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Bericht, d.d 19 n°.... vom

erklart:

dass die Ladung und die anderen Güter des

Schiffes, namens . ;

fahrend unter Flagge ;

im Hafen

am 19 angekommen —# , '■ ———

auf der Reede

von ;

Kapitan ; :...;

Vertreter des Eigentümers hier zu Lande ;

Hafen der Abfahrt ;

Zwischenhafen — ;

folgender Bestimmungshafen ;

folgenden Gesundheitsmassregeln unter wor-

fen gewesen sind:

Abgegeben den 19 zu

Der Bürgermeister,

Model VI (Verklaring ten behoeve van eige(Engelsch.) naars van lading en van andere goederen).

No

DECLARATION mentioned under A of article 40 of the Royal Decree of 16 May 1933 (Staatsblad n°. 276), as to the sanitary measures to wich the cargo and other

goods of the ship, named

in the harbour

of have been

at the roadstead

submitted.

The Burgomaster of ;

having regard to what is appointed under A of article 40 of the Royal Decree of 15 May 1933 (Staatsblad n°. 276);

having seen the written report, dated

19 n°. of ;

hereby declares:

that the cargo other goods of the ship,

named sailing under the flag;

which arrived on the day of

19

in the harbour at the roadstead

captain ;

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