteruswand tusschen de spieren en in de vaten, en de doorgroeiing kan tot aan het peritoneum voortgaan. ') P. C T. van der Hoeven. Een en ander over den oorsprong van de mola hydatidosa en het z.g. deciduoma malignum. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1900. II pag. 289. Door Schauta en door Piek zijn metastasen der druivenmola in den vaginaalwand gezien. Omtrent de pathogenese valt op te merken dat de mola meer voorkomt bij oudere vrouwen en bij multiparae dan bij jongere en bij primigravidae. In de laatste jaren zijn zooveel gevallen waargenomen waarin bij de aanwezigheid eener druivenmola tevens ovariaalcysten van verschillenden aard gevonden werden, dat het zeer waarschijnlijk is, dat ziekten van het ovarium een der oorzaken der hier besproken eidegeneratie vormen. Als toevallige complicatie moet daarentegen worden aangezien de hier en daar genoteerde nephritis. Soms herhaalt zich de molavorming bij dezelfde vrouw. Bij tweeling-zwangerschap komt het voor dat een ei normaal, het andere tot een druivenmola gedegenereerd is. Door Stratz is de afwijking waargenomen in een geval van tubairzwangerschap. De frequentie wordt als circa 1 op 1000 aangegeven. Dat men niet, zooals vroeger met Virchow algemeen werd aangenomen, met een myxomateuse degeneratie der chorionvlokken te doen heeft, is zeker. Dat wordt bewezen èn door het mikroskopisch onderzoek èn door het chemisch onderzoek van den inhoud der blaasjes. De eerst door Robin, later door Marchand uitgesproken meening, dat de blaasvorming is op te vatten als een hydropische zwelling der chorionvlokken is wel juist. Of die hydrops meer als gevolg van transsudatie, dan wel van vervloeiing der centrale deelen van het vlokkenstroma is aan te zien, valt voorshands niet uit te maken. Evenmin waarvan de zoo karakteristieke aiwisseling tusschen blaasjes en stelen afhankelijk is. Doch die hydrops heeft slechts ondergeschikte beteekenis tegenover de beschreven woekering van de beide lagen van de chorionbekleeding. Waarvan die woekering in laatste instantie afhankelijk is, is onbekend. Grond om aan te nemen, dat ook hier weer eene ontsteking van de decidua het primaire zou zijn, is er ten eenenmale niet. Men kan wel niet anders aannemen dan een primaire verandering van het ei, zooals wel het duidelijkst blijkt uit het voorkomen van een normaal tweelingsei naast eene mola. Van welken aard deze verande- ring is, valt echter niet anders te zeggen dan door eene omschrijving van de resultaten van het mikroskopisch onderzoek. In haar gedragingen doet de mola nog het meest aan het carcinoom, ten deele ook aan het sarcoom denken. Buitengewoon vreemd is dit niet . aangezien de processen die voeren tot de vergroeiing van eioppervlak en uteruswand ook vrijwel gelijken op wat wij gewoon zijn als bewijzen van maligniteit eener nieuwvorming aan te zien (verg. pag. 30). Dat wij bij de mola met niets anders te doen hebben dan met een pathologische overdrijving van den normalen gang van zaken bij de ei-inplanting wordt m.i. waarschijnlijk gemaakt door het voorkomen van zeer partiëele molavorming aan overigens goed ontwikkelde eieren. Praktische beteekenis heeft het goed geconstateerde kwaadaardige karakter der mola door de wetenschap, dat zij zoo dikwijls aan het z.g. deciduoma malignum voorafgaat. De verschijnselen, waartoe de mola aanleiding geeft, zijn meer of minder sterke bloedingen. Deze beginnen meestal in de 2e of 3e maand en worden door sereuse of sero-sanguinolente afscheiding afgewisseld. Soms worden met het bloed enkele blaasjes uitgedreven, meestal geschiedt dit echter eerst als de uitstooting van den abnormalen baarmoederinhoud al begonnen is. Zooals gezegd, is het mola-ei grooter dan een normaal ei en is dus ook de baarmoeder grooter dan zij naar den tijd der zwangerschap behoorde te zijn. Meestal wordt de mola tusschen de 2e en de 6e maand uitgestooten. Zoolang de mola klein is, geschiedt de uitdrijving gewoonlijk in eens, met den omgevenden deciduazak. Bij verder gevorderde mola-zwangerschap komt de mola gewoonlijk stuksgewijze voor den dag. Door terugblijvende stukken ontstaat gevaar voor langere en heftige bloeding, voor rotting der molaresten of wel voor verderen groei dier stukken. Enkele malen is spontane ruptuur van den doorvreten uterus waargenomen. Zeer omschreven molavorming geeft tot geen verschijnselen aanleiding. In hoogst zeldzame gevallen (zie Hoofdstuk III) ontbreken ook bij volkomen mola-vorming èn de bloeding èn de overmatige groei èn de ontijdige uitstooting. De diagnose wordt gesteld op grond dier bloedingen. In de vroegere zwangerschapsmaanden zal daarbij abortus moeten worden uitgesloten. Dit kan slechts geschieden als de bloedingen zich gedurende geruimen tijd herhaald hebben en toch de uitdrijving niet plaats vindt. In de latere maanden komt in de eerste plaats de differentiëele diagnose met bloedingen bij te lage insertie der placenta in aanmerking. Daarvoor hebben vooral beteekenis de te groote uitzetting der baarmoeder, de gelijkmatige, meestal slappe consistentie van het baarmoederlichaam, het niet voelbaar zijn van den foetus en het niet hoorbaar zijn van de harttonen. Worden met het bloed blaasjes uitgestooten dan is de diagnose klaar. Is het cervikaalkanaal voor den vinger toegankelijk dan voelt men de mola direct en kan men zich door bimanueele palpatie van de afwezigheid eener vrucht overtuigen. De prognose is bij uitgebreide molavorming voor de vrucht absoluut slecht. Voor de moeder is de directe mortaliteit op 13 °/0 berekend, ten gevolge van bloeding, van secundaire infectie en van ruptuur van den uteruswand. De verwijderde prognose wordt ongunstig door het gevaar voor het ontstaan van z.g. deciduoma malignum. Hoeveel procent kans daarop bestaat is vooralsnog niet, zelfs niet bij benadering op te geven. De behandeling zal in den beginne, daar dan wel altijd de diagnose onzeker is, bestaan in bedrust en vaginaaltainponnade. Zoodra de bloeding sterk is of, ook zonder dat, zoodra de diagnose zeker gesteld is, moet de mola verwijderd worden. Men kan daartoe beproeven de uitdrijving in de hand te werken door stevige tamponnade der cervix en toediening van secalepraeparaten (liefst als infuus, 4 of 6 op 180, a. u. 1 1.). Hoe men ook overigens over de aanwending van intraiiterine ballons denken moge, hier mag die in geen geval geschieden. Men weet toch niets omtrent de eventueele aanvreting van den uteruswand en loopt gevaar door den ballon uterusruptuur te veroorzaken. Is de uitdrijving begonnen, dan laat men die, zooveel mogelijk, aan de natuur over en ondersteune haar slechts door de genoemde middelen. Wanneer echter de bloeding te sterk en door de tamponnade niet in bedwang te houden is, of wanneer de diagnose zeker is, zonder dat er nog een begin van uitdrijving is, dan verwijdert men de mola manueel. Zoo noodig gaat daaraan dilatatie van het cervikaalkanaal met laminaria vooraf. Voor het leegmaken der baarmoeder is narcose in den regel noodig en altijd gewenscht. Liefst zal men de portio vaginalis met een paar kogeltangen aanhaken en naar beneden trekken, en terwijl de eene hand uitwendig de baarmoeder goed naar beneden drukt, gaat een vinger der andere hand in den uterus en verwijdert stuksgewijze de mola. Ten slotte moet men zeer zorgvuldig den geheelen uteruswand betasten om zeker te zijn, dat geen stukken zijn blijven zitten. Dit nazoeken van den uteruswand is ook noodig waar de mola wel spontaan, doch niet in den gesloten deciduazak geboren is geworden. Men mag daartoe echter geen curette gebruiken, uit vrees van uitgebreide uterusperforatie te weeg te brengen. Is de uterus geheel ledig, dan tamponneert men de holte met jodoformgaas en laat het secale-gebruik nog eenige dagen voortzetten. De tampon wordt na twee maal 24 uren verwijderd. Treden na eene molazwangerschap onregelmatige bloedingen op, dan denke men aan de mogelijkheid van z.g. deciduoma malignum '). Anomalieën van het amnion en van het liquor amnii. Adhaesies tusschen het amnion en de vrucht komen somwijlen voor, hetzij ten gevolge van niet nader bekende ontwikkelingsstoornissen van het amnion , hetzij ten gevolge van het ontbreken van vruchtwater in den allereersten tijd der graviditeit. Men schrijft op rekening dier adhaesies allerlei misvormingen der vrucht, zooals spleetvormingen aan het ') Zie Treub, Leerboek der Gynaecologie, 4e druk, pag. 382. aangezicht, den thorax of den buik, de encephalocele, de vergroeiing der placenta met een deel der vrucht. Voor een deel moge dit waar, of althans niet afdoende tegen te spreken zijn, onjuist is het zeker wanneer men aan dergelijke vergroeiingen het ontstaan van typische afwijkingen wil toeschrijven, die duidelijk de gevolgen van stoornissen in de ontwikkeling zijn. Fig. 165. Foetus met amniotische streng aan het hoofd (Pinard en Var nier). Eveneens worden aan dergelijke, uitgerekte vergroeiingen toegeschreven de amniotische strengen -of banden van Simonnart. Een andere wijze van onstaan dier draden zou zijn het breken van den amnionzak in de eerste maanden der zwangerschap, waarna het amnion tot een streng zou worden opgerold. Men schrijft aan dergelijke strengen intra-uterine amputaties en compressies van de navelstreng toe. Tot draden uitgerekte vergroeiingen (fig. 165) worden, als zij tot aan het einde der zwangerschap blijven bestaan, tijdens de baring afgescheurd. Te geringe hoeveelheid vruchtwater (in latere zwangerschapsmaanden). Het quantum vruchtwater kan ver beneden het gemiddelde dalen, soms zelfs bij de baring slechts enkele druppels bedragen, dus zoo goed als nul zijn. Zelden wordt tevens een stroopachtige consistentie van het spaarzame vruchtwater waargenomen, zooals de Wilde dit, volgens eene particuliere mededeeling, zag. De oorzaak der afwijking is geheel onbekend. Gebrekkige nierfunctie van den foetus is ter verklaring zeker geheel onvoldoende. De van te weinig vruchtwater afhankelijke bezwaren kunnen zijn: bemoeilijking der palpatie door het ontbreken van ballottement en van beweeg'- o baarheid der vracht, en het onmogelijk maken der uitwendige keering. De vrucht kan bij gebrek aan vruchtwater misvormingen door druk (pes equino-varus, calcaneo-valgus) vertoonen. bij de baring levert het ontbreken der vochtblaas hier meest geen stoornissen op. Te groote hoeveelheid vruchtwater, hydramnion. Wanneer men rekening houdt met wat vroeger gezegd is omtrent de normale gemiddelde hoeveelheid vruchtwater (Eerste Gedeelte, Hoofdstuk I) dan is het duidelijk, dat men geen scherpe grens kan trekken tusschen den normalen toestand en lichte graden van het hydramnion. V anneer men zegt dat boven ll/2 liter vruchtwater hydramnion bestaat, dan helpt dat praktisch niet veel, want dan kan men eerst post partum de diagnose stellen. Dergelijke grensgevallen hebben evenwel geen andere beteekenis, dan dat zij moeilijkheid opleveren een zeker frequentiecijfer op te geven. Gewoonlijk wordt dat cijfer gesteld op 1 op 125. De oorzaken van het hydramnion zijn velerlei. Zij kunnen gelegen zijn le bij den foetus. Vooral bij eeneiige tweelingen ziet men dikwijls hydramnion optreden. De vroeger (pag. 372) besproken eigenaardigheden der placentaircirculatie 32 Fig. 161) van zulke tweelingen maken het gemakkelijk daarvan een bevredigende verklaring te geven. Misvormingen der vrucht kunnen zeker slechts zelden in oorzakelijk verband met het hydramnion gebracht worden. Alleen bij anencephalie of bij eene gebarsten spina bifida zou het meerdere vruchtwater door de ontsnappende en telkens weer gevormde liquor cerebrospinalis kunnen geleverd worden. Syphilitische leververanderingen kunnen door stuwing in de vena umbilicalis hydramnion geven. Wellicht kan ook nierlijden der vrucht tot hydramnion voeren. Een algemeen oedeem van den foetus, (fig. 166) dat somwijlen bij hydramnion voorkomt, maakt dit althans niet onaannemelijk. Het ei kan oorzaak worden van hydramnion door stoornissen in de circulatie in de vena umbilicalis. Straks is reeds gezegd, dat die stuwing haar oorzaak vinden kan in syphilitische Foetus met algemeen oedeem leververanderingen. Doch ook andere min of meer toevallige bemoeilijkingen in die circulatie zullen aanleiding geven tot verhoogde transsudatie door de navelstreng. Volgens van der Hoeven1) zijn cir- i) van der Hoeven. Een oorzaak van hydramnion. Ned. Tijdschr. v. Yerlosk en Gyn. 1901. pag. 158. culatiestoornissen in de navelstreng de meest beteekende oorzaak van het hydramnion, zoowel bij de aanwezigheid van één kind, als bij tweelingzwangerschap. Het niet zelden daarbij waar te nemen oedeem der placenta zal wel juister als gevolg dan als oorzaak van het hydramnion worden opgevat. Al wat bij de moeder aanleiding tot algemeen oedeem geeft, dus vooral hart- en nierlijden, kan tot hydramnion voeren. Aangezien tot in het laatst der zwangerschap een deel van het vruchtwater direct door de moeder geleverd wordt, is deze wijze van ontstaan van het hydramnion begrijpelijk. De verschijnselen, waartoe het hydramnion aanleiding geeft, zijn verschillend, al naarmate men met een langzaam optredend hydramnion of met een acuut hydramnion te doen heeft. Het zich langzaam ontwikkelende hydramnion, gewoonlijk als hydramnion zonder eenig adjectief aangeduid, ontstaat meestal eerst in de tweede helft der zwangerschap. De sterke uitzetting van den uterus veroorzaakt pijn in den buik, in de lendenstreek en de liezen. De ademhaling wordt bemoeilijkt, de defaecatie wordt traag. De urine wordt in geringe hoeveelheid geloosd en is soms eiwithoudend. Braken doet zicli daarbij dikwijls voor. De onderste extremiteiten en de buikwand zijn in meerdere of mindere mate oedemateus. De sterk gespannen oedemateuse buikwand vertoont een eigenaardig matten glans. De vruchtbewegingen worden door de vrouw slechts zwak waargenomen. Durante partu en bij primigravidae ook in de laatste weken dei zwangerschap bemoeilijkt het hydramnion de normale indaling van den schedel en geeft dus aanleiding tot het ontstaan van dwarsliggingen. Breken de vliezen, dan bestaat er gevaar voor uitzakken van de navelstreng of van kleine deelen der vrucht. De uteruscontracties zijn veeltijds traag en zwak. In het nageboortetijdperk geeft deze atonie deibaarmoeder aanleiding tot somwijlen zeer belangrijke bloedingen. Het acute hydramnion wordt gewoonlijk reeds in de eerste helft der zwangerschap waargenomen. De verschijnselen zijn kwali- tatief dezelfde als zooeven beschreven , doch zij zijn quantitatiei veel ernstiger. In enkele weken, soms in enkele dagen woidt de baarmoeder buitengemeen sterk uitgezet. Daardoor is de pijnlijkheid veel grooter en de compressieverschijnselen bereiken een veel hoogeren graad. De ademhaling wordt zeer sterk bemoeilijkt en doordat ook het hart van zijn plaats verdrongen wordt door het naar boven gestuwde diaphragma wordt ook de circulatie gestoord. Het braken is frequent, zoodat de voeding gebrekkig wordt. Daarbij komt nog een groote vermoeienis, doordien geen enkele houding goed en gedurende eenigen tijd mogelijk is. Door een en andei loopt dan in korten tijd het leven der moeder groot gevaar. De prognose is bij tijdige herkenning en goede behandeling voor de vrouw, ook bij acuut hvdramnion, gunstig. Voor het kind minder. Bij het acute hydramnion zal dikwijls door de therapie het leven van het kind opgeofferd moeten worden. Maar ook bij het langzaam optredende hydramnion worden, volgens Paul Bar, slechts 45% levende en goed voldragen kinderen geboren. Als oorzaken van de groote mortaliteit deivrucht moeten genoemd worden: abortus of partus praematurus, prolapsus funiculi, abnorme liggingen, misvormingen en syphilis der vrucht. De diagnose wordt, behalve door de anamnese, gesteld op grond van de volgende resultaten van het onderzoek. De uterus, die grooter is dan met den tijd der zwangerschap overeenkomt, is gespannen en doet fluctuatie waarnemen. Bij matigen graad van hydramnion is het ballottement deivrucht buitengemeen sterk; bij hoogen graad, en vooral in de eerste helft der graviditeit is daarentegen van het kind niets te voelen. De foetale harttonen zijn moeilijk of in het geheel niet hoorbaar. Per vaginam voelt men in het laquear posterius het gespannen onderste deel van den baarmoederwand. Ligt in dit gedeelte der baarmoeder de vrucht, dan is het ballottement buitengemeen sterk. De portio vaginalis is soms schijnbaar geheel verstreken. Voor de differentiëeldiagnose heeft men te denken aan mola hydatidosa, die zich door de bloedingen en door de meerdere weekheid der baarmoeder van het hydramnion onderscheidt. Vervolgens aan de combinatie van zwangerschap met een ovariaalcyste. Daarbij is slechts door nauwkeurige palpatie uit te maken, dat naast den fluctueerenden tumor de typisch weeke, zwangere uterus ligt. Tweelingzwangerschap, zonder hydramnion, zal door de palpatie en auscultatie (zie A'ierde Gedeelte) gemakkelijk van het hydramnion onderkend worden. Bij hydramnion, ten gevolge van tweelingzwangerschap, zal de laatste wel altijd eerst durante partu ontdekt kunnen worden. Eindelijk kan hydramnion met een ovariaalcyste verwisseld worden. Meer nog dan de palpatie zal hier de nauwkeurig opgenomen anamnese voor noodlottige vergissingen behoeden. De behandeling is, zoolang de verschijnselen niet ernstig zijn, hoofdzakelijk eene expectatieve. Men controleert de urineafscheiding en past, wanneer deze te wenschen overlaat, melkdiëet als diureticum toe. Somwijlen ziet men van de toediening van joodkalium (1—2 gram d. d.) gunstig effect en een proef daarmede is zeker aan te bevelen. Zoodra echter de toestand der moeder gevaar oplevert, is ontlasting van den abnormalen uterusinhoud noodig. In de laatste weken der zwangerschap kan men daartoe eerder overgaan, omdat dan de levenskans van het kind door de punctie weinig verminderd wordt. Maar in de vroegere maanden zal men, bij werkelijk levensgevaar voor de vrouw, met het kind geen rekening behoeven te houden omdat, als de vrouw bezwijkt, ook het kind zeker verloren is. Men verricht de punctie der vliezen, door het cervikaalkanaal heen, met een dun voorwerp, een breinaald of een sleufsonde b. v., om langzaam afloopen van het vruchtwater teweeg te brengen. Daarbij rekene men er op, dat de sterk gerekte uterus uiterst langzaam met contracties gaat reageeren op de vermindering van zijn inhoud. Ik heb o. a. een geval waargenomen, waarin eerst achttien dagen na de vliessteek de baring begon. Gedurende de spontaan optredende baring zal men snel de vliezen breken om daardoor betere en regelmatigere contracties der baarmoeder te krijgen. Aanbeveling verdient hier de raad van Tarnier om de vliezen met een dun instrument te pungeeren en daarbij de andere hand stevig tegen de vulva gedrukt te houden. Daarmede voorkomt men het snelle afloopen van het vruchtwater en vermindert de kans op uitzakken van de navelstreng of van kleine deelen. Anomalieën der navelstreng. De lengte der navelstreng, die gemiddeld 50 cM. bedraagt, kan variëeren van 0 tot 190 cM. Overmatige lengte der navelstreng heeft alleen bij de baring somwijlen beteekenis. Geringe lengte der navelstreng heeft eveneens meer beteekenis voor de baring, doch zij kan ook tijdens de zwangerschap stoornis geven, doordat zij een beletsel oplevert voor de uitwendige keering. Evenals de lengte kan de dikte der navelstreng, zij het dan ook in minder wijde grenzen, variëeren door de meerdere of mindere ontwikkeling der gelatina Whartoniana. Beteekenis hebben deze variaties echter niet. Dit laatste geldt niet van de omstrengeling. De navelstreng is zeer dikwijls om den hals der vrucht heengeslagen, minder frequent om een der extremiteiten. De omstrengeling van den hals kan, wanneer de streng een groot aantal (6—7) malen om den hals gedraaid is, de normale flexie van het hoofd beletten en dus eene oorzaak van primaire aangezichtsligging worden. Zeldzaam is het zeker, maar toch kan het voorkomen dat een sterk aangehaalde navelstrenglis de circulatie in de hals vaten van den foetus zoodanig belemmert, dat daarvan de dood het gevolg is. Evenzoo is het zeldzaam dat omstrengeling eener extremiteit aanleiding geeft tot huidinsnoering, ja zelfs tot amputatie van het omstrengelde deel. Dat door omstrengeling een op zich zelf genoegzaam lange streng relatief te kort kan worden, is duidelijk. Knoopm in de navelstreng, ontstaande doordat de foetus bij zijn beweging door een navelstrenglis heen glijdt, hebben haast nooit eenige beteekenis. De turgor der gelatina Whar- toniana is bijna zonder uitzondering groot genoeg om dichtdrukken der navelstrengvaten in den knoop te voorkomen. Torsie der navelstreng ziet men bij doode vruchten dikwijls. Men neemt haar vooral aan het buikeinde waar en het aantal draaiingen kan zeer groot zijn. Bij levende vrucht is de torsie zeldzaam en dan is de streng nooit sterk samengedraaid. Toch kan de torsie, eerder dan een knoop, tot circulatiestoornis en zoo tot den dood der vrucht voeren. In de groote meerderheid der gevallen is echter de torsie secundair aan den dood van den foetus en sterk aangehaalde navelstrengspiralen zijn dat altijd. De draaiing is dan het gevolg van de passieve bewegingen der vrucht in het vruchtwater. Dissociatie der navelstrengvaten neemt men zelden waar. Zij kan het gevolg zijn van, op onbekende oorzaak berustend, verdwijnen, of omgekeerd van een syphilitische infiltratie der gelatina Whartoniana. Eindelijk kan men ook aan de navelstrengvaten de voor de placenta besproken syphilitische vaatwandveranderingen waarnemen. 4. Ziekten van den foetus. Traumata. Vallen op, stooten of schoppen tegen den buik der zwangere vrouw kan fractuur van een extremiteit van het kind ten gevolge hebben. Dat daartoe, behalve een groot geweld, nog een toevallige zoodanige plaatsing der extremiteit noodig is, dat deze loodrecht op hare lengte getroffen wordt, is duidelijk. Het meest is dergelijke fractuur nog aan het femur waargenomen. Meer kans bestaat natuurlijk op fracturen of infracties bij abnormale weekheid van het foetale skelet, dus bij de straks te bespreken z.g. foetale rachitis. Dat andere accidenteele verwondingen mogelijk zijn, zooals b.v. in het bekende verhaal van de Zaandamsche sectio caesarea door de horens van een stier verricht, of bij misdadige en ruwe pogingen tot het afbreken der zwangerschap, of bij operaties met verkeerde diagnose ondernomen, of eindelijk door ruw hanteeren van het mes bij sectio caesarea behoeft slechts deze korte vermelding. Ontwikkelingsstoornissen. Abnormale buigingen van de tibia of van de ulna bij geheel of gedeeltelijk ontbreken van fibula of radius beliooren geheel tot het gebied der pathologische embryologie en hebben geen obstetrische beteekenis. Hetzelfde geldt van congenitale luxaties, phocomelie, sympodie enz. ') Voor zoover ontwikkelingsstoornissen en ook ankylosen of de foetale rigor mortis stoornis bij de baring geven, zullen deze in het Zesde Gedeelte besproken worden. Intra-uterine amputaties worden vooral aan de vingers en de teenen, doch ook aan hooger gelegen deelen der extremiteiten waargenomen. Zij kunnen het gevolg zijn van omsnoering door amniotische banden of door de navelstreng. Daarnevens echter komen ook gevallen voor, waarin de amputatie op rekening geschreven moet worden van een trophische stoornis aan de extremiteit. Die mogelijkheid wordt bewezen door de waarneming van onvolkomen afsnoering, waarbij de huid normaal, doch het onderhuidsche vetweefsel door vast bindweefsel vervangen is. Wijzen op de analogie dier gevallen met de als „ainhum" bekende tropische ziekte leert niet veel, daar van die ziekte de verklaring tot nog toe ontbreekt. Met zekerheid echter kan men zeggen, dat het z.g. verzien der zwangeren niet de oorzaak der intra-uterine amputaties is. Onder verzien verstaat men den vooronderstelden invloed, dien een gezichtsindruk der vrouw zou hebben op het lichaam der vrucht. Wordt een kind met geamputeerde extremiteit geboren en herinnert zich de vrouw dat zij in de graviditeit geschrikt is van een individu met één arm, dan geldt zulk geval als voorbeeld van verzien. Ook voor naevi is dezelfde explicatie een zeer gewilde. Bijna altijd is de onjuistheid van de verhalen over het ver- ') Zie B. .T. W. SI in gen berg, Misvormingen van extremiteiten. Diss. Amsterdam 1907. zien uiterst gemakkelijk op chronologische gronden aan te toonen en de telkens weer opduikende, quasi-wetenschappelijke pogingen, om het verzien als geconstateerd feit te bewijzen, zijn regelmatig mislukt. Bewezen is liet verzien niet en aannemelijk is het evenmin. Ten bewijze dat het volksgeloof omtrent den invloed van psychische prikkels der moeder op de ontwikkeling der vrucht oud is, moge herinnerd worden aan het bekende bijbelsche verhaal, dat Jacob gevlekte lammeren teelde, door in de drinkbakken der loopsche dieren streepsgewijs geschilde roeden te leggen. Al geeft de eerwaardigheid der legende omtrent den weinig eerwaardigen aartsvader haar nog geen geloofwaardigheid, zoo moet toch opgemerkt worden, dat de in haar liggende kern niet zoo volmaakt onmogelijk is als de verhalen over het verzien. Immers hier is sprake van psychischen invloed op het moederdier vóór de bevruchting en daarvan afhankelijke gevolgen in het ei. Zoo iets is althans niet geheel onmogelijk, al zou het vooralsnog mij niet verklaarbaar zijn. Ziekten van het beenstelsel. Zonder eenigen twijfel komt intrauterine abnormale weekheid van het been voor, o. a. soms als gevolg van syphilis. Maar ook zonder syphilis komt eene gebrekkige proliferatie van het kraakbeen aan de ossificatiegrenzen en onregelmatige verkalking van het been voor. Of men daarbij van foetale rachitis spreken mag is, minstens genomen , nog twijfelachtig. Volgens Kassowitz wel, en naar zijne meening is de rachitis bijna altijd voor de geboorte aanwezig. Volgens Mare hand en Ziegler niet, omdat de veranderingen in de ossificatiegrens anders zijn dan bij de rachitis en omdat bij de foetale beenweekheid de rachitische stoornissen in de periostale ossificatie geheel ontbreken. In elk geval moet van deze twijfelachtige foetale rachitis scherp gescheiden worden de vooral door Porak nauwkeurig beschreven achmdroplasie. Aan den foetus met achondroplasie vindt men voedings- stoornissen in het onderhuidsche bindweefsel en in het been. Het eerste is sterk verdikt. In het tweede vindt men de kraakbeencellen grooter en in aantal vermeerderd, terwijl de tusschencelstof verminderd en lacunair is. De extremiteiten worden daardoor zoo week, dat zij door den spierinvloed krom getrokken worden. Aan de epiphysen is de beenvorming onregelmatig en ge¬ brekkig; daarentegen is de periostale beenvorming zeer sterk. Zoo worden de beenderen kort, dik en krom. Door een en ander krijgt de foetus een zeer typisch uiterlijk (fig. 167). Dikwijls neemt men synostosen aan de schedelbasis waar, hydrocephalie is niet zeldzaam. Eveneens komt hydramnion dikwijls voor bij foetus met achondroplasie. De oorzaak der afwijking is onbekend. Erfelijkheid heeft voor de achondroplasie zeker groote beteekenis 1). Of men het recht heeft den skeletvorm der dashonden als een constant erfelijk geworden achondroplasie aan te zien en dus waarschijnlijk te maken, dat Foetus met achondroplasie ^ afwijkjng Wj den mensch (naar Porak). ' . , , minder een ziekte dan eene varieteit zou zijn, is nog geheel onzeker. Beteekenis tijdens de zwangerschap heeft de afwijking alleen in zooverre als zij oorzaak van hydramnion zijn kan. Durante partu, dit moge hier afgehandeld worden, bedreigt zij het leven der vrucht door de meerdere kans op liggingsafwijkin- >) Nijhoff, Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. XI. 1900, pag. 105. gen en op prolapsus funiculi, door de hydrocephalie en door liet hydramnion. Welke beteekenis deze skeletziekte voor de volwassen vrouw heeft, zal in het Zesde Gedeelte besproken worden. Dood der vrucht in utero. Verschillende oorzaken die tot den intra-uterinen dood der vrucht kunnen voeren, zijn reeds in het voorafgaande besproken en het heeft geen zin dit alles hier te herhalen. In het volgende hoofdstuk zal blijken, dat gewoonlijk de intra-uterine dood der vrucht voert tot het ontijdige of vroegtijdige einde der zwangerschap. Hier behoeft dus alleen gesproken te worden over die gevallen, waarin de doode vrucht in de baarmoeder blijft. Somwijlen geeft dit tot geen enkel voor de vrouw hinderlijk verschijnsel aanleiding. In andere gevallen klagen de vrouwen over een onaangenaam gevoel van een vreemd lichaam in den buik. Soms wordt daarbij ook een gevoel van koude in den buik waargenomen. Altijd evenwel heeft de wetenschap, dat zij een doode vrucht herbergt, voor de vrouw iets deprimeerends. Reeds daarom is het wenschelijk de zwangerschap niet te laten voortduren, en te meer is dit het geval omdat het kan gebeuren, dat de vrucht in rotting overgaat en de algemeene gezondheidstoestand der vrouw daardoor gaat lijden, wellicht zelfs haar leven in gevaar komt. Die rotting der vrucht kan zich, al geschiedt dit zelden, voordoen ook bij intact gebleven ei, doch zij treedt dikwijls op, zij het al weer niet onvermijdelijk, wanneer na breken der eivliezen de toegang tot de eiholte en de zich daarin bevindende doode vrucht vrij wordt. Wanneer er reeds verschijnselen van rotting der vrucht zijn (stinkende uitvloed, meestal ook temperatuursverhooging) dan is verwijderen van den baarmoederinhoud dringend noodzakelijk. Eindelijk moet hier nog genoemd worden datgeen, wat men met den min of meer onzinnigen naam van „habitueel" sterven der vrucht aanduidt. Men verstaat daaronder, dat bij dezelfde vrouw telkens tegen het einde der zwangerschap de vrucht bezwijkt, zoodat men juister zou doen te spreken van habitueele baring van een bijna voldragen, doch kort te voren gestorven vrucht. In vele gevallen staat de dood der vrucht in die gevallen in verband met syphilis en wanneer deze niet met zekerheid is uit te sluiten, dan is in de eerste plaats een antisyphilitische behandeling aangewezen en ziet men daarvan dikwijls het gewenschte gevolg. Ook nierlijden en algemeene lichaamszwakte der vrouw kunnen de oorzaak zijn van den praematuren dood der vrucht. In die gevallen zal wellicht een doeltreffende therapie, tegen de oorzaak gericht, het leven der vrucht kunnen behouden. Wanneer echter van dat alles niets blijkt en men dus alleen zeggen kan dat de baarmoeder der betrokken vrouw klaarblijkelijk, maar om ons onbekende redenen, aan het einde der zwangerschap geen behoorlijke voeding of oxygenatie voor het kind vermag te leveren, dan zal partus arte praematurus aangewezen zijn. En die indicatie geldt, ook al moet men toegeven, dat men in een bepaald geval nooit met zekerheid zal kunnen verklaren, dat het kind niet op tijd levend ter wereld zou zijn gekomen. Voor de techniek der operatie, evenals voor de bepaling van het tijdstip der kunstmatige vroeggeboorte, verwijs ik naar Hoofdstuk III van het Zevende Gedeelte. HOOFDSTUK III. Afwijkingen in "" » """ Moechialogie. eerst naar de harttonen der vrucht, voor welke elke secunde meetelt, te gaan zoeken, doch men zal onmiddellijk de keizersnede verrichten. Omgekeerd zal de medicus op zijn stuk blijven staan en de keizersnede, als onnoodige verminking van het lijk der vrouw, weigeren, wanneer hij zeker weet dat de vrucht dood is. Tegenover eventueelen aandrang, op geloofsgronden bij hem uitgeoefend, houde hij zich er aan, dat de geneesheer meester moet blijven op zijn eigen terrein. Wil hij in een gegeven geval voldoen aan het verzoek, door middel van sectio caesarea een niet levensvatbare vrucht te doen geboren worden, om die te kunnen doopen, dan is daartegen niets te zeggen. Maar ook onder die omstandigheden is de operatie, langer dan een half uur na den dood der vrouw verricht, slechts lafhartig toegeven, tegen beter weten in, aan niet-medischen aandrang. Ietwat anders wordt de zaak, wanneer de vrouw bezig is te bezwijken aan een korter of langer durende en dus reeds bekende en geobserveerde ziekte. Dan zal men geregeld en nauwkeurig den hartslag der moeder niet alleen, maar ook dien van het kind hebben te contröleeren en inmiddels alles voor de sectio caesarea gereed leggen. Bezwijkt de moeder en leeft het kind nog, dan verricht men weer onmiddellijk de keizersnede. De keizersnede in agone uit te voeren, om daarmede de levenskans van het kind te verbeteren, acht ik in het algemeen niet geoorloofd. Het is meestal niet met absolute zekerheid te zeggen, of de vrouw werkelijk in agone is en of de mogelijkheid van herstel geheel is uitgesloten. Doet men onder die omstandigheden sectio caesarea, dan zal men wel het kind een betere levenskans geven, doch de moeder zeker alle kans op genezing ontnemen. Een geval als door M e n-d e s de Leon medegedeeld, waar een onzer beste internisten de sectio caesarea aanbeval, doch waarin Men des de Leon na eenig wachten met den forceps een levend kind ontwikkelde en de vrouw later weer spontaan van een levend kind beviel, kan ter illustratie dienen van het gevaarlijke, dat gelegen is in de aanbeveling der sectio caesarea in agone. HOOFDSTUK IV. Afwijkingen in de plaats der zwangerschap. Niet altijd geschiedt de vasthechting van het bevruchte ei op de normale plaats, in de goed ontwikkelde baarmoeder, en waar dit niet het geval is, spreekt men van eene ectopische zwangerschap. Daarbij kan zich het ei ontwikkelen in den rudimentairen hoorn van een uterus unicornis of wel buiten de baarmoeder. Al naar de plaats waar zich het ei bevindt, onderscheidt men verschillende soorten van extra-utenne zwangerschap. Ten eerste de tubairzwangerschap, waarvan drie ondersoorten bestaan. Het ei kan zich vastzetten in dat deel der tuba dat in den uteruswand ligt; dit noemt men eene tubouterine of interstitiëele zwangerschap. Of wel de innesteling kan plaats vinden aan het abdominale einde der tnba, zoodat het groeiende ei spoedig voor een deel in de peritoneaalholte uitpuilt; deze vorm draagt den naam van tubo-abdommale zwangerschap. Eindelijk geschiedt het, en begrijpelijk is daarop de grootste kans, dat het ei ergens in het verloop van den eileider vastgehouden wordt en beide einden der tuba er geheel vrij van blijven. Dit duidt men met den naam van tubairgraviditeit aan, waarbij men gemakshalve de toevoeging „in engeren zin", die er eigenlijk bij behooren zou, achterwege laat. Van alle soorten van extra-uterine graviditeit komen de eileiderzwangerschappen verreweg het veelvuldigst voor en onder haar wordt weer de groote meerderheid der gevallen geleverd door de tubairzwangerschap (sensu stnctiore). Ten tweede de ovariaal-zwangerschap. Het bestaan van dezen vorm van extra-uterine graviditeit is herhaaldelijk beweerd en even* herhaaldelijk ontkend. Van de oudere gevallen laten de meeste dan ook al te zeer gegronde kritiek toe. Door Stratz is eenige jaren geleden reeds een vrij bewijzend praeparaat beschreven en door van Tussenbroek1) is een absoluut zeker geval van ovariaal zwangerschap nauwkeurig onderzocht en medegedeeld. Ten derde, de tubo-ovariaalzwangerschap. Deze vorm kan ontstaan, wanneer het ostium abdominale tubae zoodanig op het ovarium gegroeid is, dat een follikel toevallig tegenover de plaats van vergroeiing bersten kan, of wel wanneer reeds eene op dezelfde wijze gevormde z.g. tubo-ovariaalcyste bestaat en in die cyste de follikelinhoud wordt ontledigd De tubo-ovariaalzwangerschap heeft meer de beteekenis van een pathologisch-anatomisch curiosum, dan dat zij klinisch van groot belang is. Ten vierde, de abdominaalzwangerscliap. Terwijl men vroeger meende, dat bijna al de gevallen, waarin de extra-uterine graviditeit het normale einde bereikte, hun oorsprong te danken hadden aan een primaire inplanting van het ei op het peritoneum is men, de onjuistheid dier meening geleerd hebbende, later tot het andere uiterste overgeslagen en wordt zelfs de mogelijkheid eener abdominale zwangerschap ontkend. Al moet gereedelijk worden toegegeven, dat nog geen enkel absoluut bewijzend geval van abdominale zwangerschap beschreven is, zoo schijnt het mij toch onjuist de mogelijkheid daarvan te ontkennen. In een door mij beschreven geval3), was de placenta zeker voor het grootste deel op het peritoneum ingeplant. Later 3) heb ik een vrouw met buiten-baarmoederlijke zwangerschap geopereerd, bij welke de placenta o. a. ingeplant was op het mesenterium van het colon descendens, en ') C. van Tussenbroek. ICouwer's geval van ovariaal-zwangerschap nader onderzocht. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. X. 1899 pag. 187. 2) Treub. Zwei Falie von extra-uteriner Schwangerschaft. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. XV. 1888. 3) Verg. der Ned. Gyn. Ver. April 1908. met het oog op zulke waarnemingen is het m. i. niet te betwijfelen , dat ook de geheele placenta zich op het peritoneum kan ontwikkelen, wat voor eene abdominaalzwangerschap noodzakelijk zou zijn. Bij de hieronder volgende bespreking zullen de verschillende soorten van extra-uterine graviditeit gezamenlijk behandeld worden. Op het onderscheidt dat door de verschillende plaatsen van vasthechting geleverd wordt, zal daarbij gewezen worden, evenals op dat wat tusschen de extra-uterine zwangerschap en die in een rudimentairen uterushoorn bestaat. Als oorzaken der extra-uterine graviditeit zullen alle momenten dienst kunnen doen, die de normale voortbeweging van het ei naar den uterus toe verhinderen. Voor en boven alles moet daarbij de salpingitis genoemd worden. Deels door de daarbij ontstaande laesies van het tubairepithelium, deels door de vergroeiingen der tuba met hare omgeving, waardoor de eileider op allerlei wijzen geknikt worden kan, is deze invloed der salpingitis gemakkelijk te begrijpen. In de overgroote meerderheid der gevallen is dan ook in de anamnese eene voorafgegane salpingitis te vinden. Deze zal ook nog op andere wijze het ontstaan eener tubairzwangerschap mogelijk maken, n.1. doordat vermeerderde bloedrijkdom en oedemateuse zwelling van het weefsel van den tubairwand, waarin zich vele groote en gezwollen bindweefselcellen bevinden, een beteren voedingsbodem voor het zich in de tuba nestelende ei opleveren (de Snoo)J). Daarnaast kunnen tumoren van den uterus of van zijne omgeving aanleiding tot graviditas extrauterina geven. In enkele gevallen is een het ostium uterinum tubae afsluitend poliepje voor het ophouden van het ei aansprakelijk gesteld. Dubbelzijdige tubairzwangerschap, waarvan een der eerste nauwkeurige waarnemingen door Siegenbeek van Ileuke- >) K. de Snoo. Bijdrage tot de kennis der anatomie en aetiologie der tubairzwangerschap. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. XVII p. 141,1906. lom beschreven is, berusten wel altijd op de gevolgen eener salpingitis duplex. Voor het tot stand komen der zwangerschap in een rudimentairen uterushoorn zijn twee mogelijkheden. Ten eerste, dat er eene communicatie bestaat tusschen de holte van den ontwikkelden en die van den rudimentairen hoorn, zoodat de spermatozoën direct in den laatste kunnen binnendringen. Ten tweede, dat er eene migratio externa van de spermatozoën of van het bevruchte ei plaatsgrijpt, zoodat het ostium abdominale tubae van den rudimentairen hoorn als toegangspoort dient, wat bij ontbreken eener communicatie tusschen de beide hoorns absoluut noodzakelijk is voor het tot stand komen van den bedoelden vorm van zwangerschap. Anatomie. Alle vormen van ectopische zwangerschap hebben dit gemeen, dat de ledige baarmoeder hypertrophiëert op Fig. 171. geheel dezelfde wijze als zij dit bij intrauterine graviditeit doet. Die vergrooting van het baarmoederlichaam gaat in het eene geval meer, in het andere geval minder ver, doch hoogstens totdat de grootte van de zwangere baarmoeder in de derde of in het begin der vierde zwangerschapsmaand bereikt is. Daarna houdt de Decidua utermabij buiten-baarmoederlijke zwan- hvpertrophie Op, en gerschap: mikroskopisch beeld (W ine kei). , ' als de zwangerschap niet afgebroken wordt, dan involveert zich toch de baarmoeder in de latere maanden meer of minder volkomen. De veranderingen der baarmoeder in de eerste maanden blijven echter niet beperkt tot eene hypertrophie en daarmede gepaard gaande meerdere succulentie en weekheid van den spierwand, doch ook het slijmvlies verandert op zeer karakteristieke wijze en wel in decidua. Bij het onderzoek van een dergelijk endometrium vond v. Tussenbroek1) dat er in het dikke slijmvlies twee lagen te onderscheiden waren De bovenste laag vertoonde den typischen bouw der decidua (Hg. 171), de onderste bestond uit gewoekerd klierweefsel. De klieren hadden hunne uitmonding in de uterusholte behouden. In de diepere lagen was het klierepithelium gewoekerd, in de oppervlakkigere lagen daarentegen afgestooten. Ook het oppervlakte-epithelium was afgestooten, zoodat de capillairen ten deele bloot kwamen en in de uterusholte en ook in de klieilumina uitmondden. De venae van het slijmvlies waren verwijd en in dunwandige bloedholten veranderd. Eene dergelijke decidua treft men nu altijd aan tot in de derde of vierde maand, doch later niet altijd. Soms wordt de decidua, ook bij voortduren der zwangerschap, in grootere of kleinere stukken uitgestooten, of wel zij ondergaat eene regressieve metamorphose. Eene verklaring van deze hoogst eigenaardige werking \ an het niet in den uterus aanwezige ei op de baarmoeder is voorshands niet te geven. Bij zwangerschap in een rudimentairen uterushoorn ondeigaat het slijmvlies van den hoorn dezelfde veranderingen als het slijmvlies der normale zwangere baarmoeder. Maai ook wanneer het ei zich in de tuba vasthecht, ontstaat op de inplantingsplaats van het ei in de tuba decidua. Ik heb gelegenheid gehad mij aan een praeparaat van feiegenbeek van Heukelom te overtuigen, dat de verandering van het tubairslijmvlies in decidua geschiedt reeds vóór dat het ei den tubairwand raakt, een feit dat de verklaring dier deciduavorming al niet gemakkelijker maakt. Zet zich daarentegen het ei in het ovarium vast dan komt ') C. v. Tussenbroek. De decidua uterina bij ectopische zwangerschap. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. IV. 1893, pag. 97. daar, blijkens het onderzoek van v. Tussenbroek, geen deciduavorming tot stand. Bij de tubairzwangerschap en bij die in den rudimentairen uterushoorn vormt zich later de placenta op normale wijze. In het eerste nauwkeurig onderzochte geval van ovariaalzwangerschap vond v. Tussenbroek, dat de placenta bezig Fig. 172. \ oldragen, doode vrucht uit zwangeren rudimentairen uterushoorn. was zich rondom de geheele eiperipherie te vormen. Met haar mag men aannemen, dat die adaptatie der placentavorming aan de vreemde omstandigheden daarom mogelijk is, omdat . de placenta als een der jongste organen van den mensch beschouwd moet worden (Hubrecht) en omdat het bekend is, dat phylogenetisch jonge organen het gemakkelijkst variëeren. De eivliezen vormen zich op de gewone wijze en de foetus ook. Wanneer de zwangerschap niet ontijdig afgebroken wordt, dan is echter slechte ontwikkeling der vrucht door de niet zeer schitterende voedingscondities evenmin zeldzaam als misvormingen ten gevolge der ruimtebeperking, die de vrucht ondervindt (fig. 172). Von Winkel meent dat, meer dan de ruimtebeperking, de contractie van den extra-uterinen vruchtzak de oorzaak der misvormingen is. Dit zou m.i. hoogstens voor de zwangerschap in een rudimentairen uterushoorn het geval kunnen zijn, daar bij de andere vormen van extra-uterine zwangerschap de spierwand van den vruchtzak te weinig ontwikkeld is. En zeker was de ruimtebeperking, of juister misschien de abnormale druk der intestina, de oorzaak van den eigenaardig in frontale richting afgeplatten schedel en van de pedts equino-vari, die de vrucht vertoonde in het laatstgenoemde door mij geopereerde geval. Immers daar lag de vrucht vrij in de rechter buikhelft tusschen de darmen der vrouw. Maar, of nu het eene of het andere de misvorming veroorzaakt, toch worden in ruim 70 °/o van dergelijke gevallen goed ontwikkelde, normale kinderen aangetroffen. De verdere veranderingen in den vruchtzak verschillen al naar de plaats, die het ei inneemt. Bij de tubo-abdominale zwangerschap groeit, evenals dit bij de oudere, onzekere gevallen van ovariale zwangerschap is waargenomen, de hoofdmassa van het ei, alleen dus door zijn eigen vliezen omgeven, in de buikholte uit en vormt de primaire insertieplaats daarvan slechts een weinig beteekenend aanhangsel. Bij de tubairzwangerschap hypertrophiëert de wand van den eileider op geheel analoge wijze, maar in zeer veel geringere mate als de wand eener zwangere baarmoedsr. De uitzetting der tuba geschiedt meestal naar de vrije buikholte toe, doch altijd worden daarbij de platen van den breeden band, \an de mesosalpinx, uit elkaar gedreven, ontplooid. Het kan echter ook zijn, dat de uitzetting naar den breeden band toe geschiedt en aldus eene intra-ligamentaire zwangerschap ontstaat. In de latere stadiën der zwangerschap houdt de hypertrophie van den tubairwand geen gelijken tred met de uitzetting dooi het groeiende ei en wordt die wand hoe langer hoe dunner. Ter onderkenning tusschen de tubairzwangerschap en de interstitigele graviditeit heeft men te letten op de plaats van het lig. rotundum. Dit bevindt zich bij de tubairgraviditeit mediaan, bij de tubo-uterine zwangerschap lateraal van den vruchtzak. Bovendien neemt men bij den laatsten vorm van zwangerschap nog een andere verandering waar. Doordat in hoofdzaak slechts die uterushoorn, waardoor heen de zwangere tuba loopt, hypertrophiëert, of althans de hypertrophie in dat deel overwegend is, verandert de vorm Fig. 173. PlactnU Schema van een uterus niet geruptureerden interstitiëelen vruchtzak, door supravaginale amputatie verwijderd (Roos win kei). van den geheelen uterus. De fundus uteri wordt als het ware omgebogen naar de niet zwangere zijde toe, zoodat hij geheel of bijna geheel in de lengte-as van het lichaam komt en de adnexa der niet zwangere zijde onderaan in het cavum Douglasii liggen (fig. 173). Dit door Carl Ruge het eerst opgemerkte verschijnsel doet een uitstekend middel aan de hand om de interstitiëele zwangerschap te differentiëeren van de graviditeit in een rudimentairen hoorn, die breed niet den ontwikkelden hoorn verbonden is1) (fig. 174). In andere gevallen, waarbij de zwangere hoorn door een steel met het ontwikkelde ') Zie N. J.Rooswinkel. Over tubo-uterine graviditeit. Diss. Leiden 1892. baarmoedergedeelte samenhangt1) is de toestand gemakkelijk aan het praeparaat te herkennen. In beide gevallen hypertrophiëert de wand van den rudimentairen hoorn, in den regel echter op zeer onvolkomen wijze. Eindelijk moet hier nog besproken worden de secundaire abdominaalzwangerschap. Daaronder verstaat men den toestand die ontstaat, wanneer de extra-uterine vruchtzak berst, de placenta of in situ blijft, of zich secundair ook nog elders vasthecht, doch de vrucht, hetzij geheel naakt, hetzij door het amnion omgeven, in de buikholte komt en door de navelstreng met de placenta in verbinding blijtt. In den regel bezwijkt dan toch Fi<* 174. . . de vrucht weldra na de ruptuur, maar toch is voortleven niet onmogelijk. In een door mij waargenomen geval2) van gebersten interstitiëele zwangerschap heb ik de, trouwens slecht ontwikkei- Zwangerschap in een rudimentairen uterushoorn ^ naakt met den (naar Luschka). rUg tegen het colon descendens liggende vrucht, eenige maanden na de ruptuur, levend te voorschijn doen komen. De verschijnselen der ectopische zwangerschap zijn in de eerste plaats de gewone algemeene zwangerschapsverschijnselen, ten i) j \y. c. Kolff. Bijhoornzwangerschap. Diss. Leiden 1892. ,) Treub Buil. et Mém. de la Soc. obst et gyn. de Paris 1894.pag.40. Zie ook het bovengenoemde latere geval, waarbij hoogstwaarschijnlijk een tubairzwangerschap met bersting van den vruchtzak in het allereerste begin heeft bestaan. deele constant, ten deele inconstant als bij de normale graviditeit. „ Amenorrhoe bestaat gewoonlijk, maar niet zoo regelmatig als bij de intra-uterine graviditeit. Met name treden veelal, als de zwangerschap niet ontijdig afgebroken wordt, in de latere maanden at en toe geheel onregelmatige, meest geringe bloedingen op, al of niet gepaard gaande met verlies van grootere stukken decidua. Soms echter ontbreekt elk abnormaal verschijnsel tot aan het einde der zwangerschap toe. In andere gevallen daarentegen wordt over pijn van zeer ongelijke intensiteit en vooral bij bewegingen der vrucht ontstaande geklaagd. Wordt het einde der zwangerschap bereikt dan treden er, merkwaardig genoeg, typische contracties van den ledigen uterus op, die zich met groote regelmatigheid herhalen en volkomen het karakter hebben van normale barensweeën en ook dezelfde pijn veroorzaken. Door die weeënwerkdadigheid wordt het ostium uteri geopend en ontstaat er bloeding uit den uterus. Bevindt zich in den uterus nog decidua, dan wordt deze met het bloed uitgedreven. Waarschijnlijk is het dat ook de wand der zwangere tuba zich contraheert, maar door den buikwand heen is dit niet te voelen en bij geopenden buik is het tot nog toe nog nooit waargenomen. \ an eene uitdrijving der vrucht per vias naturales zou natuurlijk slechts sprake kunnen zijn bij een interstitiëele zwangerschap. Daar ten minste is zij niet geheel ondenkbaar. \ ooi zoover mij echter de als zoodanig beschreven gevallen, bijna alle uit Amerika afkomstig, bekend zijn, is er geen enkel onder dat werkelijk bewijzend is. In alle andere gevallen is er van zulk eene spontane uitdrijving in het geheel geen sprake. De in de buikholte gevangen vrucht gaat eenige uren, in enkele gevallen eerst eenige dagen na het begin der weeën te gronde. Waardoor de dood van den foetus veroorzaakt wordt, is niet duidelijk. Bloedingen in de placenta kunnen daarvan de oorzaak zijn, maar die worden niet altijd gevonden en hun eventueel ontstaan is bovendien volstrekt nog niet verklaard door het feit, dat zich de uteruswand contraheert. Maar het verschijnsel is om de onverklaarbaarheid niet minder constant. Na den dood der vrucht zijn er dan twee mogelijkheden. De eerste is, dat de vrucht in rotting overgaat. Wanneer men bedenkt, dat zeer veelvuldig salpingo-oophoritis of pelviperitonitis de oorzaak der ectopische zwangerschap is, en rekening houdt met het bekende feit, dat de ontstoken tuba bijna altijd darmadhaesies heeft, dan is het binnendringen van rottingsorganismen door den niet meer goed gevoeden vruchtzakwand gemakkelijk begrijpelijk. Op die rotting deivrucht volgt eene etterige ontsteking van den vruchtzakwand. Dat daardoor eene algemeene infectie der vrouw, hetzij als septicaemie, hetzij als pyaemie zich voordoende, met al de bekende verschijnselen onvermijdelijk is, behoeft geen betoog, en evenmin dat er buitengemeen groot gevaar bestaat, dat de vrouw ten gevolge dier infectie bezwijkt. Ciescliiedt dit laatste niet, dan is een soort van natuurgenezing mogelijk, doordat de veretterende vruchtzak doorbreekt. Die perforatie kan op verschillende plaatsen geschieden. Het gunstigste geval is wel, dat zij naar de vagina of door den buikwand, en dan wel altijd door den navel plaats heeft. Minder gewenscht is de perforatie naar den darm, die op elk punt van den tractus intestinalis kan gebeuren, l'laats van praedilectie is de dikke darm, doch ook naar den dunnen darm kan de vruchtzak zich openen, ja, door Rome ij nis een geval waargenomen van perforatie in de maag. Het minst gewenscht is eindelijk de niet zeldzame perforatie naar de blaas. Ook bij deze poging tot natuurgenezing is het levensgevaar der vrouw nog groot. Zoolang niet alle inhoud van den vruchtzak verwijderd is, houdt de ontsteking niet op en dreigen dus nog de gevaren van pyaemie of septicaemie, terwijl bovendien nog de secundaire ziekten van darm, blaas en nieren hier niet zonder belang zijn. De tweede mogelijkheid is, dat de rotting achterwege blijft. Het vruchtwater wordt dan geresorbeerd en de foetus ondergaat door langzaam vochtverlies eene mummificeering. Bij die mummificatie voegt zich zeer regelmatig kalkafzetting en daardoor ontstaat dus een z. g. steenkind. De kalkafzetting heeft meestal plaats zoowel in de vliezen als in de vrucht zelf, somwijlen echter slechts in een van beide. Bevatten alleen de vliezen kalkafzettingen dan heeft men dat een lithokelyphos, wanneer alleen de vrucht verkalkt was, een lithopaedion en wanneer èn vrucht èn vliezen zoo veranderd waren een litho-kelypho-paedion genoemd. Groote heteekenis hebben die onderscheidingen zeker niet. In zulk een lithopaedion blijven de weefsels somwijlen nog jarenlang goed herkenbaar en mikroskopisch zijn zij dan zelfs schijnbaar versch, zooals o. a. door Virchow aan sommige spieren is waargenomen. Dit geschiedt echter alleen als de kalkafzetting gering is en door neomembranen eene vaatverbinding met het moederlijk organisme onderhouden wordt. De aanwezigheid van een lithopaedion in den buik geeft nu eens geen, dan weer meer of minder belangrijke mechanische stoornissen en blijft altijd een dreigend gevaar voor het ontstaan van ettering met de straks besproken gevolgen. Oneindig veel frequenter dan de besproken toestand, waarbij het normale einde der zwangerschap bereikt wordt, is het dat de zwangerschap ontijdig afgebroken wordt. Dit kan op verschillende wijze plaats hebben. Ten eerste is het mogelijk, dat de vrucht sterft vóór het einde der zwangerschap. Geschiedt dit in de vroegere maanden der zwangerschap, dan kan de foetus geresorbeerd worden. In de latere maanden zal de doode vrucht of in rotting, öf in mummificatie en verkalking overgaan. Meer dan de primaire vruchtdood zonder naspeurbare aanleiding en zonder acute verschijnselen, komt bij de eileiderzwangerschap de tubaire abortus voor. Daarbij geraakt het ei, waarschijnlijk door contracties van den tubairwand, los en de vrucht sterft, of wel de vrucht sterft en daarna raakt het doode ei los van zijn insertieplaats. In beide gevallen gaat de loslating van het ei gepaard met bloeding. Het in de tuba uitgestorte bloed baant zich een weg door het ostium abdominale naar de buikholte en daarbij kan de vrucht, na bersting der ei vliezen met het bloed meegespoeld, of wel door 35 de contracties van den tubairwand uitgedreven worden. De zoo volkomen tubaire abortus behoort echter tot de uitzonderingen en meestal blijft onder die omstandigheden de foetus met den rest van het ei in de tuba liggen. Is de bloedophooping in de tuba grooter, dan kan zij secundair tot bersting van den eileider voeren, die op hare beurt weer aanleiding geeft tot nieuwe bloeding. Niet zoo heel zelden ziet men bij den tubairen abortus de bloeding zich herhalen, zij het ook dat zij daarbij bijna nooit ernstig wordt. Deze wijze van afgebroken worden der zwangerschap komt alleen in de eerste maanden der zwangerschap voor en is ook dan minder frequent dan de ruptuur van den vruchtzak, die bij alle vormen van ectopische •zwangerschap het meest voorkomende einde is. Dikwijls reeds enkele dagen nadat het eerste uitblijven der menstruatie op het bestaan van graviditeit gewezen heeft, blijkt de vruchtzak niet tegen de abnormale rekking bestand en treedt de ruptuur op. Dit geringe weerstandsvermogen van de tuba tegen eene, ook zelfs nog geringe, rekking wordt verklaard door het feit, o.a. uit het zeer nauwkeurige onderzoek van de Snoo ') bekend, dat het ei zich ook hier invreet in het moederlijke weefsel en dus gemeenlijk door het dunne tubairsl ij m vlies heengroeit en zich dan geheel of grootendeels intramusculair bevindt. Van de dientengevolge ontstaande verdunning der toch reeds weinig beteekenende tubairmusculatuur geeft fig. 175 een duidelijke voorstelling. Uitermate veelvuldig komt de ruptuur voor in de tweede en derde maand der zwangerschap, in de vierde en vijfde maand wordt zij veel minder frequent en na het midden der graviditeit wordt de ruptuur gaandeweg hoe langer hoe zeldzamer. Door eenigerlei licht trauma, het betasten bij bimanuëel onderzoek, een sprong, een val, e. d. m. berst de vruchtzak en in den regel wordt de bersting door pijn vergezeld. Dikwijls is de pijn gering en wordt eerst door navragen vernomen dat zij aanwezig is geweest, maar het geschiedt ook, dat een heftige, soms zelfs zeer heftige pijn door de ruptuur wordt opgewekt. Snel daarna treedt dan uitwen- ') IC. de Snoo, 1.c. dige, uit den uterus komende bloeding op waarbij, althans in de eerste maanden, ook altijd stukken decidua uitgestooten worden. Het quantum per vaginam verloren bloed is ongelijk, doch ernstig wordt die uitwendige bloeding nooit. Van oneindig grootere beteekenis is echter de op de ruptuur volgende inwendige bloeding. Deels door de pijn, deels door de peritoneaalpnkkeling, die het gevolg is van het plotseling uittreden van het ei of deelen daarvan en van het bloed in Fig. 175. Mes. Schematische overlangsche doorsnede van tubair-abortus (de Snoo). Lu. gekronkeld tubaluinen, bij A sterk verwijd door een zich daarin bevindend coagulum; O. A. ostium abdominale; W. intacte bovenwand; Mes. mesosalpinx; p.—q. plaats der ei-insertie; Co. coagulum; Amh. amnionholte; Mus. muscularis; Cap. capsularis. de buikholte, deels eindelijk door de inwendige bloeding zelf, treden flauwten op. Vonken zien, oorsuizen, koud zweet en verlies van bewustzijn met kleinen frequenten pols, zijn daarvan de bekende verschijnselen. Wanneer de inwendige bloeding sterk is, blijven daarna de eveneens bekende symptomen van acute anaemie over. Het quantum inwendig verloren bloed is zeer variabel. In uiterst zeldzame gevallen is het zoo groot, dat de vrouw in enkele, minuten, en nog veel zeldzamer — meestal wel alleen bij ongeschikte behandeling — in eenige uren aan de inwendige bloeding bezwijkt. Het is, voor de aan te wenden therapie, van het hoogste belang te weten, dat in de overgroote meerderheid der gevallen de bloeding niet doodelijJc ia. Onder de gevallen, waarin de bloeding wel doodelijk is, bekleeden die waarbij de ruptuur in de tweede helft der zwangerschap plaats vond een voorname plaats. Van Kesteren1) vond onder deze omstandigheden bijna 50 °.0 dood aan verbloeding, onmiddellijk of althans binnen 2 uur na de ruptuur, een enkele maal 6 uur daarna. Al is het opgegeven cijfer allicht wat te hoog, veel lager mag het toch wel niet gesteld worden. In tegenstelling met wat men bij den tubairen abortus waarneemt, is bij de ruptuur eene herhaling der bloeding eene groote uitzondering. Is eenmaal de bloeding tot stilstand gekomen, hetzij doordat ten gevolge van het bloedverlies de zwakke hartswerking den bloedstroom verlangzaamde, zoodat coagulatie in de verscheurde vaten mogelijk wordt, hetzij doordat bij geringere vaatverscheuring het uitgestorte bloed en de omgevende organen door druk het verder uitvloeien van bloed doen ophouden, dan is alleen van min of meer onstuimige lichaamsbewegingen een nieuwe bloeding te vreezen. Het quantum inwendig uitgestort bloed hangt, behalve van de phase der zM^angerschap, allereerst af van de plaats der scheur. In het algemeen zal de bloeding erger zijn, wanneer de scheur de placentairplaats treft. Niet minder begrijpelijk is het, dat ruptuur bij interstitiëele zwangerschap groot gevaar voor ernstige bloeding oplevert, omdat de daarbij verscheurde uteruswand veel vaatrijker is dan de tubairwand. Het door mij beschreven geval van tubo-uterine graviditeit is een van de weinige, zoo niet het eenige der gevallen van dien aard, waarin de vrouw niet aan de bloeding bezweken is. Eveneens is de bloeding dikwijls ernstig bij ruptuur van een zwangeren rudimentairen uterushoorn. Op 4* gevallen van dien aard uit de litteratuur vond ik er niet minder dan ') Joha. W. C. van Kesteren. Behandeling van een geruptureerden extra-uterinen vrucht zak. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1901, pag. 257. 33, dus 70% met doodelijken afloop. Dat ligt eensdeels hieraan, dat de ruptuur hier gewoonlijk pas in de latere maanden der zwangerschap optreedt en anderdeels daaraan, dat de vruchtzak vaatrijker is. Van den anderen kant is de kans op ruptuur van een zwangeren rudimentairen hoorn slechts 50%, dus veel geringer dan bij de werkelijke extra-uterine zwangerschap. In de tweede plaats hangt de graad der bloeding hiervan af, of het bloed al dan niet in de vrije buikholte uitgestort wordt. Wanneer bij een tubairzwangerschap de tuba scheurt op een plaats van den wand, die tusschen de platen van den breeden band gelegen is, dan komt er een intraligamentair haematoom tot stand. Het in den breeden band uitgestorte bloed komt weldra onder zeer hooge drukking, door de plotselinge rekking van de bladen van den breeden band, en dit maakt een aanzienlijke bloeding gewoonlijk onmogelijk. Heeft de bloeding niet extraperitoneaal plaats, dan kan slechts eene toevallig bestaande, door neomembranen en vergroeiingen gepraeformeerde holte op dezelfde wijze de bloeding beperken. In den regel bestaat die niet en heeft de bloeding plaats in de vrije buikholte en dan is alleen het eerstgenoemde moment van beteekenis voor den meerderen of minderen ernst der bloeding. Het in de buikholte uitgestorte bloed zakt naaide laagste plaats d.w.z. in het cavum Douglasii. Daar kan het dan geëncysteerd worden en zoo voeren tot de vorming van een haematocele retro-uterina. Is het cavum Douglasii door vergroeiingen afgesloten, dan wordt in zeldzame gevallen eene haematocele ante-uterina gevormd. Ten deele blijft eindelijk dikwijls het bloed in de tuba opgehoopt, waarin ook de placenta kan zijn blijven zitten. Omtrent de haematosalpinx en de beide vormen van haematocele verwijs ik naar de leerboeken der gynaecologie. De vrucht heeft bij de ruptuur in de eerste maanden der zwangerschap geen beteekenis. Wordt zij in de buikholte uitgedreven, dan wordt zij meestal uiterst snel en volkomen geresorbeerd of wel men vindt haar in de coagula der haematocele. Blijft zij daarentegen in den vruchtzak liggen, dan kan zij daarin dikwijls nog na eenige weken vrij intact, maar als een onschuldig deel der liaematosalpinx terug gevonden worden. Diagnose. Bij de bespreking van de wijze van herkenning der ectopische zwangerschap heeft men te onderscheiden tusschen de verschillende phasen der graviditeit en afzonderlijk te behandelen de diagnostiek in de eerste helft der zwangerschap, zoowel vóór dat ruptuur of tubairabortus heeft plaats gehad, als na dat op een dier wijzen de zwangerschap is afgebroken geworden en de diagnostiek in de latere maanden. In de eersten tijd is, als de vruchtzak nog intact is, de diagnose uiterst moeilijk met zekerheid te stellen. Wanneer duidelijke subjectieve verschijnselen van zwangerschap bestaan, dan wijzen deze den weg, maar alleen tot het aannemen eener vermoedelijke zwangerschap, meer ook niet. Hetzij dat men nu toevallig de vrouw onderzoekt of dat eenigerlei klacht aanleiding tot het onderzoek is, men vindt dan den uterus week en vergroot, zooals overeenkomt met den vermoedelijken duur der graviditeit. Naast den uterus of daarmede meer of minder innig verbonden neemt men bij bimanuëele palpatie een tumor waar. Dan doen zich de volgende vragen voor: bestaat er zwangerschap?, is er intra-uterine zwangerschap met een gezwel, van welken aard ook, naast de baarmoeder?, is er extra-uterine graviditeit? of is er combinatie van intra-uterine en extra-uterine zwangerschap? Reeds de eerste vraag is in den regel niet anders dan met waarschijnlijkheid bevestigend te beantwoorden, aangezien de zekere zwangerschapsteekens nog ontbreken. Slechts dan wanneer men toevallig de vrouw een week of vier vroeger had onderzocht, zal men met zekerheid de vergrooting van den uterus op rekening van graviditeit mogen stellen. Is echter, zij het dan ook slechts met waarschijnlijkheid, deze eerste vraag toestemmend beantwoord, dan komen de tweede en derde vraag in aanmerking. Men kan dan te doen hebben met een ovariaalcyste, of een tubairtumor, of een subsereus fibromyoom naast den uterus gravidus of wel met een extrauterine graviditeit en een ledigen uterus. Ovariaalcysten zijn in den regel vrij gelijkmatig rond, elastisch gespannen) en gemakkelijk beweegbaar. Ontstekingachtige tubairtumoren zijn onregelmatig van vorm en consistentie, weinig beweegbaar en gewoonlijk min of meer pijnlijk. Zijn zij acuut ontstaan dan ontbreekt de temperatuursverhooging niet, maar wel, wanneer zij van langeren tijd dateeren. Subsereuse fibromyomen zijn week, maar niet elastisch, onpijnlijk en gewoonlijk niet zeer beweegbaar en door een dikken steel met den uterus verbonden. De door een extra-uterinen vruchtzak gevormde tumor is meestal zeer week van consistentie, niet gelijkmatig rond van vorm en onpijnlijk, terwijl de beweegbaarheid hoogst verschillend kan zijn. In den regel zal men echter, omdat de verschillen tusschen de genoemde toestanden zoo gering zijn, in het onzekere blijven omtrent den waren toestand, tenzij men alweer toevallig de patiënte zeer kort te voren had onderzocht, daarbij de afwezigheid van een tumor had geconstateerd en een acute salpingo-oophoritis kan uitsluiten. Men kan in dergelijke onzekerheid afwachten en den groei van tumor en uterus controleeren. Uit vrees voor de altijd dreigende ruptuur mag die afwachtende houding evenwel niet te lang worden aangenomen en dan kan een toevallige, of van de zwangerschapshyperaemie afhankelijke groei van een klein ovariaalcystoom tot een onjuiste diagnose voeren. De door sommigen gedane bewering, dat een geoefend gynaekoloog de beginnende extra-uterine zwangerschap moet herkennen, kan dan ook gerust als volmaakt onjuist worden gekwalificeerd. Hoogstens zal men nu en dan de extra-uterine graviditeit kunnen vermoeden met meer of minder waarschijnlijkheid en daarvoor heeft, naar het mij voorkomt, de groote weekheid van den vruchtzak nog de meeste beteekenis. Dat eindelijk de combinatie van intra- en extra-uterine zwangerschap wel nooit met zekerheid te herkennen en zelfs bij geopenden buik gewoonlijk hoogstens te vermoeden zal zijn, behoeft wel geen nader betoog. Na de vierde zwangerschapsmaand, wordt de diagnose meestal gemakkelijker. Zijn er dan voldoende teekenen, die de zwangerschap waarschijnlijk maken, dan vindt men den uterus te klein voor den berekenden duur der graviditeit en daarnaast den extra-uterinen vruchtzak. Dat men onder de besproken omstandigheden nooit de uterussonde mag aanwenden om te trachten de ledigheid der baarmoeder te constateeren, spreekt van zelf. Bestond er toch intra-uterine zwangerschap, dan zou men daardoor groot gevaar loopen onnoodig abortus op te wekken. Is nu reeds de diagnose van ectopische zwangerschap uiterst moeilijk, zoo is de differentiatie der verschillende soorten praktisch wel altijd onmogelijk. In theorie is het wel is waar niet ondenkbaar, dat de schuin in de tuba overgaande ontwikkelde baarmoederhoorn een bij hoornzwangerschap doet herkennen, of dat de verplaatsing der gezonde adnexa naar beneden eene interstitiëele zwangerschap doet aannemen, maar dit houdt dan toch ook met theorie op. Zoo moeilijk als de diagnose onder de besproken omstandigheden is, zoo gemakkelijk is zij meestal nadat ruptuur of tubaire abortus heeft plaats gehad. Bijna zonder uitzondering is hier de anamnese zoo typisch, dat daardoor alleen de diagnose haast kan worden gesteld. Gewoonlijk luidt de anamnese aldus: de vrouw meende zwanger te zijn, heeft plotseling pijn in den buik gekregen, is daarbij al of niet buiten bewustzijn geraakt, is anaemisch geworden en heeft bloeding uit de genitalia waargenomen. Is er reeds eenigen tijd verloopen sinds de catastrophe heeft plaats gehad, dan is er of een haematocele retrouterina of een haematoom in den breeden band gevormd. Hoe men deze heeft te onderkennen van achter of naast den uterus gelegen tumoren, wordt in de leerboeken der gynaecologie besproken. Bij onvolledige anamnese of wanneer de verschijnselen der uitwendige bloeding meer, die der inwendige bloeding minder op den voorgrond treden en grootere stukken decidua uitgestooten en door de patiënte of hare omgeving waargenomen zijn, is een verwisseling met abortus mogelijk. Maar ook doordat aan de mogelijkheid van extra-uterine zwangerschap niet gedacht wordt, geschiedt het in de praktijk maar al te dikwijls, dat, zelfs bij zeer duidelijke anamnese, de diagnose ten onrechte op abortus gesteld wordt. Heeft men gelegenheid een stuk decidua mikroskopisch te onderzoeken, dan bewijst de afwezigheid van chorionvlokken in het praeparaat, dat men met een afgebroken extra-uterine en niet met een intra-uterine zwangerschap te doen heeft. Mist men, zooals gewoonlijk, die gelegenheid, dan kan een onjuiste of onvolledige anamnese tot een onjuiste diagnose voeren. Ten opzichte der diagnose der haematocele moge hier alleen herinnerd worden aan het feit, dat zulk eene haematocele door de verplaatsing der baarmoeder naar boven tot urine-retentie voeren kan. De urine-retentie wordt hier op volkomen dezelfde wijze veroorzaakt als bij beklemming van de geretroflecteerde zwangere baarmoeder. Verwisseling met deze laatste afwijking is inderdaad mogelijk. Nauwkeurige bimanueele palpatie na ontlediging der blaas doet echter het corpus uteri vóór den in het laquear posterius voelbaren tumor waarnemen en zoo den juisten toestand herkennen. Bij een versche bloeding voelt men het bloed in het cavum Douglasii niet of nauwelijks en dan is dus de diagnose alleen te stellen uit de anamnese in verband met de nog bestaande acuut opgetreden anaemie. Hoe sterker deze laatste is, des te zekerder wordt dan de diagnose. In de tweede helft is de diagnose der zwangerschap zelf gemakkelijk. Leeft de vrucht, dan hoort men de harttonen: is de vrucht gestorven, dan is de anamnese, die van duidelijk waargenomen en nu niet meer gevoelde vruchtbewegingen spreekt, voor die diagnose voldoende. Maar ook dan moet de vraag beantwoord worden, of de vrucht in of naast den uterus ligt. Allereerst moge hier nu opgemerkt worden, dat voor de beantwoording dier vraag de sonde een gevaarlijk en tevens een niet betrouwbaar middel is. Mij zijn uit de laatste jaren uit Nederland alleen twee gevallen bekend, waarin op grond van een sondenonderzoek de diagnose: buitenbaarmoederlijke zwangerschap met voldragen levende vrucht, gesteld is geworden en de laparotomie deed zien, dat er normale zwangerschap bestond. Nauwkeurige palpatie is bij intra-uterine zwangerschap wel altijd voldoende om hier de diagnose te stellen. Kan men aan weerszijde van het ondereinde van den vruchtzak het liga- mentum rotundum waarnemen, of voelt men bij de palpatie den vruclitzak zich duidelijk om de vrucht contraheeren, dan is de diagnose van intra-uterine graviditeit zeker. Voelt men dit laatste niet en het eerste onduidelijk, dan is daardoor allerminst bewezen, dat er extra-uterine zwangerschap is. Waarschijnlijk wordt dit laatste, wanneer men de vrucht buitengemeen duidelijk voelen kan, en nog meer wanneer bij herhaalde palpatie de vrucht steeds in dezelfde extramediane positie gevoeld wordt. Zeker wordt de extra-uterine zwangerschap, wanneer men het corpus uteri als vervolg der cervix naast of voor den vruclitzak kan voelen. Dit wordt dikwijls gemakkelijk gemaakt, doordat bij ietwat langdurige palpatie ook het ledige corpus uteri zich contraheert en daardoor beter herkenbaar wordt. Vindt men daarbij, als het normale einde der zwangerschap voorbij en de vrucht dood is, deze laatste niet gemakkelijk te palpeeren, doch door een vrij dikken vruchtzak omgeven, dan is dit volgens mijne ervaring een zeker bewijs dat men met een zwangerschap in een rudimentairen uterushoorn te doen heeft. Zoo noodig kan men eindelijk, wanneer men anders geen zekerheid krijgen kan, met den vingertop in de, desnoods met de kogeltang aangehaakte, cervix gaan, door het ostiuni internum heendringen en zich zoo van het al of niet ledig zijn der baarmoederholte overtuigen. Aangezien daarop de uitdrijving van den eventueelen baarmoederinhoud kan volgen, is tegen dit middel van onderzoek niets te zeggen wanneer de zwangerschap in de allerlaatste weken is en er dus, casu quo, alleen van partus praematurus en niet meer van abortus sprake kan zijn. Door een en ander is de diagnose van extra-uterine zwangerschap in de latere maanden meestal vrij gemakkelijk en soms zelfs uiterst eenvoudig. Therapie. Evenals bij de diagnostiek, moet ook bij de bespreking der behandeling onderscheid gemaakt worden tusschen de verschillende hier mogelijke toestanden. In de eerste helft der zwangerschap, voordat ruptuur of tubair-abortus heeft plaats gehad, is slechts ééne wijze van behandelen geïndiceerd nl. de verwijdering van den extrauterinen vruchtzak. Door Werth is die indicatie aldus geformuleerd , dat men den buitenbaarmoederlijken vruchtzak heeft aan te zien en te behandelen als een malignen tumor. Wanneer men rekening houdt met de groote gevaren, die er dreigen voor dikwijls zeer ernstige bloeding, dan is de indicatie duidelijk genoeg. Maar uit wat omtrent de diagnose gezegd is, volgt niet minder duidelijk, dat men in de groote meerderheid der gevallen geen absolute zekerheid omtrent de indicatie zal hebben en dus met eene waarschijnlijkheidsdiagnose de operatie, want van een andere behandeling kan geen sprake zijn, zal hebben te ondernemen. In gevallen, waarin door nauwkeurig onderzoek extra-uterine zwangerschap niet met zekerheid is uit te sluiten, zal het slechts dan beter zijn te opereeren dan af te wachten, of snelle groei van den tumor de diagnose zekerder maakt, wanneer men geen gelegenheid heeft de patiënte eenigen tijd in een ziekeninrichting onder nauwkeurige observatie te houden. Blijft ook dan nog de diagnose twijfelachtig, dan mag men zeker niet lang meer afwachten, wil men geen gevaar loopen door de ruptuur verrast te worden. Ier operatieve behandeling der extra-uterine graviditeit verrichte men, onder deze omstandigheden, de laparotomie. Bijzondere regels zijn daarvoor niet te geven. Al naar de soort der zwangerschap en al naar er meer of minder vergroeiingen bestaan, zal de operatie of op een eenvoudige ovariotomie, of op een salpingotomie gelijken of wel uit eene totale exstirpatie van den uterus bestaan. Vaginale operaties zijn, ook zelfs bij goed beweegbare tubaire vruchtzakken, af te keuren, omdat de ervaring heeft geleerd, dat de bloedstelping in het zeer vaatrijke en bovendien gemakkelijk verscheurbare weefsel, waarin men opereeren moet, daarbij buitengemeen lastig is. Herhaaldelijk is dan ook een, al of niet met juiste diagnose ondernomen, vaginale operatie van een extra-uterinen vruchtzak onderbroken en door eene onmiddellijk vereischte laparotomie vervangen moeten worden. Het spreekt van zelf, dat men daarmede de operatieve behandeling altijd in meerdere of mindere mate gevaarlijker maakt. Men heeft het recht thans te zeggen, dat bij niet gebarsten vruchtzak alleen van operatie sprake kan zijn. De vroeger aangewende pogingen om door punctie van het ei, ol door punctie met opvolgende inspuiting van morphine, liefst in de vrucht zelf en althans in het ei, of wel door krachtige electrische stroomen de vrucht te dooden zijn onzeker en door de kans op ruptuur, die zij opleveren, gevaarlijker dan de laparotomie. Anders wordt de zaak, wanneer ruptuur of tubaire abortus heeft plaats gehad. Naar mijne ervaring is zoo goed als nooit onmiddellijke operatieve behandeling noodig. Gevaar voor doodbloeden bestaat onmiddellijk na de ruptuur en dan is de hulp niet bij de hand. Slechts in de zeer zeldzame gevallen, waarin gedurende eenige uren na het begin der catastrophe de verschijnselen gaandeweg blijven toenemen, niettegenstaande de straks te bespreken behandeling, of waarin zich eene ietwat ernstige inwendige bloeding herhaalt, is m. i. de laparotomie geïndiceerd. Maar in de groote meerderheid der gevallen, waarbij de z.g. onmiddellijke laparotomie verricht is, is zij geschied door een operateur, die meerdere uren na de ruptuur bij de patiënte kwam en opereerde, omdat hij vreesde, dat eene herhaling der bloeding doodelijk zou zijn. Eene zeer ruime ervaring geeft mij het recht te zeggen, dat onder die omstandigheden de laparotomie niet gerechtvaardigd en niet noodig is. Evenmin bestaat er reden om te dien opzichte verschil te maken tusschen de gevallen, waarin neiging tot vorming eener haematocele bestaat en die, waarin dat niet het geval is. Daartoe moet men trouwens minstens een paar dagen wachten en dan is er onder geen enkele omstandigheid noodzaak tot overhaast opereeren. De behandeling heeft te bestaan in absolute bedrust met laagliggend hoofd, aanwending van een ijszak op den buik en inwendige toediening van opium (b. v. pulvis opn 0,02 alle 2 of 3 uren). Zoodoende bestrijdt men de verdere bloeding deels door het ijs, deels door de algemeene rust, deels door de rust der intestina. Bestrijding der anaemie door onderhuidsche zoutwaterinspuiting is in den beginne niet geraden, daar de vermeerderde bloeddruk nieuwe bloeding zou kunnen veroorzaken, en later niet meer noodig. Na een paar dagen vervangt men den ijszak door een Priesnitzverband om den buik en laat gaandeweg het opium achterwege. Nog eenige dagen later past men dan geregelde warme (45° C.) vaginaalirrigaties toe. Onverschillig of er zich eene haematocele vormt of niet, ziet men door deze therapie dikwijls alle overblijfselen der intraperitoneale bloeding verdwijnen. Voor de behandeling der eventueel overblijvende haematocele of haematosalpinx verwijs ik naar de leerboeken der gynaecologie. Om ter verdediging der hier aanbevolen therapie niet alleen mijn eigen ervaring te berde te brengen mogen hier eenige resultaten der door van Kesteren l) bewerkte Nederlandsche statistiek worden medegedeeld. Op 331 gevallen verliepen letaal 42, d.i. 12,6%. Van deze patiënten stierven er 30 snel na het optreden der bloeding bij het ontstaan der ruptuur of spoedig na een 2e, 3e, enz. bloeding. Van die 30 snel gestorven patiënten werden 23 niet operatief behandeld. Tien daarvan stierven binnen de twee uur na de ruptuur en slechts in vijf gevallen, waarin herhaalde bloeding optrad, bleef de dood langer dan 24 uur uit. Van de eerste tien kan men veilig zeggen dat zij door geen enkele therapie te redden waren geweest, binnen de twee uur zal men wel nooit gelegenheid hebben tot operatief ingrijpen. Laat men die tien gevallen buiten beschouwing dan blijven er in van Kesteren's statistiek 170 gevallen met ernstige initiaal verschijnselen. Daarvan zijn 29 patiënten „snel" operatief behandeld, d.w.z. binnen korten tijd, hoogstens 2 X 24 uur na het optreden van de eerste bloeding, of zeer korten tijd na een herhaling van de bloeding of eindelijk bij langzaam optredende, steeds toenemende bloeding (eene diagnose die ') 1. c. m.i. dikwijls aan gerechtvaardigden twijfel onderhevig zal zijn) soms pas na verscheidene dagen. Van die 29 snel geopereerden stierven er 9, d.i 31%. Van de 141 niet snel geopereerden stierven er 13, d.i. t>1/4°/o- Slechts twee maal werd binnen de 24 uur geopereerd. In verband met het bovengenoemde feit, dat de dood slechts zelden na 24 uur optreedt, is de opmerking van van Kesteren juist, dat in sommige der gevallen de snelle operatie kwaad gedaan moet hebben. Behalve de patiënten, die na snelle operatie stierven, bezweken er nog tien na eene secundaire operatie. Bij 6 daarvan was de ruptuur met ernstige verschijnselen gepaard gegaan. In het geheel werden van 292 patiënten, die na de ruptuur niet dadelijk succombeerden en waarbij geen snelle operatieve hulp werd toegepast, later nog 148 patiënten geopereerd. Daarvan stierven er, zooals gezegd tien; dat geeft dus 6,7% mortaliteit na secundaire operatie. Het feit dat in haar statistiek 67 secundaire operaties uit de Vrouwenkliniek met slechts l doode voorkomen geeft mej. van Kesteren het recht te zeggen, dat het genoemde mortaliteitscijfer zeker te hoog is. Van 141 gevallen met ernstige initaalverschijnselen, die niet direct geopereerd werden, zijn er 19 gestorven, n.1. 