VOORDRACHTEN OVER DE TROPISCHE ZIEKTEN van den Oosl>Indischen Archipel DOOR Dr. G. W. KIEWIET DE JONGE, Arts, Leeraar aan den Cursus in tropische ziekten bij het - - Geneeskundig Laboratorium te Weltevreden. - - TWEEDE, ONVERANDERDE DRUK. :: DERDE DEEL :: Auteurs- en Vertalingsrechten voorbehouden. Batavia Javasche Boekhandel & Drukkerij. 19 11. INHOUD. Bldz. Twee en dertigste Voordracht. Cholera 1 Dr'e » » „ Cholera (vervolg) 14 Vier " » » Leverziekten. Inleiding. Actieve leverhyperaemie 26 »' » >, Tropisch leverabsces 36 Zes » » » Tropisch Leverabsces (vervolg). 49 Zeven „ „ n Tropisch leverabsces (vervolg). 62 Tropisch leverabsces (slot) 73 Chronische tropische lever 84 Negen „ „ n Ankylostomiasis 87 Veertigste „ Ankylostomiasis (vervolg) 98 Een en veertigste „ Filariasis 104 Twee » „ „ Andere dierlijke parasieten. Schadelijke visschen 113 ®r'e » » Giftige Slangen.. 122 V'er " » .. Giftige slangen (vervolg) 135 " » „ Zonnesteek. Latah. Koro 144 TWEE EN DERTIGSTE VOORDRACHT. Cholera. Hoewel cholera volstrekt geen uitsluitend tropische ziekte is, bespreken wij haar toch, omdat zij hier van veel meer actueel belang is dan in Europa, aangezien zij zich in deze gewesten veel vaker vertoont. Gelukkig zijn wij er de aatste jaren vrij van gebleven, maar dit mag ons er niet toe verleiden om er minder aandacht aan te schenken, want de ervaring leert, dat zij toch terugkeert. Wij zullen in onze bespreking over cholera geheel zwijgen over de para-' sitolog.e en de epidemiologie, daar deze door Dr. De Haan worden behandeld, en ons dus strikt beperken tot de kliniek, die wij aan de hand van Liebermeister zullen nagaan. e incubatietijd van cholera bedraagt soms minder dan incuba tie ■ 24 uur, gemiddeld 2 tot 3 dagen. ■stadiën °"a®rSCheidt bij een comP'eten cholera-aanval vierSï^. • stad e„, en eerste het stadium van prodromale diarrhee Iten tweede den eigenlijken cholera-aanval, ten derde het stafdmm asphycticum of cholera algida en ten vierde „et stichter diê reaC"e' ^ 'edere choleralijder vertoont echter die v,er perioden. Het is integendeel uitzondering, ver ij een paitent worden waargenomen Zii vormen dus te zamen de cholera in haar meest completen rm oms blijft het bij prodromale diarrhee; soms treedt Cl,0lera"aanval op zonder dat de diarrhee daaraan is ra gegaan; soms gaat de cholera-aanval niet over-in het «» «.««.w,ï„ Er komen dus a"erlei verschillende variaties en PRODROM \LE DIARRHEE. CHOLERAAANVAL. combinaties voor, die maken, dat het beeld der cholera in haar verloop vrij sterk kan varieeren. Bij de prodromale choleradiarrhee vinden wij, dat meestal zonder pijn of persingen frequente, dun vloeibare ontlastingen van normale kleur worden geloosd. Gewoonlijk gaat dit gepaard met wat rommeling in den buik; soms is er verminderde eetlust of wel wat malaise met neigin-g tot koude handen en voeten, maar overigens bestaat er geen stoornis van de euphorie; in één woord dus een ziektebeeld, dat klinisch niet is te onderscheiden van een gewonen acuten darmkatarrh. Dergelijke diarrheeën komen in choleratijd zeer algemeen voor, ook zonder dat daarop ernstige verschijnselen volgen. Toch berust, zooals het bacteriologisch onderzoek heeft uitgemaakt, een groot aantal van deze gevallen op infectie met den kominabacil. Het is een zaak van veel gewicht om in dergelijke gevallen met zekerheid te weten of men te doen heeft met een cholera-infectie ja dan neen, en het zou dus zeer veel waard zijn, als wij een methode bezaten om dit op gemakkelijke wijze spoedig uit te maken. Ongelukkigerwijze is dit echter niet het geval. Wij zullen straks nog nader nagaan, wat van de bacteriologie voor ons gewone klinici in de praktijk bruikbaar is, en wij zullen daarbij tot de ervaring komen, dat daarbij op eenvoudige wijze geen zekerheid is te verkrijgen, zoodat wij in het algemeen verstandig en voorzichtig doen met in choleratijd dergelijke lijders aan diarrhee steeds als ernstige patienten te beschouwen en de noodige voorzichtigheidsmaatregelen te betrachten. De cbolera-diarrhee duurt gemiddeld één tot drie dagen, soms korter, soms langer en kan genezen, dan wel overgaan in den typischen cholera-aanval; deze laatste kan ook optreden, zonder dat daaraan eerst een stadium van gewone diarrhee is voorafgegaan. Zij is gekenmerkt door snel opeenvolgende, zeer copieuse, dun vloeibare ontlastingen, die gewoonlijk zonder pijn en tenesmi worden geloosd. Deze ontlastingen zijn eerst nog gallig gekleurd, doch worden weldra kleurloos, waterig en alleen troebel door daarin drijvende grauwwitte vlokken. Zij vormen de zoogenaamde rijstwaterontlasting. Er treedt verder braken op, dat soms dadelijk bij liet begin der ziekte verschijnt, soms pas later. Zeer snel vertoonen zich dan typische verschijnselen door het zeer belangrijke vochtverlies. De huid' wordt slap, rimpelig en verliest haar nSrmalen turgor, zoodat een van den handrug opgelichte huidplooi slechts langzamerhand verdwijnt; de neus wordt smal en spits, de oogen liggen diep in de kassen; de jukbeenderen steken sterk vooruit; dit alles geeft aan den lijder een karakteristiek uiterlijk (facies cholerica). De circulatie wordt onvoldoende: puntstoot, liarttonen, pols worden zwak; de extremiteiten, de neus en de ooren zijn koud; er bestaat cyanose, zoodat de huidkleur donkergrauw is en de patiënt blauwe kringen onder de oogen geeft; lippen, nagels, handen en voeten worden blauw. De normale secreties verminderen, met name de urineafscheiding wordt zeer gering. De patienten lijden aan hevigen dorst, die op de gewone wijze onstilbaar is, omdat van uit maag en darm geen resorptie plaats heeft. Verder worden de lijders gekweld door hevige aanvallen van spierkrampen, die voornamelijk in de kuiten, doch ook wel in de dijen en armen zetelen; zij zijn eveneens het gevolg van ide slechte circulatie. De reflexen zijn verminderd, ook de I pupilreactie is veelal traag. De stem is zwak en heesch i (vox cholerica). Door de onvoldoende circulatie treedt ; zoowel subjectieve als objectieve dyspnoe op. De patienten voelen zich zeer zwak; klagen over dorst :en krampen en ook wel over hartkloppingen en duizelingen. Niettegenstaande de huid koud aanvoelt, hebben zij voor zich zelf het gevoel van ondragelijke hitte, wat hen er toe leidt om de dekens van zich af te gooien. Verder bestaat zeer dikwijls een gevoel van sterke beklemming en angst. Het bewustzijn is volkomen behouden, maar er bestaat bijna VERSCHIJNSELEN' DOOR VOCHT VERLIES. altijd een zekere apathie, waardoor in liet algemeen liet subjectieve lijden minder sterk is, dan men bij deze zware stoornissen zou verwachten. De periphere temperatuur is subnormaal; legt men dus den thermometer in den oksel, dan krijgt men temperaturen, die duidelijk te laag zijn. Bij rectale meting daarentegen krijgt men bij den gewone cholera-aanval meestal normale of licht verhoogde temperatuur. Wij zullen straks zien, dat bij asphyctische cholera de periphere temperatuur even laag blijft, maar de lichaamstemperatuur kan stijgen. De lichtere gevallen van cholera gaan na betrekkelijk korten tijd ('/2 tot 2 dagen) in genezing over, hetzij direct, stadium hetzij na het doorloopen van een reactiestadium. In zwaarasphycti- dere gevallen evenwel ontwikkelt zich het stadium asphycCUM- ticum; dit is gekenmerkt door absoluut onvoldoende circulatie. De hartsweiking wordt zeer zwak en onregelmatig; de eerste toon is zwak, de tweede vaak afwezig. De radiaalpols wordt hoe langer hoe kleiner en verdwijnt ten slotte geheel, zoodat er geen pols meer te voelen is. De aderen zijn daarentegen sterk gevuld; bij aansnijdirig loopen zij leeg en ontlast zich een donker gekleurd, dik vloeibaar bloed, dat bij staan aan de lucht niet helder rood wordt. De bloeding houdt van zelf op, ook dan wanneer men een laatband heeft aangelegd. Het kan zelfs gebeuren, dat een aangesneden arterie niet spuit. De huid is koud, vooral aan de extre, miteiten en aan het gezicht (ooren en punt van den neus) I in de zwaarste gevallen kan zelfs de tong koud aanvoelen, / wat prognostisch voor een zeer slecht teeken geldt. De ademhaling is bemoeilijkt, de huid sterk cyanotisch. De ontlasting vermindert in dit stadium of houdt geheel op om de eenvoudige reden, dat er geen vocht meer te tianssudeeren is; vesicantia geven dan ook geen blaren meer op de huid, evenmin als brandwonden. Er bestaat volledige aphonie; de slijmvliezen drogen in, zoodat de cornea troebel kan worden; de urine-afscheiding is geheel opgehouden; soms hoort men wrijven aan pericardium of pleura. Het bewustzijn is aanwezig, maar er bestaat apathie. De dorst, de praecordiale angst en het gevoel van oppressie duren voort. De temperatuur is bij typische gevallen van asphyctische cholera peripheer verlaagd en centraal verhoogd, zoodat soms temperatuur-verschillen van 5 graden en meer kunnen bestaan tusschen oksel- en rectaaltemperatuur. Dit groote verschil is het gevolg van de absoluut onvoldoende circulatie. Er wordt in het lichaam veel warmte geproduceerd, maar aangezien er zoo goed als geen bloedsomloop bestaat, blijft de huid koud. Het verschil in temperatuur bij opname in den oksel en rectaal is dan ook een maat voor het deficit in circulatie. Waar dit verschil groot is, heeft men met een zeer zwaar geval te doen. Gelukkig komt het, zooals reeds gezegd is, niet altijd tot ontwikkeling van dit stadium asphycticum. Waar het evenwel optreedt, is de prognose altijd zeer ernstig. Na korter of langer tijd, meestal binnen den len tot 3en dag na het optreden der typische choleraverschijnselen, is reeds beslist, of de patiënt den aanval zelf te boven zal komen ja dan neen. Is dit het geval, dan gaat hij over in genezing of in het stadium van reactie. Het braken houdt op; de ontlasting krijgt weer een meer faeculent karakter; de hartswerking wordt krachtiger, zoodat de pols weer gevoeld wordt; de praecordiale angst verdwijnt, de cyanose eveneens, en wat men het liefst van alles ziet, de urine-RÈACTIEsecretie keert terug. Wanneer alles zoo goed mogelijk gaat, STADIUM. dan is vaak in verwonderlijk korten tijd de patiënt deze zware ziekte te boven. Ongelukkig is dit echter lang niet altijd liet geval, maar dreigen den patienten ook na afloop van den cholera-aanval gevaren, die nog menigeen ten grave slepen. Veelal ziet men een langzame reconvalescentie. Hiervoor is soms de oorzaak een langdurig blijven bestaan van hartzwakte; vaak ook komt de urinesecretie niet weer ONTLASTING. goed op gang, zoodat zij langen tijd spaarzaam en sterk eiwithoudend blijft: ook komt het wel eens voor, dat de cholera-aanval, die reeds voorbij was, weer terugkeert en den patiënt weer opnieuw met de oude gevaren dreigt. Ten slotte ziet men tusschen den cholera-aanval en de genezing soms nog ingeschoven het stadium van choleratyphoid, dat wij evenwel met andere complicaties en naziekten later zullen bespreken. Gaan wij nu de verschillende verschijnselen meer in bijzonderheden na en beginnen wij met de bespreking van de ontlasting. Rijstwaterontlasting heeft geen faecalen reuk, maar een eigenaardige spermalucht. De reactie is meestal alkalisch, soms neutraal. De er in drijvende vlokken bestaan uit enkele leucocyten en vetdroppels, verder darmepitheel, dat soms weinig veranderd is, soms reeds meer of minder is overgegaan in detritus, en eindelijk cholerabacillen, soms veel, soms weinig. Niet zelden vindt men in deze ontlastingen ook roode bloedcellen, die, als zij in groot aantal aanwezig zijn, er een eigenaardige vleeschnatkleur aan kunnen geven. Cholerafaeces bevat slechts 1 tot 2°/0 vaste stoffen ; de rest is water. Zij worden eenvoudig in een straal geloosd, gelijk gezegd zonder pijn en zonder tenesmi; wel wordt vaak geklaagd over een onbehagelijk of licht pijnlijk gevoel in den buik en rommelingen. De ontlastingen volgen elkaar snel op, zoodat soms in enkele uren liters worden geproduceerd. Bij beterschap wordt zij minder frequent en minder copieus, en komen er weer galbestanddeelen in. Er volgt in vele gevallen op cholera een korte periode van constipatie; bij andere patienten ziet men echter nog dagen lang lichte faeculent gekleurde diarrhee blijven bestaan. n a l-i /-«r* i r o 111 n«rl r>»i flocf inrr ic r\ t-rvrrn i Cf*H V2n WPillicf L/C MUtVtCllItHI Wllliaoilllg 10 piu^iiuuovu V MII beteekenis, omdat zij volstrekt geen maat is voor de hoe¬ veelheid getranssudeerd vocht. Er blijft nl. zeer dikwijls een groote massa vocht in den darm, dat niet wordt geloosd. Ir de allerzwaarste vormen komt het zelfs voor, dat er van der aanvang af darmparalyse bestaat, zoodat er dan in het gehee geen rijstwaterontlasting geproduceerd wordt. Deze gevaller vormen, wat men vroeger beschreef onder den naam var cholera sicca. Deze stelde men zich zoo voor, dat zi: een cholera was zonder vochtafscheiding, doch dit is onjuist Het vocht wordt wel in den darm afgescheiden maar niel daaruit verwijderd, doordat de darm van den aanvang al verlamd is. Men voelt bij dergelijke patienten bij palpatie het vocht door den buikwand heen in den darm en kan hel bij druk op den buik uit den anus te voorschijn persen. Plotseling optreden van rijkelijke ontlasting zonder prodromale diarrhee geldt prognostisch voor ongunstig, veel bloed bij de ontlasting eveneens. Het braken kan direct bij het begin optreden, maar komt meestal pas eenige uren later. Aanvankelijk gaat het gemakkelijk en verlicht het den patiënt, later wordt de maagstreek vaak pijnlijk en wordt het vomeeren voor den lijder zeer vermoeiend. Het eerste braaksel bestaat uit voedsel, later neemt het het karakter van rijstwater aan, evenwel met dit cardinale verschil, dat het rijstwaterbraaksel zoo goed als nooit cholerabacillen bevat, terwijl die integendeel in de rijstwaterontlasting constant aanwezig zijn. Een ongunstig teeken is het, als het braken tegelijkertijd met de diarrhee optreedt, als het zeer hevig is, of als er hardnekkige hik bestaat. Gedurende den aanval is de buik plat, zelden opgezet; zij is deegachtig bij het aanvoelen en weinig pijnlijk bij druk. De bloed veranderingen bij cholera zijn sterker dan bij eenige andere ziekte. Voor den klinicus is daarbij echteralleen van beteekenis het kolossale waterverlies. Met verdere bij-1 zonderheden zullen wij ons niet bezig houden, hoewel in dat opzicht een massa zeer uitvoerige onderzoekingen zijn gedaan. i i 1 I CHOLERA , SICCA. BRAKEN. BLOED VER 4 NDERINï EN. TEMPERATUUR. . I i j i 1 i 1 ' 1 1 1 1 i i URINE. i Thans nog iets over de temperatuur. De periphere temseratuur is in den aanval altijd subnormaal. In de gesloten land stijgt de temperatuur veelal niet boven 30°; de joren en de punt van den neus voelen koud aan. De inwendige temperatuur daarentegen is vaak normaal, vaak verloogd. Wij hebben reeds gezien, dat dit verschil in rectaal;n okseltemperatuur een maat is voor het te kort in den sloedsomloop, dat echter deze maat in den steek laat, waar :ollaps optreedt, zoodat dan ook de binnentemperatuur aag is niettegenstaande er geen verbetering in het ziekteproces komt. Bij genezing worden de verhoudingen voor Deide temperaturen langzamerhand weer normaal; daarop /olgt echter in vele gevallen een stadium van koorts (reac:iekoorts), soms gepaard met typhoide verschijnselen. Een matig verschil tusschen binnen-en buitentemperatuur maakt de prognose niet slechter. Wordt dit verschil echter zeer *root, bijv. 3 graden of meer, dan heeft men te doen met jen zeer ernstig geval. Een matige reactiekoorts is evenmin een slecht prognostisch teeken, daarentegen is een lage binnentemperatuur in het stadium algidum een zeer Dngunstig verschijnsel, omdat het collaps bewijst. Met de sterke transsudatie neemt de urine-secretie af. In den aanvang is dan de urine geconcentreerd, maar vertoont verder niet veel bijzonders. In zware gevallen komt tiet echter tot anurie. Sterft de patiënt dan niet, dan komt na korter of langer tijd de urine-secretie weer in gang. Berst komt er dan in den regel zeer weinig donkere troebele urine, soms maar enkele kubieke centimeters, van een matig hoog soortelijk gewicht, sterk zure reactie, gewoonlijk sitwithoudend en zeer veel indican bevattende, daarentegen jeer weinig keukenzout. Deze urine geeft dikwijls een positieve ijzerchloridereactie. Bij mikroskopisch onderzoek vindt men in het sediment cylinders, meest hyaline, vaak jeer lange (cylindroiden) en soms ook korrelige; verder nierepitheel, leucocyten en soms ook roode bloedcellen. In gunstig verloopende gevallen neemt de urine-secretie langzamerhand toe; de urine is dan reeds na enkele dagen eiwitvrij en normaal van hoeveelheid, ja het komt zelfs wel voor, dat er op de periode van geringe urineafscheiding een volgt van polyurie. Is de urinesecretie eenmaal weer goed op streek, dan bevat zij een tijdlang zeer veel ureum. Het gaat echter lang niet altijd zoo glad; vaak blijft de urineafscheiding een tijdlang gering, vaak ook blijven de teekenen van nephritis gedurende geruimen tijd bestaan, en vindt men dus nog zeer lang eiwit en cylinders. De verhouding van de urine-secretie is van zeer veel gewicht voor de prognose; totale anurie duidt altijd op een ernstig geval. Men vindt in de literatuur opgegeven, dat bij een anurie, die langer duurt dan drie etmalen, de prognose absoluut infaust is, maar ik heb zelf een geval gezien, dat na een totale anurie van honderd uren is genezen. Ook is het een ongunstig teeken, als het urinequantum lang laag blijft, 0f als er gedurende geruimen tijd veel eiwit in , wordt aangetroffen; geringe albuminurie bij ruime urinesecretie heeft niet die ongunstige beteekenis. Soms krijgt men bij het terugkeeren der normale circulatie exanïheallerlei exanthemen, meestal van een erythemateus karakter; ]rE*men ziet deze natuurlijk gaarne, omdat zij bewijzen, dat de bloedsomloop weer in gang komt. Minder graag ziet men andere verschijnselen aan de huid, zooals furunculose, phlegmones, decubitus en gangreen van periphere deelen (ooren, neus, vingers, teenen), die natuurlijk het gevolg zijn van' de slechte circulatie en die zich aan een zwaren choleraaanval kunnen aansluiten. Al deze naziekten zijn echter van veel minder beteekenis cholera an ie cholera-typhoid, waaraan in Europeesche epidemieën typuoid. ongeveer 25% van alle lijders, die een cholera-aanval hebben oorgemaakt, blootstaan, doch dat op mij den indruk heeft gemaakt van hier in Indië niet zoo vaak voor te komenMeestal vindt men, dat het optreedt in de tweede helft van de eerste week, hoofdzakelijk bij die patienten, die een zwaren cliolera-aanval hebben gehad. Men past den naam choleratyphoid toe op alle gevallen, die na een cholera-aanval een status typhosus vertoonen: algemeene zwakte en uitputting en stoornissen der psychische functies. Lichtere gevallen van choleratyphoid vertoonen apathie, somnolentie, lallende spraak, hoofdpijn, soms braken, ook wel hik. Bij zware gevallen vindt men dieper bewustzijnsstoornissen en delireeren, geinjicieerde conjunctivae en verminderde pupilreactie; soms krampen van enkele spiergroepen, droge, vaak fuligineuse lippen en tong en teekenen van bronchitis, j De meeste gevallen van choleratyphoid gaan gepaaid met koorts, waarbij de pols frequent en veelal dicroot is; verder worden aangetroffen een frequente respiratie en een congestief uiterlijk. Er komen evenwel ook gevallen voor van choleratyphoid met normale of subnormale temperatuur De urine-secretie is veelal spaarzaam; de urine bevat wat , eiwit en bij mikroskopisch onderzoek dikwijls cylinders. De milt is zelden vergroot. De prognose is in zware gevallen van choleratyphoid ernstig. Men heeft voor dit reactiestadium tal van verklaringen gegeven, waarop wij niet < nader zullen ingaan, maar waarvan ik alleen wil zeggen, dat de meeste op hun beurt wel eens gelijk zullen ; hebben, daar naar mijn meening voor het optreden van choleratyphoid verschillende oorzaken kunnen bestaan en , samenwerken. Wij zullen nu de symptomatologie maar laten varen. Alleen wil ik U nog op een kleinigheid wijzen, die voor de praktijk , van belang kan zijn. Men heeft namelijk de in mijn oogerj verkeerde gewoonte om tegen het publiek in lichte ge-j vallen van cholera te spreken van choleradiarrhee en van cholerine. Dit is m.i. af te raden, omdat ongelukkigerwijze bij het publiek een „cholerientje" nu eenmaal beschouwd wordt als een onschuldig iets, dat het gevolg is van de eene of andere dieetfout, en waarvoor geen bijzondere voorzichtigheidsmaatregelen noodig zijn. Men zal dus in de praktijk, staande tegenover onverstandige menschen, — en die vormen helaas de meerderheid, — veelal op bezwaren stuiten voor het treffen van maatregelen van desinfectie, isoleeren en dergelijke, wanneer men de diagnose heeft gesteld op een cholerine, en daarom doet men naar mijne overtuiging in verreweg de meeste gevallen beter om waar men maar aan de mogelijkheid van cholera denkt, tegenoverhet publiek het woord cholera zelf te gebruiken. Men kan dit onder omstandigheden mitigeeren, dan wel zelfs nog wat aandikken, al naar den aard van de personen, die in de omgeving van den patiënt aanwezig zijn. Thans gaan wij over tot de bespreking van de diagnose. diagnose, Wij moeten in de eerste plaats opmerken, dat men in den regel leest, dat midden in een epidemie de diagnose gemakkelijk is, maar dat alleen in den aanvang de herkenning lastig moet worden genoemd. Dit is mij nooit recht duidelijk geweest. Waarom het bijv. in den aanvang van een epidemie moeilijk is om een geval van cholera te onderscheiden van een arsenikvergiftiging, terwijl dit op de hoogte eener epidemie gemakkelijk zou zijn, is mij niet helder. Ik weet wel, dat ik midden in een epidemie, bij choleriforme verschijnselen cholera diagnostiseerende, meer kans heb om gelijk te hebben, dan wanneer ik dat doe, wanneer hier een jaar lang geen cholera is voorgekomen, maar dat mag ons er toch niet toe verleiden, om wanneer cholera op de plaats voorkomt, voor ons zelf maar bij lederen patiënt met choleriforme verschijnselen zonder meer het bestaan van cholera aan te nemen. Ik zeg hier met opzet „voor ons zelf", want heel dikwijls zal men tegenover den patiënt voorzichtigheidshalve de diagnose op cholera moeten stellen, ook dan als men er niet geheel zeker van is, maar ik raad toch altijd een zekere zelfcritiek aan, voornamelijk met het oog op arsenikvergiftiging. Deze komt hier algemeen voor, het onzuivere arsenik is onder den naam warangan op ging. alle passers te koop, en is de gewone stof, waarmede Inlanders elkander vergeven, en ik heb zelfs wel eens liooren zeggen, dat zij bij voorkeur den tijd eener cholera-epidemie te baat nemen, om menschen, die naar hun meening verder overbodig zijn, door middel van warangan naar betere gewesten te doen verhuizen, daar dat in dien tijd zonder eenig gevaar voor den dader kan gebeuren, omdat zulke gevallen dan toch altijd als cholera worden opgevat. Ik heb dit zelf eenmaal gezien bij een huisjongen, die in choleratijd plotseling choleriforme verschijnselen kreeg, maar bij wien het braken al was begonnen, voordat hij diarhee had en in wiens ontlasting vrij veel bloed voorkwam, hoewel zij overigens geheel het karakter van cholerafaeces had. Bij onderzoek bleek dit werkelijk een geval van arsenikvergiftiging te zijn. Ik doe deze opmerking voorafgaan om U er op te wijzen, dat men zelfs in tijden van epidemieën niet lichtvaardig zijn diagnose mag stellen, maar wel degelijk ook dan op alle omstandigheden heeft te letten. Dit is in dit specieele geval van te meer gewicht, omdat de behandeling van arsenikvergiftiging een geheel andere is dat die van cholera. Nu moeten wij, alvorens de specieele diagnostiek te bespreken, eerst nog even nagaan, wat wij hebben aan het bacteriologisch onderzoek. Daarbij wil ik vooropstellen, dat zelfs het meest volledig bacteriologisch onderzoek niet van beteekenis is voor de behandeling van den patiënt zelf. Het duurt toch zoo lang, eer met zekerheid is uitgemaakt of al dan niet cholerabacillen aanwezig zijn, dat de patiënt reeds lang beter of begraven is, voor wij het antwoord van den bacterioloog hebben. Hieruit volgt onvermijdelijk, dat wij onze veiligheidsmaatregelen altijd moeten nemen, vóór de bacteriologische diagnose vaststaat. Dit neemt niet weg, dat het van groot gewicht kan zijn om in een concreet geval zekerheid te krijgen, al is dit niet van belang voor den lijder zelf. Met name geldt dit, wanneer cholera-achtige ziektevormen optreden op plaatsen, waar in langen tijd geen cholera is geweest; dan is het natuurlijk van zeer groote beteekenis, den aard der ziekte zoo zeker mogelijk vast te stellen. Een volledig bacteriologisch onderzoek, waarbij de cholerabacil rein wordt gekweekt en gedetermineerd, valt geheel buiten het bereik van den medicus practicus. Dat is zuiver laboratoriumwerk en moet worden overgelaten aan den bacterioloog van professie. Toch zijn er ook op dit gebied we! een paar methoden van onderzoek, die ook in de gewone praktijk zijn uit te voeren en ons voor het stellen der diagnose op den goeden weg kunnen helpen, hoewel zij ons geen absolute zekerheid geven. Ik bedoel het onderzoek van een gewoon strijkpraeparaat en de choiera-roodreactie. Een strijkpraeparaat van cholerafaeces maakt men, door met ^ een platina oogje, of als men dit niet heeft mét een "hdi", een vlokje uit de ontlasting op te visschen en dit te laten drogen op een objectglas. Is het gedroogd, dan wordt het gefixeerd, door het driemaal door de vlam te halen, en daarna gedurende enkele minuten gekleurd met verdunde carbolfuchsine (één deel carbolfuchsine nn * tot in ONDERZOEK SI RIJKl'RAEI'ARA AT EAECES. dee'en water). De kleurstof wordt dan afgespoeld, het praeparaat tusschen filtreerpapier gedroogd en met immersie bekeken. Men ziet daarin dan, wanneer men met cholera te doen heeft, de zeer karakteristieke kommabacillen. Nu vindt men in deze gewesten ook buiten choleratijd niet zeldzaam dergel'Jke mikroben in normale faeces. Dat zijn natuurlijk geen choleravibrionen, maar andere mikro-organismen, die echter door mikroskopisch onderzoek alleen niet van cholerabacillen zijn te onderscheiden, zoodat men, als men een groote meerderheid van andere bacteriën en in de minderheid kommah^iii^ vindt, aan zulk een strijkpraeparaat niet veel heeft. Vindt men echter in het geheel geen kommabacillen of vindt men ze in verre overwegende meerderheid, dan is de beteekenis van een onderzoek van zulk een praeparaat voor de dia¬ gnose zeer groot. In het eerste geval is de diagnose cholera zeer onwaarschijnlijk, in liet laatste zeer waarschijnlijk. DRIE EN DERTIGSTE VOORDRACHT. CHOLERA- ROOD REACTIE. Cholera (Slot). De choleraroodreactie heeft haar goede dagen gehad. Ik herinner mij, dat zij indertijd gold als een absoluut zeker teeken voor cholera en toen bezaten wij in deze reactie een hoogst eenvoudig en zeker diagnosticum, maar zooals dat in den regel gaat, bij verder onderzoek is gebleken, dat er tal van andere bacteriën zijn, die haar ook geven, en zoo is zij in beteekenis zeer belangrijk achteruit gegaan. Toch hebben wij er nog wel iets aan, in zooverre, dat bij een negatieve reactie cholera onwaarschijnlijk is. Aangezien nu deze reactie gemakkelijk is uit te voeren en in 24 uren afloopt, zal men er allicht toe komen om haar toe te passen en daarom zal ik ze U hier nog even in dé herinnering terugroepen. Men houdt in voorraad reageerbuisjes, waarin zich bevindt een waterige oplossing van 1 °/o keukenzout en 1 jQ pepton, welke oplossing door koken gesteriliseerd is, waarna men het buisje door een afgebrande wattenprop afsluit. In een dergelijk buisje doet men een kleine vlok van de verdachte ontlasting. Ongeveer zeven uur later ent men van de allerbovenste laag der vloeistof een oogje over in een nieuw buisje. Deze beide buisjes worden bij kamertemperatuur neergezet; het is volstrekt niet noodig ze in een broedstoof te plaatsen. Den volgenden morgen, dus ongeveer 24 uren nadat het eerste buisje is geënt, vermengt men ze beide met een gelijk volume 20°/0 zwavelzuur. Wanneer deze buisjes cholerabacillen bevatten, wordt de vloeistof dan rose of rood. (Zooals U bekend is, berust ; deze reactie hierop, dat cholerabacillen zoowel indol als nitrieten vormen. Door het zwavelzuur wordt uit de nitrieten het salpeterigzuur vrijgemaakt, dat het indol omzet in indogorood). Men ziet, dat deze reactie alweer te lans; duurt om er in een concreet geval liet nemen van maatregelen van te laten afhangen, maar dat men er toch ook al vrij j spoedig den uitslag van weet. Een positief resultaat beduidt niet veel, omdat behalve cholerabacillen ook tal van andere microben indol en nitrieten vormen, maar als de reactie [ negatief is, pleit dit wel tegen cholera. Men kent een groot aantal verschillende ziekten die onder choleriforme verschijnselen verloopen. Mikroben, die derj gelijke ziekteprocessen kunnen opwekken, zonder dat zij met cholera iets gemeen hebben, zijn bijv. deproteus, de bacillus enteritidis Gartner en de p ara ty p h u s ba.c i 1. , Deze kunnen in verschillende voedingsmiddelen voorkomen, I en geven dan aanleiding tot het plotseling ziek worden van een aantal personen tegelijk in één gezin. Waar dit het geval is, heeft men in den regel niet met cholera te doen. Het is toch een groote uitzondering, dat op hetzelfde oogen- bük i" één gezin verschillende personen door cholera worden aangetast, zoodat men in dergelijke gevailen eerder aan andere oorzaken zal denken. Behalve door mikroben kunnen dergelijke ziekteprocessen ook optreden door chemische stoffen, die in bedorven voedingsmiddelen aanwezig zijn zonder dat daarbij van eenige infectie sprake behoeft te zijn. In den regel verloopt deze zuivere intoxicatie gunstiger en duurt zij minder lang, doch kan ook hierbij op een gegeven oogenblik het volledige beeld van cholera aanwezig zijn. Men kent tal van voedingsmiddelen, die tot dergelijke toestanden aanleiding kunnen geven, hetzij dan door patliogene bacteriën, hetzij door toxische stoffen. Zoo herinner ik mij, dat in een dessa op Midden-Java eens 120 personen gestorven zijn door het gebruik van tempeh. Ook is in dit opzicht berucht slechte qualiteit pindang, d,i. half bedorven, l'ROTEUS ENZ. IN TOXICA VIES. ARSEN1K- VERG1FTI- G1SG. onvoldoende gezouten visch. Verder ziet men heel vaak acute choleriforme maagdarmverschijnselen optreden na het gebruik van garnalen, kepiting, oesters, sommige vischsoorten, enz., doch ook 11a het nuttigen van verschillende spijzen in blik. Zoowel boonen en erwten als vleeschsoorten kunnen dergelijke processen doen optreden. Wanneer men nu voor een concreet geval staat en zonder bacteriologisch onderzoek moet uitmaken, waarmede men te doen heeft, dan is dat vaak zeer moeilijk; meestal komt men een heel eind met een nauwkeurige anamnese, waaruit dan blijkt, welk voedingsmiddel schuld heeft, omdat dan juist die personen ziek zijn geworden, die daarvan hebben gegeten, terwijl anderen gezond zijn gebleven, die daarvan niet hebben gebruikt. Zoo duidelijk is de zaak echter niet altijd en soms zal men cholera niet met zekerheid kunnen uitsluiten; waar de mogelijkheid van cholera blijft bestaan, zal men natuurlijk strenger voorzichtigheidsmaatregelen nemen, dan waar men te doen heeft met een toevallige vergiftiging. Ik moet hier in mijn beweringen vrij vaag blijven. Ik zou U gaarne concrete middelen aan de hand doen om in elk geval uit te maken, waarmede men te doen heeft; maar dat gaat nu eenmaal niet; daarvoor kunnen de ziektebeelden te veel op elkaar gelijken. I11 de meeste gevallen evenwel is het verloop van deze bacterieele infecties of toxische aandoeningen toch wel wat anders dan cholera. Het komt daarbij meestal niet tot zuivere rijstwater-ontlasting, evenmin tot rijstwater-braken, terwijl ook totale anurie groote uitzondering is. Dit neemt evenwel niet weg, dat in zware gevallen het beeld geheel dat der cholera kan zijn. Wij hebben reeds een enkel woord gesproken over het differentieeren van cholera en arsenikvergiftiging. Hoofdzaak is, dat men bij deze laatste meer bloed in de ontlastingen vindt, dat het braken begint vóór de diarrhee en dat bij arsenikvergiftiging hevige maag- en buikpijn op den voorgrond treden, die bij cholera bijna altijd ontbreken, afgezien van de daar soms aanwezige kramp der buikspieren. Ten slotte moeten wij nog opmerken, dat er een echte malaria cholerica voorkomt, waaromtrent vroeger reeds hei noodige is medegedeeld. De prognose der cholera is altijd ernstig. Over geheele . epidemieen gerekend is de sterfte gewoonlijk 50°/0, tijdelijk is zij echter soms veel grooter. Wanneer de epidemie op h00§ste Punt is> ^ namelijk ook de aard der gevallen i zwaarder en daardoor de mortaliteit hooger. Tegen het afnemen der epidemie is het regel, dat ook de zwaarte der gevallen afneemt, zoodat dan percentsgewijze minder mensc 'en sterven. Dit verschijnsel is oorzaak geweest van ve e therapeutische vergissingen. Menig arts toch, die een behandeling zocht voor cholera en daarbij in den loop eP,de'nie van methode verwisselde, zag op een gegeven moment onder een bepaalde medicatie enkele gevallen genezen. Hij ging dan met deze behandeling door en vond waarlijk, dat daarbij zeer bevredigende resultaten werden verkregen. Er werd dan natuurlijk een stuk in een i ij se in t geplaatst, maar hij zelf noch zijn opvolgers konden bij latere epidemieën de schoone uitwerking van zijn medicamenten bevestigen. Zulk een schijnbaar resultaat was eenvoudig het gevolg hiervan, dat tegen het einde der epidemie de gevallen minder zwaar werden, en, wat door den zoekenden collega was geïnterpreteerd als therapeutisch effect, was feitelijk niets anders dan een afname in kwaadaardigheid van de ziekte. De meeste choleralijders sterven in den loop van den eersten of tweeden dag; velen echter ook later aan cholera-typhoid of andere naziekten. De mortaliteit is bij kinderen en oude menschen het grootst. Wanneer bij een patiënt het stadium HS/n ono/CUm 18 ingetreden' is ziJ'n ka"s op behoud minder- Q«n Iq. En nu de therapie. Wij zullen daarbij geheel met stil-r zwijgen voorbijgaan de algemeene maatregelen van quarantaine en verder staatstoezicht, omdat die door Dr. de Haan 2 ■ PROGNOSE. HERAPIE. worden besproken, en wij zullen ons hier alleen bezighouden met de behandeling van den patiënt zelf. Daarbij moet mij in de eerste plaats de bekentenis van het hart, dat naar mijn meening tot dusverre alle therapie bij den cholera-aanval vrij wel zonder resultaat is. Ik heb nog nooit de overtuiging kunnen krijgen, dat werkelijk door een bepaalde behandeling choleralijders zijn gered, en het heeft op mij den indruk gemaakt, dat, waar zij genezen, dit niet het gevolg was van de medicatie, maar van de vis medicatrix naturae. Bij deze machteloosheid volgt hieruit wel van zelf, dat wij het hoofdgewicht zoo mogelijk moeten leggen op het voorkómen van den cholera-aanval, en aangezien nu in choleratijd tal van gevallen worden waargenomen, die onder het beeld van een eenvoudige diarrhee verloopen en die toch op cholerainfectie berusten, is de eerste eisch, in choleratijd zooveel mogelijk darmkatarrhen te voorkómen, en waar deze zijn opgetreden de daaraan lijdende personen als ernstige patienten te beschouwen. Men zal dus wèl doen van in het algemeen in choleratijd den raad te geven om geen excessen te begaan. Bacchanaliën en dergelijke behooren dan geheel achterwege gelaten te worden, omdat deze licht aanleiding geven tot darmkatarrh, en deze weer sterk praedisponeert voor cholera. In de tweede plaats zijn voor den gezonden mensch in choleratijd de voeding en de drinkwatervoorziening van het allerhoogste gewicht.' Met deze laatste wordt soms erg raar omgesprongen. Zoo ziet men dikwijls dat het drinkwater eerst wordt gekookt en daarna door een of ander koolfilter of door een leksteen wordt gefiltreerd. Dit is natuurlijk zeer onlogisch, want waar de mikroben door het koken zijn vernietigd, daar kunnen zij door die verdere bewerking weer worden toegevoerd. Wil men beide doen, dan is het rationeel eerst het water te filtreeren en daarna te koken. Het koken behoort te geschieden onder het 011middellijk toezicht der huisvrouw, want als men dat aan bedienden overlaat, komt er in den regel niet veel van terecht, Dan laat men vaak in dat zorgvuldig gekookte « water een stuk ijs doen. Dit is al zoo inconsequent mogelijk, want er wordt met dat ijs zoo slordig omgegaan, dat er zeer licht allerlei pathogene mikro-organismen op en in kunnen zitten. Verder is het zaak om in choleratijd geen ongekookte ; spijzen te gebruiken. Sedert wij weten, dat vliegen aan I hunne pooten en aan hun snuit uren lang virulente choleraI bacillen kunnen houden, die zij op andere dingen kunnen overbrengen, is het volkomen verklaard, waarom bijv. na het gebruik van rauwe sla zoo dikwijls cholera optreedt. Men zal dus in dien tijd geen rauwe groenten gebruiken, geen ongepelde vruchten eten, en koude voedingsmiddelen,' voor zoover mogelijk, tot onmiddellijk voor het gebruik onder een vliegenkap plaatsen. Toch heeft het voorschrijven van al deze en dergelijke maatregelen ook zijn nadeel, want daardoor maakt men heel dikwijls de menschen onrustig en ongerust, wat ook alweer niet bevorderlijk is voor het behouden van het weerstandsvermogen. Wat de behandeling van diarrheeën in choleratijd betreft, behandezoo laat men de patienten, die daaraan lijden, bedrust houden,ling van ook dan, wanneer de verschijnselen schijnbaar onschuldig CH0L^RA~ zijn. Men dekke ze warm toe, geeft eventueel een pap op den "IARRHEEbuik, laat warme dranken gebruiken en stelt een behoorlijke medicatie in onder strenge dieetregeling. Wat deze medicatie | betreft, zoo bestaat hierover groot verschil van meening. Waar de een nl. zegt, dat opium het aangewezen middel is, daar vinden anderen niets verderfelijker, omdat daardoor de diarrhee wordt tegengegaan en naar hun meening het uitbreken van cholera in de hand wordt gewerkt, omdat men met die opium, zooals de gewilde term zegt,' de kat i" den kelder metselt. Vraagt men mij, wat hiervan aan '1S' dan moet ik eerüjk bekennen, dat ik mij geen partij durf stellen, en dat wel om de eenvoudige reden, dat ik bij 'dergelijke diarrheeën in choleratijd werkelijk vaak nuttig effect van opium heb gezien. Stelt men echter het theoretisch OPIUM. HUIK DRANK. CHLORODYN. bezwaar der opiumtoediening werkelijk hoog, dan is er niets tegen om een andere medicatie te volgen. Wil men opium geven, dan doet men dat liier bij voorkeur in den vorm van de ouderwetsche Bleekers drank of de Bleekers droppels. De laatste hebben de volgende samenstelling: laudanum liquidum Sydenhami 3 deelen, oleum menthae pip. 1 deel, aether c. spiritu 6 deelen, spiritus dilutus 15 deelen. Men kan hiervan pro dosi veilig 20 droppels tot een kleinen theelepel geven. De Bleekersdrank is: 3 deelen laudanum, 1 deel pepermuntolie, 6 deelen aether c. spiritu op 740 water en wordt bij lepels of kopjes gegeven. Waar ik er niet veel tegen vind om een dergelijk opiumhoudend praeparaat zelf voor te schrijven, daar maak ik wel bezwaar, zulk een mengsel ad libitum beschikbaar te stellen, zooals dat vroeger veel aan de wachten in de kazernes gebeut de. Ik vind er weinig tegen dat men aan de wacht den eenen of anderen buikdrank in voorraad houdt, waarvan de soldaat iets kan gebruiken, als hij klachten heeft van den kant der intestina, maar ik zou dan liever alleen onschuldige middelen willen geven, bijv. bicarbonas sodae met wat pepermuntolie en wat spiritus carminativus in oplossing en daarbij bepaald zien, dat ieder militair, die buikdrank aanvraagt, in choleratijd per se den volgenden dag op het ziekenrapport moet komen, waarbij dan de man rationeelerwijze naar het hospitaal wordt gestuurd. Nog beter zou ik het vinden, indien aan de wacht geen buikdrank aanwezig was en ieder, die over zijn buik klaagt, in choleratijd op voorloopig bewijs naar het hospitaal werd gezonden. Bij Engelschen zeer geliefd voor dergelijke lichte buikaandoeningen is chlorodyn, een zeer samengesteld mengsel i • urQQrin laudanum of morohine van allerlei meuiccuncincn, ■.» „..