Geen zoekvraag opgegeven

Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

DïmkPeïing Postspaarbank di Hindia-Nederland.

Soerat permintaan aken menjimpan oeang di Postspaarbank atas namanja orang, jang terseboet dibelakang ini.

Kantor-post Boekoe j ff"6

/ Nr.

Namanja orang jang hendak ) .

menjimpan oeang (ditoelis genap) ) a

Pekerdjaan atau pangkatnja: __JL ....

Tempat beroemahnja (adres): . '. _ - _.

Djoemlah oeang jang sekarang di masoekkan ƒ ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^g (dengan

(ja-itoe dengan ditentoekan bahwa oeang simpanan, jang dimasoekkan kadalam boekoe ini, boleh diambil kembali sadja (')

----- --)

Tanda tangan, ditoelis dihadepan ambtenaar kantor-post,

(2)

; , pada hari boelan _ tahoen 191

(') Tiada perloe menentoekan ini; kasoekaan sehadja.

(2) Kalau si-penjimpan tiada pandai menoelis, ta'oesah menaroh tanda tangannja. Balik.

Indien de inlegger niet kan schrijven, moet de postambtenaar zijne handteekening

stellen hieronder:

Gezien en goedgekeurd ter Directie van de Postspaarbank,

Inlegger kan niet schrijven. De postambtenaar,

Form. No. le.

Sluiten