Dan neemt men de salpingitis en de daarmede gepaard gaande pelviperitonitis waar. De salpingitis puerperalis voert in tegenstelling met de parametritis gewoonlijk wel tot ettervorming.
Wanneer de tuba niet snel door verkleving afgesloten wordt, of wel dit niet reeds door vooraf bestaande vergroeiing was, dan kan secundair eene etterige pelviperitonitis optreden, die op hare beurt weer voeren kan, doch niet behoeft te voeren, tot eene diffuse peritonitis. De diffuse etterige peritonitis puerperalis, tegenwoordig ook gelukkig eene zeldzaamheid, begint in den regel met overspringen van het stadium der afzonderlijk herkenbare pelviperitonitis en salpingitis. Al naarmate den graad der algemeene intoxicatie, die van de infectie het gevolg is, vindt men minder of meer fibrineus-etterig beslag op de darmen en vrijen etter in de buikholte. Met opzet heb ik eerst van minder gesproken, omdat in den regel de ernstigste algemeene infectie het minste exsudaat geeft. De verklaring van deze paradox schijnende bewering ligt hierin, dat bij zeer hevige en snel tot den dood voerende infectie het peritoneum geen tijd heeft etter te vormen.
Uitgaande van de veretterde thrombi in den uteruswand, eventueel in de vaten van den plexus pampiniformis of den plexus uterinus, kan zich eene pyaemia multiplex ontwikkelen waarover hier niet nader behoeft gesproken te worden.
Eindelijk komt ook bij de puerperale infectie septicaemie zonder localisatie voor.
Onder de symptomen moeten er allereerst twee genoemd worden, die aan alle vormen van puerperale infectie gemeen zijn n.1. de polsversnelling en de temperatuursverhooging. De koorts kan zoowel continua of remittens, als intermittens zijn. Langzamer beginnen en minder ver gaan der temperatuursverhooging neemt men vooral bij de lichtere vormen der puerperale endometritis waar.
Bij de andere localisaties is eene koude rilling bij het begin van de koorts en sneller stijgen der temperatuur frequent. Herhaalde koude rillingen komen ook hier vooral voor bij gelocaliseerde of multipele ettering. De tijd, die tusschen den



neum wijden, wanneer dat gehecht was geworden. Zoodra er dan ook maar eenige zwelling of roodheid aan de steekkanalen komt, terwijl de vrouw koortst, zal men die draden wegnemen.
Vindt men dan hetzij stinkende afscheiding, hetzij puerperale ulcera dan onderzoekt men alleen nog door druk op den buik, boven de symphysis en rechts en links boven het lig. Pouparti of er gevoeligheid is. Is er geen drukgevoeligheid, dan laat men het onderzoek hierbij en houdt zich voor
Fig. 380.
Temperatuurkromme bij koprostase tijdens,kraambed, X defaecatie op ol. ricini.
de diagnose voorloopig aan het gevondene en verklaart inwendig onderzoek voor onnoodig, dus ongewenscht.
Bestaat er wel drukgevoeligheid of bestaan er klachten over spontane pijn, dan onderzoekt men bimanueel, hetzij per vaginam, hetzij per rectum en vindt dan gewoonlijk, in den beginne der ziekte, niets. De palpabele veranderingen van verschillenden aard, die boven genoemd zijn, ontwikkelen zich eerst later en pas dan kan men volgens de regels der



gynaekologische diagnostiek met meer of minder zekerheid uitmaken, of men met een salpingitis en perimetritis dan wel met eene parametritis te doen heeft. De diffuse peritonitis wordt aan de gewoonlijk aanwezige groote pijnlijkheid en de opzetting van den buik, aan de stoornissen in maag- en darmfunctie, eventueel aan het percutorisch aantoonbaar exsudaat gemakkelijk herkend.
Fig. 381.
Temperatuurkromme bij animi pathemata tijdens kraambed, X twist
(naar Credé).
Er zijn echter ook andere oorzaken van koorts in het kraambed mogelijk en wanneer het onderzoek der genitalia een volkomen negatief resultaat geeft, dan heeft men in de eerste plaats te denken aan de twee, reeds in het Tweede Gedeelte Hoofdstuk IX besproken oorzaken voor verhooging van de temperatuur der puerpera, n.1. koprostase en hevige gemoedsbewegingen. Van het eerste geeft fig. 380 en van het tweede fig. 381 een voorbeeld. In lichteren graad is de invloed van



gemoedsbewegingen in kraaminrichtingen waar te nemen, waar men ziet dat de avonden der bezoekdagen dikwijls een abnormaal groot aantal temperatuursverhoogingen vertoonen. Ook voor de private praxis volgt daaruit een les. Deze n.1. dat druk bezoek voor eene kraamvrouw altijd ongewenscht is.
Vervolgens heeft men te letten op den toestand der mammae om niet eene beginnende mastitis over het hoofd te zien. Trouwens in den regel zal de vrouw zelf wel over de pijnlijke borst klagen en daarmee de aandacht van den medicus vestigen op deze oorzaak der koorts, die, om begrijpelijke redenen, meestal eerst in de latere dagen van het puerperium optreedt. (Zie omtrent de mastitis het Derde Gedeelte).
Dan moet naar mogelijke locale complicaties gezocht worden en daarbij heeft de toestand der borstorganen de meeste beteekenis. Vindt men ten slotte geen enkele afwijking, die de koorts verklaren kan, dan komt men per exclusionem tot de diagnose malaria. Degene, die in malariastreken practiseert, doet goed daaraan altijd te denken, want de malaria komt als complicatie van het kraambed uitermate veelvuldig voor. De miltzwelling is, aangezien men de ziekte niet noodeloos lang laat bestaan, daarbij nog niet aanwezig en kan dus voor de diagnose niet helpen.
Maar ook daar, waar de malaria inheemsch is, doet men toch verstandig haar alleen per exclusionem te diagnostiseeren om geen gevaar te loopen door eene verkeerde diagnose de juiste behandeling achterwege te laten. En heeft men eenmaal de diagnose gesteld, dan levert de chininetherapie een uitstekend middel om haar of te bevestigen of als onjuist te doen verwerpen.
De temperatuurkrommen in fig. 382 en fig. 383 afgebeeld geven van dergelijke malaria-aanvallen in het puerperium een duidelijke voorstelling. Men ziet uit de tweede kromme tevens, hoe in het kraambed, ook hier te lande, wat anders beweerd wordt alleen in de tropen te geschieden, de malaria als febris remittens kan optreden. Ik heb dit zoo herhaalde



Fig. 382.
H5 dxt vr va :lxir ..xar \ x/r :.xk::.:X.:C:.
ho t—K-i—r—H—: ; ; ; M—H-4—f-H—H-- H —— 
- ïiïïigpi 1S
rn :—f——M—t -\ r~r—rr-t—r-rt— ; /r—— : r~' 
3M ..... i i i_U ; Li i- U4 M-; --U , \ i f ~4 I 
4 \ : rl : : \ : - t : ~
®=P:f \ j\ Hi+tF+Ef v; i;: ; .itfc
y : 0 ;.: :: .■ / tti - t \ —ttt
I.J.4 U-1 : 4-.1 • \ I - i-ti m ■■ !- 4-4-4 : r-M-
g ^ ^ \ 1 ^ ^ ; ; ; • , \ • • •
365/^.. . .....: - ■ . ... 1 ^—j—— 
i-4 —N ----- f x x ; x *
36.0 — — ■ < ——— ^ - ' ' ' ' ' 1
Malaria tijdens kraambed, X 1 gram chinine.



malen waargenomen, dat het mij van belang schijnt op dezen malariavorm met nadruk de aandacht te vestigen.')
') Op gevaar af van mij den toorn der bacteriologen op den hals te halen wil ik hier verklaren, dat voor de diagnose malaria, in de praktijk, het bloedonderzoek mij volmaakt overbodig voorkomt. Voor mij is







A.
Aangezichtsligging 171; diagnose 174; frequentie 171; mechanisme 257 ; oorzaken 172 ; prognose 263; tang bij — 927 ; therapie 266; verkeerde spildraai bij — 265; vervorming van schedel 261.
Abortus 510; cervikaal — 520; diagnose 523 ; dreigende — 523 ; duur 519; frequentie 510 ; habitueele — 513; herhaalde — 525; incompletus 520; infectie, bij 522, 529, 1046 ; missed abortion 514, 520; oorzaken 510; prognose 522 ; sympathische — 512; symptomen 518; therapie 524 ; tubaire — 545; veranderingen in ei bij — 514.
Abortus arte provocatus 837 ; indicaties 838 ; uitvoering 840; bij bekkenvernauwing 839; bij chorea 407 ; bij haematurie 413; bij hartgebreken 401; bij hyperemesis 411; bij longlijden 387, 399; bij nierinsufficiëntie 440; bij pernicieuse anaemie 412; bij retroflexie 458, 838.
Accommodatiewet van Pajot 157.
Aehondroplasie 505; bekken bij — 688.
Achterhoofdsligging 216; afwijking van normaal mechanisme 228; behandeling 233 ; diagnose
160; frequentie 155; mechanisme 216; prognose 233; tang bij — 906; vervorming van schedel 226.
Ademhaling. Eerste — van pasgeborene 332; van vrucht 52 ; kunstmatige — volgens Schultze 347.
Aderlating bij eclampsie 437.
Afbinden van navelstreng 340.
Afgeweken lengteligging 160, 180.
Afglijden van tang 928.
Afhalen van voet bij St. 279, 950.
Afmetingen. Bipariëtale — in verschillende zwangerschapsmaanden 848; van bekken 136; van schedel 48.
Afnemen van tang 915.
Afschilferen van huid van neonatus 337.
Afw ij kingen van normaal mechanisme bij Aa. 265; bij A.228; bij K. 232; bij St. 274.
Ai n hum 504.
Albuminurie 417.
A1 k o h o 1 bij puerperale infectie 1043.
Alkoholisme, oorzaak van abortus 510.
Allantois 11, 12.
Amenorrhoe, bij extra-uterine zwangerschap 543; tijdens graviditeit 87.
Amnion 10, 15; vocht 15; oor-



Circulatie van vrucht 52; verandering na geboorte 55.
Clavicula. Fractuur van — bij extractie 953.
Cohabitatie 3.
C o 11 a r go 1-i n s p u i t i n g 1045.
Co', lum uteri 65, 68; rigiditeit van — 597.
Colostrum 320.
Compressie van schedel door tang 886.
C o n d o m-k a t h e t e r 854.
Condylomata a c u m i n a t a 445.
Conglutinatie van ostium externum 596.
Conjugata externa 633; inclinata 637 ; vera 137, 637.
Conjunctivitis neonatorum 352
Contracties, van lig. rotundum 210; van uterus 187; id. partiëele 461 ; van vagina 192.
Contractiering 207; stoornis in baring door — 577.
Contractiliteit van uterus 72.
Cornua sacralia 127.
Corpus luteum 6; rubrum 6.
Cotyledonen van placenta 32.
Couveuse 864.
Cranioclast 991.
Craniopagus 789.
Crista ilei 129; ossis pubis 130; sacralis 127.
Culböte van vrucht 157.
Curette van Kristeller 528.
Cysten van foetale lever of nier 781; van ovaria 608; van placenta 466.
D.
Darm been 128.
Darmfunctie van vrucht 60.
Darmparalyse 399.
Decapitatie 994 ; indicaties 994 ; prognose 997; uitvoering 995.
Decidua 20; bij extra-uterine zwangerschap 538; capsularis 27 ; cellen 24 ; hyaline degeneratie 27 ; ontsteking 461 ; post partum 321 ; reflexa 27 ; retentie van — 521 ; serotina 27 ; vera 22.
Deciduoma malignum 494.
Defaecatie 76; gedurende partus 238 ; gedurende puerperium 330; van neonatus 375.
Deflexie van foetus 171.
Deflexieliggingen 171, 176; baring 257 ; prognose 263 ; schedelvervorming 261 ; tang bij — 927 ; therapie 266; verkeerde spildraai bij — 265.
Defurfuratie 337.
Desinfectie 822.
Desquaraatie 337.
Diabetes mellitus 3y5.
Diagnostiek van zwangerschap 103.
Diameter van Baudelocque 633; — s van schedel 48.
Diastase der recti 79.
Dicephalus 792.
Dieet van kraamvrouw 320; — volgens Prochownick 861.
Diepe dwarsstand van schedel 230, 236, 915.
Digestie-apparaat tijdens zwangerschap 83.
Digitalis 1043,
Dilatatie volgens Bonnaire 870; volgens Bossi 872 ; volgens Chénevière 853.
Dilatator cervicis uteri 192.
67



afwijkingen in mechanisme 274 ; baring 272; diagnose 178; frequentie 176; mechanisme 272; onvolkomen 178 ; oorzaken 177 ; prognose 275; therapie 278; volkomen 177.
S t u i 11 a n g 956.
Subchoriale sluit ring 34.
Subinvolutie v. baarmoeder 105.
Sublimaat 824.
Suicidium. Abortus prov. bij neiging tot — 839.
Suiker in urine van zwangeren en puerperae 83.
Sulcus prae-auricularis 132.
Summitates sabinae 842.
Superfecundatie 369.
Supertoetatie 369.
SutHrae 46.
Symphyseotomie 1014; indicaties 1015; prognose 1020; uitvoering 1015.
Symphysis 131.
Sy m p od i e 504.
Synclytisme 218.
Sy n cy t i u m 33.
Synostose van art. sacro-coccygea 713; van art. sacro-iliaca 677, 711 ; van symphysis 710.
Syphilis 388; conceptionneele 388; décapitée 388; diagnose 393 ; invloed op placenta 390 ; id. op vrucht 390; id. op zwangerschap 389; oorzaak van habitueele baring van doode vrucht 508; therapie 393; van kind 358, 392; van medicus 827; van min 358, 362; van navelstreng 503.
T.
Tamponnade bij lage placenta¬
insertie 483 ; bij mola 494 ; bij niet meer te stuiten abortus 526; bij ruptura uteri 589; bij verwonding der vagina 805; bij cervixscheur 807; bij atonische nabloeding 810; bij sectio caesarea 1008; met ballon van Champetier 484.
Tang. Zie Forceps.
Teekenen van barende 199.
Temperatuur in puerperium 309; post partum 309; van vrucht 61.
Tepel, kloven 361; zuigen aan voor partus arte praematurus 851.
Tepelhof 75.
Terpentijn injecties 1044.
Tetanus uteri 570.
Thoracopagus 791.
Trombose, marantische 1047.
Trom bus. Verettering van — — 1031.
Toxiciteit, van bloedserum 427 ; van urine 416, 426, 432.
Trauma tijdens zwangerschap 402.
Trechterbekken 671.
Trilhaarepitheliën, van tuba 5; van uterus 4.
Trophoblast 8, 29.
T u b a e, verandering door zwangerschap 9.
Tuber ischii 130.
Tuberculose 387 ; van min 358.
Tuberculuin, iliopubicum 131; pubicum 130.
Tumoren, van bekken 708; van ovarium 609 ; van placenta 466 ; van rectum 615; van sacrum van foetus 784 ; van uterus 599, 601; van vagina 615.
Tweelingzwangerschap 369; baring 377; baringsstoornissen



380; behandeling 378; circulatie bij een-eiïgen tweeling 372; diagnose 375; hydramnion hij — 497.
T ij d p e r k e n der baring 186.
Tijdstip der bevalling 113 ; waartoe zwangerschap gevorderd is 115.
Tympania uteri 518, 803.
TT.
Uitdrijvingstijdperk 186, 210; gevaren van langen duur 898.
Uitgangsvernauwing 643; 899.
Uithalen, van kind aan bekken 954; van romp bij schedelgeboorte 249; aanmoeten 932; met tang 878.
Uitstulpen van baarmoederwanden 459.
Uitwendige keering 959.
Uitzakken, van hand 283, 794, 980; van navelstreng 797; van voet 795.
Urachus 13.
Ure teren, bij eclampsie 427: bij retroflexio uteri grav. 452.
Urineloozing, in graviditeit 83 : in puerperium 313; tijdens baring 187, 237; van foetus 18; van neonatus 336.
Urineretentie, bij retroflexio uteri grav. 451 ; post partum 330; van vrucht 782.
U s u u r van zachte baringswegen 654.
Uterus, arcuatus 608; bicornis 537, 608; bilocularis 608; didelphys 608; douche 852; katheter 1041 ; onderste —
segment 207; rekking van id. 575, 580; ruptuur 583. Zie ook Baarmoeder.
V.
Vagina, contracties 192; haematoom 619; irrigaties in puerperium 1040; prolaps van — 447; scheur 252, 805; stenose 617; thrombus 619; verandering door zwangerschap 73; verkleuring 74.
V ag i n a a 1 i r r i ga t i e voor partus
praemat. (Kiwisch) 852. Vaginaefixuur 595.
V a r i c e s 74, 404.
Vasa omphalomesenterica 20. Vena coronaria in uterus-
wand 208.
Ventrifixatie 595 Verkalking van placenta 466. Verkleving van ostium uteri 596. Verkorting der lig'a- rotunda 595. Verlossing, supra-symphysaire
— 1008. Zie verder onder B a r i n g.
Vernix caseosa 49.
Versie. Zie Keering.
Verzien van zwangeren 505. Vesicula umbilicalis 19. Vliezen. Zie Eivliezen en Voclitblaas.
Vlokken van placenta 32. Vlokkenvlies 11.
Vochtblaas 199; bersten van
— 201 ; id. te laat 201, 804; id. te vroeg 201, 803; breken van — 203, 236; punctie van
— 858.
Voeding van kraamvrouw 330.; van neonatus 355; id. kunstmatig 363; van vrucht 56.



Voet,, afhalen bij St. 279, 932; id. bij versie 968, 974; uitgezakt 795.
Voeten gekruist bij versie 982.
Voetextractie 932; indicaties 933; ontwikkelen van armen 940; id. van hoofd 946; prognose 952; uitvoering 934; voorwaarden 932.
Voetligging 183; baring 272; diagnose 184 ; onvolkomen 183 ; prognose 275; therapie 278; volkomen 183.
Voorh oofdsligging 176; baring 260; diagnose 176; frequentie 176; oorzaak 176; prognose 263 ; tang bij — 927 ; therapie 268; veranderen in Aa. 270.
Vroeggeboorte, kunstmatige. Zie partus arte praematurus.
V rouwen melk 320.
Vrucht. Zie Foetus.
Vruchtwater 15; ontbreken
van — 495; oorsprong 17; overmaat van — 497.
V ul va, haematoom 619; thrombus
619; verandering door zwangerschap 74; vernauwing der — 618; zijdelingsche incisies 246.
W
Walcher, ligging van 642.
Wand beensligging 152, 581, 651.
Wassching, van kraamvrouw 325; van neonatus 350.
Weeën 190; invloed op hartactie 190, 401; te pijnlijk 572; te sterk 570; te zwak 564.
Wegen van kind 356.
Wet, accommodatie — van Pajot 157; Burgerl. —boek 114; Straf— 837; van Colles-Baumós 388.
W h a r t o n , gelei van 40.
Wieg 354.
W o 1 h a a r 44, 49.
Wijnmoerverkleuring van vulva 74.
X
Xiphopagus 791.
Z
Zaadkern 7.
Zenuwen van uterus 68, 187; id. tijdens graviditeit 68.
Zenuwstelsel, invloed van zwangerschap op —■ 85.
Zit been 130.
Z i t b e k k en 767.
Zogproductie 320.
Zo.ogen, bii haematurie 413; bij syphilis 362.
Zoutarm of z o u 11 o o s diëet 435.
Zoutwater injecties bij abortus 529; bij atonische nabloeding 812; bij eclampsie 437; bij loslating van placenta 471; bij ruptuur van buitenbaarm. vruchtzak 557 ; bij uterusruptuur 589 ; in rectum 1045.
Zuig-dop 362; flesch 364; slang 364; speen 364.
Zuigen aan tepels, oorzaak van naweeën 319; voor partus arte praematurus 851.
Zwangerschap, berekening 113; buitenbaarmoederlijke, zie onder B.; corset 119; definitie 1; diagnostiek 103; duur 112; extramembraneuze — 465 ; hygiëne



118; ingebeelde 117; masker 82; nier 412; teekens 87 ; veranderingen in moederlijk organisme door — 62; verdeeling in 10 maanmaanden 43.
Zwangeren onderzoek. Anamnese 87; bij Aa. 171; bij A. 160; bij Sch. 181; bij St. 178;
bij V. 176; bij Vt. 183 ; inwen¬
dig 99; resultaat van — in verschillende maanden 115; uitwendig 88.
Zwem proeven van Duncan en
Veit 157.
Zijdelingsche incisies van vulvairring 246.



































LEERBOEK DER VERLOSKUNDE.







/joij (> f-
LEERBOEK
DER
PROF. HECTOR TKEÜB.
VIERDE, HERZIENE DRUK.
.Mi 'f
HAARLEM. DE ERVEN F. BOHN. 1909.







V 0 O R R R D K.
In dezen druk zijn op verschillende plaatsen veranderingen aangebracht. Deze betreffen zoowel de figuren, waarvan er verscheidene nieuwe zijn, als den tekst. De eerste verandering is zeker eene verbetering waarvoor ik, behalve aan de uitgevers, dank verschuldigd ben aan de firma Asselin et Houzeau te Parijs, aan Dr. Huddleston Slater en aan de redactie van het Nederlandsch Tijdschrift voor
Geneeskunde.
Mogen ook de veranderingen in den tekst den naam van verbeteringen blijken te verdienen.
„ ™ K ions HECTOR TREUB.
Amsterdam, 31 December 1J08.







INHOUD.
eerste gedeelte. bladz
De normale, enkelvoudige zwangerschap.
Algemeene opmerkingen 
Hoofdstuk I. Bevruchting, eerste ontwikkeling van het e- ^
vruchte ei. — Eivliezen "
Hoofdstuk II. De vrucht in de verschillende maanden der ^
zwangerschap .
Hoofdstuk III. Veranderingen door de zwangerschap in ^
moederlijk organisme teweeggebracht • ■ •
Hoofdstuk IV. De zwangerschapsteekens en hoe die te vin en ^
Hoofdstuk V. Diagnostiek der zwangerschap ^ ^
Hoofdstuk VI. 
tweede gedeelte.
Baring.
123
Algemeene opmerkingen ^ 25
Hoofdstuk I. Het bekken - 138
Hoofdstuk II. De voldragen vrucht in utero ^ ^
Hoofdstuk III. Baring ' 216
Hoofdstuk IV. Baring bij schedelligging "
Hoofdstuk V. B.riog bij deflexieliggingen. (A.ngez.cht»- « ^
079
Hoofdstuk VI. Baring bij stuitligging (en voetligging) . .
Hoofdstuk VII. B.riog bij sohouderliggi.g. - Algemee». be- ^
schrijving van het baringsmechanisme 



Bladz.
Hoofdstuk \ III. Nageboortetijdperk 294
Hoofdstuk IX. Kraambed 308
DERDE GEDEELTE.
De pasgeborene 332
VIERDE GEDEELTE.
Meervoudige zwangerschap 367
VIJFDE GEDEELTE.
Pathologie der zwangerschap.
Algemeenf, opmerkingen 
Hoofdstuk I. Complicaties der zwangerschap 385
Hoofdstuk !l. De pathologische zwangerschap 403
Hoofdstuk III. Afwijkingen in den duur der zwangerschap... 509
Hoofdstuk IV. Afwijkingen in de plaats der zwangerschap. . 534
ZESDE GEDEELTE.
Pathologie der baring.
Algemeene opmerkingen 5^3
Hoofdstuk I. Stoornissen van de weeënwerkdadigheid 564
Hoofdstuk II. Baringsstoornissen ten gevolge van anomalieën der baarmoeder 
Hoofdstuk III. Haringsstoornissen ten gevolge van ziekten van
de omgeving der baarmoeder en van de vagina 609
Hoofdstuk IV. Ontwikkeling van het volwassen vrouwenbekken
uit het kinderbekken. — Bekkenmeting 621
Hoofdstuk \ . Classificatie en algemeene pathologie der bekken-
anomalieën nAn
o4b
Hoofdstuk VI. Bekkenanomalieën ten gevolge van aangeboren
ontwikkelingsstoornissen 
Hoofdstuk VII. Bekkenanomalieën afhankelijk van ziekten der bekkenbeenderen en gewrichten 691



Bladz.
Hoofdstuk VIII Bekkenanomalieën afhankelijk van afwijkingen
„ . 715
der wervelkolom 
Hoofdstuk IX. Bekkenanomalieën afhankelijk van alwijkingen
• 7 49 in de onderste extremiteiten 
Hoofdstuk X. Baringsstoornissen die hun oorzaak in de vracht
770
of haar aanhangsels vinden 
Hoofdstuk XI. Stoornissen in het derde tijdperk der baring. 80.)
817 821
844
868 875 87!)
ZEVENDE GEDEELTE. Verloskundige operatieleer.
Algemeens opmerkingen 
HnnpnsTUK I. Verloskundige antisepsis 
oo n
Hoofdstuk II. Kunstmatige misgeboorte 
Hoofdstuk III. Kunstmatige vroeggeboorte 
Hoofdstuk IV. Spoedverlossing 
Hoofdstuk V. Expressie 
HnoFnsTUK VI. Tangverlossing... 
Hoofdstuk VII. Uithaling aan een of aan beide voeten 932
Hoofdstuk VIII. Uithaling aan het bekken 9o4
„ . 958
Hoofdstuk IX. Keering 
Hoofdstuk X. Verkleining en uithaling der vrucht 984
999
Hoofdstuk XI. Keizersnede 
Hoofdstuk XII. Schaambeensnede 1(11
ACHTSTE GEDEELTE.
Pathologie van het kraambed '023
REGISTER
1051







EERSTE GEDEELTE. De normale, enkelvoudige zwangerschap.
ALGEMEENE OPMERKINGEN.
Zwangerschap is de toestand, waarin eene vrouw verkeert, die een of meer harer bevruchte eieren in haar lichaam herbergt.
Deze zeer algemeene omschrijving van het begrip zwangerschap heeft het voordeel, dat daarin de verschillende soorten van zwangerschap opgesloten liggen. Het verschil dier soorten van zwangerschap wordt allereerst bepaald door de plaats, waar zich het bevruchte ei bevindt. De normale plaats voor het bevruchte ei is de baarmoederholte. Niet zelden echter ontwikkelt zich het ei buiten die holte; dan heeft men dus te doen met de extra-uterine of ectopische zwangerschap, een pathologische soort der zwangerschap.
Doch de uterine of topische zwangerschap is daarom nog niet altijd eene normale en ook van de normale uterine zwangerschap dient men tweeërlei soort te onderscheiden, nl. de enkelvoudige en de meervoudige zwangerschap.
Pathologisch kan de uterine zwangerschap worden door ziekten van het ei, zoowel van den toetus zelf als van zijn aanhangsels, of wel doordat zij gecompliceerd wordt door, of oorzaak is van ziekten van het moederlijke organisme.
Niet alleen zullen de verschillende soorten van abnormale zwangerschap, maar ook de meervoudige zwangerschap zal in dit eerste gedeelte buiten bespreking gelaten worden. Hier zal dus
1



alleen sprake zijn van de normale, enkelvoudig, zwanger-
^anatomie zoowel als de physiologie van het evenals van het mannelijke geslaehtsapparaat wordt hmrb J kend verondersteld. Aan de bespreking van de ontwikkeling van het bevruchte eitje, hare gevolgen voor het moederl ke organisme en de beteekenis van dat alle, voor den ver oskundige zullen alleen dienen vooraf te gaan eenige wooi omtrent de bevruchting.



HOOFDSTUK I.
Bevruchting, eerste ontwikkeling van het bevruchte ei.
Eivliezen.
De bevruchting heeft plaats, wanneer een spermatozoön het ei binnendringt. Om haar mogelijk te maken, dienen dus deze twee met elkander in aanraking te komen. Door de cohabitatie wordt het sperma meer of minder ver in de vagina gebracht, doch, zeldzame uitzonderingen daargelaten, niet direct in de baarmoederholte. Het is zelfs een bekend feit, dat bevruchting mogelijk is, wanneer het sperma niet verder gekomen is dan tegen de vulva. Gewoonlijk evenwel komt bij de ejaculatie met voldoende immissio penis het sperma in de fornix vaginae en moeten de spermatozoën door hun eigen beweging in de baarmoeder, en nog verder, komen. Door hun eigen beweging; want voor de bewering, dat tijdens de cohabitatie de uterus eerst als perspomp zou werken, om het cervikaalslijm uit te stooten — daarna als zuigpomp voor het sperma, is geen enkel bewijs gegeven. Evenmin is die bewering ook maar eenigermate waarschijnlijk. Immers zij gaat van de veronderstelling uit, dat bevruchting alleen maar mogelijk zou zijn, wanneer op het hoogste punt van het geslachtsgenot tijdens de cohabitatie de baarmoeder tot contractie met snel daarop volgende verslapping komt. Nu zijn de feiten zoo talrijk, die bewijzen, dat geslachtsgenot, dat dan toch de oorzaak van die contractie zou zijn, voor het tot stand komen van bevruchting volstrekt niet noodig is, dat het waarlijk geen zin heeft, voor het binnendringen der spermatozoën iets anders dan hun eigen beweging aansprakelijk te stellen. Te



minder is dit liet geval, omdat door deze eigen beweging de spermatozoën in 10 minuten tijds een weg van 20 a 22 millimeters kannen afleggen. Of de voortbeweging der spermatozoën onmiddellijk na den bijslaap begint, dan wel eerst eenigen, zeker korten tijd later, is niet met zekerheid te zeggen. Individuëele verschillen hebben hierbij, zonder twijfel, groote beteekenis.
Men neemt aan, dat bij de vrouw de spermatozoën ongeveer tien uur na de cohabitatie het einde der tuba bereikt kunnen hebben.
Zijn zij op weg daarheen eenmaal door het cervikaalkanaal gedrongen, dan is het mogelijk, dat hun verdere voortbeweging vergemakkelijkt wordt door de trilhaarbeweging van het uterusepithelium. Al is dit mogelijk, niet waarschijnlijk is het, dat aan die trilhaarbeweging groote beteekenis gehecht moet worden. Wyder heeft wel beweerd, dat de naar den fundus gerichte trilhaarbeweging de spermatozoën tot daarheen zou leiden, en dus, onder normale omstandigheden, de naar de uterusholte gerichte trilhaarbeweging in de tuba het verder gaan zou beletten, doch de veel grootere intensiteit van de bewegingen der spermatozoën maakt die bewering reeds weinig waarschijnlijk. En, al is de mogelijkheid niet uitgesloten, dat de bevruchting eerst in het bovenste gedeelte van de baarmoederholte plaats vindt, evenmin als die, dat reeds in het ovarium zelf het ei door het spermatozoön bereikt wordt, in de overgroote meerderheid der gevallen vindt waarschijnlijk de bevruchting, de samenkomst van vrouwelijk en mannelijk geslachtsproduct, plaats in de tuba, en wel in het laterale deel van den eileider.
Aangezien nu de abdominale opening van den eileider niet onmiddellijk tegen het ovarium aan ligt, moet de vraag beantwoord worden, hoe het ovulum in de tuba komt? Dat hierbij niet, zooals men gemeend heeft, te denken valt aan een menstrualen turgor der tuba, waardoor de fimbriën het ovarium zouden omvatten, is sinds lang bewezen. Evenmin kan de door Kehrer gegeven verklaring juist zijn, dat bij de bersting van den eifollikel het ovulum in de tubairopening



geslingerd zou worden. Voor een dergelijke proppenschieterwerking van den eierstok is geen gelegenheid, daar in het kleine bekken, zooals overal elders in de buikholte, de organen onmiddellijk tegen elkaar aan liggen.
Hier, bij het niet van eigen beweging voorziene ei, dat bovendien nog omgeven is door een onregelmatige laag cellen der follikelgranulosa is de eenig mogelijke oorzaak voor de opneming in de tuba te zoeken in de trilhaarbeweging van het aan de fimbriën in groote hoeveelheid aanwezige epithelium. Deze trilhaarbeweging onderhoudt op de serosa in de omgeving van het ostium abdominale tubae een naar de tuba gerichte vloeistofstrooming, waardoor het ovulum in den eileider geraken kan, maar niet geraken moet, gelijk bij een dergelijk mechanisme wel nauwelijks gezegd behoeft te worden. Ongetwijfeld gaat dan ook een groot gedeelte der uit den eierstok gekomen eitjes in de buikholte te gronde, zonder in den eileider te komen. Zoowel langs klinischen als langs experimenteelen weg is echter uitgemaakt, dat ook nog een andere mogelijkheid bestaat: deze n.1., dat het ei, uitgestooten uit den eierstok aan de eene zijde, ten slotte terecht komt in de tuba der andere zijde. Dat de kansen voor deze z.g. migratio externa, voor dit uitwendig overgaan van het ei, niet zeer groot zijn, behoeft wel geen betoog. Vooruitloopende op wat straks omtrent de verdere beweging van het ei gezegd zal worden, zij hier reeds opgemerkt, dat de z.g. migratio interna, waaronder verstaan wordt het binnendringen van het ei door den eileider in den uterus en het uittreden van dat ei uit de baarmoeder in de andere tuba, door geen enkele waarneming bewezen is.
Hier mogen met een enkel woord de veranderingen besproken worden, die zich voordoen in het ovarium, waaruit het bevruchte ei afkomstig is. Dit vertoont n.1. een belangrijk verschil met een eierstok, waarvan het bij de ovulatie uitgestooten ei niet bevrucht geworden is. De follikel, waaruit het later bevruchte ei ontsnapt is, vertoont wel dezelfde veranderingen, als men aantreft, wanneer het ei niet bevrucht geworden is, doch zij vertoont die, dank zij de zwangerschaps-



hyperaemie, in veel sterkere mate. De plooiing der theca folliculi wordt sterker, voornamelijk door een maximale uitzetting der in de stromabundels gelegen vaten en der fijnere thecacapillairen en, voor een klein gedeelte, door eene vergrooting der thecacellen'). De bloeding in den follikel is sterker en dus wordt ook de pigmentafzetting, die met het verdwijnen van het in den follikel uitgestorte bloed hand in hand gaat, eveneens veel sterker dan anders. En omdat niet, zooals anders, op de follikelbersting vaatcontractie volgt, gaat de involutie van het corpus luteum veel langzamer. Vandaar dat het op het corpus rubrum volgende corpus luteum, waarvan buiten de zwangerschap na 25—30 dagen slechts een wit litteeken over is, in de graviditeit veel grooter wordt (2—3 cM. in langste afmeting) en langer blijft bestaan (zie fig. 16). Zijn grootste afmeting bereikt dit z.g. corpus luteum verum in de 5e of 6e maand. Dan involveert het zich langzamerhand en aan het einde der zwangerschap is het lang niet altijd duidelijk te herkennen.
Men heeft, in den laatsten tijd, het corpus luteum aangeduid als een klier, die door een niet nader na te sporen secretio interna, bij uitblijven van zwangerschap, de volgende menstruatie zou doen optreden en, bij ingetreden zwangerschap, zou meewerken tot, ja onontbeerlijk zijn zou voor de voeding van het ei in de eerste weken. De experimenteele bewijzen voor deze uiterst fantastisch klinkende theorie van Frank el zijn echter niet zoo sterk, dat er reden in gelegen zou zijn vooralsnog van de boven gegeven eenvoudige opvatting van het corpus luteum afstand te doen.
Het uit den eierstok gekomen eitje zal nu slechts door de zooeven besproken vloeistofstrooming kunnen komen in het ostium abdominale van den eileider derzelfde zijde en daar het spermatozoön ontmoeten. Een, en waarschijnlijk nooit meer dan één spermatozoön dringt, door de granulosacellen heen, het ei binnen en de bevruchting is geschied. Het
N. J. F. Pompe van Meerder voort. Het ovarium gedurende de menstruatie. De vorming van het corpus luteum. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. VII, pag. 285.



aldus in de tuba bevruchte ei wordt nu door dezelfde kracht, de trilhaarbeweging van den eileiderwand, verder bewogen in de richting der baarmoeder. Althans zeker in het laterale derde deel van den eileider geschiedt de voortbeweging alleen door de trilhaarbeweging. Verderop, waar het lumen der tuba nauwer wordt, kan de contractie van den spierwand der tuba mede helpen aan de verplaatsing van het ei, en hoe dichter het ei bij den uterus komt, hoe meer beteekenis deze factor krijgen moet. En zoo komt dan eindelijk het bevruchte ei in de baarmoederholte, aan welker wand het vastgehecht wordt. Hoe lang het daarvoor noodig heeft, is geheel onbekend: naar analogie met wat van sommige dieren bekend is, vermoedelijk eenige dagen.
Inmiddels heeft het ei reeds een begin ondergaan van de veranderingen, die van de eicel voeren tot het saamgestelde organisme van de voldragen vrucht, veranderingen, die hier besproken dienen te worden, voor zoover zij voor den obstetricus van belang zijn. Het in het ei gedrongen spermatozoön verliest allereerst den staart en de overblijvende kop verandert in een eerst zeer klein, later iets grooter wordend rond of ovaal lichaampje, dat den naam van zaadkern draagt, en langzamerhand dieper in het eiprotoplasma doordringt. De spermakern nadert meer en meer de eikem, totdat beide samensmelten, en de splijtingskern vormen. Deze splijtingskern deelt zich in tweeën, en als de kerndeeling volbracht is, volgt de deeling van het protoplasma in twee vrij wel gelijke helf-
Fig. l.
Beginstadium der eisplijting (van der Hoeven).



ten (blastomeren), die zich daarna zoodanig tegen elkander leggen, dat zij elk ongeveer een halven bol voorstellen. Deze splijting, zoowel als die daarop volgen, geschieden binnen de zona pellucida, den oorspronkelijken eiwand, die als een soort beschutting van het geheel dient. Na korten rusttijd herhaalt zich dit splijtingsproces in beide dochtercellen, (fig. 1) en wanneer daarna de splijting opnieuw verder gaat, dan kan men waarnemen, dat de cellen zich groepeeren rondom eene centrale cel, die door levendiger kleuring gemakkelijk in het oog springt. Deze centrale cel bevat den aanleg van het embryo, de omgevende cellen vormen het trophoblast (Hubrecht) en dienen voor een deel van den bouw van foetale eivliezen en placenta. Ook de centrale cel deelt zich weldra
Eig. 2.
Morula. (van der Hoeven)
en zoo komt het tot de vorming van een celhoop, bestaande uit een centrum van een tot negen cellen, omgeven door een laag van vijf tot achttien cellen (fig. 2). Deze ongeveer kegelvormige celhoop draagt van oudsher den naam van morula, moerbei, om dat de cellen als kleine knobbeltjes aan zijn oppervlakte uitsteken.
Dit algemeene type van eisplijting vindt men, met kleine variaties, bij de verschillende zoogdieren terug.
De veelcellige kiem ondergaat nu allereerst eene verdere
verandering, doordat de trophoblastcellen en het centrale deel elkaar verlaten en tusschen beide eene met vocht gevulde holte gevormd wordt. Deze holte, aanvankelijk klein (fig. 3), wordt grooter en grooter, waardoor de omvang van het ei toeneemt. Het centrale gedeelte der morula, de vruchtaanleg, blijft echter op ééne plaats vast verbonden aan de trophoblastlaag. Heeft zich op deze wijze aan het einde van het eenvoudige splijtingsproces een groo-
Beginn. blastulavorming. (van der Hoeven).



tere holte gevormd, dan wordt het ei niet meer met den naam van morula, maar met dien van blastu" la, kiemblaas, (fig. 4) aangeduid. De kiemblaas heeft een wand, bestaand uit sterk afgeplatte hexagonale cellen, die slechts één laag vormen met uitzondering van
de plaats, waar de
vruchtaanleg zich be- Blastula, kiemblaas (van der Hoeven), vindt, die een kleine verhevenheid naar de eiholte toe vormt. Op deze plaats, de kiemvlek, de eenige plaats waar de vroeger centrale celmassa met het troplioblast in aanraking gebleven is, begint de differentiatie tusschen de twee kiembladen en de verdere ontwikkeling van het ei.
De verdere ontwikkeling van den foetus zal ik hier verder niet bespreken; daaromtrent verwijs ik naar de leerboeken der ontwikkelingsgeschiedenis. Wel dient hier echter gesproken te worden over het ontstaan der verschillende eivliezen. Terwijl men vroeger de ontwikkeling der foetale eivliezen en aanhangsels vooral bestudeerde aan het kippenei en de daarbij gevonden resultaten, met eenige theoretische veranderingen, overbracht op het menschelijk embryo, zonder zelfs behoorlijk rekening te houden met het reeds toen uit de embryologie bekende, kan men en moet men nu anders doen. De 'gelukkige vondst, het nauwkeurig onderzoek en de juiste verklaring van een jong menschelijk ei door Siegenbeek van Heukelom heeft daartoe den eersten stoot gegeven. Hij ■ toonde aan dat een goed deel der resultaten, door Hubrecht verkregen bij zijn uitgebreid onderzoek der placentatie van den egel, ook voor den mensch geldt. Zijne demonstratie wees Peters den weg tot eene juiste verklaring van het



door dezen bij een nog jonger ei gevondene. Latere stadia van jonge menschelijke eieren door Spee onderzocht en de onderzoekingen van Hubrecht over de placentatie van het spookdier (Tarsius spectrum) hebben, met het werk van andere zoölogen en embryologen, nu een geheel geleverd, waaruit men de kiemblaasontwikkeling van den mensch kan construeeren, zoodanig dat slechts op één punt de hypothese, en dan nog een zeer gerechtvaardigde hypothese, behoeft te hulp geroepen te worden. Üe constructie van de kiemblaasontwikkeling van den mensch is op plaat I weergegeven naar platen, door van der Hoeven bij een voordracht hierover te Brussel gedemonstreerd l) en ter toelichting geef ik de hieronder volgende bespreking.
De eerste verandering die men ziet aan de kiemblaas, waarvan de trophoblastschil (in alle figuren van plaat I rood geteekend) aan de buitenzijde bijna rondom onregelmatige woekeringen vertoont, is dat zich in den kiemaanleg twee cel-lagen van elkaar gaan onderscheiden. Dat is het begin van de vorming der kiembladen. Het tegen het trophoblast gelegen deel is het ectoblast, het naar de kiemblaasholte gekeerde het hypoblast (fig. 5).
In een volgend stadium is de kiembladvorming verder gegaan, doordat zich uit het ectoblast een nieuwe laag, het mesoblast, heeft afgescheiden, die weldra het hypoblast aan de onderzijde omgeeft en zich langs den binnenwand van de trophoblastschil van het ei voortzet In de hypoblastlaag is een holte ontstaan., die van oudsher den naam van dooierblaas (fig. 6 d) draagt. Wat daarvan de inhoud is, is onbekend; vermoedelijk een van de hypoblastcellen afkomstige eitwitstof. Bovendien heeft zich tusschen trophoblast en ectoblast een andere holte gevormd, de amnionholte (fig. 6 a). Dat het amnion dadelijk een gesloten holte vormt is het eenige hypothetische in de hier te geven voorstelling. Er zijn evenwel tal
') P. C. T. van der Hoeven. Le développement des membranes de 1'oeuf et la signification du trophoblaste pour 1'attachement du blastoderme. Soc. Beige de gynécologie et d'obst. 1904. Zie ook: C. H. Stratz, De ontwikkeling van de kiemblaas bij den mensch. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. XV, pag. 1, 1904.



van goede gronden, die ik hier niet bespreken kan om niet te ver af te dwalen, welke deze hypothese volkomen wettigen.
Wat nu allereerst treft is een sterke woekering van het mesoblast. Niet alleen dat het de geheele kiemblaas bekleedt — de aldus uit trophoblast en mesoblast gevormde eischil draagt verder den naam van chorion —, maar het dringt ook tusschen de beide primaire kiembladen in en vormt zoo den driebladerigen foetus-aanleg. Eindelijk gaat het ook boven het ectoblast in het trophoblast en begint op die wijze een trophoblastlaag als wand der amnionholte te isoleeren (fig. i )•
De verder gaande woekering van het mesoblast is nu wat onregelmatig, in dien zin dat aan een der foetale einden, en wel het staarteind, de woekering het sterkst is (fig. 8). De afsnoering van den amnionwand is dan inmiddels volledig geworden.
De verbinding tusschen foetusaanleg en eiwand wordt langzamerhand gedeeltelijk opgeheven tot dat ten slotte alleen de mesoblastwoekering aan het staarteinde als verbindingsstuk tusschen beide overblijft. Deze verbinding draagt den naam van hechtsteel of buiksteel. De geheele vruchtaanleg met de amnionholte ligt dan verder in de kiemblaasholte, die van oudsher den naam exocoeloom (fig. 9 e) draagt. Dat die naam onjuist is doet de figuur zien. Als exocoeloom, een buiten het lichaam liggend deel der lichaamsholte, zou alleen de holte der dooierblaas kunnen worden aangesproken. Gaandeweg heeft zich verder aan den buitenwand van het ei een woekering van uitsteeksels, vlokken, gevormd, waaraan behalve het trophoblast ook het mesoblast deelneemt. (Eenvoudigheidshalve is in de figuren het mesoblastaandeel der vlokken niet aangegeven).
Eindelijk begint zich in deze phase een klein uitsteeksel van den einddarm, de allantois, een eindje in den hechtsteel in te werken.
Langzamerhand wordt de amnion-holte uitgezet door het zich daarin ophoopende vocht en doordat gelijktijdig de buik der vrucht zich begint te sluiten, wordt de verbinding van den foetus met de eiperipherie door bemiddeling van den hechtsteel gaandeweg dunner en met den buiksteel worden ook de dooierblaas en de allantois meer en meer gerekt (fig. 10).



Door toeneming van de uitzetting der amnionholte nadert de amnionzak hoe langer hoe meer den eiwand, waardoor het zoogenaamde exocoeloom in gelijke mate verdwijnt. Het amnion omgeeft daarbij den hechtsteel meer en meer en rekt hem uit, zoodat daarvan de als navelstreng bekende verbinding tusschen eiperipherie en vrucht wordt. In die navelstreng bevinden zich behalve de sterk gerekte rest van de allantois en de dooiergang ook nog de daarin gegroeide navelvaten van den foetus, die zich op later te bespreken wijze vertakken in het sterk gewoekerde grondvlak van den hechtsteel. Daar ter plaatse hebben zich de chorionvlokken sterk ontwikkeld en wordt zoodoende de placenta gevormd, terwijl aan de verdere eiperipherie de vlokken atrophiëeren. De voorstelling van dit stadium, in hg. 11 gegeven, doet zien hoe bij de nog verder gaande uitzetting het amnion tegen het chorjon aan geplaatst en zoo de toestand bereikt zal worden, dien wij later bij de bespreking der aanhangsels van den voldragen foetus zullen vinden.
Bovenstaande embryologische opmerkingen zullen voldoende zijn om de afzonderlijke beschrijving van de ontwikkeling der menschelijke eivliezen en andere adnexa van het ei, die hier verder volgt, verstaanbaar te maken.
Allantois.
De allantois ontwikkelt zich bij de zoogdieren als een groote holle zakvormige uitstulping van den einddarm. Bij de primaten evenwel, en hiertoe behoort ook de rnensch, is de gang van zaken een andere. Hier komt, zeer vroegtijdig, als de einddarm pas begint te ontstaan, aan diens centrale zijde een celrijke knobbel, die slechts een kleine uitstulping van het darmklierblad in zich sluit. Dit is de eerste aanleg der allantois. De allantoisknobbel groeit evenwel niet, zooals bij de overige zoogdieren het geval is, vrij naar het coeloom toe, doch hij woekert langs den ventralen buikwand, en vandaar in den buiksteel (fig. 8).
De uitstulping van het darmklierblad verlengt zich en wordt tot den nauwen allantoisgang, die bij den mensch geen andere beteekenis heeft dan van een rudimentair, of wil men liever



















van een primitief gebleven, niet tot ontwikkeling gekomen orgaan. Dat het in het endocoeloom gelegen deel der allantois
de pisblaas vormt, behoef ik slechts in herziening te brengen. De
urachus, die den blaastop later met den navel verbindt, is niet anders dan het nauw gebleven gedeelte van het intraabdominale allantoisstuk.
C ho rion.
Zooals wij boven gezien hebben, wordt de eerste uitwendige bekleeding van het ei, de zona pellucida, reeds vroegtijdig vervangen door het trophoblast. Meerdere dikte krijgt dit z.g. prochorion eerst, zoodra de mesoblastlaag zich daartegen aangelegd heeft en deze bindweefsellaag zich rond de geheele eiperipherie uitbreidt. Men kan dan ook aan het chorion, \ooizoover het niet op later te bespreken wijze aan de vorming der placenta deelneemt, twee lagen Fig 12
onderscheiden. De buitenste, oor¬
spronkelijk de trophoblastlaag, is een uit meerdere lagen bestaand epithelium. De binnenste vertoont eerst het karakter van embryonaal slijmweefsel, d.w.z. vertakte stervormige cellen in een homogene tusschenstof. Later verandert dit slijmweefsel in een vezelig
bindweefsel.
T1 , ij Ei van circa 4 weken
In de eerste weken der zwan-
(naar Bumm).
gerschap is het chorion over
zijn geheele oppervlakte met vlokken bedekt, in welke niet alleen het bindweefsel van het mesoblast dringt, maar ook de eindtakken der navelvaten, die in den hechtsteel verloopen. Gedurende eenigen tijd geschiedt de ontwikkeling dier vlokken vrij wel gelijkmatig over de geheele eiperipherie (fig. 12), doch van het begin der derde zwangerschapsmaand af komt er verschil tusscben dat deel van het chorion, waaraan zich de hechtsteel vastzet, en het grootere daarvan vrije gedeelte. Aan het laatst genoemde gedeelte (fig. 13 z') houdt de groei der vlokken op, terwijl hij daarentegen aan het an-



Fig. 13.
dere deel sterk toeneemt. Daar vormen de langere en aan de basis dikke vlokken vertakkingen (z), die ver boven de oppervlakte van het eivlies uitsteken, en in groepen van het moeder¬
lijke slijmvlies {as) groeien. Men onderscheidt dit gedeelte , waarover bij de beschrijving der placenta nog nader gesproken zal worden, als chorion frondosum, van het overige, grootere deel, het chorion laeve. Geheel juist is nu de naarn glad
Schematische doorsnede der zwangere menschelijke chorion voor dat baarmoeder met daarin gelegen embryo (Longet.) jaa^ste gedeelte al, allantoissteel (onjuist voorgesteld als tot in de ^ immers 00k
placenta doorloopend); nb, navel blaasj e; am, amnion; ^en
ch chorion; ds, decidua serotina; du, decidua vera;
dr, decidua reflexa; l, eileider; c, cervix uteri;z, vlok- beginne overal ken van chorion frondosum; vlokken van chorion vlokken aanwezig, laeve. maar bij den toe-
nemenden omvang van het ei, geraken de niet verder groeiende vlokjes steeds wijder uit elkaar en worden zij door geheel gladde gedeelten gescheiden (fig. 14). Bovendien zijn zij zoo klein, dat zij voor het bloote oog nauwelijks waarneembaar zijn. Verder groeien de kleine vlokjes in de straks te bespreken decidua reflexa (fig. 13 dr) en vereenigen zich daarmee vaster.
Eindelijk komt er nog een ander verschil tot stand tusschen de beide deelen van het chorion. In het chorion laeve n. 1. gaan de takjes der arteria umbilicalis meer en meer achteruit, terwijl daarentegen in het chorion frondosum de vaatontwikkeling steeds grooter wordt, enten slotte daar alleen de eindvertakkingen der navelvaten te vinden zijn. Op die wijze wordt het eerste gedeelte geheel vaatloos, het andere buitengemeen vaatrijk, waardoor het geschikt wordt tot voedingsorgaan van het embryo.



Amnion.
Het amnion, lamsvlies, ligt in den beginne dicht bij het oppervlak van het embryo. Weldra wordt het evenwel uitgezet, doordat zich in zijne holte hoe langer hoe meer vocht ophoopt. Die uitzetting gaat zoover, dat de geheele eiholte door het amnion bekleed wordt, zoodat het amnion overal dicht tegen het chorion aan komt te liggen.
Het dunwandige en doorschijnende vlies bestaat uit een epithelium- en een bindweefsellaag. Het epithelium, van het
Fig. 14.
Ei uit de 30 maand (naar Bumrn).
trophoblast afkomstig, bekleedt de amnionholte van binnen, en gaat aan den navel in de epidermis der vrucht over. Op de plaats van overgang vertoont het meerdere lagen, overigens slechts een enkele laag jjlatte cellen. De dunne bindweefsellaag door het mesoblast geleverd hangt aan den navel met het corium samen.
Liquor amnii.
Liquor amnii, vruchtwater, heet het vocht, dat zich ophoopt in den amnionzak. Dit vocht is nagenoeg helder, van gering specifiek gewicht (1006—1012), licht geelgroen van kleur en



zwak alkalisch van reactie. Men vindt er afgestooten epidermisschubben, wolharen en vernix caseosa (het huidsmeer van de vrucht) in. Het chemisch onderzoek van het vruchtwater leert, dat op 1000 deelen ca 990 deelen water en 10 deelen drooge extractiefstoffen voorkomen. Deze laatste bestaan voor ongeveer de helft uit chloornatrium, verder wat eiwit (2,5%0) mucine, phosphaten, ureum (0,5°/00) en keratinine. Geringe verschillen in samenstelling komen overigens voor, zooals begrijpelijk worden zal uit wat hieronder omtrent den oorsprong van het vruchtwater medegedeeld wordt.
De hoeveelheid is aanvankelijk gering, maar neemt zeer snel toe, zoodat in de eerste helft der zwangerschap in verhouding tot de grootte der vrucht veel vocht aanwezig is. Met den toenemenden duur der zwangerschap neemt de absolute hoeveelheid vruchtwater wel is waar toe, maar lang niet in verhouding tot den snellen groei der vrucht. ()p het einde der zwangerschap bedraagt de hoeveelheid van 500 tot 1500 gram. Grootere of geringere hoeveelheden dan de opgegeven uitersten zijn pathologisch.
' Het vruchtwater is soms wankleurig en stinkend; meestal is dan echter de vrucht dood. In zeldzame gevallen vindt men het vruchtwater stinkend en wankleurig, terwijl toch de vrucht volkomen gezond is. De wankleurigheid van het vruchtwater wordt veroorzaakt, doordat er darminhoud van den foetus in komt, of, bij doode vrucht, ook wel doordat bloedkleurstof uit de van epithelium ontbloote huid der vrucht
transsudeert. _
Het vruchtwater beschermt de vrucht voor uitwendige beledigingen, en belet het vergroeien der lichaamsdeelen onderling "het beveiligt verder de navelstreng voor druk, vergemakkelijkt de bewegingen der vrucht en maakt deze voor e moeder minder hinderlijk en pijnlijk. Ook tijdens de baring heeft het vruchtwater een niet onbelangrijke rol te vervullen, die wij later bij het bespreken van het beloop der baring
zullen leeren kennen.
De vraag hier nog in het midden gelaten, of het vruchtwater al of niet tot de voeding der vrucht dient, moet er op



gewezen worden, dat de vrucht werkelijk vruchtwater inslikt, zooals blijkt uit de aanwezigheid van wolharen, huidsmeer en opperhuidscellen in den darminhoud.
Over den oorsprong van het vruchtwater heerscht nog groot verschil van meening; zeker is het liquor amnii niet afkomstig van het amnion, daar dit vlies geen bloedvaten bézit. Het vruchtwater wordt volgens de meeste schrijvers uit de moederlijke vaten aan de binnenvlakte der baarmoeder door de eivliezen heen getranssudeerd. Bij hydraemische of hydropische vrouwen, die derhalve groote neiging tot sereuse uitscheidingen hebben, is dan ook de hoeveelheid vruchtwater gewoonlijk zeer groot. Dat ook op het laatst der zwangerschap het vruchtwater nog door de moederlijke vaten geleverd wordt, is aangetoond door het toedienen van joodkalium aan de barende eenige uren voor het breken der vliezen. Het joodkalium kon zonder uitzondering in het vruchtwater worden aangetoond, evenzeer gelukte het geregeld het bij konijnen, aan het einde der zwangerschap, subcutaan ingespoten joodkalium in het vruchtwater terug te vinden. In de nieren van den foetus werd het joodkalium of in het geheel niet, of slechts in uiterst geringe sporen gevonden. Eveneens is het gelukt, bij reeds eenigen tijd voorafgeganen dood der vrucht, in het vruchtwater het joodkalium aan te toonen, dat der barende was toegediend.
Langs geheel anderen weg is het bewijs geleverd door een waarneming van van de Velde. Deze had, om hier niet ter zake doende redenen, bij eene barende een intramusculaire inspuiting van methyleenblauw gedaan. Toen hij, eenigen tijd later, de bereikbare eivliespool doorboorde kwam er blauw gekleurd vruchtwater voor den dag. Het bleek echter, dat slechts het chorion alleen en niet tevens het amnion doorboord was. Er kwam nog een tweede eivlieszak voor den dag. De inhoud daarvan was helder vruchtwater. Daar was dus het nog tijdens de baring door de moeder geleverde vruchtwater wel door den chorionzak getranssudeerd, doch het had het amnion, in plaats van ook daar door te transsudeeren, van het chorion losgewoeld.
Anderen zoeken in de foetale bloedvaten de voornaamste bron
2



van het vruchtwater. Dan zou het vruchtwater afkomstig zijn van de vaten, die zich in de oppervlakkige laag van het foetale gedeelte der placenta, welke onmiddellijk tegen het amnion ligt,'bevinden en met de navelstrengvaten in samenhang staan. Daar intusschen deze vaten met den toenemenden duur der zwangerschap oblitereeren, zoo moet voor de vermeerdering van het vruchtwater in de tweede helft der graviditeit een andere bron gezocht worden. Deze zou dan gevonden kunnen worden in de vena umbilicalis, in de navelvena, die in de navelstreng, de streng welke vrucht en placenta verbindt, verloopt. De mogelijkheid van transsudatie door de navelvena is experimenteel aangetoond; dat die transsudatie echter, onder normale omstandigheden, groote beteekenis zou hebben, is noch bewezen, noch waarschijnlijk.
Veel eer heeft men die bron te zoeken in de nieren der vrucht, en hot vruchtwater derhalve althans voor een deel te beschouwen als een secretie-product der foetale nieren. Als bewijs daarvoor heeft gegolden het feit, dat wanneer men de moeder benzoëzuur (dat in de nieren in hippuurzuur wordt omgezet) laat gebruiken, dit in het vruchtwater als hippuurzuur teruggevonden wordt. Daaruit te besluiten, dat het toegediende benzoëzuur als zoodanig door de placenta in den foetalen bloedsomloop overgaat, en eerst in de foetale nieren in hippuurzuur wordt omgezet en met do ontlediging van de urine in het vruchtwater geraakt, is gewaagd, sinds men weet, dat die omzetting in het menschelijke organisme niet uitsluitend aan de nieren gebonden is.
Er zijn echter andere feiten, die doen zien, dat de niersecretie zeker bij de vorming van het vruchtwater in het spel is. Immers, dat de pisafscheiding reeds tijdens de zwangerschap bestaat, wordt bewezen door allerlei feiten. En wel, ten eerste dooide aanwezigheid van piszuur-infarcten in de nieren van neonati, en door de mictie, die dikwijls onmiddellijk na, soms tijdens de geboorte plaats heeft. Er is geen grond om aan te nemen, dat deze laatste slechts mogelijk wordt, doordat tijdens de baring de wisselwerking tusschen het bloed der moeder en dat der vrucht telkenmale gestoord wordt, en de nieren nu,



vicariëerend voor de placenta, de verwijdering van overtollige en schadelijke producten op zich nemen. Ware dit zoo, dan zou na een kortdurende baring de eerste mictie veel later tot stand komen dan na een langdurige, wat niet het geval is. Zoowel door het experiment, dat leert, hoe opgeloste en gemakkelijk te herkennen stoffen (b.v. ferrocyaan-kalium) bij het moederdier subcutaan ingespoten in de nieren der vrucht terug te vinden zijn, als door de eenvoudige waarneming bij dieren is het volkomen zeker, dat de nieren reeds tijdens het intra-uterine leven functionneeren. Zoo is bij het rund, waarbij het extra-embryonale deel der allantois hol blijft, zoodat er behalve de amnionzak een gesloten allantoiszak bestaat, waar te nemen, hoe langzamerhand de allantoiszak, waarin de urine afvloeit, zoowel absoluut als relatief tegenover den amnionzak grooteren inhoud verkrijgt.
Trouwens daar bewezen is, dat de vrucht het vruchtwater drinkt, is wel niet anders aan te nemen, dan dat althans een deel van dat vocht weer langs de nieren verwijderd wordt.
En eindelijk bewijzen pathologische gevallen niet alleen de urinesecretie, maar ook de noodzakelijkheid van ontlediging der blaas naar buiten. Is toch deze laatste gestoord, dan vindt men een sterke uitzetting der blaas, soms met hydronephrose gepaard.
Of er nu al of niet aan geregelde ontlediging der blaas bij de intra-uterine levende vrucht gedacht moet worden, doet tot de zaak niets af. Pisloozing geschiedt zeker, althans nu en dan, en waarschijnlijk des te menigvulder naarmate de vrucht meer tot volkomen ontwikkeling komt.
Men zal dus wel het veiligst gaan, wanneer men aanneemt, dat het vruchtwater gedeeltelijk van moederlijken, gedeeltelijk van foetalen oorsprong is, en verder, dat terwijl in de eerste helft der zwangerschap het moederlijke transsudaat de overhand heeft, later de niersecretie van de vrucht meer en meer beteekenis krijgt..
Vesicula umbilicalis.
Met' den naam van navelblaasje duidt men het overblijfsel van den dooierzak. In tegenstelling met het amnion, dat



steeds grooter en grooter wordt, schrompelt bij den mensch de dooierzak tot een moeilijk waarneembaar blaasje samen. Bij menschelijke vruchten van de tweede of derde week Vormt de dooierblaas een zak, die de kiemblaas voor iets meer dan de helft opvult, en van den nog slechts als sleuf aangelegden darm niet gescheiden is. Bij iets oudere embryonen, staat de dooierzak door een dikken steel, de dooiergang , in verbinding met het midden van den nu buisvormigen darmaanleg. Hij wordt door de vasa omphalomesenterica van bloed voorzien. In de zesde week is de ductus omphalomesentericus uitgerekt tot een lang, dun buisje, dat vroeger of later zijn holte verliest, en in een soliede epitheliumstreng verandert, die aan haar einde het eivormige navelblaasje draagt. Het amnion, dat nu tengevolge der sterke vochtopliooping in zijn holte de geheele kiemblaas vult, omhult met een gemeenschappelijke scheede de dooiergang en den hechtsteel. De daardoor ontstaande streng, de navelstreng, funiculus umbilicalis, is dan de eenige verbinding tusschen het in het vruchtwater drijvende embryo en den wand der kiemblaas. De aanhechting der navelstreng aan den kiemblaaswand geschiedt bijna altijd op de plaats, waar zich de placenta ontwikkelt.
Door de vergrooting van het amnion is dan tevens het navelblaasje (tig. 10 nb) geheel naar de oppervlakte der kiemblaas gedreven, waar het tusschen amnion en chorion in rudimentairen toestand overblijft tot aan het einde der zwangerschap. Bij zeer nauwkeurig onderzoek is het gewoonlijk op eenigen afstand van den placentairrand te vinden als een eivormig lichaampje, waarvan de langste afmeting 3—10 mM. bedraagt.
Deciduae.
De deciduae, de afvallende eivliezen, zijn producten van het onder den invloed der zwangerschap op typische wijze veranderde baarmoederslijmvlies. Reeds aan het einde der tweede zwangerschapsweek ligt het ei niet meer los in de baarmoederholte, doch is het opgesloten in een door het slijmvlies op de volgende wijze gevormden zak. Het ei, dat op zijn tocht door de tuba de uit den eierstok meegenomen granulosacellen heeft



verbruikt, komt met zijn woekerende trophoblastlaag tegen het uterusslijmvlies aan en blijft daartegen ergens, meest reeds dicht bij den fundus uteri kleven. Maar zoodra dit geschied is, vreet het het bekleedende slijmvliesepithelium weg en opent zich zoo den toegang tot het bindweefsel van de gezwollen en op de straks te bespreken wijze veranderde mucosa. Het sterk woekerende slijmvlies-weefsel sluit weldra de door het ei gemaakte opening en dit laatste ligt dan derhalve in een zak, die aan de naar het ei gekeerde zijde van den wand geen epithelium draagt.
Omdat bij den mensch na de tijdige of ontijdige uitdrijving van het ei de slijmvliesbekleeding der baarmoeder over de geheele binnenvlakte, zij het dan ook niet over de geheele dikte, wordt uitgestooten, noemt men het onder den invloed der zwangerschap veranderde baarmoederslijmvlies.de decidua, het afvallende vlies.
Van oudsher verdeelt men de decidua in verschillende gedeelten, die met de namen decidua vera, d. reflexa en d. serotina onderscheiden worden. Om die namen te verstaan, dient men te weten, boe Hunter, van wien zij afkomstig zijn, zich de vastnesteling van het ei in de baarmoeder voorstelde. Hij meende, dat de binnenvlakte der baarmoeder rondom, met uitzondering slechts van het ostium uteri internum, bekleed was met een z.g. plastische membraan. Kwam nu het ei door den eileider heen in den uterus, dan moest het nood-
in den uterus, dan moest het noodzakelijk die membraan voor zich uitduwen, terugslaan. Vandaar, dat het slijmvliesgedeelte, dat om de
naar de uterusholte gekeerde zijde van het ei ligt, den naam van decidua reffexa kreeg. Op de plaats, waar het ei tegen den uteruswand kwam te liggen, moest dus oorspronkelijk de membraneuse bekleeding ontbreken. Aangezien men ook daar evenwel eene bekleeding vindt, moest deze
1 „ i,„ mi'n tm n rl u n r» rln nOQm
, , v IttlL'J ütj VU1111U. 11, v a-Aivio-o-A uv nuwm
Schema van de innesteling van & J '
het ei (Schröder). decidua serotina (fig. 15 ds). Het



overige gedeelte, dat gebleven zou zijn als het vroeger was, was dan de decidua vera (dv).
Al weet men nu, dat de gang van zaken een andere is, toch onderscheidt men deze drie gedeelten, omdat zij een zeer verschillende beteekenis hebben, en heeft men de oude benamingen behouden. Geheel onjuist is die benaming trouwens niet, zooals blijken zal uit wat later gezegd zal worden.
Fig. 16.
Binnenwand der baarmoeder in het begin der zwangerschap (Siegenbeek van Heukelom).
De kogelvormige deuk in het baarmoederslijmvlies is veroorzaakt door het in den tegenoverliggenden wand genestelde ei. In het ovarium groot corpus rubrum.
1. Decidua vera. Zoodra de zwangerschap begonnen is, neemt het baarmoederslijmvlies in dikte toe, totdat deze zelfs meer dan één centimeter bedraagt. De onregelmatige zwelling van het slijmvlies geeft daaraan een zeer eigenaardig uiterlijk (fig. 16) dat door Siegenbeek van Heukelom met het gegyreerde hersenoppervlak vergeleken wordt. Deze zwelling duurt, totdat het groeiende ei rondom tegen den baarmoederwand aan ligt, d. w. z. ongeveer tot het einde der 16e zwan-



schapsweek. Dan komt als het ware een tweede stadium, waarin de decidua door het grooter en grooter wordende ei gedrukt en daardoor dunner wordt, zoodat hare dikte ten slotte niet
Fig. 17.
Decidua vera aan het einde der 3e zwanger
schapsmaand (naar Bumm),
meer dan één a twee mM. bedraagt.
In het eerste stadium worden de uterusklieren grooter, en voornamelijk hun middenste en onderste gedeelte wordt wijder (fig. 17). Terwijl het begin gestrekt en gerekt is, vormen de klieren naar beneden spiraalsgewijze windingen met boch'*ten en uitstulpingen. Op de doorsnede kan men dan twee lagen aan de decidua vera onderscheiden n.1.
> m. een buitenste, com¬
pacte en celrijke laag (c) en een diepere , spongieuse laag (ap).
In de bovenste
c, decidua compacta; sp, decidua spongiosa; laag ziet men de
m, muscularis; tr, klieropening; o.e., oppervlakte- ]<]jerenalsrechtge-
epithelium; d.c., deciduacellen, e.v.. capillairvat; strekte) evenwijdig
k, uitgezette klierholte; d.s., dwars doorgesneden ^
spierbundel; o.s., overlangs doorgesneden spier- l'
u , . len. Tengevolge bundel.



eener sterkere woekering van het grondweefsel zijn zij uit elkaar gedrongen; aan het oppervlak beginnen zij met ietwat verwijde, trechtervormige gaatjes (tr).
In de spongieuse laag vindt men talrijke boven elkaar liggende, onregelmatige, grillig gevormde holten, die in wijdte tot aan het midden der zwangerschap toenemen, en tusschen welke ten slotte nog slechts dunne balkjes van het grondweefsel over zijn. Deze verandering is het gevolg van de slingering en onregelmatige uitzetting van het middenste gedeelte der uterusklieren. Het trilepithelium der uterusmucosa verdwijnt aan de oppervlakte weldra geheel, en in de klieren ondergaat het groote veranderingen. In de eerste maanden bekleedt het nog al de holten, wat niet geschieden kan zonder sterke celvermeerdering. Daarbij veranderen de oorspronkelijke, lange cylindercellen deels in kleine cubische, deels in breede platte cellen. Een uitzondering vormen slechts de aan de uterusspier grenzende klierstukken. Daar behouden de cellen tot aan het einde der zwangerschap meer of minder den normalen vorm, en van daar uit regenereert later de epitheliumbekleeding van het uterusslijmvlies.
In de vierde en vijfde maand zijn nog alle beschreven holten tot aan de klieropeningen toe door een smallen zoom van cubische of platte epitheliumcellen bekleed.
Middelerwijl ontstaat in het eerste stadium ook een sterke woekering van het grondweefsel, en wel voornamelijk in de bovenste, compacte laag. Daar vormen zich 30 tot 40 ,u groote bolvormige cellen, die men deciduacellen noemt. Op vele plaatsen liggen zij zoo dicht bij elkander, dat zij dientengevolge den indruk van groote epitheliën maken (fig. 17 d. c.).
In de spongieuse laag vindt men de deciduacellen eveneens, doch daar worden zij in de balken en septa meer gestrekt en spoelvormig.
Vooruitloopende op wat later bij de ectopische zwangerschap besproken zal worden, merk ik hier op, dat, als het bevruchte ei zich in den eileider nestelt, ook daar een decidua gevormd wordt. Daar kan men nu somwijlen opmerken, dat op de plaatsen, waar een chorionvlok den tubairwand nadert, doch



nog voordat zij dien wand bereikt heeft, de deciduavorming begint. Dat geeft nu wel is waar geen verklaring, maar dan toch eenige voorstelling van de wijze der deciduavorming. Het
Fig. 18,
Eivliezen en baarmoederwand, 5e maand (naar Bumm). a, amnion; c, ehorion; r, decidua reflexa; v, decidua vera; m, muscularis; a.e, amnion-epithelium; c.e, chorion-epithelium; k.h, klierliolten; k, klier.
bevruchte ei oefent, reeds op afstand, een zoo te zeggen inductieve werking op het omgevende weefsel uit, waarvan de vormverandering der bindweefselcellen tot deciduacellen het gevolg is. Later, bij de bespreking der buiten-baarmoederlijke zwangerschap , zullen wij zien, dat zich deze inductieve werking op zeer grooten afstand doet gevoelen.



In het tweede stadium, waarin, zooals gezegd, de decidua vera door den druk van het groeiende ei dunner en dunner wordt, vindt men in de verschillende beschreven gedeelten vooral degeneratieve veranderingen. De klieropeningen, die aan de binnenvlakte de decidua een zeefvormig uiterlijk gaven, worden hoe langer hoe moeilijker te herkennen, en verstrijken ten slotte volkomen. De compacte laag (lig. 18 v bovenste helft) verkrijgt een gelijkmatigen, dichten, lamellairen
Fig. 19.
Eivliezen en baarmoederwand, einde der zwangerschap (naar Bumm). a, amnion; c, chorion; r, decidua reflexa; v, decidua vera; rn, muscularis; a.e, amnion-epithelium; c.e, chorion-epithelium; b.v, bloedvaten, k, klierholte.
bouw, daar door den druk de in haar gelegen holten geheel samengeperst worden, en hun epithelium verliezen, waarna hun wanden samenkleven. In de spongieuse laag (v onderste helft) blijven de klierholten gespaard (kh), doch zij worden in spleten veranderd, die parallel aan den baarmoederwand loopen



en gescheiden zijn door wanden, welke, bij de vroegere maanden der zwangerschap vergeleken, nog veel dunnei geworden zijn. De klierruimten, die aan de compacte laag grenzen, hebben hun epithelium verloren, of zij bezitten daarvan slechts overblijfsels in den vorm van celbrokjes, gezwollen cellichamen en een met fijne korreltjes gevulde slijmige massa. In de buurt der uterusmusculatuur bezitten zij daarentegen nog goed, laag-cylindrisch of cubisch epithelium. Aan het einde der zwangerschap is de sterk gerekte decidua nog dunner
Fig. 20. Flg- 21'
Schemata van de ondermijning der decidua door liet groeiende ei. (Hofmeier).
geworden, maar ook dan vindt men in haar spongieus gedeelte nog goed behouden gebleven, spleetvormige klierlumina, die echter door de rekking van het slijmvlies op grooten afstand
van elkaar liggen, (flg. 19).
2. De decidua reflexa (ook wel d. capsularis genoemd) vertoont in haar bouw groote overeenstemming met de decidua vera. Geen wonder trouwens. Immers een eitje van 3 m.M. diameter is reeds geheel in het baarmoederslijmvlies opgesloten. Zooals wij zullen zien levert de decidua serotina het moederlijke gedeelte der placenta. De middellijn dezer laatste is, aan



het einde der zwangerschap, gemiddeld 21 cM. Verondersteld nu dat slechts het oorspronkelijke stuk decidua serotina tot de placenta vorming diende, dan zou dit, en daarmede ook de er onder liggende baarmoederwand, aan het einde der zwangerschap 70 maal grooter moeten geworden zijn. De eenvoudige berekening, dat daartoe de lengte der baarmoederholte minstens 420 cM. zou moeten worden, doet het onjuiste dezer veronderstelling inzien. De gang van zaken is dan ook eene andere en wordt duidelijk uit de hiervoor geplaatste schemata. Het in fig. 20 voorgestelde ei, dat al een heel eind verder is dan een van 3 mM. middellijn en tevens (wat voor deze demonstratie onverschillig is) abnormaal laag is vastgehecht, bereikt de noodige vergrooting der decidua serotina om te komen tot het stadium van fig. 21 door rondom, meer en meer, zich in de decidua vera in te woelen. Van de aldus in twee gedeelten gescheiden decidua vera dient het onderste deel ter vergrooting der decidua serotina en het bovenste eveneens ter vergrooting, doch van de decidua refiexa. De oude benamingen zijn dus werkelijk niet onverdiend, zij het dan ook op andere wijze als Hun ter meende.
Ongeveer van de zestiende week der zwangerschap af ligt het ei rondom tegen den uteruswand aan, en bestaat er geen ruimte meer tusschen decidua vera en refiexa; beide eivliezen worden van nu af vast tegen elkaar gedrukt, waarbij zij hun epithelium verliezen, en ten slotte volkomen met elkaar verkleven (fig. 18 en 19). Hierbij wordt de d. refiexa, welke met uitzondering der overgangsplaats haar klierholten verliest, zooveel dunner, dat zij slechts een fijn, ongeveer 1/3 mM. dik vliesje vormt. Volgens sommigen zou de decidua refiexa reeds van de tweede zwangerschapsmaand af een hyaline degeneratie ondergaan, en zou zij in den loop der zesde of zevende maand door resorptie geheel verdwenen zijn.
3. De decidua serotina (ook d. basalis genoemd) is dat gedeelte van het baarmoederslijmvlies, hetwelk zich met het straks besproken chorion frondosum verbindt tot de vorming van de placenta of moederkoek. De gewoekerde uterusklieren worden hier later door den druk der groeiende placenta samen-



gedrukt tot nauwe spleten, die evenwijdig loopen aan het oppervlak der baarmoeder. Van oppervlakte-epitlielium is hier, uit den aard der zaak, geen sprake en de klier-epitheliën gaan in nog grooter mate te gronde dan in de decidua vei a, en vallen daarbij van de bindweefselwanden af. Slechts in het aan den spierwand grenzende gedeelte blijven de cylindercellen gespaard. In de oppervlakkige laag verdwijnen de klierbuizen, die samengedrukt worden, snol. Bovendien vindt in het grond weefsel een levendige celwoekering plaats. Ook in de decidua serotina vindt men twee duidelijk te onderscheiden lagen, n.1. een diepere, spongieuse laag, waarin na de
baring de placenta van den baarmoederwand gescheiden wordt,
en een oppervlakkige compacte laag. Deze laatste slochts helpt mede aan de vorming der placenta, en wordt daarom als placenta materna of uterina aangeduid. Zij ondergaat reeds van de tweede maand af groote veranderingen waarover bij de beschrijving der placenta nader gesproken zal woiden.
Placenta.
De vraag naar de wijze, waarop de vorming der placenta geschiedt, hangt nauw samen met een andere, die boven reeds met een enkel 'woord besproken is, n.1. hoe de verbinding tusschen uteruswand en kiemblaas tot stand komt.
Daar jonge menschelijke zwangerschapsstadiën, die hierover licht kunnen verspreiden, slechts bij uitzondering en bij toeval den onderzoeker in handen komen, is men bij de oplossing van dit probleem hoofdzakelijk aangewezen op het dierexperiment, waar men opeenvolgende stadiën van nauwkeurig bekenden duur met elkander kan vergelijken. Het laten gelden der bij dieren gevonden feiten voor den mensch is natuurlijk slechts met zekere reserve geoorloofd, en vereischt primo, dat er tusschen de placentatie van het gekozen proefdier en die van den mensch eene groote mate van overeenstemming zij, en secundo, dat de bedoelde feiten door onderzoekingen aan menschelijk materiaal worden bevestigd.
Deze beide voorwaarden zijn tot vervulling gekomen dooi



de onderzoekingen van twee reeds genoemde onzer landgenooten, Hubrecht en Siegenbeek van Heukelom.
Hubrecht heeft n.1. gevonden, dat de placentatie van den egel groote overeenkomst vertoont met die van den mensch. De egel heeft, evenals de mensch, een volledige decidua reflexa, die als walvormige plooi rondom het eitje opgroeit, en zich daarboven sluit. De kiemblaas van den egel draagt, evenals die van den mensch, aanvankelijk over de geheele oppervlakte vlokken, welke reeds in een vroeg stadium door moederlijk bloed in wijde lacunen worden omspoeld. Zoowel bij den egel als bij den mensch verdwijnen deze vlokken over de grootste oppervlakte van de kiemblaas (chorion laeve van den mensch) om op een schijfvormig gedeelte (chorion frondosum) tot hoogere differentiatie te geraken en zich tot placenta te ontwikkelen.
Omtrent de eerste vasthechting van de egel-kiemblaas aan den uteruswand leert Hubrecht's onderzoek het volgende.
De moederlijke mucosa verliest ter plaatse, waar het eitje zich tegen den uteruswand legt, haar epithelium , en terwijl het ei naar binnen dringt wordt het door het woekerende sul>epitheliale bindweefsel omgroeid (reflexa), en zoo geheel door moederlijk weefsel omsloten. Men kan dit ook zoo uitdrukken, en dat heeft met name voor den overgang van physiologische in pathologische toestanden (mola liydatidosa) beteekenis, dat het ei zich ten opzichte van het moederlijke weefsel gedraagt als eene maligne nieuwvorming (van der Hoeven), die voert tot epitheliumverwoesting en invreten in het onderliggende bindweefsel. Ook de buitenste cellaag van het eitje — het trophoblast — geraakt daarbij in sterke woekering. De kiemblaas is dus weldra binnen de uterusmucosa bevestigd door een weefselmassa, waarvan de binnenste laag van foetale, de buitenste van moederlijke herkomst is. De moederlijke weefselwoekering heeft vermoedelijk voor de voeding van het jeugdige
eitje groote beteekenis.
Zoowel in het buitenste (moederlijke) als in de binnenste (foetale) weefselmassa ontstaan na korten tijd lacunen: die in de buitenste laag danken hun oorsprong aan een woeke-



ringsproces der moederlijke capillaria, die een sponsachtig weefsel vormen, waarin volgens Hubrecht moederlijk bloed circuleert in holten zonder eigen endothelium. Deze holten staan in onmiddellijk verband met de lacunen, welke inmiddels in de binnenste weefsel(trophoblast)woekering zijn ontstaan. Het moederlijke bloed treedt derhalve vrij in den buitensten wand van de kiemblaas binnen, en omspoelt onmiddellijk de vlokken van het primitieve chorion: later, na het optreden der hechtsteelcirculatie, de vlokken der placenta.
Uit het voorgaande volgt, dat bij den placentairen bloedsomloop, het embryonale en het moederlijke bloed zoo dicht bij elkaar worden gebracht, dat osmotische wisselwerking
mogelijk is.
Terwijl aan de eene pool van het eitje de placenta zich ontwikkelt, gaat aan de andere pool — die, welke naar het uteruslumen gekeerd , en door de reflexa bedekt is — de dooierblaas schrompelen; de aan deze zijde gelegen foetale en moederlijke weefselwoekering wordt door de groeiende kiemblaas gerekt tot een steeds minder bloed voerende, dunne membraan, die eindelijk vliezig wordt, maar niet, gelijk de decidua reflexa bij den mensch, met den tegenoverliggenden wand
(decidua vera) versmelt.
De door Hubrecht bij het publiceeren van bovenstaande feiten uitgesproken onderstelling, dat de vasthechting der menschelijke kiemblaas groote overeenkomst met den gang van zaken bij den egel zou vertoonen, is bevestigd door een zeer jong menschelijk zwangerschapspraeparaat, onderzocht en beschreven door Siegenbeek van Heukelom.1) Dit eitje, ongeveer S dagen oud, ligt evenals de egelkiemblaas geheel binnen het gewoekerde uterusslijmvlies opgesloten. Het is rondom met vlokken bezet, welke deels door moederlijk bloed vrij worden omspoeld, deels door een trophoblastwoekering, die in onregelmatige strengen tusschen de bloedholten verloopt, met het uterusstroma zijn verbonden. Het
i) Siegenbeek van Heukelom, De placentatie bij den mensch. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. IX, pag. 83.



eitje bevindt zich dus in het stadium, waarin volgens de opvatting van Hubrecht de verbindende weefsellaag tusschen kiemblaas en mucosa reeds voor een groot gedeelte door bloedvoerende holten is vervangen.
Het zou kunnen zijn, en het is zelfs a priori aannemelijker, dat de zich als maligne nieuwvorming gedragende trophoblastwoekering dadelijk optreedt. In het stadium van het door >Siegenbeek van Heukelom beschreven ei zou dit natuurlijk hetzelfde resultaat geven en ik mag hier dus volstaan met op die mogelijkheid te wijzen.
Zooals vroeger gezegd is, voert in een later stadium de hechtsteel de foetale vaten naar de eiperipherie, waar zij zich in de chorionvlokken uitbreiden. Voor een deel atrophiëeren die \ lokken en met hen ook de daarin gedrongen vertakkingen der navel vaten, doch voor een ander deel gaat de ontwikkeling van vlokken en vaten verder. Het vroeger als chorion frondosum beschreven gedeelte van het ei, waar dit laatste het geval is, vormt dan de placenta, omtrent welker bouw bij den mensch het volgende bekend is.
In de placenta heeft men, zooals reeds is aangeduid, een foetaal en een moederlijk deel te onderscheiden, die wij ieder afzonderlijk zullen bespreken (zie plaat II). De placenta foetalis wordt gevormd door het aan sterk vertakte vlokken rijke gedeelte van het chorion, dat wij als chorion frondosum hebben leeren kennen. De vlokken (2) staan tot grootere hoopen, z.g. cotjdedonen, vereenigd op een stevige membraan, de membrana chorii (m), in welke de groote hoofdtakken der navelarteries en vena verloopen. Deze bestaan 1°. uit grootere hoofdstammen (2), die loodrecht van de membrana chorii afgaan, en met hun einden (h') in de tegenoverliggende placenta uterina indringen, en zich daarmede stevig vereenigen, en 2°. uit talrijke onder rechten of scherpen hoek daarvan naar alle kanten uitgaande zijtakken (ƒ), die op hun beurt weder fijne vertakkingen vertoonen. Ook van deze laatste is een gedeelte (A2) aan de einden vergroeid met de placenta uterina. Door een en ander is eene scheiding tusschen moederlijke en foetale placenta slechts met geweld en door verscheu-











ring mogelijk. Naar elke vlok gaat een sterke tak van de arteria umbilicalis, welke zich overeenkomstig de vertakkingen der chorion vlok ken in fijne takken verdeelt. Het uit deze fijne takken ontstaande capillairnet ligt onmiddellijk ondei het epithelium der vlokken. Uit het capillairnet vereenigt zich het bloed weer in afvoerende venae, die ten slotte een eenvoudigen hoofdstam vormen, welke uit de vlok naar buiten komt. Het grondweefsel der chorionvlokken bestaat in de fijnere takken uit slijmweefsel met ster-en spoelvormige cellen, in de sterkere takken wordt het meer fibrillair bindweefsel.
Aan het bekleedsel der chorionvlokken kan men twee lagen onderscheiden. De binnenste, die het grondweefsel onmiddellijk omgeeft en den naam draagt van cellaag van L a n g h a n s, bestaat uit scherpbegrensde groote cellen met ronde kern. Daaromheen ligt een kernrijke protoplasmatische laag, het syncytium, waarin geen afzonderlijke cellen zijn te onderscheiden. Tot voor korten tijd meende men vrij algemeen, dat het syncytium afkomstig zou zijn van het epithelium der decidua en hield men de cellaag van Langhans voor het trophoblast, het z.g. prochorion. De resultaten der latere onderzoekingen, o. a. die van Dr. van Tussenbroek1), hebben evenwel met zekerheid aangetoond, dat het syncytium ook een foetaal vormsel is. Voor hen, die nu toch de cellaag van Langhans ook als trophoblast blijven beschouwen /bestaat er dus voor de twee lagen, die de chorionvlokken bekleeden, geen verschil in oorsprong, doch slechts in ontwikkeling. Aannemelijker schijnt mij eene andere opvatting ), volgens welke het syncytium een trophoblastvormsel, de cellaag van Langhans een mesodermaal vormsel, afkomstig van
de mesoblastlaag van het chorion, zou zijn. Daarvoor pleiten ten eerste de a-prioristische onwaarschijnlijkheid, dat twee lagen, uit een zelfde epithelium voortgekomen, zich zoo ver-
1) Cath. van Tussenbroek. Kouwer's geval van ovariaalzwangerschap nader onderzocht. Ned. Tijdschr. v. Verkosk. en < O'11- X, P- 18'•
2) F. C. 1. van der Hoeven. Een en ander over den oorsprong van de mola hydatidosa en het z.g. deciduoma malignum. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1900. II, pag. 289.
3



schillend zonden gedragen en zulk een scherpe grens zouden vertoonen, en ten tweede het feit, dat ook bij pathologische woekering der vlokbekleeding (mola hydatidosa) het verschil tusscben de beide celsoorten zoo constant blijft. Zekerheid bestaat echter hieromtrent nog niet.
Aan het chorion laeve verdwijnt de syncytiale bekleeding geheel, terwijl daarentegen aan de blijvende chorionvlokken de cellaag van Langhans grootendeels verdwijnt.
De placenta uterina ontwikkelt zich uit het als decidua serotina betitelde deel van het uterusslijmvlies. Bij de baring scheidt zij zich langs de op de plaat aangegeven lijn van den baarmoederwand af, waarbij de dunne septa der onder haar liggende spongieuse laag verscheurd worden, /ij vormt dan een dunne membraan van 0,5 tot 1 mM. dikte, de z.g. basaalplaat, die de vlokken der placenta foetalis geheel bedekt.
De basaalplaat vertoont aan de uterine zijde verschillende diepe groeven, en overeenkomstig met deze groeven gaan van de andere zijde sterkere en zwakkere bindweefselwanden, de septa placentae, uit, die indringen tusschen de chorionvlokken (fig. 13 2), waarvan zij een klein aantal tot een cotyledo vereenigen. Denkt men zich de cotyledonen weg, dan blijft er aan de placenta uterina een aantal hokjes, met dat der cotyledonen overeenkomend, over. Door fijnere, van de basaalplaat en van de septa uitgaande bindweefselwoekeringen worden deze nog in kleinere, minder diepe afdeelingen verdeeld.
In het midden der placenta reiken de septa niet tot aan den oorsprong der chorionvlokken. Dit doen zij echter wel in een smal peripheer gedeelte, waar zij onmiddellijk tot aan de membrana chorii (plaat, m) woekeren en zich verbinden tot een dunnere, door het begin der vlokken doorboorde membraan, de z.g. sluitplaat (SP) of subchoriale sluitring.
Het bindweefselskelet der placenta uterina vertoont in het algemeen de eigenschappen van de compacte celrijke laag der decidua, doch verschilt daarvan door het optreden van z.g. reuzencellen. Dit zijn groote, grauwgele protoplasma-klompen met 10 tot 40 kernen, die zich in de vijfde maand beginnen



te ontwikkelen en ten slotte in groote menigte voorkomen. Gedeeltelijk liggen zij in de basaalplaat, gedeeltelijk in de septa, meestal in de onmiddellijke nabijheid der groote vaten. Enkele er van vindt men in de spongieuse laag der decidua serotina en zelfs tusschen de nabijgelegen uterusspierbundels.
Nog altijd niet geheel verklaard is de bouw van het belangrijkste deel der placenta uterina, n.1. de bloedbanen. Talrijke, spiraalsgewijze gedraaide arteriestammen (pl. a) komen uit de muscularis uterina door de spongieuse laag in de basaalplaat, waar hun wanden zeer belangrijke veranderingen ondergaan. Zij verliezen n.1. hier hun spierrok, en zijn niets anders meer dan met endothelium bekleede, wijde buizen. Ten deele dringen zij dan in de septa placentae binnen. Nu echter zijn zij niet verder meer als gesloten vaten waar te nemen en op geen enkele plaats is een overgang in capillaria te zien. Daarentegen kan men aantoonen, dat zij door openingen in de basaalplaat en in de septa hun bloed brengen in de holten, die tusschen de chorionvlokken overblijven, in de intervilleuse of intraplacentaire ruimten (c). Deze worden dus aan de eene zijde begrensd door de membrana chorii (wi) met haai vlokken (z), aan de andere zijde door de basaalplaat (BP) en de
septa placentae.
Uit dit caverneuse weefsel vereenigt zich het bloed in wijde venae, die ook weer niet anders dan door endothelium bekleede buizen zijn. Deze beginnen met fijne, in de intervilleuse ruimten mondende openingen in basaalplaat, sluitplaat en septa, en vormen daarin een netwerk. Aan den rand der placenta hangen zij onderling samen, en vormen daar den randsinus (sinus circularis) der placenta. Ook deze is echter geen gelijkmatig wijd bloedvat, doch een vereeniging van onregelmatige bloedruimten. De chorionvlokken worden dus direct door het moederlijke bloed omspoeld. Dat daarbij de bloedsbeweging zeer langzaam is, volgt uit de aanzienlijke verwijding en den onregehnatigen vorm der bloedbaan in de intervilleuse ruimten. Hoofdzakelijk vindt de bloedsbeweging plaats van het midden en den convexen kant der placenta, waar vooral de arteries binnen komen, naar de concave vlakte en den ïand.



Geheel opgelost is nu de vraag nog niet, welke primaire beteekenis aan de intervilleuse ruimten moet worden toegekend. Beweerd wordt, dat zij oorspronkelijk niet met het moederlijke bloedvaatstelsel in verband zouden staan, en niets anders zouden zijn dan spleten tusschen het chorion en den baarmoederwand. Waarschijnlijk is liet zeker niet, dat aldus arteriëele en veneuse bloedbanen zouden samenhangen zonder een verbindend capillairnet, en al is de vraag, of aan de inter-
Fig. 22.
Foetale zijde der placenta; amnion gedeeltelijk losgemaakt.
villeuse ruimten een endotheliumbekleeding voorkomt, nog niet met zekerheid bevestigend te beantwoorden, toch is het veel waarschijnlijker, dat de intervilleuse ruimten niets andeis zijn dan de enorm verwijde en veranderde capillaria van de decidua serotina.
Na deze uiteenzetting van den fijneren bouw der placenta, die evenwel onmisbaar is tot recht verstand der physiologische beteekenis van dat orgaan, kan thans tot de grovere anatomie worden overgegaan.
De placenta (fig. 22) is een gewoonlijk vrij wel ronde, spons-



achtige, roode schijf, die bij de voldragen vrucht ca oOO gram zwaar is, een omtrek van gemiddeld 65 centimeters heeft, in het midden het dikst is, ca 2,5 c.M., en dunner uitloopt naar den rand, waar de dikte slechts ongeveer 1/3 c.M. bedraagt. Men onderscheidt aan de placenta een foetale, concave zijde, die glad is, en door het amnion bekleed wordt. Aan deze zijde plant zich de navelstreng in de placenta. De andere, de convexe, is de uterine zijde (fig. 23), die door groeven de verdeeling in de verschillende cotyledonen aanduidt, en waaraan
Fig 23.
Moederlijke zijde der placenta.
men in onregelmatige dunne, grijsachtige stukjes de resten der spongieuse decidua-laag op de basaalplaat waarneemt. De placenta groeit aanvankelijk sneller dan in den lateren tijd, en heeft ongeveer op bet einde der 36e zwangerschapsweek hare grootste ontwikkeling bereikt. Grootte der placenta en ontwikkeling der vrucht gaan meestal parallel. Gewoonlijk zegt men: hoe grooter kind, hoe grooter placenta; waarschijnlijk zou liet juister zijn, te zeggen: hoe grooter placenta, des te grooter kind.
Meestal is de moederkoek aan den achtersten baarmoeder-



wand vastgehecht, dikwijls echter ook aan den voorwand. Zelden bevindt zij zich geheel zijdelings en nog zeldzamer is het, haar geheel in den fundus uteri te vinden. De onderrand der placenta is gewoonlijk aan het einde der zwangerschap ongeveer 10 cM. verwijderd van het ostium uteri internum. Niet zelden echter reikt de onderrand lager, of ligt zelfs de placenta grootendeels of geheel in het onderste gedeelte der baarmoeder. Over dezen, wegens zijn gevolgen als pathologisch te betitelen toestand zal later als te lage insertie der placenta gesproken worden.
Fig. 24.
Placenta succenturiata.
Aan de placenta komen verschillende afwijkingen voor, die, al zijn zij in den letterlijken zin pathologisch, toch zoo veelvuldig worden waargenomen, dat men, mede om hun geringe practische beteekenis, hen veilig bij de normale anatomie der placenta bespreken kan.
Zoo kan de vorm der placenta menige wijziging ondergaan. Niet zoo heel zelden is de vorming eener bijplacenta, plac. succenturiata (fig. '24), waarbij een grooter of kleiner deel van de placenta van de hoofdmassa is verwijderd. De bijplacenta



ontstaat niet door afsnoering van een stuk van de hoofdplacenta, maar door ophooping van de vlokken in het chorion frondosum op twee of meer plaatsen; zij is soms met de hoofdplacenta door een brug van parenchym verbonden. Liggen de deelen der placenta ver uiteen, dan zijn zij slechts door de vaten met elkander verbonden. Is de bij placenta ongeveer even groot
Fig. 25.
Insertio yelamentosa.
als de hoofdplacenta, zoo spreekt men van een dubbele placenta. Eindelijk noemt men placenta fenestrata dien vorm, waarbij de beide uiteinden van een halvemaanvormige bijplacenta met de hoofdplacenta samenkomen.
Ten slotte vertoont ook de inplanting der navelstreng in de placenta verschillen. Gewoonlijk geschiedt de insertie van de navelstreng ongeveer centraal (fig. 22), niet zelden ecli-



ter aan den rand der placenta. Is deze laatste, de laterale insertie, geheel zonder praktische beteekenis, anders kan dit zijn met de z.g. insertio velamentosa. Hierbij (fig. 25) komen de navelvaten buiten de placenta aan de eiperipherie, en beginnen zich reeds daar in de vliezen te vertakken. Vooruitloopende op de bespreking der baring, merk ik reeds hier op, dat de verscheuring der eivliezen voor den doortocht van het kind bij zulk een insertio velamentosa gevaar kan opleveren voor verscheuring der in de vliezen verloopende vaten, dus voor het leven van het kind. Zoo men wil, is deze laatste toestand meer dan eene anomalie der placenta, eene anomalie van het laatste, nog te bespreken deel der vruchtaanhangsels n.1. de
Navelstreng.
De navelstreng, funiculus umbilicalis, levert de verbinding tusschen de placenta en het lichaam der vrucht. Zij is ongeveer een vinger dik en gemiddeld 50 cM. lang. Van dat gemiddelde komen echter, zooals wij later zullen zien, groote afwijkingen in beide richtingen voor. De hoofdmassa van de navelstreng bestaat uit de z.g. gelei van W har ton. Deze gelatina Whartoniana is niets anders dan de mesoblastlaag van den hechtsteel, een slijmweefsel, waarin men, in de weeke massa, strooken van bindweefselfibrillen en elastische vezels kan aantoonen. Deze zijn onder elkander verbonden tot een netwerk, dat in de gelei verschillende stevige strengen vormt. De cellen van het slijmweefsel zijn deels spoelvormig, deels stervormig met sterk vertakte uitloopers.
In deze gelei liggen de navelvaten, welke uit twee krachtige navelarteriën en één navelvena bestaan. De arteries loopen spiraalgewijs om de vena heen, en wel gewoonlijk zoodanig , dat de spiraaldraaiing, van het embryo uit gerekend, van links naar rechts gaat. Het lumen der arteries wordt hier en daar door halvemaanvormig uitstekende verdikte wandplooien vernauwd; bovendien is het soms over grootere uituitgestrektheid in zijn geheel genomen vernauwd. Dicht bij de placenta hebben de beide navelarteries een anastomose. De in



kaliber twee a driemaal grootere vena vertoont een vrijwel gelijkmatig lumen; de ook daar aanwezige klepvormige \ei dikkingen zijn veel minder ontwikkeld.
Bovendien liggen nog in de navelstreng de overblijfselen van de dooiergang en van de allantoisgang. Beide kanalen oblitereeren echter weldra, en aan het einde van het intrauterine leven is er niets meer van over dan hier en daar een enkel nest of een enkele streng van epitheliumcellen.
Eindelijk kan men aan het einde der zwangerschap soms nog het lumen der vasa omphalomesenterica, de dooiervaten, vinden. Meestal echter zijn ook deze volkomen geöblitereerd.
De geheele beschreven massa wordt omgeven door het amnion, dat er als een scheede omheen ligt, die eerst los, later innig met de gelei van Wh ar ton verbonden is. Slechts onmiddellijk bij den navel kan men ook aan het einde der zwangerschap de amnionscheede als een los vliesje van de
navelstreng af halen.
De torsie der arteries is aan de navelstreng in haar geheel duidelijk zichtbaar. Bovendien wordt haar oppervlak ongelijk, doordat de gelatina Whartoniana zich hier en daar in grootere hoeveelheid ophoopt. Naast de valsche knoopen, zooals die plaatselijke geleiophoopingen genoemd worden, komen in de navelstreng ook ware knoopen voor, die ontstaan, als de in het vruchtwater drijvende foetus door een navelstrenglis heen glijdt en er zoo een knoop in maakt.
Het geheele cotaplex van aanhangsels der vrucht wordt na de geboorte der vrucht, en nadat dus ook het vruchtwater weggeloopen is, in eens uitgestooten. Een dergelijke nageboorte, zooals men het noemt, bestaat uit een grooten zak, waarin zich eene opening bevindt, door welke het kind gekomen is. Uit die opening hangt de navelstreng, die na de geboorte op korten afstand van den buik van het kind doorgeknipt wordt. De binnenwand van den zak is glad; hij wordt gevormd door het amnion. De buitenwand is ietwat oneffen. Voor zoover die buitenwand door de uterine vlakte der placenta gevormd wordt, is dat reeds gezegd. Maar ook het



overige deel van den buitenwand, het chorion laeve, is oneffen, doordat grootere en kleinere' stukken en lappen van de saamgekleefde deciduae reflexa en vera er aan hangen. Van een samenhangend vlies, om het chorion door de deciduae gevormd, is dus bij de nageboorte geen sprake. Wel kan men zonder eenige moeite over de geheele peripherie van den eizak, met uitzondering van de placenta, het ammion en het chorion van elkaar scheiden.



HOOFDSTUK II.
De vrucht in de verschillende maanden der zwangerschap.
In het vorige hoofdstuk is het belangrijkste deel van het ei, n.1. de vrucht zelf, zoo goed als geheel buiten bespreking gebleven. En, al interesseert den verloskundige vooral de voldragen, de rijpe vrucht, toch mag hem eenige kennis van de ontwikkeling der vrucht in de verschillende tijden der zwangerschap niet ontbreken. Voor de bijzonderheden verwijzende naar de leerboeken der ontwikkelingsgeschiedenis zal ik hier slechts enkele hoofdpunten opgeven, en alleen de voldragen 'vrucht, en vooral het voor ons belangrijkste deel,
den schedel, uitvoeriger bespreken.
Vooraf dient hier opgemerkt, dat in Nederland, evenals in Duitschland, de zwangerschap verdeeld wordt in 10 maanmaanden, dus 10 maanden van vier weken. In hoeverre afwijkingen van den gemiddelden zwangerschapsduur voorkomen,
zal later worden besproken.
Het criterium van ontwikkeling, dat het gemakkelijkst is na te gaan, en dus voor de praktijk ook de grootste beteekenis heeft, wordt geleverd door de lengte der vrucht. En, aangezien voor praktische doeleinden een benaderende schatting voldoende is, kan men met voordeel gebruik maken van een mnemotechnisch middel, dat vrij juiste resultaten geeft. Men behoeft n.1. slechts te onthouden, dat het aantal centimeters der lengte van de vrucht in de eerste vijf maanden het quadraat van hét maandcijfer bedraagt, en in het tweede vijftal maanden wordt aangegeven door het maandcijfer met vijf verme-



nigvuldigd. Zoo is b.v. aan het einde der derde maand de lengte 3X3 = 9 cM., aan het einde der zevende maand 7 X 5 = 35 cM. enz.
Aan het einde der le maand is het embryo zeer sterk gekromd, zoodat kop en bekkenuiteinde elkander bijna aanraken, het navelblaasje is gesteeld, de extremiteiten worden als breede lobben zichtbaar.
Einde 2e maand. Het nu duidelijk als menschelijke vrucht te herkennen embryo bezit een hoofd, dat grooter is dan de romp, de extremiteiten zijn goed herkenbaar, de kieuwbogen zijn weg, het uitwendig oor is gevormd, de uitwendige genitalia zijn aanwezig.
Einde 3e maand. In de meeste beenderen zijn ossificatiepunten aanwezig, de geslachtsdifferentiatie begint.
Einde 4e maand. De vingers en teenen zijn geheel gevormd en van nagels voorzien, het geslacht is aan de genitalia externa duidelijk herkenbaar.
Einde 5e maand. De huid, die de doorschijnendheid , welke zij tot nog toe bezat, verliest, is overal met fijne haartjes, z.g. wolhaar, lanugo, bedekt. De schedel begint haargroei te krijgen.
Einde Ge maand. Begin der vetvorming in het onderhuidsche celweefsel; de huid is echter nog zeer rimpelig, het hoofd is relatief nog zeer groot. Een in deze ontwikkelingsphase geboren foetus beweegt de ledematen en maakt inspiratiebewegingen , doch sterft weldra.
Einde 7e maand. De huid is weinig rimpelig meer, doch de vetvorming is nog zoo gering, dat de foetus zeer mager lijkt, de roode huid is met het huidsmeer, vernix caseosa, bedekt. De oogleden zijn gescheiden. Op dit tijdstip geboren maakt het kind vrij krachtige bewegingen, de stem is echter nog zeer zwak. Onder gunstige omstandigheden en door de later te bespreken middelen gelukt het een niet onaanzienlijk aantal der in de 26e—28e week geboren kinderen (Tarnier behield er 44 %) in het leven te houden.
Einde 8e maand. De membrana pupillaris is verdwenen. Het altijd nog magere en met roode huid bedekte kind heeft
van nu af in toenemende mate betere levenskansen. Geleidelijk



gaat nu de groei verder, waarbij de lanugo langzamerhand minder wordt en het sterkst ontwikkeld blijft op de schouders , de nagels meer en meer naar de vingertoppen toegroeien , en het kraakbeen in neus en ooren vastere consistentie krijgt.
Het is niet zonder belang ook het gemiddelde gewicht der vrucht in de verschillende zwangerscliapsweken te kennen. Ahlfeld1) heeft daarvoor de volgende cijfers gevonden: Week. Gram. Week. Gram. Week. Gram. Week. Gram. 27e 1142 31e 1972 35e 2753 39e 3321 28e 1635 32e 2107 36e 2806 40e 3768 29e 1576 33e 2084 37e 2878 30e 1868 34e 2424 38e 3016 Dat deze cijfers geen absolute zijn, volgt reeds uit de oniegelmatigheid van hunne opklimming. Die onregelmatigheden zijn het gevolg van het geringe aantal waarnemingen waaruit de gemiddelden berekend zijn. loch hebben Ahlfeld s cijfers voor de praktijk waarde.
Van den laatst beschreven toestand vormt zich gaandeweg de overgang tot
de voldragen vrucht.
De voldragen vrucht is gemiddeld 50 cM. lang en 3500 gram zwaar.2) De afstand der beide schoudertoppen bediaagt 12 cM. (met een schouderomvang van ca 34 cM.), de afstand der heupen 91/»—10 cM.
Het hoofd der voldragen vrucht heeft den vorm van een ei, waarvan het smalste uiteinde zich aan de kin, het breedste zich aan het achterhoofd bevindt. De schedelbeenderen zijn buigzaam en betrekkelijk dun. Soms kan men hen met den vinger indrukken, en veert daarna de ingedrukte plaats terug op dezelfde wijze als het metalen plaatje in het als cri-cribekende speelgoed. Zij zijn niet met elkander vergroeid, maar door naden van elkander gescheiden. Die naden worden ge-
1) Ahlfeld, Bestimmungen der Grosse and des Alters der Frucht vor der Geburt. Arch. f. Gynaek., Bd. II, p. 361.
2) Ter Maten, (De kindergewichten in de Universiteits-Vrouwenkliniek te Amsterdam, Diss 1904) vond als gemiddeld gewicht van 2782 voldragen kinderen 3504 gram.



vormd door het beenvlies en het harde hersenvlies. Men onderscheidt de volgende naden (suturae, lig. '26 en '27): Fig. 26. Fis- 27-
Schedel van terzijde gezien. Schedel van boven gezien.
1°. de pijlnaad (s. sagittalis), tusschen de beide wandbeenderen, 2°. de voorhoofdmaad (s. frontalis), tusschen de beide helften
van het voorhoofdsbeen,
3°. de kroonnaad (s. coronaria), tusschen de wandbeenderen
en het voorhoofdsbeen.
De kroonnaad bestaat dus uit twee helften, die zich bevinden elk tusschen een wandbeen en eene helft van het voorhoofdsbeen.
4°. de achterhoofdsnaad (s. lainbdoidea), tusschen het achterhoofds- en de beide wandbeenderen.
Behalve deze naden vindt men nog aan weerszijden, tusschen het slaapbeen en het wandbeen, de boogvormig verloopende sutura temporalis. Aan het met zachte deelen bekleede hoofd zijn deze beide naden niet door te voelen, daar zij door
de musculi temporales zijn bedekt.
Tusschen de" afgeronde uiteinden der beide wandbeenderen en der beide helften van het voorhoofdsbeen blijft een groote vliezige tusschenruimte open, die den naam draagt van groote fontanel (fonticulus major of bregma). Deze fontanel heett een vierhoekige gedaante met een naar voren gerichten scherpen en een naar achteren gerichten stomperen hoek. Zij wordt gevormd door de samenkomst van den pijlnaad, den voorhoofdsnaad en de beide takken van den kroonnaad.



Daar waar de pijlnaad met de beide takken van den achterhoofdsnaad samenkomt, bevindt zich de kleine fontanel, die een driehoekigen vorm heeft, en waaraan gewoonlijk niet duidelijk een vliezige tusschenruimte is waar te nemen.
In zeldzame gevallen bevindt zich in het bovenste gedeelte van liet achterhoofdsbeen een naad tusschen de twee helften van dat been, zoodat de kleine fontanel dan eene vierhoekige gedaante heeft, of daar althans vier naden samenkomen.
Fig. 28. Fig. 29.
Farabeuf en Varnier). Schedelmaten (Farabeuf en Varnier).
Waar de onderste hoeken der wandbeenderen met de uiteinden der sutura squamosa samenkomen, vindt men de zij fontanellen.
De voorste zij fontanellen bevinden zich tusschen voorhoofdswand-, slaap- en wiggebeen; de achterste (fonticuli Gasseri genoemd) tusschen wandbeen, slaapbeen en achterhoofdsbeen. Van deze zijn aan den met zachte deelen bekleeden schedel alleen de achterste zijfontanellen te voelen, welke, doordat zij eene vrij groote vliezige tusschenruimte vertoonen, aanleiding kunnen geven tot verwarring met de groote fontanel. Bovendien zijn op andere plaatsen van den schedel nu en



dan beendefecten, gevolgen van gebrekkige ossificatie, waar te nemen.
Zijn de fontanellen van groote beteekenis als anatomische merkteekens, waardoor men bij betasting de plaatsing van den schedel kan bepalen, voor een juist begrip van de wijze, waarop bij de baring de schedel door het bekken gaat, is de kennis van de afmetingen van den schedel absoluut noodzakelijk. Men onderscheidt aan het hoofd de volgende afmetingen (fig. 28, 29, 30).
1. De rechte ajrneting (diameter frontooccipitalis), van het voorhoofd tot de meest uitstekende punt van het achterhoofd, IP/4 lang.
2". de groote scliuinsche afmeting (d. mento-occipitalis), van de kin tot de meest uitstekende punt van het achterhoofd, 13VacM.
3°. de kleine scliuin-
H sche afmeting (d. sub-
Schedelmaten (Farabeuf en Varnier). occipito.bregmaticus)
van de grens tusschen achterhoofd en nek tot het midden
der groote fontanel, 9'/9 cM.
4°. de groote dwarse afmeting (d. biparietalis), de afstand
tusschen beide wandbeenknobbels, 91/2 CM-
5U. de kleine dwarse afmeting (d. bitemporalis), de grootste afstand tusschen de beide kroonnaden, 8 cM.
6°. de diameter suboccipito-frontalis, die gemeten wordt van de grens tusschen achterhoofd en nek, en het verst daarvan verwijderde punt van het voorhoofd, 11 cM.
7°. de diameter submento- (hyo-) bregmaticus, de afstand van achter de kin bij het tongbeen tot aan het midden der groote fontanel, 9'/2 cM.



8°. de diameter submento- (,hyo-) occipitalis, de afstand van hetzelfde punt tot aan het verst daarvan verwijderde punt van
den pijlnaad, 11 cM.
Bij deze laatste twee afmetingen dient men er rekening mede te houden, dat het onderste maatpunt niet beenigis,en dus daardoor de gelegenheid gegeven is, de maten door indrukken der zachte deelen iets te verkleinen.
Meet men den schedel over de groote schuinsche en de groote dwarse afmeting, dan bedraagt de omvang 36 cM., over de rechte en de groote dwarse afmeting gemeten, is die maat 33—34 cM., terwijl de omvang, gemeten over de groote dwarse en de kleine schuinsche afmeting, ongeveer 29 cM. bedraagt. Men spreekt dan ook van een grooten, middelbaren en kleinen omtrek van het hoofd.
Omtrent de rijpe vrucht valt verder nog het volgende op
te merken.
Zij heeft een rozeroode kleur, en is alleen nog op de schouder met wolharen bedekt. Het onderhuidsche celweefsel is zeer vetrijk, waardoor de lichaamsvormen, met name het gezicht en de ledematen, afgerond zijn. De huid is bedekt met huidsmeer. het product van de smeerklieren, vermengd met afgestooten epitlieliën en wolharen. Vooral op den rug en de buigvlakten der extremiteiten wordt deze vernix caseosa aangetroffen.
Het hoofd der rijpe vrucht is gewoonlijk met 3—4 cM. lange, donkere haren bezet; het kraakbeen van neus en ooivoelt hard aan, de nagels steken over de toppen der vingers heen, reiken tot aan de toppen der teenen, en voelen eveneens hard aan.
Bij jongens is de balzak vast en rimpelig, en zijn de testes diep daarin te voelen, terwijl bij meisjes de groote schaamlippen gewoonlijk aaneensluiten hoewel de kleine schaamlippen niet altijd volkomen bedekt zijn. De navelstreng is geïnsereerd iets onder de helft der lichaamslengte, ongeveer op het midden tussclien symphysis pubis en processus ensiformis. Bij de rijpe vrucht bedraagt de lengte van de beenkern van de onderste epiphyse van het dijbeen vijl millimeters; bij onvoldiagen kinderen is de beenkern veel kleiner of ontbreekt zij. Men noemt



de beenkern gewoonlijk de beenkern van Beclard, naar hem die er het eerst de aandacht op vestigde en meende er een positief teeken van de rijpheid der vrucht in te vinden. Uit latere onderzoekingen van Hecker en Hartmann is gebleken, dat de beenkern zoowel aanwezig kan zijn bij onvoldragen, als kan ontbreken bij voldragen vruchten Derhalve stelt dit kenmerk alleen niet in staat, de vraag, of een kind rijp is of niet, met zekerheid te beantwoorden.
De rijpe vrucht schreeuwt onmiddellijk of zeer kort na de o-eboorte met luide stem, en ontlast met krachtigen straal
urine.
Geen van de opgenoemde kenmerken is echter voldoende om over het al dan niet rijp zijn der vrucht met zekerheid te oordeelen. Het meest te vertrouwen is nog de lengte der vrucht, onder dit beding evenwel, dat de andere teekenen daarmede in overeenstemming, althans niet in tegenspraak zijn. Minder te vertrouwen is het gewicht, daar dit veel grooter schommelingen vertoont dan de lengte der vrucht. " Omtrent de factoren, die invloed hebben op de ontwikkeling der vrucht is het volgende bekend. Het gewicht van de kinderen neemt met den leeftijd der moeder toe, mits deze leeftijd niet hooger zij dan 29 jaar. De lengte der kinderen evenzoo, en daarvoor is de leeftijdsgrens der moeder 44 jaar. Gewicht en lengte der kinderen nemen met iedere opvolgende zwangerschap toe. Beide factoren, toenemende leeftijd en grooter aantal voorafgegane baringen, werken samen progressief op de ontwikkeling der vrucht. De gewichtstoeneming der kinderen bij latere baringen is des te duidelijker naarmate de tusschenruimten tusschen de verschillende baringen grooter zijn. Afwisseling in het geslacht der pasgeborenen ondersteunt de progressie, wanneer op een meisje een jongen volgt, en werkt deze tegen in het omgekeerde geval. Vroeg ingetreden zijn der pubertiteit bij de moeder werkt gunstig op de ontwikkeling der kinderen. Dit alles zijn de resultaten der statistische nasporingen van verschillende onderzoekers (Matthews Duncan, Hecker,
Wernicke, Tarnier).
Bekend is verder, dat het gemiddelde gewicht van pasge-



boren meisjes kleiner is (3414 gram), dan dat van pasgeboren jongens (3550 gram).1 Nadrukkelijk moge hier nog opgemerkt worden, dat afwijkingen van het gemiddelde gewicht niet zeldzaam zijn, althans tot zekere grenzen. Kinderen van vier kilogram worden vrij dikwijls geboren, een gewicht van vijf kilogram is reeds een zeldzaamheid en nog hooger gewicht is groote uitzondering. Cazeaux zag een pasgeboren kind van negen kilogram. Reeds Quételet, de bekende statisticus, heeft aangetoond, dat gunstige levensomstandigheden van de moeder tijdens de zwangerschap het gewicht der kinderen doen stijgen. Nader is dit nog nagegaan door Pinard en zijn leerlingen, die ook den nadeeligen invloed van vermoeienden bedrijfsarbeid der moeder gedurende de laatste maanden der zwangerschap op het gewicht der vrucht aantoonden. Onderzoekingen in de Vrouwenkliniek, door Dr. t e r M a t e n verricht, hebben eveneens aangetoond dat betere omstandigheden en met name meer rust tijdens de laatste weken der zwangerschap een onmiskenbaar gunstigen invloed op het gewicht der vrucht hebben. Zoo was bij vrouwen, die eerst kort voor de bevalling in de kliniek kwamen, het gemiddelde kindergewicht 3485 en bij haar, die de laatste drie weken voor de bevalling in de kliniek vertoefd hadden, 3578 gram.
Aanzienlijke daling beneden het gemiddelde gewicht is wel altijd het gevolg van ziekten van de moeder of van het ei.
Eindelijk moge hieraan nog toegevoegd worden, dat uit La Tor re's onderzoekingen gebleken is, dat ook de gezondheid en de gestalte van den vader invloed heeft op het gewicht en de lengte van het kind.
Circulatie en oxygenatie van den foetus.
De eerste circulatie van het embryo komt in de dooiervaten tot stand waarschijnlijk ongeveer in het einde der tweede week. Het buisvormige hart (fig. 31 c) stuwt het bloed in de beide neerdalende aortastammen, van waar uit het dooi de arteriae omphalo-mesentericae (6) geleid wordt in een capillair-
') Ter Maten 1 c.



net, dat zich in den wand van den dooierzak uitbreidt. Daaruit ontstaande venae voeren het bloed terug naar
den hartsinus (s), Fig. 31. J . ,
waarin de emd-
c om P , / \
ölfcUlllUCIl f
dier venae samenkomen.
Deze eerste circulatie duurt slechts korten tiid, want zoo¬
dra langs den hechtsteel de eindtakken der aorta als navelarteries de eiperipherie bereikt hebben, vermindert de eerste,
Schema van de dooierblaascirculatie (Tarnier en Budin), a, allantois; b, b, art. omphalo-mesentericae, afkomstig van de beide aortae descendentes; om, stam der linker vena omphalo-mesenterica; s hartsinus, waarin deze venae samenkomen; c, hart.
en ontwikkelt zich eene tweede circulatie. En heeft zich eenmaal de placenta gevormd, dan houdt weldra de circulatie in de dooiervaten op, en blijft alleen de tweede, de placentair-circulatie over. Deze blijft gedurende het geheele intra-uterine leven in hoofdzaak onveranderd. Voor de ontwikkeling van hart en vaatstelsel wederom verwijzende naaide leerboeken der embryologie, zullen wij hier slechts eene korte beschrijving geven van de volkomen geworden placentair-circulatie. Tot beter verstand dier circulatie zij voorat de oxygenatie van het foetale bloed besproken. Het is juister hier niet van ademhaling te spreken, daar natuurlijk van ademhalen bij den in het vruchtwater drijvenden foetus geen sprake kan zijn, en het zoo dikwijls gebruikte woord, placentairademhaling, in letterlijken zin, niet anders dan een nonsens is.
Dat inderdaad zuurstoftoevoer aan den foetus noodig is, zij het dan ook in geringe mate, blijkt hieruit, dat dichtdrukken van de navelstreng intra-uterine ademhahngsbewegingen, die echter niet tot het gewenschte doel leiden, doet optreden.



Het directe bewijs, dat de vrucht zuurstof van de placenta toegevoerd krijgt, is geleverd door het bij dier-embryonen geconstateerde kleurverschil tusschen het bloed uit de arteriae umbilicales en dat uit de vena, zoowel als door het feit, dat het navelvenabloed uit de navelstreng van de pasgeboren menschelijke vrucht spectroscopisch de oxyhaemoglobinestreep vertoont, die het arteriëele bloed mist (Zweifel). Zeker is het dus, dat langs de navelstreng de zuurstof toegevoerd wordt, en de oxygenatie van het foetale bloed in de placenta geschiedt. Wanneer men zich herinnert, hoe in de placenta het dooide navelarteries aangevoerde foetale bloed, behalve door de capillairendotheliën , voor zoover deze althans nog bestaan, slechts door het bekleedsel der vlokken van het moederlijke arteriëele bloed gescheiden is, dan is het duidelijk dat gaswisseling tusschen de beide bloedsoorten daar gemakkelijk is, en dat uit het zuurstofrijke moederlijke bloed zuurstof naar het foetale bloed moet diffundeeren, en omgekeerd het koolzuur rijke bloed der vrucht kooldioxyde aan de moeder zal afstaan. Deze wijze van oxygenatie is de eenige, die tijdens het intra-uterine leven bestaat, en zij blijft tot aan de eerste ademhaling voortduren.
De hoofdzakelijke verschillen tusschen het circulatie-apparaat
tijdens het intra-uterine leven en den bekenden toestand na de geboorte zijn de volgende. In het hart zijn beide boezems niet geheel gescheiden, doch eene opening in den gemeenschappelijken boezemwand, het foramen ovale, geeft aan den inhoud van den rechter boezem gelegenheid over te vloeien in den linker. Beweging in omgekeerde richting zou verhinderd worden door een plooi in het septum atriorum, de valvula foraminis ovalis, die een slechts naar den linker boezem toe zich openend klepvlies vormt.
De stam der arteria pulmonalis buigt zich om naar het neerdalende stuk der aorta, waarmede hij in verbinding komt. Op dat verbindingsstuk, den ductus arteriosus Botalli, staat dan als kleinere tak de eigenlijke latere arteria pulmonalis. Van uit de buikaorta ontspringen de twee arteriae umbilicales, waarvan de iliacae communes eerst slechts kleine zijtakjes zijn.



Later keert zich die verhouding om, en vormen de arteriae iliacae de hoofdstammen, waarvan, als takken, de navelarteriën langs den voorsten buikwand naar den navel gaan, en van daar in de navelsreng naar de placenta. In den aanvang zijn er ook twee navelvenae, waarvan er evenwel één snel in groei terugblijft en oblitereert. De overblijvende groote vena umbilicalis verdeelt zich, aan de lever gekomen , in twee takken, waarvan de eene zich verbindt met de vena portae, en de andere eene directe communicatie, als ductus venosus Arantii bekend, met de vena cava mferior vormt.
Het eenige gedeelte nu van den foetalen bloedsomloop, dat zuiver arteriëel bloed bevat, is de vena umbilicalis, en de ductus Arantii, waarin zich in de placenta gearterialiseerd bloed bevindt. De arteriëele bloedmassa door de vena umbilicalis in het lichaam komende, vermengt zich voor een deel in de vena portae met het van den darm komende veneuse bloed, gaat door de lever, en komt langs de venae hepaticae in de vena cava inferior. Het andere gedeelte komt direct in de vena cava inferior, en mengt zich daar met het veneuse bloed , dat van de onderste extremiteiten en de nieren komt. Het bloed der vena cava inferior stroomt in zoodanige richting in den rechter boezem, dat de hoofdmassa onmiddellijk door het foramen ovale in den linker boezem komt, waar het zich vermengt met de geringe hoeveelheid bloed, die uit de slechts een klein stroomgebied hebbende longen door de venae pulmonales aangevoerd wordt. Van den linker boezem gaat het op de gewone wijze door de kamer naar de aorta.
Het kleinste deel der uit de vena cava inferior komende bloedmassa gaat met het veneuse bloed van het hoofd en de bovenste extremiteiten, dat door de vena cava superior aangebracht wordt, naar de rechter kamer en van daar in de arteria pulmonalis. Daar gaat slechts weer het kleinste gedeelte naar de longen, en het grootste door den ductus Botalli naar de aorta descendens. Het daar met de uit de linker kamer gekomen bloedmassa gemengde bloed gaat dan ten deele naar de buikingewanden en de onderste extremiteiten, ten deele door de navelarteries naar de placenta,







Treub, Leerb. d. Verloskunde.
PI. III.
SCHEMA DER PLACENTAIR-CIRCULATIE (Preyer).
V. u. Navelvena.
A. u. Navelarteriën.
Vv. adv. Toevoerende levervenae.
Vv. rev. Afvoerend^
D. v. A. Ductus ven. Arantii.
V. port. Vena portarum.
C.i. en V.c. inf. Vena eava inferior.
F. o. Foramen ovale.
R. A. Rechter boezem.
L. A. Linker „
R. H. Rechter Kamer.
L. H. Linker „
A. p. Arteria pulmonalis.
Vv. p. Venae pulmonales.
D. a. B Ductus Botalli.
A. d. Aorta descendens.
A. abd. Aorta abdominalis.
A. m. s. Art. mesaraica superior.
II. comm. d. & s. Art. iliaca communis dextra et sinistra.
II. ext. s. crur. s. „ „ externa sinistra.
Hypog. s. Arteria hypogastrica sinistra.
A. hypogastr. d. Arteria hypogastrica dextra.
A. a. Aorta adscendens.
V c. sup. Vena cava superior.



om daar gearterialiseerd te worden. Ter nadere verduidelijking van de beschrijving moge plaat III dienen.
De beschreven toestand is die van het midden der zwangerschap. Men zal opgemerkt hebben, hoe de takken voor de bovenste lichaamshelft bestemd (carotis, subclavia) beter bloed krijgen, dan die voor de onderste lichaamshelft. Immers deze laatste krijgen het bloed, dat het sterk veneuse bloed uit den ductus Botalli heeft opgenomen. Men heeft, daarin de oorzaak gezocht voor de aanvankelijk overwegende ontwikkeling van de bovenste lichaamshelft. Langzamerhand wijzigt zich in de latere zwangerschapsmaanden de toestand in zooverre, als het foramen ovale en de ductus Botalli wat nauwer, de arteria pulmonalis daarentegen wijder, en het stroomgebied in de longen grooter worden. Dat die verandering niet noodzakelijk is, om eene door gelijkmatigen bloedtoevoer teweeggebrachte gelijkmatige ontwikkeling van voorste en achterste lichaamshelft te doen plaats hebben, bewijzen afdoend waarnemingen als degene, die door Schmal1) is gepubliceerd. Die waarneming betreft een krachtig en volkomen normaal ontwikkeld kind met een éénkamerig hart, waarbij dus van de bedoelde verandering geen sprake kan geweest zijn.
De veranderingen, die de circulatie na de geboorte ondergaat, en die beter hier dan bij de bespreking der baring behandeld worden, hangen van twee oorzaken af, n.1. het begin der longademhaling en het ophouden der placentair-circulatie. Door het laatste houdt de bloedstoevoer in de vena umbilicalis op, tengevolge waarvan de in het lichaam aanwezige deelen van dat vat weldra oblitereeren, en in bindweefselstrengen veranderen. Het stuk tusschen den navel en de vena portae wordt tot het ligamentum teres hepatis, de ductus venosus Arantii tot een nauwelijks waarneembare bindweefselstreng. Ten gevolge van de ontplooiing der longen opent zich een breed stroomgebied voor de takken der arteria pulmonalis, waardoor nu de longarterie zelf en niet in hoofdzaak de ductus
') F. D. Schmal. Een geval van éénkamerig hart. Ned. Tijdschrift van Verlosk. en Gyn. I.



arteriosus Botalli het uit de rechter kamer komende bloed opneemt. De wand van den ductus Botalli contraheert zich sterk, het lumen verdwijnt, de wanden vergroeien samen, en den 2en of 3e'i dag na de geboorte is van het vroeger zoo mime vat slechts een streng overgebleven. Het gevolg van het ophouden van den bloedstoevoer door de navelvena en van de verwijding van het stroomgebied der art. pulmonalis moet natuurlijk zijn drukverlaging in het rechter hart. Omgekeerd zal de aanzienlijke vermeerdering van den bloedstoevoer door de vena pulmonalis den druk in het linker atrium doen stijgen. Het effect daarvan is na het boven meegedeelde te voorzien; de valvula foraminis ovalis wordt tegen het septum atriorum aangedrukt, en vormt zoo een tijdelijke scheiding tusschen beide boezems, die door vergroeiing van de klepvliesplooi met den rand van het foramen ovale langzamerhand tot eene definitieve wordt. Eindelijk houdt ook in de arteriae umbilicales de bloedstroom op, waarschijnlijk tengevolge van tweeërlei oorzaak. Ten eerste vermindert de bloedsdruk in de aorta descendens zeer sterk, doordat de toevoer langs den ductus Botalli ophoudt. De beteekenis dier bloedsdrukverlaging kan men daaraan afmeten, dat de niet of onvolledig onderbonden navelstreng, mits het kind krachtig ademt, in den regel niet of nauwelijks bloedt. In de tweede plaats wordt de stolling van het bloed der navelarteries in de hand gewerkt door het afbinden der navelstreng, waardoor geen circulatie doch hoogstens eenige heen en weer schommelende beweging van het bloed mogelijk is. Van de aldus gethromboseerde navelarteries blijven eveneens ten slotte slechts bindweefselstrengen, de ligamenta vesico-umbilicalia lateralia, over. En daarmede is dan de definitieve toestand der circulatie van den jonggeborene bereikt.
Zoo eenvoudig als de vraag naar de oxygenatie van den foetus op te lossen was, zoo moeilijk is het tot op zekere hoogte, een allen bevredigend antwoord te geven op de vraag, hoe de voeding tijdens het intra-uterine leven plaats heeft.
In den beginne vindt het ei voedsel in de omhullende



eiwitlaag, die het uit den follikel meebrengt, wellicht ook in de bestanddeelen van het te gronde gaande uterus-epithelium. De vlokken van het prochorion maken in de eerste dagen, die van het blijvende chorion later deze voedselopneming gemakkelijker, en de grootere oppervlakte van het groeiende ei vermeerdert daartoe eveneens de gelegenheid. Zoodra zich de vasa omphalo-mesenterica gevormd hebben, brengen die het in den dooierzak opgehoopte voedingsmateriaal naar het embryo. Maar van het begin der 9«le zwangerschapsweek af, als de placenta zich gaat vormen en de dooiercirculatie atrophiëert, houdt de bedoelde voedingswijze op. Omtrent de vraag, hoe de voeding dan verder gaat, is in den laatsten tijd meer licht gekomen en het is nu zeker, dat men de voedingsbron der vrucht, voor alles wat zij noodig heeft, met uitzondering slechts van het water, enkel en alleen in de placenta te zoeken heeft. Om dit begrijpelijk te maken, dient eerst gezegd te worden, wat er omtrent de physiologie der placenta, als wisselorgaan tusschen moeder en vrucht bekend is.
Behalve van zuurstof is de overgang uit het moederlijke bloed naar het foetale door verschillende onderzoekers (Zweifel, Fehling, Porak) ook aangetoond voor andere gassen (chloroform, kooloxyde), en een tal van zoutoplossingen (joodkalium, ferrocyaan-kalium, arsenikzouten, loodzouten, enz.) Uit Porak's onderzoekingen is tevens gebleken, dat niet alle opgeloste stoffen even gemakkelijk door de placenta heengaan. Van sommige blijft een vrij groot gedeelte in de placenta gedeponeerd, andere, o. a. de loodzouten (een feit voor de pathologie en de hygiëne van groote beteekenis) gaan weer volkomen door de placenta heen naar den foetus.
Omgekeerd is eveneens proefondervindelijk aangetoond, dat opgeloste stoffen uit het bloed van den foetus in dat der moeder overgaan.
Zal nu evenwel eene dergelijke diffusie ook geschieden, niet alleen van stoffen, die in het moederlijke bloed wel, doch in het foetale niet aanwezig zijn, zooals bij de eerstbedoelde experimenten het geval was, maar ook voor de normaliter in beider



bloed circuleerende zouten (om vooreerst niets anders te noemen), dan moet het foetale bloed waterrijker zijn dan het moederlijke. Dat is nu inderdaad het geval. Zoo vond Quinqaud, dat in een geval het moederlijke bloed in de 7e zwangerschapsmaand 91°/00 vaste stoffen bevatte, in een ander geval in de 3e maand 92%o- Bij het begin der baring bedroegen deze cijfers 87°/oo, resp. 85°/00. Bij den jonggeborene, die nog niet geademd heeft, bevat het bloed der vena umbilicalis 80 a 85°/00 vaste stoffen, terwijl dat der arteria umbilicalis slechts 56 a 68%0 oplevert. Derhalve is het foetale bloed waterrijker dan dat der moeder, en wanneer het de placenta verlaat, rijker aan vaste stof, dan wanneer het er in komt.
De vraag is nu allereerst, hoe de vrucht aan het water komt, dat noodig is voor haar sterkere bloedverdunning. Dit kan wel nergens anders vandaan komen, dan uit het vruchtwater, en wel in de eerste maanden door diffusie langs de huid, later door drinken, dus langs den darm. En de nieren hebben dan in de eerste plaats tot taak, het overmatig ingeslikte water, met enkele afvalsproducten, af te voeren. Is eenmaal het foetale bloed waterrijker dan het moederlijke, dan is het duidelijk, dat de opneming van alle mogelijke opgeloste stoffen gemakkelijk zal gaan. Hoe staat het echter met het eiwit? Zoolang men de wisselwerking tusschen moederlijk en foetaal organisme als alleen op diffusie berustend aanzag, bestond hieromtrent moeilijkheid. Directe diffusie van het eiwit is toch niet waarschijnlijk, al moet men toegeven, dat het feit, dat doode dierlijke membranen slechts bij sterke rekking eiwit doorlaten (van Calcar) nog niet bewijst, dat levende het niet gemakkelijker doen kunnen. De vroegere pogingen om de genoemde moeilijkheid op te lossen mogen, als geheel onjuist gebleken, met stilzwijgen worden voorbijgegaan, te meer omdat zij onnoodig zijn. Welk bezwaar is er toch om aan te nemen, dat de trophoblastcellen der chorionvlokken het eiwit van het moederlijke bloed opnemen, en aan de foetale vaten afgeven? Is dit iets anders, dan wat overal, in ieder weefsel geschiedt, en iets anders, dan wat iedereen aanneemt, dat m de eerste



zwangerschapsweken de eenige wijze van voeding is? "\ olgens Hofbauer1) zon men bij de eiwitassimilatie in de placenta de werkzaamheid der chorionepitheliën op ééne lijn moeten stellen met die der darmepitheliën 3), in dien zin dat het op te nemen eiwit eerst gesplitst en in dien vorm opgenomen wordt, om daarna weer te worden opgebouwd.
Trouwens, omtrent de werking der placenta als assimilatieorgaan zijn in den laatsten tijd meer zaken aan het licht gekomen. Zoo hebben Driessen's3) onderzoekingen aangetoond, dat de onder normale omstandigheden buiten de zwangerschap slechts in geringe mate aanwezige glycogeenvormende functie van het baarmoederslijmvlies in de eerste zwangerschapshelft sterk toeneemt. In de jonge placenta materna van den menscb vond hij, zooals Claude Bernard dit vroeger reeds bij het konijn vond, groote hoeveelheden glycogeen op de grens van moederlijk en foetaal weefsel. Op die wijze vervult dus de placenta de rol van de foetale lever, wier glycogeenvormende eigenschappen eerst in de tweede helft van het extraüterine
leven optreden.
Van eenigszins anderen aard is de assimileerende werking, die volgens Hofbauer de placenta heeft voor het ijzer, dat de foetus noodig heeft. Dit zou uit de moederlijke bloedlichaampjes met behulp van een door het syncytium gevormde haemolysine (V e i t) worden uitgeloogd en dan door de chorionepitheliën worden opgenomen.
Ook voor enkele andere voedingsstoffen (vetten, b.v.) zou een aan die der darmvlokken analoge werking der chorionvlokken waarschijnlijk zijn. De nog weinig zekere détails dier werking hier terzijde latende mogen wij tot slot herhalen, dat de placenta de uitsluitende voedingsbron der vrucht is. En niet alleen is zij dat, maar zij is tevens, voor zoover dat noodig is, meer dan de nieren het orgaan, waarlangs de afvals-
') J. Hofbauer, Die menscltliche Placenta als Assimilationsorgan. Samml. Klin. Vortr. Neue Folge. N°. 454, 1907.
a) Zie C. A. Pekelharing, Eiwit als voedsel. Geneesk. Bladen, 1908.
') L. F. Driessen, Ueber Glykogen in der Placenta. Arch. f. Gynaek. Bd. 82, p. 278.



producten van het foetale lichaam worden afgevoerd. Eindelijk moge hier nog worden opgemerkt, dat mikro-organismen de placenta kunnen doorgaan, en in het lichaam der vrucht komen. O. a. is dit aangetoond voor den streptococcus erysipelatos, en de gevallen van congenitale tuberculose bewijzen het voor den tuberkel-bacil. Maar zoowel verschillende experimenten als ook de zeldzaamheid van congenitale tuberculose bewijzén, dat de mikro-organismen niet gemakkelijk van moeder op vrucht overgaan en dat dus de placenta een soort van dam vormt, dien zij slechts moeilijk kunnen doorbreken. Omtrent de verdere physiologie van den foetus kunnen wij
kort zijn. .
Dat de nieren functionneeren, en dit vooral m de latere
maanden der zwangerschap meer en meer gaan doen, werd reeds vroeger besproken bij de behandeling der vraag naar den oorsprong van het vruchtwater. Ook van de lever is de secretie tijdens het intra-interine leven gemakkelijk te bewijzen door de aanwezigheid van galkleurstoffen in den darminhoud. Wat de functie van den darm zelf aangaat, daarvan is bekend, dat tusschen de 4e en 5e maand pepsine in de maag gevonden wordt, en verder dat peristaltiek van den darm, zij het ook slechts weinig krachtig, bestaat. Immers men vindt den darminhoud, het meconium, aan het einde der zwangerschap in het onderste darmuiteinde. Onder abnormale omstandigheden, met name als de vrucht in stikkingsgevaar komt, wordt de peristaltiek van den darm verhoogd, en het meconium in het vruchtwater ontlast.
Het meconium is een teerachtige, groenzwarte massa, die bestaat uit darmslijm, darmepitheliën en galbestanddeelen, benevens de door den foetus ingeslikte wolharen, huidsmeer fn epidermiscellen. De geheele darminhoud van een voldragen vrucht bedraagt ca 200 gram.
' Eindelijk maakt de vrucht bewegingen met de extremiteiten. Deze bewegingen beginnen al zeer vroeg, zij zijn ïeed. waai genomen bij een foetus van 6 weken, die in een buitenbaarmoederlijken vruchtzak zat. Hoe meer het einde der zwangerschap nadert, hoe krachtiger die bewegingen worden, zij het



ook, dat de mindere ruimte, die de grootere vrucht dan vindt, hen minder ver laat gaan dan vroeger.
Al kosten nu deze bewegingen weinig arbeid, daar het kind in het specifiek even zware vruchtwater drijft, en al is verder het warmteverlies van de vrucht uit den aard der zaak gering , toch zal ook in het foetale lichaam warmte geproduceerd worden, en zal daartoe de met de navelvena aangevoerde zuurstof dienst moeten doen. Hoe noodig die oxygenatie van het bloed is, is reeds boven aangegeven, door te wijzen op het feit, dat afsluiting der placentair-circulatie respiratiebewegingen ten gevolge heeft. En ook het effect der verbranding in het foetale lichaam heeft men kunnen aantoonen. Er is ïi.l. gebleken bij baringen , waarbij het onderste einde der vrucht vooruit kwam (stuit- of bilgeboorten), dat de temperatuur in het rectum van de levende vrucht ongeveer een halven graad Celsius hooger was dan in de vagina der moeder. Bij doode vruchten daarentegen ontbrak dat temperatuurverschil, zoodat door deze waarnemingen ook het directe bewijs geleverd is van de warmteproductie door den intra-uterine levenden foetus.
Zelfs kan men gewoonlijk bij levende vrucht een temperatuursverschil tusschen uterusholte en vaginaalholte waarnemen. Dit verschil is echter te gering, en niet voldoende constant, om er, gelijk men beproefd heeft, een zeker middel tot herkenning van het leven of den dood der vrucht van te maken.



