Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

richt, d.d. 19 , no

vom;

erklart:

dasz die Ladung und die andere Güter des Flugzeugs angedeutet

von — Nationalitat, am

— 19 angekommen

im Flughafen von ;

Kommandant ; Flughafen der

Abfahrt: ; Einlaufflugha-

fen: ; folgender Bestim-

mungsflughafen : ; folgenden

Gesundheitsmassregeln unterworfen gewesen

sind :

Abgegeben den 19 zu

Der Bürgermeister,

Model IV. Verklaring ten behoeve van den gezagvoerder, van de Directie der Luchtvaartonderneming of van haar vertegenwoordiger.)

VERKLARING, bedoeld in artikel 25, onder B, van het Koninklijk besluit van 11 Februari 1936, (Staatsblad n°. 840) omtrent de maatregelen., welke het luchtvaartuig, gemerkt

van

nationaliteit, zijn lading en zijn inzittenden hebben ondergaan op het luchtvaartterrein van

De burgemeester van ;

Gelet op het bepaalde onder B van artikel 25 van het Koninklijk besluit van ;

Gezien het schriftelijk rapport, d.d.

19 , n°. , van ;

Verklaart:

a. dat het luchtvaartuig, gemerkt

van i, nationaliteit, den

19 aangekomen op het luchtvaartterrein van :

gezagvoerder : , eigenaar

, luchtvaartterrein van vertrek:

luchtvaartterrein van tusschen-

landing: , volgend luchtvaartterrein van bestemming : ,

de volgende maatregelen heeft ondergaan:

b. dat de lading van het onder a genoemde luchtvaartuig de vólgende maatregelen heeft ondergaan:

Sluiten