(Uit de Valeriuskliniek te Amsterdam. Hoogleeraar-Directeur; Prof. Dr. L. van der Horst}.
De symptomatische psychosen
(Van histologisch standpunt bezien)
door
Prof. Dr. L. VAN DER HORST
In het begin van deze eeuw heeft Bonhoeffer een reeks psychosen beschreven, die optreden tijdens of na een infectieziekte, een intoxicatie of eenig ander lichamelijk lijden. Hij noemde deze psychosen symptomatisch, d.w.z. ze treden op als symptoom bij een letsel van lichamelijken aard. De interne ziekte of het exogeen werkende agens is de voornaamste voorwaarde, die het ontstaan van deze psychische afwijkingen mogelijk maakt. Worden bij de z.g. organische psychosen de anatomische afwijkingen gezocht in het centrale zenuwstelsel, bij deze syndromen van Bonhoeffer geraakt Griesingers maxime „Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten op den achtergrond. Het grondlijden mag secundair letsels veroorzaken in het zenuwparenchym, de ziekte zelf ligt elders in het lichaam. De gifstoffen komen van buiten af, eventueel uit het eigen lichaam (hormonaal of door auto-intoxicatie), in het cerebrum. De psychische stoornissen, die kunnen ontstaan, zijn dus samen te vatten als exogene reacties.
Hoewel aanvankelijk bezwaren rezen tegen deze conceptie, vooral van den kant van K r a e p e 1 i n, zijn de exogene reactietypen in den loop^der jaren vrij algemeen erkend. En toch waren deze Symptomatische Psychosen een aanval op het Kraepeliaansche-systeem, Wilde K r a e p e 1 i n uit de specificiteit der psychische symptomen de ziekte zelf opbouwen, Bonhoeffer beschreef een aantal beelden, die zich in steeds terugkeerende vormen vertoonden, zonder dat de eigen aard van het grondlijden daarbij van eenige beteekenis was. De clinicus K r a e p e 1 i n zag terecht zijn ziekte-éénheden bedreigd door deze pathopsychologische oriëntatie, waarbij de beschrijving en bestudeering der psychische beelden als zoodanig op den voo%rond trad. Was bij Kraepelin het ziektebeeld niet alleen door de oorzaak, maar ook door het patholoog-anatomisch substraat bepaald, de afwijkingen, die histopathologisch werden gevonden bij Symptomatische Psychosen, waren zóó gering en zóó monotoon, dat de belangstelling voor dit onderdeel uitermate gering was en feitelijk aog is. In het laatste litteratuuroverzicht in de Fortschritte der Psychiatrie' van 1942 wordt^ bij de behandeling der Symptomatische Psychosen over de histopathologie van deze ziekten met geen woord gesproken.



Indien thans ook belangstelling gevraagd wordt voor het anatomisch substraat van de Symptomatische Psychose, dan beteekent dat ongetwijfeld een verschuiving in Kraepeliniaansche richting, een terugkeer van de syndromen naar de ziekte-éénheden.
Vóór we ons nu tot het histopathologisch onderzoek wenden, moeten eventueele misverstanden omtrent datgene, wat we onder deze ziekten verstaan, zijn weggenomen. De juistheid van Bonhoeffers conceptie wordt als zoodanig niet meer bestreden. K r a e p e 1 i n erkent dit onomwonden in 1924 op een bijeenkomst van de Duitsche Forschungsanstalt, als hij zegt: „Die Richtigkeit der Bonhoefferschen Feststellung, dasz die „exogene Reaktionstypen" bei den durch auszere Schadigungen hervorgerufênen Geistesstörungen überaus haufig sind, wird niemand bestreiten können".
Maar er blijven nog enkele vragen over. Zijn deze psychosen, die onder invloed van exogene noxen ontstaan, op zich zelf staande ziektebeelden, dus echte exogene reactietypen, of geven deze noxen den stoot tot de ontwikkeling van den endogenen aanleg. En indien dit laatste althans bij een aantal ziektebeelden niet het geval is, laat de uniformiteit dan toch nog toe, uit de psychoplastiek conclusies te trekken omtrent het grondlijden — gelijk Kraepelin wil en ook R ü m k e ten deele beoogt — of is de gelijkheid der beelden zoó groot, dat we mogen spreken yan een symptomatisch syndroom, onafhankelijk van den aard van het grondlijden?
In de voorafgaande studies werd deze problematiek nader uitgewerkt. Daarbij bleek, dat de exogene reactietypen, wat hun psychopathologische structuur betreft, in wezen onafhankelijk zijn van de speciale natuur der exogene noxe. Mogen we derhalve voor onze verhandeling het uitgangspunt nemen in de uniformiteit der psychosen, dan staan we nu pas recht voor de moeilijke vragen der histopathologie. Immers, hoe een gelijk gevolg te verklaren bij ongelijke oorzaken en waarom zien we bij het veelvuldig voorkomen van ernstig grondlijden relatief zoo weinig symptomatische psychosen? K r ae p e 1 i n tracht dit probleem nader te komen door zich de vraag voor te leggen,, of we hier inderdaad wel met exogene vormen te doen hebben. De uniformiteit geeft hij tot op zekere hoogte toe. Maar zou dat niet het gevolg kunnen zijn van een endogeen moment? Epileptiforme aanvallen, affectlabiliteit, euphorie en katatone symptomen zien we toch juist bij die ziektebeelden, die we onder de endogene psychosen rekenen. Veronderstel, dat een gifstof, door lever of schildklier geproduceerd, gedurende een ernstige ziekte niet snel genoeg kan worden uitgescheiden, dan is het telkens deze ééne gifstof, die de psychose veroorzaakt. Wanneer ontstaat nu bij een interne ziekte een complicatie in den zin van Bonhoeffer? Alleen dan, wanneer het grondlijden zeer snel inslaat en aldus het chemisme van het zenuwapparaat plotseling gedesorganiseerd wordt. In dat „snelle" zouden we volgens Kraepelin- het wezenlijke moment voor de uniformiteit der exogene reacties moeten zien. Vandaar, dat we soortgelijke beelden ook zien ontstaan, indien endogene psychosen plotseling uitbreken en zelfs ook, wanneer psychogene toestanden het gevolg zijn van een geheel onverwacht en snel ver-
6







baar in de klinische psychiatrie. Maar dit localisatie-principe zegt niets omtrent den aard van het letsel in de derde frontaalwinding. Of dit centrum door een tumor, een verweeking of door een trauma is beschadigd, doet niet ter zake.
Hetzelfde geldt voor de frontale euphorie. Deze kan het gevolg zijn van een frontaaltumor, een atrophie van Piek of een diffuse sclerose. Andere symptomen zullen de uiteindelijke diagnose moeten steunen. Het verstoort ons diagnostisch denken niet, dat verschillende oorzaken éénzelfde verschijnsel tengevolge hebben, mits die oorzaken hetzelfde hersengedeelte beschadigen.
In dezen gedachtengang blijvend, heeft men voor de acute symptomatische psychose, d.w.z. de bewustzijnsomneveling, de droomtoestanden, kortom voor de daling van den bewustzijnsgraad, het aangrijpingspunt gezocht in den hersenstam. Daarvoor zijn verschillende argumenten aan te voeren. We kennen naast de schorsnarcotica een aantal slaapmiddelen, die werken op het mesodiëncephale systeem. De localisatie van den somnolenten vorm der encephalitis lethargica steunt de veronderstelling, dat de waakslaap-regulatie in subcorticale centra ligt. De afwisseling van slapen en waken komt eveneens voor bij dieren, die weinig of geen corticale ontwikkeling hebben. De verschillende vormen van bewustzijnsdaling zijn dus zeer waarschijnlijk gebonden aan een localisatie in de stamgangliën.
Alcohol verwekt toestanden, die veel op symptomatische psychosen gelijken. Worden deze toestanden chronisch, dan kan een blijvende beschadiging van het hersenweefsel ontstaan in de polioencephalitis haemorrhagica van W e r n i c k e, gelocaliseerd in den stam.
Zoo zijn er vele argumenten, die pleiten voor een localisatie van de acute symptomatische psychose in den hersenstam. K 1 e i s t ziet een sylnpathisch waakcentrum in de nucleus reuniens en een parasympathisch slaapcentrum in de nucleus paramedianus 1). Dit beteekent natuurlijk niet, dat het bewustzijn als zoodanig gelocaliseerd is in den hersenstam. D'e psycholoog gebruikt het begrip bewustzijn in twee beteekenissen, waarvan de eene haar ontkenning vindt in den toestand van ,,bewusteloosheid" en de andere in de uitdrukking: „het onbewuste". De verschillende graden van bewustzijn kunnen wel voorwaardelijk verbonden zijn met het mesodiëncephalon, voor de bewustzijnsinhouden daarentegen en de verwerking van de levenservaringen en de normale werkzaamheid van het geestesleven is een intacte schors onontbeerlijk. Letsels in de schorsvelden kunnen daarom evenzeer den bewustzijnstoestand beinvloeden en langs indirecten weg de helderheid van het bewustzijn schaden. Het is dan ook éénzijdig, dezen vorm van symptomatische psychose a priori aan den hersenstam te willen verbinden. Het histopathologisch onderzoek kan hier wellicht den weg wijzen.
Hetzelfde geldt van delirant-hallucinatoire toestanden. Gelijk de droom, het slaapwandelen en de pavor nocturnus nauw samenhangen
1") Geciteerd naar Ewald in Bnmke's Handbuch der Geisteskrankheiten.
I *
*



