Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

nvji —— «-» . TA

het ziektegeval en zijn oorsprong: js jn een ziekeninrichting opgenomen ? /

Zoo ia, 'waar ? : — —

J T JA

Heeft tevoren inenting plaats gehad tegen de ziekte waaraan patiënt lijdt ? ƒ NEEN

Zoo ja, wanneer ?

BIJ FEBRIS TYPHOIDEA OF EEN VAN DE BEIDE VORMEN VANPARATYPHUS:

Is het gezin betrokken bij de behandeling van | JA eet- of drinkwaren (melk, vleesch, enz.) ? » NEEN

Den geneeskundigen wordt verzocht voor ieder ziektegeval Onderteekening:

een afzonderlijke kaart te gebruiken en, zoo de voorraad ver-

bruikt is, nieuwe kaarten en dienstenvèloppen aan te vragen. ■

Zie ommezijde.

Behoort bij Koninklijk besluit van 27 Juli 1931 (Staatsblad n°. 349).

Ons bekend,

De Minister van Arbeid, Handel en Nijverheid, T. J. Verschuur.

De Minister van Staat,

Minister van Binnenlandsche Zaken en Landbouw,

Ruys db Beerenbrouck.

* Dit model is thans opnieuw vastgesteld bij besluit van 27 Juli 1931, S. 349.

Sluiten