Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Model A. '

VERKLARING

als bedoeld in artikel 2, eerste lid, der wet tot bescherming van leerlingen tegen de gevolgen van besmettelijke ziekten van personeel van inrichtingen van onderwijs (wet van 7 December 1934, Staatsblad n°. 642).

De ondergeteekende, arts,

verbonden aan het Districts-Consultatiebureau

voor de Tuberculosebestrijding te ,

verklaart, op grond van een door hem/haar

op ingesteld onderzoek,

dat • (naam en voornamen voluit),

geboren (geboortedatum en -jaar)

te ; ..... (geboorteplaats),

wonende (volledig adres),

niet lijdende is aan tuberculose van de ademhalingsorganen, in den zin van artikel I, tweede lid, der wet van 7 December 1934, Staatsblad n°. 642.

den 19..

Handteekening Onderteekening,

van de(n) belanghebbende :

Behoort bij beschikking van den Minister van Onderwijs, Kunsten en Wetenschappen van 23 Februari 1935, n°. 3145 I, afdeeling Lager Onderwijs.

Mij bekend,

De Secretaris-Generaal, van Poelje.

Model B.

VOORWAARDELIJKE VERKLARING als bedoeld in artikel 3, tweede lid, der wet tot bescherming van leerlingen tegen de gevolgen van besmettelijke ziekten van personeel van inrichtingen van onderwijs (wet van 7 December 1934, Staatsblad n°. 642).

De ondergeteekende, arts,

verbonden aan het Districts-Consultatiebureau

voor de Tuberculosebestrijding te

verklaart, op grond van een door hem/haar

op .• ingesteld onderzoek,

dat — (naam en voornamen voluit),

geboren (geboortedatum en -jaar)

te (geboorteplaats).

Sluiten