(K-ooK en Hat in doses van 10 tot 20 droppels word 111CI UIHU1V.VIVI, I-.. nanm rhlnrnrivn zeer verschil gegeven, cr zijn unuti lende praeparaten in den handel en ik zal U daarom gee samenstelling opgeven. Gij vindt in het Rotterdamsch formularium het recept van de chlorodyn uit de Britsche pharmacopee. Medici, die om de zooeven opgegeven reden bang zijn CALOM EL. voor narcotica, geven bij voorkeur calomel, in dosis van . 0.3 tot 0.5 alle uren of alle 2 uren, tot duidelijke groene ontlasting is gevolgd. Men kan daarmede natuurlijk even goed als' met opium succes hebben, hoewel ik geloof, dat j de darmdesinfectie, die men zich daarvan voorstelt, wel niet heel veel te beteekenen zal hebben. Het nadeel van de | calomelbehandeling is, dat waar de patiënt geen ernstiger !■ verschijnselen gaat vertoonen, de ziekte in den regel wat langer duurt dan onder opiumbehandeling. Ik zelf geef in de laatste jaren bij dergelijke gevallen noch P'opium noch calomel, maar een mixtuur, die ik dank aan onzen vroeger hier practiseerenden, thans reeds overleden collega Godefroy en die, bekend onder den naam van cholera-mixtuur van Godefroy, de volgende samenstelling heeft: R. Aq. chloroformisat. 400.— ac. muriat. dil. extr. haematoxyli m 4.— aq. lauroc. 10. spir. dilut. 50. sir. aur. 25. M. d. s. alle half uur een bitterglaasje. Ik geloof weikelijk, dat dit middel bij acuten maagdarmkatarrh van toxischen aard zeer goed werkt en ik heb hiervan met name bij vleesch- en garnalenvergiftigingen zeer goede resultaten gezien. Het spreekt wel van zelf, dat het bij den cholera-aanval in den steek laat. Wat nu de behandeling van den cholera-aanval be1 treft, zoo kan men, zoolang nog geen braken is ingetreden, l hopen, door calomel verbetering te krijgen. Men begint CALOMEL. met 1 tot 2 giften van een half tot één gram en gaat daarna door met alle uren of alle 2 uren 50 mg., in combinatie met kamfer. De calomeltherapie van cholera is in de laat- ste jaren weer vrij wel in de mode gekomen niettegenstaande reeds een 60 jaar geleden hieromtre-nt geschreven is, dat men, wat deze therapie betreft, nu dan eindelijk zoo ver was, dat men wist dat daarvan maar twee personen voordeel hadden, nl. de doodgraver en de lijkbezorger. Wij 1 uu~~~ 1, i,:,x^ irx i ^f tino oti Hn\nmc pn HP r a 1 nmi 1 is op het oogenblik „up". Ik zou de volledige apotheek rond moeten gaan, wilde ik U mededëelen, wat al niet tegen cholera is aangeprezen, maar ik zal zooveel van Uwe aandacht niet vergen, omdat per slot van rekening de resultaten gebleken zijn bij dez.e CREOLINE. ziekte weinig vertrouwen te verdienen. Toch wil ik nog een enkel medicament noemen, nl. de creoline Pearson, die ik alleen releveer uit piëteit voor onzen ouden collega Groneman in Djokja, die daarvan een groot voorstander is; de dosis is 5 gram per keer in mixtuur. In het algemeen kan men zich van interne medicatie gedurende den cholera-aanval geen effect voorstellen, omdat niets wordt geresorbeerd en omdat darmdesiufectie vrij wel illusoir is. Men kan trachten het braken te bestrijden met gefrappeerde champagne of alcohol in anderen vorm, met een mosterdpap op de maagstreek of met morphine-injecties, maar dat geeft in den regel alles niet veel. Sommigen vinden eenigen baat bij het geven van kleine stukjes ijs, terwijl anderen maaguitspoelingen met een half procent keukenzout aanprijzen. Ik heb van dit laatste geen ervaring. Een groote factor in de behandeling der cholera in de latere jaren is het toevoeren van vocht geweest, om daardoor de kolossale indikking van het bloed tegen te gaan. Men heeft dien vochttoevoer langs drie wegen beproefd, nl. per clysma, per onderhuidsche inspuiting en door intraveneuse injectie. De toediening van veel vocht per ENTERO- clysma is het meest toegepast in den vorm van groote tanKLYSE. ninelavementen van ongeveer 40 graden van een half pto- cent tannine. Men geeft minstens één, liefst 2 titer pei keer. Het voordeel hiervan zou zijn, dat men behalve den vochttoevoer ook den darminhoud door het tanninegehalte der vloeistof onschadelijk maakt, met name de bacteriën en de toxinen. Voor vochttoevoer is deze methode van weinig beteêkenis, omdat het water toch niet geresorbeerd wordt, en voor het onschadelijk maken van bacteriën en toxinen kan er niet op worden vertrouwd, zoodat men feitelijk van deze zoogenaamde enteroklyse weinig effect ziet. De onderhuidsche vochttoevoer, de hypodermoklyse, bestaat hierin, dat men op daartoe geschikte plaatsen, bijv. op de borst of in de flanken of lendenen, groote doses physiologische zoutoplossing warm inspuit. Men geeft tot een liter per injectie. Het ingespoten vocht wordt door zachte massage verdeeld. De intraveneuse voclitinjectie kan op deze wijze worden gedaan, dat men door een kleine incisie de vena saphena boven den binnenenkel bloot legt, daar twee draadjes onderdoorhaalt, het periphere einde afbindt, en in het centrale einde een kleine canule of naald inbrengt en daardoor langzaam physiologische zoutoplossing van + 40" inspuit, ook alweer tot een liter per keer, meermalen daags. Geeft men er de voorkeur aan, door venepunctie een naald in een armvene te brengen en daardoor de zoutoplossing in te spuiten, dan is daar natuurlijk ook niets tegen. Het onmiddellijk resultaat van zulk een hypodermoklyse en vooral van een intraveneuse zoutinjectie is vaak schitterend. De onvoelbare pols wordt weer vol en krachtig; de facies cholerica en de cyanose verdwijnen, de stem wordt weer helder, zoodat de patiënt direct na zulk een intraveneuse inspuiting een buitengewoon gunstige» indruk maakt Ongelukkigerwijze is deze verbetering echter slechts schijnbaar en.van korten duur. Na een paar uren gdiit de toestand weer achteruit, de pols verdwijnt weer en (die teekenen van onvoldoende circulatie treden weer op. Geeft men dan een tweede injectie, dan krijgt men weer HYPODERMOKLYSE. INTRA VEN. ZOUTINJ. tijdelijk een verbetering, die echter lang niet zoo sterk is, en van een derde inspuiting merkt men meestal in liet geheel geen effect. Hieruit volgt wel, dat men zich niet veel van deze injecties mag voorstellen; toch kunnen zij maar mijne meening op een bepaald oogenblik hun nut hebben, nl. dan, wanneer de transsudatie in den darm spontaan is opgehouden en dus het proces tot genezing neigt. Dan toch kan men misschien soms door een dergelijke inspuiting den patiënt over het doode punt heen helpen en genezing krijgen, waar hij anders zou zijn gestorven. Ik vind dus deze subcutane en vooral ititraveneuse inspuitingen wel rationeel tegen het laatst van den cholera-aanval, maar geloof toch niet, dat men er zeer dikwijls baat bij zal vinden. Ik heb echter beslist den indruk gekregen, dat men goed doet, met geregeld algemeene massage toe te passen. Ik heb nl een paar keer gezien, dat waar het personeel ijverig en krachtig masseerde bij menschen met veel kuitkrampen, en waar ik toen aanraadde om ook andere lichaamsdeelen flink te wrijven, daardoor de circulatie min of meer onderhouden werd, zoodat ik wel geloof, dat men met deze massage niet alleen de pijnlijke krampen bestrijdt, maar ook curatief werkt. Het is gebruik om choleralijders onder dekens te leggen met warme kruiken, maar het is voor mij de vraag, of dit altijd rationeel is, met name dan wanneer de binnentemperatuur hoog is. De patienten zelf vinden die inpakking zeer onaangenaam, omdat zij „so wie so" al klagen over een gevoel van ondragelijke hitte, en wanneer de lichaamstemperatuur hoog is, zie ik eigenlijk het groote voordeel van het warm houden van de huid niet in, omdat men daardoor de warmteafgifte nog bemoeilijkt. Wel zijn dergelijke middelen tot behoud van de warmte aangewezen, waar de binnentemperatuur laag is. i. Het spreekt van zelf, dat men excitantia geeft, aether en kamferinjecties en dergelijke. MASSAGE. WARME INWIKKELING. EXCITA A 'VIA Wanneer de chol era-aanval voorbij is, zal men trachten l door ruimen vochttoevoer het verlies aan vocht te dekken 1 en de urine-secretie weer op gang te brengen. Apoliinariswater en warme melk in groote giften zijn daarvoor aangewezen. Men begint daarmede echter niet, voordat diarrhee en braken zijn opgehouden; zoolang deze nog voortduren geeft men den patienten liefst geen voedsel, daar dit het braken maar in de hand werkt en er toch niets wordt geresorbeerd. Ook bij behandeling van choleratyphoid is toedieningB van groote hoeveelheden vocht geïndiceerd; men kan daarbij L verder, wanneer de urineafscheiding gering blijft, lichte7 diuretica, met name acetas kalicus geven. Blijft er nog diarrhee bestaan, dan houdt men den patiënt op zeer streng dieet, geeft hem een pap op den buik en dient kleine giften VABEHAN)ELING. EHANDETNG YPHOID. opium toe. Bij genezen cholera kan men, wanneer de urine geen eiwit meer bevat, in betrekkelijk korten tijd weer tot normale voeding overgaan VIER EN DERTIGSTE VOORDRACHT. Leverziekten. Inleiding. Actieve leverhyperaeniie. Alle leverziekten, die in de koele klimaten worden aangetroffen, komen ook hier voor. Wij krijgen hier dus even goed levercirrhose en levercarcinoom onder behandeling als in Europa, maar wij vinden, behalve de daar voorkomende morbi hepatis, in de tropen nog enkele aandoeningen van dit orgaan, die in koude klimaten zelden of nooit worden aangetroffen. De meest frequente van deze tropische leveraandoeningen zijn: 1° de actieve leverhyperaeniie, 2° het tropische leverabsces, 3° een chronische tropische leververgrooting en 4° chronische leververgrooting na malaria. PATHOGE- Er is heel wat over te doen geweest, waarom deze aanNESE. doeningen, met name de drie eerste, hier in de tropen zoo veel worden aangetroffen en waarom zij in de gematigde luchtstreek ontbreken; men heeft daarvan een verklaring gegeven, die nog algemeen in de literatuur circuleert, maar die naar mijn meening volstrekt niet bewezen is, ja bepaald onwaarschijnlijk. Men vindt hieromtrent in de allereerste plaats aangegeven, dat de Europeaan, die naar de tropen vertrekt, daar in zeer andere levensomstandigheden komt, waf nipmanH 7^1 nntkPfinPn. Oebrek 3311 b6W62in2, OVGf- nril/l/plptUlP UftPHinff Ptl l3Sl HO VOCUlIlg, UC Ull^CWUIlC, pi irvivv.^.»v4v, • — Ö least alcoholgebruik of misbruik zouden dan in verban Ar, i.Aftiïo iomnoraiitur ppr<;t ppii verhoocrde werkzaam III Cl UC II UWkH- IV,||IUV.IUIIII«| ^ v O heid van de lever geven, als gevolg van plethora abdomi- nalis. Deze verhoogde werkzaamheid zou zich klinisch uiten in copieuse galafscheiding en soms ook bilieuse \/r»r*ra1 Hpc mnrapns. fiaat de toestand UldlillCC gtvtll, ÏWV1M1 echter verder en wordt zij pathologisch,—zoo is de redeneering dan wordt de lever in haar functie gestoord en krijgt men de ziekelijke verschijnselen van de actieve leverhyperaemie. Ik voor mij geloof van dit heele verhaal niet veel. Wat betreft de weinige beweging, die de menschen hier nemen, zoo mag dit gelden voor kantooremployés, maar voor hen, die in het landelijke werkzaam zijn, is hiervan eenvoudig geen sprake, en toch komen daar de genoemde leveraandoeningen even goed voor. Dat de overvoeding en de ongewoon prikkelenden spijzen plethora abdominalis zouden geven, is volstrekt niet bewezen, maar bovendien komen ook tropische leveraandoeningen even goed voor bij menschen, die dergelijk voedsel niet gebruiken. Een factor, die zonder kwestie zeer ongunstig werkt en die invloed ook het optreden van leverziekten in de hand kan werken,—al alcohol. is het dan ook niet, dan daardoor een acute actieve leverhyperaemie onstaat—is alcoholmisbruik. Ik heb beslist den indruk gekregen, dat alcoholgebruik en alcoholmisbruik hier slechter verdragen worden dan in Europa, al geloof ik niet, dat deze rechtstreeks aansprakelijk mogen worden gesteld voor onze tropische leverziekten. Wel geloof ik, dat de alcohollever meer gedisponeerd is om te gaan lijden onder de invloeden, die de tropische leverziekten veroorzaken en ik neem dus wel aan, dat bij potatoren meer tropische leverziekten voorkomen dan bij geheel-onthouders, maar daarbij is naar mijn opvatting het alcoholmisbruik een praedisponeerende factor en geen directe oorzaak. Men heeft al heel wat oneerlijkheden begaan in zake alcoholstatistieken en leverziekten, en men heeft al heel wat cijfers zonder contrölewaarnemingen gepubliceerd om aan te toonen, dat werkelijk de alcohol rechtstreeks tropische leverziekten zou veroorzaken, maar voldoende bewijzen zijn daardoor niet geleverd; wel ken ik echter een opgave, waaruit de schadelijke invloed van alcohol in het algemeen duidelijk wordt. In het Bengaalsche le- ger waren in 1889 10.000 abstinenten op een sterkte van 50.000. De morbiditeit van de abstinenten was .41 tegen 75 bij die der alcoholgebruiken, terwijl de mortaliteit was 3 tegen 15 pro mille. Dit zijn inderdaad sprekende cijfers, hoewel het al weer niet billijk is om daarvan alle schuld op den alcohol te werpen, omdat juist vaak de slechtst geëquilibreerde individuen, die dus de grootste kans hebben op ziekte en overlijden, alcoholisten zijn. Wat hiervan ook zij, ik geloof, dat iedereen, die zich in Indië geheel van alcohol onthoudt, zeer verstandig doet. Men zal hiertegen aanvoeren, dat men toch te velde, wanneer men aan groote vermoeienissen is blootgesteld, wel eens behoefte heeft aan een excitans en dat men dan ook weer tot meer spierarbeid in staat is, maar dit laatste is onjuist; het is sedert lang uitgemaakt, dat de praestaties van de abstinenten hooger zijn dan die van de alcoholisten, zoodat ook in dit opzicht het nut van den alcohol op zijn zachtst gezegd twijfelachtig is. Men ziet dan ook in de laatste jaren te velde over het algemeen zeer weinig alcohol- gebruiken. Er wordt wel eens een enkele maal bij gedeprimeerde stemming en groote vermoeidheid een oorlam uitgereikt, maar dit is dan alleen een psychische maatregel en kan niet ten doel hebben, de validiteit van den troep te verhoogen. BETE EKEN IS Waar ik aan de zoo even besproken factoren als directe ENTAMOEBA aetiologische momenten niet veel waarde heb toegekend, HISTOLY- ^aar zult ge nu wel van mij verlangen te weten, welke dan 1'ICA wel de feitelijke ziekte-oorzaken zijn. Ik moet dan in de eerste plaats mededeelen, dat voor het tropisch leverabsces als zoodanig met zekerheid bekend is de entamoeba histolytica. Verder houd ik het er voor, dat deze ook dikwijls een rol speelt in die gevallen, waar de diagnose werd gesteld op actieve leverhyperaemie, omdat naar mijne over- • i__ . j „ .. i- . . i ...„4. Hnornraan Hip 1 _ A „ .. L : .- 1» ,, * H -*«*n rnn I IT n .1 lil Ml1 I II' (1I1K I r i "N maKen Kan iieuucu mei uic gcvaucu van «vuvw i— waar het niet tot abscesvorming komt, weet ik niet; ik acht dit echter lang niet onmogelijk. Ik geloof echter niet, dat zij een rol speelt bij de z. g. n. chronische tropische leyervergrooting. Actieve leverhyperaemie. Wij gaan thans over tot de bespreking van de a c t i e v e VERsmiTAr leverhyperaemie. Deze begint vaak plotseling met hui- SELBN. veringen of duidelijke koude rillingen, die dan worden gevolgd door koorts. De ziekte kan echter ook langzamerhand zonder een koud stadium aanvangen. De koorts is in den fegel niet hoog en draagt een onregelmatig of remitteerend karakter. Het komt evenwel ook voor, dat actieve leverhyperaemie geheel zonder temperatuursverhooging verloopt. Men zal mij hier wellicht vragen, of het wel waarschijnlijk is, dat een hyperaemie aileen, zonder ontsteking, koorts veroorzaakt. Dit brengt mij tot de opmerking, dat, wat wij actieve leverhyperaemie noemen, in de buitenlandsche literatuur veelal den naam draagt van niet suppuratieve hepatitis. Wat wij dus opvatten als een circulatiestoornis, wordt door anderen beschouwd als een ontsteking. Wie van detwee gelijk heeft, is moeilijk uit te maken, want het komt zoo goed als nooit voor, dat iemand aan actieve leverhyperaemie sterft. Wel is het niets bijzonders, dat zich daaraan een Ieverabsces aansluit, dat den dood ten gevolge heeft, maar dan is natuurlijk het anatomisch beeld een geheel ander geworden. Wij kunnen dus over de pathologische anatomie van dit proces op zich zelf weinig zekers zeggen, en moeten daarom faute de mieux langs theoretischen weg het antwoord zoeken op de vraag: kan leverhyperaemie alleen koorts veroorzaken. Daartoe gaan wij zeer in het kort even de functies van de lever na. Deze dient in de eerste plaats voor afscheiding van gal, in de tweede plaats voor vorming van ureum, verder voor de vorming van gly¬ cogeen en eindelijk voor het onscnaaeujK manen en terughouden van tal van toxische stoffen, die haar van uit den darm door de vena porta worden toegevoerd. Wanneer nu tengevolge van leverhyperaemie stoornissen bestaan in de werkzaamheid der lever, dan zullen die zich ook hierin 1 i - " ,J ~ A r\ rY 11 f t rca nrnMUPtPil Kunnen uueu, ucu z-ij mmuu ^ i— uit het darmkanaal vernietigt of terughoudt, zoodat deze dan in de groote circulatie kunnen komen. Hierbij zullen nu allicht koortsverwekkende stoffen aanwezig zijn, zoodat het zeer goed denkbaar is, dat bij hyperaemie van de lever zonder ontsteking koorts optreedt, mits zij gepaard ga met stoornis in de functie. Bijna constant vinden wij bij actieve hyperaemie klachten van den kant der spijsverteringsorganen, zooals gebrek aan eetlust, ructus, misselijkheid, soms ook braken. Vaak bestaat constipatie, doch niet zelden ook diarrhee, die dan meestal weinig gaihoudend, doch schuimend en gistend is. Een gewone klacht is verder volheid en druk of bepaald pijn in het rechter hypochondrium. Deze laatste wordt aangegeven als diep zittend en is van een drukkend of spannend karakter. Hoe oppervlakkiger het proces is, des te heviger is zij. Ook bij druk en percussie is de lever vaak pijnlijk. Verder vindt men in een niet onaanzienlijk aantal gevallen een eigenaardige knagende pijn in den rechter schouder, die soms uitstraalt naar deu hals, vaker naar den rechter arm. Diep ademhalen, hoesten en schokkende bewegingen zijn eveneens dikwijls pijnlijk. De patienten hebben vaak een korten drogen hoest en lichte dyspnoe. Een zeer gewone klacht is verder hardnekkige slapeloosheid. Het kan gebeuren, dat zij een licht subicterische tint hebben, maar icterus van beteekenis hoort in het beeld niet thuis. De patiënt met actieve leverhyperaemie ligt bij voorkeur op den rug, doch iets naar rechts overgebogen (zoogenaamde rechter diagonaalligging). Linker-zijligg/ng wordt in het algemeen niet verdragen; dit is trouwens geen | regel zonder uitzondering. Wanneer deze patienten loopen, is hun houding soms licht naar rechts overgebogen om daardoor de leverstreek te ontspannen. Meestal bestaat leververgrooting, soms algemeen, vaker plaatselijk. Deze vergrooting kan zoowel naar boven als naar beneden zijn aan te toonen, soms alleen een van tweeën, en vertoont verder de eigenaardigheid, dat de grootte in korten tijd zeer belangrijk kan wisselen. Bij ver: grootiug naar boven vindt men natuurlijk de relatieve en absolute leverdemping te hoog en waar diepe ademhaling pijnlijk is, ontbreekt in den regel duidelijke verplaatsing-van de longgrens bij respiratie. Hoewel het als typisch voor leverabsces geldt, kan het ook bij leverhyperaemie gebeuren, dat de onderste longgrens naar boven convex is, welke convexiteit dan meestal haar top heeft in de axillairlijn. Bij vergrooting naar beneden is de ondergrens der lever te voelen. De consistentie is verschillend, zij kan zacht en ook vrij hard zijn. De vergrooting naar beneden is lang niet altijd gelijkmatig, maar kan zich beperken tot de rechter of linker kwab. Waar de palpatie van de lever pijnlijk is, vertoont de patiënt défense musculaire van den rectus, voornamelijk den rechter, welk verschijnsel bekend is onder den naam van symptoom van Twining. Het kan bij eenvoudige leverhyperaemie, zonder databsces is aan te toonen en zonder dat de hyperaemie later in absces overgaat, voorkomen, dat men op de lever bij druk met een vingertop een of meer bepaalde pijnlijke drukounten kan Actieve leverhyperaemie is niet zelden vergezeld van perihepatitis, die door palpatie en auscultatie is aan te toonen en die.pijnlijk kan zijn, doch het niet altijd is. Het verloop van een actieve leverhyperaemie is soms geheel DIAGNOSE •acuut zoodat de ziekte slechts enkele dagen duurt; veel vaker draagt zij een remitteerend karakter en kan' zelfs chronisch worden, De diagnose kan wel eens lastig zijn, vooral het differentieeren met leverabsces levert dikwijls bezwaren op, omdat de verschijnselen inderdaad in vele gevallen ongeveer dezelfde zijn. Het komt dan ook niet zelden voor, dat men eerst door herhaalde negatieve proefpuncties tot de conclusie komt, dat men niet met een leverabsces, maar met een leverhyperaemie te doen heeft en zelfs dan kan men zich nog vergissen. Verwisseling met malaria behoeft niet voor te komen, omdat men daarbij in het bloedonderzoek een middel heeft om zekerheid te verkrijgen. De gewone opmerking, dat bij malaria miltvergrooting meer op den voorgrond treedt, terwijl dit bij leveraandoening het geval is met den hepar, gaat niet altijd op, omdat in zeldzame gevallen bij malaria de leververgrooting en de klachten over de lever belangrijker zijn dan die van rtP milt Men heeft dus soms wet degelijk bloedonderzoek nnnHicf vnnr rie herkenning. liuvyuit, * «-» BEH4NDE- Wat t1e behandeling aangaat, zoo behoort een patiënt LING. met actieve leverhyperaemie bedrust te houden. Bij jonge, krachtige individuen is locale bloeddepletie op haarplaats. Men ziet van deze behandelingswijze, die een tijd lang evenwel geheel verwaarloosd werd, soms zeergoederesultaten, en past haar toe hetzij in den vorm van bloedzuigers op de leverstreek dan wel als bloedige koppen en ziet niet zelden bij toepassing daarvan verdwijnen van de pijn en kleiner worden van de lever. Waar men geen bloedige koppen wil aanwende.ii, kan men ook na droge koppen veelal de pijn belangrijk zien verminderen. De toediening van een enieticum, bijv. een gram ipecacuanha, die vroeger veel werd toegepast, is niet ten onrechte in onbruik geraakt. Wat de tegenwoordig gevolgde medicamenteuse therapie betreft, zoo is deze eigenlijk verschillend naar de natie, die men behandelt, wat er wel op wijst, dat zij niet van zeer groot gewicht is. Menschen, die lang in Indië vertoefd hebben of die om andere redenen iets voor Indische geneesmiddelen voelen, behandelt men met temoe lawak, den verschen wortelstok van een curcumasoort, die volgens van der Burg curcuma zerumbet Roxb., volgens Vorderman curcuma longa L. is. Deze temoe lawak wordt het beste genomen door den versch geraspten wortelstok uit te persen, wat kan geschieden met een gewone vruchtenpers, zooals die in de apotheken aanwezig is. Men laat het uitgeperste sap bezinken en drinkt van de heldere bovenstaande vloeistof 's morgens op de nuchtere maag 50 cc., dat is ongeveer een bitterglaasje vol. De smaak is vrij onaangenaam, waarom men er soms een theelepel ketjap dan wel wat zout door doet. Heeft men geen gelegenheid om temoe lawak uit te persen, dan kan men er ook thee van laten zetten, wat men doet door 25 gram gedroogde schijfjes met 500 gram water op te zetten en te laten verdampen tot ongeveer 300 gram, welke hoeveeheid in één dag wordt gebruikt. Van de bestanddeelen van deze temoe lawak is weinig bekend. Het bevat behalve zetmeel, een aetherische olie (turmerol) en een kleurend bestanddeel (curcumine) Men meende er indertijd een alcaloid in gevonden te hebben, maar dit is bij nader onderzoek niet bevestigd. De werking is licht purgeerend. Dit middel heeft hier een zeer giooten naam en ik moet zeggen, kwaad heb ik er nooit van gezien en menige leverhyperaemie heb ik er onder zien teruggaan, zoodat men het zonder bezwaar kan voorschrijven. Het medicament dat bij Engelschen de temoe lawak chlookam vervang,, ,s chloorammoniun,, hetwelk bij deze „ationa,Mei "uomvu denzelfden grooten naam heeft, als de temoe lawak hier. Men geeft het m oplossing met succus Iiquiritiae als corrigens 3 tot 4 uren een gram. Locaal geven de Engelschen erpentijnomslagen of -compressen en ook wel voetbaden met verdund koningswater (2 ons, dat is 64 gram, op een ga lon, dat is 4'/2 liter, warm water). Wij geven hier vaker ijskappen op de zieke lever, wat werkelijk vaak pijnstillend werkt, hoewel ik niet de overtuiging heb, dat daardoor de ver eining der lever in de hand wordt gewerkt. Heeft CALOMEL. SALINA. DIEET. EVACUATIE. men noch met Indische meiischen noch met Engelschen te doen, dan komen in aanmerking de middelen, die vooral van Duitsche zijde worden aanbevolen, nl. calomel en salina. Men geeft de calomel in doses van bijv. eenige keeren daags 50 milligram en kan dit enkele dagen achtereen voortzetten. Van de salina komen voornamelijk in aanmerking de bitterwateren, zooals Hunyadi Janos en Apenta, die op de gewone wijze in dosis van een wijnglas worden gegeven, en Karlsbader zout, dat 's morgens op de nuchtere maag wordt toegediend, terwijl de patiënt nog te bed ligt. Men lost dan een of meer theelepels van dit zout op in een of meer splitglazen lauw water en laat dit langzaam opdrinken, zoodat over ieder glas minstens 10 minuten gedronken wordt. De patiënt blijft dan verder rustig te bed. Hoeveel theelepels men geeft, hangt af van de gevoeligheid van den lijder. Men regelt de toediening zoodanig, dat hij enkele malen daags dunne ontlasting heeft. Van minstens even veel, zoo niet van meer gewicht dan de medicamenteuse therapie is de diëetregeling, die zeer eenvoudig is. Daar de lever zoowel bij de vertering van eiwitstoffen als bij die van vet en koolhydraten betrokken is, geeft men bij de acute leverhyperaemie, waar men de lever rust wil gunnen, van alles zoo weinig mogelijk. Met andeie woorden, men laat, ten minste bij personen, die goed gevoed en krachtig zijn, een relatieve hongerkuur van eenige dagen doormaken. Men geeft wat dunne thee, wat rijst- en gortwater, een beetje zeer dunne soep en verder gedurende de eerste dagen liefst niets. Duurt de toestand wat langer, of heeft men te doen met zwakke personen, dan kan men natuurlijk een dergelijke smalle diëet niet toepassen, maar geeft dan toch in ieder geval zeer eenvoudige, niet prikkelende, licht verteerbare spijzen in kleine hoeveelheden. Natuurlijk zal men ook hier door de omgeving van den patiënt voor de vraag worden gesteld, of deze niet naar boven moet worden gezonden. In het algemeen is dat niet aan te raden, omdat leverhyperaemie heel vaak het voorstadium is van leverabsces, of omdat, wat men voor leverhyperaemie houdt, feitelijk reeds leverabsces is. Nu laat men, wat wij nog nader bij de behandeling van laatstgenoemde ziekte zullen zien, menschen met absces niet gaarne reizen, terwijl bovendien door evacuatie de gelegenheid voor operatieve therapie er veelal niet beter op wordt. Zoolang er dus bij een patiënt met leverhyperaemie sprake van absces kan zijn, evacueert men hem liever niet, tenzij in buitengewone omstandigheden, zooals bijv. te velde, wanneer de patiënt overal beter is dan op de plaats, waar hij vertoeft. Kan absces worden uitgesloten, wat veelal eerst na herhaalde proefpuncties mogelijk is, dan heb ik er geen bezwaar tegen zulk een lijder weg te sturen naar een koel klimaat Ik w.1 evenwel opmerken, dat Malang bij de oude medici een s echten naam had voor leverabsces, zoodat men wellicht verstandig doet met daarmede rekening te houden. VIJF EN DERTIGSTE VOORDRACHT. Tropisch leverabsces. AETIOLOGIE. Onze inzichten in de aetiologie van het tropisch leverabsces zijn de laatste jaren zeer veel helderder geworden, zoodat men het er tegenwoordig over eens is, dat de oorzaak geheel te zoeken is in de dysenterie-amoebe. Men moge ai verschillende praedisponeerende momenten kennen, waartoe alle factoren kunnen worden gerekend, die schadelijk op de lever werken, de eenige directe oorzaak is de dysenterieamoebe. Het is nog niet lang, dat dit algemeen erkend wordt, maar de bewijzen, die daarvoor in den laatsten tijd zijn bijgebracht, zijn werkelijk zeer overtuigend. Voordat wij de werking der amoebe op de lever gaan bespreken, willen wij eerst enkele praedisponeerende factoren afhandelen. Men hield vroeger malaria zonder den minsten twijfel voor een directe oorzaak van leverabsces, maar men is hiervan teruggekomen en men kent aan de malaria thans geen anderen invloed toe, dan dat de malarialever minder resistent is dan een normale en daardoor gemakkelijker ziek wordt door de amoebe. Eveneens is het nog niet zoo heel lang geleden, dat de meening verdedigd werd, dat door alcoholmisbruik zonder meer leverabsces zou kunnen ontstaan, maar thans is uitgemaakt, dat dit niet het geval is. Wel is het een niet te ontkennen feit, dat geheel-onthouders niet zoo vaak abscessen krijgen als potatoren, maar dit ligt weer aan dezelfde reden als bij malaria. De alcohollever is niet normaal, is minder resistent dan de normale, en valt daardoor gemak¬ kelijker als slachtoffer van de amoebe. Leverabsces komt hier verreweg het meest voor bij Europeesche mannen. Men vindt in de jaarrapporten van den militairen geneeskundigen dienst tien maal zoovee! leverabscessen bij Europeanén als bij Inlanders, terwijl verder statistisch is uitgemaakt, dat slechts 3 tot 5 vrouwen leverabsces krijgen tegen 100 mannen. Ook bij kinderen is deze aandoening zeer zeldzaam, hoewel zij ook daar zonder twijfel voorkomt. Ik zelf heb een tropisch leverabsces zien opereeren bij een kind van nog geen jaar. Men ziet de meeste leverabscessen bij menschen, die nog betrekkelijk kort in de tropen verblijf houden. Dat dit evenwel geen regel is zonder uitzonderingen, blijkt wel hieruit, dat ik een absces gezien heb bij een ouden heer, die hier al 45 jaren geweest was. De redenen, die ons er toe leiden om direct