Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

9

Blz. 82-83 Bij het besluit Hisp. B. G. D. van 8 Juni 1917 No. 4714 is het model van de doodsoorzaakverklaring vervangen door het ondervolgend model:

DOODSOORZAAK-VERKLARING.

Naam van het Gewest waar Naam der plaats waar het

het overlijden heeft plaats gehad; overlijden heejt plaats gehad:

Overleden een Europeaan ')

uveneaen een —— _ (de naam van de (n)

met Europeanen gelijkgestelde l) v '

overledene niet vermelden) Geslacht

Vr. i)

Leeftijd jaar maanden

wonende te 2) .'..*„.v.........

bij zijn overlijden verblijf houdende te 2)

sedert ;

aan de gevolgen van >; . . S)

geneeskundig behandeld door x)

niet geneeskundig behandeld ïj [

uitwendige ■SÖfcuf.'

:— doodschouw verricht door i\

inwendige -",'•" /

s (Datum) :_; $.

(Handteekening) 4)

J) Doorhalen, wat niet wordt ingevuld.

2) Opgave van adres, zoo nauwkeurig mogelijk, met huisnummer. 8) Invullen volgens de internationale nomenclatuur.

4J Handteekening van den geneesheer die den dood geconstateerd heeft (in den regel de medicus die den overledene behandelde).

Sluiten