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Welche ist die Herkunft desselben ?

17. Hebt gij ballastwater aan boord? Zoo ja, waar hebt gij het ingenomen ?

Hoeveel ballastwater hebt gij nog aan boord ?

Is water-ballast on board ? Present quantity ?

Where did you load it ?

Y-a-t-il de Peau de lest a bord? Quantité présente ?

Ou-a-t-elle été puisée ?

Ist Wasser ballast an Bord ? Noch verhandenes Quantum ? Wo ist dasselbe geladen ?

18. Is Uw schip in tusschenhavens j aan gezondheidsmaatregelen on- | derworpen geweest ?

Zoo ja, waar, welke waren die maatregelen ?

Did your ship pass sanitary mea- I sures in intermediate ports?

In which ports ? Which were the | measures ?

Est-ce-que votre navire a été 1’objet de mesures sanitaires appliquées en ports d’escale ?

Dans quels ports ? Et quelles étaient les mesures ?

Ist das SchifE in Einlaufhafen an Gesundheitsmassregeln unterworfen gewesen ? Wo ?

Und welche waren die Massre- j gein ?

19. Verdere bijzonderheden ? General remarks ? Observations générales ? Algemeine Bemerkungen ?

Bovenstaande vragen naar waarheid beantwoord den 19 te

Present declaration done to the best of my

knowledge 19 at

La déclaration ci-dessus faite sincère et véri-

table le 19 a

Obiges nach bestem Wissen bescheinigt den 19 zu

De Gezagvoerder, De Scheepsgeneeskundige,

The Captain, The Doctor,

Le Capitaine, Le Médecin,

Der Kapit&n, Der Artz,

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