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c. dat de opvarenden van het onder a genoemde schip aan de volgende maatregelen onderworpen zijn geweest:

Afgegeven den 19 , te

De Burgemeester voornoemd,

Model VII. (Verklaring ten behoeve van den (Fransch.) gezagvoerder, van den reeder of van diens vertegenwoordiger.)

No

DECLARATION stipulée a la section B de Partiele 40 de 1’Arrêté Royal du 15 mai 1933 (Staatsblad n°. 276) concernant les mesures sanitaires aux-quelles ont été

soumis le bateau nommé

sa cargaison et les personnes de son bord dans le port

“en rad. de

Le Bourgmestre de '

en vertu de la disposition arrêtée par la section B de Partiele 40 de PArrêté Royal du 15 mai 1933 (,Staatsblad n°. 276);

vu le rapport écrit en date du

19 , n°. de ......

déclare:

a. que le bateau' nommé

battant pavillon - : ;

arrivé dans le port

“entré en rade de fe L

19 ;

capitaine : ;

resprésentant du propriétaire en ce pays : ;

port de départ: ;

escales effectuées : ;

1 ort de destination suivante : ;; ;

a été soumis aux mesures sanitaires suivantes :

b. que le cargaison du bateau nommé en a. a été soumise aux mesures sanitaires suivantes :

c. que les personnes du bord du bateau nommé en a. ont été soumises aux mesures sanitaires suivantes:

Délivré le 19 a !

Le Bourgmestre,

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