Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Model I. (Vragenlijst.)

VRAGEN, ingevolge het bepaalde bij art. 3, tweede, lid, onder b, van bet Koninklijk besluit van 15 Mei 1933 (Staatsblad n°. 276) door den loods aan den gezagvoerder van het schip, dat komende uit een wegens pest besmet verklaard land, landstreek of plaats, van het gezondheidsonderzoek wenscht vrijgesteld te worden met het oog op de in bedoeld land, landstreek of plaats genomen maatregelen.

1. Hoe is Uw naam en voornaam ? I Name of the captain ?

Nom du capitaine ?

Name des Kapitans ?

2. Welke is de naam van het schip I en onder welke vlag vaart het ? Name of the ship and of what flag ?

Nom du navire, pavillon ?

Name des Schiffes, Flagge ?

3. Waar is Uw reis begonnen en wel- | ke andere plaatsen hebt gij aange- j daan ?

Port of departure ?

Intermediate ports ?

Port de départ ?

Ports d’escale ?

Abfahrtshafen ?

Einlaufhafen ?

3a. Welke met pest besmette havens zijn door U aangedaan ?

Which pest-infected ports have I you touched ?

Dans quels ports infectés de peste avez-vous mouillé ?

In welchen mit Pest infizierten Hafen sind Sie eingelaufen ?

4. Op welken dag is de reis begonnen en wanneer hebt gij de onder 3 bedoelde andere plaatsen verlaten ? Date of beginmng of the journey ? Departure from the intermediate ports ?

Date du commencement du voyage ?

Départs des ports d’escale ?

Datum von Anfang der Reise ? Abfahrt von Einlaufhafen ?

5. Zijn er zieken aan boord, waarvan de verschijnselen wijzen op het bestaan van pest ?

Sluiten