HOOFDSTUK III.
Veranderingen door de zwangerschap in het moederlijke organisme teweeggebracht.
De zwangerschap veroorzaakt in het lichaam der vrouw talrijke veranderingen, deels anatomisch waarneembare, en deels zuiver functionneele, die men het best bespreekt in deze volgorde:
1°. veranderingen in de geslachtsdeelen,
2°. veranderingen in de gesteldheid der de baarmoeder omringende organen,
3°. veranderingen in den algemeenen toestand.
De meeste beteekenis hebben, zooals van zelf spreekt, de veranderingen in de geslachtsdeelen, en daaronder weer allereerst diegene, die zich voordoen in de baarmoeder zelf. In dit orgaan toch zet zich het bevruchte ei vast, en ontwikkelt het zich; door dit orgaan wordt het ei, tot rijpheid gekomen, en soms reeds voor dien tijd, uitgedreven.
Voor een deel zijn de veranderingen, die zich in de baarmoeder onder den invloed der aanwezigheid van het bevruchte ei voordoen, reeds besproken, n.1. voor zoover deze het slijmvlies betreffen. Terwijl het baarmoederslijmvlies hypertrophieert en op de vroeger beschreven wijze verandert, neemt ook de spierwand der baarmoeder in omvang toe. En, evenals dit is opgemerkt voor de slijmvlieshypertrophie, zoo moet ook omtrent den spierwand gezegd worden, dat de vermeerderde groei het gevolg is van de aanwezigheid van een bevrucht ei ergens in het moederlijke lichaam, en dat daarvoor de aan-



wezigheid van zulk een ei in de baarmoeder zelf niet noodzakelijk is. Want ook wanneer zich het bevruchte ei in den eileider bevindt, komt de vermeerderde groei van de uterusspier tot stand, en in den beginne in vrij wel dezelfde mate, als wanneer de baarmoeder zelf het ei herbergt. Of de vermeerdering in omvang van den spierwand der baarmoeder alleen het gevolg is van hypertrophie, van toeneming in volumen der bestaande elementen, dan wel tevens .van hyperplasie, van nieuwvorming van weefselelementen, is nog niet met volkomen zekerheid uitgemaakt Wel is dit het geval voor het rund waarbij, naar Rab's zorgvuldige onderzoekingen1), geen sprake van hyperplasie is, doch alleen hypertrophie der spiervezels de voor de zwangerschap noodige vergrooting levert. Voor den mensch maken onderzoekingen aan den puerperalen uterus (zie Tweede Gedeelte) het meer dan waarschijnlijk, dat slechts hypertrophie plaats geeft. En deze hypertrophie blijft niet tot de spiervezels beperkt, doch strekt zich ook uit over het daar tusschen gelegen bindweefsel, de bloedvaten, lymphevaten en zenuwen.
Wel schijnt het door de onderzoekingen van C. Ru ge uitgemaakt, dat met de hypertrophie van den baarmoederwand eene aanzienlijke verandering van zijn grof-anatomische structuur gepaard gaat. Het ontwarren toch van de door elkander gevlochten spierbundels van den niet zwangeren uterus stoot op buitengemeen groote moeilijkheden, en bijna ieder anatoom, die zich met dit onderwerp heeft bezig gehouden, is tot een meer of minder van die der anderen afwijkende conclusie gekomen. Heeft echter de baarmoeder haar hoogsten graad van uitzetting ten gevolge der zwangerschap bereikt, dan is volgens C. Ru ge haar wand opgebouwd uit dakpans-gewijze over elkaar liggende spierlamellen, die van boven en buiten naar beneden en binnen, dus van het peritoneum naar de decidua gericht zijn. De verschillende schuin verloopende spierbundels zijn onder elkander door spiervezels verbonden, zoodat
l) C. J. Ral>, Untersuchungen über die Muskulatur des trachtigen liinderuterus. Diss. (Bern.) Utrecht 1903.



bij uitrekken door het praeparëeren langgestrekte ruitvormige Fig. 32. Fig. 33-
Schematische overlangsche anede ^ 30. gpierplaten uit
door het onderste segment eener zwan- elkander getrokken.
gere baarmoeder (C. Buge); 0.7. ostium internum, C.R. contractiering.
figuren ontstaan (fig. 32 en 33). In het bovenste gedeelte van den uterus vormen deze spierruiten een netwerk van fijne



mazen. Van de plaats af echter, waar het peritoneum niet meer vast met den spierwand vergroeid is, de plaats, waar zich gewoonlijk ook eene groote vena coronaria in den uteruswand bevindt, vertoont het net wijdere mazen. Daar is de ontwikkeling der spierbundels veel geringer, en gaandeweg naar het ostium uteri internum toe neemt zij meer en meer af. In de
Fig. 34.
o
s
Opengeknipte zwangere baarmoeder met een ei van ca. 14 dagen. o. ei; d. decidua vera; u.i. ostium internum; s. slijmprop. (Leo po ld).
cervix uteri is eene sterkere spierwoekering tot nog toe niet aangetoond, al maken deels in den loop der zwangerschap, deels bij de baring waarneembare verschijnselen (zie Tweede Gedeelte Hfdst. III, bij „ontsluiting") het waarschijnlijk, dat zij bestaat.
Zoolang het ei nog zeer klein is (fig. 34), kan aan passieve rekking der baarmoederwanden door het ei natuurlijk niet
5



gedacht worden. De vergrooting van het orgaan in zijn geheel komt dan ook eerst alleen op rekening van de hypertrophie
Fig. 35.
Doorsnede eener baarmoeder aan het einde der 4e zwangerschapsmaand. e. extravasaat; p. placenta; o.i. ostium internum. (Leopold).
van zijn wand; een wandhypertrophie, gepaard met vergrooting van de door den wand omsloten holte, derhalve eene z.g. excentrische hypertrophie.



Fig. 36.
at
//eet
Sagittale doorsnede van uterus eener multipara in de 6® maand. (De deuk aan de achterzijde is een artefact), o.i. ost. internum; o.e. ost. externum; ves. blaas; vag. vagina; reet. rectum. (Leopold).
De uteruswand, die in niet zwangeren toestand ongeveer 8 mM. dik is, wordt tegen het einde der 4e zwangerschapsmaand (fig. 35) tot 2,5 cM. dik. Van dit tijdstip af neemt de baarmoeder in omvang toe door den druk van het steeds grooter wordende ei. Het gevolg hiervan is toenemende rekking en verdunning van den baarmoederwand (fig. 36), die op het einde der graviditeit natuurlijk het aanzienlijkst is. De
voorwand der baarmoeder vertoont gewoonlijk de meeste verdunning en is volgens de metingen van Waldeyer 4—6 mM. dik, terwijl de achterwand 5—10 mM. dikte heeft. De dikte van den fundus uteri bedraagt 4—5 mM. Voor de lengte der



baarmoeder — in niet zwangeren toestand gemiddeld 7 c.M. — vond Waldeyer tijdens de graviditeit
in de 2e—3® maand 11 cM.
„ „ 3* „ 13 „
» ,, 4e „ 13,5 „
„ „ 5® „ 17 „
„ „ 6® „ 21,5—24 „
„ , 7® „ 27 -30 „
„ „ 8® „ 30 —32,5 „
„ „ 9® 32,5-37,5 „
„ „ 10® „ gemiddeld 36 „
Het gewicht der baarmoeder, dat Waldeyer buiten de zwangerschap voor de nullipara op 40—50 gram en voor de multipara op 60—70 gram berekent, bedraagt aan het einde der zwangerschap 900—1200 gram.
Dat de wand van het collum uteri deel neemt aan de hypertrophie der Êspiervezelen, is, zooals gezegd, nog niet aangetoond. Wel neemt de baarmoederhals in omvang toe door sereuse infiltratie van het weefsel, waardoor tevens de consistentie der portio vaginalis veel geringer wordt, dan zij buiten de zwangerschap was.
De bloedvaten van den uterus nemen geweldig in omvang en lengte toe; dit geldt vooral ten aanzien van de arteries, die ook bij zooveel grootere lengte het geslingerde verloop behouden, dat zij buiten de zwangerschap bezaten. Doch ook de capillairen zoowel als de venae worden tijdens de zwangerschap sterk verwijd. De lymphevaten vormen aan de oppervlakte der baarmoeder, met name aan den fundus en de zijkanten een uitgebreid netwerk, met hier en daar groote lymphelacunen, en dringen tot onder en in het baarmoederslijmvlies door. Zooals Frankenhauser heeft aangetoond, ondergaan ook de zenuwen een belangrijke vergrooting. Het ganglion cervicale, dat bij niet zwangeren ca 2 cM. lang en iy2 cM. breed is, wordt tot driemaal zoo lang en breed.
Met den toenemenden omvang der zwangere baarmoeder gaat gepaard eene verandering van haren vorm en van hare ligging.



Terwijl de vorm der niet zwangere baarmoeder vergeleken wordt met dien eener platgedrukte peer, wordt door de in den beginne vrij gelijkmatige hypertrophie van den wand het orgaan tot een min of meer bolvormig lichaam, waaraan de minder vergroote cervix zich als een klein aanhangsel bevindt. Daar het gewicht van het baarmoederlichaam aanzienlijk vermeerdert, zakt dit steeds meer en meer naar voren, terwijl de meerdere weekheid der verbinding tusschen corpus en cervix, het gevolg der sereuse infiltratie van het weefsel, maakt, dat het scheedegedeelte die beweging zoo goed als niet volgt. De hoek, dien de baarmoederholte met de cervikaalholte maakt, wordt hierdoor kleiner. Zoodra de baarmoederholte door het groeiende ei gerekt wordt, gaat de uitzetting in de lengte-afmeting overwegen. Hierdoor verkrijgt de baarmoeder den eivorm, die van de 6e maand af meer en meer voorden dag komt, en in verreweg de meeste gevallen aan den uterus op het einde der zwangerschap duidelijk is waar te nemen. De vorm der zwangere baarmoeder vertoont intusschen talrijke afwijkingen van den eivorm, die, afgezien van degene, welke van ontwikkelingsstoornissen afhankelijk zijn, veroorzaakt worden door de plaatsing en de ontwikkeling der vrucht, de plaats van aanhechting der placenta, enz.
De zwangere baarmoeder, die in de eerste twee a drie maanden nog plaats vindt in het kleine bekken, stijgt in den loop der 3e of 4e maaand met den fundus in het groote bekken. Gestadig hooger wordt de stand van den baarmoederbodem; en onder normale verhoudingen (d.i. normaal bekken, normaal groot hoofd, lengteligging, enkelvoudige zwangerschap, niet te groote hoeveelheid vruchtwater, geen belangrijke verslapping van buik- en baarmoederwand) is die toeneming van den hoogtestand van den baarmoederbodem zoo constant en eigenaardig, dat daarin een betrouwbaar middel bestaat voor het bepalen van het tijdstip, waartoe de zwangerschap gevorderd is. (zie Hoofdstuk V, Diagnostiek der zwangerschap.)
Door de in omvang toenemende baarmoeder worden de darmen naar boven en terzijde gedrongen, en slechts hoogst zelden bevindt zich een darmlis tusschen baarmoeder en voor-



sten buikwand. Aan de achterzijde bevinden darmlissen zich, althans in de laatste maanden en bij rugligging der vrouw, slechts ter hoogte van het bovenste deel der baarmoeder en onderaan natuurlijk het rectum.
Op het einde der 9e zwangerschapsmaand bereikt de baarmoeder den hoogsten stand: dan staat haar fundus tegen den ribbenboog aan, en reikt zij tot aan het diaphragma, dat dikwijls zelf iets in de hoogte is gedrongen. Bij meerbarenden bevindt zich niet zelden tusschen het diaphragma en den fundus uteri het colon transversum met het omentum.
In den loop der laatste zwangerschapsmaand daalt de fundus uteri weder, ten gevolge van het indalen van het naar beneden gekeerde kindsdeel in de bekkenruimte, van de sterke uitbochting van den voorwand van het onderste deel der baarmoederholte en van de daarmede gepaard gaande rekking
van den buikwand.
Daar waar, zooals bij de meeste multiparae, die indaling tijdens de zwangerschap niet plaats heeft, heeft de fundus uteri dientengevolge op het einde der zwangerschap soms een hoogeren stand dan bij primiparae, bij welke de fundus uteri dan ongeveer midden tusschen navel en scrobiculum cordis staat. Gewoonlijk echter neutraliseert de groote rekbaarheid van den voorsten buikwand en van den uteruswand, waardoor zich een hoogere graad van anteversie (hangbuik) ontwikkelt, den invloed van het niet indalen van den schedel volkomen. Zelfs kan daardoor de baarmoederbodem lager dan de opgegeven plaats staan. De reeds in niet zwangeren toestand eenigermate aanwezige lateroversio dextra wordt bij de toenemende vergrooting steeds meer en meer merkbaar, zoodat in de meeste gevallen op het einde der zwangerschap de fundus uteri duidelijk naar rechts van de middellijn is afgeweken. Tevens is daarbij de uterus zoodanig om zijn lengteas gedraaid, dat de linker kant den voorsten buikwand genaderd is, terwijl de rechter kant zich daarvan heeft verwijderd. Ook deze draaiing is, en in veel sterkere maté dan de lateroversie, reeds aan het niet zwangere orgaan aanwezig. In het laatste geval moet zij verklaard worden door een tijdens de ontwikkeling plaats hebbende



spiraalsgewijze draaiing der gangen van Muller. Het lijkt mij weinig aannemelijk, dat dit ook nog bij het sterk in de lengterichting gerekte orgaan het geval zou zijn en de oorzaak, althans de hoofdoorzaak, van de draaiing der zwangere baarmoeder zal wel gezocht moeten worden in de aanwezigheid van het S romanum, dat, sterker gevuld dan het coecum, den uterus om de als mes van een balans fungeerende lenden-
wervelkolom doet draaien.
Het peritoneaal-bekleedsel der baarmoeder met de zijdelingsche voortzettingen, de breede banden, wordt door hypertrophie en sereuse imbibitie in staat gesteld, de toenemende vergrooting der baarmoeder althans gedeeltelijk te volgen. Dat dit slechts gedeeltelijk het geval is, wordt bewezen door het feit, dat de eileiders, die bij de normale, niet zwangere baarmoeder in dwarse richting loopen, op het einde der zwangerschap dicht tegen den zijwand van de baarmoeder in schuinsche of vertikalè richting zich uitstrekken.
Buitendien komen de eileiders nog in een tweede opzicht in andere verhouding tot den uterus. Ook de fundus uteri toch hypertrophiëert in belangrijke mate, hetgeen tengevolge heeft dat de insertie der tubae in den baarmoederwand veel verder van den fundus uteri verwijderd wordt.
De eierstokken liggen eveneens dicht tegen den baarmoederwand, ter hoogte van, of iets boven het vlak van den bekkeningang. Door de draaiing van den uterus om zijn lengteas is niet zelden het linker ovarium door den buikwand heen te voelen, en door zijn eigenaardigen vorm en de gevoeligheid bij druk als zoodanig te herkennen. In enkele gevallen klaagt de zwangere zelfs over een omschreven gevoelige plek in den onderbuik; eene klacht, die men meent afhankelijk te mogen stellen van den druk, dien het ovarium tusschen den gespannen voorsten buikwand en den rug der vrucht ondervindt.
De ronde baarmoederbanden worden belangrijk dikker en langer door hypertrophie van de gladde spiervezelen. Ten gevolge der torsie van den uterus is vooral het linker ligamentum rotundum meestal gemakkelijk als een rolronde, in schuinsche richting naar beneden loopende streng, ongeveer



zoo dik als een potlood, door den buikwand heen te voelen. Van hun insertieplaats aan de baarmoeder geldt, en om dezelfde redenen, het zelfde als straks van den eileider gezegd is.
Met de anatomische veranderingen gaan tevens physiologische veranderingen van de baarmoederspier gepaard; of juister, de physiologische eigenschappen, die ook de niet zwangere baarmoeder bezit, worden duidelijker en treden ten deele meer op den voorgrond. De minste verandering ondergaat de gevoeligheid van de baarmoeder, deze is buiten de zwangerschap gering, en blijft dat ook meestal tijdens haar. Slechts nu en dan veroorzaken de bewegingen van den foetus in utero pijn. Daarentegen neemt de prikkelbaarheid van den uterus, het vermogen 0111 op plaatselijke of verwijderde prikkeling te antwoorden met spiercontracties, in zeer aanzienlijke mate toe. Te dien opzichte bestaat echter een buitengewoon groot individueel verschil; een feit, dat zoowel voor de pathologie der zwangerschap ('abortus), als voor de obstetrische therapie (partus arte praematurus) van groot gewicht is. Eveneens is de rekbaarheid van de baarmoeder, zoowel in het lichaam als in het halsgedeelte, zeer toegenomen, wat wel op rekening van de aanzienlijke sereuse imbibitie geschreven moet worden.
De contractiliteit van den uterus, die ten gevolge heeft eene verkleining der baarmoederholte door samentrekking van den spierwand, ontwikkelt zich in den loop der zwangerschap meer en meer. Tijdens de graviditeit komen op ongeregelde tijden terugkeerende, zwakke, dus niet pijnlijke samentrekkingen van de uterusspier veelvuldig voor, en des te meer naar mate het einde der zwangerschap nadert. Op den aard der uteruscontracties, en de wijze waarop zij werken, zal nader ingegaan worden bij de behandeling der baring.
Eindelijk ontwikkelt zich naast de contractiliteit een wel daarmede in verband staande, maar er toch van af te scheiden eigenschap, de retractiliteit van den baarmoederwand. Men mag zeggen, dat de retractiliteit zich tijdens en door de zwangerschap ontwikkelt, omdat zij aan het niet zwangere, nor-



male orgaan ontbreekt. Zij kan zich echter op volkomen gelijke wijze ontwikkelen, wanneer de baarmoeder door gezwellen in haar holte of in haren wand wordt uitgezet. De retractiliteit is de uiting van een soort elastische spanning van den uteruswand, die maakt, dat de' baarmoeder nauwkeurig het ei blijft omgeven, ook wanneer dit van grootte en vorm verandert, en dat na de ontlediging van het ei de baarmoederholte klein blijft. Zij houdt in zooverre verband met de contractiliteit, dat zij des te grooter is, naarmate de niet voortdurende samentrekkingen krachtiger zijn, zooals vooral tijdens het z.g. nageboorte-tijdperk is waar te nemen.
De vagina ondergaat tijdens de zwangerschap eveneens zeer belangrijke veranderingen, die haar in staat stellen het rijzen der baarmoeder te volgen en bij den doortocht der voldragen vrucht de noodige verwijding te ondergaan. Die veranderingen berusten deels op weefseltoeneming harer wanden door hypertrophie, en deels op sereuse imbibitie van den geheelen wand en vooral van het binnenste gedeelte, de zoogenaamde mucosa, die daardoor veel weeker wordt. Die verdikking van den vaginaalwand doet de weeke portio vaginalis korter schijnen, dan zij werkelijk is, en is dikwijls zoo sterk, dat niettegenstaande de rekking door den stijgenden uterus op de vagina uitgeoefend, dikke plooien in het lumen, tot in den introitus vaginae, uitpuilen. Vooral is dit het geval met het onderste gedeelte van den voorsten vaginaalwand, vlak onder het ostium externum urethrae (de z.g. urethraalknobbel).
De dwarsplooien der vagina (rugae) worden dikker en zijn vooral in het onderste gedeelte als hanekamvormige verhevenheden te voelen; bij vrouwen, die reeds eenige malen gebaard hebben, zijn zij daarentegen weinig verheven. Niet zelden worden de papillen van den vaginaalwand sterk hypertrophisch, en zijn dan als kleine prominenties op het weeke slijmvlies te voelen. Hierdoor verkrijgt de vagina, met name in de scheedegewelven en op de buitenste oppervlakte der portio vaginalis een eigenaardig ruw, hobbelig aanvoelen, alsof men over een rasp of over een robbevel heen strijkt. Deze



toestand gelijkt klinisch uitermate veel op den als kolpitis granulosa bekenden vorm van ontsteking en wordt ook, gemakshalve, dikwijls als zoodanig aangeduid. Gemakshalve, doch ten onrechte, want van eene ontsteking der scheedewanden is hier geen sprake. In de vagina hoopt zich het door de zwangerschapshyperaemie sterk vermeerderde cervikaalslijm op, dat door de levendige stofwisseling in de vaginaalwanden ook een veel grooter quantum vaginaalepitheliën bevat, waardoor het roomachtig dik wordt.
De belangrijke bloedsrijkdom van het geheele inwendige geslachtsapparaat tijdens de zwangerschap leidt tot zwelling en sereuse imbibitie van het bekkencelweefsel en evenzeer van de beursbanden der bekkengewrichten, waardoor deze veel beweegbaarder worden.
De bloedsrijkdom der vaginaalwanden is belangrijk vermeerderd; met name zijn de veneuse plexus sterk verwijd. In de fornix vaginae zijn dikwijls de sterk uitgezette vaginale takken der artt. uterinae door den onderzoekenden vinger waar te nemen. Verder vertoont de vaginaalwand dikwijls een eigenaardige blauwroode, min of meer gevlekte verkleuiing, waarop reeds sinds langen tijd als een belangrijk teeken tei herkenning der zwangerschap de aandacht is gevestigd.
De groote en de kleine schaamlippen zwellen en vertoonen, vooral bij multigravidae, dikwijls belangrijke varices. Aan de vulva is verder, meer nog dan aan de vaginaalwanden, de soms donkere, blauwroode, volgens den klassieken term op wijnmoer gelijkende verkleuring waar te nemen.
De borsten ondergaan tijdens de zwangerschap veranderingen , die haar later in staat stellen, de voeding der pasgeborene vrucht op zich te nemen. Die veranderingen bestaan uit sterke vermeerdering van het acineuse weefsel en van het tusschen de klierlobben gelegen bindweefsel. De mammae krijgen daardoor een meerderen omvang, hetgeen gewoonlijk reeds op een vroeg tijdperk der zwangerschap is te merken (van de 2e maand af).
De oppervlakkige venae in de bedekkende huid der mammae zijn sterk gevuld en schemeren als blauwe strepen door,



onder de huid vormen zich tegen het einde der zwangerschap tal van kleine striae, die dezelfde beteekenis hebben als de later te noemen rekkingssporen aan den buikwand.
De tepel (papilla mammae) wordt grooter en dikker en donkerder van kleur. Ook de gekleurde ring, die den tepel omgeeft (tepelhof, areola mammae), wordt donkerder en breidt zich uit. Vooral bij brunetten is wegens de grootere neiging tot pigmentafzetting het donkerder worden van tepel en tepelhof tijdens de zwangerschap merkbaar.
De pigmentafzetting in den tepelhof laat de uitmondingen
Fig. 37.
Mammae eener zwangere. Onderaan: huid ver kleuring door intertrigo.
der smeerklieren vrij, waardoor in de peripherie een eigenaardig bruin netwerk ontstaat. Figuur 37 geeft een goed beeld van de mammae tijdens de zwangerschap. Daaraan is tevens, onder de naar boven gelichte mammae, te zien een niet zeldzaam en gemakkelijk te verklaren eczema intertrigo onder de gezwollen borstklieren.
De tepel en de tepelhof zijn voor aanraking veel gevoeliger geworden en contraheeren zich, daar de musculatuur tijdens de zwangerschap is toegenomen, zeer gemakkelijk wanneer zij geprikkeld worden. Het warmteverlies bij het ontblooten



der borsten is dikwijls voldoende om een sterke contractie van den tepelhof teweeg te brengen, waarbij deze zich circulair verkleint en rimpelig wordt, terwijl de tepel zich opricht.
De uitmondingen van de uitloozingsbuizen der smeerklieren in den tepelhof zijn door een wrongvormig verheven rand omgeven en vormen ten getale van 10—22 een grooteren of kleineren kring om den tepel. Vooral bij contractie van den tepelhof treden die kleine prominenties duidelijk voor den dag, zoodat dan de z.g. klieren van Montgomery meer in het oog springen.
De om de baarmoeder liggende organen ondervinden den druk van het in omvang toenemende orgaan. Van daar de in de eerste drie maanden der zwangerschap dikwijls voorhanden vermeerderde aandrang tot urineeren, die intusschen ook voor een deel afhankelijk is van de bij gravidae ruimere urineafscheiding. In de verdere maanden der zwangerschap, waarbij de baarmoeder uit de ruimte van het kleine bekken opstijgt, verminderen die verschijnselen weder, om in de laatste weken bij de anteflexie der hoogzwangere baarmoeder op nieuw op te treden. Als het voorliggende hoofd in het kleine bekken is opgenomen, kan de urineloozing zeer moeilijk zijn en retentio urinae zich voordoen.
De druk der zwangere baarmoeder op de darmen kan trage ontlasting ten gevolge hebben, vooral bij vrouwen, die ook in niet zwangeren toestand aan obstructie lijden. Die trage ontlasting is ten deele ook het gevolg van verminderde peristaltiek en van bemoeilijkte inwerking der buikpers op de darmen. Verder kan door druk der vergroote baarmoeder de afvoer van het bloed uit de onderste extremiteiten en uit het bekken bemoeilijkt worden, waarvan oedeem der beenen, van de uitwendige geslachtsdeelen en van de vaginaalwanden, dikwijls gepaard met venectasieën het gevolg kan zijn. Dat echter het ontstaan van varices aan de onderste extremiteiten niet alleen aan den genoemden mechanischen invloed mag worden toegeschreven, wordt bewezen door het feit,
dat zij dikwijls reeds in den beginne der zwangerschap optreden.
Ten deele is dus de oorzaak van hun voorkomen te zoeken in



een onder den invloed der zwangerschap, langs reflectorischen of chemischen weg, ontstane verandering van de ader wanden. Ook de niet zelden bij gravidae aanwezige sensibiliteits- en motiliteitsstpornissen (gevoel van loomheid en machteloosheid in de beenen, paraesthesieën, neuralgieën in het gebied van den n. ischiadicus) moeten op rekening gesteld worden van den druk der zwangere baarmoeder op de bekkenzenuwen.
De buikbekleedselen nemen tijdens de zwangerschap door sterke ontwikkeling van het subcutane vet in dikte toe. In de tweede helft der Fig. 38.
graviditeit wordt bij —1———
schapsstrepen (striae gravidarum). Die striae, rekkingssporen, (fig. 38)') zijn het gevolg van het uiteenwijken van de mazen van het reticulaire bindweefsel der huid, waardoor de in de nabijheid gelegen bloedboudende deelen duidelijk door de epidermis heen schemeren. Meestal verloopen zij vrijwel concentrisch om den navel, zoodat zij in het onderste gedeelte van den voorsten buikwand aan de liesplooi parallel zijn; die eigenaardige richting der striae hangt met den architectonischen bouw van de huid van den buikwand samen. Hoe sterker de buikwand gerekt en gespannen wordt, des te grooter is gewoonlijk het aantal dier striae. Nu en dan echter
') In het Zesde gedeelte, Hoofdstuk I en in het Zevende Gedeelte, Hoofdstuk VI, zijn photografieën van barenden weergegeven, waarop de striae op den buik eveneens duidelijk zijn.
den toenemenden omvang der baarmoeder de buikwand gespannen, en vormen zich in den loop der laatste drie zwangerschapsmaanden, in enkele gevallen reeds vroeger, de z.g. zwanger-
Buik met striae gravidarum.



ontbreken zij geheel. Daarentegen vindt men de rekkingssporen dikwijls aan de dijen der zwangeren (fig. 39). Ook bij rekking van den buikwand door andere ooi zaken als gravidiFi„ 39 teit (\>4T. ovariaal-
tumoren, fibromy-
omata uteri, etc.) ontstaan die verscheuringen van de bindweefsellaag der huid, doch slechts dan, wanneer de uitzetting van den buik in korten tijd plaats heeft. Bij het intreden van de puberteitsjaren kan door zeer snelle ontwikkeling van
Striae op de dij eener zwangere. })et subcutane vet-
weefsel eveneens belangrijke stria-vorming ontstaan, die dan gewoonlijk wordt waargenomen in het onderste gedeelte van den voorsten buikwand boven den mons Veneris, de dijen,
de nates en de mammae.
De striae vertoonen bij haar ontstaan een blauwroode kleur en eene glad gespannen epidermis (versche rekkingssporen, striae lividae). Na de baring, als de rekking van den buikwand ophoudt, krijgen zij een wit — hetzij glinsterend of dofwit — aspect, en is de epidermis door het op de gerekte en verscheurde plaats zich vormende litteeken in fijne rimpeltjes dwarsgeplooid (oude rekkingssporen, striae albicantes). Niet altijd is met zekerheid uit te maken of men versche of wel oude striae voor zich heeft; met name kan de kleur, die bij verschillend opvallend licht van wit tot leiblauw kan afwisselen, tot verwarring aanleiding geven. Men neemt het kleurverschil tusschen oude en nieuwe striae het best waar, wanneer men den buik op eenigszins grooteren afstand bekijkt.



Verder kan men, ter onderkenning van beide soorten, de opperhuid in de lengterichting der striae licht samenknijpen, waarbij men wijsvinger en duim, zoo ver mogelijk van elkaar verwijderd, op den buik plaatst en dan slechts weinig naar elkaar toebeweegt. Dan vertoont zich bij de oude rekkingsporen in het midden van het tusschen de vingers gevatte huidgedeelte dikwijls de beschreven rimpeling, die bij versche striae ontbreekt. Is de buikwand oedemateus, dan promineeren de striae somwijlen, doordat het geïnfiltreerde onderhuidsche bindweefsel daar minder weerstand vindt.
Bij de rekking die de buikwand ondergaat, wijken de mm. recti vaak uiteen, soms zoo sterk, dat eene hernia ventralis ontstaat. De diastase van de mm. recti is intusschen gemeenlijk slechts na sterke en snel zich herhalende rekking waar te nemen.
Op het einde der zwangerschap bedraagt de afstand van den bovenrand der symphysis pubis tot den processus xiphoides, met centimeterband gemeten, 37—40 cM.
Een ander gevolg eindelijk van de uitzetting van den buikwand door den zwangeren uterus is, dat de navelgroeve in de latere zwangerschapsmaanden minder en minder diep wordt, daarna verstrijkt, en ten slotte door een uitpuiling van den navel
wordt vervangen.
De zwangerschap gaat gepaard met tal van afwijkingen in de verrichtingen der verschillende organen. Niet altijd is het gemakkelijk uit te maken, of deze zich nog bewegen binnen de grenzen van het normale, dan wel of zij als verschijnselen van een ziekelijken toestand moeten worden opgevat. Zoolang echter de algemeene gezondheidstoestand der zwangere niet lijdt, en de ontwikkeling der vrucht geen stoornis ondervindt, behoeft men aan de stoornissen in het algemeen welbevinden geen bijzondere beteekenis te hechten en vereischen deze geene behandeling. Voor een deel zijn de afwijkingen in het algemeen welbevinden en de stoornis in de functie dei oiganen op te vatten als gevolgen der later (Vijfde Gedeelte, Hoofdstuk II) te bespreken zwangerschaps-autoïntoxicatie, voor een ander deel als refiexverschijnselen, afhankelijk van den



prikkel, dien de zwangere baarmoeder op de zenuwen der geslachtsdeelen uitoefent en die op andere organen wordt overgebracht, en eindelijk voo" een klein gedeelte als gevolgen van bemoeilijkte functie of vermeerderden arbeid.
Geen grond bestaat er echter, om hen, op zoo eenvoudige wijze als vroeger geschiedde, op rekening te schrijven van .een door de zwangerschap ontstaande en microscopisch of chemisch aantoonbare verandering der bloedsmenging. Immers het is gebleken, dat bij zwangeren noch vermindering van het aantal chromocyten, noch vermeerdering van het aantal leukocyten bestaat, dat het soortelijk gewicht van het bloed hetzelfde blijft als buiten de graviditeit, en het haemoglobinegehalte niet verminderd is. De vroeger zonder goeden grond aangenomen zwangerschapshydraemie bestaat niet, en het bloed van de normale zwangere vrouw komt geheel met dat der normale niet zwangere overeen x).
Dat het hart tijdens de zwangerschap zou hypertrophiëeren is waarschijnlijk een onjuiste bewering te noemen, al is het zeker, dat de percutorische hartdemping bij gravidae grooter is dan bij niet zwangere vrouwen. Gerhardt verklaart die vergrooting van de hartdemping door een verplaatsing, die het hart tengevolge van den hoogen stand van het diaphragma ondergaat. LöhleinenCurbelo bevestigden deze uitspraak door weging van de harten van kort post partum overleden kraamvrouwen, waarbij bleek, dat het gemiddelde gewicht van het hart niet grooter wordt onder den invloed der zwangerschap. Spronck's ervaring is echter eene andere; hij nam bij zwangeren wel een vermeerdering van het gemiddelde hartsgewicht waar, zoodat absolute zekerheid, althans eenstemmigheid hieromtrent niet bestaat.
De vitale capaciteit der longen neemt niettegenstaande het in de hoogte dringen van het diaphragma niet af, zooals de spirometrische onderzoekingen van Küchenmeister, tabius en Wintrich hebben geleerd, daar de onderste borst-
') Zie P. C. T. van der Hoeven. De aetiologie der eclampaie. Dias. Leiden, 1896



apertuur, de thoraxbasis, door het uit elkander dringen der onderste ribben wordt verruimd. Vandaar dat zelfs bij den hoogsten stand, dien de baarmoederbodem inneemt, zelden kortademigheid en moeilijke ademhaling ontstaan; natuurlijk voorondersteld, dat de luchtwegen in normalen staat zijn.
De schildklier (glandula thyreoidea) wordt tijdens de zwangerschap wat grooter: hierdoor en door hypertrophie van het onderhuid^che celweefsel ontstaat de bij vele zwangeren zoo eigenaardige zwelling van den hals.
De huid vertoont op vele plaatsen, nl. de linea alba, de omgeving van den navel, den tepelhof, het gelaat, en soms ook elders, afzetting van pigment, dat die plaatsen bruinachtig kleurt. In de linea alba is de kleur werkelijk licht of donker bruin, aan den tepelhof veelal meer zwart-bruin en in het aangezicht gewoonlijk vaal-, men moet haast zeggen vuil-bruin. Eene andere verklaring van die pigmentatie te geven dan die opgesloten ligt in den eigenlijk niets verklarenden naam „reflectorische tropho-neurose" is tot nog toe niet mogelijk. Dat evenwel de naam „neurose" hier niet te onpas aangebracht wordt, blijkt uit de merkwaardige symme-
Fig. 40.
Chloasma uterinum tijdens zwangerschap.
trie, die de pigmentatie veelzijds vertoont, zooals uit de figuren 40, 41 en 42 blijkt. De vroeger als bron van het pigment aangeziene bloedkleurstof, die vrij zou komen uit
6



Fis. 41.
de tijdens de zwangerschap in grootere hoeveelheid dan anders te gronde gaande chroinocyten, kan als zoodanig geen dienst doen, daar, zooals gezegd, de vooronderstelde bloedsverande-
ring niet bestaat, iiivenmin wordt een verklaring geleverd door het feit, dat in zeer enkele gevallen van amenorrhoe buiten de zwangersclfap dezelfde pigmentatie valt waar te nemen, (fig. 41).
In het gelaat komen de pigmentvlekken voornamelijk aan liet voorhoofd, om de oogen, op den rug van den neus en om de mondhoeken voor; hierdoor ontstaat soms den indruk , alsof het gelaat met een masker (zwangerschapsmasker) is bedekt (fig. 42). Bij brunetten is in het algemeen de kleurstofafzetting in de huid sterker; na de baring verdwijnen die abnormale pigmentaties gewoonlijk na korter of langer tijdsverloop. In vele gevallen vindt men op de borst en op den rug der zwangere geelachtige , regelmatig begrensde vlekken , veroorzaakt door den microsporen furfur (Pityriasis versicolor).
Afwijkingen van den kant van het digestie-apparaat ontbreken zelden geheel, en be-
hooren tot de het eerst en het meest op den voorgrond tredende symptomen. Meestal bestaat misselijkheid, die dikwijls tot braken komt, en zicli vooral des morgens voordoet.
Chloasma uterinum bij patiënte met solieden uterus.



Voor een deel mag dit het gevolg zijn van de bij het overgaan van de liggende in de zittende of staande houding
optredende hersenanae-
Fig 42.
mie, maar voor een
ander deel moet net zeker als gevolg der zwangerschaps-autoïntoxicatie of als reflectorisch verschijnsel, van uit den uterus opgewekt, aangezien worden. Minder veelvuldig komt het braken later op den dag voor, na het gebruik van spijzen. Dikwijls wordt met het braken een groote hoeveelheid gal verwijderd. De alo-pinf>finft toestand liidt
Chloasma uterinum. Zwangerschapsmasker. .
gewoonlijk met, hetgeen
bewijst, dat de spijsvertering zelf niet is gestoord: ook de
eetlust is doorgaans niet verminderd. In de latere maanden
der zwangerschap zijn de nausea en de vomitus veel mindei,
hoewel in dit opzicht ook veel verschillen zijn waar te nemen.
Soms, maar lang niet zoo dikwijls als de volksmond beweert,
bestaat afkeer van de spijzen, die anders met graagte worden
genuttigd, en trek naar andere, soms tot voeding geheel
ongeschikte, ja zelfs walgelijke stoffen. Ook de ontlediging
van den darminhoud wordt, zooals boven reeds gezegd is,
dikwijls bemoeilijkt.
De urine wordt tijdens de zwangerschap in ruimer hoeveelheid uitgescheiden, en is waterrijker. Dikwijls bevat de urine suiker, zonder dat er van werkelijken diabetes sprake is. Bij haar in mijne kliniek verricht onderzoek vond Dr. des Bouv ï' i e1) glycosurie in ongeveer 40°/0 der gevallen, en wel iets meer
l) Mar ie des Bouvrie. Het voorkomen van suiker in de urine van gravidae en puerperae. Diss Amsterdam 1901.



bij multigravidae (lan bij pritnigravidae. Het suikergehalte was in 87% dier gevallen van 1/ss tot V4%, in de andere variëerde het tusschen '/s en '2°/0. De conclusie van des Bouvrie's onderzoek is, dat de glycosurie der zwangeren niet pathologisch is en opgevat moet worden als een soort aliinentaire glycosurie.
Het optreden van eiwit in de urine is altijd pathologisch.
De genoemde qualitatieve verandering en de ruimere afscheiding der urine, die tevens waterrijker en armer aan vaste bestanddeelen is, wijzen op een lichte wijziging in de werkzaamheid der nieren.
Ook voor de lever is een dergelijke vermeerdering van de kliersecretie waarschijnlijk.
Door Rokitansky werden in meer dan de helft der door hem onderzochte gevallen aan de binnenvlakte van het schedeldak , vooral aan de wand- en de voorhoofdsbeenderen, tusschen dura mater en been, ongeveer 2—4 mM. dikke, onregelmatig gevormde plaatjes gevonden, die voornamelijk uit koolzure kalk bestaan, en waaraan hij den naam van puerperale osteophyten heeft gegeven. Of zij, zooals Rokitansky meende, door prikkeling van de meningen aanleiding geven tot de soms ondragelijke hoofdpijnen tijdens de zwangerschap, is zeer de vraag.
Stoornissen in het zenuwstelsel doen zich tijdens de zwangerschap niet zelden voor, vooral bij zeer prikkelbare vrouwen, gelijk ook bij de menstruatie reflex-verschijnselen van nerveusen aard menigvuldig zijn. Als zoodanig moeten worden opgevat de kiespijn, de hoofdpijn, de aangezichtspijn.
I11 het bereik der zintuigzenuwen openbaren de afwijkingen zich in een verhoogde prikkelbaarheid, zooals groote gevoeligheid voor schel licht, evenzeer voor schelle geluiden, afwijkende reuk- en smaakgewaarwordingen. De veel zeldzamer voorkomende stoornissen in het zien, nl. de amblyopie en amaurosis, evenals de hemeralopie, behooren tot het gebied der pathologische afwijkingen.
De psychische afwijkingen zijn gewoonlijk zeer gering. Meestal is de gemoedstemming weinig of niet veranderd, of bestaat



alleen een grootere prikkelbaarheid dan buiten de zwangerschap. Ook overgangen van een zeer opgewekte stemming in een gedrukte komen niet zelden voor. Dat intusschen vrouwen van een meer ernstig karakter tijdens de zwangerschap buitengewoon levendig en opgewekt worden, is, althans naar mijne ervaring, zeer zelden; het tegendeel komt meer voor, en laat zich gemakkelijk verklaren, uit den steeds toenemenden angst voor de naderende bevalling, vooral bij voor het eerst zwangeren, of uit zorg voor de aanstaande vermeerdering van het huisgezin bij multigravidae. Tot het gebied der ziekelijke stoornissen behooren ongetwijfeld de perverse psychische neigingen, zooals de kleptomanie en de pyromanie. Groote moeilijkheid kan de beslissing opleveren, of men in een bepaald geval met een werkelijk perverse uiting van de psyche dan wel met simulatie te doen heeft, eene moeilijkheid, die trouwens meer den jurist en den psychiater dan den obstetiicus aangaat. ')
Het lichaamsgewicht neemt volgens de klassieke onderzoekingen van G a s s n e r, die zich over de laatste drie maanden dei zwangerschap uitstrekken, belangrijk toe. Die toeneming van gewicht in dat tijdperk alleen bedraagt 5000—6000 gram (1500—2500 gram per maand) en kan derhalve niet uitsluitend verklaard worden door de vergrooting der baarmoeder en van haren inhoud. Zij is voor een deel ook het gevolg van de vetafzetting tijdens de zwangerschap, die zelfs bij slecht gevoede gravidae althans in de omgeving van het bekken en aan de dijen is waar te nemen. Sterft de vrucht intra-uterine, dan vermindert het lichaamsgewicht der vrouw.
Bij zwangeren in de tweede helft der zwangerschap is een eigenaardige verandering in de houding vaak waar te nemen. Algemeen bekend is het gezegde van Hyrtl „dasz man es einer Frau auch von hinten ansehen kann, dasz sie guter Hoffnung sei." Het zwaartepunt van het lichaam wordt, door de belangrijke uitzetting van den buik en het voorover hellen
') Zie Treub en Tak, Leerboek der gerechtelijke Verloskunde. Hoofdst. IX. pag. 200. Haarlem 1908.



der baarmoeder, sterk naar voren verplaatst, zoodat de vrouw, om het evenwicht te houden, door vermeerdering der lendenlordose de zwaartelijn van den romp naar achteren moet brengen. Vooral bij korte, ineengedrongen zwangeren is die verandering in de houding sterk in het oog vallend.



HOOFDSTUK IV. De zwangerschapsteekens en hoe die te vinden.
De veranderingen in liet moederlijke organisme door de aanwezigheid van een bevrucht ei teweeggebracht, en de directe bewijzen van die aanwezigheid zelf, leveren de teekens, waaraan de zwangerschap herkend wordt. Om herhalingen te vermij den. zullen wij aan de bespreking der zwangerschapsteekens, waarvoor ten deele een verwijzing naar de voorafgaande bladzijden voldoende zal zijn, verbinden de bespreking van de wijze, waarop men die teekens heeft te zoeken. De behandeling der zwangerschapsteekens wordt dan derhalve tevens
die van het verloskundig onderzoek.
Men maakt bij het onderzoek naar zwangerschapsteekens gebruik van: le de anamnese, 2e de inspectie, 3e de uitwendige betasting van den buik, de palpatie, waarbij men desverkiezende ook van percussie en meting gebruik kan maken, 4e de auscultatie, 5e de bimanueele palpatie en 6e het inwendig onderzoek der genitalia.
De anamnese leert in de eerste plaats, hoe het is met de menstruatie. Gewoonlijk houdt, zoodra er (intra-uterine) zwangerschap bestaat, de menstruatie op. Wel komt het voor, dat nog éénmaal na plaats gehad hebbende bevruchting de menstruale bloeding verschijnt, en dan wel in geringere mate, maar dit is uitzondering, zij het dan al geen groote. Typische bloedingen kunnen tijdens de zwangerschap slechts voorkomen tot dat het ei overal tegen den uteruswand aan ligt, dat wil dus zeggen tot aan het begin der 5e maand. Zoo lang durende



typische bloedingen ziet men echter slechts als hooge uitzondering. Wel komen daarentegen atypische bloedingen voor ten gevolge van pathologische complicaties der zwangerschap. En dit maakt, dat, al is de positieve waarde van dit zwangerschapsteeken gering, (daar amenorrhoe door andere oorzaken niet zeldzaam is) de negatieve waarde zeer groot is; d. w. z., dat men gerust verklaren kan, dat eene vrouw, die geregeld menstrueert, geen vijf maanden zwanger is.
Vervolgens leeren wij uit de anamnese de subjectieve gewaarwordingen van de vrouw en de resultaten van haar eigen waarneming.
De eigen waarneming der vrouw kan toeneming van den buikomvang en zwelling der mammae hebben aangetoond; daarnevens somwijlen individueel karakteristieke veranderingen, die men derhalve alleen kans heeft te vinden bij vrouwen, die reeds gebaard hebben. Als voorbeeld noem ik de waarneming van eene vrouw, die telkenmale reeds in het begin der zwangerschap eene variqueuse uitzetting van eene huidvena aan de buitenvlakte der rechter dij kreeg.
De subjectieve gewaarwordingen der vrouw betreffen eventueele stoornissen in het algemeen welbeAnnden, dus misselijkheid en braken (vooral 's morgens), duizeligheid, hoofdpijn, trigeminus-neuralgie of andere neuralgieën, stoornissen in de mictie, ongewone gemoedsstemming, e. d. m.; daarnevens het gevoel van steken in de mammae en het voelen van de bewegingen der vrucht. Al die subjectieve gewaarwordingen, zoowel als de eigen waarnemingen zijn niet dan met zeker voorbehoud aan te nemen, daar zij de uiting kunnen zijn van onwillekeurige of opzettelijke misleiding.
De inspectie leert ons, dat er uitzetting van den buik bestaat, en doet den vorm dier uitzetting meer of minder duidelijk herkennen. De toeneming van den buikomvang neemt met den duur der zwangerschap toe. Aangezien de vergroote baarmoeder de oorzaak van de opzetting van den buik is, zal de zwelling, althans bij volkomen normale ligging van den uterus, het middelste gedeelte van den buik innemen,



en naar beide zijden ongeveer even ver reiken, In de laatste zwangerschapsmaanden wordt de vorm der zwelling nu en dan duidelijker zichtbaar, wanneer n.1. bij contractie van den uterus de daardoor hardere baarmoederwand tevens meer tegen den voorsten buikwand aangedrukt wordt. Ook kan men dikwijls, doch dan moet juist de uterus niet in contractie zijn, in de laatste zwangerschapsmaanden de bewegingen van den foetus af en toe door den buikwand heen zien.
De inspectie van den buikwand leert ons verder, oferstriae zijn en of de eventueele rekkingssporen alle versch zijn, dan wel of er ook oude bestaan; zij laat pigmentatie van de linea alba en van den omtrek van den navel en veranderingen van den navel zelf (verstreken zijn, uitpuilen) waarnemen.
De inspectie verder uitstrekkende neemt men pigmentatie der areola mammae, het uitpuilen der klieren van Montgomery, sterke vulling der oppervlakkige huidvenae op de borsten en soms spontane ontlediging van troebel sereus of ongelijk, geel gekleurd vocht uit de tepels waar. Dit laatste is meestal eerst te zien, wanneer men het kunstmatig te voorschijn roept, door den tepel aan de basis met wijsvinger en duim te omgrijpen, en naar den top drukkende uit te knijpen, uit te melken.
Eindelijk kan men in het gelaat, of ook elders, het chloasma uterinum, aan de uitwendige geslachtsdeelen de zwelling van, en soms varices aan de labia majora en minora, blauw roode verkleuring van den introitus vaginae, en aan de onderste extremiteiten varices waarnemen.
De palpatie geeft opheldering omtrent de plaats, de grootte en de consistentie der zwangere baarmoeder en omtrent haar inhoud. Beteekenis krijgt de uitwendige betasting van den buik eerst na de vierde zwangerschapsmaand. Tot dien tijd is alleen het bimanueele onderzoek van waarde. Hoe verder de zwangerschap gevorderd is, hoe meer waarde daarentegen de palpatie krijgt.
Bij de palpatie plaatst men de vrouw in rugligging met het bovenlijf een weinig verhoogd, het hoofd goed ondersteund, en bij sterke spanning van den buikwand met opgetrokken knieën, terwijl de voeten goed op het bed steunen.



De vrouw moet liggen dicht bij den rand van het bed aan die zijde waar de verloskundige, welke met het aangezichtnaar het hoofd der vrouw gekeerd staat, zich bevindt. De beide handen worden nu met aaneengesloten vingers, aan weerszijden even ver van de linea alba, plat op den buik gelegd. Hierbij moet men niet te hard drukken, maar evenmin te zacht, en vooral niet met de vingers ongelijk drukkende, nu eens hier, dan eens daar voelen en tasten. Het te hard drukken doet de vrouw pijn, en wektreflectorisch samentrekkingen der buikspieren op: drukt men te zacht, dan veroorzaakt dit een voor de vrouw hoogst onaangename kriebelende gewaarwording, die ook tot spanning van den buikwand aanleiding geeft.
Is de buik door de zwangere baarmoeder uitgezet, dan voelen de palpeerende vingers hare zijdelingsche grenzen, die naar boven toe samenkomen. Heeft men daardoor eenigen indruk van de bovengrens der zwelling gekregen, dan verdient het voor de juistere bepaling dezer bovengrens aanbeveling een der handen vertikaal, met de ulnair-zijde dwars op den buik te plaatsen, en daarmede den buikwand indrukkende te voelen, hoe hoog de zwelling reikt. De onderzoekende handen vinden op deze wijze een mediaan gelegen, van rechts naar links eenigszins verplaatsbare zwelling, waarvan de ondergrens naar het kleine bekken toe onduidelijk wordt of wel daarin verdwijnt en wier oppervlak glad is. In de eerste helft der zwangerschap is de consistentie der zwangere baarmoeder zeer week, zóó zelfs, dat dikwijls de grenzen niet gemakkelijk te voelen zijn, wanneer niet een tijdelijke contractie hen duidelijk maakt. Hoe verder de zwangerschap gevorderd is, des te meer krijgt bij de palpatie de inhoud der baarmoeder beteekenis, ook al kan men zich dan nog altijd overtuigen, dat de baarmoederwand zelf deegachtig week is, en af en toe door eene tijdelijke contractie hard wordt. Van het einde der vierde maand af kan men den baarmoedennhoud, of beter gezegd het voornaamste deel daarvan, de vrucht, door palpatie waarnemen. Wanneer men op de beschreven wijze de beide handen aan weerszijden van den uterus plaatst, en » eene hand gelijkmatig drukkend laat liggen, terwijl de andere



korte stooten op de onder den buikwand liggende zwelling geeft, waarbij de rolverdeeling der handen zoo noodig verandert, dan voelt de stootende hand, dat er aan de eene of aan de andere zijde in de weeke massa iets hards weggedrukt wordt, dat daarna weer tegen de vingers terug komt. Deze dansende beweging van het hardere gedeelte in de weeke omgeving, welke beweging met den naam ballottement aangeduid wordt, ontstaat ten gevolge van de groote beweegbaarheid, die de vrucht in het haar omringende vruchtwater bezit, De drukkende hand duwt de vrucht weg, en de daardoor opgewekte vloeistofgolf, doet, na terugkaatsing op den tegenovergestelden uteruswand, die door den druk van de andere hand nog meer spanning krijgt, haar weder op de oorspronkelijke plaats terugkeeren. Zoolang de vrucht nog klein en de hoeveelheid vruchtwater relatief groot is, ballotteert op die wijze de foetus in zijn geheel. Dan kan men ook soms, bij behoorlijk slappen buikwand, door de baarmoeder met één hand te omgrijpen en zacht te schudden, de ballotteerende vrucht duidelijk voelen. Van het einde der zesde maand af echter wordt het ballottement van de geheele vrucht hoe langer hoe moeilijker, zoodat dan nog slechts de twee uiteinden van den foetus, n.1. het hoofd en het bekkenuiteinde, ballotteeren. De schedel, die door de halswervelkolom in bewegelijke verbinding staat met den romp, blijft tot aan het einde der zwangerschap duidelijk ballotteeren. De stuit daarentegen, die in onmiddellijken samenhang met den romp staat, vertoont het ballottement, waaraan de geheele tronk eenigszins moet deelnemen, in veel geringere mate.
Behalve deze twee deelen der vrucht, voelt de palpeerende hand niet zelden andere, puntigere deelen der vrucht. Deze, in tegenstelling van de al 3 groote deelen aangeduide schedel en stuit, als kleine deelen betitelde, puntige uitsteeksels zijn de extremiteiten en wel, haast zonder uitzondering, de onderste. Daaraan neemt men eveneens bewegingen waar, doch dit zijn actieve bewegingen, en niet, zooals die der groote deelen, door de onderzoekende hand teweeggebrachte. Wil men de bewegingen der kleine deelen waarnemen, en geen gevaar



loopen passieve bewegingen voor actieve te houden, dan moeten, zoodra de puntige kleine deelen gevoeld worden, beide handen rustig blijven liggen en afwachten, tot de foetus zijn extremiteiten verplaatst.
Het meer of minder gemakkelijk voelbaar zijn der verschillende deelen van de vrucht hangt van velerlei omstandigheden af. Hoe slapper en hoe dunner de buikwand is, des te gemakkelijker is in het algemeen de palpatie. Sterke uitzetting van de baarmoeder en daarvan afhankelijke spanning van haar wand bemoeilijkt de palpatie, en evenzoo doen dat tijdelijk de contracties van den uterus. Aan den anderen kant geven de contracties, die men door het gevoel waarneemt als een gelijkmatig harder worden van den uterus, waarvan dan de inhoud niet te voelen is, een middel aan de hand, om de in den buik gelegen zwelling als de baarmoeder te herkennen. Verder zullen de plaatsing der vrucht in den uterus en haar stand ten opzichte van het bekken invloed hebben op het meer of minder gemakkelijk voelbaar zijn van de deelen van den foetus. Aangezien daaromtrent nog uitvoerig gesproken zal worden bij het gedeelte, dat over de baring handelt, kan hier met deze opmerkingen worden volstaan. Slechts dient hier nog opgemerkt te worden, dat de bovengenoemde positie van den onderzoeker slechts gelegenheid geeft te voelen, wat er in den fundus uteri en in zijn zijdelingsche gedeelten ligt. Wil men zich door de palpatie overtuigen van den inhoud van het onderste gedeelte der baarmoeder, dan moet de onderzoekende persoon zich plaatsen met den rug gekeerd naar het hoofd der vrouw.
Eindelijk zij er aan herinnerd, dat de ligamenta rotunda, en vooral gewoonlijk het linker, aan het einde der zwangerschap als dikke strengen naast den uterus te voelen zijn.
Do percussie is ter bepaling van de grenzen van den zwangeren uterus een haast altijd overbodig hulpmiddel, en de meer of minder nauwkeurige mensuratie heeft alleen eenige, doch geringe beteekenis voor de bepaling van het tijdstip, waartoe de zwangerschap gevorderd is.



Van niet minder belang dan de zwangerschapsteekens, die men door de palpatie kan waarnemen, zijn degene, die men door de auscultatie opmerkt Voor de auscultatie van de zwangere baarmoeder, die in 1822 door Lejumeau de Kergaradec is ingevoerd, make men gebruik van een stethoskoop. De auscultatie met het bloote oor is hoogst onaangenaam voor de vrouw en niet minder voor den onderzoeker, en kan bovendien niet op alle deelen van den buik, met name niet op den onderbuik boven de liesplooien worden toegepast. De vaste stethoskoop is ver te verkiezen boven den slangstethoskoop, omdat het hier noodzakelijke, stevige opdrukken van het instrument bij gebruiken van den slangstethoskoop tot storende spiergeruischen van de drukkende hand aanleiding geeft. Men plaatst den stethoskoop loodrecht op het vlak van de te ausculteeren plaats, en drukt met het hoofd het instrument op den buikwand. Door middel van de auscultatie kan mén le foetale, en 2e moederlijke geruischen waarnemen. De foetale geruischen zijn le de harttonen, 2e het navelstrenggeruisch en 3e het geluid van de bewegingen der vrucht; de moederlijke geruischen bestaan uit: le het baarmoedergeruisch, 2e de aortatonen, en 3e darmgeruischen.
De harttonen der vrucht zijn gewoonlijk van de tweede helft der vijfde zwangerschapsmaand af, zelden nog vroeger, te hooren als snelle dubbeltonen, ter frequentie van ongeveer 120 tot 160 in de minuut. Naarmate de zwangerschap vordert, nemen de harttonen in intensiteit toe, en zijn zij gemakkelijker waar te nemen. Op de duidelijkheid, waarmede men de harttonen hoort, zijn behalve de ontwikkeling der vrucht, nog van invloed de hoeveelheid vruchtwater en de ligging der vrucht in de baarmoeder. Hoe beter de romp der vrucht aan den baarmoederwand aansluit, des te gunstiger z'jn de voorwaarden voor de voortgeleiding. Bij kleine vruchten, bij groote hoeveelheid vruchtwater en slechte aansluiting van den romp aan den baarmoederwand zijn de foetale harttonen • moeilijk of in het geheel niet te hooren.
De gemiddelde snelheid van den foetalen hartslag is 135 in de minuut. Sommigen meenen, dat gedurende het geheele



intraüterine leven die snelheid gelijk blijft, terwijl anderen aannemen, dat van hot tijdstip af, waarop de harttonen het eerst worden gehoord, tot aan de geboorte de frequentie gestadig vermindert. Zekerheid daaromtrent is moeilijk te verkrijgen , daar door de eigen beweging der vrucht tijdelijk de snelheid der foetale harttonen belangrijk kan toenemen, en bovendien gebleken is, dat de hartslag van denzelfden foetus, op verschillende tijden onderzocht, zeer belangrijke verschillen in frequentie kan vertoonen.
Frankenhauser heeft gemeend, uit de frequentie der foetale harttonen een besluit te mogen trekken omtrent het geslacht van het kind; het hart van de mannelijke vrucht zou langzamer slaan dan dat van de vrouwelijke. Is de hartslag sneller dan 144 per minuut, dan zou volgens hem een meisje, beneden een frequentie van 144 een jongen te verwachten zijn. De ervaring beeft evénwel geleerd, dat in het algemeen de harttonen wel sneller zijn bij meisjes dan bij jongens, doch dat men uit de frequentie in een bepaald geval niets omtrent het geslacht der vrucht mag besluiten.
De foetale harttonen zijn in den regel veel sneller dan die der moeder, zoodat men deze beide niet gemakkelijk met elkander verwarren zal; toch is het soms noodig, terwijl men de harttonen der vrucht ausculteert, tegelijk den pols der moeder te voelen; men zal dan gemakkelijk waarnemen, dat zij niet isochroon zijn.
De harttonen der vrouw zijn niet zelden op den onderbuik te hooren; gewoonlijk echter zijn de gedeeltelijk met gas gevulde darmen een beletsel voor de voortgeleiding dier harttonen.
Het navelstrenggeruisch is een blazend geruisch, dat den eersten foetalen harttoon onzuiver maakt. Dit geruisch ontstaat ten gevolge van een plaatselijken druk op de navelstreng, die teweeg gebracht kan worden b.v. door omstrengeling van den hals, den romp of een extremiteit, of doordat de
>) W. Driendijk 'Over de aetiologie van het navelstrenggeruisch. Diss. Leiden, 1890.



navelstreng tusschen een groot kindsdeel en den uteruswand ligt, enz. Bij het stroomen van het bloed van het door den druk vernauwde in het daarop volgende normaal wijde vaatgebied ontstaat op de bekende wijze het geruisch. Tijdens de zwangerschap heeft het geruisch niet de minste praktische beteekenis. Hoort men het bij de baring voortdurend en sterk, dan is het een reden zeer nauwkeurig en herhaald de frequentie en de kracht der harttonen na te gaan, om de baring zoo spoedig mogelijk te termineeren, wanneer de hartswerking ook maar iets minder goed wordt.') Van belang is het, het navelstrenggeruiscli te onderscheiden van sreruischen, die eveneens de foetale harttonen onzuiver maken,
o '
doch ontstaan zijn ten gevolge van een hartgebrek der vrucht. Bestaat er een hartgebrek, dan zal men overal de harttonen onzuiver hooren; naast het navelstrenggeruiscli hoort men bijna altijd op een andere plaats de zuivere harttonen. Dit criterium is gemakkelijker te gebruiken dan dat, wat geleverd wordt door het feit, dat het van een hartgebrek afhankelijke geruisch meestal bij den tweeden toon gehoord wordt. Hoort men het geruisch overal, dan is een kunstmatige verandering van de ligging der vrucht meestal voldoende, om het te doen verdwijnen , als het van de navelstreng afkomstig was. Wil men dat middel niet toepassen, dan doet de auscultatie, eenige dagen na elkaar herhaald, het wisselend, al of niet aanwezig zijn van het navelstrenggeruiscli opmerken.
De bewegingen der vrucht zijn soms te hooren, als een in den beginne zacht, later harder klinkend kort stompen. Wanneer men onmiddellijk na krachtige palpatie of in het begin van eene narcose de vrouw ausculteert, dan is er meer kans de bewegingen te hooren. Soms gelukt dit zoo reeds in het begin der vierde zwangerschapsmaand. A h 1 fe 1 d beweert nog een ander rhytmisch foetaal geruisch te hooren, dat door hem verklaard wordt, afhankelijk te zijn van de slikbewegingen der vrucht. Dat slikgeruisch moet wel op rekening van de fantasie van den onderzoeker geschreven worden.
') L. Seitz. Ueber Blutdruck und Circulation in der Placenta, über Nabelsclinurgeriiusch, etc. Samml. Klin. Vortr. 1901.



Het baarmoedergeruisch is een blazend, piepend, sissend of fluitend geruisch, dat isochroon is met den pols der moeder. Het komt overeen met het geruisch, dat men in de groote halsvaten bij chloroticae hoort. Het is van wisselende sterkte, en kan zoowel soms bij sterk aandrukken van den stethoskoop verdwijnen, als andere malen juist daardoor te voorschijn geroepen worden. Trekt de baarmoederwand zich samen, zoo wordt het baarmoedergeruisch aanvankelijk sterker en fluitend; het vermindert daarentegen of verdwijnt als de contractie haar hoogtepunt heeft bereikt, om weer met het afnemen der contractie te verschijnen en de vroegere geaardheid terug te krijgen. Vroeger werd dit geruisch placentair-geruisch genoemd, omdat men meende, dat het in de bloedruimten der placenta ontstond. Dit is echter onjuist, daar het baarmoedergeruisch gewoonlijk te hooren is even boven de liesplooien (het meest boven de linker), en niet in het bovenste gedeelte der baarmoeder, waar de placenta gewoonlijk is geïnsereerd. Ook na de baring, derhalve na de uitdrijving der placenta, is het baarmoedergeruisch in de meeste gevallen nog te hooren, althans in de eerste dagen. Evenzeer is het dikwijls te hooren bij fibromyomen der baarmoeder en ook soms, doch zeer zelden, bij ovariaaltumoren. In het laatste geval zou natuurlijk de benaming van uterine geruisch onjuist gekozen zijn, daar het geruisch dan zeker niet in de baarmoedervaten ontstaat. Voor het geruisch, dat tijdens de zwangerschap ontstaat, kan men echter zonder schade den naam van baarmoedergeruisch behouden. Immers het ontstaat bij het intreden van de artt. uterinae in den baarmoederwand waarbij een deel van de vertakkingen dier arteriën plotseling in een sterk verwijd vaatgebied uitmonden. De baarmoederslagaderen komen ongeveer op de grens van baarmoederlichaam en baarmoederhals in het uterusparenchym, vandaar dat het baarmoedergeruisch in de meeste gevallen het duidelijkst boven de liesplooi wordt gehoord. Daar de zwangere baarmoeder om hare lengteas draait, zóó dat de linkerzijde den voorsten buikwand nadert eri de rechterzijde zich daarvan verwijdert, hoort men, zooals gezegd, gewoonlijk het baarmoedergeruisch duidelijker, soms



zelfs alleen, boven de linker liesplooi. In enkele gevallen is het uterine geruisch over een grootere uitgebreidheid, zelfs over den geheelen uterus te hooren. Is de placenta in het onderste baarmoedersegment geïnsereerd, en zijn derhalve de vaten daar ter plaatse zeer sterk ontwikkeld, dan hoort men het baarmoedergeruisch buitengewoon sterk.
Het is gewoonlijk reeds in de vierde zwangerschapsmaand te hooren, soms zelfs nog vroeger. Van het navelstrenggeruisch wordt het gemakkelijk onderscheiden, daar het met den hartslag der moeder en niet met dien van het kind synchroon is.
De darmgeruischen der vrouw, die men soms bij het ausculteeren van den buik waarneemt, zijn door hun eigenaardig borrelen gemakkelijk te herkennen. Hetzelfde geldt ook van de somwijlen zeer duidelijk hoorbare aortatonen, die slechts wanneer de hartslag der vrouw zeer snel is, en verzuimd wordt bij het ausculteeren haar pols te voelen, met de foetale harttonen verwisseld kunnen worden.
De bimanueele palpatie, ook wel het gecombineerd onderzoek genoemd, geschiedt op dezelfde wijze bij het verloskundige als bij het gynaecologische onderzoek. Voor de techniek der bimamueele palpatie moge hier daarom naar de leerboeken der gynaecologie verwezen worden. Beteekenis heeft dat middel van onderzoek voor den verloskundige vooral in de eerste zwangerschapsmaanden. Door de bimanueele palpatie herkent men de vergrooting der baarmoeder, zoolang deze nog niet door de uitwendige palpatie is te constateeren. In den beginne heeft de meer dan normale grootte der baarmoeder alleen beteekenis, wanneer men door een vroeger onderzoek weet, dat de uterus kort te voren geringere grootte bezat. In den loop der tweede zwangerschapsmaand wordt echter meer en meer de groote weekheid van het zwangere baarmoederlichaam waarneembaar. Niet zelden voelt men tijdens de bimanueele palpatie de weeke baarmoeder tijdelijk hard worden. Dikwijls is, bij bimanueele palpatie, het ballottement van de vrucht, zoolang deze nog klein is, gemakkelijker waar te nemen, dan
7



bij uitwendige palpatie alleen. Eindelijk is door bimanueele palpatie, en vooral wanneer men den inwendig onderzoekenden vinger niet in de vagina, maar in het rectum brengt, reeds in de tweede en derde zwangerschapsmaand een zeer bijzonder zwangerschapsteeken te vinden, door Hegar het eerst beschreven. Gaat men, terwijl de uitwendige hand het corpus uteri naar beneden en wat achterover drukt, met den inwendigen vinger langs de achterzijde der baarmoeder naai boven, dan glijdt die vinger eerst langs de cervix, en komt dan aan het onderste gedeelte van het baarmoederlichaam. Hoewel nu beide deelen van den uterus door de zwangerschap weeker geworden zijn, voelt de vinger op de grens van corpus en cervix een smal, nog veel weeker gedeelte, zoo week soms, dat het is, alsof daar het weefsel ontbrak. Die weeke ring is het zwangerschapsteeken van Hegar, en vooral bij vrouwen die meer gebaard hebben, is hij dikwijls buitengemeen duidelijk waar te nemen. En als de ring van Hegar duidelijk te voelen is, dan kan men hem als een bijna zeker teeken van zwangerschap beschouwen. Gevaar voor vergissing bestaat hier alleen, wanneer men met een puerperalen uterus post abortum te doen heeft. Voor zulk een vergissing behoedt alleen het letten op de andere verschijnselen, die op een voorafgeganen abortus wijzen. Is de ring niet duidelijk, dan is daarmede echter de mogelijkheid van zwangerschap niet uitgesloten.
Minder dikwijls, maar soms zeer duidelijk, is een ander zwangerschapsteeken der eerste maanden waar te nemen, waarop door Bar en anderen gewezen is. Dit bestaat in ongelijke grootte en ongelijke consistentie der beide uterushelften. Het verschil in grootte tusschen beide uterushelften is lang niet altijd waarneembaar, doch somwijlen zoo sterk, dat het aanleiding geeft tot de verkeerde diagnose van uterus bicornis, of zelfs, wat erger is, van graviditas extrauterina, zooals mij en ook anderen overkomen is. Het verschil in dikte is haast nooit, doch het verschil in consistentie is daarentegen dikwijls buitengemeen duidelijk. Zonder twijfel heeft men daarbij niet met een contractieverschijnsel te



doen, maar wel met ongelijke zwangerschapsveranderingen in de verschillende gedeelten van den baarmoederwand, waarbij de plaats, waar het ei gezeteld is, het weekst is. Het verschijnsel zal derhalve het sterkst optreden bij volkomen laterale insertie van het ei en verdwijnt, zoodra bij verderen groei het ei rondom in innig contact met den uteruswand komt.
Het inwendig onderzoek (exploreeren, toucher, in de volkstaal onderslaan) geschiedt in rugligging of in zij ligging der vrouw. In de eerste helft der zwangerschap is de rugligging te verkiezen, omdat men alleen bij die houding onmiddellijk tot de bimanueele palpatie kan overgaan. In de latere maanden der zwangerschap vervalt die reden, en dan is onderzoek in zijligging voor de vrouw minder onaangenaam.
Zoo goed als uitsluitend geschiedt het inwendig verloskundig onderzoek manueel; onderzoek met het speculum is tijdens de graviditeit alleen bij pathologische toestanden somwijlen noodig. Men verricht het manueele onderzoek of alleen met den wijsvinger, öf met wijs- en middelvinger, of ook wel in zeldzamere, pathologische gevallen, en dan nog wel het meest tijdens de baring, met de halve hand, d. w. z. de vier vingers, of zelfs met de geheele hand. In den regel is het inwendig onderzoek met twee vingers te verkiezen, omdat men met den langeren middelvinger verder kan reiken, en bovendien de verandering van den onderlingen stand der vingers een beteren indruk van de plaatsing der betaste deelen geeft. Is de vulva zeer nauw, dan is slechts het invoeren van één vinger mogelijk, en wanneer men daarmede niet genoeg te weten komt, dan moet de vrouw genarcotiseerd worden. Dit laatste is wel altijd onvermijdelijk bij het onderzoek met de halve hand , a fortiori als de geheele hand wordt ingevoerd. Gewoonlijk geschiedt het inwendig onderzoek per vaginam, doch ook per rectum kan het noodig worden, nl. als het per vaginam geen voldoende opheldering geeft, of wel door vernauwing of afsluiting der vagina moeilijk of onmogelijk is.
Het inwendig onderzoek (en dus ook het bimanueele) stelt de vrouw bloot aan het gevaar, dat met den onderzoekenden



vinger infectie-kiemen in de vagina worden gebracht. Al is het waar, dat tijdens de baring, waarbij in de zachte barenswegen altijd verwondingen plaats vinden, de eventueel ingebrachte kiemen eerder tot infectie voeren, zoo moet toch de verloskundige ook bij het inwendig onderzoek tijdens de zwangerschap nauwkeurig de antiseptische voorzorgsmaatregelen toepassen, die in het Zevende Gedeelte van dit boek besproken worden.
Vóór de vingers in de vagina gebracht worden, verwijdert men met wijsvinger en duim van de andere hand de labia majora van elkaar. Daarmee voorkomt men ten eerste, dat de onderzoekende vingers de schaamharen meenemen, en daaraan trekken. Vervolgens geeft dit gelegenheid tot inspectie der uitwendige genitalia. Men plaatst daarna den duim tegen de voorvlakte der symphysis, en glijdt met wijsvinger en middelvinger langs den voorsten vaginaalwand in de scheede. Laat men den vinger niet door den voorsten vaginaalwand geleiden, dan loopt men gevaar den achtersten vaginaalwand tot eene kunstmatige holte uit te stulpen, en de portio vaginalis niet te bereiken. Ringvinger en pink kan men óf in de hand slaan en daarmede langzamerhand het perineum terugduwen, óf wel gestrekt op het perineum plaatsen. Hoe men dat doet is een zaak van persoonlijke oefening; meestal zal, omdat men dit ook bij het onderzoek in gynaecologische ligging gewoon is, het onderzoek met in de hand geslagen uitwendige
vingers verkozen worden.
Het inwendig onderzoek geeft nu allereerst gelegenheid, zich van den toestand der vaginaal wanden te overtuigen, en te voelen, of deze glad of ruw zijn. Vervolgens wordt de portio vaginalis bereikt, die, zooals vroeger gezegd, onder den invloed der zwangerschap weeker wordt. Somwijlen wordt die weekheid zoo groot, dat het niet gemakkelijk, en voor den beginner zelfs onmogelijk is, lengte en vorm van het scheedegedeelte te bepalen. Is het laatste geschied, dan lette men op den toestand van het ostium externum, dat karakteristieke, in het volgende hoofdstuk te bespreken verschillen aanbiedt bij primigravidae en multigravidae. In de latere



zwangerschapsmaanden is het ostium externum dikwijls voor den vingertop toegankelijk, ook bij primigravidae. Niet zoo heel zelden is hij dezen, wat bij multigravidae zeer dikwijls het geval is, het geheele halskanaal en ook het ostium internum zoo ver open, dat de vingertop er door kan. Laat het ostium internum den vingertop door, dan voelt men de slappe eivliezen, en daarin dikwijls het naar beneden gekeerde, het voorliggende deel der vrucht. Is dat voorliggende deel een groot deel, en is het in het bekken ingedaald, dan voelt men het in het laquear anterius vaginae. Is het nog weinig ingedaald, of staat het boven den bekkeningang, dan ballotteert het op den stootenden vinger, en vooral duidelijk, wanneer het, zooals meestal, de schedel is. Is het dieper ingedaald, dan doet het dat niet meer, doch zoolang de baring niet begonnen is, staat het nooit geheel vast, doch altijd nog beweegbaar.
Hoe dieper een groot deel is ingedaald, des te meer puilt het laquear anterius in de vagina uit, en des te meer staat de portio vaginalis naar achter verplaatst. Bij eenigszins diep ingedaalden schedel kan men dikwijls door den vaginaalwand naden, soms zelfs, maar onduidelijker, een fontanel voelen.
Waarde der verschillende zwangerschapstee k e n s.
Al de zwangerschapsteekens, die men op de besproken wijzen vinden kan, hebben niet dezelfde beteekenis, noch gelijke waarde. Men onderscheidt hen dan ook in teekens, die het vermoeden op zwangerschap wettigen, die zwangerschap waarschijnlijk maken, en eindelijk, die haar zeker maken. Kort, maar leelijk, spreekt men gemakshalve van vermoedelijke, waarschijnlijke en zekere zwangerschapsteekens.
De eerste twee zijn degene, die door het moederlijke organisme geleverd worden, de zekere teekens zijn slechts degene, die op directe waarneming van den foetus door den onderzoeker berusten.
Van al de moederlijke teekens is geen enkel volkomen zeker, en al doet de combinatie van verschillende dier teekens



de waarschijnlijkheid van zwangerschap grooter en grooter worden, naarmate er meerdere gelijktijdig aanwezig zijn, absolute zekerheid geven zij nooit. En van de moederlijke teekens is het van oudsher gemaakte onderscheid in vermoedelijke en waarschijnlijke teekens eigenlijk zonder waarde. Elk teeken op zichzelf kan het vermoeden op zwangerschap geven, en eerst de combinatie van verschillende teekens geeft waarschijnlijkheid.
De zekere, de foetale teekens zijn de volgende: ten eerste, het hooren der foetale harttonen, ten tweede, het voelen of zien van actieve bewegingen der vrucht, ten derde, het duidelijk voelen van eenigerlei deel van het ei, en ten vierde, het voelen van passieve bewegingen der vrucht. Van deze teekens hebben de eerste twee geen nadere toelichting noodig. Het derde wordt geleverd, wanneer door het cervikaalkanaal d"e eivliezen bereikt kunnen worden, en daarin ontwijfelbaar deelen der vrucht als zoodanig te herkennen zijn, of wanneer dit door den vaginaalwand heen gelukt.
Het vierde teeken, het ballottement, heeft althans in den beginne slechts waarde, wanneer de onderzoeker behoorlijk geoefend is. Immers buiktumoren in ascitesvocht gelegen kunnen even goed ballotteeren als de vrucht in utero. Het ballottement is slechts dan een zeker zwangerschapsteeken als uitgemaakt kan worden, dat het ballotteerende lichaam zich bevindt in de baarmoederholte.



HOOFDSTUK V.
Diagnostiek der zwangerschap.
In het vorige hoofdstuk zijn de verschillende zwangerschapsteekens wel is waar reeds uitvoerig besproken, maar toch dient aan de bespreking der diagnostiek nog meer aandacht gewijd. Immers met de diagnose, dat zwangerschap bestaat, is het verloskundig onderzoek nog niet afgeloopen. Integendeel heeft de verloskundige zich een serie van vragen te stellen, n.1. 1°. Is de vrouw zwanger? Zoo ja, 2°. Is zij voor de eerste maal zwanger, of zijn reeds een of meer baringen voorafgegaan? 3°. Hoe ver is de zwangerschap gevordeid 4°. Is de zwangerschap intra- of wel extra-uterine ? 5°. Is de zwangerschap enkel- of meervoudig ! 6U. Leeft de vrucht ! 7 . In welke positie bevindt zich het kind? En eindelijk 8". Hoe is de prognose voor de baring?
Van al deze vragen zullen in dit hoofdstuk slechts de eerste drie besproken worden, terwijl de andere in latere hoofdstukken behandeld zullen worden.
Zooals in hoofdstuk IV gezegd is, kan op de eerste vraag een absoluut bevestigend antwoord slechts gegeven worden, als de genoemde zekere zwangerschapsteekens kunnen worden waargenomen. Geen rekening houdende met de gevallen, waarin door gebrekkig onderzoek de bestaande zwangerschap ovei het hoofd gezien wordt op een tijdstip, waarop reeds zekere zwangerschapsteekens te vinden zijn, en enkele gevallen, waarin zwangerschap wordt aangenomen terwijl zij niet aanwezig is, tot straks ter zijde latende, zal hier alleen een en ander over de diagnose der normale zwangerschap in de eerste maanden



gezegd worden. Bij deze diagnose zal dan het al of niet aanwezig zijn der waarschijnlijke zwangerschapsteekens groote waarde krijgen, en het spreekt we'1 van zelf, dat men daarbij, althans in den beginne, dikwijls slechts eene waarschijnlijkheidsdiagnose zal kunnen stellen. Hier op te sommen, wat al zoo voor eene beginnende of zelfs voor eene vergevorderde zwangerschap is aangezien, zou, zoo al niet onmogelijk, dan toch in een leerboek der verloskunde op de slechte plaats zijn. Immers letterlijk alle mogelijke afwijkingen van het vrouwelijke genitaalapparaat en tal van andere, tot opzetting van den buik voerende ziekten zijn voor zwangerschap gehouden geworden, meestal doordat de onderzoekende medicus zich liet influenceeren door de meening der vrouw, dat zij zwanger was. Wanneer niet toevalligerwijze amenorrhoe den toestand compliceert, is het geregeld en normaal verschijnen der menstruale bloeding reeds een zoo goed als afdoend middel om zwangerschap uit te sluiten. Maar bestaat er, door welke oorzaak dan ook, amenorrhoe, of is de genitaalbloeding onregelmatig geworden, dan is er slechts één afdoend middel, om de bedoelde vergissing te voorkomen, en dat is, dat men zich door bimanueele palpatie, desnoods onder narcose verricht, overtuigt, dat de niet vergroote uterus te voelen is meer of minder onafhankelijk van de zwelling, die het vermoeden op zwangerschap in het leven geroepen had. Het behoeft wel nauwelijks gezegd, dat, waar vermoeden op mogelijke zwangerschap bestaat, het inbrengen der uterussonde als diagnostisch hulpmiddel ten eenenmale ongeoorloofd is, wegens het daaraan verbonden gevaar, dat de zwangerschap er door afgebroken wordt.
Anders wordt echter de zaak, wanneer bij het bimanueel onderzoek blijkt, dat de uterus niet normaal, doch vergroot is. Als van geringe beteekenis uit het oogpunt, dat ons thans bezig houdt, kan ter zijde gelaten worden de mogelijkheid, dat zich bij een carcinoma cervicis uteri een haemato-, hydroof pyo-metra vormt. Is het carcinoom nog voor radicale verwijdering vatbaar, dan is de vraag, of de geringe vergrooting van het corpus uteri afhankelijk is van zwangerschap of niet,



volkomen onverschillig, dan is de uterusexstirpatie geïndiceerd. Is radicale operatie niet meer mogelijk, dan leert de tijd weldra, of er graviditeit is, ja of neen.
Er zijn evenwel eenige andere afwijkingen van den uterus, die in meerdere of mindere mate aanleiding kunnen geven tot verwisseling met zwangerschapshypertrophie van dat orgaan. Als zoodanig vindt men gewoonlijk genoemd 1°. haematometra, 2°. hypertrophie van den baarmoederwand, deze zij dan eene z.g. chronische metritis, of het gevolg van slechte involutie post partum en 3°. fibromyoma uteri.
De onderscheiding tusschen graviditeit en haematometra, welke laatste, wanneer zij tot verwisseling met zwangerschap aanleiding gaven zal, nooit het gevolg van een aangeboren, doch altijd van een verkregen gynatresie moet zijn, is gebaseerd op de volgende kenteekens. Bij haematometra is door afsluiting van het ostium externum of het ostium internum het menstrnaalbloed verhinderd af te vloeien. De baarmoederholte wordt daardoor uitgezet, en de wand gerekt. Dit geeft aanleiding tot het optreden van koliekachtige pijnen, die eerst verminderen, als door gedeeltelijke resorptie van het bloed de rekking van den wand minder wordt. Bij de volgende menstruaalperiode voegt zich bij het nog in de baarmoederholte aanwezige bloed een nieuwe hoeveelheid, die tot sterkere rekking, en daardoor tot meerdere pijn aanleiding geeft. In het interval tusschen twee menstruaalperioden blijft de pijn nu ook langer duren, en kan zelfs blijven aanhouden, totdat door nieuwe uitstorting van bloed de spanning en daarmede de pijn erger wordt. De uitzetting der baarmoeder beantwoordt niet aan den tijd gedurende welke de regels niet zijn verschenen ; de in verhouding tot dien tijd te kleine uterus voelt meer gespannen aan, en mist geheel de voor zwangerschap karakteristieke weekheid. Bij inwendig onderzoek voelt men, zoo de atresie gezeteld is in den uitwendigen baarmoedermond, den ballonvormigen uterus boven op de scheede; is de inwendige baarmoederwand atretisch, zoo hangt aan het ballonvormig uitgezette baarmoederlichaam de in hare lengte en breedte onveranderde portio vaginalis uteri. In



beide gevallen mist men dus de weekheid, die de zwangerschap aan het scheedegedeelte der baarmoeder te weeg brengt.
De subinvolutie van den puerperalen uterus kan alleen door verwaarloozing van de gegevens, die de anamnese oplevert, tot verwarring met zwangerschap aanleiding geven. Anders is het echter met de hypertrophie van den baarmoederwand, die gewoonlijk als chronische metritis aangeduid wordt. Daarbij kan inderdaad moeilijkheid optreden, om uit te maken, of men met dezen toestand, dan wel met een beginnende zwangerschap te doen heeft. Niet zelden geschiedt het, dat ietwat oudere vrouwen, van omstreeks 40 jaar, die een of tweemaal niet gemenstrueerd hebben, van den medicus antwoord verlangen op de vraag, of er zwangerschap is, dan wel slechts een verschijnsel der beginnende menopause? Heeft men, wat gewoonlijk het geval zal zijn, den uterus der patiënte niet vroeger en althans niet in den laatsten tijd betast, en vindt men het orgaan vergroot, dan doet zich de bedoelde moeilijkheid voor. De hypertrophische uterus mist echter bijna altijd de weekheid der zwangere baarmoeder; bovendien is hij gewoonlijk eenigszins pijnlijk bij de betasting. Daardoor wordt dus de waarschijnlijkheid van zwangerschap geringer. Vindt men daarentegen in zulk een geval het teeken van Hegar of zeer duidelijk het straks besproken vorm- of consistentie verschil tusschen beide baarmoederhelften, dan is zwangerschap in zeer hooge mate waarschijnlijk. Het niet voelbaar zijn van den weeken ïing tusschen corpus en cervix uteri heeft echter, zooals boven reeds gezegd is, geen bewijzende kracht voor het omgekeerde en nog meer geldt dit van het andere, zooeven genoemde teeken. Blijft men in twijfel, dan is het eenige, wat men te doen heeft, de vrouw, die de zwangerschap of hoopt, of vreest, met een niets zeker zeggende uitspraak, des noods vergezeld van een onschuldig medicament (pill. c. mica panis b.v.)teiug te zenden, en haar eenige weken later opnieuw te onderzoeken. Het dan gemakkelijk te constateeren aanwezig zijn of uitblijven van meerdere vergrooting van den uterus heldert dan de zaak in de eene of de andere richting op.
De intramurale en de submuqueuse fibromyomen der baar-



Fig. 43.
moeder onderscheiden zich van den uterus gravidus door groote hardheid, en gaan gewoonlijk met profuse menstruatie of herhaalde atypische bloedingen gepaard. Een enkele maal komt het echter voor, dat de consistentie van den myomateusgedegeneerden uterus vrijwel overeenkomt met die van de zwangere baarmoeder, en indien dan ook bloedingen ontbreken , en tevens de uterus door het gezwel gelijkmatig is uitgezet, kan aanvankelijk het stellen der diagnose zeer moeilijk zijn. Aan den anderen kant bedenke men, dat de consistentie der zwangere baarmoeder door het optreden der contracties tijdelijk
kan toenemen. Voelt de palpeerende hand de consistentie van den tumor duidelijk toe- en daarna weer afnemen, zoo pleit dit voor het vermoeden van zwangerschap, doch een zeker diagnostisch kenmerk is het allerminst. Bij bestaanden twijfel, die verwekt l^an worden door andere omstandigheden, waarvan onder den invloed van het fibromyoom optredende zogafscheiding wel de lastigste is, is ook hier eenigen tijd afwachten het beste middel, om tot de juiste diagnose te komen. De subsereuse fibromyomata uteri zijn door hun onregelmatigen vorm,
Genitalia externa van primigravida door hun verbinding met (naar Bumm). het corpus uteri en door
h, Hymen. hun groote hardheid ge¬
makkelijk van den uterus gravidus te onderkennen.
De tweede vraag, die althans somwijlen door het onderzoek



beantwoord moet worden, is, of men met eene eerste zwangerschap te doen heeft, dan wel of reeds één of meer baringen zijn voorafgegaan.
De geboorte van een voldragen of nagenoeg voldragen vrucht laat in de overgroote meerderheid der gevallen duidelijke sporen achter. Zooals te verwachten is, zijn die kenteekenen van
voorafgegane baring 1 lg' ' het duidelijkst daar,
waar de rekking tij¬
dens de baring het grootst is en dus altijd verscheuringen plaats grijpen, dat wil zeggen aan den baarmoedermond en aan den introitus vaginae. Bij vrouwen, die reeds gebaard hebben, vindt men de rima vulvae min of meer geopend, het frenulum labiorum ingescheurd. Het hymen is in verschillende , niet meer aan de" basis samenhangende gedeelten verscheurd ; de ingeschrompelde resten daarvan (carunculae myrtiformes) zijn als nnrepelmatisr be-
v O <->
grensde stukken waar te nemen (zie fig. 43 en 44). De introïtus vaginae is wijd; het onderste einde van den voorsten vaginaalwand puilt meestal iets in den scheedeïngang uit.
De vagina is wijder (d.w.z. de vaginaalwanden zijn rekbaarder, en laten zich gemakkelijk van elkander dringen); de
Genitalia externa van multigravida (naar Bumm). c, c, Carunculae myrtiformes.



vaginaalwanden zijn gladder, daar de dwarsplooien (rugae) minder promineeren.
De portio vaginalis is cylindervormig, dik, week.
De baarmoedermond is een dwarsspleet, die den vingertop meer of minder toelaat en omgeven is door dikke randen, die voorzien zijn van meestal duidelijk door hard litteekenweefsel begrensde inkervingen. Met name is de scheiding tusschen voorlip en achterlip door diepe zijdelingsche inkervingen, die dikwijls tot aan de fornix vaginae reiken, duidelijk waar te nemen. Men voelt hen het best, wanneer men den vingertop in het ostium externum brengt, en hem dan afwisselend naar de eene en naar de andere zijde beweegt zonder den vinger terug te trekken. In de laatste drie maanden der zwangerschap is het halskanaal min of meer geopend, zoodat de vinger een eindweegs in het naar boven trechtervormig toeloopende halskanaal kan worden opgeschoven; in de laatste vier of zes weken, en niet zelden reeds vroeger, is ook de inwendige baarmoedermond geopend, en voelt men het, haast altijd beweegbaar boven den bekkeningang staande, voorliggende kindsdeel of de vliezen.
Hoe meer baringen zijn vooraf gegaan, des te duidelijker zijn de genoemde kenteekenen waar te nemen. De mogelijkheid bestaat echter, dat bij de geboorte van een klein (hetzij onvoldragen , hetzij voldragen maar slecht ontwikkeld) kind geen of slechts zeer weinig en ondiepe inscheuringen ontstaan, vooral dan als de uitdrijving zeer langzaam en geleidelijk heeft plaats gehad. In zeldzame gevallen kan bij groote rekbaarheid der zachte barenswegen, zelfs de uitdrijving van een normaal ontwikkeld kind weinig of geen sporen achterlaten, zoodat zelfs het frenulum ongeschonden kan blijven, en het hymen althans niet rondom verscheurd wordt. Zelden ook herkrijgt de portio vaginalis, als jaren na de laatste baring zijn verloopen, de vroegere geaardheid en den vorm zooals die bij primigravidae wordt aangetroffen. — De huid van den buik bij vrouwen, die reeds gebaard hebben, is gewoonlijk slap en in groote plooien gemakkelijk op te lichten; de striae gravidarum zijn dof- of witgliusterend, en vertoonen duide-



lijke dwarsplooiing der bedekkende epidermis. Meestal valt bij multigravidae, dank zij de grootere slapheid van den geheelen buikwand, de uterus meer voorover, zoodat na het profiel van den buik der staande vrouw in meerdere of mindere mate een hangbuik vertoont (fig. 45 en 46).
Fig. 45. FiS- 46-
\ \ I
Profiel van eene primigravida aan Profiel van eene multigravida aan het einde der zwangerschap. het einde der zwangerschap.
Is de eerste zwangerschap vroegtijdig geëindigd, of was daarbij de uitzetting van den buik, ook al had de zwangerschap het normale einde bereikt, een geringere dan den volgenden keer, zoo kan dan de buikwand gespannen zijn, en geen of
alleen versche striae vertoonen.
üe borsten van een multigravida zijn minder gespannen, dikwijls hangend; de bedekkende huid vertoont gewoonlijk tal van striae. Vooral bij vrouwen, die gezoogd hebben, zijn deze kenteekenen duidelijk, en onderscheidt zich de papilla mammae door hare grootte. Heeft de vrouw echter niet gezoogd, zoo kunnen deze symptomen minder duidelijk zijn, of zelfs geheel ontbreken.
Bij vrouwen, die voor de eerste maal zwanger zijn, vindt men de groote schaamlippen, wanneer althans geen hypertro-



pbie der labia minora bestaat, aaneengesloten, het frenulum en het perineum intact. Het hymen (zie fig. 43) is gewoonlijk nog als een ring, die den introitus vaginae omgeeft, voorhanden, en vertoont alleen een grooter of kleiner aantal meestal oppervlakkige inscheuringen in den rand, waarbij echter de continuiteit van den ring ten minste aan de basis nog bewaard gebleven is. Bij primigravidae, die jaren lang gecohabiteerd hebben, voordat zij zwanger werden, vindt men soms evenwel van het hymen niet anders dan carunculae myrtiformes meer. Eveneens kan dit door een naar verhouding buitengemeen
rrr*r»r»f momliviim vitmIp nf rlnnr vnnrflfo'po'ana "nlaatspliilrp Kphnn.
r 
deling veroorzaakt zijn. — De introitus vaginae eener primigravida is nauw, de vaginaalwanden zijn strak, en laten zich niet gemakkelijk uiteen dringen; de dwarsplooien zijn sterk promineerend; meer dan bij multigravidae treft men bij vrouwen, die voor de eerste maal zwanger zijn, de vroeger beschreven ruwheid der vaginaalwanden aan, die het gevolg is van hypertrophie der papillen.
De portio vaginalis is dun, niet zoo week, kegelvormig.
De uitwendige baarmoeder mond is een kleine ronde opening, of een kleine dwarsspleet met gladde, intacte randen en in dat kuiltje of groefje vindt de vingertop ter nauwernood plaats. Evenwel, in de laatste twee tot drie weken der zwangerschap is de baarmoedermond dikwijls voor den vinger toegankelijk, en wordt de opening door een fijnen, gladden, scherpen zoom omgeven. Niet zoo heel zelden kan ook bij de primigravida in de laatste zwangerschapsweken de vinger een eind in het halskanaal, soms zelfs tot voorbij het ostium internum, gebracht worden. Wel kan door folliculaire erosies de gladheid van den baarmoedermondsrand verloren zijn gegaan, maar inkervingen zijn meestal niet waar te nemen. Soms echter kan, tengevolge van een voorafgeganen vroegtijdigen abortus, of door plaatselijke behandeling, of wel zonder dat daarvoor een duidelijke oorzaak te vinden is, de rand van het ostium onregelmatig worden.en oppervlakkige inkervingen vertoonen, welke niet altijd gemakkelijk te onderscheiden zijn van die door eene baring zijn te weeg gebracht.



Tegen het einde der zwangerschap voelt men, wanneer, zooals gewoonlijk, de schedel het laagst gelegen deel der vrucht is, dezen met een flink segment in de ruimte van het kleine bekken opgenomen , en slechts weinig beweegbaar; het scheedegedeelte der baarmoeder is dan naar achter verplaatst, zeer kort en de voorlip gewoonlijk zelfs bijna verstreken, d. w. z. niet meer als afzonderlijke prominentie waar te nemen.
De buikwand van primigravidae is gespannen en (lik-, zoo dat hij moeilijk in groote plooien is op te lichten, en ook meer weerstand biedt bij het palpeeren dan die van multigravidae. De striae onderscheiden zich door de donker-blauwroode kleur en de gladheid der bedekkende epidermis. Alleen zeer vroeg in de zwangerschap ontstane striae kunnen in de latere maanden moeilijkheid opleveren, doordat zij dan wit en rimpelig
kunnen zijn.
De borsten zijn gespannen en vertoonen eveneens vaak donker-blauwroode striae. De kleine papilla mammae bevindt zich op het midden der ronde mamma en ziet naar voren.
Hoewel elk der genoemde verschijnselen slechts een ondergeschikte waarde heeft en, op zichzelf beschouwd, de vraag, oi een vrouw al dan niet voor de eerste maal zwanger is, met met zekerheid kan oplossen, zoo stellen zij niettemin alle te zamen genomen den verloskundige in staat, omtrent dit punt
een bepaald oordeel uit te spreken.
Alvorens eindelijk aan te geven, hoe door het onderzoek antwoord kan worden verkregen op de derde vraag, die naar het tijdperk, waartoe de zwangerschap gevorderd is, dienen wij eerst nog iets nader in te gaan op eene andere, daarmede samenhangende, n.1. hoe lang de normale duur der zwangerschap is? En al dadelijk moet dan gezegd worden, dat die normale duur niet bekend is, en evenmin valt na te gaan. Dit is duidelijk voor wien bedenkt dat het tijdstip, waarop de ovulatie plaats heeft, geheel onbekend is. Wel bestaat er verband tusschen ovulatie en menstruatie, maar geen chronologisch verband in dien zin, dat de ovulatie zou geschieden op een bepaalden termijn ten opzichte der menstruale bloeding. En al is het daarentegen bekend, dat de spermatozoën ge-
%



ruimen tijd levend en voor bevruchting geschikt blijven in de vrouwelijke genitalia, zoo weet men toch uit den aard der zaak niet, wanneer de eigenlijke bevruchting, het binnendringen van het spermatozoön in het ei, geschiedt. Het is duidelijk, dat daarvoor de kennis van den dag, waarop de bevruchtende coitus (die dan slechts éénmaal moet uitgevoerd zijn) heeft plaats gehad, niet voldoende is. Maar niet minder duidélijk is het, dat men in de praktijk aan dergelijke negatieve overwegingen niet voldoende heeft, en men eenigerlei regel, zij het dan ook een onzekere, moet aannemen. De ervaring heeft nu geleerd, dat de baring intreedt ongeveer 280 dagen na den eersten dag der laatste periode. Zoo lang heeft dan de zwangerschap zeker niet geduurd, daar de bevruchting eerst na het ophouden der menstruatie heeft kunnen plaats hebben. Maar zelfs wanneer met zekerheid mocht bewezen kunnen worden, dat de bevruchting eerst tot stand komt kort vóór de verwachte, doch niet verschenen periode, dan zou daarmede natuurlijk niets veranderd worden aan het feit, dat de overgroote meerderheid der bevallingen plaats heeft circa 280 dagen na de laatst verschenen menstruatie. Vandaar dan ook, dat er uit een praktisch oogpunt niet het minste bezwaar bestaat, den duur der zwangerschap op 10 X '28 dagen, dus op tien maanmaanden te stellen. Afgezien van aanzienlijke verkorting van den duur der zwangerschap door pathologische toestanden zijn nu echter afwijkingen, soms zelfs aanzienlijke afwijkingen van dat gemiddelde cijfer niet zoo heel zeldzaam. Men heeft gemeend, dat de duur van de intermenstruale pauze, de leeftijd, de primiof multipariteit der vrouw, het geslacht van het kind daarop van invloed zouden zijn, doch van dat alles is niets met zekerheid gebleken. Wel schijnt het alsof kortere of langere duur der zwangerschap soms een erfelijke eigenschap zijn kan.
Is nu, wanneer het kind goed ontwikkeld is, een korte duur der zwangerschap en dus volgens de gewone berekening een partus praematurus op zichzelf van ondergeschikt belang; dit kan niet gezegd worden van een buitengewoon langen duur der zwangerschap, dus van een partus serotinus. Immers
8



art. 310 B. W. luidt: het kind, hetwelk drie honderd dagen na de ontbinding des huwelijks wordt geboren, is onwettig. En aangezien het nu absoluut zeker is, dat in enkele gevallen de geboorte van het kind eerst plaats gehad heeft meei dan 800 dagen na den laatsten coitus, is dat artikel onrechtvaardig. De in het Burgerlijk Wetboek genoemde termijn moet minstens op 310 dagen gebracht worden. )
Na deze inleiding komen wij dan tot de middelen ter bepaling van het tijdperk der zwangerschap, of wat hetzelfde is, van het te verwachten einde daarvan. Voor die bepaling heeft de datum van den bevruchtenden coitus, of wat daarvoor op meer of minder goede gronden wordt aangezien, nauwelijks waarde. Veel grooter waarde heeft echter het tijdstip der laatste menstruatie. Gemakshalve telt men daar nu niet 280 dagen bij, doch telt van dien datum drie maanden terug, en doet er dan zeven dagen bij. Nauwkeurigere becijfering door rekening te houden met de meerdere of mindere lengte der tusschenliggende maanden heeft geen zin, daar de gehecle berekening toch uiterst onnauwkeurig is.
Vervolgens rekent men, dat het eerste gevoel van leven, het eerste waarnemen van de kindsbewegingen, optreedt op het midden der zwangerschap, dus aan het einde der vijlde maanmaand. Dit geeft nog minder zekerheid dan de datum der laatste menstruatie, daar hier de meerdere ol mindere gevoeligheid der vrouw een groote rol spelen zal. Zijn nu reeds om de bovengezegde redenen de opgenoemde middelen weinig betrouwbaar, zoo kan het eindelijk nog voorkomen, dat de vrouw niet precies weet, wanneer de laatste periode was, of wel tijdens eene periode van amenorrhoe zwanger geworden, in de volkstaal: blind opgezet, is en dat omtrent het gevoel van leven niets nauwkeurigs door haar kan worden medegedeeld. Wanneer dus de verloskundige geroepen wordt, om uitspraak te doen over het tijdperk der zwangerschap, dan make hij het zich tot regel, te trachten den duur der zwangerschap zoo nauwkeurig mogelijk te bepalen uit de objectiet waar-
») Zie Treub en Tak l.c. Hoofdstuk II pag. 33.



neembare verschijnselen; men kan dan uit de opgaven der vrouw, zoo noodig, de diagnose van het tijdperk der zwangerschap controleeren. De objectief waarneembare verschijnselen zijn de omvang der baarmoeder, respective de stand van den baarmoederbodem, de veranderingen aan de portio vaginalis en aan den uitwendigen baarmoedermond, de veranderingen aan de buikbekleedselen en aan den navel, en de grootte der vrucht.
De navolgende kenmerken hebben betrekking op de einden der aangegeven zwangerschapsmaanden.
Ie maand. De uterus is iets in omvang, met name in voorachterwaartsche afmeting toegenomen. Zooals gezegd, wijst die vergrooting alleen dan — en dan nog alleen met waarschijnlijkheid — op graviditeit, als men gelegenheid had, kort vóór de conceptie den uterus te palpeeren.
2« maand. Uterus zoo groot als een groote sinaasappel (z.g. Jerusalemsappel), duidelijk weeker dan vóór de graviditeit, anteflexie en anteversie toegenomen, zoodat door het voorste scheedegewelf het dikkere baarmoederlichaam is door te voelen, terwijl de portio vaginalis meer naar achteren staat. Ook de baarmoedermondsranden worden weeker. Mammae in omvang toegenomen; beginnende pigmentatie aan linea alba en areola mammae.
3e maand. Uterus nagenoeg kinderhoofdgroot; fundus uteri boven het vlak van den bekkeningang te voelen. De fundus uteri komt nog meer naar voren, terwijl de portio vaginalis nog meer naar achter gaat, en moeilijk te bereiken is.
4e maand. Uterus bijna manshoofdgroot; de fundus uteri reikt ongeveer een handbreedte boven de schaambeensverbinding en is bij palpatie door den voorsten buikwand gemakkelijk te voelen. Circulatiegeruisch aan een of beide zijden van den uterus te hooren. Bij bimanueele palpatie kan men gewoonlijk de vruchtmassa voelen ballotteeren.
5e maand. Fundus uteri staat circa 3—4 cM. beneden den navel, meest iets naar rechts. De vrucht is gemakkelijk door palpatie te herkennen. Op het einde dezer maand voelt gewoonlijk de vrouw de eerste kindsbewegingen, en hoort de



onderzoeker de foetale harttonen. Bij multigravidae is de uitwendige baarmoedermond voor den vingertop toegankelijk.
6e maand. Fundus uteri rijst tot den bovenrand van den navel. Bewegingen der vrucht worden duidelijk waar te nemen.
7e maand. Fundus uteri 5 cM. boven den bovenrand van den navel. De onderrand van den navel begint te verstrijken. Portio vaginalis zeer succulent, schijnt korter. Die schijnbare verkorting is voor een deel het gevolg van den hoogeren stand der baarmoeder, voor een ander deel het gevolg van de zwelling van den wand der scheedegewelven. Beginnende vorming van striae gravidarum bij primigravidae. 1 ei vaginam is het op den ingang liggende, ballotteerende deel der vrucht te voelen.
8e maand. De fundus uteri staat midden tu-schen den navel en het scrobiculum cordis. De bovenrand van den navel gaat verstrijken. Bij vrouwen, die voor de eerste maal zwanger zijn, is de buikwand zeer sterk gespannen, en daardoor het epigastrium boven den fundus uteri moeilijk met de hand in te drukken. Het voorliggende deel wordt door de uitwendig onderzoekende hand onmiddellijk boven of zelfs met een klein gedeelte in den ingang van het kleine bekken ballotteerend waargenomen.
9e maand. De fundus uteri staat tegen den ribbenboog aan. De navel puilt uit. Bij primigravidae is het voorliggende deel deivrucht in het kleine bekken ingedaald, en laat de uitwendige baarmoedermond dikwijls den vingertop toe. Bij multigravidae blijft het voorliggende deel ballotteerend boven of op zij van den bekkeningang, en laat het halskanaal den vinger toe tot aan of voorbij het ostium internum.
10e maand. De uterusbodem staat, doordat de rekking van den buikwand een meerder voorover vallen, eene sterkere anteflexio-versio uteri mogelijk maakt, weer lager, ongeveer op dezelfde hoogte als in de achtste maand, midden tusschen navel en scrobiculum cordis. Echter is nu ook bij primigravidae het epigastrium gemakkelijk in te drukken. De navel puilt steik, soms blaasvormig uit. Het voorliggend deel staat bij primigravidae diep in het kleine bekken, en ook bij haar is niet



zelden het geheele cervikaalkanaal voor den vingertop open.
Al deze objectieve teekens zijn vooral bij primigravidae van vrij groote waarde: van absolute waarde echter niet, daar door alles, wat de uitzetting van de baarmoeder doet toenemen (meervoudige zwangerschap, groote hoeveelheid vruchtwater) , het beste criterium, de stand van den fundus uteri, in nauwkeurigheid vermindert. Eveneens vermindert pathologische bemoeilijking van het indalen van het voorliggende deel der vrucht (door bekkenvernauwing, abnormale grootte of ligging van het kind) de nauwkeurigheid der bepaling.
En daaruit volgt, dat bij multigravidae de geheele berekening altijd min of meer in het onzekere blijft. De slotsom van zijn onderzoek zal dus de verloskundige, slechts wanneer dat verlangd wordt, aan de belanghebbenden mededeelen, en dan nog met de noodige voorzichtigheid en restrictie.
Gewoonlijk wordt onder de middelen ter bepaling van den duur der zwangerschap ook nog de buikomvang ter hoogte van den navel opgegeven. Als zoodanig vindt men dan voor de laatste vier maanden resp. 90, 95, 97,5 en 100 c.M. De grootte van den buikomvang wordt echter door zoo talrijke omstandigheden geïnfluenceerd (grootte der vrucht, hoeveelheid vruchtwater, meteorisme, vetrijkdom van den buikwand), dat daaraan voor dit doel niet de minste beteekenis toekomt en ik dien dan ook nooit meet.
Ten slotte dient hier nog een enkel woord gezegd te worden over de ingebeelde zwangerschap. Als een vorm daarvan heeft men te onderscheiden het geval, dat op betrekkelijk jeugdigen leeftijd de menopauze begint, en de daarmede dikwijls gepaard gaande sterkere vetophooping onder de buikhuid en de algemeene nerveuse stoornissen de vrouw op de gedachte brengen, dat zij misschien zwanger is. Dan komt zij in den regel spoedig het oordeel van den medicus vragen, en de bimanueele palpatie, die een niet vergrooten, noch weeken uterus doet waarnemen, heldert de zaak op.
De andere vorm, de echte ingebeelde zwangerschap, ook als „grossesse nerveuse" aangeduid, heeft een geheel andere oorzaak. Men vindt deze meestal bij vrouwen, die zeer, en tot



nog toe te vergeefs, naar zwangerschap verlangen. Het eenige verschijnsel van de ingebeelde zwangerschap bestaat gewoonlijk uit een toenemende, niet van vetvorming afhankelijke zwelling van den buik, gepaard gaande met de typische verandering in de houding der vrouw. Somwijlen treden ook aan de mammae veranderingen op, die volkomen op de door zwangerschap veroorzaakte gelijken. Meestal echter blijft de menstruatie geregeld voortduren, en wanneer werkelijk typische bloedingen geconstateerd zijn, dan pleit dit met volkomen zekerheid tegen zwangerschap, ook al meent de vrouw nog zoo duidelijk „leven" te voelen.
De verklaring van de buikzwelling bij „grossesse nerveuse is geheel dezelfde, als die van de z.g- phantoomtumoren, waarover in de leerboeken der gynaecologie wordt gehandeld. Het onderzoek toont aan, dat zwangerschapsveranderingen van den uterus niet aanwezig zijn, eene zoo noodig toegepaste narcose doet tijdelijk de zwelling van den buik verdwijnen, en als eenmaal de diagnose gesteld is, verdwijnt de „zwangerschap" snel.*)
') Zie Talma, Over tympanitis bij hysterische vrouwen. Ned. T. v. Geneesk. 1886, p. 197 en C. Metzlar, Bijdrage tot de kennis omtrent de wijze van ontstaan van phantoomtumoren en „grossesse nerveuse". Ned. Tijdschr. v. Yerlosk. en Gyn I, p. 87



HOOFDSTUK VI.
Zwangerscliapsbygiëne.
De zwangerschap, alhoewel een physiologische toestand der vrouw, staat door de veranderingen, die zij in het moederlijke organisme te weeg brengt, zoo dicht bij de grens van pathologische toestanden, dat zeker de vraag dient besproken te worden, in hoeverre tijdens de graviditeit bijzondere hygiënische voorschriften te geven zijn. Verschillende punten zijn er te dien opzichte, waaromtrent de verloskundige dikwijls geconsulteerd wordt en advies moet geven.
De kleeding kan gedurende de zwangerschap blijven, zooals zij vroeger was, wanneer althans niet een overmatig stijf aangehaald corset de uitzetting van den buik belemmert. Bij vrouwen met zeer fijne taille dient dus op het corset gelet, en tegen overmatig rijgen ernstig gewaarschuwd te worden. Aanbeveling verdient het, in de tweede helft der zwangerschap den buikwand te steunen door een z.g. zwangerschapscorset, dat is een corset, waarvan het onderste stuk ruimer is en gedeeltelijk uit elastiek bestaat, en in welks holte de
buik behoorlijk plaats vindt.
De voeding blijve eveneens de gewone, natuurlijk al weer met dien verstande, dat, wanneer de algemeene toestand krachtiger voeding noodig maakt, de geneesheer die voorschrijve. Gelet dient te worden op geregelde ontlasting van den darminhoud, wat, zoo noodig, door het toedienen van citras magnesiae, extr. fluidum cascarae sagradae, enz., of van kleine glycerine- of van groote lauwwater



lavementen bevorderd kan worden. Tegen het einde der zwangerschap kan nu en dan een eenigszins krachtiger laxans, b.v. oleum ricini, noodig worden.
En overigens geldt in het algemeen de regel, dat gewoon, verstandig leven, waar deze twee adjectieven althans synoniem zijn, het beste is. Dat wil dus zeggen, dat geregelde beweging in de buitenlucht niet mag achterwege gelaten worden, en dat ook voor behoorlijk versche lucht in de woning gezorgd moet worden; evenzoo, dat reinheid van het geheele lichaam tijdens de zwangerschap vooral niet minder gewenscht is dan anders. Baden, wasschingen der genitalia externa met lauw water en zeep, en, bij ietwat sterke afscheiding uit de vagina, reinigende vaginaal-inspuitingen van lauw water met een gewone, zuivere glazen canule verricht, zijn dus zeer aan te bevelen. Meer nog dan anders moet tijdens de zwangerschap gewaarschuwd worden tegen het gebruik van slappe, niet behoorlijk te reinigen, halfweeke caoutchouccanules voor de vaginaalirrigatie.
De cohabitatie, mits deze niet tot overmatige prikkeling der geslachtsorganen voere, behoeft evenmin verboden te worden als reizen in trein, tramway, rijtuig of boot. Afgekeurd moet daarentegen worden dansen en paardrijden, en het rijden op hobbelige wegen of in wagens zonder veeren en evenzoo het fietsen. Het laatste, niet omdat de beweging zelf schaden zal, maar omdat bij plotseling afspringen van de fiets (om van de mogelijkheid van vallen niet te spreken), ongewenschte schokken aan het geheele lichaam en dus ook aan den buik worden gegeven. Om dezelfde reden moet ook schaatsenrijden verboden worden.
Dat eindelijk gezorgd moet worden, dat de mammae niet door het corset gedrukt worden, behoeft geen betoog. Wanneer de tepels slecht ontwikkeld zijn, of vroeger bij het zoogen gebleken is, dat de huid der tepels zeer gevoelig is, dan zijn wasschingen van de tepels met koud water, gevolgd, na deppenderwijze afdrogen, door wasschingen met brandewijn zeer aan te bevelen.
Psychische emoties dienen tijdens de zwangerschap zooveel mogelijk vermeden te worden, en waar de medicus daaraan



iets doen kan, zorge hij, dat de voorwaarden, om de zwangere in een opgewekte gemoedstemming te houden, zooveel mogelijk vervuld worden.
Tijdens de zwangerschap optredende, en van haar afhankelijke, kleine afwijkingen in den gezondheidstoestand behandele men symptomatisch. De zwangerschap compliceerende afwijkingen behandele men echter causaal. Voor een deel komen deze later nog ter sprake. Hier behoeft er slechts op gewezen te worden, dat de graviditeit geen contra-indicatie oplevert voor eenigerlei operatieve behandeling, waarvan uitstel ongewenscht is.
Eindelijk zijn er nog enkele punten, waarop de verloskundige reeds gedurende de zwangerschap zijne aandacht behoort te vestigen. Is de vrouw voor de eerste maal zwanger, dan is het de plicht van den verloskundige in den loop der zevende of achtste maand een onderzoek naar de gesteldheid van het bekken in te stellen; en met name mag die plicht allerminst verwaarloosd worden, wanneer er eenigerlei reden bestaat, om aan de waarschijnlijkheid, deze zij dan grooter of kleiner, van bekkenvernauwing te denken. Bij multigravidae zal, wanneer de verloskundige de vrouw niet bij vroegere baringen heeft bijgestaan, elke afwijking in den afloop dier baringen het bekkenonderzoek dringend noodzakelijk maken.
Eveneens mag niet verzuimd worden, bij primigravidae in de negende maand der zwangerschap en bij multigravidae in de laatste dagen voor het vermoedelijke einde der zwangerschap, de ligging van het kind na te gaan, opdat er, zoo noodig, gelegenheid besta vóór de baring eene ongunstige ligging op de later te beschrijven wijze te verbeteren.
Maar bovenal is het noodzakelijk, dat de verloskundige een wakend oog houde op de nierfunctie der zwangere. Niet dan wanneer duidelijke verschijnselen van gestoorde nierwerking voor den dag komen, moet de urine onderzocht worden, maar in de tweede helft der zwangerschap behoort dat minstens eens in de maand en in de laatste maand eens per week te geschieden. Daarbij zal vooral op de mogelijke aanwezigheid van eiwit in de urine gelet moeten worden, maar ook zal de



hoeveelheid urine, die geloosd wordt, moeten gecontroleerd worden. Zoo mogelijk geschiede die controle door den medicus zelf, en in elk geval moet dat zoo zijn, wanneer uit de mededeelingen der vrouw het vermoeden rijst, dat de hoeveelheid urine, die per 24 uur afgescheiden wordt, geringer is dan normaal. De verloskundige, die uit gemakzucht, of uit vrees, dat zijne patiënten hem te omslachtig zullen vinden, de genoemde onderzoeken nalaat, loopt gevaar, dat vroeg of laat de gezondheid of zelfs het leven van de vrouw, die zich aan zijne zorgen heeft toevertrouwd, noodeloos in de waagschaal gesteld wordt en kinderen dood geboren worden als dit, soms zonder moeite, had kunnen worden voorkomen.



TWEEDE GEDEELTE. Baring.
ALGEMEENE OPMERKINGEN.
Onder baring verstaat men de uitdrijving of de uithaling van het ei, dus van den foetus met zijn aanhangsels, langs den natuurlijken weg. Geschiedt zij, als de vrucht haar vollen wasdom bereikt heeft, dan spreekt men van een tijdige baring, eene baring a terme, partus maturus. Geschiedt zij voor dat tijdstip doch terwijl de vrucht reeds voor extra-uterine voortleven geschikt is, dan noemt men haar eene vroegtijdige baring, partus praematurus. Wordt eindelijk het ei uitgedreven, voordat de vrucht levensvatbaar, d.w.z. vatbaar voor zelfstandig leven is, dan spreekt men van ontijdige baring, miskraam, abortus.
Physiologisch in den juisten zin van het woord mag de baring slechts dan heeten, wanneer aan het einde eener normale zwangerschap de in normale houding en ligging verkeerende, voldragen vrucht en daarna hare aanhangsels zonder eenige kunsthulp en zonder eenige stoornis worden uitgedreven. Alle andere gevallen zijn of in het eene, of in het andere opzicht pathologisch. Wilde men aan deze verdeeling vasthouden, dan zou een behoorlijk overzicht van de gedurende de baring waarneembare verschijnselen niet te geven zijn.
Practischer is dan ook de verdeeling in natuurlijke baring, waarbij de kunsthulp buitengesloten blijft, en de kunstmatige baring, bij welke de geboorte van het ei door kunsthulp wordt teweeggebracht. Met name spreekt men van kunstmatige baring,



wanneer bij de geboorte van de vrucht kunsthulp wordt gebruikt.
Spontane baring is eene zoodanige, waarbij de natuurlijke oorzaken aanleiding tot het begin der baring geven; wordt de baring kunstmatig aan den gang gebracht, dan spreekt men van eene opgewekte baring. In beide gevallen kan dan de baring zelf natuurlijk of kunstmatig zijn. De natuurlijke baring zal het onderwerp van dit gedeelte vormen, doch reeds vooraf dient opgemerkt te worden, dat, om het verband deidingen niet te verbreken, dikwijls op het gebied der kunstmatige baring zal moeten worden overgaan.
Aan de behandeling der eigenlijke baring dient vooraf te gaan eene bespreking van het baringskanaal, d.w.z. van het bekken en verder van de houding van de voldragen vrucht in utero en van de wijze, waarop zij ten opzichte van het bekken en van de lichaamsas der vrouw geplaatst is.
Een der factoren, die bij de baring a terme van beteekenis zijn, n.1. de afmetingen der voldragen vrucht en vooral van het hoofd, is reeds vroeger (pag. 45) besproken.



HOOFDSTUK I.
Het bekken.
De beenige ring, waarin liet onderste deel der zwangere baarmoeder en de scheede opgesloten zijn, en waar doorheen dus bij de geboorte de vrucht naar buiten moet komen, ontleent Fig. 47. zijne beteekenis voor de baring
daaraan, dat die ring, het bekken, een in zijn verschillende deelen ongelijken vorm heeft, en dat het grootste deel van het voldragen kind, de schedel, niet in eiken willekeurigen stand door het bekken heen kan gaan. Maar niet de beenige ring alleen is in dit opzicht van beteekenis, doch door de zachte deelen, die er zich in en aan bevinden, wordt die beteekenis nog zeer verhoogd. Na elkander dienen dus besproken te worden het beenige bekken, vervolgens de veranderingen, die zijne ruimte door de zachte deelen ondergaat, en eindelijk de onder aan den bekkenring zich bevindende zachte deelen, door de Fransche schrijvers met den sprekenden naam, het zachte bekken, aangeduid.
Het beenige bekken is samengesteld uit drie groote en een
Sacrum met lenden wervels, voorzijde.



klein beenstuk, n.1. het sacrum, de beide heupbeenderen en het staartbeen. Het sacrum der vrouw (fig. 47) is een wigvormig beenstuk, dat in vertikale richting sterk gekromd is, en waarvan de grootste breedte aan de basis ongeveer een derde meer bedraagt dan de rechte afstand van basis tot punt. Het wordt uit vijf verschillende gedeelten opgebouwd, die bij de volwassene tot één been vergroeid zijn, doch bij het niet volwassen individu verbonden zijn door kraakbeenschijven, die in het middenste gedeelte volkomen dezelfde beteekenis hebben als de blijvende tusschenwervelschijven der wervelkolom. Het middengedeelte van het heiligbeen is trouwens niets anders dan eene serie van vijf opeenvolgende wervellichamen. De breede zijgedeelten van het sacrum, de heiligbeensvleugels, stellen de vergroeide dwarse uitsteeksels der veranderde wervels voor, welke in de bovenste helft nog aanzienlijk verbreed worden door beenmassa's, welke ribrudimenten van de eerste drie sacraalwervels voorstellen. Tusschen de verschillende stukken, waaruit de vleugels opgebouwd zijn, blijven onmiddellijk naast de wervels openingen Fig. 48. over, foramina sacralia anteriora,
die rond zijn, en aan de mediale zijde scherpe, aan de laterale zijde glooiend afloopende randen hebben. L>e grenzen tusschen de vijf wervels met hunne aanhangsels, die in het kindersacrum (fig. 48) zeer duidelijk zijn, blijven ook aan het volwassen sacrum als dwarsche kammen zichtbaar. De samengroeing van het heiligbeen
Onvolwassen sacrum. tot één geheel begint in het 16^
en is normaliter voltooid in het 20e levensjaar.
Behalve de genoemde sterke overlangsche concaviteit vertoont het sacrum althans in zijne bovenste helft ook een veel geringere, dwarse concaviteit, die vooral duidelijk is in de vleugelstukken, tusschen welke het boveneinde van het eerste sacraal wervellichaam iets naar voren uitsteekt. De basis van



de sacraal wig vertoont op de bovenvlakte van het eerste wervellichaam de ruwe aanhechtingsplaats van de tusschenwervelschijf, die het heiligbeen met den laatsten lendenwervel verbindt.
Aan de achterzijde (fig. 49), die convex is, bevinden zich
Fig. 49.
de bogen met de gewrichts- en doornuitsteeksels. Deze vergroeien meestal tot één beenmassa, die met de wervellichamen het sacraalkanaal omsluit, en waarop in de mediaanlijn de overblijfselen der processus spinosi als crista sacralis herkenbaar zijn. Tusschen de verschillende boogstukken blijven openingen over, foramina sacralia posteriora, die met de voorste heiligbeensgaten kanalen vormen, welke het geheele been van voor naar achter doorboren. Niet zelden blijft de mediane vereeniging der bogen achterwege, zoodat er dan, in plaats van eene crista sacralis, een hiatus sacralis ontstaat. Aan den laatsten sacraalwervel is dit regel. De achter vlakte der vleugels is ruw en ongelijk, zij dient ter insertie der later te bespreken ligamenta vaga.
De gewrichtsuitsteeksels van den eersten sacraalwervel blijven als zoodanig bestaan ter articulatie met den laatsten lendenwervel. De gewrichtsuitsteeksels van den laatsten heiligbeenswervel (cornua sacralia) zijn of rond en met kraakbeen bekleed, of wel met de hen tegemoet groeiende processus articulares van den eersten staartwervel beenig vergroeid. Het laatste sacraalwervellichaam draagt een ovaal gewrichtsvlak voor de articulatio sacro-coccygea.
De breede zijkanten van de vleugelstukken der bovenste drie wervels vertoonen een met kraakbeen bekleede, ongeveer
Sacrurn met lendenwervels, achterzijde.



'oorvormige vlakte; deze facies auriculares zijn bestemd voor de gewrichtsverbinding met de heupbeenderen. Daar het sacrum van voren breeder is dan van achter, loopen de zijvlakken met de facies auriculares schuin van voor buiten naar achter binnen. De ondergrens der facies auricularis komt ongeveer met het midden van den derden sacraalwervel overeen. Het midden van dien wervel is de plaats der sterkste verticale kromming van het heiligbeen, en geeft de plaats van scheiding aan tusschen de pars pelvina en de pars perinealis van dat been. Het staartbeen is een samengroeisel van vier kleine wervels, hetwelk door middel van een gewricht, dat beweging in sagittale richting toelaat, met bet ondereinde van het sacrum verbonden is. Wanneer er eene synostose tusschen sacrum en os coccygis bestaat, dan is bij de vrouw gewoonlijk een gewricht tusschen den eersten en den tweeden staartwervel aanwezig, dat beweging toelaat.
De heupbeenderen worden uit drie stukken opgebouwd, het darmbeen, het zitbeen en het schaambeen, die een Y vormige vereenigingslijn vertoonen in het acetabulum. Het Fi(, 50 Y vormige kraakbeen (fig. 50).
dat de vereemgmgsp laats aanduidt, verdwijnt langzamerhand van het 7e levensjaar af en is gewoonlijk in het 17e levensjaar geheel verdwenen , zoodat dan het heupbeen werkelijk één been is (figg- 51 en 52).
Het darmbeen spreidt zich van de dikke basis, die het acetabulum helpt vormen, vleugelvormig naar achter uit, en wordt daarbij dun-
Onvolwassen heupbeen. ner, in het midden meestal
zoo dun, dat het daar doorschijnend is; soms zelfs ontbreekt daar op een klein gedeelte het beenweefsel. De buitenvlakte van het darmbeen is vooraan convex, achteraan concaaf, en vertoont een niet altijd zeer duidelijke, boogvormige, ver-



heven lijn (linea semicircularis, of 1. arcuata externa), de insertiegrens van den m. gluteus minimus. De binnenvlakte wordt door een concave, van achter naar voor en beneden loopende lijn (linea arcuata interna, 1. innominata, 1. terminalis) in twee gedeelten gescheiden. Het onderste, kleinste,
Fig. 51. Fig. 52.
Heupbeen, buitenzijde. Heupbeen, binnenzijde.
licht concave gedeelte helpt den zijwand van het kleine bekken vormen; het veel grootere bovenste gedeelte, de z. g. darmbeensplaat, vertoont een gladde concave vlakte, de fossa iliaca, en draagt aan zijn achterste helft eene met kraakbeen bekleede oorvormige vlakte, met de facies auricularis van het sacrum overeenkomende, waarachter zich een groote, ruwe knobbel bevindt.
De bovengrens van het darmbeen, crista ilei, is een breede S-vormig gebogen rand. Het voorste sterk gebogen gedeelte der S-kromming heeft een naar binnen gerichte, bet achterste een naar buiten gerichte concaviteit. De achterste S-kromming geschiedt meer plotseling, zoodat men daar van een hoekpunt der kromming spreken kan. De crista ilei ontstaat als een afzonderlijke beenrand, die op de darmbeensplaat ligt. Yan alle tot
9



verbeening bestemde kraakbeenverbindingen aan het bekken verdwijnt die tusschen darmbeenskam en darmbeensplaat het laatst, ongeveer op het 22e of 23e jaar.
De voorrand en de achterrand zijn sikkelvormig uitgehold, en staan vrijwel vertikaal ten opzichte van den bovenrand. Door de uitholling ontstaan er aan die beide randen puntige einden, die men als spinae anteriores sup. et inf. en spinae posteriores sup. et inf. aanduidt. De onderrand begint van achter bij de spina posterior inferior, en strekt zich in een boog met naar beneden gerichte concaviteit (incisura ischiadica major)- uit naar het zitbeen.
Yan het gedeelte van het zitbeen (os ischii), dat de onderrand van het acetabulum vormt, en als zitbeenslichaam wordt aangeduid, gaat aan de achterzijde een puntig uitsteeksel af, de spina ischii, waardoor de incisura ischiadica major naar voor begrensd wordt. Naar beneden toe zet zich het lichaam voort in den dikken neerdalenden tak, die in een grooten, ruwen knobbel, den zitbeensknobbel, tuber ischii, eindigt. Boven het tuber ischii is een meer of minder diepe, gladde gleuf voor de pees van den m. obturator externus te zien. Van den zitbeensknobbel gaat schuin naar boven een platte beenspang, de opstijgende zitbeenstak.
Met dien tak vereenigt zich de neerdalende tak van het schaambeen (os pubis), die bij de vrouw een ietwat naar buiten gekromden onderrand bezit. De vereenigingsplaats van ziten schaambeen is aan het volwassen vrouwenbekken met duidelijk waar te nemen. Naar de mediaanlijn gaat de neerdalende schaambeenstak over in het vierkante, platte einde van den horizontalen tak, dat voor de verbinding met het tegenoverliggende schaambeen bestemd is. Aan de bovenbuitengrens van dat platte gedeelte bevindt zich een beenuitsteeksel , het tuberculum pubicum, en van daar af gaat de horizontale tak als een dikke driekante, van uitgeholde vlakken voorziene beenspang naar het acetabulum. De bovenrand, de crista ossis pubis, vormt het vervolg van de linea arcuata interna. Op de plaats van samenkomst van darmbeen en schaambeen blijft meer of minder duidelijk een uitstekende



ruwheid, het tuberculum ilio-pubicum, over. Tusschen de beide schaambeens- en de beide zitbeenstakken blijft een ongeveer ovale opening, het foramen obturatum, over.
Eindelijk ontstaat, zooals gezegd, op de plaats van samenkomst der drie, het heupbeen samenstellende beenderen het bijna bolvormig uitgeholde acetabulum.
Door de aaneenvoeging der schaambeens-uiteinden van de twee heupbeenderen en door tusschenvoeging van het sacrum met zijn oorvormige vlakten tegen de overeenkomstige vlakten der heupbeenderen wordt nu de beenige ring gevormd, dien wij als het bekken kennen. De verbindingen tusschen de verschillende beenderen zijn ware gewrichten, die altijd eenige beweging toelaten, bij den man minder dan bij de vrouw en, wat voor den verloskundige veeltijds van het grootste belang is, bij de vrouw in den laatsten tijd der zwangerschap veel meer dan bij de niet-zwangere. Aan de voorzijde, in de verbinding tusschen de beide schaambeenderen is de gewrichtsspleet zoo nauw en wordt zij voor een zoo groot deel door bandmassa vervangen, dat men voor dit gewricht den onjuisten, maar vooral ook in samenstellingen gebruikten naam symphysis ossium pubis gemakshalve kan blijven behouden. De articulatio pubica, gewoonlijk dus symphysis genoemd, wordt aan alle zijden omgeven door een stevige bandmassa, naar beneden toe door een versterkingsband , het ligamentum arcuatum, nog krachtiger gemaakt. In dit gewricht is verplaatsing der beide beenderen mogelijk in vertikale richting. Men kan die beweging waarnemen als men den wijsvinger in de vagina tegen de onder- of achtervlakte en den duim van buiten op den bovenkant der symphysis plaatst. Wanneer dan de vrouw beurtelings op één been gaat staan of nog beter met kleine passen loopt, voelt men het schaambeen aan de zijde van het been, waarop zij staat, naar boven gaan.1) Hartog vond bij een onderzoek van 233 gravidae een verschuiving van ± 1 mM. in 26,5%, van 3—7 mM. in 40°/o en van meer dan 7 mM. in 33,5%
') C. M. Hartog, De klinische beteekenis van de bewegelijkheid der bekkengewrichten voor de baring Diss. Utrecht, 1901.



der gevallen. Voorafgegane baringen vermeerderen de bewegelijkheid in bet gewricht. Den sterksten graad van verplaatsing vertoonden onder de primigravidae 20%, orldel' de secundigravidae bijna 40 % en onder de multigravidae
ruim 69 °/o- 1
Om de articulatio sacro-iliaca bevindt zich een beursband, die onder gewone omstandigheden aan de voorzijde slechts weinig versterkingsbanden bezit. Waar deze laatste krachtig ontwikkeld zijn, vindt men dientengevolge aan het sacrum, of aan het heupbeen, of aan beide een overlangschegleuf, den sulcus prae-auricularis, waarvan Zaaijer de beteekenis heeft
Fig. 53.
Doorsnede «Ier linker art. sacro-iliaca van een 21-jarig meisje (Luschka). a, sacrum; b, darmbeen; c, periosteum; d, gewrichtsholte.
vastgesteld. Aan de achterzijde vindt men daarentegen een buitengemeen krachtig ontwikkeld bandapparaat, en dat dit daar absoluut onmisbaar is, wordt begrijpelijk, wanneer men zich den vorm van het sacrum voor den geest brengt. Het sacrum is van voren breeder dan van achter, zoodat, wanneer er van boven op gedrukt wordt, het tusschen de heup-



beenderen uit zou glijden, zoo geen stevig bandapparaat dat verhinderde. Dit stevige bandapparaat, onder den naam van ligamenta sacro-iliaca vaga bekend, bevindt zich tusschen, en is vastgehecht aan de naar elkaar toegekeerde ruwe vlakten van sacrum en os ilium (fig. 53). Uit de figuur ziet men tevens, hoe de golvende, in elkaar passende oppervlakken van de twee facies auriculares en de kleine opstaande kam, dien de facies auricularis ossis ilei vertoont, het afglijden van het sacrum eveneens zullen bemoeilijken. In hoofdzaak echter doen dit de ligamenta sacro-iliaca vaga.
Uit den vorm der gewrichtsvlakten, waarvan die van het sacrum een uitholling vertoont (fig. 54 x) en die van het heupbeen een daaraan overeenkomstigen knobbel (fig. 55 b),
Fig. 54.
Gewrichtsvlakte van sacrum (Hartog).
blijkt dat bij de volwassene de beweging in de art. sacroiliaca zoo goed als alleen bestaan kan in draaiing om een frontale as. Die as ligt ongeveer op den overgang tusschen len en 2en sacraalwervel. Verschuiving naar voren wordt onmogelijk gemaakt, deels door het in elkander passen der gewrichtsvlakten, deels door den straks reeds genoemden beenrand aan het heupbeen, die ook in fig. 55 bij r duidelijk zichtbaar is. Verschuiving naar achter verhinderen èn de



verhouding der gewrichtsvlakten èn de aan de voorvlakte grootere breedte van het sacrum. Zooals gezegd, vermeerdert de bewegelijkheid in deze gewrichten zeer aanzienlijk tijdens de zwangerschap. Dit wordt veroorzaakt door de meerdere succulentie van alle zachte weefsels in het bekken tijdens de graviditeit en door de daarmede zeker gepaard
Fig. 55.
Gewrichtsvlakte van heupbeen (Hartog).
gaande vermeerdering der synovia. Daardoor vermindert in gelijke mate de beteekenis der beenige remapparaten, die zoo straks beschreven zijn. Bij de bespreking der bekkenvernauwing zal blijken hoe de verloskundige van deze gewrichtsbewegelijkheid partij trekt.
Vervolgens vindt men aan het bekken nog de van tuber resp. spina ischii beiderzijds naar den vrijen zijrand van het sacrum loopende sterke ligamenta sacro-tuberosa en de min-



der sterke ligamenta sacro-spinosa en het als membrana obturatoria bekende stevige bindweefselvlies, dat het foramen obturatum afsluit.
Eindelijk wordt de articulatio sacro-coccygea door bandstrooken versterkt, die aan haar voor-, achter- en zijkanten geplaatst zijn.
Beziet men het bekken van de voorzijde (fig. 56), dan neemt men waar, hoe de linea arcuata interna het bekken in twee boven elkaar geplaatste gedeelten scheidt. Dan wordt
over het geheele bekken voortloopende scheiding tusschen de genoemde twee gedeelten, waarvan men het bovenste als het groote, het onder de grenslijn (linea terminalis) liggende als het kleine bekken aanduidt. De linea terminalis geeft dus den ingang van het kleine bekken aan, en daar het kleine dat deel is, wat voor het beloop der baring de grootste beteekenis heeft, spreekt men kortweg van den bekkeningang. De bekkenuitgang, d. w. z. de uitgang van het beenige bekken , wordt gevormd door twee driehoeken, die met de bases onder een hoek samenkomen in de verbindingslijn der tubera ischii, en waarvan de toppen liggen aan het ondereinde der symphysis en aan het midden der articulatio sacro-coccygea. Het staartbeen wordt het best beschouwd als een versterking van het straks te bespreken zachte bekken.
Tusschen bekkeningang en bekkenuitgang bevindt zich de bekkenholte, waarvan de achterwand door het sacrum, de voorwand door de symphysis en de foramina obturata met
Normaal vrouwenbekken van voren
Fig. 56.
gezien.
tevens duidelijk, hoe die linea arcuata of innominata zich, van de articulatio sacro-iliaca af, op het sacrum voortzet naar het midden van den eersten sacraalwervel. Aangezien deze lijn aan de voorzijde, zöoals boven gezegd, overgaat in het pecten pubis, ontstaat er op die wijze een



hun omgeving gevormd worden, en de zijwanden deels uit den achterwand der acetabula en deels uit de zachte deelen, die de incisura ischiadica opvullen, bestaan.
Beziet men het bekken loodrecht op den bekkeningang (fig. 57") dan blijkt dat de voor-zijwanden van het kleine bekken
spiraalsgewijze convergeeren, zoodat het bekken naar beneden
Fig. 57.
toe gaandeweg in dwarse richting nauwer wordt. In voor - achterwaartsche richting is, dank zij de vertikale concaviteit van het sacrum, de afstand van het midden van den derden sacraalwer-
Bekken loodrecht op ingang gezien. ve] naar het mid¬
den der symphysis grooter dan die tusschen de einden \ an het sacrum en den boven- en onderrand der symphysis.
Van oudsher onderscheidt men in de bekkenholte twee vlakken, die met den naam van bekkenwijdte en bekkenengte aangeduid worden. De bekkenwijdte is het vlak, dat gaat door het midden van den derden sacraalwervel, de middelpunten van de achterwanden der acetabula en het midden der symphysis. De bekkenengte gaat door de beide spinae ischii, de punt van het sacrum en den onderrand der symphysis.
Eindelijk ziet men in fig. 57, hoe door de uitholling van het sacrum en door de lendenwervellordose de bovenrand van den eersten sacraalwervel naar voren uitsteekt. Het midden van dien rand draagt daarom den naam van promontorium.
Van groot belang is het voor den verloskundige eenige maten van het normale bekken te kennen, zoodat daardoor de later te bespreken afwijkingen in den vorm van het bekken kunnen worden herkend en op hun rechte waarde geschat.
Aan het groote bekken meet men den afstand tusschen de



buitenste eindpunten der spinae anteriores superiores en den grootsten frontalen afstand der cristae ossiura iliura.
De distantia spinar. ossium iliura bedraagt gemiddeld 26 cM.
„ cristarum „ „ „ „ 29 „
Aan den bekkeningang onderscheidt men de volgende afmetingen. De rechte afmeting, meestal met den naam conjugata vera ') aangeduid, die gaat van het promontorium naar den bovenrand der symphysis. De groote dwarse afmeting, de grootste frontale afstand tusschen de beide lineae innominatae. De schuine afmetingen, loopende van het tuberculum ilio-pubicum van de eene zijde naar de articulatio sacro-iliaca der andere zijde. Eindelijk de afstanden der tubercula ilio-pubica naar het promontorium, de zoogenaamde distantiae sacro-cotyloideae. De genoemde maten van den bekkeningang bedragen (fig. 58) :
Conjug. vera 11 cM.
Diam. transv 13,5 „
„ obliq 12,75 „
Distantia sacro-cotyloidea 9 „
Hier te lande wordt, zooals in Duitschland, de schuine afmeting, die van links voor naar rechts achter gaat, de le of rechter schuine afmeting genoemd, terwijl de van rechts voor naar links achter gaande de 2e of linker schuine afmeting heet. Daar het rechter acetabulum meestal wat dichter bij het
promontorium staat dan het linker, is gewoonlijk de rechter
Fig. 58.
Bekkeningang. AA. rechte afmeting ; BB groote dwarse afmeting; CC le of rechter schuine afmeting; 1)1) 2e of linker schuine afmeting.
') De naam conjugata vindt zijn oorsprong in de beschrijving, die Eoederer (Elementa artis obstetriciae, 1759) gaf van den bekkeningang, dien hij elliptisch noemde. Hij zegt „superior apertura a circumferentia utcunque elliptica includitur, cuitis diameter procedit ab lino ossium ilium ad alterum; conjugata vero, sive minor distantia, a symphysi ossium pubis ad os sacrum". Men spreekt van conjugata vera, in tegenstelling van de bij heW bekkenonderzoek te bespreken conjugata inclinata, den afstand van het promontorium tot den oiiderrcwd der symphysis.



distantia sacrocotyloidea wat korter dan de linker, en de linker schuine afmeting wat korter dan de rechter.
De fransche verloskundigen gebruiken rechts en links voor de schuine afmetingen juist andersom. Het zou aanbeveling verdienen die benamingen te laten varen en te vervangen door andere, die geen verwarring toelaten. A u v a r d heeft voorgeslagen de schuine afmetingen te benoemen naar het darmstuk, waarheen ongeveer hun achterste eindpunten gericht zijn. Onze rechter, de fransche linker schuine afmeting zou dan de coecale, de andere de rectale schuine afmeting heeten.
Uit fig. 58 ziet men, dat de vergelijking, door Roederer gemaakt, van den bekkeningang met een ellips uiterst weinig nauwkeurig is. Gewoonlijk vergelijkt men tegenwoordig den bekkeningang met de hartenfiguur uit het kaartspel, waarvan de punt stomp gemaakt is. Men dient daarbij echter wel te bedenken, dat van een vlak van den bekkeningang in den juisten zin van het woord geen sprake is. Immers de linea innominata gaat, aan het sacrum gekomen, naar boven, om het promontorium te bereiken. Het achterste gedeelte van den bekkeningang en vooral het promontorium ligt dus boven het vlak der lineae innominatae der heupbeenderen.
Aan den bekkenuitgang meet men de rechte afmeting, van den onderrand der symphysis tot de punt van het sacrum ), en de dwarse, tusschen de beide tubera ischii. Aan het geskeletteerde bekken neemt men als maatpunt voor de laatste afmeting de voorgrens der insertie van het ligamentum tuberososacrum.
De maten van den bekkenuitgang bedragen:
Diameter rectus 11,5 cM.
Diameter transversus.. 11 „
i) Men meet ook wel den afstand tusschen den onderrand der symphysis en de punt van het staartbeen die 9 cM. bedraagt en door het achteruitwijken van het staartbeen tot 11 cM. (en meer) verlengd wordt (zie fig 68). Het verdient m.i. meer aanbeveling den boven aangegeven afstand als maat te nemen.



