Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Model I.

VERKLARING.

De ondergeteekende (a) r

bij het Leger laatstelijk gediend hebbende onder algemeen stamboek nummer (ö) ,

(c) die op den 19....

het leger met paspoort heeft verlaten,

wiens tijdelijk pensioen (gagement), hem toegekend

(d) bij Gouvernementsbesluit van

19...., No , niet door voortdurend

pensioen (gagement) is gevolgd,

I wiens pensioen (gagement), hem toegekend bij Gou-

vernements-besluit van

* I 19...., No , is vervallen, verklaart:

dat hij wenscht te blijven deelgenoot in het Weduwenen Weezenfonds van militairen beneden den rang van officier bij de koloniale troepen;

dat hij zijne woonplaats heeft gevestigd te (ƒ)

in het gewest (g)

dat hij de verschuldigde contributie wenscht te storten

bij 's Lands algemeene kas te {h)

Te den 19

(Handteekening)

* De niet gebruikte bewoordingen door te slaan.

(а) Naam en voornamen van den gewezen militair.

(б) Algemeen stamboek nummer, waaronder hij laatstelijk gediend heeft.

(c) Te stellen door hen, die het Leger met paspoort hebben verlaten.

(d) Te stellen door hen, wier tijdelijk pensioen (gagement)' niet door voortdurend pensioen (gagement) is gevolgd.

(e) Te stellen door hen, wier (tijdelijk of voortdurend) pensioen of gagement is vervallen.

(f) Plaats van vestiging in Nederlandsch-Indië.

(a) Gewest, waarin de plaats van vestiging is gelegen.

(ft) Plaats waar zich de landskas bevindt, bij welke de door den deelgenoot in het fonds verschuldigde contributiën zullen worden gestort.

Sluiten