Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

DUPLICAAT.

MODEL N°. 1.

(Art. 17 v. de wet v. 4 Deo. 1872, Stbl. 134)

De ondergeteekende,

geneeskundige, gevestigd te

verklaart, dat

geboren op den

wonende te '.... .. ..

op den-? i

mefê

/ / i 3— 1) goed gevolg de inenting

éénmaal zonder ' ° ° ®

tegen variola major (pokken) heeft ondergaan.

Dagteekening:

Handteekening van den geneeskundige :

*) Als goed gevolg van de inenting wordt beschouwd de opkomst van tenminste twee volledig ontwikkelde pokpuisten van minstens y2 cm lengte.

Behoort bij Koninklijk besluit van 8 Jan. 1938 (Staatsblad n°. 841).

Mij bekend,

De Minister v. Sociale Zaken,

—iBB at i f) B M Rnmmfl

Oogstnummer

van de inrichting te

Aantal gegeven schrapjes

Aantal opgekomen pokpuisten van minstens

V2 cm lengte

Sterke reactie ?

Necrose ?

Verschijnselen van de zijde van het zenuwstelsel ?

Andere ziekteverschijnselen ?

Bijzondere opmerkingen ?

MODEL N°. 1.

(Art. 17 v. de wet v. 4 Dec. 1872, Stbl. 134) De ondergeteekende,

geneeskundige, gevestigd te

verklaart, dat ..

geboren op den

wonende te

op den

-r, — 1) goed gevolg de inenting

éénmaal zonder 6 6 ö 6

tegen variola major (pokken) heeft ondergaan.

Dagteekening :

Handteekening van den geneeskundige:

*) Als goed gevolg van de inenting wordt beschouwd de opkomst van tenminste twee volledig ontwikkelde pokpuisten van minstens y2 cm lengte.

Goed bewaren. Dit bewijs kan te eeniger tijd noodig zijn.

Sluiten