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Model VII. (Verklaring ten behoeve van den (Duitsch.) gezagvoerder, van den reeder of van diens vertegenwoordiger.)

No.

ERKLARUNG, behandelt unter B des Artikels 40 vom Königlichen Beschlusse vom 15 Mai 1933 (Staatsblad n°. 276) bezüglich der Gesundheitsmassregeln, welchen das

Schiff, namens ..........

seine Ladung und seine Mitfahrenden im Hafen

unterworfen gewesen sind ———■ *

auf der Reede

von .

Der Bürgermeister von ;

verwiesen auf die Bestimmung unter B des Artikels 40 vom Königlichen Beschlusse vom 15 Mai 1933 (Staatsblad n°. 276);

nach Einsichtnahme in den schriftlichen Bericht, dd. ----- ' ■1 ... 19 n° vom

erkl&rt:

d. dass das ... Schiff, namens :..

fahrend unter Flagge ;

am —;— ... 19 angekommen

im Hafen

auf der Reede ’ : : ""■

Kapitan : ; ; • ; ..... • ‘ •

Vertreter des Eigentümers hier zu Lande :

Hafen der Abfahrt: ;

Zwischenhëien : •: 1„„. . .. „1 . . ;

folgenden Gesundheitsmassregeln unterworfen gewesen ist:

b. dass die Ladung des unter a. genannten Schiffes folgenden Gesundheitsmassregeln unterworfen gewesen ist:

c. dass die Mitfahrenden des unter a. genannten Schiffes folgenden Gesundheitsmassregeln unterworfen gewesen sind:

Abgegeben den 19......: zu

Der Bürgermeister,

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