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Model V. (Verklaring voor reizigers.) (Fransch)

N<>

DÉCLARATION stipulée a la section C de

Varticle 25 de VArrêté Royal du

concernant l'arrivée de ,

passager de Vaéronef désigné de

nationalité et les mesures

sanitaires auxquelles ce passager et ses bagages ont été soumis.

Le Bourgmestre de ;

en vertu de la disposition arrêtée par la section C de 1’article 25 de 1’Arrêtée Royal du

vu le rapport écrit en date du

19 , n°. , de •

déclare :

a>. que passager de

1’aéronef désigné , de nationalité

commandant est

arrivé a bord de eet aéronef dans 1’aérodrome de le 19 ;

b. que le passager prénommé y a été soumis aux mesures sanitaires suivantes;

c. que les bagages du passager prénommé y ont été soumis aux mesures sanitaires suivantes:

Délivré le 19 , a

Le Bourgmestre,

Model V. (Verklaring voor reizigers.) (Duitsch)

N°. —

ERKLARUNG behandelt unter C des Artikels

25 des Königlichen Beschlusses vom

bezüglich der Anbunft von

Passagier des Flugzeugs

angedeutet von

Nationaliteit, und bezüglich der

0esundheitsmas8regeln, welchen dieser Passeine

sagier und Bagage unterworfen gewesen sind.

Der Bürgermeister von ;

verwiesen auf die Bestimmung unter C des Artikels 25 des Königlichen Beschlusses vom

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