Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Dagteekening-stempel

1) Titel van den ambtenaar, die deze aanvraag opmaakt.

2) Naam en voornamen van den inlegger, voluit geschreven.

3) Woonplaats met vermelding van wijk of buurt.

4) De reden, waarom een duplicaat gevraagd wordt, bijv. omdat het boekje verloren geraakt is, omdat, het verbrand is enz. ■(zie ook de achterzijde oan dit formulier).

Postspaarbank in Nederlandsch-Indie.

Aanvraag om een duplicaat-spaarbankboekje.

De ondergeteekende 1) ..

verzoekt den Directeur der Postspaarbank aan 2)

wonende te 3) 1 | ■ •.•

die verklaart niet te kunnen schrijven, te willen doen toekomen een duplicaat van spaarbankboekje Serie , Nr , kantoor :

welk boekje 4) * .-■ ■ ;

De kosten van het duplicaat ad 25 cents zijn in frankeerzegels hierbij ingesloten.

, den

AANVRAAG OM EEN DUPLICAAT-SPAARBANKBOEKJE, FORM. XHIo.

Form. Nr. XIII6.

Sluiten