Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

V o o r z ij d e.

Model N°. 1, (Art. 17, le lid, van de wet van 4 December 1872 Staatsblad N°. 134).

(Laatstelijk gewijzigd bij de wet van 30 December 1929 Staatsblad n°. 589.)

Ö -p -h I ‘d I 23 W)| ié 4Ó t> c5

* g i | ;g|||! lila 1 &

De ondergetoekende (1)

. ® geneeskundige, gevestigd te (2)

F’ verklaart dat (3) ......

1 geboren den (4) ,

jaar. wonende te (5)

den (6) ; , met goed

o gevolg de inenting tegen variola major jaar. (pokken) overeenkomstig de, krachtens art. 17a van bovengenoemde wet uitgevaardigde, hierachter afgedrukte, voor-

. ^ schriften heeft ondergaan, jaar.

(Dagteekening.) (HandteeJcening van den geneeskundige.)

4

jaar. (1) In te vullen : den naam van den geneeskundige.

(2) In te vullen : den naam der gemeen-

5 te, waar de geneeskundige is gevestigd, jaar. (3) In te vullen : den naam en de voornamen (voluit) van den ingeënten persoon.

(4) In te vullen : den datum en het jaar

«22 van geboorte.

• (5) In te vullen : den naam der gemeen-

J ' te, waar de ingeënte persoon woont.

(6) In te vullen: den datum, waarop

en het jaar, waarin de inenting is verricht, bov. j)en geneeskundige wordt verzocht aan te 12 strepen de maand, waarin de inenting gejaar. schiedde, en het levensjaar van het ingeënte kind.

z. O. z.

Sluiten