Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Kleur: Blauw.

Model No. 2e.

(Art. 9 Inentingswet 1939.)

De ondergeteekende

geneeskundige, gevestigd te

verklaart, dat

geboren op den ingeschreven

bevolkingsregister der gem

in het

centraal bevolkingsregister

van tot

variola major

aan heeft geleden.

variola minor

Dagteekening:

Handteekening van den geneeskundige:

Zie ommezijde

Herinnerd wordt aan art. 7 van de Wet van 1 Juni 1865, S. No. 60, regelende de uitoefening der geneeskunst, zooals die nader is gewijzigd, ingevolge welk artikel de geneeskundige binnen 14 dagen na de inenting het bewijs daarvan aan den belanghebbende moet afgeven en een duplicaat van dit bewijs aan het gemeentebestuur moet zenden uiterlijk één maand na het einde van het jaar, waarin de inenting plaats had.

Behoort bij Koninklijk Besluit van 12 April 1940 (Staatsblad No. 844).

Mij bekend,

De Minister van Sociale Zaken,

J. van den Tempel.

Model No. 8.

(Artt. 4, ie lid en 5, ie lid der Inentingswet

1939)

Aan den Burgemeester der gemeente

Ondergeteekende ingeschreven

bevolkingsregister der gem

in het—■

centraal bevolkingsregister verklaart, dat inenting van het onder zijn ouderlijke macht

staande kind

haar voogdij

geboden ingeschreven in het

bevolkingsregister der gemeente .

centraal bevolkingsregister wordt achterwege gelaten, om de volgende reden:

den 19

Sluiten