met den normalen slaap, tóó ook de hallucinaties en pareidolieën met de bewustzijnsomneveling. Bij encephalitis lethargica en alcoholintoxicatie zouden de hallucinatoire toestanden dan ook inderdaad op te vatten zijn als een gevolg van de subcorticale laesies. Maar hallucinatoire belevingen zijn eveneens bekend bij processen in de schors, zoodat ook hier het histologisch onderzoek het beslissende antwoord zal moeten geven omtrent de houdbaarheid van' de localisatie-theorie. i
Van het amnestisch symptomencomplex geldt hetzelfde. Sedert de hypothese van G a m p e r, dat dit syndroom gelocaliseerd zou zijn in het corpus mamillare, hebben vele onderzoekers gemeend de juistheid hiervan te kunnen bevestigen. Deze meer chronische vorm van de symptomatische psychose zou dus eveneens gelocaliseerd zijn in den hersenstam. Ook al is het niet duidelijk,' waarom de verschillende gifstoffen, die het subcorticale gebied schaden, vóór de schors halt zouden houden, de localisatie-hypothese heeft iets aantrekkelijks, bevredigt ons denken en geeft aan de obligate symptomen in de symptomatische psychose een anatomische basis. De histopatholoog zal deze hypothese op haar juistheid moeten toetsen.
Ik heb daartoe, tezamen met Dr. }. A. van Hasselt, 48 gevallen, die aan een symptomatische psychose zijn overleden, uitvoerig onderzocht. Het grondlijden van deze patiënten was zeer verschillend: griep, pneumonie, icterus' catarrhalis, sepsis, lymphogranuloom, carcinoom, uraemie, erysipelas, puerperale psychose: typhus, endocarditis lenta en enkele intoxicaties bevinden zich onder dit materiaal. Het resultaat van het onderzoek was in strijd met de localisatie-theorie.
In de beide gevallen van febris typhoidea vonden we vele afwijkingen in het verlengde merg, alsook in het meso-diëncephalon: ganglionceldegeneratie en glia-activiteit, gelijk afgebeeld in fig. 1. Maar fig. 2 vertoont een gliahaardje in de gyrus central/s links. Ook corticaal waren dus dezelfde afwijkingen — zij het ook in geringeren omvang — als in den hersenstam.
De beide volgende afbeeldingen hebben betrekking op twee patiënten, die klinisch hetzelfde hallucinatoir-delirante syndroom vertoonden. De patiënten werden opgenomen vanwege hun motorische onrust, ze hallucineerden, de stemming was somtijds vlak-euphoor, dan weer heftig-angstig; daarbij was het bewustzijn eenigszins omneveld: een enkele maal gelukte het hun hallucinatoire onrust verbaal te doorbreken, maar doorgaans leefden ze in hun eigen wereld, waarin evenwel prikkels uit de omgeving in zooverre doordrongen, dat ze daarop reageerden met pseudo-hallucinaties en pareidolieën. In fig. 3 (Reg. No. 2817) is de schors gereproduceerd van den patiënt, die voor den tweeden keer in de kliniek was opgenomen met een symptomatische psychose bij' pneumonie. Op deze foto is een bloedvat afgebeeld met sereuse exudatie in de perivasculaire ruimte, hetwelk aanleiding gaf tot £en fibrinoïde massa. Verder zijn vele zenuwcellen gedegenereerd. In den hersenstam werden bij dezen patiënt geen afwijkingen gevonden. Figuur 4 (Reg. No. 14910) heeft betrekking op den tweeden patiënt. Deze leed aan een operabel







de schors als in het diëncephalon (met name het corpus mamillare}. Ditzelfde geldt voor het chronisch alcoholisme. Defkliniek leert, dat alle exogene reactie-typen bij alcohol-intoxicatie kunnen voorkomen. Patholoog-anatomisch zouden we de stoornissen op grond van de lotfalisatie-theorie in den hersenstam moeten zoeken (bewustzijnsomneveling, delirium tremens, alcoholische hallucinose en ziekte van Korsakow). Bovendien kan alcohol de oorzaak zijn van de polioencephalitis haemorrhagica van W e r n i c k e. In figuur 7 ert 8 (Reg. No. 48) zijn nu de microfoto's afgebeeld van een alcoholist, lijdende aan een symptomatische psychose met uitgesproken slaapzucht en oneiroïde verwardheid. Figuur 7 bevat naast de typische ringbloeding vele gedegenereerde gangliën-cellen in de pons. terwijl in fig. 8 de zieke ganglioncellen uit de centralis rechts zijn afgebeeld. Ook bij andere gevallen vait alcoholische psychosen vonden we veranderingen door het geheele centrale zenuwstelsel; evenzeer in het cerebellum, het merg en de schors der groote hersenen, als in het diëncephalon, de pons en de medulla oblongata.
De localisatie-theorie kan ons derhalve geen bevredigend inzicht geven in de uniformiteit der symptomatische psychosen.
Zoo rest ons dan de tusschenstof-theorie, waarbij men aanneemt, dat uiteindelijk éénzelfde oorzaak voor de exogene reactietypen aansprakelijk is.
Het „gelijke oorzaken, gelijke gevolgen" ligt in de structuur van ons denken. Mogen we aannemen, dat al de verschillende oorzaken aanleiding zijn tot het ontstaan vanéén en dezelfde tusschenstof, dan is de uniformiteit in de psychose verklaard. K e h r e r spreekt van metatoxinen, die als gevolg van het lichamelijk lijden optreden. Ook Ewald wil in deze richting het vraagstuk *tot een oplossing brengen. Het is echter de vraag, of men tot deze hypothetische stof zijn toevlucht moet nemen. De gemeenschappelijke oorzaak behoeft nog geen metatoxisch product te zijn. Het is ook denkbaar, dat bij een intoxicatie of infectie, in het algemeen bij een intern lijden, de zuurstofvoorziening lijdt en dat het psychisch syndroom de uiting is van hypoxaemie. Dit is geen gewaagde veronderstelling, gezien het feit, dat de zenuwcellen zoo'n enorme behoefte aan zuurstof hebben. Het is alge,meen bekend, dat een eenigszins gerekte ischaemie necrose van de weefsels geeft.
Mac L e o d geeft de volgende tabel, die ongeveer aangeeft, hoe lang de periode van algeheele anaemie kan zijn, welke door het weefsel nog verdragen wordt en waarna het zich nog kan herstellen.
Groote hersenen, kleine pyramide-cellen 8 min.
Cerebellum, P u r k i n j e-cellen ' . 13
Ruggemergscentra. . s. 20—30 ,,
Sympathische gangliën 3— 3lA uur
Plexus mesentericus 7— 8
•De degeneratie zou dus het gevolg van zuurstofgebrek kunnen zijn. Vergelijken we echter het histopathologisch beeld der Symptomatische Psychosen met de pathologische veranderingen bij anoxae-



mie. dan blijkt dit een geheel ander te zijn. In figuur 9 is de degeneratie van dé zenuwcellen afgebeeld, die bij een lachgas-narcose optrad. Deze narcose-dood is nooit het direct gevolg van de stikstofoxydule, maar van het zuurstof-tekort.
De degeneratie van de zenuwcellen in dit preparaat vertoont groote overeenkomst met de ischaemische degeneratie: in het ééne stadium zijn de kernen der zenuwcellen donkerder gekleurd, terwijl het protoplas/nalichaam wazig afgerond wordt en zijn oorspronkelijken vorm verliest; in andere stadia zijn de ganglioncellen geschrompeld, pyknotisch en kurketrekker-achtig veranderd. In fig. 9 zijn deze beide vormen van degeneratie naast elkaar aanwezig. Deze anoxaemische veranderingen vonden we naast andere afwijkingen bij onze patiënten, maar nooit in zulk een extremen vorm. De onvoldoende oxydatie zal ongetwijfeld in verschillende gevallen het beeld compliceeren en meermalen zagen wij ook deze celveranderingen in onze preparaten. Maar dit gaf slechts bij één van ^e onderzochte gevallen het beeld van de ischaemische necrose, en dat wel bi) een patiënte, die een jaar vóór haar overlijden opgenomen was geweest voor een atypische ..aftakelingspsych^seHaar psychische toestand verbeterde, zoodat toen aan een symptomatische psychose bij longtuberculose werd gedacht. Voor een ontsteking aan haar beenen. waarbij zich eigenaardige knobbeltjes in het vaatvoerend bindweefsel ontwikkelden, werd ze overgeplaatst naar een andere kliniek. Daar werd de diagnose gesteld op periarteriitis nodosa. Niet lang daarna ontwikkelde zich een spondylitis tuberculosa, zoodat ze opnieuw in een zenuwkliniejc moest worden opgenomen. Bij de sectie kon de diagnose periarteriitis nodosa niet worden bevestigd. Wel vonden we in het centrale zenuwstelsel een ischaemische ganglionceldegeneratie, met name in de mediale kern van het corpus mamillare rechts en links. Figuur 10 (Reg. No. 15144) geeft hiervan een afbeelding.
Aangezien dit echter h^t eenige uitgesproken geval van uitsluitend ischaefnische verandering is, kan het zuurstof-tekort niet de gemeenschappelijke factor zijn, welke als aetiologisch moment in aanmerking komt.
Moeten we nu veronderstellen, dat er bij de verschillende symptomatische psychosen een metatoxisch tusschenproduct wordt gevormd, dan zijn daarmee toch niet al de vragen beantwoord. Want niet iedere lijder aan een interne ziekte krijgt een symptomatische psychose. K 1 e i s t veronderstelt daarom bij deze patiënten een symptomatische labiliteit, d.w.z. een soo% dispositie, die voorbij gaat, een temporaire vatbaarheid voor de ziekmakende stof. Willen we een bruikbaar pathogenetisch beeld, dan moet dus op zijn minst met twee hypothesen gewerkt worden: de ééne om te verklaren, dat verschillende oorzaken één syndroom tengevolge hebben en de andere om te verstaan, dat, terwijl het interne lijden massaal optreedt, we relatief sporadisch een symptomatische psychose ontmoeten. Konden we deze beide hypothesen vervangen door één suppositie, dan zou dit ongetwijfeld ons inzicht in de pathogenese verhelderen. En dit is naar mijn meening mogelijk. Wij kunnen bij de opvatting.



die ik op grond der histopathologische beelden hoop te geven, bovendien nog enkele andere verschijnselen dezer psychose verklaren en wel ten eerste.dat de symptomatische psychose snel optreedt en dikwijls op een bepaalden dag, b.v.J op den 4en tot den 6en dag bij Pneumonie en op den 4en bij Erysipelas en ten tweede, dat de exogene reactie soms na de infectie komt. Vandaar, dat er wel bezwaar is tegen den naam Symptomatische Psychose. Het is geen symptoom bij een ziekte, maar veeleer een na-ziekte of een complicatie bij een intern lijden. Men zou zelfs aan een'menginfectie kunnen denken. Het heeft in elk geval iets van de complicatie, die men ook elders in de geneeskunde kent, b.v. rheuma na angina, chorea bij endocarditis en glomerulo-nephritis na roodvonk.
Samenvattend kunnen we dus zeggen: de Symptomatische Psychose is een na- of nevenziekte bij infecties, intoxicaties of een lichamelijk lijden buiten de hersenen. Dit grondlijden is niet de directe oorzaalc Blijkbaar ligt ondanks de zóó zeer uiteenloopende ziektetoestanden éénzelfde pathogenetisch principe aan de Symptomatische Psychose ten grondslag.
Bij de werking van dit princjpe is de dispositie van het organisme, in casu het hersenweefsel, van niet minder beteekenis dan de inwerkende prikkel.
De actie van het ziekmakende aqens is dusdanig, dat het weefsel onder bepaalde omstandigheden, blijkbaar na vooraf te zijn voorbereid (de psychose komt in den regel na het uitbreken van het grondlijden), een plotselinge heftige reactie vertoont, die voor elk Van die prikkels dezelfde is.
Dit verschijnsel kennen we: het is de onder invloed van voorafgaande prikkels veranderde werkzaamheid (xXXou tpyov) van een weefsel, het is de allergische reactie, die optreedt na sensibiliseering. Zoo zou de symptomatische psychose het gevolg kunnen zijn van een „allergische encephalitis".
Gaan we nu na. of de afwijkingen, die het histopathologisch beeld ons geeft, zijn samen te vatten onder het bearip allergische ontsteking. Is dat het geval, dan kunnen de beide hierboven genoemde hypothesen door het begrip allergie worden ondervangen.
Als uitqangspunt nemen we het syndroom van K o r s a k o w bij endocarditis rheumatica, waarvan sprake was bij fiq. 6 (Req. Nr. 10607.). ^
W inkelman en Eckel hebben reeds in 1932, W alter L. Bruetsch') in 1939 qewezen op het voorkomen van een endarteriitis rheumatica^an de vaten der meningen en de schors, oeheel overeenkomend met de chronische rheumat'sche endarteriitis der kleine vaten in de hartspier. In fiq. 11 is zulk een ontsteking afnebeeld in de occipitaal schors. Niet alleen het perivasculaire qebied bestaat uit een opeenhooping van lymphocvten en plasmacellen, maar deze cellen liggen door het geheele weefsel verspreid. Er is
1) Walter L. Bruetsch: Chronische rheuraatische Gehirnerkrankung als Ursache von Geisteskrankheiten. Eine klinisch-anatomische Studie, Z. f. d. aes. Neur. u. Psych. Bd. 166, 4 (1939). V



