Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

BIJLAGE LaA*)

149

No..

van het gestichtsregister.

STAAT van inlichtingen omtrent den (de) persoon van ,.

, die zal opgenomen worden in het

gesucni voor krankzinnigen te

DATUM van opneming

DATUM en wijze van ontslag.

VRAGEN ANTWOORDEN

Naam,

Landaard,

Geslacht,

Ouderdom,

Residentie,

Afdeeling,

District,

Kampong of woonplaats, Beroep,

Gehuwd of ongehuwd. Getal kinderen,

Naam van den echtgenoot (de echtgenoote),

Gegoed of behoeftig,

Naam en woonplaats der naaste bloedverwanten,

Zijn deze gegoed of behoeftig?

Naam van het kamponghoofd,

Duur der krankzinnigheid,

Welke zijn de voornaamste verschijnselen der krankzinnigheid ?

*) Staatsblad 1895 No. 58.

Sluiten