In de bekkenwijdte bedraagt de rechte afmeting, van symphysis tot 3en heiligbeenswervel, zoowel als de dwarse afmeting 12 cM.
Van de bekkenengte valt de rechte afmeting met die van den bekkenuitgang samen, en bedraagt de dwarse, tusschen de spinae ossium ischii, lO'/g cM.
Welke veranderingen de ruimte in de verschillende deelen van het bekken ondergaat door de spiermassa's die er door heen loopen, kan men het gemakkelijkst zien aan de volgende aan J. VeitM ontleende figuren. De teekeningen zijn schematisch, geconstrueerd naar de resultaten van het onderzoek van cadaverdoorsneden.
Fig. 59.
Schema van den bekkeningang (J Veit). a, promontorium; 6. symphysis. 1, m. ilio-psoas; 2. rectus abdominis; — — bekkeningangsrand.
Fig. 59 doet zien, hoe de bekkeningang en vooral het achterste gedeelte daarvan in dwarse richting verkleind wordt door den ra. ilio-psoas.
In de bekkenwijdte (fig. 60) vindt men aan de achterste
') J. Veit. Die Anatomie des Beckens in Hinblick auf den Mechanismus der Geburt. Stuttgart, Enke, 1887.



helft den m. pyriformis, aan de voorste helft het begin van den m. obturator internus. Lager, in de bekkenengte, is Fig. go. het de buik van
r ....... diezelfde spier,
die ae ruimie in dwarse richting vermindert (tig. 61). Men dient echter de beteekenis van deze spiermassa's niet te overschatten. Immers zij kunnen tijdelijk aanzienlijk in volumen verminderen door vochtverlies en samen-
• • v 
persing nunuei Schema der bekkenwijdte (J. Veit) o. sacrum; b ^uQ(jejg en schaam been; ezijdelingsche bekkenwand ter binnenzijde '
van het acetabulum; 1, m. pyrifornis; 2, m. obturator onge 'J en 1U internus; m membrana obturatoria; i n. ischiadicus. min of meer van Fig. üi. vorm veranderen of
wel ten deele (m. pyriformis) naar buiten de bekkenruimte uitwijken. Maar wel is het zaak, dat men zich duidelijk maakt, dat de opgegeven maten van het bekken wel alle dezelfde groote
1 J _ 1 * 1- „UT 
Schema der bekkenengte (J. Veit). a. onder- oeteeKenis neuueu, urn einde van sacrum; b neerdalende schaambeens- aan het geskeletteerde tak; c zitbeen; 1, m. obturator internus. bekken na te gaan, of
het al dan niet normaal is, doch dat zij niet de voor den schedel, het grootste deel van het kind, beschikbare ruimte aangeven.



Door Farabeuf en Varnier1) is er terecht op gewezen, dat de schedel gecentreerd in het bekken daalt, d. w. z. dat het centrum van den schedel overeenkomt met het centrum van het bekkenvlak, waarin zich de schedel bevindt! Dan zullen dus als dwarse en schuine afmetingen moeten gelden die afmetingen, die het midden der rechte afmeting snij-
Fi<r 02 den. Trekt men in het
met zachte deelen bekleede bekken lijnen, die deze afmetingen aangeven , dan verkrijgt men het resultaat van fig. 62. Daaruit blijkt nu ten eerste, dat de invloed van den m. iliopsoas nog geringer is dan uit de boven gegeven voorstelling zou schijnen, daar toch zoo-
Bekken met zachte deelen. TT, grootste we[ (]e dwarse als de
dwarse afmeting, TT bruikbare dwarse afme- gchuine afmetingen hun
ting (naar Farabeuf en Yarnier). . , .
eindpunt in het dunnere
gedeelte der spiermassa vinden. Maar bovendien blijkt, dat, al blijft de rechte afmeting altijd de kortste, de andere niet zooveel overwegen. De bruikbare dwarse afmeting kan door compressie van de spiermassa aan weerszijden, volgens Farabeuf en Var nier, tot bijna 12 cM. komen. De bruikbare schuine afmetingen bereiken 12 cM.
Van oneindig veel meer beteekenis dan de tot nu toe besproken veranderingen door de zachte deelen is echter de verandering, die daardoor aan den bekkenuitgang wordt teweeggebracht. Aan den beschreven uitgang van het beenige bekken toch hecht zich de musculeuse bekkenbodem vast, doch in tegenstelling met wat den naam bekkenbodem zou doen
') Farabeuf et Var nier. Introduction a 1'étude elinique et a la pratique des accouchements. Paris, Steinheil.



begrijpen, wordt hierdoor in werkelijkheid een trechtervormige verlenging van de bekkenholte gevormd.
Aan beide zijden hechten zich aan den binnenrand van het bekken, langs een lijn, die van het onderste gedeelte van de symphysis gaat tot aan de spina ossis ischii, spierbundels vast, die naar achter en beneden gaan, naar de randen van het staartbeen, naar de punt van het staartbeen en naar de raphe perinei. Gewoonlijk wordt die spiermassa onderscheiden in den m. levator ani, het eerste gedeelte, en den m. ischiococcygeus, het deel, dat van de spina ischii naar het staartbeen gaat. Aangezien de geheele spiermassa dezelfde gemeenschappelijke beteekenis heeft, is het juister, het geheel met den door Farabeuf daarvoor gekozen naam m. levator coccyperinealis aan te duiden. De beider zij dsche m. m. levatores coccyperineales vormen nu een trechter, met naar boven gekeerde concaviteit en aan het voor-ondereinde voorzien van een breede
Bekkenuitgang met schema van m. levator coccy-pe- waarjn beide rinealis. P. pubis; I. P. zit-sehaambeenstak; T. tuber ischii; L.S.T. lig. sacro-tuberosum; C. coccyx; S. sacrum; helften van den P.C. praecoccygeale spierbundels, doorgesneden en om- ,r, samengeslagen; LC.P. levator coccy-perinealis (Farabeuf trecnter samen
Wanneer men dien spiertrechter beziet van onder, dan krijgt men schematisch het beeld van fig. 63. In deze tig. zijn de praecoccygeale vezels doorgesneden en omgeslagen voorgesteld, terwijl daarin ook niet is opgenomen de afsluiting
mediane spleet, waardoor urethra, vagina en rectum loopen.
In dat aldus gevormde zachte bekken heeft het staartbeen geen andere beteekenis dan die van een krachtig ontwikkeld stuk der raphe, waarin de beide
r
; helften van den
en Varnier).
komen.



Fig. 04.
van den anus door den m. sphincter ani, voor ons doel onbelangrijk, noch de versterking van het vóór den anus gelegen deel van het perineum door den m. transversus perinei en evenmin de afsluiting van den vulvairring door den m. constrictor cunni. In sagittale doorsnede vertoont het zachte bekken schematisch den vorm, in fig. 64 voorgesteld. De rekbaarheid van het zachte bekken in voor-ach-
Zacht bekken in normalen toestand en tijdens ,„ , , ■ . , •
J Ifirwflflrtanho vir»htitirr
de uitdrijving van het kind. C. ischio-coccygeale 6
bundels; R. coccygeale bundels; R'. anale bun- wordt bepaald door dels van m. levator coccy-perinealis (Fara- (Jen graad van achterbeuf en Varnier). , , . .
wttaiBuiic vei plaatsing
die het staartbeen toelaat. In dwarse richting kan de spleet in het zachte bekken aan haar vooreinde uitgezet worden tot aan den arcus pubis. Aan het achtereinde belet de vetmassa van de fossa ischiorectalis, dat de spleet-
randen geheel tot aan de Bekkenuitgang met schema van m. levator , 1 • , • • ■, ..
coccy-perinealis tijdens uitdrijving; P. pubis; era 'sc en I. P. zit-schaambeenstak; T. tuber ischii; menta sacro-tuberosa uitL. S. T. lig. sacro-tuberosum; C teruege-
O 7 OO 1 i -1
duwd staartbeen; P. C. praecoccygeale spier- gerekt worden.
bundels doorgesneden en omgeslagen; L. q d beteekenis van C. P. geheel naar buiten geduwde levator m ae UeleeKenlS van coccy-perinealis (Farabeuf en Vernier), bet zachte bekken voor



Fis. 66.
de baring te begrijpen dient rnen dus de maten op te geven, die het verkrijgt, wanneer bet door het er tegen aan liggende
kind gerekt wordt. Bij den hoogsten graad van rekking wordt het dan datgene, wat uit de figuren 65 en 66 blijkt. Onder deze omstandigheden wordt de rechte afmeting tot meer dan 11 cM., de dwarse komt niet verder dan iets onder 11 cM. en de schuine afmetingen komen hoogstens tot 11 cM. (fig. 67).
De grootste bruikbare afmeting is dus in den bekkeningang de schuine, in de holte zijn alle afmetingen
o-pliit aan lipt ondereinde
Zacht bekken, gerekt tijdens uitdrij- .
, , , , „ der holte zoowel als in den ving. C. ischio-coccygeale bundels; K.
coccygeale bundels; R'R' praecoccygeale uitgang van het zachte beken anale bundels van m. levator coccy- ken is de rechte afmeting de perinealis (Farabeuf en Varnier). grootste bruikbare. Deze feiFig. 67.
•frk-r* fziiTi von rrrnnf.p ViP-
J www
teekenis tot goed verstand van wat men noemt het mechanisme der baring.
De opgegeven bekkenmaten zijn degene, die men vindt aan het normale bekken der vrouw
pc 0 van het Kaukasiscne ras.
Afmetingen van den bekkenuitgang tijdens Bij andere rassen tr< It
uitdrijving. I. P. zitschaambeenstak; T tuber nien een van den beschre-
ischii; L.S.T. lig. sacro-tuberosum; C terug- venen meer of minder
geduwd staartbeen; P.C. praecoccygeale bun- afwijken(Jen yorm aan.
dels, doorgesneden en omgeslagen; L.C.P. , .
' , . ^ i- Voor ons Nederlanders is
teruggeduwde m. levator coccy-perinealis
(Farabeuf en Varnier). het te dien opzichte met



zonder belang te weten, dat bij vrouwen uit den Indischen archipel de bekkeningang veel meer een ronden vorm vertoont, dat dus daarin de groote dwarse afmeting niet zoo sterk boven de rechte overweegt. Het sacrum is in deze bekkens smaller en minder gekromd, het promontorium staat hooger boven het vlak van den bekkeningang en het Fig. 68 geheele bekken
is meestal fijner van bouw. Deze verschillen zijn echter blijkens de ervaring niet van dien aard, dat daaruit, bij kruising van ras, moeilijkheden voor de baring ontstaan. Voorloopig afziende van de bespreking der
ontwikkeling van het volwassen bekken uit het kinderbekken , die geschieden zal bij de behandeling der bekkenaf-
Bekken in normale houding (naar Bumm). wijkingen, moe-
De gebogen lijn is de z.g. bekkenas. ten wij hier nog
twee zaken bespreken, n.1. de bekkenhelling en de z.g. bekkenas.
Onder bekkenhelling verstaat men de helling van het bekkeningangsvlak ten opzichte van een horizontaal vlak, of, juister nog, de hoek, dien de conjugata vera maakt met dat horizontale vlak. Het spreekt van zelf, dat die bekkenhelling eene zeer wisselende is, en bij eiken anderen stand van dra-
10



ger of draagster van het bekken anders wordt. Spreekt men van de bekkenhelling zonder eenige nadere toevoeging dan bedoelt men de helling, die het bekken heeft bij vertikalen stand van het individu, terwijl de hielen en de knieën aaneengesloten zijn, en de punten der voeten iets naar buiten gedraaid zijn, de helling dus bij den z.g. militairen stand. Dan staat het normale bekken zoo, dat de spinae ant. sup. in een vertikaal vlak vallen met de tubercula pubica (fig. 68). In dezen stand bedraagt de bekkenhelling ongeveer 60°.
De beteekenis der bekkenhelling voor de verloskunde komt vooral voor den dag bij de pathologie van het bekken.
De bekkenas is in mathem atischen zin niets anders dan een nonsens; immers bij een zoo onregelmatig gevormd lichaam, als het bekken is, kan men redelijk niet van een as spreken. In de verloskunde spreekt men echter altijd van een bekkenas , en dan bedoelt men daarmede de
vereenigingslijn van de middelpunten der opeenvolgende vlakken,
Aangezien de voorwand van het bekken veel korter is dan de achterwand, kunnen de vlakken natuurlijk niet evenwijdig liggen. Om de constructie niet geheel willekeurig te maken, doet men het best de conjugata vera en de rechte afmeting van den bekkenuitgang door te trekken, tot zij elkaar snijden,
Fig. 69.
Zacht bekken tijdens uitdrijving, met z.g. as (naar Farabeuf en Varnier).
ie men door het bekken kan leggen.



en door dat snijpunt de opeenvolgende vlakken te leggen, die de verschillende deelen van de bekkenholte in zich opnemen. Door middel van een dergelijke constructie krijgt men dan voor de bekkenas de lijn, die fig. 68 aangeeft; zooals a priori te verwachten was, geen rechte lijn.
Van niet minder belang dan deze as van het bekken is de as van het ad maximum gedilateerde zachte bekken voor den verloskundige. Construeert men deze op dezelfde wijze en legt men daarbij de serie van opeenvolgende vlakken door het snijpunt van de rechte afmeting van den beenigen bekkenuitgang en die van den vulvairring, dan verkrijgt men de lijn, die in fig. 69 is aangegeven. Wanneer dus eenigerlei lichaam volkomen gecentreerd door het bekkenkanaal, zooals dat tijdens de baring bestaat, heen zal gaan, dan moet zijn centrum telkens
Fig. 70.
/
Z.g. assen van de verschillende gedeelten van het bekken (Farabeuf en Varnier). 1, as van bekkeningang en holte; 2, as van uitgang van het harde, van ingang van het zachte bekken; 3, as van het zachte bekken voorbij het staartbeen; 4, as van vulvairopening.
de in fig. 70 voor elk bekkenstuk gegeven lijn volgen. In deze figuur is, om de beteekenis van de bekkenas voor de baring duidelijker te doen uitkomen, de vrouw op den rug liggend voorgesteld.
Later bij de behandeling der verloskundige operaties zullen wij gelegenheid hebben op de beteekenis van de bekkenas terug te komen.



HOOFDSTUK II. De voldragen vrucht in utero.
De niet overdadige ruimte, welke de vrucht in de baarmoederholte tot hare beschikking heeft, maakt, dat zij daarin niet elke willekeurige houding kan aannemen. Volkomen onjuist zijn dan ook de voorstellingen, die men zich vroeger daaromtrent maakte, en waarvan fig. 71 getuigenis allegt.
Fig. 71.
Houding van het kind in utero. Reproductie van figuren uit „de nieuwen vermeerderden Roosegaert, enz." 1604.
Sinds geruimen tijd is men door cadaveronderzoek van aan het einde der zwangerschap gestorven vrouwen daaromtrent tot juister inzicht gekomen. Men weet nu, dat, om plaats in de baarmoeder te vinden, de vrucht sterk in elkaar gedrongen moet zijn, en onder normale omstandigheden op zeer typische wijze in elkaar gedrongen is, zoodat men van eene normale houding der voldragen vrucht in utero spreken kan.
Die normale houding is eene zoodanige, waarbij de wervel-



kolom in haar geheel kyphotisch, dus met de convexiteit naar
achter, gebogen is. Deze buiging van de wervelkolom is het
„„ sterkst in het halsge-
Fig. 72. °
deelte, zoodat de kin
bijna tegen de borst ligt. De dijen zijn tegen den buik geplaatst, en de onderbeenen liggen met geheel gebogen knieën nu eens naast, dan over elkaar, terwijl de voeten meer of minder sterk in dorsaal flexie geplaatst zijn De armen liggen gekruist tegen de borst. De navelstreng komt nu eens hier, dan weer daar tusschen de extremiteiten voor den dag. Dit kan zijn in de ruimte, die er tusschen de onderste en de bovenste extremiteiten overblijft, of wel boven de armen, of eindelijk kan zij tusschen de beenen door gaan. Doet het laatste zich voor, wanneer het kind met de stuit vooruit geboren wordt, dan zegt men, dat het kind rijdt op de navelstreng. Niet zelden is de navelstreng
met een slag om het kind gedraaid. Vooral om den hals vindt men die omstrengeling dikwijls. Tweevoudige omstrengeling komt niet vaak voor, en dat de navelstreng meer slagen
Kind in utero; schedelligging; eind der zwangerschap (N ij h o ff).



om den hals gevormd heeft, dat er meervoudige omstrengeling is, behoort tot de uitzonderingen.
Fig. 73.
Doorsnede eener zwangere met kind in stuitligging (A\ aldeyer)
Fig. 72 en 73 geven van de normale houding eene goede voorstelling. De eerste figuur is afkomstig van den in toto geharden uterus eener zwangere, welk praeparaat zich bevindt in de verloskundige kliniek te Groningen en de tweede van een bevroren cadaver eener zwangere, zoodat zij dus volkomen juist zijn.
Terwijl in fig. 72 de vrucht zich in schedelligging bevindt, stond bij de zwangere van fig. 73 het bekkenuiteinde der



vrucht in den bekkeningang. Uit deze twee figuren blijkt dus, dat de typische houding van de vrucht zich voordoet, onverschillig of het eene of het andere uiteinde van den romp naar den bekkeningang gekeerd is.
Uit de laatste zinsnede volgt reeds, dat met het bepalen van de normale houding der vrucht nog volstrekt niet alles gezegd is omtrent de wijze, waarop het kind in de baarmoederholte geplaatst is. Die wijze verschilt in de eerste plaats, al naar mate de lengteassen van baarmoeder en kind al dan niet congruent zijn. In het eerste geval spreekt men van eene lengteligging (situs longitudinalis), in het andere van eene dwarsligging (situs transversus). Bij eene lengteligging kan óf het hoofd óf het bekkenuiteinde van de in elkaar gebogen vrucht op of in den bekkeningang geplaatst zijn, en men dient dus te onderscheiden eene hoofdligging en eene stuitligging.
Zeer dikwijls bevindt zich nu het naar beneden gerichte deel niet volkomen boven, doch terzijde van den bekkeningang, terwijl toch de lengteassen van baarmoeder en vrucht nog vrij wel congruent zijn. Dan spreekt men van eene afgeweken lengte- (hoofd- of stuit-) ligging.
Bestaat er een duidelijk verschil tusschen de richting van de lengteas der baarmoeder en van die der vrucht dan heet dit, zooals gezegd, een dwarsligging. Die naam geeft echter verkeerdelijk den indruk, als zou werkelijk de vrucht dwars ten opzichte van de lengteas der baarmoeder liggen, want dat is nooit anders dan tijdelijk het geval. In werkelijkheid is, bij wat men dwarsligging noemt, de lengteas der vrucht schuin ten opzichte van die der baarmoeder geplaatst, zoodat dus of het hoofd of het bekkenuiteinde dichter bij den bekkeningang geplaatst is.
Van deze beide liggingen komt de lengteligging in sterk overwegende frequentie voor, n.1. in ongeveer 99% der baringen aan het normale einde der zwangerschap.
Aan de genoemde indeeling van de liggingen van het kind heeft men echter voor het goed begrip der baring nog lang niet genoeg. Daartoe is het noodig, verschil te maken niet



alleen tusschen de verschillende deelen van de vrucht, die zich in den bekkeningang kunnen plaatsen, maar ook tusschen de verschillende wijzen, waarop het deel, al of niet met bewaard blijven van de normale houding der vrucht, ten opzichte van bet bekken geplaatst is. Men dient niet ' alleen te weten, welk deel vooruit komt, wat het voorliggende deel is, zooals de technische term luidt, maar ook hoe het voorliggende deel staat.
Bij de hoofdligging maakt men allereerst onderscheid tusschen de gevallen, waarin de hersenschedel zich op den bekkeningang plaatst, schedelligging, en die waarin de aangezichtsschedel vooruit komt, aangezichtsligging. (Op het feit, dat de aangezichtsligging alleen mogelijk is bij abnormale houding van het kind, gaan wij hier niet in, evenmin als voor sommige andere der nog te noemen liggingen.)
De meest voorkomende vorm van schedelligging is die, waarbij de kleine fontanel vooraan komt, het diepst staat ten opzichte der bekkenholte, de achterhoofdsligging.
Staat de groote fontanel het diepst, dan spreekt men van kruinligging. (Het is niet overbodig er op te wijzen dat er tusschen achterhoofdsligging en kruinligging overgangen, soms van tijdelijken aard, kunnen voorkomen. Men doet derhalve goed alleen dan van kruinligging te spreken, wanneer de groote fontanel belangrijk dieper staat dan de kleine en duidelijk tot de z.g. bekkenas nadert, zoo al niet daarin staat).
Is het diepst staande gedeelte van den schedel het voorhoofd, dan duidt men dit aan door te spreken van voor hoof'dslig ging.
De zoogenaamde wandbeemliggingen (voorste en achterste) kunnen alleen bij de bespreking der pathologische bekkenvormen behandeld worden, en behoeven hier dus slechts pro memorie genoemd te worden.
Ligt de stuit voor, dan noemt men eene volkomen stuitligging eene zoodanige, waarbij de billen met de voeten gezamenlijk voorliggen, en eene onvolkomen stuitligging eene, waarbij de onderbeenen langs het lichaam naar boven zijn opgeslagen, of althans niet op of in den bekkeningang liggen, zoodat alleen de billen het voorliggende deel vormen.



Bij de dwarsligging met het hoofd lager dan de stuit komt, tijdens de baring, de schouder op den bekkeningang en wordt dus van de dwarsligging eene schouder lig ging. In het spraakgebruik wordt schouderligging als synoniem met dwarsligging gebruikt, doch men dient te weten, dat dit niet geheel juist is.
Bij de dwarsligging met de stuit lager dan het hoofd kunnen onder sommige omstandigheden de voeten, beide of wel slechts een, tot voorliggend deel worden. Bij volkomen voetligging liggen beide voeten, bij onvolkomen voetligging ligt één voet voor.
In zeldzame gevallen is de knie het voorliggend deel (knieligging).
Om nog nader de plaatsing van het voorliggende deel te bepalen , maakt men gebruik van bepaalde anatomische aanwijzingspunten aan het lichaam der vrucht, meestal aan het voorliggende deel zelf. Men geeft dan op, waar die zich bevinden ten opzichte van het lichaam der vrouw. Omdat bij de lengteligging de rug der vrucht meer naar links gekeerd is dan naar rechts, noemt men die liggingen met den rug naar links van oudsher eerste, die met den rug naar rechts tweede, liggingen. Het verdient aanbeveling verder de nadere aanduiding der ligging niet met le en 2e ondersoort te geven, en zich daardoor de hersens met noodeloozen ballast te vermoeien, te meer omdat le en 2e ondersoort niet voor alle obstetrici gelijk zijn. Beter en eenvoudiger is het met gebruikmaking van de anatomische aanwijzingspunten de ligging aan te geven.
Voor achterhoofds- en kruinligging is het aanwijzingspunt het achterhoofd. (Evenzoo voor de wandbeensliggingen).
Voor aangezichts- en voor hoofdslig ging is dit de kin.
Voor stuitligging en, om later op te geven ï'edenen, voor voetligging is dit het sacrum.
Het aanwijzingspunt kan nu liggen links of rechts, en aan beide zijden voor, dwars of achter.
De schouder lig ging bepaalt men door aan te geven, aan welke zijde het hoofd ligt en of de rug naar voor of naar achter gekeerd is.



Wat men b.v. bedoelt met een achterhoofdsligging, achterhoofd links voor, is dan zonder nadere aanwijzing geheel duidelijk.
Voor het gemak der aanwijzing in geschriften kan men zich van de voor de hand liggende verkortingen bedienen, als volgt: A = achterhoofdsligging, K = kruinligging, F = voorhoofdsligging, Aa = aangezichtsligging, St = stuitligging, Vt = voetligging en Sch = schouderligging. Links, rechts, voor, dwars en achter worden met de beginletters aangegeven, en eveneens achterhoofd, kin, sacrum, hoofd en rug.
Dusdoende krijgt men het volgende tabelletje der liggingen , dat gecompliceerd lijkt, maar in werkelijkheid zeer eenvoudig is.
v
L



Wij hebben nu elk dier liggingen ietwat nader na te gaan, en daaraan vast te knoopen, wat omtrent de oorzaken van hun voorkomen bekend is, en tevens hoe men de verschillende liggingen herkent.
S c li e d e 11 i g g i n g.
Bij de bespreking der schedelligging, waartoe voorloopig achterhoofds- en kruinligging niet gescheiden behoeven te worden, doet zich allereerst de vraag voor, hoe te verklaren valt, dat de lengteliggingen zoo aanzienlijk boven de dwarsliggingen overwegen, dat hun aantal, zooals gezegd, ongeveer 99 % bedraagt, en daarna, welke de verklaring is van het feit, dat onder de lengteliggingen de schedelligging sterk overweegt ? Dit laatste feit toch is niet minder sprekend dan het eerstgenoemde, daar van alle baringen aan het normale einde der zwangerschap ongeveer 95 °/o in schedelligging geschieden.
De verklaring van het menigvuldig voorkomen der lengteligging is zeer eenvoudig. De vorm der uterusholte is ongeveer die van een ei, waarvan de breedste pool in den fundus, de smalle pool boven de cervix gelegen is. En ook de in elkaar gedrongen foetus heeft ongeveer een eivorm, waarbij in den laatsten tijd der zwangerschap de stuit met de onderste extre-



miteiten samen bet breede, het hoofd het smalle uiteinde vormt. De binnenvlakte der eiholte, waarin het kind zich bevindt, is bekleed met het gladde amnion, de vrucht zelf is glad en glibberig door de vernix caseosa, waarmede hare huid bedekt is, en eindelijk is de vrucht omgeven door het vruchtwater. Dit alles zijn momenten, waardoor de beweging van de vrucht in de baarmoederholte gemakkelijk gemaakt wordt. Die baarmoederholte is echter niet onveranderlijk van vorm en dat wel door twee oorzaken. Reeds tijdens de zwangerschap treden nu en dan, zij het ook niet regelmatig, contracties van de uterusspier op. Deze hebben het gevolg, dat de frontale en de sagittale afmetingen dier holte kleiner worden, de verticale afmeting grooter wordt. Verder ontwikkelt de baarmoederwand tijdens de zwangerschap in toenemende mate eene andere, vroeger besproken eigenschap, n.1. de retractiliteit, waardoor geheel passief en onafhankelijk van de contracties, de uterus zal trachten den normalen eivorm te behouden ofte herwinnen. Het effect van de retractiliteit van den baarmoederwand wordt op belangrijke wijze ondersteund door de spanning van den voorsten buikwand. Zonder twijfel heeft dan ook de aldus ondersteunde retractiliteit van den uteruswand meer beteekems dan zijne contracties, om te maken, dat de gladde, glibberige vrucht, in de gladde eiholte opgesloten, zoo lang passief bewogen wordt tot de afmetingen van holte en mhoud zooveel mogelijk congruent zijn. Men kan zich dat feit desverkiezende met eene schoon schijnende mathematische constructie duidelijk maken, maar behalve door eenvoudige redeneering wordt de juistheid van de gegeven verklaring nog door een klinisch waarneembaar feit bewezen. Wanneer men n.1. op de later te bespreken wijze, tijdens de zwangerschap, door uitwendige manipulaties van eene stuitligging eene schedelligging maakt dan moet men daarbij met meer of minder moeite het hoofd in de eene, de stuit in de andere zijde van den uterus brengen. Zoodra is dit echter niet geschied, of een kleine druk op het hoofd in de richting van den bekkeningang is voldoende, om het kind in schedelligging te brengen, waarbij dan deze verplaatsing plotseling, als het ware door veerwerking, ge-



schiedt. Een andere oorzaak dan de retractiliteit van den baarmoederwand bestaat daarvoor niet.
Hoe is het nu met de verklaring van de zooveel grootere frequentie der schedelliggingen? Kan ook daartoe de boven in hare werking omschreven wet der accommodatie (Pajot) dienen? Ten deele mag dit het geval zijn, geheel echter zeker niet. Dat voor een deel die accommodatie van den inhoud aan het omhulsel hierbij een rol speelt, blijkt wel uit het feit, dat in de vroegere (6e, 7e) maanden der zwangerschap de stuit veel meer naar beneden ligt dan later. Dit laat zich wel hieruit verklaren, dat dan de schedel grooter is dan het samengevouwen bekkenuiteinde en dus het gemakkelijkst plaats vindt in het ruimste gedeelte van de uterusholte, in den fundus. Dat echter in die phase der zwangerschap de stuitligging lang niet in zoo groote frequentie voorkomt als later de schedelligging, vindt hierin zijn oorzaak, dat dan de vruchtwatermassa relatief veel grooter en de vrucht veel kleiner is, zoodat dus de wet der accommodatie niet zoo bindend is. Kan dus de accommodatie wel voor een deel verklaren, waarom aan het einde der zwangerschap de schedel bijna altijd naar beneden gekeerd is, geheel kan zij dat niet, want door haar wordt niet verklaard een ander feit, n.1. dat in ongeveer */s van de schedelliggingen de rug van de vrucht naar de linkerzijde der baarmoeder gekeerd is.
Ter verklaring van de genoemde feiten, die, reeds lang grofweg bekend, aanleiding gegeven hadden tot de leer van Hippocrates, dat het kind tot de 8e maand met het hoofd in den fundus lag en dan omduikelde, de leer der z.g. culbüte, zijn verschillende theorieën opgesteld, waarvan een amalgama dient gemaakt te worden, om de juiste verklaring te vinden.
Behalve de wet der accommodatie heeft hieronder in de eerste plaats beteekenis de invloed der zwaartekracht. Matthews D u n c a n heeft in 1855 proeven genomen, om na te gaan, welke positie de vrucht inneemt, wanneer zij geheel vrij in het vruchtwater drijft, en na hem heeft G. Veit in 1868 die proeven herhaald. Fixeert men door middel van touwtjes een normale, kort te voren dood geboren vrucht in de gewone



houding en zet men haar in een vloeistofmassa, waarvan het soortelijk gewicht overeenkomt met dat van het vruchtwater, dan ziet men, dat de vrucht zich zoodanig plaatst, dat haar laagst gelegen punt gevormd wordt door den rechter schouder. Deze regelmatig terugkeerende plaatsing moet het gevolg zijn van de meerdere zwaarte van de bovenste romphelft der vrucht, door het hoofd veroorzaakt, en van de meerdere zwaarte van de rechter helft, ten gevolge van de aanzienlijke ontwikkeling der lever.
Bevindt zich nu de vrouw in vertikale positie, dan maakt de lengteas van den uterus een hoek van ongeveer 35° met den horizon. In dien stand is dus de voorste uteruswand het laagst gelegen, daar zal zich dus de rechter schouder het gemakkelijkst plaatsen en de rug zal dus naar links gekeerd worden. Ligt de vrouw op den rug, dan zal de achterste uteruswand het laagst komen en dus de rechter schouder neiging hebben zich daarheen te begeven, zoodat de rug dan naar rechts gekeerd wordt.
Minder gemakkelijk kan de invloed van het liggen op een der beide zijden bepaald worden, aangezien daarbij dikwijls de fundus uteri de laagste plaats zal zijn, en niet is na te gaan, wanneer dat wel, wanneer dat niet het geval zal zijn. Toch mag men veilig aannemen, dat de werking der zwaartekracht de oorzaak is van het overwegen der lengteliggingen met den rug naar links. Dit wordt klinisch nog bewezen door het feit, dat, wanneer men zwangeren in de laatste maand, bij welke de schedel nog niet is ingedaald, 's morgens kort na het opstaan onderzoekt, men dan in overmatig groote frequentie de rug rechts vindt. Het is echter niet mogelijk zeer in détails de resultaten der proeven van Duncan over te brengen op den toestand van het kind in utero. Zoo zou door de zwaartekracht alleen de rechter schouder ongeveer midden boven den bekkeningang komen en dus de schedel daarvan afwijken, doch dit verhindert nu weer de wet der accommodatie, die het hoofd in de mediaanlijn brengt. En dan komt er nog een andere factor in het spel, n.1. de fixatie van het hoofd door den bekkenring. Wanneer slechts de retractiliteit van den



baarmoederwand en de spanning van den buikwand groot genoeg zijn, dan zal daardoor het voorliggende deel een plaats zoeken in den bekkeningang. Is het voorliggende deel de schedel, dan zal deze, eenmaal in den bekkenring opgenomen, daaruit moeilijk verwijderd worden, aangezien hij als een appendix, zonder eenig eigen bewegingsapparaat, aan den romp der vrucht zit. Is het daarentegen de stuit, dan zullen, bij de trappende beweging van den foetus, de voeten allicht een steunpunt vinden in den beenigen ingangsrand van het bekken, en zoo de stuit weer uit den bekkeningang lichten. (iVTeeh). Komt dus eenmaal een schedelligging tot stand, dan zal deze eerder blijven bestaan dan een stuitligging.
Eindelijk is van invloed op de plaatsing van den uterusinhoud de plaatsing van dat orgaan zelf. De uterus steunt min of meer tegen de lendenwervelkolom als de balans op haar mes. Aangezien nu het colon descendens en vooral het S. romanum meestal sterker gevuld is dan het coecum, zal daardoor de uterus naar rechts geroteerd worden, zoodat de linker zijkant meer naar voor, de rechter meer naar achter komt. Ligt dus de rug naar links, dan is er meer kans, dat hij naar voor dan dat hij naar achter gekeerd is, en ligt hij naar rechts, dan zal hij meer naar achter gericht moeten zijn (Schatz). Inderdaad komt dit postulaat met de werkelijkheid overeen.
Resumeerende moeten wij dus de oorzaken der typische schedelligging zoeken in de gemeenschappelijke werking van de accommodatie, de zwaartekracht, de fixatie van den eenmaal in den bekkenring gevangen schedel en de rotatie van den uterus.
Ten deele kan men de juistheid der bovenstaande redeneering en de beteekenis der besproken verschillende factoren nog aan de waarneming toetsen. Bij primigravidae, bij welke de retractiliteit van den uterus nog niet door voorafgaande baringen meer of minder is verzwakt, en de buikwand zeer resistent is, neemt men regelmatig waar, dat de schedel, zooals reeds vroeger is opgemerkt, in de laatste weken der zwangerschap in het bekken daalt. Wat bij multigravidae regel is, dat de schedel van den bekkeningang afgeweken staat, komt



bij primigravidae slechts voor, wanneer de bekkeningang vernauwd of bij normaal bekken de schedel abnorm groot is; eveneens wanneer de schedel abnorm klein of wel de bekkeningang abnormaal wijd is, zoodat in beide gevallen de fixatie van den schedel gebrekkig is; en eindelijk wanneer overmatig veel vruchtwater de omstandigheden, waaronder de vrucht zich bevindt, sterk verandert. En zelfs dan nog vindt men bij primigravidae den schedel meer boven dan ter zijde van den bekkeningang.
-— Bestaat er bij primi- of bij multigravidae eene afgeweken schedelligging aan het einde der zwangerschap, dan is gewoonlijk de contractie der baarmoeder voldoende, om de accommodatie ook hier tot stand te brengen, en den schedel midden op den bekkeningang te plaatsen.
Ten slotte moet er nog op gewézen worden, dat de ligging der vrucht zelfs in de laatste dagen der zwangerschap niet een onveranderlijke is. Zoolang de grootte der vrucht nog betrekkelijk gering is, komen draaiingen van den foetus om zijn dwarse as niet zelden voor, zoodat nu eens het hoofd, dan weer de stuit op den bekkeningang ligt. Is voor dergelijke draaiingen de ruimte te beperkt, dan geschieden rotaties om de lengteas en wel, zoolang de schedel niet in bet bekken gefixeerd is, zoodanig dat de rug nu eens rechts, dan eens links ligt, terwijl wanneer de schedel is ingedaald, de draaiing minder sterk is en de rug alleen slechts aan dezelfde zijde in voorachterwaartsche richting draait.
Bij het onderzoek eener zwangere, wier vrucht zich in schedelligging bevindt, neemt men nu het volgende waar.
De inspectie leert, dat de buik vooral in de lengte is uitgezet, veel meer dan in de breedte. Soms neemt men zeer duidelijk de kleine deelen waar, als deze door hun beweging baarmoeder- en buikwand korten tijd op eene bepaalde plaats doen promineeren. Ziet men de kleine deelen op een plaats ver van de mediaanlijn, dan weet men reeds, dat aan die zijde de rug niet ligt.
Van meer beteekenis is echter de palpatie. Daartoe plaatst de onderzoeker zich naast de op den rug liggende vrouw met



het gezicht naar het hare gekeerd en legt beide handen, met de vingers nagenoeg vlak, op den fundus uteri, elke op geringen afstand van de mediaanlijn. Men voelt dan onder de eene of de andere hand, of soms tusschen de beide handen in, een groot deel in den fundus. Dat groote deel, de stuit, is min of meer onregelmatig van vorm, althans niet gelijkmatig rond, is niet hard en vertoont meestal niet dan onduidelijk ballottement. Heeft men dit waargenomen, dan gaan beide handen, zich gelijktijdig en gelijk verplaatsende, langs de zijvlakten der baarmoeder naar beneden, daarbij den baarmoederwand zacht indrukkende. Daarbij nemen de handen gewoonlijk een duidelijk verschil waar in den weerstand, die aan beide zijden ondervonden wordt. Aan die zijde, waarheen dë rug gekeerd is, ondervindt de drukkende hand een vasten, gelijkmatigen weerstand, terwijl aan de andere zijde, waar slechts de met vruchtwater gevulde ruimte tusschen uteruswand en voorvlakte van den foetus ingedrukt wordt, een weekere, indrukbare weerstand waargenomen wordt. Dikwijls voelt de hand aan de zijde van den minsten weerstand kleine deelen, de onderste extremiteiten, die nu eens dicht bij, dan weer ver van de stuit waar te nemen zijn. Voelt men noch kleine deelen, noch duidelijk verschil in weerstand tusschen beide zijden, dan kan men, door met eene hand den fundus uteri, met wat daarin ligt, naar beneden te drukken, de kromming van de vrucht vermeerderen, en dan soms met de andere hand duidelijk den daardoor dichter tegen den uteruswand gedrongen rug voelen (Budin). Of wel men plaatst, nadat men er voor gezorgd heeft dat de uterus mediaan ligt, de eene hand met den ulnairkant op de linea alba en drukt haar stevig naar binnen, waardoor vooral het vruchtwater naar de eene zijde verdrongen wordt, en ook de rug, aan de andere zijde, wat dichter tegen den uteruswand komt, zoodat dan de andere hand duidelijker het onderscheid tusschen beide zijden kan waarnemen (Ahlfeld).
Doch niet slechts de plaatsing van den rug rechts of links kan men waarnemen, maar ook dikwijls die plaatsing nog nauwkeuriger bepalen. Zooals vanzelf duidelijk is, geldt in
11



de eerste plaats deze regel, dat, ceteris paribus, de rug des te gemakkelijker en de kleine deelen des te moeilijker te voelen zullen zijn, naarmate de rug meer naar voor gekeerd is, en omgekeerd. Niet zelden gelukt het dan ook, door nauwkeurige palpatie alleen, de plaats van den rug volkomen te bepalen.
Dan blijft er nog over, na te gaan, waar zich het hoofd bevindt, dat naast, op, of in den bekkeningang kan staan. Daartoe draait men zich met den rug naar het gezicht der vrouw, en plaatst de beide handen rechts en links van de m.m. recti boven de symphysis. Mits men slechts zorgt niet stootsgewijze te drukken, hindert daarbij de spanning van den buikwand gewoonlijk niet. Zoo noodig kan men, door de vrouw tot regelmatig rustig ademhalen aan te sporen en haar de knieën te laten optrekken, terwijl de voeten gesteund blijven, de spanning van den buikwand nog verminderen.
Men begint dan met beide handen langzaam en met gelijkmatige, doch geringe kracht te drukken in de richting loodrecht op het vlak van den bekkeningang (niet recht naar achter!). Ondervinden daarbij de vingertoppen geen anderen weerstand dan dien van de buikbekleedselen, dan staat de schedel nog geheel boven den bekkeningang. Dan haalt men de handen terug, plaatst de vingertoppen iets hooger en iets meer lateraalwaarts en tracht het ballottement op te wekken. Bij mediaan staand hoofd voelt men nu duidelijk het ballottement van den harden ronden schedel. Staat het hoofd afgeweken, dan voelt men op deze wijze het ballottement niet. Men vindt dan den ballotteerenden schedel aan de zijde van den bekkeningang , welke tegengesteld is aan die, waarheen in den fundus de stuit is afgeweken,
Staat daarentegen het hoofd nagenoeg of geheel in het bekken, mits nog niet zoo diep, dat de schouders den bekkeningang versperren, dan voelen de in den bekkeningang diingende vingers den schedel dadelijk. Kn dan is er bij de noimale houding der vrucht een zeer karakteristiek verschil tusschen beide zijden. Terwijl aan de zijde van het achterhoofd de vingers den indruk krijgen, alsof zij er langs konden glijden, wanneer slechts de buikwand dit niet belette, stuiten



de vingers der andere hand op het vooruitstekende voorhoofd en het aangezicht. Daarin ligt dus een element ter controle van het resultaat, door de voorafgaande palpatie verkregen. Hetzelfde verschil tusschen beide zijden kan men trouwens, maar niet zoo gemakkelijk, waarnemen aan den boven den ingang staanden schedel. Staat niet de kleine, doch de groote fontanel het diepst, bevindt zich dus de schedel in kruinligging, dan zullen de in het bekken op het hoofd stootende handen geen, of althans weinig verschil tusschen den weerstand rechts en links ondervinden.
Boven den ingedaalden schedel voelt men dikwijls een onduidelijk ballottement door den schouder teweeggebracht. Juist om verwarringen daarvan met den ballotteerenden schedel te voorkomen, raad ik eerst zich te overtuigen, of de bekkeningang al dan niet door het voorliggende deel is opgevuld.
Eindelijk kan de schedel noch geheel boven den bekkeningang staan, noch geheel daarin opgenomen zijn, doch slechts met een grooter of kleiner segment ingedaald. Hoe kleiner dat segment is, des te duidelijker is ook dan nog het ballottement, en des te grooter gedeelte van het hoofd is nog boven den bekkeningang te voelen. Is het ingedaalde segment zeer klein, dan kunnen de handen, wanneer althans de baarmoedercontracties dit niet verhinderen, het hoofd gemakkelijk weer boven den bekkeningang brengen. Een ietwat nauwkeuriger bepaling van den graad van indaling door uitwendige palpatie kan alleen door een geoefenden onderzoeker geschieden.
Het spreekt wel van zelf, dat wanneer tijdens, dikwijls door, de uitwendige palpatie de baarmoeder in contractie komt, waarbij zij in een gelijkmatig harde zwelling verandert, men de handen of verwijdert, of geheel stil laat liggen, tot het ophouden der contractie gelegenheid geeft, zioh te overtuigen van de plaatsing van den baarmoederinhoud.
Eindelijk komt de auscultatie, een gewichtig middel tot bepaling van de ligging der vrucht door uitwendig onderzoek. Nu niet alleen om na te gaan, of er een vrucht is, en



of deze leeft, maar om te bepalen, waar zich de rug van het kind bevindt. De foetale harttonen hoort men over eene groote uitgestrektheid, doch men zal die het duidelijkst hooren daar, waar het hart het dichtst bij den buikwand ligt. Bij de normale houding der vrucht ligt het hart veel dichter bij den rug dan bij de voorzijde van het foetale ovoïde, waar zich
de armen over de borst gekruist bevinden. Bovendien is het begrijpelijk dat de deels door de armen, deels door vruchtwater ingenomen ruimte veel
minder geschikt is, om de harttonen
Stethoskopisehe waaier van Auvard. Achterhoofds-
, .... , .. T, ,. • naar den op ligging. Plaatsen der duidelijkste harttonen. De liggingen
met achterhoofd links zijn gearceerd, die met achterhoofd den buikwam rechts wit en de z g. directe posities zwart geteekend. geplaatsten ste(Zoo ook in de volgende analoge figuren.) thoskoop te ge¬
leiden dan de rug, die onmiddellijk tegen den uteruswand aan ligt. De plaats, waar men de harttonen het duidelijkst hoort, is dus de plaats, waar zich de linker helft van den rug bevindt.
Staat de schedel in de bekkenholte, dan is de plaats der duidelijkste harttonen, zooals die voor de verschillende liggingen aangegeven is in het in fig. 74 gereproduceerde schema van Auvard. Deze stethoskopische waaier wordt geconstrueerd door van den navel uit lijnen te trekken naar de spina 'ant. sup., de spina ant. inf., het tuberculum ileo-pubicum (binnenste deel van het heupgewricht) en het tuberculum ptfbicum. Bij de meest voorkomende schedelligging A. a. 1. v. zijn de harttonen het duidelijkst op de lijn, die van den navel
Fig. 74.



naar de spina ant. inf. gaat. Om het onthouden gemakkelijk te maken, is die lijn dik gemaakt. Dan volgen in de volgorde der lijnen a. v. (achterhoofd naar de symphysi's), a. r. v., a. r. d., a. r. a.., a. a. (achterhoofd naar het promontorium), a. 1. a. en a. 1. d. (De plaatsing van het achterhoofd naar de symphysis of naar het promontorium, de z.g. positions directes
der Franschen, komen niet anders dan tijdelijk in het beloop der baring voor.) Men ziet, dat wanneer de rug (dus ook het achterhoofd) links achter ligt, er twee plaatsen zijn, waar de harttonen even duidelijk zijn, wat door de daarbij noodzakelijke plaatsing
Hoogte van de plaats der duidelijkste harttonen van V1
bij verschillende standen van het voorliggende deel wel tegen het mid(Auvard). den der wervel¬
kolom, verklaard wordt. Voor die tweede plaats is een supplementaire lijn aangegeven. De plaatsen der harttonen bij linker ligging zijn gearceerd, bij rechter ligging wit, bij de beide andere zwart geteekend.
Al naarmate nu de schedel geheel boven, of meer of minder ver in het bekken staat zullen de harttonen hooger of lager het duidelijkst te hooren zijn. Dit verschil geeft fig. 75 aan, welke teekening geen nadere verklaring behoeft dan dat de onderste, verschillend geteekende lijnen de plaats van het voorliggende deel aangeven, en dat de evenzoo geteekende bovenste lijnen aangeven, op welke hoogte men in elk der gevallen de duidelijkste harttonen heeft te verwachten.
Men heeft nu in het eerste schema slechts de punten der
Fig. 75.



duidelijkste harttonen vertikaal van plaats te veranderen, om door combinatie der beide schemata te zien, hoe daarmede vrij nauwkeurig de plaats van den rug en de stand van het voorliggende deel kunnen worden bepaald.
Als voorbeeld moge figuur 76 dienen, waarin de plaatsen der harttonen bij verschillenden graad van indaling, bij a. 1. d., bij a. v. en bij a. r. a. aangegeven zijn.
Uit het voorafgaande blijkt wel, hoe men door het uitwenFig. 76. dier onderzoek al¬
leen dikwijls reeds volkomen nauwkeurig den toestand bij eene schedelligging kan beoordeelen. Toch is daarbij het inwendig onderzoek, afgezien nog van de andere later te bespreken redenen, waarom het ver-
Achterhoofdsligging. Plaats der duidelijkste harttonen, richt wordt, niet
door combinatie van fig. 74 en 75 verkregen (A u v a r d) van geringe beteekenis. Maar hoe nauwkeuriger het uitwendig onderzoek heeft plaats gehad, hoe korter het inwendige behoeft te duren, wat om voor de hand liggende- redenen altijd gewenscht is.
Het inwendig onderzoek moet op drie vragen het antwoord leveren, n.1. waar staat de schedel ten opzichte van het bekken?, hoe staat de schedel, zoowel op zichzelf beschouwd, als ten opzichte van het bekken? en eindelijk: is er eenige anomalie te constateeren? De laatste vraag, die betrekking heeft op mogelijke anomalieën van het kind (afwijkende schedelvorm of grootte, naast den schedel liggende kleine deelen), van de aanhangsels der vrucht (uitzakken der navelstreng, voorliggen der placenta), of van de vrouw (ziekten van de harde of zachte baringswegen) wordt later in verschillende



hoofdstukken behandeld. Eveneens worden hier niet behandeld de niet minder belangrijke vragen naar den graad van opening van het ostium uteri externum (ontsluiting) en naar den toestand der eivliezen (vochtblaas).
Ter bespreking blijven dus hier over de eerste twee vragen.
Laten wij aan de eerste vraag, waar staat de schedel? deze voorafgaan: waar kan de schedel staan?, of liever welke standen onderscheidt men gewoonlijk? dan luidt het antwoord daarop als volgt. De schedel kan staan ballotteerend op den bekkeningang, met een segment in den bekkeningang, meer of minder volkomen in de holte, voor den bekkenuitgang of anders gezegd op den bekkenbodem, in den bekkenuitgang of anders gezegd in het zachte bekken, en eindelijk in de vul va. Het antwoord op de vraag waar de schedel staat, kan men dus vinden, als men op de volgende gegevens let.
Staat de schedel ballotteerend op den bekkeningang, dan voelen de in de vagina gebrachte vingers het ronde, harde hoofd, dansend op de vingers, die het terugstooten. De geheele achtervlakte der symphysis is dan nog te betasten en voor zoover zich daarentegen de spanning van perineum en vulva niet verzet, kan men het geheele boveneinde van het sacrum voelen.
Zoodra de schedel in den bekkeningang staat, missen de onderzoekende vingers het gevoel van ballottement. Dat wil echter niet zeggen, dat de schedel vast staat, want men zou dikwijls nog den schedel kunnen opduwen en men krijgt ook werkelijk dikwijls, en zoo lang de baring nog niet begonnen is, hoe diep ook de schedel staat, altijd, den indruk, dat de schedel nog beweegbaar is. Van een vaststaanden schedel spreekt men eerst, als het hoofd door matig krachtigen vingerdruk niet meer te bewegen is. Bij zulk een meer of minder vast in den ingang staandën schedel is de symphysis niet meer langs de geheele achtervlakte te betasten. De bepaling van de grootte van het segment van den schedel, dat in den ingang staat, is, zooals van zelf spreekt, slechts schattenderwijs mogelijk, en de schatting wordt daarbij des te nauwkeuriger, naarmate de onderzoeker meer oefening heeft.



Hoe grooter schedelsegment door den bekkeningang heen gedrongen is, hoe meer dus de schedel in de bekkenholte komt, des te meer vult het hoofd de sacraaluitholling op, en des te minder hoog kan dus de onderzoekende vinger achter langs den schedel naar boven gaan.
Als de schedel in de holte staat, is de geheele sacraaluitholling opgevuld en staat het diepste deel van het hoofd op de hoogte van de interspinaallijn, de lijn die de spinae ischii verbindt.
Staat het hoofd voor den bekkenuitgang, aan het begin van het zachte bekken, dan rust het op den bekkenbodem, en voelen de onderzoekende vingers den schedel onmiddellijk als zij door de vulva heen zijn, en moeten zij het perineum terugdringen, om langs het hoofd te komen.
In den bekkenuitgang, in het zachte bekken bevindt zich de schedel, als tijdens de baring het zachte bekken gerekt is, en achter de verwijde vulvairopening de schedel voelbaar en zichtbaar is.
Eindelijk zegt men, dat de schedel in de vulva staat, wanneer een gedeelte van het hoofd uit de genitalia voor den dag komt.
Weet men, waar het voorliggende deel, in casu de schedel, staat, dan komt de vraag: hoe staat de schedel ? Zoolang de schedel nog ballotteert, is de bepaling van de plaats van den rug door het uitwendig en de door het inwendig onderzoek nader te bevestigen wetenschap, dat de hersenschedel en niet het aangezicht vooraan komt, meestal voldoende. Waar, om welke reden dan ook, nauwkeuriger bepaling van den schedelstand noodig is, zullen onder deze omstandigheden twee vingers dikwerf niet genoeg zijn maar zal de halve hand, d. w. z. de vier vingers, of zelfs de geheele hand in de vagina gebracht moeten worden. In het laatste geval zal wel altijd narcose noodig zijn voor een goed onderzoek.
Staat de schedel meer of minder ver in het bekken, dan doet men het best, in de mediaanlijn blijvende, de vingertoppen van voor naar achter langs den schedel te laten glijden. In de ons bezighoudende gevallen (achterhoofds- en



kruinligging) zal men daarbij meestal den pijlnaad, soms de kleine of de groote fontanel ontmoeten. Voelt men een naad, dan vervolgt men dezen eerst naar de eene, dan naar de andere zijde. Door het uitwendig onderzoek geleerd hebbende, aan welke zijde 4e rug, dus ook het achterhoofd zich bevindt, begint men liefst met daarheen te gaan met de vingers, om te trachten de kleine fontanel te bereiken. Men herkent de kleine fontanel als de plaats van samenkomst der twee sterk gekromde lambdanaden met den bijna rechten pijlnaad. Een hiaat in het dekbeen is in de kleine fontanel niet te voelen.
Kan men de kleine fontanel niet voelen, of blijft men hieromtrent in het onzekere, dan vervolgt men den naad in de andere richting en ontmoet daar de groote fontanel. Is de schedel niet onder den invloed der baring vervormd, dan kan men daaraan niet alleen de vier er in samen komende naden voelen, maar ook liet overblijvende beenhiaat, waarvan de stompe hoek naar het achterhoofd, de scherpe hoek naar het voorhoofd gekeerd is
Bij het inwendig onderzoek kan de pijlnaad met andere naden verwisseld worden, en wel, ten eerste, met een der takken van den lambdanaad. De overgang van de beide wandbeenderen in den pijlnaad is meer glooiend, terwijl de overgang van het achterhoofdsbeen naar de wandbeenderen meer plotseling geschiedt. Vervolgt men den lambdanaad tot aan de kleine fontanel, dan is meestal juist in twijfelachtige gevallen, bij lang durende baring, te voelen, dat het achterhoofdsbeen onder beide wandbeenderen geschoven is. Zijn de wandbeenderen over elkaar geschoven, dan houdt dit aan de kleine fontanel op. Eindelijk beschut voor de verwisseling van de aan het andere einde van den lambdanaad te voelen fonticulus Gasseri met de groote fontanel de voelbaarheid van het oor.
Met den kroonnaad kan de pijlnaad slechts verwisseld worden, als men niet let op de plaatsing van de daarbij altijd geheel te voelen groote fontanel en op den onregelmatigen vorm van de wiggebeensfontanel.
Tegen verwisseling met den voorhoofdsnaad beschermt het voelbaar zijn van den neusrug met de oogkasranden.



Bemoeilijkt of onmogelijk kan de diagnose, welke fontanel men bij het inwendig onderzoek voelt, worden door de aanwezigheid van een sterke zwelling van de schedelhuid (het later te bespreken hoofdgezwel), door sterke spanning van de vochtblaas, door de aanwezigheid van ossiculft Wormiana in de streek der kleine fontanel of door sterke samendrukking van het hoofd in de omgeving der groote fontanel. Door de beide laatste omstandigheden wordt de differentiatie van beide fontanellen bemoeilijkt, en dan is het resultaat van het voorafgaand uitwendig onderzoek van nog grootere beteekenis dan anders.
Heeft men duidelijk een der beide fontanellen, of zelfs beide, gevoeld, dan is het gemakkelijk uit te maken, welke van de twee het diepst staat, welke het gemakkelijkst te bereiken is. Staat de kleine fontanel het diepst, dan heeft men met eene achterhoofdsligging te doen. Is de groote fontanel het diepst ingedaald, dan is het een kruinligging. Omtrent de oorzaken, die bij normaal bekken tot een indaling van den schedel in kruinligging voeren, moge hier alleen opgemerkt worden, dat daarvoor aansprakelijk gesteld worden een abnormaal sterk ontwikkeld achterhoofd en ook een gelijkmatig ronde schedel, waardoor in beide gevallen het later te bespreken mechanisme der schedelgeboorte gestoord kan worden. In verreweg de meeste gevallen is eene vernauwing van den bekkeningang in de rechte afmeting de oorzaak, dat de schedel in kruinligging door den bekkeningang gaat.
Dan zal men eindelijk te letten hebben op de relatieve plaatsing der beide fontanellen, het gemakkelijkst door zich te overtuigen van de richting van den pijlnaad, en op die wijze nog nader te weten komen, of het achterhoofd voor, dwars of achter staat.
Bij de wandbeensligging voelt men den pijlnaad öf dicht bij de symphysis (achterste wandbeensligging), öf dicht bij het promontorium (voorste wandbeensligging) en altijd nagenoeg of geheel dwars. Aan de andere zijde als die, waar de pijlnaad ligt, is dan meestal een oor te bereiken.
De gegeven algemeene regels voor het onderzoek gelden ook voor alle andere nog te bespreken liggingen, zoodat wij bij de behandeling daarvan kort kunnen zijn.



Aangezichtsligging.
Ffo. 77.
Wanneer het kind zich met het aangezicht op den bekkeningang plaatst, dan bestaat er zonder eenigen twijfel een pathologische ligging. Immers zonder dat de normale houding van den schedel verlaten wordt, is het niet mogelijk, dat het aangezicht vooruit in het bekken komt.
In plaats van de normale flexie van het hoofd, waarbij de kin op de borst rust, bestaat er eene deflexie, en is het achterhoofd meer of minder in den nek geslagen. In aansluiting aan die deflexie van het hoofd ontstaat dan tevens eene verandering van de normale intra-uterine kyphotische buiging van de verdere wervelkolom, in een geringe over de geheele rompwervelkolom verdeelde lordotische buiging. Wanneer door den invloed der baarmoedercontracties tijdens de baring het kind
dan tot een zoo klein mogelijk volume samengedrukt wordt, vermeerdert die lordotische buiging , zoodat dan niet alleen het hoofd, maar ook de geheele romp in deflexie komt, en het kind dus de zeer eigenaardige
pathologische houding aan¬
neemt, waarvan fig. 77 een voorstelling geeft.
De aangezichtsligging, die in ongeveer 0,6% van alle baringen voorkomt, en waarbij de verhouding tusschen het aantal keeren, waarbij de rug links, en dat, waarbij de rug rechts
Kind in aangezichtsligging boven bekkeningang.



ligt, dezelfde is als bij de schedelligging, n.1. twee maal meer rug links dan rechts, ontstaat zeker niet altijd door een en dezelfde oorzaak. Om de oorzaken der aangezichtsligging na te gaan, dient men te onderscheiden eene primaire en eene secundaire aangezichtsligging. Primair is de aangezichtsligging, wanneer zij reeds tijdens de zwangerschap, vóór het begin der weeënwerkdadigheid bestaat, secundair, wanneer zij eerst tijdens de baring zich ontwikkelt.
De primaire aangezichtsligging wordt veroorzaakt door alle momenten, die de normale flexie van den schedel bemoeilijken of onmogelijk maken. Als zoodanig komen voor intra-uterine ontwikkelde struma (hier te lande hoogst zeldzaam), andere tumoren, geheel of ten deele aan de voorzijde van den hals gelegen, zooals het hygroma colli cysticum, in enkele gevallen meer- (7—8) voudige omstrengeling van den hals en misvormingen van de vrucht, waarbij de nek sterk verkort is, met name de z.g. anencephalie. Alles bij elkander genomen is de primaire aangezichtsligging echter veel zeldzamer dan de secundaire.
Voor deze laatste kunnen tal van praedisponeerende oorzaken genoemd worden, zonder dat van een enkele daarvan gezegd kan worden, dat zij altijd tot indalen van den schedel in deflexie voert.
In de eerste plaats behoort als zoodanig alles genoemd te worden, wat een groote beweegbaarheid, eene gemakkelijke verplaatsbaarheid van de vrucht in utero ten gevolge heeft. Derhalve: groote hoeveelheid vruchtwater, al of niet gaande tot de pathologische vermeerdering van het vruchtwater, die men als hydramnion aanduidt, kleine vrucht, slappe buik- en uterus-wand. Het laatste verklaart, waarom de aangezichtsligging meer bij multigravidae dan bij primigravidae voorkomt. De meerdere beweegbaarheid eener kleine vrucht maakt de kans op aangezichtsligging bij onvoldragen kinderen grooter.
In de tweede plaats zal gebrek aan stevigheid in de skeletverbindingen der vrucht de fixatie van de normale flexie onvolledig maken, zoodat gemacereerde vruchten eerder dan levende in aangezichtsligging zullen komen. Bij de gemace-



reerde vruchten begint het dan zelfs min of meer op een primaire deflexie te gelijken.
De grootere beweegbaarheid van de vrucht alleen zal echter niet tot aangeziclitsligging kunnen voeren. Zal deze daarbij tot stand komen, dan moet de contractie der baarmoeder als het ware het kind verrassen, terwijl het in een ongunstigen stand, afgeweken van den bekkeningang geplaatst is en moet tevens de gewoonlijk plaats hebbende correctie van dien stand onmogelijk zijn. Voor het laatste is vooral te vroegtijdig breken der vliezen van groote beteekenis. Hoe nu in een gegeven geval de zeer beweegbare vrucht in aangezichtsligging gekomen is, is niet altijd met zekerheid te zeggen. Wel kan men nagaan , hoe het onder die omstandigheden tot een deflexieligging komen kan. Ligt de vrucht met den schedel in een der fossae iliacae, met den buik naar beneden gekeerd, en breken dan tijdens eene krachtige samentrekking der baarmoeder de vliezen, dan kan het geschieden, dat de romp eenigszins in deflexie komt, en tevens de schedel wel gedeeltelijk, maar niet geheel op den bekkeningang komt, zoodat het achterhoofd als het ware op den bekkeningangsrand blijft haken, en ook het hoofd eenigszins achterover gebogen wordt. Dan zal door de volgende contracties de deflexie, zoowel van het hoofd als van den romp, toenemen en de aangezichtsligging ontstaan zijn.
Het spreekt van zelf, dat die gang van zaken in de hand gewerkt zal worden door de in de derde plaats te noemen oorzakelijke momenten voor aangezichtsligging, n.1. degene, die het vasthaken van het achterhoofd op den bekkeningangsrand vergemakkelijken of althans het normale indalen van het achterhoofd bemoeilijken. Als zoodanig moeten dan genoemd worden: vernauwing van den bekkeningang, uitzakken van een arm voor het hoofd, buitengewone ontwikkeling van het achterhoofd in de breedte en vooral in de lengte. De beteekenis van de laatste anomalie , de dolichocephalie, voor het ontstaan van aangezichtsliggingen moge door H e c k e r, die er het eerst op wees, in den beginne wel wat overdreven zijn, toch is zij ongetwijfeld groot. Voor een deel moge de



verlenging van het achterhoofd bij in aangezichtsligging geboren schedels op rekening der schedelvervorming tijdens de baring gesteld moeten worden, voor een ander, waarschijnlijk grooter deel is de dolichocephalie het primaire, de aangezichtsligging het secundaire.
Hiermede stappen wij van de genese der aangezichtsligging af, om over te gaan tot de bespreking der diagnostische teekens dier ligging, waarbij van de veronderstelling uitgegaan wordt, dat er een duidelijk ontwikkelde deflexie bestaat, zooals die tijdens de baring voorkomt. Daaraan kan dan gemakkelijk hier en daar worden vastgeknoopt het resultaat van het onderzoek bij primaire aangezichtsligging vóór de baring.
De palpatie leert, dat in den fundus een groot deel te voelen is. Van den fundus naar beneden gaande, neemt men aan de eene zijde meer weerstand waar dan aan de andere, doch meestal niet zoo duidelijk als bij schedelligging. En bovendien voelt men de kleine deelen aan dezelfde zijde, waar de meeste weerstand wordt waargenomen, het begrijpelijke gevolg hiervan, dat nu niet de rug, maar de buikzijde van het kind eenigszins convex tegen den uteruswand geplaatst is.
Boven den bekkeningang kan ook hier de hand gemakkelijker langs het hoofd komen aan de zijde van den meesten weerstand, aan de andere zijde stuit de hand op het achterovergebogen achterhoofd. Bij slappen buik- en uteruswand kan boven het achterhoofd zeer duidelijk een diepe gleuf in de vruchtmassa gevoeld worden, die gevormd wordt, doordat er tusschen achterhoofd en rug een sterk en plotseling optredend niveauverschil bestaat. Van alle genoemde palpatoriscbe kenmerken is dit het eenige, wat bij primaire aangezichtsligging tijdens de zwangerschap wordt waargenomen. Zoowel dan als tijdens de baring mist men het echter bij anencephale vruchten.
Nog karakteristieker wellicht en zeker nog gemakkelijker dan de palpatie is hier de auscultatie, Men hoort n.1. de harttonen het duidelijkst aan de zijde der kleine deelen, ook al weer begrijpelijk, omdat de borst der vrucht tegen den uteruswand aan ligt. Men kan hier bovendien den hartslag dikwijls



duidelijk door den buikwand heen voelen, ja, het is zelfs gelukt hem op deze wijze met het kymographion te regristreeren.
Voor de nadere plaatsbepaling der vrucht bij aangezichtsligging door middel der auscultatie kan fig. 78 dienen. Daarin is als mnemotechnisch punt van uitgang de aangezichtsligging met de kin naar links voor door een vette streep
aangegeven. Voor Aa. k. r. a. bestaan ook hier twee plaatsen van gelijke sterkte der harttonen, evenals wij vroeger zagen, dat dit het geval is bij A. a. 1. a.
Bij het inwendig onderzoek wordt de aangezichtsliggi ng herkend door het voelen van de prominentie door
den neus gevormd, waarnaast aan de eene zijde de mond, aan de andere zijde de gemakkelijk herkenbare scherpe oogkasranden worden waargenomen. Zijn de vliezen gebroken en komt de vinger in den mond, dan worden nu en dan zuigbewegingen van het kind gevoeld. Gewaarschuwd moge hier worden tegen de diagnose: Aa, alleen omdat men met den vinger in een opening komt, die men voor den mond meent te moeten houden. Er bestaan klassieke voorbeelden van, dat op die wijze de anus werd gehouden voor den mond en dus een geheel verkeerde diagnose werd gemaakt.
Voor de nauwkeurige bepaling der ligging dient de plaats van de kin, die hier als anatomisch aanwijzingspunt gebruikt wordt, en om zich daarvan te vergewissen is het zekerst, dat men de richting der z.g. aangezichtslijn,'de lijn, die van de kin over den neus naar de glabella gaat, bepaalt.
Fig. 78.
Aangezichtsligging. Plaatsing der duidelijkste harttonen (Auvard).



Voorhoofdsligging.
De voorhoofdsligging, waarvoor dezelfde oorzaken als voor de aangezichtsligging aansprakelijk gesteld moeten worden, komt nog zeldzamer n.1. in 0.1°/o van a^e baringen voor. Zij is evenals de kruinligging een overgangsvorm tusschen de volkomen flexie en de volkomen deflexie, met dit verschil, dat hier duidelijk deflexie, bij de kruinligging duidelijk flexie van het hoofd bestaat.
Vaste regels omtrent datgene, wat men bij het uitwendig onderzoek zo.o door palpatie als door auscultatie vinden zal, zijn voorshands nog niet te geven. In een geval van voorhoofdsligging , waarbij de schedel boven den bekkeningang stond, heb ik mij kunnen overtuigen, dat bij de palpatie geen duidelijk verschil in weerstand tusschen rechter en linker zijde der baarmoeder was. De weerstand scheen iets grooter aan de zijde, waar de kleine deelen lagen, dan aan de rugzijde van het kind. Boven den bekkeningang was dè gleuf tusschen rug en achterhoofd, zooals begrijpelijk is, weinig diep.
De plaats der duidelijkste harttonen kwamen echter volkomen overeen met wat bij aangezichtsligging gevonden wordt.
Bij het inwendig onderzoek voelt men midden in het bekken den voorhoofdsnaad, dien men als zoodanig herkent, doordat hij aan de eene zijde naar den scherpen hoek der groote fontanel, aan de andere zijde naar den neuswortel, kenbaar aan de er naast liggende oogkasranden, voert.
Om aan te duiden, dat de voorhoofdsligging eene deflexieligging is, gebruik ik ook hier als anatomisch aanwijzingspunt van de ligging de kin, waarvan men de plaatsing deduceert uit de voelbare richting van den voorhoofdsnaad en den neuswortel.
Stuitligging.
De stuitligging komt wel in veel grootere frequentie voor dan de deflexieliggingen, maar toch bedraagt hare frequentie niet meer dan ongeveer 3% van a^e baringen, en daarvan komt dan nog 1/s gedeelte voor bij geboorten van onvoldragen of gemacereerde vruchten. Zij komt in ietwat grootere fre-



quentie voor bij multigravidae dan bij primigravidae, ten gevolge van de bij eerstgenoemden bestaande meerdere beweegbaarheid der vrucht en ontbrekende fixatie van den schedel in den bekkeningang. Verder komt zij, zooals gezegd, bij onvoldragen en in het algemeen bij kleine, meer beweegbare vruchten en, om dezelfde redenen, bij hydramnion meer voor, en eindelijk daar, waar de normale plaatsing van den schedel of de normale indaling op eenigerlei wijze belemmerd is. Derhalve is er meer kans op stuit-
Fig. 79.
Kind in onvolkomen stuitligging geboren.
ligging bij ingangsvernauwing van het bekken, bij abnormaal groot hoofd (hydrocephalus), lage insertie van de placenta aan den uteruswand en bij meervoudige zwangerschap.
Zij kan echter ook voorkomen bij primigravidae, zonder dat een dier oorzaken aanwezig is, wanneer het kind als het ware door eene baarmoedercontractie tijdens de zwangerschap verrast werd, terwijl de stuit naar beneden gekeerd lag en deze nu eenigszins, meestal zeer weinig, in den bekkeningang geperst wordt.
Men spreekt van een volkomen stuitligging, wanneer behalve het bekken ook de voeten in den bekkeningang dalen,
12



dus de vrucht hare normale houding bewaard heeft. Zijn de beenen langs den buik der vrucht gestrekt en ligt dus alleen het bekken op of in den bekkeningang, dan heet het eene onvolkomen stuitligging. Meestal komt deze laatste eerst secundair tijdens de baring tot stand. Soms echter bestaat die abnormale houding der vrucht reeds gedurende korteren of langeren tijd in de zwangerschap. Na de geboorte ziet men dan dikwijls, dat het kind, aan zichzelf overgelaten, de beenen recht naar boven opslaat, zoodat de voeten naast het hoofd komen te liggen (fig. 79).
Het uitwendig onderzoek leert ook bij de stuitligging, dat de uterus, en dus ook de buik, in hoofdzaak in de lengterichting zijn uitgezet.
De palpeerende handen voelen in fundo uteri een hard, rond, duidelijk ballotteerend deel, den schedel. De rugzijde levert ook hier den meesten weerstand. Aan de andere zijde worden bij volkomen stuitligging geen kleine deelen gevoeld, bij recht opgeslagen beenen voelt men de voeten soms zeer hoog, naast den schedel. Het voorliggende deel is minder rond en minder hard dan dat in den fundus ligt; boven den bekkeningang staande ballotteert het ook niet zeer duidelijk. Veel verschil in weerstand ondervinden de in den bekkenFig. 80. ingaug van beide zij¬
den indringende handen niet; bij diep ingedaalde volkomen stuitligging kan de aan de buikzijde der vrucht palpeerende hand op de knieën stuiten.
Behalve de nauwkeurige palpatie is ook hier de auscultatie een uitstekend middel
Stuitligging. Plaatsen der duidelijkste om de plaatsing der harttonen. (Auvard). vrucht nauwkeuriger
te bepalen. Als wegwijzer daartoe kan zonder nadere omschrijving de stethoskopische waaier (fig. 80) van Auvard dienen.



Ook hier is de ligging met het sacrum links voor (St. s. 1. v.) als beginlijn van den waaier dik geteekend, terwijl voor St. s. r. a. de waarschijnlijk ook hier aanwezige dubbele plaats van sterke harttonen is aangegeven. De hoogte van de plaats der harttonen is dezelfde als bij schedelligging, daar bij het in elkander gedrukte kind het hart vrijwel even ver van het hoofd als van de stuit verwijderd is.
Bij het inwendig onderzoek stoot de vinger, zoodra de stuit vast staat, en nog beter wanneer zij ingedaald is, het eerst op een groot, matig hard deel. Bij dieper doordrukken voelt men daarin beenigen weerstand, doch natuurlijk geen naden. Dit deel is een der billen, bij diepstaande stuit de voorliggende. Daarnaast kan men den anus waarnemen, en vandaar uit, eerst in de eene, dan in de andere richting gaande ontmoet men de gemaikkelijk herkenbare genitalia der vrucht. Aan de andere zijde is het sacrum, kenbaar aan de als kam uitstekende, harde crista sacralis, te voelen. Bij volkomen stuitligging voelt men naast de genitalia de puntige, harde caleanei, die, wanneer eenmaal de stuitligging bepaald is, geen moeilijkheden, voor de herkenning meer opleveren.
Zijn de eivliezen gebroken dan komt, althans wanneer de stuit ingedaald is, de vinger met meconium bezoedeld uit de vagina terug.
Als anatomisch aanwijzingspunt voor de stuitligging dient het sacrum. Om zich nauwkeurig van de plaats van het heiligbeen te overtuigen bij het inwendig onderzoek, vervolge men de raphe perinei, de verbindingslijn van de genitalia met anus en sacrum, wanneer althans het bekken der vrucht niet zoo diep staat, dat ook zonder dit goed uit te maken is, waar het heiligbeen staat.
Dwarsliggingen.
Onder dwarsligging verstaat men eene zoodanige plaatsing der vrucht in de uterusholte, dat de lengteassen van vrucht en uterus nagenoeg loodrecht op elkander staan. Tusschen de zuivere lengteliggingen en de dwarsliggingen staan de overgangsvormen der lengteligging, waarbij het voorliggende deel



sterk zijdelings van den bekkeningang is afgeweken, de zoogenaamde afgeweken schedel- of stuitligging. Deze rekent men , en om practische redenen terecht, tot de lengteliggingen, omdat bij de samentrekkingen der baarmoeder het afgeweken deel weer op den bekkeningang komt, wanneer althans eene ongeschikte positie der vrouw dit niet verhindert. Moge nu al gedurende de zwangerschap tijdelijk eene zuivere dwarsligging voorkomen, waarbij dus vruchtas en uterusas (sc. lengteas van beide) loodrecht op elkander staan, en boven het midden van den bekkeningang dus het midden van zij-, voor- of achtervlakte der vrucht ligt, meestal staan de beide assen schuin ten opzichte van elkaar, en ligt een der beide groote deelen, óf de schedel of de stuit, hooger dan het andere. Wat er dan ten slotte onder den invloed der baarmoedercontracties van de dwarsligging wordt, is afhankelijk van de primitieve plaatsing der vrucht, zooals dadelijk blijken zal De oorzaken der dwarsligging kunnen gelegen zijn in groote slapheid van baarmoeder- en buikwand, in bemoeilijking van het indalen der vrucht, vooral door wanverhouding tusschen de ruimte van den bekkeningang en de grootte van het hoofd, en in abnormale, zoowel te groote als te geringe beweegbaarheid der vrucht. De eerstgenoemde oorzaak doet zich voor bij multigravidae, en wordt in hare werking dikwijls ondersteund door ongunstige positie der vrouw, waardoor de indaling van den schedel bemoeilijkt wordt. Stel, dat bij eene multigravida met zeer slappen buik- en uteruswand de schedel sterk naar rechts van den ingang afgeweken ligt. Wordt nu de vrouw op de rechterzijde" gelegd, dan valt de fundus uteri naar rechts, en neemt de stuit mede in dezelfde richting. Onvermijdelijk krijgt daardoor de andere pool van de vrucht neiging, in tegengestelde richting, dus naar links, uit te wijken. Zoo kan dan de afgeweken schedel op den bekkeningang komen, en eene normale schedelligging ontstaan. Werd daarentegen in zulk een geval de vrouw op de linkerzijde gelegd, dan zou de fundus uteri met de stuit naar links vallen, de schedel nog meer naar rechts gaan, en dus de vrucht meer en meer in dwarsligging komen.



Het spreekt van zelf, dat door bemoeilijkte indaling van den schedel, bij bekkenvernauwing, hydrocephalus, enz., het ontstaan eener dwarsligging op de beschreven wijze gemakkelijker zal worden, en eveneens door groote beweegbaarheid van de vrucht, hetzij ten gevolge van geringe grootte der vrucht zelf of ten gevolge van overmatige hoeveelheid vruchtwater. Te geringe beweegbaarheid der vrucht zal b.v. bij meervoudige zwangerschap of bij tumoren in den wand der zwangere baarmoeder tot* dwarsligging kunnen voeren.
De beide soorten van dwarsligging (d.w.z. die, waarbij het hoofd, en die, waarbij de stuit het laagst staat) komen gezamenlijk in l°/0 van alle baringen voor, en de schouderligging ongeveer tweemaal zooveel als de voetligging.
Gewoonlijk wordt het woord dwarsligging als synoniem met schouderligging gebruikt. Van het praktische standpunt moge dit al te rechtvaardigen zijn, juist is het echter niet, en voor het goed begrip der zaak weinig geschikt, terwijl het gevaar oplevert voor verkeerde diagnose der ligging van het kind. Slechts als een der soorten van dwarsligging mag men dus bespreken de
Schouderligging.
De schouderligging is in den beginne niets anders dan eene dwarsligging met het hoofd lager dan de stuit. Wanneer bij hare contracties de baarmoeder tracht zooveel mogelijk den normalen vorm aan te nemen, en dus ook beproeft het kind weer in lengteligging te brengen, dan glijdt de vrucht zoolang over den bekkeningang, totdat de uitstekende schouder in dien ingang gevangen wordt, en dan is de schouderligging ontstaan.
Bij het uitwendig onderzoek ziet men, dat de uitzetting van den buik in dwarse richting overweegt boven die in lengterichting. De palpatie leert, dat in den fundus geen groot deel te voelen is. Aan de eene zijde van den buik voelt men den duidelijk ballotteerenden harden, ronden schedel, aan de andere zijde, hooger, de minder duidelijk of niet ballotteerende, weekere stuit. Tusschen beide in voelt men den gelijkmatigen weerstand van den rug, als deze naar voren, of de kleine deelen, als de rug naar achter gekeerd is.



Staat de schouder nog boven den bekkeningang, dan voelt de van boven in het bekken dringende hand niets, staat de schouder in den ingang, dan glijden beide handen langs den Fig. 81. glooiend afloopen¬
den schouder in het bekken.
Bij in den ingang staanden schouder is de plaats der luidste harttonen, die veranderen zal naarmate het hoofd links of rechts, de rug voor of achter
l„ Q1
Schouderligging. Plaatsen der duidelijkste & ' AUU<11B 111
harttonen (Auvard). is aangegeven.
Door de palpatie en de auscultatie kan men dus gewoonlijk reeds nauwkeurig de ligging der vrucht ook hier bepalen.
Bij het inwendig onderzoek voelt men een klein deel en een groot deel naast elkander, en zóó dat beider lengteassen congruent zijn. Voelt men dit duidelijk, dan kan het niet anders dan een schouderligging zijn, die men voor zich heeft. Eene zoodanige plaatsing der vrucht, dat de buik met de dij een op het beschrevene gelijkend palpatie-resultaat zou geven, komt nooit voor. Tegen het groote deel aandrukkende, voelt men bovendien gemakkelijk de ribben door de bedekkende zachte deelen heen. Ter nadere controle van het uitwendig onderzoek voelt men dan tusschen het kleine deel, den arm, en het groote deel, den romp, aan welke zijde de tusschen hen beide bestaande spleet gesloten is, dus aan welke zijde men in de okselholte komt; naar welke-zijde de oksel gesloten is, zooals men gewoonlijk zegt. Aan de zijde, waarheen de oksel gesloten is, ligt het hoofd.
Dan moet nog worden uitgemaakt, of de rug naar voor, dan wel naar achter gekeerd is. Daartoe zoekt men, met den vinger langs den romp der vrucht'gaande, waar de scapula te voelen is.



Meestal ligt de rug naar voor, en men begint dus de betasting aan het naar voor gerichte deel van den romp. De scapula herkent men aan den gemakkelijk voelbaren binnenrand en de scherpe punt onderaan. Is de scapula niet te voelen, dan kan men soms de dunne clavicula door de betasting herkennen.
Vergemakkelijkt wordt het onderzoek bij schouderligging dikwijls doordat de arm, die bij den voorliggenden schouder behoort, in de vagina of zelfs buiten de genitalia zicht- en voelbaar is, uitgezakt is, zooals de terminus technicus luidt. Men heeft dan slechts na te gaan, welke hand uitgezakt is, het gemakkelijkst door te zien met welke hand men het kind „de hand geven" kan, rechts met rechts en links met links, en daarna te bepalen, waarheen de oksel gesloten is, om te weten, waar het hoofd en waar de rug ligt. Is bv. de rechter arm uitgezakt, en is de oksel gesloten naar links, dan ligt het hoofd links en de rug naar voor, enz.
Voetligging.
Wanneer bij eene dwarsligging het hoofd der vrucht hooger en het bekkenuiteinde dichter bij den bekkeningang ligt, dan zal het van de verdere plaatsing van het kind afhangen, wat van een zoodanige ligging allereerst worden zal.
Is de rug van het kind naar beneden gekeerd, dan zal onder den invloed der baarmoedercontracties langzamerhand de stuit op den bekkeningang komen, en dus eene gewone stuitligging ontstaan. Dat dit ondersteund kan worden door eene gunstige ligging der vrouw, zoowel als tegengewerkt door eene ongunstige behoeft na het bovengezegde (pag. 180) geen nadere toelichting.
Maar als de buik naar beneden ligt, dan geschiedt het niet zelden, en vooral gemakkelijk wanneer de vliezen gebroken zijn, dat de onderste extremiteiten zich van den buik verwijderen en op of in den bekkeningang komen. Dan is dus de voetligging ontstaan, volkomen wanneer beide voeten voorliggen, onvolkomen wanneer er slechts één op of in den bekkeningang ligt.



Ik heb zoo dikwijls gezien, dat verkeerde diagnoses gemaakt werden, als bij uitwendig onderzoek een dwarsligging gevonden was, en dan een klein deel in den bekkeningang werd gevoeld, dat ik meen er met nadruk op te moeten wijzen, dat de voetligging primitief een dwarsligging is. Eerst secundair , zooals in een volgend hoofdstuk zal aangetoond worden, gaat zij over in eene stuitligging.
Bij het uitwendig, onderzoek van eene voetligging ziet men den buik der vrouw in de dwarse richting het meest uitgezet. Bij de palpatie blijkt het duidelijkst ballotteerende deel, de schedel, hooger te liggen dan de stuit. Kleine deelen voelt men meestal niet, en het indringen der uitwendige hand in den bekkeningang wordt slechts door den weerstand van buiken uteruswand belemmerd.
Bij de auscultatie zal men vermoedelijk de plaats der sterk-
Fig. 82.
ste harttonen vinden , zooals in fig. 82 is aangegeven. Vermoedelijk moet ik zeggen , want deze figuur is zuiver theoretisch geconstrueerd. Als aanwijzingspunt is hier het sacrum genomen, omdat zooals gezegd, in
Voetligging. Plaatsen der duidelijkste harttonen. ^et beloop der baring de voetligging toch in eene stuitligging overgaat, en bovendien met de aanduiding van de plaats van het sacrum de geheele ligging bepaald is.
Bij het iniuendig onderzoek neemt de onderzoekende hand den voet of de beide voeten waar. Staat de voet nog boog, dan is, althans bij levend kind, een gemakkelijk herkenningsmiddel hierin gelegen, dat op de kriebeling, door het betasten veroorzaakt, het kind reageert met den voet plotseling terug



te trekken. Dat geschiedt alleen met den voet, met de hand niet. Kan men den voet behoorlijk betasten, dan voelt men allereerst den puntigen hiel en daarboven aan weerszijden de enkels en eindelijk aan het andere einde de korte teenen.
Nadere liggingsbepaling door het inwendig onderzoek is, zoolang slechts de zeer bewegelijke voet te voelen is, niet mogelijk. Natuurlijk wel later als van de voetligging een stuitligging geworden is.
Hoogst zelden geschiedt het, dat bij de dwarsligging met de stuit het laagst, wel de dij naar beneden zakt doch het onderbeen gebogen blijft. Dan krijgt men de knieligging. Het resultaat van het uitwendig onderzoek is daarbij hetzelfde als bij voetligging,
Inwendig voelt men de dikke, stompe knie, die zoowel van den hiel als van den elleboog gemakkelijk te onderscheiden is.



HOOFDSTUK III. Baring.
De baring laat zich ongedwongen in twee tijdperken verdeelen, waarvan het eene de uitdrijving der vrucht omvat, dus het tijdperk der geboorte is, terwijl in het andere de aanhangsels der vrucht uitgedreven worden. Dit heet dan het tijdperk der nageboorte. Hier moge reeds dadelijk opgemerkt worden, dat door een zeer algemeen, zij het ook verkeerd spraakgebruik, in het Nederlandsch evenals trouwens in het Duitsch, met nageboorte ook de vruchtaanhangsels zelf worden aangeduid. Juister zou het zijn, daarbij van het nageborene te spreken; evenwel, verba valent usu.
Het eerste gedeelte der baring wordt weder in twee tijdperken gesplitst, n.1. een eerste tijdperk van het begin deibaring tot volkomen opening van den uitwendigen baarmoedermond, tot volkomen ontsluiting, en een tweede van het eind van het eerste tijdperk af tot aan het einde der geboorte. Het eerste heet het ontsluitingstijdperk, het tweede het uitdrijvingstijdperk. Ook hier is het spraakgebruik niet geheel juist of althans slechts juist, wanneer men onder uitdrijving alleen verstaat de volledige uitdrijving van het kind. De uitdrijving begint echter normaliter reeds en gaat meer of minder ver gedurende de ontsluitingsperiode.
De verschijnselen, die zich tijdens de eerste twee tijdperken der baring voordoen, laten zich het best bespreken en begrijpen, wanneer men hen onderscheidt in 1° moederlijke verschijnselen, 2°. ovulaire verschijnselen en 3°. foetale verschijnselen.



I. Moederlijke verschijnselen.
Praemonitoire verschijnselen. Deze zijn zeer wisselend in hun optreden, en hebben daarom slechts geringe beteekenis. Zij kunnen bestaan uit pijnlijke uteruscontracties, die gewoonlijk zeer onregelmatig zijn, doch zich soms met een zekere regelmatigheid herhalen. In de laatste twee weken der zwangerschap vooral is het laatste niet zeldzaam, en geeft dan dikwijls aanleiding tot valsch alarm, dat de baring begonnen zou zijn. Veelvuldige aandrang tot ontlediging der blaas en enkele malen bemoeilijking dier ontlediging komen ook zoo nu en dan voor in de laatste dagen, die aan de baring voorafgaan. Eveneens sterkere afscheiding uit de genitalia. Het een, zoowel als het ander, is het gevolg van de beginnende of verder gaande indaling van het voorliggende kindsdeel in het bekken.
Uterwscontracties. De baarmoederspier is een gladde, onwillekeurige spier, en zoo zijn ook de samentrekkingen der baarmoeder niet aan den wil onderworpen. Natuurlijk is daarmede volstrekt niet in strijd de dagelijks te maken waarneming, dat psychische en somatische prikkels de uteruscontracties in de eene of andere richting kunnen wijzigen. Psychische emoties, het binnenkomen van den medicus, het voor den dag halen van instrumenten, enz. kunnen de uteruscontracties tijdelijk verlammen of integendeel versterken. Onder de somatische prikkels heeft hier wel de meeste beteekenis de pijnlijkheid, die de tijdens de contractie harde baarmoeder te weeg brengt door druk op de blaas, wanneer deze sterk gevuld is. Deze geeft zeer licht aanleiding tot vermindering der baarmoedercontracties, waaruit dus de praktische consequentie voortvloeit, dat men tijdens de baring te zorgen heeft voor behoorlijke ontlasting van den blaasinhoud.
De innervatie van de baarmoederspier geschiedt zoowel door den sympathicus als door de ruggemergszenuwen, terwijl zoowel dierexperimenten als een door mij verrichte waarneming van een zwangeren uterus didelphys, waarvan zich elke zwangere helft onafhankelijk van de andere samentrok, daarenboven de aanwezigheid en beteekenis aantoonen van een automatisch gangliënsysteem in den uteruswand zelf. Langs



de verschillende zenuwbanen kunnen de uteruscontracties reflectorisch opgewekt worden door prikkels, die de meest uiteenloopende sensibele zenuwen treffen, gelijk uit dierproeven blijkt. Bij den mensch komen als zoodanig vooral in aanmerking prikkels, die den uterus zelf, de vagina, de vulva of de mammae treffen. Doorsnijding van het bovenste gedeelte van het lendenmerg bij het proefdier, of een daar of hooger gelegen myelitis transversa bij den mensch vermindert wel de baarmoedercontracties, doch heft deze niet geheel op.
Bij dieren met langen, tweehoornigen uterus geschieden de uteruscontracties peristaltisch, evenals in den darm. Schatz meent uit zijn krommen te kunnen lezen, dat ook bij den mensch de baarmoeder zich peristaltisch contraheert. Duidelijk blijkt het daaruit echter zeker niet, maar wel leeren zijn onderzoekingen dat de weeënkromme geen plateau, maar een punt vertoont.
Dat wil dus zeggen, dat de samentrekking, wanneer zij eenmaal haar hoogsten graad bereikt heeft, niet in dien toestand blijft, maar onmiddellijk weer gaat verminderen. Zoowel het toenemen als het afnemen der contractie geschiedt langzaam.
Voor een behoorlijke werking der uteruscontracties is afwisseling van de samentrekkingen met rustpauzen noodzakelijk, en dat wel om de zeer eenvoudige reden, dat tijdens de rustperioden de stofwisselingsproducten, tijdens de contractie ontstaan , moeten weggevoerd worden, zal niet weldra verdere spiersamentrekking onmogelijk worden. De klinische waarneming, dat tetanische samentrekking van den uterus de baring niet verder doet gaan, heeft sommigen verleid tot de bewering, dat afwisseling van contractie en rust noodig is, omdat tetanische contractie van de baarmoeder wel warmte en spiertoon, doch geen arbeid zou produceeren; een bewering, die slechts juist is, wanneer men onder arbeid alleen verstaat voor de baring nuttigen arbeid. Voor de verklaring van de noodzakelijkheid der afwisseling van de contracties met rust is deze schijngeleerde uitlegging echter noch noodig, noch bruikbaar.
De merkwaardigste eigenschap van de baarmoedersamentrekkingen is ongetwijfeld wel deze, dat zij pijnlijk zijn. Immers overal elders in het menschelijke lichaam is pijn wel het ge-



volg van een op eenigerlei wijze, quantitatief of qualitatief, veranderde dus pathologische functie, maar nooit van eene physiologische functie, zooals hier.
De pijnlijkheid der uteruscontracties is zoodanig het meest in het oog loopende verschijnsel daarvan, dat van oudsher die contracties met den naam van weeën, dolores, worden aangeduid. De pijn wordt waargenomen nu eens in hoofdzaak in den onderbuik zelf, dan weer meer in de lenden- en sacraalstreek. Dat deze laatste localisatie der pijn op rekening gesteld zou moeten worden van bloedstuwing in het onderste ruggemergseinde (Werth) is weinig waarschijnlijk, daar zij dan bij elke barende zou moeten voorkomen, wat niet het geval is. Even weinig waarschijnlijk is het echter, dat de pijn, waar zij dan ook gevoeld wordt, veroorzaakt zou worden door druk op de zenuwuiteinden tusschen de zich samentrekkende spierbundels. Het waarschijnlijkste is wel, dat de pijn afhankelijk is van de bij de uteruscontractie optredende spanning van het peritoneaalbekleedsel van de baarmoeder en van de breede banden. En al verklaart deze opvatting niet, waarom de weeënpijn zoo dikwijls vooral in de lenden gevoeld wordt, zoo maakt zij toch het feit, dat dit geschiedt, begrijpelijk, doordat wij weten, dat allerlei afwijkingen van het bekkenperitoneum dikwerf tot pijn in de lenden aanleiding geven.
Reeds hier moge opgemerkt worden, dat in het beloop der baring nog op andere wijze pijnlijkheid ontstaat, die ook tijdens een wee wordt waargenomen. De onvermijdelijke, noodzakelijke rekking van de zachte deelen van den baringsweg, het halskanaal, de scheede, het perineum en vooral de vulva, gaat met pijn gepaard, die natuurlijk dan vooral sterk zal zijn, wanneer door de weeën het kind snel uitgedreven wordt en de rekking plotseling toeneemt. De hevigste pijn van die rekking afhankelijk ontstaat, wanneer het grootste deel van het kind, de schedel, door den vulvairring heendringt.
Het spreekt vanzelf, dat de pijngewaarwording individueel zeer verschillend kan zijn. In enkele gevallen geven de uteruscontracties alleen aanleiding tot een onaangenaam gevoel van drukking, waardoor reflectorisch neiging tot persen opgewekt wordt.



En niet minder duidelijk is het, dat de pijnuitingen tijdens de baring zeer zullen verschillen, en dat op die uitingen aard, karakter, ras en opyoeding grooten invloed zullen hebben.
Van oudsher onderscheidt men de uteruscontracties naar de phase van de baring, waarin zij optreden. De voorspellende weeën, dolores praesagientes, zijn straks reeds onder de praemonitoire verschijnselen genoemd. Voorbereidende weeën, d. praeparantes, noemt men de uteruscontracties, die zich voordoen tijdens het gerekt worden van baarmoederhals en uitwendigen baarmoedermond. In den beginne nog onregelmatig, keeren zij weldra met regelmatige tusschenpoozen van 15 tot 5 minuten weer. De uitdrijvende weeën, d. ad partum, vindt men gedurende het tijdperk, waarin de vrucht het perineum en de vulva rekt en eindelijk geboren wordt. Omdat, zooals boven gezegd, de rekking van den vulvairring het pijnlijkst en dus de pijnuiting daarbij het hevigst is, onderscheidt men de laatste der dolores ad partum ook nog wel als schuddende weeën, d. conquassantes. De uitdrijvende weeën komen even regelmatig als de voorbereidende, en de weeënpauze is daarbij meestal niet langer dan 5 a 10 minuten. De nageboorte-weeën, d. ad secundinas, zijn veel minder pijnlijk, meest gering in aantal, en treden op tijdens de uitdrijving van placenta en vliezen uit den uterus. En eindelijk worden ook na afloop der baring pijnlijke uteruscontracties waargenomen. Deze naweeën, d. post partum, zijn over het algemeen des te sterker naarmate de baring met geringere baarmoedercontracties heeft plaats gehad. Vandaar dat zij, ceteris paribus, bij multigravidae meer voorkomen dan bij primigravidae. De prikkel, dien het zuigende kind op den tepel te weeg brengt, geeft regelmatig aanleiding tot het optreden van naweeën.
De uteruscontracties hebben, doordat zij pijnlijk zijn, tengevolge dat de hartslag der vrouw tijdens de wee versneld wordt. Op de foetale circulatie is hun invloed juist omgekeerd. Tijdens de wee worden de harttonen langzamer en minder duidelijk. Het laatste zal wel afhankelijk zijn hiervan, dat de auscultatie tijdens een contractie minder gemakkelijk is. De verlangzaming van den foetalen hartslag daarentegen moet op



rekening geschreven worden van de bemoeilijkte bloedswisseling in de placenta door de gedrukte en vernauwde vaten in den uteruswand, waardoor de foetale oxygenatie lijdt en het te weinig zuurstofhoudende bloed den n. vagus prikkelt. Over de wijze, waarop verder de uteruscontracties, daarbij op verschillende manier door de nog nader te noemen krachten ondersteund, werken, om de baring te doen plaats hebben, kan eerst aan het einde van dit hoofdstuk gehandeld worden.
Buikpers. Onder den naam van buikpers verstaat men de verhooging van den intra-abdominalen druk door contractie van de buikwandspieren en het diaphragma, terwijl tevens door sluiting van de glottis het omhoog dringen van het diaphragma belet wordt. Wanneer door eene voorafgaande diepe inademing het diaphragma zoo laag mogelijk geplaatst wordt, dan zal de invloed van de samentrekking der buikspieren op den diuk in de buikholte des te sterker zijn, zooals zonder nadere toelichting duidelijk is.
De buikpers verschilt nu in de wijze, waarop zij tijdens de baring werkt, volstrekt niet van die, waarop zij bij andere gelegenheden werkt. Als bekend mag wel verondersteld worden, dat de buikpers gebruikt wordt om den rectaalinhoud te verwijderen, zoowel als om de door welke oorzaak ook bemoeilijkte urineloozing te ondersteunen, als ook om bij het braken den maaginhoud naar boven te helpen drijven. Uit dit laatste teit blijkt reeds afdoende, dat een quasi-nauwkeurige berekening van de richting der buikpers door middel van het parallellogram van krachten, waarin de richting van de door het diaphragma en de buikwandspieren uitgeoefende krachten die der componenten en de richting der resultante die van de buikpers aangeeft, op zijn zachtst genomen onzin is. Onzin, die nog volmaakter wordt, wanneer men door geheel willekeurige bepaling van de grootte der componenten, uitrekent, dat de buikpers loodrecht op het vlak van den bekkeningang werkt!
Zoowel tijdens als buiten de baring werkt de buikpers alleen door verhooging van den intra-abdominalen druk. Die verhoogde druk plant zich door de geheele buikholte vrijwel gelijkmatig voort, en zal alleen ten gevolge hebben, dat de best



verplaatsbare deelen van den buikinhoud daarheen geperst worden, waar zij den minsten weerstand ondervinden.
Het eenige bijzondere van de buikpers tijdens de baring is, dat zij daarbij reflectorisch opgewekt wordt door de uterus-contracties en vooral dan, wanneer daardoor het vooruitkomende kindsdeel op den bekkenbodem en in de vulva gedrukt wordt.
Contracties der vagina. De samentrekking van de spierlaag, die zich in den vaginaalwand bevindt, wordt gewoonlijk als van zeer ondergeschikte beteekenis beschreven. Zeker echter ten onrechte. Immers de contractie van de in hoofdzaak sterk ontwikkelde overlangsche vaginaalwandspieren zal in de eerste plaats ten gevolge hebben, dat de cervix uteri naar beneden getrokken wordt, of althans zich zooveel mogelijk verzet tegen eene verplaatsing naar boven. Maar behalve voor deze fixatie van de cervix hebben de vaginaalcontracties nog beteekenis en wel veel grootere beteekenis voor het tot stand komen van het volgende moederlijke verschijnsel, n.1. de
Ontsluiting van het ostium uteri. Reeds vroeger (pag. 101) is er op gewezen, hoe bij multigravidae al in de 7e of 8e maand het cervikaalkanaal zich langzamerhand begint te openen en het in de laatste zwangerschapsmaand meestal geheel voor den vinger toegankelijk is, zoodat deze dan ook door het ostium internum gevoerd kan worden. Bij de primigravida geschiedt die opening van het cervikaalkanaal niet zoo regelmatig, en gaat zij gewoonlijk niet zoover, dat ook het ostium internum geopend wordt, en als de opening plaats heeft, dan is het pas in de laatste zwangerschapsweken.
De verklaring van het verschijnsel, op de genoemde bladzijde niet gegeven, is eerst mogelijk geworden door de onderzoekingen van K ei ff er V Deze heeft n.1. experimenteel aangetoond, dat bij verschillende zoogdieren de cervix uteri als een werkelijken sphincter beschouwd moet worden, voorzien van een m. constrictor, die uit circulaire, en een m. dilatator, die uit radiaire vezels is opgebouwd, lin dat de inrichting van de cervix uteri bij de vrouw daarmede overeenkomt,
i) j jj. Keiffer, Recherches sur la physiologie de 1'utérus, 1890.



Fig. 83.
blijkt, onder meer, ook uit het anatomisch onderzoek van de cervix bij menscbelijke foetus. Fig. 83 doet zien hoe de longitudinale spierbundels van den vaginaalwand zich in de
cervix omslaan, terwijl daarboven en ten deele ook daartusschen de circulaire constrictorbundels gelegen zijn. Bovendien leveren de uiterste circulaire spier-
Overlangsche doorsnede der cervix uteri van een men- bundels van het schelijken foetus. Half-schematisch (Keiffer). utero-vaginale
gedeelte van den baringsweg radiair zich omslaande vezels, die zich in de cervix uitstrekken (fig. 84). Deze radiaire vezels Fig. 84. komen samen met de
longitudinale bundels van den m. dilatator cervicis uteri.
De tonus van dezen sphincter uteri verandert onder den invloed deizwangerschap (het nadere „hoe?" is voorloopig nog niet bekend) zoodanig, dat de dilatator overwicht
krijgt over den constrictor en dat wel gemakke-
Segment van een dwarse doorsnede der ^j^ör, wanneer een kort te cervix uteri van een menschelijken foetus voren voorafgegane baring Half-schematisch (Keiffer). den sphincter reeds heeft
geforceerd. Hetzelfde geschiedt nu ook bij de baring en dan in veel sterkere mate. Tusschen de uteruscontracties, vaginaalcontracties en de sphinctercontracties bestaat een zekere synergie,
13



zoodanig, dat (van pathologische toestanden afgezien) gelijktijdig met de contractie van het uteruslichaam de m. constrictor cervicis meer of minder volkomen verslapt en de dilatator, gelijk werkende met en ondersteund door de vaginaalmusculatuur, zich krachtig contraheert.
Het gevolg van een en ander is, dat op de straks nader te bespreken wijze de portio vaginalis korter en korter wordt, verstrijkt, zooals de technische term luidt, en dat het ostium externum geopend wordt, dat er ontsluiting komt. Er bestaat echter een zeer eigenaardig verschil tusschen de wijze van liet tot stand komen dier ontsluiting bij primigravidae en bij multigravidae.
Fig. 85.
Schema van het verstrijken der cervix uteri bij primigravidae en bij multigravidae (Schroeder). o. i., ostium internum ; o. e., ostium externum; C. R. contractiering. Het tusschen C. K. en o. i. gelegen deel, in de eerste figuur U. S. gemerkt, is het onderste uterussegment.
Bij de primigravida geschiedt het zoo, dat eerst de portio vaginalis verstrijkt, terwijl de ontsluiting van het ostium externum nog slechts weinig toeneemt. Eerst als de portio geheel verstreken is, begint de scherpe rand van het ostium externum meer en meer gerekt te worden en dus de ontsluiting toe te nemen.



Bij de multigravida daarentegen geschieden verstrijken van de portio en toenemende ontsluiting van het ostium externum gelijktijdig, zoodat daar het ostium externum reeds vrij ver geopend kan zijn, terwijl er nog een duidelijk in de scheede uitstekende portio vaginalis bestaat. Yan deze beide typen van het begin der ontsluiting geeft fig. 85 eene duidelijke,
Fig. 86.
Sagittale doorsnede eener primigravida in het begin der baring. o. int. ostium internum; o. ext. ostium externum; a.b. vochtblaas. (Leopold).
zij het dan ook grof schematische voorstelling. Dat evenwel deze schematische voorstelling geen onjuiste is, kan blijken uit de vergelijking van fig. 86 en 87. In de eerstgenoemde figuur, eene overlangsche sagittale doorsnede eener eerstbarende in bet begin der baring, begint het ostium internum zich te



openen doch is het ostium externum nog geheel gesloten. Bij de meerbarige (tig. 87) daarentegen neemt de toenemende opening van het ostium externum een aanvang, lang voordat de cervix verstreken is.
Maar het is niet alleen actief, doch ook passief, en hoe
Fig. 87.
Saggittale doorsnede eener multigravida in het begin der baring. (Schroeder). P. promontorium; o.i. ost. internum; o.e. ost. externum; T. blaas.
verder de baring vordert des te meer passief, dat de ontsluiting tot stand komt. Door de contracties van den uterus (waaronder dus hier en voortaan kortheidshalve de contracties van het corpus uteri zijn te verstaan) wordt een deel van het ei of van de vrucht zelf in het cervikaalkanaal gedreven, en daar-



Saggittale doorsnede eener eerstbarende bij volkomen ontsluiting. (Braime). PI. placenta; P. promontorium; V.C. Yena coronaria; Ves blaas; s. symphysis; o'.k. ost. externum; V. voehtblaas.
heen naar boven. Langzamerhand wordt dientengevolge de als een diaphragma in de vaginaalholte uitstekende overgang van baarmoeder op scheede steeds minder promineerend. Wanneer eindelijk de rand van het ostium in het geheel niet meer uitspringt, zoodat er nauwelijks meer van een anatomisch zichtbare en zeker niet meer van een klinisch waarneembare scheiding tusschen uterus- en vaginaalholte sprake is, dan is



de ontsluiting volkomen geworden (fig. 88, zie ook fig. 89 en fig. 90). Het is echter van belang, dat men in een gegeven geval den graad van ontsluiting bepaalt, vóór deze volkomen geworden is, omdat daarvan prognose en therapie van de baring kunnen afhangen. Daartoe gaat men met den wijsvinger langs den rand van het ostium, en tracht zich een indruk te verschaffen van de grootte der bestaande opening, of wel men brengt de toppen van wijs- en middenvinger in het ostium en bepaalt hoe ver men de vingertoppen van elkaar brengen kan, zonder den rand uit te rekken. Heeft men met een diep naar beide zijden ingescheurde portio vaginalis te doen, dan zal men bij deze laatste wijze va$ meting vooral den afstand, dien de tegen voor en achterlip geplaatste vingertoppen vertoonen, in rekening te brengen hebben. Het nauwkeurigst drukt men den graad van ontsluiting uit, door op te geven, hoe groot de middellijn van de gevoelde opening is. Men spreekt dan van een ontsluiting van 2, 3, 4, enz. centimeters. Wanneer men nu echter weet, hoe slecht bij de meeste menschen het z.g. timmermansoog ontwikkeld is, dan laat het zich begrijpen, dat daarvoor het oog van den obstetricus, de top van den •wijsvinger, nog minder deugt. Gemakkelijker dan door zich voor te stellen hoeveel centimeters de middellijn van het ontsloten ostium is, krijgt men een indruk van die grootte, wanneer men de opening van het ostium vergelijkt met de aan elks tastgevoel grofweg bekende grootte van muntstukken. Wie dan afkeerig is van te spreken van een ontsluiting als een kwartje, een gulden of een rijksdaalder, behoeft zich slechts te herinneren, dat de middellijn van een kwartje 2 cM., van een gulden bijna 3 cM. en van een rijksdaalder bijna 4 cM. is, om zijn mathematisch geweten te kunnen gerust stellen.
Ten slotte zij hier nog opgemerkt, dat de voorrand van het ostium uteri externum veel langer voelbaar blijft dan de achterrand. Wanneer nergens de rand van het ostium duidelijk boven den vaginaalwand uitstekend te voelen is, is de ontsluiting volkomen en bedraagt deze ca. 10 cM.
Cervikaalafscheiding, teekenen. Bij de rekking van de cervikaalwanden tijdens de ontsluiting wordt de inhoud der cervikaal-



klieren in het halskanaal geperst, en dit secreet, zoowel als dat wat reeds vooraf in dat kanaal aanwezig was, loopt in de vagina weg, of wordt door het ei of de vrucht daarin geperst. Dientengevolge komt er uit de vagina een vermeerderde hoeveelheid slijmerig vocht voor den dag. En aangezien nu de rekking van het ostium externum nooit zonder meer of minder diepgaande inscheuring van den rand geschiedt, mengt zich bij het cervikaalslijm wat bloed. Deze bloedige vaginaalafscheidmg wordt aangeduid met den naam: „teekenen". De vrouw teekent, zeggen de obstetrici dan, en de bakers zeggen, dat er ontsluiting is. Men dient dezen laatsten term te kennen, om niet in de meening te komen dat deze uiting der bakers, slechts een postulaat, gebaseerd is op een haar niet geoorloofd digitaal onderzoek.
De rekking van vagina, perineum en vulva is het laatste der te bespreken moederlijke verschijnselen, en daarvan blijft het meest belangrijke deel, de rekking van perineum en vulva, beter tot het volgende hoofdstuk bewaard. Dat het vaginaalkanaal belangrijk uitgerekt moet worden, om den schedel te kunnen doorlaten, behoeft geen betoog. Omtrent de wijze, waarop die rekking plaats heeft, is het alleen noodig op te merken, dat zij geheel en al passief geschiedt door de vrucht, die er deels door de uteruscontracties, deels door de buikpers in gedreven wordt.
II. Ovulaire verschijnselen.
Vorming der vochtbiaas. Wanneer de baarmoeder zich samentrekt, dan is daarvan het gevolg eene vermeerdering van den druk, waaronder den inhoud van het orgaan staat. Om de beteekenis van die drukvermeerdering te begrijpen, heeft men zich te herinneren, dat de consistentie van de vrucht, als geheel genomen, zeer gering is, zoodat men dus eene te verwaarloozen fout begaat, door de baarmoeder, met vrucht en vruchtwater gevuld, te beschouwen als geheel met vloeistof gevuld, waarin zich de druk gelijkmatig naar alle richtingen voortplant. Derhalve zal ook de tegendruk, door den inhoud op den omgevenden wand uitgeoefend, overal even sterk zijn, en slechts wanneer er hier of daar in dien wand een minder weerstand biedend gedeelte is, zal de tegendruk niet overal



het zelfde, doch op de minst resistente plaats het meeste effect hebben. Zulk een minder weerstand biedende plek bevindt zich nu metterdaad aan het onderste gedeelte der baarmoederholte , waar ter hoogte van het ostium internum de wand geheel ontbreekt. Het samengedrukte ei zal trachten zich daarheen een uitweg te banen, zich door het ostium internum en de cervikaalholte, later door het ostium externum heen te dringen. Over het ostium internum heen liggen de ei vliezen en deze zullen dus als onderste eipool het halskanaal binnengedrongen worden; natuurlijk niet de ledige eivliezen, maar de ei vliezen met het daarin zich bevindende vruchtwater. Immers de onder hoogen druk staande uterusinhoud en in de eerste plaats het vruchtwater zullen de eivliezen, zoodra het ostium internum maar geopend is, daarin drukken, wat slechts geschieden kan door rekking van het onderste gedeelte der eivliezen en door een daarmede gepaard gaand losmaken van dat deel der vliezen van den uteruswand, waaraan het bevestigd is.
Dat deel van de eivliezen, wat men door het ostium externum heengaande voelen kan, of wel door dat ostium uitpuilend voelt, en dat, wanneer het door een wee gespannen wordt, als een gladde, elastische blaas wordt waargenomen, heet dan de vochtblaas. De inhoud van de blaas is toch regelmatig vruchtwater, ook zelfs dan wanneer de schedel in het halskanaal indringt. Dit komt niet zoozeer hierdoor, dat de straks aangenomen fictie, alsof de uterusinhoud overal volkomen gelijkelijk zou reageeren, inderdaad niet geheel juist is, dan wel doordat het vruchtwater alleen de ongelijke uitbochting kan opvullen, die de in of door het cervikaalkanaal heen geperste vochtblaas verkrijgt. Bij alle lengteliggingen met het hoofd vooruit dringt echter weldra het hoofd ook in het cervikaalkanaal en daardoor wordt het daar vóór, in de vochtblaas zich bevindende vruchtwater eenigermate van het overige vruchtwater afgescheiden. Soms omklemt de uterus met zijn hals en zijn onderste gedeelte den schedel zoo nauw, dat werkelijk dit zoogenaamde voorwater geheel afgescheiden is en blijft van den rest. Meestal bestaat er echter nog eenige communicatie, met name in de weeënpauze, zoodat de hoeveelheid voorwater dan



nog toeneemt, wanneer in de na de sterke rekking verslapte vochtblaas de druk minder groot is dan in het in de uterusholte opgesloten deel van het ei. Wanneer de baring normaal geschiedt, en de schedel weldra in het cervikaalkanaal komt, dan blijft gewoonlijk de vochtblaas klein. Zoodra echter het voorliggende deel der vrucht het voorwater in het geheel niet, of hoogst onvolledig van het overige vruchtwater afsluit, zooals bij dwarsliggingen of bij bemoeilijkte indaling van den schedel het geval is, dan worden de vliezen van de onderste eipool sterk gerekt en een zeer groote vochtblaas gevormd. Onder die omstandigheden komt het dan niet zelden voor, dat de vochtblaas, in plaats van als bolsegment door het ostium te komen, als een worst in de vagina uitpuilt, en soms zelfs met haar ondereinde uit de vul va voor den dag komt. Dat dit alleen geschieden kan bij zeer taaie eivliezen, spreekt van zelf. Zijn deze niet aanwezig, dan treedt, allicht eerder dan anders het geval zou zijn, het tweede ovulaire verschijnsel op, n.1.
Het bersten der vliezen. Wanneer bij de geboorte met het hoofd vooruit de ontsluiting zoover gekomen is, dat de gerekte en van den steun der cervikaalwanden beroofde vliezen., die de vochtblaas vormen, den druk van het voorwater tijdens een wee niet meer kunnen weerstaan, dan barsten zij. Is er nu een moment aan te geven waarop, of zijn er grenzen aan te geven binnen welke het breken der vliezen physiologisch genoemd mag worden? Wil men physiologisch gelijk stellen met wat het meest gebeurt, dan moet die vraag ontkennend beantwoord worden. Immers uit de uitvoerige onderzoekingen van van der Hoeven1) is gebleken dat in a/4 der gevallen de vliezen breken vóór of in het allereerste begin der baring, in l/i bij eene ontsluiting tusschen 4 en 10 cM., in 1(i bij volkomen ontsluiting en in het laatste vierde in de uitdrijvingsperiode, wanneer zelfs niet het kind in de vliezen werd uitgedreven.
(Dat dit laatste niet physiologisch is, is duidelijk. Immers daarbij zal een veel grooter deel der vliezen dan normaal van
l) P. C. T. van der Hoeven. De beteekenis van het breken der vliezen bij de baring. Leiden, 1908.



den uteruswand gescheiden worden, waarbij ,er gevaar bestaat, dat ook de placenta losgescheurd en de oxygenatie van de vrucht belemmerd of zelfs opgeheven wordt. In de vliezen geboren te worden, beteekent dan ook voor de vrucht met geringe levenskans geboren te worden, tenzij onmiddellijk kunsthulp wordt aangewend om den geboren eizak te openen en het kind er uit te halen).
Men zal dus physiologisch hebben te vertalen met gewenscht en nuttig, en moeten trachten dan een antwoord op de gestelde vraag te geven. Om daartoe een poging te doen hebben wij ons eerst eene andere vraag voor te leggen en wel deze, welk nuttig effect de vochtblaas, waarvan de vorming op de voorafgaande bladzijden geschetst is, voor de baring hebben kan. Op deze vraag is het antwoord gemakkelijk te geven. De gespannen vochtblaas rekt het ostium uteri. Dat dit zoo is, laat zich op eenvoudige wijze aantoonen. Niet zelden toch kan men opmerken, wanneer de vliezen bij geringe ontsluiting, tijdens het inwendig onderzoek, breken, dat het ostium zich dan weer wat samentrekt en de ontsluiting nu geringer is dan .eenige oogenblikken te voren, toen de vochtblaas het ostium rekte. Nu kan echter bij de spontane geboorte, die in ca. 95 °/0 der gevallen in schedelligging plaats heeft, de schedel het werk der vliezen overnemen, mits hij ingedaald zij. Zoo komen wij dus tot een andere vraag n.1. of er een bepaald oogenblik , een bepaalde graad van ontsluiting is aan te geven, waarop de harde schedel dat werk, het rekken van het ostium, beter kan doen dan de elastische vochtblaas? A priori kan men wel inzien, dat dit oogenblik nooit met mathematische nauwkeurigheid zal zijn op te geven en dat dus een eventueel te kiezen grens altijd eenigszins willekeurig zal zijn. Men zal verder die grens wel alleen op grond van ad hoe verrichte klinische behandeling kunnen bepalen.
Waarnemingen van baringen, waarbij de vliezen spontaan breken lang vóór dat de ontsluiting volkomen was en waarin van geen nadeel, zoo niet van voordeel bleek, kannen aan de bedoelde behandeling het karakter ontnemen van een ongeoorloofd experiment, en zelfs tot die behandeling aansporen,



bewijzende kracht hebben zij evenwel weinig of niet. Eén ding hebben de bedoelde waarnemingen al sinds lang geleerd, n.1. dat het breken der vliezen nagenoeg altijd de kracht der weeën doet toenemen. Dit is afhankelijk van den sterkeren prikkel die de verschillende deelen der vrucht, nu in inniger aanraking met den uteruswand komende, — de schedel in de cervix, de romp in de holte — op dien wand uitoefenen. De laatst gestelde vraag moet dus ietwat anders worden geformuleerd en luiden: is er een oogenblik aan te geven waarop de schedel, met krachtigere weeën, de ontsluiting sneller doet toenemen dan de staande vochtblaas, met zwakkere weeën, zou doen?
Op deze vraag hebben, naar het mij voorkomt, van der Hoeven's onderzoekingen2) een afdoend antwoord gegeven, en- wel, dat bij 4 a 5 c.M. ontsluiting en ingedaalden schedel het blijven bestaan der vochtblaas nadeelig is voor den voortgang der baring.
In den laatst aangegeven zin het woord opvattende kan men dus zeggen, dat deze graad van ontsluiting is het physiologisch moment voor het breken der vliezen. Bezwaar is daartegen zeker niet, mits men enkele dingen in het oog houde. Ten eerste, dat hier slechts sprake is van eene normale baring en vervolgens dat, wil men eene afwijking van die grens met den naam van pathologisch bestempelen, dit lang niet altijd synoniem met gevaarlijk zal zijn en, met name wanneer de vliezen vroeger breken, dikwijls niet eens synoniem met ongewenscht.
Is nu met van der Hoeven's leer, waarvan van Waasbergen en later ook ik de juistheid hebben ingezien, de oude ook op ervaring gegronde uitspraak omvergeworpen, dat een zoogenaamde „droge arbeid" d. w. z. eene baring, waarbij de vliezen vroegtijdig breken, veeltijds eene ongunstige prognose geeft voor het kind ? Zeker niet, maar wel is bewezen dat door die uitspraak te veel werd gegeneraliseerd. Wat toch is het geval?
Wanneer de vliezen breken bij ingedaalden schedel, dan
1 Dit kan wel hieruit blijken, dat van der Hoeven en Kouwer, op dergelijke waarnemingen steunende, tot geheel tegenovergestelde conclusies kwamen.
2 l.c.



loopt eerst zoo goed als alleen het voorwater af. Maar ook wanneer geen groot deel der vrucht de cervix opvult, dan loopt toch lang niet al het vruchtwater af, wanneer althans niet onvoorzichtig verricht inwendig onderzoek aan de buitenlucht gelegenheid geeft langs den vinger in de uterusholte binnen te dringen, en daardoor aan het vruchtwater de mogelijkheid tot ontsnappen opent. Zijn de vliezen eenmaal gebroken, dan wordt druppelsgewijze meer en meer vruchtwater ontlast, en, bij niet ingedaald zijn van een groot kindsdeel, tijdens een wee zelfs vrij veel. Duurt de baring nu lang dan retraheert zich de uteruswand langzamerhand om het kind, zoodat zijn eivorm hoe langer hoe meer gaat gelijken op een de vrucht nauw omsluitend en haar vormen volgend omhulsel. Dit is dan de van oudsher gevreesde droge arbeid, waarbij lange duur der baring en vroegtijdig breken der vliezen de vereenigde oorzaken zijn van de gevaren voor de vrucht. Want dat daarbij de navelstreng gevaar loopt, in de klem te geraken tusschen den uteruswand en een of ander deel der vrucht spreekt van zelf. Welke bezwaren die retractie van den uterus om de vrucht kan opleveren bij de operatieve behandeling der baring, zal nog nader in het Zevende Gedeelte van dit leerboek ter sprake komen.
Meestal breken de vliezen vrijwel in het midden van de vochtblaas, daar dit deel het langst aan de rekking blootgesteld is geworden. Een enkele maal echter geschiedt het, dat de vliezen hoogerop circulair afscheuren, en dus het onderste deel als een muts op den schedel blijft zitten. Het volksgeloof ziet daarin een voorspelling van een gelukkig leven, en de uitdrukking „met den helm geboren zijn" ontleent aan dat bijgeloof haar oorsprong.
III. Foetale verschijnselen.
Deze bestaan in de eerste plaats uit de opeenvolgende of gelijktijdige bewegingen, die het kind maakt, om door den baringsweg heen te komen. Hoewel men dit zoogenaamde mechanisme der geboorte ^el altijd naar dezelfde principes bij de verschillende liggingen terug vindt, is het toch gemakkelijker een algemeen overzicht van het baringmechanisme te



geven, wanneer de verschillende liggingen besproken zijn, en zullen wij dit dan ook eerst daarna doen.
Vervolgens bestaan de foetale verschijnselen in de vervormingen van verschillenden aard, die het voorliggende deel bij het gaan door den baringsweg ondergaat. Ook deze worden het best bij de bespreking van het beloop der baring bij de verschillende liggingen behandeld.
Wel moeten nu hier, voor wij tot het mechanisme der baring overgaan, eenige andere zaken besproken worden, en wel in de eerste plaats de vraag, op welke wijze de verschillende krachten, die bij de baring in het spel komen, werken, en welke dus de beteekenis der verschillende moederlijke en ovulaire verschijnselen in hun onderlingen samenhang is. Bij die bespreking is het foetale baringsmechanisme van geen of althans van hoogst ondergeschikt belang. Wanneer de baring begint, contraheert zich zoowel de uterus als de vagina en met deze laatste ook de dilatator cevvicis, terwijl de constrictor cervicis verslapt. De vagina vindt een steunpunt in het bekken en de perineaalmuskulatuur, en tracht van daaruit de cervix naar beneden te halen, waarbij dan tevens op de boven besproken wijze het cervikaalkanaal ontsloten wordt. De uterus daarentegen tracht zich vooral in de lengterichting te verkleinen, zooals uit de in fig. 33 pag. 64 zichtbare plaatsing der spierbundels begrijpelijk is. Bij die poging zal dus als het ware de geheele spiermassa van het uteruslichaam zich in de richting van den fundus verplaatsen, of, met andere woorden, de uterus zal trekken aan zijn vaginaalinserties, en deze met de cervix naar boven trachten te halen. Op de grens van ostium internum en corpus uteri bestaat dus een soort van dood punt, waarop de beide tegengesteld gerichte krachten van uterus en vagina werken. Waren beide krachten even groot, dan zou het eenige gevolg van hun gemeenschappelijke werking allereerst dit zijn, dat de weefsellaag van het doode punt gelijk naar boven en naar beneden uitgerekt werd. Nu zijn echter die krachten niet even groot, doch die van de uterusmusculatuur overweegt ver boven de kracht van den spierwand der vagina. Daardoor wordt dan ook de gang



van zaken anders. De door de uteruscontractie ontstaande verhooging van den inhoudsdruk der baarmoeder perst dien inhoud naar beneden, de vochtblaas vooruit en dan het voorliggende kindsdeel, en rekt daarmede het ostium uteri internum op de boven besproken wijze. Doch tevens trekt de uterus, de laag van het doode punt als middel tot overbrenging van zijn kracht gebruikend, ook de cervix gaandeweg mee naar boven. Op die wijze wordt dan langzamerhand het zachte baringskanaal gescheiden in twee deelen, waarvan het bovenste de uterusspier, het onderste de in alle richtingen gerekte cervix met de eveneens in alle richtingen, maar vooral in transversale richting gerekte vagina is.
Bij de normale baring wordt klinisch meestal niet anders dan de beschreven werking van uterus en vagina waargenomen, en merkt men van een rekking van de laag van het doode punt niets. Toch bestaat deze laatste ook daarbij, al is zij onder die omstandigheden meestal slechts door het anatomisch onderzoek aau te toonen. Gemakkelijker is het, bij abnormale baringen de rekking van de laag van het doode punt waar te nemen, en dan zich daarna een voorstelling te maken van wat er onder normale omstandigheden geschiedt. Stel het geval, dat het voorliggende deel der vrucht moeilijkheid ondervindt, om in den bekkeningang te komen, hetzij door wanverhouding tusschen de grootte van den schedel en de ruimte van het bekken (bekkenvernauwing, hydrocephalus), of wel door een ongunstige ligging der vrucht (schouderligging) dan zal door de uteruscontracties het voorliggende deel op den bekkeningang vastgedrukt, maar niet direct in de cervix geperst worden. Dientengevolge zal de transversale rekking van de cervix veel geringer zijn, en daardoor weer haar overlangsche rekking minder gemakkelijk gaan. De trekking naar boven, aan de laag van het doode punt door den uterus uitgeoefend , zal dus sterker moeten zijn dan anders, en die laag, het handvatsel van de uterusspier, zal sterker gerekt worden. En dat kan men niet alleen anatomisch doch ook klinisch waarnemen. Men voelt en ziet dan boven de symphysis de grens tusschen het naar boven geretraheerde baarmoederlichaam
i



en hnt daaronder gelegen gerekte gedeelte. Deze onderrand van de baarmoeder is door Schroeder met den naam van contractiering aangeduid, het daaronder liggende deel met dien van onderste uterussegment. Er bestaat nog verschil van meening over de vraag, of dat onderste uterussegment alleen door boven de cervix gelegen uterusweefsel gevormd wordt, of niet anders dan de gerekte cervix is, dan wel gedeeltelijk het
Fig. 89.
Doorsnede door het baringskanaal gedurende de uitdrijvingsperiode (Braune).
eene, gedeeltelijk het andere '). Dat verschil van meening is mogelijk, omdat de anatomische grens van het onderste uterussegment niet volkomen duidelijk is op te geven, met name de ondergrens niet. De bovengrens wordt meestal bepaald door eene groote vena coronaria in den uteruswand (fig. 89),
')H B. Semrnelink. Bijdrage tot de kennis van het onderste uterussegment. Diss. Leiden, 1898.



doch vooral zeer scherp door de plaats, waar het peritoneum ophoudt vast met de uterusspier verbonden te zijn. Heeft men gelegenheid een uterus met hoogstaanden contractiering tijdens het leven te zien, bij eene sectio caesarea, dan kan men gemakkelijk waarnemen, dat de plaats van den contractiering overeenkomt met die, waar het peritoneum naar beneden toe slechts los met den uterus verbonden is. Men ziet dan namelijk onmiddellijk onder den contractiering het minder gespannen peritoneum, waaronder en waarin eene veel sterkere en duidelijkere vaatontwikkeling aanwezig is, dan in het peritoneum, dat boven den ring stevig en glad op den uterus zit. Aangezien nu noch de plaats der vena coronaria, noch die deivaste verbinding tusschen uterus en peritoneum met de plaats van het ostium internum overeenkomt, is daarmede afdoende bewezen, dat het onderste uterussegment niet door de cervix alleen geleverd wordt. De benedengrens echter is in het geheel niet scherp te bepalen, doch gaat geleidelijk in de gerekte cervix over. Verschil in anatomischen bouw tusschen het onderste deel van het baarmoederlichaam en het bovenste deel der cervix bestaat er niet, zoodat ook dit niet helpen kan. Maar wie een goed begrip heeft van de werking van uterus- en vaginaalcontracties, zal wel de logische gevolgtrekking moeten maken, dat ook het bovenste deel van de cervix sterker gerekt kan en moet worden dan de rest, en dat dus het onderste uterussegment ten deele uit den uteruswand, ten deele uit den cervixwand ontstaat. Onder de bedoelde abnormale omstandigheden geschiedt dus de verdeeling van den zachten baringsweg eenigszins anders dan straks is aangegeven, n.1. onder de baarmoederspier komt eerst het gerekte onderste uterussegment, dan de gerekte cervix en de vagina (zie fig. 89). Eenigermate komt nu de rekking, of wil men liever de vorming van een onderste uterussegment ook bij elke normale baring tot stand; of zij daarbij meer of minder ver gaat, hangt van individueele verschillen in de rekbaarheid van dat deel van den utero-cervikaalwand af. Wanneer bij eene voorafgaande baring het onderste segment sterk gerekt geweest is, dan laat het zich bij een volgende partus zeer gemakkelijk opnieuw



Fig. 90.
rekken. Dan kan men ook zonder de genoemde abnormale omstandigheden den contractiering tijdens de baring waarnemen. Begrijpelijk is het, dat eene sterke rekking van het onderste
uterussegment meestal eerst tot stand zal komen, wanneer de ontsluiting reeds ver gevorderd of zelfs volkomen is. Noodzakelijk is dat echter niet, en wanneer een gemakkelijk rekbaar onderste segment aanwezig is, gelijktijdig met onvoordeelige voorwaarden voor het tot stand komen der ontsluiting, zooals vroegtijdig gebroken zijn der eivliezen bij niet indalen van het voorliggende deel, dan kunnen de uteruscontracties reeds bij matigen graad van ontsluiting het onderste uterussegment sterk rekken.
Bij die rekking var. het onderste uterussegment zullen de daar gelegen eivlie-
Doorsnede van het baringskanaal gedurende de zen > door den inuitdrijvingsperiode (Chiari). f vena coronaria; houdsdruk van den * omslagsplooi van het peritoneum; * * ostium
uteri externum. uterus naar beneden
geschoven worden , den uteruswand verlaten, doch daarentegen zal er voor de eivliezen, in het eigenlijke uteruslichaam aan-
14
-x*
**--



wezig, geen reden bestaan, waarom hunne verbinding met den uteruswand losser zou worden. De juistheid van dit postulaat wordt door de anatomische waarneming bevestigd, zooals uit de in fig. 90 gegeven reproductie der afbeelding van de door Chiari gemaakte cadaverdoorsnede eener puerpera blijken kan. De witte streep, die aangeeft, waar de eivliezen naar beneden toe niet meer vast aan den uteruswand zaten, bevindt zich juist op de hoogte van den contractiering.
Terwijl de baarmoedercontracties de beschreven scheiding in het baringskanaal teweeg brengen persen zij tevens het ei naar beneden en dient dit daardoor als rekkingsmiddel der convix. In den beginne wordt, zooals (pag. 203) gezegd is, die rekking het best door de vochtblaas, later beter door den ingedaalden schedel teweeggebracht.
Wij hebben nu nog na te gaan, in hoeverre de uteruscontracties in staat zijn ook in de tweede periode, het uitdrijvingstijdperk, tot het gewenschte einde te brengen. Zoodra de uteruscontracties goed beginnen, is het eerste gevolg daarvan, dat de fundus uteri hooger, dichter bij den ribbenboog komt te staan, doordat de uterus smaller wordt, en dus het ei en vooral het kind gestrekt worden. Het hoogst gelegen deel deivrucht staat dan tegen den fundus uteri aan, en bij de pogingen van den uterus, om zich in de lengterichting te verkorten, zal hij niet alleen aan het onderste uterussegment trekken, maar ook tevens op de vrucht eene drukking naar beneden uitoefenen. En de vrucht zal aan den directen benedenwaartschen druk van den uteruswand zoolang onderworpen blijven, als nog haar hoogst gelegen deel tegen den fundus aan ligt. Door tweeërlei oorzaak verwijdert dit deel zich niet onmiddellijk van den fundus, zoodra het voorliggend deel gaat indalen. Ten eerste doordat het lichaam der vrucht bij het passeeren van den contractiering nog wat meer gestrekt wordt, en ten andere, doordat de fundus zelf wat met de vrucht mee naar beneden gaat, ten gevolge van de contractie der sterk gehypertrophieerde ligamenta rotunda. Maar ook wanneer de vrucht niet meer tegen den fundus uteri aan ligt, en dus niet meer den directen druk ontvangt, ondervindt zij er den druk



niet minder om, dien zij nu indirect, door bemiddeling van het in den fundus aanwezige vruchtwater ontvangt. Het antwoord op de vraag: of de uterus in staat zal zijn de vrucht geheel uit de genitalia te drijven, zal dus slechts hiervan afhangen, wat grooter is, de weerstand, dien de vrucht in het bekken, het beenige zoowel als het zachte bekken, ondervindt, of de weerstand, dien het onderste uterussegment aan verdere rekking biedt. In vele gevallen is zonder twijfel de laatste weerstand grooter en zou dus de baarmoeder het werk der uitdrijving wel alleen kunnen doen. Maar, ook al zou zij het alleen kunnen doen, zij doet het daarom toch niet alleen. De reflectorisch opgewekte, desnoods willekeurig versterkte buikpers helpt in de uitdrijvingsperiode krachtig mede. Zij drukt op den uterus met het gevolg, dat daardoor de intrauterine druk zeer aanzienlijk verhoogd wordt, zoodat de voortbeweging van het kind in staat is, den haar geboden tegenstand gemakkelijker te overwinnen. En hoe dieper de vrucht staat, hoe meer beteekenis de buikpers krijgt naast de uteruscontracties, en dat wel niet omdat die contracties geen invloed meer hebben op de vrucht, maar omdat de kracht van den uterus allengs geringer wordt, vooral wanneer de baring reeds geruimen tijd geduurd heeft, en ook omdat de reflectorische opwekking van de buikpers sterker wordt, als het kind het zachte bekken rekt.
In het voorafgaande hebben wij uitvoerig besproken de causae eliicientes der baring, en nu komt de vraag aan de orde, welke hare causae determinantes zijn. Als zoodanig gelden voor de buikpers de uteruscontracties. De gestelde vraag krimpt dus in tot die naar de causae determinantes der uteruscontracties, met andere woorden tot deze; wat is de oorzaak van het begin der baring? Op deze vraag zijn tal van antwoorden gegeven, die echter voor het grootste deel gemakkelijk bewezen kunnen worden onjuist te zijn. Dat dit laatste het geval is met de Hippokratische leer, dat het kind, aan het einde der zwangerschap hongerig geworden, zich met de voeten tegen den fundus uteri schrap zet, en begint pogingen aan te wenden, om de uterusholte te verlaten, behoeft geen betoog. De meening van N a e g e 1 e, dat het ei als vreemd lichaam



zou gaan werken en den uterus tot contractie zou prikkelen, omdat de eivliezen aan het einde der zwangerschap als het ware zouden verleppen, is even onjuist als de meer moderne vorm dier bewering (Simpson, Schroeder), dat vervetting der decidua de aanleiding zou zijn tot den prikkel, welke tot uteruscontracties voert. Mag voorts al de bewering van Leopold en Friedlander juist zijn, dat in het einde der zwangerschap thrombosen in de decidua serotina optreden, zoo is daarmede nog niet bewezen, dat die thrombosen meerdere venositeit van het placentaire bloed zullen te weeg brengen. En evenmin gaat de bewering van Hasse op, dat die meerdere venositeit van het placentaire bloed het gevolg zou zijn van de veranderde foetale circulatie, met name van de veranderde richting van den ductus Botalli, in de laatste zwangerschapsweken. Tegen de laatste bewering spreken de gevallen van baring aan het normale einde der zwangerschap, waarbij het kind geboren wordt met een zoodanig vitium cordis, dat de door Hasse bedoelde circulatieverandering onmogelijk is. Doch zelfs al ware de meerdere venositeit bewezen, zoo is ook door de proeven, die leeren, dat zuurstofgebrek zoowel als koolzuurovermaat in de geheele bloedmassa aanleiding tot uteruscontracties geeft, niet alleen niet aangetoond, maar zelfs niet waarschijnlijk gemaakt, dat meerdere venositeit van het placentaire bloed hetzelfde zou doen. Dat een beroep op de proeven van Brown-Séquard, die leerden, dat een koolzuurdouche tegen de portio vaginalis uteruscontracties kan opwekken, hier niet opgaat, spreekt vanzelf.
De verklaringen, die de oorzaak der uteruscontracties in den uteruswand zoeken, zijn al even weinig bruikbaar. Sinds wij weten, dat tot aan het einde der zwangerschap het cervikaalkanaal blijft bestaan, is de verklaring van Petit, dat de contracties zouden beginnen als dat kanaal is opgegaan in de uterusholte, onhoudbaar gebleken. Dat ook het geopend worden van het ostium internum niet, zooals Kilian meende, de oorzaak van het begin der baring is, blijkt uit het vroeger genoemde feit, dat dit ostium zoo dikwijls in de laatste zwangerschapsweken open is. De leer van Power en Dubois,datin



analogie met blaas en rectum de uterus tot ontlediging zou aangezet worden, als het voorliggende deel de streek van den sphincter cervicis prikkelt, is niet houdbaar tegenover de talrijke gevallen, waarin de baring eerst begint, nadat de schedel reeds langen tijd in het bekken gestaan en dus op den sphincter gedrukt heeft, of wel toch begint niettegenstaande het afgeweken voorliggende deel in het geheel niet met den sphincter in aanraking komt. Mauriceau's uitspraak „la matrice étant irritée par la grosseur et la pesanteur de 1'enfant, ne peut s'étendre davantage pour le contenir" wordt weerlegd door de waarneming, dat meervoudige zwangerschap en overmatig veel vruchtwater de zwangerschap niet altijd vroegtijdig doen afbreken. Scanzoni heeft nog getracht de bewering van Mauriceau te versterken door de geheele onbewezen en aan Buffon ontleende toevoeging, dat de uterus in het einde der 10e maand niet meer groeit, doch alleen gerekt wordt. Bovendien zou op den tijd, waarop anders de menstruatie moet verschijnen, de uterus tot contractie geprikkeld worden. Die menstruaalprikkel wordt ook door anderen als oorzaak der baring aangezien, en Schatz heeft de door de waarneming gemakkelijk te weerleggen meening geuit, dat de zwangerschapsweeën altijd zouden optreden in den tijd, waarop buiten de zwangerschap menstruatie zou hebben plaats gehad. Waarom dan juist de tiende herhaling van dien menstruaalprikkel aanleiding tot het begin der baring zou zijn, wordt bovendien niet verklaard. Eindelijk moet nog, als geheel door de ervaring gelogenstraft, genoemd worden de meening van Ceder schj öld, dat de verschillende zwangerschapsduur zou samenhangen met het verschillende menstruatietype en dat de zwangerschapsduur tienmaal den duur van de menstruale pauze zou bedragen. Een verklaring is dit trouwens evenmin als de andere beweringen.
Zal eene verklaring van de oorzaken van het begin der baring aannemelijk zijn, dan dient zij eindelijk nog rekening te houden met het zeer merkwaardige feit, dat wanneer bij buitenbaarmoederlijke zwangerschap het normale- einde bereikt wordt, de ledige uterus dan ook regelmatige contracties gaat



verrichten. De eenige verklaring, die aan dezen eisch voldoet, is m. i. de door G e ij 11) gegevene.
Ge ijl wijst er n.1. op, hoe men het recht heeft te denken aan een door teeltkeus en erfelijkheid verkregen eigenschap der baarmoeder, om zich te gaan contraheeren, wanneer de zwangerschap circa 40 weken heeft geduurd. Vrouwen, wier uterus veel later in contractie komt, zullen slechts zelden levende kinderen baren, en ook zelf bij de baring gevaar loopen. Kans op erven van deze eigenschap is dus al zeer gering. Zij daarentegen, wier baarmoeder de omgekeerde neiging vertoont, zullen wel levende, maar minder goede kans op voortleven hebbende kinderen krijgen, en zoodoende zouden ook zij weinig kans hebben, die eigenaardigheid op hare kinderen voort te planten. Het schijnt mij toe, dat de zeer eenvoudige verklaring van Ge ijl inderdaad, zoowel van theoretische als van practische zijde, de juiste geacht moet worden.
Hoe herkent men het begonnen zijn der baring, hoe stelt men de diagnose der baring?, ziedaar de vraag die nu behandeld moet worden.
Dat de baring begonnen is, herkent men aan de met pijn gepaard gaande, regelmatig optredende contracties der baarmoeder, waardoor deze harder wordt, haar inhoud niet meer laat doorvoelen, en weldra ook met haar fundus hooger komt te staan. Vervolgens aan de vermeerde afscheiding uit de genitalia en aan het ontsloten worden van den uitwendigen baarmoedermond.
Eindelijk, als de diagnose eenmaal gesteld is, komt de prognose. Deze betreft in de eerste plaats het leven van het kind. Wanneer bij het begin der baring het kind krachtige harttonen doet hooren, het bekken niet abnormaal is en de grootte en vorm van het kind, voor zoover die te beoordeelen zijn, zoowel als de houding en de ligging normaal zijn, en wanneer de weeën krachtig zijn, dan mag voor het kind de prognose in het algemeen gunstig gesteld worden. \ ervolgens dient de prognose gesteld te worden, omtrent den al
') A. Geijl, Ueber die TJrsache desGeburtseintrittes Arch. f. Gynaekologie Bd. XVII, 1&81 en „Over zwangerschapsduur en de momenten, die dezen beheerschen." Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gynaekologie D. I, 1889.



of niet spontanen afloop der baring en het gevaar, dat de vrouw loopt. Zondert men de harttonen uit, dan is de aanwezigheid der andere, straks genoemde momenten voldoende grond, om eene spontane baring te voorspellen. Van de normale afwijkende liggingen doen de prognose voor spontanen afloop der baring minder gunstig stellen. Nader zal in de volgende hoofdstukken over de prognose zoo te dien opzichte, als voor het kind bij de verschillende liggingen gesproken worden. Het gevaar, dat de vrouw door de baring loopt, hangt zoo goed als alleen af van de bij den partus genomen antiseptische voorzorgsmaatregelen en van de tijdige en juiste toepassing van de eventueel noodige kunsthulp.
Eindelijk wordt, zooals begrijpelijk is, den medicus gevraagd naar de prognose omtrent den duur der baring. Met de uitspraak daaromtrent zij hij altijd uiterst voorzichtig. Gemiddeld duurt het eerste tijdperk der baring, het ontsluitingstijdperk, bij primigravidae 16—24 uur, doch soms ook veel langer, bij multigravidae 2—8 uur. Het uitdrijvingstijdperk duurt bij de primigravidae 2—4 uur, bij de multigravidae van enkele oogenblikken tot 1 uur. Daar zijn echter zoo talrijke momenten, die hierbij van beteekenis zijn: kracht der weeën, meerdere of mindere rekbaarheid der zachte deelen, die bij oude primiparae resistenter zijn dan bij jonge, bij multigravidae, wier vorige baring lang geleden is, minder gemakkelijk meegeven, dan bij haar die kort geleden bevallen zijn, enz., dat men, om nog niet eens van werkelijke anomalieën of lateioptredende complicaties te spreken, niet genoeg slagen om den arm kan houden, en maar het best doet met op de vraag: hoe lang zal de baring nog duren? zooveel mogelijk een ontwijkend antwoord te geven. Dit is trouwens medische politiek, die men in de praktijk gauw genoeg leert.



