Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

260

MODEL-VERKLARING.

De ondergeteekende l) TïSnT vroedvrouw

te Malang, verklaart, onder aanbod van eede, dat zij op

den 2) 19 , bij de bevalling van s)

t> echtgenoote van 4) van beroep

6) wonende te 6) gratis verloskundige hulp heeft verleend.

Malang, den 2) lf

•• >. Gezien:

De Assistent-Resident van Malang, 7)

Gezien

De Civiele Geneesheer (Officier van Gezondheid, belast met de waarneming van den civielen geneeskundigen Dienst) te Malang, ..')

Behoort bij artikel 1 sub b van het besluit van 30 Augustus 1915 No. 34 (Staatsblad No. 532).

i) Voornamen en naam van de vroedvrouw. a) Dag en jaartal.

3) Naam en voornamen van de kraamvrouw.

4) Naam en voornamen van den echtgenoot.

5) - Beroep van den echtgenoot. Indien de hulp wordt verleend aan een behoeftige Europeesche dan wel Inlandsche of daarmede gelijkgestelde vrouw, wordt bij deze verklaring het certificaat van behoeftigheid, afgegeven dóór het Hoofd van Plaatselijk Bestuur bijgevoegd, dan wel een bewijs, waaruit blijkt dal die Plaatselijke Bestuurder de hulp van de vroedvrouw ♦en behoeve van de behoeftige kraamvrouw heeft ingeroepen.

0) Wijk of buurt.

1) Handteekening.

Sluiten