Geen zoekvraag opgegeven

Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Dagteekening-stempel.

Postspaarbank in Nederlandsch-Indië.

( Serie .A

Kantoor: Spaarbankboekje \ ^

1) Naam en voornamen, voluit geschreven; van gehuwde vrouwen en weduwen alleen de eigen familienaam.

2) Woonplaats met vermelding van wijk of buurt.

3) Behalve den naam der plaats ook te vermelden dien van het gewest, indien de

inlegjjj^ binnen, en dien van het land, indien deze builen Ned.-Indië geboren is.

4) Naam en voornamen van den echtgenoot of overleden echtgenoot, voluit geschreven.

5) Handteekening, te stellen in tegenwoordigheid van den postambtenaar. Indien

de inleg niet kan schrijven, moet de postambtenaar dit vermelden en daaronder zijne handteekening stellen.

Form. Nr. Ia.

De ondergeteekende 1)

, van beroep

wonende te 2) ... ,

geboren te 3) , den ,

echtgenoote

—,° van 4)

weduwe

van beroep in leven

wenscht inleg-J^- te worden in de Postspaarbank, en als eerste inlage te storten een bedrag

• , den

5)

Gezien en goedgekeurd ter Directie van de Postspaarbank.

VOORZIJDE FORM Ia VOOR EUROPEANEN.

Sluiten