Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

(Dit model wordt op geel papier gedrukt.)

Model Jf'°. 7 (artikel 17e, 5e lid, van de wet van 4 December 1872 Staatsblad N°. 184).

(Gewijzigd bij de Besmettelijke-Ziektenwet Staatsblad 1928 n°. 265.)

Bewijs van bezwaar tegen de inenting.

Ondergeteekende, burgemeester der gemeente bevestigt hiermede, dat j

geboren den wonende te

hem onder eede verklaard heeft, dat hij de inenting tegen variola major (pokken) op grond zijner godsdienstige overtuiging niet geoorloofd acht en dus bezwaar heeft zich zelf/zijn minderjarig (pleeg-)

kind, waarvan de naam is ]

dat geboren is den en woont

te te doen inenten.

(Onderteekening)

1 , den 1 19 I

Sluiten