13 zonder operatie en 6 na latere operatie. De totale mortaliteit bij exspectatieve behandeling van ernstige gevallen is dus 13,4 %. Daartegenover moge nog eens het cijfer gesteld worden der mortaliteit na snelle operatie, dat 31 % bedraagt. Is het laatste cijfer van minder waarde omdat het over weinig gevallen berekend is, zoodat het te hoog kan zijn, van het eerste cijfer geldt, blijkens het boven opgemerkte, dat het zeker te hoog is. Van de 292 niet dadelijk geopereerden, ernstige en niet ernstige gevallen bij elkaar, genazen zonder operatie 131, dus 45%; er stierven in het geheel 23 (13 zonder operatie -(- 10 na latere operatie) d. i. 7,8 %. Ook dit cijfer is om de straks genoemde reden te hoog. Ik voeg hier ten slotte nog aan toe dat mijn standpunt in deze niet door iedereen gedeeld wordt, zooals o.a. blijken kan uit de mededeeling van de Suoo') uit Kouwer's kliniek. Weinig anders wordt, wat de indicatie aangaat, de zaak in de tweede helft der zwangerschap. Het ligt voor de hand, dat men vraagt of er dan niet rekening mede gehouden moet worden, of de vrucht al dan niet leeft. Ik heb vroeger gemeend , dat men dit wel moest doen, omdat toch ongeveer 70% der kinderen goed gevormd ter wereld komen en b.v. het eerste door mij uit een extra-uterinen vruchtzak voor den dag gehaalde levende kind nu een stevige jonge man van 20 jaar is en zulke gevallen meer bekend zijn. Bovendien, wanneer eenmaal de eerste helft der zwangerschap zonder ruptuur voorbij gegaan is, dan is de kans op bersten van den vruchtzak zeker veel geringer dan in de vroegere maanden. Doch sinds ik uit van Kesteren's statistiek geleerd heb dat, als er in de tweede helft der zwangerschap ruptuur komt, dan ook het levensgevaar voor de vrouw 50 % bedraagt en de bloeding bovendien meestal zeer snel doodelijk wordt, acht ik mijn vroegere meening onhoudbaar. Op grond der genoemde cijfers houd ik, in de latere maanden, de onmiddellijke verwijdering van den nog niet gebarsten vruchtzak voor nog meer geïndiceerd dan in de vroegere maanden. Men verricht daartoe de laparotomie, die hier evenwel bijzondere moeilijkheden aanbiedt of althans aanbieden kan. De moeilijkheid dezer laparotomie tegenover de sectio caesarea ligt m de inplanting der placenta op een niet of nauwehjks contractielen bodem. Van eene eenvoudige verwijdering ter placenta kan hier geen sprake zijn, omdat men daardoor eene niet te stelpen bloeding zou teweeg brengen. Men zal nu op verschillende wijzen kunnen trachten dat gevaar te ontwijken. Bij eene tubairzwangerschap, of bij een aijhoornzwangerschap waarin de rudimentaire hoorn door een steel met den ontwikkelden hoorn verbonden is, zal men na verwijdering der vrucht, den geheelen vruchtzak op eenvou- '} K' p het meerdere bevaar voor de ontwikkeling eener mola hydatidosa is reeds o vroeger gewezen. De diagnose, ovariaalcyste, stelt men tijdens de zwangerschap op dezelfde wijze als daarbuiten. De aanwezigheid van den zwangeren uterus kan evenwel soms die diagnose in meerdere of mindere mate bemoeilijken. Eene in het bijzonder den verloskundige rakende moeilijkheid doet zich voor, wanneer men naast een ietwat vergrooten uterus, die de karakteristieke zwangerschapsweekheid vertoont, een kleinen elastischen tumor voelt. Dan heeft men de differentiëel-diagnose te stellen tusschen ovariaalcyste als complicatie eener intra-uterine graviditeit en buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Men kan dan eenigen tijd wachten om te zien. of de tumor snel groeit. Lang wachten zal men niet mogen doen, omdat de kans op ruptuur voor den extra-uterinen vruchtzak juist in den beginne zeer groot is. En als toevallig de cyste snel eenigszins in grootte toeneemt, dan is het middel geheel zonder "waarde. Zoo dikwijls ik in twijfel daaromtrent gestaan heb, zoo dikwijls is het mij gebleken, dat ik met een ovariaalcyste te doen had. Het beste diagnostische criterium is wel dit, dat de ovariaalcyste glad, elastisch, vrij resistent en scherp omschreven is, daarentegen de extra-uterine vruchtzak weeker, onduidelijker en minder glad van oppervlak is. Heel veel doet trouwens de difïerentiëel-diagnose hier niet ter zake, want onverschillig in welk tijdstip der zwangerschap men eene ovariaalcyste ontdekt, ter bestrijding is altijd de ovariotomie aangewezen. Zij is dit om dezelfde redenen, waarom bij de niet-zwangere vrouw de aanwezigheid van een ovariaalcystoom de ovariotomie geïndiceerd doet zijn. De eenige reden, waarom die indicatie hier eenige beperking zou kunnen ondergaan, zou zijn als door de ovariotomie de zwangerschap gevaar liep. Dienaangaande heeft de ervaring afdoend uitspraak gedaan en wel in dien zin, dat de kans op abortus door de ovariotomie wel niet geheel is te ontkennen, maar toch uiterst gering is. Zelfs bij dubbelzijdige ovariotomie en dat is te merkwaardiger, omdat na dubbelzijdige ovariotomie bij eene niet-zwangere haast regelmatig eene uterusbloeding van een paar dagen duur optreedt. Tegenover de geringe kans op abortus staat het groote voordeel door de ovariotomie bereikt, dat alle gevaren, die door het cystoom gedurende en ook nog na den partus dreigen, voorkomen worden. De zwangerschap versterkt dus, alles bij elkaar genomen, de indicatie der ovariotomie. Gewoonlijk zal men de ovariotomie tijdens de graviditeit door middel der buiksnede verrichten, zelfs bij kleine tumoren. De vaginale ovariotomie geeft hier, door de zwangerschapshyperaemie, grooter bloedverlies en door de meerdere trekking, die er voor de onderbinding van den steel moet plaats hebben verhoogt men zeker het gevaar voor abortus. De invloed der ovariaalcystomen op de baring is gering, zoolang het gezwel boven den bekkeningang ligt. Alleen kan er dan bemoeilijking van de buikperswerking door ontstaan. Anders wordt de zaak, wanneer het gezwel in liet kleine bekken ligt. Dan zal de cyste het indalen der vrucht belemmeren en bij eenigszins aanzienlijke grootte geheel onmogelijk maken. Als de indaling ten slotte geschiedt, dan is er groot gevaar voor abnormale liggingen der vrucht. Spontane reductie van het gezwel naar de buikholte toe is mogelijk, maar geschiedt slechts onder zeer bijzondere omstandigheden. Dan n.1. als de steel zeer kort en de tumor reeds gedeeltelijk boven den bekkeningang is. Men mag dan ook op dezen gunstigen keer niet rekenen. Wordt niet bijtijds handelend opgetreden, dan zijn bij cystomen, die den weg voor het kind versperren, de volgende mogelijkheden aanwezig, len eerste, dat er uterusruptuur komt. Ten tweede, dat de cyste berst, of, bij slappen zak, platgedrukt wordt en de baring spontaan plaats heeft. Eindelijk kan het gezwel, het peritoneum en rectaal- of vaginaalwand verscheurende, vóór het kind geboren worden. Dat geen dier wijzen van natuurgenezing wenschelijk is, behoeft geen nader betoog. Voor de diagnose is het daarom vooral van belang, dat men zich overtuigt dat men niet met een fibromyoom te doen heeft. Het criterium, dat daartoe de meeste beteekenis heeft, is dat de consistentie van het myoom, buiten den tijd van een uteruscontractie, veel weeker is dan die van het beklemde cystoom, dat voortdurend strak gespannen blijft. Heeft men den tumor als cystoom herkend, dan is ongetwijfeld behandeling noodig. Zoowel de exspectatieve behandeling, als zij dien naam dragen mag, als de zuiver obstetrische behandeling, zonder met het gezwel rekening te houden, geven èn voor de vrouwen èn voor de kinderen zulke slechte resultaten dat daarvan geen sprake meer mag zijn. Op dit oogenblik is het nog het veiligst aan te raden de behandeling liefst te doen bestaan in de reductie van het gezwel boven den bekkeningang. Wanneer men met de noodige kracht die voorzichtigheid niet uitsluit, bij de genarcotiseerde vrouw' beproeft het gezwel, door druk van de vagina of het rectum uit, terug te duwen, dan zal dit dikwijls gelukken. Is het gezwel eenmaal boven den bekkeningang, dan kan de baring verder van zelf gaan. Gelukt de reductie niet, dan is de ovariotomie zeker het meest aanbevelenswaardige middel. Wanneer de veneuse hype- raemie van den vaginaalwand sterk is dan is de abdominale weg te verkiezen, zelfs al houdt men er rekening mede, dat de kans bestaat dat slechts voorafgaande sectio caesarea de verwijdering van den in het bekken liggenden tumor mogelijk zal maken. Is daarentegen de hyperaemie van den vaginaalwand niet zoo, dat men voor sterke bloeding te vreezen heeft, dan ig de vaginale ovariotomie beter. Na de verwijdering van den tumor kan men den vaginaalwand öf hechten of van een kleinen jodoformgaastampon voorzien. Degeen, die zich niet berekend voelt voor de ovariotomie en geen gelegenheid heeft bijtijds andere hulp in te roepen, kan in de plaats daarvan kiezen tusschen de punctie en de incisie van de cyste per vaginam. Ik zou dan tot de incisie raden, omdat de punctie bij de cysten, die dikwijls in het kleine bekken gefixeerd aangetroffen worden, de dermoidecysten, allicht geen voldoende ontlediging teweeg brengt en bij eventueele maligniteit van het cystoom gevaar voor uitzaaiing van de nieuwvorming op het peritoneum oplevert. Dit laatste gevaar voorkomt men door, na een breede incisie, den cystewand met een paar hechtingen aan den vaginaalwand vast te leggen, waardoor men tevens eventueele vaginaalwandbloeding beheerschen kan. Daarna tamponneert men de holte los met jodoformgaas en behandelt de baring naar de gewone obstetrische regels. Dadelijk post partum zal men dan voor de verdere radicale behandeling der cyste meer ervaren hulp inroepen. Behalve in het straks genoemde geval zal de laparotomie hier zeker uiterst zelden noodig zijn. Slechts waar een zeer groot cystoom gedeeltelijk in het kleine bekken gefixeerd zit en door zijne grootte zoowel de vaginale ovariotomie als de incisie onraadzaam maakt, komt de sectio caesarea met opvolgende ovariotomie in aanmerking. Eindelijk geeft het puerperium nog op tweeërlei wijze gelegenheid tot het ontstaan van bijzondere gevaren van den kant der ovariaalcystomen. Ten eerste is er dan, door de meerdere ruimte die de cyste ip de buikholte vindt, meer gevaar voor steeldraaiing. Ten tweede bestaat er meer gevaar voor verettering der cyste. Wanneer n.1. de cyste met den uterus mee naar boven gegaan is, dan vormt zij daar gewoonlijk, ten gevolge der min gunstige circulatievoorwaarden, adhaesies met de omliggende intestina. Gaat nu post partum de uterus naar beneden, dan kan de tumor, door zijn adhaesies gefixeerd, niet altijd de baarmoeder volgen. Er wordt dan aan den steel getrokken en daardoor wordt de circulatie in den steel belemmerd, dus de voeding en de resistentie van de cyste verminderd. Nu is het begrijpelijk, dat van den darmwand uit indringende mikroorganismen in de cyste vrij spel hebben en aanleiding tot verettering van den cysteninhoud kunnen geven. Wanneer post partum het gezwel geen enkel verontrustend verschijnsel teweegbrengt, dan kan men (al levert het kraambed ook tegen een onmiddellijke ovariotomie niet de minste bezwaren) met de operatie zonder schade wachten tot de eerste weken van het puerperium voorbij zijn. Zoodra er echter pijn of temperatuursverhooging optreedt, is afwachten ongeoorlooid en opereere men onmiddellijk. Exhinococcuscysten in het parametrane bindweefsel komen niet zeer frequent voor. Zij zijn voor den obstetricus dan van beteekenis, als zij door hun grootte stoornis geven bij de indaling der vrucht en dit geschiedt daarom vrij snel, omdat zij zoo goed als altijd niet boven den bekkeningang terug te dringen zijn. De diagnose kan alleen dan gesteld worden als men weet, dat de vrouw elders echinococcuscysten heeft of gehad heeft. Anders worden de cysten meestal voor tibromyomen, of wel voor eierstoksgezwellen gehouden. In het eerste geval zal dan de diagnose op subsereus cervixfibroom gesteld worden en volgens de boven gegeven regels zal de sectio caesarea verricht moeten worden, zoodra de tumor de grootte van een kippenei heeft overschreden. Hier, evenals bij het fibromyom, zal men zich niet met de eenvoudige keizersnede mogen vergenoegen, doch moet men ook de cyste verwijderen. Wordt een ovariaalcystoom gediagnostiseerd dan zal, aangezien de reductie wel niet gelukt, de straks besproken operatieve therapie aangewezen zijn. Heeft men de juiste diagnose gesteld, dan zal het vooral van de plaats der cyste afhangen of men den vaginalen, dan wel den abdominalen weg ter operatieve behandeling zal verkiezen. Tumoren van de vagina hebben meestal geringe beteekenis voor de baring. De vaginaalwandcysten zijn gewoonlijk te klein om het voorbijgaan van het kind te hinderen. Doen zij dat wel, dan is de eenvoudige punctie met het mes aangewezen en voldoende om het bezwaar op te heffen. De zeldzame sarcomen en fibromen kunnen, bij eenigszins belangrijke grootte, mechanisch beletsel voor de uitdrijving van het kind opleveren. Is dat het geval, dan moet het gezwel na klieving van den vaginaalwand uitgepeld en de wond door hechting gesloten worden. Dit laatste is noodig ter bestrijding der, vooral bij sarcomen, gewoonlijk heftige bloeding. Bij de aanwezigheid van vaginaalwandkanker zal men dezelfde gedragslijn hebben te volgen als boven voor het carcinoma uteri is aangegeven. Rectaaltumoren. Daar de kanker in het algemeen eene ziekte van den hoogeren leeftijd is en de rectaalkanker daaronder niet een der meest voorkomende vormen is en daar eindelijk vrouwen minder dan mannen aan deze kankersoort lijden, is het niet verwonderlijk dat de complicatie van zwangerschap met carcinoma recti buitengewoon zeldzaam is. Voor den verloskundige hangt de beteekenis van dezen kanker geheel af van den graad van vernauwing, die hij in het baringskanaal teweeg brengt. Wanneer tijdens de baring, deze zij, al of niet a terme, spontaan begonnen, er nog ruimte voor den doorgang van het kind overblijft, dan wordt de obstetrische behandeling niet gewijzigd door de aanwezigheid van het gezwel. Is de vernauwing echter te sterk om het kind door te laten dan is sectio caesarea de eenige geoorloofde therapie, wanneer het kind leeft, en zij zal zelfs dikwijls te verkiezen zijn boven de perforatie van het doode kind. ') Nijhoff. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Cryn. 1905, pag. 30. Ziet men de vrouw niet tijdens de haring doch gedurende de zwangerschap, dan wordt de therapie beheerscht dooi het antwoord op de vraag, of nog radicale verwijdering van den kanker mogelijk is. Zoo ja, dan begint men met onmiddellijk de baring op te wekken of bij ernstige vernauwing de keizersnede te verrichten als het kind levensvatbaar is. Ook bij niet levensvatbaar kind is opwekken der baring, dus van den abortus, noodig om het gevaar van trekken aan de rectaalhechtingen na de operatie tijdens de uitdrijving der vrucht te voorkomen. Ongeveer tien dagen, desnoods minder, na de baring of den abortus kan dan het carcinoom worden geopereerd. Bij inoperabelen kanker zal men de krachten der vrouw en het functionneeren der intestina onderhouden, hetzij dooi een medicamenteuse en diaetetische therapie, hetzij dooi een colostomie en aan het einde der zwangerschap de keizersnede verrichten. Verder kunnen faecaaltumoren stoornis geven o. a., zooals vroeger gezegd, doordat zij aanleiding tot weeënzwakte geven en wanneer zij zeer hard zijn, ook langs mechanischen weg. Voor het laatste bestaat vooral gevaar, wanneer de inhoud van het onderste deel van den darm zich in een rectocele bevindt en daarin door den druk van boven meer en meer wordt opgehoopt. Past men dan, nadat de toestand herkend is, niet de eenvoudige therapie toe die bestaat in het leegdrukken der rectocele, van de vagina uit, door den anus, dan bestaat er gevaar voor verscheuring van de steeds meer gerekt wordende rectaal- en vaginaalwanden. Behalve dat zulk een rectovaginaalfistel onaangenaam is, vergroot het besmoezelen der vulva met faeces in zeer aanzienlijke mate de kans op infectie van het genitaalkanaal. Blaastumoren veroorzaken geen stoornis bij de baring, maar wel kan natuurlijk de passage van het kind langs de blaas laesie van den tumor en bloeding in de blaas teweeg brengen. Obstetrische moeilijkheden kan echter een blaassteen geven, wanneer deze zich in het onderste gedeelte der blaas bevindt en nu door den vooruitkomenden schedel meer en meer naar beneden gedrukt wordt. Het herkennen van den toestand zal, in verband met de anamnese, door de palpatie niet moeilijk zijn en als men zoover is, zal men beproeven den steen voorzichtig, ter zijde van den schedel, in het boven den ingang gelegen blaasgedeelte te brengen. Gelukt dat niet dan is eene mediane cystotomie aangewezen om den steen te verwijderen. Of men de incisie onmiddellijk zal sluiten, dan wel voorloopig maar eene vesicovaginaalfistel zal laten bestaan, hangt af van de huiselijke omstandigheden der patiënte en van de vaardigheid van den obstetricus en de hulp die hij heeft. Vernauwing der vagina. Als van de geringste beteekenis noem ik eerst de congenitale gelijkmatige nauwheid der vagina. Deze geeft verlangzaming van de uitdrijving van den schedel, doch vereischt ter behandeling niet anders dan geduld, omdat de weeën langzamerhand de nauwste vagina voldoende rekken. Niet altijd is dit laatste het geval bij de aanwezigheid van eene ringvormige, eveneens aangeboren strictuur of van dwarse brides, die de zijdelingsche vaginaalwanden verbinden. Wanneer de strictuur breed of de bride dik en stevig is, dan kan zoowel het een als het ander ernstig oponthoud geven. Krachtige dilatatie der strictuur met de vingers, zoo noodig multipele kleine incisies of doorknippen van de versperrende streng zijn dan aangewezen om de baring te kunnen doen eindigen. Bepaald gevaar dreigt slechts van litteekenvernauwing der vagina. Ten gevolge van aanwending van caustica of door eene op ontsteking volgende verkleving en vergroeiing kan de geheele vagina zoo nauw worden, dat zelfs van digitaal onderzoek geen sprake is. Aangezien hier, tijdens de baring, de gewenschte verwijding zeer snel geschieden moet, kan van laminaria-dilatatie met opvolgende instrumentale of manueele verwijding geen sprake zijn. Onder die omstandigheden doet men verstandig met eerst aftewachten, of de vochtblaas en de schedel van boven uit misschien de strictuur kunnen verwijden. Geschiedt dat, dan kan later, als het grootste gedeelte verwijd en de schedel diep ingedaald is, bij eventueele secundaire weeënzwakte, de rest der vernauwing door eenige kleine incisies worden opgeheven. Daalt echter de schedel absoluut niet in, is er van verwijding niets te bespeuren, dan wachte men vooral niet te lang. Men wachte niet totdat er sterke rekking van het onderste uterussegment komt en evenmin totdat het kind sterft, maar men verrichte voor dien tijd de sectio caesarea. Deze operatie is hier zeker minder gevaarlijk dan het verwijden der sterk vernauwde vagina door middel van incisies, van welke men noch weet hoe diep men die maken moet om ruimte te krijgen, noch hoe diep men die maken mag zonder gevaar van verwonding van blaas, ureteren of rectum. Wanneer de vagina zoo buitengemeen nauw is, dat men meent, dat de afvoer der lochia niet behoorlijk mogelijk zal zijn, dan zal men op de sectio caesarea de totale exstirpatie der baarmoeder of de operatie van Porro laten volgen. Hetzelfde zal men doen, wanneer men, te laat te hulp geroepen, eerst de sectio caesarea kan ondernemen, terwijl er een rottende vrucht in utero is. Vernauwing der vulva komt voor als gevolg eener vroeger verrichtte perineoplastiek. ^ijdelingsche incisies, zoo noodig daarna forcipale extractie en post partum hechting der gemaakte wonden zijn hier de therapie. Men moet zich echter daarmede niet te veel haasten, want dikwijls gelukt de rekking der kunstmatig vernauwde vulva nog aan de weeënwerkdadigheid. Dat men op dezelfde wijze handelen zal bij geringe rekbaarheid van het perineum, zooals die nog al eens, vooral bij oude primiparae, voorkomt, is reeds vroeger gezegd. Een zeer enkele maal komt het voor dat het, ook bij den coitus niet verscheurde, hymen zeer resistent is en aan het doorsnijden van den schedel moeilijkheden in den weg ligt. In dat geval knippe men den hymenaalring op verschillende plaatsen oppervlakkig in. Volledigheidshalve moge hier eindelijk er op gewezen worden, dat vaginismus soms moeilijkheden bij de baring kan geven en wel op tweeërlei wijze. Ten eerste, doordat het in hooge mate belemmerend is voor het instellen van het inwendig onderzoek. En ten tweede, doordat de groote pijnlijkheid van de vulva, bij het beginnend insnijden van den schedel, storend werkt op het gebruiken der buikpers. Evenals vroeger ter behandeling van de te pijnlijke weeën is aangeraden zal men hier, zoo noodig, chloroform in kleine hoeveelheid toedienen. Thrombus vaginae s. vvlvae. Onder deze ouden naam duidt men aan de bloeduitstorting in het paravaginale weefsel of in het labium majus; dus wat men in de liedendaagsche terminologie een haematoom noemt. Gedurende de zwangerschap ontstaat het alleen traumatisch, zij het ook dat, zooals reeds op pag. 406 is opgemerkt, dat trauma zelf van zeer onschuldigen aard kan zijn. Gedurende de baring ziet men het ook ontstaan ten gevolge der verschuiving van den vaginaalwand tegenover zijn onderlaag, vooral dan, wanneer zich varices in dien wand bevonden. Al naar de grootte der bloeduitstorting veroorzaakt zij meer of minder pijn en verder vormt zij een fiucteerende en, wanneer zij zichtbaar is, donkerrood doorschemerende zwelling. Wanneer er door het haematoom geen oponthoud komt of de wand niet zoo in spanning komt, dat er gevaar voor verscheuring te vreezen is, late men het, durante partu, liefst aan zijn lot over. Is dat niet geoorloofd, dan maakt men eene incisie op het meest uitpuilende of het gemakkelijkst toegankelijke gedeelte, verwijdert het inmiddels grootendeels gecoaguleerde bloed en vervangt het door een kleinen jodoformgaastampon, dien men post partum vernieuwt. Voor de behandeling van het intacte haematoom zie men de leerboeken der gynaecologie x). Uiterst zelden, en wel nooit anders dan wanneer niet bijtijds de geschikte behandeling wordt toegepast, wordt het haematoom door de bloeding zelf gevaarlijk. Dit kan alleen geschieden, wanneer de bekleedende huid verscheurd is; anders verhindert l) Treub. Leerboek der gynaecologie. 4e druk. pag. 108. de spanning van het uitgestorte bloed weldra de verdere bloeding. Maar ligt het losmazige bekkenbindweefsel open, dan bestaat die automatische remming niet meer en kan het bloedverlies levensgevaarlijk worden. Onmiddellijke applicatie van een voorloopigen jodoformgaastampon, totdat de baring hetzij spontaan hetzij kunstmatig getermineerd is en de definitieve tamponnade kan plaats hebben, voorkomt dit gevaar. Doch dat het bij gebrekkige behandeling bestaat, bewijst o.a. een door mij waargenomen geval, waarin eene bijna leeggebloed in de kliniek gebrachte vrouw, niettegenstaande zoutwaterinjectie enz. tijdens de forcipale extractie bezweek. HOOFDSTUK IV. Ontwikkeling van het volwassen vrouwenbekken uit het kinderbekken. — Bekkenmeting. Vergelijkt men het bekken van de volwassen vrouw met dat van een pasgeboren kind van het vrouwelijk geslacht, dan merkt men dat er tusschen die beide aanzienlijke verschillen bestaan. Deze betreffen zoowel den vorm der bekkenbeenderen zelf, als hun onderlinge verhouding. Het sacrum van de pasgeborene is relatief langer en minder breed, de vertikale kromming bestaat wel, doch is nog slechts in geringe mate aanwezig. De zitbeenderen gaan met hun opstijgenden tak steiler over in den neerdalenden schaambeenstak. Dit laatste maakt dat de schaambeensboog nauwer is dan bij het volwassen bekken. Verder valt aan het geheele bekken waar te nemen, dat het promontorium hooger boven den bekkeningang staat en dat het sacrum verder van de svmphysis af geplaatst is. Men kan dit ook zoo uitdrukken, dat de groote dwarse afmeting van den bekkeningang niet zoo zeer boven de rechte afmeting overweegt als bij het volwassen bekken het geval is. Dat zijn, afgezien van de vroeger besproken verschijnselen van den onvolkomen groei der bekkenbeenderen (Tweede Gedeelte, Hoofdstuk I), de hoofdzakelijke verschillen tusschen het pasgeboren en het volwassen bekken. Reeds bij de geboorte bestaat er echter een duidelijk onderscheid tusschen het mannelijke en het vrouwelijke bekken. Vergelijkt men met elkaar fig. 180 en fig. 181, waarvan de Fig 180. Bekken van een pasgeboren jongen (Fehling). Fig. 181. Bekken van een pasgeboren meisje (Fehling). eerste het bekken van een pasgeboren jongen, de tweede dat van een pasgeboren meisje voorstelt, dan ziet men, vooral aan de voorzijde van het bekken, het verschil onmiddellijk. Bij het meisje is de symphysis breeder en minder hoog en de schaambeensboog is wijder dan van het jongensbekken. Bij de verdere ontwikkeling van het bekken is er tusschen beide geslachten slechts een gering verschil, totdat het meisje in de puberteit begint te komen. !)e ontwikkeling van de genitalia interna heeft op het bekken dezen invloed, dat het sacrum breeder wordt. Die verbreeding van het sacrum drijft de heupbeenderen aan de achtereinden uit elkaar, hetgeen op zijn beurt, ten gevolge van de fixatie dier beenderen in de symphysis, de kromming der lineae innominatae vermeerdert. Zoo komen dan promontorium en symphysis dichter bij elkaar en wordt de dwarse afmeting van den bekkeningang grooter, en daardoor het verdere geslachtsverschil tusschen vrouwen- en mannenbekken bepaald Maar behalve die ongelijke groei der verschillende bekkenbeenderen werkt op het jeugdige bekken nog een andere factor in, die in verband met den bouw van den bekkenring de meeste beteekenis heeft voor het tot stand komen, zoowel van den normalen bekkenvorm, als, onder pathologische omstandigheden, van de abnormale bekken vormen. Die factor is te vinden in het feit, dat het bekken dienst doet om den romplast over te brengen op de beenen, wanneer het individu staat, en op het ondersteuningsvlak, wanneer het individu zit. De romplast zelf komt tot het bekken in hoofdzaak door bemiddeling van de wervelkolom, die den druk overdraagt \ an den laatsten lenden- op den eersten sacraalwervel en verder deels door den voorsten buikwand, deels door de darmbeensplaten. Deze laatste zijn wel in de eerste plaats langzamerhand ontwikkeld als aanhechtingsplaats voor. de glutaei, in verband 'j Treub. De invloed der onvolkomen ontwikkeling der genitalia interna op bekkenvorm en gestalte. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. 1889 I, pag. 240. met den vertikalen stand van den homo sapiens, zooals omgekeerd de achter het sacrum uitstekende deelen der darmbeenderen verdwenen zijn sinds de staartmuskulatuur geen heteekenis meer heeft, maar toch kunnen bij bepaalden stand van het lichaam de darmbeensplaten ook direct het grootste deel van het gewicht der buikingewanden te dragen krijgen. Laten wij voorloopig, als voor de physiologie van geringe beteekenis, het overbrengen van den romplast door buikwand en darmbeensplaat buiten beschouwing, dan moet de vraag beantwoord worden, welken invloed het door de wervelkolom op het sacrum overgebrachte rompgewicht op den vorm van het bekken heeft. Ter beantwoording dier vraag herinnere men zich, dat het sacrum aan de voorzijde breeder is dan aan de achterzijde en dat het tusschen de heupbeenderen wordt vastgehouden door middel van een aan beide zijden aanwezige bandmassa, de lig.ta iliosacralia posteriora of lig.ta vaga, die zich aan de achterzijde der avtt. sacro-iliacae bevinden. Laatstgenoemde gewrichten laten onder normale omstandigheden eene beweging van het sacrum ten opzichte van de beide heupbeenderen toe, in hoofdzaak zoodanig dat het sacrum met zijn basis naar voor en naar achter draaien kan. Die draaiing heeft plaats om een as, die ongeveer op den overgang tusschen Fio. is? eersten en tweeden sacraalwervel ligt. Evenzoo erinnere men zich, dat de beide heupbeenderen n de symphysis stevig met elkaar verbonden zijn, rel is waar met een gewricht, maar dan toch oet een gewricht dat slechts geringe beweging, n wel alleen in de richting van de hoogte der ymphysis, toelaat. Fig. 182 stelle nu eene vertikale doorsnede van iet sacrum voor van een kind, dat nog niet ge- oopen heeft, terwijl het draaipunt van het heilig- 1 . * 1 1 1 1 * 1 been door a wordt aangegeven. uenKt men zien nei kuiu voor het eerst en zonder steun in de staande houding gebracht, dan zal nu de romplast ook voor het eerst door middel van het bekken op de beenen overgebracht moeten worden. De pijl R moge dan den romplast voorstellen. Brengen wij nu in a twee krachten, p en p' aan, die beide even groot als en parallel aan R, maar aan elkaar in richting tegenovergesteld zijn, dan is daarmee aan den evenwichts-toestand niets veranderd. De krachten R en p vormen nu samen een koppel, dat trachten zal het sacrum met zijn basis te bewegen in de dooide pijl aangegeven richting en dus met de punt in tegenovergestelde richting. De kracht p' zal het sacrum in toto zonder draaiing naar beneden trekken. De romplast zal dus op het sacrum een tweeledigen invloed uitoefenen. Allereerst eene draaiing met de basis naar voren en naar beneden en met de punt naar achter en boven. Bij deze beweging moet het sacrum de lig.ta vaga in spanning brengen en deze brengen op hunne beurt de trekking over op de achter het gewricht gelegen deelen der darmbeenderen, de stevige beenknobbels waarvan de spinae posteriores superiores de einden zijn. De spinae post. sup. trachten daardoor elkaar te naderen, maar zij zouden dit slechts ongehinderd kunnen doen, wanneer de heupbeenderen met hun vooreinden uit elkaar konden wijken. Nu verhindert de verbinding in de symphysis het van elkaar gaan der heupbeenderen en daardoor wordt de geheele draaibeweging van het sacrum weldra tot stilstand gebracht. Toch komt er langzamerhand, doordat hetzelfde mechanisme telkens en telkens weer op het bekken werkt, eene vrij aanzienlijke draaiing tot stand en dit kan slechts geschieden, doordat de kromming van het heupbeen, het gemakkelijkst waarneembaar in de linea terminalis, toeneemt. In obstetrische terminologie overgezet, kan dus de verkorting der rechte afmeting van den bekkeningang, die het gevolg is van de draaiing van het sacrum, alleen tot stand komen, ten koste van eene toeneming van de groote dwarse afmeting van den ingang. De draaiing van het sacrum heeft bovendien ten gevolge, dat er in den bekkenring eene latente neiging bestaat om in de symphysis uiteen te wijken, welke neiging gewoonlijk met den naam van dwarse spanning wordt aangeduid. Eindelijk is er in de draaibeweging een zelfwerkend remapparaat aanwezig. Hoe meer toch de lig.':l vaga de achterstukken 40 der darmbeenderen naar elkaar toe trekken hoe steviger de darmbeenderen het sacrum gaan vastklemmen. Ook daardoor wordt dus de draaibeweging binnen zekere grenzen gehouden. Niet alleen de basis van het sacrum draait, doch ook , zij het dan in omgekeerde richting, de punt. Hier vindt echter de draaiing nog eerder een rem. Van den vrijen rand van het sacrum, onder het einde der art. sacro-iliaca tot naar beneden toe, gaan naar de zitbeens-knobbels en doorns de stevige bandmassa's, die wij als ligta sacro-tuberosa en sacro-spinosa kennen. Deze zullen beproeven zich tegen de achterwaartsche beweging van de onderste helft van het sacrum te verzetten en zij doen dit ook met succes. Aan de bovenhelft draait het boveneind van den eersten sacraalwervel het meest, aan de onderste helft wordt de punt het sterkst tegengehouden en zoo krijgt men tengevolge der beschreven draaibeweging niet alleen een verandering van den ouderlingen sland van sacrum en heupbeenderen, maar ook eene vormverandering van het heiligbeen. Die vormverandering bestaat in eene toeneming van de verticale kromming van het sacrum. Het sterkste punt van kromming bevindt zich, zooals bekend is, in het midden van den derden sacraalwervel, de scheiding tusschen pars pelvina en pars perinealis van het heiligbeen. De in de tweede plaats genoemde beweging, die het sacrum onder den invloed van den romplast maakt, de verplaatsing van het heiligbeen in zijn geheel naar beneden, wordt nog eerder geremd dan de draaibeweging. De basis van het sacrum is het breedste deel van het beenstuk en elke poging tot dieper inzakken heeft dus een steviger vastklemmen van den wig tusschen de heupbeenderen ten gevolge. Bij dit alles is nog geen rekening gehouden met den tegendruk der femora. Deze aan de zijkanten van het bekken aangebrachte steunapparaten zullen op den druk, dien zij ontvangen, reageeren met een even grooten tegendruk. Alles wat dus tracht den bekkenring in dwarse richting te verbroeden, zal door den tegendruk der femora worden tegengewerkt. De femora gaan derhalve de neiging tot toegeven aan de dwarse spanning van den bekkenring tegen. Eindelijk dient nog rekening gehouden te worden met den invloed van den romplast tijdens het zitten. Op het sacrum zal dan de werking dezelfde zijn als bij het staan, maar de Fig. 183. wijze van overbrengen van den last op het ondersteuningsvlak is een geheel andere. Die taak valt dan aan de zitbeensknobbels ten deel. En het gevolg van den druk op de tubera ischii is, dat deze verder gaan in de richting, die zij toch reeds hebben, d.w.z. dat zij meer uit elkaar wijken en derhalve de schaambeensboog wijder wordt. 1 en slotte moet er nog op gewezen worden, dat evenals het geslachtsverschil in het bekken bij de geboorte reeds eenigermate voorhanden en dus erfelijk is, ook andere eigenaardigheden van het bekken, die eerst met den overgang in de rechtopgaande houding verkregen kunnen zijn, nu als geërfde eigenschap mede ter wereld gebracht worden. Met name geldt dit van de dwarse spanning van het bekken. Bewijzen voor de juistheid der hierboven gegeven theoretische redeneering zijn zoowel uit het experiment als uit de klinische waarneming te putten. Experimenteel is het bewijs geleverd, dat de dwar.se spanning reeds bij de geboorte aanwezig is, door een proef van F r e u n d. Deze hing het cadaver van een pasgeboren kind zoodanig aan de darmbeensplaten op, dat het in evenwicht verkeerde. Werd dan, zonder verder iets aan den toestand te veranderen, de symphysis doorgesneden, dan weken de beide schaambeenderen onmiddellijk uit elkaar. Klinisch wordt hetzelfde bewezen door de waarneming, dat bij kinderen met Vrouw met geheel rudimentaire genitalia interna. ectopia vesicae, bij welke de symphysisvereen iging ontbreekt, dadelijk bij de geboorte de beide sympbysishelften ruim 1 cM. uit elkaar staan. De invloed van de aanwezigheid der normaal zich ontwikkelende genitalia interna is na te gaan aan vrouwen bij welke deze rudimentair gebleven zijn. Daar blijft de breedtegroei van het sacrum achterwege, dientengevolge wordt ook de afstand tusschen sacrum en symphysis niet verminderd zoodat niet, zooals bij de normale vrouw, eene versterkte lendenlordose noodig is om de zwaartelijn van den romp achter de verbindingslijn der centra van beide acetabula te brengen. Bepaalt men nu bij zulke quasi vrouwelijke individuen, die overigens, zooals uit fig. 183 blijkt, een volkomen viouwelijk voorkomen kunnen hebben, de kromming der wervelkolom, dan vindt men dat deze duidelijk het mannelijke type vertoont en van het vrouwelijke sterk verschilt (fig. 184). Ik laat geene gelegenheid voorbijgaan om vrouwen met rudimentaire genitalia interna hierop te onderzoeken en heb nog nooit een geval gezien, waarin de beschreven toestand der wervelkolom ontbrak. Bekkens van individuen, die hun heele leven liggend hebben doorgebracht, z.g. ligbekkens, zijn tot nog toe nooit anders beschreven dan tevens met andere complicaties, zoodat daaiaan niet zuiver te constateeren valt wat er van het bekken wordt, als de romplast buiten werking blijft. Wel zijn er bekkensoorten waarbij de tegendruk der femora zoo al niet ontbreekt, dan toch op abnormale en minder volkomen wijze werkt, n.1. de bekkens met congenitale heupluxatie. Ook hierbij doen zich evenwel, zooals wij later zullen zien, andere momenten gelden, die deze bekkens niet voor een eenvoudige demonstratie van den invloed dei lemora bruikbaar maken. Dit kan slechts geschieden aan een overigens normaal zitbekken, d.w.z. een bekken van een individu, dat niet geloopen heeft. Daarna ziet men nu inderdaad, hoe het ontbreken van den tegendruk der femora het toegeven aan de dwarse spanning gemakkelijk maakt, zoodat het sacrum sterker kan draaien, de rechte afmeting van den in- gang dus korter, de dwarse afmeting grooter en het heiligbeen krommer wordt. De spierwerking is voor de normale ontwikkeling van het bekken in zoover van groote beteekenis, dat daardoor ten deele zeker de vorm en soms zelfs de geheele aanwezigheid der beenstukken (darmbeensplaat) bepaald wordt. Afzonderlijk in haar invloed terug te vinden is evenwel die spierwerking niet, zij is opgesloten in den aangeboren vorm en groeirichting van het bekken. Bij enkele pathologische bekkens kan men echter een zeer bijzonderen invloed der spierwerking waarnemen (z.o. luxatiebekken). Evenmin is voor het normale bekken duidelijk terug te vinden de voor sommige pathologische bekkens (kyphotisch bekken) zooveel beteekenis hebbende wederkeerige invloed van darmbeen en zitbeen. Dat die invloed bestaat, is a priori begrijpelijk en men kan zich daarvan aan een pasgeboren bekken gemakkelijk overtuigen. Wanneer men toch aan zulk een bekken de darmbeenskammen in dwarse richting uit elkaar beweegt, dan gaan de tubera ischii naar elkaar toe en omgekeerd. Resumeerende komt dus de ontwikkeling van het kinderlijke tot het volwassen vrouwelijke bekken tot stand door de drie volgende hoofdinvloeden: L° de overerving, 2° de romplast in verband met de fixatie in de symphysis en den tegendruk der femora en 3° de ontwikkeling der genitalia interna. Bekkenonderzoek. De anamnese heeft voor het onderzoek naar den toestand van het bekken beteekenis in zooverre, als zij leert, dat ziekten van het beenstelsel, die op den bekkenvorm invloed kunnen hebben, al of niet aanwezig geweest zijn. Dit kunnen zoowel algemeene skeletziekten zijn, rachitis en osteomalacie, als plaatselijke: spondylitis, kyphose, coxitis, heupluxatie, femurfractuur, gonitis, enz. In het algemeen geldt daarbij de regel, waarop alleen de osteomalacie een uitzondering maakt, dat hoe vroeger in de jeugd de beenziekte ont- staan is, hoe meer kans er is, dat haar invloed op den bekkenvorm groot zal zijn geweest. De familie-anamnese is in tweeërlei opzicht niet onbelangrijk. Ten eerste voor enkele direct erfelijke bekkenvorinen o.a. het trechterbekken, het achondroplastisch bekken, enz. Vooral bij de minder ernstige graden van bekkenvernauwing is het feit niet zonder beteekenis, dat de moeder en zusters der vrouw stoornissen in de baring ten gevolge van bekkenvernauwing vertoond hebben. Vervolgens bestaat natuurlijk de kans dat voedingsziekten, met name rachitis, bij leden van hetzelfde huisgezin voorkomen en daarom is de eventueele historie van baringen bij zusters der vrouw niet onbelangrijk. Eindelijk is bij multiparae vooral de anamnese belangrijk, omdat de afloop van vroegere bevallingen van groot gewicht is voor de te verwachten baring. Overgaande tot het onderzoek der vrouw let men op hare grootte en hare gestalte. In het algemeen bestaat er kans, dat een zeer kleine vrouw een klein bekken heeft en een groote vrouw een groot. Maar meer dan een kans is dat niet, zooals reeds aan onzen landgenoot Hendrik van Deventer, de eerste die, in 1701, op de obstetrische beteekenis van het bekken wees, bekend was. Smalle heupen wijzen op een weinig in dwarse richting ontwikkeld bekken, de z.g. rozenkrans aan den overgang van rib op ribbenkraakbeen, kromme en ook relatief korte beenen op rachitis. Het laatste treft vooral, wanneer men de vrouw eerst ziet zitten en haar dan laat opstaan. De hoogte van de kruin neemt dan, in typische gevallen, haast niet toe bij den overgang in de staande houding. Afwijkingen aan de wervelkolom, stoornissen in den gang mogen niet ovér het hoofd gezien worden. Van meer beteekenis is evenwel de bekkenmeting, die men uitwendig en inwendig verricht, terwijl ook een combinatie van beide methoden van meting mogelijk is. Uitwendige bekkenmeting. Daarbij maakt men in de eerste plaats gebruik van een diktepasser, naar hem, die dezen het eerst voor dit doel toepaste, gewoonlijk als passer van Fig. 185. Baudelocque (fig. 185) aangeduid. Men meet daarmede den afstand der voorbovendoorns van het darmbeen en den grootsten afstand der darmbeenskammen. Zal die meting eenige beteekenis hebben, dan moet zij altijd op dezelfde wijze worden uitgevoerd. Daartoe zoekt men aan de voorbovendoorns de altijd gemakkelijk voelbare peesinsertie van den m. sartorius op en plaatst daar de beide passerpunten. Men meet dus den afstand tusschen de buitenkanten der spinae ant. sup. De maatstaf of cirkel, die aan den passer van Baudelocque bevestigd is, is gemeenlijk niet geheel te vertrouwen. Beter is het daarom, als men de passerknoppen op de gewenschte plaats heeft, door een om- Passer yan Baudelocque. stander de schroef van den passer te laten vastdraaien en nu met een centimetermaatje') den afstand tusschen de binnenvlakte der knoppen te meten. Om den grootsten afstand der cristae te bepalen, maakt men de schroef los en plaatst eerst weer de passerpunten op de'spinae. Dan gaat men met beide passerpunten gelijk, en daartoe heeft men er op te letten dat het slot van den passer in de mediaanlijn van het te onderzoeken lichaam blijft, langs de darmbeenskammen naar achter, totdat men voelt, dat de i) Ook dit heeft contróle noodig. De goedkoope, wasleeren bandmaatjes verschillen soms onderling 1.5 a 2 cM. op de 150 die zij heeten te meten. eerst van elkaar gaande punten weer naar elkaar toekomen. Door eenig heen en weer bewegen Van den passer vindt men clan gemakkelijk de plaats van den grootsten afstand, dien men op dezelfde wijze als straks afleest. Bij deze meting dient men er op bedacht te zijn, dat dikwijls op de plaats der sterkste kromming van den darmbeenskam een aanzienlijk exostotische verdikking bestaat, die pyramidenvormig naar buiten uitsteekt. Waar men dit voelt, is het beter met de passerpunten den bovenrand der cristae te volgen en er rekening mede te houden, dat de aldus gevonden maat ietwat beneden den waren afstand der cristae blijft. Bij het normale bekken der levende vrouw vindt men nu gemiddeld op die wijze voor de distantia spinarum 26 cM., voor de distantia cristarum 29 cM. De absolute beteekenis dezer maten is deze, dat wanneer zij normaal of grooter dan normaal zijn een dwarse vernauwing van den bekkeningang onwaarschijnlijk is, en dat wanneer zij belangrijk (minstens 2 c.M.) onder dat gemiddelde zijn, die dwarse ingangsvernauwing waarschijnlijk wordt en des te meer naarmate de afwijking van het normale sterker is. Grooter is de relatieve beteekenis dier maten. Wanneer het verschil tusschen de beide maten kleiner wordt, of opgeheven is, of eventueel zelfs de spinae de verst van elkaar verwijderde punten der darmsbeenkammén zijn, dan geven die feiten met toenemende mate van waarschijnlijkheid aan, dat men met een rachitisch bekken te doen heeft, tenzij men een der hieronder te bespreken en gemakkelijk te herkennen bekkenvormen (spleetbekken, kyphotisch, of luxatiebekken) voor zich heeft, waarbij de genoemde maten op dezelfde wijze veranderd zijn. Met den diktepasser bepaalt men somwijlen vervolgens den diameter van Baudelocque, de z.g. conjugata externa. Men verstaat daaronder den afstand tusschen den processus spinosus van den 5den lendenwervel en het verst daarvan verwijderde punt van de symphysis. Om bij de normaal gebouwde vrouw den 5den lenden werveldoorn te vinden, zoekt men de gemakkelijk door de huid voelbare spinae post. sup. op. Midden op de vereenigingslijn dier punten gaat men loodrecht naar • boven en vindt dan 3 a 4 cM. hooger den gezochten processus spinosus. Bij dieper inzakken van het sacrum tusschen de heupbeenderen komt evenwel de doorn lager en dan is hij dikwijls niet gemakkelijk, ja zelfs niet met zekerheid te vinden. 'Dit maakt de meting al dadelijk weinig bruikbaar. Houdt men verder nog rekening met de mogelijke verschillen in stand en in hoogte van den processus spinosus, in wijdte van het wervelkanaal en in dikte van het wervellichaam, dan is het duidelijk, dat de door de bepaling der conjugata externa verkregen maat niet betrouwbaar is. Men kan er dan ook niet anders uit concludeeren, dan dat, als de diameter van Baudelocque grooter dan 21 cM. is, de conjugata vera waarschijnlijk niet, en als hij kleiner dan 18 cM. is, deze waarschijnlijk wel verkort zal zijn. Nog minder beteekenis heeft de meting van den afstand der trochanteren, die als gemiddeld 31 cM. wordt opgegeven. Slechts als die maat ver, zeer ver onder dat gemiddelde is, mag men concludeeren tot eene sterke dwarse vernauwing van het bekken, die dan echter op andere wijze veel beter te herkennen is. Met het bandmaatje bepaalt men twee afmetingen, waarvan de eerst te noemen de minste beteekenis heeft. Dat is de afstand der spinae posteriores superiores, die men vindt door op den centimetermaat den afstand af te lezen tusschen de twee plaatsen, waar de huid vast aan de achterbovendoorns verbonden is. Men meet dus hierbij een fl,nderen dan den anatomischen afstand der doorns, dien men tusschen de binnenranden dier uitsteeksels bepaalt, en die derhalve kleiner is. Klinisch bepaald is de distantia spinarum posteriorum ongeveer 10 cM. Is de maat grooter, dan is dwarse vernauwing van den bekkeningang wel uit te sluiten. Is zij kleiner, dan kan dit zijn ten gevolge van een algemeene vernauwing van het bekken of wel ten gevolge van het dieper dan normaal ingezakt zijn van het sacrum tusschen de heupbeenderen. \ oor onderscheiding tusschen die twee mogelijkheden deugt de maat niet en daarom heeft zij slechts deze beteekenis, dat zij casu quo wijst op de waarschijnlijkheid van een bekkenanomalie , zonder eenigerlei aanduiding van aard of graad daarvan. Dit geldt niet van de tweede met het centimetermaatje te bepalen afmeting, die van don bekkenomtrek. Men kan den bekkenomtrek op verschillende plaatsen meten en er dient dus aangegeven te worden wat wij er, obstetrice, onder verstaan. Dat is de omtrek van het bekken zooveel mogelijk ter hoogte van den bekkeningang en men vindt dien door het centimetermaatje om het bekken van de op den rug liggende vrouw te slaan, zoodanig, dat de band aan beide zijden midden tusschen trochanter en spina a.s. ligt en de einden aan den bovenrand der symphysis samen komen. Controleerende zal men vinden, dat dan aan de achterzijde de bandmaat over of juist onder de spinae post. sup. loopt. De op die wijze gemeten bekkenomtrek bedraagt normaliter 90—93 cM. Vindt men een dergelijke afmeting, dan is algemeene vernauwing van het bekken met zekerheid uit te sluiten. Is de afmeting daai entegen belangrijk, minstens 8 c.M., onder de genoemde Fig. 180. cijfers, dan is even zeker dwarse en dat is. wanneer men zeldzame en bovendien gemakkelijk te herkennen bekkenafwijkingen buiten beschouwing laat, synoniem met algemeene vernauwing aanwezig. Ik heb er mij, al gedurende jaren, van kunnen overtuigen, dat deze gemakkelijk te nemen maat de genoemde beteekenis, waarop door Simon Thomas1) het eerst gewezen is, inderdaad bezit. Eindelijk kan men ook nog aan den bekkenuitgang uitwendige maten nemen. Daarbij bedient men zich v/m een passer met naar buiten Passer van omgebogen beenen, den passer van OsianO si ander. der (fig. 186). Voor deze meting plaatst men de vrouw in de obstetrische positie d.w.z. op den rug met de billen even over den rand der tafel uitstekende en de dijen rechthoekig op het lichaam gebogen. ) A. E Simon Thomas. De leer van het onderzoek voor verloskundigen en vrouwenartsen. Leiden 1867, pag. 70. De dwarse afmeting van den bekkenuitgang, de meest beteekenende bepaalt men door naast den anus de tubera ischii op te zoeken. Elke passerpunt met een hand dirigeerende drukt men den passer tusschen de twee tubera in en opent hem zoo ver mogelijk. Dan laat men den passer vastschroeven en leest op het bandmaatje den afstand af tusschen de buitenzijde der passerknoppen. Voor de maatbepaling moet men dan nog rekening houden met de daar ter plaatse dikke huid en het onderhuidsche vet en daarvoor telt men er l£ cM. bij. Bij het normale bekken vindt men op die wijze voor de distantia tuberum 11 cM. Het is echter niet te miskennen dat deze meeting in den regel zeer weinig nauwkeurige resultaten geeft. Aangezien het er voor de praktijk gewoonlijk slechts op aan komt te weten of de bekkenuitgang, al dan niet, in dwarse richting vernauwd is, kan men daartoe met een eenvoudiger middel volstaan. Daartoe plaats men twee in de vagina gebrachte vingers tegen het ligamentum arcuatum aan en beproeft de vingers van elkaar te verwijderen. Vindt.men op deze wijze daar plaats voor een derden vinger, dan is de dwarse afmeting van den bekkenuitgang niet, of althans zeker niet van beteekenis, vernauwd. Minder beteekenis heeft gewoonlijk de meting van de rechte afmeting van den bekkenuitgang. Deze verricht men door de eene passerpunt in het rectum te plaatsen op de gemakkelijk, aan de beweegbare art. sacrococcygea, te herkennen punt van het sacrum en den anderen passerknop te zetten tegen den onderrand der symphysis. Men vindt dan de maat direct en zooals bekend, bedraagt deze normaliter 11.5 cM. Inwendige bekkenmeting. Met de inwendige bekkenmeting stelt men zich vooral ten doel, de grootte van den bekkeningang te bepalen of althans daarvan een indruk te krijgen. De eenige werkelijke maat, die men daarbij neemt, kan slechts dienen om de afmeting, die de meeste beteekenis heelt, de conjugata vera, te leeren kennen. Een directe meting der conjugata vera is zonder instrumenten, waarover straks een enkel wooid, niet te verrichten. Aangezien men nu gewoonlijk slechts eene vingermeting verricht, moet men het met de conjugata inclinata in plaats van de vera doen. Die conjugata inclinata of diagonalis is de afstand van den onderrand der symphysis tot het promontorium. Men bepaalt haar door bij de in obstetrische ligging geplaatste of wel zich in zijligging bevindende vrouw met twee vingers in de vagina te gaan en het promontorium op te zoeken. De top van den middenvinger wordt op het midden van het promontorium geplaatst en dan de radiaalzijde van den wijsvinger tegen het lig. arcuatum, aan den onderrand dar symphysis, gedrukt. Met een vinger der andere hand gaat men vervolgens zoo dicbt mogelijk langs de symphysis en maakt met den nagel een teeken op de plaats waar de inwendige wijsvinger tegen het lig. arcuatum ligt. Doet men de meting bij zijligging, dan moet de tweede hand over het been der vrouw heen gaan om niet den onderzoekenden vinger van de symphysis af te halen. Men kan dan vervolgens aan de uit de vagina teruggetrokken vingers met het centimetermaatje den afstand van den middensten vingertop tot het aan den wijsvinger gemaakte teeken meten. Van de zoo gevonden maat, van de conjugata inclinata trekt men 1 '/2 cM. om de maat der conjugata vera te bepalen. Het verschil van V/2 cM. is een gemiddeld cijfer en daaruit blijkt reeds dadelijk, dat de conjugata vera op deze wijze slechts geschat en niet gemeten wordt. Toch is die schatting, bij eenige geoefendheid van den onderzoeker, tot op enkele millimeters nauwkeurig, wanneer men rekening houdt met twee omstandigheden, die op het verschil in lengte tusschen conjugata inclinata en vera van invloed zijn,,n.l. de variaties in hoogte en in richting der symphysis. In fig. 187 stelt P. het promotorium, S. de boven-, O. de onderrand der symphysis voor. De maten zijn zoodanig genomen, dat OS de gemiddelde hoogte der symphysis, d. i. 4 cM. bedraagt, de conjugata vera P S 9 cM. en de conjugata inclinata P O 10,5 cM. is. Wordt nu de symphysis bij gelijkblijvenden stand één cM. langer gemaakt, zoodat S in S' en O in O' komt, dan vindt men de volgende maten: P O' 10,8 cM. en P S' iets minder dan 9 cM. Dan is dus het verschil tusschen conjugata inclinata en vera ruim l3/4 cM. Draait bij gelijkblijvende hoogte de symphysis, zoodat haar boveneinde meer naar het promontorium gekeerd is, dan komt S in S" en de conjugata vera P S" meet nu 8,8, een verschil met P O van ruim 2 cM. Wordt eindelijk de verhoogde symphysis een zelfde aantal graden gedraaid dan komt O in O' en S' in S'". Nu meet de conjugata inclinata P 0' 10,8 en de vera P S'" nog geen 8 cM., een verschil dus van bijna 3 cM. In de praktijk komt nu de toepassing dezer theoretische demonstratie hierop neer, dat het bedoelde richtingsverschil der symphysis weinig voorkomt en men daarmede slechts Fis. 187. rekening behoeft te houden, als het buitengemeen duidelijk is, dat men met de inwendige vingers langs de achtervlakte der symphysis gaan moet om het promontorium te bereiken. Daarentegen is verschil in hoogte der symphysis bij verschillende personen zeer veelvuldig en daarmee moet men altijd rekening houden. Ter bepaling der symphysishoogte is eenvoudige vingermeting voldoende. Men vat daartoe de symphysis tusschen wijsvinger en duim van ééne hand en trekt daarna de vingers terug, zonder hen van ouderlingen stand te veranderen. Wanneer men maar voortdurend naar de vingers kijkt, gelukt dat gemakkelijk en men meet daarna met een bandmaatje grofweg den afstand der beide vingertoppen. Met de zachte deelen er bij is de normale hoogte der symphysis, aldus gemeten, 5 cM. De berekening der conjugata vera maakt men nu op de volgende wijze. Symphysis 5 cM. in normalen stand, conj. v. = conj. incl. — l'/j cM. " ° " " " » > » „ = „ „ —13/t „ » 5 „ sterk achterover hellend, „ . = is/ » » 1) 1 / 4 " 6 " " » » > » » = „ „ —2 „ Op deze wijze de conjugata vera schattende, krijgt men een voldoend nauwkeurig resultaat en is men zeker, waarop het vooral aankomt, dat men de rechte afmeting van den bekkeningang niet te klein schat. Bij de inwendige bekkenmeting is evenwel de bepaling van de lengte der conjugata inclinata eerst het laatste deel van het onderzoek, omdat men daarna de vingers uit de genitalia terughaalt. Vooraf gaat men nog den vorm van het sacrum en den toestand der lineae innominatae na. Heeft het sacrum den normalen vorm dan zal de vingertop, die van het promontorium naar beneden gaat, terwijl de vinger den onderrand der symphysis als draaipunt gebruikt en dus niet dieper in het bekken gestoken wordt, het sacrum verlaten. Is daarentegen de normale overlangsche concaviteit van het sacrum opgeheven of zelfs in eene convexiteit overgegaan , dan raakt de vingertop het sacrum niet meer kwijt of moet zelfs de vinger wat teruggehaald worden om gestrekt te kunnen blijven. Met eenige oefening, en vooral als men weet wat men verlangt te onderzoeken, gelukt het gemakkelijk na te gaan of het sacrum normaal of minder dan normaal concaaf, plat of wel convex is in lengterichting. De aanwezigheid van een z.g. valsch promontorium, het uitsteken der verbinding tusschen len en 2en sacraalwervel, constateert men !>ij dat onderzoek, casu quo, gemakkelijk. Aan het ondereinde van het sacrum onderzoekt de vinger of daar wellicht een plotselinge omknikking naar voren bestaat, eene eigenaardigheid, die bijna alleen bij rachitische bekkens voorkomt (de z.g. rachitische haak). Van het promontorium naar rechts en links gaande kan de vinger het al of niet aanwezig zijn der normale dwarse concaviteit van het sacrum waarnemen. Deze is minder sterk en dus minder gemakkelijk te beoordeelen dan de overlangsche concaviteit en praktisch heeft dit deel van het onderzoek slechts beteekenis, wanneer in dwarse richting een duidelijke convexiteit bestaat. Eindelijk tracht men van het promontorium uitgaande de lineae innominatae te vervolgen. Bij zijligging der vrouw kan men dit slechts doen voor de bekkenhelft, waarop zij niet ligt. Voor nauwkeurig onderzoek moet men de vrouw in de obstetrische positie plaatsen en voor elke bekkenhelft de gelijknamige hand voor het inwendig onderzoek gebruiken. Is het bekken niet in dwarse richting vernauwd, dan verliest de vinger in de streek der art. sacro-iliaca den bekkenring om dien eerst weer meer naar voren te bereiken. Omgekeerd is het feit, dat men de lineae innominatae niet kwijt raakt, het bewijs, dat men met een ook in dwarse richting vernauwd bekken te doen heeft. Tevens dient dit onderzoek, mits van elke bekkenhelft met de geschikte hand uitgevoerd, om eventueele asymmetrie van het bekken te herkennen. Wat men derhalve met de inwendige bekkenmeting verkrijgt, is het volgende: een zeer nauwkeurige voorstelling van den vorm van het sacrum, een voldoend nauwkeurige gelegenheid om de conjugata vera te schatten en de wetenschap, dat de bekkeningang al of niet dwars vernauwd of asymmetrisch is. Het ligt voor de hand, dat men al sinds lang getracht heeft op nauwkeurigere wijze de maten van den bekkeningang te bepalen en inderdaad zijn dan ook tal van bekkenmeters uitgevonden en worden er nog telkens nieuwe bedacht. Het laatste feit kan dan al dadelijk als bewijs dienen, dat geen enkel der bestaande instrumenten volkomen bruikbaar is. Bekkenmeters die met beide armen in de vagina gaan, rekken de vaginaal wanden te sterk om zonder veel pijn en zonder schade te worden aangewend. Men heeft daarom de into- externe methode beproefd, waarvan het principe het eerst is toegepast door onzen landgenoot Wellenbergh. Daarbij meet men b.v. eerst den afstand van het promontorium tot den buitenkant der symphysis, daarna de dikte der symphysis en door het laatstgenoemde cijfer van het eerste af te trekken, verkrijgt men de lengte der conjugata vera. Op analoge wijze bepaalt men de groote dwarse afmeting, door als uitwendig meetpunt de met een eindpunt der dwarse afmeting correspondeerende plaats der huid boven de glutaei te nemen. Men is echter bij die wijze van meting nooit zeker, dat men de achtereenvolgens te nemen maten precies in de zelfde lijn neemt en dit ontneemt vrij wel alle waarde aan de instrumenten. Ook met de toepassing van het door Freund aangegeven beginsel om een der passerbeenen verbuigbaar te maken is het aan Skutsch niet gelukt een bruikbaar instrument te laten vervaardigen. Het heeft geen zin hier al de verschillende pelvimeters nader te bespreken, daar, om de aangegeven redenen, de conclusie voor alle toch zou zijn, dat zij niet aanbevelenswaardig zijn. Wel gelukt het met behulp der radiographie, naar de door Contremoulins aangegeven methode, een nauwkeurig model van den bekkeningang te krijgen. De methode is echter zoodanig gecompliceerd, dat zij nooit ten dienste van eiken obstetricus kan staan en ook veeltijds niet ten dienste staat aan hen die zich met radiologie bezighouden. Men dient zich dus wel tevreden te stellen met de beschreven wijze van het bekken te onderzoeken en die is ook, voor praktische doeleinden, volkomen voldoende. Voor enkele bijzondere gevallen komt daarbij nog een onderzoek naar sommige gekruiste maten. Daarover zal bij den betrokken bekkenvorm gesproken worden. Bestaat er een bekkenafwijking, dan laat men op de bekkenmeting volgen een onderzoek naar de veranderlijkheid der bekkenmaten. Men kan daartoe beginnen met, bij de staande vrouw, op de vroeger beschreven wijze (pag. 131) een onderzoek in te stellen naar de onderlinge beweegbaarheid der beide sympliysishelften. Daarna brengt men de vróuw in de 41 oude, gesupineerde Italiaansche ligging om te beproeven de conjugata te vergrooten. Deze ligging, naar hem aan wien de verdienste toekomt haar uit de vergetelheid te hebben opgerakeld, als de ligging van Walcher aangeduid, verkrijgt Fig. 188. Ligging van W a 1 c h e r. men door de vrouw zoodanig op den rand van de tatel of van het bed te plaatsen, dat de tubera ischii er even over heen reiken (fig. 188). De beenen hangen dan vrij naar beneden en trachten door hun gewicht het bekken, door middel der ligamenta iliofemoralia, mee te nemen. Tegen deze be- weging van het bekken verzet zich het gewicht van den romp en, zoo noodig, de kunstmatige, door handenkracht teweeg gebrachte fixatie van de schouders op hun onderlaag. Dat dit verzet niet afdoende is blijkt uit de figuur waarin, daar hyperextensie der femora onmogelijk is, het bekken sterk meegedraaid moet zijn. Dit wordt mogelijk gemaakt door eene maximale lendenlordose, waaraan ook het sacrum deelneemt, zoodat dit met zijn basis naar boven en achter getrokken wordt *) Door die wederzijdsche verplaatsing van sacrum en heupbeenderen verkrijgt men in den regel bij de zwangere vrouw met vernauwd bekken eene verlenging der conjugata inclinata van 8 tot 10 millimeters, waaraan eene even groote vermeerdering der conjugata vera beantwoordt. Wanneer er eene uitgangsvernauwing bestaat, dan plaatst men vervolgens de vrouw in overdreven steensnedeligging, d.w.z. de knieën zoo dicht mogelijk bij de schouders gebracht, en meet in die positie de afmetingen van den bekkenuitgang. ') Jon ges*) geeft een ietwat andere verklaring van den gang van zaken bij de ligging van Walcher. Hij neemt aan dat door de tractie der onderste extremiteiten door bemiddeling der lig.ta iliofemoralia de heupbeenderen onmiddellijk mee naar voren draaien en wel zoo ver als de beweegbaarheid in de artt. sacro-iliacae toelaat. Tot op zekere hoogte zal hij daarin wel gelijk hebben; geheel en al echter niet. Onjuist is toch hetgeen hij daarop laat volgen dat, als de beweegbaarheid in de iliosacraalgewrichten verbruikt is, de heupbeenderen vastgedraaid zijn op het sacrum en dat van af dit oogenblik ook het sacrum in de beweging deelt en het bekken in zijn geheel naar voren en beneden draait, daartoe in staat gesteld door beweegbaarheid der wervelkolom. Aannemende dat Jon ges gelijk heeft met zijn bewering dat de beenen door hun gewicht de heupbeenderen meetrekken zoover hen dit mogelijk is, dan is daarmede nog niet bewezen dat een grootere kracht, in casu het zwaardere rompgewicht (soms, zooals gezegd, ondersteund door fixatie der schouders) niet een verdere beweging in de iliosacraalgewrichten zal teweegbrengen. Dat dit werkelijk geschiedt, laat zich gemakkelijk aantoonen. Ware de meening van Jong es juist dan zou reeds gering naar beneden hangen der beenen het maximale effect moeten doen verkrijgen. Dit is echter niet het geval en degene, die dikwijls de ligging van Walcher heeft toegepast, zal, evenals ik, hebben waargenomen dat het maximale effect eerst bereikt wordt als ook de lendenlordose maximaal geworden is. *) Verg. der Ned. Gyn. Ver., Maart 1908. Volgens de onderzoekingen van Pinzani1) verkrijgt men dan een vermeerdering van gemiddeld 6 mM. der rechte afmeting van den bekkenuitgang vergeleken bij de meting in obstetrische ligging. Of daarbij een vermeerdering der distantia tuberum ontstaat, is door hem niet onderzocht. Ik heb mij kunnen overtuigen, dat in deze positie de tubera ischii Fig. 189. Ligging van J onges. meer dan anders door handenkracht van elkaar te bewegen zijn en dus hun afstand althans grooter gemaakt kan worden. De verklaring van het laatst genoemde feit moet hierin gezocht worden, dat men door de overdreven steen- ') li Ie Congres périodique international de gynécologie et d'obstétrique. Coniptes rendus. Amsterdam 1900, pag. 258. snedeligging het bekken naar achter drukt en zoo de lendenlordose opheft of althans sterk vermindert. Daardoor wordt het sacrum naar voren bewogen, dus een smaller gedeelte van het heiligbeen tusschen de heupbeenderen gebracht en zoo de beweegbaarheid in de artt. sacro-iliacae vergroot. Die meerdere beweegbaarheid kennende had ik het nuttige uiteendringen der tubera ischii tijdens de baring overgelaten aan de kracht der weeën of van de tang. Men kan echter, zooals Jonges1) heeft aangetoond, dit nuttig effect direct bereiken door de tubera ischii uit elkander te trekken door bemiddeling der gespannen onderbeensflexoren. Daartoe strekt men het onderbeen in de knie, om zoodoende die üexoren maximaal gerekt te doen zijn, en buigt en abduceert dan de dijen op de wijze die fig. 189 aangeeft. Op twee punten moet hier nog de aandacht gevestigd worden. Ten eerste, dat slechts de vermeerderde beweegbaarheid der bekkengewrichten tijdens de zwangerschap de beschreven bewegingen in een graad van eenige beteekenis toelaat. Ten tweede, dat noch de ligging van W a 1 c li e r, noch die van Jonges mag toegepast worden bij het kyphotische bekken. >) 1. c. HOOFDSTUK V. Classificatie eu algemeene pathologie der bekkenanomalieën. Hendrik van Deventer die, zooals gezegd, het eerst de aandacht vestigde op de bekkenvernauwingen als oorzaak van stoornissen bij de baring, kende als abnormale bekkensoorten het te kleine, het te groote en het platte bekken. Later heeft men de bekkens nauwkeuriger naar hun vorm onderscheiden en in de laatste jaren is van verschillende zijden (la Torre, F och i er) weer opnieuw getracht eene indeeling te maken, die de bekkens in enkele groote groepen scheidt en alleen rekening houdt met den vorm van den bekkeningang. Praktisch moge vooral de vernauwing van den bekkeningang de meeste beteekenis hebben, het gaat toch niet aan de somwijlen hoogst belangrijke uitgangsvernauwingen over het hoofd te zien. En van het natuurhistorisch standpunt is een dergelijke, praktisch-verloskundige indeeling ten eenenmale af te keuren. Het schijnt mij dan ook verreweg te verkiezen eene zuiver aetiologische indeeling der bekkenanomalieën te maken, al zijn daaraan ook eenige bezwaren verbonden. De aetiologische momenten voor de ontwikkeling van een abnormaal bekken zijn dezelfde, als die gelden voor bet normale bekken. Als zoodanig hebben wij besproken den aangeboren aanleg en groeirichting, den invloed van den romplast in verband met de vereeniging der bekkenhelften in de symphysis en den tegendruk der femora en eindelijk de aanwezigheid van normaal zich ontwikkelende genitaliën. Het laatste heeft natuurlijk voor den obstetricus geen belang en om dit punt niet geheel met stilzwijgen voorbij te gaan, wil ik hier slechts er op wijzen, dat, bij rudimentair gebleven genitalia interna, het bekken het kinderlijke type blijft behouden, d.w.z. dat het sacrum lang, smal en weinig gekromd blijft, het promontorium hoog boven den bekkeningang blijft staan en de bekkenuitgang in dwarse richting korter dan normaal, de schaambeensboog dus nauwer is. De aangeboren vorm van het bekken wordt natuurlijk later ook wel geïnfluenceerd door den druk van den romplast, maar blijft toch voor den definitief te verkrijgen vorm overwegen. De romplast kan tot een bekkenarlomalie voeren op tweeërlei wijze n.1. of doordat bij normalen druk van den romp en tegendruk der femora de bekkenbeenderen abnormalen en wel vooral te geringen weerstand bieden, of doordat bij normaal weerstandsvermogen van het bekken de druk of de tegendruk abnormaal worden. Dit laatste kan geschieden, of door veranderingen in datgene wat door het bekken gedragen wordt, of door veranderingen in datgene, waardoor het bekken gedragen wordt, met andere woorden door veranderingen in de wervelkolom of in de onderste extremiteiten. Hiermee rekening houdende, kan men de bekkenafwijkingen in vier groote groepen verdeelen, te weten 1°. anomalieën door aangeboren ontwikkelingsstoornissen, 2°. anomalieën afhankelijk van ziekten der bekken-beenderen en gewrichten, 3°. anomalieën ten gevolge van afwijkingen der wervelkolom en 4°. anomalieën ten gevolge van afwijkingen der onderste extremiteiten. In die groepen vindt men dan de volgende soorten van bekkens: . I 1. Algemeen gelijkmatig vernauwd bekken. 2. Eenvoudig plat bekken. 3. Algemeen vernauwd plat of algemeen ongelijkmatig vernauwd bekken 1). ') Bij deze drie soorten wordt dikwijls ter nadere onderscheiding nog toegevoegd, dat zij niet rachitisch zijn, en zoo spreekt men wel van een alg. gelijkm. vernauwd niet rachitisch bekken. Het is eenvoudiger dit onderscheid te maken door de positieve toevoeging als er wèl rachitis is. 4. Trechtervormig bekken. 