Onderstaande tekst is niet 100% betrouwbaar

►"-1 Nummer van den pas.

Datum der Naam van den

afgifte. aanvrager.

2 3

Woonplaats van den

4*.

aanvrager.

Hoeveelheid afgevoerde

cn

koffie.

Geheel bereid, hoorntje schil-, gedroogde besof roode beskoffie.

Plaats van afvoer.

*■

FOLIO

Naam der landelijke 00 onderneming.

Plaats van bestem-

vO

ming.

Handteekening Laatste van ontvanger

Naam van van den pas of Annrnpr

dag waarvoor datum (en num- rvunmci-

mer) van het door

den qeadres-

de pas geldig den aanvrager voor ^ j\

de ontvangst van °

seerde. pas afgege¬

ven re9U.

10 11 12 13

— " | |

1) Als art. 6 is toegepast, wordt de hoeveelheid koffie, die verzonden is, o. a, in kolom bekend gesteld.

Sluiten