Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

B IJ L A G E N.

Model aanslagbiljet (zie art. 11).

Tjonto hoeroef A.

Padjek-Faal , tahon 18 . .

Residentie .... Distrik .... Afdeeling .... Dessa atou kampong ..

Soerat peritoegan padjek. Angka *)

n )

3)

n /

Menanggoeng padjek 4)

Terbri pada 5)

Oleh e)

7)

') Angka djalan dari oiang jang kena padjek tersoeratnja dalem daftar.

а) Nama dari orang jang kena padjek.

3) Perniagaan, pentjarian, pakardjaan, katoekangan, kapandeian atan djoewal djoewalan jang di lakoekan olehnja.

'•) Itoengan padjek di toelisnja dengan hoeroef angka.

5) Hari boelan.

б) Djawatan ) jang membrikan soerat padjek

7) Tandatangan | ini.

Sluiten