Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

113

Blz. 565. Besl. van den Hisp. B. G. D. van 26 Maart 1917 No. 2515 (Bijbl. No. 8734).

HEEFT BESLOTEN:

Ten vervolge van het dezerzijdsch besluit van 2 December 1916 No. 9956 krachtens artikel 6 van de doodschouw-ordonnantie (Staatsblad 1916 No. 612), vast te stellen de volgende modellen:

a. KOSTELOOS.

Verklaring van doodschouw, bedoeld in artikel 1 van de doodschouwordonnantie (Staatsblad 1916 No. 612).

Ondergeteekende l) verklaart dat

s) op den eed (de belofte) bij de

aanvaarding zijner bediening afgelegd, hem verzekerd heeft

op heden, den „.„.„. 19 , te hebben geschouwd

v

het lijk van .-. „ , —, oud

m

....... te

') -

b. KOSTELOOS.

Verklaring van bevinding van doodschouw, bedoeld in artikel 1 van de doodschouwordonnantie (Staatsblad 1916 No. 612).

Residentie ., afdeeling

District : Onderdistrict ....i.-......:„..l „.....,

kampong:

datum :

Uur van aangifte van overlijden

') Een der personen-door den Hoofdinspecteur, Chef van den B. G. D. aangewezen voor het afgeven van doodschouwverklaringen. '•') Hier in te vullen den naam van den geneeskundige die de verzeke• ring omtrent door hem verrichte doodschouw aflegt.

Sluiten