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Model IV. (Verklaring ten behoeve van den (Fransch) gezagvoerder, van de Directie der Luchtvaartonderneming of van haar vertegenwoordiger.)

DÉCLARATION stipulée d la section B de

Partiele 25 de VArrêté Royal du ,

concernant les mesures sanitaires auxquelles

ont été soumis Vaéronef désigné , de

nationalité , sa

cargaison et les personnes de son bord dans V aérodrome de

Le Bourgmestre de ;

en vertu de la disposition arrêtée par la section B de Partiele 25 de 1’Arrêté Royal du ! ‘ ;‘‘-

vu le rapport écrit en date du

19 , n°. , de ;

déclare :

a. que 1’aéronef désigné de

nationalité , arrivé dans

Paérodrome de le

19 commandant:

aérodrome de départ: , esca-

les efïectuées : , aérodrome de destination suivant:

a été soumis aux mesures sanitaires suivantes :

b. que la cargaison de 1’aéronef nommé en a a été soumise aux mesures sanitaires suivantes :

c. que les personnes du bord de 1’aéronef nommé en a ont été soumises aux mesures sanitaires suivantes:

Délivré le 19^, , a —

Le Bourgmestre,

Model IV. (Verklaring ten behoeve van den (Duitsch) gezagvoerder, van de Directie der Luchtvaartonderneming of van haar vertegenwoordiger.)

ERKLARUNG behandelt unter B des Artikels

25 des Königlichen Beschlusses vom

, bezüglich der Oesundheits-

massregeln, welchen das Flugzeug angedeutet

von

Nationaliteit, seine Ladung und seine Mitfahrenden unterworfen gewesen sind im Flughafen von

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