verband aan te nemen tusschen de dysenterie-amoebe en het leverabsces zijn de volgende: Vooreerst vindt men dit protozoön constant in de pus van tropische leverabscessen. Mpm mnot . echter weten, hoe men het moet zoeken. Wanneer men tracht de amoeben te vinden in de pus van een proefpunctie, dan lukt dit lang niet altijd; ook niet, als men direct bij I de operatie zoekt, maar in de pus, die eenige dagen na de ; operatie wordt afgescheiden, of in het afkrabsel van den absceswand kan men ze altijd vinden. De oorzaak hiervan is, dat de amoeben niet zoo zeer in de pus zelf, als wel in grooten getale in den wand van het absces worden aangetroffen, zoodat ze voornamelijk dan worden gevonden wan¬ neer de wand zich reinigt, wat eenigen tijd na de operatie het geval is. Bij mikroskopisch onderzoek van leverabscessen vindt men in doorsneden juist in den wand en in de onmiddellijke omgeving van het absces zeer veel amoeben. Hier moet men echter ook weer weten, dat deze amoeben in geharde en gekleurde praeparaten belangrijk kleiner zijn, dan de levende dieren. Wat de aanwezigheid ' van bacteriën in leveretter betreft, zoo kan men van alles en nog wat vinden. Er zijn gevallen gepubliceerd met streptococcen, staphylococcen, coli, pneumococcen, pyocyaneus, enz., maar dit zijn toch alle uitzonderingen, want in verreweg de meeste leverabscessen worden in 't geheel geen bacteriën aangetroffen. Het is bijna constant, dat wanneer men dergelijken etter uitzaait op agar of in bouillon, de voedingsbodems steriel blijven. Men heeft het verband tusschen leverabsces en dysenterieamoebe reeds zeer lang vermoed op grond van de klinische waarneming, dat leverabscessen verreweg liet meest voorkwamen bij personen, die vroeger dysenterie hadden gehad of die nog dysenterie hadden. Men heeft hieruit evenwel geen zekere conclusie kunnen trekken, omdat niet zoo heel zelden gevallen worden gezien, die geen verschijnselen van dysenterie vertoonen. en die ook pertinent ontkenden die ooit te hebben gehad. Nu is dat zeer goed mogelijk, want het kan gebeuren, dat een infectie van den dikken darm met dysenterie-amoeben verloopt, zonder dat de patiënt zelf er veel van merkt. Er bestaan zonder kwestie gevallen, waarbij klinisch van de heele amoeben-dysenterie niets anders blijkt, dan dat de patienten enkele dagen frequente, slijmige ontlasting hebben zonder persingen, en wanneer nu zulk een lijder zich zelf niet zorgvuldig observeert, dan kan het zeer goed gebeuren, dat de geheele dysenterie onopgemerkt voorbijgaat. Het is zelfs niet ondenkbaar, dat een darm met dysenterie-amoeben geinfecteerd raakt en dat deze infectie eigenlijk in het geheel geen klinische verschijnselen ten gevolge heeft, terwijl toch de amoeben naar de lever worden gevoerd en daar een abs'ces veroorzaken. Zoo kan het ook gebeuren, dat iemand pas klinisch dysenterie gaat vertoonen, als hij reeds een leverabsces heeft. De darminfectie kan geruimeti tijd latent blijven en de eigenlijke dysenterie eerst uitbreken, nadat zich reeds een leverabsces heeft gevormd. Een tweede reden, waarom het verband tusschen dysenterie en leverabsces niet altijd duidelijk uit- komt, is, dat de dysenterie jaren lang gene2en kan zijn en soms geheel vergeten, voor het absces optreedt. Klinisch eigenaardig is, dat leverabscessen zich vaak ophoopen; er gaan tijden voorbij, dat men er geen enkel ziet en dan komen er op eens verscheidene tegelijk. Volgens Hirsch zouden zij het meest optreden aan het einde van den westmoeson. Of dit waar is, durfikniettebeoordeelen. Beginnen wij thans met de bespreking der verschijnselen. Ik ken weinig ziekten, waarvan het beeld zoo variabel is, als dat van leverabsces. Terwijl het soms volkomen latent verloopt, geeft het in andere gevallen het beeld van een peracute infectieziekte en tusschen deze twee komen alle mogelijke overgangen voor. Wat het latente verloop betreft, zoo kan ik U daarvan twee gevallen mededeelen. Heteeneis een oude waarneming, die in ons tijdschrift is gepubliceerd en een dwangarbeider geldt, die zich volkomen gezond voelde, nooit klaagde en altijd zijn werk deed en die op een gegeven oogenblik ruzie kreeg met een confrater, een Madoerees, die hem, zooals door deze natie te doen gebruikelijk is, een mes in den buik stak. En ziet, door deze incisie werd breed een leverabsces opengelegd, waarvan de man in betrekkelijk korten tijd genas. Een tweede nog meer bewijzend geval is dat van een Europeaan, die een levensverzekering wenschte te sluiten en die zich daarvoor liet keuren, in de vaste overtuiging, dat hij volkomen gezond was, maar het onderzoek bracht een zoo duidelijk leverabsces aan het licht, dat hij onmiddellijk werd geopereerd. Een tegenhanger van deze twee gevallen is de geschiedenis van een patiënt, die plotseling onder koude rillingen hooge koorts kreeg, welke koorts een volkomen continu karakter droeg en gepaard ging met dyspnoe en hoesten, zoodat alles den indruk maakte van een fibrineuse pneumonie, maar een week later werd hij van een in dien korten tijd volkomen ontwikkeld leverabsces geopereerd, waarna de temperatuur normaal werd en de patiënt genas. VERSCHIJNSELEN. GEWOON VERLOOP. Zien wij rtu voorloopig van dergelijke buitengewone getallen, die werkelijk zeldzaamheden zijn, af en bepalen wij ans eerst bij datgene, wat wij het meest zien. Laat ik dus beginnen met U een schets te geven van den meest gewonen vorm van leverabsces, om daarna over te gaan tot de nadere bespreking der verschillende verschijnselen, waarbij wij dan ook op afwijkingen in het verloop zullen wijzen. Al of niet na dysenterie en in het eerste geval, nadat de patiënt veelal weer weken of maanden lang gezond is geweest, wordt hij na de eene of andere lichaamsinspanning, kouvatten of een exces onwel, krijgt hoofdpijn, een beslagen tong, gebrek aan eetlust, onregelmatige ontlasting en slechten, onrustigen slaap. Hij wordt spoedig vermoeid en heeft een prikkelbaar, gedeprimeerd humeur. Tegelijkertijd hindert den patiënt een gevoel van zwaarte en volheid in het rechter hypochondrium en wordt hij koortsig, vooral tegen den avond, welke koorts soms met huiveringen begint. Van tijd tot tijd krijgt hij dan stekende pijn in de leverstreek; misschien ook een drogen hoest en pijn bij diepe inademing en een knagende pijn in den rechter schouder. Een dergelijke patiënt loopt iets naar rechts gebogen en ligt bij voorkeur op den rug dan wel in rechter diagonaalligging. De koorts komt 's avonds vaak tot 39°; 's morgens is de temperatuur weinig of niet verhoogd. De patiënt zweet veel en op ongeregelde tijden; hij vermagert licht, heeft een tong met geelachtig beslag en verder een eigenaardigen wasachtigen glans der sclerae. Het uiterlijk van lever-absceslijders is inderdaad vaak zoo typisch, dat iemand, die daar kijk op heeft, in vele gevallen de diagnose stelt zonder verder onderzoek, en zonder dat hij zich vaak vergist. Ik herinner mij daarvan een verhaal van een jong collega, die op Padang was geplaatst en daar de zaal met Europeesche inwendige patienten kreeg. Toen hij ongeveer een maand dienst had gedaan, kreeg hij een paar dagen verlof om eens het natuurschoon van de kloof van Aneh te gaan bewonderen. Zijn dienst werd zoolang gedaan door den majoor clief van het hospitaal. Na afloop van zijn vrije dagen in het hospitaal terugkeerend en aan den majoor vragend, of er ook iets bijzonders op zijn zaal was geweest, antwoordde deze ontkennend, maar maakte de opmerking, dat er vier patienten met Ieverabsces lagen. Onze jeugdige arts stond daarvan zeer verwonderd te kijken, en vroeg aan zijn chef, of hij dan die menschen onderzocht had, waarop deze ontkennend antwoordde en zei, dat hij dat zoo wel kon zien, en werkelijk, van die vier patienten zijn er later drie van Ieverabsces geopereerd. Het is heel moeilijk te zeggen waarin het typische van het uiterlijk ligt. De zooeven gegeven schets is niet voldoende om U daarvan een juist denkbeeld te geven en ik zie geen kans haar meer uit te werken, maar ik ben er van overtuigd, dat wannneer gij ner langer practiseert, gij werkelijk in vele gevallen lijders zult zien, die bepaald den indruk maken van een Ieverabsces te hebben. Men kan zich .dien klinischen alleen e'§en make" door ruime ervaring, zoodat ik U wel aanraad om altijd uwe leverpatienten zorgvuldig aan te zien. Wat verder het^ objectief onderzoek betreft, zoo vindt men dan bij zulk een typisch geval, dat het epigastrium langzamerhand wat vol wordt, dat de ademhaling oppervlakkig en frequent is en dat het onderste gedeelte van de linker borsthelft zich daarbij beter beweegt dan de rechter, terwijl het type der ademhaling overwegend costaal is. De leverstreek is gevoelig bij palpatie en percussie en men kan eververgrooting aantoonen, die in zeer uitgesproken gevallen .zoowel naar boven als naar beneden te constateeren is och lang niet altijd gelijkmatig en soms ook wel alleen ui één richting. Waar de lever naar boven vergroot is, vindt men zoowel de relatieve als de absolute demping te oog en deze grenzen soms convex naar boven, welke convex'teit bij de relatieve demping vaak duidelijker is dan bij de absolute, terwijl het hoogste punt in den regel in den oksel ligt. Verder vindt men als bijzonderheid, dat de longlevergrens zich bij inademing weinig of niet verplaatst, terwijl in een zeker aantal gevallen bij linker-zijligging de rechter longgrens niet lager komt te staan, zooals dat normaal het geval is, maar .zelfs hooger dan in rugligging. Bij auscultatie van de onderste gedeelten der long hoort men niet zelden pleuritisch wrijven en op de lever peritoneaal wrijven als teeken van een compliceerende neriheoatitis. Van niet minder gewicht dan het onderzoek van de bovengrenzen der lever is ook het nagaan van den onderrand, waarbij de palpatie de hoofdmethode van onderzoek is. Men vindt in typische gevallen dat de lever naar beneden, hetzij plaatselijk of algemeen vergroot is; plaatselijke vergrooting kan zoowel de rechter als de linker kwab betreffen. Is de rechter kwab vergroot, dan voelt men den leverrand en de leveroppervlakte onder den ribbenboog uitkomen. Is alleen de linker kwab vergroot, dan vindt men het epigastrium gewelfd en de lever daar duidelijk palpabel, soms ter hoogte van den navel of lager. De consistentie van een dergelijke palpabele lever bij leverabsces is zeer wisselend. In het algemeen is zij vrij hard met stompen rand, maar bij uitzondering ook wel week en kan zeldzaam zelfs fluctuatie vertoonen. Men mag nooit verzuimen na te gaan of de leverrand bij diep inspirium zich al dan niet duidelijk verplaatst. Duidelijke verplaatsing bewijst namelijk, dat de lever niet met lie j peritoneum parietale vergroeid is, zoodat men hierin een aanwijzing heeft, dat men bij operatie kans heeft om eers in de vrije buikholte te komen. Met het oog op ditzelfde, punt is ook het nagaan van de respiratoire verschuiving der longgrenzen van groot gewicht, omdat bij ontbreken daarvan! waarschijnlijk wel adhaesies zullen bestaan, waardoor bij operatie het openen der borstholte minder waarschijnlijk wordt. Zeker zijn deze aanwijzingen evenwel niet, want zoowel de verplaatsing der long als de verplaatsing der lever kunnen ontbreken, ook dan wanneer geen vergroeiingen aanwezig zijn. Dit is vooral het geval, wanneer de ademhaling pijnlijk is, waardoor de patienten in hoofdzaak costaal respireeren, zoodat de beweging der lever ontbreekt, of waardoor zij in hoofdzaak alleen met de linker long ademen en de rechter veel meer met rust laten. Veelal zijn deze patienten er niet eens toe te brengen om diep te ademen, daar dit hun te pijnlijk is. De consistentie is in vele gevallen niet gelijkmatig, zoodat het eene deel harder is dan het andere. Verder wil ik opmerken, dat men bij onderzoek der lever in deze gevallen ook altijd moet letten op de aanwezigheid van plaatselijk oedeem, dat zoowel in het epigastrium als onder den ribbenboog, als ook in het hypocliondrium kan optreden en dat een zeer belangrijk teeken is voor de localisatie van het absces, terwijl het er tevens op wijst, dat het absces viij oppervlakkig gelegen is. Van zeer groot gewicht is verder het nagaan van de gevoeligheid der lever bij druk. Wanneer men namelijk met den vingertop in de tusschenribsruimten drukt en zoo de heele lever aftast, en ditzelfde procédé ook aanwendt op de lever in het epigastrium, dan vindt men in typische gevallen één of meer scherp omschreven plekken, waarbij die druk bepaald zeer pijnlijk is. Ook deze drukpunten zijn voor de localisatie van het absces van zeer groot gewicht, omdat zij meestal de plaats aanduiden, waar het absces het meest oppervlakkig ligt. Hierbij moet ik evenwel één uitzondering maken en wel deze, dat drukpijnlijkheid van den ondersten leverrand niets bewijst voor de plaats van het absces. Men kan namelijk, wanneer de lever ook naar beneden vergroot is, in verreweg de meeste gevallen den leverrand doorvoelen en vindt dan zeer vaak dien leverrand pijnlijk bij druk, ook dan wanneer het absces hoog boven de lever gelegen is. Pijnlijkheid van den ondersten leverrand geeft dus in het algemeen geen aanwijzing voor de plaats van het absces. Iets anders is het natuurlijk, KOORTS. wanneer de lever naar boven niet vergroot is, maar wel naar beneden, hetzij algemeen of plaatselijk en wanneer deze onder den ribbenboog of in het epigastrium omschreven pijnlijke plekken op de leveroppervlakte zelf aanwezig zijn; maar de gevoeligheid van den rand zelf beduidt niets in dit opzicht. Men vindt trouwens bij tal van andere leveraandoeningen juist den leverrand bij palpatie pijnlijk; vooral wanneer bij diepe inademing de leverrand onder den palpeerenden vingertop langs glipt, krijgt men in den regel bij levers, die om welke reden ook vergroot zijn, de opgave van den patiënt, dat dit hem zeer onaangenaam is. In het verder verloop wordt dan de koorts meer hectisch met sterker transpireeren en meer op den voorgrond tredende vermagering. De lever wordt op den duur nog grooter, welke vergrooting dan in den regel meer plaatselijk is. Wordt niet geopereerd, dan kan doorbraak volgen, dan wel de dood intreden door hectische verschijnselen, door uitputting of door complicaties. Het vorenstaande is maar een voorbeeld, dat vrij dikwijls gezien wordt, maar dat lang niet als regel geldt. Ongelukkigerwijze verloopen namelijk de leverabscessen lang niet altijd zoo typisch. Ik ga nu aan de hand van Manson, aan wiens magistrale bewerking ik in dit hoofdstuk zeer veel ontleende, verder met de beschrijving van de verschillende verschijnselen en begin daartoe met de koorts. In acute gevallen bij niet verzwakte personen is in den beginne gedurende eenigen tijd de koorts vaak nog al hoog. j Later, als het absces gevormd is, wordt zij meestal intermittee- j rend quotidiaan; zij is 's avonds het hoogst, maar veelal minder j hoog dan in den beginne. In meer sluipende, asthenische gevallen komen evenwel niet zelden van tijd tot tijd grootere tus- j schenpoozen voor, waarbij temperatuursverhooging ontbreekt, terwijl de koorts ook in de febriele perioden betrekkelijk laag blijft; ja zelfs komen gevallen voor, waarbij zij geheel ontbreekt. Ik heb twee dergelijke leverabscessen gezien. Van het eene wil ik U iets meer vertellen, omdat wij daar eerst een foutieve diagnose hebben gemaakt. Het was een man, die ruim 40 jaar in Indië was, 65 jaar oud en die altijd een goede gezondheid had genoten, maar op een gegeven moment begon te klagen over pijn in de leverstreek, met name in de linker leverkwab; een doffe, knagende pijn, die niet zeer hevig was. Hij vermagerde, sliep slecht, zag licht icterisch, en begon er zelfs na een paar maanden wat cachectisch uit te zien. Bovendien waren in de zeer duidelijk vergroote linkerkwab een paar harde knobbels te voelen, die boven het oppervlak uitstaken, en was de rand wat onregelmatig; de temperatuur was altijd volkomen normaal. Met het oog op 's mans leeftijd, het ontbreken van dysenterie! in de anamnese en de duidelijk voelbare knobbels in de lever werd de diagnose gesteld op carcinoom, hoewel maagklachten ontbraken en ook bij onderzoek per rectum geen primaire haard te vinden was. Maar ziet, de knobbels vloeiden langzamerhand samen en daarna vertoonde zich in de huid daar ter plaatse duidelijk oedeem. Dit oedeem zou het gevolg kunnen zijn van een dreigende doorbraak van het carcinoom, maar dit kwam ons toch wel wat verdacht voor, zoodat wij besloten met het oog op de mogelijkheid van een absces tot het verrichten van een proeflaparotomie. Hierbij bleek, dat de voorvlakte van de lever vergroeid was met den buikwand en werd onmiddellijk een zeer oppervlakkig gelegen absces geopend, waarna de patiënt genas. Wij komen op deze foutieve diagnose, die ook in omgekeerden zin wel gemaakt wordt, later nog wel terug. Ik heb dit geval hier alleen vermeld om er op te wijzen, dat bij ieverabsces gedurende het geheele verloop temperatuursverheffing totaal kan ontbreken. Pel beschrijft zelfs een geval, waarbij voortdurend de temperatuur subnormaal was. In gevallen die met koorts verloopen, treden koude rillingen niet zoo zeer op den voorgrond, maar wel algemeen lichte huiveringen. Het zweeten is vaak zeer profuus en houdt LEVERVERGROOTING. UITERLIJK. SLAPELOOSHEID, PIJN. zich volstrekt niet alleen aan de temperatuursdaling, maar kan ook optreden bij stijgende of constante temperatuur. Een tweede zaak, die ook voor liet stellen der diagnose moeilijkheid kan opleveren, is, dat leververgrooting geheel kan ontbreken. Dit is natuurlijk in den regel alleen het geval bij kleine abscessen, maar ook van deze is natuurlijk de herkenning van het grootste gewicht. Ik kan U hiervan een geval vertellen van een Inlander, die met beri-beri onder mijn behandeling was, maar die tevens voortdurend vrij hoog koortste, daar hij avondtemperaturen had van omstreeks 39°. Hoe wij ook zochten, wij konden voor die koorts geen reden vinden. Malaria was het niet, typhus was het ook al niet en wij vonden in geen enkel orgaan eenige afwijking, die de temperatuursverhooging kon verklaren. Daar dysenterie was voorafgegaan, werd natuurlijk zeer speciaal en herhaaldelijk de lever onderzocht, maar nooit gelukte het ook maar de geringste aanduiding van vergrooting of pijn te vinden; bovendien bleven altijd de long zoowel als de lever geheel normaal bewegelijk. De man, die niet geëvacueerd kon worden, kreeg op een gegeven moment hartinsufficientie ten gevolge van zijn beri-beri en stierf, en bij de sectie werd in den koepel van de lever een absces gevonden ter grootte van een groote pruim, dat zoo diep gelegen was, dat het zelfs met proefpunctie niet te bereiken zou zijn geweest. In overeenstemming met het klinisch onderzoek ontbraken adhaesies geheel en was de lever volstrekt niet vergroot. Op het uiterlijk dezer patienten behoeven wij niet weer terug te komen, omdat daarvan reeds het noodige is gezegd. Bij langer durende gevallen kan de patiënt bepaald cachectisch worden. Zij vertoonen nog al eens een licht icterische tint, maar sterke geelzucht is bepaald uitzondering. De slapeloosheid, die zoo even reeds als belangrijk verschijnsel genoemd werd, komt zoo algemeen voor, dat ik nog maar één leverabsces heb gezien, waarbij de patiënt opgaf volkomen goed te slapen. Pijn is vrij constant, hoewel ik enkele gevallen gekend heb, waarbij de patiënt zijn lever nooit gevoeld heeft; dat was o a. .ook het geval met den Inlander, die tevens beriberi had, van wien ik zoo juist sprak De pijn is verschillend van aard; bijna altijd bestaat een gevoel van volheid en zwaarte in de leverstreek. Soms zetelt zij alleen in de regio infrascapularis. In andere gevallen wordt geklaagd over stekende pijn. In het algemeen neemt de pijn toe bij druk, bij diepe inademing, bij hoesten, en bij schuddende bewegingen. Ook percussie vinden de patienten vaak zeer onaangenaam. De beteekenis van drukpunten hebben wij reeds, voldoende uiteen gezet. Zeldzaam komt het voor, dat patienten klagen over pijn bij doorslikken van spijzen. Dit treedt alleen op, wanneer het absces in de buurt van de cardia gelegen is. Schietende pijn in de borst, in de rechter flank en het hypochondrium, alles zoogenaamde „weerpijn", komt nog al eens voor. Pijn in den rechter schouder is volgens Manson aan-SCHOUDERwezig in een zesde van de gevallen. Ik heb op het-^voogenblik de cijfers van mijn eigen waarnemingen niet tot mijn beschikking, maar ik geloof, dat deze bij mij vaker is genoteerd. Deze pijn is meestal dof of knagend, soms meer stekend of brandend, vaak niet uitstralend, of in andere gevallen uitstralend naar den rechter arm, zeldzamer naar den nek Een droge hoest komt in vele gevallen voor, ook dan wanneer HOEST. geen perforatie door de long dreigt; zelfs vindt men dit ver¬ schijnsel wel bij abscessen, die in het onderste gedeelte van de lever gelegen zijn. Waar het absces in den koepel ligt en doorbraak door de long te verwachten is, is die hoest vaak zeer zwaar. Dat de respiratie oppervlakkig en frequent is en in vele gevallen hoofdzakelijk costaal hebben wij vermeld, eveneens de ligging en den eigenaardigen gang; deze LIGGING EN verschijnselen zijn echter lanc niet constant Waarvü GANG. w o " »• II MMI 1.IJ uuu zijn, zijn zij belangrijke aanwijzingen voor de diagnose, maar waar zij ontbreken, mogen zij er ons volstrekt niet toe leiden om leverabsces voor minder waarschijnlijk te houden. Hetzelfde geldt voor stoornissen in de spijsvertering. Een beslagen tong, van tijd tot tijd braken, geringe eetlust worden dikwijls gezien, maar kunnen ook ontbreken. Ook de ontlasting is zeer verschillend. Soms is zij normaal; in andere gevallen bestaat constipatie of diarrhee, terwijl het ook kan gebeuren dat er nog amoeben-dysenterie bestaat. ZES EN DERTIGSTE VOORDRACHT. Tropisch Leverabsces (vervolg). Vergrooting van de lever naar boven wordt vaker gezien LEVERVER. dan vergrooting naar beneden. De vooral in liet beginGROOTING. vaak diffuse toename in volume wordt later meer plaatselijk. het gewelfd zijn van de bovenste dempingsgrens en over de verplaatsing der longgrens naar boven in zijligging >s reeds het noodige gezegd. Wij hebben hieraan alleen toe te voegen dat deze verschijnselen lang niet constant zij", en dat zij, waar zij worden aangetroffen, niet met zekerheid leverabsces bewijzen. leveMn^rfr6 e.'^enaardlgheid IS> dat 111 vele gevallen de 'WISSELENDE i en tijd zeer belangrijk in grootte kan wisselen, GROOTTE. zoodat zij 24 uren na een verricht onderzoek belangrijk giooter of kleiner kan worden gevonden. Men heeft vaak gezegd, dat dit verschijnsel alleen zou voorkomen bij leverhyperaemie en „iet bij abscessen, maar dit is onjuist. at de collaterale hyperaemie bij leverabsces spontaan zeer an vaneeren heb ik meermalen waargenomen, maar nog meer a gemeen is het, dat zeer belangrijke verkleiningen der lever optreden na een negatieve proefpunctie of na een proefpunctie, waarbij alleen bloed werd geaspireerd. Met deze verkleining der lever gaat dan veelal gepaard een tijdelijke : daling der temperatuur. Ik herinner mij daarvan een zeer reffend geval. Een leeraar, dien ik in consult zag had | een buitengewoon sterk naar boven en beneden vergroote ; ever met plaatselijke drukpijnlijkheid en matige remitteerende oorts; er was dysenterie voorafgegaan. Ook verdere verj schijnselen van leverabsces ontbraken niet, zoodat er proef- 4 MILT. punctie werd verricht, waarbij evenwel alleen wat bloed te voorschijn kwam. Reeds op den avond der punctie bleef de temperatuur normaal; den volgenden dag werd de lever belangrijk kleiner gevonden en na enkele dagen voelde de patiënt zich geheel hersteld. De lever was niet meer vergroot en de temperatuur bleef normaal. Daar de algemeene toestand van den lijder niet schitterend was en hij teeds lang geleden zijn laatste verlof had gehad, werd hij naar Europa gezonden om op krachten te komen, daar wij meenden, dat wij ons vergist hadden en niet met leverabsces maar met leverhyperaemie te doen gehad te hebben. De patiënt begon echter reeds aan boord weer te koortsen; de lever nam in volume toe en hij is in Europa met succes geopereerd. Waarschijnlijk had deze man, toen wij hem puncteerden, een klein absces met een belangrijke collaterale hyperaemie, welke laatste onder den invloed der depletie is teruggegaan, terwijl het absces te klein was of te diep lag om bij punctie gevonden te worden. Het is toen langzamerhand grooter en daardoor operabel geworden. Miltvergrooting is bij leverabsces zeldzaam, wanneer behalve het absces geen malariaverhoudingen 111 het spel zijn. Hoogst zelden geeft het leverabsces aanleiding tot druk op de vena porta. Men ziet dus zoo goed als nooit uitzetting van de aderen van den buikwand, haemorrhoiden, ascites en dergelijke; alleen buikwaterzucht wordt in het allerlaatst, wanneer de algemeene toestand zeer slecht is geworden, wel eens gezien, maar is dan niet het gevolg 1EDEEM. van stuwing, maar van hydraemie. Ook oedemen aan de onderste ledematen komen bijna nooit anders voor dan als gevolg van voedingsstoornissen; wel vindt men bij oppervlakkig gelegen abscessen soms plaatselijk oedeem, dat dan, gelijk wij reeds zagen, een belangrijke aanwijzing is voor de keus van de plaats van de proefpunctie. Dit plaatselijk oedeem wordt zelden zeer sterk en ook niet uitgebreid, zoodat liet alleen bij hooge uitzondering direct opvalt, maar meestal alleen wordt gevonden, ais men er bepaald naar f zoekt. Men ziet liet trouwens niet dikwijls. Evenmin ziet men vaak een duidelijke plaatselijke zwelling door prominentie van het absces, dat dreigt door te breken. Waar een dergelijke zwelling aanwezig is, kan men soms ook fluctuatie voelen. Men vindt deze zaken meer in liet epigastrium dan in de hypocliondria. Pleuritisch en peritonaal wrijven zijn niet zeldzaam. Nu moet ik verder wijzen op een zeer belangrijk feit, waardoor leverabsces dikwijls wordt miskend, nl. op het vaak samengaan van een absces in het bovenste gedeelte van de levei met een slepend verloopende pneumonie van de rechter longbasis. Ik kom bij de differentiëele diagnose op dit/ zeer belangrijk samengaan nog wel terug, maar wil er nu-fi reeds de aandacht op vestigen, dat men in elk geval van pneumonie van de rechter longbasis, die niet regelrecht resor- beert, altijd moet denken aan rfp mnorpl ii I/hoiH iron 'neumome . longbasis. van ic v ci ciUovJco. Men zal in de literatuur herhaaldelijk aangegeven vinden,leucocy- um cc" zcer ueiangrijK verschijnsel voor de diagnose van TOSE. leverabsces is het aantoonen van een polynucleaire leucocytose. Dit is volkomen juist, maar geheel onwaar is, wat men daar dikwijls bij vindt opgegeven, dat deze leucocytose bij leverabsces constant wordt aangetroffen. Ik moet dit bepaald tegenspreken. In een groot aantal gevallen heb ik de leucocyten bij leverabsces kort voor de operatie geteld, en ben daarbij tot de conclusie gekomen, dat men alleen dan Ieucocytose vindt, wanneer het absces versch en ,progredient is. Bij oude abscessen daarentegen ontbreekt zij zoo goed als altijd. Ik heb in niet meer dan 25% mijner gevallen een vermeerdering van leucocyten kunnen aantoonen. Vindt men dus in een concreet geval Ieucocytose, dan pleit dit c. q. voor leverabsces, maar wanneer Ieucocytose ontbreekt, mag dit nooit als pleitende tegen deze ziekte worden aangemerkt. proefpunctie 'punctie of lAparo- tomiè. Thans komen wij tot het belangrijkste van alle middelen tot het herkennen van leverabsces, dat ons in ieder concreet geval de juistheid van onze diagnose moet bevestigen, nl. de proefpunctie. Vooraf moeten wij hier partij kiezen in de vraag of men proefpunctie dan wel proeflaparotomie zal doen. Er is hier een tijd geweest, dat men zoo intens chirurgisch dacht, dat alle proefpuncties uit den booze heetten, omdat men niets wilde doen, wat men niet volkomen kon overzien. In dien tijd werd zelfs proefincisie met ribresectie gedaan in de liypochondria en wanneer dan bleek, dat daar geen pus aanwezig was, dan werd nog maar eens weer een andere rib gereseceerd, om te zien, of men daar meer succes zou hebben. Dit standpunt is gelukkig verlaten en men is tegenwoordig ook van chirurgische zijde niet meer zoo bang voor proefpunctie als toen. Het tegenwoordig in casu algemeen aangenomen standpunt is het volgende. In het hypochondrium, dat wil dus zeggen in de tusschenribsruimten, wordt bij voorkeur proefpunctie gedaan. Alleen dan wanneer exploratie noodig is in de lagere intercostaalruimten en de percussietoon niet geheel dof maar tympanitisch is, doet men geen proefpunctie, omdat dan de mogelijkheid bestaat, dat een stuk darm voor de lever ligt, dat bij punctie zou kunnen worden geperforeerd. Bij proefpunctie in de tusschenribsruimten in het bovengedeelte der leverstreek is de aanwezigheid van doffen percussietoon niet vereischt, zoodat wij gerust kunnen puncteeren op plaatsen, waar men een gedempten longtoon hoort, en men dus in dergelijke gevallen door de long heen puncteert. Dit is vaak niet te vermijden, omdat vele in den koepel der lever gelegen abscessen langs geen anderen weg zijn te bereiken. Bijzondere gevaren zijn aan deze proefpunctie door de long heen niet verbonden. Minder gaarne doet men proefpunctie in het epigastrium, trouwens daar is eene incisie technisch zeer eenvoudig, omdat daar geen ribresectie noodig is. In het epigastrium puncteert men alleen, wanneer de percussietoon absoluut dof is. Is er ook maar een geringe tympanische bijklank, dan doet men liever proefincisie. Natuurlijk moeten bij proefpunctie zoowel als bij proefincisie de noodige regelen der asepsis, respectieve antisepsis j worden betracht. Men puncteert met een dikke naald, omdat de pus zoo dik kan zijn, dat zij door een dunne naald niet lieen te zuigen is. Over de wijze van puncteeren bestaat [ weer eenig verschil tusschen internisten en chirurgen. De internist steekt zijn naald in eens zoo diep mogelijk in de lever, zuigt dan aan het spuitje en haalt dan de naald al zuigende langzamerhand terug. De chirurg begint met de naald oppervlakkig in de lever te zetten, dan te zuigen en dan telkens een eindje dieper in te stooten en te zuigen, totdat de grootste diepte bereikt is. Laatstgenoemde handelt aldus, omdat hij niet dieper wil steken dan per se noodig is, daar hij vreest, als hij door een absces heen dieper in de lever dringt, die diepere lagen te infecteeren. De internist houdt zijn handelwijze vol, omdat hij zegt, dat die kans op infectie van de diepere leverdeelen zeer gering is, aangezien bijna alle leverabscessen steriel zijn en omdat toch liet puuctiekanaaltje iu open verbinding blijft met het absces. Een nadeel van de door de chirurgen gevolgde wijze van puncteeren is volgens den internist, dat men door niet op ■ alle mogelijke diepten te zuigen een absces over het hoofd I kan zien, als men het net even aan den rand heeft geraakt of als het, wat bij geperforeerde abscessen het geval is, is ■samengevallen, zoodat de wanden bijna tegen- elkaar liggen en men alleen op een bepaalde diepte pus kan krijgen. Ik voor mij prefereer dan ook de andere methode. Men steekt bij voorkeur loodrecht in om met een zoo kort i mogelijke naald zoo diep mogelijk te komen. Thans komt de vraag, hoe diep mag men puncteeren ? Dit is d, vaak meer een kwestie van voelen dan van weten, want als Pi men aan den onderrand der lever, is kan men natuurlijk niet vooruit zeggen, wanneer men de geheele lever zal hebben WIJZE VAN PUNCTIE. EPTE DER JNCTIE. PLAATS VAN PUNCTIE. AANTAL PUNCTIES. doorboord. Men doet daar dus bij voorkeur geen diepe punctie en begint er met oppervlakkig insteken. Is men. evenwel in de hooger gelegen gedeelten der lever, dan kam men veilig diep puncteeren. Hierover bestaat een onderzoek,, dat uitgaat van de veronderstelling, dat alleen laesie van de vena cava inferior of van den stam der vena porta gevaarlijk is; dit vooropstellende komt men tot de conclusie, dat men op de lijn, die van het zwaardvormig uitsteeksel: horizontaal loopt tot den hoek der rib, bij een lichaamsomtrek van 81 cM. veilig 9l/2 cM. diep kan puncteeren. Voor elke 2'/2 cM. lichaamsomvang meer of minder komt , daar ruim 6 mM. bij of gaat er evenveel af. Men behoeft in het algemeen niet te vreezen voor opzuigen van bloed. Hiervan is zelfs een behandelingswijze gemaakt door een Franschman, die met voorbedachten rade met Potain 50 tot 100 kubieke cM. bloed uit de lever zuigt en daarvan bij leverhyperaemie zeer schoone resultaten zag. Wat de plaats van punctie betreft, zoo kiest men daar- ; voor de pijnlijke drukpunten of de plaatsen, waar oedeem dan wel zwelling gevonden wordt. Men zal echter soms j in de noodzakelijkheid komen om proefpunctie te doen bij j personen die deze uiterlijke teekenen van de plaats van het 1 absces geheel missen, met andere woorden, waar geen drukpunten, oedeem of zwellingen aanwezig zijn. Men heeft dan in het geheel geen aanwijzing, waar het absces zit, wanneerj ten minste de palpatie of de percussie in deze geen aanwij-, zing geeft. Men begint dan met proefpunctie te doen op die plaats, waar men statistisch het vaakst pus vindt, dat is in de axillairlijn in de 8ste 0f 9de tusschenribsruimte, 2>/2 tot 4 cM- van den ribbenboog. Heel dikwijls gebeurt het, dat men bij de eerste punctie geen pus krijgt. Men mag uit één negatieve proefpunctie volstrekt niet tot de afwezigheid van een absces besluite® Vaak vindt men dan, door iets hooger of lager of meer naar voren of meer naar achter te puncteeren toch den pushaardj Is er meer dan één drukpunt, dan zal men, als men onder het ecne geen pus vindt, natuurlijk ook de anderen hun beurt geven. In het algemeen kan men zich houden aan den regel van Manson, dat men zich niet tevreden mag stellen vóór minstens 6 negatieve puncties zijn gedaan. Natuurlijk behoeft men die niet alle op één dag te doen, vooral niet wanneer de patiënt zeer zwak of nerveus is.' Men kan dan een volgenden dag verder gaan. In het algemeen evenwel grijpt deze proefpuctie zeer weinig of in .het geheel niet aan, wanneer men plaatselijk de huid infiltreert volgens Schleich of Braun. Is nu die proefpunctie in de lever geheel ongevaarlijk? c Daarop kan ik antwoorden, dat ik bij het groot aantal proef- J puncties, dat ik heb gezien en gedaan, twee maal een doo-7 delijken afloop als gevolg dezer punctie heb waargenomen. Het eerste geval betrof een Inlandsche vrouw, die een plaatselijk vergroote lever had met koorts en een pijnlijk drukpunt in een der tusschenribsruimteu. Bij deze patiënt werd een proefpunctie gedaan, waarbij een spuitje vol bloed werd geaspireerd. Zij werd toen gewoon te bed gelegd, vertoonde niets bijzonders, maar werd den volgenden morgen dood gevonden. Bij de sectie bleek, dat geen leverabsces bestond, maar dat de geheele lever vol caverneuse angiomen zat, dat er juist in zulk een angioom was gepuncteerd en dat zij uit de punctieopening door inwendige verbloeding in de buikholte was gestorven. Het tweede geval was een patiënt van mij zelf met cholangitis, waarbij werd gedacht aan de mogelijkheid van cholangitische abcessen. Er werd een proefpunctie gedaan, waarbij alleen een spuitje vol bloed werd opgehaald. De patiënt werd te bed gelegd, en vertoonde eerst niets bijzonders, maar kreeg den volgenden dag teekenen van acute anaemie. Er werd toen natuurlijk gedacht aan bloeding in de buikholte en besloten de plaats der haemorrhagie door incisie en ribresectie te zoeken en de bloeding te stillen, maar wat wij 'E VAREN >ER 'UNCTIE. ook deden om den man hiertoe over te halen, hij was er niet toe te bewegen en verklaarde veel liever dood te gaan,, dan zich te laten opereeren. Op den derden dag na de punctie stierf hij en bij de sectie bleek inderdaad, dat de man door verbloeding uit de punctieopening in de buikholte was overleden. Het bleek verder, dat de naald was teiecht gekomen in een abnormaal verloopende, zeer groote levervena. Normaliter vindt men alleen betrekkelijk dicht bij den hilus dergelijke groote aderen, maar in dit geval liep een> zeer groote vena vlak onder de oppervlakte en ongelukkigerwijze was men bij de punctie juist daarin terecht gekomen. Daar leveraderen niet collabeeren, was hieruit een; voortdurende bloeding ontstaan. 