HOOFDSTUK IV.
Baring bij scliedelligging.
Wanneer bij het begin der baring de schedel op den bekkeningang staat, dan staan beide fontanellen vrijwel even hoog. Het eerste gevolg van de uteruscontracties is nu, dat dit verandert. Zoodra toch de baarmoeder de vrucht naar. beneden, naar de plaats van den geringsten weerstand, tracht te doen uitwijken, drukt zij den schedel tegen het onderste gedeelte van haar wand aan. De schedel ondervindt dus bij zijn passieve poging tot voortbewegen weerstand van den hem omringenden uteruswand, een weerstand, die overal even groot zal zijn. Maar al is die weerstand even groot, zijn effect zal aan de verschillende deelen van den schedel niet hetzelfde zijn. De schedel toch gelijkt eenigszins op een ei, en wel zoo dat de fronto-occipitale afmeting de lange, de biparietale afmeting de korte as voorstelt, en dat ei laat zich om een transversale as bewegen zoodanig, dat het eene einde hooger en het andere lager komt. De plaats, waar de beweging geschiedt, ligt echter niet op gelijken afstand van beide eipolen, maar die plaats, de halswervelkolom, bevindt zich dichter bij het achterhoofd dan bij het voorhoofd. Een weerstand tegen de voortbeweging van den schedel, die even sterk is aan het voorhoofd als aan het achterhoofd, zal aan den langen hefboomsarm — afstand achterhoofdsgat tot voorhoofd — meer invloed hebben dan aan den korten hefboomsarm — afstand achterhoofdsgat tot achterhoofdsknobbel. Derhalve zal het eerste gevolg der uteruscontracties zijn, dat de kleine fon-



tanel dieper komt dan de groote, dat er dus een werkelijke achterlioofdsligging ontstaat. Vermeerdering der flexie van den schedel is de eerste beweging bij achterhoofdsligging.
Het dalen van den schedel in en door het bekken is de tweede beweging, en wel de beweging, waarop het het meest aankomt. Omtrent de wijze, waarop die indaling geschiedt, is men het, ten deele althans, tot voor korten tijd nog oneens geweest. Eens was men het slechts hierover, dat de schedel gewoonlijk indaalt met den pijlnaad in eene der schuine afmetingen , minder doordat die, zooals op pag. 141 gezegd is, iets grooter zijn dan de bruikbare dwarse afmeting van den bekkeningang dan wel, omdat gewoonlijk de rug en daarmee ook het achterhoofd niet dwars staat, maar naar voor of naar achter gericht is. Maar over de vraag, of beide wandbeenderen gelijktijdig in het bekken dalen, dan wel een der wandbeenderen eerst en daarna het andere indaalt, of dus de lengteas van den schedel samenvalt met ■— of althans parallel is aan — de as van den bekkeningang, dan wel die beide assen een boek vormen, met andere woorden of er synclitisme dan wel asynclitisme dier assen is, — daarover bestond verschil van meening. Sommigen meenden, dat de door N a e g e 1 e verdedigde leer, dat het voorste wandbeen het eerst indaalde (asynclitismus anterior, obliquiteit van Naegele) de juiste was. Anderen daarentegen hielden het er voor, dat die meening slechts de juiste scheen, omdat men het voorste wandbeen bij het inwendig onderzoek gemakkelijker kan voelen dan het achterste, en zij beweerden, dat beide wandbeenderen gelijktijdig indaalden. De eenige afdoende manier om deze vraag tot de gewenschte oplossing te brengen, was gelegen in het onderzoek van door bevriezing geharde cadavers van vrouwen, die op verschillende tijdstippen van zwangerschap of baring bezweken waren. Merkwaardig genoeg waren reeds een aantal doorsneden van dergelijke cadavers bestudeerd en gepubliceerd, zonder dat men er op gelet had, wat zij in dit opzicht leerden. En het is een der groote verdiensten van Pinard en Varnier, dat zij geleerd hebben, welke conclusies men zoowel uit hun eigen cadaverdoorsneden als



Fis. 91.
uit de vroeger gepubliceerde trekken kan '). Door hun onderzoek is de bovengenoemde vraag definitief beantwoord en wel
op de volgende wijze.
Onder normale omstandigheden daalt de schedel (bij primigravidae in de laatste zwangerschapsmaanden, bij multigravidae meestal pas bij het begin der baring) het eerst in met het achterste wandbeen. De indeling begint dus in asynclitismus posterior (fig. 91). Langzamerhand daalt dan het voorste wandbeen dieper in dan het achterliggende, zoodat op een gegeven oogenblik, als de
Schedel in asynclitismus posterior in bekkeninging.
schedel reeds diep in de holte staat, beide wandbeenderen even diep ingedaald zijn, er synclitisme bestaat (fig. 92). Doch dit is slechts een voorbijgaande toestand; de rotatie van den schedel
Fig. 92.
Fig. 93
Schedel in gynclitismus in holte.
Schedel in asynclitismus anterior in uitgang.
om zijn sagittale as, waarbij tevens de schedel vooruit komt, gaat nog verder, het wandbeen komt in asynclitismus anterior op den bekkenbodem, in het zachte bekken (fig. 98). Eene
') Zie J. D. Doorman. Synclitisme en asyrielitisme van den schedel op den bekkeningang Ned. Tijdschr. v. Yerlosk. en Gyn. VI, 1895, pag. 225 sqq. Daarin zijn alle tot dien tijd gepubliceerde cadaverdoorsneden, die hier van belang zijn, gereproduceerd.



verklaring te geven van dien gang van zaken is slechts in zoover mogelijk, als zulk een verklaring beteekent, aan te geven, wat men zich voorstelt dat waarschijnlijk de oorzaak dier schedelrotatie is, verder niet.
Dat het achterste wandbeen het eerst indaalt, is begrijpelijk, wanneer men zich goed voorstelt, welk een enormen hoek het vlak van den bekkeningang met den horizont maakt. Ook zelfs wanneer men er rekening mede houdt, dat de lengteas van de baarmoeder en dus ook de vruchtas naar voren afwijkt van de verticale lichaamsas, dan is het nog duidelijk, dat het achterste wandbeen al lang voorbij het promontorium moet zijn, eer het voorste nog slechts aan de symphysis gekomen is. Bij het voortgeduwd worden van den schedel door de weeënwerkdadigheid zal dan verder de schedel daarheen uitwijken, waar hij den minsten weerstand ondervindt. Dat wil zeggen de schedel zal meer en meer de sacraaluitholling gaan opvullen. Dit kan slechts ten deele geschieden, doordat de schedel in toto naar achter verplaatst wordt; daar tegen verzet zich verder de romp, die tegen het promontorium aangedrukt wordt. Het deel van den romp, of bij nog niet volkomen ingedaald hoofd, het stuk van den schedel, dat tegen het promontorium aangedrukt zit, dient dus als draaipunt, waar omheen het achterste deel van den schedel in de sacraaluitholling roteert en gelijktijdig het voorste deel van den schedel in het bekken gedraaid wordt. Op die wijze verandert dus langzamerhand de asynclitismus posterior in synclitisme, waarbij dan tevens de geheele schedel meer en meer naar beneden glijdt. Wanneer de achterste schedelhelft geheel in de sacraaluitholling gekomen is, zal het voorste wandbeen, dat naar den bekkenuitgang, naar de ruimte van de vaginaalholte gekeerd is, minder weerstand ondervinden dan het achterste, en nu primair de rotatie voortzetten, totdat de ingang van het zachte bekken bereikt is.
Dan begint de derde beweging van den schedel, eene rotatie om de vertikale as, onder den naam van den spildraai bekend. De oorzaak van dien spildraai moet hierin gezocht worden, dat naar den beenigen bekkenuitgang toe de lengte-



afmeting van het bekken gaat overwegen boven de dwarse afmeting, en dat wel vooral doordat de levator coccy-perinealis, als diaphragma in den bekkenuitgang uitgespannen, tusschen zijn beide helften een voorachterwaartsche spleet overlaat. De schedel zal dus, zich ook nu weer accommodeerende aan de beschikbare ruimte, met zijn langste afmeting, de voorachterwaartsche, geplaatst worden in de rechte afmeting van het bekken. Het diepst ingedaalde deel van den schedel, het ach-
Fig. 94.
Beginnende spildraai (naar Bumm).
terhoofd, dat in de spleet van den levator coccy-perinealis staat, en dat dus het eerst onder zijn invloed komt, zal daarbij daarheen draaien, waar het den minsten weerstand ontmoet, d.w.z. naar voren, naar de opening van het zachte bekken, en het hooger staande gedeelte van het hoofd zal in de sacraaluitholling blijven (zie fig. 94 en 95).
Niet zelden begint de spildraai reeds, voordat de schedel op den bekkenbodem is aangekomen. Dan zal men er de oorzaak van hebben te zoeken, in den invloed van den m. pyriformis en van den m. obturator internus (zie fig. 60 en 61



pag. 140), waardoor eveneens de rechte afmeting van het bekken boven de schuine gaat overwegen. Dat de oorzaak van den spildraai te zoeken zou zijn in een primaire draaiing van den romp,der vrucht na het afloopen van het vruchtwater, zooals Olshausen beweert, wordt door niets bewezen of zelfs maar waarschijnlijk gemaakt. Integendeel maakt het verdere beloop der baring dit, zooals straks blijken zal, hoogst onwaarschijnlijk.
4 Fig. 95.
Volbrachte spildraai (naar Bumm).
Het spreekt wel van zelf, dat hoe meer het achterhoofd primitief naar achter geplaatst was, hoe grooter dus de spildraai moet zijn, hoe grooter ook de kans is, dat deze niet volkomen gelukt. Dan ontstaat de diepe dwars-stand van den schedel, waarop dus het meest kans bestaat bij A. a. r. a en bij de veel zeldzamere A. a. 1. a., en waarover later gesproken zal worden.
Is de spildraai volbracht, dan wordt de schedel meer en meer in het zachte bekken gedrukt, waardoor dit op de vroeger besproken wijze van vorm verandert. Efke wee duwt het staartbeen met den levator coccy-perinealis achteruit, en rekt dus het perineum. Houdt de wee op, dan duwt de veerkrach-



tige wand van den bekkenbodem der schedel weer terug, maar slechts zoodanig, dat telkenmale de schedel althans iets, dikwijls onmerkbaar weinig, dieper blijft staan dan in de vorige weeënpauze. Langzamerhand wordt ook de vulvairring gerekt, tot eindelijk de schedel in het volkomen uitgerekte zachte bekken staat, zooals fig. 96 dat doet zien. Dan kan de tegendruk van den gerekten wand van het zachte bekken den schedel niet of nauwelijks meer naar boven terugduwen,
Fig. 96.
Insnijden van den schedel bij achterhoofdsligging (naar Bumm).
maar duwt hij hem tegen de symphysis aan. Dit, gepaard aan den druk naar beneden door de weeënwerkdadigheid uitgeoefend, maakt, dat het achterhoofd langs de symphysis glijdt, totdat de nek, de streek tusschen achterhoofdsgat en achterhoofdsknobbel, onder de symphysis staat. Voordat nu de weerstand van het perineum overwonnen is, kan de schedel niet verder, het voorhoofd en het aangezicht drukken dan ook met elke wee het perineum meer naar achter en rekken het meer uit, totdat eindelijk het punt van den schedel , dat het verst verwijderd is van dat wat onder de symphysis staat, door de vulva heen is, totdat dus het voorhoofd ge-



boren is (fig. 97). Nu doet het gerekte perineum den schedel verder om de symphysis roteer en, en glijdt daarbij zelf, zich retraheerende, naar achter terug, en het hoofd is geboren. Onmiddellijk daarna draait het achterhoofd weer terug naar de plaats, die het vóór den spildraai had ingenomen, althans voor zoover de romp niet secundair aan dien draai heeft deelgenomen. Dit feit is het, wat mij een krachtig argument lijkt tegen de boven genoemde bewering van Olshausen.
Fig. 97. .
Doorsnijden van den schedel bij achterhoofdsligging (naar Bumm).
Immers waarom de draaiing van den romp wel den spildraai zou inleiden, maar dien ten slotte slechts voor een gedeelte zou mede maken, is volstrekt niet in te zien.
Terwijl de schedel zoover kwam, moeten noodzakelijk de schouders reeds ingedaald zijn. Gewoonlijk doen zij dit in een schuine afmeting, en dan wel natuur lijk in de andere, dan waarin de pijlnaad ingedaald is. Is de schedel geboren, dan ondergaan ook de schouders den spildraai en komt de schouderbreedte in de meest bruikbare afmeting, dus in de rechte afmeting van het bekken. De voorliggende schouder wordt geboren en plaatst zich onder de symphysis, waarna de



achterliggende op dezelfde wijze, als straks het aangezicht deed, over het perineum roteert.
De verdere uitdrijving van den romp 11a de geboorte der schouders geschiedt gewoonlijk zonder eenig duidelijk en bijzonder mechanisme. Slechts wanneer de heupbreedte zeer groot is, geschiedt ook de geboorte der heupen op dezelfde wijze als die der schouders.
Klinisch bespeurt men nu van het aldus anatomisch beschreven mechanisme het volgende.
De eerste bewegingen van den schedel zijn slechts door het inwendig onderzoek na te gaan. De eerste, het dieper komen van de kleine fontanel, gemakkelijk, de tweede, de rotatie om de sagittale as en de daardoor ontstaande verandering van den asynclitismus posterior in synclitisme veel moeilijker, zooals begrijpelijk is uit den langdurigen strijd over dit punt. Gemakkelijk weer is daarentegen de spildraai te voelen, wanneer men de opeenvolgende standen van den pijlnaad vergelijkt. Reeds voordat de spildraai volkomen is, begint de schedel het perineum te welven, en dat kan men met hot gezicht waarnemen. Zöodra die welving iets is toegenomen, verschijnt een deel van den schedel in de vulva. Is de spildraai volkomen, dan is dat de streek van de kleine fontanel, is zij nog niet volkomen, dan is het de streek van het voorliggende wandbeen (bij a. 1. dus het rechter, bij a. r. het linker"! tusschen kleine fontanel en tuber parietale. Bij elke wee komt een grooter stuk van den schedel voor den dag, en tegelijkertijd wordt het perineum, zoowel het achter den anus als het daarvoor gelegen deel, meer en meer gerekt, waarbij de anus geopend wordt, en de voorste anaalwand, die met het perineum anterius meegetrokken wordt, bloot komt te liggen. Eventueel in het onderste deel van het rectum aanwezige faeces worden, zooals van zelf spreekt, vóór den schedel uitgedreven. Telkenmale als de weeënwerkdadigheid ophoudt, gaat de schedel weer terug, en sluit zich de vulva weer zoover, dat het hoofd niet meer zichtbaar is. Deze phase van de baring, waarin het hoofd een heen en weer gaande beweging maakt, en die bij moeilijk rekbaar perineum somwijlen zeer



lang duren kan, wordt door de Fransche obstetrici niet ten onrechte met den naam „période du désespoir" aangeduid. Eindelijk is de vulvairring zoo ver gerekt, dat de schedel bij het ophouden van1 de wee wel terug gaat, maar met een segment door de vulva heen blijft steken. De schedel snijdt in, luidt de technische term (fig. 96). En daarna komt dan eindelijk het „doorsnijden" van den schedel, waarbij het aangezicht over het perineum geboren wordt (fig. 97). De verdere geboorte van den romp, wanneer die althans niet kunstmatig plaats heeft, kan men natuurlijk ook met het gezicht waarnemen.
Eene afzonderlijke beschrijving te gev^n van het mechanisme der schedelgeboorte bij de verschillende achterhoofdsliggingen heeft geen zin. Men kan zich de daarbij optredende verschillen in den spildraai en in het vooraan komen van rechter of linker wandbeen gemakkelijk duidelijk maken, wanneer men het baringsmechanisme bestudeert met een bekken en een kinderschedel in de hand. En zonder dat zal het den meesten beginners uiterst moeilijk vallen een behoorlijke voorstelling van dat mechanisme te krijgen.
Wanneer de baring eenigszins lang duurt, ondergaat de schedel tijdens haar tweeërlei verandering.
In de eerste plaats door het ontstaan van het z.g. geboortegezwel. Dat deel van den schedel n.1., dat geruimen tijd naar de vaginaal opening of wel, later, naar de vulvairopening gekeerd is, staat onder geringeren druk dan het overige deel van den schedel, dat door baarmoeder- en vaginaalwanden vast omsloten wordt. Wanneer het kind leeft, zijn dus de omstandigheden, waaronder in de zachte deelen, die den schedel bekleeden, de circulatie geschiedt, niet overal dezelfde, doch de cervikaal- of vaginaal- of vulvairring, die den schedel omsluit, zal daar ter plaatse den afvoer langs de aderlijke en lymphevaten bemoeilijken. Het gevolg zal zijn een oedemateuse zwelling, soms zelfs een bloederig gefingeerde oedemateuse zwelling onder de galea aponeurotica van het niet gedrukte deel van den schedel. Praktische beteekenis heeft een dergelijk caput succedaneum alleen in zoover, als het de diagnose door inwendig onderzoek bemoeilijkt, wanneer de zwelling zich
15



over de kleine fontanel heen uitstrekt, en deze dus moeilijker door palpatie te herkennen wordt. Na de geboorte gaat de zwelling binnen 1 of 2 maal 24 uur weer geheel voorbij.
Meestal ontstaat het geboortegezwel eerst, nadat de vliezen gebroken zijn. Wanneer echter het voorwater volkomen van het verdere vruchtwater afgesloten is, en niet te zeer onder hoogen druk staat, dan kan het voorkomen, dat ook reeds bij staande vliezen een, zij het dan ook meestal gering, caput succedaneum optreedt. Evenzoo kan het voorkomen, dat eerst een caput succedaneum zich ontwikkelt op de plaats van den schedel, die het eerst uit den cervikaalring voor den dag komt en later een tweede, op eene andere plaats, door den invloed van den vulvairring.
In dezelfde groep van vormveranderingen als het geboortegezwel behoort het cephalhaematoma. Dit, een bloedophooping
Schedelvervorming. De binnenste schedel- worflt.Van het caput SUCorntrek is die onmiddellijk na de geboorte, 1
de buitenste die na eenige dagen. (De Snoo). cedaneum onderscheidt
zich het cephalhaematoom hierdoor, dat het ophoudt aan de schedelnaden, waar het periosteum steviger met het been verbonden is dan op de vlakte der wandbeenderen.
Van geheel anderen aard is de vervorming, die de beenige schedel zelf ondergaat en die niet altijd op gelijksoortige wijze geschiedt. Het kan zijn, — en d e Snoo *) beweert dat dit, pathologische toestanden daargelaten, altijd geschiedt, — dat de
i) K. de Snoo. Vormverandering van den schedel tijdens de baring. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en <iyn. XVI 1905, p. 182.
Fig. 98.
onder het periosteum van den schedel en wel met name van de wandbeenderen , ontstaat
wanneer tijdens de baring de zachte deelen van den schedel zoodanig langs het been verschoven worden, dat de vaatverbinding tusschen beiden verscheurd



Fig. 99.
schedel in alle afmetingen vrijwel gelijkmatig verkleind wordt. Dit wordt mogelijk gemaakt doordat de schedelinhoud ver¬
mindert, door wegpersen van lymphe en liquor cerebrospinalis, en nu de schedelbeenderen onderling van stand veranderen, zoodat de schedelomtrek verkleind wordt. Fig. 98 doet zien hoe de naar de gevonden schedelmaten geconstrueerde schedelvorm geacht moet worden geweest te zijn in een geval van achterhoofdsgeboorte met vrij sterk gemouleerden schedel. Het kan echter ook anders zijn en door den druk, dien de schedel ondervindt kan het minst gedrukte, het vooruitkomende gedeelte, verlengd, terwijl in frontale zoowel als in vertikale richting de schedel samengedrukt kan worden. Dan krijgt dus de schedel, die in achterhoofdsligging geboren wordt, in plaats van den vrijwel ronden vorm, ^ dien de niet gemouleerde schedel vertoont (fig. 99), een soms weinig (fig. 100), soms veel langere (fig.
101), van voor naar achter uitgerekte gedaante. Deze schedelvervorming gaat
Niet. vervormde schedel, stuitgeboorte (naar Bumm).
Fig. 100.
Matige sehedelvervorming na achterhoofd* geboorte (naar Bumm). ')
') De lijnomtrek, zoowel in deze als in volgende analoge figuren, geeft aan hoe de schedel eenigen tijd na de geboorte weder wordt.



binnen eenige dagen na de geboorte spontaan weer voorbij; en dan herneemt de schedel meer of minder volkomen zijn oorspronkelijken vorm. Bij de bespreking der bekkenanomalieën zullen wij hierop nog terugkomen, en dan zien, hoe
vooral bij bekkenvernauwing de schedel sterk op deze en nog op andere wijze gemouleerd wordt.
Van het beschreven mechanisme der achterhoofdsgeboorte kan men in zeldzame gevallen eene afwijking waarnemen. Het geschiedt namelijk enkele malen, dat de normale spildraai niet slechts achterwege blijft, doch zelfs dat
ï i ij. rj *
Sterke schedelvervorming na achterhoofds- het achterhoofd, nietgeboorte (naar Bumin). tegenstaande dit het
diepst ingedaald staat, naar achter draait in plaats van naar voren. Wanneer er dan zeer gunstige voorwaarden bestaan voor de uitdrijving van het hoofd door de vulva, aan kan de geboorte toch spontaan geschieden. Die gunstige voorwaarden zijn: een niet groot hoofd en een door voorafgaande baringen ingescheurd en tot èen minimum gereduceerd perineum, of althans een zeer rekbaar perineum. Dan kan de schedel zich met de streek tusschen groote fontanel en voorhoofdsknobbel onder den schaambeensboog plaatsen en het achterhoofd over het perineum geroteerd worden. Het is echter duidelijk dat dan, alvorens er van rotatie om de symphysis sprake kan zijn, het diepstaande en sterk gemouleerde achterhoofd öf reeds uit de door een oude perineaalruptuur vergroote vulvairopening voor den dag gekomen moet zijn, of wel het nog niet



geruptureerde perineum buitengemeen sterk en onregelmatig gerekt moet hebben. In het laatste geval zal wel bijna altijd, vóór de rotatie om de symphysis geschiedt, het perineum ingescheurd worden.
Het kan echter zijn, en dit komt het meest voor, dat zonder eenige rotatie om de symphysis, voor- en achterhoofd gelijktijdig uit de vulva naar buiten glijden (fig. 102).
Meestal zal nu evenwel bij deze, het zij nog eens herhaald, uiterst zeldzame soort van spildraai de uitdrijving van den
Fig. 102.
Doorsnijding van het hoofd bij achterhoofdsligging met verkeerden spildraai.
schedel zoo lang duren, dat daardoor een indicatie ontstaat tot het kunstmatig eindigen der baring. Dit geschiedt dan door middel van de tang. Hoe men in dit geval de tang heeft aan te wenden, zal in het Zevende Gedeelte worden besproken.
Eene andere afwijking van het normale mechanisme van de achterhoofdsgeboorte bestaat hiërin dat, terwijl de kleine fontanel in den aanvang naar achter gekeerd was, de spildraai wel begint, maar niet voleindigd wordt, of wel dat het hoofd indaalt met dwars verloopenden pijlnaad en zonder spil-



draai in het zachte bekken komt. In beide gevallen krijgt men denzelfden toestand, n.1. den z.g. diepen dwarsstand van den schedel. De eerste wijze van ontstaan van den diepen dwarsstand zal zich vooral voordoen bij A. a. r. a., aangezien deze ligging veel menigvuldiger voorkomt dan A. a. 1. a. De tweede zal voornamelijk bij het platte bekken worden aangetroffen. Wanneer de schedel in dergelijken diepen dwarsstand blijft, dan is van eene spontane baring slechts bij zeer kleinen schedel sprake en zal dus hier meestal kunsthulp noodig worden.
Streng en scherp moet van de eerstgenoemde anomalie in den spildraai gescheiden worden de tweede vorm van schedelgeboorte, die wij met den naam van kruinligging hebben aangeduid. Zooals uit de vroegere besprekingen gebleken is, stempelt alleen het feit, dat de groote fontanel duidelijk en belangrijk dieper staat dan de kleine, de ligging van den schedel tot eene kruinligging. Het al of niet naar voor gedraaid zijn van de kleine fontanel heeft daarmede ten eenenmale niets te maken. Dit blijkt wel het beste uit het onderzoek van het mechanisme der geboorte in kruinligging, een mechanisme, dat niet minder typisch is dan dat van de achterhoofdsgeboorte.
Wanneer de oorzaak, die tot den dieperen stand der groote fontanel gevoerd heeft, niet bij het verder indalen van den schedel geneutraliseerd wordt, dan daalt het hoofd door het geheele bekken met dieper staande groote fontanel. Dientengevolge zal dan bij den spildraai, wanneer de schedel zich met zijn langste afmeting in de rechte afmeting van het bekken plaatst, het diepst ingedaalde deel, dus nu de groote fontanel, daarhefen draaien, waar het den minsten weerstand ontmoet, d. i. naar voren (fig. 103). Het zachte bekken wordt dan vervolgens zoo lang gerekt, tot de glabella onder den schaambeensboog staat, en dan draait het achterhoofd over het perineum naar buiten (fig. 104).
Wanneer de schedel niet vervormd is, dan zal slechts een klein hoofd op die wijze geboren kunnen worden. Immers nu is niet, als bij de achterhoofdsgeboorte, de suboccipito-



frontale afmeting van den schedel de grootste, die door de rechte afmeting van het zachte bekken gaat, doch de fronto-
Fig. 103.
Doorsnijden van den schedel bij kruinligging.
occipitale. En deze is, zooals vroeger gezegd, gemiddeld lls/4 cM. lang, terwijl de rechte afmeting van het zachte bekken



ongeveer 11 cM. bedraagt. Doch ook bij de geboorte in kruinligging wordt de schedel, wanneer deze niet buitengemeen klein is, vervormd, en wel zoodanig, dat de streek van de groote fontanel gaat uitpuilen, de distantia suboccipitobregmatica grooter wordt, en daarentegen de schedel in voorachterwaartsche richting wordt samengedrukt, derhalve de diameter fronto-occipitalis in lengte afneemt (tig. 105).
Is eenmaal het achterhoofd over het perineum geboren, dan valt daarna de schedel achteruit, en het aangezicht komt Fig. 105. onder de symphysis voor
den dag.
Bij de kruinligging komt nu eveneens, zij het ook nog zeldzamer dan dit reeds bij de achterhoofdsligging het geval was, de spildraai in verkeerde richting voor. Dan draait dus de diep staande groote fontanel naar achter en de minder diep staande kleine fontanel naar voren. Onder die omstandigheden geschiedt de rotatie van den schedel uiterst moeilijk en meestal niet zonder kunst-
Schedelvervorming na kruingeboorte hulp van eenigerlei aard.
(naar Bumm). Het kan dan gebeuren, dat
zich de streek van de kleine fontanel onder den schaambeensboog plaatst en het aangezicht over het perineum roteert. Of wel, zonder rotatie om de symphysis, komen gelijktijdig het voorhoofd over het perineum en het achterhoofd langs den schaambeensboog naar buiten. Dat noch het een, noch het ander kan geschieden, zonder dat aan de rekbaarheid van het perineum buitengewoon hooge eischen gesteld worden, is duidelijk, en derhalve niet minder, dat de kans op eene ruptura perinei hier buitengemeen groot moet zijn.



Was de oorzaak der kruinligging gelegen in gelijkmatige ronding van den kleinen schedel en is deze, wat daarbij meestal het geval zal zijn, weinig of niet tijdens de baring vervormd, dan komt déze verkeerde spildraai meer voor doch heeft weinig beteekenis. Dan toch ziet men gewoonlijk de kleine fontanel op het laatst nog dieper komen en gaat de rotatie om de symphysis gewoon en gemakkelijk.
Evenmin als voor de geboorte in A. bestaat- er voor de geboorte in K. reden, afzonderlijk den gang van zaken te bespreken al naarmate het achterhoofd voor of achter, links of rechts ligt. Het verschil tusschen de liggingen met den rug naar links of naar rechts bestaat toch slechts hierin, dat in het eene geval, ook bij de kruinligging, het rechter, in het andere het linker wandbeen vooraan komt. En de plaatsing van het achterhoofd naar voren, dwars of naar achteren heeft alleen de beteekenis, dat de spildraai meer of minder groot moet zijn, om de groote fontanel naar voor te brengen, en dat dus de kans op onvolkomen of zelfs verkeerden spildraai meer of minder groot moet zijn.
Prognose Wanneer men van de prognose der schedelgeboorte spreekt, dan behoeft men daarbij alleen te denken aan de prognose voor het leven van het kind. Voor de van te voren gezonde vrouw toch is de prognose van een niet gecompliceerde en normaal verloopende schedelgeboorte volkomen gunstig, mits.de medicus de barende niet infecteert.
Doch voor het kind is de prognose, ook wanneer men van complicaties afziet, dus bij spontaan afloopende schedelgeboorte met normale vrucht en normale baringswegen, niet zoo absoluut gunstig te stellen. De mortaliteit der kinderen bedraagt toch daarbij bijna 0,7 °/o-
Behandeling der schedelgeboorte. Wil men, rekening houdende met het feit, dat de schedelgeboorte een volkomen physiologisch proces is, in plaats van behandeling der schedelgeboorte liever spreken van bijstand bij de schedelgeboorte, dan is daar tegen zeker geen bezwaar. Maar aan den anderen kant



moet toch opgemerkt worden, dat die bijstand ook zelfs in de meest normale gevallen zoo veel beteekenis heeft, dat men wel degelijk van behandeling spreken mag: minstens met evenveel recht als men b.v. spreekt van diaetetische behandeling bij allerlei ziekten. Eenvoudigheids- en eenvormigheidshalve zal ik dus van de behandeling der schedelgeboorte spreken.
Tijdens de zwangerschap is van geen andere behandeling sprake, dan van degene, die in de diaetetiek der zwangerschap aangegeven is.
Voor de behandeling tijdens de baring heeft de antisepsis zeker de meeste beteekenis, aangezien daarin begane fouten later meestal moeilijk, dikwijls niet meer te verbeteren zijn. Daaromtrent verwijs ik naar hetgeen gezegd zal worden in Hoofdstuk I van het Zevende Gedeelte. Hier moge er slechts nogmaals op gewezen worden, hoe een goed verricht uitwendig onderzoek de ligging der vrucht en den graad van indaling van den schedel met groote mate van nauwkeurigheid doet kennen, zoodat daardoor het inwendig onderzoek weinig dikwijls behoeft te geschieden.
De eerste vraag, die zich nu ten opzichte der behandeling van de schedelgeboorte voordoet, is: op welk tijdstip der baring de vrouw te bed moet gaan liggen, wanneer zij dat niet reeds uit eigen beweging verkozen heeft. Het antwoord op deze vraag verschilt, al naar mate men met eene primigravida of met eene multigravida te doen heeft. Staat bij eene primigravida de schedel voor een groot gedeelte of zells reeds geheel in het bekken, dan kan men, zoolang de cervix nog niet geheel verstreken is, aan de vrouw toestaan, indien zij dat wenscht, buiten bed te blijven. Zoodra echter de cervix verstreken is, moet de vrouw gaan liggen. Wordt dat verzuimd, dan ontstaat daardoor gevaar voor breken der vliezen op een ongewenscht tijdstip.
De multigravida late men, zoodra de baring begonnen is, te bed liggen. Staat de schedel nog boven den bekkeningang, dan geeft de staande of zittende houding, wanneer vroegtijdig de vliezen breken, grooter gevaar, dat met het alsdan afloopende vruchtwater een navelstrenglis meegesleept wordt en



uitzakt. En, afgezien daarvan, onverschillig dus of de schedel boven den bekkeningang of meer of minder diep ingedaald is, moet de multigravida te bed gaan liggen, zoodra de baring begonnen is, omdat otntrent de meerdere of mindere snelheid waarmede het ontsluitingstijdperk verloopen zal, meestal niets te zeggen en slechts weinig te vermoeden valt. Een kort durend ontsluitingstijdperk zou, wanneer de vrouw niet te bed lag, aanleiding kunnen geven tot een overhaaste en goede zorg onmogelijk makende uitdrijving der vrucht. Aangezien de pijnlijkheid der weeën de vrouw meestal van zelf te bed doet gaan, zooals begrijpelijk is, heeft deze eerste vraag gewoonlijk weinig beteekenis en zeker veel minder dan de volgende, n.1. hoe moet de vrouw te bed liggen?
Het antwoord op die vraag wordt niet in alle landen eensluidend gegeven. Hier te lande wordt, en m. i. om verschillende redenen te recht, de ligging op zijde verkozen boven de rugligging. De meest voor de hand liggende reden voor de ligging op zijde is wel deze, dat dan tijdens de uitdrijving der vrucht de achter de vrouw zittende obstetricus zonder eenigen omslag en zonder eenige bijzondere voorbereiding van het bed de gelegenheid heeft, de genitalia externa met oog en hand te contróleeren en de straks te bespreken bescherming van het perineum te verleenen.
Maar nog om een andere reden is de ligging op de zijde, en wel op eene bepaalde zijde, reeds vóór de uitdrijvingsperiode te verkiezen. Bij de achterhoofdsligging late men de vrouw op die zijde liggen, waarheen de rug van het kind gekeerd is. Daardoor valt de fundus uteri en met dezen de daarin zich bevindende stuit der vrucht naar die zijde over. Dat zal dus ten gevolge hebben, dat het andere uiteinde van het vruchtovoïde zal trachten naar de tegenovergestelde zijde af te wijken. Bij zeer beweegbaar boven den ingang staanden schedel zou dus eene dergelijke ligging der vrouw gevaar kunnen opleveren, dat het hoofd werkelijk van den bekkeningang naar ter zijde afweek. Zijn er krachtige weeën, dan wordt dat gevaar uiterst gering, doordat dan de uteruscontracties wel zullen zorgen, dat de lengteassen van de baarmoeder en van het



vruchtovoïde congruent blijven. Toch is onder die omstandigheden herhaalde uitwendige controle van den schedelstand en soms, als de schedel neiging tot afwijken vertoont, tijdelijk overbrengen der vrouw in rugligging noodzakelijk. Van deiHoeven1) wil onder deze omstandigheden de vliezen, buiten een wee, breken om den schedel te fixeeren. Dit moge in geoefende handen onschuldig zijn, voorloopig lijkt mij toch de aangegeven wijze van doen, als voorzichtiger, meer aan te bevelen.
Staat echter de schedel vast in den bekkeningang of zelfs geheel in het bekken, dan kan van zijdelings afwijken geen sprake meer zijn. Dan heeft echter het omvallen van het stuiteinde der vrucht naar den kant, waarheen de rug der vrucht gekeerd is, ten gevolge, dat het achterhoofd naar beneden, het voorhoofd naar boven gebasculeerd wordt. Daardoor wordt dus de normale beweging van den schedel, waarbij de kleine fontanel dieper komt te staan, ondersteund, en door den dieperen stand der kleine fontanel wordt weer het tot stand komen van den spildraai vergemakkelijkt. Die bascule-beweging geschiedt nu wel is waar meestal niet in zoodanige mate, dat opvolgend onderzoek eerst bij ligging op de ééne, dan bij ligging op de andere zijde, duidelijk verschil in stand van den schedel doet voelen, maar toch is haar invloed dikwijls uiterst gemakkelijk waar te nemen. Vooral wanneer de vrouw tijdens de baring ligt op de zijde, waarheen de buik der vrucht gekeerd is, ziet men dikwijls den spildraai ontbreken of onvolledig tot stand komen. Slordig te werk gaande obstetrici, die zonder over de gronden van het voorschrift na te denken en alleen omdat men het meestal doet, de vrouw maar op de linker zijde laten liggen, leveren het groote contingent van de waarnemingen van diepen dwarsstand van den schedel bij baring in A. a. r. a. Eveneens kan men niet zelden waarnemen, dat, wanneer de vrouw uit eigen beweging op de linker zijde is gaan liggen, terwijl de rug der vrucht naar rechts gekeerd was, het indalen van den schedel langzaam gaat, en dan
>) l.c.



plaatsing der vrouw op de rechter zijde de baring veel sneller doet verloopen.
Wanneer de schedel duidelijk in kruinligging indaalt, of wanneer men, om de bij de behandeling van het platte bekken te bespreken redenen, die indaling wenscht te bevorderen, dan zal men daarentegen op grond derzelfde redeneering de vrouw laten liggen op de zijde, waarheen de buik van het kind gekeerd is. Is de schedel voorbij de vernauwde plaats van het bekken gekomen en staat de groote fontanel niet veel dieper dan de kleine, en vertoont zij evenmin neiging om naar voor te draaien, dan kan men door verandering van de ligging der vrouw beproeven, het dieper komen der kleine fontanel in de hand te werken. Doch anders is het geraden bij kruinligging de eens gegeven positie te doen behouden.
Behalve op de ligging der barende heeft men tijdens de baring te letten op den vullingstoestand der blaas en heeft men te zorgen, dat die niet te sterk worde. Zoodra de blaas als een slappe, fluctueerende zwelling boven de symphysis voelbaar is, moet zij ontledigd worden. Sterke blaasvulling kan toch zoowel het indalen van het voorliggende deel bemoeilijken, langs mechanischen weg, als de uteruscontracties zwak doen worden, langs reflectorischen weg. Kan de barende niet zelf het water loozen, dan moet de katheter aangelegd worden. Wanneer bij eene primigravida het perineum duidelijk gespannen wordt tijdens een wee of bij eene multigravida de ontsluiting volkomen is, al drukt het hoofd nog niet op het zachte bekken, dan mag geen poging tot spontane mictie in zittende houding veroorloofd worden, wil men geen gevaar loopen, door een partus praecipitatus eene groote perineaalruptuur te zien ontstaan.
Anders dan met de blaasvulling staat het met de vulling van het rectum. Hoe onaangenaam soms in het beloop der baring een sterk gevuld rectum zijn kan, maatregelen tot verwijdering van den rectaalinhoud zijn dikwijls nog veel ongewenschter in hun werking. Laxantia zijn hier alleen bruikbaar in het allereerste begin der baring bij eene primigravida,



en dan moet men nog een laxans kiezen, dat binnen korten tijd werkt, zooals b.v. oleum ricini.
Het geven van een lauwwater-clysma is daarentegen nooit aan te bevelen tijdens de baring. Het in den darm gebrachte water wordt niet geheel ontlast, en bij den verderen voortgang van het kind door het bekken wordt dan telkenmale eene kleine hoeveelheid van het met darminhoud gemengde vocht uitgestooten. Dat dergelijke dunne faecaalstof veel meer dan vaste darminhoud gevaar oplevert voor verontreiniging van de omgeving van den anus, dus van de genitaliën, behoeft geen betoog.
Is het rectum sterk gevuld, en dan zijn bij de baring wel altijd vrij harde faeces in den endeldarm aanwezig, dan kan men op tweeërlei wijze den darminhoud verwijderen. Ten eerste door met de in de vagina gevoerde vingers, door den achtersten vaginaalwand heen, het rectum leeg te drukken. Dit gaat vooral gemakkelijk, wanneer de in het rectum aanwezige drekballen zeer hard zijn en dus niet licht voor den drukkenden vinger door vormverandering uitwijken. Ten tweede door het zetten van een klein glycerine-lavement (10 gram). Zooals bekend, geeft dat bij gevuld rectum spoedig gemakkelijke ontlasting en de straks genoemde nadeelen van het groote waterlavement heeft men hierbij niet te vreezen.
De verdere taak van den medicus bij een normale schedelgeboorte tijdens het ontsluitingstijdperk is allereerst: controle van den toestand. Vooral controle van het leven van het kind, dat wil zeggen in de eerste plaats controle van de harttonen van het kind. Regelmatige auscultatie, liefst niet onmiddellijk na eene uteruscontractie, mag derhalve niet verzuimd worden. Onvoldoende oxygenatie van het foetale bloed geeft zich op zeer karakteristieke wijze aan den foetalen hartslag te kennen. Het eerste gevolg daarvan is vagusprikkeling, tengevolge waarvan de hartslag krachtiger en langzamer wordt. Wanneer de onvoldoende oxygenatie blijft bestaan, dan volgt weldra verminderde prikkelbaarheid van het vaguscentrum, de harttonen worden dan versneld, onregelmatig en zwakker.
Veel minder beteekenis dan de genoemde veranderingen in



den foetalen hartslag heeft het afloopen van meconium bij schedelligging, als bewijs van dreigend levensgevaar der vrucht. Het is wel waar, dat ook bij de intra-uterine levende vrucht beginnende asphyxie aanleiding geeft tot vermeerderde darmperistaltiek en tot uitdrijven van het meconium, zoodat dus, wanneer de foetale oxygenatie onvoldoende wordt, ontlasting van het meconium in het vruchtwater plaats heeft, maar niet altijd zal het in het vruchtwater ontlaste meconium naar buiten komen, want de ingedaalde schedel kan dit beletten, zoodat derhalve het niet afloopen van meconium volstrekt niet bewijst, dat het kind niet in gevaar van asphyxie verkeert. En heeft dit negatieve teeken geen groote waarde, even weinig waarde heeft het positieve teeken. Herhaaldelijk en herhaaldelijk kan men waarnemen, dat met het vruchtwater meconium afloopt, terwijl bij de auscultatie niets blijkt van eenige stoornis der hartsbeweging en aan het einde der baring een volstrekt niet asphyctisch kind voor den dag komt. Het afloopen van meconium tijdens de schedelgeboorte heeft dan ook geen andere beteekenis, dan dat het een reden zijn moet, om nog eens meer en nauwkeuriger te letten op den foetalen hartslag.
Wat men te doei> heeft, wanneer werkelijk de verschijnselen van dreigend levensgevaar voor de vrucht zich voordoen, zal later besproken worden. In tegenstelling met de auscultatie, die hier herhaaldelijk moet geschieden, behoort de controle van den gang der ontsluiting slechts uiterst spaarzaam plaats te hebben. Heeft het inwendig onderzoek geleerd, dat naast den uitwendig reeds ingedaald gevonden schedel geen andere deelen van het kind (b.v. een arm) noch de navelstreng uitgezakt zijn, dan is verder inwendig onderzoek voor-loopig onnoodig. Breken de vliezen, reeds voordat de schedel ingedaald is, dan moet onmiddellijk een inwendig onderzoek ingesteld worden, doch dit geval behoort al niet meer tot de normale baring en behoeft dus hier niet verder besproken te worden.
Wanneer echter de vliezen niet gauw spontaan breken en de kracht der weeën het recht geeft, te vermoeden, dat de ont-



sluiting snel toeneemt, dan moet door inwendig onderzoek de graad van ontsluiting nagegaan worden. Uit wat op pag. 203 gezegd is, volgt, dat, als men eene ontsluiting van 4 A, 5 cM. en a fortiori als men grooter ontsluiting vindt, men, bij ingedaalden schedel, de vliezen moet breken.
De eenvoudigste, onschuldigste en meestal voldoende manier, om dit te doen, is om tijdens een wee de gespannen vochtblaas door een korten, krachtigen stoot met den wijsvinger te doorboren. Gelukt het zoo niet, dan moet men daartoe een instrument gebruiken. Eene sleufsonde, of nog eenvoudiger een breinaald (pro memorie zij er op gewezen, dat nauwkeurige desinfectie ook bier noodig is) wordt op geleide van den in de vagina liggenden vinger tegen de vochtblaas aan gebracht. En ook nu wordt weer tijdens een wee de blaas met het instrument doorstoken. De vliezen met den wijsvinger te breken gaat zoo goed als nooit, wanneer niet een uteruscontractie de vochtblaas spant. Met de sleufsonde of de breinaald zou dit allicht wel gaan, maar dan loopt men gevaar in den schedel van het kind te prikken. Perforeert men de vliezen tijdens een contractie, en bedenkt men, dat het tegen de vochtblaas liggende instrument slechts een zeer klein eindje verder behoeft te gaan, om door de vliezen te komen, dan is beschadiging van den schedel niet mogelijk.
In het op de volkomen ontsluiting volgende uitdrijvingstijdperk is in de eerste plaats, en vooral wanneer dit tijdperk wat lang duurt, herhaald onderzoek naar de foetale harttonen dringend noodig. Maar blijven deze goed, dan komt vervolgens de gewichtigere taak van den medicus, die eene normale baring te leiden heeft, n.1. de bescherming van het perineum.
Uit de op pag. 144 gegeven beschrijving van de rekking van het zachte bekken tijdens de baring volgt, dat het middelste gedeelte, het perineum, gevaar loopen moet boven de grens van zijn weerstandsvermogen uitgerekt te worden, zoodat er een scheiding van samenhang plaats heeft.
Bij die scheiding, die perineo-vaginaalscheur, springt de verwonding van het perineum het meest in het oog en



daarom spreekt men van perineaalruptuur, de verscheuring van den vaginaalwand terzijde latend.
Er zijn verschillende momenten die de kans op een perineaalruptuur verhoogen. Als zoodanig moet men noemen een overmatig volume van het foetale deel dat door de vulva gaat, de min of meer plotselinge rekking van het perineum zooals die bij stuitgeboorte plaats heeft (waarover later), een gering weerstandsvermogen en eindelijk een geringe rekbaarheid van het perineum of groote weerstand door dat te rekken deel geboden. Te gering weerstandsvermogen kan voorkomen, onverschillig of men met een lang of kort perineum te doen heeft en het kan zoowel afhankelijk zijn van aangeboren zwakheid der weefsels als b.v. van oedeem van het perineum. Te groote weerstand zal het perineum in de eerste plaats dan bieden als het lang is, onverschillig of die meerdere lengte aangeboren dan wel door eene operatie (perineoplastiek) verkregen is. Eveneens zal een weinig rekbaar perineum meer weerstand bieden aan den schedel, die er over heen wil draaien. Voorafgegane baringen maken het perineum rekbaarder en de kans op ruptuur is dus grooter bij eene primigravida dan bij de vrouw die reeds meermalen gebaard heeft. Wanneer dan bovendien hoogere leeftijd der primigravida haar weefsels vast en minder soepel maakt, dan wordt het gevaar voor verscheuring van het perineum nog grooter.
Bij een perineum met gering weerstandsvermogen begint de scheur altijd of bijna altijd aan de commissura posterior.
Eene oppervlakkige inscheuring van het frenulum is bij eene primigravida zelfs niet of haast niet te vermijden. Zoodra nu die scheur ietwat verder gaat en in het eigenlijke perineum komt, is in den regel het verder gaan der scheur niet te voorkomen. De eerste oppervlakkige inscheuring heeft dan, om een beeld van Pajot te gebruiken, dezelfde beteekenis als de knip, die de bediende in den linnenwinkel maakt in den lap linnen, om dien daarna zonder moeite verder te kunnen scheuren.
Bij een hoog en daardoor, of om andere redenen, moeilijk rekbaar perineum komt de scheur waarschijnlijk anders tot
16



stand en begint zij in den achtersten vaginaalwand. Men moet zich hier met het waarschijnlijke tevreden stellen, daar men bij een spontane baring de gang van zaken niet zien kan. Waarnemingen bij de tangverlossing maken mij echter dit waarschijnlijke zoo goed als zeker. Bij zulk een perineum berst eerst de achterste vaginaalwand en dan zet zich de scheur in beide richtingen voort. Naar boven gaat zij langs de columna ru^arum posterior, die zij zelfs in V-vorm kan omgrijpen. Gewoonlijk gaat de scheur naar boven niet ver, omdat zij stuit op den beter met zijn onderlaag verbonden zijwand der vagina. Naar beneden kan de scheur op twee manieren verder gaan. De minst gewone is deze, dat de schedel verder dringt in de opening van den vaginaalwand en het perineum doet bersten ongeveer midden tusschen anus en vulva. Dan komt het kind naar buiten door die centrale scheur, welke zich ten slotte veeltijds voortzet tot in de vulva. Het kan echter voorkomen dat de vulva ongeschonden blijft en van den anderen kant heeft men als groote zeldzaamheid waargenomen dat de schouder of zelfs de arm door de centrale scheur naar buiten kwam en weer teruggetrokken werd om het hoofd te volgen, dat door de niet verscheurde vulva kwam. Niet slechts als curiosum, maar tevens om te doen zien hoe gemakkelijk somwijlen zulk een centrale ruptuur tot stand komt, moge hier genoemd worden eene door Drielsma gedane waarneming. Deze werd bij eene barende multipara geroepen en vond één voet van het kind uit de vulva stekende, terwijl de tweede voet een centrale ruptuur had gemaakt en met een paar teenen door de opening heen keek. Na terugduwen van dat voetje kon de extractie zonder verdere verscheuring verricht worden.
Wat men echter veel meer ziet dan een centrale ruptuur is, dat de vaginaalscheur voortloopt tot aan het frenulum labiorum posterius en, als zij eenmaal daar gekomen is, plotseling ook het perineum vrijwel in de mediaanlijn inscheurt.
In al die verschillende gevallen kan de scheur doorloopen tot in den anus en diens sphincter verscheuren — volkomen perineaalruptuur —, of wel zij houdt op grooteren of kleine-



ren afstand van den anus op — onvolkomen perineaalruptuur.
Hoe zal men nu die inscheuring kunnen voorkomen ? Het antwoord op deze vraag ligt voor de hand: door de rekking van het perineum zoo gering mogelijk te doen zijn en door haar langzaam en geleidelijk te doen tot stand komen.
Zoowel het een als het ander bereikt men m. i. het best en het eenvoudigst op de volgende wijze. Zoodra het perineum tijdens een wee duidelijk begint gespannen te worden, plaatst de medicus zich achter de barende en verlaat die plaats niet meer. De bedbedekking wordt zoover teruggeslagen, dat de genitalia en het perineum goed zichtbaar zijn. Voorloopig is er dan niets anders te doen, dan tijdens elke wee te zien, of reeds een deel van den schedel begint in te snijden. (Dikwijls is het de barende, vooral in deze phase der baring, aangenaam, wanneer tijdens de weeën een krachtigen druk tegen het boveneinde van het sacrum uitgeoefend wordt, en een poging, om op die wijze het lijden der vrouw te verzachten , moet in elk geval aangewend worden.) Komt onder den invloed van den opdringenden schedel ontlasting van darminhoud tot stand, dan wordt deze verwijderd, en daarna de anus en zijn omgeving met een in sublimaat uitgewrongen stuk watten schoon geveegd. Men denke er om, dit vegen van voor naar achter en niet naar de genitalia toe te verrichten.
Al naarmate het perineum meer of minder sterk en snel gespannen wordt, zal men de vrouw aansporen de buikpers minder of krachtiger te laten werken. Om het laatste gemakkelijker te maken, geeft men de barende een steun voor de voeten en make het haar mogelijk, zich m t de handen ergens aan vast te houden, b.v. aan den rand van het bed of aan een aan het voeteneinde bevestigden handdoek. Wil men integendeel de buikpers matigen, dan late men handen en voeten zonder steun.
Zoodra dan een deel van den schedel voor den dag komt, begint in te snijden, heeft de medicus de daarvoor best geschikte hand, d.w.z. als de vrouw op de linker zijde ligt, de



rechter, en als zij op de rechterzijde ligt de linker hand, met de vingertoppen vóór den schedel te plaatsen, om gereed te zijn, het hoofd tegen te houden, wanneer dit wellicht plotseling naar buiten zou willen komen. En wanneer tijdens een wee een zoodanig gedeelte van den schedel voor den dag komt, dat daarop voor twee of drie vingertoppen ruimte is, dan plaatst men de vingertoppen zoover mogelijk naar voren op het vrij geworden schedelgedeelte. De rest van de vingers wordt dan, de schedelkromming volgend, om het hoofd gelegd en men kan dusdoende zoowel de snelheid van het doorsnijden van den schedel regelen als, door het vooruitkomende schedelgedeelte naar de symphysis toe te drukken, zorgen, dat de schaamboog zooveel mogelijk opgevuld wordt door liet schedelstuk, dat zicli als draaipunt onder de symphysis moet vastzetten. Daarmee wordt dus bereikt, dat de voorwaarden voor de laatste rotatie zoo gunstig mogelijk zijn, en vulva en perineum niet meer dan hoog noodig is gerekt worden. Met het oog controleert men daarbij tevens, of de rekking van het perineum gelijkmatig en niet te snel gaat, en is het laatste het geval, dan houden de vingers den schedel met de 1100dige kracht tegen. In den beginne zullen slechts de vingertoppen plaats vinden op den schedel, doch hoe meer ei van den schedel voor den dag komt, des te meer kan de geheele binnenvlakte der vingers den druk tegen den schedel
gaan uitoefenen.
Wanneer dan eindelijk de schedel bijna met de grootste peripherie in den vulvairring komt, dan verbiedt men het medepersen, het verwerken van de wee, zooals de technische term luidt, en verhindert den schedel door middel van de hand in zijn verdere voortbeweging. Eerst als de wee voorbij is, laat men de vrouw actief persen, steeds met oog en hand contröleerende, wat er met het perineum gebeurt, en de snelheid van het doorsnijden regelende, en zoo laat men dan den schedel verder roteeren om de symphysis, en het perineum zich over liet aangezicht terugtrekken. Sommigen (o.a. Kouwer) verkiezen ter bescherming van het perineum twee handen te gebruiken, en wel een op het zichtbare deel van het



hoofd, zoo ver mogelijk naar voren, en de tweede op het door het perineum posterius, dus achter den anus, voelbare hoofd. De laatste hand dient dan vooral ter ondersteuning van de rotatie, de eerste tér regeling van de snelheid van doorsnijden.
Zoodra het hoofd op die wijze geheel geboren is, verwijdert het zich van de symphysis naar achter en draait daarbij tegelijk met het achterhoofd naar de zijde, waarheen dit vroeger gekeerd was.
Was de schedel in kruinligging geboren, dan zal, als het achterhoofd over het perineum voor den dag gekomen is, bij deze achterwaartsche beweging van het hoofd het aangezicht, bij den neuswortel te beginnen, onder de symphysis te voorschijn komen.
De hierboven beschreven wijzen van bescherming van het perineum zijn te verkiezen boven de methoden, waarbij het perineum anterius zelf als aangrijpingspunt voor de drukkende hand dient. Men verricht dien z.g perineaalsteun bij de op zijde liggende vrouw meestal zoo, dat men den duim en den wijsvinger rechts en links op eenigen afstand van de vulva plaatst, en nu, terwijl deze vingers en de handpalm den schedel naar voren drukken en zoo noodig tegenhouden, duim en wijsvinger met de daaronder gelegen zachte deelen eenigszins naar elkaar toe beweegt. Men stelt zich met het laatste voor, het weefsel in de omgeving van den vulvairring te ontspannen en daarmede de kans op verscheuring te verminderen. Het verwachte voordeel wordt echter niet bereikt. Immers men kan zich bij de baring gemakkelijk overtuigen, dat men dusdoende hoogstens de perinaalhuid eenigszins, maar de daaronder liggende perineaalmuskulatuur volstrekt niet ontspant. En aangezien de perineaalruptuur bij de baring niet aan de buitenzijde, maar aan de binnenzijde begint, is het duidelijk, dat steunen van het perineum op de bedoelde wijze niet het gewenschte effect kan hebben. Evenzoo is het gemakkelijk na te gaan, welke directe nadeelen er aan dezen perineaalsteun verbonden zijn. De handpalm, die het perineum bedekt, verhindert eene behoorlijke controle van den graad van rekking door middel van het gezicht, die juist hier zoo-



veel beteekenis heeft. Vervolgens is het in hooge mate waarschijnlijk, dat, wanneer het perineum gedurende langeren tijd op die wijze „gesteund" wordt, de samendrukking tusschen hand en schedel en de daarvan afhankelijke stoornis in bloeden lymphecirculatie het weerstandsvermogen van het perineum verminderen zullen in plaats van het grooter te maken.
Statistische gegevens, althans betrouwbare statistische gegevens, om uit te maken, welke methode de beste is, zijn niet goed te verkrijgen.
Dit ligt ten deele in de, al of niet opzettelijk, onnauwkeurige opgaven der verschillende waarnemers en verder hierin, dat er, zooals gezegd, een zeer groot individueel verschil bestaat in de resistentie van het perineum en van den vulvairring. Soms is deze zoo gering, dat, wat men ook doen moge, toch een perineaalruptuur ontstaat.
Ter aanbeveling van de eerste boven beschreven wijze van beschermen van het perineum kan ik dan ook niets anders zeggen, dan dat een ruime ervaring mij heeft doen zien, dat deze bescherming bevredigende resultaten geeft.
Op ruim 2500 spontane bevallingen in de Vrouwenkliniek kwamen 19% perineaalrupturen voor. *) Bij de beoordeeling van dit cijfer dient men er echter aan te denken, dat door de veeltijds weinig geschoolde hulp het aantal rupturen grooter is geweest dan het had behoeven te zijn. Met toenemende ervaring ziet elk verloskundige minder rupturen ontstaan. Onder de bedoelde barenden waren 1160 primiparae, bij welke in 35%, en 1347 multiparae, bij welke in bijna 6% een ruptuur ontstond.
Is de vulvairring buitengewoon nauw, zoodat reeds de nog weinig ingesneden schedel eene maximale rekking te weeg brengt, dan kan men soms nog op andere wijze eene mediane, misschien tot in liet rectum doorloopende ruptuur vermijden, n.1. door het maken van zijdelingsche incisies in den vulvairring. Het gemakkelijkst maakt men die met de schaar, waar-
') H. W. Melchior. Bijdrage tot de kraambedstatistiek. Diss. Amsterdam, 1903.



van men het stompe blad tusschen schedel en vulvairring inbrengt, en waarmede men eerst aan de eene, dan aan de andere zijde, een paar vingerbreedten boven de commissura posterior, eene insnijding van 3 a 4 cM. lengte maakt. Samen zijn de twee aldus gemaakte wonden wel langer dan eene mediane volkomen perineaalruptuur, maar zij doen het gevaar ontwijken van een verscheuring van den voorsten rectaalwand. Er dient echter op gewezen te worden, dat deze zijdelingsche incisies slechts zelden noodig zijn, een feit dat elk bij toenemende ervaring zelf kan constateeren, en verder dat zij, onmiddellijk post partum, zeer nauwkeurig gehecht moeten worden. Is de mediane verscheuring reeds begonnen en vreest men dat die scheur te ver gaat, dan is het eenvoudiger haar met de schaar zijdelings van den anus te verlengen, om zoodoende de verscheuring van den sphincter ani te voorkomen.
Is de schedel geboren, dan worden allereerst mond, neus en oogen van het kind met een droog watje gereinigd van het zich daarop bevindende vuil: bloed, slijm, vernix caseosa of meconium.
Vervolgens dient de medicus met den vinger langs den nek van het kind te gaan, om te onderzoeken of de navelstreng om den hals gedraaid is. Bestaat er eene zoodanige omstrengeling, dan moet deze opgeheven of losser gemaakt worden, alvorens de romp geboren mag worden. Ik verkies daarbij het opheffen boven het losser maken der omstrengeling. Het laatste verricht men door met den vinger tusschen den nek en de navelstreng in te dringen en dan door heen en weer gaande bewegingen van den vinger de lis zooveel te verwijden, dat men vermoedt, dat de schouders er wel door heen zullen kunnen gaan. Het is duidelijk, dat wanneer de navelstreng twee- of meermalen om den hals geslagen, dit wijder maken van de navelstrenglissen moeite zal kunnen opleveren, betrekkelijk dikwijls zelfs onmogelijk zal zijn. Juist daarom acht ik het beter, de omstrengeling op te heffen. Daartoe slaat men een vingertop haaksgewijze om de navelstreng, en trekt haar naar voren, totdat zij om het achterhoofd



heen gehaald kan worden. Bij meervoudige omstrengeling kan dit niet geschieden, zonder de volgende lis of lissen tijdelijk sterker aan te halen, maar een kort durende sterke omsnoering van den hals levert niet het minste gevaar op. Is de lis over het hoofd teruggehaald, dan gaat het opheffen van eventueel aanwezige verdere lissen zonder eenige moeite.
In sommige, uiterst zeldzame gevallen is de navelstreng zoo gespannen, dat het niet mogelijk is de omstrengeling op te heffen, noch haar los te maken. Dan moet de navelstreng doorgeknipt worden, waartoe men op geleide van den vinger een schaar met twee stompe punten (navelstrengschaar) inbrengt , tot men de navelstreng er mee kan klieven. Was het mogelijk, voordat men de streng doorknipt een dubbele onderbinding van de navelstreng te verrichten en tusschen de ligaturen door te knippen, of de twee doorgeknipte einden van een P é a n sche pincet te voorzien, dan zou daarmede alle gevaar voor bloedverlies van het kind voorkomen zijn. Juist in die gevallen echter, waarin de omstrengeling zoo vast zit, dat opheffen niet gelukt, zal dit dikwijls onmogelijk of althans buitengemeen moeilijk zijn. En aangezien snelle extractie van den romp nu toch wenschelijk en zeer goed mogelijk is, kan men de doorgeknipte navelstreng ook wel aan haar lot overlaten, en haar pakken zoodra de navel van het kind geboren is.
Op de geboorte van den schedel en op de eventueele opheffing van eene omstrengeling volgt dan de geboorte van den romp. Meestal is een uteruscontractie voldoende om een zoodanige werking van de- buikpers in het leven te roepen, dat daardoor de romp op de vroeger beschreven wijze uitgedreven wordt. Laat zich de uteruscontractie en daarmede de reflectoriscb optredende buikperswerking wachten, dan kan men door de vrouw tot willekeurig persen aan te sporen trachten het gewenschte doel te bereiken. Gelukt echter noch het een, noch het ander, dan dient met het aanbrengen van kunsthulp niet lang gewacht. Wel is waar kan het kind, nu het hoofd geboren is, ademhalen, maar noch de ademhaling, noch de circulatie in de door den vulvairring beklemde halsvaten is



geheel vrij, en het leven van het kind loopt dus in dezen toestand altijd eenig, nu meer dan minder, gevaar.
Veeltijds is dan een uitwendige druk op den fundus uteri, met de noodige kracht door de vlakke hand uitgeoefend, genoeg om de onvoldoende werking der buikpers te vervangen.
Waar dit niet het geval is, moet de romp door een lege artis uitgevoerde extractie geboren worden. Daartoe omgrijpt men het hoofd zoo, dat de vingertoppen (fig. 107) of de ulnairrand
Fig. 106
Rompextractie, le tempo.
(fig. 106) van de eene hand op het achterhoofd, onder de protuberantia occipitalis, komen te liggen en die van de andere hand onder den kinrand (niet te veel naar achter, opdat de trachea niet gedrukt worde) een plaats vinden. De beide handen bewegen nu den schedel, zacht trekkende, naar achter, waardoor de voorliggende schouder onder de symphysis komt (fig. 106). Daarop wordt de schedel, ook weer terwijl er zacht aan getrokken wordt, in de tegenovergestelde richting, dus naar de symphysis toe bewogen. Daardoor roteert de achterliggende



schouder over het perineum (fig. 107), en zoodra deze geboren is, wordt de oksel met een wijsvinger goed ingehaakt. Men
Fig. 107.
Rompextractie, 2® tempo. Fig. 108.
Rompextractie, 3e tempo.
kiest daartoe de hand, die het gemakkelijkst van de rugzijde der vrucht in den oksel kan komen, terwijl de handpalm



naar boven gekeerd is. De in den oksel liggende wijsvinger beweegt nu den romp weer naar achteren ; dit doet den voorliggenden schouder geheel geboren worden. Met den wijsvinger der andere hand / waarvan de handpalm naar beneden gekeerd blijft, wordt ook hier de oksel aangehaakt; het hoofd vindt een steun tusschen beide handen (fig. 108) en nu kan aan de beide oksels, zoo langzaam of zoo snel als men verlangt, de verdere romp naar buiten gehaald worden. Slechts wanneer daarbij blijkt, dat de heupen weerstand bieden, zal men om deze te doen geboren worden, weder dezelfde serie van bewegingen, naar achter, naar voor en naar achter, moeten doen plaats hebben, als voor de geboorte der schouders. Meestal echter is dit niet noodig. Wanneer de heupen geboren zijn, volgen de beenen onmiddellijk en haast van zelf.
Dan is het geheele kind geboren, en dus de geboorte, die begonnen was met het verschijnen van het achterhoofd in de vulva, tot een einde gekomen.
Tijdens de geboorte van het kind worden de zachte deelen van het baringskanaal zoo sterk gerekt, dat het zich reeds a priori laat vermoeden, dat die rekking niet zonder beschadiging dier deelen zal plaats hebben. Inderdaad geschiedt eene beschadiging der zachte baringswegen bij elke baring in meerdere of mindere mate, zoodat een bespreking daarvan hier op hare plaats is.
Reeds bij de beschrijving der moederlijke baringsverschijnselen is gewezen op de oppervlakkige beschadiging van het cervikaalslijm vlies en den rand van het ostium uteri externum, waardoor de bloederige afscheiding, het teekenen der vrouw wordt veroorzaakt. Het blijft echter, althans wanneer de vrouw \oor de eerste maal bevalt, niet bij deze zeer oppervlakkige laesies. Wanneer de schedel door den geheel ontsloten baarmoedermond heendringt, dan scheurt regelmatig de rand van het ostium uteri in. Die inscheuringen, welke meer of minder ver in de portio vaginalis gaan, en zich gewoonlijk aan de beide zijkanten daarvan bevinden, verdeelen dus het scheedegedeelte der baarmoeder in twee lippen. Later geven deze met litteekens bekleede scheuren een meestal gemakkelijk



te herkennen teeken van het voorafgegaan zijn eener baring, zooals reeds op pag. 109 is gezegd.
Bij vrouwen, die reeds vroeger gebaard hebben, doet de rekking tijdens den partus öf de oude scheuren nog verder gaan, of nog nieuwe inscheuringen ontstaan.
Wanneer de inscheuring niet verder reikt dan hoogstens tot aan de fornix vaginae, dan geeft zij tot geen bloeding van beteekenis en evenmin tot eenige therapie aanleiding. Dieper gaande scheuren, waarop men dan meer in het bijzonder den naam cervixsclieuren toepast, behooren niet meer tot het kader der normale baring en hare gevolgen.
Van anderen aard is gemeenlijk de beschadiging der vagina door de baring. De vaginaalwanden worden wel is waar sterk gerekt, doch zij verdragen deze rekking zonder verscheurd te worden. Evenwel, de vaginaal wand wordt niet alleen gerekt, maar tevens wordt althans de voorste vaginaalwand door den daarlangs schuivenden schedel zoodanig' naar beneden verplaatst, dat zijn verbinding met de onderlaag, die hem met de blaas verbindt, losser wordt. Dat dit het geval is, kan men waarnemen, wanneer men na de geboorte van het kind de geslachtsdeelen der vrouw beziet, terwijl de labia uit elkander gehouden worden. Men ziet dan het onderste gedeelte van den voorsten vaginaalwand in de rima vulvae uitpuilen. Directe behandeling vereischt dit losser worden van den vaginaalwand niet. Welke beteekenis de kennis van het feit zelf heeft voor de behandeling van het kraambed zal later besproken worden. Werkelijke verscheuringen van den vaginaalwand hebben bij den normalen partus alleen plaats in samenhang met verscheuring van den bilnaad, zooals reeds boven gezegd is.
De beschadiging van de uitwendige geslachtsdeelen is degene , die bij de normale baring de meeste beteekenis heeft. Ten eerste wordt wel altijd tijdens de uitdrijving van een voldragen kind de hymenaalring veel verder gescheurd dan dit door de cohabitatie geschied was. En niet alleen heeft eene verscheuring van het hymen plaats, maar het maagdevlies wordt zoo gedrukt en gekneusd, dat verschillende gedeelten daarvan in de op de baring volgende dagen nekroti-



seeren en afgestooten worden, zoodat dan van den hymenaalring slechts stukken, de carunculae myrtiformes (zie fig. 44, pag. 108) overblijven. Bij opvolgende baringen gaan ook die carunculae meer en meer te gronde, zoodat ten slotte van het hymen niets of uiterst weinig overblijft.
\ ei volgens scheurt bijna altijd bij de eerste baring de commissura labiorum posterior in. Beteekenis heeft dit niet anders dan in zoover, dat daardoor de inscheuring van het perineum vergemakkelijkt wordt.
Deze perinaalrupturen, welke zooals reeds boven gezegd is, niet altijd met zekerheid zijn te voorkomen, verschillen in pathologische beteekenis, naar mate de scheur al of niet tot in den anus doorloopt. Welke de gevaren dier beide graden van perineaalruptuur zijn, kan in de leerboeken der gynaecologie nagezien worden. En ter voorkoming dier dreigende latere gevaren èn om de bloeding uit het verscheurde weefsel te bestrijden, vereischt de perineaalruptuur behandeling. De behandeling, die aan beide indicaties voldoet, is de hechting van het gescheurde perineum, en aangezien de onmiddellijke hechting de beste kansen op genezing geeft, behoort deze kleine kunstbewerking tot de taak van den obstetricus.
Spontane, volledige genezing van perineaalrupturen, zelfs van totale, wordt wel is waar een hoogst enkele maal waargenomen, maar zij is groote uitzondering en daarop mag dus niet gerekend worden.
^a de geboorte van het kind heeft men dus nauwkeurig de genitalia der vrouw te bezien en zich er van te overtuigen, of er eene beschadiging van het perineum heeft plaats gehad, en zoo ja, in welken graad. Is slechts de commissura postei ioi ingescheurd, dan behoeft daartegen niets gedaan, of hoogstens na de later te bespreken reiniging der kraamvrouw een beetje jodoform op de wondvlakte gestrooid te worden.
Is echter het perineum zelf ingescheurd, dan moet de wond gehecht worden, en is nalaten der hechting, onverschillig of dat geschiedt, omdat men niet bekennen wil, dat de vrouw „ingescheurd" is, dan wel uit gemakzucht, een grof verzuim. Voor de hechting kan men zeer geschikt den tijd benutten,



die er voor een normaal beloop van het nageboortetijdperk noodig is. Bij incomplete ruptuur kan men met voldoende nauwkeurigheid hechten, terwijl de vrouw op zijde blijft liggen, bij complete ruptuur is daarentegen rugligging op den rand van het bed met opgetrokken beenen zoo niet strikt noodzakelijk, dan toch zeer gewenscht.
Als hechtmateriaal gebruike men liefst zijde. Dat de hechtzijde behoorlijk antiseptisch behandeld moet zijn, spreekt van zelf, en evenzeer, dat men de soort van zijde gebruikt waaraan men gewoon is, en die men kent. Zilverdraad of fil de Florence, beide gemakkelijk te steriliseeren, zijn minder aanbevelenswaardig, omdat de scherpe draadeinden de vrouw prikken en daardoor hinderlijk worden.
Bij incomplete ruptuur legge men twee of drie achter de geheele wondvlakte heen gaande hechtingen, die aan weerszijde ruim 1 cM. naast den wondrand naar buiten komen. Nadat deze geknoopt zijn, worden daartusschen enkele oppervlakkige hechtingen gelegd. Afzonderlijke hechting van het in den vaginaalwand loopende deel der scheur is niet noodig.
Gaat de ruptuur slechts even in den anus, dan kan nog op dezelfde wijze gehecht worden, mits men zorg draagt, dat de onderste der diepe hechtingen onmiddellijk boven het rectum komt. Zoodra echter de rectaal wand verder is ingescheurd, moet deze eerst met fijne zijden hechtingen, waarvan de knoopen in het darmlumen komen *), gesloten worden.
Daarna geschiedt de sluiting van de overblijvende wond als bij de incomplete ruptuur.
Eventueele zijdelingsche insnijdingen worden zeer nauwkeurig volgens de gewone chirurgische regels geheeld.
De behandeling tijdens het kraambed behoeft ter wille van de perineaalhechting slechts in geringe mate van de later te beschrijven gewone behandeling af te wijken. Aanbeveling verdient het m.i. de beenen door een 8-vormig om de knieën
') Voor de détails zie Treub, Leerboek der gynaecologie. IVe druk, pag. 131.



gebonden handdoek bij elkaar te houden, en hen tijdens mictie, defaecatie of reiniging niet of zoo weinig mogelijk van elkaar te laten verwijderen.
De reiniging van het perineum geschiede tweemaal daags, liefst als afspoeling met gekookt en weer lauw geworden water door middel van een irrigator. Gaat dit om een of andere reden niet, dan wordt de afspoeling vervangen door voorzichtig afbetten met een in slappe sublimaatoplossing (1 op 2000) goed natgemaakte prop ontvette watten. Tegen het perineum wordt een dun compresje van jodoformgaas en daarover het verdere verband gelegd.
Is ook het rectum gehecht geworden, dan moet om den anderen dag, van den derden dag post partum te beginnen, door laxantia (ol. ricini, extr. fluid. cascarae sagradae) gezorgd worden voor zachten stoelgang.
Zoodra de hechtingen pijn doen, of er temperatuursverhooging komt, moet het gehechte perineum zorgvuldig nagezien worden, en hechtingen, wier omgeving eventueel rood of gezwollen is, verwijderd worden. Anders verwijdert men de hechtingen den achtsten dag, en houdt daarna de beenen nog een paar dagen aan elkaar gebonden.
Rectaalhechtingen laat men ongerept; deze snijden door, en worden met de faeces verwijderd.
Tweeërlei omstandigheden kunnen de hechting van het ingescheurde perineum onmiddellijk post partum in den weg staan.
liet kan zijn, dat door gebrekkige verlichting van de kraamkamer of doordien toevallig het hechtmateriaal niet bij de hand is, de hechting öf bezwaarlijk geschieden kan, öf althans niet dadelijk kan plaats hebben. In deze en analoge gevallen is er geen bezwaar, om de perineorraphie eerst na 20 uur bij daglicht te verrichten. Genezing per primam intentionem wordt daarna even goed verkregen als bij de onmiddellijke hechting van den gescheurden bilnaad.
Van meer beteekenis zijn echter de omstandigheden, die eene onmiddellijke perineorraphie, ook al zou deze op geene technische bezwaren stuiten, ongeraden maken. Dat zijn



degene, die de kans op genezing per primam intentionem gering maken of zelfs eene onmiddellijke sluiting der perineaalwonde niet volkomen ongevaarlijk doen zijn.
Het eerste zal vooral voorkomen bij sterke oedemateuse zwelling van het perineum, en daar waar tamponnade van den uterus post partum heeft plaats gehad; het tweede dan, wanneer reeds tijdens den partus infectie van het genitaaikanaal bestond of waarschijnlijk was, dus b.v. wanneer stinkende afscheiding aanwezig was of temperatuursverhooging der vrouw waar te nemen viel.
Dan is het zeker voorzichtiger en dus aan te raden de perineaalhechting niet dadelijk, of slechts enkele uren na de baring te verrichten, maar deze tot later uit te stellen. Echter dient men haar weer niet uit te stellen, totdat de wondgenezing tot litteekenvorming gevoerd heeft, doch men verricht dan, wanneer althans de algemeene gezondheidstoestand der vrouw daartegen geen bezwaar oplevert, de z.g. secundaire perineorraphie den tienden, uiterlijk den elfden dag post partum.
Voor de, trouwens zeer eenvoudige techniek dezer operatie zie men de leerboeken der gynaecologie. ')
') Treub, 1. c. pag. 115.



HOOFDSTUK V.
Baring bij deflexieliggingen.
(Aangezichts- en voorhoofdsliggingen)
Wanneer de schedel zich, hetzij dan primair of secundair, in aangezichtsligging op den bekkeningang plaatst, dan daalt hij gewoonlijk door den bekkeningang met de aangezichtslijn
Fig. 109.
Eerste beweging bij aangezichtsgeboorte. Kin begint dieper te komen (naar B u m m).
(de lijn, die kin, neus en glabella verbindt) in een der schuine afmetingen. Bij het begin der indaling staan voorhoofd en kin vrijwel op gelijke hoogte. Daar echter de loodrechte afstand van de kin tot aan het draaipunt van den schedel, het
17



groote achterhoofdsgat, kleiner is, dan die tusschen dat punt en de streek der groote fontanel, zal de gelijk op beide einden van het vooruitkomende deel van den schedel werkende weerstand van den uteruswand ook hier aan beide einden, aan kin en kruin, ongelijk effect hebben. Het eindpunt van den korteren hefboomsarm, de kin, zal dieper komen te staan dan het andere. De eerste beweging dus van het hoofd bij de aangezichtsgeboorte is, dat de kin dieper indaalt (fig. 109).
Bij de voortbeweging van het hoofd zal wel, evenals bij de schedelgeboorte, ook hier de naar achter gekeerde helft van het aangezicht meer en meer in de sacraaluitholling uitwijken, en dus een draaiing van het hoofd om de sagittale as de tweede, met de vooruitgaande gecombineerde beweging
Fig. 110.
Spildraai bij aangezichtsligging (naar Bumm).
zijn. Zoo goed aangetoond als voor de schedelgeboorte is die rotatie wel niet, doch het is aannemelijk, dat zij ook bij de aangezichtsligging moet voorkomen.
Wel is daarentegen de volgende beweging, de spildraai, ook bij de aangezichtsligging waarneembaar. Bij de verdere



indaling van het hoofd komt ook hier eene accommodatie van den schedel aan de in het bekken beschikbare ruimte tot stand, waarbij de langste schedelafmeting tracht in congruentie te komen *met de grootste beschikbare afmeting van het bekken, waarbij dus de aangezichtslijn zal overgaan in de rechte afmeting van het bekken (fig. 110). Om tweeërlei reden zal hierbij de kin naar voren gedraaid worden. Ten eerste omdat de kin, het diepst staande deel van het hoofd het eerst den spildraai begint, en dan uitwijkt daarheen, waar zij den minsten weerstand ondervindt, d.w.z. onder de symphysis; en vervolgens omdat de groote hersenschedel meer ruimte vinden kan in de sacraaluitholling dan in de voorste bekkenhelft tegen de symphysis aan.
Is de spildraai volbracht, dan wordt de kin zichtbaar in de vulva. Verder en verder komt de kin naar buiten, en daarbij wordt zij tevens door het sterk gerekte zachte bekken naar voren
Fig. lil.
Insnijden van aangezicht (naar B u m m).
geduwd. Dit kan zoo lang geschieden, totdat de tracheaalstreek onder de symphysis staat (fig. 111). Dan zullen daarna het zachte bekken en de vulvairring zoo ver gerekt moeten worden tot de distantia submento-occipitalis door de rechte afmeting



der vulva heen kan gaan, en dan kan het hoofd geroteerd worden om de symphysis, waarbij dus achtereenvolgens neus, oogen, voorhoofd en hersenschedel over het perineum voor
den dag komen.
Na de geboorte van het hoofd valt het van de symphysis af, naar achter terug, en tevens draait zich dan de kin weer naar de zijde, waarheen zij vroeger gericht was (fig. 112).
Fig. 112.
Schedel in aangezichtsligging geboren.
Veel zeldzamer dan de geboorte in aangezichtsligging is die, waarbij het voorhoofd het diepst staat, en vei dei dooi het geheele bekken zoo blijft staan. Het vermoeden moge gewettigd zijn, dat een geringe ontwikkeling van den hersenschedel of een grootere ontwikkeling van den aangezichtsschedel de oorzaak is, dat de door den uteruswand geleverde weerstand hier geen volkomen deflexie van het hoofd doet ontstaan, met zekerheid valt daaromtrent niets te zeggen. Wanneer echter, om welke reden dan ook, het voorhoofd het diepst blijft, dan komt de spildraai gewoonlijk eerst laat tot stand, nadat de schedel sterk gemouleerd geworden is,



en nu het uitstekende voorhoofd dientengevolge onder de symphysis uitwijkt (fig. 113). Dan wordt de schedel uitgedreven, totdat de fossa canina van de bovenkaak onder de symphysis is, en nu wordt door het ad maximum gerekte zachte bekken eerst de streek der groote fontanel en dan het achterhoofd over het perineum geboren. Daarop valt het hoofd
Fig. 113.
Insnijden van schedel in voorhoofdsligging (naar Bumm).
achteruit en komen mond en kin onder de symphysis voor den dag.
De geboorte van den romp onderscheidt zich bij aangezichtsen voorhoofdsligging in geen enkel opzicht van die bij schedelligging.
Bij de deflexieliggingen neemt men niet minder typische vervormingen van den schedel waar als bij schedelliggingen. Het hoofdgezwel vertoont zich bij de voorhoofdsligging geheel op dezelfde wijze, als een ietwat diffuse oedemateuse zwelling, die nu in hoofdzaak tusschen groote fontanel en neuswortel ligt. Dat zoowel het hoofdgezwel als de schedelvervorming reeds zeer vroegtijdig kan optreden, blijkt uit



fig. 114, de photographie van een kind dat gedurende enkele uren, bij gebroken vliezen, in voorhoofdsligging met een zeer klein segment in den licht vernauwden bekkeningang gestaan had en door middel der sectio caesarea geboren is geworden. Bij de aangezichtsligging ontstaat een meer onregelFig. 114. matig oedeem
van de verschillende deelen van het aangezicht ; vooral de lippen en de oogleden en verder de wangen ter hoogte der fossa caninazijn oedemateus en niet zelden ook meer of min
gesugilleerd. Duurt de baring in Aa. lang, en heeft met name de uitdrijvingsperiode lang geduurd , dan krijgt daardoor het kind een zeer wanstaltig uiterlijk (fig. 115 en 116), dat echter evenals
het caput succedaneum van geheel voorbijgaanden aard is.
Van meer beteekenis is evenwel ook hier de vervorming van den schedel zelf. Bij de aangezichtsligging wordt de schedel in verticale en frontale richting gecomprimeerd en in sagittale richting dientengevolge uitgerekt. Daardoor ontstaat dus een schedelvervorming, welke veel gelijkt op degene die
Beginnende schedelvel-vorming bij voorhoofdsligging.



bij de achterhoofdsligging wordt waargenomen (fig. 117).
Bij de voorhoofdsligging krijgt het hoofd, als de baring spontaan doch langzaam afloopt, een geheel anderen vorm. Dan steekt het voorhoofd als een stompe punt uit, zoodat de schedelvorm dan is gelijk fig. 118doetzien.
De prognose voor het kind is bij de geboorte in Aa. of in
Fig. 110.
Fig. 115.
Kind in aangezichtsligging geboren.
Kind in aangeziehtsligging geboren.
V. lang niet zoo gunstig als bij de schedelligging. Bij de aangezichtsgeboorten komt.toch ongeveer 13 % der kinderen dood ter wereld en bij de voorhoofdsgeboorten stijgt zelfs de mortaliteit tot 50°/oVoor de grootere kindersterfte bij aangezichtsgeboorte zullen wel vooral de oorzaken der secundaire aangezichtsligging, en voornamelijk de



vernauwing van den bekkeningang (zie pag. 173) aansprakelijk gesteld moeten worden, en de ligging zelf alleen in zooverre als hier abnormale spildraai grooter gevaar oplevert dan bij achterhoofdsligging.
De enorme mortaliteit bij voorhoofdsligging kan echter slechts ten deele uit diezelfde oorzaken verklaard worden en Fig. 117. Fig- 118.
Schedelvervorming na aangezichts- Schedelvervorming na voorhoofds-
gehoorte (naar B u m m). geboorte (naar B u m m).
het surplus boven de kindersterfte bij Aa. moet op rekening komen van de bovengenoemde moeilijkheden bij den spildraai. Het feit, dat deze eerst geschieden kan wanneer de schedel sterk gemouleerd geworden is, sluit in zich, dat een zeer langdurig uitdrijvingstijdperk onvermijdelijk is, en daarin ligt de reden van het groote gevaar voor het kinderlijke leven. Alvorens de vraag te beantwoorden, wat er gedaan kan worden om de prognose hier te verbeteren, en wanneer dit gedaan moet worden, dient eerst iets gezegd te worden omtrent de beteekenis der abnorme rotatie van den schedel om zijn vertikale as, van den onvolledigen of verkeerden spildraai dus, bij de deflexie-liggingen.



Bij de voorhoofdsligging bestaat, zooals na het gezegde voor de hand ligt, groote kans, dat de spildraai achterwege blijft, doordat de weeënwerkdadigheid uitgeput raakt, eer de schedel sterk genoeg gemouleerd is om den spildraai te kunnen volbrengen. Daar zal dus de diepe dwarsstand van het hoofd veelvuldig voorkomen. Ook bij de aangezichtsligging zal in de eerste plaats gevaar bestaan, dat de spildraai onvolledig blijft, en de aangezichtslijn bij diep ingedaalden schedel dwars blijft staan, des te meer natuurlijk naarmate de kin in den beginne meer naar achter gericht was en de spildraai dus grooter zijn moest, om de kin geheel naar voor te brengen.
Doch ook de verkeerde spildraai komt bij Aa. voor, zij het al niet dikwijls, en die heeft hier veel grooter beteekenis dan bij de schedelligging. Wanneer toch de normale spildraai heeft plaats gehad, de kin geboren, de onderkaak onder de tracheaalstreek tegen de symphysis staat, dan kan de schedel over het perineum roteeren, doordat het hoofd van deflexie in flexie overgaat. Staat echter de kin naar achter, dan zal van eene werkelijke rotatie om de symphysis, waarbij dan b.v. de glabella het draaipunt zou moeten zijn, geen sprake zijn. Immers daartoe zou de deflexie, die reeds maximaal is, nog verder moeten gaan, en dat is eene onmogelijkheid. Dan kan alleen de schedel zonder rotatie door de vulva heen gaan, wat slechts met groot gevaar voor het perineum zou kunnen geschieden. Maar niet in het perineum is hier de grootste moeilijkheid gelegen, doch in de onder deze omstandigheden te beperkte ruimte in het bekken. Geschiedde de uitdrijving van het hoofd op de aangegeven wijze, dan zouden gelijktijdig door de rechte afmeting van het bekken heen gedreven worden de voorachterwaartsche afmeting van den thorax en de distantia sub-occipito-bregmatica van den schedel, zooals een blik op fig. 119 doet zien. Daarvoor is nu de ruimte in het bekken niet groot genoeg, wanneer het kind normaal ontwikkeld, voldragen en levend is. Onder deze omstandigheden wordt dus de baring van de voldragen, niet verkleinde vrucht in deze positie eene absolute onmogelijkheid. Slechts bij zeer kleine



of gemacereerde en daardoor meer samendrukbare vruchten kan op die wijze de schedel geboren worden.
Dat alles leert dus de verschillende momenten kennen, waarmede bij de behandeling der deflexieliggingen rekening gehouden moet worden. Bij de bespreking dier behandeling dient dit voorop gezet te worden, dat wanneer de baring haren regelmatigen gang gaat, hier evenmin als bij de sche-
Fig. 119.
Aangezichtsligging met verkeerden spililraai (naar Bumm).
delligging eenigerlei ingrijpende behandeling noodig is. Dit dient wel in het oog gehouden te worden, wil men geen gevaar loopen van weer te vervallen in de oude fout van te meenen, dat eene deflexieligging per se behandeling en correctie behoeft.
Correctie van de deflexieligging, verandering van eene zoodanige ligging in een andere is slechts onder zeer bepaalde omstandigheden gewenscht of noodig.
De aangezichtsligging kan veranderd worden in een schedelligging of in een voetligging. Het tijdstip, waartoe de baring gevorderd is, beslist over de vraag, welke van de beide liggingen men zal trachten te weeg te brengen.
Verandering van de aangezichtsligging in een schedellig-



ging, met de bedoeling een spontane baring te zien plaats hebben, is slechts dan geïndiceerd, wanneer le de aangezichtsligging secundair is, 2e het hoofd nog niet of nauwelijks in den bekkeningang is ingedaald, 3e de vliezen nog niet gebroken zijn, 4e de baring nog niet ver gevorderd is, de ontsluiting nog niet meer dan 3 a 4 centimeters bedraagt en 5e het bekken niet zoodanig vernauwd is, dat men de baring van een levend voldragen kind onmogelijk moet achten. Dat bij eene primaire aangezichtsligging eene poging om de deflexie van de halswervelkolom op te heffen vruchteloos zijn zal, spreekt na het vroeger medegedeelde van zelf. Weet men zeker, dat men met eene primaire aangezichtsligging te doen heeft, dan moeten derhalve alle pogingen, om daarvan eene schedelligging te maken achterwege blijven. Dikwijls echter zal men daaromtrent in het onzekere verkeeren, en onder die omstandigheden zal men, in de veronderstelling, dat men de meer voorkomende, secundaire aangezichtsligging voor zich heeft, eene voorzichtige poging ter correctie mogen doen.
Wanneer het hoofd reeds in het bekken is ingedaald, dan is correctie der aangezichtsligging volkomen onnoodig en ongewenscht, omdat dan de normale gang van zaken rustig kan worden afgewacht en de poging tot correctie meer gevaar zou opleveren dan het aan de natuur overlaten van de baring.
Zijn de vliezen gebroken, dan bestaat er altijd gevaar, dat bij de verplaatsing van het hoofd boven den bekkeningang een navelstrenglis naast den schedel uitzakt, en daardoor het leven van het kind in gevaar komt.
Is eindelijk de ontsluiting verder dan 3 a 4 centimeters gevorderd, dan heeft het tot stand brengen van een schedelligging weinig zin meer, of kan dit zelfs geheel verkeerd zijn. Met het veranderen der aangezichtsligging in eene schedelligging bereikt men toch in de eerste plaats niets anders dan dat men de voorwaarden voor het indalen van den schedel gunstiger maakt. Maar, ook al houdt men er rekening mede, dat dikwijls daarop tevens de weeën krachtiger worden dan zij voor dien tijd waren, toch is de kans meestal niet



zeer groot, dat dan de schedel nog zal indalen. Immers wanneer de schedel in aangezichtsligging niet indaalt, zal zoo goed als altijd eene wanverhouding tusschen de grootte van het hoofd en de ruimte van den bekkeningang daarvan de oorzaak zijn, en die wanverhouding zal ook blijven bestaan als niet het aangezicht, maar de schedel op den bekkeningang komt te staan. E11 is de ontsluiting nog verder gekomen, tot 7 a 8 centimeters of nog meer, zonder dat het aangezicht indaalt, dan is boven de correctie tot schedelligging met zeer onzeker resultaat, de keering op den voet verre te verkiezen. De oudere methoden, waarbij met de geheele hand of met een hefboom in de baarmoeder gegaan werd, om het hoofd te omgrijpen en de deflexie op te heffen, kunnen dus ook slechts dan in aanmerking komen, wanneer men reden heeft de tangverlossing te verkiezen boven het keeren op den voet. (Zie Zevende Gedeelte, Hoofdstuk VI).
Bestaan nu de besproken voorwaarden voor de correctie eener aangezichtsligging, dan beproeft men die het best op de door Schatz aangegeven wijze, n.1. alleen door uitwendige handgrepen. Men plaatst zich daartoe aan de zijde der vrouw, waarheen de convexe borstkas van het kind gericht is, legt de eene hand op de stuit der vrucht en de andere tegen de convexe voorzijde van den hals en beweegt dan de bovenste hand naar zich toe en de onderste van zich af (fig. 120a) om daardoor de geheele wervelkolom zooveel mogelijk recht te maken. Daarna plaatst men de onderste hand tegen de achterzijde van den schedel en beweegt nu beide handen naar zich toe (fig. 120è) om zoowel de halswervelkolom als den romp weer in de normale flexie te brengen (fig. 120c). Desnoods kan men voor deze correctie de vrouw een oogenblik in narcose brengen, waardoor de manipulatie zeer wordt vergemakkelijkt.
Andere handgrepen, zooals die van Thorn, waarbij men met eene uitwendige hand de deflexie van den romp tracht op te heften en met de andere hand per vaginam opereerende het hoofd om zijn dwarse as draait, zijn daarom niet aanbevelenswaardig, omdat men daarbij gevaar loopt de vliezen



te breken en dan kans heeft de navelstreng te doen uitzakken.
Uit den aard der zaak zal men echter ook niet dikwijls gelegenheid hebben de handgreep van Schatz toe te passen, daar, het zij nogveens herhaald, meestal het hoofd in aangezichtsligging spontaan indaalt.
Straks is er reeds op gewezen, dat als de ontsluiting verder gevorderd en het aangezicht beweegbaar op den bekkeningang staat, de keering op den voet aangewezen en veel beter is dan eene poging tot het tot stand brengen van een sche-
Fig. 120.
abc Uitwendige handgreep van Schatz, ter correctie van aangezichtsligging.
delligging. Is keering op den voet niet meer mogelijk dan zal de vraag overwogen kunnen worden in hoeverre, vóór het aanleggen van de tang, eene correctie der aangezichtsligging wenschelijk is (zie Zevende Gedeelte, Hoofdstuk VI).
Is de schedel in aangezichtsligging ingedaald, dan zullen alleen de in het Zevende Gedeelte te bespreken indicaties voor het aanleggen van de forceps doen besluiten tot handelend optreden. Hoe men dan zal moeten te werk gaan, zal ook daar worden besproken. Reeds hier moge er echter op gewezen worden, dat een voorzichtige en lege artis uitgevoerde poging om met de tang de naar achter gekeerde kin naar voren te draaien , zeker eerst geschieden moet, voor men tot de perforatie



van het levende kind overga. Is het kind dood, en staat de kin naar achter, dan is, bij bestaande indicatie om de baring tot een einde te brengen, zeker de perforatie te verkiezen. Manueel teweeg brengen van den spildraai, door het laag staande aangezicht met de vijf vingers te omgrijpen en zoo de kin naar voren te draaien, kan alleen bij multigravidae met zeer wijde vulva beproefd worden.
Ietwat anders dan met de aangezichtsligging is het met de voorhoofdsligging. De voorwaarden voor het indalen van den schedel zijn daarbij ongunstiger, en het geschiedt dan ook niet zelden, dat, als het hoofd vast in den ingang staat, de indaling niet vordert. Dan zal het aangewezen zijn, het hoofd een anderen stand te geven, om daarmede de indaling te vergemakkelijken, en men heeft dan te kiezen tusschen het te weegbrengen van een aangezichtsligging of van een schedelligging. Aangezien het hoofd hier reeds eenigermate in deflexie is, zal het gemakkelijker zijn, de deflexie te completeeren dan het hoofd in flexie te brengen, en men zal dus verkiezen van de V. een Aa. te maken. Is de weeënwerkdadigheid goed, dan bereikt men dit doel het gemakkelijkst door telkenmale tijdens een wee met twee in de vagina gebrachte vingers het voorhoofd tegen te houden, waardoor het dieper komen van de kin begunstigd wordt. Begint het voorhoofd duidelijk achter te blijven, dan kan de tegendruk tegen den neuswortel uitgeoefend worden, om op deze wijze de kin dieper en dieper te doen komen. Is de weeënwerkdadigheid zwak, dan kan ook onder deze omstandigheden beter het andere middel toegepast worden, dat vooral aanbeveling verdient, wanneer het voorhoofd , met dwars verloopenden voorhoofdsnaad, op den bekkenbodem staat en atonie der baarmoeder de baring doet stilstaan. Dan kan men, meestal uiterst gemakkelijk, van de voorhoofdsligging een aangezichtsligging maken, doordat men twee vingertoppen op de oogkasranden (niet in de oogkassen) plaatst, en daarmee het voorhoofd een cirkelvormige beweging laat maken, zoodanig dat het zich naar boven en naar de zijde, waar de groote fontanel staat, verplaatst. Is de beweging eenmaal aan den gang, dan plaatst men de vingers op de



beide fossae caninae en gaat met de rotatie van den schedel verder, tot men eerst in den mond, later onder de kin kan komen en zoodoende de aangezichtsligging volkomen kan maken.
Wat men dan verder zal hebben te doen, hangt af van het tijdstip der baring, waarop, en van de reden waarom men de correctie der voorhoofdsligging in de aangezichtsligging heeft gedaan.



HOOFDSTUK VI. Baring bij stuitligging
(en voetligging).
Staat de stuit bij het begin der baring boven den bekkeningang, dan zal de indaling, onder den invloed der baarmoedercontracties, meestal zoodanig geschieden, dat de heupbreedte in een der schuine afmetingen van den ingang geplaatst wordt, waar zij de meeste ruimte vindt. Bij volkomen stuitligging zal de uteruswand, die het voorliggende kindsdeel omsluit, een beter aangrijpingspunt hebben aan de puntige voeten dan aan de gelijkmatig ronde billen en dientengevolge zal het sacrum wat dieper komen. Hetzelfde zal in nog hooger mate het geval zijn, wanneer de voeten wel naast de billen liggen, maar op den bekkeningang tegengehouden worden, zoodat dientengevolge een onvolkomen stuitligging ontstaat. Slechts in die gevallen, waarin de beenen bij het begin der baring récht naar boven geslagen waren,, zal de weerstand aan de sacraal- en aan de buikzijde gelijk zijn en dan ook het sacrum niet dieper komen dan de voorvlakte van het bekkenuiteinde der vrucht.
Bij de verdere indaling accommodeert zich ook hier de vrucht aan de in het bekken beschikbare, ruimte. Dikwijls reeds voor dat de vrucht in de door den levator coccyperinealis gevormde spleet binnendringt, en anders zoodra dat het geval is, verricht zij den spildraai, waardoor de heupbreedte in de rechte afmeting van het bekken komt. Daarbij draait, zooals begrijpelijk is, altijd de bil, die reeds eenigszins naar



voren gekeerd was geheel naar voren, en in dien stand gaat de stuit in het zachte bekken. De voorliggende bil komt in de vulvairopening voor den dag en wordt het eerst geboren. Is deze zoover'' uitgedreven dat de trochanter van die zijde onder de symphysis staat, dan veroorlooft het sterk gespannen zachte bekken geen verderen vooruitgang in dezelfde lichting meer. De tegendruk van het gerekte perineum duwt den trochanter stevig onder den schaatnbeensboog, en de
Fig. 121.
Stuitgeboorte.
lendenwervelkolom der vrucht wordt nu zoodanig op zijde gebogen, dat eerst de genitalia en de anus, en daarna ook de andere bil over het perineum geboren worden (fig. 121). Wanneer de armen, zooals gewoonlijk, gekruist op de borst zijn blijven liggen, dan zijn zij middelerwijl reeds in het bekken ingedaald, en nu volgt op de geboorte van de stuit, de indaling der schouders. Ook de schouderbreedte daalt gewoonlijk in een schuine afmeting in, en meestal worden de schouders zonder duidelijken spildraai geboren, doch blijft de rug
18



ietwat naar voren gekeerd. Waren de voeten met de billen ingedaald, dan gaat aan de geboorte der schouders die van de knieën eenigen tijd vooraf. Waren de beenen langs den romp opgeslagen, dan vallen de voeten eerst op het oogenblik , dat de schouders in de vulva voor den dag komen, uit de genitalia.
Het hoofd daalt in met de kin op de borst en met den pijlnaad in een schuine afmeting, de tegenovergestelde aan die, waarin de heupbreedte was ingedaald. Van alle standen van den schedel is dit de gunstigste voor het passeeren van den bekkeningang, omdat daarbij de schedel indaalt als een kegel, die met de punt vooruit gaat. Eerst onder den invloed van het zachte bekken draait de schedel zoodanig, dat de pijlnaad in de rechte afmeting en de kin naar achter komt. Is na de p-eboorte der schouders het hoofd zoover gekomen, dat de
o
grens van achterhoofd en nek onder de symphysis staat, dan wordt door het gespannen perineum het aangezicht, met de kin te beginnen, geboren en komen achtereenvolgens kin, neus, voorhoofd, streek der groote fontanel en eindelijk het achterhoofd voor den dag.
Afwijkingen van dit mechanisme komen slechts op tweeërlei wijze voor. Ten eerste kan het gebeuren, en vooral wanneer de geboorte van den romp door kunstmiddelen verhaast wordt', dat de armen niet gekruist op de borst blijven liggen, doch langs het hoofd opgeslagen worden. Tenzij men met een klein kind of met een buitengewoon wijd bekken te doen heeft, zullen dan wel altijd de later te beschrijven maatregelen ter ontwikkeling der armen noodig zijn.
Vervolgens komt het, zij het dan ook hoogst zelden, voor,
dat de rug, en daarmede het achterhoofd, naar achteren draait,
en dus de beschreven wijze van geboorte van den schedel niet mogelijk is. Dan kan de spontane uitdrijving van den schedel op tweeërlei wijze plaats hebben, nl. of zoo dat de kin en vervolgens het aangezicht geboren wordt, totdat het voorhoofd onder de symphysis staat, waarna dan het achterhoofd over het perineum geboren wordt, of wel zoo dat de kin op den bovenrand der symphysis blijft haken, en dan bet achterhoofd over bet perineum roteert en het hoofd dusdanig



geboren wordt, dat de kin het laatst voor den dag komt. Van die twee, zooals gezegd, zeldzame gevallen is het laatste wel het allerzeldzaamste, maar ook het eerste komt, zoo ooit, haast nooit anders voor dan bij extractie aan het bekkeneinde der vrucht en is zelfs daarbij nog een groote, groote uitzondering.
Het geboortegezwel ontwikkelt zich bij de stuitligging niet, of althans niet in hoofdzaak, aan de bil, maar aan de genitalia, waar de lossere huid gemakkelijk oedemateus wordt. De labia majora zwellen dan tot dikke, soms gesugilleerde lappen op, of wel het scrotum vertoont een sterk oedeem van de huid eveneens met sugillaties, terwijl ook het praeputium sterk oedemateus kan zijn In die gevallen waarin er een primaire onvolkomen stuitligging was, d.w.z. waarbij de beenen van het begin der baring, wellicht reeds van vroeger af, langs het lichaam opgeslagen waren, herneemt het kind, na de geboorte aan zich zelf overgelaten, deze eigenaardige houding (zie fig. 79).
Het mechanisme van de geboorte in voetligging en van de nog zeldzamere knieligging is volmaakt hetzelfde als bij de stuitligging. De voet of knie, die in den ingang gezakt zijn, ondersteunen den invloed der uteruscontracties, waardoor toch reeds de vrucht in een lengteligging gedreven wordt, en eerst als achter den voet of knie (voeten of knieën) het békken der vrucht in den ingang gekomen is, kan eigenlijk pas van een mechanismus partus sprake zijn, en dan heeft men dezelfden toestand als bij de stuitgeboorte (fig. 122 en 123).
De prognose is noch voor de moeder, noch voor het kind even gunstig bij de stuitgeboorte als bij de schedelgeboorte. Voor de moeder ligt dit hieraan, dat de baring meestal langer duurt, en dat vooral het ontsluitingstijdperk langeren tijd in beslag neemt, en vervolgens dat het hoofd geboren wordt, zonder dat het zachte bekken en de vulvairring behoorlijk langzaam gerekt zijn geworden. Door het laatste is, vooral bij primigravidae, de kans op perineaalruptuur veel grooter dan bij de schedelgeboorte zooals reeds op pag. 241 gezegd is. Veel ernstiger echter zijn de gevaren, die het kind tijdens de stuitgeboorte loopen kan. Zoolang het kind nog



geheel in de genitalia is, zijn de gevaren niet ernstiger dan bij de schedelgeboorte, maar zoodra de onderste helft van het kind geboren is, krijgen zij veel meer beteekenis. De navelstrengcirculatie loopt op tweeërlei wijze gevaar. Ten eerste doordat de navelstreng zelf kans loopt van gedrukt te worden tusschen het hoofd en den bekkenring, en ten tweede doordat de placenta reeds gedeeltelijk of zelfs volkomen kan loslaten van den uteruswand, voordat de vrucht geheel ge-
Fig. 122.
Geboorte in voetligging.
boren is. Wanneer dit laatste voorkomt bij een schedelgeboorte, is het van ondergeschikte beteekenis, omdat het kind, welks hoofd geboren is, zoo al niet altijd met groot voordeel, dan toch zonder schade ademhalen kan. Maar bevindt zich het hoofd nog in de genitalia, dan is de zaak geheel anders. Dan kunnen de door zuurstofnood opgewekte adembewegingen geen voordeel, doch alleen nadeel te weeg brengen. Het kind ademt dan geen lucht, doch in het gunstigste geval niets, en meestal bloed, slijm en vruchtwater in. En wan-



neer onder deze omstandigheden de baring niet spoedig tot een einde gebracht wordt, dan bezwijkt het kind zeker. De verdere prognose hangt dus af van de meerdere of mindere gemakkelijkheid, waarmee het kind, hetzij spontaan, hetzij kunstmatig, geheel geboren wordt. In het algemeen zal dus de prognose voor de kinderen slechter zijn bij primigravidae dan bij multigravidae en voorts zal ook de meerdere of min-
Fig. 123.
Geboorte in voetligging.
dere vaardigheid van den obstetricus in dezen beteekenis hebben. De beteekenis van de eventueel aangewende kunsthulp en van het oogenblik, waarop deze aangewend wordt, maakt het moeilijk, de prognose voor het leven van het kind in cijfers juist uit te drukken. Volgens Porak zou de mortaliteit der kinderen bij primiparae ruim 10°/o, bij multiparae ongeveer 3.5°/0 bedragen. Liesker l) vond op 344 gevallen uit de Leidsche kliniek van 1887—95 en uit de Amsterdam-
') C. E. Liesker, Keering bij stuitligging. Diss. Amsterdam, 1903



sche kliniek van 1891—1902 eene mortinataliteit van ruim 16°/0.
Naast het levensgevaar van het kind moet ook in rekening gebracht worden de grootere kans op beschadigingen der vrucht, en wel op laesies van het skelet. Gevaar voor fractuur van de dij bij onhandig en ruw trekken daaraan, en meer nog gevaar voor fracturen van opperarm of clavicula dienen hier genoemd te worden. Over het een zoowel als het ander zal in het Zevende Gedeelte gehandeld worden.
Uit een en ander volgt echter reeds, dat de stuitligging veeltijds therapeutisch handelen noodig zal maken. Hoe de behandeling zijn zal, hangt af van het tijdstip, waartoe zwangerschap of baring gevorderd zijn, en men dient dus allereerst verschil te maken tusschen de behandeling tijdens de zwangerschap en tijdens de baring.
Wanneer men aan het einde der zwangerschap een stuitligging vindt, dan is daarin, onverschillig hoe verder de toestand van bekken of baarmoeder is, mits men met enkelvoudige zwangerschap te doen hebbe, eene indicatie gelegen tot keering op het hoofd. Zooals wij later zullen zien moet, mag en kan die keering alleen geschieden door uitwendige handgrepen. En wanneer de keering op het hoofd gelukt is, zal men door een doelmatig verband hebben te zorgen, dat het hoofd op den bekkeningang gefixeerd blijve. Verder hierover in het Zevende Gedeelte.
De vraag, hoe men de stuitligging tijdens de baring zal hebben te behandelen, laat zich alleen beantwoorden, wanneer men daarbij de verschillende phasen der baring uit elkander houdt.
Is de baring nog slechts in den beginne, de stuit nog boven of nauwelijks in den bekkeningang, de ontsluiting nog gering en zijn de vliezen nog niet gebroken, dan is ook nu de keering op het hoofd door uitwendige handgrepen ten sterkste aan te raden '). Doch zoodra de vliezen gebroken zijn, is deze
') Zie hieromtrent: Dr. R. J. Th. Meurer, Over de prophylaxis van stuitliggingen bij de baring. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn 1899, pag 108, Dr. M. M. de Monchy, Over de prophylaxis van stuitliggingen bij de baring. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1900, I pag. 204 en pag. 494 en Dr. R. J. Th. Meurer, Over de prophylaxis der stuitliggingen. Ibid. pag. 433, en Liesker, 1. c.



operatie af te raden. Immers dan loopt men kans, dat bij de onder deze omstandigheden bovendien moeilijke uitvoerbare verplaatsing van het kind een lis der navelstreng naast den schedel in den bëkkeningang komt, en daardoor het leven van het kind in veel grooter gevaar komt, dan door de stuitligging zelf geleverd wordt.
Bij gebroken vliezen is dus de keering op het hoofd ongeschikt, en onder deze omstandigheden zal men in het begin der baring te kiezen hebben tusschen het afwachten van den spontanen loop der dingen en het prophylactisch afhalen van een voet reeds bij geringen graad van ontsluiting. Dit laatste wordt aanbevolen op dezen grond, dat men, een voet afgehaald hebbende, beter in staat is aan dien voet dan aan de stuit zelf, zoo noodig, het kind te extraheeren en dus de versnelling der uitdrijving meer in zijn macht heeft. In hoever het genoemde onmiskenbare voordeel opweegt tegen de nadeelen, die kunnen ontstaan bij de pogingen, om den voet af te halen — nadeelen, die afhankelijk zullen zijn van de mogelijk daardoor optredende stoornissen in navelstrengen placentair-circulatie — kan slechts door de ervaring worden uitgemaakt. Deze nu heeft geleerd, dat het prophylactisch e afhalen van een voet bij stuitligging, voordat de ontsluiting nagenoeg volkomen is, de prognose voor het kind ongetwijfeld slechter maakt, zoodat deze wijze van doen dan ook niet anders dan afkeuring verdient.
Men zal derhalve, tenzij er eene indicatie tot spoedverlossing is (zie Zevende Gedeelte, Hoofdstuk IV) de baring aan zich zelf overlaten, en ook hier de vrouw laten liggen op die zijde, waarheen de rug van het kind gekeerd is, om het indalen van de stuit, met het sacrum het diepst, te bevorderen. Daalt dan werkelijk de stuit in, dan is daarmede alle reden tot verder ingrijpen voorloopig vervallen.
Doch wanneer ook bij toenemende ontsluiting de stuit niet indaalt, dan is, zoodra de ontsluiting volkomen geworden is, verder afwachten, totdat levensgevaar voor het kind een dringende indicatie tot actief optreden levert, ongewenscht. Heeft toch tot hier toe de weeënwerkdadigheid het indalen van de



vrucht niet kunnen te weeg brengen, dan is het in de hoogste mate onwaarschijnlijk, dat dit alsnog zal geschieden. Met verder afwachten wordt de extractie op zichzelf niet gemakkelijker, en de levenskans van het kind wordt er niet anders dan slechter door.
Wanneer derhalve bij volkomen ontsluiting de stuit nog boven den bekkeningang staat, is het geraden, het kind uit te halen. Zoo men wil, kan men hier, om aan te duiden, dat direct levensgevaar voor het kind als indicatie voor de operatie nog niet bestaat, spreken van eene prophylactische extractie. Weer anders wordt de zaak, wanneer de stuit meer of minder langzaam maar dan toch op voldoende wijze indaalt. Dan zal men zich te houden hebben aan den regel, dat slechts ingegrepen moet worden, als daarvoor een bepaalde indicatie bestaat. Deze indicatie wordt wel bijna altijd alleen geleverd door gevaar voor het kinderlijke leven. Daaromtrent moge hier slechts opgemerkt worden dat een verschijnsel, hetwelk bij hoofdliggingen, zij het ook niet met zekerheid, aanduidt, dat het leven van het kind in gevaar is, n.1. het afloopen van meconium, bij de stuitligging zonder eenige beteekenis is. Bij de schedelligging duidt het afloopen van meconium aan, dat de vrucht actief haar darminhoud heeft ontlast, wat meestal het gevolg is van beginnende asphyxie. Bij de stuitligging daarentegen wordt de endeldarm der vrucht passief leeggeperst, en heeft dus het afloopen van het meconium geen andere beteekenis dan het ontstaan van een geboortegezwel heeft. Leert echter de auscultatie der foetale harttonen, dat het kind in gevaar komt, dan moet het kind geëxtraheerd worden.
Op welke wijze de extractie in de verschillende gevallen het best geschiedt, zal in het Zevende Gedeelte besproken worden.
Komen de billen in de vulva voor den dag, dan dient er in de eerste plaats op gelet te worden, of de navelstreng niet tusschen de beenen der vrucht doorloopt, of niet het kind „op de navelstreng rijdt", zooals de technische term luidt. Is dat het geval, dan maakt men de navelstrenglis wat los, door voorzichtig aan het naar den rug gaande einde te trekken, en zorgt dan, dat de achterliggende bil, bij het door-



snijden over het perineum, door de lis heen glijdt, zoodat trekking aan de streng bij de verdere geboorte van den romp voorkomen wordt.
Nadat de onderste helft van den romp geboren is, kan men de verdere uitdrijving aan de natuur overlaten en is het ook het verstandigst, dit te doen, mits men slechts nauwkeurig acht geeft, of niet het leven van het kind in gevaar komt. Daartoe heeft men in de eerste plaats te zorgen, dat de navelstreng niet sterk gespannen zij, om te voorkomen, dat zij van den navelring afgescheurd worde, of anders de uitdrijving der vrucht bemoeilijke. Men heeft daarvoor slechts een vinger langs den buik der vrucht om de navelstreng heen te brengen, en zich door zacht trekken van den graad van spanning der streng te overtuigen. Is de spanning sterk, dan zal men door voorzichtig trekken de navelstreng wat losser maken. Gelukt dat om een of andere reden niet, dan zal men de streng afbinden en doorknippen, en daarna snel de vrucht uithalen.
Is de streng niet (of niet meer) gespannen, dan heeft men het middel ter controle van het levensgevaar der vrucht in letterlijken zin in de hand. Men heeft toch slechts te letten op de pulsaties der navelstreng. Zoolang deze noch in kracht, noch in frequentie veranderen, kan men de baring aan de natuur overlaten. Maar zoodra daarin verandering komt, is langer afwachten niet meer geoorloofd en moet de vrucht geëxtraheerd worden.
Eindelijk zal, wanneer op de geboorte der schouders niet onmiddellijk die van het hoofd volgt, ook dit lege artis uitgehaald moeten worden, wil men geen gevaar loopen, het kind op het laatste oogenblik der baring te doen stikken.
^ oor de techniek der verschillende manipulaties zie men het Zevende Gedeelte van dit leerboek.



HOOFDSTUK VIL
Baring bij schouderligging.
Algemeene beschrijving van_ tiet baringsmechanisme.
Terwijl de eene soort van dwarsligging, de voetligging, regelmatig en altijd in eene lengteligging overgaat, zoodat het mechanisme der voetgeboorte bij de stuitgeboorte kon besproken worden, is dit niet het geval voor de schouderligging, die gewoonlijk bedoeld wordt, als men van dwarsligging spreekt.
Wel is waar komt ook hier, onder den invloed der uteruscontracties, nu en dan pene verandering der dwarsligging in lengteligging en dan meestal in stuitligging voor, maar deze z.g. spontane keering geschiedt niet dan bij groote uitzondering. Daarnevens komt nu echter, zij het ook als niet minder groote uitzondering, en slechts onder buitengemeen gunstige omstandigheden, eene spontane ontwikkeling van de in dwarsligging verkeerende vrucht voor met een zeer karakteristiek mechanisme. De daarbij waar te nemen veranderingen in de houding der vrucht en in hare plaatsing ten opzichte van liet bekken zijn de volgende.
Ten eerste wordt door de uteruscontracties de dwarsliggende vrucht langs haar lengteas samengedrukt en aangezien de uterus tevens zijn inhoud naar beneden drukt, komt de voorliggende schouder in den bekkeningang, en wordt de naar beneden gekeerde zijde der vrucht convex, de andere concaaf.
Daardoor wordt de verdere indaling voorbereid en mogelijk gemaakt. De schouder daalt daarna dieper in het bekken, terwijl het hoofd boven den bekkeningang wordt vastgehou-



den. Met den schouder gaat echter onvermijdelijk de romp mee, en zal deze werkelijk diep in het bekken kunnen komen, dan moet hij plaats kunnen vinden in de sacraaluitholling, zoodat dus hier op deze wijze de spildraai tot stand komt, waardoor de schouderbreedte in de rechte afmeting van het bekken geplaatst wordt. Nu kan de schouder dieper komen, en ten slotte een plaats vinden onder de symphysis. Zonder uitzondering is dan, reeds lang voordat het zoover gekomen is, de arm, die bij dien schouder behoort, uitgezakt, zoodat in
Fig. 124.
Evolutio spontanea bij schoudergeboorte (naar Bnmm).
deze pliase der evolutio spontanea, de geheele arm met den schouder uit de genitalia voor den dag gekomen is (fig. 124), en de romp de sacraaluitholling opvult.
Verder op dezelfde wijze voortgaan der uitdrijving wordt verhinderd door het hoofd, dat boven den bekkeningang vastgehaakt blijft. Voor de nu volgende vierde beweging, de rotatie om de symphysis, dient dan de bovenkant van den geboren schouder als steunpunt, en onder steeds toenemende verkromming van het kind over zijn zijkant komen achtereenvolgens in het zachte bekken, en verschijnen na volkomen



rekking daarvan in de vulva, de zijkant van den thorax daarna die van den buik, vervolgens een bil, en als deze, al Fig. 125. of niet gelijktijdig met het been of daar¬
door snel gevolgd, geboren is dan komt ook de andere bil voor den dag. Is ook deze eenmaal uitgedreven, dan volgt de verdere romp met den nog achtergebleven arm en schouder onmiddellijk en daalt het hoofd in, op dezelfde wijze als bij de stuitgeboorte beschreven is.
Een van het beschreven ietwat afwijkend mechanisme doet zich soms voor, waarbij ook de tweede schouder geboren wordt en deze zich onder de symphysis plaatst, zoodat dan de zijvlakte van den bovensten arm als draaipunt dient bij de rotatie om de symphysis.
Hoe bij eene dergelijke evolutio spontanea de houding van het kind is, doet de naar eene photografie vervaardigde teekening, aan Ribemont-Dessaignes ontleend, zien (fig. 125).
Behalve deze wijze van spontane geboorte is nog een andere mogelijk, en wel zoo, dat het hoofd in den buikwand zoodanig indrukt, dat buik en hoofd gelijktijdig indalen en het kind dus dubbelgevouwen door het geheele bekken gaat. Van zulk eene baring, conduplicato corpore, geeft fig. 126
eene voorstelling.
Zooeven is reeds gezegd, dat de spontane ontwikkeling slechts onder zeer gunstige omstandigheden kan tot stand komen, en hetzelfde geldt in nog hoogere mate voor de laatstgenoemde wijze van uitdrijving.
Welke die omstandigheden zijn, is gemakkelijk na te gaan. De ruimte in het bekken moet absoluut of relatief zeer groot zijn, anders is het mechanisme volkomen onmogelijk. Derhalve zal het bekken overmatig wijd moeten zijn, of wel het kind buitengemeen klein. Een tweede factor, die gunstig zal wer-
Houding van het kind tijdens evolutio spontanea (Ri benion t-De ssaignes en Lepage).



ken voor het tot stand komen der evolutio spontanea en voor de baring met dubbelgevouwen lichaam absoluut noodzakelijk is, is een groote mate van vervormbaarheid en van weekheid der vrucht.
Fig. 126. '
Geboorte met dubbelgevouwen lichaam (naar Bumm).
De ervaring leert nu inderdaad, dat de spontane geboorte , bij schouderligging in absoluten zin reeds zeldzaam, relatief het zeldzaamst is bij voldragen, levende of pasgestorven kinderen. Meer daarentegen wordt zij waargenomen bij onvoldragen vruchten, en het meest, wanneer de vrucht reeds eenigen



tijd dood en wat men noemt gemacereerd en daardoor kneedbaarder geworden is. En wanneer al een enkele maal op deze wijze een voldragen vrucht ter wereld komt*), zoo maakt toch een blik op fig. 125 duidelijk, dat de kans op levend geboren worden, bij de sterke, zijdelingsche buiging van den romp en den daarmee gepaard gaanden druk op alle buik- en borstingewanden, uiterst gering moet zijn2).
Onmiddellijk op de beschrijving van het mechanisme deispontane schoudergeboorte moet dan ook de waarschuwing •volgen, dat men daarop nooit rekenen mag; dat men, wanneer dit nog mogelijk is, zelfs het begin van de evolutio spontanea moet voorkomen, en waar zij reeds begonnen is, slechts zelden buiten de noodzakelijkheid zal blijven van op andere wijze de baring tot een einde te brengen. Hebben wij dus, ter wille van een goed begrip van het baringsmechanisme, de schouderligging hier besproken, feitelijk zijn wij daarmede geheel buiten het gebied der physiologie gegaan en op dat der pathologie gekomen, zoodat hier eene uitvoerige bespreking der therapie en wel eener zeer actieve therapie moet volgen.
Hoe men de schouderligging zal behandelen, hangt in de eerste plaats af van de phase der zwangerschap of der baring, waarin men haar aantreft, en vervolgens van den toestand van het bekken en van het al of niet voorafgegaan zijn van een of meer baringen. Wanneer men tijdens de eerste acht maanden der zwangerschap eene dwarsligging aantreft, dan is daartegen geene behandeling noodig. Immers de dan nog gemakkelijk verplaatsbare vrucht kan en zal nog voor het einde der graviditeit zoo dikwijls van ligging veranderen, dat
') C. Metzlar. Een geval van natuurlijke geboorte bij schouderligging. Ned Tijdschr voor Verlosk en Gyn. II. pag. 259.
2) Het is dan ook niet anders dan een groot toeval te noemen, dat in mijne kliniek binnen een jaar tijds twee bijna voldragen, levende kinderen door evolutio spontanea werden-geboren. In Van Rooy's raededeeling dier gevallen (Ned. Tijdschr. voor Geneesk. 1908) worden o. a. nog twee andere Nederlandsche waarnemingen, van Dikshoorn en \an Ribbius, aangehaald.



er uiterst weinig kans is, dat de dwarsligging zal blijven bestaan. Voor de multigravida, bij welke, wanneer de vrucht in schedelligging is, de schedel tot aan het begin der baring los boven den bekkeningang blijft staan, kan men, op grond derzelfde redeneering, zich ook gedurende de negende en de eerste helft der tiende maand van behandeling onthouden. Anders is het bij eene primigravida, onverschillig of het bekken normaal of in den ingang vernauwd is, mits slechts de vernauwing niet zoodanig is, dat men de baring van een levend voldragen kind onmogelijk moet achten. Bij haar behoort, als het bekken normaal is, de schedel gedurende de negende maand met de indaling te beginnen. Daarom mag hier de verandering der in een der beide laatste zwangerschapsmaanden gevonden schouderligging in een hoofdligging, door middel van uitwendige handgrepen, niet verzuimd worden. En ook bij vernauwing van den bekkeningang is dit geïndiceerd, omdat ook daar de baring in schedelligging de beste kansen voor moeder en kind oplevert. Daalt dan wellicht ook de schedel niet voor het begin der baring in, dan is men dooide uitwendige keering op het hoofd toch beter gewaarborgd tegen de nadeelige gevolgen, die uit vroegtijdig breken der vliezen bij onverwacht begin der baring kunnen ontstaan.
Bij de multigravida met normaal bekken zal men om dezelfde redenen in de tweede helft der tiende maand de schouderligging in een hoofdligging moeten veranderen. Bestaat er bij eene multigravida vernauwing van den bekkeningang, dan wordt wel de kans op spontane schedelgeboorte geringer en des te geringer, naarmate de baarmoederwand door meer en snel op elkaar gevolgde baringen verzwakt is, naarmate het aantal vroeger geboren kinderen een meerdere grootte van het nog in utero aanwezige kind doet verwachten en naarmate de bekkenvernauwing sterker is, maar toch is ook hier de keering op het hoofd zeker zonder eenig nadeel en misschien van voordeel en moet deze dus verricht worden.
Buiten de ziekenhuispraktijk zal men, omdat in de private praktijk het zwangerenonderzoek vóór de baring om wel begrijpelijke, maar niet te billijken redenen minder geschiedt dan



wenschelijk is, dikwijls de schouderligging eerst ontdekken als de baring begonnen is. Bij de vroeger genoemde factoren, die van beteekenis zijn voor de bepaling van het therapeutisch handelen, voegt zich dan nog: het al of niet gebroken zijn der eivliezen.
In het algemeen kan men nu omtrent de behandeling der schouderligging tijdens de baring dit zeggen, dat in het begin der baring volkomen dezelfde argumentatie geldt, als straks voor het einde der zwangerschap gegeven is, dat dus ook hier de keering op het hoofd is aangewezen. Maar nu met deze restrictie, dat de vliezen nog niet gebroken mogen zijn. Is de vochtblaas gebroken, en dit geschiedt bij de schouderligging, waar liet voorliggende deel niet het ingeperst worden van het vruchtwater in de vochtblaas bemoeilijkt, dikwijls vroegtijdig, dan is de keering op het hoofd gecontra-indiceerd, omdat dan gevaar voor uitzakken van de navelstreng zou ontstaan. En dat is, zooals later besproken zal worden, bij schedelligging eene voor het leven der vrucht zeer bedenkelijke complicatie.
De moeilijkheid, die aan de bovengenoemde indicatie voor keei'ing op het hoofd kleeft, is dan ook niet in den gemakkelijk te controleeren toestand der vliezen gelegen, maar in de aanduiding, dat de keering in het begin der baring is aangewezen. Dit vereischt dan ook eenigen naderen uitleg. Is het bekken normaal, dan zal de keering op het hootd bij primigravidae en multigravidae aangewezen zijn, zoolang de ontsluiting niet meer dan 4 a 5 centimeters bedraagt. Dan toch bestaat er nog groote kans op spontane indaling van den schedel, en weinig gevaar, dat tijdens (al of niet door) de manipulatie, die hier alleen uitwendig geschiedt, de vliezen breken. Is de bekkeningang vernauwd, altijd binnen de bovengenoemde grens, dan zal bij de primigravida en bij de secundigravida dezelfde regel gelden. Bij de eerste is de kans op indalen van het hoofd nog vrij groot, en beproeft men althans, op deze wijze handelende, aan de voor moeder en kind weinig gewenschte keering op den voet met opvolgende extractie te ontkomen. En bij de tweede moet wel is waar rekening ge-



houden worden met de vermindering van de kracht der baarmoedercontracties tengevolge der voorafgegane baring, maar daartegenover staat, dat alle zachte deelen van den baringsweg juist door de vorige baring gemakkelijker rekbaar en minder resistent geworden zijn. En zooals wij later zullen zien, leert de ervaring, dat het eindresultaat dier beide invloeden is, dat bij matige bekkenvernauwing de tweede baring de beste piognose geeft, zoodat het voordeel, in het vooraf gegaan zijn van ééne baring gelegen, het nadeel daarvan overweegt. Dat rechtvaardigt de zooeven gestelde indicatie. Het spreekt van zelf, dat onder alle genoemde omstandigheden de indicatie tot keering op het hoofd des te krachtiger zal worden, naarmate de ontsluiting nog verder van de min of meer willekeurig gestelde grens van 4 a 5 centimeters verwijderd is. Hoe dichter men bij die grens komt, hoe meer bijkomende omstandigheden, die de keering op het hoofd kunnen vergemakkelijken of bemoeilijken (bv. veel vruchtwater, zeer vette buikwand, groote pijnlijkheid), en de meerdere of mindere geoefendheid van den obstetricus de indicatie sterker of zwakker zullen doen zijn. Omgekeerd moet ook gezegd, dat, wanneer men nog ver van de grens verwijderd is, eene korte narcose voor de keering op het hoofd volkomen geoorloofd is.
Veel, zeer veel zwakker wordt echter die indicatie, om niet te zeggen, dat zij hare kracht volkomen verliest, wanneer men met eene multigravida met bekkeningangsvernauwing te doen heeft. Daar is aan den eenen kant de kans, dat het aan de meestal door herhaalde, moeilijke baringen verzwakte baarmoeder gelukken zal den grooteren en harderen schedel te doen indalen, zoo gering, aan den anderen kant zijn de bezwaren van een extractie aan den voet van zoo weinig beteekenis, dat het wel haast altijd vergeefsche moeite en overbodig werk zijn zal, van de schouderligging een hoofdligging te maken.
Ten slotte zij hier nog opgemerkt, dat pogingen om spontane correctie der schouderligging te bewerken door de vrouw te laten liggen op de zijde, waarheen het hoofd is afgeweken,
19



zoo goed als altijd onvruchtbaar blijken, zoodat men, wanneer men werkelijk reden heeft de hoofdligging te verkiezen, het daarop niet mag laten aankomen.
Maar, zooals boven gezegd, juist bij de schouderligging breken de vliezen dikwijls vroegtijdig en de vraag is, wat men dan zal hebben te doen. Aangezien men op spontanen afloop der schoudergeboorte niet rekenen mag, en de keering op het hoofd hier tegen-aangewezen is, blijft er slechts één ding over en dat is: van de schouderligging eene voetligging te maken en het kind aan den voet uit te halen. De eenige moeilijkheid is hier weer het bepalen van het tijdstip, waarop men de keering op den voet heeft te doen. Men moet haar tocb noch te vroeg, noch te laat doen.
Te vroeg doet men in dit geval de keering, wanneer daarop niet dadelijk de extractie kan volgen, of deze moeder of kind of beiden aan noodelooze gevaren blootstelt. Verricht men de keering op den voet, terwijl uithalen van het kind nog geheel onmogelijk is zonder voorafgaande andere, niet geheel ongevaarlijke kunstbewerkingen (ontsluiting beneden 4—5 centimeters), dan moet men de verdere uitdrijving der vrucht aan de natuur over laten. En dan is de kans, een levend kind te zien geboren worden, niet groot.
Wordt de keering gedaan bij eene ontsluiting van 5 7 centimeters, dan is de extractie mogelijk, maar levert gevaar op voor ver gaande verscheuringen der cervix uteri, dus nadeel voor de moeder, en voor bemoeilijkte passage van het hoofd door het ostium, dus levensgevaar voor de vrucht. Slechts waar eene bepaalde indicatie tot het ten einde brengen der baring bestaat, zal men dus onder de beide genoemde minder gunstige omstandigheden reeds tot de keering overgaan en daaraan dan de kunstmatige verwijding van den baar-
moedermond laten voorafgaan.
Te laat begint men aan de keering, wanneer deze door het afwachten moeilijker, d. w. z. in de eerste plaats gevaarlijker voor het kind, geworden is dan noodig was, en veel te laat, wanneer de liggingsverandering der vrucht niet dan met groot gevaar voor de moeder kan geschieden, of zelfs wegens



dat gevaar niet meer geoorloofd is, of om andere redenen onmogelijk wordt. Het laatste doet zich voor, in het zeldzame geval dat de schouder zoo diep is ingedaald en zoo vast in het bekken staat dat terugduwen, zelfs bij de genarcotiseerde vrouw, niet meer gelukt. Maar al is een absoluut onopduwbaar zijn van den schouder een groote zeldzaamheid, daarentegen bestaat er bij diepe indaling van den schouder groote kans dat het aan de keering verbonden gevaar voor de moeder de operatie ongeoorloofd maakt, hetgeen afhangt van den graad van rekking van het onderste baarmoedersegment. Is het onderste baarmoedersegment sterk gerekt, wat men, zooals later uitvoerig besproken zal worden, vooral berkent aan den hoogen stand van den contractiering, dien men hierbij, in schuine richting loopende, voelen en zien kan en waarvan' het hoogste, bij schouderligging aan de schedelzijde gelegen einde ongeveer op de hoogte van den navel staan kan, dan zou zelfs eene poging tot keering ernstig gevaar opleveren voor verscheuring van het bovenmatig gerekte onderste segment. En zulk eene uterusruptuur vernietigt het leven van het kind zeker en brengt dat der moeder in groot gevaar. Deze beide phasen der schouderligging, waarbij dus geen keering gedaan kan of mag worden, noemt men van oudsher verzuimde dwarsligging. Over de daarbij noodige therapie straks.
Eer het echter tot de verzuimde dwarsligging komt, kan de keering moeilijk gemaakt worden door twee omstandigheden: nl. door groote vermindering der hoeveelheid vruchtwater, waardoor de beweegbaarheid van het kind afneemt, en door een zoodanige, al of niet geïsoleerde samentrekking van den contractiering, dat daardoor het terugduwen van het hoofd door dien ring lastig wordt. Hoe langer de baring duurt, hoe meer deze beide hinderlijke omstandigheden zullen optreden, en men moet allerminst meenen, dat de door den contractiering geleverde moeilijkheid zich eerst zal voordoen, nadat de ontsluiting volkomen geworden is Het tegendeel is waar, en de daardoor geleverde bemoeilijking der keering heeft veel grooter beteekenis dan die door het af-



vloeien van het vruchtwater ontstaat. Tegen het laatste zou men kunnen waken door in de cervix een of ander soort van caoutchoucblaas te brengen, die als tampon dient en, zoo men wil, ook ingericht kan worden tot mechanische rekking van het ostium. Het aan die therapie verbonden voordeel weegt echter niet op tegen de moeilijkheden van verschillenden aard, die daarmede, vooral in de private praktijk, gepaard gaan. Het best vermijdt men de gevaren van het te vroeg en van het te laat keeren bij schouderligging, wanneer men zich aan dezen regel houdt, dat men keering verricht, zoodra de hand door het ostium externum heen kan, d. w. z. bij een ontsluiting van 7—8 cM. Voor vaststaan van den schouder behoeft men dan niet te vreezen: dit komt eerst tot stand bij volkomen ontsluiting en bij zeer diepe indaling van den schouder. Hierbij zij opgemerkt, dat de ontsluiting bij gebroken vliezen eerst volkomen wordt, als de schouder reeds bezig is in te dalen
Wanneer de vliezen niet gebroken zijn, kan men zich aan denzelfden regel houden, of wel men kan de volkomen ontsluiting afwachten, om de op de keering volgende uithaling te vergemakkelijken, mits men dan ook de barende geen oogenblik verlaat, om zoodra de vliezen breken de keering dadelijk te kunnen verrichten.
Bij verzuimde schouderligging eindelijk begint men met eene poging om de zelfontwikkeling te doen tot stand komen. Die poging blijft bijna altijd vruchteloos en dient dan als eerste gedeelte van de daardoor noodig wordende operatie, n.1. de scheiding van hoofd en romp, de decapitatie.
Over de techniek der verschillende hier besproken middelen van behandeling zal in het Zevende Gedeelte gesproken worden.
Eerst nu, nadat het mechanisme der geboorte voor de verschillende liggingen besproken is, kan een algemeen overzicht van het baringsmechanisme gegeven worden, want eerst nu kan met enkele woorden gezegd worden, hoe in het wezen der zaak het mechanisme bij alle liggingen gelijk is.



