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nach Einsichtnahme in den schriftlichen Bericht, d.d. 19 ...... n°. ,

vom ;

erklart:

a. dasz , Passagier

des Flugzeugs angedeutet von

Nationalitat; Kommandant

; am — 19 ,

mit diesem Flugzeuge ankam im Flughafen von ;

b. dasz genannter Passagier daselbst folgenden Gesundheitsmassregeln unterworfen ist:

c. dasz die Bagage des genannten Passagiers daselbst folgenden Gesundheitsmassregeln unterworfen gewesen ist:

Abgegeben den 19 ,

zu

Der Bürgermeister,

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