Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Model JVo. 7a.

(Art. 5, 3e j°. ie lid, der Inentingswet 1939.)

ACTE VAN VERSCHIJNING.

Heden den 1900

is voor mij

burgemeester

door den burgem. aangewezen ambtenaar

der gemeente en mij

geneeskundige, gevestigd te

na oproeping overeenkomstig art. 5, ie lid, der Inentingswet 1939,

verschenen ingeschreven

bevolkingsregister der gem

in het

centraal bevolkingsregister ouderlijke macht

uitoefenende de over

voogdij

geboren

ingeschreven in het

bevolkingsregister der gemeente

centraal bevolkingsregister Door ons is met comparant (e) besproken zijn

aan den burgemeester overgelegde ver¬

haar

klaring dd 19

houdende de reden waarom inenting van bovengenoemd kind wordt achterwege geHem

laten'. is op onpartijdige wijze een

Haar

uiteenzetting gegeven van de geneeskundige beteekenis van de inenting en van den aard en omvang van het pokkengevaar, tegenover het gevaar, in het bijzonder dat der encephalitis, hetwelk aan inenting, vooral van personen boven den leeftijd van twee jaren, verhem

bonden is. Wij hebben vrijgelaten in

haar

zijn

het nemen van beslissing.

haar

Waarvan is opgemaakt deze acte, welke, na voorlezing, door mij

burgemeester

door den burgem. aangewezen ambtenaar en mij, geneeskundige, alsmede door comparant (e) is onderteekend.

den 19...

De comparant (e), De Geneeskundige, De burgemeester (of wie hem vervangt), Behoort bij Koninklijk Besluit van 12 April 1940 (Staatsblad No. 844).

Mij bekend,

De Minister van Sociale Zaken,

J. van den Tempel.

a

Sluiten