Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Le Capitaine, Le Médecin,

Der Kapitan, Der Artz,

ontratting

Het certificaat van —-—— 7—

vrijstelling van ontrattmg

af gegeven volgens art. 28 van het Internationaal Sanitair Verdrag en bedoeld in vraag 9 was uitgereikt op den 19 te

door ; ,

den 19

De Loods.

Model II (Vragenlijst).

VRAGEN, ingevolge het bepaalde bij art. 5 der wet van 28 Maart 1877 (1Staatsblad n°. 35) laatstelijk gewijzigd bij de wet van 24 Maart 1922 (Staatsblad n°. 135), van den Inspecteur of den met het gezondheidsonderzoek belasten geneeskundige aan den gezagvoerder van een schip, dat aan een gezondheidsonderzoek moet worden onderworpen.

1. Hoe is Uw naam en voornaam ? Name of the captain ?

Nom du capitaine ?

Name des Kapitans ?

2. Welke is de naam van het schip en onder welke vlag vaart het ? Name of the ship ans of what flag? Nom du navire, pavillon ?

Name des Schifies, Flagge ?

3. Waar is Uw reis begonnen en welke andere plaatsen hebt gij aangedaan ?

Port of departure ?

Intermediate ports ?

Port de départ ?

Ports d’escale ?

Abfahrtshafen ?

Einlaufhafen ?

4. Op welken dag is de reis begonnen en wanneer hebt gij de onder 3 bedoelde andere plaatsen verlaten ? Date of beginning of the journey? Departure from the intermediate ports ?

Date du commencement du voyage ?

Départs des ports d’escale ? Datum von Anfang der Reise ? Abfahrt von Einlaufhafen ?

Sluiten