Fig. 1. Ganglioncel-degeneratie en glia-activiteit in de pons (Diagn.: febris typhoidea).
Fig. 2. Glia-haardje in gyrus centralis subcorticaal (Diagn.: febris typhoidea).
'ig. 3. Sereuse exsudatie en fibrinoïde substantie a de perivasculaire ruimte (Diagn.: pneumonie).
Fig. 4. Perivasculaire bloedingen en celdegeneratie (Diagn.: maagcarcinoom zonder metastasen).
t ' ■ ' i 'i'w „
!ig. 5. Diëncephale bloedingen onmiddellijk boven et corpus mamillare (Diagn.: Koolmonoxydeintoxicatie).
Fig. 6. Proliferatie der vezelige glia in de cortex cerebri. H o 1 z e r-prep. (Diagn.: Endocarditis rheumatica).



Fig. 7. Ringbloeding en gedegenereerde ganglioncellen in de pons (Diagn.: Alcohol-intoxicatie).
Fig. 8. Zieke zenuwcellen in de gyrus centralis (Diagn.: Alcohol-intoxicatie).
Fig. 9. Ischaemische celverandering in de cortex cerebri (Diagn.: hyoxaemie).
Fig. 11. Endarteriïtis rheumatica-subcorticaal vat (Diagn: Endocarditis -f- rheuma).
Fig. 10. Ischaemische cel-degeneratie in het corpus ; mamillare (Diagn. :T.b.pulmonum en spondylitis t.b.) I
Fig. 12. Zware ganglioncel-degeneratie (Diagn.: Endocarditis rheumatica).



Fig. 13. „Granuloom"-achtige opeenhooping van cellen bij encephalitis rheumatica.
Fig. 14 Vergrooting van fig. 12: geen verweeking, maar opeenhooping van lymphocyten en plasmacellen. (Diagn. endocarditis rheumatica).
t* II
'ig. 15. Zwelling van het endotheel derschorscapillairen (Diagn.: Pneumonie).
Fig. 17. Verwijding pericellaire ruimte (Diagn.: Erypsipelas).
Fig. 18. Perivasculaire „infiltratie": lymphocyten en plasmacellen (Diagn.: icterus catarrhalis).



k
Fig. 19. Ringbloeding in de schors (Diagn. :Chronische ontsteking van den voet).
Fig. 20. Neurocytophagie. (Diagn.: M. Basedowi).
Fig. 24. Corpus mamillare (A) met afferente en efferente banen. (Naar R a n s o n, The anatomy of the nervous system).
Fig. 22.
Glia-haardje (Diagn.: Carcinoom).
Fig. 21. Perivasculaire glia-woekering (Diagn.: icterus catarrhalis).
Fig. 23.
Demyelinisatie (Diagn.: Uraemie).



slechts weinig exsudaat. Dezelfde ontstekingsverschijnselen werden gevonden in de pia mater, terwijl overal in de schors glialidteekens en „Verödungshaarden" zijn te vinden. In fig. 6 was de gliaactiviteit reeds afgebeeld; fig. 12 vertoont de zware ganglionceldegeneratie. De zenuwcellen hebben hun kern verloren, of zijn bezig hun kern uit te stooten. De cellen zelf zijn wazige bollen geworden en ''99en 'n een massaal gliaveld ingebed. In het merg zijn met zwakke vergrooting velden zichtbaar, die den indruk maken van verweekingshaarden, doch met sterke vergrooting dichte o^eenhoopingen. a.h.w. knobbeltjes van lymphocyten en plasmacellen blijken te zijn (zie fig. 1 3 en 14). We kunnen de afwijkingen in de hersenen opvatten als een maligne ontsteking, die zich van een gewone ontsteking onderscheidt door de dyscongruentie tusschen de geringe exsudatie en de ernst en omvang der overige verschijnselen. Het histopathologisch proces vertoont een zekere overeenkomst met de pathologische anatomie van de hartspier. Ook hier woekering van cellen rondom de capillairen. Bij beide" dus proliferatie van vaatvoerend weefsel, terwijl bij beide granuloomachtige vormsels voorkomen knobbeltjes van A s c h o f f. ophooping van lymphocyten en glia-haardjes). We stellen daarom met W. Bruetsch de diagnose in dit geval op psychose met rheumatische meninqoencephalitis.
Bij de sectie werd het rheumatisch karakter van het hartlijden bij dezen patiënt volkomen bevestigd. Uitgaande van het allergisch karakter van het gewrichtsrheuma en de endocarditis verrucosa. kunnen we bij dezen patiënt ook de verschijnselen in het cerebrum als pathergisch beschouwen in den zin van R ö s s 1 e. De veranderingen dragen het karakter van een zeer heftige reactie van het weefsel, terwijl een verwekker niet werd gevonden.
Bij al de overige door ons onderzochte gevallen vonden we ditzeLde pathologisch-anatomische beeld terug: exsudatie en weefselreactie naast elkaar. Het is, alsof in het endotheel der capillairen de permeabiliteit zoodanig is verhoogd, dat de capillairwand zijn beteekenis van osmotische barrière inboet.
Zoo gebeurt het meermalen, dat de ruimte rondom het vat hef beeld vertoont van een fibrinoïde massa (zie figuur 3), terwijl in vele vaatjes h^t endotheel gezwollen is, gelijk fig. 15 laat zien. Dikwijls zijn de perivasculaire en pericellaire ruimten verwijd, terwijl op sommige plaatsen een communicatie .tusschen deze plaatsen zichtbaar is (zie fig. 16. Reg. Nr. 13164 en fig. 17. Reg. Nr. 9873).
a^ee^in9 is afkomstig van een patiënt (Reg. Nr. 251 I ), die tijdens icterus catarrhalis een ernstige delirante psychose kreeg en na een ziekte van 10 dagen succombeerde. Hier treft ons e perivasculaire „infiltratie (zie fig. 18). Deze draagt het karakter van een woekering van de adventitia-cellen. Leucocyten vinden we niet. wel lymphocyten: ook is de glia rondom de vaten dikwijls vermeerderd.
Naast de exsudatie, maar dikwijls ook zonder dat de exsudatie uitgesproken is, vinden we diapedesis, -zoodat de bekende rinqoedingen ontstaan. In fig. 19 zijn deze afgebeeld, afkomstig van



een patiënt Reg. Nr. 4899), die eenige maanden leed aan een niet genezen verwonding van zijn voet. In de oorlogsdagen werd hij acuut psychotisch. Aanvankelijk werd gedacht aan eeri psychogene psychose; de gecompleteerde anamnese en het verdere onderzoek wezen in de richting van een Symptomatische Psychose. Eenige jaren te voren had deze patiënt geleden aan een symptomatische psychose bij malaria.
Naast deze pathologische veranderingen rondom en aan de vaten zijn er bij de onderzochte gevallen een aantal reactierverschijnselen van het zenuwweefsel zelf, welke reactie niet aan de vaten is ge-, bonden, maar dikwijls diffuus door het heele weefsel verbreid. De histologische veranderingen vertoonen zich • in het preparaat als glia-activiteit en zware degeneratie der g'anglioncellen. De glia is overal vermeerderd, niet alleen als trabantcellen en perivasculaire woekering, maar ook in haardjes en diffuse zones. Het aantal zenuwcellen, dat te gronde gaat, is zeer verschillend. In sommige gevallen vonden we uitgebreide gebieden, zoodat het niet behoeft te verwonderen, dat de kliniek als chronische vorm van de Symptomatische Psychose nog gevallen van dementie opgeeft naast het amnestisch syndroom. In de figuren 20. 21 en 22 zijn de verschillende vormen van glia-activiteit weergegeven, terwijl fig. 12 het beeld 'geeft van een ernstige ganglioncel-beschadiging. Voor de diffuse glia-activiteit zij verwezen naar fig. 6.
Ten slotte werden we bij ons onderzoek nog getroffen door gedemyeliniseerde velden, zoowel in het merg van de groote hersenen als dat van het cerebellum (zie fig. 23). Deze demyelinisatie werd echter niet bij alle gevallen vastgesteld.
Overzien we de histopathologische veranderingen bij de Symptomatische Psychose, dan zijn deze samen te vatten in de volgende 7 punten:
1. Exsudatie van plasma en vulling van de perivasculaire ruimte met een fibrinoïde massa.
2. Verwijding van de perivasculaire en pericellaire ruimte.
3. Endotheelzwelling, met name bij peracute en heftige processen.
4. Perivasculaire proliferatie (lymphocyten en adventitiacellen van Marchand).
5. Ringbloedingen.
6. Glia-activiteit in alle vormen:
a. veel trabantcellen:
b. perivasculaire gliawoekering:
c. Gliahaardjes:
d. diffuse glia-activiteit.
7. Ernstige degeneratie van de zenuwcellen.
In sommige gevallen werd demyelinisatie gevonden, maar de beteekenis daarvan vraagt een afzonderlijk onderzoek.
Blijkbaar ligt dus aan den psychopathologischen verschijningsvorm van de verschillende interne ziekten éénzelfde ziekte-principe ten grondslag, en wel een heftige reactiedispositie, die aan den dag treedt zoodra een stoot tot reageeren wordt gegeven. Deze reactie-