Ten eerste wordt door verandering van den stand of den vorm van het voorliggende deel dit voor de indaling geschikter gemaakt, worden de afmetingen van dat deel in zoo gunstig mogelijke verhouding tot die van het bekken gebracht.
Daarop volgt de indaling, waarbij altijd naast de voortschrijdende beweging een uitwijken in de sacraalholte, die de meeste ruimte en dus den minsten weerstand biedt, valt waar te nemen.
Dan de spildraai, waarbij de vrucht zich zoodanig aan de beschikbare ruimte accommodeert, dat de grootste afmeting van het voorliggende deel in de rechte afmeting van den bekkenuitgang komt.
Eindelijk de, tengevolge van den elastischen weerstand en den tegendruk van het ad maximum gerekte zachte bekken ontstaande, laatste rotatie van het vooruitgaande deel om de symphysis, waarop dan met meer of minder duidelijke herhaling van hetzelfde mechanisme de geboorte van de overige deelen der vrucht volgt.



HOOFDSTUK VIII. N a g e b o o r t e t ij d p e 1* k.
Met de geboorte van het kind en de daaropvolgende scheiding van moeder en kind door het doorknippen van de navelstreng tusschen twee ligaturen (zie Derde Gedeelte) is de baring nog niet afgeloopen. Dan moeten nog de aanhangsels der vrucht, de placenta met de vliezen, uitgedreven worden, moet nog de nageboorte plaats hebben. Zooals reeds vroeger gezegd is, wordt het woord nageboorte niet in dezen zin gebruikt, maar in een onjuisten zin ter aanduiding van datgene, wat na het kind geboren moet worden. Het spraakgebruik volgende, moeten wij dus dit derde tijdperk der baring aanduiden als het tijdperk van uitdrijving der nageboorte.
Van de in dit tijdperk uit te drijven massa heeft de placenta verreweg de grootste beteekenis. Bij de bespreking der waar te nemen verschijnselen dient dan ook vooral de aandacht aan de placenta geschonken te worden. En dan moeten de volgende vragen beantwoord worden. Ten eerste, waar geschiedt de scheiding tusschen uterus en placenta ? Ten tweede, wanneer laat de placenta los? Ten derde, waardoor en op welke wijze komt de loslating der placenta tot stand? En ten vierde, waardoor wordt de van den uteruswand losgeraakte placenta uitgedreven ? Het antwoord op die vragen is niet met voor alle gelijke zekerheid te geven.
De scheiding tusschen uterus en placenta geschiedt in de spongieuse laag der decidua serotina, ter plaatse op plaat II (pag. 32) met Sch. aangeduid. Het grootste gedeelte der pla-



centa materna blijft dus, deels als een overtreksel van de lobben der foetale placenta, deels daar tusschen in zittende aan de foetale placenta, die de hoofdmassa levert, hangen. Dat bij den grooten rijkdom der placenta materna aan bloedvaten, die bij de loslating onvermijdelijk gedeeltelijk verscheurd moeten worden, het loslaten niet zonder eenige, hetzij dan meer of minder sterke bloeding geschieden kan, moge hier reeds gezegd worden.
Het antwoord op de tweede vraag is niet zoo scherp te geven, en zal waarschijnlijk wel nooit zoo goed te geven zijn ook. Men moet zich daarbij bijna uitsluitend behelpen met wat de ervaring, aan het kraambed opgedaan, leert. De resultaten van hierop betrekking hebbende experimenten zijn weinig zeker en afdoende, en het. anatomisch onderzoek van bevroren cadavers, dat op andere punten zooveel licht gegeven heeft, levert hier geen resultaat, dat op algemeene geldigheid aanspraak maken kan. Het laatste vindt daarin zijn grond, dat de klinische ervaring wel met zekerheid dit eene geleerd heeft, dat één bepaald oogenblik in het beloop der baring, waarop de placenta normaliter loslaat, niet bestaat. Somwijlen is de placenta geheel los op het oogenblik, waarop door een laatste wee het kind uitgedreven wordt. En al dadelijk springt in het oog, dat daarmede nog niet bewezen is, dat de loslating niet reeds eenige oogenblikken vroeger heeft plaats gehad, en nog minder dat zij niet reeds eerder is begonnen.
In de meeste gevallen echter gaat het niet zoo, en zit de placenta, nadat het kind geheel is uitgedreven, nog meer of minder volkomen aan den baarmoederwand vast. Hoe lang het dan duurt, eer de scheiding geheel tot stand komt, is zeer verschillend. Binnen de physiologische grens blijvende kan dit tot een half uur è, drie kwartier duren. En dit feit heeft meer practische beteekenis voor de behandeling van het nageboortetijdperk , dan dat het groot gewicht heeft voor de verklaring van den gang van zaken. Voor het laatste heeft vooral waarde het door anatomische onderzoekingen vastgestelde feit, dat na de geboorte van het kind de placenta nog in haar geheel aan den uterus kan vastzitten. En het is juist



Fig. 127.
uit het onderzoek van bevroren cadavers van vrouwen, die in het nageboortetijdperk waren gestorven, dat Pinard en \ arnier ons het ware antwoord hebben leeren kennen op de vraag, waardoor en hoe de placenta van den baarmoeder¬
wand afgescheiden wordt. De eenige kracht, die hier in aanmerking komt, is de contractie van de baarmoederspier en deze doet de verbinding tusschen placenta en uteruswand van den rand, en wel waarschijnlijk gelijk van den geheelen rand, af beginnende verdwijnen.
Dat het inderdaad de uteruscontracties zijn, die de loslating der placenta te weeg brengen, leert een blik op fig. 127 en 128, waardoor tevens duidelijk wordt hoe de samentrekkingen der baarmoederspier dit doen. In fig. 127 zit de placenta nog nagenoeg geheel aan de baarmoeder vast, en men ziet onmiddellijk het verschil in dikte van den uteruswand op de plaats, waar de placenta nog wel en waar die niet meer vast zit. Daar, waar de placenta met den wand samenhangt, is deze dun, het overige gedeelte der baarmoederspier is dik. Deze meerdere dikte is slechts het gevolg van de op de contracties volgende retractie der spier. Dat dit laatste inderdaad juist is, toont fig.
Grootendeels vastzittende 127, waarin de placenta gedeeltelijk placenta (Pinard en Var- losgelaten heeft. Het gedeelte, waarnier^' aan vroeger het nu losse stuk der
placenta gezeten heeft, is ook dik, als de rest, terwijl slechts daar waar de moederkoek nog vast zit, de wand dun is. De gang van zaken is derhalve zeer duidelijk. De baar-



moeder contraheert zich goed en krachtig, maar de contractiegolf stuit tegen de insertieplaats der placenta. Is de verbinding tusschen uteruswand en placenta zeer stevig, dan Fig. 128. kan werkelijk
de contractie-
golf daar dood loopen. Dezen pathologischen toestand zullen wij later bij de pathologie der baring bespreken. Onder normale omstandigheden echter loopt de contractiegolf nog een eind voorbij den rand der placentair-insertie en door deze sterke verkleining van het bed der pla-
Gedeeltelijk losgelaten placenta (Schroeder). centa wordt de scheiding in de spongieuse laag der decidua serotina te weeg gebracht. Eene volgende samentrekking der baarmoeder zal hetzelfde spel herhalen, en zoodoende zal gaandeweg, Van den vastzittenden rand af te beginnen, de geheele moederkoek worden losgemaakt.
Eene vraag, die hier ter sprake dient te komen, is, waardoor de loslating der placenta tijdens de vroegere perioden der baring verhinderd wordt? Dit kan alleen hierdoor geschieden, dat de onder den invloed der baarmoedercontracties verhoogde intra-uterine druk de placenta stevig tegen den baarmoederwand aandrukt en daarmede mechanisch de ver-



binding tusschen uterus en moederkoek vaster maakt. Daardoor wordt het tevens duidelijk, dat er verschil bestaan moet in het tijdstip, waarop de placenta in het eene en in het andere geval begint los te laten. Immers de vulling van het corpus uteri is, wanneer een groot gedeelte der vrucht reeds daaruit verdreven is, verminderd, en al regelt zich de baarmoeder daarnaar door retractie van haar spierwand, toch zal, in het eene geval meer, in het andere geval minder, de verhooging van den inhoudsdruk door de contractie en dus ook de tegendruk van den inhoud tegen den wand gering worden. Daardoor kan het dus gebeuren, dat de placenta geheel loslaat op het oogenblik, dat de vrucht geboren wordt, maar het kan ook zijn, dat zij dan nog geheel vast zit of wel reeds gedeeltelijk los geraakt is. Met recht kon dus straks gezegd worden, dat de tijd der loslating van ondergeschikte beteekenis is.
Voordat Pinard en Varnier door hunne cadaverdoorsneden en vooral door het juiste gebruik van wat daaruit te leeren is, aangetoond hadden, dat de loslating der placenta op de boven beschreven wijze geschiedt, hield men zich aan de leer van Baudelocque, die de manier van loslating wilde herkennen aan de wijze, waarop de moederkoek naar buiten komt. En hier moge, in afwijking van het plan van dit leerboek, eene historische mededeeling ingelascht worden, omdat de leer van Baudelocque, zij het ook niet onder zijn naam, tot nog toe in bijna alle leer- en handboeken als de ware gegeven wordt.
Baudelocque1) schrijft: „De herhaalde pogingen, welke de baarmoeder aanwend, om zich van het kind te ontdoen, zijn gewoonlijk dezelfde, welken de vasthegting van den moederkoek verbreeken, naardien men denzelven bijna altijd, terstond na den uittocht van het kind, aan den mond van dit ingewand aantreft. Deze loslaating begint nu aan het middenpunt, en dan weder aan een der gedeelten van den
') De Verloskunde door den Heer J. L. Baudelocque, enz. vertaald door A. Soek, Dordrecht 1790, II, pag. 209.



omtrek des moederkoeks, hetwelk onderscheiden verschijnselen doet geboren worden.
In de eerste plaats keert zich het binnenste gedeelte van den moederkoek, naardien deszelfs midden voorwaarts wordt gestuwd, naar buiten, zoo, dat de buitenste oppervlakte van dat lighaam een zak vormt, welke met bloed wordt opgevuld, en deszelfs binnenste oppervlakte, die met vliezen en vaten overdekt is, zich eerst aan den ingang der schede vertoont. De moederkoek vormt een bijna evenredige zak, en vertoont zich op dezelfde wijze aan de schede, wanneer dat lighaam zich van de baarmoeder, door die plaats van deszelfs omtrek, welke de afgelegenste van den mond dezes ingewands is, begint los te laaten.
Het een en ander geschiedt op eene geheel verschillende wijze, wanneer de moederkoek zich aan het onderste deel der baarmoeder eerst afscheid, en vooral, wanneer dit lighaam nabij derzelver ingang was vastgehegt. In dit laatste geval krult zich de moederkoek, volgens de lengte der baarmoeder, om, zoo dat dit deel deszelfs groefachtige of buitenste oppervlakte het eerst aanbied, en deszelfs uittogt altijd, door de ontlasting van een weinig vloeibaar bloed, wordt vooral gegaan."
De beide door Baudelocque aangenomen wijzen van loslating der placenta vindt men tegenwoordig aangeduid met den naam van Schultze voor de eerste, en dien van Math ews Duncan voor de tweede. Beiden hebben niet anders gedaan, zooals Duncan zelf ook zegt, dan een teekening van een der gedeelten van Baudelocque's beschrijving gegeven en de door hen voorgestelde wijze, ieder op zijn beurt, als de meest voorkomende aangeduid. Schultze heeft de leer van Baudelocque daarbij alleen nog onjuister gemaakt, doordat hij aan het retroplacentaire haematoom meer beteekenis toekent voor de losmaking der placenta dan aan de baarmoedercontracties1). Maar al is nu Baudelocque's opvatting omtrent
') I. Korswagen. De pbysiologische loslating der placenta. Diss. Amsterdam 1897.



Fig. 129.
de wijze van loslaten der placenta gebleken onjuist te zijn, volkomen juist is zijne waarneming omtrent de wijze, waarop de moederkoek wordt uitgedreven. Dit punt tot straks overlatende komen wij hiermede tot de vierde vraag: waardoor wordt de losgeraakte placenta uitgedreven? Ook hierop is door Baudelocque een juist antwoord gegeven, n.1. deels door de baarmoedercontracties, deels door de pogingen, die de vrouw aanwendt, om den koek naar buiten te persen. Gaat men dit meer in bijzonderheden na, dan luidt het antwoord op de gestelde vraag als volgt. De baarmoedercontractie, die de placenta geheel losmaakt, of anders een der daarop volgende, zal den in de baarmoederholte liggenden moederkoek uit
den uterus verwijderen. Meestal zal echter de contractie der baarmoeder de placenta slechts tot voorbij den contractiering brengen, en daar onder, onverschillig of zij in het onderste uterussegment, in de cervix of in de vagina gekomen is, bevindt zich de placenta niet meer onder den invloed der uterussamentrekkingen. Dan ligt dus de geheele moederkoek, wanneer de vliezen althans nog nergens geheel hebben losgelaten, gelijk in fig. 129 de rechter helft, en zij rust daarbij ten deele op de omgevende zachte deelen , terwijl een ander gedeelte van zijn gewicht door de nog met den uteruswand samenhangende vliezen gedragen wordt. De verdere uitdrijving geschiedt dan öf door
de actief of refiectorisch werkende buikpers, die ook stootsgewijze met hoesten de placenta kan uitdrijven, of wel door de zwaarte van den moederkoek, wanneer de vrouw zich
Geheel losgelaten placenta (Pinard en Varnier).



opricht of opgericht wordt. Doet zich geen enkel van die momenten voor, dan kan de placenta uren lang in de vagina blijven liggen.
De verschijnselen, die men in het nageboorte tijdperk waarneemt, laten zich uit de voorafgaande beschrijving gemakkelijk afleiden. In den regel zijn voor de losmaking der placenta weeën noodig, meestal drie of vier, die echter veel minder pijnlijk zijn dan de laatst voorafgegane barensweeën, zoodat Fig. 130. men die meestal
slechts waarneemt, wanneer men de hand op den uterus geplaatst houdt. Somwijlen kan men door middel van het gezicht waarnemen, dat de placenta uit het uteruslichaam in het onderste segment gekomen is, doordat de moederkoek eene prominentie boven de symphysis vormt, en daar boven al of niet mediaan, eene tweede uitpuiling de plaats van het baarmoederlichaam aan-
Buik na uitdrijving der placenta uit het geeft. Niet dik-
uteruslichaam (Stratz). wij Is echter zal
men dit zoo duidelijk zien, als fig. 130 aangeeft, en nooit wanneer tijdens de wee, die de placenta uitdreef, de fundus uteri door de hand verhinderd werd naar boven te gaan.
Zoodra aan eenig punt de eivliezen tot onderaan van den



baarmoederwand gescheiden zijn, komt het achter de vliezen en de placenta gelegen bloed naar buiten. Geschiedt de uitdrijving op de eerste der door Baudelocque aangegeven wijzen, d. w. z. met den foetalen kant der placenta vooruit, dan komt de bloeding meestal eerst als de moederkoek uit het baarmoederlichaam gedreven is, anders, zooals reeds in het citaat van Baudelocque is medegedeeld, vroeger.
De placenta ziet men eindelijk in de vulva verschijnen of met de foetale zijde vooraan, of met de uterine zijde, of wel met den kant vooruit. Van die drie wijzen van uittreden komt, naar mijne ervaring, de laatste zelden, de eerste het meest voor. Denkt men zich de placenta van fig. 129 in de vulva gezakt, dan heeft men een voorstelling van de eerste wijze van uittreden, terwijl fig. 127 dienen kan ter illustratie van het beginstadium van de tweede door Baudelocque genoemde manier van uittreden der nageboorte.
Van groote praktische beteekenis is de vraag, die nu aan de orde komt: hoe men het nageboortetijdperk dient te behandelen? Wanneer dat tijdperk volkomen normaal en zonder eenige stoornis verloopt, dan is het eenige, wat men te doen heeft, de uitdrijving der van den baarmoederwand losgemaakte placenta te ondersteunen. Dit is daarom gewoonlijk wenschelijk, omdat anders van de reeds vermoeide vrouw eene vrij krachtige inspanning tot persen gevorderd wordt, die men haar op volkomen onschadelijke wijze kan besparen. Men zal zich hier echter voor en boven alles den regel hebben te herinneren, die Baudelocque 1) aldus formuleert: „men moet, volgens de natuurlijke orde, nimmer ondernemen de vrouw van de aanhangselen der vrucht te verlossen, alvorens de moederkoek zich van de baarmoeder heeft afgescheiden".
Wie zich aan dezen regel niet houdt, doch haastig en zonder goeden grond pogingen in het werk stelt, de placenta eerder te verwijderen, zal zich zonder eenigen twijfel te beklagen hebben over bloedingen na de uitdrijving der placenta,
*) 1. c. pag. 211.



die slechts van de te onpas gedane behandeling afhankelijk zijn, en de vrouw dus noodeloos verzwakken of zelfs in gevaar brengen.
Hoe kan men echter weten, of de placenta reeds uit het baarmoederlichaam gekomen is, en tot hoe lang mag men daarop wachten?
Somwijlen, maar niet dikwijls, zal men het uitgestooten zijn der placenta kunnen constateeren aan den eigenaardigen vorm van den buik, die in fig. 130 is voorgesteld. In de meeste gevallen zal men echter naar andere symptomen hebben om te zien. Als zoodanig kunnen dienst doen de weeën, die men na de geboorte van het kind heeft waargenomen, hetzij doordat men de contracties met de hand gevoeld heeft of door kreunen van de vrouw daarop opmerkzaam gemaakt is. Vervolgens, tot op zekere hoogte, de bloeding. Zooals boven gezegd is, levert bij gelijkmatig van alle zijden tot stand komende loslating der placenta het optreden eener meestal geringe bloeding gewoonlijk het bewijs van de uitstooting van den moederkoek, of maakt die althans hoogst waarschijnlijk. Wanneer echter de onderrand der placenta laag reikt, dan kan die bloeding, zooals ook reeds gezegd is, al bij de eerste nageboortewee optreden. Een gemakkelijk criterium levert de uitwendige palpatie. Wanneer men de hand vertikaal op den buik plaatst, zoodanig dat de ulnairzijde onder het corpus uteri dwars over den buik komt, en dan den buikwand indrukt, dan ziet men, wanneer de placenta nog in het corpus uteri ligt, de uit de vulva hangende navelstreng in de vagina teruggetrokken worden. Ligt de placenta in het onderste uterussegment of nog lager, dan blijft de navelstreng stil liggen, of komt zelfs wat meer voor den dag. Maar ook dit criterium is niet volkomen betrouwbaar, het geeft een onjuist resultaat, wanneer de placenta wel uitgedreven is, doch de vliezen nog zeer stevig met den uteruswand verbonden zijn.
Nemen wij aan, dat uit de genoemde criteria gebleken is, dat de placenta uit het corpus uteri verwijderd is, dan is de verdere behandeling zeer eenvoudig. Men omgrijpt met de volle hand den fundus uteri en drukt de baarmoeder



langzaam, maar zoo noodig met eenige kracht, in de richting van den bekkeningang een eindweegs naar beneden. De drukkende hand neemt dus eenvoudig de rol van de buikpers over, en men gebruikt het corpus uteri alleen als den zuiger, waarmede men een spuit (hier cervix en vagina) van haar inhoud (hier de placenta) ontdoet. Daardoor komt de moederkoek in of geheel buiten de vulva. Of wel men kan, zooals Kouwer verkiest, de hand onder het corpus uteri plaatsen en de placenta uit het zichtbaar of voelbaar daardoor opgevulde onderste uterussegment naar beneden strijken en haar zoo naar buiten doen komen. Men vat dan de placenta met behoorlijk gereinigde hand beet, haalt haar zoo noodig, geheel naar buiten, en draait haar, zonder er verder aan te trekken, steeds in dezelfde richting om. Daarmede rolt men de achteraan komende vliezen tot een resistentere streng op, verscheurt door dit in elkander draaien geleidelijk den nog tusschen de vliezen en den baarmoederwand bestaanden samenhang, en ziet dan gewoonlijk den rest van den eivlieszak in eens uit de vulva glijden. Scheuren desniettegenstaande de vliezen af, dan pakt men het ineengedraaide, afgescheurde einde met een klempincet, en verwijdert den rest door in dezelfde richting verder te draaien. Daarmede is het nageboortetijdperk en dus de geheele baring afgeloopen.
Hoe lang mag men nu de spontane loslating der placenta afwachten, en hoe moet men zich tijdens dat afwachten gedragen? Op de eerste vraag een nauwkeurig antwoord te geven, daarbij afziende van alle mogelijke, ook van de veel voorkomende stoornissen in het derde tijdperk, is niet te doen. De om zijn snedige uitdrukkingen bekende Pajot heeft eens gezegd „1 obstétrique n'est pas une affaire d'horlogerie", en wanneer men als absoluten maatstaf een zeker aantal minuten neemt, waarin de uterus zich van de placenta moet hebben ontdaan, dan begaat men, althans in theorie, zeker een fout. Maar in de practijk kan men het zonder een, zij het ook eenigszins willekeurig gekozen tijdgrens moeilijk doen. Kwaad doet men daarmede niet, mits de tijd niet te kort genomen worde. Men wachte derhalve, zoo het niet duidelijk is, dat de



placenta eerder uitgestooten is, minstens een half uur, liever nog tot drie kwartier na de geboorte van het kind. Heeft zich dan de uterus nog niet door eigen kracht van de placenta ontdaan, dan is het wel is waar wel mogelijk, maar toch weinig waarschijnlijk, dat dit nog geschieden zal.
De gedragslijn gedurende dien tijd wordt niet door iedereen op dezelfde wijze vastgesteld. Sommigen zijn van meening, dat voortdurend zacht wrijven van den fundus uteri noodig is, om te groote verslapping van de uterusspier en daarmede uitwendige of inwendige bloeding te voorkomen. Anderen, en met name de obstetrici uit de Pransche school, verlangen , dat de navelstreng gespannen gehouden worde, zonder dat er evenwel aan getrokken wordt. Van het eerste voorschrift kan men slechts zeggen, dat het als algemeene regel, beiden partijen, de kraamvrouw zoowel als den medicus, noodelooze verveling bezorgt. Maar het tweede verdient ongetwijfeld afkeuring. Wanneer men zich aan den door Pajot kort geformuleerden raad, „tendre et attendre" houdt, dan zal de spanning van de navelstreng geen kwaad doen. Maar het is duidelijk, dat begrijpelijk ongeduld van de vrouw of van den obstetricus, of van beiden, het „attendre" zal doen vergeten en het „tendre" zal doen ontaarden in krachtig trekken aan de streng. En daarvan kunnen verschillende nadeelen het gevolg zijn; ernstige nabloeding en, wat veel erger is, inversio uteri zijn dientengevolge dikwijls waargenomen. Om dus niemand in de verzoekhig te brengen van te hard te trekken, dient m.i. het spannen van de navelstreng te worden ontraden.
Waar het op aankomt in deze phase van afwachten is, dat men zorgt, dat geen bloeding optreedt. Deze kan zijn een uitwendige en een inwendige. De eerste herkent men door inspectie der genitalia externa, de tweede doordat de weeke fundus uteri stijgt, en de baarmoeder niet als een vrij harde tumor, ongeveer midden tusschen navel en symphysis, te voelen is. Doch voor de controle op de bloeding is voortdurend wrijven van den fundus uteri zeker niet noodig. Wanneer men na de geboorte van het kind de vrouw op den
20



rug gelegd heeft, en zich door inspectie en palpatie er van heeft overtuigd, dat geen bloed van eenige beteekenis uit de genitalia komt, en de uterus zich goed gecontraheerd heeft, dan is het volkomen voldoende, wanneer men aan de vrouw zegt, dat zij moet waarschuwen, als zij iets van bloeding merkt, en af en toe den stand en de hardheid van den uterus met de op den buik geplaatste hand nagaat, en dan tevens nakijkt, of er inderdaad geen uitwendige bloeding is. Het spreekt van zelf, dat, wanneer de vrouw ter wille van een kunstbewerking genarcotiseerd geweest is, men de inspectie der genitalia veelvuldiger zal verrichten. En evenzeer, dat men, wanneer de uterus neiging tot verslapping vertoont, door wrijven de baarmoedercontracties zal opwekken en den toestand van den uterus eenigen tijd zal controleeren. In het laatste geval zal dus de hier aangeraden behandelingswijze meer en meer op de eerstbeschrevene gaan lijken, soms zelfs daarmede volkomen overeenstemmen.
Wanneer nu de placenta niet spontaan uit den uterus komt, nadat de bovengenoemde tijd (1/2 a 8/i uur) verstreken is, of wel, wanneer niettegenstaande het wrijven van den fundus de bloeding voortduurt, en dus een snellere verwijdering der nageboorte wenschelijk wordt, hoe zal men deze dan hebben te bewerkstelligen? Zoo lang men binnen het kader der niet duidelijk pathologische verschijnselen der baring blijft, kan dit met den uitwendigen handgreep van C r e d é geschieden. Men wrijft daartoe den fundus uteri wat krachtiger tot er eene contractie optreedt, omgrijpt dan den fundus met de volle hand, zoo dat de duim aan de voorzijde, de vier vingers aan de achterzijde der baarmoeder komen en knijpt dan krachtig den uterus samen. Wanneer de handgreep van Credé op deze wijze niet gelukt, wat gebeuren kan wanneer de placenta eenigszins vaster zit, of wanneer de uterus niet goed tot contractie te krijgen is, dan omvat men de baarmoeder op dezelfde wijze, maar nu met beide handen, en daarmede gelukt het dan meestal de placenta uit liet uteruslichaam te verwijderen, waarna zij door druk op den fundus uteri uit de vulva geperst kan worden.



Nadat op de eene of andere wijze de nageboorte verwijderd is, overtuigt men zich, dat de uterus goed geretraheerd is en op wrijven door den buikwand heen met een krachtige contractie reageert, en dat er geen bloeding uit de genitalia plaats heeft en dan is de behandeling der baring afgeloopen.
De gevallen, waarin het niet gelukt met den handgreep van Credé de placenta te verwijderen, en die, waarin tijdens het derde tijdperk der baring meer of minder ernstige bloeding, door welke oorzaak ook, optreedt, behooren tot het gebied van de pathologie der baring, en zullen in het daarover handelende hoofdstuk besproken worden.



HOOFDSTUK IX. Kraambed.
Met den naam van kraambed (puerperium) bestempelt men het tijdsverloop tusschen het einde der baring en de zoo volkomen mogelijke restitutio ad integrum der geslachtsorganen. Van een volkomen terugkeer tot den toestand, waarin de geslachtsorganen voor de zwangerschap, althans voor de eerste zwangerschap, zich bevonden, is geen sprake. Zoowel aan den introitus vaginae als aan de portio vaginalis ontstaan bij de baring verwondingen, die blijvende teekens achterlaten, door welke men, zooals vroeger besproken is, de multigravida van de primigravida onderscheidt. Ook het baarmoederlichaam blijft na de baring wat grooter dan het voor de eerste zwangerschap was. Een vast verband tusschen het aantal baringen, dat heeft plaats gehad, en de grootte van den uterus is niet waar te nemen. Gemakkelijk aantoonbaar is het eindelijk meestal, dat ook de vaginaalwanden, en met name de voorste, na een partus niet weer volkomen tot den vroegeren toestand terugkeeren.
Voor zoover nu echter de vroegere toestand der genitalia bereikt wordt, duurt dit het langste voor het corpus uteri. Het oogenblik, waarop de baarmoeder hare volkomen involutie bereikt heeft, is dan ook het einde van het puerperium, zoodat men dit laatste kan deiinieeren als het tijdperk tusschen het einde der baring en de volkomen involutie van den uterus.
Noodig is het, dat men liet kraambed als een afzonderlijk



tijdperk in het leven der vrouw, als een bijzonderen toestand van haar organisme beschouwt, omdat het tot van de gewone zeer afwijkende verschijnselen aanleiding geeft; verschijnselen, die hier geen, doch anders wel degelijk pathologische beteekenis hebben, en waarbij de grens tusschen wat nog physiologisch en wat reeds pathologisch is, niet altijd gemakkelijk te trekken valt.
Beginnen wij, om die verschijnselen na te gaan, allereerst met den toestand der vrouw onmiddellijk na de baring.
Niet zelden krijgt de kraamvrouw dadelijk na afloop der baring, soms zelfs reeds tijdens het nageboortetijdperk, een koude rilling. Daarop bestaat des te meer kans, naarmate zij gedurende de baring, hetzij ten gevolge der inspanning alleen, hetzij ook tengevolge van warme bedekking, warmer geworden en in het zweet geraakt is, en naarmate in de laatste periode der baring of wel bij de daarop volgende reiniging het lichaam verder ontbloot geworden is. Dikwijls echter bestaat daarvoor nog een andere reden. Wanneer men korten tijd na de baring de lichaamstemperatuur bepaalt, dan blijkt deze meestal iets, somwijlen vrij aanzienlijk (tot 38.°5 C., zelden meer) verhoogd te zijn. Zoowel deze temperatuursverhooging als de rilling heeft gewoonlijk niet de minste pathologische beteekenis. De rillingen herhalen zich dan niet en de temperatuur daalt weldra tot de normale.
Is de reiniging en de verdere straks te bespreken behandeling geschied, en ligt de kraamvrouw rustig te bed, dan is een verklaarbaar gevoel van vermoeidheid en behoefte aan rust het eenige, wat de kraamvrouw waarneemt. Ligt zij in eene rustige kamer en vooral dan wanneer de baring tegen of in het begin van den nacht plaats had, dan valt zij gewoonlijk in een verkwikkenden slaap.
In de daaropvolgende dagen zijn dan de volgende, zoo algemeene als locale, al of niet direct van de genitalia uitgaande verschijnselen op te merken.
De lichaamstemperatuur is in het normale kraambed meestal niet of slechts zeer weinig verhoogd. In het eerste geval schommelt zij tusschen 36.°2 's morgens en 37.°3 'savonds,



zooals bij eiken gezonden mensch, die te bed ligt. De bovenste temperatuurgrens reikt echter niet zelden hooger dan het genoemde cijfer, zonder dat inen daarom nog aan pathologische toestanden heeft te denken. Gewoonlijk neemt men aan, dat een enkele maal stijging tot 38° nog binnen het physiologische blijft. Misschien is zelfs dit nog te hoog en is het beter 37,°8 als physiologische grens te stellen, doch in elk geval schijnt het mij toe, dat men verstandig doet de grens zeker niet hooger dan 38° te trekken. Sommige obstetrici meenen dat 38,°2 C. (ik spreek hier en altijd in dit boek, tenzij uitdrukkelijk het tegendeel gemeld is, van okseltemperatuur) als bovengrens moet gelden, en het spreekt wel van zelf, dat de eene grens zoowel als de andere vrij willekeurig getrokken wordt. Maar toch acht ik het beter de lagere grens aan te nemen, omdat men dusdoende minder gevaar loopt, beginnende afwijkingen over het hoofd te zien, en men zijne kraamvrouwen zeker grooter dienst bewijst door haar te voorzichtig, dan door haar niet voorzichtig genoeg te behandelen. En dan dient er nog eens nadruk op gelegd te worden, dat ook een temperatuursstijging tot 38° niet dan een hoogst enkele maal in het normale kraambed mag voorkomen. Dit mag daarom niet, omdat deze temperatuursverhooging in het kraambed wel niet anders dan als resorptiekoorts verklaard kan worden en dat daarbij het onderscheid tusschen een zoogenaamde aseptische en een infectieuse resorptiekoorts moeilijk te maken is en, naar mijne meening, hier althans het verschil meer kwantitatief dan kwalitatief is.
Daar zijn nu twee redenen, waardoor in de eerste 8 a 10 dagen van het kraambed de temperatuur hooger stijgen kan, zonder dat dit eenige verdere stoornis aankondigt. Deze twee redenen zijn le koprostase en 2® hevige gemoedsaandoeningen. Wanneer men er nauwkeurig op let, kan men niet zelden de juistheid van de hieromtrent door Credé scherp geformuleerde opvatting opmerken. Bij temperatuursverhooging tot 39° of hooger, zonder eenige verdere afwijkingen, is dikwijls eene op een laxans volgende ruime ontlasting een afdoend en dus klaarblijkelijk een causaal werkend middel. Ook de



invloed van hevige gemoedsaandoeningen is soms duidelijk waar te nemen, en het recht 0111 daarin de oorzaak der temperatuursverhooging te zoeken, ontleent men in een gegeven geval aan het feit, dat na de eerste verhooging snel weer de normale temperatuur blijvend terugkeert. In beide gevallen kan men ook weer slechts van resorptiekoorts spreken, en de meerdere resorptie zal dan bij de koprostase afhankelijk moeten zijn van de circulatiestoornissen, die liet gevulde S romanum en rectum in het kleine bekken te weeg brengen, en bij de animi pathemata op rekening van de krachtigere hartswerking geschreven moeten worden.
Karakteristieker dan de temperatuur is voor het kraambed de pols. De frequentie van den hartslag is n.1., zoodra de invloed van de inspanning tijdens de baring voorbij is, zeer wisselend, met dien verstande dat af en toe een groote polsfrequentie wordt waargenomen, terwijl overigens in hetzelfde kraambed de polsslag meestal verlangzaamd is tot onder, soms ver onder het gemiddelde. Eene polsfrequentie van 56 of daaromtrent is niet zeldzaam, terwijl men minder veelvuldig een nog aanzienlijker polsverlangzaming, tusschen 40 en 50 slagen per minuut waarneemt. Van deze vermindering der frequentie van den hartslag zijn verschillende verklaringen gegeven. Verandering der arteriëele spanning, die als oorzaak aangezien is, kan moeilijk als zoodanig gelden, daar de een deze vermeerderd, de andere verminderd vindt, en het een zoowel als het ander de polsverlangzaming zou moeten verklaren. Dat van opnemen van vet uit den uterus als oorzaak der polsverlangzaming geen sprake kan zijn, zal blijken uit wat straks over de involutie der baarmoeder gezegd zal worden. Andere even weinig waarschijnlijke en even omslachtige verklaringen ter zijde latende, geef ik als de aannemelijkste en eenvoudigste deze, dat de oorzaak te zoeken is in den minderen arbeid, die van het hart gevorderd wordt. Dat er minder arbeid van het hart gevorderd wordt, ligt aan twee redenen. Ten eerste hieraan, dat de kraamvrouw rustig te bed ligt en geen spierarbeid van beteekenis verricht, en ten tweede, dat de bloedstoevoer naar den uterus in veel geringer



mate noodig is. En van die beide redenen heeft m.i. de eerste verreweg de grootste beteekenis. De hoofdzakelijke grond voor mijne meening is het niet zelden waar te nemen feit, dat na operaties, waarop eveneens absolute rust volgt (onder mijne waarnemingen noem ik slechts ovariotomie, vaginale uterusexstirpatie, supravaginale uterusamputatie, nierexstirpatie), de patiënten, bij ongestoorde genezing, een typischen kraamvrouwenpols vertoonen. Deze verklaring moge juist zijn of niet, het feit der polsverlangzaming staat vast, en levert een gemakkelijk middel ter controle van den toestand der kraamvrouw.
De respiratie wordt, deels door dezelfde oorzaak, deels dooide gemakkelijkere beweging van het diaphragma na ontlediging van den uterus, die diepere ademhaling mogelijk maakt, eveneens verlangzaamd.
Vroeger gold als verschijnsel van het normale kraambed sterke zweetafscheiding. Het is echter gebleken, dat dit slechts een artefact is, te weeg gebracht door te warme bedekking der kraamvrouw. Sinds men de oorzaak der „kraamvrouwenkoorts" niet meer in afkoeling behoeft te zoeken, en dus de prophylactische broeibehandeling achterwege laat, is ook het sterke zweeten verdwenen.
Wel neemt men daarentegen stoornis in de functie van het spijsverteringskanaal waar en dit op verschillende wijzen. Ten eerste is meestal de eetlust verminderd. Voor dit feit is de voor de hand liggende oorzaak wel te zoeken in de bedrust. Daartegenover kan men dikwijls waarnemen, dat, vooral in de eerste dagen van het kraambed, de dorst vermeerderd is, tengevolge van de behoefte, die er bestaat, om het vochtverlies door bloed en zweet tijdens de baring en door de afscheiding uit de baarmoeder tijdens het puerperium te compenseeren. De defaecatie eindelijk is regelmatig vertraagd. Ook hiervoor is ten deele de bedrust aansprakelijk te stellen. Maar voor een ander deel ook de meerdere ruimte, die de intestina in den buik vinden, en die de peristaltiek minder levendig doet zijn, en met name den dikken darm minder in de klem brengt, en dus zijn musculatuur minder tot contractie prikkelt.
De pisafscheiding is tijdens de eerste dagen van het kraam-



bed versterkt, zij het ook meestal in geringe mate. Als gemakkelijk waarneembare kwaliteitsverandering der urine kan men altijd lactosurie aantoonen1), als minder gemakkelijk waarneembare verandering is peptonurie nu en dan aangetroffen. In schijnbare tegenspraak met de vermeerderde afscheiding uit de nieren is de verminderde aandrang tot waterloozing, dien men vrij geregeld waarneemt. De verklaring van dit verschijnsel moet gezocht worden in de gelegenheid, die de blaas na de ontlediging van den zwangeren uterus heeft, om zich gelijkmatiger in alle richtingen, dus in bolvorm te laten uitzetten. Daardoor wordt minder snel dan bij ongelijkmatige uitzetting het gevoel van hinderlijke rekking van den blaaswand en dus van aandrang tot waterloozing opgewekt. Behalve die verminderde aandrang bestaat daarenboven dikwijls bemoeilijking, soms onmogelijkheid van de spontane mictie. Het is duidelijk, dat die niet van dezelfde oorzaken kan afhangen als de verminderde aandrang tot pisloozing.
De oorzaak dier bemoeilijking of geheele verhindering der spontane pisloozing is zeker niet in alle gevallen dezelfde. Dikwijls bestaat de onmogelijkheid om in liggende houding de blaas te ontledigen bij volkomen gezonde vrouwen en bij vrouwen, die althans niet in het puerperium zijn en geen enkele anomalie in den buik of aan de genitalia hebben. Zonder twijfel is dan ook in puerp^ de oorzaak der urineretentie vaak geen andere dan de onmogelijkheid om in liggende houding den sphincter vesicae te doen verslappen, een soort van sphincterkramp, zoo men wil. Daarnaast kan tijdens eene langdurige baring het urethraalslijmvlies zoo gedrukt worden, dat na het ophouden van den druk dat slijmvlies oedemateus gezwollen wordt en die zwelling de spontane mictie althans bemoeilijkt. Eene knikking der urethra kan daarbij voorkomen, wanneer de voorste vaginaalwand sterk naar beneden geschoven is geworden en later de blaashals met het eerste stuk der urethra dientengevolge naar beneden zakt, maar dit heeft
') Marie des Bouvrie 1. c.



toch wel slechts geringe beteekenis onmiddellijk post partum. Eindelijk is van groote beteekenis de vermindering van de kracht van de buikpers, die tengevolge van het ontledigen van den uterus ontstaat, en die zich weer vooral bij de liggende houding der vrouw zal doen gelden. In meerdere of mindere mate werken nu gewoonlijk verschillende oorzaken samen, om in de eerste dagen van het puerperium de urineloozing te bemoeilijken.
Zooals wel vanzelf spreekt, zijn het ten slotte de veranderingen , die de geslachtsorganen zelf in het puerperium ondergaan, welke vooral de aandacht verdienen, en daaronder in de eerste plaats de veranderingen, die in den uterus plaats grijpen. Na de uitdrijving der vrucht is het vergroote, circa 1 kilogram zware uteruslichaam, door het meer of minder gerekte onderste uterussegment met de cervix verbonden, en binnen betrekkelijk korten tijd involveert zich die vergroote baarmoeder tot een volume, dat niet veel grooter is, dan zij voor de eerste zwangerschap bezat. Deze involutie van den puerperalen uterus geschiedt vooral in de eerste dagen van het puerperium zeer snel. Volgens de onderzoekingen van Broers1) komt de verkleining van de uterusspier in het begin van het puerperium tot stand, doordat uit de hypertrophische spiervezelen glycogeen, daarin reeds gedurende den partus aanwezig, in groote hoeveelheid uittreedt en, van het intermusculaire bindweefsel uit, waarschijnlijk na eerst chemisch gewijzigd te zijn, langs de lymphebanen weggevoerd wordt. Bovendien bewerkt ook de vochtresorptie uit het oedemateuse intermusculaire bindweefsel eene verkleining der baarmoeder. Weldra, bij den konijnenuterus aan het einde van den eersten dag van het puerperium, begint naast de glycogeenafscheiding een andere oorzaak der gestadig voortschrijdende spierverkleining zich voor te doen. In sommige der spiercellen ontstaan n.1. kleine vetdruppeltjes, en in de volgende dagen geraakt de glycogeenafscheiding meer en meer op den achtergrond, ter-
') C. W. Broers. De puerperale involutie der uterusspier. Diss. Leiden 1894.



wijl de vet vorming toeneemt. De kleine vetdruppels vloeien samen tot grootere en deze worden door de cellen uitgestooten en in het intermusculaire bindweefsel gedeponeerd. Bij den konijnenuterus komt van den vijfden dag van het puerperium af alleen aan de vetuitstooting eene rol toe in de volumensvermindering der spiercellen. Uiterst langzaam wordt het in de intermusculaire bindweefselmazen gedeponeerde vet langs bloed- en lymphe-banen verwijderd. Ook de hypertrophische spierrok der uterusarteries ondergaat dezelfde veranderingen als de uterusspier zelf, terwijl het lumen dier vaten vernauwd, soms zelfs opgeheven wordt door eene woekering der intima. De venae, met name die van de placentairplaats, thromboseeren en worden definitief gesloten door de bekende z.g. organisatie van den thrombus.
Klinisch neemt men nu van die uterusinvolutie de volgende verschijnselen waar. Door uitwendige palpatie kan men de geregelde verkleining van het baarmoederlichaam opmerken. Onder normale omstandigheden, en slechts daarvan is hier sprake, kan men gewoonlijk den tienden of uiterlijk den twaalfden dag post partum den fundus uteri, door uitwendige betasting alleen, niet meer boven den bekkeningang
waarnemen. AI is het volkomen juist, dat de verkleining dan nog niet zoo groot is, als zij schijnt, en de uterusholte langer is dan zij naar den stand van den fundus te oordeelen zou moeten zijn, welk feit zijn verklaring vindt én in den lageren stand van den geheelen uterus én in het in elkaar gevouwen zijn van het onderste uterussegment, klinisch heeft daarom toch het niet meer uitwendig voelbaar zijn van den fundus uteri op den 10en—12en dag p. p. de beteekenis van een gemakkelijk waarneembaar, zij het ook niet absoluut zeker criterium der normale involutie.
Hierbij dient echter rekening gehouden te worden met den graad van vulling der blaas. Slechts bij ledige blaas vindt men den beschreven stand van den fundus uteri en door toenemende blaasvulling komt de uterus hooger en hooger te staan.
Men kan dan bimanueel het corpus uteri, dat ongeveer de grootte eener vuist heeft, gemakkelijk in anteflexie voelen liggen.



Tevens kan men daarbij waarnemen, dat de portio vaginalis, die van den derden dag af langzamerhand weer beter te voelen wordt, duidelijk, zij het ook nog week en oedemateus, te onderkennen is, en dat het ostium externum gemakkelijk, het ostium internum niet of moeilijk den vinger doorlaat. Van nu af verkleint zich de baarmoeder steeds langzamer, zoodat de volkomen involutie eerst ongeveer aan het einde der zesde week p. p. bereikt wordt. Van de verschillende momenten , die op den duur der uterusinvolutie invloed hebben, heeft vooral beteekenis het zoogen. Bij zoogende vrouwen geschiedt de involutie sneller dan bij niet-zoogende.
Met de uterusspier involveert zich nu zoowel het buitenals het binnenbekleedsel der baarmoeder. Onmiddellijk post partum is het gerekte peritoneum te ruim voor den plotseling verkleinden uterus. Het zit dan ook niet glad, maar gerimpeld om de uterusspier heen. Dit duurt echter slechts korten tijd, en weldra is de peritoneaalbekleeding weer volkomen glad. De involutie schijnt hier op niets anders dan op retractie te berusten. Hier zij tevens opgemerkt, dat de weinig gehypertrophieerde spierwand der tuba en de sterk gehypertrophieerde ligamenta rotunda dezelfde involutie ondergaan als de baarmoedermuskulatuur, terwijl de gerekte breede banden vrijwel gelijkmatig de retractie der baarmoeder volgen.
Van meer beteekenis is de involutie van de binnenbekleeding der baarmoeder. De decidua, waarvan een deel in samenhang met de eivliezen is meegegaan, wordt verder grootendeels afgestooten.
De grens tusschen het gedeelte, dat necrotiseert en afvalt, en dat, wat blijft zitten, is meestal in het ampullaire deel der decidua gelegen, soms echter in de daaropvolgende periphere laag. In elk geval wordt hoogstens wellicht hier en daar de spierwand ontbloot, maar voor het grootste gedeelte blijft deze met een dikkere of dunnere laag decidua bedekt. De zich in de blijvende laag bevindende deciduacellen ontaarden vettig of hyaline, of wel zij schrompelen en van de in de diepte overgebleven klierbuizen uit komt langzamerhand de normale slijmvliesbekleeding van de gelieele uterusholte



terug. In het eene geval komt dit eerder, in het andere later tot stand en eerst daarna ontwikkelt zich weer het vaatnet als vroeger in het slijmvlies.
Hand in hand met de genoemde, slechts door histologisch onderzoek te herkennen veranderingen van de binnenvlakte der baarmoeder gaan gemakkelijk uitwendig waarneembare verschijnselen. Deze bestaan uit vochtverlies uit de baarmoeder. De aard van het bij de oudtijds zoogenoemde kraamzuivering naar buiten komende vocht, gewoonlijk als lochiën of lochiaalsecreet aangeduid, verschilt in de opeenvolgende phasen van het kraambed. Gedurende de eerste twee dagen van het kraambed bestaan de lochiën vrijwel uit zuiver bloed (lochia cruenta), soms met enkele coagula er in. Dan wordt de afscheiding bloederig-sereus en deze lochia sanguinolenta verhezen gaandeweg meer en meer hun bloedgehalte, zoodat zij niet zelden den negenden of tienden dag aan den ouden naam: lochia serosa, volkomen beantwoorden. Meer echter ziet men, dat ook bij deze sereuse lochiaalsecretie het bloed niet geheel ontbreekt, zij het dan ook niet goed gemengd tot sero-sanguinolent vocht, maar meer als afzonderlijk product van eene kleine haemorrhagie herkenbaar. Met name ziet men dergelijke kleine bloedingen, die het gevolg zijn van het loslaten van throinbi die venenlumina afsloten, optreden, wanneer de vrouwen uit het bed komen of zich weer meer gaan bewegen. Onverschillig echter of die bloedsporen wat langer of korter te vinden zijn, verandert ongeveer den elfden of twaalfden dag post partum het karakter der lochiën en wel zoodanig, dat zij meer en meer op etterig secreet gaan gelijken. Deze lochia alba zijn, kwantitatief in de verschillende gevallen zeer wisselend, gemiddeld tot de zesde week post partum, langzamerhand verminderend, aanwezig. Soms houdt de lochiaalsecretie een of zelfs twee weken vroeger op, in andere gevallen duurt zij een a twee weken langer. Noch het een, noch het ander is bepaald pathologisch.
Het spreekt van zelf, dat de lochiën, zooals zij aan de genitalia externa voor den dag komen, niet alleen uit het corpus uteri afkomstig zijn. Bij het bloed en de lymphe uit de op



weg van regeneratie zijnde mueosa voegt zich de afscheiding uit de cervix, benevens produkten, meest wondprodukten, 131- van den vaginaalwand en
van de vulva. Makroskopisch kan men er, als het stadium der lochia cruenta voorbij is, in den beginne dikwijls grootere stukjes decidua in herkennen. Mikroskopisch vindt men er de eerste dagen bloed, deciduacellen en afgestooten vaginaalepitheliën in (fig. 131), terwijl in het stadium der lochia alba de witte bloedlichaampjes, meer of minder in goeen tevens in de lochia
132). Deze laatste kunnen afkomstig zijn van vóór de baring in de vagina aanwezige mikro-organismen, of wel van de genitalia externa naar bin¬
nen gekomen zijn. Voor het normale kraambed heeft deze mikro-flora geene beteekenis.
Omtrent de verschijnselen, waarmede de uterusin volutie gepaard
gaat, moet eindelijk nog opgemerkt worden, dat in de eerste dagen van het kraambed nu en dan pijnlijke uteruscontrac-
Lochiaalsecreet van den eersten dag (F e hling). 1. chromocyten, 2 leukocyten, 3. vaginaalepitheliën, 4. deciduacellen. den staat, de overhand verkrijgen, mikro-organismen te vinden zijn ^fig Fig. 132.
Lochiaalsecreet van den twaalfden dag (Fe h lin g). 1. leukocyten, 2. chromocyten, 3. vaginaalepitheliën, 4. deciduacellen, 5. mikro-organismen.



ties, naweeën, optreden. Deze naweeën zijn des te sterker, naarmate de baring zelf korter geduurd heeft, derhalve neemt men die bij multiparae over het algemeen meer waar dan bij primiparae. Door den prikkel, dien het zuigende kind op den borsttepel uitoefent, worden zij dikwijls opgewekt, ook dan wanneer zij spontaan niet meer worden waargenomen. De spontane naweeën verminderen snel in frequentie en zijn meestal den derden dag voorbij, de door het zuigen opgewekte blijven echter dikwijls nog dagen lang hinderlijk.
Gelijktijdig met den uterus herkrijgen ook de vagina en de genitalia externa zooveel mogelijk den vroegeren toestand. De sterk gerekte vaginaalwand herkrijgt zijn tonus en trekt zich weer samen, zonder echter volkomen de vroegere plooien te vormen. De voorste vaginaalwand, waarvan in meerdere of mindere mate de samenhang met het paravesicale weefsel losser geworden is, krijgt dezen weer geleidelijk terug. In de groote meerderheid der gevallen blijft echter na de baring het onderste gedeelte van den voorsten vaginaalwand in ietwat lossere verbinding met zijn onderlaag, en puilt hetzij steeds, hetzij bij persen eenigermate in de vulva uit. Voor de beteekenis van dit feit, in verband met de eventueele aanwezigheid van eene perineaalruptuur, voor de genese der inversio vaginae zie men de leerboeken der gynaecologie. Kleine vaginaalwandverwondingen en de verwondingen van het hymen genezen snel en zonder grove litteekens.
Het gerekte zachte bekken herkrijgt wonderbaarlijk snel zijn elasticiteit en zijn vorigen vorm, terwijl tevens de labia hun oedemateuse zwelling verliezen en langzamerhand de livide kleur der vulva voor de normale, bleekroode plaats maakt.
Eindelijk herkrijgt ook de buikwand weer zijn vroegere elasticiteit. Dit geschiedt in het algemeen des te volkomener, naarmate de rekking van den buik minder sterk geweest is, en naarmate de zorg voor de kraamvrouw doeltreffender was. Snel op elkaar volgende baringen maken den buikwand buitengemeen slap. De rekkingssporen veranderen op de vroeger besproken wijze, en blijven als meer of minder duidelijke striae albicantes over.



Naast al deze regressieve, den terugkeer tot den vroeger en toestand beoogende veranderingen komt ten slotte in het kraambed eene nieuwe functie van het vrouwelijk organisme tot hare geheele ontwikkeling, of behoort dit althans te doen. Deze functie is de zogsecretie.
Bij de bespreking der zwangerschapsveranderingen is reeds gezegd, dat onder den invloed der aanwezigheid van het bevruchte ei in het vrouwelijke lichaam de borstklieren zich krachtiger gaan ontwikkelen en beginnen te secerneeren, zoodat men in de tweede helft der zwangerschap altijd en in de vroegere zwangerschapsmaanden dikwijls door druk vocht uit de tepels kan doen te voorschijn komen. Eerst aan het einde van den tweeden of in den loop van den derden dag post partum begint de zogsecretie echter werkelijk van beteekenis te worden. Het allereerste secreet lijkt evenwel volstrekt niet op de fijne vetemulsie, die wij als melk kennen, doch is een sereus vocht, waarin onregelmatig verdeelde, gele, brokkelige massa's drijven. Gaandeweg verandert dit z.g. colostrum (de Hollandsche benaming, biest, is slechts voor het colostrum der koe gebruikelijk) in de melk, omtrent welker samenstelling het volgende op te merken valt. De vrouwenmelk is eene blauw-witte dunne vloeistof, die eenigszins zoet smaakt, alkalische reactie vertoont en een specifiek gewicht van circa 1030 heeft. Mikroskopisch vindt men er nagenoeg niets anders in dan zeer kleine, dicht bij elkaar liggende vetbolletjes, de z.g. meikbolletjes, waartusschen enkele witte bloedlichaampjes en wat detritus der klierepitheliën zijn waar te nemen. Door chemisch onderzoek is aan te toonen, dat de vrouwenmelk bevat 2—2,25 °/o eiwit, in hoofdzaak caseïne, 3,5 a 4 % vet, 5 a 6 % melksuiker en 0,5 fl/o verschillende zouten. De nauwkeurige kennis van de chemische samenstelling der melk heeft vooral beteekenis, wanneer men de waarde van kunstmatige voedingsmiddelen voor den zuigeling heeft te bepalen. Daarover zal in het volgende gedeelte gesproken worden.
De wijze, waarop de zogsecretie tot stand komt, kan men nagaan door het onderzoek van het eerste secretieproduct der



borstklier en door het onderzoek der klier zelf1). Het colostrum (fig. 133) vertoont bij mikroskopisch onderzoek: le melkbolletjes van zeer verschillènde grootte, tot groepjes vereenigd
door eene fijnkorrelige tusschenstof, of wel geïsoleerd , en soms door een randje helder of korrelig protoplasma omgeven \g); 2e colostrumbollen, en wel groote typische, geelachtig van kleur, met vetkorreltjes en grootere of kleinere vetbollen zoodanig volgepropt, dat kern noch
protoplasma is waar te nemen, benevens kleinere, meestal alleen met fijnkorrelig vet gevuld (a); van de kleinere toonen enkele neiging tot uiteenvallen («').; 3e kleine epitheliumcellen, in grooten getale tot eene enkelvoudige laag verbonden, meerendeels uit doorschijnend protoplasma bestaande, enkele kleinere of grootere vetdruppeltjes bevattend, hoekig van gedaante of meer den ronden vorm naderend (b), soms ook lagen van grootere, platte epitheliumcellen (e); 4e dezelfde celletjes geïsoleerd, polygonaal of rond, bestaande uit homogeen protoplasma met één of meer vetdruppeltjes (c en g); soms bevinden zich deze celletjes in den toestand van vetdegeneratie, waarbij het protoplasma in een fijnkorrelige substantie is overgegaan en de kern zich als een bleeke, doorschijnende plek onderscheidt (d); 5e enkele leukocyten en 6e overblijfselen van cellen in den vorm van fijne korrels, blijkbaar van celprotoplasma afkomstig, die deels vrij in de vloeistof drijven, deels de vetbolletjes tot groepen vereenigen
') Zie Dr. Catharine van Tussenbroek. Over normale en abnormale melkafscheiding. Diss. Utrecht 1887. Aan deze dissertatie is de in den tekst gegeven beschrijving ontleend.
21
Fig. 133.
Vormbestanddeelen van vrouwencolostrum. (v. Tussenbroek).



en in den vorm van vrije kernen, die ook hier en daar door draden van de genoemde fijnkorrelige stof als aaneengeregen zijn (ƒ).
Dezelfde elementen vindt men in het mikroskopisch beeld van het afschrapsel van eene secerneerende zogklier. Uit een en ander is de conclusie gerechtvaardigd, dat bij het begin der zogsecretie de epitheliumcellen der borstklier in grooten getale en in meerdere of mindere mate vervet worden afgestooten, terwijl een groot gedeelte van de melkbolletjes in het colostrum aanwezig afkomstig is van cellen, die na hare afstooting in het klier vocht zijn opgelost.
Geheel anders wordt het echter in het volgende stadium. Zooals reeds gezegd, vindt men in de melk zoo goed als niets anders dan melkbolletjes. Onderzoekt men de melksecerneerende zogklier zelf, dan vindt men in het lumen der alveoli slechts bij groote uitzondering een afgestooten epitheliumcel, terwijl verschijnselen van celwoekering in de klierepitheliën eveneens ontbreken. In de epitheliumcellen echter treft men druppelvormig vet aan. Zijn de vetdruppeltjes klein, dan vindt men er gewoonlijk meerdere in één cel, onregelmatig door het protoplasma verspreid. Is de vetdruppel grooter, dan ligt hij vóór de kern, naar het lumen van den alveolus gekeerd.
Fig. 134. Deze groote vetdruppels ontstaan wel door
het samenvloeien van verschillende kleinere. Hier en daar ziet men zulk een grooten vetdruppel halverwege in het lumen van den alveolus uitsteken en dus klaarblijkelijk op weg, de cel te verlaten (fig. 134). Eindelijk vindt men cellen, die het vet hebben uitgestooten en van wier voorste gedeelte niets is overgebleven dan ter weerszijde een amnllp nnrficrfilmfltip-e strook nrotonlasma
Zogklieralveoli van ' ® , ,
, (fig. 134a links). Hieruit blijkt dus, dat nu eene puerpera (van v & ' J
Tussenbroek). van melk vorming door oplossing van afgestooten vethoudende epitheliumcellen geen sprake meer is, doch dat de melkafscheiding een werkelijk secretieproces is, waarbij het product van den chemischen arbeid van het



protoplasma langzamerhand in het periphere deel der cel opgehoopt en van daar, uit het cellichaam, in de holte van den alveolus uitgestooten wordt.
Omtrent de herkomst van de bestanddeelen der melk mag worden aangenomen, dat de caseïne en de melksuiker werkelijke omzettingsproducten van de klierepitheliën zijn. Voor het vet bestaan verschillende bronnen. Ten eerste kan dit direct uit het voedingsvet betrokken worden, vervolgens kan het uit het voedingseiwit gevormd worden en eindelijk kunnen voor deze vetvorming ten deele ook de voedingskoolhydraten het materiaal leveren.
De kwantiteit van de zogsecretie hangt van velerlei omstandigheden af. In de eerste plaats van het geregelde ontlasten der geproduceerde melk. Het zoogen werkt op tweeërlei wijze gunstig op de melkafscheiding n.1. door den prikkel, dien de zuigende mond op den tepel uitoefent en die den bloedstoevoer vermeerdert, en door de vermindering van den intraalveolairen druk, die de afscheiding zelf vergemakkelijkt. Heeft geen geregeld zoogen plaats, dan houdt meestal de zogafscheiding snel op.
Vervolgens is de bouw der borstklier een factor van groote beteekenis. In het algemeen zijn aesthetisch fraaie, staande borsten minder geschikt voor de zogsecretie dan hangende borsten. Vandaar dat bij multigravidae de melkafscheiding meestal beter gaat dan bij primigravidae. Krachtige compressie der borsten, die hare ontwikkeling tijdens de zwangerschap en reeds daar vóór verhindert, is natuurlijk een zeer groot beletsel voor de zogsecretie. Vrouwen, die, zooals in sommige streken van ons vaderland geschiedt, er eene bevordering harer schoonheid in zien, de borsten zoo klein mogelijk te houden („zoo plat als een dubbeltje" was althans voor eenige jaren het criterium van schoonheid der Noordhollandsche boerin), zullen op geen goede zogsecretie te rekenen hebben. Het corset, zooals het thans gedragen wordt, aansprakelijk te stellen voor het feit, dat de tegenwoordige jonge vrouwen uit de hoogere standen zoo dikwijls niet in staat zijn hare kinderen te zoogen, is zonder twijfel onrechtvaardig. Het ge-



noemde feit vindt zijn verklaring ten deele in eene erfelijke, slechte ontwikkeling der borstklieren. Deze ongelukkige erfenis wordt mogelijk gemaakt, doordat sinds lang de vrouwen uit luiheid, gemakzucht of angst om haar figuur te bederven zelfs geen pogingen aanwenden, haar kinderen zelf te voeden. Vervolgens is de zoo onvolkomen physieke opvoeding der vrouw uit den hoogeren stand een reden voor de slechte functie der borstklier. Ongetwijfeld komt het toch voor de zogsecretie meer aan op min of meer regelmatige lichamelijke inspanning der vrouw in hare ontwikkelingsperiode dan op krachtigen algemeenen gezondheidstoestand en ook meer dan op de voeding tijdens de graviditeit of de lactatieperiode, zij het ook dat deze laatste voor voortgezette lactatie van beteekenis is. Dat psychische emoties invloed en wel storenden invloed kunnen hebben op de zogsecretie, is een bekend feit. Daarentegen is men in den laatsten tijd meer en meer overtuigd geworden, dat de terugkeerende menstruatie slechts geringe beteekenis voor de lactatie heeft. De kwantiteit zog wordt iets geringer, de vaste stoffen zijn echter in ietwat grootere verhouding aanwezig, en het resultaat van dergelijk voedsel voor het zoogende kind is gewoonlijk eer beter dan slechter.
Eindelijk moet vermeld worden, dat talrijke stoffen, die, waarom dan ook, in het lichaam der moeder ingevoerd worden in het zog overgaan. Men heeft daarmede rekening te houden zoowel bij de keuze van voedings- en genotmiddelen, (met name alkohol), als bij het toedienen van medicamenten, en dan vooral van gemakkelijke oplosbare metaalzouten en alcaloïden. Bij syphilitische zuigelingen kan men van dit feit, dat anders gewoonlijk slechts last veroorzaakt, met voordeel gebruik maken, om het kind, via het moederlijk organisme, kwik toe te dienen.
In aansluiting aan deze bespreking van de physiologie van het kraambed, komt nu de zeer belangrijke vraag aan de orde, hoe de kraamvrouw behandeld moet worden? Bij de beantwoording dezer vraag heeft men rekening te houden met de volgende eischen. Er moet zorg gedragen worden, dat



de genitalia niet tijdens het kraambed geïnfecteerd worden, dat de involutie van de genitalia, enz. zoo veel mogelijk bevorderd worde en dat de verdere functies van het vrouwelijk organisme ongestoord blijven.
Wat het eerste desideratum betreft, daarbij komt het aan op voorzorgsmaatregelen ten opzichte van degene, die de kraamvrouw behandelt, zoowel als ten opzichte van het bij de behandeling gebruikte materiaal. Omtrent de voorzorgsmaatregelen door de behandelende persoon te nemen, verwijs ik naar wat in Hoofdstuk I van het Zevende Gedeelte van dit leerboek gezegd zal worden. Slechts moet er met nadruk op gewezen worden, dat de medicus, die zijn handen en, voor zoover noodig, ook de vrouw nauwkeurig desinfecteert tijdens de baring, en daarna de kraamvrouw overlaat aan eene ouderwetsche (behoeft daarom geen oude te zijn) baker of pleegzuster , die met ongewasschen handen de verdere behandeling overneemt, al uiterst weinig consequent handelt. En toch geschiedt die inconsequentie herhaaldelijk.
Het bij de behandeling gebruikte materiaal moet zooveel mogelijk aseptisch of goed antiseptisch behandeld worden. De toevoeging, zooveel mogelijk, is noodig, omdat het voldoen aan dezen eisch dikwijls op praktische bezwaren van finantiëelen aard zal stuiten. Hoe men te handelen heeft, kan het best uit de volgende beschrijving blijken.
Nadat de placenta is uitgedreven, moet de vrouw, die aan en om de genitalia met bloed, enz bevuild is, gereinigd worden. Men gebruikt daarvoor het best dotten van von Brunss c h e watten, die in lauwwarme slappe sublimaatoplossing (1 op 2000) uitgewrongen zijn. Bij het reinigen der dijen, der nates en van den buikwand kan men zonder gevaar de watten natter laten, wat gemakkelijker is voor de reiniging. In de onmiddellijke omgeving der genitalia echter en bij het reigen van kleine verwonde plaatsen en van de vulva zelf gebruike men slechts goed uitgewrongen watten, om gevaar voor sublimaatintoxicatie te voorkomen.
Heeft men goed uitgekookt en lauw geworden, niet door onuitgekookt water lauw gemaakt, water bij de hand, dan



kan men dit nog beter dan sublimaat gebruiken. Het ligt evenwel voor de hand, dat dit meestal niet liet geval zal zijn. Nadat al het bloed en verdere onreinheden verwijderd en eventueele kleine vulvairverwondingen met wat jodoformpoeder bestrooid zijn, is voorloopig van verdere manipulaties geen sprake. Nadrukkelijk moet gewaarschuwd worden tegen het verrichten van eene vaginaalirrigatie na de normale baring. De ervaring heeft geleerd, dat deze tegen de infectie gerichte behandeling de kans op infectie doet toenemen in plaats van haar te verminderen. Dat men bij de bedoelde reiniging de vrouw zoo min mogelijk zal vermoeien en, om bloeding uit den uterus te voorkomen, zoo weinig mogelijk zal bewegen, spreekt van zelf. Men zal haar daartoe voor de reiniging van de achterzijde van het lichaam eerst op de eene en dan op de andere zijde draaien, en zorgen, dat onder de schoongemaakte zijde een schoone bedbedekking komt. Lag de vrouw tijdens de bevalling op een met een laken bedekt stuk zeil, dan slaat men dit eenvoudig om, en bedekt het met een schoonen handdoek.
Daarna moet tegen de vulva een verband geplaatst worden, om het bloed op te vangen. Men gebruikt als zoodanig liefst groote stukken, met antiseptisch gereinigde handen gescheurde en in een goed sluitenden trommel bewaarde von Brunssche watten, of wel behoorlijk dikke compressen van met dezelfde zorg behandeld hydrophile gaas. Zoo men wil, kan men onmiddellijk tegen de vulva een stukje jodoformgaas leggen of de binnenste verbandlaag met wat jodoform bepoederen. Voor de particuliere praktijk zijn de gesteriliseerde gazen zakjes met houtwol gevuld, die in kraaminrichtingen goed te gebruiken en goedkooper zijn, minder geschikt, omdat hun aanwending daar omslachtiger is. Is op de straks te bespreken wijze ook het buik verband aangelegd en zijn de bevuilde kleedingstukken door schoone vervangen, dan wordt de kraamvrouw, als dat kan, in een ander gereedstaand bed gelegd, of, als dat niet kan, van een schoone, goed glad getrokken onderlaag in hetzelfde bed voorzien.
Van deze aan alle redelijk te stellen eischen voldoende



voorschriften zal men nu dikwijls gedwongen zijn af te wijken. Een eenigszins ruim gebruik van von Bruns'sche watten zal veeltijds te duur zijn, en men zal zich dus meestal op andere wijze dienen te behelpen. Onvoorwaardelijk moet daartoe echter één ding afgekeurd worden, n.1. het gebruik van de vroeger hiervoor in zwang zijnde sponzen. Dat een nieuwe groote, goed uitgeklopte en uitgekookte spons in sublimaatoplossing uitgewrongen voor de eerste reiniging gebruikt wordt, heeft natuurlijk geen bezwaar. Doch wel heeft het bezwaar, dat dan die onvermijdelijk slecht gereinigde spons ook verder gebruikt wordt. Oneindig veel beter dan sponzen zijn dan ook voor de reiniging der kraamvrouw schoone, zachte doeken, in sublimaatoplossing gedoopt en uitgewrongen, te gebruiken.
Meer nog dan voor de reiniging zal voor het vulvairverband het gebruik van watten of hydrophilegaas op finantieele bezwaren stuiten. Dikwijls zal men het daarom met de oudtijds gebruikelijke drie of vierdubbele doeken van oud, dus zacht katoen moeten doen. Daarbij is jodoformbepoedering van het tegen de vulva liggende gedeelte zeer gewenscht. Als de voorraad van die doeken niet zeer groot is, en dezelfde doeken na eenige dagen weer gebruikt moeten worden, moet de doek, na gewasschen te zijn, in schoon water uitgekookt worden.
Het vul vairver band, wat het dan ook zij, moet verwisseld worden, zoodra het sterk met de lochiaalsecretie geïmpregneerd geworden is. Is de secretie sterk, en vooral wanneer zij nog geheel of in hoofdzaak bloederig is, dan gaat aan de applicatie van een nieuw verband eene reiniging der genitalia externa vooraf. In elk geval moet deze reiniging, zoolang er nog afscheiding bestaat, minstens tweemaal per dag op de beschreven wijze geschieden. Na elke mictie of defaecatie, waarbij het verband natuurlijk moet worden weggenomen, volgt eveneens eene reiniging der genitalia externa en van de anaalopening en hare omgeving. Het spreekt van zelf, dat, wanneer de afscheiding gering geworden is en de vrouw weer gaandebeens is, die chirurgische reiniging na mictie- of defaecatie kan achterwege gelaten worden.



De zorg voor de behoorlijke puerperale involutie, die wij in de tweede plaats genoemd hebben, heeft niet op eenzijdige wijze rekening te houden met de involutie van den uterus alleen. Men kan gerust aannemen, dat Küstner recht heeft uit zijne waarnemingen de conclusie te trekken, dat de uterus zich sneller involveert, wanneer de kraamvrouw na 2—3 dagen het bed verlaat, dan wanneer zij 9 of 10 dagen te bed ligt. Maar de conclusie, dat men daarom de kraamvrouwen liefst na 2—3 dagen moet laten opstaan, is daardoor in het minst niet gerechtvaardigd. Immers de ervaring leert zoo overtuigend, dat daardoor het tot stand komen eener voldoende verbinding van den voorsten vaginaalwand met zijn onderlaag verhinderd, en dus het optreden van een prolaps van dien vaginaalwand in de hand gewerkt wordt, dat de gevolgen eener zoo eenzijdige redeneering niet anders dan schadelijk kunnen zijn. Men zal dus de kraamvrouw eenigen tijd te bed laten liggen. Helaas moet hier weer bijgevoegd worden: als dat kan. — Hoe zal men haar laten liggen en hoe lang? Het antwoord op het eerste gedeelte dezer vraag luidt: niet steeds in rugligging en in de eerste dagen zoo stil mogelijk. Hoe minder de vrouw zich beweegt, des te minder kans is er voor loslating van thrombi en dus voor onnoodige bloeding. De raad, de vrouw niet altijd door op den rug te laten liggen, is gegrond op de waarneming, dat door de permanente rugligging gevaar ontstaat, dat de puerperale uterus zijn normalen, sterk geanteflecteerden stand verliest en achterover valt.
De termijn, gedurende welken men de kraamvrouw te bed zal laten liggen, is, afgezien van buitengemeene zwakte of eenigerlei compliceerende omstandigheid, natuurlijk niet scherp te bepalen en wordt in de verschillende landen dan ook zeer verschillend gesteld. ') Hier komt nu een door de ervaring als nuttig bekend volksgeloof op geschikte wijze te pas, en de medici
') Zie C. N. van de Poll. Rust in het kraambed. Alg. vergadering der Ned. Mij. tot bev. der Geneeskunde, Juli 1908, Rotterdam, en Medisch Weekblad 1907, pag. 341.



hebben zoo dikwijls last van medisch volksgeloof, dat zij zeker onverstandig zouden doen, er deze enkele maal niet van te profiteeren. Het volksgeloof leert n.1., dat de negende dag na de bevalling voor de kraamvrouw bijzonder gevaarlijk is, en dat het daarom wenschelijk is, dat zij gedurende negen dagen blijft liggen. Dat de redeneering niet juist is, behoeft geen betoog, maar de wenschelijkheid van minstens negen dagen bedrust is zoo algemeen aangenomen, dat de medicus verstandig doet, zich daaraan te houden. De bewering, in den laatsten tijd vooral van Duitsche zijde gedaan, dat zoo langdurige bedrust het gevaar vergrooten zou van venenthrombose en phlebitis der onderste extremiteiten is, naar mijne ervaring, beslist onjuist. Wanneer de duitsche verloskundigen zooveel meer phlebitis waarnemen, dan zal de oorzaak elders te zoeken zijn dan in de bedrust der kraamvrouwen. Na den negenden dag zal natuurlijk een voorzichtige en met de sociale omstandigheden rekening houdende, verstandige regeling van den duur van het opzitten, het nemen van beweging en den terugkeer tot de gewone bezigheden de plicht van den obstetricus zijn.
Noodig is het echter, dat men ook zorgt voor de behoorlijke involutie van den buikwand, dat men den slappen buikwand steunt, en daarmee tevens de ingewanden de gelegenheid tot gasophooping en daarvan afhankelijke rekking van den buikwand bemoeilijkt. Daarvoor is het aanleggen van een sluitlaken het beste middel. Men kan daarvoor speciale lakens laten maken, of wel een laken zoodanig vouwen, dat het van de symphysis tot aan den ribbenboog reikt. Dit schuift men onder de vrouw door, en spelt daarna de stevig aangehaalde uiteinden op zij van den buik vast. Gewoonlijk is het de kraamvrouw aangenaam, wanneer het sluitlaken goed krachtig aangetrokken wordt. Zeer terecht heeft Czerny, de Heidelberger chirurg, er zijn landgenooten-obstetrici op gewezen, dat het betere figuur, dat de Engelsche multiparae onder zijne patiënten onderscheidt van de Duitsche multiparae, van het gebruik van het sluitlaken post partum afhankelijk is. Eene waarschuwing, om het ook Nederlandsche gebruik van het



z.g. inspelden der kraamvrouwen niet te verlaten, is dus alleszins gerechtvaardigd.
Deels als zoodanig, deels als middel ter voorkoming van stoornis in de involutië der baarmoeder is vervolgens zorg voor ontlasting der urine noodig. De hinder, dien de kraamvrouw van de gevulde blaas ondervindt, doch die dikwijls om de vroeger genoemde redenen (pag. 313) gering is, maakt blaasontlediging noodig, maar bovendien drukt de sterk gevulde blaas het corpus uteri in retroversie en kan dus aanleiding geven tot eene blijvende liggingsafwijking der baarmoeder. Op het programma der aan de kraamvrouw te wijden zorgen^behoort dus het vragen naar de mictie en, waar die niet plaats heeft gehad, het doen tot stand komen der urineontlasting. De eerste 24 uren post partum kan de spontane mictie afgewacht worden, daarna moet ten minste tweemaal in de 24 uren de blaas ontledigd worden. Geschiedt dit niet spontaan, dan kan het inbrengen van den katheter met de bekende voorzorgsmaatregelen daaraan te gemoet komen. Voor men daartoe overgaat, zal men echter niet verzuimen, het middel van Pajot toe te passen. Het helpt wel niet dikwijls, maar, als het helpt, voorkomt het alle onaangenaamheden en gevaren van het katheteriseeren. Dit middel bestaat hieruit, dat men, terwijl de vrouw toegedekt op het ondersteek ligt, en niemand in het bijzonder zijne attentie op haar vestigt, water van een behoorlijke hoogte, dus klaterend, in een kom giet. In gevallen van urineretentie door zuivere sphincterkramp helpt het middel nu en dan, zooals het fluiten van den koetsier helpt om het paard te doen wateren, en gemakkelijk te beproeven is het zeker. Helpt het niet, dan moet de katheter aangewend worden.
Eindelijk volgt uit wat gezegd is omtrent de functie van het darmkanaal der puerpera, dat ook daaraan zorg besteed moet worden. En wel in tweeërlei opzicht. Ten eerste moet, wanneer den derden of vierden dag geen defaecatie heeft plaats gehad, deze kunstmatig te weeg gebracht worden. Een klein glycerine-lavement komt daarvoor in de eerste plaats in aanmerking. Helpt dit niet of niet voldoende, dan is ricinus-



olie (25 gram) of extractum fluidum cascarae sagradae (6—10 gram) aangewezen, en wanneer deze onwerkzaam blijven, komen sterkere laxantia in aanmerking. Zoo noodig moet de toediening dier medicamenten om de twee of drie dagen herhaald worden.
Vervolgens moet het diëet der kraamvrouw geregeld worden. Hij, die op grond van de bewering, dat een kraamvrouw geen „zieke" is, concludeert, dat zij derhalve alles eten mag, wat haar behaagt, begaat een dubbele fout. Ten eerste, dat hij geen rekening houdt met den bekenden verlammenden invloed, dien de bedrust op de functie van maag en darmen heeft, en ten tweede, dat hij vergeet, hoe de meerdere ruimte, die de intestina post partum te hunner beschikking hebben, die functie slechter maakt. Men zal dus aan de kraamvrouw een gemakkelijk verteerbaar voedsel voorschrijven, en haar eerst langzamerhand toestaan, weer tot het gewone eten over te gaan. Een nauwkeurig diëet voor de verschillende dagen voor te schrijven heeft daarom geen zin, omdat bij zulk een voorschrift geen rekening te houden is met de velerlei verschillende omstandigheden, waarin de kraamvrouw verkeeren kan.
De algemeene regel, dien men hiervoor geven kan, komt hierop neder, dat men de kraamvrouw een reconvalescentendiëet voorschrijft, dat langzamerhand tot moeilijker verteerbaar, doch vooral krachtig voedsel overgaat. Naar dien regel zal men zich zoo goed mogelijk onder de verschillende omstandigheden hebben te gedragen.
Over de aan de funtionneerende borstklier te wijden zorgen zal in het volgende gedeelte gesproken worden.



DERDE GEDEELTE. De pasgeborene.
De scheiding van het moederlijke organisme, die het kind na de geboorte ondergaat, en waardoor het gedwongen wordt, zijn parasitisme op te geven voor een meer zelfstandig bestaan , maakt zeer belangrijke veranderingen in zijn physiologische verrichtingen noodzakelijk, die deels onmiddellijk, deels langzamerhand optreden. Van de onmiddellijk optredende veranderingen hebben wij er een besproken n.1. degene, die in de circulatie tot stand komt. Daaromtrent kan dus hier met eene verwijzing naar pag. 55 worden volstaan. Daar ter plaatse is reeds gewezen op de voor het tot stand komen der circulatieverandering zoo beteekenisvolle veranderingen in de wijze van oxygenatie na de geboorte. De oxygenatie door bemiddeling der placenta wordt vervangen door de longrespiratie. Wanneer en waardoor komt nu de eerste ademhaling tot stand ? In de overgroote meerderheid der gevallen geschiedt de eerste ademhaling pas, als het kind geheel geboren is, en wel, niet als rustig ademen zonder geluid, maar schreeuwend. Betrekkelijk zelden schreeuwt het kind reeds, als het hoofd wel, doch de verdere romp nog niet geboren is, en bij geheel normaal beloop der baring begint ook bij stuit- of voetgeboorten de ademhaling niet, voordat het hoofd buiten de genitalia is. Als oorzaak voor de eerste ademfialing komen twee dingen in aanmerking, n.1. de verminderde zuurstoftoevoer door de navelstreng en de huidprikkel, dien het kind ondervindt ten gevolge van zijn verplaatsing uit de baringswegen in de koudere buitenlucht. Ongetwijfeld heeft de laatste



oorzaak de meeste beteekenis, gelijk reeds te vermoeden valt uit het feit, dat de respiratie met schreeuwen, dus met eene uiting van onlust begint. Wanneer werkelijk zuurstofnood in deze groote beteekenis had, dan zou daarvan althans door eene lichte cyanose, aan de respiratie voorafgaande, moeten blijken, en die neemt men in den regel niet waar. Bovendien is, wanneer niet tijdens de uitdrijving de navelstreng, b.v. bij omstrengeling tusschen den nek en de symphysis, in de klem geraakt is, de navelstrengcirculatie nog tot aan het eindo der geboorte en, als de placenta niet onmiddellijk loslaat, ook daarna zeer goed in staat, de oxygenatie in voldoende mate te doen plaats hebben. Waar de huidprikkel, dien het kind ondervindt, minder sterk is of althans minder sterk wordt waargenomen, geschiedt het dan ook een enkele maal, dat liet overigens geheel normale en volstrekt niet asphyctische kind na de geboorte eenige oogenblikken in volkomen apnoe ligt. Toch kan ook natuurlijk de zuurstofnood bijdragen tot het optreden van de adembewegingen. Voor het opwekken der respiratie komt echter geen beteekenis toe aan de dikwijls daarbij genoemde compressie van den thorax tijdens zijne passage door het zachte bekken en door de vulva. Dat die compressie geschieden kan en in meerdere of mindere mate steeds geschieden moet lijdt geen twijfel. Na de uitdrijving zal dus de elastische thorax weer den ouden vorm hernemen en daarmede kan een geringe hoeveelheid lucht in de longen gezogen worden. Maar dit mag niet als het begin der respiratie aangemerkt worden, omdat, wanneer er verder niets ge-, schiedde, de thorax zou blijven gelijk hij is, en noch verdere inspiratie, noch exspiratie zou plaats hebben. Niet zelden komt het nu, ook bij volkomen normaal beloop der baring, mits deze slechts wat lang duurt, voor, dat de respiratie op zich laat wachten, langer dan een enkel oogenblik zooals bij de straks genoemde apnoe, dat het kind dus schijndood geboren wordt. En omdat dit, al komt het begrijpelijk veel meer voor bij pathologisch gestoord beloop der baring, ook zonder dat laatste kan plaats hebben, moet de schijndood van den pasgeborene hier worden besproken.



Men heeft hierbij twee zeer verschillende vormen te onderscheiden, verschillende niet alleen naar de verschijnselen en naar de daaraan verbonden gevaren, maar ook naar de wijze van ontstaan van den schijndood. Veeltijds gebruikt men als synoniem de woorden schijndood en asphyxie en onderscheidt dan, naar het onmiddellijk treffende verschil in huidkleur bij de twee vormen van schijndood, de blauwe asphyxie en de witte asphyxie, waarbij men dan de blauwe als den eersten, de witte als den tweeden graad van asphyxie aanduidt. Deze benamingen, die van een ten eenenmale onjuiste opvatting van het wezen van den schijndood der pasgeborenen uitgaan, kunnen niet anders dan begripsverwarring geven en dienen derhalve te worden verlaten. Men zou kunnen spreken van een blauw en een wit schijndood kind en daarmede de moeilijkheid ontwijken. Mij schijnt het echter verkieslijk, om ook in de terminologie het begrip asphyxie te behouden, en dus te onderscheiden tusschen asphyxie en schijndood van den neonatus. Daarbij zou men dan om der nauwkeurigheids wille moeten spreken van schijndood in engeren zin, doch gemakshalve kan dit achterwege gelaten worden.
Van de asphyxie kan men wel is waar geen twee scherp begrensde soorten onderscheiden, maar toch neemt men haar in verschillenden graad waar. Altijd kan men zich evenwel gemakkelijk overtuigen, dat men met werkelijke asphyxie, met zuurstofgebrek en koolzuurophooping te doen heeft, omdat er een meer of minder duidelijke cyanose bestaat. Is het kind nog slechts in geringe mate asphyctisch, dan is de cyanose niet sterk, de musculatuur der extremiteiten en van den hals niet volkomen slap, ook al maakt het kind geen enkele beweging, en de hartslag is gemakkelijk te zien en te voelen en is gewoonlijk vrij regelmatig. Deze lichte graad van asphyxie, waarvoor de Fransche obstetrici den eigenaardigen term gebruiken, dat het kind „nait étonné", komt vooral voor, wanneer het uitdrijvingstijdperk lang duurt en de om den hals geslagen navelstreng gedrukt geworden is. Wanneer de compressie van de navelstreng sterker was, waardoor dan ook, of wanneer vóór de geboorte van het hoofd op andere wijze



de placentaircirculatie zeer bemoeilijkt werd, b.v. bij langzame uitdrijving van de bovenste romphelft bij stuitgeboorte, in het algemeen wanneer de oxygenatie van het foetale bloed meer en meer gebrekkig wordt, dan gaat de lichte graad van asphyxie geleidelijk in den ernstigen over. Daarbij zijn de huid en de zichtbare slijmvliezen blauwviolet gekleurd, de musculatuur is in volkomen verslapping, zoodat het hoofd heen en weer bengelt zonder eenigen weerstand en de extremiteiten absoluut machteloos in de passief verkregen houding blijven, terwijl de hartslag zwak, onregelmatig en meestal zeer langzaam is.
In beide gevallen kan door de later te bespreken middelen de respiratie aan den gang gebracht worden, bij de lichtere graden van asphyxie altijd en meestal vrij gemakkelijk, en dan is na enkele krachtige adembewegingen al het abnormale verdwenen. In de ernstige gevallen van asphyxie voert de behandeling niet zoo gemakkelijk en lang niet altijd tot het gewenschte succes. Is het laatste wel het geval, dan wordt de hartslag regelmatiger en sneller, de respiratie begint eerst oppervlakkig en langzamerhand krachtiger, de blauwe huidkleur verdwijnt en maakt voor een bleekroode plaats, en daarna worden, terwijl de ademhaling geregeld en dieper wordt, ook de lippen behoorlijk rozenrood. Gelijktijdig daarmee komt ook de spiertonus terug, zoodat in het gunstigste geval daarmede de normale toestand weer bereikt is. Niet zelden blijft echter de respiratie nog geruimen tijd zwak en oppervlakkig, en de kans, dat ten slotte de hartswerking vermindert en onvoldoende wordt en het kind na eenige uren bezwijkt, is dan zeer groot. In andere gevallen gelukt het zelfs niet het zoover te brengen, en vermindert dadelijk, niettegenstaande alle pogingen, die men aanwendt, de hartsbeweging meer en meer en sterft het kind zonder bijgekomen te zijn.
Bij den schijndood (in engeren zin) ziet het kind er geheel anders uit, de huid is bleek, de zichtbare slijmvliezen nog meer, de hartslag is nauwelijks waarneembaar, dikwijls slechts alleen bij auscultatie, maar ook hier bestaat volkomen spierverslapping. De zoo karakteristieke bleekheid bewijst afdoend,



dat men hier niet met asphyxie, met koolzuuroverlading van het bloed, te doen heeft. Wanneer niet bloeding uit de navelstreng de oorzaak eener werkelijke anaemie geweest is, dan berust de schijndood of op eene inwendige, meest intracraniëele bloeding, of op eene ophooping van het bloed in de onderbuiksvaten, ten gevolge van eene vaatparalyse. Slechts de laatste gevallen van dezen toestand, waarop de naam asphyxie dus zeker niet, beter die van collaps past, kunnen genezen, doordat met den terugkeer eener betere bloedsverdeeling het hart ook regelmatiger en krachtiger gaat werken, en de respiratie langzamerhand begint.
Behalve de veranderingen in de functies van hart en longen neemt men aan den pasgeborene het volgende waar. Gewoonlijk komt zeer kort na de geboorte eene ontlediging der blaas tot stand, waarbij de urine met krachtigen straal wordt uitgedreven. Is de voeding voldoende, dan geschiedt de mictie verder ruim, maar weinig regelmatig. Niet zelden vindt men in de luiers, de doeken, waarin de urine opgevangen wordt, de natte plek omgeven door een donkeren bruinrooden ring, of wel ziet men, dat de geheele plek min of meer bruinachtig is. Deze bruine verkleuring is het gevolg van een bij pasgeborenen niet zeldzamen overmatigen rijkdom der urine aan uraten en urinezuur, waarvan men soms de kristalletjes met het bloote oog in de luiers kan zien schitteren. Beteekenis heeft die uraatovervloed slechts in zooverre, dat hij soms aanleiding geeft tot pijnlijke mictie in de eerste dagen, en dat men, wanneer het verschijnsel bij jongens voorkomt, er aan denken moet, dat deze meer kans hebben een calculus vesicae te krijgen.
Ook de darm ontlast zich meestal spoedig na de geboorte van een deel van zijn inhoud, die uit het vroeger beschreven meconium bestaat. Nadat het kind voedsel gebruikt heeft, verandert de kwaliteit van de ontlasting en wordt deze tot de zalfachtige, goudgele, nagenoeg reukelooze faeces van den gezonden zuigeling. Niet zelden geschiedt het, onverschillig op welke wijze het kind gevoed wordt, dat in de overgangsphase van meconium tot faeces eerst de ontlasting ongelijkmatig, brokkelig, met hier en daar groene stukjes



gemengd en stinkend wordt. De abnormale gisting in den darm, die daarvan oorzaak is, gaat echter meestal zonder eenige therapie voorbij en is dus nauwelijks als een pathologischen toestand te beschouwen. Heeft eenmaal normale defaecatie plaats, dan behoort deze minstens éénmaal in de 24 uren te geschieden, doch zij geschiedt gewoonlijk drie- of viermaal in dien tijd.
Behalve de vroeger besproken veranderingen aan den schedel, het herkrijgen van den oorspronkelijken vorm, het verdwijnen van het caput succedaneum en van een eventueel bestaand cephalhaematoom, ziet men aan het lichaamsoppervlak van het kind in de eerste dagen na de geboorte nog een ander verschijnsel n.1. afschilfering van de oppervlakkige epitheliumlaag. Soms geschiedt die afschilfering met kleine schubjes (defurfuratie), in andere gevallen, althans hier en daar, bij grootere samenhangende lappen (desquamatie).
Niet zuiver tot het gebied der physiologie behoorende, maar toch daaraan nauw grenzend is de icterische huidverkleuring der pasgeborenen. In lichten graad komt de icterus neonatorum uiterst veelvuldig voor, in hevigen graad en dan ook als ernstige afwijking minder dikwijls, en dan vooral bij zwakke, onvoldragen en slecht ontwikkelde kinderen. Gewoonlijk is de icterus neonatorum van haematogenen oorsprong en berust hij op het ten gronde gaan van chromocyten in grooteren getale. Dan blijven de faeces gekleurd, en vindt men in de urine noch galkleurstoffen, noch galzure zouten. Het spreekt vanzelf, dat wanneer de vernietiging van chromocyten op groote schaal plaats heeft, deze haematogene icterus levensgevaar voor het kind kan te weeg brengen.
Daarnevens komt ook een hepatogene icterus voor, die berusten kan op ontwikkelingsstoornissen in de lever of, wat meer voorkomt, op tijdelijke belemmering van den galafvoer door slijm vlieszwelling in den ductus choledochus, als bij den catarrhalen icterus derhalve. Mogelijk kan ook onverstandige kleeding van den pasgeborene door druk op de lever het tot stand komen van dezen vorm van icterus in de hand werken. Bij den hépatogenen icterus zijn de faeces meer of
22



minder volkomen ontkleurd en zijn in de urine galkleurstoffen en galzure zouten te vinden. Zooals gezegd, is gewoonlijk slechts voor zwakke pasgeborenen de icterus een gevaarlijk lijden, mede ook al hierdoor dat de somnolentie, waarin de kinderen door den icterus verkeeren, de voeding bemoeilijkt. Eenigerlei therapeutische maatregel is er tegen den icterus niet te nemen en in den regel is hij na een dag of zeven weer verdwenen. Omdat het niet in het plan van dit boek ligt, de pathologie van den neonatus afzonderlijk te behandelen, moge hier de opmerking gemaakt worden, dat ook een infectieuse icterus voorkomt, eveneens van hepatogenen oorsprong. Deze heeft vooral beteekenis als bewijs, dat de of van den navel, of van de intestina uitgaande infectie ernstig is geworden en de prognose mëer twijfelachtig gesteld moet worden.
Uitwendig zichtbaar zijn vervolgens de veranderingen, die het aan het kind achtergebleven stuk navelstreng ondergaat. Dit mummificeert tot aan de insertieplaats in den buikwand toe. Op de bekende wijze ontstaat in het levende weefsel, op de grens van het doode, een demarcatiewal van granulatieweefsel , en den vijfden of zesden dag na de geboorte (soms nog een paar dagen later) valt het gemummificeerde stuk spontaan af. De granuleerende vlakte, die overblijft, wordt met epithelium bedekt en na ongeveer veertien dagen is de genezing volkomen en vormt zich langzamerhand de ingetrokken navelgroeve. (Over stoornissen in de genezing der navelwond en navelgranulomen zie men de leerboeken der chirurgie).
Niet zoo heel zelden neemt men eindelijk bij kinderen van beiderlei geslacht in de eerste levensdagen waar, dat de borstklieren gaan functionneeren. De klieren zwellen op, de daarboven gelegen huid wordt wat rood en warm en uit de tepels komt, of spontaan, of alleen bij druk op de klier melk voor den dag. De spanning van de huid veroorzaakt pijn en maakt de kinderen onrustig. Men dient dezen toestand te kennen, om niet in gevaar te komen aan acute mastitis te denken, en het afgescheiden zog (z.g. heksenmelk) voor etter aan te zien. Tot eene werkelijke mastitis voert de toestand wel nooit, wanneer de behandeling niet op ongeschikte wijze plaats heeft.



De behandeling is trouwens eenvoudig genoeg, daar zij gewoonlijk uit niets anders behoeft te bestaan dan uit applicatie van watten op de gezwollen borstklier. Slechts bij zeer sterke zwelling der borstklier kan het noodig worden door radiaire massage, naar den tepel toe, het zog te verwijderen. Nog minder beteekenis heeft de bij pasgeboren meisjes nu en dan waar te nemen bloedafscheiding uit de genitalia.
Omtrent den algemeenen toestand van den neonatus is ten slotte het volgende op te merken. Een normaal, gezond kind slaapt in zijn eerste levensdagen zoo goed als altijd, behalve wanneer het honger heeft en daardoor gaat schreeuwen en terwijl het gevoed of gewasschen en behandeld wordt. Een schreeuwende zuigeling is er dus een, die of honger heeft, of eenigerlei hinder ondervindt, hetzij door ziekte of door ongeschikte kleeding of behandeling.
Gevoelig voor schel licht en sterk geluid reageert de zuigeling daarop met slecht gecoördineerde beweging der mimische spieren en der extremiteiten. Deze bij het volk als groeistuipjes bekende bewegingen hebben met werkelijke stuipen, convulsies, die bij pasgeborenen uiterst zeldzaam zijn, niets te maken.
In de eerste dagen 11a de geboorte verliest het kind altijd een deel van zijn lichaamsgewicht; gewoonlijk bedraagt dit gewichtsverlies 200—300 gram. Wordt het dadelijk voldoende gevoed, dan houdt deze gewichtsvermindering den derden dag op en begint het kind weer zwaarder te worden, zoodat den negenden of tienden dag het initiaalgewicht opnieuw bereikt is. Wanneer de voeding in den beginne onvoldoende is, dan duurt de gewichtsvermindering langer en wordt natuurlijk ook het vroegere gewicht eerst later bereikt.
Deze gewichtsvermindering berust op verschillende oorzaken: de ontlasting van den darminhoud, die nog niet door voedseltoevoer wordt gecompenseerd, het vochtverlies door de longen en de nieren, en eindelijk het, bij gebrek aan voldoenden aanvoer van verbrandingsmateriaal met het voedsel, in relatief groote mate noodzakelijke weefselverbruik, om de lichaamstemperatuur constant te houden. Dat de warmtepro-



ductie in groote mate noodig is, vindt hierin zijne eenvoudige verklaring, dat het oppervlak van het kleine lichaam in verhouding tot den inhoud veel grooter is dan bij grootere individuën, en dus het warmteverlies ook relatief veel grooter zijn moet. Met dit feit zal men ook rekening te houden hebben bij de verzorging van het kind, het onderwerp, dat nu ter bespreking komt.
Vroeger is reeds aangeduid, dat na de geboorte van het kind de scheiding tusschen moeder en vrucht volkomen gemaakt moet worden door het kunstmatig opheffen van den samenhang der navelstreng. Hoe zal men dit nu doen, en wanneer zal men het doen? Men heft den samenhang der navelstreng op door haar door te knippen, en gebruikt daarvoor liefst een schaar met twee geheel stompe punten. Het gebruik van zulk een navelstrengschaar (fig. 135) is aan te Fi<*. 135. bevelen, omdat men daarmede geen ge¬
vaar loopt, het kind, als dit onverhoeds de extremiteiten krachtig beweegt, te prikken. Noodig is het natuurlijk allerminst. Wel is het noodig, voor men de streng doorknipt haar althans naar de navelzijde en wenschelijk haar ook naar de placentairzijde te onderbinden en dan is het tusschen de twee ligaturen gelegen stuk de plaats, waar men vervolgens de navelstreng in tweeën scheidt. Noodig is het afbinden naar de navelzijde, omdat er anders gevaar bestaat, dat het kind uit de openstaande navelvaten verbloedt of althans veel bloed verliest. Hoe langer het stuk navelstreng is, dat men aan het kind laat,
Navelstrengschaar. deg t<j grooter is de kans, dat de bloeding uit de navelstrengstomp gering zal zijn en spontaan zal ophouden, zooals gemakkelijk is in te zien, maar het heeft geen enkel voordeel zulk een lang stuk streng ter mummificatie over te laten. En wanneer men op een afstand van



5—6 centimeters de navelstreng wil doorknippen, dan is voorafgaande onderbinding zeer bepaald noodzakelijk. De wenschelijkheid van de tweede, periphere onderbinding wordt niet hierdoor gegeven, dat de baarmoeder gemakkelijker de gevulde placenta van haren wand afstoot, dan een die grootendeels leeggeloopen is. Integendeel geschiedt de geboorte van de leeggeloopen placenta iets sneller dan van een met bloed gevulde 1). Dit tijdsverschil en dus ook het daaraan verbonden voordeel is echter uiterst gering, en daartegenover voorkomt men door de dubbele onderbinding der streng een noodelooze bezoedeling van het bed met het placentaire bloed.' Bovendien kan, zooals later besproken zal worden, bij tweelingzwangerschap het niet periphere afbinden der streng gevaar opleveren voor het nog in utero zijnde kind. Met het oog op de mogelijkheid van niet tijdig herkennen der meervoudige zwangerschap is het dus zeker wenschelijk, altijd de navelstreng dubbel te onderbinden.
Waarmede men onderbindt is niet onverschillig. Men moet toch den knoop kïachtig aantrekken, om door de Whartonsche gelei heen de vaten dicht te drukken, en men moet zorgen, niet door de amnionscheede heen te gaan, want dan wordt ook de geleimassa doorgesneden en daarna de vaten. Men mag dus niet een enkelen dikken draad gebruiken, maar doet beter, een breed en sterk onderbindingsmateriaal te kiezen. Het gemakkelijkst is daarvoor het hier te lande algemeen daartoe gebruikelijke smalle veterband, dat circa y2 breed is. Men kan daarvan vooraf een paar stukjes in de sublimaatoplossing leggen, maar dient er dan om te denken, dat zulk nat veterband iets gemakkelijker door de streng heensnijdt. Van het gebruiken van droog, schoon veterband heb ik trouwens nooit eenig nadeel gezien. De streng met een dunnen elastieken draad af te binden is noodeloos omslag maken.
Omtrent het oogenblik, waarop men de navelstreng zal afbinden, bestaat verschil van meening. Men kan dit doen óf
') L. J. M. Eygenraam. Het afbinden der navelstreng. Diss. Amsterdam 1899.



dadelijk na de geboorte van het kind, öf eerst nadat de navelstreng heeft opgehouden te kloppen. Doet men het laatste, dan wint het kind, zooals door weging is aangetoond, in gewicht, doordat de zich contraheerende en retraheerende uterus een deel van het in de placenta bevatte bloed in het kinderlichaam perst. Het is echter zeer de vraag, of dit grootere bloedvolume inderdaad een voordeel is. Reeds a priori is het niet zeker, om niet te zeggen onwaarschijnlijk, dat zulk een kunstmatige plethora voor het kinderlijke organisme nuttig zal zijn. En, naar het schijnt, is inderdaad het eerste, wat het kind dan te doen heeft, die overmaat van bloed te ontlasten. De gewichtsvermindering na de geboorte zou grooter worden en de icterus frequenter voorkomen. En al moet nu erkend worden, 'dat ook precies het omgekeerde beweerd wordt, toch meen ik, dat men voorloopig veilig kan vasthouden aan den voor alle verdere betrokken partijen, de vrouw, den medicus, de omstanders, aangenameren regel, de navelstreng te onderbinden onmiddellijk na de geboorte van het kind.
Kouwer ziet er een groot voordeel in met het afbinden der navelstreng te wachten tot het kind ten minste éénmaal diep geïnspireerd heeft. Daarbij zou dan het voor de vulling van het longvaatstelsel noodige bloed nog aan de placenta ontleend worden.
Wat heeft men nu te doen, wanneer het kind niet schreeuwt, wanneer er dus asphyxie van meer of minder beteekenis of schijndood bestaat?1) In elk geval, onverschillig met welken toestand men te doen heeft, is het noodig, dat men zorgt voor
') Wanneer de ouders van het kind katholiek zijn en de geneesheer met reden vreest dat het kind zal bezwijken, dan heeft hij het, onverschillig wat zijn eigen geloof of ongeloof zij, te doopen. Daartoe begiet hij het hoofd van het kind met water, onder het uitspreken der woorden : ik doop u in den naam des Vaders en des Zoons en des heiligen Geestes. Slechts de volledig aldus uitgesproken doopformule is geldig en tevens moet daarbij niet een enkele druppel, doch zooveel water gebruikt worden, dat het zeker vloeie over de huid van het hoofd. (Zie ook Zevende Gedeelte, Hoofdstuk VII).



verwijdering van oppervlakkig gelegen impedimenten voor de ademhaling. Reeds vroeger is gezegd, dat men bij schedelgeboorten, en ook bij Aa. en V., onmiddellijk nadat het hoofd uit de genitalia is gekomen, mond en neus reinigt. Dit zal men dus ook allereerst bij de geboorten met nakomend hoofd te doen hebben. Maar wanneer de vrucht al voor de uitdrijving adembewegingen gemaakt heeft dan bestaat er kans, dat reeds bloed, slijm en meconium zijn geaspireerd en den toegang tot den larynx versperren. Bij geboorten met nakomend hoofd kan ook vruchtwater geaspireerd geworden zijn, hoewel dit veel minder dikwijls en in veel mindere mate voorkomt. Men begint daarom steeds met den wijsvinger, omwoeld met een stukje hydrophile gaas of, als men dit niet bij de hand heeft, met de punt van een zachten doek, in den mond te brengen, en daarmede den pharynx uit te vegen. Brengt de vinger slijm en bloed naar buiten, dan herhaalt men de manipulatie tot niets meer te voorschijn gebracht wordt.
Die manipulatie heeft, behalve curatieve, ook nog diagnostische beteékenis. Heeft men met een lichten graad van asphyxie te doen, dan reageert het kind meer of minder sterk op de onaangename kunstbewerking en begint soms daardoor alleen te schreeuwen. In het laatste geval is verdere behandeling der asphyxie natuurlijk onnoodig. Komt er weinig of geen slijm voor' den dag, maakt het kind nog reflexbewegingen, als de vinger in den pharynx roert, en is ook de lichte cyanose een bewijs, dat geen ernstige asphyxie bestaat, dan kan men van verdere pogingen tot reinigen van den respiratie weg afzien, en onmiddellijk overgaan tot het opwekken van adembewegingen. Het eenvoudigste middel daartoe bestaat uit het aanwenden van huidprikkels en daarvan is wel weer de eenvoudigste, dat men het kind op de billen slaat. Hoe eenvoudig dit middel ook is, toch heb ik het dikwijls zoo onhandig zien toepassen, dat een korte beschrijving van den modus quo niet overbodig mag heeten. Men legt het kind op den rug en zorgt, dat de halswervelkolom gestrekt is, neemt dan de beide voeten in de linkerhand beet en licht daarmede de beenen in rechthoekige buiging ten opzichte van den romp



op. Daarmee komen de nates geheel bloot en men kan nu met de vlakke rechter hand krachtig op de billen slaan, ter wijl de linker het kind fixeert. Men zorgt daarbij natuurlijk, dat casu quo het scrotum tusschen de beenen door naar den buik opgeslagen blijft. Dan doet slaan op de billen geen ander kwaad, dan dat het nu en dan een blauwe dij veroorzaakt. Dit geringe haematoom verdwijnt weldra zonder therapie.
Bij ernstige graden van asphyxie is deze huidprikkel niet voldoende. Het eerste, wat men daarbij te doen heeft, is zich te overtuigen, of in de diepere deelen van den respiratieweg, in larynx en trachea, bloed en slijm zijn ingedrongen en zoo ja, die te verwijderen. Het beste middel daarvoor bestaat m.i. altijd nog uit het katheterisme der trachea, dat men op de volgende wijze uitvoert. Een Engelsche katheter, ter dikte van n°. 12 of 13 van de filière van Cbarrière, wordt aan het ondereinde ietwat omgebogen, nadat men zich door blazen overtuigd heeft, dat hij niet verstopt is. Terwijl het kind op den rug ligt met licht achterover gebogen nek, voert men den linker wijsvinger in den mond en over de tong glijdende tot aan de epiglottis. Wanneer men bedenkt, dat men niet ver behoeft te gaan, ongeveer 11/2 vingerlid-lengte, en dat de epiglottis wel een uitsteeksel, maar een zeer klein en week uitsteeksel vormt, kost het geen moeite, haar te voelen. De top van den wijsvinger drukt dan de epiglottis terug op de tongbasis, waardoor de aditus laryngis vrij komt. Met de rechterhand schuift men daarop den katheter naast den linker wijsvinger naar binnen, tot de punt door den vingertop gevoeld wordt. Terwijl nu de rechterhand den katheter voorzichtig dieper doet gaan, duwt de linker vingertop hem naar voren, in den larynx. Om zich te overtuigen, dat werkelijk de katheter op de goede plaats ligt, heeft men slechts den linker wijsvinger iets dieper te schuiven en dan voelt men, dat men den katheter kwijt raakt, dat er iets, n.1. de achterste tracheaal- en de voorste oesophaguswand, tusschen vinger en katheter is. Heeft men daarentegen den katheter in den oesophagus geschoven, dan voelt men steeds den blooten



katheter. Fig. 136, waarin de juiste ligging van den katheter is aangegev«n, zal dit, zoo noodig, verduidelijken. Is de katheter in de trachea, dan neemt men het andere
einde in den mond en zuigt den eventueelen inhoud der trachea in het
instrument. Wanneer men daarbij den katheter voorzichtig heen en weer beweegt, bespeurt men gauw, of er iets in de trachea zit of niet. Zoo ja, dan haalt men den gedeeltelijk volgezogen ka-
Inbrengen van den tracheaalkatheter theter terug,
(naar Ribemont-Dessaignes en Lepage). blaast hem leeg
en voert hem opnieuw in. De geheele manipulatie wordt herhaald , tot er niets meer voor den dag komt. Het is niet te ontkennen, dat het een min of meer onsmakelijke bezigheid is, daar men altijd kans heeft, iets van den tracheaalinhoud in den mond te krijgen. Maar alle zuigapparaten, die men gebruikt in plaats van den mond, geven geen behoorlijken gevoelsindruk aan de hand, die hen bestuurt, en leveren dus gevaar op van vastzuigen en daarmede van verwonden van het tracheaalslijmvlies.
Een ander middel hieruit bestaande, dat men het kind aan de beide voeten oplicht, en het met hangend hoofd vertikaal naar beneden houdt, kan misschien het in den pharynx aanwezige slijm naar buiten doen komen, doch levert, naar



het mij voorkomt, weinig kans van geschikt te zijn ook te trachea te ontledigen.
Is de trachea zooveel mogelijk gereinigd, dan begint men met de aanwending van thermische prikkels, die men in den vorm van baden aanwendt. Wanneer men in het beloop der baring eenigen grond heeft, om te vermoeden, dat het kind asphyctisch geboren zal worden, mag men niet verzuimen, de daarvoor noodige ingrediënten gereed te houden. Dat zijn een hadkuipje, of waar dit niet te krijgen is, een groote tijl, of desnoods, een emmer, met warm water gedeeltelijk gevuld, een ketel kokend of bijna kokend water en een emmer met koud water. Het warme bad brengt men door bijgieten uit den ketel op een temperatuur van 37° C., en daarin plaatst men het kind. Kan men over een badkuip beschikken, dan legt men, nadat het kind er in gebracht is, den linker handpalm onder den rug van het kind, en laat het slap hangende hoofdje op linker pols en voorarm rusten, en kan dan met de rechterhand tevens het oppervlakkige vuil van het kind verwijderen. Men laat het kind eenige oogenblikken in het warme water, neemt het daarna onder beide oksels beet, en dompelt het even, terwijl het tusschen de beide handen gefixeerde hoofd natuurlijk vrij blijft, in het koude water. Dadelijk daarna moet dan het kind, om het niet door te sterke afkoeling te schaden, weer in het warme bad gebracht worden. Begint het kind onder het baden adembewegingen te maken, dan herhaalt men ook deze behandeling eenige malen. Is dit niet het geval, of komt het niet tot behoorlijk schreeuwen, dan gaat men tot de kunstmatige ademhaling over. De bekende methoden van Sylvester en van Schü 1ler zijn daartoe geheel ongeschikt wegens het gevaar voor beschadiging der groote, bloedrijke en weeke lever; die van Marshall Hall levert in geringere mate hetzelfde gevaar op, maar is weinig werkzaam. Ook de rhytmische tracties aan de tong, door Laborde aangeraden, schijnen mij minder geschikt voor den pasgeborene, daar zij gevaar opleveren voor beschadiging van het over den kaakrand getrokken deel der



tong. Verreweg de geschikste methode van kunstmatige ademhaling is, voor den neonatus, die van Schultze.
Men voert deze op de volgende wijze uit. Men neemt het kind op onder de oksels, zoodanig dat de duimen op de voorFig- 137. zijde van den thorax ko¬
men, de wijsvingers in de oksels en de andere vingers op zijde en op den rug. Het hoofd wordt tusschen de beide polsen vastgehouden. Zich eenigszins wijdbeens plaatsend, laat men nu het kind rechtuit naar beneden hangen (fïg. 137). Met krachtigen zwaai slingert men vervolgens het kind naar boven, tot men de handen boven het hoofd heeft. Daarbij wordt het kind uit de geheel gestrekte in eene sterk gebogen houding gebracht, waardoor de thorax van boven naar beneden samengedrukt wordt. De duimen drukken dan tevens de voorzijde van den thorax wat in, en de andere vingers comprimeeren hem van achteren en van ter zijde. Dit stelt dus den uitademingsstand voor (fig. 138), en na een
paar seconden brengt men het kind daaruit weer, met krachtigen zwaai, in den eersten stand terug, waarbij de vingers, die den thorax van achter gecomprimeerd hebben, evenals de duimen, met den druk volkomen ophouden. Daarmede wordt
Kunstmatige ademhaling volgens Schultze. Inspiratiestand.



Fig. 138.
dus de thorax zooveel mogelijk verwijd, en derhalve eene inspiratie-beweging nagebootst. In langzaam tempo herhaalt men
deze zwaaibewegingen eenige malen : als de kamer niet te koud is, kan men dit gerust 10—15 maal doen, anders minder dikwijls, en brengt daarna het kind weer in het warme bad. De zwaaibewegingen moeten, en dit geldt vooral van de inspiratorische beweging, met kracht uitgevoerd worden, anders helpen zij niet. Maar doet men dit, dan hoort men dikwijls de lucht met een fluitend geluid de trachea binnendringen. Dat men er op letten zal, bij lage verdieping het kind niet tegen den zolder te slaan en het bij den terugzwaai nergens op te slaan en eindelijk het niet uit de handen te gooien, spreekt wel van zelf, maar is toch geen geheel overbodige waarschuwing. De hier gegeven beschrijving wijkt eenigermate af van de oorspronkelijke van Schultze, doch ik verbeeld mij, met den krachtigen en hooger gaanden zwaai beter succes te bereiken.
Een enkele maal kan nog een ander middel om de ademhaling aan den gang te brengen doelmatig zijn, n.1. het inblazen van lucht. De directe insufflatie van
, ,. , , mond in mond is vies en, wat
Kunstmatige ademhaling volgens
Schultze. Exspiratiestand. nog meer beteekenis heeft, ongeschikt, daar men groote kans heeft de lucht eenvoudig door den oesophagus naar de maag, in plaats van door de trachea naar de



longen te blazen. Een bijzondere insufflator is daarvoor echter niet noodig, de toch voorhanden tracheaalkatheter is volkomen voldoende. Men brengt dezen op de beschreven wijze in, drukt dan met den linker wijsvinger den aditus laryngis om den katheter dicht en blaast daarop door den katheter de longen op. Men ziet daardoor den thorax uitgezet worden en als men den mond wegneemt, stroomt de lucht weer naar buiten en de borst valt samen. Het spreekt van zelf, dat deze methode achterstaat bij die van Schultze, omdat men zijn eigen uitademingslucht, gebruikte lucht dus, inblaast, maar toch kan zij nu en dan van voordeel zijn om de longblaasjes een paar maal met gas te vullen, en daarna met meer kans op succes de zwaaibewegingen te herhalen. In enkele gevallen is zij te verkiezen, dan n.1. wanneer het kind wel krachtige adembewegingen maakt, maar de volmaakt atelectatisch blijvende longen geen lucht opnemen, en bij elke inademing thorax en hals eenvoudig ingetrokken worden. Men ziet dat natuurlijk gemakkelijk, en zal dan met den katheter zeker succes hebben.
De geheele behandeling van afwisselende zwaaibewegingen, warme baden, koude indompelingen en mechanische huidprikkels, waarvoor men dan behalve slaan op de billen ook borstelen van voetzolen, onderste extremiteiten en rug kan aanwenden, wordt nu, slechts onderbroken door af en toe den hartslag te contröleeren, voortgezet totdat of het kind goed schreeuwt, of het hart ophoudt te kloppen. Niet zelden zal men op deze wijze een uur of langer met het kind bezig zijn, en in dat geval dient er goed voor gezorgd, dat door af en toe kokend water bij te gieten de temperatuur van het warme bad op 37° C. blijft.
Eenigszins anders wordt de behandeling, wanneer men met een schijndood kind (afgezien van schijndood door verbloeding) te doen heeft. Zooals gezegd, begint men ook daar den pharynx te onderzoeken en uit te vegen, meestal zonder iets van beteekenis naar buiten te halen. Het laatste is begrijpelijk, want het kind heeft ook voor de geboorte geen of slechts een enkele, als het ware meer toevallige ademhaling gemaakt,



en de collapstoestand is geen gevolg, maar oorzaak van het niet ademen na de geboorte. Hier komt het er allereerst op aan, dat men door warmere baden (tot 45° C.) de periphere circulatie aan den gang brengt, en eerst als dit gelukt is, heeft het zin door zwaaibewegingen of luchtinsufflatie te trachten de ademhaling weer op te wekken en de andere straks besproken middelen afwisselend toe te passen. De kans op succes is hier echter veel kleiner dan bij de asphyxie.
Bij verbloeding uit de navelvaten zal men snel het kind in goed warm water reinigen, het een clysma van 150 c.M. warme physiologische zoutoplossing1) geven, het spoedig inpakken , desnoods alleen in watten en het voor warmteverlies beschutten, zooals wij dit later voor de vroegtijdig geborenen zullen aangeven.
Deze laatste besprekingen hebben ons min of meer van het terrein der physiologie afgebracht. Nu aannemende, dat het kind, al of niet met kunsthulp, behoorlijk schreeuwt, komen wij terug tot de behandeling van den normalen pasgeborene. En al komt de uitvoering dier behandeling niet voor rekening van den medicus, toch dient hij te weten, hoe zij moet geschieden.
Ten eerste de reiniging. Het' kind is bezoedeld met bloed, misschien ook met meconium en dit moet natuurlijk verwijderd worden. Maar niet minder noodzakelijk is het de vernix caseosa, de huidsmeerlaag die er meer of minder dik op zit, te verwijderen. Om het laatste gemakkelijk te maken wordt het kind eerst met vet, liefst met gewone slaolie, ingesmeerd en pas daarna gewasschen met lauw water en zeep.
Deze eerste wassching gaat het best door eerst het kind geheel en goed in te zeepen op den schoot der verpleegster, en het daarna in het warme bad (35° C.) te plaatsen, waarbij de linker hand op de straks beschreven wijze het kind steunt en de rechter het met een dot watten of met een fijne spons
') Het spreekt van zelf dat men het hier met de sterkte der zoutoplossing niet zoo heel nauw behoeft te nemen Ken oplossing van een goede halve eetlepel op een liter is gemakkelijk gauw klaar te maken en voor dit doel bruikbaar.



reinigt. Is de voorkant schoon, dan wordt het kind omgedraaid, waarbij men te zorgen heeft, dat mond en neus vrij blijven en de trachea niet gedrukt wordt, en de rugzijde afgepoetst. Daarna wordt het kind weer op schoot genomen, liefst op een wollen luier, bedekt met een witte, beide warm, en nauwkeurig nagezien, dat overal de vernix caseosa verwijderd is, en zoo dat niet het geval is, het overige met water en zeep verwijderd. Die eerste reiniging geschiedt trouwens zeer consciëntieus , ook bij lieden, die anders met de Hollandsche watervrees (P e 1) behebd zijn, omdat het volksgeloof leert, dat de lichaamsdeelen, die na de geboorte niet dadelijk goed schoon gemaakt worden, nooit schoon kunnen worden.
De hier te lande na den eersten schoonmaak gebruikelijke wassching met brandewijn is zeker niet ongeschikt, om de huidreactie na het lange wasschen krachtiger te maken.
Ten slotte wordt dan het kind met een zachte luier goed, doch niet hardhandig, afgedroogd.
De volgende dagen moet de wassching van het geheele lichaam eiken dag eenmaal herhaald worden, wat dan natuurlijk veel sneller gaat. Liefst doe men dit in een badkuipje, vóór dat voedsel genomen zal worden en op een vasten tijd. De temperatuur van het bad blijft de eerste 14 dagen op 35" C. en kan van dan af langzamerhand dalen tot 30° C. ITet afkoelen van het bad moet echter zoo langzaam geschieden , dat het kind het baden niet onaangenaam vindt.
In kraaminrichtingen, waar vele zwangeren en kraamvrouwen bij elkaar zijn, is men, en terecht, gewoon aan de reiniging nog eene andere behandeling te doen voorafgaan. Men brengt daar n.1., onmiddellijk nadat de navelstreng doorgeknipt is, op de met twee vingers omgekeerde oogleden, die men eerst uitwendig met een droog watje goed gereinigd heeft, een klein druppeltje 2% oplossing van nitras argenti. Men doet dit beter met een staafje van circa 3 mM. middellijn dan met een druppelbuisje. Het laatste geeft allicht een te grooten druppel en deze veroorzaakt een lichte conjunctivis met oedeem der oogleden. De door Credé aanbevolen indruppeling van nitras argenti is een bijna absoluut zeker voorbehoedmidel



tegen de ophthalmia neonatorum, die als conjunctivitis begint, welke conjunctivitis van gonorrhoïsche infectie afhankelijk is. Wegens het groote gevaar van overbrengen van gonococcenhoudenden etter van het eene kind op het andere, dat in kraaminrichtingen onvermijdelijk bestaat en nog ernstiger wordt, omdat de conjunctiva van den pasgeborene zoo buitengemeen ontvankelijk is voor deze smetstof, wordt, zooals gezegd, in kraaminrichtingen de behandeling met nitras argenti bijna overal regelmatig toegepast.
Sommigen verkiezen boven deze prophylactische behandeling van de conjunctivitis eene prophylactische bestrijding van de invasie der gonococcen in het oog, door middel van herhaalde en nauwkeurige antiseptische uitspoelingen der vagina en van reiniging van het oog met schoon water, onmiddellijk na de geboorte. Deze veel omslachtigere, voor de vrouw onaangename en niet altijd onschuldige behandelingsmethode heeft meer waarde als klinisch experiment dan als voor algemeene toepassing geschikt middel.
Goed uitgevoerd is de methode van Credé zoo onschuldig, dat tegen hare toepassing wel geen bezwaren te maken zijn. In de private verloskundige praktijk bestaat echter voor die regelmatige toepassing niet dezelfde reden als in kraaminrichtingen. Slechts waar men zeker weet, of met waarschijnlijkheid vermoeden kan, dat de barende gonorrhoïsch geïnfecteerd geweest is, zal men ook in de private praktijk de indruppeling met nitras argenti verrichten. Dat wil dus zeggen, in de gevallen, waarin gonorrhoïsche infectie in confesso is, en overal, waar etterige vaginaalafscheiding tijdens den partus wordt waargenomen. Natuurlijk zal in de laatstbedoelde gevallen wel eens een keer onnoodig ingedruppeld worden, maar dat schaadt niet, terwijl een keer niet indruppelen, als het wel noodig geweest was, voor het kind bedenkelijk zou kunnen worden.
Op de reiniging volgt dan de kleeding van het kind. De medicus heeft daarmede in de eerste plaats te maken in zoover als daarbij ook behoort het navelverband. Het eenvoudigste en beste navelverband maakt men door het stuk



navelstreng in een lapje hydrophilegaas te wikkelen, daarover heen wat Brun s'sche watten te leggen, en het geheel met een smal sluitlakentje, den z.g. navelband, te fixeeren.
Wordt het kind dagelijks gebaad, dan verwijdert men vóór het bad het navelbandje en de watten, en na het bad het losgeweekte gaas, waarna men na voorzichtig afdrogen weer een nieuw verbandje aanlegt. Als het kind op schoot gewasschen wordt, is losweeken van het gaas, waar het vastgeplakt zit, door middel van lauw water noodig. Het navelverband te laten zitten tot den vijfden, zesden dag, of slechts dan eerder te verwijderen, als het gaat stinken, is zeker niet aanbevelenswaardig. Trekken aan de mummificeerende navelstreng, om het loslaten te verhaasten, mag in geen geval geschieden. Heeft men geen hydrophilegaas bij de hand, dan kan een zacht, vierkant linnen lapje ook wel, maar toch liever niet, voor het navel verband gebruikt worden.
De ingepakte navelstreng wordt omgeslagen op de linker buikhelft van het kind, om druk op de lever zooveel mogelijk te vermijden en om dezelfde reden mag ook het navelbandje niet stijf aangehaald worden. Als de gemummificeerde navelstreng afgestooten is, dan legt men op de granuleerende navelwond een lapje met boorzalf en daarover heen weer een dotje watten en het navelbandje. Is het wondje gecicatriseerd, dan is het dragen van het navelbandje, waar onder een stukje watten op den navel, gedurende 4 a 5 weken aan te bevelen, ter bescherming van den nog weinig resistenten navel tegen den druk der ingewanden bij schreeuwen of persen. Het .moge al waar zijn, dat navelbreuken veeltijds reeds in de eerste 10 dagen na de geboorte ontstaan, toch is de mogelijkheid van later ontstaan niet te ontkennen en daarom houd ik mij aan den boven gegeven, in elk geval volmaakt onschuldigen raad.
\ oor zoover de medicus geconsulteerd wordt over de verdere kleeding van het kind, of kans ziet daarop, ook ongevraagd, invloed te oefenen, heeft hij vervolgens op drie dingen te letten. En wel ten eerste hierop, dat zooveel mogelijk alle kleedingstukken, die aangetrokken en niet omgespeld worden,
23



aan eene zijde geheel open zijn en met bandjes dicht gemaakt kunnen worden. Het voordeel daarvan ligt voor de hand. Het aanen uitkleeden gaat dan met minder bewegingen van het kind gepaard en levert dus minder kans op voor het bij jonggeborenen zoo gemakkelijk optredende braken. Dan moet gewaakt worden tegen te stijf kleeden van het kind, waarvoor in de eerste plaats gevaar bestaat met de luiers (of vochtopnemers, volgens de hedendaagsche précieuses ridicules), maar ook, terwille van de netheid, met de andere kleedingstukken. Hoe gemakkelijker het kind zich bewegen kan en vooral zijn extremiteiten bewegen kan, hoe beter het is voor behoorlijke ontwikkeling van het lichaam. Eindelijk moet er gelet worden op zorgvuldige en snelle verwijdering der door urine of faeces bevuilde luiers.
Het bed van het kind — geen schommelwieg — zij gelijkmatig gevuld, niet te zacht, om er geen kuil in te krijgen, en niet zoo hard , dat het ongemakkelijk wordt. Het onbedekte hoofd ruste op een klein kussentje van zeegras of paardehaar en verder make men, in het koude jaargetijde, het bed door kruiken warm en voorkome sterke afkoeling, evenzeer als overmatig warme bedekking. Eindelijk dient ook schel licht in het bedje vermeden te worden.
Ten slotte de voeding. Onverschillig of het kind het natuurlijke voedsel, de moedermelk, dan wel eenigerlei kunstmatig voedsel krijgt, zijn er algemeene regels te geven, waaraan men zich hierbij zal hebben te hoaden. En wel vooreerst wat betreft de frequentie der maaltijden. In de eerste ll/s a 2 weken geeft men het kind voedsel, als het er om vraagt, d.w.z. — schreeuwt. Daarna gewent men het kind aan regelmaat door het, onverschillig of het schreeuwt of niet, over dag om de twee uren op te nemen en te voeden, terwijl het 'snachts alleen voedsel krijgt, als het schreeuwt. Langzamerhand , als het kind meer kan gaan drinken, maakt men de tusschenpoozen wat grooter, zoodat in de vierde a vijfde week het kind slechts om de drie uur gevoed wordt. Met onze dagverdeeling komt het dan het best uit, dat men na de voeding omstreeks zeven uur 'savonds, als het kind meteen



in nachttoilet gestoken wordt, het in de donkere rustige slaapkamer te bed legt en laat slapen tot ongeveer elf uur. Dan wordt het opgenomen, gevoed en gereinigd en weer te bed gelegd en het gewent meestal zeer snel, om daarop den geheelen nacht door te slapen tot den volgenden ochtend 6 Èi, 7 uur. Zoo de maaltijden regelende, krijgt men een rustigen zuigeling, wat voor alle betrokken partijen, kind, moeder en verdere huisgenooten nuttig en noodig is.
Vervolgens moet de voeding zoodanig geschieden, dat het kind telkenmale genoeg drinkt en daarna te bed'gelegd wordt. Wanneer daarop niet gelet wordt en de voeding ophoudt, zoodra het kind minder krachtig zuigt en begint in te slapen, dan gewent men den zuigeling er aan telkens niet meer te nemen, dan om zijn eersten honger te stillen, waardoor hij veel eerder dan anders noodig zou zijn, opnieuw behoefte aan voedsel krijgt. Het spreekt van zelf, dat de cöntröle of het kind genoeg gedronken heeft, bij zuigende kinderen geschieden moet door het nagaan van den tijd, gedurende welke het kind behoorlijk krachtig zuigt, en zoo dit onzeker blijft, door wegen van het kind onmiddellijk voor en na dat het de borst genomen heeft. Dit, gepaard met de straks te bespreken controle van het lichaamsgewicht, is dus in elk ge\al een zaak van individueele waarneming. Gemakkelijk gaat het wanneer het kind kunstmatig gevoed wordt. Het quantum voedsel, dat de zuigeling in de eerste dagen noodig heeft, bedraagt in ronde cijfers.
2e dag 125 gram,
3e „ 200 „
4e „ 250 „
5e „ 350 „
6e „ 400 „
7e „ 450 „
8e „ 500 „
9e „ 550 „
10e „ 600 „
Daarop blijft het, natuurlijk met vrij groote individueele schommelingen tot in de vierde week, en dan stijgt lang-



zamerhand het quantum tot het in de 16e week ongeveer 1 liter bedraagt. Later gaat de stijging zeer veel langzamer.
Eindelijk schijnt het mij wenschelijk, niettegenstaande de daartegen nu en dan geopperde bezwaren, telkenmale na het eindigen der voeding, den mond van het kind met een in schoon water gedoopt lapje hydrophilegaas of zacht linnen van de spijsresten te reinigen. Wanneer dit met de noodige voorzichtigheid geschiedt en daarbij, zoowel .voor als achter den kaakrand de mond schoongemaakt wordt, is daarvan geen nadeel te vreezen en wordt er het voordeel mede bereikt, dat geen melk in den mond blijft stagneeren en gaat gisten. En dat het laatste aanleiding geven kan tot dyspepsie, en vervolgens tot maagcatarrh en tot spruw mag wel als zeker aangenomen worden.
Of het kind genoeg te drinken krijgt en of het voedsel, dat het krijgt, ook in kwaliteit geschikt is, kan in de eerste dagen, althans wanneer het kind aan de borst is, slechts nagegaan worden door er op te letten, of het rustig is en behoorlijk natte luiers maakt. Weldra is echter in het geregelde bepalen van het lichaamsgewicht een uitnemend controlemiddel gelegen. Van het einde van de eerste levensweek af moet toch een gezond en goed gevoed kind per week ongeveer twee hectogram in gewicht toenemen en eerst van de derde of vierde maand af wordt de toeneming in gewicht allengs iets minder. Wanneer men derhalve rekening houdt met den algemeenen gezondheidstoestand van het kind en met name met den aard der defaecatie, waarbij gelijkmatig zalfachtige, goudgele of meer witgele, niet stinkende faeces voor den dag moeten komen, dan is geregeld nagaan van het lichaamsgewicht van den zuigeling een uiterst gemakkelijk en tevens een uiterst zeker middel van controle der voeding. Dat men de weging altijd op een vast uur, liefst kort voor een maaltijd, en op een vasten dag der week zal doen en behoorlijk rekening zal houden met de kleeren, die het kind aan heeft, spreekt van zelf. En evenzoo, dat men de weegschaal zoo betrouwbaar mogelijk en zoo bruikbaar mogelijk zal kiezen. In



het algemeen zijn, wat het instrument betreft, alle veerbalansen, family-scales, pèse-bébés e. d. m. minder geschikt dan gewone, voor het beoogde doel ingerichte balansen of bascules.
Met al de genoemde zaken heeft men rekening te houden bij de beoordeeling van het effect, dat men met het gegeven voedsel bereikt, en dus ook bij de keuze van het voedsel, waarover ten slotte nog een en ander moet opgemerkt worden.
Het beste voedsel voor den zuigeling is ongetwijfeld de melk van zijn eigen moeder. Kan die niet, of niet in voldoende kwantiteit en kwaliteit gegeven worden, dan is in theorie zeer zeker het beste, dat men het kind door eene andere vrouw, door eene min, laat zoogen. In theorie, want in de praktijk stuit het gebruik van minnen dikwijls op allerlei voor de hand liggende en dus niet nader te bespreken bezwaren van finantieelen en huishoudelijken aard. Waar echter deze bezwaren niet van overwegenden aard zijn, wordt aan den medicus in de eerste plaats de vraag ter beantwoording voorgelegd, of de vrouw, die haar diensten als min aanbiedt, daarvoor inderdaad geschikt is. En al zal men het antwoord liefst altijd met zekere reserve uitspreken, gegeven moet het toch worden. Daartoe zal men op de volgende punten hebben te letten. Vooreerst moet de datum der bevalling van de min niet al te zeer, liefst niet meer dan 4 a 6 weken, verschillen van dien der geboorte van het kind, dat zij zal hebben te zoogen. Vervolgens moet, zooveel dat mogelijk is, zorgvuldig worden nagegaan of de min geene ziekte heeft, die zij op het kind zou kunnen overbrengen. Feitelijk komt dat hierop neer, dat men heeft na te gaan, of de vrouw syphilis gehad heeft en of er sprake van, of gevaar voor tuberculose bij haar bestaat. Voor het eerste heeft natuurlijk de anamnese al dadelijk groote beteekenis, vooral wanneer deze door den geneesheer der vrouw geleverd wordt en vervolgens het onderzoek naar overblijfsels of verschijnselen van lues. De overblijfsels van syphilis zullen eerder in den vorm van pharynxlitteekens, dan in dien van een litteeken van het primairetfect, aan de



genitalia of elders, gevonden worden. En dat, wat de verschijnselen betreft, de kans gering zal zijn, dat iemand zich als min aanbiedt, terwijl zij een luetiscli exantheem, condylomata lata, rhagaden aan de mondhoeken of pharynxulcera heeft, spreekt van zelf. Mocht dit geschieden, dan is het bij behoorlijk onderzoek niet wel mogelijk deze verschijnselen over het hoofd te zien. Veel meer beteekenis heeft in dit opzicht het zoeken naar kleine, indolente klierzwellingen en dan vooral in den nek en in den sulcus bicipitalis internus, vlak boven den elleboog. Het is zaak hier liever veel te nauwkeurig dan ook maar een beetje onvoorzichtig te zijn, en als mende klierzwelling vindt, verklare men zekerheidshalve de vrouw ongeschikt om als min te dienen. Eindelijk heeft hiervoor het onderzoek van het kind, dat de vrouw tot nog toe zoogt, groote waarde en met name als de min jongkraams is, zooals de technische term luidt. Is haar kind niet ouder dan 4—6 weken, dan zal men eventueele verschijnselen van congenitale lues gemakkelijk herkennen. Is het ouder, dan zal, ook al zijn wellicht de directe verschijnselen verdwenen, de slechte algemeene voedingstoestand van het kind de moeder ongeschikt doen verklaren. Houdt men met een en ander rekening, dan is het gevaar, dat men iemand eene syphilitische min zal bezorgen, uiterst gering.
Voor het nagaan, of er gevaar bestaat, dat de zuigeling tuberculose van de min zal overnemen, heeft het directe onderzoek slechts in zooverre waarde, als daardoor geen teekenen of overblijfsels van long-, gewrichts-, been-, klier- of huidtuberculose te vinden mogen zijn. Maar de min, die nog geen duidelijke verschijnselen van tuberculose vertoont, kan al zoogende tuberculeus worden en ook in dit opzicht kan men m. i. niet te streng zijn. Nauwkeurig navragen van de familieanamnese, wat uiterst gemakkelijk is, omdat de vrouw de beteekenis der vragen omtrent gezondheidstoestand of eventueele doodsoorzaken van ouders, broeders, zusters, echtgenoot en casu quo kinderen niet begrijpt, geeft hier het noodige licht. Zoodra daaruit ook maar eenige twijfel ontstaat omtrent de aanwezigheid van tuberculose bij de genoemde be-



trekkingen, moet de vrouw als min afgekeurd worden.
Dat de algemeene gezondheidstoestand der vrouw ook verder goed moet zijn, dat noch acute, noch chronische ziekten bij haar mogen bestaan, spreekt van zelf. Daarbij dient er aan gedacht te worden, dat bij zoogende vrouwen altijd suiker (lactose) in de urine wordt aangetroffen, zonder dat er van diabetes sprake is, zoodat te dien opzichte het onderzoek naar de andere verschijnselen van diabetes meer waarde heeft dan het urineonderzoek alleen. Eveneens zal bij de bespreking van de pathologie der zwangerschap blijken, dat albuminurie van een vrouw, die jong-kraams is, nog niet op ernstig nierlijden wijst. Niet minder duidelijk is het, dat betrouwbare informaties omtrent aard en karakter der min, zoo al niet voor den zuigeling, dan toch voor het huisgezin, waarin zij zal worden opgenomen , van groote waarde zijn.
Eindelijk komt dan de vraag, of de zogproductie goed en voldoende is en of de borsten geschikt zijn voor het zoogen. Het laatste is gemakkelijk na te gaan, men heeft daartoe slechts te onderzoeken, of de tepels goed uitsteken of door aanraken met den vinger of met een koud, nat lapje gemakkelijk en goed in erectie te brengen zijn en verder of de tepels gaaf en zonder kloven zijn. Het eerste is daarentegen niet zoo gemakkelijk. Men zal daarbij letten op de vroeger genoemde eigenaardigheden der mamma, die eene goede zogsecretie waarschijnlijk maken (pag. 323). Vervolgens zal men onderzoeken, of een paar uren, nadat het kind de borst genomen heeft, de melk gemakkelijk in ruime hoeveelheid uit de borst geknepen kan worden. Men zal bedenken, dat de kans op blijvende goede zogsecretie bij de primipara altijd wat geringer is dan bij de multipara, doch zekerheid geeft noch het een, noch het ander. Kwantitatief onderzoek van het zog is alleen goed mogelijk door het kind voor en na het zuigen te wegen, waarbij men blootstaat aan de toevallige onnauwkeurigheden van een enkel onderzoek. Het kwalitatieve chemische onderzoek moge schijnbaar nauwkeurig zijn, betrouwbaar is het ook niet geheel, afgezien van de daaraan verbonden



moeilijkheden voor den geneesheer, die het zelf zou moeten doen.
Het beste controlemiddel, dat hiervoor bestaat, is gelegen in den toestand van het kind, dat de vrouw tot nu toe aan de borst gehad heeft. Wanneer dit kind in alleszins bevredigenden toestand verkeert, dan weet men althans, dat tot dat oogenblik toe de zogsecretie goed en voldoende geweest is. Of de zogsecretie ook later goed zal blijven, hangt voor een groot deel af van de wijze, waarop de min verder behandeld wordt. Het beste is n.1., dat zij, althans in den beginne, zooveel als het eenigszins mogelijk is, haar gewone levenswijze blijft volgen. Dit geldt zoowel ten opzichte van het verrichten van lichamelijken arbeid als ten opzichte van de voeding. Wat het eerste betreft, zal men dus de min, die gewend is aan lichamelijken arbeid, niet den ganschen dag laten luieren, maar haar wat laten uitvoeren. Gewoonlijk zijn trouwens de huismoeders, ook zonder medisch advies, slim genoeg, om dat te begrijpen. Maar niet zelden wordt door haar de min, om vooral te zorgen, dat zij het zog niet kwijt raakt, zeer krachtig, doch allicht veel te krachtig, gevoed. Er is wel geen beter middel denkbaar dan dit, om de min een dyspepsie te bezorgen, die haar in enkele dagen tijds het zog doet verliezen. Wil men derhalve, en daartegen bestaat zeker niet het minste bezwaar, de min krachtiger voeden, dan vrouwen die zich tot minnedienst leenen gewoonlijk gedaan zijn, dan dient de voedselverandering vooral voorzichtig en langzaam te geschieden.
Het laatste geldt natuurlijk ook voor de jonge moeder, die zelf haar kind wil zoogen. Ook zij dient er op gewezen te worden, dat plotselinge verandering van het gewone diëet, door toevoeging van groote hoeveelheden melk, eieren, enz. in den regel meer kwaad doet dan goed.
Bovendien heeft men bij de zoogende vrouw, moeder of min, nog te letten op den toestand der borsten, ook in het belang van het kind. Ten eerste heeft men zooveel mogelijk het ontstaan van z.g. kloven in de tepels te voorkomen. Die fissuren voorkomt men het best door de tepels geregeld, eenige



malen daags, met koud water te wasschen, dan goed bettende af te drogen en daarna met wat brandewijn in te wrijven en de wassching met koud water telkens te herhalen, als het kind de borst genomen heeft. Zijn er eenmaal kloven in den tepel gekomen, dan heeft dit verschillende nadeelen. De vrouw heeft dientengevolge hevige pijn, als het kind zuigt en daarbij de wondjes opentrekt; soms zoo hevig, dat daardoor het zoogen met den besten wil ter wereld niet kan voortgezet worden. Het kind zuigt, met de melk, in grootere of kleinere hoeveelheid bloed uit de tepelwonden naar binnen. Wordt het ingeslikte bloed, gecoaguleerd, uitgebraakt of komt het, met de bekende zwarte kleur, per anum naar buiten, dan kan het verkeerdelijk aanleiding geven tot de diagnose maag- of darmbloeding van den zuigeling. Eindelijk vormen de tepelkloven een gemakkelijke toegangspoort voor infectieuse mikroorganismen tot het borstklierweefsel en geven zij dus aanleiding tot het ontstaan eener mastitis. Om al die redenen is het voorkomen der kloven en, zoo noodig, het bestrijdon daarvan een punt van groote beteekenis voor de voeding van den zuigeling. Voor het laatstgenoemde doel, het behandelen der kloven, zijn tal van middelen aangegeven en worden nog dagelijks nieuwe aanbevolen, wat, volgens een algemeen geldenden regel in de therapie, bewijst, dat geen enkel middel zeer afdoende is. Een oud, eenvoudig, niet pijnlijk en dikwijls goed werkend middel ter bestrijding der tepelkloven bestaat uit het appliceeren van een lapje, met aqua Goulardi bevochtigd, op den tepel. Men legt er dit op, zoodra de tepel na het zoogen gereinigd is en ververscht het lapje als het droog geworden is. Het spreekt van zelf, dat, voor dat het kind op nieuw aangelegd wordt, de tepel en zijne omgeving goed met schoon water gereinigd moeten worden, om loodvergiftiging van het kind te voorkomen. Zeer bruikbaar schijnt ook te zijn een zalf bereid uit ol. ricini 15 en carbonas magnesiae 10. Het bij slordig gebruik van het Goulardwater bestaande vergiftigingsgevaar ontbreekt natuurlijk bij deze zalf.
De tweede zaak, waarop bij de zoogende vrouw dient ge-



let te worden, is het optreden van pijnlijke knobbels in de mamma, waarboven de huid min. of meer rood en warm is. Zulk een begin van mastitis kan dikwijls nog door voorzichtige, radiair van den tepel naar den omtrek der borstklier toegaande massage, tweemaal daags gedurende 5 a 10 minuten met een geölieden vinger uitgevoerd, afgebroken worden. Zoo noodig helpt ondersteunen, z.g. opbinden der mamma met een doekverband daarbij zeer. Gaat op die wijze de pijnlijke zwelling niet voorbij, dan is ophouden met zoogen aangewezen en opbinden van de in watten gepakte borstklier, waarbij volgens sommigen kamfer in de watten gestrooid nuttig is, dringend noodzakelijk. Komt het desniettegenstaande tot een mamma-absces, dan behoort de behandeling wel is waar niet meer tot het zuivere terrein van den obstetricus, maar zal hij nog dikwijls hulp moeten verleenen. Voor de détails en voor de behandeling van mogelijke complicaties verwijzende naar de leerboeken der chirurgie, wil ik hier alleen opmerken, dat de door Billroth aangegeven behandelingsmethode, bestaande uit het maken van eene kleine incisie, een prik, in het absces, gevolgd door het inbrengen van een draineerbuis, door welke het absces leeggedrukt en waarover een antiseptisch verband aangelegd wordt, dikwijls de mastitis onder één verband doet genezen.
Wanneer eindelijk de tepels niet goed naar buiten komen en daardoor het zuigen bemoeilijkt wordt, dan kan men den tepel met een glazen zuigdop, waarop een caoutchouc-speen bevestigd is, bedekken en daaraan het kind laten zuigen.
Ten slotte moge hier nog de praktisch zeer belangrijke vraag besproken worden, wat men te doen heeft, wanneer de ouders van een kind met congenitale syphilis eene min voor hun kind verlangen? Het antwoord is zeer eenvoudig en luidt aldus, dat men onder geen voorwaarde zich medeplichtig maken mag aan het verleiden eener gezonde vrouw tot dergelijken dienst. De min kan het gevaar, waaraan zij zich blootstelt, niet beoordeel en en zou zich allicht, door het hooge loon verlokt, laten bepraten. Daarom sta de medicus pal en houde zich aan dezen regel, dat de eenige, die een luetisch kind



zoogen mag, de moeder is en dat nooit een andere vrouw, ter wille van het kind, mag blootgesteld worden aan het gevaar van door den zuigeling syphilitisch geïnfecteerd te worden. Het moge hard schijnen voor den zuigeling, maar de plicht van den medicus om zoo te handelen is niet tegen te spreken.
Eerst in de tweede plaats komen nu ter sprake de verschillende surrogaten van de vrouwenmelk. Het zou, zoo al doenlijk, zeker weinig practisch zijn die alle te bespreken of zelfs maar te noemen. Ik zal mij daarom bepalen tot enkele daarvan en daarbij de hoofdprincipes der kunstmatige voeding aangeven. Van die laatste heeft zeker wel dit de grootste beteekenis, dat het kunstmatige voedsel zooveel mogelijk gelijken moet op de vrouwenmelk, voor zoover aan dien eisch te voldoen is, terwijl tevens met de verteer baarheid van het voedsel rekening gehouden worden moet.
Dit heeft het groote voordeel, dat men dergelijk voedsel gedurende geruimen tijd met slechts geringe kwantitatieve variaties geven kan zonder eenig ander voedsel te behoeven te geven. En eenvormigheid van voedsel is voor het succes van de kunstmatige voeding hoofdzaak.
Enkele jaren geleden meende men, dat de kwestie der kunstmatige voeding zoo al niet geheel, dan toch bijna volkomen samenviel met de kwestie van het steriliseeren van het voedingsmiddel. Als gevolg van deze meening heeft dan ook het apparaat van S o x h 1 e t, waarmede de sterilisatie op eenvoudige en bruikbare wijze kon bereikt worden, groot succes gehad. Het wordt evenwel meer en meer zeker, dat de ervaring onzer vaderen, die leerde, dat gekookte melk geen goed voedsel voor zuigelingen is, volkomen juist is en de gesteriliseerde melk wordt allengs weer verlaten.
Is het steriliseeren zeker niet altijd onschadelijk, het goede dat daarin gelegen is, kan men voor een groot gedeelte ook langs anderen, veel onschadelijkeren weg bereiken, n.1. door verstandige keuze van de voor de kunstmatige voeding noodige utensiliën en door uitermate groote reinheid bij het behandelen daarvan. Als utensiliën heeft men noodig: 1°. fles-



schen, die slechts op ééne wijze bruikbaar kunnen gemaakt worden, n.1. door hen zoo eenvoudig mogelijk en aan de binnenzijde geheel glad te maken. Gemakkelijk is het aan de buitenzijde van de zuigflesch eene verdeeling te laten inkrabben met een diamant. 2°. Zuigdoppen, waarin men met een dunne, goed gloeiende naald eenige gaatjes maakt. De openingen moeten zoodanig zijn, dat wanneer de zuigdop of speen met water gevuld rechtop gehouden wordt, het water druppelsgewijs, ongeveer per seconde een druppel, wegloopt. Zijn de openingen grooter, dan zuigt het kind te gauw de maag vol en komt het tot braken. Zijn zij te nauw, dan wordt het drinken te moeilijk en houdt het kind te vroeg op met zuigen. De lange zuigslangen, die niet behoorlijk te reinigen zijn, deugen alleen voor moeders, die haar eigen gemak hooger stellen dan de gezondheid en het leven van haar kind. En hetzelfde geldt ook van dotten en z.g. fopspeenen.
Men behandelt nu de tlesschenvoeding op de volgende wijze.
Twee zuigflesschen, een paar speenen en een glazen trechtertje worden, goed gereinigd, bewaard in een tijl met schoon water. Telkenmale, als het kind drinken moet, wordt er een flesch uitgehaald en deze met het voedsel gevuld en van een speen voorzien. Zoodra het kind genoeg gedronken heeft en op de straks genoemde wijze behandeld en weer te bed gelegd is, worden zoowel de flesch en de trechter, als de speen nauwkeurig gereinigd, waarbij de laatste op den vinger binnenste-buiten gekeerd wordt om de reiniging zoo volkomen mogelijk te maken. Daarna gaat alles weer in een tijl met water. Bovendien worden de flesschen minstens eenmaal daags nog weer aan een extrareiniging onderworpen. Daartoe zijn als mechanische reinigingsmiddelen koffiedik of gebroken eierschillen aan te bevelen, terwijl hagelkorrels wegens het gevaar voor loodvergiftiging af te keuren zijn.
Eindelijk gelden de regels voor de borstvoeding gegeven, natuurlijk evenzoo voor de kunstmatige voeding, wat betreft tijd en regel van voedsel toedienen, behandeling van het kind na het drinken, enz. Als voedsel komt het meest in



aanmerking koemelk en wel, niet omdat deze van alle melksoorten het meest op vrouwenmelk gelijkt, want in dit opzicht wint ezelinnenmelk het, maar omdat zij gemakkelijk te verkrijgen en niet overdreven duur is. Geheel onverdund kan men koemelk dadelijk als zuigelingsvoedsel geven, zonder dat het kind daarop altijd met digestiestoornissen behoeft te reageeren. De kans, dat het laatste geschieden zal, is echter zeer groot en men doet dus verstandig, de melk te verdunnen en in den beginne zelfs sterk te verdunnen. Ik begin liefst met één deel melk op drie deelen bijmengsel en laat de vermeerdering van het melkgehalte afhangen van het lichaamsgewicht van het kind. Zoolang dit regelmatig toeneemt, is geen versterking van het voedsel noodig, wel daarentegen wanneer een overigens gezond kind in gewicht gelijk blijft, of zelfs achteruit gaat.
Het verdunnen der koemelk heeft het nadeel, dat zij daardoor te weinig zoet wordt; men zal er dus wat suiker bij moeten doen, tot het mengsel flauwzoet smaakt. Tevens zal men moeten beproeven door het bijmengsel de caseïne der koemelk tot coagulatie in fijnere vlokken te dwingen, dan zij anders geeft. Het een zoowel als het ander kan men bereiken door voor bijmengsel een melksuikeroplossing te nemen, die het geheel op 4°/0 melksuiker brengt. Heeft men geen goede melksuiker bij de hand, dan verzoet men het mengsel met een beetje gewone rietsuiker en voorkomt mechanisch het vormen van groote caseïnestremsels door de melk te verdunnen met dik arrowrootwater of iets dergelijks. Voorzichtiger is het voor kindervoedsel niet de melk van ééne koe, maar de gemengde melk van een koppel koeien te nemen. De groote kans, dat het kind dan geruimen tijd nagenoeg dezelfde melk zal kunnen blijven drinken, weegt wel op tegen de geringe vermeerdering van het gevaar van infectie door middel van de melk.
In enkele gevallen kan, vooral als tijdelijk voedingsmiddel gedurende ongesteldheid van den zuigeling, de farine lactée van Nestlé met voordeel gebruikt worden. Met de noodige zorg klaargemaakt en ietwat sterker dan op de bus opgege-



ven staat, levert de farine lactée een uiterst licht verteerbaar voedsel, dat evenwel reeds daarom als uitsluitend voedsel niet deugt, omdat de kinderen er zooveel van noodig hebben, dat het zeer duur wordt in het gebruik.
De hier gegeven aanduidingen en besprekingen der hoofdzaken zijn voor een verloskundig leerboek zeker voldoende. Voor de détails verwijs ik naar de leerboeken der kinderziekten.



