Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

representative of the owner in this country ;

port of departure ;

inter mediate ports ;

next port of destination ;

have been submitted to the f ollowing sanitary measures:

Delivered on the day of 19 , at

The Burgomaster,

Model VU. (Verklaring ten behoeve van den gezagvoerder, van den reeder of van diens vertegenwoordiger.)

(Nederlandsch.)

VERKLARING, bedoeld onder B van artikel 40 van het Koninklijk besluit van 15 Mei 1933 (8'taatsblad n°. 276), omtrent de maatregelen waaraan het schip, genaamd

zijne lading en zijne opvaren-

in de haven

den onderworpen zijn geweest

op de reede

van

De Burgemeester van ;

gelet op het bepaalde onder B van artikel 40 van het Koninklijk besluit van 15 Mei 1933 (Staatsblad n°. 276);

gezien het schriftelijk rapport, d.d.

19 , n°. , van ;

verklaart:

а. dat het schip, genaamd ,

varende onder vlag;

in de haven

den 19 , aangekomen —

op de reede

van ;

gezagvoerder ;

vertegenwoordiger hier te lande van den

eigenaar: ;

haven van afvaart: ;

aangedane tusschenhavens : ;

volgende haven van bestemming : ;

aan de volgende maatregelen onderworpen is geweest:

б. dat de lading van het onder a genoemde schip aan de volgende maatregelen onderworpen is geweest:

Sluiten