Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

MODEL XVII.

(Art. 429.)

De ondergeteekende, (naam, qualiteit en woonplaats) verklaart op den eed bij den aanvang zijner bediening afgelegd, op den (volledige dagteekening met tijdsbepaling), te hebben gezien, dat .... geboren te . . . . den 18 . , van beroep . . . wonende te • • • • , zich bevond op het plein binnen de gemeente . . . . , en aldaar een luchtballon opliet waaraan brandende' stoffen gehecht waren.

Dat hij . . . voornoemd, hierover heeft gehoord en deze, met erkenning van het vorenstaande, verklaarde, dat de biandende stoffen bestonden uit wol doortrokken met spiritus, en hij er niet aan gedacht had, dat daardoor brandof ander gevaar kon ontstaan.

Waarvan dit proces-verbaal is opgemaakt.

den

(Handteekening)

19

Sluiten