VIERDE GEDEELTE. Meervoudige zwangerschap.
Onder meervoudige zwangerschap verstaat men den toestand, waarbij meer dan eene vrucht in de baarmoeder aanwezig is. Al naar mate het aantal der foetus spreekt men van tweeling-, drieling-, vierling-, enz. zwangerschap. De frequentie der meervoudige zwangerschap wordt zeer verschillend opgegeven. Paul Dubois heeft berekend, dat 1 tweelingzwangerschap voorkomt op 78 enkelvoudige zwangerschappen, Veit berekent 1 op 89. Ik vond onder 11487 baringen uit de Leidsche kliniek en polikliniek 212 gevallen van tweelingzwangerschap aangeteekend, d. i. dus 1 op 54 of 18,4 per 1000.
Voor drielingzwangerschap loopen de cijfers nog meer uiteen. Dubois berekent 1 geval van drielingzwangerschap op 6209 enkelvoudige baringen, Lachapelle 1 op 7481. Het frequentiecijfer door mij in de genoemde 11487 baringen gevonden, n.1. 4, dus ca 1 op 3000 is zonder twijfel door het te geringe totaalcijfer der gevallen te groot.
Voor vierlingzwangerschap wordt door D u b o i s de frequentie van 1 op 121082, door Veit die van 1 op 371126 opgegeven. Het is duidelijk dat bij zulke uiteenloopende getallen de cijfers geen waarde meer hebben.
Van vijflinggeboorten kon Nijhoff1) slechts 29 goed geconstateerde gevallen bij elkaar zoeken, van zeslingen zijn 2 gevallen bekend en er gaat een praatje van één zevenling.
') De Blécourt en Nijhoff. Vijflinggeboorten. Groningen 1904.



Onder de verwijderde oorzaken der meervoudige zwangerschap moet allereerst genoemd worden de erfelijkheid. Dat tweelingzwangerschap in de moederlijke lijn erfelijk voorkomt, leert de dagelijksche ervaring. Telkens en telkens hoort men van vrouwen, die een tweeling krijgen, dat de moeder, de grootmoeder en tantes van moederszijde ook tweelingen of drielingen gebaard hebben. Maar ook de invloed van den vader is hierbij niet zonder beteekenis, al is omtrent de erfelijkheid van de neiging tot teweegbrengen van meervoudige zwangerschap niets bekend. De invloed van den vader blijkt duidelijk uit gevallen als dat, waarin één man in twee achtereenvolgende huwelijken 87 kinderen kreeg, n.1. bij zijn eerste vrouw 4 maal vierlingen, 7 maal drielingen, 16 maal tweelingen en bij zijn tweede vrouw 2 maal drielingen en 6 maal tweelingen. Evenzoo uit de geschiedenis van den man, die bij zijn vrouw in zeven jaren 21 kinderen verwekte en daarop bij zijne dienstbode een drielingzwangerschap deed ontstaan.
Ook de leeftijd der vrouw heeft beteekenis. De meeste gevallen van meervoudige zwangerschap worden bij vrouwen tusschen 21 en 28 jaar waargenomen. In verband daarmede krijgt nog grootere waarde het feit, dat multiparae meer dan primipara kans hebben op meervoudige zwangerschap. Een buitengemeen sprekend cijfer leveren in dit opzicht de door mij uit de Leidsche kliniek en polikliniek verzamelde gevallen. Onder 177 vrouwen, die tweelingen ter wereld brachten, waren slechts 33 primiparae, dus ruim 4 multiparae tegen 1 primipara.
Van twijfelachtige beteekenis schijnt mij de invloed van de woonplaats te zijn, wanneer men althans de uiterste luchtstreken, de tropische en de polaire, waar meervoudige zwangerschap uitzondering is, buiten beschouwing laat. Dat er frequentieverschil bestaat tusschen het eene land en het andere, laat zich zoo goed uit de erfelijkheid verklaren, dat daarvoor de invloed van het klimaat en de levenswijze niet behoeft aangenomen te worden. Zelfs wanneer in verschillende provinciën van een zelfde land de frequentie der tweelingzwangerschap niet onaanzienlijk verschilt, dan bewijst dat nog niet veel. Zoo levert in Frankrijk het departement der



Gironde het minimumcijfer, n.1. 6,77 op 1000, dat der Haute Savoie het maximum, n.1. 12,90 op 1000. Het is echter bekend, hoe over het algemeen de Pransche bevolking zeer hokvast is, zoodat ook hier de erfelijkheid zeker de grootste rol speelt.
Tweelingzwangerschap.
Tweelingzwangerschap kan ontstaan óf doordat twee eieren bevrucht worden, of wel doordat één ei, door afwijkingen in liet splijtingsproces, tot de vorming van twee vruchten voert. Eigenlijk zou alleen in het laatste geval van tweeling gesproken mogen worden.
bij de bevruchting van twee eieren kunnen zich twee mogelijkheden voordoen, n.1. ten eerste, dat twee eieren gelijktijdig uit één follikel, of ook geheel of bijna gelijktijdig uit twee follikels vrij komen en dan terzelfder tijd, of ook al weer bijna terzelfder tijd door het sperma van één of van twee kort op elkaar volgende cohabitaties bevrucht worden.
De laatste variant dezer eerste mogelijkheid duidt men aan met den naam van superfecundatie. Het voorkomen der superfecundatie valt gemakkelijk bij dieren aan te toonen die in één worp meerdere jongen ter wereld brengen. Bij hen kan men in één nest bastaarden van verschillende soort vinden. Ook bij den mensch is de superfecundatie, in theorie trouwens volkomen begrijpelijk, in enkele gevallen met zekerheid bewezen. Als zoodanig bewijs wordt o.a. genoemd het feit, dat eene blanke vrouw, die kort na elkaar met een neger en met een blanke heeft gecohabiteerd, een mulat en een blank kind ter wereld brengt. Nog bewijzender is zeker de waarneming van Pin ar d, die van een voldragen tweeling, de eene vrucht gezond, de andere syphilitisch vond.
De tweede boven bedoelde mogelijkheid wordt aangeduid met den naam van supei-foetatie. Men spreekt daarvan wanneer een tweede ei bevrucht wordt, nadat zich reeds een bevrucht ei eenigen tijd in de baarmoeder heeft genesteld. In theorie is de mogelijkheid der superfoetatie niet te ontkennen, zoolang nog slechts decidua vera en reflexa niet met elkaar verkleefd zijn. Dan, dus ongeveer in de eerste drie maanden,
24



kunnen nog spermatozoën, langs het in utero aanwezige ei heen, de tuba bereiken, en aangezien het niet bewezen, ja zelfs niet waarschijnlijk is dat de ovulatie tijdens de zwangerschap stil staat, zou dus een tweede zwangerschap zich bij de eerste kunnen voegen. Bewezen is echter de superfoe-
tatie allerminst.
De oude verhalen van levende kinderen , die met intervallen van vier tot zes maanden geboren werden, zijn geen van alle geloofwaardig. En wat verder als bewijs dezer superfoetatie wordt opgedischt, zijn waarnemingen van ongelijke ontwikkeling van beide vruchten, van ontijdige uitdrijving van eene en tijdige der andere vrucht, van retentie van eene vrucht, die dood is, terwijl de andere blijft voortleven, van vorming van een foetus p&pyraceus enz.
In welken tijd de abnormale splijting, die tot een-eiïge tweelingzwangerschap voert, plaats heeft, valt met zekerheid niet na te gaan en nog minder wat daartoe de aanleiding is. Naar analogie van wat bij sommige amphibieën en andere dieren experimenteel gelukt is, zou men kunnen denken aan de mogelijkheid, dat na de eerste splijting beide blastomeren van elkander afraakten en elk afzonderlijk een nieuw individu gingen vormen. Zoo volkomen aequipotentie der blastomeien als daartoe noodig zou zijn, schijnt echter voor den mensch niet aannemelijk. l) Het waarschijnlijkst is het, dat de abnormale, te ver gaande splijting eerst plaats heelt in het gastrulastadium, waarin dan de vruchtaanleg zich zou verdubbelen. Naar analogie van een bij het schaap gedane waarneming moet ook aan de mogelijkheid gedacht worden, dat bij de gastrulavorming de vroeger centrale cellen niet op één plaats met den kiemblaaswand in verbinding bleven, doch, in twee helften gescheiden, de kiemvlekvorming, de vruchtvorming op twee meer of minder ver van elkaar verwijderde gedeelten van de kiemblaas deden geschieden.
Al naar de wijze van ontstaan der tweelingzwangerschap
') So botta. Neuere Anschauuugen iiber die Entstehung der Doppel(miss)bildungen, etc. Würzburg 1901.



zijn er zeer karakteristieke verschillen in de aanhangsels der vrucht waar te nemen.
Bij twee-eiïge zwangerschap heeft elke vrucht een volkomen gescheiden stel aanhangsels, dus zijn er twee choria, twee amnia en twee van elkaar onafhankelijke placentae.
Bij een-eiïge tweelingzwangerschap bestaat natuurlijk slechts één chorion. Het amnion is in den regel dubbel en slechts bij wijze van uitzondering enkel. Na wat over het ontstaan der een-eiïge tweelingen en vroeger over het ontstaan van het amnion gezegd is, is zoowel het een als het ander begrijpelijk. Bij dubbele kiemvlekvorming zal het amnion zeker dubbel zijn. Bij verdubbeling van den vruchtaanleg in één kiemvlek is het even goed mogelijk, dat de verdubbeling ook geschiedt in de trophoblastlaag waarin de amnionholte zal komen, als dat zij niet zoo ver gaat. Ook in den embryonaal-aanleg zelf kan toch de verdubbeling meer of minder ver gaan. De navelstrengen der mono-amnioten zijn bijna altijd geheel gescheiden. In de zeldzame andere gevallen zit er aan de placenta één streng, die zich later in tweeën deelt. Deze monofuniculaire vruchten vormen dus een soort van overgang naar de later te bespreken z.g. dubbelmonstra.
Omtrent de frequentie dier verschillende toestanden kunnen de volgende cijfers een indruk geven. Op 128 gevallen uit de Leidsche kliniek en polikliniek vond ik genoteerd 107 maal dubbel chorion, 20 maal enkel chorion, 1 maal enkel amnion. Vergelijkt men daarmede de cijfers, die aangeven hoe de placentae waren, n.1. op 188 gevallen 97 maal gescheiden placentae en 91 maal slechts één placeutairmassa, dan blijkt duidelijk dat hier andere invloeden in het spel zijn en dat dus gescheiden eivliezen en gescheiden placentae geen gelijkwaardige grootheden zijn.
Bij twee-eiïge zwangerschap zijn er altijd twee placentae. Maar wanneer die toevallig zeer dicht bij elkaar plaats vinden aan den baarmoederwand, dan kunnen zij meer of minder volkomen met elkaar vergroeien en dus den indruk van ééne placenta geven, al heeft men feitelijk slechts met ééne placentairmassa, uit twee deelen bestaande, te doen.



Bij een-eiïge tweelingzwangerschap heeft men daarentegen altijd (zeer groote uitzonderingen daargelaten) slechts ééne placenta. En in die placenta doet zich regelmatig het merkwaardige feit voor, dat een deel dier placenta gemeenschappelijk dient voor de circulatie van beide foetus. Men heeft dus in zulk een placenta: 1. een aantal chorionvlokken, waarvan foetus A. arteries en venae levert: 2 een aantal chorionvlokken waarvan foetus B arteries
Fig. 139.
° i i r» . _ j . 1
en venae levert; 6. een aantal chorionvlokken, waarvan A. de arteries en B. de venen levert, en 4. een aantal chorionvlokken , waarvan B. de arteries en A. de venae levert. Bovendien vindt men daarbij, aan de foetale zijde der placenta, buiten het eigenlijke placentairweefsel, nog vaten, meestal arteriëele en veneuse, soms alleen arteriëele of alleen veneuse vaten, die een. verbinding vormen
Schema der circulatie bij een-ejïgen ^usgc])en ,Je circulatie van de ineelin„. eene vrucht en die van de
andere (hg. 139). In die tusschen de beide foetus bestaande, zs. derde circulatie moet de sleutel gezocht worden ter ver-
'o
klaring o. a. van het ontstaan der acardiaci. In een door van der Hoeven l) onderzocht geval was zelfs die derde circulatie de eenige, die den acardiacus taliter qualiter had kunnen doen ontwikkelen. De acardiacus toch had geen afzonderlijke navelstreng doch in de vliezen lagen een vena en één arterie, gaande van den navel van den acardiacus naar de placenta, waar zij direct ontsproten uit de vena en een arterie van het normale kind. Een abnormale vorm dus van monofuniculairen tweeling.
•) v. d. Hoeven. Een oorzaak van hydraninion. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. 1001. pag. 157.



Onder den naam acardiacus vat men verschillende misgeboorten samen die deze eigenaardigheid gemeen hebben, dat van het hart slechts een rudiment aanwezig is De verschillen bestaan in den meerderen of minderen graad van ontwikkeling van het lichaam, waarvan de bovenhelft bijna nooit anders dan een vormlooze klomp is, terwijl de onderste helft vrij volkomen ontwikkeld kan zijn. Men vindt de acardiaci, die slechts embryologische, doch geen obstetrische beteekenis hebben, alleen bij meervoudige zwangerschap1).
De kinderen zijn bij een-eiïge tweelingzwangerschap altijd van hetzelfde geslacht en vertoonen meestal eene buitengemeen sterke gelijkenis. Naar beweerd wordt, komt bij hen overmatig frequent situs viscerum inversus voor.
Bij twee-eiïge vruchten kan daarentegen het geslacht zoowel gelijk zijn als verschillend en is ook de gelijkenis niet sterker dan anders tusschen broeders en zusters.
De ontwikkeling van tweelingvruchten laat gewoonlijk te wenschen over, afgezien nog van de somwijlen op rekening der ruimtebeperking te schrijven difformiteiten (pes equinovarus, etc.). Die ruimtebeperking kan bij vroegtijdigen dood van één der vruchten voeren tot het ontstaan van een foetus compressus, foetus papyraceus. Een tweede reden, waardoor de levenskansen voor tweelingvruchten minder goed worden, is dat de zwangerschap dikwijls vroegtijdig of ontijdig wordt afgebroken. Ik vond op 189 gevallen er 60 van vroegtijdige tegen 129 van tijdige baring, dus 1 tegen 2; anderen geven nog veel ongunstiger cijfers, zoo b.v. Pinard 3 tegen 1. Zeldzaam is het, dat een der eieren abortief wordt uitgestooten en de ontwikkeling van de tweede vrucht doorgaat tot het normale einde en nog zeldzamer, dat in de laatste zwangerschapsweken een der vruchten gemacereerd uitgestooten wordt en de geboorte der andere, levende vrucht niet dadelijk volgt.
') J. J. Knap Gz. Een acardiacus met bijbehoorende placenta. Ned. Tijdschr. v. Verlosk en Gyn. XI. 1900, pag. 141.



Als een unicum moet ten slotte vermeld worden het door Kouwer1) waargenomen geval van een-eiïge, mono-amniote tweelingzwangerschap, met gescheiden placentae, waarbij de zonderling in elkaar geknoopte navelstrengen (tig. 140) den dood van beide vruchten durante partu veroorzaakt hadden.
Fig. 140.
In elkaar gedraaide navelstrengen bij mono-amnioten tweeling (Kouwer).
De plaatsing der vruchten in utero is meestal zoo, dat er een rechts en een links ligt, minder komt het voor, dat de eene in de bovenste, de andere in de onderste uterushelft en bet minst dat de eene voor, de andere achter geplaatst is.
■) Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. XVI, 1905, Vergaderingsverslag van December 1904.



In het eerste en het derde geval kan men met twee hoofdof met twee stuitliggingen te doen hebben of wel de kinderen liggen kop aan stuit („en soixante-neuf"). In het tweede geval vindt men twee dwarsliggingen of een dwars- en een lengteligging d. w. z. of 1 of T-
De verschijnselen, waartoe de meervoudige zwangerschap aanleiding geeft, zijn weinig karakteristiek en komen overeen met die, welke bij pathologische sterke uitzetting van den buik tijdens de zwangerschap worden waargenomen (zie het Vijfde Gedeelte). Stoornissen in respiratie en circulatie zijn het dus vooral die men aantreft.
In de latere maanden wordt soms, maar niet zoo regelmatig als men vermoeden zou, door de vrouw gelijktijdig beweging op verschillende plaatsen waargenomen.
Voor de diagnose heeft de anamnese vooral beteekenis wanneer daaruit blijkt, dat in de familie tweelingzwangerschap herhaaldelijk is voorgekomen of dat de vrouw zelf reeds een of meer malen tweelingen gebaard heeft. Als het zeer duidelijk is, heeft natuurlijk ook het straks genoemde subjectieve gevoel van kindsbeweging op verschillende plaatsen waarde.
De inspectie doet den meer dan gewoon toegenomen buikomvang waarnemen, zonder evenwel iets omtrent de oorzaak van het verschijnsel te leeren kennen. Meer waarde heeft de palpatie, al dadelijk daardoor, dat zij doet zien, dat de in den buik aanwezige zwelling de zwangere baarmoeder is en dat daarnaast geen tumor van anderen aard aanwezig is. Bij het palpeeren van den baarmoederinhoud is het met zekerheid als zoodanig herkennen van meer dan twee groote kindsdeelen een afdoend bewijs van meervoudige zwangerschap. Men behoeft niet beide schedels en beide bekkenuiteinden te voelen; als men er drie van de vier waarneemt, is dat voldoende. Zoo noodig kan men dit onderzoek ook bimanueel, door vaginaal- en buikwand heen, verrichten.
Het waarnemen van meerdere kleine deelen is van gerin-



gere waarde, omdat het moeilijk is rekening te houden met de gemakkelijke verplaatsbaarheid dier deelen.
Somwijlen kan de overigens onbruikbare methode van meting volgens Ahlfeld hier nut hebben (Zie Zevende Gedeelte, Hoofdstuk III). Vindt men n.1. bij die meting de z.g. vruchtas zóó groot, dat die onmogelijk de halve lengte van ééne vrucht kan zijn dan wordt daardoor, als men ten minste zeker is den afstand tusschen twee groote kindsdeelen gemeten te hebben , meervoudige zwangerschap aangetoond.
Gemakkelijker toe te passen is ongetwijfeld de auscultatie. Het is a priori duidelijk, dat volkomen gelijke frequentie der liarttonen van beide kinderen niet anders dan toevallig en een enkel oogenblik kan voorkomen. Het komt er dus slechts op aan te constateeren, dat er op hetzelfde oogenblik harttonen van verschillende frequentie zijn te hooren om de meervoudige zwangerschap vast te stellen. Is men alleen en beschikt men slechts over één stethoskoop, dan is gelijktijdig waarnemen der ongelijk snelle harttonen natuurlijk onmogelijk. Vindt men dan echter, op verschillende plaatsen, foyers van harttonen, waarvan de frequentie zeer duidelijk en bij elk herhaald onderzoek verschilt, dan is ook dit, in verband met de andere teekens, als bewijs der aanwezigheid van meer dan eene vrucht aan te zien. Veel beter en afdoende is het natuurlijk als twee onderzoekers, gelijktijdig elk één der plaatsen van duidelijke tonen ausculteerende, een verschillend aantal slagen tellen. Men heeft echter niet altijd een tweeden onderzoeker bij de hand en daarom is het van groote beteekenis dat van de Velde1) er op gewezen heeft, hoe de dubbel-auscultatie, door één onderzoeker uitgevoerd, hier volkomen zekerheid geven kan. Men bepaalt daartoe eerst de twee verst van elkaar verwijderde plaatsen, waar de harttonen het duidelijkst te hooren zijn. Op een dier plekken plaatst men dan een phonendoscoop of, bij gebreke daarvan, een gewonen enkelvoudigen slangstethoscoop, waarvan men het
') Th. H. van de Velde. Dubbel-auscultatie in de verloskunde. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1900.



buisje in een zijner ooren steekt. Op de andere plaats ausculteert men met het andere oor, door middel van een gewonen vasten stethoscoop. Ook gering frequentieverschil is dan gemakkelijk waar te nemen.
Aanzienlijk verschil in snelheid der foetale hartslagen maakt verschillend geslacht der kinderen waarschijnlijk. De frequentste harttonen zijn dan afkomstig van de vrouwelijke vrucht.
Bemoeilijkt kan de diagnose worden door de gelijktijdige en bij een-enge tweelingen niet zeldzame aanwezigheid van hydramnion en verder dient men aan de mogelijkheid van verwisseling van hydramnion of van een intramuraal fibromyoom bij enkele vrucht met meervoudige zwangerschap te denken, om die verwisseling te ontgaan.
Eveneens wordt de diagnose moeilijker, wanneer een der vruchten dood is of wanneer zij beide dood zijn, aangezien men dan het beste middel van onderzoek, de auscultatie, mist.
Eindelijk is durante partu, door de mindere beweegbaar¬
heid der vruchten en door de bemoeilijkte controle der foetale hartslagfrequentie, de diagnose minder gemakkelijk dan in den laatsten tijd der zwangerschap.
Het beloop der baring is, afgezien van de later te bespreken mogelijke complicaties, voor het eerste kind geheel gelijk aan dat bij enkelvoudige zwangerschap. Slechts zelden volgt op de geboorte van het eerste kind diens placenta dadelijk. Gewoonlijk komt er eerst eene korte periode van rust in de weeënwerkdadigheid. Daarna beginnen de weeën opnieuw, de tweede vochtblaas vormt zich en de uitdrijving van de tweede vrucht geschiedt ook op de normale wijze, doch sneller dan gewoonlijk.
In de groote meerderheid der gevallen, circa 3/3, heeft de geboorte der tweede vrucht van 5 tot 30 minuten na die deieerste plaats. Uitzondering is het wanneer het verschil in geboortetijd langer dan een uur is.
In den regel komen, zooals gezegd, eerst na de geboorte van het tweede kind, de placentae, en dan wel gelijktijdig, voor den dag.



Evenals in alle andere gevallen van sterke uitzetting der baarmoeder bestaat ook hier grootere kans op nabloeding door gebrekkige contractie en retractie van den uterus.
De prognose is voor de kinderen minder gunstig dan bij enkelvoudige zwangerschap en, blijkens de ervaring, vooral wanneer de vrouw voor de eerste maal zwanger is. Ook voor de vrouw is zij minder gunstig, eensdeels door de grootere kans op zwangerschapstoornissen door de sterke uitzetting van den buik, anderdeels door het meerdere gevaar van bloeding in het nageboorte-tijdperk.
Bij de vraag naar de behandeling behoort allereerst die, of men, tijdens de zwangerschap tweelingen constateerende, daarvan mededeeling zal doen, ja dan neen? Dat hangt van allerlei sociale en bijkomende omstandigheden af. Wanneer men door de mededeeling, dat er meervoudige zwangerschap is, de angst voor eenigerlei ziekte kan wegnemen, dan zal men haar doen. Is dat niet het geval, dan wordt meestal de gelijktijdige komst van twee kinderen meer als een kruis, dan als een zegen beschouwd en handelt men dus in het belang der patiënte, door haar die niet vooraf te annonceeren. Hier moeten, in het algemeen, gezond verstand en menschenkennis den obstetricus zeggen, wat hij te doen heeft.
Dat hij, in zijn eigen belang, geen tweelingzwangerschap mag aankondigen, zonder volkomen zeker van zijn diagnose te zijn, moge in het voorbijgaan even herinnerd worden.
Het eenige dat de medicus altijd doen moet, wanneer hij tweelingzwangerschap heeft geconstateerd, is er op wijzen, dat er kans bestaat op vroeger intreden der baring dan verwacht werd.
Wordt een der eieren abortief uitgedreven dan is geen andere behandeling noodig dan afwachten, of het andere ei blijft zitten of niet. Doet zich het, zooals boven gezegd, nog veel zeldzamere geval voor dat, aan het einde der zwangerschap, één vrucht gemacereerd uitgedreven wordt en volgt de daarbij behoorende placenta niet onmiddellijk, dan zal men



de navelstreng dicht bij het ostium uteri afknippen en verder afwachten. Treden in zulk geval verschijnselen van rotting der achtergebleven placenta op (stinkende afscheiding, koorts), dan is onmiddellijke vliessteek van het tweede ei, of zelfs de spoedverlossing aangewezen.
De eigenlijke behandeling der baring is voor het eerste kind geheel gewoon. Alleen zal ook degene, die dat anders niet doet, hier de navelstreng dubbel moeten onderbinden. De mogelijkheid, dat men met een een-eiïgen tweeling te doen heeft met gemeenschappelijke placentaircirculatie, maakt dit voorschrift gebiedend.
Is het eerste kind geboren en van de moeder gescheiden, dan heeft men allereerst door auscultatie zich te overtuigen, dat het tweede kind in goede conditie is en dan door palpatie te bepalen, of het zich in lengteligging bevindt. Is dat niet het geval, dan brengt men het door uitwendige handgrepen in schedelligging. Wanneer de weeën tijdelijk geheel rusten dan verdient het aanbeveling, als het tweede kind in stuitligging is, ook hier door uitwendige keering een schedelligging tot stand te brengen.
Zijn de harttonen van het tweede kind niet goed, dan zijn de genoemde maatregelen niet geschikt. Dan heeft men onmiddellijk, al of niet na keering, de extractie aan de voeten te verrichten.
Maar als tot dit laatste geen aanleiding is, dan overtuigt men zich vervolgens of er, zooals bijna altijd, een tweede vochtblaas komt. Is dat het geval, dan kan men of dadelijk de vliezen breken, of eenigen tijd wachten. Noch het een, noch het ander mag echter als vaste regel worden aanbevolen. Zijn de weeën krachtig en is de schedel goed in den ingang gedaald, dan breke men de vliezen. Zijn er echter geen weeën, dan is afwachten beter. Men wacht dan, onder af en toe herhaalde controle der harttonen, af en kan dit gerust desnoods een of twee uur doen. Blijven dan nog de weeën uit, dan breekt men de vliezen en, als de schedel daarop niet dadelijk indaalt, verricht men versie en extractie.
In het nageboortetijdperk heeft men vooral te letten op



het gevaar van nabloeding en wanneer die komt haar te behandelen op de later te bespreken wijze. Maar is er geen bloeding, dan late men hier vooral de nageboorte rustig zitten, totdat de baarmoeder behoorlijk gecontraheerd is en zich door goede contracties van haar verderen inhoud ontdoet.
Stoornissen in de baring kunnen ontstaan door gelijktijdig indalen van beide vruchten. Dit zal vergemakkelijkt worden door buitengewone wijdte van het bekken en evenzoo door gering volume der kinderen. Duidelijk is het, dat aan den anderen kant die beide momenten de beteekenis der gelijktijdige indaling doen verminderen. Verder hangt die beteekenis af van de wijze, waarop de gelijktijdige indaling geschiedt. Verschillende gevallen zijn daarbij mogelijk, en aangezien deze ook eene verschillende behandeling vereischen is eene nauwkeurige diagnose hier zeer noodig. Wanneer de tweelingzwangerschap bekend was en er komt oponthoud in de baring niettegenstaande krachtige weeën, dan is de oorzaak van het oponthoud, in het algemeen, te vermoeden.
Was de meervoudige zwangerschap niet reeds bekend, dan zal die door het nadere onderzoek, soms meer, soms minder gemakkelijk te herkennen zijn. Maar voor de nauwkeurige diagnose, waarop het hier aankomt, zal wel altijd een inwendig onderzoek met de geheele hand noodig zijn. Men kan de volgende toestanden vinden, die men op de daarbij aangegeven wijze gewoonlijk het best zal behandelen.
1°. De eerste schedel daalt in en met den hals van het eerste kind begint de tweede schedel in den ingang te komen. Men zal dan beproeven den tweeden schedel van den ingang terug te duwen; gelukt dit niet, dan legt men de tang aan op den eersten schedel en tracht het eerste kind te doen geboren worden. Gaat ook dat niet, dan perforeert men den schedel van het tweede kind en haalt vervolgens het eerste met de tang naar buiten.
2°. Het eerste kind daalt in stuit- of voetligging in en de schedel van het tweede haakt met de kin aan den anderen schedel en komt vóór dien van het eerste kind in den ingang.



Het eerste kind offert men dan op door decapitatie of, wat meestal wel gemakkelijker zal zijn, door perforatie en daarna extraheert men het tweede met de tang.
3Ü. Beide kinderen dalen in stuitligging of voetligging in. Dan zal men beproeven een der kinderen terug te duwen tot het geheel boven den ingang is. Bij dubbele voetligging zal men dat niet aan de voeten doen, maar met de hand ingaande, een der twee stuiten moeten opzoeken. Gelukt dat niet, dan kan men probeeren of het gaat het eene kind sneller dan, en langs het andere te extraheeren. Men denke er daarbij aan, dat men hier nooit aan meer dan een voet mag trekken. Komt men ook hiermede niet tot het doel en leveren de beide boven den ingang staande of gedeeltelijk ingedaalde schedels het bezwaar op, dan zal men een der kinderen moeten decapiteeren of perforeeren. Het gemakkelijkst zal dit meestal met het meest naar voren liggende kind te doen zijn. Daarna extraheert men snel het tweede kind.
4°. Naast het hoofd van het eene kind daalt het been of dalen de beide beenen van het andere in. Dan duwt men de onderste extremiteiten terug en legt de tang aan op het vooraankomende hoofd.
5°. Naast het hoofd, of naast de stuit van den eenen komt de schouder van den anderen tweeling in den ingang. Opduwen van den schouder, wat hier wel altijd gemakkelijk gaat en aanleggen van de tang op het hoofd, respective extractie aan de stuit, is hier de aangewezen therapie.
6°. Naast den ingedaalden schouder van het eerste kind staat de schedel of de stuit van het tweede in het bekken. Onder die omstandigheden zal het dwarsliggende kind moeten worden gedecapiteerd en na extractie van zijn romp, het tweede kind moeten worden uitgehaald.
Het spreekt van zelf, dat de hier boven gegeven voorschriften niet absoluut geldig zijn, maar in hoofdzaak als vingerwijzing dienst moeten doen.
In het algemeen zal men bij de behandeling der besproken toestanden aan het volgende hebben te denken. Ten eerste, dat lang niet altijd het gelijktijdig indalen der twee vruchten



ernstige bezwaren oplevert. Bij ieder geval zou dus, achter de aanbevolen behandelingsmethode, moeten staan: als het niet van zelf gaat. J)
Vervolgens zal men bij de keuze der behandeling allereerst rekening moeten houden met het leven der vrouw en eerst in de tweede plaats met de toch reeds meer dan anders bedreigde kinderlijke levens.
Maar van den anderen kant zal men, zoo dit zonder schade voor de moeder mogelijk is, zooveel mogelijk moeten trachten beide kinderen te redden. En eindelijk zal men, wanneer men weet dat een der kinderen dood is, niet mogen aarzelen dit op eenigerlei wijze te verkleinen, als dit wenschelijk is om daardoor het leven van het andere kind te sparen.
Deze algemeene regels worden hier gegeven, omdat men moeilijk van iederen'obstetricus practicus verlangen kan, dat hij altijd het geheele lijstje van behandeling dezer zoo zeldzame moeilijkheden in zijn hoofd heeft.
Over de moeilijkheden, die door saamgegroeide gemelli ontstaan, zal in Hoofdstuk X van het Zesde Gedeelte worden gesproken.
Drie- en meervoudige zwangerschap.
Omtrent deze, zooals boven gezegd, uiterst zeldzame toestanden, mogen wij kort zijn. Ten eerste, omdat zij haast nooit, met uitzondering van enkele gevallen van drielingzwangerschap, vooraf gediagnostiseerd worden. Ten tweede,
') Bekend is het verhaal van de bevalling van Thamar, die op fraaie oud-testamentische wijze zwanger geworden was:
„Toen zij baren moest, zie, in haar schoot waren tweelingen.
En bij de verlossing stak een van hen de hand uit.
De vroedvrouw vatte die hand en bond er een purperen draad om, zeggende: „deze is het eerst voor den dag gekomen."
Maar toen hij zijn hand weder introk, kwam zijn broeder te voorschijn en zeide zij: „Wat hebt gij voor u eene bres gemaakt!" Daarom noemde zij hem Peres.
Daarna kwam zijn broeder te voorschijn, om wiens hand de purperen draad was, en zij noemde zijnen naam Zerah."
(Genesis XXXVIII , 27—30, Nieuwe Bijbelvertaling.)



omdat zij bijna altijd met een vroegtijdige baring eindigen, en bij meer dan drie vruchten meestal zelfs met abortus1), en dus de mechanische bezwaren gewoonlijk gering zijn. En eindelijk, omdat de eventuëele moeilijkheden dezelfde zijn, als boven voor de tweelingzwangerschap besproken is en dus ook de therapie geen verdere toelichting noodig heeft.
') Van een vierling in 1902 in de Vrouwenkliniek geboren en waarvan de gewichten variëerden tussehen 1200 en 1350 gram, is het ons gelukt een kind tien maanden in het leven te houden. Toen is het aan pneumonie bezweken. De anderen stierven na 14 dagen, resji. 2 maanden.



VIJFDE GEDEELTE. Pathologie der zwangerschap.
ALGEMEENE OPMERKINGEN.
Onder het hoofd: Pathologie der zwangerschap, zullen uit den aard der zaak' zeer verschillende afwijkingen moeten samengevat worden.
Immers daartoe behooren zoowel de tijdens de zwangerschap voorkomende ziekten, als de ziekelijke toestanden, die van de zwangerschap zelf het meer of minder directe gevolg zijn. Wat de eerste betreft zullen slechts die ziekten besproken worden, die van belang zijn, öf door hun veelvuldig voorkomen en hun invloed op de zwangerschap en omgekeerd, of door de ernstige beteekenis die zij door de zwangerschap krijgen of voor haar hebben.
Dat bij die bespreking niet naar volledigheid kan nog mag gestreefd worden, is duidelijk voor wien niet vergeet, dat dit boek geen leerboek der inwendige geneeskunde is.
In de tweede genoemde groep worden naast de algemeene van de zwangerschap afhankelijke ziekten, ook de plaatselijke ziektetoestanden behandeld, waarbij, om meer eenheid in den behandeling der stof te brengen, verschillende afwijkingen der genitalia behandeld zullen worden die, streng genomen, tot de eerste groep zouden behooren.
Vervolgens zullen in dit gedeelte behandeld worden de afwijkingen in den duur der zwangerschap en eindelijk die in de plaats van het zwangerschapsproduct.



HOOFDSTUK I. Complicaties der zwangerschap.
1. Acute algemeene infectieziekten.
De zwangerschap oefent op het beloop dezer ziekten gewoonlijk geen invloed. Men beweert, dat voor enkelen dier ziekten het incubatietijdperk door de zwangerschap verlengd zou worden en de ziekte eerst na de baring zou optreden. Met name wordt dit voor het roodvonk beweerd. Een enkele waarneming tijdens eene roodvonkepidemie te Leiden, vele jaren geleden door mij gedaan, moge mij dit al niet geheel onwaarschijnlijk doen achten, bewezen is het allerminst.
Van groote beteekenis zijn echter de acute algemeene infectieziekten voor de zwangerschap.
Gevaar dreigt het zwangerschapsproduct door die ziekten op velerlei wijze.
Rekening houdende met het vroeger besproken feit (Eerste Oedeelte Hoofdstuk II), dat de temperatuur van de vrucht hooger is dan die der moeder, moet men allereerst vreezen, dat bij zeer hooge temperatuur van het moederlijke organisme de nog hoogere temperatuur van den foetus dezen zal doen sterven. Dit gevaar bestaat inderdaad, doch de «herproeven van Runge, Charpentier, Doléris hebben geleerd, dat dit slechts het geval is, als de temperatuur van het moederdier zeer snel buitengewoon hoog wordt.
\ ervolgens kan de vrucht in gevaar komen als de oxygenatie
25



van het moederlijke bloed gebrekkig wordt en wel treedt dan het stikkingsgevaar eerder op voor de vrucht dan voor de moeder. Dierproeven door Char pen tier en Butte genomen, o.a. door toesnoering der trachea van het zwangere proefdier, hebben dit bewezen en tevens, wat a priori te verwachten was, dat bij zeer gebrekkige oxygenatie van het moederlijke bloed, de gaswisseling in de placenta omgekeerd wordt en zuurstof van de vrucht naar de moeder gaat.
Is de vrucht dood dan volgt gewoonlijk, meer ol minder snel abortus. Dat de abortus ook tot stand zou komen, doordien' de uteruswand ten gevolge der hooge lichaamstemperatuur prikkelbaarder zou zijn, is noch bewezen, noch in het algemeen waarschijnlijk te achten. Ware dit het geval dan zou de in sommige streken van ons land zoo veelvuldig voorkomende malaria herhaaldelijk tot abortus moeten voeren en dit geschiedt, zoo ooit, zeker slechts bij uitzondering, e vroeger besproken individueele verschillen in prikkelbaarheid van den baarmoederwand kunnen misschien enkele malen dezen invloed
der koortstemperatuur mogelijk maken.
Nog op andere wijze kunnen de acute algemeene infectieziekten voor het zwangerschapsproduct gevaarlijk worden. Verschillende dier ziekten geven, wanneer zij de met-zwangere vrouw treffen, aanleiding tot atypische uterusbloedingen. Met name is dit bekend voor iliotyphus, influenza mazelen en roodvonk. Ook tijdens de zwangerschap, vooral in den e ginne, leveren die ziekten gevaar op voor bloeding uit den uteruswand, dus voor loswoelen van het ei, door abortus ge^o g . Bij cholera is hetzelfde waargenomen en door Slavjans . op rekening eener endometritis haemorrhagica decidualis geschreven, welke aandoening echter door Queirel met gecon stateerd is geworden. Hoe dit ook zij, het bedoelde geva
bestaat, dat is zeker. ,, nn
Eindelijk bestaat de mogelijkheid, dat de ziekte zei op
de intra-uterine levende vrneht overgaat. Aangetoond is d,t o.a.
voor variola en erysipelas. Enkele malen is waargenomen, dat
een goed geslaagde vaccinatie der moeder t.jdens de 7.«ang
schap het gehoren kind refractair deed zijn tegen de vaccine.



2. Chronische infectieziekten.
Onder deze zijn er vooral twee, die eene afzonderlijke bespreking vereischen, n.1. de tuberculose en de syphilis.
Wat de eerste betreft zijn in den laatsten tijd meer en meer gevallen bekend van bij den pasgeborene gevonden tuberkelbacillen, dus, naar de huidige leer, van aangeboren tuberculose.
Het beloop der zwangerschap wordt overigens door de tuberculose niet anders gestoord, dan in zooverre dat bij zeer vergevorderde stadiën van phtisis de baring dikwijls vroegtijdig plaats heeft.
Wel heeft daarentegen de zwangerschap invloed op het beloop der tuberculose. Dit geldt althans voor de tuberculeuse phtisis. Ietwat verder gevorderde gevallen van tering ziet men regelmatig verergeren gedurende den loop der zwangerschap, en vooral ziet men dit in de laatste maanden der graviditeit. Het feit wordt gereedelijk verklaard uit de toenemende respiratiebemoeilijking, door den in omvang vermeerderenden uterus in de zieke longen teweeggebracht, en uit de grootere eischen die de zwangerschap aan het toch reeds met moeite zijn plicht doende hart stelt. Niet zoo gemakkelijk te verklaren , maar goed geconstateerd is het feit, dat vooral de larynxphtisis snel toeneemt onder den invloed der zwangerschap.
Niet zelden kan men waarnemen, dat de baring, deze zij dan vroegtijdig of niet, het laatste weerstandsvermogen der phtisica sloopt en deze, wanneer zij reeds in het laatste stadium was, binnen enkele dagen post partum bezwijkt. Was de ziekte nog niet zoover gevorderd dan leveren de baring, met het daarmede gepaard gaande bloedverlies, en het puerperium dikwerf den zweepslag, die het lijden snel doet verergeren.
Van abortus provocatus mag alleen sprake zijn in die zeldzame gevallen waarin de zwangerschap reeds in den beginne de tering snel doet toenemen. Voor partus arte praematurus kan hoogstens in de allerlaatste weken der zwangerschap aanleiding bestaan. Daarentegen is voorkomen der zwangerschap bij de phtisica zeer wenschelijk.



Van oneindig grootere beteekenis dan de tuberculose is voor
den obstetricus de syphilis.
Daarbij is de invloed der graviditeit op de ziekte uiterst gering. Het beloop der voor de zwangerschap meer of minder lang bestaande, of met den bevruchtenden coitus dan wel tijdens de graviditeit verkregen syphilis onderscheidt zich in
geen enkel opzicht van het gewone.
Slechts op één punt dient gewezen te worden. Fournier, de groote fransche syphilidoloog, heeft in den laatsten tijd weer met nadruk gewezen op de z.g. conceptioneele syphilis. Men verstaat hieronder de syphilis, die teruggebracht wordt doordien een man met niet-contagieuse syphilis bij een gezonde vrouw een kind verwekt. De man zelf infecteert daarbij de vrouw niet direct. Is echter de vrucht dientengevolge syphilitisch, dan wordt de moeder door de vrucht geïnfecteerd. Een primair effect treedt daarbij niet op, de moeder vertoont dadelijk secundaire verschijnselen (syphilis décapitée).
Daarnevens bestaat nog een andere mogelijkheid. Deze n.1., dat het syphilitische kind zijn moeder slechts een verzwakt virus inent, hetwelk, in stede van haar conceptioneele syphilis te geven, haar integendeel immuun maakt voor syphilitische infectie.
Dit ook voor den obstetricus belangrijke complex van verschijnselen is bekend als de wet van Colles-Baumès.
Van nog meer belang evenwel is de invloed van de syphilis op de zwangerschap zelf. Die invloed doet zich in de eerste plaats gelden op den duur der zwangerschap. In een veel grooter aantal gevallen, dan men anders aantreft, wordt de zwangerschap tengevolge der syphilis ontijdig of vroegtijdig afgebroken. Berekent men de kans op het vóór het normale einde afgebroken worden der zwangerschap bij syphilis uit groote serieën waarnemingen, dan vindt men daarvoor ongeveer 36%; dat wil dus zeggen, dat in ruim een derde van alle gevallen, waarin zwangerschap en syphilis samenvallen, de zwangerschap niet het normale einde bereikt. Analyseert men de verschillende mogelijkheden , die zich daarbij voordoen,
dan blijkt allereerst, dat syphilis, door de vrouw na de conceptie



verkregen, des te meer beteekenis heeft voor de zwangerschap naarmate de tijdstippen van conceptie en infectie dichter bij elkaar liggen. Zoo zelfs, dat wanneer de syphilitische infectie plaats heeft in de laatste drie maanden der graviditeit deze meestal ongestoord afloopt en de foetus meestal (doch niet altijd) gezond geboren wordt.
Hoe vroeger tijdens de zwangerschap de infectie plaats heeft hoe meer kans er is op afgebroken worden der graviditeit en ook op de straks te bespreken, waarneembare gevolgen aan de vrucht. Het beden kelijkste in beide opzichten is wanneer tijdens floride syphilis zwangerschap optreedt, of wanneer zwangerschap en syphilis gelijktijdig teweeggebracht worden. Van te voren bestaande syphilis is des te minder gevaarlijk naarmate de ziekte ouder en daardoor minder virulent geworden is. Dit laatst geldt ook voor de syphilis van den vader afkomstig, terwijl bij dit alles geen rekening gehouden is met den invloed eener mogelijke behandeling.
De oorzaken voor het on- of vroegtijdig afbreken der graviditeit zijn te zoeken in de gevolgen die de syphilis heeft èn voor de vrucht èn voor hare aanhangsels, met name voor de placenta.
De vrucht kan tijdens de zwangerschap, op tweeërlei wijze bezwijken tengevolge der syphilis. NL ten eerste, ten gevolge van de syphilitische infectie zelf. Dat deze kan en zelfs moet plaats hebben als de syphilis van den vader afkomstig is, behoeft 11a liet straks gezegde geen nader betoog. En dat zij ook kan geschieden bij moederlijke syphilis is eveneens duidelijk, als men zich herinnert, dat voor verschillende ziekten aangetoond is, dat de placenta geen afdoenden dam vormt tegen het doordringen der infectiekiemen uit het moederlijke in het foetale organisme.
Ten tweede kan de vrucht bezwijken tengevolge van de veranderingen, die in de placenta plaats hebben. Die veranderingen zijn ten slotte geen andere dan men in alle door syphilis aangetaste organen vindt en komen neer op een ontsteking van de vaatwanden over hun geheele dikte en van de omgeving, benevens een meer of minder sterke kleincellige



infiltratie van liet verder van de vaten verwijderde weefsel. De bewering, dat men aan de placenta nauwkeurig zou kunnen zien, of men met vaderlijke dan wel met moederlijke syphilis te doen heeft, is zeker veel te scherp en dus onjuist. Hoogstens mag men aannemen dat in het eerste geval de placenta foetalis, in het andere de placenta materna de syphilitische veranderingen wellicht in sterkere mate vertoont. Maar in beide gevallen vindt men de syphilitische panvasculitis (panarteritis is niet voldoende als naam, daar ook de venae op dezelfde wijze ziek zijn) in beide deelen der placenta. Als makroskopisch waarneembaar gevolg der besproken veranderingen vindt men vermeerdering van het volumen en van het gewicht der syphilitische placenta. Vooral de gewichtsvermeerdering is gemakkelijk te constateeren. Onder normae omstandigheden gaat het gewicht der placenta vrij evenredig aan dat der vrucht en bedraagt het placentair gewicht ca /6 van het foetale gewicht. Bij syphilitische placenta wordt het gewicht lL tot 7s van dat der vrucht. Dat de beschreven vaatontsteking, die tot vernauwing en zelfs totgeheele obliteratie van het lumen der bloedvaten voert, de voeding en de oxygenatie der vrucht belemmeren en onvoldoende maken kan
is duidelijk.
Later zullen wij zien, dat de intra-uterine dood der vrucht oorzaak is van het afbreken der zwangerschap en dus is ook het veelvuldig optreden van abortus bij syphilis begrijpelijk. In de eerste helft der zwangerschap zijn de daarbij optredenc e secundaire veranderingen der vrucht weinig bekend en dus voorloopig zonder praktische beteekenis. In de tweede hèlft echter komt de vrucht, tenzij de uitdrijving uiterst snel na den dood geschiedt, voor den dag in den toestand, dien men noemt maceratie. Men kan van deze maceratie, onverschillig of syphilis of wat dan ook de oorzaak van den dood der vrucht
is drie stadiën onderscheiden.
'in het eerste is de epidermis opgeheven in blazen van verschillende grootte, die eene geelachtige of bloedeng-roode vloeistof bevatten. In het tweede stadium zijn de blazen gesprongen, de huid laat in lappen van de lichaamsoppervlakte



los, het coriuni ligt bloot en is diffuus donkerrood gekleurd. In het derde stadium is het onderhuidsche bindweefsel oedemateus gezwollen en door uitgetreden bloedkleurstof vuil rood-bruin verkleurd. Dit oedeem is vooral sterk aan den schedel, verder aan den buik. Borst en buikholte bevatten sero-sanguinolent vocht.
De turgor van alle foetale weefsels is verdwenen, zoodat de geheele vrucht slapper, gemakkelijker vervormbaar geworden is. Die slapheid wordt nog vermeerderd doordat ook de gewrichtsbanden hun normale resistentie verloren hebben en dus de gewrichten veel beweegbaarder en ook in abnormale richting beweegbaar geworden zijn. De schedelinhoud mist eveneens de normale spanning en daardoor worden de schedelbeenderen, die bovendien hunne verbinding in de naden verloren hebben, hoe langer hoe losser onder de schedelhuid, zoodat ten slotte de schedel gelijkt op een slappen zak, waarin nauwelijks met elkaar verbonden beenstukken liggen. De eerste phase der maceratie geschiedt in korten tijd, 1 tot 3 dagen na den dood der vrucht; de tweede heeft gewoonlijk plaats in de tweede helft der eerste week na den dood (of vroeger), en daarna begint het derde stadium, dat in hoogstens drie weken wordt bereikt.
Specifiek luetische veranderingen heeft men gemeend te kunnen vinden aan de lange pijpbeenderen. De ossificatiegrens tusschen epiphyse en diaphyse zou, in plaats van een vrij scherpe lijn, een gegolfde of getande lijn vormen. Dit door Wegner aangegeven kenmerk wordt bij syphilitische vruchten dikwijls, maar niet constant waargenomen en is ook enkele malen te vinden bij zeker niet luetische vruchten. Het is dus hoogstens een waarschijnlijkheidsteeken en wanneer men daarbij bedenkt, dat het maken van voor dit onderzoek bruikbare beendoorsneden nog al technische moeilijkheden oplevert, dan is het duidelijk dat aan het kenmerk van Wegner geen groote praktische beteekenis toekomt.
Meer kan men afgaan op de zonder makroskopisch onderzoek waarneembare veranderingen van lever en milt. Beide nemen onder den invloed der syphilis in volume en gewicht



toe. Normaal bedraagt het levergewicht van den neonatus c». 7,0 en het miltgewicht c»- ï/s00 van het geheele lichaamsgewicht. Bij den syphilitischen foetus zijn die gewichten tot drie maal grooter. Voor het mikroskopisch onderzoek blijven het langst geschikt de nieren, die de bekende vasculaire en perivasculaire veranderingen vertoonen.
Wordt het kind levend geboren, dan vertoont het dikwijls zeer kort na de geboorte verschijnselen van syphilis in den vorm van papuleuse syphiliden aan handpalm, voetzool, omgeving van anus en mond of wel een meer verspreide pem-
Fig. 141.
Jonggeborene met pemphigus syphiliticus.
phigus (fig* 141)) ook eene stork© coryza is hierbij minstens zeer verdacht. Of wel het is, zonder dat er syphiliden optreden , van een zoodanige algemeene debiliteit dat het binnen enkele dagen na de geboorte bezwijkt (Fournier).
Bij niet of slecht behandelde, reeds vóór de zwangerschap bestaande syphilis is de gewone gang van zaken nu ongeveer als volgt. De zwangerschap wordt zeer in den beginne afgebroken en dit herhaalt zich eenige malen bij opeenvolgende zwangerschappen. Daarna wordt de vrucht eerst in de latere maanden der graviditeit uitgestooten, vervolgens wordt een



voldragen, doch doode vrucht geboren en eindelijk komt eene graviditeit tot het normale einde en wordt een levende, doch syphilitische vrucht geboren. Ik wijs er echter op dat dit slechts een grof schema is, waarvan tal van afwijkingen in het beloop der opeenvolgende zwangerschappen mogelijk zijn.
De diagnose der syphilis zal bij floride aandoeningen op de gewone wijze gesteld worden en bij latente syphilis uit de anamnese kunnen blijken. Waar de anamnese te dien opzichte geen licht geeft, of wanneer men niet onmiddellijk het vermoeden van syphilis wil uitspreken, daar is het onderzoek van foetus en placenta, naar de straks besproken veranderingen, van de meeste beteekenis.
Behandeling. Floride syphilis wordt tijdens de zwangerschap op volkomen dezelfde wijze behandeld als buiten de graviditeit.
Wat zal men echter doen tegen latente syphilis? Die vraag kan zich op tweeërlei wijze aan den obstetricus voordoen. De meest gewone wijze is deze, dat raad gevraagd wordt wegens herhaalden abortus en dat door den medicus syphilis als oorzaak daarvan wordt ontdekt.
Is de vrouw niet zwanger op het oogenblik dat raad gevraagd wordt, dan zal men zoowel de vrouw als den man onderzoeken met het oog op eventueel nog aanwezige verschijnselen van syphilis. Vindt men die bij een van beiden, dan behandele men de betrokken persoon op de gewone wijze. Vindt men geene afwijkingen dan is er naar mijne ervaring ook geen reden voor prophylactische behandeling. Anderen echter verkiezen man en vrouw beide vóór de bevruchting te behandelen en daarna de vrouw alleen. Dat lijkt a priori zeker rationeel en de eenige reden, waarom ik het niet doe, ligt hierin, dat de ervaring mij den indruk heeft gegeven, dat het niet noodig is. Anders wordt echter de zaak wanneer de vrouw weer zwanger wordt na, of zulks is tijdens het consult. Dan is er zonder eenigen twijfel aanleiding om te trachten de syphilitische veranderingen der placenta te voorkomen en tevens de vrucht zelf te behoeden voor het gevaar van syphilis. Het gemakkelijkst toe te passen middel is dan joodkalium dat men, zoodra de zwangerschap begonnen is tot aan



haar einde, aan de vrouw toedient in de dosis van 1 gram per dag. Anderen verkiezen, en onder hen noem ik in de eerste plaats Fournier, kwikpraeparaten, die men hier slechts in kleine doses behoeft te geven, daar het de bedoeling is, langs het lichaam der moeder, de vrucht en haar aanhangsels antiluëtisch te behandelen. Fournier raadt aan liet gebruik van protojoduretum hydrargyri in de dosis van 25 milligram per dag. Eventueel kan men natuurlijk beide
middelen met elkaar afwisselen.
Er bestaat echter ook nog een andere mogelijkheid, die, althans naar mijne ervaring, bij den huisarts en den specialen obstetricus minder voorkomt dan de besprokene, doch misschien meer bij den syphilidoloog. Deze n.1. dat de echtgenoot der zwangere syphilis gehad heeft en nu bij de eerste z^angeiscliap zijner vrouw angstig wordt en komt vragen, wat er gedaan moet worden? Onder deze omstandigheden meen ik dat, als uit de anamnese blijkt dat de syphilis van den man goed behandeld geweest is en men dus recht heeft om aan te nemen dat de ziekte geweken is, geen behandeling noodig is. Komt het, tegen de verwachting, toch tot een abortus, dan kan men bij eene tweede graviditeit gaan behandelen. Gewoonlijk echter ziet men onder die omstandigheden gezonde kinderen geboren worden, die ook later niets van hereditaire lues vertoonen.
Is daarentegen de syphilis klaarblijkelijk slecht oi niet behandeld geweest, of zijn er nog duidelijke verschijnselen (geen overblijfselen) van aanwezig, dan is behandeling der vrouw op de genoemde wijze zonder twijfel geïndiceerd.
Daarbij doet zich dan een deontologische vraag voor, n.1. of men slechts dan de vrouw zal willen behandelen, wanneer men haar den waren toestand heeft medegedeeld? Wil men op deze vraag een in het algemeen geldend antwoord geven, dan moet dat antwoord m.i. ontkennend luiden.
Er bestaat hier geen enkele reden om af te wijken van den regel, dat men aan de patiënten slechts datgene van de aetiologie en van den aard der ziekte mededeelen moet, wat zij ten minste ongeveer kunnen begrijpen en waardeeren. Hier



nu een zuiver ethisch motief aan te voeren om van dien regel af te wijken, heeft, naar mijne overtuiging, geen medischen grond en verdient dus afkeuring. Zoo min als de medicus den zenuwlijder wijst op de beteekenis van psychosen bij zijne
ouders of naaste familie, of hem, die onder de verdenking van phtisis ligt, met nadruk herinnert aan de teringlijders in zijn geslacht, zoo min bestaat er bij de syphilis van den man, al moge de ziekte meestal tot op zekere hoogte door eigen schuld verkregen zijn, reden daaromtrent de vrouw
inlichtingen te geven.
Wil men in een gegeven geval met den man overleggen, in hoeverre het wenschelijk is van dien algemeenen regel af
te wijken, en hem de voor de hand liggende voordeelen van
die openhartigheid tegenover de niet minder voor de hand liggende bezwaren onder het oog brengen, zoo is daartegen natuurlijk geen bezwaar. Maar overigens moet, ik herhaal het, oj) de aangegeven gronden in het algemeen het antwoord op de gestelde deontologische vraag m.i. ontkennend luiden.
In de derde plaats moet een enkel woord gezegd worden over de malaria in haar verhouding tegenover de graviditeit. Degene, die in een echt malarialand als Holland of Zeeland practiseert, heeft tallooze malen gelegenheid om op te merken dat zwangerschap niet voor malaria praedisponeert en dat malaria geen invloed heeft op het beloop der graviditeit. Het is mogelijk dat dit in andere landen, waar de malaria niet inheemsch is, anders is, hier te lande staat het genoemde feit vast. Dat een enkele maal een malaria-aanval, hetzij door de hooge temperatuur, hetzij door de krachtigere hartactie tot ontijdige uteruscontracties of tot bloedingen tusschen uteruswand en eivliezen kan voeren, behoeft bij het groote individueele verschil in prikkelbaarheid der baarmoeder niet te verwonderen en levert geen bewijs tegen de juistheid van den algemeenen regel. Vooruitloopende op wat in het laatste gedeelte behandeld zal worden, merk ik reeds hier op, dat daarentegen het kraambed zonder twijfel de praedispositie voor malaria sterk verhoogt. Chininetoediening kan tijdens de



zwangerschap op de gewone wijze geschieden. Gevaar \ooi het optreden van ontijdige of vroegtijdige contracties ontstaat daardoor niet.
In aansluiting aan het gezegde over chronische iniectieziekten dient vermeld dat sommige chronische intoxicaties, met name de loodvergiftiging en de (hier te lande zeker zeer zeldzame) nicotinevergiftiging gevaar voor abortus opleveren.
3. Andere ziekelijke toestanden tijdens de graviditeit.
Diabetes mellitus. Op de frequentie van lichte glycosurie tijdens de graviditeit (40%) is reeds vroeger gewezen. Werkelijke pathologische diabetes, die dus niet alleen uit de glycosurie maar vooral uit de andere verschijnselen moet worden gediagnostiseerd, heeft voor de graviditeit deze beteekenis, dat daarbij gevaar bestaat voor intra-uterinen dood der vrucht. Omgekeerd komt het zoo nu en dan voor, dat de zwangerschap de aanleiding is tot het optreden van werkelijken diabetes. Somwijlen blijft na den partus de ziekte bestaan, gewoonlijk echter is dat niet het geval. Men zij dus met de prognose voorzichtig. Er zijn enkele gevallen bekend, en ook ik heb een dergelijke, zeer sprekende waarneming gedaan, waarin telkens de graviditeit gepaard ging met diabetes, soms in zeer ernstigen graad, waartegen de behandeling vruchteloos bleef, doch die post partum snel verdween. In zulke gevallen kan er bij slechten algemeenen toestand der vrouw indicatie bestaan tot het opwekken van partus praematurus. Naar het mij voorkomt echter niet tot abortus provocatus, daar in den beginne der zwangerschap de diabetes meestal niet zoo ernstig gebleken is. Eene verklaring van zulken diabetes, die meer eene zwangerschapsziekte dan eene zwangerschapscomplicatie is, kan zeker niet gegeven worden zoolang het eigenlijke wezen van den diabetes nog niet bekend is.
Icterus. Niet alleen eenvoudigheidslialve wordt hier liet symptoom icterus genoemd voor verschillende in beteekenis zeer uiteenloopende ziekten tijdens de graviditeit.



Men onderscheidt gewoonlijk drie soorten van icterus gravidarum.
Ten eerste de icterus levis. Deze geeft in den regel dezelfde verschijnselen als de gewone katarrhale icterus en is ook ongetwijfeld dikwijls niets anders. Waar de ziekte in de laatste zwangerschapsmaanden optreedt, kan men gereedelijk denken aan den invloed van drukking der vergroote baarmoeder op duodenum en gal wegen. Dit laatste is echter niet geoorloofd wanneer de icterus reeds in den beginne der graviditeit op¬
treedt en eerst na den partus verdwijnt en zeker moet men aan een bepaalden invloed der zwangerschap denken, wanneer eene vrouw in verschillende zwangerschappen icterus vertoont1).
Ten tweede de icterus gravis. Deze vorm van icterus, die bijna altijd met acute gele leveratrophie gepaard gaat, vindt men bij gravidae niet zoo heel zelden. Toevallig zag ik daarvan in een jaar tijds drie gevallen. De centrale verschijnselen treden hierbij veel meer op den voorgrond en de vrouwen succombeeren in coma. Dat men hierbij te denken heeft aan, en te letten op mogelijke vergiftiging met phosphorus of arsenicum spreekt van zelf.
Ten derde de z.g. epidemische (sc. infectieuse) icterus, die vooral in heete luchtstreken nu en dan wordt waargenomen. Meerdere praedispositie schijnen gravidae daarvoor niet te hebben, doch wel levert de ziekte voor haar veel, veel grooter levensgevaar op.
Deze schijnbaar zoover uiteenloopende afwijkingen, die hier onder het gemeenschappelijk symptoom icterus bij elkaar gebracht zijn, vertoonen toch, bij nader onderzoek, eene gemeenschappelijke bijzonderheid. Deze n.1. dat er uit het veelvuldig voorkomen of uit den meerderen ernst van het lijden tijdens de graviditeit blijkt van een minder weerstandsvermogen van de lever gedurende de zwangerschap. Ik verwijs te dien opzichte naar wat in het volgende hoofdstuk over de zwanger-
') A. G. Th. Becking, Icterus gravidarum. Bijdrage tot de pathologie der zwangerschap. ïijdschr. v. Verlosk. en Gyn. VII, p. 275.



schaps-autoïntoxicatie gezegd zal worden. De daar te bespreken veranderingen in de lever onder den invloed der zwangerschap geven wel is waar geen direkte verklaring van het ontstaan deigenoemde drie soorten van icterus, maar maken toch het verband tusschen die afwijkingen en de zwangerschap begrijpelijk.
Een der door mij waargenomen gevallen van acute gele leveratrophie tijdens de zwangerschap, waarbij minimale hoeveelheden arsenicum gevonden zijn, geeft mij aanleiding op de mogelijkheid te wijzen, dat de zwangerschap het gevaar van phosphorus- en arsenicumvergiftiging vermeerdert, door de vermindering van de resistentie van het leverweefsel. Men zal dan ook verstandig doen, daarmede rekening te houden bij eventueele therapeutische aanwending der genoemde middelen
tijdens de zwangerschap.
De diagnose der verschillende besproken vormen van icterus kan niet op moeilijkheden stuiten en levert niets afwijkends op van wat hier ook buiten de graviditeit wordt aangetroffen. Hetzelfde geldt ook van de behandeling.
Nephritis. Deze complicatie der zwangerschap zal in het volgende hoofdstuk, in samenhang met het van de graviditeit afhankelijke nierlijden besproken worden.
Appendititis. Het getal waarnemingen van appendicitis tijdens de zwangerschap is niet zeer groot. Ver reikende conclusies daaruit te trekken is dus niet geoorloofd, te minder omdat men hier nog uit elkaar moet houden den acuten appendicitisaanval en de chronische, weinig symptomen gevende appendicitis en eindelijk ook de secundaire parametritis, die daarbij min of meer zelfstandig kan overblijven.
Voor zoover echter conclusies geoorloofd zijn, zouden het m.i. deze moeten zijn. Acute appendicitis wordt door gelijktijdig bestaande zwangerschap noch ten goede, noch ten kwade geïnfluenceerd en de graviditeit levert geene praedispositie voor de appendicitis op. De chronische appendicitis daarentegen wordt door de zwangerschapshyperaemie tot exacerbatie ge-



bracht, zoodat de kans op een acuten aanval verhoogd wordt.
Zoowel bij de acute als bij de chronische appendicitis is er meer kans dan anders op abortus en partus praematurus. Ik acht het waarschijnlijk, dat dit afbreken der zwangerschap slechts daar geschiedt, waar eene secundaire parametritis bestaat, zoodat de groeiende uterus onmiddellijk met het zieke weefsel in verband staat.
De behandeling moet dezelfde zijn als buiten de graviditeit.
Darmparalyse. Als zeldzame afwijking tijdens de zwangerschap moge met een enkel woord genoemd worden de in de latere maanden voorkomende stoornis in de voortbeweging van den darminhoud, die tot zeer ernstige occlusieverschijnselen voeren kan. Naar het mij voorkomt moet de oorzaak dier darmparalyse, of althans darmparese, gezocht worden in den druk van het sterk uitgezette corpus uteri. Is dat zoo, dan zal de eivliessteek de rationeele therapie zijn. Inderdaad is mij dit in een door mij waargenomen geval gebleken,
Pneumonie, pleuritis. Begrijpelijk is het dat de zwangerschap, in de latere maanden, door bemoeilijking der diaphragmabeweging, de gevaren van pneumonie en pleuritis verhoogt. Omgekeerd leveren beide ziekten, blijkens de ervaring, grooter dan normale kans op abortus. Slechte oxygenatie van het moederlijke, en dus a fortiori van het foetale bloed zal daarbij wel de oorzaak zijn van den dood van den foetus en daarmee van den abortus.
De therapie der intrathoracale aandoening verandert door de graviditeit niet. Wel kan er bij stikkingsnood der vrouw, doch ook dan alleen, aanleiding komen voor partus arte praematurus. Abortus provocatus zal daarentegen nooit aangewezen zijn. Immers bij geringe uitzetting der baarmoeder is ook de beteekenis daarvan voor de respiratie zeer gering en heeft dus verkleining van den uterus geen zin.
Bij accuut borstlijden is de baring, door de grootere eischen die zij aan hart en longen stelt, van zeer nadeeligen invloed.



Men zal haar dus zoo kort als zonder schade mogelijk is laten duren. Van den anderen kant ligt in dit feit een reden om met de kunstmatige vroeggeboorte hier zeer spaarzaam te zijn.
Hartgebreken. Onder dezen titel bespreek ik hier de verschillende klepvliesgebreken van het hart, zonder onderscheid welke klep ziek is of welk gebrek de klep vertoont. Men heeft wel is waar beweerd, dat mitralis-insufficiëntie en stenose voor de zwangere bedenkelijker waren dan analoge gebreken aan liet ostium aortae, doch bewezen is dit evenmin als a priori waarschijnlijk.
Tot nog toe geldt bij een groot aantal medici de door Peter het scherpst geformuleerde meening, die luidt als volgt: het meisje met een hartgebrek moet niet trouwen, de vrouw met een hartgebrek moet geen kinderen krijgen, de moeder met een hartgebrek moet niet zoogen.
Onjuister opvatting is in deze wel moeilijk denkbaar, want wanneer men beweerde, dat de zwangerschap nooit gevaar oplevert voor de vrouw die een hartgebrek heeft, dan zou men stellig minder ver van de waarheid zijn. De waarheid ligt hier tusschen beide beweringen in, doch meer naar de
zijde der laatste.1)
Wanneer het hartgebrek volkomen gecompenseerd is, dan geeft gewoonlijk noch de zwangerschap, noch de baring, noch het puerperium tot eenige stoornissen in de hartactie aanleiding.
Als onder den invloed der graviditeit langzamerhand compensatiestoornissen optreden, dan is meestal eene zeer eenvoudige therapie voldoende om die stoornissen op te heffen.
Het spreekt van zelf, dat dit laatste-des te beter gelukken zal, naarmate men de therapie toepast, zoodra de compensatiestoornis begint en des te slechter naarmate dit eerst geschiedt, nadat de hartswerking langer gestoord geworden is. Daaruit volgt dus, dat men eene lijderes aan een klepvliesgebrek tijdens haar zwangerschap zal hebben in het oog te houden en ook,
') Zie G. H. van Waasbergen. Zwangerschap gecompliceerd met een ziek hart Diss. Amsterdam 1901, en do discussie in de Ned. Gyn. Vereeniging. Ned. Tijdsclir. v. Verlosk. en Gyn. XVII p. 75 en p. 103.



zoodra palpitaties, oedemen of zelfs lichte albuminurie optreden, te behandelen.
Die behandeling bestaat dan in de eerste plaats uit niets anders dan hieruit, dat men het zieke hart, dat door de zwangerschap meer werk krijgt dan het goed verrichten kan, verlicht in het volbrengen van zijn van de graviditeit onafhankelijke werk. Dat bereikt men langs twee wegen, n.1. ten eerste door beperking der lichaamsbewegingen, zoo noodig gaande tot geheele bedrust en ten tweede door vergemakkelijking der nierfunctie.
Voor deze laatste is het in het volgende hoofdstuk te bespreken melkdiëet een uitnemend middel.
Fig. 142.
Sphygmogram bij mitralis-insuffioiëntie, buiten en tijdens een wee.
Slechts waar dit niet voldoende helpt zal men den artsenijschat te baat nemen en door cardiotonica, waarvan hier de tinctura stroplianti voorloopig bovenaan staat, verder het gewenschte doel trachten te bereiken.
Als niettegenstaande dit alles de compensatiestoornis toeneemt,—en daarop bestaat des te meer kans, naarmate meer zwangerschappen zijn voorafgegaan, de vrouw, en dus ook het zieke hart, ouder en minder krachtig en eindelijk reeds vooraf de compensatie niet volkomen was —, dan, maar ook dan alleen, zal men in den beginne der zwangerschap niet te lang mogen wachten met het opwekken van den abortus
26



en a fortiori in de laatste zwangerschapsweken partus prae-
maturus opwekken.
Reeds hier moge, om het onderwerp in eens af te handelen, worden opgemerkt dat de weeënwerkdadigheid een zeer nadeeligen invloed heeft op de werking van het zieke hart. Vergelijking van de twee polskrommen in fig. 142 doet dit duidelijk zien. Dat daardoor gevaar ontstaat voor hartverlamming en meer nog voor longoedeem spreekt van zelf. Maar ook in dit opzicht moet een hart met een goed gecompenseerd klepgebrek niet als ziek aangemerkt worden.
Wordt men durante partu verrast door het optreden van longoedeem, dan is snel termineeren der baring, zoo noodig door spoedverlossing, misschien zelfs door sectio caesarea, aangewezen. A fortiori geldt dit voor eventueel dreigende
hartverlamming.
Bij ongestoorde compensatie en geregelde controle bestaat geen bezwaar, dat de vrouw met een vitium cordis haar kind zoogt.
Trauma en zwangerschap. Nog minder dan de vrees voor hartgebreken is de vroeger bestaande vrees voor traumata tijdens de graviditeit ongegrond gebleken. Bij de beoordeeling der daaromtrent in de litteratuur te vinden mededeelingen moet men, zooveel mogelijk, rekening houden met het bekende individuëele verschil in prikkelbaarheid der baarmoeder. En eveneens zal men dat hebben te doen, waar het geldt eene beslissing te nemen omtrent het al of niet gewenscht zijn eener operatie tijdens de zwangerschap.
Dat doet men dan op deze wijze, dat men alle operaties, die zonder eenige ernstige schade kannen uitgesteld worden, uitstelt tot na den partus. Van kosmetische operaties b.v. zal dus tijdens de graviditeit geen sprake mogen zijn.
Is echter eene operatieve behandeling werkelijk noodig, dan is de zwangerschap daarvoor in geen enkel opzicht een beletsel. En dit geldt zoowel voor kleine operaties, b.v. de extractie van een zieke kies, als voor groote operaties van welken aard ook.
Wij zullen zelfs later zien dat sommige tumoren der genitalia juist ter wille der graviditeit moeten geopereerd worden.



HOOFDSTUK II. De pathologische zwangerschap.
1. "\ an de zwangerschap afhankelijke algemeene
ziekten.
Onder opmerking, dat in deze rubriek van algemeene ziekten zullen worden behandeld alle afwijkingen, die niet in de genitalia, het ei of den foetus gezeteld zijn, noem ik:
1. Oedemen. Onafhankelijk van hartgebreken en van het straks te bespreken nierlijden, komen in de graviditeit oedemen voor, aan de onderste extremiteiten en de genitalia, en een enkele maal, als zoogenaamd oedema fugax, ook aan het gelaat en de bovenste extremiteiten. Waar echter meer algemeen oedeem bestaat, is dit altijd een gevolg van eene complicatie der graviditeit. Het eerstbedoelde oedeem, dat vooral in de latere zwangerschapsmaanden voorkomt, is dan wel het gevolg van de belemmerde circulatie in de groote buikvenae. Men neemt bet echter ook waar reeds in den beginne der graviditeit, als van dergelijke mechanische oorzaak nog geen sprake kan zijn. Dan moet in een nog niet nader bekende verandering van den vaatwand, onder den invloed der zwangerschap ontstaan, de oorzaak van het trouwens meest onbeteekenende lijden gezocht worden.
Zoo noodig is bedrust met hooge ligging van onderste extremiteiten en bekken het aangewezen behandelingsmiddel.
Ongeschikt is zonder eenigen twijfel de punctie der oedemateuse labia. Doet men haar tijdens de zwangerschap, dan levert zy gevaar op voor het vroegtijdig optreden der weeënwerk-



dadigheid. Tijdens de baring is zij niet aanbevelenswaardig omdat er gevaar bestaat dat van de prik wondjes uitgebreid gangraen der omgeving komt. Zoo noodig kan men, als de vrucht het perineum begint te spannen trachten het oedeemvocht door excentrische massage weg te wrijven.
2. Varices. Ook hier weer zijn de onderste extremiteiten en de genitalia extevna de zetel van het lijden. En ook hier weer gaat het niet aan de oorzaak alleen te zoeken in de mechanische bemoeilijking , door den sterk uitgezetten uterus in de circulatie in de groote buikvenae teweeggebracht. Voor een gedeelte is daarin zonder twijfel de oorzaak wel gelegen. Daardoor toch alleen laat het zich verklaren, dat gewoonlijk de varices vooral in de laatste zwangerschapsmaanden zich sterk ontwikkelen.
Maar men neemt ook gevallen waar, waarin de variqueuse uitzetting der venae reeds in het allereerste begin der zwangerschap optreedt. Zoo heb ik eene multigravida gezien bij welke eene variqueuse uitzetting eener kleine huidvena op een der nates het eerste, onfeilbare en bij elke graviditeit terugkeerende zwangerschapsteeken was. In die gevallen moet men dus eene in haar wezen nog onverklaarde verandering der aderwanden aannemen als de eerste oorzaak der zwangerschapsvarices. En die oorzaak werkt ongetwijfeld altijd mede, daar varices bij uterus- of ovariaaltumoren, die even groot als, of nog grooter dan de uterus gravidus zijn, veel zeldzamer zijn.
Ware ruimtebeperking in den buik de hoofdoorzaak der varices, dan zou men die vooral bij primigravidae moeten vinden. Dit nu is niet het geval, men vindt sterke varices vooral bij multigravidae. De van de venectasieën tijdens voorafgegane zwangerschappen overgebleven geringere resistentie van den aderwand en mindere sufficiëntie der aderkleppen overwegen ver boven het voordeel, dat de geringere spanning
van den buikwand oplevert.
Zooals begrijpelijk is, ondersteunen andere oorzaken van circulatiebemoeilijking in de onderste extremiteiten ^lang staan e.d.m.) de ontwikkeling der varices. Men ziet hen dan ook meer in de praxis pauperum dan in de praxis aurea.
Men vindt de varices aan de beenen vooral in het gebied



der vena saphena, minder sterk gewoonlijk aan de buitenzijde der dijen. Aan de genitalia vindt men hen in de labia majora, het onderste deel van den mons Veneris, het praeputium clitoridis en het onderste deel van de vaginaalwanden. (fig. 143).
Varices in rechter labiurn majus, perineuin en dij.
De bezwaren, die uit de varices voortspruiten, zijn dezelfde als buiten de zwangerschap. Gevoel van vermoeidheid en zwaarte in de beenen, is de gewone klacht; soms bestaat er pijnlijkheid, welke zelfs zeer hevig worden kan. Het gevaar voor ruptuur van de varix, voor phlebitis, voor embolieën, is ook hier aanwezig.
Varices in den vaginaal wand of aan de labia kunnen bij verwonding der huid aanleiding tot ernstige bloedingen geven. Ook zonder voorafgaande huidverwonding kunnen de varices



bersten en zoo voeren tot het ontstaan van een haematoom van vulva of vagina. De oorzaak dier bersting kan een trauma zijn, maar ook de druk verhooging in de varix, door epileptische krampen, door hoesten of zelfs door een hartelijke lachbui is daarvoor al voldoende gebleken. ')
Rust met geschikte plaatsing der zieke extremiteiten is het aangewezen behandelingsmiddel, dat, helaas 1 dikwijls niet toegepast kan worden. Het dragen van elastieken kousen of van een nauwkeurig aangelegd zwachtelverband kan, waar rustnemen niet mogelijk is, voor een deel aan de bezwaren te gemoet komen. Juist daar echter, waar de varices zeer pijnlijk zijn en dus om hulp gevraagd wordt, kunnen de patiënten meestal noch elastieken kous, noch zwachtelverband verdragen.
Chorea. Of de chorea gravidarum wel in dit hoofdstuk en niet in het vorige tehuis behoort, valt moeilijk te zeggen. Zeker is het rationeel, om voor sommige gevallen, n.1. die waarin vroeger chorea bestaan heeft, de ziekte slechts als eene complicatie der zwangerschap op te vatten. Voor andere gevallen evenwel is dit niet zoo duidelijk en ongetwijfeld moet ook voor de eerstbedoelde aangenomen worden, dat de zwangerschap een praedisponeerend moment voor chorea is.
De eigenaardige atactische bewegingen zijn geheel gelijk aan die van de niet-zwangere choreatica en behoeven dus hier niet beschreven te worden,
Primigravidae leveren het grootste contingent van lijderessen aan chorea gravidarum. Daaruit volgt dus dadelijk, dat in den regel de ziekte bij volgende zwangerschappen zich niet herhaalt. Toch neemt men af en toe het tegenovergestelde waar. Dat nerveuse individuën en zij, die eene erfelijke praedispositie voor zenuwlijden hebben, meer kans dan anderen hebben op chorea, is niet te verwonderen. Geheel onbegrijpelijk is het daarentegen, dat zoo dikwijls uit de anamnese
i) Voor de behandeling, die dezelfde is als buiten de zwangerschap, zie Treub, Leerboek der Gynaecologie, 4e druk, pag. 108.



blijkt, dat de patiënten vroeger aan rheumatisme geleden hebben. Het feit is echter goed geconstateerd 1).
Gevaarlijk wordt de chorea voor de moeder en dus ook voor het kind slechts dan, wanneer de atactische bewegingen van tong-, kauw- en slikmusculatuur het opnemen van voedsel zoodanig belemmeren, dat de voeding onvoldoende wordt. Dan ontstaat er bovendien kans op een verslikpneumonie 2).
Eindelijk kan door vallen op, of stooten tegen den buik het voortbestaan der zwangerschap direct bedreigd worden.
De diagnose is eenvoudig en vereischt niets anders dan dat men weet wat choreatische bewegingen zijn, om haar te doen stellen.
De therapie is echter niet zoo gemakkelijk. Voor lichte graden van het lijden is lichamelijke en psychische rust een volkomen geneesmiddel. Bij ernstigeren graad der ziekte is dat middel absoluut noodig en helpt het ook wel, maar niet volkomen. Men zal dan in de eerste plaats hebben te zorgen, dat het bed zoodanig ingericht wordt, dat de patiënte er niet uit kan vallen en zich er niet aan kan bezeeren. Medicamenten zijn in grooten getale beproefd doch meest zonder succes. Brometa schijnen nog het gunstigste effect te hebben. In verband met het op pag. 398 gezegde, acht ik toediening van arsenikpraeparaten ongewenscht. Met het oog op de mogelijkheid daarentegen, dat de ziekte althans ten deele een gevolg van auto-intoxicatie is, meen ik, dat een poging om door melkdiëet (z. o.) den toestand te verbeteren, rationeel en zeker niet gevaarlijk is. Een door Winkler op die wijze behandeld geval is volkomen genezen, waardoor mijn vertrouwen in het melkdiëet ter bestrijding der chorea gravidarum versterkt geworden is.
Als de ziekte voor het leven der vrouw gevaarlijk wordt, zal abortus provocatus of partus arte praematurus aangewezen
l) J. H. Eberson. Een geval van chorea gravidarum. Ned. Tijdschr. v. Yerlosk. en Gyn. V. pag. 215.
s) Aangezien wij voor het geraken van spijzen in de luchtwegen het werkwoord verslikken hebben, is er geen reden het gebruik van het onjuiste germanisme „slikpneumonie" te bestendigen



zijn en zeker te verkiezen boven eene langdurige en hier moeilijke voeding met de maagsonde.
Niet goed verklaarbaar, doch wel goed geconstateerd is het feit, dat in zeer ernstige gevallen de. baring de ziekte doet verergeren en de vrouw in direct levensgevaar brengt. Dit verzwakt in zooverre de straks genoemde indicatie tot kunstmatige vroeggeboorte, dat men deze operatie, in het belang van het kind, zeker niet zeer vroeg mag doen.
Hyperemcsis. Misselijkheid en braken, vooral 's morgens, is een zoo gewoon gevolg der zwangerschap, dat het in de praktijk de waarde van een niet onbelangrijk zwangerschapsteeken heeft.
Terwijl de eene vrouw slechts over misselijkheid klaagt, een andere alleen 's morgens een enkele maal braakt, zal een derde nu eens meermalen per dag, dan weer maar een enkele keer braken. Dit alles behoort dan nog in het kader der normale zwangerschap. Maar de grens tusschen het laatstbedoelde geval en den toestand, waarin men reeds van overmatig braken der zwangeren, van hyperemesis gravidarum, spreken moet, is geen zeer scherpe. En terwijl in de volgende regels blijken zal, dat de hyperemesis een zeer gevaarlijk lijden zijn kan, dient toch vooral niet uit het oog verloren te worden, dat er ook lichte graden der ziekte bestaan. Vergeet men dit laatste, dan zal men er toe komen dikwijls noodeloos ernstige therapeutische maatregelen te nemen.
Men kan, zoo men wil, drie stadia in het lijden onderscheiden, waarbij dan het eerste stadium overeenkomt met den lichten graad der ziekte. In dit eerste stadium is het hoofdzakelijke, soms het eenige verschijnsel het uitgebraakt worden van het voedsel. In den regel is ook bij dezen pathologischen toestand het braken het ergst in den ochtend, maar toch wordt ook na de latere maaltijden gebraakt. Dikwijls merken de patiënten zelf op dat het braken minder is, wanneer zij na het eten rust houden. Af en toe blijft er wat voedsel in de maag en dat geschiedt des te gemakkelijker, omdat er over het algemeen geen tegenzin in eten bestaat en



dus het hongergevoel de vrouw aandrijft, telkens te beproeven wat te eten. Hoe minder voedsel er binnen blijft, hoe
meer daaronder de krachten der vrouw verminderen. Die achteruitgang in algemeenen gezondheidstoestand is dan het tweede verschijnsel van deze phase van het lijden. Zooals gezegd, blijft het in lichtere gevallen daarbij. Dat de bijmenging van een enkele bloedstreep bij het braaksel, welk bloed wel meest uit een door de sterke braakbeweging gesprongen pharynx-bloedvaatje afkomstig is, geen beteekenis heeft, behoeft nauwelijks gezegd te worden.
Het verschijnsel, dat aanduidt dat men reeds in het tweede stadium der ziekte gekomen is, is het optreden van temperatuursverbooging. Zeer hoog stijgt de temperatuur gewoonlijk niet, zij schommelt tusschen 383 en 39°. Dan neemt echter gewoonlijk ook de algemeene gezondheidstoestand snel af. Het braken wordt steeds erger, haast geen voedsel wordt meer in de maag gehouden, de vrouw vermagert in korten tijd, de oogen zinken in, de tong wordt droog, de pols klein en snel. Niet zelden volgt daarop eene verandering in zoover, dat er speekselvloed, ptyalisme, optreedt. (Terloops zij hier opgemerkt, dat ptyalisme ook als zelfstandige zwangerschapsziekte nu en dan, zij het ook zelden, wordt aangetroffen.) Zoo gaat de ziekte door totdat, meest plotseling, de derde phase begint.
Dat begin is min of meer verraderlijk, want het bestaat hierin, dat het braken geheel ophoudt. De vrouw kan weer wat eten binnen houden en voelt zich beter. Doch deze beterschap is slechts schijnbaar; van herstel der krachten is geen sprake meer en enkele dagen na het ophouden van het braken bezwijkt de vrouw.
Het lijdt geen twijfel, of de hyperemesis gravidarum is niet altijd dezelfde ziekte. Soms is het meer eene de zwangerschap compliceerende aandoening, soms daarentegen eene ontwijfelbare zwangerschapsziekte, eene auto-intoxicatie.
De lichtere gevallen, gelukkig de meerderheid, behooren zeker bijna alle in de eerste categorie tehuis. In vele gevallen mag men dan de oorzaak van de ziekte in hysterie zoeken; in andere gevallen, waar geen reden bestaat, noch in de



anamnese, noch in de verdere verschijnselen om aan hysterisch braken te denken, moet men zich behelpen met te spreken van reflectorisch braken, in de meeste gevallen wel van de cervix uit opgewekt. Als anologon van dit laatste heb ik eens hyperemesis waargenomen bij eene vrouw met een zeer circumscript cancroide der portio vaginalis; daarbij was de amputatie der zieke portio een afdoend middel tegen het braken.
Dat er echter ook onder de lichtere gevallen zijn, waarin men de hyperemesis als het gevolg eener auto-intoxicatie heeit op te vatten, is wel duidelijk, wanneer men bedenkt, dat die gevallen ook dikwijls niet anders dan het eerste stadium der ziekte representeeren. En voor de ernstigere graden van het lijden schijnt mij de diagnose: hysterisch braken, niet geoorloofd. Daar is het braken niet het gevolg van periphere zenuwprikkels, noch van een centrale neurose alleen, maar van een ziekelijke afwijking van het geheele organisme.
De diagnose is eenvoudig, wanneer men afziet van de moeilijkheid, om in lichte gevallen de grens tusschen het normale en het pathologische te trekken. Zoodra de algemeene gezondheidstoestand der vrouw er onder begint te lijden, is er wel geen twijfel meer, of men moet van een pathologisch braken
spreken.
In verband met de therapie is het noodig, dat men bij het stellen der diagnose let op anamnestische gegevens (ook familie-anamnese), die op hysterie wijzen en op bij de patiënte zelf mogelijk aanwezige hysterische stigmata.
De therapie is in den beginne voor alle gevallen dezelide. Men laat de patiënten rust houden. Dat wil zeggen, men beproeft eerst de maaltijden liggende te laten nemen en de vrouw daarna nog een paar uur te laten liggen. Helpt dat niet voldoende, dan schrijft men absolute bedrust voor. Daarnevens heb ik dikwijls met goed gevolg broomkalium (4 g.d.d.) laten gebruiken.
Meent men met hysterisch braken te doen te hebben, dan helpt somwijlen een ietwat eigenaardig diëetvoorschrift goed. Men laat de vrouw groote hoeveelheden voedsel, liefst in



halfvloeibaren vorm, dus gemakkelijk in te slikken, nemen, eu schrijft haar voor, wanneer zij het uitbraakt, onmiddellijk weer eene zelfde portie te eten. Dit gaat slechts als de medicus het noodige gezag over zijne patiënte heeft, maar dan helpt het ook dikwijls.
Is ook dit onvoldoende, dan komt onder die omstandigheden in aanmerking het transporteeren der patiënte naar eene ziekeninrichting. Daar ziet men dan niet zelden de ziekte snel ophouden, ja, soms helpt reeds het dreigement met dat psychische middel. Bovendien heeft men in een ziekenhuis beter gelegenheid zoowel alle schadelijke psychische invloeden van de patiënte af te houden, als een nauwkeurig geregelde voedingskuur toe te passen.')
Voor de gevallen, waarin dit alles niet helpt, is een proef met de door Copeman aangegeven behandeling aanbevelenswaardig. Zij bestaat hierin, dat men met den wijsvinger borende in het cervikaalkanaal indringt tot aan het ostium internum. Men passé die dilatatie echter niet te snel toe, omdat daardoor gevaar geleverd wordt voor het intreden van abortus. Heeft men met ernstige graden te doen, dan heeft dat geen beteekenis, omdat dan toch verder als eenig bruikbaar middel in aanmerking komt het opwekken van den abortus.
De groote moeilijkheid van de behandeling der hyperemesis gravidarum ligt nu juist in het bepalen van het tijdstip, waarop de abortus provocatus noodig is. Doet men het vroeg, dan offert men noodeloos het kind op; doet men het te laat, dan redt men er de vrouw niet meer mede.
Is het reeds in elk geval, waarin men abortus wil opwekken , raadzaam overleg te plegen met een collega (Zie Zevende Gedeelte, Hoofdstuk II), dubbel is dat hier zoo. Hij, die zulk eene patiënte dagelijks ziet, krijgt niet meer den juisten indruk van haren algemeenen gezondheidstoestand en daarom is het oordeel van een verschen onderzoeker hier van groote waarde.
In het algemeen meen ik dat, waar temperatuursverhooging bestaat, de polsfrequentie boven 100 komt, de besproken
') Zie N ij h o ff. Over hyperemesis gravidarum. Geneesk. Bladen 1901.



behandeling niet duidelijk gevolg heeft en ptyalisme optreedt, de abortus aangewezen is en niet de opwekking er van niet lang mag worden gewacht.
Pernicieuse anaemie. Naar het schijnt, komt de pernicieuse anaemie, die min of meer geheimzinnige vorm van acuut optredende anaemie, waartegen elke therapie vruchteloos blijkt en die ten slotte eindigt met den dood, meer voor bij zwangeren dan anders. In hoeverre men daarbij te doen beeft met eene zuivere zwangerschapsziekte (wat wel hoogstonwaarschijnlijk is), dan wel met een ziektetoestand, waarvoor de zwangerschap de praedispositie verhoogt, of wel met een combinatie eener zwangerschapsziekte met een daarvan onafhankelijke aandoening, valt voorshands nog niet uit te maken. Wel heeft de door Gusserow verrichte studie dezer ziekte aangetoond, dat bij voortduren der zwangerschap de prognose hoogst bedenkelijk is en het lijden eindigt met den dood der vrouw, voorafgegaan door de geboorte eener onvoldragen doode of slecht ontwikkelde vrucht. Daaruit volgt dus de conclusie, dat, waar werkelijk de toestand der vrouw bedenkelijk is, eene poging om haar door het opwekken van den abortus te redden althans geoorloofd geacht moet worden, al is daarvan tot nog toe weinig nut gezien.
Nierlijden. Onder dezen titel zullen verschillende aandoeningen besproken worden, die ten deele onder de werkelijke zwangerschapsziekten, ten deele onder de complicaties der graviditeit tehuis behooren. Dat deze laatste hier een plaats \ inden geschiedt, omdat anders de eenheid in de behandeling van het onderwerp noodeloos en tot schade der duidelijkheid verbroken zou worden. Als zwangerschapsziekte dient in de eerste plaats
genoemd te worden de
Essentiëele haematurie. Volkomen onafhankelijk van eenigerlei aantoonbare anatomische afwijking in de nier, treedt nu en dan tijdens de graviditeit haematurie op. Het valt gemakkelijk de bloeding als een renale te herkennen door de innige vermenging van bloed en urine en soms door de aanwezigheid



van slangvormige, in den ureter gevormde coagula. Het mikroskopisch onderzoek leert daarbij de afwezigheid van gedegenereerde nier-epitheliën en ook van tuberkelbacillen. Slechts per exclusionem kan men dus de diagnose op essentiëele zwangerschapshaematurie stellen. Omtrent de nadere verklaring dezer aandoening verkeert men nog geheel in het onzekere. Terwijl eene waarneming van Guyon, die de haematurie zag recidiveeren onder den invloed van het zoogen, eene actieve hyperaemie waarschijnlijk maakt, doet een door mij waargenomen geval 1), waarin de punctie der vliezen de bloeding deed ophouden lang voor de baring begon, de oorzaak der bloeding in een passieve hyperaemie der nier zoeken. Waarschijnlijk echter geeft de hyperaemie, deze zij dan actief of passief, slechts den laatsten stoot aan de functiestoornis der nier, die zich onder den invloed der zwangerschapsautointoxicatie (zie hieronder) hier in ietwat ongewonen vorm uit.
Heeft men, zooals gezegd per exclusionem, de diagnose gesteld, dan bestaat de therapie in bedrust, absoluut melkdiëet en bij ernstigen graad van bloeding en onvoldoend zijn der genoemde middelen, in het afbreken der zwangerschap. Het spreekt van zelf, dat men daarbij tot partus praematurus gemakkelijk zal overgaan en des te gemakkelijker naarmate het einde der zwangerschap nader bij is, en dat men daarentegen tot abortus provocatus niet dan in den uitersten nood zal besluiten.
In het puerperium zal, zoo noodig, het zoogen te verbieden zijn.
Nierinsufficiëntie. De naam van nierinsufficiëntie is hier met opzet verkozen omdat, zooals dadelijk blijken zal, noch die van nierontsteking, noch die van albuminurie juist zou zijn en bovendien de laatste den nadruk zou leggen op een, zij het dan ook meestal veel beteekenend symptoom.
Ter verklaring van de beteekenis, die aan het woord „nierinsufficiëntie" gehecht moet worden, moge hier, als onmis-
') N. W. Bouman. Raemat.uria in graviditate. Dis». Amsterdam. 1901.



baar voor het goed begrip van wat verder volgen zal, een en ander gezegd worden over de door Bouchard ') scherp geformuleerde leer der auto-intoxicatie. Bouchards bekende uitspraak luidt, dat het menschelijk lichaam is „un réceptacle et un laboratoire de poisons".
Als receptaculum van vergiften dient het lichaam door bemiddeling van het darmkanaal. Afgezien van de vergiften die wij, of althans sommigen onder ons, als genotmiddelen gebruiken (alkohol, tabak), brengen wij met ons voedsel vergiftige stoffen naar binnen. Wie veel adelijk wild eet, slikt vele ptomaïnen, maar ook degeen, die een goeden slager heeft, en derhalve geen volkomen versch vleesch eet, doet hetzelfde in mindere, maar telkens terugkomende en dus niet onbelangrijke mate. Met het vleesch , maar meer nog met de groenten (aardappelen!), wordt vervolgens een groote hoeveelheid zouten, waaronder de kaliumzouten de meeste beteekenis hebben, in ons lichaam gebracht. En zoo zijn er meer voorbeelden te geven.
De productie van vergiften geschiedt in het lichaam op verschillende wijzen. Om bij het darmkanaal te beginnen, moet allereerst genoemd worden het digestieproces met de daarmede gepaard gaande gisting en rotting van den darminlioud. Vervolgens de stofwisseling in alle weefsels, alle organen van het lichaam. Daarbij wordt noodzakelijk voedingsmateriaal en, daar het ten slotte altijd op eenigeilei vorm van verbranding neerkomt, ook zuurstof verbruikt. Zooals bij elke fabricatie blijven ook hier verbruikte en dus verder onbruikbare stoffen, slakken, over. In het gunstigste geval zouden die slakken alleen passief, doordat zij de plaats van bruikbaar materiaal innemen, kwaad doen, meestal echter zijn zij direct schadelijk en vergiftig. Als algemeen bekend voorbeeld van dit laatste moge hier slechts het kool-
dioxyde genoemd worden.
Eindelijk moeten als vergiftbron aangewezen worden verschillende klieren van het dierlijk organisme. Als voorbeeld, tevens het best bekende en een der meest beteekenende, zoo
') Bouchard, Le(;ons sur les auto-intoxications. 1887.



niet het meest beteekenende, diene de lever. De schadelijke invloed, dien het product der lever, galzure zouten zoowel als galkleurstoffen, vooral op het hart en het centrale zenuwstelsel uitoefent, is te goed bekend, dan dat ik er bij behoef stil te staan.
Dat dus ons levend organisme voortdurend bezig is met pogingen zichzelf te vergiftigen, is duidelijk. En het ontkomt slechts aan de noodlottige gevolgen dier zelfvergiftiging door een uitgebreid samenstel van verweermiddelen. Voor het grootste deel bestaan die verweermiddelen uit afvoerwegen voor de op de besproken wijze in het lichaam gekomen vergiften, doch niet alleen. Immers de lever speelt in dit opzicht niet de rol van afvoerweg, maar is toch een zeer krachtig verweermiddel tegen de auto-intoxicatie. Verschillende der uit den darm komende vergiften worden door het poortaderstelsel in de levercirculatie gebracht en daar door den invloed van het leverweefsel onschadelijk of althans minder schadelijk gemaakt, zooals reeds vroeger uit experimenten van Schiff gebleken is.
De overige verweermiddelen van het organisme bereiken hun doel, doordat zij als afvoerwegen fungeeren. De endeldarm , de longen, de nieren, de huid, doen dat op de meer of minder tot in détails bekende wijze. Evenzeer is het bekend dat bij dit werk de eene afvoerweg of niet, óf slechts zeer onvolkomen door den anderen vervangen kan worden. Geheel en voortdurend afsluiten van een dier afvoerwegen voert onvermijdelijk tot den dood. Waar het de huid en de nieren betreft , is het alleen het afsluiten van den afvoerweg dat tot den dood voert; bij longen en darmen komen daarnevens nog andere, soms even zwaar of zwaarder wegende momenten in het spel. Voor en boven alles hebben nu, zooals bekend genoeg is, de longen groote beteekenis als verweermiddel tegen de auto-intoxicatie. Doch in de tweede plaats moeten hier de nieren genoemd worden. Terwijl toch wel is waar aan den eenen kant de nieren, mits gezond, in staat zijn veel meer werk te verrichten dan normaliter hun deel is, valt van den anderen kant te bedenken, dat het functionneerende nierweefsel slechts een klein volume bezit en een ziekelijke toestand van



een gedeelte der nier zich meestal snel over het geheele orgaan uitbreidt, wanneer niet, zooals veeltijds het geval is, dadelijk de geheele nier ziek wordt. Dat gewoonlijk die laatstbedoelde nierziekten dubbelzijdig zijn is overbekend en verhoogt den ernst van het lijden. Dat eindelijk de nierfunctie, ook tijdelijk, slechts zeer onvolledig door andere afvoerwegen kan overgenomen worden, wordt maar al te dikwijls over het hoofd gezien. De waterafscheiding die door de nieren behoort te geschieden kan gemakkelijk door de longen, de huid of den darm worden overgenomen. Maar de afscheiding der stofwisselings-producten, die met het water de urine moeten vormen en ten deele eerst in de "nier zelf voor gemakkelijken afvoer geschikt gemaakt worden, deze kan slechts in zeer, zeer geringe mate langs de andere afvoerwegen plaats hebben. Met name dient er opgekomen te worden tegen de meening, dat de huid op aanzienlijke wijze zou kunnen subintreeren voor de nieren. Bouchard heeft berekend dat om langs de huid te verwijderen het bekendste, maar tevens het minst gevaarlijke dnr urinebestanddeelen, het ureum, dat in 24 uur door de nieren het lichaam moet verlaten, eene hoeveelheid zweet zou moeten worden geproduceerd die 50 maal grooter is dan de normale dagelij ksche hoeveelheid urine. En daarbij is met de andere stoffen nog geen rekening gehouden.
Omdat dit straks nog in de bespreking te pas moet komen, moge hier ten slotte gezegd worden, dat Bouchard ten eerste de giftigheid der urine bepaalt door inspuiting in het bloed van een proefdier, als hoedanig meestal een konijn dienst doet, bij welk het vocht in eene oorvena wordt gespoten. En ten tweede, dat hij in menschelijke urine verschillende, ten deele nog slechts door hun physiologische werking te differentiëeren vergiften gevonden heeft. Al moge nu, wat deze beide punten betreft, de leer van Bouchard allicht in bijzonderheden verbetering en aanvulling behoeven, zoo leeren toch zorgvuldige experimenten door anderen genomen de juistheid van de hoofdzaken dezer hier kort geschetste leer.
Zoodra nu de functie der nieren onvoldoende wordt, zoodra er nierinsufficiëntie optreedt, zal het evenwicht tusschen pro-



ductie en afvoer van veren fti P*fi stoflpfin VPrKrnlrPTi wnr/lon 701
O O Ui v/iivn Iiviuvu . /jUi 1
er een auto-intoxicatie in pathologischen graad ontstaan. Men mag dit niet noemen uraemie, althans niet wanneer men daaraan de beteekenis wil toekennen van ophooping van ureum in het bloed. Immers het ureum is bij lange na niet het ge¬
vaarlijkste der vergiften, die aldus in het bloed opgehoopt worden. Men mag het ook geen urinaemie noemen, want in het bloed is geen urine opgehoopt, doch slechts dat waaruit nog urine zou moeten worden. Wie, gemakshalve, in plaats van den langen naam auto-intoxicatie of nierinsufficiëntie verkiest het van ouds bekende woord „uraemie" te gebruiken, dient er bij te bedenken dat dit woord dan een geheel andere beteekenis heeft dan men er vroeger aan toekende.
Tijdens de graviditeit kan de bedoelde nierinsufficiëntie ontstaan ten gevolge van nephritis, deze zij dan acuut of chronisch , of ten gevolge van een z.g. zwangerschapsnier.
Voor de verschillende vormen van nephritis verwijs ik naar de leerboeken der inwendige geneeskunde, doch de zwangerschapsnier moet hier besproken worden.
Litermate dikwijls toch lijden de nieren onder den invloed der zwangerschap zelf. Het best bekende en gemakkelijkst te controleeren verschijnsel van dat nierlijden is de albuminurie. In lichte graden der ziekte is het quantum eiwit, dat de nieren doorlaten, gering; soms daarentegen is het zeer aanzienlijk. Daarenboven bestaat echter, voor zoover ik weet constant, eene vermindering van de hoeveelheid urine, die afgescheiden wordt. Ja, men neemt zelfs in zeer enkele gevallen waar, dat een duidelijke nierinsufficiëntie bestaat met alle straks te bespreken gevolgen daarvan, zonder dat er een spoor van eiwit in de urine te vinden is.
Gewoonlijk echter gaat de- albuminurie gepaard met de verminderde urinesecretie en vindt men bij ernstiger graden van het lijden een kleine hoeveelheid donkerbruin gekleurde urine, die veel eiwit bevat en waarin men , bij mikroskopisch onderzoek , wel cylinders, doch geen chromocyten aantreft.
Omtrent den naderen aard der ziekte staat vast, dat men niet met eene ontsteking te doen heeft en dus de oude naam
27



nephritis gravidarum onjuist is. Eveneens leert de ervaring, dat de ziekte bij behoorlijke behandeling zoo goed als altijd geheel geneest en dat daarvan hoogst zelden, zoo ooit, eene nephritis het gevolg is. Als anatomisch substraat meent v. L e y d e n te mogen aanzien een epitheliumverwoesting , die berusten zou op anaemie ten gevolge van vaatkramp. Vooi sommige gevallen mag deze opvatting wellicht juist zijn, voor alle geldt zij zeker niet, zooals blijken zal uit wat hieronder over de pathologische anatomie zal worden medegedeeld. Yoorloopig moeten wij ons tevreden stellen met aan te nemen, dat wij te doen hebben met circulatiestoornissen in de nier, die het gevolg zijn van zwangerschaps-autoïntoxicatie. Maar al dadelijk moet hierbij gezegd worden, dat dit voor de lichtere graden van het lijden niet bewezen is.
Omtrent de frequentie van de zwangerschapsnier valt met zekerheid niet veel anders te zeggen, dan dat zij ongetwijield groot is. Zelfs als men tracht de frequentie van alle vormen van nierlijden, waarbij albuminurie optreedt, te bepalen stuit men op moeilijkheden. In den regel zijn de daarbij gevonden cijfers in ziekeninrichtingen bepaald, waarheen een deel der zwangeren gestuurd wordt, juist omdat bij haar albuminurie bestaat. Bovendien is de mate van nauwkeurigheid waarmede het onderzoek wordt verricht niet overal gelijk. Zoo laat het zich b.v. verklaren dat, terwijl Fehling1) albuminurie vond bij 6% der zwangeren, ik in eene serie van 363 nauwkeurig en geregeld gecontroleerde, niet uitgezochte gevallen 20°/o aantrof. Is nu het laatste cijfer ongetwijfeld te hooc omdat op zulk een betrekkelijk klein getal de gevallen, waarin de zwangere ter wille der albuminurie de kliniek opzocht, groote beteekenis hebben en het niet onmogelijk is dat de minder gunstige levensomstandigheden der vrouwen, die voor hare bevalling de kliniek opzoeken, de kans op nierinsufficiëntie verhoogen, zoo is voorzeker het door Fehling gevonden cijfer te laag. Wil men, om zich de herinnering ge-
'i H. Fehling, Die Pathogenese und Behandlung der Eklampsie na Lichte der heutigen Anschauung. Samml. KI. Vortr. N°. 248, 1899.



makkelijk te maken, een cijfer dan zon ik dat willen stellen op ongeveer 15%. Dat wil dus zeggen dat van elke 6 a 7 zwangeren er eene is, die albuminurie vertoont.
Daaronder zijn dan gerekend zoowel de gevallen van acute of chronische nephritis als die van zwangerschapsnier, aan
welke laatste afwijking echter zeker het grootste aandeel toekomt.
De diagnose wordt gesteld naar de uit de leerboeken der inwendige geneeskunde bekende regels, voor zoover betreft de verschillende vormen van nephritis. De diagnose „zwangerschapsnier" wordt gesteld op grond van de vermindering van het urine-quantum en (in den regel) de albuminurie, met uitsluiting der nephritis. Moeilijkheid kan dit laatste slechts opleveren voor de acute nephritis. Te dien opzichte heeft de meeste beteekenis het feit, dat bij de acute nephritis altijd chromocyten in grooten getale in de urine worden aangetroffen, terwül deze bii dezwane-erschansnier na crpnnpcr AnfliroVan
" o 1' ö vo wutwivauu.
Een enkele opmerking moge hier gemaakt worden over de waarde van het symptoom: albuminurie. Op zich zelf heeft de aanwezigheid van eiwit in de urine geen andere beteekenis dan die van een duidelijk zichtbaar sein, dat de weg langs de nieren niet geheel in orde is. Dit is bekend genoeg, doch het wordt maar al te dikwijls over het hoofd gezien. Er bestaat zonder twijfel groot gevaar dat nieren, die eiwit doorlaten, insufficiënt zijn of zullen worden en het onderzoek naar albuminurie heeft dus groote waarde. Te meer omdat, zooals gezegd , ook bij de zwangerschapsnier in den regel de albuminurie niet ontbreekt. Maar wanneer men omgekeerd uit het feit dat er geen albuminurie is, zou willen concludeeren, dat de nieren goed functionneeren, dan zou men een groote fout begaan. Al heeft dit met de zwangerschap niets te maken, zoo moet hier herinnerd worden, dat, het moge al zelden worden waargenomen, het toch voorkomt dat de z.g. retinitis albuminurica bestaat voor dat er in de urine eenig eiwit gevonden wordt en dus de nephritis in zulk een geval niet het eerst wordt herkend aan de qualitatieve veranderingen van het niersecreet. Iets dergelijks kan men ook bij de zwangerschapsnier waarnemen. Zoo nu en dan, zij het dan ook al



weer als uitzondering, neemt men gevallen waar van stoornis in de nierfunctie ten gevolge der zwangerschap, met alle gevolgen der nierinsufficiëntie, zonder dat de urine ook maar
een spoor eiwit bevat.
Wil men zich omtrent het uitscheidingsvermogen der nier eenig meer licht verschaffen, dan kan men gebruik maken van het door Achard en Castaigne aangegeven middel van onderzoek, dat bestaat in de injectie van methyleenblauw. Een gram van een 5 percents oplossing van methyleenblauw wordt goed gesteriliseerd en onder de noodige antiseptische voorzorgen intramusculair, het gemakkelijkst in de glutaei, ingespoten. *) Daarna laat men de patiënt om het kwartier wateren of wel men legt eene „sonde & demeure" aan en tapt om het kwartier de urine af. Functionneert de nier goed, dan verschijnt het methyleenblauw 20 & 40 minuten na de injectie in de urine. In den regel vertoont de uitscheiding slechts één maximum en is zij na 3 X. 24 uren geheel voorbij. Bij onvoldoende nierwerking treedt de uitscheiding langzamer op, geschiedt zij onregelmatiger en duurt zij veel langer. Deze ietwat omslachtige wijze van onderzoek moge al niet voor alle gevallen geschikt en noodig zijn, toch zal zij, ook in de private praktijk, enkele malen goede diensten kunnen
bewijzen.
De gevolgen der nierinsufficiëntie zijn tijdens zwangerschap en baring voor een deel dezelfde als onder andere omstandigheden. Zoo kan b.v. het oedeem der extremiteiten een dusdanigen graad bereiken, dat ter voorkoming van huidgangraen capillaire puncties noodzakelijk worden.
Een bijzondere beteekenis heeft hier echter het oedeem der genitalia externa, (fig. 144) aangezien daardoor de kans op ver gaande inscheuringen van het perineum zeer wordt vergroot. 3 Doch ook op andere wijze verkrijgt de nierinsuihcientie voor de zwangere bijzondere beteekenis. Zoo zal later bespro-
') Th. H. van de Velde, Methyleenblauwuitscheiding en nierfunctie. Diss. Amsterdam 1899.



ken worden, dat zij het gevaar voor ontijdig loslaten der placenta verhoogt en dat zij ook in de placenta zelf afwijkingen doet ontstaan. Vervolgens leert de ervaring, dat lijderessen aan eenigszins belangrijken graad van nierinsufficiëntie in zeer verhoogde mate vatbaar zijn voor infectie durante partu.
Fig. 144.
Oedeem van uitwendige genitalia, beenen en buikwand bij nierzieke zwangere.
Doch bovenal levert de nierinsufficiëntie, vooral dan wanneer zij acuut is ontstaan, maar ook , hoewel minder, wanneer zij het gevolg is eener chronische nephritis, gevaar op voor een van ouds en terecht gevreesde complicatie der baring, n.1. de
Eclampsie. Onder dezen naam heeft men twee, althans in sommige verschijnselen verschillende toestanden te verstaan, n.1. 1°. de eclamptische aanvallen, de stuipen, en 2°. het eclampsisme. Aan den eclamptischen aanval gaan prodomi vooraf.



Deze bestaan in hoofdpijn, gezichtsstoornissen, jjoms tot volkomen amaurose toe, misselijkheid en maagpijn. Niet zelden bestaan de prodromaalverscliijnselen eenige dagen voor de eclamptische aanval uitbreekt, in andere gevallen duren zij korter, geheel ontbreken doen zij echter nooit. Wordt er geen acht op geslagen, of wordt eerst te laat hulp ingeroepen en juiste behandeling toegepast, dan volgt de stuipaanval, waarin men, meer of minder scherp, drie perioden kan onderkennen.
In de eerste periode is de vrouw onrustig en vertoont convulsieve bewegingen der aangezichtsspieren; de blik is strak en het geheele hoofd wordt onregelmatig heen en weer bewogen. Dit duurt van een halve tot een minuut.
Tijdens de tweede periode, die meestal niet meer dan tien seconden, hoogstens een halve minuut duurt, treedt tonische kramp op, die vooral in nek en rugmusculatuur duidelijk is en soms den „are de cercle" als bij het hystero-epileptisch toeval doet ontstaan. Ook de musculatuur der extremiteiten en de ademhalingsspieren nemen daaraan deel. Niet zelden wordt deze kortdurende periode van tonische kramp over het hootd gezien en alleen waargenomen de derde periode, die der eigenlijke stuipen, der klonische krampen.
Deze krampen beginnen in de mimische spieren en breiden zich van het gelaat uit op de bovenste extremiteiten, den romp en de onderste extremiteiten. Gewoonlijk zijn de krampachtige bewegingen zeer intensief en voorzorgen, om te maken dat de vrouw niet uit het bed valt of zich verwondt, zijn niet overbodig. Doordat ook de ademhalingsspieren aan de kramp deelnemen, geschiedt de oxygenatie onvolkomen en treedt er cyanose op. Het speeksel wordt in groote hoeveelheid uitgeperst doch niet verwijderd. Daardoor wordt de ademhaling rochelend; op de lippen vertoont zich een gedeelte van het speeksel als schuim, meestal vermengd met wat bloed, dat afkomstig is van bijt wonden der tong. De oogleden zijn gesloten; licht men het ooglid op, dan vindt men de bulbi naar boven convergeerend, de pupillen, die gewoonlijk wijd zijn, reageeren niet op licht. Het bewustzijn is verloren. De lichaamstemperatuur is bijna altijd verhoogd.



Zulk een aanval duurt 3, 4, 5 minuten, soms zelfs nog langer. Langzamerhand worden de convulsies minder en eindelijk zakt de vrouw met een diepen zucht rustig neer. Dit geschiedt althans als de aanval niet zeer hevig geweest is en dan komt ook na enkele oogenblikken het bewustzijn terug. De vrouw slaat de oogen op, kijkt wat verwilderd rond, herkent gewoonlijk hare omgeving niet onmiddellijk, weet niets van den aanval af, doch reageert goed op sensibele en acustische prikkels.
Niet zelden echter als de eerste aanval heftig geweest is en altijd wanneer herhaalde aanvallen zijn opgetreden, komt het bewustzijn niet of slechts zeer onvolledig terug en blijft een comateuse toestand achter. Soms is het coma zeer diep en reageert de vrouw op geen enkelen prikkel. Bij lichteren graad van coma komt er althans nog eenige reactie op luid aanroepen en veroorzaken huidprikkels afweerbewegingen. Het bloederige speeksel wordt evenwel niet uit den mond verwijderd en de ademhaling blijft rochelend, stertoreus.
Slechts witerst zelden blijft het bij één aanval. De herhalingen treden zeer onregelmatig op, zoowel wat hun aantal als wat de tusschenpoozen betreft. Een langere pauze dan 24 uur behoort evenwel tot de groote uitzonderingen.
Het einde van den ziektetoestand kan zijn genezing, waarbij dan altijd amnesie bestaat voor een korter of langer tijdperk dat aan de aanvallen is voorafgegaan en voor den tijd der aanvallen zelf, en waarbij niet zelden psychosen worden waargenomen.
Of wel de vrouw bezwijkt in het coma, of door genitaalinfectie, of door stoornissen in de longen (oedeem, bloeding, verslikpneumonie), of door hersenbloeding, of door leverlaesies of door het nierlijden.
Bij het eclampmme (Paul Bar) bestaan de prodromale verschijnselen van den eclamptischen aanval, doch er komen geen krampen. Voor zoover ik dezen toestand uit eigen ervaring ken heb ik den indruk gekregen, dat daarbij de psychische stoornissen meer op den voorgrond treden dan bij de eclamptische aanvallen.



Aan deze algemeene bespreking moeten nu nog verschillende bijzonderheden worden toegevoegd.
1°. De eclampsie komt vrij frequent voor; gewoonlijk neemt men aan, dat 1 op 350 zwangerschappen daardoor gestoord wordt. Zij komt voor gedurende de zwangerschap, tijdens de baring en in het puerperium. Zonder eenigen twijfel heeft men daarbij met eene en dezelfde ziekte te doen. De eclampsie , met name de aanval, geeft een zoo typisch en karakteristiek beeld, dat alleen degene, die het weinig gezien heeft, er over denken kan om onderscheid te maken tusschen eclampsia gravidarum, ecl. parturientium en ecl. puerperarum. Dat onderscheid is trouwens ook alleen gemaakt om de ziekte pasklaar te maken voor een anders onhoudbare theorie.
Het meest treedt de eclampsie op gedurende de zwangerschap. Zeer enkele gevallen zijn bekend gemaakt waarin dit reeds in de 3de, 4de of 5de zwangerschapsmaand geschiedde. Van de 6de zwangerschapsmaand af klimt de trequentie tot aan het einde der 9de of het begin der 10de maand. De statistische berekeningen van het frequentiecijfer der eclampsia gravidarum variëeren van 30 tot 50%. Het laatste cijfer zal wel het naast bij de waarheid komen. De onzekerheid te dien opzichte komt hieruit voort, dat gewoonlijk de eclamptische aanval de baring doet beginnen. Ten onrechte worden die gevallen dan dikwijls als eclampsia parturientium aangezien. Houdt men vast aan het feit, dat bijna altijd de eclampsie de vroegtijdige baring doet beginnen en niet omgekeerd, dan wijst de percentage der onvoldragen geboren kinderen van eclampticae op de waarschijnlijkheid, dat ongeveer de helft der eclamptische aanvallen in de zwangerschap optreden.
Het komt ook voor dat na het uitbarsten der eclamptische aanvallen de baring niet begint en de aanvallen, ondei gepaste behandeling, ophouden. Dan gaat zoo goed als altijd de vrucht dood en wanneer dan later de baring der doode vrucht plaats heeft treden bijna nooit opnieuw aanvallen op. Het spreekt van zelf dat bij de beoordeeling van het laatste feit rekening gehouden moet worden met de inmiddels toe-



gepaste therapie. Maar men neemt het feit waar bij alle mogelijke — dus zeker ten deele ook irrationeele — therapie. Echter komt het ook voor, zij het al zeldzamer, dat de
aanvallen onder juiste behandeling ophouden, het kind blijft leven en later de baring van een levend kind zonder eclampsie geschiedt.
Omtrent de frequentie der eclampsia puerperarum variëeren de opgaven tusschen 15 % en 25 %• Meestal breken de aanvallen snel na het einde der baring uit, soms echter eerst dagen later.')
De overblijvende gevallen 85—25°/0 zijn dus die van eclampsia parturientium. Zoowel voor deze gevallen, als voor die waarin de eclamptische aanvallen aanleiding zijn tot het begin der vroegtijdige baring, geldt, dat in de overgroote meerderheid der gevallen de aanvallen na het ontledigen der baarmoeder ophouden.
2°. Omtrent de voor eclampsie praedisponeerende momenten is geconstateerd, dat de ziekte meer optreedt bij primigravidae dan bij multigravidae en verder dat sterke uitzetting der baarmoeder door meervoudige zwangerschap of door hydramnion procentsgewijze meer bij eclampticae wordt waargenomen dan in het algemeen. Men beweert dat bekkenvernauwing en in het bijzonder de algemeene gelijkmatige vernauwing van het bekken de kans op eclampsie verhoogt.
Sinds lang is waargenomen, dat het eene jaargetijde grootere frequentie van eclampsie vertoont dan het andere. In het algemeen leveren te dien opzichte de wintermaanden het grootste gevaar, zoo zelfs, dat men wel van een epidemisch optreden der eclampsie gesproken heeft. De slechtere hygiënische levensvoorwaarden, die het koude en natte jaargetijde voor gravidae met insufficiënte nierwerking oplevert, verklaren deze waarneming gereedelijk.
Herhaling der eclampsie bij eene volgende zwangerschap
')Th. H. van de Velde, Eclampsia puerperalis tardissima. Ned, Tijdschr. v Yerlosk. en Gyn. VIII, 1897, p. 257.



der zelfde vrouw wordt somwijlen, doch niet dikwijls, waargenomen.
3°. Het onderzoek der urine doet, men kan wel zeggen zoo goed als altijd, eiwit vinden. Nu en dan wordt evenwel het eiwit eerst gevonden na den eersten aanval, terwijl het daarvóór niet aanwezig was. Dat zijn de gevallen van eclampsie zonder albuminurie waaraan — doch ten onrechte — zooveel waarde gehecht is voor sommige theorieën over het ontstaan der ziekte. Dat dit inderdaad ten onrechte geschiedt, kan gemakkelijk worden aangetoond. Het is toch duidelijk, dat in die gevallen het symptoom albuminurie door de convulsies is voor den dag geroepen. Maar het is even duidelijk, dat daarmee allerminst bewezen en evenmin waarschijnlijk gemaakt wordt, dat de nieren vóór het uitbreken van den aanval normaal functionneerden. Dit blijkt genoegzaam uit wat boven gezegd is omtrent het voorkomen van nierinsufficiëntie zonder albuminurie. Het lijdt geen twijfel of, wanneer men nauwkeurig de anamnese opneemt der gevallen van eclampsie zonder albuminurie, men zal waarnemen dat andere verschijnselen van nierinsufficiëntie, o a. constant vermindering van het quantum urine, aanwezig geweest zijn.
De toxiciteit der urine is tijdens de periode der aanvallen en ook gedurende het eclampsisme, verminderd. Daarentegen is de toxiciteit van het bloedserum gedurende dien tijd vermeerderd.
4°. Betrekkelijk zelden ziet men de eclampsie gecompliceerd door icterus. Waar die complicatie optreedt, heeft men in den regel met een prognostisch ernstig geval te doen.
5°. De mortaliteit der eclampticae wordt berekend op ongeveer 25 °/0. Afgezien van levensgevaarlijke complicaties als pneumonie, hersenbloeding, sepsis enz., zijn voor het stellen der prognose vooral de volgende punten van beteekenis.
Hoe grooter het aantal aanvallen is, hoe slechter de prognose. Stijgt het aantal boven 15, dan is de prognose meestal ongunstig, al ziet men enkele malen genezing optreden na 20, 30 of meer aanvallen.
Ook de intensiteit der aanvallen heeft beteekenis voor de



prognose. Hoe heviger en hoe langduriger de aanvallen zijn, ook wanneer hun aantal niet groot is, des te meer kans is er op doodelijken afloop.
Wanneer de temperatuur hoven 39° stijgt, onverschillig of dit samengaat met veel aanvallen — zooals gewoonlijk — of niet, is de prognose slecht. Evenzoo is dit het geval wanneer de pols snel en klein wordt.
Dat de graad en de aard van het nierlijden ten deze beteekenis hebben, spreekt van zelf.
6°. Voor de vrucht is de prognose nog slechter. Olshausen berekent de morti-nataliteit, afgezien van de gevallen waarin de vrucht vóór de baring sterft, van de geboorte van nietlevensvatbare kinderen en van den dood der moeder durante partu, toch nog op 28°/0. Na 12 tot 15 aanvallen wordt de vrucht meestal dood geboren. Bovendien sterven de kinderen dikwijls eenige dagen na de geboorte. Voor een deel is dit zeker het gevolg der bij de moeder toegepaste therapie (narcotica).
De toxiciteit van het foetale bloedserum is verhoogd, soms is zij hooger dan bij de moeder.
Voor zoover daaromtrent onderzoekingen gedaan zijn, worden aan lever en nieren analoge veranderingen gevonden als bij de eclamptica zelf.
7°. Pathologische anatomie. Bij het anatomisch onderzoek der aan eclampsie gestorven vrouwen, vindt men het volgende. De nieren zijn, men mag wel zeggen, altijd ziek (Pollak1) vond zieke nieren in 98,46 °/0 der 130 door hem onderzochte gevallen), doch de ziekelijke veranderingen zijn zeer ongelijk. Men vindt acute en, minder frequent, chronische nephritis. Daarnaast, en in overwegende frequentie, worden anaemische of wel hyperaemische nieren aangetroffen, waarin men circumscripte vaatectasieën, bloedingen met secundaire parenchymnecrose en epitheliumnecrose waarneemt.
Dilatatie van den ureter vindt men lang niet altijd; volgens
') E. Pollak, Kritisch-experimentelle Studiën zur Klinik derpuerperalen Eklampsie. Wien. 1904.



L o e h 1 e i n in 25 °/o der gevallen. In de helft der gevallen is daarbij de dilatatie unilateraal en wel bijna altijd rechts.
De lever is bijna even constant ziek als de nieren. Volgens de onderzoekingen van Pollak in 94,6 °/o der gevallen. De door hem gevonden veranderingen bestonden in een paar gevallen uit induratie en atrophie, in 1/i uit korrelige zwelling van het parenchym, in V4 uit vettige degeneratie zonder bloedingen en in de helft uit wat men genoemd heeft hepatitis haemorrhagica. Men vindt daarbij vaatectasieën, meer of minder ver uitgestrekte necrosen van het leverweefsel, typisch aan de peripherie der acini beginnend, en niet zelden van haemorrhagisch karakter en thrombosen der kleine vaten in het periportale bindweefsel.
De door Schmorl in de levervaten gevonden emboli van placentaire reuzencellen hebben wel geen andere dan secundaire beteekenis. Hetzelfde geldt voor de levercellen-emboli in de longcirculatie en daar voorbij.
De milt vertoont, maar veel minder constant, analoge veranderingen als de lever.
In de longen vindt men hyperaemie, aan de basis vooral stuwingshyperaemie, oedeem en bloeduitstortingen. Zooals gezegd , treft men niet zelden pneumonie aan.
Ook veranderingen aan het hart, parenchymateuse of vettige degeneratie van de hartspier, excentrische hypertrophie van den linker ventrikel en subendocardiale ecchymosen zijn niet zeldzaam. Voor een deel zijn deze echter als secundair aan de aanvallen te beschouwen.
De toestand der hersenen is zeer ongelijk. Soms zijn deze hyperaemisch, dan weer anaemisch of wel van normale bloedvulling. Dikwijls vindt men oedeem der arachnoidea, doch zelden der hersensubstantie, die integendeel soms buitengemeen droog gevonden is. Eindelijk treft men, zooals ook reeds gezegd is, apoplectische haarden aan.
Pathogmese. De oudere verklaringen der eclampsie, die volkomen hypothetisch of slechts eene paraphrase der verschijnselen waren, kunnen wij met stilzwijgen voorbij gaan.



