DE ZIEKTEN VAN NIEREN EN NIERBEKKEN. DE ZIEKTEN VAN NIEREN en NIERBEKffl MEDE OP GROND YAN EIGEN ERVARING GESCHETST DOOR Dr. p. k. pel, HOOGLEERAAR TE AMSTERDAM. Derde geheel omgewerkte en vermeerderde druk van „Die acute und chronische Nierenentzündung". MET 6 PLATEN. HAARLEM. DE ERVEN F. BOHN. 1912. VOORBERICHT. Niet dan op vriendelijken en herhaalden aandrang van mijne leerlingen en van De Erven F. Bohn besloot ik een derde uitgave van mijne verhandeling over den Morbus Brightii, oorspronkelijk voorkomende in het handboek van Zuelzer—Oberlanden Klinisches Handbuch der Harnund Sexualorgane (F. C. W. Vogel in Leipzig, 4 Bande) te bewerken, wijl de vroeger (1895—1901) verschenen exemplaren reeds lang waren uitverkocht. Het scheen mij raadzaam deze derde editie in Nederlandsch gewaad te doen verschijnen en er tevens de andere ziekten der nieren, benevens die van het nierbekken, in op te nemen, zoodat deze uitgave feitelijk een geheel andere verhandeling is geworden. Moge deze nieuwe Hollandsche bewerking eveneens aan haar doel beantwoorden, den lezer tot leering strekken en tot nadenken stemmen, en velen tot steun zijn in de uitoefening der geneeskundige praktijk! Amsterdam, Augustus 1911. P. K. PEL. INHOUD. Algemeen Gedeelte. Blz. Inleiding 1 Ontleedkundige opmerkingen 6 Physiologische en pathologiscli-anatomische opmerkingen 14 Frequentie der nierziekten 23 Aetiologie en Pathogenese (infecties, intoxicaties, trauma, circulatiestoornissen, refrigeratie, klimaatinvloeden, enz.) 27 Symptomatologie (pijn, koorts, digestie- en huidstoornissen) 56 hydrops 63 hart- en vaatstelsel 70 uraemie 87 albuminurie 94 vormelementen in de urine 114 sport-albuminurie en cylindrurie 120 haematurie en haemoglobinurie 124 pyurie 129 - Onderzoekingsmethoden 136 functioneel onderzoek 141 Diagnose 153 Prognose 161 Therapie % 165 prophylaxe 165 causale therapie 168 uitscheiding van geneesmiddelen door zieke nieren 171 - chemische therapie 172 mechanische therapie 208 van de uraemie 211 - van de albuminurie 212 van de haematurie 214 ' van den hydrops 216 diaetotherapie 218 chirurgische therapie 244 psychische therapie 246 Specieel Gedeelte. Blz. Circulatiestoornissen 248 actieve en passieve hyperaemie 248 embolie 253 Diffuse ontstekingsprocessen van de nier (morbus Brightii) 257 A. acute nephritis 270 zwangerschapsnephritis 322 B. chronische, overwegend parenchymateuse nephritis 327 1. chronische parenchymateuse nephritis 331 2. gladde schrompelnier 340 3. chronische haemorrhagische nephritis 344 C. chronische, overwegend interstitieele nephritis (genuïne schrompelnier) 355 D. chronische nephritis bij het kind 395 Degeneraties van de nier 397 amyloiede degeneratie 397 vettige degeneratie 407 Etterige nephritis 409 Tuberculose van de nier 413 Aneurysma van de nierarterie 430 Paranephritis 433 Syphilis van de nier 438 Nieuwvormingen van de nier 443 Carcinoom van de nier 443 Sarcoom van de nier 450 Cysten van de nier 456 Parasieten van de nier 458 Neuralgie van de nier 462 Angioneurotische nierbloedingen 464 Hypertrophie van de nier 473 Aangeboren afwijkingen van de nier 474 Zwerfnier 475 Pyelitis en pyelonephritis 484 Hydronephrose 497 — Nephrolithiasis 503 Besluit 539 Alphabetisch zaakregister 540 Alphabetisch naamregister 568 INLEIDING. Onze kennis der nierziekten dagteekent eerst uit latere tijden. Wel is waar hebben onze wijze voorvaderen ook hunne aandacht aan het afscheidingsproduct der nieren en vooral aan het sediment der urine geschonken, en was het hun zelfs niet ontgaan, — voortreffelijke waarnemers aan het ziekbed als zij waren, — dat de waterzucht dikwijls in verband stond met vermindering der urmeafscheiding, doch voorzoover uit de Hippocratische geschriften mag worden afgeleid, bepaalde hun kennis zich hoofdzakelijk tot de verwondingen en de veretteringen der nier en tot de niersteenen. Allengs rijpte hoe langer hoe meer het vermoeden van den engeren samenhang tusschen veranderingen der nieren en waterzucht, alhoewel zelfs nog Sauvages1) in het jaar 1763 wel een anasarka tengevolge van blaassteenen, doch geen ascites van renalen oorsprong kende. Zelfs de gewichtige ontdekking van Domenico Cotugno2) uit Napels, die in het jaar 1770 een door verhitting stolbare stof, eiwit, in de urine van waterzuchtigen had gevonden, eene waarneming, die 28 jaar later, in 1798, door Cruickshank uit Edinburg werd bevestigd, leidde voorloopig slechts tot de onderscheiding van lijders aan waterzucht met en zonder eiwit in de urine. Dat de pathologen uit het begin der 19de eeuw overigens het on- ') F. Boissier de Sauvages, Nosologia methodica. Génève 176:!. ') Gotugnii, De ischiade nervosa commentarius. Viennae 1770. Pel, Nierziekten. 1 derzoek der urine niet verwaarloosden, blijkt treffend uit de mededeelingen van Brande1) en Scudamore2), die beide de aandacht vestigden op de geringe hoeveelheid ureum, die soms in eiwithoudende urine werd aangetroffen. Nadat A1 ison3) uit Edinburg in het jaar 1823 bij sommige lijders aan eiwithoudende urine na den dood harde nieren met een oneffen oppervlak had gevonden, sprak driejaren later Richard Bright 4), geneesheer aan het Guy's Hospital in Londen, in een reeks van verhandelingen het eerst met zekerheid de meening uit, dat de hydrops zeer dikwijls van zieke nieren afhankelijk was en dat men deze zieke nieren aan het eiwit in de urine kon herkennen. Van deze beroemde verhandelingen van Bright af dagteekent eigenlijk de studie der nierziekten', die met ongekenden ijver tot op den huidigen dag wordt voortgezet. Zij werd eerst vruchtdragend, toen de fijnere bouw en de physiologische functie der nieren ons allengs werden onthuld en een nauwkeurig onderzoek der zieke organen en der urine met behulp der zich intusschen ontwikkelende microscopische en chemische methoden mogelijk was geworden. De dubbelzijdige, haematogene, diffuse, niet suppuratieve nierontstekingen pleegt men sindsdien onder den naam van morbus Brightii samen te vatten. Klinisch zijn zij bijna zonder uitzondering door het voorkomen van eiwit en vormelementen (cylinders, witte bloedlichaampjes, nierepitheliën, enz.) in de urine en voorts dikwijls door hydrops, hart- en vaatveranderingen enz. gekenmerkt. Men heeft met deze benaming den illustren Engelschen arts én natuuronderzoeker Richard Bright willen eeren, die reeds voor bijna een eeuw niet 1) Brande: An account of some changes from disease in the composition of hu man urine. London 1807. 2) Scudamore: A treatise on the nature of gout etc. London 1823. 3) Geciteerd naar P. Rayer: Traité des maladies des reins. T. II, Paris 1840. ») Reports of medical cases I, 1827, II, 1831, Guy's Hospital Reports, 1830, 1840, 1843. alleen den samenhang tusschen albuminurie, hydrops en hartaandoeningen, eenerzijds en ontstekingsprocessen van het nierweefsel anderzijds op grond van zelfstandig klinisch en anatomisch onderzoek volkomen juist doorgrondde, doch tevens de bouwstoffen leverde voor thans nog geldende inzichten over het wezen en het ontstaan der verschillende complicaties, die bij ontstekingsprocessen van het nierweefsel kunnen voorkomen. Het is te betreuren, dat de naam van m. Brightii later tot verwarring aanleiding heeft gegeven, omdat de begrenzing van het begrip dezer ziekte verschillend werd opgevat. De geschiedenis van den morbus Brightii, dat zeer ingewikkelde maar interessante hoofdstuk der Historia medicinae, speelt zich ook in lateren tijd in de eerste plaats af op Engelschen bodem, het vaderland van den genialen onderzoeker (Chris- tison, O sborne, Johnson, Dickenson, SamuelWilks, Grainger-Stewart). Daarnaast hebben Duitsche en Fransche onderzoekers (vooral Rayer en zijn leerlingen, Solon, Bequerel, Lecorché, Charcot), zoowel op pathologischanatomisch als klinisch gebied, levendig aan de studie der nierontstekingen deelgenomen. Voornamelijk echter heeft in de jaren 1850—70 het werk van Rein hardt, Irerichs, Traube, Virchow en later dat van hun leerlingen Bartels, Rosenstein, Leyden, Weigert veel tot de uitbreiding van onze kennis bijgedragen. Het bekende, in niet minder dan vier edities verschenen werk van Rosenstein, „die Pathologie und Therapie der Nierenkrankheiten, Berlin, 1863—1894", dat later door zijn assistent Dr. Rümke in het Nederlandsch vertaald werd, heeft er niet weinig toe meegewerkt den naam van den auteur als ervaren kenner der nierziekten voor goed te vestigen. Het was dan ook zijn standaardwerk, waarin niet alleen de allengs bijeengegaarde kennis der nierpathologie op voortreffelijke wijze was samengevat, doch waardoor tevens door een zeer gelukkige aaneenschakeling van nauwgezet pathologisch-anatomisch onderzoek en zelfstandige, zorgvuldige klinische waarnemingen onze inzichten in de pathologie der nieren in menig opzicht werden verruimd. Ik zon er dan ook niet aan gedacht hebben, nu dat voortreffelijke werk van den vroegeren Leidschen Hoogleeraar ook in Nederlandsch gewaad ter beschikking staat, de nierziekten opnieuw te bewerken, ware het niet, dat de uitgevers mij daartoe bij herhaling hadden aangezet en het boek van Eosenstein-Rümke reeds voor meer dan 10 jaar was verschenen. Ondanks deze vele, bijna zonder uitzondering baanbrekende werken, en ondanks den ongekenden ijver, waarmede in het algemeen de studie der nierontsteking in de geheele wetenschappelijke wereld is beoefend, behoort ook nu nog dit onderwerp tot de moeilijkste en meest interessante hoofdstukken van het klinisch onderzoek. Toch zal men bij de verdere bestudeering der pathologisch-anatomische veranderingen en der symptomatologie van de nephritis wel niet meer op groote verrassingen voorbereid behoeven te zijn. Voor alles schijnt het mij de taak voor de naaste toekomst, de tot nog toe zoo duistere aetiologie van den morbus Brightii aan een nauwkeurig onderzoek te onderwerpen, te meer daar deze zoo nauw samenhangt inet het voorkomen dezer ziekte en met de behandeling van onze nierlijders, want in dit opzicht bestaat eene leemte, die ook in de praktijk levendig en schier dagelijks gevoeld moet worden. In het aetiologisch-klinisch onderzoek ligt zonder twijfel ook nu nog de toekomst der nierpathologie. Tot heden kan men niet zeggen, dat al de verrichte klinische, pathologisch-anatomische, experimenteele- en laboratoriumarbeid, waaraan door alle beschaafde landen der wereld is deelgenomen, voor de interne kliniek vruchten heeft opgeleverd, die in evenredige verhouding staan tot den aan al die onderzoekingen besteden tijd en moeite. Dit geldt ook van de interessante proefnemingen op het gebied der experimenteele nierpathologie, waarbij gebleken is, dat de nier in toto kan worden getransplanteerd naar een andere plaats in hetzelfde lichaam of op een ander dier van dezelfde soort, zonder dat de functie noemenswaard behoeft te lijden. De veilijnde techniek der bloedvatnaden heeft dit kunststuk mogelijk gemaakt, dat reeds door Ullmann1), Floresco»), Stich®) en anderen met goed gevolg is verricht. Onze landgenoot Zaayer4) toonde ons voor een paar jaar op het natuur- en geneeskundig congres te Utrecht een hond, bij wien een naar de lies verplaatste nier, welke 2 uur geheel buiten het lichaamsverband was geweest, volkomen in staat bleek 134 dagen na de transplantatie de geheele nierfunctie naar beliooren te verrichten, ofschoon de andere nier was geëxstirpeerd. Hoe merkwaardig deze experimenten ook mogen zijn uit een algemeen pathologisch oogpunt en hoe vermetel het ook zou zijn over hunne practische beteekenis in de verre toekomst reeds nu een oordeel uit te spreken, schijnt mij toch de vooispelling in ieder geval niet gewaagd, dat er nog heel wat water door den Rijn moet vloeien, voordat onze nierlijders de vruchten dezer proefnemingen zullen plukken. Het reeds lang als een ideaal beschouwde streven, onze zieke organen door gezonde te vervangen, zal voorloopig nog wel tot de „pia vota" blijven behooren. Geheel anders en gelukkig veel beter is het gesteld met de vruchten, die de toepassing der moderne onderzoekingsmethoden op het gebied der nierziekten der chirurgie in den schoot heeft geworpen. Sinds Max Nitze^) ons voor een dertigtal jaien zijn bewonderenswaardige ontdekking leerde kennen van den cystoscoop, waarmede men het slijmvlies van de blaas nauw- ') Ullmann. Experimentelle Nierentransplantation. Wien. kim. VVoch. 1902. !) Floresco. La transplantation du rein. Journal de physiologie etde path. génér. 1905. 3) Stich. Zur Transplantation von Organen mittelst Gefassnaht. -Arch. für klin. Chir. 1907. 4) Dr. J. H. Zaayer. Niertransplantatie.Ned. tijdschr. van Geneeskunde 1908 deel 2, no. 12. B) Max Nitze. Entwicklung und heutiger Stand der Kystoscopie. Deutsche klinik. 1905. keurig bij electrische verlichting kan bezien en sinds Nitze zelf en voorts Casper en Albarran die ontdekking volmaakten door de uitvinding van het ureterenkatheterisme en de Fransche school, met Felix Guyon en zijne leerlingen aan de spits, de urologische techniek tot hooger ontwikkeling brachten, is niet alleen een zekere diagnostiek der blaasziekten en een nauwgezette plaatselijke behandeling van de blaas en voor een deel ook van het nierbekken, doch ook een vergelijkend onderzoek van het secreet van beide nieren afzonderlijk mogelijk geworden. Met deze ontdekkingen, op den keper beschouwd niet ongelijk aan het ei van Columbus, is eene nieuwe en roemrijke periode in de pathologie en therapie van de ziekten der urinewegen begonnen. Met behulp van verbeterde en verfijnde methoden van chemisch, microscopisch, bacteriologisch en functioneel onderzoek der met den ureterkatheter ontlaste urine zijn wij nu in staat een oordeel uit te spreken over den toestand en het arbeidsvermogen van elke nier afzonderlijk, eene vraag, die voor de indicatie der nephrectomie van de allerhoogste, ja dikwijls van beslissende beteekenis is. Sinds de beantwoording dezer vraag met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid mogelijk is geworden en sinds bovendien het onderzoek met Röntgenstralen ons in vele gevallen zekerheid kan verschaffen over de al- of niet aanwezigheid van een steen in het nierbekken of in den ureter, heeft ook de chirurgie der nieren, dank zij ook de verbeterde aseptiek en vooral de verfijnde en bijna volmaakte techniek, een adelaarsvlucht genomen, die door alle beoefenaren der geneeskunst met ingenomenheid kan worden gadegeslagen. Ontleedkundige opmerkingen. Gehuld in vetrijk bindweefsel liggen de twee boonvormige nieren, in volwassen toestand samen ongeveer 300 gram zwaar, ter weerszijden van de wervelkolom achter het peritoneum, hoog in de ronding van het middenrif. Zij reiken over hare lengte-afmeting van het begin van den 1 leu borst- tot den bovensten rand van den 2en lendenwervel. De rechter nier ligt een paar cM. lager dan de linker, en ook bij het vrouwelijk geslacht plegen de beide nieren 1 a 2 cM. lager te liggen dan bij den man; voorwaar geen wonder, dat de rechter nier zoo dikwijls bij de vrouw kan worden gevoeld bij diepe inademing. Het nieroppervlak is glad en vertoont alleen bij het pas geboren kind kleine inkervingen, die beantwoorden aan de grenzen der aanstonds te bespreken pyramiden (de indeeling in renculi). Zij verdwijnen op lateren leeftijd geheel, doch onder pathologische omstandigheden b.v. bij een hydro- en pyonephrose, waar het nierweefsel door drukatrophie gedeeltelijk te gronde is gegaan, komen, als gevolg van den verhoogden druk in het nierbekken de vlakke embryonale verhevenheden weder voor den dag. Deze kunnen dan met het oog gezien en soms met de hand gevoeld worden, twee eigenschappen, die voor de diagnostiek dezer niergezwellen niet zonder beteekenis zijn. Naar voren worden de nieren beschermd en gesteund door het buikvlies en de ingewanden, naar achteren door de sterke lendenmusculatuur, want hare dorsale vlakte steunt als het ware op den krachtigen en machtigen musculus quadratus lumborum, op den m. psoas en op de middelste lumbale bundels van het diaphragma, terwijl de voorvlakte rechts door het colon adscendens en links door het colon descendens wordt bedekt. Bij de bespreking en diagnostiek der gezwellen zal blijken, hoe noodig het is deze topographische gegevens goed in het oog te houden. Eindelijk wordt de laterale zijde van de rechter nier deels door de lever, die van de linker deels door de milt bedekt. Bovendien zijn de nieren, wier lengteassen naar beneden toe ietwat divergeeren, omgeven door een dunne, uit twee lagen bestaande, onder normale omstandigheden gemakkelijk, doch bij chronische ontsteking moeilijk zonder verscheuring van het nierweefsel te verwijderen capsula fibrosa, ook wel door enkele schrijvers tunica albuginea geheeten, die op haar beurt door een dikke laag vetrijk bindweefsel, de capsula adiposa, het z.g. niervet bevattend, wordt omgeven. Het is vooral dit vetrijk bindweefsel, welks ontwikkeling aan groote individueele schommelingen onderhevig is, dat de verplaatsing der nieren beperkt. Bij algemeene vetzucht is deze kapsel bijzonder rijk aan vet, alsmede bij atrophie der nieren (schrompelnier, atrophie na ureterafsluiting). In het laatste geval krijgt de vermeerderde vetlaag in zekeren zin een compensatorische beteekenis. Daarentegen is deze laag slecht ontwikkeld bij magere of vermagerde menschen, een omstandigheid, die de bewegelijkheid der nieren in de hand werkt. Bovendien wordt de nier nog meer of min door het buikvlies, dat aan de voorvlakte is vastgehecht, door de langs den hilus renum in- en uittredende bloedvaten en ten slotte door fixeerende ligamenten, zooals het ligamentum hepato-renale, op haar plaats gehouden. Niettemin is geen visceraal orgaan zoo vatbaar voor verplaatsing en abnormale bewegelijkheid, zooals wij later bij de ren ambulans zullen zien. Uit den aard der zaak volgt de nier, evenals de lever, de respiratorische daling van het middenrif. Ik heb nog nimmer een nier waargenomen, die onbewegelijk was. Op de doorsnede der nier ontwaart men onmiddellijk eene circa 6 of 8 millimeter breede schors, wier uitloopers (columnae Bertini) de mergzelfstandigheid in bepaalde, met de basis naar de schors gekeerde segmenten, pyramiden van Malpighi, wier afgeronde punten als papillen in het nierbekken uitmonden, verdeelen. Deze papillen, in aantal schommelend tusschen 7 en 20, vertoonen aan den top op doorsnede talrijke 10 tot 24 kleine openingen of poriën, die beantwoorden aan de uitmondingen der piskanaaltjes en die te zamen den klassieken naam dragen van cribrum benediclum. De papillae renales worden als het ware opgenomen door de calices renales minores, deze vereenigen zich tot de calices majores, die dan te zamen het eigenlijke nierbekken, pelvis renalis, vormen. Deze anatomische verhoudingen geven eene gereede verklaring van de gemakkelijkheid, waarmede vooral etterige ontstekingspro- cessen van het bekken overgaan op de papillae, om dan langzaam te adscendeeren op het nierweefsel, m. a. w. de pyelitis wordt op den duur zeer gemakkelijk een pyelo-nephritis. Bij scherpe verlichting ziet men reeds met het bloote oog op de doorsnede tot dicht aan het oppervlak kleine donkere puntjes doorschemeren in de substantia corticalis van het nierweefsel. Het zijn de voor de functie der nier zoo hoog gewichtige glomeruli van Malpighi. De histologische bouw dezer kleine vaatkluwentjes, die als bessen aan een steel hangen, en die macroscopisch herinneren aan de bekende miliaire aneurysmata bij zieke hersenvaten, verdienen onze bijzondere belangstelling. Immers, alleen bij een juist begrip van den bouw dezer kleine wonderbare vaatkluwens worden sommige verschijnselen aan het ziekbed verklaarbaar en begrijpelijk. De lichaampjes van Malpighi, met een doorsnede van circa 0.13—0.22 millimeter, bestaan uit een fijn vertakt vaatnet, den glomerulus in engeren zin, en een kapsel, die het omringt, de z.g.n. kapsel van Bowman of van Müller. Sommige schrijvers noemen het glomerulus-epitheel ook wel kapsel van Müller, anderen noemen deze en het kapsel-epitheel te saam de Bowman 'sche kapsel. Het vaatkluwen wordt direct omsloten of bedekt door een eenlagig epitheel, het glomerulusepitheel, het z.g.n. nierfilter; het ligt onmiddellijk op de fijne vaatvertakkingen, een verhouding, die alleen nog maar in de longen, waar ook de alveolaire capillairen direct door het longepitheel worden bedekt, liaars gelijken vindt. Algemeen huldigt men de opvatting, dat aan dit fijne glomerulus-epitheel de merkwaardige eigenschap toekomt, het bloedeiwit terug te houden. Worden deze uiterst gevoelige celelementen ook maar in het minst in de voeding gestoord, b.v. door onbeteekenende afwijkingen in de samenstelling van het bloed, door slechts tijdelijke kramp der fijnere arteries of door voorbijgaande stuwing van het aderlijke bloed, dan gaat deze merkwaardige biologische eigenschap geheel of gedeeltelijk te loor en er gaat serumeiwit in de urine over. Waarlijk geen wonder, dat albuminurie tot de meest voorkomende en gelukkig dikwijls ook tot de onschuldigste ziekteverschijnselen behoort! Doch ook de Bowman'sche kapsel is van een éénlagig epitheel voorzien, dat deze bindweefselmembraan (membrana propria) beschut; of aan dit epitheel ook eene bijzondere specifieke functie toekomt, is nog een hangende vraag, doch het ligt wel voor de hand, dat dit epitheel ook nog eene andere rol te vervullen heeft. Men kan dus de laag epitheel rondom den glomerulus vergelijken met het viscerale blad en het epitheel der kapsel met het parietale blad van een weivlies. De glomeruli zijn dan als het ware ingestulpt in de kapsel van Bowman. Tusschen beide ligt onder physiologische omstandigheden geen bepaald lumen, geen ruimte, evenmin als in de pleuraholte, doch onder pathologische voorwaarden, b.v. bij sommige ontstekingsprocessen der nieren, worden deze latente ruimten, als ik ze zoo noemen mag, met exsudaat opgevuld, zooals het microscopisch onderzoek van coupes der zieke nier na koking, waarbij het eiwit stolt, overtuigend aantoont. Bovendien kunnen de cellen van de kapsel van Bowman en van het glomerulus-epitheel woekeren en prolifereeren. Beide processen brengen de fijne vaten van den glomerulus in de knel; zij worden gecomprimeerd, de bloedsomloop wordt belemmerd, ten deele opgeheven en de urine-afzondering wordt gestoord, soms zelfs geheel opgeheven; ik zwijg dan nog van de veranderingen, die de vaatjes van het vaatkluwen zelf bij acute glomerulo-nephritis ondergaan. Is het te verwonderen, dat onze diuretica tegen deze mechanische hindernissen van den bloedsomloop en deze ernstige voedingsstoornissen van het epitheel onmachtig zijn en ons dus in den steek laten, indien het ontstekingsproces uitgebreid en intensief is? De vaatverdeeling in de nier is allermerkwaardigst. De arterien, die dit orgaan verzorgen, zijn vertakkingen der arteria renalis. Nadat enkele takken voor de kapsel zijn afgegeven, dringt de arterie den hilus renum binnen, wier vertakkingen tusschen de pyramiden als arteriae interlobares naar boven stijgen, tot aan de grens van merg- en schorszelfstan- digheid. Dan buigen deze zich om, om parallel aan het nieroppervlak (arteria arciformis) verder te verloopen. Van haar convexe vlakte uit stijgen nu kleine arteries verticaal omhoog naar de schors, als arteriae interlobulares, om nu naar alle zijden en op bepaalden afstand korte zijtakjes af te geven, die als vasa afferentia de Malpiglii'sche lichaampjes binnendringen en hier den glomerulus vormen. Nadat het bloed het arterieele wondernet van den glomerulus heeft doorstroomd, vloeit het door de vasa efferentia weer naast de vasa afferentia uit den glomerulus. De vasa efferentia, nauwer en niet zoo massief als de vasa afferentia, doch eveneens arterieel bloed bevattend, verloopen verder naar de grens tusschen schors en mergsubstantie, vormen tal van fijne capillairnetten om de verschillende nierbuisjes, om ten slotte als kleinere — aan de schorsoppervlakte bekend als Stellulae Verheynii of venae stellage — en allengs als grootere aderen (venae interlobulares), die naast de gelijknamige arterie verloopen, naar den hilus renum te gaan. Op één vaatverhouding moet ik nog bijzonder opmerkzaam maken. De fijne takjes der arteriae interlobulares dringen zelfs tot in de capsula fibrosa door, om hier met de kapselarteries te anastomoseeren. Deze collaterale circulatie tusschen schors en kapsel is van belang bij eventueele verstopping of afsluiting van zoogenaamde parenchymtakken der nierarterie; het betrokken nierweefsel kan dan nog door de kapselvaten van bloed worden voorzien. De art. renalis is een kort en wijd vat, dat direct uit de aorta, dus uit den hoofdbloedstroom ontspringt; deze oorsprong waarborgt niet alleen een zeer sterken bloedstroom naar de nieren, een levendig zuurstofverbruik en een hiermede evenredig levendige stofwisseling, doch tevens een voldoende secretiedruk. De stam der groote nierarterie splitst zich weldra in vier of vijf takken. Overtollige niervaten, die voor of achter den ureter verloopen, schijnen bij verplaatsing der nier den pisleider te kunnen afknikken en aldus aanleiding te geven tot het ontstaan eener hydronephrose. Deze „lusus naturae" is dus hier niet steeds onschuldig, zooals later zal blijken en herinnert aan de z.g. dysphagia lusoria, wier ontstaan aan druk op den oesophagus door de abnormaal ontspringende linker art. subclavia werd toegeschreven. Ook de loop en bouw der nierbuisjes en piskanaaltjes, door onzen landgenoot S t r ij b o s c h *) met zorg bestudeerd, zijn alles behalve eenvoudig. Hunne epitheelbekleeding vertegenwoordigt het eigenlijke nierparenchym, op wiens functie alles aankomt, want het nierepitheel is de specifieke functie toegedeeld, om de stikstofhoudende eindproducten der stofwisseling uit het bloed met de urine af te voeren. In functioneel opzicht staat dit epitheel dus bovenaan in de rij der levensgewichtige weefsels. De piskanaaltjes, bestaande uit een dunne, structuurlooze membrana propria en één laag klierepitheel, beginnen in de schors, want zij ontspringen uit de bolvormige uitzetting, die wij reeds als kapsel van Bowman hebben leeren kennen. In de schors nemen deze een zeer kronkelend verloop (tubuli contorti), om dan naar beneden te loopen en weer omhoog te stijgen tot in de schors (lis van Henle). De opstijgende lissen gaan over in gekronkelde verbindingsstukken (Schaltstücke) om ten slotte als tubuli recti en verder als gemeenschappelijke verzamelbuizen uit te monden in de nierpapillen. De piskanaaltjes zijn gelijk reeds was aangeduid, bekleed met één laag verschillend gebouwd klierepitheel; in de tubuli contorti zijn de klierepitheliën voorzien van een borstelzoom, aan de naar het lumen der buisjes gekeerde zijde, terwijl aan de buitenzijde radiair verloopende streepjes voorkomen, evenals aan de cellen van den opstijgenden tak van de Henle'sche lis; de verzamelbuis wordt bekleed met kubische cellen, voorzien van een centraal gelegen ronde kern en naarmate men den ductus papillaris nadert, worden deze cellen ') W. L. H. Strijbosch. Over de structuur en den samenhang der nierbuisjes. Acad. proefschrift. Leiden "1870. hooger, zoodat zij aan het einde zelfs cylindervormig worden. De lymphiuegen vinden hun oorsprong in de spleten van het bindweefsel tussclien de nierbuisjes. Zij verzamelen zich tot grootere lymphvaten, die met de groote aderen den hilus renum verlaten; ten deele staan zij ook in verbinding met de lymphwegen van de nierkapsel. De zenuwen, uit den sympatischen plexus coeliacus afkomstig, dringen met de vaten naar binnen, omspinnen de piskanaaltjes en eindigen volgens enkele onderzoekers als zeer fijne uitloopertjes in het nierepitheel, wellicht ten deele ook in het kapselepitheel. Intusschen is over dezen samenhang het laatste woord nog niet gesproken. Het bindweefsel is in het nierweefsel schaars voorhanden, doch bij slepende ontstekingsprocessen pleegt, naarmate het parenchym te gronde gaat, het bindweefsel te gaan woekeren; zijne vermeerdering kan dan zeer aanzienlijk worden. Het omhult de nier als een vaste, enkele spiervezelen bevattende kapsel (capsula fibrosa) en dringt als fijne draden van hier uit de schorszelfstandigheid binnen; het omhult dan de M a 1 p ighi'sche lichaampjes, voor een klein gedeelte ook de tubuli contorti, om zijn sterkste ontwikkeling te krijgen in de pyramiden, waar het de grootere afvoerbuizen van buiten bekleedt. Ook het vet scheen, naar onze vroegere opvattingen, slechts schaars in de nierepitheliën vertegenwoordigd, doch de latere onderzoekingen hebben geleerd, dat de nierepitheliën zelfs tamelijk rijk aan vet zijn en dat het verschil tusschen een normale en een vetnier, wat het totaal gehalte aan vet betreft, lang niet zooveel verschilt als men vroeger meende. Doch het vet is in zoo uiterst fijn verdeelden toestand in de cel aanwezig, dat het slechts met chemische onderzoekingsmethoden kan worden aangetoond. Het gewapende oog laat ons hier in den steek. Rosenfeld *) wees het eerst op de onmogelijkheid om het vet met behulp van het microscoop quantitatief ')G. Rosenfeld. Der Prozesz der Fettbildung. Berl. klin. Woel). "1904 — Zur Verfettung der Niere. Kongr. für innere Med. 1906. te bepalen. De patholoog-anatoom is volgens hem dan ook niet in staat uit te maken of een orgaan veel of weinig vet bevat; dit vereischt eene chemische analyse. Van de 18 °/0 vet, die de nier van den mensch gemiddeld bevat bij chemisch onderzoek, valt volgens Rosenfeld microscopisch niets te zien; daarentegen kunnen nieren met een vetgehalte van 16 °/Q bij microscopisch onderzoek sterk vethoudend schijnen en kan een vermeerdering tot 23 °/0 zonder zichtbare vetpartikeltjes voorkomen. Van daar dan ook het verschil tusschen het microscopisch beeld en de uitkomst der chemische bepalingen van het vetgehalte der nier. Het vet schijnt door zijn verbinding met een eiwitachtig lichaam of als z.g. lijwïde moeilijk als zoodanig te kunnen worden waargenomen. Ik koester de hoop, dat deze korte herinnering uit de anatomie en histologie der nier, vooral in vereeniging met de afbeeldingen aan het slot van dit boek, de verklaring van enkele ziekteverschijnselen zal vergemakkelijken. Physiologie en pathologische physiologie. De nier is het eliminatieorgaan bij uitnemendheid, want met haar secretieproduct, de urine, worden naast het water, zouten enz., ook de voor ons organisme niet meer bruikbare, in hoofdzaak normale stikstofhoudende eindproducten deistofwisseling, verwijderd. Zij regelt dus de bloedsamenstelling en ten deele ook de bloedhoeveelheid, het vloeistofgehalte van het organisme en de osmotische spanning der weefselvochten (A. von Koranyi x). Doch onder pathologische omstandigheden staat de nier, niet zelden tot haar eigen nadeel, ook vooraan in de gelederen, om het zieke lichaam weer van in ') A. v. Koranyi, Physiologische und klinische Untersuchungen über den osmotischen Druck thierischer Flüssigkeiten. Zeitsehr. f. klin. Med. 1897—98. Bd. 33 en 34. het bloed circuleeren.de abnormale stoffen (bacteriën, bacteriënproducten, overmaat van normale en z.g.n. intermediaire stofwisselingsproducten, etc.) te zuiveren, /ij wordt hierbij voor sommige stoffen krachtig ter zijde gestaan door het maagdarmkanaal, waarlangs immers het kwik (sublimaat-colitis), het lood (loodkoliek) en het arsenicum (gastro-enteritis) en de morphine (cardialgie, secretie-stoornissen) voor een goed deel worden uitgescheiden. Zoodra de nieren de haar toegewezen rol niet meer naar behooren kunnen vervullen, dus insufficiënt zijn geworden, kan zelfs het maagdarmkanaal tijdelijk en ten deele de functie als eliminatieorgaan overnemen; welk ervaren geneesheer kent niet de brakingen en vooral de hardnekkige diarrhee bij uraemische intoxicatie, wier bestrijding hij liefst zoo lang mogelijk uitstelt, om deze bron van uitscheiding niet te stuiten? Eveneens kunnen huid en speekselklieren voor eene z.g. vicarieerende functie in aanmerking komen, als de werking der nieren te veel heeft geleden. De jaren lange strijd over de vraag, of de urineafscheiding in hoofdzaak een physisch proces, een filtratie is, dan wel een biologisch proces, waarbij de nierepitheliën een specifieke rol vervullen, schijnt zoowat opgelost. Bowman en vooral Heidenhain leggen, zooals bekend is, het zwaartepunt deiafscheiding in het epithelium der nierbuisjes als een biologische functie. De groote Carl Ludwig stelde de filtratie op den voorgrond met opvolgende terugresorptie van het water langs de verder af te leggen baan rondom de nierbuisjes. Bedrieg ik mij niet, dan telt de leer van Heidenhain de meeste aanhangers, al mag een zekere mate van electieve filtratie misschien niet geheel te ontkennen zijn. Het groote verschil in concentratie der uitgescheiden stoffen in het bloed eenerzij ds en in de urine anderzijds, is wel bezwaarlijk langs louter physischen weg te verklaren en dwingt er toe, een specifieke electieve functie van het nierepitheel voor onafwijsbaar te houden. Voorts huldigt men algemeen de opvatting, dat het water langs de glomeruli, de eindproducten der stofwisseling (ureum, 'acidum uricum, xanthine, hypoxanthine en andere alloxuurlichamen, etc.), meer in het bijzonder door het epitheel der nierbuisjes, speciaal door dat der tubuli contorti, worden afgescheiden. Het afdoende bewijs echter, dat deze producten door het epitheel der gewonden nierbuisjes worden afgescheiden, is niet geleverd, want niemand heeft tot dusverre deze stoffen in de kliercellen kunnen aantoonen en nog veel minder het afscheidingsproces zelf gadegeslagen. Doch men steunt op de bekende proef van Heidenhain1), die bij zijn injectieproeven de kleurstoffen niet in de glomeruli, doch in het epitheel der tubuli contorti terugvond en nu heeft men op grond der analogie gemeend, dat zulks met de stofwisselingsproducten ook het geval zou zijn. Ook enkele klinische ervaringsfeiten pleiten voor deze opvatting. De normale urine is een lichtgele, tot roodbruine, aromatisch riekende, heldere vloeistof al naarmate harer concentratie, met een zwak, zure reactie; zij ontleent haar gele kleur aan bepaalde kleurstoffen: het urochroom en urobiline; de hoeveelheid, die onder physiologische voorwaarden per dag wordt afgescheiden, schommelt tusschen 1500 en 2000 cM3 met een soortelijk gewicht van 1015 tot 1018. De versch geloosde urine bevat geen weefselelementen, hoogstens enkele afgestooten epitheliën en een weinig slij m der piswegen. Het wolkje (nubecula), dat men soms zoo aardig in de heldere urine naar beneden ziet hangen, bestaat echter niet alleen uit_slijm, doch voor een groot deel uit nucleo-albumine, zooals latere onderzoekingen hebben geleerd. De voornaamste bestanddeelen zijn 1°: ureum, (2—3 °/0), het cardinale eindproduct der stikstof-stofwisseling in ons lichaam, 2°: het acidum uricum', dit speelt bij den mensch slechts een bescheiden rol, althans onder physiologische omstandigheden, doch treedt op den voorgrond bij die merkwaardige ziekte der stofwisseling, die jicht wordt genoemd. Het is het eindproduct van de omzetting der nucleïnen. 3°: het kreatine en kreatinine, wier uitscheiding onder physiologi- •) R. Heidenhain. Schnltze's Archiv. Bd. 10. Heft 1. 1873. sche en pathologische voorwaarden onlangs opnieuw onder de leiding van Pekelharing zoo nauwkeurig door zijne leerlingen Verploegh1) en v. Ho ogen hu ij ze 2) zijn bestudeerd. 4°: purinebasen (xanthine, hypoxanthine, guanine, enz.); 5°: oxaalzuur-, 6°: hippuurzuur; 7°: aether-zwavelzuren; van de anorganische bestanddeelen noem ik hier: keukenzout, chloorkalium, phosphaten, sulphaten en ammoniak; het spreekt van zelf, dat het gehalte der urine aan deze stoffen uitermate wisselt, vooral naar gelang van het gebruikte voedsel. De jKuayeefheid urine wordt door tal van factoren beheerscht: 1°. door de samenstelling van het bloed; hoe rijker het bloed aan water (veel drinken, resorptie van transsudaten, exsudaten, oedemen, teruggehouden water) hoe rijker aan zgn. „harnfahige" stoffen, (ureum, zouten, diuretica in engeren zin) is en hoe minder water langs andere wegen wordt geëlimineerd, hoe ruimer de urine vloeit en omgekeerd. Wanneer wij in korten tijd heel veel vocht, b.v. eenige liters, zooals bij onmatige bierdrinkers soms voorkomt, tot ons nemen, duurt het altijd eenigen tijd, voordat de nier het overtollige vocht begint uit te scheiden; waar wordt dan dit groote quantum vocht in dien tusschentijd geborgen? Aanvankelijk, doch slechts voor een zeer kort oogenblik, voorzeker ten deele in ons vaatstelsel, doch dit is er niet op ingericht, om zooveel vocht te bevatten. De hoeveelheid, die ons vaatstelsel kan bevatten, schijnt zelfs vrij constant te zijn; het zijn vooral de spieren, die zich tijdelijk over dit vele water ontfermen; het wordt met de capillairen derwaarts gevoerd en sijpelt nu door de fijne capillairen in de spierzelfstandigheid, die als een soort boezem het water tijdelijk opbergt en het loslaat, naarmate de nier begint te functionneeren. Men zou dus van een tijdelijk latent alimentair oedeem der spieren kunnen spreken. Ook ') H. Verploegh. De afscheiding van kreatinine en kreatine onder verschillende omstandigheden. Acad. proefschrift. Utrecht 1908. J) J. C. van Hoogenhuize. De afscheiding van kreatinine en kreatine bij zieken. Acad. proefschrift. Utrecht 1908. Pel, Nierziekten. 2 de meer of mindere viscositeit van het bloed is waarschijnlijk niet geheel zonder invloed op de urineafscheiding. 2°. door de hoeveelheid bloed, die in de eenheid van tijd dooide nieren vloeit; hoe rijkelijker het bloed door de niervaten stroomt, hoe ruimer de diurese pleegt te zijn; niets beperkt zoozeer de urineafscheiding als verlangzaming van den bloedstroom, zooals wij later bij de beschrijving van de stuwingsnier zullen zien. Aangezien de bloedsomloop en vooral de wijdte der kleinere vaten in de nier ook al weer door het zenuwstelsel wordt geregeld, kan het geen verwondering wekken, dat de zenuwen ook bij de urineafscheiding, gelijk overal in het menschelijk organisme, uitgezonderd bij de idiomusculaire spiercontracties, een ernstig woordje hebben mede te spreken. De snelle stijging der diurese na psychische invloeden en onder nerveuse omstandigheden wordt daardoor dan ook wel begrijpelijk. Trouwens, de „urina spastica" en „urina nervosa" kent ieder geneesheer uit eigen ervaring. Het experiment heeft bovendien overtuigend aangetoond, dat na doorsnijding der nierzenuwen de vaten der nier worden verwijd en de urineafzondering stijgt. 3°. door den toestand van het nierweefsel. Bij zieke nieren kan de urineafscheiding zoowel vermeerderd als verminderd, ja zelfs geheel opgeheven zijn. Bij de acute nepliritis en de zg. chronische parenchymateuse nierontsteking en in de laatste stadiën der chronische interstitieele nepliritis pleegt de urineafzondering geringer, bij de schrompelnier en bij sommige vormen van amyloïdnier en in de latere stadiën der tot genezing neigende acute nephritis verhoogd te zijn. Verstopping der nierbuisjes door ontstekingsproducten, cylinders, haemoglobine of sterke zwelling van het nierepitheel, druk op en afsnoering van vaten en nierbuisjes door de producten of de gevolgen van een exsudatief of interstitieel ontstekingsproces, doch vooral compressie der vaatkluwens door exsudaat en woekering van het kapsel- en glomerulusepitheel en der intima der fijnere glomerulusvaatjes, tengevolge waarvan het lumen wordt vernauwd en dus weinig bloed passeert, zijn allemaal factoren, die leiden tot vermindering van urineafscheiding tot anurie toe, al naar gelang van de in- en extensiteit van het ontstekingsproces, zooals wij reeds vroeger hebben besproken. Bij vermeerdering der stroomsnelheid, wanneer dus door verhoogde drijfkracht van het hart het bloed in grootere hoeveelheid door de nier vloeit en tevens hypertrophische glomeruli voorhanden zijn, zooals bij de gecompenseerde schrompelnier het geval kan zijn, en bij verhoogde permeabiliteit van de glomerulus-capillairen voor water, zooals bij de amyloïde degeneratie voorkomt, kan zelfs bij zieke nieren vermeerdering der urineafscheiding, polyurie, het gevolg zijn. Er bestaat dan hier merkwaardiger wijze in een zeker opzicht hypercompensatie. Ik merk nu reeds op, dat met deze verhoogde uitscheiding van urine niet altijd eene vermeerderde uitscheiding van vaste stoffen, zouten, extractiefstofïen, etc. behoeft gepaard te gaan. Immers, het water wordt bijna uitsluitend langs de glomeruli afgescheiden en daarom zal de toestand der glomeruli in de eerste plaats van beteekenis zijn voor de hoeveelheid urine, die wordt gesecerneerd; de geaardheid van het specifieke nierepitheel zal wel in hoofdzaak de uitscheiding der stofwisselingsproducten bepalen. Beide weefsels kunnen in ongelijke mate door een ontstekings- of degeneratief proces worden getroffen; eene wanverhouding tusschen de uitscheiding van water en andere producten zal dus onder bepaalde omstandigheden niet kunnen uitblijven. Aangezien echter de meeste ontstekingsprocessen van de nier alle weefsels (epitheel, interstitieel bindweefsel, vaten) aantasten, komt deze eigenaardige verhouding in de uitscheiding van water en andere stoffen minder dikwijls voor, dan men op grond van deze theoretische overwegingen zou vermoeden. Eindelijk kan 4°. door mechanische hindernissen in de piswegen het bemoeilijkte afvloeien der urine nog van invloed zijn op de diurese en wel in tweeërlei zin, zoowel in vermeerdering als in vermindering. Is het mechanisch impediment zeer belangrijk, dan kan de weerstand voor de afscheiding dermate stijgen, dat reeds om mechanische redenen eene belangde vermmdermg der dm e se tot totale anurie toe het gevolg zal zijn. Is de afvoer niet in die mate belet, dan kan men daarentegen merkwaardigerwijz soms polyurie waarnemen. Onze lijders om. retentie urinae tengevolge van prostaat, hvpertronhic, die hnnne blaas niet naar behooren kunnen ledien, zoodat steeds een zeker qnantnm nnne in de blaas bliift stagneeren, plegen merkwaardigerwijze eene groote hoeveelheid urine at te Lderen. De blaas is dan telkens opnieuw overvuld. Evenals de stagneerende gistende maagm iou J motorische insnfficiëntie voortdurend een pathologische> secre van dun waterrijk, onwerkzaam maagsap te voorschijn roept schijnt ook de stagneerende nnne en de uitrekking der blaas langs reflectorischen weg een vermeerderde dmrese te voorschijn te roepen, doch dit -rscMjnse^ valt me op wiil de polyurie tot op zekere hoogte latent blijft d.w.z. de urine blijft hangen in de verwijde, slappe blaas. De hevige dorst, die deze lijders pleegt te kwellen, staat zeer zekei i verband met deze latente polyurie. Doch naast haar hooggewichtige secretorische functu, heeft nier nog andere te vervullen; dit zijn echter verrichtingen van de tweede orde. Alle stoffen, die onder normale omstan g heden langs de nieren worden uitgescheiden, zijn reeds gepieformeerd en in opgeloste» toestand in het bloed met uitzondering van het kippuu^ur, want dit^ J thetisch uit glycocol en benzoezmir zooals S c en Bunge en ook de proeven van Stokvis en Jaar ) hebben waarschijnlijk gemaakt, in de nier te worden gevormd Ïn de kliniek kan van dit vermogen der nier geen partij worden «retrokken Ten eerste is de uitscheiding van het hippumzuur " k groote onberekenbare schommelingen onderhevig en Zn tweede wordt dit zuur ook nog elders in het lichaam, .) 0. J. Jaarsveld. Over den invloed ,.» m«r»d.e»inge» op d, vorming van l,ipp„«r.m,r. A«d. p,«f«*„ft. Uid» Jaarsveld Stokvis. Areh.v fo, «xp. P.th. » waarschijnlijk in de lever eii wellicht ook in het darmkanaal (Jaarsveld) gevormd. Eindelijk heeft de nier naar veler meening ook nog eene zoogen. interne secretie te vervullen, zooals door Brown Séquard1,), Tigerstedt, en Bergmann2), e. a. reeds op experimenteele gronden is beweerd. Het denkbeeld eener „secretion interne van sommige organen is het eerst door Claude Bernard3), die immers de glycogeenvorming ook als eene „sécretion interne" der lever beschouwde, uitgesproken. De Fransche pathologen zagen een steun voor deze opvatting in het merkwaardige ervaringsfeit, dat de anurie door lijders met gezonde nieren zoo lang schijnbaar ongestraft kon worden verdragen, in tegenstelling met de ernstige ziekteverschijnselen, die men bij lijders aan anurie of zelfs verminderde diurese, wier nieren door een ontstekingsproces waren aangetast, pleegt waar te nemen. In het eerste geval zoude de intacte „sécrétion interne" der gezonde nieren de gevaren der uraemische intoxicatie langs anti-toxischen weg tijdelijk afwenden. Of dit overigens volkomen juiste ervaringsfeit voldoende is als bewijs voor het bestaan eener interne secretie der nieren, laat ik onbeslist. Volgens de oude opvatting van Brown Séquard zouden de producten der interne secretie van de nier onder meer de stofwisseling van de stikstof in het dierlijk organisme regelen. Verschillende onderzoekers hebben dit interessante probleem experimenteel nagegaan, zonder evenwel tot gelijkluidende resultaten te geraken, maar juist dit gebrek aan overeenstemming was voor Pearce4) een aanleiding, om deze vraag nog eens aan een nader onderzoek te onderwerpen. Hij vergeleek de uitscheiding van de totale hoeveelheid stikstof, dus van ureum en van ammoniak in de urine, van normale honden met die, welke uitgescheiden werd door proef- Brown Séquard, Comptes rendus de 1'Acad. d. Sciences 1892. ») Tigerstedt und Bergmann, Niere und Kreislauf. Scand. Arch. f. Physiologie. 21. 3) Claude Bernard, Lepons de Physiologie expérimentale 4855. 4) R. M. Pearce. Journal of exp. med. Vol. X. Ned. Tijdschr. v. Gen. 1908. dieren, bij wie een groot deel der nieren was weggenomen. Hij kwam nu tot het resultaat, dat de verwijdering van een halve nier of de helft van beide nieren hoegenaamd geen invloed had op de uitscheiding van de totale hoeveelheid stikstof. Eerst als slechts % deel der nieren was overgebleven, kwamen stoornissen voor den dag. Ook met de taeces weid geen vicarieerende uitscheiding opgemerkt. Bleef echter slechts ongeveer lh gedeelte van de nier over, dan kwam het tot inanitieverschijnselen, afhankelijk van darmstoornissen, maai nog niet eens tot stoornissen in de stikstofstofwisseling. Zijn proeven geven dus, volgens hem, geen steun aan de meening, dat de inwendige afscheiding der nieren de stofwisseling der stikstofhoudende eindproducten regelt. In ieder geval zou deze nierfunctie, als zij bestaat, niet benadeeld woiden door de verwijdering van drie-kwart deel dezer organen. Het wil mij toeschijnen, dat de voorlaatste conclusie niet ten volle is gerechtvaardigd. Het zou immers kunnen zijn, dat dit laatste overgebleven restje der nier nog voldoende was om in de „sécrétion interne" te voorzien, want het is alleszins waarschijnlijk, dat hare producten reeds in minimale hoeveelheden eene werking kunnen ontvouwen in het dierlijk organisme; doch deze proeven bewijzen opnieuw, hoe rijk ons organisme is aangelegd en met hoe weinig nierweefsel de huishouding in het dierlijk lichaam toch schijnbaai ongestoord kan zijn. Herinneren de uitkomsten van dit expirmenteele onderzoek niet levendig aan de terecht vermaarde proeven, welke Ponfick1) met de lever verrichtte? Hij zag immers eerst stoornis in de leverfunctie, als hij 4/5 gedeelte van de lever bij zijne proefdieren verwijderde, terwijl zelfs 3/4 deel der lever bij konijnen kon worden gereseceerd, zonder dat het proefdier blijvende stoornissen van de ingrijpende kunstbewerking vertoonde. En onze ervaringen aan het ziekbed en de sectietafel ') E. Ponfick. Experimentelle Beitrage zur Pathologie der Leber. "Virchow's Archiv. Bd. 118. 1889. luiden niet anders. Hoe menigmaal staat men bij het vinden van atrophische niertjes en bij destructieve processen in de nieren verbaasd over het uiterst kleine laagje schorsweefsel, dat is overgebleven en dat ten slotte dan toch voldoende bleek het leven tijdelijk te onderhouden! In ieder geval heeft de opvatting der Fransche pathologen iets aantrekkelijks. Ook dwingen ons nieuwere en door feiten gestaafde inzichten over de physiologische functie van enkele inwendige organen met een „sécrétion interne" (schildklier, bijnier, pancreas, hypophysis cerebri, thymus, ovarium, testis), tot voorzichtigheid in een al te sceptische beoordeeling van dit interessante, doch samengestelde probleem. In ieder geval is de hoogst merkwaardige wisselwerking, die er tusschen de functie van enkele dezer organen bestaat, wel met voldoende zekerheid door het experiment en de klinische ervaring vastgesteld. De producten dezer interne secretie, hormonen genoemd, zouden volgens de leer van den bekenden Engelschen physioloog Starling 1) overgaan in het bloed, om dan op een afstand bepaalde physiologische werkingen te ontvouwen. Deze leer is nog van te jongen datum, om haar beteekenis voor de nier te kunnen bepalen. Te oordeelen naar de werking der hormonen op ander gebied, schijnt de voorspelling niet al te gewaagd, dat die der nieren ook een zekere rol in de dierlijke huishouding zullen spelen. Frequentie der nierziekten. Niettegenstaande de anatomisch van alle kanten zoo beschutte ligging, behooren de ziekten der nieren en met name de slepende ontstekingsprocessen van het nierweefsel tot de meest voorkomende ziekten. Na de longtering staat de chronische nephritis bovenaan in de rij der ziekten, die de gezondheid van duizenden bedreigen, om ten slotte den levensdraad i) Starling. Die chemischen Korrelationen im tierischen Organismus. Versammlung Deutscher Natui'forscher und Aerzte in Stuttgart. 1906. onafwendbaar af te breken. Speciaal in ons vaderland is hare frequentie onrustbarend. De cijfers, in onderstaande tabel afgedrukt, spreken voor zichzelf en deze getallen hebben nog maar alleen betrekking op die gevallen, waarbij klinisch de nephritis op den voorgrond trad. Zeker niet minder groot is het aantal der nierziekten, aan welke een meer symptomatische beteekenis in het ziektebeeld moet worden toegekend. Trouwens de ervaringen aan de sectietafel luiden niet anders. Op bejaarden leeftijd zijn volkomen intacte nieren schaars te vinden en de statistiek der lijkopeningen levert ook het sprekende bewijs van de buitengewone menigvuldigheid dei nephritis in ons land. Het is de chronische nephritis, de echte morbus Brightii en wel de z.g.n. secundaire of gladde schrompelnier, die bij ons te lande de meest voorkomende vorm van nierontsteking is. Ik beschouw dan ook het ziektebeeld, dat beantwoordt aan hetgeen ik zou willen noemen de gedecompenseerde schrompehiier als het allermeest voorkomende op rijperen leeftijd; geen ander vraagt en vordert zoozeer de algeheele toewijding van den geneesheer. Wij zullen het weldra in al zijn vormen en complicaties leeren kennen. Ik heb mij dikwijls afgevraagd, vanwaar dit groote aantal nierlijders, in tegenstelling met het kleine getal leverlijders? Te vergeefs heb ik getracht op deze vraag het antwoord te vinden. De aetiologie der ziekten is nu eenmaal het zwakke punt in de kliniek en in de pathologie en dit is bij nadere overweging ook wel eenigszins begrijpelijk. Wij zien immers slechts de latere, dikwijls zelfs eerst de eindperioden der slepende ziekten; het begin van het ziekteproces dagteekent dikwijls tal van jaren, wellicht tientallen van jaren, terug en ontstaat zóó ongemerkt, zóó slepend, dat zelfs de lijder in den eersten tijd niets van zijn ziekte bespeurt. Het is mijn vaste overtuiging, dat deze en vele andere chronische ziekten dan ook oneindig veel langer duren dan wij ons algemeen voorstellen. Eerst als het ziekteproces een zekere intensiteit en extensiteit heeft verkregen, komt de zieke tot ons met zijne klachten; de functioneele stoornis is dan zóó groot, dat de gewone compensatorische factoren (laten wij ze noemen de „vis medicatrix naturae") niet meer bij machte zijn, het evenwicht in het zieke organisme te bewaren. Het is niet onmogelijk, dat zijn ziekte dan reeds een lange reeks van jaren heeft bestaan. De hooge physiologische functie als uitscheidingsorgaan van alles, wat in het bloed circuleert en voor ons organisme overbodig of schadelijk is, wordt op den duur kennelijk niet straffeloos verdragen en leidt tot stoornissen in de voeding van het orgaan, dat, zoolang het hart klopt en de ademhaling niet stil staat, steeds ten nutte van het organisme werkt zonder zelf ook maar een oogenblik volkomen rust te hebben gehad Het teere nierweefsel, het specifieke epitheel, verslijt daarom ten slotte, wordt minderwaardig, gevoeliger voor schadelijke, wellicht zelfs voor physiologische prikkels en vervalt ten slotte als het ware in een soort prematuur senium, waarbij de specifieke weefselelementen langzaam, schier ongemerkt doch zeker te gronde gaan, onder woekering van het minderwaardige bindweefsel. De groote frequentie der nephritis in de noordelijk gelegen landen aan de zeekust met overheerschende vochtige, koude en wisselende weersgesteldheid (Engeland, Nederland, Denemarken, Oostzeekusten, enz.) geeft grond tot het vermoeden, dat klimatische invloeden toch ook een zekere rol spelen in de aetiologie der nephritis. Ook de geringe morbiditeit, gevoegd bij de algemeen aangenomen gunstige uitwerking van droge, zonnige, warme klimaten, zooals b.v. Egypte, op reeds bestaand nierlijden, steunen deze opvatting. Overigens is ons van den naderen samenhang niets met zekerheid bekend. Doch wellicht staat deze invloed van het klimaat toch in verband met zijn inwerking op de huid, te meer, daar die menigvuldigheid niet van de leefwijze en voeding der bevolking afhankelijk kan zijn. Het is jammer, dat noch de pathologisch-anatomische statistieken, noch de klinische een juist beeld van de frequentie der nephritis geven. De cijfers van de eerste bevatten slechts de zware gevallen met doodelijken afloop; bij die van de laatste ontbreken de lichtere vormen der acute nephritis en die gevallen van schrompelnieren, welke in de geneeskundige praktijk maar al te dikwijls nog over het hoofd worden gezien Toch zijn enkele statistische mededeelingen voldoende om de groote frequentie der nierontstekingen aan te toonen. Mahomed vond bijv., zooals Saundby mededeelt ) in de sectieprotocollen van Guy's hospital van het jaar 1884 onder 150 gevallen 62 van chronischen morb. Bnghtn, dus 1 • 2 42 Hiervoor koos hij slechts die patiënten uit, die boven de 50 jaar gestorven waren. Bij het onderzoek der sectiepro tocollen van het „General Hospital" van de jaren 18 o 1884 bevonden zich onder 1213 sterfgevallen van alle leeftijden niet minder dan 388 gevallen van acuten of chronischen morbus Brightii, dus 31.5°/0 d.i. ongeveer 1: 3. Bozzolo ) deelt de volgende getallen mede uit het door zijn heerlijk ^maat beroemde Italië: onder het totale aantal van 13325 m de kl- nieken te Turijn behandelde patiënten (7660 mannen, en 5665 vrouwen) kwamen 304 gevallen van nephritis voor (201 bij mannen, in het bijzonder bij arbeiders, en 10^ r°UW°n)' dit is dus gemiddeld bij de mannen 2.6 /0, bij de vrouwe 1 8°/ van alle ziekten tezamen. Vergelijkt men deze getallen over de frequentie der nephritis in een zacht klimaat met die uit een vochtig koud zeeklimaat als Nederland, dan valt een aanmerkelijk verschil op. Want i onze kliniek kregen wij de volgende cijfers, waarbij echter is op te merken, dat hier slechts die gevallen ^ nephntis zijn genoteerd, bij welke het nierlijden het ziektebeeld beheerscht . Jaren. Totaal aant. Nephritis. Tub. puim. emphys. puim. Levercirrhose. 1880-1890 8820 580(6.5»/.) 1008 345 53 •1890—1900 9473 592(6.2°/o) H30 49 4 1900—1910 7390 519(7»/„) H47 ^Tsaundby. Vorlesungen über die Bright'sche Krankheit. Deut- Boz^oToTnternat!ZenSl.f.d.Phys.u.Path.dJlarn-u.Sex^,0^e3) Jaarverslagen van de ziekenbeweging in het Binnengasthms. stadsdrukkerij. terwijl in denzelfden tijd op de 3 resp. 4 andere interne afdeelingen van het Binnen-Gasthuis werden verpleegd: 1890—1900 13440 707(5.2°/#) 1672 174 62 1900-1910 10869 656(6°/o) 1746 155 49 Het menigvuldig voorkomen der nephritis (circa b'/2°/o van het totale aantal) valt te meer op, wanneer men die met de frequentie van eenige andere chronische ziekten vergelijkt, en daarbij bedenkt, dat zeer veel gevallen, bij welke het nierlijden niet op den voorgrond trad, maar ongetwijfeld aanwezig was, niet meegeteld zijn. Niet minder bewijzend is de ervaring van mijn vriend en vroegeren ambtgenoot Iv uhn, die in een bepaald tijdperk, bij ongeveer '/« van alle secties, die in zijn laboratorium werden verricht, anatomisch de teekenen van slepende nephritis kon aantoonen. Daarnaast is de geringe frequentie der Laënnec'sche levercirrhose, gelijk ik reeds opmerkte, zeer opmerkelijk in een land als Holland, waar het gebruik en misbruik van alcohol nog al van beteekenis zijn. Deze cijfers pleiten niet vóór, maar tegen den alcohol als aetiologisch moment voor het ontstaan van levercirrhose. Het warme klimaat beschermt echter niet „per se" voor den morbus Brightii, zooals de frequentie van deze ziekte in Bombay schijnt te bewijzen. Men moet dus ook met locale omstandigheden rekening houden. Intusschen komt het klimaat als aetiologisclie factor voor het ontstaan van nierziekten nog in het volgende hoofdstuk ter sprake. Aetiologie en Pathogenese. Geheel in het algemeen genomen, kunnen de aetiologische momenten voor nierlijden worden samengevat in: 1°. infectieuse, 2°. toxische in engeren zin, 3°. tirculatorische, 4°. mechanische of traumatische. Evenals bij de lever komen ten slotte ook nog klimatische invloeden in aanmerking, terwijl natuurlijk voor het ontstaan van nierlijden ook al weer de z.g. dis- poneerende momenten als erfelijkheid, leeftijd, beroep, enz. een zekere rol kunnen spelen. Langs drie wegen kunnen schadelijke prikkels de nier e- reiken: 1°. langs den bloedweg, dus haematogeen, 2°. langs de urinewegen, dus adscendeerend, 3° per continuitatem, langs de lymphwegen, evenals bij de pleurogene pneumonie; de eerste weg is de gewone en meest voorkomende; de tweede helaas menigvuldig genoeg; de laatste hooge uitzondering, indien wij de tuberculose der nier voor- loopig buitensluiten. Over den aard der stoffen, die op het nierparenchym schadelijk en als ontsteking verwekkende prikkels inwerken, zijn wij in vele gevallen helaas nog zeer slecht ingelicht. Want ondanks de vele pogingen om deze stoffen nader te leeren kennen, gelukte het slechts in het kleinste aantal der gevallen de materia peccans" inderdaad aan te toonen. Tot nu toe is er dan ook in de meeste gevallen meer sprake van een theoretisch postulaat dan van een voldongen feit. Allereerst noemik: 1°. de infectieziekten, in wier verloop of reconvalescentie zoo gaarne de acute (postinfectieuse) nephritis tot ontwikkeling komt. Bovenaan staat de roodvonk, dan volgt de diphtherie, doch ten slotte vrijwaart geen enkele acute infectieziekte, zelfs niet waterpokken, bof en kinkhoest, voor het ontstaan eener acute nephritis als complicatie of als naziekte. Bij eene epidemische verspreiding is het niet zoozeer de ernst van de ziekte als zoodanig, doch veeleer het karakter der epidemie, die de frequentie en soms ook den ernst der postinfectieuse acute nephritis bepaalt. Interessant is de klinische ervaring, die leert, dat de acute nephritis zoo gaarne eerst na afloop der acute infectieziekte voor den dag komt. Toch zou ik niet gaarne het oog willen sluiten voor de mogelijkheid, dat het nierlijden reeds vroeger is begonnen, doch pas na eenigen tijd een voldoende extensiteit en intensiteit lièeft verkregen, om tot duidelijk klimsci waarneembare verschijnselen aanleiding te geven. Over de rol, die de microörganismen als zoodanig bij de acute nierontsteking spelen, is veel gestreden, en de literatuur over dat interessante vraagstuk is zeer uitgebreid. Een korte terugblik is dunkt mij niet overbodig. Terwijl de meesten, onder wie in de perste plaats F ü r b r i nger te noemen valt, bij de acute nephritis uitsluitend de door de microben geproduceerde opgeloste, vergiftige stoffen als de oorzaak der ontsteking aannamen, schreven eenige onderzoekers, zooals Mannaberg en anderen daarentegen aan de microörganismen zelf een-, weliswaar tot dusver nog duisteren, schadelijken invloed toe bij het passeeren van de kleinste bloedvaten der nieren, zonder daarbij den mogelijken nadeeligen invloed van eventueele stofwisselingsproducten van deze parasieten geheel over het hoofd te zien. Ter beantwoording van deze theoretisch zoo hoog gewichtige vraag, die voor de practijk niet minder interessant is: „bacteriën of toxinen?" heeft men talrijke onderzoekingen verricht. De resultaten staan vaak lijnrecht tegenover elkander. Zoo vond O er tel1) in het zieke nierweefsel bijna constant diphtheriebacillen in grooten getale, terwijl Fürbringer2) (en met hem Fischl en Babbe) bij de diphtheritische ontsteking nooit die microben kon ontdekken. Zooals bekend is, zijn tot nog toe slechts zelden Klebs-Löffler'sche diphtheriebacillen in het bloed gevonden. De later nog te vermelden proeven van Spronck3) bewijzen intusschen wel met zekerheid den toxischen oorsprong van de diphtheritische nephritis. Verder wil ik van de proeven van Mannaberg4) gewa- ') M. J. Oer tel, Die epidemische Diphtherie. v. Zie mssen's Handbuch der spec. Pathol. u. Ther. Bd. II, Theil I. ') P. Fürbringer, Zur Klinik und path. Anatomie der diphther. Nephritis. Virchow's Archiv. Bd. 91. 3) C. H. H. Spronck, De diphtherie-bacil en zijne pathogenebeteekenis. Nederlandsch Tijdschr. v. Geneesk. 1889. N°. 22 en 23 (2e deel). 4) J. Mannaberg, Zur Aetiologie des m. Brightii etc. Zeitschrift f. klin. Medizin. Bd. XVIII. Heft 3 en 4. gen, die wel is waar een bacterieele nephritis bij honden kon verwekken door inspuiting van streptococcen-culturen, maai wien het, zelfs bij zéér nauwkeurig microscopisch onderzoek, en door middel van culturen niet gelukte, de microben in de nieren aan te toonen. De diagnose eener bacterieele nephritis kan dus bij dieren niet van het microscopisch aantoonen deimicroben afhankelijk zijn. En bovendien bewijst de nephritis door inspuiting van microorganismen, rottende urine, biergist enz. opgewekt (C harvin, Bouchard, Mar kwal d, Gapitan), slechts, dat die microben, of chemische stoffen, een algemeen acuut, meestal koortsachtig proces kunnen veroorzaken, waarbij ook de nieren te lijden hebben als natuurlijke afvoerwegen van de in het bloed aanwezige vreemde stoffen. Hetzelfde geldt van de specifieke microben, die zoovele onderzoekers bij de infectieuse nephritis in de urine of in het nierweefsel hebben aangetroffen. Engel 1) vond in de urine van nierlijders in meer dan de helft der gevallen (17 op 31) naast staphylococcen, streptococcen, bacterium coli enz., nog een bijzondere soort van relatief goedaardige microörganismen, die toen nog niet beschreven waren, en waaraan hij veel beteekenis toeschreef als primaiie oorzaak van een groot aantal nephritiden. Wanneer deze onderzoekingen geheel zonder bedenkingen waren, waaraan, zooals ik geloof, met recht getwijfeld mag worden, dan zouden zij in elk geval ervoor pleiten, dat de microörganismen ook een belangrijk aandeel aan het ontstaan van chronische ontstekingsprocessen der nieren kunnen hebben. Toch schijnt het mij ongeoorloofd uit deze bacteriologische onderzoekingen van een zoo moeilijk steriel te verkrijgen vocht als urine, zulke gewichtige conclusies te trekken over de pathologische processen in de nieren. De onderzoekingen van Neumann2), waaruit ') Engel, Experimentelle Untersuchungen über Bacteriurie bei Nephritiden (aus dem Med. klin. Instit. zu München). Deutsches Arch. f. klin. Med. Bd. 56. Heft 1 u. 2. J) H. Neumann, Ueber die diagnostische Bedeutung der bakteriolo- hij meende te mogen besluiten, dat bij de acute infectieziekten ziektekiemen in de urine in den regel afwezig zijn, maken de proeven van Engel bovendien eenigszins verdacht, en het wordt twijfelachtig of hetgeen hij gezien heeft, wel werkelijk altijd parasieten geweest zijn. Maar al nemen wij dit aan, dan nog kunnen de positieve resultaten slechts bewijzen, dat de microben, wanneer zij in het bloed aanwezig zijn, langs de natuurlijke wegen uit het zieke organisme worden uitgescheiden, maar geenszins, dat de parasieten als zoodanig het nierweefsel direct hebben gelaedeerd. Bovendien is in al deze gevallen de werking van toxische stoffen, door de pathogene microben geproduceerd, natuurlijk niet buitengesloten. Naar het mij toeschijnt, volgt uit deze slechts kort vermelde onderzoekingen in de eerste plaats, dat het met zekerheid aantoonen van microörganismen zoowel in het zieke nierweefsel als in de urine, ondanks onze in den laatsten tijd zoo verbeterde methoden van microscopisch onderzoek bij de acute infectieziekten, nog veelal zéér moeilijk, zoo niet onmogelijk is. Om die reden zijn alle gepubliceerde positieve resultaten niet onvoorwaardelijk te vertrouwen. Verder moet men niet uit het oog verliezen, dat, indien geen microben zijn gevonden, dit nog niet bewijst, dat zij er ook werkelijk niet zijn, of in het geheel niet zijn geweest, terwijl het positieve vinden van microben zonder meer geenszins bewijst, dat zij werkelijk schade hebben aangericht. Alleen reeds deze feiten noodzaken ons tot een zeer voorzichtige beoordeeling der resultaten van het bacteriologisch onderzoek van de nieren en de urine bij de infectieuse nephritis. Ten slotte moet ik nog de proeven van Wyssokowitsch1) en von Leube2) vermelden over de uitscheiding van bac- gischen Urinuntersuchung bei inneren Krankheiten. Berl. klin. Wochenschr. -1888. Nr. 7—9. ') W. Wyssokowitsch, Ueber die Schicksale der ins Blut injicirten Mikroörganismen im Körpei' der Warmblüter. Zeitschr. f. Hygiene, I, 1. J) W. Leube, Beitrage zur Frage vom Volkommen der Bacteriën im teriën met de urine. Na de bekende proeven van den eersten onderzoeker heeft men aangenomen, dat de passage van in het bloed circuleerende bacteriën door de niervaten alleen dan mogelijk was, wanneer de vaatwand op een of andere plek een, desnoods minimale, scheur vertoonde, een opvatting, welke zich zeer goed liet vereenigen met de vroegere waarnemingen van Kannenberg1) en Man 11 aberg 2), die meestal slechts dan pathogene microben in de urine vonden, wanneer daarin tevens roode bloedlichaampjes aanwezig waren. Maar eenige jaren geleden heeft Orth3) de resultaten en conclusies van Wyssokowitsch op grond van eigen onderzoek bestreden, en hij houdt het voor mogelijk, dat bacteriën ook zonder vaatverscheuring uit de bloedbaan kunnen treden. Von Leube4) constateerde de afwezigheid van tuberkelbacillen in de urine van tuberculeuse patiënten met intacte nieren. Men heeft uit deze negatieve resultaten het onvermogen van ons lichaam afgeleid om langs de nieren pathogene microben te elimineeren. Voor het vraagstuk, dat ons interesseert, hebben deze proeven echter geen groote waarde. Ten eerste kunnen de verschillende microben zich in dit opzicht verschillend gedragen, en ten tweede zullen juist bij de vulgaire longtuberculose dan toch in elk geval zeer weinig tuberkelbacillen, en slechts zoo nu en dan, in het bloed circuleeren. Hoe het ook zij, tot nu toe zijn mij geen proeven bekend, die de schadelijke werking der parasitaire ziektekiemen als zoodanig op het nierweefsel bewijzen. Biedl en Kraus 5) leidden bovendien uit de door lebenden Organismus, speciell im frisch gelassenen Harn der Gesunden. Zeitschr. für klin. Med. Bd. 3. 1881. ') Kannenberg, Ueber Nephritis bei aeuten Infectionskrankheiten. Zeitschr. f. klin. Med. Bd. I, 23, 1880. 5) Mannaberg, 1. c. pg. 251. 3) J. Orth, Ueber die Ausscheidung abnormer körperlicher Bestandtheile des Blutes durch die Nieren. Deutsche med. Wochenschrift 1890, Nr. 44. *) 1. c. s) Biedl und Kraus, Ueber die Ausscheidung der Microörganismen durch die Niere. Arch. f. experiment. Path. u. Therap. Bd. 37. H. I. hen genomen dierproeven af, dat microörganismen (staphylococcen, bacter. coli, anthraxbacillen) in het bloed ingespoten de nieren kunnen passeeren, nog voordat pathologische veranderingen aan deze organen aantoonbaar zijn; de urine bevatte ten minste geen eiwit of bloed. Niettemin wordt door sommige onderzoekers nog steeds de opvatting gehuldigd, dat zonder veranderingen der vaatwanden een uittreden van bacteriën uit het bloed in het een of ander secreet niet plaats vindt. De proeven van Bas en au x) in het hygiënisch laboratorium van Prof. Forst er genomen, zouden deze opvatting eveneens kunnen steunen. Latere onderzoekingen hebben evenwel opnieuw aangetoond, dat de nier ook pathogene microben, zelfs in levenden staat, kan uitscheiden, zonder dat zij daarom ziek behoeft te zijn of te worden. Ik herinner aan de levende typhusbacillen in de urine der lijders aan en reconvalescenten van buiktyphus en aan de pneumococcen en pyogene microben, die langs de nier worden verwijderd. Het is inderdaad hoogst merkwaardig, dat dit orgaan op deze uitscheiding van levende microben zoo weinig of in het geheel niet reageert. Doch zouden zij niet spoedig mechanisch met de urine worden verwijderd? Microscopische veranderingen van het nierweefsel zijn uit den aard der zaak nimmer buiten te sluiten, evenmin als onbeteekenende veranderingen der fijnere capillairen. Kunnen wij dan steeds een defect in de continuiteit der huid aantoonen bij onze lijders aan erysipelas? De hier gestelde vraag is dus meer een academische, dan een practische. Het is in elk geval meer in overeenstemming met de tegenwoordig geldende biologische wetten der bacteriën, wanneer wij als oorzaak van de ontsteking van het nierweefsel, niet de locale werking der eventueel daar gedeponeerde ziektekiemen beschouwen, maar veeleer de uitscheiding door de nieren ')Th. Basenau, Ueber die Ausscheidung von Bacterien durch die thatige Milchdrüse etc. Arch. f. Hygiene. Bd. XXIfl (Aus dem Hyg. Inst. der Universitat Amsterdam). Pel, Nierziekten. 3 van de toxische producten, die in het geheele organisme door de microben worden gevormd. Wel kunnen natuurlijk bij septische infecties de pathogene microben, meest streptococcen, en bij tuberculose de Koe h'sche bacil in het nierweefsel te recht komen en hier verschillende ontstekingshaarden veroorzaken. Ook pleiten enkele klinische feiten, die later nog genoemd zullen worden, voor de zooeven bespreken opvatting. Gezien van dit standpunt, dat reeds vroeger door Fürbringer werd ingenomen, is dus elke nierontsteking eigenlijk van toxischen oorsprong. Het is mogelijk, dat het in pathogenelisch opzicht evenzoo gesteld is met die nephritis, bij welke de nieren propvol bacteriën of micrococcen gevonden worden, zooals die reeds omstreeks het midden der vorige eeuw door Bamberger beschreven werd als morbus Brightii met peracuut verloop. Door Litten, Aufrecht, Mircoli, Cornil en Babes, Letzerich en door Mannaberg en Lustgarten1) werd deze specifieke niermycose primaire mycotische nephritis of acute infectieuse primaire nephritis genoemd. Ofschoon hier voorzeker eenige terughoudendheid is aangewezen bij de beoordeeling der gevonden microben als de directe oorzaak deiontsteking van het nierparenchym, moet ook in deze gevallen toch wel een algemeene ziekte, eene septische infectie, mede een rol spelen, waai'bij de nephritis zeer op den voorgrond treedt; zonder twijfel kan dan ook een locale en mechanische werking der ziektekiemen in aanmerking komen, wanneer zij in het nierweefsel stagneeren en zich vermenigvuldigen. De hier verdedigde opvatting strookt dus geheel met de reeds door Henle in het jaar 1846 gehuldigde leer, dat de microben, afgezien van hunne mechanische werking, niet schadelijk zijn als zoodanig, doch door de toxische producten, die door hunne bemiddeling in het zieke organisme ontstaan. ') Mannaberg und Lustgarten, Vierteljahresschr. f. Dermatologie unil Syphilis. III. H. 2. De infectieuse en post-infectieuse diffuse nephritis is ten slotte dus toch ook eene toxische. Zij is daarom dan ook steeds dubbelzijdig, al zijn beide nieren met haar vaten, klierepitheliën en bindweefsel niet steeds in gelijke mate bij het proces betrokken. De nieren worden ziek niet zoozeer, omdat de gevoelige kliercellen omspoeld worden met bloed of lymphe, die schadelijke stoffen bevat, dan wel, omdat de nier de functie is toebedeeld de vergiftige producten uit te scheiden. Deze functie leidt als van zelve tot concentratie van het gift in de nier en tot een langduriger contact der bacteriënproducten met het nierepitheel. Merkwaardigerwijze verkeeren wij, gelijk reeds even werd aangestipt, omtrent den aard en samenstelling dezer schadelijke stoffen geheel in het duister; alleen bij de nephritis na diphtherie zijn wij omtrent den aard der giftige materie eemgszins ingelicht. Men heeft het diphtherietoxine immers tot op zekere hoogte kunnen isoleeren en daarmede niet alleen neuritis, maar ook zieke nieren bij het proefdier kunnen verwekken, zooals onze landgenoot Spronck aantoonde. 2°. De adscendeerende infectie van de nier ontstaat vooral dan, als de afvoer der urine niet geheel onbelemmerd is. Geen factor, die zoozeer haar ontstaan begunstigt, als stagneerende urine. Trouwens, ophooping van se- en excreten is overal uit den booze; van de maag, van het darmkanaal, van de gal en van de afscheidingsproducten der luchtwegen, geldt immers hetzelfde; daarbij komt nog, dat de ophooping van de urine in de blaas de mondingen der ureteren verwijdt en op deze wijze de adscendeerende infectie vergemakkelijkt. Stricturen der urethra, prostaathypertrophie, steenvorming, chronische cystitis, pyelitis en hydronephrose leiden dan ook gaarne tot secundaire nephritis; vooral wordt de stagnatie van urine bedenkelijk, als door eene secundaire infectie, dus door het binnendringen van microben in de blaas (incontinentie, onzuivere katheter of anderszins), de urine wordt omgezet en ammoniakale gisting ontstaat. In tegenstelling van de langs den bloedweg ontstane nephritis is deze vorm niet zelden eenzijdig en het ontstekingsproces van een etterig karakter. Zij leidt tot de zgn. chirurgische nier, wier operatieve verwijdering dreigende gevaren kan afwenden. Intusschen zijn ook hier sclirompelnieren geenszins zeldzaam; daarom moet men in een gegeven geval wel bedenken, dat ook bij een gestoorden afvoer der urine een haematogene oorsprong der nephritis niet zonder meer uit te sluiten is. De vraag, op welke wijze deze adscendeerende infectie tot stand komt, is gemakkelijker te stellen dan te beantwoorden, doch naast de mogelijkheid van transport van bacteriën door leucocyten en den invloed van eigen beweging van enkele microben (bijv. coli-bacillen), dient overwogen te worden, dat een continue vloeistofzuil de blaas met de nier verbindt. Deze laatste factor zal vooral van gewicht zijn voor die microben, welke zich in de urine vermenigvuldigen. Als een sprekend voorbeeld van de wisseling onzer inzichten in de pathologie, noem ik de niertuberculose. Was men voor eenigen tijd van meening, dat dit ziekteproces meestal uitging van blaas, prostaat, bijbal, vesicula seminalis, etc. dus als adscendeerend moest worden beschouwd, thans helt men algemeen tot de opvatting over, dat de niertuberculose primair is en de blaastuberculose meestal secundair ontstaat. 3°. Intoxicaties, toxische nephritis in engeren zin. Zoodra in het lichaam ontstane of van buiten af aangevoerde giften in het bloed zijn overgegaan, treedt de nier als het cardinale excretieorgaan in functie. Deze leidt noodzakelijk tot althans tijdelijk verhoogde concentratie dezer stoffen in de nier en tot een inniger contact met het zoo gevoelige klierepitheel en nu is het gemakkelijk te begrijpen, dat het nierweefsel nadeel van deze schadelijke prikkels kan ondervinden, ineens, acuut, als de prikkel intensief genoeg is, langzaam, op den duur, als de minder intensieve prikkel chronisch inwerkt. Als representanten van exogene giften in de nier noem ik hier kwik, phosphorus, arsenicum, Spaansche vlieg, minerale zuren, terpentijn, carbolzuur, teerpraeparaten, chloras kalicus, alcohol, specerijen en last not least de reeds besproken bao teriënproducten. Enkele dezer groep zijn genotmiddelen, andere uitnemende artsenijen. Het komt hier ook op de doseering, dus op de quantitatieve verhoudingen aan en zooals altijd, op de individueele gevoeligheid der nieren voor giftwerking. Van groote beteekenis voor het organisme is de plaats, waar de exogene vergiften binnendringen. De „per os" toegevoerde stoffen kunnen nog door de spijsverteringssappen verdund en deels omgezet en dus deels onschadelijk worden gemaakt. Bovendien kan het grootste klierachtig orgaan van het menschelijk organisme, de lever, beschuttend tusschenbeide komen, door de giften tijdelijk vast te leggen, doch op deze salutaire werking valt niet zoozeer te rekenen, als die schadelijke stoffen door de huid en met name door de zieke huid naar binnendringen. Menig lijder aan een huidziekte moet dan ook de locale behandeling met zalven (teer, naphtol, petroleum, pyrogalluszuur, onzuiveren perubalsem) bekoopen met albuminurie, soms zelfs met nephritis. De in aansluiting aan uitgebreide huidverbranding voorkomende nephritis dankt ook wel haar ontstaan aan toxische producten, die ter plaatse van de huidverbranding ontstaan zijn en langs de nier werden uitgescheiden. Het ulcus duodenale na huidverbranding schijnt daarentegen van embolischen oorsprong te zijn. Als representanten van endogene giften, dus van door eene abnormale stofwisseling of door andere oorzaken in het lichaam zelf ontstane schadelijke stoffen, wijs ik voorts op de gal, op de producten van abnormale gisting in het darmkanaal, op de producten, die bij haemolyse vrij komen, op het aceton, op de suiker en op het piszuur in abnormale verbinding. Robin !) heeft de meening uitgesproken, dat een verhoogde uitscheiding van phosphorzure alkaliën zelfs tot den zwaarsten vorm van nephritis zou kunnen leiden. Ik meen echter te ') A. Robin. Albuminurie phosphaturique. Bulletin de 1'Acad. de raéd. 1893. mogen betwijfelen, of deze opvatting voldoende is gemotiveerd. De keuze blijkt dus bij deze groep niet zoo groot en het kost mij zelfs eenige moeite, hiervan duidelijke voorbeelden aan te halen, want nephritis in klinischen zin wordt bij deze endogene nierprikkeling niet of zelden waargenomen. De door Not li nagel het eerst gevonden cylinders in de urine bij lijders aan icterus wijzen toch meer op een lichten prikkel van het nierepitheel, dan op een reëel ontstekingsproces, terwijl de bij sommige vormen van haemolyse opgelost in het bloed, vrij circuleerende bloedkleurstof ook meer de nier prikkelt dan een ware nephritis veroorzaakt. Bij vergiftiging met chloras kalicus geldt eigenlijk hetzelfde, doch hierbij komt nog de mogelijke verstopping der fijne niercapillaria door de bloedkleurstof als zwaarwegend mechanisch moment. Desniettemin wordt de meening bijna algemeen gehuldigd, dat ook eene abnormale ophooping van physiologische stofwisselingsproducten (acidum uricum, ureum, kreatine, kreatinine, xanthine, enz.) in het bloed langs den weg der uitscheiding de nieren kunnen schaden en eene nephritis kunnen veroorzaken. Als een typisch voorbeeld van dezen vorm van chronische nierontsteking pleegt men dan de bekende jichtnier aan te halen. Is deze opvatting voldoende gemotiveerd? Wijl het hier een zeer principiëele vraag betreft, die niet alleen van wetenschappelijke, doch ook van practische beteekenis is voor de regeling van de voeding onzer nierlijders, dienen wij haar wat nader te bezien. Het is zeer goed te begrijpen, dat zelfs onbeteekenende veranderingen in de normale samenstelling van het bloed tot verhoogde functie, tot prikkeling en ten slotte tot ontsteking van het nierparencbym kunnen leiden. Maar van den anderen kant kan het toch a priori niet waarschijnlijk geacht worden, dat reeds normale, dus physiologische producten der stofwisseling een werkelijke ontsteking van het nierweefsel kunnen veroorzaken. Deze opvatting zou in strijd zijn zoowel met algemeen aangenomen grondbeginselen der physiologie als met de anders zoo buitengewoon doelmatige inrichting van het menschelijk organisme. Want bij de uratische diathese komen nog andere factoren in aanmerking dan de ophooping van piszuur en piszuurverbindingen in liet lichaam ; immers hierbij kunnen onder bepaalde omstandigheden voor het gezonde organisme vreemde, resp. toxische stoffen, als calciumuraat in het lichaam voorhanden zijn; het urinezuur kan dus misschien in een verbinding, die het physiologische organisme vreemd is, aanwezig zijn. Verder is de constitutie meestal reeds erfelijk voor jicht aangelegd; en bij de genese der jicht of der arthritischo diathese kunnen ook de invloed van het klimaat en van de leefwijze, zooals in Engeland, het vaderland van de arthritis, en bepaalde voedingsverhoudingen, alsmede het alcoholgebruik, een rol spelen. Want hebben de interessante proeven van Glaser x) niet aangetoond, dat soms reeds kleine hoeveelheden alcohol schadelijk op het nierweefsel werken, omdat men na het gebruik van kleine hoeveelheden alcohol bijv. van een paar glazen bier tijdelijk cylinders in de urine van gezonde individuen kan vinden, tenminste als men de gecentrifugeerde urine onderzoekt? Het schijnt mij toe, dat evenmin het exacte bewijs is geleverd, dat een eiwitrijk voedsel, zooals een overdadig vleeschgebruik, ofschoon een bron van ureum en urinezuur, die het alkaligehalte van het bloed kunnen verminderen, in staat is een nierontsteking op te wekken. En toch kunnen zonder twijfel door de vermeerdering der extractiefstoffen en eindproducten van het stikstofhoudende voedsel (ureum, urinezuur, kreatine, kreatinine, xanthine, hypoxanthine, tyrosine, leucine) in ons lichaam en door hun uitscheiding langs de nieren hoogere eischen aan de nierepitheliën worden gesteld. Ik wil intusschen niet ontkennen, dat een ondoelmatige of te rijkelijke eiwit- en vooral vleeschvoeding de ontwikkeling van een nierziekte kan bevorderen, of op een reeds bestaande een ongun- ') K. Glaser. TJeber den Einfluss alkoholischer Getriinke auf das Harnsediment des normalen Menschen. Deutsche raed. Woch. "1891. S. 43. stigen kan oefenen. Maar dat zij zonder meer voldoende is voor het ontstaan van een nephritis houd ik tot nu toe voor niet bewezen. Ik twijfel er echter niet aan, dat een overdreven vleeschgebruik, evenals in het algemeen een overdadige voeding, op den duur de bloedvaten, ook die der nieren, kan schaden, en secundair de voeding van het nierweefsel kan storen. Intusschen werken hierbij meestal andere factoren mede (alcoholgebruik, te veel rooken, syphilis, te weinig beweging, te zware spierarbeid, hereditaire aanleg, enz.). Het vraagstuk van den invloed der uitscheiding van normale stofwisselingsproducten op de nieren, dat ook voor de geneeskundige praktijk zoo bijzonder gewichtig is, heeft men dikwijls experimenteel trachten op te lossen. De door Mya en Vandony1) in de kliniek van Bozzolo genomen proeven met inspuitingen van ureumoplossingen direct in de bloedbaan, hebben zelfs tot de gevolgtrekking geleid, dat het in het bloed opgehoopte ureum bij de passage door de nieren veranderingen kon veroorzaken, die op den duur in een echte nephritis met alle ernstige gevolgen konden overgaan. Eveneens schijnt het Grancher 2) door injecties van ureum, urinezuur, enz. in de bloedbaan gelukt te zijn ontstekingachtige veranderingen in de nieren op te wekken. Ten slotte moet ik hier nog melding maken van de interessante proeven van Bouchard 3) over de toxische eigenschappen van de urine, die hij door intraveneuse inspuitingen bij konijnen meende te kunnen aantoonen. Deze geniale onderzoeker kon bij zijn proeven met de urine van zieken en gezonden, o. a. een vermeerdering der „toxicité" der urine na vleeschgebruik constateeren. Het is voorzeker een opvallend en door de klinische ervaring goed gestaafd feit, dat vooral in de latere stadiën der nierontsteking, wanneer zich reeds verschijnselen van lichte uraemische intoxicatie beginnen te vertoonen, dikwijls een ') Mya en Vandony, Zentralbl. f. innere Med. 1884, N°. 20. 2) Grancher, Revue de méd. 1888. NQ. 11. 3) Bouchard, Compt Rend. 1885. zekere afkeer voor vleesch (horror carnis) wordt waargenomen. Hoe interessant deze proeven ook zijn, en hoezeer zij ook tot verder onderzoek aansporen, het zou slechts te betreuren zijn, indien men deze resultaten, door inspuiting in de aderen bij dieren verkregen, zoo maar op de pathologie van den mensch zou willen overdragen. In dit opzicht — de toepassing van de uitkomsten der laboratoriumproeven aan het ziekbed — is reeds zoo dikwijls ten nadeele der patiënten gezondigd. De resultaten der beide Italiaansche onderzoekers zijn reeds daarom niet te gebruiken voor de pathologie van den mensch, omdat zij zeer geconcentreerde ureumoplossingen (tot 50 °/0) in de bloedbaan inspoten, die de roode bloedlichaampjes vernietigen en de haemoglobine vrijmaken. En de experimenten van Bouchard hebben voor de kliniek geen waarde, omdat het gehalte der urine aan giftige producten op planteneters, op konijnen, werd onderzocht. Ook hebben de latere onderzoekingen (Hymans v. d. Bergh, e. a.) de beteekenis van Bouchard's proeven voor de pathologie en kliniek zóó waardeloos gemaakt, dat de conclusies die men daaruit heeft getrokken, wel niet meer houdbaar zijn. Dan hebben de proeven van Stokvis1) grootere waarde, wien het, ondanks zeer overdreven eiwitvoeding per os, waarbij de dagelijksclie ureumuitscheiding in de urine bij honden zelfs tot 80 gr. steeg, niet gelukte albuminurie op te wekken, dat toch wel het eerste objectieve symptoom van een noemenswaardige nierprikkeling mag heeten. Stokvis gebruikte in 5 dagen niet minder dan 66 eieren bij zijn voedsel, zonder dat eiwit in de urine verscheen. Eveneens konden wij bij de geforceerde voeding van onze phthisici met groote doses vleeschpoeder nooit symptomen van nierprikkeling constateeren, alhoewel het ureumgehalte van de urine enorm steeg. Door de meeste schrijvers worden de uitkomsten der eerstgenoemde proeven, alsmede de resultaten der klinische ervaring 1) B. J. Stokvis, Over het gebruik van kippeneieren door lijders aan albuminurie. Ned. Tijdschrift v. Gen. 1886. N°. 7. bij de arthritis urica verkregen, als bewijzen voor de schadelijke werking van physiologische stofwisselingsproducten op het nierparenchym beschouwd. Mij wil het toeschijnen, dat tot dusver geen positieve bewijzen zijn geleverd voor de meening, dat de ons tot op heden bekende normale stofwisselingsproducten ontsteking van het nierweefsel kunnen veroorzaken en ik zou dan ook voorloopig nog willen vasthouden aan het feit, dat slechts abnormale stoffen hiertoe in staat zijn. Toch wil ik van den anderen kant den invloed van langdurige ophooping van normale stofwisselingsproducten op de nieren niet geheel loochenen. De gestadige prikkel van deze stoffen, wanneer zij in abnormale hoeveelheid in het bloed aanwezig zijn, behoeft, voornamelijk voor het reeds aangetaste nierweefsel niet onverschillig te zijn. Het kan dan ook zonder twijfel in sommige gevallen, bijv. bij jichtige (uratische) diathese, rekening houdend met het nierweefsel, aangewezen zijn een ophooping van ureum en uraten in het bloed tegen te gaan. Men moet bij dit gecompliceerde vraagstuk wel bedenken, dat ons zeker nog niet alle normale intermediaire en eindproducten van de stofwisseling voldoende bekend zijn, en dat de grens tusschen normaal en abnormaal, ook hier niet scherp is te trekken. Het is eveneens mogelijk, dat chemische producten, die in het darmkanaal bij niet geheel normale spijsvertering, of bij ondoelmatige voeding worden gevormd, op den duur ontsteking van het nierweefsel ten gevolge kunnen hebben. Deze opvatting krijgt hoe langer hoe meer waarschijnlijkheid. De lang niet zeldzame albuminurie bij darmziekten, en in het algemeen bij stoornissen van de maagdarmfunctie, zou daardoor eene rationeele verklaring vinden. Of de chronische nephritis, die zoo dikwijls wordt waargenomen bij hart-, long- en leverziekten, welke tot bemoeilijking der assimilatie en daardoor tot onvoldoende ureumvorming kunnen leiden, eveneens samenhangt met hierdoor ontstane bloedveranderingen, moge in het midden blijven, daar de verhoudingen hier zéér gecompliceerd zijn. Zoo kan het gelijktijdig voorkomen van emphysema pulmonum en schrom- pelnieren, dat zoo dikwijls wordt gezien, ook samenhangen met arteriosclerotische veranderingen van den vaatwand, die zooals bekend is, bij lijders aan emphyseem dikwijls zeer opvallend zijn. 4°. Mechanische en physische oorzaken. Dat uitwendige beleedigingen der nierstreek met verscheuring van het nierweefsel acute nephritis na zich kan sleepen, is ontwijfelbaar, al zijn deze gevallen schaarsch; groote rijkdom der urine aan bloed pleegt deze goedaardige traumatische nephritis, waarbij de klassieke klinische symptomen van den morbus Brightii in den regel ontbreken, te kenmerken. Ernstige mechanische beleedigingen van het nierweefsel veroorzaken echter dikwijls meer of minder uitgebreide necrosen; in enkele gevallen echter schijnt een langdurende albuminurie zonder andere teekenen van nephritis, in aansluiting aan een trauma der nierstreek, te kunnen ontstaan. Doch over het algemeen staat men verbaasd hoe goed de verschillende traumatische beleedigingen der nier worden verdragen. Zij geven gaarne tot haematurie en dikwijls tot duidelijk voelbare perirenale haematomen aanleiding. De mededeelingen van Loopuyt1), die over niet minder dan 33 gevallen van niertraumata kon berichten en de daarop gevolgde discussies zijn in dit opzicht uitermate leerzaam. Of intusschen ook zonder directe nierbeleediging eene traumatische morbus Brightii voorkomt, is wel mogelijk, maar toch in ieder geval uiterst zeldzaam. De als zoodanig te boek gestelde gevallen zijn voor het meerendeel als exacerbaties van reeds bestaande, doch latente nephritis te beschouwen. Andere nierziekten, pyelitis, tumoren, losse nieren, kunnen ongetwijfeld in direct of indirect verband staan met een doorgestaan trauma in de nierstreek. Ik zelf zag hiervan enkele treffende voorbeelden. Sinds de invoering der Ongevallenwet hebben deze nierziekten na trauma een grootere, vooral sociale beteekenis, verkregen. 5°. Erfelijkheid. Evenals bij de ziekten van het vaatstelsel ') J. Loopuyt. Nederlandsche Vereeniging van heelkundigen. 1 Dec.1909. en het spijsverteringsapparaat, loopt somwijlen door enkele geslachten de roode draad van den erfelijken aanleg voor slepend nierlijden, al is die in verreweg de meeste gevallen niet aantoonbaar. Het mocht zelfs een man van zooveel gezag en ervaring als Rosenstein niet gelukken met zekerheid hereditaire verhoudingen te constateeren. Daarentegen vermeldt Dickenson 18 gevallen, die in drie generaties van één familie voorkwamen. Joseph Kidd nam 7 gevallen in drie geslachten waar. Eichhorst x) verhaalt van een kunstenaarsfamilie, waarvan, zonder dat jicht voorkwam, verscheidene leden nierlijdende waren: de grootmoeder stierf onder uraemische verschijnselen, de moeder lijdt reeds meer dan 15 jaren aan cirrhosis renum, de eene zoon stierf aan uraemie, en twee jaar later ook de andere, terwijl de 22-jarige dochter eveneens aan schrompelnieren lijdende is. Saundby maakt een geval van schrompelnieren bekend bij een jongen man, wiens vader en twee ooms van vaderszijde eveneens aan Bright'sche ziekte waren gestorven. Mijzelf ontbreekt het niet aan voorbeelden, waarbij verscheidene kinderen uit één familie aan schrompelnieren leden, bijv. moeder en drie dochters; vader, twee zoons en een dochter; vader en vier van de zeven kinderen. Onlangs heb ik zelfs een waarneming gedaan, die als een treffend pendant van Dickenson's2) statistiek kan gelden. Het betreft ook hier 18 gevallen van schrompelnieren, die door doktoren in drie generaties van hun eigen familie zeer nauwkeurig zijn waargenomen. De meesten stierven aan deze ziekte op rijperen leeftijd en wel in uraemisch coma. Tot nu toe is in de vierde generatie, die reeds 60 kleinkinderen omvat, niets van een aanleg tot nephritis te bemerken, doch dit geslacht is nog jong. Meer dan eens gewerd mij het verzoek van den huisarts, met wien ik consulteerde, om vooral niet naar nierlijden in ') Eichhorst, llarulbuch der spec. Patli. u. Therapie 1890 pg. 558. 2) P. K. Pel, De erfelijkheid der chronische nephritis. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1899 dl. I. 23. Zeitschr. f. klin. Medizin. Bd. 38. H. 1—3. de familie te informeeren of zelfs het woord nierziekte in het bijzijn van den patiënt te noemen, omdat de betrokken persoon, zelf nierlijdend, de grootste vrees voor deze ziekte, waaraan reeds eenige familieleden waren bezweken, koesterde. Doch het zal ook geen practicus van ruime ervaring moeilijk vallen, zich waarnemingen te herinneren van chronische nephritis bij verschillende leden van één en dezelfde familie; deze gevallen zijn inderdaad te menigvuldig, om alleen aan een toevallige coïncidentie te kunnen gelooven. Het zou zeker een verdienstelijke arbeid zijn, dezen familiaren aanleg voor nierlijden nog eens met betrouwbare cijfers statistisch toe te lichten. Slechts de dispositie voor nierziekte wordt overgeërfd, de verhoogde prikkelbaarheid van deze organen door schadelijke invloeden, een feit, dat met het oog op de praktijk en de prophylaxe stellig de aandacht verdient, daar het zal aansporen de nieren reeds vroegtijdig te ontzien (doelmatige kleeding en leefwijze, vermijden van prikkelende spijzen, beperking van het gebruik van alcoholische dranken, enz.). 6°. Uitwendig voorkomen (habitus nephriticus). Ook is mij zoo dikwijls de dispositie voor nephritis en voornamelijk voor de chronische vormen, opgevallen bij personen met roodblonde haren, wat misschien met een zeer dunne, teere, prikkelbare, dikwijls met zomersproeten bezaaide huid of wel met de erfelijkheid zou kunnen samenhangen. Ik heb deze coïncidentie zóó dikwijls waargenomen, dat het mij verwondert, bij andere schrijvers niet een dergelijk feit vermeld te zien. Elk mijner leerlingen zal dadelijk aan een nierlijden denken, wanneer hij een patiënt met roodblonde haren voor zich ziet. Het omgekeerde gaat echter niet op en daarom hebben gelukkig volstrekt niet alle roodblonden nephritis! 7°. Verder komen de sociale verhoudingen, beroep, leefwijze in aanmerking. Ofschoon geen rang of stand verschoond blijft, komt de morbus Brightii toch opvallend dikwijls bij de lagere klassen voor, die vaak in kommer en ellende leven, en voor wie hygiëne of zich ontzien slechts theoretische be- grippen zijn. Ik moet tenminste, geheel in overeenstemming met Rosenstein, en tegen de opvatting van Fürbringer in, den nadruk leggen op de veelvuldigheid der chronische nephritis, en speciaal van de zoogenaamde gladde schrompelnier bij arbeiders, die veel in koude en vochtigheid en in den natten grond werken. Volgens mijn ervaring komt de zoogenaamde arteriosclerotische schrompelnier daarentegen juist vaak bij de meer ontwikkelde standen der maatschappij voor, bij personen, die bij geringe lichaamsbeweging zich krachtig met stikstofrijke spijzen voeden, die veel drinken, veel eten, en die zich dikwerf geestelijk overwerken (surmenage intellectuel) of aan voortdurende gemoedsaffecten zijn blootgesteld. Andere schrijvers, bijv. Saundby, vermelden de frequentie der B r i g h t'sche ziekte bij brouwers, distillateurs, koffiehuishouders, stokers, bergwerkers, enz., dus bij personen, die zich aan de schadelijke gevolgen van alcoholmisbruik of van koude en vochtigheid blootstellen. 8°. Circulatiestoornissen. Veel beter gekend zijn de stoornissen in de nierfunctie als gevolg van wijzigingen in den bloedsomloop ; weinig organen zijn zóó gevoelig, zelfs voor snel voorbijgaande circulatiestoornissen, als denier; vooral het glomerulusepitheel schijnt in dit opzicht al uitermate gevoelig te zijn. Belette afvoer van het aderlijke bloed, zelfs de lichtste graden en zeer kort durende stuwing, snel voorbijgaande kramp deikleinere nierarteries, die leidt tot tijdelijke ischaemie, zijn voldoende, om eiwit in de urine te doen verschijnen. Ontsteking als zoodanig wordt hierdoor echter niet veroorzaakt. Hiervoor schijnen nog bijzondere toxische prikkels noodig te zijn, doch nieren, wier bloedsomloop niet geheel m het reine is, zijn toch als „loei minoris resistentiae" te beschouwen, die gemakkelijker dan gezonde nieren op ontstekingsprikkels antwoorden. 9°. Zwangerschap. Als oorzaken voor het ontstaan van nierlijden bij zwang eren en bij kraamvrouwen komen zoowel chemische als mechanische factoren in aanmerking, zooals wij in het specieele gedeelte zullen zien. Docli reeds nu merk ik op, dat onze kennis van de pathogenese der zwangerschapsnephritis nog groote leemten aanwijst. De literatuur over dit punt is nauwelijks te overzien en zeer rijk aan speculatieve en theoretische beschouwingen, doch onze feitelijke kennis van het verband tusschen nierlijden en zwangerschap kan, zoo te zeggen, op een dubbeltje worden neer geschreven. 10°. Coïncidentie met chronische ziekten. Voorts noem ik nog enkele ziekten, die gaarne nephritis ten gevolge hebben. Bovenaan staan onze lijders aan hartgebreken ten gevolge van endocarditis. Naast circulatiestoornissen in de nier, komen bij hen embolieën en vooral het slepend infectieus ontstekingsproces, dat zich aan de hartkleppen afspeelt, als aetiologische factoren in aanmerking. Bij de nauwe functioneele verwantschap tusschen de huid en de nieren kan het geen verwondering baren, dat lijders aan chronische huidziekten relatief dikwijls met chronische nephritis behept zijn. Ook bij patiënten met asthma bronchiale en met chronisch gewrichtsrheumatisme ziet men zoo herhaaldelijk slepend nierlijden, dat eene toevallige coïncidentie mij onwaarschijnlijk toeschijnt. Eindelijk hebben onze lijders aan tuberculose een zekere voorbeschiktheid tot nierlijden. Sommige Fransche schrijvers spreken zelfs van eene praetuberculeuse albuminurie; dit schijnt mij wel wat overdreven. De albuminurie zal dan toch wel in verband staan met eene latente of gelarveerde tuberculose. 11°. Refrigeratie. Kouvatten, invloeden van het klimaat. Over kouvatten als aetiologisch moment voor acute en chronische nephritis is veel geschreven, gedacht, gesproken en geëxperimenteerd, zonder dat al die arbeid veel positieve resultaten heeft opgeleverd; de in deze richting genomen proeven, — onderdompeling van geschoren konijnen, afwisselend in ijs- en warm water (Koloman Muller) — kunnen toch bezwaarlijk als een juiste nabootsing van hetgeen bij den mensch geschiedt na koilde vatten worden beschouwd. Toch komt het mij niet gerechtvaardigd voor den invloed van kou vatten geheel te willen ontkennen. Bij de nauwe verwantschap tusschen de huid en de nieren, beide organen van eliminatie en bij de enge wisselwerking, die tusschen beide bestaat en bij den grooten bloedrijkdom der huid, zou ik niet weten, waarom afkoeling der levendig werkzame huid geen nadeelige gevolgen voor het organisme en dus ook voor de nieren, kan hebben. Het is maar de vraag, of de refrigeratie een „causa sufficiens" is voor het ontstekingsproces. Dit is onwaarschijnlijk. In den regel zullen wel andere factoren moeten medewerken. Zonder twijfel speelt de individueele gevoeligheid der huid voor weers- en klimaatinvloeden ook hier een groote rol; dit blijkt voldoende uit het dagelijksche leven. De een verdraagt temperatuurswisselingen en andere weersinvloeden ongestraft, terwijl de ander onmiddellijk reageert met lichtelijk gestoord welbevinden, enkelen zelfs met eiwit in de urine. Ondanks dit alles schijnt het mij toch niet buitengesloten, dat bij vermeerdering onzer inzichten over het ontstaan van ziekten de ouderwetsche refrigeratorische nephritis allengs zal afnemen. Ik herinner mij niet zelf een overtuigend geval te hebben waargenomen, waar kouvatten als eenigste aetiologisch moment kon gelden. Intusschen getuigen tal van ervaringsfeiten uit het practische leven voor een mogelijken samenhang tusschen kouvatten, klimaat en nierfunctie. Want de invloed van de weersgesteldheid doet zich bij onze nierlijders dikwijls duidelijk gevoelen. Het kan toch niet slechts toeval zijn, dat wij zoo dikwijls vele uraemische toestanden op onze ziekenzalen zien samentreffen, en dat in de obductiekamer zoo vaak een coïncidentie der secties van aan nephritis overledenen wordt waargenomen. Elke snelle weersverandering, bij v. plotseling optredende hitte, schijnt een ongunstigen invloed te hebben, alsof de huid deinierlijders zich minder gemakkelijk daaraan accommodeeren kan; daar staat echter tegenover, dat wij ook dikwijls den toestand van onze nierlijders terzelfder tijd zagen verergeren of verbeteren, zonder dat opvallende weersveranderingen werden waargenomen. Het is niet onmogelijk, dat reeds door oogenschijnlijk onbeteekenende invloeden, bijv. door reflexprikkels van de huid uit opgewekt, of door veranderde functie der huid- klieren, de uitscheiding van sommige producten wordt gewijzigd. De nierlijder heeft zich wel is waar eenigermate aan de abnormale samenstelling van zijn bloed aangepast, maar dat is slechts tot zekere hoogte het geval. Dit bewijst weer het labiele evenwicht van het zieke organisme. Eveneens is mij dikwijls de verhoogde gevoeligheid van nierlijders, een zekere hyperaesthesie voor weersinvloeden, voor vochtige koude opgevallen en de weldadige werking van warme droge lucht op hunne subjectieve euphorie. Zij koesteren zich gaarne in het zonnetje. Er is geen gebrek aan theorieën, die den invloed van het klimaat op de frequentie der nephritiden trachten te verklaren. Tot dusver hebben wij echter nog geen juist begrip van dezen nauwen samenhang. liet zou echter niet onmogelijk zijn, dat de huidfunctie, in de vochtige koude klimaten eenigszins gestoord, leidde tot retentie van ons nog onbekende stoffen in het bloed, die dan, door de nieren uitgescheiden, deze op den duur schaden; ook zou een vicarieerende verhoogde arbeid der nieren bij de uitscheiding van die stoffen hen voor ziek worden kunnen praedisponeeren. Door Engelsche onderzoekers wordt deze reeds oude opvatting nog steeds gehuldigd; ook mij schijnt de onhoudbaarheid daarvan nog niet bewezen, want dat men die teruggehouden stoffen niet heeft kunnen aantoonen, bewijst toch niets, waar men weet, dat chemische producten zelfs in uiterst geringe hoeveelheid nog nadeelig kunnen werken. Garrod bijv. is de meening toegedaan, dat eene gestoorde perspiratio insensibilis zou leiden tot een verhoogden zuurgraad van de urine en een verminderd alkaligehalte van het bloed, waardoor dan een ophooping van urinezuur in het organisme zou ontstaan, en de proeven van Janssen1) hebben aangetoond, dat tenminste het ver. lies van waterdamp langs de huid bij acute nephritis met oedemen niet onbelangrijk kan zijn afgenomen. Toch zou ik aan deze ervaringen niet veel gewicht durven hechten voor ') Janssen, Die Hautperspiration beim gesunden Menschen und bei Nephritikern. Deutsch. Arch. f. klin. Med. Bd. 33. pg. 334. Pel, Nierziekten. 4 de verklaring van den samenhang tusschen nephritis en refrigeratie. De Italiaansche onderzoeker Semmola1) heeft met veel talent de theorie opgesteld, en ik heb haar met groot enthousiasme op het internationale congres te Amsterdam in het jaar 1879 door hem hooren verdedigen, dat chronische refrigeratie (onderdrukking van het voetzweet, sommige huidziekten)tot een progressieve stoornis der respiratoire huidfunctie aanleiding geeft, waardoor een verandering van het bloedeiwit zou ontstaan, gepaard gaande met een steeds toenemende eigenschap dier eiwitstoffen om moeilijk geassimileerd te worden. Ten gevolge van deze chemische veranderingen van het bloedeiwit zouden de nieren secundair ziek worden. De theorie van de primaire bloeddyscrasie is al heel oud en werd reeds door Graves en Ellitson, en later door Gubler, Brault en Jaccoud, en in zekeren zin ook door Sejournet, Gaucher, 'Thomas en Rosenbach gehuldigd. Ofschoon de argumenten van Semmola niet veel bewijzen, en ook de andere onderzoekers tot dusver bijna geen positieve feiten voor hun theorie hebben kunnen aanvoeren, moet men toch aan den anderen kant de chemische theorie, die een primaire bloedverandering (bloedvergiftiging?) als uitgangspunt der ziekte aanneemt, au fond als juist erkennen. Zoo heeft bijv. Freund 2) gevonden, dat de verhouding van serumalbumine tot serumglobuline in het bloedserum, die bij gezonden 1 : 1.5 is, bij zieken met typischen morbus Brightii 1 : 2 è, 3 bedraagt, dat het bloedserum van lijders aan nephritis betrekkelijk laat stolt (bij 76° O., normaal bij 70—74°) en dat het eiwit uit de urine van nierlijders meer diffusibel is. De nieren, als uitscheidingsorganen zijn daarom aangedaan, omdat de geheele huishouding van het lichaam ziek is, zoo sprak reeds de bekende klinicus uit Lyon Lépine voor een reeks ») Semmola, Progrès médical 1883. Med. Contemp. Napoli. 1886. 2) C. Freund, Ueber chemische und physikalische Verhaltnisse bei Morbus Brightii. Wien. klin. Rundschau 1895, N°. 4. van jaren en Maragliano1) uit Genua, die voor een paar jaar een belangrijk referaat leverde over de nephritis op het 19de Italiaansche congres voor inwendige geneeskunde te Milaan, zocht het wezen der nephritis eveneens in een algemeene stoornis der stofwisseling, waarvan de histologische veranderingen in de nieren slechts de locale uitdrukking zijn. „Le rein," aldus schreef hij: „n'est que 1'exposant d'un état morbide général." Zonder twijfel treden bij het symtomencomplex, dat wij onder den naam van nephritis samenvatten, locale veranderingen in het nierweefsel anatomisch wel op den voorgrond, doch het is zeer de vraag of naast deze ook niet andere minder in het oog vallende veranderingen in het organisme voorhanden zijn, die met het ontstaan en het wezen der nephritis in nauwen samenhang staan. Zou de soms voorkomende „habitus nephriticus" hiermee ook in verband kunnen staan? Het schijnt mij echter niet doelmatig en niet van genoeg practisch belang, deze meerendeels slechts hypothetische en niet gemakkelijk waarneembare veranderingen van het bloed, naast de zoo goed bekende klinische en anatomische teekenen der nephritis, te veel op den voorgrond te schuiven, ofschoon verdere onderzoekingen in dezelfde richting als die van F r e u n d zeer zeker gewenscht blijven. 12°. Leeftijd. Niet onverschillig voor de aetiologie van de nephritis is verder de leeftijd; want komt de acute nephritis verreweg het meest bij jonge, individuen voor, de chronische wordt bij voorkeur op of na den middelbaren leeftijd aangetroffen. Aan den anderen kant is geen enkele leeftijd voor nierontsteking gevrijwaard; zelfs de chronische interstitieele nephritis komt af en toe bij kinderen voor (juveniele schrompelnieren). Ik zag daarvan verscheidene klassieke gevallen. De arteriosclerotische schrompelnier wordt daarentegen bijna uitsluitend op rijperen leeftijd gezien. In elk geval schijnt het nierparenchym bij jongere personen prikkelbaarder, gevoeliger ') E. Maragliano, Progrès médical 1909. No. 43. voor schadelijke invloeden en dientengevolge meer voor acute ontsteking gepraedisponeerd. De acute nephritis behoort, evenals de appendicitis, eigenlijk onder de kinderziekten te worden gerangschikt. 13°. Geslacht. Daarentegen vertoont het geslacht geen sterk opvallende verschillen in de frequentie der nephritis, daar de aanleidende oorzaken bij de mannen (beroep, leefwijze, urethrastricturen), in aantal ongeveer overeenkomen met de niet minder frequente vormen van nierlijden, die ten gevolge van zwangerschap, puerperium of ziekten van het vrouwelijk genitaalapparaat ontstaan. Toch zouden de mannen het leeuwenaandeel hebben, zooals ook door Bozzolo wordt beweerd; onder een reeks van 558 van mijne patiënten be\onden zich, de kinderen niet meegerekend, 324 mannen en 234 vrouwen. Volledigheidshalve en „curiositatis causa" vermeld ik nog, dat K1 i p p e 1x) op grond van twee gevallen, waarbij hij ontstekingachtige en degeneratieve processen met intensieve hyperaemie van alle zenuwen en gangliëncellen van den plexus renalis waarnam. de oorzaak van alle nephritiden in een laesie van den plexus renalis gezocht en hieruit ook verschillende symptomen der nephritis verklaard heeft. Maar voor deze geheel nieuwe en origineele opvatting zijn nog verdere bewijzen noodig en voor het geval, dat de bovengenoemde veranderingen van den zenuwplexus inderdaad dikwijls gevonden zouden worden, blijft het nog de vraag of men haar als primair dan wel als van het zieke nierweefsel voortgeleid heeft te beschouwen. De gevolgen van de inwerking der verschillende ontstekingwekkende agentia op het nierweefsel zijn, zooals vanzelf spreekt, zeer verschillend en afhankelijk 1° van hun hoeveelheid, 2° van den aard der giftigheid, 3° van den duur hunner inwerking, en ten slotte 4° van de individueel zoo verschillende prikkelbaarheid van het nierparenchym. Ook het samen- ') Klippel, Róle et lésions du plexus rénal dans les néphrites. Gaz. hebdom. de méd. et de chir. 1897. Zentralbl. f. innere Med.1898. pg. 423. treffen van een of meer disponeerende momenten kan invloed oefenen op de ontwikkeling van het ziekteproces. Op deze wijze worden de meest verschillende anatomische veranderingen in de nieren opgewekt, die de grootste schommelingen in intensiteit en uitbreiding vertoonen, waarbij nu eens het eene, dan weer het andere element der nier bij voorkeur is aangedaan. Het is toch doelmatig en gelukkig ook mogelijk, zooals wij weldra zullen zien, uit deze bijna onafgebroken rij van de lichtste tot de ernstigste ontstekingsprocessen der nier, enkele anatomische hoofdtypen (eenheden volgens Jürgensen) af te zonderen. Het anatomische beeld is, afgezien van den duur en de intensiteit van het ziekteproces, in het algemeen verschillend, naarmate de bloedvaten, het secerneerende nierparenchym of het bindweefsel hoofdzakelijk bij de ontsteking zijn betrokken. Zoo is bijv. de glomerulitis dikwijls de meest opvallende verandering bij de klassieke roodvonknier, de bindweefselwoekering met retractie bij de schroinpelnier, terwijl de epitheliale veranderingen bij de groote witte nier overheerschen. Deze drie vormen zijn door tallooze tusschenvormen met elkander verbonden. En met de klinische ziektebeelden — met de functioneele stoornissen der zieke organen — is het al niet anders. Het kan dan ook niemand verwonderen, dat de meest verschillende ziektebeelden moeten voorkomen, wanneer men slechts denkt aan de zoo verschillende graden van de ontsteking, aan den duur der ziekte, aan de individueel zoo variabele prikkelbaarheid en de even sterk wisselende terugwerking van het locale ziekteproces op het geheele organisme. Maar het klinisch verloop der nierontsteking wordt toch in de eerste plaats bepaald door de acute of chronische ontwikkeling en door de uitbreiding en localisatie van het ziekteproces en verder door het anatomisch eindresultaat der ontsteking — resorptie, bindweefselwoekering, schrompeling — en ten slotte dooide hiermede parallel gaande compensatorische gevolgen — harthypertrophie of hartinsufficientie. Het eindresultaat van alle chronisch verloopende vormen van nephritis komt echter steeds op hetzelfde neer: er ontstaat anatomisch een meer of minder ernstig deficit aan specifiek nierweefsel; in functioneel opzicht een beperking van het secerneerende oppervlak der nieren, die zich voornamelijk openbaart door een abnormale samenstelling van de urine, later door een aantoonbare onvoldoende uitscheiding der stofwisselingsproducten, door vertraagde eliminatie van in het lichaam gebrachte chemische producten (alcaloïden, zouten, enz.) en van bepaalde kleurstoffen. Toch is het nog onbeslist of wij een volkomen betrouwbaren maatstaf voor den aard en de intensiteit van de functiestoornis der nieren hebben in de verminderde en vertraagde uitscheiding van het intramusculair ingespoten metliyleenblauw, die door vele Fransche en andere onderzoekers, o. a. ook door v. d. Velde x) is geconstateerd en die zou wijzen op een verminderde „perméabilité rénale". Ik kan hierin hoogstens een maatstaf voor de permeabiliteit van kleurstoffen zien. Want het is hoogstwaarschijnlijk, om niet te zeggen zeker, dat het methyleenblauw in normale hoeveelheid kan worden uitgescheiden, terwijl andere urinebestanddeelen toch in het bloed worden teruggehouden. En de resorptieverhoudingen zullen, zelfs bij de intramusculaire aanwending, ook niet steeds dezelfde zijn. Latere onderzoekingen hebben op nieuw geleerd, hoe eigenaardig de nier zich ten opzichte van de uitscheiding van sommige stoffen gedraagt. De suiker kan immers soms rijkelijk in het bloedserum voorhanden zijn, terwijl toch de nieren deze anders zoo gemakkelijk uit te scheiden stof niet doorlaten en vaker dan men aanvankelijk heeft gemeend zijn galkleurstoffen in het bloedserum aantoonbaar, terwijl deze toch nog niet in de urine zijn overgegaan (Chauffard, Bouma, Pel Jr.). Ook met de uitscheiding van geneesmiddelen is het niet anders, zooals wij later zullen zien. Waarom ') Th. v. d. Velde. Methyleenblauw-uitscheiding en nierfunctie. Acad. proefschrift. 1899. de nier soms zoo electief te werk gaat, is tot dusverre nog een ondoorgrondelijk raadsel. In het algemeen is een gestoorde functie van het nierweefsel, d. i. een vertraagde of onvoldoende eliminatie van bepaalde stofwisselingsproducten niet gemakkelijk aan te toonen. Onze onvoldoende kennis van deze producten, de fouten, die onze methoden van onderzoek nog aankleven, de individueel wisselende verhoudingen en de dikwijls ondoorgrondelijke physiologische schommelingen in het uitscheidingsvermogen (voornamelijk van de zouten, van het ureum, het urinezuur en andere alloxuurbasen), dat alles bemoeilijkt de waardeering der verkregen resultaten ten zeerste. Deze zijn dan ook bijna altijd voor verschillende uitlegging vatbaar. En reeds vroeger werd er op gewezen, dat de pathologische beteekenis der giftigheid van de urine, waarop door Bouchard zoozeer nadruk is gelegd en de bepaling van den urotoxischen coëfficiënt aan de aanvankelijk zoo hoog gespannen verwachtingen niet heeft beantwoord. Het is dan ook begrijpelijk, dat de vele, dikwijls moeilijke en tijdroovende onderzoekingen, die in deze richting zijn ondernomen, voor de diagnostiek en de therapie der nieraandoeningen en dus voor de geneeskundige praktijk tot nu toe nog van betrekkelijk weinig nut zijn geweest. Er spelen zich ook hier, evenals in de geheele levende natuur, wederom zeer gecompliceerde, nauwelijks te doorgronden processen af. Zoo hangt bijv. bet gehalte der urine aan bepaalde bestanddeelen niet alleen af van de hoeveelheid, die daarvan in het bloed voorkomt, maar ook van den toestand der nieren, wier electieve secretorische functie juist bij sommige ziekteprocessen zeer eigenaardig kan zijn veranderd, een waarneming, die ook op experimenteele gegevens steunt (L é p i n e)x) en door de ervaringen van den laatsten tijd wordt bevestigd, zooals wij zooeven hebben gezien. ') Lépine, Modiflcations de la composition de l'urine sous 1'influence de troubles dans le fonctionnement du rein. Lyon médical. 1898. Nu. 17. Aan het ziekbed komen daar nog zeer bijzondere moeilijkheden bij. Het zieke orgaan onttrekt zich geheel en al aan onze gebruikelijke methoden van onderzoek, aan de inspectie, percussie en auscultatie, en in den regel ook aan de palpatie. De aetiologische momenten zijn bij de chronisch verloopende nephritiden meestal geheel onbekend. De directe gevolgen van de nierziekte voor den zieke zelf openbaren zich dikwijls niet door in het oog loopende symptomen, of maken op den onervarene den indruk van geheel andere organen afhankelijk te zijn, terwijl aan den anderen kant de klassieke teekenen van nierontsteking (hoofdpijn, oedemen) vaak kunnen ontbreken. Hierdoor wordt het begrijpelijk, alhoewel niet geheel vergeefelijk, dat de vijand, die leven en gezondheid in gelijke mate bedreigt, in de geneeskundige praktijk zoo dikwijls over het hoofd wordt gezien. Ondanks dat alles, blijft de nauwkeurige klinische waarneming ook hier nog steeds het fundament van ons weten en kunnen aan het ziekbed. Algemeene symptomatologie. De verschijnselen, die bij zieke nieren kunnen voorkomen, zijn zóó veel- en zóó menigvuldig, dat reeds alleen de nierontsteking in haar verschillende vormen en met haar verschillende complicaties het gebied der geheele specieele pathologie en therapie als 't ware doorkruist. Ik zou geen ziekteverschijnsel weten te noemen, dat niet bij deze lijders kan voorkomen. Zoo staat de zieke nier in het midden der pathologie, gelijk een kern in het centrum der cel, die met het protoplasma der cel levendig voeling houdt. De locale verschijnselen zijn bij de lijders aan nephritis uiterst gering of ontbreken ten eenenmale, doch de verwijderde ziekteverschijnselen zijn des te menigvuldiger. Kan dit bevreemding wekken, daar deze in laatste instantie op wijzigingen in de samenstelling van het bloed berusten ? Een specialist voor nierziekten moet dan ook in de eerste plaats een algemeen kundig en ervaren genees- heer zijn. Een specialist, die de techniek der nieuwere methoden van onderzoek machtig is en ook de operatieve techniek beheerscht, kan natuurlijk wel een steen uit het nierbekken, ook wel een geheele nier verwijderen, doch tot het behandelen van den zieken nierlijder is hij eigenlijk toch niet in staat. Ik moet mij hier dan ook bepalen tot slechts enkele ziekteverschijnselen, die meer of minder in de symptomatologie van nierlijden op den voorgrond treden; ze alle op te sommen zou gelijk staan met het schrijven van een boek over de specieele pathologie en therapie en dit ligt allerminst in mijne bedoeling. Vooraf maak ik nog op twee punten opmerkzaam: 1°. op de ervaring, dat slepende ontstekingsprocessen der nier gedurende een lange reeks van jaren zonder eenig subjectief verschijnsel kunnen verloopen, totdat een toevallig onderzoek der urine of eene eventueele keuring voor huwelijk, sollicitatie of levensverzekering de eiwituitscheiding en daarmede het nierlijden aan het licht brengt. Hetzelfde geldt immers van suikerziekte en van zoovele andere kwalen. Dit opvallend langdurige latente verloop der chronische nephritis wordt eenigszins begrijpelijk, indien men in het oog houdt, a. dat de gezonde nierepitheliën de functie der zieke overnemen, dus een echt altruïstischen arbeid verrichten. b. dat de compensatorische harthypertrophie zorgt voor vermeerderden bloedstoevoer naar de zieke nieren en c. dat deze ziekteprocessen zoo uiterst slepend kunnen ontstaan, dat voldoende tijd wordt geboden aan het organisme, om zich aan te passen, aan de niet volkomen normale samenstelling van het bloed. Zoo blijft het evenwicht soms gedurende tal van jaren bewaard, totdat eindelijk de onvoldoende reiniging van het bloed een zekeren graad overschrijdt; dit geschiedt nu eens langzaam, schier ongemerkt, dan weer vrij snel en onverwacht. De aard en de hoeveelheid der giftige retentieproducten eenerzijds, en de individueele gevoeligheid der verschillende organen voor deze toxische producten anderzijds bepalen te zamen het eindeffect. In andere gevallen brengt eene complicatie het grondlijden aan het licht. Ik noem slechts de hersenbloeding, de ontsteking van één der sereuse vliezen, stoornis in het gezichtsvermogen, huidjeuk enz. Ik had dus wel gelijk, toen ik straks opmerkte, dat de locale stoornissen zoo luttel, doch de verwijderde verschijnselen des te frequenter en veelvuldiger waren. 