5. Bekken met gebrekkige ontwikkeling van één heiligbeensvleugel. 6. Bekken met gebrekkige ontwikkeling van beide heiligbeensvleugels. 7. Te wijd bekken. 8. Gespleten bekken. 9. Bekken met overgangswervel. 10. Bekken bij achondroplasie. II 11. Rachitisch bekken. 12. Osteomalacisch bekken. 13. Bekken met nieuwvormingen. 14. „ „ fractuur. 15. „ „ atrophie, caries, necrose. 16. „ „ synostose der symphysis. 17. n n „ van één of van beide artt. sacro- iliacae. 18. „ „ „ van sacrum en staartbeen. 19. „ „ abnorme beweegbaarheid der bekkenge¬ wrichten. III •20. Bekken bij spondylolisthesis. 21. „ „ kyphose. 22. „ „ skoliose. 23. „ „ kyphoskoliose. IV 24. Bekken bij coxitis. 25. „ „ congenitale heupluxatie. 26. „ „ pes equinovarus. 27. ,, „ ontbreken, atrophie en niet gebruikt zijn van een of van beide extremiteiten. Deze indeeling heeft voor den practischen obstetricus het nadeel, dat daardoor sommige, voor de baring geheel gelijkwaardige bekkenvormen van elkaar gescheiden werden. Zij heeft evenwel het groote voordeel, dat zij een behoorlijk inzicht in de pathogenese der bekkenafwijkingen gemakkelijk maakt, dat zij een werkelijk natuur-historische indeeling is en dus van de leer der bekkenafwijkingen niet een dor, uit het boofd te leeren kapittel, maar een begrijpelijk en belangwekkend hoofdstuk maakt. Het genoemde bezwaar kan bovendien goeddeels ondervangen worden door eene voorafgaande bespreking der algemeene obstetrische bekken pathologie, die daarom hier allereerst zal volgen. Invloed op de zwangerschap heeft de bekkenvernauwing vooral wanneer de ingang vernauwd is, terwijl de vernauwing van den uitgang in dit opzicht zonder beteekenis is. Eene met uitgangsvernauwing gecombineerde verwijding van den ingang (kyphotisch bekken) kan de fixatie van den schedel in den bekkeningang tijdens de zwangerschap minder volledig maken en zoo aanleiding geven tot het ontstaan van abnormale liggingen der vrucht. Is de ingang vernauwd, dan wordt daardoor het indalen van den schedel tijdens de graviditeit, dat bij normale primigravidae voorkomt, bemoeilijkt of onmogelijk gemaakt. Daardoor zal de fixatie van den schedel ontbreken en er dus meer dan anders kans zijn op stuitligging en dwarsligging. Verder zal, door het niet indalen van den schedel bij de eerste zwangerschap, de baarmoeder in de laatste maanden zich op andere wijze plaats moeten zoeken. Reeds in de normale zwangerschap geschiedt dat ten deele door eene vermeerdering der anteversie en dit verschijnsel, het optreden van een hangbuik, neemt bij ingangsvernauwing toe. Is eenmaal daardoor de buikwand verslapt, dan zal bij elke volgende zwangerschap de hangbuik kunnen toenemen en dit ook werkelijk gewoonlijk doen. Daardoor vermeerdert weer op hare beurt de kans op liggingsafwijkingen der vrucht, zoodat men ook bij multigravidae met ingangsvernauwing op grooter percentage abnormale lig- gingen te rekenen heeft en dit percentage zelfs bij iedere volgende baring grooter ziet worden. Van oneindig grooter beteekenis is natuurlijk de invloed op de baring. Afgezien van de gevallen, waarin de baring per vias naturales absoluut onmogelijk is, valt in de eerste plaats op te merken, dat de baring bij bekkenvernauwing langer duurt. Voor een deel ligt dit direct aan den meerderen weerstand, dien het beenige bekken biedt, voor een ander deel aan een indirect gevolg der vernauwing, het veelvuldig voorkomen van breken der vliezen voor dat de schedel is ingedaald. In het algemeen neemt, zooals vroeger reeds is opgemerkt, bij meerderen weerstand de kracht der weeën toe en zal men dus bij bekkenvernauwing op krachtige weeën te rekenen hebben. Men heeft beweerd, dat bij algemeen gelijkmatig vernauwd bekken de weeën gewoonlijk zwakker dan normaal zouden zijn en stelde eene, willekeurig aangenomen, slechtere congenitale ontwikkeling der baarmoedermusculatuur daarvoor aansprakelijk. Die bewering is echter onjuist. Wel kan men ook door de bekkenvernauwing weeënzwakte zien optreden en wel evengoed primair als secundair. Primair doet weeënzwakte zich voor als door herhaalde en vooral snel op elkaar volgende baringen bij nauw bekken de uterusspier te veel geleden heeft. Daarvoor bestaat dus bij elke volgende baring meer gevaar. Secundaire weeënzwakte kan optreden als de baarmoeder al haar kracht verbruikt om, al of niet met goed gevolg, te beproeven den schedel door de vernauwde plaats heen te drijven. Dat de reeds tijdens de zwangerschap bestaande liggingsafwijkingen der vrucht eene complicatie der baring opleveren, spreekt van zelf. Daarnevens echter komen gedurende de baring nog andere gevolgen van soortgelijken aard voor den dag, althans bij ingangsvernauwing. Reeds vroeger is er op gewezen, dat vernauwing van den bekkeningang een van de meest frequente oorzaken voor aangezichtsligging is. Dat ook uitzakken van een extremiteit naast den schedel gemakkelijker kan voorkomen, als de schedel den bekkeningang niet afsluit, is duidelijk. Maar bovendien komen nog afwijkingen in de wijze van indalen voor. Bij de bespreking van het mechanisme der normale schedelgeboorte is gezegd, dat de schedel bij zijn voortgaande beweging tevens een draaiing ondergaat om zijn sagittale as. Daardoor gaat hij van asynclitismus posterior over, eerst in synclitisme en dan in asynclitismus anterior. Het is nu mogelijk, ten eerste, dat de schedel in asynclitismus posterior in den bekkeningang geperst wordt. Dit noemt men eene achterste wandbeensligging. Over de meerdere gevaren voor uterusruptuur, die deze ligging oplevert, is reeds vroeger (pag. 581) gesproken. Doch ook de indaling zelf van den schedel wordt hierdoor zeer bemoeilijkt en is slechts mogelijk op deze wijze, dat het achterliggende wandbeen voorbij het promontorium geperst wordt en zich vervolgens in de sacraaluitholling een plaats zoekt, zoodat daarna het voorliggende wandbeen kan indalen. De maximale vorm van a. W. wordt ook wel als oorligging aangeduid, omdat daarbij het oor midden in het bekken ligt. Is de afwijking niet zoo sterk, dan herkent men de a. W. hieraan, dat de dwars verloopende pijlnaad dichter achter de symphysis te vinden is. Evenzeer is het mogelijk, dat de rotatie om de sagittale as boven den bekkeningang plaats heeft en zoo een voorste wandbeensligging optreedt, waarbij de pijlnaad dicht bij het promontorium verloopt. Bij v. W., van oudsher onder den naam „Naegele's obliquiteit" van den schedel bekend, geschiedt de indaling van den schedel in den regel gemakkelijker dan bij a. W. en bovendien is hier de eventueele rekking van het onderste uterussegment gemakkelijk te contröleeren. Beide, zoowel de achterste als. de voorste wandbeensligging, komen vooral voor bij platte, d. w. z. alleen of in hoofdzaak in de rechte afmeting vernauwde bekkens. Bij de platte bekkens daalt bovendien de schedel gewoonlijk in met den pijlnaad in de dwarse afmeting. Het midden der rechte afmeting valt nu niet meer samen met het midden der schuine afmeting en daardoor wordt een der dwarse afmetingen de bruikbaarste in plaats van de schuine. Eindelijk is er nog een zeer karakteristiek gevolg der ver- korting van de conjugata vera waar te nemen, waarop door Michaelis het eerst de aandachtgevestigdis.Wanneernl.de schedel met dwarsen pijlnaad in het bekken tracht te dringen en de normale eerste beweging heeft plaats gehad, dus de kleine fontanel dieper is gaan staan, dan komt met de vernauwde rechte afmeting overeen de distantia biparietalis, dus de grootste dwarse afmeting van het hoofd. Is deze te groot voor den vernauwden ingang, dan beweegt, dan hobbelt als het ware de schedel zoolang op den ingang, tot een kleinere afmeting in de conjugata vera geplaatst wordt. Die kleinere afmeting is de distantia bitemporalis, die iy2 cM. korter is, en deze kan slechts in de rechte afmeting van den ingang komen, als de flexie van den schedel verminderd is. Met andere woorden wil dat zeggen, dat bij het platte bekken de schedel gemakkelijker zal indalen in kruinligging dan in achterhoofdsligging. Inderdaad ziet men bij vernauwing in de rechte afmeting, waardoor ook ontstaan, dikwijls indaling in kruinligging. Zetelt de vernauwing alleen in den ingang, dan komt gewoonlijk, als de vernauwde plaats gepasseerd is, dus in de holte, de kleine fontanel weer dieper. Geheel anders is het bij gelijkmatige vernauwing van den bekkeningang. Daarbij komt de weerstand van den te nauwen bekkenring den invloed, dien normaliter de uteruswand heeft, versterken, zoodat dus de schedel indaalt met buitengemeen diep staande kleine fontanel. Dat kan zelfs zoo sterk zijn, dat niet de kleine fontanel, maar het daaropvolgende deel van het achterhoofdsbeen het eerst in de vulva voor den dag komt. De uitgangsvernauwing eindelijk kan bij de schedelgeboorte stoornis opleveren in den spildraai, doordat de schedel bij zijn rotatie door de spinae ischii of door het naar voren gerichte sacraaluiteinde tegengehouden wordt. Als secundair gevolg van het niet indalen van den schedel, waardoor dus het voorwater niet van den verderen uterusinhoud afgesloten wordt, is reeds het ontijdig breken der vliezen genoemd. Hoe dit aanleiding geeft tot gevaar van prolapsus funiculi zal nog besproken worden, en hoe het de kans van rekking van het onderste uterussegment verhoogt, is reeds vroeger gezegd. Dat ook, afgezien daarvan, de bemoeilijkte indaling meer gevaar oplevert voor uterusruptuur en voor kolpaporrhexis, is eveneens vroeger (pag. 577) aangetoond. De nadeelige gevolgen, die het nauwe bekken voor de vrouw heeft, zijn, behalve de in de laatste regels genoemde, vooral de kneuzingen van het baringskanaal. Die komen om twee redenen het meest voor aan den bekkeningang. Ten eerste, omdat ingangsvernauwingen frequenter zijn dan uitgangsvernauwingen en vervolgens, omdat bij eventueel oponthoud der baring door eene uitgangsvernauwing in den regel de kunsthulp gemakkelijker en sneller te verleenen is. Verder neemt men hen zoo goed als alleen bij schedelgeboorten waar, omdat slechts de harde schedel in staat is de zachte deelen op gevaarlijke wijze in aanraking met den vernauwden bekkenring te brengen. Als het minst frequent voorkomende geval noem ik den gelijkmatigen druk van de heele peripherie der zachte baringswegen. Daardoor zal casu quo stuwing, met opvolgend oedeem en zelfs bloeduitstorting in cervix, vaginaalwanden en genitalia externa kunnen ontstaan. Veel frequenter is partiëele druk, die vooral van het promontorium uitgaat. Gevolg daarvan is, dat aan de achterzijde eerst het slijmvlies, vervolgens de verdere wand der cervix verdund en eindelijk zelfs doorgeschuurd wordt. Soms wordt zelfs het peritoneum op dezelfde wijze verwoest. Tot eene open communicatie met de peritoneaalholte geeft dit echter geen aanleiding, daar vóór de perforatie reeds een verkleving der omgevende peritoneaalgedeelten met het peritoneum, dat over het promontorium ligt, is opgetreden. Secundair kan door eene dergelijke fixatie later eene exostose aan het promontorium ontstaan, als reactie van het door de trekking aan de verbinding geprikkelde periosteum. Maar ook aan de voorzijde kan een dergelijke drukusuur of wel eene druknecrose optreden. Ook hier is het gewoonlijk de cervixwand, die in de klem raakt, doch meer dan achter komt het voor, dat de vaginaalwand de lijdende partij is. Zoowel voor als achter is oedeem van de cervixlip, of eventueel van den vaginaalwand, het gevolg van een hooger plaats vindenden druk. Aan de voorzijde kan die druk tot usureeren of tot necrotiseeren voeren, niet alleen van cervixof vaginaalwand, maar ook van den daarop volgenden blaaswand, ja zelfs van den tegenoverliggenden voorsten blaaswand. Blaasfistels, hetzij direct post partum, hetzij eenige dagen later, na het uitstooten der necrotische weefsels, zijn daarvan het onvermijdelijke gevolg. De lineae innominatae geven alleen aanleiding tot circumscripte weefselkneuzing als zij hier of daar eene exostose bezitten, wat bij het z.g. stekelbekken het geval is ter plaatse der insertie van den m. psoas minor, het tuberculum iliopectineum. Verder kunnen de sterk in het bekkenlumen uitstekende spinae ischii aanleiding geven tot het ontstaan van vaginaalscheuren, wanneer de bij de spontane of kunstmatige baring daarlangs gaande schedel den vaginaalwand meeneemt en deze zich aan de spina ischii vasthaakt en openrijt, zoodat een overlangsche vaginaalwandscheur ontstaat. Eindelijk komt bij langdurige baring bij vernauwd bekken ook somwijlen eene kneuzing van den plexus ischiadicus voor, die tot neuritis of langdurige neuralgieën en paraesthesieën aanleiding geven kan. Hoe langer de baring duurt, hoe meer er in den regel onderzocht wordt, hoe slechter bovendien het weerstandsvermogen der weefsels wordt en hoe grooter derhalve het gevaar is, dat er eene infectie der genitaliën plaats heeft. Ook dit gevaar is dus op de rekening der bekken vernauwingen te schrijven. De slechte gevolgen van het nauwe bekken voor het kind zijn velerlei. Ten eerste dreigt er door den langen duur der baring en door de kans op prolapsus funiculi gevaar voor stoornis der placentaire circulatie en dus voor het leven van de vrucht. Vervolgens geven de in grooter frequentie voorkomende abnormale liggingen in meerdere of mindere mate de bekende levensgevaren. Eindelijk laat de passage van den schedel door het vernauwde bekken dikwijls direct zichtbare sporen aan den schedel achter. Het minst beteekenende daarvan is een sterk caput succe- daneum. Niet geheel zonder beteekenis zijn echter de circurnscripte druksporen aan de huid van den schedel. Meestal worden deze door het promontorium, soms door de symphysis of eene exostose aan de linea innominata, het zeldzaamst door de spinae ischii veroorzaakt. Zij kunnen bestaan of uit een roode striem, waarboven de epidermis niet of nauwelijks verwond is, of uit eene meer of minder volkomen ontvelling of eindelijk uit een tot een kleine plaats beperkte necrose. Niet zelden ziet men aan denzelfden schedel alle drie vormen bij elkaar. Dan is er een omschreven ronde zwarte plek, daar waar de schedel lang tegen het promontorium aangedrukt is geweest. Vandaar uit gaat een eerst breedere, later smallere streep, waarvan het eerste einde ontveld, het laatste alleen maar rood is. Gangraeneuse plekken kunnen natuurlijk alleen door uitstooting van het necrotische weefsel genezen, de verdere striemen verdwijnen snel. Niet alleen de schedelbekleeding, maar ook de schedel zelf vertoont dikwijls de gevolgen van zijn moeilijken tocht door het bekken. Ten eerste wordt de kromming van beide schedelhelften ongelijk. Het achterste wandbeen, dat langs het promontorium geperst wordt, wordt platter, het voorste daarentegen sterker gebogen. Minder veelvuldig ziet men eene sagittale verschuiving der wandbeenderen, tengevolge van het tegenhouden van het achterliggende wandbeen door het promontorium. Vervolgens vervormt, mouleert zich de schedel nog op andere wijze en wel door over elkaar schuiven der schedelbeenderen. Daarbij gaat regelmatig het achterhoofdsbeen onder de beide wandbeenderen, het achtergelegen wandbeen onder het voorste, ter-wijl de beide helften van het voorhoofdsbeen juist andersom ten opzichte van elkaar komen te liggen, en ook, doch minder dan het achterhoofdsbeen, onder de wandbeenderen schuiven. Slechts bij groote uitzondering geschiedt die vervorming anders, b.v. zoo, dat een wandbeen boven en het andere onder het achterhoofdsbeen geschoven wordt. Is deze dubbele vervorming nog niet voldoende en wordt de schedel met groote kracht, onverschillig of deze van den uterus of van de handen van den obstetricus komt, door het bekken gedreven, dan is liet onvermijdelijk dat de schedelbeenderen ingedrukt worden. Van die indrukkingen onderscheidt men twee vormen en wel ten eerste Fig 190- de geulvormige indruk- sels, die langs en parallel aan de naden worden waargenomen en in het bijzonder langs den kroonnaad, soms ook langs de sutura squamosa. Meer komen de lepelvormige indruksels voor (fig. 190), die aan de wandbeenderen van het vooruit komende hoofd, vooral "tusschen tuber parietale en groote fontanel, aan het Lepelvormig indruksel (Nij hoff). nakomende hoofd onder den wandbeensknobbel worden gezien. Aan het voorhoofdsbeen neemt men de lepelvormige indruksels zoo goed als alleen waar, wanneer de boven den vernauwden ingang staande schedel, met geweld en tevens met te vroege rotatie om de verticale as, door middel van de tang, door de vernauwing heen getrokken geworden is. Van de indruksels gaan fissuren uit, die bij de lepelvormige deuken straalsgewijs van de diepst ingedrukte plaats loopen; soms komt het zelfs tot multipele fracturen. Onder dergelijke beenlaesies kunnen ook de hersenen gelaedeerd worden en daardoor bloedingen ontstaan. Slechts bij aanwending van groot geweld komt verscheuring der naden en van de daaronder liggende sinus met opvolgende meningeale bloedingen voor ol wel, bij nakomend hoofd, loslating der partes condyloideae van het achterhootdsbeen, verscheuring van den samenhang der wervelkolom, enz. De prognose der baring bij bekkenvernauwing in het algemeen hangt af van den vorm van het bekken, den graad der vernauwing, de grootte der vrucht en in het bijzonder die van den schedel, van de wijze van indalen van het hoofd, van de kracht der weeën, de rekbaarheid der zachte deelen, den tijd van het breken der vliezen en de algetneene toestand der vrouw. Voor zoover die verschillende punten nog niet behandeld zijn, zullen zij in de volgende hoofdstukken besproken worden. Hier mogen deze opmerkingen volstaan. Ten eerste, dat blijkens Wesseliiïk's') nauwkeurige onderzoekingen, de prognose der baring over het geheel beter is bij het algemeen vernauwde dan bij het platte bekken. Het aantal spontane baringen is grooter, dat der aan het bekken te wijten laesies der kinderen kleiner en eindelijk is de kindersterfte kleiner bij het algemeen vernauwde dan bij het platte bekken. Voor een deel laat zich dit verklaren door het feit, dat bij het algemeen vernauwde bekken het gemiddelde gewicht der kinderen kleiner is. Ten tweede, dat in het algemeen de tweede baring de beste prognose oplevert. De zachte deelen van den baringsweg zijn dan gepraepareerd door de eerste baring en de baarmoeder is nog niet door herhaald moeilijk werk verzwakt. Ten derde, dat de prognose voor de vrouw vooral afhankelijk is van de asepsis van den obstetricus en van de door hem aangewende kunsthulp, die niet alleen juist gekozen, maar ook op het gunstigste tijdstip, noch te laat, noch te vroeg moet worden aangewend. En eindelijk, dat voor het kind de prognose door de nieuwere techniek slechts weinig verbeterd is en in hoofdzaak omgekeerd evenredig is aan den graad der vernauwing. Om gemakkelijk een indruk'te krijgen van de grootte van een bepaald bekken bedient men zich met voordeel van de schematische doorsneden door Breisky aangegeven. Aangezien ik die telkens bij de behandeling der verschillende bekkensoorten zal gebruiken, zal ik hier eerst eene beschrijving van Breisky's bekkendoorsneden geven, zonder op de wijze van constructie der figuren in te gaan. ') J. H. Wesselink. Over prognose en therapie der baring bij het algemeen vernauwde en het platte bekken. Diss. Utrecht 1901. 42 Fig. 19 L stelt een mediane sagitt ile doorsnede van het kleine bekken voor. Daarin is P het promontorium, M het midden van den derden sacraal wervel, A het ondereinde van het sa¬ crum en S D de symphysis.Men ziet dus in deze figuur met een oogopslag alle rechte afmetingen van de verschillende deelen van het bekken. Fig. 192 stelt den bekkeningang voor en is dus ongeveer eene horizontale doorsnede. A A' is de breedte van het sacrum tusschen de beide liniae innominatae, T en T zijn de eindpunten der groote dwarse afmeting, C en C' de tubercula iliopectinea, P het promontorium en S de symphysis, o en o' stellen de hoekpunten van de achterste S-kromming van de darmsbeenkammen voor. Men vindt die hoekpunten op de aanhechtingsplaats der lig.tn vaga aan de darmbeenskammen. De afstanden dier hoekpunten tot dein de teekening gekozen punten van het sacrum worden omgeslagen, totdat zij het horizontale vlak bereiken en op die wijze worden de lijnen A o en A' o' geconstrueerd. Hoe dieper het sacrum tusschen de beide heupbeenderen inzakt, hoe grooter de afstand tusschen A A' en o o' wordt. Om den onderlingen stand van sacrum en heupbeenderen gemakkelijk te kunnen beoordeelen is dit deel aan de teekening van den bekkeningang toegevoegd. Eindelijk stelt fig. 193 eene frontale doorsnede van het bekken voor. S A en S A' zijn de spinae anteriores superiores, G en C' de tubercula iliopectinea en 1 en I' de tnbera ischii. Vereenigt men aan beide zijden de spina a. s. met het tuber ischii en trekt men die heupdoornzitknobbellijnen door tot zij elkaar snijden, dan geeft de hoek dier beide lijnen der onderlingen stand der beide heupbeenderen aan. Hoe meer de spinae a. s. van elkaar wijken en de tubera ischii naar Fig. 192. S elkaar toe komen, hoe stomper de hoek der heupdoornzitknobbellijnen wordt en omgekeerd. Wil men deze figuren gebruiken voor de vergelijking van bekkens van verschillende leeftijden en dus van verschillende grootte, dan maakt men de figuren niet volgens de absolute maten, maar volgens procentarisch berekende maten. Daarbij stelt men voor elk bekken de breedte van het sacrum tus- schen de liniae innominatae, de grondmaat van Breisky, A A ' van fig. 192, als 100 en verrekent de andere afmetingen Fig. 193. dienovereenkomstig. Deze opmerkingen zullen voldoende zijn zijn om het gebruik der in de volgende hoofdstukken voorkomende figuren mogelijk te maken. HOOFDSTUK VI. Bekkenanomalieën ten gevolge van aangeboren ontwikkelingsstoornissen. Algemeen gelijkmatig vernauwd bekken. Wanneer men een geskeletteerd bekken van deze groep in handen krijgt, dan maakt het op het eerste gezicht den indruk, alsof men eenvoudig een verkleinde reproductie van een normaal vrouwenbekken voor zich heeft. Slechts bij nauwFig. 194. keuriger toezien en ten deele eerst bij meting blijkt het, dat het bekken enkele eigenaardigheden vertoont, die aan het kinderbekken herinneren. Zoo staat het proin ontorium hooger dan normaal boven den bekkeningang en is de hoek tusschen lendenwervelkolom en sacrum stomper, zoodat het promontorium minder ver naar voren uitsteekt. Het sacrum staat ook minder ver naar voren tusschen de beide heupbeenderen. Doch overigens gelijkt, Sagittale doorsnede van alg. gelijkm. vernauwd bekken. het bekken volkomen op een klein, maar normaal gevormd volwassen bekken. Fig. 194 en fig. 195 geven een indruk van de ruimteverandering die 'het bekken vertoont.1) De conjugata vera is zelden minder dan 9'/2 cM. en nooit onder 8 cM. Fig. 195. Als bijzondere , vorm van deze bekkensoort wordt verder nog beschreven het bekken, dat men bij z.g. echte dwergen vindt. Dit vertoont, naar het schijnt, gewoonlijk de proporties van het kinderlijke bekken , heeft een fijnen beenbouw en, wat het merkwaardigste is, het bezit blijvend de kraakbeen verbinding tusschen de verschillende deelen van hetsacrum en der heupbeenderen. Van derge- Horizontale doorsnede van alg. gelijkm. vern. bekken. ]jjke bekkens zijn slechts enkele beschreven. Obstetrische belangrijkheid bezitten zij niet. De meest in het oog loopende en tevens constantste eigenaardigheid van dit dwergbekken, het blijvend zijn der kraakbeenverbindingen, komt, zij het dan ook zelden, ook zonder dwergbouw voor, zooals een praeparaat, van een 33-jarig man afkomstig, in de Leidsche verzameling bewijst. l) Bij deze en alle volgende overeenkomstige liguren is steeds het door Breisky onder N°. 43 beschreven bekken uit Praag, als normaal bekken, met dikkere lijnen ter vergelijking aangebracht. De frequentie van het algemeen gelijkmatig vernauwde bekken schijnt niet overal gelijk te zijn. Het feit, dat het in Zwitserland veel voorkomt, wordt, zonder veel bewijs, in verband gebracht met het daar eveneens frequente cretinisme. Naar mijne ervaring is het, in lichtere graden althans, in Nederland niet zeldzaam. De diagnose stelt men op grond van de verkorting van alle bekkenmaten en wel van eene gelijkmatige verkorting. Vooral de bekkenomtrek is hierbij eene maat van groote beteekenis. Bij het inwendig onderzoek heeft het gemakkelijk vervolgbaar zijn der liniae innominatae groote beteekenis. Rachitische veranderingen moeten worden uitgesloten op grond van den normalen vorm van het sacrum en het normale of zelfs meer dan gemiddelde verschil tusschen distantia spinarurn en distantia cristarum. Aan den geboren schedel kan men de diagnose contröleeren door de waarneming, dat het caput succedaneum of, casu quo, de perforatieopening zich op de plaats der kleine fontanel bevindt. De invloed op de baring is de vroeger beschreven eigenaardigheid van de wijze van indalen van den schedel met de kleine fontanel buitengewoon diep. De pijlnaad loopt gewoonlijk bij het indalen in een der schuine afmetingen. Zooals van zelf duidelijk is, is de kruinligging hier buitengemeen ongewenscht. Zij kan ontstaan door eene toevallige scheeve ligging der baarmoeder en zal in de hand gewerkt worden door eene verkeerde ligging der vrouw tijdens de indaling 'van den schedel. Is het hoofd niet door de weeënkracht in gunstigen zin vervormd, dan gaat het, nakomend, niet moeilijker dan vooraangaand door het bekken, mits de kin niet van de borst wijke. Invloed op moeder en kind. Bij aanzienlijke vernauwing en grooten schedel kan kneuzing der zachte deelen rond den geheelen bekkenring ontstaan. Geïsoleerde druksporen van promontorium of symphysis zijn daarentegen zeldzaam. Bij gewelddadig doorhalen der vrucht is nog al eens ruptuur der bekkengewrichten voorgekomen. Zooals vroeger gezegd is, beweert men, dat bij het algemeen gelijkmatig vernauwde bekken eclampsie in grootere frequentie zou voorkomen. Ik heb mij daarvan niet kunnen overtuigen. Aan den schedel vindt men een sterk caput succedaneum, zooals gezegd op de kleine fontanel, en een eveneens sterk over en onder elkaar geschoven zijn der schedelbeenderen. De progyiose hangt van den graad der vernauwing af. Daar sterke vernauwing tot de uitzonderingen behoort, is de prognose over het algemeen niet ongunstig voor moeder en voor kind. Volgens Wesselink's statistiek is voor de kinderen de prognose bij eerstbarenden slechter dan bij meerbarenden. Therapie. Onder 8 cM. conjugata vera, d. w. z. alleen bij het dwergbekken, is altijd sectio caesarea noodig. Bij eene conjugata vera tusschen 8 en 9 cM. zal, al naar de maat grooter of kleiner is, gekozen moeten worden tusschen de keizersnede op relatieve indicatie en partus arte praematurus. Hier, zooals altijd waar men voor ingangsvernauwing de kunstmatige vroeggeboorte wil doen geschieden, wordt het daarvoor geschikte tijdstip bepaald door regelmatig contróleeren van de verhouding tusschen de grootte van den schedel en de wijdte van den bekkeningang naar de methode van Osborne (zie Zevende Gedeelte, Hoofdstuk III). Is de conjugata vera meer dan 9 cM. dan wacht men het normale einde der zwangerschap af, tenzij de slechte afloop van vroegere zwangerschappen althans de controle van het al of niet wenschelijk zijn van partus praematurus noodig maakt. Bij de baring heeft men voor en boven alles te letten op de ligging der vrouw, d. w. z. te zorgen dat zij op die zijde ligt, waarheen de rug van het kind gekeerd is. Daarmede ondersteunt men het hier zoo hoog noodige diepe indalen der kleine fontanel, terwijl ligging op de andere zijde kans op kruinliggingen doet ontstaan. Wanneer de baring niet spontaan tot een einde komt zal men ingrijpen, zoodra zich daarvoor een der bekende indicaties, van de zijde van moeder of kind, voordoet. Al naar mate de stand van den schedel is, zal daartoe de tang, resp. de perforatie, of de keering in aanmerking komen. Bij halverwege door den ingang gedaalden schedel zal, vóór het aanleggen der tang, beproefd moeten worden het hoofd met de handgreep van Hofmeier geheel in de holte te drukken. Men zij bij de forcipale extractie voorzichtig met zijn krachtsaanwending en denke aan het gevaar voor ruptuur der bekkengewrichten. Bij oponthoud in de baring, als het kind dood is, perforeere men daarom liever dan eerst eene poging tot forcipale extractie te doen. Eenvoudig plat bekken. Bij het eenvoudig platte bekken, dat ook wel als van De ven ter's en met meer recht als Michaelis' bekken wordt aangeduid (fig. 196), zijn de rechte afmetingen verkort Fig. 196. Eenvoudig plat bekken (Leidsche verzameling.) en terwijl die verkorting in alle rechte afmetingen bestaat is zij het sterkst in de conjugata vera (tig. 197). De dwarse en schuine afmetingen der verschillende bekkenvlakken zijn normaal of zei s in den ingang iets grooter dan normaal (fig. 198). Fig 197. Sagittale doorsnede van eenv. plat bekken. Fig. 198. Horizontale doorsnede van eenv. plat bekken. Het sacrum dat, nagenoeg zonder abnormale draaiing om de dwarse as, in toto meer naar voren geplaatst is, heeft de normale kromming, doch is dikwijls iets smaller dan normaal. Niet zelden vormt de verbinding tusschen eersten en tweeden sacraalwervel een valsch promontorium. De spinae posteriores su¬ periores steken sterker uit en zijn dichter bij elkaargeplaatst. De diagnose wordt gesteld op grond der gevonden verkorting der conjugata, na uitsluiting van rachitis en algemeene vernauwing. Rachitis wordt uitgesloten wegens de negatieve anamnese, den normalen vorm van het sacrum, de normale ver- houding tusschen distantia spinarum en distantia cristarum en het ontbreken der dwarse verwijding van den bekkenuitgang; de algemeene vernauwing, op grond van het niet verkleind zijn der bekkenmaten, met uitzondering van de rechte afmetingen. De invloed op zwangerschap en baring is, wat de eerste betreft, grooter dan die van het algemeen gelijkmatig vernauwde bekken. Zoowel sterke hangbuik, als ook afwijkingen in ligging en houding der vrucht, komen hier meer voor. Bij de baring is het meest karakteristieke de vroeger besproken wijze van indalen van den schedel, n.1. in kruinligging. Uiterst veelvuldig komt ook de voorste, minder frequent de achterste wandbeensligging voor. Bij sterke afplatting van het bekken daalt somwijlen de schedel extra-mediaan in (Breisky). Dit geschiedt wanneer de rechte afmeting te kort is, om ook zelfs een kleine dwarse afmeting van den schedel door te laten, en nu slechts eene helft van het bekken gebruikt wordt. Dit bekkendeel vervult dan de rol van een algemeen vernauwden bekkeningang en de schedel daalt in met diepstaande kleine fontanel. Wanneer er geen schedelvervorming heeft plaats gehad, dan gaat de nakomende schedel gemakkelijker dan het vooruitgaande hoofd door den platten bekkeningang, mits de kin sterk op de borst gebogen blijve. Men heeft zich door cadaverproeven overtuigd, dat de vernauwing daarbij de minste moeite oplevert, als eerst het achterliggende wandbeen tot in de sacraaluitholling getrokken wordt en daarna de schedel om zijn sagittale as draait, zoodat het voorliggende wandbeen indalen kan. Aan den schedel vindt de onderlinge verschuiving der beenderen bijna uitsluitend in den pijlnaad plaats. Van den regel, dat het achterste wandbeen onder het voorste schuift, wijkt alleen de achterste wandbeensligging af; daar is het omgekeerd. Sagittale verschuiving, tengevolge van het tegenhouden van het achterste wandbeen door het promontorium, is niet zeldzaam. Druksporen van het promontorium vindt men in den vorm van een roode streep, uitgaande van de door het promontorium gedrukte, eventueel necrotische plek langs den kroonnaad naar de slaap. Is het achterhoofd te vroeg gedaald, dan vindt men de streep op het voorhoofdsbeen; bij overmatige voorste wandbeensligging wel eens aan den voorbovenhoek van het voorste wandbeen. De prognose is voor de vrouw bij goede hulp gunstig, voor het kind niettegenstaande dit vrij ongunstig. Omgekeerd als bij het algemeen vernauwde bekken, bleek aan Wesselink dat voor de kinderen de prognose hier bij eerstbarenden gunstiger is dan bij meer barenden. Therapie. Sectio caesarea is, terwille van de bekkenvernauwing als zoodanig, nooit noodig, doch kan door secundaire gevolgen der vernauwing geïndiceerd worden. Forcipale extractie is, eveneens alleen ter wille der vernauwing, in het algemeen af te keuren omdat daardoor het leven van het kind te veel gevaar loopt. Immers men comprimeert den schedel in sagittale richting en maakt daardoor de frontale afmetingen die juist door de vernauwde bekkenafmeting heen moeten, grooter. Dan kan alleen gewelddadig doortrekken het kind voorbij de vernauwing brengen en dat daarbij schedelbeleedigingen frequent zullen zijn, is duidelijk. Toch kan het platte bekken, behalve ook weer door secundaire complicaties, op tweeërlei wijze indicatie geven tot het aanleggen van de tang. Ten eerste wanneer, nadat de vernauwde plaats gepasseerd is, secundaire weeënzwakte optreedt. Vervolgens als het hoofd in den bekkeningang blijft staan en niet verder komt, en pogingen, om het eerst met uitwendige kracht in de holte te drukken, falen. (Zie Zevende Gedeelte, Hoofdstuk VI). Is de vrucht dood en komt er oponthoud, dan verrichte men de perforatie. Partus arte praematurus is hier zelden noodig en althans bij primiparae zal men afwachten wat de weeënwerkdadigheid doen kan. Bij multiparae heeft te dien opzichte de historie der vroegere baringen beteekenis. Het komt ook hier bij de leiding van den partus in de eerste plaats aan op de zorg voor goede ligging der vrouw. Hier moet de groote fontanel dieper komen en zal men dus de vrouw laten liggen op die zijde, waarheen de buik van het kind gekeerd is, daarbij af en toe door uitwendig onderzoek contróleerende, dat de schedel niet van den bekkeningang afwijkt. Men zal hier, als uitzondering op den gewonen regel de vrouw reeds in de ontsluitingsperiode, zoodra de schedel vast staat, laten meepersen om den weerstand van den vernauwden ingang te doen overwinnen. Bij oponthoud is bij het platte bekken de versie het middel. Wanneer bij een plat bekken de schedel bij volkomen ontsluiting beweegbaar op den bekkeningang blijft staan, verrichte men de keering op den voet, met opvolgende extractie, onverschillig of men met een primigravida of met eene multigravida te doen heeft, en onverschillig of de vliezen al dan niet gebroken zijn. De resultaten van deze prophylaetische keering zijn uitnemend en kunnen door eerst de vliezen te breken en daarna nog een paar weeën af te wachten, eer slechter dan beter gemaakt worden. Dat, en waarom, men bij a. W. reeds veel vroeger tot de keering overgaat, is bij de ruptura uteri besproken. Voor de behandeling der schouderligging bij ingangsvernauwing zie men het Tweede Gedeelte, Hoofdstuk VII. Algemeen vernauwd plat bekken. Bij dit, ook wel als algemeen ongelijkmatig vernauwd aangeduide bekken zijn alle afmetingen verkort, doch overweegt de verkorting van de conjugata vera. De platheid wordt niet veroorzaakt door dieper inzakken van het sacrum tusschen de heupbeenderen, daar dit evenals bij het algemeen gelijkmatig vernauwde bekken, soms zelfs meer dan normaal naar achter ligt. Het heiligbeen zelf is meestal smaller dan normaal. Voor de ruimteverandering bij dit bekken zie men fig. 199 en fig. 200. De frequentie van dezen bekkenvorm is niet groot. De diagnose wordt gesteld op grond van de meting der conjugata inclinata, der bekkenuitgangsmaten en der uitwendige bekkenmaten en van de schatting der dwarse vernauwing. Fis. 199. Sagittale doorsnede van alg. vern. plat bekken. Fis. 200. Horizontale doorsnede van alg. vern. plat bekken. Rachitis moet op de bij de vorige bekkens besproken wijze worden uitgesloten. Omdat de diagnose voor een deel op schatting berust , is zij altijd min of meer onzeker. De invloed op de baring is deels als van het algemeen gelijkmatig vernauwde , deels als van het platte bekken. De schedel daalt in met diepstaande kleine fontanel, doch met den pijlnaad in dwarse afmeting. Achterste wand- beensligging komt veelvuldig voor. Beleedigingen, zoo van de moederlijke als van de kinderlijke deelen zijn bij eenigszins belangrijke vernauwing gemeenlijk in ernstigeren graad aanwezig dan bij de beide besproken bekkensoorten. De prognose is dan ook voor beide partijen minder gunstig. Omtrent de therapie valt geen algemeene regel te geven. Afhankelijk van den stand van zaken en den aard der indicatie zullen hier partus arte praematurus, forceps, versie, perforatie, bij ernstige vernauwing zelfs symphyseotomie en sectio caesarea in aanmerking kunnen komen. Trechtervormig bekken. Hierbij is de ingang normaal, soms zelfs in de rechte afmeting wijder dan normaal en naar den uitgang toe wordt het bekken gaandeweg nauwer. Den besten indruk der vernauwing krijgt men dus hier, wanneer men het bekken loodrecht op den ingang beziet (fig. 201). De vernauwing kan of Eig. 201. Trechterbekken, loodrecht op den ingang gezien (Vrouwenkliniek). alleen in de dwarse of alleen in de rechte afmeting van den uitgang bestaan oi in beide. Het meest wordt het eerste en het derde waargenomen. Het sacrum is lang, smal en sterk dwars concaaf. De zijwand van het bekken en de symphysis zijn hoog. Als bijzondere vormen van het trechterbekken moeten ge- noemd worden het vrouwenbekken met mannelijk type en het voor den obstetricus onbelangrijke infantiele bekken dat, zooals vroeger gezegd, voorkomt bij rudimentaire genitalia interna. De frequentieis zeker grooter dan gewoonlijk wordt aangenomen en tal van gevallen, waarin een uitgangstang „wegens weeënzwakte" wordt aangelegd, behooren op rekening van eene trechtervormige vernauwing geschreven te worden. Diagnose. De buitengemeen nauwe schaambeensboog is zelfs bij oppervlakkig onderzoek gemakkelijk te herkenen. Bij het normale vrouwenbekken kan men drie vingers naast elkaar tegen het lig. arcuatum plaatsen. Hier gaat dat niet. De nauwkeurige meting van den uitgang en het uitsluiten van andere afwijkingen, die uitgangsvernauwing veroorzaken (kyphose, spondylolisthesis) maken de diagnose zeker. Het trechterbekken komt, naar mijne ervaring, nog al eens als erfelijke familie-eigenaardigheid voor. De invloed op de zwangerschap is nul, omdat de ingang normaal of zelfs wijder dan normaal is. Op de haring daarentegen is de invloed veel ernstiger dan bij een in graad overeenkomstige ingangsvernauwing. De schedel ondervindt in den uitgang bemoeilijking van den spildraai, omdat het schedeleinde tusschen tuba en spina ischii, als het ware gevangen, tegengehouden wordt. Daardoor blijft het hoofd in dwarsen stand, zoodat dan de langste afmeting van den schedel door de vernauwde dwarse afmeting van den uitgang moet gaan. De uterus heeft dan niet veel invloed meer op de voortbeweging der vrucht en de buikpers alleen is onvoldoende om den weerstand door vervorming van den schedel te overwinnen. Eene operatieve correctie van den dwarsen stand stuit op dezelfde moeilijkheden als de spontane spildraai. Sterke kneuzing van de zachte deelen aan het ondereinde van den baringsweg en fistel vorming zijn geen zeldzaamheid en vaginaalseheuren door de spinae ischii teweeggebracht even- ') J. W. Jenny We ij er man. De klinische beteekenis van het trechterbekken. Diss. Leiden 1895. min. Voor het kind bestaat er gevaar van asphyxie door het oponthoud in het einde van het uitdrijvingstijdperk, als de placentaircirculatie gaandeweg onvolkomener wordt. De prognose is dan ook in het algemeen ongunstig en wordt dat vooral, wanneer bij de dwarse ook sagittale vernauwing bestaat. Therapie is bij lichte graden onnoodig. Bij ernstigere vernauwing is de tang het aangewezen middel, dat echter hier ook bijzondere gevaren heeft, n.1. voor het teweegbrengen van vaginaalscheuren en vooral van ruptuur der artt. sacroiliacae. De druk tegen de tubera ischii werkt toch aan een zeer langen hefboom, dus voor de ruptuur gunstig en voor de vrouw ongunstig. Men zij daarom bij de forcipale extractie voorzichtig met de aan te wenden kracht. Dat men daarbij niet verzuimen mag de vrouw in de ligging van .Jonges te plaatsen, spreekt na het vroeger (pag. 645) gezegde van zelf. Bij matigen graad van dwarse vernauwing is het zelfs mogelijk dat in deze ligging der vrouw de. expressie der vrucht de forcipale extractie onnoodig maakt. Gelukt de forcipale extractie, zonder ongeoorloofd geweld, niet, dan zal men hebben te kiezen tusschen de perforatie der levende vrucht en de schaambeensnede. Perforatie der doode vrucht is hier, bij het geringste oponthoud in de baring, aangewezen. \ olgens Schauta zou reeds bij eene uitgangsvernauwing tot 8 cM. de sectio caesarea aangewezen zijn. Men dient dit wel van te voren overwegen, daar wanneer eenmaal de nauwe uitgang de spontane baring en zelfs de forcipale extractie onmogelijk maakt, het te laat is om de sectio caesarea nog met goede kansen voor het kind te ondernemen. De partus arte praematurus kan hier zeker aangewezen zijn, doch men heeft daarbij het nadeel dat het niet mogelijk is, zich eenigen indruk te verschaffen van de verhouding tusschen de grootte van den schedel en de ruimte van het vernauwde bekkengedeelte. Men is derhalve voor het bepalen van het tijdstip der kunstmatige vroeggeboorte geheel gebonden aan de onzekere berekening van den duur der zwangerschap en 43 de daarmee overeenkomstige ontwikkeling der vrucht. Dit maakt hier den partus arte praematurus van geringer waarde dan anders het geval is. Scheefvernauwd bekken tengevolge van gebrekkige ontwikkeling van eenen heiligbeensvleugel. Bij dit bekken (fig. 202), dat ook wel als scheefvernauwd bekken, zonder nadere aanduiding, of als bekken van N a e g e 1 e betiteld wordt, is een der heiligbeensvleugels afwezig of althans buitengemeen slecht ontwikkeld. Aan die zijde van het bekken zijn de foramina sacralia anteriora nauw en meestal is Fig. '-'02. Scheefvernauwd bekken (Museum Vrolik). daar de art. sacro-iliaca geankyloseerd. Absoluut regelmatig komt dit laatste echter niet voor, zoodat dan ook de naam ankylotisch scheefvernauwd bekken onjuist is. Het heupbeen is aan de zieke zijde naar achter en naar boven verschoven en van het acetabulum uit naar binnen gedrongen. Het staat steiler, is minder uitgehold en minder S-vormig gekromd dan dat der gezonde zijde. Het tuber ischii is met het oveiige heupbeen mee verplaatst en staat dichter bij het sacrum, zoodat de incisura ischiadica major vernauwd is. De linea innominata is minder gebogen dan aan de andere zijde, soms zelfs bijna recht. Daardoor is de symphysis naar de gezonde zijde afgeweken. De opening van den schaambeensboog ziet daarbij niet recht naar voren, maar is naar de zieke zijde gedraaid. Dit laatste wordt ook aan de voorvlakte van het sacrum waargenomen. De invloed dezer misvorming op den bekkeningang wordt Fig. 203. Horizontale doorsnede van scheefvernauwd bekken. door fig. 203 duidelijk gemaakt. De misvorming en vernauwing van den uitgang is nog aanzienlijker. Betrekkelijk niet zelden neemt men overgangsvormen tusschen het normale en het bekken van N a e g e 1 e waar, althans in bekken verzamelingen, want bij het leven zal men die hoogstens als lichte asymmetrie zonder bekende oorzaak diagnostiseeren. Omtrent de aetiologie van het scheef vernauwde bekken, is indertijd hevig gestreden. Naegele, degene die dit bekken het eerst beschreef (1808, 1832, 1839), meende met een congenitaal gebrek te doen te hebben, omdat het sacraaldefect over de geheele lengte bestaat, alle ontstekingsverschijnselen zoowel aan de praeparaten als durante vita ontbreken en dus verschillende praeparaten eene zeer groote overeenkomst vertoonen. Door anderen, voornamelijk door Simon Thomas1), is de leer verdedigd, dat eerst eene ontsteking der art. sacroiliaca zou bestaan, die tot ankylose zou voeren en ten gevolge dier ankylose zou dan de groei van den sacraalvleugel gestoord worden. Tegen die opvatting spreekt, behalve de bovengenoemde argumenten van Naegele, vooral dit, dat het onwaarschijnlijk is, dat de ontsteking altijd op denzelfden leeftijd zou optreden, wat toch alleen de treffende overeenkomst der verschillende praeparaten zou verklaren en verder de verschuiving van het heupbeen, waardoor in fig. 203 A'T' (AT en A'a' ) Aa is. De verklaring van Simon Thomas, dat dit laatste zou veroorzaakt worden doordat de ankylose eerst aan de voorzijde en pas later aan de achterzijde zou ontstaan, is even onwaarschijnlijk als onbewezen. Het is wel zeker, dat de primaire anomalie is een ontbreken of een slecht ontwikkeld zijn van den beenkernaanleg van een der heiligbeensvleugels. Reeds tijdens het intra-uterine leven ontstaat asymmetrie, doordat de groeiende vleugel de andere bekkenhelft voorbij de mediaanlijn trekt. De latere groei van den gezonden heiligbeensvleugel zal dit nog versterken. Bovendien zal het lichaamsgewicht veel meer gedragen worden door het femur der abnormale zijde, die dichter bij de zwaartelijn van den romp staat. Dus is ook de tegendruk van het been sterker en daardoor wordt het heup- l) A. E. Simon Thomas. Das sehrag-verengte Berken von Seiten der Theorie und Praxis. Leiden. 1861. been der zieke zijde naar achter, boven en binnen verschoven. Ook de schijnbare moeilijkheid der verklaring van het zoo frequent, bijna regelmatig, voorkomen der ankylose van het iliosacraalgewicht aan de zieke zijde is niet moeilijk op te lossen. Wil men zeggen, dat aan een dergelijke ankylose steeds eene ontsteking moet voorafgaan, dan is dat allicht te verdedigen, maar blijft de moeilijkheid der verklaring van de ontsteking. Dat de meerdere druk op de onderste extremiteit der zieke zijde en de daardoor ontstaande tegendruk zich ook op de art. sacroiliaca van dien kant moeten doen gevoelen, is duidelijk. Maar het is even duidelijk, dat dit alleen niet tot ankylose voeren kan, want het is bekend dat regelmatig functionneeren van een normaal gewricht het beste voorbehoedmiddel is tegen ankylose. Het ligt echter voor de hand om aan te nemen, al is dit voor zoover ik weet nog nooit aangetoond, dat althans aan de sacraalzijde de gewrichtsbekleeding hier alles behalve normaal zal zijn. En wanneer een, of misschien beide gewrichtsvlakken niet met behoorlijk gewrichtskraakbeen, maar met bindweefsel of vezelkraakbeen bekleed zijn, dan is er geen moeilijkheid om te begrijpen, dat de sterke druk hier aanleiding tot ankylosevorming geeft. De frequentie van het bekken van Naegele is zeker niet zeer groot, want het is, waar het voorkomt, moeilijk over het hoofd te zien en vele exemplaren zijn er niet van beschreven. Voor de diagnose heeft de negatieve anamnese beteekenis, waardoor men leert dat noch eenigerlei trauma, noch pijnlijkheid, noch stoornis bij het loopen aanwezig geweest zijn. De aandacht wordt op de bekkenvernauwing gevestigd door den nauwen schaambeensboog. Wanneer men dan eenmaal aan het inwendig onderzoek bezig is, zal men letten op het verschil in breedte van de ondereinden der beide sacraalvleugels. Meer waarde heeft nog de maat die door Ritgen het eerst is aangegeven, n.1. de afstand van de spina ischii tot den sacraalvleugel, die aan de zieke zijde korter, en van de spina ischii tot aan den onderkant der symphysis, die aan de zieke zijde langer is. Het verschil is zoo sterk, dat eenvoudige vingermeting voldoende is om het te constateeren. Simon Thomas heeft er op gewezen, dat men aan deze bekkenafwijking moet denken, als de schedel niet indaalt bij niet of slechts moeilijk te bereiken promontorium. Als herkenningsteeken geeft hij verder aan den stand der darmbeenskammen in verschillend vlak en het verschil in afstand tusschen de spina posterior superior en de crista sacralis, welke afstand aan de zieke zijde belangrijk korter is. Na egele zelf had reeds een vijftal kruismaten aangegeven, die evenwel niet alle even bruikbaar zijn. Zij zijn de volgende: 1° de afstand van tuber ischii der eene tot de spina p.s. der andere zijde 2° „ „ «de spina a.s. „„ «««>?» n » 3° „ „ „ den proc. spin. v. d. 5den lendenw. „ „ „ a. s. rechts en links 4° „ „ „ „ trochanter major der eene „ „ » p.s. der andere zijde 5° „ „ „ „ onderrand der symphysis „ „ „ „ rechts en links Van de eerste en van de vierde maat is een der maatpunten onzeker en bij de derde maat is het verschil te gering. De beide andere zijn zeer bruikbaar. Beteekenis voor de diagnose hebben zij echter slechts als het verschil van dit stel gekruiste maten minstens lYs bedraagt. Om vergissingen te voorkomen raad ik, de maten, die men nemen moet terwijl de vrouw op zijde ligt, tweemaal na elkaar te nemen, terwijl de vrouw eerst op de eene en dan op de andere zijde geplaatst wordt. Ten opzichte van den invloed, dien het scheefvernauwde bekken op de baring heeft, heeft men getwist over de vraag of het voordeeliger was dat de schedel z.g. wijdstandig of engstandig indaalde. Men verstond daaronder, dat de pijlnaad naar de gezonde of naar de zieke art. sacro-iliaca gericht was. Het is gebleken, dat dit onverschillig is. De schedel daalt, wanneer er ten minste van indalen sprake is, zoodanig in, dat slechts het in fig. 203 met een stippellijn aangegeven deel gebruikt wordt en dit fungeert dan, evenals bij de extramediane indaling, voor algemeen vernauwd bekken. Behalve de ingang leveren de spina ischii en de opstijgende naar binnen gedrukte zitbeenstak aan den uitgang groote moeilijkheden. De prognose is ten gevolge der aanzienlijke vernauwing, zoo in ingang als in uitgang, slecht. Voor de therapie komen noch de tang noch de keering in aanmerking. Het bekken is te nauw om de tangverlossing, zoo voor de kinderen als voor de vrouwen, ongevaarlijk te doen zijn en de versie is gecontra-indiceerd, omdat de extractie van het nakomende hoofd door den uitgang zeer moeilijk gaat. Er blijven dus slechts over partus arte praematurus, perforatie en sectio caesarea. De eerste operatie kan geschieden als de bruikbare pseudorechte afmeting, de afstand der symphysis tot de gezonde art. sacro-iliaca niet kleiner dan 8V3 cM. is. Bij voldragen dood kind zal men perforeeren, bij voldragen levend kind de sectio caesarea verrichten. De door F ar ab e uf bedachte en door Pinard uitgevoerde ischio-pubotomie, waarbij men den horizontalen schaambeens- en den opstijgenden zitbeenstak van de zieke zijde doorzaagt om meer ruimte te krijgen, zal wel nooit tot uitgebreider toepassing komen. Zij is zeker veel omslachtiger en gevaarlijker dan de keizersnede. Dwarsvernauwd bekken ten gevolge van gebrekkige ontwikkeling van beide sacraal vleugels. Veel zeldzamer nog dan aan ééne zijde, blijft aan beide zijden de ontwikkeling van den sacraalvleugel achterwege. Van het aldus ontstaande bekken, het bekken van R 0 b e r t, (fig. 204), zijn slechts enkele gevallen bekend. Het sacrum is daarbij uiterst smal, de darmbeenderen staan steiler dan normaal en zijn naar achter en naar boven verschoven. Synostose der artt. sacroiliacae wordt ook hierbij waargenomen. De dwarse afmetingen van het bekken zijn zeer verkort (fig. 205) en de schaambeensboog is buitengemeen nauw, terwijl de symphysis naar voren uitsteekt. De wijze van ontstaan van dezen bekkenvorm is na het straks gezegde duidelijk. De diagnose wordt gesteld op grond van de kleine dwarse maten van het groote bekken, den geringen afstand der beide trochanteren, het vooruitspringen der symphysis, den nauwen schaambeensboog, de zeer korte distantia tuberum, het in de Fig. 204. Horizontale doorsnede van Robert's bekken. vagina uitsteken der dicht bij elkaar staande spinae ischii en het niet voelbaar zijn van het promontorium. Ook hier hoort tot de diagnose het ontbreken van eenigerlei anamnestisch moment, dat de afwijking kan verklaren. Van eene baring per vias naturales kan geen sprake zijn, zelfs niet van een verkleind kind, en ook die van een ontijdige vrucht kan groote moeilijkheden opleveren. Dit maakt dè therapie zeer eenvoudig. Alleen sectio caesarea kan hier in aanmerking komen. Te wijd bekken. Een abnormaal wijd bekken komt niet alleen bij reuzen, maar ook bij menschen van gewone skeletgrootte voor. De verwijding kan of algemeen of gedeeltelijk zijn. Soms is alleen de ingang, dan weer slechts de uitgang verwijd en de vergrooting der verschillende afmetingen is lang niet altijd eene gelijkmatige. Onder 20 dergelijke bekkens vond ik er 4 waarvan in den ingang de rechte en de dwarse afmeting evenveel verwijd waren, 6 waarbij alleen de rechte en 5 waarbij alleen de dwarse afmeting verwijd was, 1 waarin de rechte afmeting overwegend en 4 waarin de dwarse overwegend verwijd was. Van een meerder voorkomen der vergrooting der conjugata vera, die gewoonlijk gezegd wordt te bestaan, blijkt dus daaruit niets, eer het tegendeel. Onder die 20 waren niet minder dan negen bekkens, waarvan de uitgang in dwarse richting de normale of minder dan normale afmeting vertoonde. Het verwijde trechtervormige bekken is dus zeker geen groote zeldzaamheid. De groote dwarse afmeting van den ingang varieerde bij deze bekkens tusschen 127.t en 16,3 cM., de conjugata vera tusschen 10 en 143/* cM., en uit de cijfers blijkt, dat nog andere verschillende vormen van te wijde bekkens voorkomen. De dwarse afmeting van den bekkenuitgang wisselde af tusschen 9 en 13,6 cM. Ook de maten van het groote bekken liepen zeer uiteen, doch in den regel waren deze niet zooveel vergroot als de andere bekkenmaten, soms daarentegen buitengemeen klein. Omtrent de klinische frequentie van het te wijde bekken is niets bekend. De diagnose zal gesteld worden wegens de vergrooting der bekkenmaten. Men zal daarbij rekening hebben te houden met twee der boven gemaakte opmerkingen, n.1. ten eerste, dat de maten van het groote bekken niet altijd vergroot zijn en ten tweede, dat er nog al kans bestaat, dat men met een verwijd trechtervormig bekken te doen heeft. Vindt men derhalve een buitengemeen grooten bekkenomtrek, dan mag men daaruit niet concludeeren, dat het bekken zeker in alle afmetingen verwijd is, doch moet integendeel een nauwkeurige bekkenmeting verricht worden. De invloed op zwangerschap en baring zal, wat de eerste betreft, bij aanzienlijke verwijding van den bekkeningang zijn, dat er meer kans op stuit- en dwarsligging is, omdat de schedel niet door den wijden ingang gefixeerd wordt. De baring zal, afgezien van het geval, dat de trechtervormig vernauwde uitgang de vroeger besproken nadeelen oplevert, buitengemeen gemakkelijk gaan. Er zal dus kans zijn op partus praecipitatus, waarvan de nadeelen en eveneens de middelen om die te voorkomen vroeger (pag. 570) besproken zijn. Gespleten bekken. Bij de aanwezigheid eener ectopia vesicae ontbreekt de normale verbinding der symphysishelften. Zooals reeds in Hoofdstuk IV is opgemerkt, bestaat dan al dadelijk bij de geboorte eene diastase der symphysis. Gaat het kind loopen, dan neemt de spleet toe. Door het lichaamsgewicht wordt het sacrum op de gewone wijze dieper tusschen de heupbeenderen in gedreven. Hier evenwel kunnen de spinae post. sup. vrij wel ongestoord naar elkaar toegaan, omdat de bekkenring in zijn vooreinde uit elkaar kan gaan. Dit geschiedt dan ook werkelijk en de symphysisspleet neemt langzamerhand toe, soms tot 10—11 cM. Wanneer men een ietwat ouder kind met gespleten bekken onderzoekt, dan kan men gemakkelijk waarnemen, hoe de spleet in staande houding aanzienlijk veel wijder is dan in liggende houding. In die laatste positie wordt de bekkenring door de spanning der omgevende Fig. 206. Gespleten mannenbekken (Vrouwenkliniek). zachte deelen weer meer samengedrukt. Doch door die zelfde Fig. 207. Gespleten jongensbekken (Museum Vrolik). spanning, maar vooral door den tegendruk der femora bij het staan en loopen, ondergaat de kromming der heup- beenderen in de linea innominatae eene sterke vermindering, zoodat ten slotte de linea terminalis bijna geheel gestrekt wordt, waardoor het bekken een zeer eigenaardigen vorm verkrijgt. Eene vergelijking van fig. 206, die het gespleten bekken van een volwassen man, met fig. 207, die zulk een bekken van een zesjarigen knaap vertoont, doet vooral aan de linkerzijde duidelijk zien, hoe langzamerhand de beschreven gevolgen der symphysisspleet toenemen. Daarnaast vertoont fig. 208 een gespleten vrouwenbekken, door Kouwer1) be- Fig. 208. Gespleten vrouwenbekken (Utrechtsche kliniek). schreven, dat dezelfde veranderingen als het mannenbekken van fig. 206 heeft ondergaan. Bovendien neemt men bij de gespleten bekkens een zeer karakteristieken vorm van het sacrum waar. Dit is n.1. gestrekt, soms zelfs aan de voorzijde convex en het promontorium staat meestal hoog boven den bekkeningang. In verband met het straks gezegde over het gemakkelijker indalen van het sacrum tusschen de beide heupbeenderen, >) B. J. Kouwer Het gespleten bekken, Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. 1901. pag. 1 zou men eerder het tegenovergestelde verwachten. De oorzaak van deze vormverandering van het sacrum is te zoeken in de bij het gespleten bekken altijd aanwezige sterke lendenlordose. Naar Kouwer's onderzoekingen is deze versterkte lendenlordose een noodzakelijk gevolg van de bij dit bekken aanwezige verplaatsing der acetabula naar achter. Daardoor wordt dus het steunpunt van den romp naar achter verplaatst en om dan het evenwicht mogelijk te maken, moet de zwaartelijn van den romp ook naar achter gebracht worden. Dit geschiedt door versterking der lendenlordose op dezelfde wijze als wij dit later èn bij het kyphotische bekken èn bij het luxatiebekken zullen vinden. De invloed der lordose is hier ook dezelfde als later bij de genoemde bekkens besproken zal worden en dit verklaart den eigenaardigen vorm van het heiligbeen. Het sacrum is dus wel tusschen de heupbeenderen uit naar voren gegleden, waardoor de spinae posteriores superiores buitengemeen dicht bij elkaar gekomen zijn, maar de gewoonlijk daarmede gepaard gaande rotatie van het heiligbeen is achterwege gebleven, tegengewerkt door de tractie van de lordotische wervelkolom *). De diagnose is uitermate gemakkelijk door anamnese, gezicht en betasting te stellen. De beteekenis voor de baring is gering, want niettegenstaande het dieper ingezakt zijn van het heiligbeen, is praktisch het bekken zeer wijd. Na de eerste baring is tot nog toe bijna altijd het optreden van prolapsus uteri waargenomen als gevolg van de gebrekkige fixatie der vagina in het wijde bek- *) Kouwer's verklaring wijkt van de in* den tekst gegevene in zoover af, dat hij zegt: „het is niet het sacrum, dat vooruit geschoven is, evenmin als het omlaag gedrongen is, maar het zijn de heupbeenderen, die om het heiligbeen heen gedraaid zijn, met hun voorranden naar buiten, tevens iets naar achteren, met hunne achterranden naar binnen." Het door mij in dit citaat gecursiveerde doet m.i. zien, dat het verschil tusschen Kouwer's opvatting en de mijne grooter lijkt dan het is. Het plan van dit leerboek laat niet toe dit onderwerp nader te bespreken. De bedoeling dezer noot is dan ook geen andere, dan om hen die in de bekkenleer belang stellen op te wekken tot lezing van Kouwer's nauwkeurige studie. ken. In een door Kouwer waargenomen geval is wel eene ruptura perinei ontstaan, doch was, althans eenige maanden post partum, nog geen prolaps aanwezig. Bekken met overgangswervel. Onder dezen naam verstaat men een zoodanig bekken, waarbij de eerste sacraalwervel gedeeltelijk het sacraalwerveltype, gedeeltelijk het lenden werveltype vertoont. Een sacraalwervel is het, omdat hij of aan één of aan beide zijden een vleugelstuk heeft, met dat van zijn opvolger vergroeid. Het lendenwerveltype vertoont zich, behalve in het door kraakbeen gescheiden blijven der wervellichamen, in de onvolkomen Fig. 209. Bekken met volledigen overgangswervel (Vrouwenkliniek). ontwikkeling van den vleugel. Soms is aan de eene zijde nog een vrij normaal, alleen wat verbreed dwars uitsteeksel aanwezig, terwijl aan de andere zijde het dwarse uitsteeksel nog breeder geworden en met den sacraalvleugel beenig vergroeid is. In andere gevallen is de laatstgenoemde verandering aan beide zijden aanwezig. Dan herkent men de anomalie aan de blijvende kraakbeenverbinding tusschen de wervellichamen en ook hieraan, dat de quasi-vleugelstukken vlakker zijn dan de normale, dus de normale dwarse kromming missen en gewoonlijk nog de scheiding van den waren vleugel als een flauwe kam doen zien. De namen van bekken met volledigen overgangswervel (fig. 209) en bekken met onvolledigen overgangswervel fig. 210 en 211)1), schijnen mij verkieslijk boven die van symmetrisch en asymmetrisch assimilatiebekken. Ter verklaring van deze laatste benaming moet de wijze van ontstaan der afwijking besproken worden. Tijdens de intra-uterine ontwikkeling verandert normaliter de beFig. 210 Fig. 211 Bekken met onvolledigen overgangswervel Eenvoudig plat bekken met onvolledigen (Vrouwenkliniek). overgangswervel (Vrouwenkliniek). teekenis van enkele der laatste wervels. Bij de normale voldragen menschelijke vrucht vindt men, zooals bekend, 24 praesacrale wervels. Uit Rosenberg's onderzoekingen aan jonge embryonen blijkt echter, dat daarbij 25 praesacrale wervels gevonden worden. Langzamerhand wordt de laatste dier lendenwervels tot sacraalwervel, assimileert zich dus het sacrum een wervel. Op analoge wijze stoot het sacrum daarentegen zijn laatste wervel af, die tot staartwervel wordt. De assimilatie van een lendenwervel door het sacrum is dus een ') Fig. 207 vertoont eveneens een volledigen overgangswervel. normaal proces en daarom is m.i. de naam assimilatiebekken onjuist. Bij volkomen overgangswervel is er meer kans op een dubbel promontorium. Bij onvolledigen overgangswervel ontstaat een lichte asymmetrie van het bekken, die slechts indirect het gevolg der aanwezigheid van den overgangswervel is. De hoogte van zulk een wervel is altijd ongelijk aan de beide helften. Zij is grooter aan den kant waar de wervel het sacrale type heeft verkregen. Daardoor staat de bovenvlakte van den wervel scheef, waarvan weer eene scoliose het onvermijdelijke gevolg moet zijn, en in die scoliose moet de oorzaak der asymmetrie van het bekken gezocht worden. YToor de verdere vormverandering van het bekken schijnt mij de aanwezigheid van een overgangswervel uiterst gering van beteekenis te zijn. Het bewijs van het omgekeerde is, o. a. door Fangman's1) onderzoek, allerminst geleverd. Integendeel pleit de waarneming van overgangswervels bij allerlei soort van bekkenvormen voor mijne opvatting. Vooralsnog mag dan ook de beteekenis van deze bekkens voor de baring, zoo zij al beteekenis hebben, als uiterst gering aangeslagen worden. Bekken bij achondroplasie. De vroeger (pag. 505) besproken intra-uterine ontstaande skeletziekte, die als achondroplasie of chondrodystrophie bekend is, blijft haar invloed ook op den skeletgroei tijdens het extra-uterine leven doen gelden. Door de zeer korte en plompe extremiteiten en het groote hoofd verkrijgen de lijders aan achondroplasie een zeer karakteristieke gestalte, zoodat er tusschen de verschillende gepubliceerde gevallen een sterk sprekende familiegelijkenis bestaat. Het bekken wordt daarbij zoowel in de rechte als in de dwarse afmeting aanzienlijk vernauwd. ') D. J. ïangman. Onderzoek der assimilatiebekkens uit de bekkenverzameling der Leidsche Verloskundige Kliniek. Diss. Leiden 1901. Fig. 212. Zwangere met achondroplasie. 4-4 De diagnose is door den eigenaardigen habitus (fig. 212) yan de dwergachtige individuen gemakkelijk te stellen en het verschil tusschen een individu met achondroplasie en een sterk rachitische persoon (zie fig. 223) is onmiddellijk waar te nemen. De familie-anamnese leert hier bovendien dikwijls, dat overeenkomstige dwergbouw bij verschillende leden van het geslacht bestaat. Bij de bekkenmeting late men zich niet in de war brengen door den grooten 'bekkenomtrek, die afhankelijk is van de plompheid der beenderen. Men herkent de dwarse vernauwing aan het gemakkelijk over de geheele lengte vervolgbaar zijn der lineae innominatae. De invloed op zwangerschap en baring is, dat er steeds een sterke hangbuik ontstaat en dat de baring per vias naturales onmogelijk is. De therapie kan dan ook slechts bestaan uit sectio caesarea. HOOFDSTUK VII. Bekkenanomalieën afhankelyk van ziekten der bekkenbeenderen en gewrichten. Rachitische bekkens. De rachitis brengt aan het bekken verschillende zeer karakteristieke veranderingen te weeg, die zoowel aan den vorm der afzonderlijke beenderen zelf, als aan hun onderlinge plaatsing zijn waar te nemen. In de eerste plaats geldt die verandering het sacrum. De normale concaviteit verdwijnt zoowel in dwarse als in overlangsche richting. Dwars ontstaat zeer snel eene convexiteit, althans in den eersten en tweeden sacraalwervel. Overlangs wordt het sacrum vlak, en eerst bij hoogeren graad van rachitische verandering convex. Aan het onderste, dikwijls het alleronderste gedeelte, dus in den vierden, meer nog in den vijfden sacraalwervel, en soms zelfs in het allerlaatste gedeelte van den vijfden wervel ontstaat daarentegen eene scherpe omknikking naar voren. Zoowel van de overlangsche convexiteit in het bovenste gedeelte, als van de scherpe omknikking in het onderste, de z.g. rachitische haak, geeft fig. 213 een duidelijk beeld. Aan de heupbeenderen laten zich de volgende veranderingen waarnemen. De darmbeensplaat is klein en hare kromming is verminderd, zoodat de kam naar de spinae anteriores superiores toe minder naar de binnenzijde gebogen is. De zitbeensknobbels zijn meer naar buiten en ook wat naar voren omgebogen. Het acetabulum is tengevolge eener sterkere krom- ming der linea terminalis meer aan de voorzijde dan aan den achterkant van het heupbeen geplaatst. De sulcus prae-auricularis is zoowel aan het heupbeen als aan het sacrum in den regel sterker ontwikkeld dan normaliter het geval is. Niet zelden vindt men exostosen aan de verschillende bekkenbeenderen. De meest voorkomende exostose is als een kam achter de symphysis te vinden, dan vindt men hen in de Fig. 213. Doorsnede van rachitisch bekken (Litzmann). omgeving der artt. sacroiliacae en niet zelden ook vindt men het peesuiteinde van den psoas minor verbeend, zoodat dan een soms scherpe exostose aan het tuberculum ileopectmeum ontstaat. Dit is onder den naam van stekelbekken, acanthopellis, (fig- 214) beschreven geworden. Verder is aan het samenstel der veranderde bekkenbeenderen, aan het geheele bekken, op te merken dat het sacrum ietwat dieper dan normaal tusschen de heupbeenderen is ingezakt en bovendien sterker met het boveneinde naar voren geroteerd is. Daardoor, maar vooral door de vervorming van het heiligbeen zelf, staat dus het promontorium minder hoog boven het vlak van den bekkeningang en eveneens daardoor, en tevens door de sterkere kromming der heupbeenderen, in de linea terminalis zichtbaar, is de rechte afmeting, vooral van den ingang, verkort. De spinae posteriores superiores staan dichter bij elkaar. Het verschil tusschen de distantia Fig. 214. Stekelbekken (Museum Vrolik). spinarum en de distantia cristarum is tengevolge der vormverandering van het darmbeen verminderd of opgeheven; soms zelfs is de distantia spinarum de grootste afstand der darmbeenskammen. De scbaambeensboog is wijd, dus de dwarse afmeting van den uitgang vergroot. De rechte afmeting van den uitgang kan daarentegen door den rachitischen haak verkort zijn. De acetabula eindelijk bevinden zich meer aan de voorzijde van het bekken. In de onmiddellijke omgeving van het bekken zijn nog andere skelet-veranderingen waar te nemen. Er bestaat eene sterkere lendenlordose en de femora zijn niet zelden in meerdere of mindere mate gebogen en vertoonen aan de concave zijde den rachitischen kam, een scherpkantige strook van compacta, terwijl aan het einde der linea aspera veeltijds een, als trochanter tertius bekende, exostose wordt waargenomen. Plat rachitisch bekken (Vrouwenkliniek) Fig. 216. Plat rachitisch bekken (Groningsche kliniek). De beenbouw is verschillend, soms zijn de beenderen plomp en zwaar, soms daarentegen licht en graciel gebouwd. Altijd echter zijn zij zeer vetrijk. Tengevolge der rachitis kunnen nu verschillende bekkenvormen ontstaan. Fig. 217. Alg. vernauwd plat rach. bekken (Museum Yrolik). Fig. 218. Sagittale doorsnede van plat rachitisch bekken. De beide meest voorkomende zijn het plat rachtische (fig. 215 en 216) en het algemeen vernauwd plat rachitische bekken (fig. 217). Vergelijkt men de schematische doorsneden van het plat rachitische bekken van fig. 218 en hg. 219 met de op pag. 666 gegeven doorsneden van het platte bekken , dan vallen zoowel de punten van overeenkomst als die van verschil onmiddellijk in het oog. Fig. 219. I I I I I I Horizontale doorsnede van plat rachitisch bekken. Hetzelfde geldt van de vergelijking van de doorsneden van het algemeen ongelijkmatig vernauwde rachitische bekken l) (fig. 220 en fig. 221) met de op pag. 670 afgebeelde doorsneden van het niet rachitische algemeen vernauwd platte bekken. 1) Deze doorsneden zijn niet van het in fig 217 afgebeelde bekken, doch, evenals de meeste andere, van een praeparaat der Leidsche collectie. Fig. 220. Horizontale doorsnede 'van alg. ongelijkm. vern rach. bekken. Zeldzamer is het in elkaar gedrongen of pseudo-osteomalacische bekken (fig. 222) dat van het osteomalacische verschilt door den typischen rachitischen vorm van het sacrum, de geringere snavelvorming van de symphysis en het meerdere gewicht. Het zeldzaamst is ten slotte het gelijkmatig vernauwde rachitische bekken, hetgeen van het op pag. 661 beschreven gelijkmatig vernauwde bekken alleen afwijkt door den vorm \ sacro-tuberosa en sacro-spinosa aansprakelijk kan stellen. Door die vermeerderde tractie is onmogelijk de soms tot het alleruiterste einde van het sacrum beperkte omknikking te verklaren. Deze moet haar oorzaak vinden in den invloed der zittende houding. Zoodra de tubera ischii sterker uit elkaar wijken, worden bij het zitten het staartbeen en het ondereinde van het heiligbeen meer als steunpunt gebruikt en wanneer de vervormbaarheid van het beenweefsel groot is, dan zal het sacrum gemakkelijk omgezeten worden. Soms, wanneer de knik in den vierden sacraalwervel zit, ontstaat de rachitische haak door directen druk op het sacrum, in andere gevallen, wanneer de alleruiterste punt van den vijfden wervel omgebogen is, is dit geschied door tractie door middel van het sterker gedrukte staartbeen. De versterking der lendenlordose berust ten deele op de meerdere draaiing van het sacrum, waarvan zij een onvermijdelijk gevolg is. Bestaat deze laatste eenmaal, dan is slechts versterken der normale lendenlordose in staat de zwaartelijn van het lichaam binnen het steunvlak der voeten te doen vallen. Bleef toch de verhouding tusschen lendenwervelkolom en sacrum de normale, dan zou, onder deze omstandigheden, de draagster van een rachitisch bekken met den romp zoover voorover hellen, dat rechtop staan, zonder steun van een stok, niet mogelijk zou zijn. De versterkte lendenlordose is dus een door actieve spierwerking teweeggebrachte compensatie der statische veranderingen door den nieuwen stand van het sacrum veroorzaakt. Voor een ander deel kan de versterkte lenden- Fig. 223. lordose, zooals Kouwer mij deed opmerken, primair zijn. De weekere wervels zakken meer in en laten de normale krommingen der wervelkolom in versterkte mate tot stand komen. Dit effect wordt nog verhoogd door het feit, dat de zwakke rugmusculatuur het veel meer laat aankomen op den evenwichtstoestand van het skelet, waardoor van de weinig weerstand bezittende wervels nog meer gevergd wordt. Hoe nu de verschillende vormen der rachitische bekkens ontstaan, valt gemakkelijk in te zien. Het platte bekken ontstaat onder den invloed der rachitis op een in aanleg normaal bekken, het algemeen ongelijkmatig vernauwde, als de rachitis een in aanleg algemeen te klein bekken treft. Het gelijkmatig vernauwde bekken kan slechts ontstaan, als het bekken in eersten aanleg in de rechte afmeting abnormaal groot en in dwarse afmeting wat te klein was. Dan kunnen de rachitische veranderingen het een, zoowel als het ander compenseeren en zoo tot eene gelijkmatige vernauwing voeren. Het pseudo-osteomalacische bekken eindelijk kan slechts teweeggebracht worden door een buitengemeen sterke verweeking van het bekkenskelet. De frequentie der rachitische bekkens is, in ons vaderland , plaatselijk zeer verschillend. In Leiden b.v. is zij buitengewoon groot, in Amsterdam daarentegen veel geringer. Alles bij elkaar genomen, komen echter de rachitische bekkens veelvuldig voor. Voor de diagnose heeft de anamnese, die leert dat de vrouw eerst laat is gaan loopen, of, nadat zij reeds geloopen had, Sterk rachitische vrouw (Nijhoff). weer een paar jaar dit niet heeft kunnen doen, beteekenis, evenals het onderzoek van het verdere skelet. Verkrommingen der extremiteiten (fig. 223), de rachitische rozenkrans en vooral de verkorting der onderste extremiteiten, het gemakkelijkst waar te nemen door er op te letten, hoe de vronw, die normaal van grootte schijnt als zij zit, kleiner blijkt als zij staat, dit alles doet de rachitis in haar gevolgen herkennen en dus ook het rachitische bekken vermoeden. Bij het bekkenonderzoek hebben de verhouding van d. spinarum en d. cristarum, de vorm van het sacrum, in verband met de gevonden verkorting der conjugata en de verwijding van den bekkenuitgang in dwarse afmeting de meeste waarde. De verschillende vormen van het rachitische bekken zal men door nauwkeurige bekkenmeting en -betasting van elkaar moeten onderscheiden. De invloed op zwangerschap en baring is. voor het platte, het algemeen vernauwd platte en het algemeen gelijkmatig vernauwde rachitische bekken zoo goed als volkomen dezelfde als in het vorige hoofdstuk voor de niet-rachitische bekkens beschreven is. Alleen doet zich hier de invloed der vernauwing, die bij de platte bekkens ook voorbij den ingang nog sterk is, nog lager waarnemen, zoodat dus de dwarse stand van den schedel langer blijft bestaan en, bij indaling in kruinligging , de verandering in achterhoofdsligging of niet, of eerst zeer laat tot stand komt. Bij het pseudo-osteomalacische bekken is van een baringsmechanisme geen sprake, daar bestaat baringsonmogelijkheid. Ook voor de therapie geldt hetzelfde wat vroeger voor de niet-rachitische bekkens gezegd is. Met dien verstande echter, dat hier, waar de vernauwing veel ernstiger zijn kan, ook de schaambeensnede en de sectio caesarea veel meer in aanmerking zullen komen. Bij ietwat geringere vernauwing, dit moge hier nog eens herhaald worden, geldt voor het platrachitische bekken hetzelfde wat voor het eenvoudig platte bekken gezegd is, n.1. dat de keering het middel is om de moeilijkheden, van de vernauwing afhankelijk, te overwinnen. Osteomalacisch bekken. Het osteomalacische bekken (%. 