vorm komt'naar voren bij de meest uiteenloopende agentia, die via de bloedbaan de hersenen bereiken. \Vant de reactie vangt rondom de vaten aan, ze is echter niet tot het perivasculaire weefsel beperkt, al vinden we. daar dikwijls gliawoekering of een ganglioncel-arme hof. Ook het weefsel daarbuiten doet mee. Het geheele beeld draagt het karakter van de hyperergische reactie, welke we kennen als een bepaalden vorm van allergie. Nemen we het begrip allergie in zijn meest doorzichtige beteekenis, dan is het een veranderde reactiviteit, die berust op de aanwezigheid van antilichamen, die zich in het organisme als reactie op het antigeen (allergeen) hebben ontwikkeld. Bij de vorming van antistoffen spelen de cellen van het capillairendotheel en het reticulo-endotheliale systeem een actieve rol. Aanvankelijk zijn de receptoren nog gebonden aan de lichaamscellen ter plaatse: de reactie allergeen-antitoxine speelt zich dan ook aanvankelijk af rondcm het vat of (niet vermijding van de humorale allergie-beschouwing van Friedberg) beter uitgedrukt: speelt zich af op of aan de cellen. Vandaar een tijdelijke overgevoeligheid, die optreedt na een eersten aanvoer van schadelijke agentia naar de hersenen. Als gevolg van de reeds ontvangen prikkels treedt dan bij een volgenden stoot een toestand van allergie op, die in dit geval voor het weefsel funest is en daarom door R ö s s 1 e pathergie wordt genoemd. Het mag ons ondoelmatig lijken, dat een primaire reactie zulk een overgevoeligheid als nasleep met zich kan brengen. Want de volgende hoeveelheid van deze allergenen kan den dood ten gevolge hebben. Men bedenke daarbij echter, dat een zeer groot aantal ziekten zonder Symptomatische Psychose verloopt, hetwelk wellicht het gevolg is van de wijze, waarop het zenuwweefsel zich aanpast of antwoordt op de toegevoerde prikkels. Dit antwoorden op invloeden (agAitia) is een algemeen biologisch verschijnsel. Wij zijn — of liever — het weefsel is voortdurend in een aanpassingsproces begrepen. Wij zijn morgen niet. wat wij gisteren waren. Hier op het terrein der pathologie is deze aanpassing gericht op behoud van de gezondheid. In de pathergische reactie, welke leidt tot de Symptomatische Psychose hebben we te doen met een mislukte adaptatie. Deze conceptie sluit geheel aan bij de theorie var R ö s s ! e, wanneer hij zegt. dat de hyperergische vorm van de allergie behoort tot die wijze van adaptatie, welke de kiem voor ziekten in zich draagt. Immuniteit is op te vatten als een adaptatievorm met relatieve beschutting van de gezondheid: het is een leven onder veranderde innerlijke condities, maar als zoodanig bij voldoende aanpassing geen ziekte. Pathergie is een gewijzigde reactie als gevolg van voorafgaande prikkels, waarbij het individu ziek wordt. Dit is het geval bij de Symptomatische Psychose. Van histopathologisch standpunt gezien, is het vgor de hand liggend aan te nemen, dat we, gezien de ernst en den omvang der verschijnselen, hier te doen hebben met een pathergischen toestand. De noxen zijn hier niet in een maagdelijken, maar in een aireede allobiotischen bodem gevallen. Vandaar dat de Symptomatische Psychose komt. nadat het lichamelijk lijden langer of korter heeft geduurd. De sensibiliseering heeft plaats gehad door dezelfde stof, die daarna de







is diffuus en heftig, alsof het weefsel door een voorafgaanden prikkel gesensibiliseerd is. De reactie is rondom de vaten, maar gaat ook over op het endotheel zelf en op het zenuwparenchym. Dikwijls is er diapedese, zonder dat de vaatwand ernstig beschadigd is. Deze wijze van reageeren is typisch voor allergie. De oorzaak ligt dus in een reactieproces, dat op een bijzondere wijze tot stand komt, aangezien een weefseldispositie de reactie potentieert. Op deze wijze is j . éénvormigheid van den psychopathologischen verschijningsvorm duidelijk terwijl het betrekkelijk geringe aantal lijders aan deze ziekte zich uit deze hypothese laat verstaan. Ook het reeds meermalen waargenomen feit, dat de Symptomatische Psychose als naziekte of tijdens het dalen der koorts optreedt, volgt onmiddellijk ,U}!: etLa^'^rgisch karakter. Wanneer wij onder allergie verstaan de klinisch of anatomisch aantoonbare verandering in de mogelijke reactie op het herhaalde toedienen van één en dezelfde lichaamsvreemde stofsoort, dan beantwoordt de Symptomatische Psychose niet alleen klinisch en aetiologisch, maar ook anatomisch aan deze omschrijving.
Een zeer belangrijke aangelegenheid, die tegelijk de geldiqheid van deze hypothese toetst, is de vraag naar de postcommotioneele psychosen, die in het algemeen als exogene reactietypen worden opgevat.
We kwamen tot de conclusie, dat bij een symptomatische psychose de hersenen lijden aan een allergische ontsteking. Mogen we aan deze encephalitis pathogenetische beteekenis toekennen, dan is het voor het verstaan van de postcommotioneele psychosen noodiq, dat we op het verband tusschen deze toestanden en allergie dieper ingaan. We hebben de vele aetiologische momenten, die aanleidinq zijn voor de genese van pen Symptomatische Psychose in één beqrip samengevat: de allergie. Maar deze factor als zoodanig blijft een vage grootheid. Van allergie kunnen we spreken bij alle weefsels.
bovendien zijn er zeer uiteenloopende ziektetoestanden rhinitis
vasomotoria, asthma bronchiale, eczeem, urticaria, enterocolitis en rheuma — welke alle onder het aspect van hetzelfde pathoqenetisch principe der allergie worden geplaatst. Het is dan ook wel van beang dit begrip nader te analyseeren. Zeer recente onderzoekinqen hebben doen zien, dat het zenuwstelsel en met name het autonome systeem in een zeer bijzondere relatie tot de allergie staat Het begrip allergie is — dank zij den arbeid van S t u r m en Vei 1 — op een bijzondere wijze gesubordineerd aan de diencephale regulatie De oude hormonale theorie van F r i e d b e r g e r bleek in haar eenvoud reeds lang onvoldoende. Er zouden verbindingen van allergeen en antistof zijn die als een zeer zwaar vergif de weefsels beschadigden. Maar deze stof, de anaphylatoxine, kon nooit door overenting bij een ander dier direct den toestand van anaphvlaxie veroorzaken Ook deze stof moet eerst een bepaalden tijd in het lichaam van het nieuwe proefdier zijn om hyperergische reacties od te roepen. p
De daarop gevolgde cellulaire theorie gaf rekenschap van een groot aantal feiten, liet echter ook nog plaats voor vele vragen. De







pilocarpin de immuun-stofvorming vermeerdert, terwijl prikkelinq van de sympathicus met adrenalin deze reactie remt.
M e t s c h n i k o f f ontdekte, dat immuniseering tegen cholera niet gelukt, indien het derde thoracale ganglion vernietigd is. Het vegetatieve zenuwstelsel, met het diëncephalon aan het hoofd is dus bij elk allergisch proces reguleerend betrokken. Zoo is het'te begrijpen, dat de typhus-agglutinine titer bij diëncephale stoornissen (b v.bij dementia paralytica en encephalitis lethargica) verlaagd is. We mogen dus aannemen, dat, zoowel de relatieve beschuttinq in de adaptatie als ook de anaphylactische shock in de patherqie centraal geconditionneerd is. Geen wpnder, indien bij commotio cerebri, waar — gelijk V a n d e r S c h e e r e. a. aantoonden — het diëncephalon in zijn bedrijf gestoord wordt, een allerqische toestand optreedt. Bij deze hersenshock kan dan, evenals wanneer deze storing langs anderen weg wordt veroorzaakt, een symptomatische psychose aansluiten. In dit verband zou het van belang zijn na te gaan, of bij deze postcommotioneele psychosen anatomische veranderingen zijn in den zin van een allergische encephalitis. Onder e 8 onderzochte gevallen bevond zich geen acute traumatische psychose.
Maar deze onderzoekingen behoeven ook nog uitbreiding in een andere richting. Het is n.1. een open vraag of aan plotselinq optredende psychogene psychosen en bij acute exarerbaties in de endogene psychosen, die — gelijk K r a e p e 1 i n terecht opmerkte — dan dikwijls eveneens een acuut delier of een amentieel beeld kunnen vertoonen, of aan deze toestanden ook een allerqische encephalitis ten grondslag ligt. Zoodra zich een geval van z q „psychogene dood" voordoet, zal het van belang zijn, na te gaan
uV J?. ?91Sch een Peracute allergische toestand laat achteralen. Klinisch-psychologisch is de gelijkenis tusschèn psychoqene en exogene toestanden begrijpelijk, nu we weten, dat allerqische processen onder vegetatief-nerveuze regulatie staan. Het eindstation
or liever het kopstation — van den sympathicus en parasympa''9' 'n diëncephalon. In het diëncephalon worden ook alle gemoedsbewegingen opgevangen. Geheel in overeenstemming daarmee worden begeleidverschijnselen van emoties voor het grootste deel door het autonome systeem beheerscht. Het diëncephalon is bij psychische traumata dus evenzeer ingeschakeld als bij de sensibiliseering van het organisme door allergenen.
Door deze verbinding van de allergie met het centrale zenuwstelse krijgt het verschijnsel van de allergie zijn plaats in de reeks der al.gemeene symptomen, a. d. z. koorts, polsfrequentie en urinesecretie. ben interne ziekte of exogeen werkend agens kan via het vaatstelsel de hersenen beschadigen. Komen deze exogene noxen in het diencephalon, dan zullen ze in deze „cenftale" van zoovele belangrijke regulaties gemakkelijk hun invloed laten qelden. De verstoring der warmie-regulatie kennen we als koorts; "de invloed van de vegetatieve centra kan zich verder openbaren in veranderde diurese, maar ook in allergie. De allergie behoort dus thuis in •regulatiemechanismen: de suikerhuishouding, / temperatuur, pols,







