Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

MODEL VI.

Aangifte voor plaatsing op de kiezerslijst krachtens het bepaalde bij art. II), 2». eerste lid, tweede gedeelte, der Kieswet.

Gemeente

AANWUZUCe VOOR DE INVILLINO DER AANGIFTE.

[1] Naam en voornamen.

[■2] Gemeente, wijk, dorp, gehucht, buurtschap, straat, liuisnomnier.

[«] Door te halen, wanneer ile aangever trrf in eene of meerdere der Rijks directe belastingen over liet laatstverloopen dienstjaar is aangeslagen [/i] Door te halen, wanneer de aangever over het laatstverloopen dienstjaar in iirni der Kjjks directe belastingen is aangeslagen.

p'. | Aard van het bedrijf.

li] Naam van vader, moedor of ouders.

[5] Aard der werkzaamheden, door den zoon verricht.

[ü] Bedrag van het

inkomen.

Vrije won, of inw. [7J Vl-jje kosten inwon.

Vrije kost. Indien kostgeld werd betaald, op te geven het bedrag daarvan. [8] Hanateekening. Ingeval de aangever niet tot handteekening in staat is, kan worden volstaan met een ter Secretarie der Gemeente te stellen liandmerk volgens art. 14, 2de lid, der Kieswet.

De ondergeteekende (1)

wonende (2)

verklaart:

(ia) dat hij over het laatstverloopen dienstjaar in geene der Rijks directe belastingen is aangeslagen;

(b) dat hij behoort tot de over het laatstverloopen dienstjaar in de Rijks directe belastingen aangeslagenen en het door hem ter zake van zijn aanslag(en) verschuldigde heeft voldaan, doch die aanslag(en) niet —onder artikel ld der Kieswet;

vallen

dat hij echter voldoet aan het vereischte, ge steld bij art. 1 b, 2°, eerste lid, tweede gedeelte, der Kieswet;

dat hij toch op 31 Januari dezes jaars sedert 1 Januari van het vorige jaar als inwonende zoon werkzaam was in het bedrijf van (3)

zijn vader

nïiprpnefenri door zijne moeder , genaamd (4)

zijne ouders

dat hij daarin verrichtte de navolgende werkzaamheden (5)

en dat hij daarvoor over het laatstverloopen jaar een inkomen heeft genoten in geld van (6)

benevens (7)

Reden, waarom hij verzoekt geplaatst te worden op de kiezerslijst.

Te

den

(8)

Sluiten