Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Model VI (Verklaring ten behoeve van eigenaars van lading en van andere goederen).

(Nederlandsch.)

No

VERKLARING, bedoeld onder A van artikel 40 van het Koninklijk besluit van 15 Mei 1933 (Staatsblad n°. 276), omtrent de maatregelen, waaraan de lading en de andere

goederen van het schip, genaamd

in de haven

i—» —a ~ 3 van

op de reede

onderworpen zijn geweest.

De Burgemeester van

gelet op het bepaalde onder A van artikel 40 van het Koninklijk besluit van 15 Mei 1933 (,Staatsblad n°. 276);

gezien het schriftelijk rapport, d.d.

lö , n°. ... , van ;

verklaart:

dat de lading en andere goederen van het

schip genaamd ;

varende onder vlag;

den ...... 19 aangekomen

in de haven

—- - -- van ;

op de reede

gezagvoerder — ;

vertegenwoordiger hier te lande van den

eigenaar = ;

haven van afvaart ;

aangedane tusschenhavens ;

volgende haven van bestemming ;

aan de volgende maatregelen onderworpen zijn geweest:

Afgegeven den 19 te

De Burgemeester voornoemd,

Model VI (Verklaring ten behoeve van eige(Fransch.) naars van lading en van andere goederen).

N°.

DECLARATION stipulée a la section A de 1’Art iele 40 de 1’Arrêté Royal du 15 mai 1933 (Staatsblad n°. 276), concernant les mesures sanitaires auxquelles la cargaison

Sluiten