\
processen waren er in den regel toch ook vaatveranderingen, welke heenwezen naar een allergische encephalitis in het diëncephalon te vinden. Het was echter opvallend, hoe bij sommige patiënten öf hoofdzakelijk de hersenstam, of in hoofdzaak de schors gestoord was. Aangezien de kliniek bij deze onderscheiden histologische beelden éénzelfde ziektebeeld kent, indien het acute vormen betreft, moeten we voorloopig aannemen, dat de toestand van pathergie bij beide vormen in het geheele hersenweefsel aanwezig is, doch dat deze zich niet overal even duidelijk histopathologisch laat vaststellen. Natuurlijk blijft dan de vraag, vanwaar deze „histologische pathoklise". Want het localisatie-principe laat zich hier toch eenigermate gelden en vordert een nadere bestudeering.
Reeds nu is het op grond van de onderzochte gevallen mogelijk iets te zeggen omtrent de verschillende vormen van anatomische veranderingen bij het amnestisch syndroom. Sommige gevallen hadden overwegend veranderingen in de schors, waarbij de ganglionceldegeneratie op den voorgrond stond. Bij nader onderzoek bleken dat de „amnestische vormen te zijn van het syndroom van K o r s ak o w. Inprentingsstoornissen en een onvoldoende combinatievermogen met oordeelsstoornissen gaven aan het psychische beeld van deze patiënten een dement karakter. Daarnaast vonden we een groep patiënten, bij wie de inprenting niet gestoord was en die ook weinig of geen symptomen hadden van dementie (hoogstens van lacunaire dementie). Bij deze patiënten vonden we practisch altijd degeneratie v^n de mediale kern van het corpus mamillare. Dit zijn de patiënten, wier K o r s a k o w-syndroom gestructureerd werd door de tijdzinstoornissen. Mogen we aannemen, dat de doorlevingsduur en het tijdsbesef nauw samenhangen met het rhythme der organische processen en de perceptie der proprioceptieve prikkels, dan is het te verstaan, dat, bij vernietiging van een zoo belangrijk schakelstation als het corpus mamillare (zie fig. 24), deze tijdfactor schade lijdt. Zoo zouden dus de twee vormen, die. Ewald voor het syndroom van Korsakow heeft onderscheiden, een anatomische basis hebben. Ook de laatste onderzoekingen van B en e dek en Ju ba kunnen in deze richting worden geïnterpreteerd. Een voortgezet psychopathologisch en anatomisch onderzoek zal deze veronderstelling moeten toetsen.
Meenen we voldoende gronden te hebben, om de Symptomatische Psychose op te vatten als een allergische encephalitis, dat wil niet zeggen, dat de specifieke toxinen en de anoxaemie van geen beteekenis zijn. Naast de obligate symptomen zijn er in den psychopathologischen verschijningsvorm nog vele facultatieve kenmerken, waardoor de psychopathologische beelden karakteristieke trekken'vertoonen, die wellicht in vast verband staan met het grondlijden. Deze fijnere differentiatie valt — althans voorloopig ■— buiten den blik Van den histópatholoog. Wellicht is het mogelijk biochemisch dit vraagstuk verder uit te werken.
In dit verband wil ik wijzen op de studie van Lupsi), die als
l) S. Lups: Beschouwingen over de normale en gestoorde suikerstofwisseling in de hersenen. -. Psych. Neur. Bladen, Jrg. 46, Nr. 4, blz. .288, 1942.
7



gemeenschappelijk moment voor de symptomatische psychosen wijst op den gestoorden koolhydraatafbraak, welke het gevolg zou zijn van vérminderden zuurstoftoevoer. We wezen er reeds op, dat het histopathologische beeld niet beantwoordt aan de ischaemische veranderingen in de hersenen, ook al speelt anoxaemie dikwijls mede een rol, niet alleen tengevolge van het grondlijden, doch ook door de allergische ontsteking, waarbij de capillairen verwijd zijn of door de endotheel-zwelling vernauwd. Dit neemt echter niet weg, dat bij voortgezet onderzoek zou kunnen blijken, dat er langs dezen weg nog verschillende groepen zijn te onderscheiden, b.v. die met gestoorde en die met normale koolhydraatafbraak.
In de litteratuur zijn reeds enkele onderzoekingen neergelegd, die, zij het ook op geheel verschillende wijze, het allergiebegrip op de pathologie van het zenuwstelsel hebben toegepast. In de Soc. de Biologie 1939 : 2) hebben Baginski en zijn medewerkers de allergische veranderingen beschreven bij konijnen in een toestand van anaphylaxie. Zij. hebben daartoe konijnen gesensibiliseerd volgens de methode van Arthur door intraveneuze of cutane injecties van paardeserum. Het microscopisch onderzoek van de hersenen bracht in principe dezelfde verschijnselen naar voren, die wij bij de symptomatische psychosen hebben gevonden en wel le. „hyperactivité sécrétoire", 2e. „élargissement des espaces de Virc howRobin", 3e. ,,hyperplasie des cellules adventitielles de Marc h a n d", 4e. „des cellules nerveuses dégénérées et des cellules microgliales mobilisées". Naar hun meening correspondeert dit beeld met de hyperergische ontsteking van R ö s s 1 e.
Verder heeft Pet te een. uitvoerige studie gemaakt van de myelitiden met onbekende aetiologie. Hij meent met name in de demyelinisatie-myelitis de morphologische uitdrukking van de allergische ontsteking te zien.
In dit verband zij nog even herinnerd aan de demyelinisatie, die wij bij enkele van onze allergische psychosen vonden. Mocht de conceptie van Pet te juist zijn, dan wijst dit verschijnsel van demyelinisatie bij de encephalitis van onze patiënten eveneens in de richting der allergie.
Tenslotte rijst de vraag, of de kliniek bij toegespitste waarneming gegevens kan verschaffen, die. eveneens op allergie wijzen. Ik verwacht van dezen kant nog steun. Gedurende den tijd, waarin ik dit jaar bezig.was deze hypothese te toetsen, werden bij mij in de kliniek twee patiënten met een Symptomatische Psychose opgenomen, die ter zake waardevolle gegevens brachten. De eerste was een man, die in een deliranten opwindingstoestand werd opgenomen, in aansluiting aan een slaapkuur. We meenden de diagnose te mogen stellen op een paradoxe reactie bij barbital-intoxicatie. Bij dezen man vonden we een eosinophilie van 7%. Maar bovendien bleek, dat hij 10 maanden te voren vanwege diphterie met serum was behandeld en dat hij in aansluiting daaraan een serumziekte èn een Symptoma-
2) Lésions histologiques du système nerveux des lapins en état anaphylactique.



tische Psychose had gehad. De serumziekte steunt de veronderstelling, dat deze Symptomatische Psychose een allergische reactie was. Deze man met zijn gewijzigde reactiedispositie reageerde 10 maanden later op de somnifeen pathergisch, kreeg een symptomatische psychose en had bovendien als symptoom van zijn allergie de eosinophilie.
De tweede patiënt werd opgenomen met een Symptomatische Psychose na angina. Toen de psychische toestand zich na 5 dagen had hersteld, kwam een glomerulo-nephritis aan het licht, terwijl zijn handen en voeten eczeem vertoonden, beide aandoeningen, die als allergische verschijnselen werden opgevat.
In de toekomst zal moeten blijken, in hoeverre de kliniek de hier ontwikkelde hypothese verder zal kunnen steunen. Blijf ik bij het eigen onderzoek, dan kan op grond van de verkregen gegevens de Symptomatische Psychose worden opgevat als het gevolg van een allergische encephalitis. Maar hier moet onmiddellijk als beperking aan worden toegevoegd, dat het omgekeerde door ons niet is vastgesteld. Het is heel wel mogelijk, dat een allergische encephalitis niet altijd een Symptomatische Psychose ten gevolge heeft. Ons eigen onderzoek leert alleen, dat al de patiënten, die een exogeen reactieven toestand hadden vertoond en in dien toestand waren gesuccombeerd, aan zulk een ongewone ontsteking van de hersenen hadden geleden. De graad en uitbreiding van deze encephalitis was zeer verschillend en correleerde niet met de ernst van de psychose. Datzelfde kennen we echter ook van andere ziekten, zooals de schizophrenie en dementia paralytica. Dit blijft een onopgelost probleem, zoolang wij met onze Cartesiaansehe denkvormen den mensch in twee deelen uiteen leggen, die t. o. v. elkaar niet interpoleerbaar zijn, n.1. zijn lichamelijk naast zijn psychisch lijden.
Hoe het komt, dat een hersenontsteking soms een ernstige en soms bijna geen psychose tengevolge heeft, moeten we anthropologisch trachten te verstaan, aangezien kliniek en histologie hier geen antwoord geven. Maar juist op anthropologische overwegingen (waarop echter niet nader kan worden ingegaan), lijkt het ons zeer waarschijnlijk, dat er gevallen zullen zijn, waar het exogene reactietype klinisch niet is vastgesteld, en waar het histologisch onderzoek wel degelijk wijst op een allergische encephalitis. Voor de kliniek zou het dan van groot belang zijn bij deze gevallen achteraf na te gaan, in hoeverre toch stoornissen in het psychische leven aanwezig waren. Omgekeerd zal het histopathologisch onderzoek zich bij diè patiënten, die vóór hun overlijden slechts een lichte psychose vertoonden, richten op het zoeken naar de verschijnselen van een allergische encephalitis. Deze zijn le. naast elkaar en schijnbaar onafhankelijk van elkaar: exsudatie en weefselreactie, 2e. endotheel-zwelling 'en soms verwijding der perivasculaire ruimte, 3e. perivasculair infiltratie of proliferatie, 4e. geen leucocyten, geen verwekker, geen verweeking, 5e. ringbloedingen rondom de'vaten zonder noemenswaardige veranderingen van de vaatwanden, 6e. een heftige diffuse reactie van het weefsel, waarbij granuloonmachtige vormsels optreden, 7e. een maligne degeneratie van de zenuwcellen.



Kort samengevat: een heftige ontsteking, die zich in verschillend opzicht anders gedraagt dan een gewone ontsteking.
Vatten we Ëet resultaat van de eigen onderzoekingen samen, dan kunnen we zeggen, dat de Symptomatische Psychose het gevolg is van een pathergische reactie in cerebro of m. a. w. een allergische encephalitis.
SAMENVATTING.
Het histopathologisch onderzoek der symptomatische psychosen kan er toe bijdragen het inzicht in de pathogenese dezer ziekten te verhelderen. Aangezien de psychopathologische verschijningsvorm van de exogene reactietypen binnen zekere grenzen uniform is, wordt een hypothese gevraagd, waarin de verschillende aetiologieën in één punt convergeeren. Zoowel de localisatie- als de tusschenstoftheorie voldoen niet. Vatten we de symptomatische psychose op als een allergische ziekte, dan vindt deze hypothese steun in den aard en den ernst der histopathologische veranderingen. Op grond van klinische, aetiologische en histopathologische gegevens hebben we bij de onderzochte gevallen te doen met een toestand van pathergie (R ö s s 1 e), terwijl het anatomisch substraat is op te vatten als een allergische encephalitis.
RÉSUMÉ.
Les recherches histo-pathologiques des psychoses symptomatiques peuvent contribuer a éclaircir la compréhension de la pathogenèse de ces maladies. Vu que la manifestation psycho-pathologique des types de réaction exogènes est uniforme en dega de certaines limites, on demande une hypothèse oü les differentes étiologies puissent converger en un seul point. Ni la théorie de localisation, ni celle de la méta-toxine ne satisfont ici.
Si nous considérofts la psychose symptomatique comme une affection allergique, cette hypothèse s'appuie sur la nature et la gravité des altérations histo-pathotogiques. Selon les données cliniques, étiologiques et histo-pathologiques, nous avons eu, dans les cas examinés, affaire a un é:tat de pathergie (R ö s s 1 e), tandis que le substratum anatomique est a considérer comme une encéphalite allergique.
i
ZUSAMMENFASSUNQ.
Die histopathologische Untersuchung der symptomatischen Psychosen können für unser Verstandnis von der Pathogenese dieser Erkrankungen von Nutzen sein.
Da die psychopathologische Manifestation der exogene Reaktionstypen bis zu einem gewissen Grade gleichförmig ist, ist eine Hypothese, die die verschiedenen Etiologien umfasst, erforderlich. Weder die Localisations-noch dieZwischenprodukttheorie ist befriedigend.
Wenn wir die symptomatische Psychose als eine allergische Erkrankung betrachten, so wird diese Hypothese durch die Art und Schwere der histopathologischen Veranderungen gestützt.



