Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

(Dit model wordt op groen papier gedrukt.) V o o r z ij d e.

Model N°. 4, (Art. 17, 2e lid, van de wet van 4 December 1872 Staatsblad N°. 134).

(Laatstelijk gewijzigd bij de wet van 30 December 1929 Staatsblad n°. 589.)

d Ss I 'd La ft 43 > d

3 4 f-i O H ^ M Ph O O ®

I R ^ Ml | *** t-5 I '-ti | •**! 02 ^ | H

De ondergeteekende (1)

. y geneeskundige, gevestigd te (2) 1

g*'ar‘ verklaart dat (3) —

geboren den (4)

. wonende te (5)

jaar' den (6)

t éénmaal de inenting tegen variola major

,l (pokken) overeenkomstig de, krachtens jaar ar^* van bovengenoemde we^ u^8e" vaardigde, hierachter afgedrukte, voor-

■ schriften, zonder goed gevolg heeft

„ ondergaan.

jaar. (Dagteekening.) (Handteekening van den geneeskundige.)

N.B. Deze verklaring is slechts geduren. 4 de één jaar, nadat de inenting heeft

jaar. plaats gehad, geldig.

(1) In te vullen : den naam van den geg1— neeskundige.

(2) In te vullen: den naam der ge5 meente, waar de geneeskundige is geves-

jaar. tigd.

(3) In te vullen : den naam en de voor— namen (voluit) van den ingeënten persoon.

(4) In te vullen : den datum en het jaar 6-12 van geboorte.

jaar. (5) In te vullen : den naam der gemeente, waar de ingeente persoon woont.

(6) In te vullen : den datum, waarop en het jaar, waarin de inenting is verricht, bov. Den geneeskundige wordt verzocht aan te _ 12 strepen de maand, waarin de inenting gejaar. schiedde, en het levensjaar van het ingeente kind.

z. O. z.

Sluiten