224) buitengemeen licht. Het sacrum is smal, en in het midden van den derden sacraalwervel sterk gebogen of, juister nog, geknikt. De darmbeenderen zijn klein en vertoonen in den regel onmiddellijk voor de art. sacro-iliaca een schuin naar boven verloopende inknikking, soms een dwarse, bijna aan de crista evenwijdig loo- Fig. 224. Osteomalacisch bekken (Vrouwenkliniek). pende inbuiging. Het sacrum is, diep' tusschen de heupbeenderen in, naar voren gedraaid en de wervelkolom bedekt met haar ondereinde meer of min den bekkeningang. De schaambeenderen convergeeren sterk, zoodat zij in de symphysis als een vooruitstekende snavel samenkomen. Het sterkst is de verplaatsing der zitbeenderen, die aan de junctura puboischiadica soms tegen elkaar aan liggen, zoodat daarboven, naar de symphysis toe, slechts een smalle, ovale spleet overblijft. Niet zelden vertoonen de bekkenbeenderen hier en daar infracties, ter plaatse waar min of meer toevallig het O been nog wat resistenter was gebleven, zoodat het zich met gemakkelijk liet buigen, maar toch niet resistent genoeg was om niet licht te breken. Door de vervorming en verplaatsing der bekkenbeenderen, wordt de bekkeningang in lichte gevallen driehoekig; bij hoogeren graad der ziekte gaat de driehoekvorm van den ingang langzamerhand in den Y-vorm over. 5 Aetiologie. Omtrent het innerlijke wezen der osteomalacie zelf is nog niet veel bekend. Men weet, dat daarbij uit het volkomen gevormde been de kalkzouten geresorbeerd, in de bloedbaan gebracht en langs verschillende wegen uitgescheiden worden, maar wat de eigenlijke aanleiding dier zoo bijzondere voedingsstoornis is, weet men niet. Men weet, dat vrouwen veel vatbaarder voor de ziekte zijn dan mannen, zoo zelts dat men zij het ook ten onrechte, gemeend heeft, dat alleen vrouwen' osteomalacie kregen. Men weet, dat zoowel de zwangerschap als de lactatie een nadeeligen invloed op de ziekte oefenen, haar doen toenemen en dat buiten die perioden elke menstruatie de klachten doet verergeren. Maar hoe die zoo uiteenloopende functies der verschillende deelen der vrouwelijke geslachtsorganen dit teweegbrengen, weet men niet "in den laatsten tijd heeft men, om aan de mode te voldoen, er de hypothetische secretio interna der ovaria bijgehaald. Maar, verondersteld al dat deze bestaat, dan is men met dat woord nog niets wijzer. Klaarblijkelijk kan de osteomalacie door verschillende oorzaken worden teweeggebracht. Zoo heb ik dooi Ruitinga's bemiddeling eene patiënte kunnen onderzoeken bii welke volkomen afvloeien der gal naar buiten, door een fistel na galsteenoperatie overgebleven, de ziekte had doen ontstaan. Terugvoer van de gal naar het darmkanaal, door een tweede operatie verkregen, deed de osteomalacie genezen. Bossi heeft door experimenten aangetoond, dat verwijdering der capsula suprarenalis bij het schaap beenverweekmg deed ontstaan. Voor den obstetricus is dit alles in zooverre onverschillig als hem allereerst de vraag ter harte gaat , welken invloed de beenverweeking op het bekken heeft. Bij iet nagaan van dien invloed heeft men er rekening mee te houden dat de osteomalacie niet, als de rachitis, het nog groeiende en zich vervormende bekken treft, maar een bekken dat reeds den normalen volwassen vorm heeft bereikt. Wordt zulk een bekken, betrekkelijk plotseling, week, dan wordt het sacrum door den romplast in de reeds bestaande krommingsrichting samengedrukt. De femora drukken den bekkenring in en trachten de acetabula naar het promontorium te duwen. Daardoor worden de schaambeenderen puntvormig naar voren uitstekend en komen de zitbeenderen bijna, of op enkele plaatsen geheel, tegen elkaar. De darmbeensplaten gaan met hun voorste gedeelte met den naar binnen gedrukten bekkenring mee en daar het achterste, met het sacrum verbonden gedeelte dit niet doen kan, ontstaat de knikking, de inbuiging van het darmbeen, die vóór de art. sacro-iliaca begint. Een en ander is slechts, mogelijk, doordat het been zoo week is, dat van eenigerlei invloed van het eene deel van den bekkenring op het andere, van dwarse spanning, geen sprake meer is. De frequentie der osteomalacie is in de verschillende landen zeer ongelijk. In ons land was zij een halve eeuw geleden in Friesland niet zoo heel zeldzaam. Tegenwoordig wordt de ziekte slechts nu en dan, op zeer verschillende plaatsen, en bij lieden van zeer verschillende levensomstandigheden waargenomen. De diagnose wordt gesteld ten eerste op grond van de diagnose der ziekte zelf. Deze begint, meestal tijdens eene graviditeit of in eene lactatieperiode, met hevige pijn in bekken en lendenstreek, die vooral bij beweging erg is, doch ook spontaan optreedt. Langzamerhand breidt zich de pijnlijkheid uit over het geheele lichaam. Met elke eventueel volgende graviditeit nemen de verschijnselen toe, om post partum, als niet gezoogd wordt, weer wat te verminderen. Zooals gezegd, verergert ook elke menstruatie tijdelijk de pijn. Behalve de pijnlijkheid neemt men paraesthesieën en soms klonische krampen in armen en beenen waar, tengevolge van de beknelling der zenuwstammen in de vernauwde tusschenwervelopeningen. Die beklemming zelf is het gevolg van het in elkander zak- 45 ken van het geheele skelet, waardoor de lichaamslengte vermindert, soms zeer aanzienlijk, zelfs tot 50 cM. toe. frequent wordt verder eene hardnekkige bronchitis waargenomen, die men op rekening schrijft van kalkafzetting op het bronchiaalslijmvlies. Onmogelijk is die explicatie niet, want men neemt bij osteomalacie op allerlei zonderlinge plaatsen kalkafzetting waar. Zoo zag ik dit in een geval in den wand van een absces, dat op een ergotine-inspuiting gevolgd was. Wanneer de pijnlijkheid den patiënten niet belet te loopen, dan vertoonen zij een zeer karakteristieken gang, dien men als horizontalen gang, beter nog als draaigang aanduidt. Door de veranderde plaatsing der acetabula is van de normale slingerbeweging der beenen, als middel van voortbeweging, geen sprake meer. Daarom wordt telkens het bekken op het eene been gedraaid om het andere vooruit te krijgen, dat dan weer de rol van draaispil op zich neemt. Bij het onderzoek van het bekken treft allereerst de groote pijnlijkheid, die voor nauwkeurige betasting veelal narcose noodig maakt. De snavelvorm der symphysis, de buitengemeen nauwe uitgang, het door promontorium en lendenwervels bedekt zijn van den ingang, maakt met de anamnestischegegevens de diagnose gemakkelijk. De invloed op de zwangerschap is gemeenlijk geen andere dan die van elk ander sterk in den ingang vernauwd bekken. Als curiosum moge het door 01 s h a u s e n waargenomen geval genoemd worden, waarin het overhangende promontorium tot retroversio uteri gravidi aanleiding gaf en alle conservatieve therapie onmogelijk maakte, zoodat de vaginale uterusexstii- patie noodzakelijk werd. De invloed op de baring is verschillend, al naarmate men met een week of een hard bekken te doen heeft. De osteomalacie toch kan genezen zijn en behoeft niet bij de volgende zwangerschap weer uit te barsten. Is zoodoende het misvormde bekken hard, dan is van baringsmechanismus geen sprake meer: dan is de geboorte per vias naturales onmogelijk. Is daarentegen de osteomalacie in vollen gang en het bekken week en vervormbaar, dan gelukt het aan de weeën- werkdadigheid gewoonlijk den bekkenring weer open te dringen, zoodat de baring dan, hetzij geheel, hetzij bijna geheel, door de natuurkrachten ten einde gebracht kan worden. '\ ooi de therapie is dan ook", zooals uit het voorafgaande voldoende duidelijk is, van het grootste belang, dat men naga of het bekken week en vervormbaar, dan wel hard is. Daartoe is narcose absoluut noodzakelijk. Blijkt daarbij Fig. 225. Bekken met osteosarcoom (Leidsche kliniek, naar de Witt). van vervormbaarheid van het bekken, dan maakt men van de narcose gebruik, om den bekkenring te verwijden. Men trekt de tubera ischii van elkaar en verwijdt daarna, door achtereenvolgens met een paar vingers, met de halve en eindelijk met de heele hand in te gaan, de bekkenholte en, zoo mogelijk, ook den ingang zoo ver het kan. Dan kan men verder afwachten en bij eventueel dreigend gevaar voor moeder of kind de tang aanleggen of keering verrichten. Is daarentegen het bekken niet of slechts in geringe mate verwij dbaar, dan is de sectio caesarea het eenige middel. Wanneer men tijdens eene floride osteomalacie opereert, dan zal men aan de keizersnede de verwijdering der ovaria toevoegen. De ervaring heeft toch bewezen, dat de castratie, als middel tegen de osteomalacie het eerst door K e h 1 i n g aangewend, wanneer de ziekte nog niet te langen tijd bestaan heeft, in den regel verrassend snel genezing teweeg brengt. Heeft men bij floride osteomalacie de baring per vias naturales kunnen termineeren, dan verdient het zeker aanbeveling Bossi's raad te volgen en de vrouw te behandelen met sub- Fig. 226. Tumorbekken (Vrouwenkliniek). cutane inspuitingen van Va tot 1 c.cM. van 1 °/0o adrenalmeoplossing. De daarmee door Bossi bereikte resultaten schijnen in de hoogste mate bevredigend te zijn. Bekkens met tumoren. De bekkentumoren kunnen van verschillenden aard zijn 1). Als de meest voorkomende, waarop evenwel den naam tumor in den gewonen zin niet toepasselijk is, moeten de exostosen ') H. J. de Witt. Exostosen en tumoren der bekkenbeenderen. Diss. Leiden 1896. genoemd worden. Zooals vroeger gezegd, komen deze vooral bij rachtische bekkens voor en van een karakteristiek exostose-bekken, het stekelbekken , is op pag. 693 een afbeelding gegeven. Verder zijn het vooral enchondromen en sarcomen die men aan het bekken waarneemt. Ter illustratie diene fig. 225, die een door Sandifort beschreven mannenbekken uit de Leidsche verzameling weergeeft en fig. 226, de afbeelding van een bekken met een aan laatsten lenden- en eersten sacraalwervel gezeten beentumor, waarvan de nadere aard aan het praeparaat niet meer te herkennen is. De diagnose is, bij eenigszins belangrijke grootte, gemakkelijk, althans voor zoover het betreft de diagnose, dat er een vast Fig. 227. Bekken met sacraalfractuur (Brussel, naar Neugebauer). met den bekkenwand vergroeide tumor is. De nadere diagnose van den aard van het gezwel valt buiten het kader van dit leerboek en is ook trouwens voor den obstetricus van geen belang. De invloed op de baring is bij groote tumoren niet minder gemakkelijk na te gaan. Deze maken de baring per vias naturales onmogelijk. Scherpe exostosen, zooals die bij het stekelbekken voorkomen, kunnen gevaar opleveren dat de baarmoederwand door den stekel geperforeerd wordt en zoo ruptuur optreedt. Bekkens als het in fig. 226 afgebeelde zullen de beteekenis van het platte bekken hebben. De therapie zal, bij iets beteekenende grootte van den tumor, alleen uit de sectio caesarea kunnen bestaaan. Bekken met fractuur. Groot obstetrisch belang hebben deze bekkens niet, daar bekkenbreuken met groote verplaatsing der fractuurstukken gewoonlijk door zulk hevig geweld tot stand komen, dat de vrouw er het leven niet afbrengt. Toch kan met name de fractuur van het sacrum eene eigenaardige vernauwing van het bekken teweegbrengen. Als voorbeeld moge de reproductie van het door Neugebauer als pseudo-spondylolisthetisch beschreven Brusselsche bekken (fig. '227) dienen. De fractuur van den tweeden sacraalwervel was hier tot stand gekomen doordat de vrouw op 16-jarigen leeftijd, in een mijn, onder eene aardstorting was geraakt. Zes jaar later maakte de bekkenvernauwing sectio caesarea noodig. Atrophie, caries en necrose der bekken beenderen. Caries en necrose der bek^enbeenderen hebben geen invloed op den vorm van het bekken en zijn dus voor den obstetricus van geen ander belang, dan dat bij eventueele aanwezigheid van overblijvende fistels, het gevaar voor genitaal-infectie der vrouw grooter is en dus bijzonder nauwlettende voorzorg vereischt. Atrophie van de bekkenbeenderen zal als gevolg van essentiëele kinderparalyse kunnen ontstaan. Daardoor kan men zich voorstellen, dat vernauwing van het bekken in een of meer afmetingen in de hand gewerkt wordt. Dit behoeft echter niet altijd het geval te zijn, zooals o.a. blijkt uit een in de Leidsche verzameling aanwezig bekken. Dit bekken is zoowel in den ingang als in den uitgang buitengemeen wijd, terwijl de groote graciliteit der beenderen duidelijk de atrophische stoornis doet zien. Bekken met synostose der symphysis. De synostose der schaambeensvereeniging heeft op zichzelf geen invloed op den vorm van het bekken. Toch is zij niet zonder beteekenis voor den verloskundige. Wanneer toch de symphysis geen enkele beweging der schaambeenderen toelaat, dan zal daardoor de verplaatsing van het sacrum ten opzichte van de heupbeenderen bemoeilijkt worden Van de beweegbaarheid der symphysis kan men zich , zooals vroeger gezegd, gemakkelijk overtuigen door, terwijl men elke symphysishelft tusschen wijsvinger en duim van eene hand vat, de vrouw afwisselend op het eene en op het andere been te laten staan. Men voelt dan duidelijk de verplaatsing der symphysisstukken ten opzichte van elkaar. Bij uitvoering der symphyseotomie zou beenige vergroeiing der symphysis het gebruik der kettingzaag, in plaats van het mes, noodzakelijk maken. Bekkens met synostose van een of van beide articulationes sacro-ilacae. Dat op ouderen leeftijd de artt. sacro-iliacae niet zelden door een beenige vergroeiing vervangen worden, is bekend. Van eenigerlei bekkenmisvorming, tengevolge dier vergroeiing, kan dan geen sprake meer zijn en het eenige belang wat er in dien toestand gelegen kan zijn is, dat daardoor zoowel de ligging van W a 1 c h e r of van J o n g e s, als de schaambeensnede onbruikbaar wordt. Er zal dan evenmin sprake zijn van een verplaatsing van het sacrum ten opzichte der heupbeenderen , als van een standverandering der heupbeenderen tegenover het sacrum. Maar van meer belang is de synostose, wanneer zij in de jeugd optreedt. Dan is zij altijd het gevolg eener ontsteking, al of niet door een trauma veroorzaakt, en dan heeft dus niet alleen de synostose, maar ook de voorafgaande ontsteking beteekenis. De van de ontsteking afhankelijke voedingsstoornis in de omgeving van het zieke gewricht voert tot verminderden groei en zoo verkrijgt men bij unilaterale ontsteking een scheefvernauwd bekken, dat veel overeenkomst met dat van Naegele vertoont, bij bilaterale ontsteking eene dwarse vernauwing als bij het bekken van Robert. Fig. 228 is eene verkleinde reproductie van de door Simon Thomas gegeven afbeelding van een kinderbekken met ontsteking der rechter art. sacro-iliaca. Men ziet aan de figuur, en kan dat aan het in de Leidsche collectie aanwezige praeparaat nog veel beter zien, hoe het bekken reeds de eigenaardigheden van Naegele's bekken begint te vertoonen en tevens hoe de ontstekingssporen in en rondom het gewricht duidelijk waarneembaar zijn. Fig. 228. Kinderbekken met ontsteking der r. art. sacro-iliaca (Leidsche kliniek, naar Simon Thomas). Komt de ontsteking tot genezing, dan ontstaat er synostose en deze houdt op haar beurt den vleugelgroei zoowel als den groei van de aangrenzende gedeelten van het heupbeen tegen, zoodat dan de scheefheid nog toeneemt. Men krijgt daardoor ten slotte bekkens die op Naegele's of, bij dubbelzijdige ontsteking, op ïtobert's bekken gelijken, maar die toch daarvan op sommige punten afwijken. Ten eerste zijn zij onregelmatiger, wat door de wijze van ontstaan en het begin der ontsteking, bij verschillende individuën op verschillenden leeftijd, gereedelijk verklaard wordt; vervolgens vertoonen zij duidelijk sporen der beenontsteking en eindelijk is, doordat de zieke gewrichten zoo weinig mogelijk gebruikt en gedrukt worden, de verschuiving detheupbeenderen naar achter, boven en binnen veel minder sterk. De frequentie dezer bekkens is nog veel geringer dan die van de door congenitaal gebrekkigen aanleg scheef- of dwarsvernauwde bekkens. De diagnose zal alleen door de anamnese deze bekkensoorten van de bekkens van Naegele en van Rob er t doen onderkennen. Overigens geldt in dit opzicht, zoowel als voor den invloed op de baring en de therapie al datgene wat in het vorige hoofdstuk over de twee genoemde bekkens gezegd is. Bekkens met ankylosis sacro-coccygea. Welken invloed de synostose tusschen heiligbeen en staartbeen moet hebben is duidelijk. Daardoor wordt de rechte afmeting van den bekkenuitgang vernauwd. Men beweert, dat de beteekenis dier synostose gering is, omdat daarbij altijd eene groote beweegbaarheid tusschen eersten en tweeden staartwervel voorkomt. Die bewering is onjuist; er bevindt zich o a. in de Leidsche bekken verzameling een luxatiebekken, waaraan heiligbeen en staartbeen tot ééne samenhangende beenmassa geworden zijn. En zelfs in de gevallen, waarin werkelijk eene vermeerderde intercoccygeale beweegbaarheid bestaat, is de verkorting der rechte afmeting van den uitgang niet onbeteekenend, doch volkomen voldoende om de uitdrijving van den schedel - tegen te houden, soms zelfs de spontane uitdrijving onmogelijk te maken. Wordt de weerstand, hetzij door de weeënkracht, hetzij door de met den forceps aangewende kracht overwonnen, dan kan dit slechts geschieden door een fractuur van het staartbeen. Inderdaad is er wel geen obstetricus met een eenigszins uitgebreide ervaring, die niet eens bij de forcipale extractie het staartbeen, met een hoorbaar kraken, heeft gebroken. Het onaangenaamste daarbij is, dat men vooraf weet, dat bij een volgende baring de fractuur opnieuw zal moeten worden teweeggebracht, om het kind te doen geboren worden, tenzij de vrouw verkiest zich het staartbeen te doen exstirpeeren. Wordt men bij het begin eener keering, door de moeilijkheid , die de hand bij het naar binnen gaan ondervindt, op de synostose opmerkzaam gemaakt, dan verdient het aanbeveling het staartbeen eerst, door het tusschen vinger en duim naar achter te bewegen, te breken om geen gevaarlijk oponthoud te krijgen bij het uithalen van het nakomende hoofd. Bekkens met abnorme beweegbaarheid der gewrichten. Dat het normale vrouwenbekken, vooral tijdens de zwangerschap, beweging in zijn gewrichten toelaat, was reeds een eeuw voordat Balandin en Korsch daarop opmerkzaam maakten, aan onzen landgenoot Bonn bekend en door hem medegedeeld'). Dat wij tegenwoordig op ruime schaal van die beweegbaarheid gebruik maken door toepassing van de ligging van Walcher en van die van Jong es is reeds meermalen gezegd. Abnormale beweegbaarheid der bekkengewrichten kan op verschillende oorzaken berusten. Verettering of chronische ontsteking van een of meer der bekkengewrichten of een fractuur van den bekkenring kan daartoe voeren. Het is duidelijk dat de fractuur slechts dan vermeerderde beweegbaarheid zal teweegbrengen, als de bekkenring ergens over zijn geheele hoogte gebroken is en dat dus de meeste kans daarop zal bestaan bij een breuk van de voorste helft van den bekkenring, of bij een gewrichtsfractuur. Practische beteekenis voor den obstetricus hebben deze soorten van meerdere beweegbaarheid van het bekken niet. Dit laatste geldt niet van de meerdere beweegbaarheid, welke soms voorkomt bij kyphotische en kypho-scoliotische bekkens en waarover in het volgende hoofdstuk zal gesproken worden. ') A. Bonn. Verhandeling over het Maaksel en de beweeglijke loewording der Beenvereenigingen van het Bekken, in Vrouwen, omtrent den tijd der bevallinge. Amsterdam 1776. HOOFDSTUK VIII. Bekkeminomalieën, afhankelijk van afwijkingen der wervelkolom. Bekken bij spondylolisthesis. De algemeene naam spondylolisthesis, wervelverschuiving Fig. 229. • Lichte spondylolisthesis (Leidsehe kliniek), (van önovdvhog, wervel en wha&uvofiui afglijden), wordt in het bijzonder toegepast op de verschuiving van den vijfden lendenwervel ten opzichte van het sacrum. Zooals wij straks zullen zien, is de naam niet geheel juist, daar niet van eene wervelverschuiving, doch alleen van een wervellichaamsverschuiving sprake is, maar als men dit weet, is tegen het blijven gebruiken van den eenmaal aangenomen naam geen bezwaar. Bij lichteren graad van spondylolisthesis is de vernauwing van den bekkeningang nog slechts gering (fig. 229), doch bij Fig. 230. Spondylolisthetisch bekken (Paderborn, naar Kilian). aanzienlijke verplaatsing (fig. 230) zakt het lichaam van den vijfden lendenwervel over het sacrum heen in het bekken en aangezien met dien wervel de verdere wervelkolom meegaat, wordt de bekkeningang door de wervelmassa meer of min volkomen bedekt. De vijfde lendenwervel ondergaat bij zijne verplaatsing verschillende secundaire veranderingen. Hij wordt langer, zoowel doordat het lichaam zelf, als doordat de wervelboog uitgerekt wordt, vervolgens wordt hij platter en eindelijk wordt hij, om het sacrum heen, krom gebogen. Van zulk een dolycho- platy-kyrtospondylus geeft fig. 231 eene afbeelding, waarnaast ter vergelijking in fig. 232 een normale vijfde lendenwervel is geplaatst. Ook de eerste sacraalwervel verandert van vorm. Tegen de beginnende afschuiving van den 5den lendenwervel verzet zich behalve de tusschenwervelschijf ook de, trouwens weinig ont- Fig- 231. Fig. 232. Lendenwervel bij spondylolisthesis Normale lendenwervel. (N e u g e b a u e r). wikkelde, bandmassa die de tusschenwervelschijf bekleedt, en deze zal eene tractie uitoefenen op het periosteum van den sacraalwervel. Het gevolg van dien periostprikkel zal been woekering zijn en zoo ontstaat, wat men noemt, de marginale elongatie van den eersten sacraalwervel, die reeds in fig. 229 en nog veel duidelijker in fig. 230 zichtbaar is. Het afglijdingsproces komt tot stilstand, doordat eindelijk de lenden- en de heiligbeenswervel tot een samenhangende beenmassa vergroeien. Aan het bekken zelf neemt men nog andere veranderingen waar. Het sacrum is buitengemeen sterk gekromd en is niet zelden aan de achterzijde open, zoodat in plaats van eene crista sacralis, een hiatus sacralis bestaat. Naar den uitgang toe wordt het bekken in dwarse richting vernauwd, zoodat de schaambeensboog nauwer wordt dan gewoonlijk. Meestal is het bekken zwaar gebouwd en zijn de verschillende spieraanhechtingsplaatsen sterk ontwikkeld. Tijdens het leven is, wanneer eenmaal de afglijding bestaat, de bekkenhelling altijd verminderd en wel in evenredigheid tot den graad der wervellichaamsverplaatsing. Men moet echter aannemen, zooals nog nader besproken zal worden, dat in den beginne van het lijden de bekkenhelling is vermeerderd. Aetiologie. Van het ontstaan der zoo typische spondylolisthesis, zijn verschillende verklaringen gegeven'. Men heeft, geheel willekeurig, eene verweeking der tusschenwervelschijf aangenomen, of wel eene luxatie van den vijfden lendenwervel als de oorzaak beschouwd. De luxatie zou dan een traumatische, acute kunnen zijn, of wel langzamerhand zou de stand der gewrichtsuitsteeksels zoodanig veranderen, dat hun vlakken van voor naar achter gericht waren en een z.g. doorglijdingsluxatie mogelijk werd. Die standverandering werd dan weer op rekening geschoven van een primaire hydrorrachis, welke veeltijds met ossificatiestoornissen in den wervel zou gepaard gaan. Al is nu de mogelijkheid niet te ontkennen, dat een traumatische luxatie, of nog eerder een gewrichtsfractuur , gelegenheid tot wervelverschuiving geeft, toch is voor zoo goed als alle gevallen een andere wijze van ontstaan zeker. Het is Neugebauer's verdienste, daaromtrent het juiste licht verschaft te hebben J). De mogelijkheid van het ontstaan eener spondylolisthesis wordt gegeven door de aanwezigheid eener spondylolysis. Om te begrijpen wat dit beteekent, dient men zich te herinneren, dat er bij den opbouw van den wervel verschillende beenkernen gebruikt worden en wel aan weerszijde drie, n.1. een voor de helft van het wervellichaam, een voor den boogwortel met het bovenste gewrichtsuitsteeksel, met een accessoiren kern voor het dwarse uitsteeksel, en een voor het onderste gewrichtsuitsteeksel met de achterste booghelft, waarbij zich weer een accessoire kern voor den processus spinosus voegt. Het komt nu voor, dat de beenverbinding achterwege blijft tusschen de voorste en de achterste booghelft, dus tusschen het onderste en het bovenste gewrichtsuitsteeksel. Dan bestaat er slechts een bandverbinding tusschen de twee gedeelten van ') cf. Treub. Bijdrage tot de anatomie en aetiologie van het spondylolisthetisch bekken. Ned. Xijdscbr. v. Verlosk. en Gyn. I, pag. 133. den wervel en dit noemt men spondylolysis. De spondylolysis komt nog al eens aan de halswervels voor, doch heeft daar geen beteekenis en verder een enkele maal aan den vierden, maar vooral aan den vijfden lendenwervel. In elk anatomisch kabinet vindt men daarvan exemplaren. In fig. 229 is op de met x x aangegeven plaats de spondylolysis duidelijk zichtbaar. Bestaat nu aan beide zijden van den vijfden lendenwervel zulk een spondylolysis, dan kan öf door het rompgewicht alleen, öf door veel en zwaar werk in gebogen houding, öf door het dragen van zware lasten öf eindelijk door een trauma, een val of stoot, de verbindende bandmassa gerekt worden en het afglijdingsproces een aanvang nemen. Daarbij blijft het onderste gewrichtsuitsteeksel met den wervelboog op zijn plaats en slechts de rest verschuift, zoodat dus geen wervelverschuiving , maar een wervellichaamsverschuiving geschiedt. Bij het allereerste begin der afglijding zal de patiënte natuurlijk alle moeite doen om de verdere verplaatsing die, hoe langzaam zij ook geschiedt, toch een permanent gevoel van pijnlijkheid geven moet, tegen te gaan. Dat zal slechts kunnen Fig. 233. geschieden door zooveel mogelijk het overbrengen van den romplast van den vijfden lendenwervel op het sacrum te doen plaats hebben door middel van de gewrichtsuitsteeksels en zoo weinig mogelijk door middel van het wervellichaam, dus door den romplast zoover mogelijk naar achter te verplaatsen. Dit wordt verkregen door een versterking der lendenlordose, en om bij versterkte lendenlordose het evenwicht in den vertikalen stand mogelijk te maken moet de bekkenhelling worden vermeerderd .tvxuvu YV/IlUCClUCiU. Bij vermeerderde bekkenhelling zal, zooals een blik op fig. 233 doet zien, het moment van het koppel, dat de basis van het sacrum tracht te draaien, vergroot worden en de sacraalkromming zal dus toenemen. Wanneer de achtervlakte van het sacrum opengebleven is, en, zooals gezegd, is dit dikwijls hier het geval, dan zal dientengevolge het weerstandsvermogen van het heiligbeen tegenover de kracht, die het tracht te bui- gen, verminderd zijn en kan daardoor de sacraalkromming nog meer toenemen. Gaat de afglijding verder, dan is de gang van zaken in den lendenwervel zelf begrijpelijk. De verlenging van den boog is het onvermijdelijk gevolg der gaandeweg optredende verbeening van de gerekt wordende bandmassa op de plaats der spondylolysis. De hoogte van het wervellichaam neemt af doordat de zich verplaatsende wervel tegen het sacrum afgeschuurd wordt, en de krombuiging geschiedt zoodra een grooter deel van het wervellichaam over den sacraalrand hangt en dan door het rompgewicht omgebogen wordt. Over het tot stand komen der veranderingen aan den eersten sacraalwervel is reeds gesproken. Het onvermijdelijke gevolg van de afschuiving, waarbij de vijfde lenden wervel het geheele daarboven liggende deel van den wervelkolom meeneemt, is, dat de zwaartelijn van den romp naar voren verplaatst wordt. Dan is weldra de sterkst mogelijke lendenlordose niet in staat het evenwicht te herstellen en om dus de zwaartelijn van den romp weer binnen het ondersteuningsvlak, dat door de voeten geleverd wordt, te brengen is het eenige middel, de bekkenhelling te verminderen. Hoe door de vermindering der bekkenhelling de dwarse vernauwing van den bekkenuitgang ontstaat zal straks bij het kyphotische bekken besproken worden. Hier moge alleen opgemerkt worden dat, aangezien de spondylolisthesis in den regel niet op zeer jeugdigen leeftijd begint, de uitgangsvernauwing gewoonlijk niet zeer sterk wordt. Is er eenmaal zooals hier, reeds een sterkere kromming van het sacrum ontstaan, dan zal die ook bij verminderde bekkenhelling nog verder toenemen. Ik meen dat deze opvatting van de wijziging der bekkenhelling juister is dan die in den allerlaatsten tijd doorBreus en Kolisko gegeven is, volgens welke de bekkenhelling van den aanvang af verminderd zou zijn. Zij hebben dan ter verklaring der vormverandering van het sacrum noodig den romplast in abnormale richting op het sacrum te doen druk- ken. Over het wanbegrip van abnormale richting van den romplast zal bij het kyphotisch bekken nog een en ander gezegd worden, waaruit blijken zal dat eene verklaring, die daarin haar heil moet zoeken, per se onjuist is. De sterkere ontwikkeling der spierinserties aan het spondylolisthetische bekken laat zich gereedelijk verklaren uit het, zoolang de verschuiving toeneemt, op telkens veranderende wijze noodige balancement van het bekken op de dijen, dat alleen door eveneens telkens veranderende en zeer krachtige spierwerking geschieden kan. De frequentie van het spondylolisthetische bekken is gering. In Nederland is, zoover ik weet, slechts tweemaal gedurende het leven een geval van spondylolisthetisch bekken waargenomen door Simon Thomas1) en door Nijhoff2) en zijn de twee door mij uit de Leidsche collectie beschreven praeparaten de eenige museumexemplaren. De diagnose is aan het praeparaat, althans grosso modo, eenvoudig, wanneer wervelkolom en bekken samenhangen. De nadere herkenning van den toestand vereischt natuurlijk vooi elk praeparaat bijzonder onderzoek, dat voor den niet speciaal zich daarmee bezighoudenden obstetricus van geen belang is. \ an groot belang is daarentegen de diagnose durante vita. Wie daarvoor zulk een scherp oog heeft als Neugeb a u e r kan uit den gang der vrouw reeds de spondylolisthesis herkennen. Aan Neugebauer is dit ten minste eenmaal bij een wandeling in Praag op straat gelukt. De draagster van een spondylolisthetisch bekken heeft n.1. een buitengemeen smal gangspoor', zoodat zij bijna deneenen voet voor den anderen zet en daarbij maakt zij slechts zeer korte passen. Dat zulk een koorddansersgang iets zeer merkwaardigs heeft, spreekt van zelf. ') A. E. Simon Thomas, Bekken vernauwing door spondylolisthesis, sectio caesarea met goeden uitslag voor moeder en kind. Ned. Tijdschr v Geneeskunde 1885. 2e afdeeling, afl. 1, pag. 52. 3) Nijhoff. 13 Sectiones caesareae. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn XV, 1904, pag. 158. 46 Aan de ontkleede vrouw valt vervolgens de eigenaardige habitus in het oog. Op den rug gezien, vertoont zij sterke dwarse plooien van de huid, die het gevolg zijn van het huidoverschot dat ontstaat, als de wervelkolom in het bekken zakt. In profiel neemt men een zeer sterke inzinking in de lendenstreek waar, die echter van een versterkte lendenlordose verschilt, doordat de doorn van den vijfden lendenwervel Fig. 234. Vrouw met spondylolisthesis (naar Neugebauer). uitpuilt en daarboven de inzinking meer plotseling dan geleidelijk begint. Fig. 234 die een vrouw met een spondylolisthesis en fig. 235, die een normale vrouw weergeeft, maken het besproken verschil met een oogopslag duidelijk. Bij het bekkenonderzoek zal in den regel de geringe vernauwing van den uitgang in dwarse richting niet onmid- del lijk worden waargenomen, doch eerst door nauwkeurige bekkenmeting worden herkend. De inwendig onderzoekende hand ontdekt echter gemakkelijk de abnorme, over den sacraalwand heen kijkende of er over heen buigende beenmassa. De onregelmatigheid doet deze reeds van het promontorium onderkennen en wanneer men van het hoogste bereikbare punt der prominentie naar beneden gaat, dan voelt men Fig. 235. Normale vrouw (naar Neugebauer). den, niettegenstaande de marginale elongatie van het sacrum, toch altijd plotselingen overgang naar de sacraaluitholling toe. Men voelt den overgang beter zoo, dan wanneer men van het ondereinde van het sacrum naar boven gaat. Vervolgt men daarna van den zijkant uit de linea innominata naar achter, dan komt men met den vinger niet op den interver- tebraalschijf, maar stoot tegen de beenmassa van den vooroverglijdenden of duikelenden lendenwervel. Bij hoogen graad van spondylolisthesis kan men met de onderzoekende vingers de bifurcatie der aorta waarnemen. Dit alleen is casu quo reeds een afdoend bewijs, dat men met wervellichaamsver- schuiving te doen heeft. De invloed op de zwangerschap is sterker dan bij eene overeenkomstige vernauwing van den bekkeningang door andere oorzaken. Doordat de wervelkolom in het bekken gezakt is, komt het ondereinde van den thorax naar het bekken toe en daardoor wordt de ruimte in den buik verkleind, zoodat de groeiende uterus noodzakelijk in sterke anteversie moet gaan liggen. Het onstaan van een hangbuik wordt bovendien nog vergemakkelijkt doordat ook aan de voorzijde, evenals van achteren, huid te veel is. De invloed op de baring hangt in de eerste plaats van den graad der olisthesis af. Te dien opzichte komt het bekken overeen met een plat bekken, alleen is hier de beteekenis nog ernstiger, omdat van verbetering door de ligging van W a 1 c h e r geen sprake is. Bij eenigszins belangrijke verplaatsing is dan ook baring per vias naturales onmogelijk. De uitgangsvernauwing maakt de prognose voor de baring nog slechter, zij het ook gewoonlijk in niet bedenkelijke mate. De therapie regelt zich ook in hoofdzaak naar den graad dei verplaatsing. Men schat den afstand der symphysis tot den voorrand van den dichtst liggenden lendenwervel op dezelfde wijze als men anders de conjugata vera schat. Wanneer die conjugata pseudo-vera tusschen 8 en 9 cM. is, kan men afwachten en zoo noodig later, wanneer de vernauwde plaats gepasseerd is, de tang aanleggen. Bij eene conjugata pseudo-vera tusschen 7 en 8 cM. kan wellicht partus arte praematurus beproefd worden, die men dan vooral niet te laat zal doen en waartoe men dus, \ an dt 32ste week der zwangerschap af, regelmatig de verhouding van schedelgrootte en beschikbare ingangsruimte zal contrö- leeren. Is bij dergelijke maat het kind voldragen, dan zal eenig afwachten van het effect der weeënwerkdadigheid in den regel nutteloos blijken en zal men hebben te kiezen tusschen de perforatie en sectio caesarea. Onder 71/» cM. conjugata pseudo-vera is afwachten, bij voldragen kind, zeker geheel doelloos. Is de bruikbare rechte afmeting onder 7 cM., dan is alleen sectio caesarea (of, casu quo, abortus artificialis) geoorloofd. Fig. 236. Lumbo-dorsaal kyphotisch bekken (Leidsche kliniek). De keering is hier bij eenigszins belangrijke vernauwing niet geschikt, omdat de eventueel noodige perforatie van het nakomende hoofd door de in -het bekken hangende beenmassa zeer bemoeilijkt wordt. Bekken bij kyphose. Welken invloed de kyphose op het bekken heeft, hangt van de plaats der kyphose af. Men dient daarom bij de beschrijving twee soorten te onderscheiden, n.1. het lumbo-dorsaal en het lumbo-sacraal kyphotische bekken. Bij lumbo-dorsale kyphose (lig. 236) is het sacrum zeer aanzienlijk verlengd. In het bovenste gedeelte is de overlangsche concaviteit verminderd of opgeheven, of zelfs in eene convexiteit veranderd, zoodat het heiligbeen dan een S-vormige kromming vertoont. Het eerste, soms ook het tweede paar der foramina sacralia anteriora is driehoekig geworden in plaats van rond. Het boveneinde van het sacrum staat meer naar achter tnsschen de heupbeenderen. Ook daardoor, maar vooral door de verlenging van het sacrum, waardoor het promontorium hoog boven den bekkeningang staat, is de conjugata vera zeer Fig. 237. Sagittale doorsnede van lumbo-dorsaal kyphotisch bekken. sterk vergroot. Als ander gevolg van de verplaatsing van het promontorium naar boven, gaan de lineae innommatae, op het sacrum gekomen, steil naar boven. De voorachterwaartsche afmetingen van het bekken nemen geleidelijk van boven naar beneden af, zonder dat daarom de rechte afmeting van den uitgang onder de normale maat behoeft te komen. De veranderingen, die door een en ander in de sagittale doorsnede van het bekken teruggebracht worden, geeft fig. 287 duidelijk aan. De heupbeenderen zijn zoodanig om een sagittale as gedraaid, dat de dwarse afmetingen van het groote bekken zijn toegenomen en zelfs de dwarse afmetingen van den bekkeningang nog wat vergroot zijn. Gaandeweg naar beneden Fig. 238. I i I I - Horizontale doorsnede van lumbo-dorsaal kyphotisch bekken. nemen de dwarse afmetingen meer of minder regelmatig af en komen zij onder de normale maat, zoodat het geheele bekken een typischen trechtervorm verkrijgt. De vorm van den bekkeningang ziet men uit fig. 238, terwijl fig. 239, eene frontale doorsnede van het bekken, de draaiing der heupbeenderen aantoont. Zooals vroeger gezegd, is voor de herkenning van dit laatste de hoek dei' heupdoornzitknobbellijnen het gemakkelijkste criterium. Behalve de genoemde afwijkingen, ziet men nog dat de darmbeensplaten minder uitgehold zijn, de S-kromming der Fig. 239. ■I I Frontale doorsnede van lumbo-dorsaal kyphotisch bekken. darmbeenskammen minder duidelijk is en dat de linae innominatae flauwer gebogen zijn dan in den normalen toestand. De veranderingen zijn des te sterker, naarmate de kyphose lager gezeteld is. In het bijzonder geldt dit voor de rotatie der heupbeenderen, die haar maximum bereikt in het lumbosacraal Fig. 240. Lumbo-sacraal kyphotisch bekken (Leidsche kliniek). Fig. 241. Sagittale doorsnede van lumbo-sacraal kyphotisch bekken. kyphotische bekken (fig. 240). Bij dit bekken, waarin het boveneinde van het heiligbeen door de spond^ litis is vei woest, is dus van eene verlenging van het sacrum geen sprake. Wat er echter van het sacrum over is, kan zoo goed als volkomen recht zijn (fig. 241). Buitengemeen sterk is hier evenwel, zooals gezegd, de verplaatsing der heupbeenderen. De zit- Fig. 242. Frontale doorsnede van lumbo-sacraal kyphotisch bekken. beensknobbels staan zeer dicht bij elkaar en de spinae a. s. ver uit elkaar, zoodat de hoek der heupdoornzitknobbellijnen zeer stomp wordt. Een duidelijken indruk daarvan geeft zoowel de schematische frontale doorsiiede in fig. 242 als de af- beelding van het bekken loodrecht op den ingang gezien (fig. 243). Niet alleen zijn hier de heupbeenderen in hun geheel gedraaid, maar ook de darmbeensplaten kunnen nog ten opzichte van het overige deel van het heupbeen naar buiten gedraaid, platter geworden zijn, zooals met het in fig. 240 afgebeelde bekken zeer sterk het geval was. Aan diezelfde figuur is nog waar te nemen, dat er synostose der beide artt. Fig. 243. Lumbo-sacraal kyphotisch bekken, loodrecht op ingang gezien. sacro-iliacae bestaat. Dit laatste is eene uitzondering, want in de groote meerderheid der gevallen vertoonen die gewrichten juist eene abnormaal groote mate van beweegbaarheid. De aetiologie van de beide vormen van het kyphotische bekken moet allereerst beginnen met rekening te houden met de kyphose. Den omgekeerden weg te bewandelen en te zeggen, dat het kyphotische bekken, niet anders is dan een infantiel, of zelfs een foetaal bekken, zooals door Freund gedaan is, is niet juist. Ten eerste gelijkt het kyphotische bekken wel in sommige opzichten op het kinderbekken, maar in de belangrijkste punten wijkt het er van af. En ten tweede verklaart men dan niet het algemeen en goed geconstateerde feit, dat er evenredigheid is tusschen de meer of minder lage zitplaats der kyphose en den meer of minder veranderden vorm van het bekken. Tenzij men de conclusie zou willen maken dat alleen degene, die een foetaal bekken heeft, lumbosacrale spondylitis kan krijgen, alleen degene, die een infantiel bekken heeft, voor lumbodorsale spondylitis geschikt is en eindelijk de drager van een normaal bekken hoogstens aan cervicaalspondylitis kan lijden. Deze zonderlinge, maar logische consequentie van de leer van F r e u n d zal niemand aanvaarden Fig. 244. y b en daarmede is de leer zelf, de z. g. pellikogene theorie der spondylitis, veroordeeld. l) Houdt men nu echter vast aan het bovengenoemde feit, dat hoe lager de kyphose zit, hoe sterker de bekkenveranderingen zijn, dan zal men ter verklaring van den bekkenvorm hebben na te gaan, welke evenwichtsveranderingen door de ') Zie Treub. Recherches sur le bassin cyphotique. Leiden 1889, en Bijdrage tot de kennis van het kyphotische bekken. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en G-yn. 1891 III, pag. 153. kyphose worden teweeggebracht. In den regel wordt ook nu nog daartoe gebruik gemaakt van eene van B r e i s k y afkomstige redeneering. In fig. 244 stelt cc' de wervelkolom met het sacrum voor, waarin bij g eene angulaire kyphose bestaat. Dan zal het boveneinde i van het onderste been der kyphose het gewicht van de bovenste romphelft, dat van wervel op wervel wordt overgebracht, ontvangen in de richting ci, door de stippellijn g i" voortgezet. Men kan die kracht in twee loodrecht op elkaar staande componenten ontleden. De vertikale component i b tracht den gibbus naar beneden te doen draaien en brengt het gewicht over op het onderste been der kyphose en door diens tusschenkomst op het bekken. De horizontale component i a tracht den gibbus naar achter te halen, waardoor het onderste been der kyphose naar achter gestrekt wordt. Op deze wijze voortredeneerende rekent Breisky uit, dat door de kyphose het zwaartepunt van den romp naar achter verplaatst wordt en verklaart dan daarmede, trouwens voor de belangrijkste verandering bij de lumbosacraalkyphose, de uitgangsvernauwing, op zelfs in het kader van zijn betoog gebrekkige wijze, de veranderingen, die het kyphotische bekken vertoont. Ik zal deze redeneering niet verder weergeven, want dat zij onjuist is, springt in het oog. Immers de druk van den romplast is niet anders en kan niet anders zijn dan een uiting der zwaartekracht. En in Breisky's betoog wordt verondersteld, dat de zwaartekracht niet meer vertikaal, doch uit den schuine werkt. Wil men daarnaast nog een ander bewijs van de tastbare ongerijmdheid van Breisky's redeneering, dan heeft men slechts te bedenken, dat het bovenste been der kyphose ook wel volkomen horizontaal kan loopen. De redeneering blijft even goed van toepassing en voert ons tot de merkwaardige conclusie, dat in dat geval de zwaartekracht horizontaal werkt! Ja, als de knikking nog sterker wordt, zooals ook voorkomt, dan zou het gewicht der bovenste romphelft den bochel, en daarmee den gebochelde trachten naar boven te drukken. Een kleine waarschuwing voor zulk een maximalen onzin mag in een leerboek niet ontbreken, doch het voorafgaande zal als zoodanig wel voldoende zijn. Men kan zich de zaak met den minsten omhaal duidelijk maken met behulp van het toestel, dat in fig. 245 is afgebeeld. Fig. 245. Fig. 246. Bekken en wervel- Bekken met kyphotische wervelkolom ; kolom in normalen evenwicht door steun. stand. Een van hout nagemaakt bekken is daarbij bevestigd aan een statief, zoodanig, dat het in sagittale richting draaien kan. Zijn steun is aangebracht in de verbindingslijn der acetabula. De op het bekken geplaatste buigbare staaf stelt de wervelkolom voor en gemakshalve is het geheele rompgewicht voorgesteld door den looden kogel bovenaan, het hoofd. Bij de normale kromming der wervelkolom is het bekken in den normalen stand in evenwicht. Knikt men nu de staaf naar voren om (fig. 246), bezorgt men dus de quasi-wervelkolom een acute kyphose, dan verplaatst men het zwaartepunt van het toestel naar voren en, wanneer men het bekken niet tegenhoudt, dan draait het voorover. (In de figuur is de steun aangebracht door het boveneinde der wervelkolom met een Fig. 247. Bekken met kyphose, Bekken met kyphose, , , . , , " J ' door lendenlordose en door lendenlordose . . , . heümgsvermindering in in evenwicht. evenwicht. touwtje te fixeeren. Zooals men ziet, is bij het photographeeren toch nog het bekken eenigszins voorover gedraaid.) Wil men het bekken weer in evenwicht brengen zonder steun, dan kan dat geschieden door de staaf boven en onder de plaats der knikking naar achter om te buigen, wat dus in anatomische termen zeggen wil, door in beide beenen der kyphose de wervelkolom lordotisch te maken (fig. 247). Het is denkbaar, dat een bij den levenden mensch bestaanbare, actief teweeggebrachte lordose de verplaatsing van het zwaartepunt door de kyphose corrigeert en zoo het apparaat weer in evenwicht komt. Maar het is ook denkbaar, dat de maximale lordose daartoe niet voldoende is en dan bestaat er slechts nog een middel van compensatie en dat is, vermindering der bekkenhelling (fig. 248). In deze eenvoudige demonstratie zit de geheele verklaring van het kyphotische bekken in zijn verschillende vormen opgesloten. Dat de compensatie van eene kyphose werkelijk op de beschreven wijze geschiedt, kan men gemakkelijk aantoonen. Een kind met tuberculeuse spondylitis met beginn enden gibbus loopt eerst door met de handen op de dijen een steun voor den voorovervallenden romp te zoeken. Doch het leert ook bij toenemenden gibbus loopen zonder dien steun en daarbij brengt het de straks bedoelde compensatiemiddelen te pas. Sterke halswervellordose is ter compensatie niet te gebruiken, daar deze het hoofd in onbruikbaren stand zou brengen. Wel kan de normale kyphose van het borstgedeelte opgeheven en zelfs in een lichte lordose veranderd worden. Ver kan dat niet gaan, immers daartegen verzetten zich de ribben, die aan de achterzijde niet ver over elkaar en aan de voorzijde niet ver uit elkaar kunnen gaan. Maar dat dit zoover mogelijk geschiedt, daarvan kan men zich aan praeparaten gemakkelijk overtuigen. Men ziet b. v. in fig. 249 niet alleen de bedoelde veranderingen aan de ribben, maar men ziet bovendien hoe de processus spinosi, in plaats van dakpansgewijs over elkaar te liggen, elkander naar boven hebben omgekruld. Eindelijk is er in het boven de kyphose gelegen rompgedeelte nog een ander compensatiemiddel mogelijk, n.1. het plaatsen van de armen zoover mogelijk aan den achterzijkant van den romp. En dat dit werkelijk geschiedt, daarvan'kan men zich bij de levende kyphotici gemakkelijk oveituigen. Daarmede zijn de compensatie-middelen in het bovenste been der kyphose uitgeput. In het onderste been der kyphose is, althans bij een lumbodorsale kyphose een veel ruimere compensatie mogelijk. Daar kan de lendenlordose maximaal versterkt worden en dit geschiedt ook inderdaad (zie fig. 249). Daar is dus geen sprake van een door schuinwerkende zwaartekracht passief ontstane lordose, de lendenlordose is een door de actieve spierwerking opzettelijk aangebracht compensatiemiddel. W anneer dit alles nu niet voldoende is, dan wordt de bek- Fig. 249. Rompskelet bij lumbo-dorsale kyphose. kenhelling verminderd en komt er langzamerhand een vaste, nieuwe evenwichtstoestand. Bij de lumbosacrale kyphose kan de correctie in het bovenste been der kyphose niet veel sterker zijn dan in het kortere bovenste been der lumbodorsaalkyphose, omdat daarmee de bruikbare stand van het hoofd verloren zou gaan. In het door mij waargenomen geval, waarvan figg. 240 en 243 afkomstig zijn, was de wervelkolom boven den gibbus nagenoeg 47 volkomen recht tot boven aan. Eene correctie door lendenlordose is hier uitgesloten, daar de laatste lendenwervels de zetel der spondylitis zijn. De hoofdzakelijke compensatie moet dus hier komen door de hellingsvermindering. Voor de veranderingen in het bekken zijn de compensatoire veranderingen in het bovenste been der kyphose onverschillig. Deze kunnen wij dus buiten bespreking laten. Verder komt de zaak dan hierop neer, dat bij lumbodorsale kyphose de compensatie in hoofdzaak door de lendenlordose en slechts m geringere mate door de bekkenhellingsvermindering wordt teweeggebracht en dat hoe lager de kyphose zetelt, hoe meer de bekkenhelling verminderd moet worden, totdat bij de lumbosacrale kyphose de bekkenhellingsvermindering nagenoeg de geheele compensatie moet teweegbrengen. De versterkte lendenlordose blijft nu niet tot de lendenwervels beperkt. De vijfde lendenwervel tracht den eersten sacraalwervel ook mee om te trekken. Dit gelukt «enigermate maar voor de verschillende deelen van den sacraalwervel ongeliik. Het middenstuk, het lichaam, waaraan direct getrokken wordt, gaat meer mee dan de vleugels, die tusschen de heupbeenderen gefixeerd worden. Het wervellichaam wordt tusschen de vleugels uit naar boven getrokken. De gevolgen daarvan zijn de hooge stand van het promontorium, de driehoekig naar boven uitgetrokken foramina sacralia antenora en het steile verloop der linea innominata over het sacrum Dikwijls trekt het eerste wervellichaam zoo sterk aan ie tweede, dat ook daarnaast de foramina sacralia den driehoekvorm vertoonen. Door de actief teweeggebrachte tractie der lendenwervels aan het sacrum ontstaat dus de typische vorm en de typische plaatsing van het sacrum bij de lumbodorsale k>Wordt de bekkenhelling verminderd en blijft deze nieuwe evenwichtstoestand, dan drukt de last der buikingewanden, die onder normale omstandigheden voor een groot deel dooi bemiddeling van den buikwand op het bekken wordt overgebracht, direct op de darmbeensplaten en dit wordt bij de kyphose nog vermeerderd door de verkorting van den afstand tusschen onderste thoraxopening en bekken. De gevolgen van dien meerderen druk blijven niet uit, de darmbeensplaten worden naar buiten omgeslagen, platgedrukt. Voor een deel kan die verplaatsing der darmbeensplaten geschieden ten opzichte van het verdere heupbeen (zie üg. 240), maar voor een ander deel komt nu de vroeger (pag. 630) besproken basculewerking van het heupbeen tot stand, die maakt dat bij uit elkaar gaan der darmbeensplaten de zitbeenderen naar elkaar toe bewogen worden. De ook al weer actief teweeg gebrachte vermindering der bekkenhelling brengt dus passief de vernauwing van den bekkenuitgang tot stand. Détailkwesties verder ter zijde latende is in de gegeven feiten de geheele verklaring der kyphotische bekkenvormen opgesloten. De ietwat lange bespreking van dit onderwerp moge verontschuldigd worden, omdat dit bekken zoo bij uitstek duidelijk doet zien, hoe de combinatie van actieve spierwerking en passieve statische invloeden den bekkenvorm kan doen veranderen. De frequentie van het kyphotische bekken is niet zeer groot om de voor de hand liggende reden, dat de spondylitis met verwoesting van zooveel wervels, dat daardoor een sterke gibbus ontstaat, in vele gevallen de patiënten vroegtijdig doet bezwijken. oor de diagnose heeft beteekenis de anamnese die leert, dat er een pijnlijke rugwervelaandoening geweest is, welke tot de vorming van den gibbus heeft gevoerd en op welken leeftijd dat is geschied. Dit laatste is daarom van belang, omdat op hoe jeugdiger leeftijd de kyphose is opgetreden, des te sterker veranderingen men in het bekken te wachten heeft. Bij lumbodorsale kyphose loopt de vormverandering van den romp, de bochel, genoeg in het oog om dadelijk de aandacht van den onderzoeker te trekken. Dit is niet het geval met den voor den obstetricus belangrijksten vorm van kyphose, n.1. de lumbosacrale. Daar ziet men bij de gekleede vrouw van den gibbus niets. Aan het ontkleede lichaam neemt men daarentegen verschillende bijzonderheden waar. Op den rug (fig. 250) of en face (fig. 251) gezien, doet zulk eene kyphotica denken aane vrouw met spondylolisthesis. Men ziet dezelfde dwarsplooien van de huid en ziet even boven het bekken eene kleine prominentie, die echter sterker is dan de uitstekende vijfde lendenwerveldoorn bij spondyl- Fig 250. Fi§- 251" olisthesis. Maar in profiel gezien is het een geheel ander beeld als bij spondylolisthesis en wel een niet minder karakteristiek beeld, zooals de beide naast elkaar geplaatste photographieën van fig. 252 en 253 doen zien. Abstraheert men van het feit, dat de eene vrouw gravida is en de andere niet, dan lijken de twee figuren sprekend op elkaar. Men ziet het onregelmatige uitsteeksel door den lichten gibbus teweeg ge- bracht en in tegenstelling met de spondylolisthesis mist men daarboven de sterke inzakking der lendenstreek. Vervolgens neemt men de sterk verminderde bekkenhelling waar, welke te herkennen is hieraan dat de schaamharen, die in het profiel van eene normale rechtopstaande vrouw tusschen de dijen verdwijnen, hier goed te zien zijn en eindelijk treft Fig- 252. Fig. 253. Vrouw met lumbosacrale kyphose. Vrouw met lumbosacrale kyphose. bij beide het afgeplat zijn der billen, de geringe massa dus der glutaei. Deze verkrijgen, wanneer eenmaal de evenwichtstoestand met sterk verminderde bekkenhelling bereikt is, een graad van verdere onbruikbaarheid en onbruik die hen tot inactiviteitsatrophie voert. Voor het directe bekkenonderzoek heeft hier alleen de bepaling van de dwarse afmeting van den bekkenuitgang en het nagaan van het meer of minder diep in het bekken uitsteken der spinae ischii beteekenis. Heeft men de distantia tuberum bepaald, dan is het van belang na te gaan hoe het met de veranderlijkheid van dien afstand is. /ooals vroeger reeds met een enkel woord gezegd is, is bij het kyphotische bekken in den regel de beweegbaarheid dei' artt. sacroiliacae vermeerderd. De oorzaak daarvan zal wel gezocht moeten worden in het sterk achterovergetrokken zijn van het sacrum, waardoor de breedere voorrand van dat been meer tusschen de heupbeenderen ingetrokken wordt. Zoodra dan de patiënt gaat liggen zal, aangezien de gefixeerde lordose zich niet of nauwelijks meer laat verminderen, de lendenwervelkolom met het sacrum in toto wat naar voren bewogen worden. Daardoor komt een smaller stuk van het heiligbeen tusschen de heupbeenderen en is de gelegenheid voor meerdere beweegbaarheid gegeven. Men mag daarop vooral bij lumbodorsale kyphose rekenen, meer dan bij lumbosacrale, al is daar de in fig. 240 zichtbare ankylose dei artt. sacro-iliacae, zooals gezegd, een zeldzaamheid. Bij het onderzoek naar de beweegbaarheid is voorzichtigheid geraden. Men mag daartoe de patiënte niet in de ligging van Jon ges brengen, wil men geen gevaar loopen, ook bij schijnbaar geheel gefixeerden gibbus, daar ter plaatse nog laesies teweeg te brengen. (De ligging van Walcher zal hier nooit noodig zijn, doch die mag hier, om dezelfde reden, nog minder toegepast worden, wanneer men dat b. v. demonstrationis causa zou willen doen). Men plaatst dus de patiënte in de gewone obstetrische ligging en beproeft met de handen, of het mogelijk is de tubera ischii uit elkaar te bewegen of niet. Voor den graad der beweegbaarheid vergenoegt men zich met den daarbij verkregen gevoelsindruk. De invloed op de zwangerschap ]) is deze, dat er niettegenstaande l) J. W. C. Horst. De klinische beteekenis van het kyphotische bekken. Diss. Leiden 1888. den wijden bekkeningang toch een sterke hangbuik ontstaat (zie fig. 252). Deze is afhankelijk van de ruimtebeperking in de buikholte, doordat onderste thoraxopening en bekken elkaar zoo dicht genaderd zijn. De meerdere ruimte voor, en dus de slechte fixatie van het hoofd in den bekkeningang, maakt de kans op abnormale liggingen grooter. De ruimtebeperking in de buikholte, waardoor bij de zwangerschap de intestina het diaphragma naar boven duwen, kan tot zoodanige bemoeilijking der functie van hart en longen aanleiding geven, dat het normale einde der zwangerschap niet mag afgewacht, doch partus praematurus moet opgewekt worden. Bij de baring zal het indalen geen bezwaar opleveren, doch de moeilijkheden zullen alleen dreigen in den bekkenuitgang. De vroeger (pag. 672) besproken bezwaren van het trechterbekken zullen hier des te sterker aanwezig zijn, naarmate de vernauwing in dwarse afmeting aanzienlijker is. De therapie heeft alleen rekening te houden met de uitgangsvernauwing. Bij lichten graad dier vernauwing kan de spontane baring afgewacht en, zoo noodig, de forceps aangelegd worden. Zooals vroeger (pag. 673) is opgemerkt, zal men daarbij uiterst voorzichtig zijn met pogingen om den spildraai teweeg te brengen en wanneer deze niet gemakkelijk gaan den schedel in dwarsen stand door den uitgang trekken. Bij ernstigen graad van dwarse vernauwing, onder 8 cM. zal bij het voldragen kind in den regel perforatie of sectio caesarea noodig zijn. Is de dwarse afmeting niet ver onder 8 cM. dan zou zeker, als daartoe nog gelegenheid bestaat, partus arte praematurus zijn aan te bevelen. Bekken bij scoliose. Het bekken bij scoliose, (fig. 254 en fig. 255) is asymmetrisch. De asymmetrie vertoont zich zoowel aan den ingang als aan den uitgang en is, hoewel gewoonlijk noch op de eene, noch op de andere plaats sterk, duidelijker aan den bekkeningang. De sacraalvleugel van de vernauwde zijde is smaller, de linea innominata is minder gebogen en vertoont bij hoogen graad van misvorming een knik voor de art. sacro-iliaca. Het heupbeen van die zijde is naar achter, boven en binnen verplaatst. Een der tubera ischii, soms dat der vernauwde, soms dat der wijdere zijde, is meer dan het andere naar buiten omgebogen. De symphysis eindelijk is naar de wijdste helft van het bekken afgeweken. Dikwijls is het scoliotische bekken tegelijk rachitisch en vertoont dan eene verkorting der conjugata vera. Yan den asymmetrischen ingang geeft lig. 256 eene voorstel- Fig. 254. Scoliotiseh bekken (Vrouwenkliniek). ling, waaraan tevens kan worden opgemerkt hoe er inderdaad verschil bestaat in de plaatsing der heupbeenderen ten opzichte van het sacrum. Omtrent de aetiologie kan gezegd worden, dat de asymmetrie van het scoliosebekken allereerst berust op ongelijke belasting der beide bekkenhelften. De zeer nauwkeurige onderzoekingen van Jonges1) hebben geleerd, dat de ongelijke belasting ') C. Jonges. Pathogenie van het scoliosebekken. Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde 1907 II, pag. 1373. ontstaat door ongelijke verdeeling van den romplast, voor zoover die door de lendenwervelkolom op het bekken wordt overgebracht, over de beide sacraalhelften. Zulk een ongelijke verdeeling komt tot stand door een extramediane plaatsing, ten gevolge van verschuiving of van torsie of van beide, van den laatsten lendenwervel ten opzichte van het sacrum. Daarbij wordt die helft van het sacrum het meest belast waarop het grootste deel van den laatsten lendenwervel zich bevindt (fig. 254). Dat de extramediane plaatsing van den Fig. 255. Scoliotisch bekken (Museum Vrolik). laatsten lendenwervel deze domineerende uitwerking heeft, komt doordat de statische invloed van den romplast gewijzigd wordt door dien van spierfunctie. Zelfs is het mogelijk, en wel bij zeer sterke lendenscoliose (fig. 255), dat de abnormaal sterke spierwerking, die noodig is geweest tot het doen ontstaan der scoliose zoodanig den invloed van de ongelijke belasting ondersteunt, dat zij voor de vervorming van den bekkeningang overwegende beteekenis krijgt. De asymmetrie van den bekkeningang is dan meer het gevolg van eene verwijding van de helft, die aan de concave zijde van de lendenscoliose zich bevindt, dan van de vernauwing, welke de andere helft door de verplaatsing van den laatsten lendenwervel heeft ondergaan. Meestal getuigt dan strekking van de crista ilei, die gelegen is aan de concave Fig. 256. I Horizontale doorsnede van scoliotisch bekken. zijde der scoliose, nog direct van de macht dezer spierwerking. Maar ook in dit geval zal men, zooals gezegd, het sacrum smaller vinden aan de zijde waarop de grootste helft van den 5den lendenwervel rust. Voor de détails van de pathogenese naar het onderzoek van Jonges verwijzend, kunnen wij hier volstaan met er aan te herinneren, dat sterkere belasting van eene sacraalhelft sterkeren tegendruk van het femur derzelfde zijde ten gevolge zal hebben. Door een en ander wordt dan zoowel de smalheid van eene helft van het sacrum als de beschreven verplaatsing van het heupbeen gereedelijk verklaard. Fig. 257. Horizontale doorsnede van osteomal. scoliotisch bekken. De asymmetrie van den uitgang moet worden verklaard door ongelijken druk op de tubera ischii bij het zitten. Volgens Jonges wordt die ongelijke druk teweeggebracht, doordat in den regel bij scoliose de tubera ischii in de ruimte ongelijk hoog staan. Het spreekt van zelf dat, in dat geval, het laagst staande tuber het meest gedrukt wordt bij het zitten en dus naar buiten zal worden omgebogen. Staan echter de tubera even hoog, dan zal datgene het sterkst worden gedrukt, en dus het meest naar buiten omgebogen, hetwelk zich bevindt aan die zijde waarboven de grootste helft van den 5den lendenwervel geplaatst is. De beteekenis voor zwangerschap en baring is meestal gering. Alleen bij ernstigen graad van rachitis of osteomalacie kan de asymmetrie zoodanig worden, dat daardoor een deel van het bekken onbruikbaar wordt. In een geval b.v. als waarvan fig. 257 de schematische voorstelling van den ingang geeft, zou de ruimste helft van het bekken dienst moeten doen, op dezelfde wijze als dat vroeger (pag. 678) voor het bekken van N a e g e 1 e beschreven is. Bekken bij kyphoscoliose. Hierbij vindt men een mengsel van het rachitisch-scoliotische en het kyphotische bekken. In den regel overweegt daarbij de invloed der kyphose en" althans in den ingang is dit steeds het geval. Derhalve is de conjugata vera verlengd. Aan den uitgang werken de rachitis en de kyphose elkaar ook tegen. De eene tracht den uitgang in dwarse richting te verwijden, de tweede daarentegen te vernauwen. Het resultaat is in den regel, dat de dwarse afmeting van den uitgang vrijwel normaal is. Is dat niet het geval, dan neemt men veelvuldiger waar, dat de rachitische verwijding dan dat de kyphotische vernauwing overweegt. Het eindresultaat is dan, dat het bekken, waaraan de scoliotische veranderingen gering zijn, voor de baring gewoonlijk eer meer dan minder geschikt wordt. Het is dan ook op de waarneming van de baring bij kyphoscoliotische vrouwen, dat reeds Mauriceau zijn uitspraak grondde, dat gebochelde vrouwen gemakkelijk baren. HOOFDSTUK IX. Bekkenanomalieën afhankelijk van afwijkingen in de onderste extremiteiten. Bekken b ij c o x i t i s. Wanneer de heupgewrichtsontsteking eerst optreedt, nadat het bekken volwassen is, heeft zij op den vorm van het bekken geen invloed meer. Anders is het echter wanneer, zooals trouwens gewoonlijk het geval is, de coxitis op jeugdigen leeftijd begint. De invloed is dan des te sterker naar mate de ziekte een jonger individu trof. Bij coxitis nu neemt men tweeërlei vorm van bekkenafwijking waar. Het zeldzaamst is de vorm , waarbij de zieke zijde vernauwd is. Deze vernauwing wordt gewoonlijk op rekening geschreven van tropliische stoornissen, die de ziekte van het heupgewricht opdegeheele bekkenhelft zou uitoefenen. Bij onderzoek van een groot aantal coxitisbekken is echter aan Jonges gebleken, dat werkelijke atropine tengevolge van de ontsteking nooit valt waar te nemen. Er moet dus voor dezen vorm van vernauwing een andere oorzaak bestaan. Uit (nog niet gepubliceerde) onderzoekingen van Jonges blijkt, dat men die oorzaak te zoeken heeft in een scoliose met de convexiteit naar de zieke zijde, ontstaan door correctie van den abductiestand van het been. Hoogen graad bereikt die asymmetrie ten koste van de zieke zijde haast nooit. En al wordt de asymmetrie door vernauwing van de gezonde zijde gewoonlijk wat sterker, ook deze is meestal van geringe beteekenis. Zij ontstaat als de patiënt, hetzij nog ziek, hetzij op weg van genezing, met in adductie gefixeerd been rondloopt. Het gezonde been wordt dan hoofdzakelijk voor steun van den romp gebruikt. Het gevolg daarvan zal zijn een verplaatsing van het heupbeen der gezonde zijde naar achter, boven en binnen. De adductie wordt door scoliose met convexiteit naar de gezonde zijde gecorrigeerd. Deze scoliose werkt in denzelfden zin als het meerdere gebruik van het gezonde been. De asymmetrie bereikt dientengevolge een hoogeren graad dan bij den eerstgenoemden vorm, waar de beide factoren elkaar tegen werken. Versmalling van den sacraalvleugel wordt aan beide typen waargenomen. Aan beide typen ziet men eindelijk in meerdere of mindere mate het effect van een andere, aan de coxitis secundaire, verkromming der lendenwervelkolom: van een versterkte lordose, die het gevolg is van de bekkenliellingsvermeerdering, welke de flexiestand van het been corrigeert. Bij sommige coxitisbekkens vindt men zelfs een typisch lordosesacrum. Aan den bekkenuitgang is de toestand niet altijd gelijk. Wel is waar wordt, als de coxitislijder zit, alleen de gezonde kant tot steun gebruikt, maar dat geschiedt niet altijd op dezelfde wijze. Zit de patiënt gewoon, dan zal ook hier het tuber ischii der gezonde zijde naar buiten gezeten worden. Maar meestal is dit niet het geval en wordt bij het zitten de zieke kant geheel vrij van druk gelaten, zoodat daarbij tegen de buitenvlakte van het gezonde tuber ischii gedrukt wordt. Dan is het gevolg, ingedrukt worden van den zitbeensknobbel en dus eene vernauwing van den uitgang in dwarse richting. De geheele vormverandering in het coxitische bekken is in den regel niet zoo sterk, dat daardoor stoornissen van de baring te wachten zijn x). Het meeste gevaar bestaat nog door de eventueele uitgangsvernauwing, die gemakkelijk te contröleeren is en aan het bekken de beteekenis van een trechterbekken geeft. Bekkens met dubbelzijdige coxitis zijn uiterst zeldzaam. Een l) L. W. H. Tjeenk Willink. Bekkenveranderingen na heupgewrichts- ontsteking. Diss. Leiden 1897. goed geconstateerd geval, dat anatomisch onderzocht is, heb ik in de litteratuur niet kunnen vinden. In een door mij met sectio caesarea behandeld geval') bestonden er gronden om te vermoeden, dat ik bovendien met een bekken van N a e g e 1 e te doen had, zoodat ik althans niet het recht heb, de daar tijdens het leven geconstateerde vernauwing geheel op rekening der dubbelzijdige coxitis te stellen. Bekken bij congenitale heupluxatie. De dubbelzijdige aangeboren heupontwrichting voert tot twee bekkensoorten, die verschillen in datgene wat voor den obstetricus gewoonlijk de meeste beteekenis heeft n.1. in den Fig. 258. Plat luxatiebekken (Vrouwenkliniek). vorm en de afmetingen van den bekkeningang. Men dient te onderscheiden een plat luxatiebekken en een wijd luxatiebekken. Bij het eerste (fig. 258) staan de darmbeensplaten '-) Ned. Tijdsclir. v. Verlosk. en (iyn. VIII, pag. 190. Horizontale doorsnede van plat luxatiebekken steiler dan normaal. Dientengevolge is de distantia cristarum verkleind. De voorste S-kromming der darmbeenskammen is verminderd, zoodat daardoor de distantia spinarum niet het normale verschil met de distantia cristarum vertoont, dikwijls zelfs de laatste maat overtreft. De dwarse afmeting van den bekkeningang is gewoonlijk boven de normale maat. Het sacrum is tusschen de heupbeenderen in naar voren geplaatst en dieper naar beneden gezakt, zoodat het promontorium in het vlak der lineae innominatae, of slechts even daarboven staat. De horizontale schaambeenstakken zijn minder gekromd, zoodat zij min of meer in een punt samenkomen. Deze vorm der symphysis kan bij het platte luxatiebekken in zoover de verplaatsing van het promontorium compenseeren, dat dientengevolge de conjugata vera niet per se kleiner dan de normale behoeft te zijn. Waar die puntvorm der symphysis niet sterk is, is daarentegen de verkorting der conjugata vera zeer duidelijk (fig. 259 en fig. 260). De onderste helft van het sacrum is sterk naar de symphysis omgebogen. De hoogte van het kleine bekken is gering, de Fig. 261. Luxatiebekken, loodrecht op den ingang gezien. schaambeensboog is buitengewoon wijd, de tubera ischii zijn naar buiten uitgeweken en met den geheelen schaamzitbeenstak naar voren omgebogen. Dit laatste ziet men vooral dui- 48 delijk als men loodrecht op den bekkeningang kijkt, zooals blijkt uit tig. 261, waarnevens de overeenkomstige af beelding van een normaal bekken in fig. 262 ter vergelijking is geplaatst. De voorste helft van het bekken vertoont meestal een zeer gracielen beenbouw. Fig. 262. Normaal bekken, loodrecht op den ingang gezien. In het wijde luxatiebekken (fig. 263) vertoont het groote bekken dezelfde eigenaardigheden als voor liet platte luxatiebekken beschreven zijn. Hier staat evenwel het promontorinm Fig. 263. Wijd luxatiebekken (Vrouwenkliniek). ver boven het vlak der lineae innominatae. Het sacrum is niet zichtbaar tusschen de heupbeenderen naar voren gegaan. Wanneer men echter de bij zulk een bekken gevonden maten tot eene schematische doorsnede vereenigt (fig. 265), dan blijkt dat het promontorium wel naar boven verplaatst is, maar dikwijls minder dan normaal naar achteren tusschen de heupbeenderen staat. De voorste helft van den bekkenring vertoont dezelfde veranderingen als voor de eerste soort beschreven zijn. Door een en ander is dus de rechte afmeting van den bekkeningang vergroot (fig. 264) en aangezien ook Fig. 264. Sagittale doorsnede van wijd luxatiebekken. de dwarse afmeting van den ingang wat vergroot is, heeft de geheele bekkeningang eene abnormale wijdte (fig. 265). Het sacrurn is weinig gekromd, alleen de onderste wervels vertoonen nu en dan een duidelijke ombuiging naar voor. Overigens is, met name in den bekkenuitgang, de toestand geheel als bij het platte luxatiebekken. In beide bekkensoorten vindt men dezelfde lichte asymmetrie en dezelfde geringe verschillen tusschen de beide bekkenhelften als in het normale bekken. Bij het bekken met eenzijdige luxatie is de asymmetrie duidelijker. Daar is de gezonde zijde van het bekken nauwer dan de helft, waaraan de luxatie heeft plaats gehad. Dat geldt zoowel van den bekkeningang als van den uitgang. Aan den uitgang ziet men, dat het tuber ischii der gezonde zijde noch zoo sterk naar buiten, noch zoo ver naar voren is omgebogen als aan de zieke zijde, maar toch is het verschil met het normale bekken duidelijk waarneembaar. De hoogte van het kleine bekken eindelijk is aan de gezonde zijde duidelijk grooter dan aan de zieke zijde. Fig. 265. Horizontale doorsnede van wijd luxatiebekken. Détails ter zijde latende *), moet ik nog enkele dingen even aanduiden. Het primitieve acetabulum is veranderd in een meest driehoekige, soms vierhoekige ondiepe holte (zie fig. 263), die op haar bodem onregelmatige beenspangen vertoont. De nieuwe plaatsing van den femurkop heeft in enkele l) Wie zich daarvoor interesseert, vindt die in Treub, Le bassin dans la luxation coxo-fémorale, Leiden 1897. gevallen geen spoor aan het bekken achtergelaten. Gewoonlijk echter vindt men een neo-acetabulum, dat afwisselt tusschen een ondiepe groeve op de buitenzijde van de darmbeensplaat, een min of meer volkomen nabootsing van het acetabulum door • regelmatige been woekering en een onregelmatige osteophytmassa. Soms ligt het neo-acetabulum dicht bij, soms op grooten afstand van de oorspronkelijke gewrichtskom. Aan het sacrum van het wijde luxatiebekken vindt men in den eersten wervel volkomen het type van het kyphotische sacrum terug. Het wervellichaam is naar boven uitgetrokken tusschen de vleugels, de lineae innominatae gaan, op het sacrum gekomen, sterk naar boven en de foramina sacralia anteriora zijn driehoekig naar boven uitgetrokken. Ook het tweede wervellichaam vertoont, zij het in lichteren graad, dezelfde verhouding tegenover de vleugelstukken. De verticale concaviteit is in het bovenste gedeelte van het sacrum verdwenen, soms zelfs door een lichte convexiteit vervangen. Bij het platte luxatiebekken vertoont het sacrum in de bovenste helft de normale kromming, maar in de pars perinealis is de kromming sterk toegenomen. Die vermeerdering der verticale concaviteit kan in den derden of den vierden, soms eerst in den vijfden wervel beginnen. De bovenste foramina sacralia anteriora vertoonen een aanduiding van den driehoekigen vorm. In beide vormen is de sulcus prae-auricularis zeer diep. Dit is ook het geval aan de heupbeenderen, waaraan verder valt waar te nemen, dat de fossa iliaca sterk is uitgehold, terwijl de buitenvlakte van het darmbeen vlak en van weinig spiergroeven voorzien is. Onder de spina anterior inferior ziet men een diepe, gladwandige gleuf. Voor de bespreking der aetiologie van de beide vormen van het luxatiebekken moet eerst nog opgemerkt worden, dat de draagsters van die bekkens steeds een buitengemeen sterke bekkenhelling en een niet minder sterke lendenlordose vertoonen. Met behulp van het vroeger beschreven toestel, valt ge- makkelijk aan te toonen, dat het niet aangaat de hellingsvermeerdering en de versterking der lendenlordose beide als compensatiemiddelen voor de door de luxatie teweeggebrachte verandering in de evenwichtsvoorwaarden te beschouwen. Wanneer tig. 266 weer den normalen toestand voorstelt; dan Fig. 266. Fig. 267. Bekken en wervelkolom in normalen stand. Luxatiebekken, in evenwicht door vermeerderde lendenlordose. kan, door de buis, die het bekken met het statief verbindt, naar achter te schuiven langs de midden in het bekken loopende staaf, de toestand bij de luxatie nagebootst worden. Immers ook daarbij is de ondersteuningslijn van het bekken naar achter verplaatst. Wat er dan geschieden moet is duidelijk. Het bekken zal niet in evenwicht kunnen blijven, doch voorovervallen. tenzij er of een vermeerdering der lendenlordose (tig. 