Auf der Basis von klinischen, etiologischen und histopathologischen Daten sind dié untersuchten Falie als Zustande von Pathergie im Sinne R ö s s 1 e zu betrachten, wobei das anatomische Substrat als eine allergische Enkephalitis anzusehen ist.
SUMMARY.
Histo-pathologic research of symptomatic psychoses may-aid our understanding of the pathogenesis of these diseases.
Since the psycho-pathologic manifestion of exogenetic reactiontypes is to a certain extent uniform, a hypothesis covering the different etiologies is required. Neither the localisation- nor the metatoxine-theory is adequate.
If we consider symptomatic psychoses to be an allergical disease. this hypothesis is supported by the nature and gravity of the histopathological changes.
On the basis of clinical, etiological and histo-pathologic data we are led to view the cas^ investigated as conditions of pathergia (R ö s s 1 e). whilst the anatomical substratum should be considered as an allergical ejicephalitis.
I
LITTERATUUR.
S. Baginiky, E. Czarnecki et J. Hurynowicz, Lésions hlstologiques du système rjerveux des lapins en état anaohylactique. - Compt. Rend. de la Soc. de Biol. Jrg. 91 : I. 567 (1939).
L. Benedek u. A. J u b a, Weitere Beitrage zur Frage des anatomischen Substrates des K o r.s a k o w'schen Symptomenkomplexes. - Arch. f. Psych. u. Nerv. kr.h. Bd. 112, H. 3, 505 (1940).
, Korsako w-syndrom bei den Geschwülsten des Zwischenhirns. - Arch.
f. Psych. u. Nerv.kr.h., Bd. 114, H. 2. 366 (1941).
, Ueber das anatomische Substrat des Korsako w'schen Syndroms. - Schw.
Arch. f. Neur. u. Psych. Bd. 46. 178 (1941).
O. Binswanger u. H. Berger. Zur Klinik und pathologischen Anatomie der postinfectiösen und Intoxicationipsychosen. - Arch. f. Psych. u. Nerv.kr.h., Bd. 34, 107 (1901).
K. Bonhoeffer, Die symptomatischen Psychosen im Gefolge von akuten Infektionen und inneren Erkrankungen. - Deuticke, Leipzig/Wien, 1910. L. B o u m a n. Psychische stoornissen bij de ziekte van W e i 1. Ned. T v.
Geneesk. Jrg. 79:1, 1078 (1935).
L. B o u m a n en H. C. R ü m k e-B akker, Encephalitis lethargica sive epi-
demica. - Geneesk. Bladen 23e Reeks Nr. 1 (1921).
W. L. B r u e t s c h. Chronische rheumatische Gehirnerkrankung als Ursgche von Geisteskrankheiten. Eine klinisch-anatomische Studie. - Z. f. d. ges. -Neur. u. Psych., Bd. 166. 4 (1939).
J. M. Buwalda. Allergie en immuniteit bij Tuberculose. - Prljsgeschriften
Ned. T. v. Geneesk. Nr. 1 (1939).
E. A. D. E. C a r p. Psychosen op exogene grondslagen en geestelijke defecttoestanden (Hfdst. II- Geestesstoornissen op infectieus-toxischen grondslag). - Scheltema en Holkema, Amsterdam, 1937.
H. T. Deel man, Allergische ontstekingen. - Verslag verg. Geneesk. Krinq d.d. 27 Mei 1941.
G. E w a 1 d. Psychosen bei akuten Infektionen. bei Allgemeinleiden und bei Erkrankung innerer Organe. - Handb- der Geisteskr.h. O. Bumke, Erg. Bd. I, p. 205 (1939).
U. Fleck. Symptomatische Psychosen (1939-1940). - Fortschr. der Neur. u. Psych. Jrg. 14, H. 10, 327 (1942).



•
H. W. J a n z, Ueber den Aufbau und die Entstehungsbedingungen cerebraler Krankheitsbilder nach Kohlenoxydvergiftung (Zugleich Beitrag zur Kenntnis der zentralnervösen Reakltion auf hypoxamische Einwirkungen). Arch. f. Psych. u. Nerv.kr.h.. Bd. 114, H. 3. 539 (1942).
S. P. Klein, Serologische Studies bij allergische desensibilisatie. - Dissertatie Amsterdam, 1942.
T. Lehoczky, Ueber die Histopathologie der Chorea infectiosa Sydenham. -
Centr. bl. Pathol. Bd. 76, H. 10, 358 (1941).
S. L u p s, Beschouwingen over de normale en gestoorde suikerstofwisseling in de hersenen. - Psych. Neur. Bladen, Jrg. 46, Nr. 4. 288 (1942).
G. Patrass i, Ueber die „Serumkrankheit" des Zentralnervensystems. - Münch.
Med. Woch.schr. Jrg. 87. 27, 1176 (1940).
H. P e 11 e, Die akut-entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems (Virus-
krankheiten, Entmarkungsenzephalomyelitiden. Neuritiden): p. 495. Thieme, Leipzig, 1942.
Del la Porte. Luftverdünning. - Ziegler's Beitrage, Bd. 102, H. 2. 268. R. R ö s s 1 e, Die geweblichen Auszerungen der Allergie. - Wiener Klin. Woch.sch. Jrg. 45, 20, 609 (1932).
, Allergie und Pathergie. - Klin. Woch.schr. Jrg. 12 : I, 574 (1933).
H. C. R ü m k e. Over psychoses bij hartziekten (Clinische les). - Ned. T. v.
Geneesk. Jrg. 83. Nr. 7 (1939).
W. S c h o 1 z, Ueber den Einflusz chronischen Sauerstoffmanoels auf das ^fmenschliche Gehirn (Auf Grund des Hirnbefundes eines Achtzehnjahrigen mit Morbus Coerulus bei angeborenem Herzfehler). Z. f. d. ges. Neur. u. Psych. Bd. 171, 426 (1941).
W. Spielmeyer, Infektion und Nervensystem. - Z. f. d. ges. Neur. u. Psych.
Bd. 123, 161 (1930).
A. S t u r m. • Cerebrale Anaphylaxie und Hirhbeschadiging. - Klin. Woch.schr. Jrg. 20:11. 1139 (1941)'.
Discussie Van der Scheer:
Met groote belangstelling en' bewondering heb ik geluisterd naar de voordracht van Prof. Van der Horst, die aan de hand van een zeer groote hoeveelheid materiaal, dat hij in samenwerking met Dr. Van Hasselt heeft bewerkh zijn theorie over de pathogenese van de symptomatische psychoses heeft uitééngezet. Op grond van het feit, dat in sommige gevallen histopathologische afwijkingen worden gevonden in den hersenstam en niet in de schors, in andere gevallen wèl in de schors en niet in*den hersenstam, blijkt Van der Horst niet veel te gevoelen voor een localisatie van het pathogenetisch moment in den hersenstam. Is het wel geoorloofd op grond van histopathologisch onderzoek een zoo ver strekkende conclusie te trekken? Indien in bepaalde plaatsen geen histopathologische afwijkingen gevonden worden,"mag men dan daaruit wel de gevolgtrekking maken, dat de functie van dat deel in orde is? Ik behoef slechts het oude localisatieprobleem in herinnering te brengen.
Uit den jarenlang heftig gevoerden strijd om dit vraagstuk is toch wel één ding duidelijk geworden, dat bepaalde deelen van het centrale zenuwstelsel onmisbare schakels zijn voor het tevoorschijn roepen van bepaalde syndromen. Bij de chorea minor, een typisch allergische aandoening van het C.Z.S. vinden we toch in vele gevallen geen enkele aantoonbare afwijking in het striatum en toch twijfelt niemand aan de groote beteekenis van het neo-striatum bij het tevóorschijnkomen der choreatische bewegingen, ook al weten we, dat bij aandoeningen van de voorhoofdhersenen en bij aandoeningen van het brachium conjunctivum superior deze bewegingsstoornis eveneens kan ontstaan. Hoe belangrijk iet ook is, dat Van der Horst histopathologische afwijkingen van hyper ergisch ontstekingsachtig karakter vindt in de hersenen, de negatieve' uitkomsten, die hij in vele gevallen moet vaststellen, behoeven geenszins te worden beschouwd als bewijzen tegen de hypothese, dat in den hersenstam de pathogenese van de symptomatische psychoses gezocht dient te worden.
De onderzoekingen en opvattingen van Van der Horst hebben mij in mijn overtuiging gesterkt, dat de eenige jaren geleden door mij opgestelde hypo-