2°. dat het niet gerechtvaardigd is om alle ziekteverschijnselen, die bij nierlijdei's voorkomen zonder meer op rekening der nephritis te stellen. Heel dikwijls zijn nierlijders tevens nerveuse, prikkelbare naturen of „vulgo dicitur" zenuwpatiënten, hetzij, dat het zenuwlijden toevallig coïncideert met het nierlijden, hetzij, dat de zieke nier het allereerst haar invloed doet gelden op het zoo uiterst gevoelige centrale zenuwstelsel. De juiste waardeering dezer toestanden kan zeer moeilijk zijn en opent een bron van dwaling, die in de praktijk ruim vloeit. Ik noem slechts één voorbeeld: kinderen met zg. puberteitsalbuminurie, één der vele vormen van functioneele albuminurie, klagen heel dikwijls over weinig eetlust, vermoeidheid, hoofdpijn, malaise, etc., en nu worden maar al te vaak deze vage klachten in verband met de eiwitafscheiding als argumenten voor de diagnose van nephritis beschouwd, terwijl deze conclusie slechts zelden is gerechtvaardigd. Het komt veel meer voor, dat èn de eiwitafscheiding in de urine èn de zoo pas genoemde klachten één en dezelfde, dikwijls constitutioneele, oorzaak hebben. Pijn. Het is een zeer opvallend verschijnsel, dat de nierontsteking, de acute vormen zelfs niet uitgezonderd, bijna nooit tot noemenswaardige pij nge waar wordingen aanleiding geeft. Daarentegen wordt over een onaangenaam gevoel van zwaarte, drukking of vermoeidheid in rug en lendenstreek niet zelden geklaagd, vooral, als de zieke zelf weet of vermoedt, dat het met zijn nieren niet recht in den haak is. Slechts een enkele maal verwekt de acute nephritis, waarbij door de zwelling van het orgaan zeer snel eene sterke rekking van de kapsel ontstaat, pijnlijke sensaties in de lendenstreek. De trouwe wachter der gezondheid, de pijn, die als van zelve noopt tot ontzien van het lijdende orgaan, laat ons dus hier in den steek. Zonder twijfel draagt het uiterst slepend verloop van het ontstekingsproces ertoe bij, dat het pijnloos is, een ervaring te meer opmerkenswaard, omdat de nierkapsel er bijna altijd bij betrokken is. Doch zoodra het omringende bindweefsel der nierkapsel ook in het ontstekingsproces wordt betrokken (perinephritis en paranephritis) of zoodra een embolus in een der takken van de art. renalis terecht komt en een infarct veroorzaakt, of zoodra een in den ureter ingeklemd steentje leidt tot ureterkramp met of zonder acute uitrekking van het nierbekken, dan pleegt de pijn niet te ontbreken, ja, dan kan zij zelfs allerhevigst zijn. Koorts. Hetzelfde als van de pijn, kan van de koorts worden getuigd. Zelfs bij de acute nephritis pleegt de temperatuur niet of nauwelijks boven de norma te stijgen en de hierbij soms voorkomende stoornissen in de warmteregulatie zijn niet zoozeer van het ontstekingsproces in de nier afhankelijk, als wel van het ziekteproces, dat aan deze ontsteking • ten grondslag ligt; in den regel is dit een infectieziekte. Zelfs de bij nephritis zoo dikwijls voorkomende complicaties hebben algemeen een zeer geringe neiging de temperatuur te doen stijgen. De gemakkelijkheid, waarmede de ontstekingsproducten kunnen afvloeien in de urine, de geringe spanning, waaronder deze in den regel staan en eindelijk de onbeteekenende directe rol, die levende microörganismen bij het ontstekingsproces spelen, kunnen wellicht in aanmerking komen ter verklaring van dit opvallende feit. Hierbij komt nog, dat het eigenlijke klierweefsel — de nierepitheliën — niet aan het ontstekingsproces deelnemen, doch slechts degenereeren, vervallen. Het feitelijke ontstekingsproces speelt zich af in het interstitieele bindweefsel der nier. Zoodra echter microben (tuberkelbacillen, streptococcen, staphylococcen) als aetiologische momenten iil aanmerking komen, zooals bij de niertuberculose en bij de adscendeerende suppuratieve nephritis, behooren stoornissen in de warmteregulatie geenszins tot de uitzonderingen. Eveneens kunnen maligne gezwellen der nier, zooals Israël *) onlangs nog door nieuwe waarnemingen bewees, zeer dikwijls door verhoogde temperatuur vergezeld worden. Bij ziekten der pis wegen komt echter een symptomencomplex voor, waar de koorts het geheele ziektebeeld domineert. Het is de zg. urinekoorts, de „Harnüeber" der Duitschers, in zekeren zin een analogon van de galkoorts, die berust op infectie der piswegen, meestal bij stagneerende urine of te voren niet geheel intacte piswegen. Hierbij zijn zeer hooge temperaturen, die herinneren aan een malaria-aanval, aan de katheterkoorts, en aan de ouderwetsche pyaemische koortsaanvallen, geen uitzonderingen, zooals wij later bij de ziekten van het nierbekken zullen zien. Stoornissen der spijsverteringsorganen spelen een groote rol in de lijdensgeschiedenis van vele nierlijders. Niet zelden zijn dyspeptische stoornissen de allereerste verschijnselen, die het nierlijden aankondigen; een volkomen ongestoorde spijsvertering is in de latere stadiën zelfs eene uitzondering. Nu eens zijn het de brakingen, die het eerst het ernstige grondlijden verraden, dan weer verschijnselen van een chronischen maagkatarrh. De brakingen kunnen zóó hardnekkig zijn, dat schier alle voedsel spoedig na het gebruik weer per os wordt verwijderd, zoodat men bij oppervlakkig onderzoek geneigd zou zijn aan een vomitus nervosus te denken. Trouwens, meer dan eens werd mij een lijder toegezonden voor nerveuse brakingen, die uraemisch bleek te zijn en wiens doodelijke ziekte men had miskend wegens het ontbreken van oedemen, terwijl men verzuimd had den pols behoorlijk te voelen en te waardeeren en het spoortje eiwit in de urine over het hoofd had gezien. In zeldzame gevallen kan ook bij acute nephritis de sterke kapselrekking reflectorisch braken verwekken, doch in den regel is het een symptoom van echte ') J. Israël. Ueber Fieber bei malignen Nieren- und NebennierenGeschwülsten. Deutsch. med. Woch. 1911. n°. 2. auto-intoxicatie, dat öf door haematogene prikkeling van het braakcentrum, öf door eene gastritis toxica tengevolge van uitscheiding van ureum met omzetting tot carb. ammoniae en andere producten langs het maagslijmvlies wordt veroorzaakt. De dyspeptische stoornissen verloopen in het algemeen onder het beeld van een chronischen maagkatarrli (weinig trek aan eten, voorliefde voor zure en voor pikante spijzen, tegenzin in vleesch, slechte smaak in den mond, beslagen tong, vertraagden stoelgang, zwaartegevoel in de maagstreek). De speciaalarts voor maagziekten mag dan ook, gelijk trouwens iedere specialiteit, in de eerste plaats wel een algemeen kundig en ervaren arts zijn. Zeer kenmerkend en bij een ongestoorden reukzin reeds op eenigen afstand waarneembaar is de hoogst onaangename ammoniakale foetor ex ore, die deze lijders kunnen verspreiden. De ervaren geneesheer herkent den uraemischen nierlijder dan reeds op afstand met het reukorgaan. Wie kent dezen zoo specifiek kwalijk riekenden adem der nierlijders niet uit eigen ervaring? Alhoewel Christison1) reeds op de eigenaardige urineuse lucht bij een lijder aan M. Br igtii opmerkzaam maakte, heeft Frerichs2) het eerst vastgesteld, dat zoowel bij nierlijders als bij dieren, bij wie na exstirpatie der nieren ureum in het vaatstelsel was ingespoten, herhaaldelijk ammoniak in de geëxspireerde lucht kan worden aangetoond. In zijne beroemde monographie over de Bright'sche nierziekte vindt men reeds vermeld, dat vochtig rood lakmoespapier in den uitgeademden luchtstroom van mond en neus in korten tijd blauw wordt en een met zoutzuur bevochtigd.glasstaafje spoedig een meer of minder dikken nevel vertoont. Deze waarnemingen leverden aan Frerichs de bouwstoffen voor zijne bekende theorie, volgens welke de oorzaak der uraemie gelegen was in ')Christison. On granular desintegration of the kidneys. Edinburg, 1839. l) Th. Frerichs. Die Bright'sche Nierenkrankheit. 1851. eene vergiftiging van het organisme met koolzure ammoniak, dat ontstaan was bij de omzetting van het in het bloed opgehoopte ureum onder inwerking van een ferment. Frerichs meende verder, dat het vluchtige ammoniak vooral langs de longen werd uitgescheiden en aldus in de uitademingslucht werd waargenomen. Intusschen hebben latere waarnemingen overtuigend aangetoond, dat het ammoniak niet uit de longen afkomstig is, maar dat het ureum langs het slijmvlies der mondholte wordt uitgescheiden en dat het hier door bepaalde microben in het vluchtige koolzure ammoniak wordt omgezet. De proeven van Tiedemann en Keiler1) hebben aangetoond, dat hiervoor minstens 2 microben in aanmerking komen 1°. het bacterium lactis longi, en 2°. de proteus vulgaris. Vermeerderde dorstgewaarwording is een zóó veelvuldig voorkomende klacht bij lijders aan chronische nephritis, dat haar aanwezigheid niet alleen aan diabetes of aan eene overvulde pisblaas, doch ook aan slepend nierlijden moet doen denken. De dorst is het sterkst bij die vormen van nephritis, die met polyurie gepaard gaan. Als aetiologische momenten komen naast het ruime waterverlies zeer zeker ook toxische oorzaken in aanmerking. De huid is in de typische gevallen droog, bleek, atrophisch, zelfs afschilferend en wanneer dan tevens de bloedsamenstelling heeft geleden en zich hier en daar reeds een licht oedeem begint te vertoonen, dan staat de diagnose op het gelaat des lijders gegrift. Men kan dan met reden van renale of Bright'sche cachexie spreken. Niet zelden verwekt deze droge huid ook nog jeuk, een kwelling, die voor de arme lijders, wier dagen toch reeds geteld zijn, het leed nog verzwaart. Dan weer komen huiduitslagen voor, die nu eens als de directe uiting van uraemische intoxicatie, dan weer als zg. secundaire symptomen moeten i) Tiedemann und Keiler, Ueber Ammoniakausscheidung aus dem JVIunde von Uramikern. Deutsches Arch. f. klin. Medizin. Bd. 95, Heft 5 u. 6. worden aangemerkt. Verschillende efflorescentiën: erythemen, papuleuse uitslagen, ja zelfs bloedingen in de huid komen als uiting der uraemische intoxicatie voor. Het erythema papulatum, het eerst door onzen landgenoot Huet x) gezien en beschreven, schijnt een specifiek nraemisch symptoom te zijn. Verder noem ik hier nog de urhidrosis, de uitscheiding van ureum in fijn kristallijnen vorm door de zweetklieren. Slechts eenmaal heb ik dit merkwaardig verschijnsel waargenomen. Het is dus als uiterst zelden te beschouwen. Aan de slaapstreek van den uraemischen lijder kon ik met een schuin gehouden receptenpapiertje het ureum als een fijn poeder van de huid strijken. Zelfs in het geval, waar het soortelijk gewicht der urine bij een mijner uraemische patiënten 1000 bedroeg en dus de nier absoluut insufficiënt was om zouten uit te scheiden, heb ik te vergeefs naar de urhidrosis gezocht. Er moeten dus nog wel zeer speciale voorwaarden zijn voor het ontstaan van dit merkwaardige verschijnsel, doch het is natuurlijk gebonden aan een sterke zweetafscheiding en deze komt bij uraemische patiënten niet dikwijls voor. Hydrops, Waterzucht. Bij tal van nierziekten is waterzucht het eerste en meest opvallend verschijnsel, dat zoowel bij den arts als bij den zieke en zijne omgeving terecht in een kwaden reuk staat. De levensvreugd en gemoedsrust van menigen arts is verstoord, , als hij bij zich zelf of bij een zijner nabestaanden dikke voeten of een opgezet gelaat waarneemt. Bij oedeem treedt het waterrijke serum uit het bloed over in de spleten of mazen van het onderhuidsche bindweefsel (hydrops anasarca) of tevens in de sereuse vliezen (hydrothorax, hydropericardium, hydrops ascites). Als begunstigende, ') G. D. L. Huet. Erythema papulatum uraemicum. Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde. 1869 en 1870. wellicht zelfs als noodzakelijke voorwaarde, is eene vermindering van de elasticiteit, een verslapping van het onderhuidsche celweefsel niet te onderschatten. Immers door de spanning van het omringende weefsel wordt het overtollige serum als het ware weer in de lymphwegen geperst. De genese van den hydrops' is niet steeds dezelfde, want naast een echten renalen hydrops kan men bij nierlijders ook nog een stuwingshydrops onderscheiden, die verschijnt, zoodra tengevolge van de verzwakte hartfunctie de stuwing in de fijnere capillairen een zekeren graad overschrijdt. Uit den aard der zaak sluit de eene de andere niet uit, veeleer het tegendeel; ja, zelfs is het niet buitengesloten, dat bij slepend nierlijden ten slotte een hydrops cachecticus ontstaat; doch de echte renale hydrops heeft toch enkele eigenaardigheden, die hem kenmerken; hij heeft bijzondere voorliefde voor het onderhuidsche bindweefsel in het algemeen en voor sommige plaatsen (aangezicht, oogleden, conjunctiva bulbi, scrotum, binnenvlakten der dijen, om de enkels, rug) in het bijzonder; hij wisselt soms allermerkwaardigst in zijne localisatie (oedema fugax) en stoort zich niet, zooals de stuwingshydrops, aan de wetten der hydrodynamica. Over de pathogenese van dit opvallend klinisch verschijnsel is veel gestreden en veel gewerkt, zonder dat al die arbeid in staat is geweest den sluier, die dit probleem bedekt, geheel op zij te schuiven. Richard Bright vermoedde reeds, dat het eiwitarme (hypalbumineuse) en het waterrijke (hydraemische) bloed (hydraemische plethora Bar te ls) de oorzaak zou zijn van den hydrops; zonder twijfel zijn beide factoren niet geheel zonder invloed, doch zij zijn slechts als praedisponeerende en geenszins als noodzakelijke factoren te beschouwen. Immers, de albuminurie als zoodanig heeft geen ernstige verschijnselen tengevolge en de hydrops kan het allereerste ziektesymptoom zijn, wanneer er van noemenswaard eiwitverlies nog geen sprake is. De hydrops kan bovendien, hoewel in het algemeen voorkomend bij verminderde wateruitscheiding langs de nieren, toch ook bij polyurie op den voorgrond treden, zooals mij nog onlangs bleek bij een lijder, die bij eene diurese van 4 tot 6 liter dagelijks, niettemin zijn hydrops behield. Bovendien vermocht het experiment, waarbij kunstmatig door inspuiting van zoutwater een plethora werd oj)gewekt, geen hydrops van renaal karakter te veroorzaken (Lichtheim). Alleen bij langzamen toevoer van buitengewoon groote hoeveelheden vloeistof gelukte het bij het dier oedemen te voorschijn te roepen. Dat de toevoer van water overigens niet geheel onverschillig is, bleek ook uit de proeven van Richter1), die door inspuitingen vau nitras uranii echten morbus Brightii verwekte bij het dier; werd nu zeer waterrijk voedsel of extra vloeistof toegediend, dan kwamen ook oedemen te voorschijn, die anders achterwege bleven; waterrijk bloed is dus geen causale, doch wel een begunstigende, maar ook al weer geen noodzakelijke factor voor het ontstaan van hydrops, want als Richter zijne proefdieren met acute uraan-nephritis tevens vaatverwijdende middelen bijv. amylnitriet toediende, zag hij ook bij vochtbeperking, ja zelfs bij onthouding van voedsel, sterke oedemen ontstaan. Het was dan ook eene gelukkige gedachte van Oohnheim, toen hij de aandacht op een anderen factor vestigde ter verklaring van het ontstaan van waterzucht. Oohnheim beschouwde zieke liuidcapillairen met vermeerderde permeabiliteit voor het bloedserum als de onafwijsbare voorwaarde voor het ontstaan van oedeem. Ook klinische ervaringsfeiten steunen deze opvatting van Oohnheim, want zou de intensiteit en de extensiteit van den renalen hydrops bij de roodvonknephritis niet samenhangen met de nog zieke huidvaten en verschijnt niet het eerst het oedeem daar ter plaatse, waar de huidvaten door prikkelende middelen bv. joodtinctuur of prikkelende smeersels, in hunne voeding waren gestoord, en behoort ook niet hardnekkige hydrops tot de essentieele verschijnselen van de zg. refrigeratorische nephritis, waarbij men l) P. F. Richter. Zur Pathogenese der Wassersucht. Berl. klin. Woch. n°. 48. 1909. Pel, Nierziekten. 5 toch aanneemt, dat speciaal de huidvaten in hunne voeding hebben geleden? De groote beteekenis van den voedingstoestand en de permeabiliteit der kleinere huidvaten kon ook reeds uit de interessante proeven van Lauder Brunton1) afgeleid worden; hieruit bleek, dat hydr'aemie en hypalbuminose van het bloed vooral dan oedeem veroorzaakten, wanneer tegelijkertijd de permeabiliteit der kleine capillairen door bepaalde zure, toxisch werkende, stoffen werd verhoogd. Brunton meende, dat ook bij de Bright'sche ziekte zuren of gelijksoortig werkende stoffen zich in het bloed konden ophoopen. Later heeft Senator2), de theorie van Cohnheim uitbreidend, de volgende opvatting verdedigd: onder invloed van de een of andere schadelijke stof, van een in het bloed circuleerend vergift, worden allereerst de capillairen der glomeruli ziek, en later, bij een zekeren graad of duur van deze schadelijke inwerking, de buiten de nier gelegen vaatgebieden, die van de huid en van de sereuze vliezen; alleen in het zoo even genoemde geval (zooals na roodvonk, malaria, kouvatten, bij graviditeit) ontstaat anasarca. Ik kan echter in deze opvatting slechts een omschrijving en geen verklaring der waargenomen feiten zien. R e i c h e 1 3) meende, zich beroepend op vroegere onderzoekingen van Landerer, dat eenephysische verandering deiweefsels, door retentie van toxische stoffen in het bloed veroorzaakt, tot het ontstaan van oedeem aanleiding geeft. Hij heeft getracht het bestaan van deze verandering te bewijzen door het experimenteel vastgestelde feit, dat de huid bij renalen hydrops het subcutaan ingespoten water slecht resorbeert. Ik betwijfel of deze opvatting voldoende is gemotiveerd. ') Lauder Brunton, Pathology of Dropsy. Practitioner. Vol. XXXI. 1883. ') Senator. Ueber die Wassersucht bei Nierenkranken. Berl. klin. Woch. 1897. N°. 8. 3) Reichel, Zur Frage des Oedems bei Nephiitis. Zentralbl. f. inn. Med. 1898. N°. 41. Ook heeft men nog gedacht aan de aanwezigheid van lymphdrijvende stoffen in het bloedserum, die het endotheel der lymphwegen tot actieve secretie zouden kunnen aanzetten. In hoeverre deze factor een rol speelt bij den renalen hvdrops, laat ik in het midden. K r e h l *) en Magnus2) hebben ook reeds de aandacht op de mogelijkheid gevestigd, dat wellicht de weefselelementen zelve een meer actieve rol zouden spelen bij het ontstaan van waterzucht en in een eerst onlangs verschenen arbeid opent de Amerikaansche physioloog Martin Fischer3) nieuwe gezichtspunten. Hij zoekt de oorzaak van het ontstaan der oedemen in de weefsels en meent, dat deze zelf vocht opnemen en vasthouden. Sinds O verton heeft opgemerkt, dat sommige cellen in verdunde zuren veel vocht kunnen absorbeeren, heeft men ook aan het voorhanden zijn van abnormale zuren in het lichaam het vermogen der weefsels, om meer vocht op te nemen, toegeschreven; want opneming en waterbinding zou volgens Fischer als een kolloïd-chemisch proces in de weefselcellen zijn op te vatten. De zuren zouden nu de affiniteit der weefselkolloïden voor vocht vérhoogen. Het is niet mogelijk, de portée van deze nieuwe opvattingen over het ontstaan van oedeem reeds nu te beoordeelen; zooveel is zeker, dat zij tal van nieuwe gezichtspunten openen, maar toch wil ik er nu reeds even aan herinneren, dat bij de acidosis van zieke kinderen en van lijders aan suikerziekte zelden oedemen optreden en voorts, dat men zich moeilijk kan voorstellen, hoe men het subcutane oedeem dan zoo gemakkelijk met troisquarts kan aftappen, en hoe het zich bij liggingsverandering der lijders zoo spoedig kan verplaatsen, als het vocht zich in de cellen zelf en niet in de mazen van het bindweefsel zoude bevinden. Bovendien worden de ') L. Krehl, Pathologische Physiologie. Leipzig 1910. ») R. Magnus. Archiv. f. exp. Pathologie und Pharmacologie. Bd. 42. 3) M. Fischer. Das Oedera, eine experimentelle und theoretische Untersuchung der Physiologie und Pathologie der Wasserbindung ini Organismus. Dresden, 1910. in den aanvang genoemde klinische ervaringsfeiten niet voldoende verklaard. Marchand *) heeft trouwens de leer van Fischer reeds aan eene kritiek onderworpen en op deugdelijke gronden betoogd, dat zij in strijd is met tal van feiten uit de pathologie. Belangrijker en in ieder geval beter bekend is de iol, die het keukenzout speelt in de genese van den hydrops. Fernand Widal^ uit Parijs, en Hermann Strauss3), uit Berlijn, hebben ongeveer terzelfder tijd er op attent gemaakt, dat sommige nierlijders het keukenzout van het voedsel onvoldoende uitscheiden, wat leidt tot een verhoogd chloornatriumgehalte der weefsel vochten, die, om het osmotisch evenwicht te bewaren, nu water aantrekken en oedemen verwekken. Het lijdt geen twijfel, of bij sommige lijders aan nephritis heeft dit inderdaad plaats, doch dit aantal acht ik niet groot. W ij komen later nog over dit punt uitvoeriger te spreken. Aan het ziekbed worden slechts bij enkele vormen van nierlijden oedemen waargenomen en vooral daar, waar de glomerulusvaten in de eerste plaats door het ontstekingsproces zijn getroffen. Senator heeft nu de reeds zooeven aangeduide theorie verkondigd, dat eene glomerulonephritis volgt als de toxische stoffen de glomerulusvaten ziek hebben gemaakt, huidoedeem als tevens de huidcapillaria getroffen, en zg. „Höhlenhydrops", wanneer de fijnere vaten der sereuze vliezen in hun voeding gestoord worden. Als oorzaak voor de zieke en meer permeable vaten zouden dan wellicht de teiuggehouden stofwisselingsproducten in aanmerking kunnen komen. Ik herhaal, dat ik deze theorie wel aardig gevonden acht, doch ik meen, dat zij het probleem van het onstaan en de ') Felix Mare hand. Das Oedem im Lichte der Kolloid-Chemie. Zen- tralblatt für alg. Path. Bd. 22. 1911. 2) F. Widal. Soc. des hópit. Paris 1903. Le róle des chlorures dans 1'organisme et les principes de la cure de déchloruration. Aula-\ oordracht 12 dec. 1906. 3) H. Strauss. Zur Behandlung und Verhütung der Nierenwassersucht. Therapie der Gegenwart. 1903. localisatie van den hydrops verplaatst, doch niet verklaart. De ervaren geneesheer, wiens kritische blik nog niet heeft geleden door de beslommeringen van het dagelijksche leven, zal nog menigmaal moeilijkheden ondervinden bij de beantwoording der vraag, waarom bij dezen nierlijder zoo veel en bij genen zoo weinig hydrops voorhanden is, waarom hij bij den een zoo snel verdwijnt en bij den ander zoo hardnekkig blijft voortbestaan. Wie herinnert zich niet bij lijders met anurie te vergeefs naar hydrops te hebben gezocht en hardnekkige oedemen bij lijders met polyurie te hebben waargenomen? In de eerste gevallen was er dan toch zeker eene zeer gebrekkige uitscheiding van vocht en van stofwisselingsproducten, ten bewijze waarvan de uraemische verschijnselen konden gelden — waarom bleef dan de hydrops achterwege? De retentie-producten der stofwisseling zouden immers de voeding der huidcapillairen storen en deze meer permeabel maken? En is dan die merkwaardige hydrops, dien de haverkuur bij sommige lijders aan suikerziekte doet ontstaan, behoorlijk toegelicht, laat staan verklaard, al zijn Widal1) en zijn medewerkers in den laatsten ook geneigd deze oedemen in verband te brengen met het gebruik van groote giften bicarbonas natricus, die op haar beurt weer leidt tot retentie van keukenzout? En is het ook niet vreemd, dat sommige oedemen, hetzij spontaan, hetzij onder het gebruik van cardiotonica en diuretica, als sneeuw voor de zon verdwijnen? Zijn dan de huidvaten in eens weer gezond geworden, zou ik geneigd zijn te vragen? Zoo is en blijft de vraag naar het ontstaan van den renalen hydrops nog steeds een probleem, dat onvoldoende is verklaard, al weten wij wel zeker, dat verschillende factoren, waaronder in de eerste plaats in aanmerking komt eene voedingsstoornis der fijnere huidcapillaria en lymphwegen, tot het ontstaan medewerken. ') Widal, Lemiene et Cotoni. La Semaine médicale. 1911. Hart- en Vaatstelsel. De verschijnselen van den kant van het circulatie-apparaat zijn innig saamgeweven met bijna alle slepende vormen van nierontsteking. Zij zijn de trouwe satellieten, die zelden op het appèl ontbreken. Schrompelnieren, een groot hart en zieke arteries behooren bij elkaar als leden van één en dezelfde familie. Het hart wordt hypertrophisch, eerst de Imker, lateide rechter kamer, ten slotte het geheele hart; in den regel blijft de dilatatie niet uit, en zoo ontstaat langzamerhand eene excentrische hypertrophie, terwijl de vaatwanden allengs hun elasticiteit verliezen en veranderingen vertoonen, die men onder den naam van arteriosclerose pleegt samen te vatten. Van waar deze harüiypertrophie, die bij de schrompelmer zóó op den voorgrondT?ëëcft en wier voorkomen reeds aan Richard Bright, nauwgezet waarnemer als hij was, niet was ontgaan ? Algemeen wordt op grond der klinische ervaring aangenomen, dat aan deze hypertrophie eene verhooging van den bloeddruk voorafgaat. De vraag verplaatst zich nu; vanwaar deze verhoogde bloeddruk? Sinds de tijden van Bright, die reeds de z.g. chemische theorie over het ontstaan der harthypertrophie bij morbus Brightii schiep, zijn verscheidene verklaringen opgesteld. De meeste onderzoekers waren aanvankelijk geneigd de hypertrophie aan mechanische invloeden — aan bemoeilijking der circulatie — toe te schrijven. Zooals bekend is, zocht Iraube1), de schepper der z.g. mechanische theorie, deze in den ondergang van groote capillairgebieden in de nieren, terwijl hij als hulpfactor nog een onvolkomen uitscheiding van het water en een daardoor verhoogden bloeddruk aannam; later echter kon ook hij den invloed van chemische producten niet geheel loochenen. i) L. Traube. Ueber den Zusammenhang von Herz- und Nierenkrankheiten. Berlin 1856. Deutsche Klinik. 1859. Johnson1) verklaarde dezen mechanischen invloed door een verdikking der muscularis van de kleinere arteries tengevolge van een tonischen kramp, en G u 11 en S u 11 o n 2) vonden dien in een verdikking van den binnensten en buitensten mantel van den wand der kleine vaten (arterio-capillary fibrosis) met atrophie van de muscularis. Deze veranderingen werden zelfs door hen voor het primaire bij de nierschrompeling gehouden, terwijl de verhooging van den bloeddruk en de harthypertrophie voor de gevolgen daarvan werden aangezien. Tegen al deze mechanische opvattingen zijn zeer steekhoudende bedenkingen geopperd. Bamberger3) herinnerde reeds met recht aan het feit, dat de hypertrophie al in de beginstadiën van den morbus Brightii kan worden aangetroffen en ook in die gevallen van chronische overwegend parenchymateuse nephritis, waarin geen verandering aan de capillairen in de zieke nieren gevonden werd. Ludwig en zijn leerlingen vonden na onderbinding van de beide nierarteriën en zelfs van grootere slagaderen den bloeddruk in de aorta niet verhoogd. Over den eersten factor van de theorie van Traube valt misschien nog te strijden, wellicht is hij niet geheel te verwaarloozen, al spreken de experimenten er ook tegen, en al is het ook niet goed te begrijpen, waarom de vermeerderde weerstand in het gebied der nierarteries niet door verwijding van de andere deelen van het vaatstelsel zou worden geneutraliseerd. Zelfs de dubbelzijdige onderbinding der nierarteries leidde immers niet tot verhooging van den arterieelen bloeddruk. Intusschen kan ik in deze proef niet eene juiste nabootsing zien van de verhoudingen, zooals zij bij den zieken mensch voorkomen, bij wien de ontwikkeling van het ziekteproces immers niet plotseling ontstaat, doch tientallen van jaren in beslag kan nemen. Bovendien zullen de vaten der gezonde nier zich ge- ') G. Johnson. Med. Chir. Transactions 51. 1867. 2) Gull and Sutton. Med. Chir. Transactions 55. 1872. 3) H. v. Bani berger. Volkmann's Sammlung klinischer Vortrage. 1879. makkelijk verwijden na onderbinding van den hoofdstam; dit zal niet het geval zijn, wanneer het de vaten van een ontstoken nier geldt. Men zij dus voorzichtig in de interpretatie van deze proeven. De tweede veronderstelling van Traube is ten eenenmale onaannemelijk. Immers, er is heelemaal geen sprake van waterretentie bij die vormen van nierlijden, waar de bloeddruk het sterkst verhoogd is. De stijging van den bloeddruk pleegt te ontbreken, waar de waterretentie het sterkst is, bij de chronische parenchymateuse nephritis. Juist bij dien vorm van nephritis, die door de meest exquisite harthypertropliie is gekenmerkt, pleegt niet alleen geen verminderde, maar excessieve vermeerdering van de urineafscheiding te worden waargenomen. Het schijnt mij bovendien ongegrond een jarenlang durende vochtopname zonder dat zich oedemen ontwikkelen, als de oorzaak van een chronische sereuse plethora te willen beschouwen. De mechanische theorie van Traube telt dan ook nauwlijks aanhangers meer en haar beteekenis is in hoofdzaak eene historische, al heeft niemand minder dan zijn leerling Cohnheim1) later getracht haar nieuw leven in te blazen en is zelfs nog zeer onlangs Al wens 2), die tijdens eene compressie der nieren eene bloeddrukverhooging in de art. carotis vond, tot op zekere hoogte in het krijt getreden voor de bekende leer van Traube. De oude injectie-proeven van Dickenson 3) en Th oma4), die uit hunne vergelijkende onderzoekingen over de doorstrooming van vloeistof door gezonde en verschrompelde nieren, op grond van verminderde uitstroomingssnelheid tot een verhoogden weerstand in het stroomgebied der ') J. Cohnheim. Allgemeine pathologie. 2te Auflage. 1882. l) Alwens. Experimentelle Untersuchungen über die Bedeutung der mechanischen Theorie der nephritischen Blutdrucksteigerung. Deutsches Archiv. für klin. Med. "1909. Bd. 98. 3) Dickenson. Med. Chir. transactions. 4862. Diseases of the kidney. 1877. 1) R. Thoma. Virchow's Archiv. 1877. Bd. li. laatste concludeerden, kunnen toch bezwaarlijk als steun voor de mechanische theorie gelden, omdat het aan bedenking onderhevig is de uilkomsten dezer proeven bij doode nieren over te dragen op de verhoudingen bij den levenden mensch. Trouwens, daarover kan, dunkt mij, wel geen verschil van meening zijn, dat bij eene noemenswaardige vernauwing van een groot deel der fijnere niervaten de weerstand voor de circulatie van het bloed stijgt, doch daarom behoeft nog geen algemeene drukverhooging in het vaatstelsel te volgen. In den allerlaatsten tijd heeft Senator *) het probleem van het ontstaan der bloeddrukverhooging en der harthypertrophie nog eens kritisch besproken en toegelicht. Het was de laatste arbeid, de zwanenzang van dezen ervaren en gedegen klinicus. Hij heeft langs experimenteelen weg bij katten door het inspuiten van paraffinum liquidum en ungt. paraffini in de kleinere nierarteriën onder diepe narcose, waarbij sensibele reflexen waren uitgesloten, de zuiver mechanische werking van den verhoogden weerstand in het circulatiegebied der nier nagebootst en bestudeerd. Op deze wijze gelukte het Senator allengs de vaten van beide nieren te emboliseeren, doch eene verhooging van den bloeddruk in de carotis vermocht hij niet te voorschijn te roepen en achtte hiermede afdoende bewezen, dat door eene belemmering van den bloedsomloop in het nierparenchym bij onbelemmerden toevoer van bloed naar de nierarteriën de druk in het aortastelsel niet stijgt. Ik laat in het midden of deze uiterst delicate proeven een dergelijke absolute uitspraak rechtvaardigen. In ieder geval acht Senator de mechanische theorie van het ontstaan der bloeddrukverhooging en der harthypertrophie voor afdoende en voor altijd weerlegd. De theorie der primaire vaatveranderingen als oorzaken der harthypertrophie (hvpertrophie der muscularis, arterio-capillary ') H. Senator. Ueber die Beziehungen des Nierenkreislaufs zum arteriellen Blutdruck und über die Ursachen der Herzhypertrophie bei Nierenkranken. Zeitschrift für klin. Med. Bd. 27. Heft 3—4. fibrosis, (Gull en Sutton), is door Th oma1), die ondanks de vaat wand verdikking een verwijding van het lumen der kleine niervaatjes vond, en voornamelijk door de onstandvastigheid der boven vermelde anatomische vaatveranderingen aan het wankelen gebracht (Ewald, Rosenstein). De genoemde vaatveranderingen komen zelfs slechts in een zeer beperkt aantal gevallen voor, al zouden zij overigens zeer goed de overwegende hypertrophie der linker hartkamer verklaren. Hetzelfde geldt van de door Ewald2) beschreven veranderingen in de samenstelling van het bloed, welks verhoogd ureumgehalte en vermeerderde viscositeit den weerstand voor zijn circulatie in de fijnere vaten zou verhoogen. Ook deze zijn zóó inconstant, dat zij onmogelijk van noemenswaardige beteekenis kunnen geacht worden voor de verklaring van een bijna constant voorkomend verschijnsel. Bovendien hebben latere onderzoekingen met betere apparaten geleerd, dat de viscositeit van het bloed der nierlijders in den regel verlaagd en niet verhoogd is, terwijl voorts eene evenredige verhouding tusschen den arterieelen druk en het ureumgehalte van het bloed niet bestaat. Een andere verklaring van het verband tusschen harthypertrophie en nephritis gaf Buhl3), eertijds de vermaarde patholoog uit München en bekend om zijn onderzoekingen over de desquamatief-pneunomie. Uitgaande van de gedachte, dat de ontstekingsverschijnselen der nieren en de veranderingen aan het hart in gelijke mate toenemen, verklaarde hij de liarthypertrophie, die weldra door een myocarditis gevolgd wordt, uit een versterkte hartswerking. Komt het ontstekingsproces tot staan, dan hypertrophieert de hartspier, deels door overmatige voeding, deels tengevolge van den verhoogden arbeid van den gedilateerden ventrikel. Bovendien neemt Buhl een relatieve aortastenose aan. De bloeddrukverhooging is dan het gevolg .') R. Thoma. Virchow's Archiv. Bd. 71. 1871. 5) C. A. Ewald. Ueber die Veranderungen kleinerer Gefasse u. s. w. Virchow's Archiv. Bd. 71. 1871. 3) V. Buhl. Mittheilungen aus dem path. Inst. zu München. 1878. van de harthypertrophie en van de relatieve aortastenose. De onstandvastigheid van de niet verklaarde en dikwijls lang uitblijvende myocarditis, de onopgehelderde oorzaak deiverhoogde hartswerking, de weinig beteekenende aortastenose (Ewald) maken deze zeer gecompliceerde theorie van Buhl alles behalve aannemelijk. Bovendien leert de klinische ervaring, dat de verhoogde vaatspanning aan de harthypertrophie voorafgaat. Ik haal deze oude, door mij nimmer goed begrepen theorie van Buhl ook slechts aan om te doen zien, tot welke eigenaardige verklaringen van samengestelde problemen zelfs scherpzinnige menschen hun toevlucht kunnen nemen. Krehl1) en Loeb2) hebben het vermoeden geopperd, dat de verhoogde vaattonus een reflexverscliijnsel zou kunnen zijn uitgaande van de glomerulus-vaten en den hierin heerschenden bloeddruk, doch deze voorstelling dunkt mij zóó hypothetisch, dat zij eigenlijk niet voor discussie toegankelijk is. Ik zou mij dat verband nog kunnen voorstellen, als er sprake was van sensibele reflexen, doch deze zijn hier wel uitgesloten. Bovendien merkte Senator reeds op, dat de op andere wijze ontstane weerstand in de glomerulus-capillairen, zooals die bijv. bij veneuse stuwing en bij beletten afvoer der urine voorkomt, geen hypertrophie van het hart ten gevolge heeft. De oude Bright'sche chemische theorie heeft dus nog steeds recht van bestaan, volgens welke de veranderde bloedsamenstelling als de oorzaak der harthypertrophie wordt beschouwd; deze oefent een prikkel uit op het hart en vooral op de kleinere bloedvaten, tengevolge waarvan het lumen vernauwd (hypertonisch) wordt, zoodat het een grootere krachtsinspanning kost, om het bloed door de kleinere vaten van het aortastelsel te drijven. De theorie, dat een abnormale bloedsamenstelling de circulatieverhoudingen kan veranderen, wordt door vele feiten gesteund. Reeds Christison3) en met hem vele anderen von- ') Krehl, Patl). Pliysiologie. 1910. 2) A. Loeb, Ueber Blutdruck und Herzhypertrophie bei Nephritikern. Deutsches Archiv für klin. Med. 1906, Bd. 85. ») 1. c. den in liet bloed groole hoeveelheden ureum, wanneer de urineloozing was bemoeilijkt. Ophooping van ureum en extractiefstoffen in het bloed en in de weefsels werd bij dieren na nephrectomie dikwijls geconstateerd. Deze abnormale samenstelling kan invloed oefenen op den bloeddruk door bemiddeling van den verhoogden vaattonus. Men heeft dan ook den druk na ureuminjecties in het bloed dikwijls zien stijgen (Ustimo witsch1), Grützner2)). De aan het ziekbed zoo opvallende wisseling van de spanning in het aortastelsel en de aan den uraemischen aanval voorafgaande of begeleidende bloeddrukverhooging wordt het best door een meer of minder goede eliminatie der teruggehouden stofwisselingsproducten, die den tonus der kleinere arteriën verhoogen, verklaard. De leer van den grooten invloed der veranderde bloedsamenstelling op het ontstaan van harthypertrophie heeft nog een anderen steun gekregen door de belangrijke proeven van Israël3); hij toonde bij dieren aan, dat de hypertrophie van het hart overal daar moet ontstaan, waar een groot gedeelte van het functionneerend nierweefsel verloren gaat, of waar een willekeurige vermeerdering van urinebestanddeelen in het bloed wordt opgewekt. De uitscheiding van deze urinebestanddeelen bij absoluut of relatief insufficiënt secretie-oppervlak eischt dus een verhoogde praestatie van het hart als noodzakelijke compensatie. De zoogenaamde algemeene circulatiegrootte, waarbij in de tijdseenheid aan een wisselende hoeveelheid bloed de mogelijkheid der uitscheiding van toxische stofwisselingsproducten wordt geboden, wordt daardoor verhoogd; ook het rechter hart moet dus meer werk verrichten. Zijn hypertrophie is dus eveneens als een compensatieverschijnsel te beschouwen. Een nieuw gezichtspunt in dit veel besproken probleem, dat wel in staat is reeds bij den eersten oogopslag een zekere bekoring te wekken, is in de laatste jaren (1894) door ') Ustimowitsch. Arbeiten der physiol. Anstalt zu Leipzig. 1870. 2) Grützner. Pflüger's Archiv. für Physiologie. Bd. XI, 1875. 3) O. Israël, Ueber die secundiiren Veranderungen des Kreislaufsapparates bei Insufficienz der Nierenthatigkeit. Berl. klin. Woch. 1892, N°. 19 Vaquez1) geopend. De atrophie van het nierweefsel zou nl. eene vicarieerende hyperfunctie en allengs een compensatorische hypertrophie der bijnier ten gevolge hebben. Deze zou nu te veel adrenaline aan het bloed afgeven (adrenalinaemie) en dientengevolge eene blijvende hypertonie der kleinere arteriën veroorzaken. Marcuse 2) meende zelfs, dat deze hyperfunctie en hypertrophie der bijnier afhankelijk zouden zijn van den verhoogden weerstand in de niercapillairen, die op zijn beurt leidde tot vermeerderde doorstrooming en collaterale verwijding der arteria suprarenalis inferior, een tak der nierarterie. Neusser en Wiesel 3) gingen in hun enthousiasme zelfs zoover, dat zij voor sommige gevallen van nierontsteking in de hypertrophie der bijnier het primaire zagen. De chronische adrenalinaemie zou dan door de voortdurende ischaemie tot verminderde doorstrooming van bloed door de nier en langs dezen weg tot stoornissen in de voeding van het nierweefsel leiden. Men heeft voorts opgemerkt, dat de adrenaline waarschijnlijk uit grootere moleculen is opgebouwd dan de gewone „harnfahige7' stoffen, zoodat zij minder gemakkelijk langs de nier worden uitgescheiden, langer in circulatie blijven en daardoor een intensieve en langdurige werking op het organisme kunnen ontvouwen; eveneens heeft men de meening geuit, dat aan de adrenaline waarschijnlijk ook eene diuretische werking toekomt en Senator scheen zelfs niet geheel ongeneigd om de polyurie der nierlijders met de chronische adrenalinaemie in verband te brengen. Bij oppervlakkige beschouwing scheen dus de hyperfunctie der bijnier het ontstaan van het samengestelde en veel bestudeerde probleem van den verhoogden bloeddruk en der harthypertrophie bij nierlijders eindelijk voldoende toe te lichten. ') Vaquez, Hyperplasie surrénale au cours des néphrites, La semaine méd. 1905. J) G. Marcuse. Zur Theorie der nephritischen Blutdrucksteigerung. Berl. klin. Woch. 1909. n°. 29. J) Neusser und Wiesel, Erkrankungen der Nebennieren, 1910, S. 109. Over de aanlokkelijke theorie der adrenalinaemie als oorzaak der bloeddrukverhooging blijken bij nadere overweging de acten echter nog niet gesloten en liet komt mij geraden voor eerst verdere onderzoekingen af te wachten, alvorens een oordeel uit te spreken over de beteekenis dezer hyperfunctie en hypertrophie der bijnier als aetiologisch moment voor den verhoogden bloeddruk bij lijders aan chronische nephritis. Zooveel is wel zeker, dat ook tegen deze nieuwe theorie gewichtige bezwaren kunnen worden ingebracht. Zoo heeft Beitzke1) al aangetoond, dat de uit de nierarterie ontspringende art. suprarenalis inferior inconstant is en zelfs ook daar kan ontbreken, waar tijdens het leven de hartvergrooting duidelijk aanwezig was en uit een onderzoek van Ehrmann2) schijnt te mogen worden afgeleid, dat een kunstmatige drukverhooging en hyperaemie in de bijnier niet tot een vermeerdering van de adrenaline in het bloed leidt. Men mag echter niet voorbijzien, dat het bepalen van de hoeveelheid bijnierproducten in het bloed niet zoo heel eenvoudig is, zooals ook bleek uit de onderzoekingen van Waterman3), die de reactie van Ehrmann niet voldoende acht voor eene quantitatieve bepaling en alleen de biologische methoden van onderzoek, met name de complementbindingsreactie, voor dit doel geschikt oordeelt. Deze jongste theorie is echter zóó interessant en zóó „up to date" in verband met de interne secretie der bijnier en van andere organen, dat ik hierover nog gaarne een paar woorden wil zeggen. De mergsubstantie der bijnier is een deel van het zg. chromaffine systeem, een weefselgroep van sympathischen oorsprong, die over het geheele organisme is verspreid en anato- 1) H. Beitzke. Zur Marcuse's Theorie der nephritischen Blutdrucksteigerung. Berl. klin. Woch. 1910, n°. 4. 2) R. Ehrmann. Beitriige zur Physiologie dei' Nebennieren und über im Blut vorhandene und andere Pupillenerweiterende Substanzen. Deutsch. med. Woch. 1908. n°. 18. 3) N. Waterman. Over het aantoonen van bijnierproducten in bloed en urine. Ned. tijdschrift v. Geneeskunde. 1909. misch, en wellicht ook functioneel, in nauwen samenhang staat met den nervus sympathicus en zijne gangliën. Dit systeem secerneert of produceert de straks genoemde adrenaline, het eenige hormon, welks chemische samenstelling ons bekend is en dat ook langs synthetischen weg kan worden opgebouwd. De adrenaline is dan ook een constant scheikundig bestanddeel van het chromaffine systeem. Men heeft nu in den lateren tijd aan deze stof een groote rol toebedacht in de aetiologie der meest verschillende ziekten; te weinig adrenaline zou bij morbus Addisoniien bij den status thymo-lymphaticus in het bloed voorhanden zijn, te veel bij morbus Basedowii; men heeft zelfs de overgroote gevoeligheid voor narcose met een tekort aan adrenaline in het bloed in verband gebracht. Ook bij meer physiologische toestanden, bijv. bij zwangerschap, bij spierarbeid en voorts op het suikergehalte van het bloed zou deze stof van invloed zijn. Er kan dus of te weinig of te veel adrenaline in het bloed voorhanden zijn en bij de lijders aan chronische nephritis, speciaal aan schrompelnieren, zou steeds te veel adrenaline aanwezig zijn. Schur en Wiesel1) vonden wel is waar in het bloed dezer lijders stoffen, die de pupil van het geënucleërde kikvorschoog verwijdden en die tevens de ijzerchloride-reactie vertoonden, doch of deze reacties bepaald specifiek zijn voor adrenaline, is nog aan twijfel onderhevig, vooral sinds F rank el2) met de nog veel gevoeliger reactie van Meyer geen vermeerdering van adrenaline in het bloed kon aantoonen. Bovendien vermocht Kretschmer 3) zulks evenmin bij lijders met sterk verhoogden bloeddruk, als hij bij zijne contröle-proeven gebruik maakte van de reactie op overlevende arteriën van het rund. Daarentegen zou het door Neubauer4) gevonden ') Schur und Wiesel. Beitrage zur Physiologie und Pathologie des chromaffinen Gewebes. Wiener klin. Woeh. 1907. 40. 2) A. Fr ank el. Arch. für exp. Path. u. Ther. 60. 1909. 3) Kretschmer. Ueber die Aetologie der nephritischen Blutdrucksteigerung. Kongr. für inn. Med. 1910. ') Neubauer. Bioch. Zaitschrift 25. 1910. S. '284. verhoogde bloedsuikergehalte zonder suiker in de urine wel weer kunnen wijzen op een verhoogde functie van het chromaffine systeem, zonder dat daarom de bijnieren hier voor verantwoordelijk moeten worden gesteld. Het uitblijven der glycosurie bij deze hyperglykaemie zou niet moeilijk te verklaren zijn, omdat de zieke nieren immers de bloedsuiker moeilijk zouden kunnen uitscheiden, zooals Ellinger en Selig1) hebben aangetoond. Bij den experimenteelen diabetes kan, als de nieren ziek zijn geworden, het bloedsuikergehalte immers ook stijgen, terwijl de suiker uit de urine verdwijnt. Intusschen vereischen deze proeven nog nadere controle, temeer, daar Frank 2) deze resultaten niet kon bevestigen. Er zijn zelfs stemmen opgegaan, 0111 de bij nephritis gevonden vaatveranderingen ook van de adrenalinaemie afhankelijk te stellen. Het gelukt immers gemakkelijk arteriën ziek te maken door inspuitingen van adrenaline in de bloedbaan. Intusschen mag niet worden voorbijgezien, dat bij deze kunstmatig verwekte veranderingen het proces zich voornamelijk in den spierrok der vaten, bij de renale vaatveranderingen echter in de intima afspeelt. Het komt mij voor, dat ook hier de pathologische anatomie een woordje mede te spreken heeft en het schijnt mij een nuttige arbeid bij de autopsie der aan nephritis overledenen bijzondere aandacht aan de bijnier te schenken. Voor zoover mij bekend, is deze compensatorische hypertrophie betrekkelijk zeldzaam. Thomas3) vond wel is waar onder 40 gevallen van schrompelnier betrekkelijk dikwijls hypertrophie van de schors der bijnieren, doch hij vond deze ook wel bij intacte nieren met arteriosclerose, bij schrompelnieren zonder vaatsclerose en in twee gevallen van puerperale nephritis. •) Ellinger und Selig. Festschrift für Jaffé, 4906. 2) Frank. Ueber die Beziehungen zwischen Niere, Nebenniere und bohem Blutdruck in der menschlichen Pathologie. Berl. klin. Woch.1911. 3) Thomas. Ueber Veranderungen der Nebennieren, insbesondere bei Schrunipfnieren. Ziegler's Beitrage etc. Bd. 49. Hypertrophie van de mergzolfstandigheid der bijnier kwam bij de schrompelnier niet menigvuldiger voor dan bij de controle gevallen. Aschoff en Cohn1) telden onder 35 gevallen van chronische nephritis en hart- of vaatziekten 11 maal hypertrophie van het bijniermerg (310/o); hiertegenover staan 63 gevallen zonder nier- hart- of vaatlijden, waarbij 12 maal (19°/0) dezelfde verandering aan de bijnieren werd gevonden. Al stemt Aschoff toe, dat de bijnierhypertrophie menigvuldiger voorkomt bij de ziekten der nieren en van het circulatie-apparaat, toch acht hij het verschil te gering om hieruit bepaalde conclusies te durven afleiden. Intusschen, het komt ter verklaring der levensverschijnselen niet zoozeer op de grootte, als wel op de functie aan en daarover kan de patholoog-anatoom slechts zelden met voldoende zekerheid oordeelen. De pathologische anatomie geeft ons wel een helder inzicht in de topographische, anatomische en histologische verhoudingen der zieke organen, doch niet in hunne biologische functie. Dit interessante probleem vraagt dringend om voortgezette nauwkeurige experimenteele bewerking. Tot zoolang dienen wij ons oordeel over de beteekenis van de hyperfunctie der bijnier als oorzaak van den verhoogden vaattonus, vermeerdêrden bloeddruk en der harthypertrophie bij lijders aan chronische nephritis nog op te schorten. Qui vivra, verra. In ieder geval dunkt ons de chemische theorie, volgens welke scheikundige stoffen, [teruggehouden producten der stofwisseling als gevolg eener onvoldoende niersecretie, adrenaline, producten der interne secretie, of van verval van het zieke nierweefsel, (nephrolysinen, nephrotoxinen)], eene veranderde samenstelling van het bloed veroorzaken, tengevolge waarvan de vaattonus verhoogd en de hartspier tot ') Aschoff u. Cohn. Bemerkungen zu der Schur-Wiesel'schen Lehre von der Hypertrophie des Nebennierenmarks bei chronischen Ei'krankungen der Nieren und des Gefassapparates. Verhandlungen der path. Gesel lschaft, 1908. Pel, Nierziekten. 6 grootere functie wordt aangezet, de meest gerechtvaardigde en voorhands de eenige rationeele ter verklaring van de liarthypertrophie der nierlijders. Deze hypertonie leidt tot verhoogden bloeddruk en deze weer tot consecutieve harthypertrophie. Tot dusverre is het echter nog niet gelukt deze opvatting aan het experiment te toetsen, doch wij moeten eerlijk bekennen, dat ons omtrent den aard der chemische stoffen nog bitter weinig bekend is. Wij bewegen ons hier nog op den onvasten bodem der theorie en hypothese. Doch zooveel staat in ieder geval wel vast, dat de gezonde nieren en het aderlijke bloed uit de nieren een stof bevatten, die den arterieelen druk in de hoogte drijft. Tigerstedt en Bergmann l) hebben dit feit het eerst aangetoond en deze stof renine genoemd. Bij intraveneuse injectie van deze stof zagen zij den arterieelen bloeddruk bij het konijn gedurende geruimen tijd niet onbelangrijk stijgen. De renine schijnt ook in de normale urine over te gaan; of zij echter ook in de urine der lijders aan schrompelnieren verschijnt, is onzeker. Het onderzoek der urine op renine is daarom zoo bezwaarlijk, omdat tal van andere stoffen als ureum, zouten, eveneens invloed op den bloeddruk oefenen. Daarenboven schijnt de renine te ontbreken in nieren, die door vergiftiging met chroomzuur of sublimaat of door onderbinding der vaten ernstig ziek zijn gemaakt. Zoo konden bijv. Bingel en Strauss2) met het uitgeperste sap der nier, dat overigens een zeer sterk den bloeddruk verhoogende materie bevat, geen renine werking te voorschijn roepen, wanneer dat sap van een sublimaat-nier afkomstig was. Dit feit staat in tegenspraak met de door velen aangenomen leer, dat de ontledingsproducten der zieke nier bij overgang in het bloed de oorzaak zouden zijn der uraemie en der ') Tigerstedt und Bergmann. Skandin. Archiv. für Physiologie. 1898. Weitere Untersucbungen über die blutdrucksteigernde Substanz dei' Niere. Deutsches Archiv f. klin. Medizin. Bd. 100. Heft 3 u. 4. 2) Bingel und Strauss. üeber die blutdrucksteigernde Substanz der Niere. Deutsches Archiv. für klin. Med. Bd. 90. bloeddrukverhooging, een leer, die vooral door Italiaansche onderzoekers (Forlanini, Riva Rocci, Ascoli) is verdedigd. Bingel en Strauss hebben deze proeven herhaald en eveneens gevonden, dat door een bepaalde behandeling van de nier uit het uitgeperste sap zelfs een zeer sterk werkend praeparaat kon worden verkregen. Intusschen kunnen tegen deze leer zooveel gewichtige bedenkingen worden ingebracht, dat zij nauwelijks houdbaar kan worden geacht. Ten eerste hebben al die inspuitingen van ziek nierweefsel en van bloed van nierlijders bij het proefdier al heel weinig waarde. Deze stoffen veroorzaken zieke nieren, daarbij komt nog de schadelijke werking van het „artfremde" eiwit, de werking der autolyse, enz. — terwijl de inspuitingen van extracten van gezonde nieren bovendien tot dezelfde uitkomsten hebben geleid — doch voor alles wordt de beteekenis der nephrolysinen verkleind door het bekende ervaringsfeit, dat de verwijdering van beide nieren bijna zonder uitzondering tot uraemie met bloeddrukverhooging leidt, en hierbij zijn de vervalsproducten der zieke nieren toch geheel buiten spel. Bovendien hebben Passier en Heineke1) langs experimenteelen weg aangetoond, dat slechts de resectie van een groot deel van het nierweefsel tot arterieele bloeddrukverhooging en consecutieve hart vergrooting leidt. Van een vergiftiging door ziekelijk gedegenereerd nierweefsel kan dan toch geen sprake zijn; de uitkomsten dezer zorgvuldige proefnemingen sluiten zich geheel aan bij het ervaringsfeit, dat de verschijnselen van verhoogden bloeddruk eerst aan het ziekbed bemerkt worden als het ziekteproces van de nieren eene zekere extensiteit en intensiteit heeft gekregen. Ik breng even in herinnering, dat P e a r c e tot overeenkomstige uitkomsten kwam bij zijne proeven om den invloed van nierresecties (zie pag. 21) op de stofwisseling. Ook hebben deze resectie-proeven geleerd, ') Passier und Heineke. Verhandlungen der deutsch. path. Geselsch. 1905. dat geheel overeenkomstig de klinische ervaring, de proefdieren groote hoeveelheden urine afscheiden — wie denkt hier niet aan de polyurie der lijders van schrompelnieren — doch dat overigens geen vermindering der absolute hoeveelheid stikstof in de urine kon worden geconstateerd. Deze polyurie bleek niet afhankelijk van een verhoogden bloeddruk, doch was vermoedelijk het gevolg eener specifieke prikkeling der nierepitheliën. Wel is opnieuw gebleken uit het proefondervindelijk onderzoek van R a u t e n b e r g *), die door tijdelijke onderbinding van een ureter nephritis verwekte, dat scheikundige veranderingen van het bloed hier een groote rol spelen. Hij vond met behulp der chemische en biologische methoden van onderzoek eerst bloeddrukverhoogende stoffen in het bloed, daarna bloeddrukverhooging en eindelijk arteriosclerose. Al mogen de uitkomsten dezer proeven niet van toepassing kunnen zijn op de nephritis bij den mensch, reeds omdat deze meestal op gansch andere wijze tot ontwikkeling komt, toch is het wel opmerkelijk, dat ook bij het dier chemische veranderingen van het bloed schijnen vooraf te gaan aan den verhoogden vaattonus en verhoogden bloeddruk. Ten slotte mag men niet voorbijzien, dat ook andere organen dan de bijnier met inbegrip van het geheel chromaffine systeem den bloeddruk kunnen verhoogen. Ik noem slechts de hypophysis cerebri, wellicht ook de milt en de thymusklier. Geen wonder, dat ook na algeheele verwijdering der twee bijnieren nog bloeddrukverhooging te voorschijn kan worden geroepen. Senator2) opperde bovendien nog het vermoeden, dat niet alleen eene versterkte werking der bloeddrukverhoogende (zg. pressorische) factoren, doch ook een verminderde actie der bloeddrukverlagende (zg. depressorische) <) E. Rautenberg. Erzeugung chronischer Nicrenerkrankungen mit folgender Blutdrucksteigerung und Arteriosclerose. Deutsche med. Woch. -1910. 1. c. invloeden in overweging moest worden genomen bij een juiste beoordeeling van dit ingewikkelde vraagstuk. De veronderstelling dunkt mij niet te gewaagd, dat er nog vrij wat water door den Rijn zal moeten vloeien, alvorens dit veel besproken wetenschappelijk probleem tot volledige oplossing is gebracht. Doch is het niet ietwat vreemd, dat die verhoogde tonus der kleinere arteriën zoo lang blijft bestaan? Niettemin schijnt mij dit bezwaar niet overwegend. Kennen wij dan niet eene hypertonie van willekeurige spieren en geen contracturen, die tientallen van jaren duren en een vaatkramp, die zoolang duurt, dat zij zelfs tot zg. spontaan gangraen leidt? Bovendien is de verhoogde tonus der kleine arteriën bij de lijders aan schrompelnier niet steeds aanwezig. Hij, die den pols dezer lijders nauwgezet controleert en daarbij aan den bloeddruk zijne bijzondere aandacht schenkt, zal het met mij eens zijn, dat aanmerkelijke verschillen in vaatspanning bij één en denzelfden patiënt voorkomen. Wij kennen zelfs uit de klinische ervaring verschillende factoren, die den bloeddruk verlagen als ruime defaecatie, sterke zweetafscheiding, matige voeding en andere, die hem doen stijgen, zooals de naderende uraemische intoxicatie. De ervaren klinicus voelt immers aan de toenemende spanning van den pols de uraemie als het ware aankomen, en neemt zijn maatregelen, voordat de storm losbreekt. De verhoogde bloeddruk kan, vooral als hij aan groote schommelingen onderhevig is, als dynamische factor de voeding der vaatwanden op den duur storen en de chemische producten kunnen langs scheikundigen weg de vaatwanden schaden en zoo zou het ontstaan eener praemature vaatsclerose wel begrijpelijk worden. Deze bloeddrukverhooging en harthypertrophie hebben zonder twijfel hier eene hooge compensatorische beteekenis. Reeds haar bijna constante aanwezigheid bij de lijders aan schrompelnieren pleit voor hare doelmatigheid. Zij waken voor voldoenden toevoer van bloed door de zieke nieren en zijn dus het beste voorbehoedmiddel tegen ophooping van stofwisselingsproducten. Zij maken het mogelijk, dat men tal van jaren, zonder eenige stoornis, het slepend nierlijden draagt. Kortom, evenals bij de klepgebreken van het hart, is ook hier de harthypertrophie eene salutaire. Eindelijk rijst de vraag, vanwaar de hypertrophie van het rechter hart, als de druk slechts in het aortastelsel is verhoogd? Afgezien van het feit,, dat deze verhoogde bloeddruk ten slotte ook terugwerkt op het veneuse bloed en de haematogene prikkels even goed de rechter als de linker kamer zullen treffen, maakt ook nog de innige samenwerking tusschen de beide ventrikels de hypertrophie van het rechter hart wel begrijpelijk. Dat ook hier de rozen niet zonder doornen bloeien, kan blijken uit de gevaren, die deze harthypertrophie in vereeniging met de zieke vaatwanden met zich medebrengt. Het is vooral de kans op bloedingen, niet zelden in de hersenen, en de voedingsstoornissen, die zich zoo gaarne in de hypertrophische hartmusculatuur ontwikkelen, die deze lijders helaas mee in den koop toe moeten nemen. Bij de niersclerose of arterioselerotische scbrompelnier treedt het vaatlijden geheel op den voorgrond; zij is een zusje van de angina pedoris, waarbij de zetel van het degeneratieve proces het begin der aorta of arteria coronaria cordis is; van de apoplexie bij localisatie van het proces in de hersenvaten en van de angina abdominalis, als de buikvaten door het sclerotische proces zijn getroffen en van de claudicatio interrnittens, wanneer de arteriën der onderste ledematen in het ziekteproces deelen. Kortom, de niersclerose is een symptoom van algemeen vaatlijden. Het epitheel der nierbuisjes gaat door de onvoldoende voeding, het gevolg van de ziekte der niervaten, langzaam te gronde, het bindweefsel gaat woekeren en zoo vervalt ten slotte het orgaan in eene praemature atrophie. Dit proces, dat leidt tot de kleine roode nier, de „petit rein rouge" van Charcot, is een klassiek proces van slijtage. Uraemie. De uraemie is het spook, dat iederen nierlijder in meer of mindere mate bedreigt. Dit gevaar is onbeteekenend en verre bij de lichtere vormen van acute nephritis, doch bij de chronische vormen staat in de meergevorderde stadiën der ziekte dit spook steeds om den hoek te loeren. Het lijdt wel geen twijfel, of de meeste chronische nierlijders gaan onder het beeld van uraemische intoxicatie te gronde. Wie de uraemie in al zijn verschillende vormen en schakeeringen aan het ziekbed nauwkeurig heeft bestudeerd, kan in dit polymorphe symptomencomplex niet anders dan eene echte autointoxicatie zien. Talma x) heeft tegen deze opvatting eenigen twijfel geopperd op grond van proefnemingen, waarbij hij de nieren bij een konijn verwijderde of de ureteren onderbond en nu het bloed van dit dier of van een uraemischen lijder inspoot bij een ander dier, waar dezelfde kunstbewerking was verricht. Hij zag nu, dat het leven dezer dieren door de inspuiting van dat toxische bloed niet werd verkort, doch verlengd. Ik zou de conclusie van Talma niet klakkeloos durven onderschrijven; als men bloed inspuit, dan spuit men een „ganz besonderes Saft" in, dus naast retentieproducten ook tal van andere stoffen, die wellicht een antitoxische werking hebben kunnen ontvouwen. Bovendien kan door het inspuiten van bloed of serum de concentratie van het vergif bij het ingespoten dier niet sterker, wellicht zelfs geringer worden. Met de zoo even uitgesproken opvatting is echter ons positief weten over de uraemie ook uit, want omtrent den aard dezer giftige stoffen is ons niets met zekerheid bekend. Wij weten wel, welke stoffen in dit opzicht onschuldig zijn. Het is geen ureum, ook geen carbonas ammoniak; het zijn ook geen zouten, doch wij hebben geen flauw vermoeden van de ') S. Talma. Over de secretie der zieke nier. Ned. Tijdschrift voor Gen. 1905. stoffen, die het zieke lichaam wèl vergiftigen. Waarschijnlijk, — en het polymorphe ziektebeeld is wel in staat deze meening te steunen, — zijn het verschillende stoffen, die hier in aanmerking komen. Doch er zijn overigens nog genoeg duistere punten in de leer der uraemie, die de bijzondere aandacht van den practischen geneesheer verdienen. Ik noem er hier slechts één, aan eigen ervaring ontleend. Onlangs was aan mijne zorgen toevertrouwd eene 23-jarige vrouw, die na een poging tot zelfmoord, leed aan eene acute sublimaatnephritis. Het nierlijden leidde tot algeheele anurie gedurende 6 volle dagen, terwijl zij in dezen tijd niet had gebraakt, niet gezweet en slechts onbeduidende diarrhee had vertoond. Niettemin viel geen enkel uraemisch verschijnsel op te merken. Waarom bleef de uraemie in dit geval achterwege en waarom ontwikkelden zich geen oedemen? De reflectorische anurie bij eenzijdige afsluiting van den ureter door een concrement kan zelfs tot 25 (gemiddeld 8—12) dagen duren, zonder dat het individu ernstige ziekteverschijnselen behoeft te vertoonen. Men meent dan, dat de interne secretie der gezonde nieren het lichaam als het ware desintoxiceert, doch deze factor was bij mijne patiënte met haar zieke nieren heelemaal buitengesloten. Ik vraag nog eens, waarom bleef hier de uraemie achterwege? In vroegere dagen, toen men nog geen cystoscopisch onderzoek verrichtte, kwam het af en toe voor, dat de chirurg een nier verwijderde, terwijl de tweede ontbrak of atrophisch was; deze patiënten bleven dan nog drie of vier dagen in leven, zonder noemenswaardige ziekteverschijnselen te vertoonen, totdat dan de levensdraad vrij plotseling werd afgesneden. Hoe was het mogelijk, vraag ik, dat die geopereerde patiënten zonder nieren nog zóó lang konden leven, zonder uraemisclie verschijnselen te vertoonen? Ons organisme moet dus nog onder' bijzondere omstandigheden over bepaalde antitoxische factoren beschikken, die wij nog niet nader kunnen analyseeren. Of zouden wellicht de ontledingsproducten van het zieke nierweefsel, dus feite- f r lijke protoplasma-vergiften, de nephrotoxinen, als giften in aanmerking kunnen komen? Over deze nephrotoxinen is veel geschreven, doch of hunne pathologische heteekenis groot is, dunkt mij aan ernstigen twijfel onderhevig, gelijk reeds in het vorige hoofdstuk werd opgemerkt. Immers, als men de nieren exstirpeert, blijft het dier nog wel enkele dagen in leven, om dan echter vrij plotseling uraemisch te gronde te gaan; de specifieke nephrotoxinen waren dan toch absoluut buitengesloten. Het stringente bewijs, dat uraemie berust op auto-intoxicatie, is dus niet te leveren, doch op grond van waarneming, redeneering en analogie kan men toch geen andere genese aannemen. Alhoewel het feit, dat de moleculaire concentratie van het bloed bij uraemie in den regel verhoogd is, zeer zeker uitstekend past in de leer der auto-intoxicatie door retentie van afscheidingsproducten, mag men niet voorbijzien, dat de moleculaire concentratie voornamelijk door het gehalte van het bloed aan ureum en zouten wordt bepaald en niets spreekt ervoor, dat de uraemie op eene zoutvergiftiging berust. Of het soms niet samengestelde organische verbindingen zouden kunnen zijn? Eveneens past het ervaringsfeit, dat de uraemische intoxicatie vooral daar verschijnt, waar de urineafscheiding te wenschen overlaat, geheel in de leer der auto-intoxicatie. Ik herinner hier nog even aan het reeds meermalen vermelde feit, dat ook bij vermeerderde diurese de retentie van fixe stoffen niet is buitengesloten. De teruggehouden stoffen werken het allersterkst op het centrale zenuwstelsel; het zijn ware zenuwvergiften. Het zijn bijna uitsluitend de diffuse ontstekingsprocessen der nier, die aanleiding geven tot uraemische intoxicatie. Bij éénzijdige nieraandoeningen pleegt deze te ontbreken, omdat de gezonde nier de functie der zieke overneemt, rijk aangelegd, als ons organisme is. Merkwaardigerwijze leidt de eenzijdige nierontsteking evenmin tot hydrops of harthypertrophie; alleen pleegt eene functioneele hypertrophie der gezonde nier op den duur niet uit te blijven. Ook bij degeneraties van het nierweefsel plegen bloeddrukverhooging en uraemie op zich te laten wachten, welk ervaringsfeit reeds voor Traube een aanleiding was, om zijne mechanische verklaring van het ontstaan der hypertrophie van het hart bij lijders aan chronische interstitieele nephritis te steunen. De opvatting van Traube over het ontstaan van uraemie (anaemie der hersenen door hersen-oedeem) heeft nog slechts eene historische beteekenis; dat deze physisch zoo moeilijk verklaarbare leer zich zoo lang heeft kunnen staande houden, is voorzeker wel te danken aan het groote gezag, dat Traube's woord destijds bezat. Rosenstein heeft later de uraemische hersenverschijnselen, evenals zijn leermeester, ook aan eene meer of minder uitgebreide anaemie der hersenen toegeschreven, doch hij stelde deze op rekening van eene kramp der hersenvaten, door teruggehouden stofwisselingsproducten veroorzaakt. In de kliniek onderscheiden wij eene acute en eene chronische uraemie. De acute uraemie uit zich in hoofdzaak door verschijnselen van het centrale zenuwstelsel, door depressie der psychische functies — somnolentie, sopor, coma — en door prikkeling der motorische sfeer — convulsies. — De uraemische krampen en stuipen, niet ongelijk aan een epileptischen of ecclamptischen aanval, staan wel iederen ervaren geneesheer levendig voor den geest. In den aanvang pleegt de verhoogde polsspanning niet te ontbreken. Zij is van groot gewicht vooj de herkenning van den uraemischen aanval. Voorboden gaan wel steeds vooraf, doch worden niet zelden miskend of onjuist geïnterpreteerd. De chronische uraemie, veel menigvuldiger dan de acute, openbaart zich door een reeks van verschijnselen, zóó talrijk en zóó veranderlijk, dat zij niet alle met name te noemen zijn. De polymorphie is haar klinische signatuur. Ik zou geen orgaan weten te noemen, dat niet bij uraemische intoxicatie stoornissen in zijn functie kan vertoonon; ja, nauwelijks een ziekteverschijnsel kunnen opnoemen, dat niet door het uraemische gift kan worden opgewekt. Het in het specieele gedeelte opgenomen schema geeft een algemeen overzicht van het veelkleurige beeld der uraemische intoxicatie, doch als ik de cardinale verschijnselen der chronische uraemie moest opnoemen, dan zou ik bovenaan in de rij de volgende symptomen plaatsen: aanvallen van benauwdheid, die meestal als zg. asthma cardiale zijn op te vatten, hoofdpijn, braken, dorst, algemeene vermoeidheid, pollakurie, vooral des nachts, slaperigheid, kleine spiercontracties, dyspepsie, enz. Wie zal de frequentie dezer symptomen durven schatten, waar de individueele reactie van de nierlijders op het verontreinigde bloed dermate op den voorgrond treedt als bij de uraemische intoxicatie ? Voor eenige jaren heeft Curschmann1) de aandacht gevestigd op het veelvuldig voorkomen van eene verhooging der patellairreflexen bij lijders aan nephritis in het uraemisch stadium; niet zelden wordt het phaenomeen van Babinski alsmede voetclonus ook onder deze omstandigheden waargenomen. Deze verhoogde reflexen, waarbij eene vermeerderde tonus der musculatuur pleegt te ontbreken, is van te meer beteekenis, omdat zij zich niet zelden als voorboden van de naderende uraemische intoxicatie vertoonen. Het hypothetische uraemische gift werkt op het centraal zenuwstelsel en stoort de geleiding in de reflexremmende vezelen of er ontstaat een toxisch pia-oedeem. Interessant is de ervaring, dat de verhoogde patellairreflexen kunnen verdwijnen, terwijl het symptoom van Babi 11 ski blijft voortbestaan, doch uit een practisch oogpunt is het nog belangrijker, dat deze toxische reflexsymptomen de voorboden eener dreigende uraemie kunnen zijn. Constant zijn de door Curschmann beschreven reflexen echter niet, soms bestaat, volgens onze ervaring, zelfs volkomen areflexie in het prae- ') Curschmann (Jr.). Ueber die diagnostische und prognostische Bedeutung der Sehnen- und Hautreflexe bei Nephritis und Uraemie. Kongr. für innere Med. 1909. uraemische stadium. In ieder geval vraagt dit probleem nog een nader onderzoek. Sommige Fransche pathologen, met Widal aan de spits, hebben getracht, het zoo merkwaardig polymorphe'symptomencomplex der uraemie nader te ontleden, door eene azothaemie en eene chloruraemie te onderscheiden en andere onderzoekers, zooals Gluzinski, hebben hen daarin gevolgd. De azothaemie zou berusten op retentie van stikstofhoudende producten, die leidt tot de volgende toxische verschijnselen: anorexie, depressie, hoofdpijn, coma, met of zonder stuipen. De prognose zou slecht en een stikstofarm of stikstofvrij dieet aangewezen zijn. De chloruraemie, afhankelijk van geretineerde chloriden in het bloed, zouden oedemen, verergering der eiwituitscheiding, digestiestoornissen, dyspnoe, CheijneStok es' ademhaling, dorst, honger en ook dikwijls zenuwverschijnselen, met name stuipen, verwekken. Deze ziekteverschijnselen zouden wijken voor de bekende dechloratiekuur en in zooverre eene gunstiger prognose wettigen, terwijl Cheijne-Stokes' ademhaling, diarrhee en epileptiforme aanvallen aan beide vergiftingen eigen zou zijn. Hoewel een poging, om in dat polymorphe symptomencomplex der uraemie eenige nadere differentieering te brengen, moet worden toegejuicht, schijnt mij toch de opvatting van Widal veel te dogmatisch en te schematisch, om haar zelfs waarschijnlijk te kunnen achten; zonder twijfel wijst de polymorphie van het ziektebeeld er op, dat uraemie niet door één, maar door verschillende giftstoffen verwekt wordt, maar van den anderen kant spelen de quantitatieve verhoudingen een groote rol en bovendien moet men ook hier rekening houden met de individueele gevoeligheid voor giftwerking. Het is immers een dagelijks voorkomend verschijnsel, dat twee individuen op een en denzelfden toxischen prikkel op zeer verschillende wijze reageeren. Onlangs hebben Obermayer en Pop per1) gewezen op ') Prof. F. Obermayer und Dr. H. Pop per. Ueber Uraemie. Zeitschrift für klinische Medizin. Bd. 72. Heft 3 u. 4. liet voorkomen van indican in liet bloedserum van uraemische patiënten. Zij beschouwen de indikanaemic als kenmerkend voor uraemische intoxicatie en meenen, dat de aanwezigheid van deze stof in het bloedserum pleit voor nierlijden in het stadium der uraemie. Trouwens zij vonden bij hunne proeven steeds eene retentie van urinebestanddeelen bij uraemie. Sinds in mijn kliniek door Dr. Schippers te vergeefs naar indican in het bloedserum van eene nephritica met complete anurie en van een lijder aan uraemia gravior werd gezocht, schijnt mij de indikanaemie als kenmerkend symptoom der uraemie nog niet als een paal boven water te staan. Het wil mij toeschijnen, dat eerst dan het veelkleurige ziektebeeld der uraemische intoxicatie voor een juiste analyse vatbaar zal worden, indien wij beter over de pathogenese en over den aard der stoffen, die het organisme vergiftigen, zijn ingelicht, Want de opvatting, dat retentie van keukenzout den nierlijder oedemen bezorgt en retentie van ureum of stikstof hem uraemisch maakt, is toch haast wat al te naïef. Wel is waar wordt de uitscheiding der stikstofhoudende producten met de urine geringer naarmate de atrophie van het specifieke nierparenchym voortschrijdt. Eene ophooping dezer stoffen in het bloed en de weefselvochten is ten slotte onvermijdelijk. Strauss1) heeft deze retentie in de kliniek van Senator nog eens nader bestudeerd. Hij vond, dat de retentie van stikstofhoudende producten, die reeds normaal in het bloed voorhanden zijn (als zg. rest- of retentie-stikstof, ureum, ac. uricum en ammoniak) bij nierlijders dermate kon stijgen, dat zij zelfs het drie-, ja, viervoudige van het normale kon bedragen, totdat het leven ten slotte onvereenigbaar was met deze abnormale samenstelling van het bloed en de weefselvochten. Bij eene nauwkeurige analyse vond Strauss bovendien een gehalte van circa 17.5 °/c aan producten, die hij van een „innere Secretion" der nieren afkomstig acht. Intusschen kon ik uit deze ervaringen geen bewijs putten ') Hermann Strauss. Die chronische Nierenentzöndung. Berlin 1902. voor de leer, dat de uraemische intoxicatie op eene vergiftiging met ureum, ammoniak of ac. urieum berust. Integendeel, alle in deze richting genomen proefnemingen pleiten sterk tegen deze opvatting. Voorloopig blijft de nadere pathogenese der uraemie nog een ondoorgrondelijk raadsel. Wij kennen dit syndroom in zijn verschijnselen, niet in zijn wezen, doch dat het op eene auto-intoxicatie berust, schijnt niet aan twijfel onderhevig. Van de vele ziekteverschijnselen, die het gevolg kunnen zijn van zieke nieren, zou ik geen weten te noemen van zooveel practische beteekenis, als eiwit in de urine; nu eens veel, dan weinig, in nauwelijks aantoonbare hoeveelheid, in enkele gevallen zelfs niets; nu eens constant, dan bij tusschenpoozen, intermitteerend. Met zelden staat de albuminurie gelijk met een doodsoordeel, getuigenis afleggend van een lijden, dat na korteren of langeren tijd de- dood onafwendbaar tengevolge heeft; dan weer is zij een hoogst onschuldig verschijnsel, dat met onbeteekenend gebaar kan worden veronachtzaamd. Toch oefent in den regel de ontdekking, dat er eiwit in de urine is gevonden, een zeer deprimeerenden invloed op het gemoedsleven van den betrokken persoon en zijne omgeving, vooral, als de persoon, bij wien dit verschijnsel werd opgemerkt, zelf een dienaar van Aesculaap is. Telkens bezwijkt hij voor de zich steeds weer opdringende verzoeking, de urine opnieuw op eiwit te onderzoeken en dan is dat bekende kleine witte ringetje bij de koude proef of de vlokkige uitscheiding na koken der urine, steeds opnieuw een bron van gemoedsdepressie. Zoo heeft het overdreven urine-onderzoek, evenals het te veelvuldig gebruik van den thermometer al veler levensgeluk tijdelijk of voor goed verstoord. Geldt ook hier niet de spreuk: Zalig zijn de onwetenden? Bovendien is de albuminurie een ziekteverschijnsel, dat H. Albuminurie. reeds om de frequentie van zijn voorkomen — want een niet al te klein deel van het menschdom gaat met tijdelijke of blijvende albuminurie door het leven — onze bijzondere aandacht verdient. Onder normale omstandigheden is de urine eiwit-vrij, omdat, naar men veronderstelt, het glomerulus-epitheel in staat is, de doorzweeting van het bloedeiwit te keeren. Strikt genomen is het eerste niet volkomen juist, want nauwkeurige onderzoekingen hebben overtuigend aangetoond, dat elke urine een minimaal spoortje eiwit bevat, doch zóó miniem, dat wij het met onze gewone onderzoekingsmethoden niet kunnen vinden. Dit zou ik eigenlijk de echte physiologische albuminurie willen noemen; wij kunnen haar praktisch geheel ter zijde stellen. Doch zoodra het straks genoemde glomerulus-epitheel in zijne voeding wordt gestoord, gaat er serumeiwit en ook globuline, in zeldzame gevallen zelfs fibrinogeen uit het bloedserum over in de urine; dat deze eiwitstoffen feitelijk uit het bloedplasma afkomstig zijn, is ook met behulp van de nieuwere biologische methoden van onderzoek bij herhaling aangetoond. Het is al lang bekend, dat het met de urine uitgescheiden eiwit in vele gevallen eigenlijk een mengsel is van verschillende eiwitstoffen. De bekende scheikundige L e h m a n n was de eerste, die de globuline uit eiwithoudende urine afzonderde en later is het voorkomen van deze en andere eiwitstoffen ook door onze landgenooten Heynsius1) en Fuhri Sn et hlage2) in de Leidsche kliniek nauwgezet bestudeerd, vooral met het oog op de vraag, in hoeverre door het isoleeren der verschillende eiwitachtige lichamen nieuwe gegevens konden worden verkregen voor de diagnose en prognose van sommige nierziekten of vormen van albuminurie. Intusschen hebben latere onderzoekingen aan het licht gebracht, dat de globuline zelf ook alweer een samengestelde eiwitstof is, die in hoofd- *) A. Heynsius. Over de in de urine voorkomende eitwitverbindingen. Nederl. tijdschrift v. Geneeskunde 1870. J) J. W. I1. Fuhri Snethlage. Over het voorkomen van paraglobuline in de urine. Acad. proefschrift. Leiden 1875, zaak uit twee eiwitachtige lichamen bestaat, de euglobuline en de pseudoglobulinc. Toen rees natuurlijk opnieuw de vraag, in hoeverre uit hunne aanwezigheid in de urine gevolgtrekkingen konden worden afgeleid voor de nadere onderscheiding der albuminurie en der nierziekten. Allerwege heeft men in deze richting ijverig gewerkt, zonder evenwel tot beslissende en voor de praktijk bruikbare resultaten te geraken. Slechts onder twee omstandigheden heeft men gemeend, dat het aantoonen van euglobuline in de urine niet geheel zonder practischdiagnostische beteekenis zoude zijn 1° voor de herkenning der zg. orthostatische albuminurie en 2° voor de diagnose van amyloïde-degeneratie van het nierweefsel. In ieder geval is de oogst van zooveel onderzoekingen voor de geneeskundige praktijk gering, zooals wij nog even nader zullen aantoonen. Uit de quantitatieve verhouding, waarin de verschillende eiwitsoorten in de urine voorkomen, heeft men getracht een beter inzicht te erlangen in de anatomische veranderingen, die zich in de nier afspelen. Csatiiry J), Strauss2) en C1 o ë 11 a 3) hebben zelfs gemeend, dat er tusschen het zg. TT pp ^ /albumine\ . eiwitquotient van Hoitmann4) \ globuline / en bePaaicle veranderingen der nier een zekere verhouding bestond. Bij de schrompelnier kon dit eiwitquotiënt zeer hoog (circa 10), bij de acute en chronische parenchymateuse nephritis .zeer laag (meest onder 5) zijn; nog lager zoude het bij de amyloïdnier en de zwangerschapsnier zijn. Steeg het allengs in de hoogte, dan zou hieraan een gunstige beteekenis voor •) A. Csatary. Uebei' Globulinurie. Deutsches Arch. für. klin. Med. Bd. 47—48. 1891. >) J. Strauss. Untersuchungen fiber den Gehalt des eiweisshaltigen Harns an Serumalbumin, Serumglobulin, Nucleoalbumin, etc. Inaug. dissertation. Strassburg, 1895. 3) M. Cloëtta. Sur la valeur diagnostique de la globuline dans les urines albumineuses. Arch. Gén. de Méd. 1897. 4) F. A. Hoffmann. Ueber das Verhaltniss zwischen Serumalbumin und Globulin im eiweissführenden Ham. Virchow's Archiv. 89. 1882. de prognose mogen worden toegekend, en omgekeerd zou een daling een slecht teeken zijn. Doch zoo eenvoudig en zoo gewichtig voor de kliniek als uit deze gegevens schijnt te volgen, is dit probleem toch zeker niet. Niet alleen komen zeer talrijke uitzonderingen op den regel voor, doch op het eiwitquotiënt oefenen ook tal van factoren: oedemen, hartswerking, medicatie en complicaties invloed en „last not least" hebben de onderzoekingen van G r o s z !) aan het licht gebracht, dat het eiwitquotiënt van Hoffmann zich noch aan den vorm van nierlijden, noch aan de intensiteit der eiwituitscheiding stoort. Heel dikwijls verkreeg hij resultaten, die lijnrecht in strijd waren met hetgeen volgens de straks genoemde onderzoekers had moeten gevonden worden. Hij besluit dan ook uit zijne onderzoekingen, dat de onderlinge quantitatieve verhouding van serumalbumine en globuline zóó inconstant en onberekenbaar is, dat zij voor een beter inzicht in de pathologie en de diagnostiek der nephritis niet bruikbaar is. Voorwaar, Ostw a 1 d 2) had alleszins redenen om mistroostig te zeggen, dat wij in deze materie nog even ver zijn als voor 25 jaar en als de eenige geldige wet hebben leeren kennen, dat bij elke nierziekte elk eiwitquotiënt kan voorkomen. Als men nagaat hoeveel arbeid en hoeveel onderzoek aan dit vraagstuk is gewijd en hoe omvangrijk de literatuur reeds is en hoevele geleerde verklaringen reeds gegeven zijn voor de „gesetzmassige Beziehungen" (sic!), die later allesbehalve „gesetzmassig" bleken te zijn, dan is dit negatieve resultaat inderdaad wel bedroevend. De vraag of al de zoo even vermelde onderzoekingen wel met de vereischte zorg en nauwgezetheid zijn verricht en of bij het beoordeelen der resultaten steeds de noodige omzichtigheid is in acht genomen, laat ik onbeantwoord. Het nucleo-aIbumine, dat als bron van dwaling een grootere ') O. Grosz. Ueberdie Eiweisskörper des eiweisshaltigen Harns. Deutsches Archiv für klin. Mod. Bd. 86. 1906. ï) A. Ostwald. Lehrbuch der chemischen Pathologie. Leipzig, 1907. Pel, Nierziekten. 7 rol in de geneeskundige praktijk heeft gespeeld, komt straks nog even ter sprake. Wij spreken hier dus uitsluitend van het serumeiwit en van de albuminuria vera en laten de albuminuria spuria, waarbij het eiwit in de urine afkomstig is van bijgemengde eiwithoudende producten buiten de nier (etter, bloed, sperma, enz.) buiten bespreking. Uit den aard der zaak is heit niet mogelijk de verschillende vormen van albuminurie aetiologisch streng te scheiden. Ten eerste is de naaste oorzaak niet steeds bekend en ten tweede werken dikwijls meerdere factoren te zamen, wanneer eiwit in de urine wordt uitgescheiden. Doch daarom dienen alle verdeelingen en schemata met een ruimen blik te worden bezien, want voor het overzicht en uit een didactisch oogpunt zijn schemata toch nog onontbeerlijk. De albuminurie, dus de pathologische, komt voor: 1° bij ziekten der nier, de meest voorkome 11 de v orinen, bijgevolg bij alle ontsteIcingsproceeseri der nier en verder bij verschillende degeneraties der nier, bijv. bij amyloïede ontaarding. De oorzaak dezer albuminurie behoeft geen nadere toelichting. 2° als de zg. physiologische, ook wel functioneele albuminurie geheeten; ik zou haar het liefst albuminuria simplex willen noemen, die berust op dikwijls zeer kort durende en in ieder geval niet op ernstige voedingsstoornissen van het glomerulus-epitheel, zooals zij o.a. voorkomt: 11a copieuse maaltijden als alimentaire albuminurie; na veel spierbeweging; na het staan in vertikale houding[(orthotische of orthostatische albuminurie); na gemoedsbeweging; na koude baden; vóór en na de menstruatie; post coitum; bij obstipatie; na compressie der nier; na het gebruik van sommige geneesmiddelen; bij en na aanvallen van nier- en galsteenkoliek; na epileptische insulten; bij ziekten in de buurt van den 4en ventrikel; bij acute darmkatarrhen; bij acute darmstenosen; bij loodkoliek; bij apoplexie; bij commotio cerebri; tijdens de baring; bij neonati en „last not least" bij koortsige ziekten en bij stuwing in de nier. De naaste oorzaak van deze zeer menigvuldig voorkomende albuminurie is niet steeds dezelfde. Nu eens zijn het snel voorbijgaande circulatiestoornissen, (kramp der vaten, die leidt tot isqhaemie, ot korter of langer durende stuwing), dan weer komen voorbijgaande toxische invloeden in het spel; niet zelden werken beide oorzaken te zamen; dan weer ontbreekt het ons geheel aan inzicht in het ontstaan der albuminurie. De febriele albuminurie vormt als het ware den overgang tot de eerstgenoemde groep; er zijn zelfs pathologen geweest, die deze febriele albuminurie als den allerlichtsten vorm van acute nephritis hebben opgevat. Dit standpunt schijnt mij theoretisch wel verdedigbaar, doch praktisch niet aanbevelenswaard, wijl de klinische verschijnselen van nierontsteking bij deze vormen in den regel worden gemist. De alimentaire albuminurie bij gezonde nieren beschouw ik als eene „avis rarissima", tenzij men een ongeloofelijke hoeveelheid rauw kippeneiwit als uitsluitend voedsel gebruikt. Bijzondere vermelding verdienen nog die speciale vormen van albuminurie, waarbij het eiwit niet slechts tijdelijk, doch zelfs op bepaalde tijden van den dag in de urine verschijnt. Men spreekt dan van intermitteerende, ook wel van periodieke of cyklische albuminurie; de laatste, het eerst door Pavy beschreven en naar hem genoemd, is de interessantste; de nachturine pleegt dan zonder eiwit te zijn, terwijl de urine na beweging onmiddellijk eiwit vertoont. Deze groote groep van albuminuria simplex is allesbehalve scherp omschreven; zij is ten deele gekenmerkt door het aetiologische moment en sommige vormen hebben bovendien nog enkele speciale kenmerken; in het algemeen is het eiwitgehalte gering, noemenswaardige vormelementen, als men hyaline cylinders uitsluit, plegen te ontbreken, evenals consecutieve verandering van het hart- en vaatstelsel. Zij komen verder ten deele gaarne bij jonge personen voor, meer in het bijzonder omstreeks de puberteitsperiode, zoodat men ook wel eens van „albuminurie des adolescents" of puberteitsalbuminurie heeft gesproken. Het zijn weer zeer in het bijzonder de anaemische, uit de krachten gegroeide, nerveuse kinderen, die aan dezen vorm van eiwitafscheiding lijden. Niet zelden komt deze vorm van albuminurie familiair voor, evenals de appendicitis. Wij zullen later in het specieele gedeelte zien, hoe moeilijk het kan zijn, dezen vorm van eiwitafscheiding te onderkennen van die, welke bij nierontsteking voorkomt. Eindelijk blijft nog over: 3° de groote groep der dyscrasische of haematogene albuminurien, waar of tengevolge van veranderingen in de bloedsamenstelling, of door de uitscheiding van schadelijke producten langs de nier, de voeding van het glomerulus-epitheel heeft geleden en dientengevolge eiwit in de urine verschijnt. Deze vorm is evenmin scherp belijnd en gaat zonder scherpe grenzen in de reeds genoemde over. Als zoodanig noemen wij de albuminurie: a. bij diabetes; b. bij bloedziekten (anaemia gravior, purpura, leukaemie, pseudoleukaemie) en bij alle uitputtende ziekten, die kachexie tengevolge hebben; c. bij overmatig gebruik van rauwe eieren. Onder deze omstandigheden wordt niet alle eiwit door de spijsverteringssappen omgezet, zooals Stokvis1) door proefneming op zich zelf bewees, zoodat ten slotte een deel van het kippeneiwit onveranderd in het bloed geraakt en langs de nieren wordt uitgescheiden. In de praktijk komt zij niet voor, wijl niemand dertig eieren op de nuchteren maag pleegt te verorberen. De klinische beteekenis van deze albuminurie, die in laatste instantie ook al weer als eene toxische is te beschouwen, is gering. Zij leidt bijna nimmer tot noemenswaardige stoornissen en de gewone klinische verschijnselen van nierontsteking komen hierbij slechts zelden voor. Zij heeft dan ook meer eene symptomatische beteelcenis en wordt geheel door het grondlijden verduisterd, doch zij kan echter onder bepaalde omstandigheden aanleiding geven tot deze moeilijke vraag: is de nephritis slechts een symptoom der ziekte of is zij het primaire en ziin ') B. J. Stokvis. 1. c. de andere ziekteverschijnselen van haar afhankelijk? een vraag, die moeilijk genoeg te beantwoorden kan zijn. Zelden kwam deze moeilijkheid mij levendiger tot bewustzijn, dan toen ik stond aan het ziekbed van een bewusteloozen jongen man, wiens urine eiwit en vormelementen bevatte, zonder dat andere verschijnselen voor nierlijden pleitten en wiens anamnestische gegevens wezen op een vergiftiging met zwavelkoolstof. Ook de eiwituitscheiding, die in de urine voorkomt bij de alimentaire intoxicatie der zuigelingen, is gebleken niet op eene feitelijke nephritis te berusten. Zij schijnt afhankelijk van een prikkelingstoestand der nier, tengevolge van de uitscheiding van in het darmkanaal ontstane toxische stoffen met de urine; wellicht zijn circulatiestoornissen ook niet geheel onschuldig. Zij is dus niet de oorzaak, maar een symptoom of gevolg van de resorptie van chemische producten in het darmkanaal. Een enkele vorm van albuminurie dient nog wat nader te worden bezien. De orthostatische of volgens Heubner orthotische albuminurie, de „postural albuminurie" volgens Stirling, die haar het eerst beschreef, of de „albuminurie de posture" van Teissier, speelt in het practische leven een groote rol; zij komt het meest bij anaemische, nerveuse kinderen van 7—15 jaar voor, minder dikwijls bij oudere en zelden bij kinderen onder het derde of vierde levensjaar. Hare frequentie wordt geschat op 12—38°/0. Volgens de ervaring van enkele kinderartsen is zij bij de jonge meisjes het menigvuldigst. Blijft de meestal jeugdige persoon te bed, dan is de urine eiwitvrij, doch zoodra hij slechts een kort oogenblik het bed verlaat en even rondloopt, — soms zelfs is staan naast het bed voldoende — verschijnt een spoortje, en soms zelfs tamelijk veel eiwit in de urine, dat echter in den loop van den dag in den regel weer verdwijnt. Dan weer verschijnt het eiwit eerst, als het individu langen tijd achtereen gestaan heeft. Leube verhaalt, hoe een zijner intelligente, vrouwelijke patiënten zelf kon voorspellen, of haar urine al of geen albumen zou bevatten. Had zij langen tijd stil gestaan en was zij daarbij zeer vermoeid geworden, dan verscheen eiwit in de urine, in het tegenovergestelde geval bleef het achterwege. In andere gevallen kan de patiënt te bed allerlei bewegingen met de extremiteiten en het bovenlijf verrichten zonder dat albuminurie volgt, terwijl het aannemen van een verticale houding voldoende kan zijn om tijdelijk een spoortje eiwit in de urine te voorschijn te roepen; dan weer verdwijnt het eiwit uit. de urine, als de patiënt langer blijft staan of rondloopt, alsof alleen de overgang van de horizontale in de vertikale houding de naaste reden der albuminurie was. Men moet bij dezen merkwaardigen vorm van albuminurie inderdaad op de merkwaardigste, meest onberekenbare, bijna capricieuse verhoudingen voorbereid zijn. Wel der vermelding waard zijn de onschuldige experimenten van den Prager schoolarts Piesen L), die bij 56 jongens op den leeftijd van 12 tot 15 jaar door het zoogenaamde „netjes gaan zitten" op school een welving der lendenwervelkolom naar voren, dus een kunstmatige lordose, te voorschijn riep. Bij niet minder dan 26 kinderen, d. i. in 46'/2°/0 vond hij reeds na 5 minuten eene lordotische albuminurie; hoe grooter de lichaamslengte der kinderen was, hoe eerder de eiwituitscheiding voor den dag kwam. Als hij de kinderen gedurende enkele minuten gehurkt liet zitten, waarbij eveneens eene kunstmatige lordose van de lendenwervelkolom ontstaat, was bijna steeds eiwit in de urine aantoonbaar. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dus wel, dat het zoogenaamde „netjes zitten" op school niet zeer dienstig is voor de circulatie in de nieren. De orthotische albuminurie komt ook dikwijls bij lijders aan .tuberculose voor. Lüdke en Sturm2) vonden bij 102 van de 140 tuberculoselijders van minstens 20-jarigen leeftijd, ') Med. weekblad, N°- 44, 1911. 2) H. Lüdke. Die orthotische Albuminurie bei Tuberculose. Sitzungsberichte der phys. med. Gesellschaft in Würzburg, 1910. Münchener mediz. Wochenschrift, 1911, N°. '19. die voor de proef geen eiwit uitscheiden, na 1 uur staan albuminurie. In het eerste tijdperk wordt een grooter aantal „eiwituitscheiders" gevonden dan in de latere, zoodat volgens hunne meening de orthotische albuminurie voor de vroegdiagnose der longtuberculose van gewicht kan zijn, indien althans niet andere infectieziekten als diphtherie, angina, enz. zijn voorafgegaan. Eenige malen werden hyaline en zelfs vier maal gegranuleerde cylinders gevonden. Het eiwit bleek in hoofdzaak euglobuline te zijn. Bij 8 patiënten boven de 20 jaar, die niet aan tuberculose leden, werd na één uur staan nooit eiwit in de urine gevonden. Dit bewijst wel de groote gevoeligheid van het glomerulus-epitheel der lijders aan longtuberculose voor schadelijke invloeden. Het is trouwens een door de klinische ervaring goed gestaafd feit, dat de lijders aan tuberculose een zekere vatbaarheid voor nephritis vertoonen. Vanwaar deze snel voorbijgaand albuminurie in staande houding? Toxische invloeden zijn daar, waar het eiwit zoo snel na het staan voor den dag komt, ten eenenmale onaannemelijk. Aanvankelijk dacht men, dat de allerlichtste graad van stuwing in de nier bij individuen met een ietwat zwak hart en een zeer gevoelig glomerulus-epitheel het eiwit in de urine zou verklaren. In den laatsten tijd heeft Jehle x) gewezen op de lordose van de lendenwepielkolom ter hoogte van den len en 2en wervel, die bij sommige houdingen, als lang staan, recht overeind zitten, doch vooral bij het hurken zou ontstaan. De nieraderen (en ureteren?) zouden nu mechanisch gedrukt, gerekt of afgeknikt en daardoor zou de bloedsomloop in de nier tijdelijk gestoord worden. Men heeft zelfs gevonden, dat bij eenzijdige lordose alleen eiwit te vinden was in de met den ureterkatheter ontlaste urine der lordotische zijde, terwijl de urine der andere nier eiwit-vrij was. Deze verklaring van Jehle is allerwege met grooten bijval aanvaard. Ik zal dan ook de laatste zijn, die de •) Jehle. Die orthotische Albuminurie im Kindesalter. Gesellschaft füi' innere Med. und Kinderheilkunde in Wien 4907. Münch. med. Woch. 1908. n°. 1. lordose van de lendenwervelkolom als aetiologisch moment voor de orthostatische eiwituitscheiding zal ontkennen, doch ik geloof wel, dat men te ver gaat door alle gevallen op deze wijze te willen verklaren en de orthostatische of orthotische albuminurie eenvoudig terug te brengen tot de lordotische. Stellig ben ik overtuigd, dat voor tal van gevallen wel degelijk de oude verklaring — de ietwat zwakke werking van het hart, die leidt tot de allerlichtste graden van stuwing in de nier en en tot onvoldoenden toevoer van arterieel bloed, naast een bijzondere individueele gevoeligheid van het glomerulus-epitheel voor circulatiestoornissen — nog geldig is. In het algemeen schijnt bij dezen vorm van intermitteerende albuminurie betrekkelijk menigvuldig naast serumalbumine, veel globuline in de urine voor te komen. v. Noorden1) hecht zelfs aan het voorkomen van deze eiwitstof naast het serumeiwit eenige diagnostische beteekenis voor de differentieel-diagnose tusschen dezen vorm van albuminurie en de chronische nephritis, die met intermitteerende eiwituitscheiding gepaard gaat. Deze vraag is daarom van zooveel practisch gewicht, omdat ook bij lijders aan schrompelnieren eene intermitteerende, ja zelfs eene orthostatische albuminurie voorkomt. Geen wonder dan ook, dat men steeds getracht heeft in de eiwithoudende urine der lijders aan orthostatische albuminurie bepaalde kenteekenen te vinden, die ons in staat zouden stellen dezen vorm van albuminurie te herkennen. Het is evenwel niet gelukt tot noemenswaardige en betrouwbare resultaten te geraken. Edel 2) vond, dat de eiwithoudende portie urine, noch door haar soortelijk gewicht, noch door haar reactie, noch door haar kleurstofgehalte te onderscheiden was van de niet-eiwithoudende urine. Slechts een enkele maal was de !) C. van Noorden. Ueber Albuminurie bei gesunden Menschen. Deutsches Archiv für klin. Med. Bd. 38. 1886. Albuminurie. Referaat op het 4ste Congres der beutschen Gesellschaft für Urologie. Weenen 1907. l) P. Edel, Zyklische Albuminurie und neue Gesichtspunkte für die Bekampfung von Albuminurien. Münch. med. Woch. 1901. eiwithoudende portie wat donkerder van kleur. Kuttner1) meende, dat in de eiwitrijkere porties de reactie der urine soms alkalisch, althans minder zuur was. Pribram 2) vond een vermeerderd alkaligehalte en een hooger soortelijk gewicht. Teissier3) vond de urine dikwijls wat troebel en het soortelijk gewicht wat hooger en schreef dit toe aan een sediment van phosphorzure-ammoniak-magnesia en slijm; soms stelde hij de troebeling op rekening van een lichte cystitis; een enkele maal vond hij ook een grooter phosphaatgehalte in de eiwithoudendende portie urine. Uit dit alles blijkt voldoende, dat de oogst van al dat speciëele onderzoek onbeteekenend mag heeten. Eindelijk heeft men getracht langs kryoscopischen weg bepaalde kenmerken voor de orthostatische albuminurie te ontdekken en het z.g. „orthostatismus" uit de wijzigingen van het quotiënt van v. Koranyi (NaXTf) kunnnen afleiden. Dit quotiënt is in zekeren zin als een maatstaf voor de snelheid van den bloedstroom door de nieren te beschouwen. Arolgens Koranyi4) zou het stijgen van dit quotiënt, dat onder normale omstandigheden tamelijk constante waarden aangeeft, wijzen op eene verminderde doorstrooming van de nieren; het dalen daarentegen zou eene versnelde circulatie in de nier aanwijzen. Intusschen zijn er ook nog andere factoren, die de grootte van dit quotiënt bepalen; ik noem slechts de voeding, de stofwisseling in het algemeen en vooral het keukenzout. Over de waarde van dit quotiënt voor de kliniek zijn de acten nog niet gesloten. Onze bekwame landgenoot Hamburger 5) ') L Kuttner, Albuminuria minima und cyclische Albuminurie. Zeitschrift für klin. Med. Bd. 47. J) Pribram, Verhandlungen des Kongr. für inn. Med. 1899. 3) Teissier, La Semaine médicale 1899. 4) A. von Koranyi. Physiol. und klin. Untersuch. über den osmotischen Druck thierischen Flüssigkeiten. Zeitschr. für klin. Med. 33. 1897. 5) H. J. Hamburger. Osmotische Druck- und Ionenlehre. Wiesbaden 1909. is in dit opzicht hoopvoller gestemd dan ik. In ieder geval hebben de nauwgezette vergelijkende onderzoekingen van Loeb '), die de uitkomsten bij lijders aan nephritische en orthostatische albuminurie met elkaar vergeleek, aan het licht gebracht, dat een stijging van het quotiënt bij de lijders aan orthostatische eiwituitscheiding de regel is en dat deze personen zich in het algemeen gedragen als lijders aan hartinsufficiëntie, die evenzeer op het aannemen van een verticale houding bijv. op het gaan staan met een verhooging van het quotiënt van v. Koranyi reageeren. Bij nierlijders waren de resultaten wisselend en in geen geval zoo constant als bij de lijders aan orthostatismus. Aangezien Loeb met het verschijnen der albuminurie tevens de hoeveelheid urine zag verminderen, sluit hij zich aan bij de wel algemeen gehuldigde opvatting (Senator, v. Leube, K r e h 1), dat de laatste oorzaak der orthostatische albuminurie niet zoozeer gezocht moet worden in de nieren, alswel in het circulatie-apparaat. De niet al te krachtige hartswerking leidt tot een verminderden toevoer van arterieel bloed en tot een minder goed afvloeien van het aderlijk bloed. Dat deze circulatiestoornissen bij voorkeur in de periode der puberteit, dus in het tijdperk der snelle ontwikkeling van het lichaam tot uiting komen, is voorwaar niet te verwonderen. Deze periode van den snellen groei is immers voor het centraalorgaan van den bloedsomloop, waaraan dan zulke hoogere eischen worden gesteld, de meest gevoelige. Sprak de ervaren kenner der hartziekten Germain See niet van „hypertrophie et dilatation de la croissance" en Krehl van het „cor juvenum"? Het heeft echter nimmer aan stemmen ontbroken, die de orthotische albuminurie van eene eircumscripte of eene tot genezing neigende nephritis afhankelijk stellen. Mannen van ') A. Loeb. Klinische Untersucliungen über den Einflusz von Kreislaufsiinderungen auf die Ui'inzusammensetzung. Deutsch. Archiv. für klin. Med. Bd. 83 en 84. gezag als Johnson, Senator, Lecorché, Talamon en Ostwald beschouwen haar dus als het gevolg van anatomische veranderingen in de nier. Deze uit den aard der zaak moeilijk te beslissen vraag is eigenlijk meer een academische, dan eene practische. Hoe wil men haar beslissen, klinisch en anatomisch ? Het afdoend bewijs van den zuiver functioneelen aard der orthotische albuminurie is eigenlijk niet te leveren. Wie zal, zoo vraag ik mij af, een nier ook bij het nauwkeurigst microscopische onderzoek voor absoluut gezond kunnen verklaren? Hoe gemakkelijk kon immers een klein ontstekingshaardje over het hoofd worden gezien. De voorstanders van den functioneelen aard der orthostatische albuminurie steunen op de bekende waarneming van Heubner1), die de nieren van een 14-jarig meisje, dat gedurende l1/, jaar aan klassieke orthotische albuminurie leed en tengevolge van eene intercurrente ziekte was bezweken, nauwkeurig kon onderzoeken. Anatomische veranderingen konden niet worden gevonden. Het bewijs voor den functioneelen aard dezer albuminurie scheen dus geleverd. Zij, die de orthotische albuminurie als de uitdrukking van anatomische veranderingen der nier beschouwen, vinden steun in de ervaring, die leert, dat toch vele der zg. „Orthostatiker" later minderwaardige individuen blijken te zijn en dat enkele later echte nierlijders worden. Leube herinnert aan de statistiek van Washburns, die aantoonde, dat van de 39 in een levensverzekering opgenomen „Orthostatiker", de mortaliteit 17.9 pro mille bedroeg inplaats van 9 pro mille, het gemiddelde sterftecijfer. Mij komen deze getallen wel wat klein voor om er conclusie uit te trekken. Doch geheel afgezien van deze principiëele vraag is het uit een practisch-klinisch oogpunt toch niet aan den geringsten twijfel onderhevig, dat de gevallen van orthostatische albumi- ') O. Heubner (Berlin). Die ehronischen Albuminurien im Kindesalter. Ergebnisse der inneren Medizin und Kinderheilkunde. Bd. 2. — 1908, nurie, al berusten zij inderdaad op anatomische veranderingen, in den regel toch geheel anders moeten worden beoordeeld dan die van echte nephritis. Het verloop is veel goedaardiger en zelfs een radicale genezing is niet buitengesloten. De prognose kon dan ook bij eventueele keuringen veel gunstiger luiden, en dit is voor het practische leven de hoofdzaak. Het schijnt mij dan ook ten eenenmale ongerechtvaardigd deze gevallen onder één hoedje te samen willen brengen met de gewone gevallen van slepend nierlijden. Ik zelf heb slechts bij uitzondering blijvende stoornissen waargenomen en even zeldzaam later ontwijfelbare nephritis zien volgen, doch ik heb de patiënten met klassieke schrompelnieren, die met orthostatische albuminurie gepaard gingen, natuurlijk niet als „orthostatiker" beschouwd. De onderkenning der orthotische albuminurie van de chronische nephritis met intermitteerende of orthotische albuminurie komt in het speciëele gedeele ter sprake. Doch de houding van den mensch kan ook nog een invloed uitoefenen op de hoeveelheid urine die wordt afgescheiden. Reeds Quincke *) heeft gevonden, dat de diurese bij ligging stijgt en in staande houding afneemt. Twee fransche onderzoekers Linossier en Lemoine2) hebben eveneens opgemerkt, dat in staande houding de diurese afneemt. Zij spreken dan ook terecht van een orthostatische oligurie. Allard3) heeft dit punt nog nader onderzocht en daarbij het merkwaardige feit gevonden, dat bij zijligging de secretie der onderste nier veel levendiger was dan die der bovenste. Hij vergelijkt dit verschil in urinesecretie met dat in staande en liggende houding en beschouwt de geringere secretie der bovenliggende nier als een soort van orthostatische oligurie. ') H. Quincke. Ueber Tag- und Nachtharn. Archiv. für experim. Path. und Therapie. Bd. 32. Heft 3 en 4. 2) Compt. rend. de la Société de biologie 1903. Tom. 55. 3) Ed. Allard. Vergleichende Untersuchiingen iiber die seeretorischen Leistungen beider Nieren. Mitteilungen aus den Grensgebieten der Medizin und Chirurgie. Bd. 18. Heft V. Dit onderzoek is van belang voor de oude vraag of de beide nieren in gelijke mate en op hetzelfde oogenblik functioneeren. Men weet thans, dat beiderzijds onder normale omstandigheden slechts hoogst onbeteekenende verschillen -voorkomen, althans bij rustige ligging op den rug. Noch de applicatie van een ijsblaas op de nierstreek, noch de aanwending van den faradischen of galvanischen stroom vermag de functie der nieren te wijzigen. Niet zelden komt in de urine een spoortje nucleo-albumine voor, dat afkomstig is van het slijm en van de cellen, die ook onder volkomen normale omstandigheden door het slijmvlies uit de urinewegen worden afgescheiden of liever afgestooten. Zoo bestaat de bekende nubecula grootendeels uit nucleoalbumine. Overigens is de naam slecht gekozen, want de nucleo-albuminen zijn wel phosphorhoudende verbindingen, doch leveren bij de splitsing geen nucleïne-basen. Zij komen normaal in sommige voedingsmiddelen, als melk en eidooier, voor en worden door sterk azijnzuur neergeslagen. Deze zg. nucleoalbumine is eigenlijk een mengsel van euglobuline en fibrine. Ik acht het niet onmogelijk, dat menige zg. physiologische albuminurie feitelijk van een nucleo-albuminurie afhankelijk en dus geheel onschuldig is. In ieder geval schijnt de zg. physiologische albuminurie niet zelden met de uitscheiding van nucleo-albumine gepaard te gaan. In hoeverre deze combinatie pleit voor een zg. physiologische albuminurie laat ik in het midden. In hoogst zeldzame gevallen komt ook jfibrine in de urine voor, afgezien natuurlijk van bloedstolsels. Fr. Muller *) zag fibrine-uitscheiding bij een lijder aan parenchymateuse nephritis, die sub fine vitae verkeerde en Senator2) beschreef enkele gevallen van spontane stolling der urine. Onopgelost is nog de vraag of deze fibrinurie van renalen oorsprong en ') Fr. Muller. Ueber einen durch Essigsaure fallbaren Eiweisskftrper im Urin. Mitteilungen aus der med. Klinik zu Würzburg. 1885. 2) H. Senator. Die Albuminurie. 1890. afhankelijk is van een buitengewoon sterke uitscheiding van fibrinogeen door de nieren. Als zg. Ennulsions-albuminurie, hebben Cramer x) en C o 1* i a t -) een vorm van eiwituitscheiding vermeld, waarbij het eiwit in fijnste suspensie verdeeld was, tengevolge waarvan de urine even troebel zag als zulks bij de pseudo-chyleuse exsudaten het geval is. Cramer zag deze merkwaardige eiwituitscheiding bij ecclampticae en bij uraemici kort voor den dood. De oorzaak van dezen vorm van albuminurie is nog onbekend. Mogelijkerwijze ontstaat zij door een verbinding van het eiwit met lecithine, zooals dat ook bij de pseudo-chyleuse uitzweetingen het geval is. De hoeveelheid eiwit, die met de urine kan worden afgescheiden, schommelt binnen wijde grenzen, tusschen sporen en verscheidene grammen daags. Beslissend is voor alles de anatomische afwijking, die de albuminurie veroorzaakt, daarna volgen stoornissen in den bloedsomloop. Bij de chronische induratieve vormen van nephritis bedraagt het eiwitgehalte zelden meer dan 0.5 pro mille, meestal vindt men 0.1—0.3 p. m.; hoogere graden treft men aan bij de acute vormen, bijv. 1—2 p. m., en de allerhoogste graden van eiwitverlies vindt men bij de chronische parenchymateuse, met amyloïde degeneratie gecompliceerde, nephritis, 1—2—3 pro mille. Barte ls 3) vond zelfs waarden van 7 pro mille. Een enkele maal bevat de urine zooveel albumine, dat na koken en toevoeging van enkele druppels azijnzuur of salpeterzuur al de urine is gestold. Ik kon eenmaal het reageerbuisje omkeeren zonder dat urine afvloeide, terwijl het toestelletje van Esbach te klein bleek voor eene quantitatieve bepaling. Gemiddeld bedraagt het eiwitverlies bij lijders aan chronische nephritis zoowat 4—8 gram per 24 uur; het kan echter ') H. Cramer. Ueber einen eigenthümlichen Urinbefund (Emulsionsalbuminurie) bei Ecclampsie und Uraemie. Miinch. med. Woch. 1902. N°. 3. i) J. Coriat. Emulsion-Albuminuria. Med. Ree. 1903. N°. 14. 3) C. Bartels. Krankheiten des Harnapparats. Handbuch der spec. Path. u. Ther. v. Zie mssen. 1875. zelfs tot 30—-40 gram per dag stijgen, zooals de onderzoekingen van Dieballa env. Kétly1) hebben aangetoond. Intusschen komen niet onaanzienlijke dagelijksche schommelingen in het eiwitgehalte voor. In het algemeen valt het minimum in de ochtend-, het maximum in de namiddaguren, zooals de bepalingen van Peteruti2) hebben geleerd. De intensiteit der eiwitafscheiding gaat dus zoowat parallel met de temperatuur, die ook des namiddags het hoogst en des ochtends het laagst pleegt te zijn. Talrijk zijn de methoden, om eiwit in de urine aan te toonen en om hare hoeveelheid nauwkeurig of schattenderwijze te bepalen. Deze allen op te noemen, kan overbodig heeten. Ik bepaal mij hier tot het vermelden van drie methoden, die de eenvoudigste zijn en mij voor de geneeskundige praktijk de meest aanbevelenswaardige zijn gebleken. Het is trouwens beter enkele methoden goed, dan vele half te kennen. 1°. De zg. koude proef van Heller. Men laat de urine heel langzaam, omdat weinig eiwit oplost in een overmaat van zuur, het liefst langs den wand van het reageerbuisje door een trechtertje met een stukje filtreerpapier, vloeien op sterk, doch zuiver en niet met zilver verontreinigd, salpeterzuur. Een witte ring of juister gezegd een schijfje op de grensvlakte van het zuur en de urine wijst de aanwezigheid van eiwit aan. Een zeer klein ringetje ziet men alleen duidelijk, wanneer men het reageerbuisje, bij scherpe verlichting, tegen een donkeren achtergrond beziet. Deze eenvoudige proef heeft 3 bronnen van fouten. a. Is de urine geconcentreerd, dan kan het sterke salpeterzuur het piszuur uit de uraatverbindingen in den vorm van een witten ring neerslaan. Deze ring is in den regel niet zoo wit als de eiwitring, niet zoo scherp begrensd, bevindt zich ') J. Dieballa und L. v. Ketly. Ueber die Wechselbeziehung von Albuminurie, Hydraemie und Hydrops bei Brightikern. Deutsches Archiv. fiir klin. Med. 61. 1898. *-) G. Peteruti. Die Albuminurie in Beziehung zu diatetiw.hen und medicinisclien Kuren. Centralblatt für innere Medicin 19. 1898, dikwijls iets boven de grens van het salpeterzuur en de urine. Overigens kan een verdunning en verwarming der urine, waarbij de ring oplost, deze bron van dwaling opheffen. b. is de urine rijk aan ureum, zooals bijv. bij sterke vleeschvoeding, dan kan een klein ringetje van nitras urei aanleiding geven tot verwarring met eiwit. Bij scherpe verlichting blijkt dit schijfje duidelijk uit heel fijne kristalletjes te bestaan. Verdunning der urine voorkomt ook deze bron van dwaling, die overigens niet rijkelijk vloeit. c. na het gebruik van balsamica kunnen de in de urine overgegane harszuren met het salpeterzuur een op eiwit gelijkende, ringvormige troebeling verwekken. Deze troebeling lost op in aether en sterken alcohol, verdwijnt bij verdunning der urine en is ook zelden zoo scherp begrensd als de eiwitring. Ook kan de anamnese op de mogelijkheid van het voorkomen van harszuren wijzen. Bij geconcentreerde uraatrijke urine is deze koude proef dus niet geschikt. Bij verdunning der urine streve men naar een soortelijk gewicht van ongeveer 1006. Soms ziet men, vooral als men even wacht, nog een tweede flauwer gekleurd niet zoo scherp begrensd ringetje boven den eiwitring, dat waarschijnlijk van nucleo-albumine afhankelijk is. 2°. De ouderwetsche kookproef. Men kookt de urine, waarbij het eiwit stolt en de te voren heldere urine troebel wordt; vooral na afkoeling wordt deze troebeling duidelijk. Blijft deze bestaan na toevoeging van enkele druppeltjes geconcentreerd azijnzuur of salpeterzuur — phosphaten lossen dan op — dan is de troebeling door gestold eiwit veroorzaakt. De vergelijking van deze gekookte urine met een portie der ongekookte bij scherp opvallend licht tegen een donkeren achtergrond is een kostelijk middel om minimale sporen eiwit aan te toonen. Deze proef is een zeer scherpe en nog iets gevoeliger dan de koude proef, doch de bronnen van fouten ook bij te voren heldere urine zijn nog al talrijk. Soms kan een te kort aan zouten in de urine het stollen van het eiwit voorkomen. Toevoeging van een weinig keukenzout neemt dezen bron van dwaling weg. Bovendien dient men nog te bedenken, dat het kooken der urine met azijnzuur ook de nucleo-albuminen (slijm) neerslaat. Ook dient men de voorzorg te nemen eerst te koken en daarna het zuur toe te voegen en niet omgekeerd, want in dit geval wordt het eiwit tot acid-albumine, dat in kleinere hoeveelheden niet bij koking stolt. De kookproef heeft dus nog al practische bezwaren, want het troebel worden der urine na kooken en toevoeging van enkele druppels sterk azijnzuur bewijst nog geen eiwit (verwisseling met nucleoalbumine), evenmin als het helder blijven (door te weinig zouten) eiwitvrije urine behoeft aan te wijzen. 3°. De proef van Heynsius. Men voegt bij de urine een flinke dosis keukenzout of volgens het ofïiciëele voorschrift klipzout en sterk azijnzuur, en kookt. Troebeling wijst eiwit aan. Deze nationale proef steunt op het beginsel, dat zuur-eiwit onoplosbaar is in zoutoplossingen. Deze proef is zeer gevoelig en de bronnen van dwaling zijn zoo te zeggen niet voorhanden. Bij sporen van eiwit is alweer vergelijking met een portie deiniet gekookte urine en nauwkeurige waarneming tegen een donkeren achtergrond bij scherp licht raadzaam. Het zg. nucleo-albumine maakt de heldere urine troebel, als men haar met gelijke deelen verdund azijnzuur (10 °/0) behandelt. Door toevoeging van meer azijnzuur lost deze troebeling niet op. Indien men nu ook nog van het ferrocyankalium gebruik maakt, kan men als het ware twee vliegen"— het nucleo-albumine en het seruin-albumine — in één klap vangen. Blijft de urine na toevoeging van azijnzuur helder, dan bevat zij geen nucleo-albumine, doch volgt troebeling, wanneer men enkele druppels (10 °/Q) ferrocyankalium laat toevloeien, dan is serumalbumine voorhanden. Blijft de urine in beide gevallen helder, dan is zij eiwitvrij en bevat zij ook geen nucleoalbumine. Voegt men aan de door azijnzuur opalescent geworden urine enkele druppels ferrocyankalium toe, dan kan men toch duidelijk aan het witte, dikwijls spiraalvormige, wolkje het serum-albumine herkennen. Intusschen oefent de onderlinge verhouding der beide reagentia, het gehalte der urine aan Pel, Nierziekten. 8 eiwit en vooral aan zouten invloed op de scherpte dezer reactie op een wijze, die ons niet heel precies bekend is. Het aantoonen van eu- en pseudoglobuline in de urine is niet zoo eenvoudig en althans voor den practischen arts te omslachtig. Hij, die zich voor deze bepalingen interesseert, verwijs ik naar de speciale handboeken voor urine-onderzoek. Trouwens het verschil dezer twee eiwitstoffen is nog zeer vaag en wordt door de verschillende onderzoekers op dit gebied niet eensluidend aangegeven. De quantitatieve bepaling pleegt men met behulp van den eiwitmeter van E s b a c h te verrichten. Deze methode is slechts een benaderende en alles behalve nauwkeurig, doch voor de praktijk voldoende, vooral daar het niet zoozeer op absolute, als wel op vergelijkende waarden aankomt. Intusschen kan een ervaren en geoefend oog groote verschillen in eiwitgehalte ook wel schatten, als hij bij de zooeven genoemde reacties let op de dikte van den ring of de intensiteit der troebeling of eiwitstolling. Wenscht men een nauwkeurige quantitatieve bepaling, dan is noodig het wegen van het volgens de tweede of derde proef neergeslagen, uitgewasschen en daarna gedroogde eiwit, onder aftrekking der anorganische bestanddeelen. Dat eiwithoudende urine dikwijls reeds door het schuimen en het lang blijven bestaan van een laagje schuim aan de oppervlakte opvalt, is een bekend verschijnsel, dat zelfs tot sommige leeken is doorgedrongen. I. Vormelementen in de urine. A. Cylinders. Afgietsels der fijne piskanaaltjes zijn trouwe satellieten der albuminurie, vooral, als men ook de hyaline cylinders niet versmaadt, de versche urine centrifugeert en deze direct aan een nauwkeurig microscopisch onderzoek onderwerpt; deze kleine vormsels, het eerst door Simon en Henle ontdekt, ontstaan alleen en uitsluitend in de piskanaaltjes; zij zijn grootendeels uit een eiwitachtige stof (albuminoïde) opgebouwd, dus elke urine, die cylinders bevat, bevat ook een spoortje eiwit, doch dikwijls in zulke minimale hoeveelheden, dat men het eiwit niet chemisch kan aantoonen: cylindrurie zonder albuminurie. In den regel zijn zij bedekt met nierepitheel, piszure zouten, bloed of detritusmassa; in fijne niercoupes ziet men bij doorvallend licht zeer fraai, hoe het lumen der buisjes met cylinders van verschillenden vorm en geaardheid kan zijn opgevuld. Hun ontstaan is nog niet geheel opgehelderd, doch zooveel schijnt wel zeker, dat de oorspronkelijke naam van fibrinecylinders, als het product eener exsudatieve ontsteking, niet juist is, want wij vinden cylinders bij alle voorkomende afwijkingen der nieren, zooals bij ontstekingsprocessen, bij stuwing, bij febriele, in het algemeen bij dyscrasische albuminurie, ja, wellicht soms bij normale nieren. Glaser heeft immers aangetoond, dat de urine van normale personen hyalinecylinders kan bevatten, zoodra zij slechts een of twee glazen bier tot zich nemen. De arts zal daarom de beteekenis dezer cylinders vooral niet overschatten. Het komt vooral aan op den vorm en natuurlijk ook op de hoeveelheid der cylinders. De gegranuleerde en wascylinders wiizen in den regel op een ernstiger lijden van het nierepitheel. Men onderscheidt: 1. hyaline cylinders, die zeer doorschijnend zijn met soms nauwelijks zichtbare contouren; in den regel zijn zij smal, homogeen en het best te zien bij getemperd licht. Dikwijls bevatten zij aan de oppervlakte hier en daar vormelementen, of krystallen. Zij worden gekleurd met jodiumtinctuur, eosine, triacidoplossing, enz. Zij zijn de meest voorkomende en wellicht slechts een secretieproduct der nierepitheliën. 2. Gegranuleerde cylinders, die uit een fijn korrelige grondstof, de resten van gedegenereerde nierepitheliën, bestaan. Zij komen bijna uitsluitend bij nephritis voor, ontstaan waarschijnlijk door het samenkleven van ziek, afgestooten nierepitheel, leucocyten en soms ook erythrocyten, waarbij de kleefstof, die den omtrek vormt, een secretieproduct der zieke epitheliën is of het gevolg van de uitscheiding van wat kleverig vocht ter plaatse, waar het epitheel is afgestooten. Hetzelfde geldt van de 3. Epitheel-cylindens; zij bestaan uit aaneengebakken epitheel- cellen. In den regel vertoont een deel der cellen de teekenen van vettige degeneratie. Zij komen uitsluitend bij nephritis voor en wel het allermeest bij de zg. ontstekingachtige vetnier in het tweede stadium der acute en bij de chronische parenchymateuse nephritis. c. Was- of wasachtige cylinders zijn eigenaardige mat-glanzende vormelementen, nu eens breed en kort, dan weer smal en lang. Zij zijn gaarne onregelmatig van vorm en aan den rand van kleine inkervingen voorzien en zeer vast van consistentie. Zij kunnen, evenals de hyaline cylinders, gedeeltelijk bedekt zijn met resten van cellen, krystallen etc. Omtrent hun ontstaan verkeeren wij nog in twijfel. d. Bloedcylinders bestaan uit aaneengekleefde roode bloedcellen en kunnen van veel belang zijn voor de herkenning der renale haematurie; hetzelfde geldt „mutatis mutandis" van de leucocytencylinders. Tot groote dwalingen kunnen vormsels leiden, die ik het liefst onechte of pseudo-cylinders, zou willen noemen. Bovenaan staan de uraatcylinders, die precies op fijn gegranuleerde echte cylinders kunnen gelijken. Het zijn conglomeraten van zeer fijne uraatkristallen. Zij zijn in den regel in zoo grooten getale onder het microscoop voorhanden, dat reeds dit feit tegen echte urinecylinders spreekt; 11a verwarming der urine plegen zij te verdwijnen. Bij herhaling worden deze uit zouten (meest uit piszure verbindingen, doch soms ook uithaematoïdine, koolzure of oxaalzure kalk) opgebouwde cylinders voor echte niercylinders gehouden. Ik moet echter bekennen, dat hun gelijkenis treffend kan zijn. Dan noem ik nog de zg. cylindroïden, lange, gekronkelde, lintvormige, ongelijk breede vormsels, niet zelden van overlangsche strepen voorzien. Men beschouwt ze als eigenaardige slijmachtige secretieproducten van het slijmvlies der piswegen. Zij komen dan ook in normale urine voor en natuurlijk ook onder pathologische omstandigheden, bij cystitis, 'nephritis, enz. Als hoogst belangrijke vormelementen noem ik nog afgestooten nierepitheliën: zij zijn klein, meestal rond of ovaal en soms ook hoekig, hebben een fijn korrelig protoplasma en een blaasvormige, soms moeilijk zichtbare kern. Heel dikwijls vertoont dit protoplasma de teekenen van vettige degeneratie. Men ziet dan zeer duidelijk die kleine, donkere, glanzende korreltjes onder het microscoop. Zij komen of geïsoleerd voor in de urine, of op een hyalinen cylinder, of zijn te zamen tot een reeds besproken epitheel-cylinder aaneengekleefd Zij hebben groote beteekenis voor de diagnostiek en zijn in den regel de signatuur van een reeds lang bestaand ontstekingsproces der nier. Zijn de vettig ontaarde epitheliën rijkelijk in de urine voorhanden, dan kunnen zij het stadium der vettige degeneratie van het nierepitheel aanwijzen. Verder komen nog in de urine voor: roode en witte bloedlichaampjes, waarover weldra het noodige zal gezegd worden, epitheliën uit nierbekken, ureter, blaas, urethra, vagina en praeputium. Sehrwald1) heeft gemeend, dat door het pepsinegehalte van de zure urine de cylinders konden worden opgelost. Zelfs kunnen de verschillende porties van om het uur geloosde urine zonder noemenswaardige wisseling van het eiwitgehalte belangrijke verschillen in de hoeveelheid cylinders vertoonen; in plaats van cylinders wordt dan een detritusmassa gezien. Verder heeft Sehrwald geconstateerd, dat het aantal cylinders des te meer afneemt, naarmate de urine langer in de blaas blijft en naar gelang de temperatuur hooger is, waarbij men de urine laat sedimenteeren. Van een practisch standpunt is het dus zeker raadzaam de urine slechts korten tijd en bij lage temperatuur te laten sedimenteeren. Van de vormelementen vragen de epitheliën van het nierbekken nog eens onze -aandacht. Men heeft vroeger gemeend, dat deze te herkennen waren aan de spoelvormige gedaante en men heeft zelfs de staartvormige cellen uit de urine, dus die met een of meer uitloopers, als bewijzend voor nierbekken- l) E. Sehrwald. Deutsch. med. Woch. 1890. N°. 24. (Internat. Zentralbl. [Zuelzer] Bd. II). epitheel beschouwd. Later is men tot de ontdekking gekomen, dat dezelfde cellen ook voorkomen in de diepere lagen van het slijmvlies van den ureter en de blaas. Men kan slechts zeggen, dat het voorkomen van veel leucocyten en van veel groote, polygonale, platte cellen met een blaasvormige kern — met deze cellen is het slijmvlies der piswegen bekleed — wijst op een ontstekingsproces van blaas, ureter of nierbekken. Alleen op grond van den aard van het epitheel kan niemand een ontsteking van het nierbekken herkennen. Volledigheidshalve herinner ik nog even aan de cylinders, die de beroemde kenner van den diabetes uit Marburg, de physioloog Kiilz, heeft beschreven bij coma diabeticum. Zij dragen dan ook den naam van Külz'sche ofcoma-cylinders. Het zijn kleine, korte cylinders, die uit sterk lichtbrekende korreltjes bestaan en zoo gaarne tegelijk met eiwit en vermindering der glycosurie voorkomen in het laatste stadium deisuikerziekte. Zij ontstaan in de nierbuisjes en wijzen op een laesie der nieren. Of zij in verband staan met de zg. glycogene degeneratie van het nierepitheel, die Wilh. Ebstein na den dood van lijders aan coma diabeticum heeft gevonden, is nog een hangende vraag. Over de tal van andere pathologische producten, die in de urine kunnen voorkomen, bewaar ik het stilzwijgen, wijl het niet mijn voornemen was een boek over de urine te schrijven. Ik veroorloof mij hiervoor te verwijzen naar de speciale leerboeken. In het algemeen is het microscopisch onderzoek der urine een tijdroovend onderzoek voor den practischen arts; doch het is een onmisbaar en niet hoog genoeg te schatten hulpmiddel om een inzicht te erlangen in het proces, dat zich in het nierweefsel afspeelt. Laten wij niet vergeten, dat de urine voor de zieke nier is, wat het braaksel, in het algemeen de maaginhoud is voor de zieke maag, de ontlasting voor den zieken darm en het sputum voor de ziekten der luchtwegen. In de urine vindt men het spiegelbeeld terug van de fijnste processen, die zich in de nier afspelen. Een nauwgezet chemisch en morphologisch onderzoek der urine is dan ook het abc van de kliniek der nierziekten. Doch uit den aard der zaak moet het resultaat in dit onderzoek steeds in samenhang met alle andere klinische symptomen worden beoordeeld. De arts heeft immers geen urine en geen zieke nieren, doch een mensch met zieke nieren te behandelen. Verwaarloosde hij dit beginsel, dan zou hij op één lijn komen te staan met dat slag van menschen, die door het volk als „piskijkers" worden aangeduid. Doch bovenal zal men het positieve resultaat van dit microscopisch onderzoek met verstand en met ruimen blik beoordeelen en waardeeren. Dit geldt in de eerste plaats van de urinecylinders, doch ook van het eiwit. Reeds voor meer dan een halve eeuw vond Robin hyaline cylinders in normale urine en Klieneberger en O x e n i u s x) hebben de nubeculae uit de urine van gezonde personen aan een nauwgezet microscopisch onderzoek onderworpen en gevonden, dat korrelige cylinders bij 11 °/0, en hyalinecylinders zelfs in 80 °/c konden worden aangetoond, en Gentzen 2) vond in 49°/0 zijner gevallen hyaline of granulaire cylinders in de nubeculae van de urine van gezonde personen en zelfs bij 70°/0 der soldaten en studenten in de geneeskunde. Bij herhaling heeft men zelfs korrelige cylinders in de urine gevonden na sterke spierinspanning bij oogenschijnlijk volkomen gezonde personen. Al deze ervaringsfeiten kunnen ons slechts aansporen om het voorkomen vooral van hyaline cylinders, en zelfs ook van korrelige, als zij slechts spaarzaam aanwezig zijn, met groote omzichtigheid te waardeeren en hunne beteekenis niet te overschatten. ') Klieneberger und Oxenius. Ueber Urin und Urinsedimente bei normalen Personen. Deutsehes Archiv. für klin. Med. Bd. 80. a) Max Gent zen. Ueber Zylindrurie und Nephritis. Deutsche med. Woeb. 1905. n\ 33. Sport, albuminurie en cylindrurie. In onzen tijd van sport, om niet te zeggen van overdreven sport en wedstrijden, is het zeker niet overbodig hier iets te zeggen over de veranderingen, die in de urine na sterke spierinspanning kunnen voorkomen. Een groot aantal onderzoekingen — ik herinner slechts aan die van Fürbringer, Runeberg, Zeehuisen — zijn over dit punt in de literatuur neergelegd, sinds Leube *■) in het jaar 1878 de aandacht vestigde op het veelvuldig voorkomen van eiwit in de urine bij soldaten na een vermoeienden marscli en dezen vorm van eiwituitscheiding als physiologische albuminurie betitelde. Latere onderzoekingen, die vooral door Engelsche en Deensche geneeskundigen zijn verricht, hebben telkens weer opnieuw aangetoond, dat de aanwezigheid van eiwit en cylinders in de urine niet steeds het bestaan van een nephritis aanwijst. Het wil mij toeschijnen, dat het voor het practische leven van groote waarde is aan dit feit ter dege het oor te leenen, want het leert, dat het gelukkig niet noodig is direct een bedenkelijk gezicht te zetten, wanneer men in de urine een spoortje eiwit en enkele cylinders aantreft. Interessant is het resultaat van de waarnemingen van Mc Farlane2), die, bijna zonder uitzondering, bij alle gezonde personen, die aan een voetbalwedstrijd hadden deelgenomen, eiwit in de urine vond, terwijl Collier 3) slechts bij 57°/0 der deelnemers aan een roeiwedstrijd albuminurie aantrof. Intusschen vonden andere Engelsche onderzoekers een veel hooger percentage. Baldes, Heichelheim en Metzger4) constateerden in 75°/Q albuminurie en cylindrurie bij twaalf vegetariërs na een wedloop van 100 kilometer. Zij verloren hierbij *) W. v. Leube. Virchow's Archiv. Bd. 72. S. 175. 