267) optreedt, öf een vermindering der bekkenhelling (fig. 268). De bij de luxatie bestaande vermeerdering der bekkenhelling is geen compensatiemiddel als de lendenlordose; integendeel, zij werkt de lordose tegen en maakt een nog sterker achteroverbuigen der lendenwervelkolom noodig om het evenwicht te bewaren. Fig. 267, vergeleken met fig. 269, Fig. 268. Luxatiebekken, in evenwicht door verminderde helling. Luxatiebekken, in evenwicht met vermeerderde helling en sterk vermeerderde lendenlordose. doet dit onmiddellijk zien; in de laatste figuur is de bekkenhelling sterker dan normaal en daarom moet ook de lendenlordose sterker zijn dan in den toestand, dien fig. 267 weergeeft. De vermeerderde bekkenhelling is hiervan afhankelijk, dat bij de congenitale luxatie de femora, zoo lang er geen neoacetabulum gevormd is, bij eiken stap langs het bekken naar boven verplaatst worden. De daardoor noodzakelijke verlenging der spieren komt snel tot stand, zooals zich de spieren altijd gauw adapteeren aan veranderingen in den afstand hunner insertiepunten. Slechts ééne spiermassa kan dat hier niet volkomen doen, omdat deze op zeer eigenaardige wijze gaat werken bij de luxatie, n. 1. de iliopsoas. Deze gebruikt den bekkenrand als een katrol, waarom hij heen loopt, en bij eiken stap trekt de iliopsoas nu het bekken om dien katrol in sterke helling. Dat dit inderdaad geschiedt, blijkt uit de diepe, gladde groef onder de spina anterior inferior. Zoo is dus bij iederen stap tijdelijk een sterkere lendenlordose noodig als extracorrectie van de vermeerderde bekkenhelling en langzamerhand wordt die sterke lordose hier, evenals bij de lumbodorsale kyphose, gefixeerd en komt er dus een nieuwe evenwichtstoestand met sterke bekkenhelling en sterke lordose. De gelijktijdige en tegenstrijdige inwerking dier twee momenten op het sacrum doet dan de beide types van het luxatiebekken ontstaan. Overweegt de invloed der lordose, dan ontstaat het op het kyphotische gelijkende sacrum en daarmee het wijde luxatiebekken. Heeft de vermeerderde bekkenhelling de overhand, dan zal het sacrum dieper tusschen de heupbeenderen inzakken en het platte luxatiebekken ontstaan 1). Maar bij het wijde bekken is toch aan te toonen (zie fig. 265) dat de bekkenhellingsvermeerdering ook invloed op den stand van het sacrum heeft gehad en bij het platte luxatiebekken documenteert de driehoekvorm der foramina sacralia de werking der versterkte lendenlordose. Bij beide soorten bewijst eindelijk de diepe sulcus prae-auricularis den invloed der sterke hellingsverandering van het bekken, waardoor de ligamenta ilio-sacralia anteriora, waarvan die sulci de insertieplaatsen zijn, in sterkere spanning komen. De sterke tractie aan den m. iliacus verklaart de uitholling van de darmbeensplaat en de atrophie der ongebruikte gluteaalmassa de vlakheid van den buitenkant van het darmbeen. l) Kouwer geeft, in zijn vroeger geciteerd stuk over het gespleten bekken, een van de mijne afwijkende verklaring van het platte luxatiebekken. De veranderingen aan den uitgang zijn afhankelijk van het zitten en niet, zooals veeltijds wordt beweerd, van spierwerking. Door deze laatste zou hoogstens de verplaatsing der tubera ischii naar buiten verklaard kunnen worden, doch nooit de hier zoo sterke omkrulling naar voren (zie fig. 261). Dat deze invloed van het zitten hier zooveel sterker is dan normaal is gemakkelijk te verklaren In normale omstandig- Fig. 270. Scoliotisch luxatiebekken, loodrecht op ingang gezien (Utrechtsche kliniek). heden is het caput femóris als een stevig versterkingsstuk in den bekkenring geplaatst. Deze versterking ontbreekt hier en daardoor wordt de weerstand van de voorste helft van den bekkenring tegen den druk bij het zitten aanzienlijk verminderd. Zoo, en zoo alleen, laat het zich verklaren, dat de zitbeenderen op zoo eigenaardige wijze vervormd worden. Dat werkelijk de invloed van het zitten hier overwegende beteekenis heeft, kan door verschillende waarnemingen nog nader toegelicht worden. Zoo vertoont fig. 270 een bekken met dubbelzijdige luxatie, loodrecht op den ingang gezien, waarbij tevens eene Fig. 271. Luxatiebekken met phocomelie (Hospitaal Val-de-Grace). Fig. 272. Luxatiebekken met phocomelie, loodrecht op ingang gezien (Hospitaal Val-de-Gr&ce). sterke scoliose bestond. De scoliotische vernauwing is aan de linker bekkenhelft duidelijk en zeker heeft ook bij het zitten het linker tuber ischii veel meer te dragen gehad dan het rechter. De omkrulling van den zitbeensknobbel is dan ook, zooals uit de figuur blijkt, links veel sterker dan rechts. Niet minder bewijzend zijn fig. 271 en fig. 272, die ik aan de vriendelijkheid van Prof. Paul Bar te Parijs te danken heb. Tn fig. 271 ziet men, dat aan de rechterzijde een hooge graad van phocomelie met luxatie van het femurrudiment bestaat. Daar is dus van spierwerking absoluut geen sprake geweest. Toch doet die figuur de omkrulling van den zitbeenstak naar buiten en fig. 272 de omkrulling naar voren duidelijk waarnemen. Dat sterker dan normale druk op het normale bekken eenigermate denzelfden invloed moet hebben is duidelijk en dit is het geval met de gezonde zijde bij unilaterale luxatie. Zoodra de zieke kant uitgeweken is, krijgt de gezonde meer dan normaal te dragen bij het zitten en daarom ziet men daar, in geringere mate, dezelfde verandering optreden als aan de zieke zijde. De veranderingen aan de pars perinealis van het sacrum laten zich ten deele uit de vermeerderde tractie der lig.ta sacrotuberosa en sacro-spinosa verklaren, n.1. voor zoover de meerdere kromming in den derden sacraalwervel begint. Maar wanneer, zooals dikwijls het geval is, de vierde of zelfs eerst de vijfde sacraalwervel naar voren is omgekruld, dan kan dit niet daardoor geschied zijn. Hier heeft men, evenals bij liet rachitische bekken, den invloed van het zitten ter verklaring noodig. De resistentie van het sacrum is hier wel is waar niet verminderd, maar de veel sterkere verwijding van den bekkenuitgang in dwarse afmeting maakt, dat het sacrum nog veel meer dan bij het rachitische bekken als steun bij het zitten wordt gebruikt en verklaart dus, dat hier het sacrum omgezeten wordt. De steile stand der darmbeensplaten eindelijk komt in hoofdzaak door de tractie van de m.m. iliaci en de grootere afstand der spinae ant. sup. door de werking van de pezen der m.m. Fig. 273. iliopsoades, die trachten den geheelen bekkenrand naar buiten te doen uitwijken. De verdere détailverklaring kan hier onbesproken blijven. De frequentie van het luxatiebekken is, zoolang de chirurgen nog niet alle congenitale luxaties hebben genezen, vrij groot. De diagnose is uiterst gemakkelijk, daar de luxatie aan den typischen gang der patiënte, waarbij het lichaam bij eiken stap op het geluxeerde been naar die zijde overzakt, onmiddellijk is te herkennen. Niet minder gemakkelijk is het de sterke lendenlordose waar te nemen (fig. 273). Voor den obstetricus komt het er dan op aan te onderzoeken, of hij met een wijd of met een plat luxatiebekken te doen heeft, dus of het promontorium te bereiken is of niet. Is dit wel liet geval en heeft men de conjugata inclinata gevonden, dan dient men er rekening mede te houden, dat, bij de geringe hoogte der symphysis het verschil tusschen conjugata vera en inclinata hier minder dan Zwangere met dubbelzijdige congenitale ^ gemiddelde is en men heupluxatie. , , ^ dus hoogstens 1 centimeter van de maat der c. inclinata mag aftrekken voor de schatting der c. vera. De beteelcenis voor zwangerschap en baring is gering, /ij is hoogstens die van een matig plat bekken of wel die van een algemeen te wijd bekken. De therapie heeft daarom ook geen afzonderlijke bespieking noodig, alleen moet hier worden opgemerkt dat, wanneer eventueel de ingangsvernauwing stoornis geeft, de ligging van W a 1 c h e r hier niet ter correctie gebruikt kan worden, daar de femora den bekkenring niet naar voren kunnen trekken. Bekken bij pes equinovarus. Door von Meijer is een bekken beschreven van een individu met dubbelzijdigen pes equinovarus, waarvan de eigenaardigheden door bem ook op rekening der klompvoeten gesteld worden. Die eigenaardigheden waren verkorting van de rechte afmeting van den bekkeningang en trechtervormige dwarse vernauwing van den uitgang. De door v. M e ij e r gegeven verklaring komt in het kort hierop neer. Bij pedes equinovari zijn de dijen sterk naar binnen geroteerd, dientengevolge zijn de lig.ta iliofemoralia sterk gespannen en kan het kniegewricht bij het loopen niet op de normale wijze gebruikt worden. Door dit laatste werkt het been bij het loopen als een stijve stelt en wordt de druk, niet verminderd door de veerwerking der voetgewrichten, noch geleidelijk gemaakt door de beweging in het kniegewricht, telkens bij iederen stap direct op het bekken overgebracht. Daarvan zou de trechtervormige vernauwing afhankelijk zijn. De spanning van de lig. iliofemoralia zou vermeerdering der bekkenhelling ten gevolge hebben en zoo oorzaak der platheid van het bekken worden. Na al wat in de voorafgaande bladzijden over het tot stand komen van bekkenanomalieën is gezegd, behoeft hier wel niet meer aangetoond, dat de gegeven verklaring op zijn minst tot gegronde kritiek aanleiding geeft. Uitvoerige bespreking is evenwel onnoodig, omdat nog niet is uitgemaakt of de door v. Meijer beschreven veranderingen in het bekken regelmatig bij pedes equinovari voorkomen. Ik zelf heb eenmaal een plat bekken bij klompvoeten gezien doch ik kon, tot mijn spijt, de vrouw niet overhalen zich nauwkeurig te laten onderzoeken. Later heb ik gelegenheid gehad eene andere vrouw met dubbelzijdigen klompvoet te zien. Zij had 7 vol- dragen kinderen spontaan ter wereld gebracht. Voor zoover ik kon nagaan was de helling van het bekken normaal. De conjugata inclinata was zeker niet verkort, daar bij deze multipara zelfs in obstetrische ligging het promontorium niet te bereiken was. Wel bestond er echter een geringe vernauwing van den bekkenuitgang in dwarse afmeting. Ik bepaalde de distantia tuberum op 10 c.M. Nader en nauwkeuriger onderzoek dan ik doen kon is zeker zeer gewenscht en dat ik het bekken hier noem, is dan ook alleen om er de aandacht op te vestigen. Bekkens bij ontbreken, verkort zijn of niet gebruikt worden van een of van beide onderste extremiteiten. Wanneer een der onderste extremiteiten ontbreekt of verloren gegaan, of wel door een fractuur of eenigerlei andere oorzaak verkort geworden is, dan zal het andere been een overwegend gedeelte van den romplast moeten dragen. De met dat been overeenkomende helft van het bekken zal dus veel sterker gedrukt worden dan de andere helft, soms zelfs, wanneer bij het loopen en staan slechts een been en krukken gebruikt worden, wordt de laatstbedoelde bekkenhelft bij het loopen in het geheel niet, doch slechts bij het zitten gedrukt. Het eerste gevolg daarvan zal zijn eene asymmetrie van het bekken, doordat de helft, waarop door het gezonde been gedrukt wordt, vernauwd wordt zooals dit vroeger voor het coxitische bekken beschreven is. Vervolgens zal de bekkenuitgang nog veranderingen ondergaan in verband met den invloed van het zitten. Welke deze veranderingen zullen zijn, hangt geheel af van den toestand der minder gebruikte extremiteit, van het eventueel niet aanwezig zijn eener extremiteit en van de wijze, waarop de betrokken patiënt gewoon is te zitten. Eene algemeene beschrijving is daarvan dus niet te geven, maar met behulp van de in het voorafgaande te vinden noties omtrent de wijze van ontstaan van bekkenvervorming, zal in elk gegeven geval de ware stand van zaken en de juiste verklaring daarvan niet moeilijk te vinden zijn. Ten slotte moet nog gesproken worden over het bekken dat ontstaat, wanneer beide onderste extremiteiten ontbreken of niet gebruikt worden, dus over het zitbekken. Voor zoover mij bekend is het eenige niet gecompliceerde bekken van dien aard, dat anatomisch onderzocht is, datgene wat door Huiz inga1) beschreven is. Dit bekken (fig. 274) onderscheidt zich door den steilen stand der darmbeenderen, het dieper tusschen de heupbeenderen logische kromming van het sacrum, den wijden schaambeensboog en de geringe hoogte van het kleine bekken. Op de ruimte in den bekkeningang heeft dat alles dezen invloed, dat de rechte afmeting aanzienlijk verkort en de dwarse afmeting iets vergroot is (fig. 275 en 276). De steilere stand der darmbeenderen zal hier moeten worden verklaard door het uiteenwijken der tubera ischii, op dezelfde wijze als door het platdrukken der darmbeensplaten bij het kyphotische bekken de vernauwing van den uitgang in l) E. Huiziuga. Ein Sitzbeckeii. Diss. Ereiburg 1900. Fig. 274. Fig. 275. dwarse richting verklaard wordt. De darmbeenderen kunnen hier des te gemakkelijker aan die neiging tot rotatie naar binnen toegeven, omdat de tegenwerking der glutaei ontbreekt. Het dieper ingezakt en sterker gekromd zijn van het sacrum is gemakkelijk te begrijpen, wanneer men rekening houdt met het ontbreken van den tegendruk der femora (zie pag. 626). Daardoor kan de bekkenring meer toegeven aan de dwarse spanning en zoodoende kunnen zoowel de stand- en vormverandering van het sacrum, dus de verkorting der conjugata vera, als de vergrooting der dwarse afmeting ontstaan. De wijdere schaambeensboog is ten slotte een begrijpelijk gevolg van het voortdurend zitten. Evenals bij de unilaterale lnxatie de gezonde kant omgebogen wordt door den meerderen diuk bij het zitten, geschiedt hier die ombuiging door den niet versterkten, maar langdurigeren druk. De ombuiging van de zitbeensknobbels naar voren ontbreekt hier dan ook niet. Ook de geringe hoogte van het kleine bekken moet op rekening gesteld worden van den meerderen druk tegen de ondervlakte van den bekkenring bij het veelvuldige zitten. De practische beteekenis van dit bekken zou casu quo geen andere geweest zijn dan die van een plat bekken. De waarde van het praeparaat ligt evenwel in de demonstratie die men er in vindt van de onderlinge beteekenis der verschillende momenten, die van invloed zijn op den bekkenvorm. 49 HOOFDSTUK X. Baringsstoornissen die hun oorzaak in de vrucht of haar aanhangsels vinden. Voor een gedeelte zijn in de voorafgaande bladzijden van dit leerboek de baringsbemoeilijkingen, die door eigenaardigheden der vrucht worden teweeggebracht, reeds besproken. De abnormale liggingen, ten deele ook de abnormale houdingen der vrucht (schouderligging, voetligging, voorhoofdsligging, aangezichtsligging, wandbeensligging) zijn behandeld, en evenzoo de stoornissen in de baring die van de aanwezigheid van meer dan eene vrucht afhankelijk zijn. Met een enkel woord moet daarnevens nog genoemd worden de baringsbemoeilijking die veroorzaakt wordt door rigor mortis van den foetus 1). Uit den aard der zaak zal deze stoornis niet veel voorkomen, omdat de rigor mortis een voorbijgaande toestand is en dus coïncideeren daarvan met de baring een toeval moet zijn. Waar die coïncidentie zich voordoet, kan zij wel alleen eenig ernstig bezwaar opleveren voor de keering. De hand, die in den uterus gaat, zal de eigenaardige stijfheid der vrucht gemakkelijk herkennen en daarmee tevens het ongewenschte van verdere pogingen tot keering doen inzien. Dat dan perforatie of decapitatie der doode vrucht aangewezen is, spreekt van zelf. Analoge moeilijkheden als de rigor mortis kan de uiterst ') Zie H. C. Maats, Rigiditeit van den foetus. Diss. Amsterdam 1905, en V. van Oordt, Een geval van intra-uterinen rigor mortis Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde 1900 I, pag. zeldzame ankylotische stijfheid van een of meerdere der extremiteiten veroorzaken. Toch zijn er nog verschillende toestanden te bespreken en wel de stoornissen in de baring, die afhankelijk zijn van: 1°. te groot volume der gezonde vrucht; '2°. pathologische, bijna altijd partiëele, vergrooting deivrucht ; 3°. dubbelmonsters; 4°. uitzakken van kleine deelen, dus abnormale houding der vrucht; 5U. anomalieën der navelstreng, en 6°. anomalieën der eivliezen. Physiologische vergrooting der vrucht. Zooals vroeger gezegd is, bedraagt het gemiddelde gewicht van een voldragen pasgeboren kind 3500 gram. Afwijkingen van dat gemiddelde gewicht komen natuurlijk steeds voor en hebben niet de minste beteekenis. Wanneer evenwel het gewicht en dus ook het volume van het kind aanzienlijk toeneemt , en het gewicht van den pasgeborene kan tot 5, zelfs tot 6 kilogram komen, dan heeft dit wel beteekenis. l) Een volkomen normaal bekken zal daardoor relatief te nauw worden, en dit zal ten gevolge hebben dat de indaling bemoeilijkt of zelfs onmogelijk gemaakt wordt. Om tweeërlei reden bestaat daarop vooral kans bij multiparae. Ten eerste omdat, ceteris paribus, multiparae grootere kinderen ter wereld brengen en ten tweede, omdat bij haar èn de kracht der uterusmusculatuur èn die der buikpers minder groot is en dus de eventueele weerstand minder goed kan worden overwonnen. Welke maatregelen men zal hebben te nemen om de moeilijkheden, van de physiologische gelijkmatige vergrooting der vrucht afhankelijk, uit den weg te ruimen, zal afhangen van de phase der baring en den stand van den schedel. Voordat er volkomen ontsluiting is zal men niets hebben te doen, tenzij ') Zie J. H. A. T. Tresling. Waarnemingen over partus serotinus eu de geboorte van groote kinderen. Diss. Groningen 1904. het onderste baarmoedersegment sterk gerekt is. Hoe men in dit geval te handelen heeft is in Hoofdstuk I van dit gedeelte besproken. Is er volkomen ontsluiting en staat de schedel geheel ingedaald, dan zal men, als er indicatie komt om de baring te termineeren, de tang aanleggen. Komt de indicatie terwijl de schedel gedeeltelijk is ingedaald, dan zal men liefst den schedel met den handgreep van Hofmeier, terwijl de vrouw in de ligging van Walcher is, geheel in het bekken drukken en dan de tang aanleggen. Gelukt dat niet, dan zal een voorzichtige poging met de z.g. hooge tang geoorloofd zijn, doch zoodra deze op groote bezwaren stuit zal men den schedel moeten perforeeren. Dat men bij doode vrucht onder die omstandigheden dadelijk zal perforeeren, spreekt van zeil. Staat de schedel bij volkomen ontsluiting nog 'boven den bekkeningang, dan geldt hier volkomen hetzelfde wat op pag. 669 van het platte bekken is gezegd. Dan is de prophylactische keering met onmiddellijk volgende extractie aangewezen. Bij eventueel mislukken of gecontraïndiceerd zijn der keering dient men te kiezen tusschen sectio caesarea, schaambeensnede en perforatie. Na de geboorte van het hoofd kunnen somwijlen de buitengemeen sterk ontwikkelde schouders nog moeilijkheid opleveren. Wanneer de gewone wijze van ontwikkelen der schouders, ook bij krachtig trekken, mislukt, dan zal men, liefst na onderzoek met de halve of de heele hand, ten einde andere complicaties niet over het hoofd te zien, een der armen, of des noods beide armen, breken en afhalen om dan door verder trekken den nu in omvang verminderden romp uit te halen. Is de vrucht bij die pogingen gestorven, of was zij reeds dood, dan kan men door exenteratie der thoraxholte het bezwaar der extractie opheffen. Pathologische vergrooting der vrucht. Hydrocephalus. Bij hydrocephalus, in tegenstelling met de vochtophooping tusschen de hersenvliezen, als hydrocephalus interims aangeduid, is er vochtophooping in de hersenventrikels. Eene vochtophooping van 1 tot 2 liters is daarbij geen zeldzaamheid, grootere vochtophoopingen, die zelfs tot 10 en 12 liters toe kunnen gaan, zijn uitzondering. Het in de ventrikels opgehoopte vocht is meestal wel, doch niet altijd, in communicatie met het vocht in het ruggemergskanaal. De hersenmassa wordt door het vocht platgedrukt, uit elkaar gedreven en daarmede atrophisch. De schedelbeenderen zijn Fig. 279 Hydrocephalus (Kouwer). dun, weinig ontwikkeld en door breede naden van elkaar gescheiden. Bij grooten hydrocephalus blijft de schedel nagenoeg geheel vliezig en ontwikkelt zich slechts hier en daar een spoor van dekbeen. Door het overwegen van het volume van den hersenschedel boven dat van den aangezichtsschedel levert de hydrocephalus een zeer typische verschijning op (figg. 277 en 278). Dikwijls komt het waterhoofd voor gecombineerd met an- dere ontwikkelingsstoornissen als spina bifida, hydrorrachis, klompvoeten, navelstrengbreuk, enz. Omtrent de aetiologie is niets bekend. Dat syphilis veelvuldig de oorzaak van hydrocephalie zou zijn is in de hoogste mate twijfelachtig. Fig. 278. Skelet van hydrocephalus. De verschijnselen, waartoe de hydrocephalus aanleiding geeft, ziin in de eerste plaats eene grootere frequentie der stuitligging. Deze is het gevolg, eensdeels van het niet gefixeer worden van den schedel in den bekkeningang en anderdeels hiervan, dat de groote schedel gemakkelijker plaats vindt in den fundus dan in het onderste gedeelte der baarmoeder. Bii de stuitgeboorte levert het nakomende hoofd moeilijkheid op bij het passeeren van het bekken, die slechts door de straks te noemen kunsthulp is te overwinnen. Staat de schedel op den bekkeningang dan zal bij ietwat grooteren hydrocephalus het indalen gewoonlijk onmogelijk ziin Dat er dan, tengevolge van de passieve rekking ie ie onderste uterussegment door den grooten schedel ondergaat, meer gevaar is voor uterusruptuur moge hier, onder verwijzing naar het op pag. 581 gezegde, nog eens herinner worden. , , Als uitzondering komt het voor, meestal bij combinatie met spina bifida, dat de groote hydrocephale schedel zoo week is, dat hij gedeeltelijk den ingang passeert en het kleine bekken meer of minder volkomen opvult.*) De diagnose kan door de uitwendige palpatie gemakkelijk gesteld worden, wanneer de schedel op den bekkeningang ligt. De groote omvang en de geringe hardheid van den hydrocephalen schedel zijn dan goed waar te nemen. Niet zoo gemakkelijk is dat veeltijds bij stuitligging, wanneer dus de schedel in den fundus ligt. Dan kan men, ter wille der diagnose, de uitwendige keering op het hoofd verrichten en daarna opnieuw palpeeren. Dat men deze keering alleen tijdens de zwangerschap of in het allereerste begin der baring, bij zeer geringe ontsluiting, doen mag spreekt, na wat over het gevaar van sterke rekking van het onderste baarmoedersegment gezegd is, van zelf. Bij het inwendig onderzoek heeft men te denken aan hydrocephalus, als de schedel niet indaalt in een normaal bekken. Bij het daarna ingestelde onderzoek met de halve of heele hand voelt men dan den meer of minder gespannen schedel, waaraan de buitengemeen breede naden en de gekartelde randen der beenderen waar te nemen zijn. Bij nagenoeg geheel vliezigen schedel kan slechts een nauwkeurig onderzoek behoeden voor de vergissing, dat men het waterhoofd voor de gespannen vochtblaas houdt. Als de schedel gedeeltelijk is ingedaald, bij geringeren graad van hydrocephalie, of bij groote slapheid van het waterhoofd, dan zijn het vooral de breede naden en groote fontanellen, die de diagnose duidelijk maken. Therapie. Bij schedelligging zal men, ter wille van het straks genoemde meerdere gevaar voor ruptura uteri, de baring niet lang aan zichzelf mogen overlaten als de spontane voortgang achterwege blijft. Het aanleggen van de tang is hier ten eenenmale verkeerd, daar dit instrument niet op een hydrocephalen schedel berekend is en dus geen goed houvast geeft. Men moet dan den schedel verkleinen en doet dit door mid- ') Zie K o uw er, Stoornis der baring door hydrocephalus der vrucht. Ned Tijdschr. v. Geneesk. 1905, I, pag. 223. del van een soort van capillaire punctie. Het gebruik van het perforatorium is ongewenscbt, omdat men daarmee bet leven der vrucht zeker opoffert en dit niet altijd noodig is. Maakt men daarentegen eene nauwe punctie-opening, dan bestaat er kans, dat de vrucht in het leven blijft en de hydrocepbalie geneest. Men verricht de punctie met een breinaald of met een sleufsonde, die men voor het gebruik flambeert of op andere wijze aseptisch maakt en welke op geleide van een tegen den schedel geplaatsten vinger wordt ingebracht. Fig. 279. Encephalocele (Siegenbeek van Heukelom). Nadat de schedel leeggeloopen is, laat men de baring aan zichzelf over. Wanneer het nakomende hoofd moeilijkheden oplevert dan zal men, zoo men er bij kan, punctie doen in het achterhoofdsgat of in den gemakkelijkst te bereiken, dus den voorliggenden, fonticulus Gasseri. Wanneer die punctie, zooals niet zelden het geval is, bezwaarlijk gaat dan verricht men de spondylotomie. Daartoe snijdt men rechts en links een spatium intercostale open en klieft de daartusschen liggende, de wervelkolom bedekkende huid. Dan wordt met de schaar — een stevige navelschaar is voldoende - de wervelkolom door- geknipt. Loopt het vocht dan niet uit het ruggemergskanaal weg, dan schuift men een katheter of een breinaald door het wervelkanaal tot in de uitgezette ventrikels en laat zoo het vocht afvloeien. Daarna is de extractie gemakkelijk. Encephalocele (naar Fors ter). Encephalocele. Hierbij vindt men meestal achter, in de streek der kleine fontanel (fig. 279), of voor, in de neusstreek (fig. 280', of in enkele gevallen op zijde of wel ter hoogte van de groote fontanel, een defect in de beenige schedelbedekking. Uit die schedelopening puilen de hersenen uit en de hersenbreuk wordt of door stuwing of door tevens bestaande hydrocephalie vergroot. De breuk is altijd met huid bedekt. De oorzaak der encephalocele J) is een plaatselijk gebrek in de differentiatie van het mesoblast, waardoor op die plaats de osteogene laag uitblijft, de vorming eener ware dura mater en ook de normale ontwikkeling der arachnoidea verhinderd worden. De obstetrische beteekenis is gering, zelfs in die gevallen waarin nagenoeg de geheele hersenmassa in de breuk zit. Zoowel dan wanneer de hersenbreuk het eerst indaalt als bij de meer voorkomende stuitligging, laat zich de weeke massa te gemakkelijk vervormen dan dat groote baringsbemoeilijking te vreezen zou zijn. Eerder is diagnostische moeilijkheid te verwachten, doordat de weeke breukzak voor de vochtblaas gehouden wordt. Vooral dan wanneer de encephalocele door hydrocephalus wordt gecompliceerd, zooals b.v. in een door Meur er2) medegedeeld geval, kan de herkenning van den waren toestand moeite opleveren. ') Siegenbeek van Heukelom. Over de encephalocele. Ned. Tijdschr. v. Geneesk 1896. pag. 369. -) Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. XI. pag. 206. Bij eventueel oponthoud in de baring zal punctie of desnoods verkleining van het breukgezwel noodig zijn. Op andere wijze kan de encephalocele bezwaar opleveren wanneer de breukoppervlakte met de placenta vergroeid is (fig. 281). Dan zal de placenta ontijdig worden afgescheurd Fig. 281. Met placenta vergroeide encephalocele. van den uteruswand en daardoor het in het volgende hoofdstuk te bespreken gevaar voor verbloeding optreden. Anencephalie. Bij den anencephalus (fig. 282) ontbreekt het hersenschedeldak geheel en ligt de basis cranii met eemge onvolkomen overblijfselen der hersenmassa, zonder bedekkende huid, bloot. Het halswervelkanaal is daarbij meer ol minder ver open. De onvolledige ontwikkeling van schedel- en halswervelskelet heeft eene meer of minder sterke fixatie van het hoofd in achterovergebogen houding tengevolge, zoodat de normale flexie onmogelijk is. De romp en vooral het bovengedeelte, de schouderbreedte, is dikwijls buitengewoon sterk ontwikkeld. Hydramnion is eene frequente complicatie en wordt Fig. 282. Anencephalus. wellicht, in zulke gevallen, beter als een gevolg der anencephalie aangeduid (zie pag. 498). Wanneer de anencephale schedel vooruitgaat bij de baring, dan geschiedt de indalmg, door de eigenaardige fixatie van het hoofd, dikwijls in aangezichtsligging. Het kan echter ook zijn, dat de onderzoekende vinger op de meer of minder volkomen ontbloote schedelbasis stoot. Daarbij ontstaande moeilijkheden voor de diagnose zullen door inwendig onderzoek met de halve of de heele hand worden opgelost. Oponthoud in de baring kan door den kleinen schedel niet gegeven worden, maar wel door de breede schouders, die reeds moeite bij het indalen kunnen ondervinden. Wanneer daardoor de schedel niet verder komt en termineeren noodig wordt, loopt men, bij applicatie van de tang op het eventueel voorliggend aangezicht, groot gevaar dat deze afglijdt. Heeft men de anencephalie herkend, dan zal men niet de tang, maar, na perforatie b.v. in het oog, den cranioclast aanleggen. Glijdt de tang bij Aa. gemakkelijk af, dan dient men aan anencephalie te denken en door onderzoek met de halve of heele hand den stand van zaken te onderzoeken. Over de uithaling der overmatig breede schouders is straks reeds gesproken. Algemeen oedeem der vrucht (fig- 283) komt voor tengevolge Fig. 283. Foetus met algemeen oedeem. van meest op niet na te sporen oorzaken berustende circulatiestoornissen, of in de placenta of in de vrucht zelf, misschien ook tengevolge van nierlijden van den foetus. Soms komt het voor bij algemeenen hydrops der moeder en niet zelden is het gecombineerd met hydramnion. In de zeldzame gevallen waarin het oedeem bij een voldragen vrucht bestaat, en die zijn zeldzaam omdat meestal de graviditeit vroeger wordt afgebroken, kunnen dezelfde moeilijkheden als bij de physiologische vergrooting der vrucht zich voordoen. Plaatselijke vochtophooping kan in den romp van den foetus voorkomen als hydrothorax, doch deze is nooit groot genoeg om obstetrische beteekenis te krijgen. Eer kan dit nog het geval zijn bij ascites, die als niet zeldzaam gevolg van syphilis, maar ook onafhankelijk daarvan voorkomt. Ook hier ontstaan echter gewoonlijk geen bezwaren voor de baring, omdat de sypliilitische vrucht meestal vroegtijdig wordt uitgedreven. Fig. 284. Foetus met ascites (naar RibemontDessaignes en Lepage). Geschiedt dit niet, dan kan de groote uitzetting van den buik moeilijkheden bij de extractie opleveren, zooals het geval was bij de geboorte van het in fig. 284 afgebeelde kind. Daarbij werden bij de krachtige pogingen tot extractie de beenen gedeeltelijk stukgetrokken en moest toch nog de punctie van den ascites verricht worden, om de uithaling mogelijk te maken. Verder kan de buik uitgezet zijn door levercysten, die ook bij syphilis voorkomen, door niercysten en eindelijk door urineretentie in de blaas. Dat dit laatste voorkomt wordt bewezen door de in fig. 285 weergegeven photographie, maar dat het niet dikwijls voorkomt is niet minder bewezen. Fig. 285. Foetus met uitgezette blaas. Van tumoren der vrucht mogen de volgende genoemd worden. Het als hygroma colli congenitum bekende gezwel is een lymphangioma cavernosum, dat zich aan den voorzijkant van den hals bevindt. Wanneer het zich in hoofdzaak in de mediaanlijn heeft ontwikkeld, dan zal het, als het hoofd vooraankomt, aanleiding geven tot primaire aangezichtsligging. Zit het meer Fig. 286. Foetus met tumor der gland. submaxillaris (Siegenbeek van Heukelom). op zijde, dan kan het bij eenigszins belangrijke grootte aanleiding geven tot zeer ernstige bemoeilijking in de geboorte deischouders. Zeldzamer is de door Siegenbeek van Heukelora1) beschreven nieuwvorming der glandula submaxillaris, waarvan fig. 286 een afbeelding geeft. De, zooals vroeger gezegd hier te lande uiterst zeldzame, struma congenita geeft door haar geringe grootte geen mecha- Fig. 287. Foetus met sacraaltumor (Hofman). nische bezwaren, maar is een oorzaak van primaire aangezichtsligging. Sacraaltumoren komen in tweeërlei soort voor, n. 1. of als zoogenaamde inclusietumoren, een overgang tot de dubbelmonstra, waarover straks met een enkel woord gesproken zal worden, of als nieuwvormingen van allerlei aard uit de bindweefselgroep. Zij worden slechts zelden zoo groot, dat zij op het beloop •) Siegenbeek van Heukeloin. Een aangeboren halsgezwel. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1894 II, pag. 492. der baring van eenigen invloed zijn, maar het kan toch voorkomen dat zij verkleind moeten worden om de uithalincr O mogelijk te maken, zooals bij den in fig. 287 afgebeelden tumor het geval was. Geen ernstige baringsbemoeilijking is te vreezen van de spina bifida, waarbij in de lendenstreek het wervelkanaal openblijft en nn de ruggemergsvliezen een met liquor cere- Fig. "288. Hernia faniculi umbilicalis. brospinalis gevulden breukzak onder de dikwijls zeer verdunde huid vormen, noch van de hernia funiculi umbilicalis (fig. 288 en fig. 289) welke ontstaat, als het peritoneum, in het ondereinde van de navelstreng uitpuilende, een breukzak vormt, waarin de intestina voor een gedeelte plaats vinden. i Van alle laatstgenoemde afwijkingen,- wordt, wanneer zij stoornis bij de baring geven, dus met uitzondering van de struma congenita die dit nooit doet, de diagnose op dezelfde wijze gesteld. Er zijn daarbij twee mogelijkheden. Ten eerste kan het zijn dat men, ter wille van een zonder duidelijke oorzaak optredend oponthoud in de baring, terwijl de schedel boven den bekkeningang staat, de versie gaat doen. Dan zal men de hand, die in de baarmoeder gaat om de keering te doen, allereerst laten dienen om door nauwkeurige betasting de oorzaak van het oponthoud te herkennen. 50 Ten tweede kan het zijn, dat het hoofd of de stuit in de holte staan, of zelfs reeds geboren zijn en er dan oponthoud komt. Als, bij ontbreken van uitgangsvernauwing, de gewone middelen om het kind te doen geboren worden — tang of manueele extractie — onvoldoende blijken, dan heeft men te denken aan de mogelijkheid van een der genoemde afwijkingen of van de straks te bespreken dubbelmonstra. Men zal er des te eerder aan denken wanneer er hydrainnion was, of wanneer het reeds geboren deel der vrucht misvormingen vertoont, of wanneer het bekend is dat vroegere Fig. 289. Hernia funiculi umbilicalis (de Josselin de Jong). kinderen der vrouw met misvormingen geboren zijn geworden. Het eenige middel om dan zekerheid te krijgen is het inwendig onderzoek met de halve of met de heele hand. De therapie zal dan bij eenigerlei vorm van vochtophoopmg bestaan in punctie. Heeft men een langen trocart bij de hand, dan kan men het best dien gebruiken. Meestal zal dit wel niet het geval zijn en zal men zich moeten behelpen met een breinaald, een sleufsonde of wel een gesloten schaar met scherpe punten. Vindt men een solieden tumor, dan zal men als het gezwel zelf bereikbaar is, dit met de lange-, gebogen schaar van S i e b o 1 d, als men die heeft, of anders met een gewone nav elstrengschaar verkleinen, tot het geen bezwaar meer oplevert voor de uithaling der vrucht. Is de tumor zelf niet bereikbaar, dan moet men door evisceratie der vrucht deze verkleinen om zoodoende ruimte voor het gezwel te krijgen of, als dit niet in voldoende mate gelukt, het gezwel bereikbaar te maken. Dubbel monstra. Bij Je aanwezigheid van twee vruchten in één ei komt het Fig. 290. Diprosopus (naar Ahlfeld), niet zoo heel zelden voor, dat de beide vruchten met elkaar verbonden zijn op meer of minder innige wijze. Na wat vroeger gezegd is over het ontstaan van eeneiige tweelingen is het begrijpelijk, dat het kan voorkomen dat daarbij de splijting niet volkomen tot stand komt, of soms zelfs zeer onvolkomen blijft. Wat men onder dubbelmonstra verstaat is uit den naam Dipvgus (naar Ahlfeld). Foetale inclusie (naar Ahlfeld). duidelijk. Van foetale inclusie spreekt men, wanneer een gedeelte van een tweeden foetus ergens in het lichaam, meest Fig. 294. Craniopagus (Freericks). den buik, soms de sacraalstreek van den ontwikkelden foetus aanwezig is. De verdere pathologische embryologie ter zijde latende kan Fig. 295. Ischiopagus (naar A h lfeld). Fig. 296. Pygopagus (naar Ahlfeld). men praktisch de monstra verdeelen in de volgende drie groepen. 1°. De dubbelmonstra, welke door den vermeerderden omvang van het geheele lichaam of van enkele deelen daarvan mechanische stoornis kunnen geven. Daartoe behooren de diprosopus of janiceps (fig. 290), decephalothoracopagus(fig. 291), de dipygus (fig. 292) en ook de foetale inclusie (fig. 293). Fig. 297. Thoracopagus (naar Ah lfeld). 2°. De dubbelmonstra, die aan een der beide lichaamseinden vergroeid zijn en in ééne lijn liggen of zich daarin laten brengen. Daaronder behooren de craniopagus (fig. 294), de ischiopagus (fig. 295) en de pygopagus (fig. 296). 3°. Die gevallen, waarin de verdubbeling geheel of partiëel volkomen is en beide helften zeer beweegbaar ten opzichte van elkander verbonden zijn, de thoracopagus of xiphopagus (fig. 297) en de dicephalus (fig. 298). De beteekenis voor de baring is minder dan men geneigd zou zijn te verwachten, om verschillende redenen. Ten eerste, omdat dikwijls partus praematurus of abortus optreedt. Vervolgens omdat stuitliggingen en voetliggingen hier zeer frequent voorkomen en deze meestal gunstiger zijn voor de uithaling van een dubbelmonstrum dan de schedelligging. En eindelijk, omdat ook de tot het einde der zwangerschap gedragen kinderen meestal slecht ontwikkeld zijn. Fie. 29R. Diceplialus (van Maas). Met zekerheid mag men evenwel op die gelukkige omstandigheden niet rekenen en ik herinner mij levendig, hoe in de eerste dagen van mijn optreden als geneeskundige een groote cephalothoracopagus, die in schouderligging kwam, mij menigen zweetdruppel en zijne moeder het perineum gekost heeft. De diagnose is in het begin der baring onmogelijk en later moeilijk. De wetenschap, dat dubbelmonstra meer bij multiparae voorkomen, helpt daarom al zeer weinig, omdat zij zoo zeldzaam zijn, dat het geen zin heeft bij elke tweelingzwangerschap eener multipara rekening te houden met de mogelijkheid van een dubbelmonstrum. Heeft men gemelli gediagnostiseerd, dan is een dubbelmonstrum uit te sluiten, als men twee vochtblazen of een onbedekt kindsdeel en een vochtblaas daarnaast voelt. Voelt men twee ongelijknamige deelen, dan kan men alleen met een xiphopagus te doen hebben en de waarschijnlijkheid wordt dus gering, dat men twee niet van elkaar gescheiden vruchten voor zich heeft. Wanneer men daarentegen twee gelijknamige deelen voelt dan is het reeds iets minder onwaarschijnlijk, dat men met een dubbelmonstrum te doen zal hebben. Wanneer dan eventueel, voor een keering, de hand toch moet ingebracht worden dan zal men van de gelegenheid gebruik maken om te voelen of er, al dan niet, eene vergroeiing bestaat. Denzelfden voorzorgsmaatregel zal men toepassen, wanneer wegens dwarsligging van den eersten gemellus de hand voor de versie naar binnen gebracht wordt. Somwijlen kunnen veranderingen aan het voorliggend deel, zooals te veel schedelnaden bij den diprosopus, of de verdubbeling van sacrum en staartbeen bij den dicephalus de diagnose doen stellen. Dat zal natuurlijk slechts dan mogelijk zijn als men van het resultaat der inwendige palpatie volkomen zeker is. Meestal zal men eerst de diagnose, meer of minder volkomen, stellen als er oponthoud komt aan het einde van het uitdrijvingstijdperk of als de verdere uitdrijving ophoudt, nadat het voorliggende deel geboren is. Dan zal een onderzoek met de halve, en dikwijls zelfs met de heele hand noodig zijn, om den waren toestand te herkennen. Vaste regels voor de therapie zijn, zooals begrijpelijk is, niet te geven en men zal zijne maatregelen pro re nata moeten nemen. In het algemeen valt slechts het volgende te zeggen. Is het mogelijk de vruchten in eene lijn te brengen, dan verdient dat de meeste aanbeveling. Gaat dat niet, dan heeft men te beproeven of de onverkleinde vruchten gedeeltelijk gelijktijdig door het bekken heen gehaald kunnen worden, en als ook dat niet gelukt is een of andere wijze van embryotoraie onvermijdelijk. Uitzakken van kleine deelen der vrucht. Behalve de vroeger behandelde abnormale houding der vrucht, die bij aangezichtsligging bestaat, kunnen ook de kleine deelen der vrucht nog op andere wijze dan bij de reeds eveneens besproken voetligging eene abnormale houding aannemen. Allereerst kan dan de hand naast het hoofd liggen. De meeste kans op uitzakking van een klein deel naast het hoofd bestaat natuurlijk dan, wanneer de schedel den bekkeningang niet afsluit of niet vult. Dat wil dus zeggen, dat er meer gevaar voor zal bestaan bij multiparae, bij zeer wijden bekkeningang en vooral bij vernauwing van den bekkeningang en speciaal bij niet gelijkmatige vernauwing. Wanneer de hand, bij geringe ontsluiting, naast het beweegbaar op den bekkeningang staande hoofd gevoeld wordt, dan zal men trachten, door de ligging van de vrouw te regelen, de hand tegen te houden. Men zal daartoe de vrouw laten liggen op de zijde tegenovergesteld aan die waarin zich de uitgezakte hand, of de voorliggende, zooals men liever zegt wanneer de vliezen nog niet gebroken zijn, bevindt. Bij deze ligging wijkt de stuit af naar de zijde waarop de vrouw ligt en de schedel zal dan de hand van den ingang wegduwen. Bovendien wordt door de verplaatsing van de stuit ook de romp op zijde gebogen en de schouder, waarbij de uitzakkende hand behoort, wordt daardoor van den ingang weggetrokken. Zijn de vliezen nog intact, dan zal op die wijze de schedel dikwijls, met achterlaten van de hand, indalen. Maar als de vochtblaas gebarsten is, dan bestaat daarop niet veel kans. Men zal het middel dan toch beproeven en afwachten tot de ontsluiting volkomen is, tenzij er, b.v. door sterke rekking van het onderste uterussegment, eerder indicatie komt tot termineeren van de baring. Vindt men de uitzakking eerst bij gebroken vliezen en volkomen ontsluiting, en in dat geval ligt gewoonlijk de hand niet naast het hoofd, doch is al verder ingedaald dan de schedel, dan zal men de keering op den voet verrichten. Men zal daarbij geen strop om de hand leggen, omdat men niet zeker is, dat daardoor bij de keering de arm in de normale, physiologische richting in het schoudergewricht bewogen zal worden en men dus gevaar loopt een humerusfractuur teweeg te brengen. Voelt men bij volkomen ontsluiting en staande vliezen de hand naast het hoofd op den bekkeningang, dan mag men alleen bij multiparae met normaal bekken en met eene goede anamnese van de vroegere baringen de vliezen breken en afwachten of daarna de schedel indaalt. In alle andere gevallen moet men de prophylactische keering verrichten en zelfs in het bedoelde geval acht ik deze aanbevelenswaardiger dan de exspectatieve behandeling. Wanneer de hand naast den schedel in de holte staat is er, in dezen toestand als zoodanig, geen reden om iets te doen. Het feit, dat de twee deelen gelijktijdig zijn ingedaald, bewijst toch dat er in de bovenste helft van het bekken voor die twee volkomen plaats was. Dan kan men dus rustig afwachten in de gegronde hoop, dat dit ook in het verdere bekkengedeelte zoo zal zijn. Komt er indicatie tot termineeren dan zal men de tang aanleggen en daarbij zal men, zich houdende aan den regel dat het wenschelijk is eerst den moeilijksten lepel aan te leggen, beginnen met den lepel, die tusschen den schedel en de uitgezakte hand moet komen. Vindt men een voet naast het hoofd dan heeft men meestal met gemelli te doen. Bij enkele vrucht bestaat op dien toestand slechts grootere kans als men te doen heeft met een onvoldragen en vooral een doode en gemacereerde vrucht. Het kan echter voorkomen, zij dit ook een groote zeldzaam- heid, bij voldragen en levende vruchten. Vindt men dezen toestand bij geringe ontsluiting, terwijl de schedel boven den bekkeniugang staat, dan zal men, volgens het boven aangegeven voorschrift, de ligging der vrouw regelen. Is de ontsluiting volkomen dan past men de dubbele handgreep van Siegemundin toe (Zevende gedeelte, Hoofdstuk IX). Staat eindelijk het hoofd met een voet er naast in de holte dan is, wanneer er indicatie tot termineeren komt, de tang het eenige geoorloofde middel. Eenvoudig nadenken wat ei moet gebeuren, wanneer men door trekken aan den voet het kind naar buiten haalt, doet inzien, dat deze behandelingswijze volkomen onzinnig is. Deze afkeuring is noodig, omdat extractie aan den voet onder deze omstandigheden aanbevolen is geworden. In het zeer zeldzame geval dat, van één kind, voet en hand samen in den ingang liggen, zal men in den regel niets te doen hebben dan afwachten tot de baring in voetligging spontaan verder gaat. Kwam er reden tot ingrijpen, dan zou men de hand van een strop voorzien en vervolgens de extractie aan den voet verrichten. Anomalieën der navelstreng. Zooals vroeger gezegd is, kan de navelstreng te kort zijn en wel of absoluut of relatief. Relatief te kort is de streng dan wanneer een gedeelte harer lengte verloren gaat door omstrengeling of doordat de vrucht op de streng rijdt, zoodat het overblijvende losse gedeelte tusschen vrucht en placenta te kort wordt. Zulk een korte streng wordt bij de voortbeweging van de vrucht onvermijdelijk gespannen en die spanning wordt nog vermeerderd door het bij die voortbeweging plaats hebbende strekken van het lichaam van het kind. De verschijnselen, waartoe de te korte streng aanleiding geeft, zijn pijn op een circumscripte plaats van den uterus, zoodra er een contractie komt, en daardoor reflectorisch het plotseling afbreken der weeën, kort nadat zij begonnen zijn. Door dit laatste duurt de baring langer dan anders het geval zou zijn. Bij toenemende spanning zal eindelijk de navelstreng scheu- ren of wel de placenta van den uteruswand afgetrokken worden. In beide gevallen kan alleen zeer snelle extractie de vrucht nog redden. Wanneer er in de uitdrijvingsperiode bloeding optreedt, dan bestaat de mogelijkheid, dat deze van de zeldzaam voorkomende afscheuring van een te korte streng afhankelijk is. Met het oog daarop is dus controle der harttonen dringend noodig, om niet met de extractie der vrucht te laat te komen. Ivomt het kind levend ter wereld en is er nog genoeg navelstreng over om er een ligatuur om te leggen, dan past men de gewone behandeling toe. Is de streng echter juist aan den navelring afgescheurd, dan is omsteken der navelvaten het beste middel om verder bloedverlies te voorkomen. Van geheel anderen aard zijn de gevolgen der overmatige lengte van de navelstreng. Deze geeft geen stoornis in de uitdrijving der vrucht, maar levert gevaar op voor het ontstaan van prolapsus funiculi. Men onderscheidt in het verloskundig spraakgebruik de voorliggende van de uitgezakte navelstreng. De streng ligt voor, wanneer zij in het ostium te voelen, doch nog in de ei vliezen verborgen is. Zijn de vliezen gebroken, dan heet de voelbare navelstreng uitgezakt en in den regel zakt werkelijk, onder die omstandigheden, een grootere of kleinere lis der streng uit het ostium. Behalve abnormaal groote lengte der navelstreng komen als praedisponeerende momenten voor prolapsus funiculi in aanmerking: hydramnion, tweelingzwangerschap, lage insertie der placenta en verder alles, waardoor het voorliggende deel niet gemakkelijk indaalt en als zoodanig moeten hier vooral de ingangsvernauwing en ook de dwarsligging genoemd worden. Bij multigravidae, bij welken de bekkeningang tot aan het begin der baring gewoonlijk vrij blijft, is voorliggen der navelstreng niet zoo heel zeldzaam. Als praedisponeerend moment voor het uitzakken van de navelstreng moet eindelijk ook nog genoemd worden de rugliggiig der barende. Daarbij zal toch het ostium internum het laagstgelegen deel der baarmoeder zijn. Ligt daarentegen de vrouw op eene zijde, dan is het laagstgelegen deel der baarmoederruimte in die zijde gelegen en is het onverschillig of de navelstreng in dat laagstgelegen deel der baarmoeder terechtkomt. Moeilijk is althans op andere wijze te verklaren de niet onbelangrijke toeneming der frequentie van prolapsus funiculi in de Leidsche kliniek en polikliniek, gedurende de jaren, waarin de barende in rugligging werd geplaatst.1) Het feit dat van der Hoeven een zeer aanzienlijke daling van het frequentiecijfer verkreeg door bij 4 a 5 c.M. ontsluiting, buiten een wee, de vliezen te breken, mits de conjugata vera grooter is dan 9Vs c.M., zal inderdaad wel, zooals hij meent -) toe te schrijven zijn aan de door het afloopen van het vruchtwater ontstaande vermindering van ruimte in de baarmoeder en dus tot betere fixatie der eventueel in de zijholte van den uterus gelegen navelstreng. Of tegen dat voordeel van het principieel vroegtijdig breken der vliezen, bij boven den ingaiig stao.nden schedel, geen nadeelen staan die overwegen, zal door verdere ervaring moeten worden uitgemaakt. De beteekenis van den prolapsus funiculi is gelegen in het gevaar dat de streng in de klem raakt, haar vaten dichtgedrukt worden en zoo het kind, door gebrek aan oxygenatie van zijn bloed, sterft. Voor de moeder levert de prolapsus funiculi geen enkel gevaar op. De kans dat de uitgezakte streng gedrukt zal worden is niet bij elke ligging der vrucht gelijk. Het grootste is dat gevaar bij schedelligging, omdat dan de streng tusschen den harden schedel en den bekkenrand geklemd wordt; minder groot is het bij schouder- of stuitligging en het geringst bij voetligging. De diagnose kan men, tenzij reeds een navelstrenglis uit de vulva hangt, alleen door het inwendig onderzoek stellen. De uitgezakte streng is niet te miskennen, onverschillig of zij klopt of niet. ') A .1. van Ingen. Prolapsus funiculi. Diss. Leiden 1908 2) l.e. De voorliggende streng zal gemakkelijk herkend worden zoolang er nog pulsaties in zijn. Dan voelt men in de vochtblaas, vóór het voorliggende deel, de klopping en men kan daarna, door voorzichtig heen en weer bewegen van de vingers, ook de streng zelf voelen. Wanneer de voorliggende navelstreng niet meer klopt, zal zij bij het onderzoek allicht over het hoofd gezien worden. Dat is dan echter volkomen zonder beteekenis. nierapie is natuurlijk alleen noodig wanneer de streng nog klopt, het kind dus nog in leven is. Is dat niet het geval dan behoeft men noch bij voorliggende, noch bij uitgezakte streng iets te doen. Als het kind leeft, heeft men voor de behandeling onderscheid te maken tusschen de voorliggende en de uitgezakte navelstreng. Bij voorliggende streng is het voor en boven alles zaak, dat men het breken der vliezen tegenhoudt. Men zal dus zoo weinig mogelijk, en nooit tijdens een wee, inwendig onderzoeken en aan de vrouw het persen verbieden. Volkomen rationeel zou het zijn den kolpeurynter aan te leggen en daarmee het breken der vliezen tegen te houden. In theorie is dit dan ook zeer aanbevelenswaardig. De bekende bezwaren, aan de toepassing van den kolpeurynter in de dagelijksche verloskundige praktijk verbonden, maken evenwel ook hier het theoretisch goede middel feitelijk afkeurenswaardig. Wanneer het bekken normaal is en ligging, houding en grootte der vrucht dit ook zijn, dan drukt de indalende schedel gewoonlijk de navelstreng op zijde en wordt zoo het kwaad verholpen. Het middel, dat bij prolaps van kleine deelen der vrucht met succes wordt aangewend, het regelen van de ligging der vrouw, blijkt hier meestal nutteloos. Van terugtrekken der navelstreng door hefboomwerking, zooals bij den arm geschiedt, kan geen sprake zijn. Hoogstens kan dan de ligging der vrouw op die zijde, aan welke de streng niet is uitgezakt, het opzijduwen van de navelstreng door het hoofd ietwat vergemakkelijken. Bij prolapsus funiculi met geringe ontsluiting is repositie der navelstreng met de vingers onmogelijk. Daarom heeft men tot dit doel allerlei instrumenten bedacht. Het eenvoudigste Fig. 299. navelstrengrepositorium, dat bovendien nog het voordeel heeft van allicht m eene verloskundige trousse aanwezig te zijn, is zeker een vrij dikke engelsche katheter met een mandrijn er in. Wanneer men van een of ander bandje een ling maakt en die in het oog van den katheter, dooiden mandrijn er doorheen te steken, fixeert, dan kan het nu vrije einde van den ring om* een navelstrenglis heengeslagen en daarna om den top van den katheter gedaan worden (fig. 299). Wanneer men dan den katheter in den uterus schuift, neemt hij de navelstrenglis mee en zoodra men hem terughaalt, gaat het bandiingetje van den top af en de navelstreng is weer vrij. Dit instrument heeft, zoowel als andere meer gecompliceerde, ad hoe vervaardigde repositoria, niet zooveel voordeel als het wel lijkt. Zou de repositie zeker effect hebben, dan moest men de streng ergens boven in den uterus, b.v. aan een voet der vrucht, kunnen ophangen. Dat is slechts toevallig mogelijk en gewoonlijk ziet men dan ook bij de repositiepogingen de navelstrenglis weer naar buiten komen of, als men een stuk terugbrengt, een ander uitzakken. Beter dan het gebruik van een navelstrengrepositorium is het dan ook, de gecombineerde keering op den voet te verrichten en dan den spontanen afloop der baring af te wachten, in de hoop dat bij de kunstmatig teweeggebrachte voetligging het gevaar voor druk der navelstreng onbeteekenend zal zijn, en nog beter is het de spoedverlossing uit te voeren. ttt _ /1nv> im'nlcmc! £l!s d.G OIlt~ . Wanneer men den proiaps vmui, ^ ^ — VttoTamreP " sluiting volkomen of althans het ostium voor de hand doorgankelijk is, dan zou, als de schedel nog met is ingedaald, manveele repositie en ophangen van de nave - streng aan een extremiteit der vrucht mogelijk zijn. Maar dan zou ook die toch altijd onzekere methode geen voordeel aanbieden boven de veel zekerdere onmiddellijke versie en extractie. Van forcipale extractie ter wille eener uitgezakte navelstreng zal slechts onder zeer bijzondere omstandigheden sprake kunnen zijn. Dat men een ingedaalden schedel bij volkomen ontsluiting met een kloppende navelstrenglis er naast vinden zal, is toch bijna alleen denkbaar als bij eene multigravida met normaal bekken de schedel met een voorliggende streng tot aan de volkomen ontsluiting op den bekkeningang blijft staan en dan eenzelfde wee den schedel in het bekken drijft en de vliezen breekt, zoodat er prolapsus funiculi ontstaat. Dan zou of de tang óf de expressie volgens Kristeller het leven van het kind kunnen redden. Bij schouder- of stuitligging zal men, als de ontsluiting gering is, óf afwachten óf, hetgeen beter is, na dilatatie volgens Bonnaire de extractie verrichten. Wanneer men bij een spontane of kunstmatig teweeggebrachte voetligging de afwachtende houding verkiest dan zal men, als de ontsluiting dat toelaat, extraheeren, zoodra de harttonen of de voelbare pulsaties der navelstreng langzamer, en a fortiori als zij sneller en onregelmatig worden. Compressie der niet uitgezakte navelstreng kan, tussch en uteruswand en kind, alleen voorkomen als de streng om den rug geslagen is en de vliezen gebroken zijn. Zoolang dat laatste met het geval is, kan alleen eene tijdelijke compressie tijdens een contractie plaats hebben en wanneer de streng niet om den rug geslagen is, kan zij voor eventueelen druk uitwijken. Dit laatste zal zij trouwens in den regel ook nog kunnen doen als zij om den rug heen zit en bovendien vermindert de gelatina Whartoniana het gevaar voor sterken druk op de vaten tusschen twee, toch altijd min of meer zachte deelen Werkelijk gevaar voor druk bestaat dus eigenlijk slechts als de om den rug geslagen streng tevens dun en gespannen is. Meer gevaar ontstaat er dan ook als de schedel in de holte 51 is, daar dan een niet lange streng gespannen wordt en dus minder gemakkelijk kan uitwijken. Het meeste gevaar is er eindelijk bij omstrengeling van den hals, als het hoofd is ingedaald. Dan kan bij langeren duur van de rotatie om de symphysis de streng tusschen nek en symphysis geklemd worden. Eveneens is het mogelijk dat bij forcipale extractie de om den hals gedraaide navelstreng door de punt van de tang gedrukt en zoo het leven der vrucht in gevaar gebracht wordt. Insertio velamentosa kan, zooals reeds vroeger (pag. 40) gezegd is, gevaar opleveren voor het kind. Dit gevaar doet zich echter niet veelvuldig voor. Sfameni ') kon m de litteratuur slechts 24 gevallen van dien aard vinden. De insertio velamentosa zelf is daarentegen volstrekt niet zeldzaam, doch eerst wanneer zij gecombineerd is met lage insertie der placenta zal er kans zijn, dat de in de vliezen verloopende vaten verscheurd worden als de vliezen breken. Dat de aderlijke vaten meer gevaar loopen verscheurd te worden dan de slagaderlijke, behoeft geen betoog. Niet zoo gemakkelijk is uit te maken of het feit, dat in de totnogtoe bekende gevallen de vrucht zich altijd in schedelligging bevond, alleen een toeval genoemd moet worden, dan wel ol daaraan eenige aetiologische beteekenis moet worden toegekend. De verschijnselen zijn bloeding, die optreedt met het breken der vliezen, niet zeer profuus is doch lang aanhoudt, en in aansluiting daaraan verminderen der levensverschijnselen van de vrucht (bewegingen en harttonen). Daaruit zal men gewoonlijk ook de diagnose moeten stellen. Slechts zelden zal het voorkomen dat men vooraf, door het geopende ostium heen, de vaten in de vliezen voelt en als zoodanig herkent. Is dit laatste het geval dan zal de therapie bestaan in het toepassen van alles wat het gevaar van vroegtijdig breken der >) P Sfameni. Emorragia nel parto da rottura di vasi ombilicalinella inserzione velamentosa del funicolo. Annali di Oetetricia e Ginec. 1899 en 1901. vliezen vermindert. In hoofdzaak zal dit zijn zoo weinig mogelijk en zeer voorzichtig onderzoeken. Bij bloeding door vaatverscheuring is de spoedverlossing het eenige middel om de anders buitengemeen slechte levenskans van het kind te verbeteren. Als hoogst zeldzaam moet ten slotte de waarneming van Nijhoff x) genoemd worden waarin vóór den partus en bij intact amnion de vena umbilicalis bij velamenteuse insertie werd verscheurd. Waarschijnlijk was daar een retroplacentair haematoom, door ontijdige loslating der placenta ontstaan, de oorzaak van een zoodanige spanning der eivliezen dat dientengevolge de vena gescheurd werd. Anomalieën der eivliezen. Pe dunne eivliezen, of althans weinig weerstandskrachtige eivliezen geven aanleiding tot vroegtijdig of ontijdig bersten van de vochtblaas. Het laatste, waaronder men verstaat het breken der vliezen, voor dat er eenig merkbaar spoor van weeën bestaat, komt buitengemeen dikwijls voor. Winckel berekent dat de spontane bersting der eivliezen, voor het begin der baring, in 27 % der zwangerschappen plaats heeft. Dan is dus het breken der vliezen nog niet eens aan te zien als het begin der baring. Inderdaad kan het dan nog dagen, en zelfs weken duren eer de weeën beginnen. Afgezien van de beteekenis, die het vroegtijdig breken der vliezen bij bekkenvernauwing hebben kan in verband met het gevaar voor rekking van het onderste baarmoedersegment, levert het vroegtijdig breken der vliezen daarbij nog een ander gevaar op. Wanneer dan de baring lang duurt, en herhaaldelijk en vooral onhandig en ruw onderzocht wordt, dan bestaat er kans dat langs de onderzoekende hand lucht in de baarmoeder binnendringt. Deze kunstmatige tympania uteri is vooral gevaarlijk als de vrucht tijdens de baring sterft, daar zij dan groote kans op rotting der doode vrucht en secundair op infectie der vrouw oplevert. ') Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. XVIII, 1908, p. 87. Te stevige eivliezen zijn voor dengene, die niet den op pag. '240 gegeven raad wil volgen en dus niet bij 4 a 5 cM. ontsluiting en ingedaalden schedel de vliezen wil breken, in het uitdrijvingstijdperk ongewenscht. Dan toch kunnen de ongebroken eivliezen slechts de uitdrijving der vrucht tegenhouden. De zooeven bedoelde verloskundige zal dus de vliezen met den vinger of desnoods met een instrument (gesloten schaar of koorntang, sonde) hebben te breken, zoodra de ontsluiting volkomen is. Wanneer de te stevige vliezen ten slotte spontaan circulair afscheuren, dan bedekt het middenstuk als een kap den schedel der vrucht. Waaraan het overal verspreide volksbijgeloof, dat degene die „met den helm geboren" (né coiffé) is, een gelukskind is, zijn oorsprong te danken heeft, is mij onbekend. Zeker geldt dat niet voor het kind, dat geheel in de vliezen o-eboren wordt. Dit is alleen mogelijk als de taaie vliezen tevens buitengemeen rekbaar zijn, of als met de uitdrijving van de vrucht ook de placenta afgescheurd wordt van den uteruswand. Daargelaten de in het volgende hoofdstuk te bespreken nadeelen, die voor de moeder in dat plotseling opheffen van den samenhang tusschen uterus en placenta gelegen zijn, is het duidelijk dat zulk een in de vliezen geboren kind bij de eerste poging tot ademhalen zijn leven in gevaar zal brengen door aspiratie van vruchtwater. Men heeft dus in zulk een geval onmiddellijk de vliezen te verscheuren om het hoofd der vrucht vrij te maken. HOOFDSTUK XI. Stoornissen in liet derde tijdperk der Itarin^. De verwonding der vulva bij het doorsnijden van den schedel, die physiologisch beperkt blijft tot verscheuring van den hymenaalring in verschillende stukken en verscheuring der commissura posterior kan pathologisch versterkt worden. Soms heeft daarbij de verwonding aan de voorzijde, in de streek der clitoris plaats. Onder normale omstandigheden bestaat daarop weinig kans, meer echter in de zeldzame gevallen waarbij de baring in knie-elleboogsligging der vrouw plaats heeft. De verwonding der clitorisstreek heeft daarom beteekenis, omdat daardoor zeer vaatrijk weefsel getroffen en dus sterke bloeding teweeggebracht wordt. Ter wille dezer bloeding is hechting van de wond noodzakelijk. In den regel is het, zooals vroeger uitvoerig besproken is, aan de achterzijde dat de vulva verwond wordt. Men zie hierover het Tweede Gedeelte, Hoofdstuk IV. Verwonding der vagina komt, behalve als kolpaporrhexis en in samenhang met perineaalruptuur, vooral als overlangsche verscheuring voor. Is de scheur oppervlakkig en bloedt zij niet, dan vereischt zij geen behandeling. Anders moet zij of gehecht of met jodoformgaas getamponneerd worden. Ik verkies principiëel de tamponnade omdat zij, bij even volkomen effect, veel gemakkelijker, overal, ten alle tijde en ook door den niet-specialist kan worden uitgevoerd. Verwonding der cervix komt, zooals bekend, physiologisch voor. Wanneer een voldragen kind door het ostium gaat wordt regelmatig de rand van den baarmoedermond vrij ver, gewoonlijk naar rechts en links, ingescheurd. En zelfs bij een abortus heeft die inscheuring, zij het ook oppervlakkiger, bijna altijd plaats. Zoolang de inscheuring der portio vaginalis niet verder gaat dan de fornix vaginae, is zij nog niet pathologisch te noemen en geeft zij ook niet tot moeilijkheden in het laatste tijdperk der baring aanleiding. Anders wordt het echter, wanneer de cervikaalscheur doorloopt tot voorbij de vaginaalinsertie der portio. Dit geschiedt uitermate zelden bij een spontane geboorte, maar nog al eens wanneer bij onvolkomen ontsluiting de vrucht hetzij met de tang, hetzij aan den voet uitgehaald wordt. Door zulk een scheur wordt onvermijdelijk het parametrane bindweefsel geopend en in communicatie met de vagina gebracht, waardoor bij onvolkomen asepsis het gevaar van infectie zeer wordt verhoogd. Bovendien treedt als onmiddellijk nadeelig gevolg van die scheuring bloeding op, en wel arteriëele bloeding door verscheuring van takjes of takken der arteria uterina. Ook eene verscheuring of inscheuring van den ureter kan daarbij voorkomen en doet dit des te eerder, naarmate de ureter door eventuëele ontstekingsresten in den breeden band minder beweegbaar geworden is en dus moeilijker uitwijken kan. Doordat bij de baring de portio vaginalis zeer ver naar beneden verplaatst wordt en dadelijk na de geboorte deivrucht dien lagen stand behoudt kan men, door de labia majora van elkaar te houden, de arteriëele bloeding uit een cervixscheur door het gezicht herkennen, zoowel aan de heldere roode kleur als aan het stootsgewijze voor den dag komen van het bloed. Door contröle van den toestand der baarmoederwanden overtuigt men zich dan verder gemakkelijk, dat men niet met een atonische nabloeding te doen heeft. Eventueële verwonding van een ureter blijkt eerst later uit de bekende verschijnselen van de ureterfistel '). De therapie der cervixscheuren kan bestaan in hechting der wond. Wanneer men daarbij, op zijn vaardigheid vertrouwende, de hechtingen op het gevoel aanlegt loopt men gevaar in de hechting deelen op te nemen, die men er niet in wenscht, b.v. de navelstreng. Het is dan ook ongetwijfeld beter de portio met eenige haaktangen te fixeeren en naar beneden te halen, zoodat men de hechting a vue doen kan. Met geheel ongeschoolde assistentie zal dit echter allicht ook eenig bezwaar opleveren. En altijd heeft men kans den ureter in de hechting te krijgen of met de naald den ureterwand te doorboren. Veel beter, en bovendien veel eenvoudiger, is het dan ook m.i. de cervixscheur met jodoformgaastamponnade te behandelen. Men tamponneert daartoe, na verwijdering der placenta, eerst den uterus en vervolgens, zeer stevig, de scheur. De bloedstelping gelukt door die tamponnade volkomen. Na 2 X 24 uren wordt de tampon verwijderd. De wondgenezing in de diepte geschiedt dan verder spontaan. Ureterverwondingen genezen, als de pisleider niet dwars doorgescheurd, maar alleen ingescheurd is, niet zelden eveneens spontaan. Zoo niet, dan vereischt de ureterfistel later chirurgische behandeling. Atonische uterusbloeding. Onder dezen naam verstaat men de bloeding die na de geboorte der vrucht optreedt, tengevolge van gebrekkige of zelfs ontbrekende contractie en retractie van den uterus, tengevolge dus van meer of minder volledige atonie van de baarmoederspier. De bloeding kan daarbij in hoofdzaak uitwendig zijn, zoodat in den slappen baarmoederzak slechts weinig bloed zich ophoopt, of wel de hoofdmassa van het uitgestorte bloed blijft in den gemakkelijk rekbaren uterus en slechts een klein gedeelte komt uit de uitwendige genitalia voor den dag. In tegenstelling met de bloeding bij ') Zie Treub. Leerboek der gynaecologie 4e druk, pag. 159. cervixscheuren komt hier het bloed in meer of minder sterken, maar niet stootsgewijze onderbroken stroom naar buiten en ziet het donkerrood, in plaats van de heldere kleur van het arteriëele bloed te vertoonen. Somwijlen treedt de atonische bloeding reeds op, terwijl de placenta, die dan gedeeltelijk los, gedeeltelijk nog aan den uteruswand verbonden moet zijn, nog niet is uitgedreven. Gewoonlijk echter begint zij eerst na de uitdrijving der placenta. In den regel begint zij dan dadelijk, doch het is ook mogelijk, dat de baarmoeder zich eerst oogenschijnlijk goed contraheert en daarna weer verslapt en dan tot bloeding aanleiding geeft. De oorzaken voor atonie in het derde tijdperk zijn: te snelle ontlediging der baarmoeder en vooral te snelle verwijdering der placenta, voor dat deze door de contracties van den baarmoederwand is losgeraakt, sterke uitzetting van de baarmoeder, b.v. door hydramnion of gemelli, en reeds voor de geboorte der vrucht bestaande weeënzwakte. Verder treedt altijd atonische nabloeding op als stukken der placenta zijn blijven zitten en dikwijls, maar niet regelmatig, als grootere stukken der eivliezen aan den baarmoederwand zijn achtergebleven. Onjuist is echter ongetwijfeld de bewering van Tarnier, dat altijd en alleen retentie van deelen, zij het ook kleine gedeelten van het ei de oorzaak der atonische nabloeding is. Eindelijk neemt men niet zelden, als individuëele eigenaardigheid, waar dat sommige vrouwen bij eiken, overigens met normale weeënwerkdadigheid verloopenden partus atonie in het derde tijdperk vertoonen. De diagnose is gemakkelijk. Men ziet de uitwendige bloeding en heeft dan slechts de hand op den buik te leggen, om zich te overtuigen dat de baarmoeder in plaats van gecontraheerd, dus hard en klein te zijn, slap, week en groot is. Omdat de uitwendige bloeding minimaal kan zijn, is reeds vroegei het voorschrift gegeven, dat men na de geboorte der vrucht en niet minder na de uitdrijving der placenta regelmatig den toestand der baarmoeder moet contröleeren. Daarbij let men er tevens op, of de baarmoeder, na eventuëel door wrijven tot contractie gebracht te zijn, dadelijk weer verslapt en zich door het opnieuw daarin uitgestorte bloed laat uitzetten. Therapie. Wanneer de bloeding optreedt, terwijl de placenta nog in de baarmoeder is, dan is het eerste wat er gedaan moet worden, de nageboorte te verwijderen met de handgreep van G r e d é, of als dit niet gelukt door krachtig knijpen of eindelijk, zoo noodig, manueel. Is de placenta geboren, dan overtuigt men zich door onderzoek der secundinae of deze in haar geheel zijn voor den dag gekomen. Men heeft daarbij te letten op de mogelijkheid, dat grootere stukken eivlies in den uterus zijn blijven zitten en vooral dat er eene placenta succenturiata kan zijn. In het laatste geval vindt men in de vliezen tot aan den rand van het gat, waar deze zijn afgescheurd, grootere bloedvaten. Stukken der eivliezen, eene placenta succenturiata of een stuk der placenta, die zijn blijven zitten, verwijdert men manueel. Was er niets blijven zitten, of is het achtergeblevene verwijderd, dan wrijft men den uterus tot hij behoorlijk in contractie komt en het er in opgehoopte, gedeeltelijk gecoaguleerde bloed uitstoot. Toediening van secale is zeer gewenscht, maar gewoonlijk in den geschiktsten vorm niet dadelijk mogelijk. Een infuus van secale (4 of 6 op 180), in eens gegeven, helpt veel beter dan een subcutane injectie van welk ergotinepraeparaat ook. Heeft men dus een infuus bij de hand, dan geeft men dit. Schröder1) laat het infuus bij 50° C. tot een vierde van het volumen indampen en er dan wat chloroform bijvoegen. Het infuus blijft daardoor zoowel werkzaam, als niet aan bederf onderhevig. Zijn voorschrift is als volgt: R. Infus. secalis cornuti. 5/200, evapora apud 50» C. ad 50 C.C., adde Chloroform. 1, d.s. Infus. secal. cornuti. 