these inderdaad juist moet zijn, waarbij de, hersenstam als onmisbare schakel voor het ontstaan der voor de symptomatische psychoses kenmerkende verschijnselen naar voren wordt gebracht. Immers Van der Horst komt op grond van zijn onderzoek tot de gevolgtrekking, dat we bij de symptomatische psychoses ontstekingsverschijnselen in de hersenen vinden, die als hyperergetische reacties, zooals we deze bij de allergische ziekten hebben leeren kennen, moeten worden opgevat.
- Het is een verheugend feit, dat het begrip der pathergische reacties van het zenuwstelsel van zoo bevoegde zijde in de belangstelling der neurologen en psychiaters wordt gebracht, want inderdaad hebben we ook naar mijn meening bij de vele aandoeningen van het zenuwstelsel daarmede tot nog toe veel te weinig rekening gehouden (gedissimineerde encephalomyelitis). In verband echter met de symptomatische psychoses krijgen de vondsten van Van der Horst een nog grooter beteekenis. De normergetische en dus ook de pathergetische reacties van het organisme zijn afweerreacties, die zeker gedeeltelijk in de afzonderlijke organen en orgaanstelsel? kunnen ontstaan, doch die met name vanuit het in het diëncephalon gelegen autonome zenuwstelsel worden'bestuurd! Daar liggen juist de fhoogste centra, zooals niet alleen door L i c h t w i t z meerdere malen is aangetoond, maar waarover men een groote hoeveelheid materiaal kan vinden in het pas verscheneli werk van Veil en Sturm (Die Pathologie des Stammhirns und ihre vegetativen klinischen Bilder). Ook Lenselink en Zuithoff hebben hierop aan de hand van eenige gevallen uit de Groningsche Kliniek de aandacht gevestigd.
De hyperergische reacties, die Van der Horst in al zijn gevallen vindt, komen volgens mijn meening slechts tcrt stand over den hersënstam heen. Deze speelt daarbij de grootste rol. De normergische reactie wordt een pathergische en hyperergische, indien de hersenstam in zijn normale afweerfunctie tekortschiet! Deze hypothese gaat veel verder dan die van Van der Horst en hierdoor wordt de uniformiteit der exogene reactietypen bij de zoo uitéénloopende oorzakelijke factoren ongedwongen verklaard, hetgeen geenszins het geval is, indien we de op verschillende plaatsen van het centrale zenuwstelsel gevonden histopathologische afwijkingen in verband brengen met de psychotische verschijnselen.
Wil Van der Horst onder de allergische hypothese ook brengen de exogene reactievormen na trauma capitis, fcij intoxicaties en bij emoties? Dan zaf hij toch ook één bepaalde tusschenschake! moeten aannemen! We weten immers, dat de delieren en amentia-achtige beelden vooral te voorschijn komen als plotseling te zware eischen worden gesteld aan de aanpassings- of afweercentrale. die wij ook voor normergische .reacties in het diëncephale neurovegetatieve apparaat mogen localiseeren.
Repliek Van der Horst:
Met Prof. Van der Scheer ben ik het eens, wanneer hij zegt, dat negatieve uitkomsten bij een histopathologisch onderzoek geenszins dwingen tot de opvatting, dat het onderzochte weefsel nu ook een normalen bouw en functie had. Maar het omgekeerde is wel het geval. De uitgesproken afwijkingen in de schdrs en het merg, naast andere gevallen met histopatholoqische veranderingen in het diëncephalon, noopten mij de localisatie-theorie — althans als verklaring voor de uniformiteit van het pathopsychologische beeld — los te laten. Dit neefet echter niet weg, dat ik wel degelijk aan de localisatie mijn aandacht blijf wijden en met Prof. Van der Scheer in den hersenstam een belangrijke schakel zie voor het ontstaan van de symptomatische psychosen. Ik heb dit in mijn referaat uitgewerkt. Toch is ook dan de genese van deze ziekten niet geheel doorzichtig. Moeten we aannemen, dat de normergische reactie een pathergisthe ■ wordt, omdat de noxen bijeenkomen in een periode van diëncephale labiliteit7 Of is het diëncephalon eerst in een wankelen toestand gebracht door dezelfde noxen, die later als allergenen fungeeren? En indien het mesodiëncephale systeem in zijn règuleerende en afwerende functies beschadigdfcis. is zulks dan het directe gevolg van de ontstekingachtige verschijnselen ter pteatse, of is het evenwicht verstoord door prikkeling of letsel aan de zenuwuiteinden van het vaso-vegetartieve systeem? Onze onderzoekingen hadden alleen betrekking öp het cerebrum. maar het is toch — indien het allergisch karakter van dit lijden vaststaat — mogelijk, dat ook elders in het lichaam verschijnselen van hyperergie in het



perivasculaire weefsel gevonden worden en deze de zenuwuiteinden aldaar prikkelen of verlammen. Aangezien hier nog vele vragen liggen, durf ik mij niet zoo positief óver de pathogenese uit te laten als Prof. Van der Scheer.
Wel moet ik toegeven, dat mijn onderzoek zich geheel beweegt in de richting van zijn conceptie. Ook de postcommotioneele psychosen vinden dan, evenals de psychogene beelden, een ongedwongeij verklaring, gelijk ik in mijn referaat als mogelijkheid heb verondersteld.
Verder durf ik echter niet te gaan, aangezien ik hieromtrent nog geen eigen onderzoekingen ter beschikking heb en mij ook uit de literatuur daaromtrent nog te weinig gegevens zijn bekend geworden.
Discussie SillevisSmitt: •
De histopathologie der symptomatische psychose heeft Prof. Van der Horst piet zijn fraaie demonstratie ons op zeer heldere wijze voor ooqen gesteld. De moeilijkheid blijft echter, ft-iteria te vinden, waardoor de.clinisch scherp gescheiden symptomatische syndromen ook histopathologisch gedifferentieerd kunnen worden. Bij het encephalitis-vraagstuk^ ljad men een dergelijke moeilijkheid. Het bleek, dat de meest verschillende verwekkers dezelfde histopathologische beelden kunnen verocflrzaken en wel gangliëncellen-degeneratie, gliawoekeringen en perivasculaire infiltraten. M.a.w. op grond van het histopathologische beeld kan men geen conclusie trekken aangaande de verwekker. Hier heeft S p a t z ons den weg gewezen door ons te toonen, hoe specifiek de löcalisatie vpn deze afwijkingen voor de verschillende verwekkers is. Spreker vraagt nu of, waar eveneens bij de symptomai-'s." \e psychosen dezelfde hislopathologische beelden vrij monotoon terugkeer.vj, hi-r eveneens de löcalisatie een onderscheidingsmogelijkheid is.
Repliek Van der Horst:
Nadat ik de localisatie-theorie had verworpen en in de „allergiehypothese' een meer bevredigend antwoord vond, bleef het toch ook voor mij een dwingende vraag, of de löcalisatie van de gevonden afwijkingen nog van beteekenis kon zijn voor de verschillende vormen van de symptomatische psychose. Deze vraag klemde echter niet zoo ernstig als in het encephalitis-vraagstuk in het algemeen. Daar toch zijn het verschillende verwekkers in het cerebrum zelf, terwijl we bij de hyperergische reactie te doen hebben met één en hetzelfde pathergische proces. Nu was het — gelijk U uit de gedemonstreerde praeparaten is gebleken — opvallend, hoe bij sommige patiënten öf hoofdzakelijk de hersenstam öf in hoofdzaak de schors gestoord was. Aangezien de kliniek bij deze onderscheiden histologische beelden éénzelfde ziektebeeld kent, indien het acute vormen betreft, moeten we voorloopig aannemen, dat de toestand van pathergie bij beide vormen in het geheele hersenweefsel aanwezig is, doch dat deze zich niet overal even duidelijk histopathologisch laat. vaststellen. Natuurlijk blijft dan de vraag, vanwaar deze „histologische pathoklise". Want het localisatie-principe laat zich dan toch eenigermate gelden en vordert een nadere bestudeering.
Ik kan daarom geheel instemmen met de suppositie van Prof. S i 11 e v i s S m i 11, indien hij in de löcalisatie een onderscheidingsmogelijkheid zoekt voor de verschillende vormen van de symptomatische psychose. Ik heb in mijn referaat dit aangeduid door te wijzen -op de verschillende anatomische veranderingen bij het amnestisch syndroom. Sommige gevallen hadden overwegend afwijkingen in de schors, waarbij de ganglionceldegeneratie op den voorgrond stond. Bij nader onderzoek bleken dat „amjiestische" vormen te zijn van het syndroom van Korsakow. Inprentingsstoornissen en een onvoldoende combinatievermogen met oordeelsstoornissen gaven aan het psychische b^eld van deze patiënten een dement karakter. Daarnaast vonden we een groep patiënten, bij wie de inprenting niet gestoord was en die ook weinig of geen symptomen hadden van dementie (hoogstens vanjacunaire dementie). Bij deze patiënten vonden we practisch altijd degeneratif van de mediale kern van het corpus mamillare. Dit zijn de patiënten, wier K o r s a k o w-syndroom gestructureerd werd door de tijdzinstoornissen.
Ik acht het met Prof. Sillevis Smitt waarschijnlijk, dat in deze richting het onderzoek nog kan worden voortgezet.



Discussie Dröogle e v er Fortuyh:
Professor Van der Horst heeft een aantal veranderingen gedemonstreerd zooals glia-ophooping, exsudaten, bloeduittreding uit de vaten, enz. Deze veranderingen zijn niet aan een bepaalde plaats van het C.Z.S. gebonden. Spreker noemt deze veranderingen verschijnselen van een allergischen aard. Maar waarom moet dit ..allergisch" genoemd worden? Waarom zijn dit niet „gewone" ontstekingsverschijnselen als antwoord op een schadelijke prikkel, die het C.Z.S. in .zijn geheel aantast? Pleit niet tegen den allergischen aard der aandoening, dat men bij de allergische ziekten in engeren zin eigenlijk nooit symptomatische psychosen vindt?
Repliek Van der Horst'
De histopathologie is een hulpvak en kan ons als zoodaftig niets, zeggen' omtrent de pathogenese. Wij krijgen in feite alleen den eindtoestand en de beelden, welke de microscoop ons geeft, zijn als zoodanig lang niet altijd pathognomonisch. Dit geldt ook voor de symptomatische psychose.
Ziet men echter deze beelden in hun verband met de kliniek en de omstandigheden, waaronder ze zijn ontstaan, dan komen de histopathologische veranderingen in een bepaald licht en doemt bij ons de gedachte aan een allergische ontsteking op. Ik wil daartoe de feiten nog eens kort samenvatten. We hébben bij de Symptomatische Psychose te doen met een na- of nevenziekte bij infecties, intoxicaties of een lichamelijk lijden buiten de hersenen. Dit grondlijden is niet de directe oorzaak. Blijkbaar ligt ondartks de zóó zeer uiteenloopende ziektetoestanden éénzelfde pathogenetisch principe aan de Symptomatische Psychose ten grondslag. Bij de werking van dit principe is de dispositie van het organisme, in casu het hersenweefsel, van niet minder beteekenis dan de inwerkende prikkel.
De actie van het ziekmakende agens is dusdanig, dat het weefsel onder bepaalde omstandigheden, blijkbaar na vooraf te zijn voorbereid (de psychose komt in den regel na het uitbreken van het grondlijden), een plotselinge heftige reactie vertoont, die voor elk van die prikkels dezelfde is.
Dit verschijnsel kennen we: het is de onder invloed van voorafgaande prikkels veranderde werkzaamheid van een weefsel, het is de allergische reactie, die optreedt na sensibiliseering. Zoo zou de symptomatische psychose het gevolg kunnen zijn van een „allergische encephalitis".
Blijkt nu, dat de gevonden afwijkingen geheel aan de eischen van een allergische reactie voldoen (plotseling optreden; duidelijke extra-endotheliale reactie; endotheelwoekeri^g of -zwelling; ontbreken van een verwekker; geen specifieke reactie, maar een gelijk antwoord van het weefsel bij alle mogelijke uiteenloopende oorzaken), dan wint de hypothese, uit samenwerking van kliniek, a!gemeené pathologie en eigen onderzoek verkregen, aan waarde.
Indien U de in ons materiaal gevonden veranderingen opvat als „gewone ontstekingsverschijnselen, blijft U staan op het standpunt, waar wij aanvankelijk stonden. Maar dat beteekent in mijn betoog een schrede terug. Het is denkbaar, dat ergens in de literatuur, welke voor mij niet toegankelijk was, reeds al de histo» pathologische veranderingen zijn neergelegd, welke wij bij de door ons onderzochte gevallen hebben gevonden, maar dat deze veranderingen niet als allergische ontsteking zijn aangeduid. Dan had mijn voordracht aan feitenmateriaal geen nieuws gebracht, maar zou er nog > wel plaats voor de daaraan toegevoegde „allergie -conceptie zijn, welke boven het microscopisch denken en werken uitgaat en zich richt op de pathogenese. Ook bij de peri-arteriitis nodosa kan men de vraag opwerpen, of dit niet een „gewone" ontsteking is als gevolg op een schadelijk agens, door het bloedvat aangevoerd. De verwekker is ook daar nooit aangetoond en men heeft zijn toevlucht genomen tot de veronderstelling, dat de oorzaak niet ligt in een bepaalden verwekker, maar in een bepaalde wijze van reageeren van het weefsel, welke allergie in den loop van het leven tot stand kwam. Men spreekt dan van een „allergische" ontsteking. Tegen de combinatie van de begrippen allergie en ontsteking kunnen inderdaad bezwaren, worden ingebracht. Ik kan die heel goed verstaan. Toch zou het naar mijn meening een verarming zijn, indien wij, na een oppervlakkige beschouwing, deze ontstekingsprocessen weer terugplaatsten in de groote groep van „gewone" ontstekingen. Ze verliezen dan hun relief en hun uitzonderlijke pathogenese, die in de verbinding allergie en ontsteking ligt uitgedrukt.