Eerst sinds Rayer in 1840 opmerkzaam gemaakt had op het veelvuldig voorkomen van albuminurie gedurende de zwangerschap, al of niet gepaarde gaande met eclampsie, zijn er pogingen tot een meer of minder rationeele verklaring gedaan. De oorzaak der eclampsie werd dan altijd gezocht daar, waar man ook die der uraemie zocht, terwijl een bijzondere prikkelbaarheid van het centrale zenuwstelsel der zwangere daarbij den eigenaardigen vorm der uraemie verklaren moest. Zoo is dan achtereenvolgens de ophooping in het bloed van ureum, van koolzure ammoniak en van allerlei urinebestanddeelen als laatste oorzaak der eclampsie aangezien 1).
Vele aanhangers heeft gehad, en heeft misschien nog, de door Rosenstein op de eclampsie toegepaste theorie der uraemie van Traube.
De theorie van Traube-Rosenstein kwam hierop neer, dat door de bij zwangeren bestaande hydraemie gepaard met de bij haar ook aanwezige harthypertrophie of wel met de bloeddruksverhooging onder den invloed der weeën, hersenoedeem zou ontstaan, dat voeren zou tot hersenanaemie als laatste oorzaak der convulsies.
Later is de theorie door Rosenstein pasklaar gemaakt voor de straks te bespreken auto-intoxicatietheorie, in zooverre als de retentie van stoffen, die door de nieren hadden moeten worden uitgescheiden, voeren zou tot bloeddrukverhooging. Omtrent de theorie van Traube-Rosenstein moge hier slechts opgemerkt worden 1°. dat de zwangerschapshydraemie evenmin bestaat als de zwangerschapsharthypertrophie 2), 2°. dat de overgroote meerderheid der gevallen van eclampsie onafhankelijk van de weeënwerkdadigheid, in zwangerschap of
') Een zeer nauwkeurige kritische bespreking der verschillende verklaringen der eclampsie vindt men bij P. C. T. van der Hoeven. De aetiologie der eclampsie. Diss. Leiden 1896. Een der nieuwste theorieën, die in ophooping van een enkel abnormaal bestanddeel in het bloed de oorzaak der eclampsie zoeken, n.1. die van Zweifel, volgens welke melkzuur het schadelijk agens zou zijn, is blijkens de onderzoekingen van A. ten Doesschate (Het voorkomen van melkzuur bij eclampsie, Diss. Utrecht, 1907) even onjuist als hare voorgangsters.
s) Zie Eerste Gedeelte, Hoofdstuk III.



puerperium optreedt, 3°. dat hersenoedeem uiterst zelden en 4°. hersenanaemie lang niet altijd wordt gevonden.
De onjuistheid der verklaring is dus duidelijk.
Hetzelfde oordeel moet geveld worden over de theorie van Halbertsma1). Deze zocht de oorzaak der eclampsie in druk van den zwangeren uterus op de ureteren en daarvan afhankelijke urineretentie. Als bewijs moest dienen de gevonden ureterdilatatie. Het bovengenoemde, zeker niet te lage cijfer der gevallen, waarin ureterdilatatie gevonden wordt, breekt reeds de theorie af. Bovendien is, waar de ureterdilatatie gevonden wordt, deze in de helft der gevallen eenzijdig en het is bekend hoe gemakkelijk en volledig de eene nier ook de functie der andere vervullen kan. Eindelijk zijn zoowel het feit dat andere groote onderbuikstumoren, die druk op den ureter uitoefenen, geen eclampsie teweeg brengen, als het succes der straks te bespreken prophylactische therapie afdoende bewijzen dat Halbertsma's leer onhoudbaar is. Gereedelijk mag slechts toegegeven worden, dat druk op den ureter bevorderend werken kan op het ontstaan der eclampsie.
Dat in het einde der 19de eeuw ook de bacteriën dienst gedaan hebben om het ontstaan der eclampsie te verklaren, zal niemand verwonderen. De beweringen daaromtrent door Delore, Blanc, Doléris en Gerdes (om slechts de voornaamsten te noemen) gedaan, zijn evenwel gebleken niet bestand te zijn tegen bevoegde bacteriologische kritiek.
Ook de nerveuse praedispositie, dat andere kind der afgeloopen eeuw, is niets anders dan in modern potjeslatijn gehulde ouderwetsche phraseologie.
Onbewezen en, op zijn zachtst, onwaarschijnlijk moet eindelijk genoemd worden de door Veit naar Ehrlich s leer gevormde theorie der syncytiolysine, die ook de eclampsie zou verklaren. Zoo al niet even onjuist, dan toch zeer eenzijdig is m.i. de nieuwere vorm, waarin die theorie doordeSnoo-)
>) T. Halbertsma. Ueber die Aetiologie der Eclampsia puerperalis.
Samml. Klin. Vortr. 1882.
') Voordracht in de algerneene vergadering der Ned. Mij. t. bev. der
Geneeskunst. Rotterdam 1908.



gegoten is, volgens welke niet nader aan te geven trophoblastproducten de uitsluitende oorzaak der eclampsie zouden zijn.
Ten slotte blijft er dan over de theorie der auto-intoxicatie, die ik meen dat de juiste is, en die ik als volgt zou willen formuleer en.
Door de zwangerschap, d.w.z. door de aanwezigheid van een zich ontwikkelende vrucht in het vrouwelijke organisme, heeft er eene vermeerderde productie van vergiftige stoffen plaats, wellicht, zelfs waarschijnlijk, tevens van andere dan de gewone vergiftige stoffen. Daardoor worden de nieren en de lever zoodanig veranderd, dat de functie dier organen er onder lijdt. Dan is er, behalve de vermeerderde toevoer van toxische stoffen, verminderde afvoer en verminderd onschadelijk maken dier stoffen en het onvermijdelijke gevolg is eene abnormale ophooping van vergiftige stoffen in het bloed. De anders langs de nieren afgescheiden, of door de lever onschadelijk gemaakte stoffen vergiftigen het cerebrum het eerst en het sterkst. Zoo kan dan het vergiftigde cerebrum op soms niet, soms wel na te speuren, zeker dikwijls geringe prikkels reageeren met het doen ontstaan van convulsies.
Of men de bron voor de meerdere toxische stoffen alleen in den levenden foetus zoekt, zooals o.a. van der Hoe ven') wil, dan wel ook in de placenta (trophoblast) en den door de zwangerschap onder andere levensvoorwaarden gebrachten uteruswand, enz. zooals mij aannemelijker schijnt, is, tot op zekere hoogte, van ondergeschikte beteekenis. In elk geval wordt bewezen dat eclampsie ontstaan kan, zonder dat de mogelijkheid van intoxicatie door foetale stofwisselingsproducten bestaat, dooide waarneming van Hitschmann 2), die de ziekte zag optreden bij mola hydatidosa. Omgekeert bewijst de waarneming ook dat intoxicatie door stofwisselingsproducten van het, gezonde of zieke, ei alleen kan ontstaan. Welke van de twee, de foetus zelf of de rest van het ei, in den regel de meeste be-
1) P- C- T, van der Hoeven. De z.g. foetale theorie over de oorzaak der eclampsie. Ned. Tijdsch. v. Verlosk. en (iyn. X 1899, p. 118.
2) H. Hitschmann. Eclampsie im fünften Schwangerschaftsmonat ohne Fötus (bei Blasenmole). Centralbl. f. Gyn. 1904 p. 1089.



teekenis heeft moet voorloopig in het midden gelaten worden.
Maar van groot belang is het na te gaan, ten eerste of deze theorie anders dan door waarneming genoegzaam gesteund kan worden, en ten tweede of zij met de uit de klinische waarneming bekende feiten niet in strijd is, doch deze verklaart.
Wat het eerste betreft heeft men nagegaan, of in het algemeen tijdens de graviditeit de toxiciteit der urine veranderd is. Eenstemmigheid is te dien opzichte niet verkregen, zooals trouwens te verwachten was. Immers daarbij heeft men te doen met het resultaat niet alleen van de quantitatieve verandering deiproductie , maar ook van die der afscheiding van toxische stoffen.
Wel is echter met zekerheid gebleken, dat tijdens den eclamptischen aanval, en in het algemeen tijdens het eclampsisme de toxiciteit der urine verminderd is, terwijl die van het bloedserum dan is vermeerderd.
Wat men bij den mensch niet kan nagaan heeft van de Velde1) bij het dier nagegaan. Uit zijn zeer nauwkeurige experimenten is gebleken, dat zwangere konijnen eene verhoogde gevoeligheid bezitten voor de convulsiveerende stof, die in normale menschelijke urine aanwezig is. Vervolgens dat het bloedserum van zwangere konijnen meer convulsiveerend vergift bevat dan dat der niet zwangere dieren. En eindelijk, en dit is van groote beteekenis, dat de gevoeligheid voor de convulsiveerende urinebestanddeelen na de baring zeer langzaam afneemt, m.a.w. dat ook bij het normale zwangere dier eene vergiftiging van het cerebrum ontstaat, die eerst zeer langzaam weder verdwijnt. Daarmede is de groote moeilijkheid voor de verklaring der puerperale eclampsie, die bij alle andere theorieën bestaat, uit den weg geruimd.
Dat men niet alleen met een quantitatieve, maar ook met een kwalitatieve verandering der vergiftproductie te doen heeft, acht ik waarschijnlijk wegens de in de meerderheid der gevallen karakteristieke veranderingen, die men aan de nieren en aan de lever waarneemt.
') Th. H. van de Velde. Experiinenteele onderzoekingen over de auto-intoxicatie der zwangerschap. Ned. Tijdsch. v. Verlosk. en Gyn. VIII 1897, pag. 9.



Valt het antwoord op de eerste der gestelde vragen bevredigend uit, niet minder is dit het geval met de tweede.
Dat eene acute nephritis, gevoegd bij de hoogere eischen aan de nieren gesteld, groote kans oplevert van eene nierinsufficiëntie in gevaarlijken graad teweeg te brengen, is even duidelijk als dat eene chronische nephritis waar de gezond gebleven deelen der nieren met meer of minder succes geleerd hebben het gewone werk te verrichten, dit ook, doch in veel mindere mate doet.
Dat leververanderingen, die zoo ver gaan dat icterus ontstaat, de ziekte een ernstiger karakter geven, is volgens de hier gegeven theorie volkomen begrijpelijk
Dat primigravidae en draagsters van meervoudige zwangerschap of van hydramnion meer kans hebben op eclampsie is begrijpelijk, wanneer men bedenkt, dat in al die gevallen de sterkere spanning van den buikwand de circulatie in de buikingewanden, dus ook in de nieren, moet bemoeilijken en dus den storenden invloed der zwangerschap op de nierfunctie moet vergrooten.
Langs anderen weg kan druk op den ureter de kans op insufficiënte nierwerking vergrooten.
De — beweerde — invloed van algemeene bekkenvernauwing op het tot stand komen der eclampsie zou op tweeërlei wijze kunnen plaats hebben. Ten eerste is het algemeen vernauwde bekken een ontwikkelingsstoornis die gewoonlijk gepaard gaat met slechtere ontwikkeling van het vaatstelsel. Daardoor zou dus de kans op voedingsstoornissen der nier vergroot worden. Ten andere zal de druk van den uteruswand tusschen schedel en bekken daarbij, durante partu, een sterkeren prikkel der periphere zenuwuiteinden teweegbrengen, die als causa efficiens voor het uitbreken der convulsies kan fungeeren.
Eindelijk moet, terwijl de theorie voeren moet tot eene bepaalde therapie, omgekeerd ook het succes dier therapie het
') Ik wil hier slechts met een enkel woord zeggen, dat de o a. door Bouffe de St. Blaise verdedigde opvatting der eclampsie als eene hepatotoxaemie mij voorkomt den nadruk te veel op de leververanderingen te leggen en de beteekenis der nierlaesies te onderschatten.
28



bewijs leveren, dat de theorie juist is. Dit blijkt volkomen uit wat wij nu hebben te zeggen over de
Therapie. Wanneer hier alleen over de therapie der eclampsie gesproken wordt, dan is dit voldoende omdat, zooals blijken zal, ook de behandeling der stoornissen in de nierfunctie daarbij in het oog genomen moet worden.
Ten eerste bespreken wij de prophylaxis. Als verstverwijderd punt der prophylaxis komt de vraag, of men een meisje met chronische nephritis het huwelijk, en de gehuwde vrouw onder die omstandigheden de zwangerschap ontladen moet. Ik meen die vraag ontkennend te moeten beantwoorden, echter met tweeërlei voorbehoud. Ten eerste, dat de verschijnselen van het lijden niet te ernstig zijn en ten tweede, dat men de vrouw tijdens de zwangerschap nauwkeurig in het oog boude, om zoo noodig bij tijds abortus op te wekken. Tot de prophylaxis behoort verder allereerst het controleeren der nierfunctie van de zwangere vrouw. Dat wil zeggen, het zoo geregeld mogelijk onderzoeken van de urine der zwangere, vooral in de latere maanden der zwangerschap. Wanneer de medicus zich aanwent om zijne zwangeren te zeggen, dat zij hem geregeld elke veertien dagen en in de laatste zwangerschapsmaand elke week urine ten onderzoek moeten zenden, dan levert het onderzoek geen ernstige bezwaren op. Bovendien moet aan de zwangere gezegd worden, en dit kan ook degene doen die (ten onrechte) vindt dat geregeld urineonderzoek onnoodig tijdverspillen is, dat zij er op heeft te letten, of het urinequantum vermindert en of de urine eenigerlei voor haar waarneembare anomalie vertoont.
Blijkt het nu dat de nierfunctie, hetzij quantitatief of kwalitatief, abnormaal is en dus nierinsufficiëntie dreigt, dan moet eene behandeling in het werk gesteld worden. Deze moet ten doel hebben den afvoer der toxische stoffen te verbeteren en de productie dier stoffen te verminderen.
Aan beide eischen voldoet op uitnemende wijze een zeer eenvoudig therapeutisch middel, n.1. het melkdiëet.
Onder melkdiëet heeft men te verstaan het uitsluitend ge-



bruik van melk als voedingsmiddel. Drie tot vier liters melk per dag zijn voldoende. Dit middel is zoo uitnemend, dat men met een kleine verzwakking van Tarnier's uitspraak kan zeggen, dat de zwangere, die gedurende minstens een week op absoluut melkdiëet geweest is, zoo goed als zeker geen eclampsie krijgen zal. Nog meer beloven, zooals Tarnier deed, mag men niet. Want al zijn de uitzonderingen op Tarnier's uitspraak buitengewoon zeldzaam, een hoogst enkele maal ziet men die toch.
De melk werkt op verschillende wijzen gunstig. Zij brengt weinig toxische stoffen in het lichaam en vermindert de productie daarvan, omdat zij de rotting en gisting in het darmkanaal tot een minimum beperkt. Door deze laatste eigenschap vermindert het melkdiëet het werk dat de lever te doen heeft, in casu een tweede belangrijk voordeel. Vervolgens is het melkdiëet een zeer eenvoudige, en zonder het in de dagelij ksche praktijk allicht wat lastig chemisch urine-onderzoek toepasbare vorm van zoutarm diëet. x) En eindelijk is de melk bovenal onder deze omstandigheden het diureticum bij uitnemendheid, „non pas paree qu'il fait uriner les malades, mais paree qu'il les laisse uriner".
Ik wil in het midden laten in hoeverre bij nierlijden ooit prikkelende diuretica bruikbaar zijn, maar dat zij het terbestrijding der nierinsufficiëntie tijdens de graviditeit niet zijn, staat absoluut vast. Alle z.g. diuretica, onverschillig of zij oud of nieuw zijn, verdienen hier slechts strenge afkeuring, omdat zij zonder uitzondering, in meerdere of mindere mate, de toch reeds zieke nieren prikkelen.
Het spreekt van zelf, dat, om van de melk het gewenschte effect te verkrijgen, men het als uitsluitend voedsel geven moet. Degene, die aan zijn nierzieke zwangere drie liters melk per dag voorschrijft naast het gewone eten, verraadt eenvoudig gebrek aan goed begrip van zijn therapeutischen maatregel.
Zijn de verschijnselen van nierinsufficiëntie niet bedenkelijk
') Zie G. F a b i u s. Beschouwingen en onderzoekingen over de beteekenis van het chloornatrium voor de pathologie en de therapie. Diss. Leiden 1908.



of dreigend, dan kan men langzamerhand, in 3 of 4 dagen, melk tot het eenige voedsel maken. Zoo niet, dan doe men het abrupt. De beste wijze om gedurende geruimen tijd het absolute melkdiëet te laten verdragen, is dat men om de twee uur zooveel laat gebruiken, dat in de 24 uur het gewenschte
quantum naar binnen komt.
Met het melkdiëet combineert men, zoodra althans de nierinsufficiëntie eenigszins van beteekenis is, bedrust. Dat men daarmede, op andere wijze, de productie van toxische stoffen vermindert, behoeft geen nader betoog.
Meestal zijn deze middelen voldoende en wanneer daarmede de urine zoowel quantitatief als kwalitatief normaal wordt, dan kan men langs den weg van pap, brood, en met melk klaar gemaakte groente (bloemkool b.v.) weer langzamerhand tot het gewone eten laten komen en aan de patiënte wat meer beweging veroorloven. Mits onder geregelde controle der nierfunctie en verscherping van het voorschrift, zoodra
deze minder goed wordt.
Daarnaast is, ook in lichtere gevallen, zorg voor regelmatige ontlasting van den darminhoud een voor de hand liggend en gepast middel van behandeling.
Slechts uiterst zelden ziet men, dat onder deze behandeling de verschijnselen niet verminderen en met name dat de oedemen niet verdwijnen, of althans, sterk afnemen, doch integendeel toenemen. Waar dit plaats heeft is controle der chloornatrium-afscheiding noodzakelijk en kan, als deze gestoord blijkt, wellicht een zoutloos diëetJ) onnoodig maken het als ultimum refugium overblijvende middel: het afbreken
der zwangerschap.
Komt de gravida pas onder behandeling met een ernstigen
graad van nierinsufficiëntie zoodat men het niet alleen op de in langeren termijn werkende melk mag laten aankomen, dan komen andere middelen in aanmerking, die ten doel hebben den afvoer der toxische stoffen te verbeteren.
i) Voor dit onderwerp, dat te ver van het zuiver obstetrisch gebied ligt om er hier nader op in te gaan verwijs ik naar de geciteerde u.tvoerige dissertatie van Fabius.



Daarbij behoort dan voor en boven alles genoemd te worden de onderhuidsche inspuiting van physiologische zoutsolutie (0,9°/0). Dit hiervoor door Porak en Bernheim aanbevolen middel passé men toe door eene inspuiting van minstens 500 c. cM. die zoo noodig herhaald wordt. Daardoor verbetert de nierfunctie eveneens zeer.
Bestaat er sterk algemeen oedeem dan verdient het aanbeveling, alvorens de injecties te geven, voor 48 uur, de patiënten op het door Paul Bar aangeraden waterdiëet zetten. Men geeft daartoe de vrouw niets anders dan elk uur 150 & 200 gram van een licht alkalisch water. Bar gebruikt het water van Evian. Deze beginkuur geeft dan tevens gelegenheid de chloornatrium-afscheiding te contróleeren. Zoolang deze, onder die omstandigheden, niet voldoende blijkt te zijn is het raadzaam geen injecties van physiologische zoutsolutie te doen.
Bij volkomen anurie kan vervolgens een warm bad gunstig werken. Niet, zooals men veeltijds meent, door aanwakkering der huidsecretie, maar omdat het warme bad reflectorisch de niersecretie aanzet.
Pogingen om door vermeerdering der zweetsecretie de onvoldoende nierfunctie te laten vervangen, schijnen mij principiëel afkeurenswaardig, omdat zij zeker slechts een gering effect kunnen hebben (zie pag. 416) en door vermindering van het watergehalte van het bloed tevens nog gevaar opleveren.
Bij dreigende eclampsie, bij eclampsisme en ook bij reeds uitgebroken eclamptische aanvallen met zeer gebrekkige nierfunctie kan eene onmiddellijke onttrekking der in het bloed circuleerende vergiften aan het lichaam bewerkstelligd worden door eene venaesectie van 300—600 gram. Dit oudtijds misbruikte en daarna vergeten middel verdient hier op rationeelen grond toepassing. Vooral wanneer men er mee verbinden kan, hetzij vooraf of achterna, de subcutane zoutwaterinjectie is de aderlating hier een uitmuntend middel, dat toegepast kan worden onverschillig hoe de vaatvulling in den pols is.
Zijn de eclamptische aanvallen uitgebroken dan kunnen slechts enkele der genoemde middelen toegepast worden en moet op andere wijze ingegrepen worden. Allereerst kan men



dat doen door verminderen der prikkelbaarheid van het centrale zenuwstelsel, dus door toediening van narcotica. Als zoodanig komen hier in aanmerking morphine, chloroform en chloral.
Morphine geeft men subcutaan in de hoeveelheid van 20 milligram pro dosi. Wanneer daarna weer een aanval komt, herhaalt men de toediening derzelfde hoeveelheid, doch voor dien tijd niet. Met hoe minder morphine men het gewenschte doel bereikt, hoe beter het is, doch zoo noodig! kan men tot 200 milligram in de 24 uur gaan.
De morphine is ongetwijfeld te verkiezen boven de chloroform. Chloroforminlnilaties breken den aanval vrij spoedig af en eene oogenblikkelijke aanwending van het middel kan daarom , ook zelfs bij begonnen morphine-therapie, van nut zijn. Wanneer men echter alleen chloroform geeft dan verschijnen de aanvallen telkens opnieuw en dan komt men, om dat te ontgaan, er toe, zooals ik vroeger zelf ook wel gedaan heb, de vrouw uren achtereen in chloroformnarcose te houden. Daarbij geeft men dan ongetwijfeld veel meer van het narcoticum dan noodig is.
Omtrent het chloral, dat men in refracta dosi in de hoeveelheid van 8 tot 16 gram de die als clysma toedient, leert mijne, zij het ook geringe, ervaring dat het minder goed werkt dan morphine. Het middel wordt vooral van fransche zijde zeer geprezen.
Onverschillig welk van deze middelen men toedient moet men in elk geval zooveel geven, dat daardoor de gevoeligheid van het centrale zenuwstelsel wordt opgeheven, dat dus de patiënte in een meer of minder volkomen narcose komt. Daarbij mag nu niet uit het oog verloren worden, dat in zulk vrijgevig gebruik van narcotica, als hier noodig is, tweeërlei gevaar schuilt. Ten eerste, gevaar voor de moeder, daar toch door het narcoticum de comateuse toestand niet anders dan verergerd kan worden. Ten tweede, gevaar voor het kind. Gegeven het gemakkelijke overgaan van in het bloed opgeloste stoffen van moeder op kind, is het duidelijk dat de intra-uterine levende vrucht den invloed der narcotica, aan de moeder toe-



gediend, moet ondervinden. Zonder twijfel succombeert mede daardoor dikwijls de vrucht voor de geboorte en eveneens moeten de gebrekkige vitaliteit en de daarvan afhankelijke dood eenige dagen na de geboorte, die men niet zelden bij kinderen van eclampticae waarneemt, ten deele op rekening der narcotica geschreven worden. Uit een en ander volgt, dat, terwijl men aan de eene zijde niet te weinig van het narcoticum geven moet, aan de andere zijde een overdadige, prophylactische toediening van het gekozen middel evenmin geschieden mag.
Eindelijk is er nog een ander aangewezen middel ter bestrijding der eclampsie en dat is: het ledigen der baarmoeder. Daarmede wordt in den circulus vitiosus ingegrepen door het doen ophouden der door de weeën teweeggebrachte prikkels der sensibele zenuwen.
Om de ontlediging der baarmoeder te bereiken, komen in aanmerking, al naar den stand van het voorliggende kindsdeel, enz. en al of niet door de voorbereiding tevens tot de spoedverlossing behoorende, de forcipale extractie, de extractie aan het bekkenuiteinde, al of niet door versie voorafgegaan, de decapitatie en de perforatie van de doode vrucht.
Door Halbertsma is, op grond van zijn eclampsietheorie, de sectio caesarea ter behandeling der eclampsie aanbevolen en eenige malen, na hem ook door anderen, uitgevoerd. Dat de motiveering door Halbertsma voor de keizersnede gegeven niet deugt, is uit de voorafgaande bespreking der pathogenese gebleken. Wanneer de operatie al nu en dan gunstig schijnt te hebben gewerkt op de eclampsie, dan kan dit zijn eensdeels, omdat ook op deze wijze de baarmoeder ontledigd wordt en anderdeels, omdat de operatie als eene bloedonttrekking dienst doet. Dat de sectio caesarea geen goed middel is tegen de eclampsie kan blijken uit de waarneming van Fehling, die eenmaal eclampsie zag uitbreken na de keizersnede. De sectio caesarea ter wille der eclampsie acht ik dan ook af te keuren. Dat men, om het kind te redden, in een gegeven geval van eclampsie er toe komen kan de keizersnede te verrichten laat zich begrijpen.



Partus arte praematurus en abortus provocatus zijn in het algemeen geen geschikte middelen ter bestrijding der eclampsie. Is er haast bij het werk, dan komt hun gunstige invloed te langzaam en is er geen haast bij, dan zijn zij overbodig.
Wel zal daarentegen, zooals reeds boven gezegd is, zoowel de eene als de andere operatie aangewezen kunnen zijn bij nierlijden tijdens de graviditeit, n.1. dan wanneer dat lijden, niettegenstaande goede en nauwgezette behandeling, niet vermindert of zelfs toeneemt, en er duidelijke en ernstige verschijnselen van nierinsufficiëntie bestaan.
Van geheel anderen aard is het middel dat in den allerlaatsten tijd door Edebohls is aangeraden ter bestrijding der eclampsie, n.1. de decapsulatie der nieren of zelfs de nephrotomie. Deze ingrijpende, op zich zelf niet ongevaarlijke en zeker niet door eiken verloskundige toepasbare behandeling heeft in het betrekkelijk geringe aantal der gevallen, waarin zij is aangewend, over het algemeen weinig bevredigende resultaten gegeven. Voorshands acht ik het dan ook slechts geoorloofd deze operatieve behandeling toe te passen in anders oogenschijnlijk hopelooze gevallen. Het is duidelijk dat men dusdoende de kans op succes der operatie niet vergroot. Maar van den anderen kant moet bedacht worden,-dat toepassing der operatie op lichtere gevallen, dikwijls ten onrechte, de genezing op rekening der nierdecapsulatie zou doen stellen. Daarmee zou dan de weg gebaand worden voor een nieuwe uiting van chirurgische polypragmasie van hoogst twijfelachtige waarde, doch van niet twijfelachtigen ernst.
Is de baring bij nierinsufficiëntie, deze moge al of niet tot eclampsie gevoerd hebben, gelukkig afgeloopen dan is voortzetting van het absolute melkdiëet noodzakelijk. Wanneer men niet met ontsteking der nier te doen heeft, dan verdwijnt door dit diëet het albumen meestal snel (in 1 tot 4 weken) uit de urine. Blijft dan de urine nog eiwithoudend, dan kan men gewoonlijk door mikroskopisch onderzoek de bewijzen van het bestaan eener nephritis vinden.
Pyelonephritü. In de laatste jaren is meer en meer geble-



ken dat deze ziekte een niet zeer zeldzame zwangerschapscomplicatie is J). Zij kan voorkomen of doordat de lijderes aan pyelonephritis zwanger wordt, öf doordat de ziekte bij eene zwangere, en dan bijna altijd in de laatste maanden, ontstaat. Dat in het laatste geval de zwangerschap voor een goed deel aansprakelijk gesteld moet worden voor het ontstaan der ziekte wordt o. a. bewezen door de feiten, dat de ziekte veel meer rechts dan links zetelt en dat de baring meestal snel een verbetering of zelfs genezing doet tot stand komen. Pijnlijkheid in de nierstreek, temperatnursverhooging, troebele eiwithoudende urine zijn de meest karakteristieke verschijnselen. Vindt men bij mikroskopisch onderzoek in de urine ettercellen met sterk gekartelde randen en spaarzame, doch grootendeels vernielde chromocyten dan pleit dit voor pyelonephritis. Het vinden van nierbekkenepitheliën schijnt slechts beteekenis te hebben als men die in grootere lappen vindt. Tijdens de zwangerschap is cystoscopisch onderzoek, verondersteld dat men dit zelf kan of gelegenheid heeft het te laten doen, moeilijk en weinig gewenscht. Maar ook zonder dat kan de diagnose uit de genoemde verschijnselen met genoegzame zekerheid gesteld worden.
De therapie zal bestaan in bedrust, melkdiëet, urotropine (1—1,5 gram d.d. in poeders) en Vichy- of Wildungerwater. Is de aandoening eenzijdig, dan is voortdurend liggen op de gezonde zijde aangewezen, om zoodoende den ureter der zieke zijde van druk te bevrijden, daardoor retentie in het zieke nierbekken te voorkomen en daarmede krachtig tot de genezing bij te dragen 2). Bij dubbelzijdigheid der pyelonephritis late men de vrouw stelselmatig de belft van den dag, en als het kan ook van de nacht, op de ééne, de andere helft op de andere zijde liggen. Wanneer de ziekte niet naar de behandeling luistert, ernstig blijft of wordt en gevaar voor de
') Kouwer. Pyelonephritis en zwangerschap. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1904, II, pag. 539.
') Zie het sprekende geval medegedeeld door van Rooij in de vergadering van Maart 1908 der Ned. Gyn. Vereeniging.



vrouw geeft, dan, maar ook dan alleen, is er aanleiding voor partus arte praematurus.
Post partum geneest de ziekte gewoonlijk snel onder de genoemde therapie. Is dat niet het geval, dan kan uitspoelen van het nierbekken langs cystoscopischen weg genezing geven en ernstiger chirurgisch ingrijpen overbodig maken. Dat dit evenwel slechts in handen van een geoefenden specialist een bruikbare behandeling is, spreekt van zelf.
Ziekten der huid. Onder den invloed der zwangerschap ziet mefi af en toe herpes-erupties voor den dag komen, die het gewone typische beloop vertoonen, doch telkens recidiveeren totdat de graviditeit is afgeloopen. De behandeling kan slechts eene symptomatische zijn.
Veel meer beteekenis dan de eenvoudige herpes gestationis heeft de impetigo herpetiformis, eene ziekte, die Hebra eerst voor eene specifieke zwangerschapsaandoening hield, doch die later ook een enkele maal bij den man is waargenomen. De efflorescentie bestaat uit speldeknopgroote pustels, wiei inhoud eerst wit, later groengeel wordt. Deze drogen op en om de korsten ontwikkelen zich 2—3 rijen nieuwe pustels. Langzamerhand breidt zich de pustelvorming over het geheele lichaam uit.
De ziekte gaat gepaard met ernstige algemeene verschijnselen, hooge temperatuur, algemeene depressie, beneveling van het sensorium, enz. Bijna zonder uitzondering is het einde letaal, hetzij voor of na den partus en de therapie is tot nog toe onmachtig daaraan iets te doen. De klaarblijkelijk zeer infectieuse huidaandoening, waarvoor de zwangerschap slechts de praedispositie oplevert, kan ook op het kind overgaan, zooals de waarneming van Marcus1) bewijst.
Min of meer als curiosum moge de door mij gedane waarneming hier genoemd worden van eene vrouw, die telkens
i) Marcus. Eenige opmerkingen betreffende de aetiologie der puerperale infectieziekten. Medisch Weekblad 1895. p. 379.



in haar vijf zwangerschappen eene typische uitbarsting van
Mg. 145.
Zwangerschapspsorisasis.
psoriasis kreeg (fig. 145), die even regelmatig na de baring snel verdween. Eindelijk moet gewezen worden op de soms



als zwangerscliapsziekte voorkomende, en slechts door symptomatische middelen en slecht te bestrijden, pruritus. Dat dit een werkelijke zwangerschapsziekte kan zijn, wordt bewezen door een waarneming als die, welke Kouwer mij meedeelde gedaan te hebben, van een vrouw die in drie opeenvolgende zwangerschappen, telkens van de 4e maand af, daaraan leed.
2. Ziekten der geslachtsorganen.
Pruritus vulvae komt tijdens de zwangerschap, evenals daarbuiten, voor, zonder dat er eenigerlei oorzakelijke afwijking te vinden is. De therapie kan dan niet anders dan symptomatisch zijn en bestaat uit lauwe of warme irrigaties, aanwenden van een of ander strooipoeder of wassching met 10 ü/0 s ichthyloplossing. In ernstige gevallen kan men de door Ruge aangegeven behandeling beproeven. Daarbij worden vulva, vagina en portio eerst krachtig met zeepwater en borstel bewerkt en daarna gedurende ongeveer een kwartier met 8 a 10 liters sublimaatoplossing van 4 °/00 afgespoeld. Nauwkeurig afdrogen van de overblijvende sublimaatoplossing schijnt mij daarbij echter dringend noodzakelijk.
In andere gevallen is de jeuk afhankelijk van schimmelwoekeringen , waarvan men de kolonies in den vorm \ an helderwit, pleksgewijs optredend beslag aan de vulva en de vaginaal wanden ziet. Wassching en irrigatie met 2 % carbol zuuroplossing zijn daartegen een soms afdoend en dan snel werkend middel. Soms moeten ader uitzettingen in de labia als de oorzaak van de jeuk aangezien worden. Ook daarbij helpt ichthyol in meerdere of mindere mate.
Of wel de jeuk is het gevolg van de huidprikkeling, die ontstaat tengevolge van het afvloeien van wat men aanduidt onder den algemeenen naam van
Fluor albus. Onder den invloed der zwangerschapshyperaemie wordt de normale afscheiding uit het eervikaalslijmvlies altijd vermeerderd. Daardoor komt dus per se in meer dan gewone kwantiteit slijm, door de bijgemengde vaginaalepithelien melk-



wit gekleurd, uit de vagina voor den dag. Slechts wanneer de afscheiding hinderlijk is, bestrijdt men dien hinder door reinigende irrigaties met lauw water.
Bestond er vooraf een cervikaalkatarrh, zooals bij multiparae haast altijd het geval is, dan verergert ook deze tijdens de graviditeit en dan is het secreet niet wit, doch geelachtig, slijm etterig. Daardoor, meer dan door den werkelijken fluor albus wordt dan dikwijls pruritus vulvae opgewekt. Onverschillig, of men met een chronischen dan wel met een acuten cervikaalkatarrh te doen heeft en even onverschillig, of de ontsteking al dan niet op gonorrhoïsche infectie berust, moet hier de therapie eene niet ingrijpende zijn en bestaan uit irrigaties met eenigerlei adstringeerende vloeistof. De eenvoudigste inspuitingsvloeistof is dan wel aluinoplossing (1 eetlepel op 1 L. lauw water).
Papillomata vulvae ct vaginae. Vrij dikwijls neemt men bij gravidae aan het perineum, de vulva en de vaginaalwanden de eigenaardige bleekroode, hanekamvormige excrescenties waar, die gewoonlijk met den naam van condylomata acuminata*) aangeduid worden. Er is geen bezwaar dien naam ook hier te gebruiken, mits men er maar aan denke, dat deze £re-
' o
zweiletjes öf tengevolge der door de zwangerschap veranderde voeding der huid alleen optreden, of bij aanwezigheid eener specifieke infectie tijdens de graviditeit veel gemakkelijker dan anders ontstaan.
Aan perineum en vulva conflueeren de condylomen soms tot groote tumoren; op de vaginaalwanden, ook op de portio vaginalis vindt men hen slechts verspreid en zoowel door het gevoel als door het gezicht gemakkelijk -te herkennen. Bij ietwat ruime ontwikkeling geven de condylomata acuminata door ontleding van het t.usschen de gezwelletjes stagneerende secreet aanleiding tot stinkende, de omgevende huid prikkelende afscheiding.
') Cf. Treub. Leerboek der gynaecologie 4e druk, pag 104.



Ter behandeling zijn allereerst reinigende vaginaalirrigaties aangewezen en voor de intravaginale uitbottingen is deze behandeling ook voldoende.
Het feit dat de nieuwvorming geheel of grootendeels het gevolg der graviditeit is, maakt dat krachtdadige behandeling, ook van grootere tumormassa's, tijdens de zwangerschap niet noodig is. Dagelijks bepoederen met calomel (ope vaporis paratum) helpt dikwijls uitnemend. Men doet goed daarbij de omgevende huid vooraf met vaseline te besmeren, om irritatie dier huid te voorkomen. Is de calomel-aanwending onvoldoende dan kan men besmeren met oleum sabinae beproeven. Dat zorgvuldig reinhouden noodig is, spreekt van zelf.
Hetzij met, hetzij zonder de genoemde middelen ziet men de condylomata dikwijls reeds in de latere zwangerschapsmaanden, en zoo goed als altijd post partum, geheel verdwijnen.
Intermitteerend acuut oedeem der portio vaginalis, vooral van de voorlip, is eene betrekkelijk zeldzame zwangerschapsziekte, waarop door Geyl1) nader de aandacht gevestigd is. De oedemateuse portio vaginalis komt tusschen de schaamlippen voor den dag en trekt daardoor de aandacht der gravida, verschrikt haar zelfs allicht. De verschijnselen waartoe dit oedeem aanleiding geeft zijn meestal van geringe beteekenis.
De vrouw klaagt over een onaangenaam gevoel van zwaarte of over pijn aan de genitalia externa, er is wat vermeerderde afscheiding, soms ook urineretentie door den druk der gezwollen portio op de urethra.
Als oorzaak der afwijking moeten wel circulatiestoornissen in het boven de' cervix gelegen deel der baarmoeder, misschien een knikking in het onderste uterussegment aangezien worden.
De behandeling bestaat in bedrust met hooge ligging van
') A. Geyl. Oedema acutum cervicis uteri grav. part. s. puerp. ïntermittens. Geneesk. bladen 1895.



het bekken en, als de voor den dag komende zwelling zeer hinderlijk is, voorzichtige pogingen tot reductie der gezwollen portio in de vagina.
Inversio vaginae (prolaps). Meestal is de zwangerschap een middel tot spontane, zij het ook slechts tijdelijke genezing van den prolaps. De groeiende uterus zoekt zich plaats in de buikholte en trekt de geïnverteerde vaginaalwanden mee naar boven. Geschiedt dit niet van zelf, dan verricht men de repositie met de hand en legt een pessarium aan. In de zeldzame gevallen, waarin de repositie niet gelukt, zal bedrust de aangewezen therapie zijn. De baring kan, doch dit behoeft niet, door de aanwezigheid der verlengde cervix bemoeilijkt worden. Zoowel ter wille van het kind, als ter wille der moeder (gevaar van uterusruptuur) kan dus termineeren der baring noodig worden. Soms zal daarbij de cervix met multipele kleine incisies moeten worden verwijd en eveneens is het in enkele gevallen noodig gebleken, de tijdens de extractie voor den dag komende portio door de handen van een assistent te doen terughouden.
Retroversio, retroflexio uteri gravidi. De liggingsafwijking der baarmoeder is hierbij bijna altijd het primaire en slechts zelden ontstaat de achteroverkanteling eener in anteflexie liggende zwangere baarmoeder door overmatige blaasvulling of door tumoren, die den uterus naar achter drukken.
Tot goed begrip der zaak dient men hier de retroversie en de retroflexie scherp uit elkaar te houden.
Van de retroversie kan men twee graden onderscheiden. De eerste (fig. 146), die waarbij de fundus in de sacraaluitholling, het ostium tegen de symphysis staat en de tweede (fig. 147), die waarbij de fundus op den bekkenbodem drukt en het naar boven gerichte ostium boven de symphysis staat.
Bij de retroflexie van den zwangeren uterus (fig. 148 en fig. 149) bestaat er wel een knik tusschen corpus en cervix uteri, doch de portio is ook hier naar voren en naar boven



Fig. 146.
verplaatst. Eindeliik komt eene acdeelieliike retroflexie der
X O «/ »/ J
zwangere baarmoeder (fig. 150) voor, hetzij ten gevolge van eene onvolkomen spontane reductie der totale retroflexie , hetzij door vergroeiingen van den achtersten uteruswand met het peritoneum van het cavum Douglasii, dus bij onvolkomen reductie eener retroversie, of wel door bekkeningangsvernauwing of tumoren , die de volkomen repositie beletten.
Met uitzondering van enkele straks te noemen gevallen geschiedt de reductie der achterover gekantelde of geknikte baarmoeder,wanneer zwangerschap is ingetreden, bijna altijd spontaan en geeft dus de afwijking tot geen verschijnselen aanleiding.
Ware de zwangere uterus een hard, niet vervormbaar orgaan, de spontane reductie zou niet mogelijk zijn. De groote weekheid en ver-
Retroversio uteri gravidi, 2® graad. vormbaarheid van den
1 J ... müol/t li Q!) T* fl HTfilltfiP'fin
C11LV1 V4V1 UH ~ —— —
Retroversio uteri gravidi, 1© graad. Fig. 147.



zeer begrijpelijk. Zoodra het corpus uteri zoo groot wordt, dat het weerstand ondervindt bij verdere uitzetting, zal die uit-
eenige beteekenis gekregen heeft, eene tractie uit op het verdere deel van den baarmoederwand. Op deze wijze geschiedt dan de spontane repositie meestal in zeer korten tijd. Slechts toevallig heeft men soms gelegenheid dit waar te nemen en zoo heb ik eenmaal gezien hoe, binnen twee dagen, eene volkomen retroflexie spontaan gereduceerd was. Eveneens heb ik eenmaal kunnen waarnemen hoe een vóór de zwangerschap absoluut irreponibele, vergroeide retroflexie onder den invloed der zwangerschapshyperaemie weer losraakte en spontaan gereponeerd werd.
Onmogelijk zal de spontane reductie natuurlijk zijn, wanneer de naar achter gekeerde wand van den uterus stevig vergroeid is, of wanneer eene bekkenvernauwing of op den ingang liggende tumoren het naar boven groeien beletten. Dan zal het hoogstens kunnen komen tot het ontstaan der straks genoemde partiëele retroflexie.
Ook bij den tweeden graad van retroversie, de totale retro-
Retroflexio uteri gravidi.
Fig. 148.
zetting geschieden in de richting waar de weerstand het geringst is, dat wil, zoo goed als altijd, zeggen, in de richting van den bekkeningang, naar de buikholte toe. De uitzetting heeft dan niet plaats gelijkmatig in alle deelen van den baarmoederwand , maar geschiedt hoofdzakelijk ten koste van den voorsten uteruswand. Deze wordt door den bekkeningang heen naar boven uitgestulpt en oefent onvermijdelijk, zoodra de uitstulping
29



versie, geschiedt de spontane reductie niet. Mijns inziens komt dat hierdoor, dat die totale retroversie een secundaire toestand is. Bij den eersten graad yan retroversie zal het
Fig. 149.
Retroflexio uteri gravidi incarcerata (Schwyzer).
kunnen geschieden, dat de groeiende uteruswand naar beneden minder weerstand ondervindt dan naar boven. Dan zal dus de achterste uteruswand uitgroeien en secundair den voorsten meetrekken. Is nu de fixatie der cervix aan de blaas eene zeer losse, dan kan het halsgedeelte mede omgetrokken



worden en zoo de totale retroversie ontstaan. Bestaat deze eenmaal, dan zal verdere groei der baarmoeder, zooals een blik op figuur 147 doet zien, den voorwand slechts tegen Fig. 150. het sacrum aandrukken
en kan dus van spontane reductie geen sprake zijn.
Verschijnselen geeft de liggingsafwijking slechts wanneer de achterover verplaatste zwangere baarmoeder beklemd raakt. Die incarceratie kan natuurlijk niet acuut ontstaan, maar de verschijnselen treden soms zeer acuut op, of althans schijnen dit te doen, daar het langzame begin door de patiënten over het hoofd gezien wordt. Verreweg
de meeste beteekenis hebben de verschijnselen van den kant der piswegen. Na eenige, dikwijls niet opgemerkte, bemoeilijking der urineloozing, treedt eene volkomen onmogelijkheid van spontane ontlediging der blaas op. Wordt die urineretentie niet kunstmatig verholpen, dan ontstaat weldra, na een of twee dagen, druppelpis. Beter dan de naam ischuria paradoxa, die men van oudsher gewoon is aan den analogen toestand bij prostaathypertrophie te geven, is daarvoor de naam incontinentia paradoxa. Men heeft hierbij toch te doen met voortdurend afdruppelen der urine, terwijl de blaas ad maximum gevuld is, tot aan den navel of daar boven reikt en onwillekeurige ontlediging der blaas ten eenenmale onmogelijk is.
Wordt ook nu nog niet therapeutisch ingegrepen, dan ontstaat er gevaar voor blaasgangraen. Naar het schijnt is daarvoor het gevaar vooral groot, wanneer de retentie langer dan vier dagen duurt.
Retroflexio uteri gravidi partialis (naai Dührssen).



De oorzaken van dit blaasgangraen zijn, ten eerste de druk die door den onder hooge spanning staanden blaasinhoud op den blaashals en de daarin verloopende bloedvaten wordt uitgeoefend. Bloedingen in den blaaswand gaan dan ook vooraf aan eene zoodanige vermindering der circulatie, dat daardoor meer of minder uitgebreide necrose ontstaat. Ten tweede ontstaat er, in plaats van aseptische necrose, gangraen, omdat cystitis hierbij zoo goed als nooit ontbreekt. Hetzij op eigen gelegenheid, langs de urethra, ten gevolge van de aan de buitenzijde optredende rotting der urine, hetzij met den katheter, hetzij eindelijk van uit de snel met de uitgezette en slecht gevoede blaas verklevende darmen dringen mikro-organismen in de blaas binnen en roepen eene cystitis in het leven.
Het blaasgangraen kan of alleen het slijmvlies, of ook de muscularis en de serosa betreffen en zoowel tot enkele plaatsen beperkt blijven als nagenoeg den geheelen blaaswand trefien.
Velerlei zijn nu de secundaire gevolgen dezer blaasstoornissen. De blaas kan bersten en haar inhoud zich in de vi ije buikholte uitstorten, met peritonitis als onvermijdelijk gevolg. Dit geschiedt niet altijd zoo, want de steeds met het beginnende gangraen gepaard gaande pericystitis kan zoodanige vergroeiingen der darmen teweeggebracht hebben, dat bij blaasruptuur de urine slechts in een nieuwgevormden peritoneaalzak komt. Dan kan een grooter of kleiner stuk van den blaaswand, soms zelfs de geheele wand met alle drie lagen, door de urethra ontlast worden. Meer komt het voor, dat alleen het gangraeneuse slijmvlies langs dien weg wordt uitgedreven.
Uitzetting der ureteren en der nierbekkens en, ten gevolge der cystitis, opstijgende ureteritis en pyelonephritis zijn vervolgens geen zeldzaamheden.
Dat door een en ander groot gevaar bestaat voor algemeene infectie, in den vorm van septicaemie of pyaemie,
behoeft geen betoog.
Minder beteekenis hebben de verschijnselen van den kant van het darmkanaal. Dat de ontlediging van het rectum bemoeilijkt wordt door de aanwezigheid van het vergroote



corpus uteri in het kleine bekken, spreekt van zelf. De theoretisch geconstrueerde mogelijkheid, dat dientengevolge ileus en darmgangraen zou ontstaan, doet zich echter in werkelijkheid haast nooit voor. Mij is uit de literatuur slechts één, door mij zelf waargenomen, geval bekend, waarin darmgangraen bestond 1).
De baarmoeder blijft gewoonlijk passief onder de incarceratie. Abortus komt voor, doch als uitzondering. Enkele malen is de fundus uteri, al of niet na verscheuring van het peritoneum van het cavum Douglasii, door den anus of, na verscheuring van den achtersten vaginaalwand, door de vulva voor den dag gekomen. Dikwijls drukt echter de reflectorisch opgewekte buikpers den fundus tegen het perineum, zoodat dit naar buiten uitpuilt.
Bij ontbreken van goede behandeling voert de incarceratie niet zelden tot den dood. Eene door mij begonnen en door ten Berge2) voortgezette statistiek leert, dat in 90 doodelijk afgeloopen gevallen 73 maal de dood aan uraemie, blaasgangraen en de gevolgen daarvan geweten moest worden, 3 maal de doodsoorzaak in den uterus en 5 maal in den darm gezocht moest worden. In de overblijvende 10 gevallen waren of kunstfouten de reden van den slechten afloop of is de reden niet nader bekend gemaakt.
Welke zijn nu de oorzaken der incarceratie? Dührssen3) noemt als zoodanig stijfheid van den knikkingshoek tusschen corpus en cervix of schrompeling van den achterwand daar ter plaatse, vergroeiingen boven den bekkeningang en bekkenvernauwingen of tumoren die de reductie beletten. Dat. bij een zwangere baarmoeder zoodanige stijfheid van het weefsel in den knikkingshoek zou voorkomen, is al zeer weinig waarschijnlijk en al kwam deze of de, zeker zeldzame, schrompe-
l) Treub. De oorzaken van den dood bij incarceratio uteri gravidi retroflecti. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. 1891, pag. 222.
°) J. F. J. ten Berge. Doodsoorzaken bij incarceratio uteri gravidi retroflecti. Diss. Groningen 1900.
s) A. Dührssen. Ueber Aussackungen, Rückwartsneigungen und Knickungen der schwangeren Gebarmutter. Arch. f. Gynaek. Bd. 57.1898



ling van den achterwand voor, dan zou toch eerder de uterus naar boven groeien en de portio naar achter verplaatsen dan dat er incarceratie ontstond. De in de tweede en derde plaats genoemde oorzaken zijn zeker mogelijk, doch behooren even zeker tot de uitzonderingen. Mij komt het voor dat meestal de incarceratie min of meer toevallig ontstaat. Wanneer, op de straks te bespreken wijze, de ontlediging der blaas bemoeilijkt wordt, dan zal de niet geheel geledigde blaas het in de buikholte uitgroeien van den uterus tegengaan. Daardoor zal de retroflexie blijven bestaan en dus de ischurie toenemen en ontstaat eindelijk volkomen retentio urinae en daarmee het beeld der incarceratie.
De verschijnselen zelf der incarceratie behoeven slechts ten deele eene verklaring, Immers de druk op het rectum maakt de bemoeilijkte defaecatie en de buikpers het naar beneden uitpuilen van het corpus uteri begrijpelijk. Oneens is men het nog over de verklaring van het ontstaan der retentio urinae. Meestal zegt men, dat die ontstaat door het dichtdrukken der urethra door het vergroote corpus uteri. Naar mijne meening is dit volkomen onjuist. Men kan zich toch bij de retroflexio uteri gravidi gemakkelijk overtuigen, en het blijkt ook met afdoende zekerheid uit fig. 149, dat het corpus uteri ten eenenmale niet tegen de symphysis drukt en dat de portio, wanneer zij al niet geheel boven de symphysis staat, evenmin tegen den voorkant van het bekken aangedrukt wordt.
De verklaring is eene andere. De in retroflexie of retroversie liggende uterus trekt de cervix naar boven. Aangezien de cervix nu meestal vrij vast met den achtersten blaaswand vlak boven het ostium vesicale urethrae verbonden is, trekt zij dat deel van den blaaswand met zich mee. Daardoor wordt ook aan den ureth raai wand getrokken en daar de voorste urethraalwand op zijn beurt aan de symphysis vastzit," worden de beide urethraalwanden ten opzichte van elkaar verschoven en zoo komt een soort van schuif-ventiel tot stand.
Dat dit mechanisme en niet een dichtdrukken der urethra de oorzaak der retentie is, wordt verder nog hierdoor bewezen,



dat altijd het inbrengen van een dikken metalen katheter zonder eenige moeite mogelijk is zoodra slechts het ostium urethrae gepasseerd is. Eindelijk is hiermede in overeenstemming het feit, dat bij de verschillende vormen van achteroverplaatsing de verschijnselen der incarceratie niet op hetzelfde tijdstip der zwangerschap beginnen.
Bij de volkomen retroflexie beginnen de incarceratie verschijnselen meestal aan het einde der derde zwangerschapsmaand, bij de partiëele retroflexie aan het einde der vierde maand, en bij de totale retroversie later, soms eerst in de zesde maand der zwangerschap of zelfs nog later. Wanneer druk op de urethra de oorzaak der urineretentie was, zoude het verschil tusschen de volkomen retroflexie en de volkomen retroversie niet te verklaren zijn. Doch wel is dit mogelijk, wanneer men bedenkt, dat de in fig. 147 afgebeelde volkomen retroversie slechts ontstaan kan, als de verbinding tusschen cervix en blaas eene zeer losse is. Alleen bij de totale retroversie heeft misschien de ten slotte ontstaande direkte druk op de urethra meer beteekenis voor het tot stand komen der retentie dan de verschuiving der urethr aal wanden. Eveneens kan, in de latere phasen van het lijden, de in het blaaslumen uitpuilende portio vaginalis een soort van klep in de blaas vormen, of zelfs de blaas in twee gedeelten scheiden en zoodoende de urineloozing nog meer bemoeilijken, doch voor het begin der mictiestoornis levert dit geen verklaring. De daarvoor hier boven gegeven verklaring wordt nog aannemelijker doordat men de urineretentie, zij het dan ook slechts bij wijze van uitzondering, ook ziet optreden ten gevolge eener verplaatsing van corpus en cervix uteri alleen naar boven ten gevolge eener haematocele retro-uterina.
De diagnose is in den regel uiterst eenvoudig en gemakkelijk. Voor er incarceratie is, zal men de retroflexio uteri gravidi nooit anders dan toevallig herkennen, door een om andere redenen ingesteld bimanueel onderzoek.
Bestaat er incarceratie, dan is de typische anamnese voldoende om met eene aan zekerheid grenzende mate van waarschijnlijkheid de diagnose te stellen.



De patiënte komt met de mededeeling, dat zij een maand of wat zwanger is en niet kan wateren. Als zij erg weinig gevoelig is, komt zij eerst als behalve de retentie ook nog druppelpis bestaat. Bij navragen blijkt in den regel, dat de mictiestoornissen langzamerhand zijn opgetreden en dat ook obstructie bestaat, waarop, om voor de hand liggende redenen, veel minder gelet wordt. Deze anamnese hoorende, heeft men in 99 van de 100 gevallen te doen met retroflexio (of versio) uteri gravidi. Wie dan niet de onvergefelijke fout begaat van niet te onderzoeken, vindt den buik door een sterk gespannen, daardoor onduidelijk fluctueerenden, pijnlijken tumor uitgezet. Die tumor is de gevulde blaas. In de vagina ontmoet de ten onderzoek ingebrachte vinger een weeken tumor, die de sacraaluitholling opvult en soms reeds het perineum doet uitpuilen. Langs den door dien tumor — het corpus uteri — gespannen achtersten vaginaalwand opgaande, vindt men de portio vaginalis meer of minder hoog achter of zelfs boven de symphysis en kan men het naar voren of naar boven gerichte ostium met meer of minder moeite bereiken.
De volgende diagnostische stap is tevens de eerste therapeutische en bestaat in het langzaam ontledigen der blaas door middel van een katheter. Wanneer de urine vermenging met versch bloed begint te vertoonen, verwijdert men den katheter, ook al is de blaas niet geheel leeg. Dan kan men zich door bimanueele palpatie overtuigen dat het corpus uteri, door de zwangerschap vergroot en dus gemakkelijk te voelen, niet op de normale plaats ligt en den samenhang van den in het laquear posterius liggenden tumor met de portio waarnemen.
Voor de differentiëel-diagnose komen in aanmerking retrouterine tumoren, meestal ovariaaltumoren, die de zwangerschap compliceeren, intramurale fibromyomen zonder zwangerschap, een extra-uterine vruchtzak, die in het cavum Douglasii ligt en de haematocele retro-uterina. Over de beide laatste toestanden zal bij de buitenbaarmoederlijke zwangerschap gesproken worden. De bimanueele palpatie doet bij den retrouterinen tumor de aanwezigheid der baarmoeder op de normale plaats herkennen en bij de intramurale fibromyomen doen



de anamnese en het ontbreken van zwangerschapsverschijnselen de graviditeit uitsluiten en den waren toestand herkennen.
De therapie bestaat allereerst en altijd uit het ledigen der blaas door middel van den katheter. Het aftappen der urine moet langzaam geschieden om de door de sterke rekking paretische blaas gelegenheid te geven zich te contraheeren, of door de omgevende darmen samengedrukt te worden. Snelle ontlediging levert gevaar voor ruptuur der in het slijmvlies verloopende vaten en dus voor een z.g. bloeding ex vacuo. Van daar de straks gegeven raad den katheter te verwijderen zoodra versch bloed in de urine voor den dag komt.
Is de blaas geledigd dan moet, met uitzondering van het hierna te noemen geval, de uterus worden gereponeerd, en zekerheidshalve een pessarium aangelegd worden, dat tot het midden der zwangerschap moet blijven liggen.
Men beproeft de reductie allereerst op de gewone wijze bimanueel; gelukt zij op deze wijze niet, dan brengt men de vrouw in knie-elleboogsligging en beproeft per rectum den uterus te reponeeren. De ingewanden zakken in deze positie der vrouw naar het diaphragma toe en wanneer men dan door twee niet aaneengesloten vingers in het rectum te brengen, de lucht toegang geeft tot den darm, dan drukt de binnendringende lucht, daarbij ondersteund door de vingers, het corpus uteri terug naar de buikholte. Dit gaat ook wel per vaginam, doch beter en gemakkelijker per rectum.
Gelukt ook zoo de reductie niet, dan narcotiseert men de patiënte, om door het opheffen der onwillekeurige werking van de buikpers de reductie, hetzij in rugligging, hetzij in knie-elleboogsligging, mogelijk te maken. Nu en dan komt het voor, dat het op geen enkele wijze gelukt den verkeerden stand der baarmoeder op te heffen. Voor een langzame reductie door middel van vaginaaltampons of van den kolpeurynter, gecombineerd met hoog leggen van het bekken, ontbreekt meestal, door den ernst der verschijnselen, de tijd. Is dit niet het geval, dan kan men deze behandeling beproeven al geeft zij ook weinig kans op succes, waar de andere pogingen in den steek hebben gelaten.



Dan kan men door punctie van het ei, hetzij door het ostium, als men daar bij kan, of met den trocart door vaginaal- en uteruswand (nooit door den rectaal wand — gevaar voor infectie) den uterus verkleinen en dan nogmaals de reductie beproeven. Gelukt deze ook dan niet, dan kan men, als de verschijnselen niet te ernstig zijn, den abortus afwachten, daarbij door katheterisme overvulling der blaas voorkomend.
Komt de abortus niet tot stand, of zijn de algemeene of locale verschijnselen te ernstig om zoolang te wachten, dan moet een actieve chirurgische therapie worden toegepast. Daarbij komen in aanmerking de vaginale uterusexstirpatie (door Olshausen toegepast in een geval waar het osteomalacische bekken de reductie verhinderde) en de kolpotomia posterior, gevolgd door mediane incisie van den achtersten uteruswand en verwijdering van het ei. Deze vaginale keizersnede (Dührssen), voleindigd of door hechting, öf door exstirpatie van den uterus, zal zeker hoogst zelden en alleen in de latere zwangerschapsmaanden geïndiceerd zijn. De laparotomie is hier zeker nooit aangewezen ter wille van adhaesies die de reductie zouden beletten, doch hoogstens dan wanneer een tumor den uterus in retroflexie gedrukt houdt. Dan zou echter het gezwel ook zonder retroflexie wel de indicatie tot ververwijdering opleveren.
De boven bedoelde toestand, waarin geen reductiepogingen mogen beproefd worden (Dührssen), is die waarin verschijnselen van blaasgangraen, d. w. z. koorts, peritonitis, donkere rottende urine aanwezig zijn. Door repositie der baarmoeder en zelfs door de pogingen daartoe zou men dan groot gevaar loopen een blaasruptuur teweeg te brengen. De behandeling heeft hier te bestaan uit punctie cler baarmoeder, katheterisme en uiterst voorzichtige behandeling der blaas met uitspoelingen , b.v. met lauw boorwater, en instillaties van 2 è 3 % nitras argenti.
Worden de blaasstoornissen onder deze behandeling niet snel beter, dan passé men den door Pinard en \ arnier gegeven raad toe om de blaas door den voorsten vaginaal-



wand heen ruim te incideeren. Met name is die behandeling geïndiceerd, wanneer door het telkens verstopt raken van den katheter blijkt, dat gangraeneuse stukken in de blaasholte liggen. Worden die niet verwijderd, hetzij spontaan door de urethra of langs operatieven weg, dan is de dood onvermijdelijk (Pinard en Varnier). Door die gemakkelijk uit te voeren operatie verkrijgt men uitnemende gelegenheid tot behandeling der zieke blaas, voor welker genezing tronwens de absolute rust, door de fistel verkregen, reeds een groote factor is.
De fistel sluit men later op de gewone, hier zeer eenvoudige wijze.
De partiëele uitstulping der baarmoederwanden komt zoowel aan de voor- en achterwanden als aan de zijwanden voor. De uitstulping van den achterwand, de meest frequente, kan op verschillende oorzaken berusten. Als zoodanig worden opgegegeven de uterus bicornis en tumoren van den uteruswand of de omgeving. De laatste ter bespreking bewarende voor de pathologie der baring, merk ik omtrent den uterus bicornis op, dat slechts bij tevens plaats vindende rotatie van den uterus de naar achter gekeerde uteruswand sterk uitgezet wordt. In theorie moet de ware toestand herkend worden doordat men een lig. rotundum aan de voorzijde, het andere aan de achterzijde voelt. In werkelijkheid zal de toepassing van dit diagnostische middel zeker veelal uiterst moeilijk blijken. Spontane reductie bij verdere uitzetting der baarmoeder is hier trouwens regel.
In de latere zwangerschapsmaanden kan, door niet nader bekende oorzaken, het voorliggende kindsdeel, in plaats van zooals gewoonlijk het laquear anterius, het laquear posterius doen verstrijken. Terugduwen van het kindsdeel en naar beneden halen van het achter de symphysis geplaatste ostium, door het met den vinger aan te haken, verhelpen de afwijking. Het best wacht men met die behandeling tot het begin der baring.
Eindelijk kunnen abnormale fixaties de uitstulping van den



achterwand veroorzaken. Als voorbeeld daarvoor moge fig. 151, aan Depaul ontleend, dienst doen. In een dergelijk geval zou zeker de vaginale sectio caesarea (D ii h r s s e n) met sagit-
Fig 151.
tale incisie van vaginaal- en uteruswand de beste
behandelingsmethode zijn.
Ten gevolge van sommige der ter behandeling van retroflexio uteri ondernomen operaties kan het onder de aanhechtingsplaatsgelegen deel van den voorwand den bekkeningang obstrueeren en daardoor kan boven den
Uitstulping van den achtersten uteruswand. ingang de achter1. Ostium externum. 2. Plaats van incisie tijdens wand uitgestulpt partus. worden. Hierover
zal bij de pathologie der baring worden gesproken.
Uitstulping van den voorsten uteruswand komt voor als overdrijving van den normalen toestand bij primigravidae. Terugduwen van den schedel en met den vinger naar voren halen van het ostium, is hier de, eerst tijdens de baring aangewezen, therapie.
Uitstulping van den zijwand eindelijk is waargenomen als gevolg van perimetritische vergroeiingen en ook in het eerste, door Strassmann1) gepubliceerde geval, waarbij de vaginaefixuur de sectio caesarea noodig maakte.
Uteruspijn. In de tweede helft der zwangerschap klagen de
') Zeitschr. f. Geburtsch. u. Gynaek Bd. XXXIII, pag. 214.



vrouwen niet zelden over pijn, of ten minste onaangename gevoelsgewaarwordingen door de beweging der vrucht veroorzaakt. Het is echter uitzondering dat die pijnen zoo erg zijn dat zij den slaap verhinderen en zoodoende een slechten invloed op den algemeenen gezondheidstoestand hebben. Behandeling is niet wel mogelijk; slechts in den uitersten nood geve men narcotica.
Daarnaast komen ook spontane pijnen voor die alleen maar beteekenis hebben bij buitengemeen gevoelige vrouwen. Hoe meer men rekening houdt met de anamnese der vrouw en hoe beter men het gynaekologisch onderzoek toepast, des te meer gevallen zal men doen verdwijnen uit de vroeger weinig scherp omschreven groep der uteruspijnen. De chronische salpingo-oophoritis, de perimetritis, de chronische appendicitis kunnen pijnen veroorzaken in de onmiddellijke omgeving der baarmoeder en schijnbaar in het orgaan zelf. De bekkenneuralgie, veeltijds nog als ovaralgie aangeduid, levert een andere bron van vergissingen. Houdt men met dit alles rekening, dan blijven er slechts enkele gevallen over waarin hetzij gedeeltelijke, hetzij totale contracties der baarmoeder tijdens de zwangerschap de pijn teweegbrengen. Zoo heb ik één geval waargenomen waarin een krampachtige samentrekking van het lig. rotundum de oorzaak was van, naar het scheen, heftige pijnaanvallen. Deze deden zich in verschillende zwangerschappen der vrouw voor en kwamen ook nog eenige dagen post partum terug.
Het is zeker beter onder die omstandigheden een psychische therapie te beproeven, bestaande in uitleggen van de weinige beteekenis van het lijden, ondersteund door eenigerlei onschuldig middel (warme omslagen, 10% ichthyolzalf, langdurige lauw-warme baden) dan zijn toevlucht te nemen tot narcotica.
Reden om hier de oude, niets zeggende naam rheumatismus uteri toe te passen bestaat er niet.
3. Ziekten van het ei.
Endometritis deciduae. Al zou het anatomisch juister zijn de afwijkingen van het endometrium bij de vorige ziektegroep



te bespreken, voor de eenheid der behandeling is het beter dit hier te doen.
Eene acute endometritis deciduae zou, volgens sommigen, de oorzaak zijn der uterusbloedingen bij infectieziekten (zie pag. 386). In hoever deze zeer betwistbare meening juist is, is praktisch zeker van allerondergeschiktst belang.
Nog minder overeenstemming is er omtrent de vraag over het voorkomen en de beteekenis der chronische endometritis deciduae. Volgens sommigen is de afwijking uiterst frequent en de oorzaak van tal van secundaire afwijkingen. De diagnose steunt dan op het vinden van meest verspreid, soms groepsgewijs liggende leukocyten in de decidua. Aangezien men deze altijd ook in de meest normale decidua aantreft, hebben zij als diagnostisch criterium niet de minste waarde.
Naar mijn meening heeft men, zoo al een enkele maal een werkelijke ontsteking der decidua moge voorkomen, hier evenals buiten de zwangerschap bijna altijd met een hypertrophia mucosae uteri te doen.
Behalve de later (zie Hoofdst. III: Abortus) te bespreken beteekenis voor den duur der graviditeit, heeft de ziekte geen ander gevolg dan dat met het ei dikkere stukken decidua worden uitgestooten of achtergebleven stukken der verdikte decidua later met de lochiën verwijderd worden. .
Hydrorrlioea gravidarum. Onder dezen naam verstaat men een, meestal na de 6e zwangerschapsmaand, soms vroeger, zelfs in de eerste weken der graviditeit optredend vochtverlies uit den uterus. Gewoonlijk wordt het geel of wel rose gekleurde vocht de eerste maal in vrij groote hoeveelheid, van 50 tot 100 gram, ontlast. Daarna blijft de afscheiding öf permanent druppelsgewijze bestaan, of zij heeft stootsgewijze bij grootere hoeveelheden plaats. Niet zelden is waar te nemen, dat de baarmoeder na eenigszins belangrijk vochtverlies lager staat dan daarvóór het geval was. Eindelijk is de lichaamstemperatuur der vrouw dikwijls, maar steeds onbelangrijk, verhoogd. Die lichte temperatuursverhooging, gepaard met het onaangename en eenigermate uitputtende vochtverlies, ver-



oorzaakt begrijpelijk een gevoel van ziek zijn, van onlust en van zwakte.
Uit een door van der Hoeven') verricht onderzoek van het afgescheiden vocht is gebleken, dat het vocht een specifiek gewicht van ca. 1002 had, zwak zuur reageerde, geen eiwit, geen urinebestanddeelen, een spoor suiker en wat kristallen van phosphorzure zouten bevatte.
Omtrent bet ontstaan der afwijking is voorshands nog geen volledige verklaring te geven. Wel kan men met zekerheid zeggen dat het vocht geen vruchtwater is. Was het toch vruchtwater, voor den dag komende uit een hoog gelegen scheur der vliezen, dan zou men èn chemisch een andere samenstelling èn mikroskopisch wolharen en sporen der vernix caseosa vinden. Hetzelde resultaat zou het chemisch onderzoek opleveren, wanneer de hydrorrhoe het gevolg was van een filtratie door de vliezen.
Even zeker kan ontkend worden, dat de hydrorrhoe een product zou zijn eener endometritis deciduae catarrhalis. Immers in een ontstekingstranssudaat of exsudaat zou men, zooals van der Hoeven terecht opmerkt, het eiwit niet missen.
Zoo blijft er niets anders over dan aan te nemen, dat het hydrorrhoe-vocht dat deel van het vruchtwater is dat, van den uteruswand afkomstig, bestemd was door de vliezen heen te diffundeeren. Of daarbij tevens een abnormaal sterke productie van dat vocht bestaat is niet uitgemaakt, doch lijkt mij waarschijnlijk. Zoo dit laatste het geval is, dan verkeeren wij omtrent den oorzaak dier overmatige vochtproductie geheel in het onzekere. Dat meerdere productie echter niet de eenige oorzaak der hydrorrhoe is, valt gemakkelijk aan te toonen. Mogelijk zou dat zijn in gevallen als dat door Duel os bij een sectie gevonden, waar een vochtophooping bestond tusschen uteruswand en foetale vliezen. Maar niet mogelijk
') P. C. T. van der Hoeven. Hydrorrhoea gravidarum. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. 1899. pag. 1.



is het in gevallen als van de Velde1) er een waargenomen heeft, waarin, na intramusculaire inspuiting van methyleenblauw, eerst een door het chorion gevormde vochtblaas berstte wier inhoud wèl, en toen een amnionblaas berstte wier inhoud géén methyleenblauw bevatte. Waardoor de diffusie dooide vliezen heen naar de eiholte belet wordt, is onbekend. De, trouwens twijfelachtige, vermeerdering der leukocyten in de vliezen, welke leukocyten buitendien meestal gedegenereerd zijn, geeft daarvan geene verklaring.
De diagnose is gemakkelijk, daar daartoe slechts noodig is het uitsluiten van incontinenta urinae en van het afloopen van vruchtwater, wat door chemisch en mikroskopisch onderzoek uiterst eenvoudig is.
De prognose der hydrorrhoe is voor liet kind goed, behalve dat af en toe partus praematurus de levenskansen der vrucht vermindert.
Ook voor de moeder is de prognose meestal gunstig en slechts zelden wordt zij door de algemeene zwakte iets minder goed.
Van de therapie is niet veel te wachten. Van het geliefkoosde tweetal, rust en goede voeding, helpt de eerste niets of niet veel en is de tweede natuurlijk ook hier gewenscht. Het schijnt alsof joodkalium (tot 3 gram daags) somwijlen gunstig effect heeft.
Als hydrorrhoea amniotica wordt aangeduid het afloopen van het vruchtwater ten gevolge van ontijdig breken der vliezen. In den regel volgt op dat breken der vliezen spoedig de baring, doch er komen ook uitzonderingen voor. Als de opening klein is en ver verwijderd van het ostium internum dan vergroeien aan den rand amnion en chorion en vindt men aan het uitgestooten ei slechts het kleine door litteekenachtig weefsel omgeven gat. Is echter de scheur grooter en ter hoogte van het ostium internum gelegen, dan retraheeren zich de
l) Th. H. van de Velde. Comptes rendus du 3e Congres int. d'obst. et de gynéeologie. Amsterdam, pag. 655.



eivliezen en vindt de groeiende foetus weldra geen plaats meer in den vruchtzak. De uitgestooten nageboorte vertoont in zulke gevallen van extra-membraneuse zwangerschap, die altijd min of meer vroegtijdig eindigt, den typischen vorm van fig. 152.
Fig. 152.
De prognose hangt bij dezen vorm van hydrorrhoe vooral af van het tijdstip waartoe de zwangerschap gevorderd is, terwijl als therapie bedrust en opiaten (pulvis opii 4 X d. 0,02 g.) aangewezen zijn om te trachten het optreden van uteruscontracties tegen te gaan. Blijft daarmede de baring uit, dan zal men na
30



eenige dagen de toediening van liet opium staken, doch de bedrust laten houden tot het, zooals gezegd, ook in het gunstigste geval vroegtijdig einde der zwangerschap.
Anomalieën der placenta.
Cysten. Aan de foetale vlakte der placenta komen tweeërlei soort van cysten voor. Soms zijn het sereuse cysten, waarvan de inhoud geheel overeenkomt met de gelatina Whartoniana. Meer vindt men bloedcysten. Als rest van den oorspronkelijken bloedhaard neemt men aan de basis een fibrinelaag waar, terwijl in den gelen of rooden inhoud chromocyten in meer of minder goeden staat gevonden worden.
Tumoren. Of ooit werkelijke nieuwvormingen in de placenta voorkomen is hoogst twijfelachtig. De verschillende gevallen beschreven als fibroom, fibromyxoom, angioom en sarcoom zijn niet tegen nauwkeurige kritiek bestand ]). In de latere, goed onderzochte gevallen blijkt slechts van een plaatselijke hyperplasie der chorionvlokken, misschien afhankelijk van in het zoo samengestelde vaatgebied der placenta gemakkelijk ontstaande stuwing (v. d. Feltz).
Verkalking. Aan de moederlijke zijde der placenta neemt men niet zelden kleine, harde, grijze noduli waar, die gevormd worden door afzetting van kalk- en magnesiumzouten (carbonaten en phosphatën). Het schijnt, alsof die kalkafzetting somwijlen aanleiding geeft tot inniger vastzitten der placenta, z.g. adhaesio placentae.
Overigens hebben de drie genoemde afwijkingen geen praktische beteekenis.
Voor de door syphilis in de placenta veroorzaakte veranderingen verwijzende naar pag. 389, moet ik hier nog noemen de placenta bij albuminurie, of beter bij nierinsufficiëntie. Men vindt daarbij in de placenta haemorrhagische haarden in grooter of kleiner aantal en omvang. Al naarmate de haarden van jongeren of van ouderen datum zijn, zijn zij rood, zwart
i) w, van der Feltz. Tumoren in de placenta Diss. Leiden. 1899



bruin, geel of wit en bestaat de inhoud uit bloedelementen of alleen uit fibrine. Omtrent de frequentie dier haemorrhagische baarden wordt verschillend geoordeeld. Beteekenis hebben zij slechts in zoover als uitgebreide bloedingen de oxygenatie en de voeding en dus het leven der vrucht in gevaar brengen. (Zie ook pag. 470).
Wit infarct. Onder dezen naam verstaat men öf als knobbels, in grootte tusschen die van een erwt en een muskaatnoot variëerende, of als een randring optredende verhardingen in de placenta, meestal onmiddellijk onder het chorion gelegen, die wit of wel geel- of grijswit van kleur zijn en reeds makroskopisch een laagsgewijzen bouw, aan samengeperst feuilletédeeg herinnerend, doen herkennen. Mikroskopisch blijkt het wit infarct te bestaan uit fibrine, die zich hier en daar sreka-
' O
naliseerd voordoet en waartusschen zich necrotische chorionvlokken bevinden.
Omtrent de oorzaak van het witte infarct loopen de meeningen uiteen. Als zoodanig heeft men aangezien een, door niets bewezen, z.g. sclereuse degeneratie der chorionvlokken. Of wel men heeft gezegd, dat men slechts te doen heeft met eene pathologische, doch verder geheel onverklaarde vermeerdering van de altijd onder het chorion aanwezige fibrine (Langhans). Men heeft ook de endometritis deciduae, die eene degeneratie en necrose der decidua zou veroorzaken, beschuldigd; naar het mij voorkomt zonder goeden grond. Door Ackermann is een ischaemische necrose als gevolg eener periarteritis voor het ontstaan van het witte infarct aansprakelijk gesteld.
Als laatste oorzaak zal wel een, al of niet door thrombose voorafgegane, haemorrhagie tusschen de vlokken moeten aangezien worden. De lamellaire bouw kan ongewrongen als van mechanischen oorsprong verklaard worden, zooals men dat ook doet o.a. bij de haematocele retrouterina. Als verwijderde oorzaak komt dan alles in aanmerking, wat circulatiestoornissen in de placenta geven kan. Bijna physiologisch komen daar circulatiestoornissen voor in de laatste maanden der zwanger-
O



Fis. 153.
schap en pathologisch, zooals besproken is, bij acute en chronische infectieziekten, vooral bij syphilis. Een min of meer toevallige laesie van moederlijke bloedvaten of obliteratie van een grootere foetale vena kunnen tot hetzelfde resultaat
voeren en in zeldzame gevallen kan wellicht ook eene ontsteking dat doen.
Praktische beteekenis heeft het witte infarct al evenmin als de placenta marginata (fig. 153). Daarbij vindt men om de placenta een witten, harden rand, die niet met de foetale vliezen vergroeid is en die bestaat uit necrotisch placentaweefsel met wat fibrine. De meest aannemelijke, zij het ook zuiver theoretische verklaring van het tot stand komen dezer afwijking is deze. dat de woeke¬
rende chorionvlokken, die wel altijd de splijting der decidua zullen inleiden, dit verder doen dan noodzakelijk is. De verdere mechanische splijting der decidua door het in omvang toenemende ei blijft dan aan den rand achterwege en zoo wordt de toestand geschapen die het schema van fig. 154 weergeelt.
De loslating der normaal gelegen placenta is daarentegen van
groote praktische beteekenis.
De verschijnselen zijn gemakkelijk te construeeren, daar zij alle afhankelijk zijn van de met de loslating der placenta gepaard gaande bloeding. De bloeding is meestal alleen, en zoo niet dan toch hoofdzakelijk, eene inwendige.
Placenta marginata. Aan de rechterzijde zijn de losse vliezen over de placenta teruggeslagen.



Niet altijd laat de geheele placenta los en zeker laat haast nooit de geheele placenta in eens los. Maar wanneer eenmaal een gedeelte losgelaten heeft, dan zal het uit den uteruswand stroomende bloed hoe langer hoe meer deelen der placenta los woelen. Het allereerste gevolg daarvan zal zijn de dood der vrucht. Het tusschen baarmoederwand en vliezen zich ophoopende bloed vermeerdert, in soms zeer aanzienlijke mate,
den inhoud van den uterus. Deze zal dus plotseling veel grooter worden dan hij te voren was en waar die vergelijking niet te maken valt, omdat de vroegere grootte noch aan den medicus, noch aan de vrouw bekend was, daar zal men toch kunnen waarnemen dat de baarmoeder grooter is dan met den tijd der zwangerschap overeenkomt.
Doordat de sterke rekking der baarmoederwanden zoo snel plaats heeft, zal de uterus zeer gespannen zijn en zal de vrouw ten gevolge dier rekking pijn ondervinden. Dat de verschijnselen van inwendige bloeding — anaemie, verlies van bewustzijn, braken, kleine pols — altijd in meerdere of mindere mate
, , aanwrajy z,unei± /.J[11, suieeivu van
placenta marginata (Hofmeier). °
zelf.
Bij inwendig onderzoek gelukt het gewoonlijk door het cervikaalkanaal heen op de vliezen te komen, die sterk gespannen zijn. Een hoogst enkele maal komt het voor dat de vliezen in den ondersten eipool slap zijn xj. Men moet dan aannemen, dat de schedel het voorwater geheel van den verderen uterusinhoud afsluit.
') A. Ge ijl. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. II pag. 28.
Fig 154.
Schema van het ontstaan der



Uitwendige bloeding komt tot stand, wanneer het bloed de vliezen meer en meer van den uteruswand afduwt en zoo eindelijk het ostium internum bereikt. Aangezien het uitgestorte bloed snel coaguleert, is de uitwendige bloeding altijd gering en is gewoonlijk het bloed, dat voor den dag komt, donker en zwartachtig.
De oorzaken van het loslaten der normaal gelegen placenta kunnen verschillend zijn '). Soms is een trauma, val of stoot tegen den buik aansprakelijk te stellen, in andere gevallen schijnt het alsof een abnorm korte navelstreng door bewegingen der vrucht de placenta doet los raken, zeer dikwijls is zeker de van eenigerlei vorm van nierinsufficiëntie afhankelijke placentairbloeding het oorzakelijke moment. Vooral bij partiëele loslating der placenta zal niet zelden de straks te bespreken ruptuur van den sinus circularis de primaire afwijking zijn.
Ook hier is weer de endometritis deciduae, als oorzaak van de loslating der placenta aangezien, zij het ook zonder goeden grond s).
Eindelijk heeft men als een der oorzaken aangegeven bloedstuwing in de intervilleuze ruimten, als gevolg van de verstopping van een of meer deciduale venae of van den sinus circularis door chorionvlokken 3).
De diagnose is gemakkelijk. De plotseling optredende anaemie gepaard met pijnlijkheid en spanning in den buik, het ophouden van het gevoel van leven, soms de door de vrouw zelf opgemerkte plotselinge toeneming in omvang van den buik en de eventueel aanwezige, geringe uitwendige bloeding leveren reeds een zoo goed als pathognomonische anamnese.
Het onderzoek doet dan den sterk gespannen en abnormaal
>) J. J. C. A Rombach. De loslating van de normaal gelegen placenta tijdens de zwangerschap. Diss. Leiden. 1894.
Nijhoff. De loslating van de normaal gelegen placenta tijdens de zwangerschap. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. VI. 1895 pag. 6.
a) J. Ph. Evertsz Hz. De ontijdige loslating van de normaal gelegen placenta. Diss. Leiden. 1897.
3) N. J. M. Fa<;ee Schaeffer. Over de aetiologie van de ontijdige loslating der placenta bij normale zitplaats gedurende de graviditeit. Diss. Leiden. 1902.



grooten uterus waarnemen, waarin gewoonlijk de vrucht niet of nauwelijks te voelen is; de harttonen ontbreken en bij inwendig onderzoek is door het ostium heen de sterk gespannen vochtblaas en door den vaginaalwand het gespannen onderste uterussegment te voelen.
Aan het uitgedreven ei vindt men de geheel of gedeeltelijk door het bloed platgedrukte placenta, waarop zich in grootere of kleinere hoeveelheid nog coagula bevinden.
De prognose is voor het kind altijd volkomen infaust. Ook voor de moeder is zij niet gunstig; de opgaven omtrent de moederlijke mortaliteit variëeren tusschen 25°/o en 50°/0.
Omtrent de therapie is nog geen eenstemmigheid verkregen en men kan daarbij van verschillende principes uitgaan.
In de eerste plaats kan men, en dit schijnt mij althans voor de gewone praktijk het aanbevelenswaardigste, afwachten.
Is er uitwendige bloeding, al is die voorloopig ook nog zoo gering, dan appliceert men een stevig aangedrukten vaginaaltampon. Dat men tevens, zoodra er maar eenigzins ernstige verschijnselen van anaemie zijn, subcutane inspuiting van physiologische zoutsolutie in de hoeveelheid van 1/2 tot 1 liter zal doen en dit, zoo noodig, zal herhalen, spreekt van zelf.
De eventueele vaginaaltamponnade heeft geen ander doel dan het bloed in den uterus te houden. Het afwachten heeft toch slechts deze beteekenis, dat men de spanning van den uterusinhoud, door het zich daarin ophoopende bloed veroorzaakt, gebruiken wil als mechanisch middel tot bloedstelping. Na 12, liever nog na 24 uren, kan men dan, als de baring nog niet spontaan begonnen is, de vliezen breken en nu het uitdrijven van het ei, zonder gevaar voor verdere bloeding, aan de natuur overlaten.
Een principiëel geheel andere behandeling bestaat in het zoo spoedig mogelijk breken der vliezen. Begrijpelijk bereikt men daarmee dadelijk dit symptomatische voordeel, dat de rekking der baarmoederwanden en de daarvan afhankelijke pijnlijkheid ophouden. Men verwacht dan verder dat de retractie van den uterus de bloeding zal doen stilstaan. Ongetwijfeld is dit mogelijk, maar even goed moet rekening



gehouden worden met de mogelijkheid, dat, omgekeerd, de slappe baarmoederwand zich weinig of niet tegen verdere bloeduitstorting zal verzetten. Hoe eerder na het begin der loslating men de vliezen breekt, hoe grooter voor dit laatste het gevaar moet zijn.
Wanneer men de vliezen breekt, zal men in elk geval zeer nauwkeurig zoowel de uitwendige bloeding als de inwendige — door op eventueele toename in volume van den uterus te letten — moeten controleeren, om, zoo noodig, dadelijk de spoedverlossing te doen. Eerder dan het onzekere middel van vliezen breken zou het m.i. aanbeveling verdienen dadelijk de laatstgenoemde kunstbewerking te verrichten.
Zeker is deze behandeling van de loslating der placenta verre te verkiezen boven de ook al daarbij uitgevoerde sectio caesarea, waardoor het kind toch niet te redden is en de moeder noodeloos in gevaar komt.
Ruptuur van den sinus circularis V Onder den naam van sinus circularis placentae verstaat men een in lumen zeer wisselend vat, dat den placentairrand omgeeft. (Zie pag. 35). Legt men de placenta op de foetale zijde dan ziet men, ter plaatse waar het chorion de placenta bereikt, den sinus circularis meestal gemakkelijk als een groot vat, dat slechts zelden een afgesloten kringvormig geheel vormt, doch meestal uit twee, drie of vier niet onderling samenhangende gedeelten bestaat. Somwijlen ontbreekt de randsinus geheel, hoewel dit uitzonde*ring is. Tijdens het leven communiceert de sinus circularis met de zich in den uteruswand bevindende sinus en evenzoo bestaat er communicatie met de interviHeuse ruimten der placenta. De gladde binnenwand van den sinus vertoont hier en daar een soort van kleppen, die door fibreuse tusschenschotten gevormd worden en omgekeerd vertoont de wand op verschillende plaatsen uitbochtingen.
Niet zoo heel zelden wordt nu de sinus circularis in de laatste weken der zwangerschap verscheurd; soms is inspan-
') N. Mijnlieff. Ruptura sinus circularis. Diss. Amsterdam. 1898.



nende lichaamsarbeid, of schokken in een rijtuig, of een schrik niet zonder grond als aetiologisch moment aan te zien, in andere gevallen is geen enkele oorzaak op te sporen. Geheel onverklaard is het feit dat, naar het schijnt, de ruptuur vooral voorkomt bij vrouwen, die voor de eerste of voor de tweede maal zwanger zijn. Gemakkelijker te begrijpen is daarentegen, dat een ietwat lage insertie der placenta het tot stand komen der ruptuur, die wel ten slotte door passieve hyperaemie veroorzaakt wordt en bijna altijd aan den onderrand plaats heeft, begunstigt.
Doordat de ruptuur meestal aan den onderrand plaats vindt baant zich het bloed ook gewoonlijk snel een uitweg naar buiten, het kan echter ook zijn, dat de bloeding geheel inwendig blijft. Wanneer door de bloeding eenmaal de placentairrand losgeraakt is, zullen secundair de zoo even besproken gevolgen der loslating van de placenta optreden.
De verschijnselen bestaan in hoofdzaak uit de uitwendige bloeding. Deze is meestal niet hevig, doch kan toch zeer ernstig, zelfs letaal zijn. In tegenstelling met de hieronder te bespreken bloeding bij te lage insertie der placenta herhaalt zich de bloeding gewoonlijk niet. Als de bloeding ernstiger is, bezwijkt de vrucht; a fortori bestaat daarvoor gevaar als de placenta secundair gedeeltelijk loslaat.
In het laatste geval zullen zich ook de boven besproken verschijnselen dier loslating meer of minder duidelijk doen herkennen.
De diagnose is, met zekerheid, slechts aan de geboren placenta te stellen. Daartoe heeft men de aan de placenta zittende coagulum-massa voorzichtig te verwijderen en men vindt dan dat op ééne plaats het coagulum vaster zit en dat die vastere verbinding geleverd wordt door een smaller coagulum, dat in het openstaande vat verdwijnt.
Klinisch zal meestal of de ontijdige loslating der normaal gelegen placenta, öf de te lage insertie der placenta niet altijd met zekerheid uit te sluiten zijn. Afwezigheid van verschijnselen van inwendige bloeding pleiten tegen het eerste, het niet herhaald worden der bloeding tegen het tweede.



De prognose is noch voor de moeder, noch voor het kind gunstig. Uit een wel is waar klein aantal waarnemingen is de moederlijke mortaliteit op 3°/0, de kinderlijke op 22 °/0 berekend.
De therapie bestaat uit bedrust en toediening van opiaten (als bij dreigenden arbortus). Is de bloeding ernstig dan komen in aanmerking het breken der vliezen en, als dit niet voldoende blijkt, de spoedverlossing.
Tc lage insertie der placenta. De placenta is te laag ingeplant, wanneer zij zit op het onderste baarmoedersegment. Volgens Pinard kan men aan de geboren placenta herkennen dat dit het geval geweest is, wanneer de kortste afstand tusschen den rand van een parallel aan de placenta loopende scheur in de vliezen, waardoor de vrucht is uitgedreven, en den placentairrand minder dan 10 centimeters is. Dit schijnt mij niet geheel juist. Immers de beteekenis der afwijking ligt juist hierin, dat de placenta zich bevindt op dat deel van den baarmoederwand, dat gerekt wordt gedurende de baring, op de plaats dus waar zich het onderste uterussegment zal gaan vormen en daaruit volgt dat de door Pin ard opgegeven maat te groot is. Het is mij echter onmogelijk daarvoor een andere, nauwkeurigere maat op te geven.
Uit een praktisch oogpunt is het beter om als één geheel te bespreken de te lage insertie der placenta en niet daarvan te scheiden de placenta praevia, de voorliggende placenta. In de verschijnselen toch bestaat er slechts een gradueel verschil, al naarmate de placenta abnormaal dicht bij het ostium internum ligt, of dit gedeeltelijk, dan wel geheel bedekt. In den anatomischen toestand bestaat echter dit groote principiëele verschil, dat bij de placenta praevia placentairweefsel gevonden wordt op een plaats waar de uteruswand ontbreekt, n.1. boven het ostium uteri internum. Van oudsher onderscheidt men bij zulk een werkelijk voorliggende placenta, de placenta praevia centralis, de placenta praevia lateralis en de placenta praevia marginalis. Dat nu werkelijke centrale placenta praevia, d.w.z. een zoodanige toestand, waarbij het centrum der placenta overeenkomst met het ostium internum, zeker hoogst zelden, zoo ooit



voorkomt, is begrijpelijk. Maar dat men bij geringe ontsluiting (4—5 c.M.) dikwijls en ook bij volkomen ontsluiting niet zoo heel zelden het geheele ostium door placentairweefsel bedekt vindt, is zeker. Wie zich aan den ouden naam ergert, moge dan van placenta praevia totalis spreken. Placenta praevia lateralis bestaat, wanneer het ostium gedeeltelijk door de vliezen, gedeeltelijk door de placenta bedekt wordt. Het is duidelijk, dat bij verder gaande ontsluiting een placenta praevia, die eerst scheen totaal te zijn, kan blijken lateraal te wezen. Anatomische beteekenis heeft dan ook deze onderscheiding slechts wanneer men opgeeft, bij welke ontsluiting de aard der placenta praevia is geconstateerd. Praktische beteekenis heeft zij, zooals straks blijken zal, vooral voor de therapie.
Van placenta praevia marginalis spreekt men als de rand der placenta langs den rand van het ostium internum ligt, doch het ostium zelf alleen door de vliezen bedekt wordt. Daar heeft men dus den zeer duidelijken overgang naar de te lage insertie, zonder dat van voorliggen der placenta sprake is. Wil men, wat gemakshalve aanbeveling verdient, den naam placenta praevia blijven gebruiken, dan acht ik het geschikt daarvan twee graden te onderscheiden, nl. placenta praevia totalis en placenta praevia lateralis en daarnaast de te lage insertie der placenta. Daarbij wordt dan de laatste naam in engeren zin gebruikt en is sous-entendu „zonder dat de placenta over het ostium heen reikt".
Omtrent de oorzaken die voeren tot eene abnormaal lage inplanting van het ei, is het volgende bekend. Multiparae hebben veel meer kans op te lage insertie der placenta dan primigravidae. Statistisch is dit alleen na te gaan voor de gemakkelijk te herkennen placenta praevia. Zoo vond Doranth op 30796 baringen :
I parae 13883 dus 45,1 %> daaronder placenta praevia 24 dus 0,17 °/o
II „ 8582 „ 27,3 „ ; „ „ „ 41 „ 0,48 „
III „ 3818 „ 12,4 „ ; „ „ „ 25 „ 0,65 ,
IV „ 1601 „ 5,2 „ ; „ „ „ 22 „ 1,37 „ V „ 1014 „ 3,3 „ ; „ „ „ 13 „ 1,28 „
VI „ 678 „ 2,2 „ ; „ „ „ 23 „ 3,33 „
meer dan VI „ 1214 „ 3,9 „ ; „ „ „ 67 „ 5,51 „



Langs anderen weg constateerde Strassmann hetzelfde feit. Hij vond dat van 77 vrouwen met placenta praevia uit de Berlijnsche polikliniek, de gemid- Fig. 155.
delde leeftijd was 33 jaar met gemiddeld 6,38 zwangerschappen. Daarmee komen merkwaardig overeen de door mij gevonden cijfers berekend uit 120 gevallen van placenta praevia uit de Amsterdamsche Vrouwenkliniek, n.1. 33 jaar met 6,5 zwangerschappen. Dat men daarbij niet te doen heeft met een normale uiting der grootere vruchtbaarheid der vrouwen uit de mindergegoede klasse blijkt hieruit, dat van 100 willekeurig gekozen vrouwen van 33 jaar uit de kliniek, die geen placenta praevia
hadden, het gemiddeld aantal kinderen 4,8 bedroeg.
Intramurale fibromyomen verhoogen de kans op placenta
praevia evenzeer, en hetzelfde doet ook de tweelingzwangerschap met vorming van twee gescheiden placentae. De grootere ruimte der uterusholte bij multiparae en de bij hen niet zeldzame slijmvlieshypertrophie, de deels hypertrophische, deels atrophische toestand van het slijmvlies in den myomateusen uterus maken het begrijpelijk, dat het ovulum eerst veel lager dan gewoonlijk in het slijmvlies blijft hangen.
Eene herhaling der te lage placentairinsertie bij opeenvolgende zwangerschappen der zelfde vrouw is geen zeldzaamheid. Ter verklaring der werkelijke placenta praevia bestaan ver-
Fis;. 156.



Fig. 157
schillende mogelijkheden. Ten eerste kan het zijn dat, wanneer het ei bij de splijting der decidua het ostium internum bereikt heeft, (zie fig. 155 en 156) verder alleen om het ostium heen de decidua gespleten wordt. Dat dit werkelijk mogelijk is blijkt uit fig. 157 waar om een groot gedeelte van de peripherie van het ostium de placentairinsertie duidelijk herkenbaar is.
Nog begrijpelijker is het dat dit gebeuren kan bij een te
laag ingeplant ei met eene placenta marginata zooals die in fig. 154 is afgebeeld. Omgroeien in zulk geval de chorionvlokken het ostium dan zal men op doorsnede den toestand verkrijgen, die in fig 158 is afgebeeld. In de bedoelde gevallen zou bet epitheton: werkelijk voorliggend, door de placenta niet verdiend worden. Immers dan moet
er een kleine opening in de placenta overblijven. Wie zich herinnert hoe innig de placentae van een twee-eiïgen tweeling kunnen vergroeien, die zal begrijpen, dat zulk een kleine opening gemakkelijk kan, en wel altijd zal dichtgroeien.
Vervolgens is het mogelijk dat de chorionvlokken bij het ostium internum gekomen, de gespleten decidua voor zich uitduwen en zoo het ostium overbruggen, zooals het schema
Placentairinsertie rond om ostium internum. (Hofmeier). C R. contractiering; p. placentairplaats H. cervixscheur; o.e. ost. externuin.



van fig. 159 doet zien. Daarbij kan dan om het ostium heen de straks beschreven groeiwijze plaats vinden. Is het ostium
Fig. 158.
zoodoende overbrugd dan is het zeer wel mogelijk dat die placentabrug secundair met de decidua vera der overzijde vergroeit, zooals blijkt uit de bevindingen aan sommige apen-
placentae, waarbij regelmatig eene z.g. reflexa-placenta secundair met den uterus wand in verbinding komt.
Eindelijk is het mogelijk (en sinds wij weten dat de decidua reflexa niet een dunne en alleen gerekte slijmvliesplooi maar een dikkere
afgespleten slijmvlieslaag is, ook begrijpelijk) dat de c&ononvlokken zich direct ontwikkelen op de decidua reflexa en zoodoende de reeds genoemde reflexa-placenta ontstaat (tig. 160
Fig. 159.



Fig. 160.
Reflexa-placenta (Hofmeier).
en 161). Het is Hofin e i e r 's verdienste dat hij het bestaan dezer soort van placenta praevia met volkomen zekerheid heeft aangetoond en zoo ook heeft geleerd, hoe men het feit verklaren moet, dat somwijlen een los placentastuk over het
ostium internum heen kan liggen en zich ver daar voorbij kan uitstrekken.
Eindelijk zij er nog op gewezen, dat in zeer zeldzame gevallen de chorionvlokken, aan het ostium internum gekomen, ook het cervikaal-
slijmvlies kunnen splijten en zoo voeren tot de vorming van
een cervikaalplacenta.
De verschijnselen, waartoe de te lage insertie der placenta gedurende de zwangerschap aanleiding geeft, zijn 1° bloeding en 2° vroegtijdig of ontijdig afgebroken worden der zwangerschap.



De tijd, waarop de bloedingen beginnen, wordt zeer ongelijk opgegeven. Volgens sommigen zou in bijna 50 °/o der gevallen de bloeding reeds in de eerste helft der graviditeit plaats hebben, doch dit is zeker onjuist. Beukers1) vond in 85 gevallen de eerste bloeding 5 maal in de eerste drie maanden, eens in de vierde en eens in de vijfde maand, 4 maal in de zesde, 14 maal in de zevende, '23 maal in de achtste, 33 maal in de negende en 7 maal in de tiende maand. In het algemeen kan men zeggen dat hoe lager de placenta zit, des te eerder de bloeding begint. Bijna nooit blijft het bij ééne bloeding, maar de wijze van herhaling is zeer ongelijk. Dikwijls is de eerste bloeding vrij belangrijk, daarna houdt de bloeding geheel op, of er blijft eene geringere bloederige afscheiding tot plotseling weer een hevige bloeding komt. In andere gevallen hebben herhaalde geringe bloedingen plaats en komt een zeer hevige bloeding daarna geheel onverwacht. Allerlei overgangen doen zich daarbij voor.
Omtrent de oorzaak der tijdens de zwangerschap optredende bloedingen verkeert men nog in het onzekere. Dat zij door uteruscontracties, als gedurende de baring, zouden ontstaan, is weinig waarschijnlijk, omdat de zwangerschapsweeën geen aanleiding geven tot rekking van het onderste baarmoedersegment. Aannemelijker is het, dat de opening van het cervikaalkanaal gedurende de zwangerschap (zie 'Iweede Gedeelte, Hoofdstuk III) de aanleiding tot de bloedingen geeft. Eene op de initiale bloeding volgende ruptuur van den sinus circularis, die hier zeker niet zeldzaam is, kan de bloeding ernstiger doen worden.
De partus praematurus of de abortus zijn op te vatten als secundaire gevolgen van de bloeding en van de partiëele loslating der placenta. Dat de lage insertie der placenta aanleiding geven zou tot breken der vliezen gedurende de zwangerschap met opvolgend begin der baring is even onwaai-
schijnlijk als onbewezen.
Gedurende de baring is de uitwendige bloeding ook weer het
') K. G. Beukers. Versie en extractie. Diss. Amsterdam. 1904, pag. 130.



hoofdverschijnsel. De intensiteit der bloedingen is veel grooter dan gedurende de zwangerschap en de verklaring der bloedingen is dan ook eene andere.
Door de uteruscontracties wordt het onderste baarmoedersegment gerekt. De placenta, die op dat gedeelte van den baarmoederwand geïnsereerd is, kan zich niet laten uitrekken omdat zij, bij placenta praevia lateralis, aan de andere zijde door de vliezen vastgehouden wordt of, bij totale placenta praevia, aan weerszijden in tegenovergestelde richting gerekt wordt. Daardoor verschuift zich dus de inplantingsbasis der placenta ten opzichte der placenta zelf en dit kan niet anders geschieden dan ten koste van den samenhang der verbindende vaten.
In het nageboortetijdperk is er vooral kans op bloeding, zoolang niet de geheele placenta uitgedreven is. Soms ook daarna, ten gevolge van de hier niet zeldzame atonie van het corpus uteri. Trouwens, ook tijdens de baring is weeënzwakte geen ongewoon vergchijnsel, dat verklaard wordt door den geringen druk, dus geringen prikkel, door het voorliggend deel uitgeoefend op den uteruswand, waarvan het door de placenta gescheiden is.
Minder beteekenis dan de bloedingen heeft het gevaar dat, bij laterale placenta praevia en bij te lage insertie, de navelstreng uitzakt. In theorie moet hier, waar het uterine einde der navelstreng zoo dicht bij het ostium ligt, de kans op prolapsus funiculi zeer groot zijn, in werkelijkheid blijkt dit echter een weinig voorkomende complicatie.
Dat de aanwezigheid der placentairmassa in het onderste gedeelte der baarmoeder de normale accommodatie der vrucht zal bemoeilijken, ligt voor de hand. Stuitligging en dwarsligging komen dan ook in abnormaal groote frequentie voor.
Voor de diagnose helpen in de eerste plaats de verschijnselen en vooral de bloeding. Wanneer tijdens de zwangerschap of bij het begin der baring bloeding optreedt, heeft men allereerst aan te lage insertie der placenta te denken. Is de bloeding reeds een of meerdere malen opgetreden, dan wordt de waarschijnlijkheid dier afwijking nog grooter. Ter
31



uitsluiting van andere anomalieën (loslating der placenta, mola hydatidosa) overtuigt men zich, dat de baarmoeder niet abnormaal groot en noch sterk gespannen, noch diffuus weekelastiscli is, dat de vrucht goed te voelen en de harttonen te hooren zijn.
Door uitwendige palpatie kan men soms waarnemen, hoe het onderste deel van den baarmoederwand abnormaal dik is en het zich daarin bevindende kindsdeel, ook wanneer dit de schedel is, moeilijk laat doorvoelen. Bij dunnen buikwand kan men zelfs den eigenaardigen gevoelsindruk, dien het placentairweefsel geeft, nu en dan waarnemen. Een en ander natuurlijk slechts dan, wanneer de placenta vooral aan de voorzijde ligt.
Het inwendig onderzoek is gemakkelijk en beslissend wanneer de baring begonnen , of althans het ostium internum open en voor den vingertop bereikbaar is en men met totale placenta praevia te doen heeft. Men voelt dan. in plaats van de gladde dunne vliezen, de dikke onregelmatige placenta.
Doch ook door den vaginaalwand heen is de placenta te voelen. Duidelijker dan door den voorsten buikwand krijgt de vingertop den indruk alsof hij tegen een weeke ongelijke massa aanstoot, die het best te vergelijken is met een hoop aaneengeregen en naast elkaar liggende pieren, datgene dus wat de legendarische Leidenaar een „peur" noemt. Somwijlen kan men, wanneer de placenta aan de voorzijde ligt, dien gevoelsindruk nog beter door bimanueele palpatie krijgen.
De pvocjjiosc is noch voor de vrouw, noch voor het kind gunstig. Zoo vond Rai n er i1) op4731 door hem uit de litteratuur verzamelde gevallen voor de moeders eene mortaliteit van 14,3J/o en voor de kinderen eene van 69,l°/o- Gevaar voor het leven der vrouw ontstaat op tweeërlei wijze. Ten eerste door het bloedverlies. Bij niet tijdig toepaste hulp is de kans op verbloedingsdood zeer aanzienlijk. Ten tweede door infectie. In den voor-antiseptischen tijd was het haast regel, dat de vrou-
l)G. Raineri Taglio cesareo nella placenta praevia. Atti della Soc. Ital. di Ost. e (iinecol XII. 1907 p. 411.



wen, die niet aan de bloeding bezweken, aan de pnerperale infectie te gronde gingen en ook thans nog is de kans op infectie hier veel grooter dan bij normaal geplaatste placenta. Dit wordt verklaard eensdeels door de anaemie der patiënte, die haar weerstandsvermogen vermindert en anderdeels door de sterkere ontwikkeling van bloed- en lymphevaten in de cervix uteri en het onderste deel der baarmoeder, ten gevolge der nabijheid van de placentairplaats.
Het kind loopt gevaar door de gebrekkige oxygenatie, ten gevolge van het opheffen der vaatverbinding tusschen placenta en uterus, en door het zoft dikwijls vroegtijdig plaats hebben der baring.
Voor beiden hangt echter de prognose ten nauwste samen met de therapie, zoodat cijfers slechts waarde hebben ter beoordeeling eener behandelingsmethode.
Therapie. Wanneer tijdens de zwangerschap bloeding optreedt, die op rekening van te lage insertie der placenta gesteld moet worden, dan is absolute bedrust in de eerste plaats aangewezen. Zoodra de bloeding eenigszins ernstig is, en altijd wanneer men de vrouw niet onder geregelde onmiddellijke contröle heeft, d. w. z. altijd dus wanneer de vrouw niet in een ziekeninrichting, waar voortdurend een geneesheer aanwezig is. verpleegd wordt, past men tevens tamponnade toe. De tegen de tamponnade aangevoerde bezwaren, nl. dat zij zou zijn pijnlijk, onvoldoende tegen de bloeding en moeilijk uit te voeren en dat zij stoornis in mictie en defaecatie en gevaar voor infectie zou opleveren, zijn óf geheel onjuist, óf zeer overdreven en gelden slechts voor de hier onbruikbare vaginaaltamponnade. Het hoofdzakelijke werk moet hier verricht worden door dat deel van den tampon dat in de cervix ligt, de vaginaaltampon is bijzaak, al moet hij vrij stevig zijn, om den cervikaaltampon vast te leggen.
Men tamponneert met een strook jodoformgaas. Hetzij op geleide van den vinger, hetzij & vue in het speculum brengt men met de koorntang zooveel mogelijk van het gaas in de cervix. Daarna komt het eind van de strook als tampon in de vagina.



Dit middel acht ik te verkiezen boven twee andere, onder deze omstandigheden aangewende middelen. Het eerste daarvan is de warme vaginaalirrigatie. De bezwaren tegen de vaginaal-douche als middel tot het opwekken van partus praematurus (zie Zevende Gedeelte, Hoofdstuk III) bestaan hier, bij de sterke vaatontwikkeling in de cervix uteri in verhoogde mate en doen mij deze behandeling niet aanbevelenswaardig achten.
Het tweede middel is de intraüterine tamponnade met den ballon van Chajnpetier de Ribes. Deze ballon bestaat uit een zijden geraamte, van Binnen en van buiten met caoutchouc bekleed. Het inbrengen van dit instrument, met een ad hoe geconstrueerde tang, vereischt vrij veel technische vaardigheid en levert, meer dan de tamponnade, gevaar op voor laesies der baarmoederwanden. Maar al moge dit instrument, evenals analoge andere, in handen van den specialist, die de ballons in goeden staat in voorraad kan hebben, goede resulaten opleveren, voor de gewone praktijk is het ongeschikt.
De medicus die zoo'n ding in huis heeft liggen en het allicht in een of anderhalf jaar niet noodig heeft zal, als hij het wil gaan gebruiken, bespeuren dat het caoutchouc gebarsten is en hard geworden, dat dus het instrument niet te reinigen en niet behoorlijk op te blazen is. Het dan toch gebruikende loopt hij een dubbel gevaar n.1. van de vrouw te infecteeren en van onvoldoende te tamponneeren.
Om deze kort aangegeven redenen meen ik dit instrument voor de dagelijksche praktijk en dus ook voor onderwijs-in-
richtingen te moeten afkeuren.
Helpt de tamponnade met jodoformgaas niet voldoende, dan is dat het gevolg daarvan, dat de baarmoedercontracties reeds begonnen zijn en komt dus de behandeling overeen met die tijdens de baring. Als het minst voorkomende en tevens het eenvoudigst te bespreken geval noem ik dat, waarin men eerst ter behandeling geroepen wordt als de ontsluiting volkomen of nagenoeg volkomen is. Dan zal men door keering op den voet en uithaling, of door forcipale extractie, of door perforatie van de doode vrucht de baring onmiddellijk termineeren.



In den regel wordt men, ter wille der bloeding, veel vroeger te hulp geroepen en de, nog altijd niet eensluidend beantwoorde, vraag is dan ook, hoe men de placenta praevia bij geringe ontsluiting heeft te behandelen.
Als eenvoudigste hier in aanmerking komend middel, zij het al niet het zekerste en beste, moet genoemd worden het breken der vliezen. Dit veronderstelt dus, dat men bij den bestaanden graad van ontsluiting niet met een totale placenta praevia te doen beeft, maar in een of ander deel van het lumen der cervix de vliezen bereiken kan. Met den vinger of met de koorntang, of met een sleufsonde of een stompe breinaald perforeert men de vliezen en maakt de opening zoo ruim mogelijk. Daarop ziet men dikwijls de bloeding ophouden.
Herinnert men zich de verklaring van het tot stand komen der bloeding, dan is de werking van het vliezenbreken gemakkelijk te begrijpen. De placenta wordt nu aan haar rand niet meer door de vliezen vastgehouden en kan dus met het onderste baarmoedersegment mee uitgerekt worden.
In de tweede plaats de gecombineerde keering naar de methode van Braxton Hicks (techniek, zie Zevende Gedeelte, Hoofdst. IX). Heeft men den voet afgehaald, dan laat men dien rustig liggen. Slechts als er toch nog bloeding plaats heeft, trekt men den voet zacht aan. Daardoor werkt de indalende dij van de vrucht als tampon, die de placenta tegen den uteruswand aangedrukt houdt, Afkeuring verdient, hoe verleidelijk het zijn moge, het krachtig trekken aan den voet, om daardoor de baring te bespoedigen. Men brengt daardoor de vrouw, omdat men niet kan controleeren wat men doet, allicht meer in gevaar dan door de spoedverlossing en verkrijgt niet de met de laatste bereikte gunstige resulaten voor de kinderen.
Vervolgens de spoedverlossing, bestaande in het manueel verwijden van den baarmoedermond (techniek, zie Zevende Gedeelte, Hoofdstuk IV) gevolgd door de, zoo noodig door keering voorafgegane, extractie aan den voet.
Na bloote vermelding van het middel van Simpson, dat bestaat in het zoover mogelijk losmaken der placenta met den indringenden vinger, noem ik ten slotte nog het door



Nijhoff1) voor totale placenta praevia aangegeven middel. Dit bestaat hierin, dat men de placenta doorboort tot op het amnion en dan het chorion zoo ruim mogelijk van het amnion los maakt. Daarmee wordt hetzelfde bereikt als met het breken der vliezen, wat betreft de retractiemogelijkheid der placenta, en men heeft het voordeel, dat de staande vochtblaas beter tamponneert en de ontsluiting sneller doet toenemen. In theorie volkomen juist, schijnt mij dit middel in praxi nog al moeilijk. Eigen ervaring bezit ik daaromtrent niet.
Eene keuze uit de besproken middelen kan slechts op grond van de daarmee bereikte resultaten gedaan worden. Meuleman!) heeft uit de statistieken van verschillende operateurs berekend dat bij de toepassing der metbode van Braxton Hicks de mortaliteit van de moeders 8,25% en die van de kinderen 63,3 % bedroeg. Daartegenover vond hij op 45 Nederlandsche waarnemingen van behandeling met spoedverlossing voor de moeders een sterftecijfer van 4,5 % en voor de kinderen van 15,5%.
Omtrent deze cijfers moet het volgende opgemerkt worden. De mortaliteitskans der vrouw is in de eerste statistiek zeker te hoog berekend, omdat geen rekening gehouden is met het feit, dat tal van vrouwen bijna doodgebloed of reeds geïnfecteerd onder behandeling kwamen. Een eigen kleinere statistiek naar dien maatstaf zuiverend heb ik 63 gevallen met 1 doode vrouw gevonden. Dat zou dus een mortaliteit van 1,5% geven. Al is dit nu zeker wat te mooi, toch moest ik, op grond van mijn ervaring, reeds toen zeggen dat voor de vrouw de gecombineerde keering minder gevaarlijk is dan de spoedverlossing.
De schitterende verbetering die de spoedverlossing gebracht heeft in de levenskansen der kinderen, was, van den anderen kant, niet zóó fraai als zij leek. Immers, doordat er zooveel vroegtijdige baring plaats heeft bij placenta praevia
i) Nijhoff. Eene nieuwe methode van behandeling bij placenta praevia.
Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn VI. 1895, pag. 157.
3) ci. Meuleman. Over de behandeling van placenta praevia. Diss. Amst. 1903.



geschiedt het nog al eens, dat het kind wel levend geboren wordt, doch na enkele uren of dagen bezwijkt. Op die manier zijn statistiek aan strengere eischen latende beantwoorden, door de kinderen die binnen 18 dagen na de geboorte stierven te elimineeren, vond Meuleman, dat 60°/0 der kinderen in het leven bleef. Aangezien bij de met gecombineerde keering levend geboren kinderen een dergelijke strengere maatstaf nooit is toegepast geworden en dus van de bijna 37°/0 levende kinderen daar ook nog wel een goed deel binnen enkele dagen bezweken zal zijn, schenen de voordeelen der spoedverlossing voor de hand te liggen. Nadere ervaring met de spoedverlossing heeft mij inderdaad geleerd, dat hier slechts van schijn gesproken moet worden. In Meuleman's statistiek waren 35 gevallen uit mijn kliniek opgenomen met 2 sterfgevallen der moeder. Sinds dien zijn in de kliniek nog 36 gevallen van placenta praevia met spoedverlossing behandeld en daarbij zijn niet minder dan 10 vrouwen bezweken. In het geheel bedroeg dus voor mijn 71 getallen de mortaliteit voor de moeder 18l/4 °/0- Voor de kinderen was de, op de genoemde wijze streng berekende, mortaliteit 48 %. Al is het nu duidelijk dat ik in de tweede serie met een zeer ongelukkige te doen had, terwijl de eerste een zeer gelukkige was, zoo maakt juist de onberekenbaarheid van het resultaat de spoedverlossing hier onbetrouwbaar en ik acht mij dan ook niet meer gerechtigd de spoedverlossing bij placenta praevia uittevoeren, noch haar aan te bevelen 1).
Mijne ervaring doet mij weer terugkeeren tot de uitspraak van Schroeder, welke aldus luidde: degeen, die bij de behandeling der placenta praevia rekening houdt met het leven van het kind, zal veel meer vrouwen verliezen en weinig meer kinderen behouden.
Mij schijnt de volgende gedragslijn aanbevelenswaardig. In die gevallen, waarin een voorafgaande bloeding door tam-
') Voor de détails mijner waarnemingen en voor de van de mijne afwijkende meeningen van van der Hoeven, Meurer e.a. zie men de verslagen der Ned. Gyn. Yereeniging van April en Mei 1908.



ponnade gestelpt is en tijdens de baring de bloeding niet, of niet van eenige beteekenis terugkeert, late men de baring aan zich zelf over.
Is er tijdens de baring bloeding, die zich niet door tarnponnade stelpen laat, of die zoo hevig is, of waardoor de vrouw reeds zoo anaemiscli geworden is, dat men geen tamponnade meer durft beproeven, dan breke men de vliezen ruim in het geval van placenta praevia lateralis of van te lage insertie der placenta. Helpt het vliezenbreken in die gevallen niet of bestaat er placenta praevia totalis, dan verrichte men de keering naar de methode van Braxton Hicks.
Slechts om het ten sterkste af te keuren moge hier nog gezegd worden, dat men zelfs de sectio caesarea heeft aanbevolen en uitgevoerd ter behandeling van placenta praevia. R a i n e r ivond in 34 gevallen van sectio caesarea bij placenta praevia voor de vrouwen 14,7 % en voor de kinderen 50 °/„ mortaliteit. Een waarneming van Kouver8) leert op welke bedenkelijke wijze placenta praevia het gevaar der keizersnede kan verhoogen.
Dat men, wanneer de vrouw zeer anaemisch is, altijd, onverschillig in welke phase der baring men behandelt en onverschillig welke behandeling men toepast, hetzij voor, hetzij onmiddellijk na de behandeling onderhuidsche inspuitingen van zoutwater zal verrichten, spreekt van zelf. Evenzoo dat men op andere wijze, door excitantia in verschillenden vorm, de gevaren van het bloedverlies zal bestrijden.
Mola hydatidosa. De naam mola, in het oud-hollandsch zuiger , werd vroeger voor allerlei toestanden gebruikt waarbij het ei geen behoorlijk ontwikkelde vrucht bezat. Bij de bespreking van den abortus zullen wij de nu in onbruik geraakte benamingen van mola cruenta en mola carnosa vinden.
Onder mola hydatidosa, druivenmola, verstaat men eene verandering van de chorionvlokken zoodanig dat deze een
>) 1. c.
») Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. Verg. Februari 1908.



massa grootere en kleinere blaasjes vormen, die snoersgewijze door dunne gedeelten verbonden zijn, terwijl de hoofdstammen dier snoeren meer of minder duidelijk samenhangen (fig. 162). De graad dier ziekelijke verandering der chorionvlokken is zeer verschillend. Het geheele eioppervlak kan gedegenereerd
Fig. 162.
Mola hydatidosa.
zijn, zoodat men met één groote vlokkenmassa te doen heeft. Daarbij is dan soms nog in het midden een kleine amnionholte over, soms ontbreekt ook deze. Van den foetus is bij zoo uitgebreide degeneratie gewoonlijk niets meer te vinden. De geheele massa kan, als de zwangerschap lang genoeg duurt, een aanzienlijk volume bereiken, dat altijd grooter is dan een normaal ei in denzelfden tijd der zwangerschap behoort te zijn.



Tegenover dezen hoogsten graad staat de lichtste, waarbij men aan de placenta slechts enkele tot blaasjes gedegenereerde vlokken waarneemt. Dit ziet men nog al eens aan abortief-eieren, aan voldragen eieren niet. Het vermoeden ligt dus voor de hand dat, als zulk een ei niet toevallig ontijdig wordt uitgestooten, de enkele gedegenereerde vlokken door necrose en resorptie
Fig. 163.
Mola hydatidosa.
verdwijnen. Afhankelijk van de uitbreiding der verandering vindt men de vrucht meer of minder goed ontwikkeld. Soms vindt men er alleen een navelstrengrest van over.
Ook de blaasvorming zelf is niet altijd even sterk en men ziet, zij het ook zelden, gevallen waarin van werkelijke blazen nauwelijks sprake is (fig. 163).
De inhoud der blaasjes bestaat uit water, verschillende zouten, eiwit en, zoolang de blaasjes klein zijn, ook uit mucine.



Bij mikroskopisch onderzoek blijkt het stroma te bestaan uit zeer losmazig celweefsel, waarin spaarzaam cellen met stervormige uitloopers aanwezig zijn.
De beide lagen van de chorionbekleeding, zoowel de cellaag van Langhans als het syncytium, zijn sterk gewoekerd en op andere plaatsen necrotisch geworden (fig. 164). De woekering van beide lagen is ongelijk, nu eens is meer het syncytium, dan weer meer de cellaag van Langhans gewoekerd. Ook
Fig. 164.
Molavlok (van der Hoeven).
de verdeeling van woekerende en necrotische gedeelten is in eenzelfde preparaat ongelijk; meestal overweegt de woekering naarmate men bij het onderzoek meer den uteruswand nadert.
De decidua is bij kleine molae soms als een vrij dikke, gesloten zak om de blazige massa heen aanwezig, bij grootere molae is zij meestal meer of min volkomen weggevreten door de woekerende epitheliumcellen. Kleincellige infiltratie der decidua is slechts hier en daar en meestal niet in sterke mate aanwezig.
Op de plaatsen waar de decidua geheel verdwenen is, zendt de mola uitloopers in den uteruswand tusschen de spieren en in de vaten, en de doorgroeiing kan tot aan het peritoneum voortgaan.
') P. C T. van der Hoeven. Een en ander over den oorsprong van de mola hydatidosa en het z.g. deciduoma malignum. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1900. II pag. 289.



Door Schauta en door Piek zijn metastasen der druivenmola in den vaginaalwand gezien.
Omtrent de pathogenese valt op te merken dat de mola meer voorkomt bij oudere vrouwen en bij multiparae dan bij jongere en bij primigravidae. In de laatste jaren zijn zooveel gevallen waargenomen waarin bij de aanwezigheid eener druivenmola tevens ovariaalcysten van verschillenden aard gevonden werden, dat het zeer waarschijnlijk is, dat ziekten van het ovarium een der oorzaken der hier besproken eidegeneratie vormen. Als toevallige complicatie moet daarentegen worden aangezien de hier en daar genoteerde nephritis. Soms herhaalt zich de molavorming bij dezelfde vrouw. Bij tweeling-zwangerschap komt het voor dat een ei normaal, het andere tot een druivenmola gedegenereerd is. Door Stratz is de afwijking waargenomen in een geval van tubairzwangerschap.
De frequentie wordt als circa 1 op 1000 aangegeven.
Dat men niet, zooals vroeger met Virchow algemeen werd aangenomen, met een myxomateuse degeneratie der chorionvlokken te doen heeft, is zeker. Dat wordt bewezen èn door het mikroskopisch onderzoek èn door het chemisch onderzoek van den inhoud der blaasjes. De eerst door Robin, later door Marchand uitgesproken meening, dat de blaasvorming is op te vatten als een hydropische zwelling der chorionvlokken is wel juist. Of die hydrops meer als gevolg van transsudatie, dan wel van vervloeiing der centrale deelen van het vlokkenstroma is aan te zien, valt voorshands niet uit te maken. Evenmin waarvan de zoo karakteristieke aiwisseling tusschen blaasjes en stelen afhankelijk is.
Doch die hydrops heeft slechts ondergeschikte beteekenis tegenover de beschreven woekering van de beide lagen van de chorionbekleeding. Waarvan die woekering in laatste instantie afhankelijk is, is onbekend. Grond om aan te nemen, dat ook hier weer eene ontsteking van de decidua het primaire zou zijn, is er ten eenenmale niet. Men kan wel niet anders aannemen dan een primaire verandering van het ei, zooals wel het duidelijkst blijkt uit het voorkomen van een normaal tweelingsei naast eene mola. Van welken aard deze verande-



ring is, valt echter niet anders te zeggen dan door eene omschrijving van de resultaten van het mikroskopisch onderzoek. In haar gedragingen doet de mola nog het meest aan het carcinoom, ten deele ook aan het sarcoom denken. Buitengewoon vreemd is dit niet . aangezien de processen die voeren tot de vergroeiing van eioppervlak en uteruswand ook vrijwel gelijken op wat wij gewoon zijn als bewijzen van maligniteit eener nieuwvorming aan te zien (verg. pag. 30). Dat wij bij de mola met niets anders te doen hebben dan met een pathologische overdrijving van den normalen gang van zaken bij de ei-inplanting wordt m.i. waarschijnlijk gemaakt door het voorkomen van zeer partiëele molavorming aan overigens goed ontwikkelde eieren.
Praktische beteekenis heeft het goed geconstateerde kwaadaardige karakter der mola door de wetenschap, dat zij zoo dikwijls aan het z.g. deciduoma malignum voorafgaat.
De verschijnselen, waartoe de mola aanleiding geeft, zijn meer of minder sterke bloedingen. Deze beginnen meestal in de 2e of 3e maand en worden door sereuse of sero-sanguinolente afscheiding afgewisseld. Soms worden met het bloed enkele blaasjes uitgedreven, meestal geschiedt dit echter eerst als de uitstooting van den abnormalen baarmoederinhoud al begonnen is.
Zooals gezegd, is het mola-ei grooter dan een normaal ei en is dus ook de baarmoeder grooter dan zij naar den tijd der zwangerschap behoorde te zijn.
Meestal wordt de mola tusschen de 2e en de 6e maand uitgestooten. Zoolang de mola klein is, geschiedt de uitdrijving gewoonlijk in eens, met den omgevenden deciduazak. Bij verder gevorderde mola-zwangerschap komt de mola gewoonlijk stuksgewijze voor den dag. Door terugblijvende stukken ontstaat gevaar voor langere en heftige bloeding, voor rotting der molaresten of wel voor verderen groei dier stukken.
Enkele malen is spontane ruptuur van den doorvreten uterus waargenomen.
Zeer omschreven molavorming geeft tot geen verschijnselen aanleiding. In hoogst zeldzame gevallen (zie Hoofdstuk III)



ontbreken ook bij volkomen mola-vorming èn de bloeding èn de overmatige groei èn de ontijdige uitstooting.
De diagnose wordt gesteld op grond dier bloedingen. In de vroegere zwangerschapsmaanden zal daarbij abortus moeten worden uitgesloten. Dit kan slechts geschieden als de bloedingen zich gedurende geruimen tijd herhaald hebben en toch de uitdrijving niet plaats vindt.
In de latere maanden komt in de eerste plaats de differentiëele diagnose met bloedingen bij te lage insertie der placenta in aanmerking. Daarvoor hebben vooral beteekenis de te groote uitzetting der baarmoeder, de gelijkmatige, meestal slappe consistentie van het baarmoederlichaam, het niet voelbaar zijn van den foetus en het niet hoorbaar zijn van de harttonen.
Worden met het bloed blaasjes uitgestooten dan is de diagnose klaar. Is het cervikaalkanaal voor den vinger toegankelijk dan voelt men de mola direct en kan men zich door bimanueele palpatie van de afwezigheid eener vrucht overtuigen.
De prognose is bij uitgebreide molavorming voor de vrucht absoluut slecht. Voor de moeder is de directe mortaliteit op 13 °/0 berekend, ten gevolge van bloeding, van secundaire infectie en van ruptuur van den uteruswand.
De verwijderde prognose wordt ongunstig door het gevaar voor het ontstaan van z.g. deciduoma malignum. Hoeveel procent kans daarop bestaat is vooralsnog niet, zelfs niet bij
benadering op te geven.
De behandeling zal in den beginne, daar dan wel altijd de diagnose onzeker is, bestaan in bedrust en vaginaaltainponnade. Zoodra de bloeding sterk is of, ook zonder dat, zoodra de diagnose zeker gesteld is, moet de mola verwijderd worden. Men kan daartoe beproeven de uitdrijving in de hand te werken door stevige tamponnade der cervix en toediening van secalepraeparaten (liefst als infuus, 4 of 6 op 180, a. u. 1 1.). Hoe men ook overigens over de aanwending van intraiiterine ballons denken moge, hier mag die in geen geval geschieden. Men weet toch niets omtrent de eventueele aanvreting van den uteruswand en loopt gevaar door den ballon uterusruptuur te veroorzaken. Is de uitdrijving begonnen, dan laat men die,



zooveel mogelijk, aan de natuur over en ondersteune haar slechts door de genoemde middelen. Wanneer echter de bloeding te sterk en door de tamponnade niet in bedwang te houden is, of wanneer de diagnose zeker is, zonder dat er nog een begin van uitdrijving is, dan verwijdert men de mola manueel. Zoo noodig gaat daaraan dilatatie van het cervikaalkanaal met laminaria vooraf.
Voor het leegmaken der baarmoeder is narcose in den regel noodig en altijd gewenscht. Liefst zal men de portio vaginalis met een paar kogeltangen aanhaken en naar beneden trekken, en terwijl de eene hand uitwendig de baarmoeder goed naar beneden drukt, gaat een vinger der andere hand in den uterus en verwijdert stuksgewijze de mola. Ten slotte moet men zeer zorgvuldig den geheelen uteruswand betasten om zeker te zijn, dat geen stukken zijn blijven zitten.
Dit nazoeken van den uteruswand is ook noodig waar de mola wel spontaan, doch niet in den gesloten deciduazak geboren is geworden. Men mag daartoe echter geen curette gebruiken, uit vrees van uitgebreide uterusperforatie te weeg te brengen.
Is de uterus geheel ledig, dan tamponneert men de holte met jodoformgaas en laat het secale-gebruik nog eenige dagen voortzetten. De tampon wordt na twee maal 24 uren verwijderd.
Treden na eene molazwangerschap onregelmatige bloedingen op, dan denke men aan de mogelijkheid van z.g. deciduoma malignum ').
Anomalieën van het amnion en van het liquor amnii.
Adhaesies tusschen het amnion en de vrucht komen somwijlen voor, hetzij ten gevolge van niet nader bekende ontwikkelingsstoornissen van het amnion , hetzij ten gevolge van het ontbreken van vruchtwater in den allereersten tijd der graviditeit. Men schrijft op rekening dier adhaesies allerlei misvormingen der vrucht, zooals spleetvormingen aan het
') Zie Treub, Leerboek der Gynaecologie, 4e druk, pag. 382.



aangezicht, den thorax of den buik, de encephalocele, de vergroeiing der placenta met een deel der vrucht. Voor een deel moge dit waar, of althans niet afdoende tegen te spreken zijn, onjuist is het zeker wanneer men aan dergelijke vergroeiingen het ontstaan van typische afwijkingen wil toeschrijven, die duidelijk de gevolgen van stoornissen in de ontwikkeling zijn.
Fig. 165.
Foetus met amniotische streng aan het hoofd (Pinard en Var nier).
Eveneens worden aan dergelijke, uitgerekte vergroeiingen toegeschreven de amniotische strengen -of banden van Simonnart. Een andere wijze van onstaan dier draden zou zijn het breken van den amnionzak in de eerste maanden der zwangerschap, waarna het amnion tot een streng zou worden opgerold. Men schrijft aan dergelijke strengen intra-uterine amputaties en compressies van de navelstreng toe. Tot draden uitgerekte vergroeiingen (fig. 165) worden, als zij tot aan het



einde der zwangerschap blijven bestaan, tijdens de baring afgescheurd.
Te geringe hoeveelheid vruchtwater (in latere zwangerschapsmaanden). Het quantum vruchtwater kan ver beneden het gemiddelde dalen, soms zelfs bij de baring slechts enkele druppels bedragen, dus zoo goed als nul zijn. Zelden wordt tevens een stroopachtige consistentie van het spaarzame vruchtwater waargenomen, zooals de Wilde dit, volgens eene particuliere mededeeling, zag. De oorzaak der afwijking is geheel onbekend. Gebrekkige nierfunctie van den foetus is ter verklaring zeker geheel onvoldoende. De van te weinig vruchtwater afhankelijke bezwaren kunnen zijn: bemoeilijking der palpatie door het ontbreken van ballottement en van beweeg'-
o
baarheid der vracht, en het onmogelijk maken der uitwendige keering. De vrucht kan bij gebrek aan vruchtwater misvormingen door druk (pes equino-varus, calcaneo-valgus) vertoonen. bij de baring levert het ontbreken der vochtblaas hier meest geen stoornissen op.
Te groote hoeveelheid vruchtwater, hydramnion.
Wanneer men rekening houdt met wat vroeger gezegd is omtrent de normale gemiddelde hoeveelheid vruchtwater (Eerste Gedeelte, Hoofdstuk I) dan is het duidelijk, dat men geen scherpe grens kan trekken tusschen den normalen toestand en lichte graden van het hydramnion.
V anneer men zegt dat boven ll/2 liter vruchtwater hydramnion bestaat, dan helpt dat praktisch niet veel, want dan kan men eerst post partum de diagnose stellen. Dergelijke grensgevallen hebben evenwel geen andere beteekenis, dan dat zij moeilijkheid opleveren een zeker frequentiecijfer op te geven. Gewoonlijk wordt dat cijfer gesteld op 1 op 125.
De oorzaken van het hydramnion zijn velerlei. Zij kunnen gelegen zijn le bij den foetus. Vooral bij eeneiige tweelingen ziet men dikwijls hydramnion optreden. De vroeger (pag. 372) besproken eigenaardigheden der placentaircirculatie
32



Fig. 161)
van zulke tweelingen maken het gemakkelijk daarvan een bevredigende verklaring te geven.
Misvormingen der vrucht kunnen zeker slechts zelden in
oorzakelijk verband met het hydramnion gebracht worden. Alleen bij anencephalie of bij eene gebarsten spina bifida zou het meerdere vruchtwater door de ontsnappende en telkens weer gevormde liquor cerebrospinalis kunnen geleverd worden.
Syphilitische leververanderingen kunnen door stuwing in de vena umbilicalis hydramnion geven. Wellicht kan ook nierlijden der vrucht tot hydramnion voeren. Een algemeen oedeem van den foetus, (fig. 166) dat somwijlen bij hydramnion voorkomt, maakt dit althans niet onaannemelijk.
Het ei kan oorzaak worden van hydramnion door stoornissen in de circulatie in de vena umbilicalis. Straks is reeds gezegd, dat die stuwing haar oorzaak vinden kan in syphilitische
Foetus met algemeen oedeem leververanderingen. Doch
ook andere min of meer toevallige bemoeilijkingen in die circulatie zullen aanleiding geven tot verhoogde transsudatie door de navelstreng. Volgens van der Hoeven1) zijn cir-
i) van der Hoeven. Een oorzaak van hydramnion. Ned. Tijdschr. v. Yerlosk en Gyn. 1901. pag. 158.



culatiestoornissen in de navelstreng de meest beteekende oorzaak van het hydramnion, zoowel bij de aanwezigheid van één kind, als bij tweelingzwangerschap.
Het niet zelden daarbij waar te nemen oedeem der placenta zal wel juister als gevolg dan als oorzaak van het hydramnion worden opgevat.
Al wat bij de moeder aanleiding tot algemeen oedeem geeft, dus vooral hart- en nierlijden, kan tot hydramnion voeren. Aangezien tot in het laatst der zwangerschap een deel van het vruchtwater direct door de moeder geleverd wordt, is deze wijze van ontstaan van het hydramnion begrijpelijk.
De verschijnselen, waartoe het hydramnion aanleiding geeft, zijn verschillend, al naarmate men met een langzaam optredend hydramnion of met een acuut hydramnion te doen heeft. Het zich langzaam ontwikkelende hydramnion, gewoonlijk als hydramnion zonder eenig adjectief aangeduid, ontstaat meestal eerst in de tweede helft der zwangerschap.
De sterke uitzetting van den uterus veroorzaakt pijn in den buik, in de lendenstreek en de liezen. De ademhaling wordt bemoeilijkt, de defaecatie wordt traag. De urine wordt in geringe hoeveelheid geloosd en is soms eiwithoudend. Braken doet zicli daarbij dikwijls voor. De onderste extremiteiten en de buikwand zijn in meerdere of mindere mate oedemateus. De sterk gespannen oedemateuse buikwand vertoont een eigenaardig matten glans. De vruchtbewegingen worden door de vrouw slechts zwak waargenomen.
Durante partu en bij primigravidae ook in de laatste weken dei zwangerschap bemoeilijkt het hydramnion de normale indaling van den schedel en geeft dus aanleiding tot het ontstaan van dwarsliggingen. Breken de vliezen, dan bestaat er gevaar voor uitzakken van de navelstreng of van kleine deelen der vrucht. De uteruscontracties zijn veeltijds traag en zwak. In het nageboortetijdperk geeft deze atonie deibaarmoeder aanleiding tot somwijlen zeer belangrijke bloedingen.
Het acute hydramnion wordt gewoonlijk reeds in de eerste helft der zwangerschap waargenomen. De verschijnselen zijn kwali-



tatief dezelfde als zooeven beschreven , doch zij zijn quantitatiei veel ernstiger. In enkele weken, soms in enkele dagen woidt de baarmoeder buitengemeen sterk uitgezet. Daardoor is de pijnlijkheid veel grooter en de compressieverschijnselen bereiken een veel hoogeren graad. De ademhaling wordt zeer sterk bemoeilijkt en doordat ook het hart van zijn plaats verdrongen wordt door het naar boven gestuwde diaphragma wordt ook de circulatie gestoord. Het braken is frequent, zoodat de voeding gebrekkig wordt. Daarbij komt nog een groote vermoeienis, doordien geen enkele houding goed en gedurende eenigen tijd mogelijk is. Door een en andei loopt dan in korten tijd het leven der moeder groot gevaar.
De prognose is bij tijdige herkenning en goede behandeling voor de vrouw, ook bij acuut hvdramnion, gunstig. Voor het kind minder. Bij het acute hydramnion zal dikwijls door de therapie het leven van het kind opgeofferd moeten worden. Maar ook bij het langzaam optredende hydramnion worden, volgens Paul Bar, slechts 45% levende en goed voldragen kinderen geboren. Als oorzaken van de groote mortaliteit deivrucht moeten genoemd worden: abortus of partus praematurus, prolapsus funiculi, abnorme liggingen, misvormingen
en syphilis der vrucht.
De diagnose wordt, behalve door de anamnese, gesteld op grond van de volgende resultaten van het onderzoek. De uterus, die grooter is dan met den tijd der zwangerschap overeenkomt, is gespannen en doet fluctuatie waarnemen. Bij matigen graad van hydramnion is het ballottement deivrucht buitengemeen sterk; bij hoogen graad, en vooral in de eerste helft der graviditeit is daarentegen van het kind niets te voelen. De foetale harttonen zijn moeilijk of in het
geheel niet hoorbaar.
Per vaginam voelt men in het laquear posterius het gespannen onderste deel van den baarmoederwand. Ligt in dit gedeelte der baarmoeder de vrucht, dan is het ballottement buitengemeen sterk. De portio vaginalis is soms schijnbaar
geheel verstreken.
Voor de differentiëeldiagnose heeft men te denken aan



mola hydatidosa, die zich door de bloedingen en door de meerdere weekheid der baarmoeder van het hydramnion onderscheidt. Vervolgens aan de combinatie van zwangerschap met een ovariaalcyste. Daarbij is slechts door nauwkeurige palpatie uit te maken, dat naast den fluctueerenden tumor de typisch weeke, zwangere uterus ligt. Tweelingzwangerschap, zonder hydramnion, zal door de palpatie en auscultatie (zie A'ierde Gedeelte) gemakkelijk van het hydramnion onderkend worden. Bij hydramnion, ten gevolge van tweelingzwangerschap, zal de laatste wel altijd eerst durante partu ontdekt kunnen worden.
Eindelijk kan hydramnion met een ovariaalcyste verwisseld worden. Meer nog dan de palpatie zal hier de nauwkeurig opgenomen anamnese voor noodlottige vergissingen behoeden.
De behandeling is, zoolang de verschijnselen niet ernstig zijn, hoofdzakelijk eene expectatieve. Men controleert de urineafscheiding en past, wanneer deze te wenschen overlaat, melkdiëet als diureticum toe.
Somwijlen ziet men van de toediening van joodkalium (1—2 gram d. d.) gunstig effect en een proef daarmede is zeker aan te bevelen.
Zoodra echter de toestand der moeder gevaar oplevert, is ontlasting van den abnormalen uterusinhoud noodig. In de laatste weken der zwangerschap kan men daartoe eerder overgaan, omdat dan de levenskans van het kind door de punctie weinig verminderd wordt. Maar in de vroegere maanden zal men, bij werkelijk levensgevaar voor de vrouw, met het kind geen rekening behoeven te houden omdat, als de vrouw bezwijkt, ook het kind zeker verloren is. Men verricht de punctie der vliezen, door het cervikaalkanaal heen, met een dun voorwerp, een breinaald of een sleufsonde b. v., om langzaam afloopen van het vruchtwater teweeg te brengen. Daarbij rekene men er op, dat de sterk gerekte uterus uiterst langzaam met contracties gaat reageeren op de vermindering van zijn inhoud. Ik heb o. a. een geval waargenomen, waarin eerst achttien dagen na de vliessteek de baring begon.
Gedurende de spontaan optredende baring zal men snel de



vliezen breken om daardoor betere en regelmatigere contracties der baarmoeder te krijgen. Aanbeveling verdient hier de raad van Tarnier om de vliezen met een dun instrument te pungeeren en daarbij de andere hand stevig tegen de vulva gedrukt te houden. Daarmede voorkomt men het snelle afloopen van het vruchtwater en vermindert de kans op uitzakken van de navelstreng of van kleine deelen.
Anomalieën der navelstreng. De lengte der navelstreng, die gemiddeld 50 cM. bedraagt, kan variëeren van 0 tot 190 cM. Overmatige lengte der navelstreng heeft alleen bij de baring somwijlen beteekenis. Geringe lengte der navelstreng heeft eveneens meer beteekenis voor de baring, doch zij kan ook tijdens de zwangerschap stoornis geven, doordat zij een beletsel oplevert voor de uitwendige keering.
Evenals de lengte kan de dikte der navelstreng, zij het dan ook in minder wijde grenzen, variëeren door de meerdere of mindere ontwikkeling der gelatina Whartoniana. Beteekenis hebben deze variaties echter niet. Dit laatste geldt niet van de omstrengeling. De navelstreng is zeer dikwijls om den hals der vrucht heengeslagen, minder frequent om een der extremiteiten. De omstrengeling van den hals kan, wanneer de streng een groot aantal (6—7) malen om den hals gedraaid is, de normale flexie van het hoofd beletten en dus eene oorzaak van primaire aangezichtsligging worden. Zeldzaam is het zeker, maar toch kan het voorkomen dat een sterk aangehaalde navelstrenglis de circulatie in de hals vaten van den foetus zoodanig belemmert, dat daarvan de dood het gevolg is. Evenzoo is het zeldzaam dat omstrengeling eener extremiteit aanleiding geeft tot huidinsnoering, ja zelfs tot amputatie van het omstrengelde deel.
Dat door omstrengeling een op zich zelf genoegzaam lange streng relatief te kort kan worden, is duidelijk.
Knoopm in de navelstreng, ontstaande doordat de foetus bij zijn beweging door een navelstrenglis heen glijdt, hebben haast nooit eenige beteekenis. De turgor der gelatina Whar-



toniana is bijna zonder uitzondering groot genoeg om dichtdrukken der navelstrengvaten in den knoop te voorkomen.
Torsie der navelstreng ziet men bij doode vruchten dikwijls. Men neemt haar vooral aan het buikeinde waar en het aantal draaiingen kan zeer groot zijn. Bij levende vrucht is de torsie zeldzaam en dan is de streng nooit sterk samengedraaid. Toch kan de torsie, eerder dan een knoop, tot circulatiestoornis en zoo tot den dood der vrucht voeren.
In de groote meerderheid der gevallen is echter de torsie secundair aan den dood van den foetus en sterk aangehaalde navelstrengspiralen zijn dat altijd. De draaiing is dan het gevolg van de passieve bewegingen der vrucht in het vruchtwater.
Dissociatie der navelstrengvaten neemt men zelden waar. Zij kan het gevolg zijn van, op onbekende oorzaak berustend, verdwijnen, of omgekeerd van een syphilitische infiltratie der gelatina Whartoniana.
Eindelijk kan men ook aan de navelstrengvaten de voor de placenta besproken syphilitische vaatwandveranderingen waarnemen.
4. Ziekten van den foetus.
Traumata. Vallen op, stooten of schoppen tegen den buik der zwangere vrouw kan fractuur van een extremiteit van het kind ten gevolge hebben. Dat daartoe, behalve een groot geweld, nog een toevallige zoodanige plaatsing der extremiteit noodig is, dat deze loodrecht op hare lengte getroffen wordt, is duidelijk. Het meest is dergelijke fractuur nog aan het femur waargenomen.
Meer kans bestaat natuurlijk op fracturen of infracties bij abnormale weekheid van het foetale skelet, dus bij de straks te bespreken z.g. foetale rachitis.
Dat andere accidenteele verwondingen mogelijk zijn, zooals b.v. in het bekende verhaal van de Zaandamsche sectio caesarea door de horens van een stier verricht, of bij misdadige en ruwe pogingen tot het afbreken der zwangerschap,



of bij operaties met verkeerde diagnose ondernomen, of eindelijk door ruw hanteeren van het mes bij sectio caesarea behoeft slechts deze korte vermelding.
Ontwikkelingsstoornissen. Abnormale buigingen van de tibia of van de ulna bij geheel of gedeeltelijk ontbreken van fibula of radius beliooren geheel tot het gebied der pathologische embryologie en hebben geen obstetrische beteekenis.
Hetzelfde geldt van congenitale luxaties, phocomelie, sympodie enz. ')
Voor zoover ontwikkelingsstoornissen en ook ankylosen of de foetale rigor mortis stoornis bij de baring geven, zullen deze in het Zesde Gedeelte besproken worden.
Intra-uterine amputaties worden vooral aan de vingers en de teenen, doch ook aan hooger gelegen deelen der extremiteiten waargenomen. Zij kunnen het gevolg zijn van omsnoering door amniotische banden of door de navelstreng. Daarnevens echter komen ook gevallen voor, waarin de amputatie op rekening geschreven moet worden van een trophische stoornis aan de extremiteit. Die mogelijkheid wordt bewezen door de waarneming van onvolkomen afsnoering, waarbij de huid normaal, doch het onderhuidsche vetweefsel door vast bindweefsel vervangen is. Wijzen op de analogie dier gevallen met de als „ainhum" bekende tropische ziekte leert niet veel, daar van die ziekte de verklaring tot nog toe ontbreekt.
Met zekerheid echter kan men zeggen, dat het z.g. verzien der zwangeren niet de oorzaak der intra-uterine amputaties is. Onder verzien verstaat men den vooronderstelden invloed, dien een gezichtsindruk der vrouw zou hebben op het lichaam der vrucht. Wordt een kind met geamputeerde extremiteit geboren en herinnert zich de vrouw dat zij in de graviditeit geschrikt is van een individu met één arm, dan geldt zulk geval als voorbeeld van verzien. Ook voor naevi is dezelfde explicatie een zeer gewilde.
Bijna altijd is de onjuistheid van de verhalen over het ver-
') Zie B. .T. W. SI in gen berg, Misvormingen van extremiteiten. Diss. Amsterdam 1907.



zien uiterst gemakkelijk op chronologische gronden aan te toonen en de telkens weer opduikende, quasi-wetenschappelijke pogingen, om het verzien als geconstateerd feit te bewijzen, zijn regelmatig mislukt. Bewezen is liet verzien niet en aannemelijk is het evenmin.
Ten bewijze dat het volksgeloof omtrent den invloed van psychische prikkels der moeder op de ontwikkeling der vrucht oud is, moge herinnerd worden aan het bekende bijbelsche verhaal, dat Jacob gevlekte lammeren teelde, door in de drinkbakken der loopsche dieren streepsgewijs geschilde roeden te leggen. Al geeft de eerwaardigheid der legende omtrent den weinig eerwaardigen aartsvader haar nog geen geloofwaardigheid, zoo moet toch opgemerkt worden, dat de in haar liggende kern niet zoo volmaakt onmogelijk is als de verhalen over het verzien. Immers hier is sprake van psychischen invloed op het moederdier vóór de bevruchting en daarvan afhankelijke gevolgen in het ei. Zoo iets is althans niet geheel onmogelijk, al zou het vooralsnog mij niet verklaarbaar zijn.
Ziekten van het beenstelsel. Zonder eenigen twijfel komt intrauterine abnormale weekheid van het been voor, o. a. soms als gevolg van syphilis. Maar ook zonder syphilis komt eene gebrekkige proliferatie van het kraakbeen aan de ossificatiegrenzen en onregelmatige verkalking van het been voor. Of men daarbij van foetale rachitis spreken mag is, minstens genomen , nog twijfelachtig.
Volgens Kassowitz wel, en naar zijne meening is de rachitis bijna altijd voor de geboorte aanwezig.
Volgens Mare hand en Ziegler niet, omdat de veranderingen in de ossificatiegrens anders zijn dan bij de rachitis en omdat bij de foetale beenweekheid de rachitische stoornissen in de periostale ossificatie geheel ontbreken.
In elk geval moet van deze twijfelachtige foetale rachitis scherp gescheiden worden de vooral door Porak nauwkeurig beschreven achmdroplasie.
Aan den foetus met achondroplasie vindt men voedings-



stoornissen in het onderhuidsche bindweefsel en in het been. Het eerste is sterk verdikt. In het tweede vindt men de kraakbeencellen grooter en in aantal vermeerderd, terwijl de tusschencelstof verminderd en lacunair is. De extremiteiten worden daardoor zoo week, dat zij door den spierinvloed krom getrokken worden.
Aan de epiphysen is de beenvorming onregelmatig en ge¬
brekkig; daarentegen is de periostale beenvorming zeer sterk. Zoo worden de beenderen kort, dik en krom.
Door een en ander krijgt de foetus een zeer typisch uiterlijk (fig. 167). Dikwijls neemt men synostosen aan de schedelbasis waar, hydrocephalie is niet zeldzaam. Eveneens komt hydramnion dikwijls voor bij foetus met achondroplasie.
De oorzaak der afwijking is onbekend. Erfelijkheid heeft voor de achondroplasie zeker groote beteekenis 1).
Of men het recht heeft den skeletvorm der dashonden als een constant erfelijk geworden achondroplasie aan te zien en dus waarschijnlijk te maken, dat
Foetus met achondroplasie ^ afwijkjng Wj den mensch
(naar Porak). ' . , ,
minder een ziekte dan eene
varieteit zou zijn, is nog geheel onzeker.
Beteekenis tijdens de zwangerschap heeft de afwijking alleen
in zooverre als zij oorzaak van hydramnion zijn kan. Durante
partu, dit moge hier afgehandeld worden, bedreigt zij het
leven der vrucht door de meerdere kans op liggingsafwijkin-
>) Nijhoff, Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. XI. 1900, pag. 105.



gen en op prolapsus funiculi, door de hydrocephalie en door liet hydramnion.
Welke beteekenis deze skeletziekte voor de volwassen vrouw heeft, zal in het Zesde Gedeelte besproken worden.
Dood der vrucht in utero. Verschillende oorzaken die tot den intra-uterinen dood der vrucht kunnen voeren, zijn reeds in het voorafgaande besproken en het heeft geen zin dit alles hier te herhalen. In het volgende hoofdstuk zal blijken, dat gewoonlijk de intra-uterine dood der vrucht voert tot het ontijdige of vroegtijdige einde der zwangerschap. Hier behoeft dus alleen gesproken te worden over die gevallen, waarin de doode vrucht in de baarmoeder blijft. Somwijlen geeft dit tot geen enkel voor de vrouw hinderlijk verschijnsel aanleiding. In andere gevallen klagen de vrouwen over een onaangenaam gevoel van een vreemd lichaam in den buik. Soms wordt daarbij ook een gevoel van koude in den buik waargenomen. Altijd evenwel heeft de wetenschap, dat zij een doode vrucht herbergt, voor de vrouw iets deprimeerends. Reeds daarom is het wenschelijk de zwangerschap niet te laten voortduren, en te meer is dit het geval omdat het kan gebeuren, dat de vrucht in rotting overgaat en de algemeene gezondheidstoestand der vrouw daardoor gaat lijden, wellicht zelfs haar leven in gevaar komt. Die rotting der vrucht kan zich, al geschiedt dit zelden, voordoen ook bij intact gebleven ei, doch zij treedt dikwijls op, zij het al weer niet onvermijdelijk, wanneer na breken der eivliezen de toegang tot de eiholte en de zich daarin bevindende doode vrucht vrij wordt. Wanneer er reeds verschijnselen van rotting der vrucht zijn (stinkende uitvloed, meestal ook temperatuursverhooging) dan is verwijderen van den baarmoederinhoud dringend noodzakelijk.
Eindelijk moet hier nog genoemd worden datgeen, wat men met den min of meer onzinnigen naam van „habitueel" sterven der vrucht aanduidt.
Men verstaat daaronder, dat bij dezelfde vrouw telkens tegen het einde der zwangerschap de vrucht bezwijkt, zoodat men juister zou doen te spreken van habitueele baring van



een bijna voldragen, doch kort te voren gestorven vrucht. In vele gevallen staat de dood der vrucht in die gevallen in verband met syphilis en wanneer deze niet met zekerheid is uit te sluiten, dan is in de eerste plaats een antisyphilitische behandeling aangewezen en ziet men daarvan dikwijls het gewenschte gevolg.
Ook nierlijden en algemeene lichaamszwakte der vrouw kunnen de oorzaak zijn van den praematuren dood der vrucht. In die gevallen zal wellicht een doeltreffende therapie, tegen de oorzaak gericht, het leven der vrucht kunnen behouden.
Wanneer echter van dat alles niets blijkt en men dus alleen zeggen kan dat de baarmoeder der betrokken vrouw klaarblijkelijk, maar om ons onbekende redenen, aan het einde der zwangerschap geen behoorlijke voeding of oxygenatie voor het kind vermag te leveren, dan zal partus arte praematurus aangewezen zijn. En die indicatie geldt, ook al moet men toegeven, dat men in een bepaald geval nooit met zekerheid zal kunnen verklaren, dat het kind niet op tijd levend ter wereld zou zijn gekomen. Voor de techniek der operatie, evenals voor de bepaling van het tijdstip der kunstmatige vroeggeboorte, verwijs ik naar Hoofdstuk III van het Zevende Gedeelte.