5/(200)50. Ook het vloeibaar secale-extract P. N., waarvan men onder deze omstandigheden 15 tot 20 druppels in eens geeft, kan het infuus vervangen. ') R. G. C. Schröder. Infusum secalis cornuti. Geneesk. Courant, 1903, p. 380. Helpt wrijven en secaletoediening niet, dan doet men het best onmiddellijk den uterus te tamponneeren. Er is geen enkele reden, waarom men de vrouw noodeloos bloed zou laten verliezen en van de volmaakt onschuldige tamponnade geldt zeker, beter tien keer te veel, dan eenmaal te weinig. Voor de tamponnade dient men lange (10 M.) strooken jodoformgaas van 8 a 10 c.M. breedte bij de hand te hebben. In de Utrechtsche polikliniek wordt het gaas in voorraad meegenomen in een grooten glazen koker, die ook voor den practiseerenden verloskundige zeer aanbevelenswaardig is. Heeft men dezen niet, dan doet men den jodoformgaasrol in een met sublimaatoplossing uitgespoelde kom, die men dicht bij de vulva van de dwars op het bed en liefst op den rand liggende patiënte laat houden. De linkerhand wordt in de vagina geplaatst, met de vingers in den uterus, en dan voert de rechter hand met behulp van een lange koorntang het gaas in den uterus. Middelerwijl laat men door een der omstanders (het behoeft geen deskundige te zijn, want het werk is eenvoudig) met de hand den fundus uteri tegenhouden. Is de uterus volgestopt, dan laat men een stuk van het gaas als tampon in de vagina achter en daarmee is de zaak afgeloopen. Men kan ook in het speculum tamponneeren, terwijl de portio vaginalis met een kogeltang wordt gefixeerd. De beschreven methode is evenwel eenvoudiger en daarom aanbevelenswaardiger. Tegen de jodoformgaastamponnade zijn twee bezwaren aangevoerd. Ten eerste zou zij het gevaar voor infectie vermeerderen. Daaromtrent valt alleen dit te zeggen dat hij, die geen uterus kan tamponeeren met jodoformgaas zonder de vrouw te ïnfecteeren, behoort tot het genus: vuilpoes, waaruit geen obstetrici moeten worden gerecruteerd. Vervolgens zou de tamponnade onvoldoende zijn om de bloeding te stelpen. Het geschiedt inderdaad een hoogst enkele maal, dat het door den jodoformgaastampon heen bloedt. Dan verwijdert men den tampon en brengt onmiddellijk een nieuwen in. Dat het ook door den tweeden tampon heen bloedt is, zoo het ooit geschiedt, zeker een buitengewoon groote uitzondering. De intra-uterine tampon blijft tweemaal vierentwintig uur liggen en wordt daarna gemakkelijk, door trekken aan het in de vagina aanwezige einde, verwijderd. Daarna verricht men eene vaginale irrigatie met lauw boorwater en past verder de gewone kraambedbehandeling toe. Degene, die om een of andere reden geen jodoformgaastamponnade wil toepassen, b.v. omdat hij zijn eigen antisepsis niet vertrouwen mag, of het niet doen kan omdat hij geen gaas bij de hand heeft, zal zich van andere middelen moeten bedienen. Als zoodanig worden aanbevolen intra-uterine irrigaties, die men of ijskoud of, omgekeerd, zeer warm, 45—50°Celsius, toepast. Intra-uterine irrigaties onmiddellijk post partum leveren altijd een zeker gevaar op voor binnendringen van de irrigatievloeistof in de bloedbaan der vrouw en bovendien, als men haastig en daardoor slordig te werk gaat, ook voor luchtembolie. Het laatste gevaar kan men slechts voorkomen door, voor het gebruik, de canule vertikaal houdende eerst nauwkeurig alle lucht uit de slang te laten verdrijven, doordat men langzamerhand de canule laat zakken tot onder het niveau van de vloeistof in den irrigator. Gebruikt men een uteruskatheter dan moet deze eerst op dezelfde wijze van lucht bevrijd worden. Men heeft evenwel geen katheter noodig, mits men slechts, door een paar uitgespreide vingers in den uterus te plaatsen, zorgt voor ongestoorden afvoer van het ingespoten vocht. Het is gemakkelijk in te zien, dat voor de gewone praxis althans de irrigatietherapie niet zeer bruikbaar is. Voor de koude irrigatie zou men alleen uitgekookt water, of boorwater of iets dergelijks mogen gebruiken, dat afgekoeld is door de flesch of den irrigator in het ijs te plaatsen. Daarvoor ontbreekt de tijd onder deze omstandigheden en als men eenvoudig stukken ijs in de irrigatievloeistof doet, dan opent men moedwillig de deur voor de infectie. Warme irrigaties gaan reeds wat beter, omdat men die kan bereiden door bij uitgekookt en afgekoeld water, kokend water te gieten, al maken ook dan licht de vermenging en het bepalen van de tempera- tuur de asepsis van het vocht onzeker. Wil men irrigeeren, dan zijn bovendien om een andere reden warme irrigaties te verkiezen, n 1. omdat op de vaatkramp, die door de koude irrigatie ontstaat, in den regel snel vrij volkomen vaatparalyse volgt, zoodat dus koude irrigaties zeker niet zijn aan te bevelen. Slechts in geval van nood zal men liquor stypticus aanwenden ter bestrijding eener atonische nabloeding. Daartoe giet men in het irrigatiewater zooveel liquor stypticus, dat de vloeistof donker maderakleurig wordt en spoelt daarmee den uterus uit. Het bezwaar van den liquor stypticus is dat men daardoor groote en sterk aan den uterus wand klevende coagula teweegbrengt, die eene langdurige afscheiding in het kraambed geven. Heeft men geen enkel der genoemde middelen ter beschikking , dan kan men de hand, tot een vuist samengevouwen, in den uterus brengen en dan met de andere hand van buiten af den uterus wrijven, tot hij zich behoorlijk contraheert. Dat men eindelijk, als het bloedverlies sterk is geweest, eene subcutane inspuiting van physiologische zoutsolutie zal verrichten, behoeft wel alleen pro memorie gezegd te worden. Heeft men te doen met eene vrouw, die aan habitueele bloedingen post partum lijdt, dan is daarin zeker nooit reden gelegen om de zwangerschap door abortus af te breken, maar wel om de noodige voorzorgsmaatregelen te nemen. Deze bestaan dan hierin, dat men een secale-infuus klaar houdt en dit aan de vrouw geeft, zoodra de schedel voor den uitgang staat, en dat men onmiddellijk na de uitdrijving der placenta een eveneens vooraf gereed gehouden jodoformgaastampon in den uterus brengt. Op die wijze is het gevaar der habitueele atonische nabloeding met zekerheid te voorkomen. Vastzittende placenta. Nu en dan komt het voor dat de placenta, meestal zonder dat daarvoor een bepaalde anatomische reden te vinden is, zoo vast met den uteruswand vergroeid is, dat het aan de uteruscontracties niet gelukt haar los te maken. In den regel is ook dan nog door eenvoudige manipulaties de nageboorte te voorschijn te brengen en heeft men dus nog nauwelijks recht van een pathologisch vastzitten der placenta te spreken. Wanneer er geen bloeding is, dan begint men rustig af te wachten of de placenta los komt. Is dat na minstens een half uur wachten nog niet geschied, dan mag men beproeven de placenta te doen komen, maar men mag even goed nog eenigen tijd wachten. Is er drie kwartier & een uur verstreken na de geboorte der vrucht en ligt dan de placenta nog niet los, dan heeft verder afwachten weinig of geen zin meer. Dan begint men met de vroeger beschreven handgreep van Credé toe te passen, die hier soms wel, maar heel dikwijls niet helpt. In het laatste geval omvat men' den fundus uteri met beide handen en knijpt, naar beneden drukkende, het orgaan als een citroen leeg. Dit helpt bijna altijd en degeen, die dikwijls noodig heeft het laatste, nog overblijvende middel toe te passen, mag zijne ervaring gerust op rekening van eigen gebrek aan obstetrische vaardigheid schiijven. Dit laatste middel bestaat in het manueel verwijderen der placenta. Men gaat daartoe, liefst langs de buitenzijde der vliezen, in den uterus tot aan d gevallen gezien heeft van primairen vingerchanker. Het gevaar voor syphilitische infectie dreigt dus den verloskundige zeker. Maar niet minder zeker is het, dat daartegen het insmeren van de vingers geen voldoende beschutting geeft. Bijna (misschien zelfs volkomen) zonder uitzondering zijn de waarnemingen van Fournier en van van der Me ij af- ') A. Fournier. Chancres syphilitiquee de la main et des doigts. Semaine médicale 1893, p. 93. komstig van gevallen, waarin wel vet gebruikt was bij het inwendig onderzoek. Om het gevaar van beroepssyphilis te keeren kan dus de verloskundige niet volstaan met de vingers met vet in te smeren. Moet de baring geleid worden van, of een verloskundig onderzoek verricht worden bij eene vrouw, die men niet kent, dan zal men op de mogelijke aanwezigheid van teekens van syphilis letten. En in elk geval zal de reiniging der genitalia externa, die aan het inwendig onderzoek voorafgaat, de eventueele aanwezigheid van primaire oi secundaire syphilitische aandoeningen daar ter plaatse doen opmerken. Heeft men zoo de syphilis herkend, of wist men reeds, dat de vrouw aan floride syphilis lijdende is, dan dient men voorzorgsmaatregelen voor zichzelf te nemen. Deze hebben dan te bestaan uit nauwkeurig nazien der handen en besmeren van alle kleine krabbels, kloven, van alle plaatsen waarop de epidermis niet gaaf is, met collodion of jodotormcollodion (1 op 10). Eerst als die goed gedroogd is, komt dan de reiniging der handen aan de orde. Vervolgens, zoo weinig mogelijk inwendig onderzoeken, d. w. z. dikwijls zelfs in et geheel' niet. Het bruikbaarste voorbehoedmiddel voor eigen gezondheid zal de medicus onder deze omstandigheden vinden in de dunne caoutchouc vingercondomen, die tegenwoordig in den handel zijn en bij intra-uterine operaties in caoutchouc handschoenen. De eerste althans kan elk verloskundige gemakkelijk in voorraad hebben. In de tweede plaats moet de vraag besproken worden, of de praktiseerende geneesheer, die abscessen opent, rottende placentae bij incompleten abortus verwijdert, besmettelijke ziekten behandelt, secties doet, altijd en zonder gevaar baringen mag bijwonen en daarbij hulp verleenen. Ik voor mij geef op die vraag, zonder eenige aarzeling, zij het ook met zonder voorbehoud en met ééne uitzondering, een bevestigend antwoord. Voor al die gevallen, die meerder gevaar dan andere opleveren voor contactinfectie uitgaande van de onderzoekende vingers, kan dat gevaar met volkomen zekerheid bestreden worden door de nauwkeurige reiniging en desinfectie der handen Het voorbehoud, dat ik bij mijne uitspraak maken wil, is dan ook geen ander, dan dat alleen degene, die goed weet, welke gevaren de vrouw dreigen door slecht gereinigde vingers en handen van haren verloskundige, en die zijn handen goed wasschen kan, ook voor zichzelf het bevestigende antwoord op de gestelde vraag mag geven. Het is echter van groot belang, dat men, en dit geldt wel niet alleen den verloskundige, maar hem toch in het bijzonder, overwege, welk oogenblik het geschiktste is, om door antiseptische reiniging der handen, deze van de er op gekomen infectieuse stoffen te bevrijden. Immers het is duidelijk, dat de handen, die met virulenten etter bevuild zijn, des te moeilijker te reinigen zullen zijn, naarmate de etter er langer op gezeten heeft, er meer op ingedroogd is. De beste kans, om door wassching dien etter en de daarin aanwezige infectiekiemen te verwijderen, en deze laatste te dooden, heeft men dus onmiddellijk nadat de besmetting heeft plaats gehad. Vandaar de conclusie, dat men, wanneer men aan eene geïnfecteerde wond heeft gemanipuleerd of met erysipelas in aanraking is geweest, enz., dadelijk als men met den betrokken patiënt klaar is, eene nauwkeurige en extra langdurige antiseptische wassching van handen en armen moet verrichten. Wel meestal zal men hier vooraf weten, dat men in zulk een geval komen zal, en kan men dan ook 90% alkohol voorhanden hebben, zoodat eene volledige antiseptische wassching mogelijk is. Deze zoo voor de hand liggende maatregel wordt zoo dikwijls verzuimd, dat het de moeite waard is, er hier nadrukkelijk op te wijzen. Dat men, wanneer men toevallig etter of iets dergelijks op de kleeding gekregen heeft, niet met hetzelfde jasje naar eene barende gaat, evenmin als naar chirurgische patiënten, spreekt zoo van zelf, dat ik het niet zou durven zeggen, wanneer ik niet wist, dat ook in dit opzicht dikwijls grof gezondigd wordt tot gevaar van leven en gezondheid der patiënten. De- uitzondering, -waarvan ik boven sprak,- geldt slechts enkele besmettelijke ziekten, waarvoor de barende en de kraamvrouw bijzonder gevoelig zijn, en die door een tusschenpersoon, in casu den medicus, overgebracht kunnen worden. En dan wel niet de besmettelijke wondziekten, de verschillende vor- men van febris puerperalis, evenmin als de erysipelas, want daarvoor geldt het boven gezegde, maar enkele exanthematische infectieziekten en met name de scarlatina. De medicus, die roodvonkpatiënten behandelt, houde zich van barenden en kraamvrouwen verre. De antisepsis der instrumenten levert in de praktij groo ere bezwaren op dan die van den verloskundige zelf. Aan welke eischen de verloskundige instrumenten zelf te dien opzichte te voldoen hebben, zullen wij in de volgende hoofdstukken bespreken. Hier moet echter over de behandeling der instrumenten vóór het gebruik gesproken worden. Naar mijne overtuiging en ervaring is ook voor de instrumenten de mechanische reiniging bet s.v.v. huismoederlijke schoonhouden, de hoofdzaak. Daarom vooral, omdat, met uitzondering van enkele meer chirurgische operaties, voor de operatieve verloskunde slechts weinig instrumenten noodig zijn, en men die afzonderlijk kan houden en voor niets anders behoeft te gebruikan. Heeft men de verloskundige instrumenten gebruikt bij eene patiente, ue reeds geïnfecteerd was, dan zullen zij, zoo spoedig mogelijk na bet gebruik, moeten worden gereinigd met water en zeep en daarna uitgekookt in water, waarin wat soda is opgelost. Maar ook anders is uitkoken noodig om zeker te zijn van ongevaarlijke instrumenten. De schoone, uitgekookte en me roestige instrumenten worden dan, elk afzonderlijk, gewikkeld in een lap steriel hydrophile gaas, en dan gezamenlijk m een trousse van wasdoek of in een metalen bus gesloten, zoodat zij altijd ten gebruike bij de hand zijn. Metalen doozen, waarin men de verloskundige instrumenten bergen kan , en waarin tevens een spirituslamp en een onderstel aanwezig zijn , zoodat men de doos zelf gebruiken kan, om de instrumenten uit te koken, zijn in allerlei soort in den handel verkrijgbaai, of kan men zichzelf laten vervaardigen. Voor het uitkoken der instrumenten telkenmale onmiddellijk vóór de operatie zal in de verloskundige praktijk dikwijls, om niet te zeggen meestal, de tijd ontbreken en het schijnt mij dan ook m el o-eval gewenscht de obstetrische instrumenten op de straks genoemde wijze in gereedheid te houden. Vóór het gebruik zal men dan echter als dat kan, zekerheidshalve de instrumenten eenigen tijd in eene antiseptische oplossing plaatsen. Wanneer men voor de operatie de vrouw moet narcotiseeren, dan zal men dus allereerst de instrumenten in de antiseptische vloeistof leggen, en eerst daarna met de andere preparatieven en de narcose beginnen. Tot nog toé''is wel de eeuige bruikbare antiseptische vloeistof , om instrumenten in te plaatsen, eene 2,5 % oplossing van carbolzuur. Het bezwaar daarvan in de gewone praktijk is, dat men altijd een vrij groote fiesch bij de hand moet hebben, om eene dergelijke oplossing te kunnen maken. Zuiver carbolzuur, door toevoeging van enkele druppels water vloeibaar gemaakt, lost zeer moeilijk verder in water op. Gemakkelijk gaat dit daarentegen, wanneer men een oplossing van carbolzuur in een gelijke hoeveelheid glycerine neemt. Deze verdeelt zich zeer snel in het water, waarin zij gegoten wordt, wanneer dit eenige malen wordt omgeroerd, en men kan zich dus zonder veel moeite ex tempore een carboloplossing van de gewenschte sterkte bereiden. Maar om eene behoorlijke hoeveelheid te kunnen klaarmaken voor desinfectie van de grootere instrumenten moet men dan 'toch minstens 500 gram der 50 % carbolglycerine meenemen. Eenvoudiger, en naar de experimenten van Polak !) waarschijnlijk even bruikbaar, is liet de steriele instrumenten met zeepspiritus te bevochtigen, waarvan men slechts een veel kleinere hoeveelheid behoeft mee te nemen. Voor de desinfectie der glazen instrumenten (katheter, canule) kan men natuurlijk eene sublimaatoplossing (1 op 1000) gebruiken. Als verbandmateriaal komt in de verloskundige praktijk wel alleen jodoform of vioformgaas in aanmerking, dat men dan meestal in den vorm van lange strooken van 7—10 cM. breedte gebruikt. Het beste is de jodoformgaasstrooken in enkele laag te gebruiken, mits men slechts zorgt, dat zij lang ') J. H. Polak. De ontsmetting der snijdende chirurgische instrumenten met üeepspiritus. Diss. Amsterdam, 1900. genoeg zijn, liefst van ongeveer 10 M. lengte. Men kan dergelijke strooken opgerold en in bussen, die met uitzondering van eene spleet, waaruit het gaas getrokken wordt, geheel gesloten zijn, in den handel krijgen. Of wel, men gebruikt den reeds op pag. 810 genoemden, in de Utrechtsche polikliniek ingevoerden glazen koker. Over de verbandmiddelen, die in het kraambed gebruikt worden, is reeds in het Tweede Gedeelte van dit boek gesproken. . De preparatie van ander eventueel noodig materiaal bijv. zijde of fil de Florence, om te hechten, geschiedt naar de gewone chirurgische regels, zoodat daarover hier ter plaatse niet behoeft te worden uitgeweid. Eindelijk de antisepsis van de barende, welke dus de beteekenis heeft van de antisepsis van het operatieterrein voor den chirurg. De overeenkomst tusschen die beide is echter niet meer dan eene zeer oppervlakkige. De ervaring heeft toch geleerd, dat wanneer men het genitaalkanaal der barende gaat behandelen naar dezelfde principes, die den chirurg leiden, wanneer hij zijn operatieterrein desinfecteert, men op twee klippen strandt. Ten eerste ondervindt men, dat eene volkomen reiniging niet mogelijk is, en ten tweede, dat de pogingen daartoe niet zonder gevaar zijn. Van eene volkomen reiniging kan hoogstens alleen sprake zijn voor zoover het de vagina geldt. Daar kan men, door met de vingers de wanden uit te spreiden en af te vegen, terwijl de irrigator een krachtigen straal antiseptische vloeistof toevoert, die wanden, althans wanneer zij normaal zijn, gewoonlijk chirurgisch schoon krijgen. Maar in het cervikaalkanaal is een zoodanige reiniging volkomen onmogelijk; men kan daar zonder verwondingen teweeg te brengen zelfs niet het grootste gedeelte van het cervikaalslijm verwijderen. Het doel, dat men zich bij de antiseptische reiniging van het genitaalkanaal voorstelt, is dus niet geheel te bereiken. En door de pogingen daartoe berooft men de wanden van het genitaalkanaal van hunne natuurlijke beschuttingsmiddelen van het cervikaalslijm, dat overal zich op die wanden bevindt en een mechanischen tegenweer vormt voor eventueel van buiten ingebrachte infectiekiemen. Bovendien zijn, daar eene dergelijke reiniging, zal zij iets beteekenen, krachtig moet geschieden, kleinere laesies van den wand niet te vermijden, en dusdoende wordt nog op andere wijze de poort voor eventueele infectiekiemen wijder geopend. De in het genitaalkanaal zelf aanwezige mikro-organismen, over welker beteekeni.s, zooals gezegd, later gehandeld zal worden, worden eindelijk tijdens de baring door het afvloeiende slijm en het vruchtwater zoo goed verwijderd, dat deze natuurlijke irrigatie meer doet, dan eene kunstmatige vermag. Om al deze redenen is dan ook eene praeparatie van de genitalia interna vóór de normale, zoowel als vóór de kunstmatige baring als onnoodig en zelfs schadelijk af te keuren En ook na de baring is antiseptisch uitwasscben van vagina en uterus gebleken veel meer kwaad te doen dan goed. Onder normale omstandigheden mag men de binnenvlakte der puerperale baarmoeder beschouwen als eene aseptische, niet diepgaande wond en doet men het best met die stil aan zichzelf over te laten. De antisepsis der genitalia interna zij derhalve een volkomen negatieve, zij behoeit slechts te bestaan uit het voorkomen, dat infectiekiemen van buiten ingebracht worden. Zooals van zelf spreekt, zal daarentegen reiniging der genitalia externa wel noodig zijn. Zijn tijdens de zwangerschap de maatregelen voor reinheid der uitwendige geslachtsdeelen verzuimd, dan dient zeker eene wassching met lauw water en zeep aan elke baring vooraf te gaan. Al te vuile of te lange schaamharen langs de vulva knipt men daarbij af. Zijn de genitalia gereinigd, dan volgt daarop afwasschen van den buitenkant der genitalia en hunne omgeving met watten, die m 1 «/00 sublimaat-oplossing gedoopt zijn, en eindelijk voltooit men de voorbereiding der parturiens, door de labia met twee vingers van elkaar te bewegen, en dan de vulva met een in de sublimaatoplossing uitgewrongen wattenprop af te vegen. Sponzen, van welker reinheid men in de private verloskundige praktijk nooit ook maar eenigermate zeker kan zijn, mogen hier nooit de plaats der watten vervangen. Heeft men eventueel geen watten bij de hand, dan gebruike men in de 53 plaats daarvan een in de sublimaatoplossing gedompelden, en voor de reiniging der vulva uitgewrongen, schoonen doek. Aan eenigerlei obstetrische operatie, waarbij de hand geheel of gedeeltelijk in de genitalia gebracht moet worden, dient in elk geval de geheele reiniging nog eens vooral te gaan. Slechts dan wanneer reeds verschijnselen van infectie der baringswegen bestaan, is het noodig, vóór dergelijke operaties eene antiseptische reiniging der genitalia interna te verrichten, wanneer die althans niet door diepen stand van het voorliggende kindsdeel verhinderd wordt. Deze besta dan in voorzichtig uitwasschen der vagina met water en zeep, gevolgd door eene vaginale irrigatie met een 2,5 carbolzuuroplossing. Daarbij zal men aan de eene zijde hebben te bedenken, dat slechts uitwasschen van de vagina met den vinger tijdens «le irrigatie eenig nut kan hebben, en aan de andere zijde, dat al wat op ruwheid gelijkt, bij die wassching moet vermeden worden. Is er eventueel zeer stinkende afscheiding uit de genitalia en koortst de barende reeds, dan is eene op de operatie volgende intra-uterine uitspoeling met slappe carboloplossing aangewezen, als middel om het verder gaan der mfectieuse ontsteking te beletten. Men heeft daarbij geen ander instrument noodig dan een irrigator met een gewone, rechte glazen canule met centrale opening. Zorgvuldig verwijdert men dan eerst de lucht uit slang en canule, door met vertikaal genei. ;e canule wat van het irrigatievocht te laten artoopen, en brengt daarna de canule, al spuitende, op geleide van twee vingers der linkerhand in de uterusholte. Wanneer men de vrouw op den rug geplaatst heeft, met opgetrokken beenen op den rand van het bed of van de tafel, dan levert de intra-uterine irrigatie geen moeilijkheden op, en wordt het afvloeien der carbolzuuroplossing door de vingers, die naast de canule b ijven liggen, voldoende gewaarborgd. Eindelijk kan onder deze omstandigheden jodoformgaastamponnade der baarmoeder als antiseptisch verband aangewend worden. Zooals echter in het laatste gedeelte van dit leerboek besproken zal worden, levert deze geheele antiseptische be- handeling van het tijdens de baring geïnfecteerde genitaalkanaal weinig zekere resultaten. En het moge nog eens herhaald worden, wanneer de vrouw tijdens de baring geen verschijnselen van infectie vertoond heeft, dan is aanwending van antiseptica in de barenswegen zoowel tijdens als na de baring ongewenscht. Slechts zijdelings tot de antisepsis behoorende, maar toch voor haar van zeer groote beteekenis zijn eindelijk de volgende voorschriften. Ontlediging van de blaas geschiedt, zoo noodig, natuurlijk op het gezicht, en daarbij wordt, na afvegen van het ostium urethrae met een sublimaat watje, de katheter onmiddellijk uit de desinfectievloeistof en zonder olie ingebracht. Is het rectum sterk gevuld, dan is ontlediging daarvan wenschelijk, soms zelfs dringend noodig. Ongeschikt schijnt mij daarvoor, zelfs wanneer er nog tijd voor is, het toedienen van een laxans en evenzoo van een groot waterclvsma. Door beide middelen toch loopt men gevaar, dat telkenmale nog gedeelten half-vloeibare ontlasting voor den dag komen , en het reinhouden van de handen bemoeilijken. Is er nog tijd. dan kan men veel beter door middel van een klein glycerinelavement (10—15 gram) de ontlediging van den darm teweeg brengen. Is daartoe geen tijd, dan kan men het rectum ontledigen langs, wat ik zou willen noemen, den gynaecologischen weg. Dat wil zeggen, dat men met twee vingers in de vagina gaande, door den achtersten vaginaalwand heen den rectaalinhoud naar beneden en buiten drukt en opvangt in een of ander soort van receptaculum of in een doek. Het spreekt vanzelf, dat men daarna, en ook wanneer spontaan tijdens de baring defaecatie plaats heeft, den anus en zijne omgeving zoo nauwkeurig mogelijk reinigt, daarbij vegende van voor naar achter. Men dient er echter aan te denken, dat men, wanneer in het laatst der baring de anus open staat en het rectaalslijmvlies voor een deel bloot ligt, niet met natte sublimaatwatten mag afvegen. Deed men dit laatste, dan zou men groot gevaar loopen de vrouw eene sublimaatintoxicatie te bezorgen. Voor de verschijnselen der intoxicaties met verschillende antiseptica verwijzend naar de daarover in het bijzonder-handelende werken, wil ik hier alleen met nadruk waarschuwen tegen het gebruiken van sublimaatoplossing voor vaginale ot intra-uterine irrigaties. De gevallen van ernstige, zelfs letale sublimaatintoxicaties daardoor teweeg gebracht zijn zoo talrijk, dat men verstandig doet onder geene voorwaarde sublimaat voor irrigatie der vrouwelijke genitalia te gebruiken. De meer speciale voorschriften, die van belang zijn voor de obstetrische antisepsis, zijn deels reeds bij de behandeling van het normale kraambed besproken en zullen verder in de volgende hoofdstukken van dit en van het laatste gedeelte besproken worden. HOOFDSTUK II. Kunstmatige misgeboorte. Onder kunstmatige misgeboorte, abortus arte provocatus, verstaat men het op goede gronden verrichte afbreken der zwangerschap, voor de vrucht levensvatbaar is, dus vóór de 28e week der zwangerschap. Met het leven van het kind wordt daarbij derhalve geen rekening gehouden en de algemeene indicatie voor den abortus arte provocatus wordt dus geleverd door gevaren, die tengevolge der zwangerschap het leven of de gezondheid der moeder bedreigen en waartegen geen andei' middel bestaat. Hoe eenvoudig deze algemeene indicatie nu ook schijnt, in een gegeven geval is de beslissing hieromtrent lang niet altijd gemakkelijk. Om verschillende redenen doet men goed die beslissing nooit alleen, doch altijd na gepleegd overleg met een ambtgenoot te nemen. De eerste reden is, dat men, bij de beantwoording der vraag of abortus opgewekt moet worden of niet, aan de eene zijde niet te snel een bevestigend antwoord mag geven, om niet noodeloos het kinderlijke leven op te offeren, maar aan de andere zijde ook niet te lang moet wachten met dat antwoord, om geen gevaar te loopen van eerst de operatie te verrichten, als het leven der moeder niet meer te redden is. Met name geldt dit laatste voor sommige ziektetoestanden der vrouw, en nu is het duidelijk, dat de medicus, die dagelijks de zwangere patiënte ziet, niet zoo nauwkeurig beoordeelen kan, of de zwangerschap nog mag Mij ven voortduren of niet, als de collega die, in consult geroepen , een verschen indruk van het geval krijgt. De tweede reden is, dat het Strafwetboek hem (of haar) strafbaar stelt, die opzettelijk de afdrijving of den dood der vrucht van een vrouw veroorzaakt, zonder eenige uitgesproken restrictie, dat een op degelijke medische gronden opgewekte abortus niet strafbaar is. En al is het nu niet waarschijnlijk te achten, dat een medicus voor het laatstbedoelde feit veroordeeld zou worden, de kans op eene strafrechterlijke vervolging, ook al volgt daarop vrijspraak, is onaangenaam genoeg om te trachten, die zoo klein mogelijk te maken. Dat daarvoor een consult, waarbij dus eventueel in gemeenschappelijk overleg besloten wordt tot het afbreken der zwangerschap, een geschikt middel is, behoeft geen nader betoog >). Als vingerwijzing, voor wat wel en wat niet aanleiding geven kan tot het opwekken van den abortus, moge dienen wat hier volgt over de: Indicaties. Hierbij zal telkens niet anders dan een korte aanduiding gegeven worden en men zal voor de nadere bevestiging der indicatie de verschillende voorafgegane hoofdstukken hebben op te slaan. 1. Beklemming van den geretrotiecteerden uterus. Het spreekt van zelf, dat eerst dan deze toestand eene indicatie tot den abortus provocatus zal opleveren, wanneer goed aangewende pogingen om de baarmoeder op de normale plaats te brengen mislukt zijn. 2. Hyperemesis gravidarum, het overmatige braken der zwangeren. Daaromtrent worde hier slechts opgemerkt, dat daarbij de medicus, die dagelijks de patiënte ziet, groot gevaar loopt van, ter wille van zijn verlangen het kind te redden, de zwangerschap te laat af te breken. Hier is dus vroegtijdig en zoo noodig herhaald overleg met een collega zeer gewenscht. 3. Hart-, long- of nierlijden, dat onder den invloed deizwangerschap tot levensgevaarlijke verschijnselen aanleidinggeeft. Deze indicatie komt niet zoo heel dikwijls voor en vereischt grondige algemeene medische kennis om nauwkeurig den toestand te kunnen beoordeelen. Onvolkomen gecompen- i) zie Treub, Abortus provocatus en strafwet. Verspreide opstellen Haarlem, 1904. seerde klepgebreken van het hart kunnen somwijlen, zij het ook zelden, niettegenstaande verstandige behandeling, door de zwangerschap gevaarlijke compensatiestoornissen gaan vertoonen. Bij phthisis pulmonum komt het een enkele maal voor, dat door de zwangerschap haernoptoe opgewekt wordt en bij de verschillende vormen van nierinsufficiëntie ziet men nu en dan, ook al wordt de zwangere goed behandeld, de ziekte zoodanig toenemen, dat met zekerheid te voorspellen valt, dat het tijdstip der levensvatbaarheid van de vrucht niet dooide vrouw bereikt zal worden. 4. Psychische stoornissen kunnen somwijlen den abortus noodzakelijk maken, n.1. dan, wanneer onder den invloed der zwangerschap, en reeds in haar begin, zeer sterke neiging tot suicidium optreedt. In andere gevallen leveren zij deze indicatie gewoonlijk niet op. ') 5. Hydramnion in zoodanigen graad, dat daardoor het leven der vrouw in gevaar komt. 6. Ietwat oneigenlijk, aangezien daarbij van afdrijven van eene vrucht geen sprake is, moet ook de mola hydatidosa genoemd worden als een reden tot het opwekken van den abortus. Twijfelachtig is tegenwoordig de indicatie die geleverd wordt door z.g. absolute bekkenvernauwing, hetzij door bekkenmisvorming of door bekkentumoren veroorzaakt. Men verstaat onder absolute bekkenvernauwing eene zoodanige, waarbij zelfs de geboorte van eene verkleinde voldragen vrucht niet of niet zonder gevaar voor de vrouw mogelijk is. In die gevallen moet dan gekozen worden tusschen den abortus en de sectio caesarea. Deze indicatie voor den abortus moet tegenwoordig twijfelachtig genoemd worden, nu de keizersnede eene betrekkelijk zoo gunstige prognose geeft. De medicus zal dan ook steeds hebben te raden tot de keuze der sectio caesarea. Dat hij gerechtvaardigd is, altijd en onder alle omstandigheden, den abortus provocatus voor absolute bekkenvernauwing te weigeren, geloof ik evenwel niet. 1) Zie Treub. Zwangerschapspsyehose; abortus provocatus; genezing. Psychiatrische en neurologische bladen 1904. Hoogst zelden zullen bloedingen uit den zwangeren uterus indicatie voor den abortus opleveren, daar deze gewoonlijk of gestelpt kunnen worden, öf tot spontanen abortus voeren. Toch komt het een enkele maal voor, dat, eer het tot een spontanen abortus komt, de langdurige bloeding leven en gezondheid der vrouw in gevaar brengt en dan is de abortus provocatus aangewezen. Naast deze indicaties vindt men er dikwijls nog andere genoemd, die echter m.i. ten onrechte als zoodanig gelden. Daaronder behoort b.v. de pernicieuse anaemie, aangezien de noodlottige afloop der ziekte toch niet door -den abortus wordt voorkomen. Vervolgens het carcinoom der portio vaginalis. Daarbij tocli zijn twee mogelijkheden, n.1. of dat het carcinoom nog voor radicale verwijdering geschikt is, of dat het inoperabel is. In het eerste geval verwijdert men het zwangere corpus uteri met de carcinomateuse cervix en in het tweede geval heett men alleen met de kansen voor het kinderlijke leven te rekenen en is de abortus toch niet bij machte de vrouw te redden. Evenzoo leveren fibromyomen der baarmoeder nooit indicatie voor den abortus op, zopals gebleken is uit wat over de beteekenis dier gezwellen voor de zwangerschap vroeger gezegd is. Omtrent de methoden van uitvoering der operatie vindt men gewoonlijk opgegeven, dat men daarvoor dezelfde middelen heeft te gebruiken als voor den partus arte praematurus. De^e raad, vroeger gemotiveerd, kan thans niet anders dan verderfelijk genoemd worden. Immers de in het volgende hoofdstuk te bespreken middelen doen niet anders dan de baring aan den gang brengen. Dat wil dus zeggen, dat, wanneer men daarmede een ontijdige baring opwekt, men alle nadeelen, alle gevaren van den spontanen abortus te voorschijn roept, n.1. gevaar voor moeilijk binnen behoorlijke perken te houden bloeding, gevaar voor retentio placentae en daardooi kans op infectie. Slechts na het midden der zwangerschap, in de zesde of zevende maand derhalve, zijn de voor partus arte praematurus aan te raden middelen ook voor het opw ek- ken van den abortus geschikt. Dan komt niet alleen de techniek dei operatie, maar ook het beloop der ontijdige baring overeen met die der vroegtijdige baring. In de eerste helft der zwangerschap wekke men den abortus op de volgende wijze op. Is er, zooals gewoonlijk, niet op een ot twee dagen haast bij de operatie, dan begint men met laminaria-dilatatie van het cervikaalkanaal op de wijze, zooals die in de leerboeken der gynaecologie beschreven wordt. Eerst daarna komt de eigenlijk gezegde operatie aan de beurt, die men echter desnoods ook zonder deze voorbereiding kan doen. De vrouw wordt als het kan (hartgebreken met decompensatie) genarcotiseerd, op den rand van een tafel gelegd met opgetrokken knieën en verder geschoren, gewasschen en geprepareerd als voor elke andere vaginale operatie. Dan wordt de portio vaginalis met een paar kogeltangen gepakt en naar beneden gehaald tot in de vulva. Met dilatatoria van Hegar wordt vervolgens het cervikaalkanaal zoover verwijd, dat de wijsvinger van de linkerhand er door heen kan. Borende gaat men dan met dien vinger in den uterus, terwijl een assistent de kogeltang vasthoudt en de rechter hand den fundus uteri over den linker wijsvinger naar beneden drukt. De verdere behandeling verschilt nu naarmate van het tijdstip, waartoe de zwangerschap is gevorderd. Is het ei nog klein, de zwangerschap niet verder gevorderd dan de tweede of het begin der derde maand, dan beproeft men het ei intact te laten en met den vinger daar omheen gaande het geheel van den uteruswand los te maken. Is het ei daarvoor te groot, doch de vrucht niet zoo groot, dat haar uitdrijving bezwaar zal opleveren, dan doorboort men de eivliezen, laat het vruchtwater afloopen en maakt daarna het samengevallen ei los. \Y as de vrucht grooter, de zwangerschap reeds in de vierde maand of verder, dan verwijdert men uit het geopende ei eerst de vrucht. Dit doet men het gemakkelijkst door eerst een onderste extremiteit door het cervikaalkanaal te halen. Gaat dit niet met den vinger en de uitwendige hand, dan voert men op geleide van den linker wijsvinger een koren- tang of nog liever een polieptang in en vat daarmede de extremiteit. Is dit eenmaal gelukt, dan beproeft men daaraan de vracht naar buiten te halen. Gewoonlijk scheurt daarbij vroeger of later het nog zeer weeke lichaam en moet men een ander gedeelte pakken en daaraan verder trekken. Slechts het hoofd levert, wanneer dit al wat grooter geworden is, daarbij dikwijls eenige, doch volstrekt geen onoverkomelijke moeite op. Levert de extractie groote moeite, dan kan men hier met voordeel het in Hoofdstuk IV te bespreken instrument van Bossi gebruiken. Is eindelijk de vrucht er uit, dan gaat men met den vinger tusschen uteruswand en ei om het laatste los te maken, daarbij steeds met de uitwendige hand het deel der baarmoeder, dat men bewerken wil, naar den ïnwendigen vinger toedrukkende. Is het ei geheel los, dan moet het nog slechts naar buiten gebracht worden. De daarvoor noodige manipulaties zijn geheel dezelfde als op pag. 52/ beschreven zijn voor de behandeling van den abortus incompletus. Na verwijdering van het ei krabt men voorzichtig, met de scherpe curette, den binnenwand der baarmoeder af om de deciduaresten te verwijderen, spoelt door middel van een uteruskatheter den uterus met lauwe 2,5 '/« carbolzuuroplossing uit en brengt een jodoformgaastampon in de baarmoeder, terwijl het onderste deel van den tampon in de vagina geplaatst wordt. De patiënte wordt te bed gebracht en, zoodra eventueel braken van de chloroform voorbij is, aan het gebruik van een infuus van secale cornutum (4 op 180, alle 2 uur 1 lepel) of van vloeibaar secaleëxtract P. N. (4 X daags 5 druppels met suikerwater) gezet. Den jodoformgaastampon verwijdert men na tweemaal 24 uren, spoelt dan de vagina met lauw boorwater uit en brengt een kleinen jodoformgaastampon in de vagina. Al naarmate er meer of minder bloederige afscheiding is, verwijdert men den tampon na korteren of langeren tijd. Is er geen afscheiding dan verwijdert men hem na vijf of zes dagen voor goed en is met eene vaginale irrigatie met boorwater de behandeling afgeloopen. Anders verwijdert men hem vroeger en vervangt hem door een anderen. Zoolang er nog bloederige afscheiding is, moet het secalegebruik worden voortgezet en de vrouw moet minstens negen of tien dagen te bed blijven liggen. De behandeling van tengevolge van gebrekkige antisepsis eventueel optredende genitaalinfectie, met koorts gepaard, valt samen met die van den spontanen abortus, waarbij infectie heeft plaats gehad, en is in het daarover handelende hoofdstuk besproken geworden. De prognose voor de op deze wijze, goed uitgevoerde operatie is volkomen gunstig. Het is haast overbodig hier bij te voegen, dat dit met de prognose voor den toestand, die de operatie noodig deed zijn, niets te maken heeft. De operatie is hier niet anders dan een middel, maar dan ook een middel wat op zichzelf geen gevaar oplevert. Voor de techniek van den abortus provocatus na het midden der zwangerschap zie men het volgende hoofdstuk. HOOFDSTUK III. Kunstmatige vroeggeboorte. Onder kunstmatige vroeggeboorte (partus arte praematurus) verstaat men het opwekken der baring op een zoodanig tijdstip der zwangerschap, dat de vrucht buiten de baarmoeder, d. i. zelfstandig kan leven. De indicatie voor deze operatie zal, in het algemeen, hierin gelegen zijn, dat het afwachten van het normale einde deizwangerschap gevaar zou opleveren voor de moeder of vooi het kind, of voor beide. De gewoonlijk aangenomen, in het vorige hoofdstuk genoemde grens der levensvatbaarheid is de 28e zwangerschapsweek. Maar de levensvatbaarheid, de kans op blijven leven en op behoorlijke ontwikkeling der vrucht is dan nog niet buitengewoon groot. Ook al past men de aan het einde van dit hoofdstuk te noemen middelen toe, dan zal het nog aan weinigen gegeven zijn het door Tarnier verkregen resultaat te bereiken, die van in de 26e week geboren kinderen 44 % in het leven hield" Zo° eeniSszins mogelijk > wekt men dan ook de kunstmatige vroeggeboorte niet op vóór de 32e week der zwangerschap en, in het algemeen, ter wille van het kind hoe later hoe liever. Hiermede rekening houdende, kan men voor den partus arte praematurus opstellen de volgende Indicaties. 1°. Matige bekkenvernauwing. Dat wil zeggen, een zoodanige graad van bekkenvernauwing, waarbij men vooraf kan berekenen of reeds door de ervaring is bewezen, dat een voldragen vrucht noch door de natuurkrachten, noch door de gewone kunstmiddelen (forceps, extractie) levend ter wereld kan komen, terwijl het bekken nog voldoende ruimte aanbiedt, om een minder ontwikkelde vrucht zonder gevaar door te laten. Bij bekkeningangsvernauwing is de kunstmatige vroeggeboorte aangewezen, wanneer de conjugata vera 8l/2—8 e.M. bedraagt. Daar de wanverhouding tusschen het hoofd der vrucht en de ruimte van den bekkeningang nimmer met volkomen zekerheid kan worden vastgesteld, en evenmin over de verschuifbaarheid der schedelbeenderen en de geaardheid deiweeën vooraf voldoende kan worden geoordeeld, is het aangeraden den loop der eerste baring af te wachten, zoo de vernauwing niet groot is en zeker wanneer de conjugata vera meer dan 872 c.M. bedraagt. Is de conj. vera beneden 8 c.M., zoo is van de kunstmatige vroeggeboorte weinig, en is zij beneden 7y2 cM. dan is er geen heil meer van te verwachten. Er schiet dan bij het normale einde der zwangerschap niet anders over dan de sectio caesarea of de schaambeensnede en, zoo die om eenigerlei reden niet mogelijk zijn, de perforatie van den schedel met opvolgende extractie. Is de conjugata vera grooter dan 8'/2 c.M., zoo is de vroeggeboorte alleen dan aangewezen, als de voorafgaande baringen met groote moeite en veel gevaar voor moeder en kind verliepen. Het spreekt van zelf, dat eerst moet worden uitgemaakt , dat de stoornissen bij de voorafgegane baringen werkelijk het gevolg waren der bekkenvernauwing. In enkele gevallen, waar de vernauwing op zichzelf niet belangrijk genoeg is, om daarom de vroeggeboorte op te wekken, kunnen bijkomende omstandigheden, zekere eigenaardigheden van het vernauwde bekken, als gelijktijdige scheefheid van het bekken, sterk vooruitspringende beenpunten, of sterk promineerend symphysenkraakbeen de operatie indiceeren. 2e. kan de vroeggeboorte aangewezen zijn, indien de ruimte van het overigens normale bekken matig vernauwd is door gezwellen, onverschillig van waar deze uit gaan. Meestal gelukt het hierbij den abnormalen weerstand op te heffen, hetzij door repositie van den tumor boven den bekkeningang, hetzij door exstirpatie der nieuwvorming. Gelukt dit echter niet, dan kan partus arte praematurus aangewezen zijn. 3°. kunnen ziekten der zwangeren het opwekken der vroeggeboorte indiceeren, wanneer nl. van het afbreken der zwangerschap redding is te verwachten en andere middelen te vergeefs zijn beproefd. Die ziekelijke toestanden kunnen door de zwangerschap zelf zijn te weeg gebracht of alleen daardoor zijn verergerd en tot bedenkelijke hoogte zijn gestegen. Daaromtrent is in het Vijfde Gedeelte voldoende gesproken, zoodat ik kan volstaan met daarnaar te verwijzen. 40. zal de kunstmatige vroeggeboorte aangewezen zijn, wan- ^ neer de vrouw in de allerlaatste weken der zwangerschap, onverschillig door welke oorzaak, sub finem vitae is en het kind leeft. Dan is zij het middel, om de keizersnede na den dood der vrouw onnoodig te maken en de, toch geringe, levenskansen van het kind nu te verbeteren. 5°. levert de habitueele baring van een voldragen, doch kort te voren gestorven vrucht eene indicatie voor partus arte praematurus op (zie pag. 508). 6°. is het opwekken der vroeggeboorte aan te bevelen, soms zelfs dringend noodzakelijk, bij retentie eener doode vrucht in de baarmoeder (zie pag. 507). Nauw samenhangende met de indicaties tot de operatie is de vraag: Wanneer zal men de vroeggeboorte opwekken/ Het antwoord op deze vraag hangt af van de reden, waarom de kunstbewerking is aangewezen. Bij ziekelijke toestanden der zwangere moet men zich natuurlijk laten leiden door het dreigende levensgevaar voor de moeder Verricht men de operatie wegens habitueele baring eener doode vrucht, dan doet men goed van de B2e zwangerschapsweek af geregeld de harttonen van het kind te controleeren. Geregeld, dat wil hier zeggen, tweemaal per week in den beginne Bovendien herhaalt men het onderzoek, zoodra en zoo 'dikwijls de vrouw zich ook maar verbeeldt minder duidelijk leven te voelen. Na de 35e week zal men dagelijks ausculteeren en zoodra de harttonen langzamer, of wel sneller en zwakker worden zal men de baring opwekken. En in elk geval zal men onder deze omstandigheden de zwangerschap veertien dagen voor het berekende einde afbreken. De grootste moeilijkheid levert de bepaling van het tijdstip der operatie, wanneer zij op grond van de meest voorkomende indicatie, wegens bekkenvernauwing, verricht wordt. Men heeft vooral daarbij in het oog te houden, dat het opwekken der vroeggeboorte een tweeledig doel heeft, n.1. het doen geboren worden van een levend kind, dat in staat is, zelfstandig te blijven leven, en het opheffen van de gevaren voor de moeder, die aan de geboorte van een voldragen kind zijn verbonden. Hieruit volgt dus, dat wanneer de operatie te laat verricht wordt, de gevaren voor de moeder weinig minder zullen zijn en het kind toch tijdens de baring bezwijkt of moet worden opgeofferd, terwijl omgekeerd, wanneer de operatie te vroeg wordt verricht, het kind geringere levensvatbaarheid heeft en dus gevaar loopt spoedig na de geboorte te sterven. Het bepalen van het tijdstip, waarop de vroeggeboorte moet worden opgewekt, valt dus samen met het bepalen van de verhouding tusschen de ruimte van het bekken en de grootte van het kind op een gegeven oogenblik. De grootte van het geheele kind is daarbij slechts in zoover van belang, als daarin een middel gelegen kan zijn ter bepaling van de grootte van dat kindsdeel, wat hier beteekenis heeft, n.1. het hoofd. Waar het hoofd doorheen kan, kan ook de rest van het kinderlijke lichaam door en het komt er dus op aan de verhouding te bepalen tusschen ruimte van het bekken en grootte van den schedel. In de eerste plaats is daartoe noodig eene nauwkeurige bekkenmeting, volgens de in het Zesde Gedeelte, Hoofdstuk IV besproken regels. Daarmede gelukt het gewoonlijk een vrij voldoend beeld te verkrijgen van den vorm en de afmetingen van het bekken. Veel moeilijker is het echter de grootte van den kinderschede] te bepalen. Heeft men met eene multigravida te doen, dan zijn de gege\ ens, zoo die er zijn, omtrent grootte en gewicht der vorige kinderen, in verband met het vroeger gezegde (pag. 50) ointient de ontwikkeling der kinderen in opeenvolgende zwangerschappen, en omtrent het beloop der vorige baringen vau o-roote beteekenis. Meer dan een algemeenen indruk kunnen echter die gegevens niet leveren. Kon men volkomen nauwkeurig den duur der zwangerschap bepalen, dan was men een stap verder. Immers de gemiddelde grootte van den schedel is voor de verschillende zwangerschapsmaanden bekend. Gewoonlijk geeft men daarbij als maat, die de grootste beteekenis heeft, de groote dwarse afmeting, de d. biparietalis, op. Door Schroeder zijn daarvoor de volgende maten gevonden: 40e week 9,5 cM. 36e—40e „ 8,88 „ (8,8) 32e—36e „ 8,69 „ (8,7) 28e—32e „ 8,16 „ (8,1) De door mij tusschen haakjes geplaatste cijfers zijn tot gemakkelijker te onthouden decimalen afgerond. Door la Torre zijn ietwat kleinere cijfers gevonden. Al deze cijfers echter geven niets anders dan gemiddelden en in een gegeven geval heèft men dus daaraan niet zeer veel. Om na te gaan, in hoeverre men al dan niet afwijkingen van het gemiddelde heeft te verwachten, zal men met verschillende momenten rekening hebben te honden. In de eerste plaats met den lichaamsbouw der beide ouders. Terwijl men vroeger, volkomen eenzijdig, alleen met den lichaamsbouw der moeder rekende, is uit la Tor re's onderzoekingen gebleken, dat aan den vader, in dit opzicht, minstens evenveel, zoo niet een overwegenden invloed toekomt. Van eene vaste verhouding tusschen de grootte van den moederlijken en die van den kinderlijken schedel is dan ook geen sprake. Hier zullen dan in de tweede plaats de straks bedoelde gegevens omtrent de grootten van vorige kinderen van beteekenis zijn. Eindelijk is de indruk, dien men van de grootte der vrucht kan krijgen door middel van de palpatie, hierbij niet zonder waarde. En al is die waarde niet zoo groot, als men vroeger wel meende, toch mag eene nauwkeurige palpatie niet verzuimd worden, al ware het slechts om te voorkomen, dat men tweelingzwangerschap, waarbij de vruchten kleiner blijven dan het gemiddelde, over liet hoofd ziet. Een verder bezwaar wordt nu bovendien geleverd door de moeilijkheid, om te voldoen aan den eisch, dat men den duur der zwangerschap nauwkeurig moet kennen. De rekening der zwangere zelf, in verband met den datum der laatste menstruatie, is daarvoor niet geheel voldoende. En de uitwendige palpatie heeft juist bij bekken vernauwing, door de daarbij voorkomende anomalieën in de ligging van het kind en den stand der baarmoeder, minder waarde dan anders. De door Ahlfeld aangegeven meting van den afstand tusschen schedeleinde en bekkeneinde der vrucht levert ook niet de resultaten, die hij er van verwachtte. Ahlfeld meent n.1., dat die afstand, door hem de vruchtas genoemd, de helft van de lengte van het kind zou zijn. Ook zelfs wanneer men die vruchtas nauwkeurig kan meten, is in de eerste plaats de daarop gebaseerde berekening van de lengte der vrucht niet geheel betrouwbaar. Maar bovendien is de meting zelf, met een dikte-passer door den buikwand, of door buikwand en vaginaalwand heen, zoo onzeker, dat voor ons doel Ahlfeld's meting wel niet te gebruiken is. Alles bij elkaar genomen , blijft dus de bepaling van de schedelgrootte in een gegeven geval zeer onzeker. Toch zal men het daarmede somwijlen moeten doen. Dan heeft men zich echter aan dezen regel te houden, dat men vooral niet te vroeg moet overgaan tot partus arte praematurus. Er bestaat gewoonlijk meer kans, dat het beloop der baring meevalt dan het omgekeerde. Gelukkig echter is er een ander middel, dat juist bij de bekkenvernauwingen, die liet meest voorkomen, n.1. de ingangsvernauwingeu, gemakkelijk is toe te passen. Dit door Osb o r n e in het einde der 18e eeuw aanbevolen middel bestaat uit het indrukken van den schedel in den bekkeningang. Men plaatst zich daartoe naast de op den rug liggende vrouw, met den rug naar haar aangezicht gekeerd, en zet de vingers van beide handen op de uiteinden van den foetalen schedel. Door nu den schedel loodrecht op den bekkeningang (niet naar achter tegen het sacrum aan!) naar beneden te drukken, kan men nagaan, of hij er meer of minder gemakkelijk, of 54 in het geheel niet meer ingaat. Bij twijfel daaromtrent laat men een collega met den in de vagina gebrachten vinger den schedelstand contróleeren. Noodig is echter dit laatste slechts zelden. Zoodra toch de schedel niet meer goed in te drukken is, ziet men hem bij de poging daartoe uitpuilen boven de svmphvsis en dit is uiterst gemakkelijk waar te nemen. Eers wanneer dit laatste het geval is, is de tijd voor den partus praematurus gekomen. Wat de krachtige, maar kort durende druk der hand niet meer kan bewerkstelligen, kan dan dooi de zwakkere, maar langdurige en herhaalde kracht der uteruscontracties, die den schedel vervormen naar den vorm van den bekkeningang, nog worden te weeg gebracht. De bepaling van het geschikte tijdstip der operatie doet men in zulk een o-eval door in de laatste zwangerschapsweken herhaaldelijk, en naarmate de schedel minder gemakkelijk in het bekken gaat, sneller na elkaar, b.v om de drie dagen, de methode van Osborne toe te passen. Is dan op de eene of andere wijze bepaald, dat partus arte praematurus moet worden opgewekt, dan komt de vraag aan de orde naar de Methoden der operatie1). Het aantal middelen, dat ter opwekking eener vroegtijdige baring is aangewend, is buitengemeen groot. Dat wil zeggen, zooals in dergelijke gevallen in de geneeskunde altijd, dat er geen enkel is, dat buitengemeen goed is. Dat ligt, afgezien van de intrinsieke ongeschiktheid van verschillende dier middelen, hieraan, dat er een zeer groot individueel verse n bestaat in prikkelbaarheid der baarmoedermusculatuur. mige uteri reageeren op zeer geringe, plaatselijke oi verwij derde prikkels snel en met krachtige, regelmatige contracties, andere daarentegen zijn niet dan met groote moeite tot behoorlijke barensweeën te brengen. Dit maakt, dat men althans meer dan één middel kennen moet, om die, zoo noodig, a —MTh G den Hou ter. Partus arte praematurus. Diss. Leiden 1889. T, A ve».».- W «« Diss Groningen 1904. wisselend ie kunnen toepassen. Bij de hieronder volgende bespreking der meest gebruikte middelen zullen degene, die weinig of in het geheel niet geschikt zijn, slechts zeer kort en alleen de bruikbaarste uitvoeriger behandeld worden. Om een gemakkelijker overzicht te krijgen, deel ik daarbij die middelen groepsgewijze in. a. Inwendige middelen. Secale cornutum, zeer onzeker, geeft onregelmatige contracties en levert daardoor gevaar op voor de kinderen. Hetzelfde geldt, en wat het levensgevaar voor de vrucht betreft zelfs in nog hoogere mate, van de hydrochloras pilocarpini. Summitates sabinae, een oud volksmiddel, zijn geheel onwerkzaam, evenzoo chinine. b. Langs refiectorischen weg contracties opwekkende middelen. Warme baden kunnen in het laatst der zwangerschap, als zij lang duren en dikwijls herhaald worden, somwijlen contracties opwekken en nog beter, bestaande zwakke contracties versterken, doch zijn zeer onzeker in hun uitwerking. Evenzoo onzeker is het door Scanzoni aanbevolen middel om de baarmoedercontracties op te wekken door zuigen aan de tepels. De nieuwe vorm van dit middel, het electrische kopglas, waarbij dus behalve de prikkel van het zuigen ook nog die van den electrischen stroom op den tepel wordt uitgeoefend, geeft geen betere resultaten, maar wel brandwonden van den tepel en de areola mammae. c. Uitwendige, direct de baarmoeder prikkelende middelen. De eenvoudigste wijze om zulk een uitwendigen prikkel der baarmoeder te weeg te brengen, bestaat uit voorzichtige, langdurige en telkens herhaalde massage van den fundus uteri. Dergelijk langdurig wrijveu is meestal niet in staat geregelde barensweeën op te wekken en levert bovendien eenig gevaar op voor vroegtijdig loslaten der placenta. Faradisatie van den uterus door den buikwand heen levert eveneens slechte resultaten. Hetzelfde geldt van den constanten stroom, onverschillig of men daarbij, de anode op den fundus houdende, de kathode in de cervix zelf, dan wel in het voorste of achterste laquear vaginae plaatst. Bovendien loopt men daarmede gevaar de vaginaalwanden te cauteriseeren. d De vagina en de buitenvlakte van het collum uteri prikkelende middelen. Daaronder behoort ten eerste de tamponnade der vagina. Eerst met pluksel, later met een kalfsb aas en eindelijk met een peervormigen caoutchoucballon, den -o peurynter van Braun, uitgevoerd, is deze methode in haar verschillende vormen ondoelmatig gebleken. En wel om verschillende redenen. Vooreerst, en dit zou al voldoende zijn, omdat zij uiterst weinig werkzaam is, en verder nog, omdat er dikwerf beschadiging der vaginaalwanden door te weeg gebracht wordt en zij de spontane mictie bemoeilijkt, en eindelijk omdat, ook wanneer men den kolpeurynter gebruikt, de kans op 'septische infectie daarbij zeer groot is. Ten tweede moet hier de vaginale irrigatie genoemd worden Door Kiwisch onder den naam van opstijgende uterusdouche aanbevolen, is dit middel later met water van hoogere temperatuur in gebruik gekomen. Men doet de irrigatie, waarbij een krachtige straal tegen de portio vaginalis gericht wordt, alle twee ot drie uur, gedurende ongeveer 15 minuten. Het laat zich niet ontkennen, dat daarmede de baring somtijds aan den gang te jrengi 11 is en met name een begin van ontsluiting verkregen kan worden, waarop echter lang niet altijd behoorlijke barensweeën volgen. Aan de vaginaalirrigatie, aldus toegepast, zijn echter, onverschillig of men water van ongeveer 40 wel van tusschen 48» en 50° C. neemt, ernstige gevaren verbonden. Gevaren n.1.. die te weeg gebracht worden door de kans dat met den irrigatiestraal lucht mee komt en op die wijze'de mogelijkheid van luchtembolieën gelborenwordt In andere gevallen is syncope, soms zelfs doodelij e waargenomen, die waarschijnlijk eerder op rekening van eem reflectorische inhibitie der hartswerking, dan op die van dringen der irrigatievloeistof in de circulatie geschreven moe worden. Redenen te ever om de methode af te keuren a kwam er nog niet bij, dat de warme irrigaties pijnlijk n, e„ tot hinderlijk oedeem van de portio, de vaginaalwanden „n de vulva aanleiding geven. . Door verwijding van het eervikaalkanaal werkende middelen. Dat de vroeger hiervoor gebruikte spongia compressa of spongia cerata bij onze eischen omtrent antisepsis niet meer bruikbaar zijn, behoeft geen betoog. De metalen dilatatoria zijn noch in hun ouden vorm, dien van een tang, noch in eenigerlei nieuwen, meer gecompliceerden vorm geschikt om de baring te doen beginnen. Als eenig bruikbaar middel behoort in deze groep genoemd te worden de door Chénevière aanbevolen dilatatie van het halskanaal met jodoformgaas. Bij multiparae, waar deze tamponnade gemakkelijk is uit te voeren, heeft zij in den regel niet het minste effect. Bij primigravidae daarentegen somtijds wel en kan zij althans de beteekenis hebben van een voorbereidend middel voor partus arte praematurus. Men verricht haar op de volgende wijze. De portio vaginalis wordt in het speculum te voorschijn gebracht en met een kogeltang gefixeerd. Daarna schuift men, door middel van een koorntang met van binnen gladden bek, langzamerhand zooveel van een strook jodoformgaas van 5—6 cM. breedte in het halskanaal, als zonder geweld mogelijk is. Dan maakt men de kogeltang los, stopt nog een stuk jodoformgaas in de vagina en haalt het speculum er uit. Somwijlen is dit middel voldoende om de baring aan den gang te brengen, maar het is niet zeker in zijn werking. ƒ. Middelen, die den samenhang tusschen uteruswand en eivliezen meer of minder ver opheffen. Onder deze groep zullen verschillende methoden besproken worden, waarvan althans ten deele de werking berust op het losmaken van den samenhang tusschen uteruswand en eivliezen. Het losgemaakte gedeelte der eivliezen zou dan, als vreemd lichaam werkend, een tot contractie voerenden prikkel op den uterus uitoefenen. Met een enkele uitzondering wordt echter dit doel slechts bereikt door liet inbrengen van een vreemd lichaam tusschen den baarmoederwand en de vliezen, zoodat ook dit als prikkel dient, en hoe grooter dit lichaam is, des te sterker zal, ceteris paribus, de daardoor op tweeërlei wijze te weeg gebrachte prikkel zijn. De eenvoudigste der hiertoe behoorende methoden is die van Hamilton, welke hieruit bestaat, dat de door het cervikaalkanaal heen gedrongen wijsvinger, langs den uterus- wand rond gaande, zoo hoog mogelijk de vliezen losmaakt. Dit alleen bij multiparae toe te passen middel laat gewoonlijk in den steek. Veel krachtiger werken de het eerst door Sch weighauser aanbevolen inspuitingen van vocht in groote hoeveelheid tusschen de eivliezen en den baarmoederwand. De gevaren, straks genoemd voor de vaginale irrigatie, kleven echter in nog veel hoogere mate aan de intra-uterine inspuitingen, zoodat deze zonder eenig voorbehoud zijn af te keuren. En dit laatste geldt ook voor de in lateren tijd door Peltzer aangeraden inspuitingen van kleine hoeveelheden glycerine. Verdere proefnemingen met dit middel, waarvan afdoend gebleken is, dat het niet ongevaarlijk is (o.a. veroorzaakt het haematurie), schijnen mij dan ook ten sterkste af te raden. Door Mampe is het eerst aangeraden eene bougie naast het ei in den uterus te brengen, die na korten tijd te verwijderen en dit eenige dagen na elkaar, desnoods meermalen op eenen dag, te herhalen. De daardoor te weeg gebrachte prikkel is echter gewoonlijk veel te zwak en de raad van K r a u s e, om de bougie in de baarmoeder te laten liggen en er desnoods een tweede naast te plaatsen, vond dan ook weldra ingang. In den voor-antiseptischen tijd werkte dit middel uitstekend, maar het was lang niet zonder gevaar. De zonder eenige voorafgaande desinfectie ingevoerde bougie bracht dikwijls een septische infectie te weeg, waaraan de vrouw niet zelden, soms nog voor de baring geëindigd of zelfs goed op gang was, bezweek. En toen men zoowel het instrument als de handen, waarmede het werd ingebracht, en de gemtaha zoo nauwkeurig mogelijk desinfecteerde, bleek weldra, dat de methode hare zekerheid verloren had. Gevallen, waarin de bougie van Krause geheel in den steek liet, of eerst na zeven, acht dagen en soms pas nadat de eivliezen er door geüsureerd waren en het vruchtwater afgeloopen was, de baring deed beginnen, waren geen zeldzaamheid. Vandaar dat de methode van Krause meer en meer wordt verlaten. (Kouwer is aan de bougie van Krause getrouw gebleven en is tevreden over de daarmede bereikte resultaten). Slechts onvolledig wordt aan het bovengenoemde bezwaar tegemoet gekomen door den dilatateur intra-utérin van Tarnier, die bestaat uit een caoutchouc-slang, waarvan het ge- Fig. 300. sloten uiteinde dunner van wand is en tot een ballonnetje van duiveneigrootte kan worden opgeblazen. De ballon van T a r n i e r wordt door middel van een metalen geleider van katheter vorm ingebracht. Blaast men hem sterk op, dan is er groote kans, dat hij berst en doet men het te weinig, dan helpt hij niet. En wanneer hij juist goed opgeblazen is, dan gebeurt het niet zelden, dat de weeën beginnen en den ballon uitdrijven, doch daarna weer geheel ophouden. Veel eenvoudiger en tevens veel beter is het op hetzelfde principe berustende apparaat van Mensinga, al moet het op eenigszins andere wijze gebruikt worden dan de uitvinder opgegeven heeft. Mensinga's apparaat bestaat uit een elastieken, niet al te slappen katheter (N°. 19 of 20 der filière van Charrière) op welks boveneinde een ongeveer 15 cM. lang caoutchouc condom gebonden wordt. Aan het andere einde bindt men er een stukje van een Nélaton's katheter op, zoodat er gemakkelijk een spuit op gezet kan worden. Men gebruikt zulk een apparaat slechts eenmaal en reeds dit is een groot voor¬ deel boven het instrument van Tarnier en dergelijke. De nieuwe katheter wordt vóór het gebruik gedurende eenigen tijd (10—15 minuten) in de 2,5 °/0 carbolzuur- of '/ooo sublimaatoplossing gelegd, het condom wordt eerst van binnen en van buiten goed met water afgespoeld en daarna nog eens in de carbol- of sublimaat- Condoiu-catheter van Mensinga. oplossing uitgewasschen en daar in gelaten, om ten slotte met een in carbol uitgekookten zijden draad op den kathetei gebonden te worden. Het overtollige stuk van het condom knipt men dicht langs den draad af. Als vullingsvloeistof gebruikt men lauwe boorzuuroplossing (3 %) en daarvan heeft men gemiddeld 150 a 200 c.cM. noodig. Men doet goed het condom wat ruim te nemen, zoodat het een eindje over de punt van den katheter vrij hangt, aangezien het anders, doordat het krimpt, den katheter in utero buigt. Vervolgens verdient het aanbeveling eerst het condom te vullen, om te weten, hoeveel boorwater men er in moet spuiten, om het goed gespannen te maken. Verzuimt men dit, dan loopt men gevaar het condom te weinig te vullen, en dan wordt het bijna altijd ontijdig uitgedreven. Van het instrument in ledigen en in gevulden toestand geeft fig. 300 een afbeelding. Is alles in gereedheid gebracht, dan wordt de vrouw op den rand van het bed of van de tafel in gynaekologische houding geplaatst, de vagina met slappe carboloplossing uitgewasschen en de portio met het speculum in het gezicht gebracht. De portio vaginalis wordt met in sublimaat uitgewrongen wattenproppen zoo goed mogelijk schoongeveegd, waarbij evenwel elke poging om den slijmprop, die uit het ostium hangt, met geweld te verwijderen moet worden vermeden. Die verwijdering gelukt toch niet en de pogingen daartoe geven aanleiding tot verwonding en bloeding. Daarna wordt de condomkatheter ingebracht, totdat het ondereinde geheel in de vagina is, en nu door een helper de van te voren bepaalde hoeveelheid boorwater ingespoten. Men neemt daarvoor liefst een groote spuit, om niet te dikwijls de inspuitingen te moeten onderbreken. Is het condom gevuld, dan bindt men het stukje N élaton's katheter stevig toe, legt in de vagina om den katheter een stukje jodoformgaas, verwijdert het speculum en brengt de vrouw te bed. Twee punten verdienen nog een korte bespreking; beide betreffen de plaats, waar men den katheter in den uterus brengt. Liefst zal men toch vermijden met het instrument de placenta te raken en tusschen deze en den uteruswand te dringen. Daardoor toch zou onvermijdelijk bloeding ontstaan, en wanneer men de bougie van Krause gebruikt, kan deze bloeding zelfs andere maatregelen (breken der eivliezen en ai halen van een voet) met minder gunstige prognose voor het kind noodig maken. De condom-katheter maakt dit gevaar wel minder, daar wanneer men daarmede de placenta raakt, het opzwellende condom tevens als tampon fungeert en de bloeding binnen ongevaarlijke perken houdt, maar gewenscht is het toch niet, de placenta gedeeltelijk los te maken. Men zal dus, alvorens den condom-katheter in te brengen, beproeven de plaats der placenta te bepalen. Een wel is waar niet absoluut zeker, maar toch gewoonlijk betrouwbaar middel daartoe is door Leopold aan de hand gedaan. Dat gedeelte van den baarmoederwand, waar de placenta zit, is verder van het oorspronkelijke midden van den uterus verwijderd dan het symmetrisch er tegenover gelegen gedeelte. Wanneer dus, zooals gewoonlijk, de placenta of aan den voorwand, of aan den achterwand gelegen is, dan zal de frontale as van de gevulde baarmoeder gelegen zijn achter of voor de plaats van de frontale as van den ledigen uterus. Vrijwel in de einden van die frontale as der niet zwangere baarmoeder insereeren zich nu de ligamenta rotunda. Daaruit volgt dus, dat wanneer de placenta aan de voorzijde ligt, de ligamenta rotunda zich achter, wanneer zij aan de achterzijde ligt vóór het midden van den zwangeren uterus zullen bevinden. Door derhalve de plaats der ligamenta rotunda door middel van de palpatie te bepalen, zal men de plaats der placenta kunnen nagaan en, zooals ook mij de ervaring heeft geleerd, met zeer groote mate van waarschijnlijkheid. Al naar het resultaat van dit onderzoek zal men den condom-katheter meer of minder sterk krom buigen om hem voor of achter in te brengen. Juist om dit te kunnen doen is boven gezegd, dat de katheter niet te slap moet zijn. Vervolgens dient nog gezegd te worden, waarom de condom-katheter zoover moet ingebracht worden. Mensinga voerde den condom-katheter slechts gedeeltelijk in den uterus en liet een stuk van het condom in de vagina uitpuilen. Dit is daarom geheel ongeschikt, omdat dan, zoodra de weeën beginnen, de inhoud van het condom in het in de vagina liggende stuk geperst wordt en zoo het condom naar buiten komt. Po rak, die het instrument op ruime schaal heeft gebruikt, brengt het condom niet verder dan even boven het ostium internum, omdat hij op grond van theoretische overwegingen meent, dat het onderste deel der baarmoedei g< voeliger is dan het bovenste. Dit laatste is allerminst bewezen en een zoo lage plaats van het condom heeft twee bezwaren. Ten eerste, dat het ook dan dikwijls uitgedreven wordt voor er krachtige weeën zijn, waarna de begonnen baring soms weer volkomen stilstaat. En ten andere, dat, wanneer dit niet geschiedt, het gevulde condom den weg voor het kind verspert en dus aanleiding geeft tot liggingsafwijkingen. Dit laatste is ook een der bezwaren tegen een middel, dat slechts gedeeltelijk in deze groep tehuis behoort, omdat het behalve het losmaken der eivliezen ook nog een praeparatie van de zachte baringswegen beoogt. Dit is n.1. de ballon van Champetier de Ribes. Deze ballon, die eenmaal gevuld, nagenoeg niet samendrukbaar is, is van zoodanige afmeting, dat zijn grootste omtrek ongeveer overeenkomt met dien van een kinderhoofd. Het is dus, zooals de uitvinder zegt, een kunstmatige tweeling gereduceerd tot een enkel hoofd. Daarmede wordt natuurlijk de kans op liggingsafwijkingen van het werkelijke kind nog veel grooter en wanneer de weeënwerkdadigheid eenmaal den ballon heeft uitgedreven, dan is er wel nagenoeg of geheel volkomen ontsluiting, maai de kans op spontane geboorte van het kind wordt daardooi, met name bij bekkenvernauwing, uiterst gering. De ballon van Champetier schijnt mij reeds daarom niet aanbevelenswaardig, nog afgezien van de op pag. 484 genomen bezwaren, die den ballon voor den praktikus ongeschikt maken. Varianten op deze ballon-dilatatoren zijn in den laatsten tijd herhaaldelijk bekend gemaakt, doch behoeven hier niet te worden besproken. g. Middelen , die den uterusinhoud verkleinen. Eigenlijk is hierbij slechts van één middel sprake, n.1. de punctie \ au het ei, waardoor het vruchtwater in grootere of kleinere hoe- veelheid kan afioopen. Men kan echter den eivliessteek op tweeërlei wijze verrichten, en wel öf aan de onderste eipool, zooals door Macauly is aanbevolen, of wel hooger op naar den raad van H o p k i n s. De eivliessteek, waardoor een gedeelte van het vruchtwater afloopt, is een uitnemend geschikt middel om de baring op te wekken. Ofschoon ook daarbij zich het bovenbedoelde individueele verschil in prikkelbaarheid der baarmoederspier doet gevoelen, heeft dit toch veel geringere beteekenis dan bij de andere besproken middelen. Fungeert men de vliezen aan de onderste eipool, dan is de operatie zelf uiterst eenvoudig. Men geeft dan evenwel het voordeel op, dat, vooral bij bekkeningangsvernauwing, gelegen is in de vorming van een behoorlijk gespannen vochtblaas. Vervolgens laat zich theoretisch vermoeden, dat er dan gevaar voor uitzakken van de navelstreng zal ontstaan en dat eene eventueel bestaande geringe liggingsafwijking der vrucht minder gemakkelijk spontaan gecorrigeerd zal worden. Op al deze gronden heeft men gemeend, dat de prognose voor het kind bij den lagen eivliessteek minder gunstig zou zijn. Daarom is dan ook de hooge eivliessteek aangeraden, waarbij met een of ander trocartvormig instrument tusschen uteruswand en eivliezen ingegaan wordt en de vliezen ver boven het ostium internum doorboord worden. Met uitzondering van het laatste worden daardoor de aan den lagen eivliessteek toegeschreven nadeelen inderdaad voorkomen. De hooge eivliessteek vereischt echter een afzonderlijk, altijd eenigszins samengesteld instrument, zooals b.v. de nieuwmodische, door Steijn Parvé1) aangegeven vorm van den „Stechsauger" van JR i t g e n , en is daardoor minder aanbevelenswaardig. Ten slotte kan alleen de ervaring uitspraak doen omtrent de beteekenis der theoretisch aangenomen bezwaren tegen den lagen eivliessteek. En het schijnt, of inderdaad die be- ') W. F. U. Steijn Parvé. Een nieuw instrument voor het verrichten van den hoogen eivliessteek voor partus arte praematurus. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. II, pag. 206. zwaren in hooge mate overschat zijn. Dat is ten minste de indruk, dien de waarnemingen van Braun maken, en dien ook ik, uit eigen waarneming, hoe langer hoe meer gekregen heb. Men dient zich daaromtrent wel met eenige reserve uit te spreken, omdat de prognose voor het kind niet alleen, en zelfs niet in hoofdzaak van de voor het opwekken der baring toegepaste methode athangt, maar vooral van de ieden, die tot den partus arte praematurus heeft geleid. Maar ook daarmede zooveel mogelijk rekening houdende, meen ik, dat de lage eivliessteek op het oogenblik tot de beste van de methoden voor partus arte praematurus behoort, zoo al niet de beste is. Wanneer toch werkelijk de prognose voor de vrucht niet slechter is dan bij toepassing van andere methoden, dan heeft de methode van Macauly het groote voordeel van buitengemeen eenvoudig te zijn en bovendien slechts zeer zelden nog andere maatregelen noodig te maken 0111 de weeën aan den gang te brengen. Het instrument, dat er voor noodig is, bestaat uit niets anders dan uit een nieuwe pennenschacht, die men met een scherp mes puntig maakt en, zoo noodig, op eenigerlei houder (uterussonde, glazen staafje) steekt. De desinfectie geschiedt door de pennenschacht eenigen tijd in sublimaat- of carboloplossing te leggen. Na antiseptische irrigatie der vagina brengt men dan de pen, op geleide van den wijsvinger der linker hand, langzaam door het cervikaalkanaal tot tegen de eivliezen; als men het ei bereikt heeft, stoot men de pen met een korten stoot dooide eivliezen heen. Het afloopende vruchtwater bewijst, dat het doel bereikt is, men haalt de pen terug en legt de vrouw te bed en de operatie is geschied. Wanneer het cervikaalkanaal zoo wijd is dat één vinger gemakkelijk, en nog liever dat twee vingers door het ostium internum kunnen gaan en de vliezen bereiken, dan kan men op nog eenvoudigere wijze te werk gaan. Men voert dan op geleide der vingers een kogeltang, gesloten, tot op de vliezen, opent de tang even en sluit haar, zacht naar boven drukkende, weer. Zoo pakt men een plooi der eivliezen en als men de kogeltang dan terug trekt, scheurt men een kleine opening in de vochtblaas. Wanneer men vooraf gezorgd heeft, dat het kind in gunstige positie lag en na den eivliessteek er voor waakt, dat het die positie behoudt (zie hieronder bij keering op het hoofd door uitwendige handgrepen), dan heeft men verder niets te doen dan de baring af te wachten. Uit de door Hoho *) over 63 gevallen uit de Vrouwenkliniek medegedeelde opgaven blijkt dat de baring gemiddeld ruim 4 X 24 uren na den eivliessteek . was afgeloopen. Onder deze 63 gevallen was er een van een zeer torpiden uterus, waarbij nog vele andere middelen moesten worden aangewend om de baring te doen beginnen. Daar duurde het 25 dagen na den eivliessteek eer het kind geboren was. Ziet men van dit exceptioneele geval af dan varieerde de tijd tusschen eivliessteek en einde der baring van 2 uur tot 11 dagen. Resumeerende zijn dus m. i. van alle besproken middelen het meest aan te raden: 1° de eivliessteek naar Macaulv, 2° de condomkatheter van Mensinga, 3° onder sommige omstandigheden de methode van Chénevière en 4° volgens sommigen (o.a. Kouwer) de bougie van Krause. Het door Prochownick weer aanbevolen oude middel, om door diëetregeling der vrouw de ontwikkeling der vrucht zoodanig te wijzigen, dat partus arte praematurus onnoodig wordt, is opnieuw gebleken geheel onzeker en dus onbruikbaar te zijn. De prognose van den partus arte praematurus is bij goede uitvoering van de geschikte methode voor de moeder volkomen gunstig. Wil men ook met slechte uitvoering der operatie rekening houden, dan zou. volgens de laatste statistiek , de mortaliteit ruim 1 °/0 bedragen. Voor het kind hangt echter, zooals straks reeds gezegd is, de prognose vooral af van de reden, waarom de baring vroegtijdig opgewekt werd. Wanneer de reden voor den partus arte praematurus gelegen is in bekkenvernauwing, dan zal de passage van de vernauwde gedeelten ook voor het onvoldragen kind gevaar opleveren. ') M J. H. O. Hoho. De eivliessteek. Diss. Amst 1900. 2) A. Beyerman. Bijdrage tot eene juistere kennis van de uitkomsten der kunstmatige vroeggeboorte. Diss Utrecht 1900. Beyerman vond in 324 gevallen van partus arte praematurus, voor bekkenvernauwing' in Nederland tusschen 1880 en 1900 verricht, eene sterfte, bij de geboorte en binnen negen dagen daarna, van 339 kinderen, d. i. van 42,8%. Tijdens of dadelijk na de geboorte stierven van die 324 kinderen 105, d. i. 32,4%. Dat wil zeggen, dat kunstmatige vroeggeboorte ruim zesmaal zooveel levenlooze kinderen geeft als alle geboorten samen. Voor een deel kan zeker de prognose . verbeterd worden door tijdige toepassing van kunsthulp tijdens de baring. Volkomen terecht schrijft m. i. Beyerman daaraan toe het gunstige sterftecijfer, n.1. 21,5%; dat, in Leidsche kliniek is waargenomen. Maar al is de vrucht levend ter wereld gekomen, toch is de kans op verder voortleven van een onvoldragen kind altijd in meerdere of mindere mate slechter dan van een voldragen pasgeborene. Voor het eerst heeft Beyerman dit langs statistischen weg aangetoond. Hij heeft daarbij eene scheiding gemaakt tusschen de kinderen van onvermogenden en die van eenigszins of meer gegoede ouders. Van 131 kinderen der eerste categorie stierven in hot eerste levensjaar 40,5%, van 54 kinderen der tweede categorie 31,5%. Aangezien, van 1896 tot 1905, de gemiddelde kindersterfte in het eerste levensjaar in Nederland ruim 14% was1;, maken de door Beyerman gevonden cijfers de prognose voor de kunstmatige vroeggeboorte nog minder gunstig. Het verschil tusschen de beide categorieën van kinderen maakt echter, als complement van de bespreking van den partus arte praematurus, de behandeling der middelen om de levenskansen van den vroeggeborene te verbeteren noodzakelijk. De gevaren, die het vroegtijdig geboren kind dreigen, komen alle uit dezelfde oorzaak, n.1. uit zijn te geringe vitaliteit. Alle functiën van zijn lichaam gaan met weinig intensiteit en het gevolg daarvan is allereerst te geiinge warmteproductie. Daarbij komt nog, dat hoe kleiner het kind is, hoe grooter het oppervlak van zijn lichaam in verhouding tot den inhoud is, zoodat het warmteverlies relatief grooter is. Ï) Zie ook R. H. Saltet en Ph. Valkenburg. Kindersterfte in Nederland. Amsterdam 1907. . Het meest voor de hand liggende middel om dit op den duur beter te maken, is goede voeding. Maar ook hier staat de onvoldoende vitaliteit in meerdere of mindere mate in den weg, omdat de kracht voor het actief opnemen van voedsel gering is en soms geheel onvoldoende blijkt. Aan deze bezwaren kan men op de volgende wijze te gemoet komen. De te geringe warmteproductie en het te sterke warmteverlies bestrijdt men door het kind te plaatsen in een z.g. couveuse. Dergelijke broedstoven zijn in allerlei vormen bekend gemaakt, doch ook hier is het eenvoudigste model, dat de eerste beste timmerman maken kan m. i. het aanbevelenswaardigste. Zulk eene couveuse is die van Au vard (fig. 301). Zij bestaat uit een houten doos met een los deksel, gevormd • loor een in een houten raam gevatte ruit. De breedte van dt' Fig. 301. Couvgusg v&n au vardvoorzijde verwijderd. doos wordt zoo genomen, dat een gewone steenen kruik er goed in kan, terwijl de lengte iets meer is dan de breedte van zes naast elkaar liggende kruiken. Aan een van de lange zijden is een schuil gemaakt, die naar beide zijden verplaatsbaar is, om boven den bodem eene opening te maken, waardoor gemakkelijk een kruik kan worden geschoven. Aan de korte zijde ondei den schoorsteen is een tweede schuif, die korter is dan de zijkant, zoodat daar de wand altijd eene opening heeft. Boven den bodem, iets hooger dan de dikte van een kruik is een tweede bodem aangebracht, die niet geheel doorloopt tot aan de gesloten korte zijde en aan het vrije einde een opstaanden rand heeft. Op dien tweeden bodem wordt het bedje voor het kind gemaakt, dat met het hoofd naar den vrijen rand gekeerd ligt. Aan den zijwand, die niet door den tweeden bodem geraakt wordt is een haak, waaraan een groote spons hangt en eindelijk zijn er in het houten raam, waarop het losse glazen dekselraam rust, twee doorboringen gemaakt. De eene boven het hoofdeinde laat een doorboorde kurk met een thermometer door in de broedstoof, de tweede, grootere bevindt zich aan het voeteneinde en draagt een metalen schoorsteencylinder. ') Uit Le Grand's 2) onderzoekingen is gebleken dat deze eenvoudige couveuse in geen enkel opzicht noemenswaard slechter, om niet te zeggen altijd beter is dan de meer gecompliceerde en dus veel duurdere couveuse-Lion. Men heeft nu in de beschreven couveuse slechts het bedje op te maken, de spons vochtig te maken en op den bodem zes kruiken, met kokend water gevuld te leggen en kan dan het kind in de stoof plaatsen. Door telkens eene kruik aan het eene einde van de rij weg te nemen en aan het andere einde eene versche kruik met kokend water gevuld in te schuiven, kan men gemakkelijk de temperatuur in ^stoolvrij constant op de gewenschte temperatuur, die van 3/° tot 32° C. varieert, houden. Pas geboren kinderen van 1000— 1500 gram krijgen als temperatuur eerst 37°, na eenige dagen langzaam dalend tot 34° en eerst als zij goed aankomen heerscht in hun kastje „de couveuse-temperatuur" n.1. 