'OORZICH- Deze twee ongelukkige gevallen mogen ons geenszins 'IGHlïIDS- weerhouden, om, waar wij aan leverabsces denken, de lAATREGE- proefpunctie te verrichten. De kans op zulk een ongeluk EN■ is zoo klein, dat zij zeker nog niet 1 °/0 is, terwijl daarentegen het niet openen van een aanwezig absces voor den patiënt zeer groote gevaren oplevert, daar de mortaliteit van niet geopereerde leverabscessen 80°/o bedraagt. Wij leeren echter uit deze twee gevallen, dat men, waar men bloed aspireert, wel eenige voorzichtigheid in acht moet nemen. In de eerste plaats zal men trachten, als men bloed heeft opgezogen, door het aanleggen van een stevig sluitverband verdere haemorrhagie te voorkomen, door den buikwand zoo stevig mogelijk tegen de lever aan te drukken en de verplaatsing bij ademhaling zooveel mogelijk te beperken. Of men daarbij rationeeler wijze den patiënt op de rechter, dan wel op de linker zij legt, zou ik niet durven beslissen. Legt men hem op de rechter zij, dan is de plaats der punctie laag gelegen, en wordt dus veneuse bloeding in de hand gewerkt. Legt men hem op de linker zij, dan zal wellicht de lever minder goed tegen den buikwand aansluiten. Ik leg daarom tegenwoordig in dergelijke gevallen den patiënt maar op den rug. Verder worden derge- i lijke lijders, waarbij bloed is geaspireerd, nauwkeurig waarI genomen, om, als er teekenen van inwendige verbloeding [ optreden, direct de lever te kunnen bloot leggen, om hetzij door hechting, hetzij met Paquelin de bloeding te kunnen ; stillen. Ik aarzel niet, te verklaren, dat ik de proefpunctie Ivolmaa'kt ongevaarlijk acht, wanneer men deze voorzichE tigheidsmaatregelen betracht. Wat krijgt men nu bij positieve proefpunctie? Natuurlijk \sproduQT I het product hiervan pus, die in de meerderheid der gevallen txDER niet uitziet als gewone etter, maar dikwijls een chocoladekleur11 TIi'' heeft door gelijkmatige menging met bloed, of die ook wel bloedstrepen vertoont. Het komt echter ook voor, dat bloed ei geheel in ontbreekt, zoodat de pus van normale kleur is. De kiem kan ook groenachtig zijn door bijmenging van gal. Vaak is zij dik, kleverig, doch ook wel dun ; het kan ook gebeuren, dat de etter in de onderste laag dik is en dat daarop een laag dunne vloeistof staat. In vele gevallen bevat die pus dikke proppen necrotisch leverweefsel. Wanneer het absces dicht bij het colon ligt, kan de etter een faecalen reuk hebben, ook dan wanneer het absces niet in den darm is doorgebroken. Bij mikroskopisch onderzoek vindt men in den regel weinig goed geconserveerde ettercellen, maar veel detritus; ' verder vetdroppels, vervette cellen, haematoidinekristallen, soms ook kristallen van Charcot-Leyden; verder roode bloedcellen e.n levercellen, welke laatste ook vaak vervet zijn. Bacteriën vindt men alleen bij uitzondering, terwijl men soms in de pus van de proefpunctie entamoeba histolytica aantreft. Gelijk wij vroeger reeds gezien hebben, is deze laatste echter In het product van-de proefpunctie niet constant, maar komt jzij niet zelden pas enkele dagen na de operatie te voorschijn. Hiermede kunnen wij de beschrijving der symptomatologie als voltooid beschouwen. Wij moeten nu echter nog een enkel woord wijden aan den duur en het verdere verloop. Uit al het gezegde volgt wel, dat de duur van een DUURm leverabsces zeer wisselend is. Hij kan uiteenloapen van en- AFLOOP DOORBRAAK DOOR DE HUID. DOORBRAAK DOOR DE LONG. kele dagen tot vele maanden; het laatste is meer algemeen dan liet eerste. Wanneer doorbraak in de long volgt, is de tijd van dnur van een leverabsces onbegrensd. Deze abscessen genezen dikwijls betrekkelijk spoedig, maar ik ken een collega, die al meer dan twintig jaar een longleveifistel heett en zich daar wel bij bevindt. Afgezien van operatie eindigt leverabsces in de meeste gevallen doodelijk. De dood kan het gevolg zijn van de hevigheid van het acute proces, verder van uitputting, van hektische koorts, van dysenterie, van intercurreerende ziekten, met name pneumonie, longabsces, empyeem en peritonitis. Genezing kan bij kleine abscessen tot stand komen door enkysteering of resorptie, bij kleine zoowel als bij groote door ruptuur. De meest algemeen voorkomende doorbraak is die in de long. Verder kan een leverabsces doorbreken in de pleuraholte, in de buikholte, in colon, duodenum of maag; in de galwegen, het pericardium, de nieren, de vena cava en eindelijk door de huid naar buiten. Van al deze verschillende plaatsen zijn sommige zoo zeldzaam, dat wij er niet nader over zullen spreken, maar andere komen dikwijls voor, zoodat wij er nog iets van moeten zeggen. Men zou wellicht meenen, dat de doorbraak door de huid de gunstigste prognose moet geven, maar dit is' niet het geval, omdat deze doorbraak niet in een rechte lijn geschiedt, maar omdat de pus in den regel een zeer langen weg onder de huid aflegt, alvorens het tot doorbraak komt De perforatie door de huid geschiedt dan veelal ook niet in de leverstreek, maar een heel eind er vandaan, zoodat men lange fistelgangen krijgt, die van de lever naar buiten voeren, en die in den regel geheel onvoldoende zijn, om voor een behoorlijken afvoer te zorgen. Vandaar dan ook, dat men er bij perforatie door de huid meestal toch nog toe moet overgaan om het absces operatief bloot te leggen. Doorbraak in de long kan in exceptioneele gevallen zoo plotseling plaats grijpen, dat er in eens een groote massa pus wordt ontlast, zoodat de patiënt er in kan stikken, evenals dat bij een haemoptoe liet geval kan zijn. In verreweg de meeste gevallen gaat echter dit doorbreken niet zoo fulminant. Meestal begint de patiënt tegen de doorbraak zwaarder te hoesten en op een gegeven moment worden dan sputa geëxpectoreerd, die er eigenaardig bruin gekleurd uitzien en die geleiachtig van consistentie zijn, soms ook wel bloedstreepjes vertoonen. Bij' mikroskopisch onderzoek van dit sputum vindt men daarin levercellen en verder alle bestanddeelen van het leverabsces, die bij de proefpunctie gevonden worden, waaronder later ook levende amoeben. Wanneer nu zoo'n absces is doorgebroken, dan ziet men in liet gunstigste geval, dat de temperatuur daalt, dat de patiënt geleidelijk zijn absces leeg hoest en dat de genezing ongestoord haar gang gaat. Zoo gunstig verloopt de zaak echter slechts bij uitzondering, want meestal ziet men, wanneer de patiënt een tijd lang heeft gehoest en geëxpectoreerd» dat wel de hoest en het opgeven minder worden, maar dat dan te gelijker tijd de temperatuur weer gaat stijgen. Dit is het gevolg hiervan, dat door de eene of andere oorzaak het absces niet meer voldoende wordt geledigd, zoodat er retentie komt, waardoor weer koorts optreedt. De gunstigste oplossing is bij dezen toestand, dat wanneer dit^zoo eenigen tijd geduurd heeft, de patiënt weer meer gaat hoesten en zijn absces leeg hoest, waarbij de temperatuur dan weer daalt. Dit kan zich zoo eenige keeren herhalen. Ten slotte kunnen dan de hoest en de expectoratie verminderen, zonder dat de temperatuur weer stijgt en op die manier kan de patiënt ten slotte toch nog genezen. In andere gevallen wordt de algemeene toestand onder deze telkens terugkeerende retentie met koorts slechter en kan de patiënt, wanneer hij niet geopereerd wordt, aan uitputting te gronde gaan. Er dreigt aan patienten met in de longsecuvdur doorgebroken leverabsces echter nog een ander gevaar, „I, longabsces het optreden van een secundair longabsces; het kan zelfs gebeuren, dat zulk een longabsces vee) grooter wordt dan DOORBRAAK IN PLEURAHOLTE. DOORBRAAK IN COLON„ het heele leverabsces was. Ik herinner mij een geval geseceerd te hebben, waarin een leverabsces bestond, dat niet grooter was dan een pruim, maar dat na doorbraak in de long aanleiding had gegeven tot het optreden van een longabsces van meer dan twee vuisten groot. Behalve dat dit longabsces gevaren oplevert door het chronische etteringsproces, is daarvan een zeer onaangename eigenschap de neiging tot het optreden van hardnekkige en soms profuse bloedingen. Ik heb twee patienten met secundair longabsces na leverabsces verloren aan haemoptoe. aat-Kri il/ i ti nlon rah aI tp (ïpp ft nanlpiHincr tot het l/uui um ttarv m v.iv^ piv-uicmvuv, - optreden van empyeem; doorbraak in de maag geeft etterbraken. Ten slotte nog een woord over de doorbraak in het colon, die, naar ik geloof, veel vaker voorkomt, dan zij wordt gediagnostiseerd. Ik zal U daarvan een voorbeeld aanhalen, waaruit blijkt, hoe gemakkelijk zulk een perforatie over het hoofd wordt gezien. Een fuselier kwam in het hospitaal met typische verschijnselen van leverabsces, waaronder vrij hooge koorts., zoodat wij besloten, den volgenden dag proefpunctie te doen. Toen wij echter dien dag de visite maakten, vonden wij bij de inspectie van de faeces, dat deze in tegenstelling met vorige producten plotseling sterk etterhoudend waren geworden. Die plotselinge etter¬ bijmenging bij tot dusverre normale faeces wees natuurlijk op doorbraak in den dikken darin. Wij besloten daarop de proefpunctie eu eventueele operatie nog uit te stellen om te zien, of de perforatie zonder operatief ingrijpen tot genezing zou leiden, en inderdaad leerde liet verder verloop dat deze patiënt na de perforatie nooit meer koorts heeft gehad en dat hij betrekkelijk zeer snel totaal genas, Het merkwaardige is nu verder, dat na dien eenen dag iflakroskopisch nooit meer etter in de faeces is aangetoond kunnen worden. Wij hebben hier dus met een geval te doen gehad, dat wanneer toevallig op dien eenen dag geen inspectie der faeces was gehouden, zonder twijfel als leverhyperaemie en niet als absces zoo zijn beschouwd geworden. Immers de vergroote pijnlijke lever en de koorts zijn geheel spontaan verdwenen. Zoo stel ik mij voor, dat ook menig geval van zoogenaamde leverhyperaemie met remitteerend verloop niet anders zal geweest zijn dan een leverabsces, dat in den dikken darm is doorgebroken en welke perforatie niet is opgemerkt. ZEVEN EN DERTIGSTE VOORDRACHT. Tropisch leverabsces. (vervolg). MORVALI- De mortaliteit van leverabsces wordt door operatie zeer TEir. vee) vermjn(jerd; terwijl van niet geopereerde gevallen de sterfte 80°/0 is, vinden wij bij geopereerde in een statistiek van het Engelsche leger, die loopt over een groot aantal gevallen, een sterfte van nog niet voluit 7°/o, terwijl ook hier in het hospitaal de sterfte 7'/27o was- De doodsoorzaken zijn zeer verschillend. Wij hebben daarover reeds een en ander gezegd. 'PATHOLOGl- Wanneer wij een enkele opmerking willen maken over SCHE de pathologische anatomie van het leverabsces, dan moeten ANATOMIE. w-.j beginnen met de mededeeling dat men in het allereerste stadium acute hyperaemie vindt, maar dat men weldra in zulk een lever grijze, niet scherp omschreven anaemische ronde plekken van één tot 3 cM. doorsnede aantreft, waarin de lobulaire bouw onduidelijk is, Dit zijn eenvoudig plaatselijke necrosen in de lever, die puriform gaan verweeken, zoodat men uit dergelijke grijze necrotische haarden in den regel reeds enkele ditippels pus kan uitdrukken. Deze plekken vergrooten zich en vloeien samen met andere, waardoor op den duur groote abscessen kunnen worden gevormd met onregelmatigen wand en van grilligen vorm. Rondom het absces vindt men een hyperaemische of geinfiltreerde zone. Zoolang zulke abscessen nog progressief zijn, bestaat de wand uit een grijze laag necrotisch lever- I weefsel. Is het absces tot stilstand gekomen, dan krijgen wij demarcatie en wordt een absceswand gevormd van bindweefsel, die soms slechts enkele millimeters dik is, maar ook centimeters kan bedragen. i De grootte en liet aantal van leverabscessen zijn zeer |verschillend. In de meeste gevallen vindt men slechts één I absces. Statistisch wordt opgegeven, dat men drie enkelIvoudige tegen twee multipele vindt. Wanneer wij evenwel zien, hoe dikwijls een patiënt met leverabsces door een enkele operatie geneest, dan krijgen wij beslist den indruk, |dat enkelvoudige abscessen nog algemeener zijn, dan wel, l(jat op den duur multipele abscessen door samenvloeiing in enkelvoudige overgaan. De enkelvoudige abscessen kunjnen zeer groot worden. Ik heb een paar gevallen gezien, waarin eigenlijk de heele lever niet veel meer was, dan leen met etter gevulde zak. Multipele abscessen zijn meestal jkleiner. 70 Procent van alle leverabscessen zitten alleen in de rechter kwab, 13 procent alleen in de linker. De verklaring hiervoor kan eenvoudig worden gezocht in liet verschil in grootte tusschen deze twee kwabben; het is niet noodig daarvoor andere factoren in rekening te brengen. Ik wil hier echter even mededeelen, dat van Fransche zijde [nog een zeer eigenaardige conjectuur is gegeven, die het Iverheerschen der abscessen in de rechter kwab verklaart. IVanneer men nl. bij honden in de toevoerende aderen [van den rechter wortel der vena porta een of andere fijn verideelde kleurstof spuit, bijv. Oost-Indische inkt, dan vindt men deze kleurstof niet gelijkmatig in de geheele lever terug, liiaar zij hoopt zich alleen op in de rechter leverkwab. Spuit men dezelfde kleurstof in een tak, die bloed voert naar den linker wortel van de vena porta, dan vindt men de kleurstof alleen in de linker kwab. Hieruit volgt, dat in de vena porta zelf het bloed uit de beide wortels zich niet met elkaar vermengt, maar dat liet bloed van den rechter wortel gaat naar de rechter, dat van den linker wortel naar de linker kwab. Nu komen, zooals wij gezien hebben, dysïnterische veranderingen in den dikken darm verreweg het neest voor in het colon ascendens, waarvan het bloed door DTAGNOSE. den rechter wortel van de vena porta naar de lever wordt gevoerd, zoodat men mag verwachten, dat dit bloed ook terecht komt in de rechter leverkwab. Dit nu zou de oorzaak zijn, dat men veel meer .abscessen in de rechter dan in de linker kwab vindt. Ik hecht aan deze verklaring niet veel waarde, omdat wij haar niet noodig hebben en zij niet bewijzend is, maar ik vermeld haar alleen om de eigenaardige physiologische waarneming, dat in een enkel vat, zooals de vena porta, het bloed zich niet altijd gelijkmatig uit de toevoerende vaten vermengt. Men vindt opvallend veel abscessen in den koepel van de lever. Ook hiervoor zijn verschillende verklaringen aangegeven; zoo wordt gezegd, dat de amoebe niet alleen door de vena porta naar de lever kan worden 'gevoerd, maar dat het ook voorkomt, dat zij den darm perforeert en zich door de vrije buikholte naar den hepar begeeft. Zij zou dan aan dé convexe oppervlakte in de lever dringen en daar abscessen veroorzaken. Een andere conjectuur berust op den anatomischen bouw van de vena porta. De beide groote takken van deze ader loopen vrij wel in een rechte lijn naar de convexiteit van de lever en geven takken'af, die er loodrecht op staan. Worden dns amoeben met den bloedstroom meegevoerd, dan is er de meeste kans, dat zij door den hoofdstam rechtstreeks naar de oppervlakte der lever worden gevoerd. Zij komen minder gemakkelijk in de zijtakken, omdat die er loodrecht op staan. Dientengevolge zouden dus amoeben het meest aan de convexe oppervlakte voorkomen. Deze theoretische beschouwingen zijn voor ons van weinig gewicht; hoofdzaak is, dat abscessen in de lever dikwijls dicht bij de convexe oppervlakte zitten. Thans kunnen wij overgaan tot de bespreking van de diagnose, waar wij ons ook weer in hoofdzaak houden aan de meesterlijke beschrijving van Manson. Zeer terecht zegt deze, dat van alle ernstige tropische ziekten er geen enkele zoo dikwijls over het hoofd wordt gezien als leverabsces. De acute, sthenische gevallen worden in het algemeen ge makkelijk herkend. Niet alzoo echter de sluipende, asthe nische; men vergete nooit, dat leverabsces langen tijd zonde ernstige symptomen, zoowel locale als algeineene kan ver r loopen. Het gebeurt zelfs, dat de patiënt in het geheel niet als zieke wordt herkend. Ik heb U daarvan voorbeelden genoemd in den man, die een levensverzekering wilde sluiten en den kettingjongen, bij wien door een messteek van een kameraad een absces werd geopend. Zelfs bij een groot absces kan deze schijnbare gezondheid bestaan. Nu komen wij tot een voor de praktijk zeer belangrijk pneumonie punt, waarvan ik zal beginnen een voorbeeld aan te halen. hechter Onze sergeant majoor spijsverzorger van het hospitaal werd DEftop een gegeven moment ziek met koorts en benauwdheid K" en weldra bleek, dat hij een pneumonie had van de rechter onderkwab. Alle verschijnselen waren aanwezig, zoodat daaromtrent geen twijfel kon bestaan, maar in plaats van 11a een week koortsvrij te worden, bleef temperatuursverhooging bestaan. Deze nam langzamerhand een meer remitteerend karakter aan, terwijl de voedingstoestand van den patiënt achteruit ging; daarbij greep geen behoorlijke resorptie plaats, zoodat de physische afwijkingen onverminderd bleven bestaan. Toen dit ruim een maand geduurd had, vroeg mij de behandelende geneesheer, of ik den patiënt ook eens wilde zien en ik kon toen niet anders constateeren, dan dat er nog steeds duidelijke verschijnselen waren van pneumonie van de rechter longbasis. Toen mijn oordeel over den lijder werd gevraagd, gaf ik als mijn meening te kennen, dat hij een leverabsces zou hebben en dat de infiltratie van de long secundair zou zijn. Ik baseerde dit op de reeds lang geleden o. a. door Manson op den voorgrond gestelde klinische waarneming, dat men bij pneumonie van de rechter onderkwab, die niet behoorlijk resorbeert, in 'vele gevallen de oorzaak daarvoor vindt in een abscessus hepatis. Onze patiënt Had dysenterie gehad, zoodat dus het aetiologisch moment aanwezig was. Men ging op mijn denkbeeld fn. De chirurg deed eenige proefpuncties, maar etter werd niet gevonden. Ik zag toen den patiënt in 'een paar maanden niet. weer, doch werd eindelijk Hnnr een anderen geneesheer, die hem toen behandelde, nog eens om advies gevraagd. Ik vond den man verbazend achteruit gegaan, zeer sterk vermagerd, min of meer cachectisch; de koorts had een hectisch karakter aangenomen, de algemeene toestand was in één woord zeer slecht. Ik vond nog altijd dezelfde pneumonieverschijnselen, die in al dien tijd betrekkelijk weinig waren veranderd, en persisteerde weer bij mijne meehing dat hier een leverabsces aanwezig zou zijn. De chirurg werd nogmaals te hulp geroepen, er werd weer gepuncteerd en reeds bij de eerste punctie werd een leverabsces getroffen. Er werd onmiddellijk geopereerd, waarbij een zeer groot absces werd geopend; ongelukkig is de patiënt betrekkelijk kort na de operatie aan uitputting gestorven, wat zeker niet gebeurd zou zijn, wanneer vroeger herhaaldelijk naar etter gezocht was geworden. Dit is een mededeeling uit de praktijk, die U moet leeren, dat men, zooals ik trouwens reeds gezegd heb, in deze gewesten altijd aan leverabsces moet denken, wanneer men te doen heeft met een pneumonie of een pleuropneumonie van de rechter longbasis, die niet behoorlijk wil resorbeeren. Tevens leert ons deze waarneming, dat wij, als wij bij punctie geen • i Uinn uroprhniu pil om icik.ciiö pus vinden, ons mei moeien wich en telkens weer naar etter te zoeken. _ . i_.i nlf malaria wordt ongevat l)at everabsces neei vaa* aio M A LA UIA. • i An niaoct rrpwonp fout. die cnreekt van zelt; au is wei uc & •i * Hdpr ..Me gemaakt wordt, manson uiecn mciu.j v-.v., 0 - •ii _ ^ liuar a hrpQQ which na „hardly ever meets wun a cdbe ui uv^i ... nnt heen drenched with quinine". Nu is dat chinine geve aan patienten met leverabsces gedurende korten tijd op zich «. i i orrt ufannppr men het maar niet zeil in aen regei mei z-ww zoo lang voortzet als in liet geval, dat ik U vroeger mededeelde, waar maanden achtereen drie gram chinine daags weid gegeven. Men zal er allicht toe komen om dergelijke patienten voor alle zekerheid gedurende eenige dagen tot hoogstens een week een flinke dosis chinine toe te dienen, maar langer hoeft men daarmede niet door te gaan. Het hardnekkig vasthouden aan de diagnose malaria, ook dan wanneer de patiënt op chinine in het geheel niet reageert, is een fout, die vroeger zeer veel gemaakt werd in den tijd, toen eigenlijk het medische denken zich geheel op moeraskoorts concentreerde, maar deze tijden zijn wij gelukkig te boven en ik hoop dan ook niet, dat het U ooit in de praktijk zal overkomen, dat gij aan de diagnose malaria vasthoudt bij menschen, die per slot van rekening blijken een Ieverabsces te hebben. Er zijn tal van andere leveraandoeningen, die met Ieverabsces kunnen worden verwisseld; het meest gebeurt dit wel met leverhyperaemie en leversyphilis. Wat de eerste 1 betreft, zoo houd ik het er voor, dat men bij menig geval 1 van leverhyperaemie, dat spontaan geneest, toch met een absces te doen zal hebben gehad, dat is doorgebroken in het colon, en welke doorbraak latent is verloopen, waarvan ik U reeds vroeger een voorbeeld aanhaalde. Ik voor mij houd het dus voor waarschijnlijk, dat men in vele dergelijke gevallen de diagnose hyperaemie ten onrechte heeft gesteld, al blijkt uit het verder verloop niet, dat men met een absces te doen heeft gehad. Wat de lev'ersy- L philis aangaat, zoo heb ik toevallig alleen in het laatsteL jaar niet minder dan vijf gevallen gezien, waarbij de differentiële diagnose tusschen deze twee zeer lastig was, en wel omdat er bestond plaatselijke vergrooting van de léver met drukpijnlijkheid en temperatuursverhooging, zoodat alles voor absces pleitte, terwijl later toch bleek syphilis in het spel te zijn. In twee van die gevallen heb ik zelfs proeflaparotomie laten doen in de meening, dat er een absces LEVERHYPERAEMIE. E VERS YPHIIS. i ; LEVERCARCINOOM. eou worden gevonden, maar kon de diagnose gumma ad aculos worden gedemonstreerd. In de drie andere gevallen, waar ik twijfelde, ben ik begonnen met toediening van oodkali in stijgende giften tot ongeveer acht gram per dag, waarbij de leverzwelling spoedig terugging en de temperatuur normaal werd. In liet algemeen kunnen als punten van verschil tusschen absces en syphilis worden vermeld, dat men bij deze gummata der lever al betrekkelijk spoedig plaatselijke zwelling krijgt, zonder dat er teekenen van vergroeiing zijn; ten minste in de gevallen, die ik gezien heb, werd, op een enkele uitzondering na, duidelijk respiratoire bewegelijkheid der lever aangetoond. Bij leverabscessen, die zoo oppervlakkig liggen, dat zij uitwendige zwelling geven, is daarentegen bijna altijd vergroeiing van de beide bladen van het peritoneum aanwezig. Ik behoef U niet te zeggen, dat de anamnese in vele van deze gevallen van weinig beteekenis zal zijn, vooral waar het geldt Inlandsche patienten, die heel dikwijls van doorstane syphilis niets meer weten. ik heb U een paar dagen geleden reeds een verhaal gedaan van een patiënt, bij wien de diagnose op carcinoom was gesteld en bij wien een absces bleek aanwezig te zijn. Het omgekeerde is mij ook voorgekomen. Ik heb eens bij een Inlander, die een duidelijke, met den buikwand vergroeide plaatselijke zwelling van de lever had met remitteerende koorts, de diagnose op absces gesteld, terwijl bij de operatie bleek, dat een carcinoom bestond. Wij hebben toen natuurlijk, zoodra wij onze vergissing merkten, den buik weer gesloten. Het merkwaardige van deze geschiedenis is, dat alle palpabele veranderingen aan de lever zijn teruggegaan, dat de koorts verdween en de algemeene toestand belangrijk verbeterde, zoodat de patiënt zeer tevreden met het resultaat der operatie naar huis ging. Eerst een jaar later kwam hij in allerdeplorabelsten toestand terug met een kolossale knobbelige lever, maar een volkomen gaaf litteeken van de wond. Hij wilde toen met alle geweld weer geopereerd worden in de vaste overtuiging, dat hem dit even goed zou helpen als de eerste keer' maar wij zijn daarop natuurlijk niet ingegaan. Een verschijnsel, dat van belang kan zijn voor het differentieeren tusschen carcinoom en absces, is lichte ascites, die bij carcinoom in vele gevallen al betrekkelijk vroeg wordt gevonden en bij leverabsces zeer lang ontbreekt. Een vast criterium is dit echter niet, want bij den zooeven besproken patiënt ontbrak het, zooals bij de operatie bleek. Echinococcus van de lever geeft eveneens belangrijke ECHINOCOCplaatsehjke zwellingen. Zij zijn hier zeldzaam; ik heb ercusnog maar drie gezien; twee bij Europeanen en één bij een Klingalees. Waar zij niet veretterd zijn, vindt men geen koorts; ook ontbreken in den regel vergroeiingen; bovendien lijdt de algemeene toestand lang niet zoo spoedig als bij leverabsces, zoodat ik in de gevallen, die ik heb waargenomen, de diagnose gemakkelijk heb kunnen stellen. Als een echinococcus veretterd is, heeft men feitelijk met een absces te doen, en is dus een foutieve diagnose van weinig beteekenis. Choiangitis kan ook den indruk maken van leverabsces. CHOLANGIlerbij is evenwel in den regel de lever meer algemeen TISvergroot, bestaat icterus en vindt men in de anamnese vaak klachten over galsteenen. Ook vindt men hier niet zoozeer bepaalde plaatselijke drukpijnlijkheid, zoodat de onderscheiding in de praktijk meestal gemakkelijk valt. Tumoren en zwellingen van de galblaas kunnen, als de ZIEKTEN palpatie van den buik gemakkelijk is, niet licht met lever- VAN Im absces worden verwisseld, omdat de zwelling onder denGALBLAASleverrand en niet op de leveroppervlakte bevoeld wnrHf • O " v. MI. »» MUI ec i er de buikwand dik of gespannen is. kan nnrlpr- scheiding bepaald lastig zijn/Men heeft hier weer altijd te doen met processen beneden den ribbenboog, zoodat men van zelf wel geen punctie zal doen, maar eventueel proef- ItloJpJn 1 •• 1 * ' ' ' aan de ware aard van het lijden zich open- SUBPHREN. ABSCES. PAR \NEriIRITIS. ABSCES LI- CIIAAMS- WAND. PLEURITIS. baart. Tocli zal liet betrekkelijk zelden voorkomen, dat men eerst door de operatie licht krijgt, omdat de klachten anders zijn en omdat "de plaats van de zwelling als van zelf duidt op de galblaas. Het is mij zelf overkomen, dat ik, meenende een leverabsces te opereeren, een snbphrenisch absces heb geopend; dit is niet altijd gemakkelijk te herkennen, maar het is voor de praktijk van ondergeschikte beteekenis; de therapie blijft in beide gevallen dezelfde. Men vindt in de handboeken wel opgegeven, dat bij dergelijke subphrenische abscessen het diaphragma zeer hoog staat,» maar dat kan men bij leverabsces ook vinden, zoodat men in de meeste gevallen in Hp7p wel niet met absolute zekerheid tot een diagnose zal komen. Waar de proefpunctie echter etter geeft, is de incisie in ieder geval geïndiceerd. Ook heb ik eens de fout gemaakt, dat ik een paranephritisch absces voor leverabsces heb gehouden, een fout, die excusabel is, maar, naar ik meen, niet behoeft voor te komen, omdat men bij nauwkeurig onderzoek in de plaats der zwelling en de bijkomende verschijnselen allicht wel aanwijzing zal vinden voor de keuze tusschen deze twee; van practische consequentie is zij ook alweer niet, want in beide gevallen moet toch worden geopereerd. Verwisseling met absces van borst- of buikwand kan alleen dan voorkomen, wanneer het leverabsces oppervlakkig ligt en met den lichaainswand vergroeid is, ten minste ik heb nooit gevallen gezien, waarbij deze vergissing mogelijk zou zijn, zonder dat liet absces zoo gelegen was. In verreweg de meeste gevallen is er geen sprake van, dat men in deze zal dwalen, daar de zeer oppervlakkige borst- en buikwandabscessen bij palpatie een heel anderen indruk maken dan de dieper gelegen abscessen. Is er vergroeiing, dan is de practische fout ook al weer niet zeer groot. Het komt ook voor, dat men voor de vraag staat, heeft me a_ j . i iaht*«lip oven/ a ïvQ mqii wp mpr eve ie UUCIl II1CI CCIl pituimo "r- absces. Dit is alleen bij uitzondering moeilijk uit te maken. Het gebeurt nl. zeer zelden, dat het leverabsces zijn uitbreiding hoofdzakelijk vindt naar achteren en boven, zoodat men demping krijgt rechts achter beneden, waar natuurlijk de typische veranderingen bij pleuritis worden aangetroffen, maar toch kan een enkele maal de vraag werkelijk lastig te beantwoorden zijn. Bij middelgroote exsudaten is dat niet vaak het geval, want daar vindt men zeer duidelijk hooge demping achter, die naar voren afloopt. Bij kleinere, beginnende pleuritische exsudaten kan echter de oplossing moeilijker zijn, omdat men daar een naar boven convexe demping in den oksel kan vinden, gelijk gij U uit de physische diagnostiek zult herinneren, waar die dempingslijn bij pleuritis den naam draagt van „lijn van Damoiseau". Wij zullen hier meer op de klachten en op de antecedenten moeten afgaan, dan op de resultaten van het physisch onderzoek. Ook geeft later het verder verloop wel licht, en waar men niet wil wachten en dadelijk zekerheid hebben, kan deze gemakkelijk door proefpunctie worden verkregen. Er komt nu nog een groep van leverafwijkingen voor, waarbij de herkenning onder meer ook van belang is, omdat proefpunctie daarbij gevaar kan opleveren. Ik bedoel hier nl. de groote levers bij leukaemie en dergelijke; daar schijnen proefpuncties gevaarlijk te zijn, omdat zij licht aanleiding geven tot bloeding en het is dus van belang, dat men, waar men in de lever puncteert, deze aandoeningen eerst heeft uitgesloten, wat natuurlijk gemakkelijk kan geschieden, omdat een enkele blik door het mikroskoop bij onderzoek van een bloedpraeparaat ons in deze op den juisten weg zal helpen. Wij zien dus, dat de diagnose van leverabsces lang niet altijd zoo eenvoudig is en dat vaak herhaald nauwkeurig ondeizoek noodig zal zijn 0111 de juiste oplossing te vinden. Ik herhaal hier daarom nog even den raad om altijd aan leverabsces te denken in ieder geval van progressieve gezondheidsstoornis, vooral wanneer 's avonds de temperatuur BLOEDZIEKTEN. LEUCOCYTOSE. verhoogd is. Als tweede raad voeg ik eraan toe: waar gij aan leverabsces denkt, doet daar proefpunctie, wanneer gij slechts leukaemie en dergelijke knnt uitsluiten, want liever onnoodig, dan te laat gepuncteerd. Het over liet hoofd zien van een leverabsces is veel grooter fout, dan het doen van een negatieve proefpunctie. Ik heb hier nu niet alle punten, die wij vroeger reeds hebben besproken, nog eens opgehaald, en zoo heb ik bij de diagnose nog niet genoemd de beteekenis van het tellen der witte bloedcellen. Wij hebben reeds gezien, dat, waar leucocytose gevonden wordt, deze op absces kan wijzen, wat ons in verschillende gevallen op den goeden weg zal helpen, maar wij weten ook, dat wij, waar dit verschijnsel ontbreekt, het absces volstrekt niet mogen uitsluiten. acht en dertigste voordracht. Iropisch leverabsces (vervolg). Wat de prognose betreft, zoo hebben wij omtrent de PROGNOSE. mortaliteit reeds het noodige besproken. Leverabsces is altijd een ernstig lijden; wanneer evenwel tijdig geopereerd wordt en de patiënt wordt spoedig na de operatie koortsvrij en blijft afebiiel, dan is de prognose bijna altijd goed; waar een patiënt na de operatie evenwel door blijft koortsen of na een periode van normale temperatuur weer verhooging gaat veitoonen, daar wordt de voorzegging ernstiger, omdat wij dan een tweede absces moeten vermoeden en bij multipele abscessen is de zaak altijd minder gunstig dan bij enkelvoudige. Toch is ook bij deze multipele abscessen de prognose niet altijd slecht. Ik herinner mij een geval, waarbij achtereenvolgens vier leverabscessen en een compliceerend empyeem zijn geopereerd en waarbij de patiënt toch volkomen is hersteld. Waar zulk een voortbestaan van koorts niet kan worden verklaard door de eene of andere complicatie (bijv. malaria, pneumonie en dergelijke), daar moet men, als ten minste de afvoer van het geopereerde absces goed verzekerd is, trachten door proefpunctie een tweede absces op te sporen, waarbij men zich in de plaats van punctie natuurlijk laat leiden door eventueel aanwezige plaatselijke verschijnselen, zooals drukpijnlijkheid, oedeem, enz. Gevallen, waarbij het absces is doorgebroken, geven lang met altijd een goede prognose en in den regel zal men ook hier door een operatie de zaak belangrijk verbeteren daar door PPn nprfArafi'o i 1 , . uviiwiauc-uuc y Vfi nnpnrlP sttma«- A** i o •^wv.