Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

wonende (volledig adres),

geacht kan worden niet lijdende te zijn aan tuberculose van de ademhalingsorganen, in den zin van artikel 1, tweede lid, der wet van 7 December 1934, Staatsblad n°. 642, doch dat het onderzoek aanleiding geeft deze verklaring uit te reiken onder voorwaarden, welke aan de keerzijde zijn vermeld.

den ... 19

Handteekening Onderteekening.

van de(n) belanghebbende:

Behoort bij beschikking van den Minister van Onderwijs, Kunsten en Wetenschappen van 23 Februari 1935, n°. 3145 I, afdeeling Lager Onderwijs.

Mij bekend,

De Secretaris-Generaal, van Poelje, Model C.

Aan .'.... (naam en voornamen voluit),

geboren (geboortedatum en -jaar)

te (geboorteplaats), wonende

te ; ,—....... (volledig adres), verbonden als (aard der betrekking)

aan de _ school te ..

(gemeente en straat), werd op grond van een

door ondergeteekende op 1..... ingesteld

onderzoek de verklaring, als bedoeld in artikel 2, eerste lid, der Wet tot bescherming van leerlingen tegen de gevolgen van besmettelijke ziekten van personeel van inrichtingen van onderwijs (Wet van 7 December 1934, Staatsblad n°. 642), uitgereikt onder voorwaarden, welke in de afgegeven verklaring zijn vermeld.

De arts verbonden aan het Consultatiebureau te ;J..;

Onderteekening,

Aan den Geneeskundig Inspecteur van de Volksgezondheid voor de provincie^) te

Behoort bij beschikking van den Minister van Onderwijs, Kunsten en Wetenschappen van 23 Februari 1935, n°. 3145 I, afdeeling Lager Onderwijs.

Mij bekend,

De Secretaris-Generaal, van Poelje.

Sluiten