32°. Zijn de >) Een eenigszins gewijzigd model der couveuse is Beschreven door 1'. de Vries Jzn : De couveuse in de gewone praktijk. Ned. Tijdschr. voor Geneeskunde 1908, II. p. 542. ij p Le Grand. Over couveuses en couveuse-kinderen. Piss. Amsterdam 1907. kinderen grooter en sterker dan beginnen zij bij 34" en komen dan spoedig tot 32n. ') Al naarmate de tijd van het jaar en de verwarmingsinrichting van de kamer, waarin de couveuse staat, zal de verversching van de kruik min of meer dikwijls moeten Fig. 302. Couveuse van Auvard, met zuurstofïoevoer. geschieden. Door regeling van de opening, die de korte zijschuit vrij laat, kan men maken, dat telkens op een gemak- !) Dr. Marie des Bouvrie, Couveuse-kinderen. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. 1903 pag. 295. 55 kelijk te onthouden tijd, b.v. elk half uur, een andere kruik noodig is. Men zorgt natuurlijk, dat de spons behoorlijk nat gehouden wordt en ook hiervoor, dat het kind bij de \oeding en de reiniging zoo weinig mogelijk af koelt. Wanneer het zich in de couveuse goed ontwikkelt en krachtig en levendig wordt, dan kan men het kind na korteren of langeren tijd eerst eens een uur buiten de stoof laten, den volgenden dag wat langer en meer dan eens, en zoo vervolgens tot de broedstoof niet meer noodig is. Bij gebruik van de broedstoof kan men nog op andere wijze, wanneer daartoe gelegenheid bestaat, aan de geringe vitaliteit van het kind te gemoet komen. En wel door 4—5 malen per dag, telkens gedurende 1 uur, zuurstof te laten stroomen in de couveuse door middel van een slang, die door den schoorsteen gevoerd wordt en waarvan het eind, voorzien van een glazen trechter, bij den mond van het kind komt (fig. 302). Met behulp van een gasmeter wordt de toevoer van zuurstof zoo geregeld dat 20 liter per uur in de couveuse stroomen. Niet dikwijls echter zal men over den daarvoor noodigen voorraad zuurstof in zakken of in bonbonnes kunnen beschikken, zoodat dit middel dan ook wel bezwaarlijk algemeen zal worden. Doch wanneer men het middel wel kan toepassen dan zal men er veeltijds gunstige resultaten van zien, vooral in de niet zeldzame gevallen dat de onvoldragen kinderen sterke cyanose vertoonen. Een ander goed middel om de cyanose en de haar veroorzakende algemeene zwakte te bestrijden is het alle twee uur toedienen van 1—3 druppels cognac op wat suikerwater, of wel van een klein theelepeltje malagawijn eenige malen daags. Laat het opnemen van voedsel te wenschen over, dan kan men somtijds met goed gevolg de „gavage" met de maagsonde toepassen. Als maagsonde gebruikt men een N é 1 a t o n'schen katheter N°. 19 of 20, waarop men circa 14 cM. van de punt met inkt een ring teekent, om de grens aan te geven, tot welke de katheter in den mond moet gaan. Op het open einde plaatst men een glazen trechtertje of, als men het mooi wil maken, een gegradueerd glazen buretje, en daarmede kan men het gekozen voedsel in de verlangde hoeveelheid in de maag van het kind brengen. Met behulp van een en ander gelukt het dikwijls onvoldragen kinderen, die anders zeker zouden zijn bezweken, in het leven te houden. Heeft men niet onmiddellijk eene couveuse bij de hand, dan kan het oude middel, dat bestaat uit het plaatsen van het in watten gepakte kind in een bennetje, dat op een warme stoof gezet wordt, althans tijdelijk dienst doen. Dat echter de beschreven eenvoudige couveuse beter is, behoeft geen nader betoog. Omtrent de definitieve resultaten, bereikt met dergelijk opkweeken van te vroeg geborenen, moge hier slechts medegedeeld worden, dat Le Grand van 91 couveusekinderen, twee tot vijf jaar na hun vertrek uit de kliniek, nog 41 in leven vond. Een niet onbelangrijk cijfer van zuivere winst aan kinderlevens. Niet onopgemerkt mag echter blijven dat die 91 ontslagenen het overblijfsel waren van 377 in de couveuse verpleegde onvoldragen kinderen. HOOFDSTUK IV. Spoed verlossing. Onder den naam van spoedverlossing1) verstaat men het tot een einde brengen der baring, bij nog zeer geringe ontsluiting. Het naar buiten halen van het kind geschiedt daarbij ten slotte op een der later te bespreken wijzen, aan het hoofd door middel van de tang, of aan de voeten door manueele extractie. Wat dus een forcipale of manueele extractie stempelt tot een deel van de spoedverlossing, is de aan de extractie voorafgaande kunstmatige, snelle, zoo men wil gewelddadige verwijding van het ostium uteri. Dat een dergelijke gewelddadige verwijding van het ostium en van liet halskanaal der baarmoeder in het algemeen voor de vrouw niet wenschelijk is, spreekt wel van zelf. En daaruit volgt, dat de spoedverlossing behoort te blijven eene zeldzame operatie, zooals zij is. Indicaties. De algemeene indicatie voor de spoedverlossing luidt als volgt: overal daar, waar de weeënwerkdadigheid het ostium, hetzij voor de moeder of voor het kind, niet snel genoeg dilateert, is kunstmatige verwijding aangewezen. Doch dan dient er onmiddellijk het voorbehoud bij gemaakt te worden, dat de kunstmatige verwijding niet aan de andere zijde te groote gevaren met zich brenge. En inderdaad heeft deze restrictie zoo groote beteekenis, dat er slechts enkele *) P. van Oordt. Dilatatie van het cervikaalkanaal ter spoedverlossing. Diss. Amsterdam 1901. gevallen te noemen zijn, die een werkelijke indicatie voor de spoedverlossing opleveren. In het belang der moeder kan de spoedverlossing geïndiceerd zijn bij eclampsie. Wanneer men de vrouw diep narcotiseert, dan is de vroeger gekoesterde vrees, dat de sterke prikkeling van het halsgedeelte der baarmoeder eclamptische aanvallen zou doen uitbreken, wel als ongegrond te beschouwen. \ ervolgens kan in zeldzame gevallen ernstige infectie van het genitaalkanaal, wanneer snelle verwijdering van den uterusinhoud noodig is, deze indicatie opleveren. Eindelijk kunnen hart- en longaandoeningen, door dreigende hartverlamming of dreigend longoedeem en verbloedingsgevaar bij loslaten der normaal gelegen placenta de operatie wettigen in het belang der moeder. \ oor het kind kan prolapsus funiculi een gegronde reden opleveren voor de spoedverlossing, eveneens verscheuring der vaten bij insertio velamentosa, en eindelijk kan plotselinge dood der vrouw in het begin der baring, mits het ostium voor twee vingers toegankelijk zij, de operatie doen verkiezen boven de sectio caesarea. Andere indicaties voor de spoedverlossing aan te nemen acht ik vooralsnog zeker ongewenscht. J) De techniek der operatie verschilt al naarmate het cervikaalkanaal al of niet reeds voor twee vingers toegankelijk is. Het eerste is onder de besproken omstandigheden meestal het geval en de daarbij toe te passen techniek zal dus eerst behandeld worden. Wanneer daarvoor geene bepaalde contra-indicatie bestaat en de operatie op de levende vrouw verricht wordt, dan zal men beginnen met de vrouw te narcotiseeren. Daarna wordt zij dwars op bed of op den rand van een tafel gelegd met opgetrokken beenen De blaas wordt ontledigd en de patiënte verder voorbereid, zooals bij de forcipale extractie zal worden besproken. Men brengt nu, naar Bonnaire's voorschrift, L) Zie pag. 487 en ook de over die andere indicaties handelende opstellen van Meurer, Mendes de Leon, Kouwer en Boerma in het Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde, 1903 en 1904. beide wijsvingers door liet cervikaalkanaal tot de toppen boven het ostium internum komen, en plaatst de vingers zoo, dat zij met de rugvlakten tegen elkaar liggen (fig. 303). De gestrekt blijvende vingers worden vervolgens met de toppen van elkaar bewogen, waarbij de tegen elkaar blijvende knok- Fig. 303. Dilatatie volgens Bonnaire. kels der artt. metacarpophalangeae als steunpunt dienst doen (fig. 304). Na eenige oogenblikken van langzamen, doch krachtigen druk, kan men de beide middenvingers inbrengen en daarmee de dilatatie op dezelfde wijze voortzetten. Is men zoover gekomen, dan is het veel minder vermoeiend wanneei men, zooals van Oordt geraden heeft, de handen kruist en de vingers overigens op dezelfde wijze gebruikt (fig. 305 en fig. 306). Achtereenvolgens worden eerst drie, en eindelijk vier vingers van beide handen ingebracht ,en daarmede het os'tium zoo ver verwijd, dat de vingertoppen aan weerszijden den bekkenwand raken. Dan is de ontsluiting volkomen of nagenoeg volkomen. Men bereikt die resultaten gewoonlijk in 15 tot 20 minuten. De beschreven methode van Bonn ai re is zeer bruikbaar Fig. 304. Dilatatie volgens Bonnaire, en oneindig beter dan de oudere wijzen van manueele verwijding, die dan ook niet besproken behoeven te worden. Verzwegen mag echter niet, dat naar mijne ervaring de aldus uitgevoerde dilatatie uitermate vermoeiend is, vervolgens dat het niet altijd gelukt de ontsluiting volkomen te maken en vooral dat het gevaar van diepgaande cervikaalscheuren daarbij geenszins denkbeeldig is. Kan men de methode van Bonn ai re niet dadelijk toepassen dan zal men, bij eene multipara of bij eene primi- gravida met verstreken portio vaginalis, gewoonlijk het gewenschte doel bereiken door, met de halve hand in de vagina gaande, één vinger door het halskanaal in de baarmoeder te brengen. Is deze er in, dan gaat de tweede vinger, borende, naast den anderen naar binnen en nu maakt men, door de Fig. 305. Dilatatie met gekruiste handen volgens Bonnaire van Oordt. beide vingers zoo ver mogelijk van elkaar te brengen, de opening van den baarmoedermond zoo wijd, dat er twee vingers goed door heen kunnen, zoodat men op de eerst beschreven wijze kan dilateeren. Bij multigravidae met zeer resistente portio en bij primigravidae met nog bestaande portio vaginalis dient men op andere wijze te beginnen. Daarvoor lijkt mij het beste middel de dilatator van Bossi (fig. 307). Het instrument wordt, op geleide van den vinger, met de gesloten punt, zooals rechts in de figuur is voorgesteld, door het cervikaalkanaal gebracht en dan door middel van de aan het handvatsel aanwezige schroef (of hefboom) geopend. Is het halskanaal zoo ver verwijd dat er een paar vingers door kunnen, dan voorziet men Fig. 306. Dilatatie met gekruiste handen volgens Bonnaire—van Oordt.' de punten van het instrument van de in de figuur afgebeelde doppen. De vrije rand daarvan moet boven het ostium internum komen en daarmee moet het gevaar weggenomen worden van verwonding van den cervikaalwand. Voor ver gaande dilatatie is het instrument echter m. i. ongeschikt, omdat het te veel veert en men zal dus beter doen ook dit slechts als voorbereiding voor de methode van Bonnaire te gebruiken. (Dat men het somwijlen bij den abortus provocatus met voordeel aanwendt, is reeds in Hoofdstuk II gezegd). Bezit men Bossi's instrument niet, en dit is den algemeenen prakticus niet euvel te duiden daar onder deze omstandigheden de indicatie tot spoedverlossing zeker buitengemeen zeldzaam is, dan behelpt men zich door met de schaar, op geleide van Fig. 307. den vinger met één blad door het ostium gevoerd, multipele, niet diepgaande incisies in den rand van den baarmoedermond te maken. Is men daarmee zoover gekomen, dat inbrengen van de beide wijsvingers mogelijk is, dan komt opnieuw de methode van Bonnaire aan de beurt. Voor de praktijk ongeschikt, al moge zij voor geoefende operateurs niet geheel onbruikbaar zijn, is de door Lauverjat1) reeds in de 18e eeuw uitgevoerde en door Dührssen opnieuw aangeraden, met den naam van vaginale keizersnede betitelde methode. Deze bestaat in haar tegenwoordigen vorm uit eene dwarse incisie van den voorsten vaginaalwand op de overgangsplaats in de portio vaginalis. Evenals bij de vaginale uterusexstirpatie wordt dan de blaas Dilatator van Bossi. stomp teruggeschoven en vervol¬ gens de voorste uteruswand ingeknipt zoover als noodig is, om het kind te kunnen uithalen. Is dit geschied en de placenta verwijderd, dan vormt hechting der wonden van uterus en vagina het slot der operatie. Om in de algemeene opmerkingen, welke aan dit gedeelte voorafgaan (pag. 819), genoemde redenen behoeft, de methode van Dührssen lner niet verder besproken te worden. 1) Zie y. d. Poll, Lau verj at's sectio caesarea per vaginam. Med. Weekblad, 18 Febr. 1905. HOOFDSTUK V. Expressie. Hoewel de uitwendige druk op den buik als, trouwens voor de hand liggend, middel om het kind te doen geboren worden , reeds zeer oud is en bij verschillende meer of minder beschaafde volkeren in allerlei vorm in gebruik is, zoo is toch de toepassing van dien druk als bepaalde verloskundige methode nog van vrij recenten datum. Ook al zien wij hier af van den uitwendigen druk op het nakomend hoofd, die bij de extractie aan den voet besproken zal worden, dan moeten toch nog twee vormen, waarin de expressiemethode wordt toegepast, worden onderscheiden. ^en eerste de door Kristeller in 1867 aanbevolen methode, degene die men gewoonlijk bedoelt, wanneer men van expressie spreekt. De expressie volgens Kristeller bestaat hieruit, dat men met eene hand, of met beide handen den fundus uteri omgrijpt, en dan langzaam, doch met kracht, de baarmoeder naar beneden in den bekkeningang drukt, om zoodoende den baarmoederinhoud naar buiten te brengen. Deze, zooals blijkt, uiterst eenvoudige operatie kan niets anders doen dan de buikpers vervangen. Daaruit volgt, dat zij enkel en alleen te gebruiken is in het uitdrijvingstijdperk. Zal nu deze uitwendige druk het noodige effect op de voortbeweging der vrucht uitoefenen, zoo moet de buikwand zich voldoende laten indrukken; bij sterke spanning van den buikwand — hetzij door grooten omvang van het abdomen, hetzij refiectorisch bij groote pijnlijkheid der vrouw — is van uit- wendigen druk geen nut te verwachten; evenmin bij groote vetrijkheid der buikwanden, of ontstekingstoestanden van het buikvlies, van den buikwand of van de ingewanden. In de laatste gevallen zal uitwendige druk zelfs schaden. De weerstanden voor de voortbeweging der vrucht mogen niet verhoogd zijn; derhalve is bij bekkenvernauwing, ongunstige positie van het voorliggende hoofd, rigiditeit der zachte baringswegen de expressie tegenaangewezen. Voor het welslagen der expressie is verder noodig een zekere graad van stevigheid der vrucht; slappe, gemacereerde of rottende vruchten worden door uitwendigen druk wel ineengedrongen, maar niet uitgedreven. Met al deze punten rekening houdende, kan men gemakkelijk nagaan, wanneer de expressie nuttig kan zijn. Nooreerst bij schedelliggingen, wanneer het hoofd met volbrachten spildraai in het zachte bekken staat en termineeren van de baring gewenscht is, terwijl slechts gebrekkige weeënwerkdadiglieid de oorzaak is van het uitblijven der spontane geboorte. Hoe verder de schedel in het zachte bekken staat, hoe gemakkelijker de expressie zal gelukken. En hoe gemakkelijker de vulva door het hoofd gerekt kan worden, hoe meer kans er is, dat door Kristeller's methode het kind ter wereld gebracht zal worden. De expressie is hier de concurrente van de forcipale extractie, zoodat voor de indicaties naar Hoofdstuk VI kan verwezen worden. Bij de multigravida zal de expressie, waarvoor geen enkele voorbereiding noodig is, het kind dikwijls sneller doen geboren worden , dan dit met de tang geschieden kan. Bij de primigravida daarentegen, waaide weerstand van den vulvairring veel grooter is, zal wel altijd de forcipale extractie sneller tot het gewenschte resultaat voeren. Het antwoord op de vraag, ot eene poging met de expressie aan het aanleggen van de tang moet voorafgaan, zal dus, behalve van den schedelstand en de andere genoemde omstandigheden, hiervan afhangen, of men met eene multigravida of met eene primigravida te doen heeft en of al dan niet groote haast (meestal in het belang van het kind) noodzakelijk is. Vervolgens kan de expressie, op dezelfde wijze uitgevoerd, de uitdrijving ondersteunen bij de stuitgeboorte en eindelijk kan zij, na de geboorte van liet hoofd, dienst doen, om de uitdrijving van den romp te weeg te brengen en zoo somwijlen de op pag. 249 beschreven manipulaties overbodig te maken. Geheel anders dan de methode van Kristeller is de door Hofmeier aanbevolen wijze van aanwending van uitwendigen manueelen druk, Daarbij geeft trouwens het woord expressie, zeer onjuist weer, wat men doet. Impressie zou beter zijn. Hofmeier's handgreep toch beoogt het inpersen van den schedel door den bekkeningang heen. Aangewezen is die handgreep slechts onder zeer bepaalde omstandigheden, maar dan is zij ook dikwerf van groot nut. De bedoelde omstandigheden doen zich voor, wanneer bij schedelligging termineeren van de baring noodig is en het hoofd vast in den bekkeningang staat. Dan is het te laat, om de keering op den voet te doen. Immers, de beschreven toestand komt alleen voor bij vernauwing van den bekkeningang, en wanneer dan de uteruscontracties den schedel naar den vernauwden bekkeningang vervormd, en er hem reeds voor een deel doorgedreven hebben, dan zal terugdrukken van den schedel dikwijls lastig zijn en zeker zal het moeilijk of zelfs onmogelijk blijken hem door den contractiering heen naar boven te krijgen, afgezien nog van de kans dat de contractiering zóó hoog staat en dus het onderste baarmoedersegment zóó gerekt is, dat de keering öf onmogelijk, öf slechts met groot gevaar voor uterusruptuur mogelijk is. Voor men dan tot de in Hoofdstuk VI te bespreken zg. hooge tang overgaat, zal men den handgreep van Hofmeier beproeven en zal het daarmede soms gelukken den schedel zoo diep te doen komen, dat er tegen het aanleggen van de tang geen enkel bezwaar meer bestaat. De modus operandi is zeer eenvoudig en komt volkomen overeen met de op pag. 849beschreven methode van Osborne. De operateur plaatst zich naast de vrouw, met den rug naar haar aangezicht gekeerd, en zet de vingers der eene hand op de kin der vrucht, die der andere op het achterhoofd. Langzaam, gelijkmatig, doch met de noodige kracht drukt hij nu, loodrecht op het vlak van den bekkeningang, den schedel naar beneden. Aangezien de druk krachtig moet zijn, en dus voor de vrouw pijnlijk is en spanning van haren buikwand het nuttig ertect van de manipulatie zeer zou verminderen, is narcose onvermijdelijk noodig. Men beweert, dat door dit inpersen van den schedel gevaar zou ontstaan voor verscheuring van het onderste baarmoedersegment. Wanneer men zich aan de bovengenoemde indicatie houdt, dan meen ik, op grond ook van eigen ervaring, die bewering ongemotiveerd te mogen noemen. De druk duurt te kort, dan dat werkelijk tusschen den schedel en den door de vingers ingedrukten buikwand de wand van het onderste uterussegment zou doorgedrukt worden. En daarvan toch kan alleen sprake zijn en nooit van eene verscheuring door rekking. Denkbaar wordt een dergelijke drukusuur, wanneer men Hofmeier's handgreep zou toepassen, om bij sterk gerekt onderste uterussegment den niet gemouleerden, beweegbaar boven den vernauwden bekkeningang staanden schedel in te drukken. Dan is evenwel van den handgreep geen succes te verwachten en moet, wegens het bedoelde gevaar, wat door zoo veel langduriger druk zou optreden, zelfs eene poging tot hare toepassing gecontra-indiceerd geacht worden. HOOFDSTUK VI. Tangverlossing;. Onder tangverlossing (extractio forcipalis) verstaat men het doen geboren worden der vrucht door middel van trekken aan een het hoofd omgrijpende tang. Van de verloskundige tang (forceps obstetricius) bestaan een buitengewoon Fig. 308. groot aantal modellen en ook thans nog worden nu en dan modificaties, meest van geringe beteekenis, van een of anderen bekenden vorm van tang aanbevolen. De hier te lande meest gebruikelijke tang is die van Naegele. Dit instrument (fig. 308) bestaat uit twee bladen, die elkander ongeveer in het midden kruisen, ien gevolge van deze schaarvormige kruising bevindt zich, wanneer men de tang gesloten voor zich plaatst, van elk der beide bladen het eene einde aan de eene, het andere aan de andere zijde van de middellijn van het instrument. Zonder naderel aanwijzing is het dus niet duidelijk, wat men als linker, wat als rechter blad heeft te beschouwen. Algemeen noemt men dat gedeelte, hetwelk in de linker bekkenhelft van de vrouw moet gebracht worden, het linker blad, het andere het rechter blad. Aan elk dier beide bladen onderscheidt men twee gedeelten; het bovenste, dat lepel genoemd wordt en het onderste, het handvatsel. (De naam lepel wordt ook wel, en zelfs gewoonlijk, voor het geheele blad van de tang gebruikt.) Tang van Naegele. De lepel bestaat uit een stevige metalen plaat, die van een groote overlangsche opening, het venster, voorzien is, zoodat er van de plaat ten slotte niet veel anders overblijft dan de randen — ribben genoemd — die het venster omgeven. Het venster heeft een drieledig doel. Ten eerste wordt het daardoor mogelijk den schedel beter te pakken, ten tweede wordt een kleiner gedeelte van het hoofd door het instrument gedrukt en eindelijk wordt de tang er lichter door. De ribben van de tang zijn aan beide zijden goed afgerond, om te voorkomen, dat door de randen de zachte deelen van het door de tang omsloten hoofd worden doorsneden. Elke lepel vertoont een dubbele bocht of kromming, waarvan de eene den naam van bekkenkromming, de andere dien van schedelkromming draagt. De bekkenkromming is in de lengte van den lepel aangebracht en heeft, zooals de naam aanduidt, ten doel het instrument een min of meer met de as van het beenige bekken overeenkomenden vorm te geven. De bekkenkromming gaat geleidelijk van het begin van den lepel naar den top en hare grootte wordt aangeduid door den vertikalen afstand van den top der lepels tot het vlak, waarop het gesloten instrument ligt. Zij bedraagt, aldus gemeten, bij de tang van Naegele ongeveer 7,5 c.M. De schedelkromming is over de vlakte aangebracht en geeft aan het instrument den lepelvorm. Door haar worden de twee bladen, samengevoegd, geschikt om het hoofd te vatten. Men meet haar door bij aaneengesloten handvatsels van het instrument den grootsten afstand der ribben te bepalen. Zij bedraagt 7 c.M. Het handvatsel is aan de binnenzijde vlak, zoodat de handvatsels van beide bladen geheel tegen elkaar geplaatst kunnen worden. Verder is het handvatsel afgerond. Het wordt of van hol metaal gemaakt en aan het binnengedeelte, dat een doorloopend geheel met den lepel vormt, zoodanig vastgesoldeerd, dat nergens zichtbare naden overblijven, ofwel men voegt aan dat binnengedeelte een ebonieten oplegstuk toe, dat door eene eenvoudige draaibeweging, zonder schroeven, er op te zetten en er af te nemen is, zoodat de afzonderlijke stukken goed te reinigen zijn (fig. 309). Fig. 310. Aan het boveneinde van het handvatsel is een breed haak\oimig uitsteeksel aangebracht. Bij gesloten instrument geven die haken van Busch een uitnemend middel om aan de tang met de noodige kracht te kunnen trekken. Aan het ondereinde is het handvatsel voorzien van een breede groef. Primitief, bij de het eerst bekend gemaakte, niet gekruiste tang, de z.g. „mains de Palfijn" (fig. 310), bestemd om ae bladen door een band te verbinden, dienen die groeven nu om te voorkomen, dat de hand, die de tang gesloten houdt, van het handvatsel afglijdt. Tusschen het handvatsel en den lepel bevindt zich de kruisingsplaats , het slot van de tang genoemd. De tang van Naegele heeft het slot van Briinninghausen, het duitsche slot (fig. 311). De linker lepel draagt n.1. op de nieten handvatsel. kruisingsplaats een ronde, dikke metalen stift, waarvan de hoogte iets meer bedraagt dan de dikte van het tangblad op de krui- Linker lepel van de tang van N a egele, met losebo- Fig. 311. Tang van P a 1 f ij n. einde van Duitsch slot. singsplaats. Het vrije die stift wordt bedekt door een breede, platte, daarop geklonken moer. Het rechter blad heeft op de kruisingsplaats eene halfcirkelvormige inkerving, die om de stift past. Door nu het rechter blad op het linker te plaatsen en de keep van dat blad om de stift te schuiven sluit men de tang. Verschuiven van de beide bladen in lengterichting ten opzichte van elkaar verhindert de aansluiting van gleuf en stift, en de op de stift geplaatste 56 moer voorkomt, dat de bladen in vertikale richting uit elkaar gaan. De eenige mogelijke beweging is dus een scharnierbeweging, waardoor lepels en handvatsels schaarsgewijze van elkander gaan. De tang van Naegele is ongeveer 41 cM. lang en het midden van het slot is 22 cM. van den top der lepels verwijderd, zoodat de lengte der handvatsels geringer is dan die der lepels. Bij het gesloten instrument blijft Fig. 312. er tusschen de toppen van beide lepels een afstand van ruim 1 cM. over. Natuurlijk moet de tang van goed staal gemaakt worden, noch zoo bros, dat het afknapt, noch zoo week, dat het buigt. Voor de gemakkelijke reiniging is het goed het instrument te laten vernikkelen, mits men er op let, dat het nikkel niet afbladdert , en zoodra dit het geval mocht zijn de tang opnieuw laat vernikkelen. Het bestek van een leerboek laat niet toe, afgezien van de vraag, ot liet eenig nut zou hebben, zelis maar een eenigszins uitgebreide beschrijving van aller1^4 oAArtan van t.anffftn t,A erft ven. Slechts enkele punten Til 11"' VIII 3UW1 IV;11 * Ö O Johnson, van meer beteekenis dienen hier besproken te worden. De tang van Naegele representeert vrijwel het type van Fig. 313. de duitsche tang. De fransche tangen zijn over het algemeen langer, de engelsche korter. Sommige engelsche tangen, die alleen bestemd zijn om den in het zachte bekken staanden schedel naar buiten te halen, missen de dan onnoodige bekkenkromming. Geheel overbodig is bij deze soorten van tang de door Johnson aangebrachte i • /*?__ 010\ ... Engelsch slot. derde kromming mg. owiC. naam, perineaalkromming, genoegzaam aanduidt, welk nut men er zich van voorstelde. Een ander verschil dan het genoemde bestaat er tusschen de duitsche, de engelsche en de fransche tang wat betreft het slot. Het engelsche slot (fig. 313) ~ ± "I • , wordt eenvoudig gevormd doordat elk blad van de tang op de kruisingsplaats een overlangsche gleuf heeft, die de overeenkomstige gleuf van het andere blad pakt. De sluiting geschiedt daarbij zeer gemakkelijk, maar de lepels zijn in de lengterichting ook gemakkelijk ten opzichte van elkaar verplaatsbaar. Het fransche slot (fig. 314) bestaat uit een stift op het linker blad van de tang en om die stift wordt het rechter blad door middel van een zich daarin bevindend oog vastgemaakt. De fixatie in vertikale richting tusschen beide bladen wordt daarbij Fig. 315. Fig. 314. Tang van Boer ma. Fransch slot. op verschillende wijzen verkregen. Het eenvoudigste is, dat, zooals de fig uur aangeeft, de van boven vleugelvormig verbreede stift draaibaar is, zoodat het bieede stuk, na sluiting van de tang, dwars op de lengteafmeting van het oog in het rechter blad geplaatst en daarmede vertikaal uit elkander wijken der bladen voorkomen kan worden. De verbinding der beide bladen is door het hansche slot volkomen stevig, maar het sluiten zelf is minder gemakkelijk dan bij het engelsche slot. Het aan de tang van Naegele zich bevindende duitsche slot vereenigt op gelukkige wijze de voordeelen der beide andere sloten en mist de nadeelen daarvan. Dat andere inrichtingen, met schroefstiften, enz. van het slot mogelijk zijn, spreekt van zelf, doch dergelijke détails zijn van uiterst ondergeschikte beteekenis. Eindelijk is ook het principe der „mains de Palfijn" telkens opnieuw toegepast, het laatst in de tang van Boer ma1) (fig. 315). Deze lichtgebouwde tang met niet gekruiste lepels en aan het ondereinde geplaatste, gemakkelijke sluiting is m. i. slechts voor enkele gevallen (die van zeer eenvoudige z. g. uitgangstang) geschikt en dan nog van twijfelachtig voordeel boven de tang van Na egel e. Principiëel anders dan de tang van Na egel e en alle daarop eeliikende is het instrument door T ar nier aanbevolen als r A „IOI CtJps cl axiale". Nadat de eerste van deze astrekkingstangen bekend gemaakt was, zijn ook daarvan verschillende modellen uitgevonden. Ter bespreking van het principe kan hier volstaan worden met een korte beschrijving van de tang vanTarnier. Deze bestaat uit een licht gebouwden forceps van gewonen vorm (fig. 316), waarvan de handvatsels, eenmaal bij elkaar gebracht, door een o ' Tang van Tarnier. schroef in den verkregen stand gefixeerd worden. In het midden van de i) j. a. F. Boer ma. Een nieuwe verloskundige tang. Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde 1905 II, p. 946. lepels zijn om hun inplanting in de lepels beweegbare stangen aangebracht, die ter hoogte van het slot elkaar naderen gelijk de lepels der tang. Aan hun vrije ondereinde dragen zij rechthoekig omgebogen stukken, die door een dwarse houten staaf vereenigd worden. Dit door Tarnier aangegeven toevoegsel is het tractieapparaat, terwijl de eigenlijke tang dient ten eerste, om den schedel te pakken en ten tweede, om de richting aan te geven, waarin getrokken moet worden. Door dit toevoegsel bereikt men, dat de trekkende kracht aangrijpt in het midden der lepels, dus ongeveer in een door het centrum van den naar beneden te halen schedel gaande dwarse lijn. Dientengevolge werkt de geheele kracht, die men al trekkende uitoefent, op den schedel zelf, terwijl bij de gewone tang, dank zij den hoek tusschen de as der lepels en die der handvatsels, slechts een deel der uitgeoefende kracht nuttig effect heeft. Bovendien kan men, als het ware onmiddellijk trekkend aan het centrum van den schedel, beter de richting der tractie laten samenvallen met de as van het bekkengedeelte, waar doorheen men liet hoofd wil halen. "V andaar den naam astrekkingstang, dien Tarnier aan zijn instrument gegeven heeft. Waarde van eenige beteekenis heeft nu dergelijke axiale trekking slechts, wanneer men een zeer hoog staanden schedel door een nauwen bekkeningang wil halen. Doch daar tegenover staat het bezwaar, dat de tang van Tarnier moeilijker is aan te leggen dan de gewone tang en dat zij het hoofd veel minder zeker vat, dat zij eerder afglijdt. En dit laatste geldt ook van de andere tangen, die hetzelfde doel beoogen. Voor alle andere omstandigheden heeft de astrekkingstang geen enkel voordeel boven de gewone tang, zoodat onze conclusie luiden moet, dat alle bijzondere tractieapparaten noodelooze complicaties van den forceps zijn. Wil men in een gegeven geval de ongewenschte, loodrecht op de richting der lepels staande componente van de tractie aan de handvatsels elimineeren, dan kan men, de gewone tang gebruikende, het door Pajot aangegeven middel toepassen. Dit bestaat hieruit, dat men om het slot een handdoek slaat en terwijl men zelf aan de handvatsels trekt, door een helper aan den handdoek naar beneden laat trekken. Bepaald noodig is echter ook dit middel niet. De verdere bijzonderheden in constructie der verschillende tangen ter zijde latende en, waar nu verder over den forceps gesproken wordt, denkende aan dien van Na egel e, krijgen wij allereerst de vraag ter beantwoording: wat wij van de tang verwachten, wat wij er mede kunnen doen? Daarop luidt het antwoordt, dat wij van de tang verwachten, dat zij zal dienen als een stevig handvatsel en houvast voor het hoofd, zoodat wij het hoofd er mede naar beneden kunnen trekken en tevens, zoo noodig, het er mee kunnen draaien en van positie doen veranderen. Zoowel het een als het ander kan nu slechts gebeuren, wanneer de tang den schedel goed vast pakt en dit kan weer niet geschieden, zonder dat het hoofd min ol meer gedrukt wordt, dus in de tang beklemd raakt. Dat een dergelijkt druk voor het kind niet onverschillig is, spreekt vanzelf en niet minder duidelijk is het, dat die druk nooit sterker dan noodig is mag uitgeoefend worden en niet te lang achtereen mag duren. De bouw van de tang is er op berekend, om een normalen kinderschedel over de dwarse almeting te vatten, zoodat de tubera parietalia ongeveer midden in de vensters komen te liggen. Vat men den schedel met de tang in een andere afmeting, dan is dat altijd een grootere, dus een ongunstige afmeting. Ongunstig, want gaat men dan tiekken, wat niet mogelijk is zonder de tang tevens dicht te drukken, dan oefent men een te sterken druk uit op den schedel en zijn inhoud. Dit is al dadelijk een punt van beteekenis, dat men bij de forcipale extractie in het oog dient te houden. Maar ook wanneer men den schedel gunstig gepakt heeft, wordt deze, zooals gezegd, gedrukt en al is de druk dan zoo gering mogelijk, toch kan hij bij langeren duur gevaarlijk worden door belemmering van de intracraniëele circulatie. Vandaar de algemeene regel, dat men bij ietwat moeilijke forcipale extracties telkenmale eene periode van trekken laat afwisselen met eene periode van rust. Al zou de operateur daaraan niet denken ter wille van het kind, dan herinnert hem zijn eigen vermoeidheid wel aan dit voorschrift. Maar hij dient dan tijdens de pauze tusschen twee tracties de handvatsels van de tang, en daarmede ook de lepels, iets uit elkaar te bewegen, om in die pauze den schedel geheel vrij te laten van druk door het instrument. Een andere algemeene regel, ditmaal in het belang der vrouw, is, dat men langzaam en gelijkmatig moet trekken. De kracht, waarmede men trekt, regelt men naar het effect, dat door de tractie bereikt wordt. Dikwijls moet die kracht zeer aanzienlijk zijn en moet de operateur zich goed schrap zetten en de vrouw stevig vastgehouden worden. Maar hoe hard men ook noodig heeft te trekken, nooit mag de tractie met rukken geschieden. Vergeet men dezen regel, dan loopt men gevaar het hoofd plotseling naar buiten te rukken en, geheel onnoodig, een ver gaande perineaalruptuur te veroorzaken. Fig. 317 >). Wel is het daarentegen geoorloofd en soms van onmiskenbaar voordeel, met de tang kleine, van rechts naar links en omgekeerd gaande, wrikkende bewegingen te maken. Dergelijke hefboombewegingen mogen evenwel nooit anders dan met kleine amplitudo gemaakt worden, om de zachte deelen van het bekken, waartegen dan telkens de tang drukt, niet te beschadigen. ') Bij deze en bij de volgende analoge figuren heeft men te bedenken dat daarbij wordt voorgesteld, dat de vrouw op den rug ligt en de onderste helft van het bekken is weggenomen. Men ziet deze van beneden naar boven in het bekken. De richting eindelijk, waarin men trekt, verschilt naar de plaats, die de schedel in het bekken heeft. Daarover straks bij de speciale techniek der operatie. Het tweede doel, dat wij somwijlen met de tang willen be- Fig. 318. reiken, is een correctie van den stand van het hoofd. Wanneer men zich de tang voorstelt, in het bekken liggende, zooals verschillende der volgende figuren dat aangeven, dan begrijpt Fig. 319. men, dat die correctie nooit beteekenen kan, dat men een of ander punt van den schedel dieper naar beneden trekt dan den rest. De eenige met de tang te verrichten correctie van den schedelstand bestaat uit een draaiing van het hoofd om zijn vertikale as, zoodat dus wat op zijde of zelfs achter in het bekken staat, naar voren gedraaid wordt. Dergelijke correctie van den schedelstand kan nu op tweeërlei wijze verkregen worden. De eenvoudigste en meest voorkomende wijze is die, waarbij de schedelstand quasi van zelf verandert. Staat n.1. de schedel met schuin verloopenden pijlnaad in het bekken en legt men de tang dwars (dat wil altijd zeggen dwars ten opzichte van het bekken) aan, dan pakt de tang den schedel, zooals fig. 317 doet zien, wanneer de pijlnaad van links voor naar rechts achter loopt en zooals fig. 318 vertoont, wanneer de pijlnaad in de andere schuine afmeting loopt. Van beide lepels drukt in beide gevallen slechts één der ribben tegen den schedel, van den een de bovenste, van den ander de onderste. Door dien van weerszijden uitgeoefenden druk ontstaat een koppel dat den schedel doet draaien, tot de in fig. 319 aangegeven stand bereikt is. Deze kunstmatige spildraai komt niet tot stand, zooals veeltijds beweerd wordt, doordat de schedel in de tang nog den invloed van den vorm van het bekkenkanaal ondervindt, maar enkel en alleen dooiden druk van de tang, als die onder deze omstandigheden gesloten wordt. Uitermate gemakkelijk kan men zich in een gegeven geval van dezen gang van zaken overtuigen. Wanneer toch de tang het hoofd pakt, zooals in fig. 317 en 318 is aangegeven, dan bevindt zich een grootere schedelafmeting tusschen de lepels, dan wanneer de stand van tang en schedel is als in fig. 319. Dat wil dus zeggen, dat in een der eerste twee gevallen de lepels en derhalve ook de handvatsels verder uit elkaar zullen staan dan in het laatste. Geschiedt nu de correctie van den schedelstand op de beschreven wijze, dan neemt men waar, dat eerst de handvatsels vrij ver van elkaar blijven en dat zij, of zoodra de tang gesloten wordt, of wel als er eene tractie aan gedaan wordt, waardoor de druk op het hoofd met meer kracht geschiedt, dichter bij elkaar komen en blijven. Deze verandering van den ouderlingen stand der handvatsels is zeer gemakkelijk waar te nemen en wordt dan ook gebruikt als klinisch contrölemid- del van het verkregen zijn der gewenschte verbetering in stand van het hoofd. Geheel anders is de tweede wijze, waarop men met de tang don schedelstand kan corrigeeren. Daarbij moet de operateur Fig. 320. ook wel deugdelijk actief en met goed verstand van zaken optreden. Stel het geval, dat de schedel zich met dwarsverloopenden pijlnaad in het bekken bevindt. Wanneer dan de Fig 321. tang dwars aangelegd werd, dan zou zij den schedel zeer ongunstig vatten, maar tevens ook in zijn stand zeer ste\ig fixeeren (fig. 320), zoodat van spontane correctie van den sche- delstand geen sprake zou zijn. De manier om in zulk een geval met een den schedel aan twee kanten pakkend instrument den schedelstand te verbeteren, is dat men het instrument, de tang, niet dwars, maar in de rechte afmeting van het bekken aanlegt, zooals fig. 321 doet zien, en nu den schedel met het instrument draait in de door het pijltje aangegeven richting. Ten slotte wordt ook hier de stand van fig. Fig. 322. Fig. 323. Verkeerde wijze van rotatie, om as Juiste wijze van rotatie, om as van handvatsels. van lepels 319 bereikt, maar nu niet doordat de schedel in de tang draait, doch doordat de schedel met de tang gedraaid wordt. In de praktijk is evenwel deze manier van draaien van het hoofd met de tang iets omslachtiger, dan zij uit de voorafgaande theoretische beschouwing gelijkt. Ten eerste is het gewoonlijk niet mogelijk de tang volkomen in de rechte afmeting van het bekken aan te leggen. Slechts wanneer de schedel reeds met een groot gedeelte in het zachte bekken is opgenomen, gaat dat, doch anders maakt de bekkenbocht der tang dit onmogelijk en moet men zich tevreden stellen met de tang in eene schuine afmeting aan te leggen. Op dit punt komen wij straks, bij de bespreking der speciale techniek voor de verschillende gevallen, waarbij forcipale extractie noodig is, nog tei ug. Fig. 324 a en b. Rotatie bij a. 1. v. Rotatie bÜ a" r' v- Vervolgens dient men bij deze draaiing van het hoofd met de tang nog op andere wijze rekening te houden met den vorm Fig. 325. Tan het instrument. Ware de taiig alleen van een hoofdbocht en niet van een bekkenkromming voorzien, dan zou men door eenvoudig omdraaien van de handvatsels ook de lepels de gewenschte beweging kunnen laten maken. Maar nu de tang ook in de lengte gebogen is, zou een dergelijke wijze van roteeren zeer ongeschikt zijn. Draait men de in de rechte afme¬ ting aangelegde tang om de as van de handvatsels, tot zij dwars komt te liggen , dan beschrijven de lepels een grooten boog (fig. 322). Het is duidelijk, dat deze beweging, uitgevoerd terwijl de tang in het bekken ligt, het omgevende baringskanaal aan beschadiging zou blootstellen. Men moet dan ook niet de as van de handvatsels, maar die der lepels gebruiken als omwentelingsas van het geheel instrument. Dan beschrijven de handvatsels een grooten boog (fig. 323), maar aangezien dit geheel buiten de genitalia geschiedt levert deze beweging geen enkel bezwaar op. Teekent men deze ro¬ tatie, terwijl de tang in een bekken gedacht wordt, dan komt tevens nog beter dan in de voorafgaande figuren iets anders voor den dag, n.1. dat, ook al weer dank zij de bekkenkromming, de handvatsels niet mediaan geplaatst kunnen zijn, maar naar de eene of andere zijde moeten afwijken, moeten wijzen naar rechts of naar links (fig. 324 a en b). Tang verkeerd aangelegd, met mediane handvatsels bij dwarsstaanden schedel. Beproefde men de tang in cfe rechte afmeting aan te leggen, terwijl de handvatsels mediaan geplaatst bleven (fig. 325), dan zou, ten eerste, de schedel niet goed gepakt worden en ten tweede, zouden de punten van de tang de het bekken bekleedende zachte deelen verwonden. Niet minder duidelijk is het, dat wanneer de lepels in de rechte afmeting geplaatst worden, de bovenvlakte van het slot niet meer horizontaal doch vertikaal moet komen te staan. Een blik op fig. 324 leert gemakkelijk, dat naar de zijde van het bekken, waarheen de handvatsels wijzen, ook de bovenvlakte van het slot gericht moet zijn. Kortheidshalve kan men het ook zoo uitdrukken, dat het slot en dus ook de handvatsels moeten kijken naar de eene of de andere zijde. Bij schuin aangelegde tang zullen dus, en wel des te sterker naarmate de tang meer naar de rechte afmeting komt, de handvatsels moeten wijzen en kijken naar rechts of naar links. Eindelijk doet tig. 324 zien, dat, als het naar voor te draaien deel van den schedel, in de figuur zooals meestal het achterhoofd, rechts ligt, ook de handvatsels naar rechts moeten wijzen en kijken, en naar links, wanneer het naar voor te draaien deel zich in de linker bekkenhelft bevindt. Dit is een gemakkelijk mnemotechnisch middel om te zorgen dat bij schuin aangelegde tang de handvatsels, en dus ook de lepels, goed geplaatst worden. Vroeger heeft men nog tweeërlei andere werking van de tang aangenomen, doch ten onrechte. Ten eerste sprak men van eene dynamische werking van de tang, van een invloed en wel een versterkenden invloed van de tang op de weeënwerkdadigheid. Dergelijke, somwijlen niet te miskennen dynamische werking moet echter niet op rekening van den forceps zelf geschreven worden, want men kan haar ook wel reeds waarnemen, als slechts over het aanleggen van instrumenten gesproken wordt, of voorbereidselen voor de forcipale extractie gemaakt worden. Men heeft hier dus met niets anders te doen dan met den bekenden invloed van psychische prikkels op de weeënwerkdadigheid (zie pag. 187). In de tweede plaats schreef men aan de tang een voordee- lige verkleining van den schedel door compressie toe. Dat krachtig trekken aan den schedel niet mogelijk is, zonder dat de schedel eenigermate samengedrukt wordt, hebben wij reeds boven besproken en er toen op gewezen, dat die compressie nooit zonder bezwaar voor het kind is. De graad der daardoor te weeg gebrachte verkleining in de gedrukte afmeting is echter gering en wordt opgewogen door de vermeerdering in omvang van het geheel door de toevoeging der lepels. Wat men vroeger als bewijs van de verkleining en zelfs als maat voor haren graad aanzag, n.1 het onder sommige omstandigheden door de sluiting of de tractie veroorzaakte tot elkaar naderen der handvatsels, is niets anders dan het destijds verkeerd uitgelegde gevolg van de boven besproken spontane draaiing van den schedel in de tang. Voor dat wij overgaan tot het bespreken van de indicaties der forcipale extractie, dient eerst nog een punt van meer algemeene strekking behandeld te worden, n.1. aan welke voorwaarden voldaan moet zijn, om de applicatie van de tang geoorloofd te doen zijn. Deze voorwaarden zijn de volgende: 1°. moet de baarmoedermond voldoende ontsloten zijn. Daar meestal eerst in het tweede tijdperk der baring de aanwijzing voor de uithaling van het hoofd met de tang optreedt, is gewoonlijk aan die voorwaarde voldaan. Zoo mogelijk wachte men steeds met de applicatio forcipis tot de baarmoedermond volkomen ontsloten is. Zal het aanleggen der tang reeds in het eerste tijdperk der baring geoorloofd zijn, zoo moeten de randen van den baarmoedermond rekbaar zijn, niet alleen om het inbrengen der lepels mogelijk te maken, maar vooral om bij het uithalen van het hoofd niet door te scheuren. Zijn de randen weinig rekbaar en is het, met het oog op het leven van het kind of dat der moeder, dringend noodig aan de baring een einde te maken en kan dit het best met de tang geschieden, zoo moet vooraf de baarmoedermond verwijd worden, volgens de op pag. 869 besproken wijze. 2°. moeten de vliezen gebroken zijn. Ook deze voorwaarde is gewoonlijk vervuld, daar de vochtblaas meestal bij volkomen of nagenoeg volkomen ontsluiting berst, als de bersting al niet lang eerder heeft plaats gehad. Mocht bij staande vliezen — wat zelden zal voorkomen — indicatie bestaan voor het uithalen van de vrucht met de tang, zoo moeten deze vooraf gebroken worden. Indien de tang om den vruchtzak werd gelegd, zou gevaar bestaan voor afscheuring van de placenta. 3°. moet het hoofd eene gunstige positie in het kleine bekken hebben. Bij de bespreking van de indicaties zal blijken, dat bij een nog geheel boven den bekkeningang staand hoofd applicatie van de tang gecontraïndiceerd is. Onder welke omstandigheden het aanleggen van de tang op een nog niet volkomen ingedaald hoofd geoorloofd is en hoe dat geschieden moet, wordt eveneens later, bij de techniek der operatie, besproken. Is het hoofd in de ruimte van het kleine bekken ingedaald, zoo zal de tang dan vooral een onschadelijk instrument tot uithaling zijn, wanneer het hoofd een geheel gunstige positie inneemt, m. a. w. wanneer het achterhoofd naar voren is gekeeld en den diepsten stand inneemt. Maar ook bij afwijkende schedelstanden is de applicatio forcipis mogelijk. Dan zal echter aan de extractie met de tang de verbetering van den schedelstand gepaard of vooraf moeten gaan. Uit een en ander blijkt, dat aan deze derde voorwaarde niet zeer streng behoeft voldaan te worden. Wel dient men er echter rekening mede te houden, dat wanneer deze voorwaarde niet vervuld is, de operatie moeilijker en althans voor het kind gevaarlijker wordt. Streng dient daarentegen vastgehouden te worden aan de laatste voorwaarde, nl. 4°. het hoofd moet van normalen omvang en consistentie zijn. Is de omvang van den scbedel te groot (b.v. bij gespannen hydrocephalus), zoo moet bij de extractie te sterk gedrukt worden, waarbij dan toch nog gevaar bestaat voor het afglijden der tang. Dit laatste is ook te verwachten, wanneer de forceps wordt aangelegd op een te klein hoofd (b.v. een onvoldragen vrucht) of op een te slappen schedel (slappen hydrocephalus, gemacereerde of rottende vrucht, geperforeerden schedel). Indicaties. De forcipale extractie is geïndiceerd, wanneer in het belang van de vrucht of van de moeder termineeren der baring noodzakelijk en de tangverlossing daarvoor de geschiktste operatie is. Het laatste deel dezer algemeene omschrijving beteekent in de eerste plaats, dat de zooeven genoemde voorwaarden vervuld zijn en moet vervolgens voor de gevallen, waarin dat niet volkomen geschied is, nader tot de juiste beteekenis gebracht worden door de andere mogelijke kunstbewerkingen mede te bespreken. Ten deele zal dit zoo straks, ten deele bij de behandeling der andere operaties (versie, perforatie, schaambeensnede) geschieden. Maar ook het eerste deel der algemeene indicatie vereischt nadere toelichting en meer gedetailleerde bespreking, waarbij tot recht verstand der zaak ietwat nader moet worden ingegaan op de vraag: waardoor veroorzaakt wordt, dat het belang der vrucht of der moeder termineeren der baring noodzakelijk maakt? Met opzet is telkenmale hier de vrucht vooropgeplaatst, omdat haar belang veel menigvuldiger dan dat der moeder de forcipale extractie aangewezen doet zijn. In de allereerste plaats moet dus onder de indicaties voor de forcipale extractie nader besproken worden het Levensgevaar voor de vrucht. Dit levert in verreweg de meeste gevallen de aanwijzing tot de tangverlossing op en, wij kunnen er bijvoegen, dit is begrijpelijk. Immers, in het tweede tijdperk der baring is de vrucht met een grooter of kleiner deel uit de baarmoederholte verdwenen. Wel retraheert zich het corpus uteri dan gaandeweg, maar toch niet in zoodanige mate, dat de tegendruk van den uterusinhoud tegen den wand en met name tegen de placentairplaats, tijdens eene contractie, zoo sterk blijft als in het eerste tijdperk. Beginnende loslating der placenta kan daarvan het gevolg zijn en zal dat des te eerder zijn, naarmate de uitdrijvingsperiode langer duurt. Behalve door de daarvan afhankelijke bemoeilijking der placentaircirculatie loopt in de uitdrijvingsperiode de foetale circulatie gevaar, doordat de navelstreng ook meer kans heeft gedrukt te worden. Onder gewone omstandigheden is pr geen kans, dat die druk zoo sterk wordt, dat de navelstrengvaten in korten tijd dichtgedrukt worden, maar wel dat hij sterk genoeg wordt om langzamerhand de navelstrengcirculatie on- 57 voldoende te laten worden. En ook dit gevaar zal weer des te meer dreigen, naarmate de uitdrijvingsperiode langer duurt. Levensgevaar voor het kind zal dus kunnen ontstaan door alles, wat de uitdrijvingsperiode lang doet duren. Lange duur van de uitdrijvingsperiode kan afhankelijk zijn van te zwakke uitdrijvende krachten, van abnormaal grooten weerstand aan het ondereinde van het baringskanaal of van beide te zamen, of van abnormalen stand van den schedel of abnormale houding der vrucht. Dit zijn althans de meest voorkomende oorzaken. Slechts deze zullen wij hier, en dan nog kort, bespreken, voor de zeldzamere oorzaken verwijzende naar de hoofdstukken handelende over de pathologie der baring. Onder verwijzing naar wat op pag. 564 gezegd is omtrent de te zwakke, dat wil dus zeggen relatie! te zwakke uitdrijvende krachten merk ik dienaangaande alleen het volgende op. Onverschillig of men met secundaire, dan wel met primaire weeënzwakte te doen heeft, altijd dient men er zich van bewust te zijn, dat het spraakgebruik, hetwelk „weeënzwakte" eene indicatie voor de forcipale extractie noemt, onjuist is. Zwakke weeën als zoodanig hinderen noch de vrouw, noch het kind, slechts de eventueel daarvan afhankelijke gevolgen in het tweede tijdperk der baring leveren de dringende aanwijzing voor de tangverlossing op. Abnormaal groote weerstand aan het ondereinde van het baringskanaal wordt vooral door het zachte bekken te weeg gebracht. Is het zachte bekken door eene niet te lang geleden voorafgegane baring ad' maximum gerekt geweest, dan laat het zich gemakkelijk opnieuw rekken. Vandaar dat deze reden voor langen duur van het uitdrijvingstijdperk veel meer bij primigravidae dan bij multigravidae bestaat en vooral bij oudere primigravidae, bij wien de rekbaarheid van het peii- neum minder groot is. Daarnevens komt, wel is waar minder veelvuldig, maar toch in grootere frequentie dan men gewoonlijk aanneemt, vernauwing van den bekkenuitgang en wel voornamelijk m dwarse richting, als de oorzaak van vertraging in de uitdrijving van het hootd, voor. Het spreekt van zelf, dat, wanneer niet reeds vroeger het levensgevaar voor het kind de extractie noodig gemaakt heeft, bij vermeerderden weerstand ook de weeënwerkdadigheid uitgeput zal raken, zoodat de combinatie van weeënzwakte en vermeerderden weerstand aan het ondereinde van het baringskanaal zeer dikwijls zal voorkomen als oorzaak van circulatiebelemmering der vrucht. Als veelvuldig voorkomend voorbeeld van abnormalen schedelstand, waardoor de uitdrijving belemmerd wordt, noem ik den onvolkomen spildraai, den z.g. diepen dwarsstand van het hoofd. Reeds vroeger (pag. 230) is er op gewezen, onder welke omstandigheden daarop de meeste kans bestaat. Als minder veelvuldig voorkomende anomalie mag de voorhoofdsligging en, als uiterst zeldzaam, de aangezichtsligging met naar achter gedraaide kin genoemd worden. Als voorbeeld eindelijk eener abnormale houding der vrucht, die tot bemoeilijking der uitdrijving kan leiden, kan het uitgezakt zijn van eene extremiteit naast het hoofd dienen. AVat van dit alles nu ook aanwezig zij, het dreigende levensgevaar voor het kind herkent men altijd op dezelfde wijze. De onvolledige oxygenatie van het foetale bloed veroorzaakt een vagusprikkeling, die gevolgd wordt door een vagusparese, om ten slotte door vagusparalyse tot den dood te voeren De bekende invloed van den n. vagus op de hartswerking doet nu het middel aan de hand, om het gevaar voor het kind tijdig te herkennen. De auscultatie doet ons waarnemen, dat de foetale harttonen in de eerste phase, die der vagusprikkeling, langzamer en krachtiger worden, in de tweede phase, die van vagusparese, sneller, onregelmatiger en zwakker. De eerstgenoemde verandering zal allicht aan de aandacht van den waarnemer ontsnappen, maar de tweede kan dat slechts doen, als uitermate slordig onderzocht wordt. En wordt er waargenomen, dat de harttonen zwak, snel en vooral onregelmatig zijn, dan is het zaak de baring zoo spoedig mogelijk tot een eind te brengen. Vandaar dus deze regel, dat men in de uitdrijvingsperiode, wanneer deze ietwat lang duurt, herhaaldelijk de harttonen der vrucht moet contróleeren. Veel minder beteekenis heeft, ter herkenning van het levensgevaar der vrucht, het afloopen van meconium langs den schedel. Wel is waar is een der gevolgen van het begin der intra-uterine asphyxie eene versterking der peristaltiek en zal daardoor meconium in het vruchtwater ontlast worden en dus naar buiten kunnen komen, maar het laatste behoeft niet te gebeuren en het eerste kan ook door andere, meer of minder toevallige en onschuldige oorzaken plaats hebben. Wordt tijdens de uitdrijvingsperiode afloopen van meconium bij schedelligging waargenomen, dan heeft men daaraan geen andere beteekenis te hechten dan dat het moet aansporen tot verdubbelde nauwkeurigheid in de controle der harttonen. Naast het levensgevaar voor de vrucht door te langen duur van het uitdrijvingstijdperk — het zij nog eens gezegd, de meest voorkomende indicatie van alle voor de forcipale extractie moet hier nog als zeldzame oorzaak voor dat levensgevaar en dus als aanwijzing voor de tangverlossing genoemd worden het geval, dat in het uitdrijvingstijdperk naast den volkomen ingedaalden schedel zich een kloppende navelstrenglis bevindt. De tweede groep van indicaties, of liever van toestanden die tot de indicatie van de forcipale extractie voeren, zijn degene, die aanleiding geven tot: Gevaar voor de gezondheid of het leven der vrouw. Ook hier komt de lange duur der baring in de eerste plaats in aanmerking, wel is waar niet omdat deze voor de moeder even groote beteekenis heeft als voor het kind, maar omdat de andere indicaties uit deze groep alle door meer toevallige complicaties der baring ontstaan. De lange duur der baring kan voor de vrouw schadelijk worden door druk op de zachte deelen van het baringskanaal. Het spreekt van zelf, dat het gevaar daarvoor des te grooter is, naarmate de weeënwerkdadigheid beter is en de zachte deelen dus krachtiger tusschen schedel en bekken wand worden geklemd. Maar ook zelfs die krachtige druk moet geruimen tijd duren, wil hij gevaar voor drukgangraen of drukusuur opleveren. Dat dit gevaar begint te ontstaan kan men gewoonlijk herkennen aan de door den plaatselijk te sterken druk optredende circulatiestoornissen en hunne gevolgen. Het peripheer van de gedrukte plaats gelegen weefsel zal eene belemmering ondervinden in den afvoer van veneus bloed en lymphe, en het gevolg daarvan zal zijn oedeem van dat periphere gedeelte. Niet zelden geschiedt het, dat de voorlip van het ostium uteri beklemd raakt tusschen schedel en bekken en in plaats van geheel te verstrijken langzamerhand oedemateus wordt. Is de voorlip geheel verstreken en raakt de vaginaalwand in de klem, dan kan op dezelfde wijze, zij het ook niet zoo gemakkelijk en niet zoo sterk, omdat hier de collaterale afvoerwegen ruimer zijn, oedeem der vulva ontstaan. In het beloop der baring optredend oedeem van de voorlip of van de vulva is dus een indicatie voor de forcipale extractie. Eeeds overgaande op het gebied der complicaties is een toestand, die wel niet het gevolg van den langen duur van het uitdrijvingstijdperk is, maar waarvoor de kans toch daardoor aanzienlijk vergroot wordt, n.1. infectie van het genitaalkanaal. Het algemeene verschijnsel eener dergelijke infectie, de koorts, kan natuurlijk ook tijdens de baring even goed van andere oorzaken afhankelijk zijn. Maar toch is het verstandig, wanneer tijdens de baring koorts optreedt, dat altijd aan te zien als een indicatie om zoo snel mogelijk de baring te termineeren. Wanneer daarenboven de vaginaalwanden droogwarm worden op het gevoel, of er stinkende vochtafscheiding uit de genitalia komt, dan is de diagnose der genitaalinfectie absoluut zeker en de indicatie tot termineeren der baring nog dringender. Onder de complicaties der baring, die eene aanwijzingkunnen opleveren tot de forcipale extractie, noem ik hier slechts eclampsie en, als zeldzaamheid, bloedingen tijdens het tweede tijdperk. In aansluiting aan het voorafgaande dient hier, zeer in het kort, de vraag behandeld te worden, of bekkenvernauwing indicatie voor de forcipale extractie oplevert? Zooeven is reeds gezegd op welke wijze vernauwing van den bekkenuitgang eene indicatie kan doen ontstaan, en voor de indicatie zelf is het onverschillig, of de vernauwde uitgang aan een trechter- bekken, een algemeen vernauwd bekken, een kvphotisch bekken of welk bekken ook behoort. Dat dit voor de beteekenis der operatie zelf lang niet onverschillig is, is reeds bij de bespreking der bekkenanomalieën gebleken. De meer voorkomende vorm van bekkenvernauwing, de verschillende soorten van ingangsvernauwing en in het bijzonder de vernauwing in de rechte afmeting, het platte bekken levert daarentegen in den regel geen indicatie voor de forcipale extractie. Wanneer de schedel geheel of zoo goed als geheel boven den bekkeningang blijft staan, dan is het gebruiken van den forceps gevaarlijk voor het kind, wiens schedel in de eene richting door de tang, in de loodrecht daarop staande richting door het bekken gekneld wordt, en niet zonder gevaar voor de vrouw wegens het geweld, dat noodig is, om den schedel door den vernauwden ingang heen te halen. Onder deze omstandigheden wordt de z.g. hooge tang tegenwoordig dan ook vrij algemeen, zelfs door de fransche school, die er nog lang aan heeft vastgehouden, afgekeurd. Dan is de versie te verkiezen boven de forcipale extractie. Is de versie niet meer mogelijk (zie Hoofdstuk IX) dan kan men, al zal dit hier gewoonlijk weinig baten, den op pag. 877 beschreven handgreep van Hofmeier beproeven. Gelukt deze, dan kan de tang aangelegd worden, en zoo niet dan is de iorcipale extractie gecontraïndiceerd en moet gekozen worden tusschen perforatie, symphyseotomie en sectio caesarea. Slechts wanneer öf door de weeënwerkdadigheid, of door middel van den handgreep van Hofmeier de schedel voor een groot deel door den vernauwden ingang heen gekomen is, mag de tang gebruikt worden voor een voorzichtige poging om den verderen weerstand van het vernauwde gedeelte te overwinnen. Blijft bij volkomen ontsluiting de niet vergroote schedel boven den normalen bekkeningang staan, hetgeen niet anders dan bij meerbarigen en bij haar ook niet dikwijls geschiedt, dan is er tegen de tang geen ander bezwaar dan dat zij wel altijd overbodig is. Hetzij door het breken van de vliezen, hetzij door den handgreep van Kristeller gelukt het dan gewoonlijk den schedel te doen indalen. Gaat dat niet, of bestaat er indicatie tot termineeren van de baring dan heeft men onder deze omstandigheden te kiezen tnsschen de tang en de keering op den voet. Naar mijne ervaring is dan de keering te verkiezen. Dat eindelijk een ingangsvernauwing, wanneer het aan de krachtige inspanning der weeënwerkdadigheid gelukt den schedel er door heen te drijven, dikwijls voeren zal tot secundaire weeënzwakte en zoo de verwijderde oorzaak eener indicatie tot forcipale extractie worden zal, spreekt van zelf. Dan blijven er eindelijk nog ter bespreking'over een paar indicaties van ietwat anderen aard. De eerste is eene prophylactische, de tweede eene sociale indicatie. M. i. is men volkomen gerechtigd de forcipale extractie geïndiceerd te achten, ook zonder dat nog eenig gevaar voor kind of moeder bestaat, wanneer men weet, dat bijna zeker geen spontane afloop der baring is te verwachten. Het is duidelijk , dat daardoor een hoogst enkele maal noodeloos de forceps zal aangelegd worden, maar niet minder duidelijk is het, dat men, dus doende, in de meeste gevallen de extractie zal verrichten onder voor kind en moeder gunstigere omstandigheden , dan wanneer men wacht, tot er eene dringende indicatie bestaat. Zal echter deze indicatie niet tot overmatig opereeren voeren, dan is het zaak, dat men zooveel mogelijk preciseere, wanneer bijna zeker geen spontane afloop der baring verwacht kan worden. Gewoonlijk verschuilt men zich achter het volkomen onbestemde begrip, uitputting der vrouw. In minstens 90 van de 100 gevallen, waarin op dezen grond de forceps wordt aangelegd, is het juister dezen term om te zetten in; haast van den medicus. Beter is het ongetwijfeld een scherp, zij het ook eenigszins willekeurig geformuleerden vorm voor deze indicatie op te stellen en dan is mij geen beteren bekend dan dien van Pinard, welke aldus luidt: wanneer de geheel ingedaalde schedel, by volkomen ontsluiting en gebroken vliezen, gedurende twee uren ten eenenmale niet vooruitkomt, dan is de forcipale extractie aangewezen. Onder die omstandigheden mag inen dus de weeënzwakte zelf als eene indicatie voor den for- ceps beschouwen. Degene, die zich consciëntieus aati dezen regel in al zijn onderdeelen houdt, zal zeker niet dikwijls, zoo ooit, noodeloos de tang aanleggen en zal niet minder zeker betere resultaten hebben dan hij, die per se wacht op de aanwezigheid eener dringende indicatie l). De in de tweede plaats bedoelde, de sociale indicatie vereischt nog meer dan de vorige van het plichtbesef van den medicus, om niet misbruikt te worden, doch dit mag geen reden zijn, haar niet te laten gelden, /ij kan ontstaan door de omstandigheid, dat de accoucheur dringend noodig is bij eene andere zijner patiënten en de baring reeds zoo ver gevorderd is, dat hij de barende niet mag verlaten, terwijl andere hulp noch voor de een, noch voor de ander te krijgen is. Dan is, wanneer alle voorwaarden voor eene eenvoudige tangverlossing vervuld zijn, deze operatie zeer zeker geoorloofd. Men hoede zich echter hier ten zeerste voor lichtvaardigheid, wil men geen kans loopen, zich later ernstige verwijten te moeten maken Ter waarschuwing wil ik hier een mij bekend geval mededeelen, waarin de medicus, om hem persoonlijk rakende redenen, de baring forcipaal termineerde en waarin de vrouw, van een bij de extractie ontstane kleine perineaalruptuur uit, eene doodelijke pyaemie kreeg! De wijze van uitvoering der forcipale extractie is verschillend naar de omstandigheden, waaronder zij verricht wordt. Aan de bespreking der verschillende gevallen kunnen echter eenige algemeene regels voorafgaan. Ten eerste zorge men, hier evenals bij de in de volgende hoofdstukken te behandelen verlossende operaties, dat vooraf alles in gereedheid gebracht is, wat allicht voor moeder of kind noodig kan zijn. Dat wil zeggen voor het kind de op pag. 844 en volg. besproken middelen ter behandeling van eventueelen schijndood, voor de vrouw hechtmateriaal voor eene mogelijke perineaalruptuur en datgene wat voor de behandeling van ') Zie C. F. Brix. De tangverlossingen aan de Universiteits Vrouwenkliniek te Amsterdam. Diss. Amsterdam 1904. bloedingen post partum noodig is (zie daarvoor het Zesde Gedeelte, Hoofdstuk XI). Vervolgens moeten de bij de operatie zelf benoodigde instrumenten gereed gelegd worden. De tang, een katheter en een schaar worden daartoe in de carbolzuuroplossing (als men die gebruikt, zie pag 830) geplaatst. Vroeger verlangde men, dat de forceps gewarmd werd, omdat men meende, dat de afkoeling door het koude instrument een bron voor kraamvrouwenkoorts zou zijn. Deze reden geldt natuurlijk thans niet meer, maar toch is het goed in den winter de carbolzuuroplossing lauw te maken, om niet zijn eigen vingers door de aanraking met het koude instrument aan gevoelsscherpte te doen verliezen. Vet aan de tang smeren is onnoodig en om de vroeger genoemde redenen (pag. 826) ongewenscht; dit behoeft dus niet klaar gezet te worden. Daarna wordt de vrouw in de goede positie geplaatst, d. w. z. dwars op den rand van het bed of op een niet te hooge tafel. Dat men de tafel met een wollen doek of iets dergelijks zal bedekken, om haar tot een ietwat zachtere ligplaats te maken, of een uitstekende rand van het ledikant met een kussen zal maskeeren, spreekt van zelf. Om de onderlaag te beschutten wordt over het geheel, zoo mogelijk, een afhangend stuk zeildoek geplaatst. Door sommige obstetrici wordt voor gemakkelijke gevallen aangeraden, de vrouw niet dwars te leggen, om daardoor de operatie minder schrikverwekkend te maken. Men plaatst dan de vrouw of schuin, d.w.z. met een been steunend op den voet bij opgetrokken knie in het bed, en het andere been er buiten, of wel op zijde met een groot kussen tusschen de knieën. In de laatste houding is het laatste deel der extractie moeilijker en in beide houdingen is de gelegenheid voor de voorafgaande desinfectie veel slechter dan wanneer de vrouw dwars ligt. En dit laatste is een afdoend argument tegen den aangevoerden gevoelsgrond voor de beide liggingen. Derhalve, de vrouw dwars op den rand van bed of tafel, met opgetrokken , in heup en knieën gebogen beenen, die rechts en links door een helpster worden vastgehouden. Daarbij moet het perineum geheel vrij over den rand heen komen. Narcose is slechts bij zeer gemakkelijke forcipale extractie bij multiparae onnoodig, bij primiparae altijd gewenscht en bij niet volkomen eenvoudige operaties in elk geval noodig. Men denke er aan, dat halve narcose hier zeer ongeschikt is, want dan maakt ongetwijfeld de vrouw bij het doorsnijden van het hoofd plotselinge en sterke bewegingen en is eene ver gaande ruptura perinei onvermijdelijk het gevolg. Dan geschiedt de reiniging der genitalia, die op de vroeger beschreven wijze nog eens volkomen en nauwkeurig gebeuren moet. Antiseptische reiniging der genitalia interna is onnoodig, zelfs waar de schedel die niet verhinderen zoude, wanneer geen reden is om aan te nemen , dat er infectie heeft plaats gehad. Anders geschiede zij volgens de op pag. 832 beschreven wijze. Zoo noodig gaat aan de reiniging vooraf het leegdrukken van het rectum door den achtersten vaginaalwand heen en in elk geval volgt op haar het inbrengen van den katheter om den blaasinhoud te ontlasten. Eindelijk dient in elk geval, aan het slot van al deze voorbereidingsmaatregelen, nog eens een nauwkeurig onderzoek, met twee vingers of desnoods met de halve hand , ingesteld te worden, om de positie van den schedel en den graad van ontsluiting en het al of niet aanwezig zijn van complicaties zeer precies na te gaan. Dan eerst begint de eigenlijke operatie, waarvan de verschillende gevallen hieronder afzonderlijk besproken worden. a. Achterhoofdsligging met volkomen ingedaalden schedel en volbrachten spildraai. Dit is het typische geval voor eene forcipale extractie en voor zoover telkenmale niet het tegendeel gezegd zal worden, geldt de hier te beschrijven techniek ook voor de verdere gevallen. De eerste acte van de operatie is het aanleggen van de tang, waarbij elk blad afzonderlijk wordt ingebracht. Men begint met het linker blad, dat het slot draagt. Daar de lepels van boven ingevoerd worden, zal de tweede lepel over den eeisten naar binnen gaan en derhalve gaat de sluiting gemakkelijk, als eerst de linker en dan de rechter lepel ingebracht wordt. De operateur plaatst zich recht tegenover de vulva en neemt den linker lepel met de linker hand beet. (Linker lepel, met de linker hand gebracht in de linker bekkenhelft; alles links, behalve de operateur, luidde het voorschrift van Pajot.) Men houdt het handvatsel niet in de volle hand, doch zooals fig. 326 aangeeft. Dit heeft een dubbel voordeel, n.1. ten eerste, Fig. 326. Inbrengen van den linker lepel. l) dat de hand dan gemakkelijk het instrument kan bewegen en ten tweede, dat men, de tang zoo vasthoudend, onmogelijk groote kracht kan uitoefenen bij het inbrengen, dus geen ') Bij de operatie, waarvan fig. 326 de photographie geeft, moest de linker lepel niet dwars, doch iets naar achter gelegd worden. Daardoor staat het handvatsel wat meer naar de symphysis en het blad wat meer naar de commissura posterio, dan bij dwars aanleggen der tang geschieden moet. gevaar loopt onnoodige beschadigingen te weeg te brengen. Het handvatsel wordt geplaatst boven de rechter liesplooi, zoodat de top van den lepel voor de vulva staat. Twee. vingers, of, wanneer dit niet voldoende is, vier vingers van de rechter hand worden om den schedel in de linker bekkenhelft gebracht tot de toppen over de grootste peripherie van het hoofd heen zijn. Bij onvolkomen ontsluiting moeten de vingertoppen tusschen den schedel en den rand van het ostium uteri liggen. Deze vingers blijven daar rustig liggen Fig. 327. Sluiten van de tang. en dienen alleen als wegwijzers voor den in te brengen lepel. Nu wordt de punt van den linker lepel tusschen den schedel en de hand geschoven en daarna, door het handvatsel met een boogvormige beweging te laten dalen, de lepel om den schedel heen gebracht. De fout, die beginners hierbij gewoonlijk maken, is, dat zij den lepel naar binnen duwen in de richting van de handvatsels. Daardoor verlaat de punt van den lepel den schedel en loopt men gevaar öf den lepel niet te kunnen aanleggen, of de zachte deelen van den baringsweg te beschadigen. Eene oefening, waarbij men den lepel met de eene hand om de tot een vuist gebalde andere hand heen- voert, zoodat lepel en hand elkaar niet verlaten, leert het best de beweging kennen, die het handvatsel bij het inbrengen moet maken. Zoodra bij het inbrengen van den linker lepel het slot gekomen is in het horizontale vlak, dat door het midden der vulva gaat, houdt men met de verdere beweging op en laat het handvatsel door de linksstaande helpster vasthouden. Dan worden de rollen van rechter en linker hand omgewisseld en wordt van de linker liesplooi uit met de rechterhand Fig. 328. Proeft ractie. de rechter lepel op geheel overeenkomstige wijze in de rechter bekkenhelft gebracht. Als tweede tempo volgt daarop het sluiten van de tang. Daartoe worden de beide handvatsels in de volle hand gevat (fig. 327) en de gleuf van den rechter lepel om de spil, het slot, van den linker gebracht. Liggen de handvatsels niet volkomen in hetzelfde vlak, zijn de bladen gekanteld, dan is een kleine draaibeweging van het handvatsel, zonder geweld uitgevoerd, voldoende om de sluiting mogelijk te maken. Als de tang goed ligt, d. w.z. als de linker lepel om het linker, de rechter om het rechter wandbeen geplaatst is, dan sluit de tang volkomen en blijft er tusschen de einden der handvatsels slechts een geringe afstand over. Alvorens nu met de extractie te beginnen, overtuigt men zich, dat werkelijk de tang den schedel goed beet heeft en verricht een z.g. proeftractie. Men legt daarvoor wijs- en middenvinger der eene hand om de trekhaken en sluit met de andere vingers de handvatsels aan elkaar. Terwijl nu twee vingertoppen der andere hand tegen den schedel aangelegd Fig. 329. Extractie met de tang. worden (fig. 328) trekt men de handvatsels naar zich toe en overtuigt zich daardoor, of de beweging van de tang door den schedel gevolgd wordt, dan wel of de tang verder en verder naar buiten komt en de schedel blijft staan. In het laatste geval is het hoofd niet goed gepakt en moet de tang afgenomen, waarbij eerst de rechter en dan de linker lepel de beweging van het inbrengen in omgekeerde richting moeten maken, en daarna opnieuw aangelegd worden. Blijkt bij de proeftractie, dat de tang houdt, dan volgt de extractie. Daarbij trekt men, zooals vroeger gezegd, regelmatig en met de noodige, soms zelfs groote kracht, doch zonder rukken. Gaat de schedel niet vooruit, dan maakt men kleine wrikbewegingen met de tang. Om goed te kunnen trekken, slaat men wijs- en Fig. 330. j middenvinger van de sterkste hand, dus meestal de rechter, om de trekhaken en omgrijpt met de andere hand het einde der handvatsels (tig. 329). Ter voorkoming van plotseling naar buiten komen van den schedel, dus ter controle van de uitgeoefende kracht en het daarvan bereikte effect, is het zaak zooveel mogelijk de ellebogen tegen het lichaam te houden en niet met gestrekte armen te trekken. De richting, waariu men trekt, verschilt naar de plaats van den schedel ten opzichte van het bekken, zooals een blik op lig. 330 duidelijk maakt. Moet de schedel door de bekkenholte getrokken worden, dan moet de tractie schuin naar beneden gericht zijn; om hem door het zachte bekken te halen zal men horizontaal moeten trekken. Wilde men het hoofd eindelijk door den vulvairring trekken, dan zou de tractie sterk naar boven gericht moeten zijn. Maar, zooals wij dadelijk zullen zien, men doet dit laatste niet. De regel: schedel in de holte, trekken naar beneden; schedel in het zachte bekken, trekken in horizontale richting, is volkomen juist en wanneer men zich daaraan houdt, wordt een zoo gering mogelijke component van de trekkende kracht verspild met het hoofd tegen de symphysis aan te trekken. Men dient evenwel bij het toepassen van dezen regel er aan te denken, dat de overgang van de eene tractierichting in de andere een geleidelijke moet zijn, zoodat in het gebruik het Fig. 331. Kotatie om de symphysis. voorschrift niet zoo eenvoudig is, als het lijkt. Wanneer men echter aan den regel indachtig is, dan kan men zich de zaak verder gemakkelijker maken door te zeggen, dat men trekken moet in de richting van de handvatsels der tang. Het eerst gegeven voorschrift dient dan alleen om te contröleeren of de tang goed blijft liggen en de eigenlijke tractierichting laat men door het instrument zelf aangeven, dat daartoe in de pauze tusschen twee tracties slechts los vastgehouden moet worden. Zoo trekt men, totdat eerst de kleine fontanel en daarna het geheele achterhoofd geboren is en de grens van achterhoofd en nek, de haargrens onder den schaambeensboog staat. Ging men nu door met trekken in de as van den vulvairring, dan zou men den schedel naar buiten halen met verscheuren van het perineum en hem niet de normale, voor het perineum minst gevaarlijke rotatie om de symphysis laten volbrengen. Verder trekken is nu schadelijk en ook geheel onnoodig, ja, het is zaak, dat men de overige ontwikkeling van het hoofd zonder eenige kracht verricht om de rekking der vulva zoo langzaam mogelijk te doen plaats hebben. Daartoe houdt men de tang zoodanig vast, dat de handvatsels in de volle vuist komen, en beweegt nu de handvatsels, uiterst langzaam, boogsgewijze naar boven tot zij op den buik der vrouw komen te liggen. De andere hand omvat het slot der tang (fig. 331), en zorgt, door recht naar boven te trekken, dat het achterhoofd goed tegen den schaambeensboog aansluit. Wanneer de spanning van den vulvairring buitengemeen groot is, kan de tweede hand, ter voorkoming van eene perineaalruptuur, tijdelijk gebruikt worden om zijdelingsche incisies met de schaar te maken. De ervaring heeft mij geleerd, dat men, op de beschreven wijze extraheerende, mits men het langzaam en voorzichtig doet, het perineum zeer goed beschermt. Men kan echter ook, zooals o. a. Kouwer doet, met de eene hand de handvatsels naar den buik der vrouw bewegen en met de andere hand de beweging van den schedel, door het perineum posterius heen, regelen. Dikwijls verdient het aanbeveling, ter voorkoming van eene ruptura perinei, de extractie niet met de tang tot een einde te brengen, maar wanneer het hoofd met een groot segment door de vulva heen is, de tang al te nemen. Dit doet men door het slot los te maken en daarna eerst den rechter, vervolgens den linker lepel naar buiten te halen, waarbij ook nu de lepels den boogvormigen weg van het inbrengen in omgekeerde richting moeten maken. Verzuimde men dit laatste, dan zou men het perineum reeds bij het afnemen der tang scheuren. Ts de tang afgenomen, dan kan men, als de vrouw 56 Fig. 332. Handgreep van Ritgen. niet genarcotiseerd is, haar laten persen om den schedel verder te doen geboren worden. Gehikt dat niet, of is de vrouw Fig. 333. Openen van de tang. genarcotiseerd, dan past men den handgreep van Ritgen toe. Deze (fig. 332) bestaat hieruit, dat men de vingertoppen der eene hand plaatst op het perineum posterius — (niet in den anus; dat geeft gevaarlijke en noodelooze vingerbezoedeling) — en door het perineum heen drukkende op het aangezicht den schedel om de svmphysis laat draaien. Heeft men den schedel met de tang geheel naar buiten gehaald, dan moet nu de tang afgenomen worden. De lepels zijn dan geheel buiten de genitalia en wanneer men hen nu een voor een afnam, zou het niet meer gefixeerde hoofd achteruit vallen en het perineum groot gevaar doen loopen. Men gaat daarom op de volgende wijze te werk. Een vinger van de hand, die de handvatsels vast heeft, wordt voorbij het slot tusschen de lepels geplaatst (fig. 333) en, terwijl nu de andere hand het hoofd ondersteunt, drukt men met dien vinger de lepels wat uit elkaar, waarna men de tang in eens kan afnemen. Op de geboorte van het hoofd heeft men dan nog te laten volgen de geboorte van den romp. Ik verwijs daarvoor naar het op pag. 248 gezegde en reproduceer hier alleen de figuren van de drie tempi der manueele extractie, die verricht wordt als actief persen der vrouw (als zij niet genarcotiseerd is) of expressie onvoldoende zijn. Daarmede is de forcipale extractie afgeloopen. b. Achterhoofdsligging met volkomen ingedaalden schedel en niet geheel volbrachten spildraai. Het antwoord op de vraag, of deze ligging terstond eene bijzondere wijze van aanleggen der tang noodig maakt, hangt er van af, of de spildraai meer of minder ver gevorderd is. ~\\ anneer de pijlnaad reeds voorbij het midden tusschen dwarse en rechte afmeting is, dan legt men de tang gewoon dwars aan en komt de verdere spildraai naar de op pag. 889 beschreven wijze tot stand. Is daarentegen de pijlnaad nog meer afwijkend naar de dwarse afmeting, dan moet de tang aangelegd worden, zooals voor het volgende geval beschreven zal worden. c. Achterhoofdsligging met diepen dwarsstand. Om de vroeger genoemde redenen is hier van een spontane correctie van den Rompextractie, 2e tempo. schedelstand door de dwars aangelegde tang geen sprake. Liefst zou liet instrument in de rechte afmeting aangelegd moeten worden, docli daar dit door de bekkenkromming niet zonder bezwaar voor de zachte deelen van den baringsweg Fig. 336. Rompextraetie, 3e tempo. mogelijk zou zijn, legt men de tang schuin, doch zooveel mogelijk naar de rechte afmeting naderend, aan. Wanneer men zich herinnert, dat elke lepel ter wille zijner bekkenkromming, blijven moet in de voor hem bestemde bekkenhelft, de tang Fig- 337. Fig. 338. dus nooit door de rechte afmeting heen mag worden gedraaid, dan is het hier, zoowel als in de volgende nog te bespreken gevallen gemakkelijk na te gaan, welke lepel voor, welke achter moet komen. Men kan zich hiervoor een vaste formule in het ge- heugen prenten, met de bij de oude obstetrici gelief koosde termen gelijknamig en ongelijknamig er in, doch daar die licht tot verwarring aanleiding geven, is het beter zich in het voorkomende geval de volgende vraag te stellen. Gegeven een dwarse schedelstand, hoe zou ik dan, voor de vrouw staande, mijne handen om de zijden van het hoofd kunnen plaatsen, zoo dat zij den pijlnaad in de rechte afmeting brengen en zelf niet van de eene bekkenhelft in de andere overgaan? Het antwoord Fig. 339. Inbrengen van rechter lepel direct naar voor. op deze vraag wordt voor de twee mogelijke standen voorgesteld door figg. 337 en 338; in de plaats van de breede strepen, die de handen aanduiden, moeten dan de lepels der tang komen. Op de vroeger beschreven wijze de lepels inbrengende, kan men hen nu niet op de in dit geval gewensclite plaats krijgen. Om dit te doen heeft men tusschen twee methoden te kiezen. De eenvoudigste is die, waarbij men den lepel onmiddellijk op de goede plaats brengt. Daarbij doet zich al dadelijk dit verschil met het vroeger gegeven voorschrift voor, dat men nu niet altijd den linker lepel het eerst inbrengt, maar dien lepel, die het moeilijkst aan te leggen is, om daarbij niet door den anderen gehinderd te worden. De moeilijkste lepel is de voorste en met dezen begint men dus, ook al is het de rechter. Men neemt het handvatsel beet Fig. 340. Inbrengen van linker lepel onder den rechter. zooals tig. 339 aangeeft en terwijl de vingers der andere hand weer als geleiders dienst doen en om het hoofd gelegd worden, begint men van de tegenoverliggende zijde, van onder uit, den lepel in te brengen. Wanneer men zorgt, dat de lepel plat en niet met den kant op den schedel geplaatst wordt en er aan denkt, ook hier weer de tang niet naar binnen te duwen, doch door eene boogvormig, nu naar boven gerichte beweging van het handvatsel om het hoofd heen te laten glijden, dan is het onmiddellijk voor inbrengen uiterst gemakke- Fis. 341. Kruisen van de lepels. Fi<». 