«v«v uivuli van geil l'ROPHYLAXIS. TIJ ER Al'IE. etter lang niet altijd gewaarborgd is. Bepaald infaust is de doorbraak in het pericard, de vena cava en andere zeldzame plaatsen. Perforatie in de long zal dikwijls öf leiden tot longabsces öf tot langdurige, telkens terugkeerende perioden van koorts; ook hier zal men in vele gevallen nog opereeren, waarbij men aan twee factoren veel gewicht zal toekennen, nl. aan liet temperatuursverloop en het lichaamsgewicht. Bestaat er geen koorts en wordt de patiënt niet lichter, dan is er bij opereeren geen bepaalde haast, maar koortst hij gedurende langeren tijd of wordt de voedingstoestand slechter, dan is operatie aangewezen. Natuurlijk is dit laatste ook het geval bij compliceerende longabscessen, vooral met het oog op de groote kans van longbloeding. Ik wil hieraan nog toevoegen, dat ik in den laatsten tijd, nu ik toevallig bij lang bestaande, in de pulmo geperforeerde leverabscessen longabscessen heb zien optreden, er hoe ; langer hoe meer toe neig om bij in de long doorgebroken abscessen niet af te wachten of de genezing spontaan wil komen, maar dadelijk chirurgisch in te grijpen. Men heeft dan meer kans op spoedige genezing en minder kans op longabsces. Omtrent de prophylaxis van leverabsces kunnen wij niet heel veel zeggen; zij valt samen met die voor amoebendysenterie, daar zij ten doel heeft de infectie van het lichaam met amoeben te voorkomen. Waar eenmaal dysenterie bestaat, kan men trachten, door zorgvuldige behandeling en langdurige rust de infectie van de lever tegen te gaan, maar men moet zich hiervan niet te veel voorstellen, omdat het absces nog langen tijd 11a de dysenterie kan optreden, zoodat de patiënt veelal zijn buikziekte reeds is vergeten, en er dus niet aan denkt voorzichtigheidsmaatregelen te betrachten. Thans kunnen wij overgaan tot de bespreking der behandeling; hierbij onderscheiden wij twee scherp van elkaar gescheiden perioden, 11I. de therapie vóór en 11a de positieve proefpunctie. Vóór er pus is gevonden, behandelt men gehee! als bij actieve hyperaemie. Men geeft zeer lichte diëet, ijskap bloedzuigers, Karlsbadzout, salmiak, temoe lawak, in één woord, alle mogelijke middelen, die bekend staan als gunstig te werken bij een niet suppuratieve hepatitis. Ook hier geldt wat wij reeds vroeger bij het laatst genoemde hoofdstuk hebben gezegd, nl. dat men liefst geen patiënt evacueert of naar Euiopa stuurt, zoolang de mogelijkheid van leverabsces bestaat. Na operatie kan, wanneer behoorlijke nabehandeling is verzekerd, de evacuatie naar een koel klimaat haar nut hebben met het oog op den algemeenen toestand. Na positieve proefpunctie volgt onmiddellijk de operatie. Men doet de proefpunctie alleen, wanneer alles voor verder ingrijpen is' gereed gemaakt, omdat men moet vreezen, dat er pus door de punctieopening in de buikholte zal loopen, wanneer men de operatie na de punctie uitstelt. Ik heb werkelijk meermalen gezien, dat wanneer men een proefpunctie in de lever had gedaan en de naald had laten zitten, er bij operatie pus langs de naald naar buiten bleek te stroomen. Het is dus een groot geluk, dat deze leverabscessen in den regel steriel zijn, zoodat een dergelijke uittreding van een weinig pus aan de leveroppervlakte alleen bij uitzondering ernstige gevolgen na zich sleept. Toch mag men zich hierdoor niet laten verleiden om na een punctie de operatie uit te stellen. Men onderscheidt drie verschillende methoden van operatie van leverabsces, die tegenwoordig nog worden toegepast. Deze zijn ten eerste de capillaire punctie, ten tweede punctie-drainage en ten derde incisie. Volgt men de eerste methode, dan puncteert men met een aspiratie-apparaat van Potain of met een gewoon proef- spuitje, waarmee liet absces geheel wordt leeggezogen. Hiei in Indië wordt deze methode alleen aangewend bij kleine abscessen en zij kan daar werkelijk wel eens effect gorteeren. CAPILLAIRPU ACTIE. Ik herinner mij een geval, waarbij ik zelf deze methode ■onwillekeurig met uitstekend resultaat heb toegepast. Een mijner ziekenverplegers ging er slecht uitzien en klaagde over koorts; toen ik den man onderzocht, vond ik een licht naar boven vergroote lever met een zeer duidelijk uitgesproken pijnlijk drukpunt. Ik deed toen een proefpunctie, haalde een spuitje vol pus uit de lever, en gaf daarna —het geval is jaren geleden, toen wij zelf onze puncties nog gewoon op de zaal deden — den patiënt over aan den chirurg, die alvorens te opereeren nog eens een proefpunctie deed, maar geen etter meer kon vinden; niettegenstaande hij toen in den omtrek van mijn positieve punctie op alle mogelijk diepte en in alle mogelijke richtingen daarnaar zocht, was steeds het resultaat negatief. De chirurg gaf daarom in overweging de operatie uit te stellen, wat dan ook geschiedde. Ik nam den man in mijn zaal op, maar van af dat moment had hij geen koorts meer en ging de algemeene toestand vooruit, zoodat hij na een paar weken geheel hersteld was. Ik ben hier natuurlijk toevallig bij de eerste punctie in een zeer klein abscesje gekomen, dat ik geheel leeg heb gezogen en dat daarna is genezen. Dergelijke gelukkige toevallen zijn groote uitzonderingen. Men past evenwel deze capillaire punctie toch ook wel toe op grootere abscessen, ja van Fransche zijde wordt aanbevolen om haar zelfs aan te wenden bij abscessen, die belangrijke afmetingen hebben. Men zuigt die dan met Potain leeg en wacht verder kalin af; natuurlijk vult dan de abscesholte zich na eenigen tijd weer aan met pus; de patiënt gaat weer koortsen, en men doet dan een tweede punctie. Is deze nog niet voldoende om blijvende genezing te brengen, dan volgt daarop een derde enz, en zoo zijn «nnollnii • .■ A n I i'ti ■ ■■ •■ r» 1 r i \ 14 WITif Oürct 11 O tllOPf r iir tirf iii iicrivt: 111. vvt^fii mci IIIV_V-« dan 20 puncties genezing intrad. Ik zal U deze metliod van handelen volstrekt niet aanbevelen; zij leidt lang niet zeker tot het doel en is zeer omslachtig en langdurig, i zoodat ik aan de andere methoden van operatie verre de | voorkeur geef. Er zijn echter twee gevallen, waarbij men deze capillaire punctie kan overwegen, nl. ten eerste wanneer de patiënt zoo zwak is, dat men vreest, dat elk meer belangrijk ingrijpen gevaarlijk kan zijn, en in de tweede plaats, wanneer men iemand met Ieverabsces moet transporteeren, voordat men hem geopereerd heeft. In het eerste geval bereikt men allicht door het tijdelijk leegzuigen van het absces, dat de patiënt wat meer op krachten komt en later een meer radicale operatie beter kan doorstaan. In het tweede geval wordt de kans op perforatie gedurende het transport veel minder. Het nadeel, aan deze methode van handelen verbonden, dat nl. de naald uit de lever wordt verwijderd, waardoor de mogelijkheid bestaat van uittreding van pus in de buikholte, is meer van theoretische, dan van piactische waarde, omdat men hiervan zoo goed als nooit schadelijke gevolgen ziet. De tweede methode van opereeren is die der punctie-PUNCTIEdrainage. Men steekt op de plaats der proefpunctie een r>RAlNAGE. dikken trokar in de lever, laat daardoor de pus afvloeien, en laat den trokar liggen of vervangt hem door een dikke elastieken buis en verbindt. Hier blijft dus de afvoer van de pus verzekerd. Deze methode is zeer eenvoudig, zoodat zij onder het bereik van iedereen valt, zelfs van den meest „messerscheuen" medicus. Zij heeft echter haar nadeelen. In de eerste plaats gebeurt het dikwijls, dat in de dagen na de operatie de trokar of de buis uit de wond valt, en dan is het vaak heel lastig om haar weer in te brengen, maar nog lastiger is het, dat bij punctie in een uitercostaalruimte later de ribben naar elkaar toegaan en de elastieken buis dicht drukken W,iarHnnr r\a rt r% *r\ /-*■/-. 1 ^4 r..„ £Cic^iut: divoer \ni! rlriM —Ai . • J . _ • lil. V.UCI r S VHt'7PL'Prn l.f ^ ^ ^ „ l 1 ,, ■u inddiu, udi ueze memode alles behalve ideaal is, maar ik beveel haar toch aan die collega's aan, die zich niet sterk genoeg voelen om de zaak meer chirurgisch aan te pakken door radicale operatie met INCISIEMETHODE. ribresectie. Men kan de zeer eenvoudige operatie op verschillende wijze doen. Tegenwoordig volgt men meest een methode, die o. a. door Manson wordt aanbevolen, en die in Engelsch-Indië zeer algemeen wordt toegepast. Men stoot een trokar van zeer groot caliber, zeker twee maal zoo dik als een gewone ascites-trokar, in het absces; dan spant men op een lang stilet een elastieken buis, die wat dikker is dan het trokar-lumen, maar die als zij is uitgerekt, toch daardoorheen naar binnen kan worden gebracht. Het stilet moet meer dan twee maal zoo lang zijn als de trokar-buis. Men brengt nu het stilet met de daarop gespannen buis door den trokar zoo diep mogelijk in het absces, haalt den trokar over de elastieken buis er uit, maakt dan het stilet los en laat de elastieken buis in situ liggen. Op deze wijze wordt de buis vrij sterk in de wond geklemd en is er in de eerste dagen geen gevaar, dat zij er van zelf uitvalt. Later, wanneer zich een behoorlijk wondkanaal heeft gevormd, is het uitvallen der buis zonder beteekenis, omdat zij dan zeer gemakkelijk weer kan worden ingebracht. Schuiven de ribben op elkaar, dan kan men door het inleggen van een metalen ringetje in of om de buis het dichtdrukken voorkomen. Men laat de buis 1 bij voorkeur gedurende de eerste week liggen ; later kan men haar ter reiniging zonder bezwaar tijdelijk verwijderen. Wat de nabehandeling betreft, zoo wordt de buis alleen dan korter gemaakt, wanneer men haar niet meer in toto kan inbrengen. | Men past deze methode bij voorkeur toe in de tusschen-1 ribsruimten en liever niet in het epigastrium, waar trouwens de incisie zooveel eenvoudiger is, dat die wel onder het bereik van iedereen valt. De operatie, die hier verreweg het meest wordt toegepast, is die der incisie. Hier moeten wij verschillende * methoden bespreken, nl. ten eerste de incisie onder het diaphragma, ten tweede de incisie boven het diaphragma; in beide gevallen moet nog worden onderscheiden de operatie in een tempo of in twee tempi. De eenvoudigste methode is natuurlijk de subdiaphragmale, die bijna altijd wordt gedaan in het epigastrium; daar het middenrif zich echter vasthecht aan den binnenkant der ribben op de plaats, waar de beenige rib in de kraakbeenige rib overgaat, kan men eventueel ook subdiaphragmaal opereeren in de streek der ribkraakbeenderen. Hierbij moet echter ribkraakbeen gereseceerd worden, zoodat de techniek hiervan vrijwel samenvalt met die der operaties boven het middenrif. Wij bespreken hier dus als subdiaphragmale operatie verder alleen de incisie in het epigastrium. Men opereert natuurlijk op de plaats, waar men de positieve proefpunctie heeft gedaan, en maakt daar onder plaatselijke gevoelloosheid of algemeene narcose een overlangsclie incisie van 8 tot 10' cM., waarbij men laagsgewijze tot op de lever doordringt. Het gemakkelijkst gaat dit natuurlijk in de linea alba, zoodat men, wanneer daar kans op succes is, bij voorkeur de proefpunctie in de middellijn doet. Heeft men het peritoneum doorgesneden, dan vindt men de lever al of niet vergroeid met het buikvlies. Waar duidelijke vergroeiing bestaat zoodat de buikholte is afgesloten, daar kan men direct in de lever ingaan. Heeft men de proefpunctienaald laten zitten, dan dringt men door de lever met een korentang, met Paquelin of wel met het mes in de diepte en opent het absces zoo wijd, dat men er gemakkelijk met den vinger kan inkomen; dan legt men een of twee dikke draineerbuizen zoo diep mogelijk in het absces, laat het geheel leeg loopen door den patiënt op zij te leggen en verbindt met veel gaas en watten, welk verband zoo dikwijls wordt verwisseld, als noodig blijkt. Heeft men vóór de incisie de proefpunctienaald verwijderd, dan doet men, als de lever bloot ligt, eerst nog weer een nieuwe proefpunctie en gaat dan in de richting der punctie naar binnen. Er wordt tegenwoordig de voorkeur aan gegeven om stomp door de lever heen te dringen. Men vindt, dat men met Paquelin te veel necrose krijgt en dat bij incisie met het mes gevaar voor bloeding bestaat. Iets meer samengesteld wordt de zaak, wanneer de lever niet met den buikwand vergroeid is, daar dan de buikholte eerst moet worden afgesloten. Men kan dit doen door liet peritoneum der lever vast te hechten aan het peritoneum parietale, waardoor men dan een gedeelte van de leveroppervlakte vrij kan krijgen, dat geheel van de buikholte is afgesloten. Op die leveroppervlakte gaat men dan in de diepte en opent het absces. Dat vasthechten van de lever aan den buikwand valt echter lang niet altijd mee; vaak is de hepar zoo broos, dat alle hechtingen doorsnijden. Is dit het geval, dan opereert men in tweetempi; men stopt eenvoudig de wond met steriel gaas op en wacht een paar dagen. Er zijn dan altijd voldoende adhaesies ontstaan, en men kan veilig het absces openen. Heeft de operatie boven het diaphragma plaats, dan reseceert men eerst een flink stuk rib en doorsnijdt vervolgens de pleura costalis. Men kan dan vinden, dat er adhaesies bestaan van de pleura costalis met de pleura diaphragmatica, dan wel men komt in de open borstholte. Is de pleura geadhaereerd, dan dringt men zonder gevaar direct verder in de diepte; is de pleura niet vergroeid, dan wordt de borstholte geopend en bestaat er kans op het ontstaan van een pneumothorax. Deze laatste kan men veelal voorkomen door van boven stevig te drukken of wel door langs den bovenrand der wond tampons te leggen. Vindt men geen vergroeiingen, dan moet de pleura costalis aan de pleura diaphragmatica worden vastgehecht, waardoor dan de borstholte wordt afgesloten; veelal lukt dit echter niet zonder dat pneumo¬ thorax optreedt. Ik heb dat in vele gevallen waargenomen, maar er nooit belangrijk nadeel van gezien. De patienten, die trouwens in het algemeen hun rechter long reeds niet veel gebruikten, worden daardoor niet bijzonder benauwd. De lucht resorbeert in enkele dagen, en infectie van de pleuraholte heb ik daarna nog nooit zien optreden. Men behoeft zich dus niet ongerust te maken, wanneer men het eigen- i aardige zacht fluitende geruisch hoort, waarmee de lucht m de borstholte dringt, maar men kan deze in alle kalmte afsluiten. Is d,t geschied, dan gaat men verder- men doors ^ de pleura diaphragmatica, het diaphragma en het peritoneum panetale en komt dan in de buikholte Ook breken Z™" ^ ad"aeS,'eS Vi"den' °f die ku»"e» ontbreken. Z.jn er vergroeiingen, dan kan men direct ingaan op het absces; zijn die er niet, dan kan men eerst weer het peritoneum der lever verzorgen; dit gaat precies op dezelfde 'jze als wij het bij de subdiaphragmale operatie hebben "ier s,"'de"de hechü"^ Ó" men kan dan tamponeeren en een paar dagen wachten Sommige chirurgen bekommeren zich er bij de operatie oven het middenrif niet om of de lever al dan niet vergroeid is, maar dringen zonder hechting j„ de lever door ook dan als er geen adhaesies bestaan Het openen van het absces gaat geheel op de reeds bechrevene wijze. Men dringt bij voorkeur met een korentang en l : "1' "" w- ui verwijdt daarna de opening zoo sterk, dat men er ee- absces I T ka" indringen' da" laat men het bsces leegloopen, legt er drainagebuizen in en verbindt zooals dat reeds vroeger is beschreven o.ü'X-;: r:rrror-waar absces,.,, JT of men geopereerde lever- Ïe m den O T' Er medici, krabben ,k " de" gehee'e" al»«swa„d af- ieverabsee ' ,0e' V00r da> «"»P»elen van een v»srrrg; de necr°,ische pw» I'jk »ast aan den wand e„ stooten zich pas langzamerhand af, zooda. men die ,„cll „iet door irrigeefen kan ™o,de'en; daarbij heef, men, als men „ie, voo7zich«g uitspoelt, gevaar voor bloeding, zoodat ik mi] in deze hond aan denzelfde" regel, dien men bij thorakocentese betracht "1- dat tk alleen dan uitspoel, wanneer de inhoud sephsch 6 is, met de bedoeling om daarmede desinfectie te bereiken. Ik herinner mij echter niet, dat mij dit ooit is voorgekomen. Bij doorbraak in de pleuraholte wordt natuurlijk het secundaire empyeem geopereerd. Wanneer dit zonder al te groote bezwaren gaat, doet men verstandig het leverabsces zelf ook nog te openen. Bepaald noodig is dit, wanneer blijkt, dat alleen door drainage van het empyeem de afvoer uit het leverabsces niet bij voortduring verzekerd is. De indicaties voor operaties voor longabscessen hebben wij reeds besproken. NAKUUR Nu komen wij nog tot een zeer belangrijke vraag, nl. wat er moet gebeuren met een patiënt, die van leverabsces hersteld is. Dat hangt behalve van tal van andere omstandigheden, in de eerste plaats af van de portemonnaie van den lijder. Heeft men met iemand te doen, die verlof naar Europa kan krijgen en daar met een behoorlijk tractement voor zijn gezondheid kan leven, dan ben ik er, als de algemeene toestand te wenschen overlaat, zeer voor om zoo iemand weg te zenden. Kan de patiënt zonder eenig bezwaar in Europa blijven, dan is dit wel het beste, hoewel men, gelijk wij vroeger reeds zagen, met raadgevingen in dezen zin altijd zeer voorzichtig moet zijn; maar is de patiënt iemand, die in Europa niet te eten heeft, en die hier in Indië zijn kost kan verdienen, dan zou het zeer verkeerd zijn, zoo iemand weg te sturen. Ik herinner mij, dat wij hier in Batavia eens groot verschil van meening hebben gehad: het gold een onderwijzer derde klasse met vrouw en twee kinderen. De man had achtereenvolgens vier leverabscessen en een empyeem doorgemaakt, en was zeer zwak. Hij was bijna zes maanden ziek en zou dus op wachtgeld komen; dit wil zeggen, dat hij voor zich en zijn gezin niet genoeg zou hebben om te eten. De eene helft der medici wilde hem met alle geweld naar Europa sturen en de andere helft, waartoe ook ik behoorde, zag daarin geen heil, omdat er geen cent geld was en het verlofstractement van een onderwijzer derde klasse te klein is om met vrouw en kinderen behoorlijk te kunnen leven. Men wilde zelfs den patiënt alleen laten gaan, en de vrouwen kinderen hier financieel steunen, wat natuurlijk voor den echtgenoot in Holland zeer depri- meerend zou zijn geweest, en zijn genezing zeker niet in de hand zou hebben gewerkt. Wij hebben er toen op gevonden, dat wij met behulp van de autoriteiten gedaan ie en gekregen, dat de man een paar dagen dienstdeed; aarna kon hij weer opnieuw verlof krijgen zonder nonactief e worden. Hij is toen eenige maanden in de kou geweest en was toen volkomen hersteld, zoodat hij thans al weer jaren dienst doet. Tal van menschen, die leverabsces hebben gehad, blijven verder in Indië gezond. Het komt evenwel ook voor, dat proces zich iater weer herhaalt, ja, ik ken een geval van een hoofdofficier, die in zijn diensttijd drie maal met lange tusschenpoozen van leverabsces is geopereerd. Omgekeerd ken ik ook iemand, die hier een absces had, naar Holland ging en daar een half jaar later een nieuw absces kreeg. Blijft op den duur de algemeene toestand slecht dan is dit in den regel het gevolg van de eene of andere complicat.e bijv. van nog bestaande dysenterie; dan wordt nauurltjk de zaak wel anders, en is vaak een vertrek naar europa noodzakelijk. Chronische Tropische Lever. Wij zullen nu liet leverabsces laten varen en beginnen met de bespreking van de zoogenaamde chronische tropische lever, die men tegenwoordig lang niet zoo vaak meer ziet als vroeger. Het is een ziekte, die vooral voorkomt bij Indische nabobs, en aangezien deze in den laatsten tijd hoe langer hoe zeldzamer worden, komt ook chronische levercongestie minder vaak voor. Wij hebben hier natuurlijk niet het oog op chronische leververgrooting door hart- of longaandoeningen, maar een langzaam optredende vergrooting der lever, die zich ontwikkelt onder den invloed van het tropische klimaat en van een ongeregeld, weelderig leven De patienten zijn gemakkelijk te herkennen aan een groote, licht pijnlijke lever en een gele, tanige huid; zij zijn mager en hebben een uiterst prikkelbaar humeur. Dergelijke groote levers ontstaan soms door aanvallen van acute hepatitis oi leverhyperaemie, die telkens terugkeeren en langzamerhand leiden tot chronische leververgrooting. In andere gevallen ontbreken alle acute verschijnselen en komt de leververgrooting zeer geleidelijk en langzamerhand tot stand. Zij is bij deze ziekte meestal gelijkmatig en zeer verschillend in graad. Het orgaan is zelden in hooge mate spontaan pijnlijk; wel voelt de patiënt altijd zijn lever als iets zwaars in de rechter zijde. Schokkende bewegingen, zooals bij paardrijden en rijden in wagens, worden bijzonder onaangenaam gevoeld. Ook komt schouderpijn voor; verder wordt de patiënt geplaagd door onregelmatige ontlasting met neiging tot vorming van haemorrhoiden. Haemorrhoidale bloedingen doen vaak ..... i.Uorrlpr hpstaan maaffbe- tijdelijk ae Kiacnien vciuwijncn. , zwaren, zooals last van zuur, van ructus en dergelijke. De eetlust is verminderd; er bestaat algemeene malaise en neiging tot vermagering; bepaalde icterus ontbreekt; deze lijders zien er ziekelijk bleek uit, bloedarm met een subicterische tint. anneer deze menschen vroegtijdig onder behandeling omen en zich aan de voorschriften houden, is de prognose !"C Slecht' n,aar d,t komt ^Iden voor, want zij zijn erg . 'g e" WllIen zeer weillig voor hun kwaal laten, wat i" de eerste plaats voor genezing noodig is. Zij zijn zeer ges e t. op ilun quantum alcohol, op hun scherpe rijsttafel en op hun partijtje tot laat in den avond en zijn er moeilijk toe te brengen om dit alles op te geven. Vroeger, toen de tijden hier nog beter waren, was er in zulke gevallen vaak een mouw aan te passen door dergelijke lijders elk jaar eenige maanden naar Europa te sturen. Zij waren dan in Indië in den drukken tijd, als hun bezigheden op het land of in de stad hun tegenwoordigheid vereischten, en wanneer dan de oogst verkocht was, trokken zij naar Karlsbad, Mariënbad V'chy en dergelijke badnl rlrltSPtl maol/fati /loo- .. « , x uacu een paar Kuren door en kwamen dan geschikt voor een volgende campagne weer in InHip t . " IVIU&- egenwooraig, nu er niet meer zooveel verdiend word., gaat da, zoo „iel meer en zal men den Pal,ent e, vaak toe moeten brengen om zich ook hier aan een dergelijk constant sober regime te onderwerpen De dieet,egeling is hoofdzaak; de voeding zij „iel copieus en eenvoud,g; alle luxueuse en prikkelende spijzen moeten worden vermeden; alle alcohol,™ t. „„.u.-..., , ~'j" ^ vciuicueu: ae patiënt zorge voor regelmatige lichaamsbeweging zonder oververmoeidheid en moet oppassen voor kouvatten; vroeg op en vroeg naar bed; men let op de ontlasting en voor- ue meaicatie bestaat in een van tijd tot iJ he'haalde lichte kuur met pph nf an/iar kju — uiuciwaier, DIIV, A npn to U.. J! T . . ' J* "r1"". 1 i uii ydU1 anos. KarkhflH om r * ' LITERATUUR. Een aanbevelenswaardige monografie over leverabsces is: „Bkrtrand et fontan, Traité médico-chirurgical de 1' hépatite suppurée, 1895. Verder kan ik, ook van uit een klinisch oogpunt, ten zeerste aanraden de lezing van een artikel van Sachs in Langenbecks Archiv für klinische Chirurgie Band XIX, 1875, S. 235. Behalve de vroeger reeds genoemde handboeken over tropiscsjie ziekten, waarin goede bewerkingen van het hoofdstuk tropische leverziekten voorkomen, wil ik hier nog noemen Vol. II, part II van „A system of medicine", 2d Ed. 1907, uitgegeven door Allbutt <£ Rolleston, welk deel handelt over tropische ziekten en dierlijke parasieten en waarin o. m- , tropical liver"' en „tropical absces of the li ver"' van de hand van Davidson zeer lezenswaard zijn. NEGEN HN DERTIGSTE VOORDRACHT. Ankylostomiasis. De ankylostomum duodenale is in onzen archipel zeei algemeen verspreid. Men vindt haar bij ongeveer 90% van de Inlandsche bevolking, gelukkig echter bij verreweg de meerderheid in geiing aantal. De ankylostomum duodenale is een kleine worm van 6 tot 12 mM. lang. Ik toon U hier een aantal exemplaren waaruit g,j den algemeenen bouw gemakkelijk kunt zien.' n den laatsten tijd is, ook in verschillende tropische gewesten een verwante soort, de necator americanus aangero n, die wij hier echter nog niet hebben gezien. Op de punten van verschil zullen wij daarom niet ingaan. De eieren worden in de faeces gevonden. Gij hebt deze reeds meermalen zelf bij onderzoek van ontlastingen aange io en en kent ze dus uit eigen ervaring, zoodat wij bij de beschrijving niet behoeven stil te staan. Df1 A 11 •. .-v. J j _ « ' voorkomen. beschrijving. — - """iivoiuin P113 A U10+* ... .J j . echter nipt h" , " . " m ue" ounnen darm, leefwijze echter niet bij voorkeur in het duodenum, zooals men uit een naam zou afleiden, maar meer in het jejunum. Zij komt ook, hoewel minder vaak, in het ileum voor en zelfs in enkele gevallen in de maag en in hetcoecum; zij zit in den darm met den kop bevestigd tusschen de dwarse plooien van het slijmvlies, pakt met de haken, die in den mond z'tten, een slijmvliesplooi, houdt zich daaraan vast en zuigt V0' bloed" Het aanta' wormen, dat in een darm aanwezig is, kan zeer wisselend zijn. In de meeste gevallen v nu en wij er hier maar enkele, maar soms duizende; gewoonlijk zijn er meer wijfjes dan mannetjes. ONTWIKKELING. Bij de gibbon en bij de gorilla komt dezelfde soort voor als bij den mensch. De ankylostoma, die men bij tal van andere dieren, bijv. den liond zeer algemeen vindt, vormen andere soorten. De eieren ontwikkelen zich in het darmkanaal niet verder dan tot de vorming van deelingskogels, zooals U ze meermalen in de natuur hebt gezien. Voor de verdere ontwikkeling is veel zuurstof noodig, die in den darm niet gevonden wordt. Zijn de faeces echter geloosd, dan kan de ontwikkeling snel voortgaan, zoodat men in faeces van één dag oud reeds eieren kan vinden, waarin de gevormde larven zich bewegen, terwijl er dan ook al larven kunnen zijn uitgekomen. Deze gelijken zeer veel op de anguillula stercoralis, die gij zeker wel meermalen gezien zult hebben, of die ik U anders gemakkelijk zal kunnen toonen, daar zij dikwijls wordt aangetroffen. De ankylostomumlarven zijn in den aanvang een vijfde tot een vierde mM. lang; zij worden weldra grooter en gaan één of twee maal vervellen, waarbij echter de oude huid niet wordt afgestroopt, maar als een soort kapsel om het dier blijft zitten. Het wordt daardoor minder bewegelijk, maar veel meer resistent, zoodat een dergelijk, a.h.w. geënkysteerde larve vrij sterke uitdroging, verdraagt en wel zeven maanden kan blijven leven. De wijze nu, waarop deze larven weer in het menschelijk lichaam terugkeeren is tweeërlei; vooreerst kan dit geschieden per os, bij opname van voedsel, drinkwater en dergelijke, maar in de tweede plaats kunnen zij ook door de huid heendringen. Dit is toevallig ontdekt door den grooten helmintholoog Looss; deze werkte met ankylostomumlarven en liet toevallig een druppel met een cultuur daarvan op 'zijn hand vallen. Hij voelde toen een stekende pijn, maar gaf daar verder geen acht op, doch eenige weken later vond hij ankylostomum-eieren in grooten getale in zijn faeces, hcewel infectie per os met zekerheid uit te sluiten was. Hij is toen verder gaan zoeken, en heeft door mikroskopische onderzoek,„gen van de huid van geamputeerde ledematen waarop« kort voor de amputatie dergelijke larven waren gebracht, gevonden, dat deze dieren, zoodra zij op de huid komen, hun kapsel verlaten en door de openingen van ^veet- en smeerklieren in de huid dringen; dan komen zij voor een groot deel terecht in de bloedbaan en worden meegevoerd naar de long, wat is aangetoond door proeven b jonge honden. In de long dringen zij in de alveoli en zen dan langs de bronchioli, bronchi, trachea, larynx slokdarm en maag naar den darm, waar zij zich verdek ontw.kkelen. Enkele exemplaren van die larven komen van uit de hu,d ,n het lymphvatenstelsel; een gedeelte blijft in d.MpnpbMieren „angen e„ gaat daar ,e groÜde, maar^ weten die Ie passeeren, komen via den duclns tltoracicus d. ,7 '"r8 bloedl>ailn e" volgen dan denzelfden weg als W ,te' , Z°""er die" °'"WeS de l0"« elke van die twee wijzen van infectie de belangrijkste H l" °S d°°r ^ iS "ie< "''gemaakt tl spreekt wel van zelf, dal waar de ankylostomum zoo ken dd" 1™^°""' T'™"" aa"dacl" is " schen- gebèurd. De eerslemaal"j" "id hl aa ( „ maal' dat mijnwormziekte hier werd aangetroffen, is geweest bij gelegenheid van een epidlm e onder de ko.enwerkers in Sawah-Loentch, die oorspZ kek I ™ S? We'd ge"°Ude»' "■» ™«v.„ de ware aard er « !T 'S aa"ge,°0,,d' T°e» «nmaal de aandacht P g vestigd was, zijn er zeer vele onderzoekingen gevolgd * gebleken, dat de ankylostomum bij de overgroote eerde",e, der ,nla.tders in den aanwezigt'mat A.'kvtos. ' "i,Z°"der",S in gro°te" getale voorkomen. ' geen last van S,.hebben de meeste '"enschen er absoluut TEIT. h last va'i, is daarentegen hef aantal tz::;,sr'sword'l,,~ Men is het er niet geheel over eens, hoeveel wonnen er aanwezig moeten zijn om ziekelijke verschijnselen te geven en het zal ook wel moeilijk zijn daarvoor volkomen vaststaande regels op te stellen, omdat natuurlijk de eene persoon gauwer zal reageeren dan de ander, maar men kan zonder gevaar zeggen, dat i n h e t a 1 g e m e e n belangrijke verschijn¬ selen niet optreden, voor er eenige honderde exemplaren gedurende langeren tijd in den darm aanwezig zijn. Een Engelsch waarnemer beweert, dat menschen gedurende 6 maanden tot 1 jaar 500 wormen in den darm moeten hebben om ziekteverschijnselen te zien optreden; dit wordt dooi anderen bestreden, en ik wil graag aannemen, dat onder omstandigheden een veel kleiner aantal wormen al schadelijke gevolgen kan te voorschijn roepen. Ik zou niet durven zeggen, hoe klein dit getal wel kan zijn. Scheube beweert, dat waar er verzwakkende, anaemie opwekkende oorzaken aanwezig zijn, 100 tot 300 wormen reeds in staat zouden zijn schadelijk te werken. SCHATTING Het is dus in ieder geval voor ons van gewicht om het VAN HET aantal wormen, dat iemand herbergt, te kunnen schatten. Dit AANiAL wordt gedaan door het tellen van de eieren in de faeces. Men gaat daarbij uit van de veronderstelling, dat in gebonden ontlasting de eieren ongeveer gelijkmatig in de faeces verdeeld zijn en dat in den loop der tijden het eieren leggen altijd ongeveer in dezelfde mate plaats heeft, twee veronderstellingen, die zeker niet altijd opgaan; maar de eenige manier om het aantal wormen te taxeeren, is nu eenmaal het tellen der eieren en wij moeten roeien met de riemen, die wij hebben; alleen moeten wij daarbij steeds bedenken, dat onze methode een zeer approximatieve is. Wil men zoo accuraat mogelijk te werk gaan, dan neemt men een platina oogje vol faeces, legt dat op een gewogen objectiilas en weegt dit daarna nog eens weer zoodat men het gewicht van het praeparaat kent; dan verdunt men met een weinig water of physiologische zoutoplossing, dekt toe met een dekglas, en verdeelt door heen en weer bewegen daarvan de faeces gelijkmatig in de vloeistof, waardoormen een goed praeparaat krijgt. Hoofdzaak is hierbij, dat men met te veel faeces en niet te veel water neemt, zoodat alles onder een groot dekglas kan worden geborgen. Het praeparaat moet zoo dun zijn, dat men er overal goed doorheen an zien; men bekijkt het met matig sterke vergrooting (b. v. Leitz oc. 1 obj. 4-6 of Zeiss oc. 1 obj. C—D), door een mikroskoop met beweegbare objecttafel, en doorziet door middel van deze laatste het praeparaat geheel, daarbij de eieren ellende. Men kent dan het aantal eieren in een bepaalde hoeveelheid faeces (meestal 3 tot 10 milligram). Men herhaalt dit onderzoek zoo noodig een paar keeren, en vindt dan een gemiddeld aantal eieren per milligram faeces. Dit kan zeer gioot zijn, het is mij meermalen overkomen, dat ik bij herhaalde telling in één milligram telkens 60 tot 70 eieren vond. r zijn nu een paar formules aangegeven om uit dit aantal eieren het aantal wormen te berekenen; de eerste is die van e i c te n s te r n, die het aantal eieren in één gram faeces deelt door 47 en in de uitkomst het aantal wormen ziet. De tweede orimiie is die van Parona en Q rass i, die zeggen, dat 150 tot eieien in één centigram faeces gelijk staan met 1000 wormen. Het is gemakkelijk aan te toonen, dat deze twee formules lang „iet hetzelfde beteekenen. Stellen wij bijv dat wij per milligram faeces 25 eieren vinden, wordt dat per gram 2dOOO en dan zou dus het aantal wormen volgens de formule van Leichtenstern 25000 gedeeld door 47\lat «s 532 zijn. Volgens Parona en Grassi zouden wij in dit geval hebben per centigram faeces 250 eieren, dat staat dus gelijk met ongeveer 1400 tot 1700 wormen. Wij zien dus hieruit, dat wij volgens de formule van Parona en ürass. tot een veel hooger cijfer komen, dan volgens die van Leichtenstern. Wij Hebben dus aan deze formules niet zeer veel, en wij kunnen er alleen met zeer veel reserve pen conclusie uit trekken, Ik laat mij dan ook bij mijn INDICATIE i VOOR BEHANDELING VERSCHIJNSELEN. ANKYLOS'I OMIASIS ZON DER ANAEMIE. ndicatiestelling op behandeling volstrekt niet alleen leiden door deze formules, maar leg het hoofdgewicht op de klinische verschijnselen. Vind ik bij iemand teekenen die wijzen op mkylostomiasis, dan zoek ik de eieren; vind ik deze in defaeces, dan tel ik ze en .bepaal volgens de formule van Parona en Grassi met hoeveel eieren dit ongeveer correspondeert en vind ik dan esn aantal wormen, dat meer is dan 100, dan stel ik altijd een kuur in; vind ik een aantal, dat kleiner is, dan laat ik het meer van bijomstandigheden afhangen, wat ik doe. Men vindt bijv. bij verreweg de meeste Inlanders per praeparaatje een tot drie eieren, zeg één ei per milligram; dat zou dus volgens de bekende formule overeenkomen met ruim 50 a 60 wormen. In zoo'n geval behandel ik lang niet altijd, maar alleen dan, wanneer er andere invloeden zijn, die maken, dat de man minderwaardig is. Wanneer zoo iemand bijv. malaria heeft of wanneer hij reconvalescent is van typhus of een dergelijke ziekte, dan laat ik hem toch een kuur doormaken, omdat ik van meening ben, dat dit aantal ankylostoma, al is het op zich zelf niet voldoende om schadelijke gevolgen na zich te slepen, wel invloed kan uitoefenen in verband met de reeds bestaande stoornissen. Wat nu de verschijnselen aangaat, zoo vindt men in de literatuur bijna alleen gewezen op progressieve anaemie, gepaard aan dyspeptische bezwaren. Dit is niet geheel juist, want men vindt onder omstandigheden personen met veel ankylostoma, bij wie geen duidelijke anaemie intreedt, maar die alleen klagen over malaise, hoofdpijn, lichaamszwakte, vermindeiing van werkkracht en werklust en dergelijke vage klachten meer, met name schijnt dit nog al eens voor te komen bij Europeanen, die in gunstige levensomstandigheden verkeeren. Natuurlijk behoeft men in dergelijke gevallen volstrekt niet met ppm kmir te wachten tot ernstige verschijnselen zijn opgetreden, maar zal, men aeze personen uauenjK g« . . ^iivcucciudre zaKen; zoo is er op gewezen, dal men hij deze lijders dikwijls aarde eten qeophaqie waarneemt. Dit Heeft geleid tot het stellen van een vraao ' (IIP n /-\ rv 1 i • . ..... BC„CC1 >s opgelost, nl. of de ankylostomiasis bij geophagen het gevolg is van het eten van met larven geïnecteerde aarde, dan wel of omgekeerd het aarde eten een vorm van geluste., is, zooals die bij ankylostomiasis wordt aangetroffen. Het is een bekend feit, dat men bij tal van volkeren de gewoonte van het aarde eten aantreft, en het is zeer denkbaar, dat, waar zij rauw wordt genuttigd, infectie met ankylostoma optreedt. Ik geloof evenwel niet, dat op Java dit aarde eten, hoewel het er veel voorkomt, iets met ankylostomiasis te maken kan hebben. De aarde, die men ner eet, de zoogenaamde ampoh, een soort bitumineuse klei wordt namelijk vóór het gebruik tot koekjes gebakken n ' C 6n We'' eventueel aanwezige ankylostomumeieren door die verhitting zullen worden gedood. Men ziet dan ook van dit aarde eten, voor zoover mij bekend hier op Java geen schadelijke gevolgen. Het schijnt wel da .n Zuid-Borneo, in de buurt van Pengaron, waar vroeger kolenmijnen waren, rauwe aarde gegeten wordt, waarvan het gebruik schadelijke gevolgen na zich sleept. Mocht er rin krijgen. Waar men zwakke en zeer anaemische persone een thymolkuur wil laten doormaken, of waar de kuur me de groote giften geen volledig succes heeft gehad, geeft men tien dagen achtereen dagelijks een tot twee gram, n til )- 1 :n j :n et waarbij de zooeven genoemde voozichtigheidsmaatregelen evenwel niet uit het oog mogen worden verloren. Men zorgt daarbij door een clysma of door toediening van middenzouten voor dagelijksche ontlasting, doch geeft natuurlijk nooit oleum ricini. Ook de kuur met oleum eucalypti sluit zich bij voorkeur ol. exjcaaan de genoemde voorbereidingsmaatregelen aan. Zij bestaat lypti. hierin, dat men 's avonds om 6 uur een salinisch laxans geeft en den volgenden morgen op de nuchtere maag om 7 uur en half 8 het volgende drankje in twee keer: R. ol. eucalypt. 