2) Mc. Farlane. The presence ot albumin and casts in the urine of football-players. Med. Record. 1894. 3) Collier. Brit. Med. Journal. 1907. Vol. I. 4) Baldes, Heichelheim und Metzger. Münch. med. Woeh. 1906, gemiddeld 4 pond aan lichaamsgewicht. Lehnhof en LevyDorn !) vonden in zeer vele gevallen na een worstelwedstrijd eiwit in de urine en in enkele gevallen ook cylinders, Seelig2) bij 69°/0 der onderzochte deelnemers aan voetbalwedstrijden zoowel albuminurie als cylinders. Deze korte bloemlezing uit de literatuur toont voldoende aan, hoe dikwijls excessieve spierinspanning tijdelijke albuminurie en cylindrurie ten gevolge heeft, zonder dat dit verschijnsel daarom nadeelige gevolgen na zich sleept. De cylindrurie is minder constant dan de albuminurie en over hare frequentie loopen de ervaringen zeer uiteen. Doch men vergete niet, dat de onderscheiding dikwijls moeilijk is en dikke draadjes uit een nubecula en korte cylindroïden zeer op hyaline cylinders kunnen gelijken. Onjuiste interpretaties zijn hier niet buitengesloten. Christensen 3) heeft daarom een verdienstelijk werk verricht door dit punt nog eens aan een nauwgezet onderzoek te onderwerpen. Hij vergemakkelijkte de herkenning der cylinders, niet door hen te kleuren met wat jodium of methyleenblauw, omdat deze ook de cylindroïden en draadjes uit de nubecula kleuren, doch met de volgende oplossing: kristalviolet 0.10, verzadigde oplossing van Sudan III in 70°/Q alcohol 20. Deze methode maakt het gemakkelijk mogelijk ook het vet aan zijn sterk roode kleur te herkennen. De versche urine wordt gedurende 5 minuten gecentrifugeerd, een druppel van het sediment op het objectglaasje gedaan, hierbij een druppel der bovengenoemde vloeistof gevoegd en vervolgens het praeparaat bij verschillende vergrootingen bezien. Christensen heeft op deze wijze nagegaan 1°. of de gewone dagelijksche sport, zooals die in onze dagen door ver- ') Lehnhof und Levy Dorn. Deutsch. med. Woch. 1905. 1) Arthur Seelig. Wien. klin. Woch. 1907. N°. 5. s) Hakon R. Christensen. Untersuchungen des Urinsedimentes von Sportsleuten und Nephritikern. Deutsch. Ai'ch. für klin. Med. Bd. 98. Heft 4—6. 1910. standige menschen zonder overdrijving wordt beoefend, ook invloed op de samenstelling der urine heeft bij gezonden en bij nierlijders. Het bleek hem hierbij, dat „der tagliche Sport" ook wel degelijk in staat is bij enkele overigens gezonde individuen eiwit en cylinders, ja zelfs witte bloedlichaampjes, in de urine te voorschijn te roepen, dus dezelfde afwijkingen in de urine, die men ook bij nephritis kan aantreffen. Tevens brachten zijn onderzoekingen aan het licht, dat zelfs het vet in het sediment niet behoeft te ontbreken. Dit feit schijnt daarom van bijzonder gewicht, omdat tot dusverre op grond der klinische ervaring algemeen de meening werd gehuldigd, dat het in de cylinders of vrij aanwezige vet in de urine een slechte prognose wettigde en bovendien den overgang van een acute nephritis in een chronische kan aanwijzen. Intusschen zou ik niet willen voorbij zien, dat Christensen gebruik maakte van zeer bijzondere en zeer gevoelige methoden van onderzoek, waarmede hij dus ook geheel andere uitkomsten verkreeg, zoodat het mij voorloopig nog niet geraden komt de zooeven genoemde klinische ervaringsfeiten geheel op zijde te zetten. Overigens herinner ik aan onze vroegere opmerkingen over het vetgehalte der nieren (zie pag. 18 en 14). De oorzaak van deze veranderingen in de nierfunctie zocht Christensen ook in stoornissen in de circulatie. Bij spierarbeid stroomt het bloed uit de inwendige organen naar de functioneerende musculatuur, de bloedstroom naar de nier wordt geringer, de zweetsecretie stijgt en de diurese wordt geringer, omdat er minder bloed door de nier vloeit. Wordt door zeer sterken spierarbeid de hartswerking ten slotte zwakker en daalt de bloeddruk, dan kan ook deze factor medewerken om de circulatie in de nier te storen. Aan een toxisch moment valt bezwaarlijk te denken, omdat de afwijkingen der urine al zoo spoedig voor den dag komen. Als iemand in den winter een koud bad neemt gedurende twee minuten, kan hij hierop reeds antwoorden met eiwit en cylinders in de urine en het is niet denkbaar, dat in dit korte tijdsbestek vergiften gevormd worden, die onmiddellijk nadeelig op de nier werken. Natuurlijk zijn spiervergiften niet buitengesloten, wanneer de bovenmatige spierarbeid geruimen tijd duurt. Het ontstaan der cylinders wordt door Christensen op de volgende wijze toegelicht. De fijne nubecula-draadjes, die af en toe in iedere urine voorkomen, worden ook bij eventueele circulatie-stoornissen in de nier, minder snel voortbewogen, zij worden nu dikker en tot zg. cylindroïden vervormd; ook worden zij meer compact en brokkelen gemakkelijk af. Op deze wijze worden zij dan tot hyaline cylinders en nemen zij daarenboven albumen of vetkorreltjes op, dan worden zij tot korrelige cylinders. De sport-cylindrurie, die eerst na de albuminurie pleegt te verschijnen, zou dus eveneens van circulatie-stoornissen in de nier afhankelijk zijn, eene opvatting, die wel strookt met de leer van J e h 1 e over het ontstaan der orthostatische albuminurie. Bij 14 nierlijders vond Christensen steeds vetkorrels in of op de cylinders na spierarbeid. Deze constantie is dus wel opvallend. Bij 8 nierlijders vond hij eigenaardige hyaline cylinders in de urine, die zich zóó intensief kleurden, als zij bij gezonde sportbeoefenaars niet in het sediment voorkwamen; hij beschouwt deze als het overblijfsel van uiteengevallen nier-epitheliën. Geheel afgezien van de vraag of de hierboven gegeven verklaring van Christensen in allen deele juist mag worden geheeten, schenen mij zijn onderzoekingen toch belangrijk genoeg om er hier even bij stil te staan. Trouwens de sport staat tegenwoordig zoo in het middelpunt der opvoeding onzer jeugd, dat mij deze uitwijding gemakkelijk zal worden vergeven. Tot welke onaangename ervaringen de niet voldoende waardeering der sportalbuminurie kan leiden, moge een geval, aan eigen ervaring ontleend, even toelichten. Voor een hooge staatsbetrekking dingt een pas uit de tropen teruggekeerd, gezond, invloedrijk persoon in de kracht zijner jaren. Zijn hoogste wensch staat op het punt om bevredigd te worden en de vervulling wacht nog slechts op de verklaring van een deskundige, dat zijn gezondheidstoestand niet te wenschen overlaat. Deze, een zeer nauwgezet onderzoeker, vindt een tamelijke hoeveelheid eiwit in de urine en, naar ik meen ook enkele cylinders — en ziet in den zich volkomen gezond wanenden man een lijder aan latente, chronische nephritis. Groote teleurstelling voor den betrokken persoon blijft niet achterwege. Hij komt nu tot mij voor een onderzoek. Ik vind ook bij een herhaald onderzoek geen enkel verschijnsel, dat op nierlijden wijst en geef een dienovereenkomstige verklaring af. Nu liggen op het Binnenhof twee attesten, beide van tegenovergestelde strekking. Thans wordt nog het oordeel van een derden deskundige ingeroepen, die geheel in mijn geest advies uitbrengt. Het gevolg was, dat den betrokken persoon, na een spannenden tijd van hoop en vrees, de door hem vurig begeerde positie wordt toegewezen. Wat was geschied? Vóór de eerste keuring, die om 12 uur plaats vond, had de te keuren persoon een flinken fietstocht gemaakt en het had hem zelfs eenige inspanning gekost om tijdig op het appèl der keuring te zijn. Hij vertoonde dientengevolge sport-albuminurie en ik meen ook sport-cylindrurie — en enkel en alleen als een gevolg van het verzuim om niet te vragen naar hetgeen voorafgegaan was, werd dit verschijnsel onjuist beoordeeld tot groote teleurstelling van den belanghebbende en niet tot verhooging van de reputatie van den keurenden geneesheer, die mij later nog dikwijls onverholen zijn spijt over het gebeurde heeft te kennen gegeven. Haematurie en Haemoglubiiiurie. Haematurie, bloed in de urine, komt veel meer voor dan algemeen wordt vermoed. De zoogenaamde occulte bloedingen worden ook hier, evenals in de ontlasting, uit den aard der zaak dikwijls over het hoofd gezien. Kleine hoeveelheden bloed bespeurt men slechts bij een nauwkeurig microscopisch of spectroscopisch onderzoek; alleen grootere hoeveelheden geven aan de urine die eigenaardige kleur, die elk ervaren practicus onmiddellijk als van bloed afkomstig herkent. De renale haematurie, die ons hier het meest interesseert, en die in haar typische vormen zoo terecht met bloederig vleeschsap wordt vergeleken, komt voor bij vele vormen van acute en bij enkele vormen van chronische (haemorrhagische) nephritis, nu eens constant, dan weer bij tusschenpoozen, nu eens in geringe, dan weer in grootere hoeveelheden; verder bij tumoren en parasieten der nier, bij haemorrhagische infarcten, bij tuberculose, bij nephrolithiasis, bij haemorrhagische diathesen, bij de néphralgie hématurique, na traumata, ja, volgens sommigen zelfs bij gezonde nieren, louter als gevolg van vasomotorische stoornissen. In het algemeen is de diagnose van haematurie uiterst eenvoudig, doch de vraag van den oorsprong der bloeding kan zelfs den meest ervarene in de grootste ongelegenheid brengen. De aanstonds te bespreken kenmerken der renale en vesicale haematurieën zijn allesbehalve wetten van Perzen en Meden. Meer dan eens heb ik dan ook zieken gezien, die aan haematurie hadden geleden en die een litteeken vertoonden in de blaas- en in een der nierstreken, omdat men zich had vergist in den oorsprong der bloeding. Trouwens de meest ervaren urologen, zelfs Albarran niet uitgezonderd, zullen moeten toestemmen, dat de bepaling van de plaats van oorsprong der bloeding in enkele gevallen eenvoudig onmogelijk is. Sinds de cystoscopie geregeld wordt toegepast, zijn deze gevallen schaarsch en zeldzamer geworden. Er was een tijd, dat ik zelf ook aan haematurie leed zonder eenig ander ziekteverschijnsel. Voordat verschijnselen van de zijde der blaas voor den dag kwamen bleek het ten eenenmale onmogelijk een inzicht te krijgen, noch over den zetel, noch over de oorzaak der haematurie, doch de meeste geraadpleegde deskundigen dachten aan een renale haematurie, die later bleek eene vesicale te zijn. Het bloed in de urine wordt aangetoond: 1. microscopisch, 2. spectroscopisch of 3. langs scheikundigen weg. Ik spreek hier alleen een paar woorden over de laatste methode en herinner slechts aan twee reacties: 1. aan de methode van Heller: de urine flink koken met natron- of kaliloog, nu praecipiteeren de phosphaten, die het bij het koken gevormde haematine mechanisch meeslepen. Aanvankelijk ziet men een bruine, vlokkige troebeling, weldra een bloedrooden neerslag op den bodem van het reageerbuisje. Deze proef is practisch zeer bruikbaar, doch niet zeer gevoelig. 2. aan de methode van Alm én—van Deen. Men giet op de urine voorzichtig een mengsel, bestaande uit gelijke deelen oude terpentijn en versche guajac-tinctuur. Is bloed voorhanden, dan ontstaat op het grensvlak eerst een blauw-groenachtige, en weldra een blauwer en blauwer wordende troebele ring. Na schudden wordt de troebele urine licht blauw gekleurd. De practicus heeft te bedenken: 1°. dat etter dezelfde reactie kan geven, als hij rijkelijk in de urine aanwezig is, 2°. dat etter deze eigenschap verliest, als men de urine te voren kookt 3°. dat deze proef een zure reactie vereischt; zoonoodig moet men dus een scheutje azijnzuur aan de urine toevoegen. 4°. dat deze reactie op bloedkleurstof slechts een indirecte is. De bloedkleurstof werkt hier als een zuurstof-overdragend ferment, dat de zuurstof onttrekt aan de oude terpentijn en haar overbrengt op de guajactinctuur. Enkele andere stoffen hebben dezelfde eigenschap; ik noem als zoodanig: aceton, formaline, ijzer, etc. Vooral bij het onderzoek der faeces op bloed, volgens de methode van Web er, mogen deze mogelijke bronnen van dwaling wel terdege in het oog worden gehouden. Indien alleen bloedkleurstof in de urine voorkomt — een enkel rood bloedlichaampje is zonder beteekenis —-spreektmen van haemoglobinurie. De bloedkleurstof circuleert eerst vrij in het bloedserum (haemoglobinaemie) en wordt dan langs de nieren uitgescheiden. Wij kennen deze veranderingen in de samenstelling van het bloed als het gevolg van haemolyse bij 1. vergiftigingen, met chloras kalicus, arseen-waterstof, carbolzuur, naphtol, mosselen, champignons, chinine, enz. 2. bij hevige acute infectieziekten (malaria, septische infectie, pokken, roodvonk, gole koorts, erysipelas). 3. bij uitgebreide liuidverbrandingen. 4. bij transjmie van dierenbloed en eindelijk bij aanvallen als een min of meer zelfstandig symptomencomplex bij de paroxysmale haemoglobinurie, zooals die gaarne op den bodem der syphilis en na inwerking van koude te voorschijn komt. De bloedkleurstof is spectroscopisch en chemisch met de zoover besproken methoden aan te toonen, doch bij microscopisch onderzoek mist men de roode bloedschijfjes. Intusschen sluit een haemoglobinurie eene haematurie niet „per se" uit. Deze „avis rarissima" zou ik echter niet weten te herkennen. Over de haematoporphyrine, die af en toe in de urine verschijnt (na vergiftiging met sulphonal, trional, etc.) alsmede over de methaemoglobinurie, zooals die het sterkst bij de bekende gasvergiftiging en vooral na het gebruik van groote giften chinine bij sommige vormen van tropische malaria als zg. zwartwaterkoorts, voorkomt, zal ik het stilzwijgen bewaren, als te ver afstaand van het gebied der nierziekten. Ik merk slechts op, dat de urine, die alleen bloedkleurstof bevat, er op het oog precies zoo uitziet als bloedhoudende urine. Zij behoudt haar roode kleur ook na filtratie en centrifugeeren. Bij methaemoglobine in de urine daarentegen, ziet deze er veel donkerder, soms zelfs bijna zwart uit. De rood-gele^ urine na het gebruik van sommige geneesmiddelen, zooals anthraceenderivaten: rabarber, senna, aloë, rhamnus frangula, wordt gemakkelijk herkend aan de troebele, eigenaardige gele kleur, die purperrood wordt bij toevoeging van kaliloog en verdwijnt na toevoeging van een zuur. De geneesheer zal wel zoo verstandig zijn bij de waardeering en de beoordeeling der haematurie steeds ook zijn aandacht te wijden aan alle andere ziekteverschijnselen, d. w. z. aan den geheelen menscli; alleen bij toepassing van dit beginsel zullen hem veel droeve ervaringen bespaard blijven. Zeer opmerkelijk is da sterke depressie, die de reeds macroscopisch herkenbare haematurie op den gemoedstoestand der lijders uitoefent. Reeds de angst voor recidieven vermag bij gevoelige en angstige naturen den levenslust te verstoren; dit geldt trouwens voor alle bloedingen. De verstandige arts,' die tevens als mensch met zijne patiënten meevoelt, zal wel zoo wijs zijn met dezen deprimeerenden moreelen invloed rekening te houden. De renale haematurie is in het algemeen gekenmerkt 1° door de innige vermenging van het bloed met de urine.' 2°. door verandering der roode bloedschijfjes; zij zijn voor een deel reeds uitgeloogd, hebben hun kleurstof verloren, zoodat de schaduwen als ringen zijn overgebleven. Soms verto'onen zij eigenaardige inkervingen, die het eerst door G u m p r e c h t *) als fragmentatie der roode bloedlichaampjes zijn beschreven en die hij aan de inwerking van met ureum bezwangerde nierepitheliën toeschrijft; dit kenmerk geldt vooral voor parenchymateuse bloedingen. 3°. door de geringe neiging van het bloed om uit te zakken; als men bv. de urine in een spits glas laat staan, blijft zij bijna even gelijkmatig gekleurd. 4°. door bloedcvlinders, die met absolute zekerheid uit de nier afkrónstig zijn. De vermoedens op eene haematurie van renalen oorsprong kunnen natuurlijk door een cystoscopisch onderzoek onmiddellijk tot zekerheid worden gebracht; dikwijls kunnen ook reeds de subjectieve of objectief waarneembare verschijnselen, (pijn of tumor in de nierstreek, koliekaanvallen, enz.), al zijn deze soms zeer bedriegelijk, aanwijzingen geven voor de herkenning der renale haematurie. De urine bij blaasbloedingen pleegt niet zoo innig gemengd ■ te zijn; laat men den patiënt in twee porties urineeren en vergelijkt men deze bij doorvallend licht, dan is de laatste portie in den regel bloedrijker; de roode bloedschijfjes zijn niet of nauwelijks veranderd; er is hier meer neiging tot de vorming van stolsels; bij het laten staan der urine zakt het bloed veel spoediger en veel sterker op den bodem. ') F. Gumprecht. Die Fragmentation der rothen Blutkörperchen and ihre Bedenking fflr die Diagnose der Hamaturien. Deutsche* Archiv für klin. Med. Bd. 53. Ook bij nierbehhenbloedingen vindt men soms veranderde roode bloedschijfjes en als het bloed nu afvloeit in de blaas en hier eenigen tijd blijft hangen, dan kunnen zich hier ook stolsels vormen. In enkele gevallen kunnen afgietsels van de ureteren als wormvormige coagula voor een copieuse nierbekkenbloeding pleiten, wijl nierbloedingen, afgezien van traumatische, zelden zoo overvloedig zijn. Pyurie. Etter in de urine. Etter in de urine kan voorkomen bij alle etterige ontstekingsprocessen in de piswegen, zooals bij suppuratieve nephritis, niertuberculose, pyelitis, cystitis en urethritis. Verder kan een absces, dat doorbreekt vanuit de omgeving in de piswegen, ineens tot sterke etterafscheiding in de urine aanleiding geven. Ik noem als zoodanig: de peri-rectale, prostaat-, afgekapselde peritonitische, para-nephritische en leverabscessen. Geringe hoeveelheden etter worden slechts met het microscoop herkend, grootere bijmengingen maken de urine troebel, terwijl bij het staan de specifiek zwaardere etterlichaampjes als eene wit-gele laag naar den bodem plegen te zinken. De etter kan dan bij oppervlakkige beschouwing precies op neergeslagen phosphaten of uraten gelijken. De etterlichaampjes zijn nu eens onveranderd, dan weer geschrompeld of van uitsteeksels voorzien, of gedeeltelijk vettig gedegenereerd. In alkalische urine zwellen zij op en kunnen dan hun oorspronkelijken vorm geheel of ten deele verliezen. Bij de renale pyurie pleegt het ettergehalte in het algemeen gering te zijn, uitgezonderd bij de suppuratieve nephritis, de pyonephrose en de niertuberculose. Grootere hoeveelheden vindt men ook bij de etterige pyelitis en bij de zwaardere vormen van chronische cystitis. Ook bij fluor albus kan natuurlijk etter in de urine verschijnen, welke bron gemakkelijk wordt Pel, Nierziekten. 9 buitengesloten, als men de te onderzoeken urine met den katheter ontlast. Onder het microscoop ziet men de etterlichaampjes meest als polynucleaire en mononucleaire leucocyten en als (éénkernige) lymphocyten; bij de chronische nephritis zouden doorgaans de mononucleaire leucocyten overwegen, zooals althans Senator heeft beweerd. Is er veel etter in de urine, dan ziet men het geheele gezichtsveld bedekt met ettercellen, zooals men bij het bloedonderzoek het gezichtsveld gevuld ziet met erythrocyten. De waarneming van Tal ma1), die pyurie vond bij normale nieren en urinewegen en haar toeschreef aan het groote gehalte van leucocyten in het bloed, moet, dunkt mij, wel op een misverstand berusten. De onderscheiding van geïsoleerde nierepitheliën en spaarzaam voorhanden etterlichaampjes kan moeilijk genoeg zijn, doch in het algemeen zijn etter lichaampjes rond, bleek, voorzien van een fijn gegranuleerd protoplasma, waarin na toevoeging van azijnzuur gemakkelijk een kern is waar te nemen. De leucocyten worden met jood-joodkali-oplossing mahoniebruin gekleurd (glycogeenreactie), terwijl de nierepitheliën deze kleur niet aannemen. Natuurlijk bevat elke etterhoudende urine, ook de gefiltreerde, eiwit, want het etterserum passeert het filter, doch het eiwitgehalte pleegt bij zuivere pyurie niet zoo heel groot te zijn. Het is echter uiterst moeilijk in een gegeven geval de vraag te beslissen, of het eiwit in de urine uitsluitend afkomstig is van den etter, als eene albuminuria spuria, of dat er bovendien nog eene echte renale albuminurie bestaat. Men heeft" op verschillende wijze getracht deze vraag, die van groote practische beteekenis is voor de herkenning van een gelijktijdig voorhanden nephritis bij eene pyelitis of cystitis, te beslissen. Als zoodanig kunnen worden genoemd de methoden van ') S. Tal ma. Pyurie door leucocytose; leucocytose = pyaemie. Ned. Tijdschrift v. Geneeskunde. 1906. Deel I. Goldberg1), de Lint2) en Pos.ner3); de eerste bepaalde het zoogenaamde eiwitquotiënt en stelde dit vast op 1 op 50.000, d. w. z. wanneer in 1 cM.3 voorkomen 50.000 ettercellen en het eiwitgehalte der gefiltreerde urine meer dan 0.1°/o bedraagt, dan is er nog een andere bron voor het eiwit dan de etter. De Lint heeft onder de leiding van Rosenstein de waarde van het bovengenoemde eiwitquotiënt aan een nauwkeurige kritiek onderworpen en zijn resultaten in een proefschrift neergelegd; hij bepaalde het eiwitgehalte door weging, in ieder geval een veel fijnere methode dan de bepaling met den albuminimeter van Esbach. Posner paste de zoogenaamde „Transparenz-methode" toe, d. w. z. hij bepaalde de doorschijnendheid der etterhoudende urine in bepaalde lagen van bekende afmetingen. Het komt mij niet noodzakelijk voor, dit punt hier verder uit te spinnen; belangstellenden verwijs ik naar het werk der zooeven genoemde schrijvers. Aan al deze methoden kleven fouten, die hare toepassing in de geneeskundige praktijk zeer bemoeilijken. In mijn kliniek worden deze bepalingen nimmer verricht en ik geloof ook, dat hare practische waarde niet zoo heel groot is. Laten wij toch niet vergeten, dat het eiwitgehalte van etterhoudende urine niet uitsluitend afhankelijk is van de etterlichaampjes, doch ook van het etterserum. Voorts, dat her eiwitgehalte van den etter belangrijk verschilt naar gelang van het stadium, waarin het ontstekingsproces verkeert en van het eiwitgehalte van het bloed, alle bronnen van dwaling, die ik niet zou weten te ondervangen, afgezien nog van het tijdroovenae onderzoek, dat al deze methoden vereischen, wil men haar met nauwgezetheid toepassen. Afwijkingen in de samenstelling van het bloed. Systema- ') B. Goldberg. Zur Kenntniss der Pyurie und Haematurie. Berl. klin. Woch. 1895. 1) De Lint. De diagnostische waarde van het eiwitquotiënt. Acad. proefschrift. Leiden 1897. 3) C. Posner. Ueber Pyurie. Berliner Klinik. 64. tische onderzoekingen over de samenstelling van het bloed bij nierlijders zijn tot dusverre, voor zoover mij bekend, niet verricht, doch wel is reeds gebleken, dat vooral in de latere perioden der ziekte het aantal roode bloedlichaampjes en het gehalte aan bloedkleurstof verminderd is. HetTsoortelijk gewicht van het bloedplasma bleek nu eens verhoogd, dan weer verlaagd, terwijl een verminderd eiwit- en vermeerderd watergehalte niet tot de uitzonderingen behooren. De verhooging van het soortelijk gewicht staat dan meestal in verband met de retentie van vaste stoffen, met name van zouten, in het bloed. Om dezelfde reden bleek dan ook de moleculaire concentratie, af te leiden uit de daling van het vriespunt, dikwijls verhoogd; eene ophooping van stikstofhoudende extractiefstoffen schijnt intusschen eveneens tot verhooging van het soortelijk gewicht bij te dragen. Het ware voorzeker geen overbodige arbeid, deze retentie van stofwisselingsproducten in het bloed bij nierlijders nog eens aan een nauwgezet en systematisch onderzoek te onderwerpen, al is het „a priori" te verwachten, dat ook hierbij met individueele schommelingen in de uitscheiding, met het voedselgebruik en met mogelijke stoornissen in de resorptie en assimilatie rekening moet worden gehouden. In den laatsten tijd heeft men bij herhaling een verhoogd suikergehalte in het bloed van lijders aan schrompelnieren met verhoogden bloeddruk gevonden, zonder dat men in staat was met onze gewone reagentia suiker in de urine aan te toonen, een vondst, die men eensdeels aan een vermeerdering van adrenaline in het bloed en anderdeels aan eene insufficiëntie der nieren om suiker uit te scheiden heeft willen toeschrijven. Bij diabetici komt trouwens dit paradoxe verschijnsel meer voor. Bloedingen. Spontane bloedingen spelen in de symptomatologie der nephritis zulk een voorname rol, dat zij hier wel even ter sprake mogen worden gebracht. Ik heb hier natuurlijk niet het oog op de purpura cachectica, die in de laatste levensperioden der nierlijders hoofdzakelijk aan de extre- miteiten, doch ook elders voor den dag komt, wijl deze slechts in een indirect verband staat met het nierlijden. Doch wel mag ik hier de neusbloeding noemen, die soms zelfs het leven der lijders aan chronische nephritis in gevaar brengt. Deze renale epistaxis, reeds aan Bright bekend en ook wel eens naar hem genoemd, kan zelfs het eerste verschijnsel zijn, dat het ongeneeslijk en reeds ver voortgeschreden nierlijden aankondigt. Er bestaat dus naast een initiale haemoptoë en een initiale haematemesis, bij lijders aan chronische, meest induratieve, nephritis ook een initiale epistaxis. Intusschen blijkt bij nauwkeuriger onderzoek, dat wel steeds andere, doch niet als zoodanig herkende, ziekteverschijnselen van renalen oorsprong vooraf zijn gegaan. Anatomisch heeft men de ziekelijke veranderingen der vaatwanden van het neusslijmvlies kunnen aantoonen. Na deze epistaxis noem ik de hersenbloedingen. Geen wonder, dat menig nierlijder onder verschijnselen eener apoplexia cerebri bezwijkt, want de coïncidentie van verhoogden bloeddruk met broze hersenvaten schept immers de gunstigste voorwaarden voor het ontstaan van vaatverscheuringen. Verreweg de meeste hersenbloedingen bij betrekkelijk jeugdige personen ontstaan op den bodem van dikwijls latent verloopende schrompelnieren; dit ervaringsfeit mag de medicus practicus wel ter dege bedenken, en daarom bij iederen jeugdigen apoplecticus het eerst denken aan het bestaan van schrompelnieren. Als „Dritte im Bunde" noem ik nog de kleine extravasaten in het netvlies. Niet zelden zijn het de netvliesbloedingen, die het eerst de aandacht op de zieke nier vestigen. Gelukkig geldt dat niet voor de zoo dikwijls voorkomende spontane subconjunctivale bloeduitstortingen. Ten slotte herinner ik nog even aan de zeer sterke bloedingen uit het nierbekken, die bij lijders aan chronische nephritis verontrustende afmetingen kunnen aannemen. In den regel zijn dan reeds tevens verschijnselen van uraemische intoxicatie aanwezig. Afwijkingen der zintuigsorganen zijn alles behalve zelden voorkomende stoornissen bij onze nierlijders. Voorwaar geen wonder, dat deze gevoelige, hoog georganiseerde en zoo uiterst fijn gebouwde organen met hunne verheven physiologische functie ook kunnen lijden, als zij voorzien worden van bloed, welks scheikundige samenstelling te wenschen overlaat. Deze stoornissen kunnen zelfs de eerste verschijnselen zijn, die het nierlijden aan het licht brengen. De ophthalmoloog is dan de eerste, die het nierlijden herkent, want bovenaan staat het gezichtszintuig met zijn retinitis albuminurica of Brightica, die leidt tot dat typische, nauwelijks te miskennen ophthalmoscopische beeld met de straalsgewijze verloopende witte vlekken, met de verdikte en gekronkelde aderen, de bloedingen en de niet meer scherp belijnde papil. In de typische gevallen is één blik op het netvlies voldoende om het ongeneeslijke lijden onmiddellijk te herkennen. Het is toch wel interessant, dat men zoo met één oogopslag uit het veranderde netvlies onmiddellijk een slepend ontstekingsproces van zoo diep verscholen organen als de nieren herkent. Doch vermocht Traube ook niet met één blik in het strottenhoofd het aneurysma van den arcus aortae te diagnosticeeren ? en herkent de ervaren klinicus ook niet onmiddellijk aan den pols de atrophie van het nierparenchym ? Waarlijk, de natuur is wel kwistig met de wenken, die zij ons geeft om ziekelijke afwijkingen te herkennen. Het is merkwaardig, dat deze retinitis albuminurica bijna uitsluitend bij de chronische nephritis en dan nog meer in het bijzonder bij lijders aan schrompelnieren (7—20 °/c) voorkomt. Hare aanwezigheid verraadt dus niet alleen een slepend, ongeneeslijk grondlijden, doch zij geeft ook nog een wenk voor de prognose. Want de ervaring van den oogarts en den klinicus hebben overtuigend aangetoond, dat de levensdraad der lijders aan deze gezichtsstoornis bijna zonder uitzondering binnen den tijd van 1 a 2 jaar na het constateeren der retinitis wordt afgebroken. De herkenning dezer netvliesafwijking heeft dus ook „quoad vitam" een groote practische beteekenis. Terecht kan zij gelden als een „signum mali ominis". In den regel schrijdt het proces in het netvlies langzaam voort, om dan tot zeer belangrijke stoornissen in het gezichtsvermogen te leiden. Toch is volkomen blindheid zeldzaam en de perceptie voor licht blijft dan in den regel ook bestaan. Slechts bij uitzondering volgt aanmerkelijke verbetering, en een genezing van dit degeneratieve proces is een witte raaf. Ik zelf zag slechts één geval, waar een, ook door een specialen deskundige (oogarts W. H. Smit) gecontroleerde, zeer sterke retinitis albuminurica zooveel verbeterde, dat men later bij het nauwkeurigste onderzoek nauwelijks meer afwijkingen kon constateeren. Hier kon men inderdaad van een volkomen herstel spreken. Helaas, ik heb slechts één geval met een gunstigen afloop te boeken. Gelukkig is het uitzicht op herstel ook meer bemoedigend bij de retinitis, die de zwangerschapsnephritis compliceert. In enkele gevallen heeft men bij het ophthalmoscopisch onderzoek een echte papillitis, in den vorm eener stuwingspapil, kunnen constateeren, zonder dat eenig ander verschijnsel op verhoogden hersendruk wees en er evenmin aanleiding bestond tot liet aannemen van eene meningitis serosa (Q u i n c k e). De papillitis moet dus wel van de secundaire bloedveranderingen afhankelijk worden gesteld, evenals zulks een enkele maal bij clilorotische meisjes voorkomt. Eene papillitis komt dus niet uitsluitend bij intracranieele processen voor. Het schijnt niet overbodig dit ervaringsfeit nog eens te onderstrepen. Van meer beteekenis en in ieder geval veel opvallender is de uraeinische amaurose, waarbij de nierlijder plotseling het gezichtsvermogen verliest om het, bij een gunstige wending, even snel terug te erlangen. Het kan gebeuren, dat de zieke des ochtends blind ontwaakt, terwijl zijn gezichtsvermogen daags te voren nog onbelemmerd was. Deze amaurose gaat wel steeds met andere teekenen van uraemische intoxicatie gepaard. Eveneens plegen andere symptomen, die op vergiftiging van het organisme wijzen, vooraf te gaan. In vroegeren tijd schreef men dit acute verlies van het gezichtsvermogen, waarbij de oogheelkundige geenerlei afwijking met den oogspiegel kan ontwaren, toe aan eene intoxicatie der periphere einden van de gezichtszenuw, van de staafjes- en kegellaag in het netvlies. Doch sinds gebleken is, dat de reactie der pupil volkomen ongestoord is, heeft men de localisatie dezer gezichtsstoornis in het eindstation van den nervus opticus, in de schors van de achterhoofdskwab der hersenen, gezocht. Deze meening wordt bovendien nog gesteund door de klinische ervaring, die leert, dat andere hersenverschijnselen zooals stoornissen van het sensorium, onwillekeurige spiercontracties, enz. — zelden geheel plegen te ontbreken. Het zoo karakteristieke oedeem der oogleden en het zoo dikwijls voorkomende en voor de diagnose zoo gewichtige subconjunctivale oedeem, dat aan het oog dat eigenaardige glazige uiterlijk verleent, zij hier ten slotte nog even aangestipt. Ook het gehoor kan bij nierlijders getroffen worden. Het zijn vooral de Fransche pathologen geweest, die eene uraemische doofheid en oorsuizen hebben beschreven. Dieulafoy heeft op den niet zelden voorkomenden „vertige Brightique" de aandacht gevestigd. Onderzoekingsmethoden. De gewone, ik zou bijna zeggen ouderwetsche, doch gelukkig niet verouderde methoden, die bij de ziekten der borstorganen nog steeds een hoofdrol spelen, zijn bij het onderzoek der nieren slechts van ondergeschikte beteekenis. Alleen de waarde van het anamnestisch onderzoek treedt ook hier in het volle licht; zonder nauwkeurig rekening te houden met hetgeen is voorafgegaan, kan van een juiste en tijdige herkenning der nierziekten en van eene juiste waardeering der ziekteverschijnselen slechts zelden sprake zijn. Nog steeds huldig ik de opvatting, dat een nauwgezette ondervraging en een juiste waardeering van de anamnestische gegevens den kundigen geneesheer verraadt: „qui bene interrogat, bene diagnoscit et bene medebitur". Inspectie. De inspectie met het ongewapende oog is voor de meest voorkomende vorm van nierlijden, den morbus Brightii, onbelangrijk. Alleen bij sterke vergrooting van het orgaan, zooals deze voorkomt bij tumoren en bij verwijding van het nierbekken, gelukt het niet zelden, het gezwel reeds op afstand waar te nemen. Soms ziet men zelfs die eigenaardige welvingen, die herinneren aan de embryonale phasen der ontwikkeling, aan de indeeling der nier in renculi. (Zie pag. 7). Bij ontstekingsprocessen achter de nier kan uitpuiling der nierstreek een gewichtige aanwijzing zijn voor de diagnose. Het locale oedeem in de lendenstreek, reeds met het bloote oog waarneembaar, behoort tot de meest kenmerkende verschijnselen der paranephritis suppurativa. Des te grooter beteekenis heeft de inspectie van den nierlijder zelf. In verreweg de meeste gevallen heeft het reeds ver voortgeschreden nierlijden zijn stempel op het gelaat der lijders gedrukt. Wie kent niet uit eigen ervaring die vaal-bleeke, droge, dorre huid, met licht gezwollen oogleden en sterk geslingerde arteriën der slaapstreek! Nog meer vallen de lijders aan ernstige acute en de chronische parenchymateuse nephritis op! Dat bleeke, opgezette, paffige gelaat met zijn gezwollen oogleden en verdwenen contouren van de onderkaken verraadt immers onmiddellijk reeds op afstand den nierlijder. Palpatie. Van meer belang is de betasting der nier en der nierstreek ; reeds sinds lang pleeg ik dit onderzoek bij voorkeur bima,nueel met de linkerhand in de lendenstreek en de andere hand op de voorvlakte van den buikwand, te verrichten, terwijl de zieke met zooveel mogelijk ontspannen buikmusculatuur plat op den rug ligt. Waar de sterke spanning der buikspieren, die als een plank kunnen aanvoelen, de palpatie te zeer bemoeilijkt, kan men trachten door de applicatie van warme pappen of desnoods door warme vochtige omslagen op de te betasten streek dit bezwaar op te heffen. Soms helpt dit hulpmiddel, gedurende een uur toegepast, uitstekend. Ook in het lauw-warme bad gelukt de betasting veelal gemakkelijker. Soms kan men zelfs door voorzichtige effleurage van den buikwand met de vettig gemaakte hand de zoo hinderlijke spierspanning verminderen. Met de hand in de lendenstreek tracht men de nier naar voren te brengen; door diep te laten inademen daalt de nier, en nu kan de voorzichtig naar boven dringende rechter hand haar als het ware opvangen. Men voelt dan de nier dikwijls als een glad, boonvormig, zeer bewegelijk orgaan, dat exspiratorisch fixeerbaar is. Het gelukt onder niet al te • ongunstige omstandigheden bij een groot deel der vrouwen op deze wijze de onderste pool van de rechter nier te voelen. Voorts kunnen losse en slingernieren, vergroote en verkleinde nieren, niertumoren, kysteuse nieren, Verwijdingen van het nierbekken, ja, zelfs soms de granulaire oppervlakte van schrompelnieren en steentjes in den ureter gevoeld worden. De vermaarde uroloog uit Parijs, Félix Guyon, heeft ons geleerd met de eene hand in de lendenstreek (s.s. in den hoek tusschen de 12de rib en de wervelkolom, — angle costo-vertebrale) korte stooten tegen de nierstreek uit te oefenen, die dan onmiddellijk aan de voorvlakte van den buikwand met de andere hand kunnen worden gevoeld, evenals zulks bij het onderzoek op fluctuatie het geval kan zijn. Het is het bekende ballottement rênal, een symptoom, van groote waarde voor de herkenning der nier en harer tumoren. Het heeft ons dikwijls uit de moeilijkheden geholpen en behoed voor minder juiste diagnosen. Zelfs zonder bepaalde stooten tegen de nierstreek uit te oefenen, doch door eenvoudig te drukken met de linker hand, die in de nierstreek ligt en met de rechter, die op de voorvlakte van de overeenkomstige buikhelft rust, voelt men direct het uitpuilen van den buikwand, als de hand aan de achterzij de nierstreek naar voren drukt en omgekeerd. Ik acht dit teeken even waardevol als het door Guyon aanbevolen stooten tegen de lendenstreek. De palpatie leert ons tevens de pijnlijkheid der nier en nierstreek kennen evenals de oedemateuse zwelling der lendenstreek bij het pararenale absces. Ook kan zij ons gewichtige gegevens voor de diagnose aan de hand doen in zooverre, dat men een hydro- of pyonephrose soms leeg kan drukken, waarna de inhoud van het verwijde nierbekken in de urine verschijnt. Soms volgt haematurie en niet zelden een spoortje eiwit in de urine na de betasting der nier, een soort van traumatische albuminurie. Onder bepaalde omstandigheden kan het een groot voordeel opleveren den zieke in rugligging met sterk gebogen knieën of in staande houding met sterk voorovergebogen romp te onderzoeken. De nier kan in het laatste geval wat naar voren en beneden zakken, terwijl de onderzoeker achter den patiënt plaats neemt en bimanueel palpeert. Van de gezonde nier, die wat gezakt en abnormaal bewegelijk is, voelt men gewoonlijk alleen de onderste pool. Haar oppervlak is zoo glad, dat zij gemakkelijk weer aan de vingers ontglipt. Is bijna de geheele nier voelbaar, dan gelukt het meestal zonder moeite den hilus en de hier binnentredende vaten duidelijk te palpeeren. De zieke krijgt in den regel een eigenaardig wee, onaangenaam gevoel, als men de nier fixeert of palpeert. Van hoog diagnostisch gewicht is haar, reeds zooeven aangestipte, exspiratorische fixeerbaarheid. Men laat den zieke diep inademen, de te voelen nier wordt nu door den onderzoeker met de vingers gefixeerd, volgt nu de uitademing, dan kan men haar desniettemin onbewegelijk blijven vasthouden; zij volgt dus niet de naar boven gerichte beweging bij de uitademing. Ik acht deze eigenschap een voortreffelijk diagnosticum, dat voor de differentieel-diagnose met levertumoren van te hooger waarde is, omdat de verplaatste rechter nier niet zelden in de buurt van den leverrand, dus hooger dan men „a priori" zou verwachten, is gelegen. Ik heb dit onderwerp wat uitvoeriger behandeld, omdat de verplaatste nier een bron van diagnostische dwalingen oplevert, die in de geneeskundige praktijk rijkelijk vloeit. De percussie der nier heeft weinig praktische waarde, voor het bepalen van de grootte der normale nier eigenlijk heelemaal geen waarde. De bronnen van fouten ziju ons hier te machtig en de nier ligt te diep verscholen in de concaviteit van het middenrif. Slechts dan als de naar boven vergroote nier of het verwijde nierbekken het diaphragma omhoog drijft, kan de naar boven convex begrensde dempingslijn, die daalt bij de inademing en stijgt bij de uitademing, een der verschijn- selen zijn, die bij het stellen der diagnose van gewicht zijn. Bij sterke dislocatie der eene nier kan het ontbreken der demping bij percussie, in knie-elleboog-ligging verricht ter plaatse waar zij onder normale omstandigheden moest gelegen zijn, het vermoeden van een verplaatsing van dit orgaan versterken. Men hoort dan naast den m. quadratus lumborum een tympanitischen darm toon. Eindelijk herinner ik nog even aan den tympanitischen klank, die men boven gezwellen der nier en van bet nierbekken hoort, omdat het colon deze tumoren pleegt te bedekken — een regel echter, die, naar mijn ervaring, rijk aan uitzonderingen is. Het inblazen van lucht per rectum is dikwijls als voorbereidende maatregel noodzakelijk. Auscultatie. De auscultatie, zoo hoog gewichtig bij het onderzoek der longen en het hart, kan ons hier slechts in één enkel geval diensten bewijzen; alleen de vaatgeruischen, die voorkomen bij verwijding der nierarterie, kunnen het vermoeden van een aneurysma der arteria renalis steun verleenen. Röntgen-onderzoek. Van groote waarde is het onderzoek der nierstreek met Röntgenstralen om de grootte der nier en de aanwezigheid van steenen in de nier, het nierbekken of den ureter te leeren kennen. Het gemakkelijkst zijn de harde oxalaatsteenen te herkennen, dan de phosphaat- en eindelijk de, het meest voorkomende, uraatsteenen. Met het oog op de vele bronnen van dwalingen, die hier voor het grijpen liggen, is het ter oriënteering gewenscht, dat de contouren der nier duidelijk zichtbaar zijn. Bovendien moet een goede photo nog aan tal van andere eischen, die ik hier stilzwijgend voorbij ga, voldoen. De radio-diagnostiek heeft voor de herkenning van concrementen in de piswegen ware lauweren geoogst. Zij is een onmisbaar element voor de diagnostiek geworden. Alleen bij vette menschen en kleine uraatsteenen, die de x-stralen het gemakkelijkst doorlaten, rijzen soms onoverkomelijke moeilijkheden. Het negatieve resultaat veroorlooft ons dus niet een concrement buiten te sluiten, doch enkele speciale beoefenaars der Rön tg en-diagnostiek beweren toch, dat bij een vol- doende techniek 98 °/0 der concrementen op de plaat te herkennen zijn. Als voorbereidende maatregel is ruime darmontlediging dringend noodig. Omtrent verschillende technische voorzorgen en maatregelen raadplege men de speciale handboeken over Röntgendiagnostiek. Nimmer verzuime men in beide nieren naar een steen te zoeken, omdat bij uitzondering de pijn immers aan de andere zijde dan die, waar het concrement is gezeteld, kan worden gelocaliseerd en bovendien dubbelzijdige steenvorming voorkomt. Ten bewijze, hoe gemakkelijk hier een onjuiste interpretatie van de Röntgen-photo's mogelijk is, noem ik de volgende bronnen van dwaling: Slecht geprepareerde platen, verdikkingen van de proc. transversi van de lendenwervels ter hoogte van de 12de rib, verkalkingen in myomen, phlebolithen, kalkafzetting in de huid, darminhoud, enz. Al deze bronnen van foutieve interpretatie dienen wel ter dege in het oog te worden gehouden, wil men niet de kans loopen, dat eene in het nierbekken gediagnosticeerde steen bij de operatie niet voorhanden blijkt te zijn. Functioneel onderzoek. In het algemeen bestaat onder physiologische voorwaarden slechts eene betrekkelijke evenredigheid tusschen de hoeveelheid water en vaste stoffen, die met de urine worden verwijderd. Bij gezonde nieren geldt dan ook de regel, dat de uitscheiding der vaste stoffen ongeveer evenredig is aan de diurese en dat het totale quantum water slechts weinig invloed op het totale quantum der fixa oefent. Merkwaardigerwijze doet zich het paradoxe feit voor, dat deze onafhankelijkheid bij zieke nieren minder constant is en de uitscheiding van water en der fixa meer parallel gaat. Zeer zeker een vreemd verschijnsel, als men denkt aan de mogelijkheid, dat glomeruli en nierepitheliën in zoo verschillenden graad door een en dezelfde ziekmakende oorzaak kunnen worden getroffen. Intusschen laat onze kennis van de afscheiding der vaste bestanddeelen onder normale en abnormale omstandigheden nog veel te wenschen over. Zooveel is wel zeker, dat zij aan groote, dagelijksche schommelingen onderhevig is, schommelingen, veel grooter dan men „a priori" zou verwachten. De kromme, die de grootte der uitscheidingen graphisch weergeeft, vertoont dan ook veel meer golvingen, dan door velen wordt verondersteld. Elke stof heeft hare eigen „ups and downs" in de uitscheidingskromme. Het is goed, dit feit hier even vast te leggen, nu men, naar den geest des tijds, bij de behandeling van sommige stofwisselingsziekten, met name der jicht, wil steunen op het quantitatieve onderzoek der urine. In sommige badplaatsen — nomina sunt odiosa —, is het mode geworden op grond der quantitatieve bepalingen der fixa van de urine, niet zelden van één dag, dus op grond van één onderzoek, zonder nauwkeurig rekening te houden met het gebruikte voedsel, het dieet en de te drinken hoeveelheid bronwater te regelen. Ik heb altijd gemeend, dat de scheikundige, die deze analysen verrichtte, er het beste bij voer, doch dat de gelukkige bezitter van dat kostbaar document met tal van quantitatieve gegevens over de samenstelling zijner urine, er bitter weinig mede gebaat was, al kwam het vermoeden wel eens bij den „Kurgast" op, dat zijn huisarts schijnbaar niet voldoende notitie van zijn kwaal had genomen. Ten eerste houdt men hierbij geen rekening met de dagelijksche schommelingen in de uitscheiding; ten tweede verzuimt men te bedenken, dat de voorwaarden voor resorptie niet steeds dezelfde zijn en dat in ieder geval de hoeveelheid en de aard van het gebruikte voedsel grooten invloed op de samenstelling der urine oefenen. Alleen door met deze voorwaarden zeer nauwkeurig rekening te houden, zouden die bepalingen ons iets kunnen leeren over de uitscheidingsgrootte van bepaalde stoffen in de» urine bij één persoon. Het spreekt van zelf, dat men al lang, voordat onze diagnostiek stond in het teeken van het functioneele onderzoek, getracht heeft, een inzicht te erlangen in het arbeidsvermogen van zieke nieren. Theoretisch schijnt dit probleem eenvoudig genoeg. Men verstrekt den lijder een zekere hoeveelheid eiwit, zouten, enz., bepaalt dan de hoeveelheid stikstof en zouten, die met de urine worden uitgescheiden en vergelijkt deze met de hoeveelheid, die door een gezond individu, onder overigens gelijke omstandigheden, wordt verwijderd. Men krijgt langs dezen weg althans een vergelijkend oordeel over het arbeidsvermogen van zieke nieren. Practisch laat deze methode ons echter ganschelijk in den steek. Het zijn al weer de individueele verschillen en spontane schommelingen in de uitscheiding, en de kansen, dat de resorptievoorwaarden in het maagdarmkanaal noemenswaarde verschillen aanbieden, die ons parten kunnen spelen. Eindelijk houdt zij geen rekening met hetgeen langs andere wegen het lichaam kan verlaten, om nog niet eens te spreken van het tijdroovende dier quantitatieve analysen der urine. In latere jaren heeft men op andere wijze getracht, de functie der nieren te bepalen en wel met behulp der kryoscopie. Deze methode, de bepaling van het vriespunt van bloed, urine of andere vloeistoffen, is in de kliniek ingevoerd door A. von Koranyi en zijn school en sinds dien door tal van onderzoekers (Lindemann, Kövesie, Roth-Schulz, Steyrer, Marischer, Nagelschmidt, Strauss, Kümmell, Claude en Balthazard en zoovele anderen) bestudeerd en toegepast. Zij berust op het beginsel, dat zoutoplossingen een ander vriespunt hebben dan water. Het vriespunt daalt evenredig aan het aantal in oplossing gehouden moleculen en ionen, de zg. moleculaire concentratie. Deze bepaalt op haar beurt weer den osmotischen druk, een physisch verschijnsel, welks studie, analyse en toepassing aan onze landgenooten van 't Hoff en Hugo de Vries eene internationale reputatie hebben bezorgd. Men bepaalt het vriespunt van het bloedserum en niet van het bloed, omdat de laatste vloeistof door zijn niet homogenen toestand geen gelijkmatige temperatuur heeft. De osmotische druk der urine en van het bloed hangen af van de uitscheiding van vaste bestanddeelen door de nieren. Hij is dus in zekeren zin een maatstaf voor de nierfunctie, althans, wat de vaste stoffen betreft. Vooral sinds de toepassing van het kathëteriseeren der ureteren, waardoor het mogelijk werd, de urine van beide nieren afzonderlijk op te vangen en te onderzoeken, heeft men gemeend uit het kryoscopisch onderzoek van het bloed en de urine der nierlijders betrouwbare gegevens te kunnen afleiden voor het arbeidsvermogen van elke nier afzonderlijk, die tot richtsnoer zouden kunnen dienen voor den chirurg bij het beantwoorden der practisch zoo gewichtige vraag, of de verwijdering der zieke nier al of niet was geoorloofd. Men verzamelt de urine uit beide nieren afzonderlijk, bepaalt de hoeveelheid, het soortelijk gewicht, het gehalte aan stikstof, aan keukenzout, aan eiwit, aan vormelementen en tevens de moleculaire concentratie, af te leiden uit de daling van het vriespunt en aangeduid met A- Bij zieke nieren, wier functie onvoldoende is, zou de moleculaire concentratie der urine te gering, die van het bloed te hoog zijn en bij eene éénzijdige, nieraandoening zou de urine der zieke nier minder stikstof, minder chloriden bevatten en de moleculaire concentratie te gering zijn. Het bekende toestel van Beckmann was weldra in alle klinieken in gebruik, ook in de mijne. Mijn vroegere assistent, Bonebakker, heeft er destijds tal van onderzoekingen mede verricht, doch kwam al spoedig tot de overtuiging, dat deze bepalingen, waarop zelfs de temperatuur der buitenlucht eenen niet onbeteekenenden invloed oefent, veel te delicaat zijn, om hare resultaten zoo maar klakkeloos in de kliniek te kunnen gebruiken. Wat is er geworden en wat is er overgebleven van deze met zooveel enthousiasme begroete methode der kryoscopie van bloed en urine, door mannen als v. Koranyi, Linde m a n n en zooveel anderen met groote warmte als betrouwbare methoden, om het uitscheidingsvermogen der nieren te leeren kennen, aanbevolen? Helaas, zij is ook al weer eene „ephemera" en geen „continua" geweest. Allerwege kwamen teleurstellende berichten, vooral van den kant der chirurgen, die, steunende op de resultaten van het kryoscopisch onderzoek, van voorgenomen operaties hadden afgezien, of terzijde gestelde hadden ondernomen, om dan bij de operatie of bij de sectie menigmaal tot de overtuiging te geraken, dat het beter en verstandiger ware geweest, alleen op de klinische gegevens te hebben vertrouwd. Onze landgenoot Kocli uit Groningen kan ook van teleurstellende ervaringen getuigen. Bovendien bleek al spoedig, dat de katheter, die somwijlen zeer lang in de ureteren moet blijven liggen, hetzij langs mechanischen, hetzij langs reflectorischen weg, op de secretie der nieren zeer sterken invloed kan oefenen, zoodat nu eens polyurie, dan weer oligurie ja zelfs in enkele gevallen een tijdelijke anurie het gevolg was. Ook is deze methode vooral voor het bloed, waar het gaat om minimale verschillen, veel te gevoelig, te fijn, terwijl hare toepassing op de urine voor den zieke allesbehalve aangenaam is, doch dit laatste bezwaar mag natuurlijk niet zwaar wegen, waar zoo veel hoogere belangen op het spel staan. Ik ken dan ook maar één, die nog steeds met een zeker enthousiasme van dit delicate onderzoek consequent gebruik maakt en wel den bekenden chirurg uit Hamburg, Kümmel 1. Doch in verreweg de meeste klinieken staat thans het apparaat van Beckmann naast andere afgedankte, — als dat van Waldenburg, het apparaat van Weigert om heete lucht in te ademen, — in de zgn. rommelkamer als een historische herinnering. Steens ma x) heeft trouwens deze methode van onderzoek naar de functie der nieren, in verband met de formules van v. Koranyi, Claude en Balthazard, reeds voor eenige jaren aan eene zaakrijke kritiek onderworpen. Het komt mij dan ook veel eenvoudiger en veel meer betrouwbaar voor, de urine van beide nieren afzonderlijk nauwkeurig microscopisch en chemisch te onderzoeken op eiwit, cylinders, •) F. A. Steensma. Beschouwingen over de nierf'unctie onder normale en pathol. omstandigheden. Ned. Tijdschr. voor Geneeskunde. 1905. Pel, Nierziekten. 10 nierepitheliën, roode bloedlichaampjes, etterlichaampjes, bacteriën en op ureum en vooral de urine der beide nieren met elkaar te vergelijken, als er sprake is van eene éénzijdige nieraandoening. Vooral de quantitatieve bepaling van liet ureum schijnt van hooge waarde voor het schatten van het arbeidsvermogen der nier. De chromo-diagnostiek. De intramusculaire inspuitingen van bepaalde, onschadelijke en niet prikkelende kleurstoffen (methyleenblauw, indigokarmijn) met het doel, om den tijd te bepalen, waarop deze kleurstoffen langs de ureteren in de blaas afvloeien, het eerst door Fransche onderzoekers Achard1), Castaigne en anderen, als ook door onzen landgenoot v. d. Velde2) onderzocht en toegepast, zijn nog steeds in hooge eere. Dit geldt vooral voor de inspuitingen met indigokarmijn, dat niet zooals het inethyleenblauw, ongekleurd kan worden uitgescheiden. Het onderzoek is dan ook betrekkelijk eenyoudig. Men spuit 2 gram van een slappe (4 °/c) oplossing van indigokarmijn in de bilspier (buitenzij), brengt de blaasspiegel in en ziet, wanneer en hoeveel kleurstof met de urine uit de ureteren in de blaas afvloeit, daarbij vooral het oog houdende op eventueele verschillen beiderzijds. Alhoewel de uitscheiding dezer kleurstoffen met de urine geen directe conclusies gedoogt ten opzichte van die deinormale urine-bestanddeelen en andere stoffen, schijnt de chromo-diagnostiek in het algemeen toch aan redelijke eischen te voldoen. Bovendien is niet over het hoofd te zien, dat men in den regel slechts een vergelijkend onderzoek van de functie der beide nieren beoogt. Want bij de dubbelzijdige haematogene nephritis heeft de indigokarmijn-methode geen voordeelen boven het gewone chemische en microscopische onderzoek der urine. Onder normale omstandigheden verschijnt eerst de groene, en weldra de blauwe urine reeds na eenige (6—10) ') Achard et Castaigne. L'exanien clinique des fonctions rénales. Paris. \ 900. '*) Th. v. d. Velde. Methyleenblauw-uitscheiding en nierfunctie. Acad. proefschrift. 1899. minuten, bij eene mincler goed functioneerende nier eerst veel later. Het is een zeer eigenaardig gezicht in het spiegelbeeld dat stootsgewijze afvloeien als blauwe golfjes in de met boorwater gevulde blaas waar te nemen. Niettemin schijnt groote voorzichtigheid geboden in de beoordeeling der resultaten, omdat onberekenbare individueele en ook snel voorbijgaande verschillen in de uitscheiding der kleurstof den onderzoeker hier ook weer leelijke parten kunnen spelen. In de urologische praktijk wordt de chromo-diagnostiek ook thans nog geregeld in toepassing gebracht. De voorzichtige onderzoeker zal alleen aan duidelijke verschillen in de uitscheiding beiderzijds waarde hechten. De zg. phloridzine-methode. De subcutane inspuiting van phloridzine (0.01 gr.) is het eerst door Casper en Richter1) in de urologie toegepast. Zij heeft, zooals v. M e r i n g het eerst aantoonde, uitscheiding van suiker met de urine tengevolge, die, naar algemeen wordt aangenomen, in de nier wordt gevormd uit de phloridzine. Onder normale omstandigheden plegen beide nieren in denzelfden tijd dezelfde hoeveelheid urine af te scheiden en na eene subcutane inspuiting van phloridzine wordt dan ook door beide nieren gelijktijdig dezelfde hoeveelheid suiker afgescheiden. De kleine verschillen, die soms voorkomen, zijn zoo onbeteekenend, dat zij kunnen worden verwaarloosd. Men heeft van deze specifieke biologische eigenschap der gezonde nier nu ook partij getrokken om inzicht te erlangen in haar arbeidsvermogen. Is dit orgaan ziek, dan verschijnt de suiker in het geheel niet in de urine, of zij komt in veel geringere hoeveelheid of veel later te voorschijn dan bij de gezonde nier. Intusschen is hier ook alweer voorzichtigheid bij het maken van gevolgtrekkingen een dringende eisch, sinds gebleken is, dat eveneens groote individueele verschillen in het uitscheidingsvermogen der nieren voor de suiker voorkomen. Zoo kunnen soms zieke nieren, bijv. de groote witte nier, meer en eerder suiker afscheiden dan de 1 Casper und Rieh ter. Functionelle Nieremliagnostik, etc. Wien. 1901. gezonde nier/Ook het suikergehalte van het bloed schijnt invloed op de uitkomsten der proef te kunnen oefenen. Terecht hebben dan ook Rovsing, Lichtenstern, Katz en anderen tot voorzichtigheid aangespoord bij de appreciatie der resultaten. Het is inderdaad interessant te zien, hoe de meeningen der urologen over de practische waarde dezer pbloridzine-methode uiteenloopen. De een (Vogel, Kapsammer, Graeuwen) is enthousiast, door den ander (Robert Lenk, Salomon, B1 u m, P r i g 1, G r ü n w a 1 d) wordt zij als geheel onbetrouwbaar terzijde gesteld. Alleropmerkelijkst zijn de resultaten, die Salomon *) verkreeg, toen hij het suikergehalte der urine na inspuitingen van phloridzine bepaalde bij normale en kunstmatig verkleinde nieren. Hij zag tot zijn verbazing, dat de nier, die nog slechts 30°/0 van het normale weefsel bevatte, 19 dagen na de operatie nog suikerwaarden uitscheidde, die lagen binnen de physiologische schommelingen. Het bleek hem, dat eerst duidelijke verschillen voor den dag kwamen, als ook het overblijvende nierparenchym op de eene of andere wijze gestoord werd in zijn functie. Hij bewees dus opnieuw, dat de phloridzine-proef onmogelijk een maatstaf kan zijn voor de hoeveelheid nog voorhanden functioneerend nierparenchym. Ook meent hij, dat de zgn. indigokarmijn-proef ons slechts inlicht over de functie van het oogenblik, maar absoluut niet over het werkelijke absolute arbeidsvermogen, ja, zij kan zelfs tot zeer bedroevende dwalingen aanleiding geven. Trouwens, Kapsammer zelf moet bekennen, dat bij de parenchymateuse nephritis, waar dus het nierweefsel zeer intensief ziek pleegt te zijn, de glykose in de urine binnen den normalen tijd op de phloridzine-inspuiting volgt. Dit is dus eene zeer opmerkelijke uitzondering op de bewering, dat de glykosurie later volgt, naarmate de nier zieker is. Robert ')A. Salomon. Experimentelle Beitrage zur Phloridzinfrage in der funktionellen Nierendiagnostik. Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie. 1910. Bd. 21. Heft 2. Lenk1) ontkende dan ook ten eenen male de diagnostische waarde van deze proef voor de bepaling van het arbeidsvermogen der zieke nier. De proeven van Grünwald 2) over de functioneele nierdiagnostiek hebben eveneens aan het licht gebracht, dat merkwaardigerwijze de parenchyraateuse nephritis in het algemeen veel gemakkelijker op prikkels reageert dan de schrompelnier. De laatste met haar groote hoeveelheid urine en haar laag soortelijk gewicht laat zich nauwelijks beïnvloeden, terwijl de parenchymateuse nephritis toch steeds een zekere neiging vertoont om als een gezond orgaan op prikkels te reageeren. Of dit samenhangt met de bij de schrompelnier regelmatig voorkomende veranderingen der niervaten, die eene wijziging der circulatieverhoudingen en dus ook der filtratie- en secretie-processen bemoeilijken, blijft in het midden gelaten. Op grond dezer experimenten zou men dus mogen verwachten, dat de kunst bij de chronische parenchymateuse nephritis veel meer vermag dan bij de schrompelnier. Intusschen gaat deze conclusie niet op.?De schrompelnier wordt in de eerste plaats door de intensiteit der hartactie beheerscht en op de hartspier kunnen onze cardio-tonica dikwijls zeer gunstig inwerken. Ook mag men niet vergeten, dat de schrompelnier het eindstadium van het ziekteproces is, terwijl de chronische parenchymateuse nephritis het '2'1e stadium van een acute of het vóórstadium der schrompelnier kan zijn. De enthousiaste ontboezemingen van Verhoogen3) te Rotterdam, waren wel in scherpe tegenstelling met het bovenstaande ; zij konden, zooals te verwachten was, ook daar geen algemeene instemming verwerven. Het gaat hier, zooals in den regel het geval is, wanneer men ') Robert Lenk. Zur functionellen Nierendiagnostik. Wien. klin. Woch. 1908. n°. 21. !) Hermann Friedrich Grünwald. Beitrage zur funktionellen Nierendiagnostik. Deutsches Arch. f. klin. Medizin. Bd. 88. Heft 1—3. 3) Nederlandsche Vereeniging voor Heelkunde. Vergadering van 1 Mei 1910 (Ve rhoogen uit naam van Graeuwen). in de kliniek gebruik maakt van te gevoelige, te delicate onderzoekingsmethoden; de een prijst, wat de ander wijst en omgekeerd, dat wil dus zeggen: men doet verstandig, om aan het ziekbed op de verkregen resultaten niet al te zeer te vertrouwen, en bij het stellen der diagnose en der indicatie alle gegevens behoorlijk te overwegen. Der verleiding, om hier een kleine bloemlezing uit de literatuur weer te geven, waaruit de waarde van dit beginsel blijkt, zal ik weerstand bieden. Er rest ons nog met een enkel woord te gewagen van de methode van W o h 1 g e m u t h x), ter bepaling van het functievermogen der nieren. Toen de onderbinding der afvoerbuizen van het pancreas bij het konijn hem had geleerd, dat de beide nieren dezelfde hoeveelheid diastase uitscheidden, bepaalde hij het diastasegehalte in de met den ureterkatheter ontlaste urine van elke nier afzonderlijk. Op grond van zijn onderzoek, verricht bij 50 peisonen, deels met zieke, deels met gezonde nieren, kwam hij tot het resultaat, dat de uitscheiding van diastase aan de zieke zijde steeds later komt en minder intensief dan aan de gezonde zijde is; hij stelt zijne methode dan ook op één lijn met de zooeven vermelde phloridzineproef en met de kryoscopie van het bloed. Voor zoover mij bekend, zijn met deze methode nog weinig onderzoekingen verricht, zoodat haar waarde nog niet kan worden bepaald. Of de menschen met gezonde nieren, die als proefobject dienst hebben gedaan, van dit onderzoek bijster gediend waren, blijft eveneens in het midden gelaten; doch het is te voorzien, dat deze methode ook wel haar gebreken zal hebben. Ik zou althans niet gaarne willen bouwen op zulk een delicate onderzoekingsmethode en liever willen steunen op de resultaten van meer beproefde en eenvoudiger methoden van onderzoek. Volledigheidshalve noem ik ten slotte nog de methode der electrolytische dissociatie, die o.a. berust op het uiteenvallen der mole- ') J. Wohlgemuth. Eine neue Methode zur Priifung der Nierenfunction. Berl. klin. Woch. 1910. n°. 31. culen in positief en negatief geladen ionen en waarbij men het electrische geleidingsvermogen der urine bepaalt. Deze methode is te gecompliceerd voor de kliniek. Wij kunnen haar hier verder laten rusten. De hier zooeven ter sprake gebrachte onderzoekingen zijn, ik erken het volmondig, onontbeerlijk, om een oordeel te kunnen vellen over de functie van elke nier afzonderlijk. Het resultaat kan dus voor de beantwoording der vraag of eene nephrectomie mag worden verricht van beslissenden invloed zijn, al merk ik even op, dat zelfs een gering eiwitgehalte van de urine, afgescheiden door de gezonde nier, eene nephrectomie nog niet „per se" behoeft te contra-indiceeren. Toch mag ik niet verzwijgen, dat aan het resultaat van deze moderne onderzoekingsmethoden ter bepaling van het arbeidsvermogen der nier geen absolute waarde mag worden toegekend en dat ook wel degelijk andere factoren (leeftijd, constitutie, ernst der ziekteverschijnselen, eventueele grootte van den tumor, toestand van het bloed, van hart, vaten en andere organen) gewicht in de schaal moeten leggen bij het stellen der indicatie tot eene ingrijpende operatie. Men heeft immers geen zieke nier te verwijderen, doch een zieke met een zieke nier te behandelen. Allerminst mag ik verzwijgen, dat de zooeven genoemde methoden van onderzoek alle meer of minder delicaat zijn; zij vorderen een zeer bijzondere techniek en aseptiek, zijn ook niet steeds toe te passen (bij strictura urethrae, bij een schrompelblaas, bij sterke bloedingen) en bovendien zijn zij allesbehalve aangenaam voor den zieke zelf, afgezien nog van de kans op infectie der piswegen, een kans, die, ik erken het gaarne, door de vereischte voorzorgen toe te passen tot een minimum kan worden gereduceerd. Meer. dan eens zag ik ongewenschte gevolgen na een cystoscopisch onderzoek, dat vooral bij het gelijktijdig catheteriseeren der ureteren veel tijd in beslag kan nemen. Ik zag deze niet alleen bij nerveuse, gevoelige naturen, doch zelfs bij de meest robuste mannen; zij waren dan gedurende eenige dagen „in den put", klaagden over pijn bij de waterloozing, pijn in den rug, gevoelden zich vermoeid, hadden minder goeden eetlust, zonder dat daarvoor een oorzaak kon worden gevonden. Of in deze gevallen soms een snel voorbijgaande locale traumatische neurose in het spel kan zijn geweest? Blijvende stoornissen heb ik gelukkig niet waargenomen en die onbeteekenende spoedig voorbijgaande stoornissen zal de zieke zelve gaarne op den koop toenemen, wanneer het onderzoek hem de kans opent voorgoed van een anders ongeneeselijk en gevaarlijk lijden te worden verlost. De operatie als zoodanig is immers ook niet aangenaam! De bovengenoemde bezwaren gelden ook voor de langdurende methode van onderzoek, die in Frankrijk nog gebruikelijk is. Na het inbrengen van de ureterkatheters laat men den patiënt een halve liter mineraalwater drinken en vergelijkt nu den invloed hiervan op de diurese van beide nieren. Gelukkig kunnen de onaangename gewaarwordingen van het cystoscopisch onderzoek dikwijls tot een minimum worden teruggebracht, wanneer men de urethra te voren behandelt met een 5 °/0 eucaïneoplossing. Practische Icryoscopie zou ik die metbode willen noemen, die nauwkeurig rekening houdt met de hoeveelheid urine, die wordt afgescheiden, met haar soortelijk gewicht, haar kleur en desnoods met haar ureum-gehalte. Deze drie factoren te zamen leeren ons heel veel over de functie der nieren. Zoodra een wanverhouding ontstaat tusschen de hoeveelheid urine, de kleur en het soortelijk gewicht — wordt bijv. de urine in geringe hoeveelheid afgescheiden, is de kleur licht en het soortelijk gewicht laag — dan heeft de nier het vermogen verloren om zouten en kleurstoffen naar behooren af te scheiden. Zij is dan insufficiënt en heeft het vermogen verloren om geconcentreerde urine te secerneeren. Men pleegt dan van hyposthenurie te spreken. Men mag dan met grond verwachten, dat de moleculaire concentratie der urine verlaagd, die in het bloed verhoogd is door de teruggehouden zouten en andere stoffen. De geneesheer zal goed doen door aan deze eenvoudige overwegingen zijn volle aandacht te schenken. Dit bedoel ik met practische kryoscopie. Doch helaas over de functie van elke nier afzonderlijk leeren zij ons niets. Hiervoor is een onderzoek met den cystoscoop onvermijdelijk, tenzij men gebruik wil maken van den separator, een apparaat, dat dient, om de blaas in twee helften te verdeelen, zóódanig, dat het secreet van elke nier in de eene helft der blaas afvloeit. Intusschen schijnt deze methode door de andere zoo goed als geheel verdrongen te zijn. Hare toepassing is dan ook heel weinig aangenaam voor den zieke. Niettemin schijnt zij bij de vrouw toch zeer goede diensten te kunnen bewijzen. De methoden om het arbeidsvermogen van elke nier afzonderlijk te bepalen hebben dan ook uitsluitend praktische waarde voor de zg. chirurgische nier, in den ruimsten zin genomen. Diagnostiek. De diagnose der nierziekten steunt in de allereerste plaats op I. het nauwkeurig scheikundig en microscopisch onderzoek der urine op eiwit en vormelementen. Bart els betoogde zelfs de wenschelijkheid, dat ieder practiseerende geneesheer dagelijks de hoeveelheid, het soortelijk gewicht en het eiwitgehalte der urine zou bepalen; ook op bepalingen van de hoeveelheid uitgescheiden stikstof stelde hij bij zonderen prijs. Dat moge nu overdreven zijn, zooveel is in ieder geval waar, dat zonder een nauwkeurig chemisch en microscopisch onderzoek der urine, van een zekere herkenning der nierziekten natuurlijk geen sprake kan zijn. Tal van gevallen zijn alleen en uitsluitend langs dezen weg te herkennen. De urine, die na afgescheiden te zijn door de glomeruli in de Bowman'sche kapsels, door de nierbuisjes vloeit, is als 't ware het spiegelbeeld van het ziekteproces, dat zich in de epitheelcellen der glomeruli en der nierbuisjes afspeelt. Zij is om meer dan een reden van nog grooter beteekenis dan het braaksel en de stoelgang bij maag-darmziekten en het sputum bij ziekten der luchtwegen. Nu eens vindt men veel alburaen, dan weinig, soms heelemaal niets en van de vormelementen geldt precies hetzelfde. Ik geef den raad, om aan uiterst kleine hoeveelheden eiwit, die op de grens van ons waarnemingsvermogen zijn gelegen, niet veel waarde te hechten en ook wel te bedenken, dat hyaline cylinders als zoodanig niets met een ontstekingsproces in de nieren te maken hebben. Al zijn er ook gevallen van acute nephritis te boek gesteld, waar het eiwit in de urine ontbrak en waar desondanks de nier bij de autopsie acuut ontstoken bleek (ik heb deze gevallen nimmer gezien), komt het ontbreken van eiwit in de urine bijna uitsluitend bij lijders aan schrompelnier en dan nog meest bij intervallen voor, d. w. z. deze lijders loozen af en toe eene portie eiwitvrije urine. Daarom is het raadzaam, bij voorkeur niet ééne portie, maar een deel van het gemiddelde, dat in '24 uur wordt ontlast, op eiwit te onderzoeken, doch in geen geval de ochtend-urine, die merkwaardigerwijze de patiënten zoo gaarne uit eigen beweging ter onderzoek aanbieden, doch liever de overdag geloosde of de avond-urine. Eiwitvrije urine bewijst dus op zich zelf nog niet de integriteit der nieren en wanneer alle andere teekenen van schrompelnieren duidelijk voorhanden zijn, zou het ontbreken van eiwit in de urine voor mij allerminst een reden zijn om schrompelnieren buiten te sluiten. Veel meer dan algemeen vermoed wordt, loozen deze lijders bijwijlen eiwitvrije urine. Schier alledaags is onze ervaring, dat een lijder, die tijdens een aanval van asthma uraemicum wordt opgenomen en zich 11a enkele dagen veel verbeterd gevoelt, eiwitvrije urine loost, terwijl bij zijn opname in de kliniek de bekende witte ring op het salpeterzuur het bestaan van sterke albuminurie bewees. Onderzoekt men de urine dezer lijders dag op dag, dan blijkt het, dat af en toe het albumen in de urine weer duidelijk aantoonbaar is. Ik voor mij hecht aan de hart- en vaat verschijnselen (gespannen pols, klappende '2e aortatoon, groot linker hart) minstens, zoo niet nog meer waarde, dan aan het voorkomen van eiwit in de urine; doch toen één mijner leerlingen onlangs op haar staatsexamen zonder voldoende redenen de diagnose op chronische nephritis stelde en als argument het ontbreken van eiwit noemde en bij hare verdediging aanvoerde, dat zij dit van mij had geleerd, toen bleek duidelijk, dat zij mij niet goed had begrepen. Haar antwoord deed mij denken aan het bekende woord van een philosoof, dat een mijner leermeesters soms placht te gebruiken: „Nur Einer hat mich verstanden, Der hat mich aber misverstanden". Van de vormelementen geldt precies hetzelfde. Zij zijn in den regel bij de acute en bij de chronische parenchymateuse nephritis rijkelijk, bij de schrompelnier schaarscli voorhanden. In enkele gevallen ontbreken zij geheel. Indien men niet op één onderzoek vertrouwt, doch de urine zijner nierlijders geregeld op morphologische elementen onderzoekt, dan geeft dit microscopische beeld een trefFenden blik in het proces, dat zich in het epitheel der nierbuisjes afspeelt. Hun aantal is in het algemeen een juiste maatstaf voor het aandeel, dat het specifieke nierparenchym in het ziekteproces heeft. De epitheliale 1 cylinders in hun verschillende vormen hebben verreweg de ^ meeste diagnostische waarde. Veel vettig gedegenereerde epitheliën wijzen in den regel op een reeds langer bestaand proces in de nieren en getuigen ook voor de vettige degeneratie der epitheliën; vandaar ook de groote diagnostische beteekenis der zg. „Körnchenzellen": dit zijn nierepitheliën met tal van fijne vetkorreltjes. Bloedcylinders bewijzen met zekerheid het haemorrhagisch karakter van het ontstekingsproces. Bij de lijders aan schrompelnieren met ruime diurese en ook in de urine van lijders aan amyloïde degeneratie moet men soms lang zoeken om een enkel vormelement te vinden. Evenmin als één zwaluw den zomer maakt, is het verstandig aan een enkelen cylinder en een enkel rood bloedlichaampje veel praktische beteekenis toe te kennen. Hij, die niet over een centrifuge beschikt, laat de urine bezinken in een champagneglas of filtreert de urine en onderzoekt of het sediment in het glas of het laatste wat in den punt van het filtreerpapier is overgebleven op morphologische elementen. II. Op een nauwkeurig onderzoek van den geheelen mensch, doch bovenal van het hart en het vaatstelsel, wijl bijna alle vormen van chronische nephritis hun stempel drukken op het circulatieapparaat ; de gespannen pols, het eerst door den ervaren Engelschen kenner der nierziekten, OwenRees, beschreven en vooral ook door Ludwig Traube hoogelijk gewaardeerd, de geaccentueerde 2e aortatoon en de naar links verplaatste en versterkte hartpuntstoot, vormen de klassieke trilogie van vaatverschijnselen, die te zamen bijna altijd het bestaan van schrompelnieren aanwijzen. Van deze verschijnselen heeft de pulsus tensus de meeste beteekenis voor de diagnose, omdat een hypertrophie van het linkerhart ook het gevolg van vele andere oorzaken kan zijn en eene versterking van den 2en aortatoon in verband kan staan met veranderingen in den wand der aorta adscendens. Het is in waarheid een uitkomst, dat het voelen van den pols ons in dezen chaos van ziekteverschijnselen of zelfs bij het ontbreken van eenig ziektesymptoom, onmiddellijk betrouwbare gegevens verschaft voor de herkenning van het nierlijden. De juiste beoordeeling van de mate van spanning in den pols is echter niet gemakkelijk. Zij wordt eerst op grond van ruime ervaringen na veel oefening verkregen, doch het eerst door hem, die de voortreffelijke gewoonte heeft, om van al zijne patiënten den pols nauwkeurig te onderzoeken. Men heeft op verschillende wijzen getracht den subjectieven factor bij de beoordeeling van de polsspanning uit te schakelen, door met behulp van speciale apparaten den bloeddruk in maat en getal, dus objectief, uit te drukken. Het aantal bloeddrukmeters is groot, de literatuur over dit onderwerp omvangrijk en ik ken geneesheeren, vooral in buitenlandsche badplaatsen, werwaarts gaarne echte en ingebeelde hartlijders een bedevaart maken, die deze bloeddrukbepalingen geregeld verrichten en zelfs niet verzuimen hunne patiënten met de verkregen uitkomsten in kennis te stellen, alsof het in hun belang ware zulks te weten. Op grond van deze bepalingen pleegt dan niet zelden aan den betrokken patiënt de noodzakelijkheid eener kuur betoogd te worden. De praktische waarde van deze bepalingen van den bloeddruk wil ik niet wegcijferen, doch ik acht haar toch niet zoo groot als in. den lateren tijd veelal wordt aangenomen. De dikte en spanning der weeke deelen (huid, vet, onderhuidsch bindweefsel), die de slagader bedekken is allesbehalve een factor van constante waarde en hetzelfde geldt van de physische eigenschappen van den slagaderwand zelf, zoodat men bij de bepaling van den arterieelen bloeddruk in ieder geval met twee veranderlijke waarden heeft te rekenen. Men zou bijna een museum kunnen oprichten om al de apparaten die ter bepaling van den bloeddruk reeds zijn aanbevolen en geprezen, te bewaren. Geeft dit feit ook niet te denken? Voor den praktiseerenden geneesheer verdient het, naar mijn bescheiden meening, in ieder geval de voorkeur zich iederen dag weer opnieuw te oefenen in het schatten van den bloeddruk door den pols nauwgezet met den vinger op zijn spanning te onderzoeken. De geneesheer, wiens klinische blik door ervaring gescherpt is, zal voorzeker reeds bij den eersten oogopslag tal van nierlijders herkennen, want op menig aangezicht staat de signatuur der ziekte duidelijk geteekend. Het zijn de dankbaarste gevallen voor de zgn. „Augenblicksdiagnostik". Wie herkent niet onmiddellijk den lijder aan chronische parenchymateuse nephritis met zijn bleek, opgezet gezicht, met zijn gezwollen oogleden en zijn pappige wangzakken en zijn oedeem op andere plaatsen van het lichaam? Wat de palpeerende vinger is bij de schrompelnier is hier het ongewapende oog! Bijzondere zorg zal hij ook wijden aan het onderzoek der sereuse vliezen, wier latente ontsteking niet zelden het eerst het slepend nierlijden aan het licht brengt. Hoe meer ervaring, hoe scherper blik, hoe nauwgezetter onderzoek, hoe eerder men het nierlijden ook in zijn atypische vormen herkent. Bovendien kunnen enkele objectief waarneembare ver- schijnselen op zich zelf reeds onmiddellijk onze aandacht op : het bestaan van zieke nieren vestigen. Bovenaan staat de kortademigheid, de dyspnoe, als emphyseem of een primair hart- of borstlijden kan worden buitengesloten. Ik noem verder het Cheyne-Stokes' ademhalingsphaenomeen; als een organisch hersenlijden kan worden buitengesloten, is dit syndroom bijna zonder uitzondering een uraemisch verschijnsel. III. Ten derde noem ik nog het anamnestisch onderzoek. Het schijnt mij tot de eerste plichten van den geneesheer te behooren, bij iederen patiënt steeds zoo nauwkeurig mogelijk te informeeren naar hetgeen vooraf ging; alleen langs dezen weg zal het wellicht mogelijk worden onze gebrekkige kennis omtrent de aetiologie der ziekten en hare initiale symptomatologie te vermeerderen; helaas, de oogst is dikwijls gering , en in den regel wordt het gewenschte licht niet verkregen, doch somwijlen wordt dit moeilijke anamnestische onderzoek toch rijkelijk beloond. Hoe dikwijls brengt de scherpe ondervraging niet eene te licht getelde angina of een miskende scarlatina, of vroegere syphilis aan het licht; dan weer blijkt erfelijke of familiaire voorbeschikking voor nierlijden te bestaan; herhaaldelijk bleek mij het nierlijden na het gebruik van groote giften Haarlemmerolie te zijn ontstaan of met excessen in alcohol in verband te staan, kortom, voor den nauwgezetten ondervrager is de oogst van dit tijdroovende en moeilijke anamnestisch onderzoek zelden volkomen negatief. Dan zijn er nog een reeks van subjectieve verschijnselen, die ons onmiddellijk aan nierlijden moeten doen denken en dus de diagnose vergemakkelijken. Ik noem hier slechts de hoofdpijnen, die zoo gaarne in het achterhoofd en den nek zijn gezeteld en des morgens bij het ontwaken reeds voorhanden zijn, om dan allengs te verdwijnen. Ik noem verder den dorst, de frequente waterloozing, vooral des nachts, klachten over spoedige vermoeidheid, over jeuk, over slecht zien en zooveel andere. Het ontbreken van al deze symptomen kan natuurlijk geen reden zijn om een nierlijden buiten te sluiten. Herhaaldelijk werd mij, waar liet mij gegeven was, een niet herkende schrompelnier aan het licht te brengen, door den behandelenden medicus ter verontschuldiging opgemerkt, dat de patiënt toch niet over hoofdpijn of over braken of over dikwijls wateren had geklaagd. Doch men dient wel te bedenken, dat het voorhanden zijn van ziekteverschijnselen wel veel, doch het ontbreken niet veel kan bewijzen en dat bovendien iedere zieke op ziekelijke afwijkingen op zijn wijze reageert. Dit is, hetgeen men de individueele reactie noemt. Trots al onze hulpmiddelen kan onze diagnostiek ook hier nog op een zware proef worden gesteld. Ik noem slechts twee voorbeelden; zoo kan de difFerentieele diagnose tusschen een acute nephritis en eene acute exacerbatie van een chronisch ontstekingsproces der nier, — een vraag met het oog op de prognose van het allergrootste gewicht, want de eerste gaat in het meerendeel der gevallen in volkomen genezing over, hetgeen helaas niet van den tweeden vorm kan worden getuigd, — op groote diagnostische moeilijkheden stuiten. Ik merk hier slechts op, dat naar mijn ervaring de acute nephritis bij den volwassen mensch bijna nooit voorkomt, tenzij een acute infectieziekte voorafging. Verreweg de meeste gevallen, die den indruk maken van eene acute nephritis, zijn feitelijk niet anders dan acute „poussées" van een chronisch ontstekingsproces. De acute nephritis is evenals de appendicitis eigenlijk een kinderziekte, althans een ziekte van den jeugdigen leeftijd. Bij volwassenen en bejaarden is zij zeldzaam. Op nog veel grootere moeilijkheden stuit de beantwoording der dagelijks voorkomende vraag: berust de albuminurie bij jeugdige personen ten tijde der puberteit op een uiterst slepend verloopende nephritis of is zij slechts eene functioneele stoornis, eene zoogenaamde physiologische puberteits-albuminurie? een vraag, die bij de keuring van candidaten voor bepaalde beroepen, voor levensverzekeringsmaatschappijen, voor huwelijk etc. tot de allergewichtigste en allermoeilijkste behoort, die den geneesheer ter beantwoording kunnen worden voorgelegd. Wien is het gegeven, hier altijd het juiste ant- woord te geven? Aan deze en nog meer zulke vragen zullen wij in het specieele deel het oor moeten leenen. Voor de herkenning der éénzijdige nieraandoeningen, der zgn. chirurgische nier, waarbij de vraag der operatie ter sprake komt, is het lokale onderzoek met behulp van den blaasspiegel en van den uretereatheter de eenige methode, die ons tot een betrouwbaar oordeel over de functie van elke nier afzonderlijk in staat stelt. Zij is dus voor het bepalen van de indicatie der nephrectomie noodzakelijk, ja zelfs onvermijdelijk. Op dit gebied heeft de urologie in de laatste decenniën de allergrootste lauweren geoogst. Onze diagnostiek is hier met reuzenschreden vooruitgegaan en de vruchten zijn dan ook niet uitgebleven. De bespreking der differentieele diagnostiek behoort tot de allermoeilijkste themata uit een leerboek. Niet ieder geneesheer is er nog voldoende van doordrongen, hoe samengesteld de op te lossen problemen der interne kliniek zijn en hoe moeilijk het is de verschillende ziekten in haar atypische vormen en polymorphe veranderlijke symptomencomplexen van elkaar te onderkennen, niet alleen te etiquetteeren, doch ook voorzoover zulks mogelijk is, te doorgronden. Dit brengt alleen hij voldoende tot bewustzijn, die het onschatbare voorrecht van de kritiek der autopsie niet behoeft te derven. Ware men in staat betrouwbare kenteekenen van elke ziekte op te geven, dan zou het immers ook niet moeilijk zijn de verschillende ziekten van elkaar te onderkennen. Bovendien is het niet mogelijk de diagnostische waarde van elk subjectief en objectief verschijnsel in maat en getal uit te drukken of op de weegschaal te leggen. Hier weegt ten slotte de individueele appreciatie het zwaarst en dit vermogen is natuurlijk gebonden aan het individueele inzicht van den onderzoeker; het is dus een subjectieve factor. Zou in deze gave niet schuilen, hetgeen men wel eens een klinischen blik heeft genoemd? Eene gave, waarvan de Voorzittter van het Natuur- en Geneeskundig congres te Utrecht in zijne schoone openingsrede wel niet veel wilde weten, doch een factor, die toch niet geheel kan worden weggecijferd. Daarom blijft ook de diagnostiek een kunst, even goed als de kunst met het penseel, die gebonden is aan de individualiteit van den onderzoeker. Prognose. De loop der chronische nierontsteking wordt bepaald: 1°. door de intensiteit; 2°. door de extensiteit van het ziekteproces; 3°. door de meerdere of mindere snelheid, waarmede dit zich ontwikkelt; 4°. door de meer of minder volledige ontplooiing der natuurlijke compensatiemiddelen, waarbij de hartspier geheel op den voorgrond treedt. Hoe minder ernstig de anatomische veranderingen, hoe scherper zij zijn gelocaliseerd en hoe langzamer zij zijn ontstaan, hoe meer tijd het zieke organisme voor aanpassing wordt gegeven, hoe gemakkelijker de compensatie van slepend nierlijden tot stand komt. De acute ontstekingsprocessen der nier worden in hun beloop bijna geheel door de in- en extensiteit beheerscht, doch bij het stellen der prognose mag men wel in het oog houden, dat bijna alle acute ontstekingsprocessen „eo ipso" een zekere tendentie tot spontane genezing vertoonen. Het inflammatoire proces begint, schrijdt voort, blijft staan en gaat terug; er volgt regeneratie en niet zelden volledige genezing. Vandaar ook, dat verreweg de meeste gevallen van acute nephritis in genezing overgaan. Enkele, doch meer dan men denkt, worden chronisch en een betrekkelijk klein deel eindigt met den dood. Een groot aantal gevallen van acute nephritis verloopt, met name bij het kind, met zóó weinig verschijnselen, dat zij ganschelijk over het hoofd worden gezien en slechts dan aan het licht komen, wanneer een systematisch onderzoek der urine wordt verricht. Soms drukt het aetiologisch moment zijn stempel op de prognose; zoo staan enkele aetiologische factoren terecht in een kwaden reuk. Ik noem hier b.v. de scarlatina, de refrigeratie; daarentegen verloopen de tijdig herkende syphilitische Pel, Nierziekten. II nephritis en de post-angineuse vormen in het algemeen gunstiger; dit geldt ook van de nephritis na diphtherie. De beste objectieve maatstaf voor de prognose der acute nephritis levert de hoeveelheid urine, die in de 24 uren wordt afgescheiden; zoolang de urine bij deze lijders rijkelijk vloeit, is het gevaar voor het leven gering te schatten. Het directe gevaar staat als het ware aangeteekend op de lijst, die de urineafscheiding weergeeft. Zij is als een soort thermometer te beschouwen, die den ernst van het oogenblik graphisch weergeeft, waarmede ik natuurlijk niet zeggen wil, dat men de andere verschijnselen bij het stellen der prognose geheel mag verwaarloozen. Zoo is er bijv. één verschijnsel, dat mij steeds met zorg vervult, dat is de dyspnoe, die niet door mechanische oorzaken wordt verklaard. Geheel anders is het gesteld met de chronische nephritis; volgens ervaren klinici kan ook dit slepend ontstekingsproces in algeheele genezing overgaan. Ik heb dezen gelukkigen afloop zelf nimmer met zekerheid waargenomen, doch wel schijnbare genezing gezien, in zooverre, dat de patiënten zonder klachten, zonder verschijnselen, afgezien van wat eiwit in de urine, uit de behandeling konden worden ontslagen. Ik kan de gedachte niet geheel van mij afzetten, dat de door anderen waargenomen gevallen van algeheele genezing, in een latent stadium, waarbij de ziekteverschijnselen beneden den prikkeldrempel bleven, zijn overgegaan. Ik ken dan eigenlijk ook maar weinige chronische ziekten, die in volkoming genezing overgaan. Geneest dan soms een chronische bronchitis of een chronische pharyngitis of een chronische gastritis of een chronische endometritis? Al deze slepende ontstekingsprocessen hebben hunne „ups en downs", hunne spontane remissies en exacerbaties. In de periode der remissie zijn zij oogenschijnlijk genezen, doch de exacerbaties na onbeteekende oorzaken leveren het bewijs> dat de volkomen genezing slechts schijnbaar was. Het ziekteproces verkeerde in het stadium der latentie. Nog eens herhaal ik, dat eiwitvrije urine geen intacte nieren waarborgt. Wel is het voor de praktijk van groot belang ter dege te bedenken, dat de chronische nephritis zelfs na hare herkenning nog tientallen van jaren kan duren. Ik heb hiervan zelf de merkwaardigste voorbeelden gezien. Patiënten lijdende aan klassieken morbus Brightii met alle verschijnselen van dien, heb ik eerst tien ja zelfs twaalf jaren later uraemisch zien bezwijken. Bij de chronische nierontsteking is de diurese eene veel minder betrouwbare maatstaf voor den ernst van het levensgevaar dan bij acute gevallen; meer dan eens zag ik klassieke uraemische intoxicatie trots overvloedige urineafscheiding. Er wordt dan wel het water uitgescheiden, doch de toxische stofwisselingsproducten worden teruggehouden. De nieren zijn dan sufficiënt voor wateruitscheiding, insufficiënt voor de uitscheiding der stofwisselingsproducten. Dit neemt niet weg, dat ook bij de chronische lijders eene vermindering der diurese ons met zorg voor de naaste toekomst moet vervullen. Voorzichtigheid in de voorspelling van het directe levensgevaar is ook geboden, als de spanning in het vaatstelsel toenemende is; zij is niet zelden de voorbode van de naderende intoxicatie of hersenbloeding. Het spook der uraemie staat dan, zoo te zeggen, achter de deur.. Daarentegen heeft het eiwit en bloeclgehalte der urine niet zoo veel beteekenis voor de prognose, al wordt een rijkelijk eiwitverlies niet zonder reden ongaarne gezien, omdat het in het algemeen op uitgebreide laesies der nier wijst. Het eiwitverlies als zoodanig is toch nauwelijks van beteekenis voor het organisme. Dit wordt gemakkelijk door de voeding weer aangevuld. De chronische haemorrhagische nephritis staat ook niet in een al te besten reuk, temeer, daar de zieke zelf door die eigenaardige bloedkleur der urine wordt verontrust. Dit verschijnsel, zooals trouwens elk pathologisch bloedverlies — ik herinner slechts aan de haemoptöe — werkt zeer ongunstig op de stemming der zieken; overigens kan ik niet zeggen, dat kleinere bloedingen, die ik zou willen vergelijken met kleine natuurlijke bloedonttrekkingen, voor de prognose zoo ongunstig zijn. De retinitis albuminurica is ook een verschijnsel, dat een ongunstige prognose wettigt, want de ervaring leert, dat aan al deze lijders bijna zonder uitzondering een korte levensduur is beschoren. Hetzelfde geldt, zoodra het hypertrophische hart, door secundaire veranderingen der spier, niet meer in staat is, het atrophische proces, dat zich in de nier afspeelt, te compenseeren. Wel is waar kunnen wij menigmaal door doelmatige aanwending van cardiotonica veel verbeteringen afdwingen, doch zeer dikwijls zijn toch deze compensatie-stoornissen als het begin van het einde te beschouwen, doch van een eindstadium, dat nog zeer lang kan duren. Het is van belang bij het stellen der prognose rekening te houden met den mogelijken langen duur van dit stadium der schroinpelnier; alhoewel de levensdraad ieder oogenblik kan worden afgebroken, kunnen maanden en maanden voorbijgaan, voordat de dood den zieke uit zijn bitter lijden verlost. Een plotselinge dood, waarvoor ook bij de sectie geen oorzaak kan worden gevonden, is bij de lijders aan schrompelnieren geen uitzondering. Er is geen reden om hier deze „mors subita" te betreuren. Zij behoedt den lijder in den regel voor veel ellende. De eerste patiënt, dien ik als arts te betreuren had, stierf even onverwacht als plotseling. Dit is 86 jaar geleden, doch de herinnering aan dezen onverwachten dood is mij bijgebleven. Het was een jeugdige lijder aan schrompelnieren. Sindsdien ben ik voorzichtig geworden in de prognose omtrent den levensduur der nierlijders, bij wie de klinische verschijnselen van schrompeling reeds duidelijk aanwezig zijn. Na dien tijd is mij menig lijder aan sclirompelnier onverwacht ontvallen, zonder dat de sectie verklaring gaf van dezen plotselingen dood. Het is goed aan dit ervaringsfeit het oor te leenen. Eindelijk bedenke men, dat de meeste lijders aan chronische nephritis minderwaardig zijn en dus ook minder resistent tegenover infecties, tegenover andere coïncideerende ziekten als influenza, pneumonie, erysipelas enz. en vooral ook tegenover narcoses. Menig zieke, die aan een zoogenaamden laten chloroformdood bezweek, bleek later een lijder aan latente nephritis te zijn. Hieruit volgt de gebiedende eisch, om voor het stellen der indicatie voor eene ingrijpende kunstbewerking een nauwgezet onderzoek op mogelijk nierlijden niet te verzuimen, zonder dat daarom natuurlijk een overigens noodige operatie „per se" dient te worden vermeden, doch men kan dan allicht nog enkele bijzondere voorzorgen vóór, tijdens en na de operatie in acht nemen. Of met dezen factor in de praktijk wel steeds voldoende rekening wordt gehouden ? Dit alles neemt niet weg, dat men een open oog moet hebben voor de ervaring, dat lijders aan chronische nephritis jaren en jaren in welstand kunnen leven, nadat de diagnose reeds lang vaststaat. De duur van het leven wordt bij deze lijders in de eerste plaats door den toestand der hartmusculatuur beheerscht; zoolang deze spier krachtig blijft functioneeren, is niet veel gevaar te duchten voor uraemische intoxicatie en is de kans op een hersenbloeding grooter dan die op uraemie, doch zoodra de hartspier in haar voeding gestoord wordt en het ziektebeeld der zgn. gedecompenseerde schrompelnier te voorschijn komt, is meestal de periode der blijvende misère ingetreden, al kunnen ook in dit vergevorderd stadium nog dikwijls kort durende vleugjes van beterschap door een doelmatige therapie worden afgedwongen. Behandeling. Prophylaxe. De prophylactische therapie is de meest ideale. De praktische Engelschman heeft het zoo juist gezegd. „Prevention is better than cure". Toch zou het niet verstandig mogen heeten, reeds in gezonde dagen steeds te waken tegen alle mogelijke gevaren, waaraan onze organen bij voortduring kun- nen zijn blootgesteld. Dan zou men in waarheid „een slaaf der eubiotiek" worden. Bovendien heeft ieder orgaan prikkels noodig voor zijn functie en zonder functie gaat een orgaan op den duur onherroepelijk achteruit en ten slotte te gronde. „Schonung", ontzien, sparen, past alleen voor het zieke, verzwakte orgaan en dan nog niet eens altijd. In hetgeen men „training" en „Bahnung" of oefenen pleegt te noemen, schuilt een beginsel van groote beteekenis voor de functie onzer organen. Doch als ziekten zijn voorafgegaan, waarvan wij op grond der ervaring weten, dat zij gaarne nephritis tengevolge hebben, zooals roodvonk, diphtherie, angina, kortom, alle acute infectieziekten, geen enkele uitgezonderd, dan is eene tijdelijke „Schonung" als maatregel van voorzorg en voorzichtigheid zeer zeker aanbevelenswaardig. Daarom is het verstandig, dat de reconvalescent van eene acute infectieziekte niet te vroee: opstaat, dat hij waakt tegen koudevatten en prikkels vermijdt, die net nierweefsel kunnen schaden. Dezen reconvalescenten, een ruim gebruik van melk, waarbij de nier behoorlijk wordt doorgespoeld en de verdunning en uitscheiding deitoxische jjroducten kan worden bevorderd, aan te bevelen, is zeer zeker verstandig. Toch heeft men, bedrieg ik mij niet, hier het goede schromelijk overdreven. Om allen reconvalescenten van acute ziekten gedurende geruimen tijd een uitsluitend melkdiëet voorteschrijven, dunkt mij door niets gerechtvaardigd. Het verzwakte organisme heeft zeer zeker behoefte aan degelijk, versterkend voedsel, opdat het zoo spoedig mogelijk de verloren krachten herwinne en ik zie heusch niet in, waarom een verstandig gemengd diëet, waarbij de vleeschspijzen, de specerijen, en de alcoholica schaarsch zijn vertegenwoordigd, de nieren zou kunnen schaden. Er zijn stemmen opgegaan, die beweren, dat men door een absoluut melkdiëet (eenige liters per dag), de post-scarlatineuse nephritis kon voorkomen. Zij steunen deels op hunne ervaring en deels op statistische bescheiden, doch zij zien geheel voorbij, dat men dezelfde gunstige ervaring te boek heeft gesteld bij patiënten, die men niet heeft geplaagd met een uitsluitend melkdieet. De frequentie der post-infectieuse acute nephritis wordt niet door het dieet beheerscht, doch door het karakter der epidemie en door de individueele gevoeligheid voor het betreffende gift. Het gebruik van antiseptica als prophylactica tegen postinfectieuse nephritis, dunkt mij nog irrationeeler dan een uitsluitend melkdieet. Zoo heeft bv. v. J a k s c h uit Praag salicylzuur aanbevolen, anderen urotropine; hierbij werd voor bijgezien, dat de meeste antiseptica prikkels zijn voor het nierweefsel. De veelvuldige albuminurie na het gebruik van salicylas natricus strekke ten bewijze en voorts dient men niet uit het oog te verliezen, dat de microben als zoodanig aan de nierontsteking absoluut onschuldig zijn. Het verstrekken van urotropine, die onmiddellij k in de urine overgaat en door het afsplitsen van het formaldehyd in de urine in staat is typhusbacillen te dooden, kan hoogstens een prophylactische beteekenis hebben voor de omgeving. Ik acht het niet zonder bedenking dergelijke therapeutische adviezen in ruimeren kring bekend te maken, omdat weinig kritische geneeskunstoefenaren gaarne het oor leenen aan alles, wat op pharmaco-therapeutisch gebied wordt aanbevolen. Veel rationeeler dunkt mij dan eene tijdige en juiste behandeling van de malaria, van de syphilis en van de loodvergiftiging, om eventueele ongunstige werking op de nier te voorkomen. Nog beter is het natuurlijk deze ziekten zelf te voorkomen. Eveneens zullen alle maatregelen, die genomen worden, om het proces der arteriosclerose te voorkomen of te bestrijden, gunstig op het nierlijden kunnen influenceeren, indien het niet mocht gelukken deze ziekte te voorkomen. Doch de grootste prophylactische lauweren kunnen geplukt worden door hem, die de mechanische belemmeringen in den afvoer der urine langs mechanischen weg heeft te bestrijden, door te zorgen, dat hij de ontleding der blaas en de behandeling der stricturen tijdig en met alle eischen der moderne techniek en aseptiek verricht. Vooral in vroegere dagen heeft eene onreine catheter bij stagneerende urine aan menig blaaslijder een cystitis bezorgd, die chronisch werd en later langs adscendeerenden weg de nier aantastte. Door zich te matigen in het gebruik van genotmiddelen, specerijen en vleeschspijzen kunnen ongewenschte gevolgen voor de nier worden voorkomen. Het lijdt geen twijfel, dat een rijkelijk gebruik van vleeschspijzen op den duur hoogere eischen aan onze nierepitheliën stelt en het is zeer de vraag, of deze daartegen bestand zijn en dit te eer, omdat in den regel met deze sterke voeding ook wel eens andere prikkels worden toegevoerd. Ik ben vast overtuigd, dat eene chronische overvoeding al menigeen geschaad heeft. Ook kan een ruim gebruik van vloeistof, zelfs in den vorm van water, doch liever in den vorm van zwak alkalische mineraalwateren, een weldaad zijn voor hen, die neiging hebben, om te geconcentreerde urine uit te scheiden. Deze zijn de candidaten voor de niersteenen en het beste prophylacticum tegen het graveel der nieren is, de piswegen dagelijks flink door te spoelen; dit wordt in het algemeen het gemakkelijkst bereikt, door rijkelijk vocht tot zich te nemen. Ziedaar een goedkoop en eenvoudig prophylacticum. Door het snoeren te vermijden kan de kans op het ontstaan van losse nieren worden verminderd; door een doelmatig dieet de ontwikkeling eener arthritische diathese en jichtnier allicht worden vertraagd. Kortom, er zou in deze richting menige lauwer te oogsten zijn, indien de gezonde mensch meer dan feitelijk het geval is, geneigd was iets te doen of te laten om gezond te blijven. Causale therapie. Met de causale therapie is het waarlijk niet veel beter gesteld dan met de prophylactische. Wij kunnen de nieren wel door specifieke nierprikkels (Spaansche vlieg, terpentijn, kwik, nitras uranii, enz.) ziek maken en zelfs echte nephritis opwekken, doch het vermogen, om deze zieke nieren weder beter te maken, ontbreekt ons. Van de levercellen geldt precies hetzelfde. Strikt genomen geldt dit van alle weefsels. Toch kan de ervaren therapeut in enkele gevallen met eene zg. specifieke therapie lauweren oogsten. Het eerst noem ik de syphilitische nephritis; er komt voornamelijk in het tweede, doch ook nog in de latere stadia der syphilis eene localisatie van dit ziekteproces in de nier voor, die leidt tot eene echte syphilitische nephritis, meestal tegelijk met zwelling van milt en lever (viscerale trilogie). Hij, wien het gegeven is, dezen vorm van nierlijden juist te herkennen, zal in enkele gevallen met eene doelmatige anti-syphilitische therapie (kwik, mits zeer voorzichtig, en joodkali) soms treffende heileffecten kunnen verkrijgen. In de tweede plaats noem ik de malarianephritis. Indien de malaria niet te lang heeft geduurd, en nog niet tot irreparabele afwijkingen in de nier heeft geleid, kan eene doelmatige chininebehandeling ook op het ziekteproces gunstigen invloed oefenen. Heeft de malaria reeds langer ingewerkt of is zij intensiever van aard, dan zijn in den regel de afwijkingen in de nier niet meer voor volkomen herstel vatbaar. Wie hier spoedig helpt, helpt dubbel. Ten derde noem ik de echte nierjieht. Het komt een enkele maal voor bij menschen, die lijden aan hetgeen de Franschen zoo juist „diathèse arthritique" noemen, dat in de nier sterke afscheiding van piszuurverbindingen, met name van acidum uricum, plaats vindt, die leidt tot sterke prikkeling, tot eiwituitscheiding en cylindrurie, en vooral tot het ontstaan van uraatcylinders. Onder deze omstandigheden kan een doelmatig dieet en het gebruik van alkalisch mineraalwater een weldaad zijn. Toen eenige jaren geleden de grootmeester der pathologische anatomie Rudolf Virchow naar luid der berichten aan nephritis leed, kon de hooge patiënt de verzoeking niet weerstaan, zijn eigen urine nauwkeurig chemisch en microscopisch te onderzoeken. Toen bleek hem, dat de zoogenaamde nephritis berustte op hetgeen men zou kunnen noemen: een jichtaanval in de nier, dus een zg. aequivalent van het „pootje". In vroegere dagen werd tannine veelvuldig bij nierlijders aangewend Het werd door mannen van groote ervaring en onlangs nog door den bekenden klinicus uit Praag, Pribram zelfs met warmte, aanbevolen. Men stelde zich voor, dat tannine als zoodanig in de urine werd uitgescheiden en nu de zieke gezwollen epitheliën en de ziekelijke verwijde vaten zou adstringeeren. Men meende op deze wijze direct genezend op het ziekteproces te kunnen inwerken en bejaarde geneeskundigen, steunende op de traditie, plegen dit oude geneesmiddel nog wel eens voor te schrijven. Al die illusies zijn reeds lang in rook vervlogen. Het acidum tannicum komt in de urine voor als acidum gallicum, dat zoo goed als geene adstringeerende eigenschappen toekomt. Het tannine is echter een uitstekende maagbederver. Laat de eetlust te wenschen over, dan wordt minder voedsel gebruikt en dientengevolge kan wellicht het eiwitgehalte der urine een weinig dalen. Bijna causaal zou ik de mechanische therapie willen noemen, waarbij steenen uit het nierbekken, gezwellen der nier of een zieke nier „in toto", worden verwijderd, doch hierover komen wij te spreken bij de chirurgische therapie. Ten slotte maak ik nog eens attent op een maatregel, die sommigen lijders werkelijk voortreffelijke diensten kan bewijzen, d.i. het doorspoelen der nierwegen door het gebruik van alkalische minerale wateren. Het zijn de lijders, die bij voortduring klagen over vage, vermoeiende pijnen in den rug, dikwijls ook over algemeene vermoeidheid en malaise, die af en toe door lichte steken in de zijflanken van den buik en soms door een lichte gevoeligheid voor of tijdens de urineloozing geplaagd worden, allemaal klachten, die bij nerveuze en angstige individuen de vrees voor nier- of ruggemergslijden opwekken; onderzoekt men de urine, dan blijkt deze dikwijls te rijk aan uraten, de uiting eener arthritische diathese. Na het gebruik van alkalische wateren en na een passend dieet en een geruststellend woord gevoelen deze lijders zich als herboren. Deze eenvoudige behandeling grenst inderdaad aan eene causale. De uitscheiding van geneesmiddelen door zieke nieren. Wanneer de geneesheer besluit tot het voorschrijven van een geneesmiddel aan een nierlijder, dient hij wel terdege te bedenken, dat de nieren niet uitsluitend de eliminatieorganen zijn voor onze normale stofwisselingsproducten, doch ook voor de door ons voorgeschreven artsenijen. Deze komen onveranderd in de urine te voorschijn, of veranderd door oxydatie, reductie, synthese of splitsing. Reeds onder normale omstandigheden zijn de wetten der uitscheiding allerinteressantst. Ook hier blijkt, dat elk geneesmiddel, zoo te zeggen, zijn eigen uitscheidingscoëfficient heeft. Het eene medicijn wordt zeer snel, het andere zeer langzaam met de urine verwijderd. Zoo wordt het joodkali reeds voor een groot deel binnen de eerste 12 uur met de urine geëlimineerd, daarentegen worden de broomzouten door hunne eigenaardige verhoudingen tot het keukenzout slechts uiterst langzaam uitgescheiden. Ook het boorzuur blijft betrekkelijk lang in het lichaam circuleeren en onze helaas te vroeg verscheiden landgenoot Plugge *) toonde destijds aan, dat acht dagen na het gebruik van drie milligram strychnine-nitraat nog strychnine in de urine werd gevonden. Ook de digitalis wordt zeer lang door het protoplasma der hartspiercellen vastgehouden, doch het allerlangst worden de zware metalen en metalloïden door het organisme vastgehouden. Ik noem als zoodanig het arsenicum, dat 70 dagen na het gebruik, nog in de urine kan worden aangetoond. Hetzelfde geldt van het lood en van het kwik is het zelfs bekend, dat het soms na jaren nog bij tusschenpoozen in de urine te vinden is. Deze uitscheidingen gaan dus reeds onder normale omstandigheden volgens een onregelmatige lijn. Ik maak op deze interessante feiten bijzonder opmerkzaam, omdat daaruit de geneesheer kan zien, hoe gemakkelijk summatie van effecten en cumulatieve werkingen kunnen worden *) J. C. Plugge, De uitscheiding van strychnine uit het dierlijk lichaam. Ned. Tijdschr. v. Gen. 1885, n°. 43. opgewekt bij een te langdurig gebruik van op zich zelf onschuldige geneesmiddelen. Welnu, bij zieke nieren geschiedt die uitscheiding aanvankelijk ongestoord, doch in de latere perioden der ziekte moet de arts op een vertraagde uitscheiding der geneesmiddelen voorbereid zijn. Trouwens de geheele chromo-cystoscopie berust op deze eigenschap, zooals wij hebben gezien. De artsenijen blijven dan lang in het organisme achter, kunnen dus eene langdurige werking en onder bepaalde omstandigheden zeer gemakkelijk intoxicatieverschijnselen veroorzaken. Ik heb de ervaring opgedaan, dat met deze verhoudingen in de praktijk niet steeds voldoende rekening wordt gehouden. Het schijnt mij een dankbaar onderwerp toe, deze uitscheidingen van onze geneesmiddelen bij zieke nieren nog eens aan een opzettelijk onderzoek te onderwerpen. Ook hier zullen ongetwijfeld individueele reacties een groote rol spelen. Voorbeelden van deze vertraagde uitscheiding van geneesmiddelen bij lijders aan chronische nephritis zijn rijkelijk in de literatuur neergelegd. Chemische therapie. Het schatten van de therapeutische waarde onzer geneesmiddelen beschouw ik als een allermoeilijkste taak. Het is natuurlijk gemakkelijk om over de meeste geneesmiddelen eenvoudig den staf te breken en te zeggen, dat ze werkeloos zijn; doch daarom is deze nihilistische opvatting nog niet de juiste; het is ook niet moeilijk om in de meeste geneesmiddelen groot vertrouwen te stellen, zooals zulks voorkomt bij de goedgeloovige min of meer enthousiaste naturen, die dwepen met allerlei artsenijen. De groote kunst is in de therapie het kaf van het koren te scheiden en wie zal zich daartoe in staat achten, waar het zulke samengestelde problemen geldt en waar de loop der ziekte en de aard der ziekteverschijnselen niet aan vaste wetten zijn gebonden? Daartoe zal wel niemand zich in staat gevoelen. Het is zeker onwetenschappelijk de meeste geneesmiddelen zoo maar overboord te werpen en het is evenmin wetenschappelijk alles, wat geboden wordt op de therapeutische markt, voor goede waar op te nemen. Ook hier is „das goldene Mitte" het beste. Een bekend hoogleeraar heeft eenige jaren geleden de geheele chemisQhe therapie zoowat in den hoek geduwd en de physische therapie in de hoogte gestoken. Ik meen, dat hij zich daarbij wel eenigszins aan overdrijving heeft schuldig gemaakt, doch dit ligt zoo in den geest des tijds. Waar al onze levensverschijnselen in laatste instantie berusten op scheikundige processen, die zich in de cel afspelen, en waar bijna alle ziekelijke afwijkingen in laatste instantie tot chemische oorzaken moeten worden teruggebracht, schijnt het mij toe, dat ook daar, waar men ziekelijke afwijkingen wenscht te herstellen, men per slot van rekening in den regel ook zijn toevlucht moet nemen tot scheikundige middelen. In principe is dis niets in te brengen tegen de chemische therapie. Zij moet eigenlijk voor de meeste gevallen de eenige rationeele worden genoemd. Zij was er, zij is er en zij blijft er. Bovendien, waar wij kunnen wijzen dp zulke voortreffelijke middelen als het vingerhoedskruid, als de thyrioïedpraeparaten, als het salicylzuur en zijne verbindingen, als morphine en zooveel andere, zie ik ook niet in, waarom deze reeks niet eenmaal zou kunnen worden uitgebreid. Ook het streven van den grooten natuuronderzoeker uit Duitschland, Paul Ehrlich, heeft dan toch ten slotte weer heil gezocht in chemische middelen, waarmede hij tracht direct gunstig in te werken op de parasitaire oorzaken van de veranderingen van het bloed en van de zieke weefsels. Voorloopig is zijne „therapia magna sterilisans" nog wel een illusie gebleken, maar het is best mogelijk, dat ons in dit opzicht nog aangename surprises te wachten staan. Daarbij komt nog iets. Het zieke organisme heeft ook zijn eigen verweermiddelen; laten wij deze toch waarlijk niet gering schatten. Onze chemische therapie behoeft dan niet alles te doen, zij behoeft het zieke organisme in zijn natuurlijk afweervermogen en compensatie-vermogen slechts te steunen, te helpen. Wordt dit niet wel eens voorbijgezien ? Ook voor de toepassing van dit beginsel bij de prophylaxe schijnt mij deze overweging niet zonder belang. Ziekte ontstaat immers slechts bij eene coïncidentie van schadelijke factoren. De ziek makende keten moet als het ware gesloten zijn. Als de kunst deze slechts vermag te verbreken, kan de ziekte allicht worden voorkomen. Overigens schijnt mij onze kennis van de werking van vele geneesmiddelen op het zieke organisme nog in hooge mate onvoldoende; welke lauweren op dit gebied nog te oogsten zijn en welke verrassingen hierbij nog voor den dag kunnen komen, hebben de interessante onderzoekingen van Magnus1) over de werking van morphine en de laxantia op treffende wijze aangetoond. En tot welke verrassingen onze chemische therapie nog kan leiden, heeft weer opnieuw de interessante observatie van W ij n 2) geleerd. Mij althans heeft het schitterend resultaat van de toediening der hypophyse op het verdwijnen der diffuse sclerodermie zeer getroffen. De geneesmiddelen, die wij aan het ziekbed der nierlijders plegen *voor te schrijven, deels met het doel, om de functie der lijdende organen aan te zetten of te ontzien, deels om de meest op den voorgrond tredende ziekteverschijnselen te bestrijden, zijn vele. Gelijk de symptomatologie haar aanrakingspunten heeft met de geheele specieele pathologie en therapie, zoo voert ons de medicamenteuse therapie door het geheele gebied der materies medica. Hier alles op te sommen, wat zoo al op meer of minder goede gronden werd aanbevolen, zou op zich zelve reeds een belangrijken arbeid vorderen. Ik bepaal mij hier tot het bespreken der meest gebruikelijke geneesmiddelen en laat mij hierbij vooral door eigen ervaring leiden. Diuretica. Onze pisdrijvende middelen zijn voor het meerendeel stoffen, die een specifieken prikkel op het nierepitheel en vermoedelijk ook wel op de glomerulus-capillairen oefenen. De vraag, of deze diuretica om hunne prikkelende werking ') R. Magnus. Rede, gehouden in de Aula der Universiteit van Amsterdam, 19 Nov. 1910. Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde 10 Juni 1911, le helftn0. 23. J) C. L. Wijn. De aetiologie en behandeling der diffuse sclerodermie. Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde 1911, 2e helft n°. 3. op de nieren, eigenlijk wel bij een ontstekingsproces geoorloofd zijn, is veel besproken. Door den een hoog gewaardeerd en zelfs niet versmaad bij de meest acute ontstekingsprocessen, werden zij door den ander bij deze inflammatoire toestanden ter zijde gesteld, uit vrees, dat zij het ontstoken nierweefsel nog zieker zouden maken. Alleen bij de acute nephritis in de eerste perioden der ziekte kunnen naar mijne meening bezwaren tegen het gebruik van diuretica worden aangevoerd en het iS mij nooit geheel duidelijk geworden, hoe Engelsche clinici van naam onder deze omstandigheden zelfs het scherpste aller diuretica, de Spaansche vlieg, een middel, dat zelfs ontsteking van het slijmvlies der piswegen (pyelitis, cystitis) tengevolge kan hebben, hebben durven aanbevelen. Ten slotte moet ook hier de klinische ervaring het laatste woord spreken en dan moet ik bekennen, dat ik, bij eene ruime aanwending van diuretica, nimmer eenig nadeel op de ontstoken organen heb kunnen waarnemen, doch ik heb de voorzorg genomen, alleen de mildere diuretica voor te schrijven en in de acute perioden der acute nephritis uiterst voorzichtig te zijn met het gebruik dezer middelen. Indien men nagaat, hoe ontzettend langzaam de chronische nephritis verloopt, en dat men ook anatomisch zoo weinig teekenen van ontsteking kan waarnemen en deze aan de epitheliën zelve ten eenen male ontbreken, kan ik ook op theoretische gronden geen bezwaren zien in de toediening van diuretica. Ik houd ze dan ook voor ganschelijk onschuldig voor de chronisch ontstoken nieren. Hunne indicatie wordt bepaald door dalende diurese en stijgenden hydrops, wanneer de hartzwakte niet als zoodanig voor deze ongewenschte verhouding verantwoordelijk kan worden gesteld. Hij, die op het passende oogenblik het aangewezen middel in een doelmatigen vorm en in een juiste dosis weet te kiezen, ziet soms wonderen aan het ziekbed van oedemateuse nierlijders. Het opgezette en gezwollen lichaam wordt van het overtollige water bevrijd en met het water worden tevens de eindproducten der stofwisseling en zeer zeker ook giften uit het bloed verwijderd, terwijl tevens het hart zich gemakkelijker kan ontledigen, omdat de weerstand geringer wordt. In zooverre zijn onze diuretica tevens echte bloedzuiverende middelen; doch als de liydrops ontbreekt, is er van deze middelen niet zoo heel veel heil te verwachten, al is natuurlijk denkbaar, dat alleen giftige stoffen worden uitgescheiden. Eene onbeduidende en kortdurende verhooging der diurese kan men echter soms toch nog zien volgen, omdat dan het zgn. latente oedeem wordt Uitgewaterd. Voor den zieke zelf, die met een beklemd gemoed de verminderde urineafscheiding heeft gadegeslagen, is het een genot deze stijging der diurese waar te nemen, een factor, welks weldadige psychisch-moreele beteekenis voor den zieke niet mag worden onderschat. Soms gaat deze snelle stijging der diurese met onaangename, doch gelukkig snel voorbijgaande gewaarwordingen voor den zieke gepaard, zooals hoofdpijn, vermoeidheid, malaise, enz. Geen wonder. Alvorens de stofwisselingsproducten in de urine overgaan, moeten zij eerst in het bloed circuleeren en zoo kunnen zij langs haematogenen weg eene lichte, snel voorbijgaande toxische werking op sommige gevoelige organen, met name op het zoo uiterst gevoelige centraalzenuwstel, uitoefenen. De oudere diuretica, meestal aan het plantenrijk ontleend, zijn in de latere jaren grootendeels door de nieuwere, langs synthetischen weg bereide, verdrongen. Onder de laatste noem ik het eerst: A. de diuretine, eene verbinding van theobromine met salicylzure natron, een wit kristallijn poeder, in warm water gemakkelijk oplosbaar en 50 °/Q theobromine bevattend, een voortreffelijk diureticum, dat ook op de nieren geen nadeelige bijwerking schijnt te oefenen. Dit veel gebruikte diureticum heeft slechts 3 nadeelen: 1°. moet het in groote giften gegeven worden, 3—6 gr. per dag, wil men eene behoorlijke werking op de urineafscheiding kunnen verwachten; 2°. heeft het zeer onaangename bijwerkingen (nausea, dyspepsie, hoofdpijn, slapeloosheid) en 3°. is het zeer kostbaar. In kleine giften werkt het soms gunstig bij gelijktijdig voorhanden angineuse hartbezwaren. Ook is Het jammer, dat de diurese zoo spoedig pleegt te dalen, als het gebruik van het middel wordt gestaakt. Wij schrijven dit nieuwe diureticum, dat het oude, vroeger veel gebruikelijke acetas kalicus ganschelijk heeft verdrongen, als volgt voor: 1^! of als: 1^: Diuretini 8—10 G. Diuretini 1 G. Aq. Menth. pip. 50 G. d. t. dos. XX Aq. depur. 150 G. d. in capsulis amyl. m. d. s. alle 2 uur 1 lepel. S. 3—5 X daags 1 capsule (in melk te nemen). Het verdient aanbeveling na het gebruik steeds melk te laten nadrinken, het niet te verstrekken aan lijders met teekenen van maagkatarrh en het gebruik niet te lang achter elkaar voort te zetten. B. De agurine, eene verbinding van theobromine met acet. natricus, die circa 60 °/c theobromine bevat, wordt in geringere dosis dan de diuretine gegeven, 3 X daags 0.5—1 gram, en wellicht dientengevolge soms beter verdragen dan de diuretine. Dit middel is eveneens kostbaar en mist ook niet alle onaangename bijwerking. it Agurini 0.5—1 G. d. t. dos. VI d. in capsulis amyl. S. 3 X daags 1 capsule. Evenals van het volgende middel komen ook hier van tabletten in den handel voor ad 0.5 gr. C. Het theocinum aceto-natricum of theocin-natrium aceticum, bij ons acet. natr. c. theocino natrio geheeten, een dubbelzout van de theocine, wordt beter verdragen en is gemakkelijker oplosbaar dan de theocine (= theophylline). Het heeft het voordeel reeds in kleine dosis en ook zeer spoedig een cliuretische werking te kunnen ontvouwen. Doch dit nieuwe diureticum is nog duurder dan de diuretine en ont- Pel, Nierziekten. 12 beert ook niet ongewenschte nevenwerkingen op het spijsverteringsapparaat, in den v'orin van nausea, braken, verlies van eetlust. Het middel worde steeds na een, maaltijd genomen. ]£ ^ Acet. natr. c. Theocino Na- Acet. natr. c. Theocino Natr. trio 0.15 G. 0.6—1 G. d. t. dos. X Infus. Adon. vernal. 8:180 G. S. 3 X daags 1 poeder Sir. simpl. 20 G. (in warm water). . m. d s. 3—4 X daags 1 lepel. Van deze laatste praescriptie maken wij gaarne gebruik, te meer daar er in de adonis vernalis, ook volgens de ondexzoekingen van v. Linden v. d. Heuvel1), een lichte digitaliswerking schuilt. D. Euphylline is eene verbinding van theocine met aetliyleendiamine, met een gehalte aan theocine van 78 °/0. Dit is het eenige mij bekende diureticum uit onzen artsenij schat, dat rectaal en wegens zijn groote oplosbaarheid ook subcutaan of intramusculair kan worden aangewend. Mijn assistent Koelensmid2) heeft dit middel aan het ziekbed bestudeerd en daarmee in een geval, waar alle andere middelen hadden gefaald, een diuretisch effect verkregen, dat ons aller verwondering afdwong. De diurese steeg na 4 intramusculaire inspuitingen in 2 dagen van 1000 c.c.m op 5000 c.c.m., doch ik moet er onmiddellijk aan toevoegen, dat wij zulk een schitterend effect later niet meer hebben waargenomen. Volgens onze ervaring is dit middel aangewezen 1°. bij lijders aan hydrops, als onze gewone en nog beter gekende diuretica niet helpen, het liefst als mild werkend suppositoriuin of anders als intramusculaire inspuiting of desnoods inwendig; 2°. bij prikkelingstoestanden van de maag of als andere diuretica maagbezwaren veroorzaken; in deze gevallen steeds als sup- 1) H. L. v. Linden v. d. Heuvel, Klinische en physiologisehe waarnemingen omtrent adonis vernalis en adonidin. Acad. proefschrift. Leiden 1883. J) A. J. A. Koelensmid, Euphylline als diureticum. Ned. Tijdsein', v. Geneeskunde 1909, Deel 2, n°. 25. positorium of als inspuiting, en eindelijk bij bewustelooze patiënten slechts in den vorm van intramusculaire inspuitingen. 1^: of Euphyllini 360 mG, Euphyllini 1 G. Olei Cacao 2.5 G. solve in aq. dep. q.s. d. t. n°. 8. Mucil. Saleb. ad. 120 G. ut fiat supposit. S. voor 2—4 ciysmata daags. S. 2—4 X daags 1 zetpil. R: of Euphyllini 360 mG. Euphyllini 1 G. Aq. dest. 1.5 G. Aq. destil. 160 Gr. fac. sol. steril. Tin et. Aurant. d. in ampulla Sir. simpl. aa 20 G. d. t. n°. 6. m. d. s. alle 2 uren 1 lepel, d. s. 3 inspuitingen per dag. De suppositoria en ampullen met steriele euphylline-oplossing voor inspuiting komen ook als zoodanig in den handel voor. Vraagt men mij, aan welk van deze vier purine-derivaten de voorkeur moet worden gegeven, dan zou ik op grond van onze ervaring willen antwoorden: de gunstige, ongunstige of negatieve reactie op deze nieuwe diuretica is geheel individueel en laat zich te voren niet berekenen, doch wij plegen in den regel met het best gekende, de diuretine, te beginnen. Onder de oudere diuretica noem ik het allereerst: den acetas kalicm, die gaarne in vereeniging met andere diuretica of cardiotonica wordt voorgeschreven. Dit oude beproefde, goedkoope, doch niet aangenaam smakende middel is in grootere giften een uitnemend diureticum, doch het is, helaas, ook al weer een artsenij, die maar al te dikwijls dyspeptische stoornissen te voorschijn roept. R: Acet. kalici 15 G. Aq. depur. Aq. Petroselini aa 100 G. Sir. simpl. 