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Model 24

Kedaración y cerlificado de arigen de mercaderias

que suscribe do profesión domiciliado en declara , de acuordo

con el Decreto do ol Dicienibro de 1001, que las Mercaderias especificadas a continuación han sido embarcadas a bordo del Capitan

de bandera sogün conocimiento No

} proeeden de los puntos que se expresan a continuación:

BULTOS ~ r~ —

1. Dcsignación dc la PES0 pais de on|gen

marca No.dCA„NTI" clase Mercaderia *" 0e las

| j pad [ llabt kilos mercaderias

— 1 1

No del certificado de de ion

No del conocimiento

eitifico que Senor ha comprobado

por medio de que las mercaderias contenidas

en los bultos a que se refiere la presente declaración son originarias de los paises mencionados en la columna correspondiente.

De que doy fé.

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