Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Kleur: Groen.

Model No. 2b.

(Artt. 3 en 9 Inentingswet 1939.)

De ondergeteekende

geneeskundige, gevestigd te

verklaart dat hij

geboren op den , ingeschreven

bevolkingsregister der gem

in het

centraal bevolkingsregister

op den heeft ingeënt tegen

pokken en, naar hem heden bleek, met goed gevolg.

Dagteekening:

Handteekening van den geneeskundige:

Zie ommezijde

Herinnerd wordt aan art. 7 van de Wet van 1 Juni 1865, S. No. 60, regelende de uitoefening der geneeskunst, zooals die nader is gewijzigd, ingevolge welk artikel de geneeskundige binnen 14 dagen na de inenting het bewijs daarvan aan den belanghebbende moet afgeven en een duplicaat van dit bewijs aan het gemeentebestuur moet zenden uiterlijk één maand na het einde van het jaar, waarin de inenting plaats had.

Behoort bij Koninklijk Besluit van 12 April 1940 (Staatsblad No. 844)^

Mij bekend,

De Minister van Sociale Zaken,

J. van den Tempel.

Kleur: Rood.

Model No. 2c.

(Art. 9 Inentingswet 1939.)

De ondergeteekende

geneeskundige, gevestigd te

verklaart, dat

geboren op den ingeschreven

bevolkingsregister der gem

in het

centraal bevolkingsregister

op den de inenting tegen

pokken heeft ondergaan, en naar den ondergeteekende op den bleek,

met goed gevolg.1

Dagteekening:

Handteekening van den geneeskundige:

1 Als goed gevolg van de inenting wordt beschouwd de opkomst van ten minste één volledig ontwikkelde pokpuist van tenminste 54 cm lengte.

Zie ommezijde

Sluiten