Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

114

— middag, n

Uur van schouwing (volgens verklaring van den betrokken geneesheer, op den eed (de belofte) bij de aanvaarding zijner bediening afgelegd)

— middag, n

Naam : -

Geslacht: : - -----

Leeftijd : - - -—

Vast woonacht,g (tetep): (hoelang

Tijdelijk verblijfhoudend (menoempang)

Bevinding (vermoedelijke doodsoorzaak) (volgens verklaring van den betrokken geneesheer, op den eed (de belofte) bij de aanvaarding zijner bediening afgelegd) ._.„..„....

Te > .„... , den

Bovenstaande verklaring is uitsluitend bestemd voor den geneeskundige die ingevolge art. 3 der doodschouwordonnantie voor de in ontvangstneming daarvan door den Hoofdinspecteur, Chef van den Burgerlijken Geneeskundigen Dienst is aangewezen.

Afschrift enz.

Sluiten