20 G. S. 4 X daags 1 lepel. Dit middel wordt in het organisme in koolzure kali omgezet, de reactie van de urine wordt dientengevolge neutraal, of alkalisch, in ieder geval minder zuur. De species diuretica is uit een aantal plantaardige diuretica samengesteld. In vroegeren tijd werden deze en andere theeën veel meer gebruikt dan thans. Zij zijn verdrongen door de producten der nieuwere synthetische chemie. Niettemin zijn het zeer bruikbare pisdrijvende middelen, al pleegt hunne diuretische werking beneden die der nieuwere diuretica te blijven. Zij worden in den regel goed verdragen en oefenen, evenals de Indische obats, dikwijls reeds eene heilzame suggestieve werking op den gebruiker uit. Rad. Ononidis Rad. Levistici Rad. Liquiritiae Fruct. Petrosellini Fructus Juniperi aa 20 G. ut fiat species S. 2 X daags '/2 eetlepel op 200 G. warm water als thee. De mixtura diuretica van Friedreich, eertijds den beroemden klinicus uit Heidelberg, heb ik vooral in vroegere jaren dikwijls met veel succes bij mijn hydropische nierlijders voorgeschreven. Zij bevat verscheidene diuretica, evenals de zoo pas vernielde species en is als volgt samengesteld: * Acet. Scillae 30 G. Carb. kalic. q.s. ut fiat saturatio adde Aq. Petrosellini Aq. depur. aa 100 gr. Rob. Juniperi 30 gr. m.d.s. 4 X daags 1 lepel. De calomel is als diureticutn te vergelijken met een tweesnijdend zwaard. Het zou een voortreffelijk diureticum zijn, indien de niet te voorziene gevaren der kwikvergiftiging niet steeds tot de grootste voorzichtigheid aanmaanden. Deze is te meer aangewezen bij onze nierlijders, waar de uitscheiding van het kwik vooral vertraagd kan zijn en bovendien de zieke nier door het met de urine geëlimineerde allesbehalve indifferente middel gevaar loopt. Welke voortreffelijke werking ik ook van de calomel heb gezien — in vereeniging met digitalis heb ik de diurese tot 12 liters per dag zien stijgen — zij blijve bij den hydropischen nierlijder het ultimum refugium. Posthumus Meyjes !) heeft de diuretische werking der calomel in mijn kliniek nader bestudeerd en eveneens eene voortreffelijke werking op de diurese waargenomen. Het is een antihydropicum van den eersten rang. Jammer, dat de kans op kwik vergiftiging ons zoo dikwijls moet weerhouden van dit oude en veel beproefde middel gebruik te maken. De calomel als diureticum wordt, natuurlijk onder inachtneming van alle vereischte voorzorgen, als volgt voorgeschreven: Calomelanos 200 mG. Sacch. Lactis 300 mG. d. t. dos. VIII S. 3—4 X daags 1 poeder gedurende 2 dagen. Is na 2 dagen geen stoelgang gevolgd, dan kan een purgatief nuttig en noodig zijn om het kwik uit het darmkanaal te verwijderen en eene vergiftiging te voorkomen. De wijnsteenzure zouten behooren tot de oudste, doch nog niet verouderde geneesmiddelen. Zij worden in het algemeen goed verdragen, niet ongaarne genomen, hebben hoegenaamd geen prikkelende werking en verbinden aan een diuretische tevens een milde laxeerende werking. Vooral deze laatste ') W. Posthumus Meyjes, Calomel als diureticum. Acad. proefschrift. Amsterdam 1887. dikwijls zeer gewenschte bijwerking verhoogt de praktische waarde dezer beproefde middelen. ljc Tartr. kal. acid. = Cremor. tartari 25 G. Tart. boraxat. lü G. Eleosach. Menth. pip. 10 G. Sir. simpl. 20 G. Sacch. albi 15 G. Aq. depur. 200 G. m. f. pulv. d. ad lag. 8. 4 X daags 1 lepel. S. B X daags 1 eierlepeltje. Eindelijk noem ik nog de koolzuurhoudende alkalische wateren, de eenige mij bekende diuretica, die, in niet overdreven dosis, op de spijsvertering tevens gunstigen invloed oefenen. Als zoodanig noem ik de wateren van Vichy, Fachingen, Zeltingen, Appolinaris, Giesshübler, Neuenahr, Ems; zij smaken door hun gehalte aan verschillende zouten, met name van bicarb. sodae en koolzuur, aangenaam verfrisschend. Zij ontvouwen een eupeptische en tevens eene milde diuretische werking, die echter lang niet kan wedijveren met de therapeutische werking der eerstgenoemde specifieke diuretica. Ik laat deze minerale wateren gaarne met melk en in het koude jaargetijde lauwwarm gebruiken, welke combinatie mij een uiterst gelukkige toeschijnt. Uit hetgeen hier werd medegedeeld, blijkt dus voldoende, dat ook hier de vreugde niet onvermengd is. Waar dyspeptische stoornissen, gelijk zoo dikwijls, het gebruik der diuretica in den weg staan is het doelmatig, eerst naar verbetering der gastrische stoornissen te streven, om zoodoende; den weg voor de diuretica te banen. Deze ongewenschte bijwerkingen op de spijsverteringsorganen hebben daarom zoo'n groote beteekenis, omdat men deze middelen meestal noodig heeft bij die nierlijders, wier appetijt toch reeds te wenschen overlaat. Ik ben tenminste stellig overtuigd, dat die op den voorgrond tredende maagbezwaren, die te samen aan een maagkatarrh herinneren, bijna altijd van toxischen, resp. uraemischen oorsprong zijn. Ten slotte deel ik nog als mijn ervaring mede, dat vooral bij de acute ontstekingsprocessen de diuretica ons meestal in den steek laten. Voor hem, die zich rekenschap geeft van de anatomische oorzaken der verminderde urineafscheiding, kan dit feit geen bevreemding wekken. Zeer dikwijls oefenen de diuretica ook bij chronische nierlijders slechts eene snel voorbijgaande gunstige werking uit en niet zelden verdwijnt het gunstige effect onmiddellijk, zoodra het gebruik wordt gestaakt, doch .... tijdelijke hulp is ook hulp. Cardiotonica. Deze artsenijen, waarmede men de hartswerking tracht te verbeteren, spelen in de therapie der nierziekten wellicht een nog grootere rol dan de diuretica. Het zijn de lijders aan schrompelnieren in het stadium der gestoorde compensatie, die de beste vruchten plukken van onze cardiotonica. Hoe meer de hartzwakte het ziektebeeld beheerscht en herinnert aan het klinische beeld van het zgn. decompensatiestadium der hartlijders, des te meer effect plegen deze middelen te ontvouwen. Een frequente, kleine, weeke, onregelmatige en ongelijke pols met stuwingsverschijnselen en niet al te ver voortgeschreden hartzwakte, zijn de ware indicatie voor het gebruik van onze tonica cordis; door de systole krachtiger en vollediger te maken, door de diastole te verlengen en de frequentie der hartbeweging te vertragen, wordt het slagvolume grooter, de stroomsnelheid grooter en daaruit volgt, dat het bloed ruimer, met meer kracht, onder hoogeren druk en met grooter snelheid door de zieke nier vloeit. Tevens wordt het overvulde aderlijke stelsel ontlast, ten voordeele van het te weinig gevulde aortastelsel. Alhoewel men ook bij nierlijders onder de genoemde omstandigheden voortreffelijke vruchten van deze therapie kan oogsten, is toch in het algemeen de behandeling der hartinsufficiëntie, waar louter een stuwingsnier en geen nephritis bestaat, zekerder en dankbaarder; reeds de bij nierlijders zoo veelvuldig voorkomende gastrische stoornis is dikwijls een belemmering voor het verstrekken onzer cardiotonica. Aan de spits, boven allen uitmuntend, staat het nooit volprezen vingerhoedskruid, de digitalis, het middel, ons door den kundigen practischen arts uit Birmingham, William Withering, in liet jaar 1786 geschonken. Zij is van hoogere waarde dan alle andere tonica cordis te samen, mits men slechts zorg drage voor een deugdelijk praeparaat, voor een juiste doseering en voor een passenden dispensatie vorm. Het is een toetssteen voor ons therapeutisch kunnen. In de handen van den ervaren arts is het een middel, waarmee men wonderen aan het ziekbed kan verrichten, doch het is een gevaarlijk medicijn in de handen van den onervarene. Ik schrijf uitsluitend de pulvis foliorum digitalis voor, wijl deze dispensatievorm mij de beste is gebleken. Het infusum digitalis smaakt slecht, bevat slechts % der werkzame bestanddeelen en wordt zóó spoedig door de hierin aanwezige organische zuren ontleed, dat reeds na 24 uur een deel der werkzame bestanddeelen onwerkzaam is geworden. Mijn praescriptie luidt als volgt: Pulv. Fol. Digitalis Sulph. Chinin. aa 50 mg. Sacch. Lactis 300 mg. d. t. dos. XVI S. 3—4 X daags 1 poeder. De toevoeging van een kleine dosis chinine ondersteunt de tonische werking der digitalis en heft ten deele haar ongunstigen invloed op het spijsverteringsapparaat op. Bij geringere graden van hartzwakte geef ik een kleine dosis (als boven is aangeduid): bij sterkere graden de dubbele dosis tot 3 X d. 100 mgr. pulv. fol. digitalis. Eischt de hartzwakte onverwijlde bestrijding, dan is de combinatie met kamfer aanbevelenswaard, bijv. Pulv. Fol. Digitalis 50 mG. Sulph. Chinin 50 mG. Camph. tritae. 50—100 mG. Sacch. Lactis 300 mG. d. t. dos. XVI S. 4 X daags 1 poeder. terwijl bij gelijktijdigen sterken hydrops de combinatie met diuretine eene voortreffelijke mag heeten. Pulv. Fol. Digitalis 50—100 niG. Diuretini 1 G. Sacch. Lactis 300 mG. (in capsulis amyl.) d. t. dos. XII S. 3 X daags 1 capsule. Het gebruik van de digitalis worde verminderd of gestaakt, zoodra de therapeutische werking zich duidelijk openbaart. Wij plegen dan een pauze te maken van enkele dagen en dan opnieuw gedurende een paar dagen kleine doses digitalis te verstrekken. Het kan zelfs raadzaam zijn deze intermitteerende behandeling, bijv. om de 8 dagen 2 X daags 50 mgr. pulv. fol. digitalis lang voort te zetten om zoodoende te trachten recidieven der hartzwakte te voorkomen. Bij idiosyncrasie tegen digitalis of bij onaangename bijwerkingen — nausea, gastritis, diarrhee, hoofdpijn, sterke polsvertraging, slapeloosheid — doet men verstandig het middel, althans tijdelijk, op zij te zetten. Bij noemenswaarde gastrische stoornis of nausea en braken verdient de rectale aanwending aanbeveling. Wij hebben deze meermalen met zeer gunstig gevolg toegepast, bijv. % Infus. Fol. Digitalis 1: 180 s. clysma. d. s. in drieën te appliceeren. Over het digaleen ontbreekt mij voldoende ervaring om over deze artsenij een zelfstandig oordeel te kunnen vellen, doch ik schat de werking der digitalispoeder, die alle bestanddeelen der plant bevat, hooger, al erken ik, dat de mogelijkheid om het digaleen intramusculair, subcutaan en intraveneus te kunnen toedienen, onder bepaalde omstandigheden een voordeel mag heeten. De lust om meer van het vingerhoedskruid te zeggen, zal ik bedwingen, omdat immers dit boek niet over de ziekten van het hart handelt. Slechts merk ik nog even op, dat onze indicaties voor digitalis in den loop der jaren ruimer, minder eng zijn geworden en dat men in den laatsten tijd zelf niet terugdeinst voor het verstrekken van dit geneesmiddel bij verhoogden bloeddruk. Vroeger was deze een absolute tegenaanwijzing om digitalis voor te schrijven, doch sinds Sahli *) ons de bloeddruk verlagende werking der digitalis bij de zg. „Hochdruckstauungen" heeft leeren kennen, schijnt de indicatie voor het vingerhoedskruid ook in dit opzicht ruimer gesteld te kunnen worden. Op een toxische hypertonie der kleinere arteriën, die tot stuwing in het aderlijke stelsel aanleiding heeft gegeven, schijnt althans digitalis, die de hartactie verbetert en langs dezen weg de diurese verhoogt en de uitscheiding bevordert, gunstigen invloed te kunnen oefenen. Intusschen schijnt mij de bewijsvoering voor de indicatie van digitalis onder deze omstandigheden toch niet zeer overtuigend, omdat dit middel immers eene vaso-constrictorische werking toekomt. Tinctura strophanthi. Te weinig wordt bedacht, dat onze tinct. strophanthi van de laatste pharmacopoe een geheel ander praeparaat is dan het vroegere. Het is 1°. 2 maal zoo sterk en wel 1 op 10; 2°. wordt het nu niet meer zooals vroeger met petroleum-aether uitgetrokken om de vetten te verwijderen; 3°. mogen thans de verschillende strophanthus soorten niet meer voor de bereiding van de tinctuur gebruikt worden, doch uitsluitend de strophanthus hispidus. Indien wij nu bedenken, dat het gehalte der verschillende strophanthus-soorten aan werkzame bestanddeelen zelfs onder deze omstandigheden schommelt binnen betrekkelijk wijde grenzen, dan is het duidelijk, dat zelfs het tegenwoordige praeparaat zeer ineonstant kan zijn. Bovendien verwekt het veel eerder dan het vroegere ongewenschte bijwerking, zooals dyspepsie, nausea, diarrhee, ') H. Sahli. Herzmitlel und Vasomotorenrnittel. 19 Kongress für innere Medici» 190*1. slapeloosheid. Ik acht het dan ook geraden te beginnen met kleine dosis, bijv. 3 X d. 5 druppels. Wij verbinden dit middel steeds met de tinct. valerianae, een middel, dat niet alleen door zijn geur, doch wel degelijk ook wel langs scheikundigen weg op de hartwerkdadigheid en in de eerste plaats op het hartzenuwstelsel inwerkt. Ik kan deze combinatie slechts warm aanbevelen. 1^: Tinct. Strophanthi 10 G. Tinct. Valerianae 10 G. d. s. 3 X daags i—\ gr. in druppels op suikerwater (na den maaltijd)!). De tinct. strophanthi heeft het groote voordeel vlug te werken op bet zwakke hart; tevens bevordert zij de diurese. Bij het ontbreken van een individueele gevoeligheid voor dit middel kan het langen tijd zonder merkbare nadeelige bijwerkingen genomen worden. Het is dus voor de geneeskundige praktijk een onontbeerlijk geneesmiddel geworden. Het is een zeer doelmatige artsenij in die gevallen, waarin geen voldoende indicatie is voor het voorschrijven van het heroïcum onder de cardiotonica, de digitalis, of indien dit middel reeds zijn werking heeft ontvouwd, als adjuvans, om de nawerking van digitalis te ondersteunen. Wie bevreesd is voor de ongewenschte bijwerking op het spijsverteringsapparaat doet voorzichtig de tinct. strophanthi der vorige pharmacopoea voor te schrijven. Dit praeparaat is immers de helft zwakker en minder giftig, doch ook in zijn gehalte aan werkzame bestanddeelen niet constant. Welke interressante ervaringen men kan opdoen bij het voorschrijven van digitalis en tinct. strophanthi kan blijken uit de volgende observaties. Een 34-jarige werkvrouw, lijdende aan eene niet meer ge- ') Met het oog op de verschillende vormen van druppelfleschjes acht ik het gewenscht, dat de geneeskundige de hoeveelheid in grammen aangeeft, terwijl degene, die het geneesmiddel gereed maakt, het aantal druppels bepaalt, dat hiermede overeenkomt. Dit geldt natuurlijk alleen voor sterk werkende geneesmiddelen. compenseerde mitraalinsufficiëntie tengevolge van chronische endocarditis rheumatica, vertoont het complete beeld der chronische hartinsufficiëntie (stuwingsnier, stuwingslever, dikke beenen, dilatatio cordis, stuwingsbronchitis, zeer frequente, onregelmatige, ongelijke pols). Het vingerhoedskruid schijnt het aangewezen geneesmiddel. Doch deze kostelijke artsenij laat ons in den steek; niettegenstaande de pulv. fol. digitalis (8 X d. 50 mG.) gedurende acht dagen wordt gebruikt, gelukt het niet de diurese hooger dan tot 1200 c.c.m. met een sp. gew. van 1019 te doen stijgen. Na gedurende 4 dagen eene kleine dosis broomnatrium te hebben voorgeschreven ter bestrijding van de nerveuse onrust der patiënte, wordt 3 X d. 10 dr. voorgeschreven van tinct. strophanthi en tinct. valerianae a;T. Reeds den volgenden dag steeg de urineafscheiding, die tot gemiddeld 500 c.c.m. was gedaald, tot 3000 c.c.m., om • den dag daarna zelfs tot 4700 c.c.m. met een soortelijk gewicht van 1009 te stijgen. Onder het verder gebruik dezer druppelen bleef de diurese schommelen tusschen de 2500 en 3200 c.c.m. Bij een jongen man van 21 jaar, een lijder aan een zeer gecompliceerd hartgebrek, zagen wij hetzelfde. Ook hier bleef de digitalis bijna werkeloos, terwijl het gebruik der tinct. strophanthi onmiddellijk een werking op de diurese te voorschijn riep, zooals wij die te voren nimmer hadden waargenomen. De verklaring van dat opvallend verschijnsel werd eerst gezocht in een zg. „propfende" werking van de tinct. strophanthi op de pulv. fol. digitalis, dus een soort van versterkende, activeerende werking van het eene hartmiddel door het andere. Doch deze verklaring kon ons niet geheel bevredigen, omdat wij dit verschijnsel dan toch meermalen zouden moeten waarnemen, daar wij herhaaldelijk na het gebruik van digitalis tinct. strophanthi voorschrijven. Toen werd de mogelijkheid in het oog gehouden, dat de beide geneesmiddelen niet gelijkwaardig waren wat hun gehalte aan werkzame bestanddeelen betrof. Mijn ambtgenoot Magnus uit Utrecht had de groote welwillendheid mij bij het onderzoek dezer middelen op hun gehalte aan werkzame bestanddeelen voor te lichten en te helpen. Wat bleek nu bij het dierexperiment? Wij hadden gebruik gemaakt van zeer minderwaardige, bijna geheel onwerkzame digitalis en van buitengewoon sterk werkzame tinct. strophanthi; een ervaring, die ons voorwaar op nieuw kan aansporen steeds zorg te dragen voor deugdelijke digitalis en vooral niet uit het oog te verliezen, dat de tinct. strophanthi, volgens het laatste officieele voorschrift, dubbel zoo sterk als het vroegere . praeparaat en bovendien inconstant is, wat haar gehalte aan werkzame bestanddeelen betreft. Niet minder werd onze aandacht getrokken door een andere waarneming, waar alle mogelijke diuretica en cardiotonica bij een reeds bejaarden lijder aan zg. gedecompenseerde schrompelnieren te vergeefs waren beproefd, zoodat wij besloten alle deze maagbedervende middelen op zij te zetten en een julapium te verstrekken. Tot ons aller verbazing steeg de diurese nu in weinige dagen tot 3 ÈL 4 liters per dag. Deze spontane stijging der diurese coïncideerde met het gebruik van zoutzuur. Waarom deze ruime urmeafscheiding uitbleef, toen diuretica en cardiotonica werden verstrekt en voor den dag kwam, toen eene expectatieve behandeling werd gevolgd, is ons steeds een raadsel gebleven, te meer daar aan eene zg. nawerking der eerste middelen niet kan worden gedacht. De coffëine en hare oplosbare zouten: de salicylico-natricocoffeïne en benzoe-natrico-coffeïne hebben eveneens het voordeel van een zeer snelle exciteerende werking op de hart- en nierfunctie te ontvouwen. Deze werking op de nier is niet te verwonderen bij de nauwe chemische verwantschap van de coffeïne met de theobromine en theocine (tri- en di-methylxanthin). Zij behooren tot onze beste excitantia en analeptica, vooral als zij onder de huid worden ingespoten. Ik stel die werking even hoog als die van kamfer en aether, zonder dat zij de mogelijke ongewenschte bijwerking van den aether (infiltraat, necrose op de ingespoten plaats, aether-neuritis) bezitten. Men meent, dat de gunstige werking op het hart door de gelijktijdige verwijding der hartvaten wordt ondersteund. De combinatie van digitalis met coffeïne is reeds om deze reden een zeer gelukkige. Zij voorkomt misschien de vaatvernauwende werking der digitalis op de hartvaten, terwijl de coffeïne door hare zeer snelle werking een nadeel der digitalis, die betrekkelijk laat werkt, neutraliseert. Ik Salicyl. natr. cum Coffeïno 1 G. Aq. destill. 10 G. fac. sol. steril. d. in ampull. n°. 10. S. voor 10 subcutane inspuitingen. Elk spuitje bevat dus 100 mgr. sal. natr. c. coffeïno en nu injicieert men bij acute hartzwakte meermalen achter elkaar, met kleine tusschenpoozen van V2—1 uur, een spuitje vol onder de huid. Bij interne toediening is het volgende voorschrift aanbevelenswaard : R* Citr. Coffeïni 2 Gr. Aq. depur. 180 G. Sir. Aurant 20 G. d. s. alle 2 uur 1 lepel of: R: Coffeïni 100 mG. Sacch. Lactis 800 mG. d.t.d. XX d. s. 3—4 X <3. 1 poeder. De klinische onderzoekingen van Smit x) in mijn kliniek verricht, hebben overtuigend geleerd, dat men met de coffeïne en hare praeparaten eene zeer gunstige therapeutische werking op de hartactie en de urineloozing kan verkrijgen. Het is te betreuren, dat deze gunstige werking zoo kort van duur is, zoodat de werking in het algemeen als „vlug en vluchtig" kan worden betiteld en dat voorts de slaap en de spijsvertering bij sommige lijders door het gebruik dezer middelen worden geschaad. ') C. Ph. Smit. Klinische onderzoekingen over de werking van coffeïne op het hart. Academisch proefschrift. Amsterdam 1885. Diaphoretica. Zweetdrijvende middelen.. Uit een theoretisch oogpunt schijnt bij de nauwe functioneele verwantschap tusschen huid en nieren, beide bloedrijke eliminatieorganen, geen indicatie bij nierlijders zoo logisch en zoo rationeel, als het opwekken der zweetsecretie en der huidfunctie in het algemeen ; op grond van practische ervaring kan ik echter niet met zooveel enthousiasme van de gunstige werking der zweetmiddelen gewagen. Zeer zeker, bij den acuten vorm van nierontsteking en bij de acute exacerbaties der chronische nephritis, waar het lijdende orgaan zich tengevolge van den ontstekingsprikkel in een congestieven toestand bevindt en het nierweefsel onder verhoogde spanning staat, zullen alle middelen, die eene overvulling der huidvaten veroorzaken, ongetwijfeld eene dêcongestie van de hyperaemische nier tengevolge hebben. Vooral is dat het geval, als men door middel van warme baden of warme inwikkelingen de hyperaemie der huidvaten verwekt. Ook lijdt het geen twijfel of bij eene ruime zweetsecretie wordt veel water langs de huid afgescheiden. Men wege slechts den zieke vóór en na een zweetbad; eene vermindering van het lichaamsgewicht met eenige ponden na een zweetbad is geen uitzondering. In zooverre zijn dus de zweetmiddelen uitstekende antihydropica, doch met de afscheiding der fixe stofwisselingsproducten, dus van die stoffen, die het organisme eigenlijk vergiftigen, is het lang niet zoo gunstig gesteld. Deze uitscheidingen worden in het algemeen gering geschat en blijven ver binnen de grenzen, die men „a priori"' zou verwachten. Intusschen komen ook hier groote individueele schommelingen in de uitscheidingen voor, terwijl het ons hier begrijpelijkerwijze aan betrouwbare quantitatieve gegevens ontbreekt. Men pleegt zich steeds op de uitscheiding van ureum langs de huid, op de reeds vroeger beschreven urhidrosis te beroepen, doch op deze hooge uitzondering, op deze „witte raaf" te steunen, dunkt mij niet geoorloofd. Op hoogen prijs zou ik de werking der warme baden en warme inwikkelingen op de urineafscheiding willen stellen; met nadruk maak ik op het paradoxe verschijnsel opmerkzaam, dat deze kunstmatige opwekking der diaphorese tevens de urineafscheiding bevordert. Of deze verhoogde diurese langs reflectorischen weg tot stand komt, of dat de congestie naaide huid, de circulatie in de hyperaemische nier vrijer maakt, laat ik onbeslist. Ik zou een aantal lijsten kunnen overleggen, waaruit blijkt, dat na elk zweetbad de diurese is gestegen. Tal van kleine verheffingen in de kromme der diurese wijzen het te voren aangewende zweetbad aan. Doch ook bij deze kunstmatige bevordering der huidfunctie bloeien de rozen niet zonder doornen; 1°. hebben tal van nierlijders bitter weinig neiging tot zweeten en gelukt het eerst na tal van baden of inwikkelingen de zweetsecretie op te wekken; 2°. worden deze zweetkuren door tal van lijders absoluut niet verdragen, zelfs kunnen geforceerde zweetkuren directe gevaren opleveren. Zij grijpen vele zieken te sterk aan. Patiënten met een zwak hart, met benauwdheid bij de ademhaling, met sterk oedem en eindelijk patiënten, die op baden onaangenaam reageeren als ware het eene soort idiosyncrasie, zijn reeds „per se" buitengesloten. Geforceerde zweetkuren, waarbij enorm veel water langs de huid wordt afgescheiden en slechts eene onbeduidende hoeveelheid toxische stoffen uit het bloed wordt verwijderd, kunnen leiden tot verhoogde concentratie van giftstoffen in het bloed, zoodat zelfs uraemische intoxicatie het gevolg kan zijn. Ook nierzieken, die geschikte candidaten voor een zweetkuur schenen te zijn, heb ik soms met zulke ongunstige en onaangename verschijnselen zien reageeren, dat zij zelf verzochten van verdere baden verschoond te blijven. Wij maken in onze kliniek bijna uitsluitend gebruik van lauw-warme baden met opvolgende in\yikkelingen in warme natte lakens en warme dekens, van lauw-warme inwikkelingen met behulp van warme kruiken en van de droge warmte met de zgn. „phénix a air chaud". Deze laatste methode is in 't algemeen minder aangrijpend dan de eerste twee. Het zou mij te ver voeren, om al de kleine voorzorgen, die bij deze behandelingsmethoden in aanmerking moeten genomen worden, uitvoerig te scheteen. Slechts maak ik opmerkzaam op de noodzakelijkheid om het hoofd tijdens de zweetkuur met ijscompressen of koude omslagen af te koelen en om pols en ademhaling nauwgezet te controleeren. Het verschatfen van warme dranken na het bad als de zieke in warme lakens en dekens is gewikkeld — want het bad zeifis natuurlijk slechts een voorbereidende acte — kan de zweetafscheiding belangrijk bevorderen; ook het beeindigen der kuur dient niet in eens, doch langzamerhand te geschieden. _ Van de inwendige diaphoretica — ik noem hier slechts den pulvis Doveri, het decoctum bardanae, den spiritus Mindereri, de vlier- en kamillethee, de folia jaborandi en de pilocarpine, maken wij zelden meer gebruik; alleen wordt de pilocarpine af en toe nog aangewend. Toen de folia jaborandi en later het alcaloïed, de hydrochloras pilocarpini, in de geneeskundige praktijk werden ingevoerd, scheen het aanvankelijk, dat de gouden tijd voor de lijders aan rheumatiek en nierziekten was aangebroken; groot was de verwachting, doch even bitter de teleurstelling. Het gelukt overigens zeer gemakkelijk de huid der nierlijders door inwendig gebruik of subcutane toediening van hydrochloras pilocarpini tot ruime zweetafscheiding en de speekselklieren tot sterke salivatie te dwingen. Voor hem, die deze werking niet zelf heeft waargenomen, is het moeilijk zich een voorstelling te maken van de snelheid, waarmede dit middel op de huid en speekselsecretie inwerkt. Men ziet reeds weinige minuten na de subcutane inspuiting het gelaat rood worden, men voelt de polsfrequentie toenemen en weldra verschijnen de eerste zweetdruppels op de huid, om spoedig door een zeer lastige salivatie te worden gevolgd. Ik zelf heb nimmer nadeelen van deze methoden waargenomen, als ik afzie van nausea of braken. Wel vinden de zieken deze kuren weinig aangenaam. Men zij echter voorzichtig bij zwakke hartactie, eveneens bij sterke capillaire bronchitis en vermijde de pilocarpine geheel bij somnolente patiënten uit vrees voor aspiratie-pneumonie. De pilocarpine Pel, Nierziekten. "13 zet immers alle secreties, ook die der luchtwegen, aan. Het komt mij voor, dat dit middel wel wat al te veel in miscrediet is gekomen. Ook kan men met het inwendig gebruik van pilocarpine analoge, zij het ook minder snelle, effecten op de zweet- en speekselsecretie verkrijgen. Ik schrijf pilocarpine als volgt voor: Hydrochlor. Pilocarpini 25 mG. Aq. destill. 100 G. Ac. hydrochl. dil. 1 G. Sir. Rub. Idaei 25 G. m. d. s. alle 2 uur 1 lepel. Antiseptica. Onder de oudere middelen noem ik de berendruif, de vroeger veel gebruikelijke folia uvae ursi met hun arbutine, waarvan het eveneens antiseptisch werkende hydrochinon wordt afgesplitst; het boorzuur, de terpentijn, de chloras kalicus, het salicylzuur en eindelijk het salol. Onder de nieuwere: de urotropine en de helmitol, die hare antiseptische werking aan de afsplitsing van formaldehyd danken. Deze middelen kunnen in alle gevallen, waarin de ziekten der urinewegen door micro-organismen als coli-bacillen, typhusbacillen, staphylococcen veroorzaakt zijn of de urine door de inwerking van micrococcus ureae of andere splijtzwammen in ammoniakale omzetting is overgegaan en bij zg. bacteriurie met kans op succes 'beproefd worden. Deze nieuwere antiseptica behooren tot de beste artsenijen, die de moderne synthetische chemie ons heeft geschonken. Het is te betreuren, dat zij ons in den steek laten bij de behandeling der gonorrhoïsche en tuberculeuse pyelo-cystitis. Zij werken verreweg het best bij de bacteriurie en de ammoniakale gisting en dooden eveneens de met de urine uitgescheiden typhus-bacillen. Van de oudere middelen schenk ik de voorkeur aan de salicylzuur verbindingen en met name aan het salol (bijv. 4—6 X daags 0.5 gr.), dan komt de terpentijn en de chloras kalicus. Het laatste middel dient in groote giften te worden gebruikt, wil men therapeutische effecten kunnen verwachten, b.v. 6 X daags 0.75 gr. Edlefsen x) uit Kiel ontkent beslist, dat gevaren voor vergiftiging ons van deze medicatie behoeven af te houden. Hij verbindt dit middel gaarne met de ouderwetsche berendruif en meent ook een vermindering van de etterafscheiding te hebben waargenomen. % Dec. Fol. Uvae Ursi 30/300 G. Chlorat. kal. 15 G. d. s. 5 X daags 1 lepel. of Chlorat. kalic. 15 G. Aq. depur. 300 G. Aq. Amygd. amar. 10 G. d. s. 6 X daags 1 lepel. De urotropine beschouw ik in giften van 3 X daags 0.5 gr. opgelost in of genomen met mineraalwater als een voortreffelijk antisepticum bij bacteriurie en ammoniakale gisting der urine; dit middel schijnt tevens de eigenschap te hebben, naar de ervaringen en onderzoekingen van Ni colaier 2) in de kliniek van Ebstein, om piszuur en piszure verbindingen op te lossen of in oplossing te houden. Over borovertirw, een verbinding van urotropine met boorzuur, dat als desinficiens voor de urine zeer wordt geprezen, ontbreekt mij eigen ervaring. Aan het helmitol (3 X daags 0.5—1 gr.) wordt tevens eene sedatieve werking op het blaasslijmvlies toegeschreven. Laxeermiddelen. Purgantia. De wijze spreuk van onze ervaren ') G. Edlefsen. Ueber die medicamentöse und diatetische Behandlung des Blasen- und Nierenbeckerikatarrhs. Deutsch. Arch. für klin. Med. Bd. 87, Heft 5/6, 1906. J) Nicolaier. Experimentelles und Klinisches über Urotropin. Festsehrift zum 25 jahrigen Jubilaum von Prof. Ebstein in Göttingen. 1899. voorvaderen: „qui bene purgat, bene curat", geldt niet alleen voor de lever-, maar ook voor de nierlijders. In de acute gevallen van nierontsteking is een flinke afleiding op het darmkanaal een heilzaam derivans voor de hyperaemische nier, doch ook bij de chronische vormen behoort het tot de eerste plichten des geneesheers voor eene geregelde darmfunctie te zorgen; zonder twijfel kunnen langs het darmslijmvlies stoffen worden verwijderd, die anders langs de nieren worden uitgescheiden, want aan de . vicariëerende functie van het darmkanaal als eliminatieorgaan voor de nier is niet te twijfelen. Bij dreigende uraemische intoxicatie beschouw ik dan ook flinke afleiding op den darm als een der best gestaafde behandelingsmethoden; om diezelfde reden zal de voorzichtige geneesheer spontane diarrhee niet gaarne stop zetten. Doch omdat er reeds spontaan dikwijls een zekere neiging bestaat tot ontsteking van het darmslijmvlies, die in de latere perioden der nephritis zelfs een diphtheritisch karakter kan aannemen, wijl het langs het darmslijmvlies uitgescheiden ureum door microben in den sterk prikkelenden carbonas ammoniae wordt omgezet, zij men voorzichtig in de keuze der laxantia en vermijde men liefst de zg. drastica. Milde purgantia als middenzouten, de zg. „limonade purgative" met citras magnesicus, cascara sagrada, een ouderwetsch decoct van rhamnus frangulae, e. d. zijn te prefereeren. Het gummigut, eertijds als laxans en gelijktijdig als diureticum in hooge eere, wordt in de latere jaren veel minder gebruikt. Als gelijktijdige diuretica en milde laxantia kan ik het gebruik van de wijnsteenzure zouten warm aanbevelen. Deze oudere beproefde middelen hebben mij dikwijls bij nierlijders de beste diensten bewezen. Reeds vroeger kwamen zij ter sprake. Zie pag. 181. Al moge het ook moeilijk vallen de heilzame werking der laxantia volledig te verklaren, uit een practisch oogpunt beschouw ik deze therapie als één der best gestaafde; daarbij komt nog de mogelijkheid, dat stoffen uit het darmkanaal worden verwijderd, die anders wellicht het organisme en misschien ook de zieke nier zouden kunnen schaden. Heeft men niet het darmkanaal als het riool van het dierlijk organisme beschouwd ? Groote voorstanders van ruime defaecatie bleken ook te zijn Zörkendörfer en Pflanz1), die onder het gebruik der kuur te Mariënbad, de albuminurie en cylindrurie bij vele lijders zagen verbeteren. Bij 53 patiënten, die Mariënbad wegens andere klachten bezochten, kon Pflanz de functie der nieren nagaan. Hij zag een gunstig effect op de albuminurie en cylindrurie van de patiënten met interstitieele nephritis en vooral bij die vormen, welke zonder klinische verschijnselen verliepen. Pflanz schrijft deze gunstige werking toe aan de sulphaatbevattende wateren, door wier gebruik vele stikstofhoudende slakken uit het lichaam worden verwijderd. Ik zou deze gevolgtrekkingen niet hebben durven maken. Deze verheerlijking der Mariënbader sulphaathoudende wateren bij lijders aan chronische nephritis zou mij bovendien toch niet kunnen verleiden tot het advies, dergelijke patiënten ter wille van hunne zieke nieren naar Mariënbad te verwijzen. Ik geloof, dat de lijders aan chronische nephritis in de latere perioden hunner ziekte niet op een badplaats thuis behooren en in de vroegere perioden beter naar gezonde, droge, zonnige streken gaan dan naar bepaalde badplaatsen. Plaatselijke middelen. Topica. Tegen de pijnen in de nierstreek, die soms bij acute nephritis voorkomen en bij de perinephritis zelden geheel ontbreken en vooral bij de paranephritis zeer op den voorgrond plegen te treden, kunnen plaatselijke middelen nuttig werken; als zoodanig noem ik: warme waterverbanden, bloedzuigers of koppen in de lendenstreek, hetzij bloedige, hetzij herhaalde aanwending van droge koppen. Voor prikkelende smeersels, en vooral voor de applicatie van Spaansche vliegen, zou ik niet te vinden zijn. Bij bestaand nierlijden zal men met de aanwending van huidprikkels, zelfs van tinctura jodii, voorzichtig zijn. 1 Pflanz. Ueber das Verhalten von Albuminurie und Zylindrurie beim Gebrauch von Sul fatwa ssern. Wien. klin. Wochenschrift. 1911. N°. 10. Angioplegica. Vaatverwijdende middelen. Ook deze geneesmiddelen kunnen soms met voordeel aan het ziekbed der nierlijders worden aangewend. Zoodra de hypertonie der vaten leidt tot ischaemie der nier, of tot vernauwing der hartvaten, die de functie der hartspier stoort, of tot hoofdpijnen, die berusten op vernauwing der hersenvaten, kunnen middelen, die vaatverwijdend werken, van groot nut zijn. Op deze wijze kunnen angioplegica in zekeren zin als stimulantia voor het hart, als diuretica voor de nier en als cephalica voor het hoofd beschouwd worden. Het ware te wenschen, dat wij over middelen beschikten, die uitsluitend één vaatgebied verwijden, doch zóó gelukkig zijn wij niet, al valt het niet te ontkennen, dat sommige angioplegica meer bijzondere verwantschap tot enkele vaatgebieden vertoonen. Zoo werkt amylnitriet speciaal op de vaatzenuwen van het hoofd, van de hersenen en van de bovenste lichaamshelft, cofFeïne op de hart- en hersenvaten, en de nitrieten ook op de niervaten. Hunne indicatie wordt in het algemeen door de spastische vernauwing van enkele vaatgebieden en door eene te hooge spanning in het vaatstelsel en de hiervan afhankelijke verschijnselen bepaald. Bij nierlijders zijn het vooral de angineuse bezwaren en stenocardische aanvallen, de op vaatkramp berustende hoofdpijnen en de van spasmus der niervaten afhankelijke beperking der urinesecretie, die de aanwending dezer middelen indiceeren. Ik noem als zoodanig de nitrieten en wel: 1. Den nitris natricus, die als volgt kan worden voorgeschreven : Re Nitrit. natr. 300 m6. Aq. depuratae 180 G. Sir. simpl. 20 G. d. s. 3 X daags 1 lepel. 2. De nitroglycerine. De bekende trochisci zijn absoluut onbetrouwbaar wat hun gehalte aan nitroglycerine betreft en dienen dus te worden vermeden, alleen de alcoholische oplossing verdient aanbeveling. 1^* Solut. Nitroglycerini 225—875 mG. Muc. gummi arabici 20 G. Sir. Aurant. 25 G. Aq. dep. q. s. ad 225 G. d. s. 2—3 X daags 1 lepel. (1 lepel bevat 15—25 mGr. der oplossing.) 3. Erythrol-tetranitracit is het angioplegicum, dat vooral in Engeland veelvuldig wordt voorgeschreven, en meer in het bijzonder bij angineuse bezwaren van arteriosclerotischen oorsprong. Het volgende recept pleeg ik gaarne voor te schrijven: R: Erythrol-tetranitrat. 100 mG. Extr. et Pulv. Gent. q.s. ad pil. 20 S. 1—2 pillen per dag. 4. Spir. nitri dulcis. Dit oude, beproefde praeparaat, dat in droppels, bijv. 3 X d. 10 dr. op suikerwater of als mixtuur Spir. Nitr. dulc. 5 G. Aq. Cinnamomi 30 G. Sir. simpl. 20 G. Aq. depur. 180 G. S. 3—4 daags 1 lepel. wordt voorgeschreven, heeft naar mijne ervaring, de minst ongewenschte bijwerking, die alle nitriet-verbindingen eigen is (duizeligheid, nausea, hoofdpijn, onaangename gewaarwordingen in het hoofd). In het algemeen kan ik daarom slechts tot voorzichtigheid aansporen bij het voorschrijven der drie het eerst genoemde angioplegica, wier werking soms onmiskenbaar is, doch dikwijls ook alles te wenschen overlaat. Diuretine in kleine giften (3 X d. 0.5 gr.) kan soms ook onder de bovengenoemde omstandigheden een gunstige werking uitoefenen. Sinds de wijdvermaarde klinicus uit Weenen, Nothnagel, dit middel zelf ook tegen zijne stenocardische aanvallen gebruikte, is deze behandelingswijze zeer populair geworden. Trouwens de gunstige werking van de diuretine bij angina pectoris is voor het eerst in de kliniek van N o t hnagel opgemerkt geworden. Over vasotonine, onlangs door onze oostelijke naburen met groot enthousiasme in de therapie ingevoerd, ontbreekt mij persoonlijke ervaring, doch ik vind het wel ietwat zonderling, dat men een vaatverwijdend geneesmiddel met den naam van vasotonine gedoopt heeft. De joodzouten komen aanstonds ter sprake. Tonica. Roborantia. Ook deze middelen kunnen met voordeel worden gebruikt; 1 °. door reconvalescenten van acute nephritis, wier bloedsamenstelling nog te wenschen overlaat, 2°. door lijders aan chronische nephritis, wier algemeene slapte en anaemie voor een deel van hunne klachten verantwoordelijk moeten worden gesteld. Het valt niet te ontkennen, dat bij deze secundaire anaemieën de werking onzer tonica, met name der martialia, niet zoo in het oog springt als bij de goedaardige primaire anaemieën, meer in het bijzonder bij de chlorose. Dit neemt echter niet weg, dat wij ook hier onder bepaalde omstandigheden door het gebruik van doelmatige staalmiddelen en andere tonica op de constitutie der lijders aan nephritis gunstigen invloed kunnen oefenen. Als tonica noem ik hier de chinine en het extractum strychni in kleine giften, de kina-praeparaten, voorts de kola en de coca. Verder kleine giften arsenicum en eindelijk, als de toestand van maag- en darmkanaal hun gebruik gedoogt, de oude en nieuwere ijzerpraeparaten. De volgende voorschriften schijnen mij op grond van ruime ervaring aanbevelenswaardig. Chlor. amm. et Chlor. ferrici 5 G. Sulf. Chinin. 1.5 G. Extr. Strychni 250 mG. (Pulv. Rad. Rhei 2.5 G.) Pulv. aromatici 2 G. Extr. Gent. et Glyc. aa q. s. ad pil. 90 S. 3 X daags 3 pillen. De volgende combinatie, door E r b aangegeven, is eveneens een zeer gelukkige. 1^: Lact. ferrosi 3 G. Extr. Chinae 4 G. Extr. Strychni 1 G. Extr. Gent. et Glyc. aa q. s. ad pil. 100 S. 3 X daags 1—2 pillen of: Ferr. Hydrogenio reducti 3 G. Ac. arsenicosi 15 mG. Pulv. aromatici 2 G. Extr. Gent. et Glyc. aa q. s. ad pil. 90 S. 3 X daags 3 pillen. De sirupus kolae compositus is mij eveneens een zeer doelmatig voorschrift gebleken, vooral voor nerveuse anaemische nierlijders. Digestiva. Eupeptica. Ook deze geneesmiddelen zijn onmisbaar ter behandeling van de vele dyspeptische stoornissen, die in den loop van nierlijden voorkomen. Wanneer de teekenen van een maagkatarrh op den voorgrond treden, geef ik bij voorkeur alkaliën, waar de anorexie zonder veel dyspepsie het beeld beheerscht, acht ik onze amara meer aangewezen, terwijl daar, waar de dyspepsie door slechten smaak in den mond, door nausea en trek naar zure spijzen wordt beheerscht, het zoutzuur de meeste aanbeveling verdient. In het algemeen viert het zput- zuur als eugepticum bij de renale dyspepsie de grootste triom- phen. Ik maak gaarne gebruik van onderstaande voorschriften. t 1^! Extr. Condurango fluidi Sir. Aurant. aa 10 G. Tinct. Strychni 4 G. S. 3—4 X daags 10—15 dr. op suikerwater of zoeten wijn met water, of Tinct. Chinae compositae 15 G. Tinct. strychni. 5 G. S. 3 X daags 15 dr. op suikerwater. Narcotica. Sedativa. Van alle symptomatische middelen spelen deze de grootste rol bij de behandeling der nierlijders in de laatste perioden der ziekte. Bovenaan staat de morphine, mits subcutaan toegediend. Als ik naga de duizenden lijders, wier nachten ik door morphine dragelijk heb gemaakt, wier benauwdheid ik heb verzacht en wier welbevinden ik heb verbeterd, dan kan ik het slechts betreuren, dat wij niet meer middelen ter beschikking hebben in onzen artsenijschat als het nooit volprezen morphium. Het is hun troost, dikwijls de eenige troost in de laatste perioden der ziekte en ik zou de bekende spreuk als volgt willen varieeren: „Solamen est miseris habuisse morphium". Ik zou die beklagenswaardige lijders aan chronische uraemie met hunne asthmatische aanvallen, met hunne kortademigheid, met hun onrust en inquiétude en hunne slapelooze nachten niet beter weten te behandelen dan met morphine. Het is het eenige middel, dat ik met vertrouwen voorschrijf. Doch het ontvouwt slechts deze gunstige euphorische werking, indien het subcutaan in passende dosis wordt toegediend. Er moet op een zeker moment een zekere hoeveelheid morphine in het bloed circuleeren, om zich te kunnen verbinden met bepaalde celgroepen van het centrale zenuwstelsel. In vergelijking van deze groote voordeelen zijn de nadeelen gering te schatten, nadeelen, die ieder kent uit eigen ervaring. De ongewenschte bijwerking in den vorm van braken kan door toevoeging van een kleine gift, '/»—1 nigr. sulfas atropini worden tegengegaan, terwijl de trage stoelgang gemakkelijk door milde afvoermiddelen kan worden bestreden. Nadeel op het hart heb ik slechts driemaal waargenomen; eenmaal werd de morphine in te groote dosis subcutaan toegediend en tweemaal zag ik intoxicatieverschijnselen na de toediening van 5—10 milligram morphine bij patiënten met een zgn. idiosyncrasie tegen dit voortreffelijke geneesmiddel. Ik heb herhaaldelijk den indruk gekregen, dat de morphine, wel verre van de hartactie te schaden, veeleer als een tonicum voor de zieke hartspier moet worden beschouwd. Men staat soms verbaasd, hoe lang onze uraemische patiënten onder doelmatige morphine-inspuitingen blijven leven. Ik heb wel eens den indruk gekregen alsof zij van de morphine leefden en ik vermoed, dat anderen dezelfde ervaring zullen hebben opgedaan. Dat de morphine, subcutaan toegediend, soms het ontstaan van het'zg. Cheyne-Stokes' ademhalings-phaenomeen kan in de hand werken, lijdt geen twijfel, doch nadeel heb ik hiervan niet waargenomen. Zwaarder weegt de ongewenschte werking van dit geneesmiddel op den eetlust. Voor velen is het een waar dyspepticum. Ook valt het niet te ontkennen, dat de gevoeligheid voor de morphine vrij spoedig begint te verminderen, zoodat weldra grootere giften moeten worden toegediend om een voldoende euphorische werking te verkrijgen. Men zal daarom spaarzaam en niet te vrijgevig zijn in de toediening van deze kostelijke artsenij. De individueele reactie tegenover de morphine schommelt binnen wijde grenzen. De heroine, een derivaat van de morphine, en ook in dezelfde dosis voorgeschreven (3 X d. 5 mgr.), werkt soms gunstig op de dyspnoe en den hoestprikkel der nierlijders, die in de latere stadiën verkeeren. In het algemeen acht ik de heilzame werking van dit middel toch onzeker. Ook andere narcotica (laudanum, codeïne, pantopon), kunnen eene sedatieve werking ontvouwen, doch lang niet in die mate als de morphine, al ben ik overigens over de resultaten van het nieuwste opiumpraeparaat, het pantopon, zeer tevreden. In het algemeen komen de laatste middelen slechts in aanmerking, waar men eene minder snelle en eene zwakkere narcotische werking wenscht uit te oefenen. Als euphorica nervina zijn middelen als antipyrine, salipyrine, pyramidon, phenacetine, aspirine en dergelijke ter bestrijding van allerlei onaangename en pijnlijke gewaarwordingen onmisbaar. Mijn ambtgenoot Treub1) heeft in zijn werkje over de medische ethica vele dezer middelen als oud vuil in den hoek geworpen, doch dit afkeurende oordeel was onverdiend en bewees, dat het niet zoo gemakkelijk is, interne geneesmiddelen op hun rechte waarde te schatten. Doch hij heeft waarschijnlijk, onder den verschen indruk van onaangename ervaringen, willen waarschuwen tegen het klakkeloos voorschrijven van symptomatische geneesmiddelen, terwijl de oorzaak en het onderlinge verband der ziekteverschijnselen geheel over het hoofd werden gezien. En dan sta ik geheel aan zijne zijde. Resorbentia. Joodzouten.Geen middel wordt bij de behandeling der chronische nephritis zoo veelvuldig aangewend als het joodkalium en het joodnatrium. Hun gebruik steunt trouwens op de autoriteit van een man als Bartels. De joodzouten ontvouwen in het menschelijk organisme eene zoo veelvuldige werking — het zijn immers expectorantia resolventia, resorbentia, diuretica, antiplastica, specifica, angioplegica —• dat men, bij wat goeden wil, bijna altijd wel een of andere indicatie voor hun gebruik kan vinden. Ik zelf heb ook veelvuldig kleine giften joodzouten bij lijders aan chronische nephritis of aan de latere stadiën der acute nephritis voorgeschreven. Ik heb echter nimmer den indruk gekregen, dat zij op het ontstekingsproces eenigen invloed ten goede oefenen. Wel heb ik menigmaal lichte intoxicatieverschijnselen waargenomen. Daarentegen heb ik zeer beslist gunstige werkingen te boeken over de werking van de joodzouten bij die stoornissen van het hart, welke in verband staan met arteriosclerotische veranderingen der hartvaten of der aorta, zooals die zoo veelvuldig bij lijders aan schrompelnieren voorkomen. Het nut van een langdurig gebruik van kleine giften joodkali of joodnatrium zal wel door geen ervaren practicus worden ontkend; of deze middelen werken ') HectorTreub. Medische fatsoenleer. Drie colleges. Amsterdam, 1903. op de voeding der zieke vaatwanden, dan wel of zij de viscositeit van het bloed verminderen en daardoor den bloedsomloop vergemakkelijken, is nog een onuitgemaakte vraag. Het spreekt van zelf, dat ik allerminst het nut dezer middelen in twijfel trek bij de specifieke syphilitische veranderingen, die in de nieren en natuurlijk ook in de vaatwanden kunnen voorkomen. Intusschen heb ik mij nimmer kunnen overtuigen van het gunstig effect der joodzouten op hetgeen ik zou willen noemen: de vulgaire arteriosclerose. Bij vele, meestal nog jeugdige geneesheeren, wekt het constateeren van geslingerde vaten onmiddellijk de associatie-gedachte van joodkali op, doch zoodra zij later ook teleurstellende ervaringen van deze behandelingsmethode hebben opgedaan, wordt dit therapeutisch enthousiasme wel wat bekoeld. Er wordt dan onder deze omstandigheden naar mijne meening ook veel te veel joodkali of joodnatrium voorgeschreven. Men moet toch indachtig zijn aan het goed geconstateerde ervaringsfeit, dat een langdurig gebruik van joodzouten op den duur niet onschadelijk is en onder meer de bloedbereiding, de functie van het centrale zenuwstelsel, de voeding alsmede de functie der geslachtsklieren ongunstig kan beïnvloeden. Het „ante omnianon nocere" geldt vooral, als de gunstige werking van het voorgeschreven geneesmiddel op zijn minst twijfelachtig moet worden genoemd. Dit alles neemt niet weg, dat het gebruik van kleine giften joodzouten in de therapie der chronische nephritis en der niersclerose voorloopig nog wel zal worden gehandhaafd. Ook de traditie heeft hare rechten, om niet te zeggen, hare eischen. Geldt dit ook niet voor tal van andere geneesmiddelen? Ik herinner slechts even aan vele onzer expectorantia. Adstringentia. De adstringeerende middelen werden vroeger veelvuldig aan het ziekbed der nierlijders gebruikt, doch in den lateren tijd zijn onze meeningen in dit opzicht gewijzigd. Ik voor mij ben absoluut geen vriend van deze middelen bij nephritis. Het zijn bovendien echte maagbedervers, doch waar mannen van gezag nog in deze middelen vertrouwen stellen, moet ik hier althans een tweetal ter sprake brengen. Het eene raiddel is de tannine, waarover reeds vroeger een enkel woord werd gezegd en ik zou er geheel over hebben gezwegen, indien niet de ervaren klinicus uit Praag, Pïibram1), nog steeds met groot vertrouwen de tannica bij nephritis, vooral bij de acute vormen, en bij nierbloedingen voorschrijft. Hij steunt daarbij op de proeven van Ribbert en Lewin, waarbij gebleken zoude zijn, dat het looizuur de eiwituitscheiding in de urine, door zijne adstringeerende werking op de vaten, vermindert. Intusschen kunnen deze proeven, wier uitkomsten, voor zooverre mij bekend, niet zijn bevestigd, mij toch niet tot nieuwe klinische experimenten met de tannine overhalen. Dan noem ik nog het loodacetaat, het bekende middel, waarin niemand minder dan de beroemde Ludwig Traube een bijna onbeperkt vertrouwen stelde, dat zijne leerlingen van hun grooten leermeester hebben overgenomen. • Ik maak van dit middel nimmer gebruik, en acht het niet ongevaarlijk met het oog op loodvergiftiging, die ik er zelf van heb waargenomen. Het stoort de darmfunctie en is bovendien een middel, dat zeer spoedig maagstoornissen opwekt. Ik heb het dan ook in tal van jaren niet voor geschreven, doch waar een man van zóó groot gezag als Leube uit Würzburg dit middel nog steeds als het allerbeste aanbeveelt bij het longoedeem der nierlijders, mag ik er niet geheel over zwijgen. Ik moet eerlijk bekennen, dat ik deze waardeering van den acetas plumbi niet kan begrijpen, teminder daar Leube zegt, steeds gelijktijdig met acetas plumbi ook kamferinspuitingen te hebben aangewend bij zijne lijders aan longoedeem. Het is te betreuren, dat Leube ook niet de gronden vermeldt, waarom hij de gunstige werking niet zoozeer toeschrijft aan de kamfer, als wel aan den acetas plumbi. Ik zou onder die omstandigheden liever, naast huidprikkels en excitantia voor het hart, ') A. Pribram. Grundzüge der Therapie. Berlin-Prag 1895. eene subcutane inspuiting van morphine maken, temeer, daar het longoedeem bij nierlijders zonder twijfel niet altijd van stuwing tengevolge van zwakte van den linker ventrikel, doch zeer dikwijls van eene intoxicatie der longcapillaria afhankelijk moet worden gesteld. Het maken van eene subcutane inspuiting van morphine bij lijders aan aanvallen van asthma cardiale lijkt bij oppervlakkige beschouwing inderdaad irrationeel, doch de ervaring heeft mij desniettemin deze behandelingswijze niet alleen als de allerbeste, doch ook als de eenige betrouwbare doen kennen. Men mag echter niet vergeten, dat de morphine het ademhalingscentrum kalmeert, het sensorium commune sedeert, de huidvaten en hartvaten verwijdt, tengevolge waarvan de zwakke linker ventrikel zich gemakkelijker kan ontledigen, terwijl de rustiger ademhaling minder spierfunctie dus ook minder koolzuurproductie en minder zuurstofbehoefte tengevolge heeft. Op deze wijze wordt het treffend effect der morphine-inspuitingen bij aanvallen van astma cardiale toch eenigszins begrijpelijk. Het spreekt van zelf, dat het gewenscht kan zijn, tegelijkertijd excitantia voor het hart aan te wenden, met name inspuitingen van kamferolie of van coffeine; vooral het laatste middel kan ik met groote warmte aanbevelen en daarom geef ik hier het volgende voorschrift: ty: Salicyl. natr. c. Coffeïno 1 G. Aq. destill. 10 G. fac. sol. steril. d. in ampul. 10. S. voor onderhuidsche inspuiting. Elk spuitje van P ravaz bevat dus 100 mgr. salicyl. natr. c. coffeïno. Zoo noodig make men elk uur op iederen arm een inspuiting. Bij deze toediening van dit snel werkende excitans voor het hart heeft men niet de nadeelen van de zoo populaire kamferaether-injecties — pijn, infiltraat, necrose, neuritis — te duchten, terwijl de therapeutsche werking niet bij die van de kamfer achter staat. Bloedonttrekkingen. Deze oude beproefde behandelingsmethode, eertijds tot de drie cardinalia van Hufeland behoorend, wordt thans aan het ziekbed der nierlijders nog slechts zelden aangewend, wellicht te zelden. Indien de pijn' in de lendenen, zooals een enkele maal bij de acute nephritis voorkomt, doch bij de chronische en acute peri-(para)-nephritis de regel is, hardnekkig blijkt, of wanneer eene sterke renale haematurie niet spoedig wijkt, dan kan de applicatie van bloedige koppen of enkele bloedzuigers in de nierstreek voortreffelijke diensten bewijzen. Dit effect is trouwens wel eenigszins begrijpelijk, omdat er directe anastomosen tusschen de subcutane venae met de peri-renale adernetten bestaan, doch men dient dan het bloed te onttrekken in het zgn. trigonum van Petit, dat is de ruimte, tusschen de crista ilei, den m. obliquus externus en den m. latissimus dorsi. De ouderwetsche aderlating blijft nog altijd het beste symptomatische middel ter bestrijding van den acuten uraemischen aanval, die gepaard gaat met sterke bloeddrukverhooging, met een gespannen pols, met een onderdrukte ademhaling, met een congestief gelaat en met een meer of minder gestoord sensorium. In enkele gevallen kan men dan inderdaad snelle en voortreffelijke, doch meestal zeer tijdelijke resultaten bereiken. Baccelli, de bekende staatsman en klinicus uit Rome en Ortner uit Weenen prijzen als om strijd eene bloedonttrekking van circa 300 gram uit de vena pediaea bij de acute congestieve toestanden der nier en sommige vormen van renale haematurie. Beide klinici aarzelden niet het luide te verkondigen, dat zij niet zelden binnen 24 uur na de verrichte venaesectie het bloed uit de urine zagen verdwijnen. Ik beschik hier niet over persoonlijke ervaring. Men pleegt deze bloedonttrekkingen gaarne te laten volgen door eene subcutane of rectale infusie van eene physiologische keukenzoutoplossing. Ik ben hier van deze methode geen onvoorwaardelijke voorstander, prefereer in ieder geval de rectale aanwending boven de subcutane als de meer physiolo- gische, minder pijnlijke en minder omslachtige en wend haar slechts aan bij eene sterke vermindering der urineafscheiding. Het is ook wel ietwat zonderling, dat waar men tegenwoordig zoo hang is voor het toedienen van keukenzouthoudend voedsel en enkelen zelfs met zooveel enthousiasme voor het chloorarm dieet gestemd zijn, men dan niet terugdeinst voor de subcutane of rectale toediening van keukenzoutoplossingen, waarbij men toch in eens eenige grammen (8—10) keukenzout aan het organisme toevoert. Vergis ik mij, als ik hier eene zekere inconsequentie meen te ontwaren? Het wil mij toeschijnen, dat onze inzichten over de voor- en nadeelen der subcutane zoutwatertoediening vooral bij nier- en hartlijders nog wel eens nader mogen worden onderzocht, al ontken ik niet, dat zij onder bepaalde omstandigheden bijv. bij septische toestanden, bij acuut bloedverlies levensreddend kan we rken. Het is wel opmerkelijk, dat de aderlatingen weer meer in zwang zijn gekomen, sinds de bekende Dy es uit Hamburg deze therapie in het jaar 1889 op nieuw met een zeker enthousiasme ter sprake bracht en wel in de eerste plaats ter behandeling van de chlorose. De verklaring is hier nog gemakkelijker dan bij de uraemie, sinds wij weten, dat kleine bloedonttrekkingen heilzame prikkels voor het beenmerg kunnen zijn tot verhoogde functie. De guustige werking der aderlating bij sommige uraemische patiënten is niet gemakkelijk toe te lichten, vooral niet sinds Richter en Walke de moleculaire concentratie van het bloed na de aderlating onveranderd vonden. De verklaring van L e u b e, die de gunstige werking toeschreef aan eene verminderde concentratie der giften in het bloed, die moest volgen als men het afgetapte bloed door een zwakke physiologische keukenzoutoplossing verving als een soort „lavage du sang", lijkt bij den eersten oogopslag zeer aannemelijk, doch men ziet eveneens goede resultaten als de aderlating niet door inspuiting van zout water wordt gevolgd. Ook wordt het bloedverlies al zeer spoedig weer aangevuld door het weefselvocht, dat eveneens Pel, Nierziekten. 14 bezwangerd is met toxische producten. Er wordt dus een krachtige vochtstroom opgewekt van de weefselvochten naar het bloed. Men kan zich nu voorstellen, dat een deel der schadelijke producten uit de vergiftigde organen — bijv. uit het centraalzenuwstelsel — ook weggespoeld wordt, zoodat deze dan deels worden gedesintoxiceerd en dientengevolge weer beter kunnen fuiictioneeren. Ook dient men niet voorbij te zien, dat het ten slotte niet zoozeer op de totale hoeveelheid toxische producten, doch op het surplus, dus op hoeveelheid, waarmede een zekere maat wordt overschreden, aankomt, want aan een bepaalden graad van bloedverontreiniging kan het zieke organisme immers geaccomodeerd zijn. Eindelijk mogen ook nog mechanische momenten, als de tijdelijke verlichting van den arbeid voor het hart (mindere hoeveelheid bloed, geringere bloeddruk, geringere vaattonus) ter verklaring van de gunstige werking niet geheel overboord worden geworpen, al hebben ook latere experimenten duidelijk in het licht gesteld, dat de verlaging van den bloeddruk na eene verrichte veriaesectie onbeteekenend moet worden geacht. Vooral bij den acuten uraemischen aanval der lijders aan acute nephritis, waar dus het lijden „eo ipso" een zekere neiging tot genezing vertoont, kan men na eene aderlating soms zeer opvallende verbeteringen, die dikwijls geleidelijk overgaan in volkomen genezing, waarnemen. Overigens verwijs ik hier naar de verbande'ing van Stumpff1), die de beteekenis der aderlating aan het ziekbed nog eens aan eene zeer zaakkundige en nauwgezette kritiek heeft onderworpen. Thans volgen nog eenige wenken over de symptomatische behandeling van enkele cardinale symptomen. ') E. J. Stumpff. De aderlating. Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde, 28 Januari 1911. Eerste helft n°. 4. Uraemie. Heeft men met behulp van alle beschikbare methoden getracht het bloed te zuiveren van de teruggehouden toxische producten en heeft men tevergeefs getracht door middel der diurese, katharse en diaphorese de uraemische intoxicatie te bezweren, dan blijft nog slechts eene symptomatische behandeling der verschijnselen over. Het is inderdaad te betreuren en ook wel opvallend, dat wij heelemaal niet in staat zijn deze schadelijke producten door toediening van scheikundige middelen te binden of op andere wijze onwerkzaam te maken. Wat zou het een ontdekking van groot gewicht zijn, indien men het bloed en de weefselvochten door tegengiften kon zuiveren en op deze wijze het lijden der uraemici kon verzachten, doch helaas, wij kennen noch de giften, die de uraemie veroorzaken, noch de tegengiften, die deze onbekende stoffen onschadelijk kunnen maken. De klassieke Berlijnsche klinicus Frerichs heeft gemeend, dit middel te hebben gevonden, toen hij het benzoëzuur als therapie der uraemie aanbeval. Hij stelde zich immers voor, dat uraemie berustte op eene vergiftiging^ met carbonas ammoniae, het omzettingsproduct van het ureum en dat het benzoëzuur zich zou verbinden met het ammoniak tot benzoëzure ammoniak, welke verbinding hij als een betrekkelijk onschuldige beschouwde. Het kwam al spoedig aan het licht, dat Frerichs zich had vergist. 1°. bleek uraemie niet te berusten op vergiftingen met carbonas ammoniae en 2°. kon benzoëzure ammoniak ook lang niet onschuldig worden genoemd en zoo wachten wij nog steeds op den schranderen geest, die ons het antidotum tegen uraemische intoxicatie zal schenken. Of de toekomst ons dit niet in den schoot zal werpen? Zeer hoopvol ben ik niet gestemd. Ik zwijg hier van de vele palliativa, die tegen de symptomen der uraemische bloedvergiftiging zijn aanbevolen. Zij werden reeds gedeeltelijk genoemd en komen in het specieele gedeelte opnieuw ter sprake, Wel merk ik nog even op, dat de voeding der uraemische lijders eene zeer beperkte moet zijn en ik geloof, dat hier eene diaeta minima het meest aanbevelenswaardig is. Ook zou ik mij onder deze omstandigheden heel goed met een tijdelijke Karell'sche kuur kunnen vereenigen, volgens wiens voorschrift men den lijder 4 tot 5 maal per dag 200 gram melk met een paar beschuiten toedient. De uraemicus heeft eerder behoefte aan vocht dan aan voedsel. De melk in hare verschillende vormen is onder deze omstandigheden het voedsel bij uitnemendheid. AHraminurie. Tegen het eiwitverlies met de urine zijn een gansche reeks van middelen aanbevolen. Ik noem hier slechts: tanninepraeparaten, fuchsine, strontium-zouten, joodkali, ijzerchloride, acetas plumbi, blatta orientalis, kalkzouten, enz. Hoe grootere keus, hoe minder wij vermogen, zoo gaat het ook hier. Ik kan geen enkele artsenij met vertrouwen aanbevelen. De nauwgezette onderzoekingen van K o o ij *) over den invloed van sommige geneesmiddelen op de eiwituitscheiding met de urine hebben trouwens ook geleerd, dat wij in dit opzicht niet veel vermogen. Het is bovendien de aetiologie, die den duur en de intensiteit der albuminurie beheerscht. Hij, die de dagelijksche schommelingen in het eiwitgehalte der urine bij zijne nierlijders nauwkeurig heeft, gevolgd, zal het met mij eens zijn, dat herhaaldelijk het voorschrijven van een geneesmiddel moet coïncideeren met spontane fluctuaties in de eiwitafscheiding. In mijne kliniek worden al sinds jaren geen middelen tegen dit verschijnsel voorgeschreven. Heel erg vind ik deze onmacht niet, omdat aan dit eiwitverlies tot op heden nog geen nierlijder is gestorven. Het is niet de hoofdzaak, 1) K. Kooij. Over den invloed van adstringentia en enkele andere middelen op de eiwituitscheiding. Acad. proefschrift. Leiden, 1879. wat wel, doch wat niet met de urine uitgescheiden wordt. De teruggehouden producten maken ons ziek, niet het eiwitverlies. Dit heeft louter eene symptomatische beteekenis en vooral een psychisch-deprimeerenden invloed op den betrokken persoon, die min of meer met melancholische of hypochondrische neigingen is behept of die in een of andere betrekking tot de geneeskunde staat. Men kan immers het grootste eiwitverlies gemakkelijk door het gebruik van een paar eieren per dag weer aanvullen. Wanneer een nierlijder 2 liters per dag urineert, en zijn urine 0.1 °/c albumen bevat — en dit is al een aanzienlijke hoeveelheid, — dan verliest hij niet meer dan 2 gram eiwit per dag, en deze geringe hoeveelheid komt immers bij een gewone voeding heelemaal niet in aanmerking. De Jager1) heeft onlangs het gebruik van organische kalkzouten, waardoor het phosphorzuur- en ammoniakgehalte en ook de zuurgraad der urine zou afnemen, tegen de albuminurie aanbevolen. Deze verminderde phosphaatuitscheiding zou volgens hem waarschijnlijk op het vastleggen van het phosphorzuur in den vorm van tri-calciumphosphaat, waardoor alkali aan het lichaam wordt onttrokken, berusten. Het nadeel, dat eene eventueele compensatorische verhoogde ammoniakuitscheiding de nier zou kunnen prikkelen, tracht hij te voorkomen door organische kalkzouten te geven. Hij steunt hierbij op de leer van Robin, die de uitscheiding van phosphaten schadelijk voor de nieren beschouwt en zelfs aanneemt, dat eene vermeerderde uitscheiding de gezonde nier ziek kan maken. Hij spreekt dan ook van de „albuminurie phosphaturique" en meent zelfs, dat ernstig nierlijden hiervan het gevolg kan zijn. De Jager acht het nu waarschijnlijk, dat men aan zieke nieren een dienst bèwijst door de hoeveelheid phosphorzuur, die langs de nier moet worden verwijderd, te verminderen; als een neven voordeel noemt hij nog de diuretische en laxeerende werking der kalkzouten. Hij heeft 4 gram lactas calcicus bij 5 patiënten ') S. de Jager. Kalkzouten bij albuminurie. Ned. Tijdschr. v. Gen. 1910. No. 6. deel 1. met eiwit in de urine verstrekt en meent daarmede een bevredigend resultaat te hebben bereikt. Ik meen, dat onze ijverige onderzoeker uit het Noorden hier wel wat al te veel het oor heeft geleend aan de leer van Robin, wier gegrondheid mij aan gegronden twijfel onderhevig schijnt te zijn; althans ik geloof er niets van,.dat eene vermeerderde uitscheiding van phosphaten een nephritis zou kunnen veroorzaken. Ook deel ik allerminst de meening, dat een ziek orgaan rust noodig heeft; rust heeft alleen noodig het zieke orgaan, dat in acute ontsteking verkeert of welks functie te veel heeft geleden, doch ook de beoordeeling van zijne practische resultaten aan het ziekbed kan ik niet blindelings onderschrijven. Mij schijnt veeleer de vermindering van het eiwit van spontane schommelingen in de uitscheiding afhankelijk geweest te zijn. Het ligt dan ook niet in mijn voornemen, dit middel tegen het eiwitverlies te beproeven; trouwens, ik heb reeds vroeger er opmerkzaam op gemaakt, dat het eiwitverlies als zoodanig voor het organisme van geen beteekenis mag worden geacht. De diaetetische behandeling der albuminurie komt bij de diaetotherapie ter sprake. Haematurie. Van het bloed in de urine kan ik zoo wat hetzelfde getuigen als van het eiwit, althans wat de haematurie bij de nephritis betreft; zij plagen de lijders meer psychisch dan physisch. Ik heb dan ook nog nimmer een lijder aan renale haematurie verloren, al ontken ik geenszins, dat lang bestaand bloedwateren op den duur de anaemie zeer bevordert. Groot is ook hier de reeks aangeprezen middelen. De een zweert bij de ergotine of het secale cornutum, de andere prijst het extractum hydrastis canadensis; een derde appliceert ijs in de nierstreek; een vierde beveelt locale of algemeene bloedonttrekking aan; een vijfde past de buikligging toe; weer een ander schrijft liquor stypticus, kalkzouten, gelatine of adrenaline voor, om het bij deze bloemlezing maar te laten. Ik zelf heb vele van deze behandelingswijzen toegepast, doch ben tot de conclusie gekomen, dat geen dezer middelen groot vertrouwen verdient. Tot de applicatie van ijs heb ik echter nimmer kunnen besluiten (ik spreek hier van de haematurie bij nephritis), evenmin tot algemeene bloedonttrekkingen. Wel heb ik soms van de buikligging gunstige effecten gezien, eene methode door den ervaren Senator aanbevolen, met het doel om eene passieve hyperaemie der nier tegen te gaan. Soms heb ik de haematurie zien wijken, als de bedligging werd opgeheven. Ik acht de duur der haematurie bij nephritis zoo onberekenbaar, zoo capricieus, dat het uitermate moeilijk is, betrouwbare gegevens over de werking onzer styptica te verzamelen. Ik begin, als de bloeding intensief is en niet spoedig spontaan wijkt, in den regel met het voorschrijven van ergotine, of van het extractum hydrastis canadensis (3 X d. 20 dr. op water) of 1^: Extr. Sec. corn. 5 G. Pulv. et Succ. liquir. q. s. u. f. pil. 60 S. 3 X daags 4 pillen. De lichtere graden van renale haematurie vereischen geen speciale behandeling met styptica; trouwens de ongewenschte werking van vele dezer middelen op de spijsverteringsorganen is zekerder dan de gewenschte op de nierbloeding. Begrijpelijk is dit trouwens wel. De nier is geen gespierd orgaan zooals de baarmoeder en het kost dan ook wel eenige moeite zich voor te stellen, dat de styptica zouden werken op de zieke capillairen der in ontsteking verkeerende nieren. In hoeverre het mogelijk is de stolbaarheid van het bloed te verhoogen, bijv. door het gebruik van kalkzouten, laat ik voor het oogenblik in het midden. Het experiment schijnt voor hunne styp- tische werking te pleiten, doch de klinische ervaring heeft, voor zoover ik zie, het laatste woord nog niet gesproken. Waterzucht. Tegen den renalen hydrops is ons arsenaal van strijdmiddelen niet slecht voorzien. Bij gelijktijdig voorhanden hartzwakte is van de gecombineerde werking van cardiotonica en diuretica het meest te verwachten. De zweetmiddelen werden reeds besproken; van afleidingen op het darmkanaal is niet veel heil te verwachten voor de resorptie van het oedeem; de ervaringen uit cholera-epidemieën, waarbij men soms het zeer snel verdwijnen van transudaten waarnam, kunnen de bestrijding van den renalen hydrops met laxeermiddelen zeker niet rechtvaardigen. Bovendien zou het darmslijmvlies die voortdurende prikkels niet verdragen. Zoo blijft dan, naast een doelmatig dieet, ten slotte de mechanische behandeling met behulp van punctienaalden, over; als zoodanig noem ik: de troisquarts van Southey en van Curschril ann, tenzij men aan een enkele incisie of aan multipele scarificaties van de huid de voorkeur schenkt. Ik prefereer de bekende naalden van Curschmann, omdat deze het mogelijk maken het afgetapte vocht op te vangen en te meten. Men heeft nu ten minste een maat voor de hoeveelheid vocht, die wordt verwijderd en men voorkomt, dat de patiënt, zoo te zeggen, in zijn eigen serum ligt. Ik heb van deze mechanische behandeling, waarover één mijner leerlingen, Dr. Menko, een zeer practische dissertatie heeft geschreven, voortreffelijke resultaten gezien en kan haar dus in de daarvoor aangewezen gevallen met groote warmte aanbevelen. Vast ben ik overtuigd, dat ik met deze behandelingswijze menig leven heb verlengd. Men zorge 1°., dat deze kleine kunstbewerking met alle eischen der moderne aseptiek en niet „a coeur léger" worde verricht, opdat zoo mogelijk wond- infecties worden voorkomen; 2°. dat men niet te begeerig zij en niet in te korten tijd te veel water wegneme, opdat collapsen worden vermeden. Onder deze mechanische behandeling ziet men soms de diurese toenemen, de hartactie verbeteren en thans eene gunstige werking van de geneesmiddelen, die vroeger tevergeefs werden voorgeschreven. De puncties zijn dan ook te beschouwen als indirecte cardiotonica en diuretica. De met bloedserum opgevulde bindweefselspleten drukken op capillairen, lymphwegen en fijnere bloedvaten en verzwaren daardoor den arbeid voor het zwakke hart; daarbij komt, dat de zuchtige deelen bijna volkomen onbeweeglijk zijn, dus alweer een verzwarend moment voor den afvoer van het aderlijke bloed en reeds op zichzelf een ware kwelling voor den zieke. Aan deze bezwaren kan eene „lege artis" verrichte mechanische verwijdering van den hydrops tegemoet komen. Ik heb meer dan eens in den tijd van 2 of 3 dagen 12 liters vocht ontlast. Helaas is men nooit ten volle gevrijwaard voor secundaire infectie der huid, met name voor erysipelas, doch waar ter wereld bloeien de rozen zonder doornen ? De scarificaties of incisies der oedemateuse huid hebben het nadeel, dat het uittredende serum ook het beddegoed ten slotte vochtig maakt, de lijder drijft dan als het ware in zijn eigen serum: de oppervlakkige lagen der oedemateuse huid worden nu gemakkelijk gemacereerd en aldus de poorten voor het binnendringen van pathogene microben wijd opengezet. Dit bezwaar kan worden ondervangen, indien de zieke het gescarificeerde been buiten het bed naar beneden laat hangen. Deze ligging bevordert bovendien in hooge mate het afvloeien van het serum. Een te hooge ligging van de bovenste lichaamshelft kan daarentegen het ontstaan eener syncope in de hand werken. Men zij bij deze mechanische behandeling van den hydrops ook niet te begeerig en denke aan de spreuk: langzaam gaat zeker. Diaetotlierapie. De geschiedschrijver, die met een onbevangen oog en met ruimen en kritischen blik de ontwikkeling en de wisseling onzer inzichten over de voeding der nierlijders zou schetsen, had zeer zeker eene dankbare en interessante taak te vervullen. Hij zou, vergis ik mij niet, ten slotte tot de conclusie komen, dat de menschelijke geest in deze belangrijke vraag niet altijd het juiste pad heeft bewandeld. Naast veel van hetgeen te loven viel, zou hij ook bij herhaling kunnen wijzen op gebrek aan kritiek, op overdrijving van het goede, op generaliseeren waar individualiseeren hoog noodig was en, last not least, op verzaking van het algemeene beginsel, dat de geneesheer geen zieke nieren, doch zieke menschen heeft te behandelen. De mensch en ook de zieke mensch is weliswaar opgebouwd uit cellen met protoplasma en kernen, uit epitheel en bindweefsel en uit organen, alle toegerust met bepaalde physische, chemische en biologische eigenschappen, doch in den mensch zetelt ook nog iets anders, dat zich onttrekt aan het scherpste microscopische onderzoek, dat zich ook met behulp van kleurstoffen niet doet kennen, een echt „ïnponderabile", waarvan reeds de wijsgeer Descartes de zetel in de glandula pinealis zocht. Men pleegt dit geheimzinnige iets, dat zich niet laat tasten of zien, maar zich desniettemin duchtig laat gevoelen, ziel, gemoed, psyche, te noemen. De ouden spraken, meen ik, van animus. Dientengevolge heeft ook de zieke mensch behoeften, wenschen, neigingen, begeerten en overwegingen, waarmede de arts nauwkeurig rekening heeft te houden, te meer, daar onze physieke functiën voor een deel door het gemoedsleven worden beheerscht. Ik kom daar straks nog even op terug. Ik zal der verleiding weerstand bieden een overzicht te geven van hetgeen in de literatuur over de voedingswijze der nierlijders is neergelegd; geen wonder, dat dit alleen reeds een bibliotheek zou kunnen vullen, want is er één vraag aan het ziekbed, die zoo luide spreekt tot het practische leven als de voeding onzer zieken in het algemeen en die onzer nierlijders in het bijzonder? Het is boven alles noodig in het oog te houden, dat het het streven van den arts moet zijn: 1°. om de constitutie zijner nierlijders zoo lang mogelijk krachtig en ongerept te houden en eventueele anaemie, cachexie en inanitie met alle beschikbare middelen te bestrijden, opdat het zieke organisme in staat worde gesteld zijn compensatorische krachten zoo volledig mogelijk te ontplooien en opdat de regeneratie en restauratie van zieke weefselelementen zooveel mogelijk worde in de hand gewerkt. 2°. om de zieke nieren niet te plagen, en wel door de „nierhygiëne" te betrachten, door dus niet te veel of ondoelmatigen arbeid van de zieke uitscheidingsorganen te vorderen. Aan dezen eisch wordt voldaan, wanneer men spijzen vermijdt, die het zieke nierweefsel zouden kunnen schaden, en eveneens waakt tegen een overmaat van physiologische prikkels voor de nier. Deze indicatie heeft ten doel de zieke nier niet nog zieker te maken en geen spontane neigingen tot regeneratie van het zieke weefsel tegen te gaan. Bij de toepassing van deze twee cardinale beginselen heeft de arts zijn bijzondere aandacht te schenken: 1°. aan den vorm en het stadium van nierlijden (acute chronische of subacute), 2°. aan de constitutie van den zieke, 3°. aan den toestand van het digestiekanaal, 4°. aan het al of niet voorhanden zijn van noemenswaarden hydrops. I. Het spreekt wel vanzelf, dat er in het acute stadium, van de acute nephritis geen enkele aanwijzing is voor een krachtige voeding. De zieke verlangt die ook niet, de constitutie heeft hieraan geen behoefte en de zieke nier heeft hier inderdaad noodig, hetgeen Hoffmann zoo terecht „Schonung" heeft genoemd. Hier is het gebruik van melk, mits niet in te groote quantiteiten, bijv. tot een maximum van 2 liter, zeer doelmatig. Ik zie echter niet in, dat het gebruik van licht verteerbare meelspijzen en grutterswaren, van enkele vruchten en vruchtensappen, de acuut ontstoken nier zou kunnen schaden. Ik houd deze toevoeging van voedzame grutterswaren aan een paar liter melk voor veel rationeeler, vooral ook met het oog op het aantal benoodigde calorieën, die bij het gebruik van 2 liter melk (1300 cal.) onvoldoende zijn, dan het gebruik van melk tot drie of vier liter daags op te voeren. Voor deze overdreven melkvoeding zou ik geen enkelen redelijken grond weten aan te voeren. Ook bij de acute nephritis ben ik dus met de voeding liberaler dan vele anderen. En nu stel ik aan iederen practicus de vraag: Hoe dikwijls verwekt het uitsluitend gebruik van melk stoornissen in de spijsvertering (maagbezwaren, diarrhee, soms obstipatie), om nog maar te zwijgen van de dikwijls ongewenschte werking op het welbevinden en den gemoedstoestand der zieken? II. Natuurlijk moet de arts nauwkeurig rekening houden met den toestand van het maagdarmkanaal en wel bedenken, dat de maag niet een retort is, waar men maar alles in kan stoppen, doch een orgaan met verschillende biologische functies, met dikwijls zeer eigenaardige caprices, die alle weer onder den invloed van het zenuwstelsel, dus ook van het gemoedsleven, staan. III. Eindelijk is het vanzelf sprekend, dat men met de zwakte van den patiënt, met zijn anaemischen bloedstoestand en met het bestaan van een meer of minder hoogen graad van oedeem of van complicaties, rekening moet houden bij het bepalen van het dieet. Zoo zal bijv. bij sterken hydrops dikwijls beperking van het vloeistof-, dus ook van het melkgebruik, en beperking in het verstrekken van keukenzout noodzakelijk kunnen zijn. Uit alles blijkt alweer ten duidelijkste, dat ook bij het voorschrijven van het dieet bij nierlijders niet alleen rekening moet worden gehouden met de urine, doch met den geheelen mensch. Een en ander wordt in het specieele gedeelte nader uiteengezet. Hetgeen nu volgt, geldt dan ook meer in 't bijzonder voor lijders aan chronische nephritis, wijl bij deze lijders het probleem der voeding de meeste aandacht verdient. Toch moet ik op een enkel punt iets dieper ingaan, ten eerste, omdat dit vraagstuk mij bijzonder ter harte gaat en ten tweede, omdat ik in den loop der jaren op dit gebied eene vaste onwrikbare overtuiging heb gekregen x). Er was een tijd, dat men meende, aan de lijders met nierontsteking eene rijkelijke hoeveelheid eiwit te moeten verstrekken. Men steunde hierbij op de overweging, dat het eiwitverlies met de urine noodzakelijk door ruimen toevoer moest worden aangevuld. Het is gemakkelijk aan te toonen, dat hiervoor geen enkel motief kan worden aangevoerd. De hoeveelheid met de urine afgescheiden eiwit is toch zoo onbeteekenend, dat het als verlies voor het organisme heelemaal niet in aanmerking behoeft te komen; een eiwitgehalte van 10/o behoort tot de hoogste graden van albuminurie, die slechts zelden wordt overtroffen; rekent men nu de urineafscheiding op 1000 cM3. per 24 uur (en bij dezen graad van eiwituitscheiding is een dergelijke ruime diurese al een uitzondering), dan zou dit een verlies beteekenen van 10 gram eiwit per dag. Wat beteekent dit in vergelijking met de hoeveelheid, die in ons organisme dagelijks wordt omgezet en met hetgeen wij dagelijks voor onze voeding noodig hebben, een quantum, door Yoit op 100 tot 120 gram geschat? Immers, het gebruik van een paar eieren per dag meer, zou reeds dit eiwitverlies kunnen compenseeren. De reactie bleef dan ook niet uit. Daarop is men — maathouden is altijd moeilijk — in een tegenovergestelde uiterste vervallen, want allengs won de meening veld, dat eiwitrijk voedsel schadelijk was voor de zieke nier, dat de stikstofhoudende eindproducten der stofwisseling, wier hoofdrepresentant het ureum is, de zieke nierepitheliën zouden prikkelen; zoo kwam men op theoretische gronden tot een eiwitarm dieet. Deze opvatting steunde op twee andere feiten, aan de ervaring ontleend: 1°. dat in enkele gevallen het gebruik ') P. K. Pel. De voeding onzer nierlijders. Herinneringsbundel, aangeboden aan Prof. Rosenstein op zijn 70sten verjaardag. 1902. Zeitschrift für physikalische und diatetische Therapie. Band 7. April 1903. van eiwit het eiwitgehalte der urine deed toenemen en 2°. dat het gebruik van ongekookt kippeneiwit zelfs bij normale individuen met gezonde nieren albuminurie kon te voorschijn roepen. Doch ook deze argumenten houden geen steek. Het laatste steunt op de bekende proeven van Stokvis, die had gevonden, dat het gebruik van zeer groote giften rauw kippeneiwit zonder zout en zonder andere spijzen albuminurie kan veroorzaken. De verklaring ligt voor de hand; bij toevoer van zooveel rauw kippeneiwit hebben onze spijsverteringssappen niet meer het vermogen, al dat eiwit behoorlijk om te zetten. Nu gaat een gedeelte als zoodanig in het bloed over en wordt alles vreemd eiwit met de nier uitgescheiden. Niettemin heeft niemand minder dan Senator op grond van de resultaten dezer proefnemingen aangeraden, onzen lijders aan nephritis het gebruik van eieren te verbieden. Hij verzuimde dus rekening te houden met de quantitatieve verhoudingen, geheel afgezien van het feit, dat er nooit sprake van geweest is, het digestiekanaal van den nierlijder met zulke groote hoeveelheden rauw kippeneiwit zonder zout en andere spijzen te overladen, doch .... „nemo omni hora sapit". Dit neemt niet weg, dat na dezen raad van Senator, man van gezag als hij was, aan duizenden menschen het gebruik van eieren, zelfs van gekookte, werd onthouden. Later is Stokvis terecht tegen dit standpunt opgekomen en zoo zijn de eieren in het dieet der nierlijders in eere hersteld. Het is waar, dat een enkele maal het rijkelijk gebruik van eiwithoudend voedsel de albuminurie doet stijgen, doch dit feit op zich zelf bewijst nog niets voor eene verergering van het nierlijden. En wat doet men dan bij het voorschrijven van het zoo hoog geroemde melkdieet van het „régime lacté absolu"? Men verstrekt dan minstens 3 liter melk per dag. Deze beantwoorden aan + 120 gram eiwit; dit is dus een zeer ruime eiwitvoeding en dit régime gold en geldt nog altijd als het „summum bonum" voor den nierlijder. Wat het ureum betreft, heeft men dit eindproduct der stofwisseling als een voortreffelijk diureticum ook bij nepbritis aanbevolen. Men zou dit middel toch niet in de therapie der nephritis hebben ingevoerd, indien men bevreesd was voor de schadelijke werking van het ureum op het nierepitheel! Daar is dus in elk geval geen enkel bewijs aan te voeren voor de meening, dat een matig eiwitgebruik de zieke nier zou schaden. Zoowel de gezonde als de zieke mensch heeft voor zijne dagelijksche voeding een zeker quantum eiwit, vet, koolhydraten, zouten en water noodig. De eerste stoffen kunnen elkaar tot op zekere hoogte vervangen. De nierlijder heeft echter zonder twijfel, evenals de gezonde mensch, een zeker quantum eiwit absoluut noodig, omdat alleen bij voldoende voeding de compensatorische krachten der natuur tot volledige ontplooiing kunnen geraken en zeer zeker heeft het hypertrophische hart behoorlijke voeding noodig, wil men niet het ontstaan van voedingsstoornissen in de hypertrophische spiervezelen in de hand werken; met name dreigt bij eene onvoldoende voeding eene praemature vervetting der hartspier. Ook zal de regeneratie van het zieke epitheel en de functie van het gezonde nierweefsel door eene goede doelmatige voeding het best worden bevorderd. Terecht zeiden reeds onze wijze voorvaderen: „qui bene nutrit, bene curat" Onze nierlijders hebben als zoodanig niet te veel, niet te weinig, maar een matige dosis eiwithoudend voedsel noodig. Toen het gebleken was, dat het gebruik van eiwit niet schadelijk op de zieke nier inwerkte, heeft men het kwaad gezocht in bepaalde eiwitstoffen en in de zgn. extractie/stoffen (kreatine, kreatinine, xanthine, hypoxanthine enz.). Deze stoffen zijn het sterkst in het vleesch vertegenwoordigd en sindsdien is men bijzonder bang geworden voor het gebruik van vleesch door lijders aan nephritis. Is dan deze opvatting voldoende gerechtvaardigd? Ik ontken niet, dat het gebruik van vleesch, met zijn eiwitgehalte van 15—20 °/0, terwijl 80—85 % andere bestandeelen zijn, waaronder enkele, de extractiefstofïen en de nucleïnen, als directe nierprikkels en misschien zelfs als vergiften zijn te beschouwen, onder bepaalde omstandigheden kan schaden, doch deze bepaalde omstandigheden kan ik alleen vinden in een overmatig gebruik. Mij zijn geen proeven of ervaringsfeiten bekend, waaruit gebleken is, dat bij chronische nierlijders een matig gebruik van vleeschspijzen de eiwitafscheiding doet toenemen of het proces in de nier ongunstig wordt beïnvloed. Heusch laten wij toch niet voorbijzien, dat de zoo gevreesde extractiefstoffen en nucleïnen in kleine hoeveelheden veeleer heilzame prikkels zijn voor onze nierepitheliën en zeer zeker voor ons centraal zenuwstelsel en het is zelfs zeer de vraag, of menschen met zieke nieren deze prikkels op den duur ongestraft kunnen ontberen. Ik kom dan ook tot de slotsom, dat een matig gebruik van vleeschspijzen voor de lijders aan chronische nephritis het meest gewenscht en wel verre van een nadeel, veeleer een voordeel mag heeten. Amerikaansche onderzoekers, Levene, Ivristellar en Manson1) hebben op grond van proeven bij één lijder aan chronische nephritis de wenschelijkheid betoogd, om bij het vaststellen van het dieet voor nierlijders vooraf te bepalen de hoeveelheid stikstof, die de nieren van den betrokken patiënt kunnen uitscheiden. Zij hebben gevonden, dat toevoer van groote hoeveelheden stikstof bij hun nierlijder tot eene langzamere uitscheiding leidde dan bij den normalen mensch. Van de stikstof, die boven de standaardvoeding aan den chronischen nierlijder werd toegediend, werd 80 °/0 als ureum in de urine uitgescheiden, terwijl bij normale personen 90 -100 °/0 als ureum in de urine verscheen. Zij willen de voeding dus zóó regelen, dat niet meer stikstof wordt opgenomen dan de zieke nieren kunnen uitscheiden. Ik geloof, dat het niet aanbevelenswaard is, aan deze Amerikaansche propositie het oor te leenen. 1°. Is het ten eenenmale ongeoorloofd, op grond van waarnemingen bij een patiënt zulke verstrekkende conclusies te trekken. Zij hebben gegeneraliseerd, waar het individualiseeren strikt nood- ') Journal of exp. Medicine. Vol. XI. pag. 825. Ned. Tijdschr. v. Gen. 1910, deel 1, N°. 3. zakelijk ware geweest. Bovendien herinner ik aan de dagelijksche, individueele, schommelingen in de uitscheiding van de stikstof, 2°. is er nimmer sprake van onzen nierlijders het eiwit in buitengewoon groote hoeveelheden toe te dienen; daaraan heeft tot dusverre nog geen verstandig mensch gedacht; hier kan toch maar sprake zijn van matige hoeveelheden en 3°. meen ik toch, dat de maag van den mensch en allerminst die van den zieken mensch, een retort is, maar een orgaan met tal van chemische, physische en biologische eigenschappen, die in laatste instantie alle onder invloed van het zenuwstelsel en met name van de gemoedssfeer staan. Ik zou dan ook van deze onderzoekingen geen gewag hebben gemaakt, ware het niet, dat mij een enkele maal een geval ter oore kwam, waarin de raad was verstrekt geworden, het dieet zoo in te richten, dat niet meer dan een bepaalde hoeveelheid stikstof per 24 uur werd uitgescheiden. Bovendien schijnt mij de vrees niet geheel ongegrond, dat het voorstel uit de nieuwe wereld toch bij enkelen in goede aarde zal vallen. De toepasing van dit beginsel ligt zoo'n beetje in den geest des tijds. Eerst functioneel onderzoek en dan functioneele therapie. Bij den lijder aan suikerziekte is het immers reeds de gewoonte geworden, het assimilatievermogen voor koolhydraten te beschouwen als de basis van de te volgen therapie. Bij jichtlijders heeft men hetzelfde beproefd ten opzichte van de vorming en uitscheiding van het acidum uricum en zoo schijnt het ook niet irrationeel bij nierlijders de grens te bepalen, waarop de eindproducten der stikstofhoudende stofwisseling niet meer naar behooren worden verwijderd en hun dus een dieet voor te schrijven, waarbij niet meer stikstof wordt toegevoerd dan zijne zieke nieren vermogen uittescheiden. Doch men moge wel terdege bedenken dat bij het volgen van dit beginsel, welks toepassing in de geneeskundige praktijk langs een weg met veel angels en klemmen voert, de zieke nier wordt behandeld, doch niet de zieke mensch. En nu kom ik nog even terug op hetgeen wij straks gezegd hebben van den moreelen mensch. Het mag zijn, dat enkele Pel, Nierziekten. 15 lijders aan chronische nephritis zich kunnen schikken in eene sterke beperking van het dagelijksche menu, doch dit weet ik wel, dat deze eentonige voeding, die telkens aan ziekte en invaliditeit doet herinneren, ten slotte het zenuwstelsel aantast, den levensmoed en levenslust vermindert en de nierlijders opkweekt tot hypochondrische, melancholische naturen. Ik acht dit strenge „Maszregeln" des te meer afkeurenswaard, omdat het naar mijn overtuiging totaal overbodig is. Laten wij bovendien vooral bedenken, dat onze kennis van de aetiologie en pathogenese der nierontsteking en van de gewijzigde stofwisseling in het zieke organisme, nog veel te wenschen overlaat; dat de vele gecompliceerde physisch-chemische processen, die zich hierbij afspelen, nog onvoldoende kunnen worden doorgrond. En indien wij dan niet uit het oog verliezen, dat de fijnere details van het gecompliceerde voedingsproces reeds onder physiologische voorwaarden nog niet volledig kunnen worden overzien, doch in het zieke lichaam nog zooveel meer moeilijkheden voor de verklaring opleveren, dan behoeft het waarlijk geen nader betoog, dat van eene wetenschappelijk goed gefundeerde dieetregeling bij onze zieken in het algemeen — en bij onze nier- en jichtlijders in het bijzonder — voorshands nog bezwaarlijk sprake kan zijn. Wel is waar weten wij ongeveer, hoevele warrnte-éénheden, z.g. calorieën, ons organisme behoeft bij rust en bij het verrichten van spierarbeid om z.g. stikstofevenwicht, het „équilibre nutritif", te bewaren; doch bij den zieken menscli heeft men rekening te houden met individueele neiging, lust en reactie, met de functie van het spijsverteringsapparaat en met de eischen van zieke organen en vooral heeft men te bedenken, dat het niet aankomt op hetgeen per os als voedingsmateriaal wordt toegevoerd, doch op hetgeen in maag- en darmkanaal wordt opgenomen, geresorbeerd en geassimileerd en ten nutte komt voor het organisme. Op mijn verzoek heeft één mijner assistenten, van Suchtelen !), deze vraag nog eens aan een onderzoek „ad hoe" on- ') F. van Suchtelen. Het dieet bij lijders aan chronische nephritis. Ned. Tijdschi'. v. Geneeskunde. 1909, deel 1. n°. 11. derworpen en enkele nierlijders gedurende bepaalde perioden gevoed met een uitsluitend melkdieet, dan weer met een gemengd dieet, waarin het vleesch nu eens rijkelijk, dan weer minder rijkelijk was vertegenwoordigd. Hij bepaalde nauwkeurig het eiwitgehalte der urine, de hoeveelheid urine, het soortelijk gewicht, de vormelementen, daarbij zorgvuldig lettende op den algemeenen toestand. Ik heb deze proefnemingen zelf gadegeslagen, en mij overtuigd van de nauwgezetheid en van de vele voorzorgen, waarmede zij zijn genomen; wat was het resultaat? Zooals ik reeds had verwacht, bleken de patiënten zich het allerbest bij een gemengd dieet te bevinden; zelfs een rijkelijk gebruik van asperges bracht geen nadeel aan het licht. Wel bleken snelle overgangen van het dieet slecht te worden verdragen. Zoo reageerden enkelen bijv. aanvankelijk ongunstig op een streng melkdieet. Kennelijk is het accommodatievermogen der zieke nieren niet goed genoeg ontwikkeld, om zich onmiddellijk aan sterke dieetveranderingen te kunnen aanpassen. Het is reeds eenige jaren geleden, dat Hoffmann1) een algemeen beginsel in de therapie heeft neergelegd, dat grooten indruk heeft gemaakt en algemeene sympathie heeft verworven. Het kwam dan ook zoo juist ter rechter tijd; dat was het beginsel van „Schonung und Uebung". In deze leer paste „Schonung", het sparen, het ontzien voor in ontsteking verkeerende organen. Dit beginsel heeft men ook op de leer der nephritis toegepast. Nu valt dit principe zeer toe te juichen in de gevallen van acute nephritis, maar bij uiterst slepende ontstekingsprocessen van de nier beschouw ik de toepassing van dit beginsel uit den booze. Niet alleen bij de zieke nieren, maar op elk ander gebied. Dit noem ik overdrijving, resp. eenzijdige, onoordeelkundige toepassing van een op zich zelf juist principe. Integendeel, men moet bij de zoo uiterst slepende vormen van nierontsteking het epitheel veeleer tot verhoogde functie, tot activiteit aanzetten, 1°. in "het belang van ') F. A. Hoffmann. Vorlesungen über allgemeine Therapie. Leipzig 1888. het organisme, 2°. in het belang van de nier zelve en ik kan die langdurige „Schonung" van de chronisch ontstoken nier geen gezond beginsel vinden. Voor het behoud der organen is de functie absoluut noodzakelijk. Is rust ook niet af te keuren bij de chronische ontsteking der gewrichten, bij de chronische afwijkingen der hartspier, kortom bij alle slepende ontstekingen en niet te ver voortgeschreden degeneratieve processen? Hier is het aanzetten, het activeeren der functie, het eenige juiste — en ik zie geen reden, waarom bij de chronische nephritis, waarbij men ook anatomisch zoo bitter weinig teekenen van ontsteking aantreft, van dit principe moet worden afgeweken. Rust roest. Het is sinds de belangrijke waarnemingen van Widal uit Parijs en Strauss uit Berlijn mode geworden, om onzen lijders aan nephritis met oedeem, en bovendien vele andere patiënten, een zoutarm dieet te verstrekken. Ik zelf ben door deze waarnemingen zeer getroffen geworden en heb dan ook mijn assistent, Dr. Blooker, uitgenoodigd, dit interessante probleem eens nauwkeurig aan het ziekbed te bestudeeren. Het zoutarme dieet steunt op de overweging, dat, wanneer de nier niet in staat is, het keukenzout uit te scheiden, dit wordt teruggehouden in het bloed, om dan spoedig in de weefselvochten over te gaan. Aangezien deze op een constant keukenzoutgehalte zijn aangewezen, wordt veel water uit het bloed naar de weefsels getrokken, waarvan oedeem het gevolg zou zijn. Het primaire zou dus geen waterretentie, doch zoutretentie zijn. Widal heeft een paar typische zeer overtuigende gevallen medegedeeld, waarbij de invloed van het keukenzout op de renale oedemen inderdaad treffend in het licht treedt, doch de gedachte is wel eens bij mij opgekomen, dat die sterk sprekende observaties dan ook als echte „paradepaarden" dienst doen. Ik ontken dus allerminst de waarde van de waarnemingen van Widal, Strauss, e. a. maar na hetgeen wij zelf hebben waargenomen, behooren de gevallen, zooals Strauss en Widal deze mededeelen, tot de uitzonderingen. De klinische waarnemingen van Blooker1), die om hare nauwgezetheid ook de aandacht in het buitenland hebben getrokken, hebben dit overtuigend bewezen. Om dus allen lijders met renale oedemen onmiddellijk de beproeving van een zoutarm dieet op te leggen, dunkt mij niet gerechtvaardigd. Eerst, wanneer de gewone middelen ter bestrijding van het oedeem ons in den steek laten, neme men een proef met een zoutarm dieet. Ik zeg, een proef, omdat tal van patiënten een zoutarm dieet niet kunnen nemen en nog veel minder kunnen volhouden. Het is voor de meesten inderdaad een ware beproeving, al mag Widal over de eischen, die men stelt aan de zieken, zeer luchtig heenstappen. De Hollandsche magen schijnen in dit opzicht hoogere eischen te hebben dan de Fransche. Een meer preciese aanwijzing voor het verstrekken van een zoutarm dieet zie ik in het feit, dat het verstrekte keukenzout onvoldoende in de urine wordt uitgescheiden, wijl daarin het bewijs ligt van zoutretentie, dat wil dtis zeggen, dat de nier niet in staat is het keukenzout voldoende uit te scheiden. Voor mij is het ook aan geen twijfel onderhevig, dat onder bepaalde omstandigheden deze retentie van keukenzout tot hydrops aanleiding geeft; doch ik beschouw, zooals reeds werd opgemerkt, deze gevallen als zeldzaam. Intusschen maak ik er hier nog eens opmerkzaam op, dat in den renalen hydrops een groot salutair beginsel ligt verscholen, wijl de toxische producten uit het bloed in het onderhuidsche bindweefsel overgaan, tengevolge waarvan het bloed ten deele van giftige stoffen wordt gezuiverd. Ik veroorloof mij nog over enkelejtoedingsmiddelen iets in het midden te brengen, en zal zoo vrij zijn, hier en daar nog een enkele opmerking in te schakelen. Deze kleine culinaire excursie zal de lezer, die ook de spreuk huldigt: „qui bene nutrit, bene curat" mij wel willen vergeven. Bovendien heb ik menigmaal den indruk gekregen, dat de kennis van ') J. W. Blooker. Ueber den Einfluss der Kocbsalzzufuhr auf die nephritischen Ödeme. Deutsch. Arch. für klin. Med. Bd. 96. de meest elementaire begrippen der voedingsleer nog dikwijls te wenschen. overlaat. Ik heb althans wel eens jeugdige artsen ontmoet, wier kennis van de voedingsleer door die van een juffrouw, die een cursus op een huishoud- of kookschool had gevolgd, werd geëvenaard of overtroffen. Ik stel voorop, dat de fijnere details der voedingsleer ons zelfs onder physiologische voorwaarden nog onvoldoende bekend zijn — doch „in pathologicis", waar de wetten voor de resorptie, assimilatie en uitscheiding zooveel samengestelder zijn, en waar ook het individueele element zoo'n moeilijk vooraf te voorspellen rol speelt, laat onze kennis nog meer te wenschen over. Vleesclispijzen. Zij ontleenen hare groote voedingswaarde aan het gehalte aan dierlijk eiwit — gemiddeld 20°/0 —; voorts komen het vet en eindelijk de zouten en extractiefstoffen, waaraan het vleesch zijn smaak te danken heeft, in aanmerking. Het spiervleesch met zijn verschillende eiwitsoorten is in het algemeen licht verteerbaar, wordt in het darmkanaal gemakkelijk opgenomen en kan op de meest Verschillende wijzen, die alle onze zintuigen bekoren, worden gereed gemaakt. Het vleesch van het volwassen dier bevat weinig nucleïnen, doch het kernrijke vleesch van jonge dieren, bijv. van kalveren, dat ook in bouw overeenkomst vertoont met de kernrijke parenchymateuse organen, is zeer rijk aan nucleïnen. Behalve nucleïnen bevat het vleesch nog een eiwitachtig lichaam, dat phosphorzuur in een assimileerbare verbinding bevat — het zg. phosphorvleeschzuur. Men kan daarom ook door een vleeschvoeding stikstof en phosphorzuur in het organisme vastleggen. De kleur van het vleesch wordt door de afzetting van een kleurstof, die bijna dezelfde samenstelling heeft als de bloedkleurstof, in de spier bepaald. Ranvier toonde aan, dat deze pigmenteering het sterkst is in die spieren, welke het meest gebruikt worden. In het algemeen zijn de donkere vleeschsoorten niet zoo malsch en daarom niet zoo gemakkelijk verteerbaar als het zg. witte vleesch, al hangt de verteer- baarheid van het vleesch overigens grootendeels van zijn vetgehalte en van den bouw van het in de spier voorhanden bindweefsel af. Nog grooter invloed heeft echter de wijze, waarop het vleesch is toebereid. De veel verbreide meening, dat het donkere vleesch rijker is aan extractiefstoffen en reeds daarom voor onze nierlijders nadeeliger is, berust op een dwaling. König onderzocht het gehalte aan kreatinine, de hoofdrepresentant der extractiefstoffen, van donker en wit vleesch en verkreeg de volgende uitkomsten. Rundvleesch .... 0.18—0.28 Kippenvleesch . . . 0.2—0.3 Konijnenvleesch . . 0.2—0.34 Het donkere rundvleesch bleek dus armer aan kreatinine dan het witte vleesch van de kip. Ik kan dan ook geen enkele reden vinden voor het advies, dat nog zoo dikwijls aan onze lijders aan albuminurie en nierziekten wordt verstrekt, om vooral geen donker vleesch te nuttigen. Ik vind deze zoo ingrijpende beperking van het dagelijksche menu door niets gemotiveerd, al erken ik, dat de malsche witte vleeschsoorten in het algemeen wat gemakkelijker verteerbaar zijn. Bovendien wordt het kalfsvleesch wel steeds gebraden, het rundvleesch dikwijls gekookt gegeten. In het eerste geval worden de extractiefstoffen dus niet uitgeloogd, hetgeen wel bij koken geschiedt. Het is allicht niet overbodig er even aan te herinneren, dat enkele menschen kalfsvleesch slecht verdragen en op het gebruik regelmatig met diarrhee reageeren; na vischgebruik heb ik hetzelfde waargenomen. Zonder twijfel is hier een anaphylactisch verschijnsel in het spel. Men pleegt ook aan jichtlijders het gebruik van rundvleesch te ontraden en van wit vleesch aan te bevelen. Dit advies dunkt mij ten eenenmale in strijd met onze nieuwere inzichten over den oorsprong van het piszuur. Het ac. uricum is immers afkomstig van de nucleïnen en is reeds in te groote hoeveelheid in het lichaam van den jichtlijder voorhanden en nu adviseert men tot het gebruik van vleeschsoorten, die bijzonder rijk aan nucleïnhoudende producten zijn. Inderdaad een vreemd advies. Ik hoop, dat deze kleine uitwijding er toe moge bijdragen de vrees voor het donkere vleesch en de vereering van het witte wat te temperen. De kali- en phosphorzure zouten en stikstofhoudende extractiefstoffen van het vleesch (kreatinine (0.25 °/0), in sommige vischsoorten zelfs tot 0.3 °/0 voorhanden, ureum, ac. uricum, nucleïnbasen als hypoxanthine, xanthine (tot 0.1 °/0), guanine, carnine, enz.) komen in de zg. vleeschextracten in geconcentreerden vorm voor. Zij prikkelen, in matige hoeveelheid en niet te geconcentreerd genomen, op aangename wijze onze smaakzenuwen, bevorderen den eetlust en spijsvertering, zijn heilzame prikkels voor het centraalzenuwstelsel en wellicht ook voor het nierweefsel. Hunne voedingswaarde is echter gering. Door het vleesch gedurende eenigen tijd in warm of lauw-warm water te zetten, kan men de extractiefstoffen voor een deel verwijderen, natuurlijk ten koste van den smaak. Evenzeer gaan bij het koken een groot deel der extractiefstoffen over in het water. Hij, die bang is voor deze producten en toch de vleeschspijzen niet wil verbieden, kan dus door het gebruik van gekookt vleesch aan te bevelen, zijn wensch bevredigen. Ik zie echter niet in, waarom men deze zoo nuttige zouten en extractiefstoffen, in doelmatigen vorm en in niet te ruime mate genomen aan onze chronische nierlijders zou moeten verbieden. Door het braden worden de extractiefstoffen en ten deele ook het vet en het eiwit der oppervlakkige vleeschlagen omgezet, waarbij geurige, onze smaak- en reukorganen aangenaam prikkelende, producten ontstaan. Volgens sommigen ondergaat het spiervleesch bij dit procédé ook veranderingen, tengevolge waarvan stoffen ontstaan, die in verhoogde mate het nierweefsel prikkelen. Wie deze vrees ook koestert en tevens van meening is, dat de zieke nier niet geprikkeld mag worden, is wel verplicht alleen gekookt vleesch aan te bevelen. Ik deel deze vrees echter niet. Door het rooken en inpekelen kan het versche vleesch worden geconserveerd; het zoutgehalte (keukenzout en salpeter) pleegt hierbij te stijgen. Wil men dus een zoutarm dieet voorschrijven, dan dient men deze spijzen te vermijden. Intusschen worden deze zouten bij het koken weer grootendeels verwijderd, zooals kan blijken uit een quantatieve bepaling van Rubner. Salpeter. Keukenzout. Rauwe ham 0.2 °/0 5.9 °/G Gekookte ham 0 2 °/0 De nucleïnerijke spijzen als: zwezerik, nier, lever, hersenen, kunnen veilig door onze lijders aan slepend nierlijden worden genuttigd. Zij zijn gemakkelijk te verteren en daarbij zeer voedzaam en smakelijk. Men pleegt ze aan jichtlijders te verbieden en den lijders aan tuberculose aan te bevelen. Eveneens bestaat er geen enkele aanwijzing tegen het gebruik van varkensvleesch of lamsvleesch, indien de toestand van het spijsverteringsapperaat ongestoord is en de lijder deze spijzen gaarne nuttigt. De visch is in het algemeen als een voedingsmiddel te beschouwen, dat in voedingswaarde en verteerbaarheid het vleesch op zijde streeft. Er is mijns inziens geen reden om deze smakelijke spijzen, die in gekookten toestand het gemakkelijkst verteerd worden, van den disch onzer nierlijders te verwijderen. Hoe fijner spiervezel, hoe minder vet, hoe lichter verteerbaar de visch is en omgekeerd. Bovenaan staat de forel, de baars, de tong, de bot, de schol en de niet al te vette paling — daarentegen stellen de tarbot, de schelvisch, de kabeljauw en de snoek hoogere eischen aan onze spijsverteringsorganen; slechts één bezwaar zou ik tegen het gebruik dezer spijzen in het midden willen brengen, en dit geldt vooral tegen de zeevisch. Tusschen het vangen en het oogenblik der consumptie verloopen — dank zij of ten spijt van het ijs — meerdere dagen, ja zelfs weken. Bij deze lage temperatuur volgt wel is waar geen direct bederf van de visch, maar toch ontstaan door de inwerking van microben, die ook bij een temperatuur van beneden nul graden hunne werkzaamheid niet verliezen, omzettingen, waarbij echte vergiften, ook voor de nier, (neurine, guanine, enz.) ontstaan. Men doet dus beter deze lang op ijs bewaarde visch aan den nierlijder te ontraden. Sardines, oesters en mosselen — mits geen vergiftige — behoeven op zijn spijslijst niet te ontbreken. Men meene niet, dat alle „viri docti" het met de hier ontwikkelde inzichten over de voeding der nierlijders eens zijn. Ik geef slechts een korte bloemlezing uit de literatuur. Zoo wordt bijv. door Ortner1), de schrijver van de zeer lezenswaardige en bekend geworden „Vorlesungen über specielle Therapie innerer Krankheiten" het door de meesten voor zeer onschuldig gehouden kalfsvleescli op grond van het groote toxinegehalte nadeelig geacht en alleen de zwezerik en de hersenen onvoorwaardelijk aanbevolen. Zijn landgenoot Kolisch2), de auteur van het zeer gunstig bekende „Lehrbuch der diaetetischen Therapie" wil juist deze twee organen schrappen uit de voedingslijst der nierlijders wegens hun groot gehalte aan nucleïnen, die het zieke nierweefsel zouden kunnen prikkelen. In zijne door de „Académie de Médecine" bekroonde verhandeling waarschuwt Duhoureau3) ook voor het gebruik van kalfsvleesch door lijders aan albuminurie. „11 faut renoncer au gibier, surtout un peu faisandé, au boeuf et même au veau, zoo luidt het op pag. 56. Waar de een zijnen nierlijders het rundvleesch verbiedt of slechts in zeer geringe hoevoelheid en alleen bij uitzondering veroorlooft, luidt het advies van een ander in tegenovergestelden zin, want deze acht gekookt rundvleesch een zeer te waardeeren aanvulling van het dieet bij chronische nephritis. Ja, een Amerikaansche geneesheer, Catter uit New-York, prijst zelfs ') N. Ortner. Vorlesungen über specielle Therapie innerer Krankheiten für Aerzte und Studirende. Wien and Leipzig 1898. E{. Kolisch. Lehrbuch der diatetisehen Therapie chronischer Krankheiten. 1899. 3) Duhoureau. 1'Albuininurie et son traitement hydrologique. Paris 1901. Ouvrage couronné par I'Académie de médecine. een vleeschdieet (un régime carné absolu) als het beste middel ter bestrijding der albuminurie. Hetzelfde meeningsverschil openbaart zich bij de beantwoording der vraag, in hoeverre visch een geschikt voedsel voor lijders aan albuminurie en nephritis kon worden geoordeeld. Door sommigen beslist verboden (Potain, Bouchard), op grond van haar hoog toxinegehalte en haar grooten invloed op de nog steeds bij vele Fransche klinici zwaar wegende „toxicité de 1'urine", wordt zij door anderen slechts ontraden (Gautier) en door derden (G. Klem per er1) op grond van proefneming bij lijders aan nephritis zelfs voor doelmatiger voedsel gehouden dan vleesch, want hij komt tot de conclusie dat „Fischkost der Fleischnahrung vorzuziehen ist." Intusschen wordt de juistheid dezer gevolgtrekking alweer door L e n n é 2) betwijfeld. Geeft zooveel meeningsverschil niet te denken? Eieren. De tijd, waarin deze voortreffelijke, smakelijke, gemakkelijk verteerbare, uiterst voedzame voedingsmiddelen aan onze nierlijders systematisch werden onthouden, is gelukkig voorbij. Zij bevatten naast het kippen eiwit en het vet, dat hoofdzakelijk in den dooier is opgestapeld, bovendien nog sporen van koolhydraten en lecithine. De eidooier bevat een phospho-proteïde, de vite 11 ine, waarvan het door Bunge3) beschreven haematogeen waarschijnlijk een ijzerhoudend splitsingsproduct is. Eieren bevatten nucleïnen, noch extractiefstoffen; hun gebruik staat dus gelijk met een echte eiwit-vetvoeding. Een ei van 50 gram vertegenwoordigt een calorieënwaarde van 80, komt dus in verbrandingswaarde zoo wat overeen met 80 gram mager rundvleesch. De chemische samenstelling, in procenten uitgedrukt, kan ongeveer als volgt worden aangegeven: ') G. Klemperer. Ist Fischkost rathsamer als Fleisch bei harnsaurer Diathese und Nephritis? Die Therapie der Gegenwart. September 1901. J) C. Lenné. Ist Fischkost rathsamer als Fleisch bei harnsaurer Diathese und Nephritis? Die Therapie der Gegenwart, Marz 1902. 3) v. Bunge. Zeitschrift für physiol. Chemie. 1885. Bd. 9. Eiwit. Vet. Calorieën, in 100 grm. Eiwit 13 0.25 53.3 Eidooier 16 31 (incl. lecithine) 343. Geheel ei 14 11 159.7 Uit deze tabel blijkt, dat de eidooier verreweg de meeste voedingswaarde heeft. Ik heb de ervaring opgedaan, dat dit feit in de geneeskundige praktijk te weinig bedacht wordt en dat er bij velen een zekere geringschatting voor den dooier en een overdreven vrees vo.or zijn moeilijke verteerbaarheid bestaat. Voor mij staat het ook vast, dat niet de rauwe, doch de zacht gekookte eieren het gemakkelijkst worden verteerd en opgenomen. Als men 10 tot 20 eiwitten per dag aan een zieke verstrekt, dan is de kans niet gering, dat een deel van het vloeibaar gebleven eiwit overanderd in de faeces terug verschijnt. Het dagelijksche gebruik van een paar kippeneieren, liefst gekookt, doch desnoods in anderen vorm, met wat zout, is een weldaad, geen nadeel voor de meeste lijders aan slepende nierziekten. Men kan hun gebruik mijns inziens dus niet alleen toestaan, doch zelfs aanbevelen. Melk en melkspijzen zijn niet hoog genoeg te waardeeren voedingsmiddelen voor den gezonden en zieken mensch, en dus ook voor onze nierlijders. De koemelk bezit alle noodige voedingstoffen, caseïne, botervet, melksuiker, zouten, water en dat alles in den meest doelmatigen vorm en kan dus als een ideaal voedsel worden beschouwd. Zij bevat geen voedingsbestanddeelen, die nadeelige gevolgen voor de nier kunnen hebben en voor het darmkanaal pleegt men een melkdieet, dank zij wellicht het gehalte aan melksuiker, het aseptisch dieet bij uitnemendheid te noemen. Niettemin heeft een uitsluitende of overwegende voeding met melk ook hare schaduwzijden, die hier wel even mogen ter sprake worden gebracht met het oog op de lichtvaardigheid, waarmede vele deskundigen een „régime lacté" aanbevelen of voorschrijven. Beseffen deze wel voldoende, dat voor een uitsluitend melkdieet 3—4 liter moeten worden genomen, wil men de noodige calorieën toevoeren en dus niet het eigen lichaamsvet en eiwit verbruiken? Men moet dan kolossale hoeveelheden vocht en bovendien veel eiwit en relatief weinig koolhydraten tot zich nemen, bij een te kort aan ijzer, want onze melk behoort tot de ijzerarme voedingsmiddelen. Dit vele water wordt grootendeels langs de nieren, door de glomeruli, verwijderd, doch leidt bovendien tot een geringe, zij het ook zeer tijdelijke, overvulling van het vaatstelsel. Zou het wel doelmatig zijn bij lijders aan zieke nieren zooveel arbeid te vorderen van de glomeruli en tevens een soort van kunstmatige, wel is waar voorbijgaande, plethora te voorschijn te roepen en bovendien zulke groote hoeveelheden eiwit te verstrekken? Ik zou hiervoor geen enkelen redelijken grond weten aantevoeren, want de meening der Fransche school, die altijd het „régime lacté absolu" in hooge eere heeft gehouden en nog houdt, dat het gebruik van andere voedingsmiddelen schadelijk kan zijn voor de zieke nieren en voor de lever, acht ik door geen enkel feit bewezen. Men heeft slechts te zorgen, dat men die genoemde spijzen in doelmatigen vorm en in passende hoeveelheid toedient; daarbij komt nog, dat tal van zieken zoo veel melk niet verdragen en reageeren met dyspepsie, braken, diarrhee of obstipatie, terwijl de vetvorming veel meer dan de bloedbereiding in de hand wordt gewerkt, afgezien nog van de niet zelden voorkomende idiosyncrasie tegen melk. Eindelijk is het voorwaar geen kleine beproeving gedurende geruimen tijd niets dan melk te mogen gebruiken, een regime, dat zeker wel in staat is de levensvreugde en opgewektheid van het gemoed te temperen en het ontstaan van zenuwverschijnselen in de hand te werken. De volle, niet afgeroomde, melk heeft ongeveer de volgende samenstelling: Eiwit Vet Koolhydraten Caloriën. 3.4 3.6 5.— 68.9 Ik pleeg dan ook slechts bij hooge uitzondering meer dan 2 liter melk per 24 uur te laten gebruiken. Karnemelk, kefir en yoghurt zijn mede uitstekende voedingsmiddelen voor onze nierlijders, evenals de vetten, waarvan de room en de boter en de versche, niet scherpe kaassoorten wel de hoofdrepresentanten zijn. Bij tegenzin tegen het gebruik van melk trachtte men dezen te overwinnen door toevoeging van een scheutje koffie, thee, chocolade of mineraal-water. De toevoeging van alkaliën bij de melk heeft voor nierlijders wellicht nog een bijzonder voordeel. Het pancreassap, dat op de resorptie van de melk in het darmkanaal en meer in het bijzonder van haar vet en melksuiker zulk een overwegenden invloed oefent, werkt alleen bij alkalische reactie, die onder physiologische omstandigheden ten deele door de gal wordt verzekerd. Wanneer de functie der lever te wenschen overlaat, zooals bij lijders aan M. Brightii soms het geval kan zijn, kan er in het darmkanaal een tekort aan alkaliën komen. Door toevoeging van zuiveringszout, kalk water of een alkalisch mineraalwater bij de melk wordt dit te kort aan alkaliën aangevuld. Potain gaf reeds den raad pancreatine te verstrekken na het gebruik van melk. Tegen den onaangenamen pappigen smaak in den mond helpt het best een klein stukje beschuit of geroosterd brood, na het gebruik van de melk te nemen, waardoor de tong en mondholte mechanisch van melkresten gezuiverd worden. Door toevoeging van room of kunstmatige voedingspraeparaten (tropon, eucasëine, sanatogeen, nutrose), kan men de voedigswaarde van melk nog verhoogen. Ik ben echter van deze kunstmatige en meestal zeer dure voedingsmiddelen geen groot vriend. Slijm- of melksoepen (uit haverdegort, rijst of gerst bestaande) kunnen veilig worden toegestaan, evenals versche vruchten en zuivere vruchtensappen, brood en beschuit. Een zoutarm dieet bevat bijv. de volgende voedingsmiddelen: melk en melkspijzen, citroen, wortelen, groene erwten, aardappelen, salade, rijst, brood, beschuit, boter, vruchten en vruchtensappen, koffie, thee, chocolade, alles natuurlijk zonder toevoeging van keukenzout gereed gemaakt. VOEDINGSMIDDELEN. Grondstoffen Keukenzout- Spijzen voor het ge- Op 100 p. portie. gehalte in °/0. bruik gereed. gr. p.persoon. J i ! Melk 0.15—0.-18 Melksoep | 0.7 Ongezouten boter 0.02 Rijstesoep 1.7 Gezouten boter.. 1 Roereieren en eier- Kippenei 0.14 koek .. 2.4—2 7 Eiwit 0 19 Vruchten 0.55 — 1 Eidooier 0.02 Soep •.. 0.34—0.9 Vleesch 0.1 Sausen 0.7—1.5 Graanvruchten en Vleesch 1.9—2.8 erwten en boonen 0.01—0.1 Biefstuk 3 Raapjes 0.1 Beschuit 0.38 Salade 0.13 Wittebrood 0 48-0.7 Spinazie 0 21 Roggebrood 0 75 Sellerie 0 31 Bloemkool, salade 0.5—0.9 Ooft 0.06 Asperges, koolrapen 0.7—3.5 De bovenstaande tabel, in hoofdzaak aan Strauss ontleend, geeft een overzicht van het zoutgehalte van enkele spijzen. Onder de vegetabiliën zijn de peulvruchten, de leguminosen, met hare verschillende meel- en suikersoorten, die naast koolhydraten ook nog eiwit bevatten en de groenten en vruchten, die reeds als genotmiddelen en als weldadige prikkels voor het darmkanaal een hooge waarde voor het praktische leven hebben, bijna zonder uitzondering uitnemend geschikt om de voeding onzer nierlijders aan te vullen. De asperges staan voor nierlijders in een slechten reuk, naar 't mij voorkomt zonder voldoenden grond. Wij konden althans bij een opzettelijk onderzoek geen nadeelige werking van het gebruik van asperges, die overigens uitnemende diuretica zijn door hun gehalte aan acetas kalicus, waarnemen. Ook wordt het gebruik van steenvruchten en krozen, wegens haai' gehalte aan hippuurzuur, door sommigen ontraden, doch ik acht de vrees ongegrond, indien men deze vruchten niet in overmaat tot zich neemt. Met het gebruik van specerijen, alcohol, scherpe kaas, adelijk wild met zijn ptomaïnen en in 't algemeen met zwaar verteerbare en scherpe voedingsmiddelen moet de lijder aan nierziekte uitermate voorzichtig zijn, opdat de zieke organen niet meer dan noodig geprikkeld worden en geen stoornissen in de spijsvertering „ex indigestione" worden te voorschijn geroepen. Om cfeze redenen moeten ook radijsjes, ramenas, tuinkers en knoflook spaarzaam genoten worden. Tomaten, spinazie en zuring kunnen daarentegen veilig op het menu geplaatst worden, zooals nog onlangs is gebleken uit een „ad hoe" verricht onderzoek van Kakowski *). Men heeft zich overigens dermate door theoretische overwegingen laten belieerschen, dat twee bekende klinici, Ortner en T e i s s i e r, zelfs het gebruik van versche groenten hebben ontraden, omdat zij van haar kaligehalte een nadeelige werking op de roode bloedlichaampjes vreesden. Alsof het hier, gelijk immer, ook niet op quantitatieve verhoudingen aankomt! Alsof kleine hoeveelheden kalizouten niet veeleer gunstig op de vorming van roode bloedlichaampjes kunnen werken en grootere doses niet in het bloed of elders ontleed en reeds daardoor onschadelijk worden gemaakt voor het organisme! Men scheen vergeten, dat onze bekwame voorvaderen hunnen lijders aan polyarthritis rheumatica het salpeter bij halve onsen per dag toedienden, zonder ooit iets van een nadeelig effect der kalizouten op hart of bloedsamenstelling te hebben bespeurd! Het wild wordt zelfs ook in verschen staat door eDkelen geheel van het menu van den nierlijder gestreken, omdat het gehalte aan extractiefstoff'en door den sterken spierarbeid voor den dood zeer hoog schijnt te zijn. Een enkel glas lichte Bordeaux- of Moezelwijn zou ik echter ongaarne willen verbieden ; voor zoover ik weet, is tot op heden nog niemand ziek of zieker geworden van het zeer matig gebruik van verdunde, overigens zuivere alcoholische dranken, afgezien van individueele idiosyncrasieën. Hetzelfde geldt voor de genotmiddelen in het algemeen; zij zijn eenvoudig onmisbaar ') Kakowski. Materialiën zur Diatetik bei Nephritis. Beil. klin. Woch. 1911. N°. 43. in het dagelijksche leven en spelen ook aan het ziekbed der nierlijders een groote rol. Moest ik het bovenstaande kort samenvatten, dan zou ik willen zeggen: dat de lijder aan acute nepliritis in het acute stadium het best met een mellcdieet gediend is, omdat de acuut ontstoken nier „Schonung", in den zin van Hoffmann noodig heeft. Te groote hoeveelheden melk, bijv. meer dan 2 liter, werken het ontstaan van hydrops in de hand, verzwaren de eischen voor het hart en vorderen te veel arbeid van de zieke nieren, omdat deze de eindproducten van de omzetting der caseïne uit de melk — het ureum — ten slotte toch moeten uitscheiden. Bovendien veroorzaakt een te ruim gebruik van melk maar al te dikwijls dyspepsie, stoornis in het welbevinden en psychische depressie. Hij, die bij zijne lijders aan chronische nephritis het evangelie der matigheid en van het gemengde dieet predikt, afgezien van bijzondere omstandigheden, beschouw ik als den besten apostel. Slechts ééne therapeutische indicatie kan ik in die strenge dieetvoorschriften ontwaren. Op nerveuse naturen kunnen deze een sterk fascineerende en suggestieve werking uitoefenen en in zoover kan er wel eens aanwijzing zijn voor het geven van strengere diaetetische voorschriften, dan noodig ware. Toch acht ik het in het algemeen geen juist en breed standpunt, dat men louter ter wille van het bereiken van suggestieve en fascineerende effecten op daarvoor vatbare of daarop gestelde naturen beperkingen van het dagelijksche menu voorschrijft, die overigens geen redelijken grond hebben en feitelijk in strijd zijn met de algemeene wetten van het gezond verstand en der voedingsleer. Ik kan op grond van ruime ervaring verzekeren, dat ik bij het volgen van de boven ontwikkelde beginselen voor de regeling van het dieet bij de lijders aan nierontsteking nimmer eenig nadeel heb ervaren en herhaal dit met nadruk omdat ik weet, dat velen, ja de meesten dit liberale standpunt, zooals dat reeds vroeger door Rosenstein is verPel, Nierziekten. 