ver, dat wij in het algemeen een voldoende inzicht hebben in de relatie tusschen anatomische afwijkingen en psychische, in het bijzonder psychotische verschijnselen. Zelfs bij de dementia paralytica. de best bekende „organische ' psychose, wordt men herhaaldelijk getroffen door dc wanverhouding tusschen het psychische beeld en de intensiteit van de organische afwijkingen. In het bijzonder acht spreker het eigenaardig, dat bij de momenteel als „allergisch" opgevatte cerebrale ontsteking, de encephalomyelitis disseminata acuta, de symptomatische psychose procentsgewijs niet vaker voorkomt dan bij'andere cerebrale processen. Om de hypothese van Prof. Van der Horst eenigermate waarschijnlijk te doen maken, zijn in ieder g;val twee series controle-Onderzoekingen noodzakelijk. Spreker wi! daarom de volgende drie vragen stellen:
1) Heeft Prof. van der Horst ook gevallen van symptomatische psychose anatomisch onderzocht zonder afwijkingen te vinden?
2) Heeft hij gevallen met eenzelfde grondlijden (typhus. pneumonie, enz.), maar zonder symptomatische psychose, in voldoende aantal onderzocht en de allergische ontst, king regelmatig gemist?
3) Bestond er een parallelisme tusschen de intensiteit der psychische verschijnselen en de uitbreidings-intensiteit van de gevonden afwijkingen?
Spreker weet uit eigen ervaring en ook uit de literatuur, dat bij verschillende infectieziekten, wanneer het cerebrum toevallig ter sectie komt, haardvormige en diffuse afwijkingen gevonden worden, lijkend op hetgeen Prof. Van der Horst heeft laten zien, zonder cfet de patiënten tijdens of na hun ziekte eenig psychotisch verschijnsel hebben vertoond.
Repliek Van der Horst
De vragen van Dr. H o e 1 e n hebben ongetwijfeld betrekking op de kern van de door mij ontwikkelde hypothese, maar raken toch ook aan een veel ruimere problematiek, n.1. het vraagstuk van de psychose als zoodanig. Ik heb in mijn referaat gesproken van een anthropologisch probleem en wil dat hier nog eens memoreeren.
Wat de feiten betreft, kan ik hier kort zijn. De encephalomyelitis disseminata acuta heb ik buiten beschouwing gelaten, omdat de beschouwing omtrent het allergisch karakter van deze ziekte voor tegenspraak vatbaar is. P e 11 e ver-' dedigt de allergische hypothese, Schalten-b randt e.a. bestrijden ze. Wel vonden wij ook in sommS)^ van onze gevallen demyelinisatie, maar ik heb slechts terloops melding daarvan gemaakt.
Voorts zijn door ons geen gevallen van symptomatische psychcie 'anatomisch onderzocht zonder afwijkingen te vinden. Maar hier moet onm'ddellijk als beperking aan worden toegevoegd, dat het omgekeerde door ons niet is vastgesteld Het is heel wel mogelijk, dat e?n allerg'sche encephalitis niet altijd een Symptomatische Psychose ten gvolge heeft. Ons eigen onderzoek leert alleen, dat al de patiënten, die een exogeen reactieven toestand hadden vertoond en in dien toestand waren gesuccumbeerd. aan zulk een ongewone ontsteking van de hersenen hadden geleden. De graad en uitbreiding van deze encephalitis was zeer verschillend en correleerde niet met den enst van de psychose. Datzelfde kennen we echter ook van andere ziekten, zooals de schizophrenie en dementia paralytica. Dit blijft een onopgelost probleem, zoolanq wij met onze Cartesiaansche denkvormen den mensch in twee deelen uiteenleggen, die t.o.v. elkaar niet intr poleerbaar zijn, n.1. zijn lichamelijk naast zijn psychisch lijden.
Hoe het komt. dat een hersenontsteking soms een ernstige en soms bijna geen psychose ten gevolge heeft, moeten we anthropologisch trachten te verstaan, aangezien kliniek en histologie hier peen antwoord geven. Maar juist op anthropologische overwegingen (waarmee ten nauwste het ziekzijn als existentieel probleem verbonden^ is). lijkt het ons zeer waarschijnlijk, dat er gevallen zullen zijn. waar het.exogene reactietype klinisch niet is vastgesteld, en waar het histologisch onderzoek wel degelijk wijst op een allergische encephalitis. Voor de kliniek zou het dan van groot belang zijn bij deze gevallen achteraf na te gaan. in hoeverre toch stoornissen in het psychische leven aanwezig waren. Omgekeerd zal het histopathologisch' onderzoek zich bij die patiënten, die vóór hun overlijden slechts een lichte psychose vertoonden, moeten richten op het zoeken naar de verschijnselen van een allergische encephalitis.



Discussie F 1 o h i 1:
Spreker vraagt zich af, of de door Prof. Van der Horst gevonden histologische afwijkingen wel gepreformeerde reactiewijzen zijn in dien zin, dat ze door noxen van verschillenden aard opgeroepen kunnen worden. In verband met de voordracht van Dr. L u p s wijst hij op de histopathologie der insulineshockbehandêling, die eveneens sterke mesenchymale en glieuze proliferatie geeft, zooals Prof. Van der Horst deze in de corpora mamillaria vond. Zoo heeft N e u b ü r g e r bij de ziekte van W e r'n i c k e, die ongeveer dezelfde afwijkingen laat zien, een gastrogene oorzaak trachten aan te toonen.
Ook de demyelinisatie in de witte stof der hemispheren is beschreven bij proefdieren, die aan chronische insulinevergiftiging blootstonden. Alleen was deze duidelijk perivasculair.
Het is dus de vraag of een stofwisselingsstoornis de specifieke oorzaak van enkele der gedemonstreerde veranderingen kan zijn.
Repliek Van d e'r Horst:
Bij de behandeling van Uw vragen kan ik verwijzen naar hetgeen ik Dr. D roogleever Fortuyn heb geantwoord. Wanneer U wijst op de gastrogene oorzaak van een "encephalitis of op demyelinisatie en ganglionceldegeneratie na toediening van groote hoeveelheden insuline, is feitelijk Uw vraag, of we dan niet hebben te doen met een „gewone" encephalitis als gevolg van een schadelijk agens, dat direct op het parenchym werkt.
Een oppervlakkige beschouwing zal zeker eerst tot deze conclusie moeten komen; daarna komt pas de vraag, of deze veranderingen niet onder een bepaald aspect zijn op te vatten als een allergische aandoening.
Uw opmerking omtrent de gastrogene oorzaak, welke Neubürger bij de ziekte van W e r n i c k e trachtte aan te toonen, ligt geheel in de lijn van mijn betoog. Het is immers bekend, dat shock-toestanden bij aandoeningen van het maagdarmkanaal optreden. Wat voorts de insuline-experimenten betreft, weten wij, dat het klinische beeld der allergie dikwijls niet buiten het intern-secretorisch apparaat omgaat. Omgekeerd kunnen orgaanpreparaten — gelijk -Sturm en Veil in hun „Pathologie des Stammhirns" aantoonen — het allergisch proces, 'zoowel in positieven als negatieven zin, beïnvloeden. Het vinden van histopathologische afwijkingen na toediening van insuline is zoodanig geen reden om te spreken van allergie, noch ook om het allergisch karakter daarvan te ontkennen. In mijn beantwoording van Dr. Droogleever Fortuyn heb ik daarop reeds in het algemeen gewezen. Bij insuline zij men echter in het bijzonder voorzichtig met het maken van conclusies. Ik heb. eenige jaren geleder^ uitgebreide veranderingen gevonden in het diëncephalon van proefdieren, die met insüline waren behandeld. Deze diëncephale stoornissen zouden de basis kunnen zijn voor een hyperergische reactie. Noodzakelijk is,dat echter niet. Ik heb de afwijkingen opgevat als een directe beschadiging van het weefsel door de toegediende insuline.
Of deze beschadiging nu eventueel te brengen zou zijn onder het begrip allergie,- is achteraf niet zonder meer uit te maken. Daarvoor zijn de verhoudingen na toediening van groote hoeveelheden insuline te gecompliceerd. Van allergie spreken we, indien de verschijnselen in verband staan met de gewijzigde reactie van het weefsel op een prikkel, die als zoodanig geen hyperergisch antwoord behoefde uit te lokken. Niet het histologische beeld van den eindtoestand, maar de kliniek en de observatie van meerdere proefdieren in hun onderscheiden gedrag vóór en na de toediening zullen in verband met een uitgebreid histo'ogisch onderzoek iets kunnen zeggen omtrent de eventueele allergie.
Ik kan dan ook de onderzoekingen met msuline niet als bezwarend voor de allergie-hypothese aanvaarden, hoe gaarne ik mij overigens openstel voor argumenten tegen de door mij ontwikkelde theorie.
I