Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

(Dit model wordt op grijs papier gedrukt.)

Model N°. 3, (Art. 17, le lid, van de wet van 4 December 1872 Staatsblad N°. 134).

(Laatstelijk gewijzigd bij de wet van 30 December 1929 Staatsblad n°. 589.)

De ondergeteekende (1) ! ,

geneeskundige, gevestigd te (2)

verklaart, dat (3)

, geboren den (4)

wonende te (5) aan variola

major (pokken) heeft geleden.

(DagteeJcening.) (Handteekening van den

geneeskundige.)

(1) In te vullen: den naam van den geneeskundige.

(2) In te vullen: den naam der gemeente, waar de geneeskundige is gevestigd.

(3) In te vullen : den naam en de voornamen (voluit) van den persoon, die aan de ziekte heeft geleden.

(4) In te vullen : den datum en het jaar van geboorte.

(5) In te vullen: den naam der gemeente, waar de persoon, die aan de ziekte heeft geleden, woont.

Herinnerd wordt aan art. 7 van de wet van 1 Juni 1865 (Staatsblad n°. 60), zooals die laatstelijk is gewijzigd bij de Besmettelijke-Ziektenwet (Staatsblad 1928, n°. 265), ingevolge welk artikel de geneeskundige een duplicaat van dit bewijs aan het gemeentebestuur moet zenden uiterlijk één maand na het einde van het jaar, waarin de verrichting of de behandeling, daarbij vermeld, plaats vond.

Sluiten