HOOFDSTUK III.
Afwijkingen in <len duur der zwangerschap.
De normale zwangerschapsduur wordt, zooals vroeger besproken is, berekend op 40 weken. Het geschiedt evenwel niet zelden, dat de zwangerschap op een ander tijdstip afgebroken wordt.
Afgezien van de gevallen, waarin de dood der vrouw een einde aan de zwangerschap maakt, en waarover aan het slot van dit hoofdstuk zal gesproken worden, onderscheidt men de drie volgende mogelijkheden.
Ten eerste, dat de vrucht wordt uitgedreven vóórdat zij levensvatbaar is, d. w. z., vatbaar voor zelfstandig leven buiten het moederlijke lichaam. Dit noemt men abortus, ontijdige baring.
Ten tweede, dat de vrucht wordt uitgedreven nadat zij levensvatbaar geworden is, doch vóór het normale einde der zwangerschap. Dit heet partus praematurus, vroegtijdige baring.
Ten derde, dat de uitdrijving der vrucht eerst geschiedt na het normale einde der zwangerschap. Dan spreekt men van partus serotinus, te late baring.
De grenzen tusschen abortus en partus praematurus, tusschen partus praematurus en partus maturus, en tusschen partus maturus en partus serotinus zijn theoretisch wel, doch praktisch niet scherp te trekken. Men kan voor die grenzen eenvoudig aannemen de verschillende weken der zwangerschap en zeggen dat abortus plaats heeft als de zwangerschap vóór



de 28ste week (volgens sommigen de 26ste week) afgebroken wordt, dat partus praematurus tusschen de 28ste (26ste) en 40ste week geschiedt en partus serotinus na de 40ste week.
Maar aangezien de duur der zwangerschap ons nooit met zekerheid bekend is, verliest de aldus gestelde grens in de praktijk veel van haar scherpte. Toch is het om verschillende redenen van groot belang vast te houden aan het onderscheid vooral tusschen abortus en partus praematurus. Ten eerste is dat van belang voor de eventueel vast te stellen therapie, zooals in het Zevende Gedeelte van dit leerboek besproken zal worden. Ten tweede, omdat er tusschen den abortus en den partus praematurus een groot onderscheid bestaat in den gang van zaken bij de baring; een onderscheid dat des te geringer wordt, naarmate men meer de grens van beide nadert. Ten derde is het van belang voor de houding, die de medicus als getuige-deskundige in strafzaken heeft aan te nemen.
Abortus.
De frequentie van den abortus is niet met zekerheid te bepalen. Eensdeels niet, omdat vele gevallen van abortus in de eerste weken der zwangerschap ook zelfs door de vrouw niet als zoodanig herkend worden, anderdeels niet, omdat tal van gemakkelijk verloopende abortus geen aanleiding geven tot het inroepen van medische hulp en dus niet ter kennis van den geneesheer komen. Het door Hegar berekende frequentiecijfer, volgens hetwelk één abortus op acht normale bevallingen zou komen, is, naar het mij voorkomt, eer beneden dan boven de werkelijkheid.
De oorzaken van den abortus kunnen gelegen zijn bij den vader, bij de moeder of bij het ei zelf.
De vader kan oorzaak zijn van den abortus, doordat hij te oud of, ook zonder dat, tijdelijk uitgeput is of wel doordat hij ziek is. Als algemeene ziekten die op deze wijze aanleiding tot abortus zouden geven, worden o. a. genoemd tuberculose, alcoholisme en chronische loodvergiftiging. Men stelt zich voor
l) Zie Treub en Tak Leerboek der gerechtelijke verloskunde.



dat in al die gevallen het sperma niet normaal, niet levenskrachtig is en daardoor de eiontwikkeling gestoord wordt.
Dat excessen in Venere aanleiding geven tot mindere vitaliteit van het sperma en zoo tot het optreden van abortus is een bij dierenfokkers zoo goed bekend feit, dat het ook voor den mensch wel mag aangenomen worden.
De moeder kan op zeer verschillende wijzen oorzaak van den abortus zijn. Zoowel hier, als bij de straks te bespreken in het ei gelegen oorzaken van den abortus, zullen wij tal van zaken ontmoeten, die reeds in de voorafgaande bladzijden behandeld zijn of later nog uitvoerig behandeld zullen worden, zoodat eene korte bespreking daarvan voldoende is. Zoo vinden wij dan de volgende oorzaken van abortus.
Ziekten die veranderingen in het ei en in de verbinding tussehen uterus en ei geven, waarbij voor en boven alles de syphilis en daarnaast nierinsufficiëntie genoemd moeten worden.
Intoxicaties. Men beweert dat werksters in sigarettenfabrieken, een hier te lande weinig gewoon bedrijf, veel meer dan anderen aborteeren en schrijft dat op rekening eener chronische nicotineyergiftiging. Op zijn zachtst genomen onwaarschijnlijk lijkt mij de bewering, van Fransche schrijvers afkomstig, dat keukenmeiden gevaar voor abortus zouden loopen door chronische kooloxyde-intoxicatie.
Infectieziekten, die buiten de graviditeit bloeding uit het uterusslijmvlies teweeg brengen, kunnen dit ook tijdens de zwangerschap doen en zoo aanleiding geven tot het losmaken der verbinding tussehen uteruswand en ei. Hieronder dienen vooral iliotyphus, exanthematische ziekten, influenza en cholera genoemd te worden.
Misschien dient men ter verklaring van den invloed der infectieziekten op de zwangerschap ook te denken aan vermeerderde prikkelbaarheid der baarmoederspier door de verhoogde lichaamstemperatuur. Zooals vroeger gezegd, schijnt mij echter een dergelijk verband weinig waarschijnlijk; zeker is het niet bewezen.
De erfelijkheid speelt hier daarentegen wel een groote rol, in zoover als groote prikkelbaarheid der baarmoeder niet zei-



den in verschillende generaties als eenige oorzaak van herhaalde abortus te vinden is.
Afwijkingen aan het genitaalapparaat. Als zoodanig moet allereerst de hypertrophia mucosae uteri genoemd worden, die aan het ei minder gemakkelijk en minder goede gelegenheid tot innesteling geeft en door bloeding het vastgehechte ei kan loswoelen. De ontstekingsverschijnselen, die men aan abortief-eieren waarneemt, zijn meestal, zoo niet altijd secundair en geven niet het recht de endometritis deciduae als frequente oorzaak van abortus aan te zien.
Diepgaande cervixscheuren laten den ondersten eipool onbeschut en toegankelijk voor alle grof-mechanische en thermische prikkels van uit de vagina. Daardoor laat het ei van onderen gaandeweg los en komt het ten slotte tot abortus. In de latere zwangerschapsmaanden kunnen cervikaalscheuren nog op andere wijze tot abortus voeren. Mij is een geval bekend, waarin viermaal na elkaar de draagster van een ver ingescheurde cervix in de 5e of 6e maand aborteerde. Telkens begon de abortus, zonder eenige bloeding, met het breken der vliezen en telkens lag de vrucht in voetligging. Het schijnt mij aannemelijk, dat de vruchtbewegingen de niet beschutte en slecht gevoede vliezen deden bersten en zoo tot den abortus voerden.
Dat retroflexie en appendicitis, met de daarvan soms afhankelijke parametritis, tot abortus voeren kunnen, is vroeger reeds besproken en voor de tumoren van den uterus en van zijne omgeving zal dit nog besproken worden.
Locale prikkels, inwerkende op de mammae, de vagina of den uterus zelf kunnen tot abortus voeren. Te frequente cohabitatie is op deze wijze zeker dikwijls oorzaak der afwijking. Ook psychische prikkels komen hier in aanmerking. Een hevige schrik kan tot abortus voeren en de z.g. sympatische abortus, waaronder men verstaat het optreden van ontijdige uitdrijving der vrucht van een vrouw, die de baring eener andere vrouw bijwoont, is, naar het schijnt, niet te ontkennen.
Bij de beoordeeling der locale en der psychische prikkels



als oorzaak van een abortus moet men niet te goedgeloovig, maar ook, en vooral, niet te skeptisch zijn. Wat het eerste betreft, zal men allereerst aan de mogelijkheid van abortus provocatus hebben te denken en verder andere, meer tastbare oorzaken hebben uit te sluiten. En om de tweede fout te ontgaan zal men rekening hebben te houden met het buitengemeen groote individueele verschil in prikkelbaarheid der baarmoedermusculatuur. De gevallen, waarin de zwangere uterus gesondeerd geworden is, al of niet met de bedoeling om abortus op te wekken, en de graviditeit toch doorging, zijn legio. En, nog sterker, alleen mij zijn reeds drie gevallen bekend, waarin tijdens de graviditeit het cervikaalkanaal gedilateerd en de uterusholte gecuretteerd was (of althans heette te zijn) en toch de zwangerschap haar normale einde bereikte.
Daartegenover kan men dikwijls gevallen waarnemen, waarin het schokken van een rijtuig of een trein, een groote wandeling , een val, krachtig niezen, een sterk aangehaald corset e. d. m. ongetwijfeld de oorzaak van den abortus zijn.
Eindelijk spreekt men van abortus habitualis. Nauwkeurig onderzoek zal in de groote meerderheid der gevallen wel een of andere oorzaak van den habitueelen abortus doen vinden, maar voor enkele gevallen moet men zich met deze nietszeggende phrase behelpen.
Bij het ei kan de oorzaak van den abortus gelegen zijn in den dood van het ei of van de vrucht. De dood van het ei, zonder primairen vruchtdood, is, zoo al geen volkomen phantastisch, dan toch een geheel theoretisch geconstrueerd en niet te controleeren begrip. De dood der vrucht, en daardoor de abortus, kan veroorzaakt worden door infectieziekten, hetzij dat deze de vrucht zelf aantasten (svphilis), of door de temperatuursverhooging of het zuurstofgebrek voortleven der vrucht onmogelijk maken. Verder kan al wat de placentaircirculatie stoort den dood der vrucht ten gevolge hebben; allereerst dus weer de syphilis, verder de bloedingen, waardoor ook ontstaan, in de placenta en afwijkingen in de navelstreng.
Dat ziekten van het ei, mola hydatidosa en hvdramnion,
33



of te lage insertie van het ei tot abortus voeren kunnen, is reeds vroeger besproken.
Eindelijk geeft tweelingzwangerschap en vooral abnormale tweelingzwangerschap met vorming van dubbelmonstra dikwijls aanleiding tot abortus.
De dood der vrucht is meestal aanleiding tot zeer spoedig uitdrijven van den uterusinhoud. Maar toch is dit niet altijd het geval en het doode ei kan somwijlen maanden lang in de baarmoeder blijven zitten. Wanneer de retentie van zulk een abortief ei lang duurt, spreekt men met de Engelsche obstetrici van „missed abortion". Als buitengewoon zeldzaam voorbeeld moet worden genoemd de door v. d. Poll1) medegedeelde waarneming van een mola hydatidosa, die de grootte van een drie-maandsch ei had bereikt en eerst in de elfde maand der zwangerschap werd uitgedreven. Ook waar de uitdrijving van het ei na den dood der vrucht niet zoo lang op zich laat wachten, geschiedt zij toch haast nooit onmiddellijk, zoodat eene bespreking noodzakelijk is van de:
Veranderingen in het ei na den dood der vrucht.
Na den dood der vrucht gaat de voeding van het ei nog eenigszins door en het is vooral, zoo niet alleen, het chorion, dat dan van uit de decidua gevoed wordt. Sterk is die groei zeker niet en de praeparaten, die men in oude collecties aantreft met het opschrift: voortgegroeide placenta na den dood der vrucht, of iets dergelijks, worden zeker beter anders uitgelegd. Zoo n.1., dat de verschrompelde vrucht kleiner geworden is dan zij op het oogenblik van den dood was en haar grootte dientengevolge in wanverhouding is tot die der placenta. Wel kan daarentegen de decidua nog eenigen tijd voortgroeien en de dikke deciduazak vormt dikwijls de hoofdmassa van het abortief ei uit de eerste maanden der graviditeit.
Dikwijls treden, soms als primaire oorzaak van den abortus, bloedingen in het ei op. Het bloed kan zich tusschen decidua
i) Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. 1900. Gyn. Vereen. Vergadering van 13 Mei.



en chorion bevinden, zooals het meest voorkomt, of wel tusschen chorion en amnion. De eiholte, omgeven door de dikke decidua vera en de dunne decidua reflexa en door de foetale eivliezen, bevat weinig vruchtwater en wordt door de bloedmassa plat gedrukt. De vrucht is of geheel geresorbeerd öf slechts met moeite, en zeer klein, terug te vinden. Soms dringt door een amnionscheur het bloed ook in de eiholte zelf. Van oudsher draagt een dergelijk, grootendeels uit versche bloedcoagula bestaand abortief ei den naam van mola cruenta. Laat de uitdrijving van zulk een bloedmola langen tijd op zich wachten, dan wordt de bloedkleurstof uit de coagula grootendeels geresorbeerd en blijft de slechts weinig gekleurde fibrinemassa over. Dan sprak men oudtijds van eene mola carnosa.
Bij mikroskopisch onderzoek van dergelijke eieren vindt men, afgezien van de bloedmassa, meer of minder goed geconserveerde of wel nekrotische foetale eivliezen. In de decidua vindt men gewoonlijk gedissemineerde haarden van kleincellig infiltraat. Deze ontsteking der decidua is zeker in de meeste gevallen, zoo niet altijd, secundair. Het recht tot deze bewering vind ik in het feit, dat men die ontsteking des te meer vindt, naarmate, na gedeeltelijke ontlediging der baarmoeder, de decidua langeren tijd in den uterus achtergebleven is.
Eindelijk neemt men niet zelden aan abortief-eieren partiëele vorming van mola hydatidosa waar.
Als ietwat zeldzamer gevolg van den vroegen dood der vrucht moet afzonderlijk besproken worden de het eerst door Breus nauwkeurig beschreven mola varicosa (door hem tubereus subchoriaal haematoom der decidua genoemd). Met dezen laatsten naam duidt Breus aan een abortief-ei, dat de grootte van een ei der derde maand heeft en dat soms in die maand, veeltijds echter eerst in de zesde tot tiende maand, ja zelfs nog later, uitgedreven wordt. Snijdt men den dikken deciduazak in, dan vindt men in de relatief kleine eiholte soms
') H. van den Hengel. De mola varicosa (haematoom-mola). Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Uyn. 1902. jj. 118.



niets dan een geringe hoeveelheid vruchtwater, doch dik-
Fisr. 168.
Mola varicosa. Fie. 169.
Prielingaei met mola varicosa.
wij ls ook den goed geconserveerden foetus, die echter nooit grooter geworden is dan 2 cM. In de eiholte promineeren tal van knollige tumoren , meestal niet, soms wel gesteeld en waarvan de groote meerderheid met bloed gevuld is en slechts enkele leeg zijn. Het geheele opengesneden ei ver¬
toont een zeer typisch beeld (tig. 168).
Dat de knollige tumoren inderdaad haema tomen zijn, ziet men wanneer men de gezwellen doorsnijdt. Zoo is dit duidelijk waar te nemen in fig. 169, dat een drielingsei voorstelt, waarin de hier besproken verandering aan alle drie eieren is waar te nemen en waarvan de knollen in het grootste ei door eeneoverlangscbe snede gekliefd zijn.
Volgens van den



Hengel 's opvatting heeft men hier te doen met stuwing in de intervilleuse ruimten, die op haar beurt weer het gevolg is van een (niet nader aan te geven) afwijking in functie of groei, of in functie en groei van het syncytium. Die stuwing, voerende tot de vorming der haernatomen, zal de voeding van den foetus gebrekkig doen zijn. Deze ontvangt juist genoeg om niet te sterven, doch niet genoeg om behoorlijk te leven. In den uterus bevindt zich dus een levend, doch weinig of niet groeiend ei, waarin de foetus eene vita minima leidt. Eu omdat het ei leeft, èn omdat het zoo weinig groeit zal het op den uterus geen prikkel tot uitdrijving uitoefenen. Eerst bijkomende omstandigheden, of wel de ten slotte ingetreden dood der weinig ontwikkelde vrucht zouden dan aanleiding tot de uitstooting geven. Deze verklaring heeft althans dit voordeel, dat zij een ongedwongen uitlegging geeft zoowel van de geringe ontwikkeling der vrucht, als van de bij dit lijden zoo buitengemeen groote frequentie der „missed abortion".
De hierbij waarneembare verschijnselen zijn, dat de baarmoeder groeit tot zij de grootte aan de derde maand beantwoordend heeft bereikt. Dan houdt de groei op. De zwangerschapsveranderingen aan de portio vaginalis en aan het corpus uteri kunnen geheel verdwijnen. Uitwendige bloedingen ontbreken meestal geheel en ten slotte wordt het ei in toto, zonder veel bloeding, uitgedreven.
Voor de differentiëeldiagnose komen in aanmerking de langzaam verloopende abortus en de mola hydatidosa. Tegen het eerste pleit de afwezigheid van bloeding en tegen het tweede het ontbreken van verderen groei der baarmoeder.
Meestal zal de diagnose wel niet gesteld worden, omdat de vrouw geen hulp inroept of wel omdat, als zij dat doet, de door haar vermoede zwangerschap niet geloofd en een uterusnieuwvorming aangenomen wordt.
De therapie zal, ook al om de onzekerheid der diagnose, eene exspectatieve zijn of hoogstens mogen bestaan uit een onderzoek van het cavum uteri met den vinger, 11a voorafgegane dilatatie, en, zoo noodig, daarna manueele verwijdering van het ei.



De boven beschreven veranderingen hebben betrekking op de eerste maanden der zwangerschap. In de latere maanden treden de veranderingen aan de doode vrucht meer op den voorgrond. Reeds vroeger (pag. 390) is de maceratie der vrucht besproken. Doch het komt ook voor, dat de vrucht mummificeert. Deze uitdrooging en verschrompeling der vrucht neemt men het meest waar, wanneer bij tweelingzwangerschap een der kinderen bezwijkt en het andere verder groeit. Het groeiende ei drukt dan den gemummificeerden foetus plat en vormt er van wat men, al naar den graad van platgedrukt zijn, aanduidt als foetus compressus of foetus papyraceus.
Rotting der doode vrucht is frequent wanneer de vliezen gebroken zijn en de uitdrijving achterwege blijft. Een hoogst enkele maal neemt men rotting der vrucht waar bij intacte eivliezen. Het rottingsemphyseem der vrucht doet weldra de huid barsten en de rottingsgassen hoopen zich in den uterus op. Deze, en in het algemeen elke gasophooping in de baarmoeder draagt den naam van physometra of tympania uteri.
Verschijnselen en beloop van den abortus.
In de eerste helft der zwangerschap is het hoofdverschijnsel van den abortus bloeding, vergezeld van meer of minder pijnlijke uteruscontracties, die slechts zelden het regelmatige weeëntype vertoonen.
Het begin der bloeding is meestal langzaam. In het verdere beloop van den abortus is echter de bloeding zeer ongelijk, zoowel wat het quantum bloed, als wat de wijze waarop de bloeding plaats heeft, betreft. De hoeveelheid bloed, die verloren wordt, is, wanneer de uitdrijving niet snel en volkomen geschiedt, gewoonlijk vrij aanzienlijk. Letale bloeding moge al hoogst zeldzaam zijn, eene bloeding die tot hoogen graad van anaemie voert, is zoo frequent, dat de volksmond niet ten onrechte beweert, dat één abortus erger is dan twee bevallingen.
Soms is de bloeding permanent en van gelijke heftigheid, in andere gevallen wisselen daarentegen perioden van hevige bloeding en van zeer gering bloedverlies elkaar af, ja, som-



wijlen kan de bloeding tijdelijk geheel ophouden. Maar volkomen en definitief houdt zij nooit op, zoolang niet het geheele ei uitgestooten is.
De uitstooting geschiedt verschillend in de verschillende zwangerschapsmaanden.
In de eerste maand, 5 a 6 weken na de laatste menstruatie, wordt van den abortus niets anders waargenomen dan een met wat lendenpijn gepaard gaande profuse menorrhagie. De deciduastukken, het eenige van het ei wat dan beteekenis heeft, gaan bij zulk een storting, zooals de volksterm luidt, ongemerkt in de coagula verloren.
In de tweede en het begin der derde maand wordt het ei meestal in toto uitgedreven. Gewoonlijk ontsnapt in zoo'n geval de vrucht aan de waarneming der vrouw en van hare omgeving.
De hoofdmassa, die uitgestooten moet worden, bestaat dan uit de dikke decidua en voor hare uitdrijving zijn gewoonlijk meer of minder duidelijke weeën noodig.
In de tweede helft der derde, de vierde en het begin der vijfde maand geschiedt de uitdrijving bijna altijd in twee tempi.
Eerst wordt de vrucht geboren; daarna houdt de bloeding niet, maar houden de pijnlijke contracties wel op en op deze korte of langere rustperiode volgen opnieuw weeën, die de uitdrijving der placenta teweeg brengen. In deze phase deizwangerschap heeft de geboorte der placenta de meeste beteekenis.
Later krijgt, hoe grooter de vrucht wordt, hare uitdrijving meer en meer beteekenis en gaat dus het beloop van den abortus hoe langer hoe meer gelijken op dat van den partus praematurus.
De duur van den abortus is zeer verschillend. Soms loopt de geheele zaak in enkele oogenblikken af, in andere gevallen duurt het eenige dagen voordat het abortief ei uitgedreven is. Op eigenaardige wijze kan de duur van den abortus verlengd worden, doordat het ei door de contracties der baarmoeder wel uit het baarmoederlichaam in het onderste uterussegment,



dat zich hier evengoed als bij den normalen partus ontwikkelt, gedreven wordt, maar dan niet verder komt. Dat is slechts mogelijk, wanneer het ostium externum niet of nauwelijks geopend is en dan kan de cervix met het daar boven gelegen onderste uterussegment, eenigszins ballonvormig uitgezet, het geheele ei herbergen. De bloeding houdt dan op, omdat het ei geheel uit het corpus uteri verdreven is en om dezelfde reden houden ook de uteruscontracties op, die trouwens voor de verdere voortbeweging van het ei geen nut zouden hebben. Deze toestand, dien men begrijpelijk haast alleen bij primigravidae en vooral bij oudere primigravidae waarneemt, werd vroeger met den naam van cervikaal zwangerschap aangeduid. Juister is het zeker te spreken van cervikaal abortus en gemakshalve mag men dien naam behouden, al is ook deze niet geheel juist. Immers het is niet alleen de cervix, maar ook het onderste uterussegment, dat als receptaculum voor het ei dient en de bovengrens daarvan wordt dus niet door het ostium internum, doch door den contractiering gevormd.
De verschijnselen van de „missed abortion" zijn veelal negatief, d. w. z. de uterus groeit niet meer en verliest zijn weekheid en ook de andere zwangerschapsverschijnselen verdwijnen weer. Soms ontbreekt ook alle bloeding totdat de uitdrijving eindelijk begint, in andere gevallen bestaat gedurende geruimen tijd onregelmatige bloederige afscheiding.
Is eenmaal de abortus geheel afgeloopen, dan heeft de involutie van de baarmoeder plaats op dezelfde wijze als na de normale baring, doch in korteren tijd en onder veel geringere uitwendig waarneembare verschijnselen. De lochiaalsecretie bestaat uit niet veel anders dan uit zeer geringe, enkele dagen durende bloederige afscheiding, door een eveneens onbeteekenende sereuse afscheiding gevolgd.
Stoornissen in het beloop van den abortus, zooals dat beschreven is, komen echter uitermate veelvuldig voor. In de allereerste plaats heeft men als zoodanig te noemen de onvolkomen uitdrijving van het ei, den abortus incompletus.
In den beginne is daarbij alleen sprake van retentie van



grootere stukken der decidua. Deze geeft aanleiding tot lang durige, doch meest niet ernstige bloeding en tevens tot onvolkomen involutie van de baarmoeder. Terwijl op de eene plaats de decidua nog moet worden afgestooten, begint zich op een andere reeds het slijmvlies te regenereeren en dit geschiedt dan dikwijls op abnormale wijze, zoodat zich in aansluiting aan den abortus onmiddellijk eene hypertrophia mucosae uteri ontwikkelt.
Van veel grooter beteekenis is evenwel de retentie der placenta en gewoonlijk heeft men, als men van abortus incompletus spreekt, op het oog het achterblijven der placenta in den uterus. Daarbij bestaan verschillende mogelijkheden. Pen eerste kan de placenta geheel los in den uterus liggen. Dan blijft er een, gewoonlijk niet zeer intense bloeding bestaan , af en toe treden contracties op en na korteren of langeren tijd wordt ten slotte de placenta of in toto, of stuksgewijze uitgedreven. Zoolang de losse placenta in de baarmoeder ligt, bestaat er gevaar dat zij gaat rotten en daardoor aanleiding geeft tot stinkende uitvloeiing, waarin het bloed met partikels van het rottende placentairweefsel gemengd is. Dat deze rotting tot eene sapraemische infectie, waarvan temperatuursverhooging het verschijnsel is, voeren kan is duidelijk.
Ten tweede kan het zijn dat de placenta, of, wanneer een stuk is uitgestooten geworden, een deel daarvan in vaste verbinding met den baarmoederwand blijft. De bloeding houdt dan somwijlen tijdelijk geheel op, in andere gevallen blijft een matige bloeding voortdurend bestaan, maar in beide gevallen doen zich intercurrente hevige metrorrhagieën voor. Dit houdt eerst op, wanneer of door pijnlijke uteruscontracties of door kunsthulp de geheele placentairrest verwijderd is. Blijft een kleiner gedeelte der placenta zoo in verbinding met den uteruswand, dan blijven de contracties nagenoeg achterwege, de bloeding is dan meestal geringer en zulk een placmtairpoliep kan geruimen tijd in den uterus blijven zitten. Rotting treedt bij een geheel vastzittende placenta niet op. De placenta blijft daarbij of geheel normaal, of wel zij wordt vettig ge-



degenereerd, of er ontstaat partiëele aseptische nekrose. Bij langdurige retentie is het laatste regel. De gevallen, beschreven als resorptie der placenta, berusten wel op onjuiste waarneming. Men heeft daarbij te doen met een stuksgewijze en daardoor onopgemerkt afstooten der necrotische placenta.
Eindelijk kan het zijn dat de placenta gedeeltelijk los, gedeeltelijk nog met den baarmoederwand verbonden is. Dan is de bloeding voortdurend sterk en dreigt bovendien het gevaar van rotting.
Gewoonlijk in aansluiting aan de rotting ontstaat nu de tweede stoornis in het beloop van den abortus, n.1. de septische infectie die gemakkelijk optreedt, waar reeds sapraemische infectie is. Doch ook zonder dat deze laatste voorafgaat en zonder dat er van infectie bij crimineelen abortus sprake is kan bij incompleten abortus septische infectie, soms zeer snel, optreden1). Maar al kan zij ook geheel spontaan optreden, meestal komt toch de septische infectie tot stand door de aanwezigheid eener rottende placenta in utero en vooral ten gevolge van ter verwijdering daarvan plaats gehad hebbende manipulaties. Dat gebrekkige antisepsis ook hier tot infectie van het genitaalkanaal voeren kan, geheel onafhankelijk van de rotting der placenta, en dat daarop veel kans is
bij misdadigen abortus3), spreekt van zelf. De verschijnselen die
zich hierbij voordoen zijn volkomen dezelfde als die welke bij een infectie na de baring a terme worden waargenomen en ik verwijs dus hiervoor naar het Achtste Gedeelte van dit leerboek.
De prognose is, zooals uit de definitie van den abortus volgt,
voor het kind absoluut slecht.
Voor de vrouw hangt de prognose quoad vitam geheel af van het oogenblik waarop hulp wordt ingeroepen en van de hulp zelf. Bij te laat ingeroepen hulp of bij slechte behandeling is het levensgevaar door infectie niet onbelangrijk.
') J. J. Berdenis van Berlekom. Etterkoorts in het begintijdperk van een spontane miskraam. Ned. Tijdsch. v. Geneesk. 1908 I, p. 840. 2) Zie Treub en Tak 1. c. Hoofdst. VII en \ III.



Nog ongunstiger is, deels door de anaemie, deels door het gevaar van infectie, de prognose quoad valetudinem completam.
Voor de diagnose is ten eerste noodig, dat men zwangerschap constateert Meestal is dit deel der diagnose gemakkelijk, omdat het door de vrouw zelf gesteld wordt. Men heeft zich dus door het onderzoek slechts te overtuigen dat de vergrooting en de weekheid der baarmoeder de juistheid der mededeelingen van de vrouw bewijzen en te letten op de mogelijkheid van buiten-baarmoederlij ke zwangerschap (zie volgend Hoofdstuk). Vervolgens overtuigt men zich dat de waargenomen bloeding werkelijk uit den uterus komt en niet afhankelijk is van eenige afwijking van vulva of vagina. Dan heeft men te letten op den toestand der portio vaginalis. Is het ostium externum gesloten en het cervikaalkanaal niet voor den vinger toegankelijk, dan kan er slechts sprake zijn van cervikalen abortus of van een dreigenden abortus. De eerste toestand zal herkend worden door een nauwkeurige bimanueele palpatie, waarbij men de cervix dik en elastisch uitgezet voelt en daar boven het kleinere corpus uteri waarneemt. Veel meer dan deze zeldzame afwijking zal men echter boven de weinig verdikte cervix het vergroote, weeke corpus uteri voelen, dat af en toe door eene contractie harder wordt en dan zal men de diagnose op dreigenden, respective beginnenden abortus moeten stellen. Voor de therapie zou het van belang zijn dan te weten, of de vrucht levend of dood en of het ei gezond of ziek is. De dood der vrucht zal, zoolang de zwangerschap nog niet zoover is dat bij levende vrucht harttonen waarneembaar zouden zijn, slechts dan te diagnostiseeren zijn, wanneer omtrent den duur der zwangerschap geen twijfel bestaat en de uterus in verhouding daartoe veel te klein is. Het subjectieve gevoel van koude onder in den buik of van een vreemd lichaam in den buik kan somwijlen zeer duidelijk zijn en den dood der vrucht hoogst waarschijnlijk maken, absoluut zeker is dit teeken niet. Pogingen om door bepaling van het temperatuursverschil tusschen vagina en uterus den dood der vrucht te constateeren zijn, zooals vroeger gezegd, omslachtig



en onzeker tevens. Wanneer de verschijnselen niet zoodanig zijn, dat zij actief behandelen met onzekere diagnose noodig maken, dan kan afwachten en constateeren, dat de baarmoeder niet in grootte toeneemt, den dood der vrucht zeker maken. Dat men slechts zelden, en op welke wijze men soms vroegtijdig, de diagnose van een ziek ei, met name van mola hydatidosa maken kan is vroeger besproken. Gewoonlijk zal men dus onder de bedoelde omstandigheden niet anders dan dreigenden abortus kunnen constateeren en moet men daarbij als waarschijnlijk aannemen, dat zich een gezond ei met levende vrucht in utero bevindt.
Is het cervikaalkanaal open, dan ontmoet de daarin gebrachte vinger den ondersten eipool, waarin men soms de vrucht kan voelen of waaraan zich de placenta laat waarnemen. In het laatste geval zal men moeten aannemen, dat tegenhouden van den abortus niet meer mogelijk is en hetzelfde zal men doen, wanneer de onderste eipool niet meer intact is en het vruchtwater daaruit afloopt. Doch anders zal men ook bij open cervikaalkanaal niet anders dan een beginnenden, dus misschien nog tegen te houden abortus mogen diagnostiseeren.
Eindelijk de diagnose van den in completen abortus. Daarbij stuit men dikwijls op moeilijkheden, die het gevolg zijn van de gebrekkige anamnese. Het afgaan van de vrucht, van stukken decidua, of zelfs van een reeds ietwat grootere placenta wordt door de vrouw zelf dikwijls niet opgemerkt en men weet dus niet of men met een beginnenden of met een onvolkomen abortus te doen heeft. Door rekening te houden met den duur der verschijnselen, met de meerdere of mindere intensiteit en regelmatigheid der bloedingen en door de bepaling der grootte van het baarmoederlichaam kan men in den regel deze moeilijkheden zonder veel bezwaar overwinnen. Wanneer het cervikaalkanaal open is en de vinger in de uterusholte kan indringen, dan is het constateeren van de afwezigheid van een intact ei natuurlijk zeer gemakkelijk.
De therapie moet in sommige gevallen prophylactisch wer-



ken. Zoo men wil, is een verstandige diaetetiek van de zwangerschap altijd een prophylaxis tegen abortus. Maar van bepaalde prophylactische behandeling van abortus is slechts sprake wanneer een, en vooral wanneer meer dan een abortus heeft plaats gehad. Dan is het zaak om zoo nauwkeurig mogelijk na te gaan of er een oorzaak voor de voorafgegane miskramen te vinden is. Daarbij heeft men in de eerste plaats aan syphilis te denken en zelfs wanneer bij navragen van syphilis niets te bespeuren is, doch de gang van zaken bij de vorige zwangerschappen er op wijst, dat lues in het spel kan zijn, zal men de vrouw op de vroeger besproken wijze behandelen en daarvan dikwijls succes zien. Andere, locale oorzaken, slijmvlieshypertrophie, liggingsafwijkingen , tumoren enz., zal men volgens de in de leerboeken der gynaecologie gegêven regels hebben te behandelen. Wanneer het blijkt, dat vroeger de zwangerschap is afgebroken geworden doordat op zeer geringe commoties van de baarmoeder (loopen, rijden , hoesten enz.) bloeding optrad, dan, maar ook dan alleen, heeft het zin om de vrouw gedurende de eerste maanden der zwangerschap rust te laten nemen. Absolute bedrust is daartoe evenzeer onnoodig als, ter wille van den nadeeligen invloed op de psyche, ongewenscht. Men kan volstaan met de vrouw voor te schrijven, dat zij zich in huis (eventueel het gasthuis) zoo goed als niet beweegt, het grootste deel van den dag op de chaise-longue doorbrengt, liefst geen trappen loopt en buitenshuis alleen kleine wandelingen op behoorlijk effen wegen maakt Bedrust wordt onder die omstandigheden noodig, wanneer ook slechts een enkele druppel bloed voor den dag komt. Na het midden der zwangerschap kan de vrouw zich weer als iedere andere zwangere bewegen.
Is er absoluut geen oorzaak voor de herhaalde abortus te vinden en is er met name ook zeker van syphilis geen sprake, dan kan men beproeven, door het toedienen van extractum liquidum viburnii prunifolii (4 gram per dag) gedurende de geheele zwangerschap, het ontijdig of vroegtijdig optreden der baarmoedercontracties te voorkomen. Naar mijne ervaring is



daarvan meer succes te wachten dan van de met hetzelfde doel aanbevolen asa foetida.
Bij dreigenden abortus zal het voor de therapie van beteekenis zijn of de vrucht al dan niet dood is. Weet men zeker dat de vrucht niet meer leeft, dan zal men de behandeling toepassen, die straks zal worden aangegeven. Weet men dit echter niet zeker, en meestal is dit het geval, dan doe men alsof het zeker ware dat de vrucht leeft en het ei gezond is, d. w. z. men tracht den abortus tegen te houden. Daartoe laat men de vrouw te bed blijven en geeft haar opium (b.v. pulvis opii 0,02 alle 2 of 3 uur). Deels door de beperking der darmbeweging, deels door de directe vermindering der prikkelbaarheid van de uterusspier, gaat het opium de contracties en de daardoor ontstaande loslating van het ei tegen. Dat men daarbij, door clysmata van lauw water of glycerine, zal zorgen voor geregelde defaecatie, spreekt van zelf.
Anders wordt de behandeling bij niet meer te stuiten abortus. Dan heeft men niets anders te doen dan de volledige uitdrijving van het ei in de hand te werken. Dit doet men het best door inwendig secale te geven (4—6 op 180, alle 2 uur 1 lepel) en bovendien de vagina en vooral de cervix stevig te tamponneeren.
Men doet dit op dezelfde wijze als vroeger voor de behandeling der te lage insertie der placenta beschreven is. Na 24 uur verwijdert men den tampon en daarbij vindt men dikwijls het ei achter den uit de cervix gedreven tampon in de vagina liggen. Is dit niet het geval, dan hernieuwt men de tamponnade. Slechts onder twee omstandigheden moet tot een meer actieve therapie worden overgegaan. Ten eerste als, niettegenstaande de tamponnade, de bloeding ernstig blijft. En ten tweede, zoodra de temperatuur, die dus geregeld dient gecontröleerd te worden, stijgt. Dan is langer afwachten ongeoorloofd en moet men den baarmoederinhoud verwijderen.
Is de vrucht reeds groot (4e—5e maand), dan zal het dikwijls moeite kosten haar naar buiten te halen , te meer omdat zij uiterst gemakkelijk scheurt, wanneer men aan een of ander gedeelte trekt. Er is m. i. geen grond om onder die omstandigheden het gebruik van instrumenten ter verwijde-



ring der vrucht zóó af te keuren als o. a. in den laatsten tijd vair Fransche zijde gedaan is. Mits men slechts op geleide van den vinger werkt en niet blindelings met het instrument in de baarmoederholte wroet, is van het gebruik van een kogeltang, een polieptang of een ringtangetje zooals dit bij vaginale hysterectomie dient om het ovarium te pakken l) geen nadeel te vreezen. (Zie ook Zevende Gedeelte, Hoofdstuk II). Ruw en zonder controle van den vinger hanteeren dier instrumenten is daarentegen gevaarlijk en streng af te keuren. Na de verwijdering der vrucht en eveneens in de vroegere maanden, wanneer de kleine vrucht niet afzonderlijk behoeft te voorschijn gehaald te worden, is de behandelijk dezelfde als de actieve behandeling van den incompleten abortus. Ook zelfs wanneer daarbij geen zeer sterke bloeding, geen verschijnselen van rotting, dus geen stinkende afscheiding en geen algemeene infectie bestaan, is het beter de boven beschreven tamponnade en secaletoediening hier niet toe te passen. De kans op succes is met dit laatste gering en de kans op infectie daarentegen groot. Langzamerhand heb ik dan ook die expectieve therapie geheel verlaten en ben ik overtuigd geworden, dat onmiddellijke verwijdering van den baarmoederinhoud de beste behandeling is. Die verwijdering geschiede liefst geheel met de hand.
Voor de digitale verwijdering van placentaresten is het noodig dat het cervikaalkanaal zoo wijd is, dat de vinger er behoorlijk doorheen kan. Zoo noodig zal men dus eene dilatatie van het cervikaalkanaal moeten laten voorafgaan. Is er geen haast bij de behandeling, d. w. z. als ernstige bloeding zoowel als elk verschijnsel van rotting of infectie ontbreekt, dan verdient het aanbeveling die dilatatie met laminaria te beginnen en slechts ter completeering de dilatatoria van Hegar2) aan te wenden. Duurt de laminaria-dilatatie te
') Treub. Leerboek der Gynaecologie. 4e druk, pag. 339. •
2) Men zij er op bedacht niet het ongeschikte, lange model der dilatatoria te gebruiken, dat de instrumentmakers dikwijls voorhanden hebben, doch de korte (Treub, Leerboek der Gynaecologie, 4e druk, pag. 83), Met de lange instrumenten dreigt, voor wien specialistische vaardigheid ontgaat, het gevaar van perforatie van den fundus uteri.



lang, d dilateer geretral narcose zeer aa lijke ^ Fig. 170.
an zal men dadelijk met de instrumenten van Hegar en en daartoe zal, als het ostium externum weer leerd is, narcose zeer wenschelijk zijn. Trouwens is voor de goede uitvoering der geheele behandeling nbevelenswaardig. Is het cervikaalkanaal op de behoorijdte, dan gaat men met een der wijsvingers in den uterus, liefst terwijl een of meer kogeltangen de portio naar beneden gehaald houden en terwijl de andere hand het baarmoederlichaam op den inwendigen vinger drukt. Met dien inwendigen vinger, steeds geholpen door druk van buiten, pelt men gaandeweg de placenta geheel van den üteruswand los. Is dat gelukt, dan moet de placenta, of moeten de placentairstukken, verwijderd worden. Dit beproeft men eerst met den handgreep van Hoening, of met den later als nieuw beschreven variant daarop van Budin. De handgreep van Hoening bestaat hierin, dat men twee vingers der eene hand in het laquear anterius plaatst, met de andere hand het corpus uteri van de bovenzijde omgrijpt en nu tusschen beide handen het corpus uteri samenknijpt. Dan komt dikwijls de placenta, als de pit uit een rijpe kers, uit het ostium geschoten. Budin plaatst de inwendige vingers in het laquear posterius en de uitwendige tegen de voorvlakte van
den in retroversie geduwden uterus, (gelukt cie uiten ijving op deze wijze niet, dan verwijdert men de placenta met een polieptang, die men op geleide van den vinger laat werken of met de curette van Kristeller (fig. 170). Men herhaalt die manipulaties tot er met den vingertop geen placentairresten meer te voelen zijn. Daarop wordt de baarmoederwand voorzichtig met de scherpe curette afgekrabd. In den regel houdt de bloeding geheel op, zoodra alle eiresten uit den uterus verwilderd ziin. Houdt de bloeding niet op, dan overtuigt
Curette men zjcy1 eerst n0g door betasten van de binnenvlakte khs- der baarmoeder, dat geen stukken van het ei zijn achteller, tergebleven, eer men de lediging der uterusholte afgeloopen verklaart. De ledige baarmoeder wordt met lauwe



2 %'s carboloplossing uitgespoeld en eindelijk getamponneerd met een stuk jodoformgaas. Dat de uitspoeling noodig is, wanneer de vrouw nog geen verschijnselen van infectie vertoont, kan worden betwijfeld. Maar voor wien met de eenvoudige voorzorgsmaatregelen bij intra-uterine irrigatie vertrouwd is, is zij zoo gemakkelijk dat ik haar ook dan aanbevelenswaardig acht. Dat het ook dikwijls zonder jodoformgaastamponnade gaat, blijkt uit de ervaringen van anderen, maar hier lijkt mij toch een dergelijk wondverband tegen den baarmoederwand altijd zeer wenschelijk en bij reeds bestaande infectie noodzakelijk.
Zoo noodig wordt de anaemie bestreden met subcutane zoutwaterinspuitingen, men laat de vrouw secale gebruiken en verwijdert den tampon na 2 X 24 uren. Bestaan er geen verschijnselen van infectie, dan is verdere intra-uterine behandeling onnoodig en kan men volstaan met eene vaginaalirrigatie met lauw boorwater en de applicatie van een jodoformgaastampon, die een dag of vier kan blijven zitten en daarna definitief verwijderd wordt.
Wanneer bij incompleten abortus sterke bloeding plaats heeft, of de placenta rottend, of de lichaamstemperatuur der vrouw verhoogd is, dan mag natuurlijk van afwachten nooit sprake zijn en moet de beschreven schoonmaak van de baarmoeder dadelijk geschieden. Voor de behandeling der eventueele septische infectie verwijzende naar het laatste gedeelte van dit leerboek, moet ik hier toch op twee punten opmerkzaam maken.
Wanneer men een rottende placenta, waardoor de vrouw nog niet of nauwelijks koortste, verwijdert dan ziet men kort na de beschreven manipulaties dikwijls, onder het optreden van een koude rilling, de temperatuur plotseling belangrijk (tot 40° of 41°) rijzen. Deze reactie op de acute sapraemische infectie, ten gevolge van het openen van bloeden lymphewegen in den uteruswand, gaat regelmatig even snel voorbij als zij gekomen is. Wanneer evenwel reeds septische infectie bestond, kan op dezelfde wijze de algemeene of locale septische infectie toenemen en die gaat niet altijd zoo snel voorbij. Zoo kan dan zelfs het leven der vrouw na,
34



en schijnbaar door, de behandeling gevaar loopen. Men heeft het recht om te zeggen, schijnbaar door de behandeling, want de ervaring leert, dat als er eenmaal septische infectie is en de baarmoeder niet leeggemaakt wordt, het levensgevaar
voor de vrouw veel grooter is.
In zeldzame, meest door uterustumoren gecompliceerde gevallen kan het geschieden dat de rottende placenta, die de oorzaak der dan nooit lang uitblijvende septische infectie is, op de beschreven wijze niet kan worden verwijderd. Dan zal er indicatie zijn ter verwijdering van de geheele baarmoeder met de placenta. (Zie ook het Achtste Gedeelte).
Bij den cervikaalabortus is de behandeling eenvoudig. Dilatatie van het ostium externum, zoo noodig eerst met lammaria en daarna met den vinger, geeft gelegenheid het ei of dooiuitdrukken, of door het met een polieptang beet te pakken
te verwijderen.
Na eiken abortus, hoe ook behandeld, is het ten slotte wenschelijk de vrouw gedurende minstens 8 ü 10 dagen te bed te laten liggen, de involutie der baarmoeder te controleeren en die, zoo noodig, door langduriger gebruik van
secalepreparaten te ondersteunen.
Bij „missed abortiori' eindelijk is de verwijdering van het ei op dezelfde wijze als bij den incompleten abortus, aangewezen. Eenig voordeel heeft het afwachten der spontane uitdrijving niet en behalve den nadeeligen invloed op de psyche der vrouw is daaraan ook nog het gevaar verbonden, dat eene eventueele molavorming oplevert.
Partus praematurus.
De verschijnselen der vroegtijdige baring zijn, in het algemeen dezelfde als die der normale baring. Slechts dan wanneer 'te lage insertie der placenta de oorzaak van den partus praematurus is, treedt de bloeding op den voorgrond. Dan is echter de placenta praevia hoofdzaak, de partus praematurus
bijzaak. . ..,
Het eenige verschil dat tusschen de baring, 1 l(' °P '.1' & schiedt, en de vroegtijdige valt op te merken en wat des te



duidelijker wordt, naarmate het normale einde der zwangerschap verder verwijderd is, is dat liet mechanisme der baring eenvoudiger zijn kan, of liever, dat ook zelfs bij ongunstige ligging dpr vrucht de baring geene of althans veel geringere moeilijkheden oplevert.
Zoo geschiedt b.v. de geboorte in voorhoofdsligging zonder dat de anders zoo sterke vervorming van den schedel daarvoor noodig is, of is het mogelijk dat het kind in aangezichtsligging met de kin naar achter geboren wordt en is de evolutio spontanea bij schouderligging gemakkelijker, enz.
Het nageboortetijdperk levert geen enkel verschil op met dat van de tijdige bevalling, behalve dat er wat meer kans bestaat op retentio placentae (zie Zesde Gedeelte Hoofdstuk XI).
Omtrent de behandeling behoeft slechts opgemerkt te worden, dat men bij beginnende verschijnselen eener ongecompliceerde vroegtijdige baring zal trachten deze in haren voortgang te stuiten. Ook hier geschiedt dit weer door bedrust en toediening van opium.
Helpt dit niet of is het daarvoor te laat, dan doet men niet anders dan wat men bij elke normale baring doet. Over de zorg voor het vroegtijdig geboren kind zal in het hoofdstuk handelende over partus arte praematurus gesproken worden.
Partus serotinus.
Het latere dan het normale einde der zwangerschap heeft alleen in zooverre praktische beteekenis, dat dientengevolge het kind boven de gewone gemiddelde grootte groeien kan, en ook meestal groeit, daardoor de baring bemoeilijkt en vooral de beteekenis van een lichte bekkenvernauwing ernstiger kan worden. ')
Overigens heeft de partus serotinus geen andere dan juridische beteekenis. 2)
Dood der vrouw tijdens de zwangerschap.
Wanneer de vrouw tijdens den partus bezwijkt, dan kan
') Tresling l.c.
s) Treub en Tak l.c. Hoofdstuk II.



toch nog de vrucht spontaan uitgedreven worden. Wanneer dit snel geschiedt, dan kunnen misschien de postmortale uteruscontracties daarvan de oorzaak zijn. Geschiedt de uitdrijving der vrucht echter veel later (z.g. doodkistgeboorten), dan is de oorzaak daarvan te zoeken in de spanning der in den buik opgehoopte rottingsgassen, die den uterusinhoud
naar buiten persen.
Bezwijkt de vrouw, hetzij dan voor of tijdens den partus,
terwijl het kind leeft, dan mag men het in geen geval op die spontane uitdrijving laten aankomen. Durante partu zal men den forceps aanleggen, de keering doen, zoo noodig de spoedverlossing verrichten, al naar de toestand der baringswegen is. Of wel men zal, als de baring nog slechts zeer in den beginne was, hetzelfde doen wat men onder die omstandigheden in de graviditeit altijd zal doen als het kind levensvatbaar is, n.1. de sectio caesarea verrichten.
Het heeft geen zin dan eenigerlei methode van snelle ontleding der baarmoeder per vias naturales te beproeven, daar die altijd langer duurt dan de sectio caesarea. Allerminst kan daarbij als argument gelden, dat men voor de sectio caesarea bij de doode vrouw omslachtige antiseptische voorzorgsmaatregelen heeft te nemen. Die hebben hier niet den minsten zin.
De beste kans op succes voor de sectio caesarea post mortem heeft men bij plotselinge» dood der vrouw en wanneer men dan dadelijk bij de hand is. Zoo heb ik in de Vrouwenkliniek bij een door hersenbloeding plotseling gestorven vrouw een levend kind doen ter wereld komen. Meestal echter zal men niet zoo onmiddellijk bij de hand zijn, als ik toen toevallig was Wordt men eerst later geroepen, dan zal men van < e sectio caesarea afzien, wanneer de vrouw reeds een half uur of langer dood is. l) Anders zal men geen tijd verhezen me
~Tsïöh7 (Handbuch der Pastoralmedizin, 1900, pag. 451) meent zelfs J .Heen bL. een „„«er » den dood de, v,oo,v :^ levende vmch. «e doen gel»„n worden Die .„d » ™
citeer ik hier dezen schrijver, omdat zijne onverdacht-Katholieke ov tuiging van groote waarde is tegen de nog dikwijls in het veld gebrachte 55S. JL. o. van den »•»'•>"" » """
Moechialogie.



eerst naar de harttonen der vrucht, voor welke elke secunde meetelt, te gaan zoeken, doch men zal onmiddellijk de keizersnede verrichten. Omgekeerd zal de medicus op zijn stuk blijven staan en de keizersnede, als onnoodige verminking van het lijk der vrouw, weigeren, wanneer hij zeker weet dat de vrucht dood is. Tegenover eventueelen aandrang, op geloofsgronden bij hem uitgeoefend, houde hij zich er aan, dat de geneesheer meester moet blijven op zijn eigen terrein. Wil hij in een gegeven geval voldoen aan het verzoek, door middel van sectio caesarea een niet levensvatbare vrucht te doen geboren worden, om die te kunnen doopen, dan is daartegen niets te zeggen. Maar ook onder die omstandigheden is de operatie, langer dan een half uur na den dood der vrouw verricht, slechts lafhartig toegeven, tegen beter weten in, aan niet-medischen aandrang.
Ietwat anders wordt de zaak, wanneer de vrouw bezig is te bezwijken aan een korter of langer durende en dus reeds bekende en geobserveerde ziekte. Dan zal men geregeld en nauwkeurig den hartslag der moeder niet alleen, maar ook dien van het kind hebben te contröleeren en inmiddels alles voor de sectio caesarea gereed leggen. Bezwijkt de moeder en leeft het kind nog, dan verricht men weer onmiddellijk de keizersnede.
De keizersnede in agone uit te voeren, om daarmede de levenskans van het kind te verbeteren, acht ik in het algemeen niet geoorloofd. Het is meestal niet met absolute zekerheid te zeggen, of de vrouw werkelijk in agone is en of de mogelijkheid van herstel geheel is uitgesloten. Doet men onder die omstandigheden sectio caesarea, dan zal men wel het kind een betere levenskans geven, doch de moeder zeker alle kans op genezing ontnemen. Een geval als door M e n-d e s de Leon medegedeeld, waar een onzer beste internisten de sectio caesarea aanbeval, doch waarin Men des de Leon na eenig wachten met den forceps een levend kind ontwikkelde en de vrouw later weer spontaan van een levend kind beviel, kan ter illustratie dienen van het gevaarlijke, dat gelegen is in de aanbeveling der sectio caesarea in agone.



HOOFDSTUK IV.
Afwijkingen in de plaats der zwangerschap.
Niet altijd geschiedt de vasthechting van het bevruchte ei op de normale plaats, in de goed ontwikkelde baarmoeder, en waar dit niet het geval is, spreekt men van eene ectopische zwangerschap. Daarbij kan zich het ei ontwikkelen in den rudimentairen hoorn van een uterus unicornis of wel buiten de baarmoeder. Al naar de plaats waar zich het ei bevindt, onderscheidt men verschillende soorten van extra-utenne zwangerschap.
Ten eerste de tubairzwangerschap, waarvan drie ondersoorten bestaan. Het ei kan zich vastzetten in dat deel der tuba dat in den uteruswand ligt; dit noemt men eene tubouterine of interstitiëele zwangerschap. Of wel de innesteling kan plaats vinden aan het abdominale einde der tnba, zoodat het groeiende ei spoedig voor een deel in de peritoneaalholte uitpuilt; deze vorm draagt den naam van tubo-abdommale zwangerschap. Eindelijk geschiedt het, en begrijpelijk is daarop de grootste kans, dat het ei ergens in het verloop van den eileider vastgehouden wordt en beide einden der tuba er geheel vrij van blijven. Dit duidt men met den naam van tubairgraviditeit aan, waarbij men gemakshalve de toevoeging „in engeren zin", die er eigenlijk bij behooren zou, achterwege laat. Van alle soorten van extra-uterine graviditeit komen de eileiderzwangerschappen verreweg het veelvuldigst voor en onder haar wordt weer de groote meerderheid der gevallen geleverd door de tubairzwangerschap (sensu stnctiore).



Ten tweede de ovariaal-zwangerschap. Het bestaan van dezen vorm van extra-uterine graviditeit is herhaaldelijk beweerd en even* herhaaldelijk ontkend. Van de oudere gevallen laten de meeste dan ook al te zeer gegronde kritiek toe. Door Stratz is eenige jaren geleden reeds een vrij bewijzend praeparaat beschreven en door van Tussenbroek1) is een absoluut zeker geval van ovariaal zwangerschap nauwkeurig onderzocht en medegedeeld.
Ten derde, de tubo-ovariaalzwangerschap. Deze vorm kan ontstaan, wanneer het ostium abdominale tubae zoodanig op het ovarium gegroeid is, dat een follikel toevallig tegenover de plaats van vergroeiing bersten kan, of wel wanneer reeds eene op dezelfde wijze gevormde z.g. tubo-ovariaalcyste bestaat en in die cyste de follikelinhoud wordt ontledigd De tubo-ovariaalzwangerschap heeft meer de beteekenis van een pathologisch-anatomisch curiosum, dan dat zij klinisch van groot belang is.
Ten vierde, de abdominaalzwangerscliap. Terwijl men vroeger meende, dat bijna al de gevallen, waarin de extra-uterine graviditeit het normale einde bereikte, hun oorsprong te danken hadden aan een primaire inplanting van het ei op het peritoneum is men, de onjuistheid dier meening geleerd hebbende, later tot het andere uiterste overgeslagen en wordt zelfs de mogelijkheid eener abdominale zwangerschap ontkend. Al moet gereedelijk worden toegegeven, dat nog geen enkel absoluut bewijzend geval van abdominale zwangerschap beschreven is, zoo schijnt het mij toch onjuist de mogelijkheid daarvan te ontkennen. In een door mij beschreven geval3), was de placenta zeker voor het grootste deel op het peritoneum ingeplant. Later 3) heb ik een vrouw met buiten-baarmoederlijke zwangerschap geopereerd, bij welke de placenta o. a. ingeplant was op het mesenterium van het colon descendens, en
') C. van Tussenbroek. ICouwer's geval van ovariaal-zwangerschap nader onderzocht. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. X. 1899 pag. 187.
2) Treub. Zwei Falie von extra-uteriner Schwangerschaft. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. XV. 1888.
3) Verg. der Ned. Gyn. Ver. April 1908.



met het oog op zulke waarnemingen is het m. i. niet te betwijfelen , dat ook de geheele placenta zich op het peritoneum kan ontwikkelen, wat voor eene abdominaalzwangerschap
noodzakelijk zou zijn.
Bij de hieronder volgende bespreking zullen de verschillende soorten van extra-uterine graviditeit gezamenlijk behandeld worden. Op het onderscheidt dat door de verschillende plaatsen van vasthechting geleverd wordt, zal daarbij gewezen worden, evenals op dat wat tusschen de extra-uterine zwangerschap en die in een rudimentairen uterushoorn bestaat.
Als oorzaken der extra-uterine graviditeit zullen alle momenten dienst kunnen doen, die de normale voortbeweging van het ei naar den uterus toe verhinderen. Voor en boven alles moet daarbij de salpingitis genoemd worden. Deels door de daarbij ontstaande laesies van het tubairepithelium, deels door de vergroeiingen der tuba met hare omgeving, waardoor de eileider op allerlei wijzen geknikt worden kan, is deze invloed der salpingitis gemakkelijk te begrijpen. In de overgroote meerderheid der gevallen is dan ook in de anamnese eene voorafgegane salpingitis te vinden. Deze zal ook nog op andere wijze het ontstaan eener tubairzwangerschap mogelijk maken, n.1. doordat vermeerderde bloedrijkdom en oedemateuse zwelling van het weefsel van den tubairwand, waarin zich vele groote en gezwollen bindweefselcellen bevinden, een beteren voedingsbodem voor het zich in de tuba nestelende ei opleveren (de Snoo)J).
Daarnaast kunnen tumoren van den uterus of van zijne
omgeving aanleiding tot graviditas extrauterina geven.
In enkele gevallen is een het ostium uterinum tubae afsluitend poliepje voor het ophouden van het ei aansprakelijk
gesteld.
Dubbelzijdige tubairzwangerschap, waarvan een der eerste nauwkeurige waarnemingen door Siegenbeek van Ileuke-
>) K. de Snoo. Bijdrage tot de kennis der anatomie en aetiologie der tubairzwangerschap. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. XVII p. 141,1906.



lom beschreven is, berusten wel altijd op de gevolgen eener salpingitis duplex.
Voor het tot stand komen der zwangerschap in een rudimentairen uterushoorn zijn twee mogelijkheden. Ten eerste, dat er eene communicatie bestaat tusschen de holte van den ontwikkelden en die van den rudimentairen hoorn, zoodat de spermatozoën direct in den laatste kunnen binnendringen. Ten tweede, dat er eene migratio externa van de spermatozoën of van het bevruchte ei plaatsgrijpt, zoodat het ostium abdominale tubae van den rudimentairen hoorn als toegangspoort dient, wat bij ontbreken eener communicatie tusschen de beide hoorns absoluut noodzakelijk is voor het tot stand komen van den bedoelden vorm van zwangerschap.
Anatomie. Alle vormen van ectopische zwangerschap hebben dit gemeen, dat de ledige baarmoeder hypertrophiëert op
Fig. 171.
geheel dezelfde wijze als zij dit bij intrauterine graviditeit doet. Die vergrooting van het baarmoederlichaam gaat in het eene geval meer, in het andere geval minder ver, doch hoogstens totdat de grootte van de zwangere baarmoeder in de derde of in het begin der vierde zwangerschapsmaand bereikt is. Daarna houdt de
Decidua utermabij buiten-baarmoederlijke zwan- hvpertrophie Op, en
gerschap: mikroskopisch beeld (W ine kei). , '
als de zwangerschap
niet afgebroken wordt, dan involveert zich toch de baarmoeder in de latere maanden meer of minder volkomen. De veranderingen der baarmoeder in de eerste maanden blijven echter



niet beperkt tot eene hypertrophie en daarmede gepaard gaande meerdere succulentie en weekheid van den spierwand, doch ook het slijmvlies verandert op zeer karakteristieke wijze en wel in decidua. Bij het onderzoek van een dergelijk endometrium vond v. Tussenbroek1) dat er in het dikke slijmvlies twee lagen te onderscheiden waren De bovenste laag vertoonde den typischen bouw der decidua (Hg. 171), de onderste bestond uit gewoekerd klierweefsel. De klieren hadden hunne uitmonding in de uterusholte behouden. In de diepere lagen was het klierepithelium gewoekerd, in de oppervlakkigere lagen daarentegen afgestooten. Ook het oppervlakte-epithelium was afgestooten, zoodat de capillairen ten deele bloot kwamen en in de uterusholte en ook in de klieilumina uitmondden. De venae van het slijmvlies waren verwijd en in dunwandige bloedholten veranderd.
Eene dergelijke decidua treft men nu altijd aan tot in de derde of vierde maand, doch later niet altijd. Soms wordt de decidua, ook bij voortduren der zwangerschap, in grootere of kleinere stukken uitgestooten, of wel zij ondergaat eene regressieve metamorphose.
Eene verklaring van deze hoogst eigenaardige werking \ an het niet in den uterus aanwezige ei op de baarmoeder is
voorshands niet te geven.
Bij zwangerschap in een rudimentairen uterushoorn ondeigaat het slijmvlies van den hoorn dezelfde veranderingen als het slijmvlies der normale zwangere baarmoeder. Maai ook wanneer het ei zich in de tuba vasthecht, ontstaat op de inplantingsplaats van het ei in de tuba decidua. Ik heb gelegenheid gehad mij aan een praeparaat van feiegenbeek van Heukelom te overtuigen, dat de verandering van het tubairslijmvlies in decidua geschiedt reeds vóór dat het ei den tubairwand raakt, een feit dat de verklaring dier deciduavorming al niet gemakkelijker maakt.
Zet zich daarentegen het ei in het ovarium vast dan komt
') C. v. Tussenbroek. De decidua uterina bij ectopische zwangerschap. Ned. Tijdschr. v. Verlosk. en Gyn. IV. 1893, pag. 97.



daar, blijkens het onderzoek van v. Tussenbroek, geen deciduavorming tot stand.
Bij de tubairzwangerschap en bij die in den rudimentairen uterushoorn vormt zich later de placenta op normale wijze. In het eerste nauwkeurig onderzochte geval van ovariaalzwangerschap vond v. Tussenbroek, dat de placenta bezig
Fig. 172.
\ oldragen, doode vrucht uit zwangeren rudimentairen uterushoorn.
was zich rondom de geheele eiperipherie te vormen. Met haar mag men aannemen, dat die adaptatie der placentavorming aan de vreemde omstandigheden daarom mogelijk is, omdat . de placenta als een der jongste organen van den mensch beschouwd moet worden (Hubrecht) en omdat het bekend is, dat phylogenetisch jonge organen het gemakkelijkst variëeren. De eivliezen vormen zich op de gewone wijze en de foetus ook.



Wanneer de zwangerschap niet ontijdig afgebroken wordt, dan is echter slechte ontwikkeling der vrucht door de niet zeer schitterende voedingscondities evenmin zeldzaam als misvormingen ten gevolge der ruimtebeperking, die de vrucht ondervindt (fig. 172). Von Winkel meent dat, meer dan de ruimtebeperking, de contractie van den extra-uterinen vruchtzak de oorzaak der misvormingen is. Dit zou m.i. hoogstens voor de zwangerschap in een rudimentairen uterushoorn het geval kunnen zijn, daar bij de andere vormen van extra-uterine zwangerschap de spierwand van den vruchtzak te weinig ontwikkeld is. En zeker was de ruimtebeperking, of juister misschien de abnormale druk der intestina, de oorzaak van den eigenaardig in frontale richting afgeplatten schedel en van de pedts equino-vari, die de vrucht vertoonde in het laatstgenoemde door mij geopereerde geval. Immers daar lag de vrucht vrij in de rechter buikhelft tusschen de darmen der vrouw. Maar, of nu het eene of het andere de misvorming veroorzaakt, toch worden in ruim 70 °/o van dergelijke gevallen goed ontwikkelde, normale kinderen aangetroffen.
De verdere veranderingen in den vruchtzak verschillen al naar de plaats, die het ei inneemt. Bij de tubo-abdominale zwangerschap groeit, evenals dit bij de oudere, onzekere gevallen van ovariale zwangerschap is waargenomen, de hoofdmassa van het ei, alleen dus door zijn eigen vliezen omgeven, in de buikholte uit en vormt de primaire insertieplaats daarvan slechts een weinig beteekenend aanhangsel.
Bij de tubairzwangerschap hypertrophiëert de wand van den eileider op geheel analoge wijze, maar in zeer veel geringere mate als de wand eener zwangere baarmoedsr. De uitzetting der tuba geschiedt meestal naar de vrije buikholte toe, doch altijd worden daarbij de platen van den breeden band, \an de mesosalpinx, uit elkaar gedreven, ontplooid. Het kan echter ook zijn, dat de uitzetting naar den breeden band toe geschiedt en aldus eene intra-ligamentaire zwangerschap ontstaat.
In de latere stadiën der zwangerschap houdt de hypertrophie van den tubairwand geen gelijken tred met de uitzetting dooi het groeiende ei en wordt die wand hoe langer hoe dunner.



Ter onderkenning tusschen de tubairzwangerschap en de interstitigele graviditeit heeft men te letten op de plaats van het lig. rotundum. Dit bevindt zich bij de tubairgraviditeit mediaan, bij de tubo-uterine zwangerschap lateraal van den vruchtzak. Bovendien neemt men bij den laatsten vorm van zwangerschap nog een andere verandering waar.
Doordat in hoofdzaak slechts die uterushoorn, waardoor heen de zwangere tuba loopt, hypertrophiëert, of althans de hypertrophie in dat deel overwegend is, verandert de vorm
Fig. 173.
PlactnU
Schema van een uterus niet geruptureerden interstitiëelen vruchtzak, door supravaginale amputatie verwijderd (Roos win kei).
van den geheelen uterus. De fundus uteri wordt als het ware omgebogen naar de niet zwangere zijde toe, zoodat hij geheel of bijna geheel in de lengte-as van het lichaam komt en de adnexa der niet zwangere zijde onderaan in het cavum Douglasii liggen (fig. 173). Dit door Carl Ruge het eerst opgemerkte verschijnsel doet een uitstekend middel aan de hand om de interstitiëele zwangerschap te differentiëeren van de graviditeit in een rudimentairen hoorn, die breed niet den ontwikkelden hoorn verbonden is1) (fig. 174). In andere gevallen, waarbij de zwangere hoorn door een steel met het ontwikkelde
') Zie N. J.Rooswinkel. Over tubo-uterine graviditeit. Diss. Leiden 1892.



baarmoedergedeelte samenhangt1) is de toestand gemakkelijk aan het praeparaat te herkennen. In beide gevallen hypertrophiëert de wand van den rudimentairen hoorn, in den regel echter op zeer onvolkomen wijze.
Eindelijk moet hier nog besproken worden de secundaire abdominaalzwangerschap. Daaronder verstaat men den toestand die ontstaat, wanneer de extra-uterine vruchtzak berst, de placenta of in situ blijft, of zich secundair ook nog elders vasthecht, doch de vrucht, hetzij geheel naakt, hetzij door het amnion omgeven, in de buikholte komt en door de navelstreng met de placenta in verbinding blijtt. In den regel bezwijkt dan toch Fi<* 174. . .
de vrucht weldra na de ruptuur, maar toch is voortleven niet onmogelijk. In een door mij waargenomen geval2) van gebersten interstitiëele zwangerschap heb ik
de, trouwens slecht ontwikkei-
Zwangerschap in een rudimentairen uterushoorn ^ naakt met den (naar Luschka). rUg tegen het
colon descendens liggende vrucht, eenige maanden na de ruptuur, levend te voorschijn doen komen.
De verschijnselen der ectopische zwangerschap zijn in de eerste plaats de gewone algemeene zwangerschapsverschijnselen, ten
i) j \y. c. Kolff. Bijhoornzwangerschap. Diss. Leiden 1892.
,) Treub Buil. et Mém. de la Soc. obst et gyn. de Paris 1894.pag.40. Zie ook het bovengenoemde latere geval, waarbij hoogstwaarschijnlijk een tubairzwangerschap met bersting van den vruchtzak in het allereerste begin heeft bestaan.



deele constant, ten deele inconstant als bij de normale graviditeit. „
Amenorrhoe bestaat gewoonlijk, maar niet zoo regelmatig als bij de intra-uterine graviditeit. Met name treden veelal, als de zwangerschap niet ontijdig afgebroken wordt, in de latere maanden at en toe geheel onregelmatige, meest geringe bloedingen op, al of niet gepaard gaande met verlies van grootere stukken decidua. Soms echter ontbreekt elk abnormaal verschijnsel tot aan het einde der zwangerschap toe. In andere gevallen daarentegen wordt over pijn van zeer ongelijke intensiteit en vooral bij bewegingen der vrucht ontstaande geklaagd.
Wordt het einde der zwangerschap bereikt dan treden er, merkwaardig genoeg, typische contracties van den ledigen uterus op, die zich met groote regelmatigheid herhalen en volkomen het karakter hebben van normale barensweeën en ook dezelfde pijn veroorzaken. Door die weeënwerkdadigheid wordt het ostium uteri geopend en ontstaat er bloeding uit den uterus. Bevindt zich in den uterus nog decidua, dan wordt deze met het bloed uitgedreven. Waarschijnlijk is het dat ook de wand der zwangere tuba zich contraheert, maar door den buikwand heen is dit niet te voelen en bij geopenden buik is het tot nog toe nog nooit waargenomen.
\ an eene uitdrijving der vrucht per vias naturales zou natuurlijk slechts sprake kunnen zijn bij een interstitiëele zwangerschap. Daar ten minste is zij niet geheel ondenkbaar. \ ooi zoover mij echter de als zoodanig beschreven gevallen, bijna alle uit Amerika afkomstig, bekend zijn, is er geen enkel onder dat werkelijk bewijzend is. In alle andere gevallen is er van zulk eene spontane uitdrijving in het geheel geen sprake. De in de buikholte gevangen vrucht gaat eenige uren, in enkele gevallen eerst eenige dagen na het begin der weeën te gronde. Waardoor de dood van den foetus veroorzaakt wordt, is niet duidelijk. Bloedingen in de placenta kunnen daarvan de oorzaak zijn, maar die worden niet altijd gevonden en hun eventueel ontstaan is bovendien volstrekt nog niet verklaard door het feit, dat zich de uteruswand



contraheert. Maar het verschijnsel is om de onverklaarbaarheid niet minder constant.
Na den dood der vrucht zijn er dan twee mogelijkheden.
De eerste is, dat de vrucht in rotting overgaat. Wanneer men bedenkt, dat zeer veelvuldig salpingo-oophoritis of pelviperitonitis de oorzaak der ectopische zwangerschap is, en rekening houdt met het bekende feit, dat de ontstoken tuba bijna altijd darmadhaesies heeft, dan is het binnendringen van rottingsorganismen door den niet meer goed gevoeden vruchtzakwand gemakkelijk begrijpelijk. Op die rotting deivrucht volgt eene etterige ontsteking van den vruchtzakwand. Dat daardoor eene algemeene infectie der vrouw, hetzij als septicaemie, hetzij als pyaemie zich voordoende, met al de bekende verschijnselen onvermijdelijk is, behoeft geen betoog, en evenmin dat er buitengemeen groot gevaar bestaat, dat de vrouw ten gevolge dier infectie bezwijkt. Ciescliiedt dit laatste niet, dan is een soort van natuurgenezing mogelijk, doordat de veretterende vruchtzak doorbreekt. Die perforatie kan op verschillende plaatsen geschieden. Het gunstigste geval is wel, dat zij naar de vagina of door den buikwand, en dan wel altijd door den navel plaats heeft. Minder gewenscht is de perforatie naar den darm, die op elk punt van den tractus intestinalis kan gebeuren, l'laats van praedilectie is de dikke darm, doch ook naar den dunnen darm kan de vruchtzak zich openen, ja, door Rome ij nis een geval waargenomen van perforatie in de maag. Het minst gewenscht is eindelijk de niet zeldzame perforatie naar de blaas. Ook bij deze poging tot natuurgenezing is het levensgevaar der vrouw nog groot. Zoolang niet alle inhoud van den vruchtzak verwijderd is, houdt de ontsteking niet op en dreigen dus nog de gevaren van pyaemie of septicaemie, terwijl bovendien nog de secundaire ziekten van darm, blaas en nieren hier niet zonder belang zijn.
De tweede mogelijkheid is, dat de rotting achterwege blijft.
Het vruchtwater wordt dan geresorbeerd en de foetus ondergaat door langzaam vochtverlies eene mummificeering. Bij die mummificatie voegt zich zeer regelmatig kalkafzetting en



daardoor ontstaat dus een z. g. steenkind. De kalkafzetting heeft meestal plaats zoowel in de vliezen als in de vrucht zelf, somwijlen echter slechts in een van beide. Bevatten alleen de vliezen kalkafzettingen dan heeft men dat een lithokelyphos, wanneer alleen de vrucht verkalkt was, een lithopaedion en wanneer èn vrucht èn vliezen zoo veranderd waren een litho-kelypho-paedion genoemd. Groote heteekenis hebben die onderscheidingen zeker niet. In zulk een lithopaedion blijven de weefsels somwijlen nog jarenlang goed herkenbaar en mikroskopisch zijn zij dan zelfs schijnbaar versch, zooals o. a. door Virchow aan sommige spieren is waargenomen. Dit geschiedt echter alleen als de kalkafzetting gering is en door neomembranen eene vaatverbinding met het moederlijk organisme onderhouden wordt.
De aanwezigheid van een lithopaedion in den buik geeft nu eens geen, dan weer meer of minder belangrijke mechanische stoornissen en blijft altijd een dreigend gevaar voor het ontstaan van ettering met de straks besproken gevolgen.
Oneindig veel frequenter dan de besproken toestand, waarbij het normale einde der zwangerschap bereikt wordt, is het dat de zwangerschap ontijdig afgebroken wordt.
Dit kan op verschillende wijze plaats hebben. Ten eerste is het mogelijk, dat de vrucht sterft vóór het einde der zwangerschap. Geschiedt dit in de vroegere maanden der zwangerschap, dan kan de foetus geresorbeerd worden. In de latere maanden zal de doode vrucht of in rotting, öf in mummificatie en verkalking overgaan.
Meer dan de primaire vruchtdood zonder naspeurbare aanleiding en zonder acute verschijnselen, komt bij de eileiderzwangerschap de tubaire abortus voor. Daarbij geraakt het ei, waarschijnlijk door contracties van den tubairwand, los en de vrucht sterft, of wel de vrucht sterft en daarna raakt het doode ei los van zijn insertieplaats. In beide gevallen gaat de loslating van het ei gepaard met bloeding. Het in de tuba uitgestorte bloed baant zich een weg door het ostium abdominale naar de buikholte en daarbij kan de vrucht, na bersting der ei vliezen met het bloed meegespoeld, of wel door
35



de contracties van den tubairwand uitgedreven worden. De zoo volkomen tubaire abortus behoort echter tot de uitzonderingen en meestal blijft onder die omstandigheden de foetus met den rest van het ei in de tuba liggen. Is de bloedophooping in de tuba grooter, dan kan zij secundair tot bersting van den eileider voeren, die op hare beurt weer aanleiding geeft tot nieuwe bloeding. Niet zoo heel zelden ziet men bij den tubairen abortus de bloeding zich herhalen, zij het ook dat zij daarbij bijna nooit ernstig wordt. Deze wijze van afgebroken worden der zwangerschap komt alleen in de eerste maanden der zwangerschap voor en is ook dan minder frequent dan de ruptuur van den vruchtzak, die bij alle vormen van ectopische •zwangerschap het meest voorkomende einde is.
Dikwijls reeds enkele dagen nadat het eerste uitblijven der menstruatie op het bestaan van graviditeit gewezen heeft, blijkt de vruchtzak niet tegen de abnormale rekking bestand en treedt de ruptuur op. Dit geringe weerstandsvermogen van de tuba tegen eene, ook zelfs nog geringe, rekking wordt verklaard door het feit, o.a. uit het zeer nauwkeurige onderzoek van de Snoo ') bekend, dat het ei zich ook hier invreet in het moederlijke weefsel en dus gemeenlijk door het dunne tubairsl ij m vlies heengroeit en zich dan geheel of grootendeels intramusculair bevindt. Van de dientengevolge ontstaande verdunning der toch reeds weinig beteekenende tubairmusculatuur geeft fig. 175 een duidelijke voorstelling. Uitermate veelvuldig komt de ruptuur voor in de tweede en derde maand der zwangerschap, in de vierde en vijfde maand wordt zij veel minder frequent en na het midden der graviditeit wordt de ruptuur gaandeweg hoe langer hoe zeldzamer. Door eenigerlei licht trauma, het betasten bij bimanuëel onderzoek, een sprong, een val, e. d. m. berst de vruchtzak en in den regel wordt de bersting door pijn vergezeld. Dikwijls is de pijn gering en wordt eerst door navragen vernomen dat zij aanwezig is geweest, maar het geschiedt ook, dat een heftige, soms zelfs zeer heftige pijn door de ruptuur wordt opgewekt. Snel daarna treedt dan uitwen-
') IC. de Snoo, 1.c.



dige, uit den uterus komende bloeding op waarbij, althans in de eerste maanden, ook altijd stukken decidua uitgestooten worden. Het quantum per vaginam verloren bloed is ongelijk, doch ernstig wordt die uitwendige bloeding nooit. Van oneindig grootere beteekenis is echter de op de ruptuur volgende inwendige bloeding. Deels door de pijn, deels door de peritoneaalpnkkeling, die het gevolg is van het plotseling uittreden van het ei of deelen daarvan en van het bloed in
Fig. 175.
Mes.
Schematische overlangsche doorsnede van tubair-abortus (de Snoo). Lu. gekronkeld tubaluinen, bij A sterk verwijd door een zich daarin bevindend coagulum; O. A. ostium abdominale; W. intacte bovenwand; Mes. mesosalpinx; p.—q. plaats der ei-insertie; Co. coagulum; Amh. amnionholte; Mus. muscularis; Cap. capsularis.
de buikholte, deels eindelijk door de inwendige bloeding zelf, treden flauwten op. Vonken zien, oorsuizen, koud zweet en verlies van bewustzijn met kleinen frequenten pols, zijn daarvan de bekende verschijnselen. Wanneer de inwendige bloeding sterk is, blijven daarna de eveneens bekende symptomen van acute anaemie over. Het quantum inwendig verloren bloed is zeer variabel. In uiterst zeldzame gevallen is het zoo groot, dat de vrouw in enkele, minuten, en nog veel zeldzamer — meestal wel alleen bij ongeschikte behandeling — in eenige



uren aan de inwendige bloeding bezwijkt. Het is, voor de aan te wenden therapie, van het hoogste belang te weten, dat in de overgroote meerderheid der gevallen de bloeding niet doodelijJc ia. Onder de gevallen, waarin de bloeding wel doodelijk is, bekleeden die waarbij de ruptuur in de tweede helft der zwangerschap plaats vond een voorname plaats. Van Kesteren1) vond onder deze omstandigheden bijna 50 °.0 dood aan verbloeding, onmiddellijk of althans binnen 2 uur na de ruptuur, een enkele maal 6 uur daarna. Al is het opgegeven cijfer allicht wat te hoog, veel lager mag het
toch wel niet gesteld worden.
In tegenstelling met wat men bij den tubairen abortus waarneemt, is bij de ruptuur eene herhaling der bloeding eene groote uitzondering. Is eenmaal de bloeding tot stilstand gekomen, hetzij doordat ten gevolge van het bloedverlies de zwakke hartswerking den bloedstroom verlangzaamde, zoodat coagulatie in de verscheurde vaten mogelijk wordt, hetzij doordat bij geringere vaatverscheuring het uitgestorte bloed en de omgevende organen door druk het verder uitvloeien van bloed doen ophouden, dan is alleen van min of meer onstuimige lichaamsbewegingen een nieuwe bloeding te vreezen.
Het quantum inwendig uitgestort bloed hangt, behalve van de phase der zM^angerschap, allereerst af van de plaats der scheur. In het algemeen zal de bloeding erger zijn, wanneer de scheur de placentairplaats treft. Niet minder begrijpelijk is het, dat ruptuur bij interstitiëele zwangerschap groot gevaar voor ernstige bloeding oplevert, omdat de daarbij verscheurde uteruswand veel vaatrijker is dan de tubairwand. Het door mij beschreven geval van tubo-uterine graviditeit is een van de weinige, zoo niet het eenige der gevallen van dien aard, waarin de vrouw niet aan de bloeding bezweken is. Eveneens is de bloeding dikwijls ernstig bij ruptuur van een zwangeren rudimentairen uterushoorn. Op 4* gevallen van dien aard uit de litteratuur vond ik er niet minder dan
') Joha. W. C. van Kesteren. Behandeling van een geruptureerden extra-uterinen vrucht zak. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1901, pag. 257.



33, dus 70% met doodelijken afloop. Dat ligt eensdeels hieraan, dat de ruptuur hier gewoonlijk pas in de latere maanden der zwangerschap optreedt en anderdeels daaraan, dat de vruchtzak vaatrijker is. Van den anderen kant is de kans op ruptuur van een zwangeren rudimentairen hoorn slechts 50%, dus veel geringer dan bij de werkelijke extra-uterine zwangerschap.
In de tweede plaats hangt de graad der bloeding hiervan af, of het bloed al dan niet in de vrije buikholte uitgestort wordt. Wanneer bij een tubairzwangerschap de tuba scheurt op een plaats van den wand, die tusschen de platen van den breeden band gelegen is, dan komt er een intraligamentair haematoom tot stand. Het in den breeden band uitgestorte bloed komt weldra onder zeer hooge drukking, door de plotselinge rekking van de bladen van den breeden band, en dit maakt een aanzienlijke bloeding gewoonlijk onmogelijk. Heeft de bloeding niet extraperitoneaal plaats, dan kan slechts eene toevallig bestaande, door neomembranen en vergroeiingen gepraeformeerde holte op dezelfde wijze de bloeding beperken. In den regel bestaat die niet en heeft de bloeding plaats in de vrije buikholte en dan is alleen het eerstgenoemde moment van beteekenis voor den meerderen of minderen ernst der bloeding. Het in de buikholte uitgestorte bloed zakt naaide laagste plaats d.w.z. in het cavum Douglasii. Daar kan het dan geëncysteerd worden en zoo voeren tot de vorming van een haematocele retro-uterina. Is het cavum Douglasii door vergroeiingen afgesloten, dan wordt in zeldzame gevallen eene haematocele ante-uterina gevormd.
Ten deele blijft eindelijk dikwijls het bloed in de tuba opgehoopt, waarin ook de placenta kan zijn blijven zitten. Omtrent de haematosalpinx en de beide vormen van haematocele verwijs ik naar de leerboeken der gynaecologie.
De vrucht heeft bij de ruptuur in de eerste maanden der zwangerschap geen beteekenis. Wordt zij in de buikholte uitgedreven, dan wordt zij meestal uiterst snel en volkomen geresorbeerd of wel men vindt haar in de coagula der haematocele. Blijft zij daarentegen in den vruchtzak liggen, dan



kan zij daarin dikwijls nog na eenige weken vrij intact, maar als een onschuldig deel der liaematosalpinx terug gevonden worden.
Diagnose. Bij de bespreking van de wijze van herkenning der ectopische zwangerschap heeft men te onderscheiden tusschen de verschillende phasen der graviditeit en afzonderlijk te behandelen de diagnostiek in de eerste helft der zwangerschap, zoowel vóór dat ruptuur of tubairabortus heeft plaats gehad, als na dat op een dier wijzen de zwangerschap is afgebroken geworden en de diagnostiek in de latere maanden.
In de eersten tijd is, als de vruchtzak nog intact is, de diagnose uiterst moeilijk met zekerheid te stellen. Wanneer duidelijke subjectieve verschijnselen van zwangerschap bestaan, dan wijzen deze den weg, maar alleen tot het aannemen eener vermoedelijke zwangerschap, meer ook niet. Hetzij dat men nu toevallig de vrouw onderzoekt of dat eenigerlei klacht aanleiding tot het onderzoek is, men vindt dan den uterus week en vergroot, zooals overeenkomt met den vermoedelijken duur der graviditeit. Naast den uterus of daarmede meer of minder innig verbonden neemt men bij bimanuëele palpatie een tumor waar. Dan doen zich de volgende vragen voor: bestaat er zwangerschap?, is er intra-uterine zwangerschap met een gezwel, van welken aard ook, naast de baarmoeder?, is er extra-uterine graviditeit? of is er combinatie van intra-uterine en extra-uterine zwangerschap?
Reeds de eerste vraag is in den regel niet anders dan met waarschijnlijkheid bevestigend te beantwoorden, aangezien de zekere zwangerschapsteekens nog ontbreken. Slechts dan wanneer men toevallig de vrouw een week of vier vroeger had onderzocht, zal men met zekerheid de vergrooting van den uterus op rekening van graviditeit mogen stellen. Is echter, zij het dan ook slechts met waarschijnlijkheid, deze eerste vraag toestemmend beantwoord, dan komen de tweede en derde vraag in aanmerking. Men kan dan te doen hebben met een ovariaalcyste, of een tubairtumor, of een subsereus fibromyoom naast den uterus gravidus of wel met een extrauterine graviditeit en een ledigen uterus. Ovariaalcysten zijn in den regel vrij gelijkmatig rond, elastisch gespannen) en



gemakkelijk beweegbaar. Ontstekingachtige tubairtumoren zijn onregelmatig van vorm en consistentie, weinig beweegbaar en gewoonlijk min of meer pijnlijk. Zijn zij acuut ontstaan dan ontbreekt de temperatuursverhooging niet, maar wel, wanneer zij van langeren tijd dateeren. Subsereuse fibromyomen zijn week, maar niet elastisch, onpijnlijk en gewoonlijk niet zeer beweegbaar en door een dikken steel met den uterus verbonden.
De door een extra-uterinen vruchtzak gevormde tumor is meestal zeer week van consistentie, niet gelijkmatig rond van vorm en onpijnlijk, terwijl de beweegbaarheid hoogst verschillend kan zijn.
In den regel zal men echter, omdat de verschillen tusschen de genoemde toestanden zoo gering zijn, in het onzekere blijven omtrent den waren toestand, tenzij men alweer toevallig de patiënte zeer kort te voren had onderzocht, daarbij de afwezigheid van een tumor had geconstateerd en een acute salpingo-oophoritis kan uitsluiten. Men kan in dergelijke onzekerheid afwachten en den groei van tumor en uterus controleeren. Uit vrees voor de altijd dreigende ruptuur mag die afwachtende houding evenwel niet te lang worden aangenomen en dan kan een toevallige, of van de zwangerschapshyperaemie afhankelijke groei van een klein ovariaalcystoom tot een onjuiste diagnose voeren.
De door sommigen gedane bewering, dat een geoefend gynaekoloog de beginnende extra-uterine zwangerschap moet herkennen, kan dan ook gerust als volmaakt onjuist worden gekwalificeerd. Hoogstens zal men nu en dan de extra-uterine graviditeit kunnen vermoeden met meer of minder waarschijnlijkheid en daarvoor heeft, naar het mij voorkomt, de groote weekheid van den vruchtzak nog de meeste beteekenis.
Dat eindelijk de combinatie van intra- en extra-uterine zwangerschap wel nooit met zekerheid te herkennen en zelfs bij geopenden buik gewoonlijk hoogstens te vermoeden zal zijn, behoeft wel geen nader betoog.
Na de vierde zwangerschapsmaand, wordt de diagnose meestal gemakkelijker. Zijn er dan voldoende teekenen, die de zwangerschap waarschijnlijk maken, dan vindt men den uterus te



klein voor den berekenden duur der graviditeit en daarnaast den extra-uterinen vruchtzak. Dat men onder de besproken omstandigheden nooit de uterussonde mag aanwenden om te trachten de ledigheid der baarmoeder te constateeren, spreekt van zelf. Bestond er toch intra-uterine zwangerschap, dan zou men daardoor groot gevaar loopen onnoodig abortus op te wekken.
Is nu reeds de diagnose van ectopische zwangerschap uiterst moeilijk, zoo is de differentiatie der verschillende soorten praktisch wel altijd onmogelijk. In theorie is het wel is waar niet ondenkbaar, dat de schuin in de tuba overgaande ontwikkelde baarmoederhoorn een bij hoornzwangerschap doet herkennen, of dat de verplaatsing der gezonde adnexa naar beneden eene interstitiëele zwangerschap doet aannemen, maar dit houdt dan toch ook met theorie op.
Zoo moeilijk als de diagnose onder de besproken omstandigheden is, zoo gemakkelijk is zij meestal nadat ruptuur of tubaire abortus heeft plaats gehad. Bijna zonder uitzondering is hier de anamnese zoo typisch, dat daardoor alleen de diagnose haast kan worden gesteld.
Gewoonlijk luidt de anamnese aldus: de vrouw meende zwanger te zijn, heeft plotseling pijn in den buik gekregen, is daarbij al of niet buiten bewustzijn geraakt, is anaemisch geworden en heeft bloeding uit de genitalia waargenomen.
Is er reeds eenigen tijd verloopen sinds de catastrophe heeft plaats gehad, dan is er of een haematocele retrouterina of een haematoom in den breeden band gevormd. Hoe men deze heeft te onderkennen van achter of naast den uterus gelegen tumoren, wordt in de leerboeken der gynaecologie besproken.
Bij onvolledige anamnese of wanneer de verschijnselen der uitwendige bloeding meer, die der inwendige bloeding minder op den voorgrond treden en grootere stukken decidua uitgestooten en door de patiënte of hare omgeving waargenomen zijn, is een verwisseling met abortus mogelijk. Maar ook doordat aan de mogelijkheid van extra-uterine zwangerschap niet gedacht wordt, geschiedt het in de praktijk maar al te dikwijls, dat, zelfs bij zeer duidelijke anamnese, de diagnose ten onrechte op abortus gesteld wordt. Heeft men gelegenheid een



stuk decidua mikroskopisch te onderzoeken, dan bewijst de afwezigheid van chorionvlokken in het praeparaat, dat men met een afgebroken extra-uterine en niet met een intra-uterine zwangerschap te doen heeft. Mist men, zooals gewoonlijk, die gelegenheid, dan kan een onjuiste of onvolledige anamnese tot een onjuiste diagnose voeren.
Ten opzichte der diagnose der haematocele moge hier alleen herinnerd worden aan het feit, dat zulk eene haematocele door de verplaatsing der baarmoeder naar boven tot urine-retentie voeren kan. De urine-retentie wordt hier op volkomen dezelfde wijze veroorzaakt als bij beklemming van de geretroflecteerde zwangere baarmoeder. Verwisseling met deze laatste afwijking is inderdaad mogelijk. Nauwkeurige bimanueele palpatie na ontlediging der blaas doet echter het corpus uteri vóór den in het laquear posterius voelbaren tumor waarnemen en zoo den juisten toestand herkennen.
Bij een versche bloeding voelt men het bloed in het cavum Douglasii niet of nauwelijks en dan is dus de diagnose alleen te stellen uit de anamnese in verband met de nog bestaande acuut opgetreden anaemie. Hoe sterker deze laatste is, des te zekerder wordt dan de diagnose.
In de tweede helft is de diagnose der zwangerschap zelf gemakkelijk. Leeft de vrucht, dan hoort men de harttonen: is de vrucht gestorven, dan is de anamnese, die van duidelijk waargenomen en nu niet meer gevoelde vruchtbewegingen spreekt, voor die diagnose voldoende. Maar ook dan moet de vraag beantwoord worden, of de vrucht in of naast den uterus ligt. Allereerst moge hier nu opgemerkt worden, dat voor de beantwoording dier vraag de sonde een gevaarlijk en tevens een niet betrouwbaar middel is. Mij zijn uit de laatste jaren uit Nederland alleen twee gevallen bekend, waarin op grond van een sondenonderzoek de diagnose: buitenbaarmoederlijke zwangerschap met voldragen levende vrucht, gesteld is geworden en de laparotomie deed zien, dat er normale zwangerschap bestond.
Nauwkeurige palpatie is bij intra-uterine zwangerschap wel altijd voldoende om hier de diagnose te stellen. Kan men aan weerszijde van het ondereinde van den vruchtzak het liga-



mentum rotundum waarnemen, of voelt men bij de palpatie den vruclitzak zich duidelijk om de vrucht contraheeren, dan is de diagnose van intra-uterine graviditeit zeker. Voelt men dit laatste niet en het eerste onduidelijk, dan is daardoor allerminst bewezen, dat er extra-uterine zwangerschap is.
Waarschijnlijk wordt dit laatste, wanneer men de vrucht buitengemeen duidelijk voelen kan, en nog meer wanneer bij herhaalde palpatie de vrucht steeds in dezelfde extramediane positie gevoeld wordt.
Zeker wordt de extra-uterine zwangerschap, wanneer men het corpus uteri als vervolg der cervix naast of voor den vruclitzak kan voelen. Dit wordt dikwijls gemakkelijk gemaakt, doordat bij ietwat langdurige palpatie ook het ledige corpus uteri zich contraheert en daardoor beter herkenbaar wordt. Vindt men daarbij, als het normale einde der zwangerschap voorbij en de vrucht dood is, deze laatste niet gemakkelijk te palpeeren, doch door een vrij dikken vruchtzak omgeven, dan is dit volgens mijne ervaring een zeker bewijs dat men met een zwangerschap in een rudimentairen uterushoorn te doen heeft.
Zoo noodig kan men eindelijk, wanneer men anders geen zekerheid krijgen kan, met den vingertop in de, desnoods met de kogeltang aangehaakte, cervix gaan, door het ostiuni internum heendringen en zich zoo van het al of niet ledig zijn der baarmoederholte overtuigen. Aangezien daarop de uitdrijving van den eventueelen baarmoederinhoud kan volgen, is tegen dit middel van onderzoek niets te zeggen wanneer de zwangerschap in de allerlaatste weken is en er dus, casu quo, alleen van partus praematurus en niet meer van abortus sprake kan zijn. Door een en ander is de diagnose van extra-uterine zwangerschap in de latere maanden meestal vrij gemakkelijk en soms zelfs uiterst eenvoudig.
Therapie. Evenals bij de diagnostiek, moet ook bij de bespreking der behandeling onderscheid gemaakt worden tusschen de verschillende hier mogelijke toestanden.
In de eerste helft der zwangerschap, voordat ruptuur of



tubair-abortus heeft plaats gehad, is slechts ééne wijze van behandelen geïndiceerd nl. de verwijdering van den extrauterinen vruchtzak. Door Werth is die indicatie aldus geformuleerd , dat men den buitenbaarmoederlijken vruchtzak heeft aan te zien en te behandelen als een malignen tumor. Wanneer men rekening houdt met de groote gevaren, die er dreigen voor dikwijls zeer ernstige bloeding, dan is de indicatie duidelijk genoeg. Maar uit wat omtrent de diagnose gezegd is, volgt niet minder duidelijk, dat men in de groote meerderheid der gevallen geen absolute zekerheid omtrent de indicatie zal hebben en dus met eene waarschijnlijkheidsdiagnose de operatie, want van een andere behandeling kan geen sprake zijn, zal hebben te ondernemen. In gevallen, waarin door nauwkeurig onderzoek extra-uterine zwangerschap niet met zekerheid is uit te sluiten, zal het slechts dan beter zijn te opereeren dan af te wachten, of snelle groei van den tumor de diagnose zekerder maakt, wanneer men geen gelegenheid heeft de patiënte eenigen tijd in een ziekeninrichting onder nauwkeurige observatie te houden. Blijft ook dan nog de diagnose twijfelachtig, dan mag men zeker niet lang meer afwachten, wil men geen gevaar loopen door de ruptuur verrast te worden.
Ier operatieve behandeling der extra-uterine graviditeit verrichte men, onder deze omstandigheden, de laparotomie. Bijzondere regels zijn daarvoor niet te geven. Al naar de soort der zwangerschap en al naar er meer of minder vergroeiingen bestaan, zal de operatie of op een eenvoudige ovariotomie, of op een salpingotomie gelijken of wel uit eene totale exstirpatie van den uterus bestaan.
Vaginale operaties zijn, ook zelfs bij goed beweegbare tubaire vruchtzakken, af te keuren, omdat de ervaring heeft geleerd, dat de bloedstelping in het zeer vaatrijke en bovendien gemakkelijk verscheurbare weefsel, waarin men opereeren moet, daarbij buitengemeen lastig is. Herhaaldelijk is dan ook een, al of niet met juiste diagnose ondernomen, vaginale operatie van een extra-uterinen vruchtzak onderbroken en door eene onmiddellijk vereischte laparotomie vervangen moeten worden.



Het spreekt van zelf, dat men daarmede de operatieve behandeling altijd in meerdere of mindere mate gevaarlijker maakt.
Men heeft het recht thans te zeggen, dat bij niet gebarsten vruchtzak alleen van operatie sprake kan zijn. De vroeger aangewende pogingen om door punctie van het ei, ol door punctie met opvolgende inspuiting van morphine, liefst in de vrucht zelf en althans in het ei, of wel door krachtige electrische stroomen de vrucht te dooden zijn onzeker en door de kans op ruptuur, die zij opleveren, gevaarlijker dan
de laparotomie.
Anders wordt de zaak, wanneer ruptuur of tubaire abortus heeft plaats gehad. Naar mijne ervaring is zoo goed als nooit onmiddellijke operatieve behandeling noodig. Gevaar voor doodbloeden bestaat onmiddellijk na de ruptuur en dan is de hulp niet bij de hand. Slechts in de zeer zeldzame gevallen, waarin gedurende eenige uren na het begin der catastrophe de verschijnselen gaandeweg blijven toenemen, niettegenstaande de straks te bespreken behandeling, of waarin zich eene ietwat ernstige inwendige bloeding herhaalt, is m. i. de laparotomie geïndiceerd. Maar in de groote meerderheid der gevallen, waarbij de z.g. onmiddellijke laparotomie verricht is, is zij geschied door een operateur, die meerdere uren na de ruptuur bij de patiënte kwam en opereerde, omdat hij vreesde, dat eene herhaling der bloeding doodelijk zou zijn. Eene zeer ruime ervaring geeft mij het recht te zeggen, dat onder die omstandigheden de laparotomie niet gerechtvaardigd en niet noodig is. Evenmin bestaat er reden om te dien opzichte verschil te maken tusschen de gevallen, waarin neiging tot vorming eener haematocele bestaat en die, waarin dat niet het geval is. Daartoe moet men trouwens minstens een paar dagen wachten en dan is er onder geen enkele omstandigheid
noodzaak tot overhaast opereeren.
De behandeling heeft te bestaan in absolute bedrust met laagliggend hoofd, aanwending van een ijszak op den buik en inwendige toediening van opium (b. v. pulvis opn 0,02 alle 2 of 3 uren). Zoodoende bestrijdt men de verdere bloeding deels



door het ijs, deels door de algemeene rust, deels door de rust der intestina. Bestrijding der anaemie door onderhuidsche zoutwaterinspuiting is in den beginne niet geraden, daar de vermeerderde bloeddruk nieuwe bloeding zou kunnen veroorzaken, en later niet meer noodig.
Na een paar dagen vervangt men den ijszak door een Priesnitzverband om den buik en laat gaandeweg het opium achterwege. Nog eenige dagen later past men dan geregelde warme (45° C.) vaginaalirrigaties toe. Onverschillig of er zich eene haematocele vormt of niet, ziet men door deze therapie dikwijls alle overblijfselen der intraperitoneale bloeding verdwijnen.
Voor de behandeling der eventueel overblijvende haematocele of haematosalpinx verwijs ik naar de leerboeken der gynaecologie.
Om ter verdediging der hier aanbevolen therapie niet alleen mijn eigen ervaring te berde te brengen mogen hier eenige resultaten der door van Kesteren l) bewerkte Nederlandsche statistiek worden medegedeeld.
Op 331 gevallen verliepen letaal 42, d.i. 12,6%. Van deze patiënten stierven er 30 snel na het optreden der bloeding bij het ontstaan der ruptuur of spoedig na een 2e, 3e, enz. bloeding. Van die 30 snel gestorven patiënten werden 23 niet operatief behandeld. Tien daarvan stierven binnen de twee uur na de ruptuur en slechts in vijf gevallen, waarin herhaalde bloeding optrad, bleef de dood langer dan 24 uur uit. Van de eerste tien kan men veilig zeggen dat zij door geen enkele therapie te redden waren geweest, binnen de twee uur zal men wel nooit gelegenheid hebben tot operatief ingrijpen. Laat men die tien gevallen buiten beschouwing dan blijven er in van Kesteren's statistiek 170 gevallen met ernstige initiaal verschijnselen. Daarvan zijn 29 patiënten „snel" operatief behandeld, d.w.z. binnen korten tijd, hoogstens 2 X 24 uur
na het optreden van de eerste bloeding, of zeer korten tijd na een herhaling van de bloeding of eindelijk bij langzaam optredende, steeds toenemende bloeding (eene diagnose die
') 1. c.



m.i. dikwijls aan gerechtvaardigden twijfel onderhevig zal zijn) soms pas na verscheidene dagen. Van die 29 snel geopereerden stierven er 9, d.i 31%. Van de 141 niet snel geopereerden stierven er 13, d.i. t>1/4°/o- Slechts twee maal werd binnen de 24 uur geopereerd. In verband met het bovengenoemde feit, dat de dood slechts zelden na 24 uur optreedt, is de opmerking van van Kesteren juist, dat in sommige der gevallen de snelle operatie kwaad gedaan moet hebben.
Behalve de patiënten, die na snelle operatie stierven, bezweken er nog tien na eene secundaire operatie. Bij 6 daarvan was de ruptuur met ernstige verschijnselen gepaard gegaan. In het geheel werden van 292 patiënten, die na de ruptuur niet dadelijk succombeerden en waarbij geen snelle operatieve hulp werd toegepast, later nog 148 patiënten geopereerd. Daarvan stierven er, zooals gezegd tien; dat geeft dus 6,7% mortaliteit na secundaire operatie. Het feit dat in haar statistiek 67 secundaire operaties uit de Vrouwenkliniek met slechts l doode voorkomen geeft mej. van Kesteren het recht te zeggen, dat het genoemde mortaliteitscijfer zeker te hoog is.
Van 141 gevallen met ernstige initaalverschijnselen, die niet direct geopereerd werden, zijn er 19 gestorven, n.1. 13 zonder operatie en 6 na latere operatie. De totale mortaliteit bij exspectatieve behandeling van ernstige gevallen is dus 13,4 %. Daartegenover moge nog eens het cijfer gesteld worden der mortaliteit na snelle operatie, dat 31 % bedraagt. Is het laatste cijfer van minder waarde omdat het over weinig gevallen berekend is, zoodat het te hoog kan zijn, van het eerste cijfer geldt, blijkens het boven opgemerkte, dat het zeker te hoog is.
Van de 292 niet dadelijk geopereerden, ernstige en niet ernstige gevallen bij elkaar, genazen zonder operatie 131, dus 45%; er stierven in het geheel 23 (13 zonder operatie -(- 10 na latere operatie) d. i. 7,8 %. Ook dit cijfer is om de straks genoemde reden te hoog.
Ik voeg hier ten slotte nog aan toe dat mijn standpunt in deze niet door iedereen gedeeld wordt, zooals o.a. blijken



kan uit de mededeeling van de Suoo') uit Kouwer's kliniek.
Weinig anders wordt, wat de indicatie aangaat, de zaak in de tweede helft der zwangerschap. Het ligt voor de hand, dat men vraagt of er dan niet rekening mede gehouden moet worden, of de vrucht al dan niet leeft. Ik heb vroeger gemeend , dat men dit wel moest doen, omdat toch ongeveer 70% der kinderen goed gevormd ter wereld komen en b.v. het eerste door mij uit een extra-uterinen vruchtzak voor den dag gehaalde levende kind nu een stevige jonge man van 20 jaar is en zulke gevallen meer bekend zijn. Bovendien, wanneer eenmaal de eerste helft der zwangerschap zonder ruptuur voorbij gegaan is, dan is de kans op bersten van den vruchtzak zeker veel geringer dan in de vroegere maanden. Doch sinds ik uit van Kesteren's statistiek geleerd heb dat, als er in de tweede helft der zwangerschap ruptuur komt, dan ook het levensgevaar voor de vrouw 50 % bedraagt en de bloeding bovendien meestal zeer snel doodelijk wordt, acht ik mijn vroegere meening onhoudbaar. Op grond der genoemde cijfers houd ik, in de latere maanden, de onmiddellijke verwijdering van den nog niet gebarsten vruchtzak voor nog meer geïndiceerd dan in de vroegere maanden.
Men verricht daartoe de laparotomie, die hier evenwel bijzondere moeilijkheden aanbiedt of althans aanbieden kan.
De moeilijkheid dezer laparotomie tegenover de sectio caesarea ligt m de inplanting der placenta op een niet of nauwehjks contractielen bodem. Van eene eenvoudige verwijdering ter placenta kan hier geen sprake zijn, omdat men daardoor eene niet te stelpen bloeding zou teweeg brengen.
Men zal nu op verschillende wijzen kunnen trachten dat gevaar te ontwijken. Bij eene tubairzwangerschap, of bij een aijhoornzwangerschap waarin de rudimentaire hoorn door een steel met den ontwikkelden hoorn verbonden is, zal men na verwijdering der vrucht, den geheelen vruchtzak op eenvou-
'} K' <lL; ®n0°' Ee,,ig" Sevallen van buiten-baarmoederlijke zwangerschap Neil. Tijdschr. v. Geneesk 1904, II, pag. 407.



dige wijze kunnen verwijderen, door onderbinding van den breeden band en den steel, die naar den uterus gaat.
Bij tubo-abdominale en bij intraligamentaire zwangerschap is dit meestal onmogelijk. Bij de eerste verhinderen dat de adhaesies met de intestina gewoonlijk en bij de tweede, de van de placentaire insertie afhankelijke bloedvaatrijkdom van het parametrane weefsel. In die gevallen doet men het best de z.g. marsupialisatie toe te passen. Dat wil zeggen, dat men van den vruchtzak zooveel als zonder schade voor de omgeving mogelijk is reseceert en dan den overblijvenden rand vasthecht in het onderste deel van de buikwond.
De geheele overblijvende zak wordt daarop stevig met jodoformgaas getamponneerd en de rest van de buikwond wordt gesloten Deze eerste tampon wordt na 5 a 6 dagen verwijderd en door een nieuwen, kleineren vervangen. De afstooting der placenta geschiedt dan later stuksgewijze en de verdere behandeling der holte heeft volgens de gewone chirurgische regels te geschieden.
Deze wijze van doen is aanbevelenswaardiger, dan het door Martin aangeraden middel: de placenta los te maken en de bloeding gaandeweg door oinsteking te bestrijden. Daarbij zal men dikwijls niet kunnen vermijden de omgevende intestina met de naald aan te steken. Dat de ook al gegeven raad den zak te sluiten en de placenta te laten zitten m de hoop dat zij geresorbeerd zal worden, afkeurenswaardig is behoeft geen betoog. Op zoodanige wijze de kat m den kelder te metselen, mag zeker geen aanspraak maken op den naam van rationeele chirurgische behandeling.
Bij interstitiëele zwangerschap en bij bijhoornzwangerschap waarin beide hoorns innig verbonden zijn, zal de totale uterusexstirpatie het aangewezen middel van behandeling zijn en technisch geen bijzondere moeilijkheden opleveren
Bestaat er secundaire buikzwangerschap, dan zal op de verwijdering der vrucht de behandeling van den vruchtzak op een der genoemde wijzen moeten volgen.
Het is duidelijk van den anderen kant dat, wanneer men de buitenbaarmoederlijke zwangerschap eerst ontdekt als he



kind levensvatbaar is, men bij de operatie en daarna ook de noodige zorg aan het kind zal wijden. Omtrent de resultaten der operatie van ectopische graviditeit met levend kind leert de ervaring, dat deze steeds beter worden. Uit een door Harris opgemaakte statistiek blijkt, dat van 30 gevallen tusschen 1839 en 1887 geopereerd, het slechts in 5 gelukte de vrouw in het leven te houden. Tusschen 1887 en 1896 vond hij op 45 geopereerde gevallen 31 vrouwen genezen. Dezelfde serie, op andere wijze verdeeld, leert dat in de eerste 38 gevallen 10 kinderen, in de tweede 37 gevallen 26 kinderen gered werden.
Heeft men nu, behalve op de genoemde wijze, m. i. geen reden rekening te houden met het leven der vrucht, wel moet men dit doen, bij ongebersten vruchtzak, met de dood van het kind. Is toch het kind dood dan is verdere groei van den vruchtzak buitengesloten en ruptuur niet meer te vreezen.
Onmiddellijk opereeren na den dood der vrucht is dan niet aan te raden, tenzij in de zeldzame gevallen waarbij men, door de vrije beweegbaarheid van den vruchtzak, zeker is dat men dien geheel kan verwijderen. In alle andere gevallen zal men liefst wachten totdat de circulatie in de placenta materna is opgehouden, om dadelijk de placenta te kunnen wegnemen. Men stelt daarvoor meestal een tijdperk van 8 & 10 weken en, als alles goed gaat, is haast hier ongetwijfeld altijd gevaarlijk en nooit nuttig. Slechts onder ééne omstandigheid zal men van dezen regel hebben af te wijken, n.1. dan wanneer de vrouw gaat koortsen. Zoodra er temperatuursverheffing komt, onverschillig of de vrucht lang of kort dood is, moet men de laparotomie verrichten, wil men niet, door van den eenen op den anderen dag af te wachten, eindigen met te opereeren als de vrouw reeds ernstig geïnfecteerd is en dan gevaar te loopen de patiënte te verliezen, zooals mij in een geval overkomen is.
Vindt men een lithopaedion dan is, wegens de daardoor steeds dreigende gevaren, ook wanneer het steenkind weinig bezwaren veroorzaakt, de operatieve verwijdering aangewezen.
Bij perforatie der rottende vrucht naar buiten, of naar darm
36



of blaas, zal men pro re nata hebben te handelen. Nu eens zal men de uitstooting aan de natuur kunnen overlaten, dan weer de perforatieopening moeten verwijden en de vrucht zooveel doenlijk verwijderen, of wel men zal volgens de hier niet nader te bespreken voorschriften der darm- en blaaschirurgie beproeven het levensgevaar der vrouw te bestrijden.



ZESDE GEDEELTE. Pathologie der baring.
ALGEMEENE OPMERKINGEN.
In dit gedeelte zullen in hoofdzaak ter sprake komen toestanden, die de baring bemoeilijken en voor zoover deze behandeld worden, zou het opschrift ook kunnen luiden: dystocie. Maar die naam zou niet geheel juist zijn, omdat ook afwijkingen ter sprake zullen komen, die de baring zelf in geen enkel opzicht belemmeren, maar toch om andere redenen van belang zijn, gevaarlijk b.v. voor het leven van het kind, zooals de prolapsus funiculi, en die zeker tot het gebied van de pathologie der baring behooren.
De te behandelen afwijkingen vinden hun oorzaak of bij de moeder, of bij het kind, en die beide groepen zullen afzonderlijk behandeld worden. Dat ook eene combinatie mogelijk is, zooals b.v. het samenvallen van eene bekkenvernauwing met de aanwezigheid van een groot kind, spreekt van zelf, maar maakt toch de indeeling niet minder wenschelijk.
Onder de pathologische toestanden der moeder, die tot stoornissen in de baring aanleiding geven, hebben de bekkenanomalieën ongetwijfeld de grootste beteekenis. Dat zij toch pas in de tweede plaats behandeld worden, is om noodelooze herhalingen bij de bespreking der bekkenafwijkingen te voorkomen.



HOOFDSTUK I.
Stoornissen vau «Ie weeënwerkdadigheid.
Zooals wij, bij de bespreking der physiologische weeënwerkdadigheid , de werking der uteruscontracties en die der buikpers afzonderlijk hebben beschouwd, zoo zullen wij dat ook voor de pathologische weeënwerkdadigheid doen. Daarbij zal ik voor de abnormaliteiten der uteruscontracties een min of meer gekunstelde scheiding maken in kwantitatieve en kwalitatieve afwijkingen en tusschen deze beide in de anomalieën der buikpers behandelen.
Kwantitatieve afwijkingen der uteruscontracties.
Te zwakke weeën. Het is niet zonder nadere bespreking duidelijk wat men onder weeënzwakte heeft te verstaan. De weeën zijn dan te zwak, als zij niet in staat zijn het normale beloop der baring te doen plaats hebben. Zoo geformuleerd is dit volkomen juist, maar toch voert de consequentie dier omschrijving tot zonderlinge toepassingen van het woord weeënzwakte. Wanneer de uitdrijving van den uterusinhoud weerstand ondervindt, dan reageert de baarmoeder daarop met krachtigere contracties. Maar het geval kan zich voordoen, dat de krachtigste contracties niet in staat zijn den weerstand te overwinnen. Volgens de boven gegeven omschrijving zou men dan ook van weeënzwakte moeten spreken en dat ware toch al te dwaas. Men zal dus de gegeven definitie zoo moeten veranderen, dat men weeënzwakte dien toestand noemt, waarbij eene geringere dan de gemiddelde kracht der uteruscontiacties



de oorzaak is, dat de baring niet het normale beloop heeft. Het begrip blijft dan altijd nog relatief en moet het ook blijven. Immers de kracht der uteruscontracties, die voldoende is om het gemakkelijk rekbare ostium eener multigravida te openen, zal te kort kunnen schieten bij eene oude primigravida. Ten deele omdat het begrip relatief moet blijven en ten deele omdat het woord meer omvattend is, is het beter te spreken van weeënzwakte, dan van uterus-atonie, waarmede in den juisten zin des woords alleen het volkomen ontbreken van contracties wordt aangeduid.
Van oudsher onderscheidt men primaire en secundaire weeënzwakte, of liever spreekt men daarvan, want de grens, het onderscheid tusschen beide toestanden wordt lang niet door iedereen op dezelfde wijze gemaakt. Dit voert dan ook tot een soms wanhopige begripsverwarring in de pathologie der baring. Naar het mij voorkomt is het, zoo al niet het rationeelst, zeker toch het gemakkelijkst, dan, maar ook dan alleen, van secundaire weeënzwakte te spreken als de baarmoederspier uitgeput is door tijdens dezelfde baring voorafgegane sterke of langdurige contracties.
Alle andere gevallen behooren onder de rubriek der primaire weeënzwakte. Deze kan daarom toch op verschillende oorzaken berusten en als zoodanig moeten genoemd worden: slecht ontwikkelde baarmoedermusculatuur, algemeene lichaamszwakte , acute ziekten , sterke rekking der baarmoeder (hydramnion, gemelli), tumoren van den uterus of zijn omgeving, gevuld rectum, meer nog sterk gevulde blaas, waarbij de hardheid van den zich samentrekkenden uterus pijn in den blaasstreek veroorzaakt, welke pijn reflectorisch de contractie doet ophouden, of waarbij misschien ook een met de blaasuitzetting gepaard gaande rekking der cervix uteri de cervikaalgangliën verlamt, en eindelijk snel op elkaar volgende baringen. De laatste oorzaak treft men vooral aan, wanneer de voorafgegane baringen moeilijk geweest zijn en veel arbeid van de uterusspier geëischt hebben. Wij zullen straks zien, dat dan ook dikwijls kwalitatieve veranderingen der uteruscontracties optreden.



De beteekenis der weeënzwakte, zij moge dan primair of secundair zijn, is verschillend naar de periode, waartoe de baring gevorderd is.
In het begin der ontsluitingsperiode, waarin de weeënzwakte frequent is, heeft zij geen andere beteekenis dan dat de toestand voor iedereen , de vrouw, hare omgeving en den medicus vervelend is. Reeds lang hebben de Engelschen voor dien toestand dan ook den naam „tedious labor"' aangewend. Dikwijls is er in deze phase der baring geen behoorlijke afwisseling tusschen contracties en pauze.
In de latere phasen der baring kan de weeënzwakte aanleiding geven tot het optreden van andere gevaren. Zoo kan, wanneer de schedel geruimen tijd in het bekken blijft staan, de cervix uteri en met name de voorlip tusschen het hoofd en den bekkenring beklemd raken of wel hetzelfde kan met den voorsten vaginaalwand gebeuren. Dientengevolge wordt daar de circulatie bemoeilijkt en het gevolg daarvan is, dat de peripheer gelegen deelen oedemateus worden. Dergelijk oedeem van de voorlip of van het onderste deel van den voorsten vaginaalwand heeft op zichzelf niets te beteekenen, maar het is een aanwijzing, dat er op een hooger gelegen plaats abnormale druk, dus gevaar voor drukgangraen en, in casu, voor blaasfistelvorming bestaat.
Ook het leven van het kind kan, wanneer door weeënzwakte het laatste deel der uitdrijvingsperiode lang duurt, gevaar loopen, daar dan niet zelden de placentaire circulatie gaandeweg onvolkomener wordt en dus de foetale oxygenatie lijdt.
Eindelijk is bij iedere langer durende baring, waarbij allicht meer onderzocht wordt, de kans op infectie grooter dan bij een korteren baringsduur. De beteekenis der weeënzwakte ontstaat derhalve in de eerste twee tijdperken der baring uit andere, niet direct daarvan afhankelijke momenten. Dit is een punt van beteekenis voor de hieronder te bespreken therapie,
Anders is dit echter in het nageboortetijdperk. Daar is de niet zeldzame werkelijke atonie van groote beteekenis, zooals blijken zal uit wat in het laatste hoofdstuk van dit gedeelte gezegd zal worden.



De diagnose der weeënzwakte is aan den eenen kant uiterst gemakkelijk, maar aan den anderen kant dikwijls min of meer subjectief. De heet gebakerde obstetricus en degene die licht onder den indruk komt van de klachten der barende, zal eerder vinden, dat er weeënzwakte is, dan de bedaarde waarnemer, die tevens de kunst van afwachten verstaat. Beteekenis heeft nu trouwens dit verschil in opvatting niet, wanneer men maar hieraan denkt dat eenigerlei
Behandeling ter wille van de weeënzwakte zelf nooit noodig is, tenzij men daartoe de zorg voor ledig rectum en ledige blaas als prophylactische therapie rekenen wil. Eveneens mag men tot die prophylactische therapie rekenen het breken deivliezen bij 4—5 cM. ontsluiting en ingedaalden schedel. De reden toch, die mij doet zeggen, (zie pag. 203) dat van der Hoeven's waarnemingen overtuigend zijn, is juist dat door het vroegtijdig breken der vliezen het aantal forcipale extracties bij primiparae, d.w.z. haast zonder uitzondering wegens secundaire weeënzwakte, zeer belangrijk verminderd wordt.
In den beginne der baring kan men, vooral wanneer de weeënpijn niet behoorlijk ophoudt en deze vervelende periode uren lang duurt, dikwijls met eene injectie van 10 milligram morphine veel goed doen. De vrouw valt in slaap, rust daardoor behoorlijk uit, en wordt na eenige uren wakker, als de weeën krachtiger en geregelder worden.
In de latere phasen der baring, het zij nog eens gezegd, levert de weeënzwakte zelf evenmin eene indicatie tot behandeling op. Hoogstens kan zij eene prophylactische indicatie opleveren en als zoodanig kan zij dan voeren tot de door Pinard geformuleerde, in het Zevende Gedeelte, Hoofdstuk VI te geven indicatie voor het aanleggen van den forceps.
Is de ontsluiting nog niet volkomen, dan is die indicatie zeker nog niet aanwezig. Maar ook dan kan, door den buitengemeen langen duur der baring ten gevolge der weeënzwakte. eene poging om de uteruscontracties te verbeteren zoo al niet noodzakelijk, dan toch gewenscht zijn. Die wènschelijkheid treedt evenwel niet na enkele uren, maar eerst na een of anderhalven dag op.



Bruikbare middelen zijn er niet vele om de weeënzwakte te verbeteren.
Secalepraeparaten mogen hiervoor onder geen voorwaarde gebruikt worden. Daardoor toch verkrijgt men geen geregelde uteruscontracties, maar tetanische, waardoor de placentairrespiratie en dus het leven der vrucht in gevaar komt. De restrictie, dat men alleen secale geven mag als zoo noodig onmiddellijk aanleggen van de tang mogelijk is, had zin in den voor-antiseptischen tijd, maar heeft dat nu niet meer. Als er geen reden is om de tang aan te leggen, doet men het niet, en is die er wel, dan geeft men geen secale.
Ook de warme vaginaalirrigaties zijn, om de bij den partus arte praematurus te bespreken redenen, weinig aanbevelens-
Fig. 176
Dilatator van Tarnier.
waardig en hetzelfde geldt, althans in de praktijk buiten het ziekenhuis, van den op pag. 484 besproken ballon van 0hampetier de Ribes.
Het geschiktste, maar toch, wegens de daaraan verbonden gevaren, zoo weinig mogelijk te gebruiken middel is nog de metalen dilatator van Tarnier, (fig. 176). Dit instrument bestaat uit drie in de lengte hoekig gebogen metalen stangen, waarvan de beide einden verschillend gevormd zijn. Het eene einde draagt een lepelvormig uitgehold gedeelte, terwijl het andere, het handvatsel, naar buiten omgekruld is. Twee dier stangen kunnen door in elkander schuiven van eeu schar-



niervormend uitsteeksel samen verbonden worden, terwijl de derde verschuifbaar is langs een pen, welke past in een opening der scharnieruitsteeksels. Men gebruikt nu of slechts de twee eerstbedoelde of alle drie stukken, en wel op de volgende wijze. Op geleide van den vinger wordt eerst een der stukken door het cervikaalkanaal heen gebracht tot het lepelvormig uiteinde in den uterus boven het ostium internum gekomen is. Men plaatst dit stuk links of rechts en daarna op dezelfde wijze het andere aan de tegenovergestelde zijde en sluit dan het scharnier, dat zich buiten de vulva bevindt. Wil men ook het andere stuk gebruiken, dan plaatst men dit aan de voor- of aan de achterzijde, en om dit altijd mogelijk te maken, dient de verschuifbaarheid van het derde blad in de lengterichting. Is dat geplaatst, dan brengt men de pen in de opening van het scharnier, en het instrument ligt nu met maximaal van elkaar verwijderde handvatsels. Om de haken der handvatsels heen legt men een dun elastieken ringetje en de permanente zachte druk daardoor uitgeoefend moet dan langzamerhand het cervikaalkanaal rekken. De moeilijkheid van het gebruik van den dilatator van Tarnier ligt hierin, dat men zeer voorzichtig moet zijn met de elastische rekking, wil men geen gevaar loopen, door haar te sterk te maken, tetanische uteruscontracties op te wekken, terwijl omgekeerd al te zachte rekking geen effect heeft.
Wanneer er directe indicaties zijn om de baring kort te doen duren en de weeënzwakte de kans op spontanen spoedigen afloop gering maakt, dan wordt de zaak natuurlijk anders. Bij geringe ontsluiting zal men dan het best doen, de in het Zevende Gedeelte, Hoofdstuk IV te beschrijven methode van Bonnaire toe te passen, om na verkregen voldoende ontsluiting de baring of met de tang of door middel van versie en extractie te termineeren. Deze behandeling zal noodig kunnen worden bij dreigend levensgevaar van de vrucht en bij verschijnselen van infectie van het genitaalkanaal. Bij oedeem van de voorlip of van den vaginaalwand kan men altijd, zij het ook soms met eenige moeite, de tang aanleggen en moet men dit ook zeker doen. Dat men eindelijk, als het



kind dood is en de baring uiterst lang duurt, niet wachten zal met de perforatie en cranioclastextractie, zoodra er daarvoor voldoende ontsluiting is, spreekt van zelf.
Te sterke weeën. Ook hier hebben wij slechts met een relatief begrip te doen. Zooals gezegd, regelt zich in het algemeen de kracht der weeën naar den weerstand, dien de uterus ondervindt bij zijn pogingen, om zich van zijn inhoud te ontdoen. Sterke contracties komen dus in den regel eerst als zij noodig zijn en reeds boven is er op gewezen, dat bij aanzienlijken weerstand de sterkste weeën nog te zwak kunnen blijken.
Een enkele maal komt het echter voor, dat de kracht der contracties overmatig groot is in verhouding tot den te overwinnen weerstand. Dergelijke te sterke weeën leveren gevaar op voor een zeer snelle uitdrijving der vrucht. Zulk een partus praecipitatus kan aanleiding geven tot verscheuring van het perineum, afscheuren van de navelstreng van den buikwand der vrucht, plotseling losscheuren van de placenta en zelfs tot inversio uteri. Op de bekende wijze de doorsnijding van den schedel regelen, is onder deze omstandigheden de eenige noodige en ook afdoende therapie.
Tetanus uteri. Hieronder verstaat men een nagenoeg permanente, zeer pijnlijke contractie der baarmoeder, waardoor tevens de baring absoluut niet vordert. De kans hierop bestaat vooral, wanneer door mislukte en slecht uitgevoerde pogingen tot inwendige keering de uteruswand sterk geprikkeld is geworden. Vroeger was de toediening van secale tijdens den partus niet zelden aanleiding tot het optreden van min of meer tetanische uteruscontracties. Tegenwoordig wordt die toestand af en toe waargenomen als de dilatator van Tarnier te sterk en snel de cervix rekt. Van daar de straks gegeven raad het instrument zuinig te gebruiken, en de elastische rekking slechts zeer voorzichtig te doen plaats hebben.
Het grootste gevaar, dat de tetanus uteri oplevert, is dat de



placentaircirculatie meer en meer bemoeilijkt wordt, als geen verslapping van den uteruswand gelegenheid geeft haar telkens weer te herstellen. Het duurt dan ook niet lang eer de vrucht in den tetanischen uterus bezwijkt.
Het feit, dat bij zoo buitengemeen krachtige en voortdurende contracties de baarmoeder zich absoluut niet van haar inhoud ontdoet, is gemakkelijk te verklaren. De in vele handboeken nog te vinden verklaring, als zou dit zijn oorzaak hebben hierin dat permanente contracties alleen