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et les autres marchan dises du bateau nommé — ont été soudans le port

mises — de __

en rade

Le Bourgmestre de ;

en vertu de la disposition arrêtée par lasection A de l’article 40 de 1’Arrêté Royal du 15 mai 1933 (Staatsblad n°. 276);

vu le rapport éorit en date du _ 19..L

n°. de ;

déclare:

que la cargaison et les autres marchandises

du bateau nommé ;

battant pavillon ;

arrivé dans le port

t~7 de ; le

entré en rade

19 ;

capitaine .

représentant du propriétaire en ce pays ;

port de départ •

escales effectuées ......;

port de destination suivante ;

ont été soumises aux mesures sanitaires suivantes:

Délivré • a

Le Bourgmestre,

Model VI (Verklaring ten behoeve van eige(Duitsch.) naars van lading en van andere goederen).

N°.

ERKLARUNG, behandelt unter A des Artikels 40 des Königlichen Beschlusses vom 15 Mai 1933 (Staatsblad n°. 276), bezüglich der Gesundheitsmassregeln, welchen die Ladung und die anderen Güter des

c, , im Hafen

oemnes, namens , —

auf der Reede

von unterworfen gewesen

sind.

Der Bürgermeister von ;

verwiesen auf die Bestimmung unter A des Artikels ^0 vom Königlichen Beschlusse vom 15 Mai 1933 (Staatsblad n°. 276); nach Einsichtnahme in den schriftlichen

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