16 dedigd en gehuldigd, niet innemen, althans niet daarnaar handelen. Ik vlei mij echter met de hoop, dat velen eenmaal tot de ervaring zullen komen, dat ook bij de regeling van het dieet eens nierlijders, natuurlijk met inachtneming van den aard en het stadium van het ontstekingsproces en van individueele omstandigheden, geen te groote eenzijdigheid in de voeding behoeft te worden betracht en althans voor de chronische vormen zeer zeker een verstandig gemengd dieet het meest aanbevelenswaard is. Ook bij de voeding der nierlijders overdrijve men niet, doch bewandele den gulden middenweg. Ik mag overigens niet ontkennen, dat de allengs veldwinnende gewoonte, om onze zieken streng te beperken in hun doen en laten, te „massregeln", zouden onze oostelijke naburen zeggen, — mij persoonlijk in hooge mate onsympathiek is. Het is mijn stellige overtuiging, dat door het geven van onnoodige* dus overbodige voorschriften voor dieet en leefwijze aan onze zieken geen dienst wordt bewezen. Geen rundvleesch, geen eieren, geen zout, geen koffie, geen thee, geen wijn, geen sigaren, geen sport.... wat wordt er veel onnoodig verboden! Wordt wel voldoende bedacht, welk offer men vergt van den zieke door deze Draconische voorschriften? Hoe men ingrijpt in het dagelijksche leven van hem en de zijnen en hoe gemakkelijk op deze wijze de opgewektheid en levenslust worden ondermijnd, de poort geopend voor allerlei neurosen met een deprimeerend karakter en ten slotte het weerstandsvermogen tegenover schadelijke invloeden wordt verminderd? Mijn ambtgenoot Saltet, groot vereerder en kenner der statistiek, heeft mij eens verteld, dat hij gedurende eenigen tijd de aangename en de minder prettige gewaarwordingen, die den mensch zoo in het dagelijksche leven treffen, had aangeteekend en statistisch bewerkt. Het bleek, dat de aangename gewaarwordingen met 10 °/0, de andere met 90 °/Q waren vertegenwoordigd. Kan het dan de taak des geneesheers zijn door allerlei onnoodige beperkende voorschriften deze verhou- ding, al is zij uit den aard zeer subjectief, nog ongunstiger te maken? Laten wij, de natuurlijke vrienden van onze patiënten, er toch vooral voor zorgen, dat de gemoedstoestand onzer lijders zoo opgewekt mogelijk zij, dat de zonnestraaltjes, ook in figuurlijken zin, hen zooveel mogelijk omringen, opdat de toch al beperkte levensvreugde niet door allerlei overbodige beperkende voorschriften nog meer worde ingekrompen! Wat op dit gebied overdreven wordt, is eenvoudig ongeloofelij k. Ik zag een 62-jarigen landbouwer, die leed aan typische schrompelnieren en de Bright'sche cachexie stond op zijn gezicht te lezen; de spanning in zijn arterieele vaatstelsel was sterk verhoogd, het hart belangrijk hypertrophisch. Deze arme man had — mirabile creditu — in de laatste maanden niets gebruikt dan 6 liter melk per dag op voorschrift van zijn huisarts. Hij was overgelukkig, toen hij van mij den raad kreeg een aardappel, een stukje brood etc. en minder melk te gebruiken. Heel voorzichtig naderde mij onlangs angstig een 46-jarige man. Zijn geheele voorkomen wees op groote depressie. Zijn vrouw gaf mij direct de verklaring. Mijn man heeft een hartkwaal, zeide zij met een medelijdende stem, en heeft in geen 12 jaar koffie, thee en wijn gebruikt of een sigaar gerookt, terwijl hij elke ietwat inspannende beweging streng moet vermijden — dit alles op voorschrift van zijn arts. De arme man leed aan een volkomen gecompenseerde mitraal-insufficiëntie met een uitnemend werkende hartspier. Ik gaf den raad te leven als een gezond, doch ook als een verstandig mensch, door excessen te vermijden en de maat te houden. Schijnbaar verjongd en opgewekt en dankbaar ging hij heen met den uitroep: „Wat spijt het mij, dat ik u niet twaalf jaar vroeger bezocht heb!" Ik zou over soortgelijke ervaringen een boek kunnen schrijven! Chirurgische tlierapie. Bepaalde zich de operatieve behandeling der nierziekten in vroegere dagen bijna uitsluitend tot het openen van pararenale abscessen, en tot het fixeeren van losse nieren, thans in het begin der 20ste eeuw kan de moderne chirurgie ook op dit gebied op bewonderenswaardige triomphen bogen. Hij, die de resultaten der moderne nierchirurgie met een onbevangen oog heeft aanschouwd, buigt eerbiedig het hoofd voor hetgeen de heelkunde hier vermag. Het is niet zoozeer de meesterlijke ontdekking door Lord Lister van de moderne wondbehandeling, als wel de verfijning en vermeerdering onzer methoden van onderzoek en meer volkomen heelkundige techniek, die den vertegenwoordiger der chirurgie tot zooveel in staat heeft gesteld. Den stoot tot deze nieuwe roemrijke aera gaf Max Nitze uit Berlijn, toen hij ons leerde het blaasslijmvlies benevens de uitmondingsplaatsen der ureteren met "den blaasspiegel te bezien, een betrekkelijk eenvoudig apparaat, welks principe hoogst eenvoudig is, en men moet zich verbazen, dat deze cystoscoop eerst voor ruim 25 jaren werd ontdekt. Spoedig daarna volgde de ontdekking van den zgn. operatie-cystoscoop, die het mogelijk maakte, per vias naturales kunstbewerkingen in de blaas te verrichten, steentjes en gezwellen te verwijderen. Daarna volgden Casper en Richter uit Berlijn met hunne methode, om de beide ureteren te catheteriseeren. Deze ontdekking maakte het mogelijk, de urine van beide nieren afzonderlijk te onderzoeken. Zij leerde ons éénzijdige nieraandoeningen, zgn. chirurgische nieren en niertuberculose, met zekerheid tijdens het leven te herkennen ; dank zij de nieuwere methoden van onderzoek zijn thans eenzijdige nierexstirpaties en verwijderen van steenen uit het nierbekken aan de orde van den dag. Al hebben ons ook de Duitscliers de zooeven genoemde instrumenten geschonken, de verdere ontwikkeling der urologie is voornamelijk de vrucht van Franschen bodem; trouwens, de Franschen hebben steeds met bijzondere voorliefde de nierchirurgie en speciaal de lithiasis bestudeerd. Het is vooral de Fransche school van den vermaarden Parijschen uroloog Félix Guyon, die de urologie tot een zelfstandigen tak van wetenschap heeft verheven. In de laatste jaren heeft men getracht ook de haematogene en dubbelzijdige nephritis, den morbus Brightii tot het domein der chirurgen te trekken. Ditmaal was het een vertegenwoordiger der Engelsche school, de vermaarde chirurg uit Londen, Reginald Harrison1) die het eerst getracht heeft door het klieven van de nierkapsel met of zonder incisie van de nier, de ontstekingsprocessen gunstig te beïnvloeden. Later werd deze operatie door Israël, Pousson en vooral door Edebohls en zooveel anderen aangeprezen. Over deze quaestie is het laatste woord nog niet gesproken, doch over het algemeen heeft toch de chirurgie hier niet aan de aanvankelijk opgewekte verwachtingen kunnen voldoen. De internisten zijn slechts onder zeer bijzondere omstandigheden geneigd hiervoor operatieve hulp aangewezen te achten en ook de chirurgen zijn in het algemeen niet zeer enthousiast voor de Edebohls'sche operatie. Dit bleek ook op het in het jaar 1901 te Rotterdam gehouden geneeskundig congres, waar ik 2) de eer had, met mijn vriend en ambtgenoot Korte weg3) uit Leiden, dit onderwerp in te leiden. Alleen bij peracute ontstekingsprocessen, waar door sterken bloedsaandrang naar de nier eene sterke kapselspanning met hare gevolgen — Korteweg sprak van nierbeklemmingen — mag worden verwacht, die leidt tot anurie of althans belangrijk verminderde urineafscheiding, kan deze kunstbewerking in aanmerking ') R. Harrison. Presidential Adress on the treatment of some formes of albuminuria bij reni-puncture. Brit. meet. Journal. 1895—1890. *) P. K. Pel. Ned. Tijdschrift v. Gen. 1901. N°. 15. Die Nierenentzündung vor dem Forum der Chirurgen. Mittheilungen aus den Grenzgebieten der inneren Med. und Chir. Bd. 8. 1901. 3) J. A. Korteweg. Ned. Tijdschrift v. Gen. 1901. N°. 15. Die Indication zur Entspannungs-incision bei Nierenleiden. e. 1. komen. Tot op lieden is deze op mijn aanraden bij lijders aan nephritis nog nooit verricht en de gevallen, die op aanwijzing van anderen zijn verricht, zijn, zoover mij bekend, alle ongunstig verloopen. Daarentegen heeft het klieven der nierkapsel bij sommige vormen van chronische perinephritis, die onder het klinisch beeld der z.g. nephralgie haematurique verloopen, menigmaal uitnemende resultaten opgeleverd. Nog ééne opmerking moet mij hier van het hart. Met alle waardeering van de vruchten van het moderne functioneel onderzoek der nier en met allen eerbied voor de verfijnde chirurgische techniek en aseptiek schijnt het mij toch dringend noodig, nog eens er aan te herinneren, dat wij geen zieke nieren, doch menschen met zieke nieren te behandelen hebben. Door niet voldoende rekening te houden met den toestand der andere organen en met den algemeenen toestand heeft al menigeen teleurstelling geoogst. Alleen bij dit verzuim is het verklaarbaar, dat men soms menschen, die uraemisch zijn, nog plaagt met een blaas- en ureterenonderzoek, of wat nog erger is, hen op de operatietafel brengt. Nog eens herinner ik, hoe noodzakelijk het is, dat de specialist voor nierziekten tevens zij een ontwikkeld algemeen medicus. Aan den anderen kant is het absoluut noodzakelijk, dat de internist voeling houde met de vorderingen der moderne chirurgie. Nergens is het contact tusschen beide zóó noodig, als op het uitgebreide grensgebied der urologie. Psychische Therapie. Dit nog te weinig gecultiveerde gebied der therapie speelt ook bij de behandeling onzer lijders aan nierziekte een groote, ja nauwelijks hoog genoeg te schatten rol, te meer daar in het algemeen de ziekten der nieren en urinewegen een zeer deprimeerenden invloed op de gemoedsstemming plegen uit te oefenen. Trouwens onwrikbaar is mijn overtuiging, dat de geneesheer in het algemeen veel meer langs psychischen weg, dus door zijn persoon, door zijn individualiteit, dan langs physischen of chemischen weg, met geneesmiddelen, vermag. Vooral bij lijders aan ziekten der nieren en urinewegen, wier gemoedstoestand in den regel toch al te wenschen overlaat, is een opbeurend woord van den vertrouwden huisarts dikwijls de beste medicijn. Juist in de latere phasen van het lijden, als het leed en het gevaar van alle zijden dreigen en, wanneer de hoop op blijvende verbetering vervlogen schijnt dan is een deskundige raadsman, die behalve voor een oordeelkundige hygiënisch-diaetetische en medicamenteuse behandeling ook een open oog en warm hart heeft voor de psychischmoreele zijde der geneeskunst, voor die zwaar beproefde zieken de grootste weldaad, die zij deelachtig kunnen worden. Eveneens is die nierlijder gelukkig te prijzen, wiens geneesheer, niet bevangen in dogmata, zich onthoudt van overbodig „massregeln", in welke richting ook — en dus den mensch niet boven zijn zieke nieren vergeet. Ik zou dit punt niet even opnieuw hebben aangeroerd, indien ik niet schier dagelijks onaangenaam getroffen werd door de ervaring, dat het levensgeluk en de zoo hoog noodige opgewektheid des gemoeds door tal van onnoodige en geheel overbodige voorschriften worden bedreigd, alsof de hygiëne van het gemoed een verouderd begrip is geworden in de geneeskundige praktijk en alsof het de taak van den arts ware, het leed der aan zijn zorgen toevertrouwde zieken nog te verzwaren! Op hem, die ook een open oog heeft voor deze hoog gewichtige taak van den geneeskunstbeoefenaar, is de spreuk van toepassing: .,Multa sunt, quae medieurn non faciunt, sed ornant." SPECIEEL GEDEELTE. I. CIRCULATIE-STOORNISSEN. A. Actieve hyperaemie; congestie naar de nier. Hoewel ongetwijfeld niet zelden voorkomend, bijv. als het eerste stadium der acute nephritis, als gevolg van prikkeling van het nierweefsel door bepaalde stoffen, overeenkomstig het bekende: „ubi stimulus, ibi affluxus", misschien ook na refrigeratie en wellicht ook bij vicarieerende functie, heeft de congestie naar de nier nauwelijks klinische beteekenis. Zij onttrekt zich bovendien aan de diagnostiek, dank zij de diep verscholen ligging der nier. Intusschen is het niet onmogelijk, dat de nierhyperaemie tot zeer vage en onaangename sensatiën in rug en lendenstreek aanleiding kan geven. B. Veneuse hyperaemie; stuwingsnier. Deze speelt een minstens even groote rol in de pathologie en in de kliniek als de stuwingslever; zoodra het rechter hart zich niet meer op tijd kan ontledigen in de art. pulmonalis, stuwt het bloed in het aderlijke stelsel en dus ook in de vena renalis. Dit leidt tot de groote, gezwollen, vaste, blauwe nier met sterke overvulling der periphere adernetten, in het bijzonder der stellulae Verheynii (zie pag. 11). Ook op doorsnede treft ons de donkere, bijna zwarte, kleur; blijft de stuwing eenigen tijd bestaan, dan ontwikkelt zich onder vermeerdering van het bindweefsel de zgn. cyanotische induratie der nier, in zekeren zin de evenknied er atrophische notemus- kaatlever en van de bruine induratie der longen, de welbekende „Herzfehlerlungen" van den grooten v. Rokitansky. De stuwingsnier is dus steeds secundair. Hare klinische verschijnselen worden dan ook beheerscht en overschaduwd door de algemeene symptomen van hart-insufficiëntie met hare, iedereen bekende, kortademigheid, cyanose, onvoldoende vulling van het aortastelsel, overvulling van het aderlijke stelsel, dikke beenen, stuwingslever, enz.. De stuwingsnier verraadt zich door zeer karakteristieke, bijna pathognostische, veranderingen der urine. Deze is donker gekleurd, sterk zuur van reactie, van een "hoog soortelijk gewicht, dikwijls ondoorschijnend, vertoont meestal een praecipitaat van piszure zouten (sedimentum lateritium) en wordt in geringe hoeveelheden afgescheiden. In den regel bevat zij ook eiwit en soms een enkelen hyalinen cylinder. De diurese schommelt zoowat tusschen 500—1200 ccm., het soortelijk gewicht tusschen 1020—1032. Een geoefend waarnemer herkent de stuwingsurine reeds bij den eersten oogopslag. Het ontstaan dezer stuwingsurine behoeft zeker geen nadere toelichting : vooral niet wanneer men in het oog houdt, dat stuwing van het aderlijk bloed in de nier wel steeds gepaard gaat met eenen gebrekkigen toevoer van arterieel bloed naaide glomerulus-capillairen. Bij uitzondering kan stuwing in de nier ook van plaatselijke oorzaken afhankelijk zijn. Als voorbeelden noem ik: 1°. druk op de vena renalis, eenzijdig of beiderzijds, door gezwellen in de buikholte, door den zwangeren uterus, door veel vocht, dat onder hooge spanning staat (ascites); dit is ook een der oorzaken, waarom vele lijders aan levercirrhose met ascites vóór de punctie zoo weinig, en na de punctie zoo veel kunnen wateren, al zag ik op dezen regel treffende uitzonderingen. Eene compressie der vena cava inferior bij de inmondingsplaats der vena renalis leidt uit den aard der zaak ook tot stuwing in de nieren. 2°. eene thrombose der vena renalis, zooals die bij lueiisehe veranderingen van haar wanden en voorts bij uitgeputte per- sonen als marantische thrombose kan voorkomen. Het best gekend is nog de marantische thrombose, die bij zuigelingen en pasgeborenen voorkomt, in aansluiting aan heftige darmkatarrhen; zij werd reeds door Beckmann, Pollack, Hutinel, Nottin e. a. beschreven. Haematurie, albuminurie en cylindrurie in verband met het aetiologisch moment, kunnen deze thrombose soms tijdens het leven verraden. Deze stuwing in de nier tengevolge van plaatselijke veranderingen is voor de kliniek van weinig beteekenis, omdat zij zich in den regel toch aan de diagnose onttrekt. Den opmerkzamen waarnemer, die zich behoorlijk rekenschap geeft van de ziekteverschijnselen, zal het niet ontgaan, dat er niet al te zelden opvallende discongruentie valt op te merken tusschen den graad van hartzwakte en de klinische symptomen van stuwing in de nier. Waar men met reden stuwingsurine mocht verwachten, wordt zij gemist en waar men haar niet zou vermoeden, is zij soms onmiskenbaar voorhanden. Op deze zg. paradoxe verschijnselen pleeg ik mijn leerlingen altijd met een zekere voorliefde attent te maken, omdat zij ons zooveel te denken en te vragen geven en ons behoeden voor al te schematische opvattingen aan het ziekbed. En is er iets, wat ons meer tot denken aanspoort, dan een juiste „Fragestellung", zooals onze oostelijke naburen het noemen? Ik ken althans geen beteren prikkel voor hetgeen ik „hersengymnastiek" zou willen noemen. Als de urine niet de karakteristieke eigenschappen der stuwing in de nier vertoont bij een lijder met duidelijke teekenen van hartzwakte, met dikke voeten, stuwingslever, bronchitis, kortademigheid enz., dan is zijn hartziekte bijna altijd met eene chronische nephritis gecompliceerd. De zieke nieren zijn dan niet in staat de zouten, doch wel het water uit te scheiden. Deze insufficiëntie om de vaste stoffen uit te scheiden, verraadt zich dan door eene eiwit en enkele vormelementen bevattende, licht-gekleurde urine, met een betrekkelijk laag soortelijk gewicht zonder polyurie. Kortom, er bestaat dan hetgeen men in den laatsten tijd hyposthenurie en hyposthe- nurisclie urine heeft genoemd. Zoo verraadt zich de chronische ontsteking van het nierweefsel dikwerf door zeer eenvoudige en uiterst gemakkelijk vast te stellen kenteekenen. Ik ken geen beter en eenvoudiger methode om de stuwingsnier van de chronische nephritis bij lijders aan insufficiëntie der hartspier te onderkennen. Natuurlijk kunnen ook andere verschijnselen als: hoofdpijn, algemeen voorkomen, braken, jeuk, onwillekeurige spiercontracties, dyspepsie, ons den weg wijzen ter beantwoording dezer dikwijls moeilijke en uit een practisch en prognostisch oogpunt niet onbelangrijke vraag, doch een deel dezer verschijnselen kunnen toch ook wel op rekening van het hartlijden worden gesteld. Ik herhaal nog even, dat op den voorgrond tredende gastrische stoornissen (beslagen tong, anorexie, zwaartegevoel in de maagstreek, nausea, enz.) bijna altijd van renalen, resp. van uraemischen oorsprong zijn. Betrekkelijk sterke oedemen en sereuse ontstekingen der borstvliezen zijn voor mij ook steeds een aanwijzing, om aan een slepend nierlijden als complicatie van het zieke hart te denken en wel in de eerste plaats aan chronische nephritis. Voorts kan eene duidelijke stuwingsurine bij nog onbeteekenende hartzwakte ook wijzen op een individueel bijzondere gevoeligheid van de nieren voor circulatiestoornissen. Van de lever geldt precies hetzelfde. Bittorf1) heeft de aandacht gevestigd op het voorkomen van epitheelcellen, voorzien van geelkorrelig pigment, in de urine, die hij beschouwt als analoga der historisch beroemde „Herzfehlerzellen" in het sputum van hartlijders, die het eerst door v. Roksitansky zijn beschreven. Wij hebben deze tot dusverre nimmer gezien. Eindelijk kunnen de genoemde contrastverschijnselen artefacten zijn en het gevolg van onze behandeling met diuretica of cardiotonica. Zij plegen dan van voorbijgaanden aard te zijn. Toch komen af en toe nog gevallen voor, waar de wanverhouding tusschen de hartzwakte en de nierstuwing ons ') A. Bittorf. Ueber Herzfehlerzellen im Harne. Miinch. med. Woch. 1909 n°. 35. ten eenenmale raadselachtig blijft. Afgezien van deze uitzonderingen is overigens, naast de straks genoemde eigenschappen der urine, hare wisselende hoeveelheid en samenstelling en hare directe afhankelijkheid van den graad der hartzwakte de signatuur der stuwingsnier. Het spreekt vanzelf, dat, zoodra de veneuse stuwing voorkomt in chronisch ontstoken nieren, de juiste appreciatie op onoverkomelijke bezwaren kan stuiten. Zieke nieren komen trouwens bij chronische hartlijders zoo menigvuldig voor, dat ook bij de autopsie slechts zelden normale nieren worden gevonden. Bijna altijd vindt men, zooal niet macroscopisch, dan toch zeker bij het microscopisch onderzoek de teekenen eener meer of minder uitgebreide nephritis. Van daar ook, dat in de laatste perioden van hartlijden het veelkleurige ziektebeeld deels afhankelijk is van hart- en deels van nier-insufficiëntie. De diagnose is dan dikwijls eerst mogelijk, als de hartinsufficiëntie met goed gevolg is bestreden. De prognose der stuwingsnier wordt geheel door het grondlijden, de hartzwakte, beheerscht, terwijl de therapie natuurlijk in de allereerste plaats naar eene verbetering der hartwerking moet streven. Hier kunnen onze cardiotonica inderdaad wonderen te aanschouwen geven. De vermeerdering der urineafscheiding is de beste objectieve maatstaf voor de ingetreden verbetering. Tevens wordt dan de kleur lichter, de hoeveelheid greoter, het soortelijk gewicht lager, het eiwitgehalte kleiner, terwijl het lichaamsgewicht tengevolge van het vochtverlies afneemt. Over de cardiotonica werd reeds het noodige in het algemeene gedeelte gezegd (pag. 183). Doorgaans is een ruim gebruik van vocht onder deze omstandigheden niet gewenscht, zonder dat daarom een bepaalde dorstkuur, zooals die vroeger door Schroth systematisch werd toegepast en dan ook als Schroth'sche droogkuur te boek staat, aangewezen is. Ik heb deze dorstkuur als eene groote en niet ongevaarlijke kwelling voor den zieke leeren kennen, doch tusschen deze kuur en eenige beperking in het vochtgebruik ligt een groot verschil. Deze beperking bevordert merkwaardigerwijze de diurese, en het in de weefsels voor- handen overtóllige vocht, waartoe ook het latente oedeem behoort, wordt op deze wijze verwijderd. Als de nieren niet al te best functioneeren en er wordt veel vocht gebruikt, dan is de kans groot, dat het vele drinken eerst latenten en daarna manifesten hydrops tengevolge heeft, met andere woorden: de zieke watert dan in zijn weefsels en voornamelijk in het onderbuidsche bindweefsel onder snelle stijging van het lichaamsgewicht. Wij hebben in de weegschaal een even voortreffelijk als eenvoudig middel 0111 deze waterretentie te controlleeren l). In de latere jaren heeft ook de zg. Karell'sche kuur, waarbij aanvankelijk 4 a 5 maal daags slechts 200 gram melk en een enkele beschuit als uitsluitende voeding wordt verstrekt, opnieuw vele vrienden verworven. Intusschen mag niet voorbij worden gezien, dat eene kuur waarbij slechts eenige honderden calorieën worden toegevoerd, vrijwel gelijk staat met een hongerkuur. Zij mag daarom niet te lang worden voortgezet en kan alleen bij overigens redelijk gevoede lijders tijdelijk in aanmerking komen. Enibolie der niervaten. Nierinfarct. De embolieën, die in de nierarterie of hare vertakkingen terechtkomen en hier dan de zg. haemorrhagische infarcten tengevolge hebben, zijn ook al weer secundair; hare verschijnselen worden meestal geheel door het grondlijden gemaskeerd. Zoodra een bloedstolsel, dat op een zieke hartklep, in het linker hart zelf of op den zieken wand van een der groote arteriën of bij uitzondering ergens in het aderlijk stelsel is ontstaan, in den arterieelen bloedstroom geraakt, kan dit propje ook terecht komen in het gebied van de nierarterie. De thrombus wordt dan tot een embolus. Een enkele maal kunnen ook stukjes van de zieke klep zelf, bijv. bij ulcereerende of verruceuse endocarditis, ja, zelfs bij hooge exceptie, parasieten het embolisch materiaal vormen. De gevolgen voor de nier zullen verschillend zijn. Vorm, grootte en aantal der embolieën, de drijfkracht van ') Karell. Archives générales de Médecine. 1860. het hart en de plaats, waar de ernbolieën blijven steken, zullen natuurlijk op het eindeffect van invloed zijn. Ook de aard van den embolus, steriel (bland) of infectieus, zal lang niet onverschillig zijn, doch hier spreken wij alleen van de niet met microben bezwangerde ernbolieën. De vertakkingen der nierarteries worden als zg. eindarteries, die onderling niet door grootere takken anastomoseeren, beschouwd. Ook de kapselvaten der nier zullen in den regel niet in staat zijn door raiddel eener zg. collaterale circulatie het van bloed verstoken weefsel voldoende te voeden en zoo zullen infarcten niet kunnen uitblijven. Intusschen is het misschien toch dienstig hier even in herinnering te brengen, dat de vaten van het hart vroeger ook als echte eindarteries volgens de leer van Cohnheim werden beschouwd. Dit feit werd destijds door niemand in twijfel getrokken, tot dat nieuwe en fijnere injectieproeven, waarbij de hartvaten met andere fijn verdeelde materie werden opgespoten, het bestaan van tal van fijne anastomoseii ten stelligste bewezen. Ik heb deze zelf overtuigend gezien bij eene demonstratie van Spateholz en Hirsch1) op het 24ste Kongress für innere Medizin te Wiesbaden. Deze vondst is natuurlijk niet alleen uit een anatomisch oogpunt, doch ook voor de kliniek van groote beteekenis met het oog op de symptomatologie en de prognose der zg. coronair-angina. Nu is het begrijpelijk, dat die vorm van angina pectoris, welke berust op eene vernauwing der art. coronaria cordis, geheel kan genezen. Moet deze ontdekking ons ook niet aansporen tot voorzichtigheid bij het aannemen van eindarteries elders in het lichaam? Trouwens thans is het wel algemeen aangenomen, dat echte eindarteries feitelijk niet voorkomen; wel steeds vindt men capillaire anastomosen met de naburige vaatgebieden. Dit is ook bij de nier gebleken. Evenals bij de longinfarcten zijn die der nieren in v.££gchen toestand een weinig uitpuilend boven de sneevlakte en is ') Spateholz und Hirsch. Coronarkreisslauf und Herzmuskel. Verbandlung des Kongresses für innere Med. 1907. de basis naar de oppervlakte, de punt naar den hilus renum gericht. Nu eens zijn zij solitair, dan weer multipel, nu eens klein, dan weer groot in omvang. Wordt de stam der nierarteries verstopt, dan kan zelfs de geheele nier in een infarct zijn veranderd. De leer der nierinfarcten is vooral door Litten *) uit Berlijn op experimenteele gronden toegelicht. Vroeger meende men, dat, evenals in andere organen, ook bij die in de nier de roode kleur afhankelijk was van het teruggeloopen bloed (refluxus venosus), zooals Virchow ons dat had geleerd. Door resorptie van de bloedkleurstof zou dan later de bleeke kleur ontstaan. Litten toonde aan, dat reeds van den aanvang af het bloed in de nierinfarcten bijna geheel ontbreekt en dat zij reeds direct een bleekgele en geen roode kleur hebben. De naam van haemorrhagisch infarct is dus hier niet juist. Men vindt integendeel het anatomische beeld der anaemiscJie necrose, d. w. z. necrose tengevolge van anaemie; alleen de randen dezer infarcten plegen een hyperaemische zone te vertoonen met meer of minder infiltratie van cellen en met kleine bloedingen. Het ontbreken van voldoende anastomosen (= eindarteries) zou de bleeke kleur der nierinfarcten verklaren. Ik kan niet zonder een gevoel van weemoed aan dezen voortreffelijken onderzoeker terugdenken, die mij in het jaar 1877 in Berlijn als assistent van Frerichs zulk een trouwe, ervaren gids was en dien ik later in het Schwarzwald weer toevallig ontmoette, toen hij bezig was met de correctie der drukproeven over zijn bovenbedoelden wetenschappelijk en arbeid. Spoedig daarna ontving ik een afdruk. Wat was hij ingenomen met zijn arbeid en gelukkig, dat hij dezen tot een goed einde had gebracht! Het necrotische nierweefsel, waarvan de structuur verloren gaat, wordt allengs geresorbeerd, het bindweefsel uit de omgeving begint te woekeren en als dan de retractie van dit hyperplastische bindweefsel volgt, vindt men later bij de ') M. Litten. Untersuchungen über den haemorrag. Infarct. Zeitschrift für klin. Med. 1879. sectie de bekende eigenaardig gerangschikte ingetrokken litteekens als resten der vroegere infarcten terug. Zijn deze litteekens min of meer diffuus over de nier verspreid, dan ontstaat, hetgeen men terecht de embolische schrompelnier heeft genoemd. Het klinisch beeld der nierinfarcten is alleen in zijn typische uiting te herkennen. Even onverwacht als plotseling en niet zelden onder lichte collapsverschijnselen wordt de zieke overvallen door pijn in de lendenen of nierstreek, niet zelden van braken of huiveringen vergezeld als bij een niersteenkoliek ; weldra volgt de haeiaaturie met of zonder, meestal onbeteekenende stoornissen bij de urineloozing. De urine pleegt eiwit- en bloedrijk te zijn en vormelementen laten niet lang op zich wachten. Het plotseling ontstaan dezer verschijnselen zonder voorboden is tevens zijn diagnostische signatuur. Het syinptomencomplex lijkt dus op dat van een niersteenkoliek, doch hier zijn meestal de pijnen heviger en éénzijdig en plegen de verschijnselen niet zoo plotseling te ontstaan. Doch de genoemde gevallen zijn de uitzonderingen. Regel is, dat deze infarcten geen waarneembare klinische verschijnselen ten gevolge hebben en men staat dan verwonderd bij de sectie, als de beide nieren een gansche rij oude en nieuwe infarcten te aanschouwen geven. Bij het overwegen der diagnose van een nierinfarct moet natuurlijk allereerst een bron voor embolieën vaststaan. Als zoodanig komt de acute endocarditis en de chronische met hare acute en subacute exacerbaties het allereerst en het allermeest in aanmerking. Waar dus bij een lijder aan eene acute of subacute endocarditis plotseling hevige pijnen in de nierstreek ontstaan, gevolgd door haematurie, daar zou ik toch niet aarzelen een nierinfarct aan te nemen. Rosenstein herinnert trouwens aan een soortgelijke observatie van Traube; ook hier bleek een nierinfarct de oorzaak der hevige eenzijdige pijn in de nierstreek geweest te zijn. Voorts kan soms het voorkomen van embolieën op andere plaatsen van het lichaam bijv. in de hersenen, in de milt en in het netvlies, het vermoeden op een embolus der nierarterie tot zekerheid brengen. Dat zelfs na een trauma, waarbij scheuren in den wand der nierarterie ontstaan, een nierinfarct kan volgen, leert de zeldzame waarneming van v. Kecklinghausen, eene observatie, die opnieuw van actueel belang is geworden, sinds het trauma, als oorzaak van ziekten, uit een sociaal oogpunt zulk een belangrijke rol speelt. De prognose en behandeling richten zich geheel naar het grondlijden. Overigens is slechts eene symptomatische therapie mogelijk. De anaemie der nier als gevolg van algemeene anaemie of cachexie is voor de kliniek niet van belang; daarentegen speelt de ischaemie der nier, tengevolge van kramp der vaten, een des te grooter rol in de kliniek. Wij hebben haar reeds leeren kennen als een der vele oorzaken van een meest snel voorbijgaande albuminurie, zooals deze bij epileptische insulten, bij verschillende kolieken en op nerveusen bodem kan voorkomen. De hysterische anurie wordt immers ook aan een lang durende kramp der niervaten toegeschreven. De practisch veel gewichtiger reflex-anurie zullen wij bij de niersteenziekte bespreken. Krampwerende middelen zijn bij de spastische ischaemie der nieren in het algemeen de aangewezene, indien althans de duur van de vaatkramp eene behandeling vordert. Als zoodanig noem ik vochtige warmte, warme baden, belladonna, opium en de broompraeparaten. Ontstekingsprocessen der nier. Nephritis — Morbus Brightii. De schadelijke stoffen, onverschillig van welke soort of herkomst zij zijn, worden met het bloed naar de nieren gevoerd, en oefenen of bij het circuleeren, of bij de uitscheiding een nadeeligen prikkel op het nier weefsel uit. Dat het geheele Pel, Nierziekten. 17 orgaan gelijkmatig zal aangetast worden, of uitsluitend enkele weefselelementen der nieren (bloedvaten, specifiek nierweefsel, bindweefsel) is bij deze haematogene genese der ziekte „a priori" reeds nauwelijks denkbaar. Er zal daarom wel altijd sprake zijn, evenals bij de ziekelijke veranderingen der hartmusculatuur, van min of meer omschreven haarden in de nieren, al zullen deze hier en daar ook samenvloeien, waarbij alle weefselelementen, dikwijls echter in zeer ongelijke mate, zullen betrokken zijn. W,ij moeten ons bovendien voorstellen, dat de nier wel nimmer over hare geheele uitgestrektheid even levendig functioneert; die deelen, die het meest intensief werken, ontvangen het meeste bloed en bijgevolg ook de meeste vergiften, indien deze toevallig in het bloed voorhanden waren. Vandaar ook, dat de heftigheid van een ontstekingsproces nooit over de geheele nier even sterk is. Op grond van latere anatomische onderzoekingen heeft men dan ook de vroeger zoo scherp uitgesproken scheiding tusschen de ontstekingachtige aandoeningen van het specifieke nierweefsel (epitheliën der piskanaaltjes, glomeruli, Bowman'sche kapsel) en van het interstitieele bindweefsel en de 'bloedvaten, laten vallen en daarvoor den gemeenschappelijken, meer met de pathologisch-anatomische veranderingen overeenstemmenden naam van diffuse nephritis (Reinhardt, Frerichs, Rosenstein) gekozen, waarbij nu eens het eene, dan weer het andere weefsel voornamelijk aangedaan kan zijn. Het specifieke nierparenchym is echter wel zonder uitzondering bij het ontstekingsproces betrokken, evenals de levercellen bij de acute en chronische hepatitis, waarbij wij ook zien, dat deze elementen, als dragers van de gewichtigste physiologische functie, het teerste en prikkelbaarste weefsel vormen. Toch is in den allerlaatsten tijd, zooals wij aanstonds zullen zien, weer op grond van de resultaten van het experimenteel-pathologisch onderzoek, waarbij men bij het dier nierontsteking opwekte, een zekere neiging tot nauwkeuriger lokaliseeren van het ziekteproces bemerkbaar. Ik wil niet verzwijgen, dat enkele schrijvers voor een deel der gevallen nog steeds vasthouden aan een primaire aandoening van het bindweefsel als uitgangspunt van de pathologische processen in de nier, evenals zulks bij de lever wordt aangenomen. Zonder twijfel spelen sommige vaatziekten (arteriosclerose) een voorname rol in de pathogenese van vele op later leeftijd ontstane nieraandoeningen. Deze veelvuldig voorkomende, dubbelzijdige, haematogene, diffuse, maar niet etterige, nierontstekingen, worden in het algemeen gesproken, met den naam van morbus Brightii bestempeld. Klinisch zijn zij, bijna zonder uitzondering, door het voorkomen van albumen en vormelementen in de urine (cvlinders, witte of roode bloedlichaampjes, nierepitheliën), en bovendien door hydrops, hartaandoeningen, enz. gekarakteriseerd. Uit deze groote groep van verschillende symptomencomplexen treden nu bij nauwkeurige waarneming aan het ziekbed, dikwijls scherp omschreven ziektevormen meer naar voren, wier klinisch verloop, symptomatologie en afloop eenigszins constant zijn. Op deze zoogenaamde klinische eenheden (Jürgensen) moet de klinicus, die in de eerste plaats de functioneele stoornissen van het zieke orgaan moet bestudeeren, bouwen bij de indeeling van den morbus Brightii, en daarbij zooveel mogelijk tevens op pathologisch-anatomische ervaring steunen. Het overigens zoo rationeele principe der moderne aetiologische classificatie is reeds daarom niet door te voeren, omdat het ons in de meeste gevallen van chronische nephritis in het geheel niet gelukt een bepaalde oorzaak te ontdekken. Ook beantwoorden aan bepaalde aetiologische momenten slechts bij uitzondering min of meer kenmerkende ziekteverschijnselen. Uitsluitend op de anatomische veranderingen, die dikwijls eerst in de latere stadiën der ziekte duidelijk tot ontwikkeling komen, kan men toch ook moeilijk steunen bij de verdeeling der klinische gevallen, te meer, daar zij niet altijd met bepaalde ziektebeelden overeenkomen. Het is dus dikwijls zeer moeilijk, ja zelfs ten eenenmale onmogelijk, de anatomische stoornissen der nieren, die na den dood te verwachten zijn, reeds tijdens het leven nauw- keurig aan te geven Men mag nooit vergeten, dat de praktiseerende arts in de eerste plaats met de functioneele stoornissen van liet zieke orgaan te maken heeft, die reeds tijdens het leven onderzocht, begrepen en behandeld moeten worden. Het kan nooit de taak der klinische waarneming zijn, hiermede te moeten wachten, tot de zieke dood is (Leyden). De oude, reeds door Christison aangegeven indeeling naar den duur — of nog beter naar het begin der ziekte — in acute en chronische nephritis heeft zich tot nu toe nog altijd staande gehouden. Uit een practisch oogpunt is deze scheiding van buitengewoon groot belang, daar de gevallen van de eerste soort haast altijd genezen, terwijl die van de laatste niet of slechts bij uitzondering dezen gelukkigen afloop vertoonen en bijna steeds met den dood eindigen. Het is zeer zeker opvallend bij de groote neiging tot spontane genezing, die de acute nephritis kenmerkt, en bij het groote, ook experimenteel door Tuf fier1) aangetoonde regeneratievermogen van het nierweefsel, dat deze chronische gevallen nooit genezen. Weliswaar geldt dit voor bijna alle chronische ontstekingsprocessen. Toch moeten er bij de nierontstekingen wel speciale oorzaken bestaan, die het proces voortdurend onderhouden en de genezing tegenwerken. Het is mogelijk, dat men hierbij moet denken aan de voortdurende prikkeling door het chemisch veranderde bloed, hetwelk de zieke nieren immers niet behoorlijk kunnen zuiveren en van de stofwisselingsproducten ontlasten. Ten slotte moet ik nog melding maken van de indeeling van S a u n d b y 2), die naar de aetiologie, een febriele, een lithaemische en een obstructieve nephritis onderscheidde, naarmate een acute ziekte was voorafgegaan, de bloedsmenging een abnormale was, of de afvoer der urine in de grootere piswegen belemmering ondervond. Deze indeeling schijnt mij evenmin aan het ziekbed aanbevelenswaard, als degene, die l) M. Tuffier, Gaz. méd. de Paris. 1889. No. 2. (Intern. Zentralbl. [Zülzer] Bd. I.) J) R. Saundby, 1. c. pg. 153. MORBUS BRIGrïïTII. 1. Acute diffuse Nephritis. 2. Chron. diffuse overwegend parench. incl. glomerulo-nephritis. Nephritis. (lichte-,zware-en I middelmatig zware gevallen). (tubulaire Genezing. Dood (frequent). Groote witte nier. (ontstekingachtige vetnier. chron. parenchym. nephritis s.s.) (niet frequent). nephritis). SCHEMA. 3. Chron. diffuse overwegend interstit. Nephritis. (granulaire nieratrophie, cirrhosis renum, kleine roode nier, genuïne nierschrompeling). Chron. haemorrhag. nephritis (niet frequent). Schrompelnier (frequent). Genuïne (ontstekingachtige) schrompelnier (chron. interstit. nephritis). (zeer frequent). Gevlekte of gladde schrompelnier (witte, secundaire schrompelnier) (zeer frequent). Degeneratieve schrompelnier (arteriosclerotische schrompelnier, niersclerose). door de Fransche schrijvers Cornil en Brault1) is voorgesteld en die op de groepeering der pathologisch-anatomische afwijkingen berust. Voor de praktijk schijnt mij de zoo even vermelde indeeling (pag. 261) nog steeds doelmatig en aan de klinische ervaring voldoende getoetst. Zij berust op klinische symptomen en houdt tevens zooveel mogelijk rekening met de pathologisch-anatomische veranderingen, terwijl de oude, eenvoudige maar verdienstelijke classificatie van Christison behouden blijft. Overigens moet ik nog eens uitdrukkelijk vermelden, dat vele gevallen van chronische nephritis noch in hun begin, noch in hun verloop met het een of andere type overeenkomen. Overgangsvormen en atypische gevallen zijn dus veelvuldig om niet te zeggen „schering en inslag." Men had ook niet anders kunnen verwachten, want „natura non facit saltus," en vaste wetten, volgens welke pathologische processen zich afspelen, zijn in de kliniek ten eenenmale onbekend. Van te voren wil ik hier opmerken, dat de arteriosclerotische nierschrompeling eigenlijk niet tot den echten Morbus Brightii behoort. Zij moet hierbij echter vermeld worden, omdat een scherpe scheiding der genetisch verschillende vormen van nierschrompeling aan het ziekbed thans nog niet mogelijk is. Het vraagstuk naar den genetischen samenhang van de hier genoemde vormen van nephritis loopt als een roode draad door de geheele geschiedenis van den Morbus Brightii. Zijn de diverse vormen slechts gradueel verschillende, opvolgende stadiën van éêne ziekte, of zijn zij van huis uit essentieel verschillend, en ontwikkelt zich de eene vorm niet uit den anderen? Over deze vraag is veel gestreden en zij wordt ook op dit oogenblik nog niet eenstemmig beantwoord. Voornamelijk waren het Reinhardt als anatoom en Frerichs als klinicus, die de monistische opvatting van den Morbus Brightii, de bekende leer van de drie stadiën van één proces, verdedigden, terwijl de Engelsche onderzoeker Samuel Wilks en naast hem ') Cornil et Brault, Étude sur la Pathologie du Rein. Paris 1884. B a r t e 1 s dit standpunt bestreden en verklaarden, dat de leer van de drie stadiën slechts bij uitzondering van toepassing was. Van klinisch standpunt schijnt mij die vraag niet zoo moeilijk te beantwoorden; want ofschoon gevallen met een verloop in duidelijk aantoonbare stadiën zonder twijfel voorkomen, is het eveneens zonder twijfel, dat deze gevallen een uitzondering vormen. De meeste gevallen beginnen direct als chronische ontstekingsprocessen, zonder ooit een vroeger, acuut of voorstadium te hebben doorloopen; de genuïne schrompelnier toont reeds dadelijk bij het begin de neiging tot atropine van het nierweefsel, terwijl de zoogenaamde secundaire schrompelnier zich bijna steeds zelfstandig, en slechts bij uitzondering uit de acute of chronische parenchymateuse nephritis ontwikkelt. Daarom is de door Rosenstein gekozen naam gladde schrompelnier beslist te verkiezen, en de naam secundaire schrompelnier voor die zeldzame gevallen te reserveeren, die uit de acute nephritis of uit de groote witte nier zijn ontstaan. Ik wil er nogmaals uitdrukkelijk op wijzen, dat de meening, dat alle mogelijke voorkomende vormen van nephritis in bovengenoemd schema zouden passen, een illusie moet worden genoemd; lang niet zeldzaam, voornamelijk in de particuliere praktijk, in het bijzonder bij jonge personen, komen tal van meest lichte gevallen voor, die zoo weinig scherp begrensde ziektebeelden geven, dat men hen tevergeefs zoekt te classificeeren. * Intusschen kan het ook niet de taak van den geneesheer zijn, de ziekten „per se" in een schema te dwingen, zooals men planten determineert, eene neiging, die men bij de studenten maar al te vaak aantreft. Veeleer moet het streven zijn den samenhang der ziekteverschijnselen te doorgronden, de functie der verschillende organen zoo goed mogelijk te bepalen, en de individueele verhoudingen niet voorbij te zien. Huldigt men dit beginsel, dan zal de ernstige arts weldra tot de conclusie komen, dat er van twee volkomen gelijke ziektegevallen evenmin sprake is, als van twee gelijke gezonde personen en dat reeds daarom \ eene nauwkeurige beoordeeling van elk ziektegeval op zichzelf een dringende eisch is. Men heeft in den laatsten tijd van verschillende zijden ge_ tracht de ontstekingsprocessen der nier volgens andere beginselen te rangschikken. Men is tot dit streven gekomen, 1°. omdat zoo dikwijls de anatomisch gestelde diagnose aan de sectietafel niet wordt bewaarheid, om de eenvoudige reden, dat niet aan bepaalde anatomische afwijkingen bepaalde klinische verschijnselen beantwoorden en 2°. omdat men meer dan ooit tot de overtuiging is gekomen, dat ook die weefsels, welke anatomisch normaal schijnen, toch zeer slecht kunnen hebben gefunctioneerd. En de patholoog-anatomen, met Ri bbert aan de spits, hebben eveneens getracht een strengere scheiding te maken tusschen de nierontstekingen en de nierdegeneraties; de ontsteking openbaart zich immers door vaatveranderingen en door de anatomische teek enen van infiltratie en proliferatie en deze vindt men in de ontstoken nier overal behalve aan het nierepitheel, het eigenlijke nierparenchym. Ribbert x) meent zelfs dat aan de epitheliën uitsluitend degeneratie en heelemaal geen ontsteking voorkomt. Fr. Muller,2) de bekende klinicus uit München, heeft daarom voorgesteld den naam nephritis door dien van nephrose te vervangen, een onderscheiding echter, die tot dusverre weinig navolging heeft gevonden. Anderen hebben aanbevolen de nierziekten naar het cardinale verschijnsel, den hydrops, in te deelen en aldus te spreken van nierziekten met hydrops en nierziekten zonder hydrops. Mijns inziens is dit een verdeeling, die niets beteekent; 1°. gebeurt het gelukkig dikwijls, dat een patiënt met sterken hydrops binnen eenige dagen zijn overtollig vocht heeft uitgewaterd en dus oedeemvrij is; 2°. komt dikwijls oedeem bij nierlijders voor, dat niet zoozeer van de nier, als wel van het hart afhankelijk is, zoodat ik voor deze verdeeling niets kan gevoelen. 1) Ribbert. Lehrbuch der Path. Anatomie. Leipzig. 1908. s) Fr. Müller. Ueber Morbus Brightii. Versammlung Deutscher Naturforscher und Aerzte in Meran. 1905. Eindelijk heeft men, geheel naar den geest des tijds, de nierziekten op grond van de functiestoornissen willen differentieeren, maar naar welken maatstaf, zou ik willen vragen? Naar de wateruitscheiding? Naar de stikstof- resp. ureumuitscheiding? Naar de keukenzoutuitscheiding? Ik houd dit streven voorloopig voor een illusie. Want men moet wel terdege bedenken, dat deze uitscheidingen absoluut niet parallel gaan en daarbij aan groote schommelingen onderhevig zijn, schommelingen, waarvan de oorzaken niet steeds te doorgronden zijn, en wat de stikstofuitscheiding betreft, komen er zieke nieren voor, die minder stikstof, die eene normale hoeveelheid en die^meer stikstof uitscheiden dan de gezonde nier. Nu vraag ik: wie zou met deze gegevens voor oogen de nierontstekingen willen verdeelen op grond van het meer of minder gestoord arbeidsvermogen? Ik zie niet voorbij, dat deze gedachte theoretisch juist is. De geneesheer heeft te maken en in de eerste plaats te rekenen met functioneele stoornissen; het komt bij een ziek orgaan niet aan op de grootte, maar op de functie, dat heeft Rosenbach reeds voor jaren van de hartspier gezegd; wat kan het mij schelen, heeft deze geleerde uitgeroepen of het hart ziek is tengevolge van een myocarditis of tengevolge van een myodegeneratie, als ik maar in staat ben, een maat te vinden voor de juiste schatting van het arbeidsvermogen der hartspier en van de nier geldt natuurlijk hetzelfde; doch ik blijf het desniettemin eene illusie noemen om de zoo wisselende en inconstante functiestoornissen, die bovendien alleen in de laboratoria der klinieken, voor zoover zulks mogelijk is, kunnen worden aangetoond, als maatstaf te nemen voor de verdeeling der nierziekten; en zijn dan de functiestoornissen, die hier ter sprake komen, in den regel niet het gevolg van anatomische veranderingen der nier? Deze zijn primair, de functiestoornis is het gevolg en laat men het pathologisch-anatomisch substraat ter zijde, dan verliest men geheel en al den vasten bodem onder de voeten. In tal van gevallen kunnen wij wel degelijk het anatomisch substraat van de nier tijdens het leven met redelijken grond vermoeden of zelfs aangeven. Wij kunnen natuurlijk niet zeggen — tenzij met behulp der R ö 111 g e n-stralen — of de nier groot of klein is, maar wij kunnen de vraag wel beslissen, of het specifieke nierepitheel meer in het bijzonder heeft geleden, dan wel of er bindweefselwoekering met retractie is opgetreden; kortom, de scherpe waarnemer en nauwgezette onderzoeker kan toch in verreweg de meeste gevallen zich een duidelijke voorstelling maken van de afwijkingen, die er in de nieren zijner lijders waarschijnlijk te vinden zullen zijn. Ik meen, dat de spiegel van de nier, d. i. de urine, in haar chemische en microscopische samenstelling, en de reactieve veranderingen van het hart- en vaatstelsel en soms ook nog het aetiologiscli moment, dikwijls voldoende aanwijzingen kunnen geven, om ons in staat te stellen tot een juist oordeel over de cardinale veranderingen, die in de zieke nieren voorkomen. Ik blijf dus nog de oude verdeeling als de meest practische handhaven. Wat zou Rosenstein, die ervaren kenner der nierziekten, zich verbaasd, om niet te zeggen, geërgerd hebben, indien hij had moeten vernemen, dat men voor de verdeeling der nierziekten het anatomisch substraat niet meer meende noodig te hebben, doch daarbij wenschte te steunen of op één cardinaal verschijnsel of op de zoo moeilijk te beoordeelen functiestoornissen. Toen op het eerste „Congress für innere Medizin" te Wiesbaden de morbus Brightii werd behandeld, was Leyden de eerste en Rosenstein de tweede referent. Toen Leyden zich ook in de discussie ietwat los betoonde van de pathologische anatomie, stond Rosenstein op, om, na het onwetenschappelijke van dat standpunt in het licht te hebben gesteld, onder stemverheffing en met groot enthousiasme uit te roepen: „Der Standpunkt Symptomenbikler schaffen zu wollen ohne anatomische Grundlage ist der Meinige nicht." Diegenen, die getuige zijn geweest van deze scherpe en heftige discussie, zullen die merkwaardige zitting niet licht vergeten. In het laatste decennium is de pathologie der nephritis met buitengewone vlijt bewerkt; vooral onze Duitsche naburen hebben zich beijverd, langs experimenteelen weg de kennis der nephritis uit te breiden en meer in het bijzonder hun aandacht op het vraagstuk gevestigd, dat men zou kunnen noemen „de topische diagnostiek der gestoorde nierfunctie". Het allen onderzoekers opgevallen feit toch, dat de verschillende stoffen op zoo geheel verschillende wijzen door de zieke nieren worden uitgescheiden, liet zich het gemakkelijkst rijmen met de opvatting, dat dit zou samenhangen met de verschillende localisatie van het ziekteproces in de nier. Dit onderzoek werd mogelijk, toen men chemische producten, echte niervergiften, ontdekt had, die bij het dier door inspuiting in het bloed echte nephritis met al de verschijnselen van dien, oedemen incluis, konden verwekken; allengs leerde men nu stoffen kennen, die meer uitsluitend de vaten, andere, die meer uitsluitend het nierepitheel ziek maakten, en zoo gelukte het eindelijk naar willekeur, nierontstekingen met bijna uitsluitende laesie van het epitheel der tubuli contorti, zoogenaamde tubulaire nephritis, of overwegende laesie van de glomeruluscapillairen, vasculaire nephritis, te voorschijn te roepen; het ufaan-nitraat, de cantharidine, het chroomzuur, het arsenicum, zijn allen specifieke niervergiften, maar arsenicum en cantharidine werken beide uitsluitend op de vaten, verwekken dus vasculaire nephritis, terwijl chroomzuur, sublimaat, aloïne uraan-nitraat op het epitheel inwerken; zij maken dus tubulaire nephritis. Het is voornamelijk de school uit Tübingen geweest, de school van Romberg met Schlayer, Hedinger en Takayasu1) aan de spits, die dit onderwerp hebben ter hand genomen en in elke richting nauwgezet hebben uitgeplozen, zooals de vlijtige Duitsche onderzoekers zulks vermo- ') Schlayer und Hedinger. Exp. Studiën über toxische Nephritis. Archiv. fürklin. Med. Bd. 90. Schlayer und Hedinger und Takayasu. Ueber nephrit. Oedeme. Arch. fïir klin. Med. Bd. 91. gen. Het valt niet te ontkennen, dat hun onderzoekingen hoogst interessante feiten aan het licht hebben gebracht. Met name werden de veranderingen in de uitscheiding van een aantal physiologische en pathologische stoffen onderzocht bij de experimenteel verwekte nephritis. Zij namen proeven met de uitscheiding van keukenzout en water eenerzijds, en met melksuiker en joodkali anderzijds. Hunne resultaten waren inderdaad zeer opmerkelijk, want het bleek, dat bij eene laesie der tubuli contorti de uitscheiding van joodkali en van het keukenzout te wenschen overliet, doch die der melksuiker ongestoord was; daartegen leidde eene laesie der niervaten tot eene sterke verlangzaming der melksuikeruitscheiding. Voorts bleek, dat de uitscheiding van eene lichte, bijna altijd gelijkmatig en weinig geconcentreerde urine (hypostfienurie) zoowel het gevolg van een minder goede functie der epitheliën, als het gevolg van zieke niervaten kon zijn. Waar de epitheliën niet in staat bleken, grootere hoeveelheden zouten, met name keukenzout, uit te scheiden, was de urine steeds licht gekleurd en van gelijkmatige concentratie, tubulaire hyposthenurie, doch als de zieke niervaten overgevoelig waren geworden en op een secretorischen prikkel abnormaal sterk reageerden met de uitscheiding van groote hoeveelheden water, terwijl de vaste stoffen slechts in eene meer of minder sterke verdunning werden uitgescheiden, bestond eene vasculaire hyposthenurie. Intusschen is het zeer de vraag, of het geoorloofd is, hunne resultaten, bij het dier verkregen, ook maar klakkeloos toe te passen op den zieken mensch; 1° hebben de meeste onderzoekers met het zoo gewichtige glomerulus-epitheel der kapsel heelemaal geen rekening gehouden; 2° hebben alle experimentatoren de nier ziek gemaakt met inspuitingen van bepaalde chemische vergiften, waarbij de dosis in maat en getal kon worden uitgedrukt. Bij den mensch ontstaan de meeste gevallen van nierontsteking langzaam, schier ongemerkt, terwijl wij noch van den aard, noch van de doseering der giftstoffen eenig begrip hebben. En dan vraag ik, zou de nier bij het konijn of den hond precies in dezelfde mate op scha- delijke prikkels reageeren als de menschelijke nier? Als ik bedenk, hoe verschillend de dieren, soms van dezelfde soort, op de inspuiting van sommige microben bijv. streptococcen, en de hond en het konijn op een kunstmatig teweeggebrachte insufficiëntie der aortakleppen reageeren, dan schijnt mij deze twijfel niet geheel denkbeeldig. Bovendien hebben de laatste histologische onderzoekingen van Peter *) de nauwe verwantschap van de glomerulus-capillairen en het epitheel der naburige nierbuisjes aan het licht gebracht, zoodat eene gestoorde circulatie in den glomerulus ook de voeding der nierepitheliën kan beïnvloeden. Is deze ., correlatie" tusschen beide al weer geen waarschuwing tegen een te scherpe scheiding ook in functioneelen zin? Om al deze redenen zou ik hunne resultaten voorloopig nog niet in de kliniek durven toepassen; daarbij zijn hunne proeven nog van zoo recenten datum, dat men eerst nog verder onderzoek moet afwachten. Ook dunkt mij het aannemen van een meer of mindere pathologische overgevoeligheid der fijnere niervaten een zoo elastische factor, dat men hiermee theoretisch alles kan verklaren. Ts de diurese sterk toegenomen, dan is de gevoeligheid der vaten sterk verhoogd en omgekeerd. Ik vraag mij af: is dit eigenlijk wel eene verklaring? Ook schijnt mij de nomenclatuur der Tübinger school tot moeilijkheden aanleiding te kunnen geven, want reeds vroeger onderscheidde Aufrecht2) uit Maagdenburg eene tubulaire en eene vasculaire nephritis. Ik meen in het bovenstaande voldoende te hebben toegelicht, waarom ik nog aan de oude, mijns inziens nog niet verouderde, indeeling der nephritis, blijf vasthouden, eene verdeeling, die wel is waar ook hare feilen heeft, doch wie zal bij ons gebrekkig inzicht in de pathogenese en het wezen der ') K. Peter. Untersuchungen über Bau und Entwicklung der Niere. Jena, 1909. ) Aufrecht. Die diffuse Nephritis. Berlin, 1879. Chronische haemorrhag. Nejihiitis. Deutsches Archiv. für klin. Med. Bd. 3-2. 1883. nierontstekingen, bij de nog bestaande leemten in onze kennis der physiologische functie der nieren een schema kunnen ontwerpen, dat aan alle eischen voldoet? Ik acht dit voorhands onmogelijk. A. Acute diffuse Nierontsteking. Morbus Brightii acutus. De acute diffuse nephritis, die in vergelijking met de chronische nierontsteking over het algemeen weinig frequent is, komt als primaire en secundaire ziekte voor, zonder dat daardoor het klinische beeld in zijn grondtrekken ook maar eenigszins verschillend behoeft te zijn. De primaire gevallen zijn uitzonderingen, naar mijne ervaring zelfs hooge uitzonderingen, de secundaire vormen dan ook den regel. Schijnbaar primaire vormen komen daarentegen niet zelden voor, hetzij dat de primaire ziekte over het hoofd werd gezien (een licht geval van roodvonk, lichte angina, darmkatarrh, abortief verloopende infectieziekten), hetzij, dat de reeds langen tijd bestaande nieraandoening geen opvallende ziekteverschijnselen ten gevolge had, totdat een exacerbatie der ontsteking de ziekte aan het licht bracht. Ofschoon geen leeftijd of geslacht gespaard blijft, levert de jeugd en verder het mannelijk geslacht op rijperen leeftijd het hoofdcontingent voor deze ziekte. De klinische ervaring leert ons, dat verreweg de meeste gevallen van acute nephritis tot ontwikkeling komen: I. na acute infectieziekten, acute postinfectieuse nephritis. Enkele infectieziekten vertoonen dikwijls een bijna specifieke affiniteit tot het nierweefsel, zooals roodvonk en diphtheritis, maar aan den anderen kant bestaat er wel geen acute infectieziekte, die niet gedurende haar verloop of later, tot het ontstaan van een acute nephritis aanleiding kan geven. Bovenaan staat het reeds genoemde roodvonk, en de roodvonk-nephritis, de nephritis scarlatinosa, kan dan ook als het type van een acute nephritis en wel in het bijzonder van eene glomerulo- nephritis beschouwd worden. Verder moeten worden genoemd: diphtheritis, mazelen, pokken, cholera, typhus en febris typhoïdea, erysipelas, pneumonie, cerebrospinaalmeningitis, septico-pyaemie naast febris puerperalis en etteringsprocessen, gewrichtsrheumatisme en endocarditis, angina tonsillaris, kinkhoest, parotitis, malaria, varicellae, erythema nodosum, febris recurrens, pleuritis (?), Weil'sche ziekte, influenza, gele koorts, tetanus, syphilis, miltvuur, dysenterie, enteritis, acute myelitis [Ralfe1], etterige meningitis [Noel Nason2], klierkoorts (febris glandularis). Gedurende het verloop der primaire ziekte komt de nephritis als complicatie voor bij tuberculosis pulmonum, syphilis (vooral in het eruptiestadium van de tweede ziekteperiode), malaria, endocarditis, chronische etterings- en ulceratieve-processen, ulcereerende carcinomen, enz. De waarneming aan het ziekbed heeft verder aangetoond, dat bij endemisch voorkomen van de oorspronkelijke ziekte, de frequentie en intensiteit der nierontsteking niet zoozeer door de intensiteit van de primaire ziekte als wel door het karakter der epidemie wordt bepaald. "\ oornamelijk geldt dat van het roodvonk, terwijl de diphtherie zich in dit opzicht eenigszins anders gedraagt. Na lichte roodvonk-gevallen kan men bijv. ondanks de beste verzorging een doodelijke nephritis zien optreden, terwijl na een zware primaire ziekte zonder bijzondere voorzorgen geen nephritische symptomen behoeven te volgen. Er zijn epidemieën van rookvonk, waarbij de nephritis scarlatinosa zelden voorkomt, maar andere, waarbij zij frequent is. Of de verschillende werking der diverse infectiekiemen op het nierweefsel soms samenhangt met de verschillende eliminatiewegen, die het zieke organisme gebruikt om de toxinen uit te scheiden, moge hier onbeslist blijven. Hieruit liet zich anders, volgens Rosenstein, misschien verklaren, dat bij typhus abdominalis, waar door de localisatie van het proces •) Ralfe, Lancet pg. 1307. 1890. *) Noel Nason, Lancet. Dec. 1889 (Internat. Zentralbl. rZuelzerl Bil. II. in den darm en door de diarrhee ruimschoots gelegenheid bestaat voor uitscheiding van de vergiftige stoffen, de acute nephritis betrekkelijk zelden als naziekte wordt gezien, terwijl zij zoo dikwijls volgt na de acute exanthematische ziekten, waar door de gelijktijdige huidaandoening een der hoofdafvoerwegen wordt gesloten, zooals dat bij roodvonk het geval is. Men kan echter geen vaste verhouding tusschen de intensiteit der huidaandoening en de frequentie of intensiteit der nierontsteking constateeren. Zonder twijfel is hierbij de specifieke natuur der verschillende vergiften de hoofdzaak. De vraag of het de bacteriën der primaire ziekte, of wel de door hen ergens in het lichaam gevormde toxinen zijn, die de ontsteking van het nierweefsel veroorzaken, moet volgens het tegenwoordige standpunt der wetenschap in den geest van de laatstgenoemde opvatting worden beantwoord, zooals wij reeds vroeger hebben besproken. Ontwikkelt zich de acute nephritis reeds op de hoogte van het ziekteproces, dan kan zij in zekeren zin als het gevolg van de localisatie van het in het lichaam aanwezige specifieke gift in het nierparenchym worden beschouwd. Geheel in overeenstemming met de zooeven genoemde opvatting is het frequente optreden van de acute nephritis eenigen tijd na de primaire ziekte. De typische roodvonknephritis bijv. ontwikkelt zich gewoonlijk in de reconvalescentie, ongeveer in de 3de 0f 4de ziekteweek, of nog later. Het is zeer wel mogelijk, maar niet bewezen, dat dit late optreden van de roodvonk-nephritis samenhangt met de langzame resorptie van de in de huid en in het lichaam opgehoopte schadelijke producten, en met de langzame uitscheiding door de nieren of wel met later tot stand gekomen omzetting van deze stoffen. Sörensen1) kon op grond van klinisch en pathologisch-anatomisch onderzoek vaststellen, dat de roodvonk-nephritis klinisch weliswaar laat, als de anatomische 1) S. T. Sörensen, Ueber Seharlachnephritis. Zeitschr. f. klin. Med. Bd. XVIII. Heft 3 und 4. veranderingen der nieren reeds zeer sterk waren voortgeschreden, maar anatomisch reeds zeer vroeg begint. Deze waarnemingen maken het zeer waarschijnlijk, dat de eliminatie der opgehoopte producten wel is waar reeds vroeg begint, maar eerst dan duidelijke functioneele stoornissen te voorschijn roept, wanneer de ontsteking van het nierweefsel een zekere intensiteit en uitbreiding heeft bereikt. In alle gevallen volgt wederom uit de onderzoekingen van Sörensen, die later door Litten1) zijn bevestigd, dat een normale samenstelling van de urine nog geenszins intacte nieren waarborgt, en dat lichte niersymptomen niet tot de gevolgtrekking mogen leiden, dat deze organen in anatomisch opzicht slechts weinig aangedaan zijn. Tusschen de intensiteit van het roodvonk-exantheem en de frequentie en de intensiteit van de nierojitsteking bestaat, zooals reeds kort werd vermeld, geen vaste verhouding, iets wat bij den nauwen physiologischen samenhang van beide organen zeer goed mogelijk had kunnen zijn. Of dit wel het geval is met de scarlatineuse lymphadenitis (Leichtenstern), of met de roodvonkdiphtherie (Sörensen), moet verdere waarneming nog leeren. Een belangrijke bijdrage tot onze kennis der roodvonk-nephritis leverde Goodak2), die in het Fever-hospital te Londen in den loop van 10 jaren niet minder dan 5443 gevallen van roodvonk waarnam. Uit zijn interessante mededeelingen wil ik hier slechts het volgende vermelden: 1°. dat de echte roodvonk-nephritis het meest voorkomt bij kinderen tusschen 5—10 jaar (in 12.52°/Q), slechts zelden bij volwassenen tusschen 20—40 jaar, en dat zij na het 40ste jaar in het geheel niet meer voorkomt; 2°. dat de mortaliteit het grootst is bij kinderen onder de 5 jaren (18.64°/0) en bij mannen tusschen 30—34 jaar (16.6°/0); ') M. Litten. Beitrag zur Lelire von den Erkrankungen der Nieren nach Scharlach. Berl. klin. Woch. 1890, pg. 263. J) E. W. Goodak, Guy's Hospitai's Reports. Londen 1889. Vol. XLVI. (Internat. Zentralbl. [Zuelzer] Bd. II). Pel, Nierziekten. 18 3°. dat de sterfte bij het manlijke geslacht grooter was dan het vrouwelijke (8 tegen 5.2°/0); 4°. dat de verschillende jaren belangrijke schommelingen vertoonden in de morbiditeit (4.5—13.9°/0) en in de mortaliteit (0—20.6°/o), en dat het percentage der nephritis onder alle roodvonkpatiënten voor het manlijke geslacht 11.3°/0, en voor het vrouwelijke slechts 6.5°/0 bedroeg; 5°. dat meer dan de helft der gevallen van nephritis door een licht geval van roodvonk waren veroorzaakt, en dat slechts in Ve der gevallen de primaire ziekte zwaar was geweest; 6°. dat de verwaarloosde kinderen der arme volksklassen de grootste dispositie voor nephritis vertoonden. Turner1) zag onder 5000 gevallen van roodvonk 673 maal albuminurie resp. nephritis; 55 gevallen eindigden met den dood. Deze ervaren onderzoeker kon geen invloed van voeding of algemeen hygiënische factoren constateeren op het ontstaan der nierontsteking. Evenmin neemt hij als oorzaak van het nierlijden een stoornis in de huidperspiratie aan. Daarentegen zag hij bij gasthuisbehandeling slechts bij uitzondering sterken hydrops. Gewin en Herderschêe2) hebben het omvangrijke ziekenmateriaal uit het Wilhelmina-gasthuis te Amsterdam, dat loopt over duidend gevallen van roodvonk, bewerkt. In 13.5°/0 vonden zij albuminurie tijdens het eruptie-stadium, terwijl de post-scarlatineuse nephritis in 9.6°/0 der gevallen voorkwam. Terecht vestigen de bovengenoemde waarnemers de aandacht op het groote verschil in frequentie der roodvonk-nephritis in de verschillende epidemieën. Terwijl .Jaccoud 3) in 15 jaar geen enkel geval waarnam, schatte Johannessen4) hare fre- 1) Ph. Turner, Scarlatinal nephritis and its vai'ieties. Guy's Hospital Reports. 1895. ') Gewin en Herderschêe, Duizend gevallen van roodvonk. Nederlandsch Tijdschr. voor Geneesk. 1908. deel II. 3) Traité de Médecine par Bouchard et Brisson. k) Zie Juergensen. Scharlach. Nothnagel's Handbuch. Bd. IV. 1896. quentie in Noorwegen op 70—90°/o; daarentegen zag Jacobi:), die eveneens zijn ervaring in het Wilhelmina-gasthuis opdeed en precies dezelfde behandeling volgde, onder 225 roodvonkpatiënten geen enkel geval van nephritis. Trouwens ervaren waarnemers als Bartels en Wagner hebben ook reeds roodvonk-epidemieën beschreven, waarna geen enkel geval van nephritis werd waargenomen. Uit deze cijfers blijkt opnieuw de groote invloed van het zg. „karakter der epidemie" op het ontstaan der postscarlatineuse nephritis. Niettemin blijven deze groote schommelingen in de frequentie ten eenenmale onverklaarbaar. Het veelvuldig voorkomen der acute nephritis gedurende of in aansluiting aan diphtheritis faucium, bij welke ziekte men tot nu toe de specifieke Klebs-Löffler'sche bacillen niet dan bij uitzondering in het bloed heeft gevonden, steunt eveneens de toxische genese van deze nierontsteking. Bij geen enkele ziekte staat deze zoo vast als bij de diphtheritis. Want Roux en Y e r s i n 2) hebben bij de experimenteele diphtheritis kunnen aantoonen, dat de specifieke microben zich bijna geheel en al tot de inentingsplaats beperken; daar ter plaatse produceeren zij een heftig virulent vergift, dat bij opname in het bloed en uitscheiding door de nieren in deze organen ontsteking verwekt. Sinds het Spronck3) gelukte door intraveneuse injectie van bacillenvrije filtraten van bouillonculturen geregeld een typische nephritis diphtheritica bij dieren op te wekken, is de reeds vroeger door Fürbringer aangenomen toxische genese van deze nephritis opnieuw door feiten bewezen, en is ook een gemengde infectie buitengesloten. De nephritis diphtheritica komt het meest bij de zware gevallen, en dikwijls reeds gedurende het verloop der ziekte voor. Albuminurie, zonder klinische teekenen van nephritis, l) J. W. Jacobi, Klin. waarnemingen op het gebied der infectie-ziekten. Acad. proefschrift. 1896. *) Roux et Yersin, Ann. de 1'inst. Pasteur. 1889. s) C. H. H. Spronck, J. c. pg, 725. bestaat zelfs in meer dan de helft der gevallen. HoppeSeyler1) (uit de kliniek van Quincke) vond in de Kieler epidemie van 1889 en 1890 onder 455 gevallen van diphtheritis 238 maal = 52 °/0 zieke nieren: bij volwassenen in 17 °/0, bij kinderen in 61 °/0 en bij den gangraeneusen vorm zelfs in 88 °/0. Hieruit blijkt, dat juist de zware gevallen met heftige locale stoornissen een bijzondere neiging tot nephritis vertoonen, en tevens, hoezeer de kinderjaren daaraan meer zijn blootgesteld dan de oudere leeftijd. Reeds hier moet uitdrukkelijk worden vermeld, dat bij deze nephritis veel karakteristieke symptomen in liet ziektebeeld kunnen ontbreken (hydrops, haematurie, uraemie, anaemie). Geen wonder, dat zij dikwijls over het hoofd wordt gezien! Hoppe-Seyler zag bij zijn talrijke patiënten nooit oedemen. Fürbringer legt den nadruk op het dikwijls zeer hooge eiwitgehalte der urine, en op het desquamatieve karakter der ontsteking, tengevolge waarvan de urine rijk is aan cylinders en aan nierepitheliën, die ten deele vettige degeneratie vertoonen; hij zag niet zelden een snelle genezing, zelfs van zware vormen. Ik vond eens de beginnende teekenen van nierschrompeling bij een meisje van 15 jaar, dat sinds 5 jaren leed aan de gevolgen van een acute nephritis in aansluiting aan diphtheritis. Over de frequentie der nephritis na typhus abdominalis, die meestal in de latere perioden (3de—5de week) voorkomt, en in het algemeen goedaardig is, loopen de ervaringen zeer uiteen. Gubler2) hield het voorkomen van eiwit in de urine voor een bijna constant verschijnsel, terwijl de meeste andere klinici betrekkelijk zelden albuminurie waarnamen; zoo vond de ervaren Wagner3) albuminurie in 14.35 °/0, Curschmann4) in 15—20 °/0, Murchison5) in 32.3 °/0, ') Hoppe-Seyler, Deutsch. Arch. f. klin. Med. Bd. 49. 11 6. 2) Gubler, Dict. des Sciences méd. Bd. 2. Paris 1865. 3) Wagner, Handbuch der Krankheiten des Ilainapparates. 1882. 4) H. Curschmann, Der Unterleibstyphus. Wien 1898. 5) M urch ison, Die typhoïden Krankheiten. Deutschlierausgegeben. 1867. Weil;1) in 32.3 °/0. Lieber meister2) en Griesinger3) hebben haar voorkomen op ongeveer 30°/0, Pfeiffer4) op, 45 °/0 der gevallen geschat. Dit verschil in inzicht heeft Stol te5) aanleiding gegeven dit punt nog eens opnieuw te onderzoeken bij de lijders aan typhus in de kliniek van Krehl te Straatsburg. Hij kwam tot het resultaat, dat de frequentie der albuminurie stijgt met den ernst der ziekte, zonder dat het verschijnsel daarom voor de prognose groote beteekenis heeft. In het algemeen verkreeg hij tooh ook hooge cijfers, want hij vond bij ruim 60°/0 zijner 610 typhuslijders eiwit in de urine. Mij dunkt, dat eene juiste beoordeeling der verkregen cijfers nog al moeilijk is, met het oog op de reactie, die werd toegepast en de appreciatie der uitkomsten. Wie zal evenwel in staat zijn de febriele albuminurie steeds te onderkennen van de lichtere vormen van nephritis? Weegt de subjectieve factor hier niet zwaar? Eisenlohr6) zag nierschrompeling volgen. Dikwijls viel mij op, dat de urine sterk haemorrhagisch was. Ik herinner mij geen geval, waarbij de postypheuse nephritis chronisch w«rd. Maar ook al in het begin van de ziekte kunnen zich symptomen van nierontsteking voordoen, en zelfs in die mate, dat zij het klinische beeld beheerschen, en de oorspronkelijke ziekte bijna kunnen verbergen. Bij gebrekkige anamnestische gegevens kunnen dan groote diagnostische moeilijkheden ontstaan. Deze gevallen van vroegtijdige localisatie van het virus typhosum in het nierparenchym zijn door Fransche schrijvers, Gubler—Renan, en later ook van Duitsche zijde (Hom- ') Weil, Zur Path. und Ther. des Typhus. Leipzig, 1865. l) Liebermeister, Ziemmsen's Handbuch der spec. Path. u. Ther. 3) Griesinger, Infectionskrankheiten. Virchow's Ilandbuch der spec. Path. u. Ther. *) Pfeiffer, Deutsches Archiv. f. klin. Med. Bd. 84. 5) K. Stolte, Albuminurie bei Abdominaltyphus. Deutsches Archiv. f. klin. Medizin. Bd. 83. H. 1 u. 2. 1905. 6) C. Eisenlohr, Deutsche med. Woch. 1892. N°. 4. burger, Wagner, enz.) als zoogen. renale vorm van typhus betiteld. Ik herinner mij niet een geval van dien aard te hebben waargenomen. Latere onderzoekingen (Weil, Seitz, Fürbringer, Rosenstein) hebben echter geleerd, dat ondanks klassieke en heftige niersymptomen, het klinische beeld van den typhus toch niet veranderd behoeft te zijn. Rosenstein wijst terecht op de hooge en continueele koorts als onderscheidingsteeken. Fürbringer heeft aangetoond, dat ook in deze gevallen uraemie kan volgen. De waarnemingen van Bluhm1) over den typhus abdominalis in Zürich (uit de kliniek van Eichhorst) hebben opnieuw bevestigd, dat de graad der typheuse infectie ook al weer geen maatstaf is voor het optreden van een complicatie met morbus Brightii, evenmin als de intensiteit der nephritis met den ernst van het grondlij den verband houdt. De vraag, of de nieren typhusbacillen doorlaten, is nog eens opnieuw door Rolly2) ter hand genomen. Hij onderzocht de urine van 19 typhuspatiënten op typhusbacillen. Bij drie patiënten van de zeven, wier urine zonder eiwit was, vond hij typhusbacillen en bij 8 van de 12 lijders n>et albuminurie. Hij heeft echter, niet vertrouwende op het intact zijn der nieren bij eiwitvrije urine, ook nog een reeks proeven genomen op konijnen. Hij maakte de nieren ziek en spoot daarna avirulente typhusbacillen in het bloed bij zijne proefdieren. In 8 van de 12 gevallen verschenen de bacillen in de urine terug, terwijl hij bij 7 proefdieren 3 maal de microben terug vond in de eiwithoudende urine. Hij concludeert uit deze experimenten, dat zoowel de zieke als de gezonde nier microben gemakkelijk doorlaten en uitscheiden. Trouwens Baart de la F ai 11e3) had bij zijn met veel zorg verrichte onderzoekingen *) A. Bluhm, Deutsch. Arch. f. klin. Med. Bd. 47. H. 3—4. 2) F. Rolly. Zur Frage der Durchgangigkeit der Nieren für Bacteriën. Münch. med. Woch. 1909. No. 37. 3) J. M. Baart de la.Faille, Bacteriurie bij febris typhoïdea. Acad. Proefschrift. Utrecht. 1875. over de uitscheiding van bacteriën en typhusbacillen in de urine, ook reeds gevonden, dat deze uit het bloed in de urine kunnen overgaan, zonder dat zij in de nieren waarneembare laesies teweegbrengen. Overigens herinner ik aan de nauwgezetheid, waarmede het bacteriologisch onderzoek moet geschieden, wil men den bacil van Eberth met afdoende zekerheid in de urine herkennen. De nephritis morbillosa is zeldzaam. De eveneens zeldzame nierontsteking in het verloop van echte pokken heeft als karakteristicum een sterk bloedhoudende urine (bloeding uit het nierbekken?), zooals - voor de gele koorts-nephritis een sterke vettige degeneratie der vormelementen uit de nier als kenmerk . wordt opgegeven. Opmerkelijk is het door Robin1) waargenomen eiwit in de urine vóór de eruptie van het pokkenexantheem, de zg. albuminurie prévariolique. Ook zag Robin dikwijls voorbijgaande albuminurie aan het einde van het eruptie- en suppuratie-stadium. Van practisch belang is de ervaring, dat een ernstige, zelfs letaal verloopende nierontsteking kan ontstaan in aansluiting aan de op zich zelf zoo onschuldige varicellae. Intusschen is de nephritis varicellosa zeldzaam en bijna zonder uitzondering goedaardig. De acute nephritis tengevolge van erysipelas verdwijnt gewoonlijk spoedig na het ophouden van de koorts en van het grondlijden. Voor eenige jaren zag ik een geval van acute haemorrhagische nephritis, die 5 dagen na het recidief van erysipelas cruris was opgetreden. Binnen zes weken was de nephritis totaal genezen. Dit verloop schijnt de regel te zijn, ofschoon ook een overgang in chronische ontsteking is geconstateerd. De cholera-nephritis komt reeds in het acute stadium der cholera voor, doch wordt dan geheel door het ernstige grondlijden overschaduwd. De uiterst spaarzame urine — soms bestaat ') Robin, Buil. de 1'Acad. de Méd. 1888. N°. 39. (Zentralbl. f. inn. Med. 1890. N°. 10). zelfs totale anurie, een „signum mali ominis" — bevat dan albumen, en rijkelijk hyaline en gegranuleerde cylinders en afgestooten nierepitheliën. Doch ook in de latere perioden, niet zelden tegelijk met de verschijnselen, die onder den naam van cholera-typhoïed, worden samengevat, kan de cholera-nephritis zeer snel tot ontwikkeling komen en onder dalende diurese tot acute uraemische intoxicatie aanleiding geven. Gelukkig is een snelle wending ter gunste ook niet uitgesloten. Bij de autopsie plegen de degeneratieve veranderingen van het nierepitheel en van de glomeruli op den voorgrond, en de teekenen van ontsteking geheel op den achtergrond te treden (choleranier). De postangineuse acute nephritis levert opnieuw het bewijs hoe weinig men het recht heeft uit den ernst van het grondlijden gevolgtrekkingen over de mogelijkheid en de intensiteit van een compliceerende of postinfectieuse nephritis te maken. Eichhorst zag haar 5 maal onder 74 gevallen van angina, en Baduel1) beweert in 5 gevallen den diplococcus van Fr ank el zelfs in het bloed en in de urine te hebben aangetoond. Rosenstein zag gevallen met hydrops verloopen. Een van mijn patiënten, een jongen van 8 jaar, kreeg na eene onbeteekenende angina tonsillaris een lichte, maar duidelijk haemorrhagische nephritis, die zonder oedemen binnen 3 weken volkomen genas. Toen hij het volgend jaar weer een angina tonsillaris kreeg, volgde ten tweede male een spoedig voorbijgaande, acute haemorrhagische nephritis. Jeugdige personen schijnen voor de postangineuse nephritis het meest gedisponeerd te zijn. Ik ben overtuigd, dat menig acute nephritis bij het kind haar ontstaan dankt aan eene niet herkende angina tonsillaris. De frequentie der acute nephritis na polyarthritis rheumatica is moeilijk met zekerheid vast te stellen, daar men niet steeds zal kunnen beslissen wat op rekening van het grondlijden en *) Baduel, Nephr. cliploc. second. alle ang. tonsil. Policlinico 1897. Zentralbl. f. inn. Med. 1897, pg. 425. wat, op rekening van de compliceerende endocarditis moet worden gesteld. Het geval, dat Bluhm1) voor eenige jaren publiceerde van een acute nephritis na ongecompliceerd acuut gewrichtsrheumatisme is reeds daarom niet bruikbaar, omdat zelfs het éénmaal constateeren van diastolische hartgeruischen (met frémissement) ondanks alle latere negatieve bevindingen aan liet hart, toch zonder twijfel op een endocarditis rheumatica acuta wijst. Dat de geruischen later niet meer gehoord werden, bewijst niets tegen een vroeger of thans nog bestaande aandoening van het endocardium. De door Ponfick, Kannen berg, e. a. waargenomen acute nephritis in het verloop van febris recurrens is meestal goedaardig van natuur; hierbij schijnt een sterke epitheeldesquamatie niet zelden voor te komen. De haemorrhagische urine kan daarbij geregeld op eiken koortsaanval volgen. Ook bij malaria kan dat het geval zijn, zooals een van mijn2) waarnemingen toont. Het betrof een jongen werkman, die met alle teekenen van een chronische, overwegend parenchymateuse nephritis (groote witte nier) in mijn kliniek werd opgenomen. Na eenigen tijd ontstonden plotseling allerheftigste koortsaanvallen met koude rillingen, en temperaturen tot 41°, die met intensieve lendenpijn (hyperaemie van de nier met rekking van de kapsel?) gepaard gingen. Daarop volgde de loozing van sterk haemorrhagische urine, zoodat in het begin aan febriele niersteenkolieken gedacht werd. Na toediening van chinine volgde een snelle genezing der aanvallen en tevens van het bloedwateren. Een recidief werd eveneens door chinine bestreden. De chronische nephritis bleef onveranderd bestaan; misschien heeft hier het malariagift op het reeds zieke nierweefsel ingewerkt. Kiener en Kelsch3) zagen in Algiers veel gevallen van malaria-nephritis, die in haar verloop op de roodvonk-nephritis ') A. Bluhm, 1. c. pg. 206. 2) P. K. Pel, Klinische waarnemingen. Tijdschr. v. Gen. 4886. N3. 40. 3) Kiener en Kelsch, Gaz. médic. 1880. geleek. In het algemeen is de acute malaria-nephritis in Europa zeldzaam, maar men moet hier ter dege met locale invloeden rekening houden. Haar neiging tot een chronisch verloop en tot hydrops wordt terecht gevreesd. Bij de bijna constante albuminurie, die de croupeuse pneumonie vergezelt, is het opvallend dat de nephritis na deze ziekte zoo zeldzaam is (2—8°/0); ik aarzel niet de albuminurie een bijna constant symptoom te noemen, ook bij de niet zeer hoog koortsende lijders, in tegenstelling met anderen, die slechts in circa de helft der gevallen eiwit in de urine vonden. Het schijnt mij dan ook niet twijfelachtig, dat hier niet zoozeer de koorts als wel de pneumonie-toxinen als oorzaak van de nierprikkeling moeten worden beschouwd. De echte acute nephritis na pneumonie is meestal goedaardig, ofschoon ook overgangen in chronische ontsteking (schrompeling) zijn medegedeeld (Eisenloh r *). Gewoonlijk vertoonen de renale symptomen zich reeds eenige dagen na de koude rilling. Ook kan de pneumonie tot een acute haemorrhagische exacerbatie van de chronische nephritis aanleiding geven. Wanneer in het verloop van een acute pleuritis exsudaiiva een nierontsteking voor den dag komt, zullen beide ziekten wel een en dezelfde oorzaak hebben. Zeer frequent is de door Fischer2) nauwkeurig bestudeerde septische nephritis, die verklaard wordt door de aanwezigheid der bacteriën in het bloed en de uitscheiding van toxische stoffen van bacterieelen oorsprong; klinisch wordt zij bijna altijd door het ernstige grondlijden, dikwijls het gevolg van een zgn. gemengde infectie, beheerscht, zoodat de veranderingen van de urine vaak het eenige teeken der opgetreden complicatie zijn. Het ernstige algemeene grondlijden wordt niet belangrijk gewijzigd, ofschoon de compliceerende nieraandoening geenszins als onverschillig voor het zieke organisme mag worden beschouwd. ') C. Eisenlohr, Deutsch. med. Woch. 1892. N°. 32. 2) H. Fischer, Die septische Nephritis. Breslau 1868. Renale hydrops ontbreekt gewoonlijk. De quantiteit der dagelijks geloosde urine is ook hier van zeer groote prognostische beteekenis. Bij de autopsie vindt men dikwijls overwegende acute interstitieele nephritis met sterke exsudatie in de interstitiën der nier. Ook bij de septische roodvonk-nephritis komt deze vorm van nierontsteking voor. De constitutioneele syphilis veroorzaakt gelukkig slechts zelden een acute nephritis (Bamberger, Fürbringer, W e 1 a n d e r.!). Fürbringer, vroeger de ervaren clinicus van het groote stedelijk ziekenhuis „Friedrichshain" in Berlijn, zag in 8 °/c lichte desquamatieve vormen met eenige neiging tot haemorrhagische ontsteking, vooral in het stadium der roseolae. Slechts tweemaal zag hij een werkelijke acute nephritis; maar hij wijst er uitdrukkelijk op, dat in elk stadium der ziekte nephritis kan ontstaan. Lécorché en Talamon2) publiceerden een zeer leerzaam geval van syphilitischen morbus Brightii, dat 8 maanden na de infectie was ontstaan en binnen 4 maanden onder kwikbehandeling genas. Het is te betreuren, dat noch de acute, noch de chronische nephritis tengevolge van syphilis zich door karakteristieke symptomen van andere vormen onderscheiden. De acute nephritis, die in het verloop van long tuberculose optreedt, wordt door resorptie van cavernen-inhoud, van oplosbare producten uit pneumonische kaashaarden, of van stofwisselingsproducten der tuberkelbacillen verklaard. Zij is lang niet zeldzaam. Eens zag ik ondanks een heftige, sterk haemorrhagische nephritis, die met hydrops verliep, een dusdanig opvallende verbetering van het proces in de longen, dat ik mij niet van de gedachte bevrijden kon, dat de complicatie een gunstigen invloed op het grondlijden had uitgeoefend. De ') Weiander, Klinische Studiën über Nierenaffectionen bei Syphilis. Arch. f. Dermat. u. Syph. Bd. 37. H. 1—3. *) Lécorché et Talamon, Semaine médicale, Sept. 1891. (Zentralbl. f. inn. Med. 1892 No. 10). nephritis genus volkomen in 3—4 maanden; het longproces kwam sinds de nierziekte tot stilstand, zoodat de patiente in zeer bevredigenden toestand werd ontslagen. Verder onderzoek zal nog moeten uitmaken of de nephritis der phthisici door bepaalde anatomische veranderingen in de nieren is gekarakteriseerd, en of de beginnende afwijkingen bij gevallen van ver voortgeschreden phthisis wel ooit ontbreken, zooals v. Ka hl den1) heeft beweerd. In verband met deze mededeelingen is het zeker vermeldenswaard, dat Le Noir2) in bijna ll3 van zijn 700 gevallen van phthisis pulmonum permanent of tijdelijk albuminurie, weliswaar slechts in geringen graad, kon constateeren. De oorzaak van deze albuminurie was wel zeer verschillend, doch desniettemin mag men volgens Le Noir de beteekenis van dit symptoom niet onderschatten. Mijn ervaring komt met deze resultaten niet overeen. Clark3) zag albuminurie het meest bij de fibreuse phthisis. Zooveel is in ieder geval wel zeker, dat albuminurie bij onze lijders aan longtering zeer menigvuldig voorkomt. Ebstein4) zag destijds een acute nephritis als complicatie van een chronische gastro-enteritis bij een 27-jarige vrouw, met doodelijk verloop onder bewusteloosheid binnen 2 dagen, zonder dat hij den juisten samenhang tusschen het darm- en nierlijden konvinden. Of hier niet sprake was van een coma dyspepticum ? Bij het kind zijn maag-darmstoornissen als een veel voorkomende bron van albuminurie en nephritis te beschouwen- Seitz5) nam driemaal acute nephritis waar in aansluitng ') v. Kahlden, Zentralbl. f. allgem. Patli. u. path. Anat. Bd. II (Zentralbl. f. inn. Med. 1891. No. 38). J) Lenoir, Etude de 1'albuminurie chez les phthisiques. These de Paris. 1890. (Zentialbl. f'. inn Med. 1892. No. 25). 3) A. Clark, Lancet 5 Jan. 1889. 4) W. Ebstein, Nephritis acuta als Komplication der trastroenteritis chron. Deutsch. med. Woch. 1897. No! 24. s) Seitz, Bronchitis. Nephritis. Korr. Blatt f. Scliweizer Aeizte. 1898. No. 22. aan een bronchitis. Daar in het sputum en in de urine staphylococcen en streptococcen konden worden aangetoond, meent Seitz, dat deze bacteriën uit de luchtwegen in de circulatie zijn gekomen en zoo de nieren hebben geschaad. Intusschen bevat wel elk sputum deze micro-organismen, en het is zeer moeilijk urine zonder bacteriën te krijgen. Deze op het eerste gezicht zoo pakkende genese schijnt mij daarom nauwelijks aannemelijk. Over het voorkomen en de beteekenis van de zoogen. primaire, acute, infectieuse nierziekten (niermycose, bacillaire nephritis, mycotische nepbritis — Bamberger, Litten, Aufrecht, Letzericli, Mannaberg, Lustgarten) hebben wij reeds vroeger gesproken. Het klinische ziektebeeld der nephritis wordt ook in deze gevallen dikwijls overschaduwd door het ernstige grondlijden, dat, naar het mij toeschijnt, wel altijd aanwezig is (zware maagdarmsymptomen, pijnen in de ledematen miltzwelling, enz.). Een essentieel verschil met de reeds genoemde infectieuse vormen van nephritis schijnt niet te bestaan. Het zou nog mogelijk kunnen zijn, dat een vermeerdering der microben in het nierweefsel tot een exacerbatie van het proces zou aanleiding geven, ofschoon Mannaberg1) op grond van zijn proeven met beslistheid beweert, dat de eenvoudige passage der bacteriën door de nier, zonder vermeerdering daar ter plaatse, reeds voldoende kan zijn, om een acute nephritis op te wekken. Het wil mij voorkomen, dat deze meening niet onomstootelijk vaststaat. — Verder komt de acute nephritis voor bij: II. huidaandoeningen (eczeem, pemphigus, etterende huidzweren, verbranding, enz.) Deze aetiologie heeft ook een experimenteelen steun. Volgens onze moderne inzichten wordt ook deze nephritis veroorzaakt door resorptie van toxische stoffen uit de zieke huid, en hare uitscheiding door de nieren; zij is daardoor genetisch nauw verwant aan de infectieuse vormen der nephritis, en wanneer de huidaandoening de uiting is van ') J. Mannaberg, 1. c. pg. 252. een algemeene infectie-ziekte, bestaat er in het geheel geen essentieel verschil. Het is mogelijk, dat de nephritis, die soms na verwondingen wordt waargenomen, eveneens in deze rubriek thuis hoort. De individueele dispositie is ook hier weer van buitengewone beteekenis, zooals o.a. de zoogen. eczeem-nephritis (Bruhns1) bewijst, want er zijn zieken met algemeen eczeem zonder nieraandoening, en er komt acute nephritis voor bij lijders aan circumcript eczeem. Ik geloof echter, dat de oorzaak van de huidaandoening hierbij van niet te onderschatten beteekenis is. III. De toxische acute nephritis in engeren zin, veroorzaakt door vergiften, die tot een belangrijke vetinfiltratie van de nierepitheliën kunnen leiden (Hansemann2), maar in het bijzonder het nierparenchym prikkelen en in ontsteking brengen, behoort tot de best bekende vormen van nierziekte, daar deze met bijzondere zorg en het meest experimenteel is bestudeerd. Als niervergiften moeten worden genoemd: de diuretica acria (cantharidine, ol. therebinthinae, squilla, enz.); verder komen in aanmerking: phosphorus, arsenicum, kalium-chromaat, chlorasJtalicus, enz. Dit laatste mid3el vernietigt in groote doses de roode bloedlichaampjes, wier vervalproducten, door de nieren uitgescheiden, de piskanaaltjes verstoppen en bovendien een reactieve ontsteking kunnen opwekken; daarom is voorzichtigheid geboden bij de behandeling van diphtherie te meer, daar het nierweefsel van meet af aan dikwijls reeds door het grondlij den gevoeliger of zelfs aangetast is. Percutaan of op wonden, epitheeldefecten, huidziekten enz. aangewende geneesmiddelen: carbol, sublimaat, teerpraeparaten, styrax, naphthol, petroleum, chrysarobine, jodoform, t. jodii, salicyl-praeparaten, enz. Minerale zuren en andere etsmiddelen (zwavelzuur, zoutzuur, salpeterzuur, phosphorzuur, oxaalzuur [door ophooping van oxaalzure zouten in het nierweefsel], kaliumhydraat). ') Bruhns, Mehrere Falie von acuter Nephritis bei Ekzem. Berl.klin. Woch. 1897. No. 24. 2) Hansemann. Ueber die Fettinfiltration der Nierenepitheliën. Virchow's Archiv. Bd. 148. No. 14. Een ophooping van urinezuur, urinezure zouten en oxalaten kan bij uitscheiding door de nieren een acuten katarrh der urinewegen opwekken, met etter, bloedlichaampjes en groote hoeveelheden kristallen van urinezuur, oxaalzuur enz. in de urine; daardoor kan zij bedriegelijk op een nephritis gelijken, zooals een beroemd geworden geval heeft geleerd (Virchow1) [zie pg. 169], Dat het nieuwste middel van Paul Ehrlich, het salvarsan, dat reeds zooveel ongewenschte bijwerkingen op zijn kerfstok heeft, ook de nieren niet altijd ontziet, kon gemakkelijk worden bevroed. Geen wonder dan ook, dat Weilier2) reeds drie gevallen van zware nephritis beschrijft, die 4 dagen tot 3 weken na de salvarsan-toediening zijn opgetreden. Het geneesmiddel werd tweemaal intraveneus en eenmaal intramuskulair ingespoten. Ten slotte heeft Johnson3) na lichtgas-inademing en Nauwerck4) na opium vergiftiging acute nephritis gezien. Verdere waarneming is echter gewenscht om een toevallige coïncidentie met zekerheid uit te kunnen sluiten. Of door lood, specerijen, alcohol, sterk zure spijzen een echte acute nephritis kan ontstaan, wil ik onbeslist laten, ofschoon het Penzoldt5^ gelukte bij honden een doodelijk verloopende nephritis op te wekken door hun aethyl- en amylalcohol te geven. Maar wel heeft men acute nephritis na acute gastro-enteritis (toxische ?) gezien, vooral bij de maag-darmaandoeningen der kinderen, zooals reeds vroeger terloops werd opgemerkt. Het is waarschijnlijk, dat hier zoowel resorptie van toxische stoffen als bacteriënwerking in het spel zijn, daar de darmbacteriën immers zeer gemakkelijk door den zieken darm wand hegngaan en zoo in het bloed worden opgenomen, en op die wijze, indien zij al niet eerder in het bloed zijn gedood, in de nieren terecht ') R. Virchow, Berl. klin. Woch. 1884. No. 1. l) Weiller, Münchener mediz. Wochenschr. 1911. No. 15. 1) Johnson, geciteerd bij Fürbringer, pg. 101. *) Nauwerck, Beitrage zur Kenntniss des M. Brightii. Jena 1884. s) Fr. Penzoldt, Zweiter Congress f. inn. Med. 1883. kunnen komen. Het nierweefsel komt echter in den regel eerst dan ernstig in gevaar, als het een „locus minoris resistentiae" is geworden. Dat de subcutane aanwending van het serum antidiphtheriticum (Behring) echte, doch goedaardige nephritis kan opwekken, kan niet lieelemaal geloochend worden, ofschoon een nadere bevestiging niet overbodig schijnt. Hetzelde geldt van de hoogst zeldzame nephritis (slechts twee gevallen zijn vermeld) na vaccinatie (Froelich1). Het is immers altijd zeer moeilijk andere aetiologische momenten met zekerheid uit te sluiten; doch dat de subcutane inspuiting van het z.g. heilserum bij herhaling albuminurie verwekt, schijnt mij door de klinische ervaring voldoende gestaafd. Van de practisch belangrijke bijzonderheden is nog het volgende op te merken. Of perubalsem op de huid of op wonden aangewend een acute nephritis kan opwekken, is nog twijfelachtig. Volgens Brautigam en Nowack2), die dagelijks de urine van 22 met groote giften perubalsem per cutem en per os behandelde patiënten onderzochten, prikkelt dit voortreffelijke middel de nieren in geenen deele. De door anderen waargenomen nierprikkeling wordt door hen aan de werking van scherpe aetherische oliën toegeschreven, waarmee de dure perubalsem niet zelden vervalscht wordt. In Nederland en vooral in Amerika verheugt een zeer gevaarlijk niervergift zich in een uitgebreid gebruik; het wordt als een radicaal geneesmiddel tegen alle mogelijke ziekten, onder den naam „Haarlemmerolie" aanbevolen. Het hoofdbestanddeel is ol. lini sulfuratum therebinthinaceum, en daar het dikwijls in groote dosis genomen wordt, veroorzaakt het niet zelden heftige nierprikkeling; ik zelf zag doodelijk verhopende nephritis bij personen, die dit middel in groote giften gebruikt hadden. Overigens is de frequentie der toxische nephritis verminderd : 1°. omdat men in het voorschrijven van bepaalde genees- ') Froelich, Et tilfaelde af nephritis efter Vakcination. Norsk. Mag. for Laeg 1898. No. 9. Zentr.bl. f. inn. Med. -1899 No. 7. ï) Brautigam und Nowack, Zentralbl. f. klin. Med. 1890. No. 7. middelen voorzichtiger is geworden en meer dan vroeger op de zuiverheid der middelen let; 2°. omdat salicylas natricus de methode van Da vies ter behandeling van het acute gewrichtsrheumatisme met vliegende vesicantia geheel heeft verdrongen. Des te opvallender is daarom een mededeeling van Lancereaux1), die de tinct. cantharidum nog bij parenchymateuse nephritis als geneesmiddel aanwendt; voorzeker een tweesnijdend zwaard en geen aanbevelenswaardig voorbeeld, en merkwaardig genoeg, sprong Myszynska2) voor eenige jaren weer in de bres voor deze behandeling! De nephritis na zuurvergiftiging is in zekeren zin meer een degeneratie dan een feitelijke ontsteking van het nierweefsel, maar voor de geneeskundige praktijk is een scherpe scheiding van deze processen niet mogelijk en ook niet zeer belangrijk. Blijvende slechte gevolgen dezer nieraandoeningen worden gewoonlijk niet gezien. Zeer opmerkenswaardig, vooral voor de chirurgen, gynaecologen en verloskundigen, zijn de onderzoekingen van S e n g e r 3). Hij bestudeerde de degeneratieve werking van onze gebruikelijke antiseptica (sublimaat, jodoform, carbol, salicylzuur, boorzuur) op de parenchymateuse organen, en schreef zelfs een deel der bij de éénzijdige nierexstirpatie geconstateerde sterfgevallen toe aan een acute ontsteking der overgebleven nier met daaropvolgende uraemie. Even belangrijk zijn de acute nieraandoeningen, die tengevolge van sublimaatvergiftiging voorkomen; Litten4) toonde aan, dat deze bestaan in een coagulatie-necrose der epitheliën met sterke secundaire Icalkafzetting in de cellen. Anatomisch is de z.g. sublimaatnier een type eener echte tubulaire nephritis. ') Lancereaux, Union médic. '1890. No. 86. Zentralbl. f. inn. Med. 1880 No. 51. J) Myszynska, Traitement des néphrites infectieuses par la teint, de Cantharides. Gaz. hebd. de méd. et de chir. 1897. No. 29. 3) E. Senger, Berl. klin. Woch. 1888. No. 22. 4) M. Litten, Berl. klin. Woch. 1890.^ No. 11. (Verhandl. d. Berl. med. Gesellsch.). Pel, Nierziekten. 19 Ten slotte geeft een lange rij van chemische stoffen onder bepaalde omstandigheden aanleiding tot nierprikkeling, zonder dat daarbij klinische teekenen van nierontsteking worden waargenomen. Dat de passage van galzure zouten door de nieren al een lichte nierprikkeling geven kan, hebben N o t hnagel en Leyden aangetoond door het vinden van hyaline cylinders in de urine van icterische patiënten. Van de geneesmiddelen moet hier salicylas natricus genoemd worden, dat dikwerf lichte albuminurie kan opwekken, of reeds bestaande eiwituitscheiding vermeerderen. Of door dit voortreffelijke geneesmiddel echter óóit een werkelijke nephritis in klinischen zin is veroorzaakt, zooals Fürbringer meent, zou ik op grond van langdurige ervaring willen betwijfelen. Het spreekt natuurlijk vanzelf, dat niettemin voorzichtigheid in de toediening van dit middel is aangewezen. Loeb meent na het gebruik daarvan zelfs haematurie te hebben gezien. Ik zelf heb nimmer blijvende nadeelige gevolgen op de nieren waargenomen. Ook bij de toxische nephritis kunnen de algemeene zware ziektesymptomen de locale stoornissen dikwijls geheel op den achtergrond dringen. Verder is zij veelal vergezeld door symptomen van locale prikkeling der urinewegen (pyelitis, cystitis, strangurie) en door sterk haemorrhagische nrine. Men moet hier echter de individueel zeer verschillende prikkelbaarheid van het nierweefsel ten zeerste in het oog houden. Bij vele personen vormt het nierweefsel een „locus minoris resistentiae", zoodat de meest onbeteekende medicamenteuse behandeling, voornamelijk met op de huid aangewende middelen, symptomen van nierprikkeling kunnen opwekken. IV. Nephritis na kou vatten; acute refrigeratorische nephritis. Of de afkoeling der huid, en wel de plotselinge afkoeling deiwarme en zweetende lichaamsoppervlakte, alleen voldoende is om een acute nephritis op te wekken, blijft nog altijd een open vraag. Ik kan echter niet inzien, waarom een zoo bruske verandering in de functie en circulatie der werkzame huid geen ernstige gevolgen voor het organisme na zich zou kun- nen slepen. Men heeft getracht door experimenteel onderzoek in deze zaak licht te ontsteken. Koloman Müller beschouwde de hyperaemie der inwendige organen tengevolge van de contractie der huidvaten als de aanleidende oorzaak voor de ontsteking; Lassar zag bij zijn proeven, waarbij hij kaalgeschoren konijntjes afwisselend in warm en ijskoud water dompelde, na den dood ontstekingsprocessen in alle organen. Toch blijft ondanks deze waarnemingen het oorzakelijke verband tusschen refrigeratie en acute ontsteking even duister als vroeger. Niemand kan toch in de zooeven genoemde proeven een nabootsing van natuurlijke verhoudingen zien. Voor hen, die in de afkoeling, het kouvatten het causale, ziekmakende moment zien, moet de oude leer van Todd en Johnson — verontreiniging van het bloed met bepaalde uitscheidingsproducten tengevolge van eene gestoorde huidfunctie — nog altijd de meest plausibele zijn. Dat men deze stoffen niet kan aantoonen, bewijst niets tegen deze opvatting. De groote beteekenis van het kouvatten als disponeerend moment voor het ontstaan een er acute nephritis kan in allen gevalle door niemand, die de ervaring weet te waardeeren, worden geloochend, maar in den regel zullen wel andere schadelijke factoren mede in het spel zijn. Later heeft Mannaberg1) getracht aannemelijk te maken, dat menige nephritis na kouvatten misschien toch van infectieusen oorsprong is. Hij vond namelijk de urine van zieken met zg. refrigeratorische nephritis vol streptococcen, waaraan hij de ontsteking toeschrijft, ofschoon hij in een geval, waarbij een nauwkeurig microscopisch onderzoek der nieren kon worden verricht, geen microben kon ontdekken. Hoezeer deze vondsten ook aansporen tot nauwkeurig onderzoek der urine dezer zieken, de voornaamste eisch — het aantoonen van de schadelijke microben in het zieke orgaan zelf — is tot dusver niet vervuld. De wanverhouding tusschen de intensiteit der ziektesymptomen en de hoeveelheid der in de urine ') J. Mannaberg, 1. c. pg. 224. gevonden microben kan in ieder geval slechts tot de grootste terughoudendheid bij de waardeering van deze onderzoekingen aansporen. De zg. acute dyscrasische nephritis, zooals die bijv. bij scorbuut en morbus maculosus Werlhofii voorkomt, moet volgens onze moderne opvattingen bij de groep der infectieuse nephritiden worden ingedeeld. Voor dezen vorm is de sterk haemorrhagische urine karakteristiek. Zoo nu en dan heeft men ook na morbus Barlowii (Haversmidt)1) acute nephritis waargenomen. Of de door Thomas2) vermelde chorea-nephritis werkelijk bestaat, moet verdere waarneming leeren. Sinds wij ook een chorea-endocarditis hebben leeren kennen, staat ons niets in den weg ook deze genese der nephritis aan te nemen. De chorea van Sydenham zelf wordt immers ook als een toxische neurose beschouwd. Overigens zijn personen met een verminderd weerstandsvermogen, wier constitutie en algemeene voedingstoestand slecht is, (cachectische individuen, hartlijders, enz.) meer gedisponeerd voor acute nephritis dan gezonde personen. Ook krijgen zwangeren en zieken met aandoeningen der piswegen (pyelitis, cystitis, urethritis) soms een acute nephritis na oogenschijnlijk zeer onbeteekenende oorzaken. De acute opstijgende nephritis komt uit den aard der zaak het meest bij zieken met etterige cystitis en pyelitis voor. Ten slotte moet er uitdrukkelijk op gewezen worden, dat de aetiologie van vele gevallen, vooral bij het kind, volkomen duister is en blijft. Het anatomische beeld der acute nephritis, dat door de intensiteit, den duur, het stadium en de aetiologie van het ontstekingsproces wordt bepaald, is al even variabel als het klinische. Het zieke orgaan pleegt bloedrijk, gezwollen, vochtig en weeker van consistentie te zijn; de schors vertoont niet zelden 1) Haversmidt, XVo Vergad. der Ned. Kinderartsen, 1899. *) Thomas, Wanderversammlung d. Südwestdeutsch. Neurol. Mai 1892 (Berl. klin. Woch. 1892, N°. 30). Kleine bloedingen, evenals de doorsnede, terwijl bij het microscopisch onderzoek zwelling, troebeling of degeneratieve veranderingen van het specifieke nierepitheel, vooral dat der tubuli contorti, exsudaat in- en rondom de Bowman'sche kapsel (glomerulitis- en periglomerulitis) en ontstekingshaarden in de interstitiën worden aangetroffen. In de latere stadiën kunnen de degeneratieve veranderingen geheel op den voorgrond treden (zg. parenchymateuse degeneratie). Bij sterkere bloedingen in de glomerulus-kapsel loopt het bloed in de nierbuisjes; de ui ine wordt dan haemorrhagisch. Voor de kliniek zijn vooral de veranderingen van de glomeruli van belang, wijl dientengevolge enkele cardinale verschijnselen aan het ziekbed (albuminurie, verminderde diurese) ontstaan. De fijne glomeruluscapillairen worden door het exsudaat binnen de kapsel en tusschen de vaatlussen gecomprimeerd, het vaatepitheel woekert ten koste van het lumen, dat met detritus-massa en afgestooten cellen is opgevuld, en zoo wordt de circulatie in het vaatnet van den glomerulus op meer dan een wijze mechanisch belemmerd. Is het te verwonderen, dat de diurese daalt en soms geheel ophoudt en dat al onze pogingen om deze functie aan te zetten, schipbreuk lijden? Het zou mij te ver voeren hier verder uit te wijden over de histologische details der acuut ontstoken nier of enkele meer specifieke kenteekenen aan te geven, die eigen zijn aan bijzondere vormen, in verband met de aetiologie. Ik veroorloof mij daarvoor te verwijzen naar de speciale leerboeken. Symptomatologie. Of de aetiologie deze of gene is, het grondlijden goedaardig of boosaardig, de nephritis primair of secundair, of het geval licht of ernstig verloopt, slechts één ding is constant . de abnormale samenstelling van de uvine. En bij zeer strenge op\atting is zelfs dit niet geheel juist, want Leichtenste rn en Sörensen1) hebben aangetoond, dat zelfs bij acuut ontstoken nieren een normale urine geloosd kan worden. Goodak constateerde de uitscheiding van een urine zonder eiwit in een ') Sörensen, 1. c. zwaar geval van acute scarlatineuse nephritis met hydrops pedum, dat door de sectie werd gecontroleerd, en B a r t e 1 s en Hen och zagen van tijd tot tijd eiwitvrije__urine bij acute nephritis. Ook kan, speciaal na roodvonk, de hydrops eerder optreden dan de verandering der urine. Ik zelf zag onlangs een knaapje met acute roodvonk-nephritis en hydrops, waarbij aanvankelijk eiwitvrije urine geloosd werd. Twee dagen later kwam de albuminurie voor den dag. Intusschen kunnen deze hoogst zeldzame uitzonderingen niet de gróote practische beteekenis verminderen van den regel, dat een abnormale samenstelling van de urinë het eenige constante symptoom der klinisch waarneembare acute nephritis is. Reeds daardoor is een algemeen ziektebeeld moeilijk te schetsen. Zooals vroeger al werd vermeld, wordt de nierziekte dikwijls door het ernstige grondlijden overschaduwd. Veel gevallen van acute nephritis worden daardoor geheel en al over het hoofd gezien. Het begin der ziekte is nu eens langzaam, bijna onmerkbaar, ondanks het acute begin van de ziekte, dan weer ontwikkelen zich de symptomen min of meer acuut met koorts en zware algemeene verschijnselen. In het eerste geval wordt de patiënt door de donkere kleur van zijn urine, door lichte strangurie, door hoofdpijn, of pijnetujn den rug en in de leden, door braken of door de dikke voeten of het paffige gezwollen gelaat op zijn ziekte opmerkzaam gemaakt. Bij het klinisch acute begin is het nierlijden gewoonlijk het gevolg van een algemeene ziekte en dus secundair. Ook kan het begin zóó latent verloopen, dat eerst het uraemisch symptomencomplex het nierlijden aan het licht brengt. Bij nauwkeurig navragen en juiste waardeering der anamnestische gegevens worden echter de voorboden van de uraemie nimmer gemist. In den regel is anders de temperatuur bij de acute nephritis niet of slechts onbeteekenend verhoogd. Hooge koorts wijst daarom steeds op een complicatie (bijv. eene longontsteking), of is het gevolg van het proces, dat ook de nephritis verwekte. De patiënt gevoelt zich meestal zwak, heeft weinig appetijt, _ neiging tot trage ontlasting, ofschoon als uitzondering ook maag- en darmsymptomen het ziektebeeld kunnen inleiden. Het gelaat van den zieke is in het begin in het geheel niet veranderd, eerst later kan het verbleeken, ofschoon af en toe een lichte blos op de wangen blijft bestaan. In de lichtere gevallen behoeft het welbevinden niet of nauwelijks gestoord te zijn. \ an de opvallende, objectief waarneembare, symptomen moet in de eerste' plaats het in zijn intensiteit en uitbreiding zoo wisselend huidoedeem worden genoemd. De bleeke gezwollen huid, glanzend en zonder plooien, laat bij vingerdruk de bekende kuiltjes achter, wat aan de onderste extremiteiten aanleiding kan geven tot verwisseling met abnormale vetophooping in het subcutane bindweefsel. Het initiale gezichtsoedeem moet als karakteristiek voor de acute, en speciaal voor de roodvonk-nephritis, beschouwd worden. De licht gezwollen, eenigszins zakvormig verwijde, slechts weinig vooruitspringende oogleden, de waterheldere zwelling van het subconjunctivale weefsel en de paffige, opgezette, soms bleekroode wangen geven aan den zieke met zware acute nephritis, al is het ook niet juist in de eerste dagen der ziekte, een zeer eigenaardige gelaatsuitdrukking. Waarom de hydrops aan het gelaat begint en dikwijls een snel wisselende localisatie vertoont, is tot nu toe nog niet verklaard. Maar ook de overige lichaamsdeelen blijven niet voor waterzucht gespaard. Zoo kan men de oedemen het eerst vinden aan de beenen — bijv. rondom de enkels, aan den binnenkant van de dijen, maar vooral aan de binnenkant der tibiae, (wegens de vaste onderlaag gemakkelijk aan te toonen), — aan het scrotum, het praeputium, den rug, zelfs in de slijmvliezen of in de sereuze holten. Voornamelijk zijn de roodvonk-, de refrigeratorische- en de malaria-nephritis door groote neiging tot hydrops gekarakteriseerd. Van een praktisch gezichtspunt is het belangrijkst de hydrops van de ary-epiglottische plooien (oedema glottidis), van het long weefsel (oedema pulmonum) en van de hersenen (oedema cerebri), omdat hieruit plotseling en onverwacht groot gevaar voor den zieke kan voortspruiten. De urineloozing kan ook bemoeilijkt worden door de sterke oedemateuse zwelling van het praeputium, dat dan den vorm van een posthoorn aanneemt. Leichtenstern x) heeft aangetoond, dat de oedemen af en toe ook een ontstekingachtig karakter kunnen hebben; hieronder rangschikt hij ook de vele sereuze lobulaire pneumonieën, die hij waarnam. Het pijnlijkst zijn volgens mijn ervaring de ontstekingachtige huidoedemen, waarbij de roode, gezwollen, geïnfiltreerde huid vast aanvoelt. Aan den anderen kant moet er met nadruk op worden gewezen, dat vele, ja zelfs de meeste gevallen van infectieuse, resp. postinfectieuse nephritis zonder oedemen verloopen. Dit zijn dan wel meestal lichte, goedaardige gevallen, maar ook bij de zware, in korten tijd doodelijk verloopende acute nephritis kan de hydrops ten eenenmale ontbreken. Zoo kan bijv. een roodvonk-nephritis doodelijke uraemie veroorzaken, zonder dat ooit hydrops bestond. Ik zag twee kinderen uit één gezin in enkele dagen aan uraemie tengevolge van een roodvonknephritis succombeeren, zonder dat een spoor van oedeem kon worden aangetoond. In beide gevallen leden de kinderen aan heftige uraemische dyspnoe, terwijl aan het respiratieapparaat niets abnormaals was te vinden. Het maligne karakter van deze vormen van nephritis laat zich begrijpen, wanneer men bedenkt, dat alle teruggehouden stoffen in het bloed circuleeren. Men had de uraemie misschien kunnen temperen of zelfs voorkomen, wanneer het gelukt zou zijn, snel hydrops op te wekken. De variabele intensiteit en uitbreiding van den hydrops worden wellicht verklaard door de vele factoren, die tot zijn ontstaan medewerken. Als zoodanig is in de eerste plaats te noemen de meer of minder gestoorde voeding der kleinere huidvaten, en de daaruit voortkomende verandering in de permeabiliteit der vaatwanden; verder de graad van hydraemie en hypalbuminose van het bloed. Tenslotte heeft de intensiteit ') O. Leiclit e 11 stern, Deutsch. med. Woch. 1882 en 1884. der nierontsteking naast de min of meer gestoorde hartfunctie, die te zamen grootendeels de diurese bepalen, natuurlijk grooten invloed op den hydrops. Volgens de onderzoekingen van Dieballa en v. Kétly1) bij 55 nephritici staan hydrops en hydraemie wel in een nauw verband met elkaar, zonder dat intusschen constante verhoudingen tusschen hen voorkomen, zooals dat reeds vroeger door Hamlnerschlag beweerd is. Bij deze onderzoekingen werden de graad van den hydrops, het spec. gewicht, het haemoglobinegehalte, het aantal roode bloedlichaampjes, het water- en eiwitgehalte van het bloed met het spec. gewicht en het eiwitgehalte van de urine vergeleken. Men kwam tot de conclusie, dat in het algemeen de graad van de hydraemie en van den hydrops parallel ging met het eiwitgehalte der urine, ofschoon ook hier, zooals steeds, belangrijke individueele verschillen voor den dag kwamen. De pols is, algezien van den invloed van het grondlijden, meestal slechts weinig versneld, soms zelfs verlangzaamd; binnen korten tijd vertoonen zich ook bij de acute nephritis niet zelden de kenteekenen van verhoogde spanning in het arterieele stelsel, maar steeds in zoo geringe mate, dat slechts een zeer nauwkeurig onderzoek van den pols en van het hart deze vermag te constateeren. De prikkeling van het hart en van de vaatwanden door in het bloed teruggehouden stofwisselingsproducten moet men als de naaste oorzaak van dit gewichtige symptoom opvatten; men kan het zelfs in zekeren zin ook hier als een compensatorisch verschijnsel beschouwen. Het hart vertoont bij de zware gevallen een groote neiging tot dilatatie, speciaal van den linker ventrikel, en voornamelijk bij een zeer verzwakte constitutie. Blijft deze dilatatie en daarmee gepaard gaande insufficiënte hartswerking achterwege, dan kondigt soms reeds binnen twee of drie weken de lichte ') Dieballa und v. Kétly, Ueber die Wechselwirkungen von Albuminurie, Hydraemie und Hydrops bei Brightikern. Deutsch. Arch. f. klin. Med. Bd. 61, H. 1—2. versterking van den tweeden aortatoon de vermeerderde spanning in het aortasysteem aan. Dat deze symptomen niet constant zijn, is voldoende begrijpelijk uit den invloed, dien de primaire ziekte op den algemeenen toestand heeft geoefend. Van de grootste beteekenis zijn de symptomen van den kant der zieke organen zelf, de afscheiding en de samenstelling van de urine. Bijna zonder uitzondering is de hoeveelheid urine verminderd tot op eenige honderden kubieke centimeters, ja zelfs tot volkomen anurie. De ontstekingachtige vernauwingen (door endotheelwoekering) en compressie der glomerulus-capillairen door het exsudaat . spelen hierbij een groote rol. (Zie pag. 293). Ook is nog mogelijk, dat de gezwollen en afgestooten epitheliën van de piskanaaltjes tot vernauwing en verstopping van het lumen medewerken. De reactie is zuur, het spec. gewicht verhoogd (1020—1047), de kleur donker; de urine is troebel door de piszure zouten en morphologisch bestanddeelen. Eiwit, meestal serumalbumine, komt gewoonlijk in aanzienlijke, doch zeer wisselende hoeveelheid voor (0.2—0.5—1°/00); meestal vindt men ook bloed, wanneer men zich niet alleen tot de macroscopische beschouwing bepaalt. De hoeveelheid bloed is zeer wisselend; bij reeds eenigszins rijkelijke diurese is de vleeschwaterkleur zeer kenmerkend, terwijl grootere hoeveelheden bloed de urine een roodbruine, ja zelfs zwartbruine kleur verleenen, en kleinere hoeveelheden slechts microscopisch kunnen worden herkend. Duidelijk bloedhoudende urine is bij opvallend licht groenachtig gekleurd (dichroïsmus). Het bloedgehalte wisselt gewoonlijk zelfs bij de verschillende urineporties; dikwijls is dan de nachturine minder bloedrijk dan de dagurine, maar ik zag ook wel het omgekeerde. Wanneer de ziekte een gunstige wending neemt, wordt de nachturine gewoonlijk het eerst vrij van bloed. Het ureumgehalte is meestal beneden de normale grens (onder 2°/0) en kan zelfs gemiddeld 1 °/0 bedragen, zoodat slechts 10—12 gr. ureum per dag kan worden uitgescheiden. Het sediment is meestal aanzienlijk, doch niet zeer dicht en vlokkig, dikwijls bruin gekleurd; het bevat soms enorme hoeveelheden, fijn en grof gekorrelde, hyaline en epitheliale cylinders; verder versche of reeds veranderde roode bloedlichaampjes — van praktisch belang is hun fragmentatie (Gumprecht1) — en bloedcylinders; dan komen nog voor: lymphoïde cellen, nierepitheliën, naast detritus van bloedlichaampjes, bruinachtig geel gekleurd door hun haematine gehalte (D. Gerhardt2), zg. „Schatten," en epitheliën der pis wegen. Dan weer vindt men kristallen van urinezuur, urinezure zouten, oxaalzure kalk, haematoïdine — vrijliggend of op de cylinders — en micro-organismen in belangrijke hoeveelheid. De meeste cellige elementen komen bij de nephritis na roodvonk en diphtherie voor (nephritis desquamativa). Men zou zich echter vergissen, wanneer men meende dat deze veranderingen van de urine steeds zoo duidelijk waren. Er zijn goed geconstateerde gevallen van acute nephritis bekend, waarbij de cellige elementen met uitzondering van de roode bloedlichaampjes slechts spaarzaam te vinden waren of het eiwitgehalte relatief gering was, zonder dat dit op een goedaardige natuur van het ontstekingsproces behoeft te wijzen. Ik was meer dan eens verwonderd over het geringe aantal vormelementen, dat in de urine bij acute nephritis werd aangetroffen. Van practisch belang is de waarneming, dat in enkele zeldzame gevallen de cylinders eerder verschijnen en later verdwijnen dan de albuminurie. Sehrwald 3) maakte, zooals reeds werd vermeld, opmerkzaam op een speciale oorzaak voor tijdelijk ontbreken van cylinders in de urine. Als uitzondering komt het voor, dat de urine gedurende kor- t ') Gumpr echt, Die Fragmpntation der rothen Blutkörperchen, etc. Deutsch. Arch. f. klin. Med. Bd. 53. H. \—2. *) D. Gerhardt, Zur Lehre der Haematurie. Mittheil. aus den Grenzgebieten, etc. Bd. 2 H. 5. 3) Sehrwald, Deutsche med. Woch. 1890. N°. 24. Internat. Zentr. Blatt für die Harn- und Sexualorgane. (Zuelzer). Bd. II. ten tijd geen eiwit bevat (uitsluitend secreet van het gezonde parenchym?) en dat reeds van het begin af aan niet slechts geen verminderde diurese, maar zelfs polyurie bestaat. Mij is een geval bekend van acute haemorrhagische nephritis (met gekorrelde en gegranuleerde bloedcylinders in de urine, enz.) na pneumonia crouposa, waarbij de diurese steeds zeer aanzienlijk (2000—3000 cM3), het spec. gewicht der urine laag (1005—1012), en het eiwitgehalte 0.32 °/DO was; toch kwam het tot tamelijk sterken hydrops, hoofdpijn, braken, enz. Het acute karakter der ontsteking werd door het acute begin der niersymptomen bij vroeger normale urine, en de binnen drie maanden optredende complete genezing vastgesteld. Een acute exacerbatie van eene chronische nephritis kon dus worden uitgesloten. Deze gevallen zijn moeilijk te verklaren, maar dat zij voorkomen, hoe zelden dan ook, kan niet worden geloochend. Het is mogelijk, dat vasomotorische invloeden hierbij mede in het spel zijn, doch volgens de nieuwste onderzoekingen zou deze polyurie immers in verband staan met een overgevoeligheid der fijnere niervaten! Niet minder interessant is de soms aanwezige polyurie in het allereerste stadium der sublimaat-nephritis. Het komt zelfs voor, dat in den eersten of tweeden dag hoeveelheden van 2000 cM3 worden geloosd; daarna volgt dan al zeer spoedig het stadium van de zeer sterk verminderde urinesecretie. Dit feit herinnert aan de reeds door S t o k e s herkende diuretische werking van het kwik. Doch ook in de latere perioden der sublimaat-nephritis kan eene ruime diurese voorkomen. Stokvis x) vermeldt in zijn standaardwerk een klassiek geval van dien aard, waarbij de urine rijkelijk vloeide, nadat voor dien tijd volkomen anurie had bestaan. Haar kleur was opvallend licht en niet ongelijk aan duinwater; zij bevatte 0.0052°/0 kwik. Eerst bij het verminderen der dysenteria mercurialis gingen kleine hoeveelheden kwik in de urine over, die diuretisch werkten. ') B. J. Stokvis. Voordrachten over Geneesmiddelleer. 2e deel. 3® druk. De Erven F. Bohn, Haarlem. 1907. Het is voorts opvallend, dat ook in de periode van de sterk verminderde urineafscheiding en van een hoog eiwitgehalte de urine lichtgeel en van een laag soortelijk gewicht kan zijn. Tegelijk met de verminderde uitscheiding van water kan dus ook de eliminatie der vaste stoffen bij de sublimaat-nephritis gestoord zijn. Pfeiffer1) heeft dezelfde eigenaardige verhouding tusschen de hoeveelheid, de kleur en het soortelijk gewicht der urine opgemerkt bij de acute nephritis na oxaalzuurvergiftiging en meent, dat de verminderde urinesecretie haar verklaring vindt in eene verstopping der piskanaaltjes met kalkoxalaat en eene gelijktijdige prikkelende werking van het oxaalzuur op het nierparenchym. Volgens de nieuwste leer zou hier dus eene tubulaire nephritis zonder verhoogde gevoeligheid der glomerulus-capillairen in het spel zijn, doch ik zie niet in, welk voordeel deze opvatting kan opleveren. Van meer belang dunkt mij de ervaring, dat de nephritis zoo spoedig na het innemen van sublimaat kan ontstaan. Bij eene jonge vrouw vond ik reeds den volgenden ochtend de bewijzende teekenen eener acute nieraandoening, terwijl het vergif eerst 's avonds te voren was ingenomen. Bij sterk verminderde diurese dreigt niet zelden onverwacht de plotselinge dood. Men zij dus voorzichtig in de prognose. In hooge mate opvallend is het verrassende feit, dat, trots volledige anurie, gedurende een reeks van dagen, toch geen enkel teeken van uraemische intoxicatie behoeft te worden waargenomen. Op dit oogenblik wordt in onze kliniek een 18 jarige vrouw verpleegd, die op een middag om 5 uur 1 pastille met 1 gram sublimaat innam. Hoewel spoedig spontane braking volgde, vertoonde de urine reeds den volgenden ochtend de teekenen eener acute nephritis. Sinds dien wordt reeds gedurende 6 dagen geen druppel urine geloosd en toch ontbreken verschijnselen, die men als uraemische zou kunnen opvatten. Reeds vroeger konden wij hetzelfde ') Dr. Wilhelm Pfeiffer. Ueber akute Sublimat- .und Oxalsaurevergiftung. Deutsch. Arch. für klin. Med. Bd. 90. Heft 5 u. 6. feit constateeren. Zou inderdaad de dysenteria mercurialis met hare sterke afscheidingen de functie der nieren hebben overgenomen? Ik kan het haast niet gelooven. Crookes J) heeft eveneens een vermeerderde diurese waargenomen bij drie gevallen van acute haemorrhagische nephritis, die in het verloop van een acute myelitis waren ontstaan. Leichtenstern zag eveneens polyurie bij roodvonknephritis. In de latere perioden der acute nephritis wordt daarentegen de polyurie heel dikwijls waargenomen. Zij kondigt de naderende genezing aan, maar kan ook wijzen op een overgang in chronische ontsteking (secundaire schrompelnieren). In het eerste geval wordt het in het lichaam nog aanwezige overtollige water door de nieren uitgescheiden. Dan eerst komt de soms verbazende vermagering van den zieke voor den dag. De qualiteit en quantiteit der geloosde urine moeten nauwkeurig worden nagegaan, daar men deze eenigermate als de uitdrukking van de intensiteit der nieraandoening kan beschouwen. Tot zekere hoogte is de prognose afhankelijk van de dagelijks afgescheiden hoeveelheid urine. Aanhoudende vermindering der diurese bedreigt den patiënt steeds met uraemische intoxicatie, de vijand, die de meeste slachtoffers eischt, en die den zieke ten allen tijde, soms reeds in het begin, kan overvallen. Een der voornaamste uraemische klachten is de hoofdpijn, die dikwijls in het achterhoofd en in den nek wordt gelocaliseerd; verder het hardnekkige braken, dat misschien mede afhankelijk kan zijn van de kapselrekking tengevolge van sterke zwelling der zieke organen. Deze beide symptomen wijzen meestal reeds op een onvoldoende reiniging van het lichaam van stofwisselingsproducten, wanneer zij tenminste niet met het grondlijden samen hangen. Bepaalde zenuwsymptomen zijn terecht zeer gevreesd, omdat zij van uraemischen oorsprong kunnen zijn; als zoodanig zou ik willen noemen: apathie, onrust, somnolentie, dyspnoë en asthmatische aanvallen, zonder dat ') Crookes, geciteerd naar Noel Nason 1. c. waarneembare stoornissen aan hart of longen de kortademigheid verklaren. Zeer eigenaardig en verdacht zijn eveneens de van tijd tot tijd optredende kleine onwillekeurige spiercontracties (aan het gezicht, den hals en de extremiteiten) bij intact sensorium. Zij moeten als corticale prikkelingssymptomen worden opgevat, die door de giftige stoffen in het bloed worden opgewekt. Ik geloof stellig, dat de hartzwakte ook dikwijls als een uraemisch intoxicatie-symptoom is te beschouwen. De roodvonk-uraemie is volgens Leichtenstern, en Fürb ring er is dit met hem eens, in het bijzonder door tachycardie en tachypnoe gekenmerkt. Kinderen en nerveuse personen zijn bovendien bijzonder gedisponeerd voor symptomen van den kant van het zenuwstelsel en wel vooral voor convulsies. Onder de complicaties, die in het algemeen minder dikwijls worden waargenomen, moeten de ontstekingsprocessen van de sereuze vliezen, van het longweefsel, en van het bronchiaalslijmvlies, en verder de infectieuse huidontsteking worden genoemd. Ondanks zijn groot materiaal zag Goodak nooit een retinitis albuminurica. Opvallend is het bijna constant negatieve resultaat van het oogspiegelonderzoek; oedemateuse zwelling van de papil komt echter zonder twijfel voor. Waarom de voor chronische nephritis zoo karakteristieke retinitis Brightica bij de acute nierontsteking nimmer voorkomt, blijft een der vele onverklaarbare raadselen uit de kliniek. Wanneer de ziekte een gunstige wending neemt, stijgt de diurese, en daalt het spec. gewicht van de urine; haar kleur wordt lichter, het bloed verdwijnt, eiwit en vormelementen verminderen, eventueel aanwezige hydrops wijkt. De algemeene toestand verbetert. Bij een minder gunstigen afloop blijven deze symptomen uit, of zijn zij aanvankelijk slechts aangeduid; de ziekte wordt chronisch, of de patiënt wordt door uraemische intoxicatie, of door ontstekingachtige complicaties of door het ongeneeslijke grondlijden ten grave gesleept. Diagnose. De juiste en tijdige diagnose van een acute nier- ontsteking is in de meeste gevallen niet zeer moeilijk, ook dan niet, wanneer hydrops en uraemische symptomen ontbreken. Zij berust: 1°. op nauwkeurig chemisch en microscopisch onderzoek van het secreet der zieke organen, 2°. op de anamnestische gegevens en 8°. op de aanwezigheid van een aetiologisch moment voor acute nephritis. Wanneer de urine spaarzaam en eiwithoudend is, en zoowel bloed als epitheliale en andere cylinders, lymphoïde cellen en nierepitheliën bevat, mag een acute nephritis slechts dan worden gediagnostiseerd, wanneer de anamnese het acute begin van de ziekte ongetwijfeld aantoont. Gelukt het niet voor de acute nephritis een bepaald aetiologisch moment te vinden of het acute begin van de ziekte vast te stellen, dan kan de differentieel-diagnose tusschen een acute exacerbatie van een chronische nephritis, en een primaire of secundaire acute nephritis dikwijls zeer moeilijk zijn. Toch is de beslissing practisch van bijzonder groot gewicht met betrekking tot de prognose van de ziekte. Men lette daarom nauwkeurig op de anamnese, maar vergete niet, dat een chronische nephritis gedurende langen tijd latent kan verloopen. Verder pleiten voor een acute nephritis een zeer hoog spec. gewicht en een aanzienlijk, niet spoedig voorbijgaand bloedgehalte van de urine, het initiale gezichtsoedeem, en de slechts even aangeduide teekenen van een verhoogden arterieelen bloeddruk; daarentegen wijst een retinüis Brightica steeds een chronische nephritis aan. Ten slotte moet men bedenken, dat de acute nephritis vooral bij kinderen voorkomt. Voor mij zijn de verschijnselen van het vaatstelsel (gespannen pols, rigide vaatwand, versterkte tweede aorta-toon, vergrooting van het linker hart) en de relatief licht gekleurde urine met eiwit en een betrekkelijk laag soortelijk gewicht de ontwijfelbare teekenen van eene reeds lang bestaande nephritis, ook al ontbreken de subjectieve klachten, die op nierlijden wijzen. Groote moeilijkheden kan de vraag opleveren of de nephritis primair of slechts een verschijnsel van een andere algemeene ziekte is. Dikwijls kan men eerst een beslissing nemen na rijpelijke overweging van alle ziektesymptomen en anam- nestische gegevens. Men zal echter vooral vasthouden aan de klinische ervaring, die leert, dat de acute nephritis zonder meer, nauwelijks tot noemenswaardige koorts aanleiding geeft. De scheiding van de acute nephritis van de febriele albuminurie berust niet zoozeer op het eiwitgehalte van de urine en op de aanwezige koorts, als wel op het voorkomen van roode en witte bloedlichaampjes, en cellige elementen in de urine (nierepitheliën, cylinders). Daar beide toestanden dikwijls onmerkbaar in elkaar overgaan, is een principieele scheiding vaak niet door te voeren, zonder dat dit evenwel practisch ernstige gevolgen behoeft te hebben. Toch schijnt het mij niet doelmatig, de febriele albuminuriealsdenlichtsten vorm van de acute nephritis te beschouwen, daar hierbij gewoonlijk alle klinische symptomen van morbus Brightii geheel en al ontbreken. De renale symptomen bij de nephritis der kinderen kunnen vooral zéér weinig duidelijk zijn, met name in het begin van de ziekte, en hoe jonger het kind, des te geringer plegen de ziekteverschijnselen te zijn! Geen praktizeerend arts mag dan ook vergeten, dat gastro-intestinale, longen- of hersensymptomen dikwijls in het ziektebeeld op den voorgrond treden en aldus de juiste diagnose bemoeilijken. Wanneer de gastro-intestinale symptomen het ziektebeeld beheerschen, kan de vraag of de gastro-enteritis de oorzaak of het gevolg is van de nephritis, soms moeilijk te beantwoorden zijn. De lichtere vormen van acute nephritis verloopen bij het kind dikwijls zonder andere teekenen dan die van den kant der urine. Zij worden dan ook zonder onderzoek der urine over het hoofd gezien. Prognose. De acute nephritis eindigt met complete genezing, met incomplete genezing of mét den dood. Gelukkig is Eët eerste verloop verreweg het meest frequent, het tweede betrekkelijk zeldzaam, het derde komt nog dikwijls genoeg voor. Welken afloop de ziekte zal hebben, is van te voren niet met zekerheid te bepalen. Maar de incomplete genezing komt meer Pel, Nierziekten. 