2.5 chloroform. 3.5 ol. ricini 40.— m. De patiënt blijft te bed en eet niet, voordat hij ontlasting heeft gehad. Treedt neiging tot flauwvallen in, dan wordt de tweede helft niet gegeven. Bij jonge of zeer anaemische personen wordt het drankje in drie keer om de 20 minuten ingegeven. Deze kuur kan zoo noodig om den anderen dag worden herhaald. Men heeft ook wel santonine aanbevolen, maar dit heeft santonine. mij geen goede resultaten gegeven. Ook heb ik in groote hoeveelheden de pitten van laboe merah laten gebruiken, welk middel uitstekend effect sorteert tegen lintworm. ') laboe merah. ') Men laat als lintwormkuur bij volwassenen ± 800 gepelde pitten van versche laboe merah (een cucurbita-soort) eten. Dit is echter zeer vermoeiend, zoodat men beter doet, er met wat gom een emulsie van te laten maken en het drankje in eens te laten innemen. Zoo noodig geeft men een uur of vier na het innemen een laxans. Het pellen der pitten wordt veel vergemakkelijkt, door ze vooraf eventjes in kokend water te doen. Deze kuur is zeer aangenaam, omdat het medicament lang niet slecht smaakt en geen onaangename bijwerkingen heeft, terwijl de resultaten zeer zeker niet onderdoen voor die, verkregen met andere lintwormmiddelen. Voor kinderen neemt men natuurlijk de dosis kleiner. I c ( ( < I RESULTATEN DER BEHAN- ■ DELING. i I OPTREDEN JN DE DESSA. iet heeft mij evenwel tegen ankylostomum volkomen in den teek gelaten. Van de drie besproken kuren is zonder twijfel die met )leum eucalypti voor de patienten de minst onaangename, laar zij in den regel hiervan weinig last hebben en door de ;hloroform eigenlijk gedurende het geheele proces slaperig :n suf zijn. Wat de resultaten betreft, deze zijn lang niet altijd bevredigend. Wel gelukt het in de meeste gevallen door zoo'n ïnkele kuur een aantal wormen af te drijven, maar wanneer nen dan na 2 tot 6 weken weer de faeces onderzoekt, vindt nen in de meerderheid der gevallen nog een niet onbelangrijk aantal eieren. Mijn ervaring is, dat men nog het beste resultaat bereikt met de tien dagen lang voortgezette thymolkuur of met de eenige malen herhaalde eucalyptuskuur. Het is niet bepaald noodig, dat de patiënt alle wormen kwijt raakt, want men ziet bijna altijd, dat de algemeene toestand na een dergelijke energische afdrijvingskuur, die zoo noodig herhaald is, belangrijk vooruitgaat en dat de anaemie verdwijnt, ook dan wanneer nog enkele wormen aanwezig blijken te zijn. Alleen in de allerergste gevallen van kolossale anaemie en hydraemie laat deze verbetering vaak lang op zich wachten, ja, ik heb wel gevallen gezien, waarbij de bloedvorming zoodanig gestoord was, dat de patiënt achteruit bleef gaan en ten slotte stierf, niettegenstaande geen wormen meer in den darm aanwezig waren. Ik wil onze bespreking der ankylostomiasis niet eindigen, zonder U nog in het kort mede te deelen, dat er tusschen de medici hier te lande in sommige opzichten verschil van meening bestaat over den strijd tegen de ankylostoma. Toen gebleken was, hoe algemeen deze worm hier voorkwam, meende men er op aan te moeten dringen, dat er een groote campagne zou worden georganiseerd met de bedoeling, alle ankylostoma te verdelgen. Theoretisch was dit volkomen juist. Iedereen, die deze wormen herbergt, kan een gevaar opleveren voor zijn omgeving, omdat hij met zijn faeces altijd eieren deponeert, die, overgegaan in larven, weer in den menschendarm kunnen terecht komen en dan kunnen leiden tot het optreden van ankylostomiasis. Hoe meer wormen we dus afdrijven en hoe meer faecaliën we onschadelijk maken, des te beter. Ik kan er dan ook geheel in meegaan, dat men, waar men de bevolking kan overzien en waar men beschikt over voldoende geneeskundige hulp, tracht dien strijd tegen de ankylostomum zoo krachtig mogelijk te voeren. Zoo wordt b.v. in Deli in deze richting zeer veel gedaan. Het succes is echter zelfs daar alles behalve volledig, want het gelukt volstrekt niet, alle koelies wormvrij te krijgen. Toch heeft natuurlijk een dergelijke campagne op estates, bij mijnbouwondernemingen en dergelijke haar groot nut. Kan men ook niet alles bereiken, men zal er zeker de ziekelijke afwijkingen, door den worm veroorzaakt, door beperken. Alleen mag men hierbij niet vergeten, dat aan die afdrijvingskuren ook nadeelen kunnen zijn verbonden. Ik wijs b.v. op de na toediening van filix mas herhaaldelijk waargenomen blijvende totale blindheid. Gunt men zicii echter den noodigen tijd en werkt men niet met de groote doses, maar laat men eenige kuren achtereen doormaken met ongevaarlijke hoeveelheden van het medicament, dan kan men zonder gevaar werkelijk het aantal wormen op zulk een onderneming belangrijk beperken, zonder dat daaraan belangrijke nadeelen verbonden zijn. Ik zou dus zelf onder deze omstandigheden zeker in denzelfden zin werken. Natuurlijk moet daarmee gepaard gaan eene inrichting, waardoor het onmogelijk wordt, dat de menschen zich opnieuw infecteeren, m. a. w. er moet een stelsel privaten worden gemaakt, waarin de faeces onschadelijk zijn of worden gemaakt, en er moet voor worden gezorgd, dat alleen op die privaten wordt gedefaeceerd. Maar nu is men verder gegaan en heeft men ook in de dessa een ankylostomum-bestrijding willen aanbinden jn dien zin, dat men iedereen, die wormdrager is, afdrijvingskuren heeft willen laten ondergaan. Daartegen ben ik opgekomen. We weten, dat matig geraamd, 80% der dessabevolking wormdrager is, wat, de bevolking op 35.000.000 schattend, overeenkomt met ruim 28000.000 wormdragers. We weten echter ook, dat bij de groote meerderheid van dat getal slechts een gering aantal wormen aanwezig is, dat in geen enkel opzicht aanleiding geeft tot het optreden van ziekelijke verschijnselen. Nu is het, dit behoeft geen betoog, absoluut ondoenlijk, om een dergelijke campagne door bevoegd medisch personeel te doen voeren. Men zou hier afdrijvingskuren moeten doen verrichten door onbevoegde Inlanders onder indirect toezicht van onbevoegde Europeanen. Dit vind ik veel te gevaarlijk; bovendien is het resultaat zeer onzeker, omdat het technisch niet mogelijk zou zijn, de faecaliën onschadelijk te maken; ik heb mij er daarom tegen verklaard, algemeene maatregelen tegen alle wormdragers te gelasten. De remedie zou daar ongetwijfeld erger zijn dan de kwaal. Waar evenwel de ankylostomum aanleiding geeft tot verschijnselen, of waar andere omstandigheden het wenschelijk maken, daar moet zooveel mogelijk door bevoegde geneeskundige hulp therapeutisch worden ingegrepen. Dit laatste zal in de practijk veel te weinig kunnen gebeuren; het aantal medici is veel te klein, om ook maar in de verste verte hulp te kunnen verschaffen waar deze noodig is; maar dit geldt niet alleen voor de ankylostomiasis, doch voor alle volksziekten. Wij moeten daarom volstaan met den eisch, dat in casu zooveel mogelijk therapeutisch worde ingegrepen, waar dat voor patienten individueel noodig is. Zeker zullen er, bij de onvoldoende geneeskundige hulp, wel lijders aan deze ziekte succombeeren of daardoor invalide worden, maar dit is van de twee kanten van het euvel nog de minst erge, want ik ben er van overtuigd, dat men veel meer nadeelige gevolgen zou zien, als men loerah's a discretion filix mas of thymol in handen gaf om daarmee de geheele bevolking kuren te laten maken. We moeten hier van twee kwaden liet minst erge kiezen, en dat is in liet onderhavige geval, dat wij ons ter bestrijding der ankylostomiasis in de kampong tevreden stellen met het verleenen van hulp aan hen, die voor medische hulp bereikbaar zijn en die verschijnselen vertoonen. LITERATUUR. Voor de zoölogie van de ankylostoimiin is uitstekend: Braun, die tierischen Parasiten des Menschen, 4e Aufl 1908, een werk, waarin men betreffende alle bij den mensch voorkomende parasieten uitvoerig omtrent den bouw, de leefwijze en de ontwikkeling wordt ingelicht. Zeer goed is ook: Löbkfr und Bruns, Ueber das Wesen und die Verbreitung der Wurmkrankheit (Arbeiten aus dem Kaiserlichen Gesundheitsamte, Band XXIII Heft 2, 1906). waarin ook de klinische zijde der zaak uitvoerig wordt besproken. Over de percutane infectie handelt Looss in Centralbl. f. Bakt. I. Abt. Bd. XXIX S. 733 en ibid. I Abt. Bd. XXXIII S. 330 en Schaud1nn in Deutsche Med. Wochenschr. 1904 S. 1338. Gevallen van ankylostomiasis zonder anaemie vindt men bij Looss, Centralbl. f. Bakt. Bd. XXIV S. 483 en bij Schüffner Gen. tijdschr. v. N. I. Bd. XLIV Blz. 327. EEN EN VEERTIGSTE VOORDRACHT. Filariasis. VOORKOMEN. Men kent bij den mensch vele filaria-soorten. Voor ons is er maar één van belang, nl. de f i 1 a r i a B a n c r o f t i, waarvan de larven den naam dragen van filaria nocturna. Deze is niet uitsluitend tropisch, maar wordt ook in subtropische gewesten aangetroffen. In enkele streken is zij zeer algemeen, zoodat daar elke derde persoon deze parasieten herbergt. Hier is zij zeldzaam. Dr. Ouwehand en ik hebben eens op een nacht 100 praeparaten van gevangenen gemaakt, en daarbij geen enkelen filariadrager gevonden. In ons tijdschrift zijn beschreven acht gevallen van elephantiasis, één van chylohaematothorax, drie van chylurie. Zelf zag ik verscheidene gevallen van elephantiasis en twee van chylurie, waarbij de embryonen gevonden werden. Om na te gaan, of in een bepaalde streek veel filariasis voorkomt, gaat men laat in den avond of 's nachts naar een hospitaal, gevangenis of een andere plaats, waar veel menschen bijeen zijn, en maakt van een aantal, bijv. van 100 personen praeparaten, die bestaan uit een grooten droppel bloed, die een klein weinig is uitgestreken. Het is te doen om dikke praeparaten. Den volgenden morgen legt men deze ongefixeerd in een zeer slappe oplossing van fuchsine, bijv. drie tot vier druppels van een geconcentreerde alcoholische oplossing in 20 gram water, laat ze daarin ongeveer een uur liggen en onderzoekt ze daarna nat zonder dekglas. Zijn ze te sterk gekleurd, dan kan men ontkleuren met een zeer slappe oplossing van azijnzuur, bijv. 2 tot 3 druppels acidum aceticum in 30 gram water. Men kan dan met kleine vergrooting de filaria-embryonen gemakkelijk vinden, daar in het praeparaat alleen de para- sieten en de kernen van de. witte bloedcellen gekleurc worden, terwijl de roode bloedcellen zoo goed als niet zichtbaar zijn. Men kan op die wijze natuurlijk het percentgehalte der filariadragers bepalen. Heeft men iemand gevonden, die de parasieten in ziji bloed herbergt, dan kan men daarvan later andere praeparaten maken en deze levend, dan wel gefixeerd er gekleurd bekijken. In het levende praeparaat ziet men dar kleine, doorschijnende, slangvormige lichaampjes in hei bloedplasma, die zich heen en weer wringen zonder zicli sterk te verplaatsen. Zij zijn aan het eene uiteinde korl afgerond; het andere uiteinde is puntvormig; de lengte is ongeveer 0.2 tot 0.4, gemiddeld 0.35 mM, de dikte + 4 tot 8 (j.. Bij zwakke vergrooting zijn deze wormpjes structuurloos; bij sterker vergrooting ziet men, dat het embryo in een zeer dunnen, slructuurloozen zak ligt, waarin het zich beweegt. Verdere histologische bijzonderheden zullen wij met stilzwijgen voorbijgaan. Wil men gekleurde praeparaten maken, dan fixeert men het beste met een mengsel van 1% azijnzuur en 1°/Oformaline, het eerste loogt de bloedcellen uit, terwijl het formaline fixeert, zoodat men dikke praeparaten kan maken, zonder last te hebben van de roode bloedcellen. Men kleurt bij voorkeur met een der kleurmethoden volgens Romanowsky of met haematoxyline-eosine. Zooals de naam filaria nocturna reeds aanduidt, vindt men deze filaria-enibryonen alleen des nachts in het bloed. Zij beginnen er des avonds tegen een uur of zes in te komen, nemen tot middernacht in aantal toe, -wanneer soms wel 600 stuks in één bloeddruppel gevonden kunnen worden; dan neemt het aantal weer af en's morgens tegen acht of negen uur zijn zij er weer uit. Dit gaat in normale condities jaren lang zoo door. Keert iemand zijn levenswijze om, zoodat hij over dag slaapt en 's nachts waakt, dan wordt ook de periode der embryonen omgekeerd, en vindt men ze 1 I LARVEN. I LEEFWIJZE. i ONTWIKKELING. PA THOGENITE1T. L YMPHSTASE. aver dag in plaats van 's nachts. Wanneer zij niet in de periphere circulatie aanwezig zijn, bevinden zij zich in de groote slagaderen en in de longen. Deze embryonen ontwikkelen zich bij den mensch niet verder; laat men evenwel een muskiet van het geslacht :ulex bloed zuigen van een patiënt met filariasis, dan ziet men, dat in de muskietenmaag deze embryonen weldra hun scheede verlaten en zich vrij gaan bewegen. Zij dringen dan door den maagwand heen en begeven zich naar de spieren van den thorax, waarin zij 16 tot 20 dagen blijven liggen. In dien tijd worden zij veel langer (tot P/2 mM.) en vormen duidelijke monddeelen, een darmkanaal en een drielobbigen staart. Na den genoemden termijn verlaten zij den thorax en belandt de groote meerderheid in den kop van de muskiet. Zij dringen door in de zuigsnuit en worden bij den steek der muskiet weer op nienschen overgebracht. Daar deze jonge filarialarven ook in water kunnen leven, is het verder denkbaar, dat zij met drinkwater worden opgenomen en dus den mensch per os infecteeren. Zijn zij eenmaal in het lichaam van den mensch ingedrongen, dan komen zij terecht in de lymphvaten en blijven in een of ander groot lymphvat liggen; daar groeien zij uit tot lange, zeer dunne wormpjes, worden geslachtsrijp en produceeren de jonge filaria-embryonen, die door den ductus thoracicus in de bloedbaan komen en hun leven als filaria nocturna beginnen. De volwassen wijfjes zij 8V2 tot 9V2 CM. lang en haarfijn; de mannetjes zijn 4'/2 c.M. en nog dunner. In den regel is deze filaria niet pathogeen, zoodat de groote meerderheid der mensche.11, die deze wormen herbergen, daarvan niet den minsten last ondervinden. Zij veroorzaken alleen onder bijzondere omstandigheden ziekelijke verschijnselen. Deze kunnen tweeërlei oorzaken hebben, nl. ten eerste verstopping, en ten tweede ontsteking van lymphvaten. Het eerste effect van verstopping van een lymphvat is altijd plaatselijke lymphstuwing, die zich doet kennen door de vorming van lymphvarices of door het optreden van lymphatiscli oedeem. Ten gevolge van de vele bestaande anastomosen zal bij verstopping van een of ander lympligebied vroeg of laat wel een collaterale circulatie gevormd worden, maar dit geschiedt niet, voordat in zulk een gebied drukverhooging is opgetreden, die de genoemde verschijnselen zal hebben teweeg gebracht. Zit de verstopping in den ductus thoracicus, dan loopt de lymphe teiug door de abdominale en bekkenvaten, wat kan worden waargenomen aan de liesklieren, het scrotum en den buikwand. De lymphvaten en klieren van deze streken worden dan sterk uitgezet. Bij uitzetting der lymphvaten van de scrotaalhuid door filariasis krijgt men het zoogenaamde lymphscrotiim, bij stase in de liesklieren de variqueuse liesklieren; zijn de lymphvaten van de blaas variqueus uitgezet, dan krijgt men chylurie, wanneer deze varices barsten en hun inhoud in de blaas uitstorten. Bij al deze gevallen van pathologische afwijkingen door de filaria Bancrofti vindt men in den regej filariaembryonen in het bloed. Dit is niet het geval met de tweede groepBINDWEEFder' ziekelijke veranderingen, die de filaria kan te weegSELWOEKEbrengen, waarbij sterke woekering van bindweefsel optreedtR-Ntiin aansluiting aan telkens terugkeerende lymphvatontstekingen. Ik bedoel hier de elephantiasis arabum; hierbij komt het tot telkens terugkeerende aanvallen van koorts als gevolg van telkens opnieuw optredende lymphangitis. Bij eiken nieuwen aanval vormt zich in de huid nieuw bindweefsel, waardoor deze kolossaal verdikt wordt. Het beeld der elephantiasis zal U trouwens niet onbekend zijn. Wanneer men nu, zooals ik zooeven zei, bij deze gevallen in den regel geen filariaembryonen vindt, dan is de vraag gewettigd, waarom deze gevallen dan op infectie met filaria Bancrofti berusten. Man sou, die de groote voorstander is van deze verklaring, geeft twee redenen op, waarom men vaak de embryonen mist. De eerste is, dat door I I 1 1 ) ( 1 1 1 « < ( i < VERSCHIJNSELEN ELE- ( PHANT1ASIS. ( I I ( i i < i \ i < i I 1 ( ie zwelling, die het gevolg is van de lymphangitis, dan wel door bindweefselwoekering de afvoerende lymphvaten /erstopt raken, zoodat er geen embryonen meer kunnen pas?eeren- en zij dus in de bloedcirculatie worden gemist. De :weede reden, waarom zij ontbreken, zou volgens Manson {unnen zijn, dat de moederdieren (filaria Bancrofti) zijn gestorven, wat met het oog op het zeer chronische verloop ier elephantiasis zeer denkbaar is. Manson voert verder ïog verschillende positieve redenen aan, waarom werkelijk /erband fussclien elephantiasis arabum en filariasis moet A/orden aangenomen; zoo bijv. dat de geographische verspreiding van beide dezelfde is, dat lympliscrotum, hetwelk :onder twijfel door filaria wordt veroorzaakt, en waarbij men )ok embryonen in het bloed vindt, op den langen duur vaak iindigt in elephantiasis scroti; verder dat na operatieve beïandeling van lympliscrotum elephantiasis van een been kan jptreden enz. Wat de symptomatologie der door filaria Bancrofti verjorzaakte afwijkingen betreft, zoo zullen wij hierover kort :ij11. Wij beginnen met de bespreking van de elephantiasis, lie in de meeste gevallen aan een been, het scrotum of een abiuin inajus zit, zeldzaam aan arm of mamma. Zij begint neestal met acute lymphangitische en erysipelateuse verschijnselen, die in regelmatige of onregelmatige perioden erugkeeren en telkens gepaard gaan met koorts, die met coude rillingen begint, vergezeld gaande van hoofdpijn, iorst en braken en die weelal als malaria wordt opgevat, s de lymphangitis gezeteld in oppervlakkig gelegen lymphvaten, dan is de herkenning gemakkelijk door de roode, jijnlijke, harde strepen, die daarbij op de huid voorkomen, :n door de zwelling der bijbehoorende lymphklieren; veelal s dit echter niet het geval, maar zijn het alleen de diepe ymplibanen, die ontstoken raken, en dan is de herkenning astiger. Dergelijke koortsaanvallen duren eenige dagen ;n eindigen dan onder profuse zweetafscheiding. De door de lymphangitis opgetreden zwelling gaat daarna echter niet geheel terug, maar er blijft vermeerderde bindweefselvorming bestaan. Bij iederen nieuwen aanval wordt het aangedane deel wat dikker en zoo kunnen na langeren tijd enorme afmetingen ontstaan, wat U duidelijk zal zijn als ge deze foto's beziet, die alle afkomstig zijn van hier waargenomen gevallen. Het gebeurt ook wel, dat wanneer eenmaal deze bindweefselwoekering is ingeleid, zij doorgaat, zonder dat dit met verdere koortsaanvallen gepaard gaat. In een ontwikkeld geval is het aangedane deel sterk gezwollen; de oppervlakte is meestal ruw en grof, minder dikwijls glad, de openingen der follikels zijn soms zeer duidelijk; vaak vindt men abnormale pigmentaties; de haren zijn spaarzaam en grof, de nagels ruw en difform; rondom de gewrichten bevinden zich diepe plooien, die gedurende langen tijd nog bewegingen mogelijk maken. De aangedane huid is hard en verdikt, weinig of niet indrukbaar, niet in plooien op te lichten en niet gemakkelijk over de onderliggende laag te verschuiven; er is geen scherpe grens tusschen gezond en ziek weefsel. Bij insnijding blijkt de huid zeer hard, dicht, fibreus en enorm geliypertrophieerd te zijn. Ook het onderhuidsche celweefsel is zeer toegenomen en is vooral bij elephantiasis scroti veranderd in een gele, geleiachtige massa, het gevolg van lympliinfiltratie. Waar lymphfistels bestaan, wat dikwijls het geval is, stroomt bij voortduring veel lymphe af. Spieren, zenuwen en beenderen kunnen normaal zijn, doch zijn ook wel atrophisch; bloed- en lymphvaten zijn wijd; de bijbehoorende lymphklieren zijn sterk vergroot en hard. Wat de behandeling betreft, zoo kan men bij elephantiasis t van been of arm vrij aardige verbeteringen verkrijgen doorz elastische bandage, massage en hooge ligging. Men heeft7 ook bericht over goede resultaten van inspuitingen van thiosinamine of fibrolysine, maar ik heb daaromtrent geen 'EIJANDEING ELEIIANTIASIS. ELEPIIA A TlASIS SCROTI eigen ervaring. Is de omvang van een dergelijk been zeer sterk, dan kan men soms goede functioneele resultaten bereiken door er overlangs reepen huid van 6 tot 10 cM. breed en een paar dM. lang uit te snijden en dan te hechten. Men ziet dan belangrijke afname in omvang; hierbij moet echter de asepsis zeer zorgvuldig worden betracht, omdat men geen effect ziet, als de genezing niet per primam gaat en bij deze patienten zeer gemakkelijk wondinfectie optreedt. Bij belangrijke functiestoornis kan amputatie worden overwogen. Bij elephantiasis scroti bestaat de tumor uit twee gedeelten, nl. ten eerste de dikke laag hypertrophische huid, die het dikst is in het onderste gedeelte en die naar boven gelei¬ delijk overgaat in de normale cutis van pubes en dijen, en ten tweede het daaronder gelegen losse, geleiachtige, oedemateuse, licht verscheurbare weefsel, waarin testes, funiculus spermaticus en penis liggen ingebed. De vorm van den geheelen tumor is min of meer peervormig; de penis ligt soms geheel in den tumor verborgen en wordt dan gevonden in het bovenste voorste gedeelte, waar hij wordt vastgehouden door zijn ligamentum suspeiisorium. In andere gevallen is ook de huid van den penis zelf, vooral het praeputium, kolossaal door elephantiasis verdikt. De testes liggen meestal in het onderste gedeelte van den tumor en meer naar achteren. Vaak vindt men tal van lymphfistels, die licht geïnfecteerd raken, zoodat men veelal op den tumor geïnfecteerde wonden, eczeem etc. etc. aantreft. Dergelijke tumoren hinderen alleen door hunne grootte, door de stoornis der functie en door de telkens terugkeerende koortsen. De groei is zeer verschillend ; soms bereiken zij in twee tot drie jaar enorme afmetingen, soms komt het in dien tijd alleen tot een lichte verdikking. Bij groote tumoren ziet men soms plaatselijk gangreen optreden, dat sepsis ten gevolge kan hebben. Overigens is het lijden niet levensgevaarlijk. Men behandelt operatief, zoodra de tumor lastig wordt; op de techniek daarvan zullen wij hier niet ingaan. Thans nog een enkel woord over het lymphscrotum; hierbij LYMItsCROis de zak min of meer vergroot, zacht aanvoelend en bij TUMinspectie lymphvarices vertoonend, die vaak openbreken en waarbij dan een melkachtige of ook wel een meer bloederige vloeistof uitstroomt. De lymphe is hier niet kleurloos maar melkachtig, omdat zij gedeeltelijk afkomstig is van het lymphvaatstelsel van den darm, waardoor het geresorbeerde vet uit het voedsel wordt afgevoerd. Meestal bevat deze Vinnho ■fillri'n ™nuryonen; vaak zijn tegelijkertijd de lies-en dijklieren variqueus ontaard. De reeds meermalen genoemde koortsaanvallen (filarial fever, eiephantoid fever), komen telkens terugkeerende als gevolg van zich steeds herhalende lymphvatontstekingen ook hier voor. Er bestaat in vele gevallen neiging tot overgang in elephantiasis. Men zou allicht geneigd zijn om ook hier spoedig over te gaan tot een operatieve behandeling, maar toch zou dit verkeerd zijn, want de ervaring leert, dat deze operatie, die natuurlijk zou moeten bestaan in het wegnemen van het zieke weefsel vo maakt nutteloos is, wanneer men niet geheel in gezond we *' °Pereere"- e" dit is vaak niet doenlijk, omdat het zieke wee sel zich te ver uitstrekt, zoodat men moeilijk huid vindt om plastisch een nieuw scrotum te maken. Een tweede bezwaar dat aan operatief ,„grijpen verbonden is, is dit, dat men niet zelden na een dergelijke operatie elpnhant.-.o.v - - —^««muiiuoio van een oeeil ziet optreden en dan is de patiënt nog slechter af dan met zijn ymphscrotum. Men bepaalt zich daarom bij voorkeur tot symptomatische behandeling; men houdt zorgvuldig schoon bepoedert, en steunt en beschermt het aangedane de ten emde infectie te voorkomen, wat niet ovefbodig is, omdat het lymphscrotum zeer gemakkelijk geïnfecteerd raakt. Alleen dan, wanneer de algemeene toestand door de zeer belangrijke lvmohorrhpp nf <1™- iciK.cui> lerugjceerpiuip L-r.r>rfc_ aanvallen liidt oaxi jö,jVCI l(Jl extirpatie. CHYLUR1E. Filariachylurie komt meestal aanvalsgewijze voor, welke aanvallen weken tot maanden kunnen duren, doch van elkaar gescheiden zijn door perioden, waarin de urine niets bijzonders vertoont. Het kan gebeuren dat in den aanval de urine, constant het eene gedeelte van den dag chylhoudend is en gedurende andere uren geheel helder. Een nieuwe aanval kan worden ingeleid door pijn in rug, lendenen of liezen enz. of ook wel door koorts. In den aanval is de urine zeer karakteristiek; soms praedomineert de haematurie, soms de chylurie. In- het eerste geval is de urine lichtrood en ondoorschijnend met een sediment van bloedcoagula. In het andere geval ziet zij er uit als melk; trouwens waarde urine meer bloedhoudend is, wordt zij na bezinking ook melkachtig; dat deze melkachtige troebeling afkomstig is van bijmenging van cliyl is gemakkelijk aan te toonen door de urine uit te schudden met aether; de vetbolletjes, waaruit die troebeling bestaat, worden dan in den aether opgelost, de urine wordt helder en bij verdamping van den aether kan men daaruit het vet verzamelen. In de gestolde fibrineuse gedeelten vindt men in vele gevallen, doch niet constant filariaembryonen. Worden reeds in de blaas coagula gevormd, dan kan dit aanleiding geven tot stoornis bij de urineloozing. TWEE EN VEERTIGSTE VOORDRACHT. Andere dierlijke parasieten. Schadelijke visschen. Wij moeten nu zeer in het kort een paar woorden zeggen over eenige ziekten, die in andere landen van zeer veel "?C, .Z'Jn;,maar die hier niet die groote beteekenis hebben omdat zij alleen geïmporteerd voorkomen. Wij noemen daarvan in de eerste nlapfc b i I h a rz i a-z i e k I e die veroorzaa wó h h zogenaamde muiMa,A. de Hicfntn , ' wordt door een parasiet, ziekte d stomum haematobium, die zeer algemeen in Afrika word, aangetroffen, maar die „ij „ier (o, dutVerre affëen hebben gezien bii menschen h.'p ... , .... . . gehouden. Persoonlijk heb ik drie gevallen van bi harziosë waargenomen; één bij een Arabier en twee bij Europeanen angen lijd m de Transvaal hadden gewoond Ik' moe, '«erbij nog eve„ opmerken, da, ten gevolge va„ la£r„etiid0hmhh°P'ng' d'e a"e ",°Êeliike parasie,en aalster „jd „ebben ondergaan, de „aam distomum verouderd is en dat men de parasiet tegenwoordig noemt sciiistosomum hae ma tob nm 7\\ . ovmum rectum HPt aaerpiexus van blaas en zijn kleine wormen van ongeveer 1 cM. lang- zii geven aanleiding tot bloedingen in de blaas of bloedingen "i het rectum. De diagnose is alleen te stellen door het oTITb deieren;die zeer groot zijn'ai6 mM- ia"g- standigen Zn. " dUidelijke"' «-^ind¬ ik vermeld deze parasiet en dit ziektebeeld om U er attent op te doen zijn, dat bij blaasbloedingen of rectaalbloedmgen van onbekenden ...... 06 ■ w y lil nprer>tin« ,i: .. • Afrika verhliif hf.hhQ„ —u ' . J &clluuuen, ae oplossing in deze rich- 8 ting kan worden gezocht. De eieren zijn zeer gemakkelijk te herkennen; ik zal U daarvan straks een praeparaat laten zien. mfOMATO- Een tweede parasiet, die men nog al eens bij secties van SE. Chineezen vindt, maar die ik bij Inlanders en Europeanen nog niet heb aangetroffen, is de distomum spathulatum, modern genoemd opisthorchis sinensis, die leeft in de galblaas en de galgangen en die in China, Tonkin en Japan zeer algemeen wordt aangetroffen. Zij geeft bij de men schen, die er mede geïnfecteerd zijn, eerst grooten honger, dan langzaam toenemende leververgrootmg, ten slotte diarrheeën en verminderden voedingstoestand, totdat eindelijk na jaren lang lijden ascites, oedeem, cachexie en dood aan uitputting het gevolg zijn. De zekere diagnose is alleen mogelijk door het aantoonen van de eieren in de faeces. Zij zijn 0,028 tot 0,030 mM. lang, 0,016 tot 0,017 niM. breed, bruin van kleur, hebben een deksel en bevatten een ciliënhoudend embryo. Ook hier geldt hetzelfde, wa ik zooeven heb gezegd; ik vermeld deze parasieten en d. ziektebeeld alleen, omdat gij er bij Chineesche koel.es wel eens mee te maken kunt krijgen. DISTOMUM In de derde plaats wil ik even noemen de distomum PULMONALE, pulmonale, die tegenwoordig paragonimus e manni heet; zij leeft in de long en geeft aanleiding tot intermitteerende longbloedingen. De diagnose is alleen mogelijk door het aantoonen der eieren in de sputa. Bij den mensc i is deze parasiet hier nog niet aangetoffen, maar de Heer de Does vond hem eenmaal bij een hond, waarvan ik U hier een exemplaar laat zien. Ik wil U nu nog een parasiet noemen, waarvan de larve bij PENTASTO- lK w ° „ waarvan het volwassen MUM CON- den mensch wordt aangetroffen, « STRICTUM. dier de porocephalus moniliformis, let Ln', voornamelijk in de loog van dl. die,. Den volwassen worm zal ik U laten zien; men vindt dezen hier in pythons zeer algemeen. De larve, pentastomun constrictum genoemd, die bij den mensch voorkomt, is kleiner en in den iegel spiraalvormig in een cyste opgerold. Van uit Afrika is bericht, dat deze larve zeer belangrijke verwoestingen kan aanrichten, wanneer zij in het lichaam van den mensch leeft, omdat zij, naar verteld wordt, zich door alle organen heen een weg kan boren; in vele andere gevallen daarentegen schijnt zij geheel onschuldig te zijn. Door Dr. Salm is zij hier ook bij den mensch aangetroffen, waarbij evenwel van schadelijke werking niets gebleken is. Ten slotte wil ik nog Uwe aandacht vestigen op een TENGOE. parasiet, d.e hier eigenlijk niet behoort genoemd te worden omdat zij thuis behoort in de dermatologie, maar die ik hier volledigheidshalve even bespreek. Men wordt soms bij patientjes geroepen, die klagen over plotseling optredend hevig jeuken aan de billen of het scrotum. Dat wordt veroorzaakt door de zoogenaamde „tengoe", een klein beestje, hoogst waarschijnlijk de leptus autumnalis, dat ook wel in Europa wordt aangetroffen Het komt voornamelijk voor bij kinderen, die in het gras spelen en men treft dezelfde parasiet ook wel bij kippen aan. Men ziet op de aangedane plaats een scherp omschreven. roodheid met oranje puntje in het middenit puntje bestaat uit een levendig gekleurd diertje met zes lange pooten, die in klauwen eindigen; lichaam en pooten zijn met stijve haren bezet. Het kort ovale lichaam heeft geen geledingen en het dier is hoogsten 1 mM groot. Aan den kop ziet men dorsaal ter weersijden een purperrood puntje, waarschijnlijk de oogen; verder loopt over den rug in het midden een witte streep en overigens is het beest oranje. Het leeft in het gras en komt zoo bijde daarin spelende kinderen op de genoemde deele„ tJ zou deze aandoening niet eens noemen , ,» njr L een zeer gemakkelijke therapie bestond, die ieder Inlander kent, een waarmee gij dus ook bekend moet zijn. Men neemt nl. eenvoudig een balletje getah nangka, dat is het sap, dat bij insnijding uit de vrucht van de nangka vloeit, en drukt dit tegen het oranje puntje aan; het dier blijft dan aan het kleverige balletje zitten en wordt daarmede verwijderd, waarna de lieele geschiedenis voorbij is. Volgens Europeesche auteurs zouden ook warme zeepbaden, perubalsem of afwasschingen met 5°/0 carbol goed helpen, maar ik betwijfel, of gij bij moeders wel veel succes zult hebben, als gij bij haar kinderen het scrotum met 5°/0 carbol afwascht; bovendien is de therapie met getah nangka zooveel eenvoudiger, dat zij, als de gelegenheid tot toepassen daarvan bestaat, zeker de voorkeur verdient. SCHADELIJKE V1SSCHEN. Wij komen nu tot de bespreking van de hoogere dieren, die voor den mensch lastig of gevaarlijk kunnen worden en beginnen daarbij met de bespreking van enkele schadelijke visschen. Ik kan U daarvan niet heel veel verteilen, want er is voor onze gewesten slechts weinig over geschreven; toch wil ik niet nalaten, U mede te deelen, wat hiervan bekend is. Vooreerst moeten wij dan spreken van enkele visschen, die door hun steek of beet gevaarlijk kunnen worden. Ik sla hierbij een groot aantal over, die alleen, doordat zij zeer harde vinnen of stekels hebben, wel eens verwondingen veroorzaken, omdat deze zich in niets van gewone andere verwondingen onderscheiden, maar ik noem hier alleen die visschen, waarbij een vergift in de wond wordt uitgestort, dan wel waarbij een eigenaardige praedilectie voor het toebrengen van bepaalde verwondingen bestaat. ikan sembi- In de eerste plaats noem ik U dan de i k a n s e m b 11 a n g, lang. ook wel i k a n b i n a r a genoemd, deplotosuslineatu s,een visch, die zeer gemakkelijk is te herkennen aan de lange haarvorinige uitsteeksels aan den bek en doordat zijn anus er uitziet, alsof hij door een krans van haemorrhoïden is omgeven. U ziet hier eenige exemplaren van dit dier, dat hier veelvuldig in zee voorkomt. Ik weet niet precies, hoe gevaarlijk het is. Het heeft harde stekels in liet voorste gedeelte van de rugvin. Wanneer men nu zulk een viscli aanpakt of er op trapt, dan wordt een gif m de wond uitgestort. Volgens den veearts De Does, die lang in Tegal en Cheribon is geweest, waar deze visch veelvuldig voorkomt, zou de Inlander voor dit dier zeer bang zijn en zou de steek met die vin in vele gevallen doodelijk afloopen. Bleeker, onze groote ichthyoloog, schrijft daarentegen van deze verwondingen alleen, dat zij zeer sterk bloeden, maar geeft niet op, dat zij levensgevaarlijk zijn. In een geval, dat in ons tijdschrift beschreven is, wordt daarvan het volgende gezegd. Een Europeesch fuselier werd door zulk een visch gestoken; ongeveer 2 uur later was het gestoken deel * (de duim) sterk gezwollen en zeer pijnlijk; het wondje was klein en samengetrokken; de pijn breidde zich uit over den lieelen arm; eindelijk trad hevige beklemdheid in de linker borststreek op; de pols was klein en onderdrukt, doch niet versneld: de huid was koel en met eenig zweet bedekt; er bestond groote onrust; den volgenden morgen was er nog slechts pijn in den duim, die hard en gezwollen was Er werd een incisie gemaakt en verder met pappen behandeld (het geval dateert van 1860) en de patiënt genas zonder stoornis en zonder dat ettering optrad. In twee andere gevallen bij Inlanders was het verloop ongeveer hetzelfde, maar lichter. Men ziet dus dat het beeld van de vergiftiging van dezen visch nog niet geheel vaststaat, maar dat zij in ieder geval onaangename verschijnselen kan teweegbrengen. Een ander dier, dat ook veelvuldig