Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

262

omtrent kostelooze verloskundige Gouvernements hulp aan Europeanen, vastgesteld bij artikel 2, sub B, van het besluit van 5 April 1906 No. 65 (Staatsblad No. 213).

Ten vierde: enz. Extract enz.

MODEL-VERKLARING.

De ondergeteekende *) TflsS vroedvrouw

te Soerabaja, verklaart, onder aanbod van ejsde, dat zij op

den 2) 19 bij de bevalling van

8) echtgenoote van 4) van

beroep (6) wonende te 6) .

gratis verloskundige hulp heeft verleend:

Soerabaja, dan 2) 19

Gezien: De Assistent-Resident van Soerabaja,

7)

Gezien:

De Inspecteur van den Burgerlijken Geneeskundigen Dienst van Oost-Java te Soerabaja.

7)

1) Voornamen en naam van de vroedvrouw.

2) Dag en jaartal.

') Naam en voornamen van de kraamvrouw.

4) Naam en voornamen van den echtgenoot.

5) Beroep van den echtgenoot. Indien de hulp wordt verleend aan een behoeftige Europeesche dan wel Inlandsche of daarmede gelijkgestelde vrouw, wordt bij deze verklaring het certificaat van behoeftigheid, afgegeven door het Hoofd van Plaatselijk Bestuur bijgevoegd, dan wel een bewijs, waaruit blijkt dat die Plaatselijke Bestuurder de hulp van de vroedvrouw ten behoeve van de behoeftige kraamvrouw heeft ingeroepen.

«) Wijk of buurt. ?) Handteekening.

Behoort bij artikel 2 sub b van het besluit van 20 October 1915 No. 69 (Staatsblad No. 602).

Sluiten