20 voor dan door vele schrijvers wordt aangenomen (Bright, Christison, Rayer, Bartels). Voornamelijk hebben de roodvonk-, de refrigeratorische en de malaria-nephritis een zekere neiging tot chronisch verloop. Anatomisch heeft Litten *) zelfs bij de roodvonk-nephritis het begin der schrompeling reeds den 16en ziektedag kunnen vaststellen. Mij komt dit bedenkelijk vroeg voor! Door Aufrecht, Leyden, Rosenstein zijn sprekende voorbeelden van nierschrompeling na roodvonk-nephritis medegedeeld. Voor eenige jaren demonstreerde ik 2) op een wetenschappelijke vergadering een 22jarigen man met exquisite schrompelnieren, die zich na een roodvonk-nephritis, welke 15 jaar geleden was ontstaan, hadden ontwikkeld. Doch ik zag ook een jongen man, die leed aan klassieke schrompelnieren, aan uraemie bezwijken; zijn ongeneeslijk nierlijden was het gevolg van een voor twee jaar verkregen roodvonk-nephritis. Zooals vanzelf spreekt, houdt de prognose allereerst rekening met het grondlijden, met het karakter eener eventueele epidemie, en met de aetiologie. Nauwkeurig moet men nagaan of de constitutie van den patiënt veel of weinig heeft geleden en wat de ervaring in het algemeen heeft geleerd over het verloop van de secundaire nephritis met betrekking tot de primaire ziekte (zie pag. 268). De roodvonk-nephritis kan men in het algemeen het minst vertrouwen, maar ook de nephritis na kou vatten verloopt dikwijls zeer ernstig en langdurig en met sterken hydrops. Mannaberg3) heeft destijds waargenomen, dat bij deze, resp. bij de zg. spontane nephritis steeds bacteriën (streptococcen) in de urine worden gevonden, wanneer er een neiging tot genezing bestaat, maar dat deze ontbraken bij de acute vormen, die naar de chronische ontsteking overhellen. Of deze waarnemingen en hare conclusiën juist zijn, zullen verdere ») M. Litten, Berl. klin. Woch. 1890. N°. 11. (Charité-Annalen Bd. IV). t) P. K. Pel, Verhandelingen van het Genootschap van Genees- en Heelkunde. Amsterdam, 1890. 3) J. Mannaberg, 1. c. onderzoekingen moeten leeren. In alle gevallen blijft het aangewezen een nader onderzoek in deze richting in te stellen, al ben ik zelf over de beteekenis van deze onderzoekingen zeer sceptisch gestemd. \ an grooten invloed op de prognose van elk op zichzelf staand geval zijn verder: 1°. de functie van het hart, die men het best uit den pols kan opmaken; een kleine, frequente, weeke pols met of zonder aantoonbare dilatatie van het hart is steeds een ernstig teeken. 2°. De qualiteit en quantiteit der dagelijks geloosde urine. Zoo lang de diures'e eenigszins rijkelijk blijft, is in den regel geen direct gevaar te vreezen; daarentegen is een dalende diurese en „a plus forte raison" eene volkomen of bijna volkomen anurie steeds angstwekkend, zonder dat echter altijd de dood behoeft te volgen. Bij uitzondering ziet men uraemie uitblijven bij sterk verminderde diurese, en optreden ondanks matig groote urineafscheiding, doch het is bekend, dat de secretie van water niet altijd met die van de stofwisselingsproducten parallel behoeft te gaan. 3 . De graad van den hydrops. Sterke hydrops wijst meestal op zware gevallen, maar op dezen regel komen uitzonderingen voor. 4 . De aanwezigheid van onmiskenbare uraemische symptomen (voornamelijk van hersensymptomen, somnolentie, deliriën, krampen) wijst steeds op groot gevaar voor het leven. Eveneens zijn ontstekingachtige complicaties, voornamelijk van het longweefsel, ten zeerste te vreezen. Gelukkig echter geven al deze symptomen nog niet het recht de prognose letaal te stellen. Zelfs na de heftigste uraemische convulsies heb ik nog genezing zien volgen. Een groot bloedgehalte van de urine is op zichzelf geen ongunstig teeken; het komt zelfs voor, dat de diurese snel stijgt w anneer de urine meer bloedhoudend wordt (Sörensen). Bij het stellen van de prognose is echter steeds de grootste voorzichtigheid aan te raden; want ofschoon de meeste gevallen in complete genezing eindigen, komen aan den anderen kant niet zelden onverwachte wendingen „ad malam", en gelukkig ook „ad bonam partem" voor. Bovendien moet men er aan denken, dat de acute nephritis maanden (tot 12 maanden toe, Rosenstein) kan duren, en ten slotte toch met radicale genezing kan eindigen. Zulke gevallen zijn echter hooge uitzonderingen. Met het oog op de mogelijkheid van een recidief of een exacerbatie van de ziekte in de reconvalescentie is een voorzichtige prognose ook in dit stadium nog altijd aan te bevelen. Een schijnbare genezing met latent verloop komt volgens mijn ervaring menigvuldiger voor dan veelal wordt aangenomen. Dit zijn de gevallen, die schier ongemeikt in een chronisch stadium overgaan. Eenige jaren later kan men deze schijnbaar genezen patienten met alle verschijnselen van schrompelnieren terug vinden. Men bedenke, dat de anatomische resten van het ontstekingsproces nog geen functioneele stoornissen behoeven op te wekken. Behandeling. Het kan geen groote verwondering baren, dat een acuut ontstekingsproces, zelfs van een zoo uiterst gewichtig orgaan als de nier, zoo dikwijls een neiging tot spontane genezing vertoont, wanneer wij bedenken, dat de ontsteking van het nierweefsel wel steeds haardsgewijze optreedt; en wanneer wij ons verder voor den geest terugroepen de groote vicarieerende werking, die wij mogen verwachten van de nog intacte nierepitheliën, en verder van de huid en van het digestie-apparaat, het groote regeneratievermogen van het nierepitheel, en de overige eminente krachten, die het organisme bij de compensatie van pathologische toestanden ten dienste staan. Toch is het zeer zeker opvallend, bij de lange rij van geneesmiddelen, die door de nieren het organisme weer verlaten, dat wij zoo weinig in staat zijn, direct gunstig te werken op het zieke nierweefsel. Dit onvermogen treft te meer, daar het ons niet aan middelen ontbreekt, die het nierweefsel in heftige ontsteking kunnen brengen. Want, openhartig gesproken, zijn noch van het doorspoelen der zieke nieren met antiseptica, noch van de toediening van zg. specifieke niergeneesmiddelen (fuchsine, salpeterzuur, enz.), noch van adstringentia gunstige resultaten te boeken. Veeleer het tegendeel. Evenmin is dit het geval met de remedia antiphlogistica, waaronder ook de locale bloedonttrekking kan worden gerangschikt; Italiaansche geneesheeren — en niemand minder dan bacelli heeft deze therapie voor eenigen tijd opnieuw verdedigd — maken veel ophef van de aderlating aan den voet, om daardoor een, volgens mij door niets bewezen, veneuse stuwing in de vena cava adscendens te verminderen. Onder de adstringentia heeft geen enkel middel zoo lang zijn plaats in het therapeutisch arsenaal behouden als het acidum tannicum, dat volgens de oude opvatting als acidum gallicum met de urine het organisme zou verlaten. Nog altijd heeft dit middel zijn vereerders, voornamelijk onder de oudere generaties van geneeskundigen. In 1890 heeft Pribram i) het weer voor dit middel opgenomen (als natriumtannaat in poedervorm, 100—200 mgr., meermalen daags tot 1 gram). De theoretische voorstelling, dat het acidum gallicum niet alleen de zieke vaten der nieren maar ook de gezwollen nierepitheliën zou adstringeeren, en daardoor zelfs de urinesecretie zou bevorderen (Immermann), is door de praktijk geenszins bevestigd. Dikwijls zullen hierbij wel vergissingen met spontane schommelingen in de urineafscheiding en het ziekteverloop in het spel zijn. Na de proeven van Lewin 2), die aantoonde, dat het acidum tannicum ten deele ook als alkali-tannaat, aan welke stof nauwlijks adstringeerende eigenschappen toekomen, met de urine wordt uitgescheiden, is het negatieve therapeutische resultaat wel eenigszins te begrijpen. Of het door enkele schrijvers geprezen methyleenblauw (3 X daags 100 mgr. in ouwels) op het ontstekingsproces gunstig kan influenceeren, zal verdere waarneming nog moeten aantoonen. Eigen ervaring daaromtrent ontbreekt mij. Daarentegen zou ik willen waarschuwen voor de weer door Myszynska3) aangeprezen tinctura cantharidum, die de diurese zou vermeerderen en een belangrijk middel zou zijn, om het eiwitgehalte van de ') A. Pribram, Congress für inn. Med. Wiesbaden 1890. *) L. Lewin, Virchow's Archiv. Bd. 81. 1880. 3) Myszynska, Gaz. hebd. de méd. et de chir. 1897. N°. 29. urine te verminderen. Ten eerste is het middel niet ongevaarlijk en ten tweede zijn de waarnemingen geenszins bewijzend. Primum est non nocere. Hoe gevoelig het nierweefsel zich tegenover cantharidine kan toonen, blijkt uit de gevallen van acute toxische nephritis na de aanwending van één Spaansche vlieg-pleister (Huchard) 1). Groote giften antiseptica — voornamelijk van salicylas natricus — hebben zeker meer het zieke nierparenchym dan de microben in de nier, die bovendien als zoodanig in het geheel geen of nauwlijks eene nadeelige werking uitoefenen, geschaad. Deze bekentenis moge ons behoeden voor overijlde therapeutische gevolgtrekkingen. Ook hier bedenke de medicus, dat hij slechts een „minister" en geen „magister naturae" zal zijn. Er is dus van een zoogenaamde directe behandeling van het zieke orgaan tot op heden nog geen sprake, de indirecte therapie is gelukkig geenszins machteloos. Zooals vanzelf spreekt, eischt bij de secundaire acute nephritis het grondlij den de grootste attentie. Dit moet in de eerste plaats verzorgd en behandeld worden, maar men moet er van te voren op bedacht zijn, dat een gunstige invloed op het grondlijden nog niet „per se" een genezing der compliceerende nephritis met zich brengt (malaria-nephritis). Zoo maant o.a. een acute nephritis bij ileo-typhus tot groote voorzichtigheid aan in de koudwaterbehandeling, bij diphtherie tot groote behoedzaamheid in de toediening van chloras kalicus, terwijl eene syphilitische nephritis bijzondere eischen stelt in de keuze der aangewezen kwiktherapie, enz. Het is ook zonder meer duidelijk, dat een goede verzorging der lijders in de reconvalescentie van acute ziekten, groote voorzichtigheid in de toediening van bepaalde geneesmiddelen, en tijdige en doelmatige behandeling van etteringsprocessen noodzakelijk zijn uit een prophylactisch oogpunt. Een causale therapie, het ideale streven van de geneeskunst, is, ongelukkig genoeg, slechts in weinige gevallen van acute ') Huchard, Revue de thérap. 1896. N°. 7. nephritis mogelijk. Toch kan de kinine bij de acute malarianephritis, het kwik — mits zéér voorzichtig als smeerkuur of per os aangewend — bij de acute nephritis in het eruptiestadium van constitutioneele syphilis, voortreffelijke diensten bewijzen, evenals het drinken van alkalische wateren bij de prikkeling der piswegen door ophooping van urinezuur en zijne zouten. Bij de acute refrigeratorische nephritis, daargelaten of nog andere factoren tot de genese der ziekte medewerken, moet in alle gevallen het aanzetten der huidfunctie als een noodzakelijke factor in de therapie worden beschouwd. Of het door Ziegler1) en Biedert2), en vroeger reeds door v. Jaksch als prophylacticum tegen roodvonk-nephritis aanbevolen melkdieet (1 '/2 tot 3 liter per dag bij kinderen, met beschuit en wittebrood, tot aan het einde van de derde ziekteweek), in staat is de nephritis te voorkomen, zullen eerst verdere ervaringen kunnen beslissen. Het aantal van de door Ziegler in den loop van verscheidene jaren met uitsluitend melkdieet behandelde roodvonkpatiënten is niet gering; het bedraagt 100 gevallen, die uit verschillende epidemieën stammen; zijn resultaten zijn opvallend gunstig: op 97 gevallen zag hij geen enkele maal nephritis volgen; bij 3 patiënten, die de melkkuur weigerden, tweemaal, terwijl hij vroeger bij een gemengd diëet in 115 gevallen bijna in de helft — mirabile creditu! — de symptomen van nierziekte waarnam. Maar zijn conclusie, dat door een consequent doorgevoerde melkkuur het optreden van roodvonk-nephritis met zekerheid kan worden voorkomen, teekent hem wel meer als een enthousiasten, dan als een rustigen waarnemer. Dat zonder deze strenge dieetmaatregelen (een systematisch doorgevoerd melkdieet) even gunstige resultaten kunnen worden bereikt, toonen de waarnemingen van Korteweg3), die in een roodvonkepidemie onder 182 gevallen in 95 ge- ') Ziegler, Berl. klin. Woch. 1892. N°. 2. *) Biedert, Berl. klin. Woch. 1892. N°. 4. 3) P. C. Korteweg. Eenige opmerkingen naar aanleiding eener epidemie van scarlatina. Ned. Tijdschr. v. Gen. 1897. zinnen, ondanks hoogst nauwkeurig onderzoek, slechts éénmaal nephritis kon constateeren. Het karakter der epidemie is hier beslissend. In alle gevallen kan het rationeel zijn onder bepaalde omstandigheden tijdelijk een streng doorgevoerd melkdieet aan te wenden. De consequente toediening van salicylas natricus, van het begin van de ziekte af aan, waarmee von Jaksch ') de complicatie met nephritis wil voorkomen, houd ik voor zeer ondoelmatig. Ofschoon een individueele behandeling bij de acute nephritis, zooals steeds en overal, moet worden ingesteld, kan toch als fundament der behandeling de voortdurende bedligging worden beschouwd. Het is de eenige maatregel, die door de rust en „Schonung" de zieke organen en het geheele lichaam onder de gunstigste voorwaarden voor de genezing brengt, terwijl hij tevens gelijkmatige warmte, en geringe aanzetting der huidfunctie waarborgt. Zonder bedligging kan van een rationeele therapie absoluut geen sprake zijn, al schijnt een verzaking van dezen zoo heilzamen maatregel zich niet altijd te wreken. Bij langdurige en aanhoudende bedrust kan de spierinactiviteit door doelmatige massage worden tegengegaan. Daarbij zorge —.men voor een niet prikkelend dieet (melk, meelspijzen, leguminosen, vegetabiliën), voor milde afleiding op het maagdarmkanaal, en door een licht koolzuurhoudend, alkalisch water voor de doorspoeling der nieren. Deze eenvoudige behandeling, die de zieke organen ontziet, is in de meeste niet te zware gevallen van acute nephritis volkomen voldoende, om een gunstigen afloop der ziekte te verzekeren. Ik zou te meer waarde willen hechten aan goeden stoelgang, omdat het niet onmogelijk is, dat men de oorzaak van menige nephritis, waarvoor een aetiologisch moment niet is aan te toonen, ten slotte toch in het darmkanaal moet zoeken. Ook hier geldt dus de oude spreuk: qui bene purgat, bene curat. Zoodra, ondanks deze maatregelen, de diurese belangrijk af- ') R. von Jaksch, Deutsch. med. Woch. "1888. N°. 40—41. (Internat. Zentralbl. [Zuelzer] Bd. I.) neemt, oedemen beginnen te komen of deze, indien zij reeds aanwezig waren, toenemen, of wel symptomen worden waargenomen, die op lichte uraemische intoxicatie kunnen wijzen (hoofdpijn, nausea, braken), dan mag men niet meer talmen, met het aanzetten van de diaphorese. Met het zweet — de zweetklieren heeft men immers wel eens als de nieren van de huid beschouwd — worden water en stofwisselingsproducten uit het zieke lichaam verwijderd, de ontstoken nieren worden bovendien allicht minder bloedrijk en dientengevolge kan de circulatie verbeteren en aldus de hydrops en bloedverontreiniging worden tegengegaan. Het beste wordt de huidsecretie aangezet door warme baden (Liebermeister), door vochtige, warme inwikkelingen (v. Z i e m s s e n) of door droge heete luchtbaden in zoogenaamde heete luchtapparaten (toestel van Nieuwestraten, „Phénix ü air chaud" van Fulpius, enz.). Elke methode heeft zijn voor- en tegenstanders. De warme baden — temperatuur 39—40°, duur 15—30 minuten — worden aanvankelijk om den anderen dag, later zoo noodig eiken dag aangewend. Na het bad wordt de patiënt in een tevoren verwarmd bed gelegd, en in een vochtig warm laken en wollen dekens goed ingepakt, opdat de werking van het bad nog verhoogd worde. Tegelijkertijd wordt de zweetsecretie door het drinken van warme slappe thee, of het gebruik van inwendige diaphoretica, bijv. '200 mgr. pulvis Doveri krachtdadig ondersteund. Eventueele congestie naar het hoofd worde door koude omslagen verminderd of voorkomen. Het succes van deze behandeling, die soms gedurende een paar weken moet worden voortgezet, is dikwijls treffend, en blijkt niet alleen uit de vermeerdering der zweetsecretie, maar in vele gevallen ook uit een opvallende stijging d) Lacour, Albuminurie intermittente cyclique familiale. Lyon médical. 1897. No. 25. geringe mate vertoont, zonder dat wij in staat zijn dit voldoende te verklaren. De polyurie wordt door verscheidene factoren bepaald, maar, zooals meestal aangenomen wordt, kan de algemeen verhoogde bloeddruk wel niet de hoofdoorzaak zijn; hierbij is in de eerste plaats de vermeerderde stroomsnelheid werkzaam. De door Thomas aangetoonde locale verwijdingen der kleine nier vaatjes, waardoor de bloedstoevoer naar de glomeruli wordt vergemakkelijkt, en de hypertrophie der glomeruli, die men zoo dikwijls in atrophische nieren aantreft, komen mede in aanmerking. Een verhoogde permeabiliteit der glomerulus-capillairen en een tengevolge van het chemisch veranderde bloed verhoogde functie der intacte glomeruli moeten wel in de eerste plaats voor de verklaring der vermeerderde urineafscheiding in aanmerking worden genomen. De fundus oculi vertoont dikwijls (volgens Eichhorst slechts in 7—8 °/0) de karakteristieke veranderingen der Brightsche retinitis albuminurica met haar gele en witte vlekken en strepen, ontstekingachtige exsudaten, met haar wazige papil en hare bloedingen. Zeer eigenaardig is de stervormige rangschikking der strepen rondom de macula lutea. Ook komt de stuwingspapil voor, overgaande in papilla alba. Deze en nog andere waarneembare veranderingen verklaren de veelvuldige gezichtstoornissen der nephritici. Bij de uraemische amaurose, die waarschijnlijk op een intoxicatie van de occipitaalschors berust, — omdat o. a. de reactie der pupillen op licht daarbij meestal ongestoord is, — worden, zooals vanzelf spreekt, geen veranderingen van den fundus van het oog waargenomen , ook ophthalmoscopisch zichtbare bloedingen kunnen het gezichtsvermogen plotseling doen verdwijnen. De retinitis Brightica is van bijzondere beteekenis. Ofschoon wel niet absoluut ongeneeselijk, behooren belangrijke verbeteringen van het gezichtsvermogen toch tot de uitzondeïingen. Zij kondigt immers een ernstig ongeneeselijk grondlijden aan. Slechts eenmaal heb ik eene zeer sterke en uitge- breide retinitis albuminurica bij een man zoo goed als geheel zien genezen, een waarneming, die door mijn vriend, den oogarts Smit, is gecontroleerd. De hydrops, het anders zoo opvallende symptoom der nierlijders, ontbreekt in de eerste perioden der ziekte meestal geheel en al. Een aanduiding van lichte zwelling der oogleden komt af en toe voor. Maar bij de zeldzame acute ontstekingachtige exacerbaties der ziekte, en vooral bij vermindering van het arbeidsvermogen van het hypertrophische en gedilateerde hart, ontbreken de oedemen niet; zij zijn dan het eerst aan de onderste extremiteiten gelocaliseerd. In de laatste perioden is zelfs algemeen anasarca niet zeldzaam. Wanneer de ziekte niet acuut eindigt (door hersenbloeding, uraemie, hartverlamming) behoort de afwezigheid van den hydrops gedurende den geheelen duur der ziekte tot de uitzonderingen. De gastrische en intestinale stoornissen (anorexie, braken, pyrosis, diarrhee, enz.) kunnen dikwijls het ziektebeeld beheerschen, zooals wij reeds vroeger hebben besproken. Hoe het hart zich gedraagt, is van beslissende beteekenis voor het verloop van de ziekte. De harthypertrophie wordt door velen als een noodzakelijk compensatiepróces beschouwd, dat alleen bij zeer treurigen algemeenen voedingstoestand van het lichaam pleegt te ontbreken (Cohnheim). Zij zorgt voor een ruime doorstrooming der zieke nieren, om op die manier een voldoende reiniging van het bloed mogelijk te maken. Zoolang dan ook het hypertrophische hart krachtig werkt, is de toestand van den patiënt dragelijk. Het is jammer, dat deze compensatie ook gevaren voor het zieke organisme met zich brengt, want het ontstaan van verdere vaatveranderingen, van hersenbloedingen, van secundaire veranderingen van den hartspier wordt door haar bevorderd. De schommelingen in het ziekteverloop worden grootendeels door de meer of minder goede functie van het hart bepaald. Zoo zag ik dikwijls na deprimeerende gemoedsaffecten, wier schadelijke invloed op de functie van het zieke hart niet altijd vol- doende wordt gewaardeerd, uraemische intoxicatie van mijn nierlijders volgen. Intercurrente ziekten, voornamelijk influenza, soms zelfs een acute bronchitis, kunnen dezelfde uitwerking hebben. Want zoodra het hart niet meer in staat is het verlies aan secerneerend nierparenchym te compenseeren, verandert het ziektebeeld. Dan is de periode der hartinsufficiëntie, de periode der dreigende uraemische intoxicatie en der ontstekingachtige complicaties aangebroken. Het stadium van het labiele evenwicht, wat het leven en het welbevinden betreft, staat voor de deur. Het zou echter een dwaling zijn te meenen, dat de beide laatstgenoemde complicaties, maar voornamelijk de uraemie, steeds bij krachtige hartactie achterwege bleven. Het komt lang niet zelden voor, dat ondanks verhoogde vaatspanning en krachtige hartactie eene acute uraemische intoxicatie uitbreekt. Men moet dan wel een prikkeling van het hart en van het arterieele stelsel door de in het bloed teruggehouden stoffen aannemen. Juist in deze zeer merkwaardige gevallen kunnen de remedia angioplegica (morphine, joodkalium in betrekkelijk groote doses, amylnitriet, nitroglycerine, spirit, nitr. dulcis), die de „tension artérielle" verminderen, met succes gebruikt worden. Nooit mag de arts hierbij verzuimen, voor een zeer spaarzame voeding en ruimen stoelgang zorg te dragen. Het is duidelijk, dat de hartinsufficiëntie de onvolkomen uitscheiding der stofwisselingsproducten zeer in de hand moet werken. Meer of minder snel optredende uraemische symptomen vermengen zich thans met die der hartzwakte. Eerst nu is de jammerlijke periode van de ziekteTaangebroken. Geplaagd door een constant gebrek aan lucht, met het typische CheyneS tok es ademen, zit de koude, cyanotische, licht somnolente of delireerende j>atiënt in voorovergebogen houding te bed of op een stoel, met gezwollen ledematen, af en toe klagend over braken, jeuk, dorst, een drogen mond of hoofdpijn; niet zelden bestaan tevens kleine onwillekeurige spiercontracties. Het is nauwelijks te gelooven, hoe lang deze betreurenswaar- dige toestand van den patiënt met zijn voortdurende remissies en exacerbaties kan dnren, voordat de dood hem uit zijn zwaar lijden verlost. Maar ofschoon de dood niet kan worden afgewend, komen zelfs in wanhopige gevallen af en toe noemenswaardige, wel is waar steeds tijdelijke, verbeteringen voor, die niemand meer voor mogelijk had gehouden. Men zij dus voorzichtig in de prognose „quoad vitam"! Ik heb deze periode der hartinsufficiëntie en der chronische uraemie maanden lang zien duren. Het is dan ook eene verlichting voor alle partijen, als eindelijk de levensdraad voor altijd wordt afgebroken. De wensch, dat aan al dat physieke en psychische leed voor den onherstelbaren zieke en zijn omgeving een einde moge komen, mag waarlijk niet als eene inhumane beschouwd worden. Zoo is de uraemie steeds de vijand, die het leven van den patiënt met nierschrompeling bedreigt. Zij bepaalt het groote gevaar van deze ziekte, en dit is te meer begrijpelijk, daar juist bij de schrompelnier de uitscheiding der stofwisselingsproducten in de latere phasen der ziekte zoo zeer beperkt is. Karakteristiek voor de uraemie is de polymorphie van haar symptomen. Zij zijn meestal, doch niet altijd van functioneelen aard. Beter dan een bloote opsomming geeft het volgende overzicht ons een indruk van de verschillende wijzen, waarop de uraemische intoxicatie zich openbaart. A. Functioneele stoornissen van het centrale zenuwstelsel: 1°. van de psychische centra: delirieën, hallucinaties, psychosen (folie Brightique), meestal met melancholische gemoedsstemming en soms als uraemische aequivalenten te beschouwen (v. Hösslin), maniakale aanvallen, coma^.cephalea, vertigo, amnesie, aphasie (als prodroom van uraemische krampen (Rose !). 2°. van de psycho-motorische en motorische centra: ') Rose, Aphasie als Einleitung eines uraemischen Anfalls. Berlin. klin. Woch. 1898. No. 9. uraemische krampen, epileptiforme aanvallen, tremoren, singultus, gelocaliseerde krampen der halsspieren, in het gebied van den nervus facialis, der flexoren van den onderarm, vaak bij intact sensorium; transitoire hemiplegie. 3°. van de sensorische centra: doofheid, blindheid, hemianopsie. 4 . van de centra voor de warmteregulatie: hypo- en hyperthermie. 5 . van het ademhalings-, vasomotorische en braakcentrum in de medulla oblongata: dyspnoe in haar verschillende vormen, maar voornamelijk als Cheyne-Stokes' phaenomeen, braken, laryngospasmus. Gewichtig is de ervaring (Markwald1), Honigmann2)) dat soms bij het uitbreken van de uraemische psychose de andere somatische symptomen van de ziekte op den achtergrond treden. Soortgelijke wisselwerkingen worden ook wel elders in de kliniek waargenomen. Ik herinner aan het teruggaan der longverschijnselen bij het optreden van darmtuberculose, aan het verdwijnen der diabetes-symptomen, wanneer complicaties ontstaan. Of intusschen de genoemde psychische stoornissen „sensu strictiori" van uraemischen oorsprong zijn, is nog niet uitgemaakt. Het zou daarom misschien rationeeler zijn van toxaemische psychosen te spreken. In elk geval is ook hier het alcoholisme een disponeerende factor. De prognose is in het algemeen ongunstig. Dat ook een acute nephritis niet voor een toxaemische psychose behoedt, en dat deze zelfs voor den dag kan komen, wanneer het nierlijden begint te verbeteren, leert een waarneming van Scheffer3). Men heeft tiouwens reeds meer, ook bij hartlijders, ondervonden, dat juist een zeer snel ontstane en rijkelijke diurese bij hydrops, •) Markwald. Ueber Geistesstörungen bei Nephritis. Zeitschr. f. pract. Arzt. 1897. No. 7. Zentrbl. f. inn. Med. -1897. No. 26. J) Honigmann, Zur Kenntniss psychischer Störungen im Verlauf von Nierenkrankheiten. Ibid. No. 20. 3) Scheffer, Toxaemische psychosen na acuut nierlijden. Ned. Tijdschr. v. Gen. 1891, D. 2. No. 13. meestal spoedig voorbijgaande en gemakkelijk verklaarbare intoxicatie-verschijnselen kan veroorzaken. B. Functioneele en anatomische stoornissen van den kant van het digestie-apparaat : Stomatitis ulcerosa (stomatite urémique, Sirot i), ulceratieve en ontstekingsprocessen in den mond en in de keel, uraemische foetor ex ore, maagneurosen, maagkatarrh, braken, diarrhee, maag- en darmbloedingen, uraemische darmzweren (Grawitz 2), op dysenterie gelijkende ontstekingsprocessen van het darmslijmvlies. C. Functioneele en anatomische stoornissen van de huid: Erythemp, papulatum (Huet), op mazelen gelijkende uitslag (R o s e n s t e i n), erythemen, eczemen, huidhyperaesthesie, pruritus cutaneus, ophooping van ureumkristallen op de huid (uricLrosis, Bart els). De dyspnoe en de asthmatische bezwaren, nu eens paroxymatisch, dan meer continueel, spelen een zeer groote rol in de latere perioden der schroinpelnieren. Ik zag onder deze omstandigheden zoowel de hoofdpijn als het braken dikwijls geheel en al ontbreken; het sensorium kan hierbij volkomen intact zijn, ofschoon lichte stoornissen, voornamelijk 's nachts, meestal niet lang uitblijven. Het Cheyne-Stokes' ademen,is, wanneer locale invloeden (meningitis, hersenlijden) kunnen worden uitgesloten, bijna steeds van uraemisch-toxischen oorsprong. In den regel is de dyspnoe het resultaat van verscheidene factoren, zooals dilatatie van het hart, hartzwakte, bronchitis, hydrops anasarca (met hydrothorax, ascites, hydropericardium), doch voor alles het gevolg van het uraemische bloed, dat het ademhalingscentrum voortdurend prikkelt en tengevolge waarvan zijn prikkelbaarheid wordt verhoogd. Aanvallen van i) A. Sirot, Contribution a 1'étude de 1'urémie digestive. Paris 1889. *) P. Grawitz, Ueber uraemische Darmgescliwüre. Deutsch. med. Woch. 1898 No. 20. longoedeem, klinisch verloopend onder het beeld van asthma cardiale, zijn meestal door zwakte van den linker ventrikel veroorzaakt, maar zij kunnen ook nog bij krachtige hartactie, door intoxicatie der vaatwanden, optreden. Dikwijls zag ik ook aanvallen van duizeligheid met symptomen, zooals die bij de acute gastro-enteritis plegen voor te komen. Eveneens moeten aanvallen van syncope, wier oorzaak op het eerste gezicht niet duidelijk is, den geneesheer tot het onderzoek van de urine aansporen, ook al ontbreken hoofdpijn en oedemen. Dat de meeste patiënten met schrompelnieren zeer zenuwachtig, onrustig en prikkelbaar zijn, vooral in de latere perioden van de ziekte, laat zich gemakkelijk begrijpen. Het zoo gevoelige centrale zenuwstelsel komt toch het eerst onder den invloed der abnormale bloedsmenging. Een rustige, kalme lijder aan schrompelnieren is in de latere perioden zijner ziekte even zeldzaam als een bedaarde hartlijder in het stadium der decompensatie I Diagnose. De chronische interstitieele nephritis, die heeft geleid tot schrompeling van het nierweefsel, heeft twee diagnostische hoofdkenmerken: a. de harthypertrophie, herkenbaar aan den pijpensteelpols, aan den klappenden tweeden aortatoon en den naar links verplaatsten, resistenten hartpuntstoot. b. de veranderingen der urine, bestaande in de polyurie, het geringe eiwitgehalte, de weinige vormelementen, de lichte, iets groenachtige kleur en het lage soortelijke gewicht. Hij, die deze beide symptomengroepen goed weet te herkennen en te waardeeren, zal nauwelijks ooit een geval van eenigszins duidelijke nierschr om peling over het hoofd zien. Zelfs in de periode der hartinsufficiëntie, wanneer deze nog niet te sterk is, blijft de tweede aortatoon dikwijls nog een beetje klappend, het soortelijk gewicht van de urine betrekkelijk laag, en haar kleur relatief licht. De dyspnoïsche bezwaren treden aan het ziekbed dan op den voorgrond. Verder hebben de verschillende uraemische symptomen en de veranderingen in den iundus van het oog de grootste beteekenis voor de herkenning van dit lijden. Hersenbloedingen op betrekkelijk jeugdigen leeftijd moeten altijd het vermoeden op nierschrompeling opwekken, evenals het Cheyne-Stokes' ademhalingstype, wanneer locale invloeden uitgesloten kunnen worden. Hetzelfde geldt van „bruit de galop" aan de hartpunt, van den dorst, als diabetes uitgesloten kan worden en van de polyurie, vooral des nachts, als geen andere oorzaak kan worden opgespoord. De genuine schrompelnier kan men dikwijls van de gladde onderscheiden door het ontbreken van voorafgeganen hydrops en door de excessieve veranderingen aan het circulatie-apparaat en van de urine. Toch is een differentieeldiagnose niet altijd mogelijk, wat met het oog op de geneeskundige praktijk niet van veel belang is. Bijzonder moeilijk kan het soms zijn, de schrompelnieren te onderscheiden van de eenvoudige albuminurie. Bij jonge personen is deze dikwijls onschuldig' en verdwijnt na korteren of langeren tijd zonder eenig spoor achter te laten. Op lateren leeftijd is zij echter dikwijls niet zoo onschuldig. Er zijn dan ook een aantal geneeskundigen, die bij de zoo moeilijke vraag der levensverzekering voor de albuminurici, aan den leeftijd een bijna beslissende beteekenis hechten. Opnemen onder de 25, afwijzen boven de 40 jaar en opname met verhoogde premie tusschen 25 en 40 jaar — des te hooger naarmate de persoon dichter bij de 40 jaar is —, dat is bijv. het standpunt van den ervaren Engelschen geneesheer Samuel West1). Ofschoon deze opvatting wat te schematisch mag klinken, moet ik aan den anderen kant bekennen, dat het mij volstrekt ongerechtvaardigd voorkomt, de albuminurici bij een officieel geneeskundig onderzoek eenvoudig af te wijzen. Ik beschouw wel is waar een langdurige albuminurie steeds als pathologisch en ook dikwijls als de uitdrukking van een beginnende nierschrompeling, doch aan den anderen kant kunnen jeugdige personen, waarbij alleen wat eiwit en soms een enkel vormelement in de ') Samuel West, Brit. med. Journal, Febr. March 1899. urine voorkomt, gedurende een lange reeks van jaren in ongestoorde gezondheid leven. Slechts bij uitzondering heb ik bij hen later de teekenen van schrompelnieren gevonden. Daarom lette men nauwkeurig op het circulatie-apparaat, op de hoeveelheid, de kleur en het soortelijk gewicht, op het eiwitgehalte en de vormelementen der urine, op het intermitteerend of constant voorkomen van eiwit en vooral op het al of niet voorhanden zijn van een aetiologisch moment voor albuminurie en op den „habitus externus". Niet zelden geeft de anamnese gewichtige aanwijzingen. In vele gevallen blijft aanvankelijk twijfel bestaan. Want ik ken gevallen, die ondanks een twaalfjarige constante albuminurie nog geen aanduiding van verhoogde vaatspanning, of in het algemeen van nierschrompeling, vertoonen. Of er hier misschien niet van zeer circumscripte veranderingen van het, nierweefsel sprake kan zijn. Het zijn juist deze gevallen, die zoo moeilijk van de zg. functioneele albuminurie te onderkennen zijn. Er kan niet genoeg op gewezen worden, dat een tijdelijk ontbreken van de albuminurie, voornamelijk in de nachturine, bij de volledig ontwikkelde schrompelnier volstrekt geen zeldzaamheid is. Dit hoogst belangrijke ervaringsfeit wordt in de geneeskundige praktijk te weinig gewaardeerd. Dieulafoy noemt de albuminurie dan ook niet ten onrechte een „symptome infidèle et inconstant." Klinisch zou men bijna twee soorten van schrompelnieren kunnen onderscheiden, een met en een zonder eiwit in de urme. Het wil mij voorkomen, dat de door eenige Fransche en Italiaansche onderzoekers (Huchard) op den voorgrond gestelde „hypertension artérielle" tengevolge van arterieele vaatvernauwing meestal op den bodem der nierschrompeling staat. De verklaring van de zonder albuminurie verloopende schrompelnier berokkent groote moeilijkheden; men moet wel een intact zijn der glomeruli postuleeren. Ook zullen de fluctuaties in de intensiteit der hartactie invloed kunnen hebben op de eiwituitscheiding. Ten slotte zou ik nog willen opmerken, dat er meestal slechts van een tijdelijk ontbreken der albuminurie sprake is. Het is ook mogelijk, dat het om zulke kleine hoe- veelheden gaat, dat die met onze gewone reacties niet aantoonbaar zijn. Wij gebruiken bijna uitsluitend de zg. koude salpeterzuurproef van Heller, die, mits juist uitgevoerd, zeei fijn en betrouwbaar is. Ik heb mij bij de straks ter sprake gebrachte vraag altijd op het standpunt geplaatst de albuminurie, ook de aanhoudende, mild en niet al te streng te beoordeelen, wanneer geen enkel ander verschijnsel op eene chronische nierontsteking wijst. Tot dusverre heb ik mij over dit standpunt niet te beklagen gehad. Stewart1) deed bij een patiënt met chronische nephritis zonder albuminurie, op voorstel van Harrison, een renipunctie. Hierbij werd een stukje nierweefsel voor microscopisch onderzoek verkregen, waarin men geringe interstitieele veranderingen en verdikkingen der intima van de vaten aantoonde. Ofschoon deze proefpunctie geen invloed op de ziekte had, moge dit echt Amerikaansche diagnosticum in het belang der patiënten toch geen navolging vinden. Een differentieeldiagnose tusschen de ontstekingachtige en de degeneratieve (arteriosclerotische) nierschrompeling is thans nog niet mogelijk, wat alleszins begrijpelijk is bij het gelijke eindresultaat van beide processen. Toch is mij bij de arteriosclerotische nierschrompeling, behalve de zeer sterke algemeene vaatsclerose, dikwijls de overmatige harthypertrophie opgevallen, en verder de zeer lichte kleur van de urine, de minimale, af en toe geheel ontbrekende hoeveelheden eiwit; de Bright'sche cachexie ontbreekt, maar klachten over hartkloppingen en congesties, en over hoofdpijn, zonder dat duidelijke uraemische symptomen bestaan, komen veel voor. Ook klinisch kunnen de symptomen van het zieke vaatstelsel geheel op den voorgrond van het ziektebeeld treden. Tenslotte lette men op de aetiologische momenten voor arteriosclerose, vooral ook op misbruik van tabak. i) stewart, A further communication 011 the oecurence of a hitherto undescribed form of chronic nephritis unassociated with albuminuria. Lancet 4897. Zentrbl. f. inn. Med. 1898, pg. 422. Glifford Albutt meent, dat de seniele arteriosclerotische schrompelnier van minder ernstigen aard is, dan de zoogenaamde granulair-atrophie der nieren en ik geloof, dat hij daarin gelijk heeft. Op grond van nauwkeurige waarneming van 50 gevallen, meende Bond*) de aanwezigheid der chronische nephritis reeds te kunnen vermoeden, lang voordat eiwit en vormelementen m de urine aangetoond konden worden, en wel op grond van het vinden van een slechten algemeenen gezondheidstoestand (zwakte, hoofd- en rugpijn, dyspnoe, duizeligheid, enz.) en een verminderde uitscheiding van het ureum. Het wil mij toeschijnen, dat onze Amerikaansche collega reeds manifeste en in het geheel niet meer latente schrompelnieren heeft beschreven. Ook moet men zich afvragen, waar het teruggehouden ureum blijft! Glifford Albutt, de zooeven reeds genoemde klinicus uit Londen, gelooft, evenals de Fransche school, dat eene aanhoudend verhoogde bloeddruk als het primaire verschijnsel zonder nieraandoening kan optreden, eene meening, die ook Huchard steeds heeft verdedigd. Deze ervaren kenner der hartziekten sprak dan ook van praesclerose, doch ik begrijp niet, waar deze permanent verhoogde bloeddruk vandaan moet komen en kan de gedachte niet op zijde zetten, dat zij latente schrompelnieren over het hoofd hebben gezien. Vroeger meende men, dat een verhoogde bloeddruk het kenmerk en tevens het gevolg van arteriosclerose was. Later is gebleken, dat eene verhoogde bloeddruk slechts in de helft der gevallen van arteriosclerose voorkomt. Van veel meer gewicht is de verhoogde bloeddruk als oorzaak der arteriosclerose. Deze dynamische factor leidt bovendien tot verwijding der slagaderen, welke compensatorisch eene hypertrophie en verdikking van den slagaderwand tengevolge hebben. Bij het meten van den bloeddruk heeft men rekening te houden met de bron van dwalingen, die ontstaat door den ') C. J. Bond, Americ. Journal of the med. sciences. Jan. 1890. Zentralbi. f. inn. Med 1890. No. 42. weerstand van den verdikten slagaderwand, welke volgens latere onderzoekers niet onbelangrijk is en tot 34 millimeter kwik kan bedragen 1). Ik huldig de opvatting, dat de arteriosclerose als zoodanig alleen bij zeer sterke verbreiding van het proces en zeer bijzondere localisatie aanleiding geeft tot bloeddrukverhooging. Deze is bijna altijd de specifieke signatuur der schrompelnier, die leidt tot hypertonie der kleinere vaatwanden. Er komen dus 2 vormen voor van arteriosclerose, één met en één zonder verhoogden bloeddruk. In het eerste geval bestaan naar mijn ervaring bijna zonder uitzondering schrompelnieren. Het schijnt mij eveneens twijfelachtig of Wilkinson2) gelijk heeft, door de zoo nu en dan bij grijsaards voorkomende cerebrale en gastrische symptomen van uraemischen oorsprong, slechts afhankelijk te stellen van een seniele functioneele vermindering der secretorische functie der' nieren; hij sluit een nierziekte uit, omdat hij bij het urine-onderzoek geen aanduiding van Bright'sche ziekte heeft kunnen aantoonen. Ik kan de gedachte niet onderdrukken, dat er in deze gevallen toch meestal schrompelnieren bestonden, die immers op hoogen leeftijd zeer weinig duidelijke klinische symptomen kunnen veroorzaken. De diagnose van uraernie kan vaak genoeg moeilijkheden opleveren, daar het klinische begrip van deze auto-intoxicatie lang niet scherp begrensd is. Het spreekt vanzelf, dat de ziekteverschijnselen van onze nierlijders bovendien niet altijd op dezelfde pathogenetische oorzaak berusten. Dikwijls treden ook hierbij nerveuse verschijnselen, die niet in direct verband met de oorspronkelijke ziekte staan, op den voorgrond. Zoo behoeven vele symptomen (hoofdpijn, nausea, gevoel van malaise, frequente mictie, dyspepsie, enz.) bij een nierlijder niet „per se" van uraemischen oorsprong te zijn. Het is dus niet geoorloofd, zooals ') Rudolf. Brit. med. Journ. 1910. Ned. Tijdschr. v. Gen. 11 Febr. 1911. >) Wilkinson, Prognosis and treatment of uraemic convulsies and coma with special references to the senile kidney. Lancet 1898. June 4. het dikwijls geschiedt, om dadelijk elke stoornis als direct afhankelijk van het grondlijden of zelfs als uraemisch op te vatten. Betrouwbare diagnostische criteria zouden in dit opzicht zeer te wenschen zijn, ofschoon de ervaren geneesheer meestal de klippen wel weet te omzeilen. Enkele symptomen, zooals slaperigheid, sopor, convulsies, bepaalde ademhalingsbezwaren, het Cheyne-Stokes' phaenomeen, moet men bij een nephriticus wel bijna steeds als uraemische beschouwen. Elke klinicus zal wel ondervonden hebben, dat de differentieel-diagnose tusschen uraemie en hersentumor soms zeer moeilijk kan zijn. Bovendien is ook een combinatie van beide ziekten mogelijk. Ik herinner mij een zeer nauwkeurig waargenomen geval, waarbij het ons, ondanks alle hulpmiddelen, niet gelukte den twijfel op te heffen. Hoofdpijn, braken, nausea, partieele convulsies, verlammingen, stoornissen van het sensonum en het intellect, papillitis, vermagering, ja zelfs verhoogde vaatspanning en polyurie, en nog meer symptomen kunnen beide ziekten gemeen hebben. Bovendien kan de urine bij nephritis eiwitvrij en bij het bestaan van een hersengezwel eiwithoudend zijn. Men mag hierbij een herhaald en zeer nauwkeurig microscopisch onderzoek van de urine op nierelementen niet achterwege laten. Niettemin zijn de gevallen, bij welke de beslissing twijfelachtig blijft, voor den nauwkeurigen waarnemer toch betrekkelijk zeldzaam. Prognose. De prognose der nierschrompeling is, zooals vanzelf spreekt, steeds slecht, daar de ziekte niet voor genezing vatbaar is, en in de latere perioden voortdurend de gezondheid en het leven in gelijke mate bedreigt. In de praktijk zij men echter niet te pessimistisch, daar ondanks de ongeneeselijke kwaal, het leven, zelfs wanneer de ziekte reeds herkend is, nog jarenlang kan worden gerekt. Zelfs bij oogenschijnlijk volkomen hopelooze toestanden, zooals men die in de laatste ziekteperioden ziet, mag men in sommige gevallen onverwachte tijdelijke verbeteringen niet voor onmogelijk houden. Toch duurt de ziekte na haar herkenning meestal niet langer dan eenige jaren. Het meest is de uraemische intoxicatie te vreezen, die in alle, Pel, Nierziekten. 2g doch in den regel slechts in de latere, perioden der ziekte, zoowel den lijder als den arts in gelijke mate verontrust. Daarom is een vermindering der diurese zulk een omineus teeken. De klinische ervaring leert echter, dat zelfs zware uraemische intoxicaties bij uitzondering wel eens gelukkig doorstaan worden. Een van mijn patiënten lag van Donderdagmorgen tot Zondagavond, dus bijna 80 uur lang, comateus met uraemische krampen te bed; jaren lang liep hij sinds dien nog met de verschijnselen van typische nierschrompeling rond. In de meeste gevallen echter is zware uraemie bij nierschrompeling doodelijk. De mogelijkheid van acute complicaties (hersenbloeding, uraemie, pneumonie, hartverlamming, longoedeem) mag men bij het stellen der prognose niet veronachtzamen. Sterke hydrops is steeds een slecht teeken; de oedemen, die verdei gaan dan de voeten zijn bij de schrompelnier terecht gevreesd, al is ook een voorbijgaande hartzwakte de oorzaak ervan. Als prognostisch ongunstige verschijnselen, die men echter steeds in verband met andere symptomen moet beoordeelen, moeten genoemd worden: groote polsfrequentie, dyspnoïsche toestanden, het Cheyne-Stokes' phaenomeen (al heb ik dat maanden zien duren), uraemische foetor ex ore, bloedingen, voortdurend braken, retinitis Brightica, droge huid, slechte spijsvertering, enz. De zwaarste uraemische symptomen heb ik dikwijls bij ontbrekenden of slechts even aangeduiden hydrops waargenomen. Alle giftige stofwisselingsproducten moeten dan wel in het bloed circuleeren. Intusschen heeft Adamuck1) een volkomen genezing zien volgen van een in het verloop van een zware nephntis opgetreden haemorrhagische retinitis met talrijke bloedingen in de omgeving der macula lutea en zeer sterk verminderde gezichtsscherpte (na baden en joodkali). Merkwaaidig is, dat ook de chronische nephritis genas. Dit geval schijnt wel te bewijzen, dat de terecht algemeen gangbare opvatting, volgens i) E. Adamuck, Zentrbl. f. prakt. Augenheilkunde 1889 No. 4. Internat Zentr. BI. [Zuelzer] Bd. II. welke het optreden van retinitis bij morbus Brightii een zeer ongunstige prognose vordert, ook hare uitzonderingen heeft. De vraag, of in dit geval niet een syphilitische aandoening heeft bestaan, schijnt mij overigens zeer gerechtvaardigd. Ik zag trouwens zelf ook een retinitis Brightica genezen. Men moet echter nooit vergeten, dat de zwaarste ziektesymptomen, zelfs uraemische, tengevolge van tijdelijke hartinsufficiëntie, weer voorbij kunnen gaan, wanneer het slechts gelukt, de hartzwakte te bestrijden. Ook kunnen ontstekingachtige complicaties bij uitzondering gelukkig doorstaan worden. Tenslotte moet nog worden vermeld, dat een scherp waarnemer uit het toenemen van de polsspanning dikwijls de in aantocht zijnde uraemische intoxicatie kan voorspellen. Aan den anderen kant is het afnemen van de spanning in de arteria radialis zonder meer, nog geen omineus teeken; want de druk in het aortasysteem wordt door verscheidene factoren, als de min of meer sterke bloed verontreiniging met teruggehouden stoffen, de intensiteit van de hart-, huid-, darm- en nierfunctie, beheerscht. Hehandeliug. Bij de duistere aetiologie der ziekte is een prophylactische therapie helaas niet mogelijk. Het is niettemin altijd aangewezen, met de vermoedelijke aetiologische momenten rekening te houden (zie pag. 27—52). Eveneens moet men zich hoeden door een ondoelmatige leefwijze de ontwikkeling van arteriosclerose te bevorderen. Groote matigheid in het alcohol-, maar ook in het tabaksgebruik is zeer aan te raden. Van zoogenaamde specifieke middelen (chinine, antisyphilitica) moet men niet veel verwachten. Warme, wollen kleeding, mits op de huid gedragen, is raadzaam. De hoofdzaak is, de zieke nieren en het hart te ontzien, door de nier- en harthygiëne te betrachten. Want wat de genezing voor de acute nephritis is, is voor de nierschrompeling de compensatie door den verhoogden arbeid van het hart; en het arbeidsvermogen van dit orgaan wordt het beste onderhouden, wanneer schadelijke invloeden (overmatig alcoholgebruik' buitengewone spierinspanning, psychische depressie, enz.) worden vermeden. Daarom is een doelmatige leefwijze vóór alles noodzakelijk. De voeding moet krachtig zijn, licht verteerbaar en niet prikkelend. Bij goed gevoede, niet anaemische personen veroorlove men matige hoeveelheden vleesch en eieren, bij zwakke personen moet men minder streng zijn. Een gemengd dieet levert ook hier de beste resultaten op. Melk kan den patiënt met schrompelnieren slechts aangeraden worden, maar ook hier is een uitsluitend melkdieet een nuttelooze kwelling der zieken, ofschoon het hier minder direct kwaad doet, dan bij de hydraemische, hydropische en anaemische patiënten met chronische parenchymateuse nepliritis. Vermijden moet men steeds alcoholica in engeren zin, scherpe kaas, adelijk wild, enz. Voor alles is het een plicht te waken voor digestie-stoornissen. Lichte wijnen, soms nog met water verdund, kunnen gerust in zeer matige hoeveelheden worden toegestaan, maar veel drinken ineens voornamelijk van koolzuurhoudend mineraalwater moet vermeden worden, opdat geen snelle ongewenschte bloeddrukschommelingen, ontstaan. Voor regelmatigen en ruimen stoelgang drage men zorg. Wanneer de patiënt zich dus dragelijk gevoelt, moet men niet te veel doen, noch te veel verbieden; in beide opzichten wordt dikwijls gezondigd. Vóór alles moet men niets doen, wat den toestand van den patiënt zou kunnen verergeren. Bij anaemische, zwakke zieken kan men kina- en ijzerpraeparaten probeeren, maar duidelijke resultaten heb ik daarvan niet kunnen waarnemen. Het joodkali houd ik nog voor het beste middel in de therapie der nierschrompeling. Als een mild, niet prikkelend diureticum, als het beste expectorans resolvens, als een middel, dat de functie der meeste klieren verhoogt, als antiplasticum, als antisyphiliticum en als een gewaardeerde artsenij bij hartaandoeningen op arteriosclerotische basis, schijnt het joodkali mij volstrekt niet zoo verwerpelijk toe, als Rosenstein !) en Aufrecht2) meenen. Ik moet met Senator3) ») S. Rosenstein, Zehnter internat. Congress. Berlin 4890. *) Aufrecht, ibidem. s) H. Senator, ibidem. bekennen, dikwijls zeer goede resultaten te hebben gezien van de aanwending van het joodkali (in den regel V2 gr. daags, doch zoo noodig iets meer) bij alle aandoeningen van het hart, die in verband met vaatsclerose staan, en die zich klinisch uiten door aanduiding van angina pectoris, oppressiegevoel, asthmatische bezwaren bij niet te sterke hartinsufficiëntie. Verder behooren de jodium verbindingen, vooral het joodnatrium, wanneer Germain See gelijk heeft, reeds in kleine doses (2 X daags 200—300 mgr.) tot de middelen, die volgens de ervaring en op grond van experimenteel onderzoek den arterieelen bloeddruk kunnen verlagen (Germain See1), Huchard2), e.a.) en de periphere vaten verwijden. Ook in dit opzicht kunnen de jodiumzouten misschien gunstig bij nierlijders werken. Op het nierlijden zelf zal dit geneesmiddel wel nauwelijks een directe werking kunnen oefenen, of het zou moeten zijn, dat eventueel aanwezige bloedvaatveranderingen en bindweefsel-hyperplasieën van syphilitischen oorsprong terug zouden kunnen gaan of verbeteren. Bewijzen kan men hiervoor niet aanvoeren, maar ook niet verlangen. Het gebruik van jodetum kalicum of natricum, op melk bij den maaltijd te nemen, moet langen tijd, met intervallen, worden voortgezet. Natuurlijk dient men rekening te houden met den toestand van het spijsverterings-apparaat. In hoeverre de zoogenaamde organotherapie, dus het toedienen van niersubstantie, het liefst in pastilles van BurroughsWellcome (Londen) hierbij voldoet, is nog onbeslist, daar de ervaringen niet overeenstemmen. West zag zeer goede resultaten, doch in het algemeen heeft, als men de schildklier uitsluit, de organo- of juister substitutie-therapie groote teleurstelling gewekt. A an kleine giften pilocarpine heeft deze klinicus bij chronische uraemie eveneens goede resultaten gezien. Mij ontbreekt tot nog toe de noodige ervaring, om een oordeel te kunnen uitspreken, doch de dyspepsie is dikwijls ') Germain See, Traité des maladies du coeur. Paris. 1889. J) Huchard, Maladies du coeur et des vaisseaux. Paris 1893. een beletsel om andere middelen dan eupeptica voor te schrijven. Mijn vertrouwen in beide middelen is echter uiterst gering. Het zwaarst van alles weegt eene juiste en tijdige behandeling der hartinsufficiëntie. Deze veroorzaakt een stuwing in alle klierapparaten, waarbij hun functie noodzakelijk beperkt moet worden. "Wanneer het gelukt deze stuwing te overwinnen, dan stijgt ook de functie. De resultaten zijn dan dikwijls wonderbaarlijk. Bij de acuut optredende hartzwakte zijn analeptica of extitantia aangewezen. Als zoodanig gebruikt men kamfer, inwendig 1 gram per dag in poeders of liefst in een emulsie; subcutaan als kamferaether (1: 5) of als kamferolie (1 gr. op ol. olivarum tot 10 gr.); verder aether, inwendig of subcutaan, alcoholica (champagne, cognac, enz.), sterke koffie of thee, enz. Daarbij kunnen huidprikkels (sinapismen, lieete en spiritueuse afwasschingen, heete compressen in de hartstreek) deze behandeling ondersteunen. Bij de subacute en chronische hartinsufficiëntie, dus in die gevallen, waarin de onvoldoende urineafscheiding van de stuwing in de niervaten afhankelijk is, hebben de cardiotonica dikwijls een verrassende werking. Hoe meer het geheele symptomenbeeld beheerscht wordt door de klinische kenteekenen van niet te ver voortgeschreden hartzwakte (symptomen van stuwing, onregelmatige, inaequale, frequente pols, hartverwijding), des te meer kans is er op een gunstige therapeutische werking der toegediende geneesmiddelen. Wanneer er geen contraïndicaties tegen het gebruik van digitalis bestaan (zooals ernstige gastrische stoornissen, braken, te groote hartzwakte, idiosyncrasie), overtreft dit oude hart-tonicum nog steeds alle andere middelen. Ik geef het bij voorkeur in poedervorm in verbinding met, reeds door Skoda aanbevolen, kleine doses kinine (pulv. fol. digitalis 1 gr., sulfat. chinini 1 gr., sacch. albi 6 gr., ad pulv. XII. s. 3—4 X daags 1 poeder). Bij reeds ver voortgeschreden hartzwakte is de combinatie van digitalis met kamfer (pulv. fol. digitalis, camphorae tritae aa 100 mgr., s. 3—4 X d. 1 poeder) of met andere excitantia dikwijls nuttig, terwijl de combinatie met diuretica bij belangrijken hydrops (acetas kalicus met tinct. digitalis, digitalis met diuretine) ook doelmatig kan zijn (zie pag. 183). Bij de lichtere graden van hartspierinsufficiëntie of in die gevallen, waarbij digitalis niet is aangewezen, kunnen wij ook met andere middelen op de hartfunctie en de diurese dikwijls gunstig werken. Als zoodanig komen in aanmerking de tinctura strophanthi hispid. 3 X d. 5—10 druppels (bij sterken hydrops in verbinding met acetas kalicus of diuretine); de cofféine-praeparaten (salicylas natr. cum coffeino 1—2 gr. pro die), of extr. convallar. majalis aquosum (4—6 gr. pro die); verder hebben wij nog sulfas sparteini, adonis vernalis (inf. flor. adonidis vernalis 4—6 : 150, 6 X <*. 1 eetlepel (van Linden van den Heuvel1). De tinct. strophanthi hispidi kan ik op grond van een rijke ervaring als een onschadelijk, snel werkend en mild hart-tonicum slechts warm aanbevelen, mits men zorge voor een deugdelijk praeparaat en voorzichtig zij in de doseering; zelfs bij een langdurig gebruik behoeft men dan geen nadeelige gevolgen te vreezen. De coffeïnepraeparaten, die af en toe nausea en agrypnie veroorzaken, zijn het meest bij gelijktijdigen hydrops geïndiceerd. Dat dikwerf een combinatie van verschillende harttonica en diuretica practisch goed voldoet, zooals dat ook door Fürbringer2) is aanbevolen, kan niet worden tegengesproken. Zoo kan ik de combinatie van joodkali met tinct. strophanthi, en van dit middel met diuretine roemen. Zooals reeds vermeld werd, ben ik, ondanks het succes van Zangger3) en van Fleiner 4), wat bang voor de aanwending van calomel. De nitroglycerine, 3 X daags '/s—l/i mgr., kan in sommige ') C. van Linden van den Heuvel, Klinische en physiologische waarnemingen omtrent adonis vernalis en adonidine. Acad. Proefschrift Leiden. 1883. J) P. Fürbringer, Die Behandlung des Hydrops. Verein für inn. Med. 40 Mrz. -1890 (Berl. klin. Woch. 1890, N°. 16). ') Th. Zangger, Deutsch. Arch. f. klin. Med. Bd. 49. H. 1—2. 4) W. Fleiner. Berl. klin. Woch. 1890. N°. 48 (uit de kliniek van Er b.) gevallen van angineuse en asthmatische bezwaren en onvoldoende urineuitscheiding bij nog matig gespannen pols een gunstige werking, ook op de diurese (door verwijding der niervaten), ontvouwen. Dit middel schijnt soms ook een goeden invloed te hebben op de hoofdpijn. Als palliativa tegen deze uiterst lastige en hardnekkige renale cephalea kan ik aanbevelen: uitwendig ijs, en inwendig antipyrine, aspirine, kinine, broomzouten met antipyrine, enz. De een wordt door dit, een tweede door dat, de derde door geen middel gebaat. Soms helpt een derivans op het darmkanaal het best. De behandeling der uraemie in haar verschillende vormen staat in nauw verband met de therapie der hartzwakte. Aan de hoofdindicatie, de zuivering van het bloed en de weefselvochten van geretineerde stofwisselingsproducten, kan men trachten te voldoen door het aanzetten van de zweetafscheiding, van de urinesecretie en van de uitscheidingen langs den darm, of door verbetering der hartinsufficiëntie. Welke behandelingsmethode in een concreet geval de beste is, hangt van de speciale omstandigheden af. Hoe moeilijk men in de praktijk aan deze indicaties kan voldoen, weet ieder uit eigen ervaring. Tegen het asthma uraemicum, en tegen de zoo dikwijls voorkomende asthmatische bezwaren helpt als palliativum een morphine-injectie beter dan iets anders; jammer genoeg is dit uitstekend resultaat van voorbijgaanden aard. Ook kunnen de nitroglycerine, het natriumnitriet of het amylnitriet soms goede diensten bewijzen, en met name het ook door Leech1) tegen uraemisch asthma aanbevolen aethylnitriet (in doses van 2 gr. van een 3°/0 oplossing), onze spir. nitr. dulcis. Over het door Roosevelt2) voorgestelde kaliumcobaltnitriet (om de2—4 uur 30 mgr.) ontbreekt mij eigen ervaring. Als ultimum refugium kan het door Penzoldt in onzen artsenijschat ingevoerde quebracho (tinct. Quebrach. s. 3—4 X 20 dr. op suikerwater), zoo nu en dan ') D. J. Leech, Med. chronicle. Vol. IX 1888, pg. 177. J) Roosevelt, New-York. med. Journal 1888. dragelijke uitkomsten geven, terwijl bij de lichtere dyspnoïsche toestanden het joodkali (y2—1 gr. per dag) soms goede therapeutische resultaten kan opleveren. Daarentegen kan ik, ondanks de opmerkingen van Hamack1), opgrond van eigen ervaring de aanwending van heroïne, een derivaat van de morphine (3 X daags 5 mgr. met sacchar. als poeder) als antidyspnoïcum en hoestbedarend middel aanbevelen. Ook heeft mij de dure en met lang bewaarbare oxykamfer (3 X daags 500 mgr. in gelatine-capsules) een enkele maal goede diensten bewezen, wanneer tegelijkertijd de hartfunctie moest worden aangezet. Als palliativa hebben deze beide nieuwe middelen hunne waarde, zoodat ik hen als een aanwinst voor onzen artsenijschat beschouw. De morphine echter, mits subcutaan toegediend, staat bij mij hooger aangeschreven dan alle andere middelen te zamen. Bij uraemische convulsies en bij het coma uraemicum kan bij een zg. onderdrukten, niet frequenten en gespannen pols en bij eene moeielijke ademhaling met een congestief en cyanotisch gelaat, een aderlating (200—300 cM'l) soms zijn geïndiceerd. Daardoor wordt het bloed tot op zekere hoogte van stofwisselingsproducten gereinigd en de urinesecretie bevorderd door de mechanische vergemakkelijking der circulatie. Bij uitzondering heeft men daarvan goede resultaten gezien. Ik zelf ben eenmaal verrast geworden door de uitstekende werking van een venaesectie bij een 60-jarigen patiënt met nierschrompeling, die bij nog krachtigen, gespannen pols en eene sterk cyanotische gelaatskleur, groot gebrek aan lucht vertoonde, dat hij, ondanks de ingespannen respiratie, niet kon overwinnen. Reeds tijdens de aderlating verdween de heftige dyspnoe. Langzamerhand komt de vroeger nooit volprezen aderlating van den goeden ouden tijd weer meer en meer tot haar recht (Dieulafoy, Robin, Laache, Leube). Ook hiervan geldt het bekende: „multa renascentur, quae jam ') Hamack, Ueber die Giftigkeit des Heroïns. Münch. med. Woch 1899, N°. 27. cecidere". Laache *), de bekende klinicus uit Noorwegen, is op grond van eclatante resultaten in een drietal gevallen, met warmte voor de aderlating in de bres gesprongen, en hij raadt zelfs een zeer rijkelijke venesectie, tot 1 liter toe, aan! Mij zou dat te veel zijn! Door enkele klinici wordt een daarop volgende intraveneuse of subcutane infusie van physiologische zoutsolutie aangeprezen om de desintoxicatie van het bloed en de weefsels in de hand te werken. Het schijnt mij nog twijfelachtig of men hiervan veel verwachten moet. De uraemische eclampsie kan verder door een voorzichtig geleide cliloroformnarcose, door een morphine-injectie of door clysmata met chloralhydraat worden bestreden. Saundby beveelt benzoas natricus aan tegen de uraemische aanvallen. Over de door B o z z o 1 o 2) bij uraemie aangeprezen bloedonttrekkingen met' opvolgende transfusie van gedefibrineerd menschenbloed, of over injecties van verdunde zoutoplossingen ontbreekt mij eigen ervaring, maar ik kan daarvoor ook niet enthousiast zijn. Zoo mogelijk, late men de vroeger vermelde therapeutische ingrepen natuurlijk niet achterwege. De bloedingen en de ontstekingachtige complicaties eischen de gewone behandeling; alleen moet men bij de laatste niet te veel doen, en rekening houden met het grondlijden. De gastrische en intestinale stoornissen kan men trachten door kleine hoeveelheden lauwwarm, natuurlijk Karlsbader water, door amara, bismuth, zoutzuur of alkaliën te verzachten. Meir denke er echter aan, dat de diarrhee de eliminatie der teruggehouden stoffen in de hand kan werken, zoodat zij niet „per se", en steeds met voorzichtigheid moet bestreden worden; en dat des te meer, omdat het'niet onwaarschijnlijk is, dat de toxische producten voor een deel in den tractus intestinalis zelf worden gevormd. De gistingbeperkende middelen (salicyl. bismuth., naphthol, enz.), die de vorming van i) Laache, Ueber die Anwendung des A.derlasses bei Uraemie. Deutsck. med. Woch. 1899. N°. 9. ï) Bozzolo, Internat. Zentr.blatt (Zuelzer) Bd. I. omzettingsproducten in den darm zouden voorkomen of tegengaan, hebben intusschen tot nu toe, om gemakkelijk te bevroeden redenen, in de praktijk veel teleurstelling gebracht. Hieruit volgt te meer de indicatie, steeds voor ruimen stoelgang zorg te dragen, want een flinke darmontlediging mag nog steeds het beste desinficiens heeten. De behandeling van den hydrops komt voor het grootste gedeelte overeen met de therapie der hartinsufficiëntie en der uraemie. Naast het aanzetten van de verschillende uitscheidingen, van de diurese, de diaphorese en de katharse kan beperking der vochtopname gewenscht en mechanische verwijdering der hydropische vloeistof noodzakelijk zijn (zie pag. 216). Met de operatieve behandeling van den hydrops der sereuse holten, vooral van de vochtophooping in de pleuraholten en in het bijzonder van de rechter, men niet te lang wachten, ook al is het succes meestal slechts tijdelijk. In de laatste, dikwijls zoo martelende ziekteperioden, zij de medicus niet te veel therapeut. Hij mag den armen zieke niet lastig vallen met te veel nuttelooze medicijnen en beperkende voorschriften en hij dwinge nooit iemand, die in zijn laatste levensdagen bij allerhevigste dyspnoe den leuningstoel prefereert, tot bedrust. Af en toe zal hij den patiënt door een morphine-injectie de vurig gewenschte rust geven. Zonder dit heerlijke euphoricum zou ik geen ernstigen en ongeneeselijken "nierlijder willen en kunnen behandelen, daar dit alleen brengt, wat reeds in de oudheid voor het allerhoogste gold: de euthanasia van den verloren patiënt. Chronische nephritis bij het kind. Paedonephritis. De chronische nierontsteking is niet, zooals de acute, een bij het kind menigvuldig voorkomende ziekte. Integendeel, zij is hier betrekkelijk zeldzaam en zou voorzeker nog minder fiequent zijn, indien niet, meer dan algemeen wordt vermoed, de acute vorm, vooral die na roodvonk, chronisch werd. Voorts speelt de aangeboren syphilis bij de chronische nephritis der kleine kinderen een minder bescheiden rol dan bij den volwassen mensch. Andere teekenen van dit congenitale lijden plegen dan niet te ontbreken. De signatuur der kinder-nephritis is, evenals bij de typlieuse koorts, hare relatieve goedaardigheid. Zij pleegt langen tijd zonder subjectieve stoornissen, zonder complicaties, zonder belangrijke veranderingen aan het vaatstelsel, zonder oedeem en zonder retinitis te verloopen. Het spook der uraemie loert eerst op verren afstand. De krachtige hartspier, waarover het kinderlijke organisme pleegt te beschikken, de geringe neiging der vaten om ziek te worden en de levendige functie der nog intacte nierepitheliën en glomeruli maken dit langdurige stadium van latentie en compensatie wel eenigszins begrijpelijk. Meestal zien de kindertjes met chronische nephritis er bleek uit; een enkele maal verraadt ook het paffige gezicht den sluipenden vijand, doch in den regel gaan jaren voorbij, voordat duidelijke renale symptomen voor den dag komen. Het onderzoek der urine is veelal de eenige objectieve aanwijzing voor het ziekzijn der nier. De symptomen van den kant van het vaatstelsel laten in den regel lang op zich wachten, evenals oedemen en uraemische verschijnselen; doch eenmaal toont ook hier de vijand voor de gezondheid en het leven zijn verraderlijke natuur. De diagnose steunt dus bijna uitsluitend op het onderzoek der urine. Alleen hij, die systematisch de urine der aan zijne zorgen toevertrouwde patiëntjes onderzoekt, is in staat het slepende nierlijden te herkennen. De grootste moeilijkheden kunnen rijzen, wanneer de vraag zich voordoet: chronische nephritis of zg. functioneele, puberteits- of orthostatische albuminurie? Deze vraag kan zelfs niet met zekerheid te beantwoorden zijn. Intusschen pleiten de volgende factoren voor eene zg. functioneele albuminurie, zonder dat evenwel hunne afwezigheid het bestaan eener chronische nephritis aanwijst: 1. het intermitteerend voorkomen der albuminurie; 2. het bestaan van een disponeerend moment; 3. afwezigheid van noemenswaarde vormelementen in de urine; 4. een snel groeiend, bleek, nerveus individu; 5. het familiair-voorkomen der albuminurie; 6. het voorkomen van relatief veel nucleoalbumine in de urine; 7. een gering eiwitgehalte en 8. het ontbreken van een aetiologisch moment voor nephritis, van hart- en vaatverschijnselen. De prognose schijnt gunstiger dan bij den volwassene, want velen meenen, dat de afloop in volkomen genezing hier niet zoo zeldzaam voorkomt. Naar luid althans van hetgeen vele auteurs vermelden, zou zelfs het verdwijnen van alle verschijnselen zelfs najaren geen uitzondering zijn. Ik zelf heb echter slechts één geval te boeken, waarbij een chronische nephritis ten slotte in genezing overging. De behandeling wijkt in beginsel niet af van die der nephritis adultorum. Ik verwijs dus naar hetgeen hierover reeds in het midden werd gebracht. Bij vermoeden op eene specifieke genese verdienen de joodpraeparaten warme aanbeveling. Bij de juveniele albuminurie, die niet op een aantoonbaar ontstekingsproces der nieren berust, zij men niet te streng. Integendeel; dikwijls ziet men de beste resultaten, wanneer men de zwakke constitutie en het slappe hart door krachtige voeding en doelmatige beweging tracht te versterken. Amyloiede degeneratie der nieren. Nieramyloied. De amyloiede ontaarding der nieren komt in twee vormen voor, of alleen tot deze organen beperkt als plaatselijk amyloied, of het ziekteproces zetelt tevens in andere organen, lever' milt, darmslijmvlies, lymphklieren, hartspier, enz. Het laatste is de regel. Zeer dikwijls, om niet te zeggen meestal, gaat het degeneratieve proces gepaard met teekenen van chronische ontsteking van het nierweefsel. Van deze combinatie kunnen wij \oor de praktijk twee hoofdtypen onderscheiden: 1°. de combinatie van amyloied met verschijnselen van chronische parenchvmateuse ontsteking, zg. amyloied-nephritis. Dit is reeds daarom de meest voorkomende vorm, omdat beide ziekten het gevolg kunnen zijn van dezelfde aetiologische momenten. 2°. de combinatie met chronische interstitieele nephritis, alszg. amyloied-schrompelnieren. Eindelijk is de amyloiede degeneratie zeer dikwijls vergezeld van vettige degeneratie van het nierepitheel, voorwaar geen wonder, als men overweegt, dat beide processen het best gedijen op den bodem der cachexie. Over de frequentie van de amyloiednier vermag alleen de patholoog-anatoom te oordeelen, want heel dikwijls brengt de sectie dit ziekteproces voor den dag, waar men het tijdens het leven heelemaal niet had verwacht. Dit feit is alleszins verklaarbaar, want slechts een deel der gevallen leidt tot klinisch waarneembare en min of meer karakteristieke ziekteverschijnselen. Daarbij komt natuurlijk, dat de van de amyloiede degeneratie der nier afhankelijke ziekteverschijnselen zich vermengen met die, welke van het grondlijden en van de complicatie met nephritis afhankelijk zijn. Zoo wordt het degeneratieve nierlijden klinisch dikwijls geheel op den achtergrond gedrongen. Zeer gewichtig is het aantoonen van een aetiologisch moment voor amyloied. Als zoodanig kennen wij: 1°. ulcereerende longtuberculose; phthisis pulmonum. 2°. lues in haar ouderwetschen, geïnvetereerden vorm. 3°. chronische malaria. 4°. chronische etteringsprocessen, vooral die, welke met beenlijden en fistelvorming gepaard gaan. 5°. chronische huidzweren. 6°. maligne nieuwvormingen. 7°. leukaemie. Slechts een enkele maal blijft de aetiologie ons verborgen. Wellicht kunnen ook ongunstige sociale en hygiënische omstandigheden de ontwikkeling van het proces in de hand werken. Van al deze factoren treedt de ulcereerende longtuberculose reeds wegens hare frequentie geheel op den voorgrond. Zij is van veel meer beteekenis dan alle andere te zamen. Daarna volgen de slepende etteringsprocessen, vooral het chronische empyema thoracis met zijn borstfistel staat in dit opzicht in een slechten reuk. Het lijdt geen twijfel, of in het algemeen komt amyloiede degeneratie thans niet zoo menigvuldig voor als in vroegere jaren. Als ik naga, hoe dikwijls voor een dertigtal jaren lijders aan deze ziekte op onze afdeeling werden verpleegd en hoe zeldzaam deze gevallen in de laatste jaren zijn geworden, dan kan dit opvallend verschil niet louter aan het toeval te wijten zijn. De oorzaak ligt, dunkt mij, voor het grijpen. De syphilis wordt thans eerder herkend en beter behandeld dan vroeger, zoodat die vormen, welke meer in 't bijzonder amyloiede degeneratie tengevolge hebben, dat zijn de zware, ulceratieve, steeds opnieuw recidiveerende en met aandoening van het beenstelsel en met viscerale localisatie gepaard gaande, in den tegenwoordigen tijd nauwelijks meer voorkomen. Hetzelfde geldt, zij het ook in mindere mate, van de chronische etteringsprocessen, huidzweren en malaria. Ook hier wordt het secundaire degeneratieve proces door een zorgvuldige behandeling van het grondlijden voor een goed deel voorkomen. Zoo blijft dan eigenlijk alleen nog de ulcereerende longtuberculose, de longtering over, als de bron voor amyloied, die nog steeds te rijkelijk blijft vloeien; zonder deze zou amyloiede degeneratie betrekkelijk zeldzaam zijn. Anatomisch is de nier wel steeds vergroot, althans gezwollen, vast op het aanvoelen; haar oppervlak is glad en bleek als bij de vetnier, met wie zij in uiterlijk voorkomen de grootste overeenkomst vertoont. De kapsel laat gemakkelijk los. Op doorsnede treft ons ook de bleeke kleur, het duidelijk zichtbaar zijn der glomeruli, doch vooral de sterke glans der snee vlakte, die aan doorgesneden spek doet herinneren. De groote v. Rokitansky sprak immers ook van speknieren. Met het ongewapende oog gezien, lijkt deze nier sprekend op de groote witte nier, op de „large white kidney", die Eichard Bright reeds als het anatomisch substraat der chronische parenchymateuse nephritis heeft beschouwd. Trouwens, beider combinatie is uiterst menigvuldig. De amyloiede stof is nog steeds een niet te doorgronden materie, doch waarschijnlijk tot de groote groep der eiwitachtige lichamen behoorend, en zeker niet tot de amylum-achtige stoffen, zooals Virchow aanvankelijk meende; zij is door enkele treffende chemische reacties en haar affiniteit tot bepaalde kleurstoffen gemakkelijk herkenbaar, want indien men slechts op de versche sneevlakte der amyloiede organen een enkel druppeltje jodium-oplossing b.v. Lugol'sche Qplossiiig,_jgiet, dan treft ons bijna onmiddellijk die eigenaardige, donkere, aan mahoniehout herinnerende verkleuring van het amyloied ontaarde weefsel. Ik geloof niet, dat er een geneesheer zal worden gevonden, die deze fraaie reactie nog niet levendig voor den geest staat. Hetzelfde geldt van de kleurreacties van Jürgens, Heschl, e. a. Bij dit onderzoek blijkt nu ten duidelijkste, dat de amyloiede materie afgezet is in de vaatwanden der kleinere glomeruluscaplllaria en "der kleinere schorsvaten, doch ten slotte wordt zij toch ook in het interstitiëele bindweefsel afgezet; daarnaast vindt men meestal verschillende vormen en graden van nierontsteking. Zelden ontbreken deze geheel, gelijktijdige vettige degeneratie is regel, geen uitzondering en meestal is tevens amyloiede degeneratie van sommige viscerale organen voorhanden. Hu eter L) heeft getracht, ons nadere aanwijzingen te geven over de localisatie van het amyloied in de nier. Het bleek hem bij zijne onderzoekingen, dat deze stof in de tubuli recti tusschen de membrana propria en het epitheel, in den glomerulus aan de binnenzijde, naar het lumen toe, het eerst wordt afgezet, zoodat later het lumen der vaten vernauwd en de bloedsomloop belemmerd kan worden. Soms vindt men ook amyloied in het glomerulus-epitheel. In het nierepitheel zelf, kon geen amyloiedreactie worden aangetoond, hoewel het toch te gronde gaat. Hueter meent voorts, dat in den regel een ontstekingsproces, dat het gloinerulusepitlieel ziek maakt, aan de afzetting van de amyloiede materie voorafgaat, en dat deze stof zich ') Hueter Zentralblatt für allgemeine Pathologie Bd. 19, 23. Ned. Tijdschr. v. Gen. 1909. n°. 5. nu eveneens afzet in de van epitheel beroofde membrana propria. Hij stelt zich voor, dat de amyloiedogene stof zelf eerst vrij circuleert in het bloed en acht het proces eenigermate vergelijkbaar met thrombus-vorming. Daarentegen pleegt bij de zuivere vormen van amyloied, die trouwens uitzonderingen zijn, de hypertrophie van het hart', die trouwe satelliet der chronische nephritis, te ontbreken, behalve bij de amyloied-schrompelnier. Het klinische beeld vertoont, naast de verschijnselen van het „.grondlijden en van de amyloiede degeneratie van lever, milt en darmkanaal afhankelijk, in de vergevorderde stadiën ) C. Davidsohn (Breslau). Arbeiten über Amyloid und Hyaline. Ergebnisse der allgera. Path. etc., 1908. Het dierexperiment heeft de oude opvatting van Virchow, dat amyloied als „caput mortuum" onveranderd ter plaatse blijft, veeleer steun verleend. Vettige degeneratie der nier. Vetnier. De zg. vetinfiltratie, dus het afzetten van vet in het nierepitheel, zooals bij de vetlever in de levercellen het geval is, speelt bij de nier een geheel onbeteekenende rol. Beter kennen wij nog sterke vetafzetting om de nier, tengevolge waarvan de capsula adiposa bijzonder rijk aan vet wordt, zooals dit bij de algemeene vetzucht en bij atrophie der nier als een compensatorisch verschijnsel, natuurlijk niet voor de functie, doch voor de ruimte, het geval is. De vettige degeneratie, waarbij uit het gedegenereerde protoplasma der cellen uiterst kleine vetkorreltjes, uit cholesterine en lecithieden samengesteld, zijn ontstaan op een wijze, die nog niet voldoende is toegelicht en die wij ook aan de lever, aan de hartspier en elders hebben leeren kenn'en, komt voor bij: 1°. anaemische en cachectische lijders, niet zelden tegelijk met amyloiede degeneratie; 2°. bij vergiftiging met j)hosphorus, arsenicum, antimonium, chloroform enz.; 3 . bij zware acute infectieziekten met hooge temperaturen; 4°. bij acute gele leveratrophie; 5°. bij enkele pasgeborenen; 6°. bij de zwaardere vormen van diabetes en van de anaemie, die als progressieve pernicieuse anaemie of ziekte van Bi erin er geboekt staan. De pathogenese van dit vervettingsproces is niet altijd duidelijk, doch in laatste instantie moet men wel een toxisch eiwitverval aannemen. Anatomisch ziet de vetnier er zeer karakteristiek uit; zij is gemakkelijk met het bloote oog te herkennen,' indien het proces zeer uitgebreid is. De nier is groot, bleek, voelt deegachtig aan, is weinig elastisch en de kapsel laat gemakkelijk los; vooral op doorsnede treft ons de sterke grijsgeel-witte kleur der sneeuwvlakte. De vetkorreltjes onthult eerst het microscoop, vooral, als men het praeparaat met wat azijnzuur of Sudan III heeft behandeld. Voor de kliniek heeft de vetnier nog minder direct belang dan de vetlever of de vettige degeneratie der hartspier, die zich nog door een bijzonder_glappen, kleinen en frequenten pols en door de teekenen van eene passieve iijlatatie van het hart kan openbaren; doch het schijnt een uitgemaakte zaak, dat zelfs zeer sterk vettig gedegenereerde nieren normaal kunnen functioneeren; alleen de hoogere graden van vettige degeneratie gaan soms gepaard met karakteristieke veranderingen der urine aanleiding (pepton, leucine, tyrosine, fijne vetdruppeltjes, vetkristallen en vettig gedegenereerde nierepitheliën). Deze lipurie komt, behalve bij de zwaardere vormen van diabetes, vooral na acute phosphorusvergiftiging en acute gele ].flypj:atrophi(: voor, en bij de sectie pleegt men dan een zeer sterke vettige degeneratie van het nierepitheel te vinden. Zonder twijfel staat het vele vet in de urine, dat als het ware met de urine wordt weggespoeld, met deze afwijkingen der nieren in een oorzakelijk verband. Trouwens Klemperer1) heeft door een opzettelijk onderzoek nog eens aangetoond, dat het vinden van veel vetkorreltjes in de urine wijst op een ernstig proces en wel op eene necrose van het nierepitheel. Overigens vond hij alleen vet-infiltratie, dus te veel vet, bij de chronische parenchymateuse nephritis, doch in andere gevallen steeds het beeld der vetdegeneratie, waarbij tengevolge van de necrose der niercellen vorming van cholesterine en lecithieden had plaats gevonden. Soms kwamen beide processen gelijktijdig in de nieren voor. De prognose is ongunstig en de behandeling wordt geheel door het grondlijden beheerscht. ') G. Klemperer, Ueber Verfettung der Nieren. Deutsch. med. Woch. 1909. 3. De vet-embolie der nier na beenbreuken is zelzaam, althans veel zeldzamer dan de vet-embolie der longen. Wij kunnen hier over haar zwijgen. Nephritis suppuratiya. Etterige ontsteking der nier. Deze vorm van nierontsteking is een „witte raaf" in vergelijking met de zoo uiterst menigvuldig voorkomende diffuse chronische ontsteking, den morbus Brightii. Zij ontstaat slechts dan, wanneer, pyogene microben — streptococcen, staphylococcen, colibacillen, tuberkelbacillen — in voldoend aantal en van voldoende virulentie in de nier zijn terecht gekomen. Intusschen merk ik hier onmiddellijk op, dat virulentie een relatief, geen absoluut begrip is. Microben, die voor den een virulent zijn, behoeven dat voor een ander nog niet te zijn. De suppuratieve nephritis komt voor: 1. Na ernstige traumata der nierstreek en vooral dan, doch niet uitsluitend, als er verscheuring van het nierweefsel plaats heeft gehad. In een deel dezer gevallen zal wel een secundaire infectie der traumatische bloeduitstortingen met pyogene microben in het spel zijn, al is het ons niet altijd mogelijk de herkomst dezer pathogene organismen aan te wijzen. 2. secundair, door voortplanting van een ontstekingsproces uit de omgeving, dus „per continuitatem", op de nier — zooals bij of na abscessen in de fossa iliaca, paranephritis, paratyphlitis, en bij psoas-abscessen. Het ontstekingsproces plant zich dan van uit de nierkapsel op het eigenlijke nierweefsel voort. Deze gang van zaken is echter hier even zeldzaam als bij de zg. pleurogene longontsteking. Van veel meer gewicht dan deze twee genoemde aetiologische momenten te zamen is de 3. adscendeerende weg, langs de urethra, de blaas, den ureter en het nierbekken. Alle etterige processen, doch het allereerst die van de blaas en het nierbekken, kunnen overgaan op de nier en hier eveneens een purulente ontsteking veroorzaken. Deze genese is de meest voorkomende. Vooral bij het voorhanden zijn van steenen in het nierbekken of in de nier zelf ontwikkelt zich gaarne een etterige pyelo-nephritis. Eindelijk komt nog: 4. de liaematogene of metastatische etterige nephritis vooi, waarbij de microben langs de bloedvaten het nierweefsel binnendringen, meestal door middel van infectieuse emboliën. Dezen vorm kennen wij bij de septico-pyaemie, bij de acute endocarditis en bij de septichaemie, zooals die meer in het bijzonder door een invasie van streptococcen in het bloed tot ontwikkeling komt. Ook bij de na acute infectieziekten voorkomende vormen schijnt de liaematogene genese de meest waarschijnlijke. Het anatomische beeld wordt zeer sterk door de aetiologie, die er als het ware haar stempel op drukt, beïnvloed. Nu eens vindt men groote, deels conllueerende abscesholten, dan weer, vooral bij den adscendeerenden vorm, multipele kleine nierabscesjes, die als tuberkels overal, doch het meest in de schors, zijn verspreid. Soms is het proces eenzijdig of is slechts éen absces voorhanden, doch het laatste is toch een uitzondering. Teekenen van ontsteking aan het nier- en bindweefsel, dat niet direct door het etterige ontstekingsproces getroffen werd, ontbreken zelden geheel. In chronische gevallen, die niet zeldzaam zijn bij lijders aan etterige cystitis, vindt men soms tevens eene tot de nier beperkte amyloiede degeneratie; daarnaast kan men natuurlijk de primaire afwijkingen meestal chronische etterige pyelitis en cystitis — vinden. Door stagnatie van de urine in de zieke blaas worden de mondingen der ureteren verwijd en zoo de poorten van de nier als het ware geopend. De pyogene microben stijgen nu langs de ureteren, tegen de richting der afvloeiende urine omhoog, en bereiken dan het nierbekken en vervolgens het nierweefsel. Dit mechanisme is niet gemakkelijk te verklaren. Eigenbeweging van sommige pyogene microben, de bemoeilijkte atvoer van urine uit de nier, de leucocyten en de van cel tot cel voortschrijdende ontsteking zijn factoren, die ter verklaring in overweging kunnen worden genomen. (Zie pag. 35). Het klinische beeld is uit den aard der zaak zeer verschillend en wordt ook al weer door de aetiologie beheerscht. Zeer dikwijls onttrekt zich de etterige nephritis ten eenenmale aan onze diagnostiek, omdat of de primaire ziekte het nierlijden geheel op den achtergrond dringt, of de verschijnselen van de zijde der nieren door die van het nierbekken en de blaas worden overschaduwd. Zoo blijkt dan ook het bestaan van menig nierabsces eerst bij de lijkopening, doch de klinisch te herkennen vormen van suppuratieve nephritis openbaren zich 1. door pijnen in de nierstreek, zoowel spontaan, bij beweging als bij druk, 2. door pyurie, 3. door een vergrooting van het pijnlijke orgaan. 4. door onregelmatige, doch meest intermitteerende, niet zelden door huiveringen ingeleide, temperatuursverhooging. Intusschen zijn de laatste teekenen niet constant, Ten slotte legt dan het vinden van een uitgangspunt voor het ziekteproces, dus een der bovengenoemde aetiologische momenten voor etterige nierontsteking, zwaar gewicht in de schaal. Het spreekt van zelf, dat bij afgekapselde, niet met de urinewegen communiceerende nierabscessen, ook de pyurie tijdelijk of zelfs constant kan ontbreken. De algemeene toestand der lijders laat wel steeds veel te wenschen over; zelden ontbreken de anaemie en de cachexie. Toch zag ik gevallen, waar de algemeene toestand gedurende langen tijd gunstig bleef. Doch dit nierlijden kan op zijn beurt nog weer een bron worden van nieuwe misère, want het ontstekmgsproces kan zich voortplanten op het naar achter gelegen bindweefsel, door het diaphragma op de pleura en op deze wijze eene paranephritvs en een empyeem veroorzaken. Evenmin zijn spontane perforaties uitgesloten in de omgeving, in het darmkanaal, in de buikholte. De beste perforatie is die „per vias naturales" in het nierbekken, de slechtste, die in de buikholte. Ik zag de laatste slechts éénmaal, doch zij leidde tot den exitus binnen enkele uren onder het beeld van per- foratie-peritonitis. Beter liep de doorbraak eener pyonephrose af bij een andere patiënte, een vrouw van 28 jaar, bij wie zich in aansluiting aan het puerperium een linkszijdige, duidelijk voelbare pyonephrose had ontwikkeld. Onder diarrhee en onbeteekenende koliekpijnen perforeerde de etterzak op een Zaterdagmiddag door het colon descendens, nadat de operatieve behandeling (nephrotomie of nephrectomie) reeds op Maandagochtend was bepaald. Er volgde eene ongestoorde genezing. De diagnose kan op grond der bovengenoemde verschijnselen worden vermoed. Zij is echter vooral moeilijk, als het nierlijden het gevolg is van eene chronische etterige blaasontsteking, wijl dan de verschijnselen van beide het ziektebeeld compliceeren. Onder deze omstandigheden kunnen de straks genoemde plaatselijke nierverschijnselen en bepaalde veranderingen der urine — bijv. ammoniakale gisting, veel tripelphosphaten, relatief hoog eiwitgehalte, soms zelfs niercylinders — van belang zijn voor de herkenning van gelijktijdige cystitis en nephritis purulenta. Het nierbekken is onder deze omstandigheden wel nimmer intact, zoodat men juister spreekt van pyelo-nephritis suppurativa. Van uit de omgeving in het nierbekken doorgebroken abscessen kunnen gemakkelijk tot minder juiste diagnosen aanleiding geven. De anamnese, de initiale verschijnselen met hunne geheel andere localisatie, en het feit, dat de pyurie plotseling en in hevige mate voor den dag is gekomen, kunnen ons ook hier voor het betreden van verkeerde wegen behoeden. De prognose is altijd ernstig, in het meerendeel der gevallen zelfs ongunstig, vooral als beide nieren zijn aangedaan. De traumatische vormen zijn nog de beste, doch deze zijn zeldzaam. Zelfs bij den éénzijdigen vorm, die ook bij een adscendeerende genese niet zeldzaam is, komt de operatieve behandeling betrekkelijk zelden in aanmerking: 1. omdat het grondlijden dit ingrijpen dikwijls niet rechtvaardigt; 2. omdat dit slechts zelden voor genezing vatbaar is; doch zoodra op grond van een nauwkeurig cystoscopisch onderzoek de integriteit der andere nier vaststaat, het grondlijden geneeslijk moet worden geacht en de algemeene toestand des lijders met te zeer heeft geleden, is de verwijdering der etternier of de nephrotomie zeer zeker het eenige middel, dat nog rationeel mag worden genoemd. Overigens is slechts eene palliatieve behandeling mogelijk, die zich moet bepalen tot het bestrijden der meest kwellende locale verschijnselen en tot het versterken der constitutie. Tuberculose der nier. Het verband tusschen nieren en tuberculeuse infectie is inniger dan door velen wordt vermoed, want naast de localisatie van het tuberculeuse proces in de nieren en piswegen, dat wij hier zullen bespreken, kennen wij nog indirecte veranderingen der nieren bij tuberculose. Als zoodanig herinner ik 1°. aan de toxische albuminurie, die men als het gevolg van een prikkeling van het glomerulusepitheel door de langs de nieren uitgescheiden toxinen der tuberkelbacillen beschouwt. 2°. aan de febriele albuminurie, die de acute vormen van longtuberculose zoo gaarne vergezelten die wel zonder twijfel eveneens van toxischen oorsprong is 3°. aan de zoo gaarne bij lijders aan phthisis pulmonum voorkomende acute, maar vooral chronische parenchymateuse nephritis en arriyloiede-degeneratie der nier; doch over al deze vormen van nierlijden spreken wij thans niet. De tuberculose der nier in hare verschillende vormen is reeds daarom van zoo groote practische beteekenis omdat zij zoo veelvuldig voorkomt, veel meer dan men in vroegere tijden heeft vermoed; sinds de operatieve chirurgie ook hier hare lauweren weet te oogsten, is de belangstelling voor deze ocalisatie van het tuberculeuse proces weer meer op den voorgrond getreden. Zij is in de laatste jaren met groote voorliefde bestudeerd. Gelukkig is ook onze diagnostiek in de laatste decennien met reuzenschreden vooruitgegaan. De hooge beteekenis van het vinden van tuberkelbacillen in de urine voor de herkenning van de tuberculose van het systema uro-poieticum het eerst in liet licht te hebben gesteld, blijft een groote verdienste van den vroegeren Leidschen Hoogleeraar Rose 11stein. Daarbij kwam de lichtende fakkel van het dierexperiment, het enten van tuberculeus materiaal in den buik van de voor tuberculeuse infectie zoo uiterst gevoelige cavia. Eindelijk schonk de verfijnde techniek ons betrouwbare gegevens voor de beoordeeling van de functie van elke nier afzonderlijk. Deze gegevens, gevoegd bij de betere appreciatie der klinische verschijnselen, en vermeerderd met de zooveel veroeterde aseptiek en techniek der operatieve heelkunde, hebben de belangstelling der internisten en chirurgen voor de tuberculose der nieren in hooge mate opgewekt. Thans is deze ziekte, vroeger uitsluitend tot het domein van den internist behoorend, overgebracht naar het steeds grooter wordende grensgebied der geneeskunde en heelkunde. De tuberculose der nier ontstaat enkel en alleen door het binnendringen van tuberkelbacillen in het nierweefsel; zij worden schadelijk door hunne giftige stofwisselingsproducten, die bij het uiteenvallen vrijkomen; bovendien veroorzaken zij ontsteking en niet zelden etterige ontsteking, hetzij met, hetzij zonder medewerking van andere pyogene microben. Langs verschillende wegen kunnen zij de nier bereiken. 1. langs den bloedweg, dus haematogeen, zooals o. a. bij de acute miliaire tuberculose het geval is. 2. adscendeerend — van uit de piswegen — van uit de prostaat, den bal en bijbal, de vesiculae seminales, de blaas, ureteren, en het nierbekken; vroeger hield men dezen weg voor de meest voorkomende. Thans heeft men deze opvatting prijsgegeven, en algemeen wordt nu de meening gehuldigd, dat de tuberculose .der nier in het meerendeel der gevallen primair is en de overige piswegen secundair, langs den descendeerenden weg, worden aangedaan. De infectie volgt dus de richting van de afvloeiende urine. Inderdaad wel een leerrijk voorbeeld van de wisseling onzei inzichten op wetenschappelijk gebied! Deze vorm moet dan ten slotte ook van haematogenen oorsprong zijn. Waar zouden de tuberkelbacillen anders vandaan komen.-' Trouwens bij eene adscendeerende niertuberculose moest de primaire localisatie in bijbal, prostaat of elders in laatste instantie ook wel haematogeen ontstaan zijn. 3. langs de lymphwegen, uit de omgeving, dus „per continuitatem". Het is vooral onze landgenoot Tendeloo, die een lans heeft gebroken voor deze lymphogene verspreiding van het tuberculeuse proces. Eene primaire, uitsluitend in de nier gelocaliseerde tuberculose, schijnt niet voor te komen, evenmin als in het strottenhoofd. De tuberculose der meningen is immers ook niet primair. Wat is de reden, dat men thans, wanneer het ziekteproces in het systema uro-poieticum is gelocaliseerd, de niertuberculose meestal voor primair houdt en de tuberculose der blaas en aangrenzende deelen voor secundair, terwijl men tot voor korten tijd algemeen van een tegenovergestelde meening was? Anatomische en klinische gegevens hebben ons tot een ander inzicht gebracht. Ten eerste is bij het cystoscopisch onderzoek herhaaldelijk gebleken, dat de blaaswand volkomen normaal was,- terwijl de tuberkelbacillen bevattende urine uit den ureter afvloeide, en aan de prostaat, noch aan den bijbal en bal, noch aan de vesiculae seminales veranderingen aantoonbaar waren. Ten tweede heeft de ervaring geleerd, dat bij een tijdige verwijdering van de zieke nier het tuberculeuse proces voor goed kan genezen en ten derde heeft het anatomisch onderzoek geleerd, dat in de vroegste perioden van de tuberculose van het systema uro-poieticum veelal de nier als het uitgangspunt van het ziekteproces moet worden beschouwd. Het zal wel het verstandigst zijn ook hier niet te exclusief te wezen in ons oordeel, door de mogelijkheid in het oog te houden, dat de nier zoowel primair als secundair door het tuberculeuse proces kan worden getroffen, al mag ook de eerste vorm veel meer voorkomen, dan men vroeger bedacht had. Anatomisch komt de tuberculose der nier in twee hoofd- typen voor; beide zijn door tal van tusschenvormen aan elkaar verbonden. 1°. de acute gedissemineerde of miliaire vormen, waarbij beide nieren als doorzaaid zijn met talrijke kleine tuberkels. Deze vorm, die het meest bij jeugdige personen voorkomt en zich o. a. door albuminurie verraadt, heeft voor de kliniek weinig interesse, omdat hij geheel door het algemeen lijden, de acute miliaire tuberculose, op den achtergrond wordt gedrongen. Wij laten dezen vorm verder rusten. 2°. de chronische nier tuberculose, waarvan een vorm, de zg. kazige nephritis, in de latere perioden der ziekte leidt tot ulceratie en etterig verval van een groot deel van het nierweefsel, tot de echte niertering, de phthisis renalis. Deze vorm is in zijn vergevorderde stadiën de evenknie der ulcereerende longtuberculose, der longtering. Het is deze vorm, die vooral onze aandacht verdient. Het anatomisch beeld is kenmerkend genoeg en wordt geheel door het stadium der ziekte beheerscht. Aanvankelijk schijnt het proces op één plaats en in een nier, het meest aan de benedenste pool, op de grens tusschen schors en mergzelistandigheid, gelocaliseerd. De initiale haard vermenigvuldigt zich tot meerdere, deze conflueeren, gaan over in verkazing en ulceratie en zoo ontstaan groote holten in de nier, die ten deele gevuld zijn met brokkeligen etter. Het interessante, steik sprekende beeld der phthisis renalis treft ons het meest bij het klieven der nier in overlangsche richting. In andere gevallen begint het ulcereerende tuberculeuse proces aan de papillen, die uitsteken in het nierbekken. Het proces stijgt nu omhoog en tast de pyramiden aan, om vervolgens de schors te bereiken. Eerst volgt infiltratie van het weefsel, daarna verval en ulceratie, totdat de nier ten slotte in de verder gevorderde stadiën slechts een groote, alleen door de nierkelken nog gescheiden, ulcereerende holte, gevuld met brokkeligen etter en kaasmassa's, is geworden. Dit ulceratieve proces kan zelfs tot aan de verdikte nierkapsel reiken. De schors kan dus zoo goed als geheel verdwenen zijn. Als dit proces beiderzijds voorkomt, kan men zich nauwelijks voorstellen, dat het leven nog mogelijk was bij zoo weinig nierparenchym. Menigmaal hebben wij, de patholoog-anatoom en de klinicus, bij de sectie de handen van verbazing ineengeslagen over het uiterst dunne laagje schors, dat was overgebleven en waarbij toch nog het leven mogelijk was gebleken. Trouwens van alle ziekteprocessen der nier ken ik er nauwelijks een, dat een zoo blij venden indruk maakt op ons gezichtszintuig als de opengesneden nier, in een vergevorderd stadium der nephro-phthisis. Hoe weinig opvallend is, in tegenstelling hiermee, de ontstoken nier met het ongewapende oog bezien! Het behoeft nauwelijks nog vermelding, dat deze brokkelige etterige massa's slechts voor een klein gedeelte met de urine plegen af te vloeien. Zij kunnen dan tot tijdelijke verstopping van den ureter leiden, waarop de zieke met pijnen evenals bij niersteenkoliek kan reageeren, waarbij door den beletten afvoer der urine verwijding van het nierbekken en den ureter eveneens het gevolg kan zijn. Het nierbekken en de ureteren deelen in de latere perioden wel steeds in het ziekteproces. Deze zieke ureteren met hunne verdikte wanden doen mij steeds denken aan gekronkelde rigide vaatwanden. Zij zijn in den beginne slechts op enkele plaatsen aangedaan. Het vesicale einde lijdt betrekkelijk spoedig; dit is van te meer gewicht, omdat men bij de vrouw dezen gekronkelden ureter gemakkelijk kan voelen bij inwendig onderzoek; dit is een bijna onbedriegelijk teeken van uretertuberculose. Eveneens zal de ervaren onderzoeker al heel spoedig met den blaasspiegel den vijand aan bepaalde veranderingen van het ostium van den ureter herkennen. ïischer1) heeft onlangs opnieuw door een opzettelijk onderzoek de frequentie van zieke nieren bij lijders aan longtuberculose in een ver gevorderd stadium aangetoond. Hij vond bij 90 secties 48 maal tuberculeuse veranderingen in de ') W alther Fischer. Die Nierenveranderungen bei Tuberculose Beitrage zur path. Anat. und allg. Path. Bd. 47. 1910. Pel, Nierziekten. nieren (= 53 %), en wanneer hij hiervan de 23 gevallen van acute miliaire tuberculose aftrok, bij 67 secties 25 maal (= 37 %), een verhouding, die met de vroegere getallen van Frerichs en Lubarsch vrij wel overeenstemt. Intusschen is het lang niet altijd gemakkelijk den tuberculeusen aard eener nieraandoening met zekerheid vast te stellen en het lijdt ook niet den minsten twijfel of menige tuberculeuse haard in de nier veroorzaakt in het geheel geen klinische verschijnselen, zelfs geen albuminurie (latente niertuberculose). De Keersmaecker heeft zelfs het vermoeden uitgesproken, dat menige orthostatische albuminurie berustte op een overigens latente niertuberculose, een bewering, die ik niet gaarne voor mijne rekening zou willen nemen. Het klinische beeld wordt geheel door het stadium beheerscht. In den beginne behoeft geen enkel symptoom de ernstige kwaal te verraden; in de latere perioden is eene miskenning van het ziektebeeld in al zijn misère, met de strangurie, de pyurie, de pijnen in de nierstreek, en de stoornissen van den algemeenen toestand met zijn psychische depressie niet meer mogelijk. Het is nauwelijks begrijpelijk, hoe lang de niertuberculose zonder duidelijke ziekteverschijnselen kan bestaan, en men kan zich moeilijk voorstellen welke uitgebreide veranderingen in de nier voorhanden kunnen zijn bij het ontbreken van subjectieve klachten en bij betrekkelijk weinig veranderingen der urine. Men moet zulks hebben ervaren, om dit te kunnen gelooven. De initiale verschijnselen zijn echter in den regel van plaatselijken aard en bepalen zich tot onaangename sensaties in nierstreek, lendenen of een der hypocliondrieën en af en toe tot zeer onbeduidende stoornissen bij de mictie. Doch bij nauwgezette ondervraging blijkt dan toch reeds dikwijls, dat alle schokkende bewegingen, die de zieke nier doen schudden — het rijden op hobbelige wegen, het springen van een stoel — gaarne vermeden worden, omdat deze de onaangename gewaarwordingen verergeren. De bijna steeds zure urine is dan meestal ook al niet meer volkomen helder; zij bevat een spoortje eiwit en in den regel enkele witte en af en toe ook enkele roode bloedlichaampjes; in dit stadium kost het groote moeite tuberkelbacillen te vinden. Hierbij kan het welbevinden absoluut ongestoord zijn en de blozende wangen, de flinke vetlaag en de goed ontwikkelde musculatuur, benevens de onverminderde werkkracht en levenslust doen soms allerminst vermoeden, welke verraderlijke kwaal in ontwikkeling is. Zelfs in de latere perioden der ziekte bij zeer uitgebreide tuberculose van het geheele urogenitaalstelsel heb ik lijders gezien, op wier uiterlijk allerminst de sporen van een ernstige kwaal stonden aangeteekend. Wellicht zullen enkele mijner leerlingen zich nog dien stoeren visscherman van het eiland Wieringen herinneren, dien „homo quadratus", met een voorkomen, dat men „Hollandsch welvaren" pleegt te noemen. Hij scheen het type van een door en door gezonden en goed doorvoeden eilander te zijn. Niettemin leed hij aan tuberculose van beide ballen en bijballen, van de prostaat, van de blaas en van beide nieren. Hij verloor iederen dag duizenden en nog eens duizenden tuberkelbacillen, benevens veel eiwit en etter met de urine! Zoo bedriegelijk kan het uiterlijk, het algemeen voorkomen, van een patiënt zijn! Trouwens ik ken weinig localisaties van het tuberculeuse proces, die zoo langzaam en zoo lang latent kunnen verloopen als dat in de nieren. Natuurlijk komen op dezen regel uitzonderingen voor. Ik ken ook wel gevallen met een meer acuut, floried verloop, doch deze zijn toch zeldzaam en dan deelen meestal ook andere organen in het ziekteproces. Niet zelden is het de haematurie, die het eerst de aandacht op de niertuberculose vestigt. Nu eens is er af en toe — soms maar één enkele maal — een spoortje bloed bij de urine, dan weer verschijnt onverwacht een zeer sterke haematurie, die de urine donker als portwijn kleurt. Ik heb bij lijders aan tuberculose van het urogenitaalstelsel reeds in het begin-stadium sterke bloedingen gezien, zelfs zoo hevig, dat de urine er uitzag alsof zij louter bloed hadden gewaterd, en waarbij na een paar dagen de urine weer normaal was van kleur en samenstelling. Eerst in de latere jaren is men op dezen haemorrhagischen vorm van niertuberculose attent geworden. Hij komt meer in het bijzonder dan voor, als het proces begint met ulceratie van de papillen of het nierbekken. In een verder gevorderd stadium der ziekte wordt het klinische beeld duidelijker; dan zijn plaatselijke pijnen in de nierstreek, afgewisseld met koliekachtige pijnen in de streek van den ureter, frequente, meer of minder pijnlijke mictie, subfebriele temperatuur des avonds, troebele, soms licht bloederige, etter bevattende urine, minder goede eetlust, spoedige vermoeidheid en een niet te miskennen gemoedsdepressie de cardinale teekenen der niertuberculose. Gevoeligheid der nierstreek bij druk, niet zelden een pijnlijke, voelbare, vergroote nier, kunnen het ziektebeeld completeeren. Een pijnlijke, gezwollen prostaat met die eigenaardige weeke kuiltjes, een dikke, geïnfiltreerde haard in den kop van den bijbal, of een op het punt van doorbreken staand tuberculeus absces, of wel reeds een bestaande fistel ontnemen aan de diagnose eiken twijfel, doch dan is het ziekteproces ook reeds tamelijk ver gevorderd. Het laatste stadium van het lijden behoef ik wel niet te schetsen. Wie heeft die plaatselijke en algemeene misère niet zelf van nabij gadegeslagen? Onbegrijpelijk is ook hier de lange duur van dit laatste stadium. Ik herinner mij zieken in een reeds laat stadium der niertuberculose, die gedurende één, ja zelfs twee jaar op mijne afdeeling werden verpleegd en ons dan gingen verlaten, zonder dat hun toestand noemenswaard was achteruitgegaan. Het duurt meestal langer dan men zou verwachten, tenzij een complicatie — bijv. eene terminale tuberculeuse meningitis of een floride longtuberculose — den levensdraad in korten tijd afsnijdt. Ook kunnen andere complicaties perirenale abscessen, perforatie van tuberculeuse nierabscessen in de omgeving, en secundaire infectie met andere microben, met name streptococcen — het einde verhaasten. Zou die lange duur niet in verband kunnen staan met het gemakkelijk afvloeien van de ontstekingsproducten en van de tuberculeuse materie, tengevolge waarvan hunne resorptie betrekkelijk gering is? De diagnose is gemakkelijk in de latere perioden der ziekte, doch kan uiterst moeilijk zijn in het zg. beginstadium. Van veel waarde is het voelen eener groote, vaak pijnlijke nier; deze betasting leidt soms, vooral wanneer het ziekteproces reeds tamelijk ver is voortgeschreden, tot een verheffing der temperatuur en tot een spoortje bloed in de urine of eene tijdelijke vermeerdering der pj'urie. De allereerste periode der ziekte, in anatomischen zin gesproken, verloopt wel steeds onopgemerkt, evenals bij het carcinoma. liet zekerste middel is het aantoonen van tuberkelbacillen in de urine, die met den ureterkatheter is opgevangen, indien men het blaasslijmvlies met den cystoscoop als volkomen normaal heeft leeren kennen. Verdacht zijn reeds bepaalde veranderingen van het slijmvlies rondom de inmondingsplaatsen der ureteren. Het aantoonen van tuberkelbacillen in de urine is niet gemakkelijk. Als er zeer veel bacillen zijn en deze van die typische kleine kaaspropjes bevat, en men over eene centrifuge en goede kleurstoffen beschikt, dan is het onderzoek wel is waar niet moeilijk, doch de eerst genoemde gunstige verhoudingen vindt men in den regel slechts in de vergevorderde stadiën der ziekte. Het onderzoek eischt verschillende voorzorgen, wil men verwisseling met andere zuurvaste bacillen (bijv. smegmabacillen) voorkomen. De tuberkelbacillen liggen gaarne in groepjes bij elkaar; zij zijn lang en slank gebouwd, licht gekromd en dikwijls gekorreld. In mijn kliniek geschiedt dit tijdroovend onderzoek als volgt: De urine wordt flink gecentrifugeerd. Plet sediment wordt daarna geschud met water om sommige stoffen, als zouten e. d. te verwijderen en opnieuw gecentrifugeerd; men kan daarna deze bewerking nog eens herhalen en wat opgelost kippeneiwit toevoegen, om de fixatie gemakkelijker te maken. Ten slotte wordt het sediment op een objectglas uitgestreken en na drogen aan de lucht verder behandeld als een sputumpraeparaat. Men kan zich bij het bekijken van de gekleurde praeparaten vergissen met smegmabacillen, die ook zuur vast zijn. Om deze twee soorten bacteriën van elkaar te onderscheiden lette men er op: 1. dat de smegmabacillen gemakkelijker worden ontkleurd (door zoutzuren alcohol) dan de tuberkelbacillen; 2. dat zij meestal afzonderlijk liggen, terwijl de tuberkelbacillen meestal hoopjes vormen of min of meer geslingerd bij elkaar liggen; 3. dat de smegmabacillen slanker van bouw zijn en nimmer een korrelige structuur hebben, in tegenstelling met de tuberkelbacillen, waarbij dit veelvuldig voorkomt; 4. dat de smegmabacillen niet, de tuberkelbacillen wèl gekleurd blijven, als men de methode van Gram aanwendt. Van buitengewoon groot belang zijn de waarnemingen van C a s p e r *), die heeft gevonden, dat zelfs urine, waarin geen tuberkelbacillen, ja zelfs geen enkele verandering kon worden gevonden, bij de cavia nog tuberculose kon veroorzaken, als men haar in de buikholte spoot. Nadere bevestiging dezer merkwaardige resultaten, die de beteekenis van het dierexperiment zoo treffend illustreeren, is dunkt mij hoogst gewenscht. Of de positieve resultaten dezer dierproeven intusschen bewijzend zijn voor het bestaan van eene tuberculose der nier, resp. van het systema uro-poieticum, schijnt mij aan twijfel onderhevig. Zouden de bacillen ook niet bij het voorhanden zijn van een tuberculeusen haard in het lichaam uit het bloed afkomstig kunnen zijn en eenvoudig langs de nieren zijn uitgescheiden ? De reactie van Pir quet kan ons slechts in zoover van dienst zijn, als een herhaalde negatieve uitkomst, uitgézonderd in de laatste stadiën, niet voor tuberculose pleit en de tuberculine- i) l. Casper. Bemerkungen über Nieren- und Blasentuberculose. Wien. med. Woch. 1911. N°. 39. reactie van Koch kan alleen dan een steentje bijdragen tot de diagnose, als de locale haardreacties — pijn in de nierstreek, haematurie, strangurie — onmiskenbaar aanwezig zijn. In onze kliniek worden deze diagnostische tuberculine-inspuitingen niet toegepast. Nog eens wijs ik op de hooge waarde van het voelen van geslingerde en verdikte ureteren in de buurt van hunne inmonding in de blaas der vrouw bij het inwendig onderzoek. Van nog meer beteekenis is het vinden van een tuberculeus proces aan bijbal, bal, vesicula seminalis, prostaat of urethra bij den man; niet zelden baant eene gonorrhoïsche epididymitis den weg voor eene tuberculeuse infectie. Natuurlijk kan het bestaan van tuberculose elders in het lichaam ook van belang zijn voor de diagnose. Ook kan het geheele voorkomen, de habitus tuberculosus, gewicht in de schaal leggen, evenals de erfelijke dispositie voor tuberculose. Bewijzend zijn deze momenten intusschen niet; dan blijft echter nog over het dierexperiment. Het negatieve resultaat bewijst weinig, het positieve veel. Wanneer de vraag der nephrectomie in overweging zou komen en de geringste twijfel aan de diagnose zou bestaan, zou ik zeer zeker dit hulpmiddel voor de diagnose niet verwaarloozen, liever dan alleen in de eerste periode der ziekte op het vinden van een enkelen bacil te vertrouwen. Bij het overwegen van de diagnose komen, als de nier zeer vergroot is, allereerst in aanmerking de niergezwellen. In den regel komen deze later voor, doch zij ontzien ook niet den middelbaren leeftijd, zooals wij later zullen zien. Zij verwekken meestal geen ettervorming, al heb ik zelf bij een man op ruim volwassen leeftijd een pyonephrose aan de rechterzijde gemeend te vinden, die later bij de operatie een in verettering overgegaan sarcoom bleek te zijn. Doch dit zijn natuurlijk uitzonderingen, die men niet te zeer op den voorgrond mag stellen. Bloedingen komen bij beide voor. Niersteenm veroorzaken gaarne aanvallen van koliek. Ook wordt niet zelden met de urine een concrement verwijderd of gelukt het een steen in nier of nierbekken met behulp van het Röntgenonderzoek te constateeren. Bovendien veroorzaken niersteenen veelal intermitteerende verschijnselen. Zij komen zelden op jeugdigen leeftijd voor, in tegenstelling met de niertuberculose, doch ook hier geldt de spreuk: „1'un n'empêche pas 1'autre". De pyonephrose, ook die van calculeusen oorsprong, kan volkomen het beeld der niertuberculose vertoonen, doch het aantoonen van een aetiologisch moment voor de etterige pyelo-nephritis is steeds van hooge waarde. Het niet vinden van tuberkelbacillen in de urine bewijst niet veel. Alleen het positieve resultaat heeft beslissende beteekenis voor de herkenning. Menigmaal zal hier twijfel overblijven, als tenminste geen aetiologisch moment te vinden is voor een pyonephrose en het niet gelukt elders tuberculeuse veranderingen in het organisme te ontdekken. Bij twijfel doet hij wijs, die in den regel de schaal in de richting der tuberculose doet overslaan en niet blind is voor de ervaring van de latere jaren, die heeft geleerd, dat tuberculose van nieren en blaas veel meer voorkomt dan vroeger gedacht werd. De prognose is „quoad vitam" niet slecht. Jaren en jaren kan de niertuberculose blijven bestaan, dikwijls zonder noemenswaardige stoornissen. In de latere perioden der ziekte, en als de blaas ook deelt in het ontstekingsproces, is hoogstens op eenige verbetering te hoopen. Men moet dan op langzame progressie „usque ad exitum" voorbereid zijn. De vraag der spontane genezing is dikwijls besproken. Is zij mogelijk? Ik acht deze vraag onjuist gesteld. Zij is een anatomische; zij moet luiden: kan niertuberculose onder een symptomatische therapie of zonder deze overgaan in functioneele genezing, dus in een latent stadium, waarin zij geen verschijnselen meer verwekt? — daarop komt het voor ons, dus voor den zieke, aan; die vraagt niet naar eene anatomische genezing, doch naar herstel van functie, resp. naar het verdwijnen der ziekteverschijnselen. Ieder geneesheer kent de caries van de wervellichamen, die men spondylitis noemt. Deze vorm van beentuberculose heeft merkwaardiger wijze een groote tendentie tot spontane genezing. Het is geen uitzondering, dat, zij het ook na een langdurig ziekbed, alle klachten en alle ziekteverschijnselen, afgezien van een kleine deviatie van de wervelkolom, verdwijnen; doch als men over tientallen van jaren de vroeger aangedane wervellichamen nauwkeurig onderzoekt, dan is er geen sprake van anatomische genezing; dan vindt men nog dikwijls de teekenen van tuberculose; zoo gaat het zoo dikwijls — ik zeg niet altijd — met de tuberculose. De anatomische radicale genezing, zooals die bijv. bij de croupeuse pneumonie regel is, is bij de tuberculose uitzondering. De ziekte komt in een latent stadium, geneest in functioneelen zin, d. w. z. zij verwekt geen verschijnselen meer. Geldt hetzelfde ook niet dikwijls voor de cholelithiasis en voor de appendicitis ? En dan moet ik de uitspraak van Eichhorst, die meerdere gevallen onder eene symptomatische behandeling zoover zag teruggaan, dat zij geen klinische verschijnselen meer veroorzaakten, op grond van eigen ervaring onderschrijven. Ik zou hiervan treffende voorbeelden kunnen aanhalen. Waarom zou de niertuberculose ook niet kunnen genezen in functioneelen zin, waar dit proces overal in het lichaam, zelfs in de hersenen en in de meningen, in relatieve genezing kan overgaan? Ik zie heusch niet in, waarom de nier in deze een uitzondering zou maken. Het is waar, aan de sectietafel zijn de gevallen van genezen tuberculose der nier schaars te vinden, doch zij zijn toch geconstateerd en wij hebben hier te maken met genezing in functioneelen zin. Het is wel zeer opvallend, dat zelfs bij de circumscripte tuberculeuse haarden in de nier zoo weinig neiging tot afkapseling door bindweefselwoekering wordt opgemerkt, te meer, daar het overigens zoo gemakkelijk in de nier tot bindweefselhyperplasie komt. Doch ik erken volmondig, dat deze gunstige afloop een uitzondering moet heeten. De regel is, dat het ziekteproces meer of minder snel voortschrijdt en ten slotte de gezondheid en het leven pleegt te bedreigen. Behandeling. De interne behandeling heeft allereerst te waken voor een zorgvuldige toepassing van de beproefde regelen der hygiëne en diaetetiek. Scherpe voedingsmiddelen en specerijen dienen vermeden, kortom alles, wat de nier zou kunnen schaden, worde zoo mogelijk op zij gezet, zonder hierbij in onnoodige overdrijving te vervallen. Als inwendige geneesmiddelen heeft de Fransche school, met Guyon aan de spits, het Icreosoot aanbevolen, anderen het ichthyol — en vele vereerders van de tuberculine, voor het meerendeel directeuren of geneesheeren van een sanatorium, hebben onderhuidsche inspuitingen van dit zg. specificum aangeprezen. Bandelier en Roe pk e aarzelen niet te schrijven: „das Tuberkulin kann bei beginnender Nierentuberculose vollstiindige Heilung herbeifiihren, auch in schweren Fallen ist bereits über weitgehende Besserungen berichtet worden '. Ik kan mij over deze apodictische uitspraak wel verwonderen, doch kan niet bewonderen, dat een dergelijke bewering zonder schaduw van eenig bewijs wordt verkondigd. Ik zal mij niet vermeten over de therapeutische waarde dezer behandelingsmethode een oordeel uit te spreken; anderen zien daar kennelijk minder bezwaar in. Bij een zoo onregelmatig verloopende ziekte als de tuberculose in het algemeen is, bij zooveel spontane fluctuaties in het ziekteverloop, bij zulke voor suggestie en fascinatie vatbare individuen als de lijders aan tuberculose in den regel zijn, dunkt mij een voorzichtig, terughoudend oordeel meer gerechtvaardigd, dan enthousiaste ontboezemingen, die niet op gegronde en juist geïnterpreteerde waarnemingen steunen. Ieder is nu eenmaal niet aangelegd voor rustige, onbevangen waarneming en nog veel minder voor een juiste appreciatie van het waargenomene. Het centrum voor een juiste kritiek is, helaas, bij velen slecht ontwikkeld. Opgewonden, enthousiaste, praatzieke naturen zijn in den regel gebrekkige waarnemers en tevens slechte kritici. Luidt ook niet een Fransch spreekwoord: „Le meilleur medicin c'est celui, qui raisonne le moins et observe le plus"? Over de tuberculine-inspuitingen heb ik bij de tuber- culose van het urogenitaalapparaat geen voldoende eigen ervaring — de een prijst haar met warmte aan en de ander versmaadt haar zonder voorbehoud. Wie een proef wil wagen, beginne in ieder geval met uiterst minimale doses van hoogstens 'Aooo mgr. tuberculine van Ivoch, 2 è, 3 X per week, om allengs te stijgen, als een ongewenschte reactie uitblijft. De haematurie vereischt bedrust, plaatselijk ijs, als de zetel der bloeding bekend is, voorts een niet prikkelend dieet en inwendig styptica; tegen de pyurie zijn wij machteloos. \ an het /creosoot heb ik, mits in kleine giften voorgeschreven, wel gunstige werking waargenomen op de maagfunctie. Het ichthyol (in pillen met succ. liquiritiae 0.5—1 gr. per dag) of in oplossing met aq. depur. aa, 3 x d. 5—15—25 droppels, heeft mij oogenschijnlijk soms goede diensten bewezen, zoodat ik dit middel niet geheel zou willen verwerpen, doch meer durf ik er niet van te zeggen. Doch de allerbelangrijkste vraag is die der nephrectomie. Deze is niet moeilijk te beantwoorden, als de groote nier een voortdurende bron van allerlei misère, de blaas intact of althans weinig aangedaan is, de andere nier gezond en de algemeene constitutie geen bepaalde tegenaanwijzing is voor de verwijdering van het zieke orgaan, want dan is dit laatste de eenig rationeele behandelingswijze. Ik heb van deze kunstbewerking de heerlijkste resultaten gezien. Doch veel moeilijker is de vraag, wanneer de patiënt verkeert in het zoogenaamde initiaal-stadium, in klinischen zin gespioken; de klachten zijn hoogst onbeteekenend, de algemeene toestand is voortreffelijk, de arbeidslust onverzwakt, de urine is niet volkomen helder, met een spoortje eiwit, enkele leucocyten, en af en toe enkele tuberkelbacillen. Het blijkt nu bij nauwkeurig cystoscopisch onderzoek, dat de blaas intact en de urine, die de andere nier afscheidt, absoluut normaal is. De zieke was niet tot ons gekomen, indien hij niet een weinig verontrust was geworden door een spoortje bloed, dat hij af en toe bij het urineeren heeft opgemerkt. Bij nauwkeurig onder- vragen blijkt dan ook, dat hij wél eens een heel geringe pijn bij de waterloozing heeft en dat bruske bewegingen hem in de eene nier- of ureterstreek toch onaangenaam zijn. Aan de diagnose valt nauwlijks te twijfelen; er bestaan bij hem een of meer kleinere of grootere tuberculeuse haarden in een der beide nieren. Bij twijfel zou ik zonder aarzelen nog een entingsproef doen met de gecentrifugeerde urine in het peritoneum of in het oog van een cavia of konijn. Wat moet men dezen schijnbaar volkomen gezonden man in de kracht zijns levens aanraden? Evenals in de politiek staan hier ook twee partijen tegenover elkaar; de eene, de oudere zegt, rustig afwachten, niet ingrijpen en hopen, dat het proces door trouwe zorgen in het stadium der latentie zal overgaan. Zij deinst terug voor een ernstigen ingreep met al zijn gevaren van choc na de operatie, van de reflex-anurie, van het wondverloop — en te meer, daar zij op grond van het urine-onderzoek een zeer ciröumscripte haard in de nier verwacht. Zij durft het niet te verantwoorden ter wille van een wellicht kleinen haard een geheel orgaan met een zoo gewichtige physiologische functie op te offeren. Geheel anders spreekt de vertegenwoordiger der moderne school, die ik de radicale zou willen noemen; zonder eenige aarzeling predikt hij de dringende noodzakelijkheid om de zieke nier zoo spoedig mogelijk te verwijderen. Hij verdedigt dit standpunt door te zeggen: 1°. dat men over de uitbreiding van het tuberculeuse proces in de nier absoluut niet kan oordeelen; bij onbeteekenende afwijkingen van den kant der urine, kan het ziekteproces in de nier toch zeer uitgebreid zijn en naar hetgeen ik zelf heb waargenomen, moet ik hetzelfde getuigen. 