wordt aangetroffen is de ikan BOEJSfr ikan boental (lat. tetrodon);deze visch bezitdeonaangena- TAL- IKAN BOELOE AJAM. me gewoonte om bij badende kinderen de pars pendula penis glad af te bijten. Bij onze soldaten is hij dan ook algemeen bekend onder den meer duidelijken dan beschaafden naam van „lullebijter". Hij heeft nl. voor in zijn bek vier zeer scherpe tanden, zuigt het af te bijten deel sterk in den bek op en bijt dan glad af. Er zijn in de literatuur een groot aantal gevallen van dezen beet bekend. Hij bijt ook wel in andere deelen; zoo is er indertijd een geval beschreven, waarbij een ikan boental een badenden fuselier achter den malleolus had gebeten; het was een ovale wond van 2 cM. lang, in het midden 2 cM. gapend, 1 cM. diep, met gladde randen en duidelijk substantieverlies. Gij ziet hier enkele exemplaren van dit dier, waaibij gij zult opmerken, dat het niet zeer groot is, en dat het gemakkelijk is te herkennen. Dit laatste wordt nog vereenvoudigd door de eigenaardigheid, dat dit beest als het uit het water wordt gehaald, zijn slokdarm zoo sterk opblaast, dat daardoor het heele dier bolvormig wordt. De matrozen noemen het dan ook „blazer." Wij komen direct nog op deze ikan boental terug, omdat zij ook op andere wijze gevaarlijk kan worden. Een derde visch, die wel de gevaarlijkste is van de drie, is de ikan boeloe ajam, Synanceia horrida. U hebt hier een exemplaar van dit dier, dat gelijk gij ziet, zijn naam horrida niet ten onrechte draagt, en dat zeer gemakkelijk is te herkennen. Deze visch heeft aan zijn rugvinnen zeer scherpe stekels. Worden deze stekels aangeraakt, dan barst een gifblaasje en wordt gif in de wond uitgestort, wat altijd aanleiding geeft tot hoogst ernstige verschijnselen en niet zelden den dood ten gevolge heeft. Dr. Koumans zag een dergelijke verwonding bij een forsch gebouwd Europeesch fuselier, die zulk een visch had zien zwemmen en hem met de hand had willen vangen, waarbij hij door een dergelijken stekel in den duim werd gewond. Het was een sneetje van slechts l'/2 inM. lengte; de man had onmiddellijk veel pijn, werd weldra zeer opgewonden, kreeg deliriën en werd daarna geheel bewusteloos. Toen hij na eenige uren weer bijkwam, was hij zeer opgewekt en vertoonde sterke krampen; zoo had hij twee uren achtereen afwisselend lievige krampen van buig- en strekspieren, waardoor hij nu weer in opisthotonus stond, dan weer zeer sterk gebogen lagLangzamerhand namen deze krampen af; hij hield toen nog geruimen tijd zware hoofdpijn. Hij kreeg geen koorts en ook geen versnelde hartswerking; de verwonde duim vertoonde alleen gedurende 24 uur lichte zwelling en roodheid. Het wondje genas per primam. Wij hebben hier dus te doen met een vergif, dat uitsluitend op het zenuwstelsel werkt, en dat zoo ernstige verschijnselen geeft, dat ik mij best kan voorstellen, dat het in vele gevallen den dood ten gevolge heeft. In het exemplaar, dat gij hier in spiritus ziet, is de kleur verloren gegaan, terwijl ook niet uitkomt, waarom het beest ikan boeloe ajam heet. Koumans vertelt er het volgende van: de visch zag er uit als het wonderlijkste waterdier, dat hij ooit gezien heeft; het had zeer groote zijvinnen, die op groote vleugels geleken en die 22 cM. lang waren; ook de rugvin was zeer lang en tot aan de punten bekleed met dunne roode vliezen. Wij moeten nu gaan spreken over de vischvergiftigingen in / engeren zin, d.w. z. over de schadelijke gevolgen tengevolge 7 van het eten daarvan. Wij zullen hierbij niet uitweiden over de vele vergiftigingen, die voorkomen door het eten van bedorven visch, wat hier betrekkelijk dikwijls voorkomt, omdat de Inlanders zeer gaarne visch gebruiken, die onvoldoende gedroogd en gezouten is, maar wij zullen hier alleen even spreken over vergiftiging door het eten van visch, die yersch gegeten wordt. Wij zullen ons daarbij bepalen bij het prototype, dat is weer dezelfde ikan boental, die wij zooeven reeds hebben leeren kennen. Van dezen visch zijn de lever en de kuit buitengewoon sterk giftig, zoodat men er in onze literatuur een belangrijk aantal vergiftiging KA A' BOEN'AL. geil van vindt met doodelijken afloop. Zoo beschrijft Mun k de waarneming van drie personen, die vrij wel direct stiei ven na liet eten van de ingewanden van de ikan boental. Een ander geval werd waargenomen na het eten van de kuit; de patiënt vertoonde direct groote prostratie, misselijkheid, duizeligheid, hoofdpijn en beginnende verlamming. Bij opneming in het hospitaal had hij hevige pijn in de maagstreek, braakneiging zonder braken, gezwollen en stijve tong, verlamming der onderste ledematen en sterk erytheem, snellen, trillenden pols en koud zweet op het gelaat; hij was zeer angstig en tot het laatste toe volkomen bij bewustzijn; de dood trad drie uren na het eten in; bij sectie werd niets bijzonders gevonden. Dr. Westhoff beschrijft een vergiftiging door ikan boental, waarvan de gal door het vleesch was geloopen. Drie patienten hadden van dien visch gegeten; twee waren spoedig dood, de derde was zeer cyanotisch, braakte schuim en bloed, was koud en voelde zich dronken. Hij genas na gebruik van een laxans. Men vindt andere gevallen vermeld, waarbij de vergiftiging door deze ikan boental zeer goedaardig verloopt. Zoo deelt V orderman mee, dat hij patienten had behandeld, die er van hadden gegeten, en die verschijnselen vertoonden van dubbelzien en dronkenschap; de O u d e zag vele gevallen opMakassar; gewoonlijk genazen zij daar 11a drie of vierdagen en kregen dan een sterk jeukenden uitslag. De verklaring waarom in het eene geval zoo ernstige verschijnselen optreden, terwijl de vergiftiging bij anderen betrekkelijk licht verloopt, is zeer eenvoudig. Er komen nl. van deze ikan boental veel verschillende soorten voor, wier giftigheid zeer sterk uiteenloopt; sommige zijn geheel ongevaarlijk, terwijl van anderen het gebruik van lever of kuit vrij wel absoluut doodelijk is. Het is dus in ieder geval aan te raden geen ikan boental te eten, maar het zal nog wel lang duren, voordat ook de Inlanders daarvan overtuigd zijn. Dit is alles wat ik in onze literatuur over vergiftiging met hier voorkomende visschen heb kunnen vinden. Wij zullen daarom dit onderwerp laten varen. Gij zijt hierdoor in ieder geval gewaarschuwd, dat giftige visch voorkomt, hebt enkele gevaarlijke exemplaren gezien, en weet dus, dat gij onder omstandigheden hiermede te maken kunt krijgen. DR1B EN VEERTIGSTE VOORDRACHT. Giftige Slangen. iNLEtUIXG. Wij kunnen nu overgaan tot de bespreking van de giftige slangen. Ik moet U mededeelen, dat ik veel moeite heb gedaan om de systematiek van deze afdeeling uit het dierenrijk te bestudeeren, maar dat ik daarmede zeer weinig succes heb gehad. De systematiek der slangen is op het oogenblik vrij wel een groote warwinkel, waarbij ieder volgens zijn eigen systeem determineert, zoodat iedere slang, die zich zelf respecteert, minstens aanspraak maakt op een stuk of tien verschillende namen. De oude methode, om de soort te bepalen naar de uitwendige kenmerken, schijnt geheel onvoldoende gebleken te zijn, zoodat men tegenwoordig veel meer noodig heeft dan alleen de beschrijving van het uiterlijk om tot den naam te kunnen komen. Zelfs zijn er tegenwoordig zoölogen, die van meening zijn, dat men slangen alleen kan bepalen door de studie van het skelet. Ook mijn pogingen, om door bestudeeren der Inlandsche benamingen tot de kennis der slangen te komen, zijn volkomen mislukt, want het is mij gebleken, dat de Inlanders met denzelfden naam zeer verschillende soorten bestempelen, en dat zij omgekeerd voor variëteiten van dezelfde soort verschillende namen hebben. Om een enkel voorbeeld van deze verwarring te noemen, kan ik U mededeelen, dat de Soendaneesche naam voor de zeer giftige trigonocephalus is „orai lemali", terwijl Veth als orai lemali beschrijft de volkomen onschadelijke calamaria Linnei. Inj de encyclopaedie van Nederlandsch-Indië vindt U op de eene plaats als oelar kepala doewa beschreven de volmaakt pnschuldige cylindrophis rufus en op een andere bladzijde de vergiftige elaps furcatus. Volgens Brehm heeten zoowel de zeer giftige bungarus fasciatus als de volmaakt onschuldige typhlops nigroalbus, oelar welang. Dit is trouwens geen wonder, want oelar welang beteekent eenvoudig bonte slang, en dat zijn zij beide. Ik moet dus den raad geven om in de verklaring van een Inlander, dat een slang al of niet giftig is, niet al te veel vertrouwen te stellen. Ook de wetenschappelijke beschrijving van de verschillende slangen maakt de zaak niet gemakkelijk. Ik zal U, om dit te doen uitkomen, twee beschrijvingen geven van onze grootste en gevaarlijkste giftige slang, de zoogenaamde na ja bungarus. Volgens de encyclopaedie van NederIandsch-Indië wordt deze slang 4'/2 M. lang. De oude dieren zijn van boven donkerblauwachtig leikleurig-zwart de onderdeelen van lichtblauwachtige leikïeur; de bovenkop en de achterhals hebben 4 citroengele dwarsbalken en een aantal licht-rozenkleurige dwarse strepen en kleine vlekken, die vooral bij jonge exemplaren sterk geteekend zijn. Dit is een beschrijving, die tot in kleinigheden aan nauwkeurigheid niets te wenschen overlaat, maar leest men over diezelfde slang bij Brehm, dan ziet men, dat de kleur zeer varieert en dat de bovendeelen in den regel olijfgroen, de onderdeelen bleekgroen zijn. Op die manier is het gemakkelijk om in de war te komen. Toen ik zelf geen kans zag om mij licht te verschaffen heb ik hulp gezocht bij onze zoölogen, maar die hebben mij verteld, dat men specialiteit moet zijn om slangen te kunnen determineeren, en dat men daaraan niet behoeft te beginnen, als men in zijn leven nog wat anders te doen heeft. Gij zult uit dit alles wel begrijpen, dat ik huiverig ben om U iets zoölogisch over giftige slangen te vertellen. Ik zal dan ook volstaan met enkele opmerkingen, die weliswaar niet door zoölogen zullen worden erkend, maar die ons toch eenigszins tot leidraad kunnen strekken, en ik zal U een aantal exemplaren laten zien, wat, geloof ik, veel nuttiger is dan alle beschrijvingen. Wij kunnen voor ons doel de gifslangen het best verdeelen in twee groepen, nl. in de groep der colubriformes venenosae, die de slangen bevat met rechtop staande, weinig bewegelijke, gegroefde of geperforeerde giftanden vóór in de bovenkaak en ten tweede de viperiformes, waartoe behooren de gifslangen met één langen, geperforeerden, erectielen giftand zonder andere tanden ter weerszijden in de zeer korte bovenkaak. Deze verdeeling is voor ons bruikbaar, omdat met haar ongeveer samenvalt een verschil in werking van het gif van deze beide groepen, verder zullen wij hier niet op ingaan. Van de colubriformes kan men twee onderafdelingen onderscheiden, nl. één groep, waarbij de staart conisch en spits is, de zoogenaamde elapidae, en een afdeeling, waarvan de staart sterk zijdelings afgeplat is, de groep der zeeslangen, hydrophidae. Van de elapidae is de meest bekende de naja tripudians, de brilslang uit Engelsch-Indië. Hier in onze gewesten komt deze soort waarschijnlijk niet voor; zeer algemeen is evenwel een andere soort naja, die volgens enkele zoölogen alleen een variëteit is van de Engelsch-Indische brilslang, volgens anderen een afzonderlijke soort, die dan heet NAJA SPUï'A- naja sputatrix. Dienzelfden naam sputatrix vindt men TRIX. ook in de Indische nomenclatuur terug, daar zij in het Maleisch ook oei ar moenta wordt genoemd. Zij dankt dezen naam aan een eigenschap, waarvan ik U dadelijk meer zal mededeelen. Deze naja sputatrix, waarvan ik U hiér enkele exemplaren, grootere en kleinere, vertoon, kan tot 3 M. lang worden. De oude exemplaren zijn donker blauwzwart en lieeten naar deze kleur bij den Inlander oei ar babi; de jonge daarentegen, die in den regel wat lichter zijn, worden oelar se n dok genoemd. Deze naja bezit, evenals de brilslang, de eigenschap, haar hals sterk te kunnen uitzetten door het oprichten van de halsribben, waarcloor dat halsgedeelte min of meer den vorm van een lepel krijgt; vandaar de naam. U ziet hier een vrij groote naja, die is geconserveerd met opgerichte halsribben, en waarbij U die eigenaardige lepelvormige verbreeding van de halsstreek kunt zien. U kunt daarbij tevens opmerken, dat de brilvormige teekening van de naja tripudians aan de rugzijde ontbreekt; deze laatste schijnt bij jonge exemplaren een enkele maal aangeduid te zijn. Zelf heb ik eens een ontmoeting gehad met een dergelijke naja van minstens 3 M. lang. Wij reden in een reiswagen ovei een smallen weg in de Zuid-Preanger, toen plotseling een zeer groote naja sputatrix haar hals oprichtte en langzaam langs den wagen vooruit schoof. Zeer goed heb ik daarbij gezien, hoe deze dieren niet zooals vele andere slangen ook met den kop op den grond kruipen, maar wanneer zij onrustig zijn een groot gedeelte van den hals verticaal omhoog strekken, doch daarbij den kop horizontaal houden. Deze najae zijn zeer traag in hare bewegingen en vallen den mensch nooit aan, wanneer zij niet getergd of aangeraakt worden; integendeel ze kruipen bijnaa Itijd weg bij nadering van een mensch. Worden zij vervolgd, dan trachten zij het liefst door het water te ontkomen, daar zij zich zwemmende veel sneller kunnen verplaatsen dan over land. Zien zij geen kans te ontkomen, dan keeren zij zich plotseling met oprichten hals om en spuwen den naderenden vijand een zeer scherp vocht toe. Ik weet daarvan een geschiedenis van een militairen apotheker, die hier in de omstreken van Batavia op jacht ging en die op een gegeven oogenblik een groote blauw-zwarte slang in de sawah zag. Met het verderfelijke instinct, dat de meeste menschen eigen is, dat zij nl. geen slang kunnen zien zonder haar te willen dooden, trad hij op het beest toe met de bedoeling het af te maken. Het dier vluchtte evenwel en in plaats van toen zoo verstandig te zijn om het stil te laten vertrekken, liep hij het achterna, ook alweer rein instinctmatig zooals dat van de 100 menschen zeker 99 zouden doen; plotseling bleef de slang staan, keerde zich om, richtte zich op en spuwde onzen apotheker de oogen vol van een bijtend vocht, zoodat hij ze onmiddellijk moest sluiten en niets meer kon zien. Gelukkig beet de slang hem toen niet, want dan zou hij met vrij groote zekerheid reddeloos verloren zijn geweest. Toch was zijn positie allesbehalve aangenaam. Hij stond met gesloten brandende oogen midden op een sawah, een heel eind van eenige woning verwijderd. Het is hem toen met heel veel moeite gelukt om een Inlandsch huisje te bereiken, en zich door een van de bewoners thuis te laten brengen. Den volgenden dag waren de oogen nog wat pijnlijk, maar kon hij ze weer goed opendoen; veel zwelling was er niet. Gij ziet uit dit voorbeeld zeer duidelijk, waarom deze slang de namen naja sputatrix en oelar moenta draagt. De beet van dit dier is hoogst gevaarlijk. Wij komen op de eigenaardigheden van de verschijnselen nog nader terug. Een tweede soort naja, de naja leucodyra, verschilt van de sputatrix alleen door een gele of geelwitte keel. NAJA BUN- Tot hetzelfde geslacht behoort verder nog de gevaarlijkste GARUS. gifslang, die wij hebben en die ik U reeds noemde, nl. de naja bun ga rus, ook wel ophiophaghus elaps genoemd, een slang, die ik U niet kan vertoonen, daar de Inlander er verbazend bang voor is. Een paar der oelar babi, die ik U zooeven vertoonde, en tal van andere vergiftige slangen zijn mij hier levend gebracht door een slangenbezweerder, die ze eenvoudig in een bamboekooitje bij zich had en die kalm met de hand in die kooi ging en de slangen er uit haalde. Hij wilde me graag alle slangen brengen, die hier voorkwamen, maar toen ik hem deze naja bungarus beschreef en vroeg er ook daarvan een te leveren, weigerde hij beslist; dat was hem veel te gevaarlijk. De man had gelijk, want dit is de eenige gifslang, die in Indië aanvalt zonder getergd te worden; bovendien is het een beest, dat 4'/2 M. lang kan worden en waarvan de beet zeer gevaarlijk is; in het zoö- logiscli museum te Buitenzorg is er een prachtexemplaar, een zeer groot individu, voor zoo ver mij bekend de eenige groote naja bungarus, die hier in Indië in een museum wordt aangetroffen. Dit beest is gevangen door een krankzinige, die er heel goedig mee thuis kwam, maar de familie is zoo verstandig geweest om het ding in te pakken en naar het museum te sturen, waar het thans een van de fraaiste exemplaren van de verzameling is. Mocht Gij ooit in de gelegenheid zijn te Buitenzorg dit museum te bezoeken, verzuim dit dan niet, want er is daar, afgezien van tal van andere fraaie zaken, een zeer volledige en interessante collectie gifslangen van onzen archipel. Ik zal (J met de beschrijving van deze naja bungarus niet vermoeien; wij hebben reeds vroeger gezien, dat die vrij onzeker is. Met het geslacht naja nauw verwant, en eveneens behoo- BUNGARUS. rende tot de groep der elapidae, is het geslacht bungarus, waarvan twee soorten voorkomen, de bungarus a 1111 u I a r i s en de bungarus semifasciatus, van welke ik U hier eenige exemplaren vertoon. Ik geloof, dat deze wel de meest voorkomende gifslangen van onze gewesten zijn. Zooals U ziet, draagt de bungarus annularis haar naam, omdat zij volledige ringen vertoont, waardoor zij afwisselend wit en zwart is. Het zwart is echter niet altijd duidelijk; soms is de donkere ring meer blauw of zelfs bruin. Ook deze bungarussoorten kunnen vrij lang worden; de meeste exemplaren, die men ziet, zijn niet veel grooter dan 1 M., maar het schijnt, dat zij wel 2 M. lang kunnen zijn. De Inlander noemt deze slangen oelar weiang of oelar weling, en maakt verschil tusschen deze twee, welk verschil echter geen zoölogische basis heeft. Deze slang komt veel in de huizen voor, valt niet spontaan aan doch is, als zij getergd wordt, zeer kwaadaardig. Zij kromt dan kop en hals naar achteren om 1 dan plotseling uit te schieten en den zeer gevaarlijken beet toe te brengen. Men vindt in de literatuur mededeeling van i enkele gevallen, waarbij de beet van een dergelijke slang EL APS. IIYDROPHIDAE. reeds 11a 5 minuten doodelijk was. Men mag hier echter niet uit afleiden, dat zij veel vergiftiger is dan andere soorten. Wanneer men van dergelijke verhalen leest van zeer spoedigen dood 11a een slangenbeet, wat ook wel bij andere species voorkomt, dan is dat niet het gevolg van een kolossale giftigheid, maar van een toevallige injectie van het slangengif in een vena, waardoor het gif zeer snel door het geheele lichaam wordt verspreid. Tot dezelfde groep behoort het geslacht e 1 a p s, waarvan wij hier twee soorten kennen, nl. deelaps furcatus, oei ar kepala doewa en de elaps bi vi rgatus, beide zeer slanke, buitengewoon fraai gekleurde slangen. De elaps furcatus is gemakkelijk te herkennen aan een vork op den kop, die overgaat in een witte streep op den rug en verder aan een prachtig rood gekleurden staart, die in de exemplaren, welke ik U hier vertoon, niet meer als zoodanig te zien is, omdat de kleur in alcohol verloren gaat. Ook de bivirgatus vertoont prachtige roode kleuren. Gelijk U uit de geprepareerde exemplaren zult zien, die ik U hier vertoon, hebben deze slangen zeer groote gifklieren; toch zijn zij vrij wel ongevaarlijk voor den mensch, omdat zij zeer kleine giftanden hebben en een zeer kleinen bek, zoodat zij zoo goed als nooit in de gelegenheid komen om een mensch te bijten. De tweede afdeeling der colubriforme gifslangen wordt gevormd door de hydrophidae, de zeeslangen, die alle gemakkelijk te herkennen zijn aan den afgeplatten zwemstaart. Zij komen in verschillende geslachten en in een groot aantal soorten in de zeeën van onzen Archipel voor, meestal in troepen zwemmende, en bijtende naar alles wat hen in den weg komt. Ik vertoon U hier een aantal exemplaren van verschillende soorten, zonder nader op de systematiek in te gaan. Zij zijn zeer vergiftig en, zoolang zij zich in water bevinden, zeer geneigd tot aanvallen. Wanneer zij echter op het droge zijn, schijnt het, dat zij niet veel kwaad meer uitrichten. De groep der viperiforme gifslangen bestaat evenals die der colubriforme uit twee onderafdelingen, nl. decrota''den en de viperiden, welke twee van elkaar zijn onderscheiden, doordat de eerste een groef hebben tusschen de oogen en de neusgaten en de laatste niet. Van de viperiforme komen hier een paar geslachten algemeen voor, van welke de meest bekende zijn de trigonocephalus en de bothrops. Ik vertoon U hier eenige exemplaren van de meest gewone soort van deze groep, nl. de trigono-trigonocephalus rhodostoma, de zoogenaamde oelar geboek, cephalus. oelar bedoedak of oelar tanah, die op vochtige, schaduwrijke plaatsen, vooral in bamboebosschen, zeer algemeen voorkomt. Deze slang is altijd gemakkelijk te herkennen aan haar driehoekigen, scherp van den hals afgescheiden kop en de eigenaardige, hoofdzakelijk in bruin, wit en zwart gehouden ruitvormige teekeningen. Ik vertoon U hier een exemplaar, dat ik levend van mijn slangenbezweerder heb gekregen, en dat ik, nadat het gechloroformeerd was den bek heb opengebroken, waarna ik de giftanden overeind heb gezet. Deze tanden liggen nl. bij gesloten bek horizontaal door een slijmvliesplooi bedekt, doch worden, als de slang wil bijten, verticaal overeind gezet. U ziet de enorme groote giftanden en verder, dat zich in de bovenkaak geen andere tanden bevinden. De tweede soort, die ik van deze groep wil noemen, de bothrops bothrops v.ridis, oelar biroe, een groene boomslang is van andere, volkomen onschadelijke groene boomslangen gemakkelijk te onderscheiden door haar driehoekigen kop. ok deze slangen zijn zeer gevaarlijk, hoewel de uitwerking van haar g,f een geheel andere is, dan die van de colubriforme gifslangen. Wij moeten nu den aard van de gifwerking iets ..ader beschouwen. Er is in de laatste jaren zeer veel over de chemie en over samenstelde werking van het slangengif geschreven en men is daarbij slan- geng1f. EIGENSCHAP PEN SLANGENGIF. tot de conclusie gekomen, dat het een groot aantal vergiftige stoffen van eiwitachtigen aard bevat, die een zeer verschillende werking ontwikkelen. Men heeft, in tegenstelling met wat vroeger werd gemeend, leeren inzien, dat het gif der verschillende soorten niet identisch is; wel vindt men er steeds stoffen in, wier physiologische werking analoog is aan die bij andere species, maar volkomen identiteit bestaat er veelal niet. Bovendien wisselt de verhouding, waarin die verschillende giftige bestanddeelen voorkomen, al naar de soort slang zoo sterk, dat men veilig kan voorspellen, dat de door slangenbeet veroorzaakte verschijnselen sterk zullen varieeren al naar de species, die den beet toebracht. - Men kent reeds tal van deze toxische stoffen nader. Martin en Lamb b.v. noemen er een negental van zeer uiteenloopende werking: een sterk fibrineferment, een antifibrineferment, van welke het eerste natuurlijk het bloed doet coaguleeren, terwijl het tweede juist de stolling tegengaat; een proteolytisch ferment, verder verschillende cytolysinen, die inwerken op roode bloedcellen, leucocyten, vaat-endotheel, zenuwcellen of wel op de cellen van verschillende andere weefsels; agglutininen voor roode bloedcellen etc.; een antibactericied lichaam, een neurotoxine met affiniteit voor alle zenuwcellen, doch meer in het bijzonder voor die van het respiratiecentrum; een neurotoxine met affiniteit voor de zenuwuiteinden in de spieren, speciaal die in het diaphragma, en ten slotte een stof, die den tonus der hartspier zeer sterk verhoogt en die een overeenkomstige werking uitoefent op de vaatspieren. Al deze stoffen worden door alcohol neergeslagen, welk neerslag evenwel in water oplost. Door dit procédé gaat de giftigheid volstrekt niet verloren. Ook langdurig bewaren en uitdrogen doen de werking niet verminderen. Zoo vond ik bijv. in een ouden jaargang van het geneeskundig tijdschrift voor N. I. het verhaal, dat een giftand, die in een laars was blijven zitten, later aan de personen, die die laars droegen, nog herhaaldelijk intoxicatieverschijnselen bezorgde. Ook las ik ergens, dat een zoöloog stierf ten gevolge van een verwonding met een giftand van een oud slangenskelet. In elk slangengif komen verscheidene van de zoo juist genoemde giftige eitwitachtige lichamen voor, hoewel wij geen enkele slang kennen, die een gif produceert, waarin zij alle worden aangetroffen. Wij zullen bij de zeer interessante onderzoekingen over de physiologische werking van al deze bestanddeeien niet blijven, stilstaan, maar ons liever afvragen, welke eigenschappen de verschillende mengsels vertoonen, die de gifslangen in natura produceeren. Men kan dan in het algemeen zeggen, dat de colubriforme gifslangen een gif afscheiden, dat zoowel in werking als 111 chemische eigenschappen belangrijk verschilt van dat der viperiden. Alleen het geslacht bungarus bezit een gif, dat vele eigenschappen van de beide groepen in zich vereenigt. Het gift der colubriden verdraagt in het algemeen verhitting tot 100 graden, zonder dat het daardoor vernietigd wordt; daarentegen wordt dat der viperiden door verwarming tot 70 graden al belangrijk verzwakt, en geheel onschadelijk door verwarming tot 80 a 85 graden. He't gif der colubriden dialyseert, al is het langzaam; dat der viperiden daarentegen in het geheel niet. Wat de werking betreft, zoo vindt men in het gift der colubriden in verreweg over- WERKING wegende hoeveelheid het neurotoxine, dat ademhalings-GIF C0LUparalyse veroorzaakt, terwijl cytolytische gifstoffen daarin f55' SLAN' slecht spaarzaam aanwezig zijn. Het gevolg hiervan is, dat de beet bijv. van een naja, behalve pijn, slechts weinig plaatselijke verschijnselen geeft, maar zeer sterke zenuwsymptomen; omgekeerd vindt men in het gif der viperiden juist in hoofdzaak de stoffen, die plaatselijk werken of die invloed hebben op de samenstelling van het bloed. Hier krijgen wij dus zeer sterke plaatselijke symptomen en veel i minder zenuwverschijnselen. Volgens een onderzoek uit den WERKING GIF VIPERIDEN. laatsten tijd schijnen evenwei bij het geslacht bungarus zoowel het neurotoxine als cyto- en haemolysinen in groote hoeveelheden aanwezig te zijn, zoodat men bij beet door dit geslacht de gecombineerde verschijnselen kan krijgen van den beet der colubriden en van dien der viperiden. Wij vinden als hoofdverschijnselen van den beet van de colubriforme gifslangen in de eerste plaats de reeds genoemde ademhalingsverlamming, zich uitende in dyspnoe en eindigende met totale paralyse der ademhalingsspieren, in de tweede plaats circulatiestoornissen, die zich doen kennen door een kleinen, frequenten, jonregelmatigen pols, lage temperatuur en flauwte, verder profuse salivatie, verlamming van de tong en dikwijls braken, waarbij het braaksel eerst uit het opgenomen- voedsel bestaat, dan bilieus en later bloedig kan worden. Verder vindt men hierbij dikwijls deliriën, bewustzijnsstoornis tot diep coma toe, krampen, koud zweet, soms anurie, ook wel haematurie; verder icterus enbilieuse diarrhee. Bij de vergiftiging door den beet van een slang uit de tweede groep vindt men in de eerste plaats locale verschijnselen. Rondom de steekkanalen treedt een violet-roode zwelling op, die steeds toeneemt, zich uitbreidt, eindelijk een geheel lidmaat kan innemen en op het lichaam kan overgaan. Weldra verschijnen livide plekken als teeken van bloeduitstortingen. De temperatuur van het aangedane deel is verlaagd; er is allerhevigste pijn; soms treedt plaatselijk gangreen op. Deze locale symptomen leiden op zich zelf zelden tot den dood, kunnen echter wel een zeer langdurig lijden en functiestoornissen ten gevolge hebben; meestal treden door den beet van deze slangen echter ook algemeene verschijnselen op, die in vele gevallen den dood veroorzaken. Ik wil U nu nog in het kort enkele ziektebeelden meedeelen, die ik aan de literatuur ontleen, daar ik zelf op dit gebied geen ervaring heb. Van den beet der cobra (naja tripudians, de brilslang), ziektedie wel liet prototype der colubriforme gifslangen vormt en beelden. waarvan het gif werkt overeenkomstig dat der hier voorkomende naja sputatrix en naja bungarus, terwijl ook van den beet der hydrophidae een analoog ziekteverloop mag worden verwacht, zeggen Martin en Lamb het volgende: Het eerste verschijnsel is een meer of minder hevige brandende pijn op de plaats van den beet, die weldra rood gevoelig en gezwollen wordt. Gewoonlijk verloopt er ongeveer een half uur voor de eerste algemeene verschijnselen optreden; de patiënt wordt dan duizelig, suf en zwak in de beenen; dit neemt toe, tot hij niet meer kan staan. Spoedig daarna treden profuse salivatie, paralyse van de tong en den larynx in, waardoor de lijder niet kan spreken of slikken. Misselijkheid en braken komen veelvuldig voor. Vervolgens wordt de verlamming meer algemeen; de patiënt ligt op den rug en kan zich niet bewegen; hij schijnt compos te zijn, maar kan zich niet uiten, hoewel in andere gevallen zeker stoornis van het bewustzijn bestaat; de ademhaling wordt langzamer en oppervlakkiger; de hartactie is versneld, doch nog vrij krachtig. Ten slotte houdt de ademhaling geheel op, met of zonder convulsies, en spoedig daarna staat ook het hart stil. Tot kort voor den dood blijft de pupil nauw en op licht reageerend. Soms komen er bloedingen voor uit de slijmvliezen; de urine bevat echter nooit eiwit. Leiden de paralytische verschijnselen niet tot den dood, dan is de lijder spoedig geheel hersteld. In ons geneeskundig tijdschrift vindt men een paar gevallen beschreven van doodelijk verloopenden beet door bungarus (oelar welang), waarin de symptomen weinig of niet van het vorenstaande verschillen. Ook daar waren de plaatselijke verschijnselen gering; zelfs wordt in een uitvoerige geschiedenis betreffende een verwond officier van i gezondheid medegedeeld, dat er behalve tijdelijke pijn, absolluut niets bijzonders aan de wond en haar omgeving was waar te nemen. De nerveuse verschijnselen traden echter ook hier zeer op den voorgrond. Uit een onlangs verschenen publicatie [van Rogers] zou men, gelijk ik U reeds mededeelde, evenwel moeten afleiden, dat dit niet altijd het geval is, maar dat bij den beet door bungarus ook de locale symptomen een groote rol kunnen spelen. Bij verwondingen door viperiden, zooals trigonocephalus en bothrops, mag een beeld worden verwacht, dat meer overeenkomt met dat van den beet door de ratelslang, waarvan Martin en Lamb het volgende zeggen: De pijn inde wond is hevig en wordt spoedig gevolgd door zwelling en verkleuring [ten gevolge van oedeem en bloeduitstorting]; soms is er ook bloeding uit de wond. Algemeene verschijnselen treden in den regel spoedig op. Zij bestaan in progressieve prostratie, koud zweet, nausea, braken, frequente, kleine pols, wijde pupillen, lichte stoornissen van het sensorium. In dit depressieve stadium kan de patiënt sterven in de eerste twaalf uur na den beet. Veelal komt hij deze periode te boven, maar dan gaan de plaatselijke verschijnselen een groote rol spelen. De zwelling en verkleuring breiden zich namelijk zeer belangrijk uit. Daarbij komen dan verschijnselen van bloedvergiftiging met koorts, groote zwakte en herhaalde flauwten. De pols is klein en frequent, de ademhaling bemoeilijkt. Het sensorium is soms helder, in andere gevallen bestaan onrust en deliriën. Treedt in dit stadium de dood in, dan kunnen daaraan convulsies voorafgaan. De plaatselijke bloeduitstortingen gaan dikwijls ver-, etteren of worden gangraeneus, wat nog weken na den beet den dood ten gevolge kan hebben. In de lichtere gevallen gaan daarentegen na afloop der acute verschijnselen de symptomen opvallend snel terug, zoodat een patiënt enkele uren nadat hij bijna moribund was, weer volkomen normaal kan zijn. VIER EN VEERTIGSTE VOORDRACHT. Giftige slangen. (Slot). In den regel is de stelling der diagnose van slangenbeet gemakkelijk, daar de patiënt zelf weet, dat hij gebeten is, en wij zullen hierover dus niet verder uitweiden. De prognose is in een concreet geval moeilijk te stellen. PROGNOSE Waar de diagnose vaststaat, is zij bij de hier voorkomende slangensoorten bijna altijd ernstig, bij beet door groote exemplaren minder goed dan bij verwonding door kleine dieren. De voorzegging hangt voor een groot deel af van het al of niet optreden van algemeene verschijnselen; blijven deze lang uit, zoodat uren na den beet de algemeene toestand nog goed is, dan is zij in het algemeen niet ongunstig. Men zal meestal verstandig doen met voorzichtig in zijne uitlatingen te zijn, omdat het aanvankelijk gunstig schijnende verloop vrij plotseling geheel kan veranderen. De therapie van slangenbeet bestaat uit twee scherp van BEllANDEelkaar gescheiden perioden, nl. in de eerste plaats het winnen LING. van tijd door tegengaan der resorptie van het gif en in de tweede plaats het vernietigen en onschadelijk maken daarvan. Wat betreft het tegengaan der resorptie, zoo kan dit alleen geschieden als de beet is toegebracht in een der ledematen, wat trouwens in de groote meerderheid het geval is ')• Zi'] LIGATUUR. bestaat hierin, dat men centraal van den beet het lichaamsdeel afbindt; de ligatuur moet zoo sterk zijn, dat de veneuse bloedstroom geheel is opgeheven, zoodat er geen circulatie ') Waar afbinden onmogelijk is, zal men trachten door incisies en uitdrukken of uitzuigen het gif dadelijk zoo veel mogelijk mechar nisch uit de wond te verwijderen. INTERMIT. TEERENDE LIGATUUR. meer plaats heeft. Men legt den omsnoerenden band bij voorkeur zoo perifeer mogelijk; blijft hij dan zoo lang liggen, dat gangreen optreedt, dan is dat in ieder geval omschreven; natuurlijk moet altijd het geheele gebied van den beet mede zijn afgebonden. Hier in Indië ziet men veelal door leken twee of drie ligaturen boven elkaar aanleggen, wat op zich zelf niet kwaad is, wanneer men met de techniek daarvan niet bijzonder vertrouwd is. Eén lege artis aangelegde ligatuur is echter voldoende. In Amerika heeft men van deze afbinding ook nog een curatieve methode gemaakt. Men laat daar nl. na eenigen tijd de ligatuur voor een kort oogenblik los, zoodat de circulatie weer een klein poosje in gang komt. Er wordt dan natuurlijk een gedeelte van het gif geresorbeerd; iaat men echter de circulatie slechts zoo kort doorgaan, dat de hoeveelheid gif, die wordt opgeslorpt, gering is, dan wordt dit zonder schadelijk gevolg uitgescheiden. Na eenigen tijd maakt men de ligatuur weer een oogenblik los, herhaalt dit later en brengt zoo telkens bij kleine beetjes het gif gefractionneerd in het bloed, totdat het ten slotte geheel is uitgescheiden, zonder dat er op een gegeven moment een voldoende hoeveelheid in de circulatie was om vergiftiging te doen optreden. Natuurlijk heeft deze methode haar eigenaardige bezwaren; laat men de ligatuur te lang los, dan wordt er te veel gif geresorbeerd en treedt toch intoxicatie in en laat men haar te lang liggen, dan komt