Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Model IV.

VERKLARING.

De ondergeteekende, Ontvanger bij 's Lands algemeene

kas te (a) verklaart dat

(j) bij het Leger

laatstelijk gediend hebbende onder algemeen stamboek

nummer (c) bij zijn overlijden op den (d) ....

19 te (e)

pensioen ...

in het genot was van militair ment • hem blJ

Gouvernements Besluit van (ƒ)

19.... No toegekend naar den militairen

graad van (g) en °P tijdstip

deelgenoot was in het Weduwen- en Weezenfonds van militairen beneden den rang van officier bij de koloniale troepen.

Te den 19....

(Handteekening)

(a) Standplaats der landskas.

(b) Namen en voornamen van wijlen den deelgenoot.

(c) Algemeen stamboek nummer, waaronder wijlen de deelgenoot laatstelijk bij het Leger heeft gediend.

(id) Datum van overlijden.

(e) Plaats van overlijden. ,

(f) Daateekening en nummer van het besluit, waarbij het door wijlen den deelgenoot tot aan zijn overlijden genoten pensioen

(gagementHs toegekend. ^ ƒ bedoelde pensioen (gagement)

was toegekend.

Sluiten