342. Kruisen van de lepels. Fig. 343. Kotatie met de tang; beginstand. lijk. Den ingebrachten lepel laat men vasthouden en dan wordt, bijna in de mediaanlijn van boven uit, de tweede lepel Fig. 344. Kotatie met de tang; eindstand. achter geplaatst. Gemakkelijker is het ook hier de tweede lepel over den eerst ingebrachten heen te doen gaan, maar wanneer men de noodige oefening heeft, gelukt het ook wel, wanneer de vulva wijd is, den tweeden lepel onmiddellijk onder den eersten te brengen (fig. 340). Men zal dit natuurlijk slechts dan beproeven, wanneer de rechter lepel voor aangelegd was. Gelukt het niet, dan komt de linker lepel boven den rechter en daarom moeten nu de handvatsels gekruist worden om de tang te kunnen sluiten. Men neemt daarvoor in elke hand «en der handvatsels (fig. 341) en schuift die langs elkaar, tot zij met de buitenkanten tegen elkaar geplaatst kunnen worden. Dan houdt een hand tijdelijk de beide handvatsels vast, waardoor de handen gelegenheid krijgen van lepel te verwisselen en nu kan de linker lepel achter den rechter gebracht worden (fig. 342). De tang wordt nu gesloten (tig. 343) en eene proeftractie verricht. Met de op pag. 893 beschreven, langzaam uitgevoerde zwaaibeweging der handvatsels, aan welke tevens getrokken wordt, brengt men de kleine fontanel naar voren. Als dit geschied is (tig. 344), bevindt zich de schedel in denzelfden toestand als bij spontaan volbrachten spildraai en gaat de extractie verder als in het eerst beschreven geval. Behalve de methode om den voorsten lepel onmiddellijk ter plaatse te brengen, bestaat er nog een andere. Daarbij brengt men den lepel op de gewone wijze dwars in. Is dit geschied, dan plaatst men den wijsvinger van de hand, die als geleider gediend heeft, onder het slot en laat nu, dien vinger als steunpunt gebruikend, door het handvatsel te doen zakken den lepel om het hoofd heen glijden. Deze manipulatie gelukt niet altijd, is moeilijker dan het direct naar voor brengen van den lepel en levert gevaar, dat de schedel met den naar voren glijdenden lepel in de verkeerde richting gedraaid wordt. Slechts in één geval gelukt het direct naar voor aanleggen niet altijd gemakkelijk en moet men de tweede methode kennen om haar te kunnen toepassen. Dat is n.1. wanneer men de tang schuin moet aanleggen bij niet volkomen ontsluiting; dan bemoei- lijkt soms de rand van het ostium uteri het inbrengen deitang aan de voorzijde. De methode van rotatie van het hoofd hierboven beschreven draagt den naam: methode van Lange. d. Achterhoofdsligging, met volkomen ingedaalden schedel en naar achter gerichte kleine fontanel, dat wil dus zeggen met geheel ontbrekenden (bij a.a.) of verkeerden spildraai. Hierbij wordt Fig. 345. Achterhoofdsligging met verkeerden spildraai. veeltijds de raad gegeven, den schedel met naar voor gerichte groote fontanel uit te halen, om zich dusdoende de rotatie van den schedel te besparen. Deze raad verdient m.i. niet anders dan afkeuring. Immers hij gaat uit van twee geheel onjuiste vooronderstellingen. De eerste is, dat er aan de rotatie eenig ernstig nadeel verbonden zou zijn, en ik ben, door mijne ervaring, volkomen gerechtigd dit ten sterkste te ontkennen. ]) En de tweede is, dat men even goed den schedel in zulk een geval met de groote fontanel naar voor kan uithalen. Niets is minder waar dan dat. Juist in het geval, dat men onder deze omstandigheden de tang moet aanleggen, heeft men te doen met een in achterhoofdsligging sterk ge- ') Zie Brix l.c. mouleerden schedel, waarvan lig. 345 een nog te zwakke voorstelling geeft. Maar zelfs in het geval door de figuur voorgesteld, zou het achterhoofd al lang het perineum verscheurd hebben, voordat er van vastzetten der streek voor de groote fontanel onder de symphysis sprake kon zijn. Trouwens is er reeds vroeger (pag. 229) op gewezen, dat, wanneer werkelijk de schedel spontaan zoo geboren wordt, er meestal geen rotatie om de symphysis geschiedt, doch de schedel als het ware onder den arcus uitschuift. Dat dit alleen bij reeds van vroeger ver ingescheurd perineum, ol anddrs ten koste van het perineum geschieden kan, is duidelijk. Vandaar dat het uithalen van het hoofd, dat zich in achterhootdsligging met de kleine fontanel naar achter bevindt, zonder voorafgaande rotatie als een onjuist gedachte operatie moet worden verworpen. Voor deze ligging, zoo goed als voor de nog te bespreken andere liggingen, geldt de regel, dat het deel van den schedel, dat het diepst is ingedaald, naar voren moet gebracht worden om als steunpunt voor de rotatie om de De methode van Lange is voor eene dergelijke rotatie van meer dan een kwartcirkel, zooals men begrijpt, onbruikbaar. Men kan dan, zooals Kouwer naar hij mij meedeelt met goed gevolg doet, met de hand het achterhoofd omgrijpend, dit dieper halen en daarna naar voor bewegen om vervolgens de methode van Lange toe te passen. Gelukt dat niet of niet gemakkelijk, oi wel verkiest men symphysis te dienen. aan de forcipale extractie niet nog eene manueele operatie te doen voorafgaan, dan moet men de naar Scan zon i genoemde methode der rotatie in twee tempi toepassen, die zonder eenig bezwaar is. Zij komt op het volgende neer. Stel, men heeft te doen met A. a. r. a. (fig. 346a). Men begint dan Fig. 347. Tang dwars aangelegd op slechts gedeeltelijk ingedaalden schedel. met de lepels aan te leggen rechts voor en links achter, zooals de dikke strepen in de figuur aangeven en roteert in de door het pijltje aangegeven richting, totdat d^ tang zoo dicht mogelijk bij, of zelfs geheel in de rechte afmeting staat. Dan heeft men den schedelstand van tig. 3466. Door nu de tang af te nemen en opnieuw aan te leggen met den rechter lepel achter en den linker voor, zooals de dikke strepen aangeven, kan men de rotatie volbrengen. Men ziet, dat het tweede tempo van Scanzoni niets anders is dan de rotatie volgens de methode van Lange. Na de beschrijving, op verschillende plaatsen van dit hoofdstuk gegeven, der rotatie van den schedel met de tang, is verdere bespreking van de uitvoering der methode van Scanzoni wel overbodig, daar zij in de techniek niet van die van Lange verschilt. e. Schedelligging met niet volkomen ingedaald hoofd. Het geval Fig. 348. Forcipale extractie in ligging van Walclier. dat daarbij forcipale extractie noodig wordt, zal zich, zooaL boven gezegd, slechts bij een in den ingang vernauwd bekken voordoen. Omdat nu hier een ingangsvernauwing bestaat, zal in de groote meerderheid der gevallen, zooals uit de bespreking der bekkenpathologie is gebleken, de schedel met den pijlnaad dwars staan. Hoe echter de schedel ook staat, de beste wijze van aanleggen .der tang is hier m. 1. dwars m het bekken, waardoor dus het hoofd zeer ongunstig gepakt wordt. Schuin aanleggen wordt bij zoo hoogen stand door den vernauwden bekkeningang meestal zeer bemoeilijkt, dwars aanleggen gaat daarentegen altijd uiterst gemakkelijk en maakt voor het kind de prognose niet slechter x). Men zal er bij dit dwarse aanleggen aan te denken hebben , dat de lepels zeer hoog moeten komen, zoodat de handvatsels naar beneden zullen wijzen en het slot vlak voor of in de vulva komt (tig. 347). Ligt de tang, dan trekt men, zonder te veel de wijd uit elkaar staande handvatsels samen te knijpen, den schedel, zooals hij stond, in de holte. Gelukt het niet gemakkelijk den schedel door den vernauwden ingang te trekken, dan brengt men de vrouw in de ligging van Walcher en tracht zoo het hoofd in de holte te brengen (fig. 348). Is dat gelukt, dan neemt men de tang, lepel voor lepel, af en legt haar opnieuw aan in zoodanige schuine afmeting, als noodig is, om den schedel de gcwenschte draaiing te doen ondergaan. f. Kruin ligging. De forcipale extractie heeft hierbij slechts in zooverre afzonderlijke bespreking noodig, als er op gewezen moet worden, dat het bij de kruinligging om de sub d. genoemde redenen (verg. ook pag. 230) zaak is de groote fontanel onder de symphvsis te brengen. Houdt men dit in het oog, dan is er verder geen verschil in de technische uitvoering der operatie bij K. en bij A. g. Voorhoofds- en aangezichtsligging. Zooals vroeger gezegd is (pag. 270), zal men bij in voorhoofdsligging in het zachte bekken staanden schedel kunnen beproeven hem in aangezichtsligging te brengen. W anneer de schedel niet al te sterk gemouleerd is, gelukt dit meestal gemakkelijk en vóór eene eventueele tangverlossing zal men het dan ook altijd moeten beproeven. Gelukt de correctie niet, dan moet vóór de uit- ') Zie H. B. Sein me link. De tang bij hoogen stand van den schedel. Geneesk. Bladen 1902 en Br is, l.c. haling het voorhoofd zoo noodig, naar voren gedraaid worden. Omtrent de forcipale extractie bij aangezichtsligging valt niets anders te zeggen dan dat daarvoor, mutatis matandis, volkomen dezelfde voorschriften gelden als voor de achterhoofdsligging. Met name wil ik er op wijzen, dat de raad, soms gegeven, om bij aangezichtsligging met naar achter gekeerde kin, altijd, ook het levende kind te perforeeren, afkeuring verdient. Er is geen enkele reden, waarom men niet hier de methode van Scanzoni zou toepassen en, door de kin naar voren te draaien, zou trachten het kind te redden. Kouwer') heeft in een drietal gevallen van hooge tang bij aangezichtsligging eerst manueel den schedel in achterhoofdsligging gebracht. Dat er, onder deze omstandigheden, wanneer men dadelijk de tang zal gaan aanleggen, geen bezwaar is noch tegen het ingaan met de geheele hand om het achterhoofd te omgrijpen, noch tegen het corrigeeren van de halsdeflexie alleen, behoeft geen betoog. Wanneer nadere ervaring bewijst, dat door de bedoelde correctie de iorcipale extractie werkelijk beter gaat, dan zal het middel aanbeveling verdienen. Zoo niet, dan zal het eene noodelooze complicatie der tangverlossing zijn. h. Hoofdligging (van welk soort ook) met uitgezakte andere deelen der vrucht. Deze anomalie verandert de techniek der iorcipale extractie slechts in zooverre, dat, daar ook hier de regel gelden moet, den moeilijksten lepel het eerst in te brengen, men niet altijd met den linker of met den voorsten lepel begint. Immers de moeilijkste lepel is nu degene, die tusschen het hoofd en het daarnaast uitgezakte deel (hand, navelstreng, voet) moet komen. Eindelijk zijn er nog twee punten, die bespreking verdienen, alvorens wij de techniek der forcipale extractie kunnen verlaten. Het eerste is het z.g. afglijden der tang. Op tweeerlei wijze kan het geschieden, dat de tang den schedel verlaat, n.1. of doordat de lepels uit elkaar gaan en langs het hoold glijden: het horizontale afglijden, of wel doordat de lepels ge- ') Ned. Tijdsein1. v. Verlosk. en Gyn. 1903, pag. 4.>. sloten blijven en het hoofd, als de pit uit een vrucht, tusschen zich uitknijpen: het vertikale afglijden. Het een zoowel als het ander is slechts mogelijk, als men den schedel ongunstig gepakt heeft, of het hoofd abnormaal klein is, of als men de handvatsels te los toeknijpt bij het trekken. Glijdt de tang af, dan komt wel het instrument naar buiten, doch het hoofd verandert niet van stand. Bleef men nu doortrekken, dan zou, al naar de meerdere of mindere kracht, waarmede men trekt, de tang met meer of minder geweld naar buiten schieten en de vulva beschadigen. Men dient dit natuurlijk te voorkomen en zoodra men merkt, dat de tang gemakkelijk verder naar buiten komt en men van vooruitgang van het hoofd niets waarneemt, of wel zoodra men bespeurt, dat bij de tractie de handvatsels neiging hebben verder uit elkaar te gaan (horizontaal afglijden), moet een nieuwe proeftractie verricht worden. Blijkt daarbij werkelijk de tang niet te houden, dan moet het instrument afgenomen en opnieuw en beter aangelegd worden. Ten tweede dient er op gewezen te worden, dat men somwijlen op zeer onverwachte wijze moeilijkheid ondervindt bij het aanleggen van de tang. Het geschiedt namelijk dikwijls, wanneer men den gedeeltelijk ingedaalden schedel met meer of minder moeite door den vernauwden bekkeningang heeft gehaald, of althans geheel er doorheen meent gehaald te hebben en men nu de eerst dwars aangelegde tang afneemt, om haar opnieuw en wel schuin aan te leggen, dat dan de schedel weer terugwijkt voor de vingers die ten geleide van de tang worden ingebracht. Dan schiet er niet anders over dan de tang opnieuw dwars aan te leggen en den schedel nog dieper naar beneden te halen voor men, na schuin aanleggen der tang, den spildraai gaat nabootsen. Prognose. De prognose is verschillend voor de moeder en voor het kind. Wat de moeder betreft, heeft men het recht te verklaren, dat aan de forcipale extractie als zoodanig geen levensgevaar verbonden behoort te zijn. Dergelijk gevaar zou alleen kunnen 59 ontstaan door septische infectie en de obstetricus, die bij eene tangverlossing de barende infecteert, mag niet de schuld, die op hem, en op hem alleen, rust, van zich op de operatie afwentelen. Gevaar voor de gezondheid bestaat hier meer dan bij de spontane baring, daar de kans op ruptura perinei altijd onvermijdelijk grooter is. Diep gaande laesies der zachte deelen: cervicaalscheuren, ureterverscheuringen, blaasfistels, — om van het doorstooten van den lepel door het laquear vaginae niet te spreken — zijn het gevolg van technische touten, die alleen te vermijden zijn door nauwkeurige en conscientieuse uitvoering der operatie. Ruptuur der bekkengewrichten en bekkenfracturen kunnen slechts bij ruwe aanwending der tang, waar die niet geïndiceerd is, ontstaan. Anders is het met de prognose voor het kind. Het gemiddelde cijfer van 15% mortaliteit heeft weinig waarde, daar het onmogelijk is de door tangverlossing dood ter wereld gekomen kinderen uit de statistieken te v'erdeelen in degenen, die niettegenstaande, die onafhankelijk van en die door de forcipale extractie gesuccombeerd zijn. En toch zou slechts door eene dergelijke scheiding een cijfer van eenige beteekenis verkregen worden. Bovendien geldt hier, zooals bij alle operaties, dat de vaardigheid en de oefening van den operateur grooten invloed hebben op het resultaat. Maar, al laat het zich niet in betrouwbare cijfers uitdrukken, het is toch duidelijk, dat de levenskansen voor het kind door de forcipale extractie als zoodanig slechter worden. Des te slechter zullen die kansen worden naarmate sterker trekken aan, en dus sterker drukken op den schedel noodig wordt. Door dat sterke drukken ontstaat gevaar van inbuigen en breken der schedelbeenderen en daarmede van intracraniëele, letale bloedingen. Het spreekt van zelf, dat als men het saldo der operatie zou moeten opmaken, tegenover deze gevallen alle andere gesteld moesten worden, waarin de operatie, ter wille van het kind ondernomen, het leven van de vrucht gered heeft. Slechts in een bepaalde soort van gevallen zou dan dit saldo nadeelig blij- ken, nl. in die, waarin men met de tang den geheel boven den vernauwden bekkeningang staanden schedel naar buiten haalt. De ervaring heeft toch, naar men hopen mag afdoend, geleerd, dat onder deze omstandigheden de forcipale extractie voor het kind hoogst gevaarlijk en voor de moeder niet onschadelijk is. Afziende van ruwe beschadigingen van den kinderlijken schedel, zooals die door absoluut ongeschikte hanteering van de tang zijn te weeg gebracht, moeten wij ten slotte nog enkele schadelijke gevolgen der forcipale extractie noemen, die ook bij lege artis uitgevoerde operaties kunnen voorkomen. Huidafschilferingen, sugillaties, drukstriemen en kleine plekken huidgangraen hebben, evenals de soms optredende oedemateuse zwelling, slechts geringe en zeer voorbijgaande beteekenis. Meer, doch ook voorbijgaande beteekenis heeft de niet zelden door druk van den lepel op den stam in het foramen stylomastoideum ontstaande paralyse van den n. facialis. Deze paralyse gaat zonder therapie in eenige dagen voorbij. Langduriger en slechts door spoedig na de geboorte begonnen faradisatie te genezen is de paralyse van den arm, die ontstaat door druk van den top der tang op den plexus brachialis. In hoeverre eindelijk gevaar bestaat, dat ten gevolge der schedelbeschadigingen tijdens de forcipale extractie later idiotie optreedt, eene mogelijkheid, waarop Win kier en Bollaan1) gewezen hebben, laat zich niet met zekerheid zeggen. Wel kan men dit verklaren, dat hoe juister de indicatie voor de forcipale extractie gesteld en hoe handiger de operatie uitgevoerd wordt, hoe geringer de kans op schedelbeschadigingen en op secundaire psychische stoornissen zal zijn. ') Win kier en Bollaan. De forceps als oorzaak van idiotismus. Ned, Tijdschr. y. Geneeskunde 1888, II, blz. 497. HOOFDSTUK VII. Uithaling aan een of aan beide voeten. Het uithalen van de zich in voetligging bevindende vrucht, de manueele extractie, is eene operatie die herhaaldelijk verricht wordt en zeker niet minder groote waarde heeft dan de forcipale extractie. Zal zij, zoo voor de moeder als voor het kind, eene onschuldige operatie zijn, dan moet ook hier, evenals bij de tangverlossing, aan zekere voorwaarden voldaan zijn. Deze voorwaarden zijn: 1° dat de zachte deelen genoegzaam voorbereid zijn en 2° dat er geen wanverhouding bestaat tusschen de grootte van den foetalen schedel en de wijdte van het moederlijke bekken. Aan de eerste dezer voorwaarden is niet altijd geheel te voldoen. Immers de voorbereiding van de zachte deelen van den bekkenuitgang zal niet tijdens de baring, die door de uithaling aan den voet moet ten einde gebracht worden, vóór de operatie hebben kunnen geschieden. Wanneer niet eene kort te voren geschiede baring het zachte bekken en de vulva gerekt en daardoor gemakkelijker opnieuw rekbaar gemaakt heeft, dan is het vervullen van dit gedeelte dezer eerste voorwaarde niet mogelijk. Dan zal de maximale rekking van het zachte bekken, noodig om het hoofd naar buiten te doen komen, sneller gaan dan voor de vrouw en langzamer dan voor de vrucht wenschelijk is. De rekking van het zachte bekken zal sneller gaan dan bij de schedelgeboorte en dus de kans op verscheuring van het perineum grooter maken. Maar zij zal toch zoo lang duren, dat er gevaar bestaat, dat de na de geboorte van de onderste romphelft gebrekkig wordende placentaire oxygenatie (zie pag. 276) onvoldoende wordt, tengevolge waarvan het kind, welks hoofd nog in de genitalia is, adembewegingen gaat maken en schijndood of werkelijk levenloos geboren wordt. Maar ook voor ae andere zachte deelen, die hier van beteekenis zijn, voor de cervix uteri, heeft de eerste voorwaarde eenige toelichting noodig. Absoluut is aan de voorwaarde slechts voldaan, wanneer het ostium volkomen ontsloten is. Maar niet altijd is men in de gelegenheid met de uithaling te wachten, tot er volkomen ontsluiting is. Dan zal men, op de in Hoofdstuk IV aangegeven wijze, eerst het ostium verwijden, alvorens men de extractie begint. De tweede voorwaarde zal nog minder dan de eerste altijd vervuld kunnen worden, daar aan eene eventueel aanwezige vernauwing van het bekken door afwachten niets veranderd wordt. Al is ook door de toepassing van de ligging van W a 1cher de prognose voor de „hooge tang" bij gedeeltelijk ingedaalden schedel belangrijk beter geworden dan zij vroeger was, toch is er reeds boven op gewezen dat bij geheel boven den vernauwden ingang staanden schedel de tang af te keuren is. De kans, om door een nauw bekken te komen, is in het algemeen voor het nakomende hoofd gunstiger dan voor het vooraan gaande en niet vervormde hoofd. Daarom acht ik het dan ook veeltijds bij bekkenvernauwing het wenschelijkst de extractie te verrichten, nadat kunstmatig een voetligging is te weeg gebracht (z. o. Hoofdstuk IX). Men dient daarbij evenwel niet uit het oog te verliezen, dat de extractie dan moeilijker en voor het kind gevaarlijker wordt in dezelfde mate als de bekkenvernauwing aanzienlijker is. De indicaties voor de uithaling aan den voet worden geleverd, ten eerste door de vroeger (pag. 276) besproken geva- ren, die voor het kind optreden, wanneer bij voetgeboorte, en ook bij stuitgeboorte, de onderste helft van den romp geboren is en de rest niet snel genoeg volgt. De controle van het al of niet aanwezig zijn dier gevaren is gemakkelijk te verrichten door te letten op de pulsaties van de navelstreng. Dan is van eigenlijke extractie aan den voet geen sprake meer en behoeft slechts het tweede gedeelte der hieronder te bespreken operatie te worden uitgevoerd. Ten tweede zal de uithaling aan den voet moeten geschieden, wanneer om het termineeren der baring, ter voorkoming van dreigend gevaar voor moeder of kind, mogelijk te maken, van de primitief bestaande ligging een voetligging gemaakt is, de keering op den voet verricht is. Dan vormen dus keering en uithaliug twee tempi eener zelfde operatie en voor de bespreking der indicaties verwijs ik daarom hier naar Hoofdstuk IX. Daar zullen tevens de vragen besproken worden, of na z.g. prophylactische keering op den voet de extractie moet volgen en of de uithaling onmiddellijk na de versie, dan wel eerst eenigen tijd later geschieden moet. Ter uitvoering der operatie plaatst men de vrouw dwars op den rand van het bed of van een tafel met de beenen in heup en knie gebogen en uit elkaar gehouden. De voorbereiding der vrouw geschiedt als bij de forcipale extractie. Aangezien hier meer nog dan daar gevaar bestaat, dat het kind schijndood ter wereld komt, is het dringend noodig vooraf alles in gereedheid te brengen, wat men gebruiken wil om de ademhaling van den pasgeborene aan den gang te brengen. Narcose is voor de manueele extractie alleen dan noodig, wanneer men voorzien kan, dat de operatie moeilijkheden zal opleveren, b.v. bij bekkenvernauwing. Behalve een navelschaar, navelbandjes en, zoo men wil, zekerheidshalve een paar Pêan'sche pincetten, heeft men voor de operatie nog klaar te leggen eenige schoone handdoeken. Aan de beschrijving van de technische bijzonderheden behooren slechts twee algemeene regels vooraf te gaan. Ten eerste deze, dat men de vrucht gaandeweg hooger en steeds zoo hoog mogelijk moet aanvatten, mits het beet te pakken lichaamsdeel krachtigen druk zonder schade verdragen kan. Uit deze restrictie volgt al dadelijk, dat noch de buik, noch de borstkas als aangrijpingspunt voor de trekkende kracht mag gebezigd worden. Ten tweede, dat men zoolang nog een deel van de vrucht door den bekkeningang gehaald moet worden, zoolang dus het hoofd nog niet in de holte gekomen is, altijd trekken moet in de richting van de as van den bekkeningang, d. w. z. naar beneden. De voor de vrouw staande operateur trekt dus naar zijn voeten Fig. 349. 7 en pas als het hoofd door den ingang heen is, trekt hij eerst naar zijn knieën en verandert dan langzaam de richting van tractie in eene horizontale, totdat de rotatie van het hoofd om de sympliysis uitgevoerd moet worden. Fig. 349 kan dienen om de richtingen, waarin achtereenvolgens getrokken moet worden, nog duidelijker te maken. De bijzonderheden der operatie bespreekt men het best, als men haar in verschillende tempi deelt, n.1. 1°. de extractie tot de onderste romphelft geboren is, 2°. de ontwikkeling van de armen en 3°. de ontwikkeling van het hoofd, waarbij dan voor het eerste tempo nog verschil gemaakt moet worden al naarmate men aan een of aan beide voeten extraheert. Bij de uithaling aan één voet slaat men, wanneer de voet nog in de vagina zit, wijs- en middenvinger van de rechterhand om de beide enkels en trekt daarmede den voet voor den dag. Zoodra dit gelukt is, omgrijpen de drie overige vingers den geheelen voet. Wanneer groote kracht noodig blijkt te zijn, om het kind verder naar buiten te doen komen, kan de operateur op ééne knie gaan liggen, om zoodoende gemakkelijker naar beneden te kunnen trekken. Zoodra het onderbeen voor den dag komt, wordt dit inet de volle hand gevat. Is het door vernix caseosa zeer glibberig gemaakt, dan slaat men er een doek omheen. Men trekt nu langzaam en gelijkmatig door en let er op, dat men de spontane rotatie van den rug naar voren niet tegenwerkt. Daartoe aan het rechter been met de rechterhand, aan het linker met de linkerhand te trekken is eene onnoodige complicatie van de techniek. Zoodra er ruimte genoeg voor is, vat men de naar buiten gekomen extremiteit met beide handen en zorgt vooral met de hand, die de dij omvat, te trekken. Het been, waaraan men trekt, draait daarbij,, wanneer dit niet door onverstandig vasthouden van het kind belet wordt, regelmatig naar voren. De er bij behoorende bil komt in de vulva voor den dag en de heup, ongeveer de streek van den trochanter, plaatst zich onder den schaambeensboog. Is de vulva zeer wijd en het perineum door vorige baringen ingescheurd, dan kan men in dezelide richting blijven doortrekken, om de andere heup >3 doen geboren worden, Wanneer dit echter niet het geval is, loopt men veel minder kans het perineum te verscheuren, als men nu een oogenblik met trekken ophoudt en de tweede heup over het perineum laat roteeren. Daartoe licht men het geboren been recht naar boven op, zoodat de trochanter tegen de sympbysis aan gedrukt wordt en als draaipunt voor het kinderlijke bekken dient, waardoor de andere heup over het perineum voor den dag komt (fig. 350). Rijdt het kind op de navelstreng, dan wordt de streng wat los gemaakt, door zacht trekken aan het naar den rug gaande einde, en de lis over de heup naar achter geschoven, zoodat de romp van het kind er doorheen kan. Daarna gaat men, als de tweede heup geboren is, weer in Fig. 350. Oplichten van het been om tweede heup over het perineiïm te halen. de oude richting, dus naar beneden, trekken. Men slaat daarbij den wijsvinger der eene hand haaksgewijze in de Fig. 351. Uithaling aan been en achterste liesplooi. achterste liesplooi en omgrijpt met de volle andere hand het voorste been zoo hoog mogelijk om de dij (fig- 351). Nu trekt men totdat de navel geboren is, en overtuigt zich dan, wanneer het kind althans niet op de navelstreng gereden heeft (zie pag. 280;, dat de navelstreng niet gespannen is. Is dit wel het geval, dan maakt men haar door voorzichtig trekken wat los, om te voorkomen, dat bij het verder uithalen van het kind de navelstreng aan den navel afgescheurd wordt. In het uiterst zeldzame geval, dat dit losmaken niet gelukt, moet de streng doorgeknipt worden, hetzij tusschen twee onderbindingen, hetzij tusschen tWee Péan'sche pincetten. Dat, wanneer dit geschied is, de verdere extractie zoo snel mogelijk verricht moet worden tei voorkoming van asphyxie van het kind, spreekt van zeli. Maar ook zonder dat moet, als eenmaal de navel geboren is, de rest van de vrucht niet al te langzaam voor den dag gehaald worden en wanneer de pulsaties van de navelstreng minder duidelijk worden, vereischt de extractie denzelfden spoed als wanneer de streng doorgeknipt is. Niet zelden is, als de romp van het kind zoover geboren is, de achterliggende voet in de vulva zichtbaar en kan door trekken aan dien voet het tweede been afgehaald worden. Is dat niet het geval, dan licht men de vrucht naar boven, tegen de symphysis op, waardoor het tweede been niet zelden naar buiten glijdt of de voet zichtbaar wordt. Geschiedt noch het een, noch het ander, dan is het been recht naar boven opgeslagen en trekt men verder tot de punt der voorste scapula in de vulva voelbaar is, gaat dan met den wijsvinger langs de dij naar de knie, buigt, langs het onderbeen glijdende, dit naar beneden, tot men den voet kan pakken, en haalt dan het been af. Hieraan moge dadelijk toegevoegd worden, dat die laatste manipulatie zoo goed als nooit noodig is. Wanneer men de extractie aan beide voeten verricht, dan plaatst men, zoolang de voeten nog in de vagina liggen, den middenvinger tusschen de beide onderbeenen van het kind, boven de binnenenkels, den wijsvinger en den ringvinger elk op een buitenenkel en duim en pink om de buitenranden der voeten en trekt dan zoolang tot de voeten geboren zijn. Daarna neemt men in elke volle hand een voet, en bij de verdere uithaling pakt men ook nu weer de extremiteiten steeds zoo hoog mogelijk. Voor de ontwikkeling der heupen gelden dezelfde regels als straks gegeven zijn. Wanneer daarna blijkt,, dat het kind op de navelstreng rijdt, dan moet het achterste been in heup en knie gebogen en met den voet vooruit, door de wat losser gemaakte navelstrenglis heengehaald worden, Fig. 352. Extractie met de wijsvingers over de cristae ilei. zoodat daarna de lis over de achterste heup op zijde geschoven kan worden. De verdere extractie kan men nu aan de dijen doen, maar beter is het als hoofdzakelijk aangrijpingspunt voor de trekkende kracht het bekken te nemen. Daartoe plaatst men de haaksgewijs gekromde wijsvingers op de cristae ilei, waarbij men te zorgen heeft, dat de vingers langs de geheele crista liggen en niet met de toppen den buikwand indrukken. De duimen, die hier niets anders doen dan in den weg zitten, worden over elkaar gekruist op het sacrum geplaatst en de drie andere vingers omgrijpen de dijen (fig. 352). Zoo trekt men nu, lettende op eventueel gespannen zijn der navelstreng, totdat het oogenblik gekomen is voor de tweede acte der operatie: Het ontwikkelen der armen. Meestal voelen de trekkende banden duidelijk den weerstand, dien de schouders ondervinden, Fig. 353. Ontwikkelen van den achtersten arm. wanneer zij in den bekkeningang komen. Dan, zoodra dus grootere weerstand gevoeld wordt, is het tijd tot de ontwikkeling der armen over te gaan. \\ ordt dit niet duidelijk waargenomen, dan mag men zoover trekken, dat de punt der voorste scapula in de vulva zicht- of voelbaar is, eer men d( armen gaat ontwikkelen. Men begint met den achtersten arm, omdat deze door de meerdere ruimte, die de sacraaluitholling aanbiedt, het gemakkelijkst is te ontwikkelen en daarna, als deze arm naar buiten gekomen is, er meer plaats komt om den tweeden af te halen. De rechterhand manipuleert daarbij in de linker, de linkeihand in de rechter bekkenhelft. Slechts op die wijze is het mogelijk de hieronder te beschrijven ontwikkeling der armen goed te volbrengen. De andere hand neemt de beide voeten beet, zooals straks voor de extractie gezegd is, en licht deze met kracht en zoo hoog mogelijk op, boven de liesplooi der vrouw aan de zijde tegengesteld aan die, waarheen de rug van het kind ligt (tig. 353). Dit heeft een dubbel voordeel. Ten eerste wordt hierdoor de ruimte in het bekkengedeelte, waar men werken moet, viijer gemaakt, len tweede wordt het kind over de eene zijde concaaf samengebogen, zoodat de andere, de naar achter gekeelde zijde convex uitgerekt wordt. En aangezien die uitrekking niet in hoogen graad mogelijk is, wordt vervolgens de achterste schouder dieper naar beneden getrokken en dus beter toegankelijk gemaakt. Daarop gaan wijs- en middenvinger van de vrije hand langs den zijkant van den rug naar boven, tot zij op den schouder komen, en glijden dan langs den bovenarm naar beneden, tot de elleboog bereikt is. Met één vinger wordt de plica cubiti aangehaakt en daarmede de arm langs de buikzijde der vrucht naar buiten getrokken. Nu verwisselen de handen van rol. De hand, die den achtersten arm ontwikkeld heeft, pakt de voeten en beweegt die zoo ver mogelijk naar de andere zijde en naar achter (fig. 354). Het doel van die beweging behoeft, na het straks gezegde, geen nadere toelichting. De vrij geworden hand zoekt, nu aan de voorzijde van het bekken, op geheel dezelfde wijze als straks, eerst den schouder en vandaar de elleboogsplooi op en haalt den tweeden arm af. Naast de beschreven, de klassieke methode van ontwikkelen der armen is er eens andere, die in den laatsten tijd door Nijhoff1) in Nederland is geïntroduceerd geworden. De techniek van deze door Müller aangegeven methode is als volgt. w anneer het kind tot aan de schouderbladen geboren ') W. B. Huddleston Slater. Het ontwikkelen der armen en de extractie volgens A. Müller. Diss. Groningen 1908. is, blijft men het kind op de bovenbeschreven wijze aan het békken vasthouden en trekt zoo krachtig mogelijk en tevens zoo vertikaal mogelijk naar beneden (fig. 355)x). De voorste schouder moet dan onder de symphysis komen en meestal terstond uit de vulva vallen met elleboog en hand tegelijk. Fig. 354. Ontwikkelen van den voorsten arm. Geschiedt dit niet, dan is een lichte vingerdruk van den operateur voldoende om den arm af te halen. Is op deze wijze de voorste arm geboren dan is meestal oplichten der vrucht voldoende om de achterste schouder in de bekkenholte te doen komen niet alleen, doch ook spontaan of met slechts geringe hulp te doen geboren worden. 1) In de figuur is de wijze van vasthouden van het bekken niet juist voorgesteld. Wanneer het nu werkelijk altijd zóó ging, dan zou zonder twijfel de methode van Müller ver te verkiezen zijn. Maar reeds eene zeer geringe ervaring heeft mij doen zien, dat dit niet het geval is, en ik raad dan ook, althans voorloopig, deze methode slechts toe te passen in die gevallen waarin bij Fig. 355. Handgreep van Müller. (Huddleston Slater.) het naar buiten halen van den romp de schouders zeer gemakkelijk naar beneden komen en de handgreep van Müller zich, als het ware, van zelf aanbiedt. Maar ook met de klassieke methode gaat de ontwikkeling der armen niet steeds zoo eenvoudig als het boven is voorgesteld, doch slechts dan, wanneer zij de normale houding bezitten en gekruist over de borst liggen. Door eene aan de extractie voorafgaande keering hebben echter de armen dikwijls deze normale positie verlaten, of zij kunnen dit gedaan hebben, doordat de extractie van den romp niet met de noodige bedachtzaamheid of niet in de goede richting is geschied en de baarmoederwand, of zelfs de bekkenrand hen heeft tegengehouden. Men zegt dan, dat de armen „opgeslagen" zijn en tegen het gebruiken van dien term bestaat geen bezwaar, mits men niet vergete, dat het opslaan geheel passief geschiedt. Niet altijd is daarbij de houding van den arm dezelfde. Beginnen wij met de bespreking van het eenvoudigste en meest voorkomende geval, dat de armen langs het hoofd zijn opgeslagen. Men bemerkt dit onmiddellijk bij de poging tot ontwikkeling van den arm. In plaats toch dat de vingers van den schouder af naar beneden glijden langs den bovenarm, voelen zij, dat de arm naar boven gericht is. Dikwijls, en des te gemakkelijker naarmate de vulva wijder en het permeum minder resistent is, gelukt het dan zoo hoog langs den arm op te dringen, dat de elleboogsplooi bereikt wordt. Gaat dat, dan heeft men er nu vooral aan te denken, dat men den elleboog langs de borstzijde naar beneden haalt, wil men geen humerusof clavicula-fractuur of geen schouderluxatie te weeg brengen. Men zal dus het kind met den elleboog den neus laten afvegen, om den arm goed naar buiten te krijgen. Kan men den elleboog niet bereiken, dan heeft men voor alles er aan te denken, dat men niet dwars op den bovenarm drukken mag, om den arm naar beneden te halen, want dan maakt men zeker een humerusfractuur. Gewoonlijk gelukt het den elleboog in het bereik van de hand te brengen, wanneer men de vingertoppen op het acromiale einde van den humerus en in de lengterichting van dat been plaatst en dan den arm wat naar beneden drukt. Het gevaar voor een humerusfractuur is dan uiterst gering, en zoodra de arm wat naar beneden gekomen is, kan men bij de elleboogsplooi komen. Gelukt ook dit niet, dan brengt men de halve hand in om den elleboog op te zoeken. Den achtersten arm krijgt men op die wijze altijd naar buiten. Ook den voorsten meestal wel, maar daarbij kan toch de mindere ruimte maken, dat de ontwikkeling van den arm zoo niet gelukt. In dat geval kan men op tweeërlei wijze te werk gaan. Een zeer eenvoudige en snelle methode is, dat men met den straks te beschrijven handgreep van Mauriceau het hoofd met den er langs liggenden arm in de bekkenholte trekt en dan den elleboog opzoekt en den arm ontwikkelt. Men kan echter ook anders te werk gaan en den naar voor liggenden arm naar achter draaien, dus van den voorsten arm een achtersten maken. Om deze verandering van stand te bewerken, neemt men den geboren arm aan den schouder beet en plaatst de vingertoppen van zijn andere hand op het schouderblad van den nog niet geboren arm (fig. 356). Daarmede heeft men den schoudergordel, en die is het welke gedraaid moet worden, stevig beet. Men begint dan met het kind wat terug te duwen naar boven, om het beweegbaar te maken en draait dan langzaam den voorsten arm in de bekkenhelft, waarin hij ligt, naar de sacraaluitholling toe. Is dat geschied, dan kan de arm verder ontwikkeld worden. Ik verkies de eerste methode, Rouwer de tweede en wij meenen beide reden te hebben tot tevredenheid met het resultaat. "\ ariis modis bene fit. Er mag echter niet verzwegen worden dat noch de eene, noch de andere modus dikwijls noodig is. Dit laatste geldt in nog hoogere mate van de behandeling der nog te bespreken, maar zeer zeldzame grootere bezwaren die zich kunnen voordoen, wanneer de 'arm niet naast het hoofd opgeslagen, maar in den nek geslagen is, dus achter om het hoofd heen ligt. Zelfs de achterste arm kan dan wel nooit anders dan door middel van de halve hand, soms eerst met de heele hand ontwikkeld worden en de voorste slechts, als hij diep in de holte te krijgen is. En enkele, zeer enkele malen, komt het voor, dat het onmogelijk is, den in den nek geslagen arm ongeschonden te ont- 60 wikkelen. Ter wille van het leven van liet kind mag men met de pogingen daartoe niet te veel tijd verdoen en daarom kan het dan noodig worden, dat men den humerus met opzet dwars op zijn midden aangrijpt en breekt, om liever een levend kind met gebroken arm dan een dood kind te doen geboren worden. Heeft men, al doende, gelegenheid aan de omstanders te Fig. 356. Wijze van aanvatten van het kind om den voorliggenden arm tot aohterliggenden te maken. zeggen, dat men, om het leven van het kind te redden, den arm moet gaan breken, des te beter. Maar men mag zich nooit laten verleiden tot tijdroovende uitleggingen, alleen in het belang van eigen reputatie en met gevaar voor het kind. Zijn de beide armen ontwikkeld, dan volgt tot slot: De ontwikkeling van het hoofd. Deze verricht men het best door middel van den handgreep vanMauriceau. Het lichaam van het kind wordt daarbij met den buik op een der voorarmen van den operateur geplaatst en de beenen aan weers- zijden daarnaast hangend, zoodat liet kind op den arrn rijdt. Welke arm daarvoor het beste is, wijst zich vanzelf. Is de buik naar links gericht, dan is het de rechter arm en is de buik naar rechts de linker. De toppen van wijs- en middenvinger van de daarbij behoorende hand, dezelfde hand die, volgens de klassieke methode, den voorsten arm van het kind ontwikkeld heeft of zou hebben, worden in den mond der vrucht gebracht en op den onderkaaksrand geplaatst. (Het is duidelijk, dat dit met de andere hand niet zou kunnen geschieden zonder maximale en het vrije gebruik belemmerende supinatie.) De kin wordt nu op de borst getrokken en de in den mond geplaatste vingers hebben tot taak, te zorgen, dat de kin op de borst blijft, zoodat de schedel op zijn voordeeligst, als een kegel met den top vooruit, door de geslachtswegen gaat. Wiis-en middenvinger der andere hand worden daarop haaksgewijze over de schouders geslagen en daarmede wordt het hoofd naar buiten gehaald, (fig. 357). De richting der tractie wordt op de boven aangegeven wijze door de plaatsing van den schedel in het bekken bepaald. Moet de schedel nog door den bekkeningang gehaald worden, dan zal de kin naar een eindpunt der dwarse of van een der schuine afmetingen gericht moeten worden en blijven. Is de schedel in de holte gekomen, dan draait de kin gewoonlijk spontaan naar achter. Geschiedt dit niet, dan verrichten dè in den mond geplaatste vingers deze draaiing en nu trekt men, in steeds de horizontale meer naderende richting, tot de grens van nek en achterhoofd onder de symphysis staat. Dan beweegt men, de beide handen in situ latend, den rug van het kind naar den buik der vrouw en roteert zoo het aangezicht, met de kin te beginnen, over het perineum. Daarop volgt de hersenschedel en het kind is geboren. De handgreep van Mauriceau is ver te verkiezen boven den z.g. Praag'schen handgreep, waarbij twee vingers der eene hand om den schouder geslagen worden en de andere hand de voeten beet neemt en beide handen gelijk trekken. De rotatie om de symphysis geschiedt ook daarbij door den romp van het kind naar den buik der moeder te halen. Bij dezen handgreep verwijdert zich de kin gemakkelijk van de borst en zeker doet zij dit, wanneer de extractie eenige moeilijkheid ondervindt en bij de rotatie om de symphysis. Daardoor worden de moeilijkheden voor de extractie nog grooter, Fig. 357. de in vermeerderde mate trekkende kracht rekt de halswervelkolom uit en gevaar voor beschadiging der halswervels bestaat dan ook in vrij groote mate. Eveneens is de handgreep van Mauriceau te verkiezen boven de door Wigand aanbevolen en veel later door Champetier de Ribes m details uitgewerkte methode, om door uitwendigen druk met de eene hand en regeling van de schedelbewegingen met de andere, in de vagina gebrachte hand den schedel te doen geboren worden. Deze methode toch vereischt eene technisch veel moeilijkere en fijner genuanceerde uitvoering, zoodat zij reeds daardoor bij den handgreep van Mauriceau achterstaat. Toch zal het niet altijd gelukken met den beschreven handgreep, zonder meer, tot het doel te komen. Ten eerste geschiedt het een hoogst enkele maal, dat de riig bij de extractie niet naar voor, maar naar achter draait, zoodat de kin naar voor gericht blijft en zelfs op den bovenrand der symphysis kan blijven haken. Veel beter dan de vroeger daartegen aanbevolen methoden, trekken aan de beenen zoo sterk mogelijk naar achter, of integendeel trekken, terwijl men de beenen tevens zoo hoog mogelijk naar den buik der vrouw oplicht, is de volgende eenvoudige handgreep. Met de eene hand, die den romp aan de borstzijde omgrijpt, duwt men het kind wat naar boven om den schedel beweegbaarder te maken. De vingers der andere hand omgrijpen dan, vlak boven de symphysis, den schedel en draaien hem zoodanig, dat de inwendige vingers den mond kunnen bereiken. Kan men den schedel niet omgrijpen, dan bewerkt uitwendige druk tegen den zijkant van het aangezicht de gewenschte draaiing, zij het ook minder gemakkelijk. Is eenmaal de mond bereikt, dan kan verder de handgreep van Mauriceau worden toegepast. Een ander bezwaar kan ontstaan, doordat de doorgang van den schedel door een vernauwden bekkeningang moeite oplevert. Men zal dan in daarvoor geschikte gevallen beginnen met de vrouw in de ligging van Walcher (zie pag. 642) te brengen om de vernauwing in de rechte afmeting te verminderen. Schiet ook desniettegenstaande de kracht der trekkende handen te kort, dan is uitwendige druk op den schedel een uitmuntend middel om de bezwaren te overwinnen. En als de operateur zelf goed weet wat met dien uitwendigen druk bereikt moet worden, dan valt het niet moeilijk ook een niet deskundigen assistent te zeggen, hoe de druk moet worden uitgeoefend. De schedel moet gedrukt worden aan de voorhoofdszijde om het indalen in den gunstigsten stand, in sterke flexie, te bevorderen. Daardoor wordt dus de plaats der uitwendig drukkende hand bepaald. De richting van den druk moet zijn loodrecht op den bekkeningang en er dient vooral op gelet te worden, dat de helper of helpster niet naar achter drukt en den schedel, in plaats van door den bekkeningang, tegen het sacrura aan duwt. Wordt de uitwendige druk goed en met de noodige kracht uitgeoefend, dan voelt men den schedel plotseling door den vernauwden ingang schieten en heeft dan te zorgen, dat hij niet ook plotseling, ten koste van den samenhang van het perineum, door de vulva getrokken wordt. Geheel onnoodig is voor de ontwikkeling van het nakomende hoofd de aanwending van den forceps. De schedel, die met den handgreep van Mauriceau, ondersteund dooi uitwendigen druk en zoo mogelijk met gebruik maken van de ligging van Walcher, niet door den bekkeningang gehaald kan worden, kan ook niet zonder ruw geweld, voor kind en moeder gevaarlijk, met de tang geboren worden. Gelukt derhalve de manueele extractie van het nakomende hoofd niet, dan is de perforatie van den schedel ^Hoofdstuk X) aangewezen. In aansluiting aan deze bespreking van de techniek der manueele extractie moeten nog twee zaken behandeld worden. Ten eerste, het afhalen van een voet bij stuitligging (indicaties, zie pag. 279). Wanneer men met een volkomen stuitligging te doen heeft en de stuit nog boven den bekkeningang staat, dan is de zaak zeer eenvoudig. De vingers, die naar boven gaan in de bekkenhelft, waarheen de buikzijde der vrucht gekeerd is, ontmoeten dadelijk naast de stuit de voeten en kunnen er een, of beide, beetnemen en afhalen. Bij eene onvolkomen stuitligging gaat dit evenwel niet. Staat de stuit nog boven den ingang, dan kan men met de hand in den uterus gaan en een voet opzoeken en dien afhalen. Dit vereischt echter een hoog indringen van de hand en als de stuit reeds meer of minder ver is ingedaald, gaat dit slechts met meer of minder moeite. In die gevallen is de handgreep van Pin ar d een uitstekend geschikt middel om een voet af te halen. Men gaat daartoe met de heele hand in de vagina en kiest de hand, die het geschiktst is om in de uterushelft, waaarin de voeten liggen, te werken (zie Hoofdstuk IX). Staat de stuit hoog, dan blijven duim, ringvinger en pink geheel werkeloos; is zij ingedaald, dan wordt de duim op het sacrum der vrucht geplaatst om de stuit te fixeeren. Wijs- en middenvinger glijden dan, langs de buigzijde van het voorste Fig. 358. Handgreep van Pi nar d. femur naar boven, tot zij den kniekuil bereiken. Daar worden de toppen dier twee vingers aangedrukt en daarmede de dij in de heup gebogen en tevens geabduceerd, dus naar den voorsten buikwand der vrouw bewogen (fig. 358). De abductie is bij de achterste extremiteit, die tegen de wervelkolom aan ligt, niet goed mogelijk en daarom is het hier noodig aan de voorste dij te manipuleeren. Deels door de spanning der onderbeensflexoren, die het gevolg is van die beweging van de dij, deels doordat het onderbeen nu vrij komt in eene slechts met vruchtwater gevulde ruimte, valt dit daar beneden en komt de hiel op de dorsaalvlakte der vingers, waarvan de toppen in den kniekuil liggen. Door de vingers van elkaar te verwijderen, kan men dan de enkels pakken en den voet afhalen. De handgreep van Pin ar d gelukt gemakkelijk als de stuit nog boven of slechts even in den bekkeningang staat. Minder gemakkelijk gaat hij, als de stuit reeds diep is ingedaald, maar eene poging daartoe is altijd aan te bevelen. De poging toch is geheel ongevaarlijk en als zij niet gelukt, is er niets mede bedorven. Gelukt zij wel, dan heeft men er het groote voordeel door bereikt, dat de dikwijls moeilijke extractie aan de stuit vervangen wordt door de veel gemakkelijkere aan een voet. Ten tweede moet besproken worden, wat men te doen heeft, wanneer met den schedel tevens een voet zich in den bekkeningang bevindt. Die toestand komt nu en dan voor als resultaat van een gebrekkig uitgevoerde keering op den voet en een hoogst enkele maal ook wel spontaan. In het eerste geval bestaat wel altijd indicatie om de baring tot een einde te brengen, in het tweede kan men dikwijls afwachten, of de schedel indaalt en de voet terugblijft, of beide indalen en later misschien de forcipale extractie noodig wordt. Is, hetzij dan in het eene of in het andere geval, afwachten ongeoorloofd dan zou eenvoudig trekken aan den voet waarschijnlijk geen ander gevolg hebben dan dat ook het hoofd dieper in den bekkeningang getrokken werd en de extractie onmogelijk bleek. Dan maakt men gebruik van den z.g. dubbelen handgreep van Justine Siegemundin, die in Hoofdstuk X besproken zal worden. De prognose van de manueele extractie is voor de moeder bijna geheel, doch voor het kind niet zoo volkomen gunstig. Dat de prognose voor de moeder niet geheel gunstig genoemd mag worden ligt hieraan, dat, als het hoofd achteraan komt en snel door het zachte bekken heen gehaald wordt, de kans op ruptura perinei grooter wordt dan wanneer het vooruitkomende hoofd het zachte bekken en de vulva langzaam rekt. Met name bij primigravidae zal zich dit bezwaar doen gelden. Quoad vitam hangt de prognose van de antisepsis van den operateur af en behoort zij dus volkomen gunstig te zijn. De slechtere prognose voor het kind hangt ten eerste af van de indicatie, waarvoor en de omstandigheden, waaronder de operatie verricht wordt. Wanneer de slechte hartactie der vrucht de indicatie tot de extractie oplevert, of wanneer de operatie ondernomen wordt om het kind door een vernauwd bekken te halen, dan bestaat er natuurlijk meer of minder kans, dat het kind sterft, zij het dan ook niet door, maar niettegenstaande de extractie. ') De verdere gevaren, die het kind dreigen, wanneer het aan de voeten door een nauw bekken gehaald wordt, vallen ook niet ten laste der operatie en zijn bij de bekkenanomalieën besproken geworden. Door de extractie zelf, van alle bijkomende omstandigheden afgezien, loopt het kind eigenlijk alleen gevaar met een gebroken humerus of gebroken clavicula ter wereld te komen. Meestal moge dit een gevolg zijn van technische fouten, toch is dit niet altijd het geval. Voor de beteekenis van zulk een humerusfractuur, verschillend naar hare zitplaats, en voor hare behandeling verwijs ik naar de leerboeken der chirurgie. l) Wanneer de ouders Katholiek zijn zal de verloskundige, onder deze omstandigheden, het kind, vóór hij aan de extractie begint, doopen door begieten van den voet met water en het daarbij uitspreken der op pag. 342 gegeven formule. Ook bij andere voor het kind levensgevaarlijke geboorten (dit moge hier meteen opgemerkt worden) zal de verloskundige het kind eerst doopen op het eerst geboren lichaamsdeel, welk dit ook zij. Komt daarna het kind levend voor den dag, doch zóó dat de dood elk oogenblik kan verwacht worden, dan zal de verloskundige het voorwaardelijk overdoopen. Daartoe begiet hij het hoofd met water, daarbij zeggende: Zoo gij niet gedoopt zijt, doop ik u in den naam des Vaders en des Zoons en des heiligen Geestes. HOOFDSTUK VIII. Uithaling aan het bekken. Indicaties. Wanneer de vrucht zich in stuitligging bevindt, zal de aanleiding tot uithaling gegeven kunnen worden door alles wat het leven van het kind, of het leven en de gezondheid der vrouw in gevaar brengt. De oorzaken voor het optreden dier indicatie zijn, wanneer de stuit ingedaald is, dezelfde als die in Hoofdstuk VI voor de tangverlossing uitvoerig besproken zijn. Het spreekt van zelf, dat het afloopen van meconium bij de stuitligging niet de minste beteekenis heeft. Staat de stuit nog boven den ingang, dan zal slechter worden van den foetalen hartslag of eenigerlei complicatie van den kant der moeder (bloeding, koorts, eclampsie) eene indicatie opleveren tot de uithaling die, wanneer het ostium niet genoegzaam ontsloten is, door de manueele dilatatie moet worden voorafgegaan. Wanneer bij eene primigravida, met al of niet normaal bekken, of bij eene multigravida met vernauwden bekkeningang de stuit niet ingedaald en de ontsluiting volkomen is, dan mag men eveneens de extractie geïndiceerd achten, ook al bestaat er noch voor de vrouw, noch voor het kind eenig onmiddellijk gevaar. Dan is het toch, anders dan bij de multigravida met normaal bekken , bij welke de indaling van de stuit nog zeer goed kan geschieden, in de hoogste mate onwaarschijnlijk, dat het aan de weeënwerkdadigheid gelukken zal, de stuit te doen indalen en bereikt men met afwachten, tot er eene dringende indicatie voor de extractie is, slechts dit, dat men ten slotte onder veel ongunstiger omstandigheden extraheert. Bij zoo hoog staande stuit bestaat dan echter wel de indicatie voor de uithaling, maar deze geschiedt dan zeker beter aan den voet, zoo noodig met den handgreep van Pinard. Alleen dan, wanneer de stuit ingedaald is en de handgreep van Pinard mislukt, bestaat er onder de genoemde omstandigheden indicatie voor de uithaling aan het bekken zelf. De wijze van uitvoering der operatie is als volgt. De ligging en voorbereiding der vrouw is geheel dezelfde als bij de uithaling aan den voet. Als instrument voor de extractie gebruikt men den haaksgewijs gekromdcn wijsvinger. Welke hand men neemt is onverschillig. Meestal zal men verkiezen met de rechter, de sterkste hand te beginnen, om als de uithaling moeilijk is, afwisselend beide handen te gebruiken. Terwijl de vulva goed opengehouden wordt, gaat men met den wijsvinger langs de voorste heup naar boven, tot men de liesplooi bereikt. Dan kromt men den vinger om de dij heen, totdat de geheele dij goed aangehaakt is. Men zorgt daarbij den vinger altijd tegen den buik der vrucht aangedrukt te houden, om te voorkomen, dat men, door druk dwars op de femurdiaphyse, het dijbeen fractureert. Nu trekt men in de door den stand van de stuit aangewezen richting met de noodige kracht aan de liesplooi. Komt de stuit niet gemakkelijk mede, dan kan men probeeren den pols van de trekkende hand met de andere te omgrijpen en daardoor de trekkende kracht te vergrooten. Meestal helpt dit middel evenwel niemendal. Eerder is dan nog heil te verwachten, wanneer de stuit althans daarvoor diep genoeg staat, van het inbrengen van den wijsvinger der andere hand in de achterste liesplooi, zoodat beide handen elk aan eene zijde van het kinderlijke bekken trekken. Zoo trekt men, met een of met beide handen, tot de voorste heup onder de symphysis gekomen is, om dan door eene oplichtende beweging van den voor geplaatsten vinger de andere heup, waaraan niet meer getrokken wordt, over het perineum te halen.' Is dat gelukt, dan geschiedt de verdere extractie, zooals bij de uithaling aan één voet beschreven is, slechts met dit verschil, dat men nu, bij gebrek aan een dij als aangrijpingspunt, begint met de beide liesplooien in te haken. De bezwaren, die men bij eene dergelijke extractie ondervindt, zijn dikwijls buitengemeen groot, zoodat het niet dan na een zeer vermoeienden arbeid ten leste gelukt de stuit te doen geboren worden. Op verschillende wijzen heeft men getracht aan die bezwaren te gemoet te komen. Enkele verloskundigen, met name enkele fransche obstetrici, leggen de tang aan op de stuit. Dat in moeilijke gevallen de daarop in haar bouw niet berekende tang niet zal houden, is even duidelijk als dat zij in gemakkelijke gevallen onnoodig is. Eerder is dan nog de stompe haak van Smellie te geFig. 359. bruiken (fig. 359). Dit instrument, waarvan het breede haakvormige uiteinde zeer dik moet zijn, om den druk over eene groote oppervlakte der femurhuid te verdeelen, wordt langs de zij vlakte van de voorste bil ingevoerd, met het vrije einde naar de knie der vrucht gekeerd, tot de tusschen de beenen ingevoerde vingertop dat einde voelt. Dan wordt, terwijl de vingertop den gang van het instrument dirigeert, de haak gedraaid, zoodat de dij onmiddellijk bij de liesplooi er in gevat wordt. Dat dan die haak een goed middel is, om met groote kracht aan de dij te trekken, behoeft geen betoog. Maar even zeker is het, dat het geen ongevaarlijk middel is. Beschadiging van de zachte deelen, die de dij bedekken, tot zeer diep gaand drukgangraen en fracturen van de dij zijn tengevolge van het gebruiken van den stompen haak Stompe zeer dikwijls waargenomen. Dit maakt dan ook de haak van haak al een buitengemeen weinig aanbevelenswaarSmellie. instrument. Geheel onbruikbaar is de z.g. stuittang, een stel van gekruiste stompe haken, dat dubbel gevaar en niet meer voordeel oplevert. Evenmin is het geraden den haak door een strop te ver- vangen. Zulk een strop, op geleide van de vingers in de liesplooi gelegd, levert nog veel meer gevaar op van diep gaande verwonding der zachte deelen. En dit zal te meer het geval zijn, nu men wel altijd genoodzaakt zal zijn den strop eerst door indompeling in eene antiseptische oplossing tot een voor de moeder gevaarloos instrument te maken. Dat eene natte band, hoe dik men die ook neemt, gemakkelijk de teere kinderlijke weefsels zal beschadigen, spreekt van zelf. Beter dan al die middelen, al is het ook niet zonder schaduwzijde, is het, dat men zoo noodig de voorste liesplooi met twee vingers in plaats van met een inhaakt. De kracht, die men daarmede kan uitoefenen, is veel grooter, maar het gevaar, dat men het fetnur zal breken, is eveneens zeer vermeerderd door de toevoeging van den tweeden vinger, die noodzakelijk op de femurdiaphyse moet drukken. Voor zoover mijne ervaring reikt, is echter dit middel in staat de andere, nog gevaarlijkere, geheel overbodig te maken. De prognose van de uithaling aan het bekken is èn voor de vrouw èn voor het kind ongunstiger dan van de extractie aan den voet. .Voor de vrouw is zij ongunstiger, omdat reeds door de manipulaties aan de stuit de kans op verscheuring van het perineum grooter is. Voor het kind bestaat, behalve de gevaren aan de verdere extractie verbonden, nog de kans op laesies van het femur en bovendien wordt het levensgevaar grooter dan bij de voetextractie, omdat, ceteris paribus, de uithaling langer duurt. HOOFDSTUK IX. K e e r i n g. Onder keering verstaat men de operatie, waardoor eene liggingsverandering der vrucht te weeg gebracht wordt, zoodanig dat van eene schouderligging eene lengteligging gemaakt wordt of bij eene lengteligging het in den fundus liggende deel op den ingang komt en omgekeerd. Al naar de wijze van uitvoering der operatie, onderscheidt men eene keering 1°. door uitwendige handgrepen, 2°. door inwendige handgrepen en 3°. door uit- en inwendige handgrepen, de z.g. gecombineerde keering. Aangezien eene keering door zuiver inwendige handgrepen uiterst weinig geschikt zoude zijn en niet behoort te worden uitgevoerd, is deze indeeling niet aanbevelenswaardig. Te minder is zij dat, omdat de naam gecombineerde keering gewoonlijk gereserveerd wordt voor eene bepaalde methode, onder sommige omstandigheden toegepast. In de volgende bladzijden zal dan ook de naam gecombineerde keering als synoniem met keering volgens Braxton Hicks gebruikt worden en zal van keering met uitwendige handgrepen en van z.g. inwendige keering gesproken worden, waar dit kortheidshalve wenschelijk is, om aan te duiden, dat daarbij de geheele hand in de baarmoeder gebracht wordt. Veel geschikter en rationeeler is het, de keering te onderscheiden naar het deel, dat men op of in den bekkeningang brengt, het deel, waarop men keert, en dus te spreken van keering op het hoofd, keering op de stuit en keering op den voet, of op de knie. Van deze soorten vereischt de in de tweede plaats genoemde slechts een enkel woord en wel een woord van afkeuring. Dat het nooit voordeelig is, van eene schedelligging eene stuitligging te maken, behoeft na het vroeger (pag. 275) gezegde geen betoog. En dat het evenmin wenschelijk is, van eene schouderligging eene stuitligging te maken, spreekt ook van zelf. Men zou dan wel is waar eene betere ligging verkregen hebben, maar in geen geval de beste: of de schedelligging of de voetligging zoude veel beter zijn. En als men toch eenmaal gaat opereeren om de ligging te verbeteren, dan is het verkeerd zich met het half-goede tevreden te stellen. Uitvoerige bespreking vereischen evenwel de beide andere soorten van keering. a. Keering op het hoofd. Het doel van de keering op het hoofd kan geen ander zijn dan enkel en alleen de ligging te verbeteren. Als voorbereiding voor de uithaling der vrucht deugt de keering op het hoofd nooit, omdat men bij beweegbaar op den ingang staanden schedel het kind niet op de geschiktste wijze kunstmatig kan doen geboren worden. Omtrent de indicaties kunnen wij volstaan met te verwijzen naar hoofdstuk VI en VII van het Tweede Gedeelte. Daar is uitvoerig behandeld, wanneer bij stuitligging en bij schouderligging in de zwangerschap, of tijdens de baring keering op het hoofd verricht moet worden. Hier moet daarentegen gewezen worden op de contra-indicaties voor de keering op het hoofd. In de boven aangehaalde hoofdstukken is er reeds een genoemd, n.1. het gebroken zijn der vliezen. Wanneer toch de vochtblaas niet meer staat, dan zou eene keering op het hoofd gevaar opleveren voor uitzakken der navelstreng, een bij schedelligging voor het leven der vrucht |zeer bedenkelijke complicatie. Vervolgens zal bij te lage insertie der placenta de schedelligging minder gunstig zijn dan de voetligging en is dus daarbij de keering op het hoofd gecontra-indiceerd. In de derde plaats volgt uit het boven omschreven doel van de operatie, dat zij niet geoorloofd is overal daar waar de uithaling der vrucht, het eindigen der baring noodig is. Daarom moet men haar ook als streng tegen-aangewezen beschouwen, wanneer de ontsluiting volkomen geworden is, en als uiterst weinig wenschelijk, wanneer er reeds eene ontsluiting van 6—7 cM. bestaat. Voor de uitvoering der operatie zijn verschillende methoden aangewend. Uit de in de laatste plaats genoemde contra-indicatie blijkt al dadelijk, dat z.g. inwendige keering hier slechts mogelijk zijn zal, als de operatie zelf niet meer geoorloofd is, zoodat deze methode hier niet in aanmerking komt. Eveneens moet m. i. de methode van Braxton Hicks afgekeurd worden voor de keering op het hoofd. Aangezien men bij die gecombineerde keering met twee vingers door het ostium internum heengaat, om de verplaatsing der vrucht te helpen bewerkstelligen, is het duidelijk, dat men daarbij gevaar loopt de vliezen, wanneer deze weinig stevig zijn, te breken. Daardoor ontstaat dan weer gevaar voor prolapsus funiculi en dat is de grond, waarop ik de gecombineerde keering op het hoofd ongewenscht acht. Bovendien is het gebruik maken van de methode van Braxton Hicks hier volkomen overbodig. Als het eenvoudigste middel moet genoemd worden de liggingsverandering der vrouw. Wel is waar moet hier dadelijk bijgevoegd worden, dat het alleen bij schouderligging te gebruiken is en dat het meestal onvoldoende blijken zal, maar het is zoo uiterst eenvoudig toe te passen, dat men het ten minste beproeven moet, wanneer het aan die poging verbonden tijdverlies absoluut zonder gevaar is. Men plaatst daartoe de vrouw op de zijde, waarin zich het hoofd der vrucht bevindt. Dan zal de fundus uteri naar die zijde zakken en het ondereinde der baarmoeder, voorzoover de fixatie in de vagina dat toelaat, naar de andere zijde afwijken. Hoe dichter nu de stuit bij den fundus uteri ligt, hoe meer de ligging eer op een afgeweken schedelligging dan op een schouderligging gelijkt, des te meer zal de stuit met den fundus mee getrokken worden en des te meer zal ook het andere einde van het vrucht-ovoide, de schedel, naar den bekkeningang gebasculeerd worden. Somwijlen gelukt het dan ook inderdaad op die wijze een schedelligging te doen ontstaan. Maar zooals gezegd, meestal gelukt dat niet en dan moet men de keering verrichten met uitwendige handgrepen. De vrouw wordt daartoe op den rug gelegd, met in heup en knie gebogen beenen, terwijl de voeten op het bed steunen. Men zal haar daarbij aansporen tot regelmatig en rustig ademhalen, zonder den buikwand sterk te spannen. Kan men dit niet van haar gedaan krijgen, dan is een korte narcose noodig en geoorloofd. De plaatsing van den medicus verschilt naar de omstandigheden. Heeft men met eene stuitligging te doen, waarbij de stuit reeds eenigermate in den ingang gedaald is, dan moet allereerst de vrucht gemobiliseerd worden en daartoe plaatst zich de medicus naast de vrouw, met den rug naar haar aangezicht gekeerd. Dan omgrijpt men, met beide handen, langs de rugzijde der vrucht de stuit en beweegt haar naar boven. Is de stuit boven den bekkeningang beweegbaar geworden, dan keert de operateur zich naar het aangezicht der vrorw en plaatst de eene hand op het in den fundus liggende hoofd, de andere op de stuit. Met de noodig blijkende kracht, maar gelijkmatig drukkende tracht nu de op het hoofd geplaatste hand den schedel naar beneden te drukken en wel in zoodanige richting, dat door dien druk de flexie van het hoofd toeneemt. Gelijktijdig drukt de andere hand de stuit in tegengestelde richting naar boven (fig. 360). Wanneer tijdens die manipulatie eene uteruscontractie optreedt, dan laat men de handen stil liggen, waar zij zijn, tot de uterusspier weer verslapt is. Heeft men met meerdere of mindere moeite de vrucht dwars gekregen, dan voelt men meestal plotseling onder de drukkende handen de vrucht in lengteligging glijden met het hoofd naar beneden. Men dient dit effect van de retractiliteit van den baarmoederwand te kennen, om niet in de verkeerde meening te komen, dat de keering mislukt is. Trouwens doet daarna een nauw- 61