er plaatselijk gangreen. Dat werkelijk het gif gemakkelijk in de circulatie wordt opgenomen en dat een korte loslating der ligatuur al voldoende kan zijn om vrij wat gif te doen resorbeereii blijkt uit proeven van Calmette, aan wien wij zeer veel te danken hebben van onze kennis betreffende slangengif en de behandeling dezer intoxicatie. Calmette spoot bij ratten een bepaalde hoeveelheid slangengif in de punt van den staart en bond dan na een bepaalden tijd den staart aan den wortel af. Wanneer hij zooveel gif inspoot, dat een contröledier na veertig minuten stierf, dan stierf een rat reeds één uur na de injectie, wanneer de staart 5 minuten na de inspuiting werd afgebonden. Hieruit volgt dus, dat in 5 minuten reeds de grootste hoeveelheid van het gif was geresorbeerd; deed hij de resorptie ophouden na één minuut, dan stierf het dier na vier uur en twintig minuten. Eén minuut was dus voldoende, om zooveel gif te doen opnemen in de circulatie, dat het dier stierf. Behalve dat deze waarneming ons leert, dat wij bij de toepassing van de Amerikaansche methode der intermitteerende ligatuur deze laatste niet lang mogen afnemen, kunnen wij er verder ook nog uit afleiden, dat een spoedige afbinding in geval van slangenbeet van het allerhoogste gewicht is. Men zal natuurlijk in de meeste gevallen niet direct een buis van Esmarch of een elastisch windsel bij de hand hebben om daarmee op de meest ideale wijze de circulatie te doen ophouden, maar men zal zich veelal met allerlei primitieve middelen moeten behelpen, waarvan wel in de eerste plaats in aanmerking komt het leggen van een stok in de lengte-as van het lidmaat, het binden van een doek om stok en lidmaat en het aanhalen van de ligatuur door omdraaien van den stok, welke methode gij in de Kriegschirurgie van Esmarch beschreven vind'. Men laat de ligatuur liggen, totdat men in de gelegenheid is geweest het gif onschadelijk te maken. Het is evenwel van belang, dat daarmee niet al te lang wordt gewacht, want wanneer de band vele uren blijft liggen, treedt natuurlijk gangreen van het afgesnoerde gedeelte op; een paar uur kan men haar echter kalm laten liggen. De methode der ligatuur is natuurlijk uitsluitend een tijdwinning. Radicaler deed hier een Inlander, die onder het grassnijden door een oelar welang in den vinger werd gebeten. Met den eerstvolgende.] slag niet zijn grasmes amputeerde hij den gebeten vinger en de tweede slag doodde de slang. Een dergelijke kalmte en savoir faire zal men bij de meeste menschen niet vinden. MECHANISCHE VERWIJDERING V. II. GIF. CA UTERISEE REN. Het procédé der afbinding is algemeen bekend, zoodat men vaak te doen zal krijgen met slangenbeten, waarbij door omstanders of den patiënt zelf een ligatuur is aangelegd. Men tracht dan in den regel eerst het gif mechanisch te verwijderen door de wond door een paar kruissneden te verwijden en uit te drukken, door af te spoelen met warm water, dan wel door uitzuigen. Dit laatste is zeer in gebruik, maar is gevaarlijk, wanneer de persoon, die dit uitvoert, geen volkomen gaaf mondslijmvlies heeft. Bij carieuse tanden, wondjes of licht bloedend tandvleesch komt het dan nl. licht tot resorptie van het gif bij den persoon, die de wond uitzuigt, en kan deze dus als slachtoffer vallen van zijn pogingen om een ander het leven te redden. Is men in de gelegenheid om een kopglas op de wonde te zetten, waarmee men ook sterk kan zuigen, dan is dat aan te raden. Meer radicaal dan het uitzuigen, afwasschen of verwijden van de wond is het radicaal uitsnijden daarvan, waarbij men den beet geheel omsnijdt en tot op een zekere diepte alles wegneemt. - Zeer algemeen gebruikelijk is verder liet cauteriseeren van de wond, waarbij vooral jagers er van houden om kruit op de wond te schudden en dit aan te steken. Verder etst men wel met sterke ammoniak, salpeterzuur, kali, chroomzuur, sterke carbol, absoluten alcohol, nitras argenti en dergelijke. De ervaring leert, dat een dergelijke cauteriseering in den regel niet voldoende is 0111 het gif te ontleden, daarentegen zijn er in tateren tijd enkele stoffen aangegeven, die de eigenschap bezitten om het gif plaatselijk met zekeiheid te vernietigen. Over deze stoffen, nl. chloorgoud, chloorkalk en hypermanganas kalicus zullen wij nu nog iets meer in bijzonderheden moeten spreken. Deze drie middelen bezitten zonder twijfel de eigenschap om het gif, zoo lang het nog niet geresoibeerd is, onscha¬ delijk te maken. Calmette beweert, dat chloorgoud en chloorkalk ook in staat zijn het gif te neutraliseeren, als I liet reeds geresorbeerd is, want hij zag bij proefdieren, di< reeds algemeene verschijnselen vertoonden, genezing optre den na inspuiting van een dezer middelen. Het is echte de vraag, of dit laatste het geval is. Toch is de aanwending van deze drie agentia van zeer groote beteekenis, omda zij in ieder geval in staat zijn het gif, dat nog in de wonc aanwezig is, onschadelijk te maken. Chloorgoud wordt daartoe gebruikt in een waterige oplossing van 1 %; deze wordt in en om de wond gespoten zoodat in het geheel ongeveer 10 cM3. wordt verbruikt. Men spuit op één plaats nooit meer dan 1 cM3. in, omdat anders de reactie te sterk wordt. Chloorkalk wordt aangewend in een oplossing van 2°/0, die altijd versch gefiltreerd moet zijn. Ik voor mij zou hier in deze gewesten altijd de voorkeur geven aan chloorgoud boven chloorkalk, omdat chloorkalk zeer spoedig bederft, zoodat men slechts bij uitzondering in de gelegenheid zal zijn om over een goed praeparaat te beschikken; bovendien maakt het altijd noodige filtreeren de toepassing wel wat moeilijk, wanneer men niet toevalligerwijze in de buurt van een apotheek is. Verder heeft chloorgoud nog dit voordeel, dat het bij de tegenwoordige photografeermanie vrij wel overal te krijgen is. Ieder, die pliotografeert, heeft een oplossing van chloorgoud van ongeveer 1 op 600 in voorraad, en men kan natuurlijk deze verdunde oplossing m adaequaat grootere doses even goed gebruiken als de 1 procentige solutie. Ik voor mij geloof, dat de toepassing van hypermanganas kalicus in de praktijk op de minste bezwaren zal stuiten, omdat men hierbij nieter se behoeft in te spuiten, daar men kan volstaan met de fijn gemaakte kristallen krachtig in de wond te wrijven, totdat het geheel zwart is geworden. Heeft men een injectiespuitje, dan kan men bovendien een 1 tot 5 procentige oplossing van dit middel in en om de wond in willekeurige doses inspuiten; kwaad doet het niet, alleen 3 r t I CIlLOORGOUl CHLOORKAIA- U YPERMA Xi KA/.IC. iLCOHOL. ■EliUM AN'I T7 EN IM EUX. geeft het bruine vlekken. Van Eugelsche zijde is in den handel gebracht een zeer handig kokertje, dat ik U hier laat zien, waarin zich aan de eene zijde een lancet bevindt waarmee men de wond kan verwijden, terwijl de andere kant een doosje bevat met hypermanganas kalicus, dat men in en om de wond kan inwrijven. Na applicatie van een dezer drie middelen in behoorlijke dosis geeft men den lijder matige giften alcohol, die eveneens gunstig schijnen te werken, hoewel het volstrekt niet aan te raden is, om, wat ook wel gebeurt, den patiënt zoo veel alcohol toe te voeren, dat hij stapeldronken wordt. Thans rest ons nog de bespreking van het slangenserum, het serum antivénimeux van Cal met te, dat door dezen wordt bereid door paarden te behandelen met steeds grooter wordende doses slangengif, waaraan zij dan gewennen en waardoor op den duur het serum zeer sterk antitoxische eigenschappen krijgt Calmette gebruikt voor het verkrijgen van dit serum hoofdzakelijk gif van de cobra, de Engelsch-Indische brilslang, en zijn serum antivénimeux bezit dan ook werkelijk buitengewoon krachtige eigenschappen ter neutialiseering van het neurotoxine, dat het hoofdbestanddeel vormt van het cobragif en dat ook in het gif van onze najasoorten, van de bungarus, van de elaps en de zeeslangen in groote hoeveelheid aanwezig is. Men ziet inderdaad, dat na een beet van een dezer slangensoorten de neurotoxische werking na injectie van een behoorlijke dosis serum antivénimeux uitblijft. Geheel anders staat het echter met de zaak, waar het geldt de voorkóming of neutraliseering van de werking van de vele andere giftige stoffen, die in slangengif worden aangetroffen, zooals het bloedcoaguleerend ferment, het haemolytische ferment en vele andere; daarvoor bezit het serum van Calmette niet heel veel beteekenis. Men heeft getracht ook voor deze gif— Stoffen die, zooals U bekend is, in grootere hoeveelheid worden aangetroffen bij de crotaliden, een antiserum te verktijgen, maar is daarin nog niet geheel naar wensch geslaagd, zoodat een in deze opzichten werkzaam serum nog niet in het groot wordt bereid. Wij beschikken hier alleen over het serum van Calmette. Uit het vorenstaande volgt, dat daarvan alleen veel effect is te verwachten bij den beet van die slangen, waarvan het neurotoxine het hoofdbestanddeel van het gif is. Zelfs is dit misschien nog iets te optimistisch geredeneerd, want het schijnt, dat er nog duidelijke verschillen bestaan tusschen het neurotoxine der verschillende gifslangen onderling, zoodat de werking van het serum van Calmette, dat in hoofdzaak door immuniseering tegen cobragif is verkregen, bij den beet door de cobra eclatanter is dan bij verwonding door andere colubriforme gifslangen. Toch is het verschil weer niet zoo groot, of de werking is ook daarbij duidelijk. Daar bijna elke soort slangengif min of meer neurotoxine bevat, is de aanwending van het serum bij elke giftige slangenbeet aangewezen. Aangezien echter omgekeerd ook bijna ieder slangengif andere bestanddeelen bevat, waarvan de giftige werking door het serum onvoldoende of niet wordt geneutraliseerd, mogen de overige, hiervoor genoemde maatregelen bij de behandeling van giftige-slangenbeet nooit achterwege worden gelaten. Het serum antivénimeux komt tegenwoordig in den handel in gedioogden toestand als zoogenaamde serum sec en wordt '\^an^G op ruime schaal van regeeringswege verkrijgbaar gesteld. SERUM SEC. Men lost den inhoud van een buisje in 10 cM3. gedestilleerd, versch gekookt water op, en spuit dat in een willekeurige plaats van het lichaam in. De oplossing moet met bepaalde voorzorgen geschieden, zal zij niet totaal mislukken. De gebruiksaanwijzing is nauwkeurig bij ieder buisje aangegeven, en men zal goed doen, met zich geheel daaraan te houden, want haast men zich en wil men de oplossing bespoedigen, dan komt er in den regel niets van terecht. Men mengt TECHNIEK SERUMINJECTIE. RESUME THERAPIE. eerst het serum sec met enkele droppels water, en voegt eerst, nadat het serum duidelijk is opgezwollen, langzamerhand meer water toe; geschiedt die toevoeging van water te vroeg, dan lost het zeker niet op, zoodat men er op moet rekenen, dat men voor het maken dezer solutie een goed half uur noodig heeft. Zoo lang het serum niet is ingespoten, wordt de ligatuur niet verwijderd. De volgende gegevens omtrent de doseering en de techniek der serumbehandeling van slangenbeet zijn aan Calmette zelf ontleend. Meestal zijn 10 Cc. ruimschoots voldoende om in de eerste twee uren na den beet den doodelijken afloop te voorkomen. Is de verwonding reeds ouder, of is zij door een bijzonder vergiftige slang veroorzaakt, zooals naja of bungarus, dan doet men beter, den patiënt dadelijk twee of zelfs drie dergelijke injecties te geven. In die gevallen, waarin reeds de verschijnselen van een zware vergiftiging zijn opgetreden en de asphyxie reeds een belangrijken graad heeft bereikt, mag men niet aarzelen 10—20 Cc. dadelijk intraveneus in te spuiten. Herhaling der intraveneuse of subcutane injectie is alleen dan aangewezen, als de algemeene verschijnselen schijnen toe te nemen. Gewoonlijk treedt evenwel reeds enkele minuten na de inspuiting duidelijke verbetering in den toestand in; de pijn in de wond, de opwinding, de krampen en de misselijkheid worden langzamerhand minder en verdwijnen geleidelijk geheel. Is eenmaal vooruitgang merkbaar, dan gaat deze snel vooruit, en reeds den volgenden dag is alles weer in orde. Ik mag niet nalaten, hieraan toe te voegen, dat van andere, even bevoegde zijde hierover veel minder optimistisch wordt geoordeeld, en dat sommigen het noodig achten, veel grootere doses serum in te spuiten, tot 100 Cc. toe. Resumeeren wij nu zeer in het kort de maatregelen, te nemen bij een giftige-slangenbeet, dan zijn deze de volgende: 1°. Afbinden. 2°. Verwijding der wond; mechanische verwijdering van liet gif door uitdrukken, uitzuigen etc. 3 . Inwrijven van de wond met fijn gemaakt hypermanganas kalicus, dan wel inspuiten in of om de wond van chloorgoud, chloorkalk of hypermanganas kalicus in de aangegeven dosis; 4". Subcutaan of intraveneus inspuiten op een willekeurige plaats van serum antivénimeux in de aangegeven dosis; 5°. Verwijdering der ligatuur (eventueel intermitteerend); 6°. Toediening van matige giften alcohol. VlJ F EN VEERTIGSTE VOORDRACHT. ZONNESTEEK INLEIDING. WERKING VAN ZONLICHT. Zonnesteek. Latah. Koro. : Onze anders zoo rijke Hollandsche taal is bijzonder arm op het gebied van woorden, die den invloed van zonlicht en zonnewarmte op den menscli moeten uitdrukken. In dit opzicht bevinden onze naburen zich in betere conditie. De Engelschman spreekt van heatstroke en sunstroke, de Franschman van coup de soleil en coup de chaleur, de Duitscher van Sonnenstich en Hitzschlag. Allen hebben dus minstens twee woorden om den invloed van warmte en van licht uit te drukken Men heeft zelfs in de drie genoemde talen n' neer woorden dan de aangehaalde en dit is eigenlijk t öYcrbodig, want het ziektebeeld, dat zich onder den invloed van licht en warmte kan ontwikkelen, is zeer uiteenloopend. Dat het licht der zon alleen, afgezien van de warmte, specifieken invloed kan uitoefenen, behoeft ons tegenwoordig niet meer te verwonderen, nu wij allerlei soorten van stralen kennen, zooals die van Röntgen en vele anderen, waardoor werkelijk belangrijke physiologische en pathologische werkingen worden uitgeoefend. Er zit misschien in het zonlicht nog heel wat, dat wij nog niet nader kennen. De werking der zon op de huid doet zich het eerst kennen als verbrandingen van den eersten en tweeden graad. Speciaal waar men met onbedekt hoofd loopt, kan deze werking dieper doordringen en aanleiding geven tot hyperaemie der hersenvliezen en sereuse transsudatie, die kunnen leiden tot verschijnselen, waarop de naam encephalitis ab insolatione is toegepast. Lie'den, die er gevoelig voor zijn, krijgen bij verblijf met bloot hoofd in de zon verhoogde lichaamstemperatuur, hoofdpijn, duizelingen, oorsuizen en sterrTs zien als voorboden van den eigenlijken zonnesteek, welke dó rirt !St3at 10 ee" Sh0Ck' die °nder ° "handigheden odelijk kan afloopen, waarbij de exitus al naar omstandigheden kan plaatshebben onder verschijnselen van het centraal zenuwstelsel dan wel van respiratie- of circulatie-organen In vele gevallen komen de patienten echter uit den ^shock weer ij en dan volgt er in de zwaardere gevallen een stel I oo^s °f Wel la,1gdun'ge «aesie van-het cerebrospinale stelsel, waarvan de verschijnselen soms pas eenige dagen later optreden. Bij spoedige» dood is deze meestal he gevolg va„ harlparaIyse DKe geva||en zjn n.e( u.is W n het gevolg van den invloed der directe lichtstralen, maar ook de zonnewarmte speelt hierbij een rol. Wat veroor- z::r/üor he* SyX^rj„armgl?'v0,rd„« d£ctzo*h,d^ex. g de verschijnself , ü\qHaustion. stokers van maiibooten vaak vertoonen, vooral in der„ode zee. Meestal krijgen wij hierbij het beeld van de beat-exhaus bon die zich als een syneope voordoet. De l„sc,"en worden vri, plotseling bewusteloos, hebben een koude ld volgens Mauson, aan wien ik veel van bet hierZJt't ee e ontleen, een lage temperatuur, zwakken pols en zThtend z'if adden;l,aMngi deze laa's'e kan ook wel eens zuchtend zijn, doch nooit stertoreus. Dergelijke patienten ^™-a,i„gs- „f bar,Verlamming, wat ral bij potatoren gebeurt. Meestal komen zij echter worde,' gebThT' " "" S,°°k<"aata d^ Wij Zien hier in Indië betrekkelijk zelden zonnesteek Men zou verwachten, dat, waa, de temperatuur zoo Toog de zon zoo fel schijnt, deze aandoening zeer algemeen ZOU moeten voorkomen, maar feitelijk is dit'niet ltéf geva" 10 Z0NNESTEE1 BIJ TROEl'El OP MARSCII. Of dit komt doordat de kleeding hier luchtiger is, of doordat hier niet in die mate als in Europa opeenhooping van mensche» plaats heeft, zou ik niet durven zeggen, maar toch is het een verwonderlijk feit, dat zelfs bij marcheerende troepen zwaardere gevallen van zonnesteek bepaald tot de uitzonderingen behooren. Toch kan men ze onder omstandigheden wel eens te zien krijgen en daarom wil ik U in het kort een beschrijving geven van den zonnesteek, zooals die zich bij troepen op marsch voordoet,^ welke beschrijving ik ontleen aan een artikel in Eulenburg's RealEncyclopaedie. c Stel, dat een volledig bepakte infanterietroep op een ' vroegen, frisschen morgen uitrukt, dan wordt de marsch opgewekt begonnen; de gang is veerkrachtig; de menschen praten gezellig, zingen en zijn vroolijk. Zij gaan wel transpireeren, maar wanneer zij even den helm afnemen, het hoofd afvegen, de knoopen van de jas losmaken, zijn zij ^ weer geheel frisch; de dorst wordt gestild met thee of water en zoo marcheeren zij zonder stoornis in goede stemming verder. Gaat de marsch echter door en wordt het warmer, dan stroomt het zweet neer en verdampt niet meer; het gezicht wordt rood; de conjunctivae zijn geïnjicieerd; de pols en de ademhaling worden frequent, de hartslag sterker; de gang der zwakkere lui wordt dan al moeilijker en onzekerder; het hoofd wordt niet meer opgehouden; de oogen kijken naar den grond, de houding wordt onvast; zij krijgen een gevoel van druk in het voorhoofd en de slapen; op aanroeping wordt nog wel gereageerd en de houding een oogenblik verbeterd, maar die reactie duurt kort; de spraak wordt al moeilijk en traag; de stem heesch, de hartslag is dan zeer versterkt, de ademhaling versneld, doch de po s nog krachtig. Neemt men bij deze lui de temperatuur op, dan vindt men dat deze één graad of meer verhoogd is. Een dergelijk militair vertoont dan de voorboden van den „Hitzschlag". Men hoort, als het een keer zoover is, den troep niet meer zingen; ieder heeft moeite om mee te komen; laat men dan echter in de schaduw een niet al te korte rust houden, den ransel afleggen en een frisschen dronk genieten, dan verdwijnen de hier genoemde verschijnselen spoedig en de candidaat voor zonnesteek is weldra weer geheel normaal. Wordt evenwel de marsch onder dezelfde ongunstige omstandigheden voortgezet, dan verdwijnt bij dergelijke menschen steeds meer de subjectieve erkenning van hun toestand. De blik wordt zonder uitdrukking en dof; zij reageeren nauwelijks meer op luid aanroepen, maar bewegen zich mechanisch in de marschrichting mede; sommigen gaan onzeker loopen of zelfs slingerend, als waren zij dronken. Waar zij nog antwoord geven op gedane vragen is dit nauwelijks verstaanbaar; de pols blijft zeer frequent, maar wordt klein; men vindt lichte cyanose; de huid is heet en kleverig en de temperatuur stijgt tot bij veertig graden. Zelfs deze gevallen herstellen nog vrij spoedig, wanneer rust wordt gegund en eenige behandeling wordt ingesteld. Gaat het echter nog verder, dan volgt collaps; de man stort neer; de ademhaling wordt stertoreus; hij krijgt trekkingen in de gelaatsspieren en extremiteiten; de pols is trillend, draadvormig; de oogen fixeeren niet meer; de pupillen reageeren nauwelijks op licht; het bewustzijn is verloren; er bestaat sterke cyanose, die kan overgaan in plotselinge bleekheid als teeken van den naderenden dood; de temperatuur is bij deze lieden zeer hoog. Dergelijke patienten sterven zeer dikwijls; als zij genezen, zijn zij vaak weken, ja maanden ziek, en lijden dan aan allerlei stoornissen van het centrale zenuwstelsel of het hart. Het komt zelfs voor, dat zij levenslang invalide blijven. Nu is er nog een vorm van zonnesteek, die de aller-SIRIASIS zwaarste verschijnselen geeft en die beschreven is onder den naam siriasis, welke gekarakteriseerd is door hyperpyrese, coma en longcongestie. Terwijl de zooeven beschreven v.orm in alle deelen van de wereld kan voorkomen, is deze siriasis geographisch beperkt. Het meest wordt zij aangetroffen aan de oostkust van Amerika, vooral in de groote steden; verder in Afrika, de kusten van de Roode Zee, Engelscli Indië, Zuid- en Oost-China en sommige gedeelten van Australië. Waar wij dus omgeven zijn van streken, waar dit ziektebeeld zich van tijd tot tijd vertoont, daar is liet lang niet onwaarschijnlijk, dat het ook hier kan worden aangetroffen, en hoewel er nog geen gevallen van zijn gepubliceerd, wil ik U er daarom in het kort even een beschrijving van geven. Siriasis komt het meest voor bij menschen, die pas in de tropen zijn. Zij hangt niet direct af van het zonlicht, want zij kan zelfs 's nachts ontstaan, maar zij treedt alleen op in tijden van groote hitte. Er kunnen gedurende enkele uren of dagen prodromen aan voorafgaan: pijn in de leden, duizeligheid, hoofdpijnen, veranderde gemoedsstemming, gebrek aan eetlust, dorst, gevoeligheid voor licht, hyperaemische conjunctivae, misselijkheid, braken, praecordiale angst, versnelde pols en dergelijke. Speciaal wordt als prodromaal verschijnsel de aandacht gevestigd op bijzondere prikkelbaarheid van de blaas. Ik moet echter hieraan toevoegen, dat al deze voorboden geheel kunnen ontbreken. Wat men het meest te zien krijgt, is de ontwikkelde aanval; de patiënt is totaal bewusteloos; deliriën zijn uitzondering; de ademhaling is soms versneld, soms diep en moeilijk, vaak stertoreus. De conjunctivae zijn veelal gëinjicieerd; van de pupillen is niet veel te vertellen; die kunnen nauw, wijd en normaal zijn. De huid is heet, meestal droog, de temperatuur in den regel boven 42 graden; de pols is uiterst frequent en klein, later onregelmatig, intermitteerend, draadvormig; peeshuppelen komt algemeen voor; soms worden gedeeld telijke, soms algemeene krampen waargenomen, die bij de geringste prikkeling kunnen optreden; de reflexen, ook die van de pupillen, zijn geheel of gedeeltelijk verdwenen. In zwaardere gevallen bestaat onwillekeurige ontlasting; de urine is spaarzaam en bevat eiwit, bloedcellen en cylinders De dood treedt meestal spoedig in, soms na enkele uren' soms zelfs na eenige minuten; zelden duurt het lijden een tot twee dagen. Bij genezing volgt critische daling der temperatuur, terwijl de reconvalescentie in den regel kort duurt. De sterfte is ongeveer 25 %. Wat de diagnose van zonnesteek betreft, zoo is deze in DIAGNOSE. de gevallen van heat-exhaustion gemakkelijk, omdat het Iner bijna altijd stokers geldt, die op mailbooten werken waar men met dit beeld zeer vertrouwd is; veel minde^ gemakkelijk is de herkenning in die gevallen, waar men er muider op verdacht is. Waar zonnesteek gepaard gaat met hooge temperatuur rijst altijd de vraag, of men soms ook te doen kan hebben met een malaria-aanval, eventueel een hyperpyretica, terwijl bij kinderen aan meningitis kan worden gedacht. Dit laatste is meestal wel uit te maken, omdat de karakteristieke verschijnselen, zooals ongelijke pupillen, strabismus, nekstijfheid enz. ontbreken. De differentieering tusschen malaria en zonnesteek is echter lang niet altijd gemakkelijk, omdat men zich natuurlijk niet den tijd kan gunnen een bloedpraeparaat te maken en door te zien daar door de hooge temperatuur periculum in mora bestaat' zoodat men met het instellen eener therapie niet mag wachten.' Waai in dergelijke gevallen de mogelijkheid van malaria perniciosa aanwezig is, zal men direct chinine moeten inspuiten, ook dan wanneer de diagnose niet vaststaat. De behandeling is „iet altijd gemakkelijk te bepalen ™BEHANDE kan in verschillende gevallen vrij belangrijk uiteenloopen LING. omdat de symptomen lang niet altijd dezelfde zijn Men moet zich bij het vaststellen der therapie geheel laten eiden door de bestaande verschijnselen. Bij gevallen van syncopalen zonnesteek zonder verhoogde temperatuur komen bijv. geen sterke douches te pas, die wel op hftn plaats zijn m die gevallen, waar de temperatuur excessief hoog is. Bij de vormen, die inet verschijnselen van flauwte gepaard gaan, past men de gewone therapie der syncope toe. Men legt den patiënt natuurlijk op een koele, frissche, schaduwrijke plaats neer; maakt de kleeren los, men bevochtigt de polsen en de borst, sprenkelt koud water in het gelaat, laat ammoniak ruiken enz., terwijl in het algemeen verder hier een exciteerende behandeling op haar plaats is, met name de injectie van kamferaether. Alcohol wordt bij zonnesteek in het algemeen niet gegeven, ook niet in de zwaardere gevallen, daar het schijnt, dat het meer kwaad dan goed doet. Waar sterke congestie met koorts bestaat, is meer een ijskap op het geschoren hoofd geïndiceerd en moet men, wanneer er hyperpyrese is, daarmede een sterk warmte onttrekkende behandeling verbinden, het best een ijsbed. Koude baden, koude inwikkelingen, ijslakens, leggen in de kali en dergelijke kunnen al naar omstandigheden dit ijsbed vervangen. Bij al deze temperatuur-verlagende behandelingswijzen moet men er echter rekening mede houden, dat dit procédé niet langer mag worden voortgezet dan totdat de temperatuur tot 39 graden of uiterlijk tot 381 /2 graad is gedaald, omdat anders collaps dreigt. Er is ook aangeraden om bij dergelijke menschen een douche te geven van een dunnen straal ijswater op het hoofd of in den nek. Dit is echter een zoo heroisch middel, dat men het slechts enkele seconden tot hoogstens een minuut mag toepassen. Dikwijls is bij deze gevallen van hyperpyrese combinatie met excitantia aangewezen, wanneer de circulatie in den steek laat. Wanneer convulsies bestaan, worden deze het best behandeld met choroform-inhalaties, terwijl dreigende respiratieverlamming kunstmatige ademhaling eischt. Men ziet, dat men dus bij deze gevallen geheel naar omstandigheden moet handelen. Later komen bij rusteloosheid en slapeloosheid brometen te pas, terwijl bij chronische hoofpijnen joodkali, broomkali en mosterdpappen in den nek aangewezen zijn; men geeft bij deze patienten een lichte dieet, en zorgt voor ruime ontlasting. Hier in Indië heeft citroenzuur een grooten naam als citroenprophylacticum en therapeuticum bij zonnesteek, zoodat zuur. zelfs in den voorraad te velde meegenomen geneesmiddelen dit medicament niet ontbreekt. Ik weet niet of deze meening op goede gronden berust, maar er is in ieder geval weinig tegen om waar zonnesteek dreigt of bestaat, citroenzuur in flinke giften te laten gebruiken. Waar men niet over het zuivere middel beschikt kan men natuurlijk even goed ajer djeroek geven, gemaakt van djeroek nipis, van welke het sap ongeveer 6% zuiver citroenzuur bevat. Thans nog een enkel woord over de prophylaxis: losseprophyla dunne kleeding, een lichte hoed met breeden rand en met-™, ventilatie-inrichting, een beschutte nek en een witte parasol zijn zeer belangrijke factoren om bij personen, die veel in de zon moeten wandelen, schadelijke gevolgen daarvan te voorkomen. Ook opeenhooping van menschen in kleine ruimten en oefeningen midden over dag moeten zooveel mogelijk worden vermeden. Dit laatste is natuurlijk niet altijd te doen, vooral waar het een troep te velde geldt. Toch moet mij hier de opmerking van het hart, dat leiders van troepen in het algemeen de neig/ng hebben om te wemig rust te laten houden en om altijd maar vooruit te marcheeren; daar is het een eerste plicht van den officier van gezondheid om den leider er c. q. attent op te maken, dat de troep rust noodig heeft, omdat er gevallen, dreigen van zonnesteek. Men kan deze natuurlijk gemakkelijk waarnemen en den chef tijdig waarschuwen. Wil deze dan om strategische redenen toch laten doormarcheeren, dan is dit natuurlijk geheel voor zijn verantwoording, maar wanneer gevallen van zonnesteek bij den troep voorkomen, die zich door prodromen hebben geannonceerd en waarbij de officier van gezondheid den troepenleider niet heeft gewaarschuwd dat rust noodzakelijk was, dan berust in dergelijke gevallen de verantwoordelijkheid geheel bij den medicus. L A T A H. Latah is een ziektetoestand, die bij Inlandsche vrouwen zeer algemeen wordt waargenomen. Bij Inlandsche mannen komt zij zelden voor. Ook bij kleurlingen en vreemde Oosterlingen wordt zij veel minder aangetroffen. Een zuiver Europeesche vrouw met latah heb ik nog nooit gezien. De ziekte is hier op hooger leeftijd gedecideerd veel algemeener dan bij jonge individuen. Ik leg hier even nadruk op, omdat Manson het tegenovergestelde zegt. De beschrijving der verschijnselen is nog al lastig, omdat het symptomencomplex niet zeer scherp is omschreven, daar er zeer geleidelijke overgangen bestaan van het normale tot de zwaarste vormen. Wij doen daarom misschien wel het best, uit te gaan van een volkomen ontwikkeld geval. Een dergelijke vrouw vertoont in allerlei opzichten een sterken „Nachahmungstrieb", die tot tal van verschijnselen aanleiding geeft. Elke geluids- en gehoorsindruk, mits ze snel en onverwacht zij, wordt onmiddellijk gevolgd door soms vele malen herhaalde nabootsing. Ziet ze iemand in de handen klappen, hoort ze iemand fluiten of gillen, miauwt er plotseling een kat, dan zal ze dat onmiddellijk nadoen. Roept men haar iets toe, dan herhaalt ze dat eenige keeren, meestal in dalende intonatie. Deze echolalie is de oorzaak, dat een dergelijke patiënt, als haar plotseling iets gevraagd wordt, geen antwoord geeft, maar in plaats daarvan de vraag een paar maal herhaalt. Ze maakt zich dan vaak driftig en boos over wat ze als dom en onbeleefd beschouwt en kan dan eerst recht geen antwoord formuleeren, wat haar dan steeds meer „bingoeng" maakt. In den regel zijn deze patienten zeer schrikachtig en schuw. Dit laatste is het gevolg van haar toestand, die natuurlijk aanleiding geeft tot allerlei plagerijen. In een Huisgezin met kinderen heeft een latah kokkie of baboe een moeielijk bestaan, als haar de hand niet boven het hoofd wordt gehouden. Elk oogenblik staat ze bloot aan allerlei misere. Als ze b. v. met haar keukengereedschap naar de waschplaats wil gaan en iemand maakt plotseling de beweging van iets weg te gooien, dan gaat, zoodra ze dat ziet, onherroepelijk al het keukengereedschap tegen den grond. Gaat iemand voor haar staan springen en dansen dan springt en danst ze mee. Ze is geen oogenblik zeker, at niet het volgende moment de een of ander haar een koopje zal leveren". Het intellect is daarbij volmaakt ongestoord. De menschen zijn zich volkomen van hun toestand bewust, maar ze bezitten niet de noodige wilskracht om die nabootsingen te remmen. Ze vinden het dan ook hoogst onaangenaam, dat men hen tot dergelijke handelingen dwingt, en smeeken om uit te scheiden, wanneer ze, wat heel vaak gebeurt, door een paar ondeugende bengels steeds maar weer tot allerlei onzinnige dingen worden gedwongen. In gewone gevallen duurt de reproductie van een ontvangen indruk slechts enkele seconden, en is telkens weer een nieuwe impuls noodig om een nieuwe herhaling op te wekken, maar in de zwaarste vormen kan het volgens van Brero gebeuren, dat de patiënt wel een kwartier lang steeds maar den ontvangen indruk herhaalt, ook zonder dat een nieuwe impressie wordt gegeven. Typisch is verder bij deze menschen, dat zij, als zij schrikken, en dat doen zij zeer licht, telkens eenige malen een of ander woord of uitdrukking uitroepen. Soms draagt die uitroep een obscön karakter, waarover de patienten zich dan erg schamen, maar toch keert bij eiken schrik dat zelfde woord weer terug I„ vele andere gevallen is het een of ander woord zonder zin; van der Burg noemt b.v. „tjina loleng» of „orang tjina mati di goreng" als dikwijls voorkomende. Bij de minder zware vormen bestaat de echokinesie niet of slechts in geringe mate, doch vindt men alleen echolalie en de schrikachtigheid met opvolgende produceering van een stereotype uitdrukking. Lichte aanduidingen in dezen zin, zelfs van het nadoen van bewegingen (echokinesie), vindt men ook wel bij Europeanen. Als men aan boord van een mailstoomer, midden in zee, met een kennis een halfdekje slaat en men neemt dan plotsling zeer beleefd en diep zijn hoed af, dan is het honderd tegen een, dat de medewandelaar eveneens diep gaat groeten, en eerst daarna tot het besef komt. dat hij iets onzinnigs heeft gedaan. Maar dat lukt maar één keer, terwijl bij de vrouw met latah de remming voortdurend ontbreekt. Zooals ik reeds zeide, zijn bij latah patienten het intellect en het bewustzijn volkomen ongestoord. Er is niets bekend van den aard van het proces. De neiging, om latah te beschouwen als een bijzondere vorm van hysterie, stuit op liet groote bezwaar, dat stigmata volkomen ontbreken. Men spreekt verder wel van verhoogde suggestibiliteit als oorzaak: „eben wo Begriffe fehlen, da stellt ein „Wort zur rechten Zeit sich ein"; een verklaring is dat niet. Eerlijk gezegd, weten we dus van de aetiologie absoluut niets. Herediteit schijnt een praedisponeerend moment te zijn. De prognose quoad valetudinem is ongunstig; regel is, dat het lijden op den duur erger wordt. We bezitten geen enkel middel ter verbetering of genezing. Van veel belang is het echter, dat men met deze patienten zeer kalm omgaat, ze niet laat schrikken, en geen latah-aanvallen uitlokt. Dan vertoonen ze niets bijzonders en zijn voor hun werk even geschikt als andere menschen. K 0 R 0. Onder dezen naam is bij Boegineezen en Makassaren een ziektebeeld bekend, dat, zij het dan ook onder een andere benaming, ook in West-Borneo wordt aangetroffen. Het bestaat hierin, dat de lijders van tijd tot tijd de overtuiging hebben, dat hun penis zich in den buik zal terugtrekken, en dat zij zullen sterven als dat feitelijk gebeurt. Zij zijn daarvoor natuurlijk zeer bevreesd; zoodra zij dan ook meenen te merken, dat hun penis die abnormale neiging zal gaan vertoonen, nemen zij hem in de hand om het verdwijnen in den buik te beletten. Soms kunnen zij dit zelf niet volhouden, en dan moet er een ander aan te pas komen, die dan soms uren, ja dagen lang aan het weerbarstige lid moet trekken; iedereen is er dan van overtuigd, dat het loslaten van den penis gelijk staat met een doodvonnis. Gedurende deze aanvallen worden de lijders gekweld door ëen hevig angstgevoel, terwijl zij, als de aanval voorbij is, uiterst vermoeid en afgemat zijn. Meer is er met zekerheid niet van bekend. Op theoretische beschouwingen, die hieraan zijn vastgeknoopt, zullen wij niet ingaan. LI T ERA TUUR. J. C. Blonk, Gen. Tijdsch. v. Ned.-Ind. dl. 35 blz. 562 P. C. j. van Brero, id. id. jd. dl 36 48 A. H. vorstman, id. id. id. dl. 37 l 499 VERBETERINGEN. Deel II blz. 91 regel 6 van onderen staat: „buiten" moet zijn: „binnen." blz. 91 regel 2 en 3 van onderen staat: „is natuurlijk niet waar ; moet zijn: „komt natuurlijk ook voor."