Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Model VIII (Verklaring voor passagiers). (Nederlandsch.)

VERKLARING, bedoeld onder C van artikel 40 van het Koninklijk besluit van 15 Mei 1933 (Staatsblad n°. 276) omtrent de aankomst van .... , passagier van

het —. schip, genaamd ,

en de maatregelen, waaraan die passagier zijne

en -— bagage onderworpen zijn geweest.

De Burgemeester van __ ,, _

gelet op het bepaalde onder C van artikel 40 van het Koninklijk besluit van 15 Mei 1933 (Staatsblad n°. 276);

gezien het schriftelijk rapport d.d. :.

19 :... n° van » ;

verklaart:

а. dat , passagier van het

schip, genaamd en

varende onder vlag, gezagvoerder

den 19 met dat

in de haven

schip is aangekomen — van ;.

op de reede

б. dat genoemde passagier aldaar aan de volgende maatregelen onderworpen is geweest:

c. dat de bagage van genoemde(n) passagier aldaar aan de volgende maatregelen onderworpen is geweest:

Afgegeven den - •,'«>**«•' ■ -19 te

De Burgemeester voornoemd,

Model VIII (Verklaring voor passagiers).

(Fransch.)

No

DECLARATION, stipulée a la section C de Partiele 40 de 1’Arrêté Royal du 15 mai 1933 (Staatsblad n°. 276) concernant 1’arri-

vée de passager du bateau

- nommé et les

mesures sanitaires auxquelles ce passager et ses bagages ont été soumis.

Le Boui'gmestre de .. ■ -

en vertu de la disposition arrêtée par la S. en J. N°. 26, 3e dr. 7

Sluiten