Geen zoekvraag opgegeven

Tekst
Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

Daet!!^mpel Postspaarbank in Nederlandsch-Indie,

i»*sSt3*&tX

Aanvraag om een duplicaat-spaarbankboekje.

1) Naam en voornamen,

voluit geschreven. De ondergeteekende 1)

2) Woonplaats met vermelding van wijk of buurt, wonende te 2) .". - -

3) De reden, waarom

wordt*"bijT^mdirhït verzoekt den Directeur der Postspaarbank ■jjgj te doen toekomen een duplicaat, ter vervanging

boekje verloren gemakt is,

omdat het verbrand is, enz. van net spaarbankboekje Serie , Nr .kantoor ,

(zie ook ile achterzijde van

dü formulier). 3) . £ ! 1

4) Titel van den amb- > tenaar, [die de handteekening des aanvragers

lega ïseer. ^ kosten van het duplicaat ad 25 cents zijn in frankeerzegels hierbij ingesloten.

, den ,

Gezien voor legalisatie der handteekening van

, den ,

De 4)

Form. Nr. XIHa

AANVRAAG OM EEN DUPLICAAT-SPAARBANKBOEKJE, FORM. XIHa.

Sluiten