2°. dat het nu hoog tijd is voor de exstirpatie, omdat de blaas en de andere nier nog vrij zijn en de constitutie nog ongerept is. Bij een louter symptomatische behandeling blijft de enting van het blaasslijmvlies met de tuberkelbacillen bevattende urine op den duur niet uit en dan kan de operatie met veel minder kans op radicale genezing worden ondernomen; van de andere nier geldt het- zelfde, deze wordt voortdurend bedreigd. Ja, ik ken chirurgen, die zich zelfs bij het stellen der indicatie voor de nephrectomie niet storen aan een spoortje eiwit in de urine der gezonde zijde, steunend op de ervaring, dat dit na de verwijdering der zieke nier zelfs kan verdwijnen. De ernst der operatieve ingreep wordt wel is waar niet geloochend, doch met statistische gegevens bewezen, dat het levensgevaar der operatie met hare naweën gering is, terwijl de ervaring voldoende heeft aangetoond, dat de gezonde nier in staat is de functie der andere over te nemen, soms kan zelfs één zieke nier voldoende zijn om het leven te onderhouden. Bovendien moet de zieke de kleine kans op een ongunstigen afloop op den koop toe nemen, wanneer hem de groote kans geboden wordt, om voor goed van een ongeneeslijk en langzaam progressief lijden, dat vooral begint, zoodra de blaas is geïnfecteerd, te worden verlost. Zelfs een gelijktijdige blaastuberculose, mits niet al te uitgebreid, is voor den chirurg geen contraindicatie, in de verwachting, dat ook de blaastuberculose zal genezen of althans tot stilstand komen, zoodra de zieke nier met hare tuberkelbacillen niet meer telkens opnieuw de pisblaas kan infecteeren. „Last not least komt hij met de zwaar wegende argumenten, beide ontleend aan de klinische en pathologisch-anatomische ei\aiing, 1 . dat de kans op een spontane genezing der niertuberculose gering is en 2°. dat in verreweg de meeste ge\ allen de niertuberculose aanvankelijk éénzijdig voorkomt. Dit laatste feit is wel zeer zonderling, wanneer men de haematogene genese der niertuberculose als de meest voorkomende aanneemt; doch is de pyelo-nephritis, die van de zieke blaas uit adscendeerend is ontstaan, ook niet dikwijls éénzijdig? Beide ervaringen zijn inderdaad moeielijk te begrijpen. Ik heb bij deze vraag misschien wat te lang stilgestaan, doch zij is een der allermoeilijkste, die mij ter beantwoording kunnen worden voorgelegd. Trouwens over dit punt is al menig debat gevoerd en ook in ons land is dit onderwerp op het tiende Natuur- en geneeskundig congres te Arnhem door Korte weg, Brongersma en anderen levendig besproken. De geneeskundige literatuur bevat een gansche reeks statistische gegevens *— te veel om te noemen over de resultaten der vroeg-operatie bij niertuberculose. Niettemin blijit zij nog steeds een der „questions brulantes" uit de praktijk van het grensgebied. Ik deins terug voor de groote verantwoordelijkheid om hier den Gordiaansche knoop ineens door te hakken. Ik meen ook, dat ieder geval op zichzelf moet worden beoordeeld en dat ook aan den zieke zelf een stem in het capittel dient te worden toegekend. Zonder twijfel mag het vinden van betrekkelijk veel etter in de urine als een argument ten gunste der operatieve behandeling gelden, omdat deze gevallen bijna altijd progressief zijn. Ook dient met het weerstandsvermogen te worden gerekend; alsmede met de sociale en oeconomische positie, doch ik durf mij wel te wagen aan de voorspelling, dat hoe langer zoo meer de radicale richting zal zegevieren; dit ligt ook meer in den geest der tijden, waaraan niemand zich geheel kan onttrekken. Aneurysma der nierarterie. Een slagaderbreuk van de nierarterie behoort onder de rubriek „rariora et curiosa" te worden gerangschikt. Natuurlijk komt het aneurysma ook hier slechts voor op den bodem van zieke vaatwanden, van arteriosclerose en syphilis. Een enkele maal mag een infectieuse of verkalkte embolus wellicht de aanleidende oorzaak zijn. Dat de arteriosclerose hier evenmin als elders in het arterieele stelsel de bodem is, \\ aarop het aneurysma het best gedijt, blijkt uit de waarnemingen van Oestrich, Lazarus, Rokitansky en Ried, die een aneurysma der nierarterie vonden bij personen op den leeftijd van 19, 23 en 39 jaar. De syphilis met hare localisatie in den vaatwand, als arteriïtis gummosa zal ook hier wel als aetiologisch moment zwaar wegen. Het komt bijna alleen bij mannen voor, zetelt in den stam of in een der hoofdtakken der nierarterie en gaat dikwijls vergezeld van slagaderbreuken op andere plaatsen van het lichaam. Het aneurysma verum, waarbij de wand door de drie vaatrokken wordt gevormd, blijft meestal klein en overschrijdt zelden den omvang van een kippenei; doch het aneurysma spurium, waar de wand door het omringende weefsel wordt gevormd, kan zelfs den omvang van een kinderhoofd overtreffen. De klinische verschijnselen zijn slechts bij uitzondering zoo klassiek, dat het aneurysma kan worden herkend. Als zoodanig noem ik, 1. de pijn in de nierstreek, rug of flanken, 2. de haematurie, 3. een pulseerend gezwel in de buurt der nier, doch de combinatie dezer drie cardinale teekenen is ook al weer een unicum. De pijn is gebleken een inconstant symptoom te zijn. Zij schijnt zelfs geheel te kunnen ontbreken; soms is zij hevig, vooral in den rug, dan weer intermitteerend van karakter als bij de niersteenkoliek. Het is trouwens best mogelijk, dat de aanvallen van pijn ten deele berusten op tijdelijke verstopping van den ureter met bloedcoagula; dan zijn het dus inderdaad koliekpijnen. De haematurie verschijnt soms eerst in het laatste stadium der ziekte, als er uiterst kleine perforaties van den zak in den ureter tot stand zijn gekomen, als voorboden van de weldra volgende doodelijke bloeding. Bij het veelvuldig voorkomende aneurysma der aorta gebeurt precies hetzelfde. Zoo zijn de zg. promonitorische kleine bloedingen uit de luchtwegen, het gevolg van minimale perforaties van den zak in de trachea of linker hoofdbronchus, ook zeer dikwijls de aanwijzing, dat de groote doorbraak zich niet al te lang zal laten wachten. Aanvankelijk kan de haematurie dus geheel ontbreken. De tumor is dikwijls in 't geheel niet te constateeren, doch kan soms enorme afmetingen aannemen, als de omgeving van het aneurysma ook in het ziekteproces betrokken is. Hij pulseert slechts bij uitzondering. Door de vele coagula kan hij zelfs tamelijk vast aanvoelen en aan den anderen kant kunnen vaste tumoren, die op of naast de buikaorta gelegen zijn, soms wel pulseeren, afgezien nog van het feit, dat andere aneurysmata, bijv. die van de art. mesent. sup., eveneens pulsatoire bewegingen kunnen vertoonen. De algemeene toestand kan wel betrekkelijk lang intact blijven, doch hetzelfde is immers het geval bij de boosaardige gezwellen der nier. Het trauma geldt wel is waar ook als een disponeerende factor voor het ontstaan van kanker, doch vooral acht ik een voorafgaand trauma op den rug bij een lueticus van waarde voor de diagnose van een aneurysma. Uit alles blijkt, dat slechts onder zeer bijzondere omstandigheden de diagnose op een aneurysma der nierarterie kan worden gesteld. Zonder verder op de diagnostiek in te gaan, vermeld ik een geval uit eigen ervaring; het zeldzaam voorkomen van deze afwijking moge deze mededeeling rechtvaardigen. Een man van 56 jaren werd in de kliniek opgenomen met klachten over allerhevigste, aanhoudende pijnen in de linker lendenstreek en linker buikholte, die plotseling waren ontstaan, nadat hij vroeger alleen aanvallen van pijn had te verduren. De zieke was zoo pijnlijk, dat het onderzoek nauwelijks mogelijk was. De linker lendenstreek en linker buikholte puilden sterk uit, waren vast op het aanvoelen, uitermate pijnlijk, terwijl de huid overal versch en oud bloed liet doorschemeren. De streek in den buik van het colon descendens en flex. sigmoïdea gal bij percussie sterke demping. Wijl de vroegere neuralgiforme pijnen in de linker buikstreek na een trauma op den rug voor den dag waren gekomen en de hevige aanhoudende pijnen alsmede de zwelling der lendenstreek zoo plotseling waren ontstaan, werd aan een ruptuur van een aneurysma der aorta in het retroperitoneale bindweefsel gedacht, tengevolge waarvan een groot haematoom achter het peritoneum was ontstaan. Bij de obductie bleek later, dat ons vermoeden niet geheel ongegrond was, doch de oorzaak bleek eene perforatie van een aneurysma der linker art. renalis in het retroperitoneale bindweefsel te zijn. Paranephritis. Ontsteking yan het bindweefsel achter de nier. Ontsteking van het losse vetrijke retroperitoneale bindweefsel achter de nier wordt als paranephritis, de ontsteking der fibreuse nierkapsel als perinephritis aangeduid; dezelfde onderscheidingen dus, die wij ook bij ontstekingsprocessen in de buurt van den uterus en van de appendix kennen; eene paranephritis gaat wel steeds met eene perinephritis gepaard, doch omgekeerd kan eene perinephritis heel goed voorkomen zonder dat het naar achteren gelegen bindweefsel in het ontstekingsproces deelt. In laatste instantie zijn het wel steeds pyogene microben (colibacillen, typhusbacillen, streptococcen, staphylococcen, pneumococcen), die dit proces veroorzaken, al blijven de wegen, waarlangs deze micro-organismen het pararenale bindweefsel bereiken, ons dikwijls verborgen; als aetiologische momenten noem ik de volgende : 1 . traumata en contusies der nierstreek; zelfs heb ik de paranephritis 11a sterke lichaamsinspanning, waarbij de patiënt zich had vertild of verrekt, zien ontstaan, evenals na een zg. trauma „a contre-coup:'. Tusschen dit trauma en het voor den dag komen van het ontstekingsproces kunnen soms dagen, ja zelfs meerdere weken, verloopen. Op dit latente stadium, dat voorafgaat aan het ontstekingsproces en herinnert aan de incubatie-periode der acute infectieziekten, maak ik met nadruk opmerkzaam, omdat het, met het oog op onze sociale wetgeving van bijzondere beteekenis moet worden geacht, al wordt het ten slotte moeilijk aetiolegisch verband te bewijzen tusschen het accident, dat voorafging en het ontstekingsproces achter de nier, dat volgde. Men moet zich voorstellen, dat bij het trauma weefselelementen en bloedvaten zijn verscheurd en dat nu door eene latere infectie het eigenlijke ontstekingsproces wordt opgewekt. Deze infectie komt dan eerst veel later tot stand, of bereikt eerst later eene intensiteit, die tot waarneembare ontstekingsverschijnselen leidt. Pel, Nierziekten. OQ 2°. etterige ontstekingsprocessen van niei• en nierbekken (suppuratieve nephritis, nierabsces, pyonephrose, pyelitis calculosa); het ontstekingsproces plant zich hierbij „per continuitatem , (lus meest langs de lymphwegen, voort op het retroperitoneale bindweefsel. 3°. Ontstekingsprocessen in de buikholte, als peri- en paratypliilitis, parametritis, subphrenische-, voorts lever-, psoas-, bekkenabscessen en spondylitis. 4°. Ontstekingsprocessen in de borstholte, bij etterige pleuritis, longabscessen, enz. Deze aetiologie, waarbij het ontstekingsproces zich door de stomata van het diaphragma tegen de richting van den lymphstroom in naar beneden voortplant, is echter al heel zeldzaam. 5°. septico-pyaemie, als metastatische paranephritis. 6°. na acute infectieziekten, speciaal na febris typhoïdea en influenza, als postinfectieuse paranephritis. 7°. niet al te zelden komt het ontstekingsproces schijnbaar primair voor: het gelukt althans niet, een der bovengenoemde aetiologische factoren te vinden; deze vorm pleegt meest acuut te verloopen. Zoude deze vorm niet dikwijls van den dikken darm, van het colon, uitgaan? De colibacillen, die men zoo vaak in deze pararenale abscessen vindt, zouden er althans wel voor kunnen pleiten. In één mijner gevallen ging een angina, in een ander een furunkel op den rug vooraf, zonder dat ik daarmede wil zeggen, dat hier een causaalnexus heeft bestaan, al houd ik dezen voor waarschijnlijk. En of soms ook niet eene volkomen symptoomloos verloopende appendicitis de oorzaak van deze schijnbaar primaire abscessen kan zijn? Sinds ik meer dan eens getuige er van was, dat de sectie van onder verschijnselen eener kryptogenetische septico-pyaemie overledenen als uitgangspunt van het lijden een gangraen van de appendix aanwees, dat zich tijdens het leven nimmer door eenig verschijnsel had geopenbaard, heb ik de zieke appendix nog meer dan vroeger leeren wantrouwen. De paranephritis komt verreweg het meest bij den man op volwassen leeftijd voor, is bijna altijd eenzijdig en meest rechts gezeteld. Zou deze localisatie soms ook met de appendix kunnen samenhangen? De aard van het ontstekingsproces is etterig, zooals in den regel het geval is, of haemorrhagisch, of putried, of slechts sero-cellulair. In het laatste geval en wellicht ook bij zeer kleine abscessen, die dan door een dikken wal van geïnfiltreerd weefsel zijn omgeven, kan zg. resolutie of spontane resorptie der ontstekingsproducten volgen, zonder dat iets van ettervorming is gebleken; tweemaal heb ik zelf een dergelijken afloop van het ziekteproces waargenomen. Zeer dikwijls is de ettei stinkend, zonder dat daarom een communicatie met het darmkanaal behoeft te bestaan. Immers, de gassen uit het darmkanaal kunnen gemakkelijk diffundeeren, vooral door den met geheel normalen darmwand, in de naar achter gelegen abscesholte. Sereuse pleuritis is een niet ongewone complicatie; de toxinen uit de abscesholte zijn dan door de lymphspleten van het diaphragma in de pleuraholte gekomen, waarschijnlijk zonder toetreding van micro-organismen. Aan zich zelf overgelaten, is perforatie van het pararenale absces naar buiten in de lendenstreek of elders, of doorbraak m de pleura- of buikholte, in het nierbekken, in den darm of de vagina regel, indien de zieke althans te voren niet aan uitputting bezwijkt. Men staat intusschen verbaasd, hoe lang deze etteringsprocessen overigens door den zieke kunnen worden verdragen. Het klinische beeld der paranephritis is door een drietal symptomen gekenmerkt, die te zamen eene bijna patliognostische trilogie kunnen worden genoemd. Ten eerste de plaatselijke pijnen m de lendenstreek en nierstreek, soms ook meer naar voren gelocaliseerd, die bij beweging en bij bimanueelen druk verergeren. Ten tweede de zwelling der lendenstreek, die zoowel op het gezicht als ook bij betasting duidelijk uitpuilt. Het oedeem hier ter plaatse is de onbedriegelijke signatuur der ettervorming, evenals het „oedema laterale thoracis" bijna altijd het etterige karakter der pleuritis aanwijst. Soms is diepe fluctuatie met zekerheid vast te stellen. Ten derde komen de algemeene verschijnselen van ernstig gestoord welbevinden en koortsen, die later gaarne een hectisch karakter aannemen. Het been is aan de zieke zijde dikwijls geflecteerd en geadduceerd, hetzij, omdat, de musculus psoas ook deelt in het ontstekingsproces, hetzij, omdat de lijder bij instinct de weefselspanning aan de zieke zijde tracht te verminderen. Daarbij komen natuurlijk nog de verschijnselen, die het grondlijden kan verwekken. In één mijner gevallen was het pararenale absces zóó groot, dat het infiltraat als een tumor tot aan den voorsten buikwand reikte en het peritoneum op zijde had geschoven; men had dan in de verzoeking kunnen komen een groot afgekapseld intraperitoneaal gelegen perityphlitisch infiltraat aan te nemen, ware de lendenstreek niet het sterkst, en het eerst gezwollen geweest. De diagnose volgt uit de genoemde verschijnselen. In den aanvang kan natuurlijk van eene herkenning der ziekte geen sprake zijn; hoogstens kan worden vermoed, dat een paranephritis in ontwikkeling is, doch in de latere perioden dei ziekte staat, zoo te zeggen, de diagnose met duidelijke letters op de uitpuilende oedemateuse lendenstreek geteekend. Van groot belang voor de diagnose is de hoogstand van het diaphragma aan de zieke zijde, die bij de percussie kan worden bepaald. Voor de onderscheiding van exsudaten in de pleuraholte en een naar boven verdrongen diaphragma is zijn behouden bewegelijkheid bij de ademhaling nog steeds van hooge waarde. Toch is de respiratorische excursie van het diaphragma bij de paranephritische infiltraten in den regel ook zonder compliceerende pleuritis niet zoo sterk als onder normale omstandigheden; eveneens pleegt het ademlialingsgeruisch boven het diaphragma aan de zieke zijde eenigszins verzwakt te zijn, zooals blijkt bij een vergelijkend onderzoek der gezonde zijde. Natuurlijk kan het voorhanden zijn van een duidelijke leucocytose het vermoeden op reeds ingetreden verettering van het infiltraat steun verleenen. Toch bracht ook deze ziekte mij meermalen in groote diagnostische moeilijkheden, zooals kan blijken uit de volgende observatie, die onuitwischbaar in mijn herinnering blijft voortleven. Een man in de kracht zijner jaren leed reeds sedert 3 weken aan eene febris continua remittens, zonder dat ergens eenige localisatie van het ziekteproces kon worden gevonden. De huisarts had de diagnose gesteld op febris typhoïdea; eene diagnose, die door twee andere deskundigen werd gedeeld. De angst der familie leidde er toe ook nog mijn hulp in te roepen. Het mocht mij evenmin gelukken bij den patiënt locale afwijkingen te vinden. Toch meende ik, mede op grond, dat de milt niet gezwollen was en op grond van andere hier niet nader aan te geven verschijnselen, dat de diagnose van febris typhoïdea toch aan twijfel onderhevig was. Intusschen was het mij ook ten eenenmale onmogelijk, de oorzaak der aanhoudende koorts op te sporen. Veertien dagen later zag ik patiënt voor de tweede maal; de diagnose luidde nog steeds febris typhoïdea. Toen ik den patiënt verzocht op de rechterzijde te gaan liggen, teneinde de milt te onderzoeken, trok hij een pijnlijk gezicht. Die beweging kostte hem kennelijk eenige moeite en toen ik de milt bimanueel zou onderzoeken, bleek de palpatie in de lendenstreek pijnlijk. Dit leidde tot een nauwkeuriger onderzoek en toen kwamen de teekenen van een groot paranephritisch absces voor den dag, dat den volgenden dag geopend werd. Meer dan 3 liter „pus bonum et laudabile" werd verwijderd, waarna eene snelle genezing volgde. Het is allen, die met mij dat merkwaardig geval hebben geobserveerd, een raadsel geweest, hoe lang dit schijnbaar primaire intensieve ontstekingsproces zonder locale verschijnselen is verloopen. De opvatting, dat hier eene post-typheuse paranephritis in het spel geweest is, is natuurlijk denkbaar, maar komt mij toch hoogst onwaarschijnlijk voor. In die dagen bestond nog geen W i d a 1 'sche reactie. De prognose wordt deels door het aetiologisch moment, deels door den ernst der algemeene verschijnselen en deels door den geneesheer, aan wiens zorgen de zieke is toevertrouwd, be- heerscht. Bij miskenning van den waren aard der ziekte kan eene onverwachte perforatie nog genezing brengen. Is het grondlijden niet ernstig, dan is de prognose bij een doelmatige behandeling bijna altijd gunstig. Toch bedenke men, dat het lijden zeer lang kan duren en tal van weken kunnen verloopen, voordat het ziekteproces met zekerheid te herkennen is. De behandeling is duidelijk. In den aanvang, in het acute stadium, kan ijs, in de latere perioden de applicatie van vochtige warmte gunstig werken; zoodra het oedeem der lendenstreek of het positieve resultaat eener proefpunctie etter heeft aangetoond, is eene ruime incisie van het absces de eenige rationeele therapie, die dan ook voortreffelijke resultaten levert. Overigens vermag de kunst slechts door krachtige en zorgvuldige verpleging de krachten van den zieke zooveel mogelijk te steunen en zijn lijden door een doelmatige symptomatische behandeling dragelijker te maken. Sypliilis der nieren. Dat het syphilitische proces ook de cardinale uitscheidingsoi'ganen van het menschelijk lichaam niet ontziet, kan niemand verwonderen, die zich de nauwe verwantschap van dit infectieuse lijden tot de viscerale organen voor den geest terugroept. Trouwens, ik zou, streng genomen, geen weefsel van het menschelijk organisme kunnen noemen, dat niet door het syphilitische virus kan worden getroffen, hetzij direct of indirect. Toch moet onmiddellijk worden opgemerkt, dat de nier in het algemeen veel zeldzamer bij dit ziekteproces is betrokken dan hare naburige organen, de lever en de milt. Ja, wat meer zegt, indien de nier specifieke veranderingen vertoont, dan deelen de lever en milt bijna altijd gelijktijdig in het ziekteproces. Deze zg. specifieke trilogie geniet immers een zekere populaire reputatie. Onze kennis van deze ziekteprocessen, die zich in het nier- weefsel afspelen, laat nog veel te wenschen over. De diep verscholen ligging der nieren, tengevolge waarvan zij zich aan de betasting onttrekken en de geringe gevoeligheid, die in het algemeen de nierkapsel vertoont, gevoegd bij het feit, dat lang niet alle specifieke veranderingen zich anatomisch door bijzondere kenteekenen verraden, maakt deze beperkte kennis wel begrijpelijk; afgezien van enkele uitzonderingen, zijn zoowel de anatomische als de klinische verschijnselen slechts specifiek uit een aetiologisch, niet uit een klinisch of anatomisch oogpunt. De zoo belangrijke ontdekkingen van den laatsten tijd over de aetiologie van de syphilis zijn echter ook voor onze kennis van de lues renum niet geheel onvruchtbaar gebleken. Want het is een enkele maal gelukt de specifieke microbe, de spirochaeta pallida, ook in het nierweefsel optesporen. G i e r k e ]) vond haar in de glomeruli, Fe ui 11 ié in de vaten en Levad i t i 2) in het epitheel der tubuli contorti bij een congenitaalsyphilitische nier, terwijl Lévy Bing1) de tréponema's in de urine van volwassen syphilitici schijnt te hebben aangetoond. Van nog meer gewicht dunkt mij de vondst van Bauer3), die een enkele maal een positieve Wasser man n'sche reactie in de urine van lijders aan niersyphilis verkreeg. Deze schijnt gebonden te zijn aan de globuline en hare rijkelijke aanwezigheid in de urine moet dan ook als een noodzakelijke voorwaarde voor het tot stand komen der reactie beschouwd worden. De vraag of de toxinen der in de nier gezetelde spirochaeten, dan wel de door de elders gezetelde parasieten met de urine uitgescheiden giften, als schadelijke prikkels voor de nier in aanmerking komen, is nog niet met ') Lévy Bing. Le micro-organisme de la syphilis. Pag. 226. 2) Levaditi. Histologie pathologique de la syphilis héréditaire dans ses rapports avec la spirochaeta pallida. Annales de 1'Institut Pasteur. 1906, pag. 59. 3) Richard Bauer. Die klinisch-serolog. Diagnose der luëtischen Nierenerkrankungen. (Aus der med. klinik des Herrn Hofrath Prof. Neusser). Wien. klin. Woch. 1911, n°. 42. zekerheid te beantwoorden; mogelijk kunnen beide schadelijk werken op het nierparenclym. Ik noem het allereerst de syphilitische nephritis, waarbij het syphilitische proces zich feitelijk in het nierweefsel localiseert en hier verschijnselen van ontsteking veroorzaakt. Zij komt het meest voor in het zg. 2« stadium der syphilis, dus in de periode der huid- en slijmvliesaandoeningen, doch ook wel eens in een later tijdperk. In enkele gevallen debuteert zij klinisch onder het beeld van eene acute nephritis met alle verschijnselen van dien, doch in den regel beantwoordt zij aan de klinische verschijnselen, die wij bij de subacute vormen van parenchymateuse nephritis plegen waar te nemen. Het is te betreuren, dat het aetiologisch moment op het symptomencomplex niet zijn specifieke etiquette heeft gestempeld. Ook anatomisch is dit lijden niet door bijzondere stigmata gekenmerkt. Vandaar ook, dat de diagnose nimmer met zekerheid kan worden gesteld, doch het gelijktijdig voorhanden zijn of liet voorafgegaan zijn van specifieke symptomen van den kant der huid en slijmvliezen, het ontbreken van elke andere oorzaak voor de nephritis, de zwelling van milt en lever en eindelijk het schitterend effect eener specifieke therapie, geven te zamen ons het recht tot het stellen der diagnose. Het therapeutisch effect, dat zeer spoedig intreedt, is het beste kenteeken. Hier geldt dus de oude spreuk: „ex juvantibus fiat diagnosis". Aan zichzelf overgelaten pleegt dit nierlijden een chronisch verloop te nemen en dan kan het zelfs tot het ontstaan van secundaire schrompelnieren en dus van een ongeneeslijk lijden aanleiding geven. Het is van belang even op te merken, dat deze vormen van syphilitische nephritis alleen gunstig op kwik plegen te reageeren en niet op joodkali. Dit geneesmiddel komt in een later stadium aan de orde. Het spreekt vanzelve, dat hier de therapie met kwik niet dan met bijzondere voorzorgen moet worden aangewend. Ik zou onder deze omstandigheden de subcutane aanwending van oplosbare praeparaten, bv. van salicylas hydrargyricus of de ouderwetsche inwendige therapie met protojoduretum hydrargyri, het lievelingsmiddel van den grooten Ricord, het liefst toepassen. Met volkomen zekerheid, voor zoover men althans aan het ziekbed zeker kan zijn, heb ik slechts twee gevallen van echte syphilitische nephritis waargenomen, waar dan het kwik ook een treffende heilwerking ontvouwde. Het spreekt vanzelve, dat ook bij dezen vorm van nierlijden de overigens gewenschte hygiënische, diaetetische en symptomatische behandelingsmethoden niet mogen worden verzaakt. 2°. De schrompelnier. De verhouding tusschen de syphilis en de chronische interstitieele nephritis, die tot de schrompelnier leidt, staat op veel minder vasten bodem. Het is dan ook niet mogelijk, noch op grond van statistische bescheiden, noch op grond van anatomisch onderzoek, noch op grond van klinische waarnemingsfeiten een zeker verband tusschen voorafgegane lues en schrompelnieren aan te toonen. Intusschen koester ik toch de overtuiging, dat wellicht menige schrompelnier met vroegere syphilis in verband staat, niet als een specifieke uiting van dit lijden, doch als een zg. para toxisch verschijnsel. Evenals wij de tabes onder de ziekten van het ruggemerg, en de dementia paralytica onder de ziekten der hersenen kennen, die beide in een zeer innig aetiologisch verband staan met de syphilis, zoo meen ik ook, dat menige schrompelnier door het allengs te niet gaan van specifieke nierepitheliën en gelijktijdige woekering van het bindweefsel met of zonder gelijktijdige afwijkingen der vaatwanden schier ongemerkt tot ontwikkeling komt. In laatste instantie berust het te niet gaan van cellen op giftwerking (para-syphilitische toxinen) doch ook hier zullen in den regel wel andere schadelijke factoren mee in het spel zijn. Het ware zeker interessant eens na te gaan, in hoeverre de schrompelnieren van dezen vermoedelijken oorsprong ook door sterkere veranderingen van de nierkapsel waren gekenmerkt, omdat dit specifieke proces immers tot de kapsels der viscerale organen een zeer bijzondere affiniteit bezit. De ervaring, die leert dat men in deze cadavers geen sporen van vroegere in- fectie vindt, zou nog niet tegen den mogelijken samenhang tusschen syphilis en schrompelnieren pleiten. Niemand minder dan de groote Ru dolf Virchow heeft destijds zelfs den aetiologischen samenhang tusschen tabes en syphilis willen loochenen, of gering willen aanslaan, op grond van de ervaring, dat men in het lijk van aan tabes overledenen bijna nooit amyloiede degeneratie der viscerale organen vond. De scherpzinnige, doch wel wat éénzijdige neuroloog Möbius, de schrijver van het bekende geschrift „Ueber den angeborenen Schwachsinn des Weibes" heeft den grootmeester der pathologische anatomie over deze conclusie duchtig de les gelezen en terecht, want het ervaringsfeit staat eveneens onomstootelijk vast, dat zoowel de tabes als de dementia paralytica zich bij voorkeur op den bodem van lichte, zoogenaamde „harmlose" gevallen van syphilis ontwikkelen en bij deze gevallen komt nimmer amyloiede ontaarding der organen voor. Men kon trouwens ook niet verwachten, dat de patholooganatoom van dit merkwaardige klinische ervaringsfeit voldoende doordrongen was en bij de nier zou het immers precies zoo gesteld kunnen zijn als bij de tabes en bij de algemeene paralyse. 3°. Gummata der nieren. Deze zijn de eenige anatomisch duidelijk herkenbare localisatie van het syphilitische proces in de nier. Zij lijken bij den eersten oogopslag veel op oude infarcten, doch een ervaren en geoefend oog weet beide afwijkingen in den regel toch wel van elkaar te onderkennen; 1°. op grond van de eigenaardige intrekking van de kapsel, 2°. aan den vorm van de gummata, die nooit wigvormig zijn en 3°. aan de eigenaardige verhouding van het bindweefsel tot de kaasmassa, wanneer het gumma in verkazing is overgegaan. Bovendien vindt men wel bijna steeds ook elders in het lijk de sporen van vroegere lues. Met de klinische verschijnselen van de renale gummata is het echter minder goed gesteld. Wij kunnen deze soms vermoeden maar nooit zeker herkennen. Intusschen kunnen des nachts exacerbeerende pijnen in de nierstreek, het voorkomen van eiwit, zonder noemenswaardige morphologische teekenen van ontsteking, in -de urine, en het bestaan of voorafgegaan zijn van andere klinische verschijnselen van syphilis soms het vermoeden op eene gummose der nier vestigen. Het treffend effect van het gebruik van kleinere of grootere giften joodkali kan ook hier het vermoeden bevestigen en soms zelfs tot zekerheid brengen. Voorts herinner ik aan de zooeven medegedeelde ervaringen van Bauer, die soms eene positieve Wasserma nn'sche reactie in de urine van syphilitici vond. len slotte merk ik nog even op, dat niet alleen de verkregen syphilis, maar misschien in nog meerdere maté de aangeboren syphilis hare verwantschap tot de nier toont en wellicht staan enkele aangeboren anomalieën der nier en sommige juveniele schrompelnieren, die niet het gevolg zijn van eene postinfectieuse acute nephritis, in verband met aangeboren syphilis. De amyloiede degeneratie der nier kwam reeds vroeger ter sprake. Nieuwvormingen. A. Carcinoma renis. Nierkanker. Het carcinoom kiest betrekkelijk zelden zijn zetel in de nier. Bij 587 secties, verricht in het pathologisch instituut te Berlijn, vond men slechts in 9 gevallen, dit is dus in 1.7 °/0, carcinoom der nier en Fürbringer zag onder 11600 patiënten slechts 6 gevallen. In het algemeen wordt zijn frequentie °P ^ /o van alle voorkomende gevallen van kanker geschat, waarvan 1 °/0 primair en 1 0/o secundair zou zijn. In het laatste geval is het bijna immer van metastatischen oorsprong en langs haematogenen weg ontstaan en daarom ook wel steeds dubbelzijdig. In enkele gevallen bleek het carcinoom uit de omgeving van een naburig gelegen orgaan, waarin het tot ontwikkeling kwam, voortgeplant. Deze vorm is uit den aard der zaak éénzijdig, evenals het primaire carcinoom der nier. Het komt het meest voor bij het mannelijk geslacht en wat wel zeer opmerkelijk mag heeten en met nadruk mag worden betoond, bij voorkeur op zeer jeugdigen leeftijd. Niet minder dan een derde der gevallen kwam voor beneden den leeftijd van 10 jaar en wel 191 maal op 548 gevallen. Een derde kwam eveneens voor tusschen den leeftijd van 50 en 70 jaar, zoodat het laatste derde op den ruim volwassen leeftijd werd waargenomen. Het carcinoom der nier spaart dus geen leeftijd, behalve den hoogbejaarden. Bij het primaire carcinoom, dat meestal in de rechternier is gelocaliseerd, pleegt de nier zeer groot te worden; het zieke orgaan is dan doorzaaid met meerdere grootere of kleinere knobbels, die op doorsnede meestal witgeel van kleur zijnen niet zelden de sporen van vervetting, van bloeding, ja, soms zelfs van verettering, vertoonen. Dan weer vindt men eene min of meer diffuse carcinomateuse infiltratie van het nierweefsel. Gelijktijdig plegen teekenen van ontsteking van het interstitieele weefsel of van het nierparenchym bij nauwkeuriger onderzoek geen uitzondering te zijn. Een enkele maal, als het proces zeer lang had geduurd, werd zelfs secundaire amyloiede degeneratie bij de sectie gevonden. Het carcinoom kan door de kapsel groeien en op deze wijze regionaire metastasen maken. Metastasen elders in het lichaam zijn trouwens ook niet bepaald uitzonderingen, doch de lymphklieren van den hilus renis worden in den regel al zeer spoedig in het ziekteproces betrokken, zooals dat trouwens bij het carcinoom regel is. Alle vormen van kanker komen in de nier voor, doch de celrijke medullairkanker is betrekkelijk menigvuldig. Als uitgangspunt van het ziekteproces neemt men in het algemeen eene woekering van het epitheel der nierbuisjes in de schors aan. De gewone praedisponeerende oorzaken voor het ontstaan van carcinoom worden ook hier als zoodanig genoemd; bijv. traumata ; en voorts nephrolithiasis, slingernier, enz., doch de ware oorzaak van het carcinoom is nog met een ondoorzichtigen sluier bedekt. Van de drie genoemde disponeerende momenten zou ik het trauma het hoogst willen aanslaan. Ik acht dit niet ganschelijk onschuldig, want zou het heusch louter toeval zijn, dat ik één mijner patienten aan niercarcinoom zag bezwijken, nadat zijn nierstreek vroeger tusschen 2 buffers van een spoorwagen in de klem had gezeten ? Direct na het accident volgde hevige haematurie en pijn in de linker nierstreek. Deze bloedingen kwamen telkens weer bij intervallen terug. Ook de pijnen verdwenen niet en allengs ontwikkelde zich als het ware onder onze oogen eene steeds grooter wordende tumor der linkernier, die later bij de sectie als een carcinoom werd herkend. Hij was jaren lang een „stamgast" der kliniek en zijn zieke linker nier was ten slotte zóó groot, dat zij bij een oppervlakkig onderzoek eerder aan een leukaemische milt, dan aan een groote nier zou doen denken. Trouwens, men heeft carcinomateuse nieren, wier gewicht gemiddeld op 4 kilogram wordt geschat, tot 25 kilogram zwaar zien worden. Natuurlijk kan ik de tegenwerping, dat het trauma bij mijn patiënt een reeds carcinomateuse nier heeft getroffen niet op positieve gronden bestrijden. De klinische verschijnselen laten zich in het volgende trias samenvatten: 1°. haematurie, 2°. de ontwikkeling van een tumor der nier, 3°. pijn in de nierstreek. De haematurie kan het eerste verschijnsel zijn der ziekte ; zij is nu eens onbeteekenend, dan allerhevigst, nu eens meer aanhoudend, dan slechts bij tusschenpoozen voorkomend. In enkele gevallen ontbreekt zij ten eenenmale, doch dit is toch een uitzondering. De tumor behoort tot de meest kenmerkende verschijnselen van het carcinoom der nier, vooral de waarneming, dat de vergrooting allengs toeneemt is van groot gewicht voor de diagnose; ontwikkelt zich het carcinoom in de onderste pool der nier, dan kan men soms dikwijls plaatselijke verhardingen of verweekingen voelen. Gaat het carcinoom uit van de bovenste nierpool, dan wordt het diaphragma al spoedig in de hoogte gedreven. Men kan dan bij nauwkeurige percussie dezen hoogstand van het diaphragma aantoonen. Nog eens herhaal ik, dat deze tumoren eene ongekende grootte kunnen erlangen, zelfs zóó, dat zij tot zeer belangrijke compressiever- schijnselen aanleiding geven. Vooral is dit het geval, indien er tevens regionaire inetastasen ontstaan; dan wordt het ziektebeeld door teekenen van locale circulatiestoornis, (aderuitzetting, oedemen), door neuralgische pijnen en paraesthesieën, door uitgebreide dempingszonen bij de percussie en een reeks van functioneele stoornissen gecompliceerd. Wat het derde cardinale verschijnsel, de pijn, betreft, deze kan soms zeer onbeteekenend zijn en nu en dan op lichte niersteenkolieken gelijken; slechts een enkele maal is zij zoo hevig, dat zij het geheele ziektebeeld beheerscht. Pijnlijke perioden kunnen afwisselen met tijden, waarin de pijn totaal ontbreekt of slechts onbeteekenende onaangename gewaarwordingen in de nierstreek voorkomen. De laatste ontbreken trouwens nimmer geheel en al. Het is inderdaad wel opmerkelijk, dat een dergelijk voortdurend bestaand kwaadaardig lijden soms intermitteerende ziekteverschijnselen kan veroorzaken. Intusschen zien wij vooral in de kliniek dikwijls, dat blijvende anatomische veranderingen slechts intermitteerende verschijnselen tengevolge hebben. Ik herinner aan de stenocardische aanvallen bij arteriosclerose, aan de krisen bij tabes, aan de aanvallen van hoofdpijn bij gezwellen in de hersenen, aan de cardialgische pijnen bij de ronde maagzweer, enz. Dit alles bewijst, dat er voor het ontstaan van bepaalde ziekteverschijnselen nog iets meer noodig is dan het anatomisch substraat alleen. Indien de ureter door coagula verstopt wordt, kunnen heftige intermitteerende pijnen, die aan nephrolithiasis doen denken, voorkomen. Langwerpige bloedstolsels in de urine schenken dan het noodige licht over het ontstaan dezer aanvallen. De algememe toestand der lijders kan lange'n tijd merkwaardig goed, ja, schier ongestoord blijven en ik heb mij dikwijls verbaasd over het goede uiterlijk en de weinige klachten dezer zieken, terwijl toch de diagnose van nierkanker niet twijfelachtig was, doch op den duur bleven de cachexie en de anaemie, die door sterkere bloedingen zeer in de hand worden gewerkt, natuurlijk niet uit. Er zijn immers tal van carcinomen, die eerst in een vergevorderd stadium der ziekte de constitutie aangrijpen. Aan dit ervaringsfeit wordt in de geneeskundige praktijk te weinig het oor geleend; vooral het uitwendig voorkomen van den lijder aan carcinoom kan in hooge mate bedriegelijk zijn. De invloed van het carcinoom op de constitutie hangt grootendeels af van den aard en houw der nieuwvorming; bevat deze veel cellen en weinig bindweefsel en worden veel celvergiften gevormd en opgenomen, dan worden de krachten spoedig ondermijnd, temeer, daar juist deze gezwellen door een snellen groei zijn gekenmerkt. Hoe meer bindweefsel, hoe minder cellen, hoe minder celverval en hoe langzamer groei, des te langer de cachexie uitblijft. Hierbij komen natuurlijk nog de meer mechanische stoornissen, die door den zetel deinieuwvorming worden veroorzaakt; zooals vernauwingen, compressie, enz. Eindelijk kunnen zeer bijzondere anatomische verhoudingen zooals bv. het groeien van een tumor in den vaatwand, ook van grooten invloed zijn op het verloop van het carcinoom. In enkele gevallen van niercarcinoom heeft men zwelling der lymphklieren in de lies waargenomen. De onaangename gewaarwordingen in de nierstreek plegen door betasten en door schokkende bewegingen te verergeren ; dat zij ten eenenmale ontbreken, komt bijna nooit voor, doch wel kunnen onpijnlijke perioden met pijnlijke afwisselen, zooals reeds werd aangestipt. Niet zelden is de temperatuur des avonds verhoogd (zie pag. 60). De diagnose volgt uit het hier medegedeelde. In den aanvang is zij, zooals bij de meeste carcinomen, onmogelijk; eerst later, als de haematurie telkens weer recidiveert en'de nier a oelbaar wordt, duikt het vermoeden op van carcinoom, welk vermoeden dan later door stoornissen van algemeenen aard en het uitsluiten van andere nierziekten, wordt gesteund. Toch zijn vergissingen met niertuberculose en met nephrolithiasis niet altijd te - ontgaan, doch bij de laatste ziekte ontstaan meer paroxysmatische pijnaanvallen, die met braken debuteeren en met lichte collapsverschijnselen gepaard kunnen gaan. Eerst daarna volgt het bloed in de urine en niet zelden het con- crement, al ziet men op dezen regel uitzonderingen. Tumoren der nier komen hierbij niet voor, tenzij er complicaties zijn (acute hydronephrose). De niertuberculose wordt het best herkend aan het voorkomen van tuberkelbacillen in de urine en verder op grond van andere verschijnselen, die voor tuberculose kunnen pleiten. In den aanvang kan de beslissing onmogelijk zijn en dit te meer, sinds wij hebben ervaren, dat ook de niertuberculose kan debuteeren met mtermitteerende haematurie. De vergrooting der nier kan met behulp van Röntgen-stralen dikwijls gemakkelijk worden herkend. Wordt de tumor in de nierstreek niet als een gezwel van de nier herkend, dan staan de grofste dwalingen voor de deur. Levendig staat mij nog het beeld van een kundigen collega voor den geest, die reeds twee jaar was behandeld geworden voor chronische malaria en zich daarvoor tevergeefs allerlei kostbare opofferingen had getroost. Het bleek mij bij onderzoek, dat de tumor ten onrechte voor een groote milt was gehouden en dat de arme man aan carcinoom van de linkernier leed. Aan de haematurie, die zich af en toe had vertoond, had men merkwaardigerwijze weinig aandacht geschonken. Niemand zou ook aan het algemeen voorkomen van dezen patiënt in de kracht zijner jaren zulk een ernstig lijden bij hem hebben vermoed; tegen mijn advies onderwierp hij zich aan de nephrectomie, omdat hij de eenige kans om te blijven leven wilde aangrijpen en niet bereid was een plantenleven te leiden. Hij bezweek eenige uren na de operatie tengevolge van bloedverlies. De geëxstirpeerde nier bleek een carcinomateuse te zijn. Ik herinner nog even, dat de groote milt kenbaar is: 1°. aan de incisura lienis, die aan den bovenkant gelegen is, 2°. aan haar in het algemeen platteren vorm, die niet zoo afgerond, niet zoo bol is, als bij de nier. Voorts moet ik bekennen, dat ik in de laatste jaren zulke ouderwetsche malaria-milten niet meer heb gezien; en die, welke mij als zoodanig werden vertoond, bleken of groote nieren, of leukaemische of pseudoleukaemische milten te zijn. Eindelijk herinner ik nog aan het feit, dat in den regel het colon als een luchthoudende streng voor de groote nier ligt. Men vindt dus bij de percussie op den tumor een tympanitische zone, die vooral na opblazen van den dikken darm met lucht duidelijker waarneembaar wordt. Ik maak nog even attent op de groote waarde van het bekende verschijnsel van Guyon (ballottement rénal) voor de herkenning van de niertumoren. Naar specifieke weefselelementen in de urine zal men meestal tevergeefs zoeken. Ik heb zelf gevallen gezien, waar de urine bij herhaling geen enkele afwijking vertoonde. Indien de ureter der zieke nier is afgesloten en alleen het secreet der gezonde nier in de urine verschijnt, vertoont deze natuurlijk in het geheel geen afwijkingen. De afsluiting van den ureter kan tijdelijk of bij uitzondering blijvend zijn. De prognose is infaust, doch het lijden kan jaren en jaren duren. Een mijner patiënten leefde minstens 12 jaren met zijn carcinoom der linker nier. De therapie is in de eerste plaats een symptomatische en moet vooral gericht zijn op de bestrijding der bloedingen en op versterking der constitutie; als zoodanig komen onze styptica en roborantia in aanmerking. Vooral zorge men, dat de digestie zoo lang mogelijk ongestoord blijft. Het spreekt vanzelf, dat de operatieve verwijdering van de zieke nier het eenige radicale middel moet worden genoemd, altijd aangenomen, dat de andere nier intact of zoo weinig aangedaan is, dat zij in staat kan worden geacht tot eene voldoende vicarieerende functie; doch zoolang dit middel nog radicaal zou kunnen helpen, zijn wij in den regel niet in staat het lijden met voldoende zekerheid te herkennen en staat de diagnose vast, dan is de operatie niet meer in een staat tot radicale hulp. Helaas, zoo gaat het met de meeste onzer carcinomen. Ik heb van de operatieve behandeling van het niercarcinoom tot dusverre niet veel pleizier gehad. De ervaring leert trouwens, dat zoodra de tumor der nier duidelijk aantoonbaar is, ook de operatieve verwijdering van de nier slechts hoogst zelden het gewenschte effect heeft. Ik durf deze operatie dan ook slechts onder voorbehoud aanbevelen. Ook de Röntgen-therapie heeft tot dusverre bij de carcinoPel, Nierziekten. Qg men weinig vrucht opgeleverd. Intusschen zou ik mij met een voorzichtige proeve van behandeling bij dit overigens ongeneeslijke lijden wel kunnen vereenigen. Ook ter bevrediging van den lijder en- zijne omgeving is het dikwijls raadzaam een behandelingsmethode toe te passen of aan te bevelen, waarvan het succes zeer twijfelachtig is. Het bekende „ut aliquid fieri videatur" en het „pro effectu morali" gelden immers ook nog in onze dagen. B. Sarcoma reins. Niersarcooni. Deze boosaardige nieuwvorming, die in nog slechteren reuk staat dan het carcinoom, komt eveneens bij voorkeur op kinderlijken leeftijd, tusschen het 2e en 6e levensjaar, voor; daarentegen is zij, in tegenstelling met het carcinoom, betrekkelijk zelden op rijperen leeftijd. Zij onderscheidt zich ook nog door enkele andere eigenschappen van het carcinoom en moet reeds daarom hier even ter sprake worden gebracht, want het sarcoom komt het meest voor bij het vrouwelijk geslacht en wel het meest aan de linker nier. Overigens is veel, wat geldt voor het niercarcinoom, ook van toepassing op het sarcoom. Ook hier onderscheidt men primaire en secundaire vormen, en de aetiologie is al even duister en de prognose even slecht of liever nog slechter. Niet zelden bevat het niersarcoom heterogene weefselelementen te midden der ronde of spoelvormige sarcoomcellen als: spier vezelen, kraakbeen en been weefsel, zg. (rhabdomyoom); dan weer bevat het meerdere holten, (cysto-sarcoom); dan weer vindt men naast het sarcomateuse weefsel tevens elementen, die aan de histologische structuur van het adenoom of het carcinoom doen denken. Men spreekt dan van adenosarcoom of van carcino-sarcoom. De aetiologie is volslagen duister. Ook hier worden traumata der nierstreek als aetiologische moment genoemd. De objectie, dat al voor het trauma een latent sarcoom bestond, kan natuurlijk door niemand op positieve gronden worden tegengesproken. Bij de diagnostiek staat hier het gezwel, de tumor der nier, geheel op den voorgrond. Het is nauwelijks te gelooven, welken omvang deze gezwellen kunnen bereiken, hoe snel zij'kunnen groeien en hoe duidelijk zij kunnen fluctueeren. Het hypochondrium en de zijflank van den buik kunnen zóó uitpuilen, dat deze zwelling reeds op afstand in het oog valt. Verwijde 'subcutane aderen plegen zelden te ontbreken; bij localisatie aan de rechterzijde wordt de lever naar boven gedrongen, aan de linkerzijde de milt verplaatst. Het kan moeilijk genoeg zijn, deze organen van den tumor af te grenzen; nu en dan schemeren zelfs de contouren van het gezwel door de dunne huid heen. In zittende houding ziet men soms de geheele lendestreek en vooral de streek tusschen de crista ilei erf den ribbenboog naar buiten uitpuilen. De bloedingen zijn hier veel minder constant dan bij het carcinoom. Niet zelden blijven zij geheel achterwege; de urine is dan meestal volkomen normaal. Een heel enkele maal verschijnen weefselbestanddeelen van het gezwel in de urine. Rosenstein was eenmaal zoo gelukkig bij een 17-jarigen jongen man kleine fragmentjes der nieuwvorming in het sediment onder het microscoop te vinden, welke vondst hem in staat stelde, den aard van het gezwel reeds tijdens het leven met zekerheid vast te stellen, doch op zulke „aves rarissimae" valt overigens niet te rekenen bij het stellen der diagnose. Zwelling der lympklieren blijft dikwijls achterwege; trouwens, deze behoort ook meer in het ziektebeeld van het carcinoom' dat zich voornamelijk langs de lymphwegen verspreidt, tehuis!In tegenstelling met deze in het oogvallende, plaatselijke afwijkingen kunnen de klachten der zieken somwijlen onbeteekenend zijn. Eveneens kan de algemeene toestand geheel in stiijd zijn met den ernst van het lokale proces; doch natuurlijk komen eindelijk ook hier de verschijnselen der cachexie voor den dag. Zij plegen te worden ingeleid door verlies van eetlust, en is dit stadium eenmaal aangebroken, dan is een snelle loop der ziekte te voorzien. , Voor de differentieel-diagnose tusschen het carcinoom en sarcoom der nier verwijs ik naar het vorige hoofdstuk, en herinner nog eens aan het ervaringsfeit, dat de sarcomen meestal weeker aanvoelen en niet zoo dikwijls tot sterke haemorrhagieën aanleiding geven. De behandeling van het carcinoom is ook van toepassing op het sarcoom met dat verschil, dat hier de R ö n t g e 11-therapie met eenig meer kans op succes kan worden beproefd, omdat de sarcoomcellen in het algemeen gevoeliger zijn voor de R ö n t g e n-stralen dan de carcinoomcellen. Welke verrassingen ons bij deze gezwellen der nier op kinderlijken leeftijd boven het hoofd hangen, leerde mij eene waarneming, die ik met mijn collega Lanz heb gedaan. Hij was zoo vriendelijk mij uit te noodigen, een kindje te komen zien op zijne afdeeling, bij wien hij de diagnose had gesteld op een sarcoom van de rechternier. Hij achtte dit een „casus perdidus et inoperabilis". Toen ik het patiëntje zag, was ik van dezelfde meening. Ook het zeer in het oog vallende adernet op de huid van den uitpuilenden tumor in de rechter buikhelft scheen voor de diagnose te pleiten. Na eenige deliberatie werd „pour en avoir le coeur net", besloten op de meest uitpuilende plaats eene proefpunctie te verrichten en wat bleek? Er werd direct een spuitje vol „pus bonum et laudabile" ontlast en het sarcoom bleek te zijn een enorme groote pyonephrose met afsluiting van den ureter. Na eene ruime incisie is de kleine patiënt langzaam weer hersteld. Men zij dus voorzichtig in zijn oordeel en neme niet te spoedig een inoperabel sarcoom aan. Een tegenovergestelde ervaring mocht ik opdoen bij een man, die in de kracht zijns levens leed aan intermitteerende koorts, een elastisch aanvoelenden tumor in de rechter nierstreek en etter in de urine had. De diagnose werd gesteld op eene pyonephrose en operatieve hulp raadzaam geoordeeld. Bij de kunstbewerking werden groote massa's etter ontlast, zonder dat dit op den welstand van den zieke of op de koorts invloed had, totdat spoedig bleek, dat men hier te doen had met een in verettering overgegaan niersarcoom. Welken ervaren ge- neesheer blijven zulke verrassingen bespaard? Vooral bij de diagnose van gezwellen in den buik kan men niet voorzichtig genoeg zijn. Iloe samengesteld de verhoudingen aan het ziekbed ook bij gezwellen in de nierstreek kunnen zijn, en hoe onoverkomelijk de bezwaren, om deze te doorgronden, ook na een nauwgezet onderzoek, bewijst opnieuw de merkwaardige observatie van v. Ha b er er1). Bij eene vrouw met koliekpijnen in den buik werd de diagnose gesteld op een tumor van de rechter nier, op grond van een ballotteerend hard gezwel in de rechter nierstreek, dat bij het inblazen van lucht in het rectum verdween en op grond van het feit, dat uit de rechter ureter bij het cystoscopisch onderzoek geen urine bleek af te vloeien. En wat bleek nu bij de operatie? Een carcinoom van den achterwand van den dikken darm (colon) met eene invaginatie, terwijl heelemaal niets van een rechter nier te vinden was. Toen men later bij het cystoscopisch onderzoek den ureter sondeerde, kwam de sonde in het operatieveld te voorschijn. Hier was dus geen nier, maar wel een normaal aangelegde ureter, voorwaar een unicum, dat ons echter toch kan aansporen om niet blindelings te vertrouwen op het bestaan van twee nieren, al vindt men bij het blaasonderzoek ook de uitmondingen van twee ureteren. Deze waarneming riep in mijne herinnering terug de eerste patiënte, die ik Hugo von Bamberger, destijds de eerste klinicus uit Oostenrijk in het jaar 1877 op de kliniek zag voorstellen; op grond van voorafgegane haematurie, van het voelen van een tumor in de rechter fossa iliaca, die wegens het tympanitisch percussiegeluid geacht werd achter het colon adscendens gelegen te zijn, alsmede op grond der vermagering, stelde de groote klinicus de diagnose op een carcinoom van de rechter nier. Bij de sectie bleek later, dat de rechter nier zich in volkomen normalen staat bevond, maar dat een ') H. v. Haberer, Ueber einen Fall von Nierendefect, bei dem ein Nierentumor vermuthet wurde. Wien. klin. Wocli. 1909 n°. 49. sarcoom der nier verwijs ik naar het vorige hoofdstuk, en herinner nog eens aan het ervaringsfeit, dat de sarcomen meestal weeker aanvoelen en niet zoo dikwijls tot sterke haemorrhagieën aanleiding geven. De behandeling van het carcinoom is ook van toepassing op het sarcoom met dat verschil, dat hier de R ö n t g e n-therapie met eenig meer kans op succes kan worden beproefd, omdat de sarcoomcellen in het algemeen gevoeliger zijn voor de Rön tg en-stralen dan de carcinoomcellen. Welke verrassingen ons bij deze gezwellen der nier op kinderlijken leeftijd boven het hoofd hangen, leerde mij eene waarneming, die ik met mijn collega L a n z heb gedaan. Hij was zoo vriendelijk mij uit te noodigen, een kindje te komen zien op zijne afdeeling, bij wien hij de diagnose had gesteld op een sarcoom van de rechternier. Hij achtte dit een „casus perdidus et inoperabilis". Toen ik het patiëntje zag, was ik van dezelfde meening. Ook het zeer in het oog vallende adernet op de huid van den uitpuilenden tumor in de rechter buikhelft scheen voor de diagnose te pleiten. Na eenige deliberatie werd „pour en avoir le coeur net , besloten op de meest uitpuilende plaats eene proefpunctie te verrichten en wat bleek? Er werd direct een spuitje vol „pus bonum et laudabile" ontlast en het sarcoom bleek te zijn een enorme groote pyonephrose met afsluiting van den ureter. Na eene ruime incisie is de kleine patiënt langzaam weer hersteld. Men zij dus voorzichtig in zijn oordeel en neme niet te spoedig een inoperabel sarcoom aan. Een tegenovergestelde ervaring mocht ik opdoen bij een man, die in de kracht zijns levens leed aan intermitteerende koorts, een elastisch aanvoelenden tumor in de rechter nierstreek en etter in de urine had. De diagnose werd gesteld op eene pyonephrose en operatieve hulp raadzaam geoordeeld. Bij de kunstbewerking werden groote massa's etter ontlast, zonder dat dit op den welstand van den zieke of op de koorts invloed had, totdat spoedig bleek, dat men hier te doen had met een in verettering overgegaan niersarcoom. Welken ervaren ge- neesheer blijven zulke verrassingen bespaard? Vooral bij de diagnose van gezwellen in den buik kan men niet voorzichtig genoeg zijn. Hoe samengesteld de verhoudingen aan het ziekbed ook bij gezwellen in de nierstreek kunnen zijn, en hoe onoverkomelijk de bezwaren, om deze te doorgronden, ook na een nauwgezet onderzoek, bewijst opnieuw de merkwaardige observatie van v. Habereri). Bij eene vrouw met koliekpijnen in den buik werd de diagnose gesteld op een tumor van de rechter 7iier, op grond van een ballotteerend hard gezwel in de rechter nierstreek, dat bij het inblazen van lucht in het rectum verdween en op grond van het feit, dat uit de rechter ureter bij het cystoscopisch onderzoek geen urine bleek af te vloeien. En wat bleek nu bij de operatie ? Een carcinoom van den achtei wand van den dikken darm (colon) met eene invaginatie, terwijl heelemaal niets van een rechter nier te vinden was. Toen men later bij het cystoscopisch onderzoek den ureter sondeerde, kwam de sonde in het operatieveld te voorschijn. Hier was dus geen nier, maar wel een normaal aangelegde ureter, voorwaar een unicum, dat ons echter toch kan aansporen om niet blindelings te vertrouwen op het bestaan van twee nieren, al vindt men bij het blaasonderzoek ook de uitmondingen van twee ureteren. Deze waarneming riep in mijne herinnering terug de eerste patiënte, die ik Hugo von Bamberger, destijds de eerste klinicus uit Oostenrijk in het jaar 1877 op de kliniek zag voorstellen; op grond van voorafgegane haematurie, van het voelen van een tumor in de rechter fossa iliaca, die wegens het tympanitisch percussiegeluid geacht werd achter het colon adscendens gelegen te zijn, alsmede op grond der vermagering, stelde de groote klinicus de diagnose op een carcinoom van de rechter nier. Bij de sectie bleek later, dat de rechter nier zich in volkomen normalen staat bevond, maar dat een ') H. v. Haberer, Ueber einen Fall von Nierendefect, bei dera ein Nierentumor vermuthet wurde. Wien. klin. Wocli. 1909 n°. 49. chronische afgekapselde peritonitis met vergroeiing der darmen en eene zeer gelocaliseerde tuberculose van het systema uropoieticum aan een carcinoom der nier had doen denken. Het „errare humanum" wordt ons waarlijk dikwijls genoeg voor den geest teruggeroepen, vooral bij de gezwellen en in het algemeen bij de ziekten in de buikholte. Niet minder merkwaardig is de waarneming van Morley *), die bij eene patiënte met nierbloeding en een tumor in de linker buikholte bij de operatie een hoefijzernier vond. waarin aan de eene pool eene groote cyste was gezeteld, wier binnenwand bezaaid was met kleine papillomen, die er als aardbeien uitzagen. Van de overige in de nier voorkomende gezwellen: lymphomen, fibromen, lipomen, adenomen, papillomen, zal ik hier zwijgen, omdat zij te weinig practische beteekenis hebben en herinner slechts aan de mogelijkheid, dat kleine goedaardige papillomen, gezeteld aan een van de papillen der nier, belangrijke bloedingen kunnen verwekken, zonder andere stoornissen en zoo het vermoeden kunnen wekken van het bestaan van kwaadaardige gezwellen. De waarnemingen en de hierbij gevoegde afbeeldingen van F e n w i c k 2) hebben deze bron der bloeding duidelijk in het licht gesteld. Men denke dus ook aan de mogelijkheid van eene goedaardige oorzaak voor eene renale haematurie. Vermeldenswaard is in dit opzicht ook de niertumor, die Sitsen 3) beschreef. Het bleek te zijn een papilloom van het nierbekken, zooals die reeds vroeger door Rutgersende Josselin de Jong4) was beschreven. De kleine patiënt leed aan aanvallen van haematurie, wier genese aanvankelijk in het •) John Morley, Case of papilloma causing hydronephrosis in a horseshop kidney. The Lancet. 1910. !) E. H. Fenwick. The value of uret. meatoscopy in obscure diseases of the Kidney. London, 1903. 3) A. E. Sitsen, Bijdrage tot de kennis van het papilloom van het nierbekken. Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde, n°. 4, deel '2, 1910. *) Rutgers en de Josselin de Jong. Een geval van carcinoma papillare van het nierbekken. Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde, deel 1, 1903. duister bleef. Toen de nier grooter werd, achtte men hare verwijdering aangewezen en toen vond men op doorsnede van het orgaan een gesteeld papilloom, dat uitgegaan was van het nierbekken en als een wig de nier tot aan de schors uiteen had gedrongen. De vraag, of deze tumoren tot de goedaardige of kwaadaardige moeten worden gerekend, kan ik hier ter zijde laten. Een uitzondering moet ik maken voor de tumoren, wier pathogenese Grawitz het eerst in het licht heeft gesteld en die daarom ook naar hem zijn genoemd. Het zijn de zg. hypernephromen of strumae lipomatodes aberratae renum, ook wel Grawitz'sche gezwellen genoemd. Deze tumoren gaan feitelijk uit van de bijnier, doch gelijken klinisch volkomen op groote niergezwellen van malignen aard. Zij kunnen een enormen omvang bereiken en verwekken eveneens meest regionaire metastasen. Zij gedragen zich dus als echte kwaadaardige gezwellen. Eene zeer zeldzame metastase is zeker die, welke Zaayei *) beschreef en die voorkwam aan de binnenzijde van het labium minus der vrouw. Later werd aan diezelfde zijde een groot gezwel uit de buikholte verwijderd, dat eene zg. maligne tumor van Grawitz bleek te zijn. Grawitz toonde aan, dat deze gezwellen ontstaan uit verdwaalde bijnierkiemen; zij zetelen onder de nierkapsel, zijn van het nierweefsel gescheiden en in den regel doorzaaid met cysten, door vettige degeneratie der cellige elementen ontstaan. Deze cysten kunnen gevuld zijn met de meest verschillende weefselelementen, als vethoudende cellen, oud bloedpigment, cholesterine-kristallen, enz. Wanneer deze cysten met de piswegen in verbinding komen, is het mogelijk, dat haar inhoud met de urine wordt afgescheiden. Men vindt dan de voor deze strumae karakteristieke elementen, zoo als met vet geïnfiltreerde cellen, in vlokken bijeen liggende epitheelcellen, cholesterine-kristal'len, bloedpigment, enz. in de urine. ') J. H. Zaayer, Nederl. vereeniging voor Heelkunde, Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde. 1908. pag. 732. Overigens geven deze tumoren hetzelfde ziektebeeld als het carcinoom of sarcoom der nier, doch in de gevallen, die ik zelf heb waargenomen, was de loop der ziekte minder snel dan die der sarcomen, de cachexie minder in het oogvallend; het mocht ons nimmer gelukken karakteristieke elementen in de urine te vinden. In het eene geval was de urine normaal, in het andere slechts eiwithoudend. Voor de diagnose is het van belang te weten, dat deze groote cysten soms tijdens het leven kunnen worden gevoeld; intusschen herinner ik er aan, dat ook weeke sarcomen als cysten kunnen aanvoelen. Ook de operatie vermocht mijnen patiënten niet het leven te redden. Er bleken reeds uitgebreide metastasen in de buurt te bestaan. Toch zal een tijdige operatieve behandeling de eenige doelmatige therapie zijn. Cysteuse ontaarding der nieren. Cystennier. Groote cysteuse holten in de nier zijn niet alleen het attribuut van de hypernephromen van Grawitz, doch in nog sterkere mate zijn zij te vinden bij de cysteuse nier. Deze komt aangeboren en verworven voor. De eerste ontstaat nu eens door stoornissen in de embryonale ontwikkeling, door zg. fouten in aanleg, als „vitia primae conformationis", dan weer als het gevolg eener foetale nephritis papillaris of pyelonephritis, waarbij nierbuisjes werden afgesnoerd. Deze cystennieren kunnen zoo omvangrijk worden, dat zij zelfs eene hindernis bij de geboorte kunnen opleveren. Overigens pleegt de levensduur dezer kinderen kort te zijn. De op lateren leeftijd verkregen cystennier ontstaat meestal, evenals de syringomyelie van het ruggemerg, door verval van nieuwgevormd weefsel, als adeno-cystoma. In een deel der gevallen komt ditzelfde ziekteproces gelijktijdig in de lever voor. In den regel is het proces dubbelzijdig; de nieren zijn vergroot, en aan de oppervlakte, zoowel als op de doorsnede, ziet men meerdere kleinere en grootere cysten, wier inhoud be- staat uit een fneestal geel gekleurd, soms ook slijmerig of bloederig gekleurd vocht, waarin eiwit, vet, ureum, aciduin uiicum en meestal ook epitheliën en kristallen voorkomen; in enkele gevallen vindt men rosetvormige aan leucine-kristallen herinnerende vormsels, omtrent wier samenstelling ons nog niets met zekerheid bekend is. Brongersma *) heeft aan deze cysteuse degeneratie der nieren eene uitgebreide verhandeling gewijd, waarin hij vooral de histologische details en de ontwikkeling van deze afwijking uitvoerig schetst. De verkregen vorm is zeldzaam; hij komt het meest voor tusschen het 40e en 60e levensjaar; niet zelden is de cysteuse nier een surprise bij de lijkopening, doch soms is zij tijdens het leven met absolute zekerheid te herkennen. Ik zag althans tweemaal de diagnose bij de sectie bevestigd. Soms verraadt zich het lijden door koliekachtige aanvallen van pijn, waarbij zelfs de haematurie niet behoeft te ontbreken, doch als de zieke tot ons komt om hulp en bijstand, vindt men bijna altijd het complete beeld van de schrompelnier; ook de hartverschijnselen plegen hierbij „in optima forma" aanwezig te zijn. In plaats van de verwachte schrompelnier wordt men dan bij de lijkopening verrast door cysteuse nieren met sterke atrophie van het nierepitheel en woekering van het interstitieele bindweefsel. In zooverre was dus de klinische diagnose onvolledig, doch het gelukt ook een enkele maal de cysteuse nier met groote duidelijkheid te voelen en onder deze omstandigheden kan men dit merkwaardige lijden met zekerheid herkennen. Vele mijner leerlingen zullen zich zeker nog wel het vrouwtje van de polikliniek herinneren met haar rossige haren en met haar chionische uraemische verschijnselen, bij wie beiderzijds, do) O. Liebreich. Therapeutische Monatshefte. 1891—1895. neel of de weinig tot kritiek aangelegde geneesheer acht zich tot het beproeven van de nieuwe methode genoopt De methode van Liebreich bleek ook al weer, evenals zoovele andere, eene „ephemera te zijn. Intusschen hadden tal van lijders met eene acute ontsteking van het nierbekken en vooral van de blaas geboet voor deze lang niet onschuldige inspuitingen. Ook toen de methode van D a v i e s nog in zwang was, om het acuut gewrichtsrheumatisme met vliegende Spaansche vliegen te behandelen, kwam nu en dan nog een geval van deze toxische pyelitis voor. Thans ziet men deze zelden meer; af en toe nog eens, na het gebruik van groote giften Haarlemmerolie, maar dan wel steeds van acute nephritis vergezeld. Dan noem ik: 4 . acute infectieziekten, in wier verloop of reconvalescentie af en toe pyelitis voorkomt, als zg. post-infectieruse pyelitis. Het zijn vooral de febris typhoïdea en de pokken, die in dit opzicht in een kwaden reuk staan. Rosenstein beschreef enkele gevallen van dien aard. Ik moet haar als zeer zeldzaam beschouwen. Het is aannemelijk, dat het ontstekingsproces hier door de uitscheiding van microben of liever van hunne producten met de urine wordt opgewekt. 5°. De uit de omgeving voortgeplante pyelitis, die deels langs de lymphwegen, deels „per continuitatem", ontstaat, zooals bv. de pyelitis, die voorkomt bij de etterige nierontsteking of bij ontstekingsprocessen in de buurt van het nierbekken. De pyelitis, die men af en toe bij kinderen in aansluiting aan een acuten darmkatarrh waarneemt, kan men eveneens tot dezen groep rekenen, te meer, daar latere onderzoekingen communiceerende lymphwegen aan het licht hebben gebracht. Dan noem ik nog: 6 . het trauma. Ik zelf zag eenmaal een geval van traumatische pyelitis bij een jongen van 5 jaar, die ontstaan was na een val op de linkerzijde. In den regel leidt dit proces tot spoedige genezing, alhoewel in den beginne niet zelden bloed in de urine voorkomt. Mijn kleine patiënt genas eerst na eenige weken. De bekende ietwat vulgaire objectie, dat reeds voor het trauma het nierbekken niet geheel normaal was en een latente afwijking bestond, is gemakkelijker op te werpen dan te weerleggen. 7°. De tuberculose als pyelitis tuberculosa, ook weer als de uiting van eene tuberculose van het systema uropoieticum; dan noem ik: 8°. de zwangerschap, als de wel en reeds lang bekende pyelitis gravidarum. Waarom enkele zwangere vrouwen zulk eene groote voorbeschiktheid voor nierbekkenontsteking vertoonen, is nog steeds een ondoorgrondelijk raadsel, maar daarmede wordt dit goedgestaafde ervaringsfeit niet weerlegd. Het komt zelfs voor, dat eene vrouw, ook bij een 2e of 3e zwangerschap opnieuw door eene pyelitis wordt aangetast, nadat die der voorafgaande graviditeit was genezen. Zonder twijfel weegt ook hier het mechanisch moment van druk van den zwangeren uterus op den ureter of de verhooging van den intra-abdominalen druk, die leidt tot belemmerde afvloeiing van urine; daarbij komen dan onbekende chemische invloeden of wat mij waarschijnlijker voorkomt, infectieuse oorzaken in het spel. Om ons nog onbekende redenen moet de constitutie der zwangere toch wel een bijzonder gunstige bodem voor infectie zijn. Deze factor is natuurlijk ook hier eene individueele. Eindelijk noem ik nog de: 9°. schijnbaar primaire acute infectieuse pyelitis, die als eene echte acute infectieziekte van het systema uropoieticum met overwegende localisatie in het nierbekken ook de te voren gezonde vrouw plotseling kan aantasten, zonder dat het gelukt, eenig verband te vinden met voorafgegane ziekten. Zij is dus een pendant van de primaire acute infectieuse neuritis. Deze vorm, die meestal op eene infectie der piswegen met colibacillen berust, is uit een practisch oogpunt een der allerbelangrijkste. Dat eene refrigeratie als zoodanig of eene stuwing van bloed in het nierbekken, zooals deze bij onvoldoende hartswerking voorkomt, reeds op zich zelve een pyelitis zou kunnen veroorzaken, schijnt onaannemelijk; hoogstens kunnen deze momenten haar ontstaan bevorderen. De pyelitis calculosa is bijna altijd eenzijdig, de adscendeerende dikwijls eenzijdig, de toxische en andere zijn bijna steeds dubbelzijdig. Het anatomische beeld is even verschillend als de aetiologie en de ernst van het ziektebeeld, en staat in direct verband met de intensiteit van het ziekteproces, dat op zijn beurt door den aard en de intensiteit van den onstekingsprikkel, den duur der inwerking en de individueele gevoeligheid van het slijmvlies van het nierbekken, wordt beheerscht. Nu eens vindt men alleen een acuten of chronischen katarrh; in het laatste geval komen soms zeer eigenaardige follikels en cysten voor in het slijmvlies (pyelitis chronica granulosa et cystosa). Dan weer vindt men de teekenen eener croupeuse of diphtheritische ontsteking met necrose en ulceratie van het slijmvlies, zooals bv. bij vergiftingen met cantbaridine en bij de pyelitis adscendens na stuwing van in ammoniakale gisting verkeerende urine bij de zwaardere vormen der blaasontsteking. Bij uitzondering kan zelfs perforatie van het zieke nierbekken met hare ernstige gevolgen ontstaan. Is de afvoer der urine tevens niet geheel vrij, dan pleegt verwijding van het nierbekken niet lang uit te blijven. Eene hydronephrose of eene pyonephrose met al hare ongewenschte gevolgen voor het nierweefsel kunnen dan het gevolg zijn. Het klinische beeld der pyelitis is uit den aard der zaak al even variabel. Nu eens zijn de verschijnselen geheel onbeteekenend, dan weer zeer ernstig, om niet te zeggen levensgevaarlijk, doch het beeld wordt in hooge mate onzuiver, omdat de pyelitis wel nooit als uitsluitende ziekte, doch steeds secundair bij, of in vereeniging met andere afwijkingen voorkomt. Deze laatste kunnen het beeld der pyelitis geheel overschaduwen; en bij de acute infectieuse pyelitis kunnen de algemeene verschijnselen van infectie de plaatselijke symptomen zeer op den achtergrond dringen, zooals wij aanstonds zullen zien. Constant is maar één symptoom: de afwijking in de samenstelling der urine. Niet zelden is zij zelfs bij de chronische vormen tijdelijk de eenig aantoonbare verandering. Bij de acute pyelitis is eene vermindering der diurese de regel. De urine bevat dan meestal weinig eiwit, zoowat beantwoordende aan het gehalte aan vormelementen, die rijkelijk voorhanden zijn: afgestooten epitheliën, slijm, etterlichaampjes, roode bloedlichaampjes; een hoog eiwitgehalte en cylinders wijzen op het mede aangedaan zijn der nieren. Bij de chronische pyelitis pleegt de diurese vermeerderd te zijn, waarschijnlijk afhankelijk van reeds ingetreden schrompelingsprocessen in de nier. De urine is dan bleek van kleur, licht troebel en tevens slijm-, doch vooral etterhoudend. Ook zijn afgestooten epitheliën der piswegen rijkelijk voorhanden. Wie dikwijls de urine dezer lijders onder het microscoop heeft gezien, wordt getroffen door de enorme groote hoeveelheid vormelementen (ettercellen en epitheliën), die men in het bezinksel aantreft. De reactie is bijna steeds zuur, ook bij den acuten vorm. Eene stinkende, sterk troebele, alkalisch reageerende, veel tripelphosphaten bevattende urine, wijst op een voorhanden cystitis gravior met ammoniakale gisting der urine, doch kan ook bij uitzondering op rotting of gisting van stagneerende urine in het nierbekken berusten. Er was een tijd, dat de langwerpige staartvormige cellen, die als dakpannen over elkaar heen zijn gelegen, als karakteristiek golden voor cellen uit het nierbekken. Sinds echter gebleken is, dat gelijksoortige cellen in alle ietwat dieper gelegen lagen van het slijmvlies van een groot gedeelte der piswegen voorkomen, hebben deze overigens zoo karakteristieke cellen veel van hare beteekenis voor de herkenning der pyelitis verloren. Zelfs bij hooge uitzondering kan de urine een enkele maal geheel normaal zijn, doch slechts dan, waar eene eenzijdige pyelitis coïncideert met het verstopt zijn van den ureter der zieke zijde. De klinische verschijnselen der zwaardere vormen van pyelitis schommelen binnen wijd uit elkaar gelegen grenzen. Bij den zwaren acuten infectieusen vorm, welk ziektebeeld imponeert door den ernst zijner verschijnselen zijn hevige pijn in de nier- streek, soms in beide, uitstralende langs den ureter, die den zieke dwingt tot schier onbeweeglijke rugligging, hooge temperaturen, onderbroken door herhaalde koude rillingen, hooge polsfrequentie, zware gastrische stoornissen, met sterk beslagen tong, braken of nausea, slapelooze nachten en lichte aandrang op de urineloozing de cardinale symptomen. Treden de locale verschijnselen sterk op den voorgrond, dan kan deze pyelitis acutissima op een geprotraheerden aanval van eene zware febriele niersteenkoliek gelijken. Deze vorm van pyelitis berust wel steeds op eene infectie van het grootste deel der piswegen, maar met overwegende localisatie in het nierbekken. Zwangerschap, steentjes in het nierbekken of stuwing van urine scheppen alleen de disponeerende voorwaarden. Intusschen heb ik deze vormen ook gezien bij te voren volkomen gezonde vrouwen. Ik zou haar als een analogon van de infectieuse cholangitis willen opvatten. Er zijn mij zelfs gevallen bekend, waar eerst het eene nierbekken en daarna het andere door een peracute ontsteking werd getroffen. Zou dit niet op eene haematogene infectie wijzen ? Het ziektebeeld van dezen vorm van pyelitis heeft de grootste overeenkomst met dat van die gevallen van septische infectie, welke uitgaan van de piswegen. Het is zelfs de vraag of beide ziekten geen loten van denzelfden stam zijn. Ik acht deze laatste zoo gewichtig, dat ik bij hen nog een oogenblik moet verwijlen. Onder normale omstandigheden is het grootste deel der piswegen vrij van bacteriën. Slechts het voorste deel der urethra bevat microben, doch onder pathologische voorwaarden kunnen de meest verschillende, ook pathogene micro-organismen, in het systema uropoieticum voorkomen. Somwijlen gaan zij van de piswegen uit snel in het bloed over (gonococcen, staphylococcen, streptococcen, proteus, bacterium coli) en kunnen dan ernstige septische infecties tengevolge hebben; als voorbeschikkende factoren voor het binnendringen dezer microben in het bloed zijn ontstekingsprocessen der urinewegen, laesies van het slijmvlies der urethra, zooals die bijv. na het kat.heteriseeren kunnen voorkomen, te beschouwen. Wie kent niet die vroeger zoo raadselachtige katheterkoorts! Thans twijfelt niemand er meer aan of deze koortsaanvallen berusten op een invasie en vermeerdering van micro-organismen in het bloed langs zeer kleine defecten in de continuiteit van het slijmvlies, die door het bougiseeren zijn veroorzaakt. Trouwens het gelukte herhaaldelijk de microben (staphylococcen, colibacillen) uit het bloed te kweeken. Meermalen zag ik langs dezen weg een acute endocarditis ontstaan. Zoo kunnen dus hoogst onbeduidende afwijkingen van het systema uropoieticum de „porte d'entrée" zijn voor eene bloedvergiftiging, voor eene septische infectie. De stapliylococcensepsis schijnt meer in het bijzonder uit te gaan van de peripheer gelegen gedeelten der piswegen, urethra en blaas, terwijl de invasie met coli-bacillen deels in het periphere, deels in het centrale gedeelte, ureter en nierbekken, haar oorsprong vindt. Betrekkelijk menigvuldig nemen de septische infecties met coli-bacillen haar oorsprong in de urinewegen. Deze coliinfecties zijn dikwijls, doch niet constant door intermitteerende koortsaanvallen, die op een onregelmatige malaria quotidiana kunnen gelijken, gekenmerkt. Als verdere localisaties van de septische infecties, dus eigenlijk als metastasen, komen bronchopneumonieën, endocarditis en soms etterhaarden in de huid, nieren en milt voor. Ook bij de niet met ettervorming gepaard gaande coli-infecties is het aantal leucocyten in de urine in den regel vermeerderd. In enkele gevallen kon de diagnose langs serologischen weg (agglutinatie) worden bevestigd. Jochmann1) heeft in een verdienstelijken arbeid nog weer eens de aandacht op deze septische infecties, uitgaande van de piswegen, gevestigd. Worden de locale verschijnselen der acute infectieuse pyelitis door de algemeene overschaduwd, dan kan de differentieel-diagnose tusschen een van de piswegen uitgaande septische infectie en een acute infectieuse ') G. Jochmann. Zur Kenntniss der von den Harnwegen ausgehenden Sepsisformen. Deutsch. Arch. für klin. Med. Bd. 87. Heft 5—6. 1906. pyelitis onmogelijk zijn; of zou er inderdaad zulk een essentieel verschil tusschen beide bestaan ? Worden de plaatselijke verschijnselen van het nierbekken door de algemeene, als aanhoudende of intermitteerende koortsen, pijn in alle ledematen, groote prostratie, zware gastrische stoornissen enz. belieerscht, dan kan het ziektebeeld tijdens epidemieën van influenza aan dit lijden, soms zelfs aan eene acute pleuro-pneumonie herinneren, ware het niet, dat de zoo typische frequentie der ademhaling ten eenenmale ontbreekt. Soms werd zelfs aan typheuse infectie gedacht. Ik maak met eenigen nadruk attent op de sterk intermitteerende temperaturen, voorafgegaan door hevige koude rillingen, zooals die bij den malaria-aanval, bij de ouderwetsche pyaemische koortsen en bij de vanouds bekende katheterkoorts voorkomen; ik zag den thermometer meermalen tot boven de 41° stijgen; zijn onder deze omstandigheden de verschijnselen van de zijde van het nierbekken onbeteekenend, dan kan de diagnostiek op den allerzwaarsten proef worden gesteld. Ik moet althans bekennen, dat ik dit ziektebeeld met zijne discongruentie tusschen de algemeene en plaatselijke verschijnselen tot de allermoeilijkste te doorgronden problemen der interne kliniek reken. De urine ziet er soms zeer onschuldig uit, bevat wel steeds, zij het ook meestal weinig eiwit, terwijl men microscopisch bijna altijd veel epitheliën, wat slijm, soms een enkel rood bloedlichaampje, doch steeds tal van bacteriën, vindt. In den regel, ongeveer in 80 %, der gevallen is de coli-bacil rijkelijk vertegenwoordigd, doch somwijlen vindt men ook den proteus, den bacil van Friedlander of andere bacillen. Deze bacteriurie duurt soms tamelijk lang en zoolang deze nog bestaat, is men niet voor recidieven gevrijwaard. Hier heeft dus de bacteriurie dezelfde prognostische beteekenis als de niet teruggaande zwelling der milt bij reconvalescenten van febris typhoïdea voor het recidief. Geheel anders is het beeld der chronische pyelitis; onbeteekenende pijnen, speciaal bij bruske lichaamsbewegingen en bij diepen bimanueelen druk in de nierstreek, ontbreken zelden geheel. De algemeene toestand blijft langen tijd goed, zoodat niemand het bestaan van een sluipenden vijand zou vermoeden. Af en toe komen tevens lichte stoornissen bij de urineloozing voor. Beide uitersten worden door een geheele reeks overgangen aan elkaar geschakeld. Toch beschouw ik de gevoeligheid of pijn in de nierstreek als het meest constante subjectieve teeken der pyelitis. Gelijk reeds werd opgemerkt, wordt het klinische beeld deiverschijnselen alsmede de samenstelling der urine niet zelden door de oorzaak der ziekte en het grondlijden geheel op den achtergrond gedrongen, vandaar, dat de herkenning zoo uiterst moeilijk zijn kan. Bij de nauwe verwantschap van de pyelitis tot de nephritis eenerzijds en tot de blaas anderzijds en gelet op de ervaring, dat de pyelitis zoo gaarne een secundair proces is, behoeft ons dit waarlijk niet te verwonderen. De diagnose volgt uit het bovenstaande. Soms kan een cystoscopisch onderzoek den twijfel opheffen. De waarde van een nauwkeurig microscopisch onderzoek der urine komt nergens beter aan het licht dan bij de diagnostiek der pyelitis. Een nauwgezet geneesheer zal steeds er naar streven de aetiologie der nierbekkenontsteking op te sporen. Dit onderzoek wordt zelden zonder resultaat verricht; slechts bij den acuten infectieusen vorm gelukt het dikwijls niet het aetiologisch moment der ziekte op te sporen. Bij het stellen der prognose dient men ook weer in de eerste plaats rekening te houden met de aetiologie der ziekte. Op zichzelve bedreigt de pyelitis heel dikwijls de gezondheid, doch slechts zelden het leven, hetzij dan, dat een perforatie van den wand plaats vindt. Zelfs de acute infectieuse vorm eindigt, zij het ook niet zonder een langdurig en pijnlijk ziekbed, ten slotte toch meest in genezing. Voorts mag men wel bedenken, dat de chronische pyelitis ten slotte de nier niet intact laat en dan eene chronische etterige nephritis of een schrompelnier niet zelden het einde vormen. Alleen bij de katarrhale vormen en bij die, waarbij de oorzaak kan worden opgeheven, zooals bij een steen in het nierbekken het geval kan zijn, luidt de prognose gunstiger. Overigens plegen de chronische katarrhen zeer moeilijk te genezen, al dreigen ook eerst in den loop der jaren ernstige gevaren voor de gezondheid. De behandeling houde allereerst rekening met het grondlijden, met de aetiologie der ziekten, om zoo mogelijk eene causale therapie te kunnen toepassen. Bij de pyelitis calculosa de verwijdering van den steen, bij de cystitis de doelmatige behandeling van het blaaslijden en bij de lichtere vormen van calculeuse pyelitis het doorspoelen van het nierbekken met zwak alkalische wateren. Gelukt het niet, de oorzaak op te heffen, dan blijft over de symptomatische behandeling. Bij de acute infectieuse vormen verdient de applicatie van ijs in de nierstreek, bloedzuigers of bloedige koppen, of in de minder acute gevallen vochtige warme omslagen aanbeveling. Voorts zorge men voor ruimen stoelgang; bij hevige pijnen kan de morphine, liefst subcutaan, niet worden ontbeerd. Voorts geve men melk met alkalische minerale wateren, om de doorspoeling van nier en nierbekken te bevorderen, terwijl voorts het gebruik van niet al te groote giften aspirine of salicylas natiicus of salol kan worden beproefd. Tot een operatief ingrijpen, het blootleggen van het zieke nierbekken, de pyelotomie dus, zou ik niet spoedig durven adviseeren: 1°. is het nierbekken bijna nooit het eenige deel van het systema uropoiet.icum, dat ziek is; 2°. zijn de resultaten slechts matig bevredigend. 3°. is de ingreep als zoodanig en onder deze omstandigheden niet gering te schatten, doch indien gevaar bleef dreigen, trots alle aangewende middelen, en vooral, alsdediurese \ erminderde, zou ik ten slotte toch ook tot deze ingrijpende therapie adviseeren. lot op heden echter bleek mij deze nog niet noodig. Als symptomatische middelen komen verder in aanmerking onze antiseptica, vooral bij rotting der stagneerende urine; ik noem hier urotropine, salicylzuur, salol, boorzuur, chloras kalicus, helmitol, de ouderwetsche berendruif: de folia uvae ursi; van al deze middelen schenk ik aan urotropine of helmitol de voorkeur. Ik beschouw deze antiseptica van den lateren tijd als een grooten vooruitgang in de behandeling van lijders met alkalische en stinkende urine. Ten tweede de acktringentia; de traditie brengt mede, dat men bij de chronische pyelitis van deze middelen gebruik maakt; als zoodanig worden tannine en acetas plumbi bijzonder aanbevolen, doch ik kan mij bij deze recommandatie niet aansluiten. Ik maak er geen gebruik van, omdat zij alle maagbedervers zijn en op het ontstekingsproces in het nierbekken niet gunstig werken. Eindelijk hebben nog sommige exsiccantia den naam van op de afscheiding van het zieke nierbekken en de overige piswegen een gunstigen invloed te kunnen oefenen; als zoodanig staan te boek de terpentijn, de perubalsem, de copaivabalsem, de santalolie, enz. Ik wil niet ontkennen, dat enkele der genoemde middelen bij het specifieke ontstekingsproces der urethra gunstige werking ontvouwen, doch bij de etterige pyelitis heb ik geen resultaten van hunne aanwending te boeken. In kleine giften zijn zij werkeloos, in groote giften prikkelen zij het nierweefsel en wie zal mij hier de juiste grens aanwijzen? Posner prees de terpentijn ook als middel tegen de katarrhale pyelitis, Quincke den chloras kalicus, nadat reeds vroeger door Edlefsen dit middel als een remedium antikatarrhale en antisepticum voor de piswegen was aanbevolen, op grond van de overweging, dat de chloorzure zouten in de urine eene antiseptische werking zouden uitoefenen. Bij de tuberculeuse pyelitis kan het ichthyol worden beproefd. In enkele gevallen schijnt een locale behandeling van het ontstekingsproces met behulp van den ureterkatheter gunstige resultaten op te leveren. Bij de pyelitis gravidarum zal eene kunstmatige onderbreking der zwangerschap niet dan bij hooge uitzondering geïndiceerd zijn. In de rij der geneesmiddelen staan de alkalische wateren, die de secretie der nier verhoogen en het bekken als het ware leegspoelen, bij mij in het beste blaadje. Een drinkkuur op badplaatsen met alkalische of kalkhoudende wateren, waarvan ik slechts Wildungen, Vichy en Neuenalir noem, kan onder bepaalde omstandigheden eveneens aangewezen zijn. De complicaties met hydronephrose, pyelonephrose en etterige nierontsteking kwamen of komen nog ter sprake. Hydronephrose. Wat Cruveilhier is geweest voor het ulcus ventriculi, Sydenham voor de scarlatina, Laennec voor het emphysema pulmonum en B o u i 11 a u d voor de endocarditis, was de vermaarde Rayer voor de hydronephrose. Hij scheidde het eerst de verwijding van het nierbekken van de cysteuse degeneraties der nier en schonk haar den nog geldenden naam van hydronephrose, waaronder men een tengevolge van stuwing der urine ontstane verwijding van het nierbekken en de nierkelken verstaat. De aetiologie dezer afwijking berust in laatste instantie wel immer en altijd op belemmerden afvoer der urine. Men onderscheidt congenitale en verkregen, en voorts enkelen dubbelzijdige, en ten slotte blijvende en intermitteerende hydronephrosen. Als oorzaak van*den congenitalen vorm hebben wij leeren kennen: vernauwing of af knikking van den ureter^ abnormale insertie van den ureter in het bovenste gedeelte van bet nierbekken en nog andere ontwikkelingsstoornissen als: abnormale plooien, klep vorming, enz.; soms kan zelfs een hooge graad van phiinosis de aanleidende oorzaak zijn. Wanneer de oorzaak van den beletten afvoer der urine in'het renale eind van den ureter is gezeten, dan deelt deze niet in de verwijding ; dat is evenmin het geval, wanneer de ureter hoog wordt afgeknikt, zooals bij zijne implantatie onder een scherpen hoek in het bovenste deel van het nierbekken het geval is. Er wordt dan een zg. spoor op de grens der inmonding gevormd. Een aangeboren oorzaak voor nierbekkenverwijding heeft M eek el gevonden in de aanwezigheid van overtollige niervaten (slagader en ader), welke voor of achter den ureter verloopen en nu bij verplaatsing der nier den ureter kunnen Pel, Nierziekten. afknikken. Evenwel kunnen enkele dezer aangeboren afwijkingen eerst op lateren leeftijd stoornissen in den afvoer der urine ten gevolge hebben. ~ Nog menigvuldiger zijn de oorzaken der verkregen hydronepbrose. Als zoodanig komen in aanmerking alle momenten, die het afvloeien der urine kunnen belemmeren. Ik noem hier: verstopping of vernauwing van den ureter door een steen, parasieten, litteeken-retractie na ulceratie van het slijmvlies. Compressie van buiten of abnormale rekking en torsie door gezwellen in de buik- en bekkenholte als: tumoren van uterus, ovarium en andere bekkenorganen, afwijkingen in de ligging der baarmoeder, slingernier, parametritische exsudaten, enz. Rosenstein herinnerde aan een geval van Cohnheim, waarin zelfs een uitzetting van het rectum aanleiding had gegeven tot compressie van den ureter, omdat de buikholte ten gevolge van het rachitische bekken minder ruimte dan gewoonlijk aanbood. Volgens Lépine kan zelfs een vernauwd osteomalacisch bekken op zich zelf voldoende, zijn om hydronephrose te veroorzaken. Nog interessanter, doch even zeldzaam zijn die gevallen van hydronephrose, die het gevolg zijn van een abnormalen oorsprong van de art. renalis, ten gevolge waarvan de ureter in de klem komt. v. R o k i t a n s k y, Kussmaul en mijn vroegere leermeester Boogaard hebben soortgelijke gevallen te boek gesteld. Dit zijn dus pendanten van de zg. dysphagia lusoria, waar de vernauwing van den slokdarm door een abnormalen loop der art. anonyma tot stand komt. Eindelijk noemen wij nog als tamelijk menigvuldige oorzaken van hydronephrose, de stricturen der urethra en de ziekten der prostaat en van de blaas, die leiden tot retentie en stuwing van urine in de blaas. Natuurlijk kunnen gezwellen der blaas, die de uitmondingsplaatsen der ureteren afsluiten, eveneens een hydronephrose ten gevolge hebben. Het spreekt van zelf, dat de hydronephrose nu eens éénzijdig, dan weer dubbelzijdig zal zijn en dat deze eene interinitteerende kan zijn, zooals bij de slingernier, als de oorzaak slechts tijdelijk inwerkt. Indien men nagaat, hoeveel oorzaken een hydronephrose unnen verwekken, dan moet men zich verwonderen, dat men deze afwijking betrekkelijk zoo zelden waarneemt Twee momenten, die op de grootte der hydronephrose invloed kunnen oefenen, moeten nog even worden aangestipt: ■ de plaats, waar het impediment voor het afvloeien van re mme is gelegen; hoe meer perifeer dit is gelegen, des te sterker hydronephrose. Dit feit herinnert aan den sterken meteorismus bij lage en de geringe opzetting van den buik bij hoog gelegen darmstenosen, 2°. de graad van vernauwing van c en ureter. Hoe sterker deze is, des te geringer de hydronephrose pleegt te zijn en omgekeerd, bij overigens gelijke voorwaarden. Inderdaad een paradox verschijnsel; Cohnheim heeft de verklaring gegeven door er aan te herinneren, dat ij totale afsluiting van den ureter de nier spoedig ophoudt te secerneeren wegens den verhoogden weerstand in het nierbekken, terwijl deze secretie blijft voortduren bij de geringere graden van vernauwing, waarbij de afvoer der urine slechts ten clccle of tijdelijk is belemmerd. De hydronephrose ontziet leeftijd noch geslacht, doch zij is toch het menigvuldigst bij de vrouw om gemakkelijk te bevroeden redenen en op rijperen leeftijd. AmUmisch vindt men natuurlijk alleen uitzetting van het nierbekken als het impediment zeer hoog, dilatatie van het geheele systema uropoieticum als het zeer laag is gelegen. et verwijde nierbekken kan den omvang van een menschenJiootd nog overschrijden. Immer en altijd volgt door druk atropine van het nierparenchym, de papillen zijn afgeplat evenals de papillairspieren van het gedilateerde hart bij een insufficientie der aortakleppen. Ten slotte gaat ook het specifieke' nierparenchym ten gronde, terwijl het interstitieele weefsel zich vermeerdert. De nier kan dan een groote zak met meerdere naar buiten uitpuilende holten worden, waarin nog maar een ieel klein laagje schors is overgebleven. Is het dan ook te verwon eren, dat ik de meeste mijner lijders aan hydro-' nephrose uraemisch zag bezwijken? De inhoud van dezen grooten zak bevat in dit stadium slechts zeer weinig ui'inebestanddeelen, wijl de functie der nier te zeer heeft geleden, en dikwijls slechts een waterig en slijmerig afscheidingsproduct van het slijmvlies van het nierbekken, eene verhouding, die wij „mutatis mutandis" ook in de verwijde galblaas kunnen aantreffen. Veelal bevat dit vocht wat eiwit en mucine, soms paralbumine, cholesterine, en in den regel verschillende epitheliën. Door een latere infecüfi-met pyogene microben kan de hydronephrose tot een pyonephrose worden. Is de hydronephrose éénzijdig, dan is zij meest rechts gezeteld ; er volgt dan later veelal eene compensatorische hypertrophie der andere nier. Is het proces dubbelzijdig en dat is de regel, dan is het proces meestal niet beiderzijds in gelijke mate voortgeschreden. Rosens tein en Hansemann hebben gevallen waargenomen, waar de andere nier duidelijk verschijnselen van granulair-atrophie vertoonde. Ik zelf heb eenmaal bij een 53-jarige, zeer vermagerde vrouw met een rechtszijdige hydronephrose ook duidelijk links de granulaire oppervlakte der verkleinde gezakte nier kunnen voelen. Het cardinale en karakteristieke verschijnsel van de hydronephrose is een jluctueerende tumor in de nierstreek, die de lendenstreek, de zijflank en de buik aan de laterale zijde sterk doet uitpuilen en die vooral onder de lever dikwijls duidelijk is te voelen, wiens wisselende grootte in directen samenhang staat met de meerdere of mindere hoeveelheid geloosde urine. Men staat verbaasd, hoe soms in eens een ware urinevloed kan ontstaan, als de groote zak zijn inhoud langs den ureter ontlast. Ik heb plotselinge stijging der diurese gezien tot 6 liter, waarna de tumor in eens was verdwenen of zeer veel in omvang afgenomen. Natuurlijk ontbreekt dit symptoom, als de ureter is afgesloten, dus bij een gesloten hydronephrose; dan steunt de diagnose op een fluctueerenden tumor in de nierstreek, die alle eigenschappen heeft van een niergezwel, dat dus vertoont het „ballottement rénal" van Guyon, waar bij percussie een verticaal verloopende tympanitische zone op het gezwel (colon) gevonden wordt, terwijl het hypochondrium, alsmede de flank, de bovenbuik ja zelfs de leverstreek uitpuilen, en waaraan men soms bij palpatie en soms ook bij inspectie kleine vlakke verhevenheden, beantwoordend aan de naar buiten uitpuilende calices, kan waarnemen. De anamugstische gegevens, het vinden van een oorzaak voor het lijden, de gunstige algemeene voedingstoestand, de teekenen van gelijktijdige _nieratrophie, kenbaar aan de verschijnselen van het vaatstelsel, maken het te zamen niet al te moeilijk maligne tumoren of cysteuse nieren of een echinococcus uitte sluiten. Naar mijn ervaring daalt de zak altijd bij ademhaling. De urine pleegt, als geen afsluiting van den ureter bestaat, rijkelijk te vloeien. Het soortelijk gewicht is laag, de kleur licht, het sediment gering, een klein eiwitgehalte regel. Rosenstein schrijft deze polyurie toe aan de verminderde (terug) resorptie van urine in het merggedeelte der nier (theorie van Ludwig). Ik ben eerder geneigd deze polyurie aan de gelijktijdig aanwezige schrompeling en atrophie van het rnenysafcel toe te schrijven. Opvallend gering zijn dikwijls de locale subjectieve klachten, al plegen onaangename gewaarwordingen in de niersteek zelden geheel te ontbreken In de latere perioden beheerschen klachten, die ik aan insufficientie der nier, resp. aan atrophie van het nierweefsel zou willen toeschrijven, en dus als uraemische beschouw, het ziektebeeld. Deze symptomen blijven langen tijd uit, wanneer bij eene éénzijdige hydronephrose de gezonde nier in staat is de functie van beide naar behooren te verrichten. Wordt deze echter ook ziek of is het ziekteproces dubbelzijdig, dan laten de eerste symptomen van onvoldoende uitscheiding der stofwisselings-producten niet lang meer op zich wachten. De intermitteerende hydronephrose, zooals deze bij de slingernier voorkomt, wordt voorafgegaan door zg. inklemmingsverschijnselen (zie pag. 475). De diagnose volgt uit het bovenstaande; zij is heel gemakkelijk, als de straks genoemde cardinaal-symptomen duidelijk voorhanden zijn, dan weer moeilijk, soms ten eenenmale onmogelijk. Het moeilijkst is zij bij de vrouw, waar andere fluc- tueerende of elastiscli aanvoelende tumoren, zooals ovariaalcysten ons gemakkelijker dan men denkt, parten kunnen spelen. Men lette bij het overwegen dezer differentieel-diagnose op de ligging van het gezwel; de hydronephrose ligt hooger, dan de ovariaalcyste en doet de lendenen en flanken convex uitpuilen en geeft het „bal lotte ment rénal", alle eigenschappen, die een ovariaaltumor niet heeft. Voorts kan men bij een nauwkeurig inwendig onderzoek de twee normale ovariën op hun plaats voelen of vindt men hoegenaamd geen samenhang van den tumor met ovaria of uterus; dan is het ook zeker, dat het fluctueerende gezwel geen ovariaalcyste of een cysteuse tumor van den uterus is. Op het verschil in bewegelijkheid bij beide tumoren, op den tympanitischen dikdarmtoon boven den niertumor, zou ik niet altijd durven vertrouwen; vooral het laatste symptoom is niet constant. Tot een proefpunctie, die dan natuurlijk alleen van uit de lendenstreek zouTiiogen geschieden, zou ik niet gaarne besluiten. Aan de voorzijde beschouw ik eene proefpunctie zelfs als gevaarlijk, en dus tegenaangewezen. In verouderde gevallen kan men zelfs vocht aspireeren, waarin geen specifieke urinebestanddeelen meer te vinden zijn. Sinds Rosenstein en Schetelig ook paralbumine in de niercysten hebben gevonden, kan dit eiwitachtig lichaam niet meer als specifiek voor ovariaalcysten gelden, zooals Spi eg elberg vroeger heeft beweerd. Een afgekapseld urine-infiltraat in het cavum retroperitoneale, dat op eene hydronephrose schijnt te kunnen gelijken, is door haar snelle ontwikkeling gekenmerkt, zooals Wagner heeft aangetoond. Een cystoscopisch onderzoek met sondeering van den ureter kan natuurlijk omtrent den zetel van de belemmering veel leeren. De prognose is ongunstig bij dubbelzijdige hydronephrose, wijl op den duur de atrophie van het nierparenchym noodzakelijkerwijze tot auto- resp. uraemische intoxicatie leidt. Bij éénzijdige hydronephrose kan het leven lang gespaard blijven. De behandeling houde rekening met de oorzaak en den graad der hydronephrose. Prophylactisch waren natuurlijk voor som- mige gevallen de hoogste lauweren te oogsten, doch de zieken p egen eerst tot ons te komen, als het nierbekken reeds uitgezet is. Naast eene algemeene doelmatige behandeling staat de mechanische therapie geheel op den voorgrond. Als zoodanig kunnen de nephropexie, het opheffen van mechanische impedimenten voor het afvloeien der urine, de pyelotomie en een punctie van het nierbekken in aanmerking komen. De laatste heb ik meer dan eens met succes van uit de lendenstreek verricht. Doch aan deze kleine kunstbewerking, die, aan de voorzijde verricht, hoogst onaangename gevolgen kan hebben, is toch altijd een zekere risico verbonden. Meermalen heb ik gezien, dat na verwijdering van slechts weinig vocht, de zak verder spontaan werd leeggewaterd. Niet zelden volgde „au moment suprème" de spontane ontlediging van het bekken, als de zieke een andere ligging aannam. De aanwijzing van deze of gene kunstbewerking wordt door verschillende factoren (aetiologisch moment, consecutieve stoornissen, ernst der verschijnselen) bepaald. Natuurlijk blijft de verwijdering van de zieke nier het „ultimum refugium», waartoe ik niet gaarne zou adviseeren. Nephrolithiasis. De niersteenziekte met haar nierzand, niergruis en niersteenen en met hare afschuwelijke koliekaanvallen staat reeds om de frequentie van haar voorkomen mede aan de spits van de ziekten der urinewegen, die van den practischen geneesheer de volle aandacht vragen. Zij is de ongaarne geziene tweehngzuster der cholelithiasis, die zij in menigvuldigheid van haar voorkomen, in hevigheid der koliekaanvallen en in den ernst der complicaties op zijde streeft, zonder haar echter te overtreffen. Niet al te zelden komt zij tegelijk met de cholelithiasis bij een en denzelfden persoon voor. Groot is het aantal vragen, waartoe de nephrolithiasis aanleiding geeft. Opmerkelijk is reeds het verschil in frequentie van haar voorkomen. Er zijn streken, waar dit lijden zelden, andere, waar het veelvuldig voorkomt, zooals in Rusland, Hongarije en Engeland. In Beieren daarentegen is het zeldzaam, in ons land menigvuldig genoeg. Het is niet steeds duidelijk de redenen te doorgronden van dit opvallend verschil, dat zich ook bij het ulcus ventriculi voordoet, doch zeer zeker komen ras-eigenaardigheden, alsmede verschil in voeding, drinkwater of leefwijze in aanmerking. Het zeldzame voorkomen in Beieren zou ik willen toeschrijven aan het veelvuldig en bovenmatig biergebruik. Een mijner vroegere leermeesters in de scheikunde, Van der Boon Mesch, leerde ons, als hij zijne collectie nier- en blaassteenen liet zien, dat het gebruik van bier zooal niet het ontstaan van niersteenen veroorzaakte, dan toch zeker hunne genese in de hand werkte, doch ik geloof veeleer, dat het vele vochtgebruik, dat met bierdrinken gepaard gaat, de piswegen zóó voortreffelijk doorspoelt, dat dientengevolge de voorwaarden voor vorming van concrementen in het nierbekken ongunstiger worden. Niet dat ik er aan denk, dit middel als prophylacticum tegen niersteenen te willen aanbevelen, integendeel, deze gewoonte heeft zooveel schaduwzijden — ik herinner slechts aan het ontstaan van vetzucht, van nephritis, van vaatziekten, van hartspierlijden (bierhart) — dat dit middel bij slot van rekening inderdaad erger dan de kwaal zou zijn, doch wel leid ik uit het merkwaardige ervaringsfeit, dat mijn, helaas overleden, vriend Forst er, zelf een Beijer van geboorte, mij zoo bij herhaling heeft verzekerd, af, dat lijders aan niersteenziekte in het algemeen veel moeten drinken. Opmerkelijk is eveneens de erfelijke voorbeschikking, die voor dit lijden kan bestaan. Van nabij heb ik een familie leeren kennen, waar alle 8 volwassen kinderen bij herhaling leden aan niersteenkolieken in verschillende graden. Aanvankelijk werd gedacht, dat lumbago in deze familie inheemsch was, en eerst toen de haematurie en de steentjes voor den dag kwamen, werd deze meening prijsgegeven. Ook valt het niet te ontkennen, dat de afstammelingen van jichtige ouders meer kans hebben op deze ziekte dan zij, die niet met deze erfelijke dispositie zijn belast. Dit feit is te merkwaardiger, omdat de coïncidentie van jicht en niersteenkoliek niet dikwijls voorkomt. Dat reeds vroeger eenig verband tusschen deze twee ziekten werd vermoed, volgt uit het historisch geworden gezegde van den bekenden Rotterdainschen wijsgeer Erasmus, die immers aan een vriend schreef: „Ich habe die Nierenplage, du hast die Gicht, wir haben zwei Schwestern geheiratet". Eindelijk verdient het opmerking, dat de niersteenziekte bij voorkeur op rijperen leeftijd voorkomt, al zag ik ook enkele gevallen van niersteenkoliek bij jeugdigen, terwijl blaassteenen juist een zekere praedilectie voor den jongeren leeftijd vertoonen. ^ De voorwaarden voor het ontstaan van concrementen in de nier en in het nierbekken zijn ons nog steeds niet volledig bekend, ondanks de voorliefde, waarmede tal van onderzoekers getracht hebben deze pathogenese tot klaarheid te brengen. In het algemeen wordt de volgende voorstelling vrij algemeen gehuldigd. Onder normale omstandigheden zijn de verschillende zouten, die met de urine worden afgescheiden, in opgelosten toestand daarin aanwezig. Ook na de loozing blijven zij in den beginne in oplossing, doch dit geschiedt slechts dan, wanneer verschillende voorwaarden zijn vervuld. De reactie der urine moet niet te zuur zijn en het gehalte aan zouten niet te groot, of het gehalte aan water niet te klein, want de zouten zijn slechts tot in zekeren graad in de urine oplosbaar. ordt aan de zooeven genoemde voorwaarden niet voldaan, dan slaan de zouten reeds neer in de urine, die door de nierbuisjes in het nierbekken vloeit. Zoo kunnen in de nier infarcten en in het nierbekken concrementen ontstaan. Bij eene sterk zure reactie en hooge concentratie der urine slaan dan de uraten en oxalaten neer. Bij alkalische reactie kunnen de phosphaten uitvallen, maar uit den aard der zaak geschiedt dit laatste slechts bij uitzondering in het nierbekken, doch in den regel in de blaas. Nog veel eerder geschiedt deze kristallijne uitscheiding, als zeer moeilijk op- losbare stoffen, zooals cystine in de urine voorkomen. Verder is gebleken uit de bekende onderzoekingen van Ebstein, Posner, Moritz e. a., dat iedere niersteen uit een kristallijne en eene organische grondstof' bestaat. Moritz heeft aangetoond, dat zelfs elk kristal, dat uit de normale urine wordt neergeslagen, een organisch centrum heeft. Wanneer men een kristal van piszuur of oxaalzure kalk voorzichtig onder het microscoop oplost, dan gelukt het, de orgauische grondstof als een schaduw, zg. „Schatten", zichtbaar te maken en zelfs met kleurstoffen te impregneeren. De microchemische reacties pleiten er voor, dat deze organische materie tot de eiwitachtige lichamen behoort. Ebstein beschouwde deze stof als het product eener chronische katarrhale ontsteking van het nierbekkenslijmvlies, — wie denkt hier niet aan den ouderwetschen „steinbildenden Katarrh", waaraan M eek el het ontstaan van galsteenen toeschreef — doch ik geloof veeleer, dat Klemperer het bij het rechte eind heeft, wanneer hij deze organische grondstof identificeert met de in iedere normale urine voorkomende slijmachtige materie, die wij als een physiologisch afscheidingsproduct van het slijmvlies der urinewegen kennen en die zoo aardig als een wolkje, de bekende nubecula, in de urine naar beneden kan zinken en uit nucleo-albumine bestaat. Dit neemt natuurlijk niet weg, dat ook andere stoffen, bv. parasieteneieren, bacteriën, stolsels, etterlichaampjes, als krystallisatiepunten voor het afzetten van kristallen in aanmerking kunnen komen. Casper1) zag na een trauma haematurie en uitscheiding van oxalaten, die vroeger niet in de urine aanwezig waren geweest. Later loosde deze patiënt een oxalaatsteen, wiens kern uit een oud bloedstolsel bleek te bestaan. Dit was dus het krystallisatiepunt geweest, waarom de oxalaten zich hadden neergezet. Meer gevoel ik voor de opvatting van Ebstein, als hij ') L. Casper. Nierensteine als Folge einer Nierenverletzung. Berliner klin. Wochenschr. 1910. n°. 19. de samenstelling der urine, bv. liet te groot gehalte aan bepaalde zouten, met eene constitutioneele afwijking, met een - zg. diathese m verband brengt, want het is toch aannemelijk, dat die stoffen, die in overmaat langs de urine worden afgescheiden, eerst in het bloed in overmaat voorhanden zijn. Van waar anders de erfelijke dispositie voor de jicht en voor de nephrohthiasis en de eigenaardige verhouding tusschen deze twee ziekten ? \ ast ben ik overtuigd, dat de leer der Fransche pathologen, die zoo gaarne spreken van anomalieën der con- ' stitutie en van diathesen, die herinneren aan de oude leer der „krasen' en der humoraalpathologie, „au fond" volkomen juist is. Het ware echter te wenschen, dat onze inzichten over het wezen dezer piszure, oxaalzure en phosphatische diathesen, die zoo gaarne met uraturie, oxalurie en phosphaturie gepaard gaan, op wat vasteren bodem stonden. De Fransche pathologen loopen over de nadere analyse en de fijnere details van deze diathesen wel wat luchtig, ik zou haast zeggen, met een Franschen slag heen. Ik geloof stellig, dat eene stoornis m de stofwisseling, die men diathese pleegt te noemen, een begunstigende, zij het ook geen noodzakelijke factor is voor de vorming van niersteenen. Voorzeker kan ook de voeding een factor van beteekenis zijn, omdat deze voor een deel de scheikundige samenstelling der urine bepaalt. Bij het dier althans schijnt de voeding op de vorming van niersteenen grooten invloed uit te kunnen oefenen, want uit de stelselmatig ondernomen proeven aan het landbouwproefstation te Jova is gebleken, dat een zeer rijkelijk gebruik van beet- en mangelwortelen door hun groot gehalte aan phosphaten i) bij het schaap tot het ontstaan van niersteenen kan leiden. Hoofdzaak is en blijft het neerslaan van kristallen in de urine, want de organische grondstof is wel steeds aanwezigwanneer er nu slechts gelegenheid bestaat voor het conglomereeren of voor het afzetten van krystallen, dan is het eerste ') Michael. Ueber Erzeugung von Steinkrankheit bei Zuchttieren. Derliner klin. Wochenschr. 1910. n°. 12. steentje gelegd voor de vorming van een concrement. Wij zullen straks zien, dat deze opvattingen van het allerhoogste belang zijn voor de behandeling der nephrolithiasis. Kumita1) heeft het ontstaan van steenen in de piswegen experimenteel bestudeerd; hij hecht waarde aan het uitzweeten van een eiwithoudende stof in den tractus uropoieticus. Heeft dit plaats gevonden, dan kunnen uit den passeerenden urinestroom stoffen, die daarin opgelost zijn, worden neergeslagen. Het eiwit speelt hier een groote rol, op grond van zijne neiging, om minerale stoffen uit hare oplossingen neer te slaan. Een nieuwen steun voor deze opvatting werd geleverd dooide onderzoekingen van Steinmann, wien het gelukte, langs experimenteelen weg de zoo duistere vorming van kalk in de eierschaal der vogels na te bootsen. Het bleek hem hierbij, dat het kippeneiwit in staat is uit oplossing van kalkzouten het carbonas calcicus tot uitscheiding te brengen. Kumita bracht nu onder alle mogelijke aseptische voorwaarden verschillende vreemde voorwerpen in het nierbekken bij het proefdier en bestudeerde later de gevolgen. Het bleek hem hierbij, dat dikwijls in het geheel geen consecutieve veranderingen in de piswegen aantoonbaar waren. Dan weer vond hij duidelijke teekenen van ontsteking van het nierbekken, en slechts een enkele maal kristallen om het vreemde voorwerp ; het laatste was het geval, zoodra stuwing der urine was gevolgd en de ontsteking was waarschijnlijk in verband te brengen met eene zg. secundaire infectie na de operatie. Indien deze onderzoekingen zouden worden bevestigd, herinneren zij levendig aan de genese der galsteenen, waarvoor, volgens de leer van Naunyn, stagnatie van gal en een infectieuse ontsteking van het slijmvlies der galblaas, de oorzakelijke momenten zijn. Intusschen kan het klinische ervaringsfeit niet worden ge- ') Kumita. Experimentelle Untersuchungen über die nach der Anwesenheit von Steinen auftretenden Veranderungen im Harnapparate. Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin u. Chirurgie 1909. Bd. 20. Heft 4. loochend, dat wij herhaaldelijk bij individuen, die uraatrijke urine afscheiden, nimmer concrementvorming, kolieken of teekenen van prikkeling der piswegen waarnemen. Ik herinner slechts aan de urine van onze leukaemische lijders, die dermate bezwangerd is met piszure zouten en piszuur, dat zij wit-troebel van kleur is en er uitziet als melkchocolade. Koliekpijnen of steenvorming komen hierbij, althans naar onze ervaring, schaars voor. Er moeten dus nog wel speciale voorwaarden vervuld zijn voor het neerslaan en conglomereeren der kristallen, dus ook voor het ontstaan van concrementen. Of de viscositeit of het gehalte aan zg. kolloïden of aan kleurstof (urochroom) der urine soms ook een rol spelen, zooals Klemperer i) vroeger heeft beweerd, of een katarrh van het slijmvlies? Van liet oxaalzuur geldt hetzelfde. Het stamt grootendeels af van ons voedsel en wel van de gebruikte vegetabiliën, wellicht voor een klein gedeelte uit het lichaamseiwit. Zeer menigvuldig vindt men in de zure urine naast uraten, de bekende briefcouvert-kristallen van oxaalzure kalk, terwijl oxalaatsteentjes betrekkelijk zeldzaam zijn. De onderzoekingen van Klemperer en Tritschler») hebben bevestigd, dat het oxaalzuur uit de urine grootendeels uit de plantaardige bestanddeelen van ons voedsel afkomstig is en naarmate het maagsap zuurder is, schijnt er meer oxaalzuur uit het voedsel te worden opgenomen volgens de waarnemingen van Mohr en Salomon^). Hoogstens '/10—2/,0 gedeelte wordt als calciumoxalaat met de urine verwijderd; liet grootste gedeelte wordt door de darmbacteriën omgezet. Verder zijn het gebruikte vleesch (en wel het glycocol en de ') G' Klemperer. Untersuchungen über die Verhaltnisse der Löslichkeit der Harnsaure. Zeitschr. für klinische Med. 1902. 2) G. Klemperer und F. Tritschler. Untersuchungen iiber Herkunft und Loslichkeit der im Urin ausgeschiedenen Oxalsaure. Zeitschrift für klin. Med. 1902. 3) Mohr und Salomon. Untersuchungen zur Physiologie und Pathologie der OxalsaurebiIdung und Ausscheidung beim Menschen. Deutsch. Arch. für klin. Med. Bd. 70. 1901. kreatine) en de gal een onbeteekenende bron voor het oxaalzuur, dat in de urine voorkomt. De zoo moeilijk oplosbare oxaalzure kalk wordt wel is waar in de urine ook in oplossing gehouden door de zure phosphaten, een meening reeds door onzen landgenoot Modderman verdedigd, doch dit geschiedt vooral door de magnesia-zouten, terwijl een groot kalkgehalte der urine de oplosbaarheid vermindert. Op grond van deze onderzoekingen werd een dieet aanbevolen, dat weinig oxaalzuur, veel magnesia en weinig kalk bevatte. Of deze raad niet wat te veel naar het laboratorium riekt? Het hoofdbestanddeel der meeste niersteenen is echter het moeilijk oplosbare piszuur; het acidum uricum is voor den niersteen, wat de cholesterine voor den galsteen is. Reeds bij den pasgeborene komen afzettingen van piszuur in de kanaaltjes van het merggedeelte der nier als zoogenaamd piszuur-infarcten (Virchow) voor. Zij plegen spoedig na de geboorte te verdwijnen, en komen vooral voor bij kinderen, die geademd hebben. Hun ontstaan is tot op beden nog niet voldoende toegelicht; zelfs de nieuwe leer van Kossel en v. Horbaczewsky omtrent het ontstaan van het piszuur uit de nucleïnen der celkernen vermocht het gewenschte licht niet te ontsteken. Ook bij lijders aan de zg. uratische diathese of „diathèse arthritique" komen soms afzettingen van piszuren en pkzure zouten in het nierweefsel voor, die aanleiding kunnen geven tot prikkeling van het nierparenchym. Of deze afzettingen tot de schrompelnier, die zoo dikwijls bij jichtlijders voorkomt, in genetischen samenhang staan, mag op goede gronden worden betwijfeld. Doch oneindig veel belangstelling verdienen de niersteenen, die zich in het nierbekken en zijne kelken vormen. Een deel hiervan komt dikwijls ongemerkt in de blaas terecht, om dan later tot schijnbaar primaire blaassteenen aanleiding te geven. Grootte (nierzand, niergruis, niersteen), vorm, oppervlak en chemische constitutie wijzen de grootste verschillen aan; nu eens bevat het nierbekken één groote, dan weer tal van kleinere steenen, soms komen zij bij honderdtallen voor; nu eens zijn zij rond of ovaal, dan weer spits of van facetten voorzien. Soms vindt men steenen, die als het war? afgietsels der nierkelken en van het nierbekken vormen en aan het vertakte gewei van een hert herinneren. Ieder pathologisch kabinet, doch vooral de oudere, kan met zekeren trots op het bezit van een uitgebreide collectie van niersteenen, waaronder dikwijls zeer merkwaardige specimina voorkomen, wijzen. AVat de chemische constitutie aanbelangt, is hier de variatie veel^ grooter dan bij de galsteenen. Men onderscheidt: 1°. uraatsteenen; deze zijn bruin of roodachtig van kleur, matig hard, geven met salpeterzuur verwarmd en met ammoniak behandeld, een mooie purperroode verkleuring (myrexidreactie). De uraatsteenen zijn verreweg de meest voorkomende en omvatten ongeveer 70% van alle niersteenen. 29. oxalaatsteenen, uit oxaalzure kalk opgebouwd; zij zijn donkergrijs, zwaar, ruw van oppervlakte (moerbeisteenen), zeer haid en bevatten dikwijls ook nog acidum uricum. Zij zijn wat de verschijnselen betreft, die zij kunnen veroorzaken, het meest gevreesd. 3°. phosphaatsteenen; zij komen zelden in het nierbekken \oor, zijn wit van kleur, week van consistentie en vormen soms een mantel rondom uraatsteenen, als de vroeger sterk zure urine later alkalisch werd. 4°. cystmesteenen; zij zijn hard, glad, witachtig geel van kleur, zwavelhoudend en moeilijk oplosbaar. Hun ontstaan wordt toegeschreven aan abnorme omzettingsprocessen van eiwithoudende lichamen in het darmkanaal, waarbij ook diaminen gevormd worden (Baumann, Brieger). Deze zouden zich na hare resorptie verbinden met een ander lichaam, de cysteïne. Later zou in de urine de splitsing volgen in cystine en diaminen. Of deze vroeger gehuldigde opvatting inderdaad verdedigbaar is, mag op goede gronden worden betwijfeld. Van de zg. cystinediathese weten wij niet veel meer dan dat het eene stoornis in de eiwitstofwisseling is, die soms familiair voorkomt. Omtrent haar wezen en ontstaan weten wij niets met zekerheid. De cystine komt deels gesedimenteerd, deels opgelost in de urine voor, wordt door azijnzuur neergeslagen, terwijl hare -kristallen de bekende zeskantige plaatjes, die oplossen in zoutzuur en ammoniak, vertoonen. Onder normale omstandigheden komt de cystine, door Wo 11 as ton ontdekt, nauwlijks in de urne voor. De cystine-steenen zijn dan ook zeldzame vogels. 5°. carbonaatsteenen; deze zijn zeldzaam; zij gelijken op de phosphaatsteenen en bruischen op, als men er een mineraalzuur opgiet. 6°. xanthine&teenen behooren tot de rubriek der „rariora et curiosa", evenals de indigosteenen. De eerste zijn bruin-rood van kleur, glad van oppervlakte en hard van consistentie, terwijl de laatste zwart-blauw gekleurd zijn. Meestal bevatten deze indigosteenen tevens andere scheikundige bestanrldeelen, als phosphaten en oxaalzure kalk. Eindelijk zijn nog: 8°. fibrinesteenen beschreven, die door Mar eet en Heller zijn gevonden in divertikels van de nieren, in de ureteren en in de blaas. De nadere details van het ontstaan dezer laatstgenoemde concrementen zijn ons nog niet bekend. Zeer dikwijls zijn de niersteenen niet homogeen, doch uit meer dan één laag opgebouwd. Zoo komt bv. gelijk reeds werd opgemerkt, om een uraatsteen gaarne een mantel van phosphaten en om deze weer een periphere laag van uraten voor. Dit ontstaan wordt verklaard door eene wisselende reactie der urine; de uraten, oxalaten en cystine slaan neer bij een sterk zure reactie, de phosphaten bij eene neutrale of alkalische reactie en het phosphorzure ammoniak en indigo praecipiteeren bij ammoniakale urine. De niersteenen zijn niet, zooals zulks met de galsteenen het geval is, het bijzondere privilege der vrouw. Zij komen integendeel het meest bij mannen op volwassen en rijperen leeftijd en verreweg het meest in de betere standen voor. In de klinieken ziet men betrekkelijk zelden lijders met niersteenkolieken, alhoewel men bij de obductie veel meer steenen vindt, dan men op grond der klinische verschijnselen zou verwachten, en niet al te zelden zijn zelfs zeer groote niersteenen eene verrassing bij de sectie. De blaassteen vindt men daarentegen het menigvuldigst bij kinderen en in de onbemiddelde kringen der maatschappij. De erfelijkheid speelt alleen bij de uraatsteenen een groote rol, daarentegen is het familiaire voorkomen van cystinesteenen zeer opmerkelijk. Het lijdt wel geen twijfel, of de frequentie van niersteenen in gegoede kringen hangt samen niet alleen met eene al te rijkelijke, vooral stikstofhoudende, voeding, maar tevens met een ten opzichte van deze voeding onvoldoende lichaamsbeweging. Ik meen, dat men dit wel eens als „luxus-comsumptie" heeft aangeduid. Bij de autopsie worden dikwijls tot verrassing van den behandelenden geneesheer steenen in het nierbekken gevonden. Dan weer treft men de meest verschillende vormen en graden van pyelitis calculosa aan, alsmede consecutieve veranderingen in den vorm van hydro- en pyonephrosen, en vooral van chronische ontstekingsprocessen in het nierweefsel (interst. nephritis). Klinische verschijnselen. Al verloopt de nephrolithiasis soms latent en al leidt zij soms slechts tot prikkelingsverschijnselen van het nierbekken, die zich door onaangename gewaarwordingen in lendenen en nierstreek en door onbeteekenende afwijkingen in de urine openbaren, zij wordt geheel en al door de terecht gevreesde niersteenkoliek, de colica renalis, beheerscht. Nu eens met, dan weer zonder voorboden, breekt de storm los. Onder hevige pijnen in de nierstreek, die uitstralen in de richting van de blaas, testis, glans penis, dijstreek of elders, wordt de lijder tijdens den aanval tot bedrust gedwongen, in de hoop, hier rust en verlichting te \ inden. Helaas, die hoop is ijdel. Onder telkens opnieuw optredende verheffingen der stekende pijnen, woelt hij in het bed ïond, en tracht door alle mogelijke instinctmatige bewegingen als druk in de lendenstreek, flexie van heup en knie, leniging van zijn smarten te krijgen. Nausea of braken, waarbij eerst de maaginhoud ontledigd wordt en daarna slechts gal met slijm te voorschijn komt, maken zijn toestand nog ondragePel, Nierziekten. «o lijker. Een eigenaardige pijnlijke drang op het water, die hem telkens dringt tot urineeren, waarbij dan telkens zeer weinig nrine onder pijn wordt geloosd, is het derde teeken, dat den aanval van niersteenkoliek signaleert. Doch ook het centraalorgaan voor den bloedsomloop ondervindt de gevolgen van deze sterke prikkeling der sensibele zenuwen van den plexus renalis. In de zwaardere gevallen en bij een zwak hart kan de koliek zelfs met aanvallen van syncope en onmacht gepaard gaan. In enkele gevallen kan zelfs bij uitgeputte personen met een zwakke hartspier onder collaps de dood tijdens een aanval intreden. Deze duurt soms een enkel uur, doch kan ook uren, ja dagen in beslag nemen, doch dan natuurlijk met intermissies of remissies van de pijn; maar ook ineens kan onverwacht het oogenblik der verlossing slaan, evenals bij den aanval van galsteenkoliek; dat is het moment, waarop de niersteen uit den ureter in de blaas valt; want deze hevige pijnen ontstaan slechts dan, indien een niersteentje uit het nierbekken in den ureter is beklemd geraakt, en een sterken kramp of uitrekking van den ureter veroorzaakt. Deze krampen der circulaire spiervezelen zijn buitengewoon pijnlijk; daarbij komt nog, dat bij afsluiting van het lumen van den ureter de stagneerende urine eene acute uitrekking van hel nierbekken tengevolge heeft, een nieuwe bron van pijn en hevige reflex verschijnselen. Is de aanval hetzij spontaan of met behulp van de kunst, voorbij, dan blijft nog een onaangenaam schrijnend gevoel in de streek van den ureter, van de blaas of van de nier den patiënt aan zijn pijnaanval herinneren. Wie nu de urine onderzoekt, vindt bijna altijd eiwit en hetzij macroscopisch, hetzij microscopisch, bloed in de urine. Deze haematurie tijdens of na afloop van den aanval heeft nog hooger diagnostische waarde dan de geelzucht na een aanval van galsteenkoliek, omdat het bloed in de urine veel menigvuldiger voorkomt, mits men niet uitsluitend op het macroscopisch onderzoek vertrouwt, doch ook met behulp van het microscoop de urine op bloed onderzoekt. Niet zelden is de temperatuur verhoogd. Ik zag althans bij her- haling subfebriele temperaturen (febriele koliek) en een enkele maal zeer belangrijke verhooging der lichaamswarmte. Of hier soms reeds eene infectie van het nierbekken in het spel is? Ware de aanval altijd zoo typisch als hier is geschetst, dan was de diagnose voorwaar gemakkelijk genoeg, maar zoo klassiek is het beeld lang niet altijd. Talrijk zijn de gevallen van niersteenkoliek, die in het geheel niet volgens het boekje \ erloopen. Laat ik slechts enkele voorbeelden noemen: 1 . kan de tocalisatie van de pijn ons op een dwaalspoor biengtn. Zoo komt het voor, dat de pijn aan de contralaterale zijde wordt gelocaliseerd, een niet goed te verklaren, maar door de klinische ervaring voldoende gestaafd feit. Vooral in vroegeren tijd hoeft men meer dan eens het nierbekken aan de gezonde zijde blootgelegd, omdat deze merkwaardige localisatie der pijn den onderzoekers parten had gespeeld. Voorts kunnen de pijnen uitsluitend in de Maasstreek worden waargenomen en tevens met sterke strangurie gepaard gaan. Dit komt vooral dan voor, als het steentje reeds in den ureter afgezakt en dicht bij zijn inmondingsplaats in de blaas bekneld geraakt is. Het komt zelfs voor, dat de pijnen bij de niersteen koliek in den geheelen onderbuik, ja zelfs in de maagstreek worden gevoeld, zoodat het absoluut onmogelijk is, de oorzaak der kohekpijnen te herkennen, indien geen blaasverschijnselen vóór, tijdens of na den aanval of geen haematurie of steentje voor den dag komen. Eindelijk komen gevallen voor, waarbij het cardinale symptoom van pijn ontbreekt en aanvankelijk slechts eene af en toe optredende haematurie het lijden verraadt. In deze gevallen wordt het hyperaemische vaatrijke slijmvlies van het nierbekken door een scherp steentje gewond, zonder dat het in den ureter afdaalt. Daarom ontbreekt de koliek,' maar is wel de bloeding aanwezig. Deze gevallen kunnen aanvankelijk de grootste moeilijkheid opleveren voor de diagnose, doch m den regel blijft de koliekpijn niet lang achterwege Niet zelden blijft de uit het nierbekken afgedaalde steen tijdelijk m den ureter hangen. Deze heeft drie nauwere plaatsen; de eerste is op circa 1 of 1% cM. van het nierbekken gelegen ; daarna komt het kruispunt van den ureter niet de arteria iliaca en eindelijk de plaats boven de uitmonding in de blaas. Dergelijke steentjes kunnen dikwijls tot zeer gelocaliseerde pijn aanleiding geven; hoe dichter bij de blaas gezeteld, hoe meer cystitische bezwaren zij verwekken. Zij laten zich met behulp van Rön tg en-diagnostiek soms gemakkelijk aantoonen; een enkele maal voelt men hen door den buikwand en het cystoscopisch beeld, nl. het uitpuilen van de uretermonding schijnt zóó typisch, dat dit beeld reeds het vermoeden wekt, dat een steen in den ureter dicht bij de blaas is vastgeklemd. Op het sondeeren van den ureter kan slechts dan worden vertrouwd, indien de weerstand, dien men ondervindt met de sonde, hard aanvoelt, omdat anders eene verwisseling met plooien van het slijmvlies niet te vermijden is. Dan weer kunnen de verschijnselen van het darmkanaal dermate op den voorgrond treden, dat zelfs de gedachte aan eene acute darmvernauwing kan rijzen, want de stoelgang pleegt tijdens den aanval van nierkoliek vertraagd te zijn en de loozing van flatus is soms geheel opgeheven. Niet zelden is de buik zelfs opgezet. Is het wonder, dat de gedachte aan een acute darm vernauwing zich opdringt? Nog heugt mij het vroege ochtenduur, waarin een zwaarlijvige collega mijn hulp inriep. Ik vond hem in de grootste onrust te bed en in een zeer gedeprimeerden gemoedstoestand. Geen wonder, hij was in den voornacht overvallen door allerhevigste pijnen in de linker fossa iliaca, gekweld door voortdurend braken en verontrust door een alleronaangenaamst gevoel van spanning in den opgezetten buik, waarbij alle pogingen om flatus te loozen, vruchteloos bleken. In allerijl werd de nabij wonende arts ter hulp geroepen; deze vermoedde het bestaan van eene acute vernauwing in de flexura sigmoïdea, doch twijfelde aan zijn diagnose. Daarop werd een tweede collega uit de buurt in consult geroepen. Na gehouden beraad meende men, dat hier darmkolieken tengevolge van eene acute dikdarm-stenose in het spel waren. De ernst van den toestand, gevoegd bij het vooruitzicht, dat wellicht nog eene ingrijpende kunstbewerking onafwendbaar was, leidde er toe ook nog mijne hulp in te roepén. Het gelukte mij het drietal te overtuigen, dat een heftige aanval van niersteenkoliek aanleiding had gegeven tot deze merkwaardige darmverschijnselen. Mijne diagnose grondde zich op een nauwgezet anamnestisch onderzoek, waarbij was gebleken, dat vroeger atypische niersteenkolieken waren voorafgegaan! Ook nu was voor mij het verschijnsel van lichten aandrang op het water een der redenen tot het stellen der diagnose van niersteenkoliek. De koliekaanval werd met morphine bestreden, en twee dagen later kwam het concrementje voor den dag. \ele jaren later heb ik den patiënt opnieuw gezien. Hij bad toen ineens pijn in de rechter zijde gekregen. De behandelende arts stelde de diagnose op appendicitis. Het bleek, dat hij opnieuw een aanval van niersteenkoliek had te doorstaan. De patiënt, wiens ziektegeschiedenis ik vroeger wegens de reflexanurie na niersteenkoliek uitvoerig heb geschetst (zie pag. 0I8), werd eveneens verdacht van te lijden aan een acute darmstenose en enkele jaren geleden was het mij gegeven nog juist bijtijds, „au moment suprème", een aanval van niersteenkoliek te herkennen bij een patiënt, bij wien de laparotomie reeds op den volgenden ochtend was bepaald, in de vaste overtuiging, dat een acute vernauwing van den darm de oorzaak der hevige pijnen, van het hardnekkige braken, van den opgezetten buik en van de onwerkzaamheid der intestina was. In beide gevallen kwam het „corpus delicti" een paar dagen later „per vias naturales" te voorschijn. Later zag ik nog eens een man in de kracht zijns levens, bij wien het vermoeden op een darmstenose was gerezen; ook bij hem bleken de darm verschijnselen van een colica renalis afhankelijk. Uit alles blijkt voldoende, dat de herkenning van de niersteenkoliek in hare atypische uitingen ons even groote moeilijkheden kan baren als de galsteenkoliek. Menigmaal zijn vage aanvallen van pijn in buik, rug of lendenen mij eerst duidelijk geworden als later na een langdurige periode van twijfel het steentje als een welkome gast in de urine verscheen. Een enkele maal volgde herpes zoster na den aanval. E r n s t Rosenberg1) deelt een geval mede, waarin l'/i jaar lang rechtszijdige kolieken bestonden, zonder afwijking der urine; daarna trad hyperaesthesie op in het 10e en 11e borstsegment, gevolgd door herpes zoster in het 10e segment. De hyperaesthesie der huid bleef en toen de koliekpijnen opnieuw voor den dag kwamen, verscheen ook weer de zoster. Ten slotte kwam bloed in de urine te voorschijn, waarin zich ten slotte een oxalaatsteentje ontlastte. Deze waarneming, die niet op zich zelve staat, pleit opnieuw voor de juistheid van de leer van He ad en Mackenzie. De complicaties, die bij niersteenlijders voorkomen, zijn vele. Naast de reeds vroeger ter sprake gebrachte lichtere vormen van pyelitis calculosa, zijn het vooral de zg. secundaire infecties der piswegen, die bedenkelijke gevolgen na zich kunnen sleepen. De pyelitis krijgt dan dikwijls een etterig karakter, leidt dan bij beletten afvoer tot pyonephrosen en ten slotte tot verettering der nier en paranephritis. Ook lijdt het geen twijfel, dat de nephrolithiasis eene disponeerende factor is voor het ontstaan van chronische interstitieele nephritis, al is ons het verband ook niet zeer duidelijk; ik zag tenminste menig lijder aan niersteenen later aan schrompelnieren bezwijken. Doch er is nog een ander acuut gevaar, dat den lijders tijdens of na den koliekaanval bedreigt; dat is de welbekende reflexanurie; zoodra een ingeklemd steentje den eenen ureter afsluit, kan ook de functie der andere gezonde nier worden opgeheven. Men veronderstelt, dat eene reflectorisch ontstane ischaemie der niervaten, al of niet verbonden met kramp van den ureter, de oorzaak dezer zware functiestoornis is. Ik heb deze reflexanurie maar tweemaal gezien en een der gevallen, in de literatuur2) neergelegd. Het is opmerkelijk, hoe lang deze anurie bij overigens gezonde ') Rosenberg. Deutsche medizinische Wochenschrit't. 1911. No. 17. 2) P. K. Pel. Anuria calculosa. Klinische les. Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde. 1892. nieren wordt verdragen; er zijn waarnemingen bekend, dat de lijders gedurende 2—3 weken hebben geleefd, zonder één droppel urine te hebben geloosd, zonder zelfs veel klachten te hebben geuit, tot dat ineens de levensdraad werd afgebroken. Over de verklaring van dezen langen duur der anurie werd vroeger reeds het noodige gezegd (zie pag. 21). ^ oor de diagnose doet de nephrolithiasis beter dan elke andere ziekte de groote beteekenis eener uiterst nauwgezette ondervraging uitkomen. Want het spreekt vanzelf, dat dikwijls alleen op grond van nauwkeurige appreciatie van hetgeen voorafging, de diagnose kan worden gesteld. Naast de meer of minder typische localisatie der pijn, naast de reflectorische prikkeling van het braakcentrum, is voor mij de aandrang op het water, al is deze nog zoo gering, in den regel eene welkome aanwijzing, dat de koliekpijnen zich in het gebied der piswegen afspelen. Als het bijna zekere bewijs der colica renalis geldt het bloed, dat men na afloop van den aanval in de urine vindt. Nog eens maak ik opmerkzaam op de absolute noodzakelijkheid, niet alleen te vertrouwen op macroscopische waarnemingen, doch ook de urine met het microscoop op het voorkomen van roode bloedlichaampjes te onderzoeken. Komt het „corpus delicti" na den aanval voor den dag, dan is daarmede ook de diagnose gesteld, doch evenals bij de galsteenkoliek laat dit steentje dikwijls lang op zich wachten; öf het blijft liggen in een plooi van het slijmvlies van den ureter, of het is gezakt in de blaas, en blijft hier tijdelijk hangen, of het is, indien het niet diep in den ureter indaalde, weer in het nierbekken terecht gekomen. Zoo'n klein steentje in de blaas maakt nu eens in het geheel geen verschijnselen, dan weer eigenaardige paraesthesieën in de blaasstreek, perineum of penis. Het kan dan later ineens bij verrassing worden uitgewaterd, of opnieuw beklemd worden in de fossa navicularis. Het is overigens onbegrijpelijk, welke groote steenen den ureter ongemerkt kunnen passeeren. Een mijner ambtgenooten schrok, toen hij laat thuis gekomen van een vergadering, bij de urineloozing ineens een hard voorwerp in de „pot de chambre" hoorde vallen. Hij had dit zonder noemenswaardige pijn ontlast. Het bleek een oxaalsteen te zijn, die in grootte de pit van een dadel overtrof. Deze steen was kennelijk in het nierbekken ontstaan en ongemerkt langs den ureter in de blaas afgezakt en op den avond geloosd, toen het concrement toevallig in zijn lengte-afmeting voor het ostium internum der urethra kwam te liggen. Overigens huldig ik de overtuiging, dat reeds de uitscheiding van scherpe kristallen op het slijmvlies van het nierbekken voldoende is, om de allerhevigste niersteenkolieken op te wekken. Deze scherpe kristallen van piszuur kunnen zeer pijnlijke reflexkrampen van den ureter opwekken, zonder dat er sprake van een eigenlijk concrement in de pis wegen behoeft te zijn. Levendig staat mij het beeld van een geestelijke voor den geest, die mij kwam raadplegen voor zulke hevige aanvallen van pijn in de rechter nierstreek, dat hij soms zelfs bewusteloos neerzeeg. Ik gaf hem den raad, in het vermoeden dat hier allicht steenvorming in nier of nierbekken in het spel was, zich in een ziekenverpleging ter nauwkeuriger observatie te laten opnemen, om dan zoo noodig operatieve hulp te kunnen inroepen. Hij verklaarde zich aanvankelijk daartoe bereid, doch schreef mij later, dat hij uit angst voor eene eventueele operatie, zich om advies tot een ander had gewend, die had voorspeld, hem na een kuur van 4 weken zonder operatie te zullen genezen. Eenige weken later komt de patiënt opnieuw op mijn spreekuur, ditmaal in zeer deplorabelen toestand tijdens een aanval van koliek. Het bleek mij toen, dat het nierbekken rechterzijds belangrijk was uitgezet en dat hij leed aan een zeer ernstigen aanval van rechtszijdige niersteenkoliek. Het onderzoek der urine leerde, dat deze altijd vol kristallen van acidum uricum was, dat het soortelijk gewicht steeds schommelde om de 1030, dat de urine troebel zag van de vele piszure zouten en het vele onopgeloste acidum uricum en dat het met geen enkel middel gelukte, deze urine helderder, minder zwaar en minder uraatrijk te maken. Zelfs het drinken « van twee flesschen Yichy-water per dag had op de concentratie van de urine nauwelijks eenigen invloed. Later kon bij het blootleggen der nier geen steen worden gevonden, wel scheen het nierbekken verwijd. De nier was groot, doch overigens konden geen veranderingen worden bespeurd. Na de operatie zijn de aanvallen allengs in heftigheid afgenomen en ten slotte geheel weggebleven. Somwijlen kan de aanleidende oorzaak voor de koliekpijnen een voortreffelijke wenk geven voor de herkenning der niersteenkoliek, want niet zelden komen de verschijnselen van koliek voor den dag in aansluiting aan bruske lichaamsbewegingen, na het rijden op hobbelige wegen, het stampen op den' grond, het springen, etc. Eindelijk maak ik er nogmaals op attent, dat tal van lijders, die uraatrijke urine afscheiden, weliswaar geen koliekpijnen krijgen, maar toch voortdurend over een onaangenaam pijnlijk gevoel in den rug klagen, zoodat zij instinctmatig als het ware behoefte gevoelen, om bij het loopen den rug met de handen te steunen, Deze onaangename sensatiën, die bij neurasthenische patiënten wel eens de angst voor ruggemerglijden verwekken, plegen te verergeren, zoodra deze van de liggende of zittende, in de staande houding overgaan. Ook komen hierbij soms lichte irradiatieverschijnselen langs de ureteren en geringe blaasstoornissen voor. Spoelt men de nierwegen met een alkalisch mineraalwater flink door, dan verdwijnen deze weliswaar weinig gevaarlijke maar toch zeer lastige verschijnselen. Ik heb met deze eenvoudige therapie bij zulke patiënten menigen lauwer geoogst. De niersteenkoliek geeft in zijne atypische vormen veelvuldig tot dwalingen in de diagnostiek aanleiding. Zij kan worden verwisseld met: 1°. lumbago, „vulgo dicitur", het spit. Het acuut optreden, de intensiteit en localisatie der pijn, de onbeholpenheid bij beweging, soms ook de irradiatie der pijn naar het bovenbeen en de neiging tot recidieven maken deze dwaling begrijpelijk; doch de nausea of het braken en de strangurie ontbreken bij de lumbago, evenals de afwijkingen der urine na den aanval. 9 Eveneens ontbreekt het uitstralen der pijn m (ie richting der blaas of langs den ureter. Bovendien worden de pijnen bij de myalgia lumbalis meer in het bijzonder opgewekt, als de zieke spier moet functioneeren, dus bij bepaalde bewegingen en wanneer .men de spierbundels in overdwarse richting onder een stevigen druk met de vingers heen en weer beweegt. Voor den nauwkeurigen onderzoeker kan alleen in den aanvang aan de diagnose getwijfeld worden. Niettemin komt het in de geneeskundige praktijk bij herhaling voor, dat de atypische niersteenkoliek voor lumbago wordt gehouden. Beide ziekten hebben trouwens een aanrakingspunt, want ik geloof stellig, dat zoowel de nephrolithiasis als de lumbago beide dikwijls de uiting zijn van een zg. „diathèse arthritique," en dat de laatste soms als een zg. aequivalent van het „pootje" moet worden opgevat. 2°. met appendicitis. Onlangs hebben Lubberink1) en H ij mans2) nog eens opnieuw, met een voorbeeld aan hun eigen praktijk ontleend de moeilijkheden in het licht gesteld, die de onderscheiding van eene acute appendicitis van de niersteenkoliek kan opleveren. Geen wonder, waar de localisatie der pijn dezelfde kan zijn en zoowel de refiectorische prikkeling van het braakcentrum als de strangurie bij beide ziekten kunnen voorkomen. Daarom moet de arts in het oog houden: 1. dat de pijn bij de acute appendicitis zelden in de lendenstreek en bij den aanval van niersteenkoliek zelden in de buurt van de appendix wordt gelocaliseerd. 2. dat de zoo typische „défense musculaire" en het pijnpunt van Mac Burney bij de acute appendicitis tot de meest constante en meest cardinale verschijnselen behoort; het omgekeerde geldt voor de colica renalis, en 3. dat de patiënt met acute appendicitis, juister periappendicitis, veel rustiger, veel onbewegelijker is, dan de lijder ') K. Lubberink. Een leerzaam geval van twijfelachtige appendicitis. Ned. Tijdschr. v. Gen. 1910, deel 2, n°. 1. *) H. M. Hijmans, appendicitis of nephrolithiasis. Ned. Tijdschr. v. Gen. 1910, deel 2. n°. 6. aan niersteenkoliek; 4. dat het pijnlijke infiltraat, dat dikwijls reeds vroegtijdig bij den aanval van appendicitis voelbaar is, ten eenenmale ontbreekt bij de niersteenkoliek, en 5. dat de laatste ziekte bij voorkeur op rijperen, de eerste voornamelijk op jeugdigen leeftijd pleegt voor te komen. Wie al deze gegevens, en ook de anamnestische, nauwkeurig wikt en weegt, zal in den regel niet lang over de diagnose in twijfel zijn. I en slotte komen dan nog de veranderingen der urine, doch tegen dezen tijd geeft het ziektebeeld zelden meer reden tot twijfel. De juiste appreciatie der ziekteverschijnselen zal echter steeds eene bijzondere individueele gave blijven ; daarom is ook aan elke diagnose een persoonlijke componente verbonden, die zelfs niet door de meest uitvoerige en nauwkeurige beschrijving der symptomen kan worden uitgeschakeld. 3°. met acute darmstenose. Deze onderscheiding kan op de grootste bezwaren stuiten, wanneer de darmverschijnselen in den vorm jvan een opgezetten buik, vertraagden stoelgang en opgeheven loozing van winden bij de niersteenkoliek op den voorgrond treden. De anamnestische gegevens, waaruit blijkt, dat vroeger aanvallen van niersteenkoliek vooraf zijn gegaan, de intensiteit, de stekende aard en de localisatie der pijn in een der flanken of lendenstreek, de strangurie, hoe onbeteekenend ook, de vroeger steeds geregelde stoelgang en het totaal ontbreken van eenige aanleiding voor een acute darmvernauwing, zijn te zamen waardevolle gegevens voor de herkenning der niersteenkoliek. Bij de laatste stoornis pleegt het blaken ook minder op den voorgrond te treden, terwijl de pijnen meer bij paroxysmen voorkomen. Intusschen ik erken, dat aanvankelijk groote voorzichtigheid in de beslissing geboden kan zijn. 4°. met eene „néphralgie hématurique". Zekere onderscheidingsteekenen tusschen dit duistere symptomencomplex en den aanval van echte niersteenkoliek zou ik niet weten aan te geven, tenzij het onderzoek met Röntgenstralen een steen in het nierbekken aanwijst, of vroeger niersteentjes of nierzand of niergruis „per vias naturales" werden verwijderd. De practicus zal echter bedenken, dat de „néphralgie hématurique" zeldzaam is, terwijl de niersteenkoliek veel menigvuldiger voorkomt. Laat ook de Röntgen-diagnostiek bij uitzondering in den steek, dan is de diagnose alleen bij het blootleggen van het nierbekken en bij het verrichten der zg. sectie-snee te stellen. 5°. met tuberculose van de nier. Deze ziekte kan debuteeren met intermitteerende haematurie, al of niet van pijngewaarwordingen vergezeld. Later komen dan de karakteristieke veranderingen der urine (roode bloed- en etterlichaampjes, eiwit, tuberkelbacillen) hierbij voor den dag. De soms optredende symptomatische lichte koliekaanvallen berusten meestal op tijdelijke verstopping van den ureter. Localisatie van het ziekteproces op andere organen (bijbal, prostaat, blaas, ureteren (bij de vrouw soms voelbaar per vaginam), longen, etc.), subfebriele tem• peraturen, enz. kunnen den aanvankelijken twijfel spoedig opheffen. Trouwens alleen in den aanvang komt onzekerheid in de diagnose voor. Het cystoscopisch onderzoek kan hier van beslissende beteekenis zijn. Dat secundaire steenvorming ook bij de tuberculose van het systema uropoieticum voorkomt door het afzetten en conglomereeren van zouten uit de urine op het zieke slijmvlies, mag hier nog wel even worden aangestipt. Hetzelfde komt bij tumoren van de piswegen voor. 6°. met een gezwel van de nier. Aangezien haematurie en pijn in de nierstreek ook bij aanvallen kunnen voorkomen bij tumoren der nier, is natuurlijk in den aanvang een verwisseling metcolica renalis mogelijk. Ik zeg in den aanvang, omdat de ziekteverschijnselen bij dc gezwellen toch meer aanhoudend plegen te zijn en eene tastbare vergrooting van het orgaan niet lang op zich laat wachten. Doch vóór dit stadium is twijfel dikwijls geoorloofd. Hij, die goed in het oog houdt, dat bij tumoren de bloeding boven de pijn en bij nephrolithiasis de pijnen boven de bloeding plegen te domineeren, en de verschijnselen bij de eerste meer constant en bij de laatste meer intermitteerend plegen te zijn als geen complicaties bestaan, zal zich het minst aan onjuiste diagnosen schuldig maken. Het onder- zoek met Bon tg en-stralen kan bier van beslissende beteekenis zijn. 7 . met renale krisen bij talies dorsalis is slechts dan een verwisseling mogelijk, indien men verzuimt den patiënt volledig te onderzoeken. Deze fouten in de diagnostiek kwamen in vroegere jaren niet zelden voor, thans zijn de gevallen minder veelvuldig, waarin de lijder aan tabetische krisen voor een lijder aan nier- of galsteenkoliek of cardialgie wordt gehouden, doch deze bron van dwaling is toch nog niet geheel en al opgedroogd. In het bijzonder vestig ik er nogmaals de aandacht op, dat de zg. viscerale krisen bij tabes bijna steeds in een zeer vroeg tijdperk der ziekte voorkomen, zelfs voordat de patellairreflexen nog zijn opgeheven. Het is goed aan dit ervaringsfeit het oor te leenen, opdat niet zonder voldoenden grond eene tabes worde buitengesloten. Met lette dan bij het overwegen der differentieel-diagnose vooral op de aanwezigheid van voor dit ruggemergslijden min of meer typische stoornissen van liet oog, van de gevoelssfeer, van den pols en op vroeger bestaande specifieke infectie, alsmede op de sterke huidhyperaesthesie, die de renale krisen kenmerkt, terwijl de afwijkingen der urine (eiwit, bloed) en de strangurie hier slechts bij uitzondering voorkomen. Eindelijk herhaal ik ten slotte nog eens, dat het loozen van een steentje of het resultaat van het onderzoek met Röntg e n-stralen, niet zelden in eens den twijfel over den oorsprong der pijnen in rug of buik, die ondanks alle diagnostische overwegingen niet kan worden opgelost, voor goed opheft, en dat de conscientieuse arts nimmer in gebreke zal blijven, bij twijfel aan de diagnose, de urine ook met behulp van microscoop of spectroscoop op bloed te onderzoeken. 8°. met een haemon-hagisch infarct in de nier. Plotselinge pijn in de nierstreek, gevolgd door haematurie zijn wel is waaide cardinale symptomen van het nierinfarct, doch de blaasverschijnselen plegen te ontbreken. Nausea, huiveringen en snbfebriele temperatuur kunnen bij beide afwijkingen voor- komen, doch voor alles is het noodzakelijk een bron van embolieën, in den regel eene acute of subacute endocarditis, aan te toonen. Toch zal liet in den aanvang moeilijk kunnen zijn een aanval van echte niersteenkoliek bij een hartlijder te onderkennen van een embolus in de njcr, omdat een klepgebrek niet behoedt voor nephrolithiasis. Ook kan het gelijktijdig voorkomen van embolieën in andere organen een wenk voor de diagnose van een nierinfarct zijn. 9°. met galsteenkoliek. Deze onderscheiding kan te moeilijker zijn, omdat niet al te zelden nephro- en cholelithiasis bij één en denzelfden persoon voorkomen. Ik zag hiervan eenige klassieke voorbeelden. De anamnese kan ons dan leelijke paiten spelen. De localisatie van de pijn in de lendenstreek en regio iliaca met hare karakteristieke irradiatie naar de glans penis of naar het bovenbeen, de blaassymptomen, de typische veranderingen der urine na den aanval (albumen, roode bloedlichaampjes), zijn even kenmerkend voor de colica renalis, als de localisatie der pijn in epigastrio of leverstreek en de na den aanval ontstane zwelling en gevoeligheid der lever met haar „point douloureux" ter plaatse van de galblaas en de typische veranderingen der urine (albumen, urobiline, reduceerbaar nevenproduct, galkleurstof) voor de colica hepatica. Twijfel aan de diagnose acht ik alleen in het begin van den aanval mogelijk. 10°. met zg. angio-neurotische nierbloedingen. Deze plegen onpijnlijk te zijn, en zich niet te storen aan rust of beweging. Bij de nephrolithiasis is het omgekeerde de regel. Alleen in den beginne kan een onpijnlijke haematurie toch van nephrolithiasis afhankelijk zijn. De klassieke koliekpijnen laten gewoonlijk niet lang op zich wachten. De zg. angio-neurotische bloedingen geven noch tot strangurie, noch tot nausea of emesis aanleiding, indien niet toevallig door een verstopping van den ureter door een stolsel een koliek-aanval wordt te voorschijn geroepen. Natuurlijk kan ook hier een onderzoek met Ron tg en-stralen eventueelen twijfel onmiddellijk opheffen. 11°. met cardialgieën. Deze vergissing is alleen dan moge- lijk, als de pijnen bij rlen koliekaanval in de maagstreek worden gelocaliseerd, hetgeen bij uitzondering voorkomt. Ik heb deze eigenaardige localisatie niettemin bij herhaling zelf waargenomen. De practicus bedenke, dat cardialgieën zeldzaam zijn en dat de meeste zich later als galsteenkolieken ontpoppen. Hij wage zich dan ook niet aan de diagnose eener cardialgie, indien er geen duidelijk aetiologisch moment kan worden aangetoond. Bovendien ontbreken hier de verschijnselen van den kant der urine en van de blaas, terwijl het braken vaak het einde van den aanval aankondigt. Prognose. De prognose van den acuten aanval is bijna zonder uitzondering gunstig. Ik zag tenminste nooit een direct ongunstigen afloop. De zwaarste complicatie is naast de reflectorische hartzwakte de reflexanurie. Natuurlijk komt het leven ook in gevaar, wanneer de koliekpijnen en de verstopping van den ureter dubbelzijdig en gelijktijdig voorkomen. Toch zijn de complicaties naar mijn ervaring lang niet zoo veelvuldig als die der galsteenkolieken, zoodat in het algemeen de gevaren der niersteenkoliek niet zoo groot zijn als die van hare tweelingzuster, de galsteenkoliek. Niettemin zal eenige reserve altijd verstandig zijn. Het spreekt vanzelve, dat de neiging tot recidieven en de kans op eene pyelitis calculosa bij het stellen der prognose niet uit het oog mag worden verloren. De behandeling bepale zich eerst tot het bestrijden van den koliekaanval. Hier is eene subcutane inspuiting van morphine, het liefst in de lendenstreek, het eenige afdoende middel. Zij vermindert de reflexverschijnselen, heft de kramp op en voldoet dus niet alleen aan de humane indicatie om de smarten der lijders te lenigen, maar bevordert ook indirect de evacuatie van het ingeklemde concrement. Tevens werken warme omslagen, warme kruiken, thermophoren of nog liever ouderwetsche warme lijnmeelpappen in de nierstreek ontspannend en pijnstillend. Natuurlijk kan men bij lichte aanvallen zg. minimaal-clysmata met laudanum (10—20 droppels) en antipyrine ('/2 — 1 Gr.) of waar het braken ontbreekt, morphinepoeders per os of andere milde narcotica tot verzachting der pijn aanwenden. Het is verstandig, om na afloop der pijnen door ruim vochtgebruik het nierbekken en de urinewegen behoorlijk door te spoelen. De behandeling na afloop der koliekpijnen ter voorkoming van recidieven wordt deels door de chemische samenstelling van het concrement bepaald; doch het gebeurt maar al te dikwijls, dat ons het concrement zelf en dus ook zijne samenstelling onbekend blijft; dan bedenke men, dat verreweg de meeste niersteentjes hoofdzakelijk uit uraten zijn opgebouwd. Tegen de ziekte als zoodanig, die onder den populairen naam van „graveel" te recht in een kwaden reuk staat, zijn natuurlijk tal van middelen aanbevolen, die de steenen zouden oplossen. Ik laat hunne opsomming achterwege, omdat geen enkele de vuurproef heeft doorstaan. Mij schijnt het fundament der behandeling een ruim gebruik van vloeistof te zijn, het liefst in den vorm van zwak alkalische minerale wateren. Tk houd deze therapie op grond der ervaring en van onze kennis van het ontstaan der niersteenen als de eenige rationeele. Alleen eene behoorlijke doorspoeling van het nierbekken en der nierwegen in het algemeen voorkomt de ophooping en wellicht ook de uitscheiding en het conglomereeren van kristallen in het nierbekken. Deze, en allicht ook nierzand en niergruis, worden dan gemakkelijker opgelost of verwijderd en op deze wijze wordt de vorming van niersteenen voorkomen. Hier geldt dus de spreuk: qui bene bibit, benecurat! Bovendien kan het gebruik van alkalische wateren een te sterk zure reactie der urine, die het neerslaan der kristallen kan bevorderen, temperen. Over de bij nephrolithiasis urica door anderen met klem aanbevolen middelen kan ik toch niet geheel zwijgen; ik voor mij persoonlijk heb in deze middelen niet bijster veel vertrouwen, maar wel in de hoeveelheid water, waarmede zij in den regel worden genomen, doch het zou onbescheiden zijn mijn eigen ervaring hier te veel op den voorgrond te stellen en die van anderen gering te schatten. Wel mag ik niet verzwijgen, dat de aanbeveling van meer dan een geneesmiddel tegen nephrolithiasis naar het reageerbuisje riekt. 1°. de lithiumzouten. Laat men kleine niersteentjes, opgebouwd nit piszuur en piszure zouten, gedurende eenigen tijd staan in een reageerbuisje, gevuld met eene sterke lithiumoplossing, dan lossen deze steentjes op, vooral als men het buisje flink heen en weer schudt; dit feit staat vast, doch op grond van dit feit ook te veronderstellen, dat hetzelfde geschiedt in het nierbekken van den mensch, als hij een natuurlijk of kunstmatig lithiumhoudend water of een oplossing van lithiumcarbonaat in water drinkt, is toch wat al te naïef. De minimale hoeveelheid lithium, die op deze wijze aan het organisme wordt toegevoerd en de nog geringere hoeveelheid, die in de urine terecht komt, de korte tijd, waarin de eventueel voorhanden steentjes met de slechts sporen lithium bevattende urine in aanraking komen, maken deze veronderstelling wel tot een illusie, al beweren enkelen, dat de na het gebruik van lithium geloosde urine het piszuur beter oplost. Natuurlijk kan het water, dat bij de lithiumkuur gedronken wordt, toch gunstig werken. Hij, die uit traditie of op grond van een goed geloof, tot het voorschrijven van lithium wenscht over te gaan, kan van de volgende praescriptie gebruik maken: Carb. Lithii. 150 mG. Bicarb. Natrici 500 mG. Sacch. Lactis 300 mG. d. t. dos. XX. s. 2 X d. 1 poeder, op een glas, liefst koolzuurhoudend, water, of een lithiumhoudend mineraal-water (Va—1 flesch per dag) voorschrijven. Als zoodanig noem ik het water van Assmanshausen (0,027 °/0D) van Salzschlirff (Bonifaciusbron met 0,021 °/co), van Elster (Koningsbron met 0,010 °/00), enz. Intusschen bevatten deze wateren zoo weinig lithium, dat men verscheidene liters zou moeten gebruiken om een paar decigrammen lithiumzout aan het organisme toe te voeren. Groote giften lithium lossen niet op en worden bovendien slecht verdragen. 2°. de uricedin. Dit middel, door Stroschein in den handel gebracht, is een onschuldige combinatie van verschilPel, Nierziekten. 34 lende alkaliën, waaronder citras natricus en sulph. natricus de voornaamste zijn. Men gebruikt dit goedkoope zout met koolzuurhoudend mineraalwater (ad lagenam, 2—3 X d. 1 eierlepeltje). Schadelijke bijwerking heb ik nimmer waargenomen en als een gelukkige combinatie van alkalische zouten heeft dit middel ruime toepassing gevonden. Het heeft de verdienste niet te schaden, den stoelgang te bevorderen en zijn gebruik kan allicht voordeelig zijn voor lijders aan eene zg. arthritische diathese, waarbij sterk zure, uraatrijke urine wordt geloosd. 3°. de piperazine. Voor dit dure middel is eene geweldige reclame gemaakt, zonder dat deze voldoende is gebleken, om het een blijvende plaats te verzekeren in onzen artsenijschat. De aanwending van dit middel, welks oplossend vermogen voor piszure verbindingen zelfs 12 maal liooger werd geschat dan van het lithium, berust op het feit, dat piszuur in waterige oplossingen van piperazine gemakkelijk oplost, doch sinds bekend is, dat dit middel voor een groot deel in het lichaam geoxydeerd en daardoor onwerkzaam wordt en bovendien zijne oplossende werking door toevoeging van urine zeer wordt verminderd, heeft dit kostbare middel zijn aantrekkingskracht, die het een korten tijd heeft uitgeoefend, zoo goed als geheel verloren. Van zijn afstammelingen, de lycetol en de lysidine, kan hetzelfde worden getuigd. 4°. De urotropine schijnt, naast hare antiseptische eigenschappen, eveneens een oplossende werking op piszuur en zijn verbindingen te kunnen ontvouwen, zooals de onderzoekingen van Nicolaier in de kliniek van Ebstein te Göttingen althans hebben geleerd. Tegen het gebruik van 3 X daags 0.5 gram op koolzuurhoudend mineraalwater zal wel niemand veel bezwaren kunnen opperen. Natuurlijk gebruike men ook deze artsenij niet te lang achter elkaar, doch met vrije tusschenpoozen. Zonder twijfel is het antiseptisch effect op de urine meer in het oogvallend, dan hare oplossende werking op het piszuur en zijne zouten. 5°. Het glycerine werd reeds in 1892 door Hermann *) als een voortreffelijk middel tegen nephrolithiasis aanbevolen, omdat deze veel gebruikelijke stof het piszuur zou oplossen. Over de wijze, waarop dit huismiddeltje gunstig op deze kwaal zou werken, heeft men overigens de meest zonderlinge voorstellingen gehuldigd. De proeven van den lateren tijd, door Knapp2) verricht, hebben het waarschijnlijk gemaakt, dat het glycerine inderdaad als een spaarmiddel bij de eiwitomzetting voor het gezonde organisme kan worden beschouwd en dat het bijgevolg een zekere mate van voedingswaarde bezit. Dit is natuurlijk geen reden om het bij niersteenen voor te schrijven, maar nog veel minder een reden, om het gebruik te ontraden. Voorts is bij het dierexperiment gebleken, dat men na het gebruik van groote giften glycerine bij herhaling een spoortje suiker in de urine der proefdieren kon aantoonen en dat een deel van het gebruikte glycerine onveranderd met de urine wordt afgescheiden. Of soms hierop de gunstige werking zou kunnen berusten? Men zou zich toch kunnen voorstellen, dat deze glycerine-houdende urine de piswegen glibberig maakt en zoo de verwijdering van kleine concrementjes vergemakkelijkt; dat zelfs zeer groote doses onschadelijk kunnen zijn, heeft de ervaring geleerd, want in de literatuur is een geval neergelegd, waar een aan glycerine verslaafde jongeling één Kgr. per dag gebruikte, zonder dat nadeelige werkingen konden worden opgemerkt 3). In ieder geval is dit eenvoudige middel, dat herinnert aan de olijfolie bij cholelithiasis, niet zonder meer te verwerpen. O r t n e r 4) is zelfs vast overtuigd van zijne gunstige werking. Hij beveelt het volgende voorschrift aan : ') Hermann, Ueber eine neue Behandlungsmethode der Nephrolithiasis mit Glycerine. Prager Med. Woch. 1892. Wien. med. Woch. 1893, n°. 1 . *) Knapp. Ueber den Nahrwerth des Glycerins. Deutseh. Arch. für klin. Med. Bd. 87. Heft 3—4. 3) Fedor Schmey. Ueber einen Fall von Glyzerinsucht. Deutsche med. Woch. 1909. n°. 39. *) N. Ortner, Vorlesungen über spec. Ther. innerer Krankheiten. Bd. 1, Wien. 1911. ty:. Glycer. depur. Succ. citri aa 30 G. S. 4 X daags 1 lepel. Ik pleeg het volgende voorschrift gaarne te verstrekken: vermeng het sap van 2 citroenen en 3 lepels glycerine met 1 liter water en drink deze hoeveelheid in een of twee dagen op. 6°. De orthosiphon stamineus, een indische obat, — daon remoedjoeng — die voor een dertigtal jaren uit Indië door eene Maatschappij in den Haag in ons vaderland werd geïntroduceerd (2 X daags V2 — 1 lepel trekken op 200 gram heet water als thee), is destijds veelvuldig tegen de niersteenziekte gebruikt. Thans is ook deze artsenij reeds sinds lang op zijde gezet, omdat al spoedig bleek, dat voor haar, evenals voor zoovele harer zusteren, de woorden golden: „gewogen, maar te licht bevonden". Het warme water heeft ontegenzeggelijk gunstig gewerkt en het psychisch-suggestief effect van deze obat uit de tropen heeft zonder twijfel ook wel enkelen tot een minder juiste gevolgtrekking omtrent hare therapeutische beteekenis verleid. Ik zelf heb dit middel in vroegere jaren dikwijls aangewend, doch nimmer heilzame werking op de lithiasis kunnen waarnemen. 7°. De magnesia borocitvica werd destijds met zooveel enthousiasme tegen de steenziekte aangeprezen, dat men haar zelfs den eerenaam van „lithotripticum internum" schonk. Helaas, aan deze hooggespannen verwachtingen heeft dit middel ook al niet kunnen voldoen. Het is hem niet beter gegaan, dan velen anderen geneesmiddelen; doch als alkali, en meestal tegelijk met bicarbonas sodae voorgeschreven in veel warm water, kan het natuurlijk wel diuretisch werken en een te zure reactie der urine temperen. Als zoodanig is het middel zeer bruikbaar. Het volgende voorschrift komt mij aanbevelenswaard voor: ty: Magnesiae borocitricae Bicarb. Natrici Eleosach. Citri aa 25 G. d. ad lag. S. 2 X d. V2 — 1 eierlepeltje op 1 glas (mineraal) water. Wellicht heeft dit middel nog eenige bijzondere beteekenis voor de behandeling van oxalaatsteenen, resp. oxalurie. Men meent immers, dat de magnesiumzouten de oxalaten gemakkelijker in oplossing houden en hun neerslaan verhinderen. Over het door Klemper er aanbevolen ureum (R. ureae purae 10 G., aq. depur. 200 G., alle 2 uur 1 lepel), over de door Dujardin-Beaumetz geprezen en dientengevolge in Frankrijk veel gebruikelijke herba arenariae rubrae (R. herb. arenar. rubr. 30 G., coque ad. col. 200 G., sir. tolutani 20 G., alle 2 uur 1 lepel) en over het benzoëzuur (benz. natr. 4 gr. per dag) ontbreekt mij eigen ervaring. De aanwending van het laatste middel bij de nephrolithiasis urica steunt op het feit, dat het in het organisme, vermoedelijk in de nieren, wordt omgezet in hippuurzuur en de ervaring heeft geleerd, dat in de urine der herbivoren veel hippuur- en weinig piszuur voorkomt. Ik vind deze motiveering wel wat speculatief, doch dan blijft altijd nog de antiseptische werking van het benzoëzuur over. Ook schijnen mij de bovengenoemde behandelingsmethoden welN wat omslachtig in de gewone praktijk. Uit dit alles zou ik slechts deze gevolgtrekking willen maken, dat een ruim gebruik van alkalische, bij voorkeur van natuurlijke of kunstmatige minerale wateren, als de eenige geneeswijze mag worden genoemd, die steunt op een juist beginsel. Dat men niet zooveel alkaliën zal toevoeren, dat de urine eene neutrale of alkalische reactie aanneemt, spreekt vanzelf. Men zou dan immers van Scylla in Charybdis vallen en uit vrees voor de vorming van uraat- of oxalaatsteenen, die van phosphaatsteenen in de hand werken. Ook hier geldt dus de spreuk: „omne nimium nocet". Natuurlijk kan het drinken van alkalische wateren het best „an Ort und Stelle", waar zij uit den bodem ontspringen, geschieden. Zij hebben dan, zoo te zeggen, niets van hare oorspronkelijke bestanddeelen verloren, waaronder ook haar gehalte aan radium moet worden genoemd. In hoeverre deze ondoorgrondelijke materie bijdraagt tot hare geneeskrachtige werking, laat zich vooreerst nog niet berekenen, al zijn de directies der badplaatsen er natuurlijk op uit deze hoog aan te slaan. Was deze meening juist, dan zoude immers het drinken aan de bron zelf noodzakelijk zijn om het volle effect der drinkkuur deelachtig te kunnen worden, „quod est demonstrandum". Deze badkuren zouden niet alleen beoogen de piswegen flink door te spoelen, doch tevens gunstig te werken op de diathese, die zoo dikwijls aan de vorming van concrementen in de piswegen ten grondslag schijnt te liggen. Het gebruik van baden, waardoor de stofwisseling in het algemeen wordt aangezet en de af- en uitscheidingen bevorderd, zou immers in gelijken zin werken. Het „procul negotiïs" en suggestieve effecten komen natuurlijk ook in aanmerking. De volgende plaatsen verdienen voor de lijders aan nephrolithiasis en enkele harer complicaties aanbeveling: Vichy, Contrexeville, Neuenahr, Ems, Wildungen, Karlsbad, Marienbad, Elster, Salzschlirff, enz. Ook het Fachingerwater is vooral sinds de aanbeveling van Pfeiffer zeer populair geworden. De lithiumhoudende bronnen werden reeds genoemd. De kalkhoudende bronnen van Wildungen worden meer in het bijzonder bij die vormen van nephrolithiasis aanbevolen, die met een chronischen katarrh van het nierbekken zijn gecompliceerd. Bij het voorhanden zijn van phosphaatsteenen pleegt men sterk koolzuurhoudende, weinig alkaliën bevattende wateren (bijv. spuitof sodawater) aan te bevelen. Het door Cantani aanbevolen melkzuur, alsmede zout- en phosphorzuur, zijn bij dezen vorm van lithiasis ook nog steeds gebruikelijk. Bij de nephrolithiasis oxalurica schijnt het gebruik van magnesia-zouten (bijv. 2 X daags 1 gr. magnesia usta of sulph. magnesicus) en vermijding van sterk kalkhoudende wateren, zooals die van Wildungen bijv., rationeel. Het gebruik van alkaliën heeft het nadeel de urine minder zuur te maken, doch het voordeel het zure maagsap af te stompen, zoodat, theoretisch gesproken, deze veel gebruikelijke geneesmiddelen hier als een „remedium anceps" kunnen gelden. Immers de oxalaten worden het best in zure urine in oplossing gehouden en uit het gebruikte voedsel het best geresorbeerd bij een sterk zuurhoudend maagsap. Om uit deze „impasse" te geraken, handelt men wellicht verstandig door magnesia-zouten voor te schrijven, doch ik herhaal, dat deze opvattingen mij wel wat theoretisch voorkomen. Bovendien zijn vele niersteenen uit piszuur en oxaalzure kalk samengesteld. Ten slotte nog een woord over de diaetetische therapie der nephrolithiasis. Het is allengs gewoonte geworden, om onzen lijders aan nephrolithiasis ook zeer strenge dieetvoorschriften te geven. Ik ben in het algemeen van eene sterke beperking der dagelijks voorkomende spijzen geen vriend en dus ook niet bij de behandeling der niersteenlijders, zooals reeds vroeger duidelijk is gebleken. Ik bepaal mij tot de volgende voorschriften. Is de samenstelling van het concrement onbekend, of is het eene gemengde steen, dan pleeg ik een gewone gemengde voeding, waarin de vleeschspijzen matig en de vruchten en groenten rijkelijk zijn vertegenwoordigd, aan te bevelen. Het is voorts de gewoonte, aan patiënten, die aan niersteenkolieken hebben geleden of met eene zg. arthritische diathese behept zijn, het gebruik van zwezerik, van lever, van hersenen en nieren, te verbieden, omdat deze organen veel zg. purinelichamen, dus de grondstoffen, waaruit het piszuur wordt opgebouwd, bevatten; natuurlijk zal ik de laatste zijn, om het gebruik dezer spijzen aan te moedigen, doch zij komen zoo schaars op het dagelijksch menu voor, dat men haar eigenlijk niet behoeft te verbieden, wijl men geen nadeel heeft te vreezen, wanneer deze door velen hooggeschatte gerechten een enkele maal worden genomen. Vooral een rijkelijk gebruik van vruchten en groenten schijnt mij hoogst aanbevelenswaard. Men bereikt hiermede hetzelfde, doch op aangenamer wijze, wat men beoogt met het drinken van alkalische minerale wateren. Want alle vruchten zijn rijk aan water, waardoor de doorspoeling der nierwegen wordt bevorderd en bovendien rijk aan plantenzure alkaliën, die in het lichaam tot koolzure alkaliën worden omgezet en als zoodanig in de urine overgaan. Dientengevolge wordt ook de reactie der urine wat minder zuur en daarom kan men tot op zekere hoogte met een vruchtenkuur hetzelfde bereiken als met het drinken van minerale wateren. Het gebruik van een paar glazen lichten Bordeaux- of Moezelwijn per dag zou ik allerminst willen verbieden, terwijl het gebruik van citroenzuur en citroensap (als limonade) slechts aanbeveling verdient. Het werkt diuretisch en vermindert de zure reactie der urine. Heeft men het geloosde steentje als een oxalaatsteentje herkend, dan komt het mij verstandig voor, tot matigheid aan te sporen in het gebruik van al die stoffen, die veel oxaalzuur bevatten; als zoodanig noem ik chocolade, thee, rhabarber, zuring, salade, spinazie, tomaten, zure appelen, etc. Deze nuttige en aangename producten uit het plantenrijk geheel van het menu te schrappen, schijnt mij absoluut overbodig en een onnoodige ingreep in het dagelijksche leven der patiënten. Immers, het oxaalzuur, dat met ons voedsel wordt toegevoerd, wordt voor verreweg het grootste gedeelte langs het darmkanaal als oxaalzure kalk verwijderd. Uit de klassieke onderzoekingen van Van Ledden Hulsebosch, die de faeces na het gebruik van allerlei spijzen aan een nauwkeurig microscopisch onderzoek onderwierp, is opnieuw gebleken, hoe rijk de faeces zijn aan kristallen van oxaalzure kalk na het gebruik van spijzen, die veel oxaalzuur bevatten. Het gehalte aan oxalaten wordt in de urine slechts onbeteekenend verhoogd — en hierop komt het aan. Ook wordt wel eens voorbij gezien, dat het oxaalzuur een normaal bestanddeel der urine is, en dat de urine van de meeste gezonde menschen kristallen van oxaalzure kalk bevatten. Het is dan ook onjuist te spreken van oxalurie alleen, omdat men in de urine bij microscopisch onderzoek vele kristallen van oxaalzure kalk vindt; deze stof is deels opgelost en deels uitgekristalliseerd, doch over de voorwaarden, die het neerslaan der kristallen bepalen, zijn wij nog onvolledig onderricht*). Zooveel is echter wel zeker, dat het gehalte van de urine aan zouten (phosphorzure-, kalken magnesia-zouten), die van invloed zijn op de oplosbaarheid der oxalaten, van overwegende beteekenis is. De nephrolithiasis oxalurica vordert wel is waar op grond van experimenteele gegevens en theoretische overwegingen een ruim vleeschgebruik, opdat de reactie der urine door een hoog gehalte aan phosphorzure zouten, die de oplosbaarheid der oxalaten bevorderen, behoorlijk zuur zij, en voorts een weinig kalkh oudend (dus weinig melk, eieren en versche groenten) en een magnesia-rijke voeding, omdat de eerste zouten het neerslaan der oxalaatkristallen in de hand werken en de laatste hare uitscheiding tegen gaan. De magnesia wordt het best door het gebruik van een paar gram sulphas of oxyd. magnesicum per dag aan het organisme toegevoerd, zooals wij reeds hebben gezien. Ik kan echter den twijfel niet onderdrukken, dat de motiveering van de bovengenoemde therapeutische maatregelen al te schematisch is en de voorstanders van dit regime te veel voorbijzien, dat het menschelijk organisme geen retort of reageerbuisje, doch te vergelijken is met een zeer ingewikkelde fabriek, welks mechanisme en chemisme door ons nog slechts ten deele kunnen worden doorgrond. Ik kan dan ook bij dezen vorm van nephrolithiasis slechts matigheid, doch geen onthouding van oxaalzuur bevattende voedings- en genotmiddelen aanbevelen. Bovendien zijn aan een ruim vleeschgebruik weer andere nadeelen verbonden. Trouwens ik ben overtuigd, dat men door in het algemeen en op den duur een gemengd dieet aan te bevelen, blijk geeft van een ruime opvatting der voedingsleer. Het komt herhaaldelijk voor, dat neurasthenische personen veel kristallen van oxaalzure Tcalk in de urine vertoonen, die dan aanleiding kunnen geven tot onaangename gewaarwor- ') Zie Serkowski en Mozdzenski. Zeitschr. für physiol. Chemie. Bd. 70. pag. 269. 1911. dingen in nier- of blaasstreek. Ik geloof, dat hij, die dezen zenuwlijders een verstandige levenswijze (doelmatige sport, niet te veel intellectueele inspanning, enz.) voorschrijft beter arts toont te zijn dan hij, die onmiddellijk met strenge en eenzijdige dieetvoorschriften tegen de oxalaatkristallen te velde trekt. De cystinesteenen, wier ontstaan men toeschrijft aan stoornissen in het darmkanaal, vereischen voornamelijk hetgeen men noemt: hygiëne van het darmkanaal. Voorts is hier de gulden regel te behartigen, die luidt: „Qui bene purgat, bene curat". Blijkt op grond van locale verschijnselen, van het cystoscopisch onderzoek en voornamelijk van het onderzoek met Röntgen -stralen, dat zich een groote steen in het nierbekken bevindt, dan is de verwijdering van het concrement langs operatieven weg (pyelotomie of nephrotomie) de eenige rationeele behandelingsmethode; deze grootere steenen verwekken slechts bij uitzondering klassieke koliekaanvallen, omdat zij wegens hun omvang niet in den ureter kunnen afdalen, doch geven aanleiding tot voortdurende prikkeling van het nierbekken en tot afwijking in de urine, zooals die voorkomen bij de pyelitis in hare verschillende vormen. Ik maak nog op één diagnostisch teeken met nadruk opmerkzaam, en wel op de ervaring, dat de klachten van den patiënt en de afwijking der urine zoo onmiddellijk luisteren naar rust en bruske bewegingen. Evenals de patiënt, die lijdt aan een ronde maagzweer zijn bezwaren dragelijker kan maken door het volgen van een passend dieet, zoo kan ook de lijder met een concrement in het nierbekken zijn klachten verergeren, door bruske spierbewegingen te maken en verminderen door veel rust te houden. Eveneens kan een operatieve behandeling aangewezen zijn, als door eene secundaire infectie eene pyonephrose is ontstaan, of wanneer eene reflectorische anurie is ontstaan na een aanval van niersteenkoliek. Het oogenblik te bepalen, waarop de incisie der nier geen uitstel meer kan lijden of waarop h^t aanbeveling verdient deze kunstbewerking nog uit te stellen, behoort tot de allermoeilijkste te beantwoorden vragen voor den arts. Het is hier ook ten eenenmale onmogelijk algemeen geldende regelen vast te stellen. Elk geval moet op zichzelf worden beoordeeld, doch in ieder geval is het dringend raadzaam, niet zoo lang te wachten met chirurgische interventie, dat hieruit levensgevaar dreigt. De vermaarde chirurg Israël geeft in overweging reeds na een anurie van tweemaal 24 uur tot de splijting der nier over te gaan en het is voorzeker niet onverstandig aan den raad van een man van zooveel ervaring het oor te leenen, al heb ik zelf wel eens langer gewacht zonder schade voor den betrokken lijder. Beslnit. Een Hoogleeraar in de Botanie maakte met zijne leerlingen een zg. botanische excursie. Onderweg passeerden zij een klein dorpje, waar zij een smid met reeds grijze haarlokken nog met jeugdige kracht den zwaren moker zagen hanteeren. De Hoogleeraar maakte een praatje met dezen krachtigen grijsaard, die de 80 levensjaren al bleek te hebben overschreden. Hoe hebt gij het toch aangelegd, vroeg hij, om op uw leeftijd nog zoo krachtig te blijven? Dat is heel eenvoudig, Mijnheer, antwoordde de meer dan 80-jarige; ik heb genoeg gewerkt, doch had altijd nog meer kunnen werken, ik heb genoeg gegeten, doch had altijd nog meer kunnen eten, ik heb genoeg gedronken, doch had altijd nog meer kunnen drinken. Ik hoop, dat de aandachtige lezers van dit boek ook zullen kunnen getuigen: er had veel meer in kunnen staan, er had ook veel minder in kunnen staan, doch er staat genoeg in. ALPHABETISCH ZAAKREGISTER. A. Aangeboren afwijkingen van de nier 474 cystennier als — 456 — en aangeboren syphilis... 443 hydronephrose 497 zwerfnier 475 Aangeboren syphilis, aangeboren anomaliën deinieren en — 443 — bij kindernephritis 396 — en chronische nephritis 329, 396 spirochaeten in de nier bij — 439 Absces echinococcus — 460 — in fossa iliaca .... 409 paranephritisch — 129, 420, 435 prostaat — 129 psoas — 409, 434 subphrenisch — 434 — van de lever 129, 434 — van de long 434 — van de nier 411, 434, 486, 492 Acetas kalicus 179, 316 — plumbi 206 Acidose 66 v. Acute diffuse nephritis.... 270—322 aetiologie 270—292 anatomisch beeld 292 anurie bij — 298, 307 bacteriën in de urine bij — 278, 285, 306 braken bij —.. 60, 294, 302, 319 — bij cholera 271, 279 — bij chorea 292 — bij constitutioneele syphi¬ lis... . 162, 271, 283, 310, 440 — bij croupeuse pneumonie 271, 282 — bij diphtheritis 28,270, 275, 299 — bij erysipelas 271, 279 — bij het kind 284, 287, 305, 326 — bij huidaandoeningen 285, 296 — bijlongtuberculose47, 271, 283 — bij maagdarmziekten 284, 287, 305 — bij malaria 66, 295, 271,281, 310 — bij polyarthritisrheum.271, 280 — bij roodvonk,zie Roodvonk — — bij typhusabdominalis271, 276, 310 — bij waterpokken 271, 279 complicaties bij — 303, 315 diagnose 303 diaphorese bij —... 49, 191, 313 dieet bij — ...219, 241, 312, 320 diff.diagnose met chron. nephritis 159, 304 » met febriele albuminurie. 305 diuretica bij —175, 183, 286, 316 — door antiseptica 289 — door Haarlemmerolie 288 — door niervergiften... 168, 286 — door perubalsem 288 — door salicylas natricus 290, 310 braken door salvarsan 287 — door serum antidiphtheri- ticum 288 — door sublimaat 88, 289, 300 v. eiwitquotiënt bij — 96 — en pyelitis. 130, 290, 292, 487 febriele albuminurie en — 99, 305 haematurie bij — 125, 277, 279 v.v., 283, 290, 292,298, 307, 319 harthypertrophie bij —297 v., 304, 307, 314, 317 hartzwakte bij — 303,307,314, 317 hydrops bij —. 49, 295, 307, 319 kleeding bij — 321 leeftijd bij —51,159,270,273, 280 melkdieet bij — 219, 241, 311, 320 — na angina 158, 271, 280 — na infectieziekten 59, 159, 270 — na kouvatten.... 47, 248, 290 —- na vaccinatie 288 — na verbranding 285 normale urine bij — 154, 273, 293, 299, 321 ontbreken van cylinders bij — 299 overgang in chron. interst. nephritis 122, 276 v., 282, 306, 308, 321, 356, 362 overgang in chron. parenchym. nephritis... 122, 149, 327, 331 pols bij —. 297, 303 v., 307, 318 polyurie bij — 18, 300, 302 prognose.. 159, 161, 301 v.v., 305 refrigeratorische —. 47, 248, 290 retinitis albuminurica bij — 303 v. sediment bij— 155, 298, 317 septische — 271, 282 symptomatologie 293—303 temperatuur bij — 59, 294, 305, 315 therapie 308 trauma en — 43, 286 uiterlijk voorkomen bij — 137, 295 uraemie bij — 294,296, 301 v., 307, 313, 319 v., 377 uraemische psychose bij —.. 377 urine bij — 18, 96, 110, 273, 293, 298, 303 v„ 307 verdwijnen der albuminurie bij — 299, 303 Aderlating 208—211 — bij acute nephritis.. 208, 318 — bij coma uraemicum 393 Adrenalinaemie 77, 132 aantoonen van — 78 v. verhoogde bloeddruk door verhoogde — 77, 132 Adstringentia 205 Aetiologie 4, 27 adscendeerende — 35 bacterieele of toxische — 29, 272, 439 circulatorische — 46 — en prognose 161 haematogene — 28 infectieuse — 28 klimatische en refrigeratorische — 25, 47 mechanische (traumatische)— 43 toxische — 36 Agurine 177 Albumine 95, 104, 113, 298 Albuminuria simplex 98 — spuria 98, 130 — vera 98 Albuminurie 9, 94, 256 aantoonen van — 111 alimentaire —.. 98 v.v., 221, 353 beteekenis van geringe — .. 154 — bij alimentaire intoxicatie der zuigelingen 101, 326 — bij bloedziekten 100 — bij croupeuse pneumonie. 282 — bij darmziekten... 42, 98, 284 — bij diabetes 100 — bij diphtheritis 275 — bij galsteenkoliek .... 98, 257 — bij genezen nephritis .... 321 — bij gummata der nier 329, 346 — bij infarct van de nier... 256 — bij longtuberculose 47,102, 284, 413 beteekenis bij neonati 98 — bij niersteenkoliek 98, 257, 514 — bij nierziekten, zie bij deze 98 — bij slepende ziekten 100 — bij thrombose der vena renalis 250 — bij typhus abdorainalis.. . 276 — cicatricielle 321 cyclische — 99, 372 — de posture (Teissier).. 101 — des adolescents 99 diff.diagnose niet nephritis 104, 108, 372, 380, 396 — door salicylas natricus... 290 — door serum antidiptheriticum 288 dyscrasische — 100 eiwithoeveelheid bij — 99, HO, 397 eiwitsoort bij — 95 eiwitverlies bij — 64, 213 „Emulsions" — 110 — en levensverzekering 107, 159, 372, 380 — en sport 98, 120 familiair voorkomen van — 100, 372, 397 febriele — 98 v. 305, 413 functioneele — 98, 396 haematogene — 100 — in de zwangerschap 323 intermitteerende — .... 99, 104 lordotische — 102 v. — na apoplexie 98, 257 — na betasting der nier.... 138 — na epileptisch insult. 98, 257 — na het gebruik van geneesmiddelen 98, 290 — na kouvatten 48, 122 — na trauma 43, 138 ontbreken van — bij nierontsteking 154, 162, 273, 293, 324, 371, 381 v. orthostatische—, zie Orthostat. periodieke — 99 — phosphaturique 37, 213 physiologische —■ 95, 98, 109, 120, 159 postural (Stirling.) — ... 101 — prévariolique 279 puberteits— 58, 99, 106, 159, 396 pyurie met of zonder — 98, 130 therapie 212, 350 Alcoholgebruik 27, 158, 239 v. — bij acute nephritis 320 — bij parenchym. nephritis. 329 cylindrurie na — 39, 115 — en genuïne schrompelnier 46, 357, 360, 387 v. — en hypertrophie van de nier 474 — en niersteenen 504 — en uraemische psychosen. 377 Alimentaire intoxicatie der zuigelingen 101, 326 Amaurose. Uraemische — 58, 135, 377 — bij genuine schrompelnier 135, 364, 373 pupilreactie bij — 136, 373 Ammoniak 21, 61, 93 Ammoniakale lucht, zie Foetor ex ore. Amyloiede degeneratie van de nier 397—407 aetiologie 398 — bij carcinoom van de nier 444 — bij chron. etteringsprocessen 329, 398 — bij longtuberculose 329,398, 413 — bij syphilis 329, 398, 406, 442 diagnose 404 differentieel-diagnose... 345, 403 eiwithoeveelheid in de urine bij — 110, 401 v. eiwitquotiënt bij — .... 96, 405 — en parenchymateuse nephritis 110, 329, 345, 397, 402 v. — en schrompelnieren398,401,404 — en vettige degeneratie 398, 400, 407 haematurie en — 403 harthypertrophie en — 90, 401 vv. hydrops bij — 331, 402 vv. localisatie van — . 397, 400, 410 prognose 405 sediment bij - . . 155, 401, 403 therapie 406 uraemie bij — 90, 4U3 v. urine bij — 401 v., 406 Anaemie 200 — bij acute nephritis 321 — bij amyloiednier.... 331, 401 — bij carcinoom van de nier 406 — bijchron.parenchymateuse nephritis 331, 339, 345 — bij etterige nephritis 411 — bij genuïne schrompelnier 365 — bij malaria 328 pernieieuse — en vetnier... 407 Anaemie van de nier 257 — bij zwangerschapsnier.... 322 — door vaatkramp, zie Ischaemie. Anasarca, zie Hydrops. Anatomie van de nier 6 Aneurysma der art. renalis 430-433 symptomatologie 431 vaatgeruischen bij — 140 Angina tonsillaris, acute nephritis door — 158,271,280 paranephritis na — 434 prognose en — 162 Angioneurotische bloedingen 125, 464-468, 466 Angioplegiea 198 — bij schrompelnier 375 Antiseptica 194 acute nephritis door — 289 — als prophylactica 167 Anurie 19 — bij acute nephritis... 298, 307 — bij cholera-nephritis 280 — bij sublimaatnephritis 88, 301 — en hydrops 69 hysterische — 257 reflectorische —. zie Anurie. — zonder uraemie... 21, 88, 301 Anurie. Reflectorische — .... 88 — bij nephrolithiasis 257, 517 v., 527, 538 — na operatie 428 — na ureterenkatheterisatie. 145 Aorla-instif/icientie 368 Apoplexie 58, 133, 344 albuminurie na — 98, 257 — bij genuïne schrompelnier 86, 133, 165, 364, 374, 380, 386 — bij gladde schrompelnier. 343 Appendicitis, zie ook Paratyphli- tis 434 — en niersteenkoliek... 517, 522 — en zwerfnier 480 Arsenicum .. 36, 126, 267, 286, 407 Arteriocapillary fibrosis... 71, 73 Arteriosclerose 70 aetiologische momenten voor — 357, 361, 382, 387 — als oorzaak van nierziekten 259 aneurysma der nierarterie door — 430 — en verhoogde bloeddruk.. 383 experimenteele — 84 hypertrophie van de bijnier- schors bij — 80 joodzouten bij — 205 schrompelnier door —. Zie Schrompelnier. Arteriosclerotische —. 2e aortatoon bij — 368 Ascites, zie ook Sereuse vliezen 63, 249, 378 stuwingsnier door — 249 zwerfnieren na — 476 Asthma bronchiale 47, 362 — cardiale 91, 207, 341, 364, 379 — uraemicum 154,341,364, 377 v. Atrophie van de nier... 8, 86, 356, 407, 457, 500 Atypische vormen van diffuse , nephritis 262 v, 345 v. Auscultatie 140 Auto-intoxatie, zie Uraemie... 87 Azothaemie 92 B. Babinskïs phaenomeen bij urae- mie 91 Bacteriëele — of toxische aetio- logie 29, 272, 439 Bacteriën in de pis wegen 491 Bacteriën in de urine.. 29 vv., 146 ] — bij acute nephritis 278, 285, 299, 306 | — bij niertuberculose 413, 421 v. Ballottement rénal... 138, 449, 500 Balneotherapie 142, 197 j — bij chronische nephritis .. 197 — bij nephrolithiasis 534 — bij pyelitis 496 Bandage bij zwerfnieren 482 Beenstand bij paranephritis ... 436 Beroep en aetiologie .. 45, 327, 340 Bilharzia haematobia 460 Blaasbloeding, zie Haematurie. BLaassleenen 505, 512 Blaastuberculose 414 v., 428 v. Bloedcylinders, zie Cylinders. Bloeddruk. Verhoogde —, zie ook Harthypertrophie. 70, 133, 156, 381, 383 bepaling van de — 156 j — en adrenalinaemie ... 77, 132 — en arteriosclerose 383 — en uraemie 90, 163, 375 Bloedingen zie ook Haematurie 86, 132 angioneurotische — 125, 464—468 hersen —, zie Apoplexie. — in de huid 63, 132 — in het netvlies.... 133 v., 373 maagdarm — 378 subconjunctivale — 133 — uit de neus, zie Neusbloeding t- uit het nierbekken, zie Nierbekken. Bloed in urine, zie Haematurie onderzoek op — 125 Bloedonttrekking 208, 309, 318, 393 Bloedsamenstelling. Abnormale —, zie ook Hydraemie.. .17,131 291 albuminurie door — 100 — bij nierziekten 296, 337, 341 366, 354 — bij uraemie 87 vv., 92 vv. harthypertrophie door—74 vv., 81 hydrops door — 64, 296 v. nephritis door — 38, 50 Bloedstroomsnelheid door de nier.. 18, 72, 77, 105, 122, 373 Bloedvaatstelsel, zie Hart- en vaatstelsel, enz. Bloedver deeling in de nieren 10, 254 Bloedziekten, — en acute nephritis 292 — en albuminurie 100 haematurie bij — 292 Bonte nier, zie Parenchym. nephritis 330, 340 Bowman'sclie kapsel 9, 258 Braken 60 — bii acute nephritis 60, 294, 302, 319 — bij chron. parenchym. nephritis 332, 338 — bij genuïne schrompelnieren. 251, 364, 374, 384, 386, — bij nephrolithiasis 513 — bij nierembolie 256 — bij pyelitis 491 — bij uraemie 91, 377 v. — bij zwerfnier 477 Bright'sche ziekte, zie Nephritis 2, 257- 395, 259, 261 Bronchitis.. 285, 303, 342, 375, 378 Bruit de galop 369, 380 Buikband bij zwerfnieren 482 — van Rotgans 483 Buikligging bij haematurie 215, 351 Bijnier, hypertrophie van de — 77, 80 tumoren van de — 455 C. Cachexie, 62, 64, 100, 132, 257 — bij carcinoom van de nier 446 Cachexie bij etterige riephritis. 411 — bij filariaziekte 462 — bij sarcoom van de nier.. 451 — en acute nephritis 292 — en amyloiede degeneratie van de nier 401, 405 — en parenchym. nephritis . 328 — en vettige degeneratie van de nier 407 Calomel 181, 348 Cantharidine 36, 168, 175, 197, 267, 286, 309, 486 Capsula adiposa 8, 407, 476 Capsula fibrosa, zie ook Peri- nephritis 7, 59 v. Carbonaatsteenen 512 Carcinoom van denier... 443—450 diagnose 448 diaphragmastand bij — 139, 445 differentieel-diagnose met niersteenen 447, 524 » met niertuberculose. 423, 448 » met sarcoom van de nier 451 haematurie bij — .... 445, 464 koorts bij — 60, 447 lymphklierzwelling bij —, 444, 447 nephrectomie bij — 448 v. praedispositie voor — 444 pijn bij — 445 v. urine bij — 445, 449 vergrooting van de nier bij — 137, 444 v. Cardiolonica 183—190 — bij acute nephritis 318 — bij schrompelnier. 149, 390 v. — bij stuwingsnier 251 v. Chemische therapie 172 adstringentia 205 angioplegica 198 antiseptica 167, 194 cardiotonica 183 diaphoretica 191 digestiva 201 diuretica 174 purgantia 195 resorbentia 204 Pel, Nierziekten. sedativa 202 1 topica 197 Cheyne-Stokes' ademhaling 92, 158, 375, 377 v., 380, 386 — na morphine-inspuiting .. 203 Chirurgische therapie 244 Chloras kalicus 36 — als antisepticum 194 — en acute nephritis... 286, 310 haemoglobinurie door — ... 126 Chloruraemie 92 Choleranier 279 v. Chromaffine systeem 78 Chromodiagnostiek 54, 146, 323, 334 Chronische nephritis, zie Nephritis 261, 327, 355 Chylurie. Tropische — 461 Circulatie in de nier 10, 254 Circulatiestoornissen, zie Harten vaatstelsel 46, 248—258, 257 albuminurie door — 99, 103, 122 — en orthostatische albuminurie 106 Coffeïne 189, 207, 318, 391 vaatvernau wende werking van — 189, 198 Coitus en albuminurie 98 Colibacillen 433 v., 491, 493 Colica renalis 513 Collaps bij niersteenkoliek 514 Coma zie Uraemie. Comacylinders 118 Congenitale —, zie Aangeboren — , Congestie van de nier, zie Hyper- aemie 248 Corset en zwerfnier 476, 482 Crises rénales 462 — en niersteenkoliek 525 haematurie bij — 462 Cylinders in de urine 114, 120, 145, 259, 317 beteekenis van — 115, 119, 154 v., 321 bloed — 116, 128, 155, 299 — bij etterige nephritis. ... 412 — bij gummata der nier 329, 346 35 bloed bij icterus 38, 290 — bij orthostatische albuminurie 103 — bij pyelitis 490 — bij zuigelingen-intoxicatie 326 coma — 118 — en pepsine gehalte der urine 117 epitheel — 115,155, 299, 403, 405 gegranuleerde — 103, 299, 321, 333, 342, 371 hyaline — 99, 103, 123, 154, 249, 290, 299, 321,333, 342,371,401 — in normale urine 39,115,119 v. invloed van alcohol 39, 115 leucocyten — 116 ontstaan der — 115, 123 tijdelijk ontbreken van — .. 299 uraat — 116 was — 115 v., 403, 405 Cylindroïden 116, 121, 123 Cylindrurie, zie Cylinders. en sport 119, 120 — zonder albuminurie 115 Cystennier 456 - 458 — bij Grawitz'sche tumo¬ ren 455 Cystinesteenen 511 familiair voorkomen van —. 513 Cystitis, acute nephritis door —.. 35, 292 — bij toxische nephritis.... 290 — door cantharidine 175 — en nephritis 130 — klachten bij nephrolithia- sis 515 v. nephritis suppurativa door - 35, 410 pyelitis door — 485 v., 489 pyurie bij — 129 urine bij — 490 Cystoscopisch onderzoek, zie Functioneel — 125,128,141, 151, 160, 244, 412, 421, 453, 467, 474, 516, 524 D. Dagurine 154, 298, 371 Darmstenose en nephrolithiasis 520, 523 Darmzweren bij uraemie 378 Degeneratie van de nier 264 amyloiede—, zie Amyloiede —. vettige —, zie Vettige — Deliriën bij uraemie 376 Diabetes mellitus 377 albuminurie bij — 100 cylinders bij — '118 hydrops bij — 67, 69 hyperglykaemie bij — .. 80, 132 hypertropliie van de nier bij— 473 lipurie bij — 408 vettige degeneratie van de nier bij — 407 Diaetotherapie 39, 218—244 eiwitvoeding 41, 98 vv., 221, 353 melkdieet (zie Melkdieet) ... 236 vischvoeding 233, 235 vleeschgebruik (zie Vleesch- gebruik) 223, 230, 234 zout-arm dieet 220, 228, 238 Diagnostiek. Algemeene — ... 153 Diaphoretica 191—194 — bij acute nephritis, 49, 191, 313 vv. Diaphragma-welving bij vergroote nieren 139 — bij carcinoom van de nier 445 — bij echinococcus van de nier 458 — bij paranephritis 436 Diastase in de urine 150 Diathese bij nephrolithiasis 507, 510, 522 Dieet bij acute nephritis.. 219, 241, 312, 320 — bij hydrops 220, 228 — bij nephrolithiasis 535 — bij niertuberculose 426 — bij parenchym. nephritis. 351 — bij roodvonk-nephritis 167, 311 — bij schrompelnier 375, 388 — bij uraemie 212 Digestiestoornissen... 60, 91 v., 251 — bij chron. parenchym. nephritis 332, 357 — bij genuïne schrompelnieren 362, 364, 367, 374 — bij gladde schrompelnieren 341 — bij uraemie 378 — bij zwerfnieren 477 Digestiva 201 Digitalis 183, 318, 390 Diphtheritis 286, 310 acute nephritis na — zie Diphtheritis-nephritis. albuminurie bij — ... 275, (288) orthostat. albuminurie na — 103 Diphtheritis-nephritis 28, 270, 275, (288) hydrops bij — 276 prognose van — 162 sediment bij — 299, 276 toxische genese van —. 29, 275 Diurese, zie Urineafscheiding. Diuretica 174—183 — acria 286, 486 — bij acute nephritis 175,183, 286, 316 — bij parenchym. nephritis. 347 dyspepsie door — . 176, 178, 182 hoofdpijn na gebruik van — 176 Diuretine 176, 316, 347 — als angioplegicum 199 — met digitalis 185 Dorst 62, 91, 158, 338, 363, 380, 474 Duizeligheid 136, 364, 376, 379, 383 Dyspepsie, zie Digestiestoornissen. — door diuretica.. 176, 178, 182 — door morphine 203 — en genuïne schrompelnieren 362 therapie 201 Dyspnoe 158 — bij parenchym. nephritis . 332 — bij schrompelnieren . .341, 375 — bij uraemie 91, 302, 319, 377 v. contra-indicatie voor warmwaterbehandeling 7, 314 — en prognose 162 Dy stoma haematobium 460 urine bij — 461 Dystopie van de nier 481 E. Echinococcus van de nier 458 perforatie van — 459 punctie van — 460 verettering van — 460 Eclampsie 324 aanval van — 90 „Emulsionsalbuminurie" bij— 110 therapie 394 Eenzijdige nieraandoeningen 89 160, 244, 410 vv„ 427 vv, 434, 443, 450, 454, 458, 476, 489 v., 498, 503 vv. Eieren bij nephritis, zie ook Eiwitvoeding 235 Eindarteries in de nier, zie Bloedverdeeling 254 Eiwit in de urine, zie Albuminurie 94 Eiwithoeveelheid 110 beteekenis van — 154, 163 — en eiwithoudend voedsel. 353 — hydraemie en hydrops... 297 onderzoek op — 111 Eiwitquotiënt 96, 131, 405 Eiwitsoort in de urine 95, 103 Eiwitvoeding, zie Diaetotherapie, 41, 98 v., 221, 353 Eiwitvrije urine bij nephritis 154,162,273, 293, 324, 371,381 v. Electrolytische dissociatie 150 Embolie der niervaten, zie Infarct 253 etterige nephritis door —... 410 vet — 409 Embolische schrompelnier 256 Empyema thoracis, amyloiednier bij — 398 — bij etterige nephritis 411 — bij paranephritis 435 paranephritis door — 434 Emulsionsalbuminurie 110 Endocarditis — en etterige nephritis 410 — en nierinfarct.. 253, 256, 526 — en nierziekten . . 47, 271, 281 — en parenchym. nephritis . 328 Endocarditis acuta 492 Enteroptose 477 Epistaxis, zie Neusbloeding. Epitheelcylinders, zie Cylinders Erfelijkheid, — van genuïne schrompelnieren 44, 362 — van nephrolithiasis. . 504, 513 — van nierziekten.. 43, 158, 362 Erythema papulatum 63 Erythrocytqn in de urine, zie ook Haematurie 146 fragmentatie der — .... 128, 299 „Schatten" 299 Etterige nephritis 409—413 — door adscendeerende infectie 35, 330, 409 diagnose 412 empyeem bij — 411 koorts bij — 59, 411 — na trauma 409, 412 paranephritis bij —.... 411, 434 perforatie van absces bij. — 411 pyelitis en — 9, 35, 410, 412, 487, 495 therapie 160, 412 urine bij — 129, 411 v. Etteringsprocessen. Chronische— — en acute nephritis 271 — en amyloiednier 329, 398 — en parenchymateuse nephritis 328, 347 Euglobuline 96, 103, 109, 114 Eupeptica, zie Digestiva. Euphylline 178 Experimenteele nephritis 267 Expiratorische fixeerbaarheid der nieren 138 v., 479 F. Familiair voorkomen van albuminurie.... 100, 372, 397 ■— van cystinesteenen 513 — van nierziekten 43, 158 Fibrine 109 Fibrinesteenen 512 Fibrinogeen 95, 110 Filaria sanguinis hominis 461 Fixatie van de nier 8 Fluor albus 129 Foetor ex ore. 61, 338, 367, 378, 386 Fragmentatie der erythrocyten. 128, 299 Frequentie der nierziekten.... 23 Functioneel onderzoek 54, 109, 141—153, 265, 323, 334 G. Galoprhythmus 369, 380 Galsteen- en niersteenkoliek 480, 526 albuminurie na — 98, 257 Gastritis toxica 61 Gegranuleerde cylinders, zie Cylinders. — bij normale personen.. 119 v. Gehoororgaan bij nierziekten . 136 Genuine schrompelnier, zie Schrompelnier. Genuïne —. Geslacht en aetiologie 26, 52 — en acute nephritis.. 270, 274 — en aneurysma van de nier¬ arterie 430 — en carcinoom van de nier 443 — en hydronephrose 499 — en nephrolithiasis 512 — en orthostat. albuminurie 101 — en paranephritis 434 — en parenchym. nephritis. 327 — en pyelonephritis 484 — en sarcoom van de nier.. 450 — en schrompelnieren 357 — en zwerfnieren 475 Gevlekte nier, zie Parenchym. nephritis 330, 340 Gewicht van de nieren 6, 445 Gewrichtsrheumatisme. Acuut — 271, 280 chronisch — 47, 362 Gezwellen van de nier.... 443, 454 Glénard'sche ziekte 477 Globuline 95, 104, 404, 439 Glomerulus 9 — en amyloiede degeneratie 399 v„ 406 functie van den — 15, 95, 321, 351 hypertrophie van den — 373, 473 ontsteking van den — 53, 258, 267, 270, 293, 317, 351 vervetting van den — 330 voedingsstoornissen van den — 66, 98, 100, 103 Glycog eenreactie 130 Glycosurie. Zie ook Diabetes 80, 147 — bij de phoridzineproef.... 147 Granulaire schrompelnier, zie Schrompelnier. Genuine — Graviditeit, zie Zwangerschap. Grawitz'sche gezwellen 455 Gummata van de nier 329, 346, 442 zie ook Syphilis. haematurie bij — 346 kleur der urine bij — 346 sediment bij — 329, 346 symptomatologie 442 urine bij — 329, 346, 443 H. Haarkleur en nierziekte 45 Haarlemmerolie 158, 288, 486 Habitus nephritieus 45, 51, 137, 157, 295, 331, 340, 365 v., 381, 396 Haematoporphyrine in de urine 127 Haematurie 94, 124, 214 angioneurotische —.... 125, 464 buikligging bij — 215, 351 — bij acute nephritis 125, 277, 279 v.v., 283, 290, 292, 298, 307, 319 — bij amyloiednephritis 403 — bij aneurysma van de nier¬ arterie 431 buikligging bij bloedziekten . 292 — bij carcinoom van de nier 445, 464 — bij chronische haemorrhag. nephritis 125, 330, 344 — bij cystennier 457 — bij de menopause 326 — bij gezonde nieren 464 — bij gummata van de nier 346 — bij haemorrhagische diathese 125 — bij infarct 125, 256 — bij longtuberc. en nephrit. 283 — bij malaria-nephritis 281 — bij néphralgie hématurique 125, 463, 464 — bij nephrolithiasis... 125, 467, 514 v., 519 — bij niertuberculose .. 125, 419, 421, 427, 448, 464, 524 — bij papilloom der nier 454, 464 — bij parasieten v. d. nier 125, 461 — bij parenchymateuse nephritis 281, 333, 339, 351 — bij pokkennephritis 279 — bij postangineuse nephritis 280 — bij posttypheuse nephritis 277 — bij pyelitis 461, 486, 490 — bij sarcoom van de nier 451, 464 — bij schrompelnieren.. 133, 371 — bij tabetische nierkrisen.. 462 — bij thrombose der vena re- nalis 250 — bij tropische chylurie 125 ,461 — bij tumoren van de nier 125, 464 cystoscopie bij — 151 — door salicylas natricus... 290 — door vasomotorische stoor¬ nissen 125, 464, 466 lactatie — 468—473 — na betasting der nier.... 138 — na trauma.. 43, 125, 129, 138 occulte — 124 prognostische beteekenis van — 163, 307 renale — 125, 128, 299 therapie der — 208, 214, 351, 427 tropische — 460 vesicale — 125, 128 zwangerschaps — 468—473 Iiaemoglobinurie 124, 126 Haemorrhagisch infarct, zie Infarct. Haemorrhagische nephritis. Chronische —, zie ook Parenchym. nephritis... 327, 344 aetiologie 327 diagnose 345 harthypertrophie bij —... 344 v. hydrops bij — 344 v. prognose 163, 346 therapie i 347, 351 urine bij — 344 Haemorrhagische pyelonephritis 461 Haemorrhagische vorm van nier- tuberculose 420 Harnfieber 60 Harszuren en eiwitonderzoek.. 112 Hart en vaatstelsel 70—87 Hartgeruischen bij genuïne schrompelnier 368 Harthypertrophie.. 70, 89, 154, 156 beteekenis van — 85 — bij acute nephritis 297 v., 304, 307, 314, 317 — bij albuminurie 99 — bij arayloiednier.. 90, 401 v.v. — bij arteriosclerotische schrompelnier 86, 382 — bij cystennier 457 — bij genuïne schrompelnier 70, 156, 364 v., 367 v., 374, 379 — bij gladde schrompelnieren 341, 343, 345 — bij haemorrhagische nephritis 344 v. — en orthostat.albuminurie. 397 — en prognose 164 theorieën over ontstaan— 70, 370 Hartzwakte, — bij acute nephritis 303, 307, 314, 317 — bij genuïne schrompelnier 369, 374, 379, 387, 390 — bij parenchym. nephritis 332, 349 — en prognose 164 — en stuwingsnier 249 v.v. — en warm waterbehandeling 314 Heller'sche proef.... 111, 126, 382 Helmitol 194 flewfe'sche lis 12 Hereditaire syphilis, zie Aangeboren —. Herediteit, zie Erfelijkheid. Herpes zoster bij intermittee- rende hydronephrose 478 — na niersteenkoliek 518 Hersmbloeding, zie Apoplexie. Hersentumor en uraemie 385 „Herzfehlercellen" in de urine. 251 Heynsius. Proef van — 113 Histologie van de nier 9 Hoefijzernier 454, 475 Hoofdpijn 58, 91 v., 158, 251 — bij acute nephritis 294,302, 319 — bij arteriosclerot. schrom¬ pelnieren 382 — bij chron. parenchym. nephritis 332, 339 — bij diuretica 176 — bij genuïne schrompelnie¬ ren 363, 376, 384, 392 — bij gladde schrompelnieren 339, 341, 343 — bij hyperaemie van de nier 326 — bij uraemie 376, 378 therapie van de — 392 Horror carnis 41, 367 zie Vleeschgebruik. Huid 45, 62, 191 zie ook Jeuk, Uiterlijk voorkomen. bloedingen in de — 63, 132 bloedingen bij genuïne schrorapelnier 137, 364, 367 — bij parenchym. nephritis . 332 — en acute nephritis.. 285, 296 — en amyloied 398 — en uraemie 378 geneesmiddelen op de —.... 37 verbranding van de —.. 37, 285 ziekten van de — 47 Hyaline cylinders, zieCylinders. — in normale urine 39, 415,119 v. Hydraemie 72, 132, 328, 352 zie ook Bloedsainenstelling. — bij genuïne schrompelnier 366 — bij gladde schrompelnieren 340 — en hydrops 64, 296 v., 341 — en uraemie 341 Hydronephrose 497—503 — bijnephrolithiasis448, 498, 514 — bij pyelitis 489 — bij zwerfnier. 478, 481, 498, 501 diagnose 137, 501 differentieel-diagnose 501 — door abnormaal vaatverloop 11, 497 v. — door belemmerden urineaf- voer 460, 489, 497 fluctueerende tumor bij —.. 500 infectie van — 500 intermitteerende — 478, 481, 498, 501 leegdrukken van — 138 ovariaalcyste of — 502 punctie bij — 502 v. schrompelnier bij — 500 v. therapie 502 uraemie bij — 499, 501 v. urine bij — 501 Hydropericardium. zie ook Se- reuse vliezen 63, 378 Hydrops 63, 89, 216, 253, 264 — anasarca 65 — • ascites, zie Ascites 63 ■— bij acute nephritis... 49, 295, 307, 319 — bij amyloiednier 331, 402 v.v. Hydrops bij chloruraemie 92 — bij cliron. parenchymateuse nephritis. 331 v., 339,345, 349 — bij diphtheritis-nephritis. 276 — bij genuïne schrompelnieren 367, 374, 386 — bij gladde schrompelnieren 340, 343, 345 — bij haemorrhag. nephritis 344 v. — bij malaria-nephritis 66, 232, 295 —■ bij refriger. nephritis 65 v., 295 — bij roodvonk-nephritis 65, 274, 294 v.v. — bij zwangerschapsnier 323, 325 — cachecticus 64 dieet bij — 220, 228, 238 — en anurie 69 — en eiwitgehalte der urine 297 — en hydraemie 297, 341 invloed op eiwitquotiënt.... 97 mechanische therapie van — 216, 349 renale — 64 stuwings — 64 theorieën over ontstaan — 64, 297 therapie van —... 216, 228, 349 Hydrothorax, zie ook Sereuse vliezen 63, 378 Ilyperaemie v. d. nier. Actieve — 248 — bij de menopause 326 passieve —, zie Stuwingsnier 248 Hypernephromen 455 Hypertrophie der bijnierschors. 77 Hypertrophie van het hart, zie Hart —. Hypertrophie van de nier 473 — bij hydronephrose 500 Hyposthenurie.. 152, 250, 268, 372 Hysterische anurie 257 -— neuralgie 462 I. lcterus bij zwerfnieren 480 — en cylinders 38, 290 Incarceraliesymptomen bij zwertnieren... 477 v., 481, 483 Indigo karmijnmethode, zie ook Chromodiagnostiek.... 146, 148 Indigosteenen 512 Indikanaemie 93 Induratie van de nier, zie Schrompelnier. cyanotitische — 248 Infarct van de nier 253 diagnose 256 — en gummata 442 — en niersteenkoliek 525 haematurie bij — 125, 256 — na trauma 257 symptomatologie 256 piszuur — 510 pijn bij — 59, 256 Infectieziekten en nierziekten 28 — en acute nephritis 59, 159, 270 — en paranephritis 434 — en vettige degeneratie van de nier 407 Initiaal gezichtsoedeem 295 Initiale epistaxis 133 Innervatie van de nier. 13, 18, 52 Interstitieele nephritis. Genuine — zie Schrompelnier — . 355—395 Secundaire — zie Schrompelnier. Gladde — 327, 340 Ischaemie der nier 46, 99, 257 J. Jeuk 58, 62, 158, 378 — bij genuïne schrompelnieren 251, 364, 367 — en niersteenen 504 Jicht 38, 42, 142 — en genuïne schrompelnieren 356 v., 359 pyurie bij — 169, 287 — van de nier. Primaire — 169, 359 vleeschvoeding bij — 231 Joodkalium 171, 204, 268, 334, 336, 375, 388, 440 Joodnatrium 204 K. Kalkzouten 213 Kapselklieving 245, 465, 468 Kapsel van de nier, zie Capsula. KarelVsche kuur 212, 253 Katheterkoorts 60, 492 v. Keukenzout — arm dieet 220, 228, 238 — in subcutane injectie .... 209 uitscheiding van — 68,92,105, 144, 268, 334 Kindernephritis. Acute — zie ook Acute nephritis.. 284, 287, 305, 326 Kindernephritis. Chronische 356, 395 diff. diagnose met albuminurie 396 prognose 396 v. Klimaatinvloeden 25, 27, 47 zie ook Refrigeratie. — bij genuïne schrompelnier 357, 360 v. — bij parenchym. nephritis. 327 — en acute nephritis.. 161, 290 Koliekachtige pijnen 58, 128 albuminurie na — 98, 257 — bij aneurysma der art. renalis 431 — bij carcinoom van de nier 446 — bij cystennier 457 — bij doorbraak van echinococcus-cyste 459 — bij malarianephritis 281 — bij néphralgie haematurique 463 v. — bij nephrolithiasis, zie Nephrolithiasis 513 — bij neuralgie van de nier. 462 — bij nierinfarct 59, 256 — bij pyelitis acuta 491 — bij tabetische krisen. 462, 525 — bij tuberculose van de nier 417 — bij zwerfnieren 477, 480 — door piszuurkristallen.... 520 Kookproef. 112 Koorts 59 — bij acute nephritis... 59, 294, 305, 315 — bij carcinoom der nier 60, 447 — bij coli-septichaemie... 492 v. — bij etterige nephritis. 59, 411 — bij niersteenkoliek 514 — bij niertuberculose ... 59, 420 v., 524 — bij paranephritis 436 — bij pyelitis 491 — bij uraemie 377 — bij veretterden echinococeus 460 — en albuminurie 98 v., 305, 413 katheter — 60, 492 v. Kordnyi. Quotiënt van — 105 Körnchenzellen 155 zie Nierepitheliën. Koude en vochtigheid, zie Klimaatinvloeden en Refrigerat ie. Kouvatten, zie Refrigeratie. Krampen 90, 92, 303, 307, 319, 322 — bij genuïne schrompelnieren 364, 376 v., 385 Krisen der nier 462, 525 Kryoscopie 143 practische — 152 — van het bloed 132, 143 — van de urine 105, 143 Külz. Cylinders van — 118 Kwik 36, 171, 181, 300, 310 v., 329, 345, 347, 440 L. Lactatie-haematurie.. .... 468-473 Latent verloop der nephritis 24 43, 57, 159, 162, 165, 304, 308, 331, 344, 356, 363 — stadium bij traumatische paranephritis 433 — van nephrolithiasis 513 — van niertuberculose 418,424,428 Laxantia 195 Leeftijd en aetiologie 51, 99 — en acute nephritis 51, 159, 270, 273, 280 — en apoplexie 133 — en blaassteenen 505, 512 — en carcinoom van de nier 444 — en cystennier 456 v. — en nephrolithiasis 505, 512, 523 — en niertuberculose 424 — en orthostatische albuminurie 101, 380 — en paranephritis 434 — en parenchym. nephritis. 327 — en sarcoom van de nier.. 450 — en schrompelnier. 51, 133, 356, 380 Leucine in de urine 39, 408 Lencocyten in de urine.. 116 v., 122, 130, 146, 371, 419 — in normale urine 130 zie verder ook Pyurie. Levensverzekering en albuminurie 107, 159, 372, 380 Leverabsces 129, 434 Leveratrophie. Acute gele — .. 407 Levercirrhose 26 v., 249 Levertumoren. Diff. diagnose... 139 Lipurie 408 Loodacetaat 206 Loodvergiftiging 357 v. Lordose van de wervelkolom en orthostat. albuminurie 102 v., 123 Losse nier, zie Zwerfnier. 475—484 Lumbago en niersteenkoliek... 521 Lymphklierzwelling bij carcinoom van de nier.... 444, 447 — bij sarcoom van de nier.. 451 M. Maagdarmkatarrhen bij zuigelingen 250, 284, 287, 305 — en pyelitis 487 Malaria. Koorts bij — .... 60, 492 amyloied door chronische — 398 haemoglobinurie bij — 127 milt bij — en niertumor.... 448 Malaria-nephritis. Acute —, zie ook Acute diff. nephritis.. 271 hydrops bij — 66, 282, 295 — overgang in chron. parenchym. nephritis 327 prognose van — 306 therapie 169, 310 Malaria-nephritis. Chron. 327 v., 357 haematurie bij — 281 Malpighi'sche lichaampjes 9 Melkdieet, zie ook Karell'sche kuur 166, 236 — bij acute nephritis 219, 241, 311, 320 — bij chron. parenchymateuse nephritis 352, 354 — 'bij genuïne schrompelnier 388 — bij roodvonknephritis 166, 311 Menopause en haematurie 326 Menstruatie en albuminurie ... 98 Methaemoglobinurie 127 Methyleenblauwmethode 54,146, 323, 334 Methyleenblauwtherapie 309 Microscopie van de urine 114, 121, 127, 130 v., 153, 155, 421 Migraine bij genuïne schrom- pelnieren 364 Miltvergrooting en niertumor 140, 448 Minerale wateren 170, 182 Mixtura diuretica 180 Moleculaire concentratie, zie Kryoscopie. Morbus Brightii 257—395 atypische vormen van — 262 v. 345, 336 classificatie van — 149, 259, 261 acute diffuse — 270 chron. diff., overwegend interstitieele, primaire — .. 355 chron. diff., overwegend interstitieele, secundaire —. 340 chron. diff. overwegend parenchymateuse — 327 chron. haemorrhagische — 344 zwangerschapsnepliritis.... 322 definitie 2, 259 — door trauma 43 frequentie 23 Morphine 202 — bij asthma cardiale 207 Cheyne-Stokes' ademen na — 203 Mors subita 164, 301 Mycotische nephritis 34, 285 N. Nachtelijk urineeren. 341, 363, 371, 380 Nachtelijke pijnen in de nier.. 442 Nachturine.. 99, 154, 298, 371, 381 Narcose en nephritis 164 Narcotica, zie Sedativa. N'atriumchloride, zie Keukenzout. Natriumgehalte van het bloed 341 Nephralgie 462 Néphralgie hématurique 125, 463, 464-468 differentieel-diagnose468,523, 526 pathol.-anatomie 465 perinephritis adhaesiva bij — 246, 465 pijn bij — 463 v. therapie 246, 465, 468 Nephrectomie, — bij carcinoom van de nier 448 v. — bij niertuberculose.. 423, 427 — bij zwerfnier 503 indicatie voor —.. 151, 160, 474 sterfgevallen bij — 289 Nephritis, zie ook Morbus Brightii. — acuta, zie Acute —.. 270—322 bacillaire — 285 — chron. haemorrhagica, zie Haemorrhag. nephritis .... 344 — chron. interstitialis, zie Schrompelnier... 340, 355—395 — chron. parenchymatosa, zie Parencliym. nephritis. 327—355 — desquamativa 299 — diphtheritica, zie Diph- theritis-nephritis. dyscrasische — 292 experimenteele — 267 — gravidarum 322—327 zie Zwangerschapsnephritis lithaemische — 360 mycotische — 34, 285 paedo —, zie Kindernephritis. puerperale — 80 — scarlatinosa, zie Roodvonk- nephritis. — suppurativa 409—413 zie Etterige nephritis. traumatische — zie Trauma, tubulaire —.... 267, 269, 289, 301 vasculaire — 267, 269 Nephrolitliiasis 503—539 complicaties bij — 518 cystitische bezwaren bij — 515 v. darmklachten bij — 516 diaetetische therapie 535 diagnose 519 diathese bij —.... 507, 510, 522 diff. diagnose met angioneuro- tische nierbloedingen 467, 526 „ met appendicitis.... 517, 522 „ met cardialgiën 526 „ met darmstenose.... 520, 523 „ met galsteenkoliek.. 480, 526 „ met haemorrh. infarct.... 525 „ met lumbago 521 „ met néphralgie hématuri- que 468, 523 „ met niertuberculose . 423, 524 ,, met tabetische krisen. ... 525 „ met tumoren der nier 447, 524 haematurie bij —.. 125, 514, 519 haematurie zonder pijn. 467, 515 hydronephrose door —. 448, 498, 514 koliek bij — zie ook Koliekachtige pijn 513 ontstaan der niersteenen bij — 505 oorzaken van kolieken 521 praedispositie voor carcinoom 444 prognose 527 pyelitis en — 410, 486, 491 495, 513, 518, 538 pijnlocalisatie bij — 513, 515 521 reflexanurie bij — 257, 517 v,, 527, 538 Röntgendiagnostiek 140, 516, 523 schrompelnieren bij — 35, 362 513, 518 steensoorten 511 symptomatologie 513 temperatuur bij — 514 therapie 527 ureterkramp bij — 59, 514 urine bij — 98, 257, 514 urinedrang bij —.. 513,515, 519, 521, 523 voeding en —. 507, 509, 513, 535 voelbare uretersteenen 138 Nephrolysinen 81, 83 Nephropexie 483, 503 Nephrotomie 413, 538 Nephrotoxinen 81, 89 Nervositas 58, 60 — en genuïne schrompelnie¬ ren 362, 379 Netvliesbloeding 133 v., 373 Netvliesontsteking, zie Retinitis. •— Neuralgie van de nier.... 462—464 Neusbloeding 133 — bij genuïne schrompelnier 364 Nier. Eigenaardigheden van rechter — 7, 434, 444, 476, 481, 500 van linker — 7, 450, 458 Nieramyloied, zie Amyloiede degeneratie van de nier 397—407 Nierbekken. Epitheliën ... 117, 490 ontsteking van — zie Pyelitis 484 — tuberculose 414, 417, 420 Nierbekkenbloedingen 129 — bij chronische nephritis.. 133 — bij pokken-nephritis 279 Nierepitheel, amyloied en — 400 — en carcinoom van de nier 444 functie van — . 15, 321, 351, 354 hypertrophie van het —.... 474 ontstekiDg van — . 168, 258, 264, 267, 293, 351 regeneratie van — 321 Nierepitheliën in de urine. 116, 146, 259, 299 — als „Herzfehlercellen" ... 251 — en fragmentatie der erythrocyten 128 — en leucocyten..... 130 — in vettige infiltratie. 13 v., 117, 122 v., 155, 279, 286, 322 v., 333, 342, 345, 408, 455 verstopping door afgestooten — 298 Nierontsteking, zie Nephritis. Niersteenen, chemische constitutie 511 ontstaanswijze 505 voorkomen bij niertuberculose 524 voorkomen bij tumoren der piswegen .. 524 Nieuwvormingen van de nier 423, 443, 454, 524 Nubecula 16, 109, 119,121,123, 506 Nucleo-albumine. . 16, 97, 109, 112 v., 397, 506 onderzoek op — 113 O. Oedeem (zie ook Hydrops) 63 — in de lendenstreek bij pa- ranephritisch absces 137, 435 Oedema cerebri 295 — fugax 64, 340 — glottidis 295, 332 — pulmonum 295, 319, 332, 379, 386 Oligurie 16 v., 64,106,108,122, 145, 162, 249, 293, 298, 307, 323, 342, 386, 402, 490 Onderzoekingsmethoden 136 zie ook Urineonderzoek, enz. Ontstekingsprocessen der nier.. 257 zie Nephritis. Organotherapie 389 — Orthostatische albuminurie 96, 98, 101 Orthostatische albuminurie bij longtuberculose 102, 418 — bij schrompelnier 104 diff. diagnose... 104, 108,380, 396 — en circulatieapparaat 106, 397 — en levensverzekering. 107, 380 lordose bij — 102 v.. 123 prognose van — 108 quotiënt van Koranyi bij — 105 Orthostatische oligurie 108 Orthotische albuminurie 101 Ovariaalcyste en hydronephrose 502 Oxalaatsteenen 509, 511 P. Paedonephritis, zie Kindernephritis. Palpatie 7, 137, 448, 479 albuminurie na nier — .... 138 ballottement rénal 138, 449, 500 expiratorische fixeerbaarheid 138 v., 479 haematurie na nier — 138 Papillitis 135 Papilloom van de nier.... 454, 464 Parametritis 434, 498 Paranephritis.... 59, 409, 433—438 absces 129, 435 — bij etterige nephritis 411, 434 diagnose 436 diff. diagnose met pleuritis.. 436 — door pyelitis 434 — door trauma 433 koorts bij — 436 oedeem der lendenstreek bij — 137, 435 perforatie van absces 435 prognose 437 pijn bij — 59, 197, 208, 435 symptomatologie 435 therapie 208, 438 Parasieten van de nier... 458—462 dystoma haematobium 460 echinococcus 458 filaria sanguinis hominis.... 461 strongulus gigas 461 Parasyphilitische aandoeningen 360, 441 Paratyphlitis 409, 434 Parenchymateuse nephritis. Chron. diffuse — .... 327—355 albuminurie bij genezen — . 321 arnmoniakale lucht bij —... 338 anaemie bij — 331, 339, 345 complicaties bij — . 332, 339, 348 diagnose 345 dieet bij - 351 differentieel-diagnose... 345, 407 digestie bij — 332, 357 diuretica bij — 347 — door chron. endocarditis. 328 — door chron. etteringspro- cessen 328, 347 — door longtuberculose . 47, 328, 413 — door malaria.. 281,327 v., 347 — door niervergiften 329 — door refrigeratie.. j 327 — door syphilis.. 328, 346 v., 440 eiwithoe veelheid bij —. 110, 333 eiwitquotiënt bij — 96 — en amyloiede degeneratie. 110, 329, 345, 397, 402 v. functioneel onderzoek bij — 147 v.v., 334 geslacht en — 327 haematurie bij — 281, 330, 333, 339, 351 hartzwakte bij — 332, 349 hoofdpijn bij — 332, 339 hydrops.... 331 v., 339, 345, 349 leeftijd en — 327 melkdieet bij — 352, 354 ontstaan uit acute nephritis, 122, 149, 327, 331 overgang in schrompelnier .. 339, 346 pathol. anatomie . . 53, 330, 408 pneumonie bij — 332, 339 pols bij — 332, 345 prognose 162, 333, 346 retinitis albuminurica bij — 338 sediment bij — ... 116, 155, 333, 339, 345 symptomatologie 331 therapie 149, 289, 347 uiterlijk voorkomen bii — 137, 157, 331 uraemie bij — 332, 339 urine bij — 18,109, 321, 333, 339 vormen van — 330 zwangerschapsnier 322 Paroxysmale haemoglobinurie. 127 Patellairreflexen bij uraemie.. 91 Pathogenese 27 Pathologische anatomie 53 Pathologische physiologie van de nier 14 Peptonurie 408 Percussie 139 Perforatie van echinococcus... 459 — van etterige nephritis.... 411 — van paranephritis 435 — van pyonephrose , 412 Perinephritis 433 zie ook Paranephritis. — adhaesiva bij néphralgie haematurique 246, 465 pijn door — 59, 197 Perirenale abscessen 420 — traum. haematomen 43 Perubalsem en nephritis 288 Phloridzine-methode 147 Phosphaatsteenen 511 Physiologie van de nier 14, 141, 268 Physiologische albuminurie 95, 98, 109, 120, 159 Pilocarpine 193 Pleuritis, zie ook Sereuse vliezen 251 — bij acute nephritis 303 — bij gladde schrompelnieren 341 — bij parenchym. nephritis. 332 — en paranephritis 434 v.v. perforatie van echinococcus- cyste en — 459 Pneumonie 164, 492 acute nephritis bij — ..271, 282, 296, 303 albuminurie bij — 282 — bijgenuïneschrompelnieren 386 — bij parenchymateusenephri- tis 332, 339 Pollakurie 91, 158, 363 Pols, zie Harthypertrophie. — bij parenchym. nephritis 332, 345 Polyurie, 16 v., 64, 69, 77, 84, 108,145, 300,302, 313,363 v., 371 v., 401, 473, 490, 500 Primaire myeotische nephritis 34, 285 — nierjicht 169, 359 Prognose 161 Prophylaxe 165 Prostaatabsces 129 — hypertropbie 20, 35 Pseudoglobuline 96, 114 Pseudoniersteenkoliek 463 Psychosen. Uraemische —. 364, 376 Puberteitsalbuminurie.. 58, 99, 106, 159, 396 Pupilreactie bij uraem. amaurose 136, 373 Purgeermiddelen, zie Laxantia. Purpura cachectica 132 Pyelitis 484—497 acute — 490 acute nephritis bij — 130, 290, 292, 487 — bij cystitis 485 v., 489 chronische — 490, 493 diagnose 494 differentieel-diagnose met septische infectie 492 — door adscendeerende infec¬ tie 9, 35, 485 — door intoxicatie 175, 486 — door niertuberculose. 488, 496 — door steenvorming 410,486, 491, 495, 513, 518, 538 — door trauma 43, 487 — door zwangerschap 292,488,496 — en etterige nephritis 9, 35, 410, 412, 487, 495 differentieel-diagnose en schrompelnier .. . 362, 490, 495 geslacht en — 484 koorts bij — 491 paranephritis door — 434 patholog. anatomie van —. . 489 prognose 494 pijn bij — 490, 493, 495 sediment bij — ... 117, 490, 493 symptomatologie 489 therapie 495 urine bij — 129, 489 v., 493 Pyelitis calculosa 410, 486, 491, 495, 513, 518, 538 Pyelo-nephrilis 484—497 zie Pyelitis. — als oorzaak van cystennier 456 haemorrhagische — door Dys- toma haematobium 4o0 Pyelotomie 495, 503, 538 Pijn 58, 128, 138 zie ook Koliekachtige pijn. — aan de gezonde zijde 141, 515 — bij acute nephritis 58, 197, 294 — bij aneurysma van de nier¬ arterie 431 — bij carcinoom der nier. 445 v. — bij cystennier 457 — bij echinococcus van denier 459 — bij etterige nephritis 411 — bij gummata der nier.... 442 — bij huidoedeem 296 — bij infarct van de nier 59, 256 — bij néphralgie haematuri- que 463 v. — bij nephrolithiasis513,515, 521 — bij neuralgie van de nier 462 — bij paranephritis. 59, 197, 208, 435 — bij parenchym. nephritis.. 281 — bij pyelitis. .. 490 v., 493, 495 — bij tuberculose der nier 417 v. — bij zwerfnieren 477, 480 — door perinephritis.... 59, 197 — na cystoscop. onderzoek.. 152 topica bij — 197, 208 Pyonephrose 452 zie ook Hydronephrose. — bij pyelitis 489, 518 — dooi' infectie van hydro¬ nephrose 500 — en niertuberculose 424 leegdrukken van — 138 paranephritis door — 434 perforatie van — 412 urine bij — 129 Pyurie 129 — bij coli-septichaernie 492 — bij etterige nephritis 129,411 v. — bij jicht van de nier. 169, 287 — bij normale nieren en urinewegen 130 — bij pyelitis... 129, 490 v., 493 — bij tuberculose van de nier. 129, 418, 430 — met of zonder albuminurie 98, 130 reactie van A1 m é n—v a n Deen bij — 126 Q. Quotiënt. Eiwit — ... 96, 131, 405 — van Koranyi 105 R. Reactie Amyloied — 400 glycogeen — 130 — van Al mén—van Deen 126 — van Ehrmann 78 — van Esbach 114 — van Heller....111, 126, 382 — van Heynsius 113 — van Meyer 79 — van Wassermann in de urine 439, 443 — van Weinberg 459 Reflexanurie bij nephrolithiasis 257, 517 v., 527, 538 Refrigeratie en nierziekten. 25, 47 — en acute nephritis, zie Refrigeratorische —. — en albuminurie 48, 122 Refrigeratie en genuïne schrom- pelnier . 47, 306, 357, 360 v. — en parenchym. nephritis . 327 — en pyelitis 488 — hyperaemie van de nier. . 248 Refrigeratot ischeacute nephritis 290 hydrops bij — 65 v., 295 — overgang in chron. nephritis 306, 327 prognose van — 161, 306 therapie 311 Ren ambulans, zie Zwerfnier475 — 484 Renale haematurie, zie Haematurie. Renine 82 Renipunctie 382 Ren mobilis, zie Zwerfnier 475—484 Resorbentia 204 Respiratorische daling der nieren 8, 138 v., 449 Retinaalbloeding 133 v., 373 Retinitis albuminurica (Brightiea) 134 — bij acute nephritis 303 v. — en amyloiednier 402 — bij genuïne schrompelnier 134, 364, 373, 386 — bij gladde schrompelnieren 134, 342 — bij parenchym. nephritis. 338 — bij zwangerschapsnephritis 135 — en prognose 134, 164, 386 Rheumatische pijnen, zie ook Gewrichtsrheumatisme 364 Röntgenonderzoek, 140,424,448, 463, 474, 516, 523 — therapie 450, 452 Roode nier. Kleine — 86 Roodvonk 158 acute nephritis door — zie Roodvonk-nephritis. haemoglobinurie bij — 127 karakter der — epidemie en nephritis... 167, 271, 274, 312 Roodvonk-nephritis, zie ook Acute diff. nephritis... 28, 270 eiwitvrije urine bij — 294 hydrops bij — 65 v., 274, 294 v.v. initiaal gezichtsoedeem bij — 295 karakter der epidemie en — 167, 271, 274, 312 leeftijd en — 273 localisatie bij — ... 53, 270, 283 melkdieet bij — 166, 311 mortaliteit 273 overgang in chronische ne- phritis 327, 395 overgang in schrompelnieren. 306 polyurie bij — 302 prognose 161, 306, 395 sediment bij — 299 uraemie bij — 303, 306 S. Salicylas natricus 286, 289 v., 310, 312, 336 Salicylzuur 167, 194 Salol 194 Salpeterzuur-reactie 111, 382 Salvarsan. Acute nephritis door — 287 Sarcoom van de nier. ... 450-456 diff.diagnose met carcinoom . 451 geslacht en — 450 haematurie bij — 451, 464 trauma en — 43, 450 urine bij — 451 vergrooting van de nier bij — 451 Scarlatina, zie Roodvonk. Schrompelnier. Arteriosclerotische —, beroep en — 46 — bij sterke vlee6chvoeding 46, 361 differentieeldiagnose met ge- nuïne schrompelnieren 262, 382 — door misbruik van tabak. 382 hart- en vaatverschijnselen bij - 86, 382 hoofdpijn bij — 382 leeftijd en — 51 pathol. anatomie 86 praedisponeerende momenten voor — 46, 361 prognose 383, 385 urine bij - 382 Schrompelnier. Embolische —. 256 Schrompelnier. Genuine (granulaire of primaire).... 355—395 acute exacerbatie van — 159, 191, 304 adrenalinaemie bij —. .. 79, 132 aetiologie 36, 356 amaurose bij —... 135, 364, 373 anaemie bij — 365 angioplegica bij — 375 apoplexie bij —. 86,133, 165, 364, 374, 380, 386 asthmatische bezwaren bij — 364, 378 v. balneotherapie 197 bloeddruk bij — 70, 132, 156, 365, 367, 369, 384 bloedsamenstelling bij — 132, 366 braken bij —. 364, 374, 384, 386 — bij belemmerde urine-afvoer 36, 330, 362 — bij hydronephrose 500 v. — bij nephrolithiasis. .. 35, 362, 513, 518 Cheyne — Stokes' ademen 375, 377 v., 380, 386 complicaties 364, 375, 386 cyclische albuminurie en — 104, 372 diagnose 379 dieet bij — 375, 388 dilferentieeldiagnose 380 „ metamyloiednier398,401,404 „ met albuminuriën 104, 108, 372, 380 „ met arteriosclerotische schrompelnieren 362, 382 „ met gladde schrompelnieren 343 digestiestoornissen bij — 362, 364, 367, 374 — door alcoholmisbruik. 46, 357, 360, v. digestiestoornissen door chron. refrigeratie 47, 306, 357, 360 v. — door jicht 356 v., 359 — door klimaatinvloeden.... 361 -— door loodvergiftiging.. 357 v. — door malaria... 282, 357, 360 — door niervergiften 361 — door syphilis. 357, 360, 440 v. dreigende uraemie 163, 387 duizeligheid bij —.... 364, 379 eiwithoeveelheid bij — 110, 371 v. eiwitquotiënt bij — 96 — en amyloied.... 398, 401, 404 — en cystennier 457 — en pyelitis 362, 490, 495 — en sterke vleeschvoeding 361, 367, 388 — en tabaksgebruik 361 erfelijkheid en — 44, 362 foetor ex ore bij — 378 frequentie 24, 356 galoprhythmus bij —... 369, 380 gedecompenseerde — 24, 165, 183, 369 geslacht en — 357 gespleten harttoon bij — ... 369 haematurie bij — 133, 371 harthypertrophie bij — 70, 156. 364 v., 367 v., 374, 379 hartkloppingen bij — 364 hartzwakte bij — 369, 374, 379, 387, 390 hoofdpijn bij — 363, 376, 384, 392 huid bij — 137, 364, 367 hydrops bij — 367, 374, 386 hypertropliie der bijnierenschors bij — 80 jeuk bij — 251, 364, 367 kleeding bij — 387 krampen bij — 364 leeftijd en — 133, 356, 380 longoedeem bij — 379, 386 melkdieet bij — 388 mors subita bij — 164, 301 nachtelijk urineeren bij — 363, 371, 380 Pel, Nierziekten. neusbloeding bij — 133, 364 ontbreken van eiwit in de urine bij —... 154, 371, 381 v. — ontstaan uit andere nephritisvormen 122, 276 v., 282, 302, 306, 308, 321, 356, 362 (zie ook Gladde schrompeln.) orthostatische albuminurie — 104 pathol. anatomie van — 8, 53, 362 pols bij —. 70, 85, 365, 367, 386 polyurie. 18, 363 v., 371, 373, 380 prognose 134, 162, 164, 385 renine en — 82 retinitis album inurica bij — 134, 364, 373, 386 rigide vaatwanden bij — 70, 156, 365, 367, 379 sediment bij — 155, 371, 379 stuwing bij — 250, 372 symptomatologie van — 363 therapie 149, 375, 387 uiterlijk voorkomen bij — 45, 137, 365 v., 381 uraemie bij — 165, 364, 367, 373, 375, 376, 392 urine bij - 371, 379 zenuwachtigheid en —. 362, 379 Schrompelnier. Gladde (secundaire) 327, 340 zie Parenchym. nephritis. aetiologie 327 beroep en — 46, 340 complicaties bij — 341 diagnose 345 diff. diagnose met genuïne — 343 frequentie 328 harthypertrophie.. 341, 343, 345 hoofdpijn bij — 339, 341, 343 hydrops bij -• 340, 343, 345 nachtelijk urineeren bij —.. 341 ontstaan uit acute nephritis 302 ontstaan uit parenchym. nephritis (zie ook genuïne schrompelnier) 339, 346 pleuritis bij — 341 prognose 346 36 retinitis albuminurica.. 134, 342 sediment bij — 155, 342 therapie 342, 347, 349 uiterlijk voorkomen 137, 340 uraemie bij — 341, 343 urine bij — 342, 345 Schrompelnier, granulaire — en primaire — zie Schrompelnier. Genuïne — 355-395 secundaire — zie Schrompelnier. Gladde — 327, 330, 340 Schroth'sche kuur 252 Sclerose van de nier, zie Schrom- pelnieren. Secretie, zie Uitscheiding en Urine. Sécrétion interne... 21, 78, 88, 93 Sedativa 202 Sedimentum lateritium 249 Septicopyaemie en acute nephritis .... 271, 282 — en etterige nephritis 410 — en paranephritis 434 Septische infectie van de piswe- gen uitgaande 491 — na katheteriseeren... 60, 492 Sereuse vliezen, — bij acute nephritis 303 — bij parenchym. nephritis 331 v. ontsteking van een der — 58, 157 Slaperigheid 91 Slingernier, zie Zwerfnier 475 - 484 Smegmabacillen 421 v. Species diuretica 180, 347 Speknieren 399 Sperma 98 Spiercontracties. Onwillekeurige 251 — bij acute nephritis 303 — bij gladde schrompelnieren 375 — bij uraemie 377 Spierinspanning, albuminurie en cylindrurie, zie Sport. Splanchnoptose 477 Spondylitis 434 Sport, albuminurie en cylindrurie 98, 119, J20 Staart cellen 117, 490 Stellulac Verheynii 11, 248 Stikstof houdende producten.... 93 Strangurie bij acute nephritis. 294 — bij appendicitis 522 — bij nephrolithiasis 513,515, 519, 521, 523 — bij niertuberculose 418 — bij toxische nephritis .... 290 Strictura urethrae, hydronephrose door — 498 nephritis bij — 35 schrompelnier bij — 362 Strongulus gigas 461 Strophantus, zie Tinctura strophanti. Strumae lipomatodes aberratae renum 455 Stuiving in de nier 99, 103 zie Stuwingsnier. Stuwing snier 248 — 253 beperking van vochtgebruik bij - 252 cardiotonica bij — 252 diagnose 252 — door compressie der vena cava inferior 249 — door druk op de vena renalis 249 — door hartinsufficiëntie.... 249 — door thrombose der vena renalis 249 — en chronische nephritis 250, 372 Karell'sche kuur bij —. ... 253 Schroth'sche kuur bij —.. 252 sedimentum lateritium bij — 249 urine bij — 249 Stuwingspapil 135, 373 Subconiunctivaal oedeem... 64, 136, 157, 305 Sublimaatnepliritis 82, 267, 286, 289 zie ook Acute nephritis. anurie bij — 88, 301 oligurie bij — 301 polyurie bij — 300 prognose 301 Symptomatologie. Algemeene — 56 Synthese in de nieren 20, 334 Syphilis. 158 acute nephritis door — 162, 271, 283, 310, 440 amyloiednier door — .. 329, 398, 406, 442 aneurysma der nierarterie door — 430 behandeling van — 167 — en paroxysmale haemoglobinurie 127 — en thrombose der vena renalis 249 parenchymateuse nephritis door — 328, 346 v., 440 schrompelnier door — .. 357, 360, 440 v. Syphilis. Aangeboren —, zie Aangeboren —. Syphilis der nier 438 — 443 — als gummata van de nier, zie Gummata. — als nephritis 169, 440 (zie onder Syphilis) joodkali bij — 440, 443 kwik bij — 440 parasyphilitische aandoeningen 360 , 441 spirochaeten in de urine 439, 443 Wassermann'sche reactie der urine 439, 443 T. Tabak. Invloed van — op arteriosclerose... 361, 382, 387 Tabes dorsalis 462, 525 Tannine 170, 206, 309 Tartraten, zie Wijnsteenzure zouten. Terpentijn 36, 194, 286, 486 Theocine 177 Theorie van Bright.. 64, 70, 75 Theorie B u h 1 74 — Cohnhe i m 65 — Fischer 67 — Gull and Sutton 71 — Johnson 71 — Krehl 75 — Loeb 75 — Reichel 66 — Senator 66 — S trauss 68 — Traube 70, 90 — V aquez 77 — Widal 68 Therapie 105 causale — 168 chemische — 172 chirurgische — 244 diaeto — 218 mechanische 208 organotherapie 389 prophylactische 165 psychische — 246 — van de albuminurie. 212, 350 — van de cephalea 392 — van de haematurie . 208, 214, 351 — van den hydrops 216, 228, 349 — van de uraemie 211, 392 Thrombose der vena renalis... 249 — bij maagdarmkatarrh der zuigelingen 250 Tinctura Strophanti. 186, 318, 391 Topica 197 Topographie 7 Transparenzmethode 131 Trauma 43 albuminurie na — 43, 138 — en acute nephritis.... 43, 286 — en aneurysma van de nierarterie 432 — en carcinoom van de nier 43, 444 — en morbus Brightii 43 — en nephrolitliiasis 506 — en paranephritis 433 — en pyelitis 43, 487 albuminurie en sarcoom van de nier 43, 450 — en tumoren 43, 444, 450 — en zwerfnier 43, 477 etterige nephritis na — 409, 412 haematurie na —43,125,4 29, 138 nierinfarct na — 257 perirenalehaematomendoor— 43 Troisquarts 216, 350 Tropische chylurie 461 Tropische haematurie 460 Tropische malaria en methaemo- globinurie 127 Tuberculose van de longen. — en acute nephritis 47, 271, 283 — en albuminurie 47, 102, 284, 413 — en amyloied.... 329, 398, 413 — en chron. parenchym. nephritis 47, 328, 413 — en febriele albuminurie.. 413 — en orthost. albuminurie 102, 418 niertuberculose bij — 417 Tuberculose van de nier.. 413—430 aantoonen van tuberkelbacillen bij — 421 blaastuberculose bij — 414 v., 428 v. — bij miliairtuberculose .... 416 complicaties bij — 420, 423, 524 diagnose 421 differentieel-diagnose met né- phralgie hématurique. 468 „ met nephrolithiasis 423,524 „ met niertumoren. 423, 448 „ met pyonephrose 424 functioneele genezing van — 424 haematurie bij — 125, 419, 421, 427, 448, 464, 524 haemorrhagische vorm van — 420 infectiewegen 36, 414 latent verloop van — 418, 424, 428 nephrectomie bij — ... 417, 423 palpatie bij — 421 primaire — 36, 414 v. prognose 424 pyelitis 488, 496 pijn bij — 417 v. sediment bij — 419, 430 spontane genezing van 424 symptomatologie 418 temperatuur bij — 59, 420 v., 524 therapie 426 tuberculine bij — 426 ureterentuberculose bij—417, 423 urine bij - 129, 419, 430 Tuberculose van het nierbekken 414, 417, 420 Tuberculose van piswegen en genitaalapparaat 414, 423, 430 Tuberkelbacillen in de urine. Aantoonen van — 421 Tumor cerebri en uraemie.... 385 Tumoren van de nier 423, 443, 454, 524 Typhus abdominalis. Albuminurie bij — 276 — en nephritis.... 271, 276, 310 — en paranephritis 434 pyelitis na — 487 Tyrosine 408 TJ. Uitscheiding van geneesmiddellen in de urine 54, 146, 171, 368, 334 Uraatcylinders, zie Cylinders. Uraatsteenen 311 Uraemie 87—94, 211 acute — 90 ademhalingsstoornissen 377 aderlating bij — 208, 393 amaurose door — .. 58, 135, 364, 373, 377 asthma bij — .. 91, 154, 202, 341, 364, 377 v. bloedsamenstelling bij — ... 87 v.v., 92 v.v. braken bij — 60, 91, 377 v. — bij acute nephritis. . 294, 296,301 v., 306 v., 313,319 v., 377 — bij amyloied 90, 402 v.v. % braken bij genuïne schrompelnieren. 165, 364, 367, 373, 375, 376, 392 — bij gladde schrompelnieren 341, 343 — bij hydronephrose. 499, 501 v. ^ — bij parenchymateuse nephritis 332, 339 — bij roodvonknephritis. 303, 306 — bij zwerfnier 479 Cheyne-Stokes' ademen 92, 158, 375, 377 v„ 380, 386 chronische — 90, 376 diagnose 384 dieet bij — 212, 320 diff.diagnose met hersentumor 385 digestiestoornissen.. 91, 182, 378 dreigende — 91, 163, 196, 387 dyspnoe bij. — 91, 302, 319, 377, v. eclampsie 322 hoofdpijn bij — 376, 378 huidstoornissen 62 v., 378 ontbreken van — bij anurie. 82, 88, 301 psychische stoornissen.. 364, 376 psychomotorische stoornissen 376 sensorische stoornissen 377 symptomatologie 90, 376 therapie.. 196, 202, 208, 211, 392 vasomotorische stoornissen... 377 warmte-regulatie stoornissen. 377 TJraten, — en niersteenen 510 v.v. j — en salpeterzuurproef 111 koliek door — uitscheiding.. 520 nephritis en — ... 38, 40, 359 v. pyurie door — -169, 287 retentie van — 38,42,93, 354, 366, 371 sediment van — 249 vleeschvoeding en — 231 Ureterenkatheterisme. 144 v.v., 152, 160, 244, 414, 421, 496 reflex-anurie na — 145 Uretersteen 59, 138, 514 v. Uretertubercülose 417, 423 Urethritis, acute nephritis door — 292 pyelitis door — 485 pyurie door — 129 Ureum, — als diureticum 223 — als oorzaak van nephritis 39 v. bloeddrukverhooging door — 74, 76, 82 — bij nephrolithiasis 533 — en nierfunctie 146 — en salpeterzuur-reactie... 112 — en uraemie 87 fragmentatie door — 128 retentie van — .... 93, 298 333, 354, 366, 371, 383 uitscheiding van — .. 21, 63, 146, 152, 191, 196, 338, 371 urhidrosis 63, 191, 378 Urhidrosis 63, 191, 378 Urina nervosa 18 Urina spastica 18 Urine. 16 bacteriën-uitscheiding in de —, zie Bacteriën in de — bloed in de — zie Haematurie — bij nierziekten, zie bij deze. diastase in — 150 echinococcus-bestanddeelen in de — 459 eiwithoeveelheid inde— 110, 298, 333,342, 371, 382,397, 401, 402, 412, 419, 490 eiwitvrije — bij nephritis. 154, 162, 273, 293, 321, 324 — hoeveelheid 16 „ Verhoogde —, zie Polyurie. „ Verminderde —, zie Oligurie. kleur der —... 16, 125, 127, 152, 249 v., 294, 298, 346, 371 v., 382, 401 v., 490 parasieten in de — 461 reactie der — 16, 419 samenstelling van de —. 16, 82 samenstelling van de.... "16, 827 bij nierziekten, zie bij deze. soortelijk gewicht van — 16, 152 spirochaeten in de — 439 uitscheiding van — 15 vaste stoffen in de —... 16, 141 vergiftigheid van de — 40, 55, 325 Wasserm a n n'sche reactie van de — 439, 443 Urinekoorts 60 Urine-onderzoek. Chemisch — 111, 125, 131, 153 Functioneel—54,109,141—153 265, 323, 334 Microscopisch — 114, 121, 127, 130 v., 153, 155, 421 Urotoxische coëfficiënt, — bij zwangerschap. 40, 55, 325 Urotropine 167, 194, 495, 530 V. Venaesectie, zie Aderlating.... 208 Verbranding van de huid en nierontsteking 37, 285 — en haemoglobinurie 127 Vergiften voor de bloedkleur- stof 126 — voor de nier, 39, 168, 267, 286, 288, 329, 361, 486 Vergrooting van de nier 138 — bij acute nephritis 292 — bij amyloïde degeneratie. 399 — bij carcinoom van de nier 137 444 v. — bij cystennier...... 137, 456 — bij etterige nephritis.... 411 — bij Grawitz-tumoren. 137, 455 — bij hydronephrose... 137, 500 — bij hypertrophie der nier. 473 — bij parenchym. nephritis.. 330 — bij sarcoom der nier. 137, 451 — bij tuberculose van de nier 420 — bij vettige degeneratie... 408 diaphragma-welving door — 139, 436, 445, 458 differentieel-diagnose met groote milt 140, 448 Verkleining van de nier.. 138, 148 — bij arteriosclerotische schrompelnier 86 — bij genuïne schrompelnier 362 — bij gladde schrompelnieren 331 Ve>'tige Brightique 136, 376 Vervetting van de hartspier... 223 Vet in de nierepitheliën, zie Nier- epitheliën. Vetnier, zie Vettige degeneratie 407 ontstekingachtige —, zie Parenchym. nephritis. Vettige degeneratie van de nier 407—409 — bij amyloïdnier. 398, 400, 407 — bij pasgeborenen 407 urine bij — 408 Viscerale trilogie 329, 438 Viscositeit van het bloed... 74, 366 Vleeschgebruik.. 112, 223, 230, 234 zie ook Diaetotherapie. — bij acute nephritis 320 — bij parenchym. nephritis 352 vv. — en nephritis 39, 168 — en schrompelnieren... 46, 361, 367, 388 rood of wit vleesch .... 231, 352 Vochtigheid en koude, zie Klimaatinvloeden. Voetclonus bij uraemie 91 Vomitus, zie Braken. — nervosus 60 Vormelementen in de urine, zie Microscopie en onder de Nierziekten. Vriespuntverlaging, zie Kryoscopie. W. Wandelende nier, zie Zwerfnier 475-484 Wascylinders, zie Cylinders. Wassermann'sche reactie in de urine 439, 443 Waterzucht, zie Hydrops 63 W e i n b e r g'sche reactie 459 Witte nier. Groote —, zie Pa- renchyra. nephritis. Wijnsteenzure zouten. 182, 196, 316 X. Xanthinesteenen 512 Z. Zintuigsorganen. Afwijkingen der — 133 — bij uraemie 377 Zoutarm dieet 220, 228, 238 Zwangerschap 46, 66, 249 invloed der — bij nephritis 325 invloed der — bij pyelitis 292, 484, 488 Zwangerschapsalbuminurie.. ., 323 Zwangerschapshaematurie 468 — 473 Zwang erschapsnephr itis... 322 -327 zie Zwangerschapsnier. Zwangerschapsnier 322—327 eclampsie 90, 324 eiwitquotiënt bij — 96 „Emulsionsalbuminurie" bij — 110 prognose bij — 323 retinitis alburainurica 135 sediment bij — 323, 325 Zweetdrijvende middelen, zie Diaphoretica. Zwelling der nierstreek 459 zie ook Oedeem. Zwerf nier 475—484 acute hydronephrose bij — 478, 498 bandage bij — 482 — bij splanchnoptose 477 complicaties bij — 478 congestie van de nier bij — 326 diagnose 479 differentieel-diagnose 480 fixatie van — 477 icterus bij — 480 incarceratiesymptomen bij — 477 v., 481, 483 intermitteerende hydronephrose bij — 478, 481, 498 501 — na trauma 43, 477 nephropexie bij — 483 praedispositie van — voor carcinoom 444 prognose 481 symptomatologie 477 therapie 481 ALPHABETISCH NAAMREGISTER. A. Achard 146, 323, 335, 337 Adamuck 386 Albarran 6, "125 Albutt (Clifford) 383 Alison 2 Allard 108 Almén—van Deen 126 Alwens 72 Aschoff 81 Ascoli 83 Assfalg 335 Aufrecht.... 34, 269, 285, 306, 388 B. Baart de la Faille 278 Babbe 29 Babes 34 Babinski 91 Baccelli 208, 309 Baduel 280 Baldes 120 Balthazard 143, 145 Bamberger... 34, 71, 283, 285, 453 Bandelier 426 Bard 321, 335, 336, 337 Bardi 323 Bartels 3, 64, 110, 153, 204, 263, 275, 294, 306, 322, 329, 356, 371, 372, 378 Barth 473 Basch (v.) 365 Basener 33 | Bauer 439, 443 Baumann 514 Beckrnann 144, 145, 250 Beitzke 78 Bequerel 3 Bergmann 21, 82 Bernard (Claude) 21, 337 Biedert 314 Biedl 32 Biernacki 337, 340 Bing (Lévy) 439 Bingel 82, 83 Bittorf 251, 478 Blooker 228 Bluhm 278, 281 Blum 148, 476 Bond 383 Bonebakker 144 i Bonnet 336 Boogaard 498 Boon Mesch (v. d.) 504 Bordet 459 Bouchard 30, 40, 41, 55, 235, 326, 354 Bouilloud 497 Bouma 54 Bouman 469 Bowman 9, 10, 12, 15 Bozzolo 26, 40, 52, 394 Brande 2 Brault 50, 262 Brautigam 288 Brieger 511 Bright (Richard) 2, 64, 70, 133, 306, 331, 365, 399 Brongersma 429, 457 Bruhns 286 Bruin (de) 476 Brflner 340, 341 Brunton (Eauder) 66 Buhl • 74, 75 Bunge. 20, 235 Burney (Mac) 522 Burroughs—Wellcome 389 Bussi 366 C. Cantani 349, 534 Cappellen (v.) 471 Capitan 30 Casper 6, 147, 244, 422, 506 Castaigne 146, 323, 335 Catter 234 Chambrelent 325 Charcot 3, 86, 359 Charvin 30 Chauffard 54 Chauvet 334 Cheyne - Stokes 158, 203, 377, 378, 380, 385, 386 Chopard 325 Christensen 121, 122, 123 Christison 3, 61, 75, 260, 262, 306, 316, 329, 366 Clark 284 Claude 143, 145 Clerc 335, 337 Cloëtta 96 Cohn 81 Cobnheim 65, 66, 72, 254, 374, 498, 499 Collier 120 Coriat 110 Cornil 34, 262 Cotugno (Domenico) 1 Cramer 110 Crookes 302 Cruickshank 1 Cruveilhier 497 Csatary 96, 340 Curschmann 91, 216, 276 D. Davies 289, 487 Descartes 218 Dickenson, 3, 44, 72, 329, 358, 362, 365 Dieballa 111, 297 Dieulafoy 136, 335, 381, 393 Duhoureau 234 Dujardin—Beaumetz 533 Dyes 209 E. Eberth 279 Ebstein (Wilh.) 118, 195, 284, 359, 361, 506, 530 Edebohls 245 Edel 104 Edlefsen 195, 496 Ehrlich (Paul) 173, 287 Ehrmann 78 Eichhorst 44, 278, 280, 357, 362, 373, 425 Eisenlohr 277, 282 Ellinger 80 Ellitson 50 Engel 30, 31 Erasmus 505 Erb 201 Esbach 110, 114, 131 Ewald 74, 75 F. Farlane (Mc) 120 Fenwick 338, 454 Feuillié 439 Fischer (H.) 282 Fischer (Martin) 67, 68 Fischer (Walther) 417 Fischl 29 Fleiner 391 Fleischer 371 Floresco 5 Fock 338 Fodor (v.) 366 Forlanini 83 Forster 33, 504 Frank 80, 481 Frank el 79, 280, 369 Frerichs 3, 61, 62, 211, 255, 258, 262, 322, 418 Freund 50, 51 Friedlander 493 Friedreich 180 Froelich 288 Fulpius 313, 315 Fürbringer 29, 34, 46, 120, 275, 276, 278, 283, 290, 303, 329, 361, 391, 443 G. Garrod 49 Gaucher 50 Gautier 235 Gendre (le) 326 Gengou 459 Gentzen 119 Gerhardt CC.) 350 Gerhardt (D.) 299 Gewin 274 Gibson 369 Gierke 439 Glaser 39, 115 Glénard 477 Gluzinski 92 Goldberg 131 Goodak 273, 293 Graeuwen 148 Gram 422 Grancher 40, 354 Graves 50 Grawitz 378, 455, 456 Griezinger 277 Grosz . 97 Grünwald 148, 149 Grützner 76 Gubler 50, 276, 277 Gull 71, 74 Gumprecht 128, 299 Guyon (Felix) 6, 138, 245, 426, 449, 469, 500 H. Haberer (v.) 453, 474 Hamburger 105 Hammerschlag 297 Hansemann 286, 500 Harnack 393 Harrison (Reginald) 245, 382 Hauser 335 Haversmidt 292 Head 478, 518 Hedinger 267 Heichelheim 120 Heidenhain 15, 16 Heim 318 Heineke 83 Heller 126, 382, 512 Henle 12, 34, 114 Hen och 294, 319 Herderschee 274 Hermann 531 Heschl 400 Heubner, 101, 107 Heynsius 95 Heynsius v. d. Berg 336 Hirsch 254 Hoeven (v. d.) 324 Hoff (van 't) 143 HolFmann 96, 219, 227, 241 Homburger 277 Honigmann 377 Hoogenhuijze (v.) 17 Hoppe-Seyler 276 Horbaczewsky (v.) 510 Hösslin (v.) 376 Huchard 310, 381, 383, 389 Huet 63, 378 Hueter 400 Hufeland 208 Hurwitz 319 Hutinel 250 Hijmans 522 Hymans v. d. Bergh.. 41, 326, 366 I. Immermann 309 Israël 60, 76, 245, 465, 539 J. Jaarsveld 20, 21, 334 Jaecoud 50, 274 Jacobi 275 Jager (de) 213 Jaksch (v.) 167, 311, 312, 333, 340, 366 Janowski 484 Janssen 49 Jehle 103, 123 Jochmann 492 Johannessen '274 Johnson 3, 71, 107 287, 291 367, 369 Jong (de Josselin de) 454 Jürgens 400 Jürgensen 53, 259 K. Kahlden 284 Kakowski 240 Kam 366 Kannenberg 32, 281 Kapsamraer 148 Karell 253 Katz 148 Keersmaecker (De) 418 Keiler 62 Kelsch 281, 328 Ketly (v.) 111, 297 Kidd (Joseph) 44, 362 Kiener 281, 328 Klemperer (G.) 235, 408, 466, 506, 509, 533 Klieneberger 119 Klippel 52 Knapp 531 Knoll 316 Ko'eh 145, 423, 427 Koelensmidt 178 Koetser 358 Kolisch 234, 366 König 231 Kooij 212 Koranyi (A. von) 14, 105, 106, 143, 144, 145 Korte weg 245, 311, 429 Kossel 510 Kovesie 143 Kraus 32 Krehl 67, 75, 106, 277 Kretschmar 79 Kristellar 224 Kronecker 334 Kuhn 27 Külz 118 Küramell 143, 145 Kumita 508 Kussmaul 448 Kuttner 105 Laache 393, 394 Laeour 372 Laennec 497 Laneereaux 289 Landau 337 Landerer 66 Lange (Corn. de) 485 Lanz 452 'Lassar 291 Lazarus 430 Lécorché 3, 107, 283 Ledden Hulsebosch (v.) 536 Leech 392 Leersum (v.) 483 Lehmann 95 Lehnhof. 121 Leichtenstern 273, 293, 296, 302, 303, 331, 365 Lemoine 108, 335 Lenhartz 285 Lenk (Robert) 148, 149 Lenné 235 Lépine 50, 55, 318, 371, 498 Letzerich 34, 285 Leube (von) 31, 32,101,106,107, 120, 206, 209, 393 Levaditi 439 Levene 224 Lever 322 Levy-Dorn 121 Lewin 206, 309, 334 Leyden 3, 260,266, 290, 306, 314, 317, 322, 361 Lichtenstern 148 Lichtheim 65 Liebermeister 277, 313 Liebreieh 486, 487 Lindemann 143, 144 Linden v. d. Heuvel (v.).. 178, 391 Linossier 108 Lint (de) 131 Lister 244 Litten.. 34, 255, 273, 285, 289, 306 Loeb 75, 106, 290 Loopuyt 43 Lubarsch 418 Lubberink 522 Lüdke 102 Ludwig (Carl) 15, 71, 501 Lustgarten 34, 285 M. Mackenzie 518 Magnus 67, 174, 188 Mahorned 26 Malpighi 9 Mannaberg, 29, 32, 34, 285, 291, 306 Manson 224 Maragliano 51 Marcet 512 Marchand 68 Marcuse 77 Marischer 143 Markwald 30, 377 Martiüs 368 Meckel 497, 506 Mendel 333 Menko 216, 350 Mercier 377 Mering (v.) 147 Metzger 120 Meyer 79 Mircoli 34 Möbius 442 Modderman 510 Mohr 509 Mollière 316 Moritz 506 Morley 454 Muller 9, 333 Muller (Fr.) 109, 264 Muller (Koloman) 47, 291 Münzer 333 Murchison 276 Mya 40, 354 Myszynska 289, 309 N. Nagelschmidt 143 Naunyn . .. 508 Nauwerck 287 Neisser - .... 458 Neubauer 79 Neumann 30 Neusser 77 Nicolaier 195, 530 Nieuwestraten 313 Nitze (Max) 5, 6, 244 Noel Nason 271 Noir (Le) 284 Noorden (v.) 104, 352 Nothnagel 38, 199, 200, 290 Nottin 250 Nowack 288 O. Obermayer 92 Oertel 29 Oestreich 353, 430 Orth 32 Ortner 208, 234, 240, 531 Osborne 3 Ostwald 97, 107 Overton 67 Oxenius 119 P. Passier.. 83 Pauly * 329 Pavy 99 Pearce 21, 83 Pekelharing 17 Pel Jr 54 Penzoldt 287, 392 Peter 269, 325 Peteruti 111 Petit 208, 326 Pfeiffer 277, 301, 534 Pflanz 197 Piesen • 102 Pirquet 422 Plugge 171 Pollaci 332 Pollack 250 Ponfick 22, 281 Popper 92 Posner 131, 496, 506 Posthumus Meyes 181 Potain 235, 238, 369 Pousson 245 Prager 102 Pravaz 207 Pribram 105, 170, 206, 309 Prigl 148 Q. Quincke 108, 135, 276, 496 R. Ralfe 271 Ramm 348 Ranvier 230 Rautenberg 84 Ravaut 326 Rayer 3, 306, 322, 366, 497 Recklinghausen (v.) 257 Rees (Owen) 156, 365, 366 Reichel 66 Reinhardt 3, 258, 262 Renan 277 Ribbert 206, 264 Richter 65, 147, 209, 244 Ricord 441 Ried 430 Rienderhoff. 405 Riva 83 Robin.. 37, 119, 213, 214, 279, 393 Rocci 83 Rocci (Riva) 365 Roepke 426 Rokitansky (v.) 249, 251, 399, 430, 498 Rolly 278 Romberg 267, 318 Roosevelt 392 Rose 376 Rosenbach 50, 265 Rosenfeld 13, 14 Rosenstein 3, 4, 44, 46, 74, 90, 131, 241, 256, 258, 263, 266, 271, 278, 280, 306, 308, 316, 328, 329, 331, 334, 340, 343, 358, 359, 361, 363, 365, 366, 372, 378, 388, 414, 451, 466, 473,487, 498, 500, 501, 502, 518 Rotgans 483, 484 Roth—Schulz • 143 Roux 275 Rovsing 148 Rubner 233 Rümke 3, 4 Runeberg 120 Rutgers 454 S. Sahli 186 Salomon 148, 509 Saltet 242 Samelson 362 Saundby, 26, 44, 46, 260, 360, 363, 394 Sauvages 1 Scheffer 377 Schetelig 502 Schippers 93 Schlayer 267 Schmiedeberg 20 Schoo 474 Schreiber 353 Schroth 252 Schur 79 Scudamore 2 See (Germain) 106, 389 Sehrwald 117, 299, 353 Seitz 278, 284, 285 Sejournet 50 Selig 80 Semmola 50 Senator, 66, 68, 73, 75, 77, 84, 93, 106, 107, 109, 130, 215, 222, 346, 388, 466 Senger 289 Séquard (Brown) 21 Simon 114 Sirot 378 Sitsen 454 Skoda 390 Smit (C. Ph.) 190 Smit (W. H.) 135, 374 Snethlage (Fuhri) 95 Sobotta 354 Solon 3 Sörensen 272, 273, 293, 307 Southey 216 Spateholz 254 Spiegelberg 502 Spronck 29, 34, 275 Starling 23 Steensma 145 Steinmann 508 Stewart (Grainger), 3, 316, 329 371, 382 Steyrer 143 Stich 5 Stirling 101 Stokes 300 Stokvis, 20,41,100, 222, 300,334, 354 Stolte 277 Strater 481 Strauss (Hermann), 68, 82, 83, 93, 96, 143, 228, 239, 339 Stroschein 529 Strijbosch 12 StumpfF 210 Sturm 102 Suchtelen (v.) 226, 355 Suringar 313 Sutton 71, 74 Sydenham 292, 497 T. Takayasu 267 Talamon 107, 283 Talma 87, 130 Teissier 101, 105, 240 Teilegen 371 Tendeloo 415 Thoma., 72, 74 Thomas 50, 80, 292, 373 Tiedemann 62 Tigerstedt 21, 81 Todd 291, 359 Traube 3, 70, 71, 72, 90, 134, 156, 206, 256, 365, 402 Treub. 204, 322, 324, 469, 482, 484 Tritschler 509 Tuffier 260 Turner 274 U. Ullmann 5 Ustimowitsch 76 V. Vallas 329 Vandony 40, 354 Vaquez 77 Veit 324 Velde (v. d.) 54, 146, 323, 335, 336 Verheyen 248 Verhoogen 149 Verploegh 17 Virchow 3, 169, 255, 287, 359, 400, 407, 442, 510 Vogel 148 Voisin 335 Voit 221 Vries (Hugo de) 143 Vries Reilingh (de) 365 W. Wagner 275, 276, 278, 344, 358, 361, 502 Waldenburg 145 Walke 209 Washburns 107 Waterman 78 Watjoff 306 Weber 126 Weigert 3, 145 Weil 277, 278 Weilier 287 Weinberg 459 Weiander 283 Werlhoff 292 West (Samuel) 380, 389 Widal (Fernand) 68, 69, 92, 228, 336, 337 Wiesel 77, 79 Wilkinson ; 384 Wilks (Samuel) 3, 262, 356 Winternitz 347 Withering 184 Wohlgemuth 150 Wollaston 512 Wijder 323 Wijn 174 Wyssokowitsch 31, 32 Y. Yersin 275 Z. Zaaijer 5, 455 Zangger 357, 358, 391 Zeehuisen 120 Ziegler 311 Ziemssen (v.) 313 Zörkendörfer 197 Plaat I. PEL, Nierziekten. Schema van het verloop der nierbuisjes (rechts) en vaten (linkB). De arterieën zijn rood, de aderen blauw, de capillairen violet, de Bowman'sche kapsel, subst. cort. (1ste orde), de Henle'sche lis zwart, de tub. cont. (2de orde) en de verzamelbuizen grijs gekleurd. I, II, III, nierkwabjes. 1 r Bowman'sche kapsel, 2 en 5 : tub. cont. 3 en 4 — Henle'sche lis. 6 z verzamelbuis. 7 = duetus papillaris. Plaat II. PEL, Nierziekten. Glomerulus en Bowman'sche kapsel. a — vas aflferens. e — vas efferens. c — schors capillairen. Jc •= kapselendotheel. h z= begin van een tub. contortus. (naar L a n d ois.) Doorsnede door do schors van een nier van een aap. (Naar Szymonöwicz.) Plaat III. PEL, Nierziekten. Normale nier. a = nier. d = 12de rib. b = rand v/d m. psoas. e = 11de rjb. c = proo. tranv. v/d lendewervels. (Deze photo's zijn vervaardigd door Dr. N. Voorhoeve in mijn Rönt(/en-\&boratorium.) Plaat IV. PEL, Nierziekten. Sterk vergroote nier (klinisch: tuberculose). a = rand v/d nier. d = 12de rib. b = „ v/d m. psoas e = 11de rib. c = proo. transv. v/d lendewervels. Plaat V. PEL, Nierziekten. a f 9 = rand v/d m. psoas. = 12de rib. = 11de rib. Steen in het nierbekken. b = m. quadrat. lumb. c — nier. d = steen. e = proc. transv. y/d lendewervels. * Plaat VI. PEL, Nierziekten. Uretersteen (door operatie diagnose bevestigd). a = steen. c